CANCER DE L'OEIL

forme encéphalokle, en ce sens qu'elle marcherait lïioius vite vers une teiminaisun fatale et récidiverait moins promptement après l'opéralion? C'est l'opinion de Lawrence, mais nous ne croyons pas qu'elle soit appuyée sur un assez grand nombre de fails : d'autres praticiens regardent au contraire cette forme de cancer comme plus grave.

Tra'ilemenl. — Le cancer de l'œil nécessite l'exlirpation des parties malades. On peut objecter à celle manière de voir que, la récidive étant trèsordinaire et très-prompte , mieux vaudrait ne pas compromettre la chirurgie par une opération qui ne doit donner qu'un succès temporaire. Ce raisonnement, juste lorsqu'il s'agit d'un cancer qui ne se voit pas et qui est peu douloureux, ne l'est plus lorsque le mal occasionne tout à la fois une difformilé repoussante et de vives douleurs. Sous ces deux rapports, le cancer de l'œil est un de ceux dans lesquels le traitement chirurgical est ie mieux indiqué. On peut se dispenser d'opérer lorsque la tumeur n'est ni Irès-dif forme ni très-douloureuse, connne cela arrive dans quelques cancers extra-oculaires. Dans les antres cas, il faut agir : l'opération ne sera très-probablement que palliative, le mal repullulera, mais les quelques mois ou les quelques années qui précéderont la récidive se passeront sans trop de souffrances, ce qui est toujours un bénéfice. La gravité des suites ne doit pas arrêter le chirin-gicn, car elles sont ordinairement irès-siniplcs et la guérisonest la règle. Lorsqu'il s'agit d'une tumeur intra-oculaire, on doit se décider encore par cet autre motif, que le mal peut être, comme dans les cas de Travers, deWardrop, et de Mackenzie, plus bénin qu'on ne serait disposé à le croire. L'extirpation ne serait contre-indiquée que s'il y avait cachexie cancéreuse évidente ou imminence de mort par une affection cérébrale déjà déclarée.

L'opération différant un peu dans les divers cas que nous avons distingués, nous la décrirons pour chacun d'eux.

1° Le cancer est conjonclival . S'il forme une tumeur isolée à implantation étroite, on l'excise avec des ciseaux courbes. S'il a une implantation un peu plus large, on le circonscrit par deux incisions semi -elliptiques, et on l'enlève comme on ferait pour un cancer cutané. Si la sclérotique , la cornée, ou même l'œil tout entier, étaient confondus avec la tumeur, il faudrait pratiquer l'extirpation du globe oculaire suivant les préceptes qui seront établis plus loin.

2° Le cancer est ex Ira-oculaire. Si la tumeur paraissait distincte de l'œil, ou pourrait essayer de l'enlever seule, ainsi que nous l'indiquerons

j pour le cancer de l'orbite ; mais, dans les cas dont nous nous occupons ici, elle est appliquée si étroitement sur l'œil ou tellement confondue avec lui qu'on ne peut l'eu séparer : il faut donc enlever à la fois la tumeur et l'organe envahi.

Les objets nécessaires pour l'opération sont : un bistouri ordinaire, droit plutôt que convexe, une pince à disséquer, une pince à griffes, une pince de Museux, et de bons ciseaux courbes sur le plat. On n'a pas besoin d'instruments spéciaux pour fixer l'œil.

Comme il doit s'écouler du sang et qu'une syncope peut avoir lieu, il faut que le malade soit couché. Cette précaution serait encore plus nécessaire si le chloroforme était réclamé par le patient.

Dans le premier temps, le chirurgien , placé du côlé malade, incise transversalement la peau et ie tissu cellulaire sous-cutané, dans l'étendue de 3 à 4 centimètres, à partir de la commissure palpébrale externe. Cette incision, dont l'idée appartient à Desault, a pour objet d'agrandir la fente palpébrale, qui est trop étroite pour laisser passer la tumeur, habituellement volumineuse.

Le second temps consiste à isoler de tous côtés l'œil et la tumeur, jusqu'à ce qu'ils ne tiennent plus que par le nerf optique et par les muscles. On a donc à couper la conjonctive, le fascia, et le tissu cellidaire sous-conjouctival, la graisse, les vaisseaux et les nerfs de l'orbite. On commence par promener, d'un côté à l'autre, le bistouri dans le sillon oculo-palpébral inférieur, en tendant les parties avec les doigts ou avec des pinces à disséquer. Si l'œil est trop mobile, on le fixe de suite avec la pince de Museux, que l'on confie à un aide. On divise les tissus le plus profondément possible, ea restant au-dessous de la tumeur et longeant la paroi inférieure de l'orbite. On amène ensuite l'instrument sur le sillon oculo-palpébral supérieur, ou, lorsqu'il est effacé, à la jonction de la conjonctive oculaire avec la conjonctive palpébrale; on divise les tissus le plus piofondémeut possible , en rasant la tumeur; puis, l'instrument est porté alternativement au niveau de l'angle externe et de l'angle interne et sa pointe dirigée en arrière le ionjj des parois correspondantes de l'orbite, pour y diviser toutes les connexions de la tumeur. Si, dans ce temps de l'opération, quelque artère importante et accessible donnait du sang, on en ferait la ligature. Si l'on avait quelque peine à couper avec le bistouri à cause de la laxité des tissus, on se servirait de ciseaux droits ou courbes. Ce temps est souvent long et laborieux, parce que la tumeur a des prolongements et des bosselures qui gênent le passage et l'aclloa du bistouri et qu'il vaut

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

mieux ne pas les cniamer, si c'est possible, afin de ne point augmenter récuuicment sanguin.

Le troisième temps a pour objet de couper le pédicule formé par les nmscles, le nerf optique, et l'artère opbihalmique : pour cela , on se sert de ciseaux courbes, qu'on fait cbeuiiner entre l'œil et la paroiexternede l'orbite en attirant l'œil en dedans avec la pince de Museux pour faciliter leur passage. Si pouriant il y avait eu debors une bosselure volumineuse qui empêchât le passage de l'instrument, ou ferait entrer celui-ci dans l'orbite par la partie interne ou la pai'tie supérieure en portant la masse morbide du côté opposé avec l'érigne. Lorsqu'il reste assez de place, le chirurgien doit faire pénéirer le plus loin possible eu arrière "un ou deux doigts de la main gauche pour servir de guide aux ciseaux. On ouvre alors ces derniers, et on les fait agir sur le pédicule : il est rare que tout soit coupé du premier coup ; on recommence donc une seconde, et même, au besoin , une troisième fois.

Dupuytren avait l'habilude de commencer la dissection de la tumeur par la partie supérieure de l'orbite, puis il coupait le pédicule, et achevait en disséquant la partie inférieure. Cette modification n'est applicable que dans les cas oîi la tumeur n'est pas très-volumineuse.

Le mal une fois enlevé , on porte un doigt au fond de l'orbite pour arrêter le jet assez abondant qui est fourni par l'artère ophtbaliuique, et l'on explore avec un autre doigt toute la cavité, pour voir si quelque portion de la tumeur n'y est pas restée ou si le nerf optique n'est pas malade en arrière de la section. Lorsque tout parait en bon état, on place de suite des bouletles de charpie au fond de l'orbite et l'on en remplit la cavité entière ; on réunit ensuite la plaie externe par deux ou trois points de suture, et l'on termine par l'application de compresses et d'uu bandage coutentif.

3°ie cancer est intra-oculnire . Ici deux cas peuvent se présenter. Dansie premier, l'œil remplit presque complètement la cavité orbitaire, soit parce qu'il est devenu très-volumineux , soit parce qu'une tumeur extra-oculaire lui est surajoutée. Le manuel est alors exactement le même que dans le cas précédent : on divise de la même façon la conjonctive et les muscles, et il n'est guère possible de ménager une poi'tion notable de ces derniers , parce qu'ils sont englobés dans le cancer et qu'on est obligé de les couper profondément en arrière de celui-ci. Danslesecond cas, le globe de l'œilest à peine augmenté de volinne, parce que le mal est à son début : il n'est pas nécessaire de diviser la commissure externe, et l'on peut couper les muscles en avant, tout près de leur iusertiou à la scléro-

tique, sans ouvrir l'aponévrose orbito-oculaire, et de manière à les conserver tous dans un moignon sur lequel pourra plus tard être adapté un œil de verre. AL Bonnet a insisté avec raison sur ce mode opératoire, qui porte aujourd'hui son nom, et qu'il propose d'exécuter de la manière suivante : incision de la conjonctive à la partie interne, section du droit interne comme dans l'opération du strabisme ; puis, section successive avec les ciseaux du droit supérieur , de l'externe, du grand oblique, du droit inférieur, et du petit oblique, tout près de leur insertion; enfin, section du nerf optique au voisinage de l'œil. L'auteur reconnait lui-même que ce procédé n'est applicable qu'aux cas dont nous nous occupons en ce moment et qui sont de beaucoup les plus rares.

4° La tumeur est confondue avec les paupières. Il ne faut pas hésiter, dans ce cas, à enlever tout ce qui est malade. Pour cela, on circonscrit les paupières par deux incisions semieliipliques, au niveau du rebord orbitaire, et ou achève comme précédemment l'opération , qui est rendue pins facile par celte modification.

Si l'on trouvait des adhérences avec l'orbite , on devrait les couper en rasant les os et ensuite ruginer ces derniers. Si les parois orbitaires étaient malades dans un grand nombre de points et que tout ne pîit être enlevé, on cauiériserait avec le fer rouge, mais il serait à peu près impossible de tout détruire et la répullulation serait encore plus inévilable que dans les autres cas.

6° // s'agit d'un cancer récidivé. On doit s'abstenir, s'il n'ya pas de douleurs, si le suintcmieut ichoreux n'est pas trop abondant, si enfin le cancer parait adhérer largement aux os ou envoyer dans les cavités voisines des prolongements qu'on ne pourrait atteindre. Lorsque les condilions inveises se présenient, que l'œil est douloureux, et que l'cxtirpaiion totale parait possible, il faut opérer en suivant les mêmes règles que tout à l'heure , c'est-àdire en isolant la tumeur de tous côtés et la détachant ensuite en arrière.

Soins consécutifs , accidents , résultats. — Le premier pansement reste en place pendant trois ou quatre jours, ou du moins, si l'on change avant ce temps la bande et les compresses parce qu'elles sont salies, on laisse la charpie qui remplit l'orbite. A partir du moment qui vient d'être indiqué, on renouvelle le pansement tous les jours jusqu'à ce que la suppuration ait cessé , ce qui n'a guère lieu avant le vingt-cinquième ou le Irentlème jour.

Un des accidents possibles est l'bémorrhagie , mais celle-ci est très-rare. Quand elle a lieu , on change le pansement, et on met une plus grande quantité de charpie, après avoir comprime de nou-

OPHTHALMOZOAIRES.

veau pendant quelques minutes avec les (loi,ots. Si rbéiiioniiagie se produisait encore, on devrait imbiber les boulettes d'une solution étendue de percblorure de fer ou même, au besoin, cautériser avec le fer rouge. Consécutivement , un érysipèle de la face peut survenir : il est remarquable que, malgré le voisinage de l'encéphale, on observe rarement la méningite ou l'encéphalite.

A mesure que la suppuration diminue, la cavité orbitaire se remplit de substance lîbreuse cicatricielle, vers laquelle sont attirées les paupières, qui représentent à la fin une surface concave. Lorsqu'on a pu conserver un moignon musculaire, on l'ait porter un œil artificiel. Dans le cas contraire, le malade masque la difformité eu plaçant surla cicatrice une compresse et un bandeau noir.

Art. III. — Ophthalmozoaires ou parasites de l'oeil.

L'observation a établi l'existence dans l'œil et dans ses annexes d'entozoaires vivants, appartenant à des genres différents et occupant aussi différentes places.

Deux sortes de douves, le monosloma et le distoma, ont été trouvées, au nombre de 4 à 8, dans le cristallin de l'homme, par M. Nordmann, d'Odessa, et par les docteurs Gescheidtet Ammon. Lcjilaire de Médiiie ou dragonneau a été observé dans le tissu cellulaire de l'orbite; et le C" Nordmann a rencontré, dans un cristallin cataracte extrait par Graefeetdansunaulrecristallin aussi cataracte extrait par Jungken, la première fois, deux filaires de 2 à 3 millimètres de longueur, l'un blessé par le couteau à cataracte et l'autre mort, et laseconde fuis, un seulfilairc, vivant, de 12 à 15 millimètres, qu'il désigne sous le nom ilQfdaria oculi humani. A celte simple mention se réduit tout ce qu'on sait sur ces divers entozoaires, mais les hydatides ont été étudiées avec plus de soin.

Trois variétés à'fifdatides ont été jusqu'ici constatées daus l'appareil oculaire: \°\\tcéphalocysle,2°\'échinocoqiie, 3°le cyslicerque. Les acépbalocystes et les échinocoques se trouvent assez souvent dans les kystes de l'orbite, ainsi que nous le verrons plus loin, plus rarement dans l'œil, où cependant ils paraissent avoir été observés, entre la choroïde et la rétine, par Portai et Gescheidt, et, en un point indéterminé, par M. Flaubert, de Rouen, qui a extrait de l'œil malade d'une petite fille quatre acépbalocystes : malheureusement nous manquons des détails qui seraient nécessaires pour rendre utile la connaissance de ces faits. Le cyslicerque a été vu une fois sous la peau de la pau-

pière supérieure par M. Siebel, cl plusieurs fois par le même observateur, à qui nous devons des recherches importantes sur ce sujel, ainsi (|ue |iar plusieurs autres praticiens, sous la conjonctive et dans l'œil lui-même. C'est cette dernière variété seule qui nous est assez connue pour qu'il soit possible d'en présenter l'histoire.

Le cysticerque est, comme on le sait, un ver vésiculaire, constitué par une têle, un cou, et une vessie caudale. Cette deiuière, d'un diamètre de 3 à 10 millimètres, est de forme sphérique ou spliéroïdale, semi-diaphane, et d'une couleur blanc bleuâtre. Le corps forme en dehors de la vessie caudale une saillie cylindrique ou allongée, opaque, ridée transversalement, de 1 à 8 millimètres de longueur, surmontée par la lèteque termine une sorte de trompe, entourée d'un double cercle de crochets, et, plus en dehors, de suçoirs au nombre de quatre. Suivant celte description, l'animal, dans son ensemble , rappellerait la figure d'une calebasse ou d'une gourde, et c'est en effet ce qui a lieu quand il est déplissé; mais il jouit de la propriété de se replier sur lui-même et de faire rentrer son corps daus sa vésicule terminale à la façon des tentacules du limaçon : il se présente, quand ce mouvement est accompli, sous la forme d'une vésicule transparente, comparable à un grain de groseille, sur laquelle existe au point d'insertion du corps une tache opaque et blanchâtre. Ceci posé, éludions successivement le cysticerque sous la conjonctive et dans l'œil.

§ t. — ' Cfsticcrqne soiia-conjunctival.

C'est sous la conjonctive que la présence du cysticerque a élé le plus souvent constatée; cependant le phénomène est encore assez rare ou peut-être assez récemment étudié pour que l'on puisse compter le nombre des faits acquis à la science. M. Sichel en a rassemblé une douzaine, dont six lui appartiennent en propre, et s'est étayé sur eux pour tracer l'histoire de cette affection dans une série d'articles remarquables. {Journal de chirurgie àt M. Malgaigne, 18-13, p. 401 ; 1844, p. 12 et 41 ; 1847, p. 221; 1854, p. 146).

Sous la conjonctive , comme dans l'œil , le cysticerque se développe, de même que toutes les affections vermineuses, chez les sujets très-jeunes, de deux à dix ans, particulièrement chez les petites filles; cependant ou ne l'a vu qu'une fois coïncider avec la présence de vers intestinaux. Le côté di'oit parait en être affecté de préférence. Sa formation a élé plusieurs fois précédée d'inflammation chronique.

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

L'animal est unique etplacé,soit derrière la conjonctive oculaire, a» voisinage de l'œil, entre lui et l'angle interne ou externe des paupières, soit au devant de cet organe, entre la couche conjonctivale et les lames profondes de la cornée. Il s'enveloppe d'un kyste d'aulant plus épais qu'il est plus ancien et foi'mé dans un lieu plus riche en tissu cellulaire : au début et au devant de la cornée, il est à peine apparent ; plus lard et derrière la conjonctive , c'est une poche fibro-celluleuse ou même fibreuse, de I à 2 niillimèires d'épaisseur, adhérant faiblement à la conjonctive et pins intimement à la sclérotique , tapissée intérieureuient par une membrane lisse analogue aux séreuses. Ce kyste e^t tantôt arrondi, tantôt ovalaire ou aplaii , quelquefois régulier, d'autres fois bosselé, ce qui tient à des inégalités dans l'épaisseur de ses parois. Le cysticerque est ordinairement libre dans la cavité qui le renferme ; quelquefois cependant il contracte des adhérences avec les parois du ky^te , ou bien il en est séparé par un liquide séixux ou purulent, différences qui se rattachent sans doute à un travail d'inflammation intercurrente.

Le kyste et son contenu acquièrent, en quelques semaines ou quelques mois , un volume variable entre celui d'un pois et celui d'une noisette. Le mal se présente alors sous la ligure d'une petite tumeur sphéroidale, tendue, assez dure, rcnitente, élastique, facile à déplacer dans le sens transversal , mais profondément retenue par ses adhérences à la sclérotique , d'une couleur rosée ou même rouge, très- prononcée à la périphérie, interrompue au centre par une tache jaunâtre, due à l'apparition du cysticerque à travers la paroi antérieure du kyste amincie et transpareute. C'est précisément ce contraste entre la rougeur périphérique et la pâleur centrale de la tumeur qui en forme le caractère saillant et distinclil:'.

L'affection qui nous occupe est peu douloureuse. Abandonnée à elle-même, elle peut rester assez longtemps statiounaire et conserver un petit volume; cependant il est rare qu'elle ne se développpc pas assez pour devenir incommode. Elle expose d'ailleurs à l'irritation de la conjonctive et à des accès d'inflammation analogues à ceux que provoquerait la présenced'un corps étranger. Dans une de ses observations , M. Sichel a vu le kyste se rompre spontanément ou <à la suite de frictions sur la paupière et guérir après la sortie du cysticerque.

Le traitement est simple. Après avoir fixé l'œil à l'aide d'une érignc, on incise la conjonctive, on dissèque , et on essaie d'attirer le ky>te au dehors et de l'énucléer. On y parvient quelquefois assez

facilement, mais , dans d'autres cas, on est longtemps arrêté par les adhérences de la tumeur à la sclérotique , ou bien la poche est ouverte de suite et se vide , ce qui rend l'achèvement de la dissection très-difficile. On enlève alors le plus possible de la paroi antérieure, et on laisse la partie profonde, dont la cicatrice se confondra plus lard avec le tissu cellulaire sous-eonjonctival. Peut-être même serait-il bon de recourir de suite à ce dernier mode opératoire, sans essayer une disseciioa très-delicate, douloureuse, et d'ailleurs superflue. La petite plaie se cicatrise promptcment, sans laisser ni trace disgracieuse ni bride qui entrave les mouvements de l'œil.

Nous ne connaissons que trois exemples de cysticerque développé au devant de la cornée. Le kyste étant extrêmement mince et l'animal peu développé, la tumeur était à la fois plus petite , plus transparente, et mieux fixée. L'extirpation complète serait ici plus difficile encore et plus inutile que dans le casprécédent : une incision simple, ou tout au plus une excision, de la partie superficielle de la tumeur suffirait.

§ II. — Cysticerqne iutra-ocnlaire.

Cette variété est très-rare. M. Sichel n'en a vu qu'un seul exemple; Mackenzie en cite en tout trois observations, empruntées à Neumann, à Sœmmering, et à Logan ; et nous en devons une dernière à Alessi.

C'est dans la chambre antérieure que se loge l'animal. Complètement dépourvu de kyste, il nage librement dans l'humeur aqueuse , où il apparaît sous la forme d'une petite sphère transparente sur laquelle se dessine en relief une tache opaque et blanche. Dans la station verticale et quand la tète du malade est en repos, la petite masse occupe le bas delà chambre antérieure, en s'élevantplus ou moins haut suivant son volume et atteignant ou dépassant le bord inféi'ieur de la pupille, de sorte qu'on pourrait la prendre pour un dépôt plastique ou pour un fragment de cristallin. Lorsque le malade remue la tète, le cysticerque se déplace comme le ferait un petit ballon en équilibre , de manière à présenter à l'œil de l'observateur alternativement la tête ou la queue et même à passer de la chambre antérieure dans la postérieure; mais il est bon de remarquer que, dans ces évolutions, la tache blanche, plus pesante que le reste, tend toujours à se porter vers le point le plus déclive. Outre les déplacements que nous venons d'indiquer, on observe encore dans l'animal lui-même des changements résultant de la faculté dont il est doué de se mouvoir spontané-