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sécutive un rôle exagéré dans la production des différentes espèce- de fièvres. Dans l'article Fif.vp.p. du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, M. Bouillaud établitque la fièvre, élément commun à toutes les maladies appelées fièvre , consiste, 1° en une irritation du système sanguin -, 2° que la fièvre inflammatoire n'est qu'un des degrés de cette irritation du système sanguin ; 3* que les symptômes de la fièvre bilieuse, méningo-gastrique, adéno-meningée, entéro-mésentérique, proviennent d'une inflammation du tube digestif; la forme typhoïde adynamique , ou potrile, coïncide spécialement avec l'inflammation de la portion inférieure de l'intestin grêle , laquelle inflammation prédomine dans les follicules agminés, ou glandes de Peyer ; 4° les phénomènes généraux de putridité ou d'adynamie résultent de l'action des matières putrides sur le sang, et, par suite, sur tout le système de 1 organisme ; 5° les phénomènes ataxiques sont l'effet d'une irritation, soit primitive, soit consécutive de l'appareil cérébro-rachidien.

Quand on relit aujourd'hui les différents ouvrages que nous avons cités en dernier lieu, et qui ont été écrits, soit en faveur, soit contre l'ancienne doctiine des fièvres, on est surpris de l'importance que l'on attachait à certaines questions qui n'ont pl's !e privilège d'exciter notre intérêt. Esf-r-e parce que la médecine a fait de tels progrès, qu'il ne reste plus d<doute sur ces questions, sur l'essentialité fébrile, par exemple? est-ce parce qu'on les a résolues, en définitive, dans un sens opposé à celui que permettait la théorie de l'irritation? Montrons que ce n'est nullement parce que l'on sait le dernier mot sur cette matière, mais parce que l'on a remplacé une théorie par une autre , et substitué à la gastro-entérite la fièvre typhoïde.

Si vous demandez à des médecins instruits, et qui ont fait leurs études depuis quin/.e ans, s'ils connaissent la fièvre inflammatoire bilieuse, putride, adynamique, ataxique, etc., ils vous répondront sans hésiter qu'ils n'ont jamais obs rvé de semblables fièvres; ils savent seulement qu'on les trouvait du temps de Pinel , et que maintenant on ne les voit plus. Ils vous diront aussi que tontes ces fièvres étaient des variétés de la gastro-entérite pour Brousgais, mais que cette doctrine a fait son temps, et qu'aujourd'hui il y a une fièvre qu'on appelle typhoïde, qui est destinée à remplacer toutes les autres. Avec elle, de nu-me qu'avec la gaNtro-entérite de Broussais, on peut se passer de toutes les fièvres : il n'y a plus de fièvres inflammatoires , adynamiques, ataxiques, bilieuses, mais une fièvre typhoïde, à forme inflammatoire, adynamique, ataxique, bilieuse, etc. 11 y a des fièvres typhoï les de ! moyenne, de faible et de grave inièo it<;. des givres

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typhoïdes qui durent un, deux, trois, huit septéténaires et ainsi de suite. Des symptômes, tels qu'un simple étourdissement avec faiblesse , perte d'appétit, un peu de stupeur, quelque borborygme auraieut embarrassé les anciens, qui, malgré leurs iunombrables groupes de fièvres n'auraient pas toujours su à quel type rapporter le cas particulier dont il est question. Les médecins actuels ne s'arrêtent pas à si peu dechose : ces symptômes leur annoncent une typhoïde.

Quant à la localisation de cette maladie , elle est parfaite : ce sont des plaques de Peyer, qui sont altérées ni plus ni moins, de même que pourBroussais c'était une plegmasie de la membrane gastro-intestinale qui produisait toutes les fièvres essentielles. Dans le cas où la maladie est de très-faible intensité, les plaques de Peyer sont-elles malades , et si elles le sont, la lésion ressemble-t-elle à celle que l'on rencontre dans la typhoïde grave? La réponse se réduit à une probabilité.

On s'est élevé avec force contre les théories de Broussais. Que n'a-t-on pas dit et écrit contre les prétentions exorbitantes d'un homme qui voulait nous réduire à la gastro-entérite! On a eu sans doute raison , mais l'on ne s'est pas aperçu que Ton tombait précisément dans les mêmes défauts que ceux qu'on lui reprochait si fortement. Ce n'était plus la gastro-entérite qui de fait n'existe pas , mais c'était la lésion des plaques de Pey. r que l'on voulait y substituer dans tous les cas; enfin, on est arrivé à faire rentrer dans la fièvre typhoïde le typhus et toutes les fièvres à symptômes graves, le purpura, etc.- Nous ne savons pas vraiment si l'on a gagné beaucoup à substituer la fièvre typhoïde à la gastro-entérite, non pas sous le rapport de la lésion dont la nature est bien déterminée, grâce aux travaux remarquables publiés sur ce sujet, mais sous le point de vue de l'influence que cette substitution peut avoir sur la connaissance de la nature réelle du mal, et sur les moyens thérapeutiques propres à le combattre.

Nous reconnaissons volontiers que les hommes qui ont publié des travaux sur la fièvre typhoïde ont rendu un véritable service à la science , surtout en démontrant l'erreur dans laquelle était tombé Broussais, et en prouvant que la plupart des prétendues fièvres essentielles ne sont que des formes de cette maladie; mais nous (liions aussi que la pyrélologie dc s'est peut être pas enrichie, par cette décou verte, autant qu'on a paru le croire. On est maintenant dans une faussa sécurité avec ce moi fièvre typhoïde; el quand, en présence d'un étal Fébrile m, il dessiné ou difficile a localiser, on a prononcé ce mot sacramentel , fièvre typhoïde, on croil avoir loul dit, et le

malade est oui a l'usage d'un purgatif, d'une simple

tisane rafraîchissante, ou il est saigné, suivant les temps et les lieux.

Nous avons maintenant à signaler une nouvelle tendance qui se manifeste dans les esprits, et qui nous semble devoir conduire à quelques découvertes importantes en pyrétologie. Cette tendance est celle qui pousse les médecins à étudier les altérations humorales , et particulièrement les altérations du sang. Déjà nous avons fait connaître dans une autre partie de cet article les résultats importants auxquels on a été conduit; et nous ajouterons que c'est dans cette nouvelle voie qu'il faut nécessairement s'engager, si l'on veut connaître le dernier mot de certains états pyrétiques. Pourquoi ne se livrerait-on pas à l'élude physique, chimique, microscopique du sang ou des autres humeurs ? Est-ce parce que l'on s'est contenté, jusqu'à ce jour , de poursuivre les altérations dans les solides; mais c'est là précisément un tort qu'il faut se hâter de réparer.

Nous ne terminerons pas cet article Fièvre sans citer quelques écrits qui nous ont été très-utiles. L'article Fièvre de Contanceau et de M. Rayer ( Dict. de médec, 1 re édit., janvier 1828) renferme une exposition critique bien faite des principaux travaux qui ont été publiés sur cette matière. La forme de cet article à un peu vieilli, mais il faut se reporter à l'époque où il a paru. Il importait alors de faire ressortir tout ce qu'il y a d'incomplet et de faux dans les histoires des fièvres , recueillies et publiées par les anciens pyrotologues : c'est ce que les auteurs sont parvenus à faire. Ils ont aussi montré tout ce qu'il y a de faible dans les descriptions fournies par Pinel. Nous avons puisé quelques renseignements précieux dans l'article Fièvre de M. Littré, qui est presque exclusivement consacré à un court historique où les ouvrages anciens occupent une place importante {Dictionn. de méd., 2e édit.). Nous aurions voulu en accorder une aux recherches savantes de M. Littré , sur la détermination précise des fièvres qui sont désignées dans la collection hippocratique, et particulièrement sur l'identité qui existe entre les fièvres rémittentes et pseudo-continues des pays chauds , la la fièvre dont Hippocrate a rapporté des observations dans des épidémies (Littre, Œuvres complètes d Hippocrate, trad. nouv., argum. des épidémies , t. n, passim, in-8°; Paris, 1840). Il eût été curieux d'établir, en quelque sorte, une concordance entre les pyrexies des différentes contrées; mais ce sujet trouvera dans une autre partie de notre livre une place plus naturelle (voy. tumioidk, fièvre).

FILAIRE , s. f. , nom donné par Mullcr à un genre d'animaux ento/.oaires, dont le corps a la forme d'un fil, et qui constituent le premier genre de l'ordre des nématoïdes de Rudolphi ( voy. l'art. Ento/oai e, t. m, p. 337 ).

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Dénominations françaises et étrangères. — Fil aire de Médine, veine ou ver de Médine, ver de Guinée , ver cutané , draconcule 3 dragonneau , Fr. — ApaaoVriov, Gr. — Ark irk almedini , c'està-dire , racine , origine, veine , artère , ou quelque chose de semblable (Golius); asp* cl insil (vena exiens ou egrediens); jarentit , Arabe. — Pejunk, navu, Perse. — Narambo , Nurapoo chaland f, Ind. — Dracunculus , Lat. — Culebrilla , Port. — The hairworm, Guineaworm, Angl. — Dcr Medinawurm } Hautwurm 3 der guineische Fadenwurm y Beinwurm j Pharaonswurm } Allem. — Hindworm , becnworm , traadworm > guineeische draakje3 Holl. — Onda-betet 3 Suéd.

Dénominations suivant les auteurs. — Apooco'v- Tiam;, c'est-à-dire maladie produite par le dragonneau 3 Galien ; dracunculus leonidœ, Aétius ; vena medeme ou vena civilis , Rhazes ; vena medensis , Avicenne ; vena Médina , Halalnachalaidini; (id est serpens pulposus 3 seu musculosus); vena eudimini, Montanus; vena civilis sive medena, Bertapalia ; nervus Medinensis, Kœmpfer et Cartheuser ; dracunculus Persarum, Kœmpfer; filaria Bledinensis, Muller, Gmelin , Joerdens , Rudolphi , Brera , Hamark , Blainville ; ver de Mèdine ou de Guinée 3 Cuvier.

Description. — Cet eutozoaire se présente sous la forme d'uu corps cylindrique, de la grosseur d'une corde moyenne de harpe, d'un la de violon, ou d'une plume de corbeau; il est d'un blanc pâle, tantôt droit , tantôt roulé en cercle , le plus ordinairement il forme des flexuosités. Sa longueur est variable. Kœmpfer en a vu de la taille d'un pied, d'une coudée, et même plus; Bruce en a vu un de cinq pieds , et Labat, un de vingt-deux; Gallandat en aurait même observé un de huit aunes, suivant le témoignage de Fermin , ce qui est fort douteux. Rudolphi dit que la longeur du ver est de deux , huit et douze pieds.

Le corps de l'animal est nu , filiforme , très-allongé, lisse , cylindrique , et à peu près égal d'une extrémité à l'autre ; il décroît cependant un peu vers les extrémités. Kœmpfer dit que l'extrémité céphalique est armée d'une espèce de bec, ou de barbe , qui , vu au microscope, a l'aspect de poils. A la base des poils on observe un point noir et un vestige de bouche visibleà l'œil nu. Suivant M. Blainville, une des extrémités est effilée en pointe, et terminée par une bouche simple. Suivant Bruce, la tête est petite, noire, trèsdistincte, allongée et crochue. Laennec, dans son article Filaire (Dictionnaire des sciences médicales), regarde comme le pénis de l'animal ce que d'autres considèrent comme la queue recourbée en crochet. M. H. Gloquet dit que la bouche est orbiculaire , trèspetite , terminale , le pénis court , presque arrondi ,

et placé avant la pointe de la queue. On voit , d'api es ce qui précède, combien il règne de dissentiments au sujet de la conformation extérieure du dragonneau. Tiennent-ils à ce que l'on a confondu les individus mâle et femelle , ou bien à ce qu'il existe plusieurs espèces de vers , ou enfin à ce que l'on a pris des concrétions fibrineuses allongées , formées dans les veines , ou des lambeaux de tissu cellulaire , pour cet animal , dont l'existence a été contestée à tort? Plusieurs médecins se sont déclarés pour cette dernière opinion, qui est peu vraisemblable. Sa conformation intérieure n'est pas mieux connue. Le corps est rempli d'un liquide blanc , onctueux , qui s'en écoule lorsqu'il vient à se rompre. Cet entozoaire est animé de mouvements très-visibles, suivant Kœmpfer.

Les naturalistes assurent presque tous que le dragonneau est rarement solitaire; Chardin, cependant , soutient cette assertion. Bosmann dit que leur nombre s'élève quelquefois jusqu'à neuf ou dix ; Arthur en a vu souvent dix à douze réunis , Hemmersan, trente, et Poupée, Desportes racontent en avoir observé, dans un cas , jusqu'à cinquante.

Le séjour habituel du filaire est le tissu cellulaire subjacent à la peau. Les parties du corps où on le rencontre sont , par ordre de fréquence, les extrémités inférieures , les pieds surtout , les malléoles, les jambes , les cuisses , le scrotum , la main , les hanches , les coudes , les côtes. Cependant on l'a trouvé aussi dans d'autres parties du corps. Peré l'a observé sur la tête , le cou et le tronc ; Bajon , sous la membrane externe du globule de l'œil ( apud Bremser, Traité zoologique sur les vers intestinaux, pag. 22 1, in-8°; Paris, 1824).

Tantôt il est placé immédiatement sous la peau , à travers laquelle.il se dessine sous la forme d'un vaisseau variqueux , tantôt caché plus profondément autour des tendons et des nerfs , ou dans les interstices musculaires, ou roulé comme un serpent dans un petit espace. Péré l'a vu affectant cette forme dans les téguments de l'abdomen et d'une partie du thorax. Parfois l'étendue qu'il occupe est considérable; mais chez un malade dont parle Kœmpfer , l'animal s'était frayé un chemin à travers le mollet , et entourait la malléole avec le milieu de son corps ; l'autre extrémité sortait par une ouverture faite à la plante du pied.

Symptômes. — Le filaire n'annonce pas toujours sa présence par quelque symptôme. Arthus , Bernier et Labat , assurent qu'il peut rester caché un an , quinze mois , sans donner le moindre signe de son existence. Des voyageurs qui avaient habité les contrées où il se développe ne ressentirent les premiers symptômes qui résultaient de la présence du ver , que cinq à huit mois après leur départ.

Une démangeaison désagréable en un point du

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corps , est que'quefois le premier symptôme que les i malades éprouveutAGaliandat) ; d'autres ressentent la sensation d'un corps qui rampe sous la peau. Au bout d'un temps variable , quand le ver cherche à soi tir. ou qinnd sa présence a déterminé une certaine irritation à la peau ou dans le tissu cellulaire, le tégument externe rougit , s indure; des douleurs très-vives se manifestent dans les membres, rendent les mouvements pénibles ou impossibles. Il arrive un moment où il se forme un véritable apostème : alors la peau se gonfle , s'enflamme , rougit , suppure ; quelquefois il se développe de petites vésicules, accompagnées de fortes démangeaisons. Le ver se présente au milieu de la matière purulente , et alors on cherche à le retirer par les moyens que nous indiquerons plus loin. Quelques auteurs ont donné , avec jusie raison , le conseil d'inciser la peau dans le point où elle s'est enflammée, et où Ton suppose qu'existe l'extrémité du dragonneau. Lorsqu'on a recours à ce procédé, on trouve le ver au fond de la plaie : on le saisit alors avec une pince ou un morceau de bois divisé , et on exerce une traction sur chaque extrémité de l'anse que forme le ver que Ton a ainsi soulevé.

Les malades, avant la sortie du ver, et au moment où il cherche à se frayer un chemin au dehors, éprouvent, plusieurs jours avant la formation de la pustule, de la céphalalgie, du malaise, des nausées, de la gastralgie. Kœmpfer a observé une fièvre éphémère, qui peut durer deux ou trois jours : la perte de l'appétit, la soif, un mouvement fébrile continu, l'amaigrissement . ■•( les autres symptômes du marasme , ont été Dotés p ir quelques auteurs , par Peré , entre autres , qui guérit, par l'exlraclion du dragonneau, un jeune nègre de dix a douze ans, qui était tellement maigre et affaibli , qu'il ne pouvait plus se tenir sur les jambl 1! survient quelquefois des accidents fort graves. Le fameux voyageur James Bruce ayant été atteint de cette maladie, à son retour du Caire , et s'étant embarqué lorsque trois pouces du corps de l'animal étaient déjà sortis , fut pris d'une inflammation trèsviolente, et de gonflement , parce que le chirurgien chargé du traitement avait exercé une traction trop \i\e soi l'animal : il en était résulté une rupture et une inM nnmatiou violente. Du reste , on a débité les assertions te plus contradictoires sur les symptômes qui surviennent dans cette maladie, (i illandat prétend que. >i le \er ie. te Vivant après s'être rompu , il y a ■hnjMT pou les malade* ; mais, s'il meurt après 1 1 rupture, il s'établit une fistule que Ton guérit aiM-ment Gepenéant Hunier affirme que , si le ver

\il . il ne i .nie que peu >\ ( iiib.ni.is . et que , s'il e.-t

moii . il Irrite les pari m a 11 manière des corps étrangers . <i II upfuration se forme dans tout l'espace qu'il occupe.

Kouiipier dit qu rmi 11 tue d'une dei extrémité*

de l'animal, le reste du corps continue à se produire, comme par juxtaposition. Lorsqu'on l'a saisi à l'aide d'une pince , ou en l'enroulant autour d'un morceau de bois , ce qui est le procédé le plus généralement suivi, il faut encore trois à quatre semaines pour l'extraire en totalité. Kœmpfer l'a retiré deux fois , d'un seul coup, du scrotum , sans douleur ni suppuralion. Dans quelques cas , il a suffi de huit à dix jours pour amener une guérison complète. Nous pensons , du reste, que la durée de l'extraction et de la maladie, est subordonnée au siège même qu'affecte le ver : il est évident, en effet, qu'un organe dont le tissu est dense et serré laissera moins facilement sortir le filaire qu'un organe d'une texture opposée. Cette durée est encore en rapport avec la longueur du ver, la rapidité plus ou moins grande avec laquelle s'établit le travail morbide éliminatoire en un point, enfin de la nature du traitement que l'on fait subir au malade.

Cette maladie n'est pas grave , et entraîne rarement la mort; cependant on voit l'inflammation devenir si violente, la douleur si vive, que les sujets perdeut l'appétit, et maigrissent. Chardin, Gallandat, Labat et Hisler, disent que la rupture du ver peut causer la gangrène et la mort. Dubois parle de raccourcissements et de difformités des membres qui en ont été la suite. La rupture du ver, sans entraîner la mort aussi souvent que l'ont prétendu quelques médecins , occasionne des fistules difficiles à guérir, des douleurs et des inflammations fort vives.

L'histoire pathologique que nous venons de donner n'offre qu'incertitudes et contradictions. Que peuser de la rupture d'un vers qui s'accompagne d'accidents aussi formidables. 11 est probable qu'il y avait dans les cas observés par les auteurs des circonstances pathologiques diverses dont il n'ont pas tenu compte, et qui ne sont pas relatés dans leur description : de là les contradictions sans nombre que l'on y trouve. A défaut d'observation personnelle, nous devons nous appuyer sur l'analogie, et en appeler aux connaissances que nous possédons sur l'histoire des autres vers. Elle nous apprend que les entozoaires, les acéphalocystes , par exemple, déterminent des symptômes qui sont assez variables suivant le lieu qu'ils occupent, leur nombre, la rapidité de leur développement, l'âge des entozoaires. Riais pour prendre un exemple qui nous servira à développer notre pensée, les acéphalocystes du foie s'accompagnent d'aceidents moins graves et moins rapidement mortels que ceux du cerveau ; ceux des poignets et des ovaires le sont encore moins que ceux du foie et du cerveau. Si le foie s'enflamme au bout d'un temps fort court, les acéphalocystes meurent et se détruisent. Que te

liquide et le kvste qui les renferme s'allèrent, il eu

résultera (\r> symptômes différents de cens que l'on OB en- loisouela nnhdie pareouil ses périodes regu-

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lièrcment. Il doit en être de même pour le dragonneau: l'organe qu'il habite , la longueur de son corps , la nature du remède employé, la constitution des sujets, modifient les symptômes de la maladie.

Et.iologie. — Quelques auteurs ont cru le filaire capable de se transmettre par contagion; mais cette opinion n'est point généralement admise. Personne aujourd'hui ne conteste au filaire de Médine un rang parmi les animaux : aussi ne nous arrêterons-nous pas à réfuter l'opinion de ceux qui prétendent que cet animal n'est qu'un lambeau de tissu cellulaire, ou une simple concrétion fibrineuse.

Joerdens,Ghapotin,Healh, et d'autres, regardent le filaire comme un gordius aquaticus, modifié par suite de son séjour dans le corps humain. Ils pensent que cet animal pénètre directement dans la peau, et s'appuient sur ce que les individus qui s'abstiennent de se coucher et de marcher le corps découvert en sont exempts. Weikard rapporte que Ton trouve dans les canaux de la Newa, à Saint-Pétersbourg, un grand nombre de dragonneaux,et qu'ils pénètrent sous la peau des baigneurs, et déterminent des accidents assez graves. Mais cette assertion est fort contestable, et d'ailleurs en opposition avec le récit de Pallas, qui a vu un grand nombre de gordius dans le lac de Waidey, et n'a cependant constaté aucun dragonneau chez les hommes qui en habitent les bords. Kaempfer, Bruce, disent que les eaux croupissantes que l'on boit dans certaines contrées apportent le germe de cet animal. Enfin la plupart des naturalistes sont disposés à admettre la génération spontanée de cet animal. Nous nous sommes expliqués sur le mode de génération des entozoaires dans une autre parsie de eet ouvrage (voy. art. ErrrozoAiRE,t. m, p. 342 et suiv.). Nous pensons, avec Rudolphi et Bremser, que le filaire de Médine se développe d'une manière toute spontanée dans le corps de l'homme, et que les circonstances hygiéniques et autres au milieu desquelles il se produit agissent à titre de causes déterminantes. «Nous sommes obligés d'admettre que le dragonneau se forme de la même manière que les autres vers de l'intestin, c'est-à-dire spontanément dans le corps de l'animal, et qu'il faut le garder comme un ver sui gcneris , qu'il peut seulement se produire dans le corps de l'homme » ( Traité zoologique , etc. , p. 211).

On n'observe pas ce ver dans tontes les contrées du monde : il ne se développe jamais spontanément en Europe; mais il attaque les Européens qui vont habiter les contrées où il est endémique. Suivant Kunsenmuller, la zone torride est la véritable pallie du dragonneau ; il n'existe pas cependant dans toutes les contrées situées sous le tropique: on le trouve principalement dans l'Arabie péîrée, sur les bords du golfe Persique, de la mer Caspienne, du Gange, dans

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la haute Egypte, en Abyssinie, elen Guinée, au Sénégal, dans le Gabon, et plus rarement à Congo. D'après Niebuhr, le dragonneau est commun à Yemen , dans la presqu'île de llnde, et à Gambrou ou Bender- Abbas, en Perse. Il se répand d'une manière endémique dans les Indes orientales,- et quelquefois dans les mois de novembre , décembre , janvier, la moitié de la population d'un village en est atteinte dans le district de Karnatik, et de Madura (Bremser, ouvr. cit., p. 214 ). En Amérique , s'il se montre parmi les nègres, c'est que ceux-ci arrivent de l'Afrique ; toutefois Dampierre dit que, dans l'île de Curaçao, les blancs et les noirs en sont indistinctement affectés. Un préjugé répandu dans celte île attribue le développement de ce ver à l'usage de l'eau.

Kœmpfer a observé que la fréquence de la maladie est plus grande en été , et presque en rapport avec l'élévation de h température : la chaleur ne serai; donc pas sans influence sur son développement. Dans les Indes orientales , elle se développe surtout en novembre, décembre, et janvier : on l'a vue se répandre, dit-on, d'une manière épidémique dans certaines contrées.

Traitement. — Il serait difficile , en présence des traitements divers préconisés par les auteurs, d indi quer les bases d'une thérapeutique rationnelle contie cette maladie ; nous chercherons cependant à le faire, en consultant les travaux des médecins qui ont étudia plus particulièrement l'histoire thérapeutique de cette maladie.

Quand les symptômes qui indiquent la présence du filaire se sont manifestés, il faut d'abord instituer un traitement local. Il consiste , lorsque la tumeur phlegmoneuse se forme, à appliquer sur elle des cataplasmes maturatifs de farine de graine de lin . d'oignon blauc, et d'attendre ainsi l'ouverture de l'abcès. Une autre pratique, moins généralement suivie, et vantée par Lœffler etPéré, consiste à inciser la peau soulevée au-dessus de l'animal. Quelle que soit la méthode employée, il faut saisir, à l'aide d'une pince ou d'un morceau de bois fendu, le corps de l'animal, et exercer de douces tractions sur lui, jusqu'à ce qu'il résiste. On renouvelle ensuite ces tentatives plus tard. On a proposé, dans le but de faciliter la sortie du ver, l'application de différents remèdes : tantôt on cherche, par une pression opérée sur le trajetdu ver,à le déplacer;on fait des frictions avec l'on- ' guent mercuriel, l'huile de palmier, l'huile charger d'assa fœtida,de sésame, la teinture de mirrhe, d'aloès, l'eau vulnéraire, l'infusion des graines de laurier dans l'huile. Linschot conseille l'application du beurre , et Heiter, celle d'oignon et de feuilles de Hz, bouillies dans du lait, etc. Si' des accidents inflammatoires de la nature de ceux que nous avons indiqués venaient à surgir (douleurs vives, gan-

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grène, etc.), il faudrait instituer le traitement ordinaire de ces sortes de complications, et insister suites cataplasmes fortement opiacés, huileux, ou toniques et astringents, etc. C'est dans des cas semblables qu'il faudrait pratiquer plusieurs incisions sur le trajet du ver, afin d'extraire ce corps étranger, qui devient ainsi la cause de tous les accidents.

On a vanté une foule de remèdes internes , auxquels on a attribué le pouvoir de détruire ce ver. Bancroft conseille d'appliquer des cataplasmes émollients de mie de pain et de lait, et de faire prendre au malade le mélange suivant : poivre noir en poudre , ail pilé , fleur de soufre , de chaque , 31 grammes; rhum , une bouteille: mêlez, et prenez une demi-tasse matin et soir. Hillary parle des bons effets obtenus à l'aide de la composition suivante : soufre et ail, de chaque, 31 grammes, poivre noir, 1 G grammes , camphre , 8 grammes , vinaigre , 2 livres: mêlez, faites digérer, passez, et prenez deux cuillerées à bouche deux ou trois fois par jour. Gallandat conseille les tisanes rafraîchissantes avec addition de nitrate de potasse ; il pense aussi que l'usage du deuto-chlorure de mercure, dissout dans de l'eau-de-vie, facilite la sortie du dragonneau, diminue la douleur et l'inflammation , empêche le ver de se déchirer, cause la mort de l'animal , et amène la guérison avant le vingtième jour.

Historique et bibliographie. — Bremser, qui a tracé un historique rempli d'érudition touchant le dragonneau, dit que le premierauteur qui fasse mention de ce ver est un historien et philosophe, nommé Agatharchides, qui vivait cent quarante ou cent cinquante ans avant Jésus-Christ, du temps de Ptolémée (Alexandre ). Plutarque , qui invoque son témoignage dans ses Symposiaques , raconte que les peuples qui habitent les bords de la mer Rouge sont tourmentés par des accidents aussi extraordinaires qu'inouïs: Il sortait, dit-il, de leur corps, des vers en forme de petits serpents ^poxovna jiixpà ) qui rongeaient leurs bras et leurs jambes; quand on les touchait, ils se reliraient, s'entortillaient dans les muscles, et causaient des souffrances horribles (livre vm, p. 331 ; Irad. de Ricard). Quelques auteurs ont pensé que cette description était trop vague pour s'appliquer au dragonneau.

Paul d'Egine a parlé de la maladie produite par ce \er. Il a recommandé les fomentations chaudes pour faciliter H sortir. Kha/.es, <|iii appelle cet enlozoaire venu medeme^ vante le débridement de la plaie après la rupture du ver. \virnme. Albueasis, Aven/'iar . en ont pu I trèf-SUCcinctemenL Les mé-

deàns grecs et arabes qui ont en occasion de l'observe? le regardent comme un animal rivant. Surce point, iliétaienl plut avancés que quelques-uns de leurs succès eurs. Ambroise l'uré le considère

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comme un abcès, provenant d'un sang acre. Lafaye se range à son avis ; et Guy de Ghauliac, comme une veine allongée.

Il faut arriver à des temps assez rapprochés de nous pour trouver une histoire complète du dragonneau , bien qu'il en soit fait mention dans les ouvrages d'Actuarius , de Fallope , d'Ingrassias , de Linné , etc.

On trouve des renseignements précieux sur l'histoire médicale du dragonneau dans les ouvrages des auteurs suivants : Kœmpfer (Amœnitatum exoticarum polit ico -physico - medicarum fasic, ; Limb., 1772, in -4°), Gallandat (Dissertât io dedracunculo, etc., t. iv; Nuremb.., 1773,in-4°), Péré (Mémoire sur le dragonneau, Journ. de Rouen, t. xlii, p. 12 1), Bajon (Mém. pour servir à l'histoire de Cayenne ci de la Guiane française; Paris, 1 777,in-8°), Lœffler (Beytrdge zur Arzeney- und fVundarzeneikunst erster Theil.; Leips. et Alton., 1791 , in-8°); Kunsenmuller ( De morbo yaws dicto et de vena medinensi; Halle, 1797, in-4°) , Bruce Ninian(itemarks onthe dracunculus or GuineawormEdinb. méd. and surg.journ., vol. u, 1806), Ghapotin ( Observations sur le dragonneau , Bullet. des se. médic. de la Société méd. d'émul. t t. v, p. 308), Rudolphi (Entozoorum s'we vermium intesiinalium historia , vol. u , Filar. medin. ) , Guvier (Règne animal, t. iv, Ver de Médine ou de Guinée), Laennec (Filaire; Dictionnaire des sciences médicales), Blainville (Dictionn. des scienc, natur. t. 1 7 ; Filaire de Médine ) , Bremser ( Trait, zoologique et physiologique sur les vers intestinaux de l'homme , pag. 198, in-8°; Paris, 1824). Cet ouvrage , rempli d'une érudition remarquable, a servi à composer une foule d'articles de dictionnaires.

FLATULENCE , voy. Tympamtb.

FLUCTUATION , voy. Percussion , Toucher.

FOIE , s. m. ( maladies du ). Pendant longtemps les uosographes , ne pouvant se fonder que sur une symptomatologie obscure, ont compris sous les dénominations d 'hépatite , d' engorgement , d'obstructions au foie j non-seulement la plupart des altérations qui se rencontrent dans le parenchyme de cet organe lui-même, mais encore plusieurs affections ayant leur siège dans les voies biliaires; et l'on voit encore, au commencement de ce siècle (1813), Portai suivie les mêmes errements : ce n'est que depuis les progrès récents de l'anatomie pathologique que des divisions ont pu être établies avec quelque précision. Mais aujourd'hui même que de points laissent encore à désirer une solution satisfaisante; la situation profonde du foie, ses rapports analoiniques et physiologiques avec les organes de I » I poitrine et de l'abdomen , mais surtout l'absence de

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l'onnaissances positives quant à sa structure et à ses fonctions, sont des obstacles qui ne permettront probablement pas de sitôt d'arriver à un diagnostic précis et à des notions pathogéniques exactes ; il faut reconnaître, avec MM. Ferrus et Bérard (Dict. de méd., art. Foie), «qu'un traité de pathologie du foie est encore une œuvre éloignée. » L'on nous tiendra gré , nous l'espérons , des longs et pénibles efforts que nous avons dû faire pour arriver à l'édification d'un travail qui sera l'un des plus complets qui existent sur la matière, dans l'état actuel de nos connaissances.

L'anatomie pathologique est la seule base sur laquelle on puisse établir la description des maladies hépatiques, et c'est sur elle que nous fonderons les divisions de cet article, dans lequel nous décrirons, en suivant l'ordre alphabétique , les différentes maladies du foie; nous commencerons par exposer brièvement les recherches qui ont été faites pour déterminer les conditions anatomiques normales de cet organe, qui sont le point de comparaison duquel doivent être rapprochées , afin de les apprécier, les altérations que nous devons étudier. «La première étude à entreprendre, dit M. Andral {Clin, méd., t. h, p. 253), pour arriver à quelque connaissance exacte touchant la nature des maladies du foie , est de chercher à en bien saisir les caractères anatomiques. »

Notre travail, comme l'article que nous avons consacré aux affections gastriques ( t. m , p. 49 ) , sera donc divisé en trois grandes sections ainsi disposées : A. Conditions anatomiques du foie dans l1 état sain. B. Études des maladies du foie , considérées en général. G. Description particulière de ces maladies ; abcès , atrophie, cancer cirrhose, colique hépatique, concrétions, congestion sanguine, èouleur [altérations de), dégénérescences diverses , emphysème , entozoaires , état gras (foie gras), gangrène, hémorrhagie , hydropisie , hypérémie , hypertrophie , induration, kystes, mélanose, ramollissement , tubercules , ulcération.

À. Conditions anatomiques du foie dans l'état

Le foie est l'organe de la sécrétion biliaire , l'aboutissant du système veineux abdominal chez l'adulte, et d'un double système veineux chez le fœtus.

Il occupe l'hypochondre droit par sa grosse extrémité, et s'étend ensuite, en diminuant de volume, dans la région épigastrique , et jusque dans l'hypochondre gauche , où il se termine par une languette angulaire ou obtuse, qui atteint assez souvent la rate. 11 est séparé des organes thoraciques par le dia-

phragme , et protégé par les sept à huit dernières côtes droites.

La forme du foie est irrégulière et variable : «je serais tenté de dire , avec Vésale , que le foie n'a pas de forme déterminée , mais s'accommode à celle des parties voisines» (Cruveilhien ^Anat. de script. , t. n , p. 552 ). Chez les femmes, l'usage des corsets imprime de nombreuses modifications à la figure du foie.

On distingue au foie une face supérieure, une face inférieure, et une circonférence.

La face supérieure , lisse , très-convexe à droite , presque plane à gauche, est contiguë au diaphragme, qui se moule exactement sur elle, et la sépare des côtes , du cœur, et de la base du poumon droit. Ces rapports nous rendront compte des phénomènes qui peuvent accompagner les abcès, les kystes du foie, les affections qui produisent des déplacements ou une hypertrophie de cet organe. Chez l'enfant, en raison du volume relatif beaucoup plus considérable du foie, et quelquefois chez les femmes , par suite de la compression quelles font subir , par leur corset, à la base de la poitrine , cette face supérieure est antérieure, et se trouve en rapport, dans une étendue plus ou moins considérable, avec la paroi abdominale antérieure. Chez l'homme adulte, elle ne s'étend pas ordinairement au delà de l'épigastre et du rebord des côtes droites; cependant, dans l'attitude verticale, le foie tend à déborder celui-ci : «aussi , est-ce dans l'attitude verticale assise, la partie supérieure du corps étant inclinée en avant et appuyée , qu'il convient de faire l'exploration de cet organe» ( Cruveilhier, loc. cit., p. 555).

La face inférieure regarde en bas et en arrière , et quelquefois directement en arrière , lorsque la face supérieure est devenue antérieure; dans l'état sain, elle n'est pas accessible à nos moyens d'exploration , et nous n'avons pas à nous occuper des nombreuses parties que doit y étudier l'anatomiste.

La circonférence du foie présente en avant un bord mince, tranchant, obliquement dirigé de droite à gauche, et de bas en haut, répondant, à droite, au niveau de la base du thorax, et débordant cette base au niveau de l'échancrure sous-sternale; en arrière se trouve un bord arrondi , court , curviligne , trèsépais à droite, s'amincissant à mesure qu'il se rapproche du côté gauche, s'accommodant à la convexité de la colonne vertébrale, et adhérant immédiatement au diaphragme.

La face supérieure du foie est divisée en deux parties inégales par un repli péritonéal, appelé ligament falciforme. Par une distinction qui n'est que nominale, on a donné le nom de grand lobe, ou lobe droit du foie, à la portion située à droite de ce repli, i dans l'hypochondre droit, et de lobe moyen, ou lobe

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gauche, à la portion plus petite , située à gauche dans l'épigastre et l'hypochondie gauche. La proportion entre ces deux i les est ordinairement :: 6:1, mais elle varie beaucoup: «quelquefois le lobe gauche est réduit à une languette mince, tandis que d'autres fois son volume égale à peu près la moitié du lobe droit» ^ Cruveilhier ). Enfin on a nommé petit lobe, lobe de Spigel, une éminence située au niveau de la petite courbure de l'estomac, entre le sillon trausverse , le bord postérieur du foie , le sillon du canal veineux, et celui de la veine cave inférieure. Ce petit lobe varie dans ses dimensions; mais, à moins d'un développement très-considérable , il ne peut jamais être senti à (ravers les parois abdominales. « Ce ne sont pas des médecins analomistes, dit M. Cruveilhier, qui ont prétendu reconnaître par le tact l'embarras, l'empalement du lobe de Spigel.»

Le volume du foie est considérable, et dépasse celui de toutes les glandes du corps humain réunies. Chez l'homme adulte, il présente ordinairement 10 à 12 pouces dans son diamètre transversal, 6 à 7 dans son diamètre antéro-postérieur , et 4 à 5 dans son diamètre vertical , au niveau de la grosse extrémité. L'usage des corsets chez la femme modifie singulièrement ces rapports : le diamètre vertical augmente aux dépeus des deux autres, et alors le bord inférieur de l'organe descend quelquefois jusque dans la fosse iliaque droite, et avoisine le détroit supérieur.

Le poids absolu du foie varie entre 2 et 5 livres, selon Sominering, entre 3 et 4 livres, suivant M. Cruveilhier ; il est, terme moyeu, de 1 livres, suivant Mecker.

Le volume et le poids du foie varient suivant l'état de la circulation de l'organe, suivant l'âge, et enfin suivant certaines circonstances individuelles dont la nature nous échappe. Le foie est affaissé lorsque ses vaisseaux, et surtout les ramifications de la veine porte, sont vides; lorsque, au contraire, ces vaisseaux M>nt injectés, il augmente beaucoup de volume.

lYndanl la vie intra-utérine , le volume relatif du faieesj d'autant plus considérante qu'on l'examine a une époque plus rapprochée de la conception : chez l'embryon de trois semaines, le poids du l'oie est

moitié <1< m lin de tout le corps; à quatre mois et demi, l'accroissement du foie .se ralentit , tandis que celui des autres organes augmente-, et à h naissance, le poids du loie n'e>i plus que la dix-huitième partie de celui du corps, kpree celte époque, le foie subît encore une diminution absolue dans son volume, el âge de li puberté, il ne repré ente plus que j;, viu^t cinquième puis trente-sixième partie du poids du corn*. Daui la vieillesse, le Foie est plus petit que chez l'adulte* Le volume si considérable du loie pendant la vie intra-utérine esl lié à l'existence de la i

veine ombilicale.... Sa diminution, si rapide après la naissance, est probablement due à l'oblitération de celte veine... Un fait foit remarquable, cependant, c'est que la persistance de cette veine chez l'adulte n'a nullement pour résultat un volume considérable du foie : dans un cas de ce genre, le foie avait au contraire un très-petit volume (Cruveilhier). Remarquons encore que le volume le plus considérable du foie coïncide avec l'époque à laquelle la bile est sécrétée en moindre quantité. Enfin le volume du foie présente de grandes différences individuelles : « Je me suis assuré, dit M. Cruveilhier, que le rapport entre les foies de divers individus était de un à trois en l'absence de toute lésion morbide, et je ne saurais admettre cette proposition de Sommering : «Quo sa- «nior est homo eo minus ejus hepar est » (loc. c/>.,

La pesanteur spécifique du foie est à celle de l'eau : : 15,3: 10,0.

La surface du foie, comme celle des différentes coupes que l'on peut y pratiquer , présente X aspect d'un granit à deux espèces de grains ; les uns brun foncé, les autres jaunâtres (Cruveilhier); ou celui d'une substance d'un rouge intense, séparée en plusieurs compartiments par des lignes d'un blanc légèrement rosé, qui s'entrecroisent en sens différents, et forment comme des circonvolutions ( Andral, loc. cit., p. 254). Cette distinction n'est pas appréciable pendant la vie intra-utérine : nous verrons plus loin les différentes explications qu'on en a donné.

La couleur du foie est, chez l'homme adulte , d'un rouge brun plus ou moins foncé; elle est d'un rouge clair dans les premiers temps de la vie intra-utérine, et dans les derniers, d'un brun foncé, qui s'éclaircit après la naissance.

La consistance du foie est importante à connaître, car elle est diversement modifiée dans la plupart des affections hépatiques. Le foie est compacte, fragile , et se déchire facilement , quoique son tissu soit serré.

Les détails d'anatomie descriptive dans lesquels nous venons d'entrer ne paraîtront point trop longs si l'on considère combien ils sont importants pour le diagnostic et l'étude anatomique des maladies du foie.

Étudions maintenant les divers éléments qui entrent dans la composition du foie, et la manière dont ils se comportent eut ni eux.

Le péritoine Recouvre le foie dans toute son étendue , à l'exception du bord postérieur, du sillon tiansverse, de la gouttière delà veine cave, de la Bosselle de la vésicule, et lui constitue une première

enveloppe qui a reçu le nom de tunique péritonfale.

Au dessous de l'enveloppe séreuse se trouve la

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membrane propre, immédiate du foie. De nature fibreuse, cette membrane fournit à l'organe une enveloppe générale , envoie autour de la veine porte, de l'artère hépatique et des canaux biliaires , des prolongements , qui forment aux divisions de ces vaisseaux des gaines cylindriques (capsule de Glisson) ; enfin , elle fournit à chaque granulation du tissu propre du foie une cellule fibreuse. Ces cellules , dans lesquelles sont contenues les granulations , sont formées , à la superficie de l'organe , par des prolongements fibreux qui partent de la surface interne de la membrane propre elle-même; dans les parties profondes, elles sont constituées par des prolongements qui partent de la surface externe des gaines qui entourent les vaisseaux. Il résulte de cette disposition que le foie est traversé dans toutes les ditections par des prolongements fibro-cellulaires très-déliés, qui forment un vaste réseau cellulaire ; les cellules fibreuses du foie deviennent très-apparentes dans le ramollissement du tissu propre de cet organe , et dans l'altération constituée par leur hypertrophie.

Lorsque Ton dépouille le foie de sa membrane propre , que Ton y pratique des coupes , ou mieux encore qu'on le déchire , on voit manifestement que son tissu est granuleux. Les granulations sont juxtaposées, et non disposées en lobules, comme le pensait Malpighi ; chacune d'elles est placée dans une cellule fibreuse à laquelle elle n'adhère que dans le point par lequel elle émet et reçoit des vaisseaux. Il suit de là «que les granulations du foie sont indépendantes les unes des autres ; que l'altération d'une granulation, d'un certain nombre de granulations, peut être portée au plus haut degré sans que les granulations voisines ou intermédiaires aux granulations alfectées y participent en aucune manière , à moins que l'altération ne s'y propage par continuité de tissu » ( Cruveilhier, loc. cit. , p. 567 ). '

Les granulations sont suspendues par des pédicules vasculaires aux ramifications vasculaires de divers ordres qui se distribuent dans le foie (Cruveilhier); leur volume varie suivant les individus , n'est nullement en rapport avec le volume du foie lui-même , et augmente ou diminue dans certains états pathologiques. Nous reviendrons sur ces dispositions.

L'aspect granitique du foie porta Ferrein à admettre dans cet organe deux substances , l'une rouge brun , qu'il appela moelle , l'autre jaune, qu'il appela écorce. Meckel admit également l'existence de ces deux substances ; mais il fit remarquer qu'elles n'étaient point placées comme dans l'encéphale, l'une à l'extérieur, l'autre à l'intérieur, mais qu'elles alternaient dans toute l'épaisseur du foie, la substance jaune formant la masse de l'organe , la substance brune remplissant les intervalles.

Plusieurs anatomistes modernes se rangent encore

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à cette manière de voir : «Deux substances existent naturellement dans le foie, dit M. Andral; elles y sont disposées de manière à représenter assez bien par leur union la configuration d'une éponge. L'une de ces substances, d'un blanc plus ou moins tranché, suivant les cas , représente la partie solide de l'éponge; elle ne renferme que de gros vaisseaux qui la traversent sans s'y ramifier. Dans ses aréoles est comme déposée l'autre substance , qui est rouge , éminemment vasculaire , d'apparence caverneuse , et paraissant susceptible, comme les tissus érectiles, d'augmenter et de diminuer rapidement de volume» (Joe. cit., p. 254).

En 1 839 , MM. Dujardin et Terger ont présenté à l'Académie des sciences un travail remarquable dont nous reparlerons , et dans lequel ces anatomistes ont également admis l'existence de deux substances dans le foie.

Enfin M. Becquerel, qui , tout récemment , s'est livré à des recherches intéressantes sur la cirrhose , s'exprime ainsi : «Il existe bien manifestement deux tissus, l'un jaune , l'autre rouge. Le tissu jaune est disposé sous forme essentiellement aréolaire, constituée par des mamelons de grosseur variable, en général arrondis , mais irréguliers , et communiquant les uns avec les autres ; de là résulte une espèce de tissu aréolaire ou alvéolaire. Étudié à la loupe , ce tissu jaune paraît bien manifestement poreux , et rappelle assez bien la disposition de la moelle de jonc; seulement les pores sont très-petits et beaucoup moins nombreux que la substance solide. Ces divers mamelons ou grains ne sont aussi distincts que parce qu'ils sont séparés les uns des autres par un tissu essentiellement vasculaire , rouge , injecté , et auquel on a donné le nom de tissu rouge. Ce tissu rouge , qui entoure ainsi la substance jaune, peut être considéré comme une expansion de la capsule de Glisson, au milieu de laquelle se ramifient les vaisseaux de divers ordres du foie (Jrch. génér. de méd. , t. vin , 3e série, p. 403 ). ,

La distinction de ces deux substances n'est point toujours possible : lorsque le foie est congestionné , l'injection du tissu rouge s'étend au tissu jaune, et l'organe présente alors une nuance rougeàtre uniforme. Lorsque , au contraire, le foie est anémié , le sang se retire du tissu rouge, et l'organe offre une teinte uniforme, pâle ou jaunâtre. Le rapport apparent de ces deux substances, les diverses nuances qu'offreTaspect du foie, dépendent donc uniquement de la quantité de sang que contient l'organe.

Le tissu jaune serait l'organe sécréteur de la bile, et le tissu rouge vasculaire serait destiné à fournir les matériaux de la sécrétion.

D'un autre côté , des auteurs recommandables prétendent qu'il n'existe dans le foie qu'uu seul tissu ;

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« La ('islinction des deux substances, dit M. Cruveilhier , me paraît mal fondée ; l'erreur vient de ce qu'on a pris pour unique base une double coloration, qui, du reste, est loin d'être sensible chez tous les sujets. Les deux couleurs jaune et brune, quand elles existent, n'appartiennent pas à deux granulations distinctes , mais bien à la même granulation , qui est jaune au centre , où se trouve la bile, et rouge brun à la circonférence, où se trouve le sang» (loc. cit., p. 566). Cette opinion avait déjà élé émise par un anatomiste anglais distingué : « L'élément anatomique immédiat du foie, dit le docteur Kiernann,est le lobule ; la structure de tous les lobules est identique, et chaque lobule offre en tous ses points la même structure. Une partie d'un lobe n'est pas plus vasculaire que l'autre ; il n'y a donc pas de distinction entre la substance rouge et la substance jaune du foie; la coloration rouge dépend de la congestion seulement.

Quand la congestion commence par l'intérieur des lobules , et y reste bornée, elle constitue la substance médullaire de Ferrein , la substance corticale d'Autenrieth, la substance rouge de MM. Boulland, Andral et autres anatomistes , la substance cellulo-vasculaire de M. Mappes. Les bords des lobules, bords auxquels la congestion ne s'est pas étendue , forment la substance corticale de Ferrein , la substance médullaire d'Autenrieth, la substance jaune de MM. Boulland et Andral, la substance granuleuse de M. Mappes (Theanatomy and physiology of the Huer. In The plulosophical transactions , 1833 ).

M. Turpin , dans un mémoire lu à l'Académie des sciences en 1838, considéra le foie comme formé d'une seule substance, analogue aux tissus cellulaires végétaux, et spécialement au cambium. Enfin, M. Lambron , dont nous mentionnerons bientôt les curieuses recherches, n'a vu dans le foie que des granulations toutes identiques : «On a pris, dit-il, pour des sublUDCei différentes, des colorations diverses d'une même substance, dont la structure est partout la même.»

Nous ne nous prononcerons point pour l'une ou l'autre de ces opinions : celle qui admet l'existence de deux substances distinctes dans le (oie explique mieux que l'autre certaine! altérations de cet organe; mais i ette considération n'autorise pas \ résoudre une question d'anatomie de structure qu'environne encore une grande obscurité, et que des hommes également distingués soutiennent contradictoirement.

Il nous reste à étudier la structure de la granulation hépatique elle-même; mais pour le Faire convenablement, nous allons indiquer préalablement la disposition des différents ordres de vaisseaux que Ton rencontre dans le Foie.

L ta >iùnt hépatique, fournie par le tronc couliaque,

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est très-petite , comparée au yolume du foie ; ses ramifications, entourées par la capsule de Glisson, suivent rigoureusement la distribution de la veine porte et des canaux biliaires. On admet généralement aujourd'hui, avec Kiernann (Cruveilhier, Bérard, Ollivier, etc.), que l'artère hépatique sert à la nutrition de l'organe, mais qu'elle reste étrangère à la sécrétion biliaire.

Les veines hépatiques (veines sus-hépatiques, vaisseaux efférents) partent de tous les points du foie et convergent vers le sillon de la veine cave , dans laquelle elles se jettent : elles sont en rapport de volume non avec l'artère hépatique, mais avec la veine porte; elles sont presque toutes dirigées antéro -postérieurement , et ne sont point embrassées par la capsule de Glisson : ces deux circonstances permettent de les distinguer facilement des divisions de la veine porte.

La veine porte hépatique est produite par la bifurcation de la veine porte ventrale : ses ramifications , entourées par la capsule de Glisson , se portent transversalement dans tous les points du foie. 11 faut remarquer que dans le système de la veine porte le sang se distribue du tronc vers les branches comme dans les artères. On admet généralement aujourd'hui que c'est le sang apporté dans le foie par la veine porte qui fournit seul les matériaux de la sécrétion biliaire.

Les vaisseaux lymphatiques du foie sont divisés en superficiels et profonds : les premiers forment un réseau serré sous la tunique péritonéale; les seconds sortent par la scissure transversale et se rendent dans les ganglions hépatiques et lombaires, ou dans le canal thoracique.

Les nerfs du foie sont fournis par les pneumogastriques, le nerf diaphragmatique et le plexus hépatique, émanation du plexus solaire.

Les canaux biliaires naissent de tous les points du foie ; à quelque degré de ténuité qu'on les observe, on les trouve toujours dans la capsule de Glisson avec les radicules correspondantes de la veine porte et de l'artère hépatique; ils se réunissent à la manière des veines , et finissent par constituer le canal hépatique.

Si maintenant on cherche à déterminer quelle est la structure de chaque granulation hépatique, voici ce qu'on observe , d'après M. Cruveilhier.

Si l'on pousse une injection dans un vaisseau quelconque du foie, la matière de l'injection pénètre dans toutes les granulalions,ct passe dans les autres ordres de vaisseaux, à l'exception des lymphatiques, où l'on ne peut faire pénétrer facilement que de l'air.

ail suit de là, dit M. Cruveilhier, que dans chaque granulation du foie il y a une radicule artérielle, une radicule de la veine porte, une radicule des veines hépatiques, une radicule des conduits biliaires, probablement des vaisseaux lymphatiques, un filet nerveux. » Ces divers vaisseaux présentent la disposition

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respective suivante : 1° au centre, un canal biliaire; 2° sur un plan plus excentrique, un cercle vasculaire formé par la ramification de la veine hépatique; 3° un cercle vasculaire concentrique au précédent, formé par les ramifications de la veine porte et de l'artère hépatique.

«Cette injection, dit encore M. Gruveilhier, explique la différence de coloration que présentent la partie centrale et la partie excentrique de chaque grain glanduleux; elle démontre, en outre, qu'il y a une partie des grains qui n'est pas injectable, et qui est formée par un tissu spongieux» (loc. cit., p. 572- 576).

Le docteur Kiernann , qui s'est livré à des recherches étendues sur la texture du foie , est arrivé à des résultats qui diffèrent de ceux qu'a obtenus M. Cruveilhier : nous allons résumer le remarquable travail de l'anatomiste anglais , dont nous ne pouvons reproduire ici les minutieux détails.

Le lobule est caractérisé par la présence d'une petite veine hépatique {veine intralobulaire), qui en parcourt le centre , et limité par les ramifications de la veine porte , de l'artère hépatique et du conduit biliaire, ramifications qui le circonscrivent et qui l'entourent. La veine intralobulaire perce de part en part les lobules superficiels , mais elle ne traverse pas complètement les lobules intérieurs ; elle se réunit à une veine plus considérable ( veine sublopulaire ) , placée à la base du lobule, lien résulte que les lobules sont placés autour des veines sublobulaires , et que les canaux qui renferment celles-ci sont formés par les bases de tous les lobules du foie. Les lobules sont séparés par des fissures (espaces interlobulaires), qui , aux angles de ces lobules , se transforment en petits espaces triangulaires. Ces espaces contiennent les branches interlobulaires de la veine porte, de l'artère hépatique , du conduit hépatique , lesquelles se ramifient dans un tissu cellulaire fin , continu avec la capsule de Glisson , et constituent, avec les ramifications vasculaires , les capsules des lobules.

Voici la disposition des éléments qui entrent dans la composition d'un lobule : 1° une veine hépatique (veine intralobulaire) , composée d'un vaisseau central et de quatre , six ou huit plus petits vaisseaux qui se terminent dans le vaisseau central ; ce sont ces branches qui déterminent la forme du lobule. 2° Des ramuscules de la veine porte qui entourent les lobules de tous côtés, excepté à leur base : ils forment un plexus dont les branches convergent vers la veine hépatique intralobulaire , et s'y abouchent. Les branches de ce plexus intralobulaire communiquent entre elles par des rameaux transverses , entre lesquels on aperçoit de petits espaces ovoïdes occupés par le plexus biliaire. 3° Des conduits biliaires qui se ramifient en petites branches , lesquelles s'anastomosent entre

elles et forment un plexus réticulé. 4° Les lobules ne reçoivent qu'un très-petit nombre de ramuscules artériels; des vaisseaux et des nerfs entrent aussi sans doute dans leur texture , mais on ne peut les y apercevoir. Les lobules présentent quelques différences dans leur forme, leur volume,, leur arrangement, suivant la région du foie dans laquelle on les examine (Kiernann, loc. cit.; Littré, Gazette médicale, année 1834, p. 802).

En 1838 , M. Turpin émit, sur la structure intime du foie, des opinions entièrement différentes de celles qui étaient et qui sont encore admises dans la science. Suivant cet auteur, la masse du foie serait formée , abstraction faite des vaisseaux et des nerfs, d'un tissu cellulaire composé , par simple rapprochement , d'un grand nombre de vésicules molles , fauves , transparentes , de grandeur variable , vivant chacune pour son propre compte, et contenant dans leur intérieur des globules vésiculeux d'inégale grosseur, paraissant destinés à reproduire et à multiplier les vésicules maternelles tant que la masse du foie a besoin de grandir. Entre toutes ces vésicules on voit une infinité de globules vésiculeux de forme et de grandeur diverses, jaunâtres , se dessinant nettement par un contour rouge brun , parfaitement distincts des vésicules du tissu cellulaire et des globules sanguins extravasés, et paraissant être les organes sécréteurs de la bile. «En résumé, dit M. Turpin, le foie est un véritable tissu cellulaire, rigoureusement comparable, quanta sa structure vésiculeuse , aux tissus cellulaires végétaux » ( Comptes rendus de V Acad. des sciences , t. VI, p. 257-261, 1838).

En 1839, MM. Dujardin et Verger présentèrent à la même société savante un travail étendu , dans lequel ils étudiaient longuement la sécrétion et la nature de la bile , et formulaient les conclusions suivantes quant à la structure du foie.

19 Les lobules d'une forme irrégulièrement ovoïde, avec des renflements ou prolongements arrondis, variables en nombre et en direction, sont entourés d'un réseau complexe formé par la capsule de Glisson et par les dernières ramifications de la veine porte, de l'artère hépatique, et des conduits biliaires, dont aucun ne pénètre dans l'intérieur.

2° Les lobules , reposant immédiatement par leur base sur les rameaux de la veine hépatique , sont creusés au centre d'une cavité simple ou divisée en plusieurs branches , suivant le nombre de leurs prolongements , laquelle cavité sert de racine à la veine hépatique, et à elle seule.

3° Le parenchyme du lobule, absolument sans vaisseaux et sans plexus intérieur, se compose de corpuscules ovales, ou globules, d'une substance glutineuse , diaphane , coagulable par la chaleur, analogue à la substance vivante que, dans les animaux les

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plus inférieurs, on a confondue mal à propos avec l'albumine , et entremêlée de petits globules huileux pour la plupart.

4° Les corpuscules, ou globules glulineux , constituant les lobules, sont disposés en séries rectilignes ou sinueuses, dirigées de la circonférence ^ers la cavité centrale , et laissant entre eux des lacunes à travers lesquelles passent, sans altérations, les corpuscules sanguins, ou prétendus globules du sang, puisqu'on les retrouve dans le sang avant et après ce trajet. En même temps, par une action analogue aux phénomènes d'assimilation et d'absorption des animaux les plus inférieurs, les lobules séparent du sérum les principes excrémentitiels , qu'ils rejettent sans cesse à la surface du lobule ( Comptes rendus de l'Académie des se.)

Enfin M. Lambron , en s'éclairant par l'élude de la structure du foie chez les animaux inférieurs , et particulièrement chez le limaçon; en faisant subir des préparations spéciales au foie sur des animaux vivants; en se servant, pour ses injections, d'un liquide particulier; en s'aidant de l'observation microscopique , est arrivé à des résultats importants et nouveaux qu'il a bien voulu nous communiquer, et qui sont exposés, en résumé, dans une note lue à l'Académie des sciences, dans la séance du 11 mai 1840.

Le foie est composé par un amas de petites granulations toutes identiques , polyédriques, d'un diamètre variant entre 1 et 3 millimètres, enveloppées par la membrane de Glisson, excepté à leur base , laquelle repose immédiatement sur une veine.

Les vaisseaux ont la disposition que leur a assignée M. Kierhann ; mais on ne peut admettre, avec cet anatomiste , l'existence de plexus biliaires interlobulaires et lobulaires. Le canal biliaire indiqué par l'auteur anglais n'est autre chose qu'un vaisseau lymphatique.

Conformément à l'opinion de MM. Kiernann et Cruveilhier , mais contradictoirement à celle de MM. Dujardin et Verger, l'injection de l'artère hépatique montre que cette artère n'envoie que des ramifications extrêmement petites et lares à la granulation , tandis que ces rameaux sont extraordinairement nombreux (luis les parois des canaux biliaires. L'artfett Dl communique avec les veines sus-hépatiques que par l'inlermédi.iire de la veine porte.

Conformément à l'opinion de MM. Happes, Millier et Kiernann , mais contrairement à celle de M. Cru- \eillii<T. l'injection poussée parle conduit hépatique

ne pénètre jamais, i moins de pu| tore, dans tes vaisfeaui langulnt , mais elle passe avec une étonnante racîRté d n les \ risseatn lymphatiques.

Le tissu moelle de jonc , ininjeclaMe, deM.Ciuveîlliier, penl être injecté.

Si l'on examine au microscope une granulation

qui soit colorée par l'injection aussi fortement qu'elle est colorée naturellement en rouge par le sang pendant la vie . c'est-à-dire si l'on prend une granulation que l'injection ait parfaitement traversée en passant des radicules de la veine porte dans les radicules des veines sus-hépatiques, on voit que cette granulation est formée par une quantité innombrable de petits points transparents , blancs ou légèrement jaunâtres, de forme plus ou moins régulière, et tous circonscrits plus ou moins complètement par la matière de l'injection. Ces petits points sont des cellules remplies de bile ; on parvient quelquefois à les injecter par le canal biliaire.

Les cellules laissent entre elles des espaces dans lesquels circule le sang. Là, ce liquide n'est plus contenu dans des vaisseaux propres ; ce sont les parois mêmes des cellules qui limitent son cours : aussi , tantôt l'injection offre une certaine largeur dans le point où les cellules sont écartées les unes des autres ; tantôt elle est très rélrécie, là où les cellules sont rapprochées. Ces espaces constituent des capillaires comme l'entendent Doellinger et Kaltenbrunner, et affectent une disposition semblable à celle que M. Poiseuille a constatée dans les branchies des salamandres, dans les poumons des grenouilles , et qui se retrouve dans les poumons du lézard vert.

Ces capillaires sont également bien pénétrés par l'injection qu'on pousse par la veine porte et par celle que Ton pousse dans les veines sus-hépatiques ; et ce qu'il y a de curieux , c'est que si l'on pratique ces deux injections, elles viennent se réunir dans les espaces intercellulaires , dans des points intermédiaires au centre et à la circonférence du lobule.

Ainsi donc , dans les plexus interlobulaires , le sang est encore renfermé dans des vaisseaux , puis il pénètre la granulation, circule entre les cellules, qu'il baigne immédiatement, et revient dans la granulation , au centre de laquelle il est repris par la veine intralobulaire et ses branches.

Un seul conduit biliaire se rend à chaque granulation ; il la pénètre par une de ses faces, qui toutefois n'est jamais la base de la granulation , et paraît se terminer aussitôt dans une cellule.

Par ce conduit , on injecte toutes les cellules d'une même granulation : il faut donc admettre qu'elles communiquent toutes entre elles, pour, en dernier résultat, verser leur produit dans le canal excréteur.

Les cellules constituent sans doute les petits grains trouvés par Mappes et Mcckel dans la substancejaune, les globules gélatineux de MM. Dujardin et Verger, et peut-être aussi tes parfictHes Manches que Ferrein aurait été lente de considérer comme des glandes . si leur nombre n'eût été de plusieurs milliers dans l'espace d'une ligne carrée.

Kn résumé , la granulation hépatique doit eVrc

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considérée comme l'analogue d'un lobule pulmonaire, c'est-à-dire qu'elle est formée par un amas de cellules communiquant toutes les unes avec les autres, et avec le canal excréteur.

L'analogie la plus grande existe donc entre la structure du foie et celle du poumon. Supposez dans ce dernier organe les cellules plus petites , infiltrées de sang, les vaisseaux intercellulaires plus dilatés et plus gorgés de sang, et le poumon aura à peu près l'aspect du foie : l'hépatisation pulmonaire n'est autre chose que cet état.

Telles sont les principales opinions qui ont été émises sur la structure intime du foie. On voit qu'elles diffèrent essentiellement les unes des autres, et qu'il n'est pas encore permis de se prononcer en faveur de l'une d'elles.

Des connaissances exactes sur la physiologie du foie seraient sans doute fort importantes pour l'étude des affections de cet organe; et leur exposition devrait encore trouver place ici ; malheureusement, nous ne pourrions qu'enregistrer des hypothèses sans arriver à aucun résultat. Pour les uns , le foie est un organe exclusivement sécréteur, et la bile un fluide indispensable à la chylification ; pour les autres , le foie est un poumon abdominal chargé de maintenir la composition chimique du sang dans un état tel , que ce liquide soit apte à nourrir les organes , et la bile un produit excrémentitiel bon tout au plus à lubréfier les parois de l'intestin. Cette dernière opinion , assez généralement adoptée aujourd'hui, attend, pour être fécondée, que l'étude des liquides organiques soit assise sur une base plus large et plus solide. Les longs et encore peu satisfaisants détails qu'on vient de lire ne justifient-ils pas ce que nous avons dit en commençant cet article?

B. Étude des

maladies du foie en général.

considérées

Symptômes. — Ainsi que nous l'avons dit à propos des maladies de l'estomac (t. m, p. 498), nous n'entendons point faire ici de la séméiologie générale , et c'est principalement sous le point de vue du diagnostic que ni us allons étudier les phénomènes morbides qui accompagnent les affections hépatiques, et qui peuvent être divisés en locaux , généraux et sympathiques.

1° Symptômes locaux. — La douleur est un des symptômes les plus constants des maladies du foie. Elle peut se manifester dans chacune d'elles ^ Brierre de Boismont , Observations sur quelques maladies du foie t pour servir à V histoire patfio- , logique de cet organe ; in Arch. génér. demèd. , t. xvi , 1re série, p. 408 ) ; mais elle peut aussi faire complètement défaut : «Toute affection du foie, dit

M. Andral , peut parcourir toutes ses périodes et en* traîner le malade au tombeau , sans qu'aucune douleur ait jamais été ressentie à la région hépatique.» Tantôt la douleur se manifeste dès le début , et constitue le premier symptôme qui porte à soupçonner que le foie est malade; tantôt elle ne survient que longtemps après que l'affection a été annoncée par d'autres symptômes locaux ou généraux. L'hypochondre droit est son siège ordinaire ; mais elle peut également se faire sentir dans d'autres endroits, occuper des points circonscrits, ou se propager dans une grande étendue. M. Andral l'a observée : 1° vers la région épigastrique; 2° le long du rebord cartilagineux des fausses côtesdroites ; 3°en un point plus ou moins limité de l'hy pochondre droit ; 4° vers la partie latérale droite inférieure du thorax ; 5° postérieurement de ce même côté , près de la colonne vertébrale; 6° à Thypochondre gauche , à la place ordinairement occupée , ou par le grand cul-de-sac de l'estomac , ou par la rate; 7° enfin en divers points Je l'abdomen, lorsque le volume du foie est considérablement augmenté ( loc. cit. , p. 268 ). Annesley l'a vue occuper la base du thorax , et y décrire un demi-cercle qui circonscrivait exactement les rapports de position du foie. Plusieurs auteurs ont donné comme un signe des affections du foie la douleur qui va de l'épigastre à la région cardiaque.

11 faut prendre garde de s'en laisser imposer, quant au siège de ce symptôme, par les douleurs qui sont liées à certaines altérations des p rties qui avoisinent le foie : des péritonites partielles , des adhérences anciennes, une phlegmasie aiguë ou chronique du pylore, du commencement du duodénum, une altération du rein , des tumeurs placées entre cet organe et le foie, au-dessous de lYpiploon ga^tro - hépatique, l'inflammation de la plèvre diaphragmaliqne, rendent souvent une pareille méprise d'autant plus facile, que quelquefois, dans ces affections, les fonctions du foie sont troublées , sans que cet organe soit lui-même malade.

La douleur est fixe ou vague, profonde ou superficielle, continue ou intermittente, souvent lancinante : il est des malades qui ne souffrent que lorsqu'ils marchent, vont en voiture, ou qu'ils se couchent sur l'un ou l'autre côté; nous avons observé une malade chez laquelle la douleur était déterminée ou exaspérée par toute émotion vive.

L'intensité de la douleur varie singulièrement : tantôt celle-ci n'est, pour ainsi dire, qu'un sentiment de gêne , de constrirtion ; tantôt elle est si vive, qu'elle devient le symptôme prédominant; tantôt elle n'est point augmentée par le palper; d'autres fois, au contraire, celui-ci l'exaspère ou la fait naître, La douleur n'est peut-être un symptôme si variable et si inconstant que parce que ses causes sont elles-mêmes

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très-différentes. Suivant plus d'un auteur, elle ne se manifeste que dans les cas où le péritoine participe à la maladie, et s'enflamme, le foie étant par lui-même insensible ; la douleur est produite aussi par les tiraillements que le foie exerce sur le ligament qui le tient suspendu.

Quelle est, en résumé, la valeur diagnostique de la douleur ? « D'après l'existence de la douleur, son siège, sa nature, son intensité, l'époque de son apparition, peut-on découvrir de quelle espèce d'affection du foie elle dépend? C'est déjà ce que plusieurs fois on a essayé de faire ; mais , dans la plupart des cas , les règles qu'on a posées à cet égard peuvent être renversées par des exceptions presque aussi nombreuses... Nous avons vu des individus atteints de cancer du ioie n'avoir éprouvé que très-peu ou point de douleurs... D'autre part, on observe quelquefois dans la région hépatique des douleurs extrêmement vives, qui ne peuvent être expliquées après la mort par aucune lésion du foie ou de ses canaux excréteurs» (Andral, loc. cit., p. 271).

Sans nier l'exactitude de ces paroles, il faut cependant reconnaître 1° que si l'absence de toute douleur dans l'hypochondre droit n'autorise pas à repousser l'existence d'une affection du foie, la présence prolongée , dans cette région , d'une douleur plus ou moins vive , doit fixer l'attention du praticien, et lui faire diriger ses investigations sur le foie; 2° que si les caractères de la douleur ne permettent pas toujours de reconnaître le genre de maladie dont le foie est atteint, ce qui est surtout vrai dans les affections chroniques d,e cet organe , ces caractères , rapprochés d'autres symptômes, acquièrent néanmoins quelquefois une assez grande valeur (voyez Cancer, Hépatite).

L'appréciation du volume du foie, qui peut être augmenté ou diminué, fournit au diagnostic des données assez importantes , sur lesquelles nous nous étendrons avec détails lorsque nous tracerons l'histoire particulière des maladies hépatiques : ici nous nous bornerons à dire que le volume du foie peut être uniformément augmenté ou diminué dans tous les points de l'organe ; d'autres fois un lobe seul est augmenté ou diminué, tandis que l'autre est resté normal; enfin un lobe peut être plus grand qu'à l'état normal, tandis que l'autre est au contraire plus petit (voyez ànoraii, Bypiktbophie).

Lorsque le volume du loie est considérablement augmenté . généralement ou partiellement , la simple vue suffit Quelque! OU DOW reconnaître cet élat. Les parois abdominale* sont repoussées en avant, el le bord tranchant de l'organe se dessine à travers elles; les côtes sont d<jel<:es eu dehors, surtout dans leur portion cartilagineuse; il survient alors une déformation remarquable du (Ole dioitdu thorax : la face

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antérieure des dernières côtes devient supérieure, et leur bord supérieur devient postérieur ; la dernière côte devient beaucoup plus apparente. On voit aussi parfois la région épigastrique perdre ses formes naturelles, et devenir légèrement saillante , quand le lobe gauche du foie, induré et hypertrophié , s'étend vers l'hypochondre gauche.

Il est rare , toutefois , que le volume du foie soit assez considérable pour donner lieu aux symptômes que nous venons d'indiquer , et le plus ordinairement ce n'est qu'à l'aide du palper et de la percussion que l'on parvient à en reconnaître les limites.

En appliquant la main à plat, ou mieux la pulpe des quatre derniers doigts réunis , sur l'hypochondre droit , et en exerçant des pressions saccadées d'avant en arrière, on sent un corps solide qui tend la paroi abdominale , la repousse en avant , et l'empêche de céder à la main qui la déprime. Pour bien apprécier cette sensation , il faut exercer le palper alternativement et comparativement, à droite et à gauche, dans les points correspondants de l'abdomen : «Il y a beaucoup de cas , dit M. Andral , où une résistance inégale à la percussion des deux côtés de la ligne blanche , une souplesse inégale des deux hypochondres, est le seul indice de la tuméfaction du foie. Il faut avoir soin, en outre, d'exercer lapalpation, le malade étant tour à tour couché sur le dos , sur l'un ou l'autre côté , assis ou debout. » M. Brierre de Boismont (loc. cit., p. 414) conseille de pratiquer successivement le palper des trois manières suivantes : le malade étant couché sur le dos , on commence par palper l'abdomen d'avant en arrière ; on place ensuite le sujet dans la station verticale , et on explore l'hypochondre de haut en bas, de bas en haut, et sur les côtés; enfin on recommence cette exploration , le malade étant placé sur les mains et les genoux. Lorsque l'augmentation de volume est très-peu considérable, le palper ne fournit plus que des signes de peu de valeur et très -difficiles à constater. Voici la méthode que M. Andral conseille dans les cas de ce genre : «Portez sur l'hypochondre la main disposée de telle manière que, tous les doigts étant étendus et rapprochés les uns des autres, à l'exception du pouce, le bord externe du doigt indicateur touche dans toute son étendue les parois abdominales ; enfoncez directement la main , dans cette direction , d'avant en arrière, puis portez-la brusquement de bas en haut, en rapprochant son bord cubital des parois de l'abdomen, et pressant toujours , suivant cette nouvelle direction, avec son bord radial. En procédant de la sorte, il arrive souvent qu'on parvient à circonscrire exactement le bord tranchant du foie» (loc. cit., p. 270}.

La percussion est un moyen précieux qu'il ne faut pas négliger. L'existence d'un son mat dans des

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points de l'hypochondre droit, où il n'existe pas ordinairement , montre que le foie occupe un espace plus considérable que de coutume , et permet de tracer exactement les limites de ceiui-ci. « Il ne faut pas oublier, dit M. Andral que nous devrons. souvent citer dans cet article, que le foie peut se développer considérablement , soit en haut, vers la poitrine, soit latéralement, dans sa partie gauche, sans déborder les côtes, de telle sorte qu'alors l'augmentation du sou mat est la seule circonstance qui puisse faire reconnaître l'accroissement de volume du foie » ( loc. cit., p. 289 ). La percussion est encore utile lorsque le foie refoule en haut le diaphragme et le poumon droit. Dans cette dernière circonstance , X auscultation montre jusqu'à quel point ce dernier organe est repoussé.

Le foie peut dépasser ses limites normales sans que son volume soit augmenté, et il faut se tenir en garde contre les erreurs de diagnostic que cette circonstance peut entraîner : ainsi, un épanchement considérable dans la plèvre droite , une tumeur développée dans l'abdomen , peut refouler le foie en bas ou vers l'hypochondre gauche.

Dans un cas rapporté par M. Andral , une tumeur enkystée , développée entre le rein et le foie , avait fait subir à ce dernier organe une sorte de mouvement de bascule, en vertu duquel le foie, repoussé de l'hypochondre droit, et fortement incliné de haut en bas, de droite à gauche, et d'arrière en avant, faisait, pendant la vie, une saillie considérable dans l'hypochondre gauche. « On reconnut bien que la tumeur était constituée par le lobe gauche du foie, et, de plus , il était naturel de penser que ce lobe ne faisait ainsi une saillie considérable que parce que son volume était réellement augmenté. 11 n'en était rien cependant, comme nous le démontra l'ouverture du cadavre» (Andral, loc. cit., p. 278).

Lorsque le sujet offre une obésité'considérable , il est fort difficile de sentir le foie à travers la paroi abdominale ; la percussion elle-même ne donne que des résultats incertains. Toute exploration est impossible lorsqu'il existe un épanchement considérable dans la cavité abdominale.

M. Fournet, dans un mémoire récent sur le ballottement considéré comme moyen de diagnostic des tumeurs abdominales [Revue médicale, p. 326 , juin 1840) , prétend que lorsqu'il existe un liquide épanché dans la cavité du péritoine , le ballottement, qu'il distingue du toucher, de la succussion , de la fluctuation et de la percussion , peut fournir des signes précieux pour le diagnostic des maladies du foie. Suivant ce médecin , on pourrait reconnaître ainsi la forme, les limites et la consistance des différentes tumeurs. La surface d'un foie cancéreux , par

exemple, présenterait des bosselures et des inégalités que l'on apprécierait à l'aide de la sensation transmise par le liquide intermédiaire, etc. Nous aurons occasion de revenir sur ce point de diagnostic. Nous dirons toutefois que les prétendus signes fournis par le ballottement nous ont paru plus qu'infidèles, et exiger, dans plus d'un cas, une sensibilité tactile qui n'est donnée qu'à quelques organisations privilégiées.

La percussion seule peut faire reconnaître la diminution du volume du foie, laquelle, toutefois, est constamment fort difficile à constater.

Le foie peut être inégalement développé par suite d'abcès, de kystes formés dans son épaisseur; il existe alors une tumeur plus ou moins bien circonscrite , de nature et de siège variables. Nous allons indiquer d'une manière générale les symptômes locaux auxquels donne lieu l'existence de ces tumeurs, dont le diagnostic différentiel sera établi dans la description particulière de chacune des maladies hépatiques.

Lorsque la tumeur est située à peu de distance du bord antérieur du foie , qu'elle occupe la face convexe ou la face inférieure de l'organe , elle est ordinairement facile à constater : elle forme une saillie plus ou moins considérable au - dessous de la paroi abdominale antérieure; le palper permet , et de la reconnaître, et d'en tracer les limites. Lorsque la tumeur est , au contraire , voisine du bord postérieur du foie, qu'elle est recouverte par les côtes , il est presque impossible , à moins qu'elle n'atteigne un volume considérable, de constater sa présence d'une manière positive. Les tumeurs de l'estomac, de la rate, du péritoine péri-hépatique , de l'épiploon gastro-hépatique , peuvent quelquefois être facilement prises pour des tumeurs appartenant au foie ; il y a même des cas «où des organes, situés très-loin du foie dans leur état normal , peuvent , en se tuméfiant , en se développant , se rapprocher des hypochondres , les occuper , et y constituer des tumeurs qui paraissent dépendre du foie. » Cette erreur a été commise pour une tumeur enkystée de l'ovaire , qui s'élevait jusqu'au bord cartilagineux des côtes gauches, se prolongeait derrière elles , et ressemblait tout à fait, par sa forme, sa situation et ses rapports , au lobe gauche du foie développé contre nature ( Andral , loc. cit. , p. 279).

Si maintenant, dit M. Andral , nous recherchons quelles sont les maladies du foie dans lesquelles se montrent principalement les tumeurs de cet organe , nous ne pourrons poser à cet égard aucune règle constante. D'une part, en effet, il n'en est presque aucune dans laquelle la forme du foie ne puisse être modifiée , de manière qu'il en résulte une tumeur re-

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connaissable pendant la vie ; et , d'autre part, toutes les affections du foie peuvent naître, se développer, parcourir leurs diverses périodes , sans que l'organe augmente assez de volume pour former tumeur {loc. cit. , p. 283 ).

La forme du foie , qui peut jusqu'à un certain point être appréciée à l'extérieur . est modifiée , dans certaines altérations de volume ( voy. Atrophie , Hypertrophie ), lorsque des tumeurs se sont développées dans les parties qui avoisinent l'organe, ou dans l'intérieur de son parenchyme. La surface du foie, que le volume de celui-ci soit augmenté, diminué, ou qu'il soit resté normal , peut avoir cessé d'être lisse et unie; elle offre des bosselures, des nodosités, des inégalités. Cet état n'appartient guère , comme nous le verrons, qu'à la dégénérescence cancéreuse de l'organe, et a , par conséquent , une certaine valeur diagnostique. Il arrive parfois qu'au bout d'un certain temps les bosselures disparaissent, et sont remplacées par des enfoncements, des cavités, que le palper permet de constater : ce changement est un signe fàcheuï : «Là, dit M. Àndral , où l'on reconnaît une dépression qui a remplacé une bosselure , on peut être assuré qu'une masse cancéreuse a subi un ramollissement considérable. »

2° Symptômes généraux. — Uictère est un symptôme fréquent et fort important des maladies hépatiques; nous ne faisons que l'indiquer ici, puisqu'il sera l'objet d'un article spécial dans cet ouvrage (voy . Ictère ).

Les différentes fonctions de l'économie se troublent presque toujours dans les affections du foie qui ont une longue durée eu un caractère trèsaigu; et souvent même ces altérations de fonctions conduisent seules, en l'absence de symptômes locaux, au diagnostic: leur intensité, leur nature, leur marche, varient suivant la maladie et suivant les dispositions individuelles. Nous allons indiquer rapidement ce qu'elles offrent de plus remarquable.

La digestion s'altère presque constamment dans les diver>cs maladies hépatiques , ce qui s'explique par les rapports anatomiques ei physiologiques qui existent entre le foie et la portion sous- Haphragmatique du ran.il digestif, bien q'e I anatomie pathologique ne rende pas toujours un compte satisfaisant des troubles de la nutrition. Souvent , en effet, le tube digestif ne présente aucune altération . et, dans res cas, l'on a attribut- à des modifications survenues, soit dans la quantité, soit dans la composition de la Iule, les désordres de la digestion. Cette opinion , soutenue surtout par les médecins anglais, esl rationnelle ri fort probable, bien qui' sou exactitude ne puis*»* pas encore être rigoureusement démontrée. Broussais el ses

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élèves ont surtout insisté sur les rapports nombreux qui existent entre les maladies du foie, d'une part ,et celles du duodénum et du pylore, de 1 autre; ils ont même placé la cause de presque toutes les hypochondries dans ces affections gastro-intestinales réagissant sur le foie et sur le cerveau.

La diarrhée ou la constipation , l'amaigrissement, l'anorexie , les digestions laborieuses, les fiatuosilés, les rapports acides, l'enduit jaunâtre de la langue, qui resle large et liumide, l'hématémèse , le melaena , sont les phénomènes morbides que l'on observe le plus fréquemment. 11 importe, pour leur appréciation , de soumettre le tube digestif à un examen sévère, car ils peuvent se rattacher à une affection de celui-ci, à une complication entièrement indépendante de la maladie du foie.

La respiration est souvent troublée , soit par suite d'une complication , soit par suite d'un effet mécanique, tel que la compression du poumon par le foie augmenté de volume. Il en est de même pour la circulation.

La sécrétion urinaire est fréquemment altérée dansles maladies du foie; l'urine contient parfois la matière colorante de la bile , laquelle se retrouve , d'ailleurs , également dans le mucus , dans la sueur et dans le sang, où on les constate à l'aide des réactifs.

L'épanchement de sérosité dans la cavité du péritoine est un effet très-ordinaire des maladies du foie. Lorsque la circulation hépatique vient à êtregènée par une lésion organique, ou par quelque autre maladie, de la sérosité s'épanche dans le ventre, et cet accident constitue souvent un des meilleurs signes de la maladie (cirrho e). Quand l'ascite est syraptomatique d'une affection hépatique, l'ascite se montre avant l'œdème et l'anasarque, et l'on peut suspecter une maladie simultanée des reins et du foie, par exemple, si le tissu cellulaire des membres s'infiltre en même temps que le veutre se remplit d'eau. Ce que nous venons de dire suffit pour faire comprendre toute la valeur de l'ascite dans les affections du foie. Nous reviendrons sur les indications diagnostiques fournies par ce signe, lorsque nous traiterons de l'hydropisie.

3° Symptômes sympathiques. — Une apyrexie complète peut s'observer pendant toute la durée des différeniesaffectionsdu foie, à l'exception de l'hépatite aigue ; d'aul res fois le pouls est accéléré sans que la température de la peau soit élevée; dans d'autres circonstances, enfin, il y a une fièvre plus ou moins intense, qui est tantôt continue, et tantôt revient par ae.es irrvgulicrs auxquels correspond souvent une exaspération des symptômes locaux de la maladie. Knfiu, et Portai a part'u ulièremeul insisté sur cette

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circonstance : on voit assez fréquemment des fièvres intermittentes accompagner les affectons organiques du foie. Le plus ordinairement la fièvre n'est pas en rapport avec la gravité de la maladie. Il est inutile de dire qu'il importe, dans tous les cas , de rechercher avec soin si l'état fébrile n'est pas lié à une complication. Les pyrexies rémittentes observées par les auteurs dans le cours des maladies du foie , et spécialement de celles que l'on a qualifiées de phlegmasie, sont très-fréquentes : il faut prendre garde de ne pas confondre ce mode de manifestation d'un état morbide à siège bien déterminé , avec celui qu'affecte une fièvre intermittente légitime. Souvent cette distinction est difficile, parce que les deux éléments morbides, se trouvent quelquefois conjoints : c'est là précisément ce qui a lieu dans quelques fièvres rémittentes des pays chauds.

Les auteurs ont beaucoup parlé d'une douleur sympathique , qui, dans les maladies du foie, se fait sentir à l'épaule droite. Lorsqu'elle existe, sa valeur diagnostique est assez importante; mais il est difficile de déterminer sa fréquence et les circonstances dans lesquelles on l'observe. «Cette douleur, dit, d'une part, M. Andral, nous a paru exister moins souvent qu'on ne l'a dit»; tandis que, d'un autre côté, M. Brierre de Boismont assure «que la douleur de l'épaule n'est point un phénomène constant, mais qu'elle n'est pas aussi rare qu'on l'a prétendu. » Les douleurs sympathiques peuvent encore se manifester dans d'autres parties : on a insisté sur celles qui s'étendent de l'épigastre à la région cardiaque: on en a vu occuper la tête ; chez un malade observé par M. Andral , les deux côtés du thorax devenaient de temps en temps le siège d'une sensation très-pénible qui bientôt s'étendait aux bras, et jusqu'à la main; celle-ci surtout était le siège d'un fourmillement trèsincommode; quelquefois des douleurs très-vives, lancinantes, passant comme des traits de feu, s'emparaient de l'un ou l'autre bras. Toute la peau est quelquefois le siège d'une démangeaison très-grande. Robert Thomas et M. Brierre de Boismont ont vu des malades qui présentaient des symptômes analogues à ceux de l'asthme. Les fonctions cérébrales sont souvent altérées; les malades sont tristes, mélancoliques, ont du délire, ou tombent dans le coma. «L'opinion des anciens, disent MM. Ferruset Bérard, qui rapportaient au foie plusieurs formes de l'aliénation mentale, n'est peut-être pas dépourvue de tout fondement.»

Tels sont les symptômes que l'on peut rencontrer, combinés de mille manières différentes, dans les affections hépatiques. Nous nous bornerons à les étudier isolément, parce qu'il est impossible de tracer d'une manière générale la symptomatologie d'un groupe morbide dont les individualités, considérées, soit en

elles-mêmes , soit dans leurs rapports les unes avec les autres, offrent les plus grandes variations dans leurs caractères.

Les troubles de la digestion , les phénomènes locaux qui sembleraient devoir donner une physionomie bien arrêtée à l'ensemble des maladies du foie , ne se présentent pas avec une forme qu'on ne puisse retrouver dans les affections de l'estomac, ou même d'autres organes; l'ictère lui-même, s'il dénote toujours un trouble dans les fonctions de l'organe , est sans valeur pour le diagnostic différentiel.

Marche, durée, terminaisons. — 11 est encore assez difficile d'envisager d'une manière générale, sous ce rapport , les maladies du foie ; chacune d'elles a des caractères qui lui sout propres : tout au plus est-il permis de dire que les maladies hépatiques ont ordinairement une marche lente chronique , une durée , par conséquent , fort longue , et une terminaison souvent funeste.

Complications. — Les maladies du foie sont fréquemment accompagnées de complications plus ou moins graves: de celles-ci, les unes sont liées aux rapports anatomiques de l'organe; la maladie se propage par continuité de tissu : c'est ainsi qu'où observe des péritonites , des pleurésies , des pneumonies, des altérations du rein du côté droit; les autres se rattachent non-seulement à cet ordre de Causes , mais encore aux fonctions physiologiques du foie-, ainsi , les maladies de l'estomac , de l'intestin , de la rate, dont on a vu le volume augmenter alors que celui du foie avait diminué, et vice versa.

Portai a établi que des maladies du cœur coexistent souvent avec les affections hépatiques. Aujourd'hui cette coïncidence est des mieux démontrées : elle est définitivement établie d'après un grand nombre de faits qui prouvent, ainsi qu'on le verra plus loin, que la respiration abdominale , qu'on nous passe cette expression pour mieux rendre notre pensée , est presque toujours embarrassée, et traduit le trouble qu'elle éprouve par la congestion ou des dégénérescences organiques, telles que la cirrhose, lorsque des maladies du poumon et du cœur existent depuis un certain temps. Les maladies du rein sont aussi une complication très- fréquente.

Diagnostic. — Pronostic. — Si l'on rencontrait toujours l'ensemble des symptômes que nous avons indiqués plus haut, le diagnostic des maladies du foie n'offrirait pas de grandes difficultés ; mais il n'en est pis ainsi, et rien n'est plus variable que les phénomènes qui accompagnent ces affections : «On ne peut pas dire que dans aucune d'elles, dit M. Andral, ou trouve un symptôme constant.» Tantôt les symptômes locaux prédominent ou même existent seuls ; d'autres fois on n'observe que les symptômes généraux ou sympathiques : ici des symptômes semblables

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sont produits par des affections très- diverses; là des symptômes très-différents sont liés à des maladies identiques ; enfin il est des affections hépatiques qui , dans la plus grande partie de leur durée , ne troublent en aucune manière les diverses fonctions , et ne se traduisent à l'extérieur par aucun signe. Ajoutez à ces circonstances la position de l'organe, qui ne le rend que difficilement accessible à nos moyens d'exploration , ses rapports anatomiques, qui ne permettent pas de distinguer toujours aisément si le mal a son siège dans le foie, le rein , l'estomac , le colon transverse , ou même le poumon , et vous aurez une idée des difficultés qui doivent souvent embarrasser le praticien. C'est en traçant l'histoire particulière de chacune des affections hépatiques que nous établirons le diagnostic différentiel de ces affections entre elles , et avec les maladies des organes qui avoisinent le foie. Le lecteur pourra se convaincre, dans l'ouvrage de Naumann (Handb. der med. Klin., t. vu, p. 115), que, fait d'une manière générale , ce travail ne saurait conduire à aucun résultat satisfaisant. Disons, toutefois, que si le praticien est souvent exposé à méconnaître une affection hépatique qui ne se révèle par aucun symptôme , ou qui ne donne lieu qu'à des troubles fonctionnels sans valeur diagnostique, il est autorisé à annoncer l'existence d'une maladie du foie lorsqu'il constate une tumeur, de la douleur dans l'hypochondre droit, l'ictère, des troubles dans la digestion, etc. Quant à la nature de cette maladie, nous verrons que là recommence l'incertitude.

Le pronostic varie également trop pour que nous en parlions ici ; cependant il est, en général, fâcheux.

Etiologie. — A. Causes prédisposantes. Hérédité. — «Post pulmones ac cerebrum , dit P. Frank « (Epit., lib. ii, §245), nullum ferè viscus est, «quod haereditario magis, quam hepar , jure segrotet; «novimusque familias, quibus non chronicis modo, «sed inflammaloriis adeo affectibus, singulari proti- « tinus disposit ione , hepar fréquenter laboraret. » Cette opinion , que l'observation a vérifiée quant au cancer et à l'état gras du foie, ne nous semble pas pouvoir être généralisée comme l'a fait P. Frank ; du moins faut-il attendre que des faits plus nombreux aient été réunis.

Tempérament. — Bien que la suractivité des fonctions d'un organe n'entraîne pas nécessairement un éttt pathologique de celui-ci , il nous paratl incontestablement démontré que les individus qui présentent le tempérament bilieux, et surtout le biliotonerveux, sont particulièrement < Kposéi aui maladies du foie-, mail, ainsi que le Font remarquer MM. Ferrus et Bérard, il faut prendre garde de de pas confondre Ici ligne* de la constitua m bilieuse a?ec les premiers indices d'une maladie de l'appareil biliaire.

Chez un certain nombre de sujets , en vertu d'une prédisposition toute spéciale, le foie ressentplus qu'aucun autre viscère les influences qui ont agi sur les autres organes. Les moindres contrariétés, les variations de température, et surtout les ingesta, vont sur-lechamp retentir sur le foie , et activer la sécrétion de la bile.

Age. — Arétée avait déjà enseigné que l'hépatite ne se montrait guère que dans l'âge adulte. Girdlestone, Annesley, et d'autres auteurs, ont annoncé depuis que les maladies du foie étaient excessivement rares dans l'enfance et la jeunesse. On sait, cependant, que l'ictère des nouveau-nés, qu'il ne faut pas confondre avec une teinte jaune presque toujours constante après la naissance , n'est pas une maladie très-rare.

Sexe. — On s'accorde généralement à dire que les femmes sont plus exposées aux affections hépatiques que les hommes. Est-ce à la menstruation qu'il faut attribuer cette prédisposition? C'est principalement, en effet , vers l'âge critique que le foie devient malade, et, d'autre part, nous verrons que dans presque toutes les affections de cet organe , le flux mensuel subit de fâcheuses modifications. Selon Naumann (Handb. der med. Klin., bd. vu, s. 94 ) , cette assertion ne serait pas applicable à l'hépatite, laquelle serait plus fréquente chez les hommes.

Climat. — Température. — Influences atmosphériques.— Habitation. — Tous les auteurs qui ont écrit sur les maladies des pays chauds , Lind (An essay on discases incidental to Europeans in hot climates ;Lonàon, 1768), Crawford (Essay on the nature , cause and cure of a diseasc incident to the liver in hot climates ; Lond., 1772), Clark ( Beobachtungen ùber die Krankh. auf langen Reisen nach heissen Gegenden, trad. de l'anglais ; Copenhague, 1778 ),Murray (Diss. de hepatitide maxime Indice orient; Gotting. , 1779), Duncan ( On a particular affection of the boweles very fatal and fréquent in the weast Indies ; Lond. , 1801 ), Saunders ( Observ on the hepatitis oflnd/a;Lond., 1805), Annesley, Schnurrer ( Gcographische Nosologie , p. 291-304 ), Hasper ( Ueber die krankh. der Leber) , Larrey (Relation historique et chirurgicale de l'expédition de l'armée d'Orient ; Paris , 1 803) , Villela , Broussais ( Histoire des phlegniasies chroniques , t. m), se sont aecordés à reconnaître que les affeetions du foie étaient beaucoup plus fréquentes dans ces contrées. M. Levacher ( Guide médical des Antilles ) va jusqu'à dire «qu'il est peu d'habitants aux colonies qui ne soient plus ou moins affectés d'hypertrophie, de granulations, ou de quelque état anormal du foie»; celte assertion a toutefois été combattue. P. Frank assure que les maladies hépatiques n'é-

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taient pas plus communes en Italie qu'en Allemagne; Bell, Johnson ( The atmosphère and climate oJGreatBritainas connectée! with dérangements oftheliver; Lond. , 1819) firent remarquer qu'elles étaient très-nombreuses en Angleterre. Les cas d'hépatite observés par M. Louis se sont présentés à lui dans les mois de mars , avril , mai , octobre et décembre ( Mémoires ou recherches anatomico-pathologiques sur diverses maladies; Paris, 1826, p. 404 ). Comment, dit cet observateur, si l'hépatite est si fréquente dans les pays chauds, avons-nous été si mal servis par les circonstances ? L'un de nous peut assurer, d'après son expérience particulière , disent MM. Ferrus et Bérard ( art. cité ) , que les maladies du système hépatique ne sont pas rares dans le Nord , et qu'elles y deviennent plus graves et plus nombreuses quand les hivers sont longs et rigoureux. Malgré les faits contradictoires qu'on s'est efforcé de réunir, la plus grande fréquence des affections hépatiques dans les pays chauds nous paraît incontestable.

Plusieurs auteurs ont avancé que les affections du foie étaient moins produites par l'élévation de la température que par les brusques alternatives de chaud et de froid , par l'humidité , par les exhalaisons maritimes, etc., et ils ont cherché à expliquer de cette manière la distribution géographique de ces affections , et les contradictions apparentes que l'on trouve dans les ouvrages qui traitent de la matière. «Ainsi, dit Sterens ( Observ. on the hcalthy and disiased properties of the blood ; Lond. , 1822 , p. 59), si Lind et Hunter assurent que les maladies du foie sont rares dans les Indes occidentales , tandis que Moseley prétend qu'il est presque impossible d'y trouver cet organe à l'état sain chez un seul individu , cela tient à ce que ceux-là ont puisé les éléments de leur opinion dans des îles de petite étendue, élevées , sèches ; celui-ci dans des îles d'une large surface, basses, humides, marécageuses. Ce sont des considérations analogues qui rendent raison de la fréquence des affections hépatiques aux îles Philippines, et de leur rareté à Macao ; du grand nombre de celles que l'on observe au Brésil (Villela.- Spix und Martius, Beise nach Brasilien } th. il, s. 55 7), à l'île de France (Journ. de méd. jt. xxxvm, juillet), sur les côtes de Guinée ( Hasper, loc. cit.,, t. i, p. 18), sur celles du Bengale, en Egypte, au cap de Bonne-Espérance. Ce sont les mêmes circonstances , dit Schonlein , qui rendent les maladies du foie communes en Sicile, en Hollande, en Angleterre, à l'embouchure du Pô, du Danube^ Naumann , Handb. der med. Klinik , t. vu , p. 137 ).

Alimentation. — Une alimentation trop abondante, trop nutritive , l'abus immodéré de liqueurs

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spiritueuses , de vin , de viandes grasses , de bœuf , de substances peu digestibles , d'épices, l'usage d'eau corrompue , prédisposeraient aux affections hépatiques. L'on conçoit fort bien que l'alimentation puisse exercer une grande influence sur le foie ; mais la science ne possède pas d'observations assez précises et assez nombreuses pour qu'on puisse déterminer, avec quelque rigueur, le rôle qui lui appartient dans le développement des maladies de cet organe.

État moral. — Les anciens avaient placé le siège de la mélancolie dans le foie; l'ictère se montre quelquefois brusquement à la suite d'une émotion vive. C'est avec raison que l'on place au nombre des causes qui prédisposent aux affections hépatiques les émotions vives , les chagrins , la mélancolie ; il faut prendre garde toutefois de ne pas confondre ici encore la cause avec l'effet.

B. Causes déterminantes. — t° Causes hygiéniques. — Épidémie. — Quelques affections du foie (inflammation 3 ramollissement , hypertrophie , etc. ) paraissent se développer sous l'influence d'une cause épidémique dont la nature nous échappe, mais dont l'existence ne saurait être mise en doute. On sait que pendant certaines constitutions médicales , la plupart des maladies revêtent la forme bilieuse ; c'est dans ces circonstances que l'on voit apparaître les affections hépatiques. Bianchi a vu pendant un été brûlant l'hépatite régner épidémiquement dans un hôpital militaire (Hist. hépat. 3 t. i , p. 246 ) ; Fischer et Kulbel l'ont observée sous celte forme à Pegau, en 1718 ( Diss. hepatitis Pegariœ in cire. Lipsiens epidem. grassat. ; Erfurt, 1 7 1 8). Il faut dire toutefois que dans ces différentes circonstances, et dans celles qui leur sont analogues, les altérations du -foie sont presque toujours consécutives à d'autres maladies, dont elles ne constituent plus alors qu'une complication.

Tous les modificateurs hygiéniques, que nous avons énumérés parmi les causes prédisposantes des affections hépatiques, ont été replacés parmi les causes déterminantes de celles-ci; mais leur influence, pour être mise hors de doute , demande encore de nouvelles recherches. On a principalement cité les excès alcooliques (Annesley), la soif portée à l'excès, les fatigues extrêmes, les secousses produites par une voiture non suspendue, l'impression d'un air froid , le corps étant en sueur, la colère, etc.

2° Causes pathologiques. — Un grand nombre de maladies peuvent se compliquer d'affections hépatiques dont elles sont alors les causes déterminantes ; dans les pays chauds, l'hépatite se développe fréquemment de cette manière : la dysenterie (voy. le Compendium., t. ni ) , la fièvre typhoïde, h phthisie pulmonaire, les maladies du cœur, la scro-

fuie, k scorbut, l'érysipèle (Naumann, loc. cit., p. 10i;? !.i ph'bite, la suppression d'une diarrhée chronique, d'une hémorrhagie habituelle, les fièvres intermittentes, doivent être indiqués en première ligne ; toutefois, chacune de ces maladies étant presque toujours li^'e à une altération hépatique donnée, c'est en traçant l'histoire particulière des affections du foie que nous étudierons l'influence des causes pathologiques; il est impossible de l'établir d'une manière générale aujourd'hui que la gastro-entérite a cessé d'être considérée comme le point de départ de toutes les maladies hépatiques.

Les anciens pensaient que la syphilis était toujours accompagnée d'une altération du foie; quelques faits ont été rapportés à l'appui de cette opinion, qu'une observation plus attentive n'a point confirmée.

Des vomissements répétés, spontanés, ou provoqués, détermineraient toujours, selon Naumann (loc. cit., p. 97), une altération du foie. Ghapman assure ( The Jmeric. journ. ofthemed. se, vol. i) que les maladies hépatiques sont devenues beaucoup plus fréquentes en Amérique depuis que l'usage des préparations mercurielles y est devenu presque général en thérapeutique; Naumann (loc. cit., p. 96) rapporte qu'en Orient elles attaquent fréquemment lés mangeurs d'opium.

3° Causes iraumaliques. — Les plaies, les contusions de l'hypochondre droit, donnent fréquemment lieu à l'inflammation du parenchyme hépatique; les chutes, les contre-coups, les plaies de tête, les grandes opérations chirurgicales, déterminent des phlébites, des résorptions purulentes , et , par suite, des abcès dans le foie pie cancer de cet organe a été souvent attribué à une contusion : nous étudierons l'influence de ces différentes causes avec les maladies qui se rattachent à chacune d'elles.

Traitement. — Il est impossible d'établir sur des préceptes généraux une thérapeutique qui doit varier avec l'affection qu'elle est destinée à combattre. Certains médicaments auxquels on a attribué une action spéciale sur la sécrétion biliaire ont été préconisas eMMM spécifique* , et opposés par quelques médecins à toute* les affections hépatiques indistinctement; m. lis leur action est bien loin d'être démontrer, i n meilicamenta fiepatica admis par les ancien.-. Ail Vniin.inn , n'existent pas. C'est à ce titre que les Allemands prescrivent l'aloès , les Anglais et les An»' Tie.iMis le ralomel.

L«fl r.nix sulfureuses , les bains de mer, les emis- ;niiii'-. kl purgatifs légers , les fondants , sont souwnt utiles; M SiefCÎCS mo 1ère , une alimentation végétale. |«8 dMraeiiiins, 1rs vovages, sont des adjuvants qu'il De faut point négliger. Nom reviendrons sui <es différents moyens thérapeutiques. Sature. — Les anciens, que ni la symptomato-

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logie, nil'anatomie pathologique, n'avaient pu conduire à distinguer les différentes lésions du foie, attribuaient toutes celles-ci à des altérations de la bile. Ce fluide est en effet , comme nous le verrons , souvent modifié dans les affections hépatiques, mais souvent aussi il ne présente aucuns caractères morbides appréciables; et d'ailleurs ceux-ci, lorsqu'ils existent, doivent plutôt être considérés comme l'effet que comme la cause de la maladie de l'organe sécréteur : «Il y a des cas, dit M. Andral ,où, le foie ayant été longtemps et gravement malade, la bile ne présente , soit dans sa quantité, soit dans ses qualités, aucune modification qui soit au moins appréciable pour nous. D'un autre côté , on trouve quelquefois la bile notablement altérée , bien que la lésion du foie qui a pu y contribuer nous échappe entièrement. » La bile a paru altérée à M. Andral dans l'état gras , l'hypertrophie , l'atrophie portée à un haut degré , la cirrhose , 1 induration , tandis qu'elle ne s'éloignait que peu ou point de son état naturel dans les cas de cancer, d'hydàtides, de tubercules , alors même que ces productions occupaient plus de la moitié et jusqu'aux trois quarts de la totalité du parenchyme hépatique ( loc. cit. , p. 290 ). Ce n'est pas sur de semblables données que Ton peut fonder la nosogénie des affections hépatiques.

L'école physiologique voulut ramener toutes les maladies du foie à la lésion qui , pour elle , était le point de départ général de l'état morbide. M. Brierië de Boismont a soutenu cette doctrine, et a prétendu que l'analyse des symptômes sympathiques et locaux des maladies hépatiques prouvait «que les diverses altérations du foie ne sont que les degrés différents d'une même affection, l'hépatite» (loc. cit., p. 412). Nous ne nous arrêterons pas à combattre de pareilles assertions ; personne ne croira devoir s'y ranger, parce que «la petitesse du pouls s'est montrée dans le ramollissement, l'hypertrophie des deux substances avec induration, l'hypertrophie de tout l'organe avec dégénérescence squirrheuse et encéphaloïde de l'éminence porte antérieure, et les hydatides; parce que l'altération de la face a eu lieu dans le ramollissement , l'hypertrophie de la substance avec coloration grise de l'extérieur du viscère , l'hypertrophie générale , les tubercules et les hydatides; parce que les vomissements et la sensibilité épigastrique et abdominale ont existé dans le ramollissement et dans plusieurs exemples de tubercules ou d'autres altérations du foie, sans lésion aucune du tube digestif, etc.» Broussais ( Histoire des phiegmasics chroniques ) pensait que dans la grande majorité des cas l'inflammation du foie était consécutive à la gaslro- entérite.

C'est en étudiant, isolément les affections hépatiques que nous chercherons a etahlir la nature de chacune d'elles.

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Classification dans les cadres nosologiques. — «Triplici classe morbides hepatis affectiones com- «preheademus, dit Bianchi ; prima nempe inorbos à «solido, altéra à fluido, tertià et ultimà morbos ejus- «dem aenophoros , seu ab utrisque di versos , quos ideo «à corpore extraneo nuncupabimus.» M. Andral , dans son Anatomie pathologique , a placé les affections du foie parmi les maladies des appareilsde sécrétion (appareils de sécréiion glandulaire), et il les a ainsi divisées :

1° Lésions de circulation (hypérémie).

2° Lésions de nutrition: A. Hypertrophie.!?. Atrophie. C. Induration. D. Ramollissement.

3° Lésions de sécrétion : A. État gras. B. Suppuration. C. Cancer. D. Tubercules. E. Acéphalocystes.

MM. Ferrus et Bérard , dans l'article du Dictionnaire de médecine, ont classé les maladies du foie indépendamment de toute idée physiologique , el les ont énumérées sous les chefs suivants :

1° Altération de volume : A. Augmentation de volume , a. congestion sanguine; b. hypertrophie. B. Diminution de volume.

2° Altérations de consistance : A. Induration. B. Ramollissement.

3° Altérations de couleur.

4° Epanchements de sang.

5° Abcès.

6° Gangrène.

7° Ulcérations.

8° Dégénérescences : A. État gras. B. État granuleux. C. Cancer. D. Tubercules. E. Kystes.

9° Hydatides.

1 0° Douve du foie.

11° Mêla nos e.

12° Lésions de l'artère hépatique.

13° Tissu érecti/e.

Historique et bibliographie. — Dans tous les temps et dans tous les pays, on a accordé au foie une grande importance physiologique et pathologique. Hippocrate le regardait comme l'origine des veines (piÇwm? <pXe€cov, r.Trap). Galien pensait qu'il donnait aux sucs nutritifs les qualités nécessaires à la formation du sang (e7ra-yet rs'Xeov aurvi tov *o';acv i<4 êÀméféç a*?'.6oûç fevs™. De usu part., lib. iv, cap. 3 ). Paracelse enseignait qu'il ?e formait dans le foie un sang incomplet, qui était ensuite convenablement élaboré dans le cœur (Contra die t. med., lib. vm, cap. 5). Ceux-ci pensaient que la bile était mélangée avec le sang, et donnait à ce fluide ses qualités vivifiantes (bilis, sanguinis bahamum et comlimentum) ; ceux-là attribuaient au foie des fonctions analogues à celles du cœur (jecur esl quasi jnxta cor sive aherum cor) , et Boerhaave appelait encore le foie le cœur abdominal: d'autres le considéraient comme le

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réguUteur du système lymphatique. \.t> Chinoi regardaient le foie comme la source el la cause de k>Mc4 les colorations normales ou pathologique» des organes(Cleyer, Specim. med. Sinic. ; Francfort, 1682, pars iî , p. 25). Platon plaçait dans le foie le siège des désirs (^r/jf^ i-'--j p£i)m Enfin , c'est moinsdans les entrailles que dans le foie des victimes que les aruspices cherchaient à lire l'avenir 'r-i-oc jfcitt*). Ces énonces peuvent faire pressentir les idées qu'ont dû avoir les anciens sur la nature des maladies hépatiques, et les efforts qu'ils ont du faire pour éclairer leur histoire; malheureusement, privés du flambeau de l'anatomie pathologique, ils ont dû confondre des altérations très-différentes, de même qu'abusés par de fausses théories physiologiques, ils n'ont pu qu'émettre des hypothèses pathogéniques fort erronées. L'hépatite , les abcès el le cancer du foie , sont les seules affections dont on retrouve une description assez satis faismle, bien que Galien (De loc. affect., lib. v. cap. 8 ) parle de l'existence de maladies hépatiques chroniques non inflammatoires (àtovta. fôttrtfj àvsu cpXe'yaovTi;) , dont le diagnostic reposerait essentiellement sur les caractères du pouls.

La bibliographie générale des maladies du foie se réduit donc à l'énumération de quelques traités , qui, bien que modernes, sont loin d'être complets. Nous citerons les auteurs suivants : Biauchi (Uistoria hepatica; Genève, 1725) , dont le vaste ouvrage réunit tous les matériaux épars dans les anciens auteurs, et contient sur l'hépatite et les abcès du foie des détails importants; Bierwirth ( De hepatis structura et morbis ; Leyde, 1760), Balh ( On the nature and qualitf ofdiseasrs of the Huer, and biliary ducts ; London , 1 777 ), Saunders (A treatise on the structure, œvonomy and diseases ofthe Uver; London, 1758), Farre {The morbid anatomy oj the Huer, etc. ; London, 1812 ), Portai ( Obseru. sur la nature et le traitement des maladies du foie; Paris, 1813). Bien au-dessous des connaissances de l'époque, l'œuvre de Portai est un chaos où la fureur des divisions et l'obscurité des opinions pathogéniques rendent presque stériles les faits fournis par une pratique étendue. Johnson ( A treatise on dérangements ofthe liver; London, 1820), Bonnet (Traité des maladies du foie; Paris, 1828), dont tous les efforts tendent vers un seul but, ceiui de rattacher toutes les altérations du foie à l'inflammation; Bell ( A treatise on the diseases of the liver, etc. : Edimb., 1833).