PARALYSIES DES MUSCLES DE L'OEIL

tout si elle existe en même temps des deux côtés , il faut plus d'attention pour bien apprécier les désordres ; mais on y parvient en étudiant avec soin les mouvements des deux yeux ajjissant, soit ensemble, soit séparément, et en constatant bien auxquels de ces mouvements se raltaclient le strabisme et la diplopie. Il importe beaucoup de recheixher quelle est la cause probable de la maladie. On pourra la croire symptumatique d'une lésion du cerveau, s'il y a en même temps quelque autre paralysie ou des symptômes encéphaliques; d'origine syphilitique, si le malade a eu ou a encore actuellement des manifeslations conslituliounelles ; de nature rhumatismale, s'il a été exposé à uu courant d'air, k un refroidissement, ou s'il est sujet aux rhumatismes.

Traitement. — Il doit être dirigé d'abord contre les causes de la maladie plutôt encore que contre la maladie elle-même. Si, par exemple, il existe de la rongeur à la conjonctive , de la céphalalgie , des étourdissements, de l'engourdissement ou des fourmillements dans les extrémités, on devra soupçonner une congestion cérébrale et débuter par une ou deux saignées, des applications de sangsues ou de ventouses à la nuque ou derrière les apophyses mastoïdes, quelques purgatifs, la diète, et l'usage des pédiinves siuapisés. Si le malade présente des antécédents syphilitiques, on aura recours aux préparations mercurielles et iodurées.

Plus tard, c'est la paralysie elle-même qui fixera l'attention. Pour la combattre, on emploiera des stimulants énergiques appliqués localement : ainsi, les vésicatoires volants promenés autour de l'orbite, des frictions faites sur le front et la tempe avec la pommade de strychnine , des onctions temporaires avec la pommade ammoniacale , des petits moxas dans la région orbito-temporale; la cautérisati(m de la conjonctive faite, suivant la méthode de Dieffenbach , avec le crayon de nitrate d'argent , du côté opposé à la déviation , dans le double but de stimuler le muscle paralysé et de resserrer la membrane muqueuse ; enfin l'électricité, ou mieux encore l'éleclro-piuicture, en enfonçant une des aiguilles dans la direction de l'un des muscles malades et l'autre dans la région mastoïdienne. Si, malgré l'usage de ces moyens énergiques , la paralysie persiste sans modifications, il est à craindre qu'elle ne tienne à quelque lésion organique profonde contre laquelle l'art est désarmé. Lorsque l'état du malade s'améliore et que les mouvements commencent à se rétablir, il faut hâter cet heureux résultat : 1" eu insistant sur les remèdes employés; 2° en condam-

nant les muscles affectés à un exercice forcé , ce qu'on obtient, soit en couvrant l'œil du côté sain, soit en faisant porter au malade des lunettes garnies, disposées de façon à ne laisser apercevoir les objets que par le point vers lequel l'œil est entraîné par les muscles qui commencent à recouvrer leur puissance contractile.

§ IB. — Paralysie de la «imatricuie paire.

Cette i^aladie est rare et mal connue, ce qui tient à ce que les fonctions du muscle grand oblique, animé par la quatrième paire , ne sont pas aussi bien déterminées que celles des muscles droits.

Les symptômes par lesquels elle s'annonce sont, suivant MM. Szokalski et Desmarres: 1° la perte des mouvements rolatoires de l'œil autour de son axe antéro-posiérieur , 2° la position inférieure d'une des cornées par rapport à l'autre, 3° la diplopie.

1° La perte des mouvements rolatoires de l'œil est attribuée à l'inerlie du muscle grand oblique. Elle se constate en faisant incliner la tête alternativement à droite et à gauche, après avoir recommandé au malade de fixer un objet : on voit alors, dit-on , l'œil du côté malade suivre les mouvements de la tête comme s'il était soudé au plancher de l'orbite, tandis que celui du côté sain, roulant sur son axe aoiéro-postéricur en sens inverse de la tèle, semble immobile dans sa cavité, qui parait, de son côté, tourner autour de lui. L'expérience est rendue plus facile et plus certaine en prenant pour point de repère, sur l'un et l'autre œil , quelqu'une de ces taches qui existent si souvent sur l'iris , et en observant leur déplacement, qui est marqué par rapport à l'horizon et nul par rapport aux paupières, du côté malade , marqué au contraire par rapport aux paupières et nul par rapport à l'horizon, du côté sain.

2° La position inférieure d'une des cornées par rapport à l'auti'e se constate, selon M. Desmarres, soit en faisant fixer longtemps par le malade un point placé en face de lui, soit en lui faisant regarder un objet placé à quelque distance, d'abord avec un seul œil, l'autre étant tenu couvert, puis avec les deux yeux , celui qui était caché étant tout à coup démasqué. Ce symptôme est quelquefois , dit l'auteur, si peu marqué qu'on a peine à le constater ; il n'indique pas d'ailleurs si c'est la cornée du côté sain ou celle du côté malade qui descend au-dessous du niveau de l'autre.

3° La diplopie présente ici ce caractère particulier, que les deux images, au lieu d'occuper un même plan horizontal , sont placées l'une au-des-

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

sus de l'autre. De plus , celte diplopie se produit dans quelque sens que regarde le malade , mais on la fait cesser en inclinant la tèle du côté opposé au muscle paralysé, c'est-à-dire en la plaçant dans une position telle que le mouvement rotatoire, nécessaire à la netteté de la vision , puisse être accompli par le muscle petit oblique.

Ce n'est point ici le lieu d'établir une longue discussion sur toute cette symplomatologie : nous nous bornerons à faire remarquer la coiitradiclion qui existe entre l'expérience relative aux mouvements rotatoires et celle qui a rapport à la correction de la diplopie, puisque la première suppose la suppression complète de ces u;ouvenieuls quelle que soit la position donnée à la tête, tandis que la seconde en admet la possibilité quand la tête occupe une position déterminée; et nous ajouterons que nous avons de fortes raisons de mettre en doute l'exactiiude des résultats annoncés et de craindre que quelque cause d'erreur ne se soitglissée dans les expériences,d'ailleui's si si délicates, que nous venons de rapporier.

En somme, l'histoire de la paralysie de la quatrième paire nous pai'ait préseiUer beaucoup d'incertitude, et , sans nier absolument tout ce qui a été avancé à cet égard dans ces derniers teiiips , nous ne pouvons nous empèclier de manifester nos doutes et de signaler cette affection comme un sujet de recherches à tous ceux qui s'occupent de la pathologie oculaire.

5 III. — Paralysie de la sixième paire.

Plus rare que la paralysie de la troisième paire, celle-ci s'observe cependant assez souvent et présente des phénomènes assez tranchés pour qu'on puisse en donner une description précise.

Les observations rassemblées dans la tlièse de M. Badin d'Ourtebise (1849, n° 25) montrent que cette paralysie est, tantôt symptomalique d'une lésion du cerveau , tantôt essentielle et probablement d'origine rhumatismale ou syphilitique, comme la paralysie de la troisième paire.

Le muscle droit externe étant devenu incapable de se contracter, l'œil ne peut être porté en dehors, et il se trouve habituellement dans le voisinage de l'angle interne, oii rallircnt les contractions du muscle correspondant. Toutefois cet entraînement de l'œil n'est pas constant, et le globe oculaire, tout en restant incapable de se diriger vers l'angle externe, peut occuper comme à l'ordinaire le centre de l'ouverture palpébrale ou à peu près, parce que sans doute la contraclion du muscle droit interne se trouve en nai lie con-

tre-balancée par celle des fibres externes des muscles droits supérieur et inférieur, lesquelles, placées en dehors d'une ligne qui partagerait l'œil en deux moiiiés latérales, sont très-bien disposées pour produire l'eftét indiqué. La diplopie existe aussi dans ce cas, et on la corrige en tournant la tète du côté du muscle paralysé.

Quoique l'iris conserve ordinairement sa contractilité , on l'a vu quelquefois frappé de paralysie, sans qu'aucun des autres organes contractiles qui sont sous la dépendance de la troisième paire partit affecté. Faut-il penser qu'il y avait dans ce cas paralysie simultanée de la quatrième paire tout entière et des filets iriens de la troisième? n'est-il pas plus naturel de penser qu'il existait ici un exemple de cette anomalie signalée par Pourfour du Petit, Grant, de Ntw-York, et M. Longet, anomalie qui consiste en ce que le ganglion ophibaluiiquc reçoit plusieurs filaments du nerf moteur oculaire externe?

Celte variété de paralysie musculaire guérit avec facilité et a.ssez promptemeut lorsqu'elle est de cause musculaire. Peut-être la promptitude du résultat dépend-elle de ce que les deux muscles obliques, qui portent la pupille en dehors par leur action réunie , viennent en aide au muscle malade.

§ I^'. — F'nralyaie simultanée de deas on de [ilusieiirs paires.

Les paralysies que nous venons d'exposer dans les paragraphes précédents peuvent se combiner de différentes façons : tantôt ce sont les trois paires nerveuses qui sont affectées à la fois ; tantôt il n'y en a que deux, et alors il est plus ordinaire de voii- la paralysie de la troisième paire coïncider avec celle de la sixième qu'avec celle de la quatrième. Il est possible encore que les deux dernières paires soient prises ensemble, ou que la maladie, très -irrégulière alors, résulte de l'affection d'une de ces deux paires et d'un ou de plusieurs filets nerveux appartenant à la troisième.

La paralysie simultanée des trois paires motrices est très-rare. Elle peut être traumatique , rhumatismale , ou symptomalique et causée par une tumeur qui comprime tous les nerfs de l'orbite. Le seul exemple que nous en ayons observé était de cause traumatique. Le malade était un garçon de vingt-quatre ans, qui, en faisant jouer aux bagues, avait eu la paupière inférieure droite traversée par la tige métallique dont on se sert pour enfiler les bagues. Il a été impossible de savoir à quelle profondeur l'in-

STRABISME

slruraent vulncraut avait pénéiré. Immcdiatement le blessé eut une douleur vive et cessa de voir, parce qu'il lui élait impossible de relever la paupière. Lorsqu'il entra à l'Hôlel-Dieu , il existait un gonflement considérable de la paupière supérieure. M. Gosselin pensa d'abord que la perte de la vue était due à cette dernière lésion; mais, au bout de quelques jours, le gonflement avait disparu, et la paupière ne se relevait pas. M. Gosselin reconnut alors une paralysie du releveur et de tous les muscles de l'orbite. La paupière élant maintenue relevée avec le doigt , le malade reconnaissait tous les objels , mais il ne pouvait en .suivre un seul, ni en haut ui en bas, ui en dehors ni en dedans, à cause de la paralysie des quatre muscles droits; il lui était impossible de continuer à fixer un objet lorsqu'il inclinait la tôle sur l'épaule droile ou sur la gauche, vice fonctionnel, qui fut attribué à la paralysie des obliques, bien que la chose soit loin d'être certaine tt que l'inertie des nniscles droits sul'iise pour en rendre compte. La pupille élait dilatée et immobile. L'œil restait invariablement à la nicnic place, sans qu'il fût possible d'y apercevoir jamais aucun mouvement. Si l'on présentait un objet directement, il élait vu .simple; aussitôt qu'on le passait à droite ou à gauche, il élait vu double. Les choses restèrent en cet état pendant quelques semaines. La maladie persistant, M. Gosselin eut recours à l'électro-puncture: une aiguille fut conduite profondément dans l'orbite, à travers la paupière supérieure; une autre fut conduite sous la peau, au niveau de l'apophyse mastoïde , et on les mit en rapport avec les deux pôles d'une pile à auge. Apres deux séances , la paupière pouvait se relever, le globe de l'œil avait retrouvé une grande partie de ses mouvements, et la pupille était moins large et mobile; mais ce mode de traitement avait été tellement douloureux que lemaiade, ue voulant plus .s'y soumetire, quitta l'hôiutal dans l'état où il se trouvait et conservant encore de la diplopie. Nous n'avons pu déterminer si celte paralysie était produite par un épanchement de sang autour des nerfs, vers la partie posléi'ieure de l'orbite, ou par quelque lésion inexplicable due à la coramotiou.

Si la maladie était spontanée , ses symptômes scraieut les mêmes : abaissement de la paupière supérieure parla paralysie de son muscle propre; immobi iié complète de l'œil, à cause de l'inaction des droits et des obliques; diplopie, toutes les fois que, la paupière étant tenue ouverte par le doigt, on présenterait un objet de côté ; dilatation et immobilité de la pupille , par suite de la paralysie des nerfs ciliaires.

La paralysie simultanée des troisième et sixième paires ressemble beaucoup par s(!s symptômes à celle qui vient d'être décrite. Elle en diffère cependant en ce que, les muscles obliques ayant conservé leur action contractile, l'œil jouit encore de quelques moiiveirienls oscillatoires et est attiré en avant, déplacement connu sous le mmd'ophihalnioplosis.

Les autres combinaisons sont trop rares et trop irrégulières pour qu'il soit possible d'en présenter une histoire dogmatique.

Le traitement est d'ailleurs, dans toutes ces variétés, le même que celui qui a été indiqué plus haut à propos de la paralysie de la troisième paire.

Art. IIL

Slrabisme.

En prenant le mot strabisme dans .son acception la plus générale, on comprend sous ce litre toute dilFormité, quelle qu'en soit d'ailleurs l'origine, qui est caractéiisée par un défaut habituel d'harmonie dans la position des deux yeux. C'est dans ce sens que certains auteurs ont admis plusieurs espèces de strabisme, dont les principales sont le strabisme fixe, le strabisme paralytique, le strabisme optique, et le strabisme musculaire actif que nous appellerions volontiers le strabisme vrai.

Dans le strabisme fixe, l'œil dévié est invariablement fixé dans une position anormale par quelque adhérence avec la paroi de l'orbite, ainsi qu'on l'a observé quelquefois après les abcès de celle cavité. Ce n'est pas la un strabisme à proprement parler; c'est bien plutôt une diflbrmité, conséquence de cicatrice vicieuse.

Le strabisme paralytique est celui dans lequel, un des muscles élant paralysé, soit par suite d'une lésion cérébrale, soit par une maladie des cordons nerveux, l'antagoniste entraîne et maintient l'œil dans une direction vicieuse. Cette variété a été indiquée à propos de la paralysie des muscles oculaires, dont elle n'est qu'un symptôme.

Le strabisme optique, ainsi nommé par M. J. Guéi'in, qui l'a décrit longuement dans la Gazette médicale, en 1843, réside dans l'œil même : aussi n'cxisie-t-il pas quand le malade ne fixe rien, et se produit-il aussitôt que celui-ci veut regarder un objet avec altention. Il est ordinairem"nt cau.sé par quelque lésion comme une laie centrale de la cornée, une cataracte commençante, ou une pupille artificielle latérale, qui s'oppose au passage des rayons lumineux, et par conséquent à la formation des images sur la rétine, lorsque l'œil est droit, de sorte qu'instinctivement cet organe se dévie pour présenter le point qui laisse passer les rayons

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

lumineux et permet à l'impression de se produire.

Ce gciiie de slr;!bisme est très-rare. Son étude se confond avec celle des maladies qui l'occasionnent , et n'a pas besoin d'être faite ici d'une manière spéciale.

Le strabisnie musculaire est le seul que nous admeltions et dont nous nous" proposions de traiter ici. Son caractèi'e fondamental est d'être le ré^uUat d'une contraciiou musculaire active , qui peut cesser momentanément dans certaines conditions données et permettre le redressement de l'œil.

Le strabisme ainsi compris prend des noms différents, suivant le sens dans lequel l'œil est dévié: on l'appelle inlerne ou convergent lorsque l'œil se porle en dedans , externe ou divergent lorsqu'il se porte en dehors , supérieur ou inférieur lorsque la déviation a lieu eu haut ou en bas, etc. Le plus fréquent sans contredit est le strabisme convergent. Le divergent vient ensuite. Quant au supérieur et à l'inférieui', ils sont tellement rares que nous pouvons les passer sous silence. Les strabismes intermédiaires, c'est-à-dire en dedans ou en dehors et en haut, en dedans ou en dehors et eu bas, n'ont pas besoin non plus d'être décrits à part, leur histoire pouvant être comprise dans celle des deux premiers. ISous n'avons donc à étudier spécialement ici que le strabisme couvergcnt et le strabisme divei'geut.

§ I^''. — ' Strablame inierue ou convergent.

Caractères annlomiques. — Le strabisme, élant le résultat d'un dérangement fonclionnel , n'est pas, du moins dans le plus grand nombre des cas , caractérisé par quelque lésion organique appréciable. Il peut se faire qu'au bout d'un certain temps le muscle droit interne devienne trop court ou que l'aponévrose sous-jacente à la conjonctive soit plus serrée et moins souple qu'à l'état normal ; mais ces lésions n'ont pas été jusqu'à ce jour souvent constatées. I\I. J. Guérin a prétendu qu'il y avait rétraction du muscle contracture ; mais , quand on le dissèque , on ne le trouve pas remplacé par de la graisse ou par du tissu lîbreux, comme cela a lieu dans beaucoup d'autres difformités. Nul doute que la comparaison du strabisme avec le pied-bot ne soit ingénieuse et satisfaisante au premier coup d'œil ; mais la lésion fondamentale que cette comparaison suppose, savoir la rétraction musculaire, n'existe pas, et il y a cette grande différence entre le strabisme et le piedbot , que , daus ce dernier , le pied ne peut être ramené à sa position naturelle, tandis que , dans le premier, l'œil peut revenir par la volonté du malade à l'état de rectitude et même passer du côté

opposé, pourvu que l'autre œil cesse d'être ouvert :

pareille chose n'aurait certes pas lieu si le muscle droit interne était rétracté. Maitre-Jan a signalé un aplatissement du globe oculaire du coté de la déviation : celle lésion est loin d'être constante. On a parlé encore de l'atrophie de l'œil dévié , mais cette atrophie , seulement apparente, est due à ce que l'œil, étant un peu plus enfoncé dans l'orbite, au moins du côté interne, parait plus petit qu'à l'ordinaire.

Le strabisme est ordinairement uni-oculaire , Quelquefois il est double ou bi-oculaire. On voit au.ssi des individus qui louchent, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre,

.Étiologie. — Le Strabisme commence toujours dans le très-jeune âge , et c'est là la raison pour laquelle on ne sait pas bien les sensations qui accompagnent ou précèdent son début. Dans un bon nombre de cas , il parait avoir été consécutif à des convulsions, circonstance invoquée par M. J. Guérin en faveur de la rétraction, que cet auteur suppose arriver toujours à la suite de la contraction spasmodique. Mais nous savons que cette rétraction manque habituellement. D'un autre côté, rien ne prouve que la lésion cérébrale dont les convulsions ont été le symptôme n'ait pas exercé sur la réliue une certaine action qui a obligé le malade à loucher pour mieux voir. Enlin il y a beaucoup de strabiques qui n'ont eu ni convulsions ni affection nerveuse.

Le strabisme est causé quelquefois par l'habitude que prennent les enfants de porter un des yeux en dedans pour voir de plus près ou pour regarder le bout de leur nez. Il en est qui ont du leur difformité à ce que , placés toujours du même côté dans leurs berceaux ou daus les bras de leurs nourrices, ils ont été habitués à regarder couslammeiit dans le même sens et à avoir par conséquent un des yeux habituellement tourné du côté interne.

Quelquefois la déviation est consécutive à une kératite ulcéreuse , dans le cours de laquelle l'enfant a tourné l'œil en dedans pour soustraire au passage de la lumière l'endroit sur lequel était placée l'ulcération; puis, celle-ci une fois cicatrisée, l'habitude prise s'est conservée, et l'œil a continué à se dévier. Dans les cas de taie ou de cataracte commençante , il se peut de même que le strabisme, après avoir été optique et passager comme la lésion qui l'occasionnait , finisse par devenir permauent, par suite de l'habitude que prend l'œil de se porter en dedans.

L'étude de l'éliologie et des caractères anatomiques ne conduit à rien de précis sur la patho-

STRABlSMli.

génie. Le slrabismc est eu effet une des difformités les plus diflkiles à expliquer, et toutes les théories qu'on en a données sont plus ou moins attaquables. Il y en a deux principales. La première, qui a été proposée par Buffon et soutenue par Lecat et par la plupart des auteurs jusqu'en 1843, admet que le strabisme est dû à linéjjalilé de force visuelle des deux jeux. Suivant cette théorie, l'un des yeux serait plus apte à voir que l'autre, de telle sorte que, si tous deux élaient dirigés ou pointés en même temps sur les objets, les deux images ne feraient pas la même impression sur les rétiues, et que l'une, plus obscure que l'autre, ne ferait vraiment qu'embarrasser et nuire à la clarté de la vision. L'œil le plus faible se dévierait donc instinclivement, afin de ne pas recevoir d'image. Bans cet ordre d'idées, l'œil louche ne sert pas à la vision quand les deux yeux sont ouverts; il ne fonctionne que quand l'autre est fermé. Cette ihéoi'ie, quoique hypothétique, pouvait satisfaire à l'époque où la strabutomie n'était point inventée ; mais , depuis qu'on a fait souvent la section des muscles oculaires, elle n'est plus soutenable, car l'œil se redresse après l'opération, reçoit les images eu même temps que son congénère, et pourtant la vue n'est pas confuse : loin de là, elle s'améliore presque toujours. La seconde théorie est celle de la rétraction musculaire , qui ne peut tenir devant ces deux objections : 1" que l'œil dévié se tourne facilement en dehors quand l'autre est fermé, 2° qu'on ne trouve jamais sur le cadavre les traces de la rétraction supposée.

En présence de ces diftîculiés , il faut bien se résigner à couvenir que nous ne connaissons pas bien la patbogénie du strabisme et que cette difformité ne peut être comparée rigoureusement à aucune autre. Un fait capital et incontestable est acquis par l'observation des malades et les résultats du traitement chirurgical, savoir que la déviation est produite par la contraction trop intense du muscle droit interne; mais il est impossible de dire aujourd'hui si cette contraction a son origine dans une maladie de la rétine , une affection du cerveau , ou quelque lésion du muscle lui-même.

Srmptônip.s. — Les symptômes doivent être considérés successivement : 1" dans le strabisme uni-oculaire ; 2° dans le strabisme bi-oculaire.

1° Le strabisme uni-oculaire a besoin d'être étudié dans les deux conditions suivantes : quand les deux yeux sont ouverts , et quand l'œil sain est fermé. Lorsque les deux yeux sont ouverts, le symptôme le plus apparent est la difformité produite par le défaut d'harmonie entre les organes de la vue, difformité qui est d'autant plus grande

que la déviation est plus prononcée. L'intensité du strabisme varie en effet benucoup, et l'on peut voir une Irès-petiie partie, le quart, la moitié de la cornée, se cacher derrière l'angle interne des paupières. Chez certains sujets, la déviation n'est jamais portée très-loin. Chez d'autres, elle est toujours très-marquée. Chez d'autres enfiu, elle varie EL tout instant, et se prononce davantage quand le malade veut regarder avec atleuiiou, lorsqu'il est ému ou intimidé. Les troubles fonctionnels sont quelquefois nuls: ainsi, quand le strabisme est peu prononcé, les malades voient comme s'ils ne louchaient pas. Quand il est très-prononcé, les malades croient encore qu'ils voient bien, parce qu'ils n'ont pas conscience d'un état auquel ils sont habitués; mais, si on les interroge, on remarque bientôt qu'ils n'apprécient pas bien les distances : cela tient à ce qu'ils voient en réalité avec un seul œil. Eu effet, la situation de l'œil dévié est telle que son axe optique n'arrive pas en même temps que celui de l'œil sain sur les objets : les images qui tombent sur la rétine ne se formant pas sur les points identiques à ceux de l'autre rétine, la condition de la vision simple avec les deux yeux n'existe pas. Pour qu'il n'y ait pas de diplopie, il faut, ou que la rétine soit paralysée, ou que, couservaiit sa sensibilité, elle transmelte des impressions que le cerveau néglige. Comme on ne peut pas admettre la première supposition , puisque , si l'œil se redresse après l'opération, les images sont perçues, il faut bieu, avec A. Bérard (art. Strabisme du Dict. de méd.), croire à la seconde, quoiqu'elle soit difficile à comprendre et impossible à prouver.

Quand on ferme l'œil sain, l'œil dévié se redresse de suite, et son axe antéro-postérieur se place en avant. Tous les objets sont reconnus, et, si l'on en présente un aux regards du malade, le doigt par exemple , en le portant en divers sens et engageant le malade à le suivre des yeux, on voit que l'organe se meut dans toutes les directions et qu'il s'avauce vers l'angle externe aussi loin que celui du côté sain. Dans d'autres cas, on constate que les images sont un peu confuses et que l'œil est affecté d'une légère amblyopie, on biea que la vision est dislincieà une distance plus rapprochée que quand les yeux sont ouverts , qu'en un mot il y a myopie , ou encore qu'il existe un certain degré de kopiopie.

2" Le strabisme bi-oculaire entraîne une difformité bien plus grande. Cependant il est rare que les deux yeux se portent également loin en dedans : ordinairement un des deux, et toujours le même, se dévie moins que l'autre ; dans quelques cas, c'est tantôt le droit, tantôt le gauche, qui est

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

h moins jîTaveiiienl aftecté, et, si on analyse bien tous les phénomènes, on reconnaît qnc, dans celte circonstance encore, les deux yeux sont aptes à la vision, mais qu'un seul y est employé, le plus dévié restant inaciif pendant que l'autre travaille. Faiitil attribuer ce phénomène à l'habitude anciennement prise de regarder avec un seul œil , ou lient-il, comme l'admettent MM. Thillipset Hélie, h ce que, l'un des yeux élant myope et l'autre presbyte, le premier ne sert que pour voir de près et le second que pour voir de loin ?

Diagnostic. — Le sirabismese reconnaît Irèsaiscment, mais il faut savoir distinguer: l°s'il est uni ou bi-oculaire, 2° s'il n'est pas du genre de ceux que nous avons nommés paralytique et optique.

1° Il n'est pas toujours facile de reconnaître si le strabisme est simple ou double , car, dans les cas où il est simple, l'œil sain a souvent de la tend:ince à se dévier par moments, et, pour peu que le malade soit troublé par la visite et l'examen du chirurgien, cette déviation momentanée peut se produire et faire croire à un strabisme double qui n'existe pas. D'autre part, quand il est bi-oculaire, il est habituellement plus prononcé d'un coté que de l'autre : si donc uu des yeux se trouve un peu redressé an moment de l'examen par un effort de la volonté ou par quelque autre cause, on peut croire le strabisme simple quand il est double. Pour éviter ces erreurs, il est bon de revenir plusieurs fois à l'exploralion, d'examiner le malade sans le prévenir et pendant que lui-même s'occupe d'autre chose , d'interroger les peisounes qui vivent habituellement avec lui et qui, lorsqu'elles sont inielligentes, savent bien si la difformité existe d'un seul ou des deux côtés. Dans les cas douteux, si une opération était décidée, on ne la fei'ait d'abord que sur l'œil dont le strabisme est incontestable, et, plus tard, on verrait aisément si le second œil louche et doit être opéré à son tour. »

2° Il importe, avant d'adopter un mode de traitement, d'avoir bien établi que la d ■viati(m n'est pas due à la paralysie de l'un des muscli:s oculaires. Cette variété de strabisme se recoimail à l'impossibilité ou est le malade de ramener l'œil dévié, en sens inverse de la déviation, même quand l'œil sain est fermé, tandis que, dans le strabisme musculaire actif , l'organe peut se diriger du côté opposé et se porte même inévitablement dans ce sens. Il inq'orie également de ne pas prendre tin strabisme optique pour un strabisme ordinaire. Le diagnostic s'établit encore facilement , puisque le strabisme optique n'existe que dans la vision attentive, le strabisme ordinaire existant au con-

traire à tout moment. De plus , si on examine l'œil avec soin, on trouve dans le strabisme optique quelque lésion de la cornée et du cristallin qui n'existe pas dans le strabisme musculaire.

Pronostic. — Cetle maladie a pour principal inconvénient la difformité même qui la caractérise. Elle est par conséquent d'autant plus fâcheuse que cette difformité est plus prononcée. Le strabisme a, de plus, l'inconvénient d'affaiblir la vision en l'obligeant à se faire avec un seul œil, et, sous ce rapport, il devient plus grave à mesure que le malade avance en âge, car la rétine, condamnée à l'iuaci ion, s'affaiblit graduellement et peut à la longue perdre toute sa sensibilité et devenir impropre à la vision quand bien même la difformité viendrait à être coi'rigée.

Traitement. — Le strabisme commençant peut être guéri ou arrêté dans ses progrès par l'emploi de moyens propres à corriger l'habitude qui sert de point de départ à la dilibrmité. Ainsi, on doit éviter de laisser un enfant nouveau-né dans une position qui l'oblige à regarder toujours du même côté. Si l'on croit remarcjucr qu'un enfant a de la disposition à loucher, on la combat en exei'çant les muscles oculaires : pour cela, on place devant l'œil des objets qui puissent fixer l'attention du malade, puis on les transporte du côté opposé à la déviation oi] l'œil cherche bientôt à les suivre ; au besoin, on ferme l'autre pendant la manœuvre. Cette sorte de gymnastique, souvent répétée, développe l'énergie du droit externe et le met à même de résister à l'action trop intense du droit interne.

Quand l'enfant atteint l'âge de quatre ou cinq ans, on peut encore essayer cet exercice , mais le malade ne s'y prête plus aussi bien, et les muscles sont déjà tellement habitués à leur action vicieuse qu'ils ne cèdent plus aussi facilement. Il convient alors de forcer la vision à s'accomplir avec un seul œil, celui qui louche, quand le strabisme est unioculaire, avec l'un et avec l'autre alternativement quand le strabisme est double. Ce mode de traitement est fondé sur celte notion que nous avons pris soin de faire ressortir, savoir : que, quand l'œil sain est fermé, l'œil dévié se redresse. On peut donc espérer qu'eu obligeant l'enfant' à se servir exclusivement decedernier, le mu.seledroitexlerne, forcé d'agir, repiendra la vigueur qui lui manque. Le meilleur moyen, pour arriver à ce but , est de couvrir l'un des yeux avec l'instrument que les fabricants et les opticiens vendent sous le nom de louchelte, instrument qui se compose d'une coque en buffle entourée d'une étoffé souple et qui s'attache autour de la tête au moyen de cordons. Il y

STRABISME

a des louclietles doubles et des louclietfes simples. Quand on se sert des premières, il faut percer d'un Irou central la coque correspoiidanle à l'œil que l'on veut fnire agir : or, il est beaucoup plus simple de ne pas couvrir du tout cet œil et de mettre l'appareil exclusivement sur l'autre. Ce serait une faute que de percer d'un trou chacune des coques de la loucliette double , car, Tinstrument une fois placé, le malade ne se servirait que d'un œil, c'est-à-dire de celui qui u'est pas malade ou qui l'est le moins, et l'aulre se dévierait sous l'appareil comme il le ferait à l'air libre. Il vaut donc mieux placer la louchelte simple sur le bon œil, quand l'enfant louche d'un seul côté, et la placer alternativement sur l'un et sur l'autre quand il louche des deux côtés. Ce mode de traitement ennuie les malades, et l'on a beaucoup de peine à obtenir qu'ils s'en servent assez longtemps pour en obtenir de bons résultats ; cependant on ne peut arriver à une guérison qu'en en continuant l'usage pendant plusieurs mois. Il est vrai dédire que, même avec celle coudiiion , ce moyen échoue souvent et qu'il n'a chance de réussir que dans les strabismes trèspeu prononcés.

Lorsque le malade est plus avancé en âge , il peut, par la seule force de sa volonté, essayer de corriger la difformité en s'obligeant à regarder ca dehors avec l'œil dévié. Le professeur Roux aimait à raconter qu'il avait de cette manière sensiblement diminué un strabisme assez prononcé dont il était lui-même atteint pendant ses jeunes années.

Quand les moyens pi'éccdcnts ont échoué, quand le strabisme est tellement ancien ou porté à un tel degré qu'on ne peut évidemment rien en obtenir, il faut , ou condamner le malade à garder sa dii^ formité, ou pratiquer l'opéiation de la strabotoiiiie. Celle-ci est incontestablement avantageuse pour les strabismes très-forts et pour ceux d'une moyenne intensité. Elle n'a pas la même utilité pour les strabismes légers, ainsi que nous aurons soin de le faire remarquer en parlant des résultats qu'elle fournit.

Slrnboloinie ou myolomie oculaire , appliquée au iraiteinenl daslrabisme. — Cette opération, que quelques oculistes ambulants du dernier siècle paraissent avoir pratiquée, n'a été scientifiquement appliquée que dans ces derniers temps. Exécutée sur le cadavre en 1838 par Stromeyer, de Hanovre , elle a été faite pour la première fois sur le vivant par Dieffenbach, de Berlin, en 1839. Les premières opérations qu'on a tentées en France d'après les indications incomplètement connues de ces deux chirurgiens ont échoué; mais, lorsque M. Philipps, élève de Dieffenbach, eut mieux fait connaître le mode opératoire employé en Âl-

lemagne et surtout eut montré qu'il fallait inciser avec plus de hardiesse les tissus sous-conjonctivaux {Ténot. sous-culanée, 1841), on ne larda pas à obtenir les mêmes succès qu'à Berlin. Les publications de MM. Bonnet [Tr. des sections tendineuses et musculaires, 1841), Velpcau ( f/w Strabisme ; addition aux Éléments de médecine opératoire, 1842), A. Bérard [Diction, de méd.), Lenoir (thèse de concours, 1850), ont achevé de vulgariser cette opération , et elle a été depuis quelques années assez souvent pratiquée pour qu'il soit aujourd'hui possible de la juger et de l'apprécier à sa juste valeur.

Indications et contre-indications. — La myotomie n'est applicable qu'au strabisme vrai ou ordinaire tel que nous l'avons défini et décrit. Si on la pratiquait pour un strabisme paralytique, l'œil Dcse redresserait qu'incomplètement et ne retrouverait pas les mouvements en sens inverse de la déviation qui lui manquent. Si on la pratiquait pour un strabisme optique, on s'exposerait à laire naître un strabisme divergent et à affaiblir la vision, puisque le strabisme est dans ce cas la condition qui permet de fixer les objets.

Tous les strabismes vrais ne doivent pas être soumis à l'opération, et il convient, à cause des difformités légères qu'elle-même laisse à sa suite, de n'agir que sur ceux qui sont très-prononcés.

Comme il s'agit d'une opération de complaisance, on ne doit la faire qu'après en avoir exposé et l'innocuité et les petits inconvénieiUs possibles, et on doit choisir pour l'exécuter le moment où la santé du malade ne laisse rien à désirer.

Il ne faut pas opérer les enfants à la mamelle , non-seulement parce rpie la contraction des paupières et la petitesse des muscles rendraient l'exécution difiicile, mais surtout parce que l'on ne peut pas bien apprécier à celte époque le degré rrel de la maladie. On ne doit guère y songer avant l'âge de quatre à cinq ans. A partir de ce moment , le mieux est d'opérer le plus tôt possible, aliu de ne pas laisser à la rétine le temps de s'affaiblir, et aussi parce que celte difformité, comme la plupait des autres, se corrige et s'efface d'autant mieux qu'on y remédie plus tôt.

Quand le strabisme est double, doit-on opérer les deux yeux le même jour? Oui, s'il ne reste aucun doute : mais, ainsi que nous l'avons dit tout à l'heure, la détermination du strabisme double est souvent difficile, et, en cas de doute, il faut n'opérer d'abord que Yœ'û le plus évidemment dévié.

Manuel opératoire. — On a varié de beaucoup de manières l'opération de la ténotomic oculaire. A l'époque où elle fut inventée, bon nombre de chirurgiens imaginèrent des procédés et des

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

iiistrumenls spéciaux , les uns en vue (l'appeler sur eux Tattenlion du public, les autres pour donner de la sécurilé à leur main peu familiarisée avec la pratique de la chirurgie. Beaucoup de ces inventions sont condamnées à l'oubli. Trois méthodes seulement méritent d'être signalées : ce sont celles de Stronieyer, de M. Velpeau, et de M. J. Guérin.

Quelle que soit d'ailleurs la méthode mise eu usage, la position du malade, du chirurgien, et des aides, est toujours la même. Le premier est assis comme dans l'opération de la cataracte. Le second peut cire assis de même, mais à la condition que la chaise soit très-élevée : s'il n'en avait pas qui fût assez haute, il devrait se tenir debout, afin de mieux voir et de n'avoir pas à lever les bras. Trois aides au moins sont nécessaires, un pour fixer la tète , un pour tenir l'instrument qui atliie l'œil eu dehors , un autre pour tenir les mains. Deux ou trois autres sont indispensables pour contenir le malade, daus le cas où il serait craintif et indocile.

Dans tous les procédés , on commence par couvrir l'œil saiu d'un bandeau. Il faut, de plus , que les paupières soient écartées. On s'est d'abord servi des élévateurs de Pellier ou de crochets plus ou moins analogues à ces derniers, mais ces iutruments ont tous l'inconvénient de nécessiter au moins un aide de plus. Il est plus commode d'écarter les paupières avec un instrument qui, une fois placé, se maintienne seul. Le dilatateur ou bléphareirgon de M. Kelleysnowdeu remplit assez bien cette indication. Il se compose de deux branches de métal, pourvues chacune de crochets mousses dirigés en sens inverse. Les deux branches étant rapprochées , on engage ces crochets derrièrclcs paupières, puis, en abandonnant les choses à elles-mêmes, les lames s'écartent et refoulent les paupières contre le rebord de l'orbite. MM. Velpeau et Furnariont fait à cet instrument des modificaiious avantageuses.

Enfin, il est nécessaire d'avoir à sa disjiosilion quelques moi'ceaux d'épongé, qui devront être portés sur la plaie avec une pince ordinaire ou avec la pince spéciale de M. L. Boyer.

Quel que soit le procédé mis en usage , il faut - encore que l'œil soit maintenu en dehors pendant toute la diu'ée de l'opération. Dans ce but , Dieffenbadi et i\I. Phillipsse servent d'une érignesimple avec laquelle ils accrochent la conjonctive à quelques millimètres en avant de la caroncule lacrymale. M. Bonnet conseille une pince à ressort, avec laquelle il saisit également la conjonctive. MH. Cunier et Sédillot préfèrent nue érigne à deux ou trois petits crochets, qu'ils implantent hardiment dans la sclérotique. L'instrument est confié à un aide, habitué à la manœuvre , et qui doit lutter

contre la tendance de l'organe à se reporter en dedans. Ces divers moyens peuvent certainement réussir; mais nous donnons la préféi'ence au dernier, parce qu'il ne comprime pas et n'irrite pas autant la conjonctive et qu'il permet de résister plus efficacement an spasme du droit interne avant SI section : des faits nombreux nous ont d'ailleurs démontré sa parfaite innocuité.

On n'emploie pas habituellement le chloroforme pour cette opération , d'abord parce que le malade est assis , et ensuite parce que la manœuvre peut être gênée, comme dausics faits cités par MM. Sédillot et Courty, par un spasme violent des muscles de l'œil. Pourtant, comme ce spasme n'a pas lieu nécessairement , ou pourrait chloroformer le malade s'il l'exigeait ou s'il était par trop indocile; mais ce serait toujours à la condition de l'opérer couché.

Méthode de Slromeyer. Les aides étant placés, le bléphareirgon etl'érigne scléroticale étant appliqués et l'œil maintenu en dehors , le chirurgien conmienceropiiration, qui se compose de trois temps; un pour inciser la conjonctive, un pour isoler et tendre le muscle droit interne , un pour le couper.

1" Pour inciser la conjonctive, on commence par former et saisir un pli transversal de cette membrane vers son cul-de-sac et un peu au-dessus du niveau de la commissure interne des paupières. Pour cela, on se comporte un peu différemment suivant qu'on n'emploie pas ou qu'on emploie l'érigne scléroticale. Ceux qui ne l'emploient pas se servent de deux instruments pour saisir le pli de la conjonctive : l'un qui est tenu par un aide, l'autre qui est tenu par la main gauche du chirurgien. Celui que lient l'aide sert eu même temps à fixer l'œil en dehors pendant toute la durée de l'opération. Slromeyer, qui n'avait opéré que sur le cadavre, employait deux pinces ordinaires, mais celles-ci peuvent abandonner la conjonctive, au moment où les muscles excités par la douleur se contractent. Dieffenbach et M. Phillips se servent pour accrocher la conjonctive de deux petites érignes simples. M. Bonnet préfère une pince à ressort pour .saisir la portion de conjonctive sur laquelle sera faite la traction destinée à niainlenir l'œil, et une pince ordinaire pour l'autic extrémité du pli. Quand ou se sert d'une érigne scléroticale , et c'est ce que nous préférons, il n'est pas nécessaire d'avoir deux instruments pour saisir la conjonctive : une pince à disséquer ordinaire suffit. Le chirurgien la lient de la main gauche, et, au moment où l'œil est bien attiré en dehors, il saisit avec elle la conjonctive en avant du repli semi-lunaire et de la caroncule lacrymale, et coupe

STRABISME

ensuite avec des ciseaux le pli de la membrane, qui se trouve nécessairement incisé de haut en bas. M. L. Boyer a préféré faire un pli vertical, ;ilin d'inciser la conjonctive en travers : cette modification n'a aucune utilité.

2" Pour soulever le muscle, il faut glisser au fond de la plaie un crochet mousse, que l'on engage de iiautenbasenlre lui et la sclérotique. Le crochet de Stromeyeret de Dieffenbach était simple. Celui de Roux et de Sédillot offrait une cannelure. Celui de M. L. Boyer est composé de deux branches qui peuvent s'écarter et tendre ainsi plus sûrement le cordon musculaire que l'on coupe entre elles. Ce temps de l'opéraliou est quelquefois difikile, parce qu'on ne distingue pas facilement le muscle, dont la couleur est masquée par celle du sang. Pour mieux voir, on absterge avec des morceaux d'épongé fixés comme il a été dit plus haut.

Au lieu d'employer un crochet , on pourrait , à l'exemple de M. Bonnet, saisir le muscle avec une pince ordinaire ou une pince à griffe, et, pour le tendre , l'attirer vers soi ; mais l'usage du crochet de Stromeyer nous paraît plus commode.

3° Pour couper le muscle, on emploie les mêmes ciseaux qui ont servi à la section de la conjonctive : on les dirige en avant du crochet ou de la pince, et ou divise d'un seul coup toute l'épaisseur du faisceau musculaire. Il faut tâcher que la section ne soit pas faite trop près de l'insertion , car le bout postérieur resterait adhérent au fascia sous-conjouctival qui l'engaîne. Eu coupant le muscle un peu plus eu arrière, dans sa portion musculaire , on divise nécessairement ses connexions avec l'aponévrose, et le bout postérieur ne peut plus agir sur l'œil par l'intermédiaire de cette deruière. La seclion une fois faite, doit-on, comme le conseillent MM. Philipps et Bonnet, exciser l'extrémité antérieure du muscle? C'est une précaution assez houiie, parce qu'elle met plus sûrement à l'abri de la réunion des deux bouts et, par conséquent, de la reproduction du strabisme. Mais si, comme cela arrive habitiiellcuu;ut, le bout antérieur ne peut èti'e retrouvé avec facilité à cause du sang qui s'écoule, de sor'e que de longues recherches seraient nécessaires pour l'apercevoir , il vaut mieux laisser de côté ce complément opérataire qui n'est pas indispensable à la guérison.

Tout u'est pas nécessairement fini après l'exécution des trois temps qui précèdent, et il arrive assez souvent que le strabisme continue d'exister, soit parce que le muscle n'a pas été coupé et qu'on a pris pour lui le tissu cellulo- fibreux rougi par le sang après l'incision de la.conjonctive, soit parce qu'on n'en a coupé qu'une portion , le sang ayant empêché de bien voir si tout était pris, soit

enfin parce qu'on n'a pas suffisamment incisé l'aponévrose oculaire, qui, par ses connexions avec le bout postérieur du muscle, peut maintenir encore le globe de l'œil. On éviterait peut-être cette persistance de la déviation si, du premier coup, l'on incisait très-largement tous les tissus; mais on s'exposerait, en agissant ainsi, à voir survenir un strabisme divergent, accident dont il faut se préoccuper toujours et qui se produit surtout chez les enfants. Il est plus sage de ne pas trop couper d'abord , puis d'enlever le bléphareirgon , l'érigne , de laisser reposer le malade, et d'examiner, au bout de quelques minutes, le résultat. Pour qu'il soit bon, il faut ; 1" que l'œil opéré suit dans la rectitude au moment où l'autre est ouveit ; 2" qu'il ne puisse pas suivre en dedans un objet que l'on porte dans celte direction. Si l'exploration faitreconnaîtrequele malade continue à loucher, on replace le bléphareirgon et l'érigne, on observe le fond de la plaie afin de voir si quelque portion du muscle s'y trouve encore, on reporte même le crochet de bas en haut et de haut en bas le long de la sclérotique , et , pour peu qu'on trouve une bride suspecte, on la coupe ; on agrandit en même temps UQ peu la section du fascia sous-conjonclival en haut et en bas. On examine ensuite de nouveau le résultat, et, s'il n'est pas satisfaisant, on y revient encore. M. Bonnet a fort bien montré que, par des sections successives, on arrive au redressement sans s'exposer à avoir ces strabismes en sens inverse que l'on a observés plusieurs fois à l'époque où l'on commençait à faire la myotomie oculaire.

Quand, après plusieurs divisions successives qui ont causé un délabrement assez considérable, on trouve que le redressement est toujours incomplet, doit-on s'en tenir là, ou faut-il couper de suite quelque autre muscle : le petit oblique ou le droit supérieur, si la déviation qui persiste parait être en haut en même temps qu'en dedans; le grand oblique ou le droit inlerieur, si la déviation parait êti'e en bas et en dedans? Nous u'ap|irouvous pas ces sections mulii|»liées, parce qu'elles augmentent l'exophthalmie et la fixité consécutive de l'œil et que ces inconvénients sont plus fâcheux que le strabisme, toujours léger, qui persiste en pareil cas. D'ailleurs il n'est pas impossible que l'œil se redresse consécutivement.

Il n'y a pas de pansement à faire :" le malade doit seulement garder le repos et couvrir l'œil opéré d'iui linge mouillé d'eau froide pendant quelques jours.

Méthode de M. Felpeau. Cette méthode, qui consiste à saisir en même temps la conjonctive, le muscle, et son aponévrose, convertit en un

seul les trois temps de la méthode précédente. Pour l'exécuter, on se sert de pinces à griffes dont les branches ne peuvent être amenées an contact. Les parties qu'elles embrassent ne sont dune ni mâchées ni pressées. On place une des pinces près de la sclérotique et l'autre plus en arrière, en ayant soin de comprendre le plus de parties possible entre les deux ; puis, on coupe avec des ciseaux tonte la portion qui a été prise, c'est-à-dire la conjonctive, l'aponévrose, et le muscle. Cette opération a l'avantage d'être plus rapide que la précédente : seulement il arrive .souvent que le muscle n'est pas coupé ou qu'il ne l'est qu'incomplètement. Ce n'est pas là un grand inconvénient, puisque la même chose arrive aussi dans l'auti'e méthode; cependant , comme, après l'exécution du procédé de M. Velpeau, ce résuliat est plus fréquent, l'exploration attentive du résuliat obtenu et les sections complémentaires doivent êti'e encore plus sérieusement recommandées.

3" Méthode de M. Guérin. Cet auteur, appliquant aux muscles de l'œil ses préceptes généraux sur les sections sous-cutanées , a proposé la rayotomie sous-conjonctivale. Dans un premier temps, il fait une ponction à la sclérolique. Dans un second, il conduit un ténotôme spécial, dont la lame est recourbée en Z, sous la conjonctive, le long de la sclérotique, et va couper le muscle de dehors en dedans, c'est-à-dire du globe de l'œil vers la paroi de l'orbite. Cette méthode, qui a l'inconvénient d'exposer à une infiltration sanguine abondante dans le tissu sous - conjonctival et avec laquelle on n'est pas aussi sûr d'atteindre le muscle qu'avec les autres, n'offre en revanche aucun avantage important : c'est pourquoi elle n'a guère été pratiquée que par son inventeur.

Suites de l'opération. — Il est remarquable que, consécutivement à la myotomie oculaire, on ne voie survenir qu'une inflammation modérée et que celte inflammation ne devienne pas suppurative. C'est à peine si l'on a pu citer deux cas de fonte purulenle de l'œil parmi les milliers de malades qui ont élc opérés à l'époque où la strabotomic fut inventée : tout se borne habituellement à un peu de ruug(!ur de la conjonctive, qui oblige le malade à garder la chambre et à couvrir l'œil d'un bandeau et de linges mouillés d'eau froide pendant dix ou douze jours. Le principal accident conséculif, et on l'observe dans un bon nombre de cas, est la formation d'un bourgeou charnu rougeàtre au niveau de la plaie. Ce bourgeon, qui est spécial à cette opération et dont il est diflîcilc d'expliquer le mode d'origine, commence à se montrer vers le huitième jour, grossit peu à peu , et arrive au volume d'un gros pois; puis, il reste

slationnaire, si l'on n'y fait rien, et entrelient pendant longtemps une gêne et une irrilatiun de la conjonclive. Il faut le cautériser, s'il n'est pas encore très-gros, ou l'exciser avec des ciseaux, s'il est arrivé au volume que nous indiquions tout à l'heure : on est quelquefois obligé d'y revenir une deuxième et même nue troisième fois, parce que la fougosité se reproduit avec une grande facililc chez certains sujets.

On a quelquefois observé de la diplopie, mais celte complication n'a jamais été de longue durée.

Résultats. — Il est un piemier résultat qui se constate par la dissection et sur lequel nous ne possédons jusqu'à ce jour que des données incomplètes : nous voulons parler de l'état du muscle coupé. Que devient-il? Au moment de l'opération, le bout postérieur se rétracte; mais ensuite restet-il libre indéfiniment ou contracte- 1 -il quelques adhérences avec les parties voisines? Les avis sont partagés à cet égard. Ainsi, M.M. Philippe, de Bordeaux, et J. Guérin ont prétendu queles deux bouts du muscle peuventsc réunir à l'aide d'un prolongement intermédiaire de nouvelle formation, cequi permettrait de comprendre la possibilité du rétablissement des mouvements sans récidive du slrabisme; mais ces auteursn'ont apporté aucun fait analomique à l'appui de leur manière de voir. MM. Amussat et L. Boyer ont constaté, dans leurs expériences sur les animaux, MM. Bouvier et Lenoir ont démontré, sur des sujets morts plus ou moins longtemps après l'opération, que le bout postérieur était resté éloigné de l'antérieur, mais qu'il avait contracté des adhérences avec la sclérotique en arrière du lieu d'insertion normale, par l'intermédiaire d'un tendon cellulo-fibreux de nouvelle formation, disposition qui peut encore expliquer le rétablissement des mouvements. Les choses se passent-elles toujours de cette façon ? n'arrive-t-il pas cjuelquefois que le bout postérieur reste isolé? Il est permis de le croire, en présence des cas dans lesquels l'œil a perdu la plus grande partie de son mouvement en dedans; mais, comme les résultats fournis par l'examen cadavéï'ique sont encore peu nombreux, le mieux est d'adendre, pour décider celte question , que de nouvelles autopsies aient été pratiquées. .

Il est d'autres résultats que l'on constate sur le vivant et qui permettent de juger à sa véritable valeur l'opération dont nous nous occupons.

Dans les cas les plus heureux, l'œil est redre.ssé et ne .se dévie plus en dedans, et la vision s'améliore parce qu'elle s'exécute avec les deux yeux et non avec un seul comme auparavant. AI. Bonnet a remarqué, de plus, que la myopie et la kopiopie disparaissent souvent. En même temps, il

STRABISME

peut arriver que l'œil retrouve une partie de ses mouvements en dedans par le réiablissenient de la continiTilé du muscle ou par la formation d'insertions nouvelles. Sous ces divers rapports, l'opération a de grands avantages.

Quelquefois le redressement complet n'a pas lieu de suite: pendant quinze ou vingt jours, l'œil coiitiluie à être dévié; puis, on le voit revenir peu à peu à sa rectitude normale. Ce résultat, que tous les observateurs ont constaté , tient à ce que le muscle droit externe recouvre lentement tout son pouvoir contractile, qu'un allongement de longue durée lui avait fait perdre. Tour aider ce redressement consécutif, il est bon de laisseï' l'œil découvert et de l'exercer à suivre des objets que l'on porte graduellement en dehors.

L'opération peut laisser après elle quelques inconvénients qu'il importe de signaler.

Dans bien des cas , l'œil redressé ne peut se porter en dedans par l'effort de la volonté ou n'est qu'incomplètement enlrainé dans ce sens par la portion interne des muscles droits supérieur et inférieur. De celte diminution dans l'étendue des mouvements résulte que, quand les deux yeux suivent un objet, l'harmonie n'existe pas entre eux : celui qui a été opéré s'arrête pendant que l'autre marche encore. Cet effet a quelque chose de choquant qui frappe tout le monde et que reconnaissent parfaitement les chirurgiens expérimentés : c'est moins désagréable sans doute qu'un strabisme prononcé, mais c'est encore une dilformité, et, chose fâcheuse, une difformité contre laquelle l'art ne peut plus rien.

Souvent la caroncule et la portion correspondante de la conjonctive sont plus déprimées qu'avant l'opération et que du côté opposé : de là encore un défaut de n'gidarité et d'harmonie entre les deux yeux. Les |jaupières sont plus écartées l'une de l'autre et le globe de l'œil est un peu plus saillant que dans l'état normal, ce qui établit une nouvelle diftérence de conformation entre les deux côtés.

Deux autres résultats plus fâcheux, mais moins ordinaires que les précédents, peuvent être observés : l'un est la persistance ou la récidive du strabisme convergent , l'autre est la formation d'un strabisme divergent. Le premier peut être dû , comme nous l'avons indiqué tout à l'heure , à ce qu'on a manqué le muscle ou bien à ce qu'on n'a pas assez débridé l'aponévrose; mais il est arrivé aussi sans l'intervention de ces causes, et au bout d'un certain temps , par suite de la contraction des muscles droits supérieur et inférieur, dont la partie interne remplace le muscle qui a été coupé, et, dans d'autres cas, par le rétablis-

sement de la continuité de ce dernier. Quand cet événement a lieu, on pourrait songer à une nouvelle opération consistant à chercher de nouveau le muscle droit interne et à le couper une seconde fois si on le trouvait reconstitué. Ou a conseillé aussi la section des obliques , qui serait probablement inutile , ou celle des droits supérieur et inférieur, qui condamnerait l'œil à une fixité et à une saillie plus grandes que celles qui existent déjà et plus difformes que le strabisme lui-même.

L'autre résultat ne pourrait être corrigé que par la section du muscle droit externe, laquelle aurait pour effet de diminuer encore la mobilité de l'œil et d'augmenter l'exophthalmie. Si la dévialion n'était pas très -prononcée, mieux vaudrait la laisser. Si elle était très-marquée, on pouri'ait opérer, mais après avoir averti le malade du résultat définitif probable.

En résumé , la section du muscle droit interne remédie , dans la plupart des cas, à la difformité produite par le strabisme convergent; mais elle lui substitue souvent la difformité causée par la mobilité in.suffisautede l'œil, l'écarlementdes paupièn^s, et l'exophthalmie. Ces inconvénients compensent ceux d'un strabisme léger, mais sont moindres que ceux du strabisme bien prononcé : c'est pouiquoi , dans le premier cas, il vaut mieux ne pas engager les malades à se faire opérer, tandis que, dans le second, on peut leur présenter l'opération comme une ressource avantageuse.

§ BI. — StrnlElsme cstormo ou divergent.

Le strabisme externe est très-rare. Il présente beaucoup d'analogie avec le strabisme interne ; cependant il n'est jamais optique , et c'est une chose remarquable cjue, dans les cas oii un obstacle mécanique existe dans l'axe de l'œil, cet oi'gaue a bien plus de tendance à se porter en dedans qu'en dehors. Il est de nature paralytique dans les cas de paralysie de la troisième paire dont nous avons parlé plus haut. Nous venons de voir qu'il peut siK'céder à la section du droit interne, faite dans le but de remédier à un strabisme convergent ; ce résultat a lien surtout chez les enfants, lorsqu'on a débridé trop largement. Il peut enfin être musculaire aci if, e'est-à-direêlre produit par une action musculaire qui porte un des yeux en dehors et semble avoir pour but de le soustraire à ses fonctions tant que l'autre est ouvert. Sous ce rapport, il est exactement semblable au strabisme convergent.

Ce strabisme est plus fâcheux que le précédent, parce qu'il est beaucoup plus difforme et qu'on ne le guéi'it pas aussi bien par l'opéi'ation.

Les moyens gymnastiques ont encore moins de

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cliancc de réussir que dans le strabisme convergent, et l'on ne peut espérer une guérison que par la slrahotomie. Celte opération se pratique de la même manière que !a section du droit interne, et il ne faut pas oublier que l'insertion du droit externe est également placée , un peu au-dessus du niveau de la commissure palpébrale, de sorte qu'on doit inciser le cul-de-sac de la coiijonclive audessus de ce niveau. Souvent, après la section, le redressement ne s'opère pas ou ixste incomplet, M. Bonnet donne le conseil de couper alors le muscle petit oblique. Pour cela, il suffit d'agrandir un peu la sectiun en bas et en arrière: on ne tarde pas à voir ce muscle piès de son insertion à la partie externe de la sclérotique, et on le coupe aisément. Il est arrivé quelquefois que, même api'ès cette nouvelle sectiou, le redressement n'ait pas eu lieu : il vaut mieux alors, de même que pour le strabisme interne , s'en tenir à ce qui a été fait que d'augmenter par de nouvelles sections les chances d'exophthalmic et d'immobilité de l'œil.

Art. IV, — Diplopie.

La diplopie est cet état de la vue dans lequel les objets sont vus doubles.

Ou sait que, dans l'état normal , la vision est simple, c'est-à-dire qu'on ne voit qu'un seul objet quoique les impressions se fassent en même temps sur les deux rétines et qu'une image particulière se peigne sur chacune de ces membranes. On sait également que les physiologistes ont longuement discuté pour expliquer ce phénomène. Sans entrer dans le détail de toutes les théories, il nous suflira de rappeler que deux conditions sont indispensables pour la vision simple avec les deux yeux : la première, c'est que les impressions soient transmises simultanément; la seconde, que l'objet soit au point d'intersection des deux axes optiques prolongés et qu'ainsi les images se peignent sur des points identiques des rétines.

La diplopie est toujours le symptôme d'une autre affection ; nous n'avons donc pas autre chose à faire ici qu'a rappeler, sans en faire l'histoire actuellement , les maladies qui peuvent lui donner lien. Sous ce rapport, il y a deux variélés principales de diplopie: l'une, rétinienne; l'autre, musculaire.

1" La diplopie rétinienne est celle qui est causée par un affaiblissement on par quelque autre lésion de la rétine. L'un des symptômes de l'amaurose, à son début, peut être la diplopie, et M. Neucourt en a rapporté plusieurs exemples dans le Journal de chirurgie (juillet 1844). Dans ces cas,

le phénomène est difficile à comprendre : on ne voit pas mancjuer la seconde des conditions que nous indiquions à l'instant , aucun muscle ne paraît paralysé, les deux yeux peuvent être dirigés simultanément vers les objets regardés , et cependant le malade les voit habituellement doubles. Serait-ce qu'il y a alors un strabisme tellement faible qu'on ne le reconnaît pas? Ou bien l'une des rétines, affaiblie, transmettrait-elle moins promptement que l'auire l'image au sensorium? Faudrait-il admettre aussi, avec Pravaz (Jrch. génér. de méd., V^ série, t. viii, p. G7), qui pourtant n'a pas expliqué assez clairement sa pensée, que souvent les objets se peignent sur plusieurs points de la rétine ; qu'à l'élat normal , les images réunies ne forment qu'une impression, mais que, dans certaines paralysies partielles de la membrane, les images formées dans l'œil malade sur les points non identiques à ceux de l'œ^il sain sont perçues, tandis qu'elles ne le seraient pas si l'image identique s'était formée. Toutes ces opinions sont acceptables, mais aucune n'est susceptible de démonstration rigoureuse, et leur discussion est du ressort de la physiologie plutôt que de la chirurgie.

La diplopie rétinienne offre ceci de particulier, qu'elle peut être uni-oculaire, c'est-à-dire exister lors même qu'on regarde avec un seul œil. Des exemples en ont été rapportés par Klanhold, auteur d'une dissertation sur la diplopie insérée dans le tome I des Dispntationes de Haller, par Boyer, qui emprunte le sien à Hoffmann, et par M. Neucourt (loc.cit.). Cette circonstance est très-difficile à expliquer dans l'état actuel de la physiologie, et ne peut guère l'être que par la théorie de Pravaz.

Le phénomène de la diplopie uni-oculaire fait concevoir qu'avec les deux yeux la vision puisse être triple ou quadruple.

Chez beaucoup de sujets, la diplopie rétinienne n'existe pas constamment, mais se montre de temps en temps, en parliculierlorsque les yeux ont été fatigués ou qu'il survient un peu de congestion vers la tète. Tantôt les deux sensations sont .sur le même plan, tantôt elles paraissent superposées, l'une étant en avant , l'autre en arrière. Elle peut disparaître après avoir duré un certain temps. Quelquefois elle se termine, ainsi que nous l'avons dit, par une amaurose.

Le traitement n'est antre que celui de l'amaurose incomplète et consiste surtout dans le repos des yeux , l'emploi des évacuants, et les émissions sanguines, s'il y a quelque apparence de congestion.

2° La diplopie musculaire est celle qui résulte de l'affaiblissement d'un ou de plusieurs des mus-