BEC-DE-LIÉVRE BILATÉRAL OU DOUBLE

au conseil donné par Heister, Louis et M. Guersant.

3° Souvent la division bilatérale de la mâchoire, qui complique le bec-de-lièvre double, s'accompagne d'une saillie très- prononcée de la portion osseuse formée par les deux os intermaxillaires, réunis sur la ligne médiane. Cette portion avancée, qu'on a souvent désignée sous le nom de tubercule médian du bec-de- lièvre double, donne à la difformité une disposition beaucoup plus disgracieuse; toutefois, tant que les dents ne sont pas poussées, la saillie est rarement très-considérable, mais, avec le temps et par les progrès de l'âge, la difformité augmente, d'abord parce que le tubercule médian , non soutenu, est repoussé de plus eu plus en avant; ensuite parce que les dents qu'il porte dépnssent celles du reste de la mâchoire, et quelquefois sont déviées en avant. Ajoutons d'ailleurs que plus le sujet est âgé , plus ce vice de conformation est désagréable, par la gène qu'il apporte à la mastication et à la déglution , en permettant le passage des aliments dans le nez, ainsi qu'à la prononciation.

L'opération que nécessitent les cas de ce genre étant toujours assez laborieuse , il serait imprudent de la proposer chez les enfants qui viennent de naître ; c'est à peine s'il est permis d'y songer pendant le cours de la première année. D'un autre côté cependant , il y a intérêt à corriger le moins tard possible la difformité de la lèvre, puisque c'est le seul moyen d'empêcher l'augmentation de la saillie intermaxillaire. On peut donc choisir la fin de la première année et le cours de la seconde pour pratiquer l'opération, en consultant d'ailleurs les forces et l'état général de l'enfant.

La difliculté principale est de remédier à l'avance trop considérable des os iutermaxillaires, avance qui , si on la laissait persister , non-seulement serait trop disgracieuse, mais encore apporterait un obstacle à la réunion de la lèvre. Divers procédés ont été conseillés : les uns conservent les os intermaxillaires en les poussant en arrière , ce sont ceux de Desault, M. Gensoul,Blundin,etM. Debrou ; les autres les font tolalement disparaître , ce sont ceux de Franco et Dupuytren.

Procédé de Desault. Cet auteur a eu l'idée de refouler en arrière le tubercule osseux graduellement, au moyen d'une compression exercée sur lui avec un bandage approprié, et de n'en venir à la restauration de 'a lèvre qu'après avoir obtenu une réduction suffisante. Quoiqu'il annonce dans sonJournalde chirurgie, 1. 1''^ avoirobtenudessuccès après une compression continuée ainsi pendant deux ou trois mois, cette manière de faire a cependant trouvé peu d'imitateurs. Il est" en eft'et difficile de faire supporter aux malades, à des en-

fants surtout, une pression assez forte et assez prolongée pour que les os inlerraaxillaires reviennent à leur place natiu'elle.

Procédé de M. Gensoul. Ce procédé a pour but de remettre immédiatement les os intermaxillaires à leur place, en les refoulant brusquement, de inanièie à produire une fracture de la cloison nasale avec laquelle ils se continuent. Il n'est pas certain que M. Gensoul ait fait souvent cette opération, et l'ait proposée d'une manière générale; on sait seulement qu'il l'a exécutée une fuis dans un cas qui peut être considéré comme exceptionnel. Il s'agissait d'une fille de 13 ans, chez laquelle les os iutermaxillaires s'étaient contournés en avant, de manière à présenter les dents incisives dans une direction à peu près horizontale. Après avoir disséqué et renversé vers le nez les parties molles, et avoir arraché les quatre incisives, M. Gensoul saisit la portion saillante avec de fortes pinces et la ramena de force en arrière, jusqu'à ce qu'elle fût arrivée à reprendre sa direction verticale. La consolidation se fil dans cette position, et le résultat paraît avoir été satisfaisant. {Journal clinique des hôpitaux de Lyon, tom.PSp. 23.)

Procédé de Blandin. Pour faciliter le retour des os intermaxillaires à leur place , Blandiu a eu l'idée de faire préalablement une excision triangulaire sur la cloison des fosses nasales , et de produire ainsi un vide qui rendit le refoulement plus facile. L'exécution est assez simple : avec de forts ciseaux, on coupe la cloison de bas en haut et d'avant en arrière, puis, à quelques millimètres plus profondément, de bas en haut et d'arrière en avant , de manière à circonscrire un V à sommet tourné en haut; il ne reste plus alors qu'à reporter le tubercule médian en arrière, et à faire d'autre part les sutures de la lèvre. A la rigueur, ce dernier temps de l'opération pourrait être exécuté le jour même; mais, comme on peut craindre une hémorrhagifi, qu'il serait diflicile d'arrêter si la suture avait été faite, Blandin a préféré, daus l'unique observation qu'il a publiée (Journ. de chir. de M. Malgaigne, 1. 1 ; 1843), attendre quarantehuit heures avant de faire la suture. Cette opération a d'ailleurs été pratiquée sur un enfant de 7 ans, et l'auteur fait remarquer que, quinze jours après , le tubercule intermaxillaire restait mobile et tendait à se renverser en arrière. Il espérait qu'avec le temps ce tubercule serait fixé , tant par la consolidation de la cloison que par le rapprochement des os maxillaires; mais on n'a jamais su si cet espoir s'était réalisé. L'opération de Blandin n'a été répétée qu'un petit nombre de l'ois. ]\IM. Richet et Broca ont cité à la Société de chi-

MALADIES DES LEVRES

rui'gie, en 1856, des cas dans lesquels ils l'avaient faite, et avaient vu survenir une hémorrhagie inquiétante après la section de la cloison ; d'une autre part, MiM. Guersanl et Morel-Lavallée, en en rapportant d'autres exemples, n'ont pu dire si le tubercule inlermaxillaire s'était consolidé, et si les dents avaient eu ultérieurement une direction convenable.

Procédé de M. Debrou. Afin d'assurer la consolidation définitive du tubercule interinaxillaire, M. Debrou, chirurgien de riiôlel-Dieu d'Orléans, a eu l'idée d'aviver, par l'ablation d'un lambeau de muqueuse , chacun des bords correspondants du tubercule osseux intermaxillaire, et les portions de l'os maxillaire avec lesquelles ce tubercule devait se trouver eu rapport après l'opération [Joiini. dechinirg., t. il, p. 28). L'enfant, qui était âgé de six mois, fut opéré de la manière suivante : dans une première séance , ablation d'un fragment en V de la cloison na.^ale, ablaiion qui exigea plus de force qu'on ne s'y attendait ; dans une deuxième séance , faite quarante-huit heures après, avivement des cpiatre bords osseux, refoulement du tubercule intermaxillaire ix sa place , et restauration de la lèvre. Quelques semaines plus tard, le résultat paraissait satisfaisant; le lobule du nez, qui avait été aplati et épaté parlerefoulement de la portion médiane de la lèvre avec l'os intermaxillaire, avait déjà rep.ris une forme plus avantageuse, et il semblait que le tubercule médian n'était plus mobile. Cependant M. Debrou , ayant eu l'occasion d'examiner de nouveau le malade quelques années plus tard , a constaté que le fragment intermaxillaire était resté mobile, que les dents incisives faisaient saillie en avant, et que, par suite de cette saillie et de la mobilité de leur support, les dents étaient inutiles ou gênantes pour la mastication. Cette observation est la seule dans laquelle un sujet, opéré par le procédé de Elandin, ait été revu au bout de quelques années. Il esta regretter que tous les enfaïus traités de cette manière n'aient pas été suivis de même; carc'eîit été le seul moyen de savoir si l'os intermaxillaire se fixait, et, dans le cas où il serait resté mobile, s'il en résultait de grands inconvénients.

Procédé deFranco. — Résection du tubercule osseux. On attribue généralement à Franco une opération qui a, d'autre part, été conseillée et exécutée par Chopart, Boyer, Roux; et beaucoup d'autres chirurgiens; elle consiste dans la section, avec une pince coupante, et l'ablation complète du tubercule intermaxillaire avec les dents ou les germes dentaires qu'il renferme. Elle a été pratiquée généralement en une seule séance, mais en deux temps : le premier pour la résection

de l'os, le second pour la restauration de la lèvre La résection a quelquefois été faite avec une scie , ou même avec la gouge et le maillet, lorsque le sujet était arrivé à un âge assez avancé pour que l'os eût pris une grande solidité; mais, dans la plupart des cas, surtout lorsqu'on a opéré de jeiuies enfants, une pince incisive a .sulfi et a permis d'exécuter rapidement cette partie de l'opération. En général , les auteurs n'ont pas parlé d'hémorrhagie grave à la suite de cette résection ; cela tient sans doute à ce que les enfants avaient de cinq et six ansetau delà. Mais peut-être la perle de sang serait-elle plus inquiétante si l'un opérait im sujet plus jeune? D'ime part, la succion instinctive pourrait attirer le sang, et, d'autre part, une perte, même peu abondante, pourrait, à cet âge, compromettre les jours. On lit en effet, dans les Leçons orales de Dupuytren, t. m , p. 477, une observation dans laquelle la résection, tentée sur un enfant de trois mois, fut suivie d'une hémorrhagie , et, par suite, d'une anémie qui ne tarda pas à entraîner la mort.

Ce fait , de même que l'exemple d'hémorrhagie mortelle , à la suite du procédé de Blandin , sur un enfant de douze jours, dont M. Richet a parlé à la Société de chirurgie, confirme donc l'opinion que nous avons émise déjà de ne pas opérer do bonne heure le bec-de-lièvrc ainsi compliqué.

Procédé de Dupuytren. Ce grand chirurgien a eu soin de bien distinguer les cas dans lesquels, les os iutermaxillaires faisant saillie, la portion moyenne de la lèvre est insérée en haut, assez loin du lobule du nez , et ceux dans lesquels cette même portion se trouve attachée tout près du lobule et comme appendue à lui. Dans les premiers, la restauration de la lèvre, faite comme nous l'avons indiquée, ne donne pas un aplatissement trop considérable du nez ; mais, dans les seconds, il est impossible de faire servir le lambeau moyen à la restauration de la lèvre, sans aplatir fortement le lobule, et substituer ainsi une difformité à celle que l'on corrige. C'est pour les cas de ce genre que Dupuytren a eu l'idée de faire servir le bouton médian de la lèvre , non pour la restauration de celle dernière , mais pour la confection de la sous-cloison nasale qui manque. Il a donc exécuté l'opérution de la manière suivante : 1" décollement, avec le bistouri, des adhérences du bouton médian de la lèvre ; 2°ablation de l'os intermaxillaire avec la pince coupante ; 3° avivement du bouton médian par son extrémité libre et la portion voisine de ses bords latéraux, et avivement, suivant le mode ordinaire, des bords de la lèvre, que l'on peut au besoin décoller avec le bistouri , si l'on a de la peine à les faire glisser l'une vers

KYSTES

l'autre ; 4° réunion des bords latéraux entre eux , an moyen de trois épingles , après avoir pris la précaution de relevei' le lambeau moyen pour en faire la sous-cloison , et en ayant soin de saisir son extrémité posiérieure avec l'épingle du haut, qui doit la fixer et la tenir en contact avec la partie supérieure des bords latéraux.

Si maintenant nous cherchons à donner une appréciation des divers procédés qui viennent d'êlre passés en revue , pour ces cas de bec-de-lièvre double avec avance de tubercule formé par les deux os intermnxillaires , nous arrivons à ce résultai, que tout d'abord les procédés dans lesquels on conserve le tubercule et les dents incisives paraissent plus rationnels et semblent devoir donner une conformation plus régulière que ceux dans lesquels on enlève ces parties. Mais, si l'on en vient à examiner les résultats définitifs , on n'est plus aussi certain de la supériorité des premiers, et ou est frappé de l'insuffisance des observations. D'abord les procédés de Desault et Gensoul ont été employés trop rarement pour qu'on en connaisse, même imparfaitement, les résultais; d'autre part, nous avons vu que le- procédé de Blandin , même avec le perfectionnement de M. Debrou, n'assurail pas la consolidation exacte du tubercule osseux et la sortie régulière des incisives. La résection du tubercule médian, quoiqu'elle fasse perdre les dénis incisives et une porlion de la mâchoire, ne donne cependant pas un résultat aussi désavantageux qu'on pourrait le croire: nous avons vu plusieurs sujets qui avaient été opérés de cette manière dans leur enfance , et chez lesquels la difformité et la gêne étaient certainement moindres que s'ils avaient conservé un os intermaxillaire mobile et des dents irrégulièrement saillantes. Ces faits nous autoriseraient donc ii donner la préférence au procédé de Franco; mais nous devons reconnaître qu'ils sont eux-mêmes insuffisants et trop peu nombreux. En définitive, dans l'état actuel de la science, les observations rigoureuses manquent pour apprécier les résultais tardifs de ces diverses opérations, et chacun reste libre de choisir le procédé qui lui paraît le plus convenable. Quant à celui de Dupuytren (résection du tubercule osseux et formation de la sous-cloison avec le bouton médian de la lèvre), il est toujours le seul qui convienne pour les cas auxquels ce chirurgien l'a destiné, c'est-à-dire pour ceux d'avance trè,s-considérable de l'os inlerniaxillaire avec insertion du bouton médian au lobule du nez.

En terminant, nous engagerons les chirurgiens qui auraient l'occasion de rencontrer des sujets adultes ayant subi, dans leur jeune âge, une de ces opérations, à examiner les résultats et à les publier.

SECTION III

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DES LÈVRES

Parmi les lésions vitales et organiques des lèvres , il en est qui n'offrent aucun caractère différent de ceux ^qu'elles préseulent dans les autres régions, et qui par conséquent ne demandent pas une étude particulière. Ainsi les inflammations, les abcès, qui sont rares aux lèvres à cause de la texture serrée de ces organes, s'y comportent comme partout ailleurs; le furoncle, l'anthrax, la pustule maligne, les ulcéi'ations simples qui les atteignent plus souvent, n'ont également besoin que d'être signalés. Les maladies qui méritent de nous arrcler plus longtemps sont les kystes, les lumeurs ércctiles, les ulcères et le cancer.

Art. P''. — Kystes.

Les kystes des lèvres se développent aux dépens de la peau, aux dépens de la muqueuse.

I. Ceux qui se développent aux dépens de la peau ont leur point de départ dans les follicules sébacés, et sont constitués, comme tous les kystes que nous avons appelés dermoïdes (t. i*"', p. 610), par l'accumulation de la matière sébacée dans une poche formée par le follicule agrandi. Ils sont très-rares dans la région qui nous occupe, et se présentent d'ailleurs avec les caractères habituels de celte maladie. On les guérit soit par l'incision suivie de la cautérisation de l'intérieur de la poche, soit par l'extirpation , au moyen de deux incisions semi-elliptiques; ce dernier procédé est celui qui assure le mieux une guérison radicale. Blandin [Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , t. il, p. 78) rapporte un cas dans lequel une tumeur de cegenre, qui s'était enflammée et ulcérée , avait été regardée comme ua cancer; une incision pratiquée sur la lumeur donna issue à la matière sébacée, et la guérison ne se Gê; pas attendre.

II. Les kystes muqueux se développent du côté de la face posiérieure des lèvres et aux dépens des glandules labiales; ils occupent plus souvent, au dire de Boyer(t. vi, p. 234), la lèvre inférieure que la supérieure. Situés au-dessous de la muqueuse , ils forment an début une petite tumeur assez dure , à siu'face lisse et uniforme, qui, en augmenlant de volume, soulève de plus la muqueuse et gêne les mouvcmenis des lèvres. La lumeur est remplie d'une matière visqueuse , et peut, lorsqu'elle est arrivée au volume d'une noisette, offrir un certain degré de transparence.

MALADIES DES LÈVRES

Ces kystes ne sauraient constituer une affection grave ; mais, en repoussant la lèvre en dehors, ils occasionnent une certaine difformité et finissent par nuire à la mastication et à la prononciation.

L'incision simple de la tumeuret l'évacuation du liquide qu'elle contient ne suffiraient pas pour la guérir définitivement ; car les bords de la plaie se réuniraient bientôt, et la poche ne tarderait pas à se remplir. Il faut, pour obtenir une guérison radicale, emporter, à l'exemple deBoyer(/o6'. c/^), le kyste en totalité ; pour cela on renveise , autant que possible, la lèvre en dehors, et on la fait maintenir par un aide , puis on pratique sur la tumeur une incision semi- circulaire à convexité tournée du côté opposé au bord libre; ou dissèque la muqueuse, on saisit la tumeur avec une érigne, et on la sépare, avec le bistouri, des parties auxquelles elle adhère encore par sa face antérieure, en ayant soin tout à la fois de ne pas ouvrir le kyste et de ne pas entamer la peau. Quand la tumeur est enlevée, on applique sur l'endroit qu'elle occupait le lambeau formé par la muqueuse de la lèvre , et on l'assujettit avec un ou deux points de suture, ou bien avec un tampon de charpie placé sur la face postérieure de la lèvre , eu même temps qu'on exerce à l'extérieur une compression modérée. La réunion se fait ordinairement assez vite et sans accident. Sur un malade que l'un de nous, M. Gosselin , a opéré en 1855, il est survenu, au bout de quelques jours, du côté de la peau, une ecchymose disgracieuse qui a disparu lentement, et en outre la région opérée a conservé pendant plusieurs mois une sensibilité remarquable : la pression de la peau et le contact de la muqueuse par les aliments occasionnaient une douleur qui impatientait vivement le malade et lui faisait regretter que l'ablation n'eût pas été faite du côté de la peau ; la cicatrice que nous avions eu l'intention d'éviter eût été pour lui beaucoup moins désagréable que cette sensibilité, qui a cependant fini par disparaître.

Si la tumeur était trop volumineuse pour qu'il fût possible d'opérer de cette manière , on pourrait se contenter de l'excision partielle, c'es-tàdire emporter toute la partie saillante du kyste, après l'avoir mise à découvert par une ou plusieurs incisions, puis cautériser la portion restante, qu'il serait trop difficile ou même impossible de détacher complètement.

Art. n. — Tumeurs érecliles.

Nous avons dit (t. i^'", p. 626) que cette région était une de celles sur lesquelles apparaissaient le plus fréquemment les tumeurs érectiles.

Nous avons remarqué , comme Boyer, que la lèvre supérieure eu était plus souvent atteinte que l'inférieure. La variété artérielle et la variété mixte y sont d'ailleurs assez rares, et les tumeurs érectiles veineuses sont celles qu'on y rencontre de préférence. Les vaisseaux anormaux sont habituellement développés autant du côté de la peau que du côté de la muqueuse, en sorte que le produit morbide occupe toute l'épaisseur de l'organe. Cependant , le bord libre et la face postérieure étant les parties les moins résistantes , la tumeur vient y proén]iner davantage, et y présente , d'une façon plus marquée qu'au niveau de la peau , les caractères habituels de la maladie, c'est-à-dire la tuméfaction, avec coloration bleuâtre plus prononcée en certains points qu'en d'autres, plus foncée pendant les cris et les efforts qu'à d'autres moments.

Sous le rapport des limites qu'elle peut occuper , la tumeur éreciile présente des variétés importantes: tantôt elle est peu étendue en largeur et en hauteur, et ne dépasse que de quelques millimètres le bord libre; tantôt elle est étroite, mais occupe une grande partie de la hauteur de l'organe; d'autres fois elle occupe une grande largeur, avec peu de hauteur; ou bien enfin elle est développée tout à la fois en largeur et en hauteur, de manière à envahir une grande partie ou même la totalité de la lèvre.

Quoique toute l'épaisseur de l'organe soit , ainsi que nous l'avons dit, envahie par la dilatation veineuse, cependant il peut y avoir, dans tous ces cas , des différences dans le diamètre antéro-postérieur de la tumeur , qui tantôt dépasse à peine les limites de l'état normal, et tantôt arrive à des proportions considérables.

Les symptômes n'offrent à signaler rien de particulier qui n'ait été indiqué dans notre premier volume.

Le diagnostic ne présente pas de difficulté; cependant il peut arriver que la pression des dents sur la tumeur en produise et en entretienne l'ulcération , et que l'aspect du mal soit alors celui d'un caucroïde ulcéré. M. Broca a observé un cas de ce genre, qui est rapporté dans les Bulletins de la Société anatomique (1853, p. 355).

Que deviennent ces tumeurs érectiles, quand elles sont abandonnées à elles-mêmes? En général, elles n'ont pas la même tendance que celles du tronc à la guérison spontanée; d'ailleurs, comme on les voit presque toujours s'accroître sensiblement pendant les premiers mois ou les premières années, et que cet accroissement occasionne une difformité qui tourmente les parents et détermine les chirurgiens à opérer , on n'a pas souvent l'occasion de

TUMEURS ÉRECTILES

savoir ce que deviendrait, avec le temps , une tumeur de ce genre. Nous pouvons cependant en citer deux exemples intéressants : l'un d'eux a éié observé sur un jeune homme de 17 ans , qui avait eu une tumeur érectile congénitale de la lèvre inférieure , et chez lequel celte tumeur , après avoir été abandonnée à elle-même, avait perdu ses caractères primitifs ; seulement la trame érectile s'était transformé en un tissu lihreux, semblable à celui dont il a éié question, tome i''', page 144, et ce tissu fibreux avait continué de former une tumeur disgracieuse, qui a dû être enlevée, en présence de l'un de nous, par M. Velpeau; l'autre a pour sujet un enfant, actuellement âgé de 6 ans, qui est venu au monde avec une tumeur érectile veineuse de la lèvre supérieure, occupant nue grande largeur, et proéniiuaut sensiblement en arrière. M. Gosselin, consulté pour cet enfant, peu de temps après la naissance , a conseillé d'attendre , parce que la tumeur n'était pas encore très-saillante, et il a suivi le petit malade. La tumeur s'est développée pendant tonte la première année , mais lentement ; puis elle a cessé de s'accroitre, et peu à peu elle a perdu sa couleur bleuâtre et sa mollesse, pour devenir rosée et consistante; elle a ensuite diminué, et aujourd'hui son volume est tellement réduit, qu'on peut espérer inieguérison sans opération. Nous n'avons pu nous assurer si, chez ces deux malades, la transformation s'était faite spontanément ou bien à la suite d'eschares et d'irritations accidentelles, semblables à celles dont A. Bérard a si bien indiqué l'intervention et l'influence pour les tumeurs érectiles des autres régions.

Il faut , du reste, considérer comme exceptionnels les faits que nous venons de citer , et se rappeler que , dans le plus grand nombre des cas, les tumeurs érectiles des lèvres s'accroissent indéfiniment, au lieu de diminuer, et peuvent, si on les abandonne pendant quinze ou vingt années, arriver à des proportions considérables. M. Cabaret, de Saint -Malo, a donné, dans la Gazette des hôpitaux (1852, p. 199), la traduction d'une observation de Scarpa, dans laquelle un jeune seigneur, âgé de 20 ans, portait à la lèvre supérieure une tumeur qui avait le volume d'uu gros œuf de poule, et qui donnait à la figure une expression des plus repoussantes. Cette lumeur, en grande partie veineuse, pouvait cependant être considérée comme mixte, car elle présentait en deux points des pulsations artérielles. Scarpa débarrassa le malade par une opération sanglante ou ablation, qu'il pratiqua du côté de la muqueuse en respectant la peau.

Lorsque le chirurgien est consulté pour un en-

fant, ce qui est le plus ordinaire, il doit, avant de prendre un parti, demander si la tumeur s'est accrue ou est restée stationnaire depuis qu'on a remarqué son exislence, et observer lui-même, pendant un certain temps, les changements qui tendent à se produire.

Dès qu'une opération est indiquée , on a à faire un choix parmi celles qui ont éié proposées. Si la tumeur est petite , peu étendue en largeur et en hauteur, on peut en faire l'ablation au moyen de deux iucisions qui se réunissent en V, et rapprocher ensuite avec une suture entortillée'; mais, si elle a une certaine étendue et un volume tant soit peu considérable, il n'est plus possible de songer à une ablation avec le bistouri , et parmi les procédés qui ont été conseillés , on doit choisir ceux qui permettent de conserver intactes, autant que possible , la peau et la membrane muqueuse.

A l'époque où a été rédigé notre article du tome i""" sur les tumeurs érectiles, le traitement par les séfons multiples était celui qui répondait le mieux à cette dernière indication. Depuis on a employé assez souvent un procédé de cautérisation qui convient parfaitement ici ; nous voulons pailer de la cautérisation profonde ou sonscutanée avec une pointe de fer rouge portée profondément dans l'épaisseur de la tumeur, et en divers points. Ce procédé a été imaginé à la même époque par A. Bérard, quelques années après la publication de l'article cité tout à l'heure, et par M. Lenoir. Pour l'exécuter, ces deux chirurgiens se sont servisd'une pointe en platine, munie d'une boule, qu'ils ont chauffée daiis un réchaud ou mieux avec une petite lampe d'émailleur, et qu'ils ont eu soin de chauffer autant de fois que l'introduction du fer rouge leur a paru nécessaire. Cette opération a l'avantage de détruire la tumeur dans ses couches profondes, en respectant la plus grande partie des téguments , et de provoquer, pour l'élimination des eschares , un travail intérieur de suppuration qui est suivi de l'oblitération des vaisseaux anormaux. Nous avons eu l'occasion de l'employer plusieurs fois et toujours avec succès, et c'est elle qui nous parait mériter aujourd'hui la préférence pour les tumeurs érectiles un peu étendues des lèvres. On pourrait se servir, pour chauffer le cautère, de l'appareil électrique, comme l'a conseillé, dansces derniers temps, M. Middeidnrpff, ou de l'éther, suivant le procédé de M. Mathieu. Il n'est pas impossible qu'après les cautérisations ainsi faites, la tumeur, devenue fibreuse, conserve encore assez de volume pour être difforme et gênante , comme cela a eu lien , sans opération, dans un des faits rapportés tout à l'heure, et comme cela a eu lieu à la suite du traitement

MALADIES DES LEVRES

par les sétons et les épingles , dans l'observation d'A. Bérard (t. i,p. 644). Il faudrait alors , à l'imitation de ce chirurgien , enlever une partie de la tumeur du côté de la muqueuse, en respectant autant que possible la peau.

Si par hasard la maladie avait élé abandonnée à elle-même, et avait pris avec les années des proportions aussi considérables que dans l'observation de Scarpa, et dans une autre que M. CaharttQoc.cii.) emprunte à Greff, on ne pourrait plus espérer la guéiison parles moyens pi'écédents, et il vaudrait mieux, à l'exemple du premier dcces chirurgiens , faire l'excision partielle par la face interne, sans toucher à la peau. L'écoulement de sang serait arrêté par la compression avec de l'amadou ou un bourdonnet de charpie interposé entre la face postérieure de la lèvre et l'arcade dentaire, et maintenu par un bandage analogue à celui de Louis pour le bec-de-lièvre. C'est à un appareil de ce genre que Scarpa a eu recours. Mais il est probable qu'aujourd'hui le contact , prolongé quelques minutes, d'un pinceau trempé dans le perchloiure de fer suflirait pour arrêter Thémorrhagie. On devrait d'ailleurs, en cas de besoin, avoir des fers rouges à sa disposition.

Nous ne parlons pas du traitement des fumeurs érectiles des lèvres par les injections de perchlorure de fer, d'abord parce que nous ne connaissons pas d'exemple de succès obtenu dans cette région, et ensuite parce que les insuccès ont été assez fréquents dans d'autres régions , pour que l'on doive considérer ce moyen comme dangereux et inapplicable.

Art. III. — Ulcères.

Les ulcères des lèvres se distinguent en simples et syphilitiques.

I. Les ulcères simples consistent tantôt en excoriations antéro-postérieures , sortes de fissures, auxquelles sont particulièrement exposés les sujets dont les lèvres sont volumineuses, comme les scrofuleux, tantôt eu solutions de continuité arrondies, superficielles, habituellement recouvertes d'une croiîte , et presque toujours consécutives à l'impétigo et à l'berpès. Les premières occupent excliisiveraent le bord libre, tandis que les secondes correspondent surtout à la peau , et ne s'étendent au bord libre qu'après avoir eu leur point de départ et leur siège principal sur la surface cutanée de la lèvre.

Ces ulcères se distinguent des ulcères syphilitiques et cancéreux par la facilité avec laquelle ils disparaissent en quelques jours, à la suite de lotions émollientes ou après l'applicationMe pomma-

des (axonge, onguent rosat, pommade de concombre) , dont le but principal nous paraît être de mettre la solution de continuité à l'abri du contact de l'air et des corps extérieurs. Ils s'en distinguent aussi par la facilité avec laquelle ils se reproduisent, sans cause connue ou sous l'influence du froid. En effet, les sujets qui sont atteints de ces ulcères y sout exposés par un état particulier de leur constitution , et la tendance aux récidives ne disparait que quand leur santé a été modifiée par les progrès de l'âge et par l'emploi des moyens thérapeutiques dits antiscrofuleux. Il faut donc, dans les cas de ce genre, conseiller surtout les lotions avec la décoction de feuilles de noyer, les tisanes amères, l'huile de fuie de morue, le sirop antiscorbntiqne, etc.