FO

FOI

moins friable. Cette matière, disséminée sous forme de masses de grandeur variable., semble avoir pris la place du parenchyme hépatique : elle est environnée parla substance du foie intacte ou fortement hypérémiée. On voit souvent, mêlée à cette matière squirrheuse, ou entièrement distincte d'elle, une autre substance qui a quelque ressemblance avec elle; elle en diffère, cependant, par la coloration de la matière grumeleuse, qui est colorée légèrement en rose, et parsemée de petits points rouges qui attestent le développement de petits vaisseaux. Cette substance, qui n'est autre chose qu'un cancer encéphaloïde à l'état de crudité, en offre plus nettement tous les caractères lorsqu'elle passe à la période de ramollissement. Ces deux formes peuvent se trouver réunies sur le même sujet.

Quant au cancer encéphaloïde, il présente aussi dans le foie quelques particularités qu'il importe de connaître. 11 se montre sous forme de zones grisâtres, transparentes, d'une consistance très-grande, et qui rappelle celle du cartilage, avec lequel il a quelque ressemblance; plus tard, quand il se ramollit, les vaisseaux se développent, et lui donnent un aspect qui ne permet plus de le méconnaître. Nous avons vu plusieurs fois le cancer encéphaloïde , tantôt environner la matière squirrheuse, tantôt se mêler à elle sans affecter de siège et de forme très-déterminés, ces tissus se confondre, en plusieurs points, et se rapprocher tellement par leurs propriétés, qu'il était difficile de dire auquel des deux appartenait le tissu pathologique que l'on examinait.

La disposition des vaisseaux hépatiques, quant aux masses cancéreuses , a été diversement appréciée par les auteurs. Les uns ont prétendu que les tumeurs encéphaloïdes avaient toujours des vaisseaux sanguins plus ou moins nombreux, mais que les tumeurs squirrheuses n'en recevaient jamais. M. Cruveilhier pense que des vaisseaux , quelquefois même très-développés , existent également dans le squirrhe, mais que la contexture serrée de celui-ci les rend difficiles à reconnaître lorsqu'ils sont très - ténus ( loc. cit. , p. 63 ). Heyfeîder a vu les vaisseaux arriver jusqu'aux tumeurs , mais il n'a jamais pu les suivre au travers de celles-ci ( loc. cit. , p. 99 ). (ficelai prétend avoir vu des ramifications de la veine porte traverser des tumeurs cancéreuses, lesquelles étaient d'ailleurs parcourues par de nombreux vaisseaux qui étaient restés accessibles à la circulation ( Ëust's Mag.jbà. xxiv, p. 19) : «Les parois de ces rameaux de la veine porte, dit cet auteur, étaient épaisses , et formaient avec la naissance des vaisseaux biliaires les espèces de libres que l'on remarquait en fendant la tumeur. Plusieurs de ces vaisseaux allaient jusqu'aux bords des tumeurs , et s'y anastomosaient de plusieurs façons. Leur direction n'était

point changée dans Fin térieur de la tumeur ; seulement ils paraissaient être plus allongés que ceux des parties saines. Ces vaisseaux étaient toujours accompagnés de petites branches de l'artère hépatique , des conduits biliaires et des veines hépatiques : Ton pouvait aisément en suivre le. cours. Les rameaux de l'artère hépatique étaient presque à l'état normal ; leurs membranes étant toutefois un peu amincies ; on les suivait facilement à travers la tumeur jusqu'à la substance granuleuse externe du foie.» M. Audral a vu dans le foie «des masses volumineuses, blanches et assez friables, que parcouraient de nombreux vaisseaux ; ceux-ci s'en isolaient facilement , et se continuaient, comme des cheveux très-fins , avec les vaisseaux mêmes du parenchyme hépatique») ( Clinique médicale , t. n, p. 520 ). Johnson cite un cas dans lequel le foie tout entier était converti en une masse semblable à de la cervelle , laquelle ne présentait aucune trace de vaisseaux ( Gerson, und Julius Mag., mai 1827 , p. 446 ). Nous avons constaté l'existence de petits vaisseaux très-visibles , au sein de la sub stanee squirrheuse non ramollie.

Il ne nous semble pas possible de mettre en doute que des vaisseaux sanguins peuvent traverser les tumeurs cancéreuses du foie , squirrheuses ou encéphaloïdes. Ces dernières sont certainemen! beaucoup plus vasculaires que celles-là ; mais les épanchements de sang qu'on trouve dans les unes comme dans les autres , lorsqu'elles sont en état de ramollissement , démontrent d'une manière incontestable l'existence des vaisseaux sanguins. Ceux-ci existent-ils constamment? On ne saurait le dire. Ainsi que le pense M. Andral , l'absence ou la présence des vaisseaux , leur nombre , leur développement , dépendent probablement du "degré de la congestion dont la tumeur est le siège, et peuvent, par conséquent, présenter de nombreuses différences.

Lorsque le cancer est disposé par masses disséminées , la substance hépatique , entre celles-ci , peut présenter, dans sa consistance et sa couleur, des modifications qui varient beaucoup , et qui n'ont d'ailleurs rien de particulier ; ordinairement elle reste parfaitement saine. «Le plus souvent , dit M. Cruveilhier, il existe une ligne de démarcation parfaitement tranchée entre le tissu du fo'e et le tissu des tumeurs ; la transition est brusque et non successive... Dans quelques cas , on arrive, par degrés insensible*, du tissu normal du foie au tissu morbide» ( loc. cit., p. 2).

Les vaisseaux du foie offrent fréquemment des altérations. M. Bouillaud a vu des ulcérations sur leur membrane interne ; on y trouve ées masses cancéreuses développées sur leurs parois internes, fixées par des espèces de tiges. M. Bouillaud en a rencontré dans les veines du foie et du diaphragme; M. Cru-

FOI — 88

veilhier a vu des masses cancéreuses pénétrer, comme par injection, dans les petites branches des veines hépatiques; Carswel a représenté la veine porte oblitérée par une masse cancéreuse (Pathologie anatomique, pi. ni). D'autres fois ce n'est que du pus cancéreux que l'on reocontre dans les vaisseaux ; celui-ci , dans une pièce présentée à la Société anatomique , remplissait la veine porte (Bulletin de la Société anatomique , mars 1838 , p. 4 ). La présence de matière cancéreuse dans les veines du foie a été généralement attribuée à des phénomènes de résorption ( résorption cancéreuse ). Nous verrons que M. Cruveilhier l'a différemment expliquée. La matière cancéreuse pénètre dans les veines de plusieurs manières : 1° par absorption pure et simple; dans ce cas, on trouve mêlée au sang, plusou moins fluide, une matière grisâtre, ayant une ressemblance grossière avec de la fibrine altérée; 2° par destruction des parois de la veine en contact avec le tissu pathologique; 3° suivant quelques auteurs , par suite de l'inflammation de la veine , le sang coagulé s'altère , et finit par subir la dégénérescence cancéreuse.

Les voies biliaires offrent également de fréquentes lésions: tantôt les parois de la vésicule ou des conduits biliaires sont épaissies, et les cavités qu'elles forment sontdiminuées(Cruveilhier); tantôt les parois sont, au contraire, amincies et les cavités augmentées (Bouillaud ). M. Brierre de Boismont a vu une hypertrophie considérable de la muqueuse de la vésicule. Nicolaï a vu les conduits biliaires et leurs rameaux, très-gros à la surface et au centre du foie, accompagner les artères et les branches de la veine porte à travers les tumeurs dans lesquelles ils apparaissent comme autant de lignes bleuâtres qui, lorsqu'on les ouvrit, se trouvèrent creuses et vides (Heyfelder, loc. cit., p. 103). Lorsque des tumeurs cancéreuses se sont développées au voisinage des voies biliaires, celles-ci sont souvent oblitérées dans un de leurs points. On a vu le conduit hépatique , le canal cystique, le canal cholédoque, être entièrement imperméables à la bile. Dans une pièce présentée à la Société anatomique , il y avait une oblitération complète du canal cystique et du col de la vésicule ( Bulletin de la Société anatomique t novembre 1835, p. G8). La vésicule peut être affaissée, retrécie, vide, ou bien, au contraire, distendue par une grande quantité de bile. M. Brierre de BoismoDl la vue grosse comme une poire, on y trouve quelquefois des calculs biliaires. Dans un cas excessivement curieux , que l'un de nous vient d'observer dans le service de M. Andral , la vésicule du fiel renfermait une seule cooeré lion, formée a l'intérieur par de la cholestérioe mêlée à une très Forte proportioo de m. Mure colorante verte, la pat lie la plus extérieure de cette concrétion était excessivement dure,el semblait consti-

FOl

tuée par du phosphate de chaux; sa structure en ce point rappelait celle de la substance osseuse qui se forme par le progrès de l'âge dans les cartilages de prolongement des côtes, ou accidentellement dans les fausses membranes , celles de la plèvre , par exemple. Le volume et la forme de cette concrétion que la membrane de la vésicule embrassait étroitement lui donnaient une grande ressemblance avec une poire de petite dimension. Dans un autre cas de cancer hépatique, observé par l'un de nous à l'hôpital Saint- Lazare, la vésicule était également remplie par un gros calcul ; son col était complètement oblitéré ; plusieurs calculs biliaires existaient dans le foie. La rate présentait une hypertrophie considérable. La bile offre dans ses qualités physiques des modifications très - variables , qui n'ont rien de spécial. Dans une pièce présentée à la Société anatomique par M. Fauvel , les ramifications du canal hépatique renfermaient de la matière cancéreuse en même temps qu'un peu de sang (Bulletin de la Société anatomique, novembre 1838). MM. Andral et Cruveilhier ont trouvé la vésicule pleine de pus.

La vésicule et les conduits hépatique, cystique et cholédoque sont souvent affectés de dégénérescence cancéreuse en même temps que le foie : tantôt cette dégénérescence se développe par voie de continuité, et les organes d'excrétion de la bile sont entièrement confondus avec la substance hépatique environnante (Heyfelder, loc. cit., p. 103); tantôt cette dégénérescence est entièrement isolée. M. Cruveilhier pense que le cancer de la vésicule est différent de celui du foie ( loc. cit. , p. 5); cette opinion a été confirmée par Gordon-Hacke, dans des recherches dont nous aurons occasion de parler. M. Durand- Fardel a observé plusieurs fois et fort bien décrit cette altération. La vésicule est ordinairement augmentée de volume , et peut acquérir des dimensions très-considérables; elle est dure, bosselée; ses parois sont blanchâtres, épaisses, formées d'un tissu blanc , dense. La cavité de la vésicule renferme de la matière cancéreuse qui se présente sous forme de champignons plus ou moins considérables, lesquels adhèrent intimement , par des espèces de tiges, aux parois de la vésicule ; quelquefois des adhérences divisent celle-ci en plusieurs poches isolées ou communiquant entre elles. On trouve presque constamment des calculs biliaires en nombre plus ou moins considérable (Durand-Fardel , Recherches anafomicopathoîogiques sur la vésicule et Us canaux biliaires: in Archives générales de médecine, t. vm , 3e série, p. H>7

Le péritoine hépatique est souvent enflammé, tantôt sur tout l'organe, tantôt au niveau seulement des tumeurs; il en résulte des adhérences accidentelles , partielles ou générales, qui peuvent devenir

FOI

FOI

un moyen de transmission de la dégénération cancéreuse (Cruveilhier).

Très-fréquemment d'autres organes sont affectés de cancer en même temps que le foie ; on peut les énumérer à peu près dans l'ordre suivant, relativement à la fréquence de leur lésion : l'estomac, le pancréas, le colon, le péritoine, les glandes mésentériques, la rate, le poumon, le rein, l'utérus, l'ovaire. M. Cruveilhier a observé un cancer du dos de la main droite (loc. cit. ) ; Lobstein , un cancer de l'œil (Jahrb. dcr path.Jnat.,hà. s. 355); plusieurs de ces cancers sont souvent réuois sur le même individu : ainsi, M. Andral a vu coexister des squirrhes du foie, de l'estomac et du colon; du foie, de l'estomac , du pancréas et de l'épiploon gastro-hépatique; M. Cruveilhier a observé des cancers simultanés du foie, du pancréas, du rein et du poumon.

Lorsque le cancer du foie est arrivé à une période avancée, il se fait presque toujours un épanchement dans la cavité abdominale. Le canal digestif, et l'estomac particulièrement , présentent des altérations plus ou moins caractérisées; la muqueuse du ventricule est épaissie ou amincie, ramollie ou indurée, enflammée, ulcérée; M. Andral a vu l'estomac atrophié; la rate peut être atrophiée ou hypertrophiée.

Les organes de la respiration et de la circulation sont quelquefois affectés. Hope a vu la muqueuse du larynx , de la trachée et des bronches enflammée ; M. Brierre de Boismont a observé des hépatisations et des hypertrophies partielles du poumon; MM. Cruveilhier et Aronsohn ont décrit des cancers du foie accompagnés d'emphysème pulmonaire, d'inflammation de la plèvre. M. Andral a trouvé des hypertrophies du cœur, des ossifications de l'aorte. Ces différentes lésions sont dues à des complications entièrement indépendantes du cancer du foie , sans aucun doute.

Telles sont les altérations que Ton peut rencontrer chez les sujets qui ont succombé à un cancer du foie. Quelquefois tous les organes sont sains , à l'exception de ce dernier; les voies biliaires elles-mêmes sont exemptes de toutes lésions : les désordres anatomiques sont limités à la tumeur cancéreuse du foie.

Symptomatologie. — Tout ce que nous avons dit à propos de la symptomatologie des maladies du foie, considérées en général, s'applique au cancer de cet organe : rien de plus variable que les troubles locaux ou généraux dont il s'accompagne. M. Cruveilhier les résume ainsi : anorexie, développement incommode de gaz , malaise épigastrique , sentiment d'embarras , de plénitude tel , que les malades demandent sans cesse des purgatifs ou des vomitifs, constipation opiniâtre , souvent alternative de constipation et de diarrhée , amaigrissement, décoloration de la face , quelquefois ictère, oppression, palpitations qui en ont quelquefois imposé pour une affection du cœur ,

infiltrations des membres inférieurs, ascite, enfin, vomissements plus ou moins répétés , et quelquefois douleurs vives, soit à la région du foie, soit à l'épi— gastre. 11 est rare de rencontrer cet ensemble de symptômes , dont aucun n'est constant.

Lorsque le foie a augmenté de volume, la palpation et la percussion le font reconnaître : on Sent dans Thypochondre droit une tumeur plus ou moins considérable; lorsque le cancer est disposé par masses disséminées superficielles, on sent ordinairement au travers de la paroi abdominale les inégalités, les bosselures que forment ces masses; mais lorsque ni l'une ni l'autre de ces circonstances n'existe, l'examen de Thypochondre droit ne fournit aucun signe au diagnostic.

Une douleur continue , ou lancinante , plus ou moins vive, peut se manifester dans la région hépatique à une époque variable de la maladie ; mais elle peut manquer complètement. La malade de Krukenberg, dont le foie pesait treize livres et demie, ne ressentit jamais aucune douleur.

L'ascite est un symptôme assez fréquent du cancer hépatique; mais il n'est rien moins que constant tous les auteurs ont rapporté des cas de dégénérescence fort étendue du foie, sans aucun épanchement dans l'abdomen. « L'ascite et l'anasarque ne sont pas , dit M. Cruveilhier, la suite constante et exclusive de la compression des grosses veines du foie; dans beaucoup de cas, les phénomènes consécutifs m'ont paru reconnaître pour cause l'irritation du péritoine, suite nécessaire de l'accroissement des tumeurs superficielles» (loc. cit., p. 4). On a prétendu à tort que, lorsque l'ascite était une fois formée , elle ne disparaissait plus : l'un de nous a vu une jeune femme pour laquelle , d'ailleurs , MM. Andral , Jobert et Louis furent appelés en consultation , qui , étant affectée d'un cancer du foie , eut un premier épanchement que les diurétiques, les bains excitants, etc., firent disparaître complètement en peu de temps; à la vérité, il se reproduisit quinze mois plus tard, et persista alors jusqu'à la mort. L'œdème des membres inférieurs ne se montre qu'après l'ascite , et c'est là un caractère séméiologique assez important pour qu'on le fasse servir au diagnostic de la maladie.

L'ictère, dit Heyfelder, se manifeste lorsque les vaisseaux biliaires sont comprimés , et M. Cruveilhier assure qu'il n'a jamais observé de cancer du foie avec ictère sans en trouver la cause dans cette compression. L'observation démontre cependant que, lorsque cette compression existe, l'ictère peut manquer, tandis qu'il peut se montrer, au coutraire , alors que nul obstacle ne s'oppose au cours de la bile : le riombre , l'étendue, l'état des masses cancéreuses, ne peuvent davantage expliquer sa présence ou son absence ( Andral , Clin. méd. ). Quelquefois la peau ne pré-

FOI

FOI

sente qu'une teinte jaune paille; d'autres fois elle est terreu e, pâle, sèche.

Les fonctions digestives sont fréquemnv nt troublées dans la dernière période de la maladie, il survient des vomissements qui tantôt sont dus à un état mojbide de l'estomac , tantôt à la compression qu'exerce le foie sur le ventricule ; d'autres fois ils sont purement sympathiques, et rien, à l'examen cadavérique, ne peut en rendre compte; une diarrhée plus ou moins abondante, colliquative, remplace la constipation qui existe ordinairement au début et dans les premiers temps de la maladie. Les matières sont décolorées, un amaigrissement lent ou rapide se manifeste dans la presque totalité des cas : souvent il n'est pas en rapport avec les troubles apparents de la digestion. L'état de la langue est trèsvariable : l'appétit, la soif, sont tantôt nuls, tantôt augmentés, tantôt naturels. Les urines sont peu abondantes, de couleur naturelle, orangées, etc. (Heifelder).

La respiration est fréquemment accélérée, pénible: «Chez tous les malades que j'ai observés, dit Heyfelder, il y eut de l'asthme;» les battements du cœur peuvent être forts, tumultueux, irréguliers, précipités. Le soulèvement du diaphragme et du cœur, lorsque le foie cancéreux a augmenté de volume, les rapports de circulation qui existent entre cet organe et le cœur, rendent compte de ces troubles fonctionnels (Cruveilhier). La fièvre, à moins de complications, ne se manifeste guère que vers la fin de l'affection : elle est ordinairement alors produis par la résorption cancéreuse, et offre tous les carac è:esMe la fièvre hectique.

Les malades atteints de cancer du foie sont souvent tristes, moroses, hypochondriaques; mais les facullés intellectuelles restent ordinairement intactes: Heyfelder en a vu touiefois plusieurs, qui, vers la fin, furent pris de délire. Chez un malade dont l'histoire est rapportée par M. Andral, il y eut des fourmillements dans les membres , et des contractions musculaires.

Répétons-le encore : aucun des troubles fonctionnels que nous venons d'étudier n'est caractéristique ou constant; ces symptômes sont associés de mille manières différentes : on a vu des malades qui n'ont offrit pendant leur vie, l'un, qu'un ictère, l'autre, qu'une teinte jaune- paille de la peau; celui-ci, qu'un épanche me ni dans l'abdomen; enfin le cancer du Foie peut exister pendant plusieurs années sans qu'aucun phénomène morbide vienne trahir son eiisteoce M Audi. il .1 rapporté rhistoired'un homme qui mourut subitement, el dans le loir auquel existaient deux grosses mai es cancéreuses formées par du lista eue phaloïde cru : il 5 avait eu pendant la vie «absence complète de toute espec< de signe qui put même porter a «rançonner l'existence d'une affec-

tion quelconque au foie» (Clin, méâ , t. 11, p. 531).

Une distinction importante doit cependant être établie à cet égard. Le cancer du foie ne peut exister sans déterminer de troubles fonctionnels dans l'économie, qu'autant qu'il reste à l'état cru, et qu'il ne dépasse point certaines limites d'étendue. Lorsque, au contraire, la presque totalité de l'organe est envahie ou que le tissu cancéreux se ramollit , il se manifeste des symptômes qui peuvent n'avoir aucune valeur diagnostique, mais dont la présence n'en est pas moins importante à constater.

Marche et durée. — La marche du cancer du foie , comme celle de toutes les affections de même genre, est régulièrement progressive; mais elle est< plus ou moins rapide, suivant l'époque de la maladie à laquelle on la considère. Pendant tout le temps que la dégénérescence reste à l'état cru, les progrès sont lents, et plusieurs années peuvent s'écouler avant que la santé générale ne s'altère; mais dès que commence le ramollissement, les désordres anatomiques et fonctionnels augmentent avec rapidité, et les sujets ne tardent pas à succomber. La maladie peut donc être divisée en deux périodes d'inégale étendue, et comme la seconde (période de ramollissement) peut être déterminée par des causes occasionnelles, telles que, des écarts de régime, des influences hygiéniques contraires, un traitement mal dirigé, il en résulte que la durée totale de l'affection peut singulièrement varier. M. Andral (Clin, méd.) a cité des exemples dans lesquels on voit qu'elle est comprise entre quinze mois et quinze jours.

Terminaison. — La mort est la terminaison constante du cancer du foie; mais elle peut être due à des circonstances très-différentes.

Elle peut être amenée par la dégénérescence hépaliqueelle-même,indépendammentde toute complication. Cela a lieu lorsque le cancer est général ou que les masses cancéreuses sont très-nombreuses; lorsque le cancer est ramolli. Les malades succombent, soit à la résorption cancéreuse, soit aux effets de l'ascite , soit aux troubles de la nutrition. Dans un cas rapporté par Colliny on voit qu'une masse cancéreuse du volume d'une noix s'était spontanément détachée dans la moitié de la surface par laquelle elle adhérait au foie; il se fit dans l'abdomen une hémorrhagie qui amena la mort : la quantité de sang épanché fut évaluée à quatre pintes (Arch. gén. de méd., t. x, 2e série, p. 212).

Dans d'autres cas , la mort est due à la propagation du cancer ou au développement isolé, primitif ou consécutif, de cette dégénérescence dans l'estomac, l'intestin ou quelque autre organe.

Enfin , ce qui est plus rare, les malades succombent à des complications, dont le développement peut être rattaché à l'existence du cancer hépatique;

FOI

telles sont la péritonite générale, la gastro-entérite •chronique , la pleurésie , la pneumonie , etc.

Diagnostic. — On ne peut diagnostiquer le cancer hépatique , dit Heyfelder (/or. cit., p. 94 ), que lorsque le foie est hypertrophié , et présente sous la peau une surface inégale , qu'il est le siège de fortes douleurs et sensible à la pression ; Terreur sera moins à redouter encore si , comme dans les cas décrits par Cless et Nicolaï, l'affection du foie a été précédée par quelque dégénérescence cancéreuse dans une autre partie du corps. Ces symptômes manquant , le praticien ne peut qu'établir des conjectures.

Les symptômes locaux sont , en effet , les seuls qui puissent conduire à un diagnostic précis; et parmi eux, le seul qui soit pathognomon ique, c'est la perception , dans l'hypochondre droit , d'une tumeur inégale, bosselée , marronnée; mais il faut se rappeler que ce symptôme ne correspond qu'à une seule forme du cancer hépatique , qu'il ne peut être reconnu que lorsque le volume du foie a augmenté , enfin qu'il n'est plus possible de le constater lorsque la paroi abdominale est tendue, dure, non dépressible, par suite d'une ascite considérable. Suivant M. Fournet, l'existence d'un épanchement modéré fournirait au contraire, à l'aide du ballottement, un signe précieux au diagnostic , pourvu toutefois que le foie dépasse le bord costal, et quele cancer ait la forme marronnée. «La maladie , dit ce médecin, est alors constatée par la comparaison des chocs successifs qu'a produits le ballottement, ou par un choc à large surface ; il suffit d'exprimer ce fait sans le décrire » ( Revue médicale , juin 1840, p. 338). Nous avons déjà dit combien nous paraissaient obscures les sensations fournies par le mode d'exploration appliqué par M. Fournet au diagnostic des tumeurs abdominales.

Des erreurs de diagnostic de deux espèces peuvent d'ailleurs être commises : tantôt rien ne porte le praticien à soupçonner une affection du foie , et dans ce cas les troubles fonctionnels sont rapportés à une maladie qui n'existe pas, ou à laquelle ils n'appartiennent pas-, tantôt l'existence d'unelésion hépatique n'est point douteuse, mais la nature de cette lésion échappe à l'investigation. Il est presque toujours impossible de reconnaître si le foie est atteint de cancer, ou s'il est simplement engorgé , hypertrophié.

Des recherches récentes ont démontré que la vésicule du foie peut être affectée de cancer sans que le foie participe en rien à l'altération , mais le diagnostic différentiel n'a pu être établi sur des bases solides. 11 semble, dit M. Durand-Fardel , auquel on doit le premier travail sur l'affection dont il est question, il semble que l'existence d'une tumeur bien circonscrite dans la région de la vésicule , et l'abseuce d'augmentation de volume ou de déformation appréciables du foie lui-même , doivent faire reconnaître,

91 — FOI

pendant la vie, le cancer limité à cette poc1 e ; il n'en est rien ; cette disposition peut se montrer sans que la vésicule participe à une dégénérescence dont le foie seul est le siège... Il est possible que les manifestations symptomatiques soient un peu moindres lorsque l'affection est limitée à la vésicule que lorsqu'elle est répandue dans tout le foie; l'ictère en résulte probablement moins souvent. Un des phénomènes les plus particuliers au cancer de la vésicule biliaire, ajoute M. Fardel , c'est, je pense, la participation de la portion correspondante du colon à la maladie [Archives générales de médecine , 3e sér., p. 171-178). De nombreux faits sont néce saires pour justifier ces propositions.

Pronostic. — Le pronostic est nécessairement fâcheux. La mort sera d'autant plus prompte que la maladie aura été plus longtemps méconnue , qu'une thérapeutique mal appropriée à sa nature aura été employée, que des dégénérescences cancéreuses ou des complications se seront développées dans d'autres organes, que le sujet sera plus âgé, plus affaibli, etc.

Étiologie. — En étudiantd'une manière générale !e cancer et les af fectious hépatiques, nous sommes entrés dans des détails que nous serions obligés de reproduire ici en grande partie; nous nous bornerons, par conséquent , à indiquer quelques recherches spéciales.

Le sexe masculin paraît être plus disposé que l'autre : sur 39 individus atteints de cancer du foie observés par Morgagni, Meckel, MM. Golliny, Nicolaï, Andral, Cless, Brierre deBoismont, Bouillaud, Bright et Heyfelder, se trouvaient 15 femmes et 24 hommes : «Chose d'autant plus remarquable, dit Heyfelder, qu'en général le cancer attaque plus souvent les femmes que les hommes. »

En réunissant les malades dont l'âge a été indiqué, on trouve que , sur 12 femmes, 10 avaient de 40 à 70 ans et 2 de 20 à 40 ans ; sur 20 hommes , 1 5 avaient de 40 à 70 ans , 5 de 20 à 40 ans. Il semblerait donc que l'âge avancé dût aussi être placé parmi les causes prédisposantes du cancer du foie.

Les écarts de régime , l'abus des boissons spiritueuses, des purgatifs ( Bouillaud ) , peuvent-ils amener la maladie en agissant directement sur le foie? Nous n'oserions l'affirmer. Il est possible que les affections du tube digestif aient quelque influence sur le développement du cancer du foie , mais la gastrite chronique n'a certes point , sous ce rapport , l'importance qu'on lui a accordée. Dans un cas rapporté par M. Andral ( Clinique médicale t t. u , p. 515 ),. le cancer du foie paraît avoir eu pour cause une affection de l'estomac, laquelle était survenue à la suite d'une violente extérieure.

Les chagrins , les émotions vives , les passions, ont été cités parmi les causes prédisposantes.

Très-fréquemment le cancer du foie résulte de la

FOI — 92

propagation à cet organe de la dégénérescence cancéreuse de l'un des viscères voisins ; de l'estomac, du colon , du poumon ( Gruveilhier). Il faut reconnaître avec Heyfelder que le cancer du foie est le résultat d'une prédisposition particulière, sans laquelle toutes les causes extérieures resteraient sans influence.

Traitement. — Des soins hygiéniques bien entendus, une alimentation douce, Téloignement de toutes les causes qui pourraient produire une irritation du foie ou du tube digestif, une vie calme, exempte de chagrins, d'émotions violentes, peuvent sinon arrêter les progrès de la dégénérescence , du moins retarder l'époque de son ramollissement : la thérapeutique ne saurait attendre, avec espoir de l'obtenir, un autre résultat. Heyfelder recommande avec raison de s'abstenir de tous remèdes violents ; ils n'ont d'autre effet , dit-il , que de hâter le terme fatal. Les eaux minérales d'Ems , de Garlsbad , etc. , que conseillent quelques médecins , sont également nuisibles ; elles ramollissent les tumeurs sans les dissoudre (loc. cit. , p. lit ). Les émissions sanguines locales répétées, les médicaments dits fondants (bains de savon , pilules de savon , frictions avec l'onguent mercuriel , Tiode etc.), les vésicatoires, etc., ont été recommandés par les auteurs, surtout au début, lorsque la maladie a pu être soupçonnée ; on ne saurait attribuer aucune efficacité à ces différents moyens. Comme tous les cancers internes , le cancer du foie est au-dessus des ressources de l'art.

Nature et siège. — Nous ne devons pas revenir sur les considérations que nous avons exposées dans notre article. Cancer (t. h , p. 48 ) , et nous ne mentionnerons ici que les recherches qui ont eu pour but de déterminer dans lequel des éléments du foie se développe le cancer de cet organe. Cette importante question a vivement préoccupé les anatomistes, et a reçu des solutions fort différentes.

« En considérant d'une part , dit M. Cruveilhier, la facilité avec laquelle s'opère l'énucléation des tumeurs cancéreuses , d'une autre part , l'intégrité du tissu du foie autour de ces tumeurs, on serait porté à croire qu'elles sont formées par une substance hétérogène déposée dans le tissu cellulaire intermédiaire aux granulations hépatiques ; mais l'isolement de chaque granulation explique la circonscription de la lésion, et D'exclu! pas son siège dans le tissu du foie luiméme. A l'étal naissant, la tumeur cancéreuse du foie représente exactement, par sa forme, les granulations hépatiques . bien que la tumeur cancéreuse paraisse au premier abord complètement isolée, i ' aucune communication avec les parties voisines: cependant, on peut assurer «pie cette communication existe à l'aide <!<■ vaisseaux sanguins; on voit quelquefois, an sein dei tumeurs, des vaisseaux biliaires et des granulations hépatiques. Il me paratl donc

FOI

démontré , ajoute M. Cruveilhier, que le siège du cancer du foie est dans le grain glanduleux lui-même. Mais ce grain glanduleux étant extrêmement complexe dans la texture, il s'agit de déterminer quel est l'élément anatomique primitivement affecté : or, cet élément anatomique me paraît être le système capillaire veineux.»

Voici les arguments sur lesquels M. Cruveilhier fonde cette opinion. En comparant les tumeurs cancéreuses disséminées du foie avec les abcès également disséminés du même organe, à la suite des plaies ou des grandes opérations, on est frappé de l'analogie que présentent ces deux ordres d'altérations; les abcès multiples, comme les tumeurs cancéreuses , envahissent un grand nombre de points à la fois, en laissant intactes les parties intermédiaires ; les uns et les autres affectent une sorte de prédilection pour la surface du foie. Il n'est pas rare de rencontrer une ou plusieurs veines hépatiques remplies de masses cancéreuses adhérentes : or, si la matière cancéreuse peut se produire dans l'intérieur d'une grosse veine, n'est-il pas probable qu'elle peut également se produire dans l'intérieur des petites?

Si on examine avec attention la coupe d'une grosse tumeur cancéreuse du foie , et qu'on exprime les sucs qui la pénètrent à l'aide d'une douce pression latérale, on voit sortir d'une multitude de points de petits grumeaux qui s'allongent à la manière des vermisseaux; si on introduit des soies de cochon dans les petites ouvertures par lesquelles s'échappe le pus à demi concret, on arrive dans de petits vaisseaux qu'il est presque toujours impossible de poursuivre au delà de quelques lignes , parce qu'ils paraissent s'anastomoser entre eux.

« Ayant aperçu , dit M. Cruveilhier, sur une coupe faite à un foie cancéreux , un orifice plus considérable que les autres , je l'incisai , et je parvins dans un vaisseau très-volumineux, qui me parut être une des ramifications delà veine porte. Alors je disséquai avec beaucoup d'attention cette veine, et je ne fus pas peu étonné de voir que cette veine, depuis les plus grandes jusqu'aux plus petites divisions, était remplie par de la matière encéphaloïde, adhérente aux parois, et tout à fait semblable à celle qu'on exprimait par les coupes faites au foie. 11 me fut facile de suivre les ramifications extrêmement dilatées de la veine jusque dans les aréoles des coupes. L'altération était bornée à la veine porte, les veines hépatiques et leurs rainifieations étaient parfaitement saines» loc. cit., p. 5-6).

Les travaux de M. Cruveilhier auraient mis hors de doute , si déjà elle n'avait été connue, la présence, dans quelques ras , de matière caneércusc dans les veines; mais ils ne nous semblent pas démontre: d'une manière péremptoire que cette matière s'en

FOI

FOI

primitivement développée dans le système veineux. « Les éléments du cancer, dit Langenbeck (Schmidt's Jabrbiicher, t. xv, cah. i), peuvent se trouver dans les voies de la circulation de trois manières différentes : ou bien ils s'engendrent dans le sang, ou bien un cancer se forme dans un tissu quelconque, et une partie du fluide dont il est imprégné est absorbée par des veines et des lymphatiques; ou enfin des cancers déjà ulcérés corrodent les veines et les lymphatiques, rendent leur cavité béante, et permettent l'entrée de cellules de carcinome, qui sont autant de germes de nouveaux cancers. » Or, la difficulté est justement de reconnaître suivant lequel de ces trois modes la matière cancéreuse s'est introduite dans la veine; et il faut remarquer en outre que Langenbeck n'a pas encore pu démontrer expérimentalement la formation primitive des cellules cancéreuses dans le sang (Mandl, De la structure intime des tumeurs ou des productions pathologiques; in Arch. gén. de méd.t t. vin, 3e série, p. 327).

Le docteur Gordon-Hacke a émis tout récemment des opinions qui demandent de nombreuses recherches confirmatives, puisqu'elles s'éloignent beaucoup de toutes les idées généralement admises dans la science , mais que nous devons néanmoins résumer.

En étudiant la structure du carcinome des conduits hépatiques , cet anatomiste se convainquit qu'elle était entièrement vasculaire, et qu'elle consistait en un plexus de vaisseaux capillaires variqueux , qui se ramifient dans toutes les directions.

Les vaisseaux malades commencent au plexus externe, et se portent à la surface interne des conduits. L'état variqueux des capillaires coïncide , pour ainsi dire , avec l'époque de leur production , car la marche de leur altération , sinon son premier développement, est en tout assujettie aux lois ordinaires de la pathogénie. Les nouveaux vaisseaux s'échappent, sous forme de flocons, d'une base vasculaire, fournissent de nouvelles branches, et leur développement seul donne lieu au développement du carcinome, de même que leurs différents degrés de varicosité constituent son ramollissement progressif. Si on pratique une section transversale sur un conduit , on reconnaît que le réseau de capillaires variqueux qui forment sa substance ressemble à des alvéoles d'abeilles, et les vaisseaux sont tellement ténus, qu'on ne peut les apercevoir qu'après leur avoir fait subir un grossissement de trente ou quarante diamètres. Ce plexus de capillaires est formé par des rameaux de la veine porte, entremêlés çà et là de ramuscules venant du système de l'artère hépatique.

En résumé , la cause efficiente du carcinome , tel qu'il existe dans les conduits hépatiques , se trouve dans la varicosité complète des veines, dans l'état anévrysmatique des artères du système capillaire, et

dans la simple augmentation des vaisseaux ainsi affectés (A ireatise on varicoses capillaries 3 as constituting the structure ofearcinoma oj the hepatics ducts, etc.; Lond., 1839. Trad. par L. Marchessaux, in Arch. gén. de méd.y t. vn,3e série, p. 21 7).

Cette structure que M. Hackè a étudiée dans le carcinome des conduits hépatiques, il l'a retrouvée dans la rate , et il pense qu'elle existe dans les dégénérescences cancéreuses de tous les organes ; il est à regretter, toutefois, que M. Hacke n'ait pas défini rigoureusement ce qu'il comprend par la dénomination de cancer,, que ses idées ne soient point plus arrêtées et ses descriptions plus claires. 11 est à croire que cet anatomiste n'entend parler que du tissu encephaloïde, puisqu'il s'appuie sur la considération suivante.

«Lorsque Béclard, écrivant sur le cancer, dit: «Ce tissu a moins de consistance que le squirrhe, quoiqu'il en ait beaucoup plus que la substance cérébrale: il est d'un blanc laiteux , présentant, lorsqu'on le coupe , des points rouges formés par les orifices des vaisseaux divisés : ces derniers sont très-nombreux ; mais leurs parois sont minces , et supportent à peine le poids de l'injection.» — Cet auteur n'était point loin de la cause efficiente de la maladie, et si son esprit s'était dirigé vers sa recherche, il est probable qu'il serait arrivé à la connaissance de la vérité, à laquelle il touchait déjà. »

Nous engageons le lecteur à étudier dans le livre de M. Hacke, lui-même, les descriptions dont nous n'avons pu donner qu'une idée très-imparfaite , et qui demandent à être lues dans tous leurs détails avec une grande attention. Bien des doutes resteront dans son esprit , mais jl ne lira pas sans intérêt un travail dont l'esprit est essentiellement louable.

«Les recherches de M. Hacke , dit fort judicieusement M. Marchessaux , sont au moins importantes en ce sens , qu'elles doivent avoir pour résultat de nous engager à étudier les altérations que les tissus élémentaires doivent éprouver dans les maladies de nos organes. Cette manière d'envisager l'anatomie pathologique ne saurait être trop encouragée , quand bien même elle ne donnerait encore lieu qu'à des travaux incomplets ou peu concluants. Cette voie est difficile, mais aussi elle aurait le mérite de rechercher la nature des altérations pathologiques dans l'état même de leurs éléments constitutifs, et non plus dans l'examen de la lésion grossière qu'on a trop longtemps envisagée seule. »

Suivant M. Andral ( Anat. pathol., t. h , p. 604), les masses cancéreuses du foie peuvent reconnaître pour origine un épanchement de sang, qui, une fois coagulé au sein du parenchyme hépatique, y subit diverses altérations ; «Mais il s'en- faut, dit ce médecin, qu'il soit prouvé que telle est l'origine con-

FOI

FOI

stante des tumeurs cancéreuses du foie. Tout ce qu'il est souvent possible de saisir, c'est d'abord l'infiltration d'une fraction du parenchyme hépatique par une matière blanchâtre, avec injection plus ou moins vive de ce parenchyme, dans le point même de l'infiltration ou autour de lui. Peu à peu la matière blanchâtre devient de plus en plus abondante, et le tissu du foie cesse de se dessiner au milieu d'elle. »

Les détails dans lesquels nous venons d'entrer montrent de quelle obscurité est encore environnée la pathogénie du cancer du foie.

Historique et bibliographie. — C'est surtout le cancer du foie qui pendant longtemps a été confondu avec les différentes affections chroniques de cet organe, sous les noms & engorgement, d'obstructions du/oie, et ce n'est guère que depuis les travaux récents de l'école anafomo-pathologique que celte maladie a été bien étudiée. On trouve dans Arétée(Z?e caus. et sign. diuturn.} lib. i, cap. 13), dans Galien {De lot: aff'ect., lib. v, cap. 7 ) , dans Cœlius (Morb. chron., lib. m, cap. 4), quelques passages qui paraissent se rapporter au cancer hépatique, mais on ne saurait pas l'affirmer.

Le cancer du foie n'a pas été l'objet de monographies étendues et complètes : il faut chercher les éléments de l'histoire de cette altération dans les traités généraux que nous avons indiqués au commencement de cet article, et dans les relations de faits isolés qui ont été publiées dans les recueils périodiques. Nous citerons cependant ici la Clinique médicale de M. Andral, XAnalomie pathologique de M. Cru\;eilhier, et le mémoire de Heyfelder(i7adien im Gebiete dcr Heilwissenchaft ; Stuttgard, 1838) , qui est le travail le plus complet qui ait été publié sur la matière. Les articles des dictionnaires peuvent être regardes comme nuls.

Cirrhose, Cyrrhose , s. f . , de xigpoç.

Dénominations françaises et étrangères. — Foie granuleux, état granuleux du foie. Fr. — Cirrhosis. Lat. — Muscat nusslebcr. Ail.

Définition. — La dénomination de cirrhose a été créée par Laennec, et appliquée par lui à un produit morbide de nouvelle formatiou , se développant fréquemment dans le [oie, mais pouvant apparaître dans Ions les organes. Aujourd'hui on ne considère plus la lésion décrite par Laennec comme due à un produit de nouvelle formation, on a constaté qu'elle se rencontrait exclusivement dans le Foie, et l'on appelle cirrhose une affection de cet organe, caractéii e principalement par une altération de couleur, qui donne au ti u hépatique l'aspect de la cire.

Altérations anatomiquet. — Le volume du foie peut être augmenté ou normal, mais presque toujours il est diminué : l'organe subit une espèce de ralatmcincnl.

Le volume reste naturel lorsqu'il n'y a pas d'ascite (Cruveilhier, Anat. pathol., liv. xu, pi. 1 ), et il est facile de comprendre les rapports qui existent entre ces deux phénomènes; l'atrophie du foie est une des causes qui peuvent produire l'épanchement péritonéal, et celui-ci, lorsqu'il est devenu trèsabondant, exerce sur l'organe une compression qui devient à son tour une cause d'atrophie. M. Andral pense que le volume du foie dépend des modifications que subit la substance rouge. «Lorsque cette substance, dit-il, reste dans son état naturel, les dimensions du foie ne sont point changées; lorsqu'elle augmente de volume, le foie, dans sa totalité, présente une masse plus considérable; son volume est-il au contraire diminué, le foie devient plus petit qi:e de coutume ( Précis a" anat. pathol., t. il, p. 586). Nous reviendrons sur cette assertion , mais nous devons tout d'abord prévenir le lecteur que la partie anatomique de cet article sera écrite presque tout entière, dans l'hypothèse que le foie est formé de deux substances distinctes : les auteurs qui se sont occupés de la cirrhose sont, pour la plupart, de cette opinion, et nous avons été obligés d'accepter les matériaux de notre travail tels que nous les avons trouvés dans la science.

Là forme du foie est presque constamment altérée, et présente quelquefois des modifications très-bizarres qui, selon M. Andral, dépendent, d'une part, des variétés de retrait que peut subir la substance rouge, et d'autre part, de l'inégalité d'hypertrophie de la substance blanche.

La consistance du tissu hépatique est augmentée au début et pendant le premier degré de la maladie ; plus tard, elle présente des modifications que nous indiquerons.

La surface extérieure du foie est inégale, soulevée par une multitude de granulations d'un volume plus ou moins considérable, entre lesquelles se voient des dépressions, ,des vides. Cette disposition est souvent portée à un haut degré. «Toute la surface externe de l'organe, dit M. Bouillaud, était divisée en un grand nombre de lobes inégaux, irréguliers, informes, séparés les uns des autres par des sillons. Chacun de ces lobes était hérissé lui-même d'une multitude de petits mamelons inégaux, saillants, qui rendaient sa surface bosselée et raboteuse» (Considérations sur un point d'anal, pathol. du foie ; in Mcm. de la Soc. méd. d'émuL, t. ix, p. 170 ). las membranes du foie sont sou\cut épaissies, opaques : on \ rencontre, ainsi que sur le péritoine hépatique et le ligament suspenseur , des plaques fibieuses ou cartilagineuses. La membrane de Ghsson adhère plus ou moins, soit au tissu hépatique, soit au diaphragme.

Si maintenant on pénètre dans l'intérieur de l'or-

FOI

gane, on y trouve des altérations qu'avec M. Bec- j querel nous rapporterons à trois degrés différents de la maladie.

Premier degré. — Le tissu hépatique est jaune , marbré de lignes rouges irrégulières et sinueuses, entre lesquelles on aperçoit une quantité innombrable de corpuscules, tantôt miliaires, tantôt d'un volume plus considérable, pouvant s'élever jusqu'à celui d'un gros pois, assez semblables aux lobules de graisse durcie et roussàtre que l'on trouve dans le tissu cellulaire sous-cutané de la cuisse et de la jambe, chez les sujets attaqués d'anasarque (Ferrus et Bérard ). C'est cet état auquel Laennec a donné le nom de cirrhose en masses. Quelquefois, plusieurs de ces corpuscules se réunissent , se soudent ensemble et forment des surfaces plus ou moins étendues : c'est la cirrhose en plaques de Laennec.

Suivant MM. Andral, Becquerel et plusieurs autres auteurs, les corpuscules sont formés par la substance jaune hypertrophiée, tandis que les lignes rouges sont dues au tissu rouge interlobulaire qui est comprimé et condensé.

Dans ce premier degré, le volume du foie est normal ou légèrement augmenté ; la forme de l'organe n'a encore subi aucune altération.

Second degré. — Le tissu du foie est constitué par une agglomération de petits mamelons denses , arrondis, irréguliers, serrés les uns contre les autres, de couleur variable; tantôt ils sont jaunes cuir de botte, tantôt rougeàtres ou bruns. Le plus ordinairement, ces mamelons adhèrent intimement au tissu hépatique; quelquefois ils sont circonscrits par de petites lignes cellul uses, blanchâtres «qui ne sont que les restes du tissu rouge ou interlobulaire comprimé, condensé , et devenu imperméable aux vaisseaux qui sont oblitérés» (Becquerel). Les mamelons, dans ce cas, se détachent assez facilement et peuvent être extraits isolément de l'organe. C'est à cette disposition que Laennec a donné le nom de cirrhose en kystes.

Les vaisseaux sanguins hépatiques, et les conduits biliaires d'un petit calibre, sont comprimés, oblitérés; quelquefois même , à la section , on voit les orifices des veines hépatiques rétrécies et déformées. Quelque soit le degré de congestion du foie , le sang ne pénètre que dans les vaisseaux d'un certain calibre , et n'arrive point dans les mamelons , qui ne s'injectent jamais.

Le foie est atrophié , déformé ; sa surface extérieure est inégale , hérissée des aspérités que nous avons indiquées.

Troisième degré. — Le troisième degré de la cirrhose a été regardé par Laennec comme la période de ramollissement du tissu accidentel, qui , selon lui , constituait l'altération. On ne l'observe que très-rare-

— 95 — FOI

ment , et ses caractères anatomiques sont encore mal établis. Selon MM. Ferrus et Bérard ( Dictionnaire de médecine , t. xm , p. 21 1 ) , la masse morbifique prend uue couleur brunâtre , et finit par se changer en un putrilage d'un brun verdâtre, inodore et un peu gluant : «Doit-on rapporter à la cirrhose ramollie , dit M. Cruveilhier, l'altération suivante, que j'ai rencontrée plusieurs fois? Le foie est d'un brun foncé bosselé , plus volumineux que de coutume. Si on fait des coupes , on voit que sa substance est ramollie convertie en une pulpe brunâtre qui remplit des aréoles très multipliées d'inégales dimensions. Si on soumet une tranche de ce foie ainsi altéré à la macération , l'eau enlève la pulpe en se colorant fortement; il ne reste plus que la trame fibreuse» ( Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques t. vin, p. 325 ). M. Becquerel a rattaché au troisième degré de la cirrhose les lésions suivantes , constatées dans un cas par M. Andral. Le foie est petit , dense, ratatiné; sa forme est essentiellement irrégulière. A la section , on y trouve deux sortes d'altérations, qui sont 1° de petites cavités vides, dont les parois sont constituées par une membrane cellulo-fibreuse trèsmince: il semblait qu'on avait énuclé les petits mamelons de la coque de tissu condensé qui les entourait; 2° de petites cavités analogues aux précédentes, mais remplies d'un liquide gélatineux , verdâtre et de peu de consistance ( Archives générales de mécine, t. vu ; 3e série , p. 4 1 2 ).

La vésicule du fiel est ordinairement , dans la cirrhose, exempte de toutes altérations; une seule fois M. Becquerel a trouvé ses parois hypertrophiées. La bile varie dans ses qualités physiques; rien de précis ne peut être établi à cet égard.

La cavité abdominale est , dans la grande majorité des cas , le siège d'un épanchement plus ou moins considérable, qu'il faut attribuer, soit à uue inflammation péritonéale, soit à l'atrophie du foie et à l'oblitération de ses vaisseaux.

Il est très-rare que la cirrhose soit simple , c'està-dire que les sujets qui ont succombé ne présentent pas en même temps que la lésion hépatique d'autres altérations dans un ou plusieurs organes. Sur 42 observations réunies par M. Becquerel , la cirrhose ne s'est développée seule, sans aucune autre lésion organique , que sept fois ( Recherches anatomico* pathologiques sur la cirrhose du foie ; in Archives générales de médecine , t. vu , 3e sér. , p. 398 ). Nous ne décrirons pas ici les altérations qui accompagnent la cirrhose. Les unes se rattachent à des maladies primitives, qui ont été considérées comme des causes de l'affection hépatique , les autres sont dues à des maladies consécutives , qui sont , au contraire , des effets de cette affection : c'est donc aux chapitres qui traiteront de Vétiologie et des complica-

FOÏ — 96 —

tiens de la cirrhose que nous devons renvoyer la description de ces différentes lésions.

La plupart des auteurs ont avancé que la cirrhose pouvait être générale ou partielle. M. Becquerel s'est cru autorisé à affirmer positivement le contraire : «La cirrhose, dit-il, ne frappejamais le foie partiellement; il est toujours malade dans toutes ses parties. »

Symptômes. — Rien n'est plus variable que les symptômes qui accompagnent la cirrhose , et rien n'est moins caractéristique qu'eux. Examinons-les d'abord isolément.

Le volume du foie subit des modifications qui varient suivant la marche de la maladie, et les phénomènes dont elle s'accompagne. Pendant la première période, il est normal; et lorsqu'il ne survient pas d'ascite, il reste ordinairement dans cet état jusqu'à la fin ; il est légèrement augmenté , et l'organe peut même s'hypertrophier lorsque le développement de l'altération est rapide. Dans les circonstances opposées , le foie subit une atrophie graduelle , qui est en rapport direct avec la durée de la maladie et l'abondance de l'épanchement abdominal.

Dans quelques cas exceptionnels , c'est-à-dire lorsque la cirrhose est aiguë, une douleur sourde, obscure, peu caractérisée , peu ou pas augmentée par la pression , se fait sentir dans la région hépatique.

L'hydropisie est un des caractères les plus con~ stantsde la cirrhose; mais elle ne se manifeste ordinairement que lorsque l'altération est parvenue au second degré. L'épanchement se fait le plus souvent sans que le ventre soit douloureux , soit spontanément , soft à la pression. Lorsque la cirrhose est simple , l'ascile précède constamment l'œdème des membres inférieurs. Les choses se passent différemment lorsque la cirrhose est compliquée d'une maladie de Bright, ou d'une affection du cœur, et, dans dans ce cas, trois circonstances se présentent. Lorsque la maladie des reins ou du cœur est antécédente à la cirrhose , l'infiltration des extrémités précède l'ascite. Lorsque la maladie de Bright et la cirrhose se développent simultanément, la première marche beaucoup plus rapidement que la seconde , et donne lieu à l'œdème avant que celle-ci ait déterminé un ('imichemenL dans le péritoine; l'ascite ptut même, dans ce cas , être la conséquence de la maladie de Bright : la cii rhose est alors presque toujours méconnue ( Becquerel , loc. cit., p. 67 ). Lorsque l'affcction des reins ou du cœur est postérieure à la cirrhose, l'hydropisie peut suivre la même marche que si la cirrhose était simple. Ces distinctions sont fort importantes pour le diagnostic

Lïctére ne se manifeste que rarement dans la cirrhose; M. Gehrard a cependant observé un enfant de trois ans et demi chez lequel il était très-intense. M. Becquerel a indiqué comme Irès-frequente uneco-

FOÏ

loration particulière de la peau , qui est surtout caractérisée à la face et au cou : elle est constituée par une teinte jauuâtre , légèrement terreuse, qui , quelquefois d'une nuance légère et à peine sensible , acquiert dans d'autres cas un haut degré d'intensité , et donne aux parties qui en sont le siège une couleur cuivreuse fort remarquable. Dans un cas de cirrhose chronique observé par le même auteur, la peau était sale , rude , âpre au toucher, et couverte dans presque toute son étendue de squames excessivement fines. Cet état n'était -il point dû à une maladie cutanée compliquant la cirrhose ?

Lorsque la cirrhose est simple , les fonctions digestives restent intactes ; tout au plus existe-t-il de la constipation ; l'appétit se conserve jusqu'à une époque avancée de la maladie. «Il est un fait important à constater, dit M. Becquerel , c'est que dans tous les cas sans exception où il existait une maladie de Bright, que la muqueuse intestinale fût saine ou altérée , la diarrhée s'est manifestée et a persisté jusqu'à la fin de la maladie.» Enfin, lorsque le tube digestif est affecté, les troubles fonctionnels varient suivant l'altération dont il est le siège. Vers la fin de la maladie , la face est amaigrie, ridée , comme grippée ; les membres supérieurs , le cou et le thorax présentent une émaciation qui contraste avec le développement de l'abdomen et des membres inférieurs. Cet amaigrissement s'oppose à la manifestation de la bouffissure de la face, qui se montre lorsque les maladies du cœur sont parvenues à un degré avancé ( Becquerel ).

Les troubles respiratoires se rattachant directement à la cirrhose se réduisent à la dyspnée plus ou moins forte que produit l'ascite. La cirrhose est une maladie essentiellement apyrétique; il n'y a jamais de fièvre lorsqu'il n'existe pas une inflammation due à une complication.

M. Becquerel a étudié l'état des urines dans la cirrhose, et a été conduit à formuler les propositions suivantes :

1° Toutes les fois qu'il existe un ictère, les urines sont d'un jaune safrané, et contiennent une proportion variable de matière colorante de la bile. La présence de celte matière ne s'oppose pas à la manifestation des propriétés suivantes.

2° Toutes les fois que la cirrhose parvient à un certain degré, et qu'elle donne lieu à la production de symptômes fonctionnels même légers, les urines sont ainsi caractérisées : elles sont d'une couleur jaune orangée très-foncée, et souvent rougeàtre, trèsdenses, fortement acides, et chargées d'une quantité anormale d'urate acide d'ammoniaque, qui se précipite, soit spontanément par le refroidissement, soit par l'addition dune petite quantité d'acide nitrique. Ce précipité, en généial abondant, est presque constamment d'un rouge vif, et assez semblable à du

FOI

FOI

cinnabre. Cette coloration , attribuée presque toujours à l'acide rosacique (composé qui n'existe pas) , est le produit de la combinaison d'un grand excès de matière colorante avec l'urate acide d'ammoniaque. Dans de telles urines , la quantité d'urée est presque toujours augmentée. Ainsi, comme on le voit , la modification qui survient dans les urines est une proportion plus considérable de tous les principes qui y sont normalement contenus ; c'est , si je puis m'exprimer ainsi, un liquide plus animalisé. La manifestation de ces propriétés des urines suppose toujours que la cirrhose, à quelque degré qu'elle soit, ait donné lieu à des troubles fonctionnels indépendants de toute complication.

L'existence d'une complication autre que la maladie de Bright n'empêche en aucune façon la modification des propriétés de l'urine.

S'il existe une maladie de Bright comme complication , deux circonstances pourront se présenter.

1° Si la cirrhose a précédé l'altération du rein , et si elle est déjà parvenue à un degré avancé , les urines éprouveront la modification décrite; seulement on y trouvera une forte proportion d'albumine.

2° Si, au contraire, les deux maladies se sont simultanément développées, l'altération des reins étant toujours , dans ce cas, plus avancée que celle du foie, il en résultera que les urines présenteront tous les caractères qui sont propres à la maladie de Bright (Becquerel, loc. cit., p. 69).

Si, maintenant, après avoir étudié isolément les différents symptômes qui peuvent se rattacher à la cirrhose, on cherche à donner une description symptomatique générale de cette affection , on est bientôt arrêté par des difficultés qui naissent de plusieurs circonstances fort bien indiquées par M. Becquerel.

1° Il existe une si grande différence entre chaque cas en particulier, que la maladie peut se présenter sous des aspects tout à fait différents.

2° La cirrhose du foie au premier degré ne donne souvent lieu à la manifestation d'aucun symptôme.

3° Les lésions organiques , qui coïncident si souvent avec l'altération du foie, viennent mélanger leurs symptômes à ceux de la cirrhose, peuvent masquer en partie ces derniers, et quelquefois même s'opposer à leur développement.

Marche, durée, terminaison. — On a distingué une cirrhose aiguë et une cirrhose chronique. Dans la première , la plus rare, le foie ne diminue point de volume ; il est plutôt hypertrophié ; l'ictère et la douleur de la région hépatique seTnauifestent avec plus ou moins d'intensité; l'ascite se forme rapidement, est accompagnée de quelques douleurs abdominales, quelquefois même d'une péritonite bien caractérisée ; l'épanchement n'est point aussi considérable ; l'œdème

n'a point le temps de se former. La durée varie depuis cinq à six semaines jusqu'à trois mois.

La cirrhose chronique, plus fréquente, et presque toujours compliquée , se développe lentement. Le premier symptôme par lequel elle se manifeste est l'ascite : l'épanchement devient très-considérable; plus tard se manifestent l'altération des urines et la coloration morbide de la peau. La durée de la maladie n'a rien de fixe; elle varie entre quelques mois et plusieurs années.

La mort est la terminaison inévitable de la cirrhose ; mais elle est presque toujours due aux altérations organiques qui ont précédé le développement de celle-ci, ou aux complications qui sont venues se joindre à elle. Lorsque la cirrhose reste seule jusqu'à la fin , la mort est le résultat de l'ascite et des troubles qui se manifestent dans la nutrition.

Complications. — Très -fréquemment, surtout dans la dernière période de la maladie , il survient des complications qui hâtent la mort des malades. Voici celles que M. Becquerel a notées, le plus grand nombre de fois, dans les quarante-deux observations qui font la base de son travail. Il est bien entendu que nous n'envisageons pas comme des complications les altérations organiques dont le développement précède celui de la cirrhose (voyez Causes).

Six fois il s'est développé une péritonite aiguë, caractérisée anatomiquement par un épanchement purulent dans l'abdomen , accompagné de pseudomembranes molles, albumineuses , récentes. Sept fois l'existence d'une péritonite chronique était démontrée par des adhérences celluleuses,cellulo -fibreuses, unissant entre eux les viscères contenus dans l'abdomen.

La pleurésie aiguë a été constatée cinq fois, mais elle ne saurait être considérée comme due à l'altération du foie; c'est une maladie intercurrente. Dans presque tous les cas , on a trouvé les plèvres unies dans quelques points par des adhérences celluleuses ou cellulo-fibeuses , traces évidentes de pleurésie chronique. Dans le tiers des cas à peu près , il existait un épanchement séreux dans les cavités pleurales. Vhjrdro thorax ne se montre que lorsque l'ascite est considérable, et a toujours paru dépendre de la maladie dont le cœur était le siège.

Deux fois il existait une péricardite aiguë; plusieurs fois une certaine quantité de sérosité était épanchée dans le péricarde.

Sept fois il existait une pneumonie, sept fois un œdème des poumons, cinq fois une apoplexie pulmonaire.

La plupart des complications que nous venons d'éuumérer s'étaient développées chez des sujets affectés, en même temps que de la cirrhose, d'une affection du

roi - 98

cœur ou de la maladie de Bright ; c'est à celles-ci plutôt qu'à l'altération hépatique qu'on doit les rapporter; il n'en est pas de même pour les lésions que l'on rencontre dans le tube digestif, et qui paraissent être immédiatement liées à l'existence de la cirrhose.

Cinq fois on a rencontré une gastrite bien caractérisée; quatre fois des altérations (épaississement , ramollissement, ulcérations) de la muqueuse intestinale ; cioq fois il existait des hémorrhagies : deux fois dans l'estomac, deux fois dans l'intestin; dans le dernier cas, le sang était infiltré dans plusieurs points du tissu cellulaire sous-péritonéal. Ces altérations, dit M. Becquerel, sont dues sans doute à la congestion sanguine habituelle que produit dans les parois des intestins l'oblitération d'une certaine quantité de vaisseaux de la veine porte (Becquerel, lac. cit., p. 46-51 , 74-75).

Indépendamment de ces complications, qu'on peut appeler finales, il existe une autre affection qui coïncide très-fréquemment avec la cirrhose : c'est la maladie de Bright, on l'a rencontrée quinze fois sur quarante-deux malades atteints de cirrhose.

«Les rapports de !a cirrhose du foie avec la maladie de Bright, dit M. Becqueiel, peuvent donner lieu à trois séries de faits qui sont les suivants :

1° Il existe des cas dans lesquels la cirrhose du foie, d'une part, et la maladie de Bright, d'une autre, existant ememble, sont compliquées d'une lésion organique ancienne du cœur ou des poumons, qui peut être considérée connue la cause de ces deux premières maladies. lUen a été ainsi neuf fois sur les quinze cas cités plus haut.

2° La deuxième série de faits comprend les cas dans lesquels la cirrhose du foie reconnaît une date plus ancienne que l'altération des reins, et a trèsprobablement déterminé celle dernière.

3° Enfin, dans la troisième série doivent être pl.icés les cas dans lesquels l'altération des reins et celle du foie se développent en même temps, sous l'influence d'une cause probablement commune {(oc. cil., p. 45-40;.

Nous avons vu que sur les quarante-deux cas de cirrhose réunis par M. Becquerel, sept fois seulement il n'existait aucune complication : ce rapport montre combien la cirrhose simple est rare.

l)i<ti>nosiic - Pronostic. — Il est presque imposable d'établir avec quelque certitude le diagnostic de la cirrhose, qui n'es| ordinaii ement reconnue qu'à l'ouverture du cadaue. La percussion , alors même qu'elle permet trait de constater l'hypertrophie ou r.itropluc du 1< ic , n indiquerait en rien la nature de l'altération, las s\ mpiûmcs généraux que détermine la cirrhose simple n ont neu de caractéristique; r.ibsence de lieue doit, toutefois, èlie piisc eu con-

FOI

sidération. Dans la cirrhose, primitivement ou consécutivement compliquée, les symptômes de l'affection concomitante prédominent, masquent, et empêchent de reconnaître ceux de la maladie hépatique. La coloration morbide de la peau et l'altération des urines indiquées par M. Becquerel comme pathognomoniques ne peuvent encore être considérées comme telles: il faut attendre un nombre plus considérable de faits.

Le pronostic est toujours fâcheux, quant à la terminaison de la maladie : le terme fatal sera d'autant plus rapproché que la cirrhose sera plus aiguë, et que la nature des complications sera plus grave.

Etiologie. — 1° Causes prédisposantes. — Sexe. — Sur 63 malades atteints de cirrhose, il y avait 40 hommes et 23 femmes. Faut-il en conclure avec M. Becquerel, que le sexe masculin est plus exposé? Age. — La cirrhose paraît être fort rare ehez les enfants : sur 18 cas de cirrhose simple, 15 appartiennent à des sujets âgés de 30 à 60 ans* La constitution ne paraît pas exercer une influence directe sur le développement de la cirrhose. Les excès alcooliques ou vénériens, les grandes fatigues, les émotions morales tristes, longtemps prolongées, une alimentation insuffisante, exclusivement végétale, ont paru , dans quelques cas, ne pas être étrangers à la maladie ( Becquerel, loc. cit., p. 56 ).

2° Causes déterminantes. — Les maladies du cœur sont, sans contredit, une des causes les plus fréquentes et les plus manifestes de la cirrhose. Sur 42 sujets atteints de celte dernière, 21 avaient des maladies du cœur qui bien certainement avaient précédé la lésion du foie; d'autre part, sur 55 sujets atteints d'affections du cœur, 21 étaient affectés de cirrhose. Il n'est pas d'ailleurs une maladie du cœur qui puisse être considérée ici comme spéciale : «on retrouve toutes les altérations, et dans la même proportion qu'on les rencontre dans toute série quelconque de maladies du cœur prises au hasard.

Un emphysème pulmonaire, compliqué ou non de bronchite chronique, existait neuf fois sur les 21 malades atteints de maladie du cœur et de cirrhose : une fois il existait seul, et avait précédé le développement de la lésion hépatique.

Des tubercules pulmonaires plus ou moins avancés existaient 6 fois sur les 42 malades atteints de cirrhose dont nous avons parlé: une fois ils coïncidaient avec une maladie du cœur ( Becquerel , loc. cit., p. 40-41 ).

Nous verrons plus loin comment M. Becquerel explique l* influence des affections que nous venons d indiquer.

Traitement. — Jusqu'à présent, aucun des moyens employés pour combattre la cirrhose n'a paru exercer la moindre influence Mir la marche de la maladie:

FOI

les sangsues, les vésicatoires , les cautères appliqués sur la région du foie, les révulsifs, les diurétiques, les purgatifs n'ont jamais apporté aucune amélioration. Lorsque l'épauchement abdominal est très-considérable, des poûctions peuvent être pratiquées pour soulager les malades , mais le liquide se reforme toujours rapidement.

Nature. — Classification dans les cadres nosologiques. — Laennec a considéré la cirrhose comme formée par un tissu accidentel hétérologue; cette opinion ne tarda pas à être généralement abandonnée, et nous ne reproduirons pas tous les arguments qui lui ont été opposés. «Les cirrhoses, dit M. Bonuet, ne diffèrent des tubercules que par la couleur ; ces deux productions morbides sont de même nature et proviennent des mêmes causes»; et pour M. Bonnet, la cause commune de ces deux productions est l'inflammation. Nous ne nous arrêterons pas à combattre cette opinion. M. Becquerel , qui a fréquemment soumis les lobules altérés du foie à un examen microscopique, après les avoir triturés dans l'eau et les avoir réduits en détritus organique extrêmement fin , n'y a jamais découvert de globules purulents. Il n'y existe pas non plus de quantité notable de matière grasse, qui se trouve toujours abondante là où on rencontre du pus. «Ces résultats, dit M. Becquerel, nous permettent de conclure que l'affection des lobules hépatiques ne présente aucun des caractères qui pourraient indiquer une origine phlegmasique » ( loc. cit., p. 408 ).

On a avancé que la cirrhose était toujours consécutive à l'ascite, et produite par la compression exercée sur le foie par le liquide; les faits dans lesquels on a constaté l'altération hépatique en l'absence de tout épanchement répondent à cette assertion.

Pour M. Gruveilhier , la cirrhose «consiste essentiellement dans l'atrophie du plus grand nombre des granulations du foie et dans l'hypertrophie des granulations restantes»; mais comment concevoir que la cause qui produit l'atrophie d'un certain nombre de granulations hépatiques n'exerce point son influence sur toutes celles qui constituent l'organe?

M. Boulland combattit l'opinion de Laennec, et s'efforça de démontrer que la cirrhose n'était autre chose qu'une désorganisation particulière des granulations sécrétoiresdu foie. « Nous regardons la cirrhose , dit cet auteur, comme une dissociation des deux éléments naturels du foie, grains glanduleux (substance jaune), et lacis vasculaire (substance rouge); cette dissociation est évidente dans le. premier degré de la cirrhose, et, pour être moins patente dans le dernier, elle ne saurait être niée, à cause de l'identité des deux substances dans les deux cas; nous pensons que cei te disgrégalion dépend primitivement de l'..ugmentation d'étendue du la<is vasculaire, sous l'influence de congestions habituelles, dépendant clfes-

mêmes d'obstacles éloignés ou immédiats à la circulation du foie ; son dernier degré nous par ait dû à l'oblitération de ce même lacis vasculaire , de quelque cause qu on veuille la faire dépendre... Les masses jaune fauve constituant le tissu accidentel appelé cirrhose ne sont, à notre avis, autre chose que les granulations sécréloires, se désorganisant graduellement par l'effet de l'oblitération du lacis vasculaire» (loc. cit., p. 191).

M. Andral adopta en partie cette manière de voir, et considéra la cirrhose comme constituée par une hypertrophie de la substance jaune du foie, la substance rouge pouvant rester normale, s'atrophier, ou, plus rarement, s'hypertrophier.

M. Becquerel a été conduit à adopter des opinions pathogéniques analogues, et il leur a consacré de longs et importants développements qui peuvent se résumer dans les propositions suivantes :

1° La cirrhose du foie reconnaît pour point de départ une hypérémie habituelle du foie, hypérémie soit active , soit mécanique.

2° L'influence des maladies du cœur, de l'emphysème, des tubercules pulmonaires, et de toutes les autres causes que nous avons énumérées, sur le développement de la cirrhose, s'explique parfaitement, puisque des congestions habituelles doivent en être le résultat.

3° Sous l'influence des congestions hépatiques, la substance jaune , le tissu sécréteur, reçoit une quantité de sang anormale , et il y en a plus qu'il n'en faut pour suffire à la sécrétion biliaire. Sans cesse en contact avec cette quantité anormale de sang, les lobules ne tardent pas à s'altérer, et l'altération quiU subissent est eu rapport avec les produits qui sont en présence : or, comme le sang est essentiellement constitué par de la fibrine et de l'albumine i, on ne doit pas s'étonner que ces matières se déposent et s'organisent peu à peu, dans la trame de la substance jaune du foie.

4° Le tissu jaune s'infiltre d'une matière qu'on peut appeler plastique ou albumino-Jibreuse; elle est jaunâtre, et jouit des propriétés qui caractérisent la fibrine et l'albumine , se coagule par la chaleur, et possède la propriété d'être fortement racornie par ce même agent. Cette matière albuminofibreuse est entièrement analogue , sous le rapport de » sa composition , aux pseudomembranes des muqueuses , et encore aux pseudomembranes molles , albumineuses, blanchâtres, que l'on rencontre dans les épanchements des membranes séreuses. De l'infiltration interstitielle de la partie centrale des lobules, résulte l'hypertrophie de la substance jaune du foie, et de cette hypertrophie, résulte, d'abord, la compression, et plus tard l'atrophie de la plus grande partie de lu substance rouge ou interlobuLire; de là résulte

FOI

encore l'oblitération d'une grande partie des canaux les plus déliés, des artères , des veines et des conduits biliaires qui s'y ramifient.

5° L'altération que subissent les lobules n'en reste pas là. La matière plastique et albumineuse perd une partie de Teau qui y entrait pour une forte proportion ; elle se contracte , et diminue de volume en même temps que le petit organe qu'elle infiltre ; c'est ici un travail analogue à celui que subissent les pseudomembranes , dans les phlegmasies des membranes séreuses : ainsi donc la substance jaune, d'abord hypertrophiée, s'atrophie ensuite, et les lobules altérés diminuent de volume. Lorsque cette rétraction se produit , le tissu rouge, ou plutôt interlobulaire , au milieu duquel se ramifient les vaisseaux de divers ordres , n'existe plus.

6° En résumé , la cirrhose du foie est une maladie caractérisée par l'hypertrophie delà substance jaune du foie. Cette hypertrophie est due à l'infiltration de cette même substance par une matière plastique , de nature albumino-fibreuse, qui, d'abord ayant un certain degré de mollesse ( 1er degré de la cirrhose ), perd ensuite une partie de l'eau qu'elle contenait, se contracle, et, entraînant avec elle la substance qu'elle infiltre , détermine ainsi l'atrophie et le ratatinement du foie ( 2e degré ).

On ne peut nier que cette théorie, habilement établie , ne rende un compte satisfaisant des altérations anatomiques qui constituent la cirrhose, et explique l'influence des circonstances dans lesquelles se développent presque toujours ces altérations; malheureusement elle repose tout entière sur un point d'anatomie de texture qui , comme nous l'avons vu , est encore environné d'une grande obscurité et qu'elle ne permet point de résoudre. L'altération qui constitue la cirrhose ne démontre pas, quoi qu'on en ait dit, que le foie renferme, à l'état normal, deux substances distinctes , et ce n'est, au contraire, que dans le cas où l'existence de ces tissus serait préalablement démontrée, que l'on pourrait se ranger sans restriction aux opinions de MM. Boulland, Andral et Becquerel.

Historique et bibliographie. — Jusqu'à Laennec, la cirrhose a été confondue avec les tubercules; c'est à l'auteur de l'auscultation médiate que l'on doit li description de cette altération , qui fut considérée par lui comme un tissu de nouvelle formation. Un nic>is tout entier <!<• laborieuses recherches bibliographiqins n'a pu nous raire découvrir le travail de Laennec; pe mnne d \i pu non» l'indiquer. Peut-être ii i-t-il pas été imprimé; M. Boulland en a donné une analyse raoa indiquer h source où il en avait puisé la connaissance; ils été copié par tous les auteurs qui . après lui, se ion! occupés du même sujet.

Efl 1 826 parut , dans le* Mémoires de la Société

médicale d'émulation (t. ix, p. 170, Considérations sur un point d'anatomie pathologique du foie ) , un travail dans lequel M. Boulland , le premier, émit l'opinion que la cirrhose était constituée par une altération de la substance jaune du foie. Plus tard , M. Andral chercha à établir que cette altération était une hypertrophie [Clinique médicale; Précis d'anatomie pathologique ). M. Gruveilhier n'a consacré à la cirrhose , dans son grand ouvrage d'anatomie pathologique , que quelques lignes que nous avons reproduites.

Jusque-la la cirrhose n'avait été considérée que sous le point de vue de l'anatomie pathologique; son histoire comme individualité morbide était encore à faire. M. Becquerel entreprit de la tracer {Recherches anatomico-pathologiques sur la cirrhose du foie ; in Archives générales de médecine, t. vu, 3e série , p. 397 ) , et ce n'est que depuis lui, il faut le reconnaître, que la cirrhose peut occuper une place dans les cadres nosologiques. Les nombreuses citations que renferme notre article nous dispensent d'analyser ici son travail , qui constitue une bonne monographie , la seule qui ait été publiée sur la matière.

Les différents dictionnaires, l'Encyclopédie anglaise , les ouvrages de Copland et de Naumann , ne traitent point de la cirrhose, ou n'en donnent qu'une description anaiomique fort incomplète.

Coliqub hépatique. — Les anciens auteurs décrivaient sous ce nom un groupe de symptômes qu'ils rattachaient à une altération du tissu hépatique , tandis qu'en réalité ils appartiennent à la présence de calculs dans les voies biliaires, ou à une autre affection de ces dernières ( voy. le Compend., t. i , p. 554 ).

Concrétions diverses. — Des concrétions de trois espèces différentes ont été trouvées dans le tissu hépatique. Nous allons en dire quelques mots.

1° Concrétions biliaires. — «11 suffit, pour qu'elles aient lieu, qu'un des conduits de la bile soit rompu. Il se fait alors un épanchement du liquide qu'il contient, lequel , après l'absorption de la partie la plus ténue, devient une concrétion. Ces calculs, comme les appellent à tort certains auteurs praticiens , sont plus ou moins volumineux , depuis la grosseur d'un pois jusqu'à celle d'un œuf de poule; ils sont d'une teinte verdàtre, et même noirâtre, de forme irrégulière , souvent arrondis ; on les observe dans le tissu hépatique , et quelquefois entre le foie et les membranes. Dans quelques cas, on peut attribuer leur formation à une sorte de pléthore bilieuse ; mais , dans d'autres cas , on ne peut admettre cette origine , Mérat, Dictionnaire des sciences médicales, t. \m , p. I 2K \ M. Gruveilhier pense que ces concrétions sont toujours renfermées dans des espèces de

FOI

FOI

petits kystes formés par des vaisseaux excréteurs de Ja bile , lesquels s'oblitèrent dans des points peu distants , et se dilatent dans la portion intermédiaire «Cette petite poche circonscrite, dit M. Gruveilhier, communiquant avec quelques radicules biliaires, continue à recevoir une certaine quantité de bile. C'est dans des cas de cette espèce qu'on a admis l'existence de calculs hépatiques , c'est-à-dire , de calculs formés hors des voies biliaires» (Dict. de méd. et de chir. prat., t. vin, p. 329). Dans un cas observé par l'un de nous, et dont nous avons déjà fait mention ( voy. Cancer) , nous avons pu vérifier l'exactitude des observations de M. Cruveilhier.

2° Concrétions adipocireuses. — «On trouve parfois dans le foie des concrétions adipocireuses sans que ce viscère soit pour cela dans une dégénérescence analogue. Elles sont le résultat de la rupture des canaux biliaires et d'une modification éprouvée par la bile. Leur volume est ordinairement plus considérable que celui des biliaires : elles sont d'une couleur blanchâtre, s'écrasent assez facilement , se ramollissent à l'air, et ressemblent assez bien alors à la manne en sorte ; leur forme est irrégulière , et souvent arrondie, mais jamais géométrique» (Mérat, loc. cit., p. 126-129). M. Mérat confondait encore, lorsqu'il écrivait ces lignes, l'adipocire ou gras de cadavre avec l'état gras du foie : il est assez difficile de déterminer la nature des concrétions dont il fait mention.

3° Concrétions pierreuses. — «On rencontre parfois dans le foie, dit encore M. Mérat, des concrétions terreuses qui paraissent étrangères à son tissu , et qui sont le produit d'une exhalation particulière et morbifique. Les concrétions terreuses de cette nature , dont on trouve des exemples dans les auteurs , sont ordinairement enveloppées d'un kyste fibreux; mais j'en ai trouvé aussi à nu dans le tissu de l'organe, et libres de toute adhérence» {loc. cit., p. 125). Morgagni avait déjà indiqué la présence de ces petits corps étrangers : « Jecur pallens , et aliqua «ex parte sub cultero stridens,ut si arenosae particule «inter ejus substantiam admistse essint» (epistola xxxviii, n° 52). Bianchi parle de concrétions que l'on rencontre dans le foie, et qu'il appelle gipseœ, tartareœ, sabulosœ, lapideœ {loc. cit., p. 156).

De quelque nature que soient les concrétions que l'on trouve dans le foie , il est évident qu'elles sont le résultat, soit d'une altération de la bile, soit de la transformation des différentes matières que peuvent contenir les kystes du foie (voy. Kystes). Les concrétions osseuses, toutefois, sont dues, dans quelques cas , à des cicatrices (voy. Ulcérations) , à des plaques fibreuses, cartilagineuses ( voy. Dégénérescences diverses) , qui existaient dans le tissu hépatique , et dans lesquelles s'est déposée de la substance calcaire. Sv

Les concrétions du foie, à moins qu'elles n'aient acquis un volume très-considérable, ne donnent lieu à aucuns troubles fonctionnels, et ne peuvent être reconnues pendant la vie; alors même, d'ailleurs, que leur présence détermine quelques symptômes , ceuxci ne sont jamais de nature à faire soupçonner la nature de leur cause.

Quelquefois les concrétions, agissant comme des corps étrangers , déterminent une inflammation du tissu hépatique qui les environne , et la formation de petits abcès : ce n'est qu'à l'ouverture de ceux-ci, pendant la vie ou après la mort , que l'on peut constater la cause de leur développement.

Congestion sanguine. — Il ne faut pas confondre la congestion sanguine du foie avec l'inflammation de cet organe. Cette distinction , souvent impossible à établir pendant la vie, devient, au contraire, facile sur le cadavre. Avec M. Andral, nous n'appellerons congestion sanguine du foie que cet état dans lequel le foie est gorgé d'une grande quantité de sang, et ordinairement augmenté de volume, sans qu'il y existe aucune altération de nutrition , ou aucune sécrétion morbide {Clin, méd., t. h, p. 371). Il faut se rappeler, toutefois , que la congestion sanguine peut être suivie d'une hépatite aiguë , dont elle n'est alors que le premier degré. L'apparition des symptômes réellement inflammatoires dissipe bientôt les doutes qui pourraient exister dans les cas de ce genre.

altérations anatomiques. — Le foie est ordinairement augmenté de volume. Lorsqu'on l'incise, on trouve son tissu d'un rouge uniforme , plus ou moins foncé, quelquefois livide; du sang ruisselle de toutes parts , et semble sortir des granulations ellesmêmes , qui sont plus apparentes , turgescentes , comme formées- par un tissu érectile. Lorsque la pléthore sanguine est portée au plus haut degré , il se fait quelquefois une exhalation de sang dans les canaux excréteurs de la bile. Le tissu du foie est souvent ramolli ; quelquefois il a conservé sa consistance normale; enfin celle-ci peut être augmentée.

Le docteur Kiernann a établi des divisions anatomiques importantes à connaître. Suivant cet auteur, la congestion sanguine du foie est générale ou partielle. Dans la première , le foie tout entier est d'une couleur rouge , mais la portion centrale des lobules est ordinairement plus foncée que les bords. La congestion partielle est de deux espèces : l'une appartient aux veines hépatiques, l'autre à la veine porte.

La congestion hépatico- veineuse a deux degrés. Dans la première et la plus commune, les veines hépatique^leurs branches intralobulaires, et la portion cemtjjsle du plexus, sont injectées; la substance qui est çQ siège de la congestion se présente sous forme de points isolés , et occupe le centre des lobules; celle où la congestion n'est pas arrivée occupe le bord des

FOI

FOI

lobules, et e :'< d'une eonlenr j -une ou verte, suivant la quanîilé ou la qnaîité de la bile Qu'elle contient. C'est là la congestion passive du foie, l'état le plus ordinaire de l'organe après la mort, dû probablement à la double circulation veineuse. Dans le second degré, la congestion s'étend des plexus aux veines portes interlobulaires. La substance non congestionnée se monire par traînées, au centre desquelles sont les espaces interlobulaires. C'est la congestion active du foie , qui est souvent la suite des maladies du cœur et des affections aiguës de la plèvre et des poumons.

La congestion par la veine porte s'établit d'abord dans les fissures interlobulaires, et diffère en cela de la congestion par les veines hépatiques, dans laquelle l'engorgement commence par le centre des lobules. Elle est très -rare; le docteur Kiernann ne l'a observée que chez les enfants.

Symptômes. — Les symptômes de la congestion hépatique varient suivant que la maladie est aiguë ou chronique. Dans le premier cas , le foie dépasse plus ou moins le rebord des fausses côtes, l'hypochondre est douloureux à la pression , il y a de la fièvre avec réaction sympathique plus ou moins prononcée sur différents organes, ictère, ou seulement une teinte jaune de la peau. Dans le second, on remarque les mêmes symptômes locaux; mais les troubles généraux sont beaucoup plus prononcés; les digestions s'altèrent, les malades maigrissent, ont des vomissements , de la diarrhée ou de la constipation , une petite fièvre continue, avec exacerbation le soir; ils tombent dans le marasme, et succombent après avoir présenté la plupart des symptômes qui caractérisent ordinairement les plus graves dégénérations du foie.

Lorsque la cause qui a produit la congestion n'est que passagère, qu'elle ne s'est pas exercée un grand nombre de fois, tous les symptômes disparaissent au bout de peu de temps, et le foie rentre dans son état normal : « Ce qu'il y a de plus remarquable, dit M. Andral, c'est l'extrême rapidité avec laquelle, d'une part, le foie peut de la sorte acquérir souvent un volume prodigieux , et avec laquelle, d'autre part, il reprend son volume normal dès que la gène de la circulation veineuse est devenue moins considérable» /oc. cit., p. M5 . Lorsque, ;iu contraire, la cause est permanente, |or>que I*' foie a déjà été le siège d'un grand nombre de eoiigc*hous. la luméfarlion ne disparaît jamais en!:e.iemen( : elle augmente à chaque nouvelle eonge>iinii . et diminue lorsque celle-ci a . m.us !• Foie ne reprend plus son v m'orne norm il \<>\ . rhiMiiruni mi >; les ss mplômes généraux , les troub'es de la digestion, persistent <'■{;. ilemenl.

Marche .tcrmtitdison , </urre. la marehe de la maladie, HTM be.memip: lorsqueja «un ;eslion ttl pour ainsi dire accidentelle, elle ne dure qui peu de temps, quelques jours seulement congestion fi-

gue ; lorsque, au contraire, elle est due à une altération Organique , la tuméfaction peut pe? ister pendant deux ou trois semaines, ou même un temps très-long (congestion chronique). M. Andral cite un cas dans lequel la tuméfaction de l'hypochondre droit persista d'une manière continue pendant plus d'un an. sans qu'à la mort on ait trouvé autre chose qu'un engorgement sanguin du foie. Tantôt la congestion reste unique, et, après la disparition des symptômes, la santé se trouve parfaitement rétablie; tantôt les malades conservent une singulière disposition au retour de la congestion. «Nous avons eu occasion d'observer, entre autres, dit M. Andral , un jeune homme chez lequel, pendant l'espace de deux années , l'hypochondre devint cinq ou six fois au moins le siège d'une tumeur, qui , par sa forme , sa situation, devait être regardée comme appartenant au foie tuméfié» (toc cit., p. 351). Ces récidives ont surtout lieu chez les individus atteints d'affections du cœur ou du poumon (congestion intermittente).

Les congestions du foie peuvent se terminer par la mort, soit dans leur état aigu, en réagissant sympathiquement sur les centres nerveux, soit dans leur état chronique, par le dépérissement progressif qu'elles occasionnent (Andral, loc. cit., p. 371); mais le plus ordinairement elles se terminent par le retour à la santé , à moins qu'elles ne soient déterminées elles-mêmes par une cause pathologique.

Diagnostic. — Pronostic. — La congestion aiguë ne saurait être distinguée, à son début , de l'hépatite aiguë; cependant celle-ci est ordinairement caractérisée par une plus grande violence de tous les symptômes, de la douleur, de la fièvre. La marche ultérieure de la maladie vient éclairer le diagnostic, et met le médecin à l'abri d'une erreur qui heureusement n'aurait aucun inconvénient pratique. La congestion chronique peut être confondue avec l'hépatite chronique, l'hypertrophie du foie, et avec les diverses dégénérescences de cet organe : ce n'est guère que par l'examen cadavérique que l'on peut reconnaître la nature de la maladie. Le pronostic est fâcheux dans les congestions chroniques, intermittentes , dans celles qui sont symptomatiques d'une affection grave; hors ces circonstances, et à moins de complication, on doit espérer une terminaison heureuse.

h'.tiologie. — Quelle est l'influence de l'âge, du Vite , du tempérament, sur le développement des congestions hépatiques? Nous n'avons pas de données suffisantes pour établir la valeur de ces différentes causes prédisposantes î tantôt la congestion se produit spontanément , sans qu'il soit possible de déterminer les eireonstances qui ont amené l'afflux du sang dans le foie (congestion i ri io pat nique)-, tantôt elle semble être due à une maladie du tube digestif

FOI

FOI

du cœur ou du poumon {congestion symptomatiquc). On ne sait encore que peu de chose de l'état pathologique auquel on donne le nom de congestion du foie , et les causes qui président à son développement sont encore moins connues. Cependant, il est permis d'établir que , de toutes les maladies qui concourent à sa production , celles du cœur occupent le premier rang. Nous avons vu que la cirrhose était le plus ordinairement sous la dépendance d'une altéralion du cœur; il en est de même de la congestion du foie. Peut-on dire que les maladies des cavités droites ont surtout pour effet d'amener celte congestion? Théoriquement on peut admettre cette proposition ; mais on trouve un nombre considérable de faits qui prouvent que la gêne de la circulation veineuse et la congestion hépatique peuvent provenir tout aussi bien d'une*af Fection des cavités gauches du cœur. La congestion hépatique chronique précède souvent , et prépare la cirrhose, et dépend des mêmes causes. On trouve dans l'ouvrage de M. Andral plusieurs exemples de congestion du foie qui semblent manifeste ment avoir été déterminés par une phlegmasie de l'estomac, du duodénum, etc. (loc. cit., p. 352-366).

Traitement, — Les émissions sanguines, locales et générales, dans la congestion aiguë ; les purgatifs, dans la congestion chronique, constituent à eux seuls toute la thérapeutique de la maladie dont nous nous occupons ; encore les règles qui doivent faire accorder la préférence à l'une ou à l'autre de ces deux médications sont-elles à établir. «Il reste à déterminer plus rigoureusement que nous ne l'avons fait nous-même, dit M. Andral, quels sont les cas où l'un ou l'autre de ces traitements peut être employé avec le plus d'avantage.» Le travail désiré par l'auteur de la Clinique médicale n'a pas encore été fait; le choix repose jusqu'à présent sur les considérations générales de thérapeutique qui se présentent dans tous les cas analogues.

Il est bien entendu que, si la eongestion du foie paraissait être liée à la suppression d'une hémorrhagie habituelle, à l'existence d'une affection antécédente, il faudrait avant tout rappeler celle-là , combattre celle-ci.

Nature et siège. — Sous le rapport de leur nature on a distingué des congestions hépatiques de trois sortes. Les unes sont actives, les autres passives ; les troisièmes s'opèrent par obstacle mécanique à la circulation.

Les congestions actives sont primitives {idiopathiques) ou consécutives ( symptomatiques d'une phlegmasie gastro-intestinale, etc.). Les congestions passives sont souveut un résultat cadavérique : sur le vivant on ne saurait préciser les circonstances qui président à leur développement; enfin , les congestions par obstacle mécanique à la circulation sont

produites par les affections du cœur ou du poumon. L'influence de ces dernières est souvent des plus manifestes. M. Andral a vu un malade affecté d'une hypertrophie avec dilatation des ventricules du cœur, chez lequel l'apparition des congestions hépatiques coïncidait exactement avec chaque augmentation de dyspnée {loc. cit., p. 342).

Nous avons vu au commencement de cet article les différents sièges que le docteur Kiernann attribue aux congestions du foie.

Couleur {altérations de). — Nous avons dit dans un autre endroit que le foie , sans cesser d'être à l'état normal, peut offrir dans sa coloration presque toutes les nuances qui résultent du mélange du rouge et du jaune en diverses proportions, selon que sou tissu est pénétré d'une quantité plus ou moins considérable de sang. Nous ne reviendrons pas sur ces colorations , pour ainsi dire physiologiques, et nous ne nous occuperons que de celles qui se rattachent manifestement à un état morbide. Parmi ces dernières, il en est un certain nombre dont chacune correspond à une affection hépatique donnée, de laquelle elle constitue un des caractères anatomiques. Ainsi, le foie est d'un rouge foncé dans la congestiou sanguine, dans le premier degré de l'hépatite; il est, au contraire, pâle, d un ùla ne jaunâtre, dans l'atrophie, dans l'induration, dans certains ramolli; céments, dans la phthisie ; il est verdâtre dans que ques cas d'ictère; il est jaune dans la dégénéresceuce adipocireuse, dans la cirrhose; noir dans la mélano.^e ; noirâtre dans la gangrène. D'autres (ois il existe dans le foie des colorations anormales qui ne sont accompagnées d'aucune autre altération anatomique, et dont il est impossible de reconnaître l'origine et la nature : le tissu hépatique est ardoisé, bleuâtre , gris, verdâtre, etc.

Il est très-rare que ces différentes colorations soient générales : le plus ordinairement elles n'oecupent qu'une ou plusieurs portion» circonscrites de l'organe; quelquefois plusieurs d'entre elles existent en même temps, et donnent au foie un aspect marbré, bariolé , très-bizarre.

Dégénérescences diverses. — Nous rangeons sous ce titre certaines altérations qui ne se rencontrent que très-rarement dans le foie, et dont l'histoire est encore entièrement à faire : on ne peut qu'indiquer leurs caractères anatomiques.

1 ° Tissu érectilc. — Le tissu érectile se développe assez souvent dans le foie; MM. Bérard aîné, Hourmann, Cruveilhier, ont plusieurs fois observé cette altération , qui, selon ce dernier, est bien plus fréquente dans le foie que dans les autres organes. Les tumeurs érectiles du foie, semblables, parleur structure, au corps caverneux de la ver^e, présentent tous les caractères anatomiques connus du tissu dont

FOI

FOI

elles sont formées : elles sont constituées par une trame celluleuse, aréolaire, que remplit une quantité plus ou moins considérable de sang; tantôt elles sont immédiatement en rapport avec le tissu hépatique environnant, tantôt elles en sont séparées par une membrane fibreuse plus ou moins épaisse (Bérard). Les capillaires sont-ils le siège primitif de cette altération? M. Gruveilhier pense que cette dégénérescence se forme «aux dépens d'un nombre plus ou moins grand de granulations. »

Ces tumeurs érecliles , uniques ou multiples , peuvent occuper tous les points de l'organe : M. Bérard en a vu qui, plongées dans la substance du foie, étaient libres vers les deux faces et le bord antérieur de l'organe qui les recelait. Leur volume varie singulièrement, et peut s'accroître indéfiniment.

Pendant la vie, ces tumeurs ne peuvent être reconnues que lorsque , par leur situation et leur volume , elles sont devenues appréciables à l'extérieur. Dans ce cas, leur mollesse, leur élasticité, les distinguent des masses cancéreuses, tandis que l'obscurité de la fluctuation dont elles sont le siège , l'absence de bruit hydatique , les différencient des abcès , des kystes séreux ou hydatifères.

Des tumeurs érectiles peuvent exister dans le foie en même temps que d'autres altérations ; M. Gruveilhier en a vu une qui se continuait avec une masse cancéreuse.

2° Dégénérescence gélatineuse. — Voici comment Portai décrit l'altération qui l'a porté à admettre l'existence de cette dégénérescence: «Le foie était si grand, qu'il occupait la majeure partie du bas-ventre, et refoulait le diaphragme dans la cavité droite de la poitrine jusque vers la troisième vraie côte ; il se prolongeait jusqu'auprès de la rate, et recouvrait une grande partie de l'estomac; il se prolongeait tellement à droite , qu'il avait forcé le rein de ce côté à descendre jusque dans le bassin , au devant de l'os iléum. Le lobe de Spiyel était beaucoup plus gros que de coutume ; la figure du foie était trèsdifférente de celle que ce viscère a ordinairement , sa forme était presque ronde; il était à l'extérieur inégalement bosselé par diverses éminences. L'on vit , des qu'on eut enlevé la membrane qui le recouvrait immédiatement , que ces éminences contre DâtlirC étaient fbrmétt dune substance visqueuse qui avait peu de consistance, el donj la couleur était roussètre; l'intérieur du foie en était plein» (CM.v.

sur la nut. cf. le trait, des mal. ilufoic , p. 100).

Portai pense que cette substance était de nature gélatineuse. Bianchi rapporte | Hittoria hepatica , p.irs n. cap. •' qu'un homme portait dans l'hypochoudve droil une tumeur de laquelle il s'écoula, à l'autopsie , environ vingt pintes d une matière for mée d'une gelée épai I i u n. ;-<'i« substance

n'était point blanche, mais rousse; elle n'avait aucune odeur, et n'était point purulente : on découvrit qu'elle provenait d'une loge creusée dans le foie. Tels sont les deux seuls faits d'après lesquels , à i notre connaissance , on puisse admettre l'existence I d'une dégénérescence que les auteurs contemporains ; n'ont pu constater, et qui, selon eux , n'existe pas. | Portai aurait décrit sous son nom des lésions qui se ; rapportent à l'affection tuberculeuse. Nous raDpelle- I rons aussi que des poches hydatifères de grande di- | mension renferment quelquefois une quantité consii dérable d'une matière molle et gélatineuse , qui n'est autre chose que le liquide de l'acéphalocysle mère. Ge liquide s'altère souvent , et acquiert différents degrés de consistance lorsque les acéphalocystes qu'il contenait sont mortes. Celles-ci peuvent disparaître entièrement; toutefois, on en retrouve presque toujours des débris. 11 suffit d'être prévenu de ce fait pour ne pas se méprendre sur la matière de ces tumeurs gélatineuses enkystées.

3° Dégénérescence graisseuse. — Il ne faut pas confondre la dégénérescence graisseuse avec Fétat gras du foie; dans celle-là, le foie est converti en graisse naturelle. Un cas rapporté par Bianchi, une pièce déposée dans la collection de la Faculté , sont les seules preuves , dit M. Mérat , qu'on puisse invoquer en faveur de l'existence d'une altération à laquelle il est difficile de croire, puisqu'on ne trouve pas un atome de graisse à la surface du foie, même chez les individus les plus replets. Portai s'exprime différemment : «Il se forme rarement des amas de graisse dans l'intérieur du foie, dit-il; on a cependant bien reconnu de la graisse le long des vaisseaux de ce viscère , et j'en ai aussi remarqué dans quelques foies. Or, cette graisse peut être en une telle quantité, sur ou dans le foie, qu'elle y forme des tumeurs» ( loc. cit. , p. 1 08 ). Portai ajoute que la substance trouvée par lui dans le foie fondait dans l'eau bouillante et surnageait ; jetée au feu , elle s'enflammait.

N'est-ce pas à la dégénérescence graisseuse qu'il faut rapporter les lipomes enkystés trouvés dans le foie par M. Pierquin (séance de l'Académie de médecine, 23 juin 1 825 ) , les masses graisseuses décrites par M. Andral (Anatomie pathologique t t. n , p. 597), les tumeurs athéromateuses , stéatomateuses, les mélicéris, dont parle Bianchi {loc. cit., p. 153 ), et quelques autres auteurs?

4° Dégénérescence albumineuse, — C'est encore Portai qui établit l'existence de cette altération : «Le foie, dit-il, était d'un volume prodigieux ; la portion qui débordai! les fausses côtes était beaucoup plus dure que le reste du parenchyme. Lorsqu'on eut dépouillé le Foie de sa membrane, sa substance parut blanchâtre. Je la coupai par le milieu, el j'observai

FOI

— lOi

qu'elle était encore plus blanche intérieurement qu'à la surface extérieure : on voyait d'espace en espace des couches d'un gris foncé , semblables au reste de la substance du foie ; il y avait , tant à l'extérieur qu'à l'intérieur de ce viscère , divers vaisseaux lymphatiques qui contenaient une substance si épaisse , qu'ils formaient des cylindres très-grêles , durs ; la matière dont le foie était engorgé avait la même blancheur. Il parut naturel , d'après cette observation , que l'albumine était épaissie , extravasée hors de ses couloirs, ou stagnante dans les glandes et dans les vaisseaux lymphatiques. Cependant je voulus me convaincre de la nature de cette substance par quelques épreuves. J'exposai une partie de ce foie ainsi obstrué à im feu assez violent, et je la vis se durcir de plus en plus comme fait l'albumine ; j'en fis bouillir dans de l'eau une autre portion : elle acquit un nouveau degré de consistance; une troisième portion de la même substance, plongée dans l'esprit de vin, s'y durcit au lieu de s'y fondre» (loc. cit., p. 94). Bianchi parle également ( loc. cit., pars u, cap. 5, §xn) d'une substance qui se trouve quelquefois dans le foie , et qui acquiert , quand on l'expose au feu , la consistance et la couleur du blanc d'œuf. De nos jours , ces descriptions ont été rapportées à l'affection tuberculeuse.

5° Tissus fibreux , cartilagineux , osseux. — «On voit dans quelques circonstances , dit M. Mérat ( art. cit. ) , le tissu même du foie changé en fibres analogues à la dure- mère. J'en ai observé dans plusieurs circonstances , et cette dégénérescence n'est même pas rare... Dans certaines occasions, le tissu fibreux s'étend par lames dans le foie , s'irradie même sous une forme stellaire.»

Le tissu fibreux , dans le foie , doit être considéré comme une transformation du tissu de cicatrice , qui peut amener la guérison des abcès , des ulcérations hépatiques; quelquefois cependant il se développe sans qu'il soit possible de lui assigner cette origine. M. Gruveilhier a vu au centre d'une tumeur érectile une masse de tissu fibreux, duquel partaient des prolongements qui se portaient, en s'entre-croisant , dans toutes sortes de directions. Le tissu fibreux n'est souvent que l'hypertrophie du tissu cellulaire qui accompagne les vaisseaux hépatiques. L'un de nous a vu sur un foie cirrhose une foule de cloisons très-épaisses qui divisaient en parties inégales toute la masse du foie , et qui étaient formées par la capsule de Glisson ; on apercevait encore en plusieurs points les parois des artères et conduits hépatiques, ainsi que la veine porte.

Dans le foie , comme dans tous les autres organes, le tissu fibreux peut, au bout de quelque temps, passer à l'état de tissu cartilagineux, et dans celui-ci se déposent ensuite des substances calcaires qui y for-

> — FOI

ment des plaques osseuses plus ou moins considéra râbles. Nous ne nous arrêterons pas à décrire ces altérations , qui n'offrent ici rien de spécial.

Emphysème. — Chez un phthisique dont le cadavre présentait un emphysème général, M. Louis a trouvé des altérations qu'il a décrites en ces termes : «Le foie adhérait au diaphragme au moyen d'une fausse membrane qu'on en séparait aisément : il avait une couleur bistre foncée , un volume très-médiocre 3 était fort mou , et sa pesanteur spécifique si peu considérable , qu'il flottait au-dessus de l'eau comme un poumon sain ; à l'extérieur, il offrait un nombre infini de vacuoles du volume d'un grain de millet à celui d'un petit pois , et plus de vide que de plein. » M. Louis considère ces caractères pathologiques comme le résultat d'un «emphysème qui s'est développé bien avant la mort d'une manière lente, et par suite d'une altération quelconque du parenchyme de l'organe. » Il se fonde pour établir cette opinion sur ce que le volume du foie égalait à peine celui qu'offre cet organe à l'état sain. « Si l'on suppose , ajoute M. Louis , que l'emphysème s'est développé peu après ou peu avant la mort , il faut admettre qu'antérieurement le foie était d'une petitesseextrême: or, il n'y a peut-être pas d'exemple d'un foie aussi petit qu'on devrait l'imaginer dans cette hypothèse» ( Recherches anatomico - pathologiques sur la phthisie, obs. vu, p. 143-151 ). Plusieurs auteurs se sont appuyés sur ce fait pour établir l'existence d'un emphysème hépatique. Nous ne saurions partager leur opinion à cet égard. La raison alléguée par M. Louis n'est certes point péremptoire; et si l'on considère que chez le sujet dont il est question, ^emphysème du tissu cellulaire souscutané, accompagné de phljctènes remplies d'un liquide violacé , ne s'est manifesté qu'après la mort, que celle-ci a eu lieu le 29 août , c'est-à-dire , à une époque de l'année où la température est ordinairement fort élevée , que l'ouverture du cadavre n'a été faite que trente-quatre heures après la mort, on sera, ce nous semble , beaucoup plutôt autorisé à conclure que l'altération présentée par le foie s'était développée post mortem , et probablement sous l'influence de la putréfaction.

Entozoaires. — Deux espèces d'entozoaires se rencontrent dans le foie : la douve et Xacéphalocysic. Nous avons déjà fait connaître au lecteur l'histoire de la première (Compendium, t. m, p. 75); et dans notre article Acéphalocyste (Compendium, t. i, p. 1-11), nous avons exposé avec soin la plupart des considérai ions qui se rattachent à la seconde. Nous ne voulons ici que revenir sur quelques circonstancesspéciales, ou mieux étudiées depuis la publication du premier volume de notre ouvrage.

Altérations analomiques. — Une observaticu