FISTULES SALIVAIRES DU CANAL DE STÉNON

conduit ne laisse rien passer, et un motif pour croire que sa partie postérieure aboutit à la fistule. On peut compléter l'exploration, en introduisant un stylet de Méjean. Si cet inslrument est arrêté à peu de distance de l'orifice, c'est un motif de plus pour croire à l'oblitération dont nous pariions tout à l'heure, et conséquerament à une fistule du conduit.

Pronostic. — Celte maladie est sans gravité pour la vie; mais on comprend combien elle doit être incommode pour ceux qui en sont atteints , puisqu'ils sont condamnés à manger seuls, pour ne pas exposer ceux qui mangent avec eux au dégoût qu'inspire inévitablement cette issue continuelle de liquide sur la joue.

Traitement. — La fistule salivaire du canal parotidien est difficile à guérir. On en comprend le motif; c'est qu'il y a deux indications embarrassantes à remplir : d'abord empêcher le passage de la salive au dehors, ensuite assurer l'arrivée de ce liquide daus la bouche.

Les premiers efforts, ceux qui ont été tentés avant la découverte du canal de Sténon en 1662, étaient restés le plus souvent infructueux , et ce n'est encore qu'assez longtemps après cette découverte que les chirurgiens comprirent bien la difficulté et la double indication que nous venons de mentionner. On doit à l'Académie de chiruriùe, et particulièrement aux mémoires de Duphœnix, Louis et Morand (t. m, in-4°), d'avoir bien posé la question, et de lui avoir donné une solution sinon irréprochable, au moins très-raliunnelle.

Deux intentions se sont produites dans ces tra- ■ vaux de l'Académie de chirurgie ; la première, due à Louis et à Morand, est de rétablir la voie naturelle de la salive, en introduisant dans le bout antéiieur du canal de Sténon une mèche destinée à le dilater. ' Cette mèche peut être conduite au moyen d'un stylet qu'on fait pénétrer de la fistule dans la bouche, ou de l'orifice buccal du conduit vers l'orifice fistuleux. On en augmente peu à peu le voltuue, dans le pansement et le renouvellement qui ont lieu tous les jours. Quoique Louis et Morand aient cité chacun un succès par ce mode de tiaitement, leur conseil a été rarement suivi. Pour nous, il nous parait difficile, sinon impossible, d'introduire un corps dilatant quelconque dans le bout antérieur, habituellement rétréci et souvent oblitéré, du canal parotidien, et nous sommes d'avis que l'établissement d'une voie artificielle est, dans la plupart des cas, la seule ressource.

L'autre intention , celle précisément qui consiste à creuser à travers la joue un petit con-

duit artificiel, aboutissant d'une part au canal de Sténon ouvert , et d'une autre part dans la cavité buccale, nous paraît due à Deroy, et Morand nous apprend que J.-L. Petit la formulait aussi dans ses cours, en disant que le mieux était de faire une fistule interne destinée à remplacer la fistule externe. Cette idée et cette formule sont celles que nous adoptons presque tous aujourd'hui. Mais quels sont les meilleurs moyens de les réaliser ? Pour y répondre, examinons d'abord les procédés opératoires que celte méthode a vu naître ; nous chercherons ensuite auquel il convient de donner la préférence.

1" Procédé de Deroy, Ce- chirurgien avait transpercé la joue avec un fer rouge, semblable à celui dont on se servait alors pour la perforation de l'os unguis. Saviard, qui cite l'observalion de Deroy à la page 531 de ses Observations de chirurgie, ne dit pas si, c'était de dehors en dedans ou de dedans en dehors. Il ne nous dit pas non plus si, à la suite de cette opération , le chirurgien a employé un corps dilatant quelconque pour emjjècher l'oblitération de la partie buccale de la plaie et assurer la guérison de la portion externe ou cutanée ; il nous assure seulement que la guérison a eu lieu.

2° Procédé de Monro. — Selon. Ce chirurgien avait traversé la joue de part en paît, de dehors en dedans, avec une alêne de cordonnier. Il avait ensuite fait passer daus le trajet un cordon de soie (on ne dit pas de quel volume), dont il avait lié les deux bouts vers l'angle de la bouche , et qu'il avait laissé trois semaines en place. Au bout de ce temps, il avait retiré le cordon de soie, et la fistule s'était guérie en peu de temps. [Mémoires de la Société de Médecine d'Edimbourg, t. Il, p. 311.)

Il faut que Monro ait été heureusement servi par les circonstances, car comment se fait-il que le corps étranger, dont les dimensions étaient les mêmes en dehors qu'en dedans , ait favorisé la cicatrisation dans le premier sens plutôt que dans le second ?

Desault a mieux rempli, selon nous, l'indication avec un séton placé du côté buccal seulement du trajet préalablement établi à travers la joue. Ce selon était fait avec des liens de charpie maintenus et attirés par un fil qui traversait seul la fistule extérieure. Ce fil était assez long pour que chaque jour on put ramener par la bouche la mèche de charpie et en mettre une autre. Desault I du reste, en se servant de ce moyen, se conformait au conseil donné par J.-L. Petit, de percer la joue dans toute son épaisseur, en laissant à la partie interne de l'incision plus de largeur

MALADIES DES JOUES

qu'à la partie externe, et d'entretenir l'orifice, du côlé de la bouche, iivec un petit moi-ceau d'épongc fiue changée tous les jours , jusqu'à ce cjue l'ouverture externe fût cicatrisée. Nous ne savons comment J.-L. Petit faisait tenir ce morceau d'épongé, et nous sommes étonnés même que Desault ait réussi à maintenir sa mèche exclusivement dans la partie interne du trajet.

3° Procédé de Duphœnix. — Canule.

Ce chirurgien avait à remédier à une fistule saiivaire qui se trouvait au niveau du masséter. Guidé par la même intention que J.-L. Petit, Deroy et Monro , il enleva d'abord les tissus cicatriciels qui entouraient celte fistule; puis il conduisit son bistouri d'arrière en avant et de dehors en dedans, c'est-à-dire du masséter vers le bnccinateur et vers la muqueuse buccale, plaça, dans la portion interne de ce trajet, une canuie, et ferma la portion extérieure avec une suture entortillée. La réunion immédiate fut obtenue. La canule, placée du côté de la bouche, put rester seize jours en place sans se déranger ; le canal artificiel, qui s'était établi autour de celte canule, a persisté et a servi définitivement à conduire la salive dans la bouche.

On s'explique difficilement comment la canule .-! pu tenir dans cette opération de Duphœuix. Bien que le trajet qu'elle parcourait fût oblique, il semble cependant que le mouvement des joues aurait dû l'expulser. C'est la crainte d'un accident de ce genre qui a sans doute déterminé un chirurgien italien, Atti {Archives gén. de méd., t. vi, p. 283 ; 1 824) , à placer à l'extrémité externe de .^a canule un cordonnet de soie qu,i , sortant par l'orifice fistnieux , venait s'attacher au bonnet du malade, près de l'oreille. Mais c'est encore un inconvénient que d'avoir un corps étranger en permanence dans la fistule ; il n'en faut pas davantage pour empêcher la cicalrisation. La canule ii\ chirurgien italien était en plomb, et se terminait du côté de la bouche par irois lamelles, qu'on y repliait pour empêcher le cordonnet de soie d'attirer trop eu dehors l'instrument. Il est à noter que, malgré les diflicultés de son exécution, ce procédé parait avoir donné plusieurs succès à son auteur, le seul d'ailleurs qui l'ait mis en usage.

4° Procédé de de Guise. — Double fistule interne. Ce chirurgien , ayant à soigner une malade qui avait une fistule salivaire de la joue gauche, déjà traitée sans succès pr.r divers chirurgiens , adopta ies vues des auteurs dont nous venons d'indiquer les tentatives. ]\îais il craignit avec raison qu=î la portion buccale de la plaie faite à la joue ^ans les procédés de Dcroy et Monro se cicatrisât trop vite, c'est-à-dire avant

la portion cutanée, et qu'en conséquence la fistule persistât. Il crut sans doute aussi qu'il pourrait n'être pas aussi bien servi par le hasard que Duphœuix, s'il voulait employer la canule, et que cet inslrum'ent risquait de ue pas rester assez longtemps en place pour créer le canal artificiel désiré. Il chercha donc à établir, comme ses prédécesseurs, une voie artificielle à la salive; mais, au lien d'une seule fistule interne, il chercha à eu établir deux, et, au lieu de faire la voie d'emblée avec le bistouri, il la fit avec un fil de plomb |;!acé en anse dnns l'épaisseur de la joue, la convexité de l'anse se trouvant au niveau de la fistule, et ies deux chefs dans la cavité buccale. Nous n'avons pas de détails très-circonstanciés sur le manuel opératoire de de Guise , et nous reproduisons ceux que nous avons recueillis dans le rapport de Percy snr ce sujet ( Bulletins de la Faculté de Médecine, année 1811, p. A4). « AI. de Guise, dit le rapporteur, imagina de percer la joue en deux endroits, et de passer par cette double ouverture un fil de plomb, dont chaque extrémité, adroitement conduite dans la bouche, \ fut recoui'bée en sens contraire, ce qui établit une sorte de séton dont le milieu coi'respondait au point fistuleux extérieur, sur lequel il fut jugé nécessaire de pratiquer la suture entortillée.

«Au bout de quelques jours, la cicatrice de ce point fut parfaite. La salive commença à passer par les deux canaux artificiels; le plomb fut retiré avec précaution, et la guérison ne laissa plus d'inquiétude sur sa réalité. »

La modification de Béclard au procédé de de Guise nous parait avoir consisté d'abord dans l'emploi de la canule du trois-quarts pour conduire les extrémités du fil de plomb dans la bouche. On ne sait pas au juste comment s'y était pris de Guise , mais il est certain que le procédé s'exécute trèsiîien par la manœuvre de Béclard, décrite en 1824, par A. Bérard, dans les Archives générales de médecine, tome VI, page 285. Avec un petit trois-quarts à hydrocèle, on perfore la joue de dehors en dedans , en dirigeant l'instrument obliquement en arrière ; la canule, restée en place, sert à passer dans la bouche le bout d'un des fils de plomb, et on la retire. On porte alors le troisquarts armé de sa canule sur la face interne ou buccale de la joue, on traverse celle-ci de dedans en dehors , à 6 ou 7 millimètres en avant de la première ponction et en dirigeant l'instrument d'avant eo arrière , de manière à faire sortir sa pointe par l'orifice fistuleux , oîi se trouve déjà le fil de plomb. La tige du trois-quarts est retirée, et l'on conduit, par la canule, l'autre extrémité du fil dans la bouche. Les bouts de ce fil, au lieu