CHAPITRE DEUXIEME

MALADIES DES PAUPIÈRES

Les paupières sont deux voiles mobiles destiués à protéger le globe de l'œil, par leur rapprochenieut conliuu pendant le sommeil , par leur rapprocliemeut et leur écailement alternatifs pendant la veille. Des éléments multiples et bien connus entrent dans leur structure; la plupart d'entre eux sont caractérisés par une ténuité et une laxité plus grande que les mêmes éléments pris dans les antres régions : ainsi , peau très-fine , transparente, plissée transversaleraeut , couche musculaire pâle et mince, tissu cellulaire filamenteux, toujours dépourvu de graisse, facilement perméable aux liquides, membrane muqueuse très-délicate. On trouve en outre , au niveau de leur bord libre , 1° un cartilage court et peu épais, qui contient dans son épaisseur des follicules sébacés disposés en séries linéaires autour d'un canal commun (glandes de i\leïbûmins ) ; 2° des poils courts et roides. qui se dirigent en avant.

Les maladies des paupières sont très-nombreuses. Nous les divisons eu trois grandes classes : 1° lésions traumatiques , 2" lésions vitales et organiques, 3° vices de conformation et difformités. Dans une quatrième et dernière section , uous traiterons de la blépbaroplastie.

SECTION I

LÉSIONS TRAUMATIQUES.

Ces lésions comprennent les contusions, les îplaies, et les brûlures.

Art. P''.

Contusions.

. Les contusions sont fréquemment suivies d'une infiltration sanguine abondante dans le tissu cellu- * laire si lâche de la région , et d'une ecchymose, qui , à cause de sa couleur et du voisinage de l'œil, inquiète beaucoup les malades. Cette ecchymose arrivetantôt immédiatement, tantôt au bout de quelques heures : dans les deux cas, elle augmente insensiblement pendant les dix ou douze heures qui suivent. Quelquefois elle se borne seulement à une tache, sans tuméfaction, qui occupe l'une des paupières ou toutes les deux simultanément. D'autres fois, la quantité du sang épanché est asssz grande

pour former une bosse sanguine en même temps qu'une ecchymose.

Les violences extérieures qui produisent ces contusions agissent souvent dans le voisinage et non sur les paupières elles-mêmes. Les coupssur le sourcil ou sur la racine du nez, ceux du front, lorsqu'ils entraînent une fracture de la voûte orbitaire, sont quelquefois suivis de l'ecchymose palpébrale, et c'est dans ces cas surtout que celle-ci se montre lentement et progressivement. Les coups portés sur les paupières même produisent au contraire l'ecchymose instantanée : ceux qui sont donnés avec le poing en sont la cause la plus efficace, parce que ce corps vulnérant, agissant sur tout le contour de , l'orbite , déchire et contond en même temps toute la région. On reconnaît facilement cette origine par l'existence de l'infiltration sanguine dans les deux paupières et par leur tuméfaction.

Les syniplômes varient suivant l'intensité de la contusion. Lorsqu'elle est làgère, ils se bornent à une tache noirâtre , qui n'empêche pas les mouvements des paupières et l'exercice de la vision. Celte tache devient, au bout de quelques jours, violette, bleue, jaune, en s'étendant aux régions voisines, et ne disparaît que du quinzième au vingtième jour. Lorsque la contusion est plus intense, il y a gonflement, douleur, fluctuation ; la couleur est d'un noir foncé , les paupières restent fermées ; en même temps il y a de la céphalalgie. Cet état dure pendant deux ou trois jours, puis le gonflement diminue , la couleur prend les mêmes nuances que dans le cas précédent, et tout est terminé du vingtième au vingt-cinquième jour.

Le pronostic est peu dangereux. Il ne faut cependant pas perdre de vue que la même cause qui a produit une contusion violente peut avoir fracturé le crâne, ébranlé et contus le cerveau. Lorsqu'on trouve une forte ecchymose des paupières, c'est donc un motif pour rechercher avec grand soin s'il y a quelque autre blessure plus profonde et plus grave. Lorsque le malade commence à ouvrir l'œil, on doit en outre examiner si cet organe n'a pas été lésé en même temps que les paupières. Quelquefois l'ecchymose s'étend jusqu'à la conjonctive scléroticale , ce qui n'est pas une corn-

MALADIES DES PAUPIÈRES

plication grave. D'autres fois le même coup a produit un épanchement de sang intra-oculaire, une mydriase, une amaurose. Ces lésions rendent la maladie plus sérieuse, et le chirurgien neduit porter un pronostic définitif qu'après eu avoir constaté l'absence ou la présence.

Traitement. — Les malades demandent toujours à être débarrassés promptement , parce que le changement de couleur de la peau les contrarie au plus haut degré. Cependant les moyens dont nous disposons n'accélèrent que Irès-peu la guérison. Ces moyens sont les réfrigérants, les résolutifs, la compression légère au moyen d'un bandeau, la purgation, la saignée, si la contusion a été trèsviolente et suivie d'une céphalalgie prolongée.

Il n'est pas nécessaire de donner issue au sang épanché. L'incisionne serait justifiée que dans les casoù, les deux yeuxélantatteiuts,lemaladeaurait cependant un grand intérêt à conserver la vision pour quelques instants. Ainsi s'explique la pratique anglaise dont parle Mackeuzie dans les termes suivants : «Dans 1(îs luttes au pugilat, les yeux sont complètement fermés par le gonflement et l'ecchymose des paupières ; mais les témoins font une ouverture à la peau avec une lancette et en font sortir le sang , afin que le combattant puisse voir un peu plus longtemps» {Mal. des yeux , p. 85).

Art. II. — Plaies.

Lti piqûres des paupières méritent toute l'attention du chirurgien , non pas précisément à cause de ces organes eux-mêmes, mais bien à cause des parties plus profondes. En elfet , lorsqu'un instrument pointu les traverse , il peut blesser le globe de l'œil ou les autres parties contenues dans l'orbite, telles que les muscles et les nerfs; il peut aussi passer par la voûte orbitaire et pénétrer dans le crâne. Nous renvoyons aux blessures de l'orbite tout ce qui a trait à ces diverses lésions ; mais il élait nécessaire d'avertir ici qu'à la suite des piqijres en apparence les plus légères de ces organes l'on devait néanmoins examiner le globe de l'œil , ses mouvements , et l'état des fonctions cérébrales.

Les instrumenls tranchants et contondants

limitent encore assez rarement leur action aux paupières; mais, en supposant qu'il en soit ainsi, les plaies peuvent ofl'rir les variétés suivantes.

1° Elles sont simples ou à lambeau ;

2° Les plaies simples intéressent seulement la peau, ou bien la peau et avec elle le muscle orbi-

culaire , ou bien enfin toute l'épaisseur de l'organe. Elles comprennent même quelquefois le releveur de la paupière supérieure près de son insertion au cartilage tarse. Celles qui occupent le côté externe de la paupière supérieure peuvent en outre s'accompagner de la lésion de la glande lacrymale et de ses canaux excréteurs.

3° Leur direction est verticale, transversale ou oblique. Les plaies verticales divisent le cartilage tarse et le bord palpébral, ou bien s'arrêtent à une certaine distance de ce dernier, et représentent une sorte de boutonnière. Celles qui correspondent au grand angle de l'œil, et qui divisent toute la hauteur et toute l'épaisseur de l'organe, comprennent nécessairement le canal lacrymal correspondant. Lorsque la blessure est plus en dedans , le tendon de l'orbiculaire peut être intéressé.

4° Si la plaie est à lambeau , celui-ci est formé, tantôt par une petite portion du bord libre , tantôt par un fragment considérable de la paupière, qui tombe sur la joue, la tempe, ou la racine du nez.

Les suites varient suivant les cas que nous venons d'indiquer : d'abord, toutes les fois que la plaie est superficielle, les phénomènes consécutifs n'ont rien de spécial , et la cicatrice est habituellement peu apparente , parce qu'elle est cachée dans les plis naturels de la l'égion. Lorsque toute l'épaisseur de l'organe a été comprise dans la solution de continuité et que celle-ci est abandonnée à elle même , les bords peuvent se cicatriser isolément et laisser une difformité. La plaie est-elle verticale, par exemple, et comprend-elle le bord libre, les contractions de l'orbiculaire eu maiutiennent les lèvres écartées et favorisent l'établissement d'une fente anormale, qui prend nom de colobôma. La plaie , au contraire , est-elle horizontale , les fibres de l'orbiculaire n'ont plus de tendance à en écarter les bords, et ceux-ci se réunissent. Cependant la cicatrisation isolée est encore possible : Lawrence rapporte , dans son Traité des maladies des yeux (p. 126), un cas dans lequel le malade conserva , à la suite d'une plaie horizontale, une boutonnière à la paupière supérieure. La conjonctive palpébrale avait en même temps contracté des adhérences avec l'œil, tout autour de l'ouverture.

Si le muscle releveur de la paupière supérieure ou le nerf de la troisième paire qui l'anime avait été coupé, le malade pourrait conserver, après la cicatrisation, un prolapsus incurable de cette paupière, et par suite un obstacle à la vision. A. Paré parait avoir observé des cas de ce genre, et Ribes a constaté ce résultat sur le militaire dont nous avons parlé plus haut (pagel23).

PLAIES

Si le tendon de l'orbiculaire avait été coupé, il pourrait peut-être en résulter un ectropion. C'est cependant un fait trop généralement accepté par plusieurs auteurs modernes, qui ont le tort d'invoquer à l'appui de cette opinion un cas rapporté par Ledran, dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie (t. i"'' , p. 4-10). L'auteur ne dit pas que l'ectropion ait élé causé par la section de l'orbiculaire, et rien dans l'observation ne prouve que cela ei!it eu lieu. Il indique bien que le renversement est sui'venu après une opération de fistule lacrymale mal faite , mais il ne dit pas si eu réalité il y a eu section de l'orbiculaire ou si c'est une inflammation gangreneuse qui est advenue.

Si l'un des canaux lacrymaux avait été divisé , un épiphora pourrait en résulter après la cicatrisation ; cependant il n'en est pas toujours ainsi. Il est très-vraisemblable que , même en supposant les bords de la plaie exactement affrontés, les deux bouts du conduit ne se réuniraient pas et que sa continuité resterait interrompue. iMackenzie a sondé avec le stylet d'Anel un canal lacrymal qui avait été compris dans une plaie actuellement cicatrisée de la paupière inférieure, et il a constaté que l'oblitération avait eu lieu ; néanmoins le malade ne larmoyait pas. Le larmoiement a manqué de même dans un autre fait que Mackensie rapporte d'après Scbmidt. On doit admettre, avec ces auteurs, qu'en pareil cas le canal lacrymal restant suffit à l'écoulement des larmes. L'absence d'épiphora est expliquée d'une autre manière par M. le D'' Bowman {Butlelin de thérapeutique, 1852, p. 447). Sur une femme qui avait été blessée dans son enfance à la paupière supérieure, il a trouvé qu'il était resté en arrière une légère déformation, au niveau de laquelle les deux bouts du canal lacrymal étaient restés béants. Il suppose que l'absorption des larmes pou\aitse faire par celui des orifices accidentels qui correspondait au sac, et il fonde sur cette donnée l'établissement d'un nouveau procédé pour certains cas d'épiphora. Mais il faut remarquer ici que, l'écoulemeut des larmes pouvant se faire avec un seul des conduits perméable, on ne peut pas savoir si, chez la malade de M. Bowman, les choses se passaient de cette manière, ou si le canal divisé fonctionnait réellement comme il l'a cru.

Dans tous les cas qui précèdent , l'inflammation est ordinairement peu intense , ce qui n'empêche pas les paupières de se tuméfier et de se fermer pendant quelques jours, à cause de la facilité avec laquelle leur tissu cellulaire s'infiltre de liquides par l'effet du travail inflammatoire.

Lorsque la plaie est déchirée et à lambeaux, la phlegmasie est plus violente et se propage quel-

quefois aux régions voisines, particulièrement au tissu cellulaire de l'orbite, dans lequel des abcès peuvent se former ; la paupière peut même tomber en gangrène. Mackensie rapporte (/oc. cit. p. 90) l'observation d'un malade qui avait perdu de cette manière la paupière inférieure à la suite d'un accident, et chez lequel la supérieure s'était assez allongée pour suppléer l'autre et recouvrir le globe de l'œil. On ne peut pas espérer que les choses se passeront toujours aussi heureusement. Si surtout la paupière supérieure avait été complètement détruite, l'inférieure, qui, dans l'état régulier, ne recouvre pas une aussi grande partie du globe oculaire, pourrait bien ne pas la suppléer, et une portion de l'œil resterait exposée aux injures extérieures. Un fait remarquable de M. Gerdy montre cependant combien la puissance réparatrice de la nature est grande dans certains cas : il avait enlevé toute la paupière supérieure en dehors du pointlacrymal et une grande partie de l'inférieure; néanmoins, après la guérison , le malade pouvait encore recouvrir l'œil par une contraction forcée, et, à l'état de repos, cet œil n'élait pas aussi largement découvert que l'étendue de la perte de substance aurait pu le faire supposer (Journ. de M. Malgaigne, t. ii,p. 226).

Pour le traitement, l'indication principale est de réunir soit avec des points de suture, soit avec les serres fines. Ces der nières conviennent lorsque la peau seule a été divisée ; mais elles ne valent pas les points de suture, lorsque la plaie comprend toute l'épaisseur de l'organe ou le tendon de l'orbiculaire.

Si l'un des conduits lacrymaux a été coupé , faut-il recourir à quelque moyen spécial pour en empêcher l'oblitération? M. Rognetia donne le conseil de conduire par le point lacrymal jusqu'à la plaie, et de là jusque dans le sac, un stylet de Méjan ou une soie de sanglier, qui doit rester en place jusqu'à l'entière cicatrisation. L'un de nous a eu l'occasion d'essayer ce procédé sur un malade qui avait une plaie verticale de la paupière inférieure : il a eu beaucoup de peine à trouver sur la lèvre iulerne de la plaie l'orifice du canal ; il y est cependant parvenu et a placé une soie de sanglier ; mais cet instrument s'est déplacé pendant l'application des points de suture. Pour le réintroduire, il eût fallu désunir la plaie et faire de nouvelles recherches, à la suite desquelles le même résultat aurait pu avoir lieu : on s'en est donc abstenu, et le malade a guéri sans épiphora. Ce procédé nous parait devoir oft'rir, dans la plupart des cas, les mêmes difficultés. M. Desormeaux a eu recours à un autre moyen sur un malade qu'il a présenté à l'Académie

MALADIES DES PAUPIÈRES

de médecine le 12 novembre 1849. La blessure était une plaie à lambeau comprenant toute la paupière inférieure. Le chirurgien plaça un stylet de i\Iéjan dans le canal lacrymal et essaya de le pousser dans le conduit nasal , afin d'assurer sou séjour: mais, n'y parvenant pas, il incisa le sac, y amena un fil qui était conduit par le stylet de Méjan, fixa ce fil à un ressort de Pauiard, et le fit descendre dans le nez avec ce dernier instrument. La plaie fut ensuite réunie ; le fil resta en place jusqu'à la fin de la cicatrisation , et le malade guérit sans épipliora. Cette opération est trop compliquée pour le résultat qu'on veut obtenir. Du moment où les faits démontrent qu'une restauration convenable de la paupière, sans emploi de moyens spéciaux, suftit pour obtenir une guérison sans épipliora, il n'est pas nécessaire de soumettre le malade à des opérations complexes. On peut d'ailleurs essayer le premier procédé, en se décidant à ne pas insister si le corps dilatateur ne reste pas en place.

Art. m.

Brûlures.

Les paupières peuvent être briilées du côté de la peau , ou du côté de la conjonctive.

I. Les brûlures qui arrivent du côté de la peau sont produites par la déflagration delà poudre, l'eau bouillante, les acides , les corps en ignition. Elles sont plus ou moins profondes et ont des suites très-variées, suivant que l'une ou l'autre de ces causes a agi et suivant certaines circonstances de l'accident. Sans revenir sur tout ce qui a été dit à ce sujet dans l'article consacré à la brûlure en général (t. i , p. 284), nous avons à signaler les particidarités suivantes :

a. Les brûlures par déflagration ont lieu dans deux circonstances : 1° lorsque la poudre qui prend feu est à l'air libre , 2° lorsqu'elle est enfermée. Dans le premier cas, les grains ne sont pas lancés au loin, et, pour qu'il soit atteint, le visage doit être placé très-près du corps en ignition , comme cela arrive aux enfants qui . en jouant, mettent le feu aune traînée de poudre : la brûlure alors n'est pas profonde , le globe de l'œil n'est pas atteint; il y a seulement destruction de l'extrémité des sourcils et des cils ; la paupière se tuméfie et rougit au bout de vingt-quatre ou trente-six heures, et l'inflammation se termine promptement par résolution, en laissant une tache noire indélébile , au niveau de chacnu des points où les grains ont pénétré. Lorsque la poudre est enfermée, comme cela a lieu quand une boite à poudre prend feu, les grains sont lancés avec plus (le force , et pénètrent plus profondément dans les

tissus; un bon nombre atteignent même souvent la conjonctive et l'œil , parce que les paupières n'ont pas le temps de se rapprocher pour mettre cet organe à l'abri. L'inflammalion consécutive est plus violente que dans le cas précédent ; les paupières peuvent suppurer, tomber en gangrène; en même temps, il survient une ophthalmie purulente traumatique, sur laquelle nous reviendrons plus loin.

b. Les brûlures par l'eau bouillante sont plus rares dans cette région qu'aux membres ; elles offrent , du reste , les mêmes caractères , c'est-àdire ceux du second degré ( vésication) , et ne deviennent graves que dans les cas où , le globe de l'œil ayant été atteint, la phlegmasie palpébrale s'acco.mpagne d'une ophthalmie qui donne à la blessure sa principale gravité.

c. Les brûlures par les acides arrivent lorsque, par malveillance, un individu lance à la figure d'un autre un acide, ou lorsque, dans un laboratoire, un flacon est cassé ou éclate. Elles peuvent être alors du troisième ou du quatrième degré, et s'acccompagneut encore presque constamment d'une lésion concomitante de l'œil.

d. Les brûlures par les corps chauds ou en ignition se voient de préférence chez les enfants qu'on laisse tomber dans le feu ou chez les épileptiques qui, pendant un accès, tombent sur un brasier , un poêle, un réchaud. Dans ces cas , la blessure est rarement limitée à la région palpébrale ; elle s'étend en même temps à la joue , à la tempe, au front. Elle est presque toujours au troisième ou au quatrième degré. Il est rare que la conjonctive soit comprise dans l'eschare, et alors, à la chute de celle-ci, la cicatrisation entraîne et renverse la portion restante. L'eschare est d'ailleurs plus ou moins étendue ; elle occupe la totalité ou une partie seulement de la hauteur de l'organe , d'où la disparition du bord libre, dans le premier cas , et sa conservation, dans le second. Si elle allait jusqu'à la conjonctive, cette membrane pourrait consécutivement contracter des adhérences avec le globe de l'œil et former ainsi un symblépharon. Pour peu que celte eschare ait d'étendue, on voit survenir un ectropiou , par la raison que, la paupière n'étant soutenue ni au niveau du bord libi-e, ni en arrière, le travail de rétraction du tissu inodulaire l'entraîne facilement.

II. Les paupières sont brûlées du côté de la conjonctive , lorsque des corps chauds ou des caustiques sont projetés dans l'œil. Il est rare que la brûlure ainsi produite soit profonde, parce que les larmes éteignent on affaiblissent l'action du corps vulnérant. Si cependant des eschares se formaient simultanément sur les deux feuillets de la

BLÉPIIÂROPTOSE.

conjonctive, une adhérence anormale pourrait encore s'établir consécutivement. C'est ce qui arriva chez deux malades qui avaient reçu des éclaboussure de chaux vive dans l'un des yeux, et dont les observations sont consignées dans les Annales d'oculistique(t. xix, xxiii).

Est-il possible qu'un a{»ent chimique ou un corps chaud limite son action aux bords libres, et qu'une adhérence consécutive (ankylo-blépharon) s'éiablisse entre ces bords? La chose nous parait difficile, bien qu'elle soit présentée comme toute simple par iVlackeuzie.

Le iraitement des brûlures des paupières comprend deux indications principales: i" combattre les accidents inflammatoires; 2" prévenir le renversement. Nous n'avons rien à dire de particulier sur la première ; la seconde est malheureusement des plus difficiles à remplir. Ou ne peut y parvenir qu'à l'aide d'une compression; car on ne saurait, avec les autres moyens de pansement, retenir et fixer suflisamment le bord libre. La compression elle-même est très-souvent impuissante.

SECTION II

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DES PAUPIÈRES

Les lésions vitales et organiques des paupières comprennent l'ecchymose spontanée , la blépharoptose, la gangrène et la pustule maligne, les ulcères, le cancer, et diverses tumeurs dont le détail sera donné plus loin. Nous laissons de côté les inflammations et tout ce qui s'y rapporte, parce que, leur histoire ne devant pas être séparée de celle des ophthalmies, nous en parlerons dans un chapitre qui sera consacré à l'élude des iuflammations oculo-palpébrales.

Art. I. — Ecchymose spontanée.

L'ecchymose spontanée des paupières est celle qui se fait sans l'intervention d'aucune cause Iraumalique. On l'observe principalement chez les sujets avancés en âge. Sa cause parait être une rupture de quelque vaisseau capillaire , comparable à celle qui, dans le cerveau, donne lieu aux apoplexies : aussi les personnes du monde désignent-elles celte maladie sous le nom de coup de sang à l'œil. Elle survient aussi quelquefois dans le cours des fièvres graves , et coïncide alors avec d'autres suffusions sanguines.

Cette maladie n'est pas toujours limitée aux paupières ; elle peut s'étendre au globe de l'œil

par l'infiltration du sang dans le tissu cellulaire sous-conjonclival.

Elle se montre souvent pendant le sommeil , de telle sorte qu'on est étonné de trouver sur le visage du malade, à son réveil, une tache plus ou moins étendue qu'on ne lui connaissait pas jusque-là.

L'ecchymose spontanée difîèi'e de l'ecchymose traumatique, en ce que, la quantité de sang extravasé étant moins grande, la tuméfaction est beaucoup moins considérable et n'est pas portée assez loin pour empêcher l'écartement et la mobilité des paupières.

Le traitement est des plus simples : il faut, avant tout, rassurer le malade et se contenter de quelques résolutifs ; on peut même abandonner tout à fait l'affection à elle-même.

Art. II. — Blépharoplose ou chule de la paupière supérieure .

La blépharoplose, appelée aussi plosis, chule, prolapsus de la paupière supérieure , est caraclérisée par l'abaissement de cette paupière avec impossibilité de la relever.

A la rigueur, il y a blépharoplose toutes les fois que la paupière supérieure abaissée ne peut se relever assez pour que le globe de l'œil soit mis à découvert. Ainsi, l'on pourrait désigner sous ce nom les abaissements qui sont la conséquence de l'œdème, du phlegmou , de l'ecchymose , et ceux beaucoup plus rares que M. Sicliel a indiqués sous le litre de plosis Upomateux ( Annales d'oculislique, 1844), et qui seraient dus à l'acciimulalion anormale de la graisse. Mais l'abaissement se lie dans ces cas à des maladies tellement évidentes qu'il n'est pas d'usage de l'en isoler et d'appeler l'attenliousurluipar un nom spécial.

Quelques auteurs, et en particulier M. Desmarres, ont encore compris daus la catégorie des prolapsus le relâchement et l'allongement de la surface cutanée. On voit des individus chez lesquels la peau de la paupière supérieure, devenue ti'op longue propOrtionnellemeut aux autres éléments de l'organe, forme un large pli qui tombe au devant de la paupière et vient même toucher son bord libre. On a observé quelquefois ce résultat chez des personnes qui avaient eu longtemps la paupière gonflée par uu œdème ou par une tumeur quelconque, et chez lesquelles la peau, après avoir été notablemcut distendue, n'élait pas revenue complètement à ses dimensions naturelles. On le remarque encore chez les vieillards, dont les tissus souscutaués ont éprouvé une atrophie àlaquelle la peau elle-même n'a pas participé. Le relâchement sur-

MALADIES DES PAUPIERES

venu dans ces circonslanccs n'est jamais porté assez loin pour que le pli cutané vienne obstruer la pupille et empêcher la vision ; il ne réclame ordinairement aucun moyen chirurgical, et on ne doit pas le placer parmi les blépharoptoses.

On réserve ce dernier nom pour les cas dans lesquels la paupière supérieure tout entière, et non pas seulement sa portion cutanée, tombe et ne peut se relever, par suite de quelque lésion insaisissable et souvent mal caractérisée du muscle releveur ou du nerf qui l'anime. Ici encore il faut distinguer deux cas : tantôt la paralysie du releveur coïncide avec celle de tous les muscles animés par la troisième paire, tantôt elle existe seule. La première variété sera décrite plus à propos avec la paralysie des muscles de l'orbite. La seconde doit seule nous occuper en ce moment.

La blépharoptose est incomplète, lorsque les paupières peu\ent encore s'écarter et mettre la pupille à découvert ; elle est complète, lorsqu'il y a impossibilité de découvrir l'œil.

Les causes sont habituellement inconnues. Cette maladie est quelquefois congéniale , et même, dans certains cas, héréditaire. On l'a vue survenir aussi après un œdème ou après une inflammation de longue durée.

Les symptômes sont trop simples pour qu'il soit nécessaire de les décrire longuement. La paupière est allongée au devantdel'œil, et ne peut remonter. Incomplète et due à une atonie plutôt qu'à une paralysie du releveur , la blépharoptose n'est qu'une dittbrmité légère; complète, elle s'oppose à l'exercice de la vue. On distingue celle qui n'est pas due à la paralysie de la troisième paire tout entière de celle qui reconnaît cette cause à l'absence du strabisme externe dans le premier cas et à sa présence dans le second,

Le traitement est palliatif ou curatif.

Le traitement palliatif est celuidontnouslrouvons l'indication dans un travail d'A. Bérard {Annales d'oculist., t. XV, p. 126). Il consiste à pincer la peau de la paupière avec un instrument à deux tranches, analogue à une serre fine, que l'on abandonne à lui-même ou qu'on fixe à des lunettes. Nous n'avons pas eu l'occasion d'employer ce moyen ; mais il nous semble que le pincement continu de la peau doit èlre fort gênant, et que beaucoup de malades ne consentiraient ni à laisser cet instrument découvert, ni à porter des lunettes pour le masquer. C'est cependant un moyen à essayer, puisqu'il est sans danger.

Le traitement curatif comprend un certain nom-

bre de moyens propres à réveiller les contractions du releveur, tels que des frictions stimulantes sur les paupières, l'acupuncture, la galvano-puncture. Ces moyens réussissent assez rarement; mais il n'y a aucun inconvénient à les mettre en usage.

Des opérations ont été conseillées. La plus ancienne est analogue à celle de Celse pour l'entro- .pion : on fait à la peau un pli transversal , que l'on maintient avec une pince ou avec les doigts , et qu'on excise avec les ciseaux ou le bistouri. On établit ainsi une perte de substance , qui , en se cicatrisant , force le bord libre à remonter et à laisser l'œil découvert. Mais celte opération ne doit pas être souvent avantageuse , car , de deux choses l'une : ou bien la perte de substance n'est pas assez grande , et l'œil reste couvert après comme avant l'opération; ou bien elle est trop grande, l'œil se découvre, mais ne peut plus être abrité et reste exposé continuellement aux injures extérieures. Il nous parait difficile de ne pas tomber dans l'un ou l'autre de ces écueils , puisque l'opération ne peut remédier à la cause principale de la maladie , c'est-à-dire à l'insuffisance des contractions du releveur.

M. Hunt a proposé à ce procédé ( Gazette médicale, 1838, p. 52) une modification, qui consiste à faire immédiatement au-dessous du sourcil riucision supérieure destinée à circonscrire le lambeau : il espère cjue, de cette façon , la cicatrisation amènera la peau de la paupière au contact avec le muscle frontal, et que les contractions de ce dernier remplaceront celles du releveur. Aucun fait authentique n'est venu jusqu'ici démontrer la justesse de cette vue de l'auteur , et il nous parait impossible que les contractions du muscle frontal, qui n'ont lieu que sous l'influence d'une grande excitation , deviennent jamais assez réitérées pour suffire aux besoins du clignement. D'ailleurs celte opération doit avoir, comme la précédente, pour résultat , ou ne pas donner une élévation suffisante , ou d'en donner une trop grande.

Ces deux procédés sont, en définitive , trop incertains pour qu'on S3 décide facilement à les mettre en usage. On doit les rejeter absolument pour les bléjiharoptoses incomplètes et pour celles qui , étant complètes , existent d'un seul côté. Il ne serait permis d'y recourir que dans les deux cas suivants: 1° lorsque, la blépharoptose étant complète des deux côtés à la fois , la vision est tout à fait abolie; 2° lorsque, la blépharoptose étant complète d'un seul côté , l'autre œil est perdu depuis longtemps.

Pour ces cas, qui se présentent rarement dans la pratique , nous modifierions l'opération de la manière suiyaule : double incisiou circonscrivant un

ULCERES

V dont la base serait tournée en bas, dont le sommet correspondrait au tiers supérieur de la paupière, et qui aurait assez de largeur pour mettre à découvert la plus grande partie de la cornée. Les deux incisions comprendraient toute l'épaisseur de la paupière , de manière à y produire un colobôma artificiel , qui permettrait la vision et serait limité en haut et de chaque côté par une portion de paupière suffisante pour protéger le globe de l'œil. Si, plus tard, le muscle releveur reprenaitson action , on pourrait remédier au colobôma par l'opération qui sera décrite plus loin à propos de cette lésion.

Art. III. — Gangrène et pustule maligne.

I. La gangrène simple des paupières est rare, cependant il n'est pas impossible que les inflammations traumatiques ou spontanées se terminent par mortification : c'est ce qu'on observe en particulier à la suite du phlegmon diffus ou de l'érysipèle gangreneux. Lorsque les eschares sont superficielles et peu étendues, elles ne laissent après elles aucune difformité ; lorsqu'elles sont étendues et comprennent une partie notablede l'épaisseur de l'organe, leur chute est suivie d'un raccourcissement de la paupière et d'un ectropion.

II. La pustule maligne se rencontre assez fréquemment dans cetterégion. Les recherches récentes de M. Bourgeois montrent qu'on l'y observe sous deux formes: l'une qui débute par la peau, l'autre dans laquelle c'est la conjonctive qui se prend d'abord.

La première forme est celle que tous les auteurs ont décrite, et qui se trouve indiquée dans le tableau général de cette maladie (t. i^'', p. 262j. Elle a pour caractère imporiant d'offrir souvent de la gravité à cause de la propagation de la phlegmasie à l'intérieur de l'orbite et aux méninges. Cependant il s'en faut que la maladie se termine toujours par la mort : chez beaucoup de sujets , même sans qu'aucun traitement ait été mis en usage , la pustule maligne s'arrête à la deuxième période; les accidents généraux graves n'ont pas lieu; les eschares tombent, et la cicatrice s'achève, en laissant encore un raccourcissement ou un ectropion.

Le traitement nous offre ceci de particulier. Si, au lieu du fer rouge, on se servait d'un caustique liquide ou qui fût susceptible de couler par la chaleur, tel que le chlorure d'antimoine dissous, la pâte de Vienne , il faudrait prendre des précautions pour qu'il n'entrât pas dans l'œil. Dans ce but, on pourrait interposer entre le globe oculaire et les paupières une plaque d'ivoire ou un verre de montre semblable à celui qu'employait A. Bérard

dans le traitement de certaines kératites chroniques. Il serait plus simple de ne pas quitter le malade pendant l'action du caustique et d'absterger avec du coton ou de la charpie la portion de liquide qui se dirigerait vers l'ouverture palpébrale.

La deuxième forme a été décrite pour la première fois en 1843, dans les Archives générales de médecine (4^ série, t. i*""), par M. Bourgeois, qui dit en avoir rencontré quatre ou cinq exemples dans sa pratique. Elle a, suivant lui, pour .caractère principal que la conjonctive, qui a reçu le principe morbide, ne présente ni pustule initiale ni bouton induré. Le mal débute par un gonflement pâle, mou, bleuâtre, demi - transparent , sans douleur locale. Ce n'est qu'an bout de deux ou trois jours que des vésicules, puis des eschares, se montrent sur la peau, et qu'apparaissent en définitive les symptômes locaux et généraux de l'affection charbonneuse. Jusque-là le diagnostic est à peu près impossible , surtout dans les localités où cette affection s'observe rarement et oîi les praticiens ne sont pas habitués à la reconnaître. Il est vrai qu'au début le traitement ne consisterait que dans l'emploi de moyens simples, de lotions avec des décoctions toniques et excitantes, telles que celle de quinquina concentrée et animée d'eau-de-vie camphrée. Comme on ne pourrait, dans aucun cas, reconnaître exactement le point de départ sur la conjonctive, il n'y aurait pas dès le principe de traitement local énergique à mettre en usage, et d'ailleurs pourrait-on sans compromettre l'œil appliquer en cet endroit des caustiques ? La prudence veut néanmoins que l'on cautérise du côté de la peau , lorsque les eschares et les vésicules y apparaissent.

Nous n'avons observé aucun fait qui nous autorise à appuyer ou à combattre les idées de M. Bourgeois sur ce mode de développement, bizarre et difficile à comprendre, de la pustule maligne. Nous les faisons donc connaître, en les laissant sous la responsabilité de l'auteur.

Art> IV. — Ulcères.

En laissant de côté les petits ulcères du bord palpébral qui accompagnent fréquemment la blépharilc ciliaire, on peut dire que les ulcères de cette région sont peu fréquents.

Ceux qu'on y observe sont presque toujours d'origine syphilitique, et commencent du côté de la surface cutanée , au niveau des commissures ou dans tout autre point , pour s'étendre ensuite en superficie jusqu'au bord libre et quelquefois en profondeur jusqu'à la conjonctive palpébrale. On

MALADIES DES PAUPIERES

peut rencontrer les trois variétés principales d'ulcères syphilitiques.

I. L'ulcère primiiif. ou le chancre (lu à l'inoculation sur quelque écorchiiredela région palpébrale du virus apporté par les doigts du malade ou la bouche d'une autre personne, peut être simple ou induré , et se présenter avec les caractères et les variétés propres à cette maladie. Le diagnostic est difficile, parce que , l'ulcère primitif étant très-rare dans cette région et nes'accompagiiant pas toujours d'accidents constilulionnels au moment où l'on examine le malade, la pensée d'une afi'ectiun syphilitique ne se présente pas tout d'abord. Mais sa persistance malgré l'emploi des moyens simples, l'induralion, la coexistence de chancres aux organes génitaux , enfin l'apparition des accidents secondaires, finissent par éclairer le chirurgien. Rien n'est plus instructif, sous ce rapport, que le fait .suivant publié par ?il. Ricord, dans ses Lettres sur la syphilis (p. 47 ). « Il y a quelques années, dit-il, M. L... conduisit chez moi un avocat portant une tumeur de la paupière inférieure au grand angle de l'œil, tumeur dure, rénitenle, élastique , à surface rouge, granulée, et en voie de cicatrisatiou. Cette tumeur avait été déjà vue par des hommes spéciaux en oculis-tique, mais sa nature avait été jusque-là méconnue.... Je trouvai les ganglions péri-auriculaires et ceux des régions parotidienne et sous-maxillaire engorgés, indolents, rénitents ; les ganglions cervicaux postérieurs étaient euxmêmes tuméfiés. La surface du corps était couverte de taches exanthématiques se rattachant à la roséole la mieux caractérisée Mon diagnostic fut

celui-ci : chancre induré du grand angle [de l'œil, etc.» Parmi les six observations que rapporte Mackenzie sur les ulcérations syphilitiques des paupières , il en est deux qui paraissent être des exemples de chancre primitif induré ; mais l'auteur n'a pris soin de faire aucune distinclion entre les accidents primitifs et constitutionnels.

II. Tiesulcérations secondaires, consécutivesà des pustules d'ecthymaou à des tubercules superficiBls,se voient aussi aux paupières. La maladie se reconnaît alors aisément par la présence de manifestations analogues sur d'autres parties du visage ou du corps.

III. On rencontre enfin dans cette région des ulcéra lions tertiaires, consécutives à la fonte de tumeurs gommeuses sous-cutanées. Il est rare encore que, dans ces cas, le diagnostic ne soit pas rendu facile par la coïncidence d'autres gommes ou d'autres accidents tertiaires. Ces derniers ulcères ont

quelquefois pour point de départ une gomme périostale, et alors ils laissent après eux une cicatrice qui adhère au rebord de l'orbite , et qui, en donnant une fixité anormale à la paupière, limite et gène ses mouvements. Les gommes sons-cutanées n'ont pas cet inconvénient; mais quelquefois l'ulcération s'accompagne d'une gangrené plus ou moins étendue de la peau , et par conséquent d'une perte de substance. Si cette dernière ne comprend qu'une partie de la hauteur de la paupière, la cicatrisation peut entraîner uu ectropion ou du moins un raccourcissement. Si toute la paupière avait été détruite, Fœil serait encore moins abrité ; cependant Mackenzie rapporte, d'après Campbell , une observation dans laquelle la desiriiclion des deux paupières fut suivie d'une sorte de culisation de la conjonctive oculaire qui mit l'organe à l'abri des irritations et des douleurs que l'absence des voiles protecteurs semblait devoir entraîner.

Des ulcères syphilitiques peuvent-ils se montrer sur' la surface coujonrtivale des paupières, la surface cutanée restant intacte ? Les faits de ce genre sont au moins très-rares, ctil est à peu près impossible que des ulcères primitifs se développent en cet endroit. Nous avons eu l'occasion de voir , à l'hôpital de la Charité en 1850, un malade qui présentait, sur la face interne de la paupière inférieure gauche, une érosion superficielle, large comme une pièce de 50 centimes, recouverte d'une couche diphihérique, qu'on aurait pu regarder comme une plaque muqueuse excoriée. Cependant le diagnostic est resté incertain , et nous n'avons eu l'occasion de rencontrer aucun fait analogue à l'hôpital de Lourcine, oii l'on observe sous toutes les formes les accidenis secondaires de la syphilis.

AuT. V. — Cancer.

Le cancer des paupières présente, quant à sa nature et à sa marche, les mêmes différences que dans les antres régions. Quelquefois il s'agit d'un cancer vrai, développé an-dessous des téguments; mais le plus souvent il s'agit d'un cancer cutané ou cancroïde se présentant sous la forme d'un bouton ulcéré (noii me tangere) ou sous celle d'un ulcère rongeant.

Les variétés qu'il importe le plus de distinguer sont les suivantes :

1° La tumeur est un bouton ulcéré, peu étendu, et éloigné du bord libre.

2° Elle est petite encore , mais rapprochée du bord libre.

3" Elle correspond au bord libre dans une grande étendue.

CANCER

nt

4'^ Elle est cutanée et superficielle, comme dans les cas précédents, mais occupe une grande étendue en hauteur.

5° Elle est profonde, c'est-à-dire que la dégénérescence , après avoir pris son origine dans la peau ou dans les antres éléments de la paupière, a envahi toute l'épaisseur de l'organe. Elle peut occuper alors une seule paupière dans sa totalité ou dans une partie seulement de son étendue, ou bien une des paupières et une moitié de l'autre, ou bien encore une moitié de chacune d'elles, ou enfin les deux paupières simultanément et dans toute leur étendue.

6" Le cancer se prolonge dans l'orbite.

Les indications thérapeutiques varient dans les divers cas qui viennent d'être énumérés :

Dans le premier, on a à choisir entre les caustiques et le bistouri. Les caustiques ne peuvent être employés aussi commodément que sur le nez , à cause de la mobilité de l'organe et parce qu'on a à craindre la destruction de la peau au delà des limites du mal. Le bistouri n'a pas les mêmes inconvénients.

Dans le deuxième cas, la tumeur étant rapprochée du bord libre , on doit la circonscrire entre les deux branches d'une incision en V et réunir par des points de suture. Si le mal correspondait à la commissure externe, le V serait dirigé horizontalement, la pointe en dehors.

Dans le troisième cas , une partie considérable du bord libre élant envahie sans que le mal occupe uue grande étendue en hauteur , on ne pourrait plus circonscrire la tumeur entre deux incisions cnV, à moins de faire une perle de substance Iropconsidérable. Ilvaudraitmieuxsaisirla tumeur avec une pince à grifi-'e ou une érigne , l'éloigner du globe oculaire et l'enlever avec des ciseaux courbes que l'on ferait agir parallèlemeut au bord libre. Une portion considérable de ce bord serait enlevée avec les cils, d'où une difformité irrémédiable ; mais la portion restante de la paupière suffirait à la protection de l'œil.

Dans le quatrième cas, c'est-à-dire lorsqu'il s'agit d'un ulcère cancéreux cutané, mais occupant toute la surface d'une paupière, on ne peut pas employer la caulcrisation,àcause de la mobilité de l'organe et de la crainte qu'on devrait avoir de laisser tomber du caustique dans l'œil. M. Velpeau, il est vrai, parait s'être servi avec succès de la pâte de Cauquoin dans quelques cas de ce genre, mais il nous parait encore préférable de recourir au bistouri et d'enlever tout le mal en laissant la conjonctive. On a ensuite à déterminer si on abandonnera la plaie à elle-même ou si on la recou-

vrira immédiatement d'un lambeau autoplaslique. En abandonnant la plaie , on simplifie l'opération, mais on s'expose à un renversement de la conjonctive ou à un raccourcissement nuisible de l'organe. En restaurant de suite, on corrige la difformité , mais à la condition de prolonger les souffrances et d'augmenter la gravité de l'opération. Entre ces deux partis , nous choisissons le premier, parce qu'il n'est pas démontré que les seuls efforts de la nature ne produiront pas, avec la conjonctive restante , une restauration suffisante. Si plus tard on reconnaît un renversement ou une brièveté nuisible de la paupière, il est temps de se décider à faire la blépharoplastie.

Dans le cinquième cas , c'est-à-dire lorsque la tumeur occupe toute l'épaisseur des paupières, il y a contre-indication si le mal s'étend au loin dans les régions voisines. L'opération, au contraire, est indiquée si le mal est limité à la région palpébrale. Elle doit consister en une ablation de la totalité de l'organe , avec la précaution d'inciser au delà des limites du mal dans les parties saines. Faut-il faire ensuite la blépharoplastie? Ici cette opération nous paraît indiquée ; car la conjonctive n'existant plus, on n'a pas lieu d'espérer, autant que dans le cas précédent, une réparation suffisante par les seules forces de la nature. On cite, il est vrai, un cas dans lequel , Lisfranc ayant enlevé toute l'épaisseur de la paupière inférieure et n'ayant pas fait d'autoplastie , l'œil put encore être recouvert [Gaz. des hôpit. , 1845, p. 85), mais on peut regarder ce fait comme exceptionnel , car il est bien difficile qu'après l'ablaiion de la conjonctive palpébrale il s'établisse une cicatrice assez étendue pour protéger l'œil. Si l'on tient compte, d'autre part, des chances de guérison radicale que donne l'opération de la blépharoplastie, c'est une raison de plus pour se décider à cette opération.

Si le cancer occupait les deux paupières et qu'on fût obligé de les enlever toutes les deux en totalité ou en partie , devrait-on faire aussi la blépharoplastie ? L'observation de M. Gerdy {loccit.) montre qu'à la rigueur la nature peut encore, en pareil cas, rétablir le moyen de protection du globe oculaire. Quoiqu'il ne faille pas compter habituellement sur ce résultat, il est prudent d'ajourner la blépharoplastie, parce qu'il faudrait la pratiquer eu même temps sur les deux paupières , ce qui lui donnerait plus de gravité. M. Michon a fait une fois dans la même séance deux blépharoplasties, à la suite de l'ablation d'un cancer qui comprenait toute la paupière inférieure et la moitié interne de la supérieure. Il prit sur la tempe le lambeau destiné à restaurer la première, et sur

MALADIES DES PAUPIÈRES

le front celui de la seconde. Dn érysipcle ne tarda pas à se développer. L'inflammation se propagea au globe de l'œil et à la cornée qui devint opaque ; puis les deux lambeaux se réunirent par leurs bords libres et formèrent un blépharo-phimosis {fiev. méd.-chir. , t. is , p. 225). 11 serait mieux, pour éviter de semblables accidents , d'attendre quelque temps, de voir si, la cicatrice étant achevée, l'œil est encore ou n'est plus suftisamment protégé, et de se décider d'après ce qui serait advenu. Dans le sixième cas , si le prolongement orbitaire était considérable et adhérait à l'orbile, comme cela arrive surtout à la suite des récidives de cancers palpébraux , aucune opération ne devrait plus être faite, et la maladie reutrerait dans la catégorie des cancers incurables.

Art. VI. — Tumeurs diverses.

Les tumeurs des paupières sont, les unes inflammatoires, les autres non inflammatoires. Parmi les tumeurs inflammatoires , nous ne comprenons pas en ce moment les inflammations proprement dites, qui trouveront leur place à côlé des inflammations du globe oculaire : c'est là que nous décrirons les abcès comme terminaisons de la blépharite pblegmoneuse. Nous ne nous occuperons ici que du furoncle ou orgeolet.

Les tumeurs non inflammatoires sont formées par l'œdème, l'emphysème, les verrues, les kystes, les productions fibreuses ou fibro - celluleuses, et les tumeurs érectiies.

Si. — Vunienr faroncnlaire on orgeolet*

On a donné autrefois le nom d'orgeolet ou de grain d'orge à une tumeur inflammatoire, dont le volume et la forme rappellent imparfaitement l'objet que nous venons d'indiquer. Cette comparaison est vicieuse, et la dénomination d'orgeolet devrait disparaître, car on sait très-bien aujourd'hui que ces tumeurs ne sont pas aulre chose que des furoncles.

Cette maladie se montre de préférence chez les sujets jeunes, sanguins, et surtout chez ceux qui sont sujets aux furoncles. On l'observe cependant aussi dans les autres conditions d'âge et de tempérament. Elle a pour cause quelque prédisposition morbide occulte, et a de la tendance à récidiver un certain nombre de fois sur les paupières du même œil. Nous connaissons plusieurs sujets qui ont eu, dans l'espace de quelques années, une vingtaine d'orgeolets. La paupière supérieure n'est pas plus souvent atteinte que l'inférieure.

La maladie s'annonce par une démangeaison ,

puis une cuisson vive et agaçante, sur la face eu- ■ tanée et quelquefois sur le tord libre de la pau- ■ pière. Bientôt un point rouge et dur apparaît, et quekpiefois en même temps une rougeur érysipélateuse et un œdème inflammatoire. Sur le point le plus rouge, on ne tarde pas à apercevoir une petite tache blanche, sorte de pustule semblable à celle qui. dans les autres régions, précède souvent le furoncle. La douleur continue : elle n'est pas des plus violentes et n'oblige pas le malade à renoncer à toutes ses occupalions ; mais elle est fort gênante et prend surtout de l-'intensité lorsqu'on s'applique longtemps de suite à un travail qui exige une attention soutenue de l'esprit et des yeux, comme unelecture ou toute autre occupation de cabiuet. En général, cette douleur est beaucoup moins vive lorsque les yeux sont fermés, particulièrement la nuit, dans l'obscurité : c'est sans doute parce que les mouvements nécessaires pour le clignement sont une cause d'irritation, et que le repos est favorable ici comme dans toutes les phlegmasies.

Dn larmoiement assez considérable, qui est du à une légère inflammation concomitante de la muqueuse, s'ajoute presque toujours aux symptômes précédents et augmente la gène produite par la maladie. Quelquefois les petits ganglions lymphatiques placés au devant de l'oreille s'engorgent et deviennent douloureux.

La souffrance est plus ou moins vive suivant les individus et en même temps suivant le lieu où la tumeur prend son origine et son principal accroissement. Lorsque l'orgeolet proémine sur la peau , il est moins douloureux que s'il fait saillie sur le bord libre ou sur la muqueuse; en effet dans ces deux points il touche la conjonctive oculaire et l'irrile pendant le clignement, en produisant une sensation semblable à celle que causerait un corps étranger.

Peu à peu le gonflement et la rougeur augmentent , le point blanc du sommet s'étend ; au quatrième, cinquième ou sixième jour, le petit abcès s'ouvre et laisse échapper du pus, un peu de sang, et un flocon de matière plastique ou bourbillon. Cette ouverture s'établit habituellement au niveau du bord libre ou de la surface cutanée. Dans quelques cas exceptionnels , nous l'avons vue se former sur la face conjonctivale de la paupière. A partir de ce moment , la douleur disparait , la gêne diminue, la rougeur s'éteint , le gonflement s'aflàisse, et quatre à cinq jours plus tard, c'està-dire huit ou dix jours après le début de l'aflcction, le malade est guéri, à moins qu'un second orgeolet ne se développe de suite, ainsi qu'on l'observe souvent. A