CHAPITRE TROISIÈME

MALADIES DE LA MEMBRANE DU TTMPAN

Placée, comme une cloison intermédiaire , entre le conduit auditif externe, dont elle forme le fond, et l'oreillenioyennc, qu'elle limite en dehors, la membrane dutympan a pourusages principaux de transmettre à la chaîne des osselets leslvibrations qu'elle a elle-même reçues et de protéger la caisse et son contenu contre les atteintes immédiates de l'air atmosphérique. Pour quelle puisse remplir ses fonctions, il est nécessaire qu'elle conserve son intégrité. Or, il est deux circonstances où elle risque d'être lésée, soit dans sa continuité, soit dans sa texture: c'est 1° lorsqu'elle est exposée à l'action des violences extérieures, 2° lorsque l'inflammation s'étend jusqu'à elle. Nous aurons donc à traiter successivement des blessures et de Tinflammation de la membrane dutympan, après quoi nous consacrerons un troisième article à la description et à l'examen d'une opération qui se pratique sur elle et qui consiste à y établir une ouverture.

Art. I".

Blessures.

Les seules lésions traumatiques auxquelles la membrane du tympan soit sujette sont les perforations, les ruptures et les déchirures, ou du moins , si l'on y observe la contusion, est-ce dans des cas si rares qu'ils peuvent être considérés comme exceptionnels. Cela se conçoit très-bien, si l'on songe à la texture et à la position de la membrane tympanique , mince , sèche , transparente , tendue an fond d'un conduit étroit et tortueux.

Il y a perforation toutes les fois qu'un instrument aigu est poussé dans le conduit auditif assez profondément et assez vivement pour atteindre et traverser la membrane. Les instruments les plus capables de produire cette lésion sont les curedents, les cure-oreilles, les épingles, qu'on enfonce sans précaution dans le conduit en voulant le nettoyer. Elle peut aussi survenir dans les efforts peu mesurés qui sont faits pour retirer un corps étranger.

Les ruptures et les déchirures surviennent de diverses façons. Déjà , dans une autre paitie de ce livre, nous avons montré comment cet accident complique les fractures de la base du crâne élcndues au rocher et devient la cause de recuuleu;eut au dehors du liquide céphalo-rachidien. D'autres fois, la rupture est occa>iounée par un choc violent et subit : ainsi, M. Robert a conmnniicjué à la Société de chirurgie un cas dans lequel la lés'ion était consécutive à un soufflet a|)piiqué sur Toreille; M. Ménière l'a vu survenir chez des personnes qui s'étaient plongées dans le bain, la têie la première, sans avoir eu la précaution de garnir les oreilles de coton. La rupture s'explique , dans cet ordre de faits , par le rel'oulement brusque du fluide incompressible, de l'air, qui remplit le conduit auditif. Un ébranlement violent de l'air du conduit , comme celui qui a lieu au moment de l'explosion des armes à feu , peut également , en se communiquant à la membrane tympanique, eu déterminer la rupture. Cet accident n'est pas trèsrare chez les artilleurs. Enfin la déchirure peut encore, dans des cas beaucoup plus rares que les précédents , succéder à une impul^ion dirigée de dedans en dehors, de la caisse vers la membrane du tympan: ainsi l'on a vu la lésion se mauifesier pendant les efforts de la toux, et M. .Ménière rapporte, dans une note de sa traduction de Kramer, qu'il l'a vue produite unefois par une injection d'air poussée dans la caisse à travers la trompe d'Eusiache cathétérisée.

Au moment oii l'accident arrive, le malade ressent une vive douleur, avec sensation d'un bndt particulier ou d'un déchirement dans le fond du conduit auditif et parfois des élourdissements ou une syncope. Quelques gouttes de sang s'échappent ordinairement, et l'ouïe perd de sa netteté. Si l'on engage le malade à faire une forte expiration, le nez et la bouche étant tenus fermés, ou si l'on injecte de l'airparla trompe,des bulles d'air s'échappent par le conduit auditif avec un bruit ou un siffle-

INFLAMMATION (MYRINGITE).

ment perceptible pour le malade. Dans les jours suivanls, il peut se déclarer une otite occasionnée, soit par la plaie même , dont les bords s'enflamment , soit par l'impression directe et nuisible de l'air extérieur sur les parois de la caisse; mais le plus souvent les premiers accidents se dissipent d'eux-mêmes , et le malade n'éprouve d'autre symptôme qu'iui alTaiblissement plus ou moins prononcé dans la faculté de percevoir les sons.

Que devient plus tard la solution de continuité? Valsalva a prouvé expérimentalement la possibi» lité de la guérison , et Itard a de plus déinontré, aussi par voie d'expériences, que les résultats varient suivant les circonstances, et que la guérison, constante dans les cas où la solution de continuité est é|]-oite et linéaire, peut manc|ner ou se faire longtemps alti'.ndre lorhque la division a de l'étendue, surtout lorsqu'elle est étoilée ou à bords déchirés et iiréguliers. Il en est sans doute chez riiomme de même que chez les animaux, et c'est |iour cela qu'on voit dans quelques cas la guérison s'effectuer rapidement et complètement, tandis que d'autres fois les malades conservent indéfiiiinieut un certain degré de surdité.

Le diagnostic se fonde sur les commémoratifs, sur les symptômes précédemment indiqués, et surtout sur l'exameu des parties, qui doit être fait suivant les règles que nous exposerons plus loin (voyez p. 457).

Gomme il n'y a pas lieu d'agir sur la membrane lésée et qu'il serait d'ailleurs inqjossible de rien faire qui aidât à la réunion , le traitement doit se boruei' à quelques saignées locales , à l'emploi des narcotiques et de légers purgatifs pour calmer les douleurs et prévenir l'inHammalion. On aura soin ensuite de protéger les parties contre les influences extérieures en plaçant à l'entrée du conduit auditif un petit tampon de coton, qu'on n'ôtera que lorsque l'on pourra supposer que la cicatrice est solide et que l'oreille moyenne u'a plus rien à redouter.

Art. II. — Inflawinalion (myringite).

L'inflammation de la membrane di: tympan semble avoir été ignorée des chirurgiens jusqu'à une époque très-rap|)rochéede nous, ou du moins, si son existence était admise, ne la distinguait-on pas de l'inflammation des autres parties de l'oreille, lîoyer, dans son grand ouvrage de chirurgie, Itard lui-même, dans son traité, d'ailleurs si complet , des maladies de l'oreille , n'en font aucune mention particulière. C'est seulement eu 1827 que parurent, dans le travail de Saissy sur les maladies de l'oreille, les premières iudicalions relatives

à ce sujet; des notions plus précises furent ensuite consignées dans les travaux de deux chirurgiens anglais, Wilde et Toynbee [Jrcli. gén. de méd. , 4° série, t. xvii etxxiii). Le mérite particulier de ces auteurs est d'avoir fait connaître les lésions propres à la membrane du tympan dans les phlegmasies auriculaires et la part que prennent ces lésions à la surdité consécutive , mais peut-être peut-on leur reprocher d'avoir exagéré le principe de la localisation et présenté comme toujours distincte une inflammation qui se confond avec celles du conduit auditif externe ou del'oiTiile moyenne. L'affection qui nous occupe a reçu de IVI. Wilde le nom de myringite , et les auteurs qui eu ont traité l'ont divisée en aiguë et chronique.

Éliologie. — La myringite aiguë complique presque inévitablement l'otite externe ou l'otite interne, pour peu que celle-ci ait d'intensité, l'inflammation se propageant aisément par continuité des tissus de l'une des parties de l'oreille à l'autre. Peut-elle débuter par la membrane du tympan elle-même? Les auteurs que nous avons cités l'affirment , mais sans Iburnir ni raisons anatomiques ni raisons cliniques à l'appui de leur assertion. Du reste, quelles que soient les parties que la maladie ait attaquées d'abord, les causes sous l'influence desquelles ellese développe ne diffèrent eu rien de celles de l'otite aiguë en général.

Quelquefois consécutive à la myringite aiguë, la myringite chronique s'établit plus souvent d'emblée, particulièrement chez les sujets scrofuleux. D'après les observations de Toynbee, l'otite chronique ou otorrhée des scrofuleux aurait son point de départ et son siège principal dans la membrane du tympan. Cependant c'est là une question qu'il nous semble bien difficile de décider, et il nous parait d'ailleurs probable que la peau et la muqueuse de la caisse, continues toutes deux à la membrane tympanique, ne lardent pas à participer à la maladie, de sorte qu'il y a bientôt à la fois myringite et otite tant interne qu'externe.

Quelques auteurs ont pensé que la myringite chronique peut être, dans certains cas, d'origine sy|ihilitiqne, et qu'elle ressemble sous ce rapport à l'iritis. Deux auteurs allemands, Liuke et Wartell Frank, ont appelé spécialement l'attention sur cette variété de la maladie, qu'ils ont rangée parmi les accidents secondaires. Nous sommes habitués aujourd'hui à expliquer la surdité de la syphilis constitutionnelle par une lésion de la trompe d'Eustache. Est-ce une erreur? Faut-il , en effet, rapporter celtesurdité à l'altération de la membrane lynqianique? C'est là une question sur laquelle

MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN

nous no saurions nous décider dans l'état actuel de la science, mais que nous croyons devoir si- {jnaler aux praticiens comme un sujet intéressant de rcciierches.

Ànalomie pathologique. — Les altérations analoniiques propres à rinflammation chronique sont beaucoup mieux connues que celles qui caractérisent l'iiiHiimmation aiguë : Toynbee les a décrites avec soin d'après de nombreuses observations faites sur le cadavre. La membrane lympauique a souvent été trouvée par lui opaque, épaissie, et couverte de granulations. Des (rois couches qui la composent, i'exierne ou culanée est tantôt hérissée de petites proïkictions vasculaires arrondies, tantôt transi'urmée en une plaque homogène, dense, et résistante; la moyenne peut oUïir, outre un certain degré d'épaississeuient et de vascularisatinn , des dépôts plastiqiies et calcaires; l'interne ou muqueuse , déviée en dedans par suite de son augmentation de volume , l'cfoule le marteau et les osselets , et son hypertrophie peut être i^ortée au point qu'elle aille toucher le promontoire et qu'elle retienne la chaîne entière immobile et connue enclavée au milieu de son lissu. A ces lésions s'ajoutent souvent des ulcérations qui commencent sur la face externe ou sur la face iiuerne de la membrane , ou des perforations qui ne sont autre chose que les nlcératious précédentes élendues peu à peu de l'une des faces à toute l'épaisseur de la membrane. Ces perforations se voient de préférence vers la partie centrale, au-dessous du manche du marteau. Dans la plupart des cas, la membrane est simplement épaisse et vasculaire. Dans quelques-uns, elle est abondamment infdtrée de substance calcaire, de façon à présenter une Iransforniation pieireuse.

Dans la myringile aiguë, les altérations seraient, d'après MM. Wilde et Toynbee, analogues à celles qu'un observe dans la kératite et dans l'iriiis, affections auxquelles ils se plaisent à comparer l'inflaumiatioii de la membrane du tympan. De ces allératinns, les unes occupent la surface externe: ce sont des arboi'isatious vasculaires, une rougeur uniforme, de peliies saillies rouges, granuleuses, et conmie polypiformes; d'autres correspondent à l'interstice ; ce sont des épanchemeuts plastiques ou de petits abcès, dormant lieu à des taches blanches plus ou moins larges, plus ou moins épaisses ; d'autres enfin siègent à la face interne : ce sont encore des rougeurs et des saillies vasculaires de la muqueuse. L'ensemble de ces lésions augmente sensiblement l'épaisseur de la membrane, qui serait, dans certains cas, comme rétractée du côté de la caisse, et qui présenterait

alors une courbure beaucoup plus prononcée que celle qu'on observe à l'état normal. Si celte description pèche par quelque point, ce n'est pas assurément par défaut de précision : malheureusement elle ne s'appuie pas sur des preuves suffisantes. Les malades succombent en effet trop rarement dans le cours d'une utile aiguë pour que les altérations qui caractérisent cette affection aient pu être observées sur le cadavre , et les auteurs qui nous en ont tracé un tableau si exact et .si détaillé ne les ont admises eux-mêmes que d'après l'inspecliou sur le vivant, inspection qui, comme nous le verrons, laisse beaucoup à désirer , et au.ssi d'après l'analogie avec ce qu'ils ont trouvé à l'autopsie dans les cas d'inflammation chronique.

Sfivplômes , marche, terminaisons. — Qu'il s'agisse de la forme aiguë ou de la forme chronique de la maladie, les symplùmes l'onctionnels attribués à la myringite diffèrent peu de ceux qui appartiennent à l'inflammation du conduit auditif. Ce sont, pour la myiingile aiguë, des douleurs Irès-vives, augmentées par la toux , l'éteruument, et tous les efforts qui poi'ient le sang vers la tète, assez violentes quelquefois pour occasionner du délire, certaines .sensations anormales comparées par les malades à celles que donnerait un insecte cmpiisonné dans le conduit, divers bruits qu'ils désignent sous les noms de bruits de cascade ou de coquillage; pour la my ringitechronique, des douleurs moins intenses, habituellement même assez modérées, reprenant cependant de temps à autre une certaine acuité, des bourdonuements d'oreille, une surdité plus ou moins prononcée , et souvent un écoulement de pus ou de muco-pus qui se conlinue pendant des mois et des années avec des alternatives d'ar.gmentalion et de diminution. L'absence de cérumen au fond du conduit, présentée comme caractéristique de la myringite, n'a véritablement pas la valeur séniéio'ogiquc qu'on lui attribue, car c'est un phéiiouiène qui se retrouve également dans les otites externes avec écoulement purulent, le liquide entrainantla matière cérumineuse à mesure qu'elle se forme.

Les seuls symplômes qui appai'liennent en propi'e à l'inflaramaliun de la membrane du tympan sont fournis parl'inspection même de celte membrane, qu'on trouve dépolie, inégale, opaque, colorée eu jaune, couverte d'aiborisalions vasculaires , d'ecchymoses, de saillies polypil^jrmes, tachée parfois de petits points blancs indiquant At-^ dépôts plastiques ou des abcès.

La myringite coexistant toujours avec l'otite, soit externe, soit interne, sa niaixhe ne diffère pas de celle de ces affections ; seulement elle en

INFLAMMATION

représente les formes graves et donne souvent lieu à un accident particulier, la perforation de la membrane du tympan.

Celte lésion se produit de diverses façons. Tantôt elle succède à une ulcération qui détruit le tissu de la mcmbiane et s'étend de l'une des faces vers l'aulre, tantôt elle est la conséquence de la pression exercée de dedans eu dehors par la matière muco-purulente amassée dans la caisse du tympan , tantôt enfin elle semble due à la mortilication des tissus. Jl n'est pas toujours possible de déteiniiniT rigoureusement quel a été son mode (le foniiaiion ; car, ainsi que nous le montrerons plus loin , le diagnostic de la myringileest souvent douteux, et, quand il peut être établi, on n'est jamais sûr qu'il n'y a pas en même temps une otite iiilcine avec amas de pus dans la caisse. Ce qu'il y a seulement de certain , c'est que la perforation survient assez fréquemment dans le cours des otites qui accompagnent les lièvres graves, et presque nécessaii'ement à la suite des otites |)urulentes, lorsque celles-ci ont une certaine intensité ou une certaine durée.

La perforation est le plus souvent unique et placée au devant ou au-dessous du manche du marteau. Quelquefois il y en a deux, l'une occupant le point précédent, l'autre se rapprochant de la circoufi-rence. Le diamètre de la solution de continuité varie en généial de la largeur d'une tête d'épingle à celle d'une lentille. Dans quelques cas, la membi'ane est presque entièrement détruite, de sorte qu'il ne reste pas de ligue de démarcation entre le conduit auditif et la caisse. Autour de l'ouverture et même dans toute son étendue, la raembrau(! est habituellement épaissie et rouge, comme dans la myringite chronique.

La perl'onition de la membrane du tympan se ferme rarement, et il faut, pour cela, que l'ouverture ait été très-petite. Dans presque tous les cas, il y a une perte de substance trop considérable pour pouvoir être réparée, ou, si dans le principe cette perte de substance n'existe pas , le passage continuel du pus empêchant les bords de la division de se réunir, ceux-ci se cicatrisent isolément, de sorte qu'il reste une ouverture permanente.

Au moment où survient la perforation , il y a quelquefois écoulement .d'une certaine quantité de pus, soulagement subit, et diminution de la surdité, ce qui indique qu'un abcès de la caisse s'est ouvert dans le conduit auditif; mais, le plus souvent , la perforation est accompagnée et suivie d'écoulement nuico-purulent, de bourdonnements, et d'une surdité plus ou moins considérable, qui peut se prolonger indéfiniment. Ces phénomènes.

(MYRINGITR). 457

et particulièrement la surdité, doivent-ils être attribués exclusivement à la perforation, au passage direct des ondes sonores dans la caisse, et à l'absence de vibration dans les débris altérés de la membrane ? Nous ne le pensons pas. Sans nier l'influence fâcheuse que la perforation de la membrane tympanique est capable d'exeicer par ellemême sur l'audition, nous ne pouvons oublier que nous avons vu plus d'un malade conserve]-, à la suite de perforations sponianées persistantes, la faculté d'entendre. Les troubles fonctionnels semblent donc appartenii' moins à la perforation ellemême qu'aux altérations concomitantes de l'oreille moyenne.

Diagnostic. ■ — Les troubles fonctionnels ne fouiuissanl point de données posiiives sur l'existence de la myringile, le diagnostic a pour élément principal l'inspection directe de la partie malade: or, l'iiispeclion d'une partie délicate comme la membrane du tympan, et située, comme elle l'est, au fond d'un conduit étroit et tortueux , présente des difficultés sérieuses.

La première chose à faire , lorsqu'on veut examiner l'état de la membrane tympanique, est de nettoyer le conduit auditif, en y poussant d'abord une injection et l'essuyant ensuite avec un peu de charpie ou de coton ; puis, le malade est placé devant une fenêiix bien éclairée , afin que le jour tondje directement stu' les parties à examiner, et le pavillon de l'oreille est porté en haut et en arrière, de manière à redresseï' la courbure que décrit naturellenumt le conduit auditif. Alors, si le jour est beau , le canal court, assez large, à courbure peu prononcée, il e.it possible qu'on aperçoive la membrane à l'œil mi; mais il est très-rare qu'on parvienne à ce résultat, et il faut rccoiu'ir, pour arrivera voir la membrane, à l'emploi d'un instrument particuliei'.

Imaginé par Fabrice de Hilden , le spéculum auris était d'abord plein, et représentait une espèce de tuyau métallique accommodé 'a la largeiu-, à la forme, et à la direciion du conduit auditif. Depuis, sa disposition a été modifiée, et l'on a fait des instruments à deux et à trois valves, qui ont l'avantage de tenir moins de place au moment m on les plonge dans le canal, ce qui en rend l'introduction plus facile. C'est au spécidum à double valve (pic les chirurgiens français donnent aujourd'hui ia prélV'rence.

Au moment de l'introduire , on engage le malade à ouvrir la bouche, afin de relâcher et d'élargir l'entrée du conduit, et, tandis que la main gauche du chirurgien élève le pavillon de l'oreille, c'est la droite qui place et pousse avec précaution

MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN

l'inslrimiPiit préalablement enduit de beurre, d'huile, ou de cerat. Lorsqu'on se croit parvenu au fond du conduit, on écarte doucement les valves, de manière à refouler les parois et à découvrir la membrane dans toute son étendue.

Pour qu'on dislingue celle-ci avec netteté et qu'on puisse se l'aire une idée exacte des caractères qu'elle représente, il faut que l'intérieur du canal soit parfaitement éclairé : c'est ce qu'on obliont en y faisant tomber les rayons solaires, ou, à leur défaut, la lumière artificielle projetée par dos appareils spéciaux d'éclairage , disposés de façon à couccnlrer et à faire converger vers le fond du conduit auditif les rayons d'une bougie. i*xous nous bornons à raentinnner ici les instruments de MM. Bùzzini, Deleau, Buchanan, Kraiiier, et Triquet, instruments plus ou moius ingénieux, mais qui ont le défaut commun de ne pas se trouver sous la main , et nous conseillons aux I raticiens de se servir, comme lèvent M. Alénière et comme nous le laisons nous-mêmes avec avantage , d'une bougie placée dans la concavité d'une cuilier d'argent : c'est là un appareil des plus simples, qu'on trouve partout, et qui remplit très- Lien les indicatious.

L'application du spéculum auris ne se fait pas sans douleurs: telle tsl la sensibilité du conduit auditif dans sa partie pi'ofonde que souvent, dès que l'instrument approche de la membrane du ijmpan, son coniacl devient très-périible, et la tè;C fuit involontairement, même dans le cas oîi il n'existe aucune maladie; à plus forte raison, la chose a-t-elle lieu quand on agit sur un conduit enflammé. Il faut bleu se garder alors de rien brusquer ou de forcer l'inlrûduction , car l'exploration de l'oreille n'e^t utile qu'à la condition de ne pas causer de douleurs trop vives; et , dans le cas où la souffrance deviendrait extième, mieux vaudrait retirer l'instrument que de s'exposer, par des efforts intempestifs et sans grand prolit pour le malade, à augmenter la violence du mal. L'examen direct de la membrane du tympan présente, il ne faut pas se le dissimuler, beaucoup plus de dil'.îcnltés que ne le donnent à entendre les spécialistes, et il est souvent à. peu près impossible, parliculièremeut dans les inflammations aiguës, de constater exactement l'état des choïses, soit à cause des douleurs qui nuisent ou s'opposent à l'application de l'instrument, soit par suite de la difik'.ihé d'apercevoir des lésions si délicates , à une pareille profondeur, et dans un point peu accessible aux rayons lumineux : aussi devons-nous déclarer que, tout en admeiiant la participaiion de la membrane du tympan à l'iuSammation dans les otites purulentes, nous ne croyons pas qu'il soit

possible d'arriver à reconnaître la myringile avec une précision comparable à celle qu'on apiioi-te, par exemple, dans le diagnostic des maladies des yeux , avec une précision telle qu'on ose affirmer, dans tous les cas qui se présentent à l'observation, que la membrane du tvmpan est exempte d'inflammation ou altérée à tel ou tel degré.

On a conseillé de se servir d'un stylet mousse pour reconnaître l'état de sensibilité et de résistance de la membrane; mais c'est inie manœuvre qui exige de la part du chirurgien beaucoup de prudence, afin de ne pas s'exposer à produire soimême des désordres qui n'existeraient pas encore ou à aggraver ceux qui pourraient exister déjà.

Lorsque la maladie a entraîné la perforation de la membrane tympanique , le diagnostic, deveim plus facile, s'établit sur les signes suivants. Quand le malade se mouche ou lorsqu'on lui fait fah'o une forte expiration, le nez et la bouche étant tenus fermés, il se produit dans l'oreille un sifflement pariiculier, quelquefois un gargouillement , sorte de râle muqueux à grosses bulles , qui s'explique par le passage de l'air à travers les mucosités de la caisse ou du conduit auditif, que le malade perçoit lui- même , et qui peut , dans certains cas , être eafendu par les assistants. Approchée de la conque au moment de l'expirai ion forcée, la flamme d'une bougie vacille. Quelquefois les malades peuvent faire passer la fumée du labac de la gorge dans le conduit audilif , d'uii on la voit parf liiemeut s'échapper. De l'air poussé par la trompe d'Eustache sort par le conduit audilif, et sa sortie s'accompagne des mêmes ]ihénomènes que nous venons de signaler à l'instant. Enlin l'introduction du spéculum , quand elle est possible, permet d'apercevoir la perforation, ou, si celle-ci e.sl très-étendue,rinlérieur delà caisse, qu'on reconnaît surtout à sa piofoudeur.

Il est des cas oii manquent les signes fournis par les efforts d'expiration , suit parce que la trompe d'Eustache est rélrécie ou obstruée, soit parce que la caisse du tympan est remplie de mucosités épaisses qui s'opposent au passage de l'air. Il serait donc imjirudenl de s'en tenir à cette seule épreuve, et l'on s'exposerait à l'erreur si l'on se prononçait contre l'existence d'une perforation avant d'avoir leuié les autres explorations à l'aide du spéculum et des injections d'air dans la trompe.

Pronosiic. — Il est subordonné aiLK résultais fournis par l'examen de la membrane. Quand on a lieu de croire à un épaississement ou à une peiforation de celle-ci , il est à redouter que la maladie laisse à sa suite un certain degré de surdité , car l'épaississemeut de la membrane en cuipcche les

INFLAMMATION (MYRINGITE ).

vibralioiis,etsa perforation doit faire redouter quelque alléralioiule la caisse ou quelque déranj;oment daus la chaîne des osselets, soit que l'otite interne ait précédé ou causé la perforation , soit que , par suite de cette lésion, l'introduction de l'air et des liquides extérieurs ait occasionné une phlegmasie profonde qui n'existait pas auparavant. Ce dernier danger est particulièrement à craindre dans les cas où l'ouverture a une certaine étendue. La caisse restant alors largement et continuellement ouverle , le malade demeure en outre exposé à de fréquents relours d'inflammation : il suffit, pour que ccIj ait lii'U , d'un courant d'air fioid , de quelques gouttes de liquide lancées dans le conduit auditif. C'est ainsi que nous avons vu, chez un jeune homme guéri depuis quelque temps d'une otorrhéo, la maladie se reproduire et la surdité reparaiti-e à l'occasion d'un bain de mer pendant lequel luie vague vint frapper l'oreille, de sorte que l'eau salée arriva ju.sque dans la caisse à travers la membrane du tympan largement perforée.

Trnileinent. — Les moyens conseillés plus haut conirc l'otite exienie et contre i'olorrhée conviennent encore ici. Les lotions répétées, les injections avec l'eau blanche, avec la solution de nitrate d'argent ou de sidfaiede zinc, paraissent exercer une influence avantageuse sur les lésions inflammatoires de la membrane du tympan. Les insufflations de poudre d'alun peuvent aussi être employées : elles ont été utiles sur un étudiant en médecine, de notre connaissance, affecté depuis longtemps d'une otorrhée avec épaississement et perforation de la membrane du tympan; sous leur influence , la sécrétion a diminué et fini par se tarir. La poudre d'alun n'agit pas seulement alors par ses propriétés aslringenles, elle forme en outre, dans le conduit auditif, un bouchon prolecteur qui garanlit les parties malades contre l'action trop directe de l'air atmosphérique,. Lorsque l'affeclion est ancienne, que la sécrétion cérurnineusc est supprimée, et que l'on suppose un épaississement de la membrane, les iujcclions et les onctions huileuses semblent avoir de l'utilité; on voit dans un article de la Gazelle mrdicale de Paris (année 1850), que M. Walkley a employé , avec succès, eu pareille circonslance, laglycérine portée et maintenue dans le conduit audiiif à l'aide d'un petit bourdonnet de colon.

Dans les cas de perforai ion , la ihérapeulique ofl're bien peu de ressources. Si l'ouverlure était petite et récente, peul-èire réussirait-on à en favoriser la cicatrisation en en louchant le pourlour avec la pierre infernale ; mais ce moyen est d'mi

emploi difficile. Si la perforation est large, si ses bords sont déjà cicatrisés, l'art ne peut plus rien contre elle, et la réparation de la membrane est de toute impossibilité.

Dans l'impuissance de fermer l'ouverlure, on a dû chercher à en pallier les inconvénients. Le moyen le plus simple et le plus usilé consiste dans l'introduction du coton dans le conduit auditif. Le malade doit s'habituer lui-même à mettre et à ôler le coton, qu'il ne faut pas enfoncer trop profondément, et dont la présence est surtout iniportanle dans les temps froids et dans la saison des bains. Ce petit corps étranger, qui agit comme prolecteur de la membrane , a l'inconvénient de ne pas vibrer lui-même et d'être impropre à transmeltre les vibrations, de sorte qu'il nuit à l'audilion et augmeule encore la surdité en iulerceplant le trajet des ondes sonores: aussi plusieurs cliirurgiens ont-ils songe à suppléer la membrane du lymp;in par quelque subsiance mince, élastique, vibralile, susceptible de transmettre les sons.

La première idée de ces membranes artificielles appartient à Leschevin , qui piononca le mot (Prix de l'Académie de chirurgie, éditi.n in-S", t. IV, p. 112), mais sans ajouter aucun développement. Pendant longues années , l'idée resia inféconde. En 1849 .seulement, dans la Gazette des hôpilaux de Paris, M. Deleau fit connaître un pr.lil appareil de son invenlion, consistant en nu fil d'argent roulé en spirale , formant ressort à boudin, évasé à une de ses extrémités, et recouvert dans toule sa longueur d'une lame mince d'épongé fixée sur le métal par un fil de soie, ou, ce qui est plus propre, par une chemise très-fine de caoutchouc. IJn t(d insirumeut ne ressemble guère à la membrane du tympan : c'est qu'en effet l'auteur paraît avoir eu aulre chose en vue que d'imiler simplement la naiure. Le rétablissement de l'ouïe peut être obtenu , suivant lui , de deux façons : 1" en mainleoant dans le conduit auditif une subsiance humide; 2" en exciçant un certain degré de pression sur les restes de la membrane tynqianique. Or, la première condition est remplie par la présence de l'éponge, qu'on a soin de mouiller avant de l'introilnire, et l'on satisfait à la seconde au moyen du ressort à boudin qui supporte l'épouge. Il ne parait pas que M. Deleau ait obtenu de grands résultats de l'emploi de son appareil , car nous avons np|ii'is qu'il y a renoncé.

Un autre instrument, fiui remplit mieux les indications et se rapproche beaucoup plus par sa disposition de la membrane qu'il e.st destiné à remplacer, a élé imaginé par le D'' ïoynbee. On en trouve l'indicalioii dans la Gazelle hebdoma-

MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN

es résultats qu'on peut en

(laire du 12 janvier 1853, et nous en avons nous-mêmes en ce moment sous les yeux un spécimen que l'auteur a bien voulu nous envoyer et que nous destinions au jeune étudiant eu médecine dont nous avons parié plus haut. L'appareil, trèssimple et véritablement ingénieux, dont il s'agit, consiste en une rondelle mince de caoutchouc vulcanisé, de la même grandeur et de la même forme que la membrane tympauique, supportée par un fil d'ai'gent rigide quoique très-délié et assez long pour que le malade puisse lui-même placer, ôter, et remettre l'instrument. Tout le système est trèsléger et si lénu qu'il est à peine aperçu et n'a rien de disgracieux. On ne l'emploie qu'après la disparition conqilèie de l'inflammation et de la suppuraiion. Il e.st introduit le matin jusqu'au fond du conduit auditif, et on l'ôte le soir afin de le nctioyer et de laisser reposer les parties pendant ia nuit. i\I. Toyubee assure avoir constaté la dimiiiulion de la surdité sur plus de cinquante malades qui ont fait usage de .son appareil. Un pareil résultat nous étonne ; mais nous n'avons aucun fait qui nous autorise à le contredire, notre jeune camarade n'ayant pas encore fait usage de l'appareil.

Art. in. — Perforation artificielle de la membrane du tympan.

L'opération qui consiste à perl'uier la membrane du tympan a eu pour origine une erreur anatomique. Persuadé qu'à l'état normal cette membrane présente une petite ouverture centrale, dont la consei'vation importe à l'exercice du sens de l'ouïe, et dont l'occlusion peut devenir une cause de surdité , Rivinus avait proposé, pour les cas où l'on soupçonnerait cette occlusion, de rétablir la disposition naturelle en traversant la membrane avec un instrument aigu. C'est dans la même intention que Cheselden pratiqua le premier celte opéraliou, qui jouit de peu de faveur jusqu'au moment oîi l'imposante autorité d'A. Cooper attira sur elle l'attention des observateurs, et où surtout les indications en furent établies avec plus de rigueur. Les tentatives de Buchanan, d'Itard, de Saissy, de M. Deleau, et de quelques auires praticiens, ont pu faire croire un instant que la perforation de la membrane du tympan allait devenir d'un usage fréquent; mais diverses raisons, que nous aurons occasion d'exposer dans la suite de cet article, ont engagé les chirurgiens à y renoncer, et depuis une vingtaine d'années cette opération est presque complètement abandonnée.

Nous examinerons successivement : 1° la pratique de l'opération et ses suites; 2° les cas aux-

quels elle convient; 3 attendre.

I. L'opération comprend trois méthodes : la cautérisation, lapouction, et l'excision.- La cautérisation , conseillée par Richerand, mérite à peine qu'on en fasse mentiun. La ponction ne convient que dans les cas où il suffit d'avoir une ouverture temporaire. L'excision s'applique à ceux où il importe d'obtenir une communication permanente entre le conduit auditif et la caisse du tympan , et ce sont les seuls pour lesquels l'opération puisse être aujourd'hui conseillée.

Pour faire la ponction, A. Cooper etnployait un petit trocart courbe, dont la pointe dépassait de 2 à 3 millimètres l'extrémité de la canule. Le malade convenablement disposé, le pavillon porté en haut et eu arrière, et le conduit auditif bien éclairé, le chirurgien porte le trocart, dont la pointe est tout à fait rentrée dans la canule, sur la partie antérieure et inférieure de la membrane, afin d'éviter le manche du marteau ; puis , quand il est arrivé au contact, il maintient bien la canule d'une main et ponsse de l'autre le poinçon afin de perforer la membrane et de ne faire pénétrer dans la caisse que la partie de l'inslruinent qui déborde la canule. i\lalgi'é cette précaution, il est à craindre que la pointe n'aille blesser la paroi interne de la caisse et le plexus nerveux qui s'y épanouit , car la largeur de cette cavité n'est que de 2 millimètres vers sa partie centrale et à peu près du double vers la circonférence. On est averti que la membrane est ouverte par une sensation de résistance vaincue et quelquefois par un bruit de déchirure. Il s'écoule à peine quelques gouttes de sang, et l'opération est peu douloureuse; mais l'ouvertm-e est très-petite et sujette à s'oblitérer. Pour la maintenir ouverte , on y introduit chaque jour quelque corps dilatant , tel qu'une corde à buyan, un stylet, un petit cylindre de caoutchouc, etc.

Buchanan modifia légèrement le procédé opératoire. Il se servait d'un trocart triangulaire, dont il faisait pénétrer la pointe de 2 millimètres environ , en imprimant en même temps à la tige un mouvement de rotation. Son but était d'inciser largement la membrane et d'écarter les lèvres de l'incision dans tous les sens pour obtenir une ouvertiu'e aussi large que possible.

L'excision se pratique à l'aide d'instruments spéciaux. Ilimly, le premier, eu imagina un, assez imparfait, qui fut avantageusement modifié depuis parFabrizi, de Mudène, et par M. Deleau. L'iustrumentde ce dernier consiste eu une canule cylindrique, à bord inférieur tranchant, renfermant une tige évidée en tire -bouchon et termi-