DE LA. RHINOPLASTIE

tant à découvert l'ouverture antérieure des fosses nasales, eoiraîne une difformité hideuse, et condamne à l'isulement et au désespoir les pauvres malades , qui se voient partout repoussés et ne peuvent même trouver à s'employer, pour gagner leur vie, aux travaux les plus infimes. La voix est en outre nasillarde ; l'odorat s'altère ou se perd; la gorge , sans cesse exposée au contact de l'air atmosphérique , se sèche , à tel point que la respiration , et surtout celle d'un air un peu frais , devient très-pénible; le mucus, rejeté avec difficulté, séjourne dans les fosses nasales, s'y altère, et y entretient une mauvaise odeur iusupportable poiu" le malade kii-mcmc.

La restauration est-elle également praticable dans tous les cas qui viennent d'être indiqués ? Les moins favorables sans contredit sont ceux dans lesquels la totalité du nez est absente et doit être remplacée. Quelles que soient alors l'habileté et la persévérance du chirurgien, comment refaire avec de la peau seulement un organe qui n'a plus de charpente ? Qui servira de soutien à cette peau ? comment lui donner et lui conserver une forme convenable ? Quelques-unes des observations rapportées par les auteurs mentionnent, il est vrai, des rhinoplasties faites dans ces conditions , mars l'opération a été pratiquée bien plus souvent pour dts lésions qui avaient épargné le squelette du nez ; en effet, bien que l'opération ne puisse, dans ces cas, rendre au nez la structure cartilagineuse, il est permis du moins d'espérer que le lambeau, soutenu par les os et en partie modelé sur eux, rappellera, s'il ne la reproduit pas entièrement, la forme naturelle de l'organe. Les cas les plus favorables sont ceux dans lesquels la difformité est limitée et se borne à la perte d'une portion seulement de la base (ailes ou ,sous -cloison). En définitive l'opération est presque toujours contre-indiquée lorsque la perte de substance a porté sur l'organe entier ; car elle exposerait alors à certains accidents, pour ne donner que des résultats à peu près nuls ou très-peu avantageux. Elle est mieux indiquée lorsqu'il s'agit de restaurer la portion cartilagineuse, et surtout dans les cas où une partie seulement de celle-ci doit être remplacée.

Telles sont les dift'érences réelles existant entre ces différents cas que nous devrons décrire à part les opérations destinées à la réparation de l'organe entier et celles qid ont pour but la restauration d'une de ses parties seulement, lobule, ailes, ou sous-cloison. - ~ »

g !• — De la restauration totale ûa nez.

La restauration du nez , détruit dans sa totalité

ou dans sa presque totalité, peut être tentée par toutes les méthodes autoplastiques. Nous aurons donc à passer en revue les méthodes italienne, indienne, et française.

A. Méthode italienne. — Malgré les succès qui signalèrent en Italie la pratique de Tagliacozzi, cette méthode ne soutint pas longtemps sa première réputation ; loin de là , elle fut bieiuôt abandonnée. Aussi n'a-t-elle subi qu'un petit nombre de modifications, qui lui ont été imprimées par Graefe.

Procédé de Tagliacozzi. Il se compose ea réalité de plusieurs manœuvres successives, qui ont pour but soit de préparer et de former un lambeau aux dépens des téguments de la partie inférieure et antérieure du bras , soit de l'appliquer et de le maintenir en place, soit de re,staurer la cloison et les narines. On peut donc diviser tout ce qui se rapporte à cette Opération en trois périodes distinctes.

Dans la première période , l'opérateur commençait par soulever à diverses reprises , avec les doigts, la peau de la partie inférieure du bras, afin de la rendre plus mobile; puis il faisait im large pli au niveau de la partie inférieure du muscle biceps, et le serrait entre les deux branches d'une pince large et feuêtrée. Par l'ouverture de cette pince, il conduisait un bistouri qui lui servait à traverser la ba.se du pli, et il engageait ensuite dans la plaie une large mèche de linge. Jusque-là l'opération n'était autre que celle du séton. Le but de Tagliacozzi était d'irriter la peau en la faisant suppurer, et de la rendre plus vivante, plus propre par conséquent à contracter un jour des adhérences solides dans la région nasale. Le séton était pansé pendant quinze jours de suite de la manière ordinaire. Au bout de ce temps, le chirurgien détachait de bas en haut la peau qui devait former le lambeau, et la laissait adhérente par sa partie inférieure, c'est-à-dire du côté de i'avaut-bras. Il avait soin de prolonger assez loin en haut son incision , pour conserver une quantité de peau en rapport avec l'étendue de la perte de substance qu'il fallait combler. Cela fait, il rabattait ce lambeau et attendait qu'il fût cicatrisé ainsi que la plaie qui résultait de sa dissection.

La deuxième période commençait au moment oii le lambeau était sec et bien cicatrisé : alors, dans le but d'habituer le malade à la situation nécessaire pour l'adaptation du lambeau, le chirurgien lui faisait porter une cami.sole garnie d'un capuchon qui entourait la tête, et, au moyen d'un bandage assez compliqué, il disposait les parties de manière à maintenir pendant quelque temps le bras au voisinage de la face. Le pourtour du nez

MALADIES DU NEZ

ayant ensuite clé avivé avec le bistouri, il taillait avec un morceau de papier ou de toile un modèle de la grandeur et de la l'urme qu'il élait nécessaire de donner au lambeau, et celui-ci é(ait à sou lour avivé sur ce patron. Les bords du lambeau élaieut entîu mis en contact avec l'ouverture uasaie, au moyen d'un certain nombre de points de suture, et l'on terminait en serrant le bandage qui devait tenir le bras fixé près de la face. Les choses restaient dans cet état pendant vingt jours. Au bout de ce temps, le chirurgien enlevait les fils, défaisait le bandage, et, pendant que des aides soutenaient le bras, coupait la peau au niveau de la partie inférieure du bras. Le lambeau avait alors contracté des adhérences en haut et .sur les côtés , mais restait libre en bas, dans le point où devaient se trouver la sous-cloispn et les narines. • .

Ici commençait une troisième- période. Après quelques jours de repos, ropéi'atctir taillait le bord libre de son lambeau de manière à figurer la snuscloison et l'ouvertui'c dts. narines; la sous cluiso;i était rattachée à la lèvre supéi'ieure, piéalablem'ent avivée dans le point convenable ; des tentes trempées dans du blanc d'œuf, et plus tard des tuyaux en plomb, en argent, ou en or, étaient placés dans les narines nouvelles pour empêcher leur oblitération.

Procédé de Grœfe. On voit que Tagliacozzi multipliait les précaurions pour- éviter la gangrène, mais qu« son opération, de très-longue durée, se prolongeait pendant des mois. Dans- le but de remédier à cet inconvénient, Grsefe fit subir à l'opération une modification considérable, déjà conseillée dès le commencenieat du siècle dernier par un chirurgien français, Reneaulmc de la Garanne, et consistant a appliquer immédiatement, le jour même où on l'a taillé, sans l'avoir fait préalablement suppurer, le lambeau autoplasiique sur la surface nasale avivée. C'est au procédé de Tagliacozzi ainsi modifié que le chirui-giea de Berlin a donné le nom de méthode allemande.

Quelques autres changements moins importants ont encore été introduits par lui dans la pratique de l'opération. Ainsi il commence par préparei' la peau qui devra servir à confectionner le lambeau en y faisant faire avec l'huile cthérée des frictions qui y rendent la circulalion plus active et la vitalité plus grande. Il applique ensuite le bandage contentif pendant plusieiu's jours et plusieurs nuits avant de procéder à l'opération, afin d'habituer le malade à la position qu'il devra garder ultérieurement. Enfin c'est sur l'avant -bras, et non sur le bras, qu'il taille le lajubeau , en comprenant une cerlaine épaisseur de muscles avec la peau. Quelle est la valeur de ces diverses modification? ? C'est ce

qu'il nous paraît superflu d'examiner, puisque cette méthode est aujourd'hui, pour des raisons qui ont été exposées ailleurs , presque compléie,mcnt tombée en désuétude. Nous devons diie cependant que, sur six opérations pratiquées de 1 S 1 6 à 1834, Graefe. compte cinq succès, et que le C Fabrizzi, de i\Iodène, réussit également, en r84i, à restaurer le nez d'une jeune femme de vingt-six ans, chez laquelle cet organe avait été presque eïitièreiident enlevé par une morsur*.

B. Méthode indienne, -r- Cette métlrode.cst' caractérisée, comme ou le sait déjà, par lu transposition d'uij lambeau pris dans le voisinage du nez. Ce lambeau ne peut guère être emprunté qu'à la région frontale. Dans quelques cas exceptionnels, on estallé le chercher jusque sur la région sincipitale ; c'est ce qu'a fait Diellénbaeh chez un malade qui avait perdu la totalité du nez : comme le lambeau devait être fort étendu dans ces circonstances, et comme il est toujours indispensable de laisser un certain intervalle entre l'insertion du pédicule et les pariies'avivées, force a bien été de remonter jusque suf' le sommet de la tête, ce qui avait d'ailleurs l'avantage de masquer la cicatrice consécutive, à la plaie résultant de la dissection de ce lambeau. Reste à .savoir jusqu'à quel point il est utile d'appliquer l'autoplastie dans les cas de ce genre; c'est ce que nous essaierons de déterminer plus tard. , ;

Procédé primitif, des Indiens, ou des Koomas. Nous ne séparerons pas de la description de ce procédé quelques modifications imaginées par les chirurgiens de uosjoiu's et destinées à ea faciliter l'exécution. - '

Le manuel opératoire se compose toujours de trois temps principaux.

Dans le premier, il s'agit de (ailler le lambeau autoplasiique. On doit commencer par eu tracer en quelque sorte le plan. Pour cela, le chirurgien se sert soit de cire molle, soit d'une feuille de papier, soit d'un morceaii de diachylon, au moyeu duquel il fait un modèle du nez nouveau ; puis il applique ce modèle sur la peau du front, en ayant soin de tourner en haut la partie la plus large et en bas la plus étroite. Lorsqu'on se sort de papier, on peut tracer sur la peau, avec de l'encre, ou mieux encore avec un crayon d'azotate d'argent, dont la trace ne s'efface pas, le contour du, patron, qu'on met ensuite de côté. Si l'on a employé le diachylon , ce qui est beaucoup plus coiumnde, on le colle tout simplement sur le front, et l'on n'a qu'à suivre sa circonférence avec le bistouri sans faire préalablement de tracé à l'encre ou à la pierre infernale.

DE LA RMINOPLASÏIE.

En tout cas, il faut avoir soin de donner au patron plus d'étendue qu'il ne serait rigoureusement nécessaire pour recouvrir exactement les p.irlies; car la peau doit se rétracter après qu'on l'aura disséquée : meliiis est amplas geslare nnres (junni minutas ei déformes, comme l'a dit avec raison Tagliacozzi. Il est en outre nécessaire de conserver sur la base du lambeau une langueUc médiane assez longue, destinée à reconstituer la souscloison. Del|)ecli a donné le conseil très-sage de dessiner la base du lambeau à trois pointes , de manière à laisser sur le Iront deux pointes de téguments, interposées à trois plaies en forme de V renvei'sé, dont la réunion est, en raison de leur forme iiïcme, beaucoup plus facile. On peut ensuite découper' à sa convenance les trois pointes du lambeau, alîn de les utiliser pour la formation des deux ailes et de la sous-cloison du nez.

Ces pi'éliminaires accomplis, on passe à la dissection du lambeau. Celle-ci Se pratique en suivant soit la ligne indiquée par le trait d'encre ou d'azotate d'argent, soit les bords du modèle de diachylon. Dans cette première incision, le D'' Labat recommande de diriger l'instrument' de manière que l;i peau soit divisée obliquement, aux dépens de sa face épidcrmique dans la partie inférieure du nez nouveau, aux dépens de sa face profonde dans la partie supérieure, alin de faciliter l'encbàssemeat des bords du, lambeau dans les iucisioiis. taillées sur les côtés de la pêne de substance, et pour prévenir la saillie que formerait la cicatrice si ces bords étaient coupés perpendiculairement. On saisit ensuite la portion de peau cernée par l'incision, avec la pince d'abord, puis avec les doigis, et on la dissèque aussi rapidement que possible, soit de haut en bas, soit d'un cô!é à l'autre, afin d'être moins gêné par l'écoulement du sang. Il importe de détacher avec la peau sa doublure celluieuse et musculaire, a6n de lui conservrr le plus de vaisseaux possible ; on, prendra gai'de cependant , en voulant donner trop d'éjiais- SBur au lambeau, d'enlever le piiriosie et de dénuder le frontal. La dissection est continuée en bas sur . la racine du nez , mais doit -s'arrêter à quinze ou. vingt ndllimètres au-dessus de l'hiatus anormal. Le lambeau qu'on obtient ainsi est médian, symétrique, pourvu à l'une dé ses exlrémit(!S d'une languette destinée à faire la souscloison, et portée à l'autre par un pédicule, d'un à deux ceniimètres de largeur, par lequel il reste en coutinuité avec les téguments de la face entre les deux sourcils.

Le second temps consiste à aviver bien exactement avec le bistouri ouïes ciseaux le contour de la perte de substance, eu ayant soin de donner à

la surface avivée nue direction oblique correspondante à celle des bords du lambeau. Cette partie de l'opération serait inutile si on faisait l'autoplastie immédiatement après Tablai ion d'une tumeur cancéreuse. On peut se dispenser d'aviver dansie point qui drvra correspondre à la partie postérieure des narines nouvelles; mais il faut avoir soin de le faire sur la ligne médiane, à l'endi'oit où la sous-cloison devra s'adapter à la lèvre supérieure.

ici commence le troisième temps. Les surfaces ayant été avivées de la façon qui vient d'être exposée, on laisse d'abord couler le sang, afin que le lambeau et les parties qui l'ont fourni se dégorgent et que l'inflammation consécutive soit moins redoutable. L'écoulement se prolonge-t-il au delà de ce qui convient, on l'arrête en liant ou mieux en tordant les artères s'il y en a d'ouvertes, et par l'application d'un disque d'agaric si le sang est fourni par la plaie du front et si l'hémorrhagie est veineuse. Après avoir bien abstergé les parties et quand le suintement sanguin a définitivement cessé, on abaisse le lambeau en tordant le pédicule , de manière à porter eu bas sa partie supérieure, à tourner sa face saignante en arrière, et sa face cutanée en avant ; puis on applique exactement ses bords sur ceux de l'échancrure ; on reforme la sous-cloison du nez avec l'appendice médian, dont la pointe vient s'appuyer sur le haut delà lèvre supérieure, et on s'occupe de maintenir les choses dans cette situation.

Les Indiens y parvenaient autrefois en se servant d'une certaine terre collante ou d'un composé argileux ; niais, depuis l'iiilroduction de laméihode indienne en Europe par les travaux de Carpue et de Delpech , on a substitué avec raison à ce moyen grossier la suture à points séparés, la sutureentortillée, ouïes serres fines. L'opération est achevée en plaçant dans les narines de petits tampons de charpie ou de linge, destinés, d'une part, à soutenir l'organe nouveau, d'une autre part, à empêcher l'obliiération des ouvertures. Un tuyau de plume doit être disposé au centre decestampons, afin de permettre la respiration par le nez, ce qui est beaucoup moins gênant pour le malade. Grœfe, pour donner au nez une forme plus convenable , se ser • vait d'une petite machine à compression, qui rendait la pointe du nrz plus saillante, en même temps qu'elle soutenait deux canules destinées à entretenir le passage de l'air à travers les narines refaites.

Quant à la plaie du front , elle est habituellement

pansée avec des bandelettes agglutinatives ou même

à plal , contrairement à l'opinion de Dieffenbach et

[ de quelques autres chirurgiens, qui recommandent

MALADIES DU NEZ

de placer sur les angles plusieurs points de suture, de manière à réduire autant et aussi promptement que possible leiendue do la surface saijjnante. On éviie de presser sur le pédicule avec les pièces de pansement : deux pluniasseaux couchés en lonjî sur les plaies latérales, maintenus à l'aide de bandelettes agglutiuatives parties du fient et croisées au niveau de la lèvre supérieure pour aller se fixer sur la base de la mâchoire, composent tout l'appareil.

Pendant les jours qui suivent l'opération, il peut survenir du gonflement, de la rougeur, et de la chaleur, dans les parties voisines ; le lambeau peut aussi se refroidir, tomber même en gangrène; mais, lorsque tout se passe heureusement, dès le cinquième ou le sixième jour la réimiou est obtenue, et l'on peut enlever les fils ou les épingles si l'on a eu recours à la suture entortillée. La plupart des chirurgiens de nos jours conseillent d'enlever les points de suture, les aiguilles, ou les serres fines, de très-bonne heure: Blandin, au bout de trois ou quaire jours, au maximum; A. Bérard, dès le second jour. M. Michon pense même que le terme de vingt-quatre heures est suffisant , parce que les adhérences sont déjà assez fortes pour que les parties se maintiennent seules, de sorte qu'il n'y aui-ait plus que des inconvénients à prolonger le séjour des moyens de contention, devenus inutiles au point de vue de la solidité, et toujours nuisibles comme corps étrangers exerçant une compression sur des tissus qu'd importe de conserver dans leur intégrité.

Lorsque tout est cicatrisé et solide , il reste à s'occuper du pédicule. Tordu sur lui-même, il présente nécessairement au niveau de la raciuedu nez une saillie d'autant plus disgracieuse que sa face profonde n'a pu contracter d'adhérences , mise en contact, comme elle l'a été, avec celte portion des téguments que l'on a dii conserver intacte sur la limite du lambeau et de la difformité. Il faut donc retoucher à ce pédicule , et en exciser toute la portion non adhérenle. Celte dernière partie de l'opération est celle qui a inspiré les principales modifications de la méthode indienne. L'excision du pédicule a en effet des inconvénients réels : après qu'elle a été pratiquée, le lambeau, bien qu'il ait pris des adhérences et (jue sa vitalité soit assurée,devientcependant quelquefois pâle et froid ; en outre, il descend de suite un peu en se rétractant , et le défaut de soutien par en haut lui permet, les jours suivants, de se recoquiller davantage et de perdre de ses dimensions.

Procédé de Dieffenhach. Pour éviter ces inconvénients, Dieffcubach pratiquait sur la ligne médiane de la peau conservée au-dessous du pédi-

cule une incision , dont il écartait les bords de manière à permettre à ce dernier de s'y greffer par sa face profonde. Lorsqu'après avoir suivi ce procédé on en vient pins tard à retoucher le pédicule, ou n'a plus besoin de le couper en travers; il suffit d'exciser ses parties latéiales : comme il a contracté sur la ligne médiane et en arrière de solides adhérences , on n'a plus autant à redouter que cette excision hu permette de descendre ou de se mortifier.

Procédé de Blandin. Blandin reprochait au procédé de Dieffenbach d'augmenter les chances de gangrène eu diminuant la vascidarité du pédicule, et de compliquer inutilement l'opération , puisque l'opérateur finit par retrancher les paities qu'il s'était appliqué d'abord à conserver cl à fixer au moyen d'adhérences solides. Il regarde, quant à lui, la conservation du pédicule comme une chose importante. Aussi, après avoir pratiqué l'opération à la façon ordinaire, se conlentait-il d'exciser la portion de peau sous-jacente à l'espèce de pont résultant de la torsion du pédicule. De cette façon, il obtenait une large surface saignante, avec laquelle le pédicule, ravivé aussi dans les portions qui n'élaient pas encore réunies , et comprimé d'ailleurs par des bandeleiles aggiutinatives, devait contracter des adhérences étendues et solides.

Procédé de Lisfranc. L'égalité de longueur des deux incisions qui circonscrivent le pédicule du lambeau conduisait, dans l'ancien procédé, à tordre fortement ce pédicule sur lui-même au moment où on l'amenait dans sa nouvelle position : la circulation s'y trouvait donc gênée de manière à compromettre la vitalité du lambeau. Lisfranc eut l'idée d'allonger une des incisions, celle de gauche , plus que l'autre , et de la faire descendre jusqu'à la perte de substance en réparation, ou du moins très-près de celte perte de substance , ce qui lui donnait la facilité d'amener le lambeau dans sa place sans lui imprimer une torsion trop forte et sans qu'il formât une saillie trop considérable, de telle sorte que, d'une part, la gangrène était moins à redouter, et que, d'une autre part, la section consécutive du pédicule devenait à peu près inutile. Cette modification heureuse a été adoptée parla plupart des chirurgiens qui ont depuis exécuté la méthode indienne.

Procédé de M. Àuverl. Dans une opération de rhinoplastie dont nous avons parlé plus haut, iVI. Auvert. a. fait subir à l'opération une autre modification , qui rend également la torsion du pédicule moins étroite et partant moins fâcheuse. Celte modification consiste à donner au lambeau frontal une direction oblique , au lieu de la direction verticale qu'on recommande gêné-

DE LA RHINOPLÂSTIE.

raiement. L'obliqnilé du pédicule permet alors de retourner le lambeau facilement, presque sans torsion, et sans gnie notable de la circulation. Le D'" Labat s'est également bien trouvé de l'incliiiaison des incisions qui circonscrivent le pédicule, dans un cas oii le lambeau avait néaninoins été emprunté à la parlie moyenne de la réjjiun frontale.

Procédé de Langenbech. C'est dans le même but que Langenbech imagina un procédé qui nous paraît avoir beaucoup d'analogie avec la pratique du D'' Labat. Au lieu de terminer les incisions de circonscription du lambeau sur la raciue du nez et de conduire chacune d'un côié de la ligne médiane, il les poursuit dans une direciion oblique jusqu'au voisinage du grand angle de l'œil cori'espondant au côié où le pédicule doit rester fixé, de sorte que l'extrémilé inférieure de toutes deux vient se teiminer d'un seul et mcme côté de la ligne médiane. L'une des incisions, que l'auteur appelle inférieure, passe oblicpiement sur le dos du nez et vient tomber au niveau du ligament palpébral interne; l'antre, qu'il appelle supérieuie, s'arrête au niveau, au-dessus, ou au-dessous du sourcil. C'est en changeant brusquement dans ce point la direction de celle incision et en la prolongeant en dehors parallèlement au sourcil aussi loin que la chose est nécessaire qu'il arrive à tailler un pédicule très-oblique, à peu près transversal, dont la direciion permet de faire glisser le lambeau sur le visage, de tcdle façon que sa surface saignante se mette en rapport avec celle du moignon nasal sans torsion ni plissement. La portion de peau intermédiaire au pédicule et à la perte de substance subie par le nez est en outre avivée au moyen d'un bistouri, qui enlève en dédolant la couche la plus superficielle du derme ; et le pédicule, exactement appliqué sur celle vaste surface, manque rarement de contracter adhérence avec elle Beaucoup d'opérations ont été déjà pratiquées par Langenbech suivant ce procédé, et, d'après le témoignage de médecins qui ont suivi ses leçons, la gangrène est foit rare et le résultat très-.satisfaisant. '

Procédé du professeur Velpenu. L'agglutination immédiate du lambeau n'est pas, dans l'opinion de M. Velpeau, unrésullat très-désirable, car il en résulte toujours une certaine gène dans la circulation du lambeau : aussi préfeierait-il, pour éviter à la fois l'affaissement du lobule et la diffoimité produite par la saillis du pédicule contoiu-né sur lui-même, couper celui-ci très-haut, puis le redres.ser. lui donner par des incisions convenables la forme d'un triangle à pointe supérieure, creuser au bas de la région frontale une

échancrure capable de recevoir cette pointe , et enfin fixer celle-ci au moyen d'un nombre suffisant de points de suture.

Toutes les modifications introduites par nos contempoiains dans la pratique de la méthode indienne ne sont pas également importanies, mais il en est que nous approuvons complètement ; telle est, par exemple, celle qui a été proposée par Lisfranc; elle doit, suivant nous, faire parlie du procédé habituel. Nous sommes également disposés à approuver le mode opératoire aduplé par Langenbech , qui se rapproche au reste beaucoup du procédé de Lisfranc. Nous pensons aussi qu'on pourrait dans certains cas, et, en se guidant sur les circonstances particulières, utiliser quelqu'une des modifications proposées par M. Auvert et par les professeurs Blandin et Velpeau, bien qu'elles soient en général rendues inutiles par l'application des procédés de Lisfianc ou de Langenbech.