LÉSIONS PHYSIQUES DES SINUS FRONTAUX

Cette section comprend deux articles, qui sont les blessures et les corps étrangers.

Art. P^ — Blessures.

Un instrument piquant ou tranchant peut traverser la paroi antérieure du sinus. Cette lésion, dont nous avons observé un exemple, n'a pas ordinairement de conséquences fâcheuses; tout au plus pourrait-elle laisser à sa suite une fistule, à cause du passage de l'air dans les grandes expiralions et particulièrement dans l-es efforts pour se moucher. Si l'instrument atteignait en même temps la paroi postérieure et pénétrait dans le ci'àne, la lésion serait plus grave et rentrerait dans la catégorie de celles qui ont été étudiées précédemment , dans le chapitre consacré aux lésions Irauniatiques du crâne (t. II, p. 567 etsuiv.).

Les instruments contondants pourraient, à la rigueur, briser la paroi antérieure du sinus en respectant la paroi postérieure et laissant les téguments intacts ; mais , à en juger par le silence de la plupart des observateurs, les faits de ce genre ne doivent pas être communs. On conçoit qu'une lésion semblable pourrait, jusqu'à un certain point, simuler une fracture avec enfoncement des fragments dans la cavité crânienne. Dupuytreu rapporte , dans ses Leçons orales de clinique chirurgicale (2" édit., t. Il, p. 219), une observation d'emphysème qui se rattachait, suivant lui, à une de ces fractures. Le malade avait fait une chute sur la partie antérieure du fronl, et ce ne fut qu'au bout de quelque temps que se développa dans la région temporale une tumeur dont le caractèi'e parut à plusieurs chirurgiens très-difficile à déterminer : Dupuytreu, la comprimant légèrement, la fit cheminer jusque vers le milieu de la région fi'outale, point où elle disparut complètement; et il en conclut à l'existence d'une fraclure du sinus frontal , par laquelle l'air s'était infiltré sous la peau.

Les fractures de la paroi aniérieure du sinus , avec plaie des téguments, ont été plus souveut observées. Boyer et la plupart des auteurs français établissent ici une distinction entre les cas dans lesquels la plaie n'intéresse pas la membrane muqueuse des sinus et ceux dans lesquels cette membrane est divisée.

Pour les premiers, ils admettent que, s'il y a eu perle de substance à l'os , la muqueuse peut

MALADIES DES SLNUS FRONTAUX

êlre soulevée par l'air qui traverse la fosse nasale et faire croire aux pulsations du cerveau mis à nu par une fracture du crâne. Cette assertion ne s'appuie sur aucune oliservalion , et nous parait très-contestable. Il est difficile d'abord de concevoir qu'une portion d'os un peu étendue soit détachée sans que la membrane se déchire en même temps. Ensuite, en admettant la chose comme possible, le soulèvement n'aui'ait pas lieu à toutes les inspirations, mais correspondrait seulement aux expirations forcées. Or les battements du cerveau se montrant à chaque mouvement respiratoire , il uy aurait pas là matière à erreur.

Les cas de fracture avec plaie des téguments et déchirure simultanée de la membrane muqueuse , sont incontestables. Cette blessure est caractérisée par la sortie de l'air lorsque le malade fait un grand effort d'expiration. Dans un cas dû à Maréchal ( 3Iém. de Quesnay sur les plaies du cerveau , dans les Mémoires de V Académie de chirurgie), on voyait en outre sortir des mucosités grisâtres qu'un chirurgien avait prises pour de la matière cérébrale. Dans un autre , rapporté pai' M. Chassaignac (Gazelle des hôpitaux de Paris, 1846), la plaie occupait lesourcil à 1 centimètre au-dessus du grand angle de l'œil ; un emphysème s'était développé autour de celte plaie et étendu jusque dans les deux paupières.

Enfin les désordres peuvent comprendre la paroi postérieure du sinus ; c'est ce que l'on observe surtout à la guerre, soit que les blessés aient reçu un coup de feu, soient qu'ils aient été atteints par une baïonnette, par une lance, ou par quelque autre instrument piquant auimé d'une grande force d'impulsion.

Le diagnoslic ne présente pas de difficultés sérieuses : pour éviter les erreurs signalées plus haut, il suffit d'en avoir été prévenu et d'y songer. L'emphysème se reconnaît à ses signes ordinaires , et, dans ce cas particulier, à l'augmentation de la tumeur toutes les fuis que le malade fait un effort, si surtout on a soin en même temps de boucher le nez en pressant les deux narines l'une contre l'autre, comme dans l'action de se moucher. L'exploration avec le doigt ou avec une sonde métallique apprendra si la paroi postérieure est intéressée.

Le pronostic est peu grave , à moins que la paroi postérieure n'ait été intéressée. Dans les autres cas, la guérison s'obtient facilement. L'emphysème traumatique est lui-même sans conséquence fâcheuse. Le seul accident que les auteurs aient signale comme possible est la formation

d'une fistule consécutive , sur l'explication de laquelle ils ne sont d'ailleurs point d'accord : les uns, à l'exemple d'A. Paré, l'attribuent au passage continuel de l'air et des mucosités ; les autres, persuadés, comme Boyer, que la cicatrisation ne peut avoir lieu que par l'oblitération du sinus après rapprochement de ses parois opposées, assignent pour cause à la fistule la structure même des parties et l'inflexibilité des tables osseuses qui ne leur permet pas de venir au contact, surtout sur les sujets avancés en âge dont les sinus sont toujours très-vastes. Ces deux explications sont également attaquables : l'air et les mucosités ne sont pas des fluides assez irritants pour s'opposer au ti'avail de cicatrice; et , d'autre part, rien ne s'oppose à ce que, la cavité persistant , la guérison ait cependant lieu par cicatrisation des téguments et formation d'une substance fibreuse, comme on l'observe au crâne à la suite des opérations de trépan. D'ailleurs ces fistules sont beaucoup plus rares que ne le ferait croire la lecture des auteurs. Il ne s'en est pas produit, et la guérison a été rapidement obtenue , dans la plupart des faits qui sont venus à notre connaissance. Peut-être cependant la cicatrisation serait-elle ralentie et la plaie demeurerait-elle en effet fistuleuse s'il y avait à l'os ou aux téguments une perte de substance considérable. C'est ainsi que nous expliquons l'établissement des fistules après les opérations de trépan , pratiquées sur cette région, et en particulier après celle que rapporte A. Paré (t. ii, p. 43, édition Malgaigne).

Traitement. Simples et bornées à la paroi antérieure, les blessures des sinus frontaux u'exigeut aucun traitement spécial , si ce n'est une légère compression exercée dans le but de prévenir le passage et l'iiifillration de l'air dans le tissu cellulaire circonvoisin. Si la fracture de la table osseuse est compliquée d'enfuncement , faut-il relever les fragments? Non, s'il n'y a pas de plaie, à moins que l'enfoncement ne soit assez considérable pour laisser à sa suite une difformité apparente ; oui , s'il y a une plaie ou si l'enfoncement est très-grand : un devrait , dans ce cas , employer la spatule, l'élcvatoire, et au besoin le trépan, pour relever les fragments et extraire les esquilles , en même teiaps qu'on préviendrait par l'emploi des antiphlogistiques le développement des accidents inflammatoires.

Les fistules consécutives sont traitées et guérissent ordinairement par la compression ; on les a cependant vues résister dans quelques cas , fort rares à la vérité. Il ne reste alors, dit Boyer, qu'à pallier le mal en recouvrant l'ouverture d'un em-

CORPS ETRANGERS

plâtre agglutinalif. On pourrait, si le malade ne voulait pas se souraeltre à celte légère incommodité, en tenter la giiérison par l'aiiloplastie.

Si la paroi postérieure du sinus est fracturée, on se conduira comme dans les autres fractures du crâne. On sait que le trépan peut être appliqué ici comme sur le reste du crâne, en faisant seulement subir au procédé opératoire une légère modification , consistant à faire d'abord à la paroi antérieure une large perforation, à travers laquelle on conduit ensuite sur la paroi postérieure une ou plusieurs couronnes de trépan de grandeur convenable.

Art. II. — Corps étrangers.

I. Les corps étrangers qu'on trouve le plus souvent dans les sinus frontaux viennent de l'extérieur.

Ils sont plus ou moins volumineux , rarement libres dans la cavité, plus souvent fixés dans l'une ou l'autre paroi osseuse ou dans toutes deux. Ce sont des extrémités de flèches, des balles, des fragments de mitraille, etc.. Ils peuveut séjourner longtemps au sein des parties vivautes sans occasionner d'accidents : Haller a rapporté l'histoire d'une jeune fille qui garda pendant neuf mois l'extrémité d'un fuseau fixée dans un des sinus frontaux, et l'on doit à Larrey uu exemple encore plus remarquable, puisque le corps étranger, qui était une pointe de flèche, resta dans le sinus pendant quatorze ans. Après un temps plus ou moins long , et quelquefois dès les premiers instants, il survient une inflammation presque toujours terminée par suppuration, qui ébranle et détache les corps étrangers , et ceux-ci s'échappent, soit par la plaie même , soit par les fosses nasales. On conçoit qu'une telle inflammation, dans un lieu si rapproché du cerveau, peut exposer à de sérieux dangers.

Lorsque le chirurgien est appelé au moment de l'accident , après avoir reconnu la présence d'un corps étranger, si celui-ci est peu volumineux, il doit chercher à l'extraire, soit avec des pinces, soit en agrandissant l'ouverture de l'os avec de forts ciseaux courbes ou avec des cisailles ; si le coi'ps étranger est volumineux , le couteau lenticulaire, l'élévatoire, le trépan même aideront à le dégager. Il n'en serait plus de même si l'on était appelé près d'un individu qui porte un corps étranger depuis longtemps : ou devrait alors laisser ce corps étranger si son séjour ne causait aucuu accident, et l'enlever seulement s'il causait des douleurs opiniâtres , de la suppuration, des fistules.

Si une balle, eu entier ou eu fragnieuts, a péné-

tré dans le sinus, il feut ouvrir largement celui-ci avec le trépan ou avec la scie circulaire, afin de juger de l'état de la paroi postérieure. Est-elle fracturée, on commencera par enlever les esquilles détachées, puis ou fera les recherches et les tractions nécessaires pour extraire la balle. Trouvet-on la paroi postérieure enfoncée , ou doit , suivant le conseil de Larrey, la trépaner pour enlever les fragments et donner issue aux liquides épanchés.

II. Les faits les plus singuliers se rapportent à des vers trouvés dans les sinus frontaux. Pozzi, Schneider, lÀU.rt{Mémoires de l' Académie des sciences, année 1708 , p. 42) , Malouet {ibid., année 1735, p. 25), Razonx [journal de médecine et pharmacie, année 1758, p. 415), Maréchal fils {Archives générales de méd. et dechir., l'^série, t. xxiv, p. 570, année 18.30), et plusieurs autres médecins en ont rapporté des exemples, parmi lesquels il en est sans doute de contestables, mais dont un cei'tain nombre aussi , et particulièrement ceux dont nous avons cité les auteurs, paraissent présenter toutes les conditions d'authenticité nécessaires.

La nature des insectes trouvés ainsi dans les sinus frontaux a pu , dans certains cas, être déterminée d'une manière assez rigoureuse : dans l'observation la plus récente, celle qu'a rapportée j\l. Maréchal fils, de Metz, il s'agissait d'un insecte de la famille des myriapodes , d'une scolopendre électrique, dont le corps, aplati et de couleur fauve, avait une longueur de cinq centimètres environ et se composait de soixante-quatre anneaux armés chacun d'une paire de pattes. Il est probable que ces petits animaux ne s'introduisent pas vivants dans les sinus frontaux , mais que les œufs dont ils tirent leur origiue y sont portés avec l'air atmosphérique fortement aspiré au moment oii l'on respire le parfum des fleurs ou des fruits sur lesquels ils avaient été momentanément déposés. La présence de ces vers donne lieu à des symptômes remarquables : sentiment habituel d'une gêne et d'un fourmillement incommode dans la région frontale et dans les narines, besoin fréquent d'éteruuer; écoulement abondant par le nez de mucosités habituellement mêlées de sang et de mauvaise odeur; douleurs plus ou moins aiguës, souvent lancinantes, parlant d'un point fixe, la racine du nez ou la région frontale , pour s'étendre de là vers l'œil, l'oreille, les tempes; larmoiement involontaire, salivation, nausées, vomissements , impossibilité de supporter le bruit et la lumière ; retour des douleurs par accès irréguliers, dépendant sans doute des mouveuiculs de

MALADIES DES SLNLS FRONTAUX

l'animal , et dont la durée varie entre quelques instanis et plusieurs jours : quelquefois douleurs portées à un point excessif, tellenieut que les malades, en proie à uue sorte de délire, crient qu'on les martyrise , qu'on leur perce le cràue , et courent au hasard en se tenant la tête comme sïls voulaient se fuir eux-mêmes , ou tombent en défaillance. Un état aussi violent peut se terminer pai' la mort. Quelques malades ont été délivrés par la sortie spontanée des animaux , qui s'échappent alors par les fosses nasales et le nez.

La réunion des symptômes indiqués autorise à soupçonner la présence d'un ou de plusieurs insectes dans le^ sinus frontaux; maison conçoit que le diagnostic présente toujours beaucoup d'incertitude. Cependant, comme le pronostic est grave et les accidenis pressants , il faut agir, bien qu'on ne puisse le faire qu'un peu au hasard. On emploiera d'aboid les sternutatoires , les fumigations émoliientes, les injections d'huile d'amande douce, de deutochlorure de mercure, de chlorure de soude , dans le but de provoquer l'expulsion des vers pai- l'étcrnument on leur destruction sur place. Si ces moyens , employés avec n.éihode et persévérance, échouent , conmie cela a lieu le plus souvent , et si les symptômes ont beaucoup d'intensité, on peut proposer l'opération du trépan, après avoir fait près du malade et de la fami;le toutes les réserves qui conviennent daus un cas aussi hasai'deux.

III . Il parait qu'on a aussi trouvé des calculs dans les sinus frontaux , mais les observations sout trop rai'es et trop dépourvues de détails pour que nous puissions en traiter ici.

SECTION IL

LÉSIOXS VITALES ET ORGAMOCES DES SI>XS FKONTADX.

N'Ous les rangeons sous quatre chefs : 1» l'infiammalion et les abcès, 2" les polypes, 3° les tumeurs hydaiique^, 4° l'emphysème ou pneumatocèle.

Art. P''. — Inflammalion et abcès.

L'inflammation du sinus frontal accompagne ordinairement celle de la pituitaire, et c'est par elle qu'on explique ces douleurs qu'on ressent dans le coryza au niveau des régions surcilière^, et qui augmeutent sensiblement dans tous les efforts, particulièrement dans l'éternument. Celle inflammation, qui peut aussi être limitée à la aiem-

brane des sinus, se termine presque toujom's par résolution ou par une suppuration muqueuse, qui, s'écoulant dans la fosse nasale, se confond avec celle du reste de la pituitaire ; mais il n'est pas sans exemple qu'elle donue lieu à une suppuration dont la matière séjourne dans le sinus. Les faits de ce genre sont rares, et pendant longtemps n'ont pas pris place dans les traités de chirurgie. Depuis que Richter a publié un travail spécial sur ce sujet (.Yova commentan'a, t. m : Gottingue) et que M. Dezeimeris a pris soin de réunir la plupart des observations dans le journal l'Expérience '^t. IV, p. 401), les auteurs classiques ont consacré iin article spécial aux abcès du sinus fronial. Nous prendrons pour type de cette affection la description donnée par A.Bérarddans le Dictionnaire de médecine, description à laquelle nous avons nous-mêmes peu de choses à ajouter.

Mode de formation, éfiologie. — On a peine à comprendre, au premier abord, comment le pus s'accumule dans une cavité dont l'orifice occupe le point le plus déclive. Deux circonstances peuvent rendre compte de ce phénomène , savoir : la viscosité du liquide , et roblitération de l'orifice. En effet , le liquide n'est pas un pus franc comme celui du phlegmon , c'est un mélange de mucus et de pus : il est donc peu coulaut et susceptible de se coller aux bords de l'ouverture. D'autre part, cette dernière peut s'oblitérer, soit par le gonflement de la muqueuse, soit par le moyen d'adhérences. M. Nélaton a présenté à la Société de chirurgie, le 25 mars 1846 , une pièce sur laquelle le sinus droit était positivement oblitéré, mais i'auteur ne dit pas par quel mécanisme: la pièce avait été recueillie sur une femme de soixante-cinq ans, qui avait une tumeur delà bosse surcilière , offrant des points dépressibles au contact du doigt et de la fluctation. M. Néiaton se disposait à l'opérer par la trépaualion , lorsqu'elle fut prise d'un érysipèle et succomba.

Il est possible que l'abcès occupe un seul des sinus, comme dans le fait précédent et dans les observations 2 et 5 de .'\I. Dezeimeris. Dans les autres cas, la tumeur était médiane, soit parce qu'elle s'était développée à la fois dans les deux cavités ;obs. 1 , 4 , 5] , soit parce que le liquide était passé d'un côté à l'autre , à travers une perforation de la cloison.

La cause peut être une inflammalion primitive de la muqueuse ou une inflammation par propagation à cette membrane d'une maladie des os. Dans un cas rapporté par Schutz, l'abcès coïncidait avec un polype qui avait bouché l'ouverture du sinus.

INFLAMMATION ET ABCES.

Symptômes. — Ils se rapportent à deux périodes. Dans la première, le malade ressent une douleur sourde, gravative , à la racine du nez et au-dessus des sourcils, douleur qui s'exaspère, lorsqu'il se mouche ouéternue, s'accompagne parfois de frissons et de mouvenienis fébriles irréguliers, et a pour caractère spécial de se prolonger longtemps et de résister à tous les traitements. Dans la seconde péi'iode, le sinus est dilaté; on voit survenir du gonflement dans la région sourciliôre. La tumeur offre au commencement une résistance osseuse; plus tard, l'os s'amincissant ou se détruisant, elle devient élastique, dépressible, fluctuante; et, si l'amincissement est très-limité, les doigts sentent sur l'os une espèce de perforation.

L'abcès, une fois formé, se fait quelquefois jour dans la fosse nasale, comme les faits empruntés par M. Dezeimeris à Nicolaï, aux Archives de Horn (obs. 7), et au D'' Tott, de Ribnitz (obs. 1 1), en présentent des exemples. Dans les deux premiers, l'ouverture se fit à la suite d'un éternument, comme si l'ébranlement transmis à la partie supérieure de la cavité olfactive avait rétabli l'ouverture naturelle momentanément oblitérée ou en avait produit une artiiicielle. Cette évacuation est ordinairement suivie d'une prompte guérison. On voit cependant quelquefois les accidents se reproduire et disparaître à diverses reprises parle même mécanisme.

D'autres fois le pus se fraie une voie à travers la paroi antérieure, au uiveau de la bosse sourcilière, et vient s'amasser sous la peau du front et de la paupière supérieure, comme dans les cas de Richter, de Michaelis , et de Schulz. L'abcès s'ouvre alors de lui-même ou bien est ouvert par le chirurgien, et l'introduction du stylet permet de reconnaître que le sinus est perforé et que la maladie y a eu son point de départ.

Dans un fait de Mackenzie (p. 47) , la tumeur s'était formée au grand angle de l'œil. Dans un autre , rapporté par Riberi [Giomale délie scieiize medic. di Torino, 1838), le pus avait passé à travers la portion orbitaire du sinus, et s'était accumulé dans l'orbite, dont il remplissait la demi-circonférence supérieure.

Enfin l'abcès peut traverser la paroi postérieure et arriver dans le crâne, ainsi que Richter et Gelliez (Journal de Corvisart, Leroux et Boyer, t. XI ) en ont observé des exemples. Cette terminaison n'est pas incompatible avec l'une des précédentes , car, dans le cas de Richter, le pus s'est néanmoins accumulé sous la peau, et, dans celui de Celliez, il est sorti par le nez.

Lorsque l'abcès se comporte de cette jnauière ,

le refoulement de la paroi postérieure cause la compression du cerveau et entraîne des accidents graves; le malade tombe dans le coma et succombe eu quelques jours. Dans les antres cas , la guérison a lieu; mais la suppuration est d'assez longue durée, parce que la cavité ne peut pas revenir sur elle-même comme celle d'un abcès. L'effacement du sinus n'est pourtant pas absolument nécessaire pour la guérison , et celle-ci peut avoir lieu par une modification heureuse de la phlegmasie, qui fait cesser la sécrétion purulente. Celte guérison est quelquefois retardée encore par une uécrose, primitive ou consécutive, des parois.

Traitement. — Il varie suivant les circonstances.

Lorsque la maladie est encore à la première période, que l'abcès ne proéniine d'aucun côté, et qu'on n'observe pas d'autre symptôme que la douleur, le diagnostic n'est pas assez sûr pour qu'une opération puisse être entreprise ; on doit s'en tenir aux émollients, aux calmants, et à l'usage des poudres sternutatoires. Si l'abcès s'était fait jour dans le nez , il n'y aurait également lieu à aucune opération.

S'il proéminait en avant , et que , la table osseuse étant perforée ou amincie,le pus se fût amassé sous la peau, il y aurait à faire une incision comme pour un abcès ordinaire. Les jours suivants, on ferait des injections d'eau de guimauve ou d'eau d'orge, pour nettoyer la cavité et modifier sa surface. Si cependant l'ouverture osseuse était trop étroite , il serait indiqué de l'agrandir avec un perforatif aigu ou avec le couteau lenticulaire.

Lorsqu'il n'y a que de la tuméfaction sans perforalion ni amincissement notable de l'os, le diagnostic est incertain , et les avis sur ce qu'il convient de faire sont partagés. Considérant l'incertitude du diagnostic et la possibilité que les sinus se débouchent et que le pus s'écoule par le nez au bout d'un temps plus ou moins loug , quelques chirurgiens conseillent d'attendre. Boyer est au contraire d'avis d'opérer, si la marche de l'iuflammation annonce d'une manière à peu près certaine la formation et l'accumulation du pus. Nous partageons son opinion , pour les cas surtout où les douleurs seraient très-intenses. L'opération, en effet , ne présente rien de très-grave , et il vaudrait mieux encore la pratiquer inutilement que de s'exposera voir survenir les funestes effets de la compression du cerveau par la paroi postérieure repoussée en arrière ou par le pus faisant irruption dans la cavité crânienne. Sans parler même de cet accident redoutable, il serait fâcheux que, par une temporisation mal entendue, ou lais-

MALADIES DES SliNUS FRONTAUX.

sât le pus s'ouvrir im chemin du côté de la cavité orbitairc. L'opération faite de bonne heure a encore Favanlage de prévenir l'établissement d'une fistule de la paroi antérieure du sinus consécutive à l'opération, car les plaies du siuus frontal guérissent d'autant phisproraptement et plus facilement que les deux tables de l'os sont moins écartées : il va donc aussi, sous ce point de vue, avantage àpra-liquerleplus tôt possible une opération qui prévient l'accumulation d'une trop grande quantité de pus.

L'opération peut être pratiquée soit sur la paroi antérieure, soit sur l'inférieure.

Pour la première, on commence par faire une incision cruciale ou mieux une incision courbe; puis , l'os étant mis à nu et ruginé , on place une couronne de trépan ou l'on se sert du perforatif. Les jours suivants, on pratique des injections.

Pour ouvrir par la partie inférieure, on ferait une incision sur le point le plus élevé du grand angle de l'œil , en ménageant le sac lacrymal et le tendon de l'orbiculaire, puis on traverserait avec la couronne de trépan ou le perforatif l'unguis et les cellules antérieures de l'ethmoïde, et l'on arriverait ainsi dans la fosse nasale en même temps que daus le sinus. Le but de M. Riberi, qui a seul exécuté cette opération jusqu'à présent, était de fournir au pus une double voie d'écoulement, savoir par la fosse nasale et à l'extérieur, et d'obteuir, par le rétablissement d'une commuuicaliou large du sinus avec la fosse nasale, une guérison plus rapide.

Les observatious de ce genre étant très-rares , on ne pourrait appuyer sur des faits la préférence qu'il convient de donner à l'une ou à l'autre de ces opérations. Celle de M. Riberi semblerait au premier abord la plus avantageuse, en ce sens qu'elle tend à rétablir une disposition naturelle ; mais il faut remarquer, d'un autre côté, que, dans la plupart des faits rapportés par M. Dezeimeris, l'ouverture spontanée de l'abcès s'etant faite en avant , le pus et les injections ont néanmoins pris, au bout de quelques jours , leur cours par le nez, comme si l'ouverture naturelle, fermée par le gonflement inflammatoire de la muqueuse, s'était désobstruée par la disparition de ce gonflement. On peut doue espérer que la même chose arriverait à la suite de la trépanation en avant; et, comme l'opération ainsi faite est plus simple et n'expose pas à la lésion de l'appareil oculo-palpébral, c'est à celle-là que la préférence nous paraîtrait devoir être accordée.

Art. II. — Polypes,

ÎJu polype des fosses nasales peut se prolonger

dans le sinus frontal. Lue observation rapportée par Scbutz en fournit la preuve. La tumeur, eu fermant l'orifice, avait été cause d'inflammation et de rcleation de la matière muco-purulente. Les cas de ce genre sont rares et ne donnent lieu à aucune déduction pratique; car le mal ne s'annonce point par quelque symptôme particulier, et reste habituellement ignoré , ou ne se découvre qu'au moment même et dans le cours de l'opération.

Les polypes qui doivent nous occuper ici sont ceux qui prennent leur origiue dans le siuus luimême. On en connaît un petit nombre d'exemples, dont les plus importants sont rapportés parHoffmann (thèse de M. Denonvilliers , sur le trépan; Paris, 1839), Rossi {Médecine opératoire, t. Il, p. 116), Bouyer, de Saintes [Annales de la chir. franc, etétrang., t.iii), Viallet (5;f//e//« de la Faculté de médecine , t. i'''') , Auvert, de Moscou (planche 5). Ils coïncident quelquefois avec des polypes développés dans les autres cavités. C'est ainsi que , dans le cas souvent cité de Levret , on trouva à l'autopsie des tumeurs occupant les deux fosses nasales et les deux sinus maxillaires eu même temps que les sinus frontaux. D'autres fois il s'en développe dans le sinus frontal seulement.

En général, les auteurs ne disent pas quelle était la structure deces productions morbides. M. Bouyer a cependant fait observer que, chez son malade, la plupart des polypes étaient muqueux.

On a remarqué dans deux observations, celles de M')!. Yiallet et Bouyer , l'existence simultanée d'exostoses et de polypes dans le sinus.

Les symptômes se rapportent à trois degrés. Dans le premier , la tumeur occupe le sinus et n'a pas encore écarté ses parois : elle ne donne lieu à aucun accident, et n'est pas même soupçonnée. Daus le duxième, elle a dilaté les parois sans les traverser : on trouve alors daus les régions frontale ou sus-orbitaire une tumeur de consistance osseuse, ou molle, élastique, et donnant la même sensation que ferait éprouver la pression exercée sur une feuille de parchemin. Il y a quelquefois en même temps exophthalmie. C'est ainsi que les choses se présentaient chez le malade de M. Viallet. Dans le troisième degré, la tumeur traverse, après les avoir écartées plus ou moins, une ou plusieurs des parois. Chez les malades observés, l'un par M. Bouyer, l'autre par M. Auvert, elle avait perforé la paroi inférieure et proéminait dans la fosse nasale. Chez celui qui fut traité par Hoffmann, elle s'était fait jour à travers la paroi antérieure. Chez celui de M. Bouyer, elle avait traversé celte même paroi , en même temps que

TUMEURS HYDATIQUES.

l'Inférieure ; quelques portions avaient détruit la peau, et se Iroiivaient à lui.

Diagnostic. — Il est Tort obscur, surtout dans les premiers temps de la maladie. Une douleur locale vive, continue, occupant les régions sus-orbitaires, et se propageant des deux côtés vers les tempes, et plus tard le soulèvement de la lame osseuse antérieure , peuvent seulement faire soupçonner l'existence de productions accidentelles dans les sinus frontaux. Si elles s'étendent du côté des fosses nasales, de la gorge, et du pharynx, rien de plus difficile que de déterminer quels sont les points d'origine et d'implantation de la tumeur, les rapports de ses diverses portions entre elles et avec les parties voisines, etc.

Pronostic. — Ces polypes sont plus graves que ceux des autres régions, à cause du voisinage du cerveau , qui peut être comprimé par le refoulement ou la destruction de la paroi postérieure. Le malade de M. Auvert était un jeune garçon de sept ans, qui avait une tumeur considérable au côté droit du front avec saillie de l'œil correspondant , refoulement du nez vers le côté opposé, tumeur dans la fosse nasale ; il était de plus sujet à des convulsions et à des contractures dans tout le côté gauche du corps.

Traitement. — Le voisinage d'organes inipoitants , surtout du cerveau , rend cette maladie trop dangereuse pour qu'on ne doive pas de bonne heure s'opposer à ses progrès. L'ouverture des sinus , qui permet d'attaquer la tumeur, de l'extirper ou de la détruire , est donc formellement indiquée. L'obscurité du diagnostic pourrait seule retenir le praticien ; mais , comme il n'y a guère en définitive qu'un abcès qui puisse donner lieu à des phénomènes du même genre , et que la trépanation du sinus est également utile dans ce cas, nous pensons qu'il ne faut point hésiter. Quand les tumeurs sont multiples, volumineuses, prolongées du côté des fosses nasales et du pharynx , Boyer les regarde comme incurables. Le traitement est vnefltt plus difficile alors et le succès plus douteux; cependant il est encore possible, même dans ces circonstances graves , d'opérer en attaquant successivement toutes les divisions de la tumeur, enlevant d'abord tout ce qu'on peut saisir par le pharynx et les narines, puis revenant attaquer dans le sinus les parties qui s'y implanlent. C'est ainsi qu'agit, avec succès, le D'' Hoffmann, de Bcrnbourg, dans le cas remarquable consigné dans le Journal de Rust , année 1825 , t. xx.

L'opération pratiquée pour remédier aux polypes

des sinus frontaux est toujours compliquée et se partage en deux temps principaux : l'un par lequel oa met à découvert l'intérieur de la cavité et l'insertion du polype, l'autre par lequel on enlève la tumeur. Le premier comprend des incisions faites sur les parties molles et la trépanation pratiquée sur la lame osseuse antérieure des sinus. Le second se compose d'excisions dans le sinus , d'arrachement par cette voie ou par la fosse nasale. Il est impossible de soumettre ces opérations à des règles précises, parce qu'elles présentent des différences dans chaque cas particulier. On peut en prendre une idée en consultant les cas de Rossi, Hoffmann, et Bouyer, les seuls dans lesquels une opération ait été entreprise. Les derniers ont eu recours tout à la fois à l'excision et à l'arrachement ; le premier a préféré la ligature. Dans cette première opération, la tumeur est tombée au bout de quelques jours; mais, l'ouverture préalable faite avec le trépan étant restée fisluleuse , le chirurgien se décida , au bout de deux ans , à conduire par l'orifice anormal une sonde boutonnée qu'il fit pénétrer dans la fosse nasale en fracturant l'ethmoïde : il agrandit ainsi l'ouverture naturelle, de manière à permettre l'écoulement facile des mucosités et du pus, et la cicatrisation ne tarda pas à se compléter.

Art. III. — Tumeurs hydatiques ,

Les tumeurs hydatiques du sinus frontal sont encore plus rares que les polypes. M. Dezeimerisen a relaté, dans le journal l'Expérience (t. i*"')deux observations empruntées à Langenbeck et à Robert Keate. Il eudonne, sous lemème nom, unetroisième, tirée de la thèse de B]-aun, qui paraît être plutôt un exemple de kyste qu'un exemple d'hydatides.

Ces tumeurs ont , dans leur siège, leur forme , leur marche , des caractères analogues à ceux des polypes. Elles écartent les parois du sinus, et plus tard les amincissent , en occasionnant des douleurs et une difformité considérables.

Le diagnostic est difficile : on ne reconnaît la nature de la collection qu'au moment où l'ouverture en est faite, et laisse écouler un liquide transparent et des membranes hydatiques.

Pour le traitement, il faudrait ouvrir, en se servant du bistouri seulement si l'os était assez mince, du trépan si l'os avait conservé sa résistance. La suppuration consécutive a été de très-longue durée dans les deux cas que nous avons cités , mais néanmoins la guérison s'est effectuée.

Art. IV. — Eriiphysème ou pneuinalocèle.

L'emphysème est, ainsi que nous l'avons vu

MALADIES DES SINUS FRONTAUX

plus haut (p. 93), ua accident qui peut compliquer certaines fractures du sinus frontal , et nous nous serions probablement bornés à ce que nous

en avons dit alors si vay , n'avait eu depuis

noire confrère, M. Jarjaa bonté de nous communiquer un fait très-intéressant, dont l'interprétation présente quelques difficultés , et qui nous paraît digne d'une mention particulière.

Le 7 du mois de septembre 1850, entra à l'hôpital des Cliniques (oîi M. Jarjavay remplaçait alors, en sa qualité d'agrégé, M. le professeur J. Cloquet) un malade âgé de vingt-cinq ans, nommé Aimé Rayé, pour y être traité d'une tumeur située sur la partie latérale droite du crâne. C'est un homme dont le système musculaire est peu développé, qui est maigre, et qui a vécu au milieu des privations , dans la Bourgogne , où il a quelque temps mendié sou pain. Dès l'âge de neuf ans environ , il a eu des douleurs sourdes dans la région frontale , douleurs qui l'empêchaient de porter une coiffure, quelque légère qu'elle fût. Plusieurs fois, après avoir tenté de se couvrir la tête , il a été obligé , vers le soir, de se coucher sans avoir pris son repas, ou bien de vomir les matières qu'il avait prises , s'il avait eu l'imprudence de manger. Ces douleurs n'étaient point permanentes, mais elles se renouvelaient à des intervalles inégaux , laissant au malade la faculté de travailler, de porter même d'assez lourds fardeaux.

A l'âge de dix-huit ans, Rayé fit une chute d'un grenier à foin sur le sol , et resta sans connaissance pendant quelques jours ; il guérit néanmoins au bout d'un mois, époque après laquelle il remplit les occupations de domestique. Du sang était , dit-il , sorti par la bouche : il ne peut donner aucun autre renseignement précis sur son état ni sur le traitement auquel il fut soumis ; toujours est-il qu'il n'avait point de plaie au front , et que plus tard il ne présentait aucune trace qui annonçât une lésion traumatique, récente ou ancienne, dans la région aujourd'hui affectée. Depuis cet accident, l'odorat a été perdu et ne s'est jamais rétabli. Néanmoins, les forces étant revenues , le malade s'est livré à ses occupations habituelles , malgré quelques migraines dont il a eu à souffrir de temps à autre. Ce n'est que vers le mois de décembre 1849 que les douleurs, devenues plus vives , ont appelé son attention sur l'apophyse orbitaire externe. Cette partie était manifestement plus volumineuse , et sur elle s'est alors développée une tumeur molle , sans changement de couleur à la peau, qui paraissait surajoutée, et qui n'a cessé de grossir peu à peu pendant tout l'hiver. Au mois de juin 1850, en même temps que cette tumeur se développait vers la partie supé-

rieure de la tête, l'œil droit est devenu plus proéminent , et s'est abaissé au-dessous du niveau de l'œil gauche. Quelques troubles dans la vision se sont manifestés dans le dernier été et se sont vite dissipés. Les douleurs étant cependant devenues plus fortes et gravatives , en même temps que l'apophyse orbitaire externe et la tumeur crânienne augmentaient de volume, le malade a été forcé de cesser son travail , et s'est résolu à quitter son pays , pour venir à Paris demander les secours de l'art. Voici ce qu'il a présenté à l'observation.

Une tumeur oblongue s'étend depuis la queue du sourcil droit jusque vers l'angle supérieur de l'occipital. Elle est uniforme , sans chaleur, sans changement de couleur à la peau, offre une rénitence très-grande, et résonne dans tous les points de sa périphérie sous la percussion. Mesurée d'avant en arrière, le mètre appliqué sur sa convexité , elle a 23 centimètres ; elle en présente 21 dans sa plus grande largeur. A sa base, on constate par le toucher, sous la peau, des pointes osseuses , séparées les unes des autres par des intervalles anguleux, ressemblant assez bien à une série d'apophyses coronoïdes. Ces dents sont trèsprononcées au niveau du frontal; elles sont petites vers la partie postérieure et supérieui'e de la tumeur. Une plaque osseuse se trouve détachée des os du crâne dans la partie antérieure et inférieure. Partout ailleurs le doigt constate que les téguments sont souples , amincis , sans parcelles osseuses dans leur épaisseur.

L'apophyse orbitaire externe est aussi grosse qu'une noix; les paupières paraissent abaissées; l'œil droit a été repoussé au-dessous du niveau de celui du côté opposé. C'est de l'apophyse orbitaire externe et de la moitié externe de l'arcade sourcilière que semble partie la tumeur dont il vient d'être question : vers la ligne médiane du front, l'os frontal ne présente en effet aucune altération dans sa forme.

La pression avec les doigts ne cause aucune douleur dans cette poche cutanée, qui se laisse déprimer et revient bien vite à sa forme première ; mais le malade sent comme un poids dans la partie tuméfiée, et parfois il est pris d'étourdissemeuts. Il raconte que deux fois, au moyen d'une compression qu'il avait exercée avec son poing sur la tumeur, il avait pu la faire disparaître en graude partie. M. Jarjavay a lui-même obtenu cet aff'aissement de la tumeur et noté les sensations remarquables qu'éprouve le malade au moment où la compression est faite. Il lui semble sentir, pour employer sou langage, quelque chose qui court dans l'apophyse orbitaire externe , puis profondément dans la face, au niveau de l'os iiialaire du

EMPHYSEME OU PNEUMATOCELE.

côté droit. De là, ce courant gagne la partie antérieure du cou, où il cause un certain chatouillement ; presque aussitôt suffocation , toux violente, rougeur de la face, et larmoiement. Deux fois répétée , cette exploration a donné lieu deux fois aux mêmes phénomènes. A chaque fois, quand la compression était faite brusquement et avec force, l'angoisse qui avait son siège dans la poitrine était si grande que le patient se débattait sous les mains des aides. Cet état pénible diminuait ou cessait entièrement quand la pression était rendue moins forte ou quand le malade ouvrait largement la bouche, sans doute parce qu'alors les gaz, trouvant une libre issue, n'étaient pas refoulés eu aussi grande quantité et avec autant de force vers la cavité thoracique. L'auscultation , pratiquée pendant cet examen sur la racine du nez , permettait de percevoir un sifflement dont l'intensité était variable selon le degré de pression. Le même phénomène avait lien au niveau de l'apophyse orbitaire externe, mais à un moindre degré. Si l'on recommandait au malade de se moucher , l'oreille étant encore appliquée sur la partie inférieure de la région frontale, on percevait le même sifflement et parfois des craquements rares comme ceux que donnerait un râle muqueux ; cependant la (umeurnese développait pas alors d'une manière très-sensible. L'exploration des fosses nasales, faite avec une sonde, permet de constater qu'aucune tumeur n'existe dans ces cavités. Les gaz qui viennent de la poitrine passent librement dans la fosse nasale droite, pendant que la narine gauche est fermée par une pression faite avec le doigt sur l'aile correspondante du nez ; ils ne passent qu'en produisant un sifflement dans la fosse nasale gauche, les mêmes précautions étant prises à l'égard de la nariue droite. Rien n'apparaît dans le fond de la gorge, mais le doigt introduit derrière le voile du palais touche, vers la partie supérieure du bord externe de l'orifice postérieur de la fosse nasale gauche, une tuméfaction dure, comme osseuse, . non limitée du côté de la voûte pharyngienne.

Le sens de l'odorat est aboli ; la sensibilité tactile de la membrane piluitaire est conservée. L'ouïe est intacte. Les saveurs sont intégralement perçues; mais certaines substances, telles que le fromage, le beurre, paraissent moins sapides, moins agréables qu'autrefois. Le malade fait remonter la perte de l'odorat à l'époque de la chute dont il a déjà été question. D'ailleurs l'appétit est bon ; les digestions sont régulières et faciles. Rayé ne se plaindrait de rien s'il n'était sujet à des étonrdissemeuts et n'éprouvait une sensation à peu près constante de poids dans la partie antérieure et latérale droite du crâne.

Deux jours après l'entrée du malade à l'hôpital, une ponction est pratiquée avec un trois-quarts explorateur. A peine la tige métallique est-elle ôtée de la canule que des gaz s'échappeut par ce conduit et qu'on voit la peau se déprimer. La pression .sur la tumeur établit un courant de gaz rapide et que l'on peut percevoir avec la main. Immédiatement après cette petite opération, les parties molles tégumentaires s'adapteut aux parties dures sousjacentes , et en dessinent les saillies et les anfractuosités. Les dents osseuses limitent une large excavation sur laquelle on sent une série de dépressions et d'éminences mamillaires. Le 10 septembre, quarante-huit heures après cette ponction, la peau est de nouveau soulevée : des efforts avaient été faits plusieurs fois, dans la journée du 9, pour se moucher. Le 11 , les mêmes efforts ayant été renouvelés , la tumeur est presque aussi volumineuse, la peau presque aussi tendue qu'au moment de l'eutrée du malade à l'hôpital. Les jours suivants, la santé de Rayé n'est altérée que par une inflammation de l'amygdale gauche et des piliers correspondants, laquelle se développe le 12 septembre et disparaît complètement au bout de trois jours, sous l'iuflnence d'une application de sangsues au niveau de l'angle gauche de la mâchoire inférieure et de gargarismcs astringents.

Le 20 septembre, nouvelle ponction: mêmes résultais que le 9. Le malade évitant de se moucher avec force, la tumeur ne reparaît pas les jours suivants ; cependant des douleurs se sont fait sentir de temps à autre dans la partie affectée. Au bout de six jours, la peau est déjà adhérente du côté du somuiet de la tête ; l'angle orbitaire externe est manifestement moins volumineux ; les pointes osseuses se sont rapprochées des os dont elles s'élèvent. Ce retrait s'effectue d'une manière uniforme du 26 septembre au 8 octobre, et la peau est collée aux parties sous-jacentes dans les deux tiers supérieurs de l'étendue qu'occupait la tumeur. Rayé, ne souffrant plus, veut partir : il sort de la Clinique le 8 octobre.

Le malade rentre à l'hôpital , et l'observation est reprise, le 3 novembre suivant. A cette époque, la peau est un peu soulevée, au-dessus de la queue du sourcil gauche ; les deux paupières sont toujours déprimées ainsi que l'œil, mais la tumeur n'est grosse que comme un petit œuf. Elle présente d'ailleurs t(ms les caractères des tumeurs déjà observées et qui s'étaient reproduites par deux fois. Le malade s'était plusieurs fois , dans l'intervalle de temps oîi nous l'avions perdu de vue, mouché avec force. Nouvelle ponction, issue de gaz et application des téguments sur les parties profondes. Les saillies osseuses, qui soulèvent encore

MALADIES DES SINUS FRONTAUX

la peau, sont manifestement moindres et affaissées.

Le 10, Rayé s'étant livré à des travaux pénibles aux environs de Paris, la tumeur reparait. Une incision de 1 centimètre d'étendue est pratiquée près de la racine des cheveux, vers la tempe, an-dessus des saillies osseuses de l'apophyse orbitaire externe et en arrière de la branche antérieure de l'artère temporale, dont on voit les battements. Introduction entre les lèvres de cette petite plaie d'une plaque double, sorte de bouton de chemise analogue à celui qu'employait Dupuytren dans le traitement de la grenouillette. La tige qui réunit les deux plaques, dont l'une reste au dehors, est canaliculee et donne issue aux gaz, que l'on fait sortir aisément au moyen d'une compression légère. Le but que se proposait M. Jarjavay était d'éviter le retour de la tumeur en ouvrant aux gaz une issue artificielle et en favorisant l'établissement d'une fistule, qui serait devenue plus tard pour ces gaz une voie de sortie permanente ; mais ce but ne fut pas atteint, du moins de la façon que l'avait espéré notre confrère. Une inflammation très- vive s'étant emparée de toute la poche, il se forma un vaste abcès, que M. Jarjavay fut forcé d'ouvrir au moyen d'une incision faite à la partie la plus déclive, au voisinage du sourcil. Le boutou à deux tètes dut alors être supprimé, et il était d'ailleurs devenu complètement inutile.

A la suite de cette dernière opération , l'abcès sedétergea, la peau se recolla, les lamelles osseuses, autrefois déjetées en dehors, parurent se rapprocher de la table interne , et le malade guérit, en conservant toutefois une fistule du sinus frontal, par laquelle, chose remarquable ! il ne .s'échappe ni air ni gaz d'aucune sorte. Il semble donc que le sinus a cessé de communiquer avec les fosses nasales, et qu'il s'est fait, probablement par propagation de l'inflammation, une oblitération complète des voies normales.

Nul doute que la tumeur observée sur ce malade n'ait été formée par de l'air poussé à travers une perforation de la paroi antérieure des sinus frontaux , et qu'il ne s'agisse en effet ici d'un emphysème ou pneumatocèle. Mais quelle est la cause de cette lésion? Comment et dans quelle circonstance s'est opérée la perforation de la table externe de l'os frontal? Voilà qui n'est pas facile à déterminer. En songeant que le malade avait fait, vers l'âge de dix-huit ans, une chute grave sur la tête, on pourrait être tenté de rapporter la maladie à ce premier accident et de rapprocher ce fait de celui que nous avons cité précédemment (p. 93) d'après Dupuytren; mais il y a bien des

raisons pour rejeter cette explication. 1° Il n'existait au front aucune trace de plaie ou de fracture. 2" Ce n'est pas au moment même de l'accident , comme la chose aurait dû avoir lieu si l'emphysème eût été la conséquence d'une fracture sans plaie des parties molles, qu'est survenue la tuméfaction ; elle n'a paru que quatre ans plus tard. 3° Dans l'hypothèse d'une fracture, on ne comprendrait ni la formation de ces pointes anguleuses à la base de la tumeur, ni la saillie sentie en arrière des fosses nasales sur la voûte du pharynx, ni l'abaissement de l'œil, ni le développement de l'apophyse orbitaire externe, ni la sensation perçue par le malade d'un courant d'air qui aurait traversé cette apophyse , ni le sifflement entendu par l'oreille du chirurgien appliquée sur le même point. Si l'ou rapproche d'ailleurs de ces phénomènes cette autre circonstance , que, dès l'âge de neuf ans, c'est-à-dire depuis seize années déjà, le malade éprouvait dans toute la région frontale des douleurs assez vives pour l'empêcher de porter une coiffure et provoquer des vomissements lorsqu'il négligeait cet avertissement de la nature et tenait sa tète couverte , ne sera-t-on pas disposé à faire remonter beaucoup plus loin le début et l'origine de cette singulière affection ?

Ce que pense M. Jarjavay, et nous sommes disposés à partager son opinion , c'est qu'il y a eu chez son malade développement anormal et prématuré des sinus frontaux et peut-être aussi des sinus sphénoïdaux , et (pie, par suite de ce développement excessif, la voîile orbitaire, refoulée eu bas, a chassé l'œil au devant d'elle , tandis que la paroi antérieure a été repoussée, distendue, amincie, et finalement perforée, probablement en vertu d'un travail d'absorption , que la chute faite vers l'âge de dix-huit aus a pu contribuer à déterminer ou à accélérer , mais dont elle n'est pas la cause unique.

Quoi qu'il en soit, ce fait est très-remarquable par les troubles qu'il a occasionnés , troubles qui ont été analysés avec beaucoup de soin et de sagacité par le chirurgien qui a vu le malade, et qui ont conduit à la nécessité d'une opération. Pour ce qui concerne le traitement, uous n'avons rien à ajouter: la lecture de l'observation suffit pour apprendre ce qu'il y aurait à faire en pareille occasion. L'indication principale, celle d'ouvrir à l'air une voie de sortie, a été parfaitement saisie par M. Jarjavay : une large incision suffirait sans doute , sans qu'il fut besoin de recourir à aucun instrument spécial pour obtenir ce résultat.

MALADIES DU SINUS MAXILLAIRE