C. Étude des maladies hépatiques en particulier

Abcès. — Altérations anatomique*. — Les abcès du foie sont superficiels ou profonds. On a nié , et l'existence des premiers , qu'on a rattachés à des

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péritonites partielles, et celle des seconds, en prétendant que du pus ne pouvait se former au milieu du tissu hépatique; mais l'observation ne permet plus aujourd'hui de met tre en doute des faits dont la science possède de nombreux exemples. On a dit que les abcès de la surface du foie étaient plus fréquents que ceux de l'intérieur de l'organe , mais il est difficile d'établir une proportion à cet égard. Annesley prétend que ceux-ci se montrent dans la forme chronique ; ceux-là dans la forme aiguë. Les abcès peuvent occuper tous les points du foie; cependant ils sont beaucoup plus communs dans le bord postérieur et dans le lobe droit. Clark assure qu'on en observe cent dans cette partie contre un qui occupe le lobe gauche.

Le volume des abcès varie singulièrement ; il est quelquefois si petit, qu'il semble, dit M. Andral, qu'une gouttelette de pus a été déposée en un point du parenchyme hépatique; dans d'autres cas, il est si considérable , que la collection purulente occupe tout un lobe, la plus grande partie de l'organe, ou même le foie tout entier. On a vu des abcès qui contenaient 3 livres (Abercrombie, 90 onces (Annesley), et jusqu'à 11 livres de pus ( Diemerbroeck , Anatomie, lib. i, cap. 14 ). Cavalier a décrit un abcès qui soulevait les côtes depuis la septième jusqu'à la dixième , et formait une tumeur qui avait le volume d'une tête d'enfant. Bonet, Portai, Sundelin , disent que la totalité du foie peut disparaître dans une fonte purulente , de manière qu'à la place de l'organe on ne trouve plus qu'une poche formée par les membranes d'enveloppe et remplie de pus. Toutes les dimensions intermédiaires à celles que nous venons d'indiquer ont été observées.

Le mode de formation des grands abcès paraît ne pas être toujours le même : souvent on voit des petits abcès communiquer entre eux par des espèces de canaux ; peu à peu le tissu hépatique intermédiaire disparait, et les petites cavités se réunissent pour n'en former plus qu'une seule. «Nous sommes loin toutefois de penser, dit M. Louis, que ce mécanisme soit toujours le même; nous pensons, au contraire, que quand l'accumulation du pus se fait avec lenteur, que l'abcès du foie est chronique, un même kyste peut acquérir graduellement un volume considérable» [Mémoire sur les abcêt du joie ; In Mcni. ou rech. anatom.-path. sur diverses maladies, p. 384 ).

Le nombre des abcès est ordinairement en rapport avec leur volume ; lorsque les collections purulentes sont de petite étendue, elles sont le plus souvent fort nombreuses : l< loi.- peut en être comme farci; lorsqu'elles v(,nt plu- considérables, oo n'en trouve habituellement que trou ou quatre, et lOUVent la cavité est unique

Le pus est infiltré dans 1«- tissu hépatique avant de

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se réunir en foyer ; quelquefois il est renfermé dans des espèces de conduits. «Dans un cas qui ne sortira jamais de ma mémoire , dit M. Cruveilhier ( Dict. de méd. et de chir. prat. , art. Foie), le foie était traversé par une multitude de canaux purulents , qui étaient circonscrits aux divisions de la veine porte, et formés dans le tissu cellulaire qui entoure ces veines. » Ordinairement il est contenu dans une poche dont la disposition varie suivant que la collection purulente s'est formée rapidement ou lentement. Tantôt chaque poche est parfaitement isolée, tantôt plusieurs poches communiquent entre elles par des espèces de trajets fistuleux. Les abcès superficiels forment une saillie plus ou moins considérable sur la surface du foie ; mais quelquefois la membrane de Glisson leur oppose une résistance telle , que le pus se porte vers l'intérieur, et que l'organe ne présente à l'extérieur aucune tumeur.

Lorsque le pus s'est formé rapidement ( abcès aigus, non enkystés ) , les parois de la cavité sont formées par le tissu hépatique lui-même. Celui-ci est tantôt simplement refoulé , et a conservé ses caractères normaux, tantôt il a subi, dans une étendue variable, une altération plus ou moins forte; il est rouge, ramolli , friable , comme réticulé, ou dur , condensé , pâle ; quelquefois le tissu du foie est tellement écarté , qu'il laisse en évidence le tissu cellulaire qui entre dans sa composition , et la cavité se trouve tapissée par une espèce de réseau celluleux (Louis, ouvr. cité, p. 400 ); quelquefois des vaisseaux sanguins plus ou moins considérables sont mis à nu, et forment saillie dans la cavité. Ces vaisseaux peuvent se rompre ; du sang s'épanche alors dans la poche , y reste fluide ou y forme caillot, pénètre dans les conduits biliaires, qui, eux aussi , communiquent souvent avec l'intérieur de l'abcès. Ces dispositions sont fort remarquables, et nous serviront à expli quer certains symptômes dont nous nous occuperons bientôt.

Lorsque les abcès du foie se sont formés lentement, les parois de la poche sont tapissées par une fausse membrane [abcès chroniques., enkystés) dont l'aspect, la cousistance, l'épaisseur offrent de nombreuses différences. Tantôt elle est molle, tomenteuse, mince, peu adhérente au tissu hépatique, facile à rompre; tantôt, lorsqu'elle est plus ancienne, elle est épaisse de plusieurs lignes , d'un blanc grisâtre, ayant l'épaisseur et la consistance de la muqueuse gastrique près du pylore (Louis, ouvr. cité , p. 350), plus ou moins adhérente au tissu hépatique environnant. M. Louis a vu sur sa face interne des espèces de plis de deux à trois lignes de hauteur, qui naissaient de toute sa surface, étaient continus avec elle, avaient même structure, même couleur, même épaisseur, et Bottaient au milieu de l'eau versée dans

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ia cavité (ouvr. cité, p. 368 ). Quelquefois, la fausse membrane est formée de deux feuillets , l'un interne , rouge, cassant, l'autre, d'un blanc grisâtre ( Louis , ouvr. cité, p. 381 ); dans d'autres cas , la membrane a l'aspect et la consistance de l'albumine cuite. Les fausses membranes peuvent s'étendre d'une paroi à l'autre de la cavité, et diviser celle -ci en deux ou plusieurs parties, communiquant entre elles par des ouvertures plus ou moins considérables. Assez souvent on trouve entre le pus et les parois du kyste une couche de matières molles, granuleuses, semblables à du caséum.

11 est difficile de déterminer l'époque à laquelle se forment les fausses membranes. M. Louis en a observé une qui était blanchâtre , opaque , peu consistante , épaisse d'un millimètre , chez un sujet qui avait succombé au neuvième jour de la maladie (ouvr. cité , obs. n ). Chez le même malade , il y avait encore près du ligament suspenseur une réunion de petits abcès , tous enkystés , mais au lieu de pus, on ne voyait au centre de deux d'entre eux qu'une tache jaune, demi-transparente, de manière que le kyste ne consistait en quelque sorte qu'en une fausse membrane dont l'épaisseur était presque aussi considérable que celle que l'on rencontre dans les grands abcès. «11 semblerait, dit M. Louis, que les kystes avaient précédé le pus, puisqu'ils étaient évidents là où le pus ne l'était pas encore. »

Le pus des abcès hépatiques a donné lieu à des opinions différentes : les uns ont prétendu qu'il n'était jamais blanc, phlegmoneux, mais violet, noirâtre par son mélange avec des débris du tissu hépatique. M. Andral (Anat. pathol., t. n,p. 599) pense, au contraire, qu'il ne diffère pas du pus des autres parties du corps, et qu'il n'a jamais cette couleur lie de vin qu'on lui a attribuée , « parce qu'on l'a confondu sans doute avec d'autres productions morbides , et particulièrement avec la matière encéphaloïde. » L'observation démontre que l'on ne saurait établir à cet égard de règle générale. Tantôt ce pus est blanc , épais , louable , en tout semblable au pus d'un phlegmon ; tantôt il est rendu verdâtre, et plus fluide par le mélange d'une quantité plus ou moins considérable de bile; il est noirâtre, couleur de chocolat lorsqu'il est mélangé avec du sang; enfin on l'a vu violet, couleur lie de vin et contenant manifestement du détritus hépatique. Saviard a trouvé dans un abcès très-profond du pus qui ressemblait à du lait. Les anciens avaient déjà constaté les différents aspects du pus hépatique : Arétée dit que ce liquide peut être cuit, blanc homogène ( tcugv Xeuxbv, wéttcùv , Xeîov; édit. de Kuhn , p. 108); Hippocrate(aph. 45, sect. vu) assure que le pus blanc du foie est de meilleur augure que le pus violet qu'il appelle amurca ( Â^op-pj. Faex nigricans et subpinguis, quœ in oleo oli-

varum expresso subsidet ; Vocabulaire d'Érotian).

La consistance du pus hépatique varie : tantôt ce liquide est épais , homogène ; tantôt fluide , granuleux ; on y rencontre quelquefois de petits calculs. Naumann rapporte que , dans un cas , vingt-deux colétithes furent évacués avec le pus (/oc. cit., p. 30); mais on peut se demander s'il n'y eut pas erreur de diagnostic , et si la vésicule biliaire ne fut point prise pour un abcès. Le pus est tantôt inodore , d'autres fois très-fétide: selon Naumann., il entrerait toujours très-rapidement en putréfaction ( loc. cit., p. 25 ).

Il est assez fréquent , surtout quand l'abcès est vaste et qu'il s'est développé lentement, de trouver du pus dans les conduits hépatiques et dans les lymphatiques du foie : on en rencontre également dans les veines ; mais ici il importe de constater si la présence de ce produit morbide est due à l'absorption ou à une phlébite (voy. ce mot ). Le foie offre souvent des adhérences plus ou moins nombreuses avec les parties voisines; nous reviendrons sur ce fait.

Lorsqu'une collection purulente s'est formée dans le foie , on trouve presque toujours dans d'autres organes, et principalement dans le canal digestif, la rate , le poumon , des altérations qui appartiennent à des complications, à des affections primitives ou consécutives. M. Andral n'a observé qu'un seul cas d'abcès hépatique sans complication de lésion d'autres organes. Nous nous bornerons ici à indiquer ce fait , de même que nous ne décrirons pas les altérations qui résultent du mode de terminaison des collections purulentes du foie.

Symptômes. — Les abcès du foie ne sont le plus souvent qu'un symptôme, qu'une terminaison d'une maladie de cet organe , et sont, par conséquent, accompagnés de phénomènes qui diffèrent suivant la nature de celle-ci ; nous n'avons à nous occuper ici que des symptômes qui appartiennent en propre aux collections purulentes , considérées en elles-mêmes : ils peuvent être divisés en locaux et en généraux.

a. Symptômes locaux. — Lorsque les collections purulentes sont profondément situées dans le tissu hépatique, ou qu'elles ont leur siège vers le bord postérieur de l'organe , elles ne produisent pas de tuméfaction appréciable au palper; souvent la douleur qui existe ordinairement au moment de la formation du pus ne se fait point sentir , et dans ces cas aucun symptôme local ne vient annoncer l'existence de l'abcès; «d'autres fois, dit M. Andral, il existe bien une tumeur dans l'hypochondre , mais cette tumeur ne présente pas d'autres caractères que ceux qui appartiennent à un simple engorgement sanguin du foie ; c'est là , je crois , le cas le plus commun. » Enfin , lorsque l'abcès est superficiel , rapproché de la paroi abdominale antérieure ou du flanc, soit qu'Use soit primitivement développé dans celte position, soit

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qu'il l'ait acquise par suite de l'augmentation progressive de son volume , on observe dans un point variable de riiypochondre une tumeur fluctuante, plus ou moins bien circonscrite, ayant certains caractères sur lesquels nous serons obligés de revenir (voy. Diagnostic). Lorsque celte tumeur a contracté des adhérences avec la paroi abdominale, la peau qui la recouvre présente les symptômes qui appartiennent aux abcès phlegmoneux.

b. Symptômes généraux. — De la fièvre, des frissons irréguliers, l'altération de la face , signalent ordinairement la formation du pus dans le foie ; au bout de quelques jours , ces symptômes peuvent disparaître , et le malade ne plus éprouver qu'un peu de malaise, quelques troubles dans les fonctions digestives. jusqu'à la terminaison de l'abcès; dans d'autres cas , les symptômes persistent , s'aggravent , le cerveau se prend ( And rai , Clin, méd., p. 449), et le malade succombe plutôt à la complication survenue qu'à l'affection hépatique. Assez souvent des abcès se développent dans le foie sans donner lieu à aucun symptôme qui puisse faire soupçonner leur existence : celle-ci devient probable lorsque l'ouverture de la collection purulente détermine des phénomènes dont nous examinerons bientôt la valeur, mais elle ne peut être reconnue d'une manière positive que sur le cadavre.

Des phénomènes graves se manifestent , à une époque variable , dans les abcès chroniques ; les fonctions digestives s'altèrent profondément, le malade a une petite fièvre continue avec exacerbation vers le soir; il maigrit, il tombe dans le marasme; il peut offrir tous les symptômes de l'état typhoïde, de la fièvre hectique, de la résorption purulente. Enfin , lorsque l'abcès se rompt , il survient des symptômes fort remarquables qui diffèrent suivant la voie que suit le pus : nous les indiquerons plus loin ( voy. Terminaisons).

Marche. — Durée. — La marche des abcès du foie varie suivant la cause qui leur a donné lieu. Lorsqu'ils sont produits par une hépatite aiguë, par une phlébite, le pus se forme en peu de jours, et la maladie marche rapidement : lorsque, au contraire, ils sont dus a un k\ste, à une affection chronique, ils se développent lentement et peuvent exister pendant longtemps a\.i ni que la poche ne se vide. La situation de la affection purulente influe du reste aussi sur la durée de la maladie, qui est d'autant plus longue que I ifa ••«:> e>t plus profondément situé d.iiis le parenchyme du foie.

h i nuiunsuhs. Le* aines peuvent-ils *e termiaer par péqopptfcfi? Quelques auteurs ont pensé que le pus disparaissait peu à peu , que les parois du foyer se rapproeli.iient et finissaient par se réunir au umven dune cicatrice solide. Sœuiiueriug rapporte

un cas dans leque cette terminaison lui parut évidente. M. Mérat a décrit et considère comme le résultat de la cicatrisation d'abcès anciens, des plaques fibreuses étendues en lames ou s'irradiant sous forme slellaire ( Dict. des sciences médicales, t. xvi , p. 123). M. Chassaignac a vu un foie qui était parsemé à sa surface de plaques fibreuses, crispées, qui lui parurent résulter de la cicatrisation d'abcès multipliés {Bull, de la Soc. anatom. , novembre 1&35 , p. 68) : mais ces faits ne sont pas encore assez nombreux et assez précis pour qu'il soit possible de se prononcer. M. Louis n'a jamais rencontré de cicatrices dans le parenchyme du foie , et pense que pour admettre leur existence , il faudrait les avoir vues dans toutes leurs périodes, depuis le moment où elles commenceraient à se former , contenant encore une certaine quantité de pus entre leurs extrémités, jusqu'à celui où elles seraient complètes et plus ou moins denses \loc. cit., p. 408 ).

Les anciens pensaient que les abcès du foie pouvaient se terminer par métastase, et le pus être transporté dans un lieu plus ou moins éloigné du foyer , dans le tissu cellulaire des membres , par exemple ; on ne saurait aujourd'hui admettre une opinion qui n'a reposé probablement que sur des erreurs de diagnostic ou d'anatomie pathologique. M. Mérat admettait que les absorbants et les vaisseaux sanguins pouvaient, dans certaines circonstances, pomper le pus des abcès au foie, et l'évacuer par les urines, sans qu'il y ait communication entre la collection purulente et les voies urinaires : rien dl justifie cette hypothèse.

Quelques faits semblent démontrer que lorsque des conduits biliaires considérables s'ouvrent dans la cavité de l'abcès, le pus peut s'y introduire , suivre leur trajet, arriver dans le canal cholédoque, être versé avec la bile dans le duodénum, et être enfin expulsé avec les matières fécales (Saunders, A treatise on the structure, œconomy and diseases oftheliver; Londres, 1800).

Dans la presque totalité des cas , les abcès du foie se terminent par la rupture de la poche ; le pus qu'ils contiennent suit alors des voies très-différentes, que nous rapporterons à deux modes principaux de terminaisons : dans le premier, le pus reste dans l'intérieur de l'économie ; dans le second , il est porté à l'extérieur.

A. Lorsque la surface hépatique n'a point contracté d'adhéience avec les parties voisines , au niveau de l'abcès, la rupture de celui-ci amène l'épanehemenl du pus dans la cavité abdominale, et le malade ne tarde pas à succombera la péritonite qui se développe, et que caractérisent tous les symptômes qui appartiennent à celte affection. Celte terminaison est fiéqueute , mais n'a lieu , suivant Mérat, que lorsque

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la collection purulente a son siège à la face concave du foie ou au voisinage du bord tranchant.

On a prétendu que le pus des abcès du foie pouvait être versé dans la veine cave , soit directement, soit au moyen des veines hépatiques. James a rapporte un fait à l'appui de cette assertion que Ton peut admettre en théorie , mais que l'observation n'a pas encore suffisamment démontrée.

Le foie peut contracter des adhérences intimes avec le diaphragme , et le pus se porter vers la poitrine. On l'a vu être versé dans la cavité pleurale droite , et y former un empyème. Morand , M. Larrey, ont rapporté des faits de ce genre.

Enfin , dans des cas plus rares , le pus pénètre dans le péricarde : la science possède quelques exemples de cette remarquable disposition (Lond. med. Gaz., février 1839; Arch. génér. de med.,, t. xvm, 1 re série , p. 173).

B. Le pus est versé à l'extérieur de plusieurs manières. Le foie peut contracter des adhérences avec la paroi abdominale: dans ce cas, tantôt le pus se porte directement en dehors , et la peau s'ouvre au niveau de l'abcès, tantôt il fuse dans le tissu cellulaire , et se rassemble dans un point plus ou moins éloigné de la collection purulente; on l'a vu se faire jour à l'extérieur, au-dessous de l'aisselle (Portai) , dans le dos (Millar), à l'ombilic, au pli de l'aine, sur un des points de l'os coxal , aux environs des dernières vertèbres, et jusqu'à la partie interne de la cuisse.

Le pus peut être rejeté par le vomissement; cela a lieu lorsque le foie contracte des adhérences avec l'estomac , et que l'abcès s'ouvre dans le ventricule, il est évacué avec les matières excrémentitielles lorsque , par le même mécanisme , l'abcès s'ouvre dans le duodénum ou dans le colon transverse ; le pus peut aussi arriver dans l'intestin par les voies biliaires. On a vu des abcès du foie s'ouvrir dans le canal hépatique, dans la vésicule du fiel, dans le conduit cystique, dans le canal cholédoque; enfin, il est arrivé quelquefois que le foie avait contracté des adhérences avec le rein droit , que le pus avait pénétré dans cet organe , et avait été évacué avec les urines (Naumann, toc. cit. , p. 35 ).

On a vu , dit M. Mérat, des hémorrhagies survenir par la veine ombilicale jusque chez l'a*duîte; pourquoi un autre liquide ne pourrait-il pas être évacué de même, et pourquoi, surtout chez les enfants , un abcès du foie ne se viderait-il pas par cette voie? ( toc. cit. i p. 102 ). Nous ne connaissons pas défaits qui viennent à l'appui de cette hypothèse.

Le pus peut être rendu par l'expectoration lorsqu'une adhérence unit le foie, le diaphragme et la base du poumon droit : les cas de ce genre ne sont pas rares ( Journal de médecine , t. xxxui , p. 21 1 ;

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Mémoire de la Société médicale , t. vu ; Mémoire sur les terminaisons de l'hépatite). «A l'instant où l'expectoration s'établit , le sujet éprouve absolument la même sensation que s'il avait la bouche remplie d'excréments; les matières qui sont ensuite expectorées produisent le même effet, à leur passage dans la bouche, pendant un temps assez prolongé» ( Dict. abrégé des se. méd. , t. ix, p. 9 ).

On comprend que ces diverses terminaisons dépendent en grande partie du siège qu'occupe la collection purulente.

Diagnostic. — Le diagnostic des abc; s du foie est toujours environné de beaucoup de difficultés, et ce n'est souvent que sur le cadavre que l'on reconnaît l'existence de ces collections purulentes.

Les symptômes locaux peuvent seuls fournir des signes précis; mais alors même qu'ils existent, on risque encore de confondre l'abcès hépatique avec les différentes tumeurs fluctuantes qui peuvent se développer daus l'hypochondre droit.

On a souvent pris pour un abcès du foie la vésicule biliaire qui avait subi une dilatation considérable , et l'on conçoit toute la gravité de cette erreur ; nous avons indiqué ailleurs les signes à l'aide desquels on peut l'éviter ( Compend., 1. 1, p. 555).

Les kystes du foie, séreux ou hydatif ères , forment des tumeurs qu'on pourrait prendre pour des abcès; mais leur marche est différente. Ils se développent trcs-lentement , et ne donnent lieu pendant longtemps à aucuns troubles généraux; d'autres différences serviront encore à les distinguer. La tumeur formée par un abcès est molle, sans rénitence, ne laisse percevoir qu'une fluctuation obscure ^'accompagne de l'empâtement de la paroi abdominale; les kystes forment une tumeur résistante, élastique, bien circonscrite , présentant une fluctuation manifeste. Lorsqu'il existe des hydatides , leur collision produit une crépitation particulière , un bruit qui est caractéristique. M. Andral a résumé ces signes différentiels de la manière suivante : «La tumeur qui résulte de la présence d'un kyste soulève ordinairement un point des parois abdominales, et estapercevable à la simple vue. Si on la palpe , si on la presse en divers sens , on est frappé de son extrême résistance , de sa grande élasticité , ce qui. est en rapport avec sa composition anatomique. Ces caractères extérieurs me semblent tellement tranchés , qu'ils peuvent faire regarder au moins comme très- probable que la tumeur, appréciable par la vue et le palper dans l'hypochondre droit , et qui semble secontinuer derrière les côtes , est due au développement d'un sac hydatifère. Cette espèce de tumeur , lorsqu'elle est exempte de toute complication , peut d'ailleurs exister longtemps sans produire de douleur, sans gêner visiblement les fonctions du foie, sans délermi-

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ner de troubles sympathiques dans l'économie, sans allumer la fièvre , sans altérer le mouvement nutritif général» {Clin. méd. t t. u, p. 287 ; voy. aussi le Compend. , t. i , p. 13 ).

Il faut se rappeler toutefois que les kystes du foie peuvent se transformer en foyers purulents. Dans ce cas , les symptômes commémoratifs peuvent seuls éclairer le diagnostic.

Il serait très-difficile , sinon impossible, de distinguer un abcès du foie de la tumeur qui résulterait d'une péritonite partielle : dans celle-ci , toutefois, la fièvre et la douleur ont ordinairement une plus grande intensité.

Lorsque l'abcès du foie n'est accompagné d'aucun symptôme local appréciable, et il en est ainsi lorsque l'abcès est de petite dimension, ou qu'il est situé trèsprofondément, sa présence ne peut être que soupçonnée ; cependant , si la poche s'ouvre de manière à ce que le pus soit versé à l'extérieur, les qualités de ce liquide peuvent en indiquer la source.

Pronostic. — Le pronostic des abcès du foie est toujours grave ; cependant la science possède un grand nombre d'exemples de guérison : l'issue de la maladie dépend en grande partie de la voie que suit le pus. Le cas le plus favorable est celui dans lequel , le foie ayant contracté naturellement ou artificiellement (voyez Traitement) des adhérences avec la paroi abdominale , le pus est directement versé à l'extérieur; les malades se rétablissent également assez souvent, lorsque le pus parvient dans l'estomac ou dans l'intestin; enfin, on en a vu guérir alors même que l'abcès communiquait avec la plèvre et le poumon (Grœfe und IV alter Journal , bd. xiv,heft. i, s. 57- 75; Richter, Cliirurg., bd. v, s. 174; Bull, des se. méd., t. iv, p. 136; Bull, de la Soc. méd. d'èmul., août 1 824 ; Gaz. médic, 1 834 , n° 33 ; Hufeland's Journal t 1827, st. 12 , s. 105). Lorsque le pus s'épanche dans le péritoine ou le péricarde, la mort est inévitable. Les complications qui accompagnent souvent les abcès hépatiques exercent, comme on le comprend, une grande influence sur le pronostic. Naumann pense que l'on ne peut espérer la guérison que lorsque le pus est blanc, inodore, et qu'il ne noircit pas la sonde iloc. cit., p. 32). Ghélius partage cette opinion, déjà émise d'ailleurs par les anciens. Complications. — Les complications qui surviennent pendant le développement des abcès hépatiques dépendent presque toutes de la maladie qui donne lieu à la formation du pus, et nous n'avons par conséquent pas à nous en occuper iei. Quelquefois, cependant, la présence de l,i collection purulente suffit pour déterminer une péritonite partielle, une pleurésie diaphragmatique , une pneumonie. I>aus les difiei entes teimiuaisous que nous a\ons in-

diquées, il est évident que le pus excite l'inflammation des parties dans lesquelles il s'épanche.

Étiologie. — 11 se forme quelquefois dans le foie des abcès qui constituent la seule altération que l'on rencontre dans l'organe, qui ne présentent aucun vestige d'inflammation, et auxquels il est impossible d'assigner aucune cause: les cas de ce genre sont, toutefois, très-rares, et le plus souvent les collections purulentes ne sont que le symptôme ou la terminaison d'une affection locale ou générale. Clark assure qu'en considérant les abcès hépatiques en euxmêmes^ et indépendamment de leurs causes, on en rencontre cent chez des hommes contre trois chez des femmes : cette assertion demande à être vérifiée. C'est en rattachant les abcès du foie à certaines affections qui sont plus fréquentes dans les pays chauds, ou qui y revêtent certains caractères particuliers, que l'on peut dire que les climats équatoriaux prédisposent aux suppurations hépatiques.

L'hépatite est la cause la plus commune des abcès au foie. Nous ne ferons que l'indiquer ici ( voyez Hépatite).

Les abcès peuvent être le résultat du ramollissement de tubercules développés dans le foie, de l'inflammation d'un kyste hydatifère.

Dans les pays chauds , la dysenterie (voyez le Cornpendium, t. m, p. 93), les fièvres intermittentes, les fièvres graves, les phlegmasics gastro-intestinales, sont fréquemment accompagnées d'abcès hépatiques.

Il est très-commun de voir des abcès se former dans le foie après les plaies de tête , et ce fait a vivement préoccupé les chirurgiens. Riolan , n'ayant pas une juste idée de la circulation veineuse, pensait que le pus était transporté, par les veines, du cerveau dans le foie {De anthrop., lib. u,chap. 22). Bertrandi attribua les abcès hépatiques à un refoulement du sang qui , refluant par les veines jugulaires dans la veine cave supérieure, de celle-ci dans l'oreillette droite et dans la veine cave inférieure, et de cette dernière dans la veine hépatique , produisait des congestions sanguines dans le foie {Mém. de l'Acad. de (kir., t. m, p. 488). Pouteau modifia cette théorie en disant que la congesiion du foie ne provenait pas du refoulement du sang dans la veine cave inférieure, mais de la plus grande quantité de ce liquide apporté par l'artère hépatique et la veine porte. Desault {OEuvr. chir., t. n, p. 62) rejeta ces deux explications, et attribua les abcès du foie à une cause sympathique inconnue. Richerand (Nosographic, t. i, p. 456), comprenant le vide de ces assertions, prélendit que ces abcès étaient dus à une commotion éprouvée par le foie; mais on lui objecta que tous les sujets qui tombent de haut, et dont la léte nYst pas blessée, n'ont pas des abcès au foie, et que, d'un autre côté,

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ces abcès se manifestent chez des individus qui n'ont éprouvé aucun ébranlement général. M. Larrey a émis une opinion toute différente : «Depuis longtemps, dit ce chirurgien , nous avons eu l'occasion d'observer que les appareils pulmonaire et biliaire, et surtout ce dernier, étaient troublés dans leurs fonctions, et recevaient une influence marquée par les phlegmasies des membranes fibreuses de la tête ou des membi es, particulièrement de celles correspondant le plus directement avec ces appareils. Il paraît que l'irritation établie dans quelques points de ces membranes se propage rapidement , par affection sympathique, vers le centre des viscères animés par des nerfs de la vie intérieure. Le foie , comme l'organe le plus compliqué, celui où la circulation capillaire est moins active, et les filets nerveux du grand intercostal plus nombreux, paraît être le plus disposé à recevoir les effets de cette irritation sympathique... Pour nous résumer touchant les causes des abcès hépatiques qui peuvent se manifester à la suite des plaies de tête, nous pensons 1° que ces abcès ne reconnaissent que très-rarement pour cause essentielle une percussion ou pression violente, directe, imprimée au foie par la chute de l'individu ou par tout autre corps qui aurait frappé l'hypochondre droit; 2° que les causes de ces abcès doivent être essentiellement rapportées à l'irritation sympathique que le foie reçoit de l'inflammation établie dans les membranes fibreuses du crâne, ou des membres supérieurs ou inférieurs du même côté ; 3° qu'il paraît que les communications nerveuses et morbides des parties lésées à l'organe hépatique se font plus facilement lorsqu'elles ne doivent pas traverser la ligne médiane» (Dict. des se. médic.,i. xvi,p. 143- 148).

Des recherches anatomo - pathologiques plus récentes ont renversé toutes ces théories , et semblent avoir indiqué la véritable cause de ces abcès en les attribuant à une phlébite , et en les rapprochant des collections purulentes qui se forment dans le foie à la suite des grandes opérations chirurgicales , ou de celles qui sont pratiquées aux environs de l'anus (hémorrhoïdes, fistules à l'anus , épanchements urineux, stercoraux, etc.), à la suite des plaies, des piqûres des membres ( Portai, loe. cit., p. 606). Sans entrer dans toutes les considérations qui militent en faveur de celte opinion , et qui seront développées ailleurs ( voy. Phlébite ), nous reproduirons les suivantes.

1° Le cerveau, ses membranes et les os du crâne sont traversés par un nombre considérable de veines qui doivent s'enflammer à la suite des plaies de tête.

2° Les abcès sont précédés de fièvre, de délire, de symptômes graves, et se forment très-rapidement, tandis que l'inflammation idiopathique et primitive du foie est fort longtemps à se terminer par suppuralion.

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3° Les abcès sont ordinairement multiples, disséminés, par noyaux isolés et circonscrits de suppuration , principalement à la superficie du viscère.

4° Ils se développent ordinairement sans douleur, et leur existence n'est presque toujours constatée que sur le cadavre.

5° Souvent on trouve en même temps des abcès dans les poumons, la rate, et même dans le cœur.

6° Enfin , une dissection attentive fait constater sur les parois veineuses des traces manifestes d'inflammation ( Dance, De la phlébite utérine et de la phlébite en général , etc.; in Arch. génér., t. xix, lre série, p. 173-182).

Traitement. — La première indication qui se présente est de chercher à prévenir la formation du pus ; à cet effet, il faut combattre l'affection primitive par des moyens appropriés à sa nature. Nous ne devons nous occuper ici que du traitement des abcès considérés en eux-mêmes.

Il serait sans doute avantageux d'obtenir la résorption du pus des abcès hépatiques, mais les purgatifs, les diurétiques , les vésicatoires , les sétons, appliqués loco dolenti , les frictions fondantes , mercurielles ; en un mot, toutes les médications qui ont été employées dans ce but restent constamment sans résultat : le traitement chirurgical , c'est-à-dire l'évacuation de la collection purulente , est la seule ressource efficace dont l'on puisse disposer.

Lorsque l'abcès est superficiel , en rapport avec la paroi abdominale , il faut , lorsque le pus est formé et rassemblé en foyer , lui donner issue au moyen de l'instrument tranchant ; mais on comprend qu'il importe avant tout d'éviter que le liquide ne s'épanche dans la cavité abdominale. Cet accident n'est point à craindre lorsque la tumeur a contracté avec les téguments, et dans ce cas l'opération n'offre rien de particulier , des adhérences intimes , dont l'existence est démontrée par l'état de la peau , et par l'immobilité de la tumeur, laquelle ne peut être déplacée ni avec la main , ni par les différentes positions que l'on fait prendre au malade ; mais lorsque ces adhérences ne se sont point établies naturellement , il faut , avant de donner issue au pus, que l'on détermine leur formation. Quelques chirurgiens, considérant la difficulté de constater l'existence des adhérences d'une manière positive , et la gravité des accidents qui résultent de l'épanchement du pus dans la cavité abdominale, ont même établi en principe qu'il ne fallait jamais négliger certaines précautions que nous indiquerons à propos des kystes du foie, au traitement desquels elles s'appliquent encore plus particulièrement (voy. Ento-

ZOAIRES).

Le docteur Graves a proposé , pour l'ouverture des abcès du foie dont le siège est profond et difficile à déterminer, un procédé particulier qui lui a réussi

dans le cas suivant, lu malade avait tu foie un aines dml le siège précis ne pouvait être reconnu, et que plusieurs chirurgiens avaient , pour eette raison, refuse d*ou\nr. Le docteur Graves, réfléchissan: Oj*e souvent il arrive qu'en pratiquant sur des ibcèssiturs profondement une incision qui ne pétri tre pas jusqu'au foyer, OU voit, au bout de quelques jours, !e pus se taire jour spontanément au dehors p.tr celte incison. fit dans les parois de !'h\ pochoodre droit, à la partie moyenne de la tumeur, une incision UC- de quatre pouces, intéressant les di\er$ plans musculaires sous-jaoents à la peau, et dont le fond pouvait être sépare du foyer purulent par une épaisseur d'une ou deux lignes. La plaie fut maintenue ouverte avec de la charpie; toutefois, en poc tant le doigt dans le fond de eette plue, on ne distinguait pas plus manifestement la suppuration qu'avant d'avoir dmse [es téguments. Neanmoins.au bout de deux jours, dans un effort dVternument . le pus se fit jour par la plaie, quoique l'incision n'eût pas correspondu directement au centre de l'abcès, puisque la madère purulente s'écoulait non pas du fond de la plaie, mais d'un c!e ses cotes /

. t. iv . mai IÇ27,p. $;\ le docteur Borner ( 71e aaterteoii jf< met/, m., mai 1034, ptg. 87] a cherche un moyen Couvrir les abcès du foie en r absence d'adhérences préalables; à cet effet, il divi>e !a paroi abdominale de manière à meure l'organe à nu. fî\e celui-ci aux lèvres de la p. aie au moyen de plusieurs poiuts ruti ; p ensuite le bîslourî dans

nous semble présenta des dau- ^vis que ne racheté aucun avantage.

Ourl que soit le procédé auquel on ait euiecours.

il faut fav. riser récoulcmeot du pus et la eicair >a-

tion s mi méthodique, a position . etc.

ecomniaude de soutenir p tiques

les malades, qui ne tardent pas à s'affaiblir