OTITE INTERNE

très déjà à propos des corps étrangers du conduit auditif (p. 444 ), il nous reste peu de choses à ajouter ici. Les accidents , tels que douleur, surdiié , (roubles cérébraux , sont les mêmes ; seulement ils ont plus de gravité , suriout daus les cas où le corps étranger s'est immédiatement introduit à travers la membrane perforée , car, si l'introduction n'a été que consécutive, ou si le corps étranger a trouvé la cavité depuis longlemps malade et plus ou moins largement ouverte, la réaction est moins vive, sans doute parce que la sensibilité de ia cavité tympanique était modifiée déjà par l'inflammation ou émoussée par le contact habituel des choses extérieures, particulièreme]it de l'air atmosphérique.

L'indication principale est d'extraire le corps étranger, et les moyens à enq^loyer pour cela sont, en première ligne, les injections, et, si elles sont insuffisantes, les curettes, les pinces, les crochets , conduils avec prudence. Le corps étranger retiré, reste à prévenir ou à calmer les accidents inflammatoires; indication dernière à laquelle on satisfait par les émissions sanguines, les injections calmantes , les bains, et les narcotiques.

Art. III. — Inflammation (otite interne).

De même qu'on désigne sous le nom A'olite externe l'inflammation du conduit auditif, qui se trouve en dehors de la membrane du tympan , de même on décrit sous celui A'oiite interne l'inflammalion de la caisse , placée en dedans de cette membrane.

Plusieurs circonstances donnent à cette maladie une physionomie particulière et une gravité incontestable; ce sont : 1° la position de la caisse du tympan au centre de l'appareil auditif et tout près de la cavité encéphalique, dont elle n'est séparée en haut que par une couche osseuse assez mince; 2° ses rapports de continuité avec la trompe d'Ëusiache, en avant, avec les cellules mastoïdiennes, en arrière; 3" son étroitessc el l'inexleusibilité de ses parois osseuses ; 4° la présence dans son intérieur d'imechaine osseuse, dont lesélémenls fragiles sont retenus entix eux par des liens délicats , et de nerfs multipliés et relativement vo'iiraineux , comme sont le plexus lynqiani(|ne et la corde du tympan. De là le rayonnement de l'inflammalion d;ins toutes les directions et son eslension fré(juente à la membrane du tympan , aux dépendances de l'oreille moyenne, trompe d'Eustache et cellules mastoïdiennes , au pharynx , à l'oreille interne , à l'appareil auditif tout entier , à son enveloppe osseuse , rocher et os teuqioral , à la boite crânienne, à la cavité enc('phalique , et

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN

jusqu'à reDcéjiliale lui-même. De là, les douleurs violentes résultant de la rétention des liquides et de la compression des nerfs; les surdités opiniâtres, qui suivent la destruction de la chaîne ou des autres parties essentielles de l'organe auditif; les suppurations inlarissables , qui éternisent la maladie, auxquelles il est difficile de meltre un terme, et qui uéccssitenl des opérations périlleuses et incert;iines dans leurs résultats.

Pour l'olite, de même que pour l'oplithalmic, les auteurs ont établi des divisions. C'est ainsi qu'il distinguent tous une otite aiguë et une otite chronique, une otite proprement dite, et uneotorrhée, caractérisée par nn écoulement nuiqucux ou purulent opiniâtre; qu'Allard, Saissy, Hubert- Valleroux, admettent un catarrhe et une inflammation; queKramer partage l'otite en muqueuse et phlegmoneuse, qu'Itard décrit une otite catarrbale et une otite purulente , et qu'il trouve dans l'otoi'rhée six formes distinctes : muqueuse, purulente, idiopathique, symptomatique, cérébrale primitive, et cérébrale consécutive. Nous pensons, avec A. Bérard , qu'il y aurait des inconvénients réels à scinder ainsi nue même maladie en espèces distinctes et à admettre un si grand nombre de divisions, qui ne reposent que sur des différences accidenlelles dans le siège du mal, son intensité, ses causes, ses coraplicaiions, et dont quelquesunes même ne sauraient être justifiées en aucune façon. Aussi nous bornerons-nous à une description unique, dans laquelle il nous sera facile de faire rentrer, à tilre de variétés, la plupart des prétendues espèces signalées par les spécialistes.

Éiiologie. — Sous le rapport de ses causes , l'olite interne diffère peu de l'oliie externe.

On l'observe plus souvent chez les enfanis , les adolescents, et les jeunes adultes, que sur les vieillards, plus souvent aussi sur les sujets scrofnleux, lymphatiques, ou dartrenx, que sur les individus sains et d'une vigoureuse constitution. La perforation ancienne de la membrane du lympan , quelle qu'en ait été l'origine, y prédispose, en livrant sans défense l'oreille moyenne à l'influence immédiate des agents extérieurs.

Tantôt l'inflammation de la caisse est déterminée par quelque cause locale, telle qu'une blessure de la membrane du tympan , le séjour prolongé d'un bouchon cérumineux, les manœuvres destinées à l'extraction d'un corps étranger ou à l'ablation d'un polype, l'injection trop violenie d'un liquide par la trompe d'Eustache, l'action d'un courant d'air froid dirigé sur la région auriculaire; taulùt elle se rattache, suit comme sym-

ptôme, soit comme phéuomène critique, à quelque maladie générale : c'est ainsi qu'on la voit pai'ailre dans le cours , au déclin , pendant la convalescence, d'une fièvre ty|)hoide ou d'une affection éruplive, comme la variole, la rougeole, la scarlatine. D'autres fois elle n'est que la conséquence d'une lésion organique profonde, telle que le développement de tubercules dans la caisse, le rocher, les cellules mastoïdiennes ; ou bien elle résulte de l'extension de quelque maladie inflanimaloire des parties voisines : ainsi, l'otite externe gagne de proche en proche la membrane , puis la caisse du tympan ; ainsi le coryza , l'angine, se propagent par la trompe d'Eustache jusque dans l'oreille moyenne. Lallemand et Ilard ont vu l'otite interne succéder à de grands ébranlements , à des chutes sur le crâne. Enfin , dans un certain nombre de cas, on ne sait à quelle circonstance l'apporter son apparition, et elle se montre, comme tant d'antres maladies inflammatoires, sans qu'il soit possible de lui assigner une cause.

Caractères analomiques . — L'inflaminalion peut occuper les deux oreilles en même temps, mais se fixe d'un seul côté beaucoup plus souvent que cela n'a lieu pour l'appareil de la vision. La membrane qui tapisse la caisse est beaucoup trop miuce et trop bien fondue avec le périoste poui' qu'il soit possible de reconnaître en elle deux sortes d'inflammation, la sienne propre, et celle d'un prétendu tissu cellulaire sous-jacent : c'est pourquoi la distinction établie par Kramer entre l'utile muqueuse et l'otite phlegmoneuse , acceptable pour l'oreille externe, ne l'est plus pour l'oreille moyenne.

Dans l'otite interne aiguë , la muqueuse, qui , après s'être étalée tant sur les parois osseuses de la caisse que sur la membrane du tympan et sur la chaîne des osselets, se prolonge dans la Irompe d'Euslache et dans les cellules mastoïdiennes, cctie muqueuse, disons-nous, est épaissie, boursouflée, rouge, fongueuse, mamelonnée, et saignant facilement au plus léger contact. Dans deux cas oti la maladie était d'origine varioleuse, M. le D'' Tiiquet a trouvé sur la paroi membraneuse de l'oreille moyenne des vestiges de pustules. Le gonflement de la muqueuse peut être porté au point de réirécir notablement ou même d'obstruer entièrement la trompe.

La cavité tympaniqueest remplie, tantôt paruu mucus abondant et concret , tantôt par un mélange de mucus et de pus, tantôt par de la matière purulente.

La chaîne des osselets est quelquefois rigide et maintenue immobile par suite de rengorgcment

INFLAMMATION (OTITE liNTERiNE)

iiinaiiimaloii'c de ses ligaments et de sa membrane d'eiiveIo|ipe. D'autres fois, la suppuration ayant détruit les liens ([ui raltaciieut les osselets les uns aux autres, eeux-ci sont désunis, déplacés, précipilés vers les parlies inférieures de la caisse, il peut même arriver qu'ils s'échappeut à travers la membrane du tympan ulcérée ou détruite, et qu'on les retrouve dans le conduit auditif, ou qu'il n'en reste aucune Irace : le marteau et l'enelume sont plus facilement cntrainrs qnel'étrier, qui résiste à cause de ses attaches à la fenêtre ovale et peut rester seul en place. Quelquefois cepcnd.int celui-ci lui-même se déiache,p:!r suite de la destruction de la membrane qui unit sa base au contour de la fenêtre ovale. La membrane de la fenêlre ronde peut é|ialer.ient êlre alléiée, ainsi que l'a vu M. Triquct. Les conséquences de ces lésions sont : r la communication qui s'élablit entre l'oreille moyenne, d'une part, et, d'une anlrc part, le conduit auditif ou l'oreille iiileruc; 2° la propagation de l'inflan.malion et de la suppuration île la caisse du tympan an conduit auditif, au vestibide,auxconduilsdenii-circulaires et auliniaçon.

Il est probable que les nerfs délicals qui composent la plexus tympanique et s'appliquent à la paroi inlerne de la caisse pailicipent à l'altération de la membrane muipieuse dont ils sont immédiatement recouverts. Quant à la coide du tympan, on l'a trouvée ronge, pulpeuse, ramollie daus sou trajet auriculaire.

Le périoste , qui fait corps avec la muqueuse, présente , connnc elle , de la rougeur et du {jonflcment, et se détache facilemeut des os. Ceux-ci peuvent eux-mêmes êlre vascularisées, raniollis , enflammés.

Dans un degré plus avancé de la maladie , la caisse est vide des parties qu'elle contient à l'élat normal, et ses parois sont, tantôt dénudées, sèches, rugueuses, c'est-à-dire nécrosées, tantôt ulcérées et baignées de pus, c'est-à-dire cariées. Quelquefois des portions plus ou moins éieudues sont en voie de séparation, ou tout à fait séparées, de manière à former de petits sé.queslrcs. M. Gosselin a vu une fois, et i\l. Ménière plusieurs fois, une exostoso implantée sur la limite de la caisse et du conduit audilif externe. Toutefois ces altérations sont consécutives et ne s'observent que daus les cas où la maladie a déjà eu une certaine durée. Il n'en est pas de même des tubercules , dont le développement dans le rocher peut devenir le point de départ d'otites internes opiniâtres et redoutables , et qu'on ('etrouve alors à divers degrés d'évolution an milieu du tissu osseux plus ou moins désorganisé.

Quelle que soit leur origine, les altérations os-

sensés se piopagent vers les canaux et les cavités voisines et y amènent d'affreux désordres. Aussi trouve-t-on, dans les otites anciennes et graves, les cellules masiouliennes remplies de pus, l'apophyse mastoïde pins ou moins profondément cariée, le canal de Fallope altéré, le nerf facial compiimé, désorganisé, ou déiruit, le labyrinthe, les canaux demi-circulaires et le limaçou endommagés, les faces supérieure et postérieure du rocher érodées, la cavité du crâne plus ou moins largement ouverte, eu communication avec l'oreille moyenne, el , par elle, avec l'extérieur, car, eu pareille circonstance, la membrane du tympan est ulcérée, rompue, on détruite.

Dans les cas extrêmes , les organes encéphaliques participent eux-mêmes aux allérations, soit que la dure-mère et les méninges aient résisté, soit qu'elles aient cédé au travail d'iuflammatiou nlcérative. Tantôt on trouve l'arachnoïde opaque, et le tissu sous-arachuoïdien infiltré, les ventricules du cerveau remplis de sérosité ; tantôt, la portion du cerveau qui correspond à la perforation congestionnée, ramollie, fondue en suppuration; tantôt enfin les sinus de la dure-mère, particulièrement les sinus pétreux et caverneux, enflammés et remplis de pus. Quelquefois, ainsi que l'a vu M. Tassel dans un cas qu'il a communiqué, en 1854, à la Société anatomique , la méningite, l'abcès du cerveau, et rinflammatiou des sinus, existent en même temps.

Il arrive quelquefois que les portions pierreuse et mastoïdienne du rocher, minées à l'intérieur par une large excavation tuberculeuse, s'hypertrophicnt et prennent des pi'oportions considérables. i\I. Ménière cite, dans les notes qu'il a ajoutées à l'ouvrage de Kramcr, plusieurs cas de ce genre, et M. le D'' Fano en a présenté dernièrement à la Société de chirurgie un exemple remarquable.

Dans les cas rares où l'on a pu examiner, après la mort, l'oreille d'un malade chez lequel une otorrliée s'était tarie après avoir diu'é pendant un certain temps , on a trouvé des lésions que l'inflammation avait produites et qui lui avaient survécu. La muqueuse était sèche, ridée, dure comme du parchemin. La cavité tympanique, continue avec le conduit auditif dont rien ne la séparait, était en partie comblée par un mélange de mucus concrète et de cérumen desséché. Enfin les osselets étaient, tantôt ankylosés entre eux et avec la fenêtre ovale, tantôt atrophiés et perdus au milieu de la matière précédemment indiquée, tantôt complètement absents.

Syinplôines , marche, lanni nuisons, —

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN

L'otite interne est aiguë ou chronique , légère on grave, avec ou sans perforation de la membrane du tympan , avec ou sans accumulation de mucus ou de pus dans la caisse , avec ou sans écoulement de matière muqueuse, purulente, muco ou séro-purulente, simple ou compliquée de carie , de nécrose, de tubercules , de méningite, de phlébite, d'encéphalite, ou d'abcès cérébral. Ce ne sont pas là des différences essentielles, puisqu'on peut voir, sur le même sujet et dans le cours d'une seule et même maladie, se succéder et se remplacer ces divers états : ainsi, l'affection peut passer du type aigu au type chronique, ou réciproquement , et même alterner à plusieurs reprises; l'écoulement , qui manquait au début, peut survenir dans une période plus avancée; formé d'abord par une matière muqueuse ou muco-puruleute , il peut devenir ensuite franchement purulent, etc. etc.: mais, si l'on ne peut s'autoriser de ces caractères pour établir des espèces distinctes d'otite, il faut reconnaître au moins qu'ils ont une grande importance et qu'on en doit tenir compte aussi bien dans la pratique que dans l'exposé dogmatique de la maladie.

Il n'est pas très-rare d'être consulté pour des otites assez légères, quoique ayant leur poiut de départ dans l'oreille moyenne. Le principal symptôme est alors une douleur profonde, aiguë, lancinante, bornée à l'oreille, tantôt continue, tantôt rémittente, et présentant habituellement des exacerbatious la nuit jusqu'à deux ou trois heures du matin. Il y a en même temps des bourdonnements, des bruissements, des sifflements très-désagréables, et, par moments, une certaine exaltation de l'ouïe, telle quelquefois que les moindres bruits paraissent au malade des sons intenses et pénibles. Plus tard, ce dernier symptôme diminue ou disparait et se trouve remplacé par un affaiblissement, souvent même par une perte complète de l'audition. Dans ces cas peu graves, qu'on observe surtout à l'occasion des coryzas et des angines , l'inflammation auriculaire se dissipe le plus souvent et disparait , sans laisser de trace , en même temps que la maladie qui en a été l'origine ; mais elle se remontre avec une grande facilité, soit sous l'influence des mêmes circonstances, soit par l'eft'et du froid et de l'humidité.

Chez certains individus l'affection peut même passer à l'état chronique , et elle présente alors deux variétés, suivant qu'elle est entretenue par le simple engorgement des parties molles ou par l'hypersécrétion et la rétention anormale du mucus dans la caisse du tympan. Bans l'un et l'autre cas, les symptômes principaux sont une douleur obtuse et continue dans les profondeurs de l'oreille,

l'affaiblissement de l'ouïe, la sensation habituelle d'un bruit qui n'existe pas réellement, comme celui du tambour, du tintement des cloches, de l'eau qui bout, d'une voiture qui roule, etc.; mais, dans le second cas, désigné par quelques auteurs sous le nom ^engouement de la caisse , le malade se plaint en outre d'une douleur tensive, avec sentiment de plénitude dans les parties affectées; la surdité présente aussi des variations plus fréquentes , soit que la quantité du liquide subisse des modifications, soit qu'il's'en écoule de temps en temps une certaine quantité par la trompe ; enfin , quelques sujets éprouvent, lorsqu'ils se mouchent, la sensation d'un mouvement ou plutôt d'un bruit, d'une sorte de râle muqueux, qui est dû à l'accès de l'air dans la caisse et à son mélange avec le mucus, et que l'on rend manifeste pour les assistants eux-mêmes en poussant une injection d'air par la trompe d'Eustache. Cette variété de l'otite chronique peut durer des mois et des années, et elle est sujette à revenir par l'impression du froid et à la suite du coryza ou de l'angine.

Dans l'otite suraigué, la douleur, profonde , violente, déchirante, accompagnée d'une anxiété extrême, étendue de l'oreille aux régions temporale et mastoïdienne et quelquefois à tout un côté de la tête, s'accroît dans les efforts de l'expiration, de la toux, de l'éternument , et par les bruits les plus légers, comme le battement d'une montre ou d'une pendule. Le malade ne peut supporter autour de lui les conversations, même à voix basse. Parler lui est impossible , parce que le moindre mouvement du condyle accroît ses souffrances. S'il boit, s'il essaye d'avaler sa salive, il est arrêté , le passage du liquide et les mouvements de la déglutition lui causant une sensation de brûlure intolérable. Il lui semble entendre dans l'oreille , tantôt un bruissement ou un sifflement horriblement douloureux, tantôt des battements qu'il compare à des coups de marteau ou au choc sans cesse répété d'un balancier, et ces fausses sensations redoublent lorsqu'il se fait autour de lui quelque bruit , comme si la sensation éveillée par ce bruit se prolongeait en prenant un caractère anormal. Les nuits se passent sans sommeil au milieu de douleurs atroces, presque toujours accompagnées de délire , de soubresauts des tendons , de vertiges , de convulsions , surtout dans les muscles de la face , dernier phénomène constaté particulièrement chez les enfants par M. Deleau , qui en a fait l'objet d'un mémoire intéressant. A ces troubles fonctionnels se joint un état fébrile , qui contribue pour sa part à amener la prostration et le dépérissement du malade.

La douleia- est , comme ou le voit , le phéno-

mène cai'astérislk|uc el dominant au milieu des .symptômes de l'olite suraiguë. A quoi faut-il la rappoi'ler? Ailai'd l'atlribne, ainsi que les autres accidents nerveux , à l'inflammation de la membrane du tympan, à cause sans doute du passage de la corde du tympan entre les lames interne et moyenne de celle membrane; mais rien ne jnstilie cette manière de voir. M. Ménière, dans ses miles sur l'ouvrage de Kramer, fait une large part à resteiision de l'inflammation du côté du labyrinthe : il est assez rationnel en effet de penser que la phlogose des tissus qui servent de support aux filcls lerminaux du nerf auditif doit èlre fort douloureuse ; cependant le fait sur lequ(d repose cette opinion esi loin d'avoir été suffisamment démontré. i\e suflit-il pas d'ailleurs, pour expliquer l'intensité des douleurs , de la disposition de l'oreille moyenne et de l'effort qu'exercent incessamment les parlies tuméfiées et les matières sécrélées sur les filets nerveux lympaniques pressés entre elles et les parois incompressibles de la caisse? Cette dernière hypothèse trouve sa confirmation dans celte remarque qui n'a pas échappé aux observateurs , savoir : que les douleurs perdent beaucoup de leur acuité dès que la membrane du tympan cède ou s'ulcère, et qu'elles sont toujours moins vives dans les cas où cette niembraue était déjà perforée ou détruite avant le développement de l'olite interne.

Il est rare , quoique non sans exemple , que l'olite portée à ce degré se teimine par résolution: on voit alors , au bout de quelques jours, les douleurs diminuer , le sommeil se rétablir, tons les .symptômes s'affaiblir, le calme renaître par degrés, et la maladie guérir complètement ou passer à l'état chronique, le malade conservant un bourdonuemeut plus ou moins fort, trè^-incommode, tantôt continuel, taiitôl intermittent, et sujet à reparaître dans les temps humides ou à l'occasion de toule autre cau,se occasionnelle.

Presque conslamment l'olite suraignë se termine par suppuration. C'est du huiiième au quinzième jour que le pus se forme, et sa producliou s'annonce ici , comme partout , par un redoiiblement dans l'état fébrile el surtout dans les frissons, suivi bientôt d'une douleur tensive, qui se propage quelquefois di; l'oreille jusque dans les cellules mastoïdiennes. Une fois formé dans la cavilé tympanique, le pus s'y accumule, exerçant sur tous les points qu'il touche une influence nuisible et faisant eft'ort de tontes paris pour s'échapper de la cavilé dans laquelle il se trouve momentanément empiisonné. Il semblerait an premier abord qu'il dût trouver une issue facile par la trompe d'Eustache, puisqu'il y a là une ouverture etiine

voie naturelles; mais l'élroitessc normale du conduit, augmentée encore par la tuméfaction inflara-

iiialoire de sa membrane , s'opposanl au passage de la matière purulente, celle-ci se fraye un che- ■ min à travers la membrane du tympan ulcérée ou rompue, et ce n'est que plus tard , quand le gonflement des parlies a cessé, qu'elle s'écoule par la trompe. C'est pourquoi on voit assez souvent , à une époque un peu plus avancée de la maladie, coïncider ces deux modes d'évacualion. Il en serait même toujours ainsi, d'après M. Itard, c'està-dire que jamais le pus ne s'écoulerait par la trompe sans s'être ouvert auparavant une voie d'écoulement par le conduit auditif. Il y a certainement de l'exagération dans cette opinion , car plusieurs observateurs, M. Lallemand enireautres, ont vu le pus formé dans la caisse s'échapper par la trompe seule. Tout ce que l'on peut dire, c'est que c'est là le mode d'écoulement le plus rare , et que l'évacuation du foyer par le conduit auditif est le fait le plus ordinaire.

Lorsque, par exception, le pus a pris son cours par la trompe d'EusIache, il tombe goutte à goutte dans le pharynx, et se comporte de deux manières différentes : ou bien il coule sur le plancher des fosses nasales, et sort par le nez quand le malade se mouche ou penche la tète en avant; ou bien il glisse dans le pharynx , et peut ensuite passer dans la bouche, et être rejeté par la sputation ou descendre dans l'œsophage et jusque dans l'estomac. La présence de la matière purulente dans la partie supérieure des voies digeslives et aériennes s'annonce au malade par une saveur désagréable el par une odeur insupportable qui augmentent pendant les mouvements de déglniilion.par un dégoût profond poui' les aliments qui scndilent altéiés et puanis , quelquefois par des vomissements abondants et i épétés de malici'cs pumientes et fétides, qui ont été , dans un cas rapporté par Lallemand , attribués à un embarras gastrique.

La rupture de la membrane du lympan est suivis de l'évacuation immédiate du foyer : le malade sent tout à coup son oreille mouillée ou les linges qui l'enveloppent imbibés de liquides, et il éprouve en même temps un soulagement marqué ; la fièvre , les douleurs, et tons les accidents s'apaisent. Les qualités du pus sont variables : souvent, dans les premiers temps , il est mêlé de sang ; plus tard , il est verdâlre , ou jaunâtre , assez clair, et de mauvaise odeur; parfois il eniraîne avec lui tout on partie de la chaîne des osselets. L'écoulement se prolonge ordinairement pendant un temps fort long et peut èlre assez considérable. Leblanc, chirurgien de l'hôtel - Dieu d'Orléans, qui a élé luimême atteint d'une otite aigné des plus intenses

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN

et qui a publié l'histoire de sa maladie dans le Journal de médecine de Vaadermonde ( t. xvii, page 455 ), nous apprend qu'immédiatement après l'ouverture de l'abcès il perdait de quinze à vingt gouttes de pus par heure, de sorte qu'on peut évaluer à cinq onces (160 grammes environ) la quantité de matière qui s'écoula pendant les huit premiers jours. L'abondance de l'écoulement diminue ensuite graduellement, jusqu'à ce qu'il cesse entièrement , ce qui n'a lieu le plus souvent qu'au bout de plusieurs semaines, de plusieurs mois, quelquefois même de plusieurs années, c'est-à-dire que la maladie passe à l'état chronique et se transforme en otorrhée.

Dans cette nouvelle phase du mal , les douleurs sont beaucoup moins aiguës, mais l'ouïe reste affaiblie et troublée par la sensation incommode de bruits anormaux. Le phénomène caractéristique est l'écoulement à peu près continuel de la matière purulente par le conduit auditif. En s'échappant , celte matière s'amasse dans la conque, puis se répand sur le pavillon , dont elle irrite et excorie la peau, surtout en hiver. La quantité du liquide varie avec l'état de la température et de l'atmosphère : ainsi , toutes choses égales d'ailleurs, l'écoulement est plus abondant l'hiver que l'été ; chez certains enfants , il cesse entièrement dans cette dernière saison pour reparaître avec les temps froids ; en hiver même , il est plus marqué quand le temps est humide que quand il est sec, et quand les malades sortent, surtout s'ils n'ont pas soin de couvrir suffisamment la région auriculaire , que quand ils gardent la chambre. La nature du liquide, sa couleur, sa consistance, son odeur, sont également sujettes à varier sans qu'on puisse apprécier les causes de ces changements, qui paraissent tenir à des dispositions individuelles plutôt qu'à des accidents particuliers de la maladie.

La marche lente et presque indolente de la maladie est parfois troublée par des retours d'inflammation aiguë, qui sont dus, soit à des imprudences, soit à des influences asmosphériques, soit à ce que le gonflement et le boursoufflement des parois du conduit auditif, gênant la sortie du pus, déterminent l'accumulation de ce liquide dans la caisse du tympan, et, par suite, des douleurs et des accideuts, qui cessent quand le pus recommence à couler, mais qui peuvent , comme nous le verrons plus loin , devenir très-graves si la voie d'écoulement ne parvient pas à se rouvrir.

Après s'être prolongée pendant des années, l'otorrhée peut diminuer, puis disparaître pour ne plus revenir, mais souvent la guérison n'est qu'apparente ou du moins temporaire, et l'on voit, après un temps plus ou moins long, se remontrer,

à la suite d'un refroidissement , d'une immersion brusque de la tète dans le bain, etc. , une inflammation dont le malade se croyait débarrassé pour jamais. D'autres fois , au lieu de s'améliorer , la maladie s'aggrave : l'altération , limitée d'abord aux parties molles , s'étend jusqu'aux os, qui se détruisent sous l'influence de la carie ou tombent frappés de nécrose. Cette aggravation du mal est annoncée par l'odeur fétide du pus , la couleur noire qu'il communique aux instruments d'acier, la présence de parcelles osseuses et quelquefois de petits séquestres dans lesquels on peut reconnaître divers points des parois de la caisse. La maladie peut encore guérir, mais le plus souvent elle se perpétue, à moins que quelqu'une des complications dont il nous reste à parler ne vienne hâter sa terminaison et la précipiter vers une issue funeste.

L'otorrhée, dont nous venons d'exposer les symptômes , ne reconnaît pas pour cause unique l'ouverture d'un abcès tympanique dans le conduit auditif; elle peut encore s'établir dans d'autres circonstances : ainsi, on la voit assez souvent succédera une otite externe qui a gagné de proche en proche et entraîné successivement l'ulcération de la membrane , puis l'inflammation lente de la caisse du tympan; elle peut aussi débuter d'emblée à la suite des fièvres graves, la membrane du tympan ayant été détruite par une sorte de mortification plutôt qu'ulcérée par l'excès d'une inflammation intense.

Lorsque le pus formé dans la caisse à la suite d'une otite suraiguë n'a pas pu s'écouler par la trompe et qu'en même temps la membrane du tympan a résisté, ou bien encore lorsque les voies d'écoulement sont trop étroites, ou quand , après être restées quelque temps ouvertes, elles se sont engorgées ou fermées temporairement, le liquide séjourne, s'accumule dans la caisse, passe de là dans les cellules mastoïdiennes, y détermine de l'inflammation, de la carie, des abcès intra et extra-osseux, la perforation de la lame externe des os , la formation d'une ou plusieurs ouvertures fistuleuses, enfin une série d'accidents sur lesquels nous aurons à revenir plus tard dans le chapitre où nous traiterons des maladies de l'apophyse mastoïde.

Une autre complication, plus importante et plus funeste encore, peut éclater dans le cours d'une otite interne ; c'est l'inflammation des méninges , du cerveau, ou des sinus. Cette complication, qui entraîne presque nécessairement la mort, survient dans des conditions et avec des circonstances qui permettent de distinguer ici deux ordres de faits, suivant qu'il y a ou non érosion du rocher , et que

les ulcérations pathologiques ont mis ou n'ont pas mis les cavités auriculaires en communication avec la cavité crânienne.

Lorsque la communicalion existe, il est naturel d'expliquer les accidents par le passage du pus dans le crâne et par les progrès de l'inflammalion envahissant de proche en proche les points des organes encéphaliques qui confinent au rocher. C'est l'opinion de Morgagni , opinion qui semble confirmée par quelques observations dans lesquelles on a trouvé, soit un abcès du rocher en communication directe avec un sinus ulcéré , soit une fusée purulente établissant, à travers la dure-mère éraillée ou détruite, la continuité entre une carie du i'ocher et un abcès du cerveau. Mais , dans ces cas même qui paraissent si tranchés et si clairs, ne serait-il pas possible que la maladie ait eu son principe dans le cerveau plutôt que dans l'oreille, et que l'otite ait été la conséquence de l'encéphalile au lieu d'en être la cause? Cetle idée , formulée déjà par Avicenne et par Bunet , a éié reprise de notre temps par plusieurs médecins, tant français qu'étrangers , particulièrement par le D'' Itard, qui ne s'en est poui'lant pas montré partisan exclusif. Il admet en effet que l'inflammation suppurative se propage directement, tantôt du cerveau à l'oreille, et tantôt de l'oreille au cerveau, ce qui constitue deux variétés d'olite cérébrale : l'une , primitive , dans laquelle les accidents cérébraux précédent les symptômes de l'otite purulente; l'autre , consécutive , dans laquelle la maladie suit uue marche inverse.

En examinant les faits invoqués à l'appui de cette doctrine , on peut se convaincre qu'ils n'ont pas été observés avec la rigueur suflisante et qu'ils sont loin d'avoir la signification qu'on leur attribue. Dans la plupart des cas, on voit positivement les symptômes de l'otite se montrer longtemps avant ceux de la méningo- encéphalite; dans quelques observations, la chose paraît moins certaine ; dans aucune, il n'est solidement établi que la maladie ait débuté par les organes encéphaliques. Tantôt les malades n'avaient pas été observés pendant la vie; tantôt on avait négligé leurs antécédents ; on ne s'était pas enquis de l'état de leurs oreilles , on n'avait pas recherché s'ils n'avaient pas eu, longtemps avant la maladie cérébrale , un crachement de pus qui pût être rattaché à l'existeuce d'une otite purulente; l'attention, en un mot, n'avait point été dirigée vers ce point; on avait considéré les malades comme atteints d'affection cérébrale grave, et, trouvant après la mort une lésion de l'oreille qui n'avait point été soupçonnée pendant la vie, on n'hésitait pas à en faire une suite et une dépendance de celle qui avait été reconnue et

observée ! De ces remarques résulte que l'existence de l'otite cérébrale primitive est très-contestable. Après une discussion lumineuse, qu'on trouve dans sa 4" lettre sur les maladies de l'encéphale, le professeur Lallemand la rejette formellement.

S'il n'y a pas pour Lallemand d'otite cérébrale primitive , il n'y a pas non plus d'otite cérébrale consécutive , du moins dans le sens où l'entendait Itard et où on l'entend géuéralement, c'est-àdire qu'il n'admet pas que les ulcérations du cerveau soient dues à l'infiltration graduelle du pus et à son action directe sur les points avec lesquels il arrive au contact. Dans sa critique pleine de sagacité, le professeur de Alontpellier fait remarquer que les accidents cérébraux se sont plus d'une fois montrés , et même avec beaucoup d'intensité , avant qu'il y eût encore de communication établie entre le foyer tympanique et le crâne, ce qui prouve dans le cerveau une infiammatioa concomitante, mais non mécaniquement transmise; que, dans un bon nombre de cas , la dure-mère s'est maintenue intacte de manière à former une barrière entre le rocher carié et le cerveau abcédé; qu'enfin, au lieu d'être épanché à la surface du crâne , des méninges , ou du cerveau , comme cela devrait avoir lieu s'il marchait de l'oreille à l'encéphale, le pus a été trouvé souvent isolé et ramassé dans un point circonscrit, reculé, et profond du cerveau.

De ces réflexions, dont on ne saurait méconnaître la justesse et l'importance , Lallemand conclut : 1° que les accidents cérébraux ne sont jamais que des complications de l'otite, celle-ci étant la maladie essentielle et primitive ; 2" que ces accidents ont pour origine, noupas l'envahissement graduel de la suppuration , mais une sorte de consensus entre le cerveau et l'appareil auditif qu'on pourrait presque considérer comme un organe crânien, l'affection primitive de l'oreille entretenant autour d'elle jusqu'à une certaine distance un état d'excitation et même de congestion, qui tôt ou tard se transforme en une iuHammation franche , de telle sorte que la corrélation incontestable qui existe entre les altérations auriculaires et cérébrales serait de l'ordre physiologique plutôt que de l'ordre physique et purement matériel.

Les cas où les faces supérieure et postérieure du rocher se sont maintenues dans leur intégrité , et où par conséquent existent deux foyers de suppuration tout à fait distincts , l'un dans le crâne, l'autre dans le cerveau, viennent à l'appui des idées de Lallemand et ont reçu de lui la même interprétation.

Les conclusions du célèbre professeur de Montpellier empruntent beaucoup d'autorité au talent

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN

bien connu de leur auteur et à la discussion remarquable dont il les a fait précéder ; elles ont été adoptées par Rramer, qui a lui-même rapporté plusieurs observations à l'appui ; et les faits bien observés qui ont été publiés dans ces derniers temps les confirment, surtout eu ce point que l'otite et l'otorrhée n'ont jamais ou presque jamais paru avoir leur origine première dans une affection des organes encéphaliques. Qu'il nous soit permis cependant d'y apporter quelques restriction,et de nous demander s'il ne serait pas possible qu'au lieu d'un état congestif et symptomatique le cerveau présentât , au moins dans certains cas, une lésion analogue à celle de l'oreille et qui fût la manifestation d'une diatlicse commune ; si , par exemple , ces abcès enkystés dont parle si souvent Lallemand ne seraient pas quelquefois des tubercules du cerveau à l'état de ramollissement ; si la méningite et les épanchements séreux ne pourraient pas aussi être occasionnés par des granulations tuberculeuses des méninges. Cette interprétation, prématurée à l'époque où Lallemand a publié ses travaux, à cause de l'obscurité qui enveloppait encore alors l'affection tuberculeuse du cerveau, peut parfaitement être mise en avant aujourd'hui que les recherches modernes ont jeté du jour sur la question. Elle s'applique aussi bien aux cas dans lesquels les deux foyers sont en communication directe qu'à ceux où il reste entre eux une certaine distance, qu'à ceux même où l'abcès du cerveau occupe , comme on en cite des exemples, l'hémisphère opposé à l'oreille malade, et rend un compte satisfaisant des différences qui existent dans les manifestations symptomatiques , dans le mode et dans l'époque d'apparition des accidents cérébraux , suivant que le développement des tubercules du cerveau a précédé, suivi, ou accompagné celui des tubercules de l'oreille.

Une fois que les accidents cérébraux ont paru, quels qu'aient été leur origine et leur modede production, ils n'en deviennent pas moins le fait capital, la source des indications et des dangers. Les diverses formes sous lesquelles ils se montrent ont été parfaitement exposées dans la i^ lettre de Lallemand. Tantôt les malades éprouvent pendant plusieurs mois de la céphalalgie et des étourdissements; tantôt ils ont de temps à autre des contractures, des soubresauts dans les tendons, après quoi ils sont pris de fièvre , de délire , de convulsions, de paralysie, puis tombent dans le coma, et finissent par succomber; d'antres fois, ces derniers accidents arrivent sans avoir été précédés d'aucun signe précurseur et saisissent le malade à l'improviste au milieu des apparences d'une boune santé. Lorsque c'est une phlébite des sinus qui survient ,

elle s'annonce par des frissons qui se répètent tons les jours, de la prostration, de la fièvre, ordinairement du délire ; la maladie se termine au bout de quinze à vingt jours par la mort, et l'on trouve souvent à l'autopsie ces abcès intérieurs ou ces épanchements articulaires qui forment un des caractères de l'infection purulente.

Il est des cas où l'affection tuberculeuse n'envahit pas la cavité crânienne et se limite daus le rocher : la maladie prend alors une marche moins active, et l'issue en est moins immédiatement funeste. C'est dans ces circonstances qu'on voit s'établir une suppuration abondante, séreuse, chargée de parcelles osseuses et de fragments de matière tuberculeuse, qu'ils survient des abcès de voisinage, des paralysies faciales dues à la compression ou à la destruction du nerf de la septième paire, que le tissu ossenx qui enveloppe le foyer prend parfois un développement anormal et se transforme en une sorte de coque dure et volumineuse, d'où résultent la déformation de la région auriculaire, des douleurs vives dans les os voisins, le gonflement et l'infiltration des régions temporale et parotidieune, de la base de la mâchoire, de la partie supérieure et latérale du cou , etc.

Pour peu que l'otite interne ait acquis une certaine intensité, il est bien rare, quelle que soit la marche qu'elle ait suivi , et de quelque manière qu'elle se soit terminée, fût-ce même par la guérison, qu'elle ne laisse pas après elle des traces évidentes et souvent de longue durée. Quelques sujets conservent un bourdonnement d'oreille, faible, mais incommode par sa continuité. Chez d'autres, le bourdonnement cesse pendant des périodes de temps plus ou moins longues , mais pour reparaître dans la saison humide, à la suite d'une angine, d'un coryza, d'un refroidissement, ou même sans cause appréciable, ce qui porte à penser qu'il est de nature névralgique et comparable à ces douleurs qu'on voit persister daus les organes qui ont subi une inflammation longtemps après que la maladie a disparu. Souvent il reste un affaiblissement, une dureté de l'ouïe, qui peut s'expliquer par l'induration , la perforaiion, la destruction de la membrane du tympan, ou par quelque modification dans la chaîne des osselets. Les malades peuvent même être affligés d'une surdité complète, qui tient à des causes variées, soit à la perforation des fenêtres ronde et ovale, soit à l'altéralion profonde de l'élément nerveux contenu dans la caisse et dans le labyrinthe, soit à la destruction même d'une partie ou de la totalité de l'appareil auditif et du rocher.

Diagnostic.

Le diagnostic présente des

différences suivant que la maladie est encore à sa première période, c'est-à-dire qu'il n'y a pas de pus formé, ou qu'elle est parvenue à la seconde, c'est-à-dire que la suppuration est arrivée.

Dans la première période, l'otite interne se distingue facilement de l'externe, lorsqu'elle existe sans cette dernière : l'état du conduit auditif resté sec, indolent au loucher, et pourvu de sa coloration naturelle , montre en effet qu'il n'est point altéré et que les troubles fronctiounels tiennent à la lésion des parties profondes ; mais le plus souvent les deux espèces d'otite coexistent. Comment savoir alors si les accidents se rapportent à l'otite externe seule ou s'ils dépendent en même temps de l'otite externe et de l'otite interne? L'existence de cette dernière doit être considérée comme certaine, lorsque, dès le début, les douleurs ont une extrême intensité, et comme probable, dans les cas où la maladie a eu son point de départ du côté de la trompe d'Eustache, et où les douleurs, sans être violentes, augmentent cependant d'une manière notable par les efforts de la déglutition, de la toux, de l'éternuement.

L'otite avec engorgement, qu'elle soit aiguë ou chronique, peut être confondue avec l'olalgie et avec l'oblitération de la trompe. Nous traiterons du piemicr point dans un autre chapitre , à propos de i'otalgie. Quant à la seconde question , elle ne peut être jugée qu'au moyen du cathétérisme de la trompe et de l'injection d'air dans la caisse : en effet, si la simde et ensuite l'air passent assez facilement dans la trompe, c'est la preuve que la surdité et les douleurs ne sont pas dues à l'oblitération de ce conduit, et si en même temps le malade et le chirurgien entendent, au moment où l'air s'introduit dans la caisse, un bruit de gargouillement, c'est l'indice de la réteiuion et de l'accumulation du mucus dans celte cavité.

L'otite suraiguë se présente quelquefois avec des caractères qui pourraient la faire prendre pour une encéphalite ou pour une méningite, car ces maladies ont pour symptômes communs le délire, l'agitation, les soubresauts des tendons , les mouvements convulsifs : c'est une des raisons qui expliquent comment Itard et quelques autres médecins ont pu placer dans le cerveau le début d'inflammations dont le point de départ était bien réelment l'oreille. Cependant il est un certain nombre de signes qui doivent mettre le praticien sur la voie du diagnostic : ainsi , dans les cas même où elle s'étend à tout un côté de la tête, la douleur est cependant plus vive, plus aiguë, plus intense dans la région auriculaire; le moindre frottement du pavillon de l'oreille et les mouvements de la

mâchoire l'exaspèrent à nn degré qu'elle n'atteint pas dans les maladies cérébrales; elle se propage quelquefois de la manière la plus nette du côté de l'apophyse mastoide, à laquelle les malades la rapportent formellement. Il faut d'ailleurs teuir compte de la surdité , des bourdonnements, et des bruits anormaux perçus par le malade, surtout si ces phénomènes n'existent que d'un seul côté. Enlin Lallemand, quia, dans ses Lettres sur l'encéphale, abordé et traité avec le plus grand soin ce point diflicile, fait remarquer que l'otite grave s'accompagne souvent d'un symptôme qu'on ne trouve jamais dans les affections encéphaliques, c'est-à-dire de l'empàment œdémateux du cuir chevelu, au-dessus et en arrière de l'oredle, empâtement qui est du probablement à l'extension de la phlegmasie de l'apophyse mastoide aux téguments qui la recouvrent. Au reste, dans les cas où la marche de la maladie est assez ambiguë pour rendre le diagnostic embarrassant et douteux , il est très-probable , comme le fait judicieusement observer le même auteur, que les deux maladies existent simultanément, car cette coïncidence est loin d'être rare.

Chez les enfants très-jeunes, la difficulté qui nous occupe est encore plus grande, à cause de l'impossibilité absolue de se faire rendre compte par le malade de ses sensations; et, si le signe dont nous parlions à l'instant, c'est-à-dire l'empâtement de la région mastoïdienne fait défaut, il faut renoncer, du moins dans les premiers jours, à établir un diagnostic positif. Aussi, regardons-nous comme très-probable que, dans beaucoup de maladies fébriles des enfants qui se sont terminées par la surdi-mutité , le siège de l'affection primitive était, non pas dans la cavité encéphalique, ainsi qu'on la cru souvent , mais dans la cavité tympanique.

Lorsqu'arrive la seconde période ou période de suppuration, le diagnostic devient bien plus clair. La formation du pus dans la caisse peut être soupçonnée quand le malade éprouve des frissons répétés , une forte tension et un sentiment de plénitude dans l'intérieur de l'oreille, surtout si ces symptômes succèdent à une inflammation violente marquée par des douleurs aiguës et par nn état fébrile bien prononcé. Il n'est pas rare cependant de voir la suppuration s'établir sourdement dans les otites chroniques , de sorte que l'évacuation du pus avertit seule que sa formation est accomplie.

Après la sortie du pus , la nature de la maladie est devenue évidente. Il est pourtant des cas, en petit nombre à la vérité, dans lesquels on a pu méconnaître entièrement les phénomènes ou n'en pas apprécier la valeur ; c'est , par exemple, lors-

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN

que le liquide avait pris son cours par la trompe (i'Eustache , la membrane du tympan restant intacte, et s'était echap|ié pai' l'arrière-gorge, sausque ni le malade ni le médecin eussent conscience de ce qui se passait sous leur yeux. Dans une observation citée par Lallemand, les crachats et les voraissemenis de pus résultant de ce mode d'évacuation demeurèrent inexplicables pendant la vie ou du moins furent rapportés à d'autres causes , et ce ne fut qu'après la mort que l'autopsie découvrit la natni'e du mal en montrant la caisse du tympan remplie de matière purulente. Il n'est pas douteux néanmoins que, même dans ces circonstances, un chirurgien insiruit ne puisse , avec du soin et par un examen rigoureux des symtômes, arriver à la découverte de la vérité.

Lorsque le pus sort par le conduit auditif, l'existence d'une oiite est démontrée; mais encore reste-t-il à distinguer, dans ceitains cas, si le liquide provient de la caisse du tympan ou du conduit audilif liii-mème, s'il s'agit d'une otite interne ou d'une otiie externe. Le diagnostic se fonde alors sur les considérations suivantes : dans l'olile externe , la suppuration ne se fait pas attendre , et la quantiié du pus augmente graduellement; dans l'otite interne, la suppuration est plus tardive, mais le liquide est versé de suite avec abondance, de manière, par exemple, que le malade trouve la conque inondée et l'oreiller fortement taché par le pus qui s'est écoulé la nuit , et sa quantité va ensuite peu à peu en diminuant. L'examen de l'oreille au moyen du spéculum et l'injection d'air par la trompe apprennent d'ailleurs, comme nous l'avons établi plus haut (p. 458 ), si la membrane du tympan est intacte ou perforée, et, dans ce dernier cas, il n'est pas douteux que la cai.sse, ouverte à l'extérieur, ne contribue à fournir la matière purulente.

Une autre question est de savoir jusqu'à quel point les os participent à la maladie et de déterminer i'étendueet laprofondeurdesaltéraùons.Pourcela, il faut avoir égard à l'abondance et surtout à la nature du pus, qui est clair, fétide, et d'une décomposition plus facile, dans le cas de lésion étendue jusqu'aux os. On doit aussi se servir du stylet, i;ui fait sentir s'il existe une dénudation des os, un ramollissement ou quelque perte de substance ; mais on conçoit combien cette exploiatiou est délicate et combien il est facile dese laisser tromper parle contact des osselets ou de quelque concrétion cérumineuse. La paralysie de la face est utile à noter comme indice d'une altération étendue jusqu'au caual de Faliope et jusqu'au nerf facial.

Les abcès mastoïdiens et l'hypertrophie de la région mastoido-temporale présentent, au point de

vue du diagnostic, des particularités intéressantes, mais il en sera question ailleurs dans le chapitre consacré aux maladies de l'apophyse mastoïde.

Quant aux accidents cérébraux, nous n'avons pas à nous y arrêter : l'inflatnmation des siims, des méninges, ou du cerveau, se reconnaissent aux signes propres à ces affections; l'hémiplégie annonce qu'il y a abcès ou ramollissement circonscrit de l'encéphale, etc.; mais une cho.se que le praticien ne doit pas perdi-e de vue , c'est la nécessité de rechercher la véritable origine de l'affection cérébrale, origine qu'on pourrait parfaitement méconnaître si l'on ne se tenait pas en gaide , si l'on ne connaissait pas le malade depuis nu certain temps, si l'on négligeait de se mettre au courant des antécédents. C'est surtout quand on a affaire à des sujets lymphatiques ou scrofuleux que la pensée d'une diathèse tuberculeuse doit venir à l'esprit et qu'il importe de s'enquérir de l'état- antérieur de l'appareil auditif.

Pronostic. — Après ce qui a été dit plus haut de la marche et des complications , nous avons peu de choses à ajouter relativement au pronostic. Si l'on excepte les otites légères qui surviennent à l'occasion du coryza ou de l'angine et qui se dissipent ordinairement très- vite et sans laisser de trace, le pronostic de l'otite interne est généralement fâcheux, quoiqu'à des degrés diliérents suivant les cas. L'otite avec engouement , la moins grave peut-être, a encore l'inconvénient de passer à l'état chronique , de se prolonger indéliuiment , et d'être très-difficile à guérir radicalement. Quant à l'otite suraiguë, elle se termine presque immédiatement par suppuration , et il est bien rare qu'après une suppm-ation de l'oreille interne l'audition ue reste pas plus ou moins altérée. Cette affection peut d'ailleurs se compliquer de la formation d'abcès mastoïdiens et d'accidents cérébi'aux formidables, et occasionner la mort, soit par excès d'inflammation , soit par l'effet des complications que nous venons de rappeler. L'otorrhée est par ellemême une infirmité déplorable ; elleuuit d'ailleurs à l'audition , se rattache souvent à une faiblesse de constitution , à une disposition scrofuleuse, qui se manifeste par d'autres affections , telles que des ophthalmies ou des blépharitesà marche lente, des engorgements ganglionnaires, des tubercules cérébraux ou pulmonaires, car il est d'observation que bon nombre d'individus affectés d'écoulements auriculaires chroniques succombent, sans avoir pu être guéris de leur otorrhée, à nue phtbisie tuberculeuse.

Lorsque c'est .sur déjeunes enfants que survient l'otite interne, soit dans le cours d'uue fièvie ty-

INFLAMMATION

plioïdc , soit pendant la durée d'une niéningiie , elle laisse ordinairement après elle une surdiié complète, de sorte que les petits malades, privés d'un sens indispensable pour apprendre à parler, demeurent muets. Ainsi s'expliquent les surdimuiilés qu'on voit survenir à la suite des maladies fébriles des enfants au-dessous de l'âge de trois on qualrc ans.

Traitement. — On conçoit qu'il présente des diflcrences suivant la variété d'otite à laquelle on a all'aire.

S'agil-il d'une otite légère, sans symptômes géraux et sans réaction fébrile,, on u'aui'a pas besoin de recourir aux émissions sanguines : des iujeciions éinullientes poussées dans le conduit audilif; des cataplasmes appliqués sur l'oreille, quiîlques injections calmantes avec la solution d'opium ou la solution de têtes de pavot, s'il existe des douleurs vives, qiiel(|ues pédiluves siiiapisés , enfin l'éloignement des causes présumécsde la maladiesuffiront presque toujours pour faire avorter l'inflammalion.

Si l'otite esl passée à l'état chronique, il n'est pas non plus nécessaire de tirer du sang, à moins toulelbis' qu'il ne soit siu'venu, ainsi que cela a lieu quelquefois, quelque recrudescence inflammatoire. L'oreille sera défendue contre les varialions atmosphériques par l'usage d'un mouchoir placé en mentonnière et d'un petit boiirdonnet de coton introduit dans le conduit audilif. Des ventouses sèches seront promenées autour de l'oreille, lin vésicatoire pourra être placé au bras, derrière l'oreille, ou à la nuque. Des pédiluves sinapisés seront administrés tous les jours , et une dérivation sera entretenue du côté du tube intestinal au moyen de légers purgatifs.

Dans les cas d'oiite chronique avec engouement, la même traitement convient, mais il faut, de plus , recourir aux douches d'air atmosphéiique ou de vapeur d'éther poussées dans la caisse du tympan par la trompe d'Euslache, suivant un procédé qui sera exposé plus loin. Ces douches ont l'avantage de refouler, puis d'entraîner les matières muqueuses, de manière à amener l'évacuation plus ou moins complète de la cavité , et il est nécessaire de les renouveler tous les trois ou quaire jours. Elles sont préférables aux injections de liquides, qui exposent à ramener l'inflammation à l'élat aigu. Le traitement par les dimches n'a le plus souvent, il faut bien eu convenir, qu'un effet palliatif, car le mucus .se reproduit au bout de quelque temps ; cependant il peut arriver qu'à la longue l'inflammatiou se dissipe et que la sécrétion revienne à son type normal. C'est d'ailleurs un avantage incontestable des douches que de né-