RUPTURE DE L'OEIL

La rupture du globe oculaire se complique presque toujours de la déchirure ou du décollement de l'iris , ainsi que d'un épanchemeut sanguin intra-oculaire et sous-conjonctival , qui empêche, dans les premiers moments, de se rendre bien compte des lésions auxquelles on a affaire. Si pourtant on examine avec attention, on découvre, au milieu de l'ecchymose conjonctivale, à la partie interue et quelquefois supérieure du globe oculaire , entre la caroncule lacrymale et la circonférence de la cornée ou à la jonction de celle-ci et de la sclérotique , une petite tumeur fixe , ordinairement rouge à sa base et jaunâtre à son sommet, reproduisant quelquefois la forme et le volume du cristallin qui le constitue , quelquefois plus grosse et arrondie, à cause de la présence d'une certaine quantité de l'humeur aqueuse. On a deux fois trouvé cette tumeur transparente ou tout au moins demi -transparente, de telle sorte qu'on a pu, dans l'un de ces cas observé par le docteur John France [Guy' s hospital reports, 1851, t, VU, p. 246), apercevoir, à travers le cristallin déplacé la déchirure de la sclérotique par laquelle il s'était échappé. Si l'on fait une incision sur la tumeur, on en voit sortir le cristallin,tantôt intact et encore enveloppé de sa membrane , tantôt altéré dans sa couleur et sa transparence et converti en nne sorte de gelée blanchâtre ou plus ou moins ambrée , différences qui paraissent dépendre de l'ancienneté de la lésion.

Dans la plupart des faits cités jusqu'à ce jour, on n'a bien apprécié la nature de la lésion qu'au moment où l'incision a été faite. On pourra désormais la reconnaître et la signaler à l'avance, au moyen de deux signes que M. Gosseliu a fait connaître ailleurs {^Gazelle des hôpitaux de Paris, 1853), et qui sont empruntés à la déformation et à la dépressibilité de la cornée. Dans l'état normal , cette membrane est circulaire et bombée ; mais, si une partie des milieux est évacuée, elle s'affaisse et conserve la forme que lui a donnée la pression exercée par le corps vulnérant. Cette forme est allongée dans le sens vertical ou transversal , au lieu d'être circulaire. On sait également que, chez la plupart des sujets, la cornée ne se laisse pas aplatir lorsqu'on appuie sur elle avec un doigt par l'intermédiaire des paupières ; mais, que la quautité du liquide contenu dans la chambre antérieure vienne à diminuer, la membrane se laisse déprimer plus facilement qu'avant l'accident.

L'observation suivante , dont un de nous , M. Gosseliu, a été témoin, est un exemple remarquable de cette sorte de lésion. Une femme de soixante ans, jusque-là bien portante et douée

d'une bonne vue, éprouva, le 22 juillet 1852, l'accideut suivant. Eu se baissant pour ramasser quelque chose à terre , elle rencontra l'extrémité d'une canne, sur laquelle vint frapper son œil gauche. Elle croit, sans pouvoir l'aflirmer, que le choc porta sur la partie inférieure du globe oculaire par l'intermédiaire de la paupière. Apportée

I mmédiateraent à l'Hôtel-Dien, elle ne fut examinée que le lendemain. Nous trouvâmes à l'angle interne de l'œil gauche nne ecchymose et même en plusieurs points un véritable épanchemeut de sang.

II y avait, de plus, dans la chambre antérieure un épanchemeut analogue qui cachait l'iris. La cornée était transparente dans tonte son étendue, mais elle était allongée de haut en bas, et la pression exercée à travers la paupière la déprimait et l'aplatissait beaucoup plus que du côté opposé. Au bout de quelques jours , l'épanchement de sang intra-oculaire ayant diminué, on put constater un décollement et une déchirure de l'iris. La vision ne se rétabli.ssait pas; il restait , en haut et en dedans du globe oculaire, au-dessus de la cornée, une tumeur arrondie, semi- transparente, et paraissant contenir un liquide. Une ponction faite avec la lancette donna issue à un jet de liquide transparent, et, bientôt après, à un corps mollasse que l'on reconnut être le cristallin. La déchirure de la sclérotique était fermée ; mais la cicatrice , trèsmince, laissait apercevoir par transparence la couleur de la choroïde.

Des faits semblables ont été observés par Mackenzie (p. 272), Middlemore (t. ii,p. 44), Hunt {Med. gaz., t. ix; 1831), M. Rivaud- Landreau {Gaz. méd. de Lyon, 1849, p. 34), M. Barrier {Annales d'ocidistique , t. xxiv ). Ces faits et quelques autres, observés surtout par des chirurgiens anglais et allemands , Fi'ank , Walker, Chadwick, Pope, France, Dixon, ont été réunis par M. Follin dans le numéro de février 1853 des Archives générales de médecine. Tons se ressemblent , sous ce double rapport que la déchirure occupait la partie supérieure et interne, et que les accidents inflammatoires n'ont pas été uitenses. La vision ne s'est rétablie chez aucun malade ; chez quelques-uns, elle a été entièrement perdue ; chez d'autres , elle a été affaiblie à des degrés divers : ainsi les uns voyaient à se conduire avec des lunettes à cataractes et pouvaient même reconnaître les grosses lettres à l'aide d'une loupe , tandis que les autres distinguaient à peine le contour des objets. Cette altération de la vision a du reste toujours paru tenir moins à l'inflammation de l'œil qu'aux altérations survenues, au moment de l'accident, dans les parties constituantes de l'orgaue , telles que déchirure de l'iris , épau-

MALADIES DU GLOBE OCLLAIRE

cheracDt sanguin, ébranlement de la rétine, etc. La pupille est aussi restée déformée dans quelques cas, soit qu'elle ait été entraînée du côté de la rupture scléi'oticale, snit qu'elle ait été agrandie par la déchirure de l'iris , ou doublée par le décollement partiel de celte membrane.

Si un cas pareil se présentait, le premier soin devrait être de favoriser la résorption du sang épanché et de prévenir l'inflammation par les moyens dont nous avons déjà parlé. Quant au cristallin, il faudrait tôt ou lard le faire sortir par une incision ; mais on n'y devrait songer que deux ou trois semaines après l'accident, afin de laisser à la sclérotique le temps de se cicatriser, et de ne pas s'exposer à la pénétration de l'air dans l'œil et à l'issue du corps vitré , accident observé par John France dans un cas où il avait incisé la tumeur quelques jours seulement après la rupture.

Il est à la rigueur possible que, la conjonctive restant encore intacte, la sclérotique, la choroïde et la rétine, soient rompues et laissent passer non plus le cristallin, mais le corps vitié, qui vient ainsi faire heruie sous la conjonctive. Les faits de ce genre sont très-rares. On en trouve, dans la thèse de M. Force (1846, n° 48), un exemple, qui a été observé dans le service de M. Velpeau. La tumeur, dont la coloration était verdàtre, avait un centimètre de diamètre et autant d'épaisseur. Cinquante jours après l'accident, qui avait consisté en un coup de manche de couteau dans l'angle interne de l'œil, M. Velpeau pensa que la plaie de la sclérotique était cicatrisée et cautérisa fortement avec le nitrate d'argent. La tumeur s'affaissa bientôt et disparut complètement ; la \ision fut conservée.

Art. V. — Plaies.

Les plaies du globe de l'œil peuvent être distinguées en plaies par armes à feu et plaies ordinaires, c'est-à-dire faites par toute espèce d'instruments piquants, tranchants, ou contondants ordinaii'cs.

§ A. — Plaies ordinaires.

Les instruments qui produisent ces sortes de plaies sont le plus souvent pointus, comme les aiguilles, les épingles, les ciseaux, les canifs, les fourchettes, les fragments de verre, etc. Ceux qui sont tranchants ont ordinairement une pointe, de sorte qu'ils pénètrent d'abord à la manière des instruments piquants. Enfin les instruments contondants sont presque toujours des fragments de bois, de pierre ou de métal, lancés avec plus ou

moins de force. Parmi ces instruments, les plus aigus pénètrent au moyen d'une pression modérée; d'autres, plus épais ou moins affilés, ue blessent qu'à la condition d'être poussés avec une certaine force, ce qui ébranle l'œil et peut ajouter aux dangers de la plaie ceux de la commotion.

Lorsque la conjonctive seule est intéressée, quellesquesoient l'étendue et la direction de la plaie, celle-ci est dite non pénétrante. Il en est de même si la cornée ou la sclérotique ne sont intéressées que dans une partie de leur épaisseur. Ces sortes d'égratignnres s'observent sur les moissonneurs, qui se heurtent contre les barbes des épis, et chez les nourrices, qui sont blessées par les ongles des petits enfants qu'elles portent sur les bras.

Les plaies pénétrantes, c'est-à-dire celles dans lesquelles toute l'épaisseur de la coque fibreuse de l'œil a été traversée, correspondent tantôt à la cornée , tantôt à la sclérotique.

Les blessures de la cornée peuvent être des contusions, des piqûres, ou des coupures, plus ou moins nettes, plus ou moins grandes, plus ou moins directes, plus ou moins rapprochées du centre. Rarement ce sont des déchirures , plus rarement encore des plaies à lambeau. Après avoir traversé la cornée, l'instrument peut blesser l'iris, soit qu'il pique seidement, qu'il coupe, ou qu'il décolle cette membrane. S'il pénètre plus loin, il peut ouvrir la capsule du cristallin, toucher celui-ci, le diviser plus ou moins profondément, et atteindre ensuite le corps vitré; il n'est même pas impossible qu'il traverse l'œil de part eu part dans le sens antéro-postérieur. On conçoit qu'un instrument très-aigu, pous.sé directement lians l'axe de l'œil , pourrait produire les mêmes lésions en traversant l'ouvertuix pupillaire et sans mlércsser l'iris.

L'instrument qui pénètre à travers la sclérotique opère, suivant sa forme et son mode d'action, une piqûre, une coupure, une déchirure, ou une plaie à lambeau. La choroïde et la rétine, le cercle et les procès ciliaires, sont ensuite atteints, traversés ou décollés, et enlln la lésion peut s'étendre, comme dans le cas précédent, jusqu'à l'appareil crisiallinien et au corps vitré.

La plaie peut toujours être compliquée de la présence du corps vulnérant ou de quelqu'une de ses parties, com|dication qui sera plus amplement étudiée dans l'article suivant.

Symptômes, marche, terminaisons. — Les symptômes dirtèrent beancoup,suivaDt la profondeur de la lésion, lejiombre et l'espèce des parties iutéressées.

Les plaies non pénétrantes bornées à la con-

PLAIES DE L'OEIL

joDctive donnent souvent lieu, dès le début, à une infiltration de sang dans le tissu cellulaire sousconjonctival, infiltration sans gravité et dont la résolution ne se fait pas attendie, de sorte que la guérison est rapide et facile, et qu'il n'en reste même, an bout de quelque temps, aucune marque apparente.

Il en est ordinairement de même des égratignures et des plaies superficielles de la sclérotique et de la cornée ; cependant ces dernières peuvent, si elles sont négligées ou mal soignées , donner lieu à une inflammation avec ramollissement de la membrane et à un staphylome ou à une perforation de l'œil. Walther et Mackenzie s'accordent à reconnaître que, dans un seul district d'Ecosse qu'ils nomment, les érosions de la cornée par les épis de blé, au moment de la moisson, coiitaient annuellement la vue à cinquante ou soixante personnes (Mackenzie , Mal. des yeux, p. 175).

Les contusions de la cornée, produites par de petits projectiles qui tombent immédiatemeut après avoir heurté violemment l'œil, ne sont pas exemptes de danger, parce qu'elles excitent une inflammation qui .souvent se transmet à la conjonctive, à la sclérotique et à l'iris, et se termine par l'ulcération de la partie frappée ou par une infiltration de pus entre les lamelles de la cornée.

Dans les plaies pénétrantes, quand la cornée seule a été divisée, il est assez ordinaire que l'humeur aqueuse s'écoule, au moins en partie, et que la membrane perforée perde sa convexité et s'affaisse plus ou moins; cependant, s'il n'y avait qu'une plaie très-étroite ou à trajet Irès-oblique ce phénomène pourrait manquer. Les petites piqûres de la cornée, celles, par exemple, que se fout quelquefois avec leur aiguille les fillettes qui ajiprennent à coudre, laissant à peine écouler un peu d'humeur aqueuse, exemptes de toute complication , se réunissent ordinairement par premièi'e intention et sans laisser de trace. Un peu plus étendues , les plaies de la cornée peuvent encore guérir sans suppuration, quoique le suintement de l'humeur aqueuse ait duré plusieurs jours ou même plusieurs semaines : une fois la solution de continuité fermée, l'humeur aqueuse se reproduit, et, s'il reste quelque trace de la blessure, c'est une tache blanche, à peine apparente dans la plupart des cas, et qui diminue d'ailleurs dans les jours suivants, de manière à disparaître complètement ou presque complètement. Très-larges enfin et comprenant une grande partie du diamètre ou tout le diamètre de la cornée, elles laissent, à la vérité, écouler librement toute l'humeiu' aqueuse, et exposent, dans le premier moment, à réyacualion d'une partie des humeurs de l'œil , et

plus tard à une synéchie, c'est-à-dire à une adhérence de l'iris avec les bords de la division cornéale ; mais on observe qu'elles se compliquent rarement d'inflammation, de douleurs ou d'autres accidents, que la réunion s'en opère en général avec facilité et sans qu'il reste d'autre vestige de la lésion qu'une cicatrice linéaire. En somme, les plaies de la cornée, pourvu qu'elles soient nettes et qu'on ne les néglige pas, sont susceptibles d'une heureuse terminaison. Ce résultat n'est pourtant pas constant, et il est possible qu'à l'occasion de la piqiire la plus légère, comme de la division la plus étendue, les lèvres de la plaie suppurent et se ramollissent, que l'inflammation s'étende à la conjonctive ou se propage dans l'œil, qu'une fistule cornéale s'établisse, que la guérison ne survienne qu'après de longs délais, avec une cicatrice opaque, qui gêne plus ou moins la vision suivant sa place et son étendue, ou bien avec une irrégularité de la cornée, d'où résulte une grande obscurité de la vue et même de la diplopie lorsqu'on se sert seulement de l'œil blessé pour regarder les objets.

Une conséquence possible et fréquente des perforations de la cornée, c'est la hernie de l'iris. Cet accident résulte de ce que le diaphragme irien , cessant d'être soutenu par suite de l'évacuation de l'humeur aqueuse et flottant au milieu des chambres à demi vidées, est facilement entraîné vers la plaie par le courant du liquide qui s'y porte. Il se produit avec facilité, surtout dans certaines conditions, lorsque, par exemple, la plaie est de grandeur moyenne et voisine du point d'union de la sclérotique et de la cornée. Si au contraire la solution de continuité est très-petite ou placée vers le centre de la cornée, c'est-à-dire vis-à-vis de l'ouverture piipillaire, la hernie ue peut se produire. Il est également rare qu'elle se l'orme dans les cas où la division de la cornée est très-étendue, quoiqu'il soit moins facile de donuer les raisons de ce fait : ainsi on l'observe moins souvent dans les grandes plaies à lambeau pratiquées pour l'extraction de la cataracte que dans les petites incisions qui servent à pratiquer certaines opérations de pupille artificielle.

Le hernie est plus ou moins considérable, et formée soit par le bord pupillaire del'ii-îs, soit |]ar la partie de cette membrane qui se rapproche de son bord ciliaire ; ce qui dépend beaucoup de la situation de la plaie. La pupille est déformée dans les deux cas, mais d'une manière différente pour chacun : dans le premier, elle est le siège d'un rcirécissement proportionné à l'étendue de la marge de l'iris engagée dans la plaie et qui peut aller jusqu'à l'oblitération com-

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plète si la marge toute entière y passe; dans le second, elle est seulement attirée vers le point hernie et par suite déplacée , allongée , quelquefois agrandie, du moins suivant un de ses diamètres. Il faudrait que la hernie fût bien considérable,daus ce dernier cas, pour qu'il en résultât un rétrécissement et surtout un effacement de l'ouverture pupillaire. La hernie de l'iris ne peut se former saus entraîner des désordres dans l'intérieur même de l'œil. Les chambres diminuent d'étendue, l'antérieure s'efface presque complètement , et toutes deux deviennent irrégulières par suite du changement de position de l'iris, qui, au lieu d'être tendu verticalement d'un côté à l'autre, se dirige d'arrière en avant pour aller gagner la division cornéale.

Les phénomènes qui surviennent ultérieurement sont ceux qu'on observe dans tout étranglement, quel que soit son siège. La petite tumeur se gonfle d'abord par l'effet de la stase et de la congestion sanguines qui s'y établissent , et non , comme le prétend Chelius , par l'accumulation de l'humeur aqueuse derrière la partie herniée. Si ce dernier phénomène a jamais eu lieu , ce n'a été que par exception. Ce gonflement est accompagné d'une réaclion plus ou moins vive , de photophobie , de larmoiement. Peu à peu cette inflammation se modère; la tumeur se flétrit, diminue, puis s'efface entièrement : c'est que la partie exubérante , étranglée à sa base et privée de nourriture , s'est lentement mortifiée. Pendant ce temps, le travail de la cicatrisation s'accomplit et ferme la division de la cornée en établissant des adhérences entre elle et la portion de l'iris qui la traverse. Ainsi se trouve guérie la blessure , mais perpétuée la déformation pupillaire qui en est la conséquence. Telle est la terminaison la plus heureuse de l'accident qui nous occupe; mais il arrive parfois que la tumeur, jouant le rôle de corps étranger, détermine une inflammation violente de la conjonctive ou de la cornée, que l'iris lui-même s'enflamme, que la cornée se ramollit ou suppure, qu'un abcès se forme dans les chambres , et que la vue se perd ou s'altère considérablement. Sans que les choses en viennent à ce point, il se peut que l'iris se trouve de plus en plus attiré vers la plaie , et que par conséquent on voie augmenter la déformation, le rétrécissement, ou le déplacement de la pupille.

Un autre accident bien singulier, et d'ailleurs fort rare , a été mentionné par Mackenzie à l'occasion des plaies pénétrantes de la cornée situées tout près du point d'union de cette membrane avec la sclérotique, dans un lieu par conséquent où elle est tapissée par la conjonctive. Celle-ci se

cicatrisant plus facilement que le tissu propre de la cornée , la plaie se trouve fermée à la surface avant d'être réunie dans son fond ; de sorte que l'humeur aqueuse, filtrant à travers l'ouverture cornéale , repousse la conjonctive et la soulève sous forme d'une vésicule transparente. Si l'on coupe cette vésicule avec des ciseaux, il s'écoule une certaine quantité de liquide clair, la cornée s'affaisse, la chambre antérieure se vide, et l'on peut constater, à l'aide d'un stylet , l'existence , au fond de la poche ouverte , d'un pertuis fistuleux communiquant avec la chambre antérieure.

Soit qu'elles s'établissent de cette façon , soit qu'elles succèdent , ce qui est beaucoup plus ordinaire , à une inflammation avec ramollissement et suppuration , \t% fistules traumatiques sont encore une des conséquences des plaies pénétrantes de la cornée. Elles sont ordinairement très-petites et ne donnent passage qu'à une faible quantité d'humeur aqueuse; néanmoins celle-ci suinte à mesure qu'elle se reproduit et peut d'ailleurs s'écouler en masse à l'occasion de quelque choc ou de quelque pression accidentelle. Il arrive aussi quelquefois que, les bords de l'ulcéraration se réunissant momentanément, l'écoulement reste suspendu pendant quelque temps; puis , comme cette cicatrice est peu résistante , le moindre effort reproduit la fistule , et le liquide recommence à couler. Les chambres passant par ces alternatives de vacuité et de distension , on voit tour à tour la cornée ridée ou rénitente , l'œil affaissé ou plein, l'iris collé derrière la cornée ou tendu à sa place. Lorsque la fistule est un peu plus large et l'écoulement du liquide continuel , la surface de l'œil est habituellement humide , et cet organe reste mou dans son ensemble, au point que les muscles peuvent modifier sa forme en se contractant et imprimer de légers sillons sur la sclérotique. Cette lésion peut avoir une très-longue durée, et, comme la plupart des fistules, elle n'a qu'ime très-faible tendance à guérir.

Les blessures de l'iris se distinguent aux caractères suivants : 1" épanchement de sang dans les deux chambres , à cause de la grande vascularilé de l'organe ; 2" déformation de la pupille résultant de la force rétractile inhérente au tissu de l'iris; 3° intensité de l'inflammation et fréquence des adhérences dépendant de la texture vasculaire , des connexions de cette membrane, et de la facilité avec laquelle elle produit la matière plastique. Lors même qu'il n'y a que simple piqûre , la pupille se resserre , et il se forme,ordinairement du côté blessé, un angle rentrant qui peut devenir permanent. Les coupures

PLAIES DE L'OEIL

étendues jusqu'au bord pupillaire donnent lieu à la déformation et à l'agrandissement de la pupille. Les plaies avec perte de substance établissent dans le diaphragme iriea une ou plusieurs ouvertures supplémentaires. Celles à lambeaux ont le même résultat et exposent de plus aux synéchies et à la formation de fausses membranes propres à embarrasser les chambres et à obstruer la pupille. Avec la blessure de l'iris, peut coïncider la hernie de cette membrane.

Lorsque l'instrument vulnérant pénètre jusqu'à l'appareil cristallinien , s'il est très-aigu, comme nue aiguille, par exemple, il est possible qu'aucuu phénomène particulier ne se produise ; mais une issue aussi heureuse n'a été que bien rarement observée. Presque constamment, dans les cas mêmes de simple piqûre , à plus forte raison dans ceux de coupure du cristallin et de sa capsule , il y a opacité du cristallin ; c'est ce qu'on nomme calaracle traumatique. Cette opacité peut être et rester partielle. Elle peut s'étendre aussi à la totalité de la lentille, transformée en une masse d'un blanc bleuâtre, uniforme, sans stries, assez molle d'ailleurs, et du volume de l'organe ou même un peu inférieure. C'est ordinairement ainsi que les choses se passent quand la plaie est petite. Lorsqu'elle est large, au contraire, l'on voit des flocons blancs se séparer de la masse, tomber dans la chambre antérieure, et s'y dissoudre. Le même phénomène s'accomplissant également du côté des parties restées en place , il en résulte que la pupille s'éclaircit et qu'à l'opacité succède une transparence plus ou moins parfaite des milieux de l'œil. II arrive encore quelquefois que, le travail de la résorption étant demeuré incomplet, le cristallin, réduit à un petit noyau, demeure enfermé dans sa capsule plissée et doublée peut-être de matière plastique , constituant ainsi iine des variétés de cataractes capsulo- lenticulaires connue sous le nom de cataracte aride siliqueiise. Toutes ces modifications ne s'accomjilissent guère sans qu'il y ait inflammation de l'iris et par suite établissement d'adhérences anormales.

Les blessures du cristallin occasionnent aussi son déplacement, auquel les ophlhalmologistes ont donné le nom impropre de luxation. Le lieu que l'organe déplacé occupe dans l'œil et la position qu'il affecte peuvent varier à l'infini. Tantôt il est resté derrière l'iris, tantôt il a passé au devant de lui dans la chambre antérieure ; tantôt il conserve sa position verticale, tantôt il est plus ou moins incliné ou couché dans une direction presque horizontale. Comme la capsule a été largement ouverte, le critallin peut, ou devenir opaque, ou se résorber,

ou subir successivement ces deux changements, ou même se charger de dépôts pseudomembraneux ou calcaires. Il est possible aussi, quoique beaucoup plus rare, qu'il conserve pendant longtemps, dans la position anormale qu'il a prise, son volume et sa transparence. Mackenzie, Grsefe, Ghelius, Ammon , citent des cas dans lesquels il est resté pendant plusieurs années dans la chambre antérieure sans y avoir subi d'altération sensible. Enfin on le voit , quand il n'a été qu'incomplètement résorbé et seulement diminué dans son volume, passer facilement, sous l'influence de certaines pratiques, d'une des chambres dans l'autre. Si le cristallin blessé a pu, dans un certain nombre de cas que l'on cite , séjourner impunément hors de sa place au milieu des membranes délicates de l'œil , on conçoit que ce sont là des exceptions ; presque toujours il joue le rôle d'un corps étranger, et son contact avec la rétine et l'iris , outre qu'il entraîne la perte de la vue , détermine des inflammations profondes très-graves.

Si la plaie de la cornée est assez large , le cristallin, poussé vers elle par le retrait des membranes, et surtout par l'action musculaire, peut y rester engagé , ou même la franchir, soit seul, soit avec des lambeaux de l'iris et avec une portion plus ou moins considérable du corps vitré. Chez les sujets affaiblis, les vieillards, les individus blessés dans un état d'ivresse , les contractions musculaires étant peu énergiques , il sort peu de chose, tandis que, chez les sujets vigoureux et bien musclés, il y a au contraire plus de chances pour qu'une quantité considérable d'humeur vitrée s'échappe. L'œil, perdant subitement de sou volume, s'affaisse, se plisse, et la vision est immédiatement perdue , tant par l'évacuation d'une partie des humeurs que par l'ébranlement de la rétine et par l'aplatissement de la cornée. Les mouvements des paupières irritant d'ailleurs la plaie, le malade préfère les tenir rapprochées. Dans ces lésions si profondes et si graves , il survient ordinairement une ophlhalmie des plus intenses , qui peut mettre la vie en danger et qui se termine trop souvent par la suppuration et l'évacuation complète de l'œil, converti désormais en un moignon complètement incapable de servir à la vision.

Les plaies pénétrantes de la sclérotique, moins fâcheuses en apparence que celles de l'iris , parce qu'elles n'intéressent pas les parties situées sur le passage des rayons lumineux , sont pourtant en réalité très -graves, plus généralement graves même que les précédentes. En effet, comme la sclérotique recouvre dans toute son étendue le cercle ciliaire, la choroïde, la rétine, le corps vitré, sans en être séparée par aucun intermédiaire,

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

il est évident que tout instrument dirigé contre cette membrane doit , s'il pénètre à une profondeur de 1 à 2 millimètres seulement, c'est-à-dire à une profondeur minime, blesser à la fois plusieurs de ces parties , si importantes , soit par la quantité des vaisseaux et des nerfs qui les pénètrent, soit par le rôle qu'elles jouent dans la fonction de la vision.

Les plaies pénétrantes de la sclérotique s'accompagnent d'ecchymose sous-conjonctivale, surtout quand elles ne sont pas très-étendues, et donnent presque constammeut lieu à un écoulement de sang abondant, à cause de la blessure de la choroïde. Les plus petites peuvent entraîner des dangers : Mackenzie dit avoir vu une simple piqûre de la partie antérieure de la membrane donner lieu au tremblement de l'iris et à une amaurose incomplète. Peut-être y avait-il eu, dans ce cas, lésion d'un des nerfs ciliaires? La blessure d'une des artères cllaires longues pourrait occasionner une héniorihagie et donner lieu à la formation d'un épanchement ou d'ime infiltration de sang dans le corps vitré. Si la division est un peu plus large, il y a presque nécessairement hernie de la choroïde , hernie moins grave à la vérité que celle de l'iris et presque toujours susceptible de se réduire d'elle-même. Quant à la plaie de la sclérotique, elle guérit avec assez de facilité , mais en laissant une cicatrice apparente , parce que l'intervalle des bords de la division est comblé par de la matièi-e plastique qui s'y organise sous forme de membrane. Il est quelquefois arrivé que la plaie de la sclérotique soit restée ouverte, tandis que celle de la conjonctive s'était cicatrisée, de telle sorte qu'au-dessous de cette dernière membrane intacte existait une hernie de la choroïde.

Pour peu que la solution de continuité ait d'étendue, le corps vitré se présente, poussant au devant de lui des lambeaux de la rétine et de la choroïde, et apparaît sous la forme d'un fongus infiltré de sang. Avec lui sort ou non le cristallin, suivant que la blessure a pénétré jusqu'à l'appareil crislallinien. Une quantité de sang plus ou moins considérable prend quelquefois dans l'œil la place des parties sorties. De tels désordres ne surviennent guère sans s'accompagner d'une violente inflammation intérieure ; cependant on a vu celle-ci manquer, particulièrement dans des cas où l'évacuation de l'œil avait été abondante, comme si la sortie d'une grande quantité d'humeur vili'ée avait produit un dégorgement favorable. Quoi qu'il en soit, la déformation de l'œil n'est pas une conséquence nécessaire de son évacuation, et l'on a vu la plaie se fermer et l'œil se distendre sous

la pression excentrique d'un fluide aqueux de nouvelle formation. D'autres fois, l'œil demeure atrophié : c'est ce qui a toujours lieu lorsque le corps vitré s'est échappé tout entier ou en trèsgrande partie, ou quand l'inflammation s'est emparée du globe oculaire et que celui-ci est devenu le siège d'une suppuration intérieure. Quant à la vue, elle est toujours perdue.

Il peut encore arriver, à l'occasion de ces plaies profondes, et plus ou moins longtemps après, que des matières plastiques, déposées dans le fond de l'œil, y deviennent l'origine de quelque tumeur intra-oculaire, ou que l'humeur vitrée, livrée à une sorte de liquéfaction et mêlée au liquide nouveau, détermine une hydropisie de l'œil avec gonflement de cet organe et staphylôme de la sclérotique. A peine est-il nécessaiie de dire que le cristallin peut, comme à la suite des plaies pénétrantes de la cornée, se déplacer ou devenir opaque, si l'action de l'instrument vulnérant s'est étendue jusqu'à lui. On conçoit aussi que plusieurs des accidents dont chacun a été décrit à part peuvent se trouver réunis, lorsque, par exemple, la blessure intéresse à la fois la sclérotique et la cornée.

Quand l'œil a été traversé de part en part, presque toutes les parties constituantes de l'organe ayant été intéressées, il se forme un épanchement sanguin intra-oculaire, et il survient une inflammation générale, qui amène la fonte purulente de l'organe ou tout au moins son atrophie.

De tout ce qui précède, résulte que l'intensité de l'inflammation augmente en général avec la profondeur de la plaie, mais ce n'est pas là la seule circonstance capable d'exercer de l'influence sur la marche du mal. Les inflammations oculaires, même de cause Iraumatique, ont plus d'intensité en hiver et dans les temps pluvieux. Elles sont plus vives encore lorsque , malgré la blessure , le malade continue à s'exposer à l'air et à travailler. Les conséquences en sont plus graves, toutes choses égales d'ailleurs, chez les sujets scrofuleux et chez certains individus naturellement prédisposés, peut-être par une faiblesse native de l'organe, aux phlegmasies oculaires. L'inflammation peut du reste, quand elle est légère, se terminer sans laisser de trace, et entraîner au contraire, quand elle est grave , la perte complète de la vision et même de l'œil. Entre ces degrés extrêmes, se placent de nombreux intermédiaires: les cas, par exemple, dans lesquels subsiste une tache indélébile de la cornée , avec ou sans adhérence de l'iris; ceux dans lesquels le cristallin demeure cataracte; ceux à la suite desquels reste un déplacement, une déformation, une oblitération de l'ou-

PLAIES DE L'OEIL

verture pupillairc. Certains malades conservent pendant longtemps des douleurs iulernnltentes à forme névralgique. Eufin on voit assez souvent , et la chose doit être notée comme un phénomène ordinaire dans les affections de l'organe visuel , on voit, disons-nous, assez souvent l'inflammation s'étendre de l'œil blessé à celui qui n'a pas été touché.

Diagnostic, — On peut être appelé à porter un diagnostic avant ou après le développement de l'inflammation.

Avant l'inflammation, l'examen est ordinairement facile, parce que. le malade supporte assez le jour pour qu'on puisse écarter les paupières. On voit aisément alors si la plaie est bornée à la conjonctive ou si elle est pénétrante. Les blessures de la cornée sont encore assez faciles à constater, de même que la hernie de l'iris, qu'on reconnait aux changements survenus dans la chambre antérieure, et surtout à la saillie noirâtre, de volume variable, que forme la partie herniée entre les lèvres de la plaie cornéale. Il faut toutefois se défier des petites plaies coniuses de la cornée, qui peuvent clie plus profondes et plus dangereuses qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord.

Les plaies de la sclérotique sont plus difficiles à reconnaître, à cause de l'ecchymose sous-conjonctivale qui les masque. Il en est de même dus blessures de l'iris cachées quelquefois par l'épancheraent du sang dans la chambre antérieure.

L'aplatissement de la cornée et sa déformation, la diminuiion et la mollesse générale du globe oculaire, altérations qu'on peut apprécier par la comparaison avec l'œil du côté opposé, font soupçonner que l'œil , largement ouvert, a perdu une partie de son contenu , et l'on apprécie par le degré de ces altérations, ainsi que par l'inspection directe de la blessure, si c'est l'humeur aqueuse seule ou une portion plus ou moins considérable du corps vilré qui s'est échappée. On n'est sur que le cristallin est déplacé ou sorti que si on l'aperçoit dans l'une des chambres, si on le retrouve entre les lèvres de la plaie, ou si le malade l'a recueilli et le représente.

Quant à déterminer si la rétine est paralysée par suite de la commotion qu'elle a éprouvée, de sou contact avec le cristallin déplacé, ou de la blessure qu'elle a reçue, il est très-difficile, pour ne pas dire impo.ssible, d'y arriver, car on n'aurait, pour se guider dans celle partie du diagnostic, que l'altération même de la l'ouciion et la dilatation de l'iris; mais, ces phénomènes pouvant provenir du trouble causé par la seule évacuation de l'humeur

aqueuse, on ne doit pas trop se hâter de les rapporter à ime amaurose. Ce n'est que plus tard, c'està-dire au moment où l'œil a échappé aux accidents inflammatoires sans que la vision soit rétablie , qu'on est autorisé, s'il n'existe pas d'ailleurs de cause apparente de la cécité , à admettre une paralysie de la réiine.

Une fois l'inflammation développée, il est beaucoup plus difficile de constater les lésions superficielles ou profondes du globe oculaire; car le malade ne peut supporter la lumière, et il y aurait imprudence à multiplier les explorations et à se livrer à un examen long et minutieux. Ce qui importe d'ailleurs en ce moment, c'est moins de connaître les particularités de la blessure que d'apprécier l'intensité, le siège , et l'étendue de la phlegmasie. Or on y arjive par le rapprochement de certains signes faciles à obtenir sans fatigue pour le malade : tels sont les douleurs oculaires et circumorbilaires, la rougeur et le boursouflement de la conjonctive, l'infiltration d^la cornée, la déformation de la pupille, etc. etc.

Pronostic. — Il se déduit de ce qui a été dit précédemment sur les symptômes et la marche du mal : aussi aurons-nous peu de choses à ajouter. Toute blessure de l'œil , si petite qu'elle soit, présente une certaine gravité, parce qu'on ne peut jamais être assuré qu'il ne surviendra pas, à son occasion, une inflammation consécutive d'une grande violence. Cependant ou peut dire , d'une manière générale , que la gravité de ces blessures est en rapport avec la profondeur à laquelle a pénétré l'instrument et avec le nombre et l'importance des parties intérieures qui ont été lésées. Ce qui fait surtout cette gravité, c'est l'altération ou la perte possibles de la vision et de l'organe même de la vue, ces tristes conséquences pouvant du reste survenir de plusieurs façons : par l'opacité de la cornée ou du cristallin; par le déplacement de celui-ci ; par la déformation, le déplacement, ou l'oblitération de la pupille; par la paralysie de la rétine ; par l'atrophie ou par la fonte purulente du globe oculaire.

L'observation des faits nous autorise pourtant à présenter ici une remarque qui n'est pas sans intérêt, c'est que souvent les plaies accidentelles sont moins graves que celles qu'on pratique pour la cataracte, et qu'elles ont donné parfois des guérisons inattendues et presque miraculeuses, dans des cas même où il ne semblait pas qiVil y eût lieu d'espérer un semblable résultat, quoique, par exemple , la plaie de la cornée fût irrégulière, que l'iris eût été lésé, que le cristallin se f"f échappé, et que le malade eût négligé les premiers

soins. Que de fois au contraire ne voyons -nous pas, après l'opération la mieux faite, une inflammation suppurative se développer, malgré la régularité fie la plaie, et les soins prodigués immédiatement ! Pourquoi cette différence ? Tient-elle à ce que les conditions d'âge ne sont pas les mêmes, les blessures ayant lieu plutôt sur des individusjeunes, et les opérations de cataracte étant pratiquées sur des individus avancés en âge? ou bien serait-ce que Topacité spontanée du cristallin suppose certaines aptitudes pathologiques de l'œil, parmi lesquelles se trouverait la disposition aux inflammations graves ?

Traitement. — Il comprend plusieurs indications : la première , commune à tous les cas , est de prévenir le développement de Tinflammation ou de la combattre quand elle a éclaté; les autres, variables suivant les circonstances , sont relatives aux lésions et aux accidents qui compliquent si souvent ks plaies, comme la présence de corps étrangers, Tépanchement sanguin, la hernie de Ims, de la choroïde ou du corps vitré, les déplacements et l'opacité du cristallin , les fistules de la cornée.

Le meilleur moyen peut-être pour calmer les douleurs et prévenir l'inflammation, c'est l'application de compresses imbibées d'eau froide et même d'eau glacée , qui doivent être placées siul'œil blessé et renouvelées tous les quarts d'heure. Le malade est en outre condamné au lit, teuu dans une chambre obscure, et soumis à un régime sévère. Une saignée du bras , particulièrement s'il est jeune et pléthorique , doit en même temps être faite; et , dans le cas où les douleurs seraient trèsvives, si surtout il y avait des nausées et des vomissements, il faudrait joindre à l'emploi de ces moyens l'opium à l'intérieur.

Des frictions sur les paupières et le pourtour de l'orbite avec l'onguent mercuriel belladone (4 gr. d'extrait de belladone pour 20 à 30 gr. d'onguent) sont utiles dans presque tous les cas de plaies pénétrantes et nécessaires dans ceux où l'iris a été divisé; car il y a à redouter ici, bien plus que dans les cas de simple contusion, l'inflammation de la membrane , et cette inflammation expose aussi bien davantage à des adhérences, attendu que, les chambres s'etant vidées plus ou moins complètement , les lambeaux de l'iris ne sont plus soutenus par l'humeur aqueuse et viennent s'appuyer soit sur la capsule cristalline , soit sur la face postérieure de la cornée.

Pendant les jours qui suivent , on continue le même traitement, et l'on revient, si la chose paraît nécessaire, à la saignée générale ou à des ap-

plications de sangsues soit au devant de l'oreille, soit dans la région mastoïdienne. On administre en même temps quelques purgatifs, tels que l'eau de Sedlitz ou de Pullna, la limonade magnésienne, etc. L'œil lombe-t-il en suppuration , il n'y a plus à insister sur les antiphlogistiques , et l'on doit s'attacher davantage à combattre les douleurs au moyen des narcotiques. Nous verrons plus loin ce qu'il y aurait à faire s'il se formait un abcès dans les chambres ou dans l'intérieur de l'œil.

Ce qui a rapport aux corps étrangers sera exposé dans un article spécial (voy. p. 234).

Nous avons eu occasion de nous expliquer sur l'épancheraent sanguin (p. 222). Il nous reste seulement à ajouter que, dans les cas de plaie pénétrante, l'indication de respecter l'épanchement n'est plus aussi absolue. Si le sang occupe les chambres et que la blessure soit disposée d'une manière favorable, loin de s'opposer à l'issue de ce liquide, le chirurgien doit y aider.

Lorsqu'il existe une hernie de l'iris, si l'on est appelé immédiatement ou même quelques heures après l'accideut, on recommande de pratiquer avec la paupière des frictions légères et circulaires sur la partie herniée , frictions que l'on continue pendant quatre à cinq minutes et auxquelles on fait succéder l'exposition subite de l'œil à la lumière dans le but de réveiller la contractilité de l'iris. Il faut , selon Mackenzie , ne recourir à cette manœuvre qu'après l'avoir essayée plusieurs fois , et l'on peut aussi la seconder par l'emploi d'un stylet, avec lequel on écarte les lèvres de la plaie ou l'on presse doucement sur la partie déplacée; mais cette dernière pratique est douloureuse et peut déchirer la membrane sans la réduire. Les deux moyens réunis échouent d'ailleurs le plus souvent, ou, si la hernie se réduit, elle se reproduit bientôt après. Aussi donne-t-on généralement la préférence aux préparations belladonées, qui déterminent la rétraction de l'iris d'une manière plus durable et sans fatiguer cette membrane. On se contente ordinairement d'étendre une couche d'extrait de belladone sur le sourcil et les paupières, et de faire tomber sur le globe de l'œil quelques gouttes de solution filtrée de la même substance : au bout de vingt à trente secondes , la belladone agit sur l'iris , qui peut, en se contractant, ramener la portion déplacée à sa position naturelle. Cette pratique est imparfaite en ce qu'elle néglige un élément important, l'inflammation. M. Desmarres a insisté avec raison sur ce point et sur la nécessité de réduire la tuméfaction inflammatoire en même temps qu'on sollicite l'action rétractile de l'iris. Pour cela, il fait coucher le malade sur le dos, la tète basse, lui fient appliquées sur l'œil des compresses légères

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imbibées du liquide suivant : infusion de belladone et dejusquiame, 50 grammes de chaque pour un litre d'eau , avec addition d'extrait de belladone , 20 grammes. Ces compresses sont entourées de glace et changées tous les quarts d'heure , et l'on profite de ce moment pour infiltrer entre les paupiiires une goutte du même liquide. Ce traitement peut et doit être continué pendant trois ou quatre jours , et il n'y a lieu qu'après ce laps de temps de désespérer de son efficacité. Après la réduction , il faut continuer les instillations de belladone ( une goutte toutes les trois ou quatre heures ) jusqu'à la cicatrisation de la plaie , afin que l'iris soit maintenu à distance de la solution de continuité et ne puisse , ni s'y engager de nouveau , ni se coller contre elle et lui adhérer

Tous les cas ne sont pas également favorables à l'emploi de la belladone, et il en est où il est formellement contre-indiqué. Toutes les fois que la hernie comprend la marge pupillaire de l'iris et que la plaie se rapproche du centre de la cornée , il y a grande chance de succès et grande utilité des préparations belladonées. Lorsqu'au contraire la perforation est très-voisine de la circonférence de la cornée , le succès est plus douteux et l'utilité moins évidente. Si enfin la portion herniée est intermédiaire aux bords ciliaire et pupillaire de l'iris , la rétraction de cette membrane pourrait amener la marge de la pupille et la pupille elle-même au niveau de la plaie et jusque dans la division , ce qui serait à la fois grossir la hernie et la rendre plus fâcheuse par la nature des parties engagées : l'usage de la belladone serait donc nuisible dans de telles circonstances.

Quand la réduction n'a pas pu être obtenue à l'aide de la belladone , il y a lieu de craindre que le travail d'inflammation adhésive déjà accompli n'empêche définitivement la rentrée des parties herniées. Cependant AI. Desmarres pense que ces adhérences récentes peuvent encore être rompues , si l'on exerce sur un autre point de l'œil une violente action révulsive : or c'est ce qu'il fait en cautérisant fortement avec l'azotate d'argent , dans deux ou trois points , au voisinage de la hernie, soit la conjonctive oculaire , soit la cornée elle-même. L'œil est ensuite baigné avec de l'eau froide, et les instillations de belladone continuées avec persévérance. Cette cautérisation peut être sans inconvénient renouvelée plusieurs fois à deux jours d'intervalle. Il est arrivé une fois à M. Desmarres de ne réussir qu'après une huitième cautérisation ; mais ordinairement la réduction s'obtient, dit-il, dès la première , la deuxième ou la troisième , et c'est un moyen dont il a trop souvent éprouvé les bons effets pour ne pas le recommander forte-

ment. Une autre pratique a été indiquée par Mackenzie : elle consiste à faire sur la partie herniée une ponction ou à y pratiquer une excision avec des ciseaux, afin que l'humeiu' aqueuse puisse s'écouler, et que l'iris , sollicité par la belladone et cessant d'être retenu par la partie engagée dans la plaie , puisse reprendre sa position uatur relie. C'est là une manœuvre qui ne nous paraît pas exempte d'inconvénients , mais qu'on pourrait adopter dans le cas particulier où la hernie de l'iris succéderait à la blessure de cette membrane.

Si , malgré l'usage de tous ces moyens , la hernie persiste, on peut, ou exciser avec des ciseaux la portion exubérante , ou la laisser se contracter lentement et disparaître , en aidant son retrait par des cautérisations avec l'azotate d'argent renouvelées tous les jours ou tous les deux jours. La seconde méthode est la plus généralement employée. La cautérisation est pratiquée avec un crayon d'azotate d'argent, taillé en pointe, afin de ne toucher que la hernie; et les paupières, fixées préalablement par un aide et par le chirurgien, ne sont abandonnées à elles-mêmes qu'après qu'on a fait tomber à la surface de l'œil un filet d'eau froide qui emporte l'excédant du caustique et l'empêche de se répandre sur les parties voisines. Sous l'influence de la cautérisation, la hernie adhère à la cornée, se resserre graduellement, et disparaît à la fin, laissant à sa suite une cicatrice solide et une déformation permanente de la pupille. Quelques praticiens , entre autres Mackenzie, donnent la préférence à l'excision, parce que, disent-ils, la hernie, laissée'en place, peut se tuméfier, entraîner de nouvelles portions de l'iris , jouer le rôle d'un corps étranger et entretenir une inflammation de la conjonctive, devenir enfin la base d'une cicatrice étendue et saillante. Nous pensons néanmoins que cette pratique devrait être réservée pour les cas où la portion herniée est très-volumineuse et tend à former en se tuméfiant une tumeur anormale. La compression à travers les paupières, recommandée par quelques personnes, nous parait un moyen infidèle et dangereux, à cause delà douleur qu'il peut occasioBuer et de la chaleur qu'il entretient dans les parties souffrantes.

La hernie de la choroïde a beaucoup moins d'importance que celle de l'iris. Elle se retire ordinairement d'elle-même et peu à peu, sans qu'il soit nécessaire d'employer d'autre précaution que celle de tenir les paupières fermées et l'œil couvert de compresses imbibées d'eau froide soutenues par un bandeau médiocrement serré ; mais la cicatrice est toujours assez large.

L'espèce de fongus que forme, dans les grandes

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plaies de la sclérotique , le corps vitré échappé à travers les lèvres de la division doit être excisé avec des ciseaux ; puis l'œil est maintenu à l'aide d'une compression méthodique et condamné à une immobilité absolue. Cette indication se présente toutes les fois que la plaie a une certaine étendue. Pour y satisfaire , on pourrait , comme il a été dit, se contenter d'un bandeau , ce qui permet d'employer en même temps les topiques et particulièraent les réfrigéranls; mais, quand l'œil est en partie vidé , il est préférable de recourir à un moyen plus efficace et de tenir les paupières réunies à l'aide de bandelettes de diachylon ou de taffetas d'Angleterre.

Nous avons fait voir, dans l'article consacré à la contusion de l'œil , comment on doit se conduire lorsqu'il y a déplacement du crisiallin. Les mêmes questions se représentent ici et les mêmes règles doivent être suivies. Ajoutons seulement que , comme l'inflammation de l'iris et la formation d'adhérences anormales sont, dans le cas actuel, beaucoup plus imminentes, l'usage des prépai'ations belladunées est parfaitement indiqué et doit être uni à celui des antiphlogistiques les plus énergiques ; mais nous ne croyons pas, avec quelques praticiens, qu'il faille, dans la crainte d'accidents qui peuvent manquer ou être conjurés, extraire de suite tout cristallin blessé et déplacé : cette opération doit être, suivant nous, réservée pour les cas où le cristallin se présente entre les lèvres de la plaie, ou encore pour ceux dans lesquels il est placé dans la chambre antérieure et ne peut être ramené en arrière de l'iris , la plaie de la cornée étant d'ailleurs assez grande et assez favorablement disposée pour qu'iui léger coup de ciseau ou de bistouri permette de livrer passage à la lentille déplacée.

Les fistules de la cornée sont, ainsi qu'on l'a vu précédemment , difficiles à reconnaître et non moins difficiles à guérir : aussi est-il important d'en prévenir la formation. C'est ce qu'on s'efforce de faire en conduisant le traitement avec méthode, et en ayant soin d'exciter la plaie de la cornée par des cautérisations avec l'azotate d'argent fréquemment renouvelées.

§ s. — Plaies par armes ik feu.

Aux plaies par armes à feu proprement dites , nous joignons les lésions produites par l'explosion delà poudre à canon et par celle des capsules fulminantes. Nous aurons donc à traiter des plaies produites: 1° par la poudre à canon, 2° par les grains de plomb , 3" par les balles , 4° par les éclats de capsules

I . Plaies produites par la poudre à canon. — Lorsque la déflagration de la poudre a lieu tout près de l'œil, il peut en résulter des lésions dont la gravité est proportionnée à la quantité de grains enflammés. S'ils sont nombreux , ils peuvent, sans pénétrer la cornée, y provoquer une vive inflammation ; s'ils sont en petit nombre, l'inflammation est moins intense et plus facile à arrêter dans ses progrès, lors même qu'ils auraient pénétré dans l'épaisseur de la membrane. On a vu des grains isolés se recouvrir d'une couche de substance nouvelle et i:ester pendant toute la vie, sous la forme de points noirâtres,incrustés dans la cornée , sans donner naissance à aucune irritation nouvelle. Quelquefois les grains de poudre enflammée traversent la cornée, se logent dans l'iris, perforent cette membrane, et, y laissant une perte de substance appréciable , arrivent même jusqu'au crisiallin. De là des inflammations profondes, une iritis plus ou moins grave, la sécrétion et le dépôt de fausses membranes , l'opacité du cristallin , et la formation de ces cataractes traumatiques, vraies ou fausses, dont nous aurons à nous occuper plus tard. On conçoit que les moyens qui conviennent ici sont les lotions froides et le traitement antiphlogistique le plus énergique.

II. Plaies produites par les grains de plomb. — Lorsque l'arme à feu est chargée avec du plomb, les effets de la blessure présentent les variétés suivantes.

J. Les grains de plomb ne pénètrent pas, mais touchent seulement la cornée et la sclérotique. L'œil conserve son aspect naturel , et pourtant il peut y avoir perte instantanée de la vision par ébranlement de la rétine et du nerf optique. De même qu'après toutes les contusions , il peut survenir une ophthalmie interne, dont les suites sont quelquefois simples, mais qui occasionne souvent une atrésie de la pupille, une fausse cataracte, et finalement la perte de la vue.

B. Les grains de plomb entrent dans la sclérotique, mais ne la traversent pas et restent fixés dans son épaisseur. Les cas de ce genre sont excessivement rares. Demours en rapporte un , dans lequel deux graius de plomb soudés ensemble vinrent frapper l'œil : l'un d'eux s'implanta dans la sclérotique, l'autre resta en rapport avec la conjonctive. Demours, ne supposant pas une pareille disposition, ci'ut qu'en saisissant avec une pince le corps étranger qu'il voyait, il allait l'extraire facilement; mais il éprouva beaucoup de difficultés, et ne paaint à le retirer qu'après plusieurs tentatives. Ce fut seulement lorsque l'extraction fut faite qu'il reconnut la forme du corps vulnérant

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et la nature de la lésion. La vue fut conservée. (T. II, p. 504.)

C. Les grains de plomb traversent la cornée ou la sclérotique et la choroïde , et arrivent dans l'intérieur de l'œil. Les accidents varient , suivant qu'un grand nombre ou quelques-uns seulement ont pénétré. S'il y en a im grand nombre, ils produisent une désorganisation immédiate de l'œil et consécutivement une gangrène et une suppuration à laquelle peut participer le tissu cellulaire de l'orbite. Le cerveau et les méninges y prennen même quelquefois part. L'un de nous a soigné , en 1847, à l'Hôtel-Dieu , un malade qui s'était tii'é à bout portant un coup de pistolet chargé à plomb dans la région frontale gauche. L'œil correspondant avait été immédiatement dilacéré. Le quatrième jour , suivint un frisson , qui se répéta les jours suivants et s'accomp;igna bientôt de dé lire et de prostration. Le malade mourut, et non trouvâmes à l'autopsie une méningite suppurée du lobe gauche du cerveau : cependant aucun grain de plomb n'était entré dans le crâne , la duremère n'avait même été touchée nulle part; seulement la voûte orbitaire était fissurée , l'orbite était rempli de pus, et il y eu avait aussi entre la diuxmère et la bosse orbitaire du frontal. Sans doute l'inflammation suppurative s'était propagée de l'intérieur de l'orbite à la cavité encéphalique.

Si un seul ou deux grains de plomb ont pénétré, ils font ordinairement une ouverture étroite qui s'efface promptement et disparaît, en sorte qu'un reste longtemps incertain sur la circonstance de la pénétration. Il est remarquable que cette complication n'entraîne pas nécessairement une suppuration intra-oculaire ; mais elle cause, daus la plupart des cas, une ophthalniie interne grave, qui se termine par une atrésie de la pupille et une cataracte. Le corps étranger peut ensuite séjourner indéfiniment dans l'œil , sans provoquer aucun accident. D'autres fois il donne lieu seulement de temps à autre à un retour d'inflammation. Demours cite un fait dans lequel , après être resté longtemps caché , le grain de plomb viut se mettre eu rapport avec l'iris. Dans quelques cas assez rares, la présence du corps étranger dans le fond de l'œil, et peut-être au voisinage du nerf optique , occasionne des douleurs rebelles et violentes à forme névralgique, dont on ne peut débarrasser le malade que par une opération. Mackenzie rapporte à ce sujet un fait plein d'intérêt.

Un individu avait reçu à la cha.sse un grain de plomb dans l'œil gauche. Pendant les trois années qui suivirent l'accident, il éprouva parfois des douleurs si violentes dans l'œil et dans la tête qu'il était obligé de renoncer à toute espèce d'occu-

pation. Une cataracte traumalique s'était formée , et la vision était complètement perdue. Le malade s'aperçut que , dans les moments oti ces douleurs étaient le plus vives, l'œil opposé se troublait , et que, même dans les intervalles, il s'affaiblissait sensiblement. Craignant de perdre entièrement la vue, il voulut qu'on allât à la recherche du corps étranger. Vainemeut essaya-t-on à deux reprises différentes. Il ne resta plus comme ressource que l'extirpation de l'anl , qui fut aisément acceptée par le malade. En disséquant cet organe, on trouva un grain de plomb si solidement fixé dans le nerf optique, au niveau de sa jonction avec la rétine, que le chirurgien, M. Butter, dut faire beaucoup d'efforts pour le détacher de l'excavation où il séjouinait. Au bout de quarante-sept jours, époque à laquelle le malade paiait avoir été perdu de vue, l'œil droit gagnait tous les jours en force, et les douleurs névralgicjues allaient en diminuant.

Lu autre malade, que nous avons eu l'occasion de voir, a reçu un ou plusieurs grains de plomb dans l'œil droit à la fin de l'année 18.51. Une inflammation consécutive violente est survenue, après laquelle sont restées des douleurs très- vives qui s'exaspèrent par l'exercice de l'autre œil , par la lecture ou par toute autre occupation , et par les secousses qui ont lieu nécessairement dans la marche et en voiture. Aujourd'hui encore, plus de deux ans après l'accident, le malade est tourmenté souvent par le retour des douleurs, et ne peut se livrer à aucune occupation sérieuse. L'œil gauche s'affaiblit sensiblement.

III. Plaies produites pnr les balles. — Les désordres varient suivant que le projectile atteint l'œil par sa partie antérieure ou qu'il intéresse les parties latérales en pénétrant dans l'orbite. Dans le premier cas, il y a déchirure et désorganisation complète de l'organe, et, si le malade n'est pas emporté par une blessure concomitante du cerveau, les débris de l'œil tombent nécessairement en gangrène et sont entraînés par la .siqipuration. Lorsque le projectile pénètre entre l'œil et l'orbite, il peut arracher ce dernier organe et l'expulser de sa place. Ces cas sont très-rares et n'offrent que peu d'intérêt pratique, parce que toute la gravité de la blessure est dans la lésion à peu près inévitable de l'encéphale.

IV. Plaies produites par les éclats de capsules. — Les capsules fulminantes peuvent blesser l'œil, soit lorsqu'on s'amuse à les faire partir avec un marteau , soit lorsque l'on tire un fusil à percussion.

Les effets se rapprochent beaucoup de ceux

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qui résultent de l'action des grains de plomb.

Si le corps vulnérant ne pénètre pas , il peut néanmoins occasionner une cécité par commotion ou une ophthalmie grave.

S'il pénètre, et que le fragment soit peu considérable , il reste implanté dans la cornée et devient le point de départ d'une kératite purulente , ou bien il tombe dans la chambre antérieure , et , dans les deux cas, à quelque époque que l'on soit appelé, l'indication est toujours de le retirer, dût-on même inciser la cornée pour arriver jusqu'à lui.

Lorsque le fragment de capsule se loge dans le crislallin,il détermine des phénomènes auxquels tout aulre corps étranger pourrait sans doute donner lieu, mais qui ont été étudiés d'une manière spéciale par .\I. Siebel [Jnnales d'oculistique , t. xiii). Le premier effet de la présence d'un de ces fragments de capsule, c'est l'inflammation et l'opacité du cristallin ; puis l'inflammation se dissipe, et le cristallin opaque commence alors à se résorber, de telle sorte que le corps étranger se trouve mis en liberté. Dn moment arrive donc oii ce dernier , après avoir été quelque temps emprisonné, tombe dans une des chambres de l'œil, où il peut occasionner de nouveaux troubles et une nouvelle inflammation. C'est pourquoi M. Siebel donne le conseil de ne pas trop attendre et de pratiquer l'extraction aussitôt que la position du fragment métallique peut être bien reconnue et qu'il commence à devenir mobile.

Si le fragment de capsule était plus profondément situé , les choses se passeraient comme on l'a vu pour les grains de plomb , c'est-à-dire que le plus souvent la suppuration n'aurait pas lieu , et que la plaie d'entrée se cicatriserait sans laisser aucune trace. Une ophthalmie interne , douloureuse et chronique , surviendrait et se terminerait par une opacité du cristallin et une atrésie de la pupille. Elle pourrait de plus laisser à sa suite les douleurs intermittentes à forme névralgique dont il a été fait mention précédemment.

Le traitement qui convient dans ce cas particulier et les règles à suivre pour l'extraction des fragments demeurés dans l'œil seront indiqués dans l'article suivant.

Art. VL — Corps étrangers.

Quelque diversité qu'ils présentent, ils peuvent se ramener à deux grandes classes : ceux qui pénètrent dans l'œil, et ceuxqa in'y pénètrent pas.

§ 1 . — Corps étrangers non pénétrants.

Nous appelons ainsi , par opposition aux corps

étrangers pénétrants, non pas seulement ceux qui restent à la surface de la conjouctive ou du globe oculaire, mais encore ceux qui s'incrustent soit dans la conjonctive et dans le tissu cellulaire sousconjonctival , soit même dans la coque fibreuse du globe oculaire, mais sans en franchir l'épaisseur.

Fariélé de ces corps étrangers — Les corps qui appartiennent à cette première catégorie sont variables à l'infini sous le rapport de leur origine, de leur nature, de leur matière, de leur forme , de la manière dont ils sont poussés à la place qu'ils occupent. Tantôt ce sont des cils qui se détachent et tombent entre les paupières ; tantôt des objets légers apportés par le vent, comme des poussières et des poudres diverses , sable, plâtre , cendre , farine , tabac , sciure de bois , barbes de plumes, petits fragments de paille, portions dures d'insectes, débris de substances végétales, fragments de coque d'avoine, de chanvre, de millet, graine de houx, etc.; quelquefois des insectes entiers, des mouches ou des moucherons, qui se précipitent en volant à la rencontre de l'œil ; d'autres fois des piquants de marron,qui restent dans la plaie qu'ils ont faite ; des rognures d'ongles ou de plumes, qui sont projetées vers l'œil au moment où on les taille ; de petits morceaux de charbon ou de bois enflammé, qui sont lancés par le feu ; des parcelles de fer incandescent, qui s'échappent de l'enclume ; des copeaux d'acier, de fer, de cuivre, que lancent au loin le tour ou la lime ; des fragments de silex, qui jaillissent de la pierre qu'on brise; des éclats de verre, qui se détachent d'un vase fracassé. On ne doit pas s'étonner, après cette énuraératiou, si ces corps étrangers s'observent de préférence chez les individus placés dans certaines conditions, comme les gens de la campagne, les plâtriers, les casseurs de pierre , les forgerons, les tourneurs sur métaux , les serruriers , les mécaniciens.

Les corps étrangers s'introduisent quelquefois dans des circonstances moins ordinaires : ainsi des femmes et des enfants, soufflant dans la mangeoire ou dans la cage d'oiseaux privés , afin d'y faire la propreté , se sont envoyés eux - mêmes dans les yeux diverses ordures et particulièrement des fragments de coque de millet. C'est de la même façon, en soufflant sans précaution dans une poudrière ou une tabatière, que quelques personnes se sont blessées. On a vu des insectes piquer la conjonctive et y laisser leur aiguillon. Il est arrivé enfin que certaines mouches ont déposé leurs larves à la surface de la conjonctive, et que, celles-ci étant écluses dans ce lieu, il y a paru de petits vers : il n'est pas nécessaire pour cela.

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comme on pourrait le croire, que le sujet soit surpris pendant son sommeil ; le dépôt peut se faire instantanément par une mouche qui vient étourdiment se jeter contre l'œil ouvert d'une personne placée dans les conditions ordinaires de la vie, ainsi que le prouvent quelques faits recueillis dans ces derniers temps (voyez Annales d'oculistique, t. XV, p. 133).

Les corps étrangers non pénétrants peuvent donc, ainsi qu'on le voit, appartenir aux trois règnes. Ils sont généralement petits et assez légers, mais présentent cependant des différences sous ce rapport. Tantôt ils sont uniques, tantôt très-multipliés, comme cela a lieu pour les poudres et les poussières. Quelquefois ils sont soiubles, plus souvent non. Enfin il y en a qui sont arrondis, lisses, inertes, tandis que d'autres sont irritants , soit par leur forme anguleuse ou par l'irrégularité de leur surface , soit par le calorique qu'ils contiennent , soit par leurs propriétés chimiques.

Siège. — Le point précis occupé par les corps étrangers est, ainsi que nous l'avons vu déjà, susceptible de varier : tantôt ils répondent à la conjonctive palpébrale et oculaire, tantôt à la cornée. Ceux qui sont eu rapport avec la première de ces membranes peuvent y être implantés ou simplement arrêtés. Ceux qui sont en rapport avec la seconde y sont ordinairement implantés, parce qu'elle est trop lisse pour les retenir à sa surface. Ce sont ordinairement les corps légers et apportés par le vent qui séjournent à la surface de la membrane muqueuse sans la percer. Les corps plus pesants, lancés avec une certaine force ou incandescents, se creusent une dépression sur les membranes et s'y incrustent en quelque sorte. On observe ceux-ci sur la conjonctive comme sur la cornée, plus souvent pourtant sur la seconde, parce que, d'une part, elle se présente plus directement au centre des paupières et dans le point de leur plus grand écartement, et que, d'une autre part, en vertu de sa texture, elle oppose une certaine résistance et ne cède pas sous le choc.

Symptômes , marche, terminaisons. — Ils varient , comme on pouvait le prévoir, suivant la nature des corps , leur volume, leur forme, leur température, leurs propriétés chimiques, leur état d'adhérence ou de liberté, leur siège sur la conjonctive ou sur la cornée.

Inertes , légers et mobiles , ils ne nuisent que par leur contact. Leur présence détermine de suite une douleur agaçante , accompagnée de rougeur , de larmoiement , d'un besoin irrésistible de frotter

les paupières, et se calmant par instants pour reprendre bientôt après avec plus d'intensité. Entraînés par les larmes, poussés par les mouvements naturels des paupières et par les clignements répétés qu'excite leur présence vers la caroncule lacrymale, ces petits corps sont presque toujours expulsés assez vite par le frottement de la main ou des doigts qui les rencontrent dans ce point.

Il est possible néanmoins qu'ils séjournent dans quelque point de la cavité conjonctivale, et, neuf fois sur dix, c'est derrière la paupière supérieure; soit qu'ils se collent à la surface delà muqueuse, comme cela arrive pour les poussières; soit qu'ils se trouvent retenus par la tuméfaction des tissus circonvoisins qui les enchâssent en quelque sorte, ainsi qu'on le voit pour des fragments irréguliers de paille, de graines, de semences, d'insectes ; soit qu'ils prennent position dans un des angles ou des sinus de la conjonctive, comme on l'a observé pour des morceaux de bois , des épines , des portions assez étendues de la tige des graminées. Les symptômes sont alors ceux de l'inflammation conjonctivale : élancements et douleur, sensation de gravier ou de déchirement , injection et rougeur, chaleur vive et cuisante, larmoiement, photophobie. Cette|infiammation est très- vive, très-douloureuse, et générale, dans le cas où le corps étranger occupe la partie postérieure des cartilages; plus modérée et plus localisée , si le corps étranger est unique et retiré dans une des anfractuosités de la conjonctive : Scarpa , Mackenzie , ont rapporté des exemples de corps assez volumineux qui ont séjourné ainsi dans le cul-de-sac oculo-palpébral supérieur, sans donner lieu à une grande réaction et sans qu'on ait soupçonné leur présence , laquelle ne fut découverte qu'au moment où on les emporta , sans le vouloir et sans le savoir, en excisant des fongosilés de la muqueuse qui s'étaient développées autour d'eux et les avaient dérobés à la vue.

Ceux qui possèdent quelque propriété irritante, comme le tabac ou le poivre, donnent lieu à une réaction plus vive, à un larmoiement plus abondant , mais se comportent du reste de la même façon que les précédents.

Aigus et lancés avec une certaine force, les corps étrangers peuvent, avons-nous dit, atteindre et blesser soit la conjonctive, soit la cornée.

Si c'est la conjonctive qu'ils touchent , ils peuvent y pénétrer et même la traverser , poussés qu'ils sont tantôt par l'impulsion qu'ils ont reçue, tantôt par la pression même des paupières, tantôt par les deux forces réunies. Lorsque le corps étranger déborde la surface de la membrane, surtout s'il est dur et anguleux , il détermine une in-

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flammation très-intense, irrite la cornée par le frottement , et cause des douleurs qui deviennent quelquefois excessives pendant les mouvements et forcent le malade à garder l'œil continuellement et spasraodiquement fermé. Si le corps étranger est enseveli sous la conjonctive, la réaction inflammatoire est peu prononcée et s'apaise assez facilement. Le corps étranger peut s'enkyster dans le tissu cellulaire sous-conjonclival et y demeurer oublié : Wardropp a trouvé après la mort un fragment de graine de houx, ainsi renfermé dans un kyste , chez une personne qui le portait, sans en soupçonner l'exisleuce , depuis dix ans , date de l'accident qu'il avait éprouvé à l'œil. Il arrive même quelquefois que le coi'ps étranger, quand il est silué en haut, se déplace et se porte vers les points déclives , en cheminant , d'abord entre la conjonctive et la sclérotique, puis enire les lames de la cornée; et cela, sans donner lieu à aucun accident ni troubles autres que ceux qui résultent de sa présence même : c'est encore Wardropp qui rapporte, d'après le journal de Loder, l'observation d'un prêtre sur qui l'ut faite l'extraction d'un morceau noirâtre de l'aile d'un insecte, parvenu en quelques années, par une migration lente et progressive, jusqu'au centre de la cornée.

Les corps étrangers lixés dans la cornée s'y implantent plus ou moins profondément. A peine l'accident est-il arrivé que la conjonctive s'injecte, les larmes coulent , le globe oculaire devient brillant, la lumière du jour ne peut plus être supportée , et l'œil se cache opiniâtrement derrière les paupières. Quelques heures après, le corps étranger se trouve circonscrit par une zone d'un gris jaunâtre, qui indique le commencement du travail éliminatoire, et qu'entoure elle-même une vive injection conjonciivale et sclérolicale. Peu à peu les parties jaunes se ramollissent, plus rapidement si le corps était en ignition au moment de l'accident , parce qu'elles sont alors converties en eschares, puis elles tombent entraînant avec elles le corps cause des accidents. Si c'était une paillette de fer, il peut rester une tache brunâtre, due à la présence d'un peu d'oxyde, qui se détache plus tard et tombe à son tour. A cette chute succède une ulcération, qui se ferme plus ou moins vite et se trouve remplacée par une cicatrice opaque. L'inflammation suscitée par le corps étranger est plus ou moins vive, suivant les circonstances. S'il est petit, arrondi, profondément entré dans la cornée, il est possible que l'irriiation se calme proniptement, etque la répaiation de la membrane se fasse au-dessus de lui, de sorte qu'il y demeure incrusté, comme nous l'avons vu arriver pour des grains de poudre. S'il est dans des conditions op-

posées , il cause de vives douleurs , des contractions spasmodiques, une inflammation locale et même générale très-intense : du pus s'infiltre entre les lames de la cornée et se dépose dans les chambres de l'œil, de sorte qu'il y a à la fois onyx et hypopion ; l'iris s'enflamme, la pupille se déforme ou s'obliière; la cornée se ramollit, s'ulcère, se perfore ; l'œil se vide ; la fonction se perd , et l'organe lui-même est gravement compromis. Ces déplorables conséquences sont à redouter, lorsque des tentatives mal dirigées sont faites pour l'extraction des corps étrangers par des personnes peu instruites ou qui ne sont pas du métier.

Diagnostic. — Il semblerait qu'il dût être en général facile, puisque les commémoratifs mettent le chirurgien sur la voie ; mais le malade peut n'avoir pas conscience de l'introduction d'un corps étranger, et répondre négativement aux questions qui lui sont adressées à ce sujet. Il faut savoir cela et examiner toujours avec la pensée d'un corps étranger possible les individus qui, n'ayant eu jusque là aucune affection des yeux et n'y paraissant point prédisposés , ont été pris tout à coup d'une ophthalmie aiguë. Il y a d'ailleurs manière de faire les recherches nécessaires pour constater la présence et la position de ces corps, et bien des fois leur présence a été , faute d'habitude ou de méthode , méconnue par des praticiens d'ailleurs estimables.

Il faut, si l'on veut faire un examen sur lequel on puisse compter , examiner successivement tous les points de la cavité conjonctivale , en commençant par la cornée, puis passant à la conjonctive oculaire, à la conjonctive palpébrale, inférieure et supérieure, et enfin aux divers culs-de-sacs de celte membrane. Sur la cornée, le corps étranger se présente sous l'apparence d'un point noirâtre ou brun, entouré d'une aréole jaunâtre. Pour qu'il soit bien vu , il ne faut pas qu'il se trouve placé entre l'œil de l'observateur et la pupille, car il se détacherait mal sur le fond noir de cette ouverture. Il faudra donc, pour le trouver, que le chirurgien regarde de côté ou de haut en bas , et fasse au besoin varier la direction de l'œil. On pourra aussi quelquefois s'aider d'une loupe, qui rend plus visibles en les grossissant les petits objets de la nature de celui qu'on recherche. Si l'on ne trouve rien sur la cornée, on explore la conjonctive oculaire , en écartant les paupières et faisant successivement porter l'œil du malade vers les ex rémités des divers diamètres de l'orbite. Pour examiner la face interne de la paupière inférieure, on la renverse vers le bas en pressant sur la peau et sur son bord libre. L'inspection de la paupière

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supérieure est plus difficile et pourtant plus importante, puisque c'est le siège de prédilection des corps étrangers mobiles. On y procède en attirant en avant la paupière au moyen d'un pli fait à la peau ou des cils que l'on saisit entre les doigts, renversant en même temps la tête du malade en arrière et lui ordonnant de regai'der en bas, ou bien encore en retournant complètement la paupière; mais ce dernier procédé est moins avantageux , parce que la saillie formée par le cartilage tarse renversé cache les parties situées au-dessus. Les culs-de-sacs conjonctivaux sont également mis à découvert par la traction en avant des paupières, en même temps qu'on commande au malade d'imprimer à son œil les mouvements nécessaires pour que la conjonctive se déplisse; et, comme le supérieur est très - profond , on peut compléter l'examen en y promenant une spatule , un pinceau , ou en y injectant un peu d'eau tiède.

Due injection locale, nue petite ecchymose, peuvent mettre sur la voie et faire soupçonner l'existence d'un corps étranger profond, il faut aussi se défier de ces fongosités de la conjonctive, qui ont trompé les observateurs en masquant le corps étranger et détournant leur attention de la vraie cause du mal. Une erreur singulière,et contre laquelle il importe de se tenir en garde est celle à laquelle ont plusieurs fois donné lieu des fragmets de grains demi-sphériques fixés sur la conjonctive oculaire au voisinage de la cornée : leur position, leur couleur souvent jaunâtre, leur aspect lisse, l'injection qui les entoure, les ont fait confondre avec les pustules qui se développent précisément dans ce lieu à l'occasion de certaines ophihalmies. Beaucoup d'attention, l'examen à l'aide d'une loupe, la percussion avec un stylet, feront reconnaître la véritable nature du mal. Nous en dirons autant de la présence de petits vers, accident rare et qu'on peut méconnaître faute d'y songer, ou encore de cette bizarre méprise qui faillit être commise par un chirurgien habile , tenté au premier coup d'œil de prendre pour une hernie de l'iris, conséquence d'ulcération de la cornée, ce qui n'était qu'une mouche arrêtée depuis huit jours entre la paupière supérieure et l'œil d'un jeune enfant. Il suffit de signaler de pareils faits pour qu'on ne les oublie plus et qu'on eu tienne le compte nécessaire.

La présence d'un corps étranger constatée, reste à reconnaître, avant de l'attaquer, s'il est libre ou fixé, à quelle profondeur il se trouve, s'il pénètre ou non, s'il est ou non enterré sous les couches superficielles des membranes muqueuse ou fibreuse ; ce qui se fera par l'inspection à la

loupe et par l'exploration à l'aide d'au stylet délié ou d'une pince à mors très-fins.

Pronostic. — Après les détails dans lesquels nous sommes entrés à propos de la marche et des terminaisons de la maladie, il nous reste peu de choses à dire du pronostic. On conçoit , sans qu'il soit nécessaire d'y insister davantage, que celui-ci devra varier suivant que le corps étranger est fixe ou mobile, aigu ou arrondi, gros ou petit, fixé sur la sclérotique ou sur la cornée.

Traitement. — L'indication principale est de retirer le corps étranger ; mais cette indication est plus ou moins facile à remplir.

Lorsque le corps étranger est léger, mobile, facile à découvrir, comme un cil, un brin de paille, un fragment d'insecte, un moucheron , on le retire aisément avec un instrument souple et effilé, tel qu'un pinceau, un papier roulé, une petite spatule d'argent ou de corne étroite et flexible, une curette, etc. S'il s'agit d'une poussière, surtout si elle est formée d'une substance irritante , on se sert avec avantage d'une injection d'eau tiède, qui calme l'inflammation en même temps qu'elle en entraine la cause. C'est avec quelques gouttes d'huile que M. Armand Bouilhet a débarrassé ses deux malades des petits vers déposés à la surface de leur conjonctive.

Quand le corps étranger est fixé, l'opération est plus délicate. Il faut que la tête et l'œil .sur lequel on agit soient tout à fait immobiles. Pour cela, on fait tenir la tête par un aide, ou, si l'on est sans aide, on l'appuie solidement sur un mur, sur une table , ou sur un matelas. On écarte ensuite les paupières avec le pouce et l'index de la main gauche, ou on les fait tenir écartées, quand on le peut. Enfin l'on engage le malade à porter son œil dans une direction qui découvre bien le point où se trouve le corps à enlever et à l'y maintenir en regardant fixement un objet quelconque. Le corps étranger fait-il .saillie, on le saisit avec une pince et on essaie de l'arracher. Est-il de niveau avec la surface membraneuse, on glisse à côté de lui ou derrière lui une aiguille à cataracte ou la pointe d'un bistouri aigu, avec laquelle on tâche de le déloger et de le pousser dehors. Est-il incrusté dans la membrane ou retenu par elle, comme le sont les graines de millet par la conjonctive, il faut pratiquer un ou plusieurs débride ments latéraux pour le dégager. Est-il enchâtonné, on est forcé, pour lui ouvrir une issue, de diviser ou d'exciser les couches membraneuses ou les fongosités qui le recouvrent, soit qu'elles appartiennent à la cornée, soit qu'elles dépendent de la conjonc-

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tive. Est-il métallique et depuis quelque temps en place, on ôle l'oxyde qu'il a déposé autour de lui eu grattant légèrement avec l'instrument, mais sans exciser les lamelles, ainsi qu'on l'a conseillé. On conçoit la difficulté de semblables opérations , pendant lesquelles, dès que Tinstruraent se fait sentir, les muscles se contractent, l'œil se déplace, et les paupières glissent sous les doigts irapuissants à les retenir : aussi faut-il agir avec précision et rapidité, si l'on veut réussir; et encore le succès n'est-il souvent obtenu qu'après plusieurs tentatives. Nous n'avons parlé ni de la cire à cacheter ni de l'aimant, employés, dit-on, avec succès pour attirer les petits corps et les parcelles de fer ; c'est que nous croyons peu à l'efficacité de semblables moyens.

Lorsqu'on opère sur la cornée, on pourrait craindre de percer la membrane de part en pai't et de faire écouler l'humeur aqueuse ; mais il ne faut pas trop se préoccuper de cette difficulté, parce qu'il reste ordinairement derrière le corps étranger une assez grande épaisseur , et que , la perforation eîit-elle lieu, elle serait, dans la plupart des cas, sans inconvénient, l'inflammation consécutive à une piqûre aussi légère étant à peu près nulle et l'humeur aqueuse se reproduisant trèsvite. Une antre difficulté qui se présente quelquefois est celle de reconnaître si le corps étranger a été enlevé. Souvent ce corps, qui est très-petit, s'échappe de l'instrument qui l'a saisi et ne peut èlre retrouvé. Comment savoir alors si l'extraction a eu lieu ? Ou examine la place oii il se trouvait et les parties voisines. Si l'on n'aperçoit plus aucun poiut noir, c'est déjà une raison de penser que l'opération a réussi . La sensation éprouvée par le malade peut encore servir de guide. A cet égard cependant, on se rappellera que, si la conjonctivite est franchement déclarée, la sensation de corps étranger peut rester, quoique l'extraction ait eu lieu. Au reste, si l'on concevait des doutes , de nouvelles explorations faites le lendemain et les jours suivants les feraient disparaître.

Si , au moment oii l'on voit le malade pour la première fois , l'inflammation est très- intense et les paupières ainsi que les muscles de l'œil en proie à des contractions spasmodiques violentes , il est clair que la recherche et l'extraction des corps étrangers doivent êtrerenvoyées àun instant plus opportun , et que le premier soin du praticien doit être de calmer cet état d'excitation au moyen des antiphlogistiques et des narcotiques.

Chez certains sujets qui ne sont pas assez maîtres d'eux-mêmes pour tenir la tête et l'œil suffisamment immobiles, on peut être forcé de fixer le globe oculaire à l'aide de pinces à griffe

ou de petites érignes implantées dans la conjonctive , ou même de recourir à l'administration du chloroforme avant de commencer l'opération.

Quand celle-ci s'est heureusement terminée, le soulagement résultant de l'extraction du corps étranger survient plus ou moins promptement, le petit ulcère qu'il laisse à sa place se guérit en général bien, et l'opacité circonvoisine se dissipe. On aide cependant à la guérison en faisant immédiatement sur l'œil blessé des lotions froides, soit avec de l'eau simple, soit avec une solution légère d'opium , et en soumettant le malade à un traitement antiphlogistique dont l'énergie est proportionnée à l'intensité des phénomènes de réaction.

§ 3. — Corps étrangers pénétrants.

Ils ont en général plus de poids et de volume que les précédents , conditions nécessaires pour qu'ils possèdent une force d'impulsion qui suffise à les pousser à travers les enveloppes de l'œil. Aussi comprennent-ils presque exclusivement , outre les projectiles lancés par la poudre à canon, dont nous avons déjà parlé, des fragments plus ou moins anguleux et irréguliers de bois, de pierre, de verre, ou de métal.

Ces corps pénètrent à travers la sclérotique ou la cornée, plus souvent par cette dernière voie. Ils peuvent s'arrêter dans la chambre antérieure, rarement dans la postérieure, ou se fixer dans l'iris, le cristallin ou le corps vitré. On a vu des fragments métalliques allongés blesser à la fois toutes ces parties, tout en demeurant enclavés dans la cornée par une de leurs extrémités.

Symplônies , marche, terminaisons. — Les accidents que les corps étrangers pénétrants occasionnent dès les premiers instants sont l'é[ianchement de sang et l'ébranlement de la rétine, ce dernier plus rare quand le corps étranger a été mù par une force d'impulsion ordinaire que quand il a été lancé par la poudre à cauon ou par la vapeur. Les accidents qu'ils déterminent plus tai'd se rapportent à l'inflammation, et peuvent se terminer par une suppuration intra-oculaire, résultat plus fréquent avec les fragments inégaux du bois ou de la pierre qu'avec les éclats de verre ou de métal. Quand cette suppuration manque, il est très-ordinaire de voir survenir une cataracte, vraie ou fausse, et une atrésie de la pupille.

La situation qu'occupent les corps étrangers influe du reste beaucoup sur la maixhe ultérieure de la maladie.

Ceux qui siègent dans la chambre antérieure en sortent ordinairement au bout d'un certain temps

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à travei's la cornée, dont ils détermiiuuil l'iilcératiou. Ou croirait que leur préscucc doit infailliblement causer une iritis ou une kératite ; on en a vu cependant, et même de volumineux, séjourner là impunément pendant huit à quinze jours ou davantage. Dans ce dernier cas, ils s'entourent, ainsi que l'a remarqué Mackenzie, d'une enveloppe pseudomembrancuse. Il est arrivé plusieurs fois aussi que la pointe d'un couteau ou d'une aiguille à cataracte, brisée et tombée dans l'humeur aqueuse, s'y est dissoute et a fini par disparaître.

Ceux qui s'implantent dans l'iris en déterminent l'inflammation , d'où résultent des adhérences , la formatiou de fausses membranes, l'atrésie de la pupille, et la perte de la vue. Cependant, s'ils sont petits, comme les grains de poudre, les scories,les parcelles métalliques, ils peuvent y demeurer incrustés sans grands inconvénients. On y a même observé plus d'une fois un grain de plomb ; et iVI. Stœber a cité l'exemple d'un de ces corps qui, se déplaçant au bout d'un an de séjour dans cette membrane , vint se présenter sous la conjonctive après avoir déterminé l'ulcération de la sclérotique.

Ceux qui se logent dans le cristallin en amènent l'opacité, et quelquefois, comme nous l'avons dit à propos des capsules fulminantes , l'absorption. Si cette absorption est partielle, le cristallin devient mobile et avec lui le corps étranger. M. Sichel a fait connaître récemment un cas de ce genre dont les détails sont fort intéressants. Un fragment de métal , entré depuis longtemps par la sclérotique, ayant occasionné une iritis, puis une cataracte branlante avec tremblement de l'iris , voici ce qu'on observe dans l'œil. Tant que cet organe est immobile ou lorsqu'il se dirige en bas , on ne voit pas le corps étranger ; mais, lorsqu'il se porte eu haut, ce corps vient au contraire traverser l'iris et se voit à travers la cornée. Ce phénomène est dû à ce que le cristallin , basculant alors en arrière , présente à l'iris sa partie inférieure , dans laquelle est logé le morceau de métal (Gaz. des hôp. de Paris, 1853). Il n'est pas impossible que, par suite de la résorption du cristallin, le corps étranger se déplace et tombe dans l'une des chambres oculaires , où il provoque une nouvelle inflammation aiguè.

Si enfiu le corps étranger occupe le corps vitré ou quelque autre point de la surface interne de l'œil où il ait cessé d'être visible, plusieurs choses peuvent avoir lieu : ou bien il provoque une inflammation suppurative et est entraîné avec le pus , ou bien il occasionne ces douleurs interminables avec altération graduelle de la vue dont nous avons cité plus haut des exemples , ou bien

il séjourne dans l'œil indéfiniment et sans inconvénient. H arrive parfois qu'il se déplace et se rapproche assez de la cornée pour qu'on l'aperçoive longtemps après son introduction. Le fait suivant, rapporté par M. de Casteinau [Arcli. gén. deméd., 4*= série, t. XV), en est un exemple remarquable.

Un malade avait reçu dans l'œil un fragment de fer représentant un prisme triangulaire, dont la base était de 5 millimètres, lalongueurde 13, et le poids de 75 centigrammes. Comme phénomène immédiat, il y eut une plaie de la cornée, qui ue se cicatrisa qu'au bout de cinq semaines et donna pendant tout ce temps issue à un liquide aqueux. Comme phénomènes consécutifs, il survint une inflammation assez modérée et une perte de la vision . Personne ne put reconnaître la présence du corps étranger. Pendant deux ans , aucun accident ne se produisit. Au bout de ce temps, survinrent , pendant quatre jours , des douleurs violentes, qui disparurent sans qu'on vit davantage le corps étranger. Plus tard, c'est-à-dire environ trois ans et demi après l'accident , de nouvelles douleurs très-violentes se manifestèrent. Cette fois, M. de Casteinau aperçut sur la cornée une saillie, qu'il reconnut formée par un corps métallique. Ce corps fit tous les jours suivants une saillie plus grande, et M. de Casteinau put l'extraire en incisant de chaque côté la cornée, dont l'ulcération enchâssait le morceau de métal à la manière de la monture d'une pierrerie. Les douleurs et l'inflammation disparureut bientôt , mais le malade resta privé de la vue.

Traitement. — L'indication générale est de retirer le corps étranger, mais on n'est pas toujours maître d'y satisfaire. Il faut d'abord distinguer les cas, suivant qu'on est appelé immédiatement après raccident,pendant la période inflammatoire, ou longtemps après.

1'"' cas. L'accident est tout récent. — L'inflammation n'est pas encore développée ; la vue n'est pas perdue, ou, si elle l'est, c'est peut-être par une commotion ou un épanchement de sang qui peuvent se dissiper. En pareil cas , il faut toujours retirer le corps étranger lorsqu'on le voit, et quelle que soit sa position. 1" S'il dépasse la cornée, on le saisit avec une pince et on l'extrait en tirant sur lui dans la direction de son grand axe, en débridant même la cornée s'il en est besoin. 2" S'il occupe la chambre antérieui-e, l'ouverture d'entrée est-elle large , on s'en sert pour introduire de petites pinces ou un crochet à l'aide desquels on attire le corps étranger au dehors; est-elle moins large, on l'agrandit avec un couteau lan-

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céolaire de Béer ou avec le couleau à cataracte ordinaire ; est -elle tout à fait étroite , ou fait à la cornée, à l'aide du couleau, nue incision d'une étendue suffisante pour l'entrée des instrumenis avec lesquels ou doit saisir le corps étranger, à moins qu'il ne sorte de lui-même, entraîné par l'humeur aqueuse, ainsi que cela arrive souvent. 3° S'il est enchâssé dans l'iris ou dans le cristallin, on incise encore la cornée , et on va le chercher avec de petites pinces, en y mettant toutes les précautions nécessaires et s'y reprenant, s'il le faut, à plusieurs fois, afin de ne pas augmenter le désordi'e en déchirant les membranes.

Il est clair qu'on doit s'abstenir lorsqu'on ne voit pas le corps éti'auger, à cau^e de sa position profonde ou à cause du sang qui le masque. Eu effet, les manœuvres pour le retirer seraient presque toujours inutiles, et d'ailleurs on n'a pas rigoureusement la certitude de sa présence. Les laits de ce genre étant assez communs, on n'a souvent pas autre chose à faire qu a combattre les accidents inflammatoires par les moyens indiqués à propos des plaies. On devrait également laisser en position un corps étranger qui serait à la fois extrêmement petit et très- difficile à atteindre, parce que les tentatives faites pour l'avoir exposeraient à plus de dangers que n'en peut occasionner son séjour dans l'œil.

2^ cas. L'accident est encore assez récent, mais V inflammation s'est déjà développée. — Ici Fimpossibililé d'examiner à loisir et de constater la nature de la lésion ne permet pas de songer à l'extraction, mais il est indiqué d'y procéder aussitôt que l'exploration peut être supportée et que l'on a reconnu la présence du corps étranger. L'existence du travail inflammatoire n'est pas une contre-indication ; car on a tout lieu d'espérer que, la cause une fois enlevée, cette inflammation se dissipera. Nous trouvons un exemple de la conduite à suivre eu pareille circonstance dans une observation que contient la thèse de M. Force sur les blessures de l'œil (Thèses de Paris, 1846, n° 48).

Un malade était entré dans le service de M. Gerdy pour une nphthalmie violente qui s'était développée à la suite d'une blessure faite par un éclat de capsule. La violence des symptômes infiammatuires ne permettant pas l'examen de l'œil, M. Gerdy employa d'abord le traitement antiphlogistique. Ce fut seulement au bout de quinze jours, et lorsque la cornée était déjà devenue opaque en plusieurs points , que ce chirurgien put reconnaître le corps étranger, logé tout à la fois dans la cornée et dans la chambre antérieure. Il en fit l'extraction , et, à partir de ce moment, l'inflam-

mation commença à diminuer ; la vue resta néanmoins affaiblie.

3*^ cas. L'accident est ancien; la vision est perdue par suite de l'ophlhalmie interne. — Il n'y aurait aucun avantage à retirer le corps étranger, s'il ne causait ni gène ni désordre dans l'œil ; mais on doit songer à l'extraire lorsqu'il donne lieu à des retours fréquents d'inflammation ou qu'il entretient des douleurs rebelles avec affaiblissement de la vue dans l'œil du côté opposé. Si ce corps étranger peut être aperçu , l'opératioa ressemble à celle que nous venons de décrire à l'instant ; si au contraire on ne peut le découvrir, ni par conséquent connaître sa situation, il est impossible de procéder de la même façon, et l'on a à choisir entre deux opérations plus graves, savoir : l'excision de la cornée, et l'extirpation de l'œil.

Uexcision de la cornée est indiquée par Mackenzie comme ayant été faite dans des cas de ce genre par i\l. Barton , de Manchester. Le malade étant placé convenablement, ce chirurgien tadie sur la cornée, avec un couteau à cataracte, un large lambeau , qu'il saisit ensuite avec des pinces et qu'il excise à sa base au moyen des ciseaux courbes; puis il administre une dose de laudanum, et fait appliquer des cataplasmes. Il ne recherche pas le corps étranger, parce que la douleur serait trop vive, mais attend qu'il se présente. Dans les faits cités par cet auteur, ajoute Mackenzie, le fragment de capsule fut trouvé, au bout de quelques jours, dans le cataplasme ou dans le caillot sanguin qui bouchait la plaie.

L'extirpation de l'œil, opération qui sera décrite plus loin, a été faite par M. Butter, dans un cas dont nous avons parlé précédemment, à propos des plaies d'armes à feu de l'œil (p. 233), et par A. Bérard, dans un autre cas qui a été inséré dans la Gazette des hôpitaux de Paris pour l'année 1844.

La première de ces opérations a l'avantage de permettre sûrement au malade l'usage d'un œil de verre, qui doit masquer la difformité; mais on ne peut être certain qu'elle serait suivie , dans tous les cas, de l'issue du corps étranger. La seconde débarrasse certainement le malade, et, si l'on exécute le procédé de M. Bonnet, elle permet également de porter un œil de verre. C'est donc à elle que nous donnerions la préférence, en reconnaissant cependant que les faits sont en trop petit nombre pour que la question puisse être jugée définitivement.

Art. VII. — Exophtlialmie traumalique.

Nous entendons par là le déplacement de l'œil ,

EXOPHTHALMIE TRAUMATIQUE.

chassé hors de l'orbite par l'effet de quelque violence extérieure.

L'exemple le plus célèbre de celte lésion est celui qui a été rapporté par Coviilard dans ses Observations iatro- chirurgicales (observation 27, p. 232). «Guillaume Vincent, orfèvre à Montélimart, ayant reçu un coup de raquette si fort qu'il lui sépara toute la circonférence de l'œil de son orbite , un sien cousin avoit les ciseaux en main pour couper les parties par le moyen desquelles l'organe restoit attaché, lorsque Coviilard, arrivant près du blessé, s'opposa à cette action, et remit l'œil à sa place, le plus proprement, dit-il, elle plus proniptemcut qu'il lui fut possible, si bien que la gnérison eut lieu sans que la vue fût aucunement diminuée. »

Cette observation donna lien à une controverse assez vive. Elle fut d'abord révoquée en doute par Maiire-Jan , qui regardait comme impossible que l'œil eût été ainsi chassé de sa cavité sans rupture de .son nerf et de ses muscles moteurs, et qui proposait une interprétation du fait destinée à expliquer l'erreur de Coviilard. Mais Louis, dans un travail sur les maladies du globe de Yœ\\{Méinoires de V académie de chirurgie, t. v, p. 113, in-8°), prit la défense du chirurgien de IVIontélimart, et s'efforça, après avoir rappelé que des faits semblables avaient été rapportés déjà par Lamzwerde et par Spigel , d'en démontrer la possibilité, la laxilé des muscles et du noif optique permettant l'issue de l'œil hors de l'orbite sans que les attaches postérieures soient rompues. Outre les faits rappelés par Louis , il existait déjà dans la science quelques exemples de déplacement de l'œil : ainsi, Pierre Borel en avait mentionné deux cas dans ses observations ( cent. 3, observation 54) ; une antre observation très-belle avait été empruntée par Stalpart Van der ■Wiel(cent. ii, obs. 9 ) à Henri Van Heer ou de Heers {Obs. med.^ lib. il , obs. 4, fol. 49). Depuis il s'en est produit plusieurs autres, rapportés par Flajani (t. IV, obs. 35), White, de Alanchester ( 6'(7.5e in surgery, p. 131), B. Bell [Cours de chirurgie, t. III, p. 211 ), Béer {^Maladies des yeux, t. I, p. 146), W. Jameson (Grtze^/e e?ej hôpilnuxde Paris, p. 121 ; 1853). Il ne saurait donc y avoir de doutes sur l'existence de cette lésion.

Le nom que nous avons adopté pour la désigner n'a pas clé universellement admis. Quelques auteurs, entre autres Boyer, la décrivent sous le titre de chute ou procidence de l'œil, réservant celui d'exophthalmie pour les cas oîi l'œil est expulsé de sa cavité par quelque tumeur, qui prend sa place et empêche qu'il puisse être réia-

tégré dans sa position naturelle-, mais il nous semble que la dénomination à laquelle nous nous sommes arrêtés est très-convenable et ne prête à aucune ambiguïté.

Causes et mode deformalion. — L'œil peut être expulsé violemment de sa position naturelle par plusieurs causes et suivant un mécanisme qui n'est pas toujours le même. Tantôt c'est un corps vulnérant, mû avec une force considérable, comme une raquette, un bâton, une pierre, une balle de paume , le pied d'un cheval , qui vient frapper vers la commissure externe des paupières, et qui, tendant à s'insinuer entre le rebord orbitaire et le globe de l'œil , assez découvert dans ce point , pousse nécessairement celui-ci en avant et tend à le chasser hors de sa cavité. Tantôt, c'est une tige plus ou moins longue, plus ou moins aiguë et résistante, comme un fleuret, un tuyau de pipe, un coin de fer, une clef, qui s'introduit dans l'orbite, soit par la partie externe , soit par la partie inférieure ou supérieure, de manière à se glisser entre la paroi osseuse et l'œil et à jeter cet organe dehors en agissant sur lui à la façon d'un levier. D'autres fois c'est un instrument recourbé, tel qu'un crochet de fer, ou même le doigt, qui pénètre dans l'orbite, circonscrit l'œil, et le ramène de force en avant.

Il paraît enfin que l'œil peut être jeté dehors par luie forte secousse, par une espèce de contrecoup. Déjà Pierre Borel avait parlé d'une exophihalmie traumatique occasionnée par un coup du talon d'une hache porté sur l'occiput. Les mémoires de rAcadéniie de chirurgie mentionnent un fait non moins extraordinaire, observé par iM. Gallait [Mémoire de Quesnay sur le trépan dans les cas douteux , t. i, p. 149, in-8''). Il s'agit d'un homme qui fit une chute de la hauteur d'environ 1 5 ou 16 pieds sur la tête, à la suite de laquelle il tomba dans l'assoupissement. Il avait une contusion considérable sur le pariétal droit, une fracture de la clavicule, et, déplus, son œil droit, sorti de l'orbite , pendait sur la joue. Cet œil se replaça de lui-même peu de temps après le coup ; la connaissance ne revint au malade que le neuvième jour, et la guérison fut parfaite au bout d'un mois. Est-il bien certain , dans ce cas , que le côté externe de l'orbite n'avait pas porté sur quelque partie dure et inégale du sol?

Symptômes et complications. — L'œil, chassé de sa position , peut être jeté plus ou moins loin et dans différentes directions. Ordinairement c'est en avant et en bas, et il vient pendre sur la paupière inférieure et jusque sur la joue. Ou l'a

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

cependant vu appuyé sur le nez et sur la paupière supérieure , dans deux cas où il avait été repoussé par des corps étrangers introduits de force dans la cavité orbitaux. Les deux paupières, placées en arrière et ne pouvant se toucher, tendent du moins à se rapprocher et forment ainsi une sorte de pédicule au globe de l'œil , autour duquel se voit la conjonctive distendue , injectée , ecchymosée , quelquefois déchirée. Le nerf optique, les muscles, les vaisseaux de l'orbite, sont plus ou moins tiraillés et allongés; ils peuvent être déchirés ou blessés, surtout lorsque le corps vulnérant a pénétré dans l'orbite. Quant à l'œil, le plus souvent il est sain : on conçoit néanmoins qu'il pourrait être contusionné, ou même crevé et en partie vidé. L'état de la vision est subordonné à celui de l'œil et du nerf optique. Elle est ordinairement perdue, pour le temps au moins que dure le déplacement. Elle s'était pourtant conservée dans le cas observé par Henri de Heers, et le blessé, qui avait eu l'un des yeux complètement retranché avec un couteau, voyait à se conduire avec l'œil déplacé: seulement les objets lui paraissaient agités de mouvements ondulatoires semblables à ceux que présente la surface des eaux agitée par le vent.

La lésion principale peut se compliquer de la présence d'un corps étranger resté dans l'orbite ou dans le voisinage, de la déchirure des paupières, de la fracture du rebord oibitaire , enfin de quelque blessure du cerveau , des fosses nasales, ou du sinus maxillaire.

Dans son degré extrême, la lésion qui nous occupe change, pour ainsi dire, de caractère, toutes les parties qui attachent l'œil au fond de l'oi'bite ayant été rompues ; et c'est d'une avulsion de l'œil qu'il s'agit pKuôi que d'un simple déplacement. Les désordres sont rarement poussés à ce point : nous n'en connaissons que deux exemples, rapportés, l'un dans le premier volume du journal de Graeffe et Walther, l'autre dans les Annales d'oculistique (t. xxvi, 1851). Dans le premier cas, une roue de voiture avait passé sur le côté de la tête et chassé l'œil de l'orbite avec une longueur d'environ 15 millimètres du nerf optique. Les muscles de l'œil étaient restés dans l'orbite , qui n'eut aucune lésion, et le blessé, homme de soixante-quinze ans, se rétablit sans accidents fâcheux. Dans le second, dû à M. le D' Yerhaeghe, d'Ostende, il s'agissait d'un pêcheur qui , rentrant chez lui dans u.n état d'ivresse , tomba contre la porte d'entrée. L'anneau de la clef, fort aminci, divisa la paupière supérieure, entra dans l'orbite, et, agissant à la fois comme une curette et comme im levier, coupa toutes les adhérences de l'œil, qui

fut lancé hors de l'orbile et alla rouler par terre. Il n'y eut pas d'hémorrhagie , et l'on remarqua, en examinant l'œil , que les muscles avaient été coupés à des dislances variables et que le nerf optique était lui-même divisé à trois centimèlresde son insertion oculaire. La plaie de la paupière fut réunie, elle malade guérit rapidement.

Diagnoslic. — Il ne présente pas de difficulté quant à l'existence de la lésion; mais il en est tout autrement, si l'on veut déterminer l'état des parties qui forment le pédicule du globe oculaire. Heureusement une détermination rigoureuse n'est , ainsi que nous le verrons tout à l'heure, que d'une médiocre importance pour le traitement.

Pronostic. — Il n'est pas aussi grave qu'un serait tenté de le croire d'abord. Aucun des malades dont l'observation nous a été transmise n'a perdu la vie , et , chez presque tous , les mouvements de l'œil et la vue se .sont rétablis après la réintégration de l'organe dans sa position ordinaire. On comprend cependant que la guérisou sera plus ou moins facilement, obtenue et le retour des fonctions plus ou moins complet , suivant que la lésion principale sera simple ou compliquée de la présence d'un corps étranger ou de la blessure du globe oculaire , de son pédicule, des os voisins ou du cerveau. Il est clair aussi que l'avulsion de l'œil entraîne la perte non-seulement de la fonction , mais aussi de l'organe , attendu que l'œil est une partie trop compliquée pour qu'on puisse espérer de lui voir reprendre ses connexions.

Traitement. — Les indications sont de replacer l'œil dans sa position naturelle , de l'y maintenir, et de combattre les accidents inflammatoires qui peuvent survenir.

La réduction est d'autant plus facile que la lésion est plus récente : aussi faut-il la tenter le plus tôt possible. Si pourtant on était appelé tardivement et quand déjà s'est développée une inflammation intense , il faudrait d'abord combattre celle-ci et attendre qu'elle fîit calmée pour procéder à la réduction. Cette opération, fort simple, se fait en écartant d'abord les paupières avec les doigts de la main gauche ou en les faisant écarter par un aide, puis en pressant d'une manière continue sur le globe oculaire et le poussant dans la direction de l'axe de l'orbite : on le sent céder tout à coup, et à peine a-t-il repris sa place que déjà la vue commence à se rétablir.

Il est important, avant de procédera la réduction, de s'enquérir de la cause de l'accident ; car, si la lésion succède à l'introduction d'un corps étranger

BRULURES ET CAUTÉRISATIONS.

dans roibilc, il faudra coiiimeiicer par l'extraire, afin de faire place à l'œil , d'enlever l'obstacle c|ui puiuTuit s'opposer au retour de l'organe dans sa position naturelle, et aussi pour ne pas laisser dans la région souffrante une cause d'irritation. C'esl ainsi que Béer fit d'abord, chez un jeune homme de dix-neuf ans , l'extraction d'un bout de pipe de deux centimètres de longueur ; que B. Bell, ayant débuté aussi par retii'er uu coin de fer fixé depuis un quart d'heure dans la partie inférieure de l'orbite, vit avec plaisir les fonctions de l'œil se rétablir à l'instant, avant même que celui-ci fut replacé. Il ne faudrait néanmoins désespérer ni de la réduction ni de la guérison, si le corps étranger n'avait pu être retiré : dans un cas où l'exophthalmie avait été causée par rintroduclion violente d'un tuyau de pipe, qui s'était cassé après avoir produit le désordre et était resté caché dans la plaie sans qu'on pût le retrouver, White fit néanmoins la réduction avec facilité; la vue se rétablit immédiatement et parfaitement, et le malade, incommodé seulement par une forte odeur de fumée de tabac , ne songeait presque plus à son accident , lorsque, deux ans après, il rendit, dans un accès de toux , d'abord un bout de tuyau de cinq centimètres, puis, plus tard, un autre de trois centimètres. Si quelqu'une des parties constituantes du pédicule avait été déchirée, on n'en devrait pas moins réduire, car le diagnostic ne peut pas être posé avec assez de précision pour qu'on soit certain que la vue ne se rétabliia pas , et les mouvements pourront rester seulement un peu gênés : dans un cas oii le muscle droit externe avait été intéressé par le corps étranger, cause de l'accident, Béer ayant fait la réduction , la vue revint au bout de cinq semaines , et les mouvements de l'œil vers la tempe, d'abord nuls, reprirent ensuite sous l'influence de l'électricité la moitié environ de leur étendue naturelle. D'un autre côté, la vue demeurât-elle perdue , on n'aurait pas à se repentir d'avoir réduit, puisque du moins l'organe resterait. On devrait, pour des raisons semblables, suivre la même conduite, dans le cas oii l'œil aurait subi une dilacération plus ou moins forte : le désordre peut être moins grand qu'il ne paraît d'abord, et d'ailleurs le moignon reste pour servir de support à un œil artificiel qui masque la difformité. L'extirpation doit être réservée pour les circonstances, très-rares, où le désordre est extrême et l'œil réduit en lambeaux dont la suppuration et la gangrène paraissent inévitables.

Art. Vin. — Brûlures et caulérisalions.

Nous rassemblons , dans un même article , les

lésions produites par le calorique et celles qui résultent de l'action des caustiques , à cause de leur grande analogie.

Les brûlures et les cautérisations de l'œil sont assez rares, vu la protection efficace fournie à cet organe par les paupières, qui se rapprochent, par un mouvement instinctif et rapide, aussitôt queleur face externe est touchée ; et , d'un autre côté , il est difficile, lorsque ces lésions surviennent, qu'elles n'intéressent pas à la fois le globe de l'œil et la conjonctive, soit oculaire , soit palpébrale, circonstance importante, ainsi qu'on le verra bientôt.

Les biûlures sont occasionnées : 1" par la flamme, lorsque, par exemple, on se trouve exposé à l'action de l'alcool ou de l'essence de térébenthine enflammés; 2''pardes liquides chauds, comme l'eau bouillante, le suif, ou la poix, fondus; 3° par des métaux en ignition ou en fusion. Les corps qui cautérisent sont tantôt des acides, comme le vinaigre ou l'acide sulfurique, tantôt des substances caustiques, telles que le beurre d'antimoine , le précipité rouge en poudre , des fragments de potasse ou d'azotate d'argent , la chaux ou le mortier, cjui n'est qu'un mélange de chaux et de sable.

Les effets produits par ces corps sont en raison de leur quantité , de leur volume , de leur énergie, de la durée de leur application, de l'intimité de leur contact. Parmi les corps chargés de calorique , les plus redoutables sont les métaux en fusion. Viennent ensuite les substances grasses et adhérentes, comme le suif ou la poix fondus. Les métaux incandescents ont une action plus superficielle, parce qu'elle est passagère et que leur température s'abaisse rapidement. Les substances caustiques sont plus redoutables, leur propriété ne s'affaiblissant pas et se développant au contraire au contact des larmes , et, parmi elles , celles qui sont solides présentent en général plus de dauger, parce que leur séjour est plus long que celui des liquides et qu'elles ne se dissolvent pas avec la même promptitude.

Les lésions varient un peu dans leur apparence, suivant la nature du corps qui les a produites et suivant qu'elles siègent sur la conjonctive ou sur la cornée, quoiqu'elles ne diffèrent pas essentiellement pour l'une et l'autre de ces membranes. Touchée par la chaux ou par l'acide sulfurique, la conjonctive blanchit,se tuméfie, et s'écaille : c'est là une sorte de décomposition qu'elle subit trèsvite et dont on ne peut la garantir, car l'effet est ordinairement produit avant qu'on arrive. La cornée devient subitement opaque au contact des acides. Quelquefois il se forme à sa surface des espèces de vésicules ou de phlyctènes. Lorsque les

INFLAMMATIONS OCL'LO-PALPÉBRALES.

agents vulnérants sont très-énergiques ou sont demeurés longtemps en couctact avec l'une ou l'autre (le ces membraues, ils y déterminent dcseschares plus ou moins pi'ofondes, si profondes quelquefois qu'elles pénètrent dans le tissu cellulaircsous-conjonctival ou que l'œil est ouvert parla perforation de la cornée. Quelle qu'ait été la lésion primitive, il se développe consécutivement une iutiammaiion qui, suivant les cas , reste superficielle ou s'étend soit à la paupière, soit au globe oculaire : celui-ci peut être détruit, la vue peut être plus ou moins lésée. Dans des cas moins graves , bien qu'encore fâcheux, des cicatrices opaques obscurcissent la cornée. La conjonctive devient ordinairement le siège d'une sécrétion muco-purnlente abondante et prolongée , à la suite de laquelle s'établissent assez souvent des adhérences entre le globe oculaire et les paupières , c'est-à-dire qu'il se forme uu symhlépharon, maladie dont il a élé question précédemment (p. 151 ). Enfin un des inconvénients propres à ces lésions, surtout quand elles ont été produites par les acides, c'est que l'œil semble s'affaiblir, qu'il reste plus sensible aux influences extérieures , qu'il contracte pour les causes les pins légères des inflammations souvent suivies de ramollissement ou de suppuration de la cornée et d'abcès dans la chambre antérieure.

Si la lésion est causée par un liquide , il faut laver à grande eau, soumettre même la cavité coujonctivale à un courant continu d'eau tiède : une solution de sous-carbonate de soude (-5 grammes de sous-carbonate pour 30 grammes d'eau) conviendrait très-bien dans le cas oîi la substance caustique aurait été l'acide sulfurique. Les lotions seraient au contraire nuisibles s'il s'agissait d'un caustique solide et soluble, car elles auraient pour effet de le rendre plus actif. Tous les pefils fragments qui peuvent être restés à la surface de la membrane muqueuse doivent être recherchés avec le plus grand soin en écartant les paupières de l'œil ou même en les retournant, et ce n'est qu'après les avoir enlevés jusqu'au dernier, soit avec uue •■spatule, soit avec des pinces, qu'on doit faire des injections fréquentes. Certaines subsiances qui adhèrent aux parties qu'elles touchent, pnime la poix fondue, par exemple, sont Irès-difficiles à retirer : on s'est quelquefois servi avec avantage de l'huile d'olive on de l'huile d'amande douce pour les ramollir et les détacher. Après ces premiers soins, on rentre dans le traitement des ophthalmies trauraaliques. Combattre énei-giquement les accidents inflammatoires, et prévenir les adhérences en faisant exécuter de fréquents mouvements aux paupières : telles sont les deux indications que le chirurgien ne doit jamais perdre de vue.

SECTION II

LÉSIONS VITALES ET OUGANtQUES DU GLOBE OCULAinE.

Nous partageons cette imporlanle section en trois divisions. La première comprend les inflammations oculo-palpebrales. Les suivantes traitent des maladies autres que l'inflammation , savoir : la deuxième , des maladies qui attaquent les divers éléments de l'œil séparément; la troisième, des maladies qui attaquent tout le globe de l'œil.

PREMIÈRE D1VIS10>\ InOaiuniatious oenlo-pnliiébralcs.

Nous réunissons dans uu même chapiiix l'inflammation de l'œil et celle des paupières, afin de ne pas laisser oublier qu'elles coïncident souvent et doivent leur origine à des causes analogues.

Les inflammations oculo-palpébrales présentent des variétés relatives à leur siège, à leurs causes, à leur manière d'être ou nature particulière. Jusqu'au xix'' siècle, les chirurgiens ne s'étaient pas beaucoup préoccupés de ces différences, ou du moins ne les avaient pas trouvées suffisantes pour motiver des divisions fondamentales , car ils embrassaient sous le titre commun d'ophthalmie et faisaient rentrer dans une description unique tout ce qui a rapport aux diverses formes d'inflammation du globe oculaire et de la conjonctive. Les chirurgiens de notre temps ont envisagé le sujet d'une façon toute différente, et les livres publiés depuis le commencement de ce siècle se distinguent par le luxe bien plus que par la sobriété des divisions.

Frappés des modifications imprimées à la marche et aux symptômes de l'inflammation par la nature même des parties qu'elle occupe, les uns, parmi lesquels il faut compter Boyer, ont , à l'exemple de Demours, distingué l'ophthalmie, suivant sou siège , en superficielle ou extérieure et profonde ou intérieure, ou bien, allant plus loin encore dans cette voie, ils ont, comme Béer, en Allemagne, et le professeur Velpeau, en France, étudié à part l'inflammation des divers éléments de l'œil, c'est-à-dire de la cornée, de la sclérotique, de l'iris, etc. D'autres, s'attachant plus particulièrement à l'influence des causes, de la constitution, des diathèses, sur la marche de l'inflammation oculaire, ont admis et décrit, à côté de l'ophihalmie ordinaire, des ophthalmies catarrhale, rhumatismale, arthritique, syphilitique, purulente , contagieuse , etc.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Ces distinctions , bien qu'elles n'aient pas toutes une égale importance , nous paraissent inspirées par un véritable[ esprit pratique, et nous aurons à en profiter; mais, pour en apprécier la légitimité, pour en juger la valeur, et faire un choix parmi elles, il est nécessaire de jeter d'abord un coup d'œil d'ensemble sur les inflammations oculo-palpébrales : cette marche nous permettra d'ailleurs de faire précéder l'histoire particulière de ces inflammations de considérations générales, applicables à toutes, et qui ne trouveraient point leur place ailleurs.

Considérations générales.

Siège. — L'inflammation occupe, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer, les paupières ou le globe de l'œil; mais, dans les paupières, existent plusieurs couches, la peau , la muqueuse, le tissu cellulaire, dont l'ojgauisation et le mode de vitalité sont loin d'être identiques. Or, dans chacune de ces couches l'inflammation revêt une l'orme propre, en rapport avec son organisalion particulière : ici, la forme érysipélateuse ; là , la forme catarrhale ou phlegmoneuse. De même le globe oculaire se compose de plusieurs élémenls, la cornée, la sclérotique, la choroïde, l'iris , etc. , très-différents par leur structure, non moins différents par la manière dont ils ressentent l'inflammation. De là , la nécessité de descriptions particulières pour ces inflammations , dont chacune a ses caractères et forme, pour ainsi dire, une maladie distincte; de là, les dénominations de blépharite érysipélateuse, phlegmoneuse, muqueuse, de conjonctivite, de kératite, d'iritis, etc. Toutes ces divisions et tous ces mots adoptés par les observateurs les plus attentifs et les plus judicieux , tels que Béer, Sanson , A. Bérard , M. Velpeau , Mackenzie , témoignent de l'importance qu'on a justement attachée, dans ces derniers temps, à l'étude des modifications imprimées à l'inflammation par la texture même des parties qu'elle attaque; mais, avant d'aller plus loin, il est bon de s'entendre sur la portée et sin- le sens précis de ces divisions et de ces expressions.

De ce que l'inflammation affecte dans chacun des tissus, dans chacune des membranes de l'œil , une forme distincte , il ne s'ensuit pas qu'elle se limite rigoureusement , qu'elle se cantonne en quelque sorte dans l'uu de ces tissus , dans l'une de ces membranes. Loin delà, les rapports qui lient entre elles les difféientes parties de l'œil sont tellement étroits que l'une de ces parties ne peut guère être en souffrance sans que le mal reten-

tisse sur plusieurs autres. C'est ainsi que l'inflammation des membranes superficielles affecte celles qui sont placées au-dessous et quelquefois même les tissus les plus profonds de l'organe, et que réciproquement celle des parties intérieures se communique aux enveloppes extérieures , de telle sorte qu'une portion plus ou moins considérable de l'œil peut se trouver envahie , chaque tissu obéissant d'ailleurs aux lois propres qui régissent ses actions morbides.

Ce serait donc s'exposer à présenter un tableau incomplet et infidèle de l'inflammation d'une des membranes de l'œil , et à peindre une maladie qui n'existe pas dans la nature , que de s'en tenir aux phénomènes qui se passent dans cette seule membrane en négligeant l'état des parties voisines. Une bonne description del'iritis, par exemple, doit comprendre non-seulement les altérations propres de l'iris, mais encore les modifications que l'inflammation de cette membrane entraine , par voisinage, par sympathies, par communication vasculaire , dans la manière d'être ou dans les fonctions de la capsule du cristallin , de la membrane de l'humeur aqueuse , de la rétine , de la sclérotique, de la conjonctive. Il en doit être de même pour l'inflammation de quelque autre élément de l'œil que ce soit , et c'est une partie essentielle de la description que la recherche et l'exposiiion des réactions de toute sorte qu'éveille cette inflammation dans les tissus circonvoisins.

Ces termes de conjonctivite , de kératite , d'iriiis, de rétinite , etc. , ne doivent donc pas être pris dans un sens trop rigoureux ; ils ne signifient pas l'inflammation exclusivement bornée à la conjonctive , à la cornée , à l'iris , à la rétine , mais bien une affection dans laquelle la conjonctive , la cornée , l'iris , la rétine , est le point de départ et le foyer principal des actions morbides , la partie dont les lésions fournissent les principales indications curatives et vers laquelle doivent être surtout dirigés les moyens de traitement.

Par opposition à ces inflammations partielles de l'œil, il en est d'autres qui ont un caractère plus général , non pas que le globe oculaire tout entier et sans aucune exception soit entrepris , mais parce qu'elles ont une tendance manifeste à se généraliser dans l'appareil oculo-palpébral , et à s'étendre, soit tout à coup, soit graduellement, mais avec rapidité, à plusieurs de ses éléments qui se trouvent affectés à la fois et à peu près au même degré les uns que les autres. C'est à ces dernières qu'on réserve presque exclusivement aujourd'hui le nom d'ophthalmies.

Éiiologie. — Les causes des inflammations

liSFLAMMATIONS OCULO-PALPEBRÂLES.

oculo-palpébrales sont prédisposantes ou occasionnelles.

Les causes prédisposantes principales sont l'âge, les professions, l'habitation, la constitution, le tempérament et les dispositions individuelles.

i° L'âge. Les enfants et les jeunes gens sont plus exposés à ces maladies que ies adultes et les vieillards , probablement à cause du développement précoce de l'appareil oculo-palpébral et de la grande vascularité en même temps que de la délicatesse des membranes qui le composent à cette période de l'existence.

2" htsprofessions. Ce sont celles qui obligent à fatiguer beaucoup les yeux pour distinguer des objets très-iins; celles qui obligent à travailler près d'un foyer ardent ou enflammé , à vivre au milieu de poussières, de gaz, d'émanations miasmatiques ou irritantes. Aussi les inflammations oculaires sont-elles fréquentes dans certaines classes ouvrières, chez les cuisiniers, les forgerons, les verriers, les vidangeurs, les corroyeurs, les boulangers, les tailleurs de pierres, etc.

3° h'habiuition. Ces maladies sévissent particulièrement dans certaines contrées, remarquables par l'ardeur de la température, par la présence d'un sable lin et blanc, qui vole dans les yeux ou réfléchit vivement les rayons solaires, par les variations brusques et considérables de la température. Ainsi s'explique le développement de i'ophthalmie d'Egypte. On les voit aussi attaquer les individus qui logent dans des lieux bas, humides, privés d'air et de lumière.

4'^LcLConstilulion,\eiempéranient,\e.&ciispositions individuelles. Les scrofuleux sont si souvent atteints d'ophthalmie qu'on peut dire que les inflammations oculo-palpébrales forment une des manifestations lesplusincontestableset les plus fréquentes de cet état de la constitution caractérisée par le nom d'état scrofuleux. Les enfants ou les jeunes gen? mous et lymphatiques en sont aussi très -souvent attaqués, ainsi que ceux dont la peau du visage et des paupières est fine, blanche, transparente , lors même qu'ils sont d'un tempérament sanguin et d'une bonne constitution. Les auteurs considèrent encore comme prédisposant aux ophthalmies les diathèses rhumatismale, arthritique, scorbutique, la syphilis constitutionnelle, la variole, la rougeole et la scarlatine, le mauvais état des voies digestives, la constitution hémorrhoïdaire, etc. U y a enfin des personnes chez lesquelles les ophthalmies naissent avec une extrême facilité, sous l'influence des causes les plus légères, ou même sans causes apparentes, et cela sans qu'on puisse découvrir en elles rien qui explique cette sorte d'idiosyncrasie.

Les causes prédisposantes peuvent à elles seules délerminer le développement des inflammations oculaires, soit qu'elles agissent à la façon des causes occasionnelles, comme, par exemple, lorsque les yeux sont tout à coup exposés au feu de la forge au moment où ils sont mal disposés à en supporter l'éclat, soit que plusieurs se trouvent réunies en un seul sujet : ainsi, qu'un enfant scrofuleux ou lymphatique soit obligé de travailler tard à la lumière ou de fatiguer ses yeux au soleil ou devant un feu ardent, l'inflammation des yeux pourra se déclarer sans l'intervention d'aucune autre circonstance. La mauvaise alimentation, les excès de fa'.igue, de veilles et de travail, concourent encore à la production de ces maladies, soit directement , soit indirectement, en augmentant la disposition scrofuleuse. C'est ce qui explique comment ies maladies des yeux chez les enfants sont plus fiéqueutes et plus graves dans les classes pauvres que dans les classes aisées de la société.

Parmi les causes occasionnelles figurent les blessures de l'œil et les corps étrangers, dont nous avons-traité précédemment avec trop de détails pour avoir à y revenir: mais, indépendamment des corps étrangers proprement dits, il y a des poussièies extrêmement fines dont l'influence est d'autant plus dangereuse qu'on n'en soupçonne pas la présence ou qu'on ne la reconnaît pas assez lot pour les enlever avant qu'elles aient pu nuire. Aucune circonstance n'a plus d'influence sur le développement des ophthalmies que l'action du froid, soit qu'il s'agisse d'une température froide et humide comme celle de l'automne, soit que les malades aient été exposés au froid pendant la nuit, comme cela a lieu pour les soldats dans leurs campements , pour les marins sur le pont de leur na- . vire, soit que l'œil ait été frappé par un courant dair.

L'étiologie a été pour les ophthalmologistes de notre époque, particulièrement' pour Béer, Lawrence, Mackenzie, Sichel, l'occasion d'études sérieuses, et est devenue la base de classifications qu'on peut cunsidérer comme l'expression et le résumé de leurs observations et de leurs recherches. Toute cette doctrine étiologique repose sur les cousidérations suivantes.

1° Si les inflammations oculo-palpébrales résident tantôt dans une des membranes de l'œil, tantôt dans une autre, ces diUerences de siège ne sont point l'œuvre du hasard; elles ne paraissent pas non plus dépendre, du moins dans la majorité des cas, de la faiblesse relative de la membrane aii'ectée: mais elles tiennent plutôt aux causes mêmes de l'inflammation. Pour les causes trauraaliqucs, celte proposition n'a besoin ni de confie-

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

raation ni tl'explicalion : il est tout simple que les paiiies offensées soient précisément celles qui deviennent malades. Pour les causes occasionnelles d'un autre ordre et pour les causes prédisposantes, la chose s'explique encore et doit peu surprendre si l'on songe que dans la composition de l'œil entrent, indépendamment de parties d'une structure spéciale, des membranes muqueuse , glanduleuse, fibreuse, séreuse, vasculaire, qui, faisant partie de grands systèmes organiques, partagent leurs vicissitudes pathologiques et sont, à ce titre, soumises, comme le reste du système auquel elles appartiennent, à certaines influences spéciales plus ou moins bien définies. C'est ainsi, par exemple, que l'action du froid, si funeste aux membranes muqueuses, se fait particulièrement sentir à la conjonctive; que le vice rhumatismal, qui sévit de pri'férence contre le tissu fibreux, s'attaque à la sclérotique; que le vice scrofuleux, ennemi des oi'ganes glandulaires et du système absorbant, détermine les inflammations si opiniâtres de la cornée et des bords palpébraux riches en organes glandulaires. L'ophthalmie, dans ces cas, n'est |iius en quelque sorte que la manifestation locale tl'une affection générale dont le principe est ailleurs, qu'un accident, localisé dans l'œil, du rhumatisme, de la scrofule, de la goutte, de la syphilis, etc.

2" Outre les différences qui viennent d'être mentionnées, les inflammations oculo-palpébrales en piésentent d'autres qu'on ne saurait rapporter à la texture des parties affectées. La conjonctivite, la kératite, l'irilis, ne se rencontrent pas toujours semblables à elles-mêmes: loin de là, chacune de ces inflammations peut se manifester avec des caractères si vaiiés, sous le rapport des lésions anatomiques et des troubles fonctionnels, de la marche, de la durée, de l'intensité, des terminaisons et des indications thérapeutiques, qu'on pourrait à peine croire qu'il s'agit de la même maladie. Or, l'observation apprend que ces dissemblances sont dans un rapport direct et constant avec les circonstances au milieu desquelles le mal s'est développé, c'est-à-dire que ces circonstances exercent sur le globe oculaire, ou du moins sur un ou plusieurs de ses éléments constitutifs, nue influence particulière, d'où résultent des lésions à physionomie si caractéristique qu'il suffit d'en constater la présence pour reconnaître, sans qu'il soit besoin de recourir à aucun autre examen, le cachet propre, la nature de la maladie, et la nécessité de l'attaquer par im traitement spécial.

Pour ceux qui admettent ces idées sans restriction, le principal rôle appartient aux causes, puisqu'elles déterminent non-seulement le siége,mais

aussi la forme des manifestations symptomaliques, la marche de la maladie, son intensité, sa durée, son mode de traitement, et l'on conçoit que dans leui's classifications la notion éliologique doit primer toutes les autres. 11 y a pour eux deux ordres d'ophthalmies : les ophthalmies simples, et les ophihalp.iies spécifiques. Les premières dérivent de causes toujoui's uniformes, dont l'action est irritante et locale, c'est-à-dire ne s'étend point au delà de l'organe malade: exemples, les blessures, les contusions, les brùliu-es. Les secondes, soit que les circonstances précitées interviennent ou non dans leur production, en reconnaissent encore d'autres d'un caractère plus général ou d'une nature spéciale, telles que le principe rhumatismal ou goutteux, la disposition hémorrhoïdaire, le virus syphilitique ou varioleux, etc. M. Sichel blâme le terme à'op/ithalmies spécifiques, qu'il réserve exclusivement aux ophthalmies qui tircuL leur origine d'un virus susceptible d'inoculation, et il divise les autres en spéciales et combinées, suivant qu'elles sont modifiées par les causes spéciales qui les produisent ou par leur combinaison avec quelque disposition pathologique générale de l'économie.

De cette distribution des ophthalmies, résulte la formation de deux groupes principaux, comprenant : l'un, les inflammations franches des diverses parties de l'œil, conjonclivile, kératile, irilis, etc.; l'autre, les inflammatious spécifiques ou combinées, soit d'une seule, soit de plusieurs des parties de l'œil, sous les litres à'ophilialmies calarrhale , blennorrhagique , contagieuse, érysipêkiteuse, varioleuse, morbilleuse, scarlalineuse, dnrlreuse, scorbutique, veineuse, divisée en abdominale et arthritique , rhuma'. tismale , scrofuleuse, syphilitique , etc. Ce n'est pas tout : comme plusieurs causes peuvent exercer eu même temps leur influence pernicieuse sur le globe oculaire, il a paru nécessaire d'admettre des ophthalmies mixtes ou plutôt complexes, telles que les ophthalmies catarrhorhumatismale , rhumatismo-catarrhale , calarrho-scrofuleuse, rlmmalismo-scrofuleuse, sciofulo-catarrhale, etc.

La classification qui vient d'être sommairement exposée repose sur un principe juste , mais dont il nous semble qu'on a beaucoup abusé. Que les circonstances étiologiqncs exercent sur le siège , la forme et la marche des ophthalmies, une certaine iiiHuence dont il faut tenir compte dans le diagnostic et dans le ti'aitement, cela n'est douteux pour personne ; mais , que cette influence soit assez prononcée pour imprimer à la maladie un cachet particulier, une physionomie tranchée,

INFLAMMATIONS OCULO-PALPEBRALES.

pour en faire en un mot une espèce distincte , voilà ce qui nous parait contestable. Il est des ophthalmies spéciales , à forme bien accusée , dont personne ne saurait nier l'existence , et qui exigent une description à part: telles sont les ophthalmies blennorrhagique, scrofuleuse, syphilitique. En est-il de même des ophthalmies dites érysipélateuse , catarrhale , abdominale , arthritique , rhumatismale, etc. ? Telle n'est pas notre opinion. Qu'on ouvre les livres des partisans de la classification étiologique , et l'on verra, dans leur description même, 1° par quelles faibles nuances ils distinguent entre elles les ophthalmies simples et les ophthalmjes prétendues spécifiques ; 2° sur quels caractères douteux ils essayent d'éiablir cette spécificité. Admettre à titre d'espèces ces diverses inflammations, qu'on peut tout au plus considérer ctimme des variétés, serait donc, suivant nous, compliquer à plaisir une étude déjà assez pénible par elle-même et ajouter aux difficultés du sujet les embarras résuliant d'une méthode vicieuse. Ce jugement sommaire nous suffit pour l'instant; on en trouvera la confirmation plus loin, soit lorsque , dans cet article même, nous jetterons un coup d'teil général sur les symptômes des inflammations oculo-palpébrales, soit lorsque, dans les articles suivants , nous étudierons chacune de ces inflammations en particulier.

Symplomalologie. — Dans l'appareil ociilopalpébral , ainsi que dans toutes les parties du corps susceptibles d'inflammation, ce qui caractérise essentiellement la maladie , c'est la rougeur, la chaleur, la tuméfaction et la douleur. Comme partout aussi, l'inflammation peut donner lieu à des altérations de sécrétion, à la production de la matière plastique et du pus , à des ulcérations, à la gangrène, et par suite à des adhérences anormales, à des opacités, à des perforations, à des cicatrices, à des indurations, à des i'amollisseraents,àdes hyperti'ophies ou à des atrophies. A ces alléralions matérielles se rattachent des troubles fonctionnels divers , et quelquefois des phénomènes de réaction générale proportionnels à l'étendue et à l'intensité de l'inflammation. Parmi les phénomènes qui viennent d'être énumérés, les uns sont anatomiques, physiques, ou objectifs; les autres physiologiques, fonctionnels, ou subjectifs.

Il n'entre pas dans notre pensée de les passer tous en revue dans cet article général : nous devons nous borner à donner quelques notions sur ceux qu'on observe dans la plupart des ophthalmies , comme la rougeur, le gonflement , les altérations de sécrétion , la douleur, les troubles visuels, et la photophobie.

1° La rougeur appartient aux paupières et aux membranes superficielles de l'œil, c'est-à-dire à la conjonctive et à la sclérotique, mais elle n'existe pas seulement dans l'inflammation de ces membranes, elle peut se montrer aussi à l'occasiou d'inflammations siégeant dans la profondeur de l'organe. La rougeur précède souvent l'inflammation proprement dite , car le premier phénomène , dans beaucoup d'opbthalmies , est la plénitude des vaisseaux sanguins.

Dans la conjonctivite , la rougeur est générale ou partielle. Si elle est générale , ses principaux caractères consistent en ce que, 1° les vaisseaux injectés forment un réseau superficiel , mobile comme la membrane elle-même , et susceptible de se déplacer par les mouvements des paupières et de l'œil; 2° ces mêmes vaisseaux semblent partir du cul-de-sac oculo-pal;)ébral. où ils ont leur plus grand diamètre, et vont en diminuant à mesui-e qu'ils se rapprochent de la cornée ou du bord palpébral. Ces vaisseaux sont quelquefois volumineux et comme variqueux. Plus souvent ils se multiplient, grossissent, et se pressent les uns contre les autres, au point qu'on est surpris d'une telle vascularité dans un tissu dont les vaisseaux paraissent à l'état normal si ténus et si rares. Si la rougeur est partielle, elle a la forme de pinceaux ou de plaques. Dans l'un et l'autre cas, elle est d'un rouge plus ou moins vif, suivant le volume et l'abondance des vaisseaux injectés et les qualités particulières du sang du sujet. Nous ne pouvons admettre , comme certains ophthalmologistes, que l'apparence des vaisseaux injectés et les nuances de la rougeur soient dans un rapport constant avec l'origine spéciale de la maladie.

Dans la sclérotique, la rougeur prend un aspect particulier, qui dépend du siège et de la disposition des vaisseaux injectés. Ces vaisseaux , connus sous le uom de ciliaires antérieurs , proviennent des musculaires, rampent quelque temps sous la conjonctive, et traversent la sclérotique à une petite distance de la cornée , pour aller se jeter dans l'iris et dans les procès ciliaires. C'est au moment où ils percent ainsi la sclérotique qu'ils abandonnent à cette membrane une foule de ramifications très-fines , courtes , droites, juxtaposées les unes aux autres, et se dirigeant toutes en convergeant vers le bord de la cornée. De là résulte, lorsque ces ramifications vasculaires sont bien injectées, une sorte d'anneau ou de disque comparé avec raison au disque radié de certaines fleurs, que l'on ne voit bien que dans les cas où la conjunctive n'est pas elle-même assez injectée pour le masquer, qui parait immobile et profondément situé, auquel enfin M. le professeur Velpeau donne

CONSIDÉRATIONS GENERALES

le mmi'anneau sdérolidien, tandis qu'il a reçu (le Mackeiizie celui à'injection zonulaire.

Quelquefois l'anneau sdérolidien ne s'étend pas tout à fait jusqu'à la cornée , et il reste en arrière et autour de cette membrane un espace étruit au fond duquel on aperçoit la sclérotique , lorsque la conjonctive n'est pas injectée. Cet espace a nécessairement la forme d'un anneau, intermédiaire à l'anneau sdérolidien et au pourtour de la cornée. Les auteurs allemands lui ont donné le nom de cercle arthritique , parce qu'ils ont supposé qu'il se rencontre spécialement dans les inflammations de cause arthritique ; mais nous avouons n'avoir jamais bien compris ce que ces auteurs d('crivent sous le nom d'ophlhalmie arthritique. Quant au phénomène en question, il nous parait tout à fait indépendant de l'action des causes, et nous pensons qu'on doit l'attribuer à ce que, l'injection zonulaire n'étant pas très-considérable, les vaisseaux congestionnés n'arrivent pas jusqu'à la cornée. Ce cercle indique donc non pas que l'inflammation reconnaît telle ou telle cause déterminée, mais bien qu'elle n'a pas acquis une grande intensité.

Dans certains cas , au lieu de se présenter sous l'aspect d'un disque radié , résultat évident de l'injection des vaisseaux capillaires, l'anneau sclérotidien offre une teinte rosée, uniforme, qui parait due à une certaine quantité de sang exiravasé , comme si quelque vaisseau trop congestionné s'était rompu en laissant échapper son contenu. C'est là ce que M. Sichel appelle cercle (lyscrasique, voulant indiquer par là que l'ophthalmie qui présente ce caractère est une de ces inflammations qui se rattachent à l'altération profonde de l'économie.

2° Le gonflement n'est bien apparent que dans les parties superficielles, comme la conjonctive et les paupières. Il est dû soit à l'inliltration séreuse du tissu cellulaire, soit à la sécrétion de matière plastique, soit à la congestion sanguine des tissus. Dans les parties profondes, il existe sans doute et devient probablement une cause de douleur par suite de la résistance qu'oppose à la tuméfaction la coque iîbreuse de l'œil distendu, mais il n'est guère possible d'eu constater la présence.

3" Les sécrétions dont l'altération est le plus fréquente et le plus manifeste sont celles de la glande lacrymale, de la conjonctive, et des follicules de Meïbomius. Peut-être certaines modifications de couleur et de transparence des milieux de l'œil ont-elles aussi pour origine un trouble des sécrétions intérieures, mais nous n'avons à cet égard aucune certitude.

La sécrétion lacrymale est ordinairement aug-

' raenlée, et les larmes, versées en plus grande abondance, sont en outre chaudes et irritantes. Le larmoiement dépend soit de l'inflammation propagée par voisiuage jusqu'à la glande lacrymale, soit d'une névralgie concomitante des filets de la cinquième paire qui vont à cette glande. Il ne se montre habituellement qu'après deux ou trois jours de maladie, et n'a pas à tout moment la même intensité : il diminue ou cesse lorsque les paupièi'es restent fermées et immobiles, reparaît lorsque les paupières s'écartent et que l'œil est exposé à la lumière. L'abondance de l'écoulement est d'ailleurs en rapport avec l'intensité de l'inflanmiationet avec certaines prédispositions individuelles.

La sécrétion conjonctivale peut être altérée dans sa quauiité et dans ses qualités à des degrés divers : le liquide versé peut être, eu effet, soit du mucus plus ou moins dénaturé, soit du pus ou du moins une matière muco- purulente dans laquelle la proportion des deux éléments composants est sujette à varier. De là deux ordres d'inflammation bien distiuctes : celles qui sont purulentes, et celles qui ne le sont pas.

L'hypersécrétion n'existe pas à toutes les périodes de la maladie. Dans les ophthalmies non piuulentes, elle ne se montre ordinairement qu'au bout de quelques jours, augmente graduellement, atteint son plus haut degré, puis diminue également d'une manière graduelle pour cesser enfin entièrement. D'abord clair et mêlé debeaucoup de larmes, le mucus s'épaissit ensuite et se concrète .sous forme de filaments ou de petites lames grisâtres, qui souvent se placent au devant delà cornée, et feraient croire, si l'ou n'y prêtait pas assez d'attention, à une opacité de cette membrane. On a de la peine à l'enlever à cause de sa viscosité, et il serait inutile de chercher à le faire, parce qu'il faudrait souvent employer des manœuvres daugereuscs et que cette substance n'est pas assez irritante pour augmenter par sa présence l'intensité de la phlegmasie.

L'hypersécrétion muqueuse a été regardée comme un caractère distinclif de l'ophthalmie catarrhale. Nos observations nous permettent d'affirmer que cette altération n'appartient en propre à aucune ophthalmie d'origine ou de nature spéciale : elle indique une maladie de la muqueuse, et rien de plus. Si l'on voulait absolument voir en elle le symptôme propre de l'ophthalmie catarrhale , il faudrait admettre que toutes les conjonctivites sont catarrhales, au moins à certains moments, car nous n'en avons pas trouvé qui n'ait offert cette sécrétion à l'une de ses périodes ; ou s'il fallait, pour qu'une opliihalmie fût catairhale, que la sécrétion commençât dès le début et se con-

LNFLAMMATIO.NS OCULO-PALPÉBRALES.

tinuàt sans interruption ju,-qu'à la fin, aucune alors ne mériterait plus ce nom, puisqu'on n'en voit pas dans laquelle la sécrétion muqueuse ait lieu d'un bout à l'autre de la maladie. C'est là une preuve, entre mille, de la singulière facilité avec laquelle a été admise la doctrine de la spécificité des oph'.halmies.

La sécrétion des follicules de Méibomius et des glandes ciliaires est souvent activée dans les inflaounalions de ia conjonctive et dans celles du bord palpébral. Elle a pour conséquences le colleraent des paupières et la formation de croûtes plus ou moins adhérentes.

4° La douleur, dans les inflammations oculopalpébrales, occupe tantôt l'organe enflammé, tantôt une des régions voisines, tantôt ces deux points en même temps.

La douleur qui correspond à l'œil est superficielle ou profonde. La douleur superficielle appartient spécialement à l'inflammation de la conjonctive : son caractère est tel que les malades la comparent presque toujours à la sensation que causerait un corps étranger interposé entre l'œil et les paupières. La douleur profonde, qui co'incide avec les opbtbalmies internes, iritis, rétiniie, etc., est en général plus cruelle que la précédente: le malade la compare à des élancements, à un déchirement, aune distension, ou à une pression violente qui serait exercée sur l'œil, et la rapporte soit au fond même de l'organe , soit à la partie profonde de l'orbite.

Les douleurs qui apparaissent ailleurs que dans l'œil occupent le front, la tempe, la racine du nez, quelquefois le sommet de la tête ou la région sous-orbitaire, et paraissent suivre les rameaux de la cinquième paire : ce sont de véritables douleurs névralgiques, et elles s'expliquent par les connexions des nerfs de ces diverses régions avec ceux que le trijumeau fournit également dans l'œil et dans l'orbite. Ces douleurs, que l'on appelle encore pérl-orbilaires, cin'unwi hilaires, appartiennent surtout aux inflammations profondes.

Dans un grand nombre de cas, on voit co'incider ou se succéder dans une même ophthalmie les douleurs oculaires et péri-orbitaires , ce qui annonce en général que l'inflammation occupe à la fuis la conjonctive et les parties profondes de l'œil. L'intensité de la douleur présente ici, comme dans les inflammations de tous les organes, des variétés individuelles, mais le plus souvent elle est en raison de la violence de la pblegmasie, et, quand elle acquiert beaucoup d'intensité , elle indique une résistance à la distension du globe de l'œil par son enveloppe extérieure et une tendance à la suppuration. Quelle que soit d'ailleurs

son intensité, la douleur est habituellement moins vive lorsque l'œil est en repos et soustrait à l'action des rayons lumineux; elle est au contraire exaspérée par les mouvements de l'œil et l'exposition brusque à la lumière. Elle est de plus sujette à des retours et à des exacerbations dont les causes échappent souvent, mais qui se montrent de préférence le soir et se prolongent jusqu'à une heure ou deux du matin. On a considéré ces douleurs nocturnes comme ajipartenant en propre aux opbtlialmies d'origine syphilitique : c'est une erreur démonti'ée par l'observation journalière des malades atteints d'ophihalmies profondes , spontanées ou traumatiques.

5° Les troubles de la vision dépendent de causes diverses et sont en conséquence plus ou moins graves. Ils tiennent le plus ordinairement à la douleur que la lumière occasionne et qui ne permet pas de fixer les objets. D'antres fois ils sont dus à l'abondance des lai'mes ou du mucus qui se répandent ou se fixent à la surface du globe oculaire, à l'opacité de la cornée ou de quelques-uns des milieux de l'œii , à la présence de phlyctènes ou d'ulcérations , enfin à la paralysie ou à l'irritation de la membrane sensitive, c'est-à-dire de la rétine.

6" La phoîophobie est un symptôme fonctionnel tout voisin de la douleur, car elle consiste en une sensaiion extrêmement pénible, causée par l'impression de la lumière, sensation si insupportable qu'elle détermine un effort continuel involontaire et irrésistible pour soustraire les yeux à l'influence de cet excitant, lorscju'ils y sont momentauément exposés.

Elle e^t directe ou sympathicpie : directe, lorsque la sensation douloureuse est produite par l'impression delà lumière sur l'œil malade lui-même; sympathique, lorsqu'elle est produite par l'arrivée de la lumière sur celui des yeux qui est resté sain, quand un seul est malade. La photophobie sympathique est très-rare et ne s'observe guère que dans les cas oii l'œil enflammé l'est à un très-haut degré et souffre lui-même de ia photophobie directe la plus violente.

Il y a plusieurs degrés dans la photophobie.

Un premier degré est caractérisé par une certaine gêne que produit l'action de la lumière, mais qui n'empêche pas d'ouvrir un peu l'œil et de regarder quelques instants. Il est vrai que'la vision est bientôt obscurcie par les larmes et par la douleur, en sorte que le malade ne larde pas à rapprocher ses paupières, à rechercher l'ombre, à placer sa main devant les yeux pour mettre obstacle à l'arrivée des rayons lumineux.

Dans un second degré , le contact de la lumière

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

est trop pénible pour qu'on puisse volontairement ouvrir l'œil, et l'on recherche l'obscurité pour éviter jusqu'aux effets des rayons lumineux affaiblis par leur passage à travers les voiles palpébraux. Pourtant ceux-ci ne sont pas contractés spasmodiquement ; le chirurgien peut encore les écarter assez facilement et voir la surface de l'œil. Il est vrai qu'une contraction spasmodique ne tarde pas à survenir et qu'il devient alors impossible de tenir l'œil plus longtemps ouvert : le malade échapperait à ce supplice par les mouvements delà tête, si l'action de l'orbiculaire était insuffisante.

Dans le troisième degré, la pbotophobie est encore plus intense et s'accompagne de contraction spasmodique permanente des paupières ou blépharospasme : tantôt celles-ci sont rapprochées et serrées, sans que leui's bords libres cessent de se correspondre ; tantôt la contraction est telle^ que le bord de la paupière supérieure passe au devant de l'inférieure. Eu pareil cas, il est impossible au chirurgien d'ouvrir et d'examiner l'œil. Le malade recherche une obscurité continue: s'il est couché, il se tourne du côté opposé au jour et cache sa figure dans l'oreiller; s'd est levé, il occupe le coin le plus obscur de la pièce, tient constamment sur l'œil un mouchoir, une compresse , sa main. Le moindre jour, même celui qui arrive au travers des paupières rapprochées, cause une vive douleur et paraît être un nouvel excitant pour l'inflammation. Cette photophobie extrême s'observe surtout sur les scrofuleux atteints de kératite chronique et dans les ophlhalmies purulentes profondes.

Les ophlhalmologistes ont longtemps négligé de rechercher l'explication de la pholophobie , regardant comme un fait tout simple que l'impression produite sur l'orgnne de la vue devînt douloureuse lorsque celui-ci s'euflamme; mais, depuis les elforts tentés pour la localisation des affections oculaires, on ne s'est pas borné à préciser le siège des maladies, et l'on a voulu déterminer aussi l'origine et le mode de production des symptômes im| ortants comme l'est celui-ci. Les auteurs qui ont étudié la photophobie sont du reste bien loin de s'accorder sur l'explication de ce phénomène.

M. Velpeau pense qu'elle dépend des ulcéralious de la cornée. Pour lui, c'est le contact de l'air suj les ulcérations, non celui des rayons lumineux , qui provoque les douleurs. Si le malade fuit la lumière, c'est parce qu'il ne peut s'y exposer sans recevoir en même temps l'impression de l'air extérieur. M. Velpeau invoque à l'appui de cette théorie deux arguments principaux, savoir : 1° que la phutophobie est très-intense dans la kératite ulcéreuse. 2° que, placés dans l'obscurilé,

les malades ferment encore spasmodiquement leurs paupières. On peut répondre à ces deux arguments : 1° que la photophobie existe souvent sans qu'il y ait d'ulcères sur la cornée; 2° que beaucoup de malades ouvrent facilement les yeux dans l'obscurité, et qu'à cause de cela ils vont toujours la tête baissée, ce qui leur permet de distinguer les objets ; 3" que, si d'autres en effet continuent à fermer leurs yeux dans l'obscurité , c'est afin d'éviter les mouvements,qui provoquent eux-mêmes desdouleurs. Il n'est pas impossible sans doute que dans certains cas, dans ceux d'ulcération de la cornée en particulier, l'impression de l'air extérieur conliibue à occasionner des douleurs; mais la cause principale , et souvent la seule , nous paraît être l'impression de la lumière.

D'autres ont pensé que l'organe souffrant est l'iiis ou la choroïde; mais il y a contre celte manière de voir une objection capitale, c'est que, la lumière n'ayant sur ces organes aucune action directe, il est difficile de comprendre comment ils peuvent intervenir dans la production de la douleur. Serait-ce, comme le pense M. Tavignot, eu déterminant dans l'iris des contractions qui sont nécessairement douloureuses , comme celles de tout tissu contractile enflammé? Mais l'iris n'est pas nécessairement enflammé dans tous les cas où il y a photophobie , et , dans ceux où il est enflammé, il a perdu la faculté de se contracter.

Le même auteur pense qu'on pourrait aussi attiibuer, dans la production de la photophobie, une part à la névralgie des nerfs ciliaires, névralgie qu'exaspère l'impression de la lumière. Pour que cette opinion fût admissible, il faudrait établir que les nerfs de sensibilité générale sont susceptibles de recevoir et de transmettre l'impression des rayons lumineux. Ne trouve-t-on pas d'ailleurs la photophobie chez des sujets qui n'ont pas les douleurs péri-orbitaires indiquant que les divisions de la cinquième paire sont devenues douloureuses?

A. Bérard expliquait la photophobie parl'inflammalion du cercle ciliaire, qu'il nommait cyclite. Les fibres circulaires de l'iris , en se contractant sous l'influence de la lumière, devaient, selon lui, exercer sur cet organe et sur les nerfs qui le traversent une certaine traction , qui ne peut être que douloureuse quand la membrane est enflammée. iMais, d'une part, l'existence de la cyclite est contestable, puisqu'elle n'a pas été démontrée anatomiquement; et, d'autre part, la photophobie a lieu dans des cas où l'iris ne peut exécuter aucun mouvement. Cette opinion n'est donc pas non plus admissible.

Dans une dernière théoiie, soutenue par MM. Si- (he! l't Gei'dy, la pholnpliobie est attribuée à la

INFLAMMATIONS OCULO-PALPEBRALES.

sensibilité exagérée de la rétine. Cette membrane participe eu effet à l'inflammation dans un grand nombre d'ophthalmies , et il est assez naturel de penser que , par suite de cet état morbide , sa sensibilité s'exagérant, l'impression de son excitant naturel peut devenir douloureuse. C'est là une théorie qui se Irouve d'accord à la fois avec la physiologie de la rétine et avec les lois générales de la physiologie pathologique : aussi nous paraitelle mériter la préférence sur toutes les autres.

La photophobie , dans les inflammations oculopalpébrales, indique par conséquent que la phlegmasic s'est étendue aux parties profondes de l'œil, sans impliquer qu'elle les occupe exclusivement ni même qu'elle ait pris dans la rétine une grande intensité. La structure nerveu,<e de cette membrane permet d'y concevoir, comme dans les nerfs alteiiUs de névralgie, une exagération de la sensibilité sans que les caractères anatomiques de l'inflammalion soient très-prononcés.

La photophobie, comme la douleur, dont elle n'est en définitive qu'une variélé, présente beaucoup de différences individuelles. Bien que son inleusiié soit en général proportionnée à celle de l'ophtliiilmie, une photopliobie prononcée accompagne quelquefois une ophlhalinie légère , et II n'est pas déraonlré que celle du deuxième et du troisième degré coïncide avec une rétinitc plus intense que celle du premier degré. Il en est en un mot de ce symptôme comme de tons ceux qui dépendent du système nerveux : sa présence et son intensité se lient à des conditious qui nous échappent et paraissent indépendantes des lésions malérielles. On peut donc avec raison le rapprocher de ceux qui appartiennent aux névralgies.

C'est à tort, suivant nous, que plusieurs auteurs ont considéré la photophubie comme exclusivement propre aux inflammations de cause scrofulense. L'ophthalmie scrofuleuse s'accompagne souvent à la vérité de pholophobie intense ; mais on observe souvent aussi ce trouble fonctionnel dans certains cas d'iritis non scrofuleuses , à la suite d'opérations de cataracte , chez des sujets qui n'offrent aucune disposition aux scrofules. On ne peut donc pas dire que la pholophobie inlense soit un symptôme spécifique , et on le dirait encore moins de la photophobie du premier et du second degré, qui se rencontre plus souvent encore chez des sujets non scrofuleux et dausdes cas d'ophthalraie simple.

Marche, durée, et terminaisons . — Les inflammations oculo-palpébrales présentent, comme toutes les autres, dans la succession de leurs phénomènes , trois périodes : une d'augmentation , une

d'état, et une de déclin ou de résolution. Ces trois périodes se succèdent plus ou moins rapidement , ce qui permet d'établir des ophthalmies aiguës et des ophthalmies chroniques; mais il en est peu qui soient aussi franchement aiguës et parcourent aussi rapidement leurs périodesque le font beaucoup d'autres phlegmasies , le coryza , la bronchite , la pneumonie, par exemple. La période d'état se prolonge souvent sans changement pendant plusieurs semaines. La période de résolution a quelquefois la même lenteur. Dans certains cas, l'inflammation, après être restée stationnaire, reprend l'élat aigu, peut redevenir encore stationnaire, ou marcher ensuite plus franchement vers la résolution. D'un autre côté, quand la maladie a eu dès l'abord une marche lente, il n'est pas rare qu'elle présente de temps à autre quelque recrudescence , si bien que les ophthalmies exclusivement chroniques sont aussi rares que les ophthalmies franchement aiguës. Ou leur donne ce dernier nom quand elles durent depuis une ou deux semaines jusqu'à deux ou trois mois , et le premier, quand elles se prolongent pendant cinq , six mois, ou, comme on le voit quelquefois, pendant une ou plusieurs années.

Ces alternatives, habituelles pendant le cours des ophthalmies, ont de tout temps frappé les obseï'vateurs : Scarpa et Richter ont particulièrement insisté sur le remplacement presque constant de l'inflammation aiguë par une atonie vascnlaire, qui indique la substitution des excitants, ou tout au moins des astringents, aux antiphlogistiques, aux relâchants et aux émollients. M. Mackenzie a cru remarquer deux fois seulement , dans sa vaste pratique, une sorte de régularité dans les reprises de l'inflammation, ce qui l'a conduit à décrire uneophthalraie intermittente, mais, en lisant le récit des deux faits invoqués par l'auteur à l'appui de son opinion, on demeure convaincu qu'il ne s'agit pas là d'une maladie à type franchement intermittent ; et , en effet , le quinquina échoua complètement dans l'un et l'autre cas.

La durée des inflammations oculo-palpébrales varie suivant leurs causes , l'irritabilité du sujel , et la conslitution de l'œil affecté. Ainsi, suivant la remarque de Béer, les ophthalmies, surtout celles qui .sont graves, marchent plus rapidement, au moins dans leur première période, chez les sujets faibles, irritables, et chez les enfants, que chez les hommes robustes, chez les individus à yeux gris ou bleus que chez ceux qui les ont bruns ou noirs.

Un des caractères de ces maladies est de se reproduire plusieurs fois sur le même sujet , à cause de la persistance de la prédisposition individuelle.

Tant que l'inflammation a respecté les milieux

CONSinÉlUÏIONS GÉNÉfULlvS.

ti'ansparcnt.s et les pailios nerveuses de l'œil , elle ne laisse pas à sa suite de troubles de la vision; mais lorsqu'elle a donne lieu à des opacités permanentes sur le trajet des rayons lumineux ou à nne altération plus ou moins profonde de la rétine , elle a pour couséquence la diminution , quelquefois même la perte de la vue.

Diagnostic et moyens d'exploration. — Le diagnostic des inflammalions oculo-palpébrales comprend la détermination du siège de la maladie et celle de ses causes.

Pour reconnaître la présence et déterminer le siège d'une de ces inflammations, il faut avoir égard aux symptômes fonctionnels et surtout aux altérations matérielles de l'organe malade. L'œil elanl un organe superficiel, transparent, et accessible à nos sens dans presque tous les détails de son organisation intérieure, on conçoit combien son examen jette de lumière sur le diagnostic , combien par conséquent il est important que cet examen soit bien fait. Deux indications se présentent ici : 1° constater aussi exactement que possible l'état des parties, 2" éviter au malade des donleurs qui lui seraient préjudiciables en augmentant l'inflammation. La dernière de ces indications est trop souvent mise en oubli : l'on ne songe pas à la sensibilité extrême de l'œil enflammé et au danger d'un mouvement brusque , d'une pression trop flirte , d'une exploration trop prolongée. Que de fois n'avons-nous pas vu, chez de pauvres malades soumis à un examen consciencieux, mais intempestif, le mal s'aggraver pendant toute la journée et lonte la nuit suivante !

L'examen de l'œil se fait mieux sur un malade assis que sur un malade couché, parce qu'il est plus facile alors de modilier la position , de modérer ou d'augmenter l'intensité des rayons lumineux, de les faire tomber sur l'œil suivant la direction qu'on désire. Il est bon que l'observateur soit un peu plus élevé que le patient. La lumière naturelle est préférable à la lumière artificielle, moins irritante, moins sujette à vaciller et à donner des reflets qui peuvent gêner ou tromper. C'est à l'ombre qu'il faut placer le malade, de manière que le soleil ne puisse pas atteindre les parties affectées.

Une fois le sujet convenablement disposé , on examine d'abord les paupières , on voit si elles sont gonflées, si leurs mouvements sont libres, si, par l'exposition an jour, elles se rapprochent et se serrent davantage. Lorsque la douleur est modérée , on les attire avec les doigts comme pour les renverser, afin d'apercevoir leur surface interne.

On passe ensuite à l'étude du globe oculaire.

L'exploration peut èlie faite à lœil nu ou à l'aide d'insiruments. Le premier mode est le seul qu'on puisse employer dans les ophthalmies violentes, le second exigeant trop de temps et causant trop de fatigue à l'organe altèclé.

On commence par inviter le malade à ouvrir lui-même les paupières. Si l'écartement ainsi obtenu est suffisant, on en profite pour apprécier l'clat des parlies; mais souvent l'écartement ne dure qu'un instant et l'œil se referme presque aussiiôt. Il faut alors le faire ouvrir de nouveau et tâcher chaque foisde saisir quelque chose des lésions qu'on veut reconnaiire. La main placée comme un écran sur la tempe, du côté opposé à celui par lequel vient le jour, prévient les reflets et protège en même temps l'œil contre une lumière trop vive, tout en en laissant arriver assez pour permetirc l'examen. Si la maladie est bornée à un seul côté, on recommande au malade d'écarter les paupières du côté sain, sur lesquelles la volonté a conservé son empire, et la sympathie eni raine dans le même mouvement celles du côlé ad'eclé.

Quand le malade ne peut parvenir lui-même à ouvrir l'œil , il faut que le chirurgien intervienne et se serve de l'extrémité des doigts placés sur les paupières , près de leurs bords libres, afin de les séparer l'une de l'autre en les tirant en sens inverse. Quelques auteurs recommandent d'agir alternativement sur l'une et l'autre paupière pour éviter un tiraillement trop considérable; mais ce précepte, très-bon s'il pouvait être suivi, est peu ap|)licable, à cause de la contraction spasmodiqiie qui survient et attire au devant de l'œil celle des paupières qui n'est pas retenue.

Il e.^t des circonstances , particulièrement chez les enfants, où les doigts du chirurgien seraient impuissants à surmonter la résistance des paupières. On peut alors l'ecourir à des instrumenls spéciaux, sortes de crochets métalliques , mousses, larges et recourbés, propres à élever la paupière supérieure et à abaisser l'inférieure, ens'appliqnant sur la peau au niveau du bord adhérent du cartilage tarse, qu'ils entraînent à leur suite.

Quelque moyen qu'on emploie pour séparer les paupières, c'est avec beaucoup de douceur qu'il faut agir , en pressant le moins possible sur elles , en ne les écartant que de la quantité rigoureusement suffisante, et ne les tenant pas trop longtemps dans cet état violent. Aussi faut-il s'habituer à tout embrasser d'un coup d'œil rapide. Mieux vaudrait d'ailleurs répéter deux ou plusieurs fois la manœuvre que de s'obstiner à tout voir en une fois et de s'exposer ainsi à augmenter l'irritation de l'œil et l'injection vasculaire , ce qui donnerait nne fausse idée de l'état des choses. On insiste au reste

I appareil 011 peut

plus ou moins suivant la sensibilité de visuel. Si la photopliobin est modérée sans inconvénient répéter les explorations ; mais, si elle est assez forte pour que le moindre écartement produise une douleur violente à laquelle le malade essaye de se soustraire en se débattant et se livrant à des efforts désordonnés, il est plus prudent d'ajourner. Il n'est pas en effet rigoureusement nécessaire que le diagnostic soit porté dans tous ses détails pour que les premiers soins puissent être administrés, et il suffit le plus souvent d'avoir constaté l'existence d'une ophllialmie intense, accompagnée de photophobie excessive, pour que l'on puisse commencer le traitement.

Quelques manœuvres particulières sont nécessaires dans certains cas. Ainsi, par exemple, pour examiner la face interne de l'une ou l'autre paupière, il faut renverser complètement celle-ci , ce qui présente beaucoup plus de difficulté pour l'inférieure que pour la supérieure. Pour cette dernière, on engage le malade à regarder en bas; puis, portant l'index de la main droite pour l'œil gauche , de la main gauche pour l'œil droit , sur la peau un peu au-dessus du bord adhérent du cartilage tarse, on pousse doucement et rapidement la paupière de haut en bas, de manière à la faire descendi-e en même temps que le cartilage tarse devient horizontal et que son bord libre se tourne en avant; saisissant alors ce bord libre entre le pouce, porté directement sur la muqueuse palpébrale, et l'index resté à la place qu'il occupait d'abord, on achève le renversement. Pour la paupière inférieure, on fait porter l'œil en haut, puis avec l'ongle de l'index placé vers le bord adhérent du cartilage tarse,on presse graduellement d'avant en arrière , comme si l'on voulait pénétrer entre le plancher de l'oibite et le globe oculaire : le cartilage tarse prend ainsi une direction horizontale, que l'on transforme en un renversement complet en attirant en bas le bord libre saisi entre le pouce et l'index de l'autre main. Si l'on veut examiner l'intérieur de l'œil , on place les deux mains sur les côtés de la face du malade, au niveau de la région temporale, les pouces appuyés sur les paupières supérieures , afin de pouvoir à son gré les tenir ouvertes ou fermées , les ouvrir rapidement ou leutement, simultanément ou isolément.

Lorsque l'œil est découvert soit par l'écarfement volontaire des paupières, soit par les manœuvres chirurgicales, on examinera successivement toutes les parties accessibles à la vue. La conjonctive est-elle congestionnée ou injectée? en quels points? quelle est la disposition des vaisseaux congestionnés? oft're-t-elleà sa surface du mucus, du pus , des granulations , des papules ou des pus-

tules? l'anneau vasculaire sclérotidien exisle-t-il? la cornée a-t-elle conservé sa transparence? L'at-elle perdue en totalité ou par place? est-elle infiltrée de pus? présente-t-elle des ulcérations, et, dans ce cas, quelle est leur profondeur, quelle est leur étendue? la chambre antérieure renl'einiet-elle quelque liquide, du sang ou du pus, par exemple? l'iris est-il modifié dans sa couleur ou dans sa position ? a-t-il contracté des adhérences avec les parties voisines? est-il le siège d'un abcès? est-il demeuré mobile? la pupille n'est-elle point rélrécie, élargie ou déformée? au delà de ce diaphragme, les milieux transparents se présententils avec leur apparence naturelle? Pour constater tous ces détails , il est nécessaire de regarder tantôt de face, tantôt de côté et sous différents angles, d'engager le malade à porter l'œil dans diverses directions , de comparer l'œil malade à l'œil sain, dansle cas où un seul des deux organes serait affecté; mais, par-dessus tout, il faut bien se rappeler que, si l'exploration est trop douloureuse, il vaut mieux la laisser incomplète et en ajourner la suite que de s'exposer, par une obstination intempestive, à aggraver soi-même la maladie au lieu de la guérir.

L'examen direct doit être complété par la patpalion des paupières et du globe oculaire , qui apprend quel est le degré de tension, de chaleur, et de sensibilité de ces organes.

Les instruments d'opiique dont on peut se servir pour l'examen des yeux enflammés sont de deux ordres, suivant qu'ils sont destinés à grossir simplement les objets, et par conséquent à rendre plus apparents des détails qui auraient pu échapper à cause de leur ténuité , ou à faire connaître les altérations de parties qui, à cause de leur situation profonde , échappent complètement <à l'investigation ordinaire.

A la première catégorie, appartiennent les loupes de toutes sortes. Les plus grossissantes sont les meilleures. On se sert avec avantage de celles à double lentille, qui ressemblent aux oculaires des microscopes. L'emploi de ces instruments suppose que l'œil peut rester ouvert un certain temps : ils ne sont donc applicables que dans les cas d'inflammation modérée. On les utilise surtout pour l'étude des kératites chroniques, des iritis au premier degré et à marche lente.

Aux instruments de la deuxième catégorie se rapportent les différents miroirs oculaires ou ophthalraoscopes, particulièrement ceux qui ont été imaginés dans ces derniers temps par MM. Helmoltz et Follin [Mémoires de la Société decliirurgie de Paris, t. m, p. 377), et qui ont pour destination d'éclairer l'intérieur de l'œil, de faire

CONSIDERATIONS GÉNÉRALES

voir les laclies et opacités du crislallin, ainsi que les lésions de la rétine. Ils exigent, coiiiiiic les précédciUs, que i'œil puisse s'ouvrir commodément: en conséquence ils ne conviendraient pas chez les sujets qui auraient une inflammation aiguë et de la photophobic , et ne seraient guère applicables que dans les cas d'ophthalmies profondes, à marche chronique. Ils sont d'ailleurs encore trop nouveaux et n'ont pas élé employés assez souvent pour que leur valeur puisse être appréciée dès à présent, mais nous devions pourtant appeler sur ce moyen d'investigation l'attention des observateurs.

Le diagnostic de la cause s'établit par les commémoratiFs et par l'observation des phénomènes concomitants. Les commémoratifs fout savoir si la maladie est d'origine Iraumaiiqiie ou spontanée, si le sujet a eu antérieurement des manifestations scrofuleuses ou syphilitiques ou des rhumatismes. Les phénomènes concojnilants sont les autres affections de même origine, dont le sujet peut être atteint en même temps. Ainsi,ile gonflement des lèvres, les croules impétigiueuses du nez, les engorgements elles abcès ganglionnaires, indiquent que l'ophthalmie est scrofuleuse. L'existence de douleiu's rhumatismales ou de névralgie indique qu'elle peut avoir certaines relations avec le rhumatisme. La coïncidence d'une syphilide papuleuse fait reconnaitre une origine syphilitique.

A cette double .source de diagnostic, les partisans des ophthalmies spécifiques ajoutent encore l'inspection directe des tissus malades, qui,, suivant eux, présentent dans chaque ophthalmie particulière un état caractéristique, suffisant à lui seul pour indiquer l'origine de celle-ci et faire conn.iitre les prédispositions pathologiques du sujet. Ainsi, par exemple, la conjonctive oculo-palnébrale est-elle sillonnée de stries vasculaires ramifiées,dirigées des paupières vers la cornée ; y a-t-il en même temps sécrétion muqueuse abondante, agglutination des paupières au moment du réveil: rophthalmie est catarrhale. Voit-on sur la sclérotique, autour de la cornée, un anneau ronge, résultant de l'injection de petits vaisseaux parallèles, courts et très-déliés , marchant de la cornée vers la circonférence; une phlyctène se forme-t-ellecn même temps sur la cornée dans le cours de la maladie; y a-t-il écoulement sur la joue de larmes chaudes, brûlantes, qui corrodent la peau, pholophobie et douleur lancinante, tantôt oculaire, tantôt péri-orbitaire : l'ophthalmie est due à une cause rhumatismale. Si laconjonctiveoculaire est le siège d'une injection partielle, bornée à un petit nombre de vaisseaux réunis eu faisceaux ou en paquets, avec peu de douleurs, sans augmentation

de la .sécrétion muqueuse,sanslarmoiement, l'ophthalmie est scrofuleuse. Enfin, si ce .sont les tissus fibro-séreux et vasculaires de l'œil qu'attaque l'inflammation ; si l'injection réside dans des vaisseaux volumineux, distincts les uns des autres, presque variqueux , non parallèles entre eux, placés dans le tissu cellulaire sous-conjonctival entre les iiicmbranes muqueuse et fibreuse; si la cornée devient à une certaine époque le siège d'un épanchemcnt interlamellaire ; si la sécrétion muqueuse, àcie et corrosive , ressemble pour la couleur à une écume blanche qui s'amasse dans les angles et dans les plis de la conjonctive, ce qui lui a fait donner le nom d'écume arthritique, c'est qu'il s'agit d'une oplithalraie arthritique ou veineuse.

Si les inflammations oculaires se présentaient toujours, ou même souvent, avec des caractères aussi bien dessinés, peut-être serait-on autorisé à regarder chacun de ces groupes de symptômes comme l'expression d'une disposition particulière, d'un état spécial de l'organisation; mais qu'il est rare de trouver au lit du malade cet agencement de phénomènes si réguliers et si constants dans les livres! Souvent la sécrétion muqueuse de l'ophthalmie catarrhale coïncide avec la photophobie de l'ophthalmie rhumatismale, ou bien l'injection présente au début les caractères attribués à la première et à la fin ceux de la seconde. L'iris et la choroïde se prennent aussi bien dans l'ophihalmie rhumatismale que dans l'arthritique. L'injection occupe à la fois la sclérotique et la conjonctive. En un mot, rien n'est plus ordinaire que de trouver sur le même malade le mélange ou la succession des phénomènes ou des lésions attribués par les auteurs à des ophthalmies de nature différente. En présence de tels faits , on ne s'étonnera pas si ces auteurs eux-mêmes ne s'entendent pas sur la valeur séméiologique des symptômes que nous venons de rappeler, et ne sont point d'accord dans la détermination et la description des mêmes espèces étiologiques.

Quelle conclusion tirer de toute cette discussion? Après avoir longuement médité sur ce sujet, après avoir contrôlé les assertions des ophthalmologistes par l'observation clinique , nous demeurons convaincus que les prétentions de la doctrine étiologique sont exagérées ; que les causes peuvent avoir ici , comme dans toute autre partie du corps, une certaine influence sur les manifestations symptomatiques de l'inflammation, mais que cette influence, dont il faut tenir compte, n'est jamais ni assez prononcée ni assez constante pour qu'on puisse , à la seule inspection de l'œil , prononcer dans tous les cas et infailliblement sur l'origine et la nature de la maladie; que par conséquent il n'y

liNFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRÂLES.

a pas de raisons suffisantes pour admetlre lant d'espèces, prétendues distinctes, qui ne diffèrent en j réalité que par des nuances quelquefois à peine appréciables.

Traitement. — Écarter, neutraliser, ou du moins attaquer les causes, combattre i'inflammalion, calmer les douleurs, s'opposer à la sécrétion du pus et de la matière plastique, et favoriser la résorption ou l'issue de ces matières : telles sont les indications principales.

Les moyens propres à remplir ces indications sont locaux ou généraux. Sa us négliger les seconds, c'est aux premiers qu'il faut s'attacher surtout. Pour quiconque veut réussir dans le traitement des inflammations oculo-palpébrales, ce doit être une règle de diriger les moyens thérapeutiques d'abord contre les altérations locales, de donner aux médications topiques , qui ont une action directe et essentielle, le pas sur les médications générales , dont l'influence n'est qu'indirecte et ordinairement secondaire.

Parmi les causes, il en est dont il faut s'occuper de suite, avant même de traiter ou en même temps qu'on traite la maladie qu'elles ont occasionnée : tels sont les corps étrangers, les cils dirigés contre la surface de la conjonctive, l'influence d'une lumière excessive, qu'il est facile d'adoucir ou de supprimer, etc. D'autres causes, qui ont une action plus lente et moins immédiate, comme les dialhèses, par exemple, peuvent être attaquées plus tard, après qu'on aura paré aux accidents plus pressants qui se rattachent à Finflammalion.

Pour combattre celle-ci, les moyens thérapeutiques ne différent pas essenliellemeut de ceux qu'on emploie dans le traitement de toute maladie inflammatoire , mais ils doivent être modifiés en raison de la structure et des fonctions de l'organe malade.

En première ligne se placent les topiques propres à faire avorter l'inflammation : les répercussifs, particulièrement l'eau froide, appliqués sur les paupières à l'aide de compresses fréquemment renouvelées, ou administrés sous forme d'irrigalions plus ou moins prolongées , ainsi que les astringenls ou même les caustiques légers, tels que le sulfate de zinc et l'azotate d'argent, soit en collyres , soit en pommades. Les topiques chauds et é:uollients , recommandés jadis par Scarpa , Richter, Travers, favorisent l'intiltration, le ramollissement, et la tuméfaction des tissus , sont rarement miles, et ont été généralement abandonnés de nos jours.

Les saignées locales, au moyen de sangsues ou de ventouses scarifiées, trouvent souvent leur ap-

plication, mais il faut les placer dans la région temporale , à la base de l'apophyse mastoïde, quelquefois dans les fosses nasales, jamais sur les paupières mêmes ou à la surface de la conjonctive, à cause de l'irritation, de l'infiltration sanguine, et du gonflement qu'elles peuvent y produire et qui ont pour eft'ets de tenir les paupières rapprochées, d'empêcher que l'œil puisse être examiné, et de retenir à sa surface les malières versées par la muqueuse enflammée. La saignée générale, moins souvent indiquée, est néanmoins employée avec avantage dans les cas d'inflammation profonde ou très-aiguë. L'artériotomie, conseillée par quelques chirurgiens, a l'inconvénient de nécessiter une pression assez forte qui gène la circulation dans les vaisseaux de la tête et augmente la congesiion oculo-palpébrale. Il en est de même de la phlébotomie pratiquée par la veine jugulaire externe : aussi y a-t-on à peu près complètement renoncé. La saignée du bras est presque la seule qu'on mette en usage. On a pourtant quelquefois recours à la saignée du pied, employée comme moyen dérivatif. C'est dans le même but qu'on applique quelquefois des sangsues à l'anus, des ventouses dans la région dorsale ou aux extrémités inférieures.

Ces moyens sont secondés par l'emploi des révulsifs et des purgatifs. Aux révulsifs se rapportent les bains de pieds chauds et prolongés, les cataplasmes sinapisés, promenés sur les extrémités inférieures, les frictions stibiées, les vésicatoires à la nuque , aux tempes, ou sur le crâne, enfin le séton. Les pédiluves et les sinapismes peuvent être employés dans la période d'acuité. Les frictions stibiées et les vésicatoires doivent au contraire être réservés pour le moment où l'inflammation commence à s'apaiser. Le séton à la nuque convient dans le traitement des affections chroniques et opiniâtres, mieux que les cautères et les moxas, qui sont tombés en désuétude. Les purgatifs agissent à la fois comme déplétifs , par les évacuations qu'ils déterminent, et comme révulsifs, par l'excitation qu'ils produisent dans la muqueuse intestinale. Les plus usités sont le sulfate de soude on le sulfate de magnésie , l'eau de Sedlitz , le calomel , la teinture de semence de colchique. Quant aux émétiques , tels que le tartre stibié et l'ipécacuanha , ils sont indiqués dans les cas où la maladie se complique d'embarras gastrique ; mais , d'un autre côté , ils nuisent par les secousses et les efforts de vomissement qui retieunent et portent le sang vers la tête.

L'exaltation de la sensibilité, annoncée par la photophobie et par les douleurs oculaires, est combattue par l'administration de l'opium ou de la bel-

BLEPHARITE.

ladone, soit à l'exléricur en friciions, soit à l'intérieur sous forme de poudre ou d'extrait.

Un des points imporlanls cousiste à prévenir la formai ion et le dépôt ou à favoriser la résorption de la matière plastique, qui se produit avec facilité dans un organe aussi riclie en vaisseaux que l'est l'organe de la vue, et dont la présence a là plus d'inconvénient que partout ailleurs, parce qu'il en résulte des adhérences anormales ou des opacités qui empêchent le passage des rayons lumineux. C'est dans cette vue qu'on administre les mercuriaux : il faut alors les donner à dose non purgative, prescrire, par exemple, 1, 2, 3, 4, 5 centigrammes de calomel piciiaré à la vapeur, seul ou associé avec l'opium. On fait aussi grand usage de frictions douces failes sur le pourtour de l'orbite avec l'onguent napolitain, mêlé ou non à une certaine quantité d'extrait de belladone.

Au début de l'inflammation , il faut soustraire l'œil au contact de la lumière, au moyen d'un bandeau noir ou d'une compresse flottante , et en tenant le malade dans une cbambre obscure; mais il y aurait danger à prolonger trop longtemps ces précautions, parce que l'œil, déshabitué de son excitant naturel , fatiguerait beaucoup et risquerait de s'enflammer de nouveau au moment où on le rendrait à ses fonctions. Aussi doit-on, dès que l'inflammation est calmée , laisser pénétrer un peu plus de jour dans l'appartement et permettre à l'organe un exercice modéré. Il est utile aussi de soumettre le malade à un régime doux , de défendre l'usage du tabac , du café , et des spiritueux.

Outre ces indications générales, il en est d'autres plus particulières, qui se rapportent, soit à la sécrétion purulente, soit à la présence du pus dans les chambres de l'œil, soit à la perforation de la cornée, soit à la hernie de l'iris , soit aux adhérences contractées par cette membrane; mais ce n'est pas ici le lieu d'en parler, et ce qui s'y rapporte sera mieux placé dans l'histoire parliculièi'e de chaque inflammation.

Classification. — Après ce qui a été dit précédemment, il ne nous, reste plus qu'à indiquer sommairement l'ordre que nous adoptons pour l'exposition des différentes formes de l'inflammation oculo-palpébrale.

Nous partageons tout le sujet en deux sous-divisions : la première, qui comprend les inflammations partielles; la seconde, qui traite des inflammations complexes ou ophthalmies. Ce partage est à la fois naturel et favorable à l'étude, puisque, si compliquées qu'elles soient, les ophthalmies du second ordre ont pour éléments celles du premier , et que,

dès qu'on connaît bien celles-ci, rien n'est plus facile que de décomposer les antres par voie d'analyse et de se rendre un compte exact de ce qui les constitue. Comme caractères secondaires de division, nous prendrons, tantôt le siège précis de l'inflammation, tantôt sa nature ou ses causes.

Innaniiuations partielles.

Tous les auteurs qui ont écrit de nos jours sur les maladies des yeux sont d'accord sur la nécessité d'étudier à part les effets de l'inflammation dans les paupières et dans l'œil , ainsi que dans les diverses parties constituantes de chacun de ces organes. Nous aurons donc à examiner successivement lablépharite, la conjonctivite, la sclérolite, la kératite, l'iritis, l'aquo-eapsuliteetl'hypopion, la capsulite et la cristaliite, l'hyaloïdite, la choroïdite, la rélinite. Il s'en faut de beaucoup que toutes ces aft'ections soient également bien déterminées , mais nous indiquerons à propos de chacune le point où en est arrivé la science.

Art. I". — Blépharile.

La blépharite ou inflammation des paupières est très-fréquente, et présente des variétés qui dépendent surtout de son siège anatomique. Les paupières ont en effet une structure complexe. On y trouve, dans leur partie moyenne ou corps, la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, une couche musculaire, une couche tendineuse et aponévrotiqiie, la membrane muqueuse ; au niveau de leur bord libre, le carlilage tarse et les follicules de Meïbomius, les cils et les bulbes pileux qui les produisent , enfin une multitude de petits follicules sébacés situés autour des bulbes et ouverts dans leur cavité même. Or, l'inflammation peut attaquer un seul de ces éléments, s'étendre à plusieurs, ou les occuper tous à la fois. De là des variétés, dans chacune desquelles la maladie prend des caractères particuliers et nécessite des soins spéciaux, et qu'il convient par conséquent d'étudier à pai't.

Suivant que l'inflammation affecte plus particulièrement la peau, le tissu cellulaire, ou la membrane muqueuse, la blépharite est érysipélalcusc, phlegmoneuse, ou muqueuse. Concentrée vers le bord libre, où se trouvent en si grand nombre les organes sécréteurs, elle forme une dernière espèce, la blépharite ciliaire.

La blépharite muqueuse peut se montrer sous les formes catarrhale, granuleuse, et purulente;

IINTLÂMMATIONS OCULO-PALPEBRALES.

mais, quelle que soit la forme qu elle affecte, elle a trop rarement uue existence indépendante pour que nous en donnions une description parliculièrc. C'est à propos de la conjonctivite, de la kératite, et des ophthalmies purulentes, que nous placerons ce qui a rapport à riuflamniation de la muqueuse palpcbrale. Nous n'aurons donc à traiter ici que des blépharites érysipélateuse , phlegraoneuse , et ciliaire.

§ I^"". — mépliaritc érysipclateiise.

EiioJogîe, — Dans l'érysipèle de la face, la peau délicate des paupières participe presque toujours à la maladie. En outre, on voit quelquefois, sous riufluence de la malpropreté habituelle, à la suite d'écorcbures, de piqûres d'insectes, de morsures de sangsues, d'opérations chirurgicales, cette région s'enflammer et devenir le siège d'un érysipèle qui ne s'étend pas plus loin.

Symplômes , marche, terminaisons. —

L'inflammation se montre sous deux formes : tantôt la peau est chaude, sèche, rouge, luisante, sans gonflement notable des parties sous-jacentes; tantôt, et plus souvent, le gonflement domine par suite de l'infiltration du tissu cellulaire très-làche de ces parties, et les paupières, extrêmement gonflées et comme boursouflées, ne peuvent plus s'écarter, de sorte que l'œil reste entièrement couvert. De petites phlyctènes se montrent parfois à la surface de la peau. Une seule paupière est quelquefois prise; mais il est plus ordinaire qu'elles soient toutes deux envahies, soit simultanément, soit l'une après l'autre.

La résolution est la terminaison la plus ordinaire. Elle se fait avec lenteur et laisse à sa suite un œdème, qui gène pendant quelque temps les mouvements et cause une sorte de relâchement de la paupière supérieure. Il n'est pas très-rare de voir un ou plusieurs petits abcès se former, à la paupière supérieure surtout, dans les cas d'érysipèle facial, et ces petits abcès semblent avoir un caractère critique, car ils annoncent presque constamment la guérison.

Lorsque l'inflammation est intense, elle se propage à toute l'étendue de la conjonctive, qui prend uue teinte jaunâtre, s'injecte légèrement , s'infiltre , devient le siège d'un chémosis séreux , et se couvre quelquefois de phlyctènes offrant ime certaine analogie avec celles qui se montrent sur la peau enflammée : c'est la conjonctivite érysipêlaleuse de quelques auteurs, dans laquelle il nous est impossible de rien voir de spécitique. En pareil cas, les larmes sont ordinairement sécrétées

en plus grande abondance et se troublent par suite de leur raélaugc avec la matière puriforme que fournit le bord libre des paupières.

Diagnostic. — De cet appareil symptoraatique pourrait résulter une erreur de diagnostic pour un chirurgien peu attentif ou peu expérimenté, car le liquide trouble qui coule sur la joue ou séjourne entre les bords palpébraux a quelque ressemblance avec celui de l'ophlhalmie purulente, dans laquelle il y a aussi gonflement ou rougeur érysipélateuse des paupières. L'exploration de l'œil, si toutefois elle est possible, et, à son défaut, l'écartement des bords palpébraux, sullira pour lever les doutes: s'il s'agit d'une ophthalmie purulente, on verra s'échapper le pus amoncelé derrière les paupières, tandis que, si c'est une ophthalmie simple, le liquide qui s'écoulera sera formé par des larmes opalines.

Traitement. — Dans la blépharile qui accompagne l'érysipèle facial, le traitement est celui de la maladie principale et sera exposé plus tard à l'occasion des maladies des joues. Notons seulement ici l'utilité de petites scarifications, dans le cas d'œdème très-prononcé, afin de pré\eoir la tension excessive des téguments et la compression de l'œil. Lorsque l'affection est circonscrite aux paupières, quelques fomentations astringentes ou émollientes, telles que l'eau de guimauve, l'eau de sureau, ou l'eau blanche, suffisent ordinairement. Les abcès sont ouverts avec la lancette. Si l'on juge nécessaire d'appliquer des sangsues, elles doivent être mises à la tempe ou derrière l'oreille, mais non sur la paupière même, de peur d'augmenter encore l'inflammation en irritant la peau, et la tuméfaction en occasionnant une infiltration sanguine.

§ BI. — Blépharite phlegmonease.

Éiiologie. — La blépharite est phlegmoneuse lorsque l'inflammation occupe principalement le tissu cellulaire palpébral et qu'elle y est assez intense pour menacer de se terminer par suppuration. Elle prend assez souvent ce caractère à la suite de l'érysipèle ou après la variole, durant la convalescence de laquelle il n'est pas rare d'observer un ou plusieurs abcès des paupières. Elle a aussi quelquefois pour point de départ une inflammation plus ou moins ancienne du sac lacrymal, qui s'échauffe et s'étend, soit aux deux paupières, soit à une seule; et alors c'est à l'inférieure de préférence. Enfin elle survient quelquefois sans cause appréciable.

BLÉPHARITE.

Symptômes , marche, tenninnisons. — L'inflammation est tanlôt circonscrite, tantôt diffuse, et (juelqiiefois limitée au grand angle de l'œil, où elle forme une tumeur que les anciens décrivaient sous le nom, aujourd'hui abandonné, d'a«kflops.

L'inflammation circonscrite, inflammation phlegmoneuse proprement dite, a deux périodes. La première, dont la durée est de cinq à six jours, est caractérisée par le gonflement, la rougeur, la douleur et l'immobilité, qui appartiennent aussi à la bléphariteérysipélateuse: seulement la rougeur prend une teiute plus foncée, la douleur est plus tensive et plus violente. Dans la seconde période, la résolution s'opère, ou la .suppuration arrive et la tumeur devient molle et fluctuante.

L'abcès, une fois formé, a plus de tendance à .s'ouvrir du côté de la peau que du côté de la conjonctive. Lorsqu'il occupe le grand angle de l'œil, il se dirige quelquefois du côté du sac lacrymal et s'y ouvre. Le pus tombe alors dans le canal nasal et de là dans le pharynx; rarement il s'échappe par la narine. Ce mode de terminaison n'est pas toujours suivi de guéri,son : soit que l'ouverture n'ait pas assez de largeur, soit qu'elle occupe nue mauvaise position, le pus continue à s'accumuler et à s'avancer vers la peau, et ce n'est qu'après une ouverture de ce côté par la nature ou par l'art que l'abcès se vide et guérit définitivement. Blandin et Mackenzie ont signalé plusieurs faits de ce genre , dont nous avons nous-mêmes observé des exemples.

Après les abcès, comme après les phlegmons non suppures, les paupières peuvent conserver pendant un temps assez long un gonflement et une induraiiou qui empêchent le glissement des diverses couches les unes sur les autres et occasionnent une gêne des niouvemeuts. Ce résultat s'observe surtout à la paupière supérieure, dont la position est plus favorable à la stagnation des liquides.

La seconde forme d'inflammation, bien décrite par Lawrence, présente des caractères auxquels il est impossible de raéconnaitre le phlegmon diffus (voyez noire 1'^'' volume, page 210). La peau prend une teinte livide, le gonflement est considérable, la chaleur et la souffrance extrêmes ; puis succède une sorte de ramollissement général de la paupière , qui fait éprouver au doigt la sensation d'une niasse putrilagineuse. Alors, soit qu'on incise, soit que la peau s'ulcère d'elle-même, ou voit sortir, au milieu d'uu pus poisseux et jaunâtre, des lambeaux de tissu cellulaire mortifié, plus ou moins longs et irréguliers. Cette forme d'inflammation , beaucoup plus grave que la pré-

cédente, entraîne presque toujours une déformation consécutive delà paupière. Elle peut aussi se propager du côté de l'orbile, donner lieu aux symptômes les plus graves , suivis quelquefois de la mort. Elle est toujours accompagnée de phénomènes adynamiques et quelquefois de troubles du côté du canal digestif, et se montre de préférence chez des individus d'une mauvaise constitution ou épuisés par la misère ou les excès.

Diagnostic. — Il est rarement embarrassant. Dans la première période, on pourrait prendre pour de la fluctuation la sensation que donne le liquide infiltré dans les mailles celluleuses de la paupière; mais les parties sojit encore tendues, rénitentes, et n'ont pas cette mollesse particulière des abcès placés superficiellement sous une peau miuce.

Lorsqu'à la suite d'une blépharite s'est formé un abcès au grand angle de l'œil, on peut être embarrassé pour décider si le phlegmon est ou non dans la dépendance d'une maladie antérieure du sac lacrymal et s'il doit ou non se terminer par une fistule. Cette question peut être résolue par les antécédents qui font savoir qu'un épiphora existait depuis un certain temps, ou bien par une pression exercée sur le grand angle de l'œil qui apprend si des larmes et du pus accumulés dans le sac s'écoulent par les points lacrymaux. Maïs les antécédents sont souvent mal donnés , et , d'une autre part, il est difficile d'exercer une pression suffisante sur des parties enflammées et douloureuses. On doit donc rester quelquefois dans le doute pendant les premiers jours. Plus tard, la persistance d'une fistule et l'emploi devenu possible de tous les moyens d'exploration éclaireront le diagnostic.

Traitement. — Dans la première période, et s'il s'agit d'un phlegmon cijxonscrit , on emploiera les lotions et les alfusions émollieutes. Quelques sangsues pourront aussi être appliquées, suivantles règles exposées plus haut (p. 256). Dans la seconde période, s'il s'est formé un abcès , on l'ouvrira au moyen d'uue incision, à laquelle on donnera une direction horizontale, afin qu'elle se cache dans les plis de la paupière, et qu'on aura soin de ne pas faire trop profonde, de peur de transpercer la conjonctive et de blesser l'œil. L'ouverture d'un abcès dans le sac lacrymal ne modifie guère le traitement : quelques injections dans le sac avec de l'eau tiède ou de l'eau d'orge miellée seront utiles. Dans les cas plus graves où l'on a affaire à un phlegmon diffus, ou devra, sans hésiter et de bonne heure , pratiquer une incision transversale ,

INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

qui s'étende d'un côté à l'autre de la paupière et divise la peau et le tissu cellulaire sous-culaué : c'est le seul moyen efficace de prévenir la morlification et d'arrêter les progrès du mal. Lawrence et Mackenzie conseillent de faire également à la paupière inférieure, entre l'œil et le plancher de l'orbite, une incision profonde qui pénètre jusque daus le tissu cellulaire, si l'on a des indices que la suppuration soit établie de ce côté. Quand même on ne rencontrerait pas de pus, l'opération ne serait pas inutile, car l'écoulement de sang auquel elle donne lieu procure un dégorgement salutaire. Des vésicatoires devraient aussi cire appliqués, soit à la nuque, soit derrière les oreilles, soit sur les tempes. Les symptômes généraux, les antécédents , l'âge et la constitution du sujet , devront être pris en considération, et indiqueront s'il convient de recourir à la saignée générale, à quelqiiçs purgatifs ou aux toniques : ces derniers et particulièrement les préparations de quinquina, trouveront leur application dans les cas de phlegmon diffus avec adynamie et prostration.

§ III. — Blcpharite ciliaire.

La blépharite reçoit le nom de ciliaire lorsqu'elle est limitée au bord libre des paupières ou qu'elle a pris sur ce bord un développement plus c"onsidérable que partout ailleurs. Celte espèce de blépharite est la plus importante de toutes, à cause de sa fréquence, des caractères particuliers qu'elle doit à la multiplicité des glandules et des follicules, tant pileux que sébacés, qui occupent les points sur lesquels elle sévit, des altérations nombreuses et graves qu'elle peut occasionner, du côté de l'œil et des paupières, si elle n'est pas traitée convenablement et de bonne heure.

Cette maladie a été décrite par les auteurs sous des noms très-dillerenls, empruntés à divers ordres d"idées. Ainsi les anciens l'appelaient graielle, à cause des démangeaisons qu'elle occasionne souvent, lippiuido, à cause de la sécrétion chassieuse qui l'accompagne. On l'a nommée teigne ou gale des paupières, psorophihalmie , parce qu'on supposait que la gale ou la teigne n'était pas ' étrangère à son développement ; blépharite scrofuleuse, pour exprimer qu'elle a souvent pour origine le vice scrofuleux. La plupart des auteurs modernes ont paru se préoccuper surtout de préciser le siège de la maladie et d'indiquer les èléraeutsanatomiques auxquels s'attaque le mal. Ainsi, pour Béer, c'est la blépharite glanduleuse ; çow Weller , XinJIammalion simple des glandes des paupières; pourDemours. h phlegmasie des glandes de Meïbomius ; pour j\lackenzie , Yoph-

Ihalmie tarsienne ; pour M. Desmarrcs, la blépharite glandulo-ciliaire. Pour M. Velpeau,eIIe se présente sous trois formes, qui lui ont valu les noms de blépharite ciliaire, glanduleuse , et diphihéritique. La dénomination de blépharite ciliaire, que nous avons adoptée, doit être entendue dans son sens le plus large, celui d'une inflammalion occupant cette partie de la paupière qui supporte les cils.

Étiologie. — La blcpharite ciliaire lire souvent son origine des diverses conjonctivites.purulentes ou non purulentes : toute la paupière était prise, la gnérison s'opère pour le coi'ps même de la paupière , mais le boid reste malade , sans doute parce qu'il est riche en petits organes anfractueux dans lesquels l'inflammation semble se retirer. On la voit aussi coïncider avec la kératite chronique, ce qui consliluc l'une des formes sous lesquelles se présente l'ophibalmie scrofuleuse. Enfin elle survient d'emblée dans un ceitain nombre de cas. Alais, quelle que soit la manière dont elle s'établisse, la condition principale de son développement parait être la con.4iîulion scrofuleuse ou tout au moins une constitution débilitée : aussi l'obscrve-t-on généralement sur des individus chétifs, blonds, lymphatiques, mal nourris, vivant dans la misère et la malpropreté, logés dans des lieux bas, humides, et malsains. Elle attaque de préférence les enfants, mais on l'observe aussi chez les adultes et les vieillards , car un de ses caractères est de se reproduire chez ceux qui en ont été une fois atteints. A cette époque de la vie, elle est souvent entretenue par l'alius du vin et des liqueurs alcooliques. On a remarqué qu'elle se montre aussi plus volontiers chez les individus dont les paupières ont été déformées par la variole ou par toute autre cause.

Symptômes , marche, complications , terminaisons. — La blépharite ciliaiic s'établit quelquefois à droite et à gauche ; mais le plus souvent elle occupe une seule paupière, et c'est presque toujours la supérieure. Quand les deux paupières sont prises en même temps , c'est encore la supérieure qui est ordinairement le plus malade. A quoi attribuer ce ^résultat ? probablement à^ la situation déclive de Sun bord ciliaire.

Les éléments anatomiques sur lesquels l'inflammation exerce son influence sont les glandes de i\Ieibomius, les bulbes pileux qui produisent les cils, et les petites glandes ciliaii'es qui leur sont annexées, la membrane muqueuse et la peau jusqu'à une certaine distance du bord palpébral, et enfin, dans certains cas, le cartilage tarse lui-

BLÉPHÂRITE.

même. Toutes ces parties peuvent être affectées simultanément, soit au même degré, soit inégalement; il est au contraire possible que quelques-unes soient épargnées, tandis que les antres souffrent. De là dans les symptômes et la marche de la maladie quelques différences, qui seront signalées en leur lieu.

La blépharite ciliaire débute ordinairement par une déniangea'ison incommode sur le bord des paupières, démangeaison qui porte le malade à examiner et à faire examiner les parties. On voit alors sur le bord palpébral , à la base même des cils , en un seul point ou dans plusieurs places, des espèces de croules ou d'écaillés luisantes, jaunes, friables, plus ou moins épaisses , et difficiles à détacher, parce qu'elles adhèrent aux cils el aux tissus sons-jacenls. Ces écailles sont formées d'abord par une matière ginlinense que versent les bulbes pileux et les glaudesciliaires enflammés; mais bientôt il s'y mêle du pus, fourni par l'érosiou desoiifices glandulaires , ainsi que par un certain nombre de petites pustules qui, paraissant sur le boi'd libre de la paupière , se crèvent et se transforment en ulcérations à fond rouge ou grisâtre. Aulonr des points malades, la peau et la muqueuse ont pris une coloration rouge livide et se sont injectées de vaisseaux violacés. Pour peu que les altérations occupent les deux paupières ou prennent de l'intensité sur une seule, le dessèchement des matières sécrétées et accumulées pendant le sommeil colle ensemble les cils opposés, de sorte que, si l'on veut, au moment du réveil , ouvrir les yeux brusquement et sans précaution , on ne le fait qu'en arrachant un certain nombre de cils , ce qui augmenie l'irritation. Pendant le jour, l'écartement et la mobilité des paupières empêchent que ce phénomène se produise, du moins au même degré, mais les cils se prennent et s'agglutinent de manière à former plusieurs pinceaux distincts.

Peu à peu la maladie fait des progrès et s'étend suivant la longueur et l'épaisseur du bord palpébral. Le gonflement augmente et devient général, mais non pas uniforme, car il est semé de bosseliu'es irrégulières. Il est des points vers lesquels la rougeur se prononce davantage , la commissure externe, par exemple, et il peut s'y former une ulcération. Les glandes de Meibomius se dessinent sous la forme de stries rougeàtres, quelques-unes sons celles de petiles tumeurs remplies de matière purulente, qui s'échappe, soit par l'orifice naturel , soit par une onvei'ture accidentelle , résultat de l'ulcération des parois. Les bulbes et les glandes ciliaires suppurent aussi : de là, des ulcères et quelquefois de petits trajets fistuleux. Les choses peuvent arriver à ce point que le bord pal-

pébral entier soit caché par une croûte, dont la chute laisse à découvert une série d'ulcérations si rapprochées qu'elles semblent n'en former qu'une seule et si profondes parfois qu'elles atteignent et intéressent le cartilage. Les cils, mal nourris", tombent d'eux-mêmes ou sont arrachés avec les croûtes , puis repoussent dans une mauvaise direction ou hors de rang. Au bout d'un certain temps et après plusieurs chutes successives, ils pâlissent, s'étiolent,et finissent par tomber pour ne plus repousser. La peau délicate de la paupière s'excorie et se couvre de concrétions croûteuses,, et cette altération s'étend jusqu'au tégument plus ferme des joues, sur lesquelles s'écoule sans cesse un mélange de larmes et de pus. Sous l'influence de celte excitation continuelle, le derme se contracte, se resserre, se raccourcit, ce qui entraîne le renversement graduel du cartilage tarse et la formation d'un ectropion, léger d'abord et borné à la partie centrale de la paupière , devenant ensuite déplus en plus prononcé, entraînant jusqu'aux points lacrymaux eux-mêmes, et laissant apercevoir la muqueuse rouge et gonflée. Parvenue à ce point la blépharite ciliaire peut se compliquer d'inflammation delà surface de l'œil, c'està-diie de conjonctive oculaire et de kératite. D'autres fois, ce sont les ulcérations de la face interne qui, en se cicatrisant, déterminent le renversement de la paupière du côté de l'œil, c'està-dire l'entropion.

Les différents tissus qui entrent dans la composition du rebord palpébral ne prennent pas toujours une part égale à l'inflammation : tantôt c'est la face cutanée, avec ses bulbes et ses glandes ciliaires, tantôt la face muqueuse, avec ses follicules de Meîbomins , qui est plus particulièrement affectée. Dans le premier cas, la formation des croûtes, la chute des cils ou madarose, le triehiasis , ou le distichiasis, sont les phénomènes dominants. Dans le second, la conjonctivite palpébrale est plus constante, l'écoulement de pus plus abondant, l'établissement de petits abcès plus fréquent. C'est eu s'appuyant sur ces différences, que M. le professeur Velpeau a distingué et décrit à part la blépharite ciliaire el la blépharite glanduleuse; mais cette distinction, quoique justifiée par l'anatomie et par l'observation des faits , n'a pas ime grande utilité pratique, attendu que , d'ime part, les deux formes coexistent presque toujours avec simple prédominance de l'une sur l'autre, et que, d'une autre part, c'est à peu près le même traitement qui convient à toutes deux.

Il arrive parfois, dans le cours de la maladie, que le bord libre de la paupière se recouvre d'une exsudation pseudomembraneuse , qui forme der-

INFLAMMATIONS OCULO-PÂLPÉBRALES.

rière la rangée ciliaire une plaque d'un blanc d'argent. Cette plaque, très-adbérenle , persiste longtemps; cependant, lorsqu'elle se détache, elle laisse souvent à découvert une surface rouge de bonne apparence, et l'affection' peut reprendre la marche et les caractères ordinaires de la blépharite ciliaire. Cest là ce qui constitue la troisième espèce de blépharile, établie par M. Velpeau, la blépharite diphlhéritique, qui, sans diftérer essentiellement des deux autres, s'en dislingue toulefois par un phénomène qui peut être considéré comme l'indice d'une disposition fâcheuse de la constitution et qui annonce en elf'et ordinairement que le mal sera plus rebelle et plus tenace qu'à l'ordinaire.

Les troubles fonctionnels consistent en une certaine roideur des paupièi'es, accompagnée d'un sentiment de sécheresse, qui rend les mouvements difiiciles, et en un picotement très-incommode qui pousse les malades à se gralter et à arracher les croûtes palpébiales. La vue n'éprouve d'ailleurs aucune altération, à moins qu'il ne soit survenu quelque complication du côté du globe oculaire. Il n'y a pas non plus de réaction fébrile, mais avec l'inflammation palpébrale coïnjcident souvent une conjonctivite palpébrale, soit simple, soit granuleuse, uu gonflement de la lèvre supérieure ou du nez, un engorgement des ganglions cervicaux ou sous-maxillaires , un eczéma des oreilles , ou quelque autre de ces accidents qiji forment le cachet de la constitution scrofnleuse.

La bléphariteciliaire est une maladie chronique, à marche lente et irrégulière. Sa durée varie de quelques mois à une et même à plusieurs années. Si on la néglige , elle .s'enracine , et il devient trèsdifficile, quelquefois impossible, d'en délivrer les malades. Elle présente des alternatives fréquentes d'aggravation et d'amélioration, qui font varier sa physionomie et déroutent les débutants : un jour les croûtes étaient abondantes, quelques jours après elles sont rares ou presque nulles; l'inflammation semblait éteinte depuis plusieurs semaines , à ce point qu'on s'attendait à la voir disparaître entièrement , elle se ranime tout à coup et reprend une acuité et une intensité nouvelles.

Les suites de la maladie varient suivant son étendue, son intensité, et sa durée. Elle peut se terminer par une guérison complète et sans laisser aucune trace, si elle n'a été -ni trop profonde ni très-prolongée ; mais ce résultat est rare lorsqu'elle remonte à plusieurs années, lorsqu'elle s'est plusieurs fois reproduite, ou que l'inflammation a été forte et générale. Le bord palpéhral demeure ordinairement, dans ces cas, rouge, luisant, épais, induré, déformé, et ses angles antérieur et

postérieur, au lieu d'être taillés à vive arête, comme dans l'état normal, sont émoussés et arrondis. Les glandes de Méibomins sont en partie atrophiées, en partie détruites, et leurs orifices oblitérés. Il eu est de même des bulbes pileux : aussi les cils manquent-ils plus ou moins complètement , et ceux qui restent sont courts, faibles , mal plantés, poussés dans une direction vicieuse. Les cartilages tarses , plus ou moins renversés , laissent apercevoir la muqueuse, de sorte que l'ouverture palpébrale semble bordée par un tissu rouge, et que leslaruies, mal retenues, tombent sur la joue. Les divers degrés de l'état que nous venons de décrire ont élé désignés autrefois sous les noms de tylosis, à'osil d'anchois, de //);p;7M(/e, lorsqu'il s'y joint un écoulement habituel de malicre muqueuse, puriforme. Les aliéralions vont quelquefois plus loin encore : il s'établit un irirhiasis, un eutropion, ou un ectropion consécutifs. Les voies lacrymales elies-inéuics peuvent être envahies , ainsi que l'avait bien vu Scarpa, soit que ies points lacrymaux aient élé renversés , déviés, ou oblitérés, soit qu'une tumeur ou une fistule lacrymale ait succédé à l'inflammation.

Traitement. — 11 présente des différences suivant la forme, la période, l'intensité de la maladie ; mais une indication domine ici tontes les autres , c'est celle de débarrasser le bord palpéhral des croules qui s'y déposent et s'y attachent , et de prévenir, autant que possible, la formation de croûtes nouvelles : on arrive ainsi, par la seule influence des soins de propreté, à soulager les malades en supprimant ou en adoucissant les démangeaisons, à diminuer l'intensilé de l'inflammation , à empêcher les effets fâcheux de l'agglutination des cils. Pour obtenir ce résultat , il faut recommander au malade de ne pas ouvrir les yeux le matin avant d'avoir remolli les croûtes à l'aide d'une éponge imbibée d'eau tiède, de quelques gouttes d'huile, ou d'un mélange de lait tiède et de beurre fondu; puis, le nettoyage est complété en achevant de détacher les croûtes et en les enlevant, soit avec l'ongle, soit avec des pinces ou une spatule. Pendant le jour, on fait plusieurs fois des fomentations tièdes avec une décoction d'eau de guimauve, de têtes de pavot, ou avec ime infusion de camomille ou de fleurs de sureau. Le soir, on enduit les paupières et leurs boi ds d'une couche légère de cérat ou de cold-cream. On peut même, dans les cas graves , tenir les parties malades couvertes d'un cataplasme de farine de graine de lin, de mie de pain , de fécule de pomme de terre , de pomme cuite, etc.

Lorsque l'inflammation a élé modérée par ces

BLÉPHARITE.

premiers soins, ainsi que par le repos des organes , l'usage des lunettes colorées , et l'abstinence des causes d'excitation générales ou locales , le moment est arrivé de recourir aux topiques, dont l'usage est ici d'une incontestable utilité. Ces topiques sont employés en général sous la forme de pommades, c'est-à-dire de médicaments ayant une certaine consistance, afin qu'ils demeurent, autant que possible, en contact avec les surfaces malades, et qu'ils ne s'étalent pas sur la conjonctive et sur la surface de l'œil. Les pommades les plus usitées sont celles de Saint-Yves, de Grandjean, du Réglant, de Lyon, dont la partie active est le précipité rouge à des doses diverses, depuis 50 centigrammes jusqu'à 2 grammes pour 30 grammes d'axonge ou de beurre fiais; celle de Janin, dans laquelle entrent le calomel , l'oxyde de zinc et le b;)l d'Arménie; celle de Desault, qui contient, avec \i précipité rouge, de l'oxyde de zinc, de l'alun calciné, de l'oxyde de plomb et du deutoclilorure de mercure; et diverses autres compositions résolutives , dans lesquelles le précipité rouge est 1 eiiiplacé par le calomel , par le pnicipité blanc , ou par l'azotate d'argent, à des doses à peu près semblables. Au reste, la force de ces pommades doit être appropriée à la susceptibilité particulière des sujets. Il est des personnes qui les 'supportent très-mal et pour lesquelles il convient d'en affaiblir l'effet en augmentant les proportions de l'excipient, ou en n'employant la pommade que tous les deux ou trois jours et en se servant dans l'intervalle de cérat simple, d'axonge, ou de bcui're frais. Quelquefois on est forcé d'y renoncer entièrement et de se borner à des lotions avec l'eau fraîche et à des onctions, soit avec l'onguent mercuriel , soit avec nue pommade sulfureuse, soit même avec du cérat opiacé. Mackenzic recommande encore de bassiner l'œil avec une solution (le sublimé, à la dose de 5 à pour 250 grammes d'eau.

C'est ordinairement le soir que la pommade excitante est appliquée, afin qu'elle ne soit pas dérangée par les mouvements des paupières et qu'elle agisse pendant; le repos de la nuit. Il est important de commencer par enlever avec soin toutes les croûtes et d'étaler à l'aide d'un pinceau le médicament le long du bord palpébral, afin qu'il se trouve dans un contact immédiat avec les surfaces malades et qu'il pénètre jusqu'au fond des petites ulcérations : c'est pour avoir négligé cette précaution que l'on a vu quelquefois échouer les topiques les mieux indiqués, auxquels il n'avait m.inqué que d'être convenablement administrés.

La maladie étant de longue durée et susceptible de passer par des alternatives de bien et de

10 centigrammes

mal , on est obligé de modifier de temps à autre le traitement et d'employer à tour de rôle plusieurs des topiques indiqués. Une cautérisation tous les cinq ou six jours, avec l'azotate d'argent ou le sulfate de cuivre ou de fer, est avantageuse dans la plupart des cas. Cette cautérisation est particulièrement indiquée lorsque les bulbes ciliaires sont ulcérés : soit qu'on arrache d'abord les cils, comme le pratiquait Quadri, soit qu'on se dispense de celte précaution préliminaire , on se trouve trèsbien de toucher les surfaces malades avec un crayon caustique pointu et de recommencer ti'ois ou quatre l'ois en mettant quelques jours d'inlei'valle entre ces petites opérations; mais il importe de ne pas faire porter la cautérisation sur toute l'étendue du bord palpébral à la fuis, dans la crainte d'exciter une inflammation trop vive. Les abcès, quand il s'en forme, sont ouverts avec la lancette, \idés, et cautérisés. Il eu est de même des trajets fisluleux. Si l'inflammation vient à se raviver, on doit interrompre l'usage des pommades et recourir aux lotions et aux cataplasmes éniollients, jusqu'au moment oii la diminution de la phlogose permettra de revenir aux topiques excitants.

A la médication locale doit être joint, si la maladie est par trop opiniâtre, l'usage des révulsifs, tels que vésicaloires à la nuque , aux tempes , derrière les oreilles, cautère à la cuisse ou au bras, emplâtre stibié entre les deus épaules, purgatifs auxquels on revient de temps en temps. Il faut aussi travailler à modifier la constitution par l'emploi des altérants et des toniques, paiticulièrement du mercure, du quinquina, du sulfate de quiuiue, du sous -carbonate de fer, administrés avec persévérance. Les bains d'eau de mer chauds ou, à leur défaut, les bains de vapeurs, peuvent aider l'action des niédicaraenls. Enfin le malade doit se livrer à un exercice régulier et modéré, se coucher de bonne heure, éviter les excès de table, s'abstenir de tout travail prolongé de nature à fatiguer les yeux , porter des lunettes à verres colorés, qui reposent la vue en diminuant l'intensité de la lumière, et préviennent le clignement si pénible pour des paupières enflammées.

Lorsque la paupière se maintient dans un état de tuméfaction, M. Desmares conseille de recourir à des ponctions multipliées du bord libre, répétées deux ou trois fois par semaine. Celte petite opération se pratique en tendant la paupière sur l'index, dont l'ongle correspond à la face interne du larse, et en y faisant un certain nombre de piqijres avec l'extrémité d'un bistouri. Elle n'est pas irès-doulourèuse et amène presque sûrement , suivant l'auteur , la fonte de l'engorgement.

Art. II.

Conjonctivite.

Des diverses membranes de l'œil, il n'en est aucune qui soit aussi souvent que la conjonctive affectée d'inflammations , aucune non plus dont l'inflammation soit aussi anciennement et aussi bien coniHie. Ce n'est pas que les auteurs qui ont précédé noire siècle aient donné de description particulière de la conjonctivite; mais comme, en raison de la position superficielle de la membrane muqueuse oculaire, ses altérations, tant matérielles que fonctionnelles, sont visibles et facilement appréciables, comme d'un autre côlé, elles sont trèscommunes et compliquent la plupart des affections des autres membranes de l'œil , il en résulte que dans les principaux traits de l'oplilhalmie des anciens on retrouve ceux de la conjonclivile.

Cette maladie est aiguë ou chrouique. Quant aux variétés admises par les auteurs et fondées sur des différences dans les causes, les symptômes, la marche, ou l'étendue des lésions, elles viendront après la description générale.

Étiologie. — La conjonctivite peut être occasionnée, soit par des contusions ou des plaies, soit par des corps étrangers, ainsi que nous avons déjà eu occasion de le faire voir : nous ajouterons seulement ici que l'inflammation qui est la conséquence d'une blessure est généralement plus légère que celle qui a pour origine l'irrilaiion prolongée résultant du séjour d'un corps étranger.

La cause la plus fréquente de cette maladie se trouve dans les brusques variations atmosphériques : aussi l'observc-t-on au printemps et à l'automne, dans les pays oîi des nuits très-fraîches succèdent à des journées chaudes , dans les climats et dans les lieux à la fois humides et froids, chez les individus qui se trouvent la nuit et durant le sommeil exposés à un courant d'air, comme ceux, par exemple, qui laissent ouvertes les fenêtres de leur appartement, qui couchent près d'une porte inexactement jointe, ou qui voyagent dans une voiture mal close. Cette cause peut agir, soit en supprimant la transpiration, soit en déterminant le refroidissement général du corps, soit en exerçant directement son influence sur la région oculo-palpébrale. La conjonctivite ressemble donc, quanta son mode de pi'oduction, au coryza et à la bronchite, qui sont, comme elle, des inflammations muqueuses avec hypersécrétion d'un mucus plus ou moins altéré, mais son développement dans les circonstances indiquées n'est pas aussi constant que celui de ces maladies; on peut même dire qu'il est assez rare, eu égard au nombre des individus

journellement exposés à des refroidissements , de sorte qu'il y a lieu d'admettre, chez ceux dont la conjonctive s'enflamme ainsi , une aptitude particulière, indéterminée sans doute, mais qui n'en est pas pour cela moins réelle; et, en eflét, certaines personnes sont tellement prédisposées à la conjonctivite qu'elles en contractent une et quelquefois deux ou trois chaque année. Il est aussi d'observation que les conjonctives qui ont été ime première fuis affectées d'inflammation y restent ordinairement sujettes, et qu'il suffit de la cause la plus légère, du moindre relVoidissement, d'un excès de table, d'une fatigue oculaire, de quelque veille un peu prolongée, pour provoquer le retour de la maladie.

Parmi les causes de conjonctivite figure également l'exposition de l'œil au vent, à la fumée, à une lumière éclatante, aux émanaiions irritâmes de l'ammoniaque, de l'hydrogène sulfuré, de l'acide carbonique : ainsi se produit la conjonctivite que l'on observe chez les vidangeurs, les égoùtiers, les cureurs de puits, et les individus réunis en grand nombre dans un espace trop étroit, comme, par exemple, les malheureux qui passent la nuit dans l'air vicié de cerlains garuis de nos quartiers pauvres.

On a vu aussi la conjonctivite survenir à l'occasion de maladies éruplives, telles que la rougeole, la scarlatine, la variole.

Enfin ou a encore attribué son développement au vice rhumatismal, à la suppression d'un ulcère ancien, à l'arrêt de quelque écoulement périodique , tel que celui des hémorihuïdes ou des menstrues, à un violent chagiin, à un excès de colère, à un régime trop nourrissant, à un embarras ou à une irritation de l'intestin; mais nous devons avouer que nous n'attribuons à ces circonstances qu'ime part très-faible, sinon douteuse, dans la production de la conjonctivite.

Lorsque les causes vraiment efficaces de la maladie se trouventdisposéesdemauièreàpouvoir sévir à la fois sur un grand nombre de personnes, comme cela a lieu, par exemple, pour les grandes influences atmosphériques, la maladie peut prendi'e un caractère épidémique bien prononcé. C'est ainsi qu'en 1792, plusieurs bataillons des troupes du duc de i\Iodène, qui étaient venus à Reggio pour apaiser une émeute, ayant bivouaqué la premièi'e nuit sous les vastes portiques d'un couvent tourné au nord et situé dans la partie basse de la ville, près des fossés de la citadelle, furent ravagés par une conjonclivile des plus violentes. La même explication convient à ces épidémies de conjonclivile qui sévissent sur une ville , une province , uue contrée , à celles que l'on observe de temps en temps

CONJONCTIVITE.

à Paris, particulièrement dans les nies élroites et biiiriides qui avoisineut les bords de la Seine.

Il y a tout lieu de croire que le liquide fourni par la conjonctive entlaniniée, s'il vient à être porté sur la conjonctive saine d'une autre personne, pourra y faire naître une inflammation plus violente encore, plus manifestement puriforme , et plus dangereuse que l'infianiniation primitive. Ce fait explique comment les conjonctivites épidémiques revêtent presque toujours la forme purulente. Il doit engager aussi ceux qui vivent près des malades affectés de conjonctivite à prendre beaucoup de pi'écautious et à éviter l'usage commun des éponges, des serviettes, et des autres objets de toilette.

Symptômes , marc/te, terminaisons. — La conjonctivite est rarement bornée à un seul côté. Les yeux se preniienl, tantôt en même temps, tantôt successivement et à quelques jours d'inteivalle. Dans ceriains cas, c'est après s'êlre longtemps arrêtée à un seul œil, et au moment où elle commence à s'apaiser, que la plilegmasie envahit l'antre, ou bien elle sévit alternativement et plusieurs fois sur les deux sans qu'on puisse par aucun moyen thérapeutique arrêter cette succession de récidives. Elle occupe toute l'étendue ou seulement une partie de la membrane muqueuse. Il faut l'étudier successivement à l'état aigu et à l'état chronique.

1° Étal aigu. L'inflammation se présente à la conjonctive avec des caractères analogues à ceux qu'elle affecte dans toute autre membrane niu-

3ueusc, et ses principaux symptômes sont là, comme ans la trachée, dans les fosses nasales, on dans l'ul'èihre, la rougeur, la tuméfaction, l'altération de sécrétion, certaines sensations douloureuses, et divei's troubles fonctionnels. Ces phénomènes offrent, du reste, dans leur intensité des différences qui permettent d'établir dans la maladie qui nous occupe des degrés, dont le nombre vaiie suivant les auteurs. Nous en établirons trois, correspondant, le premier à une inflammation légère, le second à une inflammation modérée, le troisième à une inflammation très- vive, et aiixqaels il sera facile de rattacher les degrés intermédiaires.

Le premier symptôme par lequel s'annonce ordinaii'ement l'inflammation est une sensation de picotement ou de gêne incommode, que le malade compare à celle que produiraient des grains de sable placés sous les paupières. Celles-ci sont roides, difficiles à mouvoir au moment du réveil, et collées par un peu de mucus desséché, qui s'amasse à l'angle interne de l'œil et à la racine des cils. Si l'on examine la conjonctive, particulière-

ment celle qui revêt la face interne des paupières, on trouve qu'elle a pris une teinte rosée et qu'elle est parcourue par quelques vaisseaux parallèles entre eux et marchant dans une direction pci'pendiculaire au bord libre de la paupière. Telle est la conjonctivite à son premier degré. A peine ceux qui en sont atteints la regardent-ils comme une maladie, et elle se dissipe ordinairement d'ellemême ou sous l'influence d'une médication tièssimple an bout de quelques jours. Dans ceriains cas pourtant elle passe à l'état chronique sans augmenter sensiblement, et alors elle est assez incommode aux malades pour leur inspirer de Tiuquiélude.

Dans le second degré, l'injection vasculaire augmente : les vaisseaux, plus nombreux, plus rapprochés, et plus rouges, forment par leur croisement et leurs anastomoses un réseau inextricable et s'avancent sur la conjonctive oculaire jusqu'aux environs de la cornée; bientôt même la coiigesiion est telle que toute la surface de la sclérotique est masquée par une teinte uniforme. La conjonciive, qu'on pouvait d'abord faire glisser sur le globe de l'œil en exerçant une pression sin- l'une ou l'autre paupière, perd sa souplesse , se tuméfie, et devient tout à fait rigide. Le gonflement s'étend à la paupière.

La sensation de picotement est plus prononcée: quelques malades la comparent à celle que pro* duirailde la cendre chaude ou du verre pilé accumulés sous la paupière; quelques autres sont tellement convaincus de laprésence d'un corps étranger qu'ils cherchent à le faire partir par des frottements répétés et qu'ils vont supplier le chiruigien de les en débarrasser. Lorsc[ue cette seusatioii est due , comme cela a quelquefois lieu, ii l'irritation produite par quelques cils, elle persiste opiniâtrement; mais, le plus souvent, elie se rattache à la turgescence des vaisseaux de la conjonctive, et alors elle disparaît ordinairement au bout de trois ou quatre jours pour être remplacée par une cuisson on par une douleur leusive qu'aggravent les mouvements des paupières.

Après avoir été ralentie ou même suspendue au début, au point que les malades accusaient une sorte de sécheresse de l'œil, la sécrétion nmqueuse se rétablit et prend une activité nouvelle , de sorte qu'une certaine quantité de mucus est déposée sous forme de filaments grisàti'es et mous an devant de la cornée, dans le cid-de-sac de la conjonctive, au bas de la paupière inférieure, ou suile bord palpébral. Assez fluide, ce mucus s'écoule à mesure qu'il est sécrété et ne s'accumule jamais en grande quantité : aussi, ne le trouve-t-on pas à toutes les explorations. Il n'y a généralement pas

LN'FLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRÂLES.

tic larmoiement , à moins cependant que l'inflammation, étendue anx voies lacrymales, n'ait occasionné la tuméfaction des conduits et interrompu le cours des lai'raes. La vision s'altère rarement : seulement les objets sont parfois aperçus vaguement et comme à travers un nuage, à cause de l'abondance des larmes ou du mucus arrêtés devant la cornée.

Il est assez ordinaire que les symptômes s'aggravent le soir, à la lumière, ou quand les malades veulent se livrer au travail , que le prurit se fasse alors sentir plus vivement , et que la vision se trouble passagèie:!ient par suite de la turgescence vasculaire et de l'angmentaliou survenue dans la sécrétion. La nuit est néanmoins paisible, et le sommeil rend le calme aux malades; mais, dès le malin, l'exercice de la vue ramène la douleur et les antres symptômes.

Dans le troisième degré , les troubles fonctionnels ne diffèrent pa^ beaucoup de ceux qui viennent d'être décrits : seulement la sécrétion du mucus et le larmoiement sont plus considéi'ables. Quant aux altérations auatomiques, elles ont pris un caractère nouveau : les vaisseaux s'avancent jusqu'au bord de la cornée. La rouj^eur et la vascularisation peuvent être remplacées par une infiltration sanguine et par une ecchyuiose généi'ale ou partielle. Au gonflement modéré de la conjonctive succède une sorte de boursouflement de cette membrane, qui s'élève sous forme de saillie circulaire autour de la cornée et s'avance même un peu sur elle, de telle sorte que celle-ci parait déprimée ou enfoncée , quoiqu'elle soit en réalité demeurée à sa place.

On donne depuis longtemps le nom de chéinosis à cette altération, qui présente deux variétés principales. Dans l'uue, chéinosis injlnmmaloire qm phlegmoneiix, !a saillie circulaire est d'un rouge foncé, dure, peu mobile, et constituée par un lacis abondant de vaisseaux sanguins ainsi que par une couche de matière plastique déposée dans les mail les de la conjoncti\e et du tissu cellulaire sousjacent. Dans l'autre, chémosis séreux, les paupières sont œdématiées ; la couleur du bourrelet est moins foncée, sa feinte est jaunâtre, son aspect gélatiniforme, etsa consistance molle. Il est constitué par une infiltration de sérosité dans les mailles celluleuses , avec injection vasculaire beaucoup moins abondante que dans le cas précédent , et peut être général on local. Le chémosis phlcgmoneux est le résultat d'une inflammation plus violente que le chémosis séreux : il s'accompagne de douleiu's plus vives , d'une sécrétion muqueuse plus abondante, d'une tuméfaction notable des paupières , et quelquefois même il y a menace de

suppuration. Entre les deux variétés, il est un certain nombre de formes intermédiaiixs que l'on a de la peine à classer, car l'élément vasculaire et l'élément séreux de la phlegmasie peuvent être combinés dans des proportions assez égales pour que le chémosis présente des caractères mixtes.

Dans les conjonctivites intenses, la va-cularisation de l'ensemble de l'œil est augmentée, de sorte que toutes les membranes présentent une injeclion plus ou moins prononcée : ainsi peut s'expliquer l'apparition de divers troubles visuels, particulièrement de la photophobie, dans les cas extrêmes. Il est extrêmement rare qu'il y ait de la fièvre et des symptômes de réaction générale.

La marche de la conjonctivite est la même que celle de la plupart des phlegmasies : elle augmente pendant un certain nombre de jours , puis reste sialionnaire, ensuite diminue et disparait. Elle présente donc en général trois périodes, dont la durée est trop variable pour que Ton puisse assigner un terme rigoureux à chacune d'elles. La conjonctiviie du premier degré se prolonge rarement au delà de deux ou trois septénaires. La période d'augmentation est ordinairement la plus rapide et ne va pas au delà de quatre ou cinq jours. C'est tantôt la période d'état , tantôt celle de résolution, qui se prolonge le plus longtemps. D'ailleurs la marche de la maladie est quelquefois entravée par les irrégularités et les alternatives dont nous avons parlé plus haut (p. 252), ou bien sa guéi'ison a été retardée par la nécessité dans laquelle se sont trouvés les malades de demeurer soumis à de peruicieuses influences. Que de im n'avons-nons pas vu dans nos hôpitaux de malheureux ouvriers éprouver une amélioration rapide, sans avoir subi aucun traitement et par le fait seul d'avoir quitté l'habitation malsaine dans laquelle ils avaient contracté leur maladie et suspendu des travaux insalubres qu'ils n'auraient pas dû s'obstiner à continuer !

L'inflammation peut s'étendre , soit à la cornée, soit à la sclérotifpie, soit aux parties profondes, ce qui s'annonce par l'injection de la partie antérieure de cette dernière membrane et par l'apparition du cercle sclérotidien ; mais la terminaison la plus fréquente est la résolution , dont les progrès suivent une marche graduelle, qui s'opère ordiiiaiiHUient plus vite à la périphérie qu'au centre, en haut et en bas que sur les côtés, et que la présence d'un chémosis retarde sans y mettre un obstacle absolu.

l'' É la l chronique. La conjonctivite peut, quel que soit son degré d'intensité , quitter l'état aigu pour passer à l'état chronique. On observe ordinairement, dans ce cas, le développement sur

CONJOiNCTIVlTE.

la membrane muqueuse de graïuilalinns rougcàtres , coniques , plus ou moins nombreuses , comparables pour la grosseur et pour l'aspect aux papilles de la langue, qui occupent particulièrement la face interne des paupières ou le repli oculopalpébral et paraissent dues à l'hypertrophie des villosités si abondantes dans cette partie de la conjonctive. L'inflammation peut persister en même temps sur la conjonctive oculaire , mais il est rare qu'elle se borne à celle-ci et que la conjonctive palpébrale ne soit pas pour quelque chose dans la maladie. Très-souvent , lorsqu'elle est passée à l'éiat chronique, la coiijoiiclivite coexiste avec la kcraiile ou avec l'iritis, également chroniques, ou avec quelqu'une des variétés de la blépharile.

Les symptômes sont à peu près les mêmes que ceux de la conjonctivite aiguë , et n'en diffèrent que par leur intensité, qui est beaucoup moindre. Ûu reste la maladie est également sujette à des variations et à des alternatives de bien et de mal. Quand elle se prolonge , elle finit par se propager aux autres membranes et prend ainsi les caractères des ophlhalmies complexes.

Pa'tiiii les individus exposés à celte forme de l'inflammalion , on peut citer particulièrement ceux qui restent continuellement exposés à, l'action de causes extérieures nuisibles , telles que les émanations miasmatiques , par exemple , on ceux qui ont un eczéma du visage , chez qui la conjonctivite semble n'être qu'une extension vers la membrane muqueuse de l'irritation habituelle de la peau.

Diagnostic. — Il est facile. Du moment que l'inflammation n'est accompagnée ni de photophobie ni de douleurs frontales ou circumorbilaires , et qu'il n'y a ni cercle vascnlaire sclérolidien , ni obscurcissement de la cornée, ni modifications dans l'ouverture pupillaire, il s'agit d'une conjonctivite, et la plus simple attention fait reconnaître à quel degré elle est parvenue. La présence de quelqu'un des phénomènes mentionnés indique une complication de kératite, d'iritis, ou d'inflammation profonde du globe oculaire.

Quant au diagnostic de la cause, il ne présente pas non plus de difficultés, et l'on en trouve, ainsi que nous l'avons établi plus haut (p. 255), les éléments dans les commémoralil's et dans l'observation attentive de certains phénomènes, indices de quelque diathèse ou de quelque disposition constitutionnelle.

Pronostic. — Celte inflammation esl la plus bénigne de toutes celles qui peuvent attaquer l'appareil de la vision. Elle n'est grave , dans certains

cas, que par sa durée, ses récidives, et la nécessité oîi elle place les malades de suspendre pendant ini certain temps tout travail, toute élude, et toute occupation utile; mais elle ne compromet pas la vision elle-même, et, si cette fonction éprouve plus lard un dommage sérieux, c'est parce que l'altération s'est étendue à d'autres parties de l'appareil.

Traitement. — On comprend qu'il doit varier suivant les causes, le degré, ou la période de l'inflammation , suivant aussi que cette inflaumiation est à l'état aigu ou à l'état chronique.

Pour arriver à quelque résultat satisfaisant, il f.iut avant tout soustraire le malade aux causes qui entretieuueiit ou raniment l'inflammation, ménager les yeux, éviter la grande lumière, le vent, le froid, l'humidité, le travail du soir, les veilles, les fatigues, les excès de table ou les écarts de légime. Il n'est pas nécessaire de couvrir les yeux d'un bandeau , parce que la chaleiu' entretenue par Tapparei! serait plutôt nuisible que favorable. Il est également inutile que la chambre du malade soit plongée dans une obscurilé complète. Si la lumière est incommode, on recommande seulement l'usage des lunettes bleues et mieux d'un abatjour vert , qui diminue rintensilé des rayons lumineux et affaiblit leur impression sur la rétine. Le malade ne doit pas être condamné au repos daus le lit.

La station assise est plus avantageuse, parce qu'elle favorise le retour du sang veineux.

Les émissions sanguines , les révulsifs sur la peau et sur le canal intestinal, les lotions et les collyres, sont les moyens usités dans le Irailement de la conjonctivite. Parmi ces moyens, tes derniers sont les plus efficaces. Quant aux autres , ou doit les considérer comme des accessoires propres à remplir les indications particulières qui peuvent se présenter, à aider la guérison plutôt qu'à la produire directement.

Les émissions sanguines conviennent surtout au début. Si le sujet est très-robuste et pléthorique, il peut être utile de prescrire une ou deux saignées générales. A part ce cas, on doit préférer, même daus les conjonctivites intenses, rappliration des sangsues ou des ventouses. On choisit ordinairement et avec raison pour celte application les régions temporales ou masto'idiennes. C'est à la dernière de ces régions qu'mi donnera la préférence chez les femmes, afin que les cicatiices soient moins en vue. Il peut être avantageux de placer les sangsues à l'anus, dans les cas surtout oti la conjonctivite coïncide avec la suppression des règles ou du flux hémorrlioidal. Quanta l'ap-

IiNFLAMiMATIO.NS OCULO-PALPKBRALES.

plicalion directe sur la conjonctive enflammce, pi aliqiie conseillée par Mackenzie, nous n'en sommes point partisans, parce qu'elle est incommode, et plus propre à exciter l'inflammation par la douleur qu'elle occasionne qu'à la calmer par le faible dégorgement qu'elle procure. Une seule émission sanguine suflltordinairemeut : on peut néanmoins, quand l'inflammalion est très-vive, y revenir une seconde tt même une troisième fols.

Parmi les révulsifs cutanés, ceux qu'on emploie de préféreuce sont ks pédihives, qui convieiuient pendant toute la durée de la maladie , et les vésicaloires, placés au bras ou mieux à la nuque, qu'on réserve pour la dernière période, surtout loi'sque la phlegmasie a de la tendance à passer à l'état chronique. Parmi les révulsifs intestinaux, il en est peu qui n'aient été conseillés. Scarpa donnait l'émétique en lavage , après avoir fait une saignée. Les chirurgiens anglais préfèrent le calomel; quelques-uns même ont pi'oposé de l'administrer en vue d'obtenir la salivation. Enlin l'eau de SeJlilz, l'eau de PuUna , l'huile de ricin, la limonade au citrate de magnésie, sont souvent mises en usage. Une purgaliou modérée est certainement utile dans l'inflammalion de la conjonctive, et tous les moyens qui la produisent sont également avantageux ; mais nous avons renoncé à donner le calomcl jusqu'à salivation, parce que cette salivation est souvent incommode, quelquefois suivie de douleurs vives et d'affaiblissement, et que la maladie peut très-bien guérir par l'emploi de médicaments qui n'ont pas ces inconvénients.

De tout temps cei'taiues eaux ont joui d'une grande réputation dans le traitement des maladies des yeux : celte réputation est due surtout à ce que, la conjonctivite étant fréquente et ayant de la tendance à guérir par le repus et les seules forces de la nattne, les iiuéressés n'ont pas eu de peine à exploiter la crédulité publique en persuadant aux malades (ju'ils devaient aux médicamciUs une guérisonqui était l'œuvre de la nature.

De ces eaux, les unes, très-simples dans leur composition , sei'veut seulement à laver les paupières ; les autres, plus comi)iiqnées, sont ordinaiiemeut destinées à être mises en contact avec la conjonctive. Les premières sent l'eau de roses, l'eau de laitue , l'eau de plantain , et l'eau de mélilot, auxquelles on peut ajouter l'eau de sureau et l'eau blanche. Elles sont émoUienles ou légèrement astringentes, et, sans avoir autant d'utilité que le croient les personnes du monde, elles ne peuvent cependant pas être uuii-ibles. Les se- '■.'\ndes sont les pr(''parations |iharmaceutiques con- 1 «s sous le nom de collyres. Ce nom, qui parait avoir pour élymologie deux mots grecs (/.'.:o.a^

colle, et ="?«, queue), était autrefois attribué à des médicaments mucilagineux, sortes de pâtes auxquelles on faisait prendre une forme allongée, afin de pouvoir les introduire dans certaines cavités. Plus tard on s'en servit exclusivement pour désigner les médicaments employés dans le traitement des maladies des yeux , et l'on distingua dès lors des collyres liquides et des collyres secs , subdivisés eux-mêmes en solides et pulvérulents. On ne donne plus guère aujourd'hui le nom de collyres aux substances solides telles que le crayon de sulfate de cuivre ou d'azotate d'argent , et l'on réserve cette expression pour désigner des médicaments liquides assez compliqués pour que leur préparation soit confiée aux soins du pharmacien.

Les collyres présentent beaucoup de variétés. Les plus usités dans le traitement de la conjonctivite ont pour partie active le sulfate de zinc, le sulfate de cuivre, l'azotate d'argent, le laudanum, et potu" excipient i'eau de roses ou de plantain. Les doses ordinaires sont de 10 à 30 centigrammes de sulfate de zinc, de 5 à 15 centigrammes de sulfate de cuivre ou d'azotate d'argent, de 6 à 15 gouttes de laudanum, pour 30 grammes de liquide. Souvent on associe le laudanuiu aux astringents.

Pour l'adminislration des collyres on se servait jadis d'un petit vase de forme arrondie et allongée, nommé œillère, qu'on remplissait du liquide et dans lequel on faisait baigner les paupières, que le malade devait entr'onvrirà plusieurs reprises, afin de mettre la surface de l'œil en contact avec le médicament ; mais ce moyen manquait son but, parce que les malades , retenus par la crainte de la douleur, tenaient l'œil fermé et ne mettaient que la .surface extérieure des paupières en rapport avec le collyre : aussi préfère-t-on aujourd'htii les instillations , qui consistent à laisser tomber ou à porter sur l'œil même , à travers les paupières entr'ouvertes, quelques gouttes du lii|uide médicamenteux. Pour cela, le malade étant couché ou assis, la tête renversée en arrière, les paupières sont tenues écaitées par le chirurgien ou par un aide , puis on passe rapidement dans leur intervalle un pinceau chargé de liquide, ou bien on en laisse tomber sur la surface oculaire quelques gouttes ramassées dans une petite éponge ou dans un tuyau de pliune ouvert à .ses deux extrémités. Cette petite opération doit être renouvelée trois ou quatre fuis daus les vingt-quatre heures.

Comment agissent les divers collyres? Il est plus diflkile qu'on ne le pense généralement de donner à cet égard une réponse satisfaisante. On suppose cjue ceux qui sont composés seulement de laudanum ont une action sédative; mais, s'ils pro-

CONJONCTIVITE.

diiiscnt cet effet , du moins n'est-ce pas instantanément, car ils occasionnent presque toujours, à cause sans doute de l'alcool contenu dans le laudanum , une cuisson et même une douleur assez vive , qui se prolonj;e dix, quinze, vingt, trente miniues après l'instillation. Aux collyres aslringenis on attribue la propriété de resserrer les vaisseaux sanguins dilatés et de mettre ainsi obstacle à l'alfiiix des liquides et à la congestion inflammatoire; mais, s'ils possèdent cette propriété, ce n'est pas non plus de suite qu'ils la manifestent , puisqu ils produisent d'abord une irrilation dont le pi'emier effet est un accroissement sensible du mouvement tluxionuaire. Ainsi se comportent sni'tout les collyres à l'azotate d'argent : ils font d'abord souffrir et augmentent la rougeur, puis le calme renait et le malade est soulagé pendant quelques heures. C'est pourquoi l'on peut expliquer leur action par la théorie de la substitution , suivant laquelle le médicament provoque une inflammation, plus vive à la vérité que celle qui existait primitivement, mais plus franche et plus disposée à se terminer par résolution.

A quel collyre doit-on en définitive donner la préférence? Ceci dépend de l'inlensiléde l'inflammation et de la période à laquelle est parvenue la maladie. Quand l'inflammation est légère, de simples lotions émollientes penveut suffire ; mais, lorsqu'elle a une certaine force , il faut recourir aux collyres astringents. Employés pendant les premiers jours, c'est-à-dire pendant la période d'augment, ceux-ci peuvent, au lieu de favoriser la résolution , augmenter inulilemeut la phlegmasie. L'azotate d'argent en particulier produit quelquefois ce résultat : si donc on avait ci'u devoir le conseiller, il faudrait en suspendre l'emploi dès qu'on serait suFlisamment averti par les plaintes et les douleurs du malade. A ce moment les collyres au sulfate de zinc légèrement laudanisés nous paraissent meilleurs : encore en cessons-nous l'emploi dès que nous reconnaissons qu'ils sont par trop excitants, et nous les remplaçons alors par lesaïUiphlogistiques et les dérivatifs. Dans les périodes suivantes, les collyres sont mieux supportés et aident la résolution : ceux d'azotate d'argent, à la dose de 5, 10, ou 15 centigrammes pour 30 grammes de véhicule, sont les plus avantageux. Seulement on ne doit pas oublier que l'azoïale d'argent se décompose facilement, et que, si le liquide n'est pas dans un flacon noir ou si ce dernier n'est pas bien bouché , au bout de deux jours la solution ne renferme presque plus d'azotate d'argent, de sorte qu'il devient nécessaire de la renouveler.

Dans les cas oii il y a un chémosis, on se comporte différemment suivant qu'il est phlegmoucux

ou séreux. S'il est phlegmoucux , il faut employer avec vigueur les émissions sanguines, faire une ou plusieurs saignées générales, placer quelques sangsues tous les jours ou tous les deux jours sur le chémosis même, jusqu'à ce que le gonflenumt diminue; revenir aussi à plusieurs reprises aux purgatifs. Le collyre à l'azotate d'argent convient dès que l'inflammation se calme, et l'on doit porter la dose de l'azotale à 15, 20, 25 centigrammes pour 30 grammes d'eau de roses : ce collyre est ordinairement mieux supporté que dans les cas de conjonctivite simple. Enfin si le gonflement devient trop considérable , on peut faire quelques scarilications; mais elles sont rarement nécessaires, tant que l'inflammation ne devient pas suppuralive. S'il s'agit d'un chémosis séreux, il n'est pas besoin de recourir à un traitement aussi actif : quelques purgatifs et des insiillalions avec un collyre légèrement astringent forment le fond du traitement, rarement est-on forcé de recourir aux scarilications ; mais la résolution est lente et ne s'obtient entièrement qu'au bout d'un temps assez long. Lorsque l'infiammatiou est passée à l'état chronique , il faut : 1" employer successivement plusieurs collyres astringents , parce que l'efficacité de ces remèdes semble s'épuiser à la longue; 2° cautériser de temps en temps la conjonctive palpébrale avec le sulfate de cuivre, surtout s'il existe des granulaiions, mais en ayant soin de faire la cautérisation légère, afin de ne pas s'exposer à aggraver l'inflammation ; 3° insister sur les purgatifs, renouvelés tous les deux ou trois jours, si leiat du canal intestinal le permet; 4° appliquer à la nuque un vésicatoire ou plutôt un séton.

Variétés. — La conjonctivite présente des différences tirées du siège de la maladie, de ses causes, et de quelques-uns de ses symptômes. Au premier chef se rappoitent les conjonctivites partielles , palpébrales , angulaires, etc. ; au second les conjonctivites miasmatique ou des vidangeiu'S , épidémique , contagieuse , érysipélateuse , morbilleuse, scarlaiineuse, varioleuse; au troisième enfin , les conjonctivites granuleuse , iiapnleuse ou pustuleuse, et phlycténoïde. Ce sont là de simples variétés, qui réclament seulement une mention particulière, et ne se distinguent pas par des caractères assez tranchés pour qu'on doive , à l'exemple de certains ophlhalmologistes, les décrire comme des espèces distinctes.

1 ° La conjonclmte palpébrale s'observe dans deux circonstances opposées, savoir, au début et à la terminaison des inflammations de la muqueuse oculo-palpébrale. C'est en effet presque toujours la muqueuse palpébrale qui, probableraeutà cause

INFLAMMATIONS OCULO-PALPEBRALES.

de sa grande va?cularilc, resseut la première les effeLs de riuflamniation ; c'est encore elle qui , par la même raison sans doute, reste engorgée longtemps après que toute trace d'inflammation a disparu sur la conjonctive oculaire. Aussi le chirurgien doit-il porter son attention de ce côté, pour peu que persisient à la suite d'une conjonctivite quelques troubles fonctionnels, tels que larmoiement, picotement, hypersécrétion de chassie, agglutination des paupières , etc.

2° Après la conjonctivite palpébrale, l'inflammation partielle la plus commune est celle qu'on nomme conjonctivile angulaire, et qui ccrupe toute cette partie de la membrane bulbaire qu'on aperçoit , soit en dedans , soit en dehors de la cornée, dans l'ouverture que laissent entre elles les paupières écartées. La conjonctivite angulaire externe est plus fréquente que l'interne. Cette variété tient il quelque prédisposition particulière, car elle atteint ordinairement plusieurs fois le même individu ; mais de quelle nature est cette prédisposition ? Voilà ce qu'il serait difficile de dire.

La maladie s'annonce par une rougeur et une vascularisation très-prononcée du côté malade, tandis que du côté opposé la couleur blanche de la sclérotique persiste. Quelquefois celte rougeur forme une tache uniforme; d'aulres fois elle offre Vaspect d'un pinceau qui irait en s' élargissant à mesure qu'il se rapproche de la cornée. La phlegniasie n'est pas rigoureusement limitée à l'angle externe ou à l'angle interne : presque toujours la muqueuse palpébrale est en même temps injectée , et, si le reste de la conjonctive n'est pas eufiamraé, du moins plusieurs vaisseaux y apparaissent dans un état de congestion.

Celte maladie peut être passagère et disparaître en quelques jours ; mais elle persiste aussi quelquefois pendant des années, et, lorsqu'elle a cette ténacité, elle annonce une disposition aux inflammations pi'ofondes qui doit l'aire craindre de voir survenir d'un moment à l'autre une irilis ou une choroïdite.

3° Nous avons observé plusieurs fois une autre forme de conjonctivite partielle , qui n'est pas mentionnée dans les auteurs. Elle occupe le culde-sac supérieur ou inférieur de la conjonclive , ou l'un et l'autre en même temps, pendant que les autres parties restent saines. Les malades se plaignent d'éprouver des picotements el une gène pendant les mouveinenlsdc l'œil; les larmes viennent facilement, surtout au grand air, au froid, ou pendant les travaux qui nécessitent une application soutenue des yeux. On examine la face interne des paupières et on n'y voit qu'une rougeur insiguifiante; on regarde le globe de l'œil , on trouve

la cornée intacte , et la sclérotique se voit bien à travers une conjonctive non vascularisée. On croirait tout d'abord que le malade se trompe ou veut en faire accroire à son chirurgien , ou qu'il est atteint de quelque affection des voies lacrymales; mais , si l'on renverse la paupière inférieure ou plutôt si on l'écarté fortement du globe de l'œil, on voit dans l'espèce de rainure ou de cul-de-sac que forme la conjonctive en se réfléchissant une rougeur anormale et un peu de boursouflement produit par l'augmentation de volume du tissu cellulaire sous-jacent au cul-de-sac de réflexion.

Cette variété de conjonctivite n'est pas grave, et guérit assez vite une fois qu'elle est reconnue et traitée. Il sufiit de prescrire une ou deux purgations et l'usage du collyre au sulfate de zinc ou à l'azotate d'argent ( 0,05 pour 30 grammes d'eau). Abandonnée à elle-même, elle passe à l'élat chronique et peut gêner très-longtemps.

4° La conjonctivite des vidangeurs , que M. Furnari appelle ophlhalmie méphitique , est connue par les ouvriers sous le nom de mitte. Signalée pour la première fois par Ramazzini dans son Traité des maladies des artisans, bien décrite depuis par Halle et par Dupuyti'cn, elle est aujourd'hui fort rare, grâce aux améliorations introduites, par suite des progrès de l'hygiène, dans la construction ainsi que dans la vidange des fosses. Les ouvriers lui assignent eux-mêmes trois périodes : la première, caiactérisée par le larmoiement, et qu'ils nomment, pour cette raison, mitte humide; la deuxième, à laquelle la sécrétion muco-purulente qui s'établit à la surface de la membrane enflammée a valu la dénomination de mitte grasse; la troisième enfin , connue sous le nom de mitte indolente ou tardive, souvent piécedée ou accompagnée de ce que les ouvriers appellent /e /ron/oTi, c'est-à-dire d'une céphalalgie sus-orbiiaire, et qui n'est autre chose que la conjonclivile chronique avec développement de granulations. Rarement la vue sonffie-t-elle quelque altération profonde et durable par l'effet de cetle maladie, et dans les deux premières périodes, il suffit pour obtenir la guérison que les malades restent quelque temps éloignés de leur travail, s'absliennenl des boissons alcooliques, et couvrent l'œil de compresses imbibées d'eau fraîche. Quant à la mitte tardive, son traitement est celui de la conjonctivite chronique.

5° Nous avons indiqué déjà (p. 264) les circonstances dans lesquelles se développe la conjonctivite épidémique , et nous avons fait voir comment l'inflammation née dans ces circonstances prend un caractère de gravité et devient presque toujours contagieuse et purulente. Ce sujet sera

CONJONCTIVITE.

donc repris plus tavil à l'occasion des oplilhalmios.

6° Nous ne reviendrons pas ici sur la conjonctlviie érysipélnteuse, n'ayant rien à ajouter à ce que nous en avons dit plus haut (p. 258).

7° Dans les aft'ections exanthématiques, telles que la scarlatine, la rougeole, la variole, l'éruption cutanée est précédée d'une congestion plus ou moins marquée de la conjonctive, avec larmoiement et photophobie, congestion qui se lie manifestement à l'état de la peau ou de la muqueuse des fosses nasales , qui se dissipe ordinairement d'ellemême, et réclame seulement l'emploi de quelques précautions très-simples consistant à garantir les yeux contre une lumière trop vive et à les baigner de temps en temps. C'est là seulement ce qu'on pourrait appeler conjonctivite scarlatineiise, morbilleuse,varioleuse, si une affection aussi légère méritait le nom de conjonctivite. Dans certains cas, l'inflammation est beaucoup plus intense; mais, comme elle ne se borne pas alors à la membrane muqueuse, comme elle envahit à la l'ois les paupières, la conjonctive, la cornée, et quelquefois même les parties profondes de l'œil , ce n'est pas ici le lieu d'en parler, et nous devons renvoyer aux inflammations complexes ou ophlhalmies ce que nous avons à en dire.

8° Le développement des granulations à la surface de la conjonctive est certainement un phénomène remarquable, qui modifie les indications thérapeutiques, ajoute à la gravité de la maladie, et lui donne une physionomie particulière; mais c'est un simple résultat de l'iiiflammaiion, et d'ailleurs un phénomène accidentel, qui peut manquer ou se montrer dans toute conjonctivite quelle qu'eu soit la cause ou l'intensité. Il faut sans doute, lorsqu'il existe, en tenir grand compte; mais on ne saurait en faire le caractère d'une espèce d'inflammation distincte et spécifique, dont on traiterait à part sous le litre de conjonctivile granuleuse, et nous nous proposons de lui consacrer un article particulier dans la partie réservée à la description des lésions propres à la conjonctive.

Q°LaLConjonctivitepapuleuseou pustuleuse, appelée aussi conjonctivite plastique par quelques auteurs, forme une variété bien nette, caractérisée par le développement de petits boulons sur la conjonctive oculaire et par lu disposition spéciale des vaisseaux injectés.

On l'observe surtout vers l'âge de douze à quinze ans, sur les enfants lymphatiques ou scrofuleux, quelquefois sur les jeunes filles mal réglées, rarement sur les adultes. Les deux yeux peuvent être pris, mais souvent il n'y en a qu'un seul d'al'fcclé.

La maladie débute par une rougeur partielle, siégeant exclusivement sur la conjonctive oculaire,

et due à l'injection d'un certain nombre de vaisseaux superficiels ou sous-muqueux , convergents , disposés, comme dans la conjonclivite angidaire, en un l^isceau triangulaire, dont le sommet répond au poin-tour de la cornée, taudis que sa base est excentrique. Le faisceau vascuiaire est placé presque toujours eu dedans ou en dehors , de telle sorte que sa base s'appuie sur l'une ou l'autre commissure des paupières , quelquefois cependant en haut ou en bas. Au bout de deux ou trois jours, parait un petit point saillant, ari-ondi, d'un blanc grisâtre, tantôt solide et comparable à une papule, tantôt opalin, comme transparent , et se rapprochant davantage de l'apparence d'une pustule sans lui ressembler entièrement, variable, quant au volume, entre celui d'une tête d'épingle et celui d'un grain de millet, d'un grain de chcnevis ou d'une lentille. Placée ordinairement vers le sommet du paquet des vaisseaux, cette sorte de papule occupe le voisinage de la cornée, et peut même s'avancer plus ou moins sur cette membrane. Il y a quelquefois plusieurs faisceaux vasculaires, et autant de saillies papuleu?es; d'autres fois, bien qu'il n'y ait qu'un seul faisceau, on compte plusieurs papules développées sur le trajet des vaisseaux. Quand il n'y en a qu'une seule , la rougeur n'est pas trèsétendue, et la conjonctivite reste ordinairement partielle ; lorsqu'il y en a plusieurs , la conjonctivile peut devenir générale, mais il est rare qu'elle aille jusqu'au chémosis.

Les petits boutons propres à celte affection résident dans l'épaisseur même de la meuibranc muqueuse , et semblent résulter d'un dépôt de matière plastique : ce ne sont pas des aphthes, comme l'avaient pensé quelques observateurs. Ils disparaissent de deux façons, soit par la résorption de la matière qui les forme, soit par une sorte de fonte ou de ramollissement.

La marche de la maladie est simple. An bout de quati'e à cinq jours, et souvent plus tôt chez les enfants, la maiière plastique conuneiice à se résorber ou à se fondre , les papules diminuent graduellement, et, à mesure que ce travail salutaire s'accomplit, l'injection vascuiaire pâlit et s'efface. Il peut cependant arriver que les vaisseaux persistent, et alors il n'est pas rare que la première papule soit remplacée par un ou plusieurs boulons nouveaux. Lorsque les papules se détruisent par voie de ramollissement , elles ne se creusent pas et ne laissent pas à leur place un foyer purulent ou une ulcération, mais leur sommet s'aplatit , et elles continuent même parfois à se dessiner en relief ; ce n'est pas du pus qui parait à la surface, mais un détritus grisâtre, après l'élimination duquel la détersion s'opère.

I^FLÂJsIMATIOAS OCULO-PALPÉBRÂLES.

Il n'y a ni pholopliobie , ni larmoiement, ni duulcui's circnmoi'bitaircs, tant que les papules ne, se développent (pie sur la conjonctive ; mais il Cil est autrement lorsqu'elles envahissent la cornée, nu lorsque l'affection primitive se complique (le blcpharite, de conjonctivite, ou de kératite.

De toutes les vai'ietés de conjonctivite, il n'en est p-,nit-ètre pas une dont la marche soit plus r('i;iilière, car, la papule une fois disparue, les autres symptômes disparaissent aussi. Le pronostic en serait très- favorable, si elle n'avait pas l'iiiconvcnient de récidiver une ou plusieurs fois et de tendie à se transformer en oplithalmie scn)fuleuse.

Les anliphlogistlques ne sont pas indiqués dans ce cas, et les émissions sanguines seraient plutôt nuisibles qu'utiles. Si la conslitution est bonne, ou se tiouve bien de prescrire dès le début une ou deux puijjaiions douces avec de la manne, de l'huile de ricin, de la limonade magnésienne , ou de l'eau de Sedliiz. Les collyres astringents sont inutiles, suivant quelques praticiens , et peuvent même donner à l'inflammation |ilus de vivacité : si l'on y a recours , du moius faut-il les choisir parmi les moins énergiques. Petites et uniques , les papules doivent cire respectées. Si elles sont volumineuses et multipliées, on peut les toucher avec le crayon de sulfate de cuivre ou même d'azotate d'argent, afin d'en hâter et d'en assurer la disparition. Enfin il est très-important de modifier la constitution par l'usage d'un régime fortifiant et des toniques.

1 0" Pcut-èi re sera-t-on surpris de ne trouver dans cet article ni la description ni le nom de la conjonctivite caiarrhaleP Cette omission est volontaire , l'observation attentive des malades et la lecteure des traités d'ophthalmologie nous ayant conduits à cette conclusion qu'il n'y a pas de différence essentielle entre la conjonctivite franche des auteurs et celle que la plupart des ophlhalinologistes appellent catarrhale. Que l'on compare, comme nous l'avons fait, dans les livres mêmes de ceux qui admettent cette distinction l'histoire de l'une et l'autre variété, et l'on ne tardera pas à se convaincre qu'il y a là tout au moins un double emploi.

Art. ni.

Kératite.

La cornée, membrane transparente, formant environ le cincpiième antérieur de la coque de l'œil , e^t remarquable par sa slruclure sensiblement différente de celles des autres parties de l'organisme. Ce n'est ni une membrane muqueuse comme la conjonctive, ni une membrane fibreuse comme la sclérotique , ni une membrane vasculaire comme la choroïde; c'est un lissu tout à fait particulier

et sans analogue. Plusieurs lames superposées et concentriques en constituent la chai'penle, et dans les espaces qui les séparent se trouve enfermé un liquide limpide, dont la présence entretient sa souplesse et sa transpai'cnce. Au devant de cette espèce de vitre oculaire , s'étale un prolongement de la conjonctive profondément modifiée dans sa texture, car elle est devenue translucide comme la membrane qu'elle recouvre, et, comme elle, dépourvue de vaisseaux sanguins : du moins les injections les plus pénétrantes ne peuvent-elles, dans l'éiat normal, en démontrer l'existence. Les nerfs y sont aussi très-peu apparents, et les dernières recherches de M. Bernard tendent à démontrer qu'ils appartiennent à la partie du système nerveux qui préside à la nutrition.

Il semblerait que, dans une membrane ainsi consiilnée, les mouvements de composition et de décomposition devraient être lents, la vie peu active, les altérations rares, et que la simplicité d'organisation de la cornée devrait la garantir contre le développement des lésions pathologiques. Il n'en est rien pourtant, et l'on y observe, avec une physionomie pariiculière, à la vérité, la plupart des désordres qu'on a coutume de rappoiter à l'intîamniation : savoir, les dépôts plastiques ou purulents, les phlyctènes, les abcès, les ulcères, les perforations, les fistules, etc. On y voit même des injections vasculaires plus ou moins étendues, soit que des vaisseaux trop petits pour être aperçus à l'état normal se soient, par suite de la maladie, hypertrophiés au point de devenir visibles, soit que des vaisseaux nouveaux aient pris naissance dans les tissus malades.

L'infiammaiion de la cornée a certainement été entrevue par les auteurs du siècle dernier : s'ils ne lui ont pas donné de nom particulier, ils ont du moins indiqué les principales lésions qui s'y rapportent, telles que les ulcères, les taches, le ramollissiment, et le staphylome; mais c'est aux chirurgiens du commencement de notre siècle, particulièrement à Vetch et à Wardropp , qui écri- ■ valent en 1807 et en 1808, que sont dues les premières descriptions complètes et méthodiques de cette maladie. i\I. Mirault, d'Angers, a eu le mérite de fixer sur elle l'attention des chirurgiens français en adoptant, dans son travail publié en 1823 [Àrcli. gén. de méd., V^ série, t. m), la dénomination de Icéraiiie, déjà employée par Huffbauer, auteur d'une ihèse sur ce sujet soutenue à Berlin en 1820. Les descriptions données depuis par les professeurs Sanson cl V'elpeau, ainsi que par Lhomineau, élève du professeur A. Bérard, ont achevé de faire connaître en France la maladie qui nous occupe.

KÉRATITE.

Nous Iraiterons dans trois paragraphes successifs : i° de la kératite aiguë, 2" de la kératite chronique, 3" des ulcères , des perforations et des fistules qui peuvent être les conséquences de l'une ou l'autre. Quant aux taches, au ramollissement et au staphylôme, il en sera questioji plus tard.

Kcratito aiguë.

Les causes de la kératite aiguë sont externes on internes. Les premières sont des blessures, des contusions, des brûlures. Les secondes, beaucoup plus obscures, ne diffèrent pas de celles qu'on attribue à la plupart des inflammations oculo-palpébrales. Le vice scrofuleux et la constituliou lymphatique paraissent avoir ici une influence particulière : aussi observe-t-on cette maladie plus souvent chez les enfants et chez les femmes , quoiqu'il ne soit pas sans exemple qu'elle se montre sur des hommes adultes, surtout lorsqu'ils sont affaiblis par la misère, les privations ou les excès.

Symptômes, marche, terminaisons. — Les altérations anatomiques diffèrent suivant que l'inflammation envahit des couches plus ou moins profondes de la cornée : de là, l'utilité de diviser la kératite en superficielle , interstitielle , et profonde.

Dans la kératite superficielle , les lésions se présentent sons diverses formes. Tantôt la cornée est comme dépolie et couverte de petites taches ou de petites aspérités qui se voient à l'œil nu ou mieux encore à la loupe, et dans rinlervalle desquelles la membrane est restée transparente : c'est ce qui a élé désigné, par quelques auteurs, sous le nom de kératite ponctuée superficielle. Tantôt on aperçoit à la surface de la membrane , près de sa circonférence, une ou plusieurs petites saillies grisâtres, papuleuses, pustuleuses, ou phlycténoides, comparables à celles dont nous avons parlé plus haut (p. 271), et fiui n'en diffèrent que par leur siège : c'est la kératite pustuleuse , populeuse , phlycténoïde des ophthalmologistes , remarquable en ce qu'elle est précédée ou accompagnée d'une conjonctivite dont elle semble n'être que l'extension et d'un développement plus ou moins considérable de vaisseaux sanguins superficiels, continus à ceux de la conjonctive. D'autres fois enfin , la cornée est creusée d'un on de plusieurs ulcères, variables dans leurs formes, leur profondeur et leur aspect : c'est ce qu'on nomme kératite ulcéreuse.

La kératite interstitielle est caractérisée par un dépôt plus ou moins étendu et plus ou moins

uniforme de matière plastique entre les lames de la cornée. Au début, celte lésion s'annonce par un trouble léger dans la transparence de la membrane, qui présente l'aspect d'iuie glace sur laquelle on aurait soufflé, et dont la teinte, terne et mate, est tantôt opale comme celle de l'eau de savon, tantôt jaunâtre et fauve comme celle de la pierre à fusil. Plus tard paraissent, dans l'épaisseur de la cornée, une ou plusieurs taches blanchâtres qui s'agrandissent peu à peu et finissent fiar se confondre de manière à former d'assez arges plaques. Quelquefois l'inliltration plastique se fait au pourtour de la cornée, de manière à entourer cette membrane d'une zone blanche et comme laiteuse.

Dans la kératite inlerstitielle, les vaisseaux de la cornée opaque sont ordinairement injectés , et la membrane malade est entourée de ce cercle vasculaire décrit ailleurs (p. 248) sous le nom de cercle scléroiidien. On voit parfois même s'avancer,de la circonférence versle centre, des ramifications déliées qui semblent provenir des vaisseaux de la sclérotique ou du tissu cellulaire sous-conjonctival. Enfin quelques auteurs parlent de petits épanchemenls sanguins qui se feraient entre les lamelles cornéales, par suite de la rupture des vaisseaux dilatés.

La kératite profonde occupe la lame la plus postérieure de la cornée ou le feuillet mince qui, sous le nom de membrane dcDescemet, tapisse la chambre antérieure ; ce qui l'a fait appeler par quelques personnes kératite séreuse. Junckeu, et d'après lui M. Desmarres, parlent de petites plaques opaques, disséminées au-dessous de la membrane de Descemet, et comparables à celles qu'on observe dans la kératite superficielle : c'est ce qu'ils nomment kératite ponctuée profonde. Celte variété n'est pas généralement admise. Le plus souvent, la maladie ne s'annonce que par une sorte de brouillard ou de fumée, cpui parait occuper toute la chambre antérieure, et qui est due peut-être au trouble de l'humeur aqueuse mélangée avec la matière fournie par la membrane enflammée. Il est rare que, dans ce cas, la cornée toute entière ne soit pas altérée dans .sa couleur et cernée par le cercle vasculaire scléroiidien.

Quels cpie soient le siège et la profondeur de l'altération , elle est générale ou partielle : générale quand elle occupe toule l'étendue en .surface de la membrane; partielle, lorsqu'elle est limitée à quelques points seulement.

11 est assez ordinaire d'observer à la fois sur le même œil deux des espèces de kéralite que nous venons de décrire, et toutes trois peuvent coexister , mais il y en a ordinairement une qui domine.

INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

De là, beaucoup de variétés et des nuances sans nombre dans l'aspect de la maladie.

Les symptômes fonctionnels propres à la kératite sont le larmoiement, la pholopliobie, et le trouble de la vision. Ces symptômes, plus ou moins prononcés suivant les circonstances, ne sont pas toujours en raison directe les uns des autres. Ainsi le trouble de la vision , qui dépend priucipalement des iuliltrations ou] des dépôts plastiques , est d'autant plus marqué que ceux-ci sont plus nombreux , plus épais ou plus étendus ; il domine dans les kératites interstitielles et profondes. La pliolophobie et le larmoiement, dus à TinBuenee des rayons lumineux sur les parties enflammées ou sur la rétine syrapathiquement excitée , sont très-marqués dans les kératites supei ficiellcs, surtout quand elles sont vasculaires ou ulcéreuses, beaucoup moins dans les autres kératites, parce que l'intiltration plastique intercepte les rayons lumineux et atténue leur influence sur la membrane nerveuse. On voit aussi, et par les mêmes raisons, les symptômes fonctionnels varier aux diverses périodes de la maladie, en raison des modifications cjue subissent les altérations pathologiques.

La kératite existe rarement seule. Assez souvent elle est secondaire, c'est-à-dire qu'elle succède à l'inflammation de quelque autre membrane, particulièrement de la conjonctive. D'autres fois elle est primitive, c'est-à-dire que la cornée est prise d'emblée , mais l'inflammation ne tarde pas à s'étendre aux parties voisines , surtout encore à la conjonctive, de telle sorte qu'on peut dii'e que, quand la kératite ne précède pas la conjonctiviie, elle la fait naître, ou, en d'autres termes, que ce qu'on observe presque toujours , c'est la héraloconjonciivile. Cette proposition est particulièrement vraie pour les kératites superficielles et interstiiielles. La kératite profonde se complique, au contraire, plus souvent d'une inflammation interne, à marche lente, qui parait s'étendre par continuité à la membrane des deux chambres, ([ui donne lieu à des dépôts fibro-albuuiiueux, à des adhérences de l'iris, qui peut s'emparer de cette membrane ellemême, et qui est d'autant plus insidieuse que ses phénomènes et ses progrès sont masqués par l'opacité des milieux. On conçoit combien de telles complications doivent modifier les symptômes.

La durée de la kératite aiguè ne saurait être fixée d'une manière absolue : elle varie ordinairement entre quinze jours et deux mois.

Absorption plus ou moins complète des matières infiltrées ou déposées, suppuration ou au moins fonte de ces matières , ulcération et perforation de la cornée, ramollissement de cette mem-

brane , cicatrisation avec ou sans opacité : tels sont les principaux phénomènes patho.oyiqucs qui peuvent s'observer dans le cours d'une kératite, et qui tiennent sous leur dépendance beaucoup d'autres phénomènes d'un ordre secondaire.

La résolution s'annonce par la disparition de la conjonctivite concomitante et par la diminnlion des troubles nutritifs survenus dans la cornée. Toute trace de la maladie dispaiait dans les kératites partielles ou superficielles, surtout si le malade est encore à cet âge où les mouvements de composition et de décomposition s'accomplissent avec facilité : on est souvent surpris de la l'apidité avec laquelle .s'el'l'aceni, chez les enfants, des opacités remarquables par leia- épaisseur ou leiu' étendue. Dans les kératiles générales ou ulcéreuses, à la suite des épanchements sanguins interlamellaires, il est plus rare de voir se résorber toute la substance étrangère : une partie de la matière plastique s'organise eu se combinant avec le lissu normal, lui fait perdre sa Iransparence, et donne naissance à une tache plus ou moins opiniâtre, et qui prend, suivant l'intensité de sa teinte, les noms de nuage , ù'allxigo, ou de leuconia.

Il est uiK variété de kératite qui, bien que partielle, laisse ordinairement à sa suite des opacités étendues et de forme pariiculière; c'est la héralite en fusée, ainsi nommée par le professeur A. Bérard, qui Ta le premier décrite, à cause de sa marche singulière. Cette cm'ieuse affection débute en effet par nue petite vésicule qui occupe d'abord la circonférence de la cornée, mais qui ne tarde pas à se déplacer, comme si elle était poussée par le cône vasculaire au sommet duquel elle s'est développée, et à traverser, à la manière d'une fusée, le diamètre de la cornée, en laissant sur cette membrane une bande opaline, suite de voie lactée, ordinairement indélébile. Plusieurs vésicules peuvent se succéder en accomplissant la même évolution et sillonnant de tractus blanchâtres les différents diamètres de la cornée.

La suppuration peui être partielle ou générale; superficielle, intei'stitielle, ou profonde; centrale ou périphérique; collectionnée ou diffuse.

Daus les kératites superficielles, elle se manifeste par de petits abcès, uniques ou multiples, simultanés ou successifs, qui s'ouvrent promplement à l'extérieur et laissent à leur suite une ou plusieurs ulcérations.

Dans la kératite profonde, la suppuration est beaucoup plus rare et donne lieu ordinairement à un seul abcès, qui s'ouvre quelquefois dans la chambre antérieure, mais qui peut aussi se faire jour à l'extérieur après avoir cheminé à travers la membrane.

KERATITE.

Dans la kcratile intfii'slitiellc, les résultats de la .suppuration sout très -variables. Tantôt c'est un abcès unique qui se forme, et alors il s'annonce par une tache jaunâtre, arrondie, dont la nuance pâlit îtraduellcment vers les bords. Tantôt on voit paraître en même temps plusieurs petits abcès , d'abord isolés, bientôt réunis en une seule collection, dont la matière s'infiltre entre les lames de la cornée, de sorte que la partie supérieure de cette membrane s'éclaircit, tandis que la partie inférieure prend des apparences d'une tache jaune, semi-lunaire, comparable à la lunule de l'ongle, et que pour cette raison sans doute on a nommée onyx. D'autres fois, le pus s'iufiltre de suite entre les lames cornéales et apparaît sous la forme d'un anneau plus ou moins complet, qui va grandissant de la circonférence au centre et peut rapidement envahir la membrane tout entière. Dans ces divers cas, il ne se fait pas, comme dans les abcès des autres régions , une ouverture par laquelle se vide la collection, le pus est ici trop concret pour s'écouler en masse ; mais les parties infiltrées se détruisent par une sorte de fonte ou de gangrène, qui a pour conséquence une perte de substance plus ou moins étendue et profonde : de là des ulcérations, si l'ouverture se fait en dehors; un hypopion, si elle se fait en dedans; une perforation, si elle se fait à la fois des deux côtés ; et , suivant que cette perforation est plus ou moins large, il se peut qu'elle entraine seulement un déplacement de l'iris, ou qu'elle permette l'évacuation de l'œil et sa conversion en un moignon difforme. Les suites de la suppuration ne sont pourtant pas toujours aussi funestes, car la matière purulente peut disparaître par voie de résolution ou s'organiser sur place, ce qui constitue une nouvelle espèce d'opacité.

Tantôt la suppui'ation a une marche très-rapide et s'accompagne de phénomènes de réaction, comme cela a lieu, par exemple, dans ces grandes fontes purulentes qui succèdent quelciuefois, soitaux blessures accidentelles, soit aux opéi'atious de cataractes, et qui détruisent en quelques heures une partie de la cornée ou cette membrane tout entière. Tantôt au contraire le travail de suppuration et de destruction est indolent, comme on le voit chez les enfants scrofuleux; mais, dans ces cas mêmes, la vascularité, le larmoiement et la photophobie, augmentent, contrairement à ce qui s'observe pour les collections purulentes des autres régions, au moment oii l'abcès vient de s'ouvrir , sans doute à cause de l'irritation produite par le contact de l'air sur les surfaces mises à découvert.

Dans certains cas de kératite interstitielle, la cornée , tout en s'iufiltrant de substance plastique,

se ramollit , et semble céder à la pression excentrique des liquides poussés par la contraction des muscles de l'œil : de là une saillie permanente et plus ou moins opaque de la membrane , lésion que nous étudierons ailleurs sons le nom de staphylôme.

Enfin il n'est pas rare de voir l'inflammatioa passer à l'état chronique, quels que soient d'ailleurs la période delà maladie et les accidents auxquels elle ait déjà donné lieu.

Pronostic. — Il varie suivant la profondeur, l'étendue, les causes, et la nature des lésions anatomiques , suivant l'âge et la constitution des malades.

La kératite superficielle, non ulcéreuse, est peu grave , surtout si elle ne s'étend pas à toute la cornée, et la guérison a souvent lieu sans que la membrane perde rien de sa transparence. La kératite pustuleuse ou pblycténoïde guérit plus rarement saus laisser trace de son passage. Il en est de même de la kératite en fusée , et de la kératite ulcéreuse , à laquelle peuvent succéder des cicatrices opaques , difformes, et gênantes pour la vision malgré leur position superficielle.

La kératite interstitielle est plus fâcheuse, soit qu'elle ait été suivie de suppuration, d'ulcération , de perforation, de hernie de l'iris, de fistule, de ramollissement et de staphylôme, d'évacuation et de perte de l'œil , soit que la matière plastique infiltrée entre les lames de la cornée ait été seulement transformée eu des taches profondes et indélébiles.

La kératite profonde est aussi très-grave, d'abord parce qu'elle est rebelle et difficile à attaquer, ensuite parce que l'inflammation se propage dans l'intérieur de l'œil et se conq)liqne presque nécessairement d'hypopion , d'iiitis, de réiinite, de syuéchie postérieure, d'amaurose plus ou moins complète.

L'inflammation traumatique de la cornée est redoutable , à cause de la rapidité extrême de sa marche et pai'ce qu'elle entraîne habituellement la foute purulente d'une partie plus ou moins considérable de la membrane.

Traitement. — L'usage d'un bandeau est indispensable, surtout lorsque la photophobie existe, parce que l'exposition de l'œil à la lumière augmenterait l'irritation de la rétine. Pour ne point échaulf'er les parties couvertes , on aura soin que le bandeau soit composé d'une compresse flottante, peu épaisse, en taffetas noir, cousue à un simple ruban fixé autour de la tête.

Les émissions sanguines ne doivent être cm-

ployées que chez les sujets vigoureux, dans les ké- ^ ralites Iraiimatiques , et dans les cas où la marche des symptômes fait redouter la propagation de l'inflammalion aux parties profondes du globe oculaire. Chez les enfants faibles, lymphatiques ou scrofuleux, elles sont en général contre-intliquées, et , si l'inflammation parait assez intense pour en commander l'emploi, on n'a du moins recours qu'aux saignées locales , aux sangsues et aux ventouses , employées avec une grande réserve.

Les purgatifs doux et fréquemment répétés sont très-utiles. On se ti'ouve bien aussi d'onctions faites deux ou trois fois par jour sur la face externe des paupières et autour de la base de l'orbite avec l'onguent mercuriel auquel on ajoute une certaine proportion d'extrait d'opium ou de belladone. L'onguent mercuriel est destiné à favoriser la résorption des épanchemcnts plastiques, l'opium à apaiser les douleurs péri-orbitaires , et la belladone , en même temps qu'elle agit comme calmant, doit prévenir les synéchies ou les déformations de la pupille en maintenant cette ouverture pendant toute la durée de la maladie. Quant au calomel donné à l'intérieur jusqu'à salivation , on y a généralement renoncé comme à une médication dont les avanlages sont loin de compenser les inconvénients.

Les révulsifs cutanés , tels que vésicatoires volants promenés autour de l'orbite, séton à la nuque, pommade slibiée dans les régions temporale, mastoïdienne , cervicale postérieure , ne conviennent guère qu'an déclin de l'inflammation et lorsqu'elle tend à passer à l'état chronique. C'est un ordre de moyens auquel on est pourtant forcé de recourir dans les cas de kératite interstitielle ou profonde, qui échappent à l'aclion des topiques.

Les collyres et les pommades ophihalmiques doivent être réservés pour les kératites superficielles. Parmi ces médicaments, on préfère encore ceux dont la partie active est l'azolate d'argent ou le précipité rouge. Ce dernier convient parliculièrement dans les kératites vasculaires. Quelques praticiens ont recommandé un traitement aborlif par l'azotate d'argent à haute dose. Ce traitement consiste à instiller toutes les demi-heures , pendant un jour entier, entre les paupières, quelques gouttes d'un collyre où l'azotate d'argent entre dans la proportion de 30 à 40 centigrammes pour 10 grammes d'excipient. Le lendemain les insiillationsne se font plus que toutes les heures ou toutes les deux heures. Les premières instillations causent des douleurs très-vives, mais les suivantes sont moins pénibles , et enfin elles finissent par être facileu'eut supportées et l'inflammation s'éteint avec la douleur. Ce mode de traitement, insuppor-

table pour certains malades chez lesquels il détermine des accidents convulsifs , est toujours excessivement douloureux , et, comme son efficacité est loin d'être certaine et constante, il n'a pas été généralement adopté.

Dans la kératite pustuleuse ou phlycténoïde , l'ouverture et la cautérisation peuvent être avantageuses, surtout si la pustule tend à se déplacer et à sillonner le champ de la cornée de ces tractus opaques si bien décrits par A. Bérard.

Les abcès ne doivent pas être ouverts , car, loin de prévenir la destruction de la cornée, celte opéralion ne ferait que l'accélérer et la rendre plus indispensable. Il n'est jamais certain d'ailleurs que la malière purulente ne sera pas résorbée ou ne s'organisera pas de manière à laisser à sa [ilace une tache circonscrite, moins grave que celle qui succéderait à une perle du substance.

§118. — Kératite chronique.

Elle succède quelquefois , comme nous l'avons vu, à la kératite aiguë, mais elle peut aussi s'établir d'emblée.

Plus encore que l'inflammation aiguë de la cornée, l'inflammation chronique de cetie membrane est influencée par la dialhèse scrofuleuse et par toutes les circonstances qui peuvent faire naître ou entretenir celte disposition , comme les mauvaises conditions hygiéniques , l'insuffisance de l'aéralion ou de la nourriture, les excès de travail , lorsque surtout les enfanis y sont prématurément condamnés.

Symptômes, marche, terminaisons. — Rarement la kératite chronique exisle seule; presque toujours elle est accompagnée d'une conjonciivite ou d'une blépharite, soit ciliaire, soit granuleuse.

Les symptômes diifèrent suivant l'étendue et la profondeur des lésiims et surtout suivant qu'il s'est ou non développé des vaisseaux dans le tissu de la cornée : de là, deux formes principales de kératite chronique , l'une vasculaire , et l'autre non vasculaire.

La kératite chronique non vasculaire présente à peu près les mêmes phénomènes que la kératite aiguë; c'est la durée qui la différencie. L'inflammation ne se concentre pas exclusivement dans une des couches de la cornée; l'on voit simultanément ou successivement des ulcérations superficielles ou profondes, des taches plus ou moins étendues , des infiltrations inlerlamellaires plastiques ou purulentes, des abcès, quelquefois un ramollissement partiel, une perforation et une hernie de l'iris. Ces lésions s'accompagnent de photo-

KÉRATITE.

pliobie et (le (rouble visuel , dont l'intensité varie connue celle de l'inflainiiialiuu elle-même.

La kératite chronique vasculaire est caractérisée par le développement de vaisseaux , dont les uns , superficiels , se continuent avec ceux de la conjonctive , taudis que les antres , profonds , font suite à ceux de la sclérotique , ainsi qu'on peut s'en assurer par une inspection attentive. Leur nombre et leur volume sont très-variables : tantôt , lins et courts , ils occupent la circonférence de la cornée, au delà de laquelle ils s'avancent seulement de 2 à 3 millimèlres, tantôt, plus volumineux et plus alloni'és , ils s'étendent jusque vers le centre de la membrane; tantôt ils mai'chent isoles les uns des autres jusqu'à leur extrémité , tantôt ils contractent entre eux des anastomoses ; quelquefois ils naissent de tout le pourtour de la cornée, d'autres fois ils forment un ou deux faisceaux isolés.

La présence des vaisseaux ne trouble pas d'abord la transparence de la cornée , parce que , d'une part, ils sont assez rares, et que, d'une autre part , la membrane reste translucide dans leurs intervalles ; mais elle ne tarde pas à s'obscurcir, et l'on voit l'opacité survenir et s'accroître graduellement, parce que les vaisseaux se multiplient, qu'ils s'enveloppent d'une atmosphère de matière plastique qui fait ressembler chacun d'eux à une strie opaline , et qu'enfin la nutrition de la cornée se trouve à la fois accrue et pervertie, les matériaux nouveaux différant de l'état normal, non-seulement parleur abondance, mais encore par leur plasticité. Quand la maladie est parvenue à ce point, l'aspect des vaisseaux circulant au milieu des plaques de lymphe plastique rappelle celui d'un mai'bre veiné de blanc et de rouge.

Le nombre des vaisseaux peut s'accroître au point que la cornée en soit entièrement couverte, et qu'elle prenne une coloration rouge uniforme, comme si un drap de cette couleur était étendu au devant d'elle. De là , le nom âi^pannus , donné à cette lésion , qui présente deux formes : l'une dans laquelle la vascularilé seule de la membrane est accrue; l'autre, dans laquelle sa texture a en outre subi une modification qui la fait ressembler à la libre musculaire. Ou dit , dans le premier cas, que le pannus est simple, dans le second , qu'il est charnu ou sarcomateux.

A |)eine est-il besoin d'ajouter qu'avec la vascularisation anoimalc de la cornée coïncident les autres lésions communes de la kératite, surtout les taches et les ulcères.

Souvent les paupières ont leur face muqueuse hérissée de granulations. Y a-t-il quelque relation de cause à effet entre cette altération et les dé-

sordres propres à la kératite? Ceux-ci dépendentils des frottements rudes qu'exercent les granulations sur la surface délicate de la cornée? Cette opinion, féconde en déductions pratiques, est d'ailleurs très-plausible, et s'appuie sur l'observation assez fréquente de kératites chroniques occupant surtout la moitié supérieure de la cornée et coïncidant précisément avec les granulations bornées à la paupière supérieure. ,

Qu'elle soit ou non vasculaire, la kératite chronique est sujette à de fréquentes alternatives de bien et de mal et n'arrive à guérir qu'après des fluctuations qui durent des mois ou des années et en laissant ordinairement à sa suite des taches indélébiles. Souvent même la guérison n'est que temporaire, et les accidents se reproduisent, an bout d'un temps variable, sous l'influence d'ua refroidissement, d'une fatigue, d'un excès, ou sans autre cause que la persistance d'une mauvaise constitution. La kératite chronique est parlicnlièrement dangereuse lorsqu'elle est accompagnée de blépharite granuleuse , de pannus , ou de vascularisation profonde.

Traiiement. — Les émissions sanguines sont rarement utiles; la faiblesse générale , ordinaire chez les sujets affectés de cette maladie , indique plutôt un régime fortifiant et une médication tonique et antiscrofuleuse , l'usage des amers , du quinquina et des ferrugineux.

Le repos des organes malades est indispensable. On l'obtient par l'usage de lunettes bleues garnies de goussets en étoffe de couleur, d'un bandeau flottant en taffetas noir, ou d'une visière verte , suivant que le malade supporte mieux l'un ou l'autre de ces moyens protecteurs; mais, quelle que soit l'intensité de l'inflammation, il faut se garder de soustraire complètement le sujet à l'influence de la lumière en faisant fermer les rideaux et les volets et en couvrant les yeux d'un bandeau exactement appliqué sur ces organes, et cela pour plusieurs raisons : 1° parce que la privation de la lumière pourrait contribuer à débiliter de plus eu plus la constitution ; 2" parce que les organes malades s'échaufferaient; 3" parce que, la maladie devant être d'une longue durée , les yeux , habitués à une trop complète obscurité, ne pourraient plus, au moment de la convalescence, supporter la lumière, qui deviendrait pour eux un agent irritant et une cause de récidive. Il faut , pour les mêmes raisons , encourager les enfants à supporter un peu le jour et recommander aux parents de ne pas les laisser fuir la lumière aussi obstinément qu'ils ont de la tendance à le faire.

INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

Les collyres astringents et les pommades excitantes conviennent ici , mais il ue fanl pas perdre de vue que Tusagc longtemps continué de l'azotate d'argent donne à la conjonctive une couleur jaune brunâtre ineffaçable. Gomme d'ailleurs les divers agents médicamenteux semblent n'avoir qu'une action passagère, les tissus malades s'ha- Lituant assez vite à leur contact, il est bon de les varier et d'employer -tour à tour l'azotate d'argent, le sublimé, le précipité rouge on blanc, le sulfate de zinc ou le sulfate de cuivre. On peut aussi, à l'exemple de Dupuytren , appliquer sur les parties affectées une poudre composée de tutbie, calomel, et sucre-candi, à parties égales. Pour la faire pénétrer, on en met une pincée dans un tuyau de plume , que l'on approche de l'œil préalablement ouvert et dans lequel on souffle rapidement : celte manœuvre est répétée trois ou quatre fois dans la journée. C'est un moyen dont nous avons plusieurs fois usé avec avantage.

Les exntoires sont souvent mis en usage. Il est peu de malades qui , dans le cours d'une kératite chronique, n'aient pas eu un vcsicatoire au bras ou à la nuque. Beaucoup de praticiens conseillent le séton à la nuque , et nous l'employons nousmêmes volontiers , quoique, dans une maladie de si longue durée et si sujette à des alternatives de bien et de mal, il soit assez difficile d'apprécier rigoureusement l'effet de ces remèdes. M. le professeur Velpeau attaque les kératites rebelles par le vésicatoire appliqué sur les paupières. Sur plusieurs malades de l'hôpital de la Charité , traités par ce moyen et observés par nous, il nous a été possible de constater que la phlegmasie n'avait pas augmenté comme on aurait pu le craindre , mais nous n'avons pas trouvé non plus qu'il soit survenu d'amélioration sensible, et comme, d'un autre côté , le vésicatoire ainsi placé gène les mouvements des paupières, détermine de l'œdème et empêche les explorations , nous ne voyons pas de raison pour le préférer aux autres exntoires ou pour ne pas l'appliquer à la partie postérieure du cou , dans la région mastoïdienne , autour de l'orbite.

Lorsque la kératite est vascnlaire , on conseille d'attaquer directement les vaisseaux hypertrophiés ou anormaux en en pratiquant l'excision ou la cautérisation.

La cautérisation se fait de plusieurs façons. 1° Le plus souvent on se contente de porter l'extrémité d'un crayon d'azotate d'argent bien taillé sur un des vaisseaux dilatés , au point de jonction de la sclérotique et de la cornée, et l'ou recommence le jour même ou les jours suivants

pour les vaisseaux voisins. Cette petite opération e»t douloureuse et diflicile à bien faire. Quelque soin qu'on y mette , le crayon peut manquer le vaisseau, ou, quand il le touche directement, son contact détermine de la douleur et des contractions musculaires qui font fuir l'œil , de sorte que la cautérisation est trop superficielle pour déterminer la destruction ou même le retrait de la paroi vascnlaire. 2° Sanson se servait pour cette opération d'un instrument particulier , sorte d'anneau aplati supporté par un manche creusé d'une cuveite circulaire dans laquelle on coule de l'azotate d'argent. L'instrimient chargé de caustique devait être porté sur la face antéiieui'e du globe oculaire et maintenu dans celte position pendant quelques instants , de manière à cei-ner la cornée et à cautériser d'un seul coup tous les Viiisseaux; mais ce procédé, ])lus douloureux encore que le précédent, ne produit non plus qu'une cautérisation superficielle et bornée d'ailleurs à une petite partie de la longueur des vaisseaux. 3° Frappé de ces. inconvénients, A. Béraid avait conseillé , dans les derniers temps de sa vie, de cautériser laigement avec le crayon d'azotate d'argent la face interne des paupières , particulièrement celle de la paupière supérieure , dans toute leur étendue. En abondonnant ensuite les parties à elles-mêmes , l'azotate d'argent vient nécessairement se répandre à la surface antérieure du globe oculaire. L'action du caustique se répartit donc d'une niainère plus égale et plus complète, et il y a plus de chances pour le resserrement des vaisseaux. Cependant on n'obtient encore un résultat appréciable qu'après un certain nombre de cautérisations répétées tous les quatre ou cinq jours et dans l'intervalle desquelles on emploie le collyre à l'azotate d'argent ou quelque autre collyre astringent. Ce mode de cautérisation a d'ailleurs l'avaulage de combattre en même temps les granulations palpébrales qui coïncident si souvent avec la kératite vascnlaire.

Le sulfate de cuivre s'emploie aussi pour toucher la face interne des paupières. Moins douloureux, mais moins puissant, ce moyen convient lorsque les granulations ne sont pas très-prononcées et que les vaisseaux ne sont ni très-développés ni très-nombreux. Il est souveul bon de varier les caustiques et de toucher, par exemple, les parties malades tous les huit joiu's avec l'azotate d'argent et dans l'intervalle avec le sulfate de cuivre.

L'excision consiste à enlever, non pas dans toute leur étendue , car la chose serait à peu près impossible , mais dans une longueur de quelques millimètres, les vaisseaux anormaux pris au voisinage de la coriiée. On commence par les plus

KÉRATITE.

gros : on les saisit avec une pince à griffe, et on les coupe avec de petits ciseaux courbes. L'opération est faite en plusieurs séances , à chacune (lesquelles on excise autant de vaisseaux que peut le permettre la patience du malade. Ce qu'on se propose, c'est d'interrompre la continuité entre la portion conjonctivale et la portion cornéaie du vaisseau , de sorte que cette dernière , cessant d'être parcourue par le sang , s'affaisse et disparaisse. Il s'en faut cependant qu'on obtienne toujours ce résullat , à cause des anastomoses qui peuvent rétablir la circulation et des difficultés inhérentes à l'opération. Les parties sur lesquelles on agit étant très-ténues , le moindre mouvement de l'œil ou du malade empêche de bien saisir les vaisseaux qui glissent facilement sous la conjonctive, en aorte que celte dernière seule est excisée. C'est pourquoi , sans proscrire absolument l'excision , nous donnons cependant en général la préférence à la caulérisaiion.

A peine est-il nécessaire de faire remarquer que ces deux opérations n'ont une efficacité positive que dans les cas où les vaisseaux sont superliciels. L'excision est impraticable quand ils sont profonds , parce qu'il faudrait pour arriver jusqu'à eux entamer la sclérotique et la cornée. La cautérisation palpébrale est néanmoins encore indiquée, parce que les modifications cju'elle détermine dans les tissus touchés par le caustique peuvent à la rigueur se propager jusqu'aux vaisseaux.

Lorsque la vascularisation occupe toute l'épaisseur et toute la surface de la membrane, comme dans les deux variétés de panuus , on peut encore essayer les moyens dont il vient d'être question , mais on doit compter moins que jamais sur leur réussite, et l'on finit , dans beaucoup de cas , par abandonner les malades à leur malheureux sort, avec une cécité plus ou moins complète contre laquelle l'art est impuissant. M. le pi'ofesseur Jœger, de Vienne, a cependant proposé pour ces cas désespérés un mode de traitement nouveau, dont ont parlé M. Stout, de New- York, dans un travail spécial publié en 18 4 2, et M. Dudgeun, dans les Annales d'oculistique (t. xiii, 184.3). Ce mode de traitement consisie dans l'inoculation du liquide provenant d'une ophthalmie purulente, inoculalion qui provoque une l'inflammation, quelquefois bénigne, le plus souvent intense et suppuralive, à la suite de laquelle la cornée, si elle ne se détruit pas , peut retrouver sa transparence. Il pai'ait que plusieurs malades, traiiés de celte manière par Jœger et par Piringer, eu Allemagne, par MM. Fallut et Hairion , en Bcljjique, ont retrouvé la vue. Les chirurgiens français n'ont pas .eu foi jusqu'à pré-

sent dans ces résultats ; nous ne connaissons du moins aucun cas dans lequel ils aient pratiqué l'inoculation. En effet, il est difficile de croire que l'inflammation purulente de l'œil puisse , en supposant qu'elle ne produise pas de désordres graves , amener le retrait et la disparition des vaisseaux anormaux, et nous comprenons qu'en vue d'un résultat douteux on refuse d'exposer le malade aux douleurs et à tous les inconvénients d'une maladie aussi grave que l'ophthalmie purulente. Nous craignons qu'il n'y ait quelque erreur dans les faits dont les auteurs allemands et belges fout mention, et, en attendant que des observations plus probantes se soient produites , nous n'hésitons pas à rejeter ce mode de traitement.

£|II. — Vlcères, perforation et fistules de In coruée.

Ces diverses lésions se lient étroitement à la kératite, dont elles sont les con.séquenccs. Si nous en traitons dans un paragraphe spécial , ce n'est pas que nous les considérions comme des maladies à part ; c'est seulement parce qu'elles arrivent aussi bien dans la kératite aiguë que dans la kératite chronique , et aussi parce que nous aurions craint, en exposant les nombreux et minutieux détails que comporte leur description , de détourner l'allenlion du tableau de la maladie.

Les ulcères présentent , sous le rappoit de leur origine , de leur position , de leur étendue , de leur profondeur, de leur forme, de leur aspect, etc. , des différences que les auteurs anciens avaient exprimées par des dénominations bizarres, telles que celles d'uc/ilj-s, de cnligo, de néphélion, de bothrion, à'épicauma, d'e/icnuma, de cceloma , etc., dénominations qui n'ont jamais pu passer dans le langage habiluel de la clinique et dont il est inutile de charger ,sa mémoire.

Les ulcères de la cornée succèdent assez souvent, ainsi que nous avons eu occasion de le dire plus haut, soit à l'ouverture d'abcès plus ou moins profonds, soit au ramollissement, à la fonte, ou à la perforation de papules, de pustules, ou de phlyctènes cornéales. D'autres fois ils débutent d'emblée et se forment par un travail spécial d'ulcéraliou. Quel que soit d'ailleurs leur mode de pi'Oduction, ils se dislinguent des ulcères ordinaires par cette circonstance singulière que leur siu'face ne fournit pas de pus : la seule matière qui s'y dépose est de la substance plastique , encore estelle peu abondante et ne la irouve-t-on pas dans tous les cas.

INFLAMMATIOINS OCULO-PALPEBRALES.

De même que les abcès, ils varient suivant qu'ils intéressent une-épaisseur plus ou moins grande de la cornée et peuvent être divisés en superficiels et profonds.

Les ulcères superficiels sont lantôt uniques , tanlôl multiples. l°Lorsqu'ils sont multiples, ils se présentent sous deux aspects. Quelquefois en effet ils sont si petits et si rapprochés qu'ils sembleraient avoir été produits par la pointe d'une épingle : ils occupent ordinairement alors le ceulre de la membrane, et offrent une teinte nébuleuse. Ce sont les z//c-èrejy;o//i////<?j', qui succèdent à la kératite ponctuée superficielle. D'autres fois ils représentent une série de facelles planes, transparentes, se rencontrant sous des angles variables, et comparables à celles qu'on observe sur les yeux des insectes. Ces ulcères à facéties surviennent à la suite des kérato-conjonctivites aiguës. 2° Lorsqu'ils sont uniques , ils semblent résulter de la deslruclion de la lame conjonctivale et peut-être de la portion la plus superficielle de la cornée. C'est souvent après la rupture d'une vésicule ou d'une phlyclcne qu'ils se montrent. Ils peuvent être transparents ou opaques, suivant que leur surface est ou non revêtue d'une couche de matière plastique.

Les ulcères profonds, c'est-à-dire ceux qui intéressent la moitié de l'épaisseur de la cornée ou davantage, siègent au centre ou à la circonférence. Dans le premier cas, ils ont habituellement une forme plus ou moins régulièrement arrondie. Quelquefois ils ont des bords nets et taillés à pic et un fond régulièrement excavé , de sorte qu'ils ressemblent à une petite coupe, ce qui leur a fait donner le nom d'ulcères cufjuliformes. D'autres fois, leur surface est inégale et couverte de lamelles membraneuses irrégulières ou d'une sorte de détritus: c'est ce qui a lieu , par exemple, lorsqu'ils succèdent à la fonte d'une papule ou à l'ouverture d'un abcès. Ils peuvent, comme les ulcères superficiels, être et demeurer transparents, mais le plus souvent ils sont rendus opaques par la présence d'une matière blanchâtre, pulpeuse, plus ou moins abondante , qui leur a valu le nom d"«/cères pulpeux. Dans le second cas, c'est-à-dire quand les ulcères se rapprochent de la circonférence , leur figure est plus irrégulicre et leur étendue plus considérable. C'est là qu'on observe les ulcères semi-lunaires ou en coup d'ongle, bien décrits par M. le professeur Velpeau. Remarquables par leur forme demi-circulaire et par leur situation plus habituelle eu dedans ou en dehors qu'en haut ou en bas , ces ulcères sont effilés et superficiels vers leurs extrémités , larges et profonds vers leur centre, doucement inclinés par leur bord interne, qui se fond insensiblement avec la

surface cornéale , taillés à pic par leur bord externe, qui est épais, rouge et vasculaire , souvent compliqués d'un chémosis séreux qui masque leur présence et ajoute quelques difficultés au diagnostic. Ils occupent presque toujours la circonférence de la cornée, se rapprochent rarement de la partie centrale, et sont plus fréquents sur les hommes que sur les femmes, sur les adultes que sur les enfants.

Entre les ulcères superficiels et les profonds existent des degrés intermédiaires. Si d'ailleurs certains ulcères demeurent superficiels peudaut toute leur durée ou débutent de suite par être profonds , il en est qui passent par plusieurs étals successifs et n'arrivent à être profonds qu'après avoir été superficiels. Leur étendue en largeur varie ordinairement de 1 à 4 ou 5 millimètres : il est rare qu'ils soient au-dessus ou au-dessous de ces dimensions.

Tantôt la cornée est saine et conserve sa transparence autour des ulcères ; tantôt elle est ramollie, altérée dans sa couleur, ou infiltrée de matière plus ou moins opaque. Assez souvent les ulcères sont dépourvus de vaisseaux, ou , s'il en existe , ils ne s'étendent guère au delà des bords. Il arrive cependant quelquefois que le fond présente une couleur rosée due à la piésence d'un certain nombre de vaisseaux fins et déliés. De là, la distinction admise par quelques auteurs entre les ulcères vasculairestt les ulcères non vasculaires. Les ulcères peuvent aussi être accompagnés d'une injection de la conjonctive oculaire ou de la sclérotique, injection ordinairement partielle et bornée au voisinage de la lésion cornéale.

Les troubles fonctionnels sont l'altération de la vue, la photopli(ibie , et le larmoiement. Ils sont variables et subordonnés à l'élat d'opacité ou de transparence, d'acuité ou d'indolence de la maladie. Dans les ulcères transparents , aigus , ou récents, dominent la photophobie et le larmoiement. Dans les ulcères opaques, chroniques, ou anciens, ces symptômes sont peu prononcés , et la vue seule est altérée, suit que l'inclinaison des surfaces ulcérées détermine la déviation des rayons lumineux, soit que le défaut de transparence gêne leur passage.

La marche de la maladie est quelquefois si aiguë qu'il s'écoule à peine trente-six ou quarante-huit heiu'es entre le début de l'ulcération et la perforation de la cornée. D'autres fois elle est lente et de longue durée , ou tour à tour aiguë et chronique. Voici comment les choses se passent dans ce dernier cas. Les symptômes de l'état aigu, tels qu'injection vasculaire, phutophohie et larmoiement, s'apaisent; mais l'altération principale persiste à l'état de facette ulcéreuse, simple ou multiple. Le ma-

KERATITE.

ladtt cependant se cruit [juéri, lorsque survient nue recrudescence inflammatoire avec retour des accidents primitifs. Les accidents calmés de nouveau, l'état d'indolence peut se reproduire , mais pour faire place plus tard à une seconde rechute, car la persistance de l'ulcère est une cause permanente de récidive.

Les ulcères peuvent se cicatriser ou continuer leurs progrès et donner lieu à une série d'altérations consécutives.

La cicatrisation résulte, non pas du rapprochement des bords de l'ulcère , mais de la déposition à sa sui'face d'une couche de matière plastique qui comble la perte de substance. Cette matière se dépose sous forme de petits points opaques, qui se multiplient rapidement, finissent par se loucher, couvrent le fond et les bords de l'ulcère , et s'organisent en une membrane nouvelle, rétractile comme le tissu inodulaire, de sorte que, d'une part, la dépression est effacée et que , d'une autre part, la cicatrice se rétrécit graduellement. Pour peu que la perte de substance ait été considérable, la cicatrice reste plus ou moins opaque; mais, dans des conditions plus favorables, il est possible qu'elle soit peu difféi'c.nte du reste de la cornée. Certains ulcères, ceux à facettes, par exemple, guérissent sans que la transparence de la cornée soit aucunement altérée, et |)ar un mécanisme particulier, différent de celui cjui vient d'être exposé : il n'y a ni dépôt de matière plastique ni réparation de la perte de substance, qui subsiste tout entière etde\ieut seulement moinssensible par l'effacementdes bords.

Lorsque les progrès de l'ulcération se continuent, la solution de continuité peut devenir assez profonde pour (|u'il ne reste au fond de l'ulcère qu'une lame très-mince de la cornée. Supposez l'ulcère étroit , cette lame pourra encore résister ; mais, s'il a une certaine largeur, elle sera refoulée par l'humeur aqueuse et poussée en dehors, de niaiiièi'e à faire paraître d'abord l'ulcère moins creux qu'il n'avait semblé jusque-là et à venir ensuite faire saillie entre les bords et à la surface sous la forme d'une petite tumeur, plus ou moins transparente , que l'on désigne sous le nom de Léralocèle. A ce degré , le retrait de la tumeur et la cicatrisation peuvent encore être obtenus , mais le plus souvent la partie herniée se rompt et laisse échapper l'humeur aqueuse.

D'autres fois la perforation de la cornée a lieu, sans avoir éléprécédiiedekératocèle, par l'extension continuelle de l'ulcère. Ce résultat n'est pas très-rare à la suite des ulcères en coup d'ongle. Quelques auteurs parlent de l'extension de ces ulcères à tout le poui toui' de la cornée , ainsi que ù'ulcèies annulaires, circuusciivanl lamembrane

tout entière et pouvant amener son détachement, sa chute complète, et l'évacuation de l'œil ; mais ces grands désordres, ordinairement consécutifs aux ophlhalmies suraiguës ou complexes , nous semblent devoir être rapportés moius à l'ulcération qu'à la fonte purulente de la cornée. Nous en dirons autant des lésions décrites par Ware sous le nom fi! ulcère par abrasion.

Quel qu'ait été d'ailleurs le mode de production de la perforation , elle s'annonce par les phénomènes suivants : le malade éprouve une douleur vive et subite et se sent tout à coup mouillé par un flot de liquide abondant et chaud , l'œil s'affaisse et se ride, les chambres disparaissent, et l'iris se rapproche de la cornée. Les suites de la perfoi'ation de la cornée différent suivant qu'elle est plus ou moins large et placée près du centre ou près de la circonférence. Quand elle est étroite, elle guérit en général facilement et sans difformité, soit qu'elle se rapproche de la circonférence, parce qu'alors l'iris s'applique à l'ouverture, la bouche, empêche l'écoulement de l'humeur aqueuse, et fournit une base à la cicatrice, soit qu'elle avoisine le centre, parce cjuc la détente de l'œil permet à ses bords de se rapprocher. Lorsqu'elle est lai'ge au contraire , elle guérit avec plus de diflicullé , laisse à la suite une cicatrice apparente et expose à de fâcheuses complications, à h fistule cornéale, si elle occupe le centre, à la hernie de l'iris, si elle répond au bord libre de cclie mend-irane. Nous n'insisterons pas d'ailleurs sur ces accidents, dont il a déjà été question plus haut (p.225et22G).

Diagnostic— 1\ est engénéral facile. Cependant il faut se défier des ulcères transparents et taillés à facettes , que l'on ne voit bien qu'en examinant les yeux de côté. Si l'on ne prenait pas cette pi'écaution , on pourrait en méconnaître la présence et rapporter à une affection des voies lacrynuiles ou à une amanrose des troubles de la vision dont la véritable cause resterait ainsi inconnue.

Pronostic. — Il est assez sérieux. Les ulcères laissent en effet souvent à leur suite des cicatrices opaques, qui constituent à la fois une difformité et un obstacle à la visiou,et ils donnent quelquefois lieu à des accidents graves, tels que perl'oraiiou de l'œil , issue des humeurs , fistule, hernie de l'iiis, adhérences de cette membrane. Tous les ulcères ne sont pas également redoutables. Parmi les plus fâcheux, on doit ranger les ulcères pulpeux, les vasculaires, et les semi-lunaires ou en coup d'ongle.

Tndtement. — Au début, le Irailemcnt est

liNFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

celui de la kératite aiguë. Lorsque les symptômes inflammatoires commeucent à se calmer , les divers collyres astringents, au rataniiia, au tannin, au sulfate d'alumine, à l'azotate d'aigeut surtout, sont indiqués et suffisent ordinairement dans tous les cas où les ulcères sont superficiels. Lorsqu'ils ont une certaine profondeur , on peut avoir recours au crayon de sulfate de cuivre ou d'azotate d'argent, mais l'emploi de ce deinier agent exige beaucoup de précautions, particulièrement quand le fond de l'ulcère est formé d'une lame cornéale très-mince : il faut alors toucher légèrement la surface ulcérée , sur les bords seulement et non vers le fond, de peur de déterminer la perforation de la cornée. On ne doit pas non plus revenir trop souvent à la cautérisation , car elle a l'inconvénieut de causer une perle de subslanceet de rendre par conséquent la cicatrice plus large. Les collyres àl'acéialede plomb doivent être bannis du traitement des ulcères, parce que la combinaison de cette substance avec la matière plastique donne lieu à des cicatrices d'un blanc mat et indélébiles.

Lorsque la cicatrisation est commencée , ce qui se reconnaît à l'appariiiou des points opaques dont nous avons parlé plus haut, le chirurgien n'a qu'à surveiller la marche du travail naturel. S'il paraissait trop lent, on pourrait le hâter par une excitation légère avec le sulfate de cuivre ou avec un collyre de force modérée. Si au contraire les matériaux réparateurs semblaient trop abondants, quelques injections d'eau tiède dirigées à l'aide d'une petite seringue sur la surface ulcérée suffiraient pour parer à cet inconvénient et pour prévenir une cic,;trice difl'orme.

Toutes les fois que la perforation de la cornée est imminente , soit qu'il y ait ou non commencement de kératocèle , il faut faite à la surface de l'œil des instillations belladonées, afin de provoquer la rétiaclion de la pupille et de prévenir la hernie de celte membrane au cas où on n'aniait pas pu empêcher la perforation. On s'efforcera d'ailleurs d'éviter cet accident en tenant les paupières rapprochées avec deux bandelettes de taffetas d'Angleterre croisées, et en exerçant sur l'œil une douce compression au moyen d'un petit tampon de carde de coton et d'une bande ou d'une compresse , appareil qu'on aura soin de lever tous les joui's pour juger de l'état des choses et renouveler les instillations de belladone.

Si le kératocèle était bien formé , ce traitement ne suffirait plus, et il faudrait, après avoir employé la belladone, se décider à cautériser la petite tumeur avec l'azotate d'argent ou à la perforer avec une aiguille à cataracte. Celte dernière opération aurait l'avantage de subslilurr à une rup-

ture, qui peut être inégale et étendue, une plaie simple , petite , régulière , placée en un mot dans des conditions qui en rendent la guérison bien plus facile. Il ne resterait plus qu'à favoriser celle-ci par l'occlusion de l'œil. La même pratique devrait être suivie si la rupture n'avait pas pn être évitée.

Nous avons déjà eu précédemment (p. 226) l'occasion de parler des fistules cornéalcs. Elles sont, ainsi que nous l'avons dit, d'une guérison diflicile et incertaine. Le repos dans la position horizontale , l'occlusion des paupières pendant plusieurs jours, la cautérisation légère avec un crayon délié (.l'azotate d'argent, sont les moyens les plus convenables à employer ; mais il faut prendre garde que le caustique ne pénèlre dans l'œil : c'est |iour cela que l'emploi des collyres est ici conlre-indiqué. On pourrait aussi, dans les cas où la position de la fistule permettrait d'agir sans risquer de blesser l'iris, si, par exemple, la perforation occupait un point rapproché du centre de la cornée, inciser à droite et à gauche avec un couteau lancéolaire le trajet fistulcux de manière à le iransformer en une plaie simple et récente bien plus disposée à se réunir et à se cicatriser.

Pour tout ce qui concerne les symptômes et le traitement de la hernie de l'iris, nous renvoyons à ce qui a été dit plus haut de cet accident (p. 225 et 230).

Art. IV. — Sdérotite.

La plupart des ophlhalmologistes modernes ont décrit, sous le nom de sdérotite, une aft'ection caractérisée par les phénomènes suivants.

La lésion anatomique principale est le cercle vasculaire sclérotidion que nous avons décrit ailleurs ( p. 248 ) avec assez de détails pour n'avoir plus à y l'evenir ; et celle lésion peut êlre accompagnée de diverses aulres altérations, variables dans leur siège et leur nature, telles que développement sur la cornée de petites élévations quelquefois converties eu ulcérations, changement de couleur et immobilité de l'iris , contraction ou irrégularité de la pupille , dépôt plus ou moins opaque dans les chambres, œdème, injection ou coloi-ation vineuse des paupières, etc.. Les malades éprouvent des douleurs et comme un sentiinenl de tension dans les yeux, dont les mouvemenis sont devenus difficiles, pénibles, lents et lourds; la vue se trouble , et l'on constate de la pholophobie et des douleurs circiimorbitaires. L'inflammaiion peut d'ailleurs être générale ou partielle, aiguë ou chronique, suivant que le cercle vasculaiie sclérolidien est complet ou incomplet, que l'injection est d'un ronge vif ou d'une teinte brunâtre et foncée,

IRITIS.

que les désordres fonctionnels ont une intensité plus ou moins j;rande et les accidents une marche plus ou moins rapide. Les terminaisons possibles sont la résolution , le passaj^e à l'état chronique , l'aU'aiblissement ou la pei te de la vue.

La sclérotite reconnaît pour causes, outre les plaies du globe oculaire et la présence des corps étrangers, la scrol'nle, la goutte, la syphilis, la blennorrhagie (Travers), et surtout le vice rhumatismal. Telle est l'importance altiibuée à cette dernière inlluence par l'école allemande qu'elle considère la sclérotite comme le type de l'opht/ialmie rhuniaiismale. Mais le sens de cette dernière expression est loin d'être le même pour tous ceux qui l'emploient. Ainsi, tandis que la plupart voient toujours et invariablement dans l'inflammation de la sclérotique la manifestation d'une diathèse rhumatismale, d'autres, comme Middlemore,par exemple, distinguent deux sortes de scléroiiic, l'une essentielle, et l'autre rhumatismale, qui diffère delà première en ce que, 1° le cercle sclérotidien est peu prononcé , 2" la maladie est erratique , e'està-dii'e qu'elle passe alternativement d'un œil à l'autre , 3'^ elle est accompagnée de douleurs circumorbitaires plus fortes la nuit que le jour, 4° elle s'est montrée l'hiver ou par un temps froid , sur un sujet affecté de goutte ou de rhumatisme. Enfin Mackenzie réduit à bien peu de choses la valeur de toutes ces distinctions, en reconnaissant, l°qne l'inflammatiou de la membrane fibreuse de l'œil peut se développer souvent chez des individus complètement exempts de rhumatisme , 2° qu'elle présente des caractères seniblables,quelles que soient d'ailleurs sa cause et la constitution du malade , et en appliquant indifféremment à toute sclérotile la dénomination d'ophthalmie rhumatismale, qu'il serait peut-être plus exact , ajoute-t-il , de remplacer par celle de sclérotite idiopalhique.

Sur ce point, nous sommes tout disposes à adopter l'opinion de Mackenzie et à nier la spécificité de la forme d'ophthalmie décrite sous le nom de sclérotite. Bien plus, nous nous demandons, avec M. Velpeau , s'il existe en réalité une sclérotite , c'est-à-dire une inflammation susceplible de débuter, sous l'influence de certaines causes, dans la membrane fibreuse , de s'y localiser, et d'y parcourir ses diverses périodes. A cette question nous n'hésitons pas à répoudie par la négative. Dans la description des auteurs, nous ne trouvons en effet qu'un assemblage de phénomènes disparates et variables , que nous avons déjà signalés ou que nous signalerons plus tard comme des symplônies de l'inflammation de quelqu'une des membranes de l'œil, de la conjonctive, de la cornée, de l'iiis, de la réiiiie, etc. Le cercle vasculaire sclérotidien

est la seule lésion qui appartienne en propre à la sclérotique , et celte lésion ne prouve pas l'existence d'une inflammation : c'est une simple injection circonscrite à la portion de la membrane fibreuse que traversent les branches des artères et des veines musculaires destinées à l'iris, n'apparaissant jamais d'emblée, n'existant pas non plus seule, mais coïncidant avec l'iritis, la conjonctivite ou la kératite, et s'expiiquant très-bien par le mode de distribution des vaisseaux dans des membranes si différentes d'ailleurs par le reste de leiu- organisation.

Ceux qui admettent la scléroliie et qui la considèrent comme une manifestation de la diathèse rhumaiismale préconisent l'emploi de moyens spéciaux dirigés contre la cause présumée de la maladie, moyens parmi'lesquels figurent en première ligne lesanlimoniaux, les sudoriliqnes, les calmants, l'acétate d'ammoniaque, le gaïac, le camphre, la pondre de Dower, la teinture de semence de colchique, etc. Après ce qui précède, on prévoit le jugement à porter sur cette médication. Plusieurs de ces moyens peuvent être uiiles , surtout dans les cas où la disposition rhumatismale se joint en effet à une inflammation oculaire, mais on se tromperait fort si on attribuait à leur ensemble une vertu spécifique.

Art. V. — Irilis.

De toutes les membranes de l'œil, l'iris est sans contredit celle que l'énergie de sa vitalité , la richesse de son organisation , l'étendue de ses connexions,disposent le mieux à des inflammations intenses et sujettes à se propager avec facilité aux parties profondes du globe oculaire. Une couche assez épaisse d'un tissu complexe, dans lequel entrent en proportions indéterminées des fibres musculaires et des fibres contractiles, en constitue l'élément principal. Cette couche fondamentale est enfermée entre deux membranes minces, transparentes, comparables à des séreuses. Un enduit noir, qui porte le nom d'uvce, est applique à sa face postérieure et sur son bord pupillaire, et elle contient en outre dans son épaisseur même et à sa surface antérieure des parcelles de matière pigmenlairc, d'étendue, d'épaisseur et de couleur vai'iables. Enfin elle est animée par un assez grand nombre de filets nerveux émanés des nerfs ciliaires, et alimentée par une forêt d'artères volumineuses pi'oveiuuit de sources diverses, distribuées et anostomosées de manière à former deux et quelquefois trois cercles concentriques reliés entre eux par une quant ilé énorme de conduits juxtaposés. Par sa couche fondamentale , l'iris se

INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

conliniie immédialement avec le cercle et le ligament ciliaires , et médialement avec la choroïde. Par sa séreuse antérieure , qui fait partie de la membrane de Desceraet , elle est mise en connexion avec la chambre antérieure et la cornée. Par sa séreuse postérieure, elle communique avec la capsule cristalline et avec la couche cellulovasculaire de la rétine. Ses vaisseaux , qui s'introduisent dans l'œil en perçant la sclérotique en deux points, autour du nerf optique d'abord, puis autour de la cornée, et qui abandonnent des branches plus ou moins nombreuses à la sclérotique, à la conjonctive et à la choi-oïde, établissent entre l'iris et ces diverses membranes une relation et uue sorte de solidarité vasculaires, qui rendent parfaitement compte de ceriains phénomènes sympiomaliques , tels que le chémosis et surtout l'apparition du cercle scicrotidien.

Les phénomènes propres à l'inflammation de l'iris ont été, jusqu'à la lin du dix-huitième siècle , non pas méconnus, mais confondus avec d'autres symptômes appartenant à l'inflammation de divers éléments du globe oculaire, sous la dénomination générale d'ophlhalmie interne. C'est en 1799 et en 1801 que Béer et Schmidt donnèrent les premières descriptions de l'iritis considérée comme maladie dislincie, et ils furent depuis suivis dans celte voie par Ware, Sauuders, Wardrop, Travers, Muller, à l'étranger, par MM. Gimelle, Velpcau, Sichel, en France.

Parmi les auteurs qui ont traité de l'iritis, il en est qui semblent s'être complus à multiplier les variétés de cette maladie. Ainsi trouve-l-on indiquées, outre l'iritis aiguë et chronique, pai'lielle et générale, primitive et secondaire, superficielle et profonde , les irilis rhumatismale , syphilitique, arthritique, .scrofuleuse, mercurielle, scorbutique, pléthorique, congeslionnelle, veineuse, laiteuse, nerveuse, typhoïde, etc. Toutes ces divisions ne sont pi'upres qu'à embrouiller le sujet , et nous croyons devoir les réduire à trois , comprenant : 1° l'iritis aiguë, 2° l'iriiis chronique, 3° l'iritis syphilitique.

Irilis algue.

Étiologie. — L'inflammation aiguë de l'iris peut succéder à une plaie pénétrante du globe oculaire, soit que cette membrane ait été intéressée, ainsi que la chose a souvent lieu dans les opérations de cataracte et de pupille artificielle, soit qu'elle n'ait pas été atteinte par l'instrument vulnérant. D'autres fois elle survient consécutivement à une conjonctivite purulente ou à une kératite ul céreuse. Enfin elle se développe sans cause bien

apparente , et c'est alors qu'on a cru pouvoir rapporter son apparition à diverses diathèses, auxquelles on a également attribué, sans raisons suffisantes, le pouvoir de modifier les caractères de l'inflamiiialion et de lui donner, dans chaque cas particulier, une physionomie propre. Ce qui nous parait positif , c'est que l'iritis est rare chez les enfants, qu'on l'observe plutôt chez les jeunes gens et les adultes, et qu'elle joue presque toujours un rôle dans l'ophihalraie des vieillards. Il est aussi d'observation que l'iris ressent beaucoup moins que les membranes superficielles de l'œil l'influence funeste de la diathèse scrofuleuse.

Syniplômes, marche, terminaison. — L'inflammation aiguë de l'iris coïncide habituellement avec celle de la cornée, de la capsule cristalline, ou de la rétine, et rien n'est plus lare que de l'observer seule : c'est un phénomène dont nous avons donné plus haut les raisons.

Les deux yeux peuvent être aflèctés en même temps , mais il est plus ordinaire qu'il n'y en ait qu'un seul de pris , soit que la maladie doive rester bornée à lui, soit qu'elle doive plus lard s'étendre à l'autre.

Les symptômes peuvent être rapportés à trois périodes.

La première période débute par un trouble léger et une sorte de gêne dans la vision , quelques douleurs de tête , une sensation de chaleur et d'embarras dans l'œil .La lumière est mal supportée et détermine du larmoiement , mais les paupières ne se ferment pas involontairement et le besoin de l'obscurité ne se fait pas sentir d'une manière irrésistible. L'œil, d'abord lisse et brillant, perd bientôt de son éclat et de son expression par suite d'un léger trouble, d'une espèce de nuage ou de fumée, répandue dans la chambre antérieure. La conjonctive et la sclérotique offrent une injection plus prononcée autoui' de la cornée oîi elle forme l'antieau sclérotidien. L'iris pi'ésentc une teinte mate et un aspect terne et comme dépoli. L'ouvejtuie pupillaire, loin d'êlre nette comme à l'ordinaire, semble bordée par un tissu velouté. La pupille est encore régulière, mais légèrement rétrécie, et les mouvements de l'iris s'opèrent plus lentement et moins complètement, soit sous l'influence de la lumière, soit par l'eiîèt des instillations belladonées. Dans la seconde période, le nuage qui occupe la chambre antérieure est plus épais et le fond de l'œil parait grisâtre ou blanchâtre, parce qu'à l'humeur aqueuse se mêle une certaine quantité de matière plastique molle , fournie par la membrane séreuse qui tapisse l'iris et les deux chambres. La cornée , examinée de profil , présente quelquefois

IRITIS.

une coloration pâle ou verdàtre, ou l'on aperçoit à sa face interne un pointillé blanchâtre qui annonce l'altération de sa lame profonde. Le cercle sclérotidien, plus prononcé, s'avance parfois sur la cornée, tandis que le plus souvent il s'arrête à la circonférence même ou à une certaine distance de celte membrane, de manière à laisser, dans ce dernier cas, auluur d'elle un anneau blanc un gris, désigné par quelques auteurs sous le nom de cercle arthritique. L'injection de la conjonctive s'est quelquefois généralisée et accrue au point de masquer celle de la sclérotique. L'iris est dans un état de tuméfaction et de turgescence remarquable. Sa surface est terne et villeuse, et semble quelquefois couverte d'une sorte d'exsudation. Sa couleur subit des modifications qui peuvent varier, 1° suivant la couleur natui'elle de la membrane malade, 2° suivant la nature des liquides inlillrés dans son épaisseur : ainsi, tandis que la teinte nouvelle est pâle , jaunâtre ou verdàtre , lorsque l'iris est bleu et qu'il s'agit d'une infiltration plastique, elle est foncée et d'un rouge sale si l'œil est brun et si la membrane est infiltrée de sang. Dans certains cas, on voit se détacher sur le fond un ou plusieurs vaisseaux fortement injectés. D'autres fois c'est un réseau rougeâtre qu'on aperçoit , ou bien des taches brunes ou jaunes, disséminées çà et là ou disposées en plaques, et qui paraissent dues, soit à de petits épanchements de sang ou de sérosité sanguinolente, soit à de petites collections puraler.tes. L'iris, privé de sa contractililé, reste immobile et insensible à l'action même de la belladone. L'ouverture pupillaire est resserrée , inégale , frangée, souvent anguleuse et déformée, par l'effet d'adhérences contractées avec les parties voisines, de manière à offrir une figure ovalaire, triangulaire, ou losangique. Quelquefois son bord est renversé en arrière et représente une sorte de repli ou de bourrelet. Dans d'autres cas, la membrane tout entière est repoussée en avant ou en arrière, déplacement connu sous le nom de synéchie antérieure ou postérieure et dont la cause est encore peu connue.

La douleur oculaire est plus vive , et il s'y joint des douleurs circumorbiiaii'es intenses, qui occupent le front, la tempe, la racine du nez, la joue, se propagent suivant le trajet des nerfs frontal, auriculo-temporal, nasal, et sous-orbitaire, et sont sujettes, comme les douleurs névralgiques , à des exacerbations souvent périodiques , dont le retour a lieu particulièrement le soir et la nuit. Il y a parfois de la photophobie et un larmoiement trèsprononcé , qui nuisent à la vision; mais il est plus ordinaire de voir ces derniers symptômes diminuer en raison de la sécrétion plastique qui remplit les

deux chambres et s'oppose au passage des rayons lumineux.

Dans la troisième période, les désordres, tant anatomiques que fonctionnels, s'aggravent encore. L'iris est dans une complète immobilité; sa couleur et son aspect sont altérés par des taches sanguines, des ecchymoses, des petits abcès uniques ou nmlliples. L'épanchement de matière plastique est plus abondant, et il en résulte, suivant sa disposition et son épaisseur, une fausse membrane opaque qui ferme complètement l'ouverture pupillaire, des flocons, des filaments ou un réseau qui ne l'obstruent qu'en partie, des brides qui attachent l'iris à la capsule cristalline, des petites niasses irrégulières déposées sur cette capsule, dans les chambres, sur la face antérieure de l'iris. La lumière n'arrivant que difficilement et en petite quantité au fond de l'œil, la photophobie diminue on cesse, et, par la même raison, la vue est troublée ou abolie. Les douleurs n'en sont pas pour cela moins aiguës, et les malades se plaignent, tantôt de pulsations, tantôt d'un sentiment de tension et de plénitude dans le globe oculaire.

L'inflammation ne reste pas concentrée dans l'iris, mais elle s'étend , comme on peut s'en convaincie par l'analyse des symptômes, à la membrane qui tapisse les chambres et à la capsule cristalline, à la cornée transparente, à la conjonctive et à la sclérotique, à la rétine elle-même; et, suivant que c'est l'une ou l'autre de ces complications qiù domine, la physionomie de la maladie principale est modifiée.

Aux phénomènes locaux dont nous venons de tracer le tableau se joignent parfois des symptômes gastriques, et, quand la maladie passe aux deux derniers degrés et qu'elle a beaucoup d'intensité, de la fièvre, de l'insomnie , du délire.

Les trois périodes de l'iritis sont rapportées par quelques auteurs à la lésion d'éléments anatomiques différents. Ainsi, d'après Anunon (^Gazelle médicale de Paris, janvier 1840), la première période correspondrait à l'inflammation du feuillet séreux antérieur de l'iris, la seconde à celle du tissu propre de la membrane, la troisième à celle de sa couche séreuse postérieure, de sorte que l'iritis se diviserait naturellement en trois variétés : 1° l'iritis séreuse antéi'ieure, 2° l'iritis parenchymatense, 3° l'iritis séreuse postérieure. Nous ne pensons pas que , dans une membrane aussi mince et dont les éléments sont si intimement liés, l'iaflammation puisse occuper une seule couche à l'exclusion des autres : toute l'épaisseur de la membrane est prise à la fois , mais elle l'est plus ou moins fortement, et c'est là ce qui rend conqtte de la succession des degrés ou périodes.

UXFLAMMÂTFOiNS OCULO-PALPÉBRALES.

La maladie no parcourt pas nécessairement ses trois périodes : elle peut s'arrêter à la première , passe souvent à la seconde , et va plus rarement jusqu'à la troisiènii'. Le passage de Tune à l'antre est tantôt lent et graduel, tantôt rapide et insaisissable. Il n'y a pas non plus dans les manifestations symptomaliijnesnne régularilé absolue. C'est ainsi que les douleurs circumorbiiaires sont très-violentes cliezcerlains sujets, à peine appréciables cbez d'antres , que la pbotopbobie présente aussi des degrés variables, que la conjonctivite peut manquer entièrement ou prendi'e au coniraire une glande intensité et donner lieu à la formation d'un chémosis, qu'on entend quelques personnes se plaindred'élancemeuts,de lueurs scintillantes, d'éclairs, qui semblent traverser l'œil, ou de sensations du même genre auxquelles la plupart des malades restent étrangei's. Ces différences portent en général sur les pbénomènes qui ne se rattachent qu'indireelement à l'iris et non surceuxqni pi'ocèdentde cette membrane même , et elles dépendent , soit de snsceplibililés individuelles, soit de complications, dont le siège, l'élendue, l'intensité, l'existence même, n'ont rien de lue.

La durée de l'iritis aiguë est de vingt à trente jours : quand elle se prolonge davantage , elle a presque toujours perdu son caractère d'acuité et est passée à l'état chronique. Ce passage peut se faire, soit après que l'inflammation a parcouru ses trois périodes, soit avant qu'elle ait passé à la dernière ou même à la seconde, mais il est rare dans les cas où la maladie présente une grande intensité dès son début, et l'on observe que la marche de celle-ci est alors très-rapide.

L'iritis se comporte de diverses façons et donne lieu à des accidenis variables suivant son intensité, sa durée , et surtout la période à laquelle elle est parvenue.

Tant qu'elle n'a pas dépassé la première période, elle est susceptible de résolution complète, et c'est même là sa terminaison ordinaire. L'anneau sclérotidien persiste bien à la vérité pendant quelque temps, l'iris conserve une certaine lenleur dans ses contractions, la vision resle indécise comme si elle s'eft'ccluait à travers un nuage; mais, au bout de quelques semaines, tous ces symptômes se dissipent entièrement , et l'appareil de la vue reprend son aspect et ses fondions.

Lorsque l'iritis est arrivée à la seconde période, la resolution est encore possible, mais il reste habituellement cjucique trace de la maladie. Outre que l'iris ne revient que très-lentement à sa couleur naturelle , la pupille demeure souvent déformée et anguleuse par suite d'adhérences établies entre son bord et la capsule cristalline. Quelque-

fois aussi le retrait de l'iris laisse apercevoir la face antérieure du cristallin couverte de taches brunes irré;',ulières et pins ou moins étendues, résultats du dépôt d'une certaine quanlitéde pigment au n;oment où l'iris était tumélïé au point de loucher le fond de la chambre postérieure. Il peut arriver que ce dépôt forme derrière le champ de la pu[iille une couche continue, assez épaisse pour gêner la vision : on l'appelle alors cataracte pigmentaire. C'est là sa forme la plus rare. Le plus souvent il représente un cercle jaunâtre interrompu de dislance en dislance ou une série de petits points de même couleur, qui gênent peu la vision et diminuent avec le temps.

L'iritis parvenue à sa troisième période laisse presque toujours à sa suite un épanchement plastique ti'op abondant pour être résorbé, du moins eu totaliié, et qui forme en s'organisant des pseudomembranes, auxquelles on donne le nom At fausses calaracles quand elles se trouvent placées sur le trajet des rayons lumineux. Ces cataractes consistent tantôt eu des filaments ou des points disséminés qui n'interceptent qu'incomplètement le passage de la lumière, tantôt en une sorte de réseau ou de membrane assez mince pour se laisser traverser, tantôt en un voile opaque et blanc qui obstrue entièrement la pupille, habituellement rétrécieen pareil cas, de manière à abolir la vue. D'autres fois la matière plastique se réunit en petites masses déposées à la surface de l'iris sous la forme d'induralious , de plaques, de végétations, ou bien elle établit des adhérences, souvent très-fortes et très-étendues, entre la capsule cristalline, d'une part , et, d'une autre part, le bord pupillaire ou la face postérieure de l'iris, ce qui entrave ou empêche les mouvements de cette membrane et unit singulièrement à la vision. Le mélange du pigment avec la matière plastique vient encore quelquefois compliquer les résultats. Enfin on voit la pupille s'oblitérer complètement , de telle sorte qu'il est impossible de juger de l'état dans lequel se trouve la chambre postérieure.

Dans les cas où l'iris est le siège d'un dépôt sanguin ou purulent , il est possible que les liquides se fassent jour dans la chambre auterieure, où l'on voit alors une collection, soit de sang, soit de pus, suit de sang et de pus mélangés ou séparés en deux couches distinctes. Lorscpie la gnéi'ison survient malgré ces complications , l'iris reste déformé, décoloré, quelquefois immobile, ou flasque et flottant dans la chambre antérieure. On dit avoir vu cette membrane perforée par un abcès ouvert à la fois dans l'une et l'autre chambre. Quelques auteurs ont aussi parlé de pupilles artificielles qui se seraient établies par l'effet du déchirement du bord pupil-

IRITIS.

laire ou du décollement du bord ciliaire, ces lésions ayant cUes-uièiiies pour cause lestiraillemeiUs déterminés par les brides anormales qui unissent l'iris aux parties voisines.

A la suite des inflammations violentes de l'iris, il peut survenir uue inflammalion profonde et générale de l'œil, une ophthalniite, qui se termine ellemême par l'alrophie ou par la funie de cet organe et par la perte complète de la vue.

Diagnostic. — L'iritis est en généi'al facile à reconnaître, moins cependant dans la première période que dans les suivantes. On peut en effet la confondre au début avec une conjonctivite simple , et il faut de l'attention et une certaine habitude pour reconnaiire le trouble de l'humeur aqueuse et l'altération de couleur de l'iris qui forment alors les principaux caractères de la maladie. Si l'on conservait quelques doutes , on pourrait toutefois les lever au moyen des instillations de belladone, l'effet de celle substance étant considérablement diminué par l'inflammation. L'irilis au second degré se distingue des autres phieginasios oculaires par les douleurs circumorbitaires , le resserrement de la pupille, l'altération de couleur et l'immobilité de l'iris, la sécrétion de matière plastique dans les chambres. L'organisation de cette matière, la formation de dépôts apparents et de pseudomembranes, l'intensité croissante des troubles fonctionnels, rendent le diagnostic encore plus facile dans la dernière période.

Quant à reconnaître à la .seule inspection des symptômes l'origine et la nature de l'aft'ectioM, c'est une prétention qui nous parait insoutenable. Le piétendu ceixle arthritique indique seulement que l'injection syniptomatique de la sclérotique est peu prononcée, et non pas, comme pourrait le faire croire le nom imposé à ce phénomène par certains ophihalmologistes , que l'inflaminaiion s'est développée sous l'inlluence d'une dialhèse goutteuse. L'allongement dans tel ou tel sens de la pupille déformée n'est point, comme on l'a avancé, le signe d'tuie inflammalion de telle ou telle nature, arthriiique, rhumatismale, scrofuleuse, ou autre ; car on sait parfailcment aujourd'hui que les irrégularités sont dues, soit à des adhérences accideiitellenient établies entre quelques points de l'iris et la membrane cristalline , soit à l'intensité plus grande de la congestion inflammatoire dans une partie de la membiane que dans les autres : prétendre que telle ou telle de ces irrégularités se rapporte invariablement à une diathèse particulière, ce serait donc prétendre, contre toute vraisemblance, que chaque diathèse a la propriété de congestionner un point déter-

nnné de l'iris à l'exclusion de tous les autres. On peut d'ailleurs se convaincre, par l'examen de ce qu'ont écrit les auteiu's à ce sujet, qu'ils ne sont point d'accord entre eux. Eiiliu, l'observation montre souvent, si les deux yeux sont malades à la fois , une déformation différente dans chacun, et il n'est pas rare non plus de constater, pendant le cours de la maladie, soit sur nu seul œil, soit sur les deux yeux , plusieurs déformations différentes et successives.

Trnilemenl. — L'iritis réclame un traitement énergique. Les indications sont de combattre la congestion inflammatoire, de calmer les douleurs, de s'opposer au rétrécissemeîit de la pupille , de prévenir ou de faire disparaître les épanchemenls plastiques.

La congestion inflammatoire est combattue ici par les mêmes moyens qu'on emploie dans la plupart des phlegmasies oculaii'es, c'est-à-dire par les émissions sanguines , par les révulsifs d'action rapide et transiloiie , comme les pédiluves, les sinapismes, les vésicaloires à la nuque ou à la base de l'orbite, les purgalifs répétés. La saignée générale est aussi très-utile , et il ne faut pas craindre d'y revenir tant que l'inflammation conserve de l'acuité. Les purgalifs doivent être choisis parmi les drastiques.

Lorsque les douleurs circumorbitaires sont très-intenses, surtout la nuit, il faut recourir aux calmants, tels que pilules d'extrait gommcux d'opium, de 2 à 5 centigrammes, petit vésicatoirc saupoudré de chlorhydrate de morphine (5 à 10 milligrammes), frictions sur les régions douloureuses avec du laudamim ou avec uue solution d'opium brut, applications momeutaiiées de chlorolxjrme, collyres d'eau de roses icnant en suspension un peu de laudanum , d'atropine ou d'extrait aqueux d'opium, etc.. Quant aux collyres astringents, il faut s'en abstenir pendant la période d'acuilé, à cause de l'excitation qu'ils produisent et de l'effet fâcheux qui peut en résulter au point de vue de la sécrétiou plastique.

L'œil doit être eu même temps tenu en repos et garanti contre la lumière. Lorsqu'il y a de la pholophobie , on n'a auciuie recommandation à faire à cet égard ; mais, dans les deux derniers degrés de l'iritis, ce symptôme manquant souvent, les malades croient fortifier l'œil en le laissant découvert et eu se livrant à la lecture ou au travail. Le résultat de cet exercice est d'augmenter l'afflux sanguin et la tendance de l'iris à se resserrer : il faut doue .s'en abstenir. Les yeux doivent être couverts d'un bandeau à cataràcle , ou tout au moins d'une compresse flollante. Les

INFLAMMATIONS OCIJLO-PALPÉBRALES.

rideaux de la chambre peuvent èli e fermes. Ceux du lit ne le seraient f|u'autant que le jour serait Irès-vif , que le bandeau ne [lourrait pas être supporté à cause, de la chaleur qu'il uecasionne, ou que riiupression de la moindre lumière serait insupportable.

Tenir l'ouverture pnpillaire dilatée est un point important , afin de prévenir les adhéiences en é^oijjnaiit le bord libre de l'iris de la partie la plus saillante du cristallin, et d'éviter, dans le cas OLi ces adhérences n'auraient pas pu èlrc empêchées, qu'elles ne tiennent la pupille dans un élat de resserrement trop prononcé. Aucun médicament ne convient mieux que la belladone pour obtenir ce résultat. On l'administre à Textérieur ei à l'intérieur, et, à l'exlerieiu-, ou l'emploie de diux manières, en instillaiiou et en onction. L'ftïet des inslillaiions est beaucoup plus prompt que celui des onctions : à peine deux ou trois gouttes de la solulidn de belladone ont-elles éié insiillées que déjà la puiiille commence à se dilater, et, après un quart d'heure, la dilatation est à son maxinnuii d'intensité. L'action ne se fait d'ailleurs sentir que sur l'œil souu.is à l'insiillatioii, à moins toutefois que la quantité instillée n'ait été cousidérable. Aussi a-t-on pour habitude dans tous les cas , .sauf ceux où la photophobie est assez intense pour s'opposer à fécarlement des paupières et ceux où une conjonctivite symplomalique reudi'ait le contact du liquide douloureux, d'employer les instillations et do les faire à petites doses, eu laissant tomber quelques gouttes sur chaque conjonctive sil'iritisest double.

La belladone ne réussit pas toujours à dilater la pupille. Cet effet , constant lorsque l'iris est sain , ne se produit qu'à peine ou manque entièrement quand cette membrane est fortement enflammée. On ne peut donc compter sur l'aclion du médicament qu'au début de la maladie ou à son déclin, et c'est aussi alors qu'il est le plus avantageux. En effet, 1° au début, la pupille se dilate, et, une fois dans cet état, y est facilement entreienue; 2° au déclin, l'inflammation ayant diminué, les mouvements redeviennent possibles et ne sont plus entravés que par les adhérences encore molles qui peuvent exister entre l'iiis et la capsule cristalline. En sollicitant alors ces mouvements par les instillations belladonées, faites tous les deux jours, on peut donc allonger ou faire céder tn totalité on en partie les adhérences et rendre à la pupille des dimensions qu'elle n'aurait pas pu reprendre sans ce moyen.

A peu près inutile comme agent dilatateur de la pupille dans les deux dernières périodes de l'iritis, la belladone peut encore èlre employée

comme narcotique, et on a coutume de l'administrer a lors, soit à l'intérieuj', soit en onctions sur les paupières, le pourtour de l'orbile, ou la régiiin temporale.

De quelque manière qu'elle ait été employée, la belladone expose , quand on en fait abus , à plusieurs iuconvéïnents, tels que les céphalalgies opiniâtres et un affaiblissement de l'ii'is et de la rétine qui pourrait à la longue produire la perte ou tout au moins la diminution de la vue. Aussi doit-on avoir soin de ne donner la belladone qu'à petites doses, de n'eu pas répéter trop souvent et de n'en pas prolonger trop longtemps l'administration.

Le médicament qui jouit de la plus grande faveur comme moyen de prévenir les épanchements plastiques , c'est le mercure. On l'emploie de deux façons, à l'extérieur ou à l'intérieiu' :à l'extérieur, sous la forme d'onguent mercuriel , seul ou associé à l'extrait de belladone; à l'intérieur, sous celle de calomel divisé en petites doses plus ou moins répétées. Nous croyons inutile et nuisible de pousser l'usage du calomel jusqu'à la salivation ou du moins jusqu'à la production d'une stomatite intense. C'est pourquoi nous faisons diviser dix à quinze centigrammes en six paquets, qui sont pris dans la journée , à deux heures d'intervalle , et nous n'y revenons que le surlendemain. Administré de cette façon, le calomel peut sans doute encore provoquer la salivaliim chez certains malades , mais du moins celle-ci n'est-elle point assez intense pour occasionner l'affaiblissement qui résulte d'iuie sécrétion salivaire excessive, l'ébraidement et la chute des dents, l'ulcération de la muqueuse buccale, etc.

Quand on n'a pu parvenir à empêcher la sécrétion de matière plastique et qu'il existe un épaiichement dans les chambres, on tâche d'en obtenir la ré-orption par l'eniphà combiné de la diète, des purgatifs, des vésicaloires, des préparations me.curiellcs et autimoniales, des pommades iodurées , etc. etc.

§ II. — Iritis chronique.

Elle succède souvent à l'iritis aiguë, et son éliologie est alors la même. D'autres fois elle s'établit d'emblée, et, dans ce cas, reconnaît pour cause unique, suivant quelques auteurs, l'alTection syphilitique , mais c'est là une opinion trop absolue.

Symptômes, marche, terminaison. — Les symptômes anatomiques sont: la décoloration générale ou partielle de l'iris ; le resserrement et

IRITIS.

l'irrégiilaritR de !a pupille, souvent bordée de franges noires, libres on adhércnles à la capsule Ci'islalline; l'apparilion dans le champ piipiilaire de lilainenls, de pellicules, de plaques opaques et blanchâtres, quelquefois entremêlées de taches piginenlaires. La pupille est peu mobile et prend, sous l'influence de la belladone, une forme dentelée ou festonnée qui est due à la résistance des points adhérents. La conjonctive n'est pas injectée ou ne l'est que passagèrement. Le cercle vasculaire sclérotidien ne se montre non plus que de temps à autre, c'est-à-dire lorsque l'inflammation passe accidentellement à l'état aigu. Les douleurs circumorbitaires , propres à l'iritis aiguë, manquent ici; mais il existe dans l'œil et dans le fond de l'orbite une sensation d'embarras, de tiraillement on de roidenr. Il n'y a pas de photophobie; mais l'œil se fatigue, rougit et pleui'e facilement an grand jour. La vue s'affaiblit peu à peu, et finit, dans certains cas, par être presque eniièrement abolie.

La marche de la maladie est très-lente, et ses progrès insensibles : aussi peut-elle exister longtemps sans que le patient en soupçonne rien, surtout si elle n'occupe qu'un seul œil. Ce n'est que par hasard et en fermant l'œil sain qu'il s'aperçoit que la vue de l'autre es* affaiblie ou perdue et qu'il est C(mduit à consulter. Le chirurgien luimême, s'il n'est pas instruit et attentif, peut être tenlé de rapporter les accidents à une amaurose. Il faut convenir cependant que les depuis plaslii|ues, les adhérences et les inégalités du bord pnpillaire, la décoloraiion et la paresse de l'iris, sont des .signes suffisants pour lever les incerlitudes. Il e.st rare dailleiu'S qu'il ne survienne pas de temps en temps quelque recrudescence, pendant laquelle la maladie se dessine d'une mauière plus claire.

L'iritis chronique a une durée très-longue , il est impossible d'en prévoir le lei'me et très-rare de la voir disparaître complélement : aussi peutelle être considérée comme une alt'eciion grave. Si déjà la vue est entièrement ou presi|ue entièrement perdue , il n'y a rien à attendre de la thérapeutique. Dans le cas coutraire, uu peu d'espoir est permis.

Traitement. — Dans les moments où l'inflammalioii se réchauffe, on doit recourir aux anliphlogisliques , aux applications répétées de sangsues derrière les oreilles ou aux tempes. Hors de là, c'est aux purgatifs répétés, aux vésicatoires et au séton, qu'il faut donner la préférence. Les yeux doivent être ménagés et protégés par des lunettes bleues. ËuQn , les iaDtlIlatious de belladone

sont encore avantageuses , afin de prévenir le rétrécissement de la pupille : seulement il ne faut pas les employer d'une manière trop coiMinue, de peur d'augmenter l'affaiblissement de l'iris et de la rétine.

§ III. — Irids BypUilitiquo,

Tons les paihologistcs , depuis Béer, reconnaissent que l'iritis a souvent pour origine la diaihèse syphilitique. Elle accompagne ordinairement les .syphilides papuleuses ou pustuleuses , de .sorte qu'elle semble appartenir aux accidents secondaires. Ce n'est cependant pas dès le début de ceux-ci qu'elle se montre; on la voit survenir trois, quatre, six mois, quelquefois un ou deux ans après les premiers accidents, chez les sujets qui ont déjà présenté, non - seulement des phénomènes secondaires, mais aussi quelques manifestations tertiaires. On pourrait donc à la rigueur la ranger parmi les symptômes de transition.

Symptômes et marche. — L'iritis .syphilitique peut être aiguë ou chronique. La forme aigué n'est pourtant pas aussi franche que dans l'iritis ordinaire; elle le devient par moment, et tend ensuite à repasser à l'état chronique , qui est son étal habituel.

Les symptômes anatomiques ne diffèrent pas essentiellement de ceux que nous avons expiisés dans les deux paragraphes précédents. t)ueli|ues auteurs ont cependant indiqué certains phénomènes comme propres à l'iritis syphilitique. Béer, Lawrence, Weller, et la plupart des Allemands, signalenPIa déforinalion caractéri^tiquede la pupille consistant eu un agrandissenieiit de la |iarlie supérieure et interne. Béer mentionne de petites tumeurs spécifiques, visibles à la face antérieure de l'iiis, qu'il appelle condylomes. Lawrence paiie de tubercules jaunes rougeàlres, déveluppés à la surface et dans l'épaisseur de la membrane. Mackenzie admet ces tubercules et y ajoute des pustules spécifiques. M. Ricord établit une comparaison entre les modifications anatomiques de l'iris et les lésions de la peau qui constituent les syphilides: ainsi, dans une première forme, l'iritis serait simplement congestive ou exanthémalique; dans une seconde, papuleuse; et, dans une troisième, vésicuh)-pu,siuleuse. M. Tavignot admet quelque chose d'analogiu; lorsqu'il décrit une iritis phlegma.siqiie , une irilis éruptive, et une irilis à la fois énq)tive et phlegmasique {Gazette des liûpilaux de Paris, 184S) On se tromperait si l'on s'attendait à trouver dans toute irilis

INFLAMMATIOINS OCULO-PALPEBRALES.

sypliiliiique l'un on l'autre de ces symptômes dits caractHrisiiqiies. Nous avons déjà fait plus haut (p. 287) la ciiiii|ue des prétendues déformations spécifiques de l'iris. Quant aux papules, aux puslul(-s et aux condylômes, ces alieraiions sont due;s à des dépôts plastiques, tout à fait semblables à ceux qui se forment dans les iritis oïdinaires , et nous avons constaté plus d'une fois leur absence dans des cas d'iritis manifestement syplriliiique. Il y auialt dune danger à altendj'e, poin' prononcer qu'une iriils est syphilitique, l'apparition de ces symptômes prétendus spécifiques : on s'exposerait ainsi à meconnaitre la véritable ori^^iue du mal et à différer ou à omettre le traitement qui seul peut amener la guérison.

Ce que nous venons de dire des symptômes anatomiques s'applique également aux troubles fonctionnels. Si l'on voulait, à l'exemple de Lawrence, déclarer syphilitique toule iriti» dans laquelle il y a exacerbatinn des douleurs le suir et la nuit , on s'exposerait à attribuer ce caractère à toutes les iritis, pourvu qu'dles fussent un peu intenses ; et si , d'un autre côté , l'on contestait l'origine syphilitique aux iritis qui n'offrent point celte particularité, on s'exposerait souvent à commettre une erreur préjudiciable au malade.

Le diagnosiic s'éclaire donc ici beaucoup moins par rob>ervati()n de tel ou tel signe particulier que par l'observation de la marche de la maladie, ses alternatives d'acuiié et d'indolence, et surtout l'existence actuelle ou antérieure des autres manifestations de la syphilis constitutionnelle.

Traitement. — Il consiste : 1° à combattre l'inflammation à l'aide des moyens ordinaires, c'està-dire des antiphlogistiques et des révulsifs ; 2° à attaquer la diathèse syphilitique par l'emploi du proto-iodure de mercure , des sudurifiques , et, s'il est nécessaire , de l'iuduie de potassium. La médication spécifique sera utile dans ce cas, non-seulement pour faire disparaître l'iriiis, mais encore pour prévenir la récidive ou l'extension à l'autre œil si un seul avait été pris d'abord.

Art. VI. — Aquo-capsidile et capsulite.

On a décrit, sous le premier de ces titres, nn ensemble de symptômes qu'on rapportait à l'inflammation de la membrane qui tapisse la chambre antéiieure de l'œil, et, sons le second, une autre série de phénomènes ailribués aussi à l'inflammation , soii de la capsule ciisialline sente, soit de cette capsule et de la membrane intérieure de la chambre postérieure. INous n'avons pas cru devoir

séparer l'une de l'autre ces deux alTections, qui coïncident souvent et se [irèient, comme on va le voir, aux mêmes considéi allons.

L'aqno-capsulile est caractérisée par les symplômes suivants. 1° La transparence de la cornée étant conservée , ainsi qu'on s'en assure en regardant l'œil de côié, celle de la chambre aniérieure est troublée, soit par la turgescence du feuillet cornéal, soit par le mélange de l'humeur aqueuse avec des produits de sécrétion moi'bide, de sorte que l'iris et la pupille sont aperçus comme à travers un brouillard. 2° Dans certains cas, de petites taches laiteuses trt:s-fines, qu'on n'aperçoit d'aboid qu'à la loupe , sont déposées sur la face interne de la cornée. 3° La vue est troublée, et les objets semblent an malade vagues et enveloppés d'un nuage. Une sensation de gène, de [iléniiude se fait sentir dans l'œil. Il existe parfois du larmoiement, de la photophobie, et quelques douleurs périorbilaires. 4" Enfin, dans quehiues circonstances, l'œil parait dur, tendu, et la cornée semble projetée eo avant.

La capsulite a pour symptômes l'obscurcissement du champ de la pupille qu'on croirait remplie d'une fumée bleuâtre ; la formation de dépô:s blanchâtres, de fausses membranes qui ob^lruent la pupille partiellement ou en lotaliié; des adhérences, qui s'établissent entre ces produits et la marge pupillaire ou entre celle-ci et la capsule crisialline; la production de taches pigmeniairesetde vaisseaux anormaux placés dans la capsule ou plutôt dans les pseudomembranes placées au devant d'elle; l'obscurcissement ou la perle de la vision. Tant qu'elle n'est pas parvenue à un degré très-avancé, elle peut se terminer par résolution , mais les suites les plus ordinaires sont des adhérences partielles on générales, une synérhic postérieure, l'ublitéiation de la pupille, descaiaractes fausses, membraneuses, capsulaires, pigineniaires, etc. etc. Tous ces phénomènes se rattachent à l'inflimmation de la lame antérieure de la capsule. Quant à la lame postérieure, bien qu'elle présente une vascularité plus piononcée , elle ne parait pas aussi susceptible de s'enflammer ou du luoins son inflammation n'est pas aussi bien connue, sans doute à cause de la profondeur des parties.

Dans celte description empruntée aux auteurs, on aura sans doute reconnu la plupart des symptômes attribués à l'iritis et à la kératite. C'est qu'en effet l'inflamniation de l'iris on de la cornée entraine constamment celle du feuillet séreux qui est appliqué à ces membranes et que ce feuillet ne peut non plus s'enflammer sans que les membranes qu'il revêt participent à la maladie. L'aquocapsulileet la capsulite n'existent donc point à l'état

tPJtt-

HYPOH^MA ET HYPOPION.

(l'a ffpci ions indépendanles, et ce. n'est que par une soric d'ali.siraciion (jti'oii a pu les décrire à part. Insister davantage sur ce sujet serait donc nous exposer à lomber dans cet abus des divisions qu'il y a trop souvent lieu de reprocher aux ophthalmoiogisies.

Il est cependant un phénomène plus particulièrcmeni propre à l'inflainmalion des parois de la chambre anlérieure et qui iiiérile de fixer l'attention do piaticien, c'est l'hyperséci'étion de l'humeur aqueuse, que l'on observe quel(|uefois, soit à la suite des blessures de l'œil , soit après les opéi'alions de cataracte par kératonyxis, et qui donne lieu à la distension douloureuse du globe oculaire. La ponction de la cornée pratiquée plusieurs fois par Wardrop dans les cas de ce {;enre, a, suivant lui, proiluit un soulagement notable, et M. Desmarres la considère également comme une opération utile. Lawrence ne paraît pas en avoir obtenu d'aussi bons résultats, et Middlemore redoute les conséquences d'une ouvei'ture qui met en communication avec l'exléiieurun lel loyer d'inflammation. Il semble cependaiu qu'une simple ponction faite sur un des [loints périphériques de la cornée avec une aiguille à cataracte ou avec l'extrémiié d'un couteau laucéolaiie pourrait produire une déplélion salutaire, et nous n'hésiterions pas à la l'aire dans le cas où des douleurs profondes et violenlesde l'œil pai'aitraient dues à la surabondance de l'humeur aqueuse et n'auraieut pas cédé aux moyens ordinaires.

Art. vil — Hypohœma et hfpopion.

Deux sortes de liquides, du sang et du pus, peuveiu s'épancher dans les chambi'es. Dans le premier cas, c'est un hypohaema; dans le second, uu hypopion.

I. Vhypohœma se montre quelquefois dans le cours des uphlhaluiies, et il indique alors que la maladie a de la gravité. D'antres fois il sin'\ient sans cause bien appi'éciable, à l'occasion d'un éternument ou d'un accès de toux. Il peut au.ssi être symptomalique d'un cancer ou d'une apoplexie ocidaire ou succéder à quelque blessure de l'iris, ainsi que cela a lieu dans les lésions acciilentelles de l'œd ou dans les opérations de pupille artilicielle.

Le sang est ordinairement résorbé. Dans quelques cas néanmoins, surtout lorsque l'hypohœma est occasionné par une ophthalmie , l'iuflammaliou peut se coiimmuiquer au foyer et transformer le dépôt sanguin en une collection purulente. Le trailemeut doit ordinairement se borner à l'emploi des

résolutifs. Cependant, .si la résorption se faisait trop attendre, si le dépôt augmentai!, si surluut l'inflammation venait à s'en emparer, il serait indi(|ué d'inciser la cornée à sa partie la plus déclive, afia de vider les chambres. Il faut savoir qu'à la suite de cette petite opération le sang ne s'écoule pas toujours , parce que la couche inférieure s'est coagidee : on lémédie à cet iucouvéuient en saisissant le caillot avec de peiites pinces et en l'attirant doucement à travers l'ouverture.

II. h'hrpopion , c'est-à-dire la collection du pus dans les chambres de l'œil, appartient plus directement au sujet que nous traitons en C(! moment, car cette lésion est toujours la suite de quelque inflammation oculaire, soit traumatique, soit spontanée. Les auteurs eu admettent deux variétés, \liypopion vrai , qui succède à l'inflammation de la membrane paiietale des deux chambres, de sorte que le pus est sécréié par toute la surface du foyer, et Vlirpopion faux , qui a pour cause la rupture d'un abcès de l'iiis ou de la conu'e; mais celte distinction n'a qu'ime médiocre im|)0rlance en pratique, atiendu que, d'une part, il est diflicile de suivre assez exaclemeiM la marche des phénomèui;s pour arriver à cette cei'iitude que l'hypopion a élé ou non précédé d'un abcès, et que, d'une autre part , l'affection est géuéralenumt accompagnée, dans l'une comme dans l'auli'e hypothèse, de kératite, d'iriiis, ou plutôt d'influumation de tome la paille antérieure du globe oculaire.

Le liquide éiianché est tantôt un pus coulant comme celui des abciis ordinaires, laiilôt un pus épais , tenace et visqtieux. Dans certains cas le pus est mélangé avec de la lymphe ou avec du sang, qui snruajie et forme au-dessus de lui une couche disiincte. C'est dans la chambi-e antérieure que se forme presque toujours la matière purulente, c'est là du moins qu'elle s'accumule d'abord : aussi la maladie s'annonce-l-elle par l'ajiparition d'une tache jaunâtre derrière h cornée et à sa paitie la plus dcclive, tache qui augmente plus ou moins rapidement et liuit par représenter une demi-lune. Les autres symptômes sont ceux de l'intlammalion dont l'hypopion est la conséquence.

La marche de la maladie est leule plutôt que rapide. H arrive souvent qu'après èire restée linéique lemps stationnaiie ou après avoir passé par plusieurs alternatives d'accroisseimmt et de diminution la collée ion purulente se résorbe : le phénomène, s'accomplissaiit sous les yeux de l'observaieur, ne saurait être révoqué en doute. La résorption n'esl pas toujours complète, et il se peut qu'au bas de la chambre antérieure demeurent des résidus ou des fausses membranes qui gcueul plus

inflam:mations oculo-palpébrales.

ou moins la vision. Quelquefois lavcsorpiioii n'est que temporaire, et la coll"clion se reproduit. C'est ce que nous avons deux fuis observé et ce qui a été vu éualement par i\I. Desm;irres dans un cas très-;emarquable. Il s'agissait d'un iioinme qui, après avoir subi l'opéralion de la cataiacle par abaissement, garda pendant quatorze mois un liypnpion qui disijaraissait et se reproduisait aitei'nalivement tous les quinze à vingt jours et qui donnait lieu à des douleurs excessives et au dépérissement du malade, si bien que le chirurgien se vit forcé de pratiquer l'ablation de la cornée pour déterminer l'atropbie de l'œil et empêcher ainsi déliniiivemeiU le retour des accidents.

D'autres fuis la collection purulente fait des progrès et augmente au point d'atteindre la pupille, de gagner la chambre postérieure, et même de remplir les deux chambres. Il peut arriver alors, ou que l'infijumiation s'étende aux parties profondes et qu'il survienne une suppui'atiun et une fonte générales de l'œil, ou que la cornée se ramollisse, s'ulcère , et laisse échapper avec le pus tous les milieux de l'œil, qui se trouve ainsi réduit à un moignon. La perfoialion de la cornée peut également avoir lieu quoique l'hypopiou soit : esté borné à la chambre antérieure : c'est ce qui arrive particulièrement dans les cas, assez communs d'ailleurs, où il y a en même temps hypopion et kératite purulente diffuse , et alors la marche de la maladie est rapide.

Diagnostic. — Il est facile , quand on est appelé assez tôt pour assister au développement de la maladie, parce qu'on peut suivre chaque jour les progrès de la collection purulente. On pourrait cependant encore confondre l'hypopion avec l'onyx ou iufiltraliou partielle de la cornée. On donne comme signes différentiels la position superficielle et la forme invariable de la tache jaunâtre dans le cas d'onyx , la profondeur de cette tache et les changements de forme que lui impriment les mouvements de la tête dans le cas d'Iiypopion. Le premier de ces signes est assez bon , et on le perçoit en examinant l'œil de profil. Quant au second , il est plus incertain : suit que le pus ait trop de consistance , soit qu'il s'y mêle une certaine quantité de matière plastique, il reste à sa place dans la plupart des hypopions ou du moins ne se déplace qu'avec une extrême lenteur, de telle sorte que l'aspect de latache jaunàti-ene se modifie pas sensiblement. Si donc le phénomène du déplacement du pus avait lieu, ce serait une bonne preuve de l'existence d'un hypopion ; mais de ce que ce signe manquerait, on ne serait pas autorisé à couclure qu'il n'y a pas d'bypopion.

Lorsqu'on n"a pas vu le malade dès le début, le dingnosiic est plus difficile. Il l'est également quand l'alfection est consécutive à une opération de cataracte, parce que la coloration jaunâtre et l'opatilé pourraient être dues alors , non-seulement à un onyx , mais encore à la chute d'un fragment du cristallin dans la chambre antérieure, aus.si bien qu'à un hypopion. Il est vrai que la tacbe formée par le cristallin est plus pâle et qu'elle a plus de tendance à diminuer ou à rester slationna're. L'observation attentive de ces circonstances pourrait donc encore jeter quelque lumière sur le diagnostic.

Les cas les plus embarrassants s mt ceux dans lesquels l'hypopion coïncide avec l'infiltration purulente de la cornée , et ces cas sont Imn d'être rares. On ne pourrait alors établir le diagnostic avec précision que si , l'hypopion remontant audessus de l'onyx , on reconnaissait que la partie supérieure de la tache est plus profonde que l'inférieure ou qu'elle se modifie dans les mouvements de la tête.

Traitement. — Il varie au début, comme la maladie même qui a précédé l'hypopion ; mais, dès que la collection purulente se forme, il faut laisser de côié les collyres irritants, l'expérience ayant démontré que ces médicaments ont pour eliét d'activer la suppuration. La question qui se présente alors est celle de savoir s'il faut ouvrii' une issue au pus, quand et comment il faut le faire. L'incisiim de la cornée pouvant augmenter l'inflammation et la matière purulente étant d'ailleurs susceptible d'être résorbée, quelques prali'jiens considèrent l'opération comme à la fois inutile et dangereuse. i\lais n'est-il pasàredouter, d'un autre côte, si l'on attend indéfiniment, que la suppuralion ne gagne la chambre posiéi'ieure et n'enti aine la perte de l'œil? On ne saurait, à notre avis, adopter à cet égard une opinion absolue , et le parti le plus sage nous parait être de temporiser d'abord, en se bornant à l'emploi des préparations d'iode et de mercure, en couvrant l'œil de lésolulifs, et en observant attentivement la marche des choses. Si la maladie tend vers la résolution , il n'y aura rien de plus à faiie; mais, si la collection purulente augmente au point d'arriver au niveau de la pupille et de menacer d'envahir la chambre postérieure , on ne devra pas hésiter à plonger à travers la partie inférieure de la cornée une large aiguille à cataracte. Si le pus est liquide, il s'échappe à l'instant, et la ponction suffit: c'est ce que nous avons observé dans plusieurs cas, qui furent sni\is de guérisun. Si le pus est ti'op concret pour s'écouler, on lui ouvre une voie d'écouleaaent plus large à l'aide d'un couteau à cataracte,

CFIOROÏDITE.

et l'on a soin de comprendre dans cette incision la ponction qui avait été pratiquée d'abord. Dans le cas où l'on n'aurait éié appelé qu'après l'envahissement des deux chambres par la suppuration, c'est à l'incision qu'il faudrait recourir immédiatement : ce serait le meilleur moyen , sinon de rétablir la vision, du moins de calmer les douleurs et de prévenir l'oiiveriure spontanée de la cornée, l'évacuation de l'œil et la Iransformalion de cet orgaue en un moignon plus ou moins dittormo.

Art. VIII. — Choroïdite.

Mackenzie paraît avoir décrit le premier, sous le nom de sdiroiico-choroïdiie , une afl'ection qui se montre de préférence dans l'âge moyen de la vie , chez les IVnniies plutôt que chez les hommes, sous l'intluence de causes qui peuvent occasionner la coiigeslion oculaire, comme, par exemple, la snppreNsion des règles ou des hémorroïdes, et dout nous allons faire connaître les cai'aclères.

Au début, les symptômes sont les suivants : injection des vaisseaux sous-conjonctivaux correspondants aux muscles droits, a\ec anastomoses en arcades autour de la cornée; quelquefois état variqueux de ces vaisseaux; anneau d'un rouge pâle ou bleuâtre formé autour de la cornée, soit par l'injection des vaisseaux péricornéens, soit par la répletion du canal de Foulana; douleurs sourdes dans le fond de l'œil ; trouble léger de la vision ; dans certains moments, photophobie et larmoiement, dans d'autres, douleurs à forme névralgique, parfois régulièrement inlermitlentes.

Un peu plus lard la sclérotique prend un aspect bleuâtre, au voisinage de la cornée, tantôt par pinces et dans l'intervalle des muscles droiis, tantôt circulairement, puis elle s'amincit, se soulève, se couvre de bosselures, ou bien elle s'éraille, se perfore, et laisse échapper la choroïde, qui forme sous la conjonilive une ou plusieui's tumeurs bruues, disséminées ou agglomérées. La pupille est déplacée, déformée, attirée vers le côté où les bosselures sclérolicales sont le plus prononcées. L'iris s'altère souvent dans sa couleur et perd plus ou moins complet ement sa contractilité. Souvent aussi la cornée devient o|iaque ou se soulève comme la sclérotique. L'œil tout eniier |ieut être distendu , volumineux el déliguré par des bosselures irrégulières. Une exsudation albumineuse peut en outre se faii'e dans les chambres et obstruer le passage des rayons lumineux.

Les troubles de la vision sont trè?-variables : quelquefois nuls , quelquefois portés jusqu'à la cécité complète, ils peuvent parcourir tous les degrés iulermédiaires et se modifier chez le même indi-

vidu plusieurs fois dans une seule journée. Dans les cas où la sclérotique cède facilement à la distension, les douleurs restent sourdes et modérées; mais, dans ceux où elle oppose de la résistance , le malade est en proie à des souffrances atroces en même temps que le cristallin et l'iris .sont poussés en avant et que l'œil est rénitent et dur comme une bille de marbre.

Si la maladie passe de l'éiat chronique, qui lui est habituel, à l'état aigu, des désordns nouveaux surviennent : la conjonctive s'injecte, se boursoufle , la cornée se ramollit , se perfore , et l'œil se vide; d'autres fois, c'est lestaphylôme qui s'ulcère ou se transforme en un fongus saignant et de mauvaise apparence ; ou bi^;n encore l'inflammatinn devient générale , et l'œil est détruit par la suppuration.

La maladie présente cette particularité remarquable qu'elle débule par l'éiat chronique et ne passe que plus laid et accideniellemcnt à l'état aigu, ce qui a permis de la pariager en trois périodes successives : 1° élatcongeslif, 2° élat chronique, 3° état aigu. Dans les deux premières périodes , sa marche est si lente qu'elle peut se prolonger pendant des années ; à la dernière , elle fait des progrès rapides qui amènent bien vite une issue funesle. Ses débuts sont assez obscurs, mais plus tard elle se manifeste par des phénomènes trop apparenis : aus.si ne peut-elle être méconnue que dans les premiers temps.

Les aliéraiions dont nous venons de tracer letableau avaient déjà leur place dans les traités d'ophihalmologie, où on les trouvait exposées sous les noms Atcirsophtlialmie , varices de iceil, staphylôme du corps ciliaire, de la choroïde , de La sclérotique ; mais on les considérait comme, des affections indépendantes les unes des autres. Ce qui est propre à Mackenzie, c'est d'avoir essayé de di'monirer leur enchaînement et leur subordination à un principe unique, l'iiiflammatidn de la membrane vasculaire. Telle est, suivant lui . l'origine de tous les désordres. C'est la congestion et le gonflement de la choroïde qui expliquent le reflux et la stase du sang veineux dans les vaisseaux sous-conjonctivaux; et cette stase entraine ellemême, en entravant l'absorption, l'augmentation des liquides iutra-oculaires. Bientôt l'inflammation établit des adhérences entre la choroïde el la sclérotique,et cause l'amincissement, le ramollissement et le refoulement en dehors de la membrane libreuse : de là, ces taches bleuâtres et ces bosselures, de volume, de forme, et d'aspect variés, au-dessous desquelles on trouve de petites collections liquides enfermées entre la scléi-otique et la choroïde ou entre cette dernière niembraue et la rétine.

Il est incontestable que l'on observe , dans les condiiiiins d'âge indiquées par Macktnzie, les diverses lésions qui viennent d'être relalées, et qu'on les voit se succéder dans un ordre assez constant, de sorle qu'elles semblent en effet raliachées les unes aux amres par qucKpie lien naturel. S'eiisuil-il qu'elles dérivent toutes d'une source commune, l'inflammation de la choroïde? C'est ce qu'il faudrait démontrer et ce que n'ont pourtant démuniré ni Mackenzie ni ceux qui ont accepté sa description de la choroidite. Nous ne sommes, quant à nous, convaincus ni de la natui'e inflammatoire de la maladie ni de son siège primitif et exclihif dans la choroïde. Plusieurs rais(ms, parmi lesquelles nous citerons la marche de l'affection si différente de celle des autres inflammations oculaires , l'âge et le sexe des malade.s, les circonstances dans lesquelles survient la maladie après une suppressioi des règ'es(Mi des hémorrhoïdes , la conijestion et la dilatatum des vaisseaux sous-conjonctivanx et du canal de Fiuilana, intermédiaires aux vrines de l'iris et à celles de l'orbile, nous persnaileiu qu'elle dépend plutôt d'un étal variqueux général des vaisseaux de l'œil. Quoiqu'il en soit, il reste toujours à Mackenzie le mérite d'avoir fixé l'altenlion sur cet ensemble de phénomènes, dont il a, mieux que personne avant lui , démontré les relations réciproques et la valeur.

Lor.sque le chirurgien est appels dès le début de la maialie, il peut espérer d'en arrêter la marche ou de la faire même rétrograder; mais cet espoir est beaucoup plus incertain dans les périodes suivantes, quand l'œil a déjà subi des aliératiotis matérielles : il est très-rare alors que l'on parvienne à retarder les progrès du mal , et , si l'on y parvient, l'organe conserve presque toujours quelque trace, des lésions antérieures et quelque trouble de la fonction visuelle.

Mackenzie recommande en première ligne l'emploi des émissions sanguines, généialesou locales juivant les circonstances. Si le sujet est vigougourenx , si la maladie est dans la période d'atuilé, c'est à la saignée du bras, du cou, ou à louverture de Tarière temporale qu'il doune la piéférence, et il ne craint pas de répéter la saignée plusieurs fois et de la faire abondante. Dans des circnnsiances opposées, il a rcconisanx .sangsues, appliquées tous les denx jours, au nombre de quinze ù vingt, autour de l'orbite, dans la région temporale, ou derrière l'oreille. Si l'affection succède à une suppression des règles ou du flux hémorrhoidal, les sangsues seront appliquées à l'anus, et leur action secondée par l'usage de bains de siège très-chauds et de pédi!uvessina|)isés. Après les émissions sangulues vieuuent les purgatifs, par-

INFLAMMATIONS OCULO-PALPEBRALES.

ticulièrement le cainmel et l'aloès, et les bains de vapeurs renouvelés tous les deux jours. Les

douleurs sont combattues par l'admini.stration du calumel,de l'opium, et du quinquina, dans kscas où elles ont un caractère d'intermittence. Enfin la disten.sion du globe oculaire et les bosselures de la sclérotique peuvent lendre nécessaire la ponction évacuatrice ou même l'excisicm partielle du globe oculaire; mais nous n'insisterons pas davantage ici sur ces opéiations que nous aurons à examiner plus tarda propos du staphylômeet de l'hydrophibalmie.

Art. IX. — Ré ti ni le.

La rétinite s'observe sous deux formes : la forme aiguë, et la forme chronique.

i° Rétinite aiguë. — Ses phénomènes essentiels .sont : 1° la photophobie, c'est-à-diie la difiirulté de supporter la lumière; 2° la photnpsie, c'est-à-dire la sensation de corps ou de globes lumineux rouges, verts, jaunes , d'éclairs ou de traits de feu; sensation douloureuse, qui se produit même lorsque les yeux sont fermés et couverts, et qui semble influencée par les battements artériels; 3° la contraction .sympathique dps fibres circulaires de l'iiis, qui soustrait la rétine au contact des rayons lumineux, et p.ir suite le rétrécissement de la pupille, de plus en plus prononcé et pouvant aller jusqu'à l'occlusion; 4" enfin, la paralysie plus ou muins complète de la rétine et par conséquent la perte de la vue , altération con.sécutive aux précédentes.

Ces phénomènes succèdent quelquefois immédiatement à l'action d'une cause manifeste, telle que l'exposition subite ou pi'olongée des yeux à une lumière intense, comme celle du soleil regardé en face, d'un métal en fusion, d'un feu ardent, etc. Ainsi s'exnliquent quelques exemples de cécité sans altération maéiielle de l'œil , survenus dans les conditions indiquées , et rapportés par les auteurs. Ainsi se comprennent les terribles effets du supplice du miroir usité dans l'Inde, supplice qui consiste à placer le patient en face d'un mii'oir concave exposé aux rayons du soleil jusqu'à ce que l'œil soit devenu insensible à lumière.

La rétinite ne présente que rarement ce caractère de netteté et di! simplicité, car on la voit le plus souvent coniplii]tier l'inflammation des autres membranes oculaires, et, dans le petit nombre de casoii elle est primitive, se compliquer à sou tour de l'inflammaiion des parties voisines; c'est même cette circonstance quia longtemps retardé les pi'Ogrès de la science, eu rendant difficile la disiinciion de ce qui appartient spécialeiuent à l'inflammation