LÉSIONS PUYSIOUES DU SINUS MAXILLAIRE

Ce sont les blessures , répanclicraent sanguin , et les corps étrangers.

Art. P''. — Blessures.

Un instrument piquant peut traverser la paroi antérieure du sinus maxillaire et pénétrer clans sa cavité sans faire de grands dégâts. Il en est de même d'un insirumeut tranchant bien anilé,f|ui pourrait à la rigueur opérer sur les os une section nette et linéaire. Une semblable plaie guérit ordinairement d'elle-même, facilement, en peu de temps, et sans exiger d'autres moyens de traitement que l'application à froid de compresses trempées dans quelque liquide résolutif.

Il est assez diflicile de concevoir qu'un segment osseux puisse être, ainsi que l'indiquent tous les auleurs, détaché avec les parties molles qui le couvrent, de manière à former avec elles un lambeau continu au reste de la face par une base plus ou moins épaisse. Si pourtant la chose arrivait, il faudrait réappliquer le lambeau et le maintenir au moyen de bandelettes agglutinatives, d'un bandage convenable, ou même dequelques points de suture.

Les contusions simples du sinus maxillaire sont rares ; car les violences extérieures répartissent leurs effets sur toute la face , et ne vont guère au delà des parois osseuses , quand elles ne produisent pas de fracture. L'ébranlement transmis à la membrane du sinus pourrait à la rigueur occasionner, comme cela a lieu pour les fosses nasales, une rupture des vaisseaux capillaires et un épanchemcnt sanguin; mais, si cette lésion est possible, elle n'est pas démontrée par une observation rigoureuse. Ce qui est plus ordinaire, c'est de voir les instruments vulnérants , qu'ils soient tianchants ou contondants , briser la paroi osseuse qu'ils louchent. C'est ainsi , par exemple , que, daus un cas rapporté par Béclard , l'extrémité d'un parapluie, poussée avec violence, traversa les téguments de la face et vint briser la paroi antérieure du sinus.

Ces sortes de fractures sont ordinairement comminutivcs et souvent compliquées, soit de plaie aux téguments , soit de l'enfoncement des fragments , soit de la présence de quelque corps étranger. Les parties molles sont toujours conluses , et il survient généralement un gonflement inflammatoire plus ou moins considérable. Relever les fragments, lorsqu'il existe une plaie, retrancher les esquilles entièrement ou presque entièrement séparées , re-

t chercher et extraire les corps étrangers, telles sont les premières indications, et l'on y satisfait en employant les doigts, les pinces, la spatule, ou l'élévatoire. Il reste ensuite à combattre les accidents inflammatoires par les moyens ordinaires. Celte partie du traitement serait seule nécessaire, si la fracture était simple, sans plaie, et sans enfoncement. Il n'est pas toujours facile de relever les fragments déprimés. La guérison peut être retardée et la plaie demeurer fistuleuse , et ce résultat tient alors, tantôt au séjour d'une esquille ou d'un corps étranger oublié, négligé,ou méconnu, tantôt à quelque séquestre qui se forme autour de la solution de continuité, tantôt à une suppuration dont le produit s'accumule dans le sinus. On remédie aux deux premiers de ces .contre-temps en facilitant, par les moyens convenables, la .sortie des corps étrangers ou en pratiquant leur extraction, et au dernier en lavant la cavité par des injections, ou même en ouvrant, si celles-ci sont insuffisantes , une issue à la matière purulente au moyen d'une contre-ouverture faite dans la partie la plus déclive.

Art II. — Épanchemenl sanguin.

On peut concevoirdeux espèces d'épanchements sanguins : les uns, consécutifs à une lésion traumalique qui a ébranlé, contus ou fracturé les parois du sinus ; les autres, consécutifs aux hémorrhagies nasales.

Les premiers sont rares ou du moins ne se révèlent pendant la vie par aucun symptôme. A. Bérard a cru devoir les mentionner d'après nu fait publié par M. Bermond dans le Bulletin médical de Bordeaux. Il y est question d'un malade qui avait reçu, vingt ans auparavant, une pierre sur la joue , et chez lequel était survenu d'abord un abcès de la gencive et plus tard un gonflement de la fosse canine et de la voûte palatine. Une incision faite sur ce dernier point donna issue à environ 1,000 grammes de sang. En lisant cette observation attentivement, ou arrive à douter qu'il y ait eu réellement un épanchemeut sanguin. D'abord, si volumineuse que l'on puisse sup|)Oser une tumeur de celte espèce, il e^t difficile de concevoir qu'elle le devienne assez pour contenir 1 kilogramme de liquide; en outre, il est dit daus l'observation qu'eu pressant sur la lumeur palaline on faisait refluer du pus par le nez. N'est-il pas probable dès lors que ce malade avait un abcès du sinus maxillaire, et que la grande quantité de sang évacué a élé fournie par la lésion de quelque artère blessée au moment de l'opération ? C'est l'opinion qu'admet, avec raison, M. Leclerc, auteur d'une

bonne thèse sur les maladies du sinus maxillaire (1849, p. 211).

Les exemples d'épancliements que M. Giraldès a rassemblés (thèse de concours, p. 10) sont presqu'aussi contestables que celui de M. Bermond; on pourrait cependant faire une exception en faveur de l'observation empruntée à M. Knutz, qui rapporte avoir trouvé une certaine quantité de sang dans l'un des sinus chez un homme qui avait succombé à la suite d'une chute d'un lieu élevé. Il y avait sans doute eu quelque fracture concomitante. Du reste, le malade n'ayant pas survécu, on ne peut savoir si cette lésion aurait donné lieu à des accidents particuliers et se serait manifestée par des signes appréciables.

Les épanchements sanguins de la seconde espèce peuvent arriver à la suite des épistaxis abondantes. Dans les conditions ordinaires , le sang s'écoule au dehors et a peu de tendance à s'engager par l'ouverture étroite du sinus : mais, si l'on a dû arrêter l'héraorrhagie par le tamponnement , il est possible que le liquide, avant de se coaguler, pénètre par toutes les voies qui lui sont ouvertes et tombe dans cette cavité.

Il est probable, au reste, que les épanchements sanguins occasionnent peu d'accidents, et que, pour cette raison, ils passent inaperçus. Tout au plus peuvent-ils devenir le point de départ d'une phlegraasie caractérisée par quelques douleurs au uiveau de la joue ; mais la pratique ne présente pas de faits de ce genre, et les recueils d'observation n'en font pas connaître d'exemple. Il n'y a donc rien .qui puisse autoriser à établir qu'une opération doit être entreprise en vue de donner issue au liquide.

Art. III. — Corps étrangers.

Les corps étrangers pénètrent rarement dans le sinus maxillaire par l'ouverture naturelle, ce qui s'explique par l'étroitesse et la situation profonde de celte ouverture. Ce ne peut être que par cette voie cependant que se sont introduits des ascarides et même des vers lombricoides trouvés dans l'un des sinus. Il ne parait pas que la présence de ces animaux se soit révélée pendant la vie, et ce n'est qu'après la mort que le fait a été constaté.

C'est presque toujours par une ouverture accidentelle que les corps étrangers sont poussés dans le sinus maxdlaire; et ces corps sont, ou le projectile même qui a fracturé la paroi osseuse, ou des esquilles entraînées par ce projectile, ou des portions d'aliments, quelquefois un bourdonuet de charpie ou quelqu'autre pièce d'appareil ; ou y a trouvé aussi des dents enfoncées dans cette cavité par la maladresse d'un dentiste inhabile. Dans le

I\L\LAD1ES DU SINUS MAXILL.\IRE

cas de Béclard, déjà mentionné plus haut , le bout du parapluie, cause de la lésion, après avoir traversé la paroi du sinus, s'était détaché et avait séjourné dans son intérieur. Un malade, observé à l'hôpital de la Charité par Bordenave eu 1747, avait à la joue droite une tumeur fistuleuse par où sortait un clou qui, chassé par une arme à feu, était entré la tète la première dans le siuus. Joubert, chirurgien -major, incisa la tumeur et pratiqua l'extraction du corps étranger, ce qui amena une prompte guérison (obs. 13). Allouel père eut à soigner, à Gand, un officier chez lequel un éclat de grenade entretenait une fistule du siuus. Après avoir reconnu la présence du corps étranger, il agrandit l'ouverture et le retira facilement (observation 14 de Eoidenave). Ravaton rapporte, dans son Manuel du chirurgien d'armée, l'observation d'un militaire qui , à la suite d'un coup de feu, avait une plaie fistuleuse au-dessous de l'orbite. Il reconnut avec un stylet la présence d'un corps dur; c'était une balle logée dans le sinus maxillaire. Dupuytren a cité une observation semblable.

Le résultat du séjour des corps étrangers dans le sinus maxillaire est donc de retarder la cicatrisation de la plaie et d'occasionner la formation, soit d'un abcès, soit d'une fistule.

Appelé au moment de l'accident , le chirurgien doit , ainsi que nous l'avons dit déjà à propos des blessures (p. lOôl, examiner l'état des choses, s'assurer de la présence du corps élrauger,et l'extraire sur-le-champ. S'il n'est cousulté que plus tard, au moment où surviennent des accidents cousécutifs , il doit , quand il existe une fistule , la sonder et faire, après avoir reconnu la position du corps nuisible, les débrideme:.ts nécessaires pour le retirer. Dans le cas où il n'y aurait pas de fistule, mais oii les accidents iudiqueraient cependant une suppuration profonde et la formation d'une collection purulente dans le sinus , il faudrait ouvrir un passage au pus , puis introduire par l'ouverture le doigt ou une soude afin d'explorer la cavité, et enfin extraire le corps éti-anger, s'il en existait un en effet, à l'aide d'une pince droite ou recourbée , d'une curette, d'un crochet, ou de tout autre instrument analogue et convenable au but qu'on se propose.

SECTION II