OBLITÉRATION ET ATRÉSIE DE LA PUPILLE
Art. V. — Imperforation, ohlitêralion, et airésie de la pupille.
Il y aurait impcrforalion de la pupille si la menibrane piipillaii-e veiiail à persister. Ce vice de conformation a clé sijjnalé si rarement qu'on peut le metire en duute. Du moin.s ne nous paraît-il pas démontre que, dans les ras attribués à Wrisberg el à Rœmer, on ait eu affaire a ce genre de lésion (iluiôt qu'à une maladie survenue pendant la vie intra-ulérine. L'imperforalion serait du re.ste peu inquiétante, s'il faut en croire Amuion et Stœher, car la membrane pnpillaire finirait |iar se déchirer au bout de qnelqiU'S jours ou de quelques semaines. Il y aurait donc alors relard dans l'accomplissement d'un acte normal plutôt que persistance d'un état transitoire.
Il s'agit d'une oblitération lorsque les bords de la |m|iille se sont rapprochés et réunis de manière à fei'mer son ouverture. C'est un résultat qui peut être fourni par l'iritis, et voici alors comment les choses se passent : la malici'e plastique, sécrétée en vertu du travail iufl.immatoiie, ferme la pupille et contracte des adhérences avec son contour dt^à ressei'ré par le l'ail même de la phlegmasie; puis cette matière, en «'organisant, revient sur elle-même en vertu de sa létiactilité, attire les uns vers les autres et finit par mettre en contact les divers points du contour de la pupille.
Il s'agit d'une airésie lorsque l'ouverture pnpillaire est simplement ressei'rée. On dnit di^tingllerici deux variétés : l'une, dans laquelle l'atrésie est congéniale et n'empêche pas la vision ; i'aulte, dans laquelle elle est accidentelle et coïncide avec la perte de la vue.
La première variété est à peu près sans inconvénient : les mouvements de la pupille ont lieu comme à l'ordinaire; seulement la dilataiinn n'est jamais poitée très-loin, et, à l'éial de repos, l'ouverture reste éti'oite. Celle dispositiim n'est utile à signaler qu'à cause de la graviié qu'elle ajoute au pronostic, si une ophthalmie profonde se déclare, soit spontanément, soit après l'opération de la cataracie.
L'autre variété est un des résultats les plus fréquents de l'ûphthalmie profonde. On l'observe même beaucoup plus souvent que l'oblitération complète. Son mode de formation et ses conséquences sont d'ailleurs à peu près les mêmes. C'est toujours la matière plastique épanchée qui établit des adhérences autour de la pupille et qui, après s'êtreorganisce, se rétracte; seulement, taudis qus daus l'oblitératiou, la rétraction est portée assez
loin pour amener les bords au contact, dans l'atrésie elle s'anète avant que ce résultat ait été obtenu. Il reste donc ut:e lésion complexe, consistant en un resserrement de la pupille et une adhérence de son contour à une fausse membrane qui remplit et obstrue l'orifice. C'est, si l'on veut, une oblitération, mais d'une autre espèce que celle dont il a déjà été question, car elle e.st produite tout à la fois par la pupille normale resserrée et par une fausse cataracie. Ou peut se demander pourquoi, daus certains cas, la réiraciion est portée assez loin poiu' eulrainer l'oblitéraliim, tandis que, dans les autres, il y a seulement atrésieavec pseiulomembraue. Ces différences tiennent sans doute à ce que la rétractililé du produit nouveau varie suivant les sujets el aussi à ce que la fausse cataracte est unie au cristallin par des adhérences plus ou moins solides. Si ces adhérences sont molles ou n'existent pas, rien ne s'oppose à la rétraction : si au contraire elles sont très-solides, elles arrêtent nécessairement le retrait.
Du reste les symptômes sont les nu'mes dans les deux cas. Les rayons lumineux sont arrêiés par l'iris ou par la fausse membrane, et la vision est abolie. Si le malade peut encore distinguer le jour de la nuit, la rétine n'est pas paralysée; niais, lorsiiue celte distinctiou ne peut plus êire faite, il y a lieu de craiiïdi e que la rétine ne soit modifiée et la cécité tout à fait inciuable.
Eu examinant l'œil , on reconnaît aisément s'il y a imperforaiion ou atrésie, et l'on constate en même temps si l'iris est déplacé en avant ou en anière,s'il a ou non contracté des adhérences avec la cornée, si cette dernière e>t opaque en quelques points, toutes cii constances qui compliquent assez fréquemment les atrésîespupiilaires.
Trailemenl. — On doit abandonner la maladie à elle-même, lorsqu'un seul œil est alTecié et que l'autre a c(mservé la faculté de voir; mais, quand il y a cécité complète, il est permis de chercher à y remédier [arune opération.
Quelle sera cette opération? Ce ne peut être que celle de la pupille artificielle, lorsque l'ouvertiu-e normale a compléiement disparu. On a à choisir entre celle-ci et une opération faite avec l'aiguiille, ime sorte d'abaissement, lorsque la pupille uaturede est obstruée pai- une fausse cataracte. A laquelle des deux donuera-t-on la pré" féreuce? La première est plus minutieuse et plus conqili(iuée, la seconde plus daugereuse et plus di.ficile à exécuter qu'on ne le cniiiaii au pi'emier aboid. En effet, l'aiguille auiait à dcchu'er, d'ahoid les adhérences qui unissent la f,:u.sse. membrane et l'iris, ensuite celles qui unissent la fausse
MÂLAniES DU GLOBE OCULAIRE.
membrane et Iceristallin. Il faudrail donc empluver iiMC cei'laine force, qui exposerait à briser l'insiriiiiieiil ou à pi odiiir»; des désordres et des accidents inflammatoires. D'ailleurs, pour peu que la fausse meiidirane fût épaisse, on ne pourrait la délaclier eniièrement, et il en resterait sur le cristall.n une certaine porliou qui empêcherait toujours le passage des rayons lumineux. Aussi, malgré le succès atlribui; à Woolhonse , celte opération est-elle et doit-idle être abandonnée et la pupille artificielle est-elle prél'erabie.
On doit savoir cependant que l'opération de la pupilic artificielle donne elle-mcuie des succès très-rares dans les cas de ce genre, à cause des modifications apponéesdans h s milieux et dans la rétine parla même inflammation qui avait amené l'aîrésie. Derrière l'ouvcriure pratiquée à l'iris, on trouve fréquemment une cataracte vraie ou fausse, un glaucome ou une amaurose, qui s'opposent au rétablissement de la vision. Il faut néanmoins tenter quelque chose, parce qu'on n'a rien à craindre ni ià pei'dre et qu'en définitive on peut avoir affaire à des lésions moins étendues que celles qu'un avait le droit de supposer.
Art. VI. — Déplacements et adhérences de l'iris.
Il y a deux genres de déplacements de l'iris. L'un, dans lequel cette membrane s'échappe à travers une ouverture de la cornée, s'appelle aussi hernie, procidenre, stnphylôme de l'iris. Déjà nous l'avons signalé plus haut comme la conséquence d'une plaie de la cornée. La hernie qui arrive à la suite de perforations spontanées présentant les mêmes caractères et le même trailetemenl, nous renvoyons pour ce qui la concerne aux pages 225 et 230.
L'autre genre de di'placement est celui dans lequel l'iris, sans sortir de rinlcrieur de l'œil, est rejeté en avant ou eu arrière de sa position naturelle et maintenu dans cette pusiiiun par des adhérences anormales. On l'appelle j/-7iéc7»'e , antérieure ou postérieure.
Dans la synéthie antérieure, l'iris est rapproché de la cornée, en sorte qu'il y a diminution de la chambre antérieure et augmentation proportionnelle de la postérieure. Celte lésion présente de notables différences suivant que l'iris adhère à la cornée sur un seul ou sur plu.iems points. En général, les auteurs ne comprennent pas parmi les synécbies une variété de projection de l'iris en avant diins laquelle cette membrane n'a contrarié aucune adhérence avec la cornée. Ainsi, l'on voitjdaiis certaines cataractes capsulo-lenticulaires,
l'iris repoussé en avant par le cristallin, qui est aiigmenlé de volume; on trouve quelquef.iis la !i:ème chose à la suite de certaines iriiis, sans qu'on puisse s'explique:' d'une manière satisfaisante le miidc. de formation du déplacement. Ce ne sont pas là dessynéchies à proprement parler, puisqu'il n'y a pas d'adhérences; mais cependant, comme ce genre de déplacement n'a pas reçu de nom particulier, les cliniciens le confondent souvent avec le précédent sous la dénomination commune de ,synéchie. La synéchie aniérieui'e est toujours facde à reconiiaitre, parce que la situation nouvelle de l'iris modifie d'une manière frappante l'aspect de l'œil. Pour apprécier l'étendue et le nombie des adhérences ainsi que la diminution de la chambi-e antérieure, il faut se placer alternativement en avant et sur les côtés. Ou reconnaii en même lem|)S s'il y a ou non opacité de la cornée, atrésie, oblitéj'atiou de l'iiis, tontes lésious qui accompagnent fiéquemment la synéchie.
La synéchie posiérieure présente elle-même des variétés suivant l'étendue des adhéi-ences et suivant que le ci'istalliu est à sa place ou n'y est pas. Elle arrive à la suiie d'une inflammation spontanée dans le cours de laquelle des fausses membranes ont réuni le cristallin et l'iris, ou bien à la suite de l'opération de la cataracte, lorsque des adhérences se sont établies entre l'iris, les débris de la capsule, et le coi'ps viti-é.
Ces lésions ne donnent lieu par elles-mêmes à aucun trouble fonctionnel. Si la vision est diminuée ou abolie, la cause s'en trouve dans une atrésie ou une oblitération concomitaule de la pupille ou dans quelque lésion profonde de l'œil , qui peut nécessiter l'intervention de l'art. Quant à la synéchie, la thérapeutique n'a pas à s'en occuper.
Art. VII. — Mfdriase.
On nomme mydriase la dilatation avec immobilité de la pupille.
Ceite maladie, signalée par les plus anciens auteurs, a été étudiée et décrite avec \\\\ soin particulier par Demours (t. 1", p. 433).
On en connait deux espèces piâncipales: l'une, dans laqiu;lle la dilatation a p lur cause une paralysie de la rétine et du neif optique; l'autre, dans laquelle, ces parties ayant conservé leur action, la maladie a son point de dépai-t dans l'iris même ou dans les nerfs tpii l'animent. La première, qu'on appelle aussi mydriase synqitomatique, sera indiquée à propos de i'aniaurose. Nous n'avons à traiter ici que de la seconde ou mydi'iase idiopathique.
Il est extrêmement rare que ceiie affection se montre sur les deux yeux en même temps.
MYDRIASE.
Elle et (iiiciiiuefois d'oiigiiie Iraumaliqiic. L'im de nous a suignr, à l'hôpilal des Cliniques, un jeune liornine qui a\;iil. reçu un coup de fouet sur l'œil droit. Il en éiait lésullé un épandieiiient de san[; dans la chambre autiiiieure et une mydriase. L'épanclitmeut fnt promptement résorbé , mais la mydriase peisisia, et la vision, sans èti'e trop affaiblie, n'avait pas encore retrouvé sa netteté au moment où le malade quiita l'hôpital.
D'auires fois la mydriase est spontanée et de cause iiicoimue. On l'a vue survenir chez des personnes alTaiblies par des chagrins, des privations ou des maladies du tube digestif, ou bien accompagner une névralgie de la cinquième paire. Dans un cas cmpi-unté par Mackeiizie au D'' Wells , il y avait lonl à la fois mydriase et paralysie du relevcur de la paupière supérieure.
On doit considérer l'absorption de la belladone conmie une cause de mydriase ; car, après les onctions ou les instillations belladonées, il y a dilalalion el inuiiubililé de la pnpille sans perte absolue des functiims de la rétine.
Comment peut-on expliquer la mydriase idiopathique? Esl-ce une paralysie de l'iris et particulièrement de ses (ibi'es circulaires, comme l'admet l'ilackenzie pour un ceriain nombre de cas? N'estce pas plutôt une maladie et par suite un affaiblissement des nerfs fournis à cette membrane par la trui^iènle paire, ainsi que cherche à l'éiablir Demours? Ne serait-ce pas aussi une contrartioii spasmudique des libres radiées ou périphéiiques, comme l'indique Mackenzie pour une autre catégorie de faits? Il est difficile de se prononcer sur ces diverses questions. Pourtant, si l'on considère que les lésions traumatiqnes entiainent dans les organes musculaires délicats des paralysies plutôt que des spasmes, que les narcotiques donnent le même résultat, et qu'enfin la maladie coïncide quelquefois avec la paralysie du releveur, on est porté à penseï' qu'il s'agit d'une paralysie do l'iris ou de ses nerfs moteurs plutôt que d'une affection spasmodique.
Symptômes. — Les symptômes physiquesconsistent en une tache noire d'une ti'ès-grandeetendui:, placée derrière la cornée, et qu'il est impossible de faire diminuer sous l'influence de la lumière naturelle et artificielle. La dilatation est plus considèi'able que dans la plupart des amauroses ; ou ne voit plus de la couleur natnielle de l'iris qu'un anneau étroit coirespondant à la circonférence de la cornée. Les symptômes fonctionnels ne sont pas les mêmes au début de la maladie et lorsqu'elle dure depuis longtemps. Au début, la vision e^t obscurcie : le malade ne peut distinguer les petits ob-
jets qu'il faut regarder de près, tandis qu'il distingue encore les objets éloignés; il apprécie mal leur grandeur et les voit plus petits qu'ils ne sont en réalité; il est ébloui par une grande lumière, sous l'influence de laquelle on sait que la pupille déviait se resserrer; il est moins gêné par une lumière faible. Ces troubles disparaissent si l'on regarde à travers un trou pei'cé dans une caile. Lorsque la maladie dure depuis nu certain temps, la vision est moins brouillée. Si les objets rapprochés, tels c[ue les lettres d'un livre, les heures d'un cadran, sont encore difficiles à distinguer, du moins le malade n'est plus aussi gêné par la grande lumière et peut se conduire et reconnaitre les objets et les persoimes. L'œil, e!i nn mot, parait s'êu'e accommodé peu à |ien à la disposition anormale des pupilles.
Celle affliction est de longue durée et n'arrive que très-rarement à entière guérison. Demonrs assure que, dans la phqiart des cas, il a vu la pnpille se resserrer pendant quelque ti'uips, puis revenir à un étal de dilalation qu'elle conservait indéfiniment , et cela quels que fussent les moyens mis en usage. Il dit cependant avoir vu guérir complélement deux malades. La mydriase tranuiatique parait, d'après le même auteui', être plus rebelle que la mydriase spontanée.
Quelquefois la mydriase précède l'amaurose , en sorte qu'au bout de quelques mois la vision , au lieu de s'amélioier, s'affaiblit de plus en plus : on conçoitqu'alorsle pronostic devient beaucoup plus grave.
Traitement. — Quoique les moyens conseillés jusqu'à ce jour ne paraissent pas avoir eu une grande efliracilé, on ne doit cependant pas abandonner tout à fait la maladie à elle-même. On peut avoir recours aux révulsifs sur le canal intestinal et aux exutoires autour de l'œil, ainsi qu'à la nuque; mais, dans la supposition d'un all'aiblissement des nerfs ciliaires, nous donnons la préférence aux excitants. Demours a fait cette remarque que, si l'on instille un liquide acre entre les paupières, la pupille se resserre immédiatement de moitié et le malade retrouve la faculié de voir les petits objets à l'œil nu ; mais cet effet ne dure pas plus de trois ou quatre minutes , et, au bout de ce temps, la pupille est dilatée de nouveau. Néanmoins Demours utilisait ce moyen cimcurremnienl avec deux autres, l'électricité et l'attouchement de l'œil avec un stylet d'argent. Il commençait la séance par tirer de l'œil une centaine d'étincelles élecliiques, ensuite il passait légèrement un stylet ■d'argent sur le globe oculaire pendant une demiminule, et il terminait par l'instillation d'uue ou
deiixgouttesd'infiisiondetabac faiieà froid: i!re- Cùmmf.iicaii b séance tous les trois ou quatre jours. On a rem|ilacé, à notre époque, ces divers moycD'^ excitants par l'aitoucbement de la corn^'e avec le crayon d'azotate d'argenl. M. Serres (d'Czès) est l'inventeur drt ce procédé. Pe^nilant que les pa:ipières sont écartées , il passe rapidement le cravon sur la cornée : immédiatement lemalade ressent de la chaleur et des picotements , et les larmes viennent en abondance; la pupille se resserre conmie après l'usage de i'infiision de tabac. Ce résultat e^t passager, et il faut recommencer tous les deux nu trois jours, pendant quelques semaines, avant de savoir si une amélioration définitive peut être obtenue. Les lames superficielles de la cornée se troublent après chaque cautérisation, mais cet effet disparaît proii;piemeiit. Il est malheureux qu'un succès complet n'ait encore été obtenu, à l'aide de ce moyen, que dans un petit nombre de cas.
Art. Xlll. — Myosie.
La myosie est le resserrement habituel de la pupiile. Dans celte maladie, les mouvements de l'iris sont trè>-lents et limités : c'est à peine si la pupille se dilate dans un endroit peu éclairé et même .-ous l'influence de la be!ladune. La vision cependant n'est pas abolie, elle est même trèsbonne lorsque la lumière est vive; mais elle devient exirêmeuient faible lorsque la lumière est modérée, couune au comnienceraent et au déclu du jour ou lorsque l'appartenuMit est mal éclairé.
L'etiulogie est aussi obscure que celle de la mydriase. Quelques auteurs ont admis une forme spasmo^lique, dans laquL-lle il y aiu'ait cimiraction convulsive des libres orbiculaires de l'iris, et une forme paraU tique, dans laquelle il y aurait affaiblissement des libres radiéi-s. Il s'agit vraisemblablement encore d'une lésiou inappréciable des nerfs ciliaires.
Il est à remarquer que, contrairement à la mydriase , la myosie se voit sot. vent sur les deux yeux eu njème temps.
Cette lésion ne conduit pas nécessairement à l'amaurose, mais elle en est quelquefois suivie, et alors l'amaurose s'accompagne du resserrement de la pupille.
Elle résiste ordinairement à tous les moyens. Il faut éviter l'emploi de tous ceux qui pourraient affaiblir l'innervation de l'œil. Des soins hvgiéniques appropriés d ivent seids être conseillés : ainsi le ujalade ésitera le phrs possible les circonstances qui produisent le resseiTcnii'utde la pupille, telles que le travail continu sur des objets
M.\LÂDIES DU GLOBE OCULAIRE
fins , la lecture et l'écriture à la lumière artifi-
cielle, l'exposition prolongée au soleil, etc.. Al^T. IX. — Tremblement de l'iris.
Le tremblement de l'iris (iremuhis iriJis) est une maladie caraciéiisée par de légères oscillations de l'iris d'avant en arrière et d'arrière en avant pendant les mouvements de l'œil. Il se lie toujours à une attire affection grave qui compromet plus ou moins prochainement la vision.
Cette lésion e.st quelquefois congéuiale, et coïncide alors avec une cataracte, une amaurose, ou un nvstagnms, et même avec ces (rois affections simidianemcnt. Plus souvent elle est acquise, mais n'existe encore jamais seule : elle accompagne tamôt une caiararte, tantôt une amaurose ou un glaucome. Enfin elle se montre assez fréquemment à la suiie de l'opérati(m de la cataracte et surtout de l'opération par abaissement.
On ne voit pas bien évidemment le lien qui unit ces diverses maladies au tremblement de l'iris. iS'est-ce qu'une simple coïncidence, ou bien y at-il entre toutes ces lésions quelque relation mécanique? On ne peut invoquer que deux hypothèses pour résoudre ce problème difficile : ou bien l'iris est modilié dans sa structui'e, sou tissu a perdu sa rigidité, et, devenu plus flasque, se laisse refouler par rimpul>iuii que lui communique l'bumeur aqueuse ; ou bien les milieux de l'œil sont devenus plus fluides et moins abondants, l'humeur vitrée, en particulier, est ramollie, s'ebraide facilement et commutiique l'ébranlement au cristallin et à l'iris, dont la structure n'est pas changée. Cette dernière explication e^t celle qu'adoptent la plupart des auteurs et à laquelle noi.s nous rangeons volontiers. Cependant nous devons faire observer que jusqu'à présent l'auatomie pathologique n'a pas démontié d'une manière ceilaine qu'elle fiil absolument exacte.
Quoi qu'il en .suit, le tremblement de l'iris est important à reconnaître poiu' le pronostic des malailics oculaires. Toutes les fois qu'on rencontre Cette lésion, on doit craindre une tendance à l'amaurose, et, si elle coïncide avec une cataracte, il faut savoir que l'extraction faite en pareil cas exposerait à vider l'ceil.
Il n'v a du reste aucun traitement qui puisse corriger ni iuên:e modifier cette singulièieaffection.
Art. X. — Opération de la pupille nrti/icieUe.
L'opération de la pupille artificielle a pour objet de faire une oii\et'tiire à l'ii'is, lorsque cette mem-
PUPILLE ARTIFICIELLE
brane a cessé de donner passage aux rayons lumineux.
On doit y songer toutes les fois qu'un obstacle permanent est apponé à la vision par une opacité de la cornée, une atiésic, ou une obliléraiiou de la pupille normale. Gomme les disposiiions anatomiqiies «ont, en pareil cas, très-variées, il en résulte que la pu|Hlle artificielle ne peut pas être établie toujours de la même manière. C'est là une circonslaiice qui rend compte du grand nombre de procédés opératoires imai'inés depuis Cheselden, in veilleur de cel te opéi'ation, jusqu'à nos jouis. Deux autres circonstances expli(|uent cette nuil iplicilé des modes opératoires. La première, c'est que, la manœuvre s'exécntant dans un petit espace, sur un organe sensible et mobile dont il importe de ménajjer les parties profondes, beaucoup de chirurgiens ont pensé qu'elle élait irès-diflicile et qu'il fallait, pour la simpliHer,créer des instruments nouveaux. La seconde, c'est que, l'opéraiion réussissant rarement, on s'est rru auiorisé à expliquer ces insuccès par la diflicnlié d'exécution et par l'insuflisance de l'appareil iusirumeutai , et que l'on a trop oublié que d'autres lésions de l'œil peuvent rendre com|)le d'insuccès dont la manœuvre ellemême n'est nullement responsable.
Le nininent est venu de rectifier ces opinions. En premier lieu, il est permis d'avancer que l'opération de la pupille artificielle n'est pas d'une exécution Irès-dirfii'ile. Sans doute l'œil est mobile et tend à fuir, mais on peut le fixer avec une double érigue qu'on implante dans la sclérotique et que l'on confie à un aide, il y a quelques années les chirurgiens se seraient effrayés de l'euiploi d'un pareil moyen : aujourd'hui ils doivent èti'e rassui'és par legiaud nombre de slrabismes opérés de celle façon sans (ju'il y ait eu consécuiivement de viol'.utes iuflammaiions. On aurait d'ailleurs, au besoin, la ressoinxe du chloroforme, à la condiiion d'opérer le malade couché.
En second lieu, l'expérience a démonlré que les insuccès fi'équents de l'opéraiion ne .sont dus, ni à une mauvaise exécution ni à la gravité des accidenis consécuiil's, mais aux con'lilions mauvaises dans lesiiuelles se trouvent le corps vitré et la réiine. Combien n'avons-nnus pas vu de malades auxquels on avait réussi à faire une piqiille artificielle et qui néanmoins l'cstaient aveugles à cause d'une amaurose ou d'un glaucome concomitant !
En con>éiiuence, il serait inuiile de décrire niinulieusement , à l'exemple des auteurs modernes, tous les procédés qui ont été conseillés de|iuis le conunencemeul de ce siècle. Beaucoup de ces procédés, ceux surtout qui exigent des instruments spéciaux et compliqués, doivent tomber
dans l'oubli. Quant à ceux qui peuvent rester dans la pratique, l'imporlant est de pi'éciser le mieux possible les cas auxquels ils conviennent : c'est ce que nous essaierons de faire en groupant les opérations autour des principaux cas qui peuvent les réclamer.
Indications el conlre-indicnlions . L'opération de la pupille artificielle est indiquée par l'atrésie et l'obliiéi'aiion de la pupille; mais il faut distinguer les cas dans lesquels l'alrésie est consécutive à l'opération de la cataracte de ceux dans lesquels elle est venue à la suite d'un inflammation spontanée. Elle est indiquée encore, quoique plus rarement, par une opacité centrale de la cornée, l'iris étant d'ailleurs parfaitement sain. Les cas les plus comnuins sont ceux dans lesquels il y a tout à la fois opacité de la cornée dans une plus ou moins grande étendue et dispjirition de la pupille, avec ou sans adhéi-euce de l'iris à la cornée.
La contre-indication est foiaiielle toutes les fois que l'œil qu'on sei-ait tenté d'opérer permet encore au malade de distinguer certains ohjets ei de se conduire, car des accidents consécutifs pourraient faire perdre le peu qui reste de vision. On ne doit nu'Mue pas opérer, si l'autre œil est .sain. En effet, comme on ne l'end jamais qu'une vue imparf.iite, ce serait exposer le patient pour un médiocre résultat à la douleur et aux suites plus ou moins longues d'une éjjreuve chirurgicale.
On doit s'abstenir encore s'il est démontré que l'œil est amaiiroliqne. Il est vrai qu'on ne peut pas toujours acquérir sur ce point une certitude absolue. Lorsqu'il s'agit d'une opacité centrale sans atrésiede la pupille, on doit employer la belladone : si l'ouverlure devient assez large pour laisser passer quelques rayons lumineux, on apprécie facilement l'éiat de la rétine. Lorsi|u'il s'agit d'une atrésie pupillaire avec ou sans opacité de la cornée, ou place le malade allernaiivemeut devant une fenêtre et dans l'obscuriié : s'il reconnaît de quel côté vient le jour, c'est une preuve que la rétine est sensible ; s'il ne le reconnaît pas, c'est une raison pour penser qu'il y a amaurose. Cejiendant ou doit rester dans le doute, lorsque les lési{ins oculaires sont com|dexes; car, si l'opacité de la cornée est très-prononcée, si en même temps l'iris est épaissi , et si derrière lui exisie une cataracle, il se peul que les ravons lumineux n'arriseiit pas du tout sur la rétine et qu'eu conséquence l'impossibilité de distinguer le jour de la nuit tienne à l'absence d'impression et non à l'insensibilité de la membrane nerveuse.
Il y a contre-indication lorsque l'œil est atrophié, car, dans ce cas, l'amauruse est inévitable.
MALADIES DU GLOBE OCULAIRE
On ne djit pas o|iéi'er si l'œil préseiile encore des signes d'iiifl.iinnialioii , icis que ri'U;;eur de la conjonciive ei des panpières, u'icéi'alion et vascularisaiioii de la cuinée, on bien lorsque le malade esl posiiivenient atleint d'une diathi'se syjihiliiique doiii l'iiis pourrail ressentir l'influence à la suite de l'ciieratioi!.
Le tiès-jpune âge n'est pas une contre-indication aussi absolue que l'avaient pen^é Weller et San.'-on. 11 importe an contraire, pour le développement de l'intelligence et l'éducanon de l'enfant, que la vue lui suit rendue le plus tôt piis>ible. On De devrait s'ab>tenir que dans les cas oii, l'enfant élant trop indocile, les parents ue consentiraient pas à l'emploi du chloroforme, et dans ceus oii il serait évidemment scrofuleux.
ûuani à la place où il con\ient d'ouvrir la pupille nouvelle, à la forme et à l'étendue qu'on doit lui donner, nous ne pouvons poser de préceptes jj;''néi;iux, paixe que le chirurgien est le p'us souvent obligé de se plier aux condiùons qui sepréseiiti-nt. Sans doute il f:iui imiter la naiuie le plus possible, placer la pupil:e au voisinage du centre de l'iris, eu dehors ou eu dedans piuiôi qu'en haut (iu en bas . lui donner s'il se [leut une forme cii culaire , et la faire assez grande pour que les faisceaux lumineux la traversent conveuablemeni, en .^e rappelant qu'elle a de la tendance à diminuer licuilant les jours qui suivent l'opération ; mais on ne doit pas se piéoccuper outre mesure de ces détails, car, si la rétine est intacte et si les rayons lumineux arrivent bien sur elle, la vue peut se réiablir malgré l'inégularité de la pupille et l'œil s'accommoder aux dispositions nouvelles quelles qu'elles soient. C'est ce qiie le D"" Gaubric a trèsbien démontre, dans sa thèse ( 1844 ), eu s'appu} aul sur des faits intéiessants observés dans les services de Sanson et de M. Lenuir.
Méthodes et procédés opératoires. La pupille an ilkielle peut se pratiquer par quatre graudes méthodes, qui sont :
1° La méthode par incision (/mi'o/ow/e'), qu'on appelle aussi méthode de Cheselden , du nom du chirurgien qui l'a exécutée le prenâei'.
2° La méthode pai- exci^il>n '/m/ec/o/n/e), dont on peut rapporter l'origine à W'enzel.
3° La méthode par décollement (/n'(/of//rt/7-j/e), qui porte aussi le nom de méthode de Scai'pa, son iiivenieur.
4" La méthode par déplacement [corectopie).
 chacune de ces méthodes se ratiachent un certain nombre de prucédrs. Les plus intéressarits soni éiablis d'après le trajet qu'on fait suivre à l'iiislrunient pour l'amener sur l'iris. Ainsi il y a
des procédés par incision ou par ponction de la
cornée [liéralolomie el hérnionyxis), d'autres par inci^ion ou |)ar ponction de la sclérotique [sciérolicotomie et scléroliconyxis).
Quels que soient la méthode et le procédé que l'on choisisse, il faut toujours que le malade soit assis, à part le cas d'éthéi-isation, en face du chirurgien et vis-a-vis d'iuie feuètre bien éclairée, que les paupières soient tenues écariées par des crochels conliés à des aides ou avec le blephareirgon, et que l'œil soit maintenu avec une double érigne implantée dans la .sclérotique et conl^ée également à un aide. Les autixs dé:ails du manuel opératoire vont être décrits à propos des cas qui réclament l'opérai ion et que nous passerons sucsivement en revue.
A. ObUléralion de la pupille après une opérniion de cnlaracle par abaissement. — On suppose que la cornée a toute sa transparenec, que le erislaliin a été déplacé ou broyé , mais que, consécutivement au travail inflammaioire, la piq)ille a été obstruée par un dépôt plasti(|ue qui adhère aux débris de la capsule. L'opérateur pouirait songer à enlever avec l'aiguille la f.iusse membrane; mais cette manœuvre, qu'on a rciiardée à tort comme une opéraiion de pupille ariifideile, serait, ainsi que nous l'avons dit plus haut, dd'ficile ou impossible dans la plupart des cas. Il vaut donc mieux établir une pupille ariilîcielle. Une comliiion imporlante existe ici, c'e-t que, le cristallin n'étant plus à sa |dace, on n'a pas à craindre de le ble.s.ser et de le rendre opaque. En conséquence, on peut attaquer l'iris par deirière, après avoir fait pénétrer les instruments dans la chambre postérieure à travers la sclérotique- Lue autre condition encore doit èlre signalée, c'est qu'on peut, dans ce cas, établir une pupille à peu près cenirale.
Les lui'thodes par incision, par décollement, et par excision seraient également applicables ; mais il ne faudrait compter sur le succès de l'incision que dans le cas où l'iritis n'aui-ait pas été de trop longue durée. Mackenzie fait remarquer avee beaucoup de raison qu'un résuiiat très-ordinaire de l'incision est le recollement de ses bords et la non - persistance de l'ouverture établie, et que ce résultat .s"obser\e surtout dans les cas où l'iris a été longtemps enflammé et a conservé une épaisseur et une va^cnlarisation plus grandes qu'à l'état normal. Les choses ne se passent pas de même dans ceux où l'iiis est sain au moment de la section : ue voit-on pas, apiès les blessures par accident ou pendant l'extraction de la cataracte, subsister les ouvcrlures arlificiellesde cettemembrane? La raison de celte différence est assez sira-
PUPILLE ARTIFICIELLE
p!e : quand l'irisa élé longtemps enflammé, les fibres musculaires ont perdu leur tonicilé, le tissu cellulaire qui les entoui'e est plus dense et moins rétractile; en conséquence, les bords de la plaie ne s'écarlenl pas et ne restent pas séparés comme dans les cas où les fibres contractiles n'ont éprouvé aucun changement.
Avant de faire un clioix, il convient donc de rechercher si l'iritis a duré assez longtemps p;:ur avoir altéré le tissu de l'iris et de bien examiner la couleur de la membrane, car, si elle est beaucoup jilus foncée qu'à l'ordinaire, c'est une raison pour croire à une vascularisaiion trop grande et à un épaississement.
S'il résulte des investigations que l'iris n'est pns trop altéré, on peut procéder par incision simple ou complexe. Si, au contraire, l'iris parait ii:alade, il faut laisser de côté l'incision.
L'excision a sur les autres méthodes l'avantage de doiuier presque à coup si!ir une pupille permanente; mais, comme elle ne peut être bien exécutée qu'au moyen de l'incision de la cornée, elle expose, par le fait même de cette incision, à um intlamniation plus intense que les autres méthodes. C'e.-t pourquoi, si l'on avait des doutes sur l'état de l'iris, il vaudrait mieux commencer par l'incision, qui est moins dangereuse, quitte à faire plus tard l'excision si l'on n'avait pas réussi.
Le numufl opératoire diffère pour l'incision , le décollement, et l'excision.
1° Incision. — Elle peut être pratiquée par la sclérotique ou par la connue.
a. Par In sclérotique. Dans le procédé de Cheselden, on fait pénétrer un couteau à lame trèsétroite et bii;n tranchaïUe à travers la sclérotique, ou traverse l'iris d'arrière en avant au voisinage de son centre, et l'on coupe de dedans en dehors, transversalement. Dans celui de Weiidiold, on se sert de ciseaux-aiguille. Dans celui de Jui'ine, on emploie une aiguille tranchante, avec laquelle ou traverse l'iris d'arrière en avant , puis d'avant en arrière; une fois la membrane embrochée, on ramène le tranchant en arrière, de façon à convertir les deux piqûres en une seule incision.
L'opération est quelquefois diflicile à Lien terminer ou se termine autrement qu'on ne l'avait prévu. Tantôt la membrane est molle et se laisse distendre au lieu de se laisser couper, tantôt elle est fragile et se déchire irrégulièrenu-nt, ou bien elle résiste au niveau de l'instrument et la pression qu'on opère a pour l'ésullat de la décoller, en sorte qu'on fait le décollement au lieu de l'incision.
b. /'ar la cornée. On pourrait diviser l'iiis avec un instrument qui pénétrerait par kéialo-
nyxis; mais l'opération n'offrirait ni plus de faciliié ni plus de sécurité que la précédente. Tous les auteurs qui ont pris cette voie ont fa:t la kératotomie. Il y a deux tenqis principaux : l'un , pour l'incision de la cornée; l'autre, pour l'incision de l'iris. Le premier s'exécute avec un couteau semblable h celui dont on se sert pour l'extraction (le la catai'acte, c'est-à-dire de forme lancéolée. Poiu' le second temps, on se sert du même instrument ou bien on le remplace par des ciseaux avec lesquels l'incision de l'iris se fait plus régulièrement. L'opération diffère suivant qu'on se propose de couper spécialement les fibiTS ladiées ou les fibres circulaires de l'iris ou les unes et les autres en même temps, et suivant qu'on V-cut faire une incision simple on composée. M.Velpeau a eu l'idée de réunir les deux temps en un seul, en embrochant à la fuis la cornée et l'iris et les coupant d\\n seul coup. Nous ne croyons pas nécessaire d'insister longuement sur tous ces procéilés, paice qu'ils doi\ent être abandonnés. Voici pourquoi: du moment que l'on incise la cornée, on fait une opération plus sérieuse que si l'on piquait seulement la sclérotique; mais, cette incision et celle de l'iris une fois terunnées, il ne reste que peu de chose, à faire pour pratiquer une excision, et, comme cette deinière est plus si!ire dans ses résultats, il vaut mieux l'exécuter une fois qu'on a pris le parti d'ouvrir la chambie antérieure.
En déliuiiive, Tincisiou ne convient que pour les cas dans lesquels l'iris n'est pas sensiblement modifié dans sa structure, et, comme ces cas sont les plus rares, il en résulte que cette méthoile ne sera pas souvent appliquée. Quand elle devra l'être, on agira parla sclérotique et ou fera l'incision simple.
2" Décollement. On fait le décollement simple ou suivi d'enclavement de l'iris.
a. Pour le décollement simple, ou introduit une aiguille recourbée à travers la sclérotique, conine dans l'opération par abaissement, et l'on eu amène la pointe jusqu'au niveau de la partie interne de l'ii'is, qu'on traverse. 11 ne reste plus fju'à mouvoir l'inslrument de haut en bas et de dedans en dehors , jusqu'à ce qu'on ait détaché uu tiers envii'on de la cirCijnféreuce de l'iris. Ce procéilé est celui de Scarpa. On pourrait, à l'exeiiiple de Himly, traverser une première fois l'iris d'arrière en avant près de sa partie externe, et une seconde fois d'avant en arrière près de sa partie iuteiiie; mais on s'exposerait à inciser la numbrane au lieu de la décolh'r. Schmidt et Toché Cou'éon ont propo.-é d'opérer par kéraionyxis: la manœuvre ne .serait pas plus diflicile, mais elle n'offrirait pas, dans les casdoiitnous nous occupons, d'a\autagcs sérieux.
MALADIES DU GLOBE OCULAIRE
b. Pour le décollement suivi d'enclavement , on fait avec le couteau une petite iiicision à la cornée, puis on décolle l'iris avec un instrument spécial, f|ui sert à amener la partie décollée dans la plaie de la cornée, où on la laisse à demeure, dans l'espoir qu'elle y restera et y contractera des adhérences qui empccheront le retour de la membrane à sa place naturelle. Ce procédé, auquel on a donné le nom à' iriilo-enclésis ,vX^owy \t<\\iv\ Langenbeck, Reisenger, et Grael'e, ont imaginé des instruments ingénieux, a le tort d'être plus compliqué dans Sun exécution que l'iridertomie, d'exposer à une inflammation plus vio'ente , et de manquer facilement son but ; car, si l'ouverture de la cornée est inq) étroite, on a de la peine à y engager le crochet et ensuite l'iris, el, si elle est trop large, l'iris fuit aisément et ne niste pas en place. Il n'est nullement applicable aux cas dont il s'agit en ce mimient , et nous pouvons dire à l'avance qu'il ne l'est dans aucun autre et qu'il est destine à tomber dans l'oubli : toutes les fois qu'on pourrait songer à l'employer, il est beaucoup plus commode de faire l'excision.
Le décollement simple est lui-même rarement employé aujourd'hui, malgré les succès deScarpa, dans les alré.>ies consécuiives aux opérations de cataracte , parce qu'il donne souvent lieu à un épanchement sanguin abondant dans la chambre aniérieure, que très -facilement l'iris décollé reprend sa position, et que, dans les cas où la pupille persiste, elle est Irop latérale pour servir beaucoup à la vision. Le décollement en un mot n'est jamais préfrrable à l'incision ou à l'excision.
3° Excision. Celte méthode est la seule qui doive être mise en usage, lorsque l'iris a éié assez longtemps malade pour qu'on doive craindre l'insuccès de l'incision.
On a quelquefois eu l'idée de faire l'excision par la sclérotique ou bien en conduisant un instrument par la sclérotique et un autre par la cornée, mais ces procédés sont désavantageux : l'opération ne peut cire faite avec sécurité et chances de succès que par kératolomie.
Le piocédé le plus commode est celui deWenzel. Dans no premier lemps, on coupe avec le couteau à cataracte, et en suivant les mêmes règles que pour cette opération , tout à la fuis la cornée et l'iiis, comme fait aujourd'hui M. Velpeau pour l'incision. Dans un second temps, el pendant que la tète du malade est solidement fixée par un aide, on saisit avec des pinces le lambeau de l'iris et on l'excise à sa base avec de petits ciseaux courbes. Le diflkile est de n'en enlever ni trop ni trop peu , car on n'apprécie pas bien l'étendue de la portion saisie par la pince,
et l'on est toujours obligé de se presser en ce moment, à cause de la contraciion spasmodique des muscles oculaires. Il faut donc, après l'excision faite, laisser reposer l'œil quelques moments et ensuite examiner: si l'on trouve la pupille trop petite, on reporte les pinces et les ciseaux et on pratique une nouvelle excision ; si on la trouve Irop grande, il n'y a rien à faire, et ce n'est pas un inconvénient aussi sérieux que parait le croire Mackeuzie, car, si l'opération réussit , la vue [lourra bien être broidllée d'abord par l'arrivée d'une trop grande quantité de lumière, mais peu à peu l'œil s'y habituera et le résultat n'en sera pas moins satisfaisant.
A côté de ce procédé , nous devons placer celui de Béer. Dans un premier temps, on coupe la cornée seule, à sa partie inférieure, en donnant au lambeau un peu moins d'étendue que pour l'extraction de la cataracte. Dans un second temps, on saisit l'iris avec un petit crochet nommé crochel de Béer ou avec des pinces à griffes; on l'attire dans la plaie , et l'on en retranche un morceau avec des ciseaux. Quelquefois l'iris se laisse déchirer avant d'être coupé, ou .se décolle à sa circonl'éi'ence , de sorte qu'on se voit obligé d'exciser la parlie décollée au lieu dé celle qu'on avait résolu d'attirer au dehors. Quoique moins régulière en pareil cas, l'opération peut cependant encore donner un bon résulial. Si l'iris adhérait un peu si)lidemeut au corps vitré et aux débris de la capsule, on aurait quelque peine à l'attirer, mais il ne faudrait pas craindi'e d'exercer des iractioiis pour faire céder les adhérences : M. Desmaires a même fait de cette manœuvre une méthode spéciale.
De ces deux procédés, le premier est préféral)le dans les cas où l'iris est à sa place ou projeté en avant; le second vaut mieux dans ceux où l'iris est poi'té en arrière et où l'on p-eut supposer qu'il adhère par sa l'ace postérieure.
Lorsque l'ouverture est faite, on doit chercher s'il n'y a pas derrière l'iris quelque autre lésion. Une cataracte membraneuse secondaiie peut s'y rencontrer. Le crisiallin lui-même peut être remonté , ou n'avoir éié abaissé qu'incomplé.iement, et se trouver dei'rière la nouvelle pupille. Si l'on s'en aperçoit, il faut opérer de suiie celle cataracte, en utilisant la voie qui a été ouverte pour faire l'abaissement, le broiement, ou l'extraction.Comme il .s'agit le plus souveni de fausses membranes et de débris de la capsule, l'extraction n'est pas praticable : c'est donc par une opération avec l'aiguille que l'on doit terminer. Malheureusement il est à craindi'e que la manœuvre ue soit gênée par des adhérences solides et que le succès ne se trouve compromis.
PUPILLE ARTIFICIELLE
L'opération une fois terminée, on applique sur l'œil dus compresses mouillées d'eau hoide ; on conseille le re|)OS au lit , les délayants , un régime sévère. Si la plileginasie consécutive devenait inlense, ce qui est plus rare qu'après l'upéralioii de la cataracte, on aurait recours aux anliphlogistiqucs, aux évacuants, et aux narcotiques , ainsi qu'il a élé dit dans les articles précédents.
La vision se rétablit s'il n'y a pas d'amaiirosc et si la plilcjjMiasie est moJérée, mais elle reste toujours faible, et l'œil a besoin d'être ménagé pendant longtemps.
B. Oblilfirdlion de la pupille consécutive' ment à l'opération de In cntaracle par extraction.— Deux sortes de cas peuvent se renconirer; 1° La ciianibre antérieure est à l'élat normal, et les choses se présentent comme dans la caiéi;orie précédente. L'indication esl alors la même, et l'on peul donner, suivant les circonsiances, la préférence à l'incision par .'■ciéroticouyxis ou à l'excision par kératoloniie. 2° Des adhérences se sont établies entre l'iris et la cornée au niveau de l'incision, de telle sorte que l'iris est comme tendu cuire ces adhérences et son insertion normale. Cette disposition est , ainsi que le fait observer Maikenzie, favui'able à l'incision, parce qu'elle assure récarlement des lèvres de, la plaie et la persistance de l'ouveiture. Il y a donc lii une raison puiH" préférer cette méthode à celle de l'excision.
C. Alrésie consécutive à l'iritis spontanée, sans adhérence de l'iris A In cornée, — Dans les faits de ce genre, la méthode de l'incision ne doit pas être mise en usage, parce que les conditions dans les(|ut;lles se trouve l'iris rendent la cicatrisation de la plaie à peu près ceriaine. Il en est de n)ême du dcrollemeni simple, pour les raisons qui ont élé d(nnées plus haut. D'un autre côié, comme le cristallin esta sa place et qu'on ne peut savoir s'il est opaque, on doit agir comme si on était si!u' de sa transparence et rejeier lou!e manœuvre qui pourrait la lui faire perdre. C'est pourquoi il faut laisser de côté les procéilés par scléroiiciiuyxis, qui obligent à conduire d'abord les instruments dans la chambre postérieure. C'est donc encore l'excision par kératoloniie qui mérite la préférence, et, comme ou pourrait s'exposer en suivant le procédé de Wenzel à blesser la capsule crislalliue et le crislallln, on doit choisir celui de Béer, c'est-à-dire dans un premier temps ouvrir la cornée, dans un second temps saisir l'iris avec un crochet ou de petites pinces à giil'fes et en emporter avec des ciseaux une portion assez considérable pour que l'ouvei'ture soil satisfaisante. On pourrait, au lieu d'accrocher l'iris, attendre
qu'il s'engageât dans la plaie de la cornée , exercer même une ceriaine pression sur l'œil pour favoriser son issue, puis, une fois qu'il se présenterait, l'exciser en se servant des pinces et des ciseaux. Ce procédé, que l'on a:tribue à Gibson et à Walther, ne serait exécutable que dans le cas où l'iris ne serait pas adhérent au crislallin. Si donc, après avoir attendu quelques moments, m ne voyait pas la hernie se produire, il faudrait opérer comme nous le disions tout à l'heure. La pupille une fuis établie, on regardera si denière elle le cristallin est opaque. Lue opéraliou de cataracte a bien peu de chances de réussir dans de pareilles condilions: mieux vaudrait cependant la pratiquer de suite que d'ajourner et de soumettre plus tard l'œil aux chances d'une nouvelle opération. Ou devrait essayer d'extraire le cristallin, comme Wenzel le faisait dans presque tous les cas, et recoui'ir ii l'aiguille si des adhérences trop fortes s'opposaient à l'issue de la cataracte.
En général on n'obtient pas, dans les cas dont il s'agit en ce moment, de résultat très-heureux, car les atrésies de la pupille conséculives à l'iriiis sont presque toujours accompagnées de glaucome et d'amaurose. Ou réussit bien à faire une pupille, mais on n'ai'rive pas à rendre la vue. Ce n'est pas une raison pour rejetei' tuute tentative, car le malade n'a rien à y perdre et les lésions peuvent êti'c moins graves qu'on ne le suppose. C'est une raison seulement pour ne pas trop espérer ni trop promettre.
D. Opacité centrale de la cornée , sans ntn'sie ni synéchie antérieure. — Supposons sur la cornée une opacité centrale trop profonde et trop étendue pour qu'tm puisse songer à l'abrasion : la pupille est normale , l'iris n'a contracté aucune adhérence, la vision n'est empêchée que par l'opacité. Ce cas est des plus rares; mais, s'il se présentait, on devrait choisir la méthode de l'incision. Elle aurait chance de réus.sir, puisque l'iris est sain et par conséquent parfaitement rétractile. A cause du cristallin, qu'il faut toujours ménager, on opérerait par kératouyxis : une aiguille bien tranchante sciait conduite, à travers la partie; externe i^t inférieure de la cornée, dans la chambre antérieure et dans la pupille; on tournerait ensuite le tranchant en dehors, et l'on agranilirait la pupille normale en incisant dans l'étendue de quelques millimètres la partie externe de l'iris.
Si l'opacilc arrivait trop près de la périphérie, ce procédé ne pourrait pas réussir, car la nouvelle pupille serait encore mas(iuée. Il faudrait ahu's en venir à l'excision latérale après déc(dlement (/r/dectomédialfsie), c'est-à-dire inciser la coruée,
MALADIES DU GLOBE OCULAIRE
comme il a élé dit plus haul, saisir l'iris avec le crochet on les pinces au voisinage de sa circonférence, Ir. décoller à l'aide de quelques tractions, et en exciser une partie. L'o|iération devrait être combinée de façon à ce que la ptqiille aitilicielle ne se trouvât pas derrière la cicatrice de la cornée. On aurait doue le soin d'inciser cetie dernière à une certaine distance de l'endroit où l'iris devrait être attaqué.
C'est pour les cas de ce genre que MM. Adams , H:ni!y, et Gué[iin, ont imaginé de déplacer la pupille normale et de l'amener derrièie une panie li'ansparente de la coi'iiée (coreciupie). Pour l'exécution, on fait sur un des points de la péi'i|iliélie de la cornée une petite incision, on attend que l'iiis s'y engage, au besoin on l'y amène avec un crochet, et un le laisse euire les lèvres de la |)laie, dans l'espérance que des adhérences s'élabliront et que la pupille, éloignée de sa pusilion naiurelle, restera placiiesur le |■a^sage des rayons lumineux. I our assurer la persistance de ia hernie et l'établissement des adhérences, M. Guépin a même cru devoir , au lieu d'une incision. Faire une perle de substance à la cniuée avec un emporte-pièce spécial. Walgié les succès annoncés parcechinu'gien, la méthode dont il s'agit a été laicmeut eaq)!oyée, et l'on peut prévoir qu'elle le sera de moins en moins. En effet, nest-il pas à craindre qu'inie telle opération n'entraîne une opacité nouvelle qui empêche autant que la première le passage de la lumière , ou bien (jue l'iuflammalion de l'iiis hernie ne se propage à tuuie la membrane et lie cause luie alré^ie? Ne vaut-il pas mieux enfin faire l'incision, qui est une opération plus simple et moins dangcreu-e, ou, si une o|iération compliquée est il!di^pen^able, pratiquer ^exci^ion, qui est moins incertaine dans ses rc.-.ultals ?
E. Opacité cenliale, avec alrésie de la pupille. Ce cas rentre dans la catégorie de ceux où il y a atrésie sans opacité de la cornée, et réclame comme eux l'irideUomie. On aura ti^ujours soin d'inciser la cornée loin de l'endi'oit où sera faite l'ouveriure de l'iris, afin de ne pas s'exposer h plaCT la pupille deirière une cicatrice opaque.
F. Opacités disséminées de la cornée, avec alrésie de lu pupille et synécliie. Dans cette ca'égorie de faits, ()ui sont assez fréquents, il y a indicalion d'opérer, pouivu que l'iris n'adhèi'e pas partout à la cornée et que la chambre aaléiieure n'ait pas tout à faitdisparu. Une autre condition est indispensable, c'est cpie la cornée ail conservé assez de tianspareuce en quelqu'un de ses points pour livrei- passage aux rayons lumineux. L'irideclomie esi encore la méthode le plus souvent applicable, mais la manœuvre est modifiée par les
conditions diverses qui peuvent se rencontrer. La chambre auiériein-e est -elle dans son état normal, on fait toujours l'incision de la cornée un peu loin du lieu où sera la pupille , on saisit l'iris avec le crochet de Béer ou la pince, et on l'excise. La transparence conservée de la curnée se trouve- 1-elle au voisinage de la circonférence, il est plus commode de faire le décollement et ensuite l'excisiou. Enfin y a t-il synéchie antérieure, adhérence étendue, on est obligé de couper l'iris et ia cornée, l'une eu face de l'autre, et de les couper dans un seul temps pour exciser ensuite, suivant le procédé de AVenzel. Si la partie transparente de la cornée était extièmement étroite et qu'en même temps l'ii is en fût très-ra|iproché , on n'aurait pas assez de jilace pour faire manœuvrer le couteau et l'on serait obligé de renoncer à la kéralotomie : la seule ressource serait alors d'essayer le décolleuuat par kératoiiyxis.
Il est encore assez rare que le résultat soit avantageux dans tous ces cas. On peut, qurlles qu'aient élé les précautions prises, avoir consécutivement une opacité de la cornée en face de la pupille nouvelle, et, (piaud cela n'a pas lieu, la vue se rétablit tuujouis difficilement, à cause des altérations profondes si fréquemment consécutives aux ophthaimies complexes qui ont amené les lésions simiillanécs de l'iris et de la cornée.
En définitive , les cas qui paraissent se prêter le mieux à ro|)i'ratioD de la pupille artificielle sont ceux dans lesquels la perte de la vue n'a pas été précédée d'une ophthalmie profonde de longtie du rée, par exemple, ceux d'opacité centrale de la cornée, et ceux d'atrésie consécutive à une opération de cataracte à la suite de laquelle l'inflainnntion n'a pas été tiès-violente. Dans les autres cas, l'opération réussit rarement, et ce sont les lésions profondes concomitantes qui expliquent l'insuccès bien plus que les mauvaises manœuvres ou les accidents consécutifs. La méthode par excision est celle qui mérite la préférence dans le plus grand nombre des cas; Les autres sont des uiéihodes exceptionnelles, dont le chirurgien doit savoir discerner l'indication spéciale.
Phénomènes consécutifs. Quel que soit le procédé mis en usage, on peut obser\er coirune accidents consécutifs un épanchement de .sang et une ophtliiilmie plus ou moins intense. Eu général, répanchemenl se lésorbe et ne compromet pas le succès, à moins qu'il n'entretienne et u'angmenLe riiifl.inmiaiion, ce qui arrive quelquefois. (Juant à la phlegiuasie , elle pi:ut présenter touies les lormes possibles, depuis la conjonctivite la plus légère jusqu'à l'ophthalmie purulente profonde la plus
