MALADIES DES VOIES LACRYMALES

Les voies lacrymales se composent de la glande

lacrymale et de ses canaux excréteurs , des points et des conduits lacrymaux , du sac lacrymal et du canal nasal. Nous décrirons leurs maladies dans autant d'articles. La caroncule pourrait à la rigueur ne pas èlre comprise dans les voies lacrymales; cependant, comme elle est placée dans une dépression , dite du lac lacrymal , où les larmes s'arrêtent avant de s'engager dans les points et les conduits lacrymaux , on a coutume de décrire les lésions qu'elle peut offrir en même temps que celles des voies lacrymales. Un article sera donc consacré à ces lésions dans le présent chapitre.

A. Maladies de la glande lacrymale.

Avant de commencer la description des maladies de l'appareil sécréteur des larmes, nous avons besoin de rappeler que cet appareil se compose, noii^seulemeut de la glande lacrymale proprement dite, glande orbitaire, logée à la partie supérieure et externe de l'orbite, et pourvue de deux conduits excréteurs , mais aussi d'un amas de glandules , éparses dans la paupière supérieure et se déchargeant à la surface de la conjonctive par sept à huit petits conduits, glandules palpébrales, qui sont à la glande orbitaire ce que les glandules molaires sont à la parotide. Nous devons faire observer aussi que l'histoire pathologique des conduits excréteurs précités est inséparable de celle des glande ou glandules dont ils dépendent.

Les maladies de l'appareil sécréteur des larmes sont : 1° de simples lésions fouclionnelles ; 2° l'inflamnialion , la suppuration , et les abcès de la glande laci'ymale ; 3° la rétention des larmes dans les conduits exciétcurs des glandes, soil orbitaire, soit palpébrales, et la fistule résultant de Touverture de ces conduits; 4° les tumeurs liquides ou solides: d'une part, les kystes; de l'autre, l'hypertrophie, le cancer, etc.

Art. y

Troubles fonctionnels .

La sécrétion de la glande lacrymale peut offrir des modilicalions dans sa quantité (diminution, augmentation) ou dans ses qualités.

l" La diminulion de la sécrétion lacrymale coublilue, pour Mackeuzie, une variété de xé-

rophthalmie, aft'ection qui aurait, d'après lui , deux formes : l'une, caractérisée par la suppression des larmes avec conservation de la sécrétion conjonctivale;et l'autre, par la suppression simultanée des larmes et du mucus. Il atlribue la première de ces formes à une lésion particulière de la glande lacrymale. Il est bien possible à la vérité que, sous l'influence d'une phlegmasie de cet organe ou par suite d'un déj-angement de l'action nerveuse, les larmes ne soient plus sécrétées en aussi grande abondance qu'à l'état normal , mais nous ne saurions voir là une maladie réelle : les sujets chez qui se manifeste ce phénomène n'accusent aucun malaise, et la sécheresse de l'œil dout parle Mackenzie ne devient pas assez grande pour appeler l'attention du praticien. Pour notre compte au moins , nous n'avons jamais observé de fait de ce genre qui méritât le nom de maladie et exigeât un traitement spécial. La disposition anatoraique des organes sécréteurs nous rend bien compte de cette innocuité ; car, en admettant qu'il existe en effet une lésion de la glande proprement dite capable de suspendre la sécrétion , on comprend aussi que toutes les glandules accessoires ne soient pas atteintes en même temps et que le liquide qu'elles fournissent humecte assez le devant de l'œil pour que le malade n'éprouve aucun accident fâcheux ou qui lui paraisse à lui-même digue d'une attention particulière.

2" U augmentation de la sécrétion lacrymale produit, pour peu qu'elle soit considérable, l'épiphora ou larmoiement , c'est-à-dire la chute des larmes sur la joue; mais ce dérangement dans le cours des larmes peut aussi ê(re dû à une autre cause , savoir à l'obstruction des conduits excréteurs. Mackenzie donne même à ce phénomène un nom différent, suivant qu'il procède de l'une ou de l'autre cause; il l'appelle épiphora quand il dépend d'une hypersécrétion, et larmoiement lorsqu'il est la conséquence d'un obstacle ou d'un embarras dans la circulalion du fluide lacrymal. Toutefois ces dénominations n'ont pas été admises , et, dans le langage ordinaire de la pratique, on emploie comme synonymes les mots épiphora et larmoiement.

Le larmoiement par hypersécrétion coïncide presque toujours avec une ophthalraie : nous le verrons se présenter comme symptôme dans

INFLAMMATION, ABCÈS, DACRYOPS.

les blépharitcs, los coiijoucliviles, les kératites, les d'emblée dans la glande lacrymale

ulcères de la cornée, etc. Il y a , dans tous ces cas , irritation de la glande lacrymale de proche eu proche , et par suite augmentation dans la quantité des larmes : devenues trop abondantes pour pouvoir s'engager toutes en un temps donné dans les points et les conduits lacrymaux, elles débordent, franchissent le bord de la paupière inférieure impuissant à les contenir, et tombent sur la joue qu'elles irritent par leur contact.

Quant au larmoiement par obstacle dans les voies excrétoires, c'est un des symptômes principaux de la tumeur et de la fistule lacrymales ; nous aurons à en parler plus longuement ailleurs.

3" Il y a modification dans les qualités du liquide, lorsqu'il devient chaud, acre et irritant, ainsi qu'on le voit dans beaucoup d'ophthalmies, où les larmes rougissent et excorient la peau des paupières et des joues. Ce changement s'explique par la participation de la glande à la phlegmasie, et il contribue à augmenter ou à entretenir la conjonctivite ; car le contact des larmes brûlantes sur l'œil doit y produire une irritation aussi vive que celle qu'il excite sur les téguments.

Dans quelques cas exceptionnels , la sécrétion paraît être devenue sanguinolente. Cloptou Havers et Rosas pensent en avoir vu des exemples, l'un sur une femme ictérique , l'autre sur un enfant scorbutique ; mais il n'est pas prouvé, ainsi que le remarque judicieusement Mackenzie, que, dans ces cas, l'écoulement ait été fourni par la glande lacrymale plutôt que par la conjonctive.

Art. II. — Inflammation, suppuration, abcès.

L'inflammation de la glande lacrymale peut être considérée comme une maladie rare ou du moins se traduisant rarement à l'extérieur par des symptômes appréciables; aussi ne pouvonsnous , en lisant les descriptions circonstanciées des auteurs modernes , nous défendre de la pensée que l'imagination y a plus de part que l'observation sévère des malades. C'est à celte inflammation, compagne ordinaire et ordinairement méconnue des ophthalmies , que Tood rapporte les douleurs frontales et temporales, et surtout le larmoiement. Il est probable, en effet, que la glande lacrymale participe, au moins dans les ophthalmies violentes , à l'inflammation de toutes les parties situées autour de l'œil et au-dessous de la conjonctive; mais c'est aller au delà de ce qui est prouvé que d'attribuer à son inflammation particulière les principaux phénomènes. Il n'est pas impossible non plus que l'inflammaliou arrive

ou s'y développe à la suite de quelque blessure et qu'elle se termine, soit par résolution, soit m("me par suppuration; mais ou n'en voit pas d'exemple dans la pratique. On a parlé quelquefois d'abcès qui venaient s'ouvrir à la partie externe de la paupière supérieure , et qui laissaient à leur suite une dénudation de l'os et une fistule; il n'est pas du tout certain que ces abcès avaient pour origine la glande lacrymale , et l'on serait tout aussi fondé à croire qu'ils provenaient de l'os lui-même.

M. Todd a décrit en outre une inflammation chronique de la glande lacrymale, qui aurait lieu chez les individus scrofuleux et serait caractérisée par une tumeur avec gonflement œdémateux de la paupière supérieure. Cet auteur n'est même pas éloigné de penser que l'ophthalmie scrofuleuse est causée par la sécrétion morbide de la glande ainsi engorgée. Il faut encore que les faits de ce genre soient très-rares , car nous n'en avons pas observé , et Mackenzie , qui cite volontiers les faits insolites dont il a été témoin , n'en rapporte aucun exemple et ne fait que reproduire les idées de M. Todd.

Du reste , si une inflammation arrivait dans la glande lacrymale, on la reconnaîtrait à son siège, et le traitement consisterait dans l'emploi de cataplasmes, de quelques sangsues, des moyens antiph logistiques généraux. Si un abcès se formait, on devrait l'ouvrir aussitôt son existence bien constatée , afin de prévenir l'extension de la collection du côté de la cavité orbitaire. Quant au pansement, il n'offrirait rien de particulier.

Art. III. — Tumeur et fistule lacrymales externes {dacryops de Schmidt).

Schmidt, dans un traité spécial sur les maladies des organes lacrymaux, a décrit nue variété de la tumeur lacrymale inconnue jusqu'alors, et qui est due à l'accumulation des larmes sur le trajet des canaux excréteurs de la glande lacrymale, par suite d'une oblitération de ces canaux. Bcer a observé six cas du même genre, et M. Jarjavay en a récemment fait connaître deux exemples. Schmidt a donné à cette nuiladie le nom de dacryops ; c'est elle que nous décrivons ici sous le nom de tumeur et fistule lacrymales externes , à cause de l'analogie qui existe entre ces affections et les tumeurs et fistules lacrymales ordinaires.

Le dacryops présente deux variétés : l'une, sans fistule ; l'autre, avec fistule. Le dacryops non fistuleux forme une tumeur grosse comme un pois ou une noisette, située à la partie externe de la paupière supérieure, indolente, sans changement

MALADIES DE LA GLxVNDE LACRYMALE.

de couleur à la peau , ayant pour caractère principal d'augmenter de vohmie si le malade vient à pleurer. Lorsque celte tumeur prend uu développement im peu considérable, elle refoule la conjonclive palpébrale en l'amincissant, et apporte dans les mouvements de l'œil en haut et en dehors une gène que l'on fait cesser en relevant la paupière supérieure. La cause de cette tumeur est incouuue. Schmidt suppose qu'elle est due à l'oblitération d'un des conduits excréteurs et à l'accumulation des larmes dans ce conduit, de la même manière, ajoute-t-il, que l'accumulation de la salive dans le canal de AVarihon peut donner naissance à la grenouillelte. Béer a pensé qu'au lieu d'une distension c'est une rupture qui a lieu , et que les larmes s'épanchent dans le tissu cellulaire; mais il serait, dans l'état actuel de la science, également difficile d'établir solidement l'une ou l'autre de ces deux opinions.

Le dacryops fîstuleux présente encore deux variétés: dans l'une, il y a tout à la fuis tumeur et fistule; dans l'autre, il y a fistule sans tumeur. La première variété peut se montrer à la suite d'une rupture de la tumeur précédemment décrite, ou après son ouverture par le bistouri. Elle peut encore être consécutive à une plaie de la paupière, ainsi que M. Jarjavay en a fait connaître récemment un exemple dans un mémoire lu à la Société de chirurgie. La seconde est le plus souvent produite par des plaies accidentelles. }A. Rognetta {Opfuhnlnwlogie ,^. 696) rapporte un cas dans lequel Tyrrell l'a observée à la suite d'un abcès. Elle pourrait aussi survenir après l'ablation de quelque tumeur située dans cette région. Les symptômes sont très-simples : orifice anormal, ordinairement très-petit, caché dans les plis de la paupière, issue habituelle par cet orifice d'un liquide transparent, dont la quantité augmente lorsque le malade pleure; du reste, point de souffrances, et trouble peu considérable des fonctions.

Si le diagnostic des affections qui nous occupent en ce moment est facile, il n'en est pas de même de la détermination de leur siège et de leur point de départ : une tumeur existe sur le trajet des canaux excréteurs de la glande lacrymale; mais qui prouve que le liquide occupe un de ces canaux plutôt qu'une des glandules accessoires transformées, ou même qu'un des lobules de la glande? L'inspection anatomique au moins n'a pas démontré jusqu'ici une ampliation positive des canaux, non plus que l'oblitération des orifices. De même, dans les cas de fistule, il est toujours facile de reconnaître que des larmes s'écoulent, mais on ne sait pas si elles sont versées par ua

conduit ou par des glandules. Cette partie du diagnostic n'a pas, à vrai dire, une grande importance pour la pratique; encore était-il nécessaire pourtant de montrer que ce sujet n'est pas aussi bien connu que pourraient le faire croire les formes arrêtées de la description donnée par Schmidt et répétée par la plupart des auteurs conlemporains.

Le traitement diffère suivant qu'il s'agit d'une tumeur ou d'une fistule.

Pour la tumeur, si l'on se contentait d'inciser, on aurait consécutivement une fistule : il vaut donc mieux faire l'ablation complète de la tumeur, comme s'il s'agissait d'un kyste ordinaire.

Pour la fistule , on pourrait recourir à des injections astringentes ou iodées, poussées avec une seringue d'Ane I , ou à des cautérisations avec l'azotate d'argent; mais ces moyens ne produiraient vraisemblablement la guérison qu'après un temps assez long , et leur emploi est assez difficile et expose, à cause du voisinage de la conjonctive et del'œil , à des inconvénients sérieux : aussi serionsnous disposé à imiter Béer, qui porta jusqu'au fond de la fistule une aiguille à tricoter rougie au feu, et obtint ainsi , au bout de cinq jours, l'occlusion complète de la fistule. M. Jarjavay s'était proposé d'appliquer, dans le cas qu'il a observé, une méthode opératoire analogue à celle qui est employée dans la cure des fistules du conduit de Stenon, de traverser la paupière de part en part au niveau de la fistule , c'est-à-dire de placer un séton en vue d'établir une fistule interne à la place de la fistule externe; mais le malade a refusé dii se soumettre à une opération.

Art. IV,

Kystes.

Des kystes peu¥ent,'dit-on, se former, soft aux dépeus de la portion palpébrale, soit aux dépens de la portion orbitaire de l'appareil sécréteur des larmes.

Les premiers se trouvent implicitement comprfs dans la description de la tumeur lacrymale externe. Nous avons fait remarquer, à ce propos , que l'anatomie n'a pas encore éclairé la question de savoir si cette tumeur est formée par une distension des conduits ou simplement par un kyste développé dans les granulations. Que la tumeur ait l'une ou l'autre de ces origines, les symptômes et le traitement seront au reste les mêmes, et nous n'avons par conséquent rien à ajouter à ce qui a été dit plus haut.

Les seconds, ceux qui se développent dans la portion orbitaire de la glande lacrymale, ont été décrits pour la première fois par Schmidt , qui les