CHAPITRE DEUXIÈME

MALADIES DES LÈVRES

Les lèvres sont deux replis musculo-membraiieux destinés à circonscrii'e l 'entrée de la bouche, et pourvus, pour la préhension des alimeiils, la proaonciatioQ des sons, et l'expression faciale, d'une grande mobilité. On peut les ramener par la pensée à deux étuis tégumentaires , entre les feuillets desquels viennent se placer des fibres conti'actiles, disposées les unes pour fermer l'orifice ^orbiculaire), les autres pour l'agrandir verticalement (muscles propres de la lèvre supérieure et de la lèvre inférieure), les dernières enfin pour l'agrandir dans le sens transversal ( muscles des commissures). Toutes ces fibres adhèrent plus étroitement à la peau qu'à la muqueuse; elles sont accompagnées de vaisseaux sanguins très- nombreux, remarquables par leurs tlexuosités, et formant sur les bords libi'es des réseaux ana^to^lOtiqties très-riches, d'où cette rougeur spéciale qui contribue à l'expression de la physionomie et qui guide le praticien dans l'appréciation générale de la santé. Des vaisseaux lymphatiques, qui vont se rendre aux ganglions sous-maxillaires , et des nerfs nombreux, fuurnis les uns par le facial pour les contractions musculaires, les autres par le maxillaire inférieur, pour la sensibilité tactile, complètent leur structure.

Les maladies des lèvres sont : 1° des lésions traumatiques , 2° des vices de conformation , 3° des lésions vitales et organiques.

SECTION I

LÉSIONS TR.\UMATIQOES.

Art. I. — Contusion.

Les lèvres ue sont guère exposées à la contusion proprement dite, paixe que leur mobilité et leur extensibilité leur permettent d'échapper as.>ez facilement à l'action dei instrumenis contondants; cependant elles deviennent quelquefois le siège d'une ecchymose, daus les cas où elles se trouvent pressées forieuient contre les arcades dentaires par quelque corps vulnéraut. Il est vrai que si la pression a été assez forte pour amener la rupture des vaisseaux, elle a occa.-ionné presque toujours en même temps une autre lésion plus importante du côté des mâchoires. En général l'ecchymose

est à peine marquée du côté de la peau, tandis qu'elle est bien prononcée du côté de la muqueuse; celte différence s'explique par les adhérences et la densité du tissu cellulaire du côté de la peau oii se fait l'insertion des fibres musculaires, taudis que du côté de la muqueuse , oti les insertions n'ont pas lieu, la couche celluleuse interposée entre le tégument et les muscles est mince et plus facilement perméable aux liquides.

Art. II. — Plaies.

Les plaies par instrument tranchant sont incomplètes ou complètes, suivant qu'elles comprennent une partie seulement ou la totalité de l'épaisseur des lèvres. Les premières sont placées du côté de la peau, lorsqu'elles ont été produites par un corps vulnéraut étranger à l'individu, et du côté de la muqueuse lorsqu'elles ont été produites par les dents contre lesquelles ou entre lesquelles une des lèvres a été pressée pendant une chute ou à la suite de tout autre accident.

Les plaies incomplètes, qui correspondent à la peau, ne donnent lieu à aucun accident spécial. Si elles ne sont pas déchirées et si leurs bords ne sont pastrès-écartés, un pansement ordinaire avec quelques bandelettes de taffetas d'Angleterre ou de diachylon suffit; si elles sont à lambeau ou si les bords eu sont écartés, comme cela peut avoir lieu pour les plaies verticales un peu profondes, il convient, alin d'éviter toute difformité consécutive, d'assujettir convenablement les bords de la solution de continuité par quelques points de suture. Les serres-fines resteraient difficilement en place, à cause de la mobilité des parties.

Les plaies incomplètes de la surface muqueuse ne réclament presque jamais de pansement, et guéri>sent assez vite et sans accident , sous la double influence de la chaleur et de la .salive; pourtant celles du bord libre, quand elles sont à lambeau, doivent être réunies par des points de suture séparés, afin de prévenir une difformiiéconsécutive.

Quant aux plaies complètes, elles sont presque toujours verticales ou obliques , et présentent un écartement assez grand de leurs bords, à cause de l'action del'orbiculaire. Ellesdonnentloujours,dans les premiers moments, une assez grande quaniité de sang fourni par les artères coronaires; si elles

PLAIES

étaient abandonnées à elles-mêmes, leurs bords se cicatriseraient isolément et laisseraient une échancrure plus ou moins profonde , tout à la fois disgracieuse et gênante pour la prononciation.

Trailemenl. — Le seul moyen d'éviter ce dernier résultat est de réunir immédiatement la plaie par une suture qui en maintienne les bords efiicacement rapprochés, et puisse résister pendant un temps suffisant à la coiilractiou des fibres musculaires qui tendent à reproduire l'écartement. La suture entortillée est celle qui remplit le mieux ces conditions, et à laquelle, pour ce motif, malgré certains inconvénients dont nous parlerons à la page 526 , les chirurgiens donnent depuis longtemps la préférence dans le traitement des plaies des lèvres; et même, comme celte suture est employée tout spécialement pour la région dont nous nous occupons, nous devons, conformément à ce qui a été dit tome i, page 322, en donner ici la description.

Les objets nécessaires pour faire la suture entortillée sont :

1° Une, deux, trois ou quatre épingles, selon la hauteur de la solution de continuité. Ces épingles doivent être bien piquantes , aussi peu volumineuses que possible, et cependant assez résistantes pour ne pas se laisser plier. L'acier remplit parfaitement toutes ces conditions ; les épingles ordinaires, à défaut d'épingles d'acier, peuvent encore être mises en usage. On a conseillé, dans ces derniers temps, de petites tiges en argent, à l'une des extrémités desquelles pouvait s'adapter une pointe d'acier, qu'on retirait, une fois l'instrument mis en place. Ces sortes d'aiguilles sont assez commodes, mais elles n'ont pas cependant une grande supériorité , et elles ont, comme la plupart des instruments spéciaux, l'inconvénient de ne pas se trouver toujours sous la main du chirurgien, au moment où il en a besoin.

2° Une pince à coulant , dont les mors présentent une échancrure capable de recevoir la tèle d'une épingle. C'est ainsi que se construisent aujourd'hui toutes les pinces dites à torsion , ce qui leur permet de servir tout à la fuis pour tordre les artères et pour placer les épingles à suture.

3° Une pince à disséquer ordinaire.

4° Un lil simple de chanvre ou de soie, long de 25 à 30 centimètres, et un autre fil ciré double aplati, long d'environ 30 centimètres, si on ne doit mettre qu'une seule épingle, de 50 pour deux, et de 75 pour trois.

5° Une pince coupante, ou, à son défaut, de forts ciseaux pour couper les pointes des épingles à la fin de l'opération.

Tous ces objets étant préparés, et les bords de la plaie ayant été préalablement nettoyés , ua aide, placé derrière le malade, assujettit la tête contre sa poitrine, et en même temps comprime avec ses deux mains chacune des artères faciales sur le bord inférieur de la mâchoire. Le chirurgien, assis en face du patient ou placé à sa droite, si une imminence de syncope a obligé de prendre la position hoiizontale, saisit et tend avec la pince à disséquer, et même avec le pouce et rindicateur gauches, le boi'd gauche de la solution de continuité, au voisinage du bord libre des lèvres. Avec la main droite , il prend la pince à torsion, sur laquelle a été préalablement fixée une épingle, dont la pointe doit être graissée de cérat ou de suif; il fait pénétrer cette pointe à travers la peau, à 5 ou 6 millimètres du bord de la plaie, et à 2 ou 3 au delà du point où la peau et la muqueuse se continuent. Il fait ensuite cheminer l'épingle transversalement vers le bord sanglant, en la plaçant de manière à laisser audevant d'elle les trois quarts de l'épaisseur de la lèvre, et en arrière l'autre quart. Une fois que la pointe commence à se dégager, le chirurgien saisit avec la main gauche le bord droit de la solution de continuité, l'amène au contact du gauche, l'affronte exactement, et le traverse en sens inverse du premier, jusqu'à ce que la pointe vienne sortir à travers la peau dans uu point exactement semblable à celui par où elle est entrée à gauche; il ne reste plus alors qu'à dégager la pince à torsion et à voir si le rapprochement est bien fait. Si on s'apercevait que les bords de la plaie ne .sont pas régulièrement affrontés, il vaudrait mieux déplacer l'épingle et la replacer; si au contraire l'aflTontement paraît convenable et régulier, on pose sur l'épingle l'anse du fil simple dont on ramène les deux chefs du côté du bord libre de la lèvre. Ces chefs sont confiés à un aide et doivent servir à tendre la partie et à empêcher l'épingle de se déranger. On place de la même manière la seconde épingle, et, si cela est nécessaire, la troisième, en allant toujours du bord libre vers le bord adhérent, et en laissant entre les épingles un intervalle d'environ 6à8 millimètres; on doit en outre avoir soin qu'elles soient horizontalement placées et parallèles les unes aux autres.

Dès que les aiguilles sont introduites, on prend le fil double , on en pose le milieu sur l'épingle la plus voisine du bord libre, et on l'entortille en faisant trois ou quatre huit de chiffre. On dirige ensuite les deux chefs , eu les croisant en X au-dcvanl de la plaie, vers la seconde épingle, sur laquelleon fait lemême nombre de huit de chiffre; on eu fait autant pour la troisième. On doit avoir soin

MALADIES DES LEVRES

de coiiviirlûiile la plaieavecles entre-croisements en X du fil, et de tenir les bords dans un contact parfait, sans cependant exercer sur eux une traction ou une constrictiou trop grande. Il y a à garder là une mesure que chacun doit savoir apprécier, et qui ne peut pas être soumise à des règles écrites.

Quand la suture est terminée, on fait un nœud avec le fil double, et on coupe près de ce dernier les deux chefs du premier fil simple, c'est-à-dire de celui qui a servi à assujettir momentanément la première épingle, et il ne reste plus qu'à couper la pointe des épingles avec une pince spéciale, ou à son défaut avec des ciseaux ordinaires.

Il n'est ordinairement pas nécessaire de faire de pansement par-dessus la suture; pourtant, si le blessé était indocile, et si par suite on avait à craindre qu'il ari-achàt lui-même les moyens de réunion, i-î serait sage d'ajouter à la suture le pansement avec la bande roulée à deux globes indiqué par Louis dans son mémoire sur le bec-delièvre. On pose le milieu de celte bande sur le front du malade , après avoir préalablement assujetti la coiffure avec quelques tours d'un^-. autre bande circulaire. On porte ensuite les deux'globes, en arrière, on les croise sur l'occiput, où on les assujettit avec une épingle, et on les amène d'arrière en avant sur les joues; le chirurgien confie l'un de ces globes à un aide et pratique sur l'autre, au niveau du point qui doit correspondre à la suture, une feute transversale assez longue pour laisser passer le premier. On les place ainsi engagés l'un dans l'autre au-devant delà suture, et on les fait passer deux ou trois fois, en les croisant de la même manière.

L'appareil doit rester en place pendant quatre jours lor.sque le malade est un adulte, et pendant trois seulement si c'est un enfant. Au commencement du cinquième jour dans le premier cas, et du quatrième dans le second, on enlève d'abord l'épingle la plus éloignée du bord libre. On regarde ensuite si la moyenne est devenue mobile par suite de l'ulcération du trajet qu'elle parcourt; si on la trouve très-mobile, on l'ôte également; si , au contraire, elle est immobile, on peut la laisser. En tout cas, on laisse jusqu'au lendemain l'épingle la plus voisine du bord libre; au moment où on la retire, on laisse encore en place le fil qui, le plus souvent, est assez desséché pour servir à lui seul de moyen d'union pendant un jour ou deux. Il tombe de lui-même ou bien on le détache aussitôt qu'il ne tient plus. A cette époque , on constate presque toujouis que les bords de la plaie sont réunis par première intention , mais que cependant sa surface et les ouvertures d'entrée et

de sortie des épingles suppurent. Cette suppuration continue deux ou trois jours, rarementplus. On n'a pas autre chose à faire pendaut ce temps qu'à nettoyer deux fois par jour, et à protéger les surfaces avec du diachylon ou avec de la charpie et de petites compresses maintenues par une fronde . Il est nécessaire d'ailleurs d'éviter les contractions musculaires qui pourraient , en tiraut sur la cicatrice récente, en écarter les bords. On conseille donc au malade de manger avec précaution, de parler peu, de ne point rire, etc.

Les résultats de la suture eotortillée pour les plaies accidentelles sont ordinairement très-satisfaisants, et la conformation de la lèvre ainsi restaurée ne laisse consécutivement ni encoche sur le bord libre, comme à la suite de l'opération du bec -de -lièvre, ni étroitesse disgracieuse de la bouche, comme à la suite des ablations de tumeur. Ces résultats doivent être attribués surtout à ce que l'opération est faite sur des parties qui n'ont éprouvé aucune perte de substance, tandis que dans les affections dont nous venons de parler, la lèvre a presque toujours éprouvé une perte de substance plus ou moins considérable.

Il est très-rare que la réuniou manque d'avoir lieu, et que l'inflammation , dépassant les limites nécessaires à l'adhésion, devienne suppurative; car aucune partie de notre économie ne se prête aussi bien à la réunion immédiate. Cependant il n'est pas impossible que la suppuration ait lieu à la suite d'un excès d'inflammation, que le but de l'opération soit manqué, et que, chacun des bords se cicatrisant isolément , il reste à la lèvre une fente en forme de V, ou bec-de-lièvre accidentel. L'opération à faire ultérieurement serait alors une suture entortillée avec avivement préalable des deux bords, c'est-à-dire quelque chose d'analogue à l'opération du bec-de-lièvre congénital.

SECTION II

VICES DE CONFORMATION

Nous avons à étudier ici l'atrésie, le renversement, l'hypertrophie et le bec-de-lièvre.

Art. P^

Airésie.

Nous comprendrons sous le nom d'ali'ésie des lèvres toutes les variétés d'étroitesse de l'orifice buccal. Ce vice de conformation peut être congénital ou accidentel.

I. L'atrésie congénitale est extrêmement rare ; les exemples qu'on en cite comprennent cependant

ATRÊSIE.

deux variétés : Yalrésie incomplète ou p/timosis labial, et Yalrésie complète ou imperforation. Parmi ces exemples, les uns accompagnaient d'autres difformités incompatibles avec l'existence , et conséquenmient n'ont pas nécessité l'inlervenlion de la chirurgie; les autres paraissent bien avoir existé seuls et avoir été traités par une opération ; mais les observations sont tellement rares, et en même temps si courtes et si peu aulbenliques, qu'elles ne peuvent pas servir : pour faire une histoire régulière de cette maladie. Nous renverrons donc, pour plus de détails, à la thèse de M. Gressy (1867, n" 154), dans laquelle se trouvent relatés tous les faits connus, savoir : trois cas de phimosis labial , et deux autres d'imperforation, tous peu détaillés et trop iucomplels pour qu'on n'ait aucun doute sur leur exactitude. Si par hasard on rencontrait chez un nouveau-né l'une ou l'autre de ces difformités, il serait indiqué d'y remédier par une opération analogue à celle de Série ou a celle de Dieffenbach , que l'on trouve un peu plus loin (p. 514).

II. L'atrésie accidentelle, quoique plus commune que la précédente , se rencontre cependant encore assez rarement ; elle est toujours incomplète, et peut offrir trois variétés utiles à distinguer pour le traiteiueut.

Première variété. — Jtrésie sans perle de substance et sans adhérence aux mâchoires. L'étroitesse de l'orifice buccal peut n'avoir été précédée d'aucune perle de substance, et tenir seulement à ce qu'une adhérence s'est établie entre le bord libi'e de la lèvre supérieure ei celui de la lèvre inférieure. On conçoit que la mobilité naturelle des lèvres et leur déplacement continuel dans la mastication et la prononciation doivent s'opposer habituellement à la formation de pareilles adhérences; mais elles pourraient s'établir, si uue solution de con;inuité placée au voisinage des commissures s'accompagnait d'une inflammation et d'une douleur qui condamneraient les lèvres au repos. C'est ainsi que Horstius, cité par Turner (Maladies de la peau, t. i, p. 120), a pu voir un meunier dont les lèvres s'étaient collées ensemble <i la suite d'excoriations, et qui ne conservait de l'orifice normal qu'un petit trou pai' lequel les aliments étaient introduits au moyen d'un entonnoir. Il paiait même que le trou finit par se boucher, et le malade par mourir de faim. C'est encore ainsi que Démarque [Traité des bandages) a pu voir un rétrécissement de la bouche à la suite d'ulcérations survenues dans le cours de la variole. A la rigueur , une brûlure occupant le bord libre des lèvres pourrait amener le même résultat.

Deuxième variété. — Jtrésie précédée de perte de substance. Plus souvent l'étroitesse de la bouche a été précédée d'une perte de substance de l'une des lèvres ou des deux , et a été amenée par la rétraction du tissu cicatriciel. Les faits de ce genre ont éié observés à la suite de brîdures du troisième et du quatrième degrés, à la suite de pustules malignes , de gangrènes comme il en survient à la bouche des enfants dans le cours des fièvres éruptives, ou bien encore après la cicatrisation d'une dartre rongeante , d'une ulcération phagédénique syphilitique ou niercurielle , enfin après des blessures par aimes à feu. IVI. Jobert de Laïuballe rapporte , dans son Traité de chirurgie plastique, 1. 1"'', une observation dans laquelle l'atrésie avait pour cause une ablation de cancer suivie d'une réunion immédiate. La perte de substance avait été telle, et la réunion si complètement obtenue, que le malade avait la bouche trop petite pour manger, et que iW. Jobert fut obligé de pratiquer une opération autoplaslique.

Troisième variété. — Jtrésie avec perle de substance , et adhérence aux mâchoires. Quelquefois l'étroitesse, après avoir été précédée de perte de substance, s'est compliquée d'adhérences plus ou moins étendues entre ce qui reste des lèvres d'une part, les gencives et les os maxillaires d'autre part, ou même entre les lèvres et le plancher de la bouche. On a observé celte dernière disposition chez des sujets qui avaient eu une partie de la mâchoire emportée par un coup de feu, et chez lesquels les débris des lèvres s'étaient accolés aux parties molles placées en arrière de la mâchoire.

Symptômes et accidents. — Les symptômes communs à toutes les variétés d'atrésie sont : 1° une difformité plus ou moins choquante, 2° une certaine difficulté pour introduire les aliments, 3" un peu de gêne de la mastication par la résistance qu'apporte la rigidité des tissus à l'abaissement de la mâchoire, 4° un embarras plus ou moins prononcé de la parole.

Si le rétrécissement était assez considérable pour ne plus permettre que l'ingestion des liquides, il en résulterait de toute nécessité un affaiblissement progressif, et le malade serait exposé à mourir de faim , comme dans l'observation attribuée à Horslius.

Dans la deuxième et la troisième variété, lorsque la perte de substance a porté sur la lèvre inférieure, le malade perd en outre de la .salive, ce qui augmente la difformité et l'affaiblissement.

Enfin , pendant le repas , les aliments ne peuvent plus être retenus dans le vestibule de la

MALADIES DES LEVRES

bouche et s'échappent à l'extérieur, ce qui met le malade dans l'impossibilité de manger en société, à moins d'être pour tous un objet de dégoût. L'un de nous, M. Gosselin, a soigné à l'hôpilal de Lourcine nue jeune femme, chez laquelle ce dernier inconvénient était des plus prononcés; elle avait une atrésie notable de la bouche consécutivement à la cicatrisation d'un chancre primitif ph.igédénique; elle ne pouvait mâcher etavaler qu'avec beaucoup de lenteur, et avait pris l'habitude, pendant qu'elle mangeait, d'avoir continuellement sa main au devant des arcades dentaires, pour retenir et refouler les aliments, qui, sans cette précaution , se seraient échappés à tout instant.

Traitement. — Il peut être palliatif et curatif. 1" Le traitement palliatif consiste dans l'emploi de moyens propres à rendre possible l'introduction des alimeuis. Le malade y parvient le plus souvent en s'aidant de la main ; mais si le rétrécissement était tellement étroit que l'ingestion des solides fût impossible , et que le malade ne parvint même pas à boire , on pourrait , comme on le fit dans le cas d'Horslius, avoir recours à un entonnoir. Il est probable cependant que les biberons dont nous nous servons habituellement rempliraient mieux l'indication. On pourrait encore essayer la dilatation , avec un morceau d'épongé préparée ou de racine de gentiane qu'on placerait dans la bouche trois ou quatre heures avant le repas, et qu'on retirerait au moment d'introduire les aliments. Il est probable que l'orifice serait alors assez agrandi pour que cette introduction fiit rendue plus facile. 2" Le traitement curatif difl'ère suivant la variété à laquelle on a affaire.

Pour la première variété, on a à choisir entre les quatre opérations suivantes : incision simple , iuci^ion précédée de l'introduction et du séjour d'un fil de plomb , incision suivie de la suture des bords cutané et rauqueux , et autoplastie par inflexion.

A. Incision simple. On ferait de chaque côté de l'ouverture anormale, dans le point où doit se trouver la commissure , une incision transversale d'une étendue proportionnée à celle du rétrécissement. Comme on a toujours à craindre que les bords sanglants se réunissent peu à peu , et qu'ainsi la difformité se reproduise , il faudrait avoir la précaution de désunir chaque jour au niveau de l'angle , avec un stylet ou tout autre instrument mousse, conformément au précepte qu'avait donné Amussat pour d'autres restauiations traitées par l'incision. Malheureusement, malgré ce soin, la récidive aurait lieu presque toujours.

Ou pourrait aussi faire la section avec un fil de

plomb placé au moyen de la canule d'un troisquarts, et dont on tordrait chaque jour davantage les deux extrémités laissées hors de la bouche.

B. Incision après introduction et séjour d'un fû de plomb. Celte opération, analogue à celle de Rudtorftér pour les adhérences des doigts, a pour but d'obtenir avec le lil de plomb un trajet cicatrisé, analogue à celui des boucles d'oreilles, dans le point où l'on veut établir la commissure, et de n'inci.ser qu'après l'achèvement de cette cicatrisation, de manière à n'avoir plus à craindre la réunion de proche en proche, à partir de l'angle. Nous n'avons trouvé qu'un seul exemple de celte opération; il est rapporté dans la thèse de M. Rigaud , sur l'anaplastie des lèvres, des joues et des paupières (1841, p. 94), et attribué par cet auteur à Krùger Hanson. Il s'agit d'une petite fille chez laquelle la moitié gauche de la bouche avait été rétréciepar une cicatrice à la suite de la petite vérole, au point qu'on ne pouvait introiluire les aliments qu'avec une cuiller à café. L'opération fut faite de la manière suivante : le chirurgien introduisit dans le point qui devait correspondre à l'angle de la bouche, un trois-quarts, et remplaça ce dernier par un gros fil de plomb qu'il laissa à demeure jusqu'à cicatrisation complète du trou ; plus tard il coupa la portion de peau intermédiaire à ce trou et à l'ouverture naturelle. La guérison, quoique satisfaisante, fut néanmoins imparfaite. M. Gosselin a voulu exécuter ce procédé sur sa malade de l'hôpital de Lourcine; mais, au bout de quarante jours, le trajet parcouru par le fil de plomb n'était nullement cicatrisé, et était devenu tellement douloureux qu'il fallut retirer ce fil et renoncer à la section. La malade fut opérée plus tard par M. A. Richard suivant un autre procédé. Ce fait montre donc qu'il ne faut pas compter dans tous les cas sur le résultat que ce procédé est destiné à faire obtenir, savoir : la cicatrisation de l'angle avant l'incision. Il serait étonnant d'ailleurs que le fil méiallique , laissé à demeure, produisit dans toutes les régions le même résultat qu'au lobule de l'oreille. Les conditions différentes de structure et de vitalité doivent favoriser la suppuration prolongée, ou exposer, si par hasard la cicatrice a été obtenue, à une déchirure ou à une ulcération qui la fait disparaître après l'exécutiou du second temps de l'opération.

C. Incision suivie de la suture des bords cutané et muqueux. Four éviterla réunion consécutive de la plaie et la récidive, Serre, de Montpellier, avait eu l'ingénieuse idée de réunir l'une à l'autre la peau et la muqueuse sur chacune des plaies données par l'incision simple. Son procédé,

AÏRESIE.

Sic

indiqué en 1835 dans une lettre adressée à l'Académie de médecine, se r.nmpose donc de deux temps principaux : le premier pour inciser, le second \ l'angle, il a renversé la peau eu dedans au ni

buccale; seulement, au lieu de placer l'ourlet cutané tout à la fuis sur les deux boi'ds et sur

pour atiirer, sur chacune des lèvres de l'incision, la muqueuse vers la peau avec les doijjls ou une pince à disséquer, et les niainleiiiren contact par quelques points de suture séparés. L'auleur ajoute qu'il a eu plusieurs fois l'occasion de faire cette opération, mais il ue dit pas quels en ont été les résultats. Sans doute si la nuu|ueuse et la peau ainsi accolées se sont réunies immédiatement , la récidive n'a pu se faire; mais u'est-il pas ariivé quelquefois que la suppuration a eu lieu, et qu'eu conséquence la plaie s'est trouvée daus les mêmes conditions qu'après l'incision simple?

D. Juloplaslie par ourlet ou par inflexion. Cette opération consiste , après avoir fait une perle de substance à la peau, à renverser la muqueuse de manière à foimer avec elle le bord libre de la nouvelle lèvre , et à réunir par des points de suture la muqueuse ainsi renversée avec le bord cutané de la plaie. I\I. Rigaiid [loc. c;7.)atlribue la première idée de cette opération à AVerueck, qui la pratiqua en 1817 pour uneatrésie à contours calleux, suite d'ulcères syphilitiques. Après avoir agrandi la bouche de chaque côté avec un bistouri boutonné, Werneck fît abaisser la mâchoire inférieure, tailla et excisa une ellipse des parties molles extérieures, sans toucbei- à la muqueuse, rabattit cette dernière sur les bords de la division, et réunit au moyen de points de suture.

Dielfénbach a exécuté et a fait connaître en 1827 ce procédé, dont on lui attribue la découverte dans les ouvrages de chirurgie. Il est vrai de dire en effet que , l'opération de 'iVerneck étant restée ignoiée, ce mode de guérison n'aurait pas pris rang dans la chirurgie sans la publicité que lui a donnée le chirurgien de Berlin (voy. Journal des progrès , t. V, et Jrch.gên. de méd., t. xx). Dieffenbacha d'ailleurs exécuté autremenl que Werneck; au lieu de fendre d'abord, il a commencé par retrancher des deux côtés de l'ouverture ari-ondic une couche assez épaisse de parties molles, en laissant la muqueuse intacte; il a fait alors ouvrir la bouche afin de tendre cette muqueuse, l'a divisée, et, la renversant comme un ourlet, il l'a réunie par une suture entortillée au bord sanglant de la peau.

Au lieu de renverser la muqueuse, après avoir excisé la peau , on peut renverser cette dernière après avoir excisé la muqueuse. C'est ce que Werneck a fait également, selon M. Rigaud, sur un officier qui , après avoir essayé de se tuer d'un coup de fusil , avait eu une atrésie de l'ouverture

veau de ce dernier sculenu^nt

Ces opérations apparlirnnent à la variété d'autoplaslie que M. le professeur Jobert de Laniballe nonnne antoplastie par inflexion, et dont nous avons parlé page 10.

Quel choix faut-il faire parmi les quatre méthodes que nous venons d'indiquer, pour la variété d'atrésie dont il s'agit en ce moment ? Les deux premières doivent être rejetées, parce quelles exposent trop à la récidive. L'autoplaslie par inflexion , qui, au premier abord, parait la plus rationnelle, a l'inconvénient d'obliger h, faire une pei'le de substance qui, si la réunion imuiédiate manquait, laisserait à sa suite une certaine difliirmilé. L'incision suivie de la réuniou des bords cutané et muqueux est plus avantageuse. Cependant, si, après l'incision, on éprouvait quelque difficulté à allonger assez la uuiqueuse pour l'affronter à la peau, on devrait utiliser le principe de l'inflexion, et exciser une portion de peau suffisante pour permettre le rapprochement.

Quel que soit d'ailleurs le piocédé mis en usage, si la réunion immédiate n'a pas lieu , ce qui est toujours possible, et que la suppuration arrive, la récidive est ti'ès-probable. On doit donc s'attendie à recommencer nue ou plusieurs fois avant d'obtenir une guérison complète.

Pour la deuxième variété, il y aurait deux indications à remplir, celle d'agrandir l'ouvei'ture, et celle de remplacer les tissus qui manquent. Ou satisferait à la première par le procède de Serre ou de Diefténbach ; quant à la seconde, on ne pourrait y satisfaire qu'au moyen d'une opération autoplastique par la méthode française, en suivant le procédé de Franco, par dissection des lambeaux (voy. p. 9), ou bien par la méthode indienne, en prenant un lambeau dans la région de la joue pour la lèvre .supérieure et dans celle du cou pour l'inférieure. Quoique des opérations de ce genre aient été faites par Lallemand, V. Mott, Textor, etDupuylren (thèse de M. Rigaud, p. 54 et suiv.), nous ne croyons pas devoir les conseiller pour les cas dont nous nous occupons; car si la perte de substance avait été assez graadepour donner lieu à une atrésie considérable, les opéialions auloplastiques, outre qu'elles seraient fort laborieuses, pourraient exposer aux accidents des gi'andes opérations, et, d'autre part, il est probable qu'on u'en obtiendrait jamais un résultat avantageux, à cause des différences qui existent entre la structure des tissus rapportés et celle de la lèvre. Dans les opérations des chirurgiens qui viennent d'être cités, il

^lALADIES DES LEVRES.

est bien dit que l'une des lèvres manquait , mais on ne dit pas positivement qu'il y ait eu atrésie. Or, si la cheilopiastie peut convenir dans les cas de perte de substance sans atrésie, de même que dans ceux de perte de substance après l'ablation d'un cancer, il n'en est plus de même dans ceux où la perte de substance s'accompagne d'un rétrécissement de l'orifice buccal.

En résumé , il vaudrait mieux , dans cette variété , ou ne rien faire ou s'eu tenir aux opérations indiquées pour la précédente. Nous serions d'avis de ne rien faire, si le malade pouvait encore manger, et de n'agir que dans le cas oii la préhension des aliments serait tout à fait empêchée. Il faudrait seulement se préoccuper ici d'une suite possible à laquelle on n'a pas à songer dans l'autre variété. Si l'on élargissait trop la bouche et qu'il y ait eu déperdition de la lèvre inférieure, le tissu cicatriciel qui tient lieu de cette dernière serait privé de soutien , descendrait , laisserait les dents plus découvertes qu'elles ne l'étaient , et enfin permetti'ait l'issue d'une plus grande quantité de salive. S'il y a indication d'opérer, on doit donc le faire avec beaucoup plus de précaution , et n'inciser que dans l'étendue strictemeut nécessaire pour l'introduction des aliments.

Pour la troisième variété , on devrait égalements'abstenir, si le malade pouvait manger. L'opération, dans le cas où elle serait indiquée, consisterait encore en un agrandissement tiansversal, suivant les procédés de Serre ou de Dieffenbach , auquel on ajouterait une dissection destinée à décoller la partie adhérente. Pour éviter le rétablissement des adhérences, il faudrait tous les jours décoller de nouveau soit avec une sonde de femme, soit avec le doigt. Trop souvent ce moyen est insuffisant, parce que la douleur empêche le malade de se prêter tous les jours à celte petite opération , parce que la cicatrisation s'opère dans l'intervalle des décollements. L'introduction d'une éponge , conformément à la pratique de V. Molt , ou de tout autre corps étranger entre la gencive et la plaie, donnerait encore un plus mauvais résultat , en excitant une suppuration et faisant naître des granulations qui rétabliraient les adhérences du fond vers l'extérieur de la plaie. Dans plusieurs cas de ce genre , Dieffenbach (thèse de W. Rigaud , p. 99) a taillé sur la muqueuse un lambeau qu'il a rabattu sur la plaie résultant du décollement, afin de mettre la portion labiale saignante de la plaie en rapport avec la surface non saignante du lambeau appliqué sur la portion gingivale, et il assurait avoir obtenu des succès par cette modification. Mais nous nous demaiidons comment le lambeau a été fixé, com-

ment il a pu , dans tous les cas, rester à la place où on l'avait mis, comment en outre il ne s'est pas rétracté assez pour permettre le retour des adhé- I rences. N'est-ce pas enfin une opération trop longue et trop douloureuse pour un résultat incertain ? Nous n'avoas pas d'autres faits que ceux de Dieffenbach pour répondre à ces questions , et ils sont trop peu précis pour lever tous nos doutes sur la valeur de ce procédé.

Art. III. — Renversement des lèvres.

Quelquefois une des lèvres , et la supérieure plus souvent que l'inférieure, est renversée de telle façon que la partie découverte est formée non-seulement par le bord libre , mais aussi par une portion de la face postérieure de la lèvre. Ce renversement est oïdinairement total , c'est-à-dire occupe toute la largeur de l'organe, où il forme un bourrelet rouge, plusoumoiusdisgracieiix; d'autres fois il est partiel et représente comme un bourgeon de même couleur sur un des points de la lèvi'e. Ce vice de conformation est presque toujours congénital; cependant ou l'a vu survenir aussi accidentellement chez des personnes qui , comme les joueurs de cor , avaient pris l'habitude de renverser la lèvre en dehors. Il u'est habituellement l'occasion d'aucun trouble fonctionnel et d'aucun accident, et la plupart des individus qui en sont affectés le conservent sans,^demander qu'on les en débarrasse. Quelques-uns cependant sont exposés à des gerçures récidivantes. M. Lionel , de Gorbeil, a présenté à la Société de chirurgie, en 1850 {Gaz. des hôp., p. 460), une jeune fille de dix ans, chez laquelle le renversement se compliquait ainsi, tous les hivers, d'une fissure médiane très-douloureuse.

Lorsque la diff'ormité est trop grande ou contrarie trop celui qui en est atteint, il est permis au chirurgien de faire une opération de complaisance, consistant dans l'ablation de l'espèce de tumeur rouge que produit le renversement. On peut l'exécuter suivant deux procédés : l'un ordinaire, l'autre de M. Velpeau. Le premier consiste dans l'ablation, avec une paire de ciseaux , du bourrelet qu'on a préalablement saisi avec une pince à disséquer placée eu travers; on abandonne ensuite la plaie à elle-même, et les deux bords, en se rapprochant consécutivement, renversent la lèvre en sens inverse. Daus le procédé de M. Velpeau , on réunit à l'aide de la suture séparée les deux lèvres de la plaie ; le chirui'gien place même ses fils avant l'ablation, en traversant avec des aiguilles la base du pli muqueux qu'il assujettit entre les deux branches d'une pmce ; l'excision est faite

HYPERTROPHIE

ensuite avec le bistouri, elil n'y a plus qu'à nouer les points de suture, qu'one niève au bout de Irois ou quatre jours. On alleu d'espérer, en suivant ce procédé, que la cicatrisation s'achèvera plus vite et sera plus régulière qu'à la suite du précédent. Lorsque le renversement se complique de fissures rebelles et douloureuses , l'opération qui précède devient un traitement de nécessité.

Art. III. — Hypertrophie.

L'hypertrophie s'est rencontrée plus souvent sur la lèvre supérieure que sur l'inférieure. Très-babituelle chez les scrofulenx et chez les sujets de la race nègre , elle peut survenir aussi à la suite des inflammations prolongées qui suivent l'herpès , l'eczéma et l'impétigo. L'épaississement a acquis, dans certains cas , un développement tel, que la lèvre avait changé de direction, et présentait son bord libre en avant et sa face postérieure eu bas, d'où une différence assez choquante.

Traitement. — On doit essayer d'abord un traitement intérieur, consistant suitout dans l'emploi des amers et des toniques. Ces moyens suffisent chez les enfants, et il convient d'autant mieux de ne pas en employer d'autres, que les progrès de l'âge et les changements cjui surviennent à l'époque de la puberté suffisent souvent pour amener la disparition de cette dittbrmité. Chez les jeunes gens et les adultes, lorsque la tuniél'acliou est considérable et trop choquante , le traitement interne n'aurait plus aucun effet, et il y a lieu d'employer un traitement chirurgical. M. Paillard, qui a publié un travail sur ce sujet dans le Journal des progrès (t. m), a constaté par la dissection, sur des adultes , que l'hypertrophie dont il s'agit occupait principalement le tissu cellulaire sous-muqneux , et consistait en un épaississement et une infiltration de ce tissu , comme dans certaines formes d'éléphantiasis. Il a donc pensé qu'on pourrait obtenir la guérison par une opération, consistant dans l'ablation de la portion muqueuse de la lèvre préalablement séparée de la portion cutanée par une dissection, et il a exécuté l'opération suivante : le malade étant assis sur une chaise basse, le chirurgien se place derrière lui, et tend, avec l'indicateur, la commissure gauche des lèvres, pendant qu'un aide saisit et tend la commissure droite; il fait alors sur le bord libre de la lèvre supérieure, plus ou moins près de la muqueuse, suivant l'épaisseur de l'hypertrophie, une incision qu'il prolonge d'un côté à l'autre; il dissèque de bas en haut , jusqu'aupi'ès du frein , et taille ainsi un large lambeau postérieur qu'il coupe à sa base

avec le même bistouri ou des ciseaux; il fait ensuite, ,si elles donnent trop de sang, la ligature des artères coronaires, et inierpose un peu d'amidon entre la plaie et la gencive ; la plaie s'est cicatrisée assez promptenient, dans l'espace de quinze à vingt jours , à la suite de cinq opérations faites par l'auteur lui-même et à la suite de trois autres qu'il a su avoir été pratiquées par Marjolin et M. Belmas.

M. Pétrequin a exécuté autrement une opération fondée sur les mêmes notions anatouio-palhologiqiies(6'as. méd., 1850, p. 403); il s'agissait d'unefille devingt-quaireans, n(mscrol'uleuse,chez laquelle l'hypertrophie avait commencé à l'âge de dix ans, et s'était acciue d'année en année. La lèvre supérieure, en s'épaississant, avait refoulé en arrière une partie de l'arcade dentaire. Dans un premier temps, M. Pélrequin divii-a, par inie incision verticale, toute l'épaisseur de la lèvre. Dans un deuxième, après avoir reconnu que l'hypertrophie occupait principalement les deux tiers postérieurs de l'organe, il enleva sur chaque moitié latérale un lambeau représentant une pyramide triangulaire, lambeau qu'il avait taillé aux dépens de l'épaisseur même de la lèvre, en conservant la muqueuse et la peau. Dans un troisième temps, il réunit par des points de suture le bord antérieur au bord posiérieur de la plaie produite par l'ablation , et l'éunit ensuite la plaie médiane par la suture cnlortillée, cumme pour le bec-de-lièvre. Malgré deux érysipèles, l'opération parait avoir eu un résultat favorable; la lèvre n'était plus saillante que comme chez les sujets qui ont cette partie un peu grosse , et au bout d'un mois, les dents commençaient à se redresser.

Art. IV. — Bec-de-Uèvre.

Le bec- de-lièvre est la division verticale des lèvres dans une étendue plus ou moins grande de leur hauteur.

Cette dénomination et la comparaison qu'elle indique ont été employées pour la première fois au xvi" siècle par A. Paré. Avant lui, ce vice de conformation était désigné sous le nom de colobôma de la lèvre , ou encore sous ceux de bouche ou lèvre fendue de nativité.

Le bec-de- lièvre peut êti'e accidentel ou congénital : le premier est constitué par les plaies dont il a été question dans l'article précédent ; nous n'avons donc pas à nous en occuper de nouveau; et le second est le seul dont il doive être question ici.

Le bec-de-lièvre congénital se voit à peu près exclusivement sur la lèvre supérieure. Quelques

èi8

MALADIES DES LEVRES

exemples rares, et dont plusieurs sont mAme conlestcs, paraissent avoir éié observés à la lèvre inférieure. On donle par exemple de la réalité de eehii qui a été rapporté par Seidliger,dans les Éphéinérides des cnrieux de la nature, et cité par Meckel. On conserve moins de doutes sur celui qui esi consigné dans la thèse de Nicati, et qui a été observé sur un enfant de cinq ans [de Labii leporini congeniti nnlura et origine; TJtrecht et Amslerdara, 1822); il en est de même du fait indiqué

par M. Couronné dans les Annale

s clinique

de la

Sociéifi (le medenni! pratique de Montpellier (octobre 1819, pajje 107) Enfin M. Bouisson rile un cas observé par lui-même sur un des fœtus du musée de Strasbourg, et dans lequel la lèvre inférieure lui a paru offrir une fente congénitale inconleslable [Jnn. de la chirurg. franc, et é/rang. , t. i, p. 327). Mais nolonsque, dans aucun de ces faits , les malades n'ont été opérés , et qu'en conséquence il n'y a pas encore lieu de faire la description cbirurgicale du bec-de-lièvre inférieur.

Le bec-de-lièvre supérieur peut offi'ir un certain nombre de variétés que les auteurs ont habituellement comprises dans le même chapitre; mais quelques-unes d'entre elles sont tellement importantes à distinguer pour la pratique , qu'il est beaucoup plus utile de les indiquer isolément. Nous déci'irons donc successivement le bec-delièvre unilatéral simple ou compliqué, et le bec-delièvre bilatéral simple ou compliqué.

§ I. — lîee-dc-Iicvre nuilatéral simple.

Le bec-de-lièvre unilatéral est, comme son nom l'indique, celui qui occupe un des côtés seulement de la lèvre supérieure, et il e.st simple lorsqu'il n'est accompagné d'aucun autre vice de conformation portant soit sur la lèvre elle-même, soit sur la mâchoire supérieure ou le voile du palais.

Il est remarquable que le bec-de-licvre congénital ne soit presque jamais médian, et qu'il soit habituellement placé sur un des côtés de la lèvre, au-dessous de la narine. Quelques exemples cités par Nicati, Blandin et M. Bouisson, semblent faire exception à celte règle ; mais il s'agit dans ces cas, comme dans ceux de bec- de-lièvre de la lèvre inféiieure, de faits exclusivement anatomiques, c'est-à-dire pour lesquels il n'y a point eu de traitement chirurgical , soit parce qu'il s'agissait d'un fœtus non viable, soit parce que le vice de conformation était très-peu prononcé. H. Bitot, qui rapporte dans les Archives générales de médecine (4" série, t. xxxi, p. 372) un

nouvel exemple de bec-de-lièvre médian, l'a pris également sur un fœtus de sept mois vicieusement conformé du côlé du crâne.

Il n'est pas moins remarquable que la solution de coniinuiié occupe beaucoup plus fréquemment le côlé gauche que le droit. N'est-ce pas, comme le dit le professeur Roux, une conséquence de cette loi de l'organisme d'après laquelle, les forces de la vie étant inégalement réparlies entre les deux moitiés du corps , l'arrêt de développement a lieu plus souvent du côlé où la puissance a le moins d'énergie? (Quarante années , de pratique chirurgicale, f, I.)

Tantôt la divi^ion occupe toute la hauteur de la lèvre et se continue en haut avec la narine correspondante, tantôt elle n'en occupe que la moitié ou le tiers i?iférieur; dans le premier cas, elle s'accompagne toujours d'un agrandissement transversal de la narine, et d'une sorte d'aplatissement de l'aile du nez.

Les bords de la solution de continuité présentent une coloration rouge ou rosée semblable à celle du bord libre normal, et due , comme cette dernière, à la présence d'une membrane muqueuse. Au lieu d'être rectiiignes, ces bords sont quelquefois ondulcux. Dans un des faits de M. Buuisson , le bord externe offrait à sa parlie moyenne une sorte d'angle saillant. Nous avons plusieurs fois remarqué que les deux bords n'avaient ni la même hauteur ni la même épaisseur, et que l'interne en particulier était plus mince et moins long, comme si l'arrêt de développement l'avait plus l'orlemcnt atteint que le bord externe. Nous avons en outre constaté que dans beaucoup de cas la lèvre avait moins de hauteur au voisinage de la fente que dans les autres points, comme si le développement en hauteur avait été arrêté. Il ne faudrait donc pas prendre à la lettre cette asseriion longuement développée par Louis, dans son mémoire sur le becde-lièvre, savoir : que dans ce vice de confoi'mation, il n'y a pas de perle de substance à la lèvre. Sans doute cet illustre auteur avait raison de soutenir, contrairement à l'opinion généralement acceptée de son temps, que l'écariement était produit par la contraction de l'orbiculaire et non par l'absence des tissus dans toute l'étendue de cet écartemeut; mais ce .serait aller trop loin que de nier une certaine insuflisance des tissus dans les limites que nous venons d'indiquer.

Ce vice de conformation a pour inconvénient principal de consliluer une difformilé très-choquante, principalement due 1° à ce que la fente, donl les deux bords sont éloignés l'un de l'autre par l'action des libres de l'orbicidaire, laissent à di'couvert l'arcade dentaire ; 2° à ce que les deux côtésde la face

BEC-DE-LIÈVRE UNILATÉRAL SIMPLE

ne sont pas régulièrement symétriques ; 3° enfin, dans les cas où toute la hauteur de la lèvre est fendue, àceque la narine est agrandie transversalement par la traction qu'exercent sur l'aile du nez tous les muscles de la joue, non contre-balancés par l'orbicnlaire.

Ètiologie. — L'éliologie du bec-de-iièvrc a depuis longtemps exercé la sagacité des aualoniistes et des chirurgiens ; on s'est occupé de sa cause prochaine et de ses causes éloignées.

La cause prochaine ou immédiate du bec-delièvre a donné lieu à plusieurs théories. Nicati et Vrolik ont pensé que la langue trop développée faisait effort sur les pièces primitives de l'os maxillaire, les empêchait de se réunir, et s'opposait à l'adhésion des parties correspondantes des lèvres. Haller rallache également le bec-de-lièvre à un trouble dans la formation de la mâchoire supérieure; seulement il n'invoque plus une cause mécanique. Les pièces primitives de la mâchoire sont réunies, dit-il, par du tissu cellulaire qui doit s'ossifier; mais, si ce tissu cellulaire vient à manquer, il y a fissure, les os s'écartent, et ens'écartan ttiraillent la lèvre supérieure , jusqu'à ce qu'une déchirure s'opère. Nous devons faire remarquer, à propos de cette explication, comme à propos de celles plus récentes qui ont rattaché le vice de conformaiion de la lèvre à un trouble primitif dans la formation de la mâchoire, qu'elles ne peuvent se rapporter aux cas de bec-de-lièvre simple, dans lesquels la mâchoire et l'arcade dentaire semblent u'avoir été le siège d'atjfiun vice de développement. Il est incontestable, et nous le dirons encore en parlant du bec-delièvre compliqué, qu'inie solidarité remarquable existe entre toutes ces parties, et qu'elles se forment sinuiltanément ; mais ce n'est pas une raison pour admettre qu'elles ne peuvent pas s'altérer dans leur conformation, indépendamment les unes des autres. Les cas dont nous nous occupons prouvent précisément que le contraire a lien. M. Bouisson {loc. cit. ) a publié une autre explication : d'après lui, la bouche serait primitivement close de toutes parts, et .s'ouvrirait ultérieurement, dans l'état normal, par l'absorption d'une partie de la substance organique, absorption qui se feiait dans le sens transversal. Or il se peut que, par anomalie, l'absorption ait lieu suivant la hauteur en même temps que transversalement , et qu'ainsi la lèvre présente une fente verticale en même temps qu'une feule transversale. Mais cette explication ne s'appuie sur aucun fait anatoniiqu'e positif , et fùl-elle exacte, ou comprendrait encore diliicilement comment cette absorption dans le sens vertical porterait exclusivement sur la lèvre supé-

rieure, et toujours dans le même point, au-dessous de la narine.

La théorie la plus accréditée est celle de l'arrêt de développement, préconisée surtout par Blumenbach. D'après cet auteur, la lèvre se développe primitivement par trois points , un médian et deux latéraux, qui se réunissent de bonne heure. Mais si, par suite de quelque perturbation pendant la vie intra-utérine, la partie moyenne manque de s'unir avec une des parties latérales, le bec-de-lièvre se trouve formé. Pour mettre cette théorie à l'abri de toute objection, il fallait prouver qu'à une certaine époque de la vie intra-utérine, si rapprochée qu'elle fût de la fécondation, la lèvre supérieinx était bien divisée en trois parlies; or Blumenbach n'avait pas donné cette démonstration. MM. Velpeau et Cruveilhier, après avoir examiné les lèvres sur un certain nombre de fœtus et d'embryons, n'étaient pas parvenus non plus à constater cette division primitive, et en conséquence l'avaient rejeiée, en substituant à la théorie de l'arrêt de développement celle d'une maladie dont la lèvre serait devenue le siège pendant la vie intra - utérine. Cette démonstration, qui manquait à la théorie de Blumenbach, a été donnée, dans ces derniers temps, par M. le professeur Coste. Ce célèbre embryologiste a vu et montré, sur des embryons de seize, vingt et trente jours, la lèvre et la mâchoire supérieures, alors à l'état blastodermique, bien séparées eu trois portions qu'il nomme bourgeons : un bourgeon médian ou naso-incisif et deux bourgeons latéraux ou maxillaires. Danschacun de ces bourgeons, se trouvent les éléments non encore distincts des parties molles et des os. Un peu plus tard, chacune de ces parties apparaît dans le blaslème couimun; mais déjà, avant que cela ait eu lieu , les trois bourgeons se sont rapprochés, réunis et confondus. Or il peut arriver que cette fusion ne s'opère pas du tout ou qu'elle manque en certains points. Si elle manque au niveau de la portion du blastème où plus tard doit se former la lèvre, il en résulte le bec-de-lièvre simple. On trouve le détail des travaux de M. Coste, sur ce sujet, dans son Ilisloire générale et particulière du développement des corps organisés {{.am. i, 2° l^iscicule), et dans une publication de M. A. Richard {Àrcliiv. gén. de méd. , 4^ série, t. xxv).

Tour les causes éloignées , on a souvent fait intervenir l'imagination de la mère, et particulièrement l'impression qu'avait pu lui faire éprouver pendant sa grossesse la vue de certains animaux, tels que des lièvres et des lapins; mais cette opinion , admise par les personnes du monde, n'est pas habituellement justifiée par des

MALADIES DES LEVRES

faits bien observés. Une disposition héréditaire est quelquefois incoutesiable ; l'un de nous a opéré un enfant dont le père avait éié opéré de même dans son jeune âge, et plusieurs fois nous avons rencontré des sujets dans la famille desquels on avait observé déjà plusieurs cas de difformité semblable.

Symptômes. — Les symptômes physiques sont ceux qui résultent de l'écartement des bords de la solution de continuité, et ils sont trop connus et Irop faciles à comprendre pour que leur description soit nécessaire. Quant aux symptômes fonctionnels , ils sont nuls pendant les premiers mois de la vie. La difformité n'empêche pas les enfants de prendre le sein et de téter ; il en a éié ainsi du moins dans tous les faits dont nous avons été témoins, et l'on ne doit pas oublier que, quand on parle de l'impossibilité de la succion , cette proposition s'applique à des enfants qui ont des becs-de-lièvre compliqués ou doubles , et non pas à ceux qui ont un bec-delièvre simple, sans aucune division du maxillaire supérieur. Plus tard, si on a 'laissé subsister le vice de conformation, il y a une certaine difficulté pour la prononciation des consonnes labiales.

Traitement. — Le bec-de-lièvre ne peut guérir que par une opération, et la difformité qu'il produit est trop désagréable pour que le chirurgien puisse avoir à cet égard la moindre hésitation. Mais une première difficulté se présente : à quel âge cette opération sera-t-elle faite? C'est un point fort délicat sur lequel on ne s'entend pas encore , et sur lequel , à diverses époques , les opinions ont été en divergence. Toutefois, jusqu'au xvii"^ siècle, il n'est guère question d'opérations hâtives. Sans préciser l'âge le plus opportun, les auteurs font comprendre que ce qu'ils disent du traitement du bec-de-lièvre s'applique à des enfants de cinq ou six ans, ou à des sujets plus âgés, lloonhuysen , qui était tout à la fois accoucheur célèbre et chirurgien à Amsterdam au commencement du XYii*^ siècle, parait être le premier qui ait fait et conseillé de faire l'opération chez les enfants de deux, trois ou six mois. Jean Muys, son compatriote, dans un ouvrage publié en 1695 [Praxis medico-c/iirurg. ralionalis) , Cmtmme positivement l'âge de six mois comme étant celui auquel il convient le mieux d'opérer. A un âge plus tendre, dit-il, les chairs sont tellement molles, qu'elles seraient facilement déchirées par les aiguilles , et à un âge plus avancé , les bords de la fente ne se réuniraient pas aussi vite. Ln peu plus tard, Heister, qui avait fait une partie de ses études à Amsterdam, se montre, comme les précédents,

partisan du traitement hâtif; sans assigner une époque positive, il cite des cas dans lesquels l'opération a été faite à deux et trois mois ; mais il insiste particulièrement sur le septième et le huitième. Il ne sera pas sans intérêt de citer les paroles mêmes de cet auteur.

«Les anciens chirurgiens ont pensé, dit-il, que l'opération du bec-de- lièvre ne pouvait pas être faite avec .sécurité chez les petits enfants, chez ceux du moins qui n'ont pas accompli leur seconde année. Si même nous en croyons Garengeot, on ne pourrait sans danger la tenter avant quatre ou cinq ans; mais l'expérience, ce grand maître, nous a appris le contraire, car il ne manque pas d'exemples de petits enfants qui, à peine âgés de six et sept mois, ont été débarrassés heureusement de ce vice de conformation, quand ils étaient sains et bien soignés. Il y a mieux, les parents de ces enfants mal conformés ne veulent presque jamais attendre jusqu'à la quatrième ou cinquième année , mais demandent avec instance l'opération pendant la première ou la seconde", souvent même le premier ou le second mois , et si le chiriu'gien refuse, ils vont consulter quelque charlatan. En effet, les parents et surtout les mères tiennent à honneur de ne pas montrer au public leurs enfants ainsi affligés. On doit craindre aussi que la vue de cette difformité n'eft'raye les femmes enceintes, les mères des enfants elles-mêmes , si elles redeviennent grosses, et que par suite, de nouveaux sujets viennent au monde avec la même difformité. » (Inst. chinirgicce, p. 630; Amst., 1750.)

Malgré ces autorités, les chirurgiens français du xvii" et du xviii® siècle avaient presque, tous refusé d'opérer les enfants à la mamelle. Nous venons de voir quelle était àcet égard l'opinion de Garengeot. Bien avant lui, Guillemeau , dans ses œuvres de chirurgie, avait dit quels inconvénients il trouvait à opérer les jeunes enfants. Dionis ne veut pas non plus qu'on opère avant cinq ou six ans, et cette opinion était très-généralement acceptée en France au milieu du xviii'' siècle, lorsque Louis analysa, dans le tome v des Mémoires de l'Académie de chirurgie, une dissertation envoyée à celte académie en 1767 parBusch,de Strasbourg, et dans laquelle l'auteur se propose d'établir que les enfants à la mamelle peuvent être opérés avec succès. Malgré ce travail, qui a eu peu de retentissement et qui n'a été connu que par l'analyse de Louis , l'opinion opposée a prévalu , et la grande autorité de Boyer avait fait adopter par l'immense majoi'ilé des chirurgiens de notre pays, au commencement de ce siècle, la pratique de ne pas opérer avant trois ou quatre ans. Les contemporains de Dupuytren lui attribuent la même opi-

BEC-DE-LIÉVRE UNILATERAL SIMPLE

nion , quoique nous trouvions dans ses Leçons orales (t. m, p. 475) l'indication assez formelle d'opérer à trois mois , ainsi que le prouvent les citations suivantes : «Il n'est pas sûr, ajoute M. Dupuytren , d'opérer à l'inslant même de la naissance, parce que les chairs sont trop molles, trop facilement sécables par les aiguilles, et parce qu'enfin, la morlaliié générale, indépendamment de toute cause particulière, étant plus forte à cet âge qu'à aucun autre, il serait imprudent d'augmenter les chances de mort qui pèsent sur le uonvcau-né, de la chance nouvelle apportée par l'opération. » Plus loin : « On conçoit mal comment tant d'auteurs ont préféré l'âge de quatre à cinq ans, en alli'giiant que l'enfant, assez raisonnable pour sentir la nécessité et prévoir le succès, se prêtera mieux à l'opération et la supportera avec courage. L'expérience aurait pu les détromper » Enfin : «Pour toutes ces raisons, dit

M. Dupuytren, je pense qu'il convient d'opérer à trois mois, alors que la vie est plus assurée, et que les chances de mortalité sont moindres qu'après la nai-ssance; l'enfant sent la douleur, mais l'oublie dès qu'elle est passée , et n'entrave en rien les suites de l'opération. »

Il faut que la pratique de Dupuytren n'ait pas été conforme aux préceptes qu'on vient de lire, car les chirurgiens formés à son école n'ont pas enseigné qu'il fallait opérer à un âge aussi tendre, et il est incontestable qu'à l'époqueoù M. P. Dubois vint proposer d'opérer les nouveau-nés, personne, à l'exception de M. Bonfils, de Nancy, dont l'opinion était peu connue, ne songeait à cette pratique. Ce fut en 1845 que notre célèbre accoucheur lut à l'Académie de médecine le travail qui a pour but de faire connaître ses idées sur ce sujet, et de prouver par des faits que l'opération peut être pratiquée avec succès , non pas seulement chez les enfants à la mamelle, mais dès les premiers jours qui suivent la naissance. Il rapporte en effet sept observations d'enfants âgés de un à quinze jours , chez lesquels l'opération n'a été suivie d'au- ' cun accident et a donné une réunion solide et durable. L'auteur a d'ailleurs apporté pour les soins consécutifs une modification importante, celle de changer le fil toutes les vingt-quaire heures. De ces faits, M. P. Dubois conclut que la douleur et l'hémorrhagie ne sont pas assez sérieuses pour arrêter le chirurgien , que les tissus, dès les premiers jours, sont assez résistants pour ne pas êlre coupés trop vile, surtout si l'on a la précaution de diminuer chaque jour, par le changement du fil, la constriction à laquelle ils sont soumis, et qu'enfin, l'opération faite de bonne heure a le triple avantage de laisser une cicalrice moins ap-

parente, de permettre l'éducation, et de mettre fin de bonne heure à l'inquiétude et au chagrin des parents. M. Dubois reconnaît en outre que l'opération aurait moins de chances de succès, et pourrait même exposer à la mort, si les enfants étaient très-délicats ou s'ils élaient venus avant terme, et en conséquence il rejette l'opération dans les cas où ces conditions se rencontrent.

La parole de M. P. Dubois a trop d'autorité pour que son opinion sur l'opportunité de l'opération chez le nouveau-né n'ait pas été de suite acceptée. Presque tous les chirurgiens, confiants dans la parole de ce maître, ont donc, sans hésitation, fait la suture du bec-de-lièvre peu de temps après la naissance. Sans doute nous n'en connaissons pas tous les résultats; mais ceux que nous connaissons , ceux dont nous avons nous-mêmes été témoins , nous obligent de déclarer que les succès n'ont pas répondu aux espérances données par le travail de M. Dubois. Tantôt les parties molles ont été coupées au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures , comme l'avaient dit IWuys et Dupuytren ; malgré la précaution qu'on avait eue de changer le fil, l'inflammation suppurative a eu lieu, et les bords se sont cicatrisés à distance; tantôt une réunion immédiate a été obienue, mais au quatrième, cinquième, sixième jour même, la désunion s'est faite, et l'opération a été manquée ; plusieurs enfants sont moris, soit de convulsions, soit d'entérite, soitd'érysipèle, peu de temps après l'opération. Ces résultats ont été mis au grand jour dans une discussion qui a eu lieu sur ce sujet à la Société de chirurgie en janvier 1856. La question de l'opportunité de l'âge ayant été soulevée à l'occasion d'un enfant qui avait été présenté par M. Guersant, l'un de nous, M. Denonvilliers, fit appel aux souvenirs de tous ses collègues, et sollicita des explications catégoriques sur les résultats qu'ils avaient constatés; or, tandis que d'un côté, M. Lenoir n'avait eu, comme M. Dubois, à enregistrer que des succès ; d'un autre côté , M. Danyau a cité, sur 4 opérations, 3 succès, 1 mort; M. Richard, sur 4 opérations, t succès,

1 mort ; M. Gosselin, sur 3 opérations, 1 insuccès,

2 morts; M. J. Cloquet, sur 2 opérations, 2 morts. De plus, Roux, MM. Nélaton, Velpeau et Laugier, ont également vu plusieurs fois, chez les nouveau-nés, la section des lèvres de la plaie par les sutures, la suppuration et les ulcérations sur le trajet des épingles, et par suite la désunion de la plaie. H est vrai que, dans quelques cas, la plare, après s'être désunie, s'est réunie secondairement , soit dans une partie, soit dans la totalité de la hauteur de la lèvre. Nous avons d'ailleurs l'un et l'autre combattu, dans la discussion dont il s'agit, lalen-

MALADIES DES LEVRES

dance qu'on avait encore, malgré les paroles de Muys et Diipuytren, à comprendre indistinctement sous le nom d'opérations hâtives on chez le nouveanné toutes celles qu'on faisait chez les enfants à la mamelle, et nous avons montré qu'il y avait au contraire, sous plusieurs rapports et notamment sous celui des chances de mortalité, une différence importante entre les opérations faites pendant les premiers jours, comme le veut M. P. Dubois, et l'opération faite au quatrième, cinquième et sixième mois.

Pour arriver à une solution quelconque du problème que nous avons posé tout à l'heure , nous devons donc examiner, tant avec nos propres faits qu'avec ceux de nos contemporains et de nos devanciers, les résultats et les chances probables de l'opération à quatre époques principales : 1" immédiatement après la naissance et dans les premières semaines ; 2° pendant le reste de la durée habituelle de l'allaitement, c'est-à-dire jusqu'au quinzième mois; 3" depuis quinze ou dix-huit mois jusqu'à quatre ou cinq ans ; 4" depuis cinq ans jusqu'aux âges suivants.

1° L'opération faite les premiers jours après la naissance a incontestablement les avantages .signalés par M. P.Dubois, savoir : la facilité de la réunion , la restauration complète et satisfaisante de la lèvre ; lorsque le résultat est bon , la sonstraction d'un spectacle pénible pour les parents. Mais elle a aussi les inconvénients indiqués par Muys, Heisler et Dupuytren, c'est-à-dire qu'elle expose à la déchirure des parties molles serrées entre l'épingle et le fil , et par suite à une suppuration qui s'étend à toute la plaie et fait manquer la réunion, ou bien à une gangrène, d'autaut plus fâcheuse, que la chute des eschares augmente l'étendue de la perte de substance ; de plus , chez les enfants délicats, dont la nourrice a peu de lait , ou qui sont élevés au biberon d'une manière insuffisante, la mort peut avoir lieu à la suite d'un érysipèle, d'une entérite ou de convulsions.

2" L'opération faite à partir du quatrième ou cinquième mois jusqu'à la fiudela période d'allaitement a les mêmes avantages que dans le cas précédent ; elle peut bien encore donner des non-réunions et des accidents mortels, mais elle expose moiusà ces derniers, parce que les enfants, ayant plus de force, résistent mieux à la douleur et à l'inflammation.

3" Depuis quinze ou dix-huit; mois jusqu'à quatre ou cinq ans , les parties offriraient sans doute encore des conditions favorables à la réunion , et l'opération exposerait moins à la mort qu'aux âges précédents; mais on aurait à craindre bien plus qu'aux autres âges les conséquences de l'indocilité.

L'enfant n'aurait pas assez de raison pour comprendre qu'il ne doit ni s'agiter, ni crier, ni porter ses mains à la lèvre, et, d'un autre côté, oa n'aurait pas, pour l'immobiliser et le tranquilliser, les moyens qu'on possède quand il est plus jeune.

4° A partir de quatre ou cinq ans , on pourrait compter sur la docilité et la tranquillité du malade , et l'expérience a prouvé qu'à cette époque de la vie la réunion se faisait encore très-aisémeut, que la suppuration, sur le trajet des épingles, ne se propageait pas habituellement aux surfaces affrontées et ne les empêchait pas de se réuuir par première intention, que les accidents sérieux, et surtout la mort, étaient tout à fait exceptionnels, et qu'enfin la guérison était la règle. Seulement, faite à cet âge , l'opération corrige un peu moins complètement la difformité , en ce sens qu'elle laisse souvent sur le bord labial une encoche que l'évolution ultérieure ne fait pas disparaître, comme à un âge plus tendre; elle a d'ailleurs l'inconvénient de laisser aux parents le triste spectacle, et à l'enfant lui-même, la connaissance et parfois le chagrin de sa difformité.

Il résulte de cet exposé que, des quatre périodes, la troisième est incontestablement la plus mauvaise; c'est pourquoi elle n'a été conseillée par aucun chiruigien , et elle ne doit pas entrer en ligne de compte dans notre appréciation.

Quant nu choix à faire entre les trois autres, il résulte également de notre exposé que, plus on approche de la naissance , plus les chances d'accidents et d'insuccès augmentent, plus on s'en éloigne, au contraire, plus ces chances diminuent. En conséquence, si le chirurgien était libre de tenir compte exclusivement des espérances plus ou moins grandes de succès, et des conditions qui peuvent le satisfaire personnellement, il ajournerait toujours l'opération jusqu'à quatre ou cinq ans, à l'exemple de Dionis, Garengeot, Boyer, etc. Mais il ne peut laisser tout à fait de côté les autres considérations qu'on a fait valoir en faveur d'un âge moins avancé. Le désir formel des parents, le tourment des mères , influeront toujours inévitablement sur sa décision , et pèsei'ont d'autant plus que les succès assez nombreux obtenus chez l'enfant nouveau-né après une première opération , et les chances de réussite après une seconde, si par hasard la première a échoué, sont des arguments assez puissants en faveur de l'opération prématurée. Dans notre pensée , en un mot , le chirurgien sage, en présence d'un cas de ce genre, fera bien de ne pas trop presser les parents, et, dans Tintérêt de sa réputation, de ne pas leur laisser ignorer les quelques chances d'insuccès offertes par le jeune âge; mais, cette

BEC-DE-LIÉVRE UNILATÉRAL SIMPLE

précaulion prise , il peut se conformer à leur voloiué,

Pour les mêmes motifs, nous sommes d'avis d'attendre quelques mois plutôt que d'opérer dès les premiers jours. Les chances, sinon de succès complet, au moins de conservation de la vie, seront toujours plus grandes, comme l'indiquent avec beaucoup de sens les rédacteurs des Leçons orales de Dopuytren, si l'enfant a échappé à tous les dangei's qui menacent sa frêle existence pendant les premièi'cs semaines, s'il est habitué au genre de nouriiiure qu'on a choisie pour lui , et si enfin l'on a pu constaler qu'il est assez l'oit pour bien supporter l'opération et ses suites. Nous ne voulons pas donner comme une règle absolue d'attendre toujours jusqu'à quatre ou cinq mois; mais la prudence conseille de le faire aussi souvent que possible, surtout lorsque l'enfant, sans être trèschélif, ne paraît pas solide, et lorsque les conditions hygiéniques laissent à désirer, comme cela a lieu dans la classe pauvre et dans les hôpitaux. A cet égard, on devra toujours se souvenir que les succès de M. P.Dubois ont, pour la plupart, été recueillis dans la pralique pariiculière, siu' des enfants qui avaient tous les soins désirables, et que les insuccès, la mort] en particulier, ont eu lieu à la suite d'opérations faites soit à l'hôpital, soit en ville dans de mauvaises conditions.

■ Il va sans dire d'ailleurs qu'à six mois comme à la naissance, si l'enfant était dans cet état de maigreur et de pâleur qui indique une insufiisance de vie et de force, il n'y aurait pas lieu de songer à l'opérer.

En résumé, l'opéralion donne plus de salisfaclion à cinq ans et au delà qu'aux autres âges, et elle en donne également plus à cinq el six mois que pendant les premiers jours ; mais elle n'est pas tel lement mauvaise à ces dernières époques que le chirurgien ne soit autorisé à céder au désir des parents, et à se laisser entraîner parles succès de M. P. Dubois , lorsque toutes les conditions paraissent favoblcs.

Manuel opératoire , soins consécutifs. — L'opéralion pouvant, d'apriis ce qui précède, être pratiquée à tous les âges, il convient de se demander d'abord si la manière de l'exécuter et les soins qu'elle réclame sont toujours les mêmes. A cet égard , nous établissons deux catégories: l'une comprenant les enfants de cinq ans et au delà, l'autre comprenant les enfanis à la mamelle. Ces derniers, en effet, réclament des précautions spéciales dont les premiers n'unt pas besoin,

1° Opération chez l'enfant de quatre à cinq ans et nu delà. ■ — Elle a été modifiée dans ces derniers temps de divejses manières ; nous in-

diquerons d'abord le procédé le plus ordinaire, et ensuite les variétés les plus impoitantes.

A. Procédé ordinaire. Il se compose de deux temps: l'un pour l'avivement, l'autre pour la réunion.

Pour l'avivement, le malade est assis ; la tête est fixée solidement contre la poitrine d'un aide placé en arrière, et dont les deux mains doivent embrasser le menton, en comprimant les artères faciales sur le bord inférieur de la màchuire, pendant qu'un autre aide tend la commissure gauche, en plaçant im de ses doigts indicateurs en crochet dans la bouche ; le chirurgien saisit le bord gauche du bec-de-lièvre avec une pince à disséquer, une pince à griffes, et mieux avec un tenaculum, en ayant soin de tirer en sens inverse de l'aide pour bien tendre les parties qu'il s'agit de diviser. Il coupe alors d'un seul coiq), avec des ciseaux longs et bien tranchants, ce bord gauche dans toute sa hauteiu-, en prenant la précaution d'enlever toute la muqueuse qui le foi'me , ou , si l'on veut, de couper exactement sur les limites de la portion muqueuse et de la portion cutanée. Quand la division occupe toute la hauteur de la lèvre, il est clair que la section doit aller jusqu'à la «arine; quand au contraire le bec-de-lièvre s'arrête à une certaine distance au-dessous du nez, la section doit se prolonger un peu au-dessus de l'angle de réunion des deux bords. On agit ensuite de même pour le côté droit que l'on fixe comme le précédent avant de le diviser. Il serait superflu aujourd'hui d'indiquer les modifications nombreuses qu'on a proposées pour tendre les parties et faire une plaie régulière. Avec un des instruments que nous avons indiqués, quelquefois même tout simplement avec les doigts, le chirurgien pourra toujoiu's exercer les tractions suffisantes, de même qu'avec de bons ciseaux , il feia toujours convenablement l'excision. On pourrait, à défaut de ciseaux, se servir d'un bistoiiri avec lequel on couperait de haut en bas, mais la précaution de soutenir la lèvre avec une plaque de carton ou de liège placée derrière elle nous paraît superflue.

Pour la réunion , l'on a recours à la suture entortillée et on l'exécute suivant les règles indiquées à la page 5 1 1 ; seulement , comme on a toujours à craindre de ne pas donner assez de hauteur à la lèvre restaurée , et de voir persister une encoche sur son bord libre, il faut avoir soin, en plaçant l'épingle près du bord libre, de la conduire de bas en haut dans l'épaisseur du bord gauche , et de haut en bas dans celle du bord droit.

Les .'■oins con.sécutifs .sont ceux dont nous avons parlé plus haut ( page 512); l'enfant doit rester au lit, du moins le premier et le second jour, boire

avec un biberon", éviter les conversations et les rires, se nourrir exclusivement d'aliments liquides, qui n'exigent pas de masiicalion. Les épingles les plus éloignées du bord libre sont ôlées à la fin du quatrième jour, les plus rapprochées à la fin du cinquième. Ou doit s'attendre à voir uu peu de suppuration sur le trajet des épingles; mais rarement, ainsi que nous l'avons déjà dit, cette suppuration se propage à la plaie elle-même et empêche la réunion immédiale de s'effectuer.

Le seul accident auquel cetle opération expose est l'érysipèle; mais il est extrêmement rare, surtout si le chirurgien a pris, comme il le doit, la précaution de ne pas opérer à une époque où celle maladie règne épidémiquenient. Un mouvement fébrile a lieu souvent le deuxième ou le troisième jour, mais il reste habituellement léger et ne doit donner aucune inquiétude; d'ailleurs il manque assez souvent.

Voici maintenant quel est le résultat habituel de l'opération faite de cette manière, à l'âge que nous avons supposé : la lèvre est restaurée et ne conserve plus de feule, mais elle reste presque toujours moins haute au niveau de la suture que dans les autres points, et présente sur le bord libre une sorte d'encoche, au niveau de laquelle le bourrelet rouge est moins épais qu'ailleurs, et où les deiUs sont à découvert. La narine, quand la difformité remontait jusqu'à elle, est un peu plus ouverte que l'autre. Il y a sur la lèvre, outre la cicatrice principale , un certain nombre d'autres petites cicatrices qui correspondent aux piqûres d'épingles. Au lieu de points, ces cicatrices représentent des lignes ou traînées transversales, lorsque la peau a été déchirée ou coupée sur le trajet de ces instruments.

B. Modifications de l'opération. Parmi les modifications qu'on a fait subir à l'opération du bec-de-lièvre , les unes ont porté sur la manière d'aviver, les aulres sur les moyens de réunion.

C. Modifications de l'avivement. L'un des inconvénients que nous avons signalés à l'opération ordinaire est de laisser souvent une encoche, qui tient sans aucun doute, comme nous l'avons dit plus haut, et comme l'a fort bien indiqué de son côlé M. Malgaigne {Journal de chirurg., t. II), à ce que la lèvre, incomplètement développée, a ordinairement moins de hauteur au niveau de la fente que dans les autres points. Les procédés qui suivent prescrivent certaines modifications de l'avivement destinées à faire disparaître ce résultat.

Procédé de Husson. Cet auteur a proposé d'aviver des deux côtés, suivant une ligne courbe convexe en dehors, de telle façon que chacune des

MALADIES DES LEVRES

plaies offrit une concavité, et que pour les affronter on abaissât le bord libre plus qu'à la suite de l'avivement rectiiigne.

On peut considérer comme une variante de ce procédé celui dans lequel on donne à chacune des plaies d'avivement la forme d'un V, à sommet tourné du côté opposé au bord libre de la fente. Il est clair que ce genre d'avivement, de même que le précédent, ne pourrait être effectué qu'avec le bistouri.

Ces modifications obligent à faire au niveau delà partie moyenne de la plaie une perte de substance trop grande, qui l'expose à être tiraillée, et la met dans une condition défavorable pour la réunion; c'est pour celte raison que nous ne les avons pas mises en usage, et qu'elles ont été généralement peu adoptées.

Procédés de MM. Cléniot et Malgaigne.

Ces deux chirurgiens ont eu chacun de leur côté l'idée de ne pas enlever les lambeaux qui résultent de l'avivement ordinaiie, mais de les conserver en les laissant adhérents par eu bas , et de les ramener dans ce sens pour les mettre en conlact par leurs surfaces saignantes. Voici comment l'opération s'exécute : le malade et les aides étant placés comme tout à l'heure, le chirurgien saisit avec une pince à griffes ou entre ses doigts l'angle du bord gauche de la fente, l'attire vers la ligne médiane, afin de le tendre le mieux possible, et le traverse de part en part avec un bistouri pouitu à lame étroite qu'il tieut comme une plume à écrire, le tranchant tourné en haut. Après avoir fait entrer la pointe du côté de la peau , à la jonction du bord muqueux naturel avec le bord muqueux anoi'mal, il la fait sortir à travers la muqueuse dans le point diamétralement opposé; puis, faisant marcher l'instrument de bas eu haut sur les limites de la peau et delà muqueuse, il coupelehorddela fente jusqu'à sa partie la plus élevée. Le chirurgien agit de même du côté droit, en se servant de sa main gauche pour faire manœuvrer le bistouri , ou , s'il préfère se servir de la droite, en se plaçaut à la gauche du patient et à côlé de lui, au lieu de rester en face. On pourrait, à la place du bistouri, employer des ciseaux, comme le conseille M. iVIalgaigne, en les faisant marcher de haut en bas. Le premier de ces instruments nous a paru plus commode, mais il n'y a pas à cet égard de préféience exclusive à indiquer. Les deux petits lambeaux, restés adhérents par leur base, sont alors saisis avec une pince ou avec les doigts, renversés de haut en bas, et mis en contact par leurs surfaces saignantes; puis on cherche si, au-dessus d'eux, les bords de la plaie peuvent êire régulièrement affrontés. S'aperçoiton que les deux pédicules forment un bourrelet

BEC-DIÎ-LIEVRE UNILATERAL SIMPLE.

trop saillant qui empêche cet affrontement, on reporte le bistouri vers eux, et on prolonge l'incision horizontalement en dehors , ce qui permet bieniôt de les renverser davantage et de melire leurs surfaces saignantes de niveau avec celles du reste de la plaie. On place enfin les épingles et les points de suture comme dans l'opération ordinaire, en ajoutant deux points pour l'espèce de trompe ou luette qui se trouve au-dessous du bord libre de lèvre. Si cette appendice paraissait trop longue, on pourrait , conformément au précepte donné pour tous les cas, par M. Malgaigne (^Journal i!e chirurgie, t. il), en retrancher de suite une parlic ; mais, comme il n'y a pas d'inconvénient à la laisser entière provisoirement , comme à la rigueur une gangrène et plus tard une perte de substance pourraient avoir lieu au niveau de la section qu'on aurait faite, nous préférons ne rien ùter d'abord, et réserver pour quelques jours plus lard , c'est-à-dire pour l'époque où la cicatrisation sera bien. achevée, l'excision de la portion exubérante.

Procédé de M. Miraull , d'Jngers. Ce chirurgien a reconnu que le renversement et l'affrontemeut exact des deux petits lambeaux, dans l'opération précédente, était assez difficile, et qu'eu outre un vide tendait souvent à s'établir au niveau de leurs points de réflexion. Pour éviter ces inconvénients, il a eu l'idée de ne conserver qu'un seul des lambeaux, celui de gauche ou celui de droite, suivant le côté où la lèvre est le mieux développée, et de l'appliquer horizontalement sur le bord libre, préalablement avivé, de l'autre lèvre de la fente. L'opération se compose donc de trois temps : 1" avivement du côté gauche, en conservant le lambeau, comme dans l'opération de MM. Clémot et Malgaigne; 2° avivement du côté droit, par l'ablation de la muqueuse sur la portion verticale et un peu sur la portion horizontale de la lèvre; 3° réunion par la suture entortillée, tant des deux bords verticaux du bec-de-lièvre que du bord horizontal droit avec le lambeau du côté gauche. M. Mirault a voulu caractériser son procédé, en disant qu'il avait pour but de reconstituer plus efficacement le lobule médian. Cependant il faut faii'c remarquer qu'à cause de la situation du bec-de-lièvre sur un des côtés, la partie restaurée est une portion du bord libre différente du lobule médian, surtout quand on conserve le lambeau à droite au lieu de le conserver à gauche. M. Mirault rapporte d'ailleurs deux cas de succès qu'il a obtenus siu" des sujets de treize et quinze ans (Journal de chirurgie, t. il).)

Tout en reconnaissant ce qu'a d'ingénieux le procédé de M. Mirault, uous ne l'avons pas em-

ployé, d'abord parce que celui de M. Malgaigne nous a donné de très-beaux résultats , et ensuite parce que nous avons craint , si la réunion immédiate venait à manquer , ou si par hasard une portion du lambeau se gangrenait, d'avoir sur le bord libre une encoche d'autant plus grande qu'une perte de substance y aurait été faite. L'autre procédé , au contraire , par cela même qu'il ne fait rienperdre de la lèvre, n'expose, quoi qu'il arrive, à aucune aggravation de la difformité ; cet avantage nous a paru compenser de beaucoup les petites difficultés signalées par M. Mirault, difficultés auxquelles ou remédie d'ailleurs aisément au moyen des précautions dont nous avons parlé.

En résumé, pour l'opération du bec-de-lièvre simple, à l'âge dont il s'agit , et surtout chez les sujets de dix à quinze ans, le procédé de MM. Clémot et Malgaigne est, selon nous, plus avantageux que celui de M. Mirault , et surtout que le procédé ancien , et il nous parait appelé à devenir le procédé ordinaire.

Procédé de M. ISélaton. Ce procédé s'applique exclusivement aux cas où le bec- delièvre n'occupe pas toute la hauteur de la lèvre , et consiste en un avivement, sans perte de substance, comme dans l'opération de MM. Clémot et Malgaigne, mais dans lequel la section se continue sans interruption d'un côté à l'autre , au-dessus de l'angle supérieur de la fente. Ainsi le chirurgien , après avoir tendu convenablement un des bords du bec-de-lièvre, plonge par ponction le bistouri au-dessus du bord libre , et coupe de bas en haut, le long du rebord muqiieux ; arrivé au niveau de l'angle, il le dépasse, coupe transversalement à quelques millimètres au-dessus de lui, puis descend sur le bord opposé. Les deux lambeaux, ainsi réunis, forment donc une sorte d'anse qu'on amène à la partie inférieure en les abaissant, pour adosser leurs surfaces saignantes. M. Nélalon a été conduit à ce procédé par l'observation de ce fait, incontestable chez les très-jeunes sujets, que, si la réunion immédiate s'est opérée à la partie inférieure de la plaie, mais a manqué à la partie supérieure, une réunion secondaire se fait progressivement de bas en haut. H a donc pensé que la conservation de l'angle des deux lambeaux, en laissant une réunion toute faite à l'extrémité de la trompe, augmenterait les chances d'une réunion secondaire. Ce laisonnement, qui est très- acceptable pour les nouveaunés, a moins de valeur pour l'âge dont nous parlons , parce que la réunion immédiate ne manque presque jamais; cependant il n'y a, d'autre part , aucun inconvénient à employer celle modification dans les cas qui s'y prêtent.

MALADIES DES LEVHRS.

D. Modifications dans les moyens de réunion. Quoique la fuliire enloi'iillée ait joui jusqu'à présent irunegranJe faveur, on n'a pas mani|ué cependant de lui reconnaître des inconvénients , i ceux, p:ir exemple, de trop serrer et d'étran- ! gler les parties, quelquefois de les couper proinp- ; tement, et enfin de masquer la plaie verticale, ' et de uc pas permettre de reconnaître s'il y a ■ indication de diminuer on d'auymenler la constriction.

Ces inconvénients, qui ont été di'jà longuement signalés par Louis, dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. iv, l'avaient conduit à proscrire compléiemeut non-seulement la suture entortillée, mais encore toutes les espèces de suture, et à les remplace!' soit seulement par le bandage avec la bande à deux globes, soit par ce dernier associé avec les bandeieites agglutinalivcs. Mais les efforts de Louis, comme ceux de,Pibrac,pour faire rejeter les sutures, sont restés sans succès. On a constaté que les bords de la plaie , n'étant pas suffisamment mainlenus par les moyens de réunion qu'ils ont conseillés, s'écartaient sous cetle espèce de suture sèche, et qu'ainsi le but de. l'opération était manqué. On est donc revenu à la suture entortillée; mais on n'a pas moins continué à lui reconnaître des inconvénients, et c'est ce quia fait imaginer les procédés suivants.

Procédé de M. Thierry. — Épingles à vis. Ce chirurgien a fait construire par M. Charrière des épingles , munies du côté de la tète, d'un renflement ou boule fixe, et du côté de la pointe, d'un pas de vis sur lequel s'adapte une boule mobile. Four s'en servir, on commence par ôter cette dernière, on place l'épingle comme à l'ordinaire, en la faisant pénétrer jusqu'à ce que la boule fixe soit en contact avec la peau : on adapte alors la boule mobile et on la visse, jusqu'à ce que la suture soit suffi^amment serrée. Si l'on s'aperçoit que la constriction est trop grande , il suffit de dévisser quelque peu la boule mobile; si, au contraire , on n'a pas assez serré , ou la visse davautage. Quand une fois les épingles sont placées et les boules assujetties, la plaie est suffisamment maintenue, et ses bords affrontés restent à découvert , puisqu'aucun fil ne passe au devant d'elle. Si , le lendemain ou les jours suivants , on reconnaît un gonflement considérable et une constriction trop grande, il suffit de tom-ner un peu la boule mobile pour obtenir le relâchement nécessaire. [Gaz. des liôpit., 18ôl, p. 382.)

Procédé de M. Rigal, de Gaillac. — Suture élastique. Dans ce procédé, qui est encore une variété de la suture entortillée, les épingles sont les mêmes que pour ces dernières ; mais le

rapprochement, au lieu d'être fait par un fil, est fait avec autant de bandelettes de caoutchouc vulcanisé qu'il y a d'épingles, de la manière suivante: chaque épingle, avant de traverser la lèvre, est armée de la bandelette de caoutchouc à travers laquelle on l'a f;iit passer ; elle est ensuite placée comme à l'ordinaire, et il ne rcsie plus qu'à saisir l'extrémité libre des bandelettes, à l'attirer vers la pointe en la tendant légèrement, et à la faire traverser par celle pointe. Cette modification a l'avantage d'êlre prompte à exécuter; elle a de plus, comme la précédente, celui de l'elàcher à volonié le moyeu d'union. Il suffit en effet, si la consliiction est trop grande, de dégager la bandelette de la pointe et de la replacer, en la serrant moins.

Suture entrecoupée. Quoique, à diverses époques, on ait eu l'idée d'appliquer au bec-delièvre la sului'e entrecoupée, soit seule, soit comme adjuvant de la suture entortillée, cependant on n'avait pas proposé définitivement de la substituer à cette dernière. M. Mirault, d'Angers, n"a pas hésité, il y a quelques années, à faire celte subslilution [Bull, de la Société de chirurg., t. vil, p. 219 et 436). A l'appui de cette innovation, il rapporte six observations dans lesquelles la réunion faite par trois ou quatre points de suture entrecoupée a donné de bous résultats. Dans quelques-unes d'ailleurs, mais non dans toutes, il avait exécuté pour l'avivement le procédé "dont nous avons parlé plus haut. L'un des détails les plus curieux du travail de M. Mirault, c'est que ce chirurgien n'a enlevé les fils qu'à l'époque où ils ont commencé à eutamer les chairs, et que ce résultat ne s'est produit, même chez les très-jeunes enfants, que le sixième ou le septième jour. Ce procédé a donc eu pour avantage, dans les faits cités par l'autein-, d'assurer la réunion en maintenant les bords affrontés pendant six à sept jours, c'est-à-dire plus longtemps qu'on ne peut le. faire avec la suture entortillée. ?il. Guersant , en rendant compte à la Société de chirurgie du travail de .AI. î\Iirault, a cité deux faits dans lesquels il a eu lui-même recours à la suture entrecoupée ; sur l'un des malades il a réussi, mais sur l'autre, chez lequel l'écartement élait très-considérable, il a échoué; à ce propos, il s'étonne que M. Mirault n'ait eu que des succès; car l'écartement est, dans certains cas, tellement grand , que la Iractiou opérée par le fil doit eu amener la section beaucoup plus promplement que cela n'a eu lieu dans les faits dn chirurgien d'Angers. M. Guersant fait d'ailleurs remarquer avec raison que M. Mirault s'est abstenu de dire s'il traversait avec l'aiguille toute l'épaisseur de la lèvre ou une partie de

BEC-DE-LIEVRE UNILATERAL SIMPLE

celte épaisseur seulement. M. Giiersant s'est cxplicpié au coiilfaire catcgoi'ic|ueiiiciit sur ce point , en (lisant (|u"il avait traversé la lèvre de part en part , afin de se mettre plus sûrement à l'abri d'une section trop rapide.

L'un de nous, M. Gosselin, a mis en usage, le 14 décembre 1854, à l'bôpital Cocliin, la suture entrecoupée,mais avec une autre intention et dans un but tout spécial, lise proposait de faire la réunion de telle façon que le malade ne conservât pas après la guérison les cicatrices d'entrée et de sortie des épingles ou des fils, cicatrices parfois assez difformes , surtout quand les chairs ont élé coupées transversalement dans une certaine étendue. Après avoir avivé , il a donc placé trois points de suture entrecoupée de la manière suivante : l'aiguille courbe armée d'un fil ciré double, bien aplati, a été conduite à travers la muqueuse sur le bord gauche préalablement renversé et maintenu entre le pouce et l'indicateur ; puis dirigée obliquement d'arrière en avant dans l'épaisseur de la lèvre, elle est venue sortir sur le bord saignant tout près de la peau; le chirurgien l'a fait alors pénétrer sur le bord droit, en arrière de la peau, dans le point diamétralement opposé, pour la faire sortir du côté de la muqueuse. Chacun des fils ainsi placés représentait donc une anse, dont la convexité tournée en avant correspondait à la peau, sans la traverser, et dont les chefs ont été noués en arrière du côté de la bouche. L'opéré était uu enfant de dix jours, assez fort, et qu'où était obligé, à cause d'un écartement concomitant de la voûte palatine qui l'empêchait de téter , de nourrir à la cuiller. Il fut pris, quelques jours après l'opération, d'une entérite grave, dans le cours de laquelle la plaie .se désunit , et à laquelle il succomba au bout de onze jours. Depuis cette époque, i\l. Gosselin n'a pas cru devoir revenir à ce procédé chez des enfants à la mamelle, les seuls qu'il ait eu l'occasion de traiter ; mais les succès de M. Mirault l'engageraient à y recourir, et surtout il l'emploierait volontiers s'il avait à opérer un enfant de cinq ou six ans. Si d'ailleurs l'avivement était fait suivant le procédé de M. Malgaigne, on pourrait, pour plus de sécurité, après avoir placé deux points de suture séparée sur la lèvre ellemême, en employer un de suture entortillée sur l'espèce de trompe formée par les lambeaux renversés, lesquels, étant destinés à disparaître, ne laissent pas craindre de cicatrices transversales vicieuses.

Procédé de M. Denonviltiers. — Suture à plaques. M. Guersant , dans le rapport dont nous venons de parler, a annoncé qu'il avait fait avec succès la suture enchcvillée, en se servant de fils en caoutchouc et de deux petits mor-

ceaux de bougie. L'un de nous, M. Denonvilliers, a imaginé l'opération suivante, qui, quoique différant de la suture eiichevillée ordinaii'c , s'eu rapproche cependant plus que des autres sutures. Les motifs qui l'ont conduit à celte modification, et le mode d'exécution sont indiqués dans les termes suivants, dans le procès-verbal du 19 mars 1856 de la Sociélé de chirurgie.

«Lors de la discussion sur le bec-de-licvre, j'avais insisté ,sur la nécessité de modifier la suture ordinairement usilée, et qui me paraissait tout à fait défectueuse. Voyez, en effet, ce qui se produit en employant cette suture. Si on essaye, après l'avivement des bords de la division, de les réunir avec les doigts, on affronte bien régulièrement, et sur toute leur longueur, les surfaces saignantes; la réunion est alors parfaite. Si, pour arriver au même résultat, on emploie l'épingle, cet instrument résistant, inflexible, en iraversant les tissus assez profondément pour affronter la partie profonde de la plaie, rejette en avant les lèvres antérieures de la division, qui s'écartent et forment un hiatus. Pour lulter contre cet écartement antérieur, vous avez alors recours au fil qui doit mettre eu contact les surfaces disjointes. Dans ces conditions , toute la partie antérieure de la plaie se trouve enfermée dans un triangle dont la base est métallique et inflexible. Le fil, pour être bien appliqué, doit exercer une conslriction assez forte, et le point sur lequel porte la traction de ce fil est précisément le point le plus mince, le moins résistant. Dès lors il y a une tendance à produire la déchirure de cette partie. L'épingle doit tendre à couper les tissus situés en avant d'elle, et cette tendance e,st des plus manifestes. On voit, en effet, quelquefois cette section s'opérer complètement; dans d'autres cas , il se fait des ulcérations, ou même unegangi'ène, et toute la surface triangulaire ainsi étranglée peut.sesphacéler. Il me paraissait donc urgent de supprimer cette compression , en substituant à la suture ainsi faite un moyen contentif simple. Voici comment je suis parvenu à mettre cette idée <i exécution :

«J'ai fait faire une petile plaque primitivement eu caoutchouc et ensuite en corne, pour l'avoir plus résistante. Cetle plaque est percée de quatre trous, deux de chaque côté; je la glisse derrière la lèvre; j'engage dans les trous de cette plaque deux fils formant chacun une anse postérieure; puis les chefs de ces fils, armés d'une aiguille, traversent à égale distance, et d'avant en arrière, la lèvre auprès de son bord divisé et avivé. Ceci fait, une autre plaque semblable à la première et percée de trous, est appliquée sur la face antérieure des lèvres ; les fils sont engagés

528 MALADIES DES LÈ\RES

dans les trous et uoués ensuite sur un rouleau de diachylon.

«De celte façon, la division labiale, bien affrontée sur toute sa surface saignante légèrement comprimée, se cicatrise sans accidents.

« J'aiappliqué cet appareil sur un adultede viugtsixans. Dès le lendemain, en enlevant la plaque autérieure, j'ai pu reconnaiire que la reuuiuu était parfaite. J'ai néanmoins réappliqué l'appareil, que j'ai laissé en place trois jours. Les trous des tils étaient imperceptibles. Je dois dire qu'il est survenu chez ce nvilade un peu de gonflement sans rongeur érysipélaieuse; je me suis contenté de relâcher un peu les lils.

« Cette suture me paraît applicable à beaucoup d'autres lésions , chaque fois qu'elle peut être placée sur des parties libres; ainsi, par exemple, dans les fistules vésico -vaginales et recto- vaginales. »

^ Il serait difficile, dans l'état actuel de la science, d'accorder une préférence exclusive à l'un ou à l'autre des moyens de réuuion que nous venons de passer en revue, parce qu'aucun d'eux n'a été employé un assez grand nombre de fois pour avoir une supériorité démontrée. Nous devons faire observer d'ailleurs, que quoiqu'applicables à l'âge que nous supposons , ils ont éie proposés surtout pour l'enfant à la mamelle, et provoqués par les insuccès assez fréquents à celte époque de la vie, insuccès qu'on a espère diminuer par des perfectionnements dans la suture. Chez l'enfant de quatre à cinq ans et au delà, la sulure entorlillée a certainement des inconvénienls; mais ils sont moindres , et surtout font échouer pkis rarement l'opération quechez l'enfant à la mamelle; c'est pourquoi on ne peut taxer d'imprudence les chirurgiens qui continueront à l'employer, de même qu'il n'y a pas de motifs sérieux pour les éloigner des modifications précédemmeni indiquées.

2" Opération chez l'enfant à la mamelle. — A la rigueur, tous les procédés que nous venons de décrire pour l'enfant plus âgé peuvent être employés chez l'enfant à la mamelle; mais, comme on a constaté souvent des insuccès à ce dernier âge, il y a lieu de rechercher quels sont, parmi ces procédés , ceux qui donnent le moins de chances défavorables.

Pour l'avivement , nous donnons la préférence au procédé ordinaire, etnous rejelonsles modifications de MM. Malgaigne et Mirault pour deux motifs: 1° parce qu'il importe à cet âge de diminuer, le plus possible, la perte de .sang et la douleur; or le procédé ordinaire étant le plus expéditif, est aussi celui qui satisfait le mieux à ces deux indications ; 2° parce que l'expérienee nous a montré

que, dans les cas oii l'opération réussissait, la lèvre reprenait, par les progrès du développement ultérieur, ses dimensions naturelles, et ne conservaiupas l'encoche si habituelle aux âges plus avancés.

Quant aux moyens de réunion, la suture entortillée est encore celle à laquelle la plupart des chirurgiens donnent la préférence; cependant, comme il est incontestable que la lèvre se coupe promptement chez les nouveau-nés, et d'autant plus promptement que la constriction est plus forte , nous avons adopté le conseil donné par M. P. Dubois, de changer le fil tous les jours ; pour cela , on commence par le ramollir avec de l'eau tiède et mieux avec du lait , on défait ensuite avec précaution les tours de fil, en ayant soin de n'exercer aucun tiraillement qui éveillerait la douleur et les cris; pendant ce temps, on fait comprimer les joues par un aide, pour empêcher les bords de la plaie de s'écarter, dans le cas où l'enfant viendrait à crier. On examine ensuite si le fil a creusé un sillon profond dans les tissus, si môme il ne les a pas déchirés; lorsqu'il en est ainsi, on interpose entre la peau et le nouveau fil une petite couche de coton, destinée à protéger la première contre la pression.

Il importe que, pendant lonte la durée du traitement, l'enfant crie le moins possible ; c'est pour celte raison, et à cause du sommeil qu'il procure, que le lait d'une bonne nourrice est une condition de succès; c'est pour celte raison aussi que les enfants entourés de personnes qui se succèdent pour s'en occuper et les distraire, guérissent mieux que ceux dont on s'occupe moins, et qu'on laisse crier dans leur berceau , faute de temps ou de bonne volonté pour les amuser et les changer de place.

Les épingles doivent rester moins longtemps qu'aux autres âges. Deux jours snflisent pour celle du haut, et trois pour celle du bas. Si même celte dernière avait déjà ulcéré la peau dans une étendue tant soit peu considérable , on devrait Tôter au bout de quarante-huit heures. Lorsque les épingles et le fil viennent d'être définitivement retirés, on doit s'occuper plus que jamais d'éviter les cris prolonges et répétés, qui pourraient causer la déchirure delà cicatrice encore molle. Nous prescrivons à ce moment du sirop diacode à très-petite dose, 4 grammes par exemple, dans une potion de 60 grammes qu'on donne par cuillerées à café, toutes les heures ou toutes les deux heures si l'enfant ne dort pas. Les moyens d'union accessoires, tels que les bandelettes de diachylon , le taffetas d'Angleterre, le bandage unissant, doivent être proscrits , parce qu'en irritant la

BEC-DE-LIÉVRE UNILATÉRAL COMPLIQUÉ

peau , ils provoquent des démangeaisons et par conséquent des cris , pendant lesquels la désunion s'opère facilement, malgré tous les appareils.

Si, le jour même de l'enlèvement des épingles, on voyait que la réunion n'a pas eu lieu, ou si une séparation s'opérait le lendemain ou le surlendemain de la chute des fils, que devrait-on faire? On a conseillé de tenter une réunion secondaire , et dans ce but M. Guersant a fait construire une forte serre-fine qu'il laisse en place pendant vingt-qua're ou quarante-huit-heures. Mais ici il faut distinguer les cas : si la lèvre n'était fendue que dans une parlie de sa hauteur, et que la désunion ait eu lieu, il peut arriver que, sans l'interveulion d'aucun nouveau moyen de réunion, la cicatrisation se fasse de haut en bas, c'està-dire de l'angle vers le bord libre ; en pareil cas, il serait inutile d'employer aucun moyen, puisque la nature seule peut achever la réparation commencée par le chirui'gien. Si au contraire la lèvre est fendue dans toute sa hauteur, il ne reste pas, après la désunion, d'angle qui puisse servir de point de départ à la cicatrisation secondaire, et il est impossible de compter que celte cicatrisalion se fera spontanément; on pourrait alors essayer le moyen dont il vient d'être queslion ; mais, comme il n'a pas souvent réussi , on ferait bien de ne pas continuer longtemps, si l'enfant paraissait en trop souffrir.

3 II. — Bcc-de-lièvrc nuilatcral compliqué.

Parmi les complications du bec-de-lièvre unilatéral, il en est qu'on voit très-rarement et qu'on peut considérer comme exceptionnelles , et d'autres qu'on rencontre assez souvent ; ces dernières nous occuperont plus longtemps que les premières.

I. Les complications exceplionnclks sont : 1° la bifidité du lobe ou des ailes du nez, 2° l'absence de toute la voûte palatine; 3° la présence sur le bord libre de la lèvre inférieure de deux ouvertures conduisant dans un tiajet muqueux, long de quelques millimètres, et ressemblant à un follicule agrand'. La première de ces complications, quand elle existe seule, n'ajoute rien de particulier aux indications et aux contre-indications; seulement, le vice de conformation du nez réclamant le même traitement que celui de la lèvre, on aurait à se demander si l'opération doit être faite le même jour sur ces deux parties. Ceci dépend de l'âge de l'enfant : s'il n'a que quelques jours, mieux vaut ne pas l'exposer de suite à la douleur et aux autres accidents d'une opération sanglante prolongée, et attendre, pour faire l'opélU.

ration du côté du "nez, que celle de la lèvre soit menée à bonne fin ; s'il est plus âgé et fort, on peut sans inconvénient faire le même jour toutes les sutures. Du reste, l'existence de cette complication serait pour nous un motif de plus pour ne pas opérer dès les premiers jours qui suivent la naissance.

La seconde de ces complications coïncide habituellement avec d'autres difformités incompatibles elles-mêmes avec l'existence, et en conséquence n'intervient en rien dans la question du traitement chirurgical du bec- de- lièvre.

La troisième, dont nous avons observé un exemple dans le service de Blaiidin , ne réclame elle-même aucune opération , et ne change pas les conditions habituelles de la maladie.

II. Les complications fréquentes sont l'adhérence anormale de la lèvre à la gencive , et la division concomitante du voile du palais, de la voûte palatine, de l'arcade dentaire, ou de toutes ces parties à la fois.

1" Jdliérence de la lèvre à la gencive. — Il arrive souvent que, le vice de conformation ayant porté tout à la fois sur la lèvre et sur la gencive, ces parties, au lieu d'être séparées par une rigole profonde, sont étroitement accolées. Quelquefois même cet accolemcnt a lieu à une certaine distance de l'intervalle des deux bords de la solution de continuité, de telle sorte qu'on voit entre ces bords une portion de la gencive et du bord alvéolaire qui n'est jamais et ne peut pas être recouverte par la lèvre. Cette complication ne doit pas subsister ; car elle aurait l'inconvénient de gêner l'avivement et le rapprochement des bords du bec-de-lièvre, et, dans le cas où elle subsisterait , de laisser consécutivement trop peu de hauteur au vestibule de la bouche au niveau de la cicatrice. H y a donc indication, en pareil cas, de décoller le coté adhérent, ou les deux côtés, s'ils le sont l6us deux, au moyen d'une incision avec le bistouri. Chez un enfant de six mois, et à plus forte raison sur un sujet plus avancé en Age, cette section préliminaire n'ajouterait aucune gravité à l'opération , car les vaisseaux sont petits et ne fournissent habituellement point d'héniorrhagie; mais, s'il s'agissait d'un enfant qui vint de naître, elle exposerait davantage aux convulsions par la douleur et la perte de sang. Pour nous, ce serait donc encore une cause d'ajournement jusqu'à cinq ou six mois.

2" Bifidilé du voile du palais. — Les observations de M. Coste, dont nous avons précérlemment parlé, ont démontré que le voile du palais et la voûte palatine se développaient par deux moitiés latérales qui marchaient à la rencontre l'une de

MALADIES DES LEVRES

l'autre; elles ont par conséquent permis d'expliquer païuiu aulrearrèt de déveluppement lacoïnLideuce fréquente de la bifidite de Tune de ces parties avec celle de la lèvre. Or il arrive quelquefois, et on ne peut en donner aucune explication, que, l'os maxillaire étant bien conformé , le voile du palais présente une division médiane complète ou incomplète, eu même temps qu'il y a bec-de-lièvre. Il importe toujours de diriger sou attention et ses investigations de ce côié, au moment oii les enfants viennent au monde; mais cette précaution est surtout nécessaire lorsqu'on' est appelé à examiner pour la première fois un sujet affecté de bec-deiièvre, alla de prévenir les pareuts des couséquences actuelles et ultérieures de cette complication, conséquences auxquelles fopéraliou du bec-de-lièvre ne remédie en rien. Si la scission du voile du palais occupe toute la hauteur de cet organe , elle a pour effet à peu près inévitable d'empêcher la succion, et par conséquent l'allaitement naturel. En découle-t-il quelque conséquence pour le traitement chirurgical du bec-de-lièvre lui-même? Assurément, si Ton pouvait opérer de suite la di\isiou palatine, on mettrait l'enfant dans des conditions plus avantageuses pour sa nourriture et son développement , et en conséquence pour l'opération du bec- de-lièvre. Mais jusqu'ici, a part quelques rares tentatives , les chirurgiens n out pas adopté la pratique de la stapbyloraphie peu de jours après la naissance. Le bouveau-né soumis à l'opératiou du bec-de-lièvre dans cette condition se trouverait donc, pour son alimentation, dans les conditions défavorables. En effet, outre que la Bourrilure par l'allaitement arlilieiel est insufiisaute et affaiblissante, toutes les fois que les soins ne sont pas bien donnés ou que le lait est de mauvaise qualité, elle a encore l'inconvénient de lie pas être aussi calmante pour l'eufant, et de ne pas modérer les cris aussi bien que le fait le sein de la nourrice. Celte complicatiun cuulre-indiquedonc encore l'opération chez le nouveau-né, à moins qu'on puisse compter sur des conditions hygiéniques et des soins tout à fait exceptionnels.

3° Bifidilé de la voûle palaline. — La bifidite médiane de la voûte palatine coïncide fréquemment avec celle du voile du palais et rend comme elle l'allaitement naturel impossible ; elle est donc aussi une contre-indication à Topéralion bàtive, mais elle doit d'autre part engiger le chirurgien à ne pas attendre trop longtemps et à décider les parents pour l'âge de cinq ou six mois. En effet , pendant tout le temps que le vice de conformation serait abandonné à lui-même , l'écartement des os maxillaires non-seulement ue diminuerait pas, mais tendrait à augmenter par suite de

l'interposition fréquente de la langue entre les deux os. Au contraire, la lèvre une fois restaurée, cet organe et les joues peuvent apporter un obstacle à l'écartement , et même exercer sur les os une pression qui en favorise le rapprochement. Il y a donc chance, si l'on opère l'enfant à la mamelle et qu'on réussisse, de voir diminuer ultérieurement cette partie de la difformité.

a" Division de l'arcade ahéolo-denlaire.

— Quelquefois on aperçoit sur la gencive, en arrière du bec-de-lièvre, un sillon latéral, indiquant le point de réunion de la partie latérale de la mâchoire avec la portion médiane qui représente l'os incisif ou intermaxillaire de certains animaux. Cette disposition ue change ni les indications ni la manœuvre de l'opération. Dans d'autres cas, au lieu d'un sillon , on trouve une division complète due à un défaut de réunion des deux pièces qui , comme le démontrent encore les préparations de M. Coste, forment primitivement le maxillaire supérieur. Cette division correspond. à l'intervalle de l'incisive et de la canine. Tantôt elle occupe le bord alvéolo-dentaire seul , tantôt elle se prolonge sur la voûte palatine, en se dirigeant obliquement vers la ligne médiane, où elle atteint la bitidité médiane , s'il en existe une. Tant c|ue l'enfaul n'a point de dents, cette complication exerce sur la determiuation du chirurgien la même influence que la bifidite médiane, c'est-à-dire qu'en agissant de bonne heure, on a droit d'espérer que l'écartement n'augmentera pas, et même se modifiera avantageusLiueut. Mais si, à cause de l'iucurie des parents ou de la faiblesse de l'enfant, le traiiement a été ajourné, et que les dents aient eu le temps de pousser , il arrive souvent que celles-ci sont mal placées , que, par exemple, leur extrémité libre regarde directement en avant et s'avance entre les deux bords de la fente labiale , ou que, par suite d'un mouvement de rotation, leurs faces antérieure et postérieure sont devenues latérales. Il n'est pas rare non plus qu'une des dents, l'incisive moyenne ou la canine, manque par suite du non-développement de son germe, ou qu'elle soit atrophiée et sensiblecient plus petite que les dents analogues du côté opposé. Lorsqu'une ou plusieurs dents sont saillantes en avant, comme nous venons de le dire, l'opération doit être modifiée. En eHét, ces dents pourraient exercer sur la plaie, après la réunion faite, une pression nuisible, ou même s'opposer au rapprochement des bords du bec-de -lièvre. Le seul moyen d'assurer le succès en pareil cas est d'enlever avec une pince coupante la dent et la portion d'os qui la supporte, et de faire ensuite l'opération comme à l'ordinaire.