FISTULES

rencontré plusieurs, occupant, les unes le bord alvéolaires, les autres la voùtc palatine ou la joue.

Symptômes et diagnostic. — Les fistules du sinus maxillaire ont pour symptômes l'écoulement d'un pus fétide , le passage de l'air par un orifice anormal au moment où le malade se mouche ou fait un grand effort d'expiration, l'arrivée du liquide dans le nez lorsqu'on fait une injeclion par ce même orifice. Si l'on peut introduire un stylet, on reconnaît l'existence d'une cavité spacieuse.

Lorsque tous ces signes existent , on ne saurait confondre la maladie avec une fistule extérieure au sinus comme on en trouve souvent dans le voisinage des dents gâtées, car, dans ces fistules, le stylet rencontre, au lieu d'une cavité, u ne surface dénudée qui l'arrête , et l'air ne sort pas au moment des grandes expirations; mais les signes pathognomoniques manquent quelquefois, et alors le diagnostic devient embarrassant. Ainsi, lorsque la fissure est très-étroite et ne permet pas l'introduction du stylet, il est impossible de savoir si le trajet conduit dans une cavité ou simplement sur une nécrose; et, d'un autre côté, si l'orifice naturel du sinus est oblitéré , ce qui parait avoir lieu quelquefois dans les anciennes inflammations, l'air ne peut s'échapper par la fistule. La réunion de ces deux derniers signes n'est point au reste indispensable pour établir le diagnostic, et il suffit que l'un des deux existe pour qu'on puisse affirmer l'existence d'une fistule du sinus. Leur absence simultanée rend cette affirmation impossible et laisse le chirurgien dans le doute.

En parcourant le mémoire de Bordenave , on voit que, dans plusieurs de ses observations, il n'a pas eu toute la réserve commandée par l'obscurité du sujet : il admet souvent des fistules du sinus sans donner de preuves à l'appui de son diagnostic , et, comme en définitive cette affection est beaucoup plus rare que ne le ferait penser le nombre des faits rapportés dans son travail , on ne peut se défendre de la pensée que plusieurs de ses observations ont pour sujet des fistules étrangères au sinus.

Marche et pronostic. — Abandonnées à ellesmêmes, certaines listules se rétrécissent et disparaissent. De ce nombre , sont la plupart de celles qui se forment après l'avulsion d'une dent. En pareil cas, la suppuration étant peu aboudaute , le retrait de l'alvéole s'opère peu à peu et la guérison est complète au bout de quelques semaines , ainsi que nous avons eu l'occasion de l'observer dans uu cas oii la fistule avait succédé à l'arra-

chement de la seconde molaire. Les fistules dentaires du sinus par lesquelles il ne s'écoule que du mucus sont aussi susceptibles de guérison spontanée; mais néanmoins on les voit quelquefois persister indéfiniment.

Celles qui suivent l'ouverture spontanée des abcès ou qui succèdent à une ouverture établie par le chirurgien dans un but thérapeutique s'oblitèrent aussi quelquefois spontanément, mais c'est au bout d'un temps beaucoup plus long et lorsque la fistule est assez déclive pour que le pus trouve un écoulement facile. Assez souvent la maladie présente des alternatives remarquables. Dans le fait de M. P. Boyer que nous rappelions tout à l'heure, la fistule, située au-dessous de l'orbite, se fermait et se rouvrait toutes les six semaines, quoiqu'il y eût en même temps deux ou trois petites fistules sur le bord alvéolaire. Dans l'un des cas deBeaupréau (4''obs. de Bordenave), la fistule, qui était alvéolaire, se resserrait, et, lorsqu'elle était sur le point de se fermer, la malade souffrait de nouveau. Ces alternatives sont dues à ce que, l'orifice se rétrécissant trop vite et pendant que la membrane du sinus continue à sécréter du pus, celui-ci s'accumule au-dessus et cause par sou séjour des douleurs qui ne cessent qu'au moment où il a forcé la barrière que lui opposait la fistule rétrécie; celle-ci se rétablit donc , puis se resserre de nouveau ; de là nouvelle douleur et nouvelle débâcle; et les mêmes phénomènes peuvent se reproduire ainsi plusieurs fois, jusqu'au moment où, la source de la suppuration étant enfin tarie, l'ouverture se ferme définitivement.

Certaines fistules n'ont que peu ou point de tendance à s'oblitérer spontanément: telles sont en particulier celles qui sont placées sur la joue , à une certaine distance du fond de la cavité, et qui , par suite de celte position , ne permettent pas un écoulement suffisant du pus; telles sont encore les grandes fistules buccales consécutives aux nécroses avec perte de substance.

On en voit d'autres dont la position est favorable à la sortie du pus , mais qui sont trop étroites pour laisser sortir facilement tout le liquide. Le séjour de ce dernier entretient l'inflammation, et, la sécrétion continuant , l'ouverture persiste.

Des considérations précédentes il ressort que , si les fistules du sinus sont ordinairement assez graves , elles ne le sont pas toutes au même degré. Celles qui correspondent à la peau sont plus fâcheuses que celles qui s'ouvrent dans la bouche, parce qu'à la mauvaise odeur s'ajoute la difformité. Parmi les dernières , les unes sont absolument incurables , presque toujours à cause de leur

MALADIES DU SLNLS MAXILLAIRE

éteudue, et d'autres ne peuvent guérir qu'à la condition d'être restées beautés pendant un temps assez long pour que l'infiainmalion suppurative ait cessé et que la membrane du siuus soit revenue à son état normal.

Trailemenl. — Il varie suivant les circonstances et particulièrement suivant le siège qu'occupe la maladie.

A. Les fistules buccales , à part quelques exceptions que nous avons déjà fait connaître, ont, en raison même de leur positiou qui permet l'évacuation facile du pus, uue tendance naturelle à la guérison. Il n'y a donc pour elles aucune opération à pratiquer, et il suftit de surveiller la marche des phénomèues pour obtenir un heureux résultat.

Si la iistule est entretenue, ainsi qu'on l'observe souvent à la suite de Tavulsion des dents cariées , par la nécrose de l'alvéole , on attend que l'exfoliation se fasse, ce qui est l'œuvre, non pas de l'art, mais de la nature.

Pour que la guérison survienne sans entrave , il imporie, ainsi que nous l'avons dit plus haut, que l'orilice donne un écoulement libre au pus tant que la membrane du sinus en fournit, et que l'occlusion n'ait lieu qu'après que cette membrane s'est bien détergée. Il faut donc, lorsqu'on reconnaît que la listule a de la tendanée à se fermer trop vite , s'opposer à son resserrement , la tenir ouverte , et ne permettre à la cicatrisation de se faire qu'après que la suppuration aura cessé, i

On tient l'ouverture listuleuse béante, soit au moyen d'une sonde ou d'un stylet qu'on passe tous les jours dans le irajet, soit à l'aided'uu corps dilatant qu'on y laisse à demeure. La sixième observation du mémoire de Bordenave a pour sujet une fille de trente-six ans, qui , après s'être fail arracher successivement les cinq dents molaires du côté droit , avait conservé uue fistule sur la gencive. Beaupréau , qui la traitait , remarqua que les douleurs se renouvelaient toutes les fois que l'ouverture , habituellement étroite , se resserrait davantage. En conséquence il entretint cette ouverture pendant trois mois , s'opposa à son rétrécissement au moyen de cordes à boyau , fit en même temps des injections fréquentes, et obtint ainsi la guérison. On a eu aussi l'idée de canules métalliques, destinées tout à la fois à empêcher le rétrécissement du trajet et à faciliter l'écoulement du pus. La onzième observation de Bordenave nous offre un exemple de l'emploi de ce moyen. Une des alvéoles avait été perforée ; l'ouverture se rétrécissait et ne fournissait plus aux matières un écoulement suffisant; quelques légers accidents en résultaient. Bordenave dilata d'abord le trajet avec

une éponge préparée ; ensuite il y plaça une canule d'argent percée de plusieurs trous , qui resta six mois en place, et qu'on ôtait seulemeut de temps à autre pour la nettoyer. Au bout de ce temps , la suppuration paraissant tarie, on supprima l'usage de la canule , et la guérison ne tarda pas à avoir lieu. Dans les neuvième et dixième observations du même auteur, il est encore question de l'emploi des canules; mais on les avait mises dès le début et non à cause du resserrement prématuré : l'indicatiou, dans ces cas, n'était pas évidente, et les chirurgiens qui avaient fait choix de ce moyen n'ont pas donné une explication suffisante de leur conduite.

Une autre indication se présente, lorsque, malgré le traitement le plus méthodique , la fistule buccale persiste indéfiniment et sans marquer aucune tendance vers la guérison. Ce résultat fâcheux a lieu presque nécessairement quand les parois du sinus ont éprouvé une perle de substance considérable. L'écoulement continuel de l'air et du pus , l'entrée et le séjour des matières alimentaires dans le sinus, sont les inconvéuienîs attachés à cette maladie , inconvénients que l'on pallie par des injections d'eau tiède poussées dans la cavité osseuse , et dont on empêche le retour en faisant porter un obturateur, que l'on enlève de temps en temps pour laisser écouler le pus et pour laver le sinus. Dans les observations de Louis et de Trew , rapportées dans le mémoire de Bordenave, cet obturateur était simple et en argent. Dans un cas observé par A. Bérard, casoii la fistule, très-large , était consécutive à l'ablation d'une tumeur vasculaire de l'os maxillaire supérieur, ce chirurgien avait fermé le sinus au moyen d'une pièce qui portait en même temps un certain nombre de dents artificielles destinées à remplacer celles qui avaient été sacrifiées dans la première opération. On ferait également usage d'un obturateur dans les cas de listule muqueuse succédant à l'avulsion d'une dent, car tout remède et toute opération seraient ici inutiles et pourraient même nuire en provoquant l'inflammation de la membrane du sinus.

B. Toutes les fois que les fistules sont placées i trop haut pour que le pus s'écoule librement et complètement, et c'est ce qui a lieu pour la plupart des fistules cutanées, l'indication est de pratiquer dans un point plus déclive une contre ouverture par laquelle le sinus puisse se vider. Cette contre-ouverture peut être faite soit sur le bord alvéolaire , soit sur la paroi antérieure du sinus.

1° La perforation du bord alvéolaire a été imaginée par Cowper et par Dracke. Déjà Mèibomius le père avait réussi à ouvrir le sinus en arrachant

simplement une des dents molaires. Cowper, dans un cas d'abcès avec écoulement de pus letide par le nez, lit de même ôter la première dent molaire ; mais, voyant que le pus ne s écoulait pas, il perfora avec un instrument convenable le fond de l'alvéole , et donna de cette façon issue à la matière purulente. Dracke a proposé exactement la même opération , qui depuis a élé faite pour des fistules dans plusieurs des cas cités par Bordenave. Le manuel opératoire est simple : on arrache la dent suivant l'un des procédés habituels, et l'on se sert ensuite d'un perforatif en forme de langue de serpent ou plutôt de fer de lance pour traverser la lame osseuse alvéolaire.

Cette opération n'est pas grave. Une hémorrhagie peut cependant avoir lieu ; Boyer en cite un exemple. On y remédierait aisément par une compression directe avec de la charpie ou des morceaux d'agaric. La joue se tuméfie ordinairement au bout de vingt-quatre heures, et ne tarde pas à revenir à ses dimensions naturelles. Il est bon, pour vider complètement le sinus et faire cesser l'inflammation suppurative, de faire tous les jours une injection avec l'eau d'orge, l'eau de guimauve, ou de l'eau de Balaruc.

Quelle est la dent qu'on doit arracher de préférence ? Le lieu d'élection est la première grosse molaire , car c'est celle dout l'alvéole correspond le plus sûrement au sinus; mais il est permis d'arracher l'une des petites ou la deuxième grosse : leurs alvéoles peuvent conduire encore assez sûrement dans la cavilé , par la double raison que cette dernière est ordinairement agrandie en pareil cas, et que l'os, étant ramolli, se laisse facilement Iransverser dans toutes les directions. On choisit doue de préférence celle des molaires qui est cariée ou ébranlée, ou bien l'une de celles au niveau desquelles le pus a déjà trouvé une issue.

Après l'opération, la fisiule primitive se cicatrise ordinairement assez vite. Quant au trajet artificiel , on doit l'examiner avec attention. Quelquefois il se resserre et tend à se combler assez promptement. Si l'on s'aperçoit que ce resserrement n'occasionne aucune douleur ; si le stylet , conduit de temps à autre dans le sinus , ne détermine pas l'écoulement d'une masse de pus qui y aurait séjourné ; si le passage des injections dans la fosse nasale indique l'existence de l'ouverture naturelle ; si enfin tout fait présumer que le travail de suppuration est terminé et que la muqueuse a repris ses conditions normales , il faut abandonner l'affection à elle-même; la cicatrisation peut se compléter et la maladie se guérir entièrement. Si au contraire il survient des douleurs et que le pus s'accumule dans h cavité , il lU.