DÉPLACEMENTS DU CRISTALLIN

gr.nvc, et laisser à sa suite des opnriléh do h cornée ondes é|iaiiclii'.iiicnls plasiiqiies qui (•(improiiiclteiit le rcsiiilai ; mais nous avons déjà dit que le pius souvent elle restait modérée.

Quand le résuliat est heureux , la vue est d'abord faible et aujjmenle ensnile peu à peu , sans arriver jamais an même degré qu'autrefois : on a vu des malades (|ui ne commençaient à distinguer les objets qu'an bout de vingt-cinq ou trente jours.

Loisqne la piqiille nouvelle est placée laiéraiement, l'œil se touine quelquefois instiuelivementdu côté opposé et (Icvieni sliabique : quelques chirurgiens ont mrme proposé , |)our aider à celte déviaiion utile au reiahlissement de la vue, de coupei- l'un des muscles de l'œil, le droit externe, par exemple, quand le siraliisme interne doit favoriser l'entrée des rayons lumineux dans l'œil. Cette pra'"tiqne n'a pas éié adoptée et ne doit pas l'èirc, pai'ce que lescif'nrts insiinciifs suffisent poin- amener la déviation nécessaire et que la rayotomic pouri'ait en occasionner une trop considérable.

iMalneliea du cristallin.

La plupart des maladies du cristallin se rattachant aux lésions traumaliques déjà étudiées à la pa};e 219 et suivantes ou à la cataracte dont il va être bientôt question, nous n'avons à étudier dans cette sous-division que les déplacements et la cataracte.

Art. l". — Déplacemeiils.

Nous avons déjà dit fp. 218 et 219) qu'à la suite d'un ébraidrment de l'œil, le cristallin peut se déplacer, soit en restant dans la chambre postérieure, soit en l'abandonnaut pour tomber dans l'antérieure. Plus loin (p. 223), nous avons fait connaître les déplacements sous-conjonctivaux consécutifs à la ruplurede la sclérotique, et (p. 227) ceux qui arrivent après les blessures de la capsule par un iuslrumenl vulnérant.

H nous reste à poser cette question : Y a-t-il des déplacements, ou. comme on le dit encore, des luxations sponianées du cristallin? Ûuidi|ues observations lendi-aieut à le faire penser. Nous parlons ici , non pas du cristallin cataracte, mais du cristallin encore iransparent. Il est incimtestable que quelquefois cetorgaue est passé dans lachambre antérieure, sans qu'aucune violence extérieure récente ait pu expliquer le fait. L'un des exenmles les plus remarqnabl. s e^t celui qui a éié communiqué àlaSociétéde chirurgie par M. H. Larrey (lojuil-

let ISdI). Un enfant de troupe, ;;gc de treize ans, avait eu la vue considérablement affaiblie à la suite de convulsions iiemlaiit sa première enfance. Sun œil gauche avait (d'fert les syuqHômes du synchisis éclatant et, en dernici' lieu, ceux d'une amblyopie assez prononcée. Deux jours après l'avoir examiné, M. Larrey fut étonné de trouver que le ciislallin, encore transparent, éiait dans la chambre antérieure, qiuiique le malade n'eût été soumis à aucune violence. Les joiu's suivants, il fut frappé de la facilité avec laquelle l'orijanc repassait dans la chambre postérieure, par l'inclinaison de la tèie en arrière et surtout après la dilatation de la pupille par la belladone. Fe!idaut quelque temps, le cristallin se déplaça continuellement sans occasionner d'iuHainuiation et sans perdi'c sa transparence. Six mois après, on renia l'qua un commencement d'opacité, et lorsque M. Larrey nous présenta de nouveau le malade (13 cclubie 18.52), la cataracte était eutièrement formée et pouvait tuujuuis passer de la chambi'e pustérieuie dans l'antérieuie et réciproquement. Pius tard, enfin, une inflammation habiluelle s'élanl établie, M. Larrey s'est déridé à faire l'exiraclion par la kéralotomie supérieui-e. L'opéralion fut très-diflicile, à cause des adhérences qui existaient dans la chambre antérieure.

A la même époque, 1\'L Recordon, chiriu-gien à Lausanne, envoyait à la Société de chirurgie deux obsci'vatious de déplacement sponlaué du cristallin : dans l'une, cet organe n'avait pas abandonne la chambre postérieure; dans l'autre, il y eut , à cinq années d'intervalle, passage du cristallin droit, puis du gauche, dans la chambre auiéiieure, et, sur les deux yeux, la lentille pouvait, comme chez le malaile de iVL Lari'ey, se porter de l'une des chambres dans l'auli'e. iM. Recordon crut devoir faire l'extraction, quoiqu'il- ne fût pas survenu de cataracte.

On ne peut pas être sûr que, dans ces trois faits, le déplacement ail été absolun;ent spontané. Le malade de M. Larrey avait eu autrefois des convulsions pendant lesquelles la capsule avait pu se déchirer et préparer ainsi le déplacement que la coutraeiion musculaire aura plus lard effectué. M. Recordon ne signale rien de semblable, mais ses observations sont très-courtes, et nous ne savons pas si les malades avaient eu, à une ceitaiue époque, ou des convulsions, ou quelque commoiion de l'œil, dont les suites auraient éié semblables à ce que nous avuus fait connaître plus haut (page 220). Pour nous, la solidiié des adhérences delà capsule cristalline nous fait penser que les déplacements se font à travers une déchirure de celle membrane, déchirure produite, suit par une con-

traction spasmncliqiic, soit par une commotion ou une p!aie, ut (jn'en cousénue.nre la ciaiadie. peut toujours èlic, considérée comme la suite d'une lésion lrauniaiif|ue de la capsule.

Nous avons suffisaninieut exposé (page 220), les phénonicnes consécutifs et le traitement du déplacenieut du crislalliu. A supposer que cet accident se fût produit sponlauément, le cbirurgien n'en devrait pas moins : 1° attendre, comme l'a faii M. Larrf.y, et voir si la résoi piiou tend à s'opérer d"i:llp-mèine, ainsi que cela a lieu quelqutiois; 2" pratiquer l'eNtraction duciistailiu pour peu que la résorption lai'de à se faire et que ce corps, devenu opaque, obstrue la pupille ou cntretieuae une opLthalmie.

Af>t. II. — Cataracte.

On désigne généralement sous le nom de calaracle Topatiié du cristallin et de sa capsule. L'usage a voulu qu'on y comprit aussi les opacités placées entre le cristallin et l'iiis. La déiinition la [dus conqdële e.-t donc celle de Béer: La cataracie est une opacité située entre le corps vitré et l'ii is.

Celte maladie est décrite depuis longues années , mais son siège véritable est re?té longtemps inconnu, il parait bien que, du teir.ps d'Hippocrate, on avait su et dit que la caiaracte était dans le cristal in ; mais celte opinion avait été rejelée ou avait passé inaperçue, car les auteurs n'en font plus mention jusqu'au xviu" siècle. La plupart regardent la cataracte comme une pellicule blanche formée en ai'rière de l'iris par la concrétion de liquides ou d'humeurs venues de quilque point de l'économie. On sujiposait que ces humeurs tombaient sur l'œil et venaient Tobscnrcir, à la façon d'iuie calaiacte qui tombe du ciel et empêche de voir le soleil , et la plupart des .syinptôines étaient expliqués d'après Ci:tte vue théorique. Guy de Chauliac, par exemple, dit qu'au début de la maladie l'humidité commence à descendre: le malade, sans être encore aveugle, voit des objets imaginaires (imaginai ion ou fantaisie) ; un peu pins tard, le liquide est plus abondant, le malade voit comme a travers une nuée A'tin {suffusio); enfin, pendant une troisième période, la nuée d'eau s'est condensée ou congelée pour former la pellicule blanche. Cette manière de compreudre la cataracte est celle que l'on trouve, avec quelques variantes, dans tous les auteurs jusqu'à la lin du xvii° .siècle. En 1604, Kepler avait fait voir que le cristallin, au lieu d'être , comme on le croyait jusque- là , l'organe principal de la vision, représente un milieu trans-

parent destiné à faire converger les rayons lumineux et à les conduire plus profondément dans I œil, et que la transparence de ce corps est nécessaire à 1 iiitégriié de la vision. Cependant un grand nombre d'années se passent avant qu'où utilise cette découverte, et les chirurgiens continuent de répéter, comme Ambroise Pare et tous ses prédécesseurs, qu'il faut bien se garder de toucher le cristallin pendant l'opération; tous croient en effet respecter cet organe quand ils conduisent une aiguille dans l'œil pour dé|ilacer l'opacité. Ce fut seulement lurs(|ue Maitre-J.in , en 1707, iMéry, en 17u8, Brisseau, en 1709, et, plus tard, Lapeyronie et Morand, eurent montré des cristallins opaques que des idées plus nettes furent établies sur la nature de cette maladie. Il restait encore à i»avoir si l'opacilé pouvait envahir à la fois ou séparément le crisiallin et la capsule, si certaines parties de la lentille elle-même ne pouvaient pas devenir opaques indépendamment des autres. A l'étude de ces deux questions se rattachent la plupart des travaux coutempoi'ains.

Rappelons, pour i'inielligence de ce qui va suivre, quelques notions anatomiqiies. Inutile d'insister sur la face antérieure du cristallin et ses rapports avec l'iris, sur sa face postérieure et t-es connexions si étroites avec le corps vitré. Nous ferons observer seulement que la chambre postérieure de l'œil est plus petite qu'on ne le dit généraleraeut, et que l'ony conduit difficilement un instrument quelconque sans toucher le ciistallin. L'un de nous s'est aperçu souvent qu'en faisant pénétrer une aiguille à travers la sclérotique, à la dislance indiquée par tous les auteurs, pour l'abaissement de la cataracte, cet instrument n'arrive pas jiisc[u'à la pupille sans rencontrer et traversin' la leniille [.Uém. de la Soc. de''chir., t. i"""). La circonlérence du cristallin est sididement unie, par l'intermédiaire de sa capsule, à la zone de Ziiin, c'est-à-dire à celte pariie de la membrane hyaluïile qui est plissée d'avant en arrière et que les analomisles modernes appedent, avec Ribes, procès ciliaires du corps vitré. Scarpa a beaucoup insisté, et avec raison , sur la solidité de cette adhérence circulaire entre la capsule et la zone de Zinn. Cette notion, que nous avons déjà utilisée dans plusieurs passages , nous servira encore lorsqu'il sera question de l'abaissement.

Il euiie dans la stiucture du cristallin deux parties importantes à distinguer : la capsule ou enveloppe, et le contenu ou cristallin proprement dit. La capsule est mince , transparente, dépourvue de struciure fibiillaire. On trouve sur sa partie postérieure quelques vaisseaux trèsfins fournis par le rameau hyaloïdien de l'artère

CATARACTE

contrait; delà réiine, mais on ne pont en suivre dans la parlie antérieure. Celle capsule l'orme une poclie nniqiie, ilunt le fciiillel aniérieur est plus épais et plus disiimt que le po.siérieur confondu avec riiyaloïde. Beaucoup d'auteurs semblent ailmrtlre, à cause de cela, deux capsules. En réalité il n'y en a qu'une seule composée de deux feuillet.s, et, quand on se sert des mots capsule anléridire ou capsule postérieure, on veut désigner le feuillet antérieur ou le feuillet postérieur de l'enveloppe cristalline.

Le cristallin proprement dit est une substance transparente qui remplit la capsule sans lui adhérer. Si, après avoir ouvert celle dernière, on exerce une pression modérée sur l'œil, on le fait sortir assez facilement. Quand on le soumet à la coction ou à l'action d'un acide , on le change en un corps blanc formé de couches emboilées, sur chacune desquelles on trouve une apparence fibnllaire asstz compliquée. Quand on ne lui a fait subii' aucune préparation préalable, on ne voit ni les lames imbriquées ni les libres, et on ne trouve qu'une masse dont la consistance va en augmentant de la périphérie vers le centre : au voisinage de la capsule, elle est presque liquide; plus loin, elle ressemble à une gelée ; plus pi'ofondèmenl et au centre, elle est plus cohérente, quoiqu'elle se laisse encore éci'aser entre les doigts si l'on exerce une pression un peu forte. Les couches les plus superficielles sont connues sous le nom d'humeur de Moigagni; la plus centrale s'appelle le noyau du cristallin; les couches intermédiaires sont dites corticales. La plupart des pathologisles modernes comprennent le liquide de i\lorgagni parmi les couches coi ticalcs : (lu moins appellent-ils corticales des cataractes qui touchent à la capsule cristalline en avant et en arrièi'e; et, comme en elt'et, chez beaucoup de sujets , l'humeur de iMorgagni n'existe pas à l'état liquide, comme il est permis de la regarder, avec M. Gros, de Moscou, comme consiitiiée par la couche la plus snperlicielle du crislallin à l'état de cellules et de blastènie, tandis qi.e les couches profondes sont plus concrètes, on peut se contenter d'admettre dans cet organe une portion corticale et une portion centrale ou uoyau.

Le cristalliu est tout à fait dépourvu de vaisseaux sanguins : on ne peut suivre du moins dans son épaisseur aucun de ceux que nous avons dit se distribuer au feuillet postérieur de la capsule. Sun mode de nuirit on est fort obscur. Reçoit-il ses matériaux directement du sang par ces derniers vais.seaux? Vit-il aux dépens du liqinde tout préparé de la chambre antérieure et du corps vitré, liquide qui lui arriverait par ses deux faces et sa

circonférence en traversant la capsule? On ne peut faire à cet égard que des conjectures, et il faudra conservei- les mêmes doutes lorsipie nous voudi'ons expliquer l'origine et le mode de foi'iiiation des opacités.

La cataracte se présente sous des formes assez variées, qu'il est indispensable de séparer les ur.es des autres pour faciliter leur élude. Une première division fondamentale est établie d'après le sii'ge de i'opaciié. On nomme catarac.le vraie celle qui occupe l'appareil cristallinien ; cataraclefansse, celle qui est placée au devant de cet appareil, entre lui et l'iris. Parmi les cataractes vraies , il est nécessaire de décrire à part celle qui arrive .spontanément et celle qui est consécutive à une action chirurgicale ou à une lésion accidentelle : on désigne cis variétés par les noms de caiaracle spontanée, cataracte secondaire , et cataracte traumatique. La cataracte congéniale mérite également inie uiention particulière.

Cet article se divisera donc en cinq paragraphes, ainsi dénommés : 1° cataracte vraie, 2" cataiacle secondaire, 3"^ cataracte traumatique, 4° cataracte congéniale, 5° fausses cataractes.

Cataracte vraie.

Variétés anatomiques. — Les variétés anatomiques de la cataracte vraie doivent être partagées en deux catégories principales, comprenant: l'une, les cataractes ordinaires; et l'autre, les caïaractes rares ou exceptionnelles. Ces mots portent avec eux leur définition.

A. Cataracte ordinaire. La cataracte vraie ordinaire présente, dans .son siège, sa con.sislance, sa couleui', et son volume, des dilterences importantes qui conduisent à la subdiviser, d'après le siège même de l'opacité, en trois ordres : cataracte cristalline, capsulaire, et capsulo-lenliculaire.

1° Cataracte cristalline. Elle nous offre ellemême trois variétés, suivant qu'elle est dure, molle, ou liquide.

a. La cataracte cristalline dure, aj;pelée aussi centrale, consiste en une opacité qui semble débuter par le noyau du cristalliu et gagne ensuite avec le temps les couches coiticales, en marchant du centre vers la péiiphéiie. Le noyau est plus dense qu'à l'ordinaire , ne s'écrase pas aussi facilement sous les doigts, ne se laisse pas traverser par une aiguille. Sa couleur est jaune ambrée, et parait d'un gi'is sombre ou opalin si on la voit à travers la cornée. Lorsque les couches corticales sont envahies, elles sont elles-mêmes plus consistantes qu'à l'état normal ; leur couleur est moins jaune

MALADIES nu GLOBE OCLLAIRE.

que celle du noyau, cl il est rare que Topacilé arrive ju-qn'aiix couches les plus voisines de la cipsule. L'appareil crisiallinieii n'est pasaUjjmeiiié de volume. La capsule a conservé sa Iranspirence; rien n'est changé dans ses lapports avec le coi'ps vitré et avec la zone ciliaire. Nous avons en trois fois , depuis quelques années, l'occasion de rechercher sur des yeux cataractes si les connexions de la cap'iiile .s'éiaient affaiblies de ma- Tiière à permettre rabaissemenl simnllané de celte enveloppe et du cri.-iallin , et nous avons toujours ti'ouvé qu'il n'en était rien et que les pressions faites avec l'aiguille avaient pour résultat de déchirer la capsule dans les endroits louches par i'iustrumeut et de liraiiler le corps viiré sans faire céder les adhérences avec la zone ciliaire.

L'un des caractères altribués à celte variété de caiaracte est de débuter par le noyau , de marcher du centre vers la périphéiie, et de n'arriver qiie tardivement jusqu'au voisinage de la capsule. Pour admettre cette progression de la maladie, l'on se fonde sur les observations faites chez des individus vivaius ; mais les éludes cadavériques n'ont pas confii'nié entièrement ce résultat des études clii'iques : du moins M. Malgaigue, dans ses autopsies à Bicèire, a l-il vu le noyau transparent ou à [leiiie opaque et l'opacité occiqiant les couches corticales dans la plupart des cas de cataracte cristalline. Il est doue à la rigueur possib'e que la calarai'te dure, an lieu de commencer par le centre même du eiisiallin, occupe d'abord Irs couches coi'licales les plus profondes, pour s'étendre de là tout à la l'ois veis la périphérie et veis le centre.

b. La cnlarncle crislaUine molle, que les modernes nomment encore avec M. Sirhid coriicale, est peu consi^tallle. s'écrase facilement sons les doigts, est presque difflueule et souvint même liquide dans les points les plus rapprochés de la capsule. Sa couleur est gris-perle, et babiluellemeut peu uniforme; souvent certains points sont plus brillants et d'autres moins, ce qui lui donne un aspect compai-able à celui de la nacre. Cet aspect peut s'expliquei- de deux façons. Pour M. Siebel, il est dû à ce que, l'opacité envahissant en même temps des lamelles superficielles et quelques auti es un peu p'us profondes, on voit [\ la fois un ceriain nombre de taches qui ne sont jas sur le même plan et ne reflètent pas la lumière de la même façon. Pour M. Gros, de Moscou, il est dû à ce que, chacune des lamelles du cristallin étant corn posée de libres recourbées en arcades ou ogives, l'opacité peut rendre ces ogives apparentes en prenant dans chacune d'elles une teinie particulière. La capsule est transparente et pins pleine qu'à

l'état noi'mal. L'appareil crislallinien tout entier a augmenté de volume et ses connexions avec la zone ciliaire ne sont pas modifiées. Le noyau, qui était d'abord resté transparent, devient opaque à son tour, et prend une couleur blanche ou grise, mais non pas jaune ou ambrée comme dans la variété précédente.

Cette caiaracte présente souvent des nuances variées, c'est-à-dire di's parties irès-blanclies à côté d'autres plus grises, et, suivant la forme qu'ont prise ces points blancs, la tache offre un de ces aspects qui ont fait admettre des caïai'actes striées, barrées, ponctuées, disséminées. Ici pourraient se placer les variétés qu'on a nunmiées h trois brandies, étoilée, déhiscente , corticale antérieure , et corticale postérieure; mais nous en parlerons à propos des cataractes exceptionnelles,auxquelles elles se rattachent.

On a pensé longtemps que ces taches , d'un blanc plus mat dans certains points que dans les auties, appartenaient à la capsule crislainne et qu'en conséquence les cataractes ainsi nuancées étaient capsulo-Ieniiculaires. Les recherches modernes, faites sur le cadavre et sur le vivant après l'opération de l'exli^action , ont montré que, dans beaucoup de cas de ce genre, la capsule reste transparente et que ces opacités de nuance variée occupent les couches corticales les plus superficielles. Nous verrons ji'usloin cependant que l'(ni ne doit pas conclure de là que la capsule ne devient jamais opai|ue.

On diinue comme un des caractères de la cataracte corticale de comnieucer par les couches superficielles du cristallin et de gagner ensuite peu à peu les couches centrales. Ici pourtant, comme dans les cas de cataracte dure , la marche de i'alti'raiion n'esi pas rigoun'usemeut déterminée, lise peut, et M. Siciiel kn-mème parait l'adinettre, que l'opacité u. arche en sens inverse. Lu conséquence , de même que le début par les couches corticales n'imp'ique pas toujours la mollesse de la caiaracte, de même son début par le centre n'imp.ique pas non plus la duielé, etiaeoiisistauee de la cataracte est due à d'autres conditions restées jusqu'ici insaisissables.

Entre la cataracte dure et la cataracte molle, M. Sichel place quelques variétés, qu'il numme mixtes, et qui seraient on demi-dures ou demimolles. Ces distinctions sont inuiiles : ce qu'on doit savoir seulement, c'est qu'il n'y a rien d'absolu ni de fixe dans la consistance du crist.dlin opaque et que la cataracte est molle ou dure à un degré plus ou moins considérable.

c. Laissons de côte pour l'instant la cataracte liquide ou laiteuse, car elle est ordiuairemenl cap-

CATARACTE

sulo-lcnliciilaire. On a soiivciU appelé liquide une cataracle qui occuperait riuimcur de Wurgagni, mais il n'est pas démontre que i'opacilé puisse euvaliir exciusivcnieut celle parliedu cristallin. On admet aujourd'hui qu'elle se trouble en même temps que iescouclies voi.siues, et on rai tache sou opacité aux cataractes corricales.

2° Cataracle capsidaire. La cataracte peutelle être capsulairc, c'est-à-dire occuper l'un ou l'autre des l'euillels de la capsule, le cristallin conservant sa transparence? S'il fallait s'en rapporter aux auteurs, on répondrait par l'affirmative, car tous décrivent la cataracle capsulaire antérieure et la capsulaire postérieure ; mais ces variétés ne sont pas démontrées par l'anatomie. Pour notre compte, nous ne les avons jamais renconirées sur le cadavre, et, toutes les fois que nous avons fait ou vu faire l'exlraction , le cristallin était opaque lorsque la capsule l'était. Nous ne mettons pas en doute l'opacité de la capsule : ce que nous contestons seulement, c'est l'existence de cette opacité sans celle du cristallin. Il n'y a de cataracte vraiment et exclusivement capsulaire que dans deux cas : lorsque le cristallin a élé extrait ou déplacé, ou lorsqu'il s'est résorbé. Dans le premier cas , il s'agit d'une cataracte secondaire, et, dans le second, d'une de ces cataractes exceptionnelles dont nous nous occuperons un peu plus loin.

3° Cataracle capsulo-lenticulaire . La maladie prend ce nom lorsque le cristallin et sa capsule sont opaques en même temps, et par opacité de la capsule nous entendons celle du feuillet antérieur, car le feuillet postérieur est tellement mince que son opacité est très-difficile à constater, même sur le cadavre, et que, si elle existe, elle doit peu gêner le passage des rayons lumineux et n'a en conséquence qu'uue faible importance. Il est très-probable que les cataractes qu'on a dénommées capsulaires postérieures n'étaient autres que des coiticales postérieures, ainsi que nous l'indiquerons bientôt.

La cataracte capsulo-lenticulaire n'a pas été décrite spécialement dans les traités de chirurgie et d'ophthalniologie avant Béer, qui a établi cette variété, et dont la description a été reproduite par S. Coopcr, Sanson ( Dict. de méd. et de chir. pratiques)^ et la plupart des auteurs contemporains. Cependant, avant Béer, on savait et ou avait dit que la capsule est quelquefois opaque eu même temps que le cristallin, Haller l'a prouvé daus ses Opuscules de chirurgie (p. 12), en donnant la relation de deux cas dans lesquels il l'avait trouvée blanche et opaciue. Gunzius avait fait défendre, dans une thèse soutenue sous sa présidence, àLcipsick, en 1750, l'opinion que

la capsule'ne devient jamais opaque, que, (juand elle parait l'être, cela est du à l'épaississement de l'hiuneur aqueuse au devant d'elle, qu'enfin il est inutile de se préoccuper de celte membrane pendant l'opération de la cataracte, et c'est précisément pour démontrer que celte manière de voir n'est pas exacte que Haller publie les deux faits dont nous avons parlé. Plus tard , Monro, ayant disséqué l'œil d'un homme atteint de cataracte, a trouvé la capsule plus blanche que le cristallin {Bledic. essays and obs. , t. v). Demours avait reconnu aussi que la capsule est quelquefois blanche en même temps que le cristallin, et Scarpa, sans décrire à part la cataracle capsulo-lenticulaire, avait beaucoup insisté sur l'opacité de la membrane et en particulier sur la facilité avec laquelle cette altération survient à la suite de la déchirure produite par l'opération. On voit donc que la description de Béer était préparée et en quelque sorte légitimée par les travaux de ses prédécesseurs. De nos jours cependant on en était veini à exagérer cette opinion et à croire les cataractes capsulo-lenticulaires plus fréquentes qu'elles ne le sont en réalité. Aussi M. Malgaigne, lorsqu'il voulut y regarder avec attention, fut-il étonné de ne pas trouver cette opacité de la capsule dont on parlait comme d'une chose si commune.

Dans une lettre adressée à l'Académie de médecine, en 1841, ce chirurgien annonce qu'il a disséqué 25 yeux atteints de cataracte et qu'il n'a pas trouvé une seule fois la lésion dont il s'agit. Plus tard, il enseigne que, si l'on examine de près et si l'on a soin de laver la capsule, afin d'enlever les parties blanches extra ouinira-cristalliues qui peuvent l'obscurcir, on la trouve loujours transparente. Pour lui, enfin, il n'y a pas de cataracte caijsulo-lenticulaire. Peu de chirurgiens ont adopté d'une manière absolue l'opinion, évidemment exagérée, de i\I. Walgaigue. Plusieurs, invoquant les résultats d'opérations faites sur le vivant, ont fait remarquer qu'après l'abaissement, comme après l'exlraciion, on voit souvent dans le champ de la pupille flotier des lambeaux blanchâtres qu'il serait difficile de ne pas regarder comme dépendant de la capsule. M. Hœriug a cité, d'autre part, dans les Annales d'oculistique, des exemples assez probants de cataracte eapsulo-leuliculau'c. Nous-mêmes nous pouvons invoquer les résultats fournis par la dissection de deux yeux appartenant à des sujets différents qui étaient morts avant l'opération. Dans les deux cas, après que le cristallin fut extrait , la capsule antérieure fut saisie avec une pince, agitée dans l'eau, et lavée; après quoi, placée à côté d'une autre capsule parfaitement saine, elle fut trouvée opaque ou du

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

moins assez sensiblement obscurcie pour avoir pu, pendant la vie, intercepter le passage des rayons lumineux. MM. Rubin et Broca ont cité, dans ces derniers temps, des faits analogues, et ont même donné les caractères microscopiques de ces opacités de la capsule [Bullelins de la Société anatomique, 1853).

Pour nous , il y a doue des cataractes capsulolenticulaires, dans lesquelles la capsule antérieure a perdu de sa transparence en même temps que les couches corticales du cristallin. Seulement les recherches de M. Malgaigne auront eu pour résultat de montrer que cette espèce de cataracte est beaucoup plus rare qu'on ne le pensait il y a quelques années. Ce qui a pu faire croire à l'opacité de la capsule, dans certains cas où elle n'existait pas, c'est que, quand ou enlève le crislallin, les couches corticales les plus superficielles restent ordinairement accolées à son enveloppe, et que, si elles sont troubles, elles communiquent a celle-ci une apparence semblable. On a donc pu, même quand l'expérience était faite sur le cadavre, pour peu qu'on n'y regardât pas de très-près, considérer comme opaque et blanche une capsule qui ne l'était réellement pas. Sur le vivant, il n'y a aucun moyen de contrôle, et l'erreur est encore plus facile à commettre. Mais il faut remarquer que cette erreur n'a pas au fond uue grande importance. Ce qu'il est nécessaire de savoir, c'est qu'il y a dans la cataracte des dispositions qui expliquent trèsbien les opacités secondaires. Que la capsule ellemême puisse blanchir, ou que son apparente opacité doive être attribuée aux couches corticales .sou?-jacentes, le résultat est toujours le même : il faut, pendant l'opération, s'efforcer de faire disparaître cette membrane, pour metire le malade à l'abri d'une récidive.

Dans la cataracte capsulo-lenticulaire, le cristallin est ordinairement mou, les couches corticales sont opaques, et souvent les plus superticielles sont à l'élat liquide. Ces conditions la font beaucoup ressembler à la cataracte corticale, dont nous nous sommes précédemment occupés , et nous verrons qu'en effet le diagnostic est très-difficile entre ces deux variéiés.

Quelquefois le ciistalliu est complètement transformé en un liquide blanc ou laiteux, ou bien il reste au milieu du liquide un petit noyau solide. Dans les deux cas, on dit que la cataracte est laiteuse. Cette dénomination a été donnée, il est vrai, par quelques auteurs à des cataractes qu'ils plaçaient dans le liquide de Morgagni exclusivement, c'est-à-dire dans les couches les pins extérieiu-es du cristallin; mais elle convient mieux pour les cas daus lesquels la quantité de liquide est plus

abondante, parce qu'il en découle des modifications pour le diagnostic et le traitement. Les cataractes morgagnieuues proprement dites, si toutefois il en existe, reiUrent dans la classe des corticales, dont elles ne diffèi'ent sensiblement ni sous le rapport des symptômes ni sous celui de la thérapeutique. Dans la cataracte laiteuse, la capsule est assez souvent épaissie.

A quelque espèce qu'elle appartienne , la cataracte se montre presque toujours dans les deux yeux, sinon en même temps, au moins successivement. Le plus souvent, un des yeux se prend six mois ou un an avant l'antre.

B.Cntaracles insolites. Les unes sont simples, les autres compliquées de quelque lésion de l'appareil oculo-palpébral.

1" Cataractes insolites simples. Nous examinerons successivement celles qui appartiennent au cristallin et celles qui appartiennent tout à la fois au cristallin et à sa capsule.

a. Parmi les cataractes cristallines dures, nous trouvons d'abord celles dont la couleur est exceptionnelle. On a rencontré des cataractes noires : Wenzel, Roux, et M. Velpeau,en ont cité des exemples positifs; nous avons nous-mêmes eu l'occasion de voir, à la Société de chirurgie, un crislallin tout à fait noir, qui était présenté par M. Maisonneuve. Dans ces cas, le cristallin offre habituellement une assez grande consistance. On ne peut du reste, en aucune façon, expliquer l'origine de cette singulière coloration. D'autres fois la cataracte est verte; et nous voulons parler ici, non pas de ces cas dans lesquels la maladie du cristallin coïncide avec une couleur verte du corps vitré, mais de ceux daus lesquels, le corps vitré restant transparent, la lentille a positivement une teinte verdàtre, qui se reconnaît aussi bien à travers la cornée qu'après l'ablatiou.

La consistance devient parfois assez grande pour que l'on ait pu désigner la cataracte par les noms de pierreuse ou osseuse. Les exemples de ce genre les plus remarquables sont ceux que rapportent Wenzel et M. Desmarres. En pareil cas, la maladie dn cristallin s'accompagne habituellement de quelque antre lésion grave de l'œil, qui rend la cécité incurable.

b. La cataracte molle présente les variétés suivantes, qui sont toutes assez rares.

Cataracte à trois branches, M. J. Cloquet adonné ce nom à celle qui est caractérisée par la présence de trois stries d'un blanc mat, qui, partant du centre, se dirigent vers la périphérie et parlaijent le cristallin en trois portions triangulaires. Celles-ci sont d'abord transparentes, puis deviennent plus tard opaques à leur tour. La cata-

CATARACTE

racle à trois branches résulte donc d'une évolution parliciiiière de la maladie, qui, au lieu de marcher du centre vers la périphérie ou de la périjihérie vers le cenire comme dans les cas ordinaires, occupe d'abord les trois parties correspondantes aux stries ou rayons dont nous avons parié. Ces stries se trouvent-eiies sur le trajet d'intervalles qui correspondraient à la division primitive du cristallin en trois parties? C'est l'opinion de M. J. Cloquet, mais il n'est pas prouvé que l'organe se développe de cette manière.

Calaracle en. éloile. La maladie prend ce nom, lorsqu'au lieu de t-rois lignes opaques il s'en lorme un plus grand nombre, qui se portent du centre vers la circonférence du cristallin. Quelquefois une ou plusieurs de ces lignes partent, non pas tout à fait du centre , mais d'un point qui eu est plus ou moins rapproché. Il s'agit encore ici d'un mode de développement insolite. Lorsque les parties intermédiaires sont devenues opaques à leur tour, elles prennent la même teinte que les lignes primitives, et alors il n'y a plus de différence sensible entre cette variété et les autres cataractes corticales.

Cataracte déhiscente. Jœger, et après lui M. Sichel (^Hna/e* d'oculist.,\.. viu), ont appelé déhiscentes certaines cataractes molles qui ont pour caractère fondamenlal de se partager aisément en trois fragments triangulaires, lorsque le cristallin est sorti desa capsule transparente ellemême le plus souvent. Tant que le cristallin est dans son enveloppe , les fragments ne se séparent pas ; mais on voit , à la surface de la cataracte, trois lignes sombres ou noires , au niveau desquelles la lentille a conservé sa transparence, pendant que les autres parties sont opaques. Ces lignes sont des fissures qui, d'abord assez étroites, deviennent ensuite de plus en plus larges. Pour M. Sichel, elles sont formées par des intervalles qui s'établissent entre les fragments du cristallin spontanément morcelé, par suite d'une liquéfaction partielle qu'il attribue à une espèce de mort de l'organe. L'auteur ne s'explique pas sur la question de savoir si ces intervalles existent dès le début de la cataracte ou s'ils s'établissent après la formation de l'opacité. Nous ne saurions dire nousmêmes s'il s'agit encore ici d'une évolution particulière de la maladie, évolution dans laquelle certains points de la lentille sembleraient impropres à devenir opaques, ou si les lignes en question s'établissent par une altération consécutive du cristallin. Cetle forme est d'adleurs très -rare, et il suflit de la connaître pour prévoir le morcellement qui peut s'opérer, en pareil cas, sous la pression des instruments pendant l'opération.

Cataracte corticale antérieure. On appelle ainsi celle qui occupe exclusivement les couches antérieures du cristallin. Admise par M. Sichel, elle doit être extrêmement rare, car nous n'eu avons trouvé aucun exemple ni sur le vivant ni sur le cadavre.

Cataracte corticale postérieure. C'est celle que l'on trouve désignée par Béer et presque tous les auteurs sous le nom de capsulaire postérieure. Elle est formée par une opacité profonde, qui, vue à travers la cornée, paraît concave et composée de stries rayonnantes, les unes Irèsblanches, les autres plus obscures. Les auteurs modernes supposent que l'opacité, dans ces cas, occupe les couches corticales postérieures et non le feuillet postérieur de la capsule. Quoique le fait ne soit pas encore établi sur des observations anatomiques rigoureuses, les doutes que nous avons émis sur l'opacité de la capsule postérieure nous font adopter cette manière de voir. Cette forme n'existe d'ailleurs qu'au début de la maladie ; avec le temps, les autres couches du crislallia deviennent successivement opaques, et la cataracte prend un aspect ordinaire.

Cataracte circonférentielle. Cette variété a été bien signalée par Tyrrell, qui la nommait corticale, mot aujourd'hui impropre, puisqu'on l'applique à autre chose qu'à ce qu'avait décrit cet auteur. Elle consiste en une opacité qui commence par la circouférence du cristallin et s'avance de là peu à peu vers le cenire. Pendant un certaiu temps, le contour de la lentille est seul opaque et figure un anneau gris, comme festonné, tandis que la partie centrale a/onservé sa transparence. Un moment arrive où, tout le cristallin étant devenu opaque, la maladie ne diffère plus des cataractes ordinaires. Mais, pour peu que sa marche soit lente, elle conserve pendant un certain temps celte forme annulaire très- remarquable. Nous en avons observé un exemple, il y a quelques années, à la Pitié, dans le service d'A. Bérard.

c. Les cataractes capsulo-lenticulaires insolites sont celles qu'on nomme pyramidale et *///queuse.

Dans la cataracte pyramidale, la capsule est épaissie au niveau de son cenire, et présente une saillie d'un blanc mat qui s'avance vers le champ pupillaire. Il se pourrait que cetle saillie, au lieu d'être formée par un épaississeraent de la capsule elle-même, fût constituée par un dépôt plastique organisé à sa surface.

Dans la cataracte siliqueuse, la capsule est blanche, épaissie, revenue sur elle-même, et comme ratatinée. Elle renferme un cristallin amoindri, qui s'est résorbé peu à peu. A mesure

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

que soii volume a diminué, l'enveloppe est revenue sur elle-même pour s'approprier aux nouvelles dimensions du contenu. Queltiuefois il reste dans la cavité capsulaire une pelite portion liquétiée et laiteuse de la lenlille; d'autres fois on n'y trouve qu'une lamelle très-mince, semblable à une écaille, ce qui a permis de comparer celt» cataracte à une gousse desséchée dans une enveloppe flétrie elle-même. Dans d'autres cas enfin , il ne reste aucune trace du cristallin, et les deux feuillets de la capsule, accolés l'un à l'autre, représentent une cataracle mcmbranense double.

2° Cntnracles insolilcs compliquées. Toules les lésions de l'œil et des paupières peuvent coin" cider avec la cataracte. Les plus fréquentes sont la blépliarite et la conjonctivite chroniques, l'opacité verdàtre du corps viiré, la fluidité de ce même organe, le tremblement de l'iris, l'atrophie et la flaccidité du globe oculaire, l'amaurose, les adhérences du bord pnpiilaire à la capsule cristalline, l'entropion et l'eclropioii.

Il importe de signaler spécialement ici certaines lésions de l'appareil cristallinien lui-même. La cataracle est dite branlante, lorsqu'elle présente des oscillations d'avani en arrière et d'arrière en avant, et quelquefois en même temps de haut en ].>as et de bas en haut, pendant les mouvements du globe de l'œil. Ces oscillations sont-elles dues à une laxité de la zone ciliaire au niveau de ses connexions avec la capsule, ou bien au ramollissement avec atrophie du corps vitré, qui, remplissant moins exactement la coque oculaire, peut ■se déplacer en repoussant le cristallin? Quoique ces questions ne soient pas bien jugées, il n'en est pas moins vi'ai que ce phénomène doit toujours faire supposer un trouble dans la nutrition de l'œil et la possibilité d'une amaurose.

La cataracte est dile luxée, lorsque le cristallin opaque a subi un déplacement de manière à ne correspondre qu'à la moitié ou au tiers inférieur du champ de la pupille. Ce phénomène est consécutif à une commotion, ainsi que nous l'avons expliqué à la page 220. Tantôt il précède, tantôt il suit le développement de la cataracte. Mackenzie donne à cette variété le nom de cataracte cystique, probablement parce qu'il suppose que le cristallin et sa capsule sont déplacés ensemble, ce qui n'est nullement démontré.

La cataracte peut être compliquée d'un petit abcès qui se forme en avant et en arrière de la capsule : Mackenzie l'appelle, en pareil cas, cataracle bursale.

Éiiologie. — Les cataractes ordinaires n'ont souvent pas d'autre cause appréciable que les

progrès de l'âge , et arrivent en vcriu d'une tendance particulière que parait avoir l'appareil cristallinien à perdre avec le temps sa transparence. Chtz la plupart des sujets, cctie tendance ne produit pas autre chose qu'un léger trouble de l'organe et un affaiblissement de la vue; chez quelques autres, elle amène l'opacité complète du cristallin et la cécité.

Il n'est pas très-rare d'obsei'ver la cataracte avant l'âge de cinquante ans, mais il est bien plus commun de la voir apparaître entre cinquante et soixante et dix. Le sexe ne paraît pas avoir d'influence. Sur 500 sujets traités par le D'' Fabini, dit Mackenzie, 268 étaient des hommes, et 232 des femmes.

Les professions qui ont été signalées comme prédisposant à la maladie sont celles qui obligent à exposer les yeux à un feu ardent, comme celles de foi'geron, souffleur de verre, cuisinier. Chez les nombreux malades qui viennent se faire opérer dans nos hôpitaux, nous avons noié ces professions beaucoup plus rarement que celle de cultivateur, qui peut exposer à la cataracte de deux manières : en obligeant les individus à travailler au soleil , et en les forçant à se pencher souvent en avant, ce qui peut-être modifie la circulation et la nutrition dans l'œil.

L'héi'édité a quelquefois été notée. Dnpnytren en particulier en a vu plusieurs exemples (tefo/z* orales , t. m). Nous avons observé bon nombre de cas dans lesquels on ne pouvait invoquer cette influence.

Quelquefois une inflammation appréciable parait être la cause occasionnelle du développement de la cataracte, car on la voit survenir dans le cours ou à la fin de eeriaines ophthalmies; mais les faits de ce genre sont très-rares.

Il est impossible de donner une explication satisfaisante du mode de formation de cette maladie. Beaucoup d'auteurs, et en particulier Béer et Wid- Icr, l'attribuent à une atrophie causée par l'ublitéi'atiun des vaisseaux que le cercle ciliaire fournit à la capsule ; d'autres, admettant un mécanisme analogue, l'expliquent par un ralentissement dans la circulation de l'artère centrale de la réliue. A supposer qu'il existe en effet une cerlaiue relation entre le développement de l'opacité cristalline et le ralentissement de la circulation, on ne peut comprendre commentée dernier phénomène influe sur le premier ; pourquoi cette insuffisance de matériaux nutritifs détermine la coloration blanche dans la plupart des cas, et, dans quelques autres, la coloration verte ou noire; pourquoi l'opacité s'accompagne tantôt d'un ramollissement, tantôt d'une induration. Le mode de nutrition physiolo-

CATARACTE

gique du crislallin n'est pas assez connu pour qu'on puisse expliquer aujourd'hui CCS chaugcuicnts aiiatomo-patlioloj;iques.

Béer et Weller admcUent encore que, dans quelques cas , et en particulier dans ceux de cataracte capsulo-leiuiculaire , l'opacité est consécutive à une iufiammation, soit du cristallin luimême , soit de sa capsule. Il ne s'agit plus d'une inllammalion appréciable comme celle dont nous parlions tout à l'heure , mais d'une inflammation lente et sourde, qui ne se [raduirait par ancnn symptôme et qui serait plus particulièrement délei'uiinéc par l'exposition à une vive lumière et par la faligue des yeux. Pour eux, la plupart des ealaracles capsulo-lenlicnlaires auraient celte origine. Nous ne pouvons adnietlre une telle explication, pai'ce que l'organisation de ces parties ne les prédispose guère à un travail inflammatoire. Si nous avons décrit plus haut la capsulite, c'est que la capsule s'ahère inconlcslablomcnt dans le cours des inflaiiimaliuns oculaires, et qu'il est difficile d'employer aujourd hui un auii'e mot que celui d'inflamniaiion poiu' désigner les lésions dont cette membrane déviant le siège pendant les ophthalmies ; mais, si la capsule se trouble au voisinage d'une iritis ou d'une réiinilc, il n'est pas déu:ontré qu'elle puisse s'enflammer seule, et la chose est encoie moins probable pour le cristallin lui-même, qui non-seulement parait être, par suite de l'absence des vaisseaux sanguins et par son mode tout spécial de nuliilion , à l'abri des inflammations spontanées et essentielles, mais qui ne s'altère dans les ophihalmies ou ne devient opaque à leur suite que dans des cas as'sez rares.

Nous ne saurions pas davantage indiquer les raisons pour lesquelles la cataracte est lantôt cristalline dure, lantôt molle, et lantôt capsulo-lenticulaire. L'examen des faits permet seulement de reconnaître que la cataracte dure survient principalement chez les individus très-avancés en âge, et que les cataractes cristallines molles, de même que les capsulo-lenlicidaires, se voient de préférence chez les sujets |)lus jeunes. Cependant il ne serait pas possible d'établir ici de limite rigoureuse, car nous avons vu des cataractes molles chez des snje(s qui avaient passé soixante et dix ans, et des cataractes diu'es chez des sujets qui n'en avaient pas atteint cinquante.

Exisle-t-il une relalion enire la couleur des yeux et la consistance de la cataracte? Nous avons remarqué que, toutes choses égales d'ailleurs , c'est-à-dire l'âge étant toujours pris eu considération, les individus à iris clair ont des calaracles plus molles que ceux dont l'iris est foncé.

Quant aux cataractes insolites et aux compli-

quées , nous n'avons également que des notions incomplètes sur leur étiologie. Quelques-unes , telles que les siliqueuses , sont souvent congéniales; les autres, telles que les branlantes, ont une origine traumatique : mais, les premières pouvant se montrer également à un âge assez avancé et les secondes survenir sans lésion Iranmatique, il était nécessaire d'en parler dès à présent.

Symptômes. — On cite queli[ues cas dans lesquels la cataracte s'est complétée instanlanémeut ou dans l'espace de quelques heures; mais, dans la plupart des cas, sa marche est lente, et ce n'est qu'au bout de quelques années qu'elle apporte un obstacle complet à la vision. Les symptômes Ji'élant pas les mêmes pendant que la maladie est en voie déformation et lorsqu'elle est tout à fait établie, il importe de les étudier à ces deux périodes.

r .î'endant les premiers temps, le malade ne remarque souvent rien de particulier, pour plusieurs raisons : l'opacité n'est pas encore assez grande pour empêcher le passage des i-ayons lumineux , ou bien elle n'occupe encore que la pai'tie ccnirale, et les rayons lumineux qui passent à la périphérie suffisent pour la vision ; souvent enfin un seul œil est pris , et, la vision s'effectuant avec l'aulre, le malade ne soupçonne pas la giavité de son état.

Un peu plus tard , et lorsque les deux yeux sont atteints, le malade commence à éprouver cerlains troubles de la vision : tantôt il croit avoir continuellement devant lui \m corps étranger, qu'il compare à un fil , à une toile d'araignée, à des papillons, à un flocon de neige; tantôt il lui semble qu'un nuage ou un brouillard est intei'posé entre les objets et lui. Quand il est devant une lumière artificielle, il voit autour d'elle un cercle lumineux, ou bien, au lieu d'une, il en aperçoit plusieurs qui sont vacillantes; d'autres fois , il compare la sensation qu'il éprouve à celle que donneraient une boule de feu, un soleil. Nous avons donné des soins à un malade qui avait habiluellemont la sensation de toiles d'araignée; quand il regardait un papier blanc, il le voyait couvert de taches noires. Il en est qui croient voir tous les objets colorés en brun ou en jaune.

La vision n'est pas encore perdue, mais elle est obscurcie. Les objets et les personnes ne sont bien reconnus que lorsqu'ils sont très-rapprochés. En général , l'affaiblissement est moins prononcé quand la lumière n'est pas très- vive: ainsi le malade dislingue moins mal le matin et le soir qu'au milieu du jour, à l'ombre qu'au soleil, quand le temps est obscur que quand il est clair. La raison de ces différences est simple. Sous l'influence d'une grande lumière , la pupille se rétrécit et ue

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

laisse passer de rayons lumineux qu'à travers le centre du cristallin, qui est habituellement la partie la, plus opaque et en tous cas la plus épaisse. Au contraire , sous l'influence d'une lumière peu intense, la pupille se dilate, et un certain nombre de rayons passent à travers la partie périphérique de la lentille, qui est la moins obscurcie et surtout la moins épaisse.

Si l'on examine l'œil , on ne trouve sur la cornée et l'iris aucune lésion qui explique l'afiaiblisseraent de la vue. La pupille est régulière, mobile, sans adhérence; mais, derrière elle, on aperçoit une tache jîrise, qui parait assez profonde et sur le contour de laquelle se trouve un cercle noir qui rappelle la couleur naturelle du champ pupillaire.

2° Lorsque les cataractes sont entièrement formées , le symptôme fonctionnel principal est la perte de la vue. Pourtant cette perte n'est presque jamais complète , et le malade peut distinguer le jour de la nuit ou reconnaître qu'une ombre est devant ses yeux lorsqu'on y place la main ou un objet quelconque. Ce reste de vision, si imparfait qu'il soit, est plus prononcé quand la lumière est faible que quand elle est très-vive. C'est pourquoi l'on voit habituellement les malades rechercher l'obscurité , marcher la tête baissée, afin de soustraire leurs yeux à l'influence du soleil ou de la lumière, prendre enfin une attitude qui est spéciale aux cataractes et qui permet de reconnaître la natuue de leur affection lors même qu'on les voit de loin. Il y a pourtant quelques cas dans lesquels, l'opacité étant très-blanche et la caïaracte volumineuse, le malade distingue mieux les ombres à une vive lumière qu'au petit jour.

Dans le champ de la pupille existe une tache d'un gris plus ou moins foncé, située un peu plus ou un peu moins profondément, en sorte que tantôt l'on aj}erçoit une ombre entre elle et le cristallin et tantôt l'on n'en voit pas. Nous reviendrons bientôt sur ces particularités et sur quelques autres, en parlant du diagnostic différentiel.

Diagnosiic. — Il comprend deux choses : 1° reconnaître qu'il s'agit d'une cataracte; 2° reconnaître à quelle variété on a affaire.

1" On reconnaît qu'il s'agit d'une cataracte, lorsque la vision est affaiblie ou perdue sans que la possibilité de distinguer le jour de la nuit soit tout à fait abolie, lorsqu'en même temps la pupille a conservé ses mouvements sous l'influence de la lumière, et que derrière elle, à peu de profondeur, on voit une tache grise. A l'aide de ces moyens, le diagnostic est habituellement facile. Pourtant quelques difficultés peuvent se présen-

ter: les unes, quand la cataracte est incomplète; les autres, lorsqu'elle est complète.

n. Dans les cas de cataracte incomplète et en voie de formation, la tache pourrait être prise pour une taie si l'on n'y faisait pas attention; mais, pour peu qu'on y regarde de près, on ne s'y trompe pas, car la cataracte est plus profonde que la taie et ne se voit pas , comme cette dernière , quand on se met de côté pour faire l'examen.

On pourrait encore rapporter le trouble et l'affaiblissement visuel à une amaurose commençante ou à un glaucome. i\Iais, dans l'amaurose, les mouvements de la pupille sous l'influence de la lumière ont bien plus de lenteur que dans la cataracte, et en outre il n'y a pas la même teinte opaline. Dans le glaucome, la teinte est plus verte et située plus profondément. Si l'on conservait des doutes, on s'aiderait de l'exploration avec une bougie et de la recherche des images dont nous allnns parler tout à l'heure.

b. Dans la cataracte complète, la netteté plus grande de la tache rend encore plus difficile une erreur de diagnostic , surtout si l'on tient compte de la mobilité concomitante de la pupille. Cependant, si la couleur du cristallin était un peu sombre ou si les mouvements de la pupille éiaieut empêchés parla pression que le crist.dlin, augmenté de volume, exerce sur l'iris, si, en \\n mot, quelques doutes restaient , le diagnostic serait tout à fait éclairci par la recherche des images que Purkinjc et le professeur Sanson ont fait connaître.

Voici en quoi consiste ce mode d'exploration : à l'état normal, lorsqu'on place une lumière.devant l'œil et qu'on regarde de près, on trouve dans cet œil trois images de la lumière, deux droites, qui sont placées l'une devant l'autre , la troisième renversée , qui est du côté opposé aux deux précédentes.

La première image droite est la plus grande, la plus brillante, la plus superficielle, et, pour toutes ces raisons, la plus facile à voir. Elle est furmée aux dépens de la cornée, dont les couches réfringentes convexes fout converger en un foyer une partie des rayons émanés de la lumière. .

La seconde image droite est située plus profondément dans l'appareil cristallinien, plus petite, plus dilfuse et plus pâle; c'est pourquoi on a souvent de la peine à la trouver. Pour y parvenir, il faut changer doucement la bougie de place, en regardant attentivement le champ pupillaire. Ou voit alors, derrière l'image cornéenne, quelque chose quia la même forme, qui est plus étalé et moins brillant, et qui se déplace en même temps : c'est la seconde image. Elle présente quelques variétés, est plus ou moins pâle, plus ou moins diffuse , ce qui

CATARACTE

fait qu'on la voit quelquefois assez vite, d'autres Ibis après l'avoir chercliée longtemps. On la tionve mieux lorsque la pupille est élargie, comme tlans l'amaurose ou après Imstillatiou de la belladone, que lorsqu'elle est étroite. Chez certains individus, elle est si peu prononcée ou si difficile à voir qu'on peut la considérer comme manquant. Sanson attribuait cette image à la capsule antérieure exclusivement. M. Laugier, dont les idées sur ce sujet ont été reproduites dans la thèse de M. Guillemin (1852, n" 185), pense qu'elle est formée tout à la fois par la capsule et par les couches superficielles du cristallin que l'on peut considéi'cr comme formant une série de lames transparentes convexes superposées. Chacune de ces lames produit une image petite et pâle, et les diverses images sont tellement rapprochées les unes des autres qu'elles se superposent et n'en forment en quelque sorte qu'une seule. Ce mode de formation explique pourquoi l'image est diffuse et pourquoi elle présente des variéics individuelles. Il suffit, en effet, que la densité des couches superficielles du cristallin ait diminué ou augmenlé pour que la rcfraclion donne des résultats différents.

L'image renversée est plus brillante que la précédente et moins que la première; elle est en même temps plus petite, et a, comme son nom l'indique, sa pointe tournée eu bas. On la voit du côié opposé aux deux antres , et, sous le rapport de la profondeur, elle est dans une situation intermédiaire. Si on ne l'apercevait pas de suite, quelques mouvements impiimés à la lumière permettraient bientôt de la distinguer, car elle se meut en sens inverse des deux autres. Elle est formée par la capsule postérieure et par les couches profondes du ciistalliu, qui, par suite de leur concavité, la renvoient en avarit.

Les images inira-oculaires de la bougie ont, dans le diagnostic de la cataracte, une importance ri'elle; car, du moment oîi l'on ne voit pas du tout la seconde et la troisième, c'est uns preuve que le cristallin est opacjue; du moment, an contraire, où on les trouve, c'est nue preuve que l'appareil cristallinieu a conservé sa transparence. Elles sont en conséquence d'une grande ressource pour distinguer la maladie dont nous nous occupons de l'amaurose, dans laquelle elles sont extrêmement prononcées, et du glaucome, dans lequel ou les voit encore assez bien. Il est vrai que, si leur absence bien conslalée et leur évidence parfaite sont des moyens précieux de diagnostic, il u'en est plus de même dans les cas où , quoique existantes , elles sont plus obscures et plus diffuses qu'à l'ordinaire. Elles peuvent indiquer alors, ainsi que l'a fait observer M. le professeur Laugiei-, non pas

une opacité, mais un changement dans la densité du cristallin , changement qui n'est pas incompatible avec l'accomplissement régulier de la vision.

T Pour reconnaître à quelle variété l'on a affaire, il faut tenir compte de la couleur de la tache, de sa situation plus ou moins profonde, des images, et de toutes les dispositions anatomiques appréciables.

Dans la cataracte cristalline dure, l'opacité est d'un gris-perle foncé, uniforme, sans mélange de refiels ; elle est en même temps un peu éloignée de l'iris, ce qui permet d'apercevoir au devant de la tache et autour de la pupille une ombre noire. Le contour même de la pupille se confond avec cette ombre, et en conséquence ne tranche pas sui' la couleur grise du cristallin. Si l'un approche de l'œil une bougie allumée, on voit la première et la seconde images; mais la troisième, c'est-à-dire l'image renversée, manque entièrement.

La cataracte molle ou corticale est plus rapprochée de l'iris que la précédente. On ne voit pas d'ombre noire entre la pupille et le cristallin , c'està-dire qu'en se plaçant de côté on ne distingue pas d'intervalle sombre appartenant à la chambre postérieure. Le bord de la pupille se voit bien , parce que sa couleur noire tranche sur la couleur grise du cristallin. D'ailleurs la tache, au lieu d'être uniforme, présente un aspect varié, nacré, miroitant, étoile, etc. En approchant une lumière de l'œil , on voit toujours bien l'image cornéenne. L'image renversée manque. La seconde image droite peut se trouver encore; mais, comme elle n'est plus formée par les couches superficielles du cristallin et que la capsule antérieure contribue seule à sa formation , elle est plus pâle et encore plus difficile à constater que dans l'état ordinaire.

La cataracte capsulo-lenticulaire est fort difficile à distinguer de la précédente. On est autorisé à soupçonner sa présence lorsque la tache est placée en avant, qu'il n'existe aucune ombre entre l'iris et le cristallin , que la surface de l'opacité présente des reflets semblables à ceux de la nacre ; mais , comme il est positif que ces signes appartiennent aussi aux cataractes corticales, ils ne permettent pas d'établir un diagnostic positif. Il est vrai que, non-seulement l'image renversée , mais aussi la seconde image droite, manque dans ces cas. Malheureusement ce dernier caractère ne peut être d'un grand secours, puisque nous savons que celte même image peut manquer ou du moins être fort obscure dans bien des cas où la capsule antérieure a conservé sa transparence.

On reconnaît la cataracte laiteuse à la présence d'une tache qui a la blancheur du lait et dont la partie supérieure est d'un blanc un peu plus écla-

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tant que l'inférieure. Cette dernière particularité est due à ce que le liquide s'amasse surtout en bas. Aussi voit-on quelquefois la couleur se modifier lorsqu'on imprime des mouvements à la tête.

Le diagnostic de la cataracte noire est difficile. En effet, comme la pupille n'offre pas de coloration anormale, il est tout naturel d'attribuer l'affaiblissement et même la perte de la vue à une amblyopie amauroliquc. Mais, si on examine allenlivement, on est frappé de la conservation des mouvements de la pupille, qui seraient perdus s'il y avait amaurose, et de la faculté que possède le malade de mieux voir à une lumière faible qu'au grand jour. C'est à l'aide de ces moyens que la cataracte noire avait été reconnue dans les cas dont nous avons parlé plus haut. Aujourd'hui l'on aurait dans les images une ressource précieuse, car, s'il s'agit d'une calaracte , la seconde et la troisièaie manquent absolument, taudis qu'on les trouve s'il s'agit d'une amaurose.

La calaiactc vcite se disiiugue du giaucôme par la position plus superficielle de la tache, l'intégrité des mouvements de la pupille, et surtout encore par l'absence de la seconde et de la troisième images.

La cataracle périphérique ne se reconnaît bien que lorsque la pupille a été dilatée avec la belladone. On aperçoit alors autour du cristallin un cercle festonné, gris, miroitant , entremêlé de taches ou de lignes blanches, dont la situation, la profondeur, et l'aspect, indiquent suffisamment h position dans l'appareil cristallinien.

La cataracte profonde, dite corticale postérieure, se reconuaît à l'obscurité et à la profondeur de la tache, à sa forme concave, et à la présence de stries plus blanches que le reste de l'opacité. Avec tous ces signes, on pourrait croire encore qu'il s'agit d'un glaucome. Mais la recherche des images assurera le diagnostic , car on ne trouve pas l'image renversée s'il s'agit d'une cataracte profonde , tandis qu'on la trouve s'il s'agit d'un glaucome.

La cataracle pyramidale ne peut se distinguer que par la présence d'une saillie pyramidale blanche qui s'avance dans le champ pupillaire même. Si la saillie n'était pas très-grande, il serait difficile de la voir; mais la position de l'opacité, sa blancheur, et l'absence des deux images profondes de la bougie , feraient au moins soupçonner qu'on a devant les yeux une cataracte capsulo-lenticulaire : or c'est là le point essentiel.

La cataracte siliqueuse se reconnaît à -.sa blancheur et aux peliies inégalités ou plis qu'elle offre à sa surface. Si le cristallin avait beaucoup diminué de volume, on pourrait , après avoir dilaté

la pupille avec la belladone, apercevoir les limites de l'opacité indiquées par un contour noirâtre.

Le diagnostic des complicaiions est fort important et embarrasse rarement si l'on est attentif. On reconnaîtra par exemple toujours une atrophie de l'œil, qui meltrait la cécilé au-dessus des ressources de l'art. Une amaurose complète ne peut siuère échapp'ernon plus, si l'on constate l'impossibililé où est le malade de distinguer le jour de la nuit et l'immobilité de la pupille. L'amaurosc incomplète peut cependant être cause d'une difficulté. Quand elle existe, en effet, le malade distingue avec peine le jour de la nuit, et les mouvements de la pupille, sans être abolis, sont plus lents qu'à l'ordinaire. Or ces syniptômes se rencontrent quelquefois dans la cataracle sim-

ple. Quand, par

exemiiie ,

celle-ci est ancienne

et irès-opaque, le malade, sans qu'il y ait commencement d'amaurose, reconnaît à peine de que! côté vient le jour. Si en même temps elle est Irèsrapprochée de la pupille, elle peut gêner son resserrement. On devrait donc, si les phénomènes en question se présenlaien! , ne pas iirononcer trop vite qu'il y a amaurose incomplète, mais conserver et émettre quelques doutes. Un diaguoslic parf;iit n'aurait pas d'ailleurs une importance capitale, car une amaurose incomplèic ne contre -indiquerait pas l'opération.

Le tremblement de l'iiis diffère de la calaracte branlante en ce que , dans la première de ces maladies, l'iris se déplace pendant les mouvements de l'œil, tandis que, dans la seconde, c'est le crislallin. Il suffit d'y regarder avec soin pour savoir si les deux affections existent simultanément.

Pour reconnaître les adhérences concomitantes de la pupille, il faut examiner ce qui se passe au moment oîi la lumière ari'ive brusquement sur l'œil. S'il y a des adhérences, on aperçoit quelques points au niveau desquels l'iris ne se déplace pas, tandis que tout le reste du contour pupill.iire se rétrécit. On s'assure encore mieux du fait en dilatant la pupille avec la belladone.

Il serait inutile de rappeler les moyens à l'aide desquels ou l'econnaitrait une bléphaiite ou une ophthalmie compliquant la cataracte.

Marche. — Une fois qu'elle a commencé, la calaracte tend à augmenter et amène tôt on lard la cécité- Quelquefois ses progrès .sont lellomrut lents que les malades arrivent au terme de Icui' carrière sans avoir élé ol)ligés de se soumetire à l'opération. D'autres fois elle devient couiplète en quelques mois. Dans le plus grand nombre des cas, il faut au moins deux ou trois années pour qu'elle abolisse entièrement la vision. La cataracte dure

CATARACTE

est celle qui marche le plus lentement. Les corticaics et les capsulo-ieiiticulaires arrivent beaucoup plus vite à leur dernière période.

La maladie peut-elle disparaître spontanément? On en cite quelques exemples rares; mais, dans aucun de ces cas, il n'y a eu retour du cristallin à sa transparence naturelle. La guérison s'est opérée ou par le déplacement de l'organe, comme dans un l'ait cité par Boycr, ou par sa résorption. Le déplacement peut avoir lieu, ainsi que nous l'avons dit à la page 220, lorsque, par suite d'une blessure antérieure, le ci'istallin a perdu quelques-unes de ses adhérences et qu'un nouveau clioc l'ait céder les autres. La résorption n'arrive que dans les ras où la capsule vient à être déchirée par un accident.

Proiiosiic. — Cette maladie est toujours grave, puisqu'elle conduit presque inévitablement à la cécité et qu'elle ne peut guéi'ir que par une opération qui est loin de réussir toujours. Les cataractes dures sont moins fâcheuses que les molles et les capsulo-lenticulaires, parce que l'opéralion débarrasse niieux le champ de la pupille dans les premières que dans les secondes. Les calaracles simples sont moins fâcheuses que les compliquées. Parmi les complications, il en est, telles que l'amaurose et l'atrophie de l'œil , qui rendent la maladie tout à fait incurable. D'auires, comme la blépharite ou l'ophlhalmie chronique, la céphalalgie babiluelle, exposent à une inflammation grave après l'opération. Dans les cas ordinaires, l'opération réussit ou échoue sans que les données fuiu'uies par l'examen de l'œil et par les coramémoratifs aient pu faire prévoir le résultat.

On a publié beaucoup de statistiques en vue de faire connaître la valeur de l'opération de la cataracte, mais la plupart d'entre elles ne donnent pas sur ce point d'idées exactes. Dans les unes, on a certainement oublié ou négligé à dessein les mauvais résultats pour ne publier que les bons. Dans les autres, on parle de demi-succès qui ne sont pas .suflisamment clairs, et qui, pciur beaucoup de chirurgiens, seraient de véritables insuccès. Dans plusieurs , on a relevé les faits recueillis pendant des années qui avaient été heureuses et on n'a pas parlé des années malheuixuses , ou bien l'on n'a pas assez tenu compte ■ des conditions hygiéniques dans lesquelles se trouvaient les malades. Il est incontestable en effet que celte opération est sujette, comme tant d'autres, à des variations de cause inconnue , et qu'elle réussit mieux dans la pratique particulière, où les opérés ne sont soumis à aucune influence fâcheuse, que dans les hôpitaux, où les émanaiions miasmatiques peuvent l^ire naître l'ophlhalmie purulente.

Pour ne pas s'écarter de la vérité , on doit présenter l'opérai ion de la cataracte comme réussissant bieu dans la moitié des cas, comme ne donnant que des améliorations légères dans le quart des autres, et comme échouant complètement dans le dernier quart. Encore est-il nécessaire d'ajouter que, quand elle réussit, elle ne rend presque jamais la vision aussi parfaite qu'elle l'était autrefois, et que les opérés ne peuvent lire, écrire, ou travailler à des objets un peu fins , qu'à la condition de porter des lunettes à verres grossissants.

Traitement. — La cataracte ne peut guéiir que par une opération. Certains charlatans ont pu annuncer qu'ils réussissaient avec des pommades ou des liquides : ces préparations renfermaient tout simplement de la belladone,, au moyeu de laquelle, la pupille SB dilatant, la vue s'amé'iorait un peu ; mais ce ii'était jamais qu'un résultat passager. Non-seulement ou n'a p:is de moyen qui guérisse la cataracte , mais on n'en connaît pas non plus qui puisse relarder les progrès de la maladie lorsqu'elle est déclarée. Ouclquefuis, cédant à des désirs vivement exprimés, nous avons conseillé l'usage de vésieatoires volants, de purgations, d'onctions mercurielles, mais nous sommes restés convaincus que ces moyens n'avaient point arrêté les progi'ès de l'opacité.

Avant d'aller plus loin, quatre questions préalables doivent être posées et résolues.

1° La cataracte doit-elle être opérée, lorsque l'œil malade voit encore? Non. En pareil cas, il faut toujours atlendre , par la l'aison toute simple que si l'opération ne réussissait pas , elle ferait perdre le peu qui reste de vision.

2" Lorsque les deux yeux sont cataractes, faut-il les opérer le même jour? Presque tous les chirurgiens répondent par l'affirmative, et sont à cet égard de l'avis de Boyer, pour deux raisons : la première, c'est que l'expérience a fait voir que, dans beaucoup de cas, l'inflammation consécutive est moins intense sur l'un des yeux que sur l'autre, et que, si tous deux ne guérissent pas, l'un des deux du moins recouvre ses fondions. La seconde, c'est que, les suites de l'opéiation étant f|U(dquefois longues, douloureuses, et fatigantes pour l'économie, il vaut mieux ne pas y ex|)Oser deux fois les malades , qui , à cause de leur âge avancé , ont toujours besoin d'être ménagés.

3" Est-il permis d'opérer, lorsqu'un seul œil est pris? Ici plusieurs cas peuvent se présentei'.

Si l'œil qui n'est pas cataracte est depuis longtemps perdu par suite d'un accident ou de quelque ophtbalmie, nul doute qu'il ne faille opérer.

Si cet œil non calaiaclé est tout à fait .sain,

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

on peut sans inconvénient ajoiirnei- l'opération, et l'on doit même la présenter au malade comme devant être peu uliie, parce que la vision s'exécute à peu pi'ès aussi bien avec un seul œil en bon état qu'avec deux yeux dont l'un a subi l'opération de la cataracte.

Si enfin, ce qui est le cas le plus fréquent, l'un des yeux ayant une cataracte complète, l'autre en a une commençante, il y a de bonnes raisons, soit pour opérer de suite le premier, soit pour attendre. Eu opérant de suite, on a l'avantage, si l'on réussit, de nieltie le malade à l'abri d'une cérité cciiiplète, car, pendant que l'opacité s'achève dans le second œil, le premier rend des services. On évite en même temps les complications qui s'élablissent parfois à la longue, telles que les adhérences pupillaircs et raflaiblissementde la rétine. En différant l'opération, on a l'avantage de n'exposer qu'une fuis le malade aux dangers qui peuvent la suivre, et de lui laisser la chance favorable qui peut résulter de ce qu'elle aura été faite en même temps sur les deux yeux. Ces avantages .se balancent assez pour que nous ayons pris le parti, dans les cas de ce genre, de laisser aux malades le soin de décider eux- mêmes, après que nous leur avons exposé les raisons favorables à l'une et à l'autre des deux résolutions. Les personnes de la classe pauvre aiment mieux ne pas attendre, parce qu'elles ont un grand intérêt à ne pas devenir tout à fait aveugles. Les personnes aisées, au contraire, temporisent plus volontiers. Pour l'appréciation de cette question, nous ne faisons pas inlervenir la possibilité , dans le cas oii l'opération est faite sur un œil, de la transmission à l'autre de l'inflammation qui se développe dans le premier. C'est un argument que lioyer fait valoir contre l'opération d'un seul côté, mais dont quelques faits exceptionnels l'ont certainement porté à exagérer la valeur. Nous avons, pour noti'e part, fait ou vu faire assez souvent l'opération sur un seul œil sans que l'autre soit devenu malade, et c'est en effet \tn caractère propre aux inllammations traumatiques de ces organes de rester conlînées dans celui qui a été atteint. D'un auire côté, nous ne faisons pas valoir en faveur de l'opéralion cet argument, que le succès obtenu sur le premier œil retarde les progrès de la cataracte dans l'autre. Cette opinion , qui a été soutenue il y a quelques années par plusieurs chirurgiens , et en pnriieulier par A. Bérard [Gaz. méd., i 844), ne nous parait pas être basée sur un assez grand nombre de faits, et n'a pas été confirmée p:ir les recherches des autres chirurgiens. Peut-être cependant est-ce un point à observer avec plus d'attenlion qu'on ne l'a fait jusqu'à ce jour.

4° Peut-on opérer en tout temps? En général

on préfère le printemps et l'automne, afin d'éviter les refroidissements, qui augmenteraient les chances d'inflammation grave, et les grandes chaleurs, qui sont si incommodes quand on reste au lit , et qui, dans les hôpitaux, favorisent le développement de miasmes dangereux pour les yeux. Cependant, si le malade avait des motifs sérieux pour ne pas attendre, si surtout il devait être opéré ailleurs qu'à l'hôpital et dans de bonnes conditions hygiéniques , on serait autorisé ii agir en toute autre saison que celles qui viennent d'être désignées.

L'opération de la cataracte peut se faire par cinq uiéthodes, que nous exposerons d'abuixl et que nous apprécierons ensuite : ce sont l'abaissement, le broiement, la division de la capsule, l'aspiration, et l'extraction.

A. abaissement. — L'abaissement a pour but de déplacer le cristallin et de le plonger à la partie inférieure de l'humeur vitrée, de telle sorte qu'il ne se trouve plus sur le passage des rayons lumineux. On a établi une distinction entre l'abaissement proprement dit , nommé aussi dépression , dans lequel on fait descendre le cristallin sans changer sa direction , et la réclinaison , dans laquelle on le couche horlzonlalemeut en renversant son bord supérieur en arrière ; mais cette disiinclion, en laissant croire que le cristallin peut en elfet descendre sans se renverser, donne une idée fausse de ce qui se passe habituellement. Lorsqu'on fait la dépression, le cristallin se renverse presque toujours et devient horizontal : seulement son bord supérieur se porte en avant, tandis que, dans la réclinaison , le même bord se porte en arrière. Il n'en résulte pas entre les deux procédés une différence aussi importante qu'un a paru le croii'e. Certains auteurs ont encore laissé entendre que, dans l'abaissement, on place le cristallin dans la chambre postérieure, derrière l'iris : c'est une erreur, car cette chambre n'est pas assez grande pour recevoir un corps aussi volumineux, ei on ne peut .songer à le déjilacer sans le plonger en très-grande partie dans le corps vitré. En réalité, c'est toujours dans cet organe qu'on loge le cristallin lorsqu'on a recours à l'abaissement.

Celle opération, qui est de date fort ancienne, a été presque exclusivement pratiquée jusqu'au milieu du 18" siècle, où les efforts de Daviel mirent l'extraction en honneur. A la fin de ce même siècle et au commencement du 19°, elle fut grandement préconisée par Scarpa et par Dupuytren, et fut, pendant une vingtaine d'années, employée de nouveau presque exclusivement par les chirui'giens français, anglais, et italiens Aujourd'hui, quoiqu'elle ne soit plus aussi généralement adoptée , un bon

CATARACTE

nombre de cliirarf;iens lui donnent cependant encore la préférence.

Il est assez curieux que le manuel d'une opération qu'on pratique depuis si lon{;temps ne soit pas soumis à des régies très-générales et incontestées. L'un de nous a démontré, dans son travail plusieurs fois cité, qu'il n'y a pas d'opération dont les descriptions, empruntées aux meilleurs auteurs, soient aussi dil'férentes, et pour laquelle on soit moins certain de ce que l'on fait pendant les divers temps. Ces obscurités tiennent à ce qu'on n'a pas assez examiné , sur les yeux des cadavres , les résullats que l'on oblient, et aussi à ce qu'il est souvent beaucoup plus difficile qu'on ne le dit dans les livres d'exécuter ponctuellement ce que l'on désire.

Introduire une aiguille dans l'œil à travers la sclérotique, appuyer sur le cristallin afin de le faire descendre et de le fixer entre les mailles du corps vitré, tel est le but qu'on se propose. Pour y arriver, les auteurs ont donné des conseils très-variés. Les uns, et parmi eux se trouvent les plus anciens jusqu'à Scarpa , ne donnent aucun précepte relatif à la capsule : ils abaissent sans se préoccuper d'elle, et semblent décrire l'opération comme si leur intention était de déprimer en même temps le cristallin et son enveloppe. Les autres, parmi lesquels il faut placer en première ligne Scarpa, puisBoyer, Sanson, A. Bérard, MM. Velpeau, Sichel , Mackenzie, et bien d'autres, craignant les cataractes secondaires par opacilé de la capsule antérieure , donnent des préceptes spéciaux pour déchirer celte dernière et la déplacer.

Avant d'aller plus loin, il importe de nous entendre sur ces divergences et d'examiner les deux questions suivantes : Peut-on abaisser simultanément le cristallin et sa capsule ? Doit-on essayer d'abaisser ou de déchirer la capsule antérieure?

En réponse à la première question, nous pouvons affirmer que, dans la grande majorité des cas, on ne peut pas abaisser simultanément le cristallin et sa capsule. Quand on presse sur la partie antérieure d'un cristallin avec une aiguille, la capsule antérieure se déchire au niveau du point où elle est touchée ; la postérieure se déchire par la pression qu'exerce sur elle la lentille. Celle-ci s'échappe en entraînant avec elle des lambeaux de la capsule postérieure; mais les fragments déchirés de l'antérieure restent à leur place ou .s'écartent les uns des autres, soit par la réiraclion de leur tissu , soit par l'interposition du corps vitré qui vient prendre la place du cristallin. Nous nous sommes assurés de ce fait sur des yeux sains et sur des. yeux cataractes. Que, dans certains cas, la capsule soit devenue plus résistante ou que ses adhérences à la zone ciliaire se soient trouvées moins solides,

et qu'alors l'abaissement simultané ait été réalisable, la chose est possible; mais le plus souvent il n'en est pas ainsi, et la plupart de ceux qui ont cru déplacer en même temps les deux parties ont été induits en erreur parce qu'ils avaient considéré comme capsulo- lenticulaires des calaracles qui n'étaient que lenticulaires.

Pour répondre à la seconde question , faut-il déplacer la capsule antérieure, il convient d'être préalablement fixé sur les opacités capsulaires. Or, nous nous sommes expliqués déjà à cet égard. Puisque nous admettons que la capsule peut être opaque avant l'opération , il est évident qu'en pareil cas nous conseillons de la retii'cr, si l'on peut, du champ de la pupille. Mais, de plus, l'observaiion des faits ne nous permet pas de douter qu'une capsule qui n'est pas actuellement opaque puisse le devenir plus tard, et qu'elle le devienne même assez souvent par le fait de l'opération. Peu importe que ce soit la capsule elle-même ou une portion de la couche corticale qui lui reste adhérente qui forme cette opacité secondaire, il suffit que l'ablation de la capsule en mette à l'abri pour que nous établissions le précepte de faire disparaître celte membrane. Ce précepte n'a pas, il est vrai, la même importance chez tous les sujets. Il en est qui sont plus prédisposés que les autres à l'opacité secondaire de la capsule, et il serait heureux qu'on pût connaître à l'avance cette prédisposition. Sans être en mesure de donner à cet égard des indications aussi positives que nous le voudrions , nous pouvons du moins avancer, d'après les faits dont nous avons été témoins, que les cataractes molles ou corticales sont plus souvent que les dures suivies de cataractes secondaires, et conséqueramcnt sont celles dans lesquelles on doit le plus se préoccuper de la capsule. Mais comme il y a des doutes dans les autres cas, le plus sage est toujours d'agir comme si l'opacité secondaire de la membrane était inévitable.

Ces explications suffiront pour nous dispenser de décrire longuement tous les procédés qu'on a imaginés pour cette opération.

Instrumenis. Un seul instrument est nécessaire, c'est celui qu'on appelle aiguille à cataracte. Il se compose de deux parties : 1° un manche, dont la facette correspondante à la convexité de la pointe présente une marque de couleur assez tranchée pour qu'on la voie facilement lorsque l'aiguille manœuvre dans l'œil ; 2" une tige métallique arrondie et conique du côté du manche, terminée à l'autre extrémité par une pointe aplatie, en forme de fer de lance, recourbée et tranchante sur ses deux faces, dans l'étendue de quelques millimètres. Celte aiguille a été modifiée de bien

des manières depuis Celsc jusqu'à nos jours. Les changements ont porté principalement sur l'extrémité : les uns l'ont désirée irès-iarge, les autres très-étroite; quelques-uns ont voulu qu'elle fût plane, au lieu d'être recourbée. Scarpa avait placé dans la concavité de la courbure, et parallèlement à l'axe de la tige, une crête que Dupuytren a Fait supprimer. Dans ces derniers temps, M. Gei'dy en a fait construire une composée de deux pariies mobiles latéralement, de sorte que leur écarttment donne à la pointe l'aspect d'une fourche et permet de presser en même temps siu- deux points différents du cristallin. Al. Laugier en a imaginé une autre dont la pointe, articulée, peut, au moyen d'une vis , se couder tur le reste de la tige, ce qui change l'aiguille eu un crochet.

La plupart de ces modifications n'ont pas d'importance. Si la pointe était trop large , on ferait à la scléroiiquc une plaie trop étendue qui ne mettrait pas aussi sûrement l'inlérieur de l'œil à l'abri du contact de l'air. Si elle était trop élroile, elle serait peu commode pour abaisser. On doit donc préférer une aiguille dont la partie recourbée soit de dimension moyenne, et s'assurer préalabiement que la ])ointe pique facilement et que les boi'ds sont bien tranchants. Il est d'ailleurs nécessaire d'en avoir deux ou trois à sa disposition , surtout lorsqu'on doit opérer les deux yeux.

Préparation du malade. On ne doit faire l'opération qu'après s'être assuré que le malade est dans un parfait état de santé. Il est bon de lui avoir fait pi'endre une purgation la veille ou l'avant-veille et de l'avoir tenu à un régime sévère. La pupille doit avoir été dilatée avec la belladone. Ou peut employer dans ce but l'extrait en frictions sur le contour de l'orbite, mais alors il faut s'y prendre deux ou trois heures avant l'opération. On a une dilatation plus prompte, en instillant sur la conjonctive quelques gouttes d'une soluliun d'extrait de belladone ou d'atropine. La belladone a non-seulement l'avantage de dilater la pupille et de permettre à l'opérateur de suivre les mouvements de l'aiguille, mais encore celui de faire céder les adhérences quand il en existe et qu'elles ne sont pas trop solides.

Position du malade, des aides et du chirurgien. Le malade pourrait être couché; mais il est plus commode de le faire asseoir, comme dans la plupart des opérations qui se pratiquent sur les yeux, en face d'une fenêtre ou au moins dans un endroit bien éclairé. Sa chaise doit être plus basse que celle de l'opérateur. L'n aide, debout deriière lui, place celle de ses mains qui correspond à l'œil qu'on va opérer, la gauche, par exemple, lorsqu'il s'agit de l'œil gauche, sousle menton, sur lequel

MAL.\DIES DU GLOBE OCULAIRE

il appuie légèrement d'arrière en avant , de manière à fixer la tête du patient contre sa poitrine. Son autre main sert à élever la paupière supérieure et à fixer l'œil. Pour cela, le doigt indicateur , placé à la jonction du tiers interne avec les deux tiers externes de la paupière, attire en haut le bord libre et les cils, les maintient contre l'arcade orbitaire, et appuie en même temps d'arrière en avant pour empêcher l'œil de fuir. Le chirurgien est assis sur une chaise un peu haute, en face du malade, dont il place les jambes entre les siennes. Il s'assure qu'aucun corps étranger ne se trouve sur les paupières ni sur l'œîl , et passe même, pour plus de sécurité, un linge mouillé siu' ces parties, il ferme ensuite l'œil sur Iciiuel il n'opère pas avec une boulette de charpie et un bandeau. Saisissant alors l'aiguille à caiaracte avec la main opposée à l'œil sur lequel il va agir, c'est-à-dire avec la main droite lorsqu'il opère l'œil gauche, il abaisse la paupière inférieure en appisyant légèrement sur le globe de l'œil avec le doigt indicateur de son autre main. Il procède alors à l'opéi-ation, qui se compose de trois temps : le premier pour traverser la sclérotique, le second pour déchirer la capsule antérieui'e, et le troisième pour déplacer le cristallin.

1"'' temps. L'aiguille est tenue comme une plume à écrire : la convexité de la pointe et la tache du manchesont tournées en haut ; les doigts sont assez loin de la pointe pour qu'on ne soit pas obligé de les déplacer au moment où l'instrument arrivera dans la chambre antérieure, et n'en sont cependar.t pas trop éloignés afin que l'aiguille soit

tenue solidement. Le chirurgien recommande au malade de regarder eu dedans, et plonge l'aiguille à la partie externe de la sclérotique , à quatre millimètres en arrière de la cornée pour ne pas blesser le corps ciliaire, et un peu au-dessous du diamètre transversal de l'œil atin d'éviter les rameaux vasculaires assez gros qui correspondent à ce diamèlre lui-même. D'ailleurs, l'un des tranchants regardant eu airière et Fautre en avant, il n'v a pas de risque de couper ces vaisseaux qui se dirigent d'arrière en avant et non pas de bas en haut. Aussitôt qu'un défaut de résistance avertit qu'on a traversé la sclérotique, on fait tourner l'instrument entre ses doigts, de manière à placer en avant le point noir et la convexité de la pointe et on continue à faiie cheminer celle-ci en dedans jusqu'à ce qu'on l'aperçoive dans le champ de la pupille.

Pendant ce premier temps, l'aiguille traverse la sclérblique et la choroïde, et laisse en arrière la rétine et en avant le cercle ciiiaire sans les blesser. L:i plupart des auteurs ajoutent qu'elle doit

CATARACTE

passer entre le crislallin et l 'iris et ne les toucher ni l'un ni l'autre. En ce qui concerne l'iiis , ce précepte peut être suivi , mais il n'en est pas de même pour le cristallin : dans la plupart des catai'actes, la chambre postérieure est trop élroito pour que l'on puisse la parcourir sans rcuconlrer la lenlille, au moins vers sa périphérie, et nous nous sommes assurés que le plus souvent l'instrument passe derrière la capsule sans que le chirurjjien en ait conscience à cause de la mollesse des parties. On ne doit donc pas regarder comme rigoureusement exéculablc , dans la plupart des cas, ce précepte de ne pas toucher l'appareil crislallinieu pendant le premier temps de l'opération.

2"^ temps. Pour déchirer la capsule, on donne ;;énéra]ement le conseil de porter la poiiUe de l'instrument sur la partie antérieure de la membrane et de l'ouvrir, soit en la raclant de bas en haut et de haut en bas, soit en lui faisant une série de petites incisions transversales, comme le fait M. Siebel, soit en la coupant circulairement, ainsi que le veut M. Velpeau. Tous les auteurs, en parlant ainsi, ont supposé que l'aiguille est bien dans la chambre postérieure ci la lin du premier temps ; mais, du moment où il est reconnu que souvent elle est passée derrière la capsule, les manœuvres dont on parle exigent comme condition préalable que l'aiguille ait d'abord traversé la capsule d'arrière en avant. On doit donc, aussitôt qu'on aperçoit la pointe dans le champ piipillaire, la pousser en avant. Nous avons constaté sur le cadavre que par celte manœuvi'e la capsule se déchire fréquemment en un certain nombre de lambeaux , qui se séparent les uns des autres et se portent vei'S la périphérie en se ratatinant. Gela fait, il n'y a aucun inconvénient à exécuter la manœuvre généralement indiijuée, c'est-à-dire à faire quelques sections de haut en bas et de bas en haut pour assurer ou compléter l'ouverture de la membrane. I\lalhenreusement on ne peut jamais être sûr de ce que l'on fait, parce que la capsule est trop ténue pour donner la sensation de résistance vaincue et qu'il est impossible de voir ce qui se passe sur elle. On sait bien qu'on la déchire, car elle ne peut résister à l'action de l'instrimient , mais on ne sait pas si on obtient une perte de substance ou du moins un écarlement assez grand entre ses lambeaux, pour donner une ouverture suffisante dans le cas où une cataracte secondaire se formerait.

3"^ temps. Pour déplacer le cristallin, on peut s'y prendre de deux manières : ou bien on place la concavité de l'aiguille sur le bord supériein- de l'organe et on le refoule de haut en bas, ce qui constitue l'abaissement proprement dit ; ou bien on la place sur la partie antérieure du cris-

tallin, environ à la jonction du tiers supérieur avec les deux tiiu's inférieurs, et on le refoule de haut en bas et d'avant en arrière, de manière à le coucher horizontalement dans le corps vitré, ce qui constitue la réclinaison. Le prejnier de ces procédés expose à blesser la rétine, car, refoulé verticalement, le cristallin rencontre bientôt celle membrane et peut la léser, surtout si l'on éprouve une certaine résistance qui oblige à appuyer davantage; nous savons d'aillcui-s que le résultat dé- (iniiif est de placer le cristallin horizontalement dans le corps vitré, car, après avoir descendu verticalement , il rencontre la surface concave de l'œil qui l'obligea changer de direction. Le .second procédé est plus sûr : non-seulement il expose moins à la blessure de la rétine, mais encore il force la capsule postérieure à s'ouvrir dans la direction de la pupille, ce qui est une garantie contre la cataracte capsulaire postérieure; en outre, la pression de l'aiguille sur la partie antérieure du cristallin ne peut qu'agrandir utilement l'ouverture de la capsule antérieure. Une fois que la cataracte a quitté le champ pupillairc, on la maintient pendant quelques instants , puis on ramène peu à peu l'aiguille vers la pupille, et on voit si le cristallin remoule, auquel cas ou l'abaisse de nouveau. S'il ne remonte pas, on dirige la convexité de l'instrument en avant, et on en retire peu à peu la pointe du côté de la sclérotique. Lorsqu'on arrive près de cette membrane, on retourne la convexité eu haut, et on dégage l'aiguille en lui faisant parcourir le même chemin qu'elle a suivi pour entrer.

Il ne reste plus qu'à mettre sur l'œil un linge mouillé d'eau froide , que l'on maintient avec un bandeau. On pratique ensuite l'opération sur l'autre œil, s'il y a lieu.

Fariélés de l'opération. — Parmi les nombreuses dissidences que nous offrent les auteurs, deux méritent d'être signalées spécialement. La première porte sur le pi'emier temps, et consiste, au lieu de diriger l'aiguille en avant du cristallin, à la porter volontairement en arrière, c'est-à-dire dans le corps vitré , à déchirer ce corps et la capsule postérieure, et à abaisser sans toucher la capsule antérieure. Ce procédé, qui a été conseillé par Pourfour du Petit , Ferrein, ei renouvelé dans CCS derniers temps par M. flialgaigne [^Ànaiom. chirurgicale, t. i'"'), offre en théorie l'avantage de préparer dans le corps vitré la place du cristallin et celui de diminuer la résistance que pourrait apporter la capsule postérieure. Mais ces deux avantages sont plus apparents que réels, car, d'un côté, les mailles du corps vitré sont ordinairement peu résistantes et il est impossible de savoir au juste si l'aiguille les déchire conveuablemcnt et si

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

Iccrisfallin sera poussé juste vers la place où la déchirure aura éléfaile, et, d'un autre côte, !a capsule postérieure est elle-même trop peu résislaiitc pour qu'il soit utile de l'ouvrir préalablement. L'action de l'aiguille sur le corps vitré peut d'ail- Ifiui's avoir pour résultat de le modifier d'une façon nuisible et de préparer son opacité. N'est-ce pas enfin exposer volontairement le malade à une cataracte secondaire que de laisser la capsule antérieure intacte? Il est vrai que les partisans de ce procédé invoqueraient peut-être en sa faveur cet argument, que la capsule, n'étant pas toncbée par l'iusirument, a moins de chances de devenir opaque que dans les cas oîi elle est elle-même atteinte. Mais ceci serait une pure hypothèse : l'opacité de la capsule nous parait arriver, non pas seulement parce qu'elle a été blessée, mais aussi parce que l'inflammation provoquée par l'action traumatique modifie sa vitalité comme celle des autres éléments de l'œil. Mackenzie et M. Velpeau ont combiné la modification de Petit et de Ferrein avec celle de Scarpa, c'est-à-dire qu'après avoir fait arriver l'aiguille dans le corps vitré et sur la capsule postérieure, ils détournent l'instrument de façon qu'il passe au-dessous du cristallin et aille déchirer la capsule antérieure : c'est, selon nous, allonger inutilement l'opération et léser sans profit le corps vitré.

i\IM. J. Guérin et Bernard ont conseillé de faire à l'opération de rabaissement l'application de la méthode sons-cutanée, c'est-à-dire de faire un pli à la conjonctive, de sorte qu'après qu'on a lâché le pli, celte membrane et la sclérotique se trouvent traversées dans des points qui ne se correspondent pas ( Annales d'oculisl., t. vu, p. 208). Cette opération, qu'ils ont \\ommi,soiis-conjonctivale, aurait pour but d'empêcher plus sûrement l'enij-ée de l'air dans l'œil et de diminuer les chances d'inflammation ; mais la piqûre par le procédé ordinaire est tellement petite quelle ne permet pas l'accès ^e l'air, et qu'il n'y a pas en réalité à se préoccuper de cet inconvénient. L'opération sous-conjonctivale sans doute ne serait pas dangereuse, mais on l'a rejetée comme inutile.

Jccidenis et difficultés pendant l'opération. — Le premier temps est quelquefois rendu difficile par la crainte qu'éprouve le malade, ainsi que par la contraction involontaire des paupières qui en est la conséquence : quelques iustants de patience et d'exhortation suffisent ordinairement pour prévenir ce contre - temps. Lue fois que la ponction est faite , il est l'are que les muscles se contractent assez pour empêcher la manœuvre, surtout si l'on a soin de recommander vivement l'immobilité. Nous avons vu se produire instanta-

nément , au moment où l'aiguille touchait la conjonctive, une ecchymose assez considérable : en pareil cas, il vaut mieux ajourner l'opéraiion jusqu'à ce que la résorption du sang ait eu lieu.

Il peut se faire que, pendant le premier ou le second temps, l'iris soit touché, et qu'il en résulte un épanchement de sang dans les chambres de l'œil. Si l'on s'en apercevait de suite et que l'épanchement ne dérobât pas ealièreraent la vue des parties, ce ne serait pas une raison pour interrompre l'opération, car la complication amenée par cet épanchement sanguin ne serait pas plus grave après l'abaissement que sans lui.

Si une ou deux adhérences partielles existaient entre l'iris et la calaracle, on pourrait essayer de les déchirer avec l'aiguille pendant le premier temps; mais, si elles étaient trop résistantes, ou devrait les laisser, engager l'instrument au-dessus ou au-dessous d'elle, et agir comme à l'ordinaire : le cristallin s'abaisserait, et le lambeau de capsule qui resterait adhérent à la pupille pourrait n'être pas nuisible.

On est gêné quelquefois, après l'ouverture de la capsule, par l'épanchement dans les chambres de l'œil d'une partie de la cataracte, qui est liquide; elle forme un nuage qui, en obscurcissant la pupille, empêche de suivre les mouvements de l'aiguille et ceux du cristallin, et de voir si tout est bien abaissé. Il faut continuer néanmoins, car cet épanchement se résorbera plus tard, et, si l'on a réussi à abaisser, on pourra encore obtenir un succès. Souvent le cristallin remonte (rois ou quatre fois : il faut recommencer autant de fois et tâcher de le plonger plus profondément dans le corps vitré, en prenant garde cependant de l'appuyer sur la rétine et de blesser ainsi cette membrane. Il serait néanmoins difficile de formuler ici quelque règle précise ; c'est en se guidant sur ses connaissances anatomiques que chacun appréciera la profondeur à laquelle il peut conduire le cristalILu sans blesser la rétine. Dans quelques cas, on ne parvient jamais à obtenir un abaissement complet, soit parce que l'on ne peut débarrasser tout à fait la lemille des lambeaux de capsule, qui , tendus , reviennent sur eux-mêmes et la ramènent, soit parce que le corps vitré est trop fluide et que celles de ses mailles qui ont été traversées par le cristallin ne sont pas assez résistantes pour l'emprisonner : c'est alors qu'il faut , en désespoir de cause, terminer par le broiement.

Dans bien des cas , et surtout dans ceux de cataracte corticale et de cataracte déhiscente , le cristallin se fragmente par la pression de l'aiguille : l'on se voit obligé de déprimer successivement un, deux ou trois morceaux , et , comme ceux-ci sont

CATARACTE

cux-mniies peu résistants, ils ne se laissent abaisser qu'avec beaucoup de peine ou reiiioutent trèsfacilement. De là résulte que l'inslruinent séjourne trop longtemps clans l'œil, ou que quelque fragment reste au niveau de la pupille, ou qu'enliu on subslitue sans le vouloir le broiement à l'abaissement. Il ne faut pas craindre, daus ces cas, de faire passer quelques fragments dans la chambre antérieure , où il est probable qu'ils seront absoi'bés assez promptement.

D'aulres difficultés sont dues à la persistance de la capsule antérieure. Nous savons que le plus souvent elle ne s'abaisse pas, mais que ses lambeaux restent derrière l'iris. Quand elle n'est pas opaqiie, on ne la voit pas et on l'abandonne au hasard; mais, si elle est opaque et qu'on la voie obstruant encore le champ de la pupille après rabaissement du cristallia , il faut essayer de la faire disparaître, ce qui constitue un temps supplémentaire de l'opération, et le temps le moins méthodique sans coiUrcdit. L'indication serait de l'ouvrir, en la déchirant, en la fragmentant, ou bien d'en faire descendre quelques poilions dans l'humeur vitrée, ou de les envoyer dans la chambre antérieure. Mais combien il est diflicile d'arriver à l'un ou à l'autre de ces résultats ! Ces petits lambeaux, n'ayant aucune résistance ni aucun appui au milieu des humeurs de l'œil, fuient devant l'aiguille, qui ne les saisit, ne les embroche, et ne les coupe qu'avec beaucoup de peine ou après beaucoup de temps. On est obligé d'essayer successivement les trois moyens. Si l'on réussit quelquefois, le plus souvent on échoue, et mieux vaut encore laisser la capsule en place et recommencer plus lard que d'exposer le malade,par la durée trop longue de l'opération, à des accidents graves.

On voit quelquefois le cristallin s'échapper sous la pression de l'aiguille et tomber dans la chambie antérieure. Cela arrive lorsque , voulant faire la dépression, le chirurgien pousse involontairement en avant le bord supérieur de la lentille, ou lorsque, voulant faire la réclinaison, il place l'aiguille trop haut, de manière à imprimer à l'organe une rotation trop rapide qui fait glisser le bord inférieur en avant. Ce résultat une fois produit, que doit-on faire ? Trois partis se présentent : 1° chercher à ramener le cristallin dans la chambre postérieure, en le harponnant avec la pointe de l'instrumcnt; 2" l'extraire de suite par une incision faite à la cornée ; 3° le laisser eu place et attendre, puis l'abandonner définitivement à lui-même si l'on voit qu'il se résorbe, ou l'extraire consécutivement si, en même temps qu'il ne se résorbe pas, il entretient des douleurs et de l'inflammatiou.

AI. Debrou, d'Orléans, a présenté et discuté ces

trois manières de faire dans nu bon Iravail inséré dans les Ai-chives générales de médecine (4" série, t. vu), et a fait voir que la pi'atique n'est pas encore fixée sur C(!s points. Sans doute il est sage d'essayer toujours, à l'exemple de Dupuytren, de ramener le crisialliu en arrière, mais la chose est souvent dil'ficile et l'on n'y réussit pas à cause de la mollesse de l'organe et de la facilité avec laquelle il glisse et abandonne l'aiguille; on ne doit pas d'ailleurs multiplier les tentatives , parce que le séjour prolongé de l'instrument a des inconvénients. Si l'on ne réussit pas, il faut choisir enire l'extraction inmiédiate et la temporisation. Pour se décider, on doit, ainsi que le conseille avec raison i\I. Debrou, tenir compte de la consistance du crisialliu. S'il est mou , c« qui a lieu précisément dans les cas où l'on n'a pu le ramener'Cn arrière, il est pi'obable que sa résorption sera facile et pi'ompte : ou doit donc le laisser en place. S'il est dur, sa l'ésorption serait plus difficile et plus lenie , tôt ou lard il amènerait probablement une ophihalmie dangereuse : mieux vaut alors l'extraire de suite. Malheureusement l'on n'a , pour apprécier la consistance du cristallin, que sa couleur plus on moins blauche et la sensation fournie par l'aiguille. Or ces deux moyens ne donnent pas toujours des indices certains : la couleur peut être masquée par l'épanchement du liquide de Moi'gagni ou même par un épanchement sanguin, et la sensation donnée par l'aiguille est souvent trompeuse. D'ailleurs il est des cas dans lesquels , la consistance n'étant ni franchement dure ni franchement molle, on ne pourrait déterminer si l'on a affaire à un cristallin susceptible ou non de résorption prompte. Dans ces cas douteux, qui sont sans doute les plus fréquents, le mieux est d'agir comme si le cristallin était reconnu mou et d'attendre, puis d'extraire si , au bout de quelques jours ou d'un temps plus long , la pblegmasie devient trèsvive et très-douloureuse.

Suites et résultais de l'opération. — Quelquefois le malade est pris, le jour même de l'opération, de vomissements qu'on attribue à un trouble sympathique de l'estomac, peut-être par suite de la lésion de quelque filet des nerfs ciliaires. Ces vomissements doivent être combattus par la glace et par la potion de Rivière.

Dans certains cas, il n'arrive que peu d'inflammation ; la conjonctive rougit à peine, et au bout de quinze, vingt, trente joiu's, tout est guéri.

Dans d'aulres, l'inflammation reste encore modérée , mais le cristallin remonte à la suite d'un effort , d'un mouvement , ou sans cause connue. Cet accident arrive surtout pendant les quinze premiers jours qui suivent l'opération.

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

D'autres fois, mais rarement , on voit survenir une inflammaîinu Iraumaiique des plus graves : la conjonctive suppure, la cornée blanchit, et l'œil se fond en suppuration.

Assez souvent la plilegmasie prend le caractère d'une ophllialmie inlerne chronique, dans laquelle l'iris est spcrialement affecté, et lessymptùnies de névralgie péri-orbiiaire existent à un irès-baut degré. Celte ophlbalniie se prolonge pendant plusieurs mois et se termine souvent par une obliléralion et une atrésie de la pupille. Il peut survenir en même lemps une légère atrophie de l'œil , ou du moins une sorte de flaccidité due à la diminution du contenu par rapport au contenant. De là résulte cet état particulier de l'œil que i\Iauiioir a décrit, dans son travail sur la cataracte (1833), soifs le nom de flétrissure de la cornée, et que 1\I. le professeur Bouissou a complètement étudié dans un intéressant mémoire sur l'insuffisance de l'humeur aqueuse à la suite de l'opération de la cataracte (y/rc//. gén. de inéd., 4^ série, t. xiv). La cornée est aplatie, rapprochée de l'iris, flétrie et comme ridée. L'iris olïre eu même temps des oscillations. La conjonclive et la caroncule lacrymale sont pâles. Si la vision est encore possible, le malade est presbyte. Lorsque la lésion est trèsprononcée, la vue est abolie. Tous ces symptômes s'expliquent bien par la diminulion de l'humeur aqueuse, qui, après s'être écoulée par l'ouverture de la sclérotique ou après s'être résorbée, ne .s'est pas reproduite comme la chose a habituellement lieu. AI. Bouissou fait d'ailleurs observer avec raison que ce défaut de sécrétion se lie souvent à un ti-ouble nutritif de l'œil tout entier, trouble par suite duquel l'hiuneur vitrée elle-même diminue, en même temps que la rétine perd ses propriétés normales. Avec le temps et un traitement convenable , l'humeur aqueuse peut se reprodtiire et l'œil reprendre ses fonctions, ainsi que M. Bouisson en rapporte un exemple; mais quelquefois au.ssi l'insuffisance de l'humeur aqueuse reste permanente et incurable, et il en résulte une atrophie définitive du globe oculaire.

Il n'est pas très-rare d'observer les phénomènes suivants : l'infiammatiou a été modelée et s'est dissipée assez promptement, la conjonctive n'est plus rouge , la pupille est régulière , noiie, ou à peine obscurcie; et cependant le malade ne voit rien. Ces tristes résultats annoncent ime amanrose , que l'on peut attribuer à la blessure de la rétine par le cristallin, ou à une rétinite consécutive, ou à quelque lésion de cause inconnue, mais qui, dans la plupart des cas, reste incurable.

La vision peut encore être obscurcie, mais non

tout à fait empêchée , par une opacité consécutive du corps vitré.

Lorsqu'il n'y a pas de suppuration destructive, que l'ophthalmie ne s'est terminée ni par une atiésie pupiilaire, ni par une atrophie de l'œil, ni par une amaurose, on peut considérer le résultat comme favorable. Quelquefois il est complètement heureux, et la vue n'est obscurcie par aucune opacité. Souvent il ne l'est qu'incomplètement, en ce sens que la vision est plus ou moins troublée, parce qu'elle s'eftèctue au moyen du passage des rayons lumineux à travers une ou plusieurs ouvertures de la capsule non déplacée, et devenue opaque après l'opération, si elle ne l'était pas auparavant. On ne doit pas regarder comme un résultat trop défavorable celui dans lequel, la pupille étant mobile et sans adhérences, la vision est empêchée par la réascension du cristallin ou par une cataracte capsulaire complète, car une nouvelle opération est indiquée et peut réussir.

Que deviennent, après l'abaissement, le cristallin et la capsule? Quant au premier, on admet généralement qu'il se résorbe peu à peu et finit par disparaître. Scarpa a constaté en effet qu'un cristallin abaissé quatre ans auparavant n'avait plus que le volume d'une tête d'épingle, et Sœmmering n'a plus retrouvé cet oigane hiu't années après l'opération ; mais souvent, surtout lorsque la cataracte était dure, ce travail d'absorption est extrêmement lent et même ne s'achève pas. M. Velpeau rapporte , dans sa Médecine opératoire (tome m) , qu'ayaut examiné les yeux de douze individus, au bout d'un an, de deux ans, et de quatre ans, il n'a vu qu'une seule fois le cristallin diminué de volume, et encore n'était-ce cjue d'un quinzième. Béer a vu également des cas dans lesquels l'absorption était à peine commencée au bout de plusieurs années. Il en cite un, entre autres, dans lequel une réascension eut lieu au bout de trente ans. Tant qu'il n'est pas résorbé , cet organe est fixé dans sa position et retenu par les mailles du corps vitré qui l'entourent. Chez quelques sujets, les connexions restent molles et insuffisantes , de sorte qu'à la suite d'un effort ou d'un mouvement en avant le cristallin peut, au bout de quelques années, remonter, comme dans le fait de Béer, ou passer dans la chambre antérieure , comme dans un autre que rapporte i\I. Debrou {loc. cit.). Les préceptes que uous avons donnés à la page 333 trouveraient ici leur application.

Quant à la capsule, les lambeaux devenus libres tombent dans l'humeur aqueuse, sont résorbes, et disparaissent ; mais ceux qui restent adhérents à la zone ciliaire, et ils sont les plus nombreux, ne disparaissent en aucune façon, et forment, lors-

qu'ils dcvienncDt opaques, le uoyau d'uue calarade secondaire.

Traitement consécutif. — Le jour de l'opéralion, le malade est tenu au lit, à un régime sévère, et dans le repos le plus complet. Le soir, s'il y a de la fièvre , une céplialalgie inten.se et des douleurs dans l'œil, on pratique une saignée. Des linges mouilles, placés sur les paupièi-es, sont renouvelés toutes les heures, et le malade a soin de ne pas ouvrir les yeux au moment où on les change. La chambre doit d'ailleurs être peu éclairée, et les rideaux du lit doivent être fermés. Le lendemain et les jours suivants, il faut se garder de faire ou de laisser faire au malade des tentatives pour reconnaître l'état de la vision. S'il n'y a pas de douleurs vives spontanées, si une pression légère exercée par l'intermédiaire du bandeau ne provoque pas de souffrances, il n'est pas rigoureusement nécessaire d'examiner la conjonctive et l'élat de l'œil avant le quatrième jour ; cependant nous préférons le faire le second ou le troisième, parce qu'il n'y a aucun inconvénient à cette pratique, qui permet déjuger plus sûrement de l'état des choses.

Le traitement ultérieur est subordonné aux phénomènes qui surviennent. Si la phlegmasie reste modérée, on se contente du repos et des lotions astringentes avec l'eau blanche, pendant quinze ou vingt jours. A celte époque, on cesse l'usage du bandeau et on conseille des lunettes bleues ou un abat -jour pour habituer peu à peu les yeux à la lumière. Au bout de trente ou quarante jours, on permet au malade de sortir, et, lorsque toute trace d'inflammation a disparu, on lui fait porter les lunettes à verres biconvexes, dites lunettes à calaracte. Si, au troisième ou quatrième jour, les douleurs, le larmoiement, le chémosis, indiquaient une ophthalmie violente, on emploierait les émissions sanguines, les purgatifs, les onctions mercurielles et belladonées, les vésicaloires, et enfin tous les moyens que nous avons détaillés à l'occasion du traitement des inflammations oculo-palpébralcs. Si l'ophlhalmie prenait la forme d'iritis chronique, on aurait recours aux mêmes moyens, et ou leur ajouterait , si les douleurs névralgiques intenses survenaient, l'usage des narcotiques, eu particulier celui des pilules de Méglia et des vésicatoires saupoudrés de morphine.

Si, au bout de quelques semaines, on reconnaissait les symptômes de l'amaurose, on aurait la ressource des exutoiixs à la nuque et des autres moyens que nous indiquerons plus loin.

S'il y avait insuffisance de l'humeur aqueuse, on conseillerait des lotions ou des fomentations excitantes sur la région oculo-palpébrale, pour rawimcr la vitalité de l'œil et la sécrétion de la

CATARACTE. 353

chambre antérieure. M. Boulsson recommande la

suluiion de sulfate de zinc, le vin d'opium, l'infusion de sauge ou de romarin , l'exposition de l'œil à la vapeur d'ammoniaque ou à celle du baume de Fioraventi, nu vésicatoire sur la tempe ou au-dessus du sourcil. L'emploi de ces moyens devrait d'ailleurs être secondé par celui d'un bon régime et des toniques à l'intérieur.

B. Broiement. — Cette opération consiste à diviser le cristallin en un certain nombre de fragments, qui devront être ultérieurement absorbés. On peut la faire par la sclérotique ou par la cornée.

Le broiement par la sclérotique se compose de trois temps, dont les deux premiers, c'est-ià-dirc l'un pour l'introduction de l'aiguille, l'autre pour la division de la capsule, ressemblent à ceux de l'abaissement; le troisième est destiné à la division du cristallin en un certain nombre de fragments au moyen de mouvements alternatifs de bas en haut et de haut en bas, d'avant en arrière et d'arrière en avant, qu'on fait exécuter à l'aiguille.

Si l'on opère par la cornée, le premier temps a pour objet de traverser cette membrane : pour cela, la pupille ayant été préalablement dilatée avec la belladone, le malade et l'aide étant placés comme pour l'abaissement , le chirurgien plonge l'aiguille à la partie inférieure et un peu externe de la cornée, à 4 ou 5 millimètres de la sclérotique, et la fait cheminer rapidement d'arrière en avant et de bas en haut jusqu'à ce que la pointe arrive dans le champ pupillaire. Il faut aller vite et hardiment, afin que la tige conique de l'instrument vienne remplir l'ouverture faite par la pointe et empêche l'évacuation de rhumcur aqueuse. Le second et le troisième temps sont employés à diviser la capsule et à broyer le cristallin, ce qui s'exécute un peu plus facilement que par la sclérotique. Il n'y a aucun inconvénient à faire passer quelques-uns des fragments de la cataracte dans la chambre antérieure.

Le traitement consécutif et les accidents possibles sont à peu près les mêmes qu'à la suite de l'abaissement.

Le broiement est fondé sur ce principe , que le cristallin réduit en morceaux peut disparaître. Est-ce par la fragmentation elle-même et par une absorption conséculive qu'il faut expliquer ce phénomèue, ou ne vaut-il pas mieux l'attribuer à la division de la capsule , qui , ainsi que l^lackenzic le fait observer, a pour résultat de mettre le cristallin en contact avec l'humeur aqueuse et de l'exposer à l'action dissolvante de celte humeur? Si celte dernière opinion, cjuc les faits dont nous parlerons plus loin rendent plausible, est exacte, il y a , lorsrju'on fait le broiement , ua double intérêt

à ouvrir largement la capsule : d'abord on met plus sûrement la lentille en rapport avec l'humeur aqueuse, ce qui est une condition de succès; et ensuite, on évite mieux une cataracte secondaire. Le broiement est impossible ou difiicile à exécuter loi'sque le cristallin est très-dur, car l'aijjuille le déplace au lieu de le diviser. Il ne peut être fait que dans les cas oii le cristallin est mou, mais alors l'abaissement vaut mieux, et l'on n'en vient au broiement, ainsi que nous l'avons dit plus haut, que quand la mollesse de la cataracte rend sa dépression impossible.

La raison capitale qui empêche de donner la préférence à cette méthode est son insuccès fréquent. Outre qu'elle expose aux mêmes accidents que l'abaissement, elle a i'incouvénient d'échouer le plus souvent : la résorption qu'on espérait ne se fait pas ou ne se fait qu'incomplètement, la cataracte subsiste, et il faut eu venir plus tard à une autre opération.

C. Division de la capsule, — Celte opération paraît avoir été imaginée et exécutée avant le broitmeat par Conradi, chirurgien de Nordzeim, en Hanovre. Cet auteur passait une aiguille à travers la cornée, ouvrait la capsule antérieure, et laissait la cataracte se dissoudre. A la suite d'une pareille opération, les choses peuvent en effet se passer comme à la suite des lésions traumatiques et comme à la suite du broiement, c'est-à-dire que le cristallin, rais en contact avec l'humeur aqueuse, peut se dissoudre. Quoique indiquée depuis longtemps, la division de la capsule est restée à peu près inconnue, en France, jusqu'au moment où a [laru la traduction de Mackenzie, qui en parle assez longuement, et elle n'a pas été employée assez souvent pour ([ue nous soyons à même de la juger aujourd'hui. L'analogie et quelques faits dont nous avons été témoins nous permettent cependant d'avancer qu'elle a ordinairement des conséquences assez simjdes, et que surtout elle n'enti'aine pas à sa suite les iritis désespérantes qu'on voit après l'abaissement. i^Iais elle ne peut être suivie de succès que dans les cas oîi le cristallin est mou , les cristallins durs résistant be.iucoup plus à la dissolution et à l'absorption. Elle offre surtout des chances de succès chez les jeunes sujets , parce que la condition de mollesse s'y rencontre et que l'absorption y est plus facile et plus prompte que chez les adultes et les vieillards. Entin dans les cas où la résorption s'opère, ce n'est qu'au bout de huit à dix semaines au moins, souvent au bout de plusieurs mois; encore est-il rare qu'elle soit complète et même sid'lisante pour le passage des rayons lumineux. Le résidtat le plus ordinaire est l'établissement d'une ou de deux ouvertures à travers la ca-

taracte, dont la plus grande partie reste dans le

champ pupillaire. En un mot, dans l'état actuel de la science, et d'après le petit nombre de faits observés, il nous parait que la division de la capsule est moins dangereuse que les méthodes précédentes, mais qu'elle échoue plus souvent, et qu'elle ne convient que pour des cas exceptionnels, c'est-à-dire pour ceux de cataracte molle, chez déjeunes sujets.

D. Aspiration ou succion. — Mackenzie et Chelius rapportent que déjà, du temps d'Albucasis, on avait eu l'idée de pomper la cataracte avec une aiguille creuse. A d'autres époques, on avait essayé sans succès de mettre cette idée à exécution. HL Laugier l'a reproduite de nouveau dans ces derniers temps {Gaz. des hôpit., 1847), et a fait construire à cet effet une aiguille-pompe fort ingénieuse. L'instrument est introduit comme une aiguille à cataracte ordinaire à travers la sclérotique, et conduit dans l'épaisseur du cristallin ; le piston est alors attiré au moyen d'un ressort sur lequel appuie le doigt indicateur, et fait monter dans le petit corps de pompe, creusé au centre du manche, les parties liquides du cristallin sans que la capsule antérieure ait été intéressée.

La succion réussit bien, et l'on conçoit qu'elle puisse suffire, lorsque le cristallin est liquide. Elle n'entraîne qu'une partie de la cataracte , lorsque celle-ci est liquide seulement dans sa périphérie, ou lorsque, la lentUle étant liquéfiée, la capsule est opaque ; alors rien n'empêche de terminer l'opération par les manœuvres ordinaires de l'abaissement, et ce peut être une chose avantageuse que d'avoir diminué la quantité des liquides intra-oculaires et la distension de l'œil. Dans les cataractes dures et la plupart des cataractes corticales, l'aspiration ne pourrait être faite avec avantage. Cette méthode doit donc encore être considérée comme excepliounelle, et elle n'a pas d'ailleurs été pratiquée assez souvent pour qu'il soit possible de se prononcer sur sa valeur.

E. Exiraciion. — Cette opération est de date beaucoup plus récente que l'abaissement. Quoique les arabistes en eussent parlé , elle était restée à peu près inconnue jusqu'au moment où Daviel la remit en honneur dans un mémoire qui est inséré dans le tome ii de l'Académie de chirurgie. Après lui , elle a été perfectionnée par Wenzel eo France et par Richter en Allemagne. Employée comme méthode générale par Boyer et Roux, elle fut laissée de côté par Dupuytren et son école. Aujourd'hui beaucoup de chirurgiens lui donnent la préférence dans un grand nombre de cas.

Les instruments nécessaires pour la pratiquer sont : 1° un petit couteau, dit couteau à cataracte. Celui qu'on emploie le plus souvent est le couteau

CATARACTE

de Bcer, dont la lame triangulaire, longue de 3 à 4 centimèlres, offre un dos qui se continue en ligne directe avec le manclie , tandis que le tranchant représente une ligne oblique du sommet à la base. Ce tranchant est combiné de façon à remplir toujours les plaies de la cornée à mesure que l'instrument chemine d'un côté à lautrc et à empêcher ainsi l'évacuation de l'humeur aqueuse. Le couteau de Richter ressemble beaucoup à celui de Béer et peut èlre employé aussi avantageusement. La lame du couleau de Wenzel présente une forme ovalaire qui ne satisfait pas aussi bien à l'iridicalioii de retenir l'humeur aqueuse. Avant d'opérer, le chirurgien doit s'assurer que la pointe est bien piquante et le tranchant bien affilé. 2° Un instrument pour diviser la capsule cristalline, et qu'on appelle kyslitôme. Il se composait primitivement d'un manche et d'une lame pointue, étroite, longue de 2 centimètres, à la forme et à la courbure de laquelle on a fait subir plusieurs modifications peu importantes. Jœger a ajouté à l'autre extrémité du manche la curette de Daviel. Si l'on n'avait pas de kystitôrae, une aiguille à cataracte pourrait suffire pour inciser la capsule.

Avant de commencer, il faut avoir préparé tous les objets nécessaires pour le pansement, savoir: quelques bandelettes de diachylon ou de taffetas d'Angleterre , un bandeau blanc percé d'un trou pour laisser passer le nez, et un bandeau noir.

Le malade a été tenu à un régime sévère, et purgé l'avant-veille ou la veille de l'opération. 11 est en général inutile et il pourrait même devenir ■ dangereux de dilater la pupille avec la belladone : cependant, si l'ouverture pnpillaire était trèsétroile, cette dilatation préalable serait nécessaire.

L'aide qui assujettit la tête et relève la paupière supérieure se place comme pour l'abaissement. Il faut qu'il puisse voir par-dessus la tête du malade la manœuvre du couteau. S'il n'était pas assez grand , il monterait sur un tabouret. Il doit être bien prévenu qu'au moment oîi le couteau termine son incisiim toute pression doit cesser immédiatement sur l'œil. Un second aide est nécessaire pour présenter les instruments.

Le malade et le chirurgien étant placés comme pour l'abaissement , on procède à l'opération , qui peut se faire par kératotomie inférieure, kératotoraie oblique, ou kératotomie supérieure. Les deux premières diffèrent si peu l'une de l'autre que nous les comprendrons dans la même description.

a. Ixéralolomie inférieure ou oblique. — On se propose d'ouvrir largement la cornée ea taillant nu lambeau arrondi, dont la base est transversale dans la kératotomie inférieure proprement dite, et oblique de haut en bas et de dehors eo

dedans dans la kératotomie oblique. Nous donnons la préférence à cette dernière direction, parce qu'elle garantit un peu mieux que la première le bord libre du lambeau contre les déplacements que la paupière inférieure pourrait lui faire éprouver.

L'opération se compose de trois et c[uelc[uefois de quatre temps.

Premier 'temps, section de la cornée. Le couteau est tenu comme une plume à écrire avec la main opposée à l'œil qu'on opère, les doigts sont assez éloignés de la lame pour qu'on ne soit pas obligé de les changer de place avant la fin de l'incision. Le chirurgien abaisse et comprime la paupière inférieure avec l'indicateur de sa main libre, pendant que l'aide, en relevant l'autre paupière, appuie légèrement sur l'œil pour le fixer. La pointe de l'iuslrument est amenée sur la partie externe delà cornée, à 1 millimètre delà sclérotique, à 2 millimètres au-dessus du diamètre transversal, et perpendiculairement à la surface qu'on va traverser. On la fait pénétrer, puis, aussitôt qu'un défaut de résistance avertit qu'on est dans la chambre antérieure, on porte le manche de l'instrument en arrière et la pointe en avant , afin de ne pas blesser l'iris ; on fait alors cheminer la lame dans la chambre antérieure suivant une ligne oblique de dehors en dedans et de haut en bas. Pendant ce temps, on a les yeux fixés sur le point de la cornée où la contre-ponction doit être faite et qui est encore à 1 millimètre de la sclérotique: on y amène la pointe, et on ne la fait sortir que quand on est bien sûr qu'elle est arrivée juste sur l'endroit qu'on avait déterminé. La pointe une fois dégagée, on reporte le manche plus fortement encore en arrière, pour qu'elle n'aille pas blesser la caroncule ou le sac lacrymal, et afin de ramener en avant l'œil qui s'est toujours porté un peu en dedans au moment de la ponction et de la contre-ponction. On continue ensuite à faire cheminer la lame en dedans, en ayant soin de ne pas la ramener en dehors , comme pour la faire scier, car, en agissant ainsi, on la dégagerait de la plaie cornéale qu'elle doit remplir, on laisserait sortir l'humeur aqueuse trop tôt, et l'iris pourrait être blessé.

Lorsque le couteau a marché assez en dedans pour qu'il ne reste plus que 5 à 6 millimètres de la cornée à diviser, on lourne légèrement le tranchant en avant, afin de l'éluigner de l'iris et de rester toujours à 1 ou 2 millimètres de L] sclérotique. Cette petite manœuvre a d'ailleurs pour eft'et de dégager quelque peu la plaie externe et de laisser sortir une petite quantité d'humeur aqueuse. L'iris n'est pas blesse pour cela, car il reste maintenu par le dos de la lame, et cette évacuation a l'avantage de dinoiaucr la pression exercée par

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

riiiimeur aqueuse sur le cristallia et, par l'intermédiaire de celui-ci, sur la membrane hyaloïde, pression qui, si elle se prolongeait, pourrait amener la déchirure de cette dernière et préparer la hernie du corps vitré. Il importe de couper toujours avec le talon plutôt qu'avec la pointe du couteau, pour donner au lambeau la forme arrondie, et de terminer lentement, aliu de ne pas surprendre l'œil par un mouvement brusque qui pourrait solliciter une contraction musculaire capable de déchirer la capsule cristalline et la membrane hyaloide. Au moment où la lame se dégage , l'aide et le chirurgien cessent toute pression sur l'œil et abandonnent de suite les paupières. On recommande au malade de les tenir fermées, pour que la pupille se dilate et pour que l'air n'impressionne pas douloureusement la plaie.

Ce premier temps n'est pas facile , et l'on ne saurait trop s'y exercer. On doit surtout se préoccuper des difficultés suivantes :

1° Quelquefois le couteau, au lieu de traverser la chambre antérieure, passe entre les lames de la cornée. Gela tient à ce que, pour faire la ponction, on n'a pas dirigé la pointe assez perpendiculairement au plan de la membrane et à ce qu'on a fait cheminer la lame en dedans avant d'avoir senti ce défaut de résislance qui ne trompe pas ceux qui en ont l'habitude.

2° On peut blesser l'iris, soit au moment de la ponclion, si on ne porte pas assez tôt en arrière le manche du couteau, soit après la contre-ponction , si l'on fait exécuter à la lame des mouvements de va-et-vient qui permeltent à l'humeur aqueuse de s'écouler trop tôt etabondammeuf, soit à la fin, si l'on se rapproche trop de la sclérotique , et si l'on n'a pas la précaution , avant de finir , de tourner le tranchant eu avant. Si l'accident se produit iinmédiatement après la ponction, le mieux est de retirer le couteau et de discontinuer l'opération. Si, au contraire, on voit que l'ii'is est sur le point d'ètie blessé après la conirepouclion on à la fin du premier temps, il faut conlinticr, car, en reiirant rinslrument, on blesserait encore l'iris. Mac'Kenzie conseille alors de refouler l'iris en ai-rière avec l'ongle placé sur la cornée, mais le plus souvent cette manœuvre ne réussit pas et il faut se décider ii couper celte membrane. Sans doute, en agissant ainsi, on augmente un peu les chances d'inflammalion, mais ce n'est pas une cause certaine d'insuccès : nous avons vu fréquemment la vue se rétablir, malgré cette lésion, sur des malades opérés par d'autres et sur quelques-uns que nous avions opéiés nous-mêmes.

3° On est exposé à avoir une plaie trop étroite , si l'on fait la ponction et la contre-ponction trop

bas ou si l'on a tourné le tranchant trop tôt et trop complètement en avant. 11 en résulte : 1" qu'on est obligé de prolonger les pressions sur l'œil, ce qui peut causer de l'inflammalion, la rupture de la membrane hyaloïde, et l'issue du corps vitié ; 2° que le cristalliu a de la peine à sortir, et 3° que la cicatrice consécutive, si elle est opaque, obstrue en partie la pupille. Si cette mauvaise manœuvre avait en lieu, on devrait agrandir l'incision avec des ciseaux ordinaires ou les ciseaux spéciaux de David. Le mieux est de l'éviter, en se souvenant que le lambeau de la cornée doit comprendre environ la moitié de la circonférence de cette membrane.

4° On a vu le cristallin et avec lui une partie de l'humeur vitrée s'échapper aussitôt après l'achèvement de l'incision. Ce résultat peut tenir, ou bien à ce que, sans le vouloir, le chirurgien a touché avec la pointe du couteau la capsule cristalline, ou bien à ce que celle-ci, étant peu résistante, a cédé à une pression trop forte exercée par l'aide, par le chirurgien lui-même, ou par les muscles violemment contractés. On évite cet inconvénient en ayant soin de n'exercer sur l'œil qu'une pression modérée, en n'achevant pas trop brusquement la section du lambeau et attendant même pour la terminer que le spasme musculaire soit affaibli.

Deuxième temps , incision de la capsule. Les paupières étant bieu essuyées , l'aide relève la supérieure, en l'appuyant contre le rebord de l'orbite, sans comprimer en aucune façon le globe de l'œil. Le chirurgien abaisse de même l'inférieure, et présente dans la plaie de la cornée le dos de la lame du kystitôme dont il amène la pointe aussi près que possible du centre delà pupille; puis il fait à la capsule, soit une incision cruciale, soit une incision circulaire. Aucune résistance, aucune sensation n'avertit qu'on est bien sur le cristallin ; on en juge seulement par la profondejir à laquelle l'instrument a pénétré. Ce temps doit être exécuté assez vite, car il est douloureux et provoque des eonti'actious inusculaiics qui gênent l'opérateur. Aussitôt qu'il est terminé, on prescrit encore de fermer les paupières.

Troisième temps, sortie du crislalUn. Le chirurgien, abaissant lui-même la paupière inférieure, place la curette du kystitôme, ou, à son défaut, le manche d'une aiguille à cataracte en travers sur la paupière supérieure et exerce des pressions modérées et graduées. On voit bientôt le ci'istaliin franchir la pupille et la plaie de la cornée. S'il a quelque peine à sortir, on le saisit avec la pointe du kystitôme ou de l'aiguille.

Quelquefois une petite portion du corps vitré s'échappe derrière le cristallia, soit parce qu'on a

CATARACTE

pressé trop fort, soit parce qu'on n'avait pas laissé sortir un peu d'humeur aqueuse avant la fin de la section du lambeau , soit enfin parce que le corps vitré est plus liquide qu'à l'ordinaire. Aussitôt qu'on s'en aperçoit, on abandonne les paupières, on recommande au malade de les tenir rapprocbées, et l'oa fait de suite le pansement.

Lorsque tout s'est bien passé, et que vingt à trcnle secondes se sont écoulées depuis la sortie du cristallin, on écarte doucement les paupières avec une main et l'on regarde si la pupille est débarrassée. S'il en est ainsi, l'opération est terminée; mais, si l'on aperçoit des flocons gris formés par une portion des couches corlicales qui ne s'est pas dégagée, ou exécute un quatrième temps qui consiste à aller chercher ces parties et à les amener avec la curette. Si l'on ne réussit pas une première fois, on recommence une seconde; mais il ne faut pas y revenir plus de deux ou trois l'ois, de peur de tro|) irriter l'œil. Becr se servait quelquefois d'une pinccérigiie pour retirer les lambeaux de la capsule. Celte manœuvi'e est iiuuile, parce que ces lambeaux sont trop minces et ti'op flottants pour qu'on puisse les saisir et les extraire à volonté ; en outre, ils ont élé tellement séparés les uns des autres et rejelés en dehors par le passage du cristallin qu'ils apportent rareracut un obstaclecomplet à la vision. Le mieux est donc de ne pas s'en occuper.

Quelques auteurs ont donné le conseil d'examiner si, après l'opéraiion, la cornée est trop aplatie et mrme concave ou si dei'rière elle ne se trouverait pas une bulle d'air, et ils ont conseillé, dans le cas où cela aurait lieu, d'introduire de nouveau la curette pour redresser la membrane ou faire sortir l'air. On cite même une observation dans laquelle Waunoir redressa la cornée aplatie en faisant pénétrer dans l'œil une certaine quantité d'eau qu'il avait versée entre les paupières, la tête étant renversée en arrière. Tous ces .soins exposent inutilement à augmenter l'inflammation consécutive. La cornée se redresse suffisamment par la reproduction de l'humeur aqueuse, et la bulle d'air se résorbe ordinairement assez vile. La seule précaution qu'il soit permis de prendre, parce qu'elle n'expose à aucun danger, est, quand on aperçoit celte bulle, de comprimer légèrement la cornée par l'intermédiaire de la paupière supérieure : si cela ne suffisait pas, mieux vaudrait la laisser que d'irriter l'œil par d'autres manœuvres.

Variétés de Vopérnl'ion. On a imaginé divers inslrumenls pour fixer l'œil, tels que la pique de Pamard, les pinces ordinaires, Périgne double, le dé muni d'une tige terminée par deux crochels, de M. Desmarres. La plupart de ces insiruments sont gênants : les uns, parce qu'ils nécessitent l'inter-

vention d'un aide spécial dont la main peut embarrasser les mouvements du chirurgien ; les auti'cs, parce qu'ils sont tenus par l'opérateur lui - môme et ôteiit à une de ses mains la liberté d'action dont elle a besoin pour les divers temps de l'opération. Ils sont d'ailleurs tous inutiles pour celui qui est suffisamment familiarisé avec le manuel opératoire. Le seul que nous emploierions est l'érigue simple implantée dans la sclérolique, et encore n'y aurions-nous recours qu'après avoir reconnu, au moment de commencer l'opéralion, que le premier temps sera rendu impossible par une contraction exagérée des muscles oculaires.

Nous croyons devoir passer sous silence un grand nombre d'instruments imagines ou modifiés pour couper la cornée avec sécurité, tels que les kératotomes simples et mécaniques, les couteauxaiguilles, les couteaux à double lame : tous sont inutiles, et aucun n'a pu remplacer jusqu'à ce jour le couteau de Béer.

Queh|nes chirurgiens ont conseillé d'employer, vers la fin du premier temps, une petite plaque en niéial ou en corne, placée dans le grand angle de l'œil, au moment de la contre-ponction, pour ramener la pointe eu avant, et éviter la lésion du .sac lacrymal et la rencontre du nez. Celte modification n'a rieu de dangereux et peut être mise en usage; mais on peut facilement s'en passer. B'autres voudraient qu'on ne fit avec le couteau que la ponction et la contre-ponction, et que l'on coupât avec les ciseaux de Daviel ou avec un bistouri étroit la portion intermédiaire aux deux ouvertures. Cette manœuvre ne devrait être adoptée que dans les cas rares et faciles à éviter où l'on aurait dirigé le couteau de façon à couper, si l'on continuait , l'iris et la sclérotique. D'autres encore, nolamment Pellier et 'Weuzel, ont exécuté les deux premiers temps en un seul, en faisant pénétrer la pointe du couteau dans la chambre postérieure api'ès la ponction et incisant la capsule avant la contre-ponction, ou en se servant de l'un des instruments spéciaux nommés couteaux-aiguilles. On n'a plus alors qu'à l'aire sortir le ei'istallin. Ce mode opératoire a l'avantage d'être expéditif , mais il expose à bUsser l'iris et à voir la contraction spasmodique provoquée par l'action de l'instrument expulser tout à coup le cristallin et le corps vitré. Il n'offre pas autant de sécurilé que celui que nous avons décrit.

Pansement. 11 faut soustraire les yeux à la lumière et les immobiliser plus exactement qu'à la suite de l'abaissement, car l'inflammation est d'ornaire plus vive et peut êlre augmentée par les mouvcmenis que les paupières imprimeraient au lambeau. On a donc coutume de placer un premier bandeau blanc, pourvu d'une bride qui l'as-

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

sujettit sous le nez, et, par-dessus, un bandeau noir. Il est à craindre encore, avec ce pansement, que les paupières ne s'enlr'ouvront et que le lin8e,en s'intc.rposaut entre elles, n'agisse à la manière d'un corps élrangcr. C'est pourquoi Wackenzie conseille, avant de placer les bandeaux, de fermer les paupières avec un morceau de taffetas d'Angleterre long de deux ou trois centimètres et large de dix à douze millimètres; d'autres se sont servis de bandelettes de diachylon placées verticalement. Nous avons souvent employé ces dernières, et elles nous ont paru préférables au taffetas, qui peut nuire en se desséchant et durcissant au devant de l'œil. Nous avons soin seulement de laisser en dehors et eu dedans une ouverture par laquelle puissent s'échapper les larmes. Le malade est ensuite reporté à son lit, et on lui recommande l'immobilité et la tranquillité la plus absolue.

Phénomènes consécutifs, accidents. Lorsque les choses se passent heureusement , la cornée se cicatrise sans suppurer dans l'espace de trente-six à quarante -huit heures et l'humeur aqueuse se reproduit dans le même laps de temps, de telle soi'te que l'œil reprend bientôt sa forme naturelle. La conjonctive rougit, se tuméfie même un peu le troisième ou le quatrième jour, et les larmes, qui s'écoulent en abondance, humectent le bandeau et le durcissent. L'iris s'enflamme aussi modérément : la pupille, dont le contour a été plus ou moins irrité par le passage du cristallin, reste quelque temps privée de ses mouvements, parfois même ne reprend jamais sa forme et ses dimensions normales. Peu à peu l'état inflammatoire s'apaise et la vision se rétablit. Il est rare que la pupille soit obstruée par une cataracte membraneuse secondaire, du moins complète: quelques fragments opaques peuvent bien se rencontrer, mais ils n'empêchent pas le passage des rayons lumineux, la plus grande partie de la capsule antérieure ayant été, comme nous l'avons dit, rejelée vers la périphérie par le passage du cristallin. La lentille ne se reproduit pas, comme l'avaient pensé à tort quelques auteurs , qui avaient pris sans doute pour une partie régénérée un fragment demeuré en place.

Il est rare qu'on observe ici ces iritis rebelles et prolongées , et ces douleurs à forme névralgique, qui compliquent si souvent les suites de l'abaissement. Quand la cornée et l'iris restent sains, on n'observe pas non plus l'amaurose consécutive. L'un de nous a eu l'occasion de disséquer quatre yeux qui avaient été opérés avec succès par extraction, et il n'a pas trouvé la teinte verdàtre que présente quelquefois le corps vitré à la suite des opérations faites par abaissement.

On observe assez souvent comme complication la hernie de l'iris, qui peut augmenter l'intensité de la phlegmasie et s'opposer en même temps à la réunion immédiate de la plaie cornéale. Dès qu'on s'en aperçoit, on doit essayer de réduire en repoussant l'iris avec une curette ou eu exerçant quelques pressions par l'intermédiaire de la paupière; mais le plus souvent la hernie persiste et forme une petite tumeur autour de laquelle la conjonctive est plus rouge que dans les autres points, puis cette tumeur s'affaisse, se confond avec les deux lèvres de la plaie, et le malade guérit en conservant une légère adhérence qui attire la pupille en bas et l'agrandit dans ce sens. Quelquefois il reste pendant longtemps une fistule cornéale dans un point où la réunion ne s'est pas faite, probablement à cause de l'intei'position d'une partie du corps vitré : celui-ci rentre ou se résorbe à la longue ; mais, le contour de l'ouverture n'étant plus dans les conditions d'une plaie récente, une fistule persiste, qui laisse écouler une certaine quantité d'humeur aqueuse sans que pour cela la chambre antérieure cesse d'en être remplie et sans que la cornée perde sa convexité , ce qui est une nouvelle preuve de la facilité avec laquelle ce liquide se reproduit. Au bout de quelques semaines, surtout si l'on fait des attouchements avec le crayon d'azotate d'argent, la fistule disparait, et la guérison finit par avoir lieu. Il se peut cependant que la force exhalante s'épuise par le renouvellement continuel du liquide et qu'il en résulte une insuffisance permanente de l'humeur aqueuse.

L'accident le plus grave et le plus fréquent est une ophthalmie violente, qui se termine par siq)puration, en offrant les caractères de l'ophthalmic purulente superficielle et quelquefois en même temps ceux de l'ophlbalmie purulente profonde. Dans l'espace de quelques jours, un chémosis considérable se forme, la cornée blanchit, la conjonctive suppure , le malade éprouve dans l'œil et dans la tète de violentes doideurs que la moindre pression sur l'appareil augmente. Il y a de la fièvre, de l'insomnie. Les symptômes s'apaisent ensuite peu à peu, l'œil se vide et se réduit à un petit moignon. Cet accident, qui, ainsi que nous l'avons dit ailleurs (voy. p. 298), semble arriver plus facir lement à la suite de la cataracte qu'après les plaies accidentelles, se montre particulièrement dans les salles d'hôpitaux, à certaines époques et dans certaines années plutôt que dans d'autres : il paraît donc être causé, en partie du moins, par des émanations miasmatiques. Les mouvements de l'œil, l'irritation produite par la hernie de l'iris entre les deux lèvres de la plaie ou par une des pièces

CATARACTE

de l'appareil , qui s'est interposée entre les paupières, coBlribuent aussi à son développement.

Soins consécutifs. A la suite de cette opération, Tonne saurait trop multiplier les soins qui peuvent diminuer l'intensité de la phlegmasie. Il est bon, dans tous les cas, de faire une saignée le soir môme, et ensuite de donner un purgatif tons les trois ou ijuatre jours. En général, on ne touche pas à l'appareil avant le troisième ou le quatrième jour; mais, si une douleur vive était instantanément survenue pendant la première journée ou la première nuit, il faudrait examiner de suite, pour savoir si cet accident ne tient pas à une hernie de l'iris, à laquelle on remédierait d'autant mieux qu'on l'essayerait plus tôt. Si, le lendemain ou le surlendemain, on trouvait le bandeau desséché et durci au devant de l'œil , il faudrait le renouveler sans écarter les paupières et sans changer les bandelettes : on n'ùlerait ces dernières que dans le cas où un gonflement déjà considérable des paupières et un commencement de suppuralion indiqueraient la nécessité de laisser une plus large ouverture pour l'écoulement des liquides. A partir du quatrième jour, on renouvelle le pansement matin et soir, et on fait laver l'œil par le malade lui-même avec une éponge mouillée d'eau blanche. On examine l'œil de temps en temps, en prenant les plus grandes précautions pour ne pas comprimer ni tirailler les paupières. On peut permettre au malade quelques essais pour savoir si la vue se rétablit, mais ces essais doivent être de courte durée, parce qu'il importe de ne pas fatiguer les yeux.

Lorsque l'inflammation prend une grande intensité, on la combat par des saignées répétées, des applications de sangsues, un vésicatoire à la nuque, des cataplasmes sur la région oculo-palpébrale, des narcotiques. Nous n'employons jamais la glace pour les raisons que nous avons indiquées ailleurs. Ouand la suppuration devient abondante, les lotions réitérées sont avantageuses.

S'il y a une hernie peisistante de l'iris ou une fistule de la cornée , on peut toucher de temps à autre avec la pierre infernale, mais il vaut mieux .s'abstenir de ce moyen tant que l'inflammalion est vive, car le caustique pourrait alors lui donner une plus grande intensité.

On ne permet les Innettes à cataracte et l'exercice complet de la vue que quand l'inflammation est tout à fait terminée.

b. Kéraiolomie supérieure. Dans cette opél'alion, dont Peliier et llichter paraissent avoir eu l'idée les premiers, qui est adoptée très-spécialement par Jœgcr, en Allemagne, et fréquemment pratiquée en France aujourd'hui par I\1M. Sichel,

Dcsraarres et Nélaton, on incise la cornée en haut au lieu de l'inciser en bas. Le manuel opératoire s'exécute suivant les mêmes principes , mais il offre un peu plus de difficultés. Si, quand il s'agit de l'œil droit , on craint d'opérer avec la main gauche , on peut se servir de la droite en se plaçant derrière le malade. Le mieux cependant est de se mettre toujoui's en avant, et d'opérer, quand il le faut, avec la main gauche. On s'y prend d'ailleurs de la même manière que dans la kératotomie inférieure pour inciser la capsule et faii'e sortir le cristallin.

Les partisans de la kératotomie supéi'ieure lui attibuent les avantages suivants : 1° de donner un lambeau plus exactement maintenu que celui de la kératotomie inférieure, qui peut être déplacé, diton, par les mouvements de la paupière correspondante ; 2" de s'opposer mieux à l'issue du corps vitré; 3° de cacher la cicatrice, dans les cas oii elle est opaque, derrière la paupière supérieure. Mais ces avantages, et quelques autres trop futiles pour être rapportés ici, sont plus spécieux que réels. Le lambeau n'est pas mieux maintenu et ne se cicatrise pas plus vite que celui de l'incision inférieure. On exagère en effet les conséquences de cette dernière lorsqu'on présente comme un danger le déplacement du lambeau par la paupière. On suppose que cette paupière se meut : or il n'en est rien ; non-seulement le malade la tient immobile instinctivement, mais on l'immobilise encore avec l'appareil. L'observation des faits démontre que la cicatrisation s'opère en vingt-quatre ou trente-six heures, et que, quand elle n'a pas lieu, cela tient ou à une suppuration ou à une hernie de l'iris, auxquelles les mouvements de la paupière n'ont pris aucune part. L'issue du corps vitré est trèsrare après la kératotomie inférieure : cet organe se présente quelquefois, mais il ne tombe pas et rentre derrière la cornée si l'on a soin de fermer l'œil de suite et de le comprimer légèrement; il ne s'échappe réellement que quand il est très fluide, ce qui est tout à fait exceptionnel, et, en pareil cas, la position de la plaie en haut n'empêcherait pas l'accident de se produire. Quant à la position de la cicatrice, elle a peu d'importance, car il est rare qu'elle devienne opaque, et, si elle le devient après la kératotomie inférieure , la tache ne se trouve pas, à moins d'une opération mal faite, sur le trajet des rayons lumineux.

Mackenzie, qui est partisan de cette opération, invoque en sa faveur cette circonstance, que, si une adhérence consécutive s'établit entre l'iris et la cornée et attire la pupille en haut , les malades ne sont pas autant gênés pour rcgaider en bas que quand la même chose a lieu à la suite de la kéra-

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

lotomie inférieure. Pour nous, c'est celte Iraclion de la pupille en haut par l'adhéreuce de l'iris qui est lo principal inconvénient de la kératotoniie supérieure et cjui nous l'a fait rejeter après l'avoir exécutée plusieurs fois. Il arrive en eilet que, l'opération réussissant bien, toute la pupille ou une grandi; partie de son étendue est masquée par la paupière supérieure, qui, à l'état de repos, couvre, chez beaucoup de sujets, une portion considérable de la cornée. Les malades voient en bas sans doute, mais ils voient n.al, à travers une pupille qui ne laisse pas entrer un assez grand nombie de rayons lumineux. Màckenzie reconnaît lui-même cet inconvénient, car il prévoit l'obligation de faire plus tard une pupille artilîcielle.

De ce qui vient d'être dit, nous concluons que la kéralotomie supérieure n'a pas sur l'inférieure les avantages marqués qu'on s'est plu à lui attribuer dans ces derniers temps. Pour quiconque ne veut exagérer ni les qualités de la première ni les défauts de la seconde, toutes deux se placent sur le même rang, et le chirurgien est autorisé à choisir l'une ou l'autre suivant qu'elle lui parait d'une exécution plus facile.

Extraction par la sclérotique. i\Ialgré les tentatives de Butter, B. Bell, et sir James Earle, celte opération n'a pu passer dans la pratique. L'incision de la sclérotique exposerait, si on la faisait d'arrière en avant, îi la lésion de la rétine; si on la faisait de haut en bas, à la blessure d'un bon nombre de vaisseaux ciliaires. Dans tous les cas, elle laisserait presque inévitablement sortir l'Iuuneur vitrée et serait suivie de l'atrophie de l'œil. Elle exposerait en outre aux mêmes accidents inflammatoires que la kératotomie. Il n'y a donc, dans l'état actuel de la science, aucune raison pour revenir à ce procédé.

^appréciation générale. Parmi les méthodes opératoires qui viennent d'être décrites , il en est trois, le broiement, la division de la capsule, et l'aspiration, qui ne conviennent que dans certains cas spéciaux précédemment indiqués. Dans les cataractes ordinaires, qui sont les plus fréquentes, le chirurgien n'a réellement à choisir qu'entre deux méthodes, l'abaissement et l'extraction. Il sera donc utile de les comparer l'une à l'autre, sous le rapport de l'exécution, des accidents consécutifs, et des résultats. Ce qui a été dit dans les pages précédentes nous permettra d'être brefs sur ce sujet.

1° Sous le rapport de l'exécution. L'abaissement est assez facile pour qu'on puisse l'entreprendre après de courtes études; l'extraction est soumise à des règles auxquelles on ne peut se conformer qu'après les avoir longuement apprises. Dans l'abaissement , le chirurgien peut faire quel-

ques fautes .sans le savoir, parce qu'il n'en voit pas les conséquences immédiates; dans l'extraction, les fautes se voient et entraînent de suite un résultat plus ou moins fâcheux. Les pi-cceptes donnés pour l'abaissement sont tellement variés et incertains que, de quelque façon qu'on opère, on peut presque toujours invoquer une autorité en sa faveur; les préceptes de l'extraction sont tellement sùi'S et uniformes qu'il n'est guère permis , à moins d'avoir affaire à un malade très-indocile, de les négliger. Pour toutes ces raisons, il est permis de dire que l'abaissement est d'une exécution plus facile et surtout plus commode que l'extraction. Mais, d'un autre côté, rappelons-nous que, quand on introduit une aiguille dans l'œil, on n'est jamais sûr qu'on ponira abaisseï-, que le cristallin ne remontera pas plusieurs fois, qu'oii ne sera pas obligé de faire le broiement ; on ignore surtout comment se déplacera la capsule cristalline. Au contraire, quand on commence une extraction et qu'on sait bien la faire, on est à peu près sûr que le cristallin sortira, que les lambeaux de la capsule seront écartés et rejetés à la périphérie par la lentille. En un mot, ainsi qu'un de nous l'a déjà dit ailleurs, dans l'abaissement le chirurgien ne fait que ce qu'il peut; dans l'exlracliou, il fait ce qu'il veut. Si donc l'abaissement est plus facile, il est moins certain ; si l'extraction est plus diflicile, elle est en même temps mieux réglée.

2° Sous le rapport des accidents consécutifs. Après les deux opérations , on a à ci-aindre des accidents inflammatoires compromeltanls : après l'abaissement , l'iriiis chronique et l'atrésie pupillaire; après l'extraction , l'ophlbalniie purulente, la fonte et l'atrophie de l'œil. Les deux opératiiras peuvent laisser à leur suite une cataracte capsulaire secondaire; mais la première y expose beaucoup plus que la seconde. Ou observe plus souvent aussi l'amaurose après l'abaissement qu'après l'extraction.

3° Sous le rapport des résultats. Quand la vision se rétablit, elle est ordinairement plus complète et meilleure après l'extraction, parce que la inipille ne reste pas embarrassée par les débris de la capsule, comme on l'observe à la suite de l'abaissement.

On doit tirer de ce qui précède la conclusion qi!e l'on ne peut conseiller d'une manière absolue l'ime ou l'autre des deux méthodes, et que leurs avantages et leurs iuconvéuients respectifs se balancent assez pour que chacun adopte d'une manière générale celle des deux opérations qu'il pratique le mieux ou que, par l'effet du hasard ou de circonstances particulières, il a pratiquée avec le plus de succès.

CATARACTE

Il est poui'laut des circonslaiices qui inilif|iient plus parliculièi'cinciit rabaisseiiiciil, iiiélliode susceptible d'une applicalkm plus générale que l'extraclion. Celle-ci est contre- indiquée lorsque le malade n'est pas assez patient ni assez raisonnable pour en supporter les suites : la nécessité de rester immobile , les yeux cachés par un bandeau, étant bien plus indispensable qu'.à la suite de l'abaissement, on ne devrait pas y soumettre les enfants ni les vieillards affaiblis, sur la docilité desquels on ne pourrait pas compter. Elle est contre -indiquée encore lorsque les yeux sont sujets à la blépharite et à la conjoiictivile, ou lorsque le patient est, par suite de la misèi'e ou des maladies antérieures, dans un état anémique; car on a bien plus à craindre dans ces conditions le développement de Tophthalmie purulente. Enfin elle ne convient pas non plus chez les sujets dont les yeux sont enfoncés dans leurs oi'bites et les fentes palpébrales étroites, le manuel opératoire devant évidemment dans ces cas présenter d'extrêmes difficultés.

Cherchons , en dernier lien , quelle influence les variéiés anaiomiqucs peuvent exercer sur la détermination du chirurgien.

Lorsque la catai'acte est cristalline et dure, l'abaissement est assez facile à exécuter , et l'on a peu à craindre une cataracte secondaire; n:ais, la résorption devant être difficile , le corps vitré et la rétine auront à supporter le contact d'un corps étranger qui restera volumineux. A côté de deux conditions avantageuses, il y en a donc une désavaniagcuse. Quant à l'extraction, elle ne donne lieu, dans les cas de ce genre, à aucune considéralion particulière et reste avec ses avantages et ses inconvénients. Cette variété de cataracte est en définitive celle dans laquelle, les deux opérations réussissant le mieux, le choix est le plus indifférent et le plus subordonné au goût de l'opérai eur.

Lorsque la cataracte est cristalline molle , l'abaissement présente au plus haut degré les diflicullés et les incertitudes indiquées plus haut. 11 en est de même pour la cataracte capsulo-lenlicnlaire. Dans ces cas, l'extraeiion est plus satisfaisante parce qu'elle est mieux réglée.

Lorsqu'il s'agit d'une cataracte liquide, l'abaissement ou plutôt l'opération avec l'aiguille vaut mieux, parce qu'on pourrait craindre, si on faisait l'extraeiion, de ti'ouver une liquéfiiction concomitante de l'humeur vitrée et de voir l'œil se vider après la section de la cornée.

Les cataractes noires et vertes rentrant dans la catégorie des cataractes dures , il n'y a pas de motifs sérieux de préférence en faveur de l'une ou de l'autre opération.

Les cataractes pyramidale, siliqueuse, et branlante, ne se prêtent pas bien à l'extraction et doivent être traitées par l'abaissement : la première et la seconde, parce que la capsule épaissie ne s'ouvrirait pas facilement pour laisser passer le cristallin; la seconde, en outre, parce qu'elle est souvent capsulaire pure et qu'on ne pourrait alors en faire que très -difficilement l'exlraclion ; la troisième, parce qu'elle s'accompagne souvent d'une fluidité du corps vitré qui exposerait à vider l'œil si l'on incisait la cornée.

Les cataractes à trois branches, éloilée, corticale antérieure , postérieure, et circonférenliellc , ne donnant pas. lieu à une abolition conqilète de la vision, on n'a pas à les opérer. Lorsqu'elles deviennent opérables, elles ont pris les caractères des autres calaractes corticales et peuvent être soumises, comme ces dernières, à l'une ou à l'autre méthode suivant l'habitude et le goût du chirurgien.

La cataracte déhiscente devrait être traitée par l'abaissement , car on éprouverait sans doute des difficultés pour faire sortir les fiagmeiits les uns après les autres si l'on avait recours à l'extraction.

§ HI. — • Cataracte sccoudaire.

On appelle secondaire la cataracte qui survient après l'une des opérations précédemment décrites. On ne comprend pas sous ce nom, en général, les opacités qui existaient antérieurement à l'opération et qu'on n'a pas fait disparaître, ni celles qui se sont montrées de nouveau au bout d'un certain temps. Si, par exemple, on n'a pu parvenir à abaisser le cristallin ou s'il est remonté à la suite de son abaissement , il ne s'agit pas d'une cataracte secondaire. Mais que la capsule, transparente le jour de l'opération, devienne opaque plus tard, il s'agira bien d'une cataracte secondaire ou consécutive.

La cataracte secondaire est presque toujours mendjraneuse. Il peut arriver cependant que quelque débris du cristallin, englobé dans les lambeaux de la capsule, prenne part à la maladie.

La membranequi forme l'opacitéest ordinairement la capsule antérieure, et alors la cataracte est constituée par une toile mince dans quelques cas, épaisse dans d'autres, ayant au devant d'elle riinmrur aqueuse et eu arrière le même liquide ou une pai'lie du corps vitré, qui a pris la place du cristallin et qui sépare la capsule antérieure de la postérieure. Celle toile représente, tantôt une cloison complète, tantôt une cloison incomplète, sur la partie supérieure, moyenne, ou inférieure de laquelle sont percés des trous plus ou moins considérables. La membrane,

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

lorsqu'elle forme une cataracte incomplète, est quelquefois flottante et se déplace dans les mouvements de l'œil.

L'opacité peut-elle être formée exclusivement par la capsule postérieure? Quelques cas cités par Pellier (Recueil de mémoires ) et par M.Tavignot (Thèses de Paris, 1843) tendraient à le faire penser. Cependant nous n'en avons observé, pour notre compte, aucun exemple sur le vivant ni sur le cadavre, et nous mettons en doute, avec M. Sicliel, l'existence de cette variété.

Dans plusieurs faits que nous avons pu étudier à loisir sur le cadavre, la cataracte secondaire était formée par une couche blanche, assez épaisse, dans laquelle les deux feuillels de la capsule paraissaient unis. Cette couche était adhérente au corps vitré et trop épaisse pour que l'on pi!u la regarder comme formée par la capsule postérieure seulement. D'un autre côté, il n'y avait rien derrièie l'iris qui ressemblât à la capsule antérieure. La cataracte était donc formée par cette dernière, qui, au lieu de rester séparée de la capsule postérieure et du corps vitré par l'interposition de l'humeur aqueuse ou du corps vitré lui-même, s'était confondue avec eux. Peut-être aussi la cataracte était-elle complétée, dans ces cas, par une production plastique de nouvelle formation?

Ici il est nécessaire de se demander si ces membranes opaques, au lieu d'appartenir à la capsule, ne seraient pas formées par de la matière plastique déposée à la suite de l'inllammation. Nous n'avons pas eu l'occasion d'examiner sur le cadavre un assez grand nombre de faits pour résoudre complètement la question. Si l'analogie autorise en effet à penser que souvent il y a des fausses membranes, d'autre part, l'aspect de la maladie et sa marche dans certains cas ue permettent pas de douter qu'il ne s'agisse de la capsule. Quand, par exemple, on aperçoit une toile mince, percée de trous qui correspondent aux points oii l'instrument a été porté, n'est-il pas probable que la capsule est devenue opaque dans les endroits où elle n'a pu être déchirée ni déplacée? et d'un autre côté, lorsque l'on voit l'opacité survenir un, deux ou trois ans après l'opération, sans inflammation nouvelle, peut-on croire qu'une fausse membrane se soit ainsi formée sponianémenl?

La cataracte membraneuse secondaire peut être libre de tous côtés, c'est-à-dire être en rapport seulement avec les milieux de l'œil. Elle peut, comme nous l'avons dit, adhérer au corps vitré. Souvent aussi elle adhère à la pupille, soit partiellement, soit en totalité.

Étiologie. — Nous n'avons pas à revenir lon-

guement sur les causes de la cataracte secondaire. Elle survient, ou bien en vertu d'une tendance que conservent les restes de l'appareil cristallinien à devenir opaques, et c'est ainsi que se forment les cataractes secondaires tardives, ou bien à la suite de la phlegmasie consécutive à l'opération , et ainsi ont lieu les cataractes secondaires prématurées. Nous avons déjà dit plus haut que, si le coutact immédiat de l'aiguille est souvent cause de cette opacité , celle-ci peut arriver aussi sans que la capsule ait été touchée et par le seul fait du développement de l'ophlhalmie traumatique.

Symptômes. — La cataracte secondaire incomplète laisse passer les rayons lumineux et en conséquence ne met pas obstacle à la vision. Si donc le malade ne voit pas , la raison s'en trouve sans doute dans une amaurose concomitante. Lorsqu'elle est complète, elle permet encore de distinguer les objets , si la membrane est mince et l'opacité peu prononcée; mais c'est toujours une vision bien insuflisante. Lorsque la membrane est épaisse et bien opaque, la vue est abolie, et les troubles fonctionnels sont analogues à ceux de la cataracte primitive.

Abandonnée à elle-même, cette maladie persiste, sans .s'amoindrir dans la plupart des cas. M. Gosselin a rapporté un fait exceptionnel dans lequel la vision s'est tout à coup rétablie, au bout de cinq mois et demi, par la déchirure spontanée de la membrane opaque {Avch. de méd., 4® sér., t. xxiii).

Traitement. — Il faut opérer lorsque la cataracte est complète, sans adhérence à la pupille, et que l'iris a conservé sa mobilité naturelle.

On peut opérer encore s'il n'y a que quelques adhérences partielles à la pupille, ou si, les adhérences étant nombreuses, cette ouverture est pourtant demeurée assez large.

On doit s'abstenir lorsque les adhérences sont étendues, solides, et compliquées d'atrésie piipillaire : on donne alors la préférence à la pupille artificielle pour les raisons que nous avons indiquées à la page 323.

On doit d'ailleurs, avant d'opérer, avoir attendu au moins cinq ou six mois. Ce laps de temps est nécessaire pour que l'inflammation ait disparu et pour que tout espoir de résorption ou de déchirure spontanée soit perdu.

L'opération ne peut pas être faite par abaissement, car la membrane opaque est trop peu résistante pour qu'on puisse la conduire avec une aiguille dans le corps vitré. Ou ne doit songer qu'aune division ou à une extraction.

La division peut se faire par la cornée ou par

CATARACTE

la sclérolique. On préfère généralement cette dernière voie : l'aiguille ordinaire est introduite suivant les mêmes règles que pour l'abaissement. Lorsqu'elle est arrivée dans le champ de la pupille, qui doit avoir été préalablement dilatée par la belladone, on dirige un des tranchants en haut et l'autre en bas, de manière à fendre verticalement la membrane. On essaye ensuite de la fendre transversalement. Facile dans quelques cas, l'opération est difficile dans d'autres, à cause de la ténuité et de la mobilité de la cataracte. Il est rare cependant qu'on ne parvienne pas, en multipliant les tentatives, à y établir une perforalion, une sorte de fenêire, et même à en envoyer quelques débris dans la chambre antérieure.

L'extraction pourrait se faire par la cornée, à laquelle on pratiquerait une ouverture plus petite que celle de l'extraction oixlinaire. Par cette ouverture, on conduirait une pince spéciale, du genre de Celle qui a été imaginée dans ce but par Béer. Mais, comme l'opéraiion peut être faite par sciéroticonyxis, et qu'en suivant cette voie, on a moins à craindre l'intensité de l'inflammation consécutive, il vaut mieux lui donner la préférence. On a quelquefois essayé d'inciser la sclérotique et de conduire par la plaie la pince de Béer ou quelque autre analogue; mais on emploie aujourd'hui de préférence l'aiguille-ciseaux de Wilde, et mieux encore la pince -aiguille dite aussi setretèle, dont M. Charrière a , dans ces derniers temps, heureusement perfectionné la construction. Fermée, elle pénètre dans la sclérotique comme une aiguille ordinaire. Une fois qu'elle est entrée, on l'ouvre au moyen d'un ressort ou d'une bascule : son extrémité représente alors une pince avec laquelle on essaie de saisir le plus possible de la cataracte. Ceci étant fait, on referme l'instrument, et, après quelques mouvemens de torsion, on le ramène au dehors avec la portion de capsule qu'il a déchirée. M. Desmarres parait avoir obtenu de bons résultats de ce procédé , qui , s'il peut l'éussir en effet dans certains cas, doit échouer dans d'autres; car il arrivera souvent ou que la portion saisie glissera, ou que la membrane opaque, n'étant que coupée mais ne se déchirant pas largement, n'offrira pas une ouverture assez grande pour le passage des rayons lumineux. Il est vrai qu'on pourrait revenir à l'opération au bout de quelque temps , si l'on n'avait pas réussi la première fois.

5 III. — Cataracte traumntiqno.

Si l'on se rappelle ce que nous avons dit à propos de la commotion de l'œil, p. 219, de la con-

tusion, p. 221, et des plaies, p. 227, la cataracte traumatique arrive de deux façons : ou bien par la lésion directe du cristallin, ou bien par lui ébranlement. Dans le premier cas, elle est précédée de la déchirure de la capsule; dans le second, il n'est pas certain que la déchirure ait lieu toujours, et l'on conçoit même que le trouble nutritif qui amène l'opacité puisse survenir sans elle.

La cataracte traumatique se forme quelquefois instantanément, et cela en particulier dans les cas où l'instrument arrive jusqu'au cristallin et blesse la capsule. L'un de nous a donné des soins à un jeune garçon qui avait reçu dans l'œil une sorte de petit javelot piquant, en fer, lancé vers lui par un de ses camarades. Le corps vulnérant n'était pas resté. Un quart d'heure après, le cristallin était opaque. Les dimensions de l'instrument, l'existence d'une petite plaie à la cornée, et la résorption ultérieure qui s'opéra, nous autorisèrent à penser que la capsule avait été ouverte, et que la cataracte s'était formée à la suite de cette lésion. D'autres fois la maladie arrive plus lentement, et pendant le cours de l'inflammation qui survient après la blessure.

Ces sortes de cataractes sont rarement simples. Elles sont compliquées, tantôt de déplacement ou de ballottement du cristallin, tantôt d'une atrésie pupiilaire, suile de l'irilis traumatique, ou bien d'une amaurose causée par l'ébraidement de l'œil. On ne peut bien apprécier ces lésions que lorsque l'inflammation est tout à fait dissipée, ou, ce qui a lieu quelquefois, lorsqu'il n'en survient pas.

Quand la maladie est simple, elle prend l'aspect des cataractes cristallines molles ou corticales; souvent aussi elle est capsulo-lenticulaire; quelquefois elle devient siliqueuse par suite de la résoiption de la lentille.

On n'oubliera pas que, dans les cas où il n'y a pas de complication sérieuse, dans ceux surtout où il est probable que la capsule a été ouverte, le cristallin peut se résorber eu partie ou totalement , comme après l'opération par division. C'est dire qu'il ne faut pas trop se hâter de proposer un traitement chirui'gical. On doit attendre trois ou quatre mois avant de déclarer qu'il est devenu nécessaire. Chez l'enfant dont nous venons de parler,nous commençâmes à voir un point noir vers le milieu du cristallin au bout de deux mois: ce point s'est peu à peu agrandi, un autre s'est formé en dehors; et aujourd'hui, un an après l'accident, l'enfant voit assez bien de cet œil , quoique toute la cataracte ne soit pas absorbée.

D'ailleurs l'opération n'est jamais urgente, puisque l'autre œil est en bon élat.

Si, après avoir inutilement attendu la guérisou

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spontanée pendant quelques mois, on rcconnait que la cataracte apporte à la vision un obstacle définitif, si en même temps on s'est bien assui'é qu'il n'existe pas de contre-indication résultant de quelque complication importante, et si enfin le malade exprime vivement le désir d'être débarrassé, on peut opérer. Il faut toujours s'atlendre à quelque difficulté qu'il a été impossible de reconnaître et de prévoir, telle que l'obstacle apporté à la sortie du ciistallin par des adhérences entre la capsule et la face postérienre de l'iris, adhérences qui peuvent obligera faire des tentatives pour opérer le déplacement en masse. Pour ces raisons, l'extraction exposerait plus que dans les cas ordinaires à l'évacuation du corps viiré. C'est pourquoi l'opération avecTaiguille doit tti-e adoptée de préférence.

§ IV. — Catai-acte cougéciale et du premier âge.

Nous réunissons dans une même description la cataracte congéniale et celle qui se forme durant les deux ou trois premières années de la vie, parce qu'elles se ressemblent, et aussi parce qu'il est le plus souvent impossible de savoir si la cataracte des jeunes enfants a débuté avant ou après la naissance. Parmi celles que fou désigne dans la pratique sous le nom de congéniales ou natives, il eu est certainement un bon nombre dont l'origine ne date que des premiers mois et même des premières années de la vie.

Elle se développe souvent sans cause connue. Dans certains cas, elle survient à la suite de convidsions, pendant lesquelles la pression produite par l'action spasmodique des muscles oculaires a eu pour effet de déchirer la capsule et de permettre ce contact entre le cristallin et l'humeur aqueuse que nous avons signalé souvent comme une des causes de la cataracte. D'autres fois elle paraît due à un arrêt dans la nutrition et le développement du cristallin, arrêt par sui:e duquel cet organe, non-seulement devient opaque, mais encore n'arrive pas à son volume naturel. On l'a vu enfin se montrer à la suite de l'ophthalmie purulente des nouveau-nés.

La cataracte congéniale est habituellement molle et assez souvent liquide. Tantôt elle est cristalline .seulement, et les couches corticales sont liquides et comme laiteuses, tandis que le noyau oifre une certaine solidité; tantôt elle est capsulo- lenticulaire, et la capsule offre en même temps un certain degré d'épaississement.

Elle présente assez souvent une des formes insolites que nous avons précédcniracut indiquées. Ainsi,

quand le .sujet est arrivé à quinze ou vingt ans, elle est souvent siliqueuse. Cette vaj'iété n'existe pas d'emblée, mais, avec le temps, les couches exlérieures du cristallin se résorbent, la capsule épaissie revient sur elle-même, ^e plisse, et l'appareil cristallinien occupe un peu moins de place qu'à l'ordinaire dans la chambre postéiieure. Elle peut encore être branlante. Quelquefois le cristallin est tellement petit que l'on aperçoit entre sa circonférence et celle de la pupille un cercle noir par oii les rayons lumineux peuvent passer et permettre à la vi.sion de s'accomplir. Celte forme, à laquelle Mackenzie donne le nom de cainrcwia cum zonula, est due, soit à ce que l'absoi'ption a été plus considérable que dans la cataracte siliqueuse ordinaire, soit à ce que le cristalliii ne s'e.^t pas assez développé pour arriver jusqu'au voisinage de la sclérotique. La cataracte congéniale olire encore assez fréquemment cette forme que Saunders et Dupuytren [Leçons orales, t. m) ont décrite sorjs le nom de calarade centrale^ et dans laquelle en effet le centre du cristallin présente une tache blanche très-prononcée, tandis que le reste est transparent. Dupuyiren pense que cette opacité centrale appartient toujours à la capsule; mais il nous a paru, d.ins quelques cas observés, il est vrai, sur le vivant seulement, que l'opacité était assez profonde poiu- occuper au moins une portion du cristallin lui-même.

La cataracte congéniale est quelquefois compliquée d'un arrêt de développement de l'œil entier ou de quelqu'iuie de ses parties , notamment de la cornée et de l'iris.

Les symptômes anatomiques et fonctionnels sont analogues à ceux des cataractes molles. La teiute est cependant plus blanche que chez l'adulte et moins mélangée de stries, de lignes, et de points. On rencontre fréquemment avec l'opacité le irembkment de l'iris et le mouvement continuel des yeux que l'on nomme nysiagnius. Celte dernièi-e complication peut se trouver dans toutes les variétés de la cataracte congéniale, mais elle est surtout habituelle dans celle que nous avons appelée cenlrale.

La vue ne manque tout à fait que dans les cas oii la cataracte est complète. Cependant , même alors , les enfants peuvent toujours , comme les adultes, s'il n'y a pas complication d'amaurose, distingi.er le jour d'avec la nuit. Lorsque la cataracte est centrale ou lorsque le cristallin est trè.spetit , la vue ne manque pas ccmpléteraent, mais elle est très-imparfaite.

L'intelligence des sujets qui ont une cataracte congéniale est souvent obtuse, soit parce qu'il y a un ari'èt dans le développement de l'encéphale

en même temps que dans celui de l'œil , soit parce que l'absence du sens de la vue rend l'éducaliou Irop imparfaile pour que les facultés inlellectnelles se développent régulièrement.

Cette cataracte est plus grave que celle des adultes, parce que les lésions concomitantes rendent souvent la cécité incurable, parce que, d'autre part, l'indocilité des malades est une source de difficultés pour l'opéralion et pour le traitement consécutif, et parce qu'enlin, si l'opéi^ation réussit, ou a toujours beaucoup de peine et quelquefois ou ne parvient pas à habituer les yeux in l'impression et à la pci'cepiiou des images.

11 ne faut pas opérer lorsque les enfants voient, même à un faible degré, comme par exemple dans la cataracte centrale, ni lorsque les yeux sont atrophiés ou pos-itivement araaurotiqnes.

Dans les autres cas, à quel âge convient-il d'opérer? Cette question n'a pas toujours besoin d'être jwsce ; car beaucoup de parents , par incurie ou dans l'espoir que la vue se rétablira plus lard, ne consultent pas avant que les enfants soient arrivés à quinze, seize, et même vingt ans. En général , il vaut mieux opérer de bonne heure, pour deux j'aisons : d'abord , afin de donner à l'enfant une ressource de plus pour le développement de son intelligence, et, ensuite, afin de ne pas condamner la rétine et le nerf optique à une inaction tellement prolongée qu'ils deviennent incapables de reprendre leurs fondions normales. L'un de nous a opéré une jeune fille de dix-huit ans par simple division de la capsule : les deux pupilles se sont éclaircies notablement et ont joui d'une mobilité régulière, mais néanmoins, pendant deux mois que la malade est restée en observation, il a été irapossible de lui faire reconnaiire aucun objet sans qu'elle l'eût préalablement louché, bien qu'elle y mit toute la bonne volonté désirable. N'est-il pas probable que, si elle avait été opérée plus tôt, les parties nerveuses de l'œil eussent été moins rebelles? Diipuylrcu convient aussi, mais sans dire quel était l'âge des sujets, que dans plusieurs cas il n'a pas réussi à rendre la vision quoiqu'il eût fait disparaître la cataracte

Quoique dans le courant de la première année de l'existence , il nous parait plus prudent d'attendre la seconde on la troisième année, parce qu'il n'est guèie possible avant celte époque de déterminer si l'état de la vision est tel cjue l'opération soit parfaitement indiquée.

L'intervention du chirurgien étant décidée , quelle méthode doit-on choisir? On ne peut guère songer à l'extraction , à cause de la mobilité de l'œil, de la difficulté de garder l'enfant en repos

CATARACTE. 36S

à la suite de Topératlon, et du danger d'une évacuation de l'œil par la fluidité du corps vitré ou par le spasme des muscles. C'est toujours l'opération avec l'aiguille qu'il faut pratiquer dans ces cas. Elle esl d'aulant mieux indii|uée que, lecrislallin étant mou cl les pi'opriétés vitales très-actives, la résorption est plus facile que chez l'adulte. Ces cataractes se prêtent bien à la division simple de la capsule, quia l'avantage de ne pas exposer à une inflammation Irès-sérieuss . C'est à elle que nous donnons la préférence , quitte à faire plus lard l'abaissement, si la première n'avait pas réussi.

Si les mouvements continuels de l'œil rendaient l'opération impossible , on ne devrait pas hésiter à implanter une érigne dans la sclérotique. On pourrait aussi, dans le cas de nyslagmus très-prononcé, faire l'usage du chloroforme.

Après l'opération, et quand elle a réussi, les yeux ont besoin d'une longue éducation. Les malades ne distinguent d'abord rien ou ne voient que des objels confus, et ont une tendance instinctive à s'aider du tQucher pour reconnaiire ce qu'on leur présenlc. Ce n'est qu'en les forçant à se servir exclusivement du sens de la vue qu'on les amène à l'utiliser. Dans ce but, on pourrait, à l'exemple de Dupuytren, faire attncher les mains des enfanis derrière le dos, pendant quelques heures, chaque jour.

opération ait été faite avec succès

§ V. — lFo«ïS9cs cnlapcclcs.

Les fausses cataractes sont formées par des substances opaques , qui , déposées au devant du crislallin, gênent ou empêchent la vision. Elles offrent, d'après la nature variable de ces substances, quatre variétés principales, que nous désignerons sous les noms de fausses cataractes pseudomerabraneuse, sanguine, purulente, pigmenlaire.

L La cataracte pseudomenibraneuse est celle qui se monire à la suite de l'irilis. Nous avons assez parlé de son mode de formation aux pages 286 et 323 pour qu'il ne soit pas nécessaire d'y revenir longuement. Rappelons seuicmcnt ici que tantôt la cataracte est partielle et consiste seulement en lâches ou filaments qui n'obstruent pas toute la pupille, tantôt elle est générale et met alors un obstacle à peu près complet à la vision , que le plus souvent la pseudomembrane adhère à la pupille qui a subi un cerlain degré de resserrement , et que les cas dans lesquels cette ouverture conserve ses mouvemculs et ses dimensions naturelles sont de beaucoup les plus rares.

Nous avons dit ailleurs que, dans la plupart des

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fausses cataractes avec atrésic de la pupille , la formation d'une pupille arlilicielle est préférable à des tentatives d'abaissement. Si l'on rencontrait un cas de pseudomeiiibrane sans adhéi'ences à l'iris, on pourrait au contraire essayer avec l'aiguille une opération qui aurait pour but de déplacer le cristallin et avec lui la substance opaque qui le recouvre.

IL La cataracte purulente est formée par une certaine quantité de pus , qui est retenu au devant du cristallin par les mailles d'une substance plastique déposée, comme le pus lui-même, dans le cours d'une inflammation. Le pus se résorbe en partie au bout d'un temps plus on moins Ion;]'; mais , dans le plus grand nombre des cas , il en reste quelques portions qui se concrètent , et forment avec la fausse membrane une de ces cataractes adhérentes à l'iris qu'on peut traiter, mais sans grand espoir de succès , par la pupille artiiicielle.

III. La cataracte sanguine peut être constituée par du sang pur qui remplit les chambres de l'œil , ainsi qu'on l'observe quelquefois à la suite des plaies et des contusions. On sait qu'en pareil cas le liquide finit ordinairement par se résorber. S'il n'en était pas ainsi, et si, après plusieurs mois d'attente, le sîng continuait d'être liquide, on pourrait employer avec avantage l'aiguille-pompe de M. Laugier.

Elle peut être formée aussi par le mélange avec la matière plastique d'une certaine quantité de sang qui s'est épanché dans le cours d'une ophihalmie. Il s'agit alors d'une cataracte pseudomembraneuse, plus ou moins colorée par le sang, que l'on reconnaît par le mélange de points bruns ou rougeàtres avec l'opacité du champ pupillaire, et dont le traitement serait d'ailleurs le même que celui de la première variété.

IV. La cataracte pigmenteuse ou uvéenne est formée par le dépôt du pigment irien au devant du cristallin.

Elle est incomplète ou complète. Dans le premier cas, elle se présente sous l'aspect de taches brunes on jaunâtres, larges comme des têtes ou desjpointes d'épingle, au nombre de deux, trois ou quatre, à la surface du cristallin, taches qu'on méconnaîtrait si l'on n'examinait pas avec une grande attention et si même on ne se servait pas d'une loupe. 11 nous est arrivé souvent d'en faire voir à des personnes qui suivaient le malade depuis longtemps et qui ne soupconuaient pas leur présence. D'autres fois, ce sont des filaments brunâtres qui de la capsule se portent vers la pupille et lui adhèrent, ou bien des stries qui ont une forme arborescente et qui ont fait admettre la variété connue sous le nom

de cataracte arborescente ou dendritique. Dans le second cas, c'est-à-dire lorsque la cataracte est complète, toute la surface placée en arrière de l'iris est colorée en noir par le pigment. Cette dernière variété, qui est plus importante que la précédente puisqu'elle est une cause de cécité, a été longtemps mal connue ou ignorée. La connaissance exacte que nous en avons aujourd'hui est due à l'excellente description qu'en a donnée M. Desmarres dans le Journal de chirurgie (t. ii) et dans son Traité des maladies des yeux.

Étiologie. — La cataracte pigmenteuse se produit pendant le cours et à la fin de l'iritis, par un mécanisme que M. Desmarres a bien indiqué. Dans l'état normal, l'espace qui forme la chambre postérieure empêche que l'iris touche la capsule cristalline et dépose sur elle le pigment ; mais, dans le cours de l'iritis, les conditions changent: d'une part, l'iris se gonfle par l'afflux du sang dans ses vaisseaux et par les dépôts séreux ou fibrineux qui se font dans ses mailles; d'une autre part, des couches de matière plastique s'étalent au devant de la capsule cristalline, eu même temps qu'un afflux sanguin concomitant dans les vaisseaux de la choroïde peut, en augmentant l'épaisseur de cette membrane, forcer le corps vitré et lecrislailiu à se porter en avant et à se rapprocher de l'iris. Ajoutons que, dans le cours de la maladie, la pupille est plus ou moins resserrée. Voici donc comment les choses se passent. Tantôt l'iris ne touche la capsule cristalline que dans quelques points, dans ceux , par exemple , au niveau desquels se trouve un petit épanchement plastique circonscrit; celui-ci se trouve en contact avec le pigment , et lorsque, l'inflammation cessant, la pupille s'élargit, l'iris en se retirant laisse le pigment accolé à la capsule : delà, les cataractes pigmentaires incomplètes de toutes sortes. Tantôt l'iris et la capsule se touchent dans toute leur étendue, et la pupille est très-resserrée. Au moment où, l'iritis cessant, la membrane revient à ses dimensions, elle laisse le pigment sur la capsule ou plutôt sur la couche plastique plus ou moins épaisse qui la double, et elle le laisse d'autant plus facilement que ce pigment, comme on sait, n'est pas très-adhérent à l'iris. En pareil cas, la pupille conserve presque toujours un certain nombre d'adhérences avec la capsule; seulement, comme ces adhérences sont assez molles au moment oii le retrait a lieu, elles s'allongent et représentent un certain nombre de filaments qui se portent de l'un des organes vers l'autre. Il va sans dire en effet que, si les filaments étaient très-résistants et les adhérences bien solides à l'époque où l'inflaoïiiiation disparait , le