HYDROPISIE

tumeur dans certains cas pourrait la faire ressembler à un polype ou à un ostéosarcorae : c'est ce qui eut lieu dans le cas remarquable observé par A. Dubois, cas dans lequel l'analogie était complétée par la saillie de l'œil ainsi que par la coloration foncée de la joue. Le diagnostic présente alors des difficultés réelles , mais les doutes seraient levés au moyen d'une ponction exploratrice, qui apprendrait si la tumeur est solide ou liquide, et quelle est, dans cette dernière hypothèse , la nature de la matière contenue.

Quant à savoir si la collection est dans le sinus ou dans un kyste voisin, c'est une chose difficile à déterminer dans l'état actuel de la science. Le déjètement de toutes les parois, accompagné d'ophthalmie, d'épiphora, de rétrécissement de la fosse nasale, devrait faire supposer une maladie du sinus , tandis que l'absence de ces mêmes signes serait plutôt favorable à l'hypothèse d'un kyste. Après l'ouverture de la poche, l'étude de sa forme intérieure pourrait encore éclairer le diagnostic, comme cela eut lieu dans les observations de Delpech.

Pronostic. — Il n'est pas très-grave. La maladie peut être de longue durée , diflicile à guérir; mais elle n'entraîne pas d'accidents sérieux, et même elle ne laisse habituellement à sa suite aucune difformité, lorsque le traitement a été bien dirigé.

Traitement. — La guérison ne peut être obtetenue que par une opération consistant à vider le sinus an moyen d'une ouverture artificielle, faite , comme dans le traitement des abcès , vers la partie la plus déclive.

L'incision simple de la gencive au niveau du point le plus aminci de la tumeur est la première opération qui se présente à la pensée ; mais elle aurait l'inconvénient d'exposerà une récidive, car, les plaies de la bouche se cicatrisant vite, les bords de l'incision seraient réunis avant que les parois de la poche eussent eu le temps de revenir sur elles-mêmes et la membrane intérieure de reprendre ses fonctions. Boyer raconte que chez deux malades il y eut insuccès par cette raison. Il est vrai qu'on pourrait entretenir l'ouverture avec de la charpie renouvelée tous les jours ; mais, si cette charpie était conduite trop profondément, elle pourrait provoquer une inflaminaiion suppurative surabondante, et, si elle n'était pas conduite assez loin, elle tomberait bientôt et ne remplirait pas l'indication. L'incision simple ne conviendrait donc pas dans cette circonstance.

Le traitement par l'injection iodée, faite au

moyen d'une ponction , n'a pas jusqu'à ce jour été mis en usage, et nous ne pensons pas qu'on puisse l'essayer sans inconvénient. Comme l'intérieur de la cavité est tapissé par une muqueuse , et que ces sortes de membranes se prêtent moins à l'inflammation adhésive ou aux modifications provoquées par la teinture d'iode que ne le font les séreuses , il serait à craindre que ce procédé ne fût insuffisant. D'ailleurs, si, contre l'attente du chirurgien, l'orifice naturel existait encore, le liquide passerait peut-être du nez dans le pharynx, et de là dans l'estomac, où il pourrait occasionner des accidents.

Le meilleur moyen est sans contredit l'excision d'un segment de la paroi antérieure ou du rebord alvéolaire , dont l'étendue doit .être proportionnée au volume de la tumeur. Runge le père avait fait, au niveau des gencives , deux incisions disposées de manière à circonscrire un lambeau en V, qu'il avait ensuite retranché en le coupant à sa base ; et il avait ainsi établi sur la paroi antérieure du sinus une ouverture triangulaire. Boyer a conseillé de faire sur cette même paroi une incision courbe à convexité inférieure, de saisir le lambeau avec des pinces à disséquer, et d'en couper avec des ciseaux une portion assez considérable. M. Velpeau fait sa première incision de telle sorte que la convexité regarde en haut et que la base occupe la partie inférieure. Ces trois procédés sont également avantageux. On pourrait aussi , dans les cas oi^i il y aurait une ou plusieurs dents molaires cariées , surtout si la tumeur était d'un volume médiocre, les arracher, perforer le fond des alvéoles, et ouvrir ainsi une issue suffisante à la matière accumulée ; ou bien , dans le cas au contraire où il s'agirait d'une tumeur d'un volume considérable , imiter A. Dubois , arracher les dents et emporter une partie du bord alvéolaire. Tant que les dents ne sont qu'ébranlées on douloureuses, on fait bien de les respecter , car, après la guérison et le retrait de la tumeur, elles se raffermissent, et les douleurs se dissipent.

L'excision une fois pratiquée , ou laisse écouler le liquide , et il est à peine nécessaire de faire un pansement ; car on n'a pas à craindre , comme après l'incision simple, l'occlusion de l'ouverture. Pendant les jours qui suivent, on voit survenir de l'inflammation et de la suppuration , qui sont combattues avantageusement par des injections tièdes d'eau d'orge ou d'eau de guimauve. Peu à peu la paroi qui avait été distendue revient sur ellemême ; par suite de ce retrait , les bords de la plaie se rapprochent , et l'orifice se rétrécit. Un moment arrive où il ne reste plus qu'une fistule étroite, qui continue à donner passage à des rauco-

MALADIES DU SINUS MAXILLAIRE

sites , et qui finit par s'oblitérer. Ce résultat n'est guère obtenu qu'au bout de cinq ou six mois, et quelquefois au bout d'un temps beaucoup plus long. Une fistule permanente et incurable pourrait même s'établir, comme cela eut lieu dans le cas rapporté par M. Lombard ((Thèses de Montpellier, 1836); mais c'est là un inconvénient léger, car, placée dans la bouche, la fistule gêne à peine. Dans la plupart des autres observations, cette circonstance n'a pas été signalée : les malades ont guéri complètement après un certain nombre de mois , et on n'a pas mentionné de récidive.

Pour que la guérison survienne avec facilité et sans qu'il y ait chance de récidive, il faut que la communication du sinus avec la fosse nasale se rétablisse; or on ne sait pas encore bien comment les choses se passent à cet égard après l'opération. Peut-être, dans les cas oîi celle-ci a échoué, eûton prévenu ce mauvais résultat en rétablissant artificiellement l'ouverture au moyen d'un instrument conduit soit par la fosse nasale, soit parl'onverture artiiicielle et à travers le sinus maxillaire.

Art. IV. — Polypes.

Les polypes du sinus maxillaire sont beaucoup plus rares que ceux des fosses nasales, et l'étude n'a pu jusqu'à ce jour en être faite aussi complètement, à cause du petit nombre d'observations que possède la science. Parmi celles qui ont été publiées , les unes sont relatives plutôt à des cancers qu'à des polypes; les autres sont des exemplesde polypes nasaux prolongés dans le sinus. La plupart sont obscures par le vague des dénominations employées et l'insuffisance des détails anatomiques. Le second mémoire de Bordenave en est un exemple frappant. Sept de ses observations semblent se rapporter à des polypes; mais, les tumeurs étant désignées en même temps sous les noms de polypes , fongus, sarcomes, et les caractères en étant mal indiqués , on doit conserver des doutes à cet égard. Deux seulement, celles d'Acoluthus et de Dubertrand, présentent des caractères qui permettent de prononcer avec certitude qu'elles ont eu pour objet des polypes nés du sinus maxillaire lui-même.

On ignore si l'implantation a lieu plus souvent en arrière qu'en avant , en haut qu'en bas ; si la tumeur est plutôt fibreuse que fibro-carlilagineuse, si elle est habituellement très-vasculaire ou si elle l'est peu. On sait cependant que la forme fibreuse s'observe plus fréquemment que la forme muqueuse.

Symptômes. — Les changements qui survien-

nent dans la structure et le développement de la région permettent d'établir pour ces polypes trois degrés: un 'premier, dans lequel la tumeur n'a pas encore écarté ni aminci les parois du sinus ; un deuxième, dans lequel les parois sont écartées et amincies, la muqueuse et la peau restant saines ; un troisième , dans lequel le polype a traversé la muqueuse buccale et se trouve à nu dans la bouche.

Au premier degré, le polype ne se traduit d'abord par aucun symptôme. Nous en avons observé un exemple, trouvé sur le cadavre , et présenté à la Société de biologie, en mai 1851, par M. Follin. La tumeur était implantée, à l'aide d'im pédicule assez large, sur la paroi antérieure du sinus, et n'avait guère que le volume d'une petite noisette. Son existence n'avait pas été soupçonnée pendant la vie. La muqueuse ne présentait aucime trace d'inflammation. Eu grossissant, et avant même d'avoir atteint un volume assez grand pour distendre le sinus , le polype cause des douleurs sourdes et profondes, avec une sensation incommode de pesanteur et de distension, des épistaxis répétées, et l'écoulement d'une matière saiiieuse, sanguinolente, et de mauvaise odeur.

Au deuxième degré, le polype aassezgrossi pour que sa présence devienne sensible à l'extérieur. Il s'annonce alors par une tumeur due au refoulement des parois antérieure et inférieure du sinus, et proéminente à la joue eu même temps que du côté de la voûte palatine. Cette tumeur est dure tant que l'os n'est pas perforé ; mais un moment arrive oîi, cette perforation ayant eu lieu, la tumeur est devenue sous-cutanée ou sous-muqueuse et présente de la rénitence et de l'claslicilé. La maladie affecte rarement cette dernière forme. On en trouve cependant im exemple dans le fait suivant, observé par Dupuytren et rapporté dans le Traité de médecine opératoire de Sabatier ( édition de 1824, t. m , p. 280). La tumeur proéminait à la joue et à la voûte palatine , et , dans ces deux points, elle était revêtue par les téguments sains, les os seuls ayant disparu; mais en même temps elle envoyait dans la fosse nasale un prolongement qui s'y trouvait à nu. On conçoit qu'une tumeur assez volumineuse pour distendre le sinus ne peut exister sans donner lieu à divers troubles fonctionnels , tels que distorsion de la bouche , dépression de la voûte palatine, vacillation et chute des dents du côté malade , déplacement du globe oculaire , larmoiement , épiphora , obstruction pins ou moins complète de la fosse nasale correspondante.

Parvenue au troisième degré, la maladie se présente sous un aspect très-varié et accompagné d'accidents qui peuvent se combiner de diverses

POLYPES

façons. Quelquefois la tumeur se fait jour par une ou plusieurs alvéoles, soit qu'elle ait comprimé ou ébranlé et chassé les dents , soit que , dans la supposition de caries dentaires, un ou plusieurs de ces organes aient été enlevés. On voit alors sur le bord alvcolafre une tumeur rouge ou grisâtre , semblable à une fongosité,qui saigne parfois assez facilement. En même temps, il y a tuméfaction plus ou moins considérable de la joue et même du palais. Dans d'autres cas, le polype traverse la voûte palatine et sa muqueuse, et proémine encore dans la bouche. Une fois qu'il est arrivé dans la cavité buccale, il peut y rester stationnaire ; mais, comme il n'y est pas gêné dans son accroissement, il acquiert quelquefois un volume assez grand pour apporter un obstacle à la déglutition et à la respiration. Le malade d'Acoluihus était sur le point de périr par suffocation et par inanition, à cause de l'impossibilité où il se trouvait de prendre ses aliments, lorsque le chirurgien entreprit l'opération qui fut suivie de succès. Dans une intéressante observation de Canolle {Recueil périodique de la Société de médecine , t. il , p. 179), la voûte palatine avait été traversée. L'embranchement buccal du polype remplissait toute la bouche, tenait les mâchoires écartées , et gênait tout à la fois la mastication , la prononciation des sons , et la respiration.

D'autres fois encore , le polype détruit la paroi orbitaire et se développe dans l'orbite et en arrière du globe de l'œil. Au gonflement de la joue, on voit s'ajouter alors une exophthalmie , comme cela avait lieu chez un malade de Dieffenbach. Sur un homme observé par Desault [OEuvres chirurgicales^ t. ii, p. 165), il y avait tout à la fois tuméfaction de la joue , passage de la tumeur à travers la paroi externe du sinus , perte de deux dénis molaires, et exophthalmie.

Il n'est pas sans exemple que le malade ait du larmoiement, par suite de la compression du canal nasal. Ce phénomène s'est rencontré chez le malade de Des;iult et chez celui de Dupuytren. Enfin la tumeur peut repousser la paroi interne vers la fosse nasale, rétrécir et déformer cette dernière, et même s'y prolonger en détruisaut la muqueuse, comme le fait de Dupuytren nous en offre un exemple.

Au milieu de toutes ces variétés , il faut remarquer que, si le déjettement des parois supérieure et inférieure peut manquer, celui de la paroi antérieure ne manque pas , dès que la maladie est au deuxième ou au troisième degré.

- Tant qu'ils sont encore au premier degré , les polypes du sinus maxillaire sont

DiagnosUr.

très-difficiles à diagnostiquer, et c'est à peine si l'on peut en soupçonner l'existence. Arrivés au deuxième degré , ils pourraient être confondus avec l'hydropisie ; cependant on les en distinguerait par l'absence de la fluctuation. Il serait plus difiicile d'établir un diagnostic précis entre les productions simplement polypeuses et celles qui appartiennent au cancer; car, dans les deux cas, la tumeur serait plus ou moins dure , rénitente, élastique, et sans fluctuation. Le diagnostic ne serait possible qu'après ime incision qui mettrait la tumeur à découvert et lui donnerait les caractères du troisième degré. Encore resterait -il embarrassant, même dans ce dernier cas, parce que la forme et l'aspect de la tumeur buccale la font ressembler au cancer ulcéré. Les différences sont les suivantes : le polype est dur, lé cancer ulcéré est mou ; le polype s'observe de préférence chez les jeunes sujets , le cancer sur des sujets plus avancés en âge; enfin le polype se développe sans altération de la santé, le cancer s'accroît rarement sans celte altération. Il faut convenir toutefois que, malgré ces signes différentiels, le chirurgien reste souvent dans le doute jusqu'au moment même où il pratique l'opération. Heureusement que les indications ne diffèrent pas dans les deux cas d'une manière essentielle.

Pronostic. — Cette maladie est grave par la difformité de la face et par la chute des dents qu'elle entraîne souvent , par la gêne qu'elle apporte quelquefois aux fonctions de la bouche, et par l'impossibilité de guérir autrement que par une opération assez sérieuse , quoique généralement suivie de succès.

Traitement. — Les polypes ne peuvent être attaqués que par une opération , qui est toujours complexe. Dans le premier temps , on ouvre une voie assez large pour atteindre la tumeur et pour la faire sortir; dans le second, on agit sur la tumeur même par divers moyens que nous ferons connaître.

Si déjà le polype s'est fait jour par quelque point des parois du sinus , c'est vers ce point que le chirurgien doit diriger ses efforts. Est-ce le bord alvéolaiie , comme cela avait lieu dans l'observation de Dubcrtrand , on enlève ce qui peut rester de dents et on fait sauter l'arcade alvéolaire, soit avec des ciseaux ordinaires , si les os sont ramollis, soit avec une pince coupante, soit même avec la gouge et le maillet. La tumeur pi'oémine-t-elle dans la bouche à travers une perforation étroite de la voûte palatine, on enlève encore une partie de l'arcade alvéolaire , en ayant soin

MALADIES DU SINUS MAXILLAIRE

que la perte de substance nouvelle vienne se confondre avec celle qui existait déjà. Le polype s'écbappe-t-il à travers la paroi antérieui'e , on peut, à l'exemple de Desault , détacher d'abord largement la joue de l'os maxillaire par une espèce de dissection , ouvrir ensuite la fosse canine avec un perforatif aigu et emporter avec un instrument en forme de serpette , ou mieux avec une pince coupante , la lamelle osseuse intermédiaire à l'ouverture ainsi établie et à celle placée plus au-dchors par laquelle le polype s'est fait jour. Si la voie n'était pas suffisammenl large, on pourrait , comme l'a fait également Desault , l'agrandir encore, en enlevant deux ou trois dents et coupant une partie du rebord alvéolaire à l'aide de pinces ou bien avec la gouge et le maillet.

Quaud le polype n'a point encore perforé les parois osseuses, s'il a refoulé ces parois dans un sens déterminé, c'est encore de ce côté qu'il faut ouvrir le sinus, parce qu'on y trouvera les os amincis et distendus, et que la tumeur aura plus de facilité à èire tirée par un côté vers lequel elle se dirige déjà.

Enfin, dans le cas oii la dilatation du sinus se serait faite d'une manière à peu près égale dans tous les sens et oîi les dents seraient demeurées saines, on pratiquerait l'ouverture dans la fosse canine, et l'on se servirait pour cela d'un trépan perforatif pointu monté sur un manche solide, puis d'un autre perforatif à extrémité mousse, d'un fort bistouri recourbé, ou de tenailles incisives. Si les dents étaient vacillantes ou cariées, il serait préférable de réséquer une partie du rebord alvéolaire. Les opérations pratiquées sur la paroi antérieure, surtout quand il s'agit de polypes volumineux, nécessitent une incision verticale ou oblique de la joue, semblable à celles que firent, dans les observations qu'ils nous ont transmises, Acoluthus, Dieffenbach, Dupuytren, et tout récemment M. le C Gorré ( Gazelle des hôpitaux de Paris , 1850, p. 359).

Une fois le sinus ouvert, il s'agit d'attaquer la tumeur.

La ligature ne conviendrait pas ici : la cavité est trop étroite, le polype la remplit trop exactement, et le point d'implantation est ordinairement trop large, pour que ce moyen soit praticable.

L'arrachement simple a réussi dans les faits dus à Dubertrand et à M. Gorré ; mais , dans la plupart des cas, il échouerait à cause de la résistance habituelle du polype et de la solidité de ses connexions. On peut l'essayer ; mais, si l'on reconnaît qu'il faudrait employer beaucoup de force, il vaut mieux s'arrêter que de s'exposer à produire des

délabrements trop considérables ou à n'arracher qu'une portion de la tumeur.

L'excision est plus simple à exécuter et plus sùrc dans ses résultats. On peut la faire d'un seul coup de ciseaux, si le pédicule est d'un accès facile : pour cela , il suflit d'attirer la tumeur avec une pince de Museux , pendant qu'on porte les ciseaux courbes au niveau même de l'implantation. Mais, pour peu que des embranchements placés à l'extérieur du sinus aient pris du développement, ils masquent les parties plus profondes et ue permettent pas d'arriver sur le pédicule. En pareil cas , on doit faire l'excision en plusieurs temps , c'est-à-dire enlever d'abord une tranche, puis au besoin une deuxième et une troisième , jusqu'à ce que le pédicule découvert puisse être attaqué avec l'instrument tranchant. Si, après ces excisions successives, il restait un embranchement dans la fosse nasale , on l'attirerait par la narine , comme a fait Dupuytren dans l'observation citée plus haut. Après l'arrachement du polype, il faut toujours avoir soin de porter le doigt profondément dans le sinus, afin d'en explorer la cavité et de s'assurer de l'état des choses. S'il restait quelque portion volumineuse de la tumeur ou quelque autre polype placé derrière le premier, on en ferait l'excision ou l'arrachement. [Il reste toujours quelques débris de la tumeur dans le lieu oti elle s'implantait : ces débris doivent être détruits par le fer rouge, qui a en outre l'avantage d'arrêter complètement l'écoulement du sang, ordinairement abondant dans ces cas. Pour celte partie de l'opération , on emploie des cautères de diverses sortes, olivaires, lenticulaires, à tiges droites ou recourbées, suivant les circonstances, et l'on protège les parties molles environnantes en faisant ouvrir largement la bouche au malade , en tenant les mâchoires écartées à l'aide d'un bâillon, en relevant à l'aide d'un crochet mousse les lèvres préalablement recouvertes d'un linge mouillé, en portant le cautère à travers une sorte de spéculum en ivoire ou en bois.

Une fois l'opération terminée , si l'on s'aperçoit qu'il reste encore de l'écoulement sanguin, on place de la charpie dans la cavité du sinus , pour exercer une compression modérée. Si au contraire il n'y a plus d'hémorrhagie , on ne fait pas de pansement spécial. Pendant les jours qui suivent, on fait gargariser le malade, on pratique des injections pour entraîner le pus et les eschares. Si l'inflammation devient trop intense, on a recours aux saignées et aux antiphlogistiques.

Les phénomènes consécutifs sont ordinairement simples. Peu à peu les parois osseuses qui avaient été déjetées s'affaissent , reprennent leur place naturelle , la cavité du sinus se comble , et l'ouverB