FISTULES

faut entretenir l'ouverture, soit en y portant tous les jours un gros stylet, soit en y plaçant un bourdonnet de charpie , un morceau de gentiane ou d'épongé préparée, un bout de sonde ou un petit morceau de bois qu'on retire de temps en temps. Boyer a donné le conseil d'enlever deux dents molaires, la troisième et la quatrième, au lieu d'une, de perforer les deux alvéoles et de réunir les deux trous en un seul , puis d'enlever en avant et en arrière un lambeau de la muqueuse , de manière à obtenir une ouverture assez large pour recevoir le petit doigt : une telle ouverture permet l'écoulement très-facile du pus et n'a pas trop de tendance à se fermer. Malgré l'autorité de Boyer, nous ne sommes pas grands partisans de son procédé ; car, en même temps qu'il fait perdre au malade deux de ses dents , il établit une perforation qui , à cause de son étendue , pourrait devenir permanente. L'expérience a montré d'ailleurs par les observations rapportées dans le mémoire de Bordenave que l'orifice obtenu par l'arrachement d'une seule dent suffit, lorsqu'il est convenablement surveillé et maintenu dans des proportions suffisantes. Ce mode opératoire ne serait guère applicable , à notre avis , que dans les cas où la partie inférieure du sinus aurait été fort dilatée el; amincie ou ramollie : on pourrait même alors retrancher, comme le conseille Boyer, une portion osseuse plus ou moins étendue avec de forts ciseaux.

Dans quelques cas , lors même qu'on n'a arraché qu'une seule dent , et sans qu'on puisse indiquer au juste la cause de ce contretemps , l'ouverture ne se resserre pas et tend à persister indéfiniment. On doit chercher alors à la boucher par l'un des moyens artificiels indiqués précédemment.

2° La paroi antérieure du sinus peut être ouverte en deux points : 1° au-dessous de la tubérosité malaire , c'est le procédé de Laraorier ; 2° au niveau de la fosse canine , c'est le procédé de Desault.

Le procédé de Lamorier consiste à tenir la commissure des lèvres écartée et relevée à l'aide d'un crochet mousse , puis à porter le doigt dans la bouche pour reconnaître au-dessous du cul-desac de la muqueuse la saillie formée par l'apophyse malaire. Cette saillie reconnue , on incise la muqueuse transversalement au-dessous de ce point , puis l'os est mis à nu , et on le traverse avec un trépau perforatif.

Le procédé de Desault ne diffère de celui-ci qu'en ce que la muqueuse est incisée et l'os perforé plus en avant et plus bas , c'est-à-dire au niveau de la fosse canine ; l'exécution est du reste la même , si ce n'est qu'elle offre plus de facilité.

MALADIES DU SINUS MAXILLAIRE

La perforation , commencée avec un instrument pointu , pourra être achevée avec un instrument à pointe mousse , alin de ne pas risquer de blesser la paroi opposée du sinus.

A laquelle des deux méthodes doit-on donner la préférence? C'est à la perforation alvéolaire, toutes les fois qu'on trouve une des molaires cariée ou ébranlée: or ce cas doit être le plus fréquent, puisque les maladies du sinus sont presque toujours consécutives aux altérations des dents. S'il arrivait pourtant que les dents fussent toutes intactes , comme cela avait lieu dans la troisième observation de Desault , et que le malade ne voulût pas en faire le sacrifice , il faudrait recourir à la perforation de la paroi antérieure. Il en serait de même si la tuméfaction était tellement considérable que le malade ne put pas ouvrir la bouche, ou si , toutes les dents étant tombées depuis longtemps , l'on avait à craindre de trouver au bord alvéolaire une trop grande épaisseur pour qu'on pût le traverser aisément. Cette dernière supposition doit encore se réaliser rarement, puisque le sinus ne devient habituellement malade que par le voisinage des dents cariées. Entre les deux procédés , c'est celui de Desault qu'il faudrait choisir. Bans celui de Lamorier, l'ouverture est située trop haut pour permettre l'écoulement facile du pus et atteindre le but qu'où se propose ■■ cela est si vrai qu'une fistule ou une nécrose, située dans le point choisi par ce chirurgien pour y pratiquer son opération nécessiterait, pour se guérir, une contre-ouverture pratiquée dans un lieu plus déclive.

Quelques autres opérations ont encore été pratiquées , mais elles n'ont qu'une importance secondaire ou ne couvienneut qu'à certains cas particuliers. C'est ainsi, par exemple, que Bertrandi, ayant à traiter une dame chez laquelle la fistule correspondait à la paroi inférieure de l'orbite et qui ne pouvait ouvrir la bouche à cause de la tuméfaction des parties, imagina d'agrandir un peu la fistule et d'y faire péuéirer de haut en bas un perforatif aigu avec lequel il transperça l'arcade alvéolaire entre les deux dernières molaires.

Dans l'article Sinus du Dictionnaire de médecine, nous voyons qu'A. Bérard eut l'idée de transformer une fistule cutanée en fistule buccale. Voici comment il procéda : une sonde cannelée fut conduite dans le sinus par la fistule , dont le trajet antéro- postérieur répondait en un point au culde-sac de la muqueuse ; la cannelure étant tournée en bas, le chirurgien incisa sur elle, du côté ■de la bouche , et par l'incision conduisit , dans le trajet d'abord , puis dans le sinus , un fil de plomb dont il laissa l'autre extrémité dans la bou-

che après l'avoir recourbé eu crochet, La portion cutanée du trajet ne tarda pas à se cicatriser; le fil de plomb fut laissé longtemps dans le trajet buccal, et une fistule s'y forma. C'est certaine-, ment une opération ingénieuse que celle qui substitue ainsi à une lésion très-incommode une lésion qui l'est beaucoup moins ; mais , comme en définitive les fistules buccales ont elles-mêmes des incouvéïiients , il est encore préférable de recourir aux opérations qui offrent la chance d'une guérison radicale.

Nous avons déjà vu précédemnrent quelles sont les précautions à prendre après l'opération , afin d'entretenir l'ouverture pendant le temps nécessaire. Nous n'y reviendrons pas. Quant aux fistules, celles qui s'ouvrent dans la bouche ne réclament aucun soin particulier. Les autres, dont l'orifice est à la joue , seront pansées simplement jusqu'au moment très-prochain où elles se fermeront par l'effet de la contre-ouvertui'e. Il ne faudra ni les exciser, ni les inciser, ni les cautériser: ces opérations, tout à fait inutiles, auraient en outre l'inconvénient de laisser, après la cicatrisation, des trous plus visibles que si l'ou eût, comme il convient de le faire, abandonné les choses à ellesmêmes. Nous n'approuvons pas davantage l'emploi du séton passé à travers le sinus , de l'orifice fistuleux à l'ouverture artificielle, dans le but de porter les médicaments dans la cavité maxillaire ou d'entretenir les deux ouvertures jusqu'au détachement des parties cariées ou nécrosées : c'est une pratique au moins inutile. ■

Enfin, si la fistule était la conséquence d'une af- | fection des os qui parût être elle-même sous la dépendauce de quelque vice général de la constitution , tels que le vice scrofuleux ou syphilitique, il est évident qu'il faudrait seconder les moyens locaux par l'emploi simultané d'un traitement général convenable.

Art. III. — Hj'dropisie.

On donne le nom à'hfdropisie du sinus

maxillaire à une collection de liquide aqueux , plus ou moins épais, renfermé dans la cavité du sinus. Observée déjà par Fauchard [le Clùmrgien dentiste, 1728) et par Runge [Thèses chirur. de Haller, 1750), cette affection fut confondue par Bordenave avec les abcès , ainsi qu'on peut s'en convaincre par la lecture de son mémoire, dans lequel on trouve rassemblés sous ce titre pèle-uiêle et sans distinction les faits où le sinus renferme du pus et ceux où la collection est formée par du mucus. C'est à Jourdain {Traité des maladies de la bouche, t. l*^', p. 107; 1778)