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cale j mars 1834 ) : ce n'est là qu'une asphyxie locale, qui n'est que momentanée.

On a parlé de gangrènes périodiques des orteils , des doigts, du nez et de l'oreille , qui se montraient tous les trois mois. Si l'on entend désigner sous ce nom une véritable gangrène qui aurait affecté cette forme , on doit regarder le fait comme très- contestable. Il n'y a pas non plus de véritable intermittence dans le fait rapporté par M. Marjolin, qui vit les progrès d'une gangrène coïncider avec les accès d'une fièvre intermittente et pernicieuse. On sait, en effet, que, pendant les accès des fièvres intermittentes, les diverses congestions viscérales qui s'effectuent au sein des tissus , et les autres accidents des maladies , prennent un véritable accroissement.

On a distingué une gangrène de cause externe et une gangrène de cause interne. La première est celle qui est produile par une cause extérieure appréciable, telles que le froid, un agent chimique ou mécanique, la compression, la brûlure, etc. ; la seconde, par une cause interne , comme la malignité de la cause de l'inflammation , par une fièvre putride, par le seigle ergoté (Boyer, loc. cit., p. 137). Une pareille division est insoutenable , et nous ne comprenons pas comment elle est encore reproduite dans des ouvrages qui ne datent que d'hier. L'inflammation , par exemple , se trouve rangée parmi les causes externes ; il en est de même de l'artérite et des autres altérations des parois artérielles , pouvant amener l'oblitération des vaisseaux. La gangrène produite par des affections typhoïdes, et par ce que l'auteur appelle la malignité de la cause de l'inflammation , prennent place parmi les gangrènes de cause interne. On voit donc l'inflammation rangée tantôt parmi les causes internes , tantôt parmi les causes externes. D'ailleurs , faisons remarquer que ces deux ordres de causes peuvent concourir à déterminer la gangrène. Chez un sujet en proie à une fièvre typhoïde , des eschares se forment sur le sacrum , les trochanters, et les parties du corps qui supportent un certain degré de pression. A quelle cause rapporter cette gangrène ? Sans doute l'altération générale des liquides joue le principal rôle ; mais la pression agit également à titre de cause déterminante.

Les pathologistes ont longtemps décrit sous le nom de gangrènes spontanées celles qui se développent sous l'influence d'une cause dont la nature et le siège leur étaient inconnus. Les travaux modernes ont diminué le nombre de ces gangrènes spontanées , et fait connaître leur véritable origine. Cependant , il en est quelques-unes qui échappent à notre investigation, et auxquelles on conserve ce nom. On doit rejeter la dénomination de gangrènes spontanées, dont quelques auteurs se servent encore pour désigner celles qui résultent d'une maladie des vaisseaux , du cœur, I

d'une altération du sang , d'une maladie interne appréciable, mais survenue spontanément, sans l'intervention d'aucune cause directes. Ces expressions, prises dans un tel sens, nous semblent manquer de précision , et doivent être rayées du vocabulaire médical. Quelle signification peut avoir, par exemple, la dénomination de gangrène spontanée appliquée à la gangrène sénile qui est produite par des lésions chroniques des vaisseaux ? Elle se trouve ainsi placée à côté d'une gangrène pulmonaire , qui aura été produite par une violente inflammation ou par une altération de sang, etc. : les causes cependant en sont bien différentes. On voit donc sur-le-champ que cette qualification de spontanée tombe devant l'examen le plus superficiel des faits dont se compose aujourd'hui l'histoire des gangrènes.

Hebreard rapporte les gangrènes à quatre ordres : 1 ° les gangrènes succédant aux diverses phlegmasies ; 2° les gangrènes par l'action des agents délétères; 3° gangrènes par interruption de communication des parties avec les organes centraux; 4° gangrènes anormales , qui ne peuvent être rapportées à un des trois ordres précédents.

La division la plus importante est celle qui consiste à distinguer des gangrènes par cause locale et par cause générale. Les premières sont celles qui dépendent d'une maladie développée dans le lieu même où elles se manifestent : telles sont les gangrènes produites par les maladies des artères, des veines , par l'interruption de l'influx nerveux, par l'inflammation, par un agent physique ou chimique, par la compression, .par le froid. Les gangrènes par causes générales sont celles qui surviennentdans le cours des maladies typhoïdes, des diverses espèces de typhus, des maladies charbonneuses, de la morve, du scorbut, etc.

Si nous n'avions prisen considération que les causes de la gangrène pour asseoir les divisions de cet article , nous aurions pu nous arrêter à la dernière , et décrire successivement les principales espèces de gangrènes suivant leur cause ; mais cette étude a été ou sera faite dans l'histoire de chacune des maladies dans lesquelles on observe la gangrène. C'est ainsi que nous avons déjà décrit la gangrène sénile, dans ce qu'elle offre de médical , dans les articles Atérite et Artères (maladie des) ( 1. 1) , la gangrène parle seigle ergoté, dans l'article Ergotisme. D'autres espèces ont trouvé ou trouveront place ailleurs : telles sont les gangrènes pulmonaires , du cœur, du cerveau , etc. Nous devons donc ne donner qu'une description générale des symptômes et des causes de la gangrène; en un mot, faire la pathologie générale delà gangrène. Le sujet , envisagé de cette manière , offre de grandes difficultés; nous n'avons eu pour les vaincre que les recherches que nous avons été contraints de faire, car

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les ouvrages qui ont traité ce sujet l'ont considéré sous un point de vue tout à fait différent.

Caractères anatomiques delà gangrène; Humidité. — M. Bégin , dans l'article qu'il a publié sur la gangrène , et où il a envisagé ce sujet d'une manière générale , établit une distinction utile sous le point de vue de l'anatomie pathologique. La gangrène se manifeste sous deux formes très-différentes : avec sécheresse, ou avec humidité des tissus mortifiés. Les causes qui lui paraissent produire ces différences sont : 1° la violencede l'inflammation, qui appelle dans les tissus une grande quantité de matériaux liquides, ce qui est vrai, mais non dans tous les cas : ainsi, dans la gangrène scorbutique, ou dans la gangrène des fièvres typhoïdes , de la morve, les eschares sont gorgées d'une forte proportion de liquide, et cependant ce n'est pas l'inflammation qui les appelle dans les parties malades; 2° la congestion sanguine, passive, d'un organe ou d'un tissu; 3° l'œdème; 4° enfin la mollesse des tissus chez les sujets non lymphatiques doués d'embonpoint (art. Gv>crèxe , Dictionnaire de médecine pratique 3 p. 19). On peut donc formuler d'une manière générale le mode d'action de ces causes, en disant que tout ce qui tend à accumuler le sang ou la sérosité dans une partie et à l'y retenir prépare la formation d'une gangrène humide ; la gangrène sèche naît dans des conditions opposées. Ôrt doit conclure de ce qui précède que les tissus abreuvés d'une grande quantité de liquide et de graisse , comme le tissu cellulaire , les paupières, le scrotum, l'anus, les mamelles , sont plus disposés que lés muscles, les tendons, la membrane fibreuse et les vaisseaux, à contracter la gangrène: la marche plus ou moins rapide de celle-ci agit aussi sur le degré d'humidité ou de sécheresse des eschares : c'est en ce sens que Ton a pu dire que la gangrène sèche est chronique , et la gangrène humide , aiguë. Du reste, cette proposition est loin d'être fondée dans le plus ^i.ind nombre des cas.

/.'altération de la couleur normale des tissus est une antre lésion commune à toutes 1rs gangrenés, quels que soient leur siège , leur nature, leur cauié. bim quelques or{;.mes, le changement de coulent ïkt

bràîè, le lUsù cellulaire!. On peut poser en règle que la coule ui des lîssûi àccjtrîéH une teinte plus foncée; ieutemenl elle varie suivant l.i coloration normale de ceux-ci. La |>eàu, pat eiéinpte, devient d'un rouge pltfj fonrv . livide , violacée , puis noirâtre ; 1rs muqueuses gangrenées , d'abord d'un Mine pâle, pàs&enl ;i U léicitejaune, grise, ardoisée ou noirâtre; a antres fois , a4anl S'arriver â la boulèui n-.ii < . 1. lis-u j.m n<i une teinle vérditre, <«• qui ï lieu d..ns !«• cefvttà. I , ciiàoeëmeni île roui- ni cl là léli te* plbi R

èSl peu prononcé, comme dans 1rs tendons , ijjameiils î, les cartilages, la substance fcéré-

tiennent à l'hypérémie des tissus , à l'arrivée d'une plus grande quantité de sang, à sa stase, à sa coloration en noir, probablement à la séparation qui s'effectue entre les globules et la fibrine qui se concrète, et surtout à l'extravasation du sang hors des vaisseaux. Ces altérations ne suffisent pas pour expliquer la coloration noire des tissus; la fermentation putride qui s'y établit joue un rôle important.

altération de consistance. — Elle augmente quelquefois par le seul fait physique de l'évaporation du liquide, comme dans la gangrène sèche; mais ou peut dire que, en règle générale, la cohésion des tissus diminue à un haut degré , surtout quand ils contiennent normalement, ou quand ils ont reçu, par suite du travail pathologique, une grande quantité de liquide. Les tissus secs, comme les tendons, les aponévroses, les ligaments, les os, perdent plus difficilement leur consistance; au contraire, les parenchymes, le poumon , la rate, le cerveau, frappés de gangrène, se réduisent en une bouillie grisâtre ou noire, et deviennent difflurnts. Rappelons-nous que la mollesse extrême d'un tissu ne doit pas toujours faire croire à l'existence d'une gangrène, et que l'on doit se tenir sur la réserve, si l'on manque des autres caractères que nous avons déjà signalés, et de ceux qu'il nous reste a faire connaître. Quelquefois les tissus ont une consistance très-grande , qui les fait ressembler à des portions de momies égyptiennes (gangrène momifique). La dessiccation lente et spontanée paraît être la caUse de cette altération , qui ne se montre que dans le pied et la jambe, où l'évaporation s'établit facilement. On pourrait peutêtre soutenir que la gangrène sèche n'est qu'une putréfaction qui s'est arrêtée à un certain degré.

Fermentation putride. — Gaz. — Odeur. — C'est dans la gangrène confirmée que survient cette fermentation putride, qui se développe nécessairement dans toute matière organique abandonnée à ellemême, soumise à une température qui dépasse 0, et renfermant en elle des liquides et de l'air. Quand ces conditions physiques, indispensables pour qu'il y ait fermentation putride , se JrouVrnt réunies dans un organe 'et elles le sont constamment , quoique à des degrés différents), dans les parties constituantes du corps humain, des gaz et de nouveaux produits se développent, et il n'y a, sous ce rapport, que de trèslégères différences entre la putréfaction des cadavres et celle que l'on observe sur le vivant. Cependant, pour prouver entièrement cette identité, il faudrait instituer des expériences qui n'ont pas été faites. La formation cl le dégagement des ga/ ont lieu de bonne heure. Sont ils les mêmes que ceux qui émanent d"uu cadavre en putréfaction? On sait que, dans 1 1 bà*, ces gaz sont: l'hydrogène combiné au carbone, atl $OUflfe, au pho^plioie . I a/olc ou l'ammoniaque ;

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ce qu'on peut affirmer, c'est qu'ils sont exhalés en grande abondance, et entraînent une matière animale odorante, excessivement fétide, toute spéciale, qui souvent, à elle seule, fait reconnaître la gangrène. Ces gaz occupent quelquefois l'intérieur des vaisseaux, infiltrent le tissu cellulaire , ou se propagent suivant le trajet des vaisseaux et des nerfs (Thomson ), et décèlent leur présence par une crépitation que l'on perçoit aisément, et qui s'étend parfois à tout le tissu cellulaire ambiant. Il y a en même temps formation de produits acides d'une saveur excessivement acre et caustique : seraient-ils constitues en partie par l'acide nitrique, qui se produit, comme on sait, dans les cas de putréfaction lente et gênée? { Burdach, Physiologie, t. y, p. 446. )

La gangrène peut se développer dans tous les tissus, mais non avec la même fréquence. Le tissu cellulaire, la peau, les membranes muqueuses, les parenchymes, les muscles, les os, les tendons, les nerfs , les aponévroses, et les organes fibreux, sont, par ordre de fréquence , les organes qui peuvent être frappés de gangrène. On peut établir en règle que plus la vascularité et ia sensibilité d'un tissu sont grandes , plus il a de disposition à se gangrener ; ce qui s'explique par la fréquence des altérations qui se développent dans ces tissus.

La gangrène peut affecter deux sortes de tissus très-différents: les tissus normaux, plus ou moins altérés par la maladie , ou des tissas de nouvelle formation , comme le cancer encéphaloïde , le squirrhe , le tubercule. Ces derniers tissus sont exposés comme les autres à la mortification.

Symptômes de la gangrène. — Nous avons représenté la gangrène comme une maladie parcourant diverses périodes. Dans toute gangrène qui se termine par la guérison , on observe quatre périodes distinctes: 1° Dans la première, apparaissent tous les signes d'un travail morbide local , caractérisé par la diminution de la circulation , de la sensibilité, de la calorification , et par les symptômes qui en dépendent ( gangrène de quelques auteurs). 2° Dans la seconde , la mortification des tissus est complète , et les symptômes correspondants à cette altération se manifestent ( sphacèle de quelques auteurs). 3° La troisième période est constituée par l'élimination des parties frappées de mort. 4° La quatrième période est celle pendant laquelle s'effectue le travail de réparation et de cicatrisation.

Il faut distinguer soigneusement , dans les symptômes de la gangrène, ceux qui appartiennent à la maladie locale ou générale qui la détermine, et ceux qui sont l'effet de celte dernière affection. C'est ainsi que pendant longtemps on a fait figurer parmi les symptômes de la gangrène sénile une foule de phénomènes morbides qui doivent être rapportés à l'ar-

térite , ou à d'autres maladies des artères capables de la produire. On en a agi de même pour plusieurs gangrènes dont la cause et le mode de développement n'avaient pas encore été révélés par l'anatomie pathologique. 11 en est résulté pendant longtemps une confusion déplorable dans l'histoire des gangrènes, confusion qui malheureusement se retrouve encore dans de» ouvrages modernes. Nous aurons soin de ne mentionner, dans l'exposé général que nous allons faire, que les symptômes communs à toutes les espèces de gangrène, en indiquant les différences qu'y introduisent la nature des tissus et les fonctions des parties mortifiées. C'est à ces seules circonstances que tiennent les variations que l'on rencontre dans les symptômes de la maladie.

Première période. — Quelle que soit la nature du travail pathologique qui précède le début d'une gangrène, que ce soit une phlegmasie violente ou de nature spécifique, une cause locale, comme l'action d'un caustique, un coup violent, la pression, ou bien une cause générale, les tissus qui vont être frappés de mort présentent, dans leur structure et leurs fonctions , des modifications pathologiques que Ton peut étudier d'une manière générale.

Si l'organe est accessible aux sens comme un membre ou un orteil , on y observe les phénomènes suivants : A. Changement dans la coloration normale de la peau , qui est remplacée par une nuance en général plus foncée , qui varie entre le rouge vif et le rouge violacé . ou la couleur noire: Color pallidior cinereus, fuscus, lividus niger , a dit Boerhaave (Jph., '07 , t. i). La couleur noire est ordinairement l'indice de la gangrène confirmée.

B. affaiblissement de la circulation capillaire. — Le sang stagne dans les vaisseaux , et le docteur Hastings a remarqué, dans ses recherches microscopiques, qu'il perdait de sa couleur rouge et prenait une teinte brunâtre. Cette stase du sang, et le ralentissement des fluides qui en émanent , sont les faits les plus constants de la mortification. Les pulsations artérielles deviennent plus rares , et de moins en moins perceptibles : il est manifeste que la circulation est entravée , ralentie , jusqu'au moment où elle cesse entièrement.

Le docteur Carswel , dans l'article Gangrène de V Encyclopédie anglaise 3 cite des recherches microscopiques qui ont trait au mode de développement de la gangrène {Mortification ; — the Cyclopedia ofpractical médecine, t. m, p. 125). Quand on examine un tissu transparent, comme la patte ou le mésantèred'une grenouille, et qu'on le soumet à l'action d'un agent chimique ou mécanique, on observe d'abord les phénomènes de l'inflammation. Lorsqu'elle est arrivée à l'état que Kaltenbrunner désigne sous le nom d'ciat parfait , on voit la circulation cesser, le sang

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s ? coaguler, se décolorer, et la couleur de la partie se modifier, à cause des changements qui surviennent dans le sang épanché, ou encore renfermé dans les vaisseaux. Les globules sanguins se réunissent les uns aux autres , adhèrent à la face interne des vaisseaux , et forment une masse noirâtre qui occupe toute leur cavité. L'oblitération de ces conduits est déterminée par l'organisation du sang dont la fibrine se concrète, et qui , mise en contact avec une membrane vivante, s'organise et devient une cause permanente d'obstruction.

«Les expériences du docteur Kaltenbrunner sur le petits vaisseaux, pendant l'inflammation, dit M. Victor Andry, prouvent que dans cet état de nos organes, le sang s'arrête toujours dans un point plus ou moins étendu de la partie enflammée. Si donc l'inflammation devient très-violente ou si, par des causes que nous ne pouvons apprécier, la circulation ne se rétablit pas, les petits canaux s'engorgent, s'oblitèrent de proche en proche , et la gangrène doit nécessairement se développer dans le point où le sang ne circule plus» (/oc. c/£.,pag. 157).

Les phénomènes dont parle M. Carswel ne peuvent être rapportés à l'inflammation , si l'on accepte comme vraies les expériences faites par M. Robert- Latour , qui tendent à prouver que les animaux à sang froid ne peuvent contracter l'inflammation. Sans entrer à ce sujet dans une discussion qui serait ici hors de propos, nous ne pouvons nous empêcher d'admettre que les phénomènes indiqués, quelle qu'en soit la cause , se passent réellement dans les vaisseaux, puisqu'ils ont été aperçus d'une manière constante par tous les observateurs; mais sont-ils toujours tels que nous venons de les décrire ? Cela peut être quand la gangrène est l'effet d'une phlegmasie violente; mais il pourrait bien ne plus en être ainsi loisque la mortification se développe sous l'influence de causes toute différentes. 11 est difficile d'admettre qui , dans ce cas, les phénomènes intimes soient les mêmes. H y a sans doute un travail morbide local, une KHrte de chimie moléculaire vivante, qui se passe dam les tissus qui vont mourir; mais ce travail, qui esl peut-être commun à toutes les espèces de gangrèii» ■>. nous ne le connaissons pas.

Dans la gangrené qui résulte de l'inflammation, l.i ( ■irculaiion capillaire jouit d'abord d'une activité extrême ; l«- sang M précipite avec force et en grande quantité dam 1*> vaisseaux. L'erreur de lieu, admise pai Boerfaaare et par son école, interprétée d'une manière convenable, c'est pas une hypothèse aussi

liivole qu'on pourrait le croire au premier abord.

( )n peut établir, par exemple, que les vaisseaux d'un très-petit calibre admettent une quantité anormale de Htng, et qui leurs parois se rompent sous l'iniiuenee des causes qui précipitent ainsi le sang dans

leur cavité; plus tard, d'autres phénomènes se développent : «Le sang, dit Samuel Gooper , continue encore à circuler , au moins dans les principaux vaisseaux de la partie , mais peut-être avec moins de force et en moindre quantité qu'avant , par la résistance qu'il éprouve en traversant les vaisseaux capillaires; l'effusion séreuse, dans le tissu cellulaire continuant de s'accroître , et l'action des vaisseaux absorbants et sanguins diminuant, la partie devient enfin incapable de remplir ses fonctions dans l'économie animale» (Dict. de chirurg. pratiq^ p. 529, t. i, 1826). Rappelons que l'hypérémie qui se manifeste ne peut pas être rapportée toujours à l'inflammation , pas plus que l'arrivée des liquides séreux ou d'autre nature, qui affluent, en grande abondance à cette époque. C'est à l'activité très-grande de la circulation qu'il faut attribuer la chaleur extrême que l'on observe dans les membres , à la peau , et , en général, dans toutes les parties que la gangrène doit frapper. Dans la seconde période de la maladie, le refroidissement remplace l'élévation de la température. Un autre symptôme , aussi très-fréquent , est l'infiltration des tissus par la sérosité qui s'épanche; rien de si commun que de voir les organes qui tomberont en gangrène s'engorger, se tuméfier, devenir enfin le siège d'un œdème considérable , qui est passif, plus rarement actif, comme le disaient les anciens.

Sensibilité. — Il n'est pas rare d'observer, au début de la période que nous étudions , des douleurs assez vives dans les tissus frappés de gangrène , qnand ils sont pourvus d'une assez grande quantité de nerfs. Cette exaltation de la sensibilité se montre surtout dans les membres ( gangrène sénile ) , trèsrarement dans la gangrena des viscères. On aurait tort de croire qu'elle est toujours un effet de la stimulation ; elle semble plutôt dépendre de la perversion fonctionnelle que subit l'innervation locale ou générale. Cette perversion esl des plus manifestes dans la gangrène spasmodique, par l'ergot de seigle , dont ou a voulu faire à tort une artérite( voy. Er- (.oi ismi). Quelle que soit la cause de la douleur, celleci <-si bientôt remplacée par un sentiment d'engourdissement, de stupeur, et d'insensibilité absolue.

En même temps que la sensibilité et la circulation s'allèrent, comme nous venons de le dire, la partie perd sa température normale, qui s'abaisse très-sensiblement. On découvre aussi l'odeur gangreneuse, si caractéristique, mais qui est plus prononcée encore dans la période suivante.

Deuxième période. — Tous les phénomènes que nous venons d'étudier se présentent également, maisà un plus haut de^ré,dans la gangrène confirmée, dans le gphacèle, comme le disent certains auteurs. La partie morte est alors livide, violacée ou noirâtre; son

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tissu mou et friable , se laisse facilement diviser par l'instrument , ou par le doigt, du moins dans la gangrène humide. D'autres fois, au contraire, les chairs se dessèchentj, se racornissent , comme les tissus d'une momie , et leur consistance est si grande , qu'elles résonnent à la manière d'un morceau de charbon que l'on percuterait avec un instrument. La partie est complètement insensible ; sa température est celle du milieu ambiant. L'un de nous a eu occasion d'observer cet équilibre de température entre les tissus gangrenés et l'air environnant , sur un malade couché dans des salles de chirurgie, et qui était atteint d'une gangrène de la jambe et du pied. En appliquant le thermomètre sur les parties où la mortification était complète, on put se convaincre que leur température était bien évidemment celle de l'air atmosphérique; en plaçant l'instrument sur les portions de peau qui offraient une couleur violacée et livide, et qui n'étaient point encore entièrement privées de vie , le mercure s'éleva un peu au-dessus du point où il était dans l'expérience précédente ; il marquait enfin un degré plus élevé que la température normale de la peau , dans les points où celle-ci était rouge et enflammée. On voit donc que , dans les expériences de ce genre , il faut prendre quelques précautions pour se mettre à l'abri de l'erreur ; la température que marque le thermomètre ne saurait être la même dans un tissu entièrement gangrené , et dans celui qui devient le siège d'un travail actif d'élimination. C'est parce que les observateurs qui ont expérimenté avec le thermomètre n'ont pas rigoureusement déterminé et fait connaître les conditions dans lesquelles ils se plaçaient, qu'ils ont été conduits à des résultats contradictoires

On lit dans les Leçons orales de Dupuytren une singulière assertion au sujet de la température des parties gangrenées : « Ge n'est pas , dit-il , comme on pourrait le penser, un froid semblable à celui du cadavre, et qui n'a lieu que parce que la partie mortifiée s'est mise en équilibre de calorique avec l'air ambiant , c'est un froid glacial supérieur au froid cadavérique, au froid que marque le thermomètre exposé à l'air, ou même plongé dans l'eau courante. J'ai fait, il y a longtemps, à ce sujet, des expériences nombreuses ; le thermomètre , approché de la partie près de tomber en gangrène, descend plus bas que dans tous les milieux indiqués» {Leçons orales de clinique chirurgicale, t. iv, p. 492, 1834). Le froid glacial supérieur au froid cadavérique est un fait tellement contraire aux lois de la physique qui nous enseigne l'équilibre de température, que l'on devait rejeter comme fausse l'opinion de Dupuytren. Du reste, les expériences que nous avons citées plus haut ne peuvent laisser aucun doute à cet égard. Nous rappellerons qu'il faut s'environner de certaines pré-

cautions; il faut avoir soin , par exemple , de mettre la partie gangrenée en équilibre de température avec l'air extérieur, en ôtant les couvertures qui environnent le malade , autrement il est clair que la température de la gangrène serait de quelques degrés supérieure à celle de l'air atmosphérique.

C'est dans la seconde période de la gangrène que la circulation cesse complètement au sein des organes mortifiés , et que la coagulation et l'extravasation du sang s'effectue dans les tissus ambiants ; c'est encore à cette époque que les gaz fétides se dégagent des parties ; tantôt leur odeur a quelque chose d'alliacé , tantôt elle ressemble complètement à l'odeur que dégage un cadavre en pleine putréfaction. Cette odeur se communique à l'air ambiant dans le cas de gangrène externe , ou à l'air expiré par le malade , quand elle siège dans les voies respiratoires ou dans la portion sus-diaphragmatique du tube digestif. Souvent aussi l'odeur gangreneuse est fournie par les différents liquides sécrétés , excrétés , qui sont en contact avec les tissus sphacélés. L'odeur gangreneuse est très-variable dans sa nature ; mais facilement reconnaissable quand on l'a une fois sentie ; très-développée dans la gangrène humide , parce que toutes les conditions favorables à sa production se trouvent réunies , elle est peu marquée dans la gangrène sèche ou momifique. Est-elle constante dans toutes les gangrènes, et doit-on la considérer comme un des meilleurs signes de cette maladie? Il faut reconnaître qu'elle fait rarement défaut dans la gangrène développée au sein des tissus qui communiquent plus ou moins librement avec l'air? Ainsi, elle apparaît comme un signe constant dans la gangrène des extrémités , excepté lorsqu'elle est accompagnée d'une dessiccation extrême , dans la gangrène scorbutique des gencives , dans la gangrène de la bouche, dans l'aphthe gangreneux , dans les angines gangreneuses, dont nous avons démontré ailleurs l'existence incontestable ( voy. Angine , t. i ) ; elle fait plus souvent défaut dans les gangrènes du pharynx, du poumon et de l'estomac. Souvent ce sont les liquides rendus qui apportent l'odeur fétide, comme dans les cas de gangrène de l'estomac, de l'intestin, des reins, de la vessie, de l'utérus, etc. A mesure que ces organes sont situés plus profondément, l'odeur gangreneuse a plus de difficulté pour se produire ; aussi manque-t-elle quelquefois dans ces circonstances, comme dans la gangrène pulmonaire ( voy. Poumons ) maladies des ). Dans tous les cas , elle doit être recherchée avec le plus grand soin , parce qu'elle constitue le meilleur caractère de la maladie. C'est elle qui , sur le cadavre, sert à faire reconnaître la gangrène des altérations qui ont plus ou moins de rapport avec elle. Il faut ajouter aux symptômes précédents ceux que nous avons déjà décrits sous le titre de caractères anatomiques de

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la gangrène, tels que l'altération de couleur, de consistance, la fermentation putride, l'odeur, l'emphysème , etc. ; parmi ces caractères , il eu est un certain nombre qui ne sont accessibles aux sens que quand l'organe mortifié est placé extérieurement.

Ou s'étonnera peut-être de ne pas voir figurer parmi les symptômes de la gangrène ceux qui sont donnés comme tels dans plusieurs ouvrages. C'est ainsi que M. Victor François, décrivant les symptômes des gangrènes spontanées, croit devoir exposer les symptômes de l'artérite et de la phlébite, parce que c'est présenter, en effet, les symptômes de la majeure partie de ces gangrènes, éclairer, par conséquent, leur diagnostic (ouvr. cit. , p. 242). Cette opinion n'est vraie que pour les gangrènes provoquées par des maladies des artères. C'est donc en réalité faire l'histoire de l'artérite, que d'en décrire les symptômes , et nous n'avons pas cru devoir suivre cette marche ( voy. Artères ( maladie des) , 1. 1 ).

Parmi les phénomènes généraux ou sympathiques, les uns sont l'effet de la réaction qu'excite dans tout l'organisme le travail d'élimination et de réparation survenu dans les tissus frappés de gangrène; les autres sont l'effet de la résorption des matières putrides introduites dans le torrent circulatoire. Les symptômes du premier ordre nous occuperont plus loin (voy. Marche de la gangrène): parlons d'abord de ceux qui dépendent de la pénétration des molécules putrides dans le sang, et qui se développent dès l'instant où la gangrène est confirmée. Ils peuvent servir, en l'absence des symptômes locaux, à faire reconnaître le gangrène des viscères intérieurs, et sont souvent les seuls qui se manifestent durant la maladie. L'état typhoïde, et les for mes ataxiques et adynamiqucs,sont les trois états morbides que l'on observe le plus ordinairement en pareil cas. Si le sujet présente les symptômes de l'état typhoïde, il tombe dans une prostration extrême; la peau de vient sèche, terreuse, chaude, brûlante ou froide; l'œil <>t terne etchassieux, la figure profondément altérée, les lèvres et les dents encroûtées, la langue sèche, la soif vive, l'épigastre sensible, I abdomen méléorisê; le hoquet , le dévoiement, la fétidité des selles, l'urine bourbeuse, ont été observés en pareil cas. Lorsque c'est l'état ataxique qui se manifeste, aux symptôme» précédents s'ajoutent la céphalalgie, le déliré violent, tranquille ou taciturne, la loquacité, les lipothymies, les soubresauts des tendons, la carphologie ? la lividité de la Face, etc. La débilité profonde, l'affaissement de toutes (es

fonctions avec l'intégrité de l'intelligence, le coma, les

sueurs Froides el visqueuses, le refroidissement de la surface du corps, les Frissons vagues, etc., annoncent l'état a dynamique , et peuvent faire soupçonner une gangrène intérieure. La dissémination des produits sepliqurs donne lieu à l'ensemble de symptômes gra-

ves que nous venons d'énumérer. L'altération du sang qui en résulte devient la cause de ces phénomènes d'intoxication , auxquels il est rare*quele sujet puisse résister. «Les symptômes généraux, écrit Thomson, sont ceux des fièvres qui participent plusou moins , dans les différents individus , du caractère in flammatoire, du typhus, ou du caractère bilieux. » Cette opinion émise par le médecin anglais est de la plus grande exactitude ; seulement il faut lui donner la véritable signification qu'elle doit avoir aujourd'hui, grâce aux travaux des modernes sur la localisation des fièvres. Ces symptômes, dirons-nous, ne procèdent, ni d'un typhus, ni d'une fièvre typhoïde, ni de la lésion bien déterminée d'un viscère. Ils constituent, par leur réunion , ces états morbides complexes et inconnus dans leur nature que l'on nomme états typhoïde, ataxique , et qui se développent lorsque des principes toxiques , comme des substances putréfiées, ou du pus, se mêlent au sang, et infectent tout le solide vivant. Le tableau fidèle des phénomènes morbides tracé par Thompson mérite bien d'être placé sous les yeux du lecteur : «La peau est ordinairement chaude et sèche au commencement de l'attaque , sans moiteur; la langue est brune et rude ; le pouls est plus* fréquent, mais moins plein et moins fort que dans 1 inflammation ordinaire : cet état du pouls est souvent accompagné d'intermissions trompeuses et de soubresauts des tendons; la fièvre a, en général ^ plutôt le caractère asthénique que le caractère slhénique, en d'autres termes, elle appartient plus au typhus qu'à l'inflammation , circonstance d'une grande importance dans le traitement général de la gangrène. La fièvre, dans les affections gangreneuses, estsouvent accompagnée de beaucoup de malaise et d'insomnie , d'abattement, d'une expression de dureté dans la physionomie, el,dans les cas graves, presque toujours d'un délire plus ou moins marqué. Dans les progrès de la maladie, il survient quelquefois des sueurs froides , des palpitations et des convulsions; il y a souvent un hoquet accompagné de nausées, et c'est le symptôme le plus fatigant pour le malade; souvent ce hoquet est l'avanl-coureur de la mort: quelques malades meurent dans un état comateux, quelques autres avec de grandes douleurs, du spasme, et le délire» ( Lectures on injlammation , p. 509).

Les chirurgiens anglais ne paraissent pas craindre les mauvais effets de l'absorption de la matière putride. Gulhrie dit que la transmission a lieu par le système nerveux plutôt que par les absorbants, et Burns a cherché à montrer que l'impression que reçoit l'économie du contact d'un principe délétère n'est nullement en proportion avec l'éteudue de la partie gangrenée, et , conséquemment , avec la quantité de matière putride. Ces doctrines, tout à fait insoutenables, ne seront pas accueillies avec faveur par les mé-

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decins qui connaissent les effets délétères des liquides putréfiés ou septiques introduits dans le torrent circulatoire. Il serait donc inutile de chercher à fournir la démonstration de ce fait , établi d'une manière irrécusable par les expériences physiologiques et par la pathologie interne.

Troisième période. — Nous n'avons que peu de chose à dire de cette période, que l'on a appelée période d'élimination , ou , avec Hunter, période d'absorption disjonctive. Elle comprend les phénomènes produits par le travail pathologique qui doit séparer les parties mortes des parties vivantes. Si l'organisme n'est pas épuisé, si les forces générales sont conservées . l'ulcération s'établit à la limite de l'eschare; et pendant que les tissus mortifiés sont rejetés au dehors , on voit les tissus restés intacts travailler activement à la cicatrisation. C'est pendant cette période que les fragments de tissus gangrenés ou des liquides d'une odeur excessivement fétide , venant à se mêler aux produits sécrétés par l'organe ou avec différentes humeurs qui traversent certains réservoirs , il en résulte des symptômes caractéristiques de la gangrène interne et qui peuvent seuls en faire reconnaître l'existence : aussi est-ce surtout à l'époque où les tissus mortifiés commencent à s'échapper par portions, que la gangrène interne peut être reconnue. L'odeur et la nature des liquides fournissent, avons-nous dit , des symptômes précieux pour le diagnostic dans la seconde période. 11 vient s'en ajouter un plus décisif encore dans la troisième: il consiste dans la présence de lambeaux gangreneux, où il est encore facile de retrouver l'organisation propre au tissu altéré. Ce caractère a une grande importance dans les cas de gangrène des viscères profondément cachés. C'est ainsi que des lambeaux de poumon se montrent quelquefois dans les crachats des sujets atteints de gangrène pulmonaire, il suffit de laver les matières expectorées pour y découvrir ces portions gangrenées.

Quatrième période. — Celle-ci constitue. la période que les auteurs ont appelée période de réparation. C'est alors que l'on voit une inflammation adhésive fermer l'extrémité des vaisseaux et empêcher ainsi les hémorrhagies de se produire. Une membrane de nouvelle formation se constitue aux dépens d'une lymphe plastique qui est sécrétée dès le début , et même avant l'élimination des eschares. Nous ne croyons pas que ce soitcette membrane qui prévienne les hémorrhagies, du moins dans la plupart des cas. Au moment où l'eschare se sépare, et avant même que cette séparation ait lieu, les parties vivantes devien- ; nent le siège d'un travail actif deréparation;les mouvements organiques s'y effectuent plus rapidement; les I petits vaisseaux, artères ou veines, sont saisis par l'inflammation adhésive ou sécrétoire qui oblitère leur conduit , et celle-ci précède la sécrétion de la lymphe

plastique, à l'aide de laquelle se consti tue la fausse membrane pyogénique. Après le départ du tissu gangrené, il reste une cavité anormale, dont les parois sont formées par une fausse membrane intimement unie aux divers éléments anatomiques qui entrent dans la composition de l'organe. La cavité renferme un liquide purulent , mêlé à une proportion plus ou moins grande de liquides jaunâtres, séreux ; elle finit quelquefois par disparaître à mesure que le retrait de la fausse membrane s'effectue; dans ce dernier cas la cicatrisation est complète. Le travail de réparation delà gangrène ne donne pas toujours lieu à une fausse membrane ; les tissus se couvrent souvent de bourgeons celluleux de bonne nature , qui amènent rapidement la guérison.

Nous devons nous borner à ces généralités qui peuvent s'appliquer à toutes les gangrènes, surtout à celle de cause interne , que nous avons plus particulièrement en vue. De plus longs détails nous feraient descendre dans l'examen des faits particuliers où les phénomènes que nous venons designaler présententde très-grandes variations dans leur siège , leur forme , leur nature, ce qui s'explique naturellement par la différence qu'introduisent dans les symptômes et dans la marche de la gangrène les organes affectés, les fonctions qui leur sont dévolues, et les causes qui font naître la maladie. 11 estévidentqu'une gangrène produite dans le poumon par une inflammation violente, ou par la résorption purulente, ne peut se produire avec les mêmes symptômes locaux ou généraux qu'une gangrène d'un membre , déterminée par l'ossification d'une artère. Ces raisons nous engagent à ne pas insister plus longtemps sur les symptômes de la gangrène.

Marche, durée, terminaison. — Il faut établir, sous le rapport de la marche, une distinction importante entre la gangrène circonscrite et celle qui continue à s'étendre et à faire des progrès. Dans la première, les symptômes sont moins graves et mieux limités; la nature travaille à borner l'étendue de la lésion. Cependant , comme le principal danger qui suit la gangrène résulte du contact des parties vivantes avec la liqueur putride fournie par le tissu gangrené , il arrive fréquemment que la résorption s'effectue même dans les cas en apparence les moins redoutables. G'est ce qui a fait dire à M. Bégin : «Tant que la mortification s'étend , le danger sera très- faible, parce que les parties menacées étant seules en contact avec les tissus déjà grangrenés, aucune résorption, au moins notable, n'a lieu. On sait, en effet, que les tissus très-engorgés ne sont le siège d'aucune circulation régulière, et que le sang stagne presque complètement dans leurs réseaux capillaires; mais, lorsque le mal est arrêté, les parties mortes, se trouvant en rapport de continuité avec les tissus ir-

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rites à un degré médiocre , dont la circulation capillaire est libre , active , et où s'opère une absorption fort énergique , cette force absorbante s'exerce sur les substances mortifiées, que la décomposition altère de plus en plus , et dont les molécules , transportées vers les parties centrales de l'économie vivante , ne tardent pas à déterminer, en beaucoup de cas, des désordres secondaires, graves ou même mortels» (art. cit. pag. 26).

Lorsque la mortification fait des progrès, les symptômes de prostration se manifestent ; si au contraire le mal se limite, les forces se relèvent ; le pouls , qui était faible et fréquent, acquiert plus de développement, et les symptômes locaux prennent un meilleur caractère; l'inflammation éliminatrice commence à paraître , et il se forme une ligne de démarcation entre les parties mortes et les parties vivantes. Quelle que soit la terminaison de la gangrène , on peut dire que sa marche est presque toujours traversée par des accidents divers. Nous avons dit que cette affection ne marchait pas à la manière des phlegmasies à siège déterminé. L'ataxie, c'est-à-dire l'irrégularité que présentent les symptômes, forme un des principaux caractères de la maladie. Souvent les paroxysmes fébriles imitent imparfaitement ceux d'une fièvre intermittente, du moins pendant quelque temps. Le plus ordinairement, comme dans la fièvre de résorption purulente, le mal affecte la forme régulièrement ou irrégulièrement rémittente. Après un frisson vague, parfois très-marqué, apparaît une chaleur brûlante et sèche, du délire, etc. 11 importe au médecin de bien se familiariser avec ces différentes phases de la maladie , afin de savoir la reconnaître lorsqu'elle affecte un organe intérieur, et qu'elle ne donne lieu à aucun symptôme local. Nous devons aussi le prévenir que la dissémination des produits septiques amène des phlegmasies disséminées , ou plutôt des suppurations diffuses dans plusieurs organes , et notamment dans le poumon , le foie , où l'on rencontre souvent des abcès multiples, qui se développent d'une manière plus ou moins latente.

Le temps qu'emploie la nature pour séparer les parties mortes d«s parties vivantes est très-variable; toi forces du malade, le degré d'énergie et la struo- 1 m < des organes, les causes de la gangrène, apportent <le grandes variations dans la durée du mal. Les oi, l« cartilages , les tissus fibro-cartilagineui , fibreui, résistent plus longtemps; les tissus vasculaires, cens: ou de l'activité vitale est grande, comme la peau. mm pan i hymes, les vaisseaux, lonl rapidement dés« orga\ îfication de l'artère principale d'un

membre, produira une gangrène dont la marche sera

«bionique, tandis que l'étranglement . la compression ,ou une inflammation violente, etc., pourront déterminer en quelques heures le sphacèle de tmi

organes. On pourrait donc , sous le rapport de là durée , maintenir la distinction admise par quelques auteurs entre la gangrène aiguë et la gangrène chronique ; mais cette division nous paraît vicieuse , en ce qu'elle semble avoir été faite pour la gangrène, tandis qu'en réalité elle ne s'applique qu'aux maladies dont la gangrène est l'effet. Ainsi , la gangrène sénile est une gangrène chronique , parce que l'ossification des vaisseaux ne détermine que successivement tous les accidents qui doivent aboutir à la mortification d'une partie ou de la totalité d'un membre. Supposez, au contraire, qu'une forte ligature, apposée sur un membre pour arrêter une hémorrhagie, en détermine la gangrène, celle-ci se développe souvent en vingt-quatre heures ; il en sera de même après une violente commotion , etc. La division classique et déjà ancienne dont nous venons de parler doit être rayée des ouvrages modernes , et nous n'en avons parlé que pour en faire ressortir les défauts.

La durée de la gangrène varie suivant la terminaison. Si elle gagne en profondeur,et envahit successivement les différentes parties d'un organe, elle durera, toutes choses égales d'ailleurs , plus longtemps qu'une gangrène superficielle et promptement circonscrite. Disons qu'en général la marche des gangrènes de cause interne est assez rapide : la terminaison la plus ordinaire est la mort. Sur soixante - huit cas de gangrène pulmonaire dont M. Laurence a recherché le mode de terminaison , il y a eu huit guérisons ( Sur la gangrène pulmon. considérée sous le point de vue médical ; in journ. l'Expér., n° 152, 1840). La mort arrive de plusieurs manières : 1° par l'extension de la maladie à la presque totalité du viscère , surtout quand celui-ci est indispensable à l'entretien de la vie; 2° par une hémorrhagie , un des vaisseaux principaux ayant été compris dans la mortification ; 3° par la communication anormale qui s'établit entre deux cavités, celle de l'intestin, par exemple , avec le péritoine. La mort arrive encore lorsque , la gangrène donnant lieu à l'altération du sang, il survient des abcès en différents points de l'économie. Les états (typhoïde , ataxique, adynamique, déterminés souvent par la même cause, compromettent gravement la vie des sujets, et il est rare que ceux-ci guérissent lorsque l'altération du sang a eu lieu.

Diagnostic, — Il ne faut pas confondre la gangrène avec la commotion : cette distinction n est importante que pour les chirurgiens , qui , pour rétablir, sont guidés par le retour de la chaleur, de la sensibilité , du mouvement, el des battements artériels , dans les parties que l'on pouvait croire mortifiées; en outre, la peau ne change pas de couleur, l'épidermc ne se détache pas , l'odeur et

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la formation des liquides putrides n'ont pas lieu. \

En pathologie interne, le diagnostic delà gangrène offre souvent de grandes difficultés. Il ne s'agit pas seulement, en effet , de distinguer pendant la vie la gangrène des maladies qui ont quelque rapport avec elle, comme un ramollissement produit par une inflammation aiguë et violente : lorsqu'elle a été constatée à l'aide des symptômes locaux et généraux , il faut encore en découvrir la cause; ajoutons que , sur le cadavre même, il n'est pas toujours aisé de saisir les vrais caractères de la gangrène. Les anciens ont commis à cet égard de fréquentes méprises. Les altérations, qu'ils considéraient comme des gangrènes , ne sont souvent que des ramollissements, soit inflammatoires, soit formés après la mort ; ils appellent de ce nom beaucoup de ramollissements du poumon , du cœur ( voy. ce dernier mot), du cerveau ; l'intestin plus ou moins noirâtre dans l'épaisseur de ses membranes, était dit gangrené ; il en était de même d'une foule de lésions avec perte de consistance, observées dans la rate, le foie , la vessie, etc. On reconnaît sur le cadavre un tissu gangrené aux caractères anatomiques que nous avons tracés plus haut avec quelque soin. La couleur verte ou noire, la mollesse, la diffluence et l'homogénéité des tissus mortifiés , l'odeur qu'ils exhalent , laissent rarement du doute sur la nature de l'altération que l'on a sous les yeux.

Pronostic. — Nous avons dit plus haut que la terminaison des gangrènes intérieures était presque constamment mortelle ; le pronostic de cette maladie est donc on ne peut plus grave. Du reste, on se réglera pour l'établir sur la considération attentive des circonstances suivantes : A. Y état du sujet : un individu qui est pris d'une gangrène dans le cours ou à la fin d'une fièvre grave est placé dans des conditions moins favorables pour guérir qu'un homme fort et jouissant auparavant d'une parfaite santé; B. Yorgane ajfecté ; les gangrènes du cerveau, de l'estotomac , du cœur, sont presque nécessairement mortelles ; celles du poumon et du foie le sont un peu moins : c'est l'importance de l'organe qui détermine le pronostic ; G. Y étendue de la gangrène ; D. la cause : celles qui sont générales, c'est-à-dire qui dépendent de l'altération du sang {gangrène des fièvres) , sont beaucoup plus graves que les gangrènes par causes locales (inflammation ; compression)-, E. les symptômes : ils servent à asseoir le pronostic d'une manière assez sûre ; s'ils restent locaux , et si l'on voit paraître les signes qui annoncent l'élimination des tissus morts , on peut espérer une favorable terminaison ; elle sera , au contraire , probablement funeste si la gangrène s'étend , et si les symptômes généraux typhoïdes ou ataxiques se développent.

Causes des gangrènes. — Nous avons montré

les défauts des divisions adoptées jusqu'à cejour pour classer les différentes espèces de gangrènes suivant leur cause ; aucun auteur n'a essayé de disposer méthodiquement leur mode d'action, ou, s'ils l'ont tenté, ils n'ont pas toujours réussi à saisir la véritable origine de quelques gangrènes , et les influences pathogéniques qui les produisent. On découvre aisément qu'ils s'en tiennentaux phénomènes les plusapparents et les plus grossiers, et ne pénètrent pas le mécanisme intime suivant lequel ils se développent ; cependant, une division fondée d'après les remarques précédentes est possible aujourd'hui ; elle est d'autant plus nécessaire , qu'elle permet de restreindre le nombre considérable des causes , en les rapportant à certains groupes , dont le mode d'action est le même. Enfin , un des avantages les moins contestables de la classification que nous allons tenter, c'est de montrer sur-le-champ quel est le véritable traitement de la gangrène à laquelle on a affaire. Nous ne ferons pas la critique des divisions adoptées par Boyer, et répétées avec quelques variantes dans l'article au Die. tionnaire de médecine (2e édit.) et dans d'autres livres récents ; elle sera implicitement faite dans le chapitre qui va suivre : disons d'ailleurs qu'elles ne sont pas à la hauteur de la science.

Le point de départ des gangrènes doit être cherché , 1° dans une cause locale agissant vers le point où se développe la gangrène ; 2° dans une cause générale. Celle-ci consiste dans une altération des liquides et du sang en particulier, ou dans une modification pathologique de tout le solide vivant.

Causes locales. — 1* Actions physiques ou chimiques. Tous les agents qui , par leur contact avec les tissus, en altèrent brusquement la structure, peuvent produire la gangrène , soit qu'ils agissent à l'extérieur, soit qu'ils portent leur action sur les organes intérieurs : c'est alors dans le lieu même , et uniquement dans ce lieu , que se déclare la mortification. Un projectile est lancé par la poudre ou de toute autre manière contre un tissu : il en résulte une eschare , parce que la matière organisée est profondément altérée dans ses propriétés physiques et sa structure , et devient , par conséquent , incapable de remplir ses fonctions ; c'est une partie qui n'appartient plus à l'organisme. L'attrition , la contusion violente , l'action du calorique sur le tissu ( brûlure ) , l'action chimique exercée par un acide , un alcali , ou un composé quelconque capable de se combiner avec les tissus et de détruire les propriétés physiques qui leur sont propres , comme en les rendant mous et friables , ou en les racornissant , toutes ces causes locales peuvent amener la gangrène , et agissent toutes de la même manière, c'est-à-dire en changeant la structure et la composition normales des tissus.

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Le froid , la ligature, l'étranglement, l'inflammation , rangés d'ordinaire à côté des causes que nous venons de citer, n'ont avec elles aucune espèce de rapport sous le point de vue de leur manière d'agir; nous le démontrerons plus loin.

2" Inflammation. — Le travail morbide local qui résulte de l'inflammation détermine souvent la gangrène; hàtons-nous d'ajouter qu'on a exagéré l'action de cette cause à une époque où on lui faisait jouer le principal rôle dans la production de tous les phénomènes morbides. Nous ignorons entièrement , du moins dans certains cas , les influences qui donnent à l'inflammation le pouvoir d'amener ainsi la gangrène. Souvent on ne peut en accuser que la violence même du travail inflammatoire qui désorganise les tissus. Une des conditions qui semblent en favoriser la production est le peu de vitalité des tissus; les orteils, les membranes fibreuses, le scrotum, en sont souvent atteints. Les auteurs ne sont pas d'accord sur ce point. La plupart soutiennent que «plus une partie est abondamment pourvue de vaisseaux , plus elle est disposée à s'enflammer, et , par conséquent , à passer à l'état gangreneux» (M. Victor Andry, mérao're cit. , p. 57 ). On peut encore alléguer en faveur decette opinion que l'inflammation phlegmoneuse ordinaire se termine souvent par la gangrène, et que cette inflammation se développe précisément dans les parties riches en tissu cellulaire et en vaisseaux, c'està-dire dans les tissus où elle peut éclater avec violence: cependant il faut qu'elle ait quelque chose de spécial pour se terminer ainsi par gangrène, et les auteurs mêmes qui s'accordent à en faire une cause fréquente de la mortification sont obligés de reconnaître l'intervention d'un graud nombre de causes, ce qui diminue un peu la grande part qu'ils ont faite à l'inflammation. Ces causes sont le peu de vitalité de la partie, sa situation plus ou moins éloignée du centre de la circulation", et la diminution de l'influx nerveux : ces conditions existent dans les membres inférieurs. On «loi i encore placer au nombre de ces canset les mala lies du cœur et des vaisseaux, une vie

pauvre , lin air malsain , une mauvaise nourriture, le

scorbut, l'anéantissement de l'action dr<< nerfs par les poisons . l'action des remèdes débilitants, etc. On

il très-bien comment, sous l'influence d'une eu de plusieurs de ces catises réunies, l'inflammation dévieol capable de produire la gangrène, puisqu!il en est plusieurs qtri, à e4les seules, peuvent h déterminer. M. Victor Andry, qui prétend

lortev toute la gangrène I une cause identique, l\ cessation de la circulation du sang dans les tissu i iences de Kaltenbrunner,

dont nous avom déjà pairie, pour prouver que l'inflammation . en causant Ij stase lu sang . et tsj cntravanl la cir ulation . doit souvent exciter la norti

fication. Aussi admet-il que lesorganes très-vasculaires sont plus exposés que d'autres à la gangrène ; mais cette proposition est loin d'être vraie : le poumon , par exemple, qui est si souvent frappé de phlegmasie aiguë et franche, est, comparativement, rarement atteint de gangrène: il suffit pour s'en convaincre d'ouvrir les ouvrages consacrés à l'étude des maladies du poumon, orgaue si éminemment vasculaire. Quand il se déclare une gangrène dans le cours d'une pneumonie aiguë ou chronique, ce qui est beaucoup plus rare , c'est qu'il s'est ajouté à l'inflammation l'action d'une autre cause ; et , pour en fournir la preuve , sans sortir de l'exemple que nous avons choisi, qu'on nous dise dans quel cas on a observé la pneumonie gangreneuse? Dans le poumon frappé d'apoplexie, infiltré de tubercules, dans les pneumonies lobulaires, avec ou sans abcès métastatiques , dans les fièvres graves, dans la variole, chez les aliénés, etc. : sont-ce là les conditions ordinaires qui accompagnent ou favorisent l'apparition des phlegmasies , et n'y at-il rien de plus?

La gangrène de la peau atteinte d'érysipèle, celle de la membrane muqueuse du pharynx , dans l'angine gangreneuse , que nous distinguons de l'angine diphthéritique (voy. ce mot, 1. 1), sont-elles de nature inflammatoires ? Nous ne saurions admettre , pour des raisons que nous avons assez longuement exposées à l'article Angine , que ce soit une inflammation ordinaire qui puisse se comporter de la sorte : l'étude des causes , la gravité et la généralité des symptômes, témoignent assez en faveur d'une cause spécifique et plus générale. Aussi considerons-nous la phlegmasie qui se termine par gangrène comme ayant quelque chose de spécifique, à moins que les tissus, fortement enflammés et gorgés de liquides, ne subissent quelques compressions violentes qui les fassent tomber en gangrène ; mais alors il intervient une autre cause qui a agi en interceptant la circulation. 3° Maladies du système vasculaire. — Maladie des artères. — Nous avons étudié dans un autre article toutes les maladies des artères (Artères (maladie des) et Aktéiutk , t. i); il ne s'agit plus que d'indiquer celles qui produisent plus particulièrement la gangrène. L'ossification des artères , quelle qu'en soit la cause, n'est pas considérée comme susceptible d'occasionner la gangrène , par Percival Polt ni par Delpech: ce dernier déclare que, bien qu'il lui soit arrivé souvent de trouver les artères ossifiées chez des sujets morts avec une gangrène spontanée, il ne saurait se persuader qu'il Suffise de celle altération dans quelques artères pour produire cet clfcl. Laennec, M. Victor Andry, ne veulent pas non plus admettre que celle cause soit suffisante. Dupuytren pense aussi que l'ossification des artères, avec conservation de leur calibre, ne peut produire à elle seule

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