VICES DE CONFORMATION ET DIFFORMITÉS DES PAUPIÈUES
Les vices de conformation et difformités des paupières consistent en : 1" leur absence, 2° leur brièveté {lagopht/inlmie), 3" l'étroilesse de leur onwtlme {phimosis palpébral), 4° leur hypertrophie partielle {épicanthus)^ 5° leur division anormale (colobôma), 6° l'union plus ou moins complète de leurs bords libres (an/ryloblépharon ) , 7° leur adhérence au globe oculaire {syinblépharon);, 8" certaines déviations des cils (irichiasis) on des paupières, portées soit en dedans (entropion), soit en dehors (eciropion).
Art. P
Absence des paupières.
L'absence congénitale des paupières est excèssivement rare. Elle a été observée principalement sur des fœtus monstrueux, et n'a pas, à notre connaissance, exigé jusqu'à présent l'intervention de l'art.
L'absence accidentelle a été quelquefois observée à la suite de destructions par gangrène , pustule maligne, bridure ou ulcération , ou consécutivement à des opérations faites pour des cancers. Il est remarquable que cette absence est rarement complète , et que le travail réparateur naturel, en attirant la peau des régions voisines et utilisant la conjonctive, finit souvent par ramener au devant de l'œil , non pas une paupière naturelle , mais une certaine portion de téguments qui peut, jusqu'à
L4G0PIITHALMIE.
un certaiu point, remplacer celle dernière. On n'observe donc en réaiilé ce vice de conformation et ses conséquences f|ue dans les cas où la cicatrisation d'une perle de subslance ne peut être obtenue à cause de la nialignilé du mal , el dans ceux oii cette cicatrisation laisse l'œil complètement à découvert.
Nous reviendrons sur ces faits à propos de chacune des maladies qui peuvent entraîner la perte des paupières. Ici il sullit de faire observer que les principales conséquences de l'abserice de ces organes sont l'inflammation chronique de l'œil par suile de son exposition continuelle à l'air, le ramollissement , rulcération , l'obscurcissement de la cornée , et par conséquent au bout d'un temps plus ou moins long la perle de la vision.
Oa ne peut remédier que très-incomplélenient à l'absence des paupières : la seule ressource est la blépharoplaslie que nous décrirons et dont nous exposerons plus loin les résultais.
Art. II. — Brièveté des paupières ou lagophthalniie.
La brièveté des paupières est un vice de conformation, lorsqu'elle est portée assez loin pour empêcher le contact des bords palpébraux pendant le cliguement et pendant le sommeil. Cette maladie pourrait à la rigueur être congénitale ; cependant on n'en cite pas d'exemple. Ordinairement elle est acquise et due à une peite de substance par suile de l'une des maladies indiquées loul à l'heure, et spécialement par suite de la brûlure ou de la pustule maligne.
Le raccourcissement se présente sous deux formes. Dans la première , qui est de beaucoup la plus fréquenle , il est plus prononcé du côté de la peau que du rôle de la muqueuse , et il en résulte un renversement ou ectropion , maladie qui sera décrite à part un peu plus loin (voy. p. 163). Dans la seconde, les paupières ne changent pas de direcliou; elles resteni seulmnent éloignées, et l'œil ne peut être eutièrenient recouvert. L'un de nous, M. Gosselin, a eu l'occasion d'en observer un exemple à l'hôpital des Cliniques, en 1848. Le raccourcissement avait lieu sur la paupière supérieure, qui avait élé bi'ûlée pendant l'enfance de la malade. 11 en était résoUé que celte paupière , dont la hauteur avait diminué de moilié ou des trois quarts, ne pouvait plus se mettre en contact avec l'inférieure, et que le globe de l'œil semblait avoir uu volume trop considérable, en même temps qu'il élait habituellemeuL le siège d'une congesiion sanguine. Celle dernière forme, la seule dont nous ayons à nous occuper ici , est celle à laquelle la
plupart des auteui's donneutle nom de lagophthalniie (œil de lièvre), quoique plusieurs aient aussi employé ce mot pour indiquer le renversement de la paupière supérieure.
On peut se demander pourquoi la même cause , une perle de subslance, produit dans le plus grand nombre des cas un renversement , et dans quelques-uns une brièveté simple sans ectropion. Faul-il l'altribuer à ce que, dans ces derniers cas, des soins particuliers ont été pris pendant la cicatrisation , ou bien à ce que la destruction a porté sur la muqueuse aussi bien que sur la peau , à ce qu'elle a élé moins étendue? Nous ne saurions le dire; car les observalions sont muettes sur ce point, et les malades ne peuvent pas donner de lenseignemeuts précis sur l'accident primitif, qui remonte ordinairement à une époque éloignée de celle à laquelle on se préoccupe de la difformité.
Il peut se faire que la destruction ait eu lieu du bord libre vers le bord adhérent , et qu'en conséquence les cils aient élé détruits. Mais, dans la plupart des cas, la destruction s'est faite en sens inverse ; le bord libre existe encore , seulement il est situé plus loin du grand diamètre de l'orbite que dans l'étal naturel.
Les principaux inconvénients de celle maladie sont dus à la diminution des mouvements. Les paupières ne pouvant arriver au contact , et se trouvant plus éloignées l'une de l'autre qu'à l'élat normal, l'œil parait trop volumineux ; d'autre part, il n'est pas suffisamment abrité, el s'enflamme de teujps en temps. Il est vrai cependant que, dans les cas cil une seule paupière est raccourcie , l'aulre peut à la rigueur la suppléer. On observe à cet égard , entre la supérieure el l'inférieure , une différence : la première est beaucoup plus susceplible que la seconde d'un allongement qui lui permet de remplacer l'aulre pour la protection de l'œil.
Il faut en outre distinguer les cas dans lesquels le muscle orbiculaire a élé détruit avec les tégumcnls de ceux dans lesquels ce muscle existe encore. Les premiers sont les plus mauvais ; car la portion restante de la paupière n'exécule alors aucun mouvement, el, si l'on pratique une opération dans le but de l'allonger, on ne peut lui rendre en même temps sa mobilité.
Le raccourcissement des paupières peut êlre abandonné à lui-même chez la plupart des malades; car les meilleurs résultais des opérations auloplastiques laissent encore après eux des irrégularités, el celle que cause la brièveté palpébrale n'est pas lellemenl grande que l'on doive chercher à lui en subslituer une qui le serait un peu moins. On ne doit réellement songer à une opération que
MALADIES DES PAUPIERES
si, le raccoiircissemeut étant Irès-considérablc, le globe de l'œil est compromis ou si la difformité est trop choquante. Tel était le cas de la malade que nous avons observée à la Clinique. Tel était aussi celui de l'enfant que M. Hiiguier a présenté à la Société de chirurgie {Bulletin, t. i'^'', p. 253 et 341).
On ne peut remédier d'ailleurs à cette maladie que par une opération autoplastique. Celle-ci est pratiquée suivant la méthode indienne ou suivant laméthode française (voy. p. 168). M. Huguier a fait à sa malade une opération qui appartient à la deuxième méthode, mais en y ajoutant la fusion temporaire des paupières, telle que nous l'indiquerons un peu plus loin. Après avoir avivé les deux bords libres , il a fait sur la joue trois incisions profondes et horizontales qui permirent de remonter les téguments destinés à allonger la paupière inférieure raccourcie. Il a ensuite réuni les deux paupières par trois points de suture. La fusion ne s'est établie qu'aux deux extrémités et a manqué à la partie moyenne; néanmoins la plaie résultant de la dissection a pu se cicatriser sur place, sans entraîner le bord libre. Au bout de quatre mois et demi, lorsque M. Huguier a présenté pour la seconde fois la malade à la Société de chirurgie, le résultat était assez satisfaisant; car la paupière nouvelle, quoique peu mobile, recouvrait et protégeait l'œil sans nuire à la vision.
Art. III. — Phimosis palpéhral.
On a donné le nom de phimosis palpébral ou de blépharophiinosis à l'éîroitesse de l'ouverture interceptée par les deux paupières. Ce vice de couformation , qui est assez rare , n'est pas de nature à préoccuper beaucoup le praticien. Eu efiet, si le phimosis est congénital , il coïncide ordinairement avec une petitesse ou un arrêt de développement de l'œil, et, en aucun cas, il n'apporte à la vision un obstacle assez grand pour justifier une opération qui ne remédierait jamais qu'incomplètement à la difformité. Si le phimosis est acquis, il est ordinairement causé par des solutions de continuité qui ont produit en même temps un renversement ou des adhérences anormales. Il complique donc l'ectropion ou le syrabicpharon , et ajoute par lui-même peu de chose aux symptômes et aux indications thérapeutiques. L'opération imaginée par M. Ammon , et qui consiste à placer un lambeau de conjonctive entre les deux lèvres d'une plaie faile à la commissure externe , ne peut donc trouver son application. D'ailleurs, s'il était nécessaire de la discuter, nous montrerions qu'elle ne réussirait sans doute qu'à la condition d'établir un
syiriblépharon partiel qui ne serait pas sans inconvénient.
Art. IV. — Épicanlhus.
L'épicanthus (des' deux mots grecs etii, sur, et y.xvôô;, coin de l'œil) est un vice de conformation congénital , qui consiste dans la présence, au grand angle de l'œil , d'un pli cutané anormal qui s'avance au devant de la caronculeet peut masquer une partie du globe oculaire.
Cette maladie est peu fréquente, et parait avoir été décrite pour la première fois par Shon dans un ouvrage allemand publié en 1828. Cet auteur ne lui avait cependant pas donné de nom spécial. Le mot d'épicanlhus a été imaginé par M. Ammon, qui en a fait, dans ces derniers temps, une description complète. M. Siche! a publié en outre sur ce sujet, dans le 20'' volume des Annales d'oculistique, un travail assez étendu, dans lequel il a consigné plusieurs faits nouveaux.
Caractères anatomiques et physiologiques. — L'épicanthus est constitué par un repli de la peau dont les faces regardent l'une en avant, l'autre en arrière, dont le bord adhérent se continue avec la peau de la racine du nez, dont le bord libre est tourné en dehors et représente un croissant. Les extrémités de ce dernier se continuent avec la peau des paupières. A un degré peu prononcé, le bord libre ne dépasse pas la caroncule ; la difformité est à peine visible et pourrait échapper à l'attention d'un observateur non prévenu. Tel était le cas rapporté par M. Cornaz [Annales d'oculist., t. xxiii,p. 27): le pli cutané recouvrait la caroncule de chaque côté, mais n'occasionnait aucune gêne. Si l'on tirait la peau du grand angle en dehors, on déterminait une saillie plus grande de l'épicanthus; si on la tirait en dedans, il disparaissait complètement. La peau de l'enfant présentait une coloration qui se rapprochait beaucoup de celle des albinos.
A nn degré plus prononcé, le repli couvre entièrement le grand angle et les points lacrymaux , qui du reste n'en sont nullement altérés dans leur conformation ou dans leurs fonctions. Il arrive seulement, dans ce cas, que l'espèce de cul-de-sac limité par l'épicanthus devient le siège d'excoria- , tions, à cause du séjour et de la décomposition des 1 larmes, du mucus, ou de la matière sébacée.
Dans un troisième degré , le bord libre du repli cutané dépasse les points lacrymaux, couvre une partie du globe de l'œil , et peut s'avancer jusqu'à la circonférence de la cornée, comme dans la quatrième observation de I\I. Siebel. On n'a jamais
ÉPICANTHUS.
vu le pli recouvrir une portion considéiable de la cornée, dans les moments où l'œil était fixe et regardait directement en avant. La vision est notablement gênée lorsque le malade fixe les objets rapprochés, parce que la pupille, se portant alors en dedans, est en parlie recouverte par le bord externe de l'épicanthus. Si Ton regarde de côté, la vision se fait avec un seul œil , celui qui se dirige en dehors ; l'autre, venant se cacher derrière l'épicanthus, ne peut y prendre paît. Enfin les extrémités du bord libi'e venant se perdre dans les paupières, il en résulte une certaine gène pour ces organes et une diminution de leur mobilité , qui est beaucoup moins frappante dans le premier et le deuxième degrés. Cette diminution était assez prononcée sur la paupière supérieure de l'œil gauche, chez un des malades de M. Sichel (obs. 4), pour constituer une variété de ptosis ou prolapsus.
La maladie existe habituellement des deux côtés. On cite cependant une observation de Grœfe, dans laquelle elle était uni -latérale. Quand elle est double, il peut arriver qu'elle soit très-peu prononcée d'un côté et beaucoup plus de l'autre.
L'épicanthus présente à tous ses degrés un caractère remarquable, c'est qu'on le déplisse et qu'on le fait disparaître en pinçant la peau de la racine du nez entre les deux replis anormaux.
Étiologie. — Cette aftéction est congénitale, et, comme toutes les difformités de ce genre, échappe aux explications étiologiques. Quelquefois elle est héréditaire: M. Sichel en cite un cas fort curieux (obs. 1). Le père était atteint d'un épicanthus congénital double, compliqué de ptosis incomplet; cinq fils et une fille présentèrent le même vice de conformation à des degrés divers ; un des fils eut une fille qui en fut également atteinte. Ce vice de conformation coïncide souvent avec une difformité de la région nasale; et même, selon M. Sichel, le nez est constamment aplati et élargi à sa racine. Cet auteur pense que les individus de la race mongole y sont plus sujets que les autres , en raison de la conformation spéciale de cette région chez eux.
Nous ne connaissons pas d'exemple d'épicanthus acquis. M. Desmarres a publié sous ce nom, et même sous celui d'épicanlhus temporaire, l'observation d'un enfant chez lequel, au déclin d'une ophthalmie purulente, on vit se former au grand angle de l'œil un repli semi-lunaire, qui, dans l'espace de quelques jours, après s'être avancé vers la cornée, rétrograda peu à peu de manière à disparaître complètement vingt jours après son apparition. Il nous parait difficile de voir dans ce fait un véritable épicanthus : ce n'est autre chose, selon
nous , qu'une forme particulière du gonflement inflammatoire qui accompagnait l'ophthalmie.
Trailemenl. — Abandonnée à elle-même, cette difformité a de la tendance à diminuer par les progrès du développement de la face. Elle peut même disparaître entièrement avec l'âge, lorsqu'elle est au premier ou au deuxième degré ; c'est pourquoi l'on n'a pas d'opération à tenter. Mais l'épicanthus du troisième degré ne guérirait pas sans l'intervention de l'art, et il est bon que cette intervention ait lieu de bonne heure, afin d'éviterdes complications qui survienneut quelquefois plus tard, savoir le strabisme et l'entropion.
Deux opérations ont été proposées. La première fut|exécutée par Grœfe, pour un cas d'épicanthus unilatéral : il excisa simplement le repli cutané avec des ciseaux courbes, et fit un pansement ordinaire ; au bout de quelques jours, le malade fut guéri. La même opération serait applicable aux cas semblables ou à ceux dans lesquels l'épicanthus, très- peu prononcé du côté opposé, n'y exigerait pas d'opération spéciale. La seconde, proposée par M. Ammon, convient particulièrement aux cas dans lesquels l'épicanthus est double et prononcé également des deux côtés. Cet auteur admet que la maladie a pour origine principale un excédant de peau entre les deux yeux ; se fondant en outre sur cette circonstance, qu'un plissement de la peau, correspondant pour son étendue à la saillie des deux épicanthus, fait disparaître ces derniers, et rend en même temps les mouvements des paupières plus libres et plus étendus , il conseille l'excision d'une portion ovalaire ou ellipsoïde de la peau de la racine du nez. Cette perte de substance peut être faite avec le bistouri ou avecles ciseaux courbes. On réunit ensuite la plaie au moyen de la suture. Cette opération peut suffire pour gnéiùr toutes les complications, et en particulier l'excoriation du grand angle , le ptosis , l'entropion ; cependant, si elle était insuffisante, on devrait recourir à l'une des opérations usitées pour ces afl'ections. C'est ce qui arriva à M. Sichel (obs. A). Il s'agissait d'un enfant de dix ans, atteint d'épicanlhus double, avec entropion de la moitié interne des deux paupières inférieures, et ptosis des paupières supérieures plus prononcé à l'œil gauche. L'opération de l'épicanthus guérit complètement celte aftéction, ainsi que l'entropion et même le ptosis de la paupière supérieure droite; mais, à gauche, le ptosis, bien qu'un peu moins considérable, persistait <à un degré gênant pour la malade : un mois après la première opération, on fil l'excision d'une portion de la peau de cette paupière, ce qui suffit pour donner une guérison radicale.
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MALADIES DES PAUPIERES
Art. V. — Colobôma.
Le colobôma est une difformité quelquefois congénitale, mais le plus souvent accidentelle, qui consiste eu une fente verticale des paupières, comparable à celle qui aux lèvres porte le nom de bec-de-lièvre.
Caractères anaiomiques et variétés. — Cette
affection peut occuper l'une ou l'autre paupière. Elle parait un peu plus fréquente sur l'inférieure que sur la supérieure. La hauteur de la fente varie : quelquefois elle ne dépasse pas le niveau du cartilage tarse ; d'autres fois, elle le dépasse, et s'étend à une distance plus ou moins grande du bord adhérent. L'écartement qui existe entre les deux lèvres est en rapport avec la hauteur : dans le colobôma peu étendu , la portion restée intacte du cartilage tarse s'oppose à l'écartement ; dans celui qui est très-étendu, aucun obstacle ne vient combattre l'action du muscle orbiculaire qui tend à séparer les deux lèvres. Dans le premier, la solution de continuité ligure une encoche du bord palpébral ; dans le second, elle représente un V ou un triangle dont la base est tournée du côté du bord libre et le sommet du côté du bord adhérent. La conformation des deux lèvres de la fente n'est pas la même, lorsque la maladie est accidentelle et lorsqu'elle est congénitale. Dans le premier cas , la peau et la muqueuse palpébrale sont réunies par uue substance intermédiaire cicatricielle; dans le second, le bord libre présente la conformation de celui de la paupière, c'est-àdire est formé par une muqueuse qui se modifie insensiblement pour se continuer avec la peau. On y voit même quelquefois des poils. Tel était le cas rapporté par M. Cunier dans les Annales d'oculistique (t. VII, p. 10). Il s'agissait d'un enfant de trois ans. La fente anormale élait bordée de chaque côté par une rangée de cils. L'écartement des deux bords était de 4 millimètres. La conjouctive palpébrale élait rouge, la paupière supérieure un peu tombante. On fit l'avivement, puis la réunion au moyen de deux points de suture ; la gnérison fut prumplement obtenue. Des faits analogues sont rapportés par Seiler dans ses Recherches sur les diltbrmités congénitales de l'œil, et par M. Ammon {Annales d' oculis tique , t. iii). Ce dernier auteur a même observé sur un fœtus de trois mois une complication remarquable: il y avait ankyloblépharon en raème temps que colobôma à la paupière supérieure; l'œil n'élait doue mis à découvert que par une fente triangulaire verticalement dirigée.
Éiiologie. — Les plaies accidentelles non réunies, celles que peut ètie appelé à pratiquer le chirurgien pour l'ablation de certaines tumeurs cancéreuses ou pour le symblépharon , sont les causes les plus ordinaires du colobôma accidentel. Nous ne savons rien touchant les causes du colobôma congénital.
Les symptômes sont très-simples. Lorsque la solution de continuité est petite, elle ne constitue qu'une difformité légère. Lorsqu'elle est grande, la difformité est plus disgracieuse; en outre, une partie du globe de l'œil se trouvant constamment exposée à l'air, cet organe peut s'enflammer et la cornée s'obscurcir. M. Velpeau cite, dans l'article Paupières du Dictionnaire de médecine, le casd'ua jeune homme de quinze ans, qui portait un colobôma depuis plusieurs années, et qui perdit la vue par suite de la kératite rebelle dont il fut atteint.
Traitement. — L'indication thérapeutique, dans ce cas, est bien simple : il faut aviver les lèvres de la division dans toute leur étendue, puis les maintenir dans un contact suffisamment prolongé pour que l'adhésion s'établisse. L'avivement peut se faire, soit avec le bistouri, soit avec une paire de ciseaux droits assez forts. Ou a soin de tendre préalablement la paupière , en saisissant l'angle de la division avec une pince ou mieux avec la pointe d'un ténaculum. Si les bords sont pourvus de cils, on devra enlever la peau qui les supporte, afin de, ne point laisser ces poils sur une l'égion qui n'en présente pas à Télat normal. Il faut en outre avoir soin que le point de jonction des deux lèvres de la division soit enlevé ; sinon la réunion ne se ferait pas en cet endroit, ainsi que M. Desmarres l'a observé sur un garçon boucher : la réunion du bord libre et des lèvres du colobôma était parfaite, mais au sommet du triangle on remarquait, sous un petit repli que formait U peau en cet endroit, une ouverture ohiongue qui permettait à une grosse sonde de pénétrer jusque dans la cavité murpieuse. Pour que le bord libre ait une forme régulière, il faut affronter exactement l'arête qui le termine , et par conséquent placer le premier point de suture vers ce bord et assez près de lui. Si on commençait par l'angle de la plaie, les deux lèvres pourraient ne pas présenter exactement la même longueur, d'oii uue irrégularité plus ou moins prononcée du bord libre. Il faut encore que les épingles dont on se sert soient minces et qu'elles embrassent une épaisseur suffisante de tissus. La peau de la paupière en effet est très-mince, et, si elle était comprise seule dans la suture, elle pourrait céder au tiraillement occasionné par l'étran-
ANKYLOBLEPHARON.
gleraent ; d'où son ulcération et la non-réussite de l'opération. On doit, en suivant ces principes, appliquer deux ou trois points de suture entortillée ; puis le malade est soumis au repos, et la fdaie est recouverte d'une compresse imbibée d'eau fraîche. On ne devra pas enlever les points de suture trop tôt, car la contraction du muscle orbiculaire pourrait détruire une adhérence peu solide : il faudra donc attendre au moins le quatrième jour. Pour les mêmes raisons , on retirerera les épingles avec les plus grandes précautions et sans secousses. Après leur ablation, l'œil doit rester couvert d'un bandeau et la paupière être condamnée à l'immobilité pendant quelques jours, jusqu'à ce que la cicatrice soil bien solide.
Art. VI. — Anhyloblépharon.
L'ankyloblépharon est caractérisé par l'union anormale des deux paupières par leurs bords libres.
Fariéiés. — Cette maladie présente quelques variétés anatoniiques importantes à bien signaler.
D'abord elle est complète ou incomplète, suivant que Tadhérence occupe la totalité ou une partie seulement des bords palpébraux. L'ankyloblépharon complet est très-rare. M. Carron du Viliards en cite une observation ( t. f, p. 259). Il y est question d'un jeune garçon qui eut les paupières brûlées, surtout vers leurs commissures, par la déflagration de la poudre à canon : cette blessure, n'ayant pas été pansée convenablement, fut suivie d'un ankyloblépharon complet, qui plus tard fut opéré avec succès. L'ankyloblépharon incomplet, quoique rare encore, s'observe cependant plus souvent que le précédent, et présente lui-même des différences de siège. Il est plus commun au niveau de la commissure externe que dans les autres points, et la raison en est simple : les bords, étant dans l'état normal très-voisins l'un de l'autre en cet endroit, sont dans des conditions favorables à une réunion , lorsqu'ils sont avivés par une plaie ou une ulcération. Weller cile un exemple remarquable d'ankyloblépharon qui occupait la commissure interne : un malade portait en cette région une ulcération du bord libre des paupières; dans le but de favoriser la cicatrisation en innnobilisant les organes, on appliqua sur l'œil un bandage qui maintenait les bords en contact; l'ulcère guérit bien à la vérité, mais les deux bords palpébraux s'agglutinèrent , et il en résulta un ankyloblépharon qui couvrait la moitié interne du globe de l'œil. Le malade ne pouvait apercevoir les objets placés du côté du nez. Pour guérir complètement cette lé,>ion , Weller fut obligé de couper à deux
reprises les adhérences des bords libres, bien qu'après la première opération il eût eu soin de tenir les lèvres de la plaie écartés (t. i"', p. 148). On peut regarder comme exceptionnel un cas cité par Deraours (t. i*"', p. 113), dans lequel la fusion s'était établie à la paitie moyenne des bords palpébraux, une fente étant resiée au niveau de chacune des commissures. Cette maladie était survenue à la suite d'une brûlure par une liqueur corrosive , et, comme l'œil était détruit , on pensa qu'il éiait inutile de chercher à corriger la diflbrmité.
L'ankyloblépharon est simple ou compliqué. Les complications les plus fréquentes sont : 1" l'atrophie et la perte des fonctions du globe oculaire, l'accident qui a causé la lésion ayant en même temps produit de graves désordres du côté de cet organe; 2" le symblépharon, les mêmes causes amenant, dans certains cas , des adhérences entre les paupières et le globe de l'œil en même temps qu'entre les deux paupières. Nous nous occuperons de cette dernière variété dans l'article suivant. La maladie peut exister d'un seul ou des deux côtés.
Enfin la disposition du tissu au moyen duquel s'établit l'adhérence présente des variétés. Le plus souvent il est très-dense, très-court, et maintient les bords palpébraux dans un contact immédiat. D'antres fois il est lâche et constitue une sorte de membrane intermédiaire bien distincte: c'est ce qu'on observe surtout dans l'ankyloblépharon congénital.
Étiologie. — L'ankyloblépharon est congénital, accidentel, ou artificiel.
L'ankyloblépharon congénital est très -rare. Wenzel en cite d 'ux exemples dans lesquels la diffoimité existait des deux côtés [Manuel de V oculiste, t. II, p. 155); mais, dans le premier, l'adhérence s'étendait à tout le bord libre, tandis que, dans le second, elle était incomplète, et se trouvait établie par une membrane muqueuse anormale placée en arrière des deux rangées de cils. L'incision de cette membrane fut suivie d'une guérison complète au bout de quelques jours. M. Rognetta cite un cas à peu près semblable. Il s'agit d'un nouveau-né, chez lequel les muqueuses palpébrales étaient réunies de manière à former devant la coinée un voile muqucux très-mobile. Les bords palpébraux restaient éloignés de deux à trois lignes, et tenaient ensemble par cette espèce de bande muqueuse. Un petit pertuis existait à l'angle exleine par où les larmes coulaient. La membrane muqueuse ayant été fendue, l'onl fut trouvé sain en dessous et la guérison fut complète.
MALADIES DES PAUPIERES
La difformité, dans ces cas, est sans doute produite par la permaneuce d'ua état ordinairement transitoire chez le fœtus : en effet, jusqu'à la fin du troisième mois de la vie intra-utérine , les paupières sont maintenues en contact par une substance gkitineuse , qui peut à la rigueur s'organiser et se transformer en membrane intermédiaire.
L'ankyloblépharon accidentel peut arriver à la suite de plaies, de brûlures, ou d'ulcérations qui ont avivé les bords libres des paupières. Une condition indispensable pour que l'adhérence s'établisse est le repos, et , c'est parce que le plus souvent, à la suite de ces accidents, les paupières retrouvent leurs mouvements au bout d'un petit nombre de jours que la maladie est eu définitive assez rare. Si au contraire la solution de conliuuité s'étend à la fois à la surface interne des paupières et au globe de l'œil , un gonflement inflammatoire arrive , qui condamne les paupières au repos favorisé d'autre part par le symblépharon qui ne larde pas à s'établir; c'est pourquoi les deux maladies s'observent souvent ensemble.
Quelquefois la solution de continuité a été faite par le chirurgien , et suivie malgré lui de l'établissement des adhérences. M. Rognetta rapporte un cas dans lequel l'ankyloblépharon survint après l'excision d'un trichiasis. M. î\lichon en rapporte un autre, qui fut consécutif à uue blépharoplastie double , et dont nous avons eu l'occasion de parler déjà. Les deux paupières avaient été enlevées, et l'opérateur n'avait pu conserver intact que le tiers externe de la supérieure. On prit les lambeaux dans les régions temporale pour la paupière inférieure et frontale pour la supérieure. Une mèche cératée fut interposée entre les portions de lambeau qui devaient former l'ouverture des paupières. Or, après quelques accidents dont le malade put heureusement triompher, il quitta l'hôpital avec uue fente palpébrale qui n'avait que l'étendue de la portion du bord libre de la paupière supérieure qui avait pu être conservée; dans les autres points, les bords libres s'étaient réunis.
La maladie est artificielle, lorsque les solutions de continuité ont été produites volontairement par le chirurgien pour obtenir l'adhérence des paupières. Nous verrons que c'est une opération complémentaire dans certains procédés destinés à guérir l'ectropion.
Symptômes. — Ils sont très-simples, et consistent surtout dans l'impossibilité d'écarter les paupières et de mettre l'œil à découvert. La vision est totalement empêchée, lorsque l'ankyloblépharon est complet; elle peut encore s'accomplir,
mais avec une certaine difficulté, s'il correspond à l'une des commissures. Lorsque la lésion est congénitale, les bords ciliaires peuvent s'écarter un peu et laisser voir la bande muqueuse étendue de l'un à l'autre et qui les réunit; le malade peut distinguer la lumière et mêuje certains objets à travers cette membrane. Lorsque la lésion est accidentelle, on ne voit pas de membrane intermédiaire , et la cécité est plus complète ; cependant, si l'œil est intact, le malade peut encore distinguer le jour d'avec la nuit.
TrrJleinent. — Il n'y a pas nécessite d'opérer l'ankyloblépharon , quaiid il est partiel et placé de manière à ne pas gêner la vision, ni lor.sque, partiel ou général, l'œil est perdu. Il y a au contraire indication dans les cas où, l'œil étant conservé, la vision est empêchée par l'adhérence.
L'opération la plus usuelle est celle que l'on trouve indiquée dans Celse, et qui consiste à couper transversalement l'adhérence. Pour l'ankyloblépharon incomplet, on se sert de ciseaux mousses, ou d'un bistouri que l'on conduit sur la sonde cannelée, ou d'un petit bistouri boutonné. S'il s'agit d'un ankyloblépharon complet et qu'il n'existe en aucun point correspondant à la fente oculo-palpébrale d'orifice par lequel on puisse introduire un instrument, on soulève les paupières en avant du globe de l'œil et on y détermine un pli, dont l'une des extrémités est confiée à un aide. L'opérateur incise ce pli et fait , dans la direction de la fente palpébrale, uue boutonnière qui lui permet d'agir ensuite comme dans le cas précédent. Mais là ne se borne pas le rôle du chirurgien. S'il se contentait d'inciser, les surfaces saignantes, placées dans un contact immédiat au moins pendant le temps du sommeil, seraient exposées à contracter de nouvelles adhérences. Pour éviter ce résultat, des soins consécutifs sont nécessaires : Celse recommandait au malade de tenir les yeux ouverts aussi longtemps que possible. Cei'tains auteurs ont, dans ce but, donné le conseil d'opérer le matin , afin que le besoin du sommeil ne se fit sentir que longtemps après. D'autres ont placé près du patient une personne chargée de l'empêcher de dormir. On a conseillé encore d'enduire les bords paipébraux avec des corps gras ou certains onguents dessiccatifs, de cautéri.ser les surfaces avivées avec l'azotate d'argent, d'interposer entre les paupières des corps étrangers, tels que linge cératé, tentes, etc., de placer ces corps étrangers, après avoir mis préalablement entre l'œil et les paupières la lame de verre convexe dont se ser\aient A. Bérard et Lhomraeau pour la kératite chronique. Enfin on a maintenu quelquefois les paupières écartées avec des
SYMBLEPHARON.
anses de fil qui les traversaient ou avec des bandelettes de taffetas d'Angleterre. Nous doiinei'ions la préférence à ce dernier procédé, et mieux encore à aesbandeletles de iingerendues emplastiques à l'aide du collodion. Il faut mettre en usage l'un ou l'autre de ces moyens, mais ne pas trop compter sur un résultat parfait, car on voit souvent malgré leur emploi l'adhérence se rétablir, non pas à la partie moyeiuie, mais au niveau des commissures et particulièrement de l'externe où le contact des surfaces avivées est si difficile à empêcher. Le malade guérit alors, mais en conservant uu phimosis palpébral.
C'est pour éviter cet inconvénient que M. Ammon a proposé d'appliquer ici l'autoplastie parinflexion, pratiquée seulement au niveau de l'angle externe des paupières : après avoir fait l'incision ordinaire, il dissèque et décolle la muqueuse , la renverse eu dehors, et l'affronte à la peau par un point de suture. Il paraît avoir exécuté plusieurs fois avec succès cette modification {Journal d'ophth., t. ii, p. 145).
Mackenzie a fait connaître encore uu nouveau procédé opératoire imaginé par le D'' Schindler. Ce chirurgien a, dans un cas, compris les adhérences entre les deux ligatures assez serrées , qui, au bout de trois jours, se détachèrent. Ce procédé n'offre aucun avantage sur le précédent.
Art. VII. — Symblépharon.
Le symblépharon est l'adhérence anormale des paupières au globe de l'œil. Cette maladie est, comme la précédente, peu commune et difficile à traiter.
Variétés. — Le symblépharon est complet ou total, lorsque les paupières adhèrent dans toute leur étendue et que la cavité de la conjonctive est cutièreiiient effacée. Cette variété est excessivement rai'e et peut offrir cependant deux différences principales : tantôt il y a en même temps aukyloblépharon et symblépharon, et alors l'adhérence a lieu non-seulement au niveau de la sclérotique , mais aussi sur la cornée ; tantôt il n'y a pas d'ankyloblépharon , et alors une partie , sinon la totalité de la cornée , peut rester libre.
Il est incomplet ou partiel, lorsque, l'adhérence n'ayant lieu que par places , la conjonctive conserve dans les autres points sa disposition naturelle. Cette adhérence est formée par un tissu de cicatrice dans lequel se confondent les feuillets palpébral et oculaire de la membrane, et présente de nombreuses différences quant au siège, à la forme, à l'étendue et au nombre.
Siège.
Le symblépharon incomplet peut occuper tous les points du contour de la caviié oculopalpébrale ; il n'a pas de siège de prédilection , par la raison qu'étant consécutif à une solution de continuité accidentelle il se forme là où cette solution de contiouiié a eu lieu. Le plus souvent, l'adhérence est établie entre l'une des paupières et la conjonctive sclérotica'e , mais quelquefois c'est entre la paupière et la cornée , ou bien le tissu de cicatrice correspond tout à la fois à la sclérotique et à la cornée. Dans ce cas , la cornée est souvent opacjue autour de l'adhérence et à son niveau.
Forme, Lorsque l'adhérence est constituée par un tissu très-court et inextensible, elle n'a pas une forme qui puisse recevoir de dénomination spéciale : on dit seulement qu'elle est serrée, ou que la paupière est trop étroitement unie au globe de l'œil pour pouvoir s'en écarter. Pour peu qu'en pareil cas le tissu de cicatrice se soit rétracté, il entraîne en arrière et renverse la paupière , ce qui produit une variété d'enlropion ; mais, si le tissu qui forme l'adhérence est assez long et assez lâche pour permettre encore à la paupière de s'éloigner de l'œil, la lésion se présente sous la forme d'une bride qui offre elle-même des différences de longueur et de forme faciles à prévoir. Parmi ces différences, la plus importante est celle-ci : tantôt, et le plus souvent, la bride adhère tout à la fois par ses extrémités à la paupière et à l'œil , et par un de ses bords au cul-de-sac oculo-palpébral, en sorte qu'un seul de ses bords est libre; tanlôt, comme dans un cas cité par Fabrice de Hilden , la bride n'adhère que par ses deux extrémités et est libre par toute sa circonférence, en sorte qu'on peut la contourner avec un stylet ou une sonde cannelée.
Étendue. Le tissu de cicatrice peut occuper sur la paupière et l'œil une étendue de quelques millimètres seulement, ou bien une étendue de plusieurs millimètres, d'un ou de deux centimètres. Il suflit d'indiquer ces différences pour les faire comprendre.
Nombre. On trouve une seule bride , ou bien deux ou trois, séparées par des intervalles où la conjonctive est saine.
On peut , dans tous les cas, observer les mêmes complications que dans l'ankyloblépharon, et particulièrement des opacUés de la cornée ou l'atrophie du globe oculaire.
Étiologie. — Le symblépharon n'est jamais congénital, ou du moins nous n'eu connaissons pas
MALADIES DES PAUPIERES
d'exemple. Il est causé par des solutions de continuité qui intéressent tout à la fois les deux feuillets de la muqueuse ou l'un d'eux seulement dans une grande étendue, et qui sout le résullat d'un accident ou d'une opération chirurgicale. Dans le cas cité par Fabrice de Hilden, il fut causé par un coup (i'épée. Dans un autre dont parle M. Desmarres (p. 34), ce fut un coup de poignard. L'excision du ptérygiou, lorsqu'il est très-étendu ou lorsque le chirurgien à fait à tort une trop grande perte de substance, a quelquefois été suivi d'un symhlépharon, qui, couime dans les cas précédents , était partiel. Le fait rapporté par Demours (t. II, p. 61) parait se rapporter à cette catégorie. i\I. Hays et M. Pétrequin en ont fait connaître aussi chacun un exemple.
Souvent, et surtout lorsqu'il était complet, le symblépharon a été consécutif à des briàlures, soit par des corps en ignition, soit par des agents chimiques. Il avait été produit, dans un cas de M, Cunier (^Jnnales d'ocuUst., t. xi, p. 270), par un fer rouge lancé dans l'œil ; dans celui de M. Chassaignac, par un charbon incandescent [Bulletin de la Société de chirurgie, t. H, p. 560); dans ceux de M. Brulet, de Dijon, par de la chaux vive [Jnnales doculist., t. xix, p. 37); dans celui de A. Petit, par de l'acide nitrique projeté dans les deux yeux (Oi.îe;v. cliniq.,\}. 181); dans un de ceux de ."VI. Carron du Yillards, par une explosion de fulminate d'argent (t. i,p. 265). Il est très-rare que de pareils agents laissent au globe de l'œil son intégrité, que surtout la cornée ait conservé sa transparence. Certaines ophthalmies purulentes s'accompagnent d'ulcérations de la conjonctive, qui peuvent encore laissera leur suite des adhérences anormales.
Sj-mptômes. — Le symblépharon complet a pour symptôme la perte du mouvement des paupières et de l'œil. Cette perte est entière et absolue loi'sque les adhérences sont sériées. Si elles sont lâches, le globe de l'œil exécute encore quelques mouvements , et l'on peut avec les doigts plisser les paupières et les éloigner de l'œil. Si la maladie n'est pas compliquée d'ailhérences entre les bords libres ou de perte de l'œil, la vision s'accomplit, mais l'œil se fatigue promptement, parce qu'il n'est plus lubréfié. Le symptôme principal du symblépharon incomplet est encore la gène apportée aux mouvemeuts: lorsqu'une seule paupière est adhérente, l'aulre coniinue bien à se mouvoir, mais l'œil ue peut changer de position , à moins que la bride ne soit lâche et pourvue d'une certaine extensibilité, on reconnaît à quel degré l'adhérence est serrée, si l'on peut écarter la paupière et examiner
le tissu intermédiaire à celle-ci et au globe de l'œil. Lorsqu'il existe une bride, on reconnaît qu'elle est adhérente du côté du cul-de-sac, si, en écartant le bord libre autant que possible, on la voit se conlinuer de chaque côlé avec la muqueuse, ou si le stylet ne peut la contourner dans toute sa circonférence.
Pronostic. — Le symblépharon est toujours une maladie fâcheuse, parce qu'il gène la vision et entretient uuediftôrmité. Le complet est plus grave que l'incomplel, parce qu'on y remédie plus difflcilement et qu'il se complique presque toujours de lésions graves du globe oculaire. L'incomplet qui occupe toute l'étendue d'une paupière e.-.t plus grave que celui qui n'en occupe qu'une partie. Ce qui donne d'ailleurs une ceriaiue gravité à toutes les variétés , c'esi qu'il est très-difficile de faire disparaître les adhérences et que ce tissu a, comme celui de toutes les cicatrices, la plus fâcheuse tendance à se reproduire lorsqu'on l'a incisé. Sons ce rapport cependant, les brides minces et libres dans tout leur contour sont moins graves que les brides larges et adhérentes par une paitie de leur circonférence.
Traitement. — Cette maladie ne peut être guérie que par une opération. La facilité des récidives fait pi'ésumer qu'un certain nombre de procédés et de modifications doivent avoir été conseillés. Il est nécessaire d'indiquer à part le traitement du symblépharon complet et de l'incomplet.
J. Dans ksynibléphnron fom/)/e/, l'opération est formellement indiquée, lorsque l'œil a conservé sa faculté visuelle , ce qui est facile à constater dans les cas où la cornée n'est pas recouverte, et ce que l'on reconnaît dans les autres par la faculté que possède le malade de distinguer la lumière à travers les voiles palpébraux. Mais, lorsque l'œil est positivement perdu, que doit-on faire? L'opération ne peut être que palliative, et a seulement pour objet de faire une place suflisante pour poser un œil artificiel. C'est là un bien faible avantage; mais, si le malade le demande, il est permis de le satisfaire, car celle opération de complaisance n'expose à aucun danger et n'a d'autre inconvénient que d'échouer quelquefois par la reproduction des adhérences. L'opération se fait par incision, et se compose de deux temps principaux : dans le premier, ou coupe tous les moyens d'union ; dans le second, qui est de longue durée, on combat la tendance à une nouvelle reunion. Pour le premier, ou commence, s il y a ankyloblépharou, |)ar séparer, k l'aide d'une incision faite avec précaution , les deux bords libres; puis on agit comme dans les
SYMBLÉPHÂRON.
cas où l'anlcyloblépliaron n'a pas lieu : on écarte le plus possible, avec une pince, l'une des paupières du glube de l'œil, on porte entre ces parties un petit bistouri ou des ciseaux fins, et l'on coupe, en ayant soin que l'instrument agisse plutôt du côlé de la paupière que du côté de l'œil qu'il importe de ménager. Lorsque les adhérences sont serrées, cette opération est longue et laborieuse ; lorsque les adhérences sont lâches, elle se fait plus vite et plus facilement. Pour le second temps, c'est-à-dire pour obteuii' la cicatrisation isolée des deux surfaces saignantes, on a employé un grand nombre de moyens : tantôt les injections, tantôt les onguents dessiccalifs, la déchirure de la cicatrice à mesure qu'elle se forme, la cautérisation des surfaces avec l'azotate d'argent, pratique qu'ont employée avec succès Mi\'I. Cunier {Ann. d'ocul., t. XI, p. 272) et Carron du Villards (t. i), enfin l'interposition de corps étrangers , tels que charpie, tentes (Demours, t. ii, p. 61), œil artificiel (Petit, Macke.nzie), plaque d'ivoire ramollie, feuille de cuir ou de métal, etc. Outre l'irritation que causent ces corps étrangers ; outre les accidents inflammatoires auxquels ils peuvent donner lieu, ils ont encore l'inconvénient d'être quelquefois repoussés par les bourgeons charnus, et cependant il est indispensable d'en faire usage. L'œil artificiel est ceui auquel nous donnerions la préférence.
Nous citerons comme exemple des difficultés qu'on peut rencontrer dans le traitement de cette maladie l'observation suivante, rapportée par A. Petit : « Un chirurgien, du nom de Gagnain, eut les deux yeux brûlés par de l'acide nitrique, échappé d'un ballon de verre qui fit explosion. La vue ne fut pas perdue immédiatement, mais, à mesure que les escliai'es se détachèrent , les paupières supérieures descendirent , et s'agglutinèrent aux inférieures en même temps qu'aux yeux : il y eut donc des deux côtés symblépharon, compliqué d'ankyloblépharon. A. Petit essaya d'abord de séparer l'une de l'autre les paupières de l'œil droit; l'opération fut faite avec beaucoup de dil'ficulté, mais enfin assez heureusement; seulement la cornée, dans tome son étendue, était comme charnue. Je ne pus espérer, dit Petit, de la i-endre transparente. L'opération fut faite aloi's sur l'œil gauche, et avec plus d'espoir ; la cornée était altérée seulement par une légère opaciié. L'opération, qui fut des plus pénibles, dura une heure. A. Petit employa contre la reproduction des adhérences les injeciions sous les paupièi'es, les onctions avec le cérat de Galien , les mouvements du globe de l'œil. Les cautérisations ne parvinrent pas à détruire les chairs fongueuses de la cornée, qui se renouvelaient avec une incroya-
ble facilité , et qui s'étendirent même bientôt sur le point de la cornée qui avait conservé un reste de transparence, de sorte qu'en s'unissant à celles que lx)urnissait la membrani; inicrnedes paupières, elles reproduisirent bientôt toutes lés adhérences. Peu de jours après, une deuxième opération fut entreprise sur l'œil gauche. Celle-ci fut bien plus douloureuse que la première : les chairs, plus dures, criaient sous le conleau; cependant elles fi.rent pai'failement disséquées, et furent tenues éloignées du globe par un œil d'émail , large et peu profond. Le malade put le supporter; mais bientôt les chairs qui s'élevaient du fond de l'orbite s'augmentèrent par degrés, repoussèrent l'œil d'émail, et, rétablissant ainsi le contact entre les surfaces malades, reproduisirent les mêmes adhérences. Ce malheureux chirurgien subit une troisième opération que lui fit un oculiste: celle-ci manqua le faire périr, et fut suivie delà fonte de l'œil et du rétablissement des adhérences. »
B. Pour vemédm' m symblépharon partiel, l'incision se fait comme dans le cas précédent , en ayant soin de mettre la bride à découvert au moyen de tractions aussi fortes que possible exercées sur la paupière. Si cette bride était libre partout et distincte du cul-de-sac, si, par exemple, elle unissait une des paupières et la cornée, on pourrait n'avoir pas de récidive, et les mouvements de clignement ou l'interposition d'une plaque d'ivoire, d'un verre concave, suffiraient pour empêcher une nouvelle agglulinalion des surraces saignantes; on pourrait d'ailleurs , pour plus de sécurité , faire une excision. Mais, si la bride se prolongeait jusqu'au cul-de-sac de la conjonctive, il y aurait beaucoup plus à craindre la cicatrisation de proche en proche et le retour de la maladie. Pour l'éviter, un des moyens les moins défectueux serait la desliuction journalière du tissu de cicatrice au fond de la soluiion de continuité, suivant le précepte donné par M. Amussat pour d'autres cicatrices. iMalgré cette précaution, qui ne laisse pas que d'être assez désagréable pour les malades, on a souvent encore une reproduction au moins partielle.
Pour se mettre à l'abri de cet inconvénient, M. Brulet, de Dijou, a eu l'idée d'appliquer au symblé|jharon partiel le procédé ingénieux con- Si'illé par Rudtorfl'er pour les brides qui unissent les doigts. Dans un premier cas, il s'agissait d'un symblépharon consécuiif à une briîlure par la chaux vive: l'adhérence occupait lapaupièj-e inférieure, et s'étendait aux deux tiers inférieurs de la cornée. Il opéra d'abord par la section des brides, en ayant soin d'interposer un corps étranger, une plaque d'ivoire, mais sans succès. Il employa
MALADIES DES PAUPIÈRES
ensuite le procédé de M. Pétrequin, dont nous ^ parlerons tout à l'heure, avec le même résultat. Il résolut alors, avant de couper la bride, d'établir préalablement une cicatrice au cul-de-sac de la conjonctive , et il procéda de la manière suivante : Un aide relevant la paupière opposée à celle sur laquelle on opérait, le chirurgien, placé du côté de l'œil malade et armé de l'aiguille-lance, traversa la base de la cicatrice aussi profondément que possible, parallèlement à la direction de la gouttière palpébrale. L'instrument retiré, je lui subslilue, dit M. Brulet, un fil d'argent de un millimètre et demi de diamètre, dont je réunis les extrémités ; je laisse cet anneau à demeure pendant quinze jours ou trois semaines. A cette époque, le trajet est cicatrisé, et l'adhérence est changée en une bride libre par toute la circonférence. On coupe alors le pont inodulaire, après avoir préalablement appliqué une ligature qui reste quelques jours attachée au moignon palpébral. Cette opération a été faite deux fois avec succès.
La ligature a été pratiquée par Fabrice de Hilden pour un cas de bride libre par toute sa circonférence ( cent, vi , observation 7 ). Bans cette circonstance, la lésion était la suite d'un coup d'épée : le globe de l'œil et la paupière étaient adhérents au niveau de la coruée, le cul -de -sac était libre, l'adhérence pouvait être contournée avec un stylet. Cet instrument, recourbé dans une direction convenable, servit à conduire un fil au delà de l'adhérence; les deux extréuiités , pendantes au dehors sur la joue, furent liées et modérément serrées. Mais Fabrice de Hilden ne s'en tint pas là : jugeant à propos d'exercer une traction constante sur la cicatrice, afin de la détruire plus rapidement, il suspendit à son fil un morceau de plomb du poids de quelques grammes. La nuit, on se mettait en garde contre les mouvements trop brusques du malade parla suppression momentanée du plomb, et le fil était fixé sur le bonnet. Le malade guérit assez rapidement. Si l'on se décidait à mettre ce procédé à exécution , il vaudrait mieux renoncer au poids , car son utilité n'est pas grande et il est fort gênant pour le malade. La ligature a été mise eu usage aussi pour des brides q. i se prolongeaient jusqu'au cul -de- sac conjonctival ; mais ici on a beaucoup plus à craindre la récidive , comme le prouve une observation consignée au tome xxiii des Annales d'oculistique : le symblépharon , produit par de la chaux vive chez un maçon , était assez étendu; on parvint à le détruire au moyen de la ligature , mais on fut obligé de renouveler celle-ci plusieurs fuis, les adhérences s'etant plusieurs fois reproduites.
M. Pétrequin a imaginé un autre procédé de ligature qui porte le nom de ligature double. Voici en quoi il consiste : on passe un fil double autour de l'adhérence , et l'on pratique deux ligatures , l'une serrée fortement , du côté de l'œil , l'autre peu serrée, du côté de la paupière. Laconslriclion exercée par les fils étant très-inégale, les ligatures ne tombent pas en même temps : celle qui répond à l'œil, étant la plus serrée, se détache la première , et sa plaie a le temps de se cicatriser avant la chute de la seconde, qui , moins serrée, doit se détacher plus tard. En outre, lorsque les adhérences occupent une grande hauteur, M. Pétrequin fait l'opération en deux temps : dans le premier, il place les fils autour des parties superficielles ; dans le second , qui se pratique au moment où les plaies sont cicatrisées, il embrasse les parties profondes avec deux autres ligatures. L'auteur rapporte, dans la Gazette médicale de 1842 (p. 147), deux observations dans lesquelles ce procédé a été appliqué sans accident ; mais il ne ressort pas évidemment de la lecture de ces observations que les malades n'ont pas eu de récidive.
Aatoplastie. Trois procédés différents d'autoplasiie ont été employés dans des cas de .symblépharon par MM. Hays, Ammon, et Dieffenbach. Ces trois chirurgiens ont eu pour but principal d'empêcher, après la section des adhérences, le contact des surfaces avivées, et de s'opposer ainsi à la récidive.
1" Procédé ds M. Hays. — Auloplasliepar glissement. Il s'agissait d'un individu de quarante-six ans qui portait nue adhérence de la partie interne de la paupière inférieure droite à l'œil : elle datait de huit ans , et était consécutive à l'ablation d'un ptérygion étendu. L'œil, fixé en dedans, ne pouvait être porté en dehors. M. Hays souleva l'adhérence avec la sonde cannelée et la coupa avec des ciseaux : il produisit par cette section une large plaie triangulaire, qui s'étendait de la paupière à l'œil , il saisit ensuite les deux lèvres de la conjonctive sur la portion oculaire seulement de cette plaie , les lit glisser l'une vers l'antre, et les réunit par trois points de suture. Lue réunion immédiate ayant été obtenue, la plaie palpébrale n'eut pas ses boui'geons eu contact avec ceux de la plaie oculaire, et la récidive put ainsi être évitée.
2° Procédé de M. Ammon. Il se rattache aussi àTautoplasiie par glissement, et ressemble à l'opéraiiun que l'auteur a conseillée pour l'ectropion adhérent. .M. Am:iion commence par faire à la paupière une perte de substance au moyen de deux incisions qui, partant du bord libre, viennent se
réunir en V, et circonscrire entre elles la partie adliérente; il respecte cette dernière, et la laisse en rapport avec l'œil. Le deuxième temps a pour but la réparation de cette perte de substance. Si elle n'a pas été très -étendue, il rapproche audessus du lambeau adhérent les deux bords de la plaie triangulaire, qu'il fait glisser l'un vers l'autre. Si elle a été considérable, il fait des incisions, des décollements dans les parties voisines , pour faciliter le rapprochement. La plaie de la paupière, mise en contact avec le lambeau cutané, se cicatrise. Plus tard, le chirurgien enlève le lambeau qui avait été laissé adhérent à l'œil : cette dernière plaie, en contact avec une paupière complètement guérie, se cicatrise de même isolément, et la guérison se complète. Ce procédé se rapproche beaucoup de celui que Guérin avait coriseillé dans les cas de symblépharon étendu : il fallait, selon lui, fendre la paupière veiticalement de manière à former une espèce de bec-de-lièvre, et les deux lambeaux devaient être maintenus écartés, afin qu'on pût faire cicatriser séparément les surfaces bulbaire et paipébrale. La cicatrisation achevée, il ne resterait qu'à l'établir la paupière par la suture {Jnn. de la Société de méd. pral. de MonlpeUier, t. il, p. 281). Ce mode de traitement n'a pas été appliqué.
3° Procédé de Dieffenbach. — Juloplaslie par inflexion.Ç,t\i'i opération a été employée pour des symblépharons occupant la totalité d'une paupière. Après avoir incisé les adhérences dans toute leur étendue, Dieffenbach rase les cils et replie en dedans une portion de peau qui doit former la face interne de la paupière. Pour rendre possible cette opération, il faut détacher la paupière à ses extrémités par deux incisions verticales qui limitent un lambeau quadrilatère : celui-ci est ensuite disséqué dans une assez grande étendue pour qu'on puisse le replier en dedans et assujettir cette espèce d'enti'opion par deux ou trois points de suture. Lorsque la plaie du globe de l'œil est cicatrisée, on peut dédoubler la paupière et rendre aux parties leur disposition normale sans craindre de nouvelles adhérences. On pourrait opérer successivemeul les deux paupières, en sorte que ce procédé serait applicable aussi bien au symblépharon général qu'au symblépharon partiel.
Jpprécialion. Pour les cas de symblépharon partiel , consistant en brides libres de tous côtés à l'exception des extrémités, l'incision simple ou l'incision suivie d'excision est de beaucoup préférable à tous les autres procédés.
Pour les brides adhéreulesducôlé du cul-de-sac conjonctival en même temps que par leurs extrémités, nous accepterions difficilement les opérations de
ENTROPION. 155
MM. Amraon et Dieffenbach , parce qu'elles sont trop compliquées. La première échouerait d'ailleurs à peu près infailliblement, si l'adhérence avait quelque étendue. On doit choisir d'abord la méthode la pins simple, c'est-à-dire l'incision, que l'on fait suivre de la destruction journalière du travail de cicatrisation au fond de la plaie. Si ce moyen échoue, on a à choisir entre ceux de MM. Brulet, Pétrequin, et Hays. En théorie, celui de M. Brulet nous parait le plus ingénieux et le plus sûr ; mais les faits sont encore trop peu nombreux pour que nous puissions assurer qu'il est toujours préférable , et les cas d'ailleurs sont trop variés pour que l'on puisse déclarer un procédé applicable en toute circonstance. .
Art. VIII. — Enlropion.
L'entropion est le renversement en dedans du cartilage tarse, du bord libre de la paupière, et des cils.
Ses causes sont prédisposantes ou occasionnelles.
Parmi les premières, on signale: 1° l'enfoncement congénital ou acquis du globe oculaire, 2° l'âge des malades. 1° Lorsque la disposition anatomique indiquée existe, la paupière a derrière elle un espace libre dans lequel elle ne trouve aucun obstacle au renversement. 2" Chez les vieillards, la peau de la paupière supérieure, relâchée par l'atrophie des tissus sous-jacents, forme un repli qui peut dans certains cas, surtout si l'œil est profondément situé par suite d'un amaigrissement rapide, presser sur le bord libre et en même temps attirer en bas par son poids le bord adhérent du cartilage tarse. L'entropion qui serait produit par cette cause seule prendrait le nom A'entropion sénile ,- mais Middlemore a eu tort de regarder cette variété de renversement comme très-fréquente : si on l'observe en effet quelquefois, elle est en général trop peu prononcée pour occasionner des accidents et nécessiter l'intervention de l'art. Seulement, si une phlegmasiese développait, cette disposition permettrait au renversement de se produire avec plus de facilité sous l'influence des autres causes dont nous allons parler.
Celles-ci, qui sont les causes occasionnelles, peuvent être partagées en deux ordres : les unes traumatiques, les autres inflammatoires.
Les causes traumatiques sont : 1° des plaies dont la cicatrisation entraine à leur suite des brides ou une rétraction de la conjonctive paipébrale devenue dès lors trop courte comparativement à la peau ; 2" des brûlures par les acides ou par la
MALADIES DES PAUPIERES
chaux , qui ont produit des eschares et raccourci la muqueuse ; 3" des cautérisations répétées trop souvent, dans le but de faire disparaitie une blépliarite granuleuse chronique; 4" l'ablation des tumeurs enkystées par la face interne des paupières, lorsque, sans le vouloir ou sciemment, on a enlevé une portion trop considérable de la conjouclive palpébrale.
Les inflammations oculo-palpébrales, causes plus fréquentes que toutes les autres , agissent de diverses manières. L'inflammaiion est quelquefois aiguë , comme à la suite de l'opération de la cataracte. Elle occasionne alors un gonflement considérable du tissu cellulaire sous-cutané ; la muqueuse ne s'allongeant pas en proportion, le bord libre de la paupière est refoulé par le gonflement en arrière, puis en bas, surtout si le globe de l'œil est enfoncé dans l'orbite; ou bien la phlegniasie s'accompagne d'un blesphaiospasme, et la contraction spasmodique de l'orbiculaire exerce sur le cartilage tarse une pression qui finit par le renverser. Peutêtre celte action est-elle favorisée par une disposition anatomique congénitale ou acquise, celle dans laquelle les fibres de l'orbiculaire sont accumulées en grand nombre au devant du cartilage. D'autres fois l'inflammation est chronique ; et alors, ou elle s'accompagne d'ulcérations successives du bord libre, qui, en se cicatrisant, diminuent l'élendiie et l'extensibilité de la conjonctive, ou elle modifie le tissu de cette membrane, le rend plus dense, le rétracte et le raccourcit. L'inflammaiion peut d'ailleurs agir suivant plusieurs de ces modes à la fois : ainsi, il n'est pas rare que la contraction spasmodique coïncide avec le boursouflement de la peau ; ou bien le spasme qui a existé pendant la période aiguë a donné au cartilage tarse une nouvelle forme et une nouvelle direction, qu'il conserve après la résolution de l'ophthalmie ; ou bien ce même spasme a produit un commencement d'entropion , que les cicatrices ou la rétraction de la conjonctive augmentent pendant la période chronique.
Caractères analomiques. — On n'a pasassez souvent disséqué les paupières renversées en dedans pour couiiaitre tous les changements qui peuvent être survenus dans leur structure; maisil est certaines modifications extérieures qtie nous croyons utile de faire ressortir. D'abord, quant an siège, l'entropion peut occuper l'une ou l'autre paupière, ou tontes les deux d'un seul côté, ou même celles du côté droit et du côté gauche en même temps. Il est plus commun à la paupière inférieure qu'à la supérieure.
En outre, le renversement peut occuper toute la largeur de la paupière ou une partie seulement de
cette largeur, d'où la distinction en entropioa total et entropion partiel. Ce dernier correspond plus souvent à la partie externe qu'aux autres points de la paupière. Il faut encore établir une distinction entre les cas dans lesquels le bord libre renversé est dégarni de cils et ceux dans lesquels les cils existent. Enfin le renversement est plus ou moins prononcé, ce qui permet d'établir trois degrés : dans le premier, qui est le plus fréquent, le cartilage tarse a pris une direction à peu près horizontale, en sorte que les cils viennent s'appliquer verticalement sur le globe de l'œil; dans le second, le cartilage est enlièremenl culbuté, et l'exlrémité des cils, qui tout à l'heure regardait en bas, se tourne en haut; dans le troisième, qui est le plus rare, et dont M. Gunier {^Annales d'oculisl., t. IV, p. 82) et M. Desmarres citent des exemples, le contouruemeut est devenu tel que les cils se trouvent enroulés dans un pli de la paupière, dont la surface cutanée est venue se mettre en contact avec la cornée.
Symptômes , marche, terminaison. — Les symptômes principaux sont d'abord une douleur et une sensation de corps étranger produite par la présence des cils sur le devant de l'œil. Bientôt la conjonctive s'injecte ; la cornée s'enflamme, s'ulcère, se ramollit ou se vascularise, peut même à la longue s'infiltrer de pus et se perforer. Ces symptôines présentent des différences suivant les causes et les dispositions anatomiques établies plus haut. Ceux de l'entropion symplomatique d'une ophthalmie aiguë, et que nous appelerons volontiers à l'exemple de Mackenzie entropion aigu, se confondent avec ceux de l'inflammation qui existait antérieurement. On voit quelquefois ces derniers prendre tout à coup une plus grande intensité par le fait du renversement ; il y a alors entre l'affection primitive et l'affection secondaire une relation réciproque de cause à effet : l'inflammation détermine le renversement, en provoquant la tuméfaction du tissu cellulaire sous-cutané ou laconlraciion spasmodique de l'orbiculaire, et le renversement, une fois produit, devient à son tour une cause d'inflammation ; il augmente celle qui existait, l'entretient, la prolonge, la fait passer à l'état chronique. Dans ces cas, le blépharospasme peut être porté à un point tel que la peau, en s'enroulant, enveloppe tout à fait les cils (3'' degré) : l'irritation alors n'est plus aussi grande, parce que le contact de la peau est plus facilement supporté par la conjonctive que celui des poils.
Les symptômes de l'entropion chronique sont en général moins violents : il semble que .i'œil s'habitue peu à peu au contact des corps étrangers ; et
ENTR0P10^f,
si, de temps à autre, la phlegmasie prend une plus grande acuité, on ne saurait dire si on doit l'attribuer plutôt à l'entropion qu'à la persistance de la cause primitive de l'oplithalmie.
Lorsque les cils manquent depuis longtemps, les accidents sont moins prononcés , car il ne faut pas perdre de vue que ces accidents sont dus principalement à l'irritation occasionnée par le frottement des poils sur la conjonctive oculaire.
Abandonnée à elle-même, cette maladie se termine différemment, suivant qu'elle est aiguë ou chronique. L'entropion aigu disparait ordinairement avec l'inflammalion qui lui a donné naissance. L'entropion chronique persiste indéfiniment , parce qu'il est entretenu par une allération organique , le raccourcissement de la muqueuse, qui ne peut disparaître spontanément. On remarque seulement que l'ophthalmie concomitante n'a pas toujours la même intensité, et que la gêne produite par les cils n'est pas la même chez tous les sujets ni sur un même sujet à tous les moments de la vie. Ces différences s'expliquent, d'abord par l'habitude que peut prendre la conjonctive de supporter plus facilement le contact des corps étrangers, et aussi parce que l'entropion peut devenir de temps à autre plus considérable, passer, par exemple , du premier au deuxième degré par l'addition passagère d'un blépharospasme qui n'existait pas d'abord ou par " cutané.
l'augmentation du gonflement sous-
Diagnostic. — L'entropion inflammatoire échappe à l'attention dans un bon nombre de cas, parce que la douleur et les autres symptômes sont rapportés à l'ophthalmie antérieure. Pour découvrir la déviation, qui dans ces cas occupe de préférence la paupière inféi'ieure,il faut d'abord relever quelque peu la supérieure : on reconnaît que la rangée ciliaire inférieure n'est pas à sa place et que la paupièi'e est limitée en haut par un repli ou bourrelet cutané; il sufiit alors d'abaisser avec un doigt la paupière inférieure pour la retourner, voir apparaiire les cils, et apprécier l'étendue et le degré du renversement. Lorsque la contraction spasmodique est très-intense, elle empêche de relever la paupière et de reconnaître l'entropion ; on n'y parvient que dans les moments oii le spasme est moins considérable.
L'entropion chronique est toujours facile à distini]uer, parce qu'il ne s'accompagne que passagèrement de spasme. Dans celui du premier degré, on voit la rangée verticale des cils sur le devant de l'œil. On apprécie ceux du deuxième et du troisième , en attirant la peau de la paupière dans le sens opposé au bord libre. Cette exploration
permet en même temps de reconnaître que la muqueuse est raccourcie. Pour arriver sur ce point à une notion satisfaisante , on examine le côté sain et le côté malade, et on apprécie la hauteur comparative des deux surfaces muqueuses pendant que les paupières sont tenues renversées.
Traitemenl. — Le traitement de l'entropion consiste soit dans l'emploi des antiphlogistiques, soit dans l'application de la médecine opératoire. Il varie suivant que l'affection est aiguë ou chronique.
A. Dans {enlropion aigu, le traitement antiphlogistique combiné avec les narcotiques doit être employé, dans le but de combattre, non pas le renversement, mais l'ophthalmie intense qui l'occasionne et l'entretient. Si l'entropion est au premier degré et que les douleurs ne soient pas trop vives , on peut s'en tenir là; mais, s'il est au second degré, et si, les douleurs élant très-violentes, on est autorisé à les attribuer à la présence des cils, il faut ramener d'abord la paupière déplacée à sa position naturelle à l'aide des doigts, puis glisser au-dessous des cils et au niveau du rebord orbitairede petites compresses placées en travers, que l'on maintient avec des bandelettes de diachylon imbriquées en 'divers sens ou avec du taffetas d'Angleterre.
Un traitement chirurgical n'est pas nécessaire dans ces cas , parce qu'on a tout lieu d'espérer la disparition du renversement sans ce moyen. On réserve les opérations pour les cas dans lesquels, la maladie étant passée à l'état chronique, les antiphlogistiques et les pansements sont devenus insuffisants.
B. Pour Xeniropion chronique, le traitement chirurgical est le seul qui puisse réussir ; cependant il ne faut pas le mettre eu usage dans tous les cas indistincteraent.il y a contre-indication lorsque le renversement n'occasionne que peu de douleurs, comme par exemple chez les vieillards, ou lorsque l'œil s'est habitué au contact des cils, ou bien lorsque, les cils manquant, la peau vient seule tonciier le globe oculaire. Il y a indication lorsqu'une ophihalmie entretenue par la présence des cils a résisté à tous les moyens, et que par sa persistance elle occasionne une gêne notable et compromet la vision.
Les opérations proposées pour remédier à l'entropion peuvent se partager en quatre méthodes, dont les trois premières, fondées sur celte idée que la maladie est due à l'excès de longueur de la paupière et surtout à la disproportion de la peau et de la muqueuse, l'une trop longue, l'autre trop courte , se proposent, soit de raccourcir
MALADIES DES PAUPIERES
la peau, soit d'allonger la muqueiise, soit d'écourter toute la paupière; tandis que la dernière , déduite de celte hypothèse que la contraction spasmodique de rorliiculaire prend la pins grande part à la production du mal , consiste essentiellement dans la section des fibres de ce muscle. On verra en outre que quelques-unes de ces opérations sont mixtes , c'est-à-dire qu'elles ont pour but de remplir à la fois plusieurs des indications signalées.
l'*^ méthode. Opérations par lesquelles on se propose surloul de raccourcir le tégument externe. — Un assez grand nombre de procédés appartiennent à cette méthode, qui compte parmi ses moyens l'excision, la cautérisation, la compression, le séton.
a. Procédés par l'excision. — Ils sont assez variés et diffèrent suivant le sens de l'excision, qui peut être transversale, verticale, cruciale, multiple.
1° Procédé deCelse. — Excision transversale de la peau. Cette opération se compose de trois temps : 1° mesurer l'étendue de la peau qu'il faut retrancher, afin de n'en ôter ni trop , ni peu, maisjusteasseZjCommedans la blépharoptose; 2° exciser, 3° panser. Pour mesurer l'étendue à donner à l'excision , on fait un pli transversal avec les doigts, et on l'allonjje jusqu'à ce que le bord libre ait repris sa position normale ; lorsque l'étendue de ce pli parait suffisante, on le maintient pendant quelques instants, afin de s'assurer qu'il n'y a pas erreur, et on trace à sa base deux lignes d'encre, l'une supérieure, l'autre inférieure. Il est bon d'avoir répété plusieurs fois cette petite manœuvre avant l'opération Quelques oculistes ont conseillé une pince spéciale pour mesurer exactement la portion de peau à ôter : on peut s'en servir si on l'a sous la main, mais il est aussi très- facile de s'en passer. Pour le deuxième temps, on pratique une incision sur chacune des deux lignes tracées à l'encre; on circonscrit ainsi un lambeau dont la largeur est la même que celle de la paupière , puis on le dissèque et on l'enlève. Ou pourrait, au lieu du bistouri , se servir de ciseaux portés en arrière de la pince qui maintient le pli; mais les ciseaux ne coupent jamais la peau aussi nettement que le bistouri. Pour le troisième temps, on fait trois points de suture entortillée, afin de réunir les bords de la plaie, et l'on place sur la partie des compresses mouillées d'eau froide. On pourrait également employer les serres fines à cet usage. Plusieurs chirurgiens, et en particulier M. Velpeau et A. Bérard, ont donné le conseil de placer les fils avant l'excision. Ce procédé est plus commode et dispense de tracer les lignes avec de l'encre , la
position des fils étant suffisante pour guider le chirurgien. On a encore donné le conseil de ne pas réunir et de laisser suppurer la plaie. On obtient de cette façon le même résultat définitif, mais au bout d'un temps plus long; c'est pourquoi le procédé par réunion est pins avantageux. Cette opération est en général suivie de succès ; nous verrons cependant en terminant qu'elle ne convient pas et ne réussit pas dans tous les cas.
2" Procédé de M. Janson. — Excision verticale de la peau. L'exécution ressemble à celle de la méthode précédente : seulement on fait un pli vertical, au lieu d'un pli transversal, de manière à diminuer la largeur de la paupière et non sa hauteur. Comment s'expliquer l'utilité de cette opération, à laquelle Lisfranc, suivant M. Carron du Villards , accordait volontiers la préférence? ne semble-t-il pas qu'une perte de substance qui diminue l'étendue transversale de la paupière doit favoriser plutôt que redresser une déviation en arrière? Nous verrons qu'un procédé semblable a été exécuté par MM. Gensoul et Bonnet contre l'ectropion, cas dans lequel il parait en effet convenir davantage. Cependant, si la perte de sub>tance produite par cette opération s'étendait jusqu'au muscle orbiculaire, il serait à la rigueur possible que la section de ce muscle favorisât le redressement; mais ni M. Janson, ni Lisfranc, ni M.Carrou du Villards,n'ont parlé d'excision du muscle en même temps que de la peau.
3° Procédé de Segon. — Excision cruciale. Cette opération, qui paraît n'avoir été exécutée qu'une fois, consiste à exciser un pli transversal, comme dans le procédé de Celse, et un autre vertical, comme dans celui de Janson. Les deux plaies ainsi produites doivent se rencontrer à leur partie moyenne, de manière à figurer une croix. On réunit ensuite par des points de suture.
4° Procédé de M. Carron du Villards. — Excisions multiples sur le bord libre. Ce chirurgien a' pratiqué sur l'ouverture palpébrale une opération analogue à celle de Dupuytren pour le prolapsus du rectum. Le bord ciliaire étaut ramené dans sa position , il a saisi successivement du côté de sa surface cutanée cinq ou six petiis plis verticaux et les a excisés avec des ciseaux courbes, dans l'espéranceque les cicatrices consécutives s'opposeraient au renversement ultérieur. Le succès a justifié cette prévision ; cependant il est douteux que ce procédé suffise habituellement, car il ne satisfait pas aux deux indications principales, qui sont de diminuer la hauteur de la portion cutanée et d'agir sur le tarse dévié et déformé.
b. Procédés par la cautérisation. — Le fer rouge était déjà autrefois employé par Celse, Albuca-
ENTROPION.
sis et A. Paré, dans le trichiasis, c! vraisemblablement aussi dans i'enlropion. Delpcth règle ainsi la manœuvre opératoire : après avoir délermiué l'étendue de la perte de subslance qu'il était nécessaire de produire, il couvrait la fente palpébrale d'une compresse mouillée, afin de protégerl'oeil, et passait transversalement une spatule rougie à blanc. On pourrait se servir avec autant d'avantage d'un cautère ovalaire ou myriiforme. Après la chute de l'eschare, la rétraction des tissus pendant la suppuration ramène en dehors le boid libre, et la cicatrice l'y maintient définitivement.
Quelques auteurs modernes ont préféré les caustiques. Helling et Quadri ont surtout conseillé l'acide sulfurique, qu'ils appliquent avec un pinceau d'amiante ou une baguette de verre. Ce procédé n'a sur le précédent que l'avantage de moins effrayer les malades; il a l'inconvénient d'être plus lent, car il faut souvent cautériser à deux ou trois reprises , et à plusieurs jours d"intervalle, avant d'obtenir une eschare suffisante. Le résultat définitif est d'ailleurs le même qu'après la cautérisation au fer rouge.
c. Procédé par la compression. — Il u'est pas nécessaire de nous arrêter longtemps sur ce procédé, qui agit , comme le précédent , en déterminant la formation d'une eschare. Ou cherche à obtenir la mortification par la compression d'un pli de la peau serré entre deux branches ou deux plaques réunies par une charnière. Bartisch, de Nuremberg (1686) , a attaché son nom à celle opération, qui, n'offrant aucun avantage, n'est pas restée dans la pratique.
d. Procédé par le séloiv. — M. Flarer paraît avoir réussi deux fois , pour des entropions peu considérables , en employant le séton. Dans l'un des cas , il a placé un fil dans l'épaisseur de la paupière, l'a lixé sur le front, et l'a laissé jusqu'à ce que la peau fût complètement coupée; dans l'autre, il enleva le fil aussitôt que la suppuration l'ut établie et sans attendre la section de la peau. L'auteur croit que ce moyen a réussi en modifiant ou diminuant la contraction spasmodique du muscle orbiculaire; mais il nous paraît plus probable qu'il a agi en déterminant l'inflammation du (issu cellulaire sous-cutané, et par suite sa rétraction et le raccourcissement de la paupière.
2" méthode. Opération par laquelle on se propose surlout l'allongement des couches internes de la paupière. — Cette méthode ne compte qu'un seul procédé, celui de Crampton. Ce procédé, qui n'est pas indiqué partout de la même manière, a été décrit par son auteur dans une monographie spéciale [Essay on ihe entropion or inversion of the eyelid, 1806), qu'il
ne nous a pas été possible de nous procurer. Nous eu empruntons la description à i\I. Slœber [Manuel d'ophihalmol. , p. 109), dont les citations sont habituellement exactes. Ou commence par pratiquer une incision verlicale qui comprend toute l'épaisseur de la paupière à droite et à gauche. Ces deux incisions étant faites , on les réunit par une incision transversale pratiquée sur la conjonctive pendant que la paupière est renversée en dehors. Le cartilage tarse est-il ou non compris dans cette dernière incision? Nous ne saurions le dire. Le redressement est eu outre maintenu avec des fils pa*sés par le bord libre et fixés au front, pour la paupière supérieure , à la joue pour la paupière inférieure.
On peut modifier l'opération de" Crampton , en ne faisant que les incisions verticales et supprimant l'incision transversale de la conjonctive , comme parait l'avoir fait Guthrie, ou bien en remplaçant cette dernière incision par l'excision culanée de Celse, comme l'a fait iVIackenzie, ou bien en faisant tout à la fois l'incision transversale de la conjonctive et l'excision de la peau, suivant la description que donne M. Desmarres. Warthon Jones, cité par Wackenzie, p. 169, a modifié encore autrement l'opération de Crampton ; il a fait l'incision verticale de toute l'épaisseur de la paupière d'un seul côté (auprès de l'angle externe), a enlevé ensuite une portion de la peau, et maintenu la paupière en dehors avec des fils, à la manière de Crampton. Il est évident que, parmi les modifications de l'opération de Crampton, celles qui ne conservent que les incisions verticales en changent entièrement le caractère et la signification.
3"^ méthode. Opérations qui ont surtout pour effet de diminuer la longueur de la paupière. — Cette méthode compte plusieurs procédés.
t" Procédé de Saunders. — Extirpation du cartilage tarse. Cechirurgien a pensé que le meilleur moyen d'obtenir le redressement était de supprimer la partie dont il est le plus difficile de changer la direction. Il incise donc la peau transversalement, la dissèque, met à nu le cartilage tarse, et l'excise en entier.
2° Procédé de Schreger et de M. Gerdy. — Excision de tout le bord libre. Ces deux auteurs conseillent, pour les cas rebelles, de saisir avec des pinces le bord libre et de l'emporter tout entier, c'est-à-dire d'exciser tout à la fois la peau , le cartilage tarse , et les bulbes ciliaires. Jœger et Flarer , cités par M. Velpeau {Méd. opérât., t. m, p. 358), ont donné le conseil d'exciser non pas tout le bord libre, mais seulement sa portion culanée elles bulbes ci-
MALADIES DES PAUPIERES
liaires, en laissant à sa place le cartilage tarse.
4" inélhode. — Myotomie, opération ayant pour but de remédier au spasme musculaire. Dans ces derniers temps, les opbthalmolo[;istes se sont spécialement préoccupés de la contraction de l'orbicnlaire et ont essayé de la combattre eu coupant ce muscle. A. Key a d'abord proposé la seclion à l'air libre : il excisait veriicalement une portion de pean et avec elle une portion du muscle, au voisinage du bord ciliaire. Plus récemment, MM. Cunier et Pétrequin ont fait la myotomie sous-cutanée. L'opération s'exécute de la manière suivante: dans un premier temps, on cherche à tendre la paupière, soit avec les doigts seulement placés vers les commissures , soit avec ces derniers et en même temps avec une pince que l'on place sur le bord libre et que l'on confie à un aide. Dans un second temps, on fait une ponction à la peau , au voisinage du rebord de l'orbite , vers le milieu de la paupière. Dans un troisième , on glisse sous la conjonctive, à travers l'ouverture résultant de la petite ponction , un ténotome mousse, que l'on fait arriver jusque près du burd libre. On retourne alors le tranchant vers la peau, et on coupe le muscle des parties profondes vers les superficielles, en ayant soin de ne pas entamer la peau. L'opération est ordinairement suivie d'une ecchymose sans importance, et guérit rapidement. Au lieu de couper le muscle des parties profondes vers les superficielles, M. Blackmann a essayé de le couper en sens inverse , c'est-à-dire qu'après avoir fait glisser le ténotome entre la peau et le muscle, il a retourné le tranchant vers ce dernier. Il a en outre fait la ponction dans le voisinage de la commissure externe , afin de pouvoir pratiquer la section alternalivement sur la moilié supérieure et sur la moitié inférieure du muscle. Ce mode opératoire a l'inconvénient de ne pas assurer la section entière et complète. Les fibres de lorbiculaire sont trop minces, trop peu soutenues en arrière, et trop difficiles à bien tendre, pour que l'on, puisse être sûr de les avoir toutes divisées.
Appréciation. Il est remaïquable que toutes les opérations dont nous venons de parler paraissent avoir dunné de bons résullats, et il semble qu'à ce tilre on pourrait choisir l'une ou l'autre indifféremment; mais il faut noter que chacune d'elles ne compte qu'un petit nombre de succès, et que les auteurs n'ont sans doute pas publié les faits dans lesquels ils n'avaient pas réussi. Comme pourtant on ne peut jamais avoir à cet égard de certitude absolue, il en résulte qu'une appréciation générale est fort difficile. Au milieu de ces opérations, celle deCelse nous paraît cependant offrir les plus grandes chances de succès; elle nous a réussi plusieurs fois , et
c'est à elle que nous donnons la préférence dans tous les cas d'eniropion chronique, avec relâchement de la peau et diminution de hauteur de la muqueuse. Si la conjonctive était très-rétractée, manifestement cicatricielle, si surtout elle avait contracté quelques adhérences anormales avec le globe de l'œil, le procédé de Crampton avec l'incision transversale interne devait être mis en usage.
Si l'emploi de l'une ou l'autre de ces méthodes était suivi de récidive, l'excision du bord libre serait le moyen le plus convenable.
Quant à la section du muscle orbiculaire, les observations ne sont pas assez précises pour qu'on puisse savoir si des guérisons définitives ont eu lieu. Dans les cas où on a obtenu une amélioration momentanée, il n'est pas démontré que celle-ci ait été due à la section du muscle plutôt qu'à l'inflammaiion et à l'induration consécutive du tissu cellulaire. Pour ces raisons, en même temps qu'à cause de la difliculté -et de l'incertitude que présente l'exécution de l'opération, il est douteux que cette méthode soit appelée à prendre un rang définitif dans la thérapeutique oculaire.
Art. IX. — Triahiasis.
On appelle trichiasis le renversement des cils vers le globe de l'œil. Cette maladie n'a pas été séparée de l'entropion par les anciens auteurs , qui ont décrit toutes les déviations en arrière des cils sous le nom de trichiasis Quelques auteurs modernes, et en particulier Boyer et Demours , ont encore adopté cette manière de voir ; mais le plus grand nombre ont fait deux maladies différentes de l'entropion et du trichiasis : le premier i étant caractérisé par la déviation de tout le bord palpébral et surtout du cartilage tarse, le second par le simple changement de direction des cils, sans que le cartilage tarse ait perdu lui-même sa position naturelle. Cette distinction , justifiée par les faits, est d'autant plus importante qu'elle entraîne des différences dans la thérapeutique.
Le trichiasis, ainsi défini, présente àts variétés. Quelquefois il est général, c'est-à-dire formé par le renversement de toute une rangée ciliaire ; d'autres fois, et beaucoup plus souvent, il est partiel et limité à quelques cils placés dans le voisil'une des commissures.
Lorsqu'il estgénéral, il pt;ut occuper une seule rangée de cils {trichiasis proprement dit) ou bien occuper deux ou trois rangées placées les unes au devant des autres {dis trichiasis , Iristrichiasis). Dans ces derniers cas, il y a toujours une rangée de cilsdirigés naturellement, tandis qu'une ou deux au-
nage de
TRlClllASIS.
1res rangées ont une direction vicieusR. Ces variétés peuvent s'eNpiir|uer par la présence d'un trop grand nombre de bulbes pileux dans les paupières : plusieurs d'entre eux, ne trouvant pas de place sur la porlion cutanée du bord libre, s'implantent sur la poriion muqueuse et se trouvent placés de manière à diriger en arrière le produit de leur sécrétion. Il se peut aussi, comme l'indique i\Iackenzie, qu'une seule rangée existant d'aboid il s'en établisse de surnuméraires par la déviation d'un certain nombre de bulbes pileux qui primitivement étaient dans une situation convenable.
Le trichiasis paitici, au lieu d'être produit par nu poil du boid palpébral vicieusement dirigé, peut être causé par un ou plusieurs poils implantés anormalement irès-loin de ce bord. On lit, par exemple , dans les Annales d'oculislique , l'observation d'un iiulividn chez lequel un poil , né de la conjonctive palpébrale , tout près du cul-de-sac oculaire, irritait la surl'ace de l'œil et entretenait une ophthalmic dont on ne découvrit la cause que tardiveinenl. D'autres fois les poils dirigés sur l'œil proviennent non pas de la paupière, mais delà caroncule lacrymale.
Les poils renversés ont quelquefois leur aspect et leur consistance naturels ; mais il n'est pas rare de les trouver moins rigides, plus faciles à enrouler, plus pâles, plus minces, et plus courts que les cils naturels. Ces circonstances expliquent pourquoi l'on éprouve souvent de la dillicullé à les apercevoir et pourquoi il faut une grande attenliun pour les découvrir. Cette maladie se rencontre plus souvent sur la paupière inférieure que sur la supérieure.
Causes. — Les causes sont inconnues, lorsqu'd s'agit de bulbes surnuméraires ou de bulbes normaux dont la direction est vicieuse dès l'origine : le trichiasis tient alors à un vice de formation dont la cause première nous échappe.
D'anti'es fois, le trichiasis est inflammatoire ou cicatriciel . 11 est simplement iuflammatoii'e, lorsqu'à la suite de blépharitcs prolongées sont survenues des tuméfactions partielles on des rétractions qui ont amené dans les bulbes ciliaires un changement de direction. Il est cicatriciel, lorsqu'à la suite de brîdures ou d'ulcérations spontanées les cicatrices ont produit le même résultat.
Symptômes. — Le trichiasis étendu et général donne lieu aux mêmes symptômes et aux mêmes accidents que l'eiUropion du premier degré , dont il ne difl-'ère que par la position du cartilage tarse. Le trichiasis partiel n'occasionne pas toujours des accidents; mais le plus souvent il produit une
gêne, une sorte de démangeaison, ou même une irritation, semblable à cejle que causerait un corps étranger. A la longue , il peut entretenir une ophlhalmie chronique ou faire naître une kératite. Ces inconvénients sont pins prononcés si plusieurs cils sont déviés que s'il n'y en a qu'un , si les poils sont durs et roides que s'ils sont devenus souples et flexibles.
Diagnostic. — Le diagnostic est facile, lorsque le trichiasis est général ou qu'un bon nombre de poils sont renversés : il suftit d'y regarder avec une certaine attention , ce qu'on doit toujours faire dans les ophthalmies chroniques, car il est constant que benucoiq) d'entre elles sont entretenues par quelque déviation des cils.
Le diagnostic est plus difficile, lorsqu'il n'y a qu'un on deux cils déviés, parce que leur pâleur et leiu' lénnilé empêchent qu'on les distingue. Pour les apcrcevoii-, il faut renouveler souvent l'exploration, se servir d'une loupe, moyen qui convient surtout poiu' le trichiasis de la caroncule lacrymale , et faire attention aux tractus nuiqueux qui se portent de la paupière à l'œil, car ces Iractus sont souvent produits par l'agglutination du mucus autour du cil dévié.
Pronostic. — Il n'est fâcheux que parce que la maladie est difficile à guérir ou du moins trèsexposée aux récidives. Parmi les moyens de traitement, il en est peu qui ne soient pas suivis, au bout d'un certain temps, de la reproduction des cils avec leur déviation primitive.
Traitement. — L'indication à remplir est, ou de ramener les cils à une bonne direction , ou de les supprimer.
A. On ramène très-difficilement les cils à une bonne direction ; quelques moyens ont cependant été proposés dans ce but. Le pi'incipal est celui qui consiste à attacher avec un fil les poils déviés et à fixer ce fil soit aux cils voisins, soit au front ou sur la joue. Ce procédé, qui paraît avoir été employé par Sanson et par Riberi, ne saurait dans la plupart des cas être mis à exécution. Gomment attacher un fil à chacun des poils si fins et si minces qui sont renversés dans le trichiasis? Comment en nouer plusieurs ensemble? Comment empêcher que les mouvements des paupières n'amènent dans l'appareil un dérangement qui compromet le résultat?
B. Ou peut faire disparaître les cils, en les arrachant ou en détruisant leurs bulbes.
I. Arrachement simple. Pour faire celle petite opération, on renverse la paupière, on saisit
IMÂLADIES DES PAUPIERES.
avec de bonnes pinces à disséquer chacun des poils déviés le plus près possible de sa racine, et ou l'arrache en exerçant une iraction comme pour enrouler le poil. On est quelquefois obligé d'y revenir à plusieurs reprises, parce que le poil glisse et échappe, ou parce qu il se casse loin de sa racine. Ce procédé n'est ordinairement que palliatif: les follicules pileux restés en place ne manquent pas de reproduire au bout d'un certain temps les poils et la maladie ; il faut donc arracher ceux-ci de nouveau. Il arrive cependant qu'après trois ou quatre an'achements le poil cesse de se reproduire, soit parce que le bulbe finit par être emporié, soit parce que le follicule, se resscrranl et diminuant à chaque opération , finit par s'atrophier et devient impropre à une nouvelle sécrélion.
II. Deslriiclion des bulbes. On peut obtenir la destruction des bulbes ciliaires par la cautérisation ou par l'excision.
a. Caulc'risatio!}. Cette méthode comporte plusieurs procédés : dans les uns, on arrache d'abord les cils, puis on essaye de cautériser l'intérieur des follicules ; dans les autres , on cherehe à faire cette même cautérisation, en laissant en place les poils , qui tomberont plus tard.
1° Procédé d'A. Paré , remis en honneur par M. Champesme. A la première de ces catégories,, appartient le procédé d'A. Paré, qui, après avoir arraché les cils, renversait la paupière et portait successivement dans chaque follicule la pointe d'un petit cautère en b^c d'oiseau. Le cautère de M. Champesme est tout à fait semblable à celui d'A. Paré. Ce procédé est assurément trèsa^intageux, en ce sens qu'il met à l'abri de la récidive, lorsqu'on est assez heureux pour entrer dans la cavité des follicules ; mais il doit arriver souvent que la pointe du caulèrc ne pénètre pas dans ces cavités, et alors le but de l'opération est manqué.
M. Sciera {Jrchiv. gén. de méd., t. xxi, p. 418) s'est servi de potasse caustique, au lieu de fer rouge; mais celte modification n'offre aucun avantage réel.
2° Procédé de M. Carron du Villards. Il appartient à la deuxième catégorie, c'est-à-dire aux procédés de destruction sans arrachement préalable du poil. En outre, .M. Carron du Villards a eu pour but de cautériser à la fois tous les bulbes qui en avaient besoin. Pour cela, il place dans chacun d'eux uncépingled'entomologiste à laprofondeur convenable, réunit ensuite toutes les épingles avec un fil d'argent bien recuit, et saisit tout le groupe avec un fer à papillotes rougi à blanc : immédiatement les épingles rougissent et cautérisent les parties qu'elles touchent. Le globe de l'œil est pro-
tégé pendant l'opération par un linge ou par du papier mouilli', que l'on maintieut avec une cuiller ou une lame de bois. Ce procédé est plus siir que le précédent, car on iniroduit plus ais.'mcnl les épingles qu'une pointe de fer rougie, dont l'approche effraye les malades et provoque des mouvements qui ôtent au chirurgien la sécurité dont il aurait besoin.
b. Excision. Pour exciser les bulbes ciliaires, on peut emporter avec le bistouri une partie de tégumenis ou seulement les bulbes eux-mêmes.
Premier procédé. — Procédé de Jccger el de M. Gerdy. La paupière étant convenablement tendue sur une plaque de cuivre, Jœger incise la peau à 2 ou 3 millimètres du bord libre, dissèque jusqu'au niveau de ce bord un petit lambeau qu'il détache ensuite, lambeau dans lequel sont compris les bulbes ciliaires ; le cartilage tarse et la conjonctive ne sont pas intéressés.
M. Gerdy préfère exciser toute l'épaisseur du bord libre, ainsi que nous l'avons dit à l'occasion de l'entropion.
Deuxième procédé. — Procédés de Facca Berlinghieri et de Flarer. Vacca Bcrlinghieri, au lieu de faire à la peau une perte de substance qui pourrait exposer à un ectropion, pratique deux petites incisions verticales et une transversale, à t millimètre de distance du bord libre; il dissèque ensuite en relevant la peau surce bord, et excise chacun des bulbes à mesure qu'il se présente. Vacca avait imaginé ce procédé pour le tricbiasis partiel : on comprend ([u'il soit à la rigueur exécutable dans cette condition ; mais cependaut il doit être très-difficile, parce que les bulbes peuvent parfaitement échapper à l'investigation au milieu du sang. M. Flarer parait avoir appliqué ce procédé à des trichiasis étendus ; mais nous n'avons pas bien compris la manœuvre qu'il exécute , et dont nous n'avons eu connaissance que par les desci'iplions insuffisantes de M. Carron du Villards (t. I, p. 368) et de M. Pétrequin [Gazelle médicale, 1838, p. 5).
Jpprécialion. — Le choix du moyen de traitement le plus convenable dans le trichiasis est h. peu près indiqué par les détails qui précèdent ; il dépend surtout de l'étendue de la lésion.
Lorsque le trichiasis est partiel, on ne doit pas recourir de prime abord aux opérations sanglantes : l'arrachement du poil ou des poils est ce qu'il y a de plus simple et de plus convenable ; on préviendra seulement le malade qu'il sera nécessaire d'y revenir. Si ce procédé répété plusieurs fois ne réussit pas, il faut en venir à l'excision parliellc du bord libre telle que la pratique I\I. Gerdy. Le procédé de ce chirurgien nous parait plus rapide,
KCTROPION.
plus facile, et duniie en définitive le même résultat qiu; celui de Jœger.
Lorsque le trichiasis est général, il ressemble tellement à l'entropion, que l'on pourrait songer aux moyens employés dans le traitement de celle dernièi'c maladie; mais, si l'on considère que dans le trichiasis il n'y a pas renversement du cartilage tarse, on sera conduit naturellement à cette conclusion, que les opéi'aiions ayant pour objet de raccourcir la peau afin que la cicatrice ramène le cartilage a sa position seraient ici sans objet. L'arrachement siuiple pourrait encore être mis en usage : sans doute ce serait un traitement fort long et incerlaiu; mais ou devrait l'essayer, si le malade avait assez de patience pour s'y soumettre. S'il n'en était pas ainsi, ou si l'arracliement, déjà employé, avait échoué, l'excision de toute l'épaisseur du boni libre seiait encore le meilleur parti à prendre : on substituerait à la vérilé une dilformité à la maladie première, mais cette difformité serait après tout préférable aux inconvénients d'un trichiasis persistant et rebelle.
Art. X. — Evtiopion.
L'eciropion consiste dans le renversement des paupières en dehors. On l'a encore appelé éraillure dex paupières , lagophlhalniie , ou œil fie lièvre, parce que l'une des conséquences de cette déviation est d'obliger l'œil à rester ouvert pendant le sommeil , comme cela parait avoir lieu chez les lièvres. Tout le monde u'a |)as appliqué de la même manière ce mot de lagophlhalniie: les uns l'ont employé, ainsi que nous l'avons indiqué plus haut, pour la simple brièveté des paupières ; les autres, pour le renversement de la paupière supérieure; d'autres eucoi'e, pour le renversement de l'une ou de l'autre paupière.
L'eciropion est une des maladies de la face les plus repoussantes et les plus difficiles à guérir : aussi en est-il peu qui aient fait naître un aussi grand nombre de procédés opératoires. Pour comprendre le but et les résultats de ces procédés , il est nécessaire de bien saisir toutes les variétés que la maladie peut olrrir. Nous aurons donc soin de distinguer les uns des autres les principaux cas qui se présentent dans la pratique, et d'abord nous déci'irons séparément l'eciropion de la paupièi'c inférieure, celui de la supérieure, et celui qui occupe les deux paupières en même temps.
§ B'''". — iEctroiîîom de la ciniipivrc iiiféricnrc.
Fariélés analomiques. — L'eciropion de la paupière inférieure est de beaucoup le plus fré-
quent ; ses principales différences proviennent de l'étendue en largeur et eu hauteur du renversement, et des chaugemenîs survenus dans la structure de l'organe.
L'étendue en largeur a fait établir les deux distinctions suivantes : 1° l'eciropion est général lorsque le renversement correspond à toute l'étendue transversale de la paupière ; 2° il est partiel lorsqu'il correspond à une partie seulement de cette étendue. Dans ce dernier cas , il peut correspondre à la partie moyenne ou à l'une des extrémités de la paupière.
L'étendue en hauteur est indiquée par le renversement plus ou moins considérable du cartilage tarse ; elle .sert de base à la distinction de l'eciropion en trois degrés. Dans le premier degré, le cai'lilage est seulement déjeté en avant , de telle façon que le bord libre de la paupière s'écarle du globe de l'œil et permet d'apercevoir une partie de la conjonctive palpébrale. Dans le second, le cartilage tarse est devenu horizontal : son bord libre regarde directement en avant, une partie de la face postérieure de la paupière est devenue supérieure et présente la conjonctive à découvert. Dans le troisième, le cartilage tarse a complètement basculé, et la face postérieure de la paupière est devenue tout à fait antérieure. Le renverseuient peut d'ailleurs être au Iroisième degré daus un point et au premier ou au second dans les autres. Si l'on fait attention à ces combinaisons et à celles que forment les variétés en largeur avec les variétés en hauteur, on se rendra déjà compte des nuances nombreuses que peut offrir ce vice de conformalion.
De toutes les modifications survenues dans la structure des paupières, la principale est un changement de proportion entre la peau et la muqueuse. La première est deveuue trop courte comparativement à la seconde, tantôt, et le plus souvent, parce que la peau a été détruite et remplacée par un tissu de cicatrice , lanlôt parce que la muqueuse s'est boursouflée, sans que la peau ait rien perdu de sa substance. Quelquefois il n'y a, à proprement parler, ni perte de subslance de la peau, ni exubérance considérable de la conjonctive ; niais la paupière est maintenue renvei'sée par une bride ou un tissu de cicatiice qui occupe la joue ou la région malaire, et qui s'est formée à la suite d'une perle de substance dans ces régions. Dans tous les cas, la conjonctive , placée au conlact de l'air et des objets extérieurs, a perdu sa finesse , son poli et sa couleur; elle est devenue épaisse , inégale, rouge, et comme fongueuse. Le cartilage tarse a changé non-seulement de direction , mais encore de longueur et de
^tlALADlES DES PAUPIÈRES.
consistance: eu général il s'est allongé, surtout lorsque i'eclropion est partiel , en même temps qu'il est devenu plus mou et moins élastique, ce qui est un obstacle au redressement et une source de difficultés dans les opérations. Quelquefois le boid libre de la paupière a conservé sa conformation Datiirelle; les poils existent encore et sont seulement dirigés en bas. D'autres fois la perte de substance a détruit ce bord , et les cils manquent entièrement. Enfin la peau ou le tissu de cicatrice peut adhérer au maxillaire supérieur dans le voisinage du rebord orbitaire ou n'avoir aucune connexion avec les os.
Étiologie. — L'ectropion reconnaît trois causes principales : l'inflammation oculo-palpébrale , la paralysie de l'orbiculaire . et les solutions de continuité avec perte de .substance.
1° L'inflammation donne lieu à l'ectropion psr un mécanisme dont il n'est pas toujours facile de se rendre compte. On suppose généralement que , dans certaines ophibalmies aiguës ou chroniques, la conjonctive palpébrale, se tuméfiant et se boursouflant , dépasse en longueur les limites de la peau : la doublure devient plus longue que l'étoffe , suivant l'ingénieuse comparaison de Louis , dans les remarques qu'il a placées à la suite du mémoire de Eordcnave [Acad. de chimrg., t. v, in-4°). Il semble dès lors que la conjonctive gonflée repousse et fasse basculer en avant le bord libre de la paupière et le cartilage tarse. Il faut convenir que cet effet mécanique ne se comprend pas très-bien. Tout le monde a observé d'ailleurs des blépharites avec gonflement considérable de la conjonctive qui n'étaient pas .suivies d'ectropion. Alackenzie fait intervenir dans l'explication de ce mécanisme l'action de l'orbiculaire. Il suppose que la contraction spasmodique de ce muscle renverse la paupière et produit une sorte d'étranglement de la coujonclive, d'où résulte le boursouflement de cette membrane. Cette explication est elle-même obscure et en désaccord avec la physiologie : car, ainsi que nous l'avons dit dans l'un des articles précédents , le spasme de l'orbiculaire n'est pas susceptible de renverser la paupière en dehors, ou bien il faudrait admettre, avec Chelius, qu'une portion déterminée du muscle serait seule contractée, opinion qu'aucun fait ne justifierait. D'ailleurs on n'est pas autorisé à voir un étranglement dans une pression qui n'est pas circulaire et qui est exercée par uu-muscle assez faible.
Ke serait-il pas possible de combiner l'explication mécanique des anciens avec l'explication physiologique de .'\Iackeiizie , et d'admettre que, la conjonctive étant préalablement gonflée au voisi-
nage du bord libre et les conditions normales étant ainsi changées, le spasme de l'orbiculaire renverse l'organe en dehors ; puis que le renversement, une fois commencé, s'achève par l'augmentation dn boursouflement conjonclival, qui résulte lui-même delà persistance de la phlegmasie et peut-être de son augmentation sous l'influence de l'irritaiion produite par l'air atmosphérique sur une surface qui n'était pas destinée à son contact continuel.
2" La faiiilesse ou la paralysie de l'orbiculaire, lorsqu'elle dure depuis un certain temps , est quelquefois suivie d'un ectropion ; en effet , puisque l'action incessante du muscle a pour effet de maintenir la paupière inférieure relevée, la diminuiion ou la cessation de cette action doit permettre le renversement. Ainsi se produit l'ectropion léger dont sont affectés les vieillards débilités, et celui qui arrive chez les individus atteints depuis longtemps de paralysie faciale.
3" L'ectropion cicatriciel est le plus fréquent. Il est la conséquence des cicatrices qui se forment à la suite des solutions de continuité avec perte de substance de la région palpébrale et des régions voisines. Une des consécjuences de la mobilité et du défaut de fixilé des paupières, c'est qu'elles peuvent être attirées et déviées par la rétraction du tissu inodulaire. C'est surtout à la suite des brûlures an quatrième degré cjuon voit se former lesectropionsde ce genre; et, comme les brûlures de la face sont fréquentes dans l'enfance, il en résultequ'uu bon nombre d'ectropions cicatriciels datent de cette époque de la vie. D'autres succèdent à la pustule maligne , aux ulcères syphilitiques tertiaires, à la variole confluent e, au cancer, aux plaies accidentelles, aux suppurations symptomatiques de carie. La condition essentielle pour que l'ectropion ait lieu, c'est que la perte de substance n'aille pas jusqu'à la conjonctive palpébrale, et que celte membrane reste trop longue pour la peau ou les téguments cicatriciels qui remplacent eelle-ci. On comprend d'ailleurs que l'ectropion soit partiel ou général, avec persistance ou abolition du bord libre, suivant que la perte de substance a été plus ou moins considérable.
4° L'ectropion est quelquefois d'origine mixte , c'est-à-dire tout à la fois inflammatoiie et cicatriciel. '\"oici en pareil cas de quelle manière les choses se passent : la cicatrice, consécutive à une perte de substance peu étendue des téguments, produit un ectropion du premier degré; puis la muqueuse, irritée par le contact de l'air, se gonfle, se boursoufle , augmente le poids de la paupière et la fait descendre assez pour que la maladie arrive au deuxième ou au troisième degré. Scarpa a beaucoup insisté sur ce mode de formation , qui expli-
ECTROPION.
que la réussite de l'excision de la conjonctive dans quelques faits d'ectropions cicatriciels, particulièrement dans ceux dont parle Bordcuave.
Symplômes. — Il y a deux symptômes communs à toutes les variétés d'ectropiou, savoir : la déformation, et l'écoulement des larmes. La déformation résulte de la présence d'une surface rouge et comme fongueuse à la place que devrait occuper la peau : cette surface appartient à la conjonctive palpébrale, dont le tissu s'est modifié par l'inflammalion clironiqiie et l'exposition à l'air. L'écoulement des larmes tient à trois causes : d'abord à la facilité qu'elles ont à s'échapper, l'obstacle naturel apporté à leur issue par le bord libre n'existant plus; ensuite à la déviation du point lacrymal, qui n'est plus situé couvenableuumt pour l'absorpliou du liquide; et enfin à l'augmentation de la ss-crélion , par suite de la phlegmasie oculo-palpébrale qui accompagne le renversement. La quantité des larmes qui tombent sur la joue est plus grande à l'air et pendant les tem[is froids que dans l'intérieur des appartemenis et peudant la saison chaude.
Ces symplômes diffèrent suivant les variétés que nous avons indiquées tout à l'heure. Dans l'ectropion partiel, la difformité est moins considérable que dans l'ectropion général. La surface rouge représente un demi -ovale ou un triangle, dont le contour, formé par le bord ciliaire, se relève insensiblement pour devenir horizontal sur les limites de la difformité. Pour peu que le renversement ne soit pas trop grand , les larmes peuvent encore cheminer vers le grand angle de l'œil et ne pas tomber sur la joue. L'œil, étant d'ailleurs recouvert suffisamment, ne s'enflamme pas, et la maladie est assez supportable. Dans l'ectropion général du premier degré, le bord libre de la paupière n'étant qu'éloigné du globe de l'œil , ou ne voit i|u'iin liséré rouge, au lieu d'une large surface boursouflée et fongueuse; les' larmes s'accumulent derrièi-e la paupière et ne tombent pas incessamment sur la joue; l'œil est encore assez protégé pour ne pas s'enflammer par le contact de l'air. Dans celui du deuxième degré, la déformation et le larmoiement soûl plus prononcés. Dans celui du troisième , la diffoi-mité est aussi repoussante que possible : toutes les larmes tombent sur la joue, et l'œil, qui n'est plus lubréfié et dont une paitieost incessamment à découvert, finit par s'enflammer.
Complications. — Lorsqu'il est incomplet et peu prononcé, l'ectropion ne s'accompngne d'aucune autre maladie de l'appareil oculo-i)alpébral, ou, s'il existe un trouble de la vision, il est dû à
quelque lésion antérieure ou indépendante. Cependant les malades sont plus exposés que d'autres à des conjonctivites pendant les temps froids et humides , ou bien ils ont la conjonctive oculaire habituellement injectée au niveau du renversement, ce qui augmente encore l'aspect disgracieux propre à cette lésion.
Lorsque le renversement est complet, il peut coïncider encore avec une perte ancienne de la vision, due à une opacité de la cornée ou à une atrophie de l'œil, survenue à la même époque et par la même cause que l'ectropion lui-même. Dans les cas oîi le globe de l'œil était d'abord resté intact , l'ectropion finit oi dinairen:ent par se compliquer d'uphthalniie chronique rebelle. Incessamment exposé aux intempéries de l'atmosphère , au contact des corps étrangers, privé de l'humidité que déviaient lui donner les larmes, l'œil s'enflamme. C'est d'abord la conjonctive qui se prend, ou dont la phlegmasie habituelle s'exaspère de temps à autre ; plus tard la cornée , attaquée à son tour, devient opaque, s'ulcèix, sevascularise , se transforme en pannus , et présente ainsi successivement plusieurs des formes de la kératite chronique : c'est pourquoi les malades sont sujets à des incommodités fréquentes , longtemps prolongées, et qui se terminent après un certain nombre d'années par la perte de la vue.
Dans d'autres cas , avec ou sans les lésions de la cornée dont il vient d'être question, la paupière supérieure devient malade, et présenté, au niveau de son bord libre, les signes de la blépharile ciliaire, ou, sur sa face postérieure, des gianulations.
Les voies lacrymales peuvent s'enflammer aussi par propagation , et offrir les signes de la tumeur lacrymale à sa première ou à sa seconde période, c'est-à-dire l'issue de matière muqueuse par les points lacryiriaux au moment oii l'on presse le grand angle de l'œil.
On peut regarder comme une complication l'existence de tissus cicatriciels très-abondants autour de l'ectropion , car ils augmentent la déformatioa et apportent quelquefois des difficultés dans le traitement.
Diagnostic. — L'ectropion non cicatriciel est caracléi'isé par la possibilité de redresser momentanément la paupière: on lui rend sa position naturelle, en la relevant et attirant avec les doigts la peau des régions voisines, puis elle retombe aussitôt qu'on cesse de la soutenir. L'ectropion inflammatoire se reconnaît à l'absencede cicatrice, aux symptômes concomitants d'une ophthalmie intense, et aux coramémoratifs. Celui qui est caueé par une paralysie de l'orbiculaire se distingue par l'absence des signes
MALADIES DES PAUPIERES
d'une inflammalion intense, par la lentcm' ou la suppression des mouvements de la paupière supérieure, souvent par les autres symptômes de la paralysie faciale.
L'ectropion cicatriciel a pour signe principal l'impossibilité de relever complètement la paupière. On voit en outre le (issu de cicatiùe, qui tantôt est largenieut étalé au-dessous du bord libre, tantôt forme une bride saillante plus ou moins large, tantôt est libre d'adhérence avec les os, tantôt leur adhère dans une étendue variable.
On soupçonne enliuque l'ectropion est d'origine mixte, si le boursonilement de la conjonctive est considérable et si l'étendue de la cicatiice est trop petite pour expliquer celle du renversement.
Pronostic. — Quoique cette maladie ne compromette jamais la vie, elle a une certaine gravité due à deux circonstances principales, la difformité et l'altération de l'œil. La difformité est d'autant moins grande, et par conséquent le pronostic d'autant moins fâcheux, que l'ectropion est moins prononcé. Les troubles de la vision arrivent surtout dans les ectropions généraux et complets. Sous ce rapport, les eetropions partiels et incomplets sout e.ncorc les moins graves.
L'ectropion cicatriciel est plus fâcheux quel'ectropion non cicatriciel , parce qu'il réclame des opérations plus sérieuses, et que ces opérations, dans un grand nombre de cas, ne remédient qu'imparfaitement à la diffoi'mité.
Traitement. — Il varie suivant l'espcccet les degrés de la maladie.
A . Veclropion symptomatique d'une inflammation de la conjonctive doit être traité par di'S moyens qui agissent sur cette membrane, en laissant la peau intacte. Ces moyens varient suivant l'ancienneté et le degié du renversement.
Lorsqu'il est récent et lié à une ophlhalmie encore actuellement existante, il faut soumettre celte ophthalmie au traitement ordinaire, auquel on peut ajouter la cautérisation de la conjonctive palpébrale, tous les trois ou quatre jours, avec l'azotate d'argent ou le crayon de sulfate de enivre. On voit souvent, en pareil cas, le gonflement disparaître avec le reste de l'inflammation, et la pau- ])ière revenir peu à peu à sa situation naturelle.
Si le renversement est ancien et persiste après la disparition complète de l'ophlbalmie, on doit recourir à un traitement chirurgical qui a poin- but soit de changer la vitalité de la conjonctive boursouflée, soit de l'enlever.
On peut modifier la vitalité de la membrane par de petites saignées capillaires répétées tous les trois
ou quatre jours. Ce procédé, qui n'est plus aujourd'hui mis eu usage , est resté seulement dans l'historique de l'ophthalmologie. Il parait que, du temps d'Bippocrate, on faisait saigner les paupières avec une feuille de chardon ou bien au moyen de frictions faites avec la laine. Du temps de Celse , on frottait la paupière avec une feuille de figuier, ou on la sca: ifiait , ou enfin on la grattait avec la pointe d'un instrument tranchant. Paul d'Égine se servait d'un scarificateur spécial. Woolhouse faisait cette même saignée, an xviii'' siècle, avec un pinceau formé de hm'l à dix brins d'une espèce de seigle dont les barbes sont garnies de pointes fort aiguës. On a aussi employé la cautérisation : GuydeChauliacparledepoudrescori'Osivesctdu fer rougeque l'on employait de son temps; il incliiie pour ledernierdeces moyens, endonnantseulenient le conseil de garantir les parties voisines contre l'action de la chaleur. On a renoncé depuis longtemps à ces traitements énergiques, pour en venir seulement à des cautérisations avec la pierre infernale. Ces cautérisations doivent être faites avec précaution : pour éviter que le globe de l'œil ne soit touché pai- le caustique, on abaisse et on fixe, autant que possible, la partie renver.sée; on l'essuie même avec un linge avant de l'abandonner de notiveau à elle-même.
On enlève la conjonctive boursouflée par l'opération de l'excision. Celte opération , dont on trouve à la rigueur l'origine dans les procédés anciens du grattage et de la scarification, et qui parait même ai'oir été pratiquée par Hippocrate et Aniylus, a été préconisée par Paul d'Égine, i\larc- Aui'èle Séverin, et sm-tout par Bordenave, qui lui a consacré un mémoire spécial, ainsi que par Scarpa. Pour l'exécuter , les anciens soulevaient la partie tuméfiée avec une anse de fil, passée audessous d'une aiguille qui séjournait dans les tissus, ou simplement engagée dans l'épaisseur de la conjonctive ; ils coupaient ensuite avec les ciseaux ou le bistouri, en arrière de l'aiguille on du fil. Aujourd'hui l'on a reconnu que ces moyens d'éiévaiion allongent inutilement l'opération, et l'on se sert tout simplement de pinces à griffes ou iiiême de pinces ordinaires. Il faut avoir soin de ne pas eidever une portion trop considérable de la conjonciive, afin de n'avoir pas consécutivement un enti'opion.
Le choix à faire entre les procédés qui précèdent dépend de l'ancienneté de la maladie. Lorsqu'elle est récente, les caiitérisaiions suffisent. Ijorsqn'elle est ancienne, on peut encore réu,ssir par la cautérisation; mais il faudrait la contiiuier longte.iips,et il y aurait encore une grande probabilité d'insuccès, parce que les changements éprou-
ECTROPiON.
vés par la conjonctive et le tissu cellulaire sousjacent sont trop compliits pour que la vitalité se modifii; promptement et par un moyen aussi simple. L'excision est donc alors plus avantageuse. Quant aux scarifications, au grattage et aux incisions, ce sont des moyens insuffisants et généralement abandoimés. L'excision elle-même est loin de réussir à coup sûr : quelquefois elle est suivied'unecomplèle récidive; souvent elle ne donne qu'une guérison incomplète, ainsi qu'on peut le constater en lisant les observations deBordenave. Ces résultais s'expliquent sans doute par l'allongement du cartilage tarse. Si une récidive a lieu, on peut en venir à l'opération d'Antylus ou d'Adams , dont nous p:irlerons tout à l'heure , ou à l'opération suivante décrite parWeller.
On commence, dans le procédé de ce chirurgien, par enlever une portion de la conjonctive; puis on excise, par la face interne et an milieu de la pau|)ière, un fragment du cartilage tarse de la longueur de quelques millimètres , en ayant soin de ne pas intéresser l'arête externe du bord libre de la paupière. On relève ensuiie la paupière, et on la maintient avec des bandelettes de diaehylon qu'on renouvelle lous les jours. Les bords du cartilage, en se l'approchant, doivent le raccourcir et rendre son renversement plus difficile.
Nous avons passé sous silence certains pansements, imaginés à diverses époques pour redresser la paupière. Fabrice d'Aqu;ipendente plaçait transversalement des bandelettes de diachylon imbi'iquées, entre lesquelles il enchevêtrait deux fils verticalement dirigés : le même appareil était appliqué sur la paupière supérieui'e et sur l'inférieure, et il suffisait d'attacher les fils du haut avec ceux du bas pour que les paupières fussent tenues rapprochées. Scarpa employait quelquefois une sorte de bandage unissant, qui remplissait la même indication. Ces moyens ne sont pas restés dans la pratique, à cause de la gène qu'ils occasionnent et de leur insuffisance.
B. Vectropion qui se lie à une paralysie /(U'inleào'n être attaqué par les moyens propres à combattre la paralysie elle-même; mais le renversement est presque toujours incurable, parce qu'il arrive longtemps après le début de la paralysie et à une époque oti celle-ci est au-dessus des ressources de l'art. Il faut s'en tenir alors à un haitement palliitif, faire des lotions fréquentes, couvrir l'œil soit avec un bandeau noir, soit avec des lunettes bleues, si le malade peut les supporlei'. L'upéralioa qu'a exéculée di;ux fois i\l. A. France, et qui consiste à l'afraîchir le bord libre des deux paupières dans le sixième externe de leur étendue et à les réiuiir, afin que les mouvements
communiqués au globe de l'œil par le releveu de la paupière supérieure puissent se transmettre à la paupière inférieure, nous paraît tout à fai inutile et ino\)])orli\m [Gazelle médicale, 1851 ' p. 121).
C Vectropion cicatriciel, qui est le plus fréquent, est celui pour lequel on a le plus modifié les procédés chirurgicaux, tant à cause de la difficulté d'oblenir une guérison qu'à cause de la variété des cas.
Les opérations sont rarement indiquées par des accidents pressants. L'ectropion total du premier degré, celui qui consiste en un simple éloignement du bord ciliaire, doit même être abandonné à luimême, parce qu'il n'occasionne qu'une très-légère difformité et que la plupart des opérations n'y remédieraient pas complètement.
L'ectropion total du second degré et l'ectropion partiel ne compromettent ni la santé ni la vision, et ne contrarient les malades que par la difformité qu'ils occasionnent. L'opération, quelle qu'elle soit, est donc subordonnée à la volonté du paiient, et c'est toujours une opération de compla'sance. Si le malade s'y décide, il faut choisir pour la pratiquer le moment où la santé générale est bonne et oîi les conditions atmosphériques sont satisfaisantes. On doit s'en abstenir chez les très-jeunes enfants, d'abord parceque la difformité peut se corriger avec l'âge par les progrès du développement, et ensuite parce qu'il est bon que le malade déaire être dé- Ijarrassé et soit en état de supporter patiemment la douleur et les suites de l'opération.
L'ectropion du troisième degré exposant à une ophthalmie chronique et à la perle de l'œil, on n'est pas autorisé à attendi'e aussi longtemps : on doit presser davantage les malades, en leur faisaiit entrevoir les dangers de leur affection , sans pourtant leur promettre qu'on rétablira les cht;ses dans l'état naturel. Pour les enfants, on peut se décider avant qu'ils aient atteint l'âge de raison.
Afin d'éviter la confusion , nous supposons et nous examinons succcssivementcinq cas principaux : 1° L'ectropion est total et au deuxième degré, sans boursouflement de la conjonctive; 2° l'ectropion est total et au deuxième degré, avec un boursouflement notable de la conjonctive; 3° l'ectropion est total et au troisième degré, c'est-à-dire que la perte de substance de la peau est Irès-considéralde; 4° l'ectropion est partiel; 5° l'eclropion est fixe ou avec adhérence à l'os maxillaire.
1'^' cas. Renversement incomplet , sans boursouflement. — Pour remédier à celle difformité, le chii'urgien peut choisir entre les cinq opi!-= rations suivantes :
1° Incision transversale de la peau, on
MALADIES DES PAUPIÈRES
procédé de Celse. — Cette opération consiste à inciser transversalement la peau delà paupière, ou plutôt le tissu de cicatrice qui la remplace, suivant la direction d'une ligne courbe dont la convexité est tournée en haut et les extrémités sont dirigées en bas : les lèvres de la plaie s'écartent , et permettent au bord libre de remonter à sa place. S'il n'y arrive pas complètement, on coupe le tissu cellulaire sous-cutané, et on dissèque jusqu'à ce que la restitution soit devenue possible. Ce procédé, qui a été longtemps employé concurremment avec les scarificalions et le fer rouge, est abandonné assez généralement aujourd'hui, à cause de son iusufiîsance. La reproduction de la difformité après la cicatrisation est en ellèt à peu près infaillible, parce que la plaie suppure nécessairement, et que la suppuration ne peut avoir lieu sans qu'un travail de rétraction entraine de nouveau le bord libre en bas. On a conseillé, il est vrai, des pansements contentife plus ou moins analogues à celui de Fabrice d'Aquapendente, mais ils sont insuflisants eu même temps que très-incommodes. Les modernes ont bien encore proposé de rendre l'incision plus fructueuse, en réunissant temporairement l'un à l'autre les bords libres des deux paupières; mais cette modification est un peu trop compliquée puur les cas assez simples dont il est question en ce moment, et sa valeur n'est pas d'ailleurs établie par un assez grand nombre de succès pour qu'on soit autorise à en faire un essai aventureux.
2'' Excision en V d'une partie du bord libre , ou procédé d' Anlylus et d' Jdanis. — Cette opération, qu'on attribue à Antylus, mais qui a été remise en honneur, au commencement de ce siècle, par Adams [Fraclicnl observations on ectropion), se fait de la manière suivante : ou pratique une incision oblique, de quelques millimèlres de hauteur, sur la paupière renversée, à partir de son bord libre et au niveau de la partie moyenne; puis on en fait une seconde, oblique eu sens inverse, qui vient rencontrer la première à 5 ou 6 millimètres du bord libre ; ces deux incisions comprennent toute l'épaisseur de la paupière, et par conséquent produisent une perte de substance en forme du V, dont la base, large de 5 à G millimètres, est tournée en haut et correspond an boid de la paupière renversée. On réunit ensuite les bords sanglants à l'aide de deux points de sutiu'e séparés. Le but de ce procédé est de diminuer une partie de la laigeur du bord libre, dans la pensée que le cartilage tarse, devenu plus long, plus flexueux, que dans l'élat normal, ne pourrait reprendre sa position,si on n'en excisait pas une partie. Un reproche qu'on pourrait adresser ce procédé, c'est qu'il ne
satisfait pas à une autre indication non moins importante, celle de remédier au raccourcissement de la paupière.
3° Excision en V, combinée avec une incision circonvoisine sur la joue; procédé de Grœfe. — Voici ce que fît, dans un cas, Grœfe, cité par Mackenzie : il enleva un fi-agment en V de la paupière, comme dans le procédé d'Adams ; puis divisa la peau de la joue, dans l'étendue de 4 centimètres, par une incision concentrique au bord de l'orbite. Il eut soin de laisser au lil de la suture entoi^tillée deux longs chefs, qu'il attira en haut et fixa au front avec des bandelettes aggUuinatives. Les bords de la plaie de la joue furent en outre maintenus écartés par une lame de plomb.
4° Jutoplnslie par glissement; procédés de IVarlhon Jones , Sanson, et A. Bérard. — Ce procédé, qui est un des plus ingénieux et des plus impoitants, parait avoir été imaginé en 18.36 par Warlhon Jones, qui l'avait pratiqué seulement à la paupière supérieure. Sanson et A. Bérard l'ont employé pour l'inférieure , et l'ont fait mieux connaître. Pour l'exécuter, on fait deux incisions qui, parlant de chacune des commissures, se réunissent eu V à 1 centimètre environ au-dessous du boi'd de la paupière. Ces incisions ne comprennent que la peau et le tissu cellulaire sous-culané; on dissèque ensuite un peu, afin de relâcher davanlage et de faciliter le redressement et la réascensiou de la paupière. Lorsque ce résultat est obtenu, on a, dans la région malade, une plaie qui représente un Y. On réunit successivement par quelques points de suture la branche verticale et les deux branches obliques de cet Y. Quand la réunion immédiate a lieu, les parties conservent leur nouvelle position, ou du moins, si elles se déplacent, elles ne reproduisent pas la maladie au même degré ; lorsqu'au contraire la réunion immédiate n'a pas lieu et que les plaies suppurent, il y a beaucoup de chances pour que le renversement se reproduise.
Cette opération est plus rationnelle que celle d'Adams, parce qu'elle l'elève et allonge en même temps la paupière, tandis que l'autre la relève, mais sans l'allonger. Cependant on observe encore assez fréquemment des récidives, soit à cause de la suppuration, soit parce que la déformation et l'allongement du cartilage tarse ne lui permettent pas de rester dans sa position naturelle.
5° future du cartilage tarse avec la peau; procédé de Dieffenbach. — On connnence par une incision transversale , faite du côté de la peau , dans le point qui paraît correspondre au bord inférieur du cartilage tarse; on divise couches par couches tous les tissus, jusque et y compris la coiijoiiclive; on redresse le cartilage tarse,
et on saisit le bord supérieur de la plaie de la conjonctive, que Ton réunit par des points de suture entortillée au bord inférieur de la plaie cutanée ; on fait ensuite un pansement simple (^Bulletin de Féritssac, t. xxvi, p. 97).
Le but de celte opération est de diminuer la lonji'ueur excédante de la conjonctive, et surtout de l'ournir au caitilage tarse un point d'insertion fixe sur la peau, afin de piévenir son renversement ultéi'ieur; mais elle ne remédie pas suffisamuient à la brièveté de la paupière. Elle n'a, du reste, été faite que dans un petit nombre de cas.
appréciation. Les procédés de Graefe et de Dieffenbach n'ont été employés qu'exceptionnellement. On ne pourrait songer à les mettre en usage qu'après avoir exécuté inutilement l'un des trois autres procédés, qui sont plus simples et aussi efficaces. Celui de Celse ne devrait être accepté définitivement que si l'on avail trouvé le moyen de maintenir les paupières rapprochées pendant un temps suffisant. Celui d'Adams conviendrait aux cas dans lesquels, le renversement et la brièveté de la peau étant peu considérables , le cartilage tai'se serait devenu trop long et présenterait une altération profonde dans sa lexliu'e. Ces cas élaiit les plus rares, et, quand ils se pi-ésentent, ne pouvant pas toujours être parfaitement analysés, il en résulte que le procédé de Jones est, malgré les imperfections que nous avons signalées, celui qui offre habituellement le plus d'avantages.
2'^ cas. Renversement au second degré , avec boursoiijlement de la conjonctive. — Il y a, comme dans le cas précédent, une perte de substance à la peau ; mais la brièveté qui en résulte n'est pas la seule cause du renversement, et le gonflement de la conjonctive y contribue pour une certaine part. Les procédés suivants peuvent alors être mis en usage.
1° Procédé de Bordenave ; excision de la conjonctive. — Il est bon de noter que, quoique l'opération de Bordenave convienne surtout aux eclropions non cicatriciels, cependant ce chirurgien ne cite à l'appui de ses idées que trois exemples d'ectropions, qui étaient justement tous trois consécutifs à des brûlures. L'excision peut donc être faite dans ces cas. Celte opération , qui a l'avantage de remettre la muqueuse de niveau avec la peau Ltde remédier ainsi à la déviation, est, d'un autre côté, insuffisante contre la brièvelé de la paupière, de sorte qu'il y a lieu de craindre des résultats incomplets. Bordenave répète en effet, à propos de ses trois malades, que la guérison n'a pas été parfaite, que des améliorations ti'ès-grandes ont eu lieu, mais que cependant la paupière est resiée écartée du globe de l'œil ou qu'elle tendait
ECTROPION.
à se renverser de nouveau :
l'un deux nicme a di!i
être opéré deux fois.
2° Combinaison des procédés de Celse et de Bordenave. — Dzondi et Lisfranc , cités tous deux par M. Carron du Villards (t. i"'', p. 343), ont excisé d'abord la conjonctive, suivant les règles ordinaires; ensuite ils ont fait l'incision transversale ou plutôt semi-lunaire du côté de la peau, et ont disséqué de manière à faire remonter le bord libre, en obtenant un écartenient des bords de la plaie. Lisfranc disséquait en outre le bord inférieur de la division et le faisait glisser de bas en haut pour le mettie en contact avec le supéiieur, sur lequel il essayait de le maintenir avec une bandelette de diachylon disposée en fer à cheval.
3° Combinaison des procédés de Celse, de Bordenave, et d'Jdams. — Mackenzie décrit , en l'attribuant à Adams, une opération qui se compose tout à la fois de l'iucision cutanée transversale , de l'excision de la conjonctive, et de l'excision du cartilage tarse. Dans le premier temps, on divise la cicatrice, au niveau de l'os maxillaire, au moyen d'une incision parallèle au bord de la paupière renversée, et on dissèque par quelques coups de bistouri ; dans le second , on excise la conjonctive palpébrale; dans le troisième, afin de remédier à rallongement morbide du bord libre, ou en excise une portion triangulaire, et, après avoir affronté les lèvres du V résultant de l'excision, on les maintient au moyen de deux points de suture.
On peut combiner encore les procédés de Borncnave et de Jones , c'est-à-dire exciser d'abord le bourrelet conjouctival, puis tailler, pour le faire remonter ensuite, un lambeau triangulaire de la paupière.
Appréciation. Dans les cas de ce genre, il est indiqué de commencer toujours par l'excision de la conjonctive; cette excision étant faite, on voit si l'on doit s'en tenir là ou s'il est nécessaire de faire quelque chose de plus. On s'en lient là, lorsque le bord libre remonte assez pour se mettre en contact avec celui de la paupière supérieure. Lorsqu'au contraire après l'excision le renversement persiste et que la paupière resle trop courte, il faut ajouter l'excision d'Adams si le cartilage tarse parait trop déformé, et le procédé de Jones dans les autres cas.
3^^ cas. L'ectropion est au troisième degré , la perte de substance a été très-considérable. — Les faits qiù appartiennent à celte catégorie étaient autrefois regardés comme incurables. Les efforts des chirtn-giens de notre époque ont puissamment contribué à reculer sur ce point les limites de l'art. Le plus grand nombre des
MALADIES DES PAUPIERES
procédés imaginés ont eu pour but de restaurer la paupière avec un lambeau emprunté aux régions voisines, et conséqucmmcnt se rapportent à l'autoplastie ; ils seront étudiés plus spécialement à Tarticle Blépharoplastie. Quelques-uns cependant, étant une modification d'opérations déjà décrites, doivent nous occuper ici.
1° On pourrait encore essayer le procédé de Jones, en plaçant beaucoup plus bas l'angle du V formé par la rencontre des deux incisions. C'est ce que fit M. Houston sur une jeune fille de dixsept ans, qui avait eu un eclropion produit par une cicatrice de brûlure. Les deux incisions vinrent se renconti'er au-dessous du niveau de la racine du nez ; le lambeau trian;]ulaire , formé exclusivement de tissu de cicatrice, fut disséqué jusqu'au niveau du cartilage tarse; puis des sutures furent appliquées ( Annales d'oculislique , t. xiir, p. 214). Il est difficile qu'à la suite de cette opération le renversemeni ne se soit pas reproduit en partie et que la paupière ait pris une hauteur suffisante.
2° Procédés de MM. Gensoul, Bouchacourt, et Bonnet, de Lyon. — MM. Gensoul et Boucliacourt avaient proposé de circonscrire par quatre incisions nu lambeau losangique à grand diamètre vertical , de l'exciser, et de réunir d'un côté à l'autre au moyeu d'une suture verticale, ce qui devait, suivant eux, remonter le bord libre. Ce procédé ne peut réussir, car il produit une perte de substance là oii déjà il y en a une trop considérable, et nous n'en ferions pas mention si ce moyeu d'allonger verticalement la paupière n'avait conduit M. Bonnet à une modification qui, quoique encore insuffisante, est cependant plus rationnelle. Dans deux cas publiés par la Gazelte médicale (1847, p. 629) , ce chirurgien a commencé par inciser en travers en élevant le bord libre avec une pince, ce qui lui a été donné un écartement de 1 centimètre. Il a réuni ensuite verticalement, et sans faire de perte de substance, les deux côtés de la plaie, ce qui a augmenté encore rallongement de la paupière. Le bord libre de celle-ci, étant alors devenu trop large pour le reste de l'organe évidemment rétréci, a formé une sorte de pli avec saillie angulaire en avant: M. Bonnet a dès lors avivé la partie interne de ce pli, el a placé un ou deux nouveaux points de suture. On voit que cette combinaison, en diminuant partout l'étendue transversale de la paupière, peut à la rigueur remédier au renversement, mais il nous semble que la paupière doit rester encore plus courte qu'à la suite de l'opération de Jones. Quand la destruction est extrêmement ctuisidéi-able, l'auteur pense qu'il est nécessaire de faire deux incisions,
deux plis, et deux sutures, sm-la même paupière. 3° Procédé de Celse, avec union temporaire des paupières. — Dans ces derniers temps, on a conseillé de réunir l'une à l'autre les deux paupières, afin de les fixer pendant la cicairisalion et d'éviter ainsi la reproduction pir retrait du tissu inodulaire. Cette opération , dont la première idée parait avoir été conçue par Lisfranc, a éié recommandée par M. Maisonneuve, qui en a fait l'objet d'une communication à la Société de chirurgie, et a éié mise en pratique par M. Mirault, d'Angers, [Jnnaies d'oculist.,\..xw, p. 121), et par notre collègue M. Huguier {Bulletin de la Société de chir., 1. 1'^'", p. 253 et 34 1). Elle comprend nécessairement deux temps principaux. Dans le premier, on fait l'incision transversale à la manière de Celse, et on dissèque de façon à obtenir entre les deux lèvres de la plaie un écartement suffisant pour que le bord- libre puisse remonter à sa place. Si les choses étaient ainsi abandonnées à ellesmêmes, le renversement se reproduirait .sans aucun doute par le reliait de la cicalrice. Le second temps a pour but de prévenir cet inconvénient : il consi.>te à réunir les deux bords palpébraux par trois poinis de suture séparée ou enchevillée. Ici il ya deux procédés distincts : dans l'un on fait la suture sans avivement préalable ; dairs l'autre on fait un avivement, et on se propose d'obtenir entre les paupières une fusion, qu'on fait disparaître plus tard, lorsque, la cicalrice étant complète et solide, on n'a plus à craindre de rétraction. Le preniier de ces procédés est certainement insui'iisant, car les moyens de réunion ne peuvent rester longtemps en place : si on laissait les fils pendant plus de sept ou huit jours, ils auraient bienlôt coupé les parties et tomberaient en laissant une fente au niveau de chacun d'eux. 11 faut donc les enlever à lui moment oii la cicatrice n'est pas complète, et abandonner les parties au travail de rétraction, c'est-à-dire s'exposer aussi sûrement à une récidive que si l'on avait fait l'opération pure et simple de Celse. Le second, s'il réussit, s'oppose efficacement à la récidive ; mais il peut échouer , au moins en partie , et ne donner qu'une réunion limitée aux angles. Dans les cas où l'on obtient la fusion entière , il a l'inconvénient de priver les malades de l'œil pendant un temps qui doit être long; car, pour que la cicatrice déjà formée ait cessé de se rétracter, il faut attendre douze, quinze el dix-huit mois, pendant lesquels le malade reste borgne si l'autre œil est sain , ou aveugle si l'autre œil est perdu. Il est vrai, d'un autre côté, que si l'œil correspondant à l'eclropion esl lui-même impropre à la vision par suite d'un Icucôma ou d'une atrophie, le mèiiie inconvénient n'existerait pas.
EGTROPION.
Les faits sont trop peu nombreux pour qu'une appréciation rigoureuse de ces procédés puisse être faite. M. Gosseliii a fait une fois kii-même, en 1848, à l'riùtel-Dieu , l'incision transversale chez un homme qui avait un cctropion pi'oduit par la ■cicatrice d'une pustule maligne. Trois points de suture euchevillée avaient été placés pour réunir, sans avivement préalable, les bords palpébraux: ces points sont restés sept; jours, au bout desquels, la plaie n'étant pas cicatrisée, on a lutté conti'e la tendance au renversement avec un pansement compresseur. La déviation s'est; reproduite. M. Miranlt, d'Angers, a rapporté deux cas dans lesquels 11 a cherché à obtenir la fusion temporaire des paupières après avivement : l'un de ces cas étant relatif à un ectropiou double, nous en reparlerons un peu plus loin ; l'antre est relatif à nu ectroiiion inféiieur. Dans ce dernier, le renversement était des plus considérables ; le bord libre atteignait la partie supérieure de la joue. M. Mil'ault modilia l'opération de la manière suivante : l'incision transversale à convexité supérieure ayant été faite à 1 ceiUimètre et demi an-dessous du bord libre, le chirurgien disséqua la peau jusqu'aux cils, de manière qu'elle pût se renverser de bas en haut, eu même temps que rallongement des tissus sous-jacents permeitait la réascension de la paupière. Ensuite il lit à la peau de la paupière supérieure, immédiatement au-dessus des cils, trois pertes de substance séparées, en enlevant dans chaque point un peiit pli cutané qu'il saisissait avec des pinces. Dans un troisième temps, il renversa de bas eu haut et d'avant en arrière les téguments disséqués de la paupière inférieure, et réunit le bord saignant aux trois peliies plaies de la paupière supérieure à l'aide d'une suture entortillée. Les deux bords ciliaires étaient donc maintenus en contact par le lambeau relevé au devant d'eux en manière de rideau. On termina par un pansement cuntentif. La réunion fut obtenue an niveau des trois sutures. Au bout de vingt jours, le liavail de cicatrisation couniiençait à tirailler les adhérences; au cinquantième join-, la bride externe céda. Les deux auties brides, qui s'allongèrent peu à peu, fui-eut coupées par le chirurgien treize mois après ropéralion. La paupière restaurée resta plus courte que celle du côté op-
pose
et
légèrement
écanée du inhibe oculaire au
cote externe, mais le renversement ne se reproduisit pas et l'œil fut suffisamment abrité. La malade, revue cinq ans après, était à peu près dans le même état.
Nous avons une fdis, d'après l'indication qui en avait été donnée par M. iïAÏmu {Gazette des ltô[)itaux, 1849), essayé de tenir les paupièi'cs
réunies par du collodion. L'cctropion était au deuxième degré plutôt qu'au troisième et avait été causé par ime pustule maligne. Après avoir pratiqué les incisions de Jones, nous avons enduit les bords palpébraux et les cils d'une couche épaisse de collodion , que nous avons renouvelée tons les jours et plusieurs fois à deux reprises dans la journée. Nous avons remarqué 1° que l'application du collodion causait de la douleur et provoquait une inflammation de la conjonctive ; 2" que vers le cinquième joiu' , époque oîi les parties de la plaie qui ue s'étaient pas réunies commençaient à suppurer, les paupières s'écartaient en surmontant l'obstacle apporté par le collodion, malgré la précaution qu'on avait d'en mettre deux fois par jour. Ce moyen couteniif enfin n'a pas été aussi eflicacc que le serait une suture après avivement. Il est bon néanmoins d'y recourir lorsque l'on ne se décide pas à ce dernier moyen, qui n'a pas encore été assez souvent employé pour que sa valeur soit denue incontestable, car l'agglutination imparfaite ou passagère donnée par le collodion est préférable à l'absence de tout moyen contentif et peut contribuer pour sa part au succès de l'opération.
A'^ cas. L'eclropioii est partiel et limité à la partie moyenne ou à l'une des extréinilês. — Cette variété est une de celles que l'on abandonne le plus souvent à elles-mêmes, parce qu'elle est moins difforme et compromet moins la vision que les autres. Cependant, lorsque les malades désirent une opération, celle qu'on doit choisir varie encore suivant la disposition du tissu de cicatrice.
1" Si l'on a affaire à une bride étroite et inextensible, on peut choisir entre les procédés principaux qui se présentent partout où les difformités sont dues à une bride : 1" excision de la bride et réunion immédiate (procédé de Delpech) ; 2° incisions transversales nudtiples (procédé de Dupuytren) ; 3" incision entre la bride et les tissus sains avec un bistoui'i porté sons la partie inférieure de la cicatrice et qui coupe de haut en bas en même temps que des parties profondes vers les superficielles. Les deux premiers procédés ue conviennent pas ici, l'un parce qu'il ne rendrait pas à la paupière la hauteur qui lui manque , l'autre parce qu'il serait infailliblement suivi d'une récidive. Le troisième est sans contredit le plus avantageux, à la condition de faire la section assez étendue pour que le bord de la paupière puisse remonter et de ré(uiir la plaie par quelques points de suture. Cette opération ressemble en définitive à celle de Joues.
2° Lorsqu'il a affaire à un tissu de cicatrice large et étalé, le chii'urgien peut avoir recours à quelques-uus des procédés précédemment indiqués . Celui de Bordenave peut être employé , s'il y a
MALADIES DES PAUPIÈRES
un boursoufflement considérable de la conjonctive ; mais , seul , il ne saurait suffire , car il ne remédierait pas la brièveté de la paupière. Il en est de même de celui d'Adams : il ne serait indiqué que dans le cas oii le bord libre aurait pris une trop grande étendue, et alors ou n'y viendrait que consécutivement. L'opération qui trouve le plus souvent son application est encore celle de Jones. Ou circonscrit entj'e deux incisions représentant un V toute la partie renversée, on dissèque , puis on fait une suture au-dessous et de chaque côté. Si plus tard on reconnaît que le succès n'est pas complet, que le burd se renverse encore ou s'éloigne de du globe oculaire, on peut compléter par l'excision en V d'Adams, ou par une nouvelle opération de Jones ; mais ici , comme dans tous les autres cas d'ectropion, il ne faut pas trop attendre de ces opérations : quoiqu'on fasse , la paupière renversée ne reprend jamais l'aspect et les fonctious de l'état normal. Il ne faut donc pas recliercheru:ie régularité impossible à obtenir. Le but principal est atteint, lorsque l'œil est recouvert et que les larmes ne s'écoulent plus sur la joue.
On peut encore, dans le cas dont il est ici question, utiliser le procédé de M. Bonnet ; cependant, comme il n'a pas fait ses preuves aussi souvent que le précédent, nous ne lui donnerions pas la préférence.
5" cas. Vectropion est adhérent ou fixe , c'est-à-dire que la cicatrice s'est réunie aux os consécutivement à une carie ou à une bi'ùlure qui a détruit toute l'épaisseur des parties molles. Pour comprendre les différences qui existent entre les procédés conseillés en pareil cas , il faut se souvenir que l'adhérence se présente sous deux formes piincipales : circonscrite ou étendue.
Circonscrite , l'adhérence pourrait à la rigueur être détruite par une seule incision faite à son niveau ; mais, comme dans bien des cas l'incision ne suffii'ait pas , et qu'une dissection longue et laborieuse serait nécessaire pour détacher toute la cicatrice, le procédé conseillé par M. Ammon est préférable : il consiste à porter le bistouri tout autour de l'adhérence, à laisser la cicatrice en contact avec l'os, et à rapprocher au-dessus d'elle par quelques points de suture les bords de la plaie saignante, en donnant à cette plaie et à la cicatrice une direction verticale qui rende à la paupière la hauteur qu'elle a perdue.
Si la cicatrice adhère au maxillaire supérieur dans toute l'étendue transversale de la paupière, on comprend que la plupart des procédés indiqués précédemment, et eu particulier ceux de Bordenave, d'Adams et de Joncs, seraient presque tou-
jours insuffisants , car les adhérences s'opposeraient à l'ascension et aux glissements laiéraux qui sont nécessaires pour restaurer, ne fût-ce qu'à peu près, l'organe renversé. Il faut bien remarquer en effet que nous avons à lutter ordinairement non -seulement contre l'adhérence, mais aussi contre la brièveté de la paupière déviée. On a donc à choisir entre trois partis : ou bieu faire une incision transversale au niveau de la cicatrice, disséquer et décoller, comme dans l'opération de Celse, puis établir la fusion eutre les paupières; ou bien faire la même incision et combler la perte de substance avec un lambeau piis dans les régions voisines (blépharoplastie indienne) ; ou bieu enfin pi'atiquer une blépharoplasiie par la méthode française, en circonscrivant par trois incisions un lambeau quadrilatère que l'on fait remonter. Ce dernier procédé appartient à M. Anmiou : nous y reviendrons à propos de la blépharoplastie. Si l'on se décidait pour cette opération, qui nous parait la plus avaniageuse , il serait bon encore de réunir temporairement les deux paupières.
§ II. — Ectropiou de la paupière supérieure,
L'ectropion est plus rare à la paupière supérieure qu'à l'inférieure ; on y observe cependant les mêmes variétés.
L'ectropion inflammatoire ne s'y produit presque jamais spontanément, mais il peut être la conséquence de manœuvres intempestives. Mackenzie fait remarquer que, chez les enfants atteints d'ophthalmic scrofuleuse, on renverse quelquefois la paupière supérieure pour la nettoyer ou l'examiner : l'enfani , irrité , pousse des cris et contracte son muscle orbiculaire , ce qui augmente le renversement. Si, pour éviter de la douleur, on attend quelque temps , la conjonctive se tuméfie davantage, le renversement augmente, et l'on éprouve de grandes difficultés à remettre la paupière à sa place. Nous n'avons jamais, pour notre part, été témoins d'uu accident semblable. S'il se produisait , il faudrait tâcher de retourner la paupière au moyeu de pressions faites avec prudence et dans une direction convenable ; si l'on n'y parvenait pas on que, comme l'indique encore Mackenzie, le renversement se reproduisit, il faudrait faire l'excision de la conjonctive.
Si l'ectropion cicatriciel est rare, c'est sans doute parce que la paupière supérieure , étaut plus longue , peui éprouver une perte de substance d'une cei'iaine étendue sans se renverser. Les plaies déchirées et à lambeaux qui sont négligées, la brûlure, cl la pustule maligne, en sont les causes les plus habituelles. Il peut, comme celui de la
ECTROPION.
paupière inférieure, être général ou partiel, adhérer ou ne pas adhérer aux os.
Traitement. — S'il y a boursouflement de la conjonclive, il faut toujours commencer par l'excisioii de cette menibraiic : on se comporte ensuite différemment suivant les cas. Lorsque l'ectropiou est partiel, on peut recourir au procédé de Jones , en disposant le V en sens inverse de ce qu'il était pour la paupière inférieure ; on y ajouterait l'excision du cartilage tarse , si celui-ci paraissait être devenu trop long.
Pour l'ectropion général et non adhérent, le procédé de Jones peut encore être utile, lorque la perte de substance n'a pas été très-considérable, S'il y a eu une grande perle de substance , ce qui est ordinaire , on a , comme pour la paupière inféi'ieure , à choisir entre une blépharoplaslie et une incision suivie de l'union temporaire des paupières. Dans l'état actuel de la science , la blépharoplaslie nous parait plus avantageuse.
Il en serait de même pour l'ectropion largement adhérent. L'ectropion avec adhérence limitée serait traité, comme à la paupière inférieure, par l'incision ordinaire ou par celle d'Ammon.
Si l'œil était tout à fait perdu et que la disposition des pai'ties s'y prêtât , on pourrait substituer une difformité moins repoussante à celle qui résulte de l'eclropion, eu cherchant à obtenir un prolapsus permanent de la paupière. Pour cela, on aurait à inciser la cicatrice, le muscle orbiculaire, et surtout le releveur, et à tenir les bords de la plaie écartés. Cette opération a été exécutée par M. Guthrie dans un cas rapporté par la Gazette médicale de 18.37 (p. 329).
§ m. — Ectropiou double ou des deux paupières.
L'ectropion qui occupe simultanément les deux paupières est toujours causé par une cicatrice. Il peut être partiel ou général. Lorsqu'il est partiel, il occupe la commissure externe ou l'interne. Avonsuous besoin d'ajouter que la diffoimité présente encore des différences importantes, suivant le degré et l'étendue du renversement, soit dans le seus vertical , soit dans le sens transversal ?
Traitement. — 1° Si l'ectropion double c'orrespond à la partie externe seulement , on peut à la rigueur pratiquer sur les deux paupières successivement l'une des opérations qui ont été indiquées plus haut ; mais l'opération suivante , exécutée par Waither, de Munich, et nommée par lui larsoraphie , est plus s|iécialenu'.nt ap[)licablc. On circonscrit une partie de la cicatrice entre deux
incisions en V, dont le sommet regarde en dehors, et qui toutes deux commencent sur le bord libre des paupières ; on fait une perte de substance qui avive tout à la fois ce bord dans le quart de son étendue et une petite portion des téguments voisins; on réunit ensuite p;u' deux ou trois points de suture (Grsefe et Waither, Journal de chirurgie, 1820, t. IX, p. 86).
2° Si l'ectropion double correspondait à la commissure interne , ce qui est la variété la plus rare de toutes , on pourrait imiter la conduite de Ledran {/icnd. de chirurgie, 1. 1*"", p. 140, in-4°), dont l'opération est analogue à celle de Waither. Ledran eut affaire, il est vrai, à un eclropion partiel de la paupière inférieure seule plutôt qu'à un ectropion double; mais son procédé serait applicable aux cas dont il s'agit actuellement. 11 aviva, en dedans du point lacrymal inférieur, le bord de la paupière correspondante jusque sur le côté du nez, aviva de même la p;iupière supérieure à l'aide d'une incision qui vint rencontrer la précédente, enleva tout le tissu de cicatrice compris entre ces deux incisions, et réunit la plaie saignante par deux points de sutuix, auxquels il ajouta de petits tampons et des bandelettes aggintinatives.
3" Si l'ectropion double occupe toute l'étendue des deux paupières, on peut quelquefois se contenter d'opérer celle dont la déviation est le plus prononcée; puis, si cela ne suflit pas, on agit plus tard séparément sur l'une et sur l'autre, en exécutant, à des intervalles plus ou moins éloignés, une des opérations déjà décrites ou une blépharoplaslie. C'est ici que la réunion ou la fusion tempoiaire nous parait offrir quelques avantages et des chances de succès : nous pouvons en citer deux exemples qui lui sont assez favorables. Le premier est dû à M. i\lirault, d'Angers [loc. cit.). Il a pour sujet une jeune fille de vingthuit ans, qui avait été brûlée à l'âge de six mois. Les deux paupières du côte droit étaient renversées; le bord de la supérieure était conixjndu avec le sourcil, celui de l'inférieure avec la joue; aucun effort de traction ne pouvait effacer la difformité. M. iVlirault excisa d'abord les deux boni-relets conjonctivaux ; ensuite il fit une incision courbe à quelques millimètres de chaque paupière, et détruisit les adhérences jusqu'à ce qu'il pût mettre les bords en contact; puis, comme ces bords se trouvaient avivés par l'excision de la conjonclive, il les réunit par deux points de suture entortillée. Le cinquième jour, les deux paupières étaient soudées dans toute leur étendue, excepté à la partie la plus interne. Les deux plaies, supérieure et inférieure, ne tardèrent pas à se cicatriser, et les choses restèrent eu cet état uue année entière, pendant laquelle l'œil
MALADIES DES PAUPIERES
gauche servit seul pour la vision. Cefut seulement au bout de ce temps que le chirurgien incisa les adhérences des deux paupières. L'œil, qui continuait d'être saiu , a repris ses fonctions ; les paupières nouvelles ont pu se rapprocher et exécuter quelques mouvements. Huit années après, époque à laquelle i\I. Mirault publia l'observation, le renversement ne s'était pas repioduit.
L'autre fait, qui a été communiqué à la Société de chirurgie par i\L Guersant [Gaz. des hôp., 1847, p. 301 et 389), est un exemple de réunion sans aviveraent. L'ectropiou double avait encore été consécutif à une brûlure étendue. Celte fois le chirurgien eut recours sur l'une et sur l'autre paupières au procédé de Jones, c'est-à-dire qu'il circonscrivit une partie considérable des téguments entre deux incisions en V, et disséqua jusqu'à ce qu'il pût faire descendre la paupière supérieure et remonter suffisamment l'inférieure. Il réunit alors par des points de suture les portions verticales des deux Y, et plaça deux points de suture enchevillée sur les bords palpébraux, afin de les maintenir rapprochés : ces derniers points de suture restèrent en place pendant huit jours. Il y eut une nouvelle rétraction , et cependant l'état de la malade parut avoir été amélioré, quoique les deux lambeaux triangulaires formassent un bourrelet assez difforme. Il nous semble que, dans ce cas, l'opération aurait pu , sans la suture palpébrale, donner le même résultat; car les paupières sont restées unies pendant un temps très-court, et qui n'est pas celui pendant lequel la rétraction était le plus à craindre.
SECTION IV
DE LA BLÉPHAROPLASTIE.
Les opérations qui se pratiquent sur les paupières sont habituellement simples et ont été indiquées à propos de chacune des maladies qui les réclament ; nous n'avons donc à traiter ici que de la blépharoplastie.
Le mot de blépharoplastie et l'opération qu'il désigne sont de date récente. Jusqu'à notre époque, on n'avait guère songé à restaurer les paupières autrement que par l'incision transversale de Celse, et la plupart des difformités étaient abandonnées à elles-uièmes. La blépharoplastie n'a été instituée qu'à partir du moment où l'on essaya de refaire la paupière avec un lambeau emprunté aux régions voisines. Ce fut en 1 8 1 S que MM. Grœfe et Dzondi pratiquèrent pour la première fois cette opération, le premier ayant taillé un lambeau dans la région malaire , pour restaurer la paupière inférieure, le
second ayant pris son lambeau sur la joue, au-dessous du grand angle de l'œil, et l'ayant fait remonter pour cimbler une perte de substance qui correspondait environ aux deux lieis internes de la paupière inférieure. En 1829, Fricke, de Hambourg, a fait ensuite la blépharoplastie pour la paupière supérieure, et Jungken pour l'inférieure. MM. Jobert et Blandin sont les premiers qui l'aient pratiquée en France, en 1835. A cette époque, on connaissait peu les opérations exécutées en Allemagne, et il est incontestable que les deux chirurgiens français que nous venons de nommer ont beaucoup contribué à vulgariser et à perfectionner cette variété d'autopiastie.
On connaît les cas qui peuvent réclamer la blépharoplastie : ce sont des pertes de substance récentes ou depuis longtemps cicatrisées, avec ou sans ectropion, qui occupent toute l'étendue ou une partie seulement de l'étendue des paupières.
Lorsque la restauration a pour objet de rétablir seulement une partie de la largeur de la paupière, elle prend le nom de blépharoplastie partielle. Il en a été question déjà à propos de l'ectropiou. En pareil cas, l'on n'a pas à choisir entre la méthode française et la mcihude indienne. La première seule est praticable , car la perte de substance n'est pas assez grande pour qu'il soit nécessaire de tailler un iaml3eau et de l'amener en le contournant sur la partie préalablement avivée. Le procédé de Jones est, ainsi que nous l'avons dit plus haut, celui qui convient le plus souvent.
Lorsque la pr.upière est détruite dans tonte ou presque toute sa largeur, il y a une distinction importante à établir. La destruction peut affecter deux formes: 1° Le bord libre de la paupière, le cartilage tarse, et la conjonctive existent encore, mais la peau manque, soii parce qu'elle a été détruite, soit parce qu'elle a été attirée vers la joue par une cicatiice de cette région ; 2° il ne reste plus de bord libre, la peau et tous les éléments de la paupière ayant été détruits.
l*^"" cas. Le bord libre et la conjonctive existent encore, mais la peau est remplacée par du tissu de cicatrice. — Nous supposons d'abord qu'il s'agit de la paupière inférieure. L'indication à remplir est de remonter le bord libre. Ou peut y pai'venir, soit par la méthode française, soit par la méthode indienne.
A. Méthode française (glissement sans torsion ni rotation du pédicule). iN'ous avons déjà fait mention de plii?'p«rs procédés qui se rapportent à cette méthode.
l°Le procédé de Jones eu particulier est si souvent applicable à l'ectropion que nous n'avons pu nous dispense!' de le décrire à côté de cette ma-
BLÉPIIAROÎ'LÂSTIE.
ladie. Il y a deux choses à distinguor dans ce procédé : imo vérilablc blépliaroplaslic, puisqu'on se propose (le restaurer l;i paupière par le dcplacenieut des léguments placés au-dessous , et une suture verticale qui doit empêcher la rétraction consécutive en amenant une réunion immédiate. Cette suture complémentaire est d'une grande importance, car si la réunion n'est pas obtenue et si la suppuration arrive, le lambeau se réiracte presque toujours et la difformité se reproduit. C'est une des l'aisons pour lesquelles ce procédé ingénieux manque quelquefois son but, et offre plus de chances de succès quand les plaies sont peu étendues , comme dans l'ectropion partiel, que dans les conditions opposées.
2" Procédé d'Jmmon. Il diffère du précédent en ce qu'on donne au lambeau la forme d'un quadrilatère au lieu de celle d'un V. Une incision transversale étant faite sur la joue, deux incisions verticales, qui partent des extrémités de la première, sont conduites, de bas en haut, jusqu'au niveau des commissures ; les téguments sont ensuite disséqués jusqu'à ce que le bord libre puisse remonter. L'auteur propose spécialement cette opération pour les cas de cicatrice largement adhérente aux os.
^"Procédé de Vieffenbach. Il se rapproche du procédé général de Franco, dont il a clé question à la page 9. La cicatrice étant incisée transversalement ou excisée, s'il en est besoin, le chirurgien taille au côté externeun lambeau quadrilatère à l'aide de deux incisions : l'une horizontale, qu. se continue avec la commissure externe des pau-' pières, l'autre verticale ou un peu oblique. Le lambeau ainsi formé a son extrémité interne ou libre, au niveau de la plaie d'aviveraent, et son extrémité externe ou adhérente dans la région malaire à une distance plus ou moins grande suivant l'étendue de la perte de substance qu'il s'agit de combler. Une fois que la dissection est terminée, on fait glisser ce lambeau de dehors en dedans, et l'on réunit sa partie interne et ses deux bords aux bords correspondants de la plaie d'avivement.
4° Procédé de M. Baudens. An lieu de prendre le lambeau en dehors, dans la région malaire, IVl. Baudens l'a pris une fois en bas, sur la joue, en lui donnant toujours une forme quadrilatère. Une première incision transversale a été pratiquée audessous des cils; deux incisions verticales, partant des deux extrémités de la première, ont été conduites de haut en bas sur la joue jnsqu'au-dessus du niveau des narines ; le lambeau a été disséqué, et, quand il a été suflisamment détaché, le chirurgien l'a fait remonter et a réuni, à l'aide de poinls de suture séparés, son bord supérieur avec la lèvre supérieure de la plaie. Un bandage légèrement
compressif a ensuite été mis eu usage. {Gaz. des hôp., 1845, p. 230.)
B. Méthode indienne. Celle méthode se compose de deux temps : 1° incision transversale au-dessous du bord libre, et dissection qui permet de remonter ce bord ; 2" circonscription d'un lambeau qu'on taille dans une des régions voisines , et interposition de ce lambeau entre les deux lèvres de la plaie précédente.
Les préceptes généraux de l'autoplastie, et particulièrement celui qui prescrit de donner au lambeau une étendue supérieure d'un tiers à celle de la perte de substance, trouvent ici leur application. Les procédés diffèrent les uns des autres sous le triple rapport : 1° du lieu oîi on prend le lambeau ; 2" de la disposition et de la torsion du pédicule; 3" des moyens de réunion.
1° MM. Jungken et Jobert ont pris leur lambeau sur la joue, dans la région malaire, en le taillant verticalement ou obliquement, et lui donnant assez de longueur pour que le pédicule l'etourné ^vA passer comme un pont au-dessus des téguments restés intacts au côté externe de la plaie d'avivement. Plus tard , Blandiu a taillé le lambeau dans la région temporale en laissant le pédicule en bas, au lieu de l'avoir en haut comme dans les opérations précédemment indiquées.
2° Dans les premières opérations, le pédicule avait à son côté interne des téguments non incisés : en conséquence il était nécessaire de le couper au bout de quelques jours , ainsi qu'on le faisait alors pour toutes les autoplasties par la méthode indienne. Une modification importante, adoptée d'abord par Fricke, et ensuite par Blandiu et par A. Bérard , est celle qui consiste à placer le bord interne du pédicule sur l'extrémité de la plaie d'avivement , de telle sorte que cette plaie représente la branche horizontale d'un L dont la branche verticale est formée par le lambeau. Cette modification , que nous avons fait déjà counaitrc sous le nom de procédé par simple rotation, a deux avantages, savoir : 1° de ne pas obliger à tordre autant le pédicule, et 2° d'éviter la section complémentaire de ce dernier. Aujourd'hui personne ne songerait plus à pratiquer autrement la blépharoplastie.
3" On emploie encore assez généralement des points de suture entrecoupés pour maintenir le lambeau en contact ; mais, il n'est pas nécessaire de les mtdtiplier beaucoup, car l'appareil extérieur qui complète le pansement doit exercer une certaine compi'ession qui favorise l'agglutination. Blandin s'était contenté une fois, en 1835, de bandelettes agglutinatives pour maintenir le lambeau. Une autre fois A. Bérard s'était servi seulement de charpie et des autres pièces de l'appa-
JMALADIES DES PAUPIERES.
reil. Quoique ces procédés aient été suivis de succès, nous n'en conseillons pas l'emploi, car il est possible que le bandage se relâche ou se déplace et qu'ainsi le lambeau quitte sa position. On pourrait encore faire usage des serres fines, mais elles permettent difticilemeut l'emploi du bandage extérieur, ce qui est uu inconvénient; car il est bon que toute la surface saignante du lambeau soit exactement appliquée contre celle de la plaie et maintenue dans le contact le plus intime avec les parties sous-jaceutes.
A la paupiiTe supérieure, la blépharoplastie peut être faite suivant les mêmes méthodes et les mêmes procédés. Ceux qui appartiennent à la méthode française s'exécuteraient de la même manière. Celui de Jones est à peu près le seul qui ait été employé : l'auteur lui même ne l'a exécuté que dans cette région. Pour la méthode indienne, on prendrait le lambeau dans la région frontale , comme l'a fait Blandin en 1838, dans la région temporale, ou dans la région malaire. Lorsqu'on a la liberté du choix , i\I. Yelpeau veut qu'on le taille de préférence dans le dernier de ces endroits : il espère que la cicatrice de la plaie du lambeau, attirant et maintenant ce dernier en bas, s'opposera à un nouveau renversement. Mais souvent on n'a pas cette liberté du choix, et deux autres considérations doivent préoccuper le chirurgien, savoir : 1° la qualité des tissus que l'ou prend pour former le lambeau et 2° la difformité consécutive. Si les téguments sont cicatriciels partout excepté au front , c'est ce point cju il faut choisir ; si la peau n'est daus son état normal que sur la région malaire, c'est là qu'on doit porter Tinslrument de préférence. La dilî'ormité consécutive est moindre à la tempe que partout ailleurs, parce que la cicatrice peut y être cachée par les cheveux ou par la coiffure. Celte considération, à laquelle beaucoup de malades attachent de t'importance, peut obliger le chirurgien à prendre son lambeau dans la région temporale plutôt qu'ailleurs, lorsque l'état des téguments ne fournit pas de contre-indication.
Suites el accidenis. Les suites de la blépharoplastie sont ordinairement simples. Au troisième ou quatrième jour , on ôte les moyens de réunion, et on continue le pansement extérii;ur , qui a pour objet de soutenir le lambeau et d'empêcher son recoquevillement. Il faut toujours avoir soiu, surtout à la suite de la méthode indienne, que la pression ne soit pas trop considérable, car on a à craindre une gangrène.
L'érysipèle et la gangrène sont les principaux accidents qu'on peut observer. Cette dernière arrive surtout à la suite de la blépharoplastie indienne ; et , suivant qu'elle occupe la totalité ou
seulement l'extrémité du lambeau, elle compromet entièrement ou en partie le résultat. D'autres fois, lors même qu'il n'y a pas eu gangrène, le lambeau se rétracte peu à peu et la difformité se reproduit ; ou bien le lambeau demeure trop long et recouvre trop le globe oculaire : dans ce dernier cas, on est obligé d'en exciser une portion. En général on ne doit pas s'attendre à tout iînir en une séance, et il est bon de savoir qu'un réstiltat définitif n'est souvent obtenu qu'après plusieurs opérations.
Résultais généraux. — Jppréciation. En supposant que l'opération a réussi après une ou plusieurs séances, elle est encore loin de donner des résultats aussi complets sous tous les rapports qu'on pourrait le désirer. Il faut considérer dans ces résultats la situation, les mouvements, la régularité , et les fonctions de la paupière nouvelle.
1" Quant à la situation, on obtient presque toujours la rectitude de la paupière : elle cesse de se renverser et de présenter au dehors sa surface muqueuse. Ce résultat, quoique satisfaisant, est rarement complet, car cette paupière redressée ne s'applique pas sur le globe de l'œil : entre les deux parties, un espace reste oii les larmes s'accumulent, ce qui ne laisse pas que de produire encore une certaine difformité.
2° Les mouvements manquent souvent dans la nouvelle paupière ou sont du moins fort incomplets. Il peut n'en pas être ainsi lorsque le muscle urbiculaire a été conservé; mais, daus la plupart des cas, il a été détruit avec la peau, et alors cette paupière nouvelle ne se meut plus cpie par l'impulsion qui lui est communiquée par la paupière supérieure : de là lésulte un défaut d'harmonie entre les deux moitiés du visage , en même temps que les larmes stagnent et finissent par tomber sur la joue.
3" Il résulte déjà des considérations précédentes que la paupière nouvelle n'a pas la régularité de l'état normal. En outre, la peau, qui souvent n'est que du tissu de cicati'ice, n'a pas les plis transversaux, la finesse, et la couleur de l'état normal. L'irrégularité augmente d'ailleurs au bout d'un certain temps, parce que le lambeau devient boursouflé, exubérant, et repousse le bord libre en arrière. Nous avons rencontré plusieurs individus qui avaient ainsi vu disparaître par degrés l'amélioration obtenue dans les premiers temps, et chez qui le larmoiement , après avoir été d'abord peu considérable, avait augmenté plus tard, par suite du déplacement progressif du bord libre en arrière.
4° Parmi les fondions des paupières, il en est
BLÉPIIAROPLASTIE.
une importante que la blépharoplastie rétablit suffisamment, c'est la proleciion du globe oculaire, qui, recouvert de nouveau, n'est plus exposé comme avant l'opéralioa aux inflammations rebelles et aux lésions graves qui peuvent se terminer par la perte de la vision. Quant à la fonction d'étaler les larmes sur l'œil, elle manque à peu près complètement, parce que la paupière n'a pas recouvré assez de mobilité pour que le clignement s'accomplisse librement.
De tout ce qui précède, on peut conclure que la blépharoplastie n'a point tous les avantages que lui ont attribués quelques auteurs. Ce n'est pas une raison pour la rejeter ; car les difformités sont si désagréables dans cette région, que les opérations qui les amoindrissent sont encoi'e acceptables, et, d'un autre côté , les fonctions de l'œil sont tellement importantes, que les opérations qui les conservent ou les rétablissent, même incomplètement, rendent encore de grands services. Ici seulement, comme pour la rhinoplastie, le chirurgien ne doit pas s'exagérer à l'avance l'importance des résultats , et il est de son devoir de prévenir le malade que la chirurgie n'ayant pas le pouvoir de refaire une paupière aussi parfaite que la paupière naturelle, il faut savoir se conicnter d'un demi-succès.
Laquelle doit-on choisir, de la méthode française ou de la méthode indienne? En général nous donnons la préférence à la première, parce qu'elle est moins compliquée , parce qu'elle fournit une surface traumatique moins éiendue, et qu'elle restaure la paupière avec des téguments moins différents de ceux des parties voisines. Il faut bien considérer en effet que, dans les cas où la région palpébrale et toutes les régions environnantes sont couvertes de tissus cicatriciels , la paupière nouvelle serait plus disgracieuse avec une peau non cicatricielle rapportée qu'avec une cicatrice semblable à celle des parties voisines. Parmi les procédés de la méthode française, nous préférons celui de Jones , pour les raisons que nous avons plusieurs fois indiquées, et tout en reconnaissant qu'il n'a pas autant de chances de succès que dans la blépharoplastie partielle et qu'il expose à des résultats incomplets ou même nuls. La méthode française est même appelée à un usage encore plus général, si l'expérience vient démontrer que l'occlusion temporaire des paupières est avantageuse et n'expose à aucun danger. On ne peut d'ailleurs poser de règle absolue pour le choix , certains cas exigeant à peu près nécessairement la méthode indienne : ainsi, lorsque l'ectropion est au troisième
degré, que le bord libre de la paupière est descendu très-bas, qu'il ne reste plus du tout de téguments à la place de la paupière, le procédé de Jones serait nécessairement insuffisant, même en secondant son action par l'opération de la fusion palpébrale. Peut-être celui de Dieffenbach serail-il applicable ? Il serait cependant difficile que le lambeau externe pût être attiré assez loin pour combler une perte de substance qui occuperait, comme nous le supposons toujours, toute l'étendue transversale de la paupière. Ce sont là les cas auxquels convient particulièrement la méthode indienne.
2° cas. — Le bord libre n'existe pas ; la paupière a été détruite dans toute sa hauleur et dans toute sa largeur. — Ici les procédés de la méthode française ne sauraient être mis en usage, et on ne pourrait même pas songer à s'aider de la fusion temporaire des paupières. Il est de toute évidence que l'on devrait , ou abandonner le malade à lui-même, ce qui l'exposerait à perdre l'œil presque infailliblement, ou appliquer la méthode indienne, qui aurait pour but et pour résultat, si elle réussissait, non pas de rétablir une paupière avec sa régularité, ses mouvements , ses fonctions, mais seulement de placer au devant du globe oculaire un lambeau protecteur, moins difforme que l'ectropion sans doute, mais toujours disgracieux. Ce résultat est encore assez important pour qu'on décide le malade à se soumettre à l'opération. Celleci se compose d'ailleurs de trois temps principaux : 1° avivement du bord de la perte de substance, 2° circonscription du lambeau, 3° réunion à l'aide de points de suture ou de serres fines. Le bord inférieur du lambeau reste libre et forme le bord de la paupière nouvelle.
Après i'ablalion des cancers palpébraux, il est rare qu'on puisse faire la blépharoplastie par glissement , parce que la perte de substance est en général trop étendue. Il faut donc remplacer les pai'ties absentes en rapportant un lambeau que l'on emprunte aux régions voisines. L'opération est la même que dans le cas précédent, si ce n'est qu'il n'y a pas de temps spécial pour l'avivement. Les résultats se ressemblent également : il ne reste ni bord libre que l'on puisse conserver, ni surface conjonclivale pour doubler et soutenir le lambeau; et la paupière nouvelle, créée par cette opération, peut bien à la vérité servir à protéger l'œil , mais ne possédera jamais ni la régularité de forme ni la liberté de mouvements qui caractérisent l'organe qu'elle ne remplace que d'une manière trèsimparfaite.
