CHAPITRE QUATRIÈME

MALADIES DU SINUS MAXILLAIRE

Le sinus maxillaire, appelé aussi antre d'Higlimorc, est une cavité creusée dans l'épaisseur de l'os maxillaire supérieur, communiquant avec la fosse nasale , et , comme elle, habituellement remplie d'air.

Sa forme est celle d'une pyramide à peu près Iriangidairc, dont on a coutume de placer la base en dedans et le sommet en dehors. Des trois faces de celle pyramide , l'une est supérieure et forme le plancher de l'orbite, et, quoique mince, renferme la gouttière et le canal sous-orbitaires traversés par les vaisseaux et les nerfs du même nom. La lamelle osseuse qui la forme se laisse facilement traverser par les corps vulnérants ou détruire par les maladies. Une autre est antérieure, répond à la fosse canine et à la joue, et renferme dans son épaisseur lecaual dentaire antérieur avec plusieurs canaux secondaires par où arrivent aux dents leurs vaisseaux et leurs nerfs. La troisième, appelée postéro-externe , concave, un peu plus épaisse que les précédentes, creusée pour les conduits dentaires postérieurs et supérieurs , répond à la fosse zygomatique et n'est en rapport qu'avec les muscles qui s'y implantent. Eniinla base de la pyramide correspond à la fosse nasale , et présente des dift'érences suivant qu'on l'étudié sur le squelette ou dans l'état frais. Sur le squelette, on trouve entre le sinus et la cavité olfactive une cloison mince, incomplète, et comme déchirée, qui établit entre les deux parties une large communication. L'ouverture est circonscrite par l'ethmoïde en haut, le maxillaire et le coruet inférieur en bas , le palatin en arrière. Dans sa partie antérieure , elle est comme partagée en deux portions par une languette mince , aplatie d'un côté à l'autre, qui descend de la partie inférieure de l'ethmoïde et adhère seulement à la partie antérieure et inférieuredecet os. Cette languette, connue en ostéologie sous le nom de lame ou apophyse unci forme, présente un bord inférieur en partie libre, en partie articulé par quelques prolongements irréguliers avec le cornet, un bord supérieur libre dans le méat moyen , une face externe qui répond au sinus , une face interne qui est sépai'ée du reste de l'ethmoïde par une rigole ordinairement appelée infundibulum. A l'état frais, ce vaste hiatus est fermé dans la plus grande partie de son étendue par la nuiqueuse du sinus et par la pituitaire ,

adossées l'une cà l'autre dans les endroits où les os manquent, séparées par ces os dans les endroits où ils se rencontrent. La seule ouverture qui reste est placée à la partie antérieure et supérieure de la paroi iiiterne , et non pas au milieu comme on le dit souvent. Elle se dirige de bas en haut , tantôt en ligne directe, tantôt en décrivant une courbe à convexité antérieure, et aboutit au méat moyen de la fosse nasale , où elle représente une fente allongée d'avant en arrière. Elle est circonscrite par un repli de la muqueuse en arrière , par la lame unciforme en dedans, par un relief de l'ethmoïde en dehors , et par la jonction de la lame unciforme avec le reste de l'ethmoïde en avant. Quand on l'examine du côté de la fosse nasale, après avoir cassé le cornet moyen , on ne la voit pas tout d'abord , parce qu'elle est cachée au fond de la rigole (infundibulum) dans laquelle s'ouvrent, un peu au-dessus et plus en avant, les cellules elhmoïdales antérieures et le sinus frontal. Dans quelques cas, la lame unciforme , en se recourbant en dedans , laisse entre elle et l'ethmoïde un espace plus considérable et intercepte une ouverture plus grande que dans ceux où elle marche d'avant en arrière sans dévier.

Jourdain et Bordenave ont fait remarquer avec raison que l'ouverture est située de telle sorte que dans la station verticale les liquides ne peuvent refluer du sinus dans la cavité olfactive, et que la position horizontale ou l'inclinaison de la tète est nécessaire pour que ce reflux ait lieu.

On pourrait à la rigueur décrire un certain nombre d'arêtes et d'angles placés à la jonction des faces du sinus , mais cette élude minutieuse n'aurait pas d'ulilité. Trois angles et un bord méritent seuls d'être mentionnés. L'un des angles est antéro-externe , et correspond à l'apophyse malaire du maxillaire supérieur ; on voit même quelquefois, surtout chez les vieillards, la cavité du sinus se prolonger dans l'épaisseur de l'os malaire. Un autre , antéro-intcrne , se prolonge vers la base de l'apophyse montante et contourne la paroi correspondante du canal nasal. Un troisième, postérieur, correspond à la tubérosité maxillaire , et la dent de sagesse avant l'éruption est placée dans sou épaisseur.

Le bord inférieur est une espèce de rigole formée par la jonction de toutes les parois du sinus

MALADIES DU SINUS MAXILLAIRE

et correspond au fond des alvéoles des molaires ; sa longueur varie avec les dimensions du sinus. Lorsqu'elle est peu considérable, c'est la partie antérieure qui manque , et alors la rigole n'est plus en rapport avec la première ni même avec la deuxième petite molaire et répond seulement aux alvéoles des grosses molaires. On ne serait donc pas toujours certain d'entrer dans le sinus en perforant l'alvéole des petites molaires , tandis qu'on y entrerait à coup sûr par l'alvéole des grosses. Le fond des alvéoles dépasse souvent le niveau de ce bord et se loge en partie dans la paroi externe. Lorsque les racines sont très-longues, leur sommet est quelquefois dépourvu de son enveloppe alvéolaire osseuse et fait saillie dans le sinus, mais sans y être tout à fait à nu, car la muqueuse les recouvre toujours. Lorsque les dents sont tombées et les cavités alvéolaires effacées, la distance qui sépare le sinus de la gencive peut être portée à un centimètre , en sorte que, si l'on voulait perforer de ce côté, l'on aurait à traverser une grande épaisseur de tissu osseux.

La membrane qui tapisse le sinus maxillaire se continue, par l'orifice de communication précédemment indiqué, avec la pituitaire, qui s'y amincit, devient moins vasculaire , et n'est unie au périoste que par un tissu cellulaire lâche. On peut , après avoir fait une incision sur cette muqueuse , la séparer facilement du périoste sous-jacent, qui est pourvue de glandes mucipares auxquelles Krauss donne la longueur de '/^^ à V? de ligne , et d'un épithélium vibratile dont les cils sont analogues à ceux que présente dans toute sa longueur la muqueuse des voies respiratoires.

Le .sinus maxillaire présente des variétés fréquentes dans ses dimensions et dans sa forme. Les dimensions sont proportionnellement plus petites chez l'enfant que chez l'adulte , et s'accroissent eucore chez le vieillard. Bordenave a-constaté que, chez les adultes, elles étaient en raison inverse de celles des fosses nasales , en sorte que les sujets chez qui ces dernières sont étroites ont un sinus plus large , et réciproquement. Nous avons trouvé fréquemment un des sinus notablement plus petit que l'autre. La forme en est quelquefois quadrilatère ou bien elle est modifiée par la présence d'une cloison osseuse incomplète. Nous avons même renconlré une fois cette disposition, déjà signalée par Palfin , dans laquelle la cloison anormale est complète et divise le sinus en deux cavités distinctes et indépendantes.

D'autres variétés portent sur la communication avec la fosse nasale. Au lieu d'une ouverture , on en trouve quelquefois deux et même trois. En pareil cas , l'orifice normal , placé à la partie anté-

rieure et supérieure et ouvert dans l'infundibulum,existe toujours. Les orifices surnuméraires correspondent à la partie moyenne du sinus , dans le point oii quelques anatomistes ont supposé à tort que devait se rencontrer l'ouverture naturelle. Après avoir examiné et coupé un grand nombre de sinus , nous n'avons jamais trouvé chez les enfants que l'ouverture antéro -supérieure. Chez l'adulte au contraire, nous avons rencontré environ trois fois sur dix une ou deux de ces ouvertures surnuméraires placées à la partie moyenne du sinus.

Il serait bien difficile , pour ne pas dire impossible , de distinguer toujours et d'une manière absolue les maladies du sinus maxillaire de celles de l'os qui contient cette cavité : aussi a-t-on l'habitude de consacrer aux unes et aux autres un seul et même chapitre. Sans nous éloigner complètement de l'usage reçu, nous réserverons cependant, pour eu traiter dans la partie consacrée aux maladies des mâchoires , les détails relatifs aux fractures , à la nécrose, à l'exostose , aux tumeurs cancéreuses, érectiles, fongueuses, etc. , et surtout à l'ablation de la mâchoire supérieure. Peut-être serait-ce ici le lieu de parler de certaines concrétions osseuses trouvées dans le sinus , mais les exemples en sont encore trop rares et trop peu connus au point de vue clinique pour qu'on puisse en traiter à part : c'est pourquoi nous préférons joindre leur histoire à celle des exostoses.

Les maladies du sinus maxillaire n'ont été admises et décrites dans les traités classiques que vers la fin du siècle dernier, à la suite des travaux de Runge ( Thèses chirurgicales de Haller), de BoTde,n3L\e {Mémoires de l'Jcad. de chirurgie, t. iv) , et de Deschamps fils ( Thèses de Paris, 1804). Un défaut commun à tous ces travaux, d'ailleurs fort estimables , défaut que partagent plus ou moins les auteurs qui ont écrit de notre temps , c'est de présenter ces maladies d'une manière si claire et si nette qu'il semblerait que la nature en fût bien connue , le diagnostic simple et facile , la connaissance parfaite et basée sur une observation rigoureuse. Il n'en est rien cependant : les maladies du sinus maxillaire sont rares, obscures, et l'auatomie pathologique est loin de les avoir suffisamment éclairées. Plusieurs des interprétations cliniques admises par Bordenave et après lui par nos prédécesseurs et même nos contemporains sont douteuses , contestables , et ne peuvent souvent , comme nous le montrerons par la suite, être admises que provisoirement en quelque sorte et avec certaines réserves.

Les lésions du siuus maxillaire sont : 1" physiques , 2° vitales ou organiques.

ÉPANCIIEMENT SANGUIN.

SECTION I''