BEC-DE-LIÉVRE BILATÉRAL OU DOUBLE

5" Division simultanée du voile du palais, j de la voûle palatine et de l'arcade dentaire. — L'existence simultanée de toules les complications qui viennent d'êlre passées en revue est encore un motif pour ne pas opérer dès les premiers jours après la naissance, mais aussi pour ne pas aitendi'e plus tard que les six premiers mois ; elle se prête en outre à des modifications qui ont été conseillées par MM. Goyrand et Broa [Bulletins de la Société de chirurgie, t. vi, p. 265). Ces deux cliii'urgiens ont remarqué que les jeunes enfants , opérés dans cette condition, amenaient facilement leur langue dans la fente maxillaire, et de là sur la face postérieure de la lèvre réunie, et dérangeaient, soit par la pression, soit par le mouvement de succion, le travail adhésif, ou même le détruisaient apiès l'ablation des points de suture. Ils ont eu l'idée, pour empêcher ce résultat, d'interposer un corps étranger entre la lèvre et la langue. M. Goyrand a imaginé, dans ce but, un petit appareil, qu'il compare à une spatule linguale, et qui se compose d'une pièce courbe solide appliquée sur le menton, et présentant à ses extrémités des cordons qui la fixent, en venant s'attacher sur le sommet de la tête et derrière le cou. Sur le bord supérieur de celte pièce mentonnière, se fixe une lamelle d'ivoire horizontale qui, introduite dans la bouche, s'applique sur la face supérieure de la langue et l'empêche de monter vers le palais. M. Broca a donné la préférence à une petite lamelle de caoutchouc qu'il place de la manière suivante : l'épingle la plus élevée passe dans la narine, en traversant de part en part toute l'épaisseur de la lèvre, à une certaine dis- \ tance des bords saignants; au dessus d'elle, sont placés , comme à cheval , deux fils dont un chef passe derrière la lèvre du côté de la bouche, et l'autre au devant de la lèvre. Les chefs postérieurs sont fixés à la petite lamelle de caoutchouc , et il suffit, une fois la suture faite, de tirer sur les chefs antérieurs pour faire monter cette lamelle entre la lèvre et l'arcade alvéolaire. Les chefs antérieurs, engagés ensuite dans le bord inférieur de la lamelle , l'amènent au devant de la lèvre , de telle façon que la suture se tiouve enfermée dans une sorte de gouttière en caoutchouc , dont le fond correspond à son bord libre, et dont les deux bords montent jusqu'à l'ouverture des narines, aussi bien à l'extérieur qu'à la face profonde. On comprend que de cette manière la partie postéiieure de la lèvre est mise à l'abri du contact de la langue, tant que la suture est en place. Ces deux procédés , tout ingénieux qu'ils sont , n'ont cependant pas été employés assez souvent pour qu'on puisse en apprécier encore la valeur.

§ IIII. — Bcc-iIc-IièTrc bilatéral on double.

A la rigueur, par cela même qu'il est double, le bec-de-lièvre peut être considéré comme compliqué , et c'est ainsi que l'ont entendu presque tous les auteurs ; cependant il y a une différence tranchée entre le bec-de- lièvre double, sans autre complication, et celui qui s'accompagne de certaines autres dispositions vicieuses, susceptibles de modifier la maladie et le traitement. C'est pourquoi nous devons décrire à part le bec-de-lièvrc double sans complication et le bec-de-lièvre double avec complication.

l. Le bec-de-lièvre double est sans complication lorsqu'il consiste eu deux fentes verticales plus ou moins hautes, situées au-dessous des narines, et séparées l'iuie de l'autre par une portion médiane bien développée , et lorsqu'en même temps aucun autre vice de conformation n'existe du côté de la mâchoire et du palais. Celte variété est rare; presque toujours, quand le vice de conformatiou est bilatéral , il a porté eu même temps sur les parties circonvoisines.

L'étiologie est d'ailleurs la même que celle du bec-de-lièvre unilatéral; c'est-à-dire que la division primitive admise par Blumeubach, et démontrée par ?<!. Coste, subsiste des deux côtés au lieu d'un seul.

Les symptômes consistent en une difformité plus grande que celle du bec-de-lièvre unilatéral, et ordinairement une impossibilité de téter, les trois fragments de la lèvre ne pouvant pas se joindre assez exactement pour que le vide se lasse bien.

Quant au traitement, la première question qui se présente est encore de sasoir à quel âge l'opération doit être entreprise. En se reportant à tout ce que nous avons dit pour le bec-de-lièvre unilatéral , il paraît évident, au premier abord, que la double opération nécessitée par le bec-de-lièvre double est trop sérieuse pour y exposer les enfants qui viennent de naître , et même, d'une manière générale, les enfants à la mamelle Si donc il s'agissait d'opérer le même jour les deux fentes, la question serait jugée de suite, et l'ajournement à quatre ou cinq ans devrait être la règle; mais quelques chirurgiens et, en particulier, Heister, Louis, Roux, et, dans ces derniers temps, M.Guersant, ont résolu le problème d'une autre façon, en opérant les deux côtés l'un après l'autre , et traitant chacun d'eux comme un bec-delièvre simple. Ainsi faite , l'opération expose certainement à moins d'accidents, et se présente chez le nouveauné et l'eufaat à la mamelle, avec les chances et les

MALADIES DES LEVRES

conditions dont nous avons pai'Ié à la page 522, c'est-à-dire que l'on peut céder au désir des parents lorsqu'ils réclament l'opéralion de bonne heure , mais qu'il est plus sage de ne pas trop les y pousser.

Le manuel opératoire n'offrirait d'ailleurs rien de particulier qui n'ait été dit plus haut.

IL Le bec-de-lièvre double peut être compliqué : 1° d'adhérences, avec brièveté plus ou moins grande de la partie moyenne de la lèvre ; 2° de bifidité du maxillaire supérieur et du palais , sans saillie anormale des os intermaxillaires; 3" de bilîdité avec saillie des os intermaxillaires. Examinons chacune de ces complications.

1° Quelquefois la portion médiane de la lèvre, au lieu d'être libre et flottante, se trouve accolée dans une partie ou la totalité de l'os maxillaire : d'autres fois , elle est en même temps plus courte et plus étroite qu'elle ne devrait être, et peut l'être comparée à un bouton aplati, ce qui l'a fait appeler bouton médian du bec-de-lièvre double. Ces dispositions obligent à modifier l'opération. Lorsqu'il s'agit d'une adhérence sans brièveté , il faut, avant d'aviver chacun des boids de cette partie médiane, la décoller avec le bistouri, comme on est souvent obligé de le faire pour ks parties latérales , aussi bien daus le bec-de-lièvre double que dans le précédent. Lorsqu'en même temps elle est trop courte et ti'op étroite, elle ne saurait être interposée entre les deux autres parties de la lèvre et servir à la restauration que dans la partie supérieure; on pourrait alors exécuter une des deux opérations suivantes : ou bien placer en haut, de chaque côté, deux points de suture entortillée, qui réuniraient la partie latérale correspondante de !a lèvre avec la portion médiane, et en bas, placer une seule épingle pour mettre en contact, l'une avec l'autre , les deux parties latérales au-dessous du bouton médian; ou bien faire une seule suture médiane avec trois épingles, dont les deux plus élevées traverseraient à la fois la partie médiane et les parties latérales delà lèvre, et dont l'inférieure n'embrocherait que les parties latérales. Le premier de ces procédés convient pour les cas dans lesquels le bouton médian , quoique trop court , a conservé une certaine largeur, et le second, pour ceux dans lesquels il est en même temps fort étroit. Rien n'empêcherait d'ailleurs de conserver sur les parties latérales les lambeaux destinés à la restauration d'un lobule médian, pour le bord libre, comme dans le procédé de MM. Clémot et Malgaigne. Ce procédé est même plus nettement indiqué ici que dans le bec-de-lièvre unilatéral , puisque, à l'état naturel , le bord libre de la lèvre doit présenter un léger relief sur la ligne médiane.

Si l'écarteraent était très-considérable de chaque côté, on pourrait inciser largement jusque dans la fosse canine chacune des parties latérales de la lèvre, pour en favoriser le rapprochement, puis faire passer l'épingle supérieure à travers les ailes du nez, c'est-à-dire un peu plus haut qu'on ne le fait habituellement. Ces deux modifications , dont la première cependant est loin d'être nouvelle, ont été spécialement conseillées par M. Phillips (Gaz. des hôp., 1847, p. 300).

On comprend d'ailleurs que les complications dont nous venons de parler nécessitant des opérations laborieuses , et dont la plupart doivent être faites en une seule séance , on ne peut guère songer sérieusement à y soumettre les enfants à la mamelle , et qu'il est plus sage d'attendre quelques années.

2° La bifidité de l'os maxillaire, sans saillie des os intermaxillaires, peut, à la rigueur, exister d'un seul côté; mais, le plus ordinairement, elle est bilatérale, comme celle de la lèvre, et correspond à l'intervalle de l'incisive latérale et de la canine, ou, si l'on veut, à la jonction de l'os intermaxillaire avec le maxillaire proprement dit. Les deux fentes se réunissent sur la ligue médiane , où la bifidité tantôt s'arrête, tantôt se continue, en se prolongeant en arrière, comme nous l'avons dit en parlant du bec-de-lièvre simple. Cette complication , tant que l'enfant n'a pas encore de dents, ajoute peu de chose à la difformité et ne change rien au mode opératoire; il peut arriver, lorsque le sujet a passé l'âge de la deuiition, que des deux côtés ou d'un seul les dents soient déviées en avant, et que leur avulsion préalable ou même l'excision d'une partie de la mâchoire soit nécessaire pour favoriser le rapprochement.

La complication dont il s'agit, quand elle existe seule , n'est pas une contre-indication chez l'enfanta la mamelle ; il y a, au contraire, à opérer de bonne heure cet avantage, qu'après la restauration de la lèvre, la bifidilé des os tend à diminuer, que du moins elle n'augmente pas, et que, soutenus en avant, les bords alvéolaires ne se dévient pas avec les progrès de l'âge, autant que chez les sujets dont on laisse persister la difformité. Ce n'est pas une raison pour opérer aussitôt après la naissance, surtout lorsqu'une mauvaise disposition du bouton médian doit rendie l'avivement laborieux ; mais c'est une raison pour ne pas attendre jusqu'à quatre ou cinq ans, et pour agir vers l'âge de six mois à un an. Il sei'ait d'ailleurs prudent , si rien ne s'y opposait , de faire successivement, à douze ou quinze jours d'intervalle, la suture du côté droit et celle du côté gauche, conformément