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insérée 1ns la Clinique médiea'e de M. Andral tend à prouver que des jcéphalocystes peuvent se rencontrer dans le foie à l'état libre, c'est-à-dire sans être enfermées dans un kyste. «Après qu'on eut vidé la cavité des matières qui la remplissaient ( pus et hydatides), on vit que ses parois n'étaient tapissées que par une simple couche de pus concret , et qu'au-dessous de cette couche existait le parenchyme du foie. » On peut se demander s'il y avait ici absence primitive du kyste, ou si celui-ci avait disparu par l'effet de la suppuration. Quoi qu'il en soit, à l'exception de ce cas unique, les acéphalocystes du foie ont toujours été trouvées dans une poche membraneuse dont nous avons indiqué ailleurs la disposition. Rappelons seulement que celte poche s'enflamme assez fréquemment, et que sur sa surface interne se trouvent quelquefois des ouvertures qui conduisent dans des veines hépatiques et dans des conduits biliaires (Gharcelay , Bull, de la Soc. anat.; décembre 1836, p. 320 ). Le pus qui se forme si souvent dans les kystes hydatifères du foie peut donc pénétrer dans ces vaisseaux (IbiiL).

Ordinairement il n'existe dans le foie qu'un seul kyste hydatifère. M. Cruveilhier n'en a jamais trouvé plus de quatre, et pense que, dans les cas où les auteurs p étendent en avoir compté un plus grand nombre, il ne s'agissait point de véritables hydatides. La lecture d'un grand nombre d'observations n'a point fait partager celte opinion à M. Barrier. Dans un cas rapporté par M. Brierre de Boismont ( Arch. gcn. de mcd., t. xvi, lre série, p. 388), il existai! un kyste sur la face convexe du foie, et quatre kystes à la face concave. Souvent des kystes hyd.itifères existent en même temps dans d'autres organes. Dans le cas dont nous venons de parler, deux kystes s'étaient développés dans l'épaisseur du ligament suspenseurdu foie ; le grand épiploon et les épiploons gastro-hépatique et gastro colique en renfermaient pus de cinquante. M. Barrier, sur un relevé de 38 observations, a trouvé 21 cas dans lesquels le foie ne contenait qu'une seule tumeur hydatique, 10 dans lesquels il en> contenait plus d'un , et enfin 7 , dans lesquels le foie n'était pas le seul organe atteint de tumeur hydatique.

-,;<• le plus fréquent des acéphalocystes du foie parait être le lobe droit. Envisagées sous ce rapport, 87 observation* oui fourni à M. Barrier les résultais suivants : 10 lois les deux lobes étaient afreetét' 16 fois, la tumeur Siégeait dans le lobe

droit . 9 Ws dans le rauche.

Quelquefois h tumeur hydrique se développe à la

surface eu Foie; unis, dam Is grande m Jorifé des

l'Intérieur de l'organe qui eu est le siège

primitif.

"11 arrive k plus souvent, dit M Bai lier, dans son

excellente monographie, que la tumeur, en ht développant , se fraye une roule à travers le parenchyme, et qu'une partie de sa surface se met en contact avec la membrane extérieure de la glande, pour faire, enfin , une saillie plus ou moins considérable à l'extérieur de l'organe, tantôt vers sa partie postérieure et supérieure , tantôt vers sa partie antérieure et inférieure. C'est dans ce dernier sens que la tumeur a la plus grande tendance à se porter; mais il arrive encore bien souvent qu'elle acquiert un volume énorme sans cesser d'être enveloppée de toutes parts d'une couche de tissu hépatique, qui est alors refoulé d'une manière régulière par la force excentrique qui régit l'accroissement de la tumeur entière et des hydatides elles-mêmes. Sur un total de 39 observations, j'ai trouvé 7 cas dans lesquels la tumeur était entièrement contenue dans le foie , et 32 cas dans lesquels elle n'y était contenue qu'en partie» (De la tumeur hydatique du foie, thèse inaug. , 1840, p. 18). Ces considérations sont fort importantes pour le diagnostic.

L'hydatide du foie est rarement unique ou solitaire; presque toujours on en trouve plusieurs dans la même tumeur, et leur nombre peut être énorme. Naumann rapporte qu'on en a compté plus de 9,000 dans une seule poche ( Handb. der med. Klin., t. vu, p. 79).

L'état du foie varie. La substance hépatique qui avoisine le kyste est quelquefois simplement refoulée sans qu'il y ait diminution de la quantité totale du parenchyme de l'organe; d'autres fois cette substance s'atrophie, et il s'établit une absorption interstitielle qui peut faire disparaître une grande portion de l'organe; dans d'autres cas, enfin, et on s'explique comment alors les fonctions du foie continuent à s'accomplir, il y a une hypertrophie plus ou moins considérable. Les vaisseaux sanguins du foie , ainsi que les conduits biliaires, peuvent être comprimés, oblitérés , lorsque la tumeur les avoisine. Lassus ne trouva point de vésicule biliaire sur un homme qui portait un grand kyste à la partie inférieure et concave du foie ( Journ. de méd. de Gorvisart , t. i , p. 122 ). On peut rencontrer dans le foie des altéralions dues à diverses complications ; mais les relevés de M. Barrier montrent qu'il est rare que la tumeur hydatique coïncide avec la présence de quelque autre produit accidentel dans le foie.

Une observation intéressante, recueillie par M. Saussier et insérée dans le travail de M. Barrier (loccit., p. 22 ), montre que les tumeurs hydaliques peuvent se développer dans les voies biliaires elles-mêmes. Dans le cas dont nous parlons, le canal hépatique présnil.iit \ dans des points différents , trois dilatations, lesquelles constituaient les poebes contenant les hy- () tiide:-. Leur paroi blanche, réticulée, formée par

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des bandelettes fibreuses s'entre-croisant à l'infini, n'clail autre chose que les parois du conduit biliaire; à la surface interne se trouvait une couche de matière biliaire concrète, qui formait aux hydatides comme une coque calcaire.

Symptômes. — Lorsque la tumeur hydatique devient appréciable à l'extérieur, «elle se montre tantôt à l'épigastre , tantôt dans l'hypochoudre droit et le flanc du même côté , quelquefois dans ces deux régions à la fois. Sa forme est rarement la même : tantôt sphéroïde , tantôt aplatie et limitant la surface du foie, souvent lisse et régulière, et d'autres fois bosselée et inégale. Quand elle occupe l'épigastre , la ligne blanche, en déprimant sa partie moyenne , la fait paraître quelquefois bilobée, le plus souvent circonscrite ; d'autres fois elle est sans limites précises; ordinairement elle est dure, rénitente, trèsélastique »'(Barrier, loc. cit., p. 28). La palpation fait reconnaître ses limites inférieures ; la percussion permet de reconnaître jusqu'à quelle hauteur le diaphragme est refoulé vers la poitrine , soit par la tumeur elle-même, soit par le foie, qu'elle repousse quand elle est placée à la face concave. La percussion, la palpation , pratiquées sur la tumeur elle-même, produisent des bruits particuliers sur lesquels nous reviendrons. Nous ne parlerons pas des autres symptômes qui accompagnent les hydatides du foie; nous les avons suffisamment indiqués ailleurs (t. i, p. 12).

Marche. — Durée. — La marche de là maladie est essentiellement chronique , et sa durée varie entre des limites très éloignées. Voici le tableau fourni à M. Barrier par un relevé de 24 cas :

Durée. Nombre des cas.

De moins de 2 ans, 3

de 2 à 4 ans , 8

de 4 à 6, 4

de 6 à 8 , 3

de 8, 2

de 1 5 , 1

de 18, 1

De plus de 20 , 1

De plus de 30 , 1

La durée totale de l'affection doit, toutefois, être divisée en deux périodes très-distinctes. La première, la plus longue, la plus variable, s'éten 1 depuis le début jusqu'au moment où la tumeur a acquis un volume qui rend son séjour ultérieur impossible sans troubles dans les différentes fondions. La seconde, qui ne dure jamais plus de quelques mois, et souvent quelques semaines seulement, s'étend depuis l'apparition de ces troubles généraux et locaux jusqu'à la terminaison de la maladie.

Terminaisons. — «Rien n'offre plus d'intérêt

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dans 1 1 maladie qui nous occupe, dit !ff. B «nier, que les divers moles de terminaison qu'elle a!lc<te.»( elle étude est, en effet, extrêmement curieuse , et nous empruntons à l'auteur que nous venons de citer la division suivante :

Lorsque la maladie est abandonnée à elle-même, ou combattue par un traitement simplement palliatif, sa terminaison ordinaire est la mort; celle-ci a lieu de différentes manières :

1° La mort est quelquefois le résultat de la gêne toute mécanique apportée par la tumeur aux fonctions des organes qui l'avoisinent , indépendamment de tout travail inflammatoire de ses parois. Une observation de Gooch (Cases and remarks ofsurgery, p. 170) fournit un exemple de cette terminaison. La mort fut le résultat de la compression exercée sur le poumon droit par la tumeur hydatique, qui avait repoussé le diaphragme presque jusqu'aux clavicules.

2° La mort résulte souvent du travail de suppuration qui se fait à l'intérieur du kyste. Nous avons indiqué (t. i, p. 13) les symptômes qui caractérisent ce travail inflammatoire.

3° La mort peut résulter de la rupture inopinée du kyste dans le péritoine ou dans la cavité de la poitrine. Tantôt celle rupture est le résultat d'un coup, d'une chute , d'un effort , et elle arrive sans que le kyste ait subi aucune altération dans le point où il s'est rompu (Lassus, loc. cit., p. 121 ; Clinique des hôpitaux, t. ii, n° 46). Tantôt la rupture est spontanée, et ne peut s'expliquer que par l'inflammation , l'ulcération et la perforation du kyste, sans formation antérieure d'adhérences (Lassus, loc. cit., p. 1 30; Andral, Clin, méd., t. v). La rupture du sac dans le péritoine est nécessairement mortelle; celle dans la plèvre peut ne pas l'être, soit qu'on évacue les matières épanchées au moyen de l'opération de l'empyème, soit que ces matières se frayent elles-mêmes une route vers l'extérieur, en perforant le parenchyme pulmonaire et les bronches : «11 semble, dans beaucoup de cas, dit M. Cruveilhier, que la plèvre et le péritoine ne participent pas activement au travail qui a pour résultat la perforation , et que cette perforation ait lieu d'une manière toute mécanique (Die t. de méd. et de chir. prat.y t. i,p. 240).

4° La mort peut survenir par insuffisance des, forces dont l'organisme a besoin pour accomplir le travail éliminatoire, et pour remédier aux désordres anatomiques locaux qui suivent l'élimi nation des hydatides. Or, les hydatides du foie peuvent être éliminées de quatre manières différentes:

a. fJar le canal digestif. — A l'état normal, le foie est en rapport de contact avec la face antérieure et la petite courbure de l'estomac, avec le duodénum , à sa première courbure , et avec le colon , à l'uuion de

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sa portion ascendante avec sa portion transversale : c'est par l'un de ces points que le kyste se vide ordinairement dans la cavité digestive. Cependant l'augmentation de volume , les déplacements que la tumeur fait subir au foie, peuvent le mettre en rapport avec d'autres points du tube digestif, et l'élimination peut se faire à la faveur de ces nouvelles connexions : «Or, il arrive quelquefois, dit M. Barrier, qu'avant l'accomplissement de ce travail éïiminaloire,qui, pour être heureux, doit rester local, le malade succombe par l'effet de l'extension de l'inflammation à une grande étendue du péritoine ou du tube digestif. Dans d'autres cas, l'ouverture de communication entre la cavité du kyste et celle du canal intestinal s'est bien achevée , mais elle est trop étroite pour laisser passer les hydatides les plus volumineuses; la suppuration se prolonge à l'intérieur du kyste, épuise le malade, et finit par l'entraîner.» Une pièce fort curieuse , présentée par M. Charcelay à la Société anatomique (Joe. cit.), montrait une hydatide engagée dans le canal cholédoque. Dans le cas où un conduit biliaire considérable communiquerait avec la tumeur hydatique, celle-ci pourrait-elle se vider par cette voie dans l'intestin?

b. Par les voies aériennes. — Pour être évacuées par les bronches, les hydatides doivent traverser les deux feuillets du péritoine, le diaphragme, les deux feuillets de la plèvre et le parenchyme pulmonaire. Il faut donc que des adhérences aient préalablement réuni ces di f férents organes. Les malades succombent, soit par suite d'une inflammation pulmonaire, soit parce que, leçhydatides n'étaut pas rejetées en totalité au bout d'un certain temps, le kyste ne revient pas sur lui-même , et devient le siège d'une suppuration prolongée {Clin, des hôpit., t. m, n° 82).

c. A travers la paroi abdomidale. — Quelques observations établissent que l'ouverture de la tumeur à l'extérieur peut être spontanée; mais le plus ordinairement elle est due à l'art , soit que le chirurgien ait jugé convenable de la pratiquer avec toute connaissance de causes, soit qu'il ail commis une erreur de diagnostic In encore la mort arrive par épuisement ; les parois du k\ste« souvent fibreuses ou cartilagineuses, ne peinent se rapprocher, la cavité reste béante, la suppuration se prolonge, et le malade meurt dans le marasme.

d. Par plusieurs voies différentes en même temps OU SUA ces su entent.

! La mort peut être le résultat d'une compilation plus ou moins directement liée d l'cxisfe/ue de ht tumeur H > du l'opté , plutôt ipie de la tumeur eUe-meim . l'es k\sles pcuM ni e <|r\ clopper d.ins la poitrine Bull, de la Sue. de In /''/te. de

méd., t. i, p. 164 , dans d'autres organes , el amener des accident! plus grave que ceux que déte mine

la tumeur hépatique ; par le seul fait de la présence de celle-ci, sans rupture du kyste, il peut survenir une péritonite aiguë (Clin, des hôpit., t. h, n° 83) , une pleurésie.

La terminaison n'est , toutefois , pas toujours funeste : on avu un assez grand nombre de malades guérir après l'évacuation spontanée des hydatides, soit à travers la paroi abdominale, soit par le tube digestif ou les voies aériennes. Les kystes hydatifères peuvent encore subir des altérations , qu'avec M. Cruveilhier on doit considérer comme un mode de guérison : leur contenu, par suite de la mort des entozoaires, se transforme en une matière d'aspect variable , et qui simule des stéatômes , des athérômes, des tubercules ramollis, des tissus squirrheux , etc. Enfin, on peut opposer aux acéphalocystes du foie un traitement qui est souvent suivi de succès

Diagnostic. — On comprend combien il est important de bien établir le diagnostic des tumeurs hydatiques du foie, afin d'éviter des méprises qui peuvent avoir les plus fâcheux résultats pour le malade et pour le chirurgien. C'est encore le travail de M. Barrier que nous allons mettre à profit.

Quatre cas essentiellement différents sous le rapport du diagnostic peuvent se présenter : dans le premier, il n'y a point de tumeur dans la région du foie, la maladie ne s'annonce que par des troubles fonctionnels; dans le second, il y a tumeur sans fluctuation ; dans le troisième , la tumeur s'accompagne de fluctuation; dans le quatrième , outre la fluctuation , il y a bruit et frémissement hydatiques.

1° Absence de tumeur dans la région du foie. — Le diagnostic est presque impossible : la douleur, l'ictère, l'ascite, les troubles digestifs et respiratoires, se rencontrent dans presque toutes les maladies du foie , et peuvent manquer dans le cas de tumeur hydatique. MM. Andral (Clin, méd., t. n, p. 535) et Cruveilhier (Dict. de méd. et de chir. prat., t. i, p. 213) ont rapporté plusieurs exemples dans lesquels on voit des hydatides naître dans le foie, s'y développer, et acquérir un volume considérable, sans donner lieu à aucune espèce de symptômes. D'autre part, dit M. Cruveilhier, l'ictère, le dépérissement, une douleur sourde dans l'hypochondre droit, peuvent se manifester dès les premiers moments de la formation d'un kyste acéphalocysle du foie : de là une source nouvelle d'obscurité dans le diagnostic. C'est dans des cas semblables que la maladie a été prise pour une affection du rein (Cruveilhier, loc. cit., p. 211 ), de l'estomac, etc. Si des hydatides étaient évacuées par lauus, par le vomissement, ou par l'expectoration, les doutes seraient en partie le- \és, mais le siège de la tumeur hydatique resterait encore indéterminé.

2° 'rumeur sans fluctuation. — La maladie

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peut être confondue avec les affections suivantes : La congestion sanguine du foie; mais ici le volume de l'organe varie souvent d'un jour à l'autre ; il peut diminuer rapidement sous l'influence d'un traitement approprié, d'une saignée, d'une application de sangsues. V hypertrophie. Cette erreur a quelquefois été commise (Barrier, loc. cit., p. 15 ), et n'est pas facile à éviter lorsque la tumeur hydatique est aplatie , peu élastique , non circonscrite : la marche ultérieure de la maladie peut seule éclairer le diagnostic. Les tumeurs cancéreuses , pendant leur période de crudité, peuvent simuler une tumeur hydatique ; cependant elles sont ordinairement bosselées , lobulées , ont une consistance inégale dans les divers points de leur étendue. Lorsque ces symptômes différentiels n'existent pas, ou que d'autres tumeurs cancéreuses n'indiquent pas la nature de celle qui s'est développée dans le foie, Terreur est facile à commettre. Enfin , on a vu des" tumeurs hydatifères du foie être prises pour des hernies , des tumeurs squirrheuses de l'estomac , etc.

3° Tumeur avec fluctuation. — «Lorsque le kyste hydatique , dit M. Gruveilhier, se trouve placé de manière à pouvoir être soumis à l'exploration du toucher, un sentiment de fluctuation plus ou moins manifeste est un signe positif de la collection d'un liquide séreux... Je ne saurais trop insister sur la fluctuation : c'est à l'aide de ce signe qu'on reconnaîtra l'existence du kyste acéphalocyste du foie. La fluctuation indique la présence d'un liquide : c'est du pus ou de la sérosité : or, la présence du pus est accompagnée ou précédée de symptômes qui la décèlent en général : reste donc un liquide ; que ce soit un kyste acéphalocyste, la médication est la même» (Dict. de méd. et de chir. prat., t. i, p. 208). La chose n'est pas aussi simple que le pense l'auteur que nous venons de citer, et M. Tarral (Journ. heb. de méd., 1830, t. vu, p. 108) a fort bien démontré que la fluctuation n'était point un signe positif de la collection d'un liquide séreux; plusieurs fois des chirurgiens habiles, en se fiant à ce signe, ont pris pour des tumeurs hydatiques des fongus hématodes, des abcès du rein droit, ou des parois abdominales. Sans nous occuper ici des signes différentiels de ces diverses altérations , nous dirons que les tumeurs hydatiques fluctuantes du foie peuvent surtout être confondues avec un abcès du foie, une tumeur biliaire, ou un kyste séreux. Nous avons déjà exposé les caractères qui serviront à distinguer les deux premières espèces de tumeurs (voy. Abcès du foie, et Compendium , t. i, p. 555) : celles de la troisième espèce méritent une attention toute particulière.

«De toutes les tumeurs fluctuantes du foie, dit M. Barrier, la plus difficile à distinguer de la tumeur hydatique est celle formée par un kyste séreux. Il

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n'y a que deux signes propres à établir cette distinction : l'un consiste dans l'évacuation spontanée d'hydatides à l'extérieur; l'autre est fourni par l'examen du liquide retiré de l'intérieur du kyste par une ponction dite exploratrices (loc. -cit., p. 64).

La ponction exploratrice, préconisée par M. Récamier, a été regardée comme fort dangereuse par quelques médecins. M. Bégin la proscrit formellement. Les craintes qu'elle a fait naître ne sauraient être partagées; mais malheureusement ce moyen n'a pas toujours la valeur qu'on a voulu lui accorder. Si le liquide retiré à l'aide de la ponction, a-t-on dit, contient de l'albumine, il appartient à un kyste; s'il n'en contient pas, il provient d'une tumeur hydatique. L'observation a démontré que cette assertion n'était pas exacte. M. Gruveilhier a considéré la ponction exploratrice sous un point de vue différent : «Je suis porté à croire, dit ce médecin , qu'il y a une grande différence , sous le rapport des résultats de la ponction, entre un kyste acéphalocyste solitaire et un kyste séreux : dans le premier cas, la ponction suffit pour amener la guérison , parce que l'acéphalocysle meurt, se racornit; le kyste, qui est pour ainsi dire sous sa dépendance, qui n'existe que pour elle et par elle , revient sur lui-même , et s'oblitère. Il serait possible que la même chose eut lieu dans le cas d'acéphalocysles multiples. Dans les kystes séreux, au contraire, le liquide est sous la dépendance de la poche; vous évacueriez le liquide vingt fois, qu'il se reproduirait vingt fois, si l'on n'agissait pas sur la poche elle-même , et si l'on ne déterminait pas son inflammation adhésive {loc. cit., p. 230). Envisagée de celte manière, la ponction a, en effet, plus de valeur. Nous verrons plus loin le parti qu'a tiré M. Jobert de ces idées pour la thérapeutique des tumeurs hydatiques du foie. Une remarque importante doit être faite quant à la fluctuation que présente la tumeur hydatique. «Dans certains cas , dit M. Barrier, on a pu, pendant la vie, constater la fluctuation sur des tumeurs qui étaient recouvertes , dans le point correspondant au siège de la fluctuation, par une couche de parenchyme hépatique d'une certaine épaisseur. Il n'est donc pas nécessaire , pour que les signes physiques soient fournis par la tumeur hydatique , qu'elle fasse saillie au dehors du foie , et se mette en contact immédiat avec la paroi abdominale. »

Ici encore M. Fournet a cru pouvoir tirer parti du ballottement. «Quand la tumeur liquide sur laquelle s'exerce le choc du ballottement, dit-il, est constituée par un kyste ou une réunion de kystes hydatiques, la sensation reçue par la main est toute particulière, et ne saurait mieux être comparée qu'à celle que l'on produit en frappant de la main ou du doigt une poche pleine de mercure. Cette sensation ne peut être confondue avec aucune autre; il suffit qu'on

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ait eu une fois occasion de la constater, pour ne jamais la méconnaître. » Nous avons vainement cherché à pe:cevoir celte sensation particulière. Peut-être M. Fournet n'a-t-il produit et perçu, à l'aide du ballottement, que le bruit hydatique, dont nous parlerons bientôt.

4° Tumeur fluctuante avec bruits hydatique s. — «Quelques auteurs, disions-nous dans le premier volume du Compendium (p. 7), parlent d'une sensation de frémissement, de collision produite par le choc des acéphalocystes entre elles. Celte variété de la fluctuation fournirait un moyen précieux poulies faire reconnaître, si on la rencontrait fréquemment : mais elle est fort rare ; on a même élevé quelques doutes sur sa réalité : elle ne se présente, d'ailleurs , que dans le cas où le kyste renferme plusieurs vers qui s'entre-choquent au milieu du liquide.» Ces propositions ne sont plus exactes aujourd'hui : personne ne peut maintenant contester d'une manière absolue l'existence de signes qui ont été constatés par tous les hommes qui ne se contentent pas d'un examen superficiel , et dont les caractères et le mode de production ont été l'objet de recherches intéressantes. Nous allons décrire ces importants symptômes avec d'aulant plus de soin, qu'ils sont pathognomoniques, et que l'un de nous, pendant son internat dans les hôpitaux , a eu plusieurs occasions de les étudier.

M. Piorry, le premier, décrivit les signes dont nous voulons parler, et s'exprima ainsi : «Il existe dans les tumeurs hydatiques du foie un frémissement qui peut être rapporte à la fluctuation , et qui s'obtient, soit par la percussion plessimelrique , soit par la percussion direcle. 11 consiste dans une vibration, une oscillation très-analogue à celle que font sentir au doigt qui percute, le timbre d'une montre à répétition , et les fauteuils qui contiennent des ressorts élastiques. C'est un sentiment de frémissement qui se prolonge, et qui rappelle très-bien au toucher et à l'ouïe les oscillations que présente à la vue la gelée de viande solidifiée, et qui vient à être agitée par une cause quelconque. Ce phénomène, lorsqu'il est bien manileMe, est un signe positif de la présence A'hj-dalides nombreuses dans un kyste commun» {Traité de diagnostic, etc., t. n , p. 222). Cette asscrïion de H. Piorry fut diversement apprécié* par les médecins qui la soumirent à l'épreuve de l'observation. «On a ajouté aux signes tournis par les tumeurs hydatique» ), éciivait M. Cruveilhier en 1829 (toc. cit., p. 20K i une sensation de frémissement ou de collision ; mais il y a lieu de croire que celte sensation e>t tout à lait illusoire, et, d'ailleurs, elle ne pourrait avoir lieu que dans le cas d'aeéphaloeysles multiples.»)

Lu I 8.ju , M. Tarral eita de nouveaux (ait* à l'ap-

pui de l'existence du frémissement hydatique, et termina son travail par les conclusions suivantes:

1° Je crois que le frémissement est un signe pathognomonique de l'existence d'hydatides entières d'un certain volume , et nageant dans un liquide.

2° Cette sensation n'existe pas dans les kystes qui ne contiennent que des débris d'hydatides, ou bien des hydatides d'un petit volume.

3° Un ver acéphalocyste en mouvement dans la paume de la main donne une très-bonne idée du tremblotement réitéré que l'on perçoit à l'aide duplessimètre , ou du doigt qui peut le remplacer.

4° Je ne considère pas la collision de plusieurs hydatides comme la cause du frémissement, mais bien le mouvement du ver globulaire dans le liquide, mouvement qui lui est communiqué par la percussion.

5° J'ai cherché ce phénomène dans des tumeurs du foie, de l'ovaire , chez les hydropiques , dans les tumeurs encéphaloïdes développées dans les membres, dans des kystes séreux, dans les abcès, dans les anévrysmes, etc., etc., sans avoir pu jamais le rencontrer.

6° Pour percevoir cette sensation , il faut percuter d'un seul doigt , et le laisser en place jusqu'à ce que l'ébran'ement produit par la percussion ait entièrement cessé. Lors de l'existence du phénomène, le doigt perçoit très-distinctement un tremblement bien évident, d'une durée assez longue, à la suite de chaque nouvelle impulsion (Tarral, Recherches propres à éclairer le diagnostic de diverses maladies ; in Journ. hebdom. de méd., 1830 , t. vu, p. 97 ).

M. Reynaud , dans l'article Hydatides du Dictionnaire de médecine (t. xv, p. 433), confirma en partie les assertions de M. Tarral : «Le dernier signe ( le frémissement) , dit-il , indique avec certitude l'existence de vers acéphalocystes , et ne se rencontre dans aucune autre circonstance. Ce phénomène semble produit par la collision de plusieurs hydatides, ou par leur mouvement dans le liquide dans lequel elles nagent, mouvement qui leur est communiqué par la percussion; cependant il n'est pas possible de le faire naître dans tous les cas : ainsi il ne saurait être produit lorsqu'il n'existe qu'un seul ver acéphalocyste , si surtout il ne nage pas librement dans son kyste d'enveloppe. La subtilité apparente de ce signe, qui ne saurait d'ailleurs être apprécié que par un tact délicat et une oreille exercée, ne doit point le faire rejeter. Témoins de quelques essais faits pour en constater la valeur, nous pouvons affirmer que ce signe n'est point illusoire , et qu'on pourra en tirer un grand avantage.»

Le docteur Corrigan s'est également occupé du frémissement hydatique ; mais il est arrivé à des conclusions fort différentes : «On a observé parfois dans

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quelques maladies de l'abdomen , dit ce médecin, un | craquement d'une nature particulière. Dans le 9e volume des Medico-chirurg. trans., le docteur Bright décrit ce craquement comme une sensation particulière communiquée à la main, offrant diverses nuances entre la crépitation^ produite par l'emphysème et la sensation que l'on perçoit lorsqu'on ployé du cuir neuf dans la main. Dans un autre endroit du même mémoire , il compare la sensation que l'on éprouve à celle que Ton perçoit quand on frotte le doigt ou la main sur un carreau de vitre humide. »

«Ce phénomène a été décrit par le docteur Piorry, suivant lequel la sensation qui en résulte semble se se rapporter à la fois, au doigt qui percute, et à l'oreille qui écoute.»

«D'après mes observations , le phénomène est plus facile à reconnaître qu'à décrire. Lorsqu'on presse ou qu'on ployé du cuir neuf de manière à le faire crier, nous percevons une sensation particulière qui nous est transmise en même temps par l'oreille et par le doigt , sensation telle , qu'il semble que l'impression faite sur l'organe de l'ouïe lui est transmise par l'intermédiaire du doigt qui est en contact avec le cuir : telle est la sensation que fait naître le craquement qui nous occupe , autant qu'il m'est possible de le décrire.

«Dans les cas où le craquement est peu appréciable par la simple application de la main , le stéthoscope est très-utile pour le découvrir. Dans ce but , il Lut appliquer le stéthoscope sur la partie de l'abdomen où Ton veut en constater la présence , tandis que les parois de cette cavité sont pressées avec une force modérée et uue certaineinstantanéité : le craquement paraîtra alors très-fort à l'oreille et obscur au doigt. » Le craquement, dit ensuite M. Corrigan , est considéré par MM. Récamier et Piorry comme indiquant la présence dacéphalocystes; par le docteur Bright, comme indiquant l'existence d'adhérences dans le péritoine; le docteur Beatty (Dublin, Joum. ofmeL and sur g, se. , t. vi) croit que ce bruit est causé par le frottement l'une contre l'autre de deux surfaces opposées du péritoine , qui sont devenues raboteuses par suite d'une déposition de lymphe. C'est à cette dernière opinion que se range M. Corrigan , dont le travail se termine par les conclusions suivantes :

î° La crépitation ou craquement de cuir n'est point un signe diagnostique de la présence d'hydatides comme l'ont supposé les docteurs Récamier et Piorry, ni de celui d'adhérences, comme l'avait admis le docteur Bright.

2° La seule condition nécessaire pour la production du craquement de cuir, c'est la formation d'une couche de lymphe modérément épaisse et consistante, à la surface du péritoine ( Corrigan , Du bruit de

cuir neuf comme signe diagnostique des maladies de l'abdomen ; in Archives générales de médecine , t. xu, sér. ii, p. 226 ).

Ainsi que nous le dirons tout à l'heure, le docteur Corrigan nous semble avoir confondu deux signes entièrement différents et très-distincts que fournit l'exploration des tumeurs hydatiques. Le bruit de cuir neuf dont il s'occupe n'est probablement point le bruit hydatique indiqué par MM. Piorry, Tarja! et Rey naud. M. Barrier, dans l'excellente monographie que nous avons déjà tant de fois citée, a attaché une grande valeur à l'étude des signes dont nous nous occupons ; mais nous allons voir que sa description , exacte dans quelques points , est assez obscure dans d'autres. M. Barrier établit d'abord une distinction , et étudie séparément un frémissement hydatique et un bruit hydatique : «On ne saurait , ditil, nier l'existence de ces deux signes» (loc. cil. ,

Le frémissement hydatique se produit dans les recherches qu'on fait pour reconnaître la fluctuation ; souvent il se produit d'emblée , avant qu'où ait pu clairement saisir celle-ci, dont il obscurcit la netteté et l'évidence. Dans d'autres cas , on ne l'obtient que par des recherches prolongées et très-variées. Tantôt il sufht d'une faible et lente pression al ernative sur deux points opposés de la tumeur; tantôt , au contraire , il faut exercer une pression plus forte et plus brusque; tantôt il faut , comme si l'on voulait seulement apprécier l'élasti ité de la tumeur, la refouler directement de dehors en dedans avec les quatre derniers doigts d'une main , et agir de manière à rapprocher \ivement la paroi antérieure du kyste de sa paroi postérieure... On perçoit un bruit de frôlement analogue à celui bien connu qu'on rencontre dans les kystes hydatiques du poignet, ou une crépitation sourde, analogue à la sensation qu'on éprouve en pressant entre les mains une boule de neige, ou un sachet plein de poudre à cheveux.

«Le bruit hydatique, continue M. Barrier, indiqué par M. Piorry le premier, a été étudié par M. Tarral. On l'obtient par la percussion médiate pratiquée sur la partie la plus saillante de la tumeur. C'est un phénomène complexe , résultat de l'association d'une espèce de son humorique perçu par l'oreille, avec un tremblotement vibratoire perçu par le doigt qui percute, et qu'il faut avoir la précaution de laisser appuyé sur le plessimètre, après que celui-ci a recule choc qui engendre le phénomène. Celte seconde partie du phénomène n'est autre chose que le frémissemeut hydatique» ( Barrier, loc. cit.,, p. 66-67 ).

Le lecteur a déjà dû s'apercevoir que c'est te frémissement hydatique qui a été étudié par Ai M. Piorry et Tarral , et non le phénomène que M. Barrier appelle bruit hydatique. Les deux signes établis par

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ce dernier auteur n'en c t, en définitive ,

qu'un seuf, et ce qu'il appelle bruit hydatique n'est, d'après sa propre description , que le son humorique que fait percevoir la percussion sur toute cavité pleine de liquide. C'est sur une base différente que doit être fondée la distinction des signes fournis par les tumeurs hydatiques.

Voici ce que nous ont appris l'examen de plusieurs malades observés par l'un de nous à l'hôpital Saint- Louis, dans le service de M. Jobert, et l'enseignement de ce chirurgien.

Lorsque l'on exerce sur une tumeur hydatique les manœuvres indiquées par M. Barrier à propos du frémissement hydatique, on entend un bruit de frottement analogue à celui que l'on perçoit au début de la péricadite aiguë ou dans la péricardite chronique : ce bruit n'est point produit lorsque le kyste hydatifere est récent ; il devient de plus en plus prononcé à mesure que la tumeur est plus ancienne , et que ses parois s'épaississent et passent à l'état fibreux ou cartilagineux. M. Jobert nous a fait entendre ce bruit dans une tumeur hydatique qui siégeait dans la région deltoïdienne. Il est probable que c'est ce bruit de frottement qu'a entendu Corrigan. qu'il a appelé bruit de cuir neuf, et qu'il a confondu avec le frémissement hydatique décrit par M. Piorry. Le bruit de frottement est sans doute produit, soit par le glissement de deux points opposés de la surface interne de la tumeur l'un contre l'autre, soit parle choc, contre cette surface , des liquides et des hydatides contenus dans la poche, et mis en mouvement par les manœuvres du>hirurgien. Ce bruit n'est ni constant, ni pathognomonique; on peut le produire dans les kystes séreux.

Lorsqu'on percute à l'aide du plessimètre ou des doigts un kyste hydatifère, on entend d'abord un son humorique dont les caractères ne présentent rien d'assez particulier pour éclairer le diagnostic; mais si, après avoir frappé le plessimètre, on laisse le doigt sur cet instrument, on perçoit, au moyen de l'ouïe et du tact, une espèce de J 'remis sèment qui constitue le phénomène décrit par MM. Piorry et Tarral. Ainsi que l'avait pressenti ce dernier, et contrairement à l'assertion de M. Reynaud, le frémissement hydatique ne résulte pas de la collision de plusieurs vers vésiculaires, car M. Jobert l'a constaté dans la tumeur deltoïdienne dont nous avons déjà parlé, et qui m: renfermait qu'une seule h\datide. Le frémistement peut être considéré comme un symptôme pathognomonique de la présence des hydalides : nous

le croyons constant lorsque les hydatides n'ont pas cessé de vivre; mais il faut de l'habitude pour le reconnaître.

Les détails dans lrscimls nous renom d'entrer paraîtront peut-être fort longs; mais le lecteur nous

les pardonnera en songeant combien il était unie de fixer la science sur une question destinée à apporter une grande lumière , dans l'histoire d'une affection dont le diagnostic est aussi difficile qu'important à établir.

Pronostic. — Le pronostic des tumeurs hydatiques du foie est, en général , grave; et il l'est surtout lorsque le kyste est ancien, volumineux, profondément situé, que la maladie est compliquée ou qu'elle est déjà arrivée à la période dans laquelle se manifestent le dépérissement, la fièvre hectique, etc.

«Dans les cas, au contraire, dit M. Barrier, où la tumeur n'est pas ancienne, où elle n'excède pas le volume d'une sphère de cinq à six pouces de diamètre, où elle n'aura pas altéré profondément la santé générale, où elle sera placée assez superficiellement pour être à portée d'une opération, dans tous ces cas -là le médecin, appelé à se prononcer sur la gravité du mal, devra le considérer comme curable par une opération qui pourra compter plus de succès que de revers. D'un autre côté , si le malade ne veut point être opéré, ou si le médecin juge l'opération inopportune, la longue durée que la maladie présente, dans plusieurs cas, diminue un peu la gravité du pronostic; cependant on doit considérer la mort comme le résultat le plus constant de l'expectation ou d'un traitement simplement palliatif. »

Causes. — Nous ne reviendrons pas ici sur Tétiologie générale des acéphalocystes ( voy. le Compendium3 1. i, p. 6), et nous ne possédons rien de positif quant aux causes qui président au développement de ces vers vésiculaires dans le foie. L'âge adulte paraît devoir être rangé parmi les causes prédisposantes. Sur 18 sujets, la maladie avait commencé chez 3 avant vingt ans; chez 11 entre vingt et quarante ans ; et chez 4 , entre quarante et quarante-cinq ans. Le sexe paraît être sans influence : sur un relevé de 46 observations , on trouve 24 hommes et 22 femmes ( Barrier , loc. cit.,, p. 11).

Traitement. — Les médicaments internes, les différents topiques qu'on a employés, dans le traitement des tumeurs hydatiques du foie, n'exercent sur celles-ci aucune influence appréciable, et nous ne reviendrons pas sur leur énumération (voy. \eCompend.,t. i,p. 14). Le traitement chirurgical, le seul duquel on puisse espérer quelque succès, comprend trois méthodes que nous allons exposer brièvement.

1° Met /iode de M. liccamicr. — On place sur la partie la plus saillante de la tumeur, après s'être bien assuré, par la percussion , qu'aucune portion d'intestin D'est placée entre elle et la paroi abdominale, un morceau de pierre à cautère assez volumineux pour produire une esehare de la largeur d'une pièce de 5 francs. Si alors rien n'engage le chirurgien à hâter le terme de l'opération , il peut attendre la

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chute spontanée de l'eschare, laquelle a lieu ordinairement du quinzième au vingtième jour; dans le cas contraire, on excise l'eschare dès le lendemain , et on replace un nouveau morceau de pierre à cautère dans le fond de la plaie : Ton répète cette petite opération jusqu'à ce qu'on ait pénétré dans l'intérieur du kyste, ce qui a lieu du troisième au quatrième jour. Si l'ouverture qui résulte de la chute de l'eschare est trop petite pour donner une issue facile aux matières contenues dans la tumeur, on l'agrandit, soit par une incision longitudinale, soit, ce qui est préférable , par un débridement multiple en forme de rayons, lequel expose beaucoup moins à dépasser les limites des adhérences péritonéales.

Lorsque la tumeur est vidée , on y injecte des liquides émollients d'abord , puis des liquides détersifs ou désinfectants; puis enfin des liquides toniques, astringents , ou même un peu irritants. Le kyste revient peu à peu sur lui-même , et la cicatrisation est complète , après un ou quelques mois. Quelquefois cependant, il se forme une fistule qui persiste longtemps , ou même indéfiniment.

Plusieurs objections ont été adressées à cette méthode. La plus grave consiste à dire que la potasse caustique pouvait produire une péritonite. Les expériences tentées par M. Gruveilhier sur les animaux , et les faits fournis par la pathologie, ne permettent pas de concevoir cette crainte. La méthode de M. Récamier a réussi plusieurs fois entre les mains de son auteur , entre celles de M. Jobert et de plusieurs autres chirurgiens. On trouve dans la thèse de M. Barrier la relation de quatre cas dans lesquels elle a été suivie de succès.

2° Méthode de M. Bégin. — « La méthode de M. Récamier , dit M. Bégin , n'est pas exempte de dangers. J'ai cru devoir substituer à ce procédé, dans lequel le chirurgien agit en aveugle et au hasard , une opération plus méthodique , pendant laquelle l'instrument n'est pas perdu de vue un seul instant, et où les parties sont divisées successivement , sans qu'aucun épanchement dans la cavité abdominale soit jamais à redouter. La tumeur ayant été reconnue , ses limites déterminées aussi exactement que le permet l'épaisseur des parois abdominales, et la fluctuation parfaitement constatée , le sujet doit être couché dans son lit, les membres inférieurs relevés vers le ventre , la tête soutenue par des oreillers. Le chirurgien pratique alors sur la partie la plus saillante de la tumeur une incision longitudinale de deux à trois ou quatre pouces, qui comprend successivement la peau , le tissu cellulaire sous-cutané , les couches musculaires et aponévrotiques de la paroi abdominale, et enfin le péritoine, qui doit être soulevé et ouvert comme s'il s'agissait de pénétrer dans un sac herniaire, et qui est ensuite incisé sur une sonde

cannelée, dans une étendue égale à celle de la plaie externe. Si des vaisseaux sont divisés, ils doivent être liés aussitôt , afin que le sang ne recouvre pas les parties, et ne puisse pénétrer ensuite dans la cavité péritonéale. »

«Arrivé dans l'intérieur du ventre, le chirurgien aperçoit la surface du kyste , soit immédiatement , soit recouverte par l'épiploon ; dans l'un comme dans l'autre cas , il ne va pas au delà. La plaie est pansée avec un linge fenêtre enduit de cérat, de la charpie, quelques compresses et un bandage de corps. Cet appareil est laissé trois jours en place ; après ce temps il doit être levé , et l'on trouve que le kyste adhère solidement aux lèvres de la plaie extérieure. Rien n'est aussi facile alors que d'inciser ses parois dans les limites de ces adhérences , et de provoquer la sortie des matières qu'il contient, sans que la moindre quantité puisse s'épancher dans l'abdomen. La pression de l'air, la rétraction des muscles, et l'action même des viscères abdominaux , favorisent la sortie graduelle de la suppuration; une canule est placée, si on le juge utile, entre les lèvres de l'ouverture , afin de la maintenir béante jusqu'à ce que les parois du kyste soient rapprochées et aient oblitéré sa cavité » {Nouveaux éléments de chir.; 1838 , t. i, p. 303).

M. Bégin a opéré avec succès , par cette méthode, un malade affecté d'une tumeur hydatique du foie. Un grand nombre de faits seraient nécessaires pour établir les avantages de cette méthode, qui sont difficiles à saisir à priori. L'incision pratiquée par M. Bégin ne peut-elle pas, plus encore que la potasse caustique, donner lieu à une péritonite?

3° Méthode de M. Jobert. — M. Jobert a obtenu l'oblitération dé kystes hydatifères par un procédé auquel on devra accorder la préférence , si une application plus fréquente ne vient pas détruire les avantages qu'il est permis jusqu'à présent de lui attribuer.

Des ponctions successives sont pratiquées dans la tumeur , à quelque temps d'intervalle, avec un troisquarts de moyenne dimension ; on évacue le liquide, et on laisse la canule en place pendant vingt-quatre heures, afin d'éviter un épanchement dans la cavité péritonéale , et de provoquer l'inflammation des parois du kyste. Après trois , quatre ou cinq ponctions, le liquide contenu dans la poche se trouble ; celle-ci se rétrécit peu à peu , et finit par s'oblitérer.

On lit, dans la thèse de M. Barrier (toc. cit., p. 83 ) , l'histoire d'une femme qui fut radicalement guérie par ce procédé : elle portait une tumeur hydatique du foie du volume de la tête d'un fœtus à terme ; trois ponctions furent pratiquées, la première le 31 décembre 1839 , la seconde le 7 mars 1840, la troisième le 30 mars; à la fin du mois d'avril, la tumeur avait entièrement disparu , et la guérison ne

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s'était pas démentie le 8 juin suivant. Ce fait remarquable doit engager les chirurgiens à expérimenter une méthode qui réunirait tous les avantages.

Après avoir indiqué les différentes méthodes qui composent le traitement chirurgical des tumeurs hydatiques du foie, il nous resie à formuler les indications qui prescrivent ou qui contre-indiquent l'emploi de ce traitement. A cet effet, nous reproduirons les propositions suivantes de M. Barrier, qui les résument d'une manière satisfaisante.

1° Dans tous les cas où la tumeur se met en contact avec la paroi de l'abdomen , elle est accessible à l'opérateur, et doit le plus souvent être attaquée par un traitement chirurgical.

2° Le traitement doit être employé a une époque aussi peu avancée que possible de la maladie, afin d'agir dans les conditions les plus favorables, qui sont: le petit volume du kyste, sa structure celluleuse, l'absence de suppuration à son intérieur , l'absence de plusieurs complications qui surviennent plus tard.

3° On devra encore opérer, si l'on a lieu de croire que quelques-unes de ces conditions existent encore , bien que les autres aient disparu ; mais alors on aura plus souvent des revers que dans le premier cas.

4° Le traitement sera contre-indiqué dans les cas où l'on pourra prévoir , avec de fortes probabilités , que la suppuration sera trop abondante et trop longue pour que le malade y puisse résister, et dans ceux ou l'existence de graves complications devra à coup sûr annihiler les résultats de l'opération.

Une opération tentée par M. Roux ( Clinique des hôpitaux, t. ii, p. 46) a conduit M. Cruveilhier à se demander si, dans le cas de rupture présumée d'un kyste acéphalocysle du foie, et d'épanchement dans le péritoine, il fallait inciser les parois abdominales pour enlever la cause matérielle de l'inflammation. Nous pensons avec lui que celte opération offre trop peu de chances de succès pour pouvoir être conseillée.

Mature. — M. Brierre de Boismont , refusant de ranger les aeéphalocytes dans le règne animal, ne vo,t dans la tumeur hydatiqur du foie qu'un des produits variés de l'inflammation , ayant une analogie presque complète avec les kystes {archives générale* de médecine, t. wi, sér. i , p. 31)5). Celte opinion a été reproduite par M. Bonnet. M. Cruveilhier pense que le- aeép halocystes se développent

m fréquemment dans le foie , parce que cet organe , étant l'aboulissanl pe tout le système veineux, reçoit avec le sang des matériaux souvent mal élaborés • d** awlécules organiques non assimilables , lesquelles déposées, sou dans une granulation, suit dan* le h bu et ulaire, deviennent capables d'une \ie individuelle ( Dictionnaire de médecine cl de chirurgie, i. i . p. 21 1 Tes opinions pe rattachent,

comme on le voit, à l'origine des entozoaires considérés en général. Nous ne les discuterons pas ici ; nous ferons seulement remarquer que l'opinion de M. Brierre de Boismont est fout à fait inadmissible et entièrement abandonnée aujourd'hui. Attribuer la production d'une acéphalocyste à l'inflammation, c'est ne rien dire , ou plutôt expliquer par une hypothèse fort obscure une génération qui ne l'est pas moins.

Classification dans les cadres nosologiques. — Historique et Bibliographie. — M. Andral a placé les acéphalocystes du foie parmi les Usions de sécrétion de cet organe ; il aurait peut-être mieux valu en faire un ordre à part.

Nous avons recherché ailleurs (voy. le Compend., t. i , p. 1 7 ) si les anciens connaissaient les acéphalocystes, et nous ne reviendrons pas sur les détails dans lesquels nous sommes entrés à cet égard. Rappelons cependant en quelques mots les passages qui, dans les œuvres hippocratiques, paraissent se rapporter spécialement aux tumeurs hydatiques du foie.

«Si une collection séreuse s'amasse dans le foie et vient à s'ouvrir dans le péritoine , dit Hippocrale , le ventre se remplit d'eau , et les malades meurent» ( Aphor. , sect. vu, n° 55). Galien , en commentant cet aphorisme, ajoute : «Le foie est bien propre à engendrer ce: taines vessies pleines d'eau dans la membrane qui le revêt ; quelquefois on trouve, dans les animaux que l'on égorge , ce viscère rempli de vésicules pleines d'eau » {Comment, in Jphor. , lib. vu ). N'est-il pas probable que les auteurs de ces passages avaient du moins observé , s'ils ne se sont pas rendu un compte exact de leur nature, des tumeurs hydatiques du foie.

Dans le xvue siècle, Hartmann (1686) et Tyson (1091) publièrent leurs travaux , et depuis eux jusqu à Laennec , qui établit d'une manière définitive dans la science l'histoire des acéphalocystes, un grand nombre d'ouvrages fuient publiés sur la matière ; mais les acéphalocystes y étaient considérées en général , et principalement sous le point de vue de l'histoire naturelle. Les tumeurs hydatiques du foie n'avaient été l'objet d'aucunes recherches spéciales lorsque Lassus publia son mémoire ( Journ. deméd. de Corvisari , an ix, t. î) , dans lequel il réunit plusieurs observations intéressantes, sans chercher à tirer de leur rapprochement une description de la maladie. Confondant sous la dénomination ftlijdrophie enkystée les tumeurs hydatiques et les kystes séreux du foie , Lassus accompagne sa neuvième observation (U^ réflexions suivantes :« C'est donc : une grande méprise que de prendre la tumeur qui résulte de l'hydropisie enkystée du foie pour un abcès, et c'est un acte d'imperitie que de l'ouvrir, car c'est accélérer la mort du malade; la détention , la destruction ou I excision i\u kys'e , étant absolument Utyj ra-

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ticables par un procédé quelconque... Je ne crois pas qu'on ait jamais pensé pouvoir guérir le malade en vidant la tumeur et en faisant des injections dans le kyste avec l'espoir frivole de le froncer et de le rétrécir. Il est donc vrai que l'hydropisie du foie est , comme toutes les autres hydropisies enkystées , une maladie chronique et mortelle , qui opère lentement la destruction de ce viscère. » Cet arrêt empêcha sans doute les chirurgiens de s'occuper d'une affection déclarée être au-dessus des ressources de l'ai t , et Boyer, dans son Traité des maladies chirurgicales , ne fit aucune mention de la tumeur hydatique du foie.

En 1825, par une opération hardie et heureuse, M. Récamier changea l'état de la science , et c'est à lui qu'appartient l'honneur de tous les progrès qu'a faits depuis l'histoire de la tumeur hydatique du foie.

Dans l'article Acépiialocvste du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, M. Cruveilhier donna, le premier, une description complète et* raisonnée de la maladie; et dans sa thèse inaugurale , M. Barrier vient de publier la première monographie consacrée à ce sujet {De la tumeur hydatique du foie, thèse de Paris, 24 juin 1840). Réunissant les faits épars dans les annales de la science , leur ajoutant les fruits de sa propre observation , disposant ses matières avec méthode, et les soumettant à une appréciation éclairée, M. Barrier a rendu un véritable service à la science en la dotant d'un travail dont le lecteur a pu apprécier le mérite dans les nombreux emprunts que nous lui avons faits.

État gras. — Lésion caractérisée par une surabondance des matières grasses que contient le foie à l'état normal.

Altérations anatomiques. — Le volume du foie est ordinairement augmenté. «Tandis, dit M. Cruveilhier, que l'état adipeux paraît être le dernier terme de l'atrophie des autres organes et des muscles en particulier, l'état adipeux du foie paraît être le dernier terme de son hypertrophie» (Dict. deméd. et de chir. prat., t. vin, p. 326); cependant le volume est quelquefois normal, ou même diminué ( Naumanti , Handb. der mcd. Klin. , t. vu , p. 74 ). L'hypertrophie peut être très-considérable. M. Louis a vu des foies qui étaient deux fois plus grands qu'à l'état normal. La forme de l'organe n'est ordinairement point altérée. La couleur présente toujours des modifications importantes : le foie est pâle, d'une couleur fauve, feuille morte, piqué de rouge à l'extérieur comme à l'intérieur: «Dans les portions de parenchyme hépatique infiltrées de matière grasse , dit M. Andral , il ne semble plus y avoir de sang, ou du moins on n'y trouve plus de trace de la matière colorante de ce liquide» (Précis d'anat. path. } t. ii, p. 597). La consistance, dès que la lésion est

parvenue à un certain degré, est toujours diminuée; le tissu hépatique se rompt très-facilement. Lbpesanteur de l'organe est quelquefois notablement moindre, malgré l'augmentation de son volume.

Suivant quelques auteurs , Ia~ dégénération est générale ou partielle: «Au lieu d'être infiltrée dans le parenchyme hépatique, dit M. Andral, la matière grasse est quelque Fois réunie en masse en un point quelconque du foie; elle y est déposée comme s'y dépose du tubercule ou du pus. 11 en résulte des masses morbides grises ou blanches, refoulant autour d'elles le parenchyme hépatique, et présentant à l'œil et au toucher toutes les propri .tés de !a graisse» (Jnat. palhol., t. u , p. 597). Dans 49 cas recueillis par M. Louis, la lésion s'étendait à la totalité de l'organe (Rech. anat.-palhol. sur la phthisie, p. 115) , et nous pensons qu'il en est toujours ainsi dans l'altération à laquelle s'applique le nom d'état gras. Les masses dont parle M. Andi al nous paraissent constituer une altération distincte de celle dont il est question (voy. Dégénérescence graisseuse du foie) , bien que M. Bonnet pense «que les masses adipocireuses ne soient que le degré le plus élevé de l'état gras.»

Les caractères physiques que nous venons de mentionner ne suffisent pas pour faire reconnaître l'état gras du foie : c'est en s'en rapportant exclusivement à eux, que l'on a souvent confondu cette altération avec la simple décoloration que subit quelquefois le foie, chez les phthisiques.

Lorsque l'on pratique une section dans un foie gras, le scalpel est graissé; l'on voit sur ses deux surfaces un liquide analogue à de l'huile; les mains sont graissées si l'on pétrit du tissu hépatique; si l'on place une tranche de ce tissu sur une feuille de papier, et qu'on expose celle-ci à une douce chaleur , elle ne tarde pas à s'imprégner d'une matière huileuse. Cette huile peut brûler à la flamme d'une bougie; on l'obtient facilement par l'ébullition ; elle est plus ou moins abondante : tantôt on n'en obtient que quelques gouttes, tantôt le foie en est infiltré. Vauqueliu a trouvé, sur 100 parties, 45 d'huile, 19 de parenchyme, et 36 d'eau.

Il est rare que les foies gras présentent en même temps d'autres lésions organiques; lorsqu'il en existe,, elles paraissent être entièrement indépendantes de l'état gras.

Symptômes. — Marche. — Diagnostic. — H n'existe pas de symptômes qui soient propres à l'état gras du foie; l'hypochondre n'est point douloureux , la couleur de la peau n'est point altérée, les fonctions digestives ne sont point troublées; il est probable cependant que si la dégénération existait seule, et était portée à un haut degré, elle se manifesterait par quelques troubles fonctionnels ; mais , comme elle

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est toujours liée à une autre affection plus grave et plus promptement mortelle, on n'a pu encore constater que les désordres produits par cette dernière. «Une seule circonstance, dit M. Louis, peut faire soupçonner cet état pathologique du foie; nous voulons parler de l'augmentation de son volume , puisqu'elle existe fréquemment et presque exclusivement chez les phthisiques, dans le cas dont il s'agit.»

M. Louis, ayant observé la transformation graisseuse dans des cas où la phthisie avait parcouru toutes ses périodes en cinquante jours, en a conclu que le passage du foie à l'état gras pouvait être aigu ou chronique ; mais il l'admet «seulement à cause de la dépendance qui existe entre celte lésion et la phthisie, puisqu'on manque de signes capables de la faire reconnaître à une époque quelconque de sa durée.»

Causes. — Sur 230 sujets morts de maladies aiguës ou chroniques, M. Louis n'a trouvé que neuf exemples de foie gras : cette altération , considérée d'une manière absolue, n'est donc point très-fréquente. Le sexe paraît favoriser son développement : sur 49 foies gras, 39 appartenaient à des femmes, et 10 seulement à des hommes. Vâge et la constitution n'ont pas une influence appréciable.

«11 convient de relever deux erreurs, a dit M. Mérat en 1806. La première, avancée par les chimistes, savoir, que tous les phthisiques ont le foie gras, ce qui n'est pas véritable. Sur au moins cent phthisiques dont j'ai fait l'ouverture, il y en avait à peine la moitié dont le foie était dans cet état. La seconde est qu'on ne-rencontre des foies gras que chez les phthisiques. 11 est de vérité qu'on rencontre le foie gras dans d'autres maladies que la phthisie» ( Mémoire sur la formation de Cadipocire dans l'homme vivant ; in IUérn. de la Soc. méd. d'émul., t. vi, p. 400). Voici, quant à ces deux propositions, les résultats numériques auxquels a été conduit M. Louis. Sur 127 phthisiques, 47 avaient le foie gras; sur 49 foies gras, 47 appartenaient à des phthisiques.

On rencontre très -souvent l'état gras du foie chez les scrofuleux , niais presque toujours alors il existe simultanément des tubercules dans les poumons.

Aature. — M. Bonnet assure que les maladies dans le>quelles on observe l'état gras du foie sont des affections irritalives, et il considère celte altération comme une terminaison de l'hépatite chronique. «On pourrait tout aussi bien soutenir, dit M. Andral. que la degénératiou graisseuse, loin d'avoir été précédée par un étal d'irritation du foie, est survenue parce que la nutrition de cel organe est devenue moins active; el cette dernière hypothèse sérail d'autant plu* soutenante, qu'elle se déduirait d'une grande loi ue l'économie, en vertu de laquelle, toutes les fois qu'un organe tend à s'atrophier, une

matière grasse vient à se sécréter autour de cet organe, ou à la place même de ses molécules» ( Anat. pathol., t. n, p. 598 ).

M. Mérat place la cause immédiate de la dégénération graisseuse dans l'hématose : «Lorsque la respiration est gênée, dit-il, le sang ne subit plus dans les poumons les modifications ordinaires ; il est plus charbonné, plus huileux; le sang de la veine porte l'est également davantage , et il en est de même pour la bile : or , on sait que la partie huileuse de la bile est très-voisine d'être de l'adipocire» (loc. cit., p. 408).

M. Andral se demande si la dégénération graisseuse n'a pas lieu presque exclusivement chez les phthisiques, parce que, chez eux, une suffisante quantité d'hydrogène cesse d'être expulsée par ia muqueuse bronchique sous forme de vapeur aqueuse. Ge principe se sépare en excès de la masse du sang au sein du parenchyme hépatique : de là , formation de matière grasse dans le foie. Ces théories pathogéniques ne sont encore que des hypothèses ; mais ce que Ton ne peut contester, c'est la corrélation intime qui existe entre les maladies chroniques du poumon et la production de l'état gras. On est forcé d'admettre que l'altération que subit l'hématose imprime une modification profonde aux fonctions encore peu connues qui appartiennent au foie , à cet organe que quelques physiologistes ont dénommé le poumon de l'abdomen.

Gangrène. — Dodoneus , Bonet , de Lamonière , Bianchi (loc. cit., p. 1 33 ) , mentionnent la gangrène du foie; mais leurs observations sont incomplètes, insuffisantes, ou se rapportent évidemment au ramollissement du tissu hépatique; ils n'indiquent point, d'ailleurs, l'odeur caractéristique de cette altération. 11 paraîtrait, au dire des auteurs qui ont décrit la dysenterie des pays chauds, que le foie est quelquefois gangrené dans la forme la plus grave de cette affection ; mais ici encore les détails ne sont point satisfaisants. M. Gruveilhier a trouvé, autour de masses cancéreuses disséminées, une certaine quantité de parenchyme hépatique gangrené. M. Andral a vu la portion de parenchyme qui entourait un ai ces du foie transformée, dans l'étendue de quelques pouces, en un pulrilage noirâtre, d'où s'exhalait une odeur fétide, gangreneuse ; Clin, méd., t. u, p. 487). Ce sont les deux seuls faits authentiques qui démontrent l'exislence d'une altération qui, d'ailleurs, est toujours liée à une affection hépatique primitive.

HémORRHaGIB. — Apoplexie du J'oie. — Altérations anatomiques. — Une certaine quantité desang jmiiI s'épancher hors des vaisseaux hépatiques, et se répandre dans le tissu du foie. 11 s'y présente sous deux aspects différents.

Tantôt le sang n'est qu'infiltré dans le parenchyme

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de l'organe , auquel il donne un aspect spongieux ; il est logé dans les espaces qui séparent les granulations, lesquelles sont plus écartées les unes des autres , et comme isolées; mais il n'est point réuni dans une cavité. Cette disposition a lieu lorsque l'hémorrhagie s'opère lentement, par exsudation , ou par suite de la rupture de quelques capillaires.

Il ne faut pas confondre l'infiltration sanguine du foie avec le ramollissement de cet organe. On évitera l'erreur en se rappelant que, dans le ramollissement, la diminution de consistance est beaucoup plus considérable, et qu'elle occupe la totalité de l'organe, ou au moins une grande portion de son étendue; tandis que l'infiltration est limitée à des espaces circonscrits, qui ne dépassent pas ordinairement les dimensions d'une pièce de 5 francs à celles du creux de la main. Ce point nous paraît important à établir, et nous ne pouvons considérer, avec M. Cruveilhier (Dict. de méd. et de chir. prat. , t. m, p. 289 ), comme offrant des exemples d'apoplexie hépatique , les cas de fièvre pernicieuse rapportés par M. Bailly, dans lesquels «le foie tout entier était noirâtre, semblait composé de sang noir, légèrement coagulé, et de filets celluleux qui seuls offraient quelque résistance au doigt. Quand cette résistance était vaincue, le foie n'avait plus que la consistance d'une gelée qui commence à fondre; car le sang paraissait épanché dans son tissu, qui, d'ailleurs 3 rH existait plus comme tissu, mais comme bouillie.

La distinction dont nous venons de parler n'est toutefois pas toujours facile à faire : lorsque autour des points infiltrés le tissu du foie est sain , on ne saurait se méprendre sur la nature de l'altération ; mais lorsque l'hémorrhagie a lieu dans un foie qui est ramolli, ou qui est le siège d'une violente congestion, on risque de ne point reconnaître l'hémorrhagie, ou de croire au contraire à son existence dans des points où il n'existe qu'un simple ramollissement. Lorsque le foie tout entier a perdu sa consistance au point d'être réduit en bouillie , il n'est plus possible de distinguer l'infiltration sanguine.

D'autres fois , et cela lorsque l'hémorrhagie est abondante, brusque, qu'elle résulte de la rupture d'un vaisseau plus ou moins considérable , le sang est réuni dans un foyer entièrement semblable aux foyers apoplectiques du cerveau , du poumon , etc. ; le sang est fluide , noirâtre , filant , visqueux , mêlé à du détritus de substance hépatique ; il a la consistance de la gelée de groseille; il est pris en caillot. Celui-ci subit différentes transformations : il devient fibrineux du centre vers la circonférence , et se trouve ainsi formé de plusieurs couches concentriques (Louis, Rech. anat.-path. , p. 380), au milieu desquelles est un noyau de fibrine dure et décolorée. M. Andral s'est demandé si cette fibrine décolorée ne pouvait

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pas être considérée comme l'origine d'un certaiu nombre de productions accidentelles , encéphaloïdes , ou autres, dont le foie est assez souvent le siège (Anat. path. , t. n, p. 589). Nous pensons avec M. Cruveilhier {loc. cit. , p. 289) que l'analogie ne permet pas d'admettre cette opinion. La cavité qui renferme le sang est plus ou moins considérable , ordinairement anfractueuse , tapissée, lorsqu'elle est ancienne, par des fausses membranes d'une organisation plus ou moins avancée. Dans le cas rapporté par M. Louis, il existait une double fausse membrane: l'interne était rougeàtre et cassante , tandis que l'externe était d'un blanc grisâtre , et adhérait fortement au tissu du foie ( loc. cit., p. 381 ). On peut quelquefois constater les ouvertures qui établissent une communication entre le foyer et les vaisseaux qui ont produit l'hémorrhagie; d'autres foison ne les retrouve point. Des conduits biliaires peuvent aussi s'ouvrir dans le foyer.

Il est rare de ne rencontrer qu'un seul foyer apoplectique dans l'organe; presque toujours il en existe plusieurs : ils peuvent occuper tous les points du foie; mais ils sont ordinairement placés sur le trajet des vaisseaux hépatiques.

Lorsque la cavité se forme près de la périphérie de l'organe , ou que la quantité de sang épanché est très-considérable , celui-ci peut se répandre dans la cavité abdominale à travers une rupture du foie. M. Andral a rapporté un exemple de ce genre fort intéressant : l'hémorrhagie résultait de la perforation d'une des principales branches de la veine porte hépatique ( Anat. path., t. n , p. 589).

11 ne faut pas confondre les foyers apoplectiques du foie avec 4es épanchements de sang qui se font quelquefois, dans cet organe, au sein de tumeurs encéphaloïdes ou d'abcès , non plus qu'avec ces noyaux d'induration rouge, dont l'étendue est variable, et qui se développent dans le cas de phlébite et de résorption purulente. Chaque point du parenchyme ainsi induré devient le siège, au bout d'un temps assez court, d'une petite collection purulente.

Symptômes. — Terminaison. — «Les symptômes de l'hémorrhagie hépatique, dit le docteur Heyfelder ( Studien im gcbiete der Heilwissenschaft ; Stuttgard , 1 8 38 , t. i, p. 1 30 ) , sont ceux de tout épanchement interne.» Cette proposition n'est vraie que lorsque l'épanchement est très-abondant , et qu'il s'est fait jour dans la cavité péritonéale ; la mort est alors très-prompte. Dans les autres cas, l'hémorrhagie ne détermine aucunes manifestations morbides qui puissent la faire reconnaître, etla marche de la maladie est plus longue. Tantôt le sang est résorbé en partie, la cavité se rétrécit, disparaît, et ne laisse après elle qu'une cicatrice; tantôt il reste un noyau fibrincux , dont la présence peut donner lieu plus tard à la for-

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mation d'un abcès (Heyfelderj, tantôt, enfin, les accidents sont plus prompts à se manifester, et résultent d'une inflammation , d'un ramollissement du tissu hépatique , etc.

Causes. — L'apoplexie du foie , dit M. Cruveilhier , est beaucoup plus fréquente qu'on ne le croit communément : la friabilité de l'organe, l'abondance de son système sanguin , et surtout du système veineux, prouvent sa prédisposition à ce genre de maladie. » L'observation ne paraît pas confirmer l'opinion de M. Gruveilhier. La science ne possède qu'un petit nombre de faits bien observés d'apoplexie hépatique, et le docteur Heyfelder, qui les a presque tous réunis, fait observer avec raison qu'ils seraient beaucoup plus nombreux si l'hémorrhagie du foie était si commune. L'assertion de M. Cruveilhier ne tire-t-elle point sa source de ce que cet observateur a appliqué le nom d'apoplexie du foie à des altérations auxquelles nous avons refusé ce nom.

Les congestions sanguines actives du foie, les obstacles apportés brusquement dans la circulation hépatique, des altérations dans les vaisseaux du foie, des violences extérieures sur l'hypochondrc droit, peuvent donner lieu à une hémorrhagie hépatique; mais le plus ordinairement celle-ci se fait spontanément, sous l'influence d'une cause qui nous échappe, et qu'on a rattachée au molimen keniorrhaglcum.

Hvdropisie. — OEdèmedu foie. — Le foie peut-il être le siège d'une infiltration séreuse générale? Nous ne le pensons pas : la sérosité que l'on rencontre quelquefois dans cet organe est toujours contenue dans une poche circonscrite ( voyez K\stes). On lit, cependant, dans Bianchi (loc. cit., p. 151) :« Prima «tumoris lymphatici specie lacessitur hepar, cùm in «fluidi soluti copias totum diffluit viscus; ut in tu- «moribus hepatis œdematosis universalibus ; de qui- «busGlissonius,in anat. hepatis: In hoc affectu totum «hepatis parenchyma spongiœ instar aequaliter intu- «mescit , serososque humores undiquaque imbibit. «Hoc malo affectum hepar interdum, in immensam «molem excrescit. » Et Bianchi distingue cette altéraration le l'hydropisie enkystée, car il ajoute : «tum «ejusdem generis turnoribus parlialibus • ut cùm ab «aliquà hepatis parte insignis magnitudinis vesicae tttfO solulissimo pleine prnpendeul.»

Hytkiw:\iik , voyez fh.r\ un:.

Hypertroi'iiik. — llypertropkia , incrassatio , injlalio, pk) SCOnia hepatis , tuinor licpalis simplex.

Ainsi que pour l'atrophie , les auteurs qui admettent Itaitlencé - dans le (oie , de deux substances distinctes, ont pi .trndii (jiic l'uni: ou l'autre de ees sub- Manees pouvait I li\ pi tIi -opiner isolément : «On crut d'abord, dit .Yl. Hrierre de Boismont Qkt. sur <pn-l - </iic.s maladies du foie; in irch. gén. de inéd.,

t. xvi , lie série, p. 25) en parlant d'un malade qui présentait à l'autopsie , entre autres lésions , une hypertrophie du foie, que toutes les granulations étaient plus volumineuses; mais en examinant avec plus d'attention, on s'aperçut que la substance brune était plus colorée que dans l'état ordinaire, qu'elle était tuméfiée, et qu'elle avait ainsi éprouvé une véritable hypertrophie, d'où résultait un aspect lobule du foie. Cette hypertrophie partielle était accompagnée d'une augmentation de consistance.» La cirrhose (voyez ce mot) a été considérée comme constituée par l'hypertrophie partielle de la substance jaune; ou a dit que l'une des deux substances pouvait s'hypertrophier, tandis que l'autre s'atrophiait. Ces divisions ne sont encore qu'hypothétiques, et demandent confirmation.

Quelques auteurs ^Naumann , Handb. der med. Klin., t. vu, p. 57; Lunding, De hepatis quem vocant infarctu, etc. ; Copenhagne, 1819) ont appelé hypertrophie du foie toute augmentation de volume de cet organe , que celle-ci soit déterminée par une tumeur hydatique, squirrheuse,ou par toute autre affection hépatique : c'est mettre la pathologie générale à la place de la nosographie.

Nous aptellerons hypertrophie du foie une lésion caractérisée par une augmentation du volume des granulations hépatiques, et, par conséquent , du volume total de l'organe, sans aucune altération appréciable dans la texture du tissu hépatique, à moins de complications.

altérations anatomiques. — Le volume du foie est toujours plus ou moins augmenté , et l'organe peut acquérir des dimensions énormes : il s'étend dans l'épigastre, dans l'hypochondre gauche, qu'il peut envahir tout entier; à droite, il peut descendre jusque dans la fosse iliaque: enfin , on l'a vu occuper la presque totalité de l'abdomen : quelquefois il remonte, à droite, dans la poitrine, refoule le diaphragme et le poumon, et s'élève jusqu'au niveau de la troisième vraie côte.

Le poids du foie augmente en raison directe de l'augmentation de volume : on l'a vu s'éjever à 14 (Morgagni , epist. xxxvi, n° 25; Sandifort, Excrcit. anat., t. u, obs. lxxvi) , à 22 (Kuhn , ZcilschriJ fur. Hfdi und Heilk., bd. v . heft. i , p. 1 03) , à 27 ( Eggerd , Mise. nat. cur.., dec. u, an. vi,obs. cran \ à 36 (Sœinmering), et jusqu'à 40 livres (Bonet, Bartholin).

La forme du foie peut ne pas être altérée, l'organe pouvant au<;mentei également dans tous les sens (/opértraphié générait ) ; mais il arrive souvent que l'augmentation de volume n'est point uniforme dans tous les points d< : l'organe hj pcrlrophiepartielle),tl alors eelui-ei subit dans sa forme des modifications qui varient à l'infini. On aditque,daus les cas de ce genre, l'un des lobes du foie s'atrophiait, tandis que l'autre

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s'hyperlrophiait, eil'on a prétendu que l'hypertrophie atteignait plus fréquemment le lobe droit que le lobe gauche, et ce dernier plus fréquemment que le lobe de Spigel. M. Andral a vu le lobe droit constituer à lui seul presque tout le foie , et le lobe gauche n'apparaître que comme une languette miuce surajoutée a l'autre (Ana t. pathol., t. n, p. 592). M. Cruveilhier, en admettant ces modifications pathologiques dans la forme du foie, les a expliquées d'une manière différente : «Quant à l'hypertrophie d'un lobe, dit-il, qui s'accompagne presque toujours de la diminution de volume de l'autre lobe, je crois qu'elle n'est qu'illusoire dans beaucoup de cas, la division du foie en deux lobes étant tout à fait artificielle. Le foie est, en quelque sorte, malléable, et se moule sur les parties environnantes : est-il comprimé dans un sens, il change de forme, et gagne d'un côté ce qu'il a perdu de l'autre. J'ai vu, dans quelques cas, le lobe gauche réduit à une languette, non parce qu'il avait disparu, mais parce que les granulations qui le constituaient avaient été refoulées à droite» (Dict. de méd. et de chir. prat., t. vm , p. 326). Il est, en effet , fort difficile de concevoir que la suractivité de nutrition qui survient dans le foie puisse rester bornée à une certaine portion de l'organe, et respecter des limites fictives. Si une quantité plus considérable de sang arrive dans l'organe , ne doit-elle pas s'y répandre uniformément, à moins d'un obstacle mécanique local? Un examen anatomique attentif nous a, d'ailleurs , démontré que, dans le lobe soi disant atrophié , le volume des granulations est toujours plus grand qu'à l'état normal , et semblable à celui des granulations de la partie hypertrophiée. La diminution de volume ne provient que de ce que ces granulations sont plus serrées les unes contre les autres. Une hypertrophie partielle , quant aux lobes du foie , ne se conçoit que dans le cas où la circulation hépatique a été gênée, dans une partie de l'organe, par une compression, ou par toute autre cause ayant son siège dans le foie lui-même, ou dans les parties environnantes. L'un de nous, pendant son internat dan* les hôpitaux, a eu deux fois l'occasion d'observer des faits de ce geure. Dans le premier, la rate, qui avait acquis un volume énorme, avait comprimé et atrophié le lobe gauche du foie, tandis que le lobe droit pr sentait une hypertrophie considérable. Le second, qui offre le plus grand intérêt, se rapporte à une femme qui, étant euceinte de huit mois , succomba à une pleurésie chronique droite avec épanchement trèsabondant. Le lobe droit du foie, pressé entre la matrice et le diaphragme, qu'avait refoulé l'épanchement pleurétique, était réduit à un très-petit volume, par suite de X atrophie de ses granulations, tandis que le lobe gauche remplissait l'hypochondre correspondant, et présentait des granulations très développées.

Lorsque l'on pratique une coupe dans le foie, on ne trouve dans son tissu aucune espèce d'altération , si ce n'est que les granulations sont plus volumineuses et plus rapprochées les unes des autres que dans l'état normal. Dans un cas rapporté par M. Brierre de Boismont, il existait des granulations qui avaient le volume du cristallin, et quittaient circonscrites par des aréoles polygonales jaunâtres , ou par des plaques de même couleur, qui paraissaient être de nature fibreuse (loc. cit., p. 31). On peut rencontrer dans le foie des altérations de diverse nature; maison doit les regarder comme indépendantes de l'hypertrophie, ou comme causes de celle-ci : l'augmentation de volume des granulations hépatiques est le seul caractère anatomique qui appartienne à la lésion dont nous nous occupons.

Symptômes. — Marche. — Terminaison. — Le plus ordinairement l'hypertrophie du foie ne détermine aucun trouble dans les fonctions de l'économie. Dans un cas rapporté par M. Andral {Clin, mcd., t. ii, p. 379), il existait cependant un ictère très-prononcé, et le malade succomba à un marasme progressa F, dont M. Andral a voulu rechercher la cause ; «Faut-il admettre , dit-il, que la présence insolite et longtemps prolongée des matériaux de la bile dans le sang produisit une influence funeste dans la nutrition et tes propriétés vitales des diverses parties auxquelles celui-ci se distribuait? Est-ce le travail actif de la nutrition dont le foie était le siège, qui, concentrant sur cet organe une trop grande somme de forces, s'opposait à ce que les autres parties pussent réparer convenablement leurs pertes?» Ces suppositions sont sans doute possibles; mais les troubles de la nutrition n'étaient-ils pas dus à l'amincissement des parois de l'estomac, dont le malade était en même temps atteint? Lorsque l'hypertrophie est très-considérable, des douleurs intermittentes se font quelquefois sentir dans l'hypochondre droit.

La marche de la maladie est toujours lente, et, comme l'hypertrophie du foie n'est jamais mortelle par elle-même , les malades peuvent porter celte lésion pendant un grand nombre d'années; toutefois la compression exercée par le foie sur l'estomac et les intestins, les déplacements que subissent ces organes, finissent souvent par amener des troubles graves dans la nutrition , et des affections du tube digestif, auxquelles succombent fréquemment les sujets atteints d'hypertrophie du foie.

Naumanm (Handb. dermed. Klin., t. vu , p. 60) se demande si l'hypertrophie du foie ne peut point disparaître spontanément à la suite d'hémorrhagies abondantes. Fabrice de Hilden rapporte qu'elle diminua considérablement chez un malade qui avait des épistaxis fréquentes, et chez lequel , en outre, vingtstpi livres de sang s'écoulèrent , dans l'espace de on/e

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jours, par une ouverture de la grosseur d'une lentille, située à l'ombilic (Obs. chir., p. 2t9). Beniveni a observé le même résultat sur un malade chez lequel une hémorrhagie abondante avait eu lieu, par exsudation, à travers la peau de la région hépatique, laquelle ne présentait d'ailleurs aucune altération (Dodoneus, Obs. med. exempt. rar.y p. 296). Les faits du genre de ceux que nous venons de citer sont trop rares et trop extraordinaires peur qu'il soit possible d'en tirer aucune conclusion.

Diagnostic. — Pronostic. — La paipation et la percussion permettent de reconnaître facilement l'augmentation de volume du foie; seulement ici, comme dans tous les cas de tumeur abdominale, il faut prendre garde de ne point attribuer au foie ce qui appartient à l'un des organes de la cavité abdominale plus ou moins rapprochés de lui , et vice versa. L'auscultation sert aussi à montrer jusqu'à quel niveau le foie a refoulé le diaphragme vers la poitrine.

L'hypertrophie du foie pourrait être confondue avec l'augmentation de volume que produit la congestion aiguë de cet organe; mais, comme nous l'avons vu [voyez Congestion) , celle-ci disparaît, et se reproduit successivement avec une grande rapidité, ce qui n'a jamais lieu dans l'affection qui nous occupe. Il ne faut pas oublier, toutefois , que lorsque les congestions se renouvellent fréquemment, elles deviennent la cause d'une véritable hypertrophie.

11 est fort difficile , pour ne pas dire impossible , de distinguer l'hypertrophie du cancer, lorsque celui-ci n'est point disposé par masses isolées : ce n'est alors que la marche -de la maladie , que les symptômes qui se manifestent à une certaine époque de son évolution, que les phénomènes concomitants, qui peuvent éclairer le diagnostic. 11 y aurait moins de doute si l'affection cancéreuse était accompagnée des douleurs qui la caractérisent quelquefois (voyez Cancer).

Lorsqu'une tumeur {abcès, kyste, etc.) se développe profondément dans le tissu du foie, celui-ci subit d'abord une augmentation de volume , qui pourrait être prise pour une hypertrophie; mais Terreur ne saurait être longue, puisque la tumeur ne tarde pas à devenir appréciable à l'extérieur, et à pouvoir être exactement ri r consente, ou bien à produire des accidents caractéristiques.

Le pronostic de l'hypertrophie du foie est fâcheux m i »• sens que la maladie résiste presque toujours aux ressources nV Part, et qu'elle fini! par amener, du coté des factions nutritives* des troubles graves et profonds

Causes. - Il faut admettre que, dans tous les cas, l'hypertrophie du foie est liée à l'existence d'un afflux plus considérable de sang varscet organe* Mus b congestion est-elle toujours primitive? n'existe-t-il jamais dans !«■ foie ane lésion inappréciable encore pour nos moyens d inve ligation . dont !<■ résultai es-

sentiel soit l'hypertrophie, et l'effet immédiat, la congestion sanguine? Voilà ce que, dans l'état actuel de la science, il est impossible de décider. Dans quelques cas assez rares, l'hypertrophie du foie se développe sous l'influence d'une cause qui nous échappe entièrement dans sa nature (hypertrophie idiopathique), et lorsque l'on divise le tissu hépatique , on n'y trouve même pas une quantité de sang plus considérable que de coutume. Tantôt cette cause est locale, et l'hypertrophie du foie est la seule altération anatomique que l'onrencontre dans l'économie; tantôt elle semble être générale : « 11 est des cas , dit M. Andral, où le foie conserve pendant toute la durée de l'enfance, ou même pendant toute la vie, l'excès de volume qu'il avait au moment de la naissance, et qui constitue un état véritable d'hypertrophie. Ce phénomène n'est pas un phénomène isolé ; il se lie à d'autres perversions de nutrition : en même temps que le foie reste plus volumineux qu'il ne devrait être , les ganglions lymphatiques présentent aussi un excès de développement, le corps thyroïde se tuméfie , la lèvre supérieure est remarquable par son volume , les os longs se gonflent à leur extrémité. Ainsi l'hypertrophie du foie se produit sous l'influence d'une cause qui agit en même temps sur bien d'autres parties ; elle est un des signes locaux d'une affection véritablement générale» ( Anat. pathol., t. n, p. 593).

Le plus ordinairement il est facile de se rendre compte des circonstances qui ont déterminé dans le foie des congestions sanguines répétées, et, par suite, l'hypertrophie de cet organe , laquelle alors est liée à une affection primitive dont elle n'est plus qu'un des symptômes (hypertrophie symptomatique).Les maladies du tube digestif, du cœur, du poumon, sont les causes pathologiques les plus fréquentes de l'hypertrophie du foie.

Traitement. — Le traitement de l'hypertrophie du foie est celui de la congestion sanguine de cet organe (voy. Congestion). De nombreuses applications de sangsues devront être faites successivement sur la région hépatique , à quinze jours ou un mois d'intervalle; des saignées générales pourront être pratiquées. Les purgatifs légers sont souvent utiles, et il ne faut pas craindre d'y avoir recours de peur qu'ils n'augmentent {irritation hépatique. Lorsque l'hypertrophie existe depuis longtemps , et qu'e le a cessé de faire des progrès rapides, les émissions sanguines ne sont plus aussi utiles : on prescrira alors des bains sulfureux, on fera sur la région hépatique des frictions fondantes, on y appliquera des emplâtres de même nature. L'eau de Vichy (2 ou 3 verres par jour) agit très-bien dans ces circonstances; mais il faut avoir soin d'administrer en même temps quelques minoratifs pour combattre la constipation que produit souvent Pusage de l'eau minérale.

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II est évident que lorsque l'hypertrophie du foie est symptomatique , c'est l'affection primitive qu'il faut attaquer d'abord par des moyens appropriés à sa nature.

Nature. — Si l'hypertrophie du foie est souvent le résultat manifeste d'une irritation, hépatique, il est bien des cas dan s lesquels on ne saurait lui attribuer une nature inflammatoire : tout ce que nous avons dit touchant la nature de la congestion sanguine du foie s'applique, d'ailleurs, à l'hypertrophie de cet organe.

Induration. — Scleroma > scleriasis , duritia , induratio hepatis.

Les anciens ont confondu l'induration du tissu hépatique avec le squirrhe du foie, et il faut se tenir en garde contre cette erreur anatomique qui, on doit le reconnaître, n'est point toujours facile à éviter. Avec MM. Ferrus et Bérard, nous n'appellerons induration du foie que l'état du parenchyme hépatique dans lequel celui-ci a augmenté de consistance, sans avoir subi de désorganisation.

Altérations anatomiques. — Le tissu hépatique est condensé, dur, il crie sous le scalpel, mais cependant se déchire, ou plutôt se rompt assez facilement : il ressemble à du cuir bouilli , à de la corne. Dans un cas rapporté par M. Andral , sous le rapport de la couleur, de la coupe lisse et de l'ensemble des caractères physiques , on ne pouvait mieux comparer une tranche du foie qu'à une tranche de jambon maigre ( Clin, méd., t. n, p. 404). La couleur de ce tissu ainsi altéré est tantôt d'un rouge uniforme, tantôt verte, brune, grise. La pesanteur spécifique du foie est toujours augmentée. Lejvolume de l'organe peut être normal , augmenté ou diminué ; mais c'est avec l'atrophie que l'induration nous a semblé coïncider le plus souvent : M. Andral paraît avoir observé le contraire (Anath. path., t. n, p. 595 ).

L'induration complique un grand nombre d'altérations organiques du foie, et particulièrement la cirrhose. Il ne faut pas la confondre avec la simple condensation que ces altérations font quelquefois subir au tissu hépatique qui les environne.

Symptômes. — Diagnostic. — L'induration du foie , lorsqu'elle est portée à un certain degré , produit constamment une ascite plus ou moins considérable; la peau prend souvent une teinte ictérique; une douleur peu vive, mais continue, se fait sentir quelquefois dansl'hypochond'e; les digestions s'altèrent , et les malades succombent dans l'amaigrissement et le marasme. Fréquemment il survient des complications vers le tube digestif. La lésion dont nous nous occupons détermine donc , comme on le voit, des symptômes fort graves ; mais comme ils appartiennent également à presque toutes les affecions hépatiques, on ne saurait en tirer aucune in-

dication diagnostique. C'est à peine si , dans quelques cas, après avoir palpé et percuté avec soin la région hépatique, on peut arriver, par voie d'exclusion, à soupçonner l'induration du foie.

Celte altération est entièrement au-dessus des ressources de l'art.

Kystes. — A. Kystes séreux. — Hydropisie enkystée. — Tumeurs aqueuses enkystées. — On a nié pendant longtemps l'existence, dans le foie, de kystes séreux non hy datif ères; et les faits rapportés par Lassus (Becherches et observations sur l'hydropisie enkystée du foie.; mJourn. de médecine de Corvisart, t. i, p. 115) ne furent point regardés comme suffisants pour l'établir. On assura que ces prétendus kystes n'étaient autre chose que des tumeurs hydatiques, ou des poches résultant de l'oblitération d'un conduit excréteur de la bile. Des recherches récentes ne permettent plus de nier une altération qui paraît même être assez fréquente , et qui a été assez bien étudiée par le docteur Hawkins (London medico-chir. trans., t. xviu, part, i, p. 98. Trad. in Arch. génér. de méd., t. v, sér. ii, p. 258) , bien que ce médecin semble , d'une part , confondre les kystes développés dans l'intérieur du foie avec ceux qui , ayant leur siège dans l'abdomen, n'ont avec le foie que desrappoits déconnexion , et que, d'autre part, il n'apporte point toujours dans son diagnostic toute la rigueur désirable. Bianchi déjà avait dit : «Non omnes tamen, qui ex «hepatis involucro exsurgunt eique appenduntur «aquosi tumores, hydatidessunt» {Historia hepatica , t. i , p. 1 39).

Altérations anatomiques. — Les kystes peuvent se développer dans tous les points de l'organe : ils sont souvent multiples. Leur volume varie, et peut atteindre de fort grandes dimensions. Dans un cas rapporté par Hesse (//or/i 's., Archiv.j, octobre 1819), tout le lobe droit du foie était transformé en un vaste kyste. Tantôt la poche adhère intimement au parenchyme hépatique qui l'environne ; tantôt elle est , au contraire , libre , et se détache spontanément lorsqu'on la met à nu (Gooch, Cases and remarks of surgery, p. 1 70). Les parois du kyste sont constituées par une membrane plus ou moins épaisse , souvent formée de plusieurs feuillets. La lame externe est fibreuse , dure , résistante ; l'interne est molle, tomenteuse, et se couvre quelquefois de végétations fongueuses (Hawkins, loc. cit., p. 268).

Le liquide contenu dans ces kystes n'est point de la sérosité, mais de l'eau presque pure; il ne se coagule point par la chaleur. C'est en se fondant sur ses qualités que le docteur Hawkins a proposé de substituer le nom de tumeurs aqueuses enkystées à celui de kystes séreux du foie. La quantité fin liquide varie : Gooch l'a vue s'élever à cinq pintes ,

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