CHAPITRE PREMIER

MALADIES DES SOURCILS

Elles sont peu nombreuses. Les seules dont nous ayons à parler sont les blessures et les kystes dernioïdes. Quaut aux autres tuineiu's qui peuvent se développer daus celte petite l'égion , elles n'y présentent rien de particulier. Nous eu dirons autant de la chute des sourcds et de la cauitie, qui méritent à peine d'être mentionnées.

Art. I. — Blessures.

La région sourcilière est, par sa position, trèsexposée à l'action des violences extérieures; on y rencontre surtout des contusions et des plaies.

g jer — Contusions.

Les contusions dûunent lieu aux mêmes cousidérations quecellesdu crâne (voy. t. n, p. 560), dont elles ne sont qu'une variété. Il faut ajouter qae, le sang des bosses sanguines s'infiltrant facilement dans le tissu cellulaire lâche des paupières, ces contusions sont ordinairement suivies d'une ecchvraose de la région palpébrale. Elles ne donnentlieu à aucun autre accident qui leur soit spécial: quand elles sont suivies de phénomènes graves, c'est parce qu'il v a en même temps commotion ou contusion du cerveau.

§ II. — Plaies.

Les plaies par instruments piquants ne mériteraient une attention sérieuse que si elles étaient

suivies de douleurs vives irradiées sur le trajet du nerf frontal ou d'un affaiblissement de la vision. J'ai vu, dit Dupuytreu. la lésion du nerf frontal par un instrument piquant donner lieu, d'abord à des douleurs excessives, puis à la perte de la vue, du côlé blessé. L'incision de la plaie et la section complète du nerf firent cesser les douleurs , mais la vue ne fut pas rétablie. Dans un cas rapporté par Valsalva , une femme piquée au front par un coq d'Inde perdit la vision ; Valsalva prétend la lui avoir rendue en exerçant des pressions trèsfortes sur le front. Cette observation et surtout les résultats obtenus par le traitement mis en usage sont trop insolites pour qu'on doive y ajouter une grande confiance. Celle de Dupuytreu est plus acceptable : les piqûres du nerf frontal peuvent eu effet donner lieu à ces douleurs névralgiques dont un autre exemple a été cité , t. ii , p. 187. Uuant à raffaiblissoment concomitant de la vue, il peut s'expliquer par la pénétration de l'instrument daus le crâne ou dans l'orbite, ou par l'un des mécanismes dont il sera question plus loin.

Les plaies par instruments tranchants peuvent, lorsqu'elles sont transversales , être accompagnées de la section incomplète du nerf frontal, et par suite de douleurs névralgiques. On a parlé aussi dans quelques cas d'un trouble de la vision; mais, ce dernier phénomène ayant été observé plus souvent à la suite des plaies contuses, nous en parlerons à propos de ces dernières.

PLAIES DES SOURCILS

Les plaies conlusesx\m% offrent ciuelques particularilés intéressantes. Celles qui correspondent à la partie externe de la région sont souvent compliquées de la dénudation de l'os ; M. Velpeau en a donné la raison dans l'article Orbite du Dictionnaire de médecine. Le rebord osseux, étant dans ce point très-saillant, peut agir à la manière d'un instrument tranchant. Lorsque l'on tombe sur une surface plane ou qu'un corps aplati vient frapper le sourcil, les téguments sont pressés avec force contre ce rebord qui les coupe des parties profondes aux superlicielles. Le périoste , ' étant le preuiier élément soumis à l'action de l'os ' devenu instrument vulnérant , est coupé le premier: de là la dénudation. Ce mécanisme explique eu outre pourquoi ces sortes de plaies sont souvent plus larges profondément qu'à la surface. On sait en effet que les solutions de continuité sont ordinairement plus étendues du côlé où l'instrument commence à agir que du côté opposé.

Les phénomènes consécutifs sont ordinairement simples , et la dénudation n'empêche pas la plaie de se cicatriser promptement. L'intlammalion se propage à la paupière supérieure , en amène le gonflement, et se termine même quelquefois par suppuration. Elle peut en outre se diriger du côté de l'orbile, c-t y produii-e des fusées purulentes. enfin on a vu un érysipèle survenir comme à la suite des autres plaies de la tête.

accidents particuliers aux plaies du sourcil. — Parmi les accidenls propres aux plaies du sourcil , on a signalé, comme un des plus fréquents l'amaurose. Hippocrate en avait parlé dans cette phrase : Àl vero obscuralur visas in vulneribiis quce vel supercilio vel paulo altius injliguntiir. Morgagni , après avoir cité ce passage, rappelle deux exemples de cécité semblable, observés, l'un par Camerarius, et l'autre, dont il vieut d'être fait mention, par Valsalva. Il en rapporte, dans sa 18*^ lettre anat. ,n"7, un troisième observé par lui-même sur une femme qui avait été blessée au frout par les éclats de la glace d'une voiture, au moment où celle-ci versait : la i vue se rétablit au bout de quarante jours. Ribes {.Soc. méd. d'ér)i.,t. vu) a fait une étude particulière de cette complication à propos d'un malade . qui, par suite d'un coup de sabre, eut une plaie . a lambeau du front dans laquelle se trouvaient comprises toutes les parties molles et une portion 1; du rebord orbilaire. Tous les auteurs ont parlé de [Cette araaurose remarquable, et beaucoup ont eu le tort de la donner comme très-fréquente. .• Pour nous , nous n'avons jamais eu l'occasion de la rencontrer, bien que nous ayons vu un grand

nombre de cas de plaies du sourcil ; nous n'en avons même entendu citer aucun exemple par nos contemporains. Nous sommes donc fondés à déclarer qu'elle est rare. La cécité peut d'ailleurs être complète ou incomplète, instantanée ou tardive. Dans les cas qui viennent d'être rappelés, elle était survenue immédiatement après l'accident. Dans un autre que rapporte Vicq d'Azyr (///*/. de la Soc. rof. de méd., p. 3 Ifi; 1776), il est question d'un jeune chirurgien qui, ayant reçu un coup de fleuret dans le lieu même où le nerf frontal est logé , devint aveugle par degrés. Béer a insisté sur la nécessité d'établir une distinction entre ces amauroses tardives et celles qui se montrent instantanément. Dans quelques cas, le trouble de la vision a persisté indélinimenl; dans d'autres, il a diminué peu à peu et a fini par disparaître.

Les auteurs n'ont pas tous compris de la même façon l'amaurose qui accompagne les plaies du sourcil, et il est remarquable que, malgré sa rareté , on se soit beaucoup préoccupé de l'expliquer. La théorie la plus générale et la plus anciennement adoptée est celle qui l'attribue à la lésion du nerf frontal ; mais on ne s'entend pas sur la manière dont agirait cette lésion. Morgagni l'admet sans donner d'explication. Sabatier (Jnat., t. ii) suppose que l'irritation produite parla blessure du nerf se propage le long du bout postérieur et paralyse les nerfe ciliaires ou iriens. Ribes, attachant, d'après les expériences de Petit, de Namur, une certaine importance à l'intégrité du grand sympathique pour la vision, suppose qne l'irritation produite par la lésion du nerf frontal se transmet au nasal, et, de là, au ganglion ophtbalmi que, par lequel passe le filet sympathique destiné à la rétine. Béer, sans donner d'explication physiologique, se préoccupe surtout des amauroses tardives, et attribue la cécité à la compression et à l'irritation du nerf frontal par le tissu de cicatrice.

Ces théories sont tout à fait en désaccord avec nos connaissances physiologiques. D'abord , en supposant, avec Sabatier,que l'eftét morbide se propage dans les nerfs iriens , on ne voit pas comment une perte de la vue en résulterait. Sans doute il pourrait y avoir paralysie de l'iris et mydriase , mais la rétine ne serait pas pour cela devenue insensible, et la vision ue serait pas entièrement abolie ; le blessé distinguerait encore les objets en regardant à travers un trou pratiqué dans une carte. Il est également impossible de concevoir comment le trouble quelconque produit par la blessure se prop^ige jusqu'au ganglion ophthalmique et à son filet sympathique, et rien ne prouve que la lésion de ce dernier filet produirait l'amaurose.

MALADIES DES SOURCILS

AI. Magendie a observé, il est vrai, des troubles de la vue cbez les auiiiiaus auxquels il avait coupé la cinquième paire dans l'intérieur du crâne; mais ces troubles étaient toujours précédés d'altérations de l'œil , telles que opacité et ulcération de la cornée, évacuation des humeurs, etc. Dans les faits invoqués par Morgagni , Sabatier et Ribes , rien de semblable n'a eu lieu. D'ailleurs ■V'icqd'Azyr (/oc. c//.), dans ses expériences sur les animaux , a piqué , froissé et coupé le nerf frontal sans amener aucun cbaugement dans la vision , et M. Magendie n'a pas du tout conclu de ses expériences que la lésion des nerfs extra-orbitaires put retentir jusqu'au globe de l'œil. Il manque eulin, dans quelques-unes des rares observations citées, la preuve que l'un des rameaux du nerf frontal avait été réellement intéressé ; et presque toutes sont données trop brièvement pour qu'on puisse les invoquer avec rigueur à l'appui de cette doctrine. .M. Yidal rapporte même un cas dans lequel l'amaurose arriva à la suite d'une contusion simple sans plaie. Comment croire que le nerf avait été divisé, meurtri?

Une autre théorie, soutenue par Boyer (S'^édit. t. iv) et parDupuytren •^Blessures par armes de guerre, t. il, p. 209), attribue ces troubles de la vue à quelqiie altération du cerveau ou de ses membranes , à un épanchement de sang ou de pus dans l'intérieur du crâne. On peut admettre cette explication pour les cas dans lesquels la plaie du sourcil a éié accompagnée de commotion cérébrale et suivie d'une méningite , ou pour ceux dans lesquels Finstrument vulnérant a pénétré dans le crâne, soit à travers la voûte orbitaire , soit par la partie antérieure du frontal; mais ici encore les observations sont incomplètes ,et, par exemple, dans celles oîi la blesure a été faite par un instrument piquant, on ne dit pas si l'on a fait des explorations suffisantes pour être sur que le corps vulnérant n'avait pas atteint le cerveau.

La dernière explication vers laquelle inclinent Mackensie et Tyrrell est celle qui invoque un ébranlement de la rétine. Nous décrirons plus loin cette maladie diflicile à concevoir, peut-être impossible à démontrer matériellement , mais à laquelle on se trouve porté à croire en présence d'un certain nombre de faits dans lesquels toute autre explication est inadmissible.

Pour nous , en considérant combien il est difficile de mettre d'accord avec les notions de la saine physiologie une perte de la vue qui n'aurait d'autre cause qu'une blessiu'e du nerf frontal, en tenant compte de l'intégrité du nerf dans quelques-unes des observations citées , en remarquant enfiu que la plupart de ces amauroses ont été con-

sécutives à des violences pendant lesquelles le cerveau et l'œil ont pu être ébranlés , nous pensons que les afl'aiblissements instantanés de la vue ont été causés par une commotion cérébrale ou par un ébranlement qui a désorganisé la rétine ou amené un épanchement de sang intra-oculaire. Nous comprenons qu'à la suite de la blessure la vision puisse revenir par le rétablissement de l'action cérébrale ou par la résorption du sang épanché dans l'œil, et nous ne voyons là rien de spécial pour le sourcil : des amauroses semblables peuvent arriver après toutes les contusions qui atteignent le voisinage de l'orbite. L'un de nous , M. Deuonvilliers a même eu dans son service, à l'hôpital Saint-Ânloine, pendant l'année 1848, deux malades affectés d'une de ces amauroses traumatiques, à la suite d'une chute sur l'épaule qui avait occasionne en même temps , chez l'un comme chez l'autre, une fracture de la clavicule.

Quant à l'amaurose tardive , dont Béer parait avoir observé deux exemples, il nous est encore impossible de voir irae relation de cause à effet entre elle et la cicatrice qui se fait sur le trajet du nerf. La théorie .de l'ébranlement n'est plus guère admissible; mais il se peut que, dans les cas de ce genre, les deux maladies aient été indépendantes l'une de l'autre et se soient trouvées réunies par uu simple effet du hasard.

On a signale encore , parmi les symptômes consécutifs aux plaies du sourcil, les mouvements convulsifs des yeux et des lèvTCs , le délire , l'assoupissement. Ils nous paraissent se rapporter de même à quelque lésion concomitante des centres nerveux ; mais ces phénomènes ont été trop rarement et en général trop mal observés pour qu'on doive les regarder comme absolument spéciaux aux blessures de la région.

Le traitement est ordinairement simple : il faut réunir, toutes les fois que la contusion n'est pas très-forte, et que l'on peut espérer une cicatrisation immédiate , car c'est le meilleur moyeu pour avoir une guérison prompte, exposer le moins longtemps possible les malades aux chances d'un érysipèle, et obtenir la cicatrice la luoins difforme. Seulement, la réunion avec les bandelettes pouvant devenir cause de l'érysipèle, il vaut mieux avoir recours à la suture entortillée.

M. Velpeau a proposé, pour éviter les fusées purulentes vers l'orbite , d'exercer une compression de bas en haut sur le rebord orbitaire avec un tampon d'agaric ou de linge que l'on maintient à l'aide de longues bandelettes attachées au bonnet par des épingles. Ce pansement est gênant pour les malades; mal appliqué, il peut même devenir

KYSTES DERMOIDES.

très- douloureux. Il u'est pas démoutré qu'il empêcherait rinflaiiiniation de fuser en arrière. Comme, d'autre part, cette propagation est exceptionnelle et ne fait pas naître de grands dangers, on peut s'abstenir d'un pansement spécial et s'en tenir, avant la suppuration, aux compresses d'eau iVoide, lorsque la suppuration est établie, à un appareil simple.

Dans les cas de douleurs névralgiques intenses, que l'on serait autorisé à attribuer à la section incomplète dn nerf frontal, il faudrait, à l'exemple de Dupuytren, inciser profondément en travers.

S'il y avait eu amaurose instantanée, il faudrait recourir aux émissions sanguines et ensuite aux révulsifs divers dont il sera question à propos de cette maladie.

Pour l'amaurose tardive , les indications seraient les mêmes. Béer dit avoir réussi chez deux malades au moyen d'une incision profonde au niveau de la cicatrice, qu'il supposait comprimer d'une manière (Duisible le nerf frontal. D'un autre côté, Ilennen et Gulhrie, cités par Mackenzie, ont pratiqué cette opération sans succès. Weller a fait, au lieu de l'incision, l'excision du tissu cicatriciel, et dit avoir rendu presque entièrement la vue à un malade. Nous ne pouvons voir dans ce résultat et dans ceux 'le Béer qu'une coïncidence due au hasard. Les i'aits d'ailleurs sont encore trop incomplets pour ji.nspirer une grande confiance.

Art. II. — Kystes dermoïdes.

On peut rencontrer dans le sourcil les mêmes tumeurs solides et liquides que dans les autres régions. La plupart y sont cependant assez rares, jclle qu'on y observe le plus souvent est une vairiété de kysle dermoïde qui mérite une mention iparticulière : ses caractèi'es principaux sont de se lévelopper dans le jeune âge et d'cire eu rapport ivec le périoste. Peu d'auteurs eu ont parlé spéîialement : MM.CarronduVillardsetTaviguotsont ;es seuls qui en aient donné une description, et encore cette description est-elle incomplète sous plusieurs rapports.

Ces kystes correspondent ordinairement à la )artie externe du sourcil, à la jonction du tiers îxterne avec les deux tiers internes. Si nous nous !U rapportons aux résultats de notre observation , Is sont plus fréquents à gauche qu'à droite. VI. Lawrence eu a vu un qui était placé au-dessus Je la racine du nez, dans l'intervalle des deux |î0urcils [London med. gnz., t. xxi). Leur voume varie, mais est souvent comparable à celui l'une noix, d'un œuf de pigeon, ou même d'une )etite pomme d'api. Ils n'occupent pas exclusive-

ment la région sourcilière, mais s'avancent dans les régions fronlale, palpébrale' supérieure, ou temporale. Ils sont recouverts par la peau , le muscle sourciller et l'orbiculaire, et reposent immédiatement sur l'os frontal au niveau et au-dessus de l'arcade orbitaire. Lorsqu'ils sont anciens, on trouve même sur l'os une dépression entourée d'un rebord osseux inégal. Cette disposition s'est présentée dans deux cas remarquables, observés, l'un par M. P. Boyer (Boyer, 5" édit., t. iv, p. 407), l'autre par M. Jobert [Gaz. des hôpitaux, 1845, p. 613). Elle est due, soit à un arrêt du développement de l'os au niveau de la compression exercée par la tumeur, soit à des sécrétions périostales semblables à celles qui se forment autour du céphalœmalôme (t. ii, p. 710). Par leur face profonde, ces kystes reposent sur le périoste : dans la plupart des cas et surtout au début de la maladie, ils sont séparés de ce dernier par un tissu cellulaire lâche; mais quelquefois ils contractent avec le périoste des adhérences intimes qui ne peuvent être détruites qu'avec beaucoup de difficultés. i\ij'\I. Lawrence, Carron du Villards, et Tavignot , ont eu le tort de donner cette adhérence comme un caractère constant; car nous avons vu plusieurs malades chez lesquels la tumeur s'est éoucléée aussi facilement que le font la plupart des loupes de la tête. Il n'en est pas moins vrai cependant qu'aucune loupe ne présente aussi souvent que celles dont nous nous occupons, des connexions avec le périoste, et que c'est là un des points importants de leur histoire.

La substance renfermée dans la poche est ordinairement visqueuse, jaunâtre, d'une consistance qui rappelle celle du sirop, du miel ou du suif; elle renferme quelquefois des grumeaux blancs semblables à des grains de riz ou de semoule, qui sont formés par des amas de lamelles épidermiques ; ou y trouve en outre très-fréquemment des poils.

On reconnaît à ces caractères les tumeurs que les anciens appelaient mélicéris, et que nous rangeons aujourd'hui parmi les kystes sébacés ou dermoïdes (t. i'^'', p. 610). Il est vrai que ces sortes de kystes prennent rarement des adhérences avec le périoste et qu'alors cette connexion , lorsqu'un kyste du sourcil la présente , pourrait faire mettre en doute l'origine dans un follicule sébacé. Cependant, si l'on considère que l'adhérence périostale n'est pas constante, si l'on fait attention, d'autre part , à la présence assez habituelle des poils dans la cavité , au développement de la tumeur dans une région où se trouvent des follicules sébacés et pileux abondants, on ne pourra guère se refuser à croire qu'il s'agit là de productions analogues à celles qui apparaissent si souvent daus

MALADIES DES SOURCILS

Lus symptômes n'offrent de spécial que la difformité et la gêne des mouvements de la paupière supérieure, lorsque la tumeur s'est éteudue de ce côté. Les progrès de la maladie sont assez lents ; elle peut même rester stationnaire indéfiniment sans prendre un volume gênant, comme Lawrence en rapporte un esemple [loc. cit.). Elle est mobile , molle et fluctuante; quelquefois elle parait affaissée, comme si une partie du liquide contenu avait été résorbée. 11 est difiicile de reconnaître à l'avance si la tumeur adhère ou non au périoste, et Ton n'acquiert de notions précises à cet égard que pendant Tuperation.

Le pronostic n'est fâcheux que dans les cas où l'adhéreuce existe. En effet, l'ablation totale du kyste étant rendue difiicile, des récidives peuvent avoir lieu ; les malades sont alors exposés à subir plusieurs opérations , ou , si l'on veut tout enlever , il n'est pas impossible que des accidents arrivent. Chez une dame dont parle Lawrence, nue excision incomplète ayant éle pratiquée, l'ouverture resta d'abord béante, puis se vida et se remplit spontanément un certain nombre de fois. L'auteur parvint à détacher du périoste le fond du kyste , et la guérison fut enfin ob-

le cuii- chevelu et dans les paupières. L'adhéreuce au périoste est due à ce que le follicule oblitéré, trouvant peu de place entre la peau et le muscle sourciller qui adhère à cette dernière, se porte facilement du côté de l'os, oii il trouve moins de résistance et avec lequel il s'unit par suite d'un travail phlegmasique lent.

Ces kystes se montrent de très-bonne heure. Lawrence croit qu'ils sont souvent congénitaux (Ga:. OT(?c?., 1838, p. 7); mais ils ne sont guère ; 1 apparents avant l'âge de sept ou huit ans, et les malades les gardent souvent jusqu'à quinze, seize, et même plus tard , avant de consulter. Le plus souvent on ne connaît pas leur cause. On les a quelquefois attribués à un coup et à nu épanchement sanguin qui ne se serait résorbé qu'en partie; mais on ne peut jamais savoir si la circonstance du coup et l'apparition de la tumeur au bout d'un temps plus ou moins long ne sont pas un simple effet du hasard, et la structure de la tumeur est, dans presque tous les cas, plus favorable à l'opinion que l'origine est dans l'oblitération d'un follicule qu'à celle qui l'attribuerait à un épanchement sanguin.

tenue. Dans le cas de M. P. Boyer, la tumeur, qui occupait le sourcil gauche , avait été opérée une première fois par M. Flaubert, de Rouen: la plaie s'était cicatrisée, mais la récidive avait eu lieu. M. Boyer fit une seconde opération sans pouvoir enlever tonte la paroi, dont le fond adhé- j rait à l'os. La tumeur se reproduisit de nouveau : cette fois M. Boyer se décida à porter le fer rouge sur la surface de l'os qui était inégale et raboteuse ; "a guérison définitive parait avoir eu lieu. Le malade de M. Jobert. qui portait également sa tumeur dans le sourcil gauche , avait été opéré une première fois par l'incision simple et une seconde par l'excision partielle. M. Jobert parvint à enlever tout le kyste en exerçant sur lui de fortes tractions au moment où il portait le bistouri sur la partie profonde. M. Rognetta rapporte (p. 701) qu'à la suite de l'ablation d'une tumeur de ce genre ; par Tyrrell , l'os frontal se nécrosa et la duremère fut mise à découvert.

Traitement. — ■ La meilleure opération est l'ablation totale du kyste. Elle est facile à exécuter et assez simple dans les cas où la tumeur est sans adhérence à l'os. On rase, et ou fait une incision transversale au niveau des poils, afin que la cicatrice ne soit pas apparente. Si la tumeur ne correspondait pas rigoureusement aux poils , on ! ferait aisément glisser la peau, de manière à • pouvoir toujours inciser sur la rangée pileuse. On n'a plus ensuite qu'à disséquer, saisir le kyste avec une érigne ou une piuce à grift'es et l'enlever

Lorsqu'on trouve le fond du kyste adhérent au périoste , il faut tâcher encore de l'enlever eutiè rement, en exerçant des tractions, à l'exemple de .'^I. Jobert, et portant avec précaution et lente^ ment le bistouri de ce côté. Si l'on opère avec lenteur et prudence, on parvient presque toujours àj tout ôter en laissant le périoste intact. Si cepea dant on ne pouvait pas, à cause de la solidité dei adhérences, détacher toute la poche, il vaudrait mieux en laisser une portion que décoller le pé' riûste et mettre l'os à du. La suppuration, excitée par des pansements avec la charpie sèche et des cautérisations avec l'azotate d'argent, peut à la| rigueur cire suivie de l'oblitération définitive de la poche. S'il y avait récidive, il faudrait recommencer l'opération , et si l'on ne pouvait encore détacher le fond du kyste, il serait prudent de recourir, comme l'a fait M. P. Boyer, à la cautéiisation avec le fer rouge. i

MALADIES DES PAUPIERES. — CONTUSIONS