LÉSIONS VITALES ET ORGAMOUES DU SINUS MAXILLAIRE

Ces lésions sont l'inflammation et les abcès , les fistules, diverses collections liquides comprises sous

INFLAMMATION ET ABCES.

Ifi nom impropre d'hydropisie du sinus maxillaire, les polypes , et enfin une lésion extrêmement rare et encore peu connue, que nous désignons sous le nom d'alliiissement spontané du sinus.

La carie, maladie du tissu spongieux des os, ne trouve pas d'aliments dans les parois minces et compactes du sinus maxillaire. La nécrose n'y présente aucun caractère particulier , si ce n'est dans une circonstance qui sera mentionnée plus tard, irsque nous traiterons des maladies des mâchoires. Quant à l'exostose , nous la renvoyons également, ainsi que nous l'avons dit précédemment, à cet endroit de notre livre , parce que , bien qu'elle soit quelquefois symptomatique d'une lésion du sinus, c'est cependaiU moins une affection propi-e à cette cavité qu'une maladie de l'os maxillaire lui-même.

Art. P''. — Inflammation et abcès.

A. V inflammation de la muqueuse du sinus maxillaire se renconlre assez souvent sur le cadavre. Elle a pour caractères anatomiques uneinjec- :ion plus ou moins considérable, une augmenta- ■:ion d'épaisseur, et surtout une infiltration séreuse, iéro-sanguinolente, d'aspect gélatiniforme, du tissu ;ellulaire sous-muqueux. Nous avons été souvent 'rappés de l'existence de cette dernière lésion sur ;les sujets qui n'avaient pendant la vie souffert m aucune façon dans cette région , et nous en ivons conclu que, si la phlegmasie n'est pas rare, îlle a dans la pratique une faible'importance.

Cette maladie succède quelquefois à la variole, i larongeole, ou se montre à la suile d'un coup ;ur la joue. Le plus souvent cependant elle est j;onsécutive à des inflammations développées dans e voisinage, particulièrement au coryza , aux cales des dents, aux ostéites alvéolo-dentaires. La ilupart des observations consignées dans les auenrs sont relatives à des cas dans lesquels la plilo- [ose a paru se propager, par continuité de tissu, les racines dentaires et des alvéoles malades à 'intérieur du sinus.

Lorsque l'inflammation est très-aiguë, elle a our symptômes une douleur vive, fixe et proinde dans la joue, au-dessous de l'œil, accomagnée de larmoiement, d'oduntalgie, de pulsa- ..ons, de chaleur locale et même de fièvre. Si Ile était peu intense ou chronique , elle se traluirait sans doute par quelques douleurs semiables; mais le plus souvent à ce degré elle asse inaperçue, soit parce que les douleurs manuent, soit parce qu'on les attribue, si elles ont eu , à la carie dentaire ou à une névralgie plutôt u'à une maladie du sinus.

La terminaison a lieu habituellement par réso-

lution et sans que la phlegmasie laisse aucune trace de son passage. D'autres fois il y a suppuration , et la maladie se transforme en un abcès du sinus maxillaire. Celte affection n'est cependant pas aussi fréquente que le ferait croire la lecture du mémoire de Bordenave , qui a évidemment confondu avec les abcès des accumulations de mucosités et des suppurations indépendantes de la cavité du sinus.

£.Les abcès ne sont pas causés exclusivemeut par l'inflammation idiopathique de la muqueuse; ils dépendent plus souvent de la carie des dents, qui entraine l'altération du rebord alvéolaire et par suite l'inflammalion suppuralive de la membrane inlérieure du sinus. Ils peuvent encore être consécutifs aux abcès des gencives ou à quelque nécrose des parois. On les a vus même se former par l'extension d'un abcès extérieur. Bordenave rapporte qu'il a vu un abcès de la joue envahir eu quelque sorte le sinus, après avoir perforé sa paroi antérieure. Dans un fait cité par Saint-Yves [Maladies (les yeux, p. 61 ; 1767) , un abcès qui s'était formé sous le globe de l'œil s'ouvrit d'abord à la paupière supérieure; plus tard il y eut nécrose du plancher de l'orbite , et le pus s'écoula dans le sinus et par le nez. Le chirurgien arracha une des dents molaires , et fit par cette voie des injections dans le .sinus, ce qui amena la guérisou au bout de deux mois.

Symptômes. — Ils sont les mêmes que ceux de l'inflammation , savoir : douleur plus ou moins vive à la joue et le long de l'arcade dentaire, avec battements, frissons, et fièvre.

L'ne fois que la cavité est remplie, par le pus, la maladie peut présenter dans sa marche trois variétés principales.

1'^ Le pus tombe dans la fosse nasale et est rejeté au dehors lorsque le malade se mouche ou lorsqu'il donne à sa tête une inclinaison qui favorise l'écoulement du liquide. L'abcès peut de cette manière se vider complètement et guérir dans l'espace de quelques jours ; mais il peut aussi, à cause de la situation trop élevée de l'ouverture naturelle, ne se vider qu'incomplètement : une partie du liquide séjourne alors dans la cavité , s'y décompose, et fournit des gaz fétides dont le mélange avec l'air qui s'échappe de la fosse nasale produit une odeur des plus désagréables. La maladie peut rester en cet état pendant des mois ou des années. Un malade que Cowper 'eut à traiter rendait depuis quatre ans par les narines une grande quantité de matière ichoreuse et fétide. Chez une dame de quarante-cinq ans qui a été

MALADIES DU SINUS MAXILLAIRE

soumise à l'observation de Louis, ou avait arraciié,dix ans auparavant, la première dent molaire de la mâchoire supérieure droite, et la pointe de la racine avait été abandonnée dans l'alvéole. Depuis dix mois , cette malade était fatiguée par des douleurs et des fluxions, avec issue de pus fétide par le nez (24^^ observation). La mauvaise odeur particulière à cette maladie lui a fait donner, par les pathologistes du dernier siècle , le nom d'ozène du sinus maxillaire.

2° Le pus sort par une ouverture' accidentelle , sans avoir préalablement dilaté le sinus. Dans plusieurs des observations de Bordenave, il s'échappait par les alvéoles , et la présence des dents s'opposait à ce que tout pût sortir. Il est vrai que ces observations laissent beaucoup à désirer . et que, la preuve de l'existence du foyer dans le sinus même n'étant pas donnée , ou doit se demander si le pus n'était pas fourni tout simplemeut par les alvéoles nécrosées. D'autres fois c'e.4 la paroi antérieure qui s'amincit dans un point circonscrit , et l'abcès vient proé:iiiuer sous les téguments de la joue, s'ouvre plus ou moins près de l'orbite, et laisse à sa suite une fistule. Les choses paraissent s'être passées ainsi dans un fait cité par Desault [OEuvres chirurgicales , t. Il, p. 142), et dans uu autre plus contestable rapporté par Gaillou '.^Mémoire sur les fistules dentaires). Pourquoi , dans ces cas , le pus n'arrive-t-il pas dans la fosse nasale ? est-ce parce que l'ouverture de communication s'est oblitérée, ou parce que le liquide est trop épais ? ou bien serait ce que le pus occupe une cavité accidentelle, et non pas le sinus lui-même, comme on l'a cru souvent ? Ces questions ne peuvent encore êti-e résolues dans l'état actuel de la science.

3° L'abcès, avant de se faire jour au dehors, écarte les parois de la cavité.

L'antérieure est celle qui , à cause de sa minceur et de la faible résistance des tissus qui la recouvrent, se laisse le plus facilement déjeter. Pendant quelque temps, elle conserve la structure osseuse , plus tard elle .s'amincit et se change en une lame lihreuse. Il se forme donc à la joue une tumeur, qui d'abord est dure , et ensuite devient molle et fluctuante. Elle peut même, à une certaine époque , offrir au doigt qui la presse cette sensation particulière qu'on a comparée à celle qui résulterait de l'affaissement d'une feuille de parchemin. La troisième observation de Bordenave est relative à une demoiselle qui , depuis un mois, éprouvait une douleur vive avec pulsations et chaleur dans la joue , eu même temps que l'os maxillaire s'était élevé dans cette région. Le chirurgien fit l'extraction de la troisième molaire et la perfo-

ration de l'alvéole, ce qui donna issue à de la matière purulente et permit de conduire des injections dans le sinus. Peu à peu le maxillaire s'est rétabli à sa place, et la gucrison a été obtenue au bout de deux mois et demi.

Le pus se fait quelquefois jour par la narine , eu même temps qu'il distend le sinus, comme Bœnech en a vu un exemple sur une jeune femme qui fait le sujet de sa deuxième observation {Archives générales de médecine, V^ série, t. xxil, p. 400).

Il n'est pas impossible que la paroi supérieure soit soulevée , et que le globe de l'œil soit poussé en avant. Ce phénomène s'est montré dans un cas rapporté par Mackenzie [Traité des maladies des yeux , p. 52) , et dans l'observation suivante de M. Bœnech. lue femme de soixante-six ans, qui était sujette à des coryzas , fut affectée de gonflement à la joue gauche , avec douleurs déchirantes et fièvre, qui duraient depuis sept semaines, et pour lesquelles on avait inutilement arraché trois dents. La joue gauche était gonflée ; la paroi antérieure du sinus formait une saillie conique , était très-amincie , et l'on y sentait de la fluctuation. Lue sanie fétide s'écoulait de la narine gauche , en même temps que de l'intervalle des deuxième, troisième et quatrième molaires. Ces dents, quoique saines, étaient vacillantes. Le globe de Fœil faisait saillie hors de l'orbite. La malade succomba, malgré l'ouverture que l'on pratiqua en perforant les alvéoles.

Dans cette vai'iélé , si l'abcès est abandonné à lui-même , il finit par s'ouvrir, soit à la joue , soit dans la bouche , derrière la lèvre ou à la voijte palatine. Si l'ouverture est déclive et assez large, le pus s'écoule librement, les parois de la cavité reviennent insensiblement sur elles-mêmes, et la cicatrisation s'opère. Si l'ouverture est étroite ou placée trop haut , le pus séjourne , devient fétide, et une fistule persiste, comme cela eut lieu dans la plupart des faits que nous avons cités.

Diagnostic.

L'inflammation est toujours difBcile à reconnaître, parce que les symptômes se confondent avec ceux du coryza et des autres maladies du voisinage. Il est vrai qu'à ce degré le diagnostic a peu d'importance , puisqu'il n'en doil' découler aucune indication thérapeutique spéciale.

Le diagnostic des abcès est différent dans les trois variétés que nous avons établies. '

Dans la première , l'écoulement d'un pus fétidi par la narine, lorsque la tête s'incline du côté op : posé à l'affection, doit faire déjà soupçonner qu' la suppuration vient du sinus. Si le malade a res- j senti depuis quelque temps et ressent encore ac

INFLAMMATION ET ABCES.

tuellement des douleurs dans la joue, s'il y a éprouvé des baltements , s'il a été pris de frissons irréguliei's, si les dents du côté aft'eclé sont cariées, douloureuses , ébranlées , le soupçon se change en certitude.

Dans le second degré, le diagnostic est fort difficile, tant que l'abcès n'est pas ouvert ; car, en l'absence d'écoulement parle nez, de tumeur et de fistule, on n'a que des indices dans le siège et la persistance des douleurs, qui peuvent Irès-bicn tenir à quelque autre circonstance, particulièrement à une carie dentaire ou à une névralgie. On doit cependant tenir compte ici de la présence ou de l'absence du mouvement fébrile : s'il a existé et s'est prolongé pendant un certain temps, c'est une raison de penser qu'il y a eu suppuration. Pour lever tous les doutes dans un cas semblable, il serait indiqué de recourir à un mode d'exploration qui servirait en même temps de moyen thérapeutique, savoir le cathétérisme suivant le procédé de Jourdain. La prétention de ce chirurgien élait de faire pénétrer la sonde par l'ouverture naturelle du sinus. Les commissaires désignés par l'Académie de chirurgie ont parfaitement reconnu que cette ouverture est située trop haut et dans une anfractuosité trop profonde pour être atteinte si facilement par la sonde , et que, dans les cas oîi Jourdain pénétrait dans le sinus , il faisait une fausse route sur la paroi interne de cette cavité. Cette lésion leur ayaut paru grave, ils ont proscrit et fait rejeter par l'Académie le cathétérisme. Ce jugement nous paraît trop sévère : la cloison en question est formée par une lamelle osseuse très-mince, et, dans une certaine étendue, par la nuiqueuse seulement. Ti-averser celte cloison avec une sonde mousse ou légèrement conique ne peut avoir aucun inconvénient , car la cicatrisation I s'opère facilement dans cette région. Restât -il ' même une ouverture anormale, celle-ci ne pourrait jamais dans ce lieu être visible, et il est certain au contraire que , s'il existe en efl^t un abcès, elle aurait plusieurs avantages. Il serait donc rationnel, dans les cas d'abcès soupçonnés, ' d'employer le cathétérisme. L'une des observalions de Jourdain vient à l'appui de cette méthode: 'le malade souffrait de la joue depuis un certain j temps , sans qu'il Kit survenu de gonflement, et , sans que le pus s'écoidàt par le nez ; la sonde ' conduite dans le sinus donna issue à une certaine quantité de matière purulente; le cathétérisme fut répété plusieurs fois, et la guérison eut lieu sans ■ fistule.

' Dans la troisième variété, le diagnostic reste

diflicile tant que le pus ne s'est pas fait jour au

, dehors. La tumeur ressemble alors à celle des

kystes osseux et des bydropisies. La douleur et les symptômes généraux fournissent à la vérité quelques caractères distinctifs , car on les observe dans les cas d'abcès, et ils manquent dans les autres affections ; cependant on ne doit pas établir sur ce point de règle générale : on a quelquefois vu les abcès du sinus maxillaire se développer sans douleur , une observation de M. J. Cloquet en fournit la preuve; et, d'un autre côté, les malades qui ont un kyste ou une hydropisie souffrent quelquefois. Dès que la suppuration a trouvé une issue au dehors, le diagnostic devient plus facile et s'établit par les moyens qui seront indiqués à propos des fistules.

Pronostic. — Il n'est point d'une extrême gravité, en ce sens que cette maladie compromet très-rarement la vie ; mais l'écartement des parois du sinus et la difformité qui en résulte, la carie ou la nécrose, la chute des dents, et la formation d'une ou de plusieurs fistules , sont des inconvénients très-réels qui font de ces abcès une maladie assez fâcheuse, d'autant plus fâcheuse qu'elle exige un traitement long et des opérations assez douloureuses. La gravité est d'ailleurs variable suivant l'état des parties affectées et la nature des causes qui ont déterminé ou qui entretiennent le mal.

Traitement. — L'inflammation simple ne réclame pas d'autre ti'ailement que le coryza.

Pour les abcès , le traitement peut se résumer dans cette formule générale, qu'il faut ouvrir et assurei^^iu pus une issue assez large et assez bien placée pour que le liquide sorte librement et facilement , afin que les parois du foyer puissent ensuite se déterger. On conçoit que les diverses circonstances de la maladie apporteront des différences dans la manière dont cette indication principale pourra être remplie.

Les abcès de la première variété, c'est-à-dire ceux qui se vident dans la fosse nasale par l'ouverture naturelle du sinus , devront d'abord être abandonnés à eux-mêmes, parce que , quelque défavorablement placée que paraisse celte ouverture , on a vu cependant la guérison de tels abcès avoir lieu naturellement. Si, après quelques semaines, on s'aperçoit que la suppuration ne diminue pas , qu'elle devient fétide et s'accompagne de duideurs , il faut ouvrir le sinus par le procédé de iMeibomius, ou par celui de Desault ou de Lamorier, procédés que nous ferons connaître à l'occasion des fistules , parce qu'on les a mis en usage plus souvent pour cette maladie que pour les simples abcès.

Les abcès de la seconde variété, tant qu'ils ne

MALADIES DU SINUS MAXILLAIRE

sont pas ouverts, sont difficiles à traiter, par la raison qu'on les soupçonne le plus souvent sans pouvoir être certain de leur existence. ÏN'ous avons dit qu il est bon de recourir pour eux au caihetérisme : il ne serait pas impossible que celte opération suffit pour produire la guérison. Si le pus s'écoulait entre deux dents , il faudrait arracher l'une d'elles, et perforer le fond de l'alvéole. Après cette opération, le trajet fistuleux, fùt-il nrième placé plus baut que le trajet artificiel, se ferme ordinairement. Si pourtant il arrivait contre toute attente qu'il persistât , le traitement serait alors celui que nous indiquerons tout à l'heure en traitant des fistules.

Les abcès de ia troisième variété doivent être ouverts encore au niveau de l'arcade alvéolaire . quand le pus filtre entre les dents. Lorsque ces abcès proéminent dans la bouche et que la paroi osseuse e^t notablement amincie , on peut les ouvrir en cet endroit même. Sans doute il est possible qu'une fistule succède à cette ouverture; mais, placée dans ce lieu, elle n'aurait pas d'aussi grands inconvénients que si elle s'ouvrait au visage et il se pourrait même qu'elle n'iocomraodàt que médiocrement le malade. Si l'abcès proéminait sous la peau de la joue, il ne faudrait pas faire en ce point une incision , dont la conséquence indispensable serait une fistule de la joue, incommode par la difformité choquante et la malpropreté quien résulteraient, ainsi que par l'irritation que causerait sur la peau le contact de liquides irritants et à laquelle on aurait à remédier pkis tard par une opération nouvelle. Il vaudrait donc mieux perforer la paroi aniéricure du sinus, suivant le procédé de Desault. qui sera exposé plus bas, ou faire une ponction sur le bord alvéolaire. C'est aussi ce qu'il faudrait faire, dans le cas même où il s'agirait d'un abcès déjà ouvert à la joue ou d'un abcès extérieur communiquant avec le sinus. Le meilleur moyen d'obtenir la guérison serait encore alors de pratiquer une contre-ouverture dans un des points les plus déclives de la cavité.

Art. il — Fistules.

Les fistules diffèrent les unes des autres par leur siège , leur origine , leur étendue , et leur nombre.

Siège. — Sous ce rapport , elles se divisent

en cutanées et buccales. Les fistules cutanées s'ouvrent plus ou moins baut sur la joue. Les fistules buccales se distinguent en alvéolaires ou gingivales et palatines. Les fistules alvéolaires ellesmêmes diffèrent suivant qu'elles comcident avec la

conservation des dents ou cjue ces organes ont été préalablement enlevés. Dans un cas observé par Bertrandi , et qu'on peut considérer comme exceptionnel, la fistule correspondait à la paroi inférieure de l'orbite.

Éùologie. — La cause la plus ordinaire des fi^tules est la persistance de l'ouverture par laquelle s'est vidé un abcès. Elles peuvent aussi succéder à l'avulsion d'une dent , dont la racine s'étendait jusque dans le sinus. Les fistules qui ont cette origine sont de deux sortes : les unes donnant issue à du pus; les autres laissant écouler une matière filanie, visqueuse , plus ou moins clah'e et salée, qui n'est autre chose que le mucus sécrété dans le sinus. Les premières sont entretenues par la nécrose de l'alvéole et par l'inflammation suppurative de la muqueuse du sinus : les secondes résultent de l'ouverture même du sinus, dont la membrane est restée saine. Dans certains cas , l'ouverture succède à une plaie avec fracas des os, comme cela a lieu à la suite des coups de feu , ou bien elle est causée par une nécrose du maxillaire supérieur . soit parce que rélimination des séquestres a produit une grande perforation , soit parce que les séquestres non encore éliminé.s entretiennent la suppuration dans l'iulérieur du sinus; la fistule peut alors être indifféremment buccale ou cutanée. Enfin les fistules peuvent encore s'établir à la suite d'opérations pratiquées, soit pour des abcès , soit pour des polypes , soit pour une hydropisie ou pour une tumeur érectile , opérations dans lesquelles les parois du sinus ont subi une perte de substance plus ou moins considérable.

Etendue et nombre des fistules — L'étendue des fistules est considérable dans certains cas, très-petite dans d'autres. Celles . par exemple, qui s'établissent à la suite d'opérations ou de nécroses alvéolaires peuveut avoir un ou plusieurs centimètres de largeur. Celles qui sout produites par l'ouverture spontanée des abcès entre deux molaires ou par l'avulsion des dents sont en général fort étroites. D'autres , et particulièrement celles qui occupent la joue , tiennent le milieu sous ce rapport et ont des dimensions qui leur permettent de recevoir un slylet , une sonde cannelée, une sonde de femme.

Quant au nombre, on n'en trouve ordinairement qu'une seule ; mais , dans quelques cas , comme par exemple dans celui de .Alaigrol ( 1 0" obs. du mémoire de Bordenave") ou dans celui qu'a rap- i porté ."\I. P. Boyer (dernière édition du Traité , de chirurgie de Boyer, t. v , p. 11 5\ il s'en est