OBSTRUCTION

assenions qu'aucune recherche analomique n'est encore veau coufirmer.

Symptômes el diagnostic. — Toutes les obstructions de la trompe ont pour symptômes communs une surdité plus on moins complète cl des bourdonnements, qui s'expliquent par le défaut de renouvellement de l'air dans la caisse et p;u- l'ubslacle apporté à l'évacuation des liquides.

Dans l'obstruction par compression , ces symptômes, se rattachant directement au développement d'engorgements ou de tumeurs qui exercent une action mécanique sur la trompe, se montrent avec ces maladies et disiiaraissent en même temps qu'elles. Le diagnostic est donc facile en général,, car il suffit de constater la présence de quelqu'une des maladies indiquées pour rapportei- à leur véritable cause les troubles concomitants de laudition. Toutefois il est des cas embarra,ssants : ce sont ceux où la surdité et les bourdonnements existaient avant qu'on eût constaté l'existence d'une lésion hyperlrophique au voisinage de la trompe. Les troubles de l'audition peuvent en effet dépendre alors , soil de quelque autre lésion de l'appareil auditif, soit de la tumeur, qui existait déjà et se manifestait par ces troubles eux-mêmes longtemps avant que son existence ait pu être reconnue. Le parti le plus sage est aloisde ne passe prononcer formellement, car le diagnostic ne peut être définiiivemeut et certainement établi qu'après la guérison de la maladie concomitante.

Dans l'obstruction par engouement , lorsqu'elle dépend d'un coryza ou d'une angine tonsillairc , les symptômes présentent un caractère particulier, c'est qu'ils se montrent tout à coup à la suite d"uu éternument, d'un accès de toux, d'uu effort fait en se mouchant, et qu'ils disparaissent de même sans cause connue ou après une forte inspiration. Ces phénomènes tiennent sans doute à ce que des mucosités qui se trouvaient déposées à l'entrée de la tiompe ont été refoulées par l'air comprimé du pharynx dans une partie plus étroite, oii elles ont produit une obstruction, jusqu'au moment uù, sous des influences opposées ou par le seul fait de la cessation de l'impulsion , elles sont redescendues pour tomber dans le pharynx ou pour occuper la partie la plus large du conduit tympano-pharyugien. Quoi qu'il en soit de cette explication , on conçoit que la marche des phénomènes jette ici du jour sur l'origine de l'obstruction. Lorsque l'engouementserattacheii l'existence d'une otite interne, son diagnostic se confond avec celui de cette maladie : nous l'avons exposé ailleurs, et nous rappellerons seulement ici la néces-

sité du cathétéiisme el des injections aériennes pour apprécier convenablement la nature des lésions.

L'obsti'uction par engorgement inflammatoire des parois est d'un diagnostic assez obscur, les troubles fonctionnels qui en résultent se confondant avec ceux des maladies qu'elle accompagne. Sans lever tous les doutes , le cathiiiérisme de la trompe est ici d'une grande utilité.

A l'exception de quelques cas, assez rares d'ailleurs, dans lesquels le doigt porté au fond de la gorge peut fait sentir des adhérences établies entre l'orifice de la trompe cl le voile du palais, les mêmes réflexions s'appliquent à tous les rétrécissements que nous avons appelés cicatriels : les commémoratifs , l'existence d'une affection gangreneuse ou d'ulcérations syphilitiques, la présence de cicatrices dans la gorge, peuvent mettre. sur la voie du diagnostic; le cathétérisme .seul permet d'arriver à quelque chose de précis. Si la soude ne peut pas s'engager dans la trompe, malgré des tentatives bien faites et plusieurs fois renouvelées, il y a lieu de craindre que l'orifice niême de ce conduit ne soit rétréci ou dévié. Si, après que la sonde a été engagée dans la trompe , on y pousse de l'air qui ne pénètre pas dans la caisse, on est autorisé à penser que le conduit guttural est le siège d'un rétrécissement très-serré ou même d'une oblitération complète. Si enfin l'injection d'air pénètre, mais avec peine, c'est qu'il existe un rétrécissement moins prononcé. On conçoit qu'il faut une grande habitude de ses sortes d'explorations pour oser en tirer des conclusious formelles.

Pronostic. — Il est en général fâcheux , l'obstruction de la trompe entraînant la surdité et dépendant d'altérations souvent difficiles à guérir. Toutefois il est des dégrés dans la gi-avité de cette affection. Le danger des obstructions par compression est subordonné à la nature de la maladie dont elles dépendent. Il n'est pas besoin d'insister pour faire sentir toute la différence qui existe, sous ce rapport, entre la surdité causée par l'hypertrophie des amygdales et celle qui se rattache à la présence d'un polype naso-pharyngien ou d'une tumeur cancéreuse. L'obstruction par engorgement, lorsqu'elle est essentielle, est susceptible de guérison, tandis qu'elle tend à se perpétuer si elle complique une otite interne. L'engorgement inflammatoire des parois passe aussi très-facilement à l'étal chronique et prend alors une durée indéfinie. Mais, de tous les genres d'obstruction, le plus grave est sans contredit celui qui est causé par des cicatrices trop étroites ou vicieuses, soit

MALADIES DE LA TROMPE D'EUSTACHE

qu'il y ait simple rétrécissement, soit surtout qu'il y ait oblitération. On peut ajouter que, toutes choses égales d'ailleurs, la maladie est d'autant plus difficile à guérir que le rétrécissement est plus serré et situé plus près de la caisse du tympan, que la maladie est plus ancienne, et que la constitution du sujet est plus entachée de scrofules ou de syphilis.

Traitement. — Il diffère suivant l'espèce d'obstruction à laquelle le chirurgien a aftiaire.

L'obstruction par compression cède quelquefois au cathétérisme, ou du moins les troubles fonctionnels diminuent ou cessent sous l'influence de cette manœuvre opératoire ; mais ce n'est que pour quelque temps , et les accidents tardent peu à reparaître. Le seul moyen de les faire disparaître tout à fait, c'est de traiter parles moyens convenables la maladie principale : d'ouvrir , par exemple, un abcès du voile du palais ou du pharynx, d'enlever les amygdales hypertrophiées , de pratiquer l'extirpation des tumeurs cancéreuses. Pour que le traitement radical ait toute son efficacité , il est nécessaire qu'il soit appliqué le plus tôt possible: sinon, le soulagement n'est encore que temporaire, et , après s'être rétablie pour un temps , l'ouïe se perd de nouveau et les bourdonnements d'oreille se reproduisent, soit que la longue durée de la compression ait déterminé une déformation permanente de la trompe, soit que le défaut d'exercice trop prolongé de la fonction ait fait perdre aux éléments de l'appareil auditif, spécialement au système nerveux, leur ressort et leur énergie vitale.

L'obstruction par engouement a été combattue avec succès par les injections de liquides, et surtout par les injections d'air ou de vapeur d"élher: cependant on ne doit pas se dissimuler que les injections , devant être poussées avec une certaine force pour produire l'effet qu'on en atlend, c'està-dire l'expulsion des matières qui remplissent la trompe et la caisse du tympan, ont l'inconvénient d'exposer à l'irritation de la membrane muqueuse, à l'aggravation ou au renouvellement de l'inflamnialion. C'est pourquoi MM. Robinsonet TurnbuU ont proposé l'emploi d'un moyen qui paraît trèsrationnel, qui leur a, disent-ils, réussi plusieurs fois merveilleusement, et que nous regrettons de n'avoir pas vu appliquer par les praticiens français, quoiqu'il ait été communiqué par les auteurs à l'Académie des sciences dans sa séance du 20 décembre 1841, il y a par conséquent près de quatorze ans {Gaz. méd. de Paris, 1841, p. 828). Ce moyen consiste à faire le vide dans la trompe d'Eustache, à l'aide d'un tube courbé, dont une

des extrémités pénètre dans la trompe ou s'applique exactement à son orifice pharyngien, tandis que l'autre extrémité est adaptée à une machine pneumatique ou à toute autre machine du même genre, comme un corps de pompe par exemple. On conçoit le parti qu'on pourrait tirer d'une semblable pratique, dans les cas surtout où l'engouement serait compliqué d'olite interne avec perforation de la membrane du tympan.

L'engorgement inflammatoire aigu des parois de la trompe ne réclame pas d'autre traitement que celui de l'otite interne, qui a été précédemment exposé (p. 473 ). L'engorgement chronique doit être également attaqué par les médications ordinaires, c'est-à-dire par les gargarisraes, les vésicatoires , les purgatifs. Il exige , de plus , comme moyens spéciaux, le cathétérisme de la trompe répété tous les deux ou trois jours et les injections d'air. Le cathétérisme peut seul suffire pour les cas où le rétrécissement occupe la partie pharyngienne de la trompe; mais, lorsque la lésion occupe un point plus profond, inaccessible à la sonde, le courant d'air poussé par celle-ci peut seul avoir quelque efficacité , et les injections aériennes deviennent par conséquent nécessaires.

Contre les rétrécissements cicatriciels, on emploie également la dilatation à l'aide de la sonde et les injections aériennes ; mais l'effet de ces opérations est ici bien plus incertain, parce que les tissus sur lesquels on agit, étant plus fermes et plus solidement organisés, sont moins susceptibles de dilatation et de résolution : aussi a-t-on conseillé de recourir aux mêmes moyens qui sont usités dans le traitement des rétrécissements de l'urèthre, c'està-dire à des bougies très-fines portées aussi loin que possible dans le conduit , au cathétérisme forcé pratiqué avec une espèce de sonde à dard , à la cautérisation faite avec un petit instrument portecaustique chargé d'azotate d'argent. Le détail de ces procédés opératoires se trouvera dans l'article suivant: toutefois nous pouvons dire dès à présent que nous en regardons l'emploi comme beaucoup plus difficile, beaucoup plus incertain, et beaucoup plus dangereux pour la trompe d'Eustache que pour l'urèthre, et que, dans les cas de rétrécissement infranchissable par les injections aériennes et d'oblitération probable, il nous paraît sage de leur préférer la perforation de la membrane du tympan.

Si l'on se trouvait en présence d'une de ces cicatrices vicieuses de l'isthme du gosier, par suite desquelles des adhérences solides s'établissent entre les faces postérieure et latérale du pharynx, le voile du palais, et l'orifice guttural de la trompe , on pourrait imiter le D"" Da Camin. Dans

GATHÉTÉRISME ET INJECTIONS.

im cas de ce. genre , où il ne restait entre les fosses nasales et la cavité pharyngienne qu'un intervalle à peine capable d'admetirc un grain de cliènevis, ce chirurgien commença par l'aire une incision transversale à la partie inférieure du voile du palais; puis il disséqua de bas en haut, et divisa, dans l'étendue de 3 centimètres, les adhérences existant entre le voile membraneux et le pharynx; enfin il termina en introduisant, avec la sonde de Belloc , deux tentes de charpie destinées n empêcher la réunion des angles de la plaie. A la suite de cette opération, le malade retrouva , non pas complètement, maïs en partie, la faculté d'entendre, et on ne put savoir si l'amélioration tenait au rétablissement de l'onverlure de la trompe oblitérée par le fait des adhérences ou à l'écoulement devenu plus facile des mucosités nasales et pharyngiennes, dont la l'étention pouvait bien être la principale cause de la surdité.

Art. III. — Calhélérisme et injections de la trompe.

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache est une opération dont l'origine ne remonte pas très-haut. On avait, à la vérité, eu depuis longtemps Tidée de faire aspirer des vapeurs aromatiques par le nez et de les forcer à passer dans le conduit tympanopharyngien en engageant le malade à chasser vivement l'air de la poitrine , tandis que le nez et la bouche élaiciit tenus fermes ; mais il y a loin de là à l'injection des liquides, de l'air, ou des vapeurs, par une sonde introduite elle-même dans l'ouverture pharyngienne de la trompe. C'est en 1724 seulement qu'un homme étranger à l'art, stimulé par le désir de se soustraire aux inconvénients de la surdité, que Guyot, maître de poste à Versailles, après avoir étudié la structure et les fondions de l'oreille , imagina et fit construire un instrument destiné à porta' des injections par la trompe d'Eustache jusque dans la caisse du tympan. Vingt ans plus tard, les chirurgiens s'emparèrent de celte idée. Ce fut Douglas qui , suivant Sabatier, proposa le premier le cathétérisme de la trompe. Cleland et Jonathan Waihen, tous deux Anglais, régularisèrent et appliquèrent Topération , et furent imités eu France par Lcschevin , Sabatier , Triicy ; mais ces tentatives étaient à peu près oubliées, lorsque, de nos jours, Buchanan, Saissy, Itard, et surtout M. Deleau, les renouvelèrent avec persévérance, apportèrent dans le manuel opératoire des modifications qui le rendirent plus facile et plus sfir, et obtinrent de l'opération d'assez bons effets pour que l'utilité eu ail été désormais reconnue et pour qu'elle

soit restée dans la science comme dans la pratique.

Tout ce que nous avons à dire du cathétérisme de la trompe d'Eustache peut être rangé sous les trois chefs suivants : 1" pratique et suites de l'opéi-ation ; 2" cas d'application ; 3° valeur de l'opération, considérée comme moyen de diagnostic et de traitement.

I. Pratique et suites de l'opération. — Pour bien faire comprendre ce qui a rapport à la pratique de l'opération , il est nécessaire de revenir sur l'anatomie de la trompe d'Eustache.

Étendu de la partie antériciue et supérieure de la caisse du tympan à la paroi latérale du pharynx, le conduit en question se dirige obliquement en avant, en bas, et en dedans, du premier de ces points vers le second. Dans la cavité de la caisse, il commence par un orifice assez large, se rétrécit en se poitant vers l'angle rentrant du temporal, et, à partir de ce point , se dilate de plus en plus jusqu'à sa terminaison dans le pharynx , oii il offre un large évasement, de sorte qu'on peut, à l'exemple de Valsalva, le considérer comme formé de deux cônes réunis par leur sommet. De ces deux cônes, l'un, externe et supélieur, le cône tympanal , est creusé dans le rocher et n'a qu'une longueur de 10 à 12 ou 14 millimètres; l'autre, interne et inférieur, le cône guttural, a pour charpente un cartilage et une membrane fibreuse , et sa longueur est de 24 à 28 millimètres. La longueur totale de la trompe varie donc entre 34 et 42 millimètres. Ces mesures, indiquées par M. Sappey dans son Traité d'anatomie descriptive , ont été vérifiées par nous assez souvent pour que nous puissions garantir leur exactitude, et nous ne savons comment nous expliquer l'erreur de Meckel et de quelques autres auatoraistes qui ont assigné au conduit tympano- pharyngien une étendue de 2 pouces (55 millimètres ). Pour se convaincre de l'impossibilité que le conduit atteigne jamais cette dernière dimension, il suffit de mesurer, sur le squelette , l'intervalle qui existe entre l'oreille moycuue et l'apophyse ptérygoïde.

Divisée perpendiculaii'cment à son axe, la trompe d'Eustache présente une figure elliptique, résultant de ce qu'elle est aplatie d'un côté à l'autre : aussi, son diamètre transversal est-il partout moindre que sou diamètre vertical. Sa largeur est d'ailleurs très-inégale dans les différents points de son trajet : nulle part elle n'est plus étroite qu'à l'union de ses deux tiers internes avec son tiers externe, c'est-à-dire au point de jonction des cônes guttural et tympanal ; elle n'a pas là plus de

MALADIES DE LA TROMPE D'EUSÏACHE

2 millimètres sur 3, laiidis qu'elle arrive à 5 milliraèlres vers son extrémilé tympanique, et à 6 ou 8 au niveau de son orifice pharyngien.

L'axe de cliacuu des deux cônes est recliligne ; mais, la direction de ceux-ci n'étant pas exactement semblable et l'inlerne étant un peu plus incliné que l'extcrae, il en résulte qu'ils forment, par leur rencoutre vers le sommet du rocher, un angle obtus, dont l'ouverture regarde en bas et en dedans.

L'extrémité gutturale s'évase, ainsi que nous l'avons dit plus haut,de manière à rappeler le pavillon d'une trompe de chasse, circonstance à laquelle le conduit tympano-pharyngien doit probablement son nora. Le plan du pavillon étant perpendiculaire à l'axe de la trompe et celle-ci tombant obliquement sur la paroi latérale du pharynx , il en résulte que l'oriiice gullural regarde à la fois eu dedans, en avant, et eu bas. De même que le cône guttural de la trompe, dont il dépend, le pavillon est composé de deux parties, l'une fibreuse, l'autre cartilagineuse ; et la première de ces parties, placée en dehors, en avant et en bas, se perd insensiblement dans la paroi du pharynx, tandis que la seconde, qui occupe le côté interne, postérieur, et supérieur, soulève la muqueuse et forme sur celte même paroi du pharynx un relief plus ou moins prononcé. Examinée de rinlérieur du pharynx, l'extrémité gutturale de la trompe représente donc une gouttière verticale, à lèvre antérieure effacée, à lèvre postérieure saillante, surmontée d'une espèce de voûte ou d'auvent, dont l'angle antérieur, eftacé, se fixe à l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde , tandis que l'angle postérieur forme une apophyse ou corne, plus ou moins considérable, mobile, résistante, continue avec la lèvre saillante de la goutiière. La disposition et l'aspect de l'orifice guttural offrent d'ailieiirs des variétés: aiusi, le plan du pavillon se rapproche, tantôt de la direction verticale, tantôt de la direction horizontale, et, dans le premier cas, la saillie cartilagineuse qui le surmonte est peu prononcée, tandis qu'elle l'est davantage dans le second ; la corne postérieure de celte saillie cartilagineuse a aussi un développement plus ou raoius considérable , auquel correspond ordinairement , mais non toujours, un relief plus ou moins marqué de la lèvre correspondante de la gouttière pharyngienne.

La position de l'orifice guttural de la trompe n'a pas été indiquée de la même façon par tous les anatomistes. La plupart placent cet orifice en arrière du cornet inférieur; quelques-uns le mettent un peu au-dessus; quelques autres un peu au-dessous. Nous uous sommes con\aiucns par de

nombreuses dissections que les rapports de l'orifice guttural avec le cornet inférieur sont, en effet, sujets à varier, et nous avons constaté que si, dans le plus grand nombre des cas, il se trouve placé sur le trajet d'une ligne qui prolongerait en arrière le cornet, on le voit aussi quelquefois correspondre, soit au méat moyen, soit au méat inférieur. La distance qui le sépare de l'ouveitnre antérieure des fusses nasales est d'environ 7 centimètres. Elle ne diffère [las sensiblement de celle qui existe entre cette même ouverture des fosses nasales et la portion verticale du voile du palais, ce qui indique que cette derrière partie et l'orifice guttural de la trompe seraient compris dans un même plan vertical et transversal.

D'après ce qui précède, on voit que, si la trompe d'Eusîacheest construite suivant un type uniforme, elle n'est pas néanmoins exempte de certaines variétés, qu'il importe de connaître et qui sont relatives tant à sa longueur qu'à la forme et à la position de son orifice guttural. Les recherches de l'un de nous, de M. Denonvilliers , sur ce sujet intéressant nous ont appris qu'il existe entre ces diverses circonstances un rapport assez iutime, une espèce de solidarité : ainsi, par exemple, dans les cas où la trompe a peu d'étendue en longueui-, l'orifice guttural est placé au-dessus de la ligne de prolongation du cornet inférieur , la jiurlion cartilagineuse du pavillon est tressaillante, et le plan de l'orifice guttural se rapproche de la direction horizontale ; c'est le contraire (jui a lieu lorsque la trompe est très-allongée, et, dans ce dernier cas, il arrive quelquefois que la lèvre postérieure de la gouttière pharyngienne est tout à fait effacée et qu'il existe au contraire un relief le long de sa lèvre antérieure. Un autre point fort curieux, siirlequel M. Denouvillierscroit aussi devoir appeler l'attention des observateurs, c'est la relation qui existe entre la forme delà tète et la disposition de la trompe d'Eustache, relation telle que, dans les tètes à diamètre antéro - postérieur trè.sprononcé, la trompe acquiert toute sa longueur et forme avec l'horizon un angle obtus, tandis qu'elle est sensiblement plus courte et [dus relevée par rapport à l'hoiizon dans celles où piédoniinc le diamètre vertical.

L'opération diffère suivant qu'il s'agit seulement d'introduire une sonde dans la portion gutturale de la trompe, de faire dans le conduit une injection liquide ou gazeuse , enfin de conduire un insti ument jusque dans la partie la plus profonde du conduit.

L'introduction de la sonde peut être tentée, soit par la bouche , soit pai' la uarine.

La première méthode, employée par l'invculeur

CATIIÉTÉRISME ET INJECTIONS.

de l'opération , le inaitie de poste Giiyot, et mise eu usage plus tard par les chirurgiens Hoaf et Lentin , présente de nombreux inconvénients , dont les principaux sont : l'absence de point d'appui pour l'instrument; la difliculté d'arriver sans guides et sans poinis de repère à une ouverture masquée par le voile du palais et située d'ailleurs beaucoup |)lus haut que l'isthme du gosier; les nausées, les voniisseiiicnts, provoques parle contact répété des instruments pendant une opération qui ne peut se l'aire que lentement et au milieu d'hésitations et de tâtonnements; le soulèvement de la base de la langue , les contractions du voile du palais, par lesquels l'instrument risque à chaque instant d'être déplacé, eùt-on même, par hasard ou par habileté, rencontré l'orifice guttural. Aussi, lorsqu'on 1724 Gnyot lit connaître à l'Académie des sciences son instrument et sa méthode, les commissaires, tout en le félicitant de sa découverte, laissèrent-ils percer leurs doutes touchant les prétentions de l'auteur à pénétrer dans le conduit, puisqu'ils admirent que sou instrument est propre à laver au moins l'orifice de la trompe. Heister, Sabatier, Bell, et la plupart des chirurgiens du temps, partagent l'opinion de l'Académie et doutent également qu'en introduisant les instruments par la bouche on puisse faire autre chose que nettoyer l'embouchure de la trompe. Cette méthode étant définitivement condamnée, nous n'aurons pas à en parler, non plus que des instruments employés par Guyot, Hoaf, et Lentin.

L'iniroduction de la sonde se fait aujourd'hui par les fosses nasales ; par celle du côté corresdant à l'oreille malade, dans l'imnirase majorité des cas; par celle du côté opposé, dans des circonstances exceptionnelles. L'instrument qu'on emploie généralement pour cette opération est une sonde d'argent, de 15 centimètres de longueur, ouverte à ses deux bouts , plus forte à son extrémité libre ou externe, qui porte une sorte d'entonnoir propre à recevoir la canule d'une seringue, qu'à son extréniilé interne, qui n'a pas plus de 2 à ,3 millimètres de diamètre. Cette dernière extrémité présente , dans l'étendue de 2 centimètres, une courbure, variable entre 130 et 1 45 degrés, à la convexité de laquelle correspond un petit anneau adapté à l'entonnoirde l'extrémité libre et destiné à indiquer la direction de la courbure et la position du bec au moment où l'instrument est enfoncé dans les fosses nasales. L'instrument porte en outre sur tonte sa longueur w\e graduation en centimètres , qui apprend à quelle profondeur il a pénétré. La courbure de 1 30 degrés est préférée par quelques chirurgiens, tandis que celles de ! 45 degrés parait à d'autres plus con-

venable ; mais il est évident , d'après ce que nous avons dit plus haut des variations déterminées par la forme de la tête dans la longueur et l'inclinaison de la trompe , que la même sonde ne saurait convenir à tous le's malades et qu'il faut avoir les instruments variés quant au rayon de la courbure et à la longueur de la partie incurvée. Saissy est l'auteur d'une sonde à triple courbure , terminée à son extrémité gutturale par un renflement olivaire, double modification dont l'utilité nous paraît très-contestable. Enfin lyi. Deleau conseille l'usage d'une sonde flexible pourvue d'un mandrin métallique, instrument dont on peut tirer parti dans certains cas que nous aurons pins tard à déterminer.

Pour pratiquer l'opération, le malade est assis sur un siège solide, la tête renversée en arrière et fixée sur la poitrine d'un aide , et les mains retenues par une autre personne , s'il s'agit d'un enfant. Avec un adulte, tant de précautions ne sont pas nécessaires , et il suffit de la ferme vo-^ lonté du patient pour que l'immobilité soit observée. Placé en face du malade et debout , tenant la sonde comme une plume à écrire par sou pavillon , après qu'elle a été préalablement enduite d'huile ou de cérat , le chirurgien l'introduit à travers la narine du côté correspondant à la trompe qu'il veut cathétériser, de manière que sa convexité soit tournée en haut, sa concavité et son bec en bas, puis il la glisse doucement d'avant en arrière le long de la paroi inférieure de la fosse nasale jusqu'à ce qu'un défaut de résistance et quelquefois un besoin irrésistible de tousser avertissent qu'elle est arrivée à la limite de celte paroi. Dans ce moment, la sonde marque environ 7 centimètres d'enfoncement et embrasse dans la concavité de sa courbure la face postérieure du voile du palais. C'est alors qu'après l'avoir ramenée légèmeut eu avant on lui fait exécuter sur son axe une révolution d'un quart de cercle, de manière à porter son bec en dehors , le long de la paroi externe du pharynx, un peu en arrière de l'ouverture postérieure des fosses nasales , c'est-à-dire vers l'orifice du pavillon de la trompe. Pour que la sonde pénètre, il suffit de l'enfoncer en même temps que l'on continue à la faire tourner sur son axe et qu'on en incline le pavillon en bas et ea dedans. L'effet de ce mouvement combiné est de relever le bec de l'inslmment et de le porter de plus en plus en haut, en dehors, et en arrière, dans la direction du conduit. La forme évasée de l'orifice guttural, sa disposition en gouttière, la résistance de la lèvre postérieure de celle-ci et de la partie cartilagineuse du pavillon, le rétrécissement graduel et régulier du cône guttural, toutes

MALADIES DE LA TROMPE D'EUSTACHE

ces circonstances réunies favorisent l'eutrée et le glissement de la sonde. On reconnaît, du reste, aux signes suivants qu'elle s'est engagée dans la trompe : 1" l'instrument a pris une position telle que le pavillon reste incliné en 'bas et en dedans et que la ligne qui passe par les anneaux est dirigée obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, et il demeure fixé dans cette position assez solidement pour qu'on ne puisse plus le faire cheminer ni en avant ni en arrière; 2" le malade indique une sensation désagréable, dont il rapporte le siège à l'oreille et qu'il reconnaît parfaitement lorsqu'il a déjà été soumis plusieurs fois à l'opération.

Cette opération est extrêmement délicate, et chacun des deux temps qui la composent présente ses difficultés. L'introduction de l'instrument dans les fosses nasales occasionne toujours un chatouillement désagréable , qui excite la contraction musculaire des lèvres et de toute la face et provoque souvent l'issue des larmes. Pour diminuer autant que possible le chatouillement , il faut avoir soin de suivre exactement la paroi inférieure de la cavité , qui est , comme on le sait , moins irritable que les parois latérales et supérieure. La sensation devient d'autant plus incommode que l'on pénètre plus profondément, et il est alors plus difficile de l'éviter, parce qu'on est force de se rapprocher du voile du palais. Il faut, dans ce moment, que le malade appelle à son secours toute sa résolution pour demeurer immobile. A la longue, heureusement , la sensibilité des parties s'émousse , de sorte que, dès la troisième ou la quatrième séance, le contact des instruments est facilement supporté. Le second temps demande une grande précision dans l'exécution des mouvements, car, si la rotation est trop considérable, le bec de la sonde passe en dedans du pavillon , et , si elle est trop faible . il arc-boute contre le pharynx ; si l'instrument u'est pas assez enfoncé, son extrémité heurte la paroi externe de la fosse nasale, et, s'il l'est trop, elle tombe en arrière de l'orifice guttural et s'en éloigne de plus en plus à mesure que l'on pousse d'avant en arrière.

C'est pour prévenir ce dernier inconvénient que M. Méuière a proposé de modilier ainsi le second temps. Au lieu d'exécuter le mouvement de rotation au niveau de la face postérieure du voile du palais, on continue à pousser la sonde jusqu'à ce qu'on la sente arrêtée par le pharynx et la calonne vertébrale , et c'est alors seulement qu'après avoir fait tourner l'instrument sur son axe on le ramène d'arrière en avant en traînant doucement son bec sur la paroi latérale du pharynx : une légère résistance annonce la lèvre postérieure du pavillon, et, celle-ci franchie, ou tombe sur

l'orifice guttural , dans lequel la sonde est enfin introduite par la manœuvre précédemment indiquée. Un des avantages les plus incontestables de ce procédé est d'éviter le contact prolongé de l'instrument avec le voile du palais, les contractions spasmodiques, et les efforts dé toux ou vomissement , qui pourraient déranger la sonde et entraver l'opération ; mais , d'un autre côté , des expériences répétées faites sur le cadavre nous ont appris que les points de repère sont beaucoup plus incertains , et qu'il est très - facile de passer, sans en avoir conscience, soit au-dessus, soit audessous du pavillon, de manière à manquer l'orifice. En somme , il nous paraît possible d'arriver, avec de l'habitude, par l'un comme par l'autre mode, et nous ne voyons pas de raisons solides pour donner à l'un des deux une préférence exclusive ; nous pensons, au contraire, qu'il faut s'exercer à introduire l'instrument des deux façons, afin de pouvoir recourir à l'un des procédés, quand, pour quelque cause appréciable ou non, on n'a pas pu réussir par l'autre. Du reste , il ne suffit pas, pour bien faire cette opération, d'une connaissance exacte des dispositions anatomiques et d'une main habile ; il faut encore cette habitude qui ne s'acquiert que par l'exercice répété taut sur le cadavre que sur le vivant.

Diverses modilicatious ont été introduites dans le manuel opératoire, modifications inspirées, soit par le désir de procéder plus sûrement ou plus facilement à l'introduction de la sonde, soit par le besoin de surmonter quelque difficulté résultant de la conformation anormale des parties.

Itard , avant de procéder à l'opération , commençait par introduire dans la bouche sa sonde graduée , afin de mesurer la distance qui sépare le voile du palais du sommet des incisives supérieures. Cette distance étant à peu près égale à celle qui existe entre le pavillon de la trompe et la narine du côté correspondant, il pouvait aiusi déterminer à l'avance jusqu'à quelle profondeur la sonde doit être introduite pour atteindre l'orifice guttural. C'est là une précaution assez inutile pour un opérateur exercé; cependant, comme cette manœuvre n'entraîne ni souffrance, ni gène , ni aucun autre inconvénient, nous ne la proscrivons pas absolument.

A la sonde métallique M. Deleau préfère une sonde de gomme élastique , de même grandeur, de même forme , et de même courbure , soutenue par un mandrin d'argent plus ou moins fort et résistant. L'auteur attribue à cet instrument deux avantages : d'abord , de causer moins de douleur au moment où on l'introduit; ensuite, de pénétrer plus profondément et de faire ainsi mieux con-

CATHÉTÉRISME ET INJECTIONS.

uaitre les rclrécissemeiUs, s'il eu existe. Le second (le CCS avanla{;es est très-réel : aussi la sonde flexible est- elle l'instrument à préférer dans les cas uù l'on se |iroi)(isc de pénétrer aussi loin que possible dans la trompe d'Eusiache. Il n'en est plus de même lorsqu'on veut seulement traverser le pavillon et loffcr la sonde dans le cône guttural: la sonde de gomme élastique, étant moins solide, ne présente ui la même délicatesse ni surtout la même sûreté de loucher; M. Ménière a d'ailleurs fait remarquer, avec beaucoup de raison , dans un mémoire publié par la Gazette médicale de Paris (1841, page 708 ), que la nécessité de retirer le mandrin d'argent force à des efforts destinés à soutenir la sonde et qui ont pour effet de l'appuyer plus ou moins fortement et quelquefois brusquemeut sur les parois du canal , d'où résultent précisément les douleurs qu'on se proposait d'éviter.

Si la narine correspondante à la trompe que l'on se propose de sonder était oblitérée par une déviation de la cloison , par une déformation des cornets, par une exostose, ou par quelqu'autre altération organique, on pourrait pénétrer par l'autre avec un instrument à courbure plus prononcée. Ou l'inlroduirait comme à l'ordinaire, et on le ferait pénétrer jusqu'au voile du palais ; puis , arrivé là , ou lui imprimerait un mouvement de rotation suffisant pour relever son extrémité derrièj'e le vomer et lamener en face de l'orifice guttural : il ne resterait plus ensuite qu'à pousser la sonde , en portant en même temps son pavillon en bas et en dehors. Ce procédé, conseillé par M. Deleau, présentant de grandes difficultés d'exécution, peutêtre vaudrait-il mieux, dans les cas exceptionnels où la fosse nasale est obstruée , revenir, ainsi que le recommande M. le professeur Malgaigne, au procédé primitif de Guyot, en y joignant la précaution d'aller , avec l'index porté au fond de la bouche et jusque dans le pharynx, reconnaître la saillie formée par le rebord carlilagineux du pavillon. Sans doute, sur le vivant, on aurait à lutter contre les contractions du voile du palais et contre les eliorts de vomissement provoqués par le contact du doigt ; mais c'est là une difficulté dont il est possible de triompher en habituant peu à peu les malades à la manœuvre, et rien n'est plus commode que le doigt qui trouve aisément l'orifice guttural et fournit un excellent guide à l'instrument.

De quelque façon qu'on ait procédé à l'opération , lor.sque la sonde est placée et qu'on l'a doucement engagée aussi avant que possible dans le conduit, si l'on se propose de faire une injection liquide ou gazeuse , on adapte au pavHloa de

l'instrument , soit une seringue , soit une bouteille en caoutchouc , pourvue d'un tube et d'un robinet, et qui ne dépasse pas le volume du poing, soit le petit soufflet de M. Deleau, qui n'est lui-même qu'une bouteille en caoutchouc terminée par une canule et armée de deux sortes d'ailes ou de plaques solides, qui en rendent la compression plus facile et plus égale, et permettent de la vider facilement avec une seule maio. Pour éviter les déplacements ou les secousses brusques et douloureuses résultant des mouvements qui pourraient être imprimés à la sonde pendant qu'on y adapte le réservoir, plusieurs opérateurs , au lieu de la saisir eux-mêmes avec une de leurs mains ou de la confier à un aide , préfèrent la maintenir fixée à l'aide d'un appareil particulier. Itard se servait dans ce but d'une pièce qu'il nommait/ro«- /a/ et qui consistaitenun bandage entourant la tête circulairement au-dessus des orbites , de la partie antérieure et médiane duquel descendait une pince courbe dont les branches venaient saisir la sonde au niveau du nez. M. Deleau employait au même usage un instrument encore plus simple et tout; aussi efficace : c'était une espèce de pincette en fil d'argent, qui faisait ressort et comprimait la sonde contre l'aile du nez en embrassant simultanément les deux parties.

Si c'est une injection liquide qu'on veut faire , le malade est placé, debout ou assis, la tète penchée au-dessus d'une cuvelte, et l'on pousse l'injection d'abord lenlemeut et ensuite avec plus de force et de vitesse. Une douleur vive , éprouvée par le malade vers le fond du conduit auditif et qui lui fait porter instinctivement la main à l'oreille, indique la pénétration du liquide. En l'absence de ce signe , il est probable que le liquide n'arrive pas jusqu'à la caisse. Ce contre-temps tientil à ce que la sonde est mal placée? A-t-il pour cause un obstacle au passage de l'injection ? On s'en assurera en glissant dans la sonde une bougie de gomme élastique, très-fine. S'agit-il d'un obstacle situé dans le couduit tympano-pharyngien, le malade éprouve un chatouillement douloureux dans la direction de l'oreille. La sonde s'est-elle égarée , c'est aux fosses nasales ou au pharyn.x que répond cette sensation. Dans le premier cas , on revient aux injections, qu'on pousse avec plus de force afin de vaincre l'obstacle. Dans le second, on dégage la sonde et on essaye de la remettre dans la bonne voie. Le liquide injecté a bientôt rempli la trompe et la caisse du tympan , et on le voit refluer par le pavillon de la sonde en même temps qu'il s'en échappe une partie par la bouche et par les narines. En outre, chaque impulsion qui lui est imprimée cause une douleur assez

IMÂLADIES DE LA TR05IPE D'EUSTACHE.

vive dans l'oreille moyenne et une sensalion de tension i-ur la mcinbraae tympaniquc, à moins que celle-ci n'ait éié préalablement perforée, soit par la maladie , soit par une opération, auquel cas a lieu l'issue du liquide p;ir le conduit audiiif externe , preuve la plus irréfragable du succès de l'opération.

L'injection gazeuse , soit qu'on pousse dans la trompe de l'air atmosphérique , de la vapeur d'éther, ou tout autre fluide aeriforme, se fait suivant les mômes règles. L'accès de l'air dans la caisse donne lieu, suivant M. Dcleau, à un bruit particulier, que l'on perçoit en plaçant son oreille près de celle des malades, et qui varie suivant les cas : La caisse est-elle libre, le bruit est comparable à celui que produisent sur les feuilles d'un arbre les premières gouttes d'une pluie fine tombant avec force, et ou le désigne sous le nom de bruil de pluie. Il se rapproche, au contraire, du râle muqueux, lorsque la trompe contient une certaine quantité de liquide. S'il existe un obstacle dans le conduit , le fluide, rétrogradant aussitôt qu'il a dépassé le bec de la sonde , vient faire vibrer le pavillon de la trompe en produisant un bruit nouveau, que M. Deleau appelle bruit de pavillon. Enfin l'absence de toute espèce de bruit annonce que le bec de la sonde a quitté le conduit guttural et s'est égaré dans quelques replis du pharynx. A peine est-il nécessaire d'ajouter que les bruits lympauiques manquent ou se modiBent et que le fluide sort par le conduit auditif toutes les fois que la membrane du tympan est perforée ou détruite.

Lorsque l'on se propose de pratiquer le cathétérisme complet de la trompe, ce n'est plus de la sonde métallique qu'il faut se servir, ou du moins, si on l'emploie , ce ne doit être qu'à titre de conducteur d'une bougie déliée et flexible. Porté dans un canal rectiligne et inflexible, cet instrument, inflexible lui-même, ne peut , en effet, à cause de sa courbure, pénétrer qu'à une petite distance, de sorte que son extrémité arc-boute contre les parois après un trajet qui dépasse rarement 15 à 18 millimètres. Bien plus, une tige métallique, fine et droite, poussée dans la trompe d'Eustache sur une pièce détachée du cadavre, n'arrive pas sans difficulté jusqu'à la caisse du tympan. Elle s'engage bien dans le cône guttural et glisse jusqu'à son extrémité, mais là, elle se trouve ordinairement arrêtée, ce qui s'explique par la disposition des parties , puisque le conduit n'est nulle part plus étroit qu'au point de jouction des deux cônes, qu'il présente, en outre, dans cet endroit une inflexion , cl qu'enfin un dernier obstacle résulte de cette circonstance qu'à un caual en partie

membranneux succède brusquement ua tube osseux. Aussi les seuls instruments propres à glisser facilement dans la trompe d'Eustache sont-ils ceux qui unissent à une certaine solidité la souplesse et la flexibilité. La sonde de Deleau, sonde en gomme élastique, graduée et soutenue par un mandrin légèrement courbé à son extrémité, est donc parfaitement convenable.

Voici comment on procède à l'opération. Après avoir conduit l'instrument pourvu de son mandrin jusque dans l'orifice de la trompe en suivant les règles précédemment exposées, on saisit avec le pouce et l'iudicatenr de la maiu gauche la sonde près de la narine , tandis que la main droite s'empare du mandrin et le fixe invariablement dans sa position. Poussant alors la sonde en arrière, on la fait glisser sur le mandrin , qu'elle abandonne pour s'enfoncer dans la trompe avec d'autant plus de facilité qu'elle est maintenue dans sa direction en dehors et en haut par la courbure même du mandrin et que sa souplesse lui permet de suivre les inflexions du conduit tympano-pharyngien. L'écartement qui s'établit entre l'anneau du mandrin et le pavillon de la sonde indique les progrès de celle-ci du côté de la trompe, et, quand cet écartement a atteint 15 à 20 millimètres, il y a lieu de penser que l'instrument n'est pas loin de la caisse du tympan. On termine en ôtant le mandrin , qu'on a soin de renverser du côté de l'oreille à mesure qu'on le tire de la sonde qui lui servait de gaine, celle-ci étant d'ailleurs bien maintenue dans la position qu'on vient de lui faire prendre.

On peut encore, ainsi que nous l'avons déjà indiqué, se servir pour le cathétérisme de la trompe d'une bougie fine engagée dans une sonde métallique; mais alors c'est la sonde qui, une fois introduite dans l'orifice guttural , est tenue immobile , tandis que la bougie, poussée par le chirurrurgien , glisse dans le tube conducteur.

Dans les cas où l'impossibilité de faire pénétrer les injections ou les instruments dans la trompe semble indiquer, non plus un simple engouement, mais bien un rétrécissement organique très - serré ou même une oblitération, Saissy a proposé une opération bien plus hasardeuse que la précédente, opération qui constitue une sorte de cathétérisme forcé ou plutôt de ponction du conduit tympanopharyngien. L'appareil instrumental consiste en une sonde, dans laquelle joue un stylet d'argent terminé à l'une de ses extrémités par une pointe d'acier triangulaire et très-aiguë. La sonde introduite par la narine est conduite dans l'orifice guttural comme s'il s'agissait d'une injection ; sitôt qu'on l'a seutie arrêtée et appuyée contre l'ob-

CATHÉTERISME ET INJECTIONS.

stacle, on pousse doucement le stylet jusqu'à ce que le défaut de résistance annonce que l'obslacle est vaincu , puis ensuite on le relire en laissant la sonde en place, et on essaye de lui substituer une corde à boyau, qu'on laisse à demeure après avoir ôté la sonde , et qu'où lixe en tamponnant légèrement la narine avec du coton ou de la charpie.

Aulieud'enlrerdevive force dans le canal rétréci ou oblitéré, M. Peirin a conseillé de détruire les parties avec le caustique par une opération analogue à celles du même genre qui ont élé pratiquées sur l'urèlhre. Il s'agirait dune de porter dans le pavillon de la trompe, et, s'il en était besoin , dans toute l'étendue du canal , un stylet garni de nitrate d'argent auquel une soude mciallique servii'ait de couducleur.

Chez beaucoup desujcls, l'introduction de la sonde n'a pas d'aulre inconvénient que de causer une douleur passagère; mais il est des personnes chez lesquelles cette introduction détermine des douleurs très-vives et des accidenis nerveux, ou réveille et fait passer à l'état aigu uue inflammation qui semblait sommeiller. C'est ce qui arrive surtout lorsqu'on a exécuté la manœuvre sans ménagement on qu'on a fait durer trop longtemps les tentatives sur un malade qui n'était pas encore habitué à la présence des iustrumenis. Nous ne saurions donc assez insister sur la nécessité d'apporter d'abord beaucoup de précaution et de ménagement dans la pratique de l'opération et de ne prolonger le séjour de la sonde qu'après avoir éprouvé plusieurs fois déjà la sensibilité du conduit.

L'injection liquide peut, comme l'avoue Itard avec une louable sincérité, amener de telles douleurs qu'il survienne des éblouissements , des vertiges, une syncope. Cette douleur est si constante, ajoute-t-il, que, si beaucoup d'opérateurs ne l'ont pas mentionnée, c'est que probablement ils se contentaient de laver l'orifice de la trompe et ne poussaient pas le liquide jusque dans la caisse du tympan. Ordinairement la sensation douloureuse dure . peu d'instants , mais on a vu quelquefois l'agacement persister juscju'au lendemain et s'accompagner de fièvre et de céphalalgie.

Il est arrivé parfois que , le bec de l'instrument ayant déchiré la muqueuse au niveau d'une partie saine ou d'une ulcération, la substance injectée s'est infiltrée dans le tissu cellulaire du pharynx et du voile du palais. On est averti de cet accident par la sensation de déchirure qu'accuse le malade , par la résistance qu'on éprouve à chasser le liquide ou le gaz hors de son réservoir, par l'altération de la voix, et par le g(mflement du pharynx et du voile palatin. Le meilleur parti

à prendre est de cesser l'opération aussitôt qu'on soupçonne cet accident; mais il faudrait, de plus, si l'emphysème ou l'œdème était déjà assez considérable pour qu'on pût craindre une gêne de la respiration , faire de suite quelques scarifications sur les parties infiltrées.

M. Ménière a signalé une autre conséquence, rare d'ailleurs et assez difficile à expliquer, des injections poussées dans la trompe : c'est une douleur vive, une sorte de piqûre, que le malade ressent à la partie inférieure du col , qui persiste plusieurs jours ou plusieurs semaines, et qu'il a même vue , chez une dame , se prolonger pendant trois mois. Cet accident, qu'on ne peut rapporter qu'à une névralgie sympathique, et qu'il faut, en conséquence, traiter par les narcotiques, parait se montrer plus facilement chez la femme que chez l'homme. Tant qu'il existe, d'ailleurs, il contreindique toute tentative nouvelle d'opération.

Bien plus encore que la simple introduction de la sonde, le cathétérisme complet expose à des douleurs et à des renouvellements d'inflammation.

Quant au cathétérisme forcé, c'est-à-dire à la ponction du canal, la critique de cette opération, conseillée et pratiquée par Saissy, a été faite d'une manière très -judicieuse par A. Bérard {Dict. de méd. en 30 vol., t. 22, p. 412). J'accorde, dit-il, que cette opération puisse être innocente dans un certain nombre de cas, mais assurément elle doit produire souvent de fâcheux accidents. Si l'obstacle siège à l'orifice de la trompe , on n'est jamais sûr d'être précisément dans la voie naturelle du canal , et une pointe acérée , poussée au hasard à une profondeur de S à 1 0 millimètres , peut se frayer uue fausse route et blesser les branches artérielles ou les rameaux nerveux très-multipliés dans ce lieu. A supposer qu'on soit assez heureux pour tomber juste et pour trouver et suivre le canal osseux de la trompe, sera-t-il facile, sera-t-il même possible d'y porter uue corde à boyau ? Pour quiconque connaît la difficulté du cathétérisme dans un cas de simple obstruction, la chose paraîtra impossible. Enfin, le séjour de ce corps étranger snffira-t-il pour maintenir le canal nouveau ? C'est encore là un point qu'il est permis de mettre en doute.

II. Cas d'application. — Le cathétérisme de la trompe d'Eustache à été employé, soit comme moyen de diagnostic , soit comme moyeu de traitement.

L'exploration faite avec la sonde métallique ne peut guère fournir de renseignements que sur l'état de perméabilité de l'orilice guttural et -de la

MALADIES DE LA TROMPE D'EUSTACHE

paitie du conduit tympano - pharyngien qui s'en rapproche le plus immédiatement; mais les injections liquides, et surtout aériennes, peuvent servir à reconnaître : 1" si la membrane du tympan est intacte ou perforée , 2° si le canal est libre ou obstrué, et quel est le degré de l'obstruction, 3° enlin si la caisse du tympan est vide ou engorgée.

C'est ici le lieu de rappeler'qu'un de ces hommes de génie qui savent d'un coup d'œil prévoir la portée d'un fait bien observé, que Laenuec avait deviné tout le parti qu'on pourrait tirer un jour de l'application de l'auscultation au diagnostic des maladies de l'oreille. «Si l'on place, dit-il {Traité de l'auscuUaiion médiate, 1826, t. l,p. 125), sur la base de l'apophyse mastoïde le stéthoscope, garni de son obturateur, ou mieux encore d'un obturateur d'un demi-pouce seulement (14 centimètres) de diamètre à son extrémité, qui doit être creusée en forme de pavillon , et si l'on recommande en même temps à la personne sur laquelle on fait cette expérience de boucher avec le doigt la narine du côté opposé et de souffler un peu fortement par celle qui reste libre , on entend distinctement un souftle qui indique la pénétration de l'air par les cellules mastoïdiennes. S'il se trouve un peu de mucosité dans la trompe d'Eustache ou dans la caisse du tambour , on entend un gargouillement fort analogue au râle muqueux, et l'on distingue facilement s'il est dans la trompe , dans la caisse , ou dans les cellules mastoïdiennes. Ce phénomène s'observe fréquemment chez les personnes attaquées d'un coryza, même léger, et n'est pas toujours accompagné de dureté de l'ouïe. Si la mucosité vient à obstruer complètement la trompe , on n'entend plus rien jusqu'au moment oii elle se débouche par les efforts indiqués ci-dessus. L'inspiration très-forte, faite par le nez, remue également la masse d'air contenue dans les sinus des fosses nasales et dans les cavités de l'oreille et fait entendre un bruit semblable à celui de la respiration bronchique. Lorsqu'on applique le stéthoscope sur l'apophyse mastoïde, le conduit auditif externe, les bosses sourcilières , les os maxillaires supérieurs, ou le nez d'un homme sain , et qu'on le fait parler, on entend retentir la voix comme dans la trachée , mais avec moins de force : quelquefois cependant, elle traverse évidemment le cylindre. De ces faits on peut conclure que l'auscultation deviendra un moyen sur de reconnaître l'oblitération permanente de la trompe d'Eustache et servira à déterminer les cas dans lesquels on peut tenter, pour remédier à la surdité, soit de faire des injections dans le conduit , soit de pratiquer la perforation delà membrane du tympan. « J-'ai exploré, ajoute-t-il encore, l'oreille d'une

dame, âgée d'environ quarante-cinqans, dans un moment où elle éprouvait un tintouin auquel elle est sujette depuis plusieurs années : je n'ai rien entendu d'anormal , l'air circulait avec la plus grande liberté dans la caisse du tympan , la trompe d'Euslache et les cellules mastoïdiennes. Ce bruit de tintouin semblerait par couséquent n'être qu'une illusion d'acoustique. »

Mettant à profit ces données fournies par l'illustre auteur du Traité de l'auscultation , M. Deleau a, comme nous l'avons fait voir plus haut (p. 484), essayé de déterminer certains bruits indicateurs, auxquels il a donné les noms de bruit de pluie et bruit de pavillon. Ce n'est pas tout : il s'est aussi efforcé de reconnaître ceux qui se prodriisent dans la trempe et ceux que détermine la collision de l'air et de la membrane du tympan, et il a même reconnu , parmi ces derniers, des variétés, qu'il distingue et cherche à produire par les dénominations significatives à'édats et de sifflements.

Les affections pour le traitement desquelles ont été conseillés, soit l'introduction de la sonde, soit les injections de liquides ou de gaz , soit le cathétérisnie forcé, soit la cautérisation, sont assez nombreuses. Parmi elles, figurent les obstructions de l'orifice guttural par gonflement de la muqueuse ; celles du conduit tympano-pharyngien, tant par engouement que par engorgement inflammatoire; les rétrécissements, brides, coarctations, et oblitérations de ce conduit; les dépôts sanguins, purulents, tuberculeux, dans la caisse du tympan ; l'otite interne, et l'otorrhée; enfin certaines surdités nerveuses.

Les obstructions de l'orifice guttural et des portions voisines du conduit sont les seules pour lesquelles puisse suffire l'introduction de la soude métallique. Pour peu que l'obstruction occupe une partie plus profonde du canal , il faut recourir, soit au cathétérisme complet, soit aux injections aériennes, soit à l'emploi simultané de ces deux moyens. Si l'obstruction est due à un simple engorgement, à un dépôt de mucus, de sang, etc., une seule opération peut produire la guérison; il en faut plusieurs, dans les cas oîi il s'agit d'un engorgement inflammatoire des parois. C'est également par des injections multipliées et répétées tous les trois ou quatre jours qu'on remédie aux diverses variétés de l'otite interne, car les injections agissent alors, non-seulement eu évacuant les matières ainsi qu'en lavant les conduits et cavités, mais aussi en modifiant à la longue la sensibilité et la vitalité des parties affectées. Enfin, les rétrécissements, brides, coarctations, ne sauraient être traités d'une manière ef-

MALADIES DE L'APOPHYSE MASTOÏDE

ficace par lesiujections, et c'est contre ces lésions qu'ont été conseillés le cathétérisme complet, le cathétérisme forcé , et la cautérisation.

in. Faleur d» l'opération. — Pour traiter cette partie de la question , il nous suffira de faire appel aux souvenirs du lecteur et de résumer en quelques mots ce qui a été dit déjà dans cet article même et dans les chapitres précédents.

Comme moyens de diagnostic , le cathétérisme et les injections ont une utilité incontestable , soit qu'il s'agisse de constater la perméabilité du conduit de la trompe, soit qu'on se propose de reconnaître une perforation de la membrane du tympan. Quant aux conclusions à tirer des différents bruits indiqués déjà par Laennec et étudiés avec tant de soin par M. Deleau, c'est un point qui ne nous parait pas encore suffisamment déterminé et qui réclame de nouvelles recherches.

Comme moyens de traitement, les diverses opérations décrites dans cet article sont loin de présenter toutes les mêmes avantages et d'être susceptibles d'applications également heureuses et fréquentes. Parmi elles, les injections, particulièrement les injections aériennes , tiennent le premier rang. Pour les faire pénétrer, il suffît, en effet, d'engager dans l'orifice guttural la sonde conductrice et de presser le réservoir avec nue certaine force : or, quelque délicates que soient ces manœuvres, elles ne demandent, après tout, que de l'exercice et un degré d'habileté auquel peut atteindre tout chirurgien pourvu de connaissances anatomiques. Conduire une sonde ou une bougie flexible jusque vers la caisse du tympan est au contraire un résultat auquel nul n'est certain d'atteindre, quelles que soient d'ailleurs son adresse et son habitude , parce que, dans les cas où cette opération pourrait convenir , le canal , déjà si étroit et d'un accès si difficile , est souvent rétréci encore par le gonflement inflammatoire de la membrane muqueuse ou par l'engorgement plastique des parois. Quant à la cautérisation , au cathétérisme forcé , et à cette espèce de ponction du canal , conseillés par Perrin et par Saissy,

ces opérations ne sont pas seulement difficiles et hasardeuses , elles exposent à des accidents et à des dangers sérieux , et il est douteux qu'on puisse parvenir, parleur moyen, à obtenir une dilatation durable : M. le professeur Velpeau, qui, dans la première édition de sa Médecine opératoire , s'était montré assez favorable à la cautérisation, est convenu depuis que cette pratique s'est signalée par ses insuccès. La ponction a également échoué entre les mains de Saissy, qui avait d'abord prédit un bel avenir à ce mode opératoire. Il faut donc bien distinguer, dans les maladies de la trompe , celles qui peuvent être traitées à l'aide des injections et celles qui exigeraient l'introduction et le séjour d'un instrument dilatateur dans le canal. Relativement à ces dernières, nous croyons, avec A. Bérard , que les tentatives faites directement sur le canal tympano - pharyngien sont hasardeuses et n'atteignent que rarement leur but , de sorte qu'il faut souvent, dans ces cas, après une ou plusieurs tentatives infructueuses, recourir à la perforation de la membrane du tympan. Veut-on maintenant se faire une idée générale de la valeur des injections , que l'on consulte les observations et les écrits des chirurgiens qui se sont le plus occupés de ce sujet, et l'on verra qu'ils s'accordent à rejeter les injections de liquides, parce qu'elles sont en général douloureuses et irritantes, et à considérer l'injection gazeuse comme supérieure à toute autre opération, notamment à la perforation de la membrane du tympan, soit qu'il s'agisse de nettoyer la caisse du tympan, soit qu'on se propose de désobstruer le canal de la trompe ou de remettre la cavité tympanique en communication avec l'air extérieur. S'ensuit-il que les injections suffisent à tout et quelles constituent, pour les maladies de l'oreille, une sorte de panacée ? Quelques praticiens spécialistes semblent le croire, mais la proposition contraire ressort trop évidemment de l'observation des faits et de ce qui a été exposé dans les pages précédentes pour que nous ayons besoin d'insister davantage sur un point désormais jugé et hors de toute contestation.