CHAPITRE SIXIÈME

MALADIES DE L'APOPHYSE MASTOÏDE

Les maladies de l'apophyse mastoïde ne sont plus souvent que des dépendances de celles de la caisse : aiusi , la plupart des otites internes , pour

peu qu'elles aient d'intensité , se propagent de la membrane muqueuse tympanique à celle qui revêt les cellules mastoïdiennes ou s'étendent des pa-

MALADIES DE L'APOPHYSE MASTOÏnE.

rois osseuses de la caisse à celles des cellules ; mais, il est des circonstances oii les allérations semblent se concentrer dans l'apophyse mastoïde , soit qu'elles aient envahi cette pariie de proche en proche, soit qu'elles aient débuté par elle, et, dans l'un et l'autre cas, elles peuvent réclamer des opérations paiticulières. C'est pourquoi nous croyons utile de décrire à part, dans un premier article, l'ostéite , les abcès et les fistules de l'apophyse mastoïde , et , dans un second , les opérations qui se pratiquent sur cet appendice de l'appareil auditif.

Art. I^^ — Ostéite, abcès et fistules.

L'inflammation peut débuter, dans la région mastoïdienne, 1° par le (issu cellulaire placé entre le tégument externe et l'apophyse; 2" par le périoste et les couches osseuses superficielles; ?>" par les cellules mastoïdiennes et les couches osseuses profondes.

Etiologie.

Les causes de l'inflammation sont locales on générales. Les premières consistent en des plaies ou des contusions: c'est presque toujours à cet ordre de causes que se rapportent ces inflammations superficielles. Les autres comprennent la disposition rhumatismale, le virus vénérien, surtout la diathèse tuberculeuse : sous ces influences se développent souvent les inflammations profondes; aussi les observe-t-on plus souvent chez les enfants, les adolescents, et les jeunes adultes que chez ceux qui ont atteint la vieillesse ou qui s'en rapprochent.

Symp lames , marche, terminaisons. —

L'inflammation du tissu cellulaire , presque toujoui's consécutive à quelque violence exiérieuie, marche à la manière d'un phlegmon ordinaire. La tuméfaction , accompagnée d'œdème à sa circonférence, repousse le pavillon de l'oreille en avant et en dehors et le tient écarté de la tète. S'il se forme un abcès , il peut arriver que le pus , au lieu de s'échapper directement à travers les téguments ulcérés, décolle ceux-ci, fuse du côté de la conque, passe par les incisures, et vienne sortir par le conduit auditif externe. D'autres fois , le pus s'écoule en même temps par le conduit auditif et par la région mastoïdienne , de sorte qu'il s'établit là une double fistule.

L'inflammation du périoste entraîne presque loujouis une carie ou une nécrose superficielle de l'apophyse mastoïde: aussi se lermine-t-elle rarement par résolution. Des douleurs fixes, vives, lancinantes, quelquefois sourdes et profondes.

annoncent le début de la maladie ; puis, surviennent de la rougeur, de rempàteoieut, de la céphalalgie, des frissons irréguliers, et, finalement, un abcès qui, soit qu'on l'ouvre, soit qu'on le laisse s'ouvrir de lui-même, dégénèue en un ulcère fistuleux avec décollement des téguments et altération des os. Tant que cette altération reste bornée aux couches osseuses superficielles , les fonctions auditives ne sont pas troublées , et la guérisoa peut avoir lieu après l'élimination d'un ou de plusieurs séquesti-es ; mais trop souvent l'inflammation s'étend aux parties profondes, et le pus se fait jour du côté des cellules mastoïdiennes et de la caisse du tympan : de lu, une otite interne, qui ne diffère que par sou origine et son mode de formalion de celles qui ont été précédemment décrites. L'inflammation profonde, due .souvent au développement de tubercules , détermine la suppuration et la formation d'une collection purulente avec carie ou nécrose des lamelles osseuses, et s'annonce de très-bonne heure par des douleurs profondes, ainsi que par des troubles de l'audition résultant, soit de l'otite concomitante, soit de la répiétion des cellules mastoïdiennes par la matière pui'ulente ou tuberculeuse qui a pris la place de l'air ordinairement placé dans ce lieu. Ou croiiait qu'après la formation du pus le liquide doit nécessairement passer dans la caisse du tympan et être évacué par la trompe d'Euslache et par la bouche, ou par le conduit auditif à travers la membrane du tympan ulcérée ou rompue. C'est en effet la marche que suit quelquefois la maladie; mais il est certain que les choses peuvent se passer différemment. Soit que di-jà , avant la maladie, toute communication entre les cellules mastoïdiennes et la caisse du tympan fût interceptée, disposition exceptionnelle qui a été observée, soit que l'occlusion ait été déterminée par l'inflammation actuelle, toujours est-il qu'on a vu, dans quelques cas, l'abcès confiné dans les cellules mastoïdiennes. Le pus réagit alors sur les parois osseuses qui l'enferment, tend à les écarter, à les amincir, et à se frayer un chemin à l'extérieur; la paroi externe, qui n'est pas fort épaisse , s'use peu à peu, finit à la longue par céder et livre passage au pus , qui vient alors former un abcès sous-cutané derrière l'oreille, et plus tard une fistule intarissable: mais ce travail s'accomplit lentement, au milieu de souffrances cruelles qui font dépérir le malade et exercent sur sa santé l'influence la plus déplorable. Dans certains cas, le pus formé dans les cellules mastoïdiennes, se fait jour à la fois de plusieu]-s côtés et sort en même temps par le conduit auditif externe et par une fistule mastoïdienne.

TRÉPANATION MASTOÏDIENNE.

L'affection que nous venons de déciire ressemble beaucoup, par sa marche et par ses résultats , à ces otites internes dont il a été question plus haut (p. 4G8), et dans lesquelles nous avons vu l'inflaminaiion se propager de la caisse vers les cellules mastoïdiennes et entraîner consécutivement la carie de l'apophyse mastoïde et la formation d'abcès et de fistules situés derrière roreille.

J.-L. Petit fait mention d'un phénomène bien remarquable , constaté par lui sur un de ces abcès mastoïdiens (|u'il eut occasion de traiter. La fluctuation n'était pas constante: évidente un jour, elle avait disparu le lendemain, et, pour la retrouver, il suffisait d'ordonner au malade de souffler l'ortemeut en tenant la bouche et les narines feimées. Lors de l'ouverture de l'abcès, à laquelle on se décida enfin et qui procura la guérison , le pus sortit avec une abondance inattendue , tellement que sa quantité parut double de ce que faisait supposer le volume de la tumeur. Les mêmes faits se ti'ouvent consignés dans une observation rapportée par Jasser. A quoi faut-il les attribuer? Doit-on croire, avec l'illustie chirurgien français, que le pus, après avoir perforé la table interne de l'os, s'était logé entre elle et la dure-mère? N'est-il pas plus naturel de penser que ce liquide s'était seulement porté du côté de la caisse du tympan? Cette dernière opinion, qui nous parait la plus plausible, est confirmée par cette double considération, l"que le malade de J.-L. Petit guérit parfaitement, et 2° que, dans le cas emprunté à Jasser, une injection poussée par les cellules mastoïdiennes ne causa aucun trouble cérébral et ressortit par h narine du côté correspondant, en même temps que la matière purulente s'écoulait par le conduit auditif externe.

Une autre remarque non moins intéressante , qui a été faite par tous ceux qui ont observé des abcès mastoïdiens accompagnés des symptômes de l'otite interne , c'est qu'après avoir persisté avec opiniâtreté lors même que la perforation de la membrane du tympan permettait de porter des injections jusqu'au fond du foyer, l'écoulement purulent se tarit au contraire assez rapidement aussitôt que l'érosion de l'apophyse mastoïde eut ouvert au pus une nouvelle voie de décharge.

Les troubles des fonctions auditives, et particulièrement la surdité, peuvent aussi être modifiés d'une manière avantageuse par la perforation spontanée de l'apophyse mastoïde. Ceréstdtatimjjonaiitaété mis hors de doute par les observations authentiques de praticiens éminenis: chez quatre malades traités par Leschevin, Acrell , J. Frank, bien que la surdité fût générale, l'ouïe se rétablit aussitôt que

l'abcès intra-mastoïdien se fut ouvert à l'extérieur et persista ensuite indéfiniment. Un homme de lettres qui était devenu sourd à la suite de longues douleurs dans l'oreille, ayant eu dans la région mastoïdienne un abcès qui s'ouvrit de luimême à l'extérieur, recouvra également la faculté d'entendre. A. Bérard, qui raconte le fait, ajoute qu'il s'assura par lui-même de la perforation des cellules mastoïdiennes, et qu'il suffisait de boucher l'ouverture osseuse pour ramener à l'instant la surdité.

L'inflammation et les abcès des parties molles guérissent facilement et assez vite. L'ostéite a une marche beaucoup plus lente, même dans les cas les plus favorables , et il n'est pas rare de voir les ulcères fistuleux symptoniatiques d'une carie ou d'une nécrose supcificielle durer des mois et des années: à la longue cependant, les esquilles se détachent, l'exfoliation s'accomplit, et la cicatrisation s'opère. Quant k l'ostéite profonde, c'est une affection douloureuse, grave, de longue durée, qui peut compromettre la vie, et dont la guérison entraîne souvent la déformation de l'apophyse mastoïde, .soit à cause des pertes de substance qu'a subies cette partie, soit par suite de l'atrophie interstitielle à laquelle elle a été exposée. Dans d'autres circonstances, beaucoup plus rares et dont nous avons déjà fait mention (p. 465), particulièrement lorsqu'il s'agit de l'envahissemeutdn tissu osseux par la matière tuberculeuse, la portion mastoïdienne du temporal et quelquefois les os du voisinage s'hypertrophient à mesure que la suppuration se prolonge, et c'est , non plus une atrophie, mais bien une hypertrophie qui est la conséquence dernière de la maladie.

Les dangers ne diffèrent pas, au reste, de ceux qui caractéiisent l'otite interne suppurée: ce qu'on a à redouter ici, c'est encore l'épuisement qu'entraîne une suppuration prolongée , les diverses manifestations de l'affection scrofuleuse, et la propagation de l'inflammation du côté du cerveau , des méninges, et des sinus de la dure-mère.

Dingnoslic.

•L'inflammation des parties molles se distingue de l'ostéite à sa marche aiguë, franche, et rapide. Quant à l'ostéite, on reconnaît si elle est supcificielle ou profonde: dans le premier cas, à l'absence des troubles fonctionnels , tels qu'affaibli.ssement de l'ouïe , bourdonnements d'oreille, etc ; dans le second, à l'altération des fonctions auditives et à l'existence d'une otite ou d'une otorrhée plus ou moins ancienne et plus ou moins iiUense. Lorsque la période de suppuration est arrivée, la persistauce de la fluctuation et l'irréductibilité de la tumeur indiquent un abcès superfi-

MALADIES DE L'APOPHYSE MASTOÏDE

ciel ; les caraclères opposés font craindre un abcès à foyer profond. Plus tard, quand uneouverture fistuleuse s'est établie, le stylet donne des renseignements plus précis encore : arrive-t-il à la surface de l'os sans pénétrer dans ses profondeurs, c'est que l'altération est superficielle; s'enfoncet-il dans le tissu osseux, semble-t-il tomber dans des cellules plus ou moins larges , c'est que la maladie a pour siège les cellules mastoïdiennes. Le passage de l'air par l'orifice fistuleux au moment où le malade se mouche prouve , non-seulement que l'ostéite est profonde, mais encore que le foyer mastoïdien communique librement avec l'oreille interne. Ou tirerait la môme conclusion si les injections poussées par la trompe d'Euslache sortaient par l'orifice fisiuieux, ou, réciproquement, si un liquide injecté dans l'ouverture de l'apophyse mastoïde s'échappait par la bouche, par le nez, ou par le conduit auditif externe.

Traitement. — Il diffère suivant les cas.

Au début, on tâchera de faire avorter l'inflammation ou au moins d'eu modérer l'inteusiié par (les émissions sanguines locales ou même générales, des applications émoUientes et narcotiques, un régime et un traitement général appropiiés à l'état du malade si l'on pense que l'affection s'est développée sous l'influence de quelque dialhèse.

Dès qu'un abcès s'est formé , l'indication est de l'ouvrir. L'abcès est-il borné aux parties molles, l'ouverture suffira pour donner au pus une libre issue et pour prévenir les fâcheux résultats du séjour dece liquide, c'est-à-dire les décollements, les ulcères, les fusées et les trajets fistuleux du côté du conduit auditif. Est-il symptomatique d'une affection de l'os, l'incision permettra de juger si cette affection est superficielle ou profonde. Dans le premier cas, on se conduira comme pour une nécrose ou une carie située dans toute autre région du corps , c'est-à-dire qu'on attendra patiemment l'exfoliation , en faisant les pansements convenables, et qu'on extraira les séquestres, s'il s'agit d'une nécrose , qu'on ruginera l'os ou qu'on y portera le fer rouge, si c'est une carie. Dans le second cas , il sera nécessaire d'agrandir l'ouverture osseuse , afin d'arriver jusqu'aux cellules mastoïdiennes, point de départ et centre de la maladie , et de pouvoir pousser des injections dans le foyer purulent.

La même conduite devrait être tenue par le chirurgien, si déjà l'abcès s'était de lui-même ouvert à l'extérieur et s'il existait un ou plusieurs trajets fistuleux. Elle ne différerait pas non plus dans le cas où la maladie, ayant débuté par la caisse du tympan, se serait ensuite propagée du

côté des cellules mastoïdiennes : le pus eùt-il même pris son chemin par le conduit audiiif externe, si les douleurs delà région mastoïdienne consei'vaient leur violence, si les téguments demeuraient empâtés , il serait encore indiqué de mettre les os à découvert et d'y pratiquer une perforation pour laver le foyer à grande eau et prévenir le croupissement du pus dans les aréoles de l'apophyse mastoïde.

J.-L. Petit insiste sur les avantages qu'il y aurait à agir de bonne heure, avant qu'il se soit formé de collection purulente ou de trajet fistuleux , aussitôt que les douleurs locales, les frissons , la rougeur de la peau , et l'empâtement des téguments, donnent lieu de croire à l'existencetle l'ostéite: on abrège ainsi la durée de la maladie et les soufirances du malade, et l'on diminue en même temps les dangers auxquels l'expose la propagation du mal vers la profondeur. A l'appui de ces propositions le célèbre chirurgien cite un fait de sa pratique, dans lequel, après vingt-cinq jours de douleurs sourdes et persistantes, il mita découvert et perfora les os, bien qu'ils ne présentassent pour toute altération qu'une rougeur érysipélateuse, et fit sor:ir une certaine quantité de matière puante et séreuse , dont l'évacuation soulagea le malade et contribua à amener rapidement la guérison.

Art. II. — Trépanation de l'apophyse mastoïde.

L'idée de trépaner l'apophyse mastoïde et d'ouvrir les cellules mastoïdiennes remonte à l'époque où commencèrent à être bien connues la disposition de ces cellules et leurs communications avec la caisse du tympan , mais plus d'un siècle s'écoula entre le moment où se produisit cette idée et celui où elle fut mise à exécution, et c'est l'observation des phénomènes pathologiques qui conduisit les praticiens à cette application. L'examen des faits nous montrera quelle est la valeur de l'opération et daus quelles circonstances il convient d'y avoir recours.

Riolan, qui , le premier depuis Vésale , insista sur la continuité des cavités tympanique et mastoïdiennes, en déduisit formellement la conséquence qu'il serait possible, en pratiquant la térébration de l'apophyse mastoïde , de remédier à plusieurs troubles de l'audition résultant de l'obstruction de la trompe. Valsalva corrobora cette opinion en démontrant , par un fait tiré de sa pratique, qu'un liquide injecté dans les trous résultant d'une carie de l'apophyse mastoïde peut ressortir par la gorge après avoir traversé la caisse du tympan et la trompe d'Eustache. Cependant le résultat annoncé

TREPANATION MASTOÏDIENNE.

par Valsalva fut contesté par Morgagni , qui , trompé sans doute par l'examen de quelques cas anormaux, nia la communication des cellules mastoïdiennes avec la cavité de l'oreille moyenne et combattit la pi'oposilion de Riolan ; mais Haller rétablit la vérité. Plus tard, en 1 7 9 1 , des recherches patientes et nombreuses , entreprises par Murray, de Copenhague, vinrent jeter de nouvelles lumières sur ce sujet , et permirent de déterminer à la fois la disposilion habituelle et les variétés de cette partie de l'appareil auditif. L'auteur démontra, en effet, 1" que, le plus ordinairement , chez le vieillard et l'adulte , toutes les cellules mastoïdiennes communiquent entre elles et avec la caisse du tympan; 2° que, daus quelques cas exceptionnels, cette communication n'existe pas; 3° que les cellules peuvent être réduites à un trèspetit volume ou même manquer entièrement, de sorte que l'apophyse masiuïde est alors formée de diploé circonscrit par une lame osseuse assez épaisse; 4" que, dans les cas où cette disposition existe, elle s'annonce à l'extérieur par la petitesse et le défaut de saillie de l'apophyse mastoïde ; 5" que, dans le jeune âge, les cellules mastoïdiennes et l'apophyse qui les renferment n'ont , comme les sinus des fosses nasales, qu'un trèsfaible développement. L'année suivante, Arnemann vérifia etconlirma l'exactitude de ces détails, etfixa à seize ou dix-sept ans le moment au-dessous duquel il faut s'abstenir de l'opération. Rosenthal abaissa plus lard la lijnite à cinq ans, dans l'opinion qu'à cet âge les cellules ont assez d'ampleur pour permettre l'opération. C'est là un point qu'où ne saurait fixer d'une manière absolue, car l'observation montre qu'il y a plus ou moins de précocité suivant les sujets dans le développement de l'apophyse mastoïde, de telle sorte que c'est la saillie plus ou moins prononcée de celle-ci qui doit, plutôt que l'âge, guider le praticien dans ses déterminations. Si l'anatomie prouva la possibilité de s'ouvrir par les cellules mastoïdiennes un libre accès dans l'oreille moyenne, ce fut en quelque sorte la nature qui donna l'exemple de celte opération. L'étude des suppurations de la caisse et de la carie mastoïdienne fit voir aux chirurgiens les avantages que le malade pouvait retirer de l'ouverture des cellules mastoïdiennes et les entraîna peu à peu à pratiquer eux-mêmes cette ouverture. Frappé de l'amélioration qui suivit chez un de ses malades la perforation spontanée de l'apophyse et comprenant ti'ès-bien le mécanisme de la giiérison, Deyniier conseilla d'entretenir et de dilater l'ouverture accidentelle avec l'éponge préparée , afin de laisser une voie ouverte à la matière purulente et de pouvoir faire passer des substances médica-

menteuses ou détersives à travers le foyer, placé dès ku's dans les conditions les plus favorables , puisqu'il communique largement à l'extérieur et peut être lavé par un courant de liquide. Heuermann, ayant à traiter un tailleur chez qui la carie suivit sa marche habituelle, conseilla de débrider l'ulcère fistuleux et d'agrandir le trajet osseux avec un trépan perforatif. J.-L. Petit est aussi d'avis d'aider le travail naturel en agrandissant la perforation de l'os , si on la trouve déjà établie, ou en perforant soi-même l'apophyse mastoïde dès qu'on a constaté la tendance du pus à se porter de ce côté. Il cite l'observation d'un malade qui mourut après avoir refusé la proposition par lui faite de trépaner l'apophyse mastoïde, et rapporte qu'un autre , plus heureux , dut son salut à l'ouverture de cette apophyse avec la gouge et le maillet.

Enhardis par ces succès, les chirurgiens en vinrent à se demander si , dans les cas d'otorrhée opiniâtre et rebelle à tous les moyens, on ne pourrait pas aller au-devant du travail naturel , et s'il ne serait pas rationnel de pratiquer la perforation de l'apophyse mastoïde sans même que l'inflammation, la suppuration et la carie se fussent portées de sou côté.

Ce n'est pas tout: remarquant qu'à la suite de la perforation , spontanée ou artilicielle , de l'apophyse mastoïde la plupart des malades recouvraient la faculté d'entendre, quelques praticiens eurent la pensée d'appliquer l'opération au rétablissement de l'audition dans les cas de surdité ancienne, survenue, soit à la suite de longues douleurs d'oreilles, soit par l'effet d'autres maladies indéterminées. Jasser tenta le premier de mettre cette idée en pratique. Lu malade, sur lequel il venait d'opérer heureusement la perforalion de l'apophyse mastoïde droite affectée de carie , était en même temps, depuis plusieurs années, sourd de l'oreille gauche; il se laissa facilement persuader par celui qui venait de le guérir une première fois : la perforation, pratiquée du côté gauche, eut un plein succès, et le malade recouvra l'ouïe des deux côtés. Dès lors, la perforation de l'apophyse mastoïde devint en quelque sorte une nouvelle opération , puisqu'elle n'avait plus pour but de vider par une contre- ouverture un loyer mal disposé, mais bien de rétablir une fonction abolie.

Ln résultat heureux comme celui qu'obtint Jasser devait attii'cr l'attention : c'est ce qui arriva, et l'opération fut répétée, une fois par Hags- Iroem, de Stockolm, sans succès; puis, quatre fois par Lœfler et par Fielilz, avec succès. Alors, Jeau-Just Berger , médecin du roi de Danemarck.

MALADIES DE L'APOPHYSE MASTOIDE

s'étant soumis à l'opération , qui lui fut praliquéu par Kœlpin, et ayant succombé le onzième jour à luie inflammation des méninges, cet événemont malheureux arrêta les tentatives des chirurgiens; et, malgré l'exemple d'un soldat qui voulut être opéré par Proet, chirurgien de l'hôpital de Copenhague, peu de temps après la mort de Berger, en 1792, et qui obtint une guérison complète, il faut arriver jusqu'en 1824 pour retrouver une opération de ce genre, pratiquée «ncore avec succès, par Webber, d'Hamnielbourg : encore, dans ce dernier cas , la surdité avait-elle été , comme dans un de ceux de Lœfler et de Fielitz, précédée et accompagnée d'utite interne et d'écoulement purulent par l'oreille. Depuis cette époque , aucune nouvelle opération ne parait avoir été pratiquée.

De tout ce qui précède résulte que la perforation a été praiiquéc, tantôt pour remédier à une suppuration proFunde de l'oreille moyenne et de SCS dépendances, tantôt pour guérir une surdité de cause indéterminée. Or, dans ces deux circonstances, l'opéralion présente de notables différences.

Dans le premier cas, il ne s'agit le plus souvent que d'ouvrir un abcès ou de débrider un trajet fistuleux , puis de ruginer une érosion ou d'agrandir une perforation déjà existante dans la table externe de l'os. Or, ou accomplit facilemeut ce second temps de l'opération, soit avec une spjtule ou un élévatoire qui sert à briser les lamelles osseuses , soit à l'aide du couteau lenticulaire qui tranche et racle les bords de l'ouverture.

Dans le second cas , la place oîi l'os doit être perforé n'étant pas indiquéepar l'altération pathologique, le chirurgien reste maître de la choisir. Toutes les cellules communiquant ensemble , il semblerait indifférent d'agir siu' tel ou tel point ; cependant nous pensons , avec Murray, que le lieu le plus convenable correspond à la base de l'apophyse , 2 centimètres au-dessus de son sommet, 12 à 15 millimètres en arrière de l'insertion de l'oreille, parce que c'est laque se trouve ordinairement la cellule la plus vaste et la plus rapprochée de la surface, et que, de ce point, l'injection, poussée horizontalement dans la caisse du tympan, y pénètre facilement sans se briser conlie les parois des cellules voisines. IjB manière d'opérer est d'ailleurs assez simple. Le malade étant couché, la tète bien appuyée sur un oreiller et fixée par un aide, le chirurgien fait sur la base de l'apophyse une incision cruciale qui pénètre jusqu'à l'os ; puis, il écarte le périoste et découvre le point sur lequel il se propose d'agir. La perforation est alors opérée , soit avec une petite cou-

ronne du trépan , soit avec le trépan perforatif. Si l'on emploie ce dernier instrument , qui nous semble le plus commode, on le fait monter sur un manche , de façon à pouvoir le manier à la main , et l'on a soin de ne pas l'enfoncer trop profondément et de le diriger en avant plutôt qu'en dedans, afin de ne pas s'exposer à traverser l'os tout entier et à tomber dans la cavité crânienne. Une fois que l'instrument .s'est enfoncé de 6 à 8 millimètres, le défaut de résistance annonce ordinairement qu'on est parvenu dans les cellules. C'est d'ailleui-savecuneextrêmeprécautionquele trépan doit èlre manié, car , si l'os était aminci , comme cela a quelquefois lieu , on pourrait pénétrer brusquement et aller beaucoup plus loin qu'on ne voudrait.

La perforation faite , on pousse doucement une injection d'eau , soit pour entraîner le pus , soit pour s'assurer qu'on est bien dans les cellules mastoïdiennes et pour reconnaître l'état de la caisse, de la trompe, et des communications par lesquelles ces parties sont naturellement reliées entre elles. On n'a aucun doute sur le fait de la pénétration , lorsque le liquide ressort par le conduit auditif, par le nez, et par la bouche. Dans le cas contraire, on doit penser, ou que la communication habituelle entre les cellules et la caisse est interrompue, on que la trompe d'Eustache est oblitérée , ou que les cellules mastoïdiennes n'ont pas été ouvertes. Avant de se décider à continuer la trépanation, il faut tenter le cathétérisme de la trompe et chercher avec un stylet d'acier si l'on est on non arrivé dans une cavité osseuse : le stylet tombe-t-il dans un espace vide d'une certaine dimension , la prudence commande d'eu rester là ; ne trouve-t-il, au contraire , qu'un étroit trajet sans aucune excavation, on peut se permettre une nouvelle application de l'instrument.

Lorsque l'opération a été pratiquée pour remédier à une altération profonde de l'apophyse mastoïde , on renouvelle chaque jour les injections , à moins qu'elles ne soient mal supportées; on retire les esquilles s'il s'en présente , et l'on fait un pansement simple avec un morceau de linge fenêtre, recouvert de charpie et d'un bandage appiopiié. La cicatrisation définitive ne survient pas avant quelques semaines et peut même se faire attendre plusieurs mois.

Quand c'est dans le but de rétablir l'audiiion qu'on opèi'e , il faut encore faiie des injections par l'ouverture. Ordinairement bien supportées , ces injections peuvent causer des douleui's très-vives, des bourdonnements d'oreille, et même des syncopes , ce qui arrive particulièrement dans les cas où le liquide ne trouve d'issue, ni par le conduit

TRIiPANÂTION MASTOIDIEJNNE.

auditif, la membrane du tympan étant intacte, ni par la trompe d'Eustache, celle-ci élant obstruée; mais ce n'est là ni un accident grave, nrnu accident propre à la trépanation de l'apophyse masloïde, puisqu'on l'observe également à la suite des injections poussées par la trompe. Les suites de l'opération sont ordinairement très-simples, et les choses ont quelquefois marché si rapidement et si bien que la cicatrisation complète et la guérison out été obtenues eu trois semaines ou un mois. D'autres fois il a été nécessaire d'entretenir l'ouverlure à l'aide de corps dilatants , tels qu'une corde à boyau ou une bougie de plomb , afin de la rendre permanente , ou du moins de ne lui permettre de se fermer que très- tard et d'éviter ainsi l'inconvénient auquel fut exposé un des malades de Lœfler, chez qui l'amélioraliou , d'abord assez marquée, se perdit complètement dès que l'ouverture commença à se fermer, de sorte qu'il fallut, pour regagner le terrain perdu, revenir à une nouvelle opératiou. Les accidents, soit primitifs, soit consécutifs , semblent très-rares: l'ouverture du crâne, dont on accusa le chiruigicn qui fit l'opération sur J.-J. Berger, est au moins douteuse; mais ce qu'on ne saurait révoquer en doute, c'est le développement d'une eucéphalo-méningile qui causa la mort malheureuse du médecin du roi de Danemarck.

De quelle manière agit la perforation de l'apophyse mastoïde , et comment produit-elle la guérisou? Dans les cas de carie et de suppuration profonde, rieu n'est plus facile que d'apprécier son mode d'action : c'est une contre-ouverture faite dans un lieu favorable, qui permet de prévenir la stagnation du pus et des autres matières , de laver le foyer, et de modifier ses parois par le contact intime et répété de substances médicamenteuses. Dans les cas de surdité sans suppuration ni altération des 08 , le mode d'influence de l'opération ne saurait être déterminé d'une manière aussi rigoureuse. L'interprétation qui se présente le plus naturellement à l'esprit, c'est que l'amélioration ou la restauration complète de l'audition supprimée doit cire rapportée au rétablissement de l'entrée de l'air dans l'oreille moyenne; et, encore, combien cette explication ne devient-elle pas douteuse quand on pense que, chez plusieurs malades, la trompe était restée libre, et que, chez d'autres, la guérison s'est opérée quoique l'ouverture artificielleait été fermée au bout de quelques semaines. L'opération n'agiraitelle pas plutôt en stimulant la surfaceiuterne de la caisse et, par suite, de l'appareil auditif tout entier? On serait tenté de le croire, si l'on songe surtout que, dans presque tous les cas , on eut recours à des injections aronialiqucs et stimulantes.

Les circonstances dans lesquelles a été pratiquée la trépanation de l'apophyse masioïde sont assez variées : sans parler des cas où il existait une otorrhée avec ou sans altération des os, avec ou sans perforation de la membrane du tympan, avec ou sans obstruction de la trompe, on voit, par la lecture des observations , que les malades sont désignés comme affectés, tantôt d'une surdité ancienne et complète, sans autre explication, tantôt d'une surdité avec douleurs et bourdonnements, tantôt d'une surdité par paralysie du nerf acoustique.

L'opération est-elle donc également indiquée dans tous les cas de surdilé? Evidemment non. Les chirurgiens s'accordent généralement à en restreindre l'emploi aux surdités qui reconnaissent pour causes l'abcès ou la carie des cellules mastoïdiennes et de la caisse du tympan : encore Boyer ajoute-t-il, contrairement à l'opinion de J.-L. Petit, qu'il ne faut pas trop se hâter d'opérer et qu'on pourrait attendre l'exfoliation spontanée de l'apophyse maslo'ide. A plus forte raison y a-t-il doute sur l'opportunité de l'opération quand il n'existe qu'une simple otorrhée. Quant aux surdités anciennes et de cause indéterminée, elles ne doivent jamais, disent les auteurs, êire combattues par une opération dont le danger est, suivant eux, très-probable et le succès fort incertain. Dans l'article remarquable qu'il a publié sur ce sujet {iomm\ l'Expérience, 1838, p. 497 et 513), Dezeimeris s'attache à combattre cette opinion et à relever l'opération d'une proscription qu'il considère comme beaucoup trop absolue. Après avoir fait remarquer 1° que, sur neuf malades soumis à la perforation , un seul a succombé et que les autres n'ont couru aucun danger; 2° que, sur quatorze opérations (plusieurs sujets ayant été opérés successivement des deux côtés), trois seulement ont été sans succès, deux ont produit de l'amélioration, et neuf ont eu pour résultats la guérison complète des malades et le rétablissement de l'audition, il conclut que les faits sont plus favorables que contraires à l'opération et que celle-ci constitue une ressource précieuse qu'on aurait tort de ne pas mettre plus souvent à profit.

Sans arguer ici du petit nombre des faits, nous pensons, avec A. Bérard, que Dezeimeris ne s'est pas placé au véritable point de vue, ou plutôt qu'il u'a pas envisagé la question sous toutes ses faces. Avoir prouvé, par l'expérience, que la trépanation de l'apophyse mastoïde a pu rétablir les fonctions de l'appareil auditif et que cette opération est beaucoup moins grave qu'on n'aurait été tenté de le croire, c'est beaucoup sans doute, mais ce