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h gangrène. A ces autorités on peut opposer celles non moins recommandai)! es des auteurs dont les noms suivent : Van Swieten, dans son Commentaire, dit que la gangrène peut tenir à ce que les artères sont devenues roides et osseuses. Morgagni(//e Scdib. et caus.y epist. lv, § 232), Quesuay {Traité de la gangrène, p. 322), ont également admis cette cause, ainsi que Samuel Gooper , Thomson , Hodgson , Richerand , Broussais, Marjolin , Roche et Sanson , Hébréard, Bricheteau, Gompardon, Bayle, Gruveilhier , Larrey Victor François \ouv. cit., pag. 140). Le même débat existe au sujet des plaques cartilagineuses, incrustées dans la paroi artérielle, considérées comme cause de la gangrène.

Nous avons discuté dans notre article Artèbis maladie des) la nature et la cause des diverses altérations que Ton rencontre dans les vais.seaux ; rappelons seulement qu'elles ne sont pas toutes l'effet de l'artérite, soit aiguë, soit chronique, et que l'ossification sénile ne peut être attribuée à cette cause : nous comprendrons dès lors pourquoi l'on rencontre si souvent des ossifications dans les grosses artères sans qu'il y ait de gangrène , tandis que si les symptômes d'une artérite aiguë ou chronique se développent , soit chez un jeune sujet, soit chez un vieillard, les membres ne tardent pas à se gangrener. Dans le premier cas, en effet, un travail intermédiaire à l'état normal et à l'état pathologique se développe lentement, et ne trouble pas la circulation, tandis que si les plaques osseuses ou cartilagineuses sont produites par une phlegmasie aiguë assez rapide , le sang n'est plus réparti par les canaux malades comme il l'est dans l'état de santé, et alors la gangrène se déclare. Ajoutons toutefois, pour être dans le vrai, que des ossifications se développent souvent, sans aucun signe d'inflammation , chez des sujets parvenus à un âge avancé, et que la gangrène se montre cependant dans de telles circonstances. On a supposé qu'alors l'ossification ou les autres lésions capables d'altérer la paroi des vaisseaux s'étaient étendues jusque dans les petites artères , et que, la circulation capillaire ne pouvant plus s'effectuer, la gangrène avait pris naissance. Quoi qu'il en soit de ces faits difficiles à faire accorder , établissons comme incontestable cette proposition , savoir , que toutes les ossifications des artères, avec conservation de leur calibre, ne déterminent pas toujours la gangrène , mais qu'elles en sont une cause prédisposante. Faut-il dans quelques cas l'intervention d'une autre cause ? Nous sommes disposés à l'admettre avec les auteurs qui ont fait remarquer que les fonctions des artères pouvaient être gênées par les incrustations osseuses, fibreuses, cartilagineuses, mais qu'elles n'éttient pas capables d'empêcher le sang de pénétrer dans les organes; que dès lors on ne pouvait conce-

voir comment la gangrène dépendrait de cette seule et unique cause.

M. Victor François , qui a consacré plusieurs chapitres de son important ouvrage à étudier les différentes altérations dont nous venons de parler, les considère comme un effet de l'artérite, et comme des causes de gangrène. Cependant il sait reconnaître les influences qui agissent en même temps, et l'on aurait tort de croire qu'il refuse d'admettre d'autres causes que l'ossification ; témoin le passage suivant, qui donne une juste idée de sa manière de voir à cet égard : «Si, au lieu d'être exclusif, on avait pris en considération le siège, la forme et l'étendue de ces ossifications; si on avait observé les autres altérations des tuniques vasculaires dont elles se compliquent ; si surtout on y avait fait concourir cette multitude d'autres maladies des organes circulatoires, du cœur, des artères, des veines, et du fluide circulant luimême; si on avait fait entrer en ligne de compte les affections des centres et des cordons nerveux, primitives ou secondaires; si on en avait rapproché ces circonstances accidentelles dont nous avons parlé, les flux abondants, les hémorrhagies, la syncope, le chagrin, la faiblesse, la misère, le froid, etc., on ne se serait pas perdu dans un dédale d'opinions contradictoires » ( Essai sur la gangrène ., pag. 181).

Lorsque les maladies des parois artérielles se développent promptement, et que par leur siège et leur nature elles obstruent même un point limité du canal artériel, la gangrène en est la suite presque certaine, même chez les sujets encorejeunes. Si elles se forment lentement et sans gêner beaucoup le cours du sang, elles ne produisent pas cet effet, lors même qu'elles comprennent une grande portion du cylindre artériel , et qu'elles se développent chez des vieillards; c'est ce qu'on voit tous les jours chez ces derniers. «La marche de l'altération pathologique étant lente et pour ainsi dire insensible, les parties s'habituent peu à peu à recevoir une moindre quantité de sang , ou une colonne mue avec moins d'énergie, par le défaut d'élasticité des tuniques vasculaires devenues solides. On sait d'ailleurs que, dans la vieillesse, les fonctions des organes sont restreintes, à tel point même que le nombre de leurs vaisseaux est^ alors diminué » (Victor François, loc. cit., p. 182). Malgré ces restrictions, il n'en faut pas moins considérer les ossifications, surtout lorsqu'elles vont jusqu'à fairesaillieà l'intérieur d'un vaisseau et jusqu'à l'obstruer, comme une cause prédispoanlede gangrène. La conservation du calibre artériel n'est pas un empêchement à sa production , ainsi que le prouvent les observations d'artérite gangreneuse rapportées par MM. Roche et Sanson, et dans lesquelles les artères ne contenaient qu'une légère couche de matière fibrineu-

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se , qui ne faisait que rétrécir le vaisseau. M. Léveillé a cité un cas semblable : il n'existait d'oblitération en aucun point du tube artériel. M. Godin a rapporté un exemple fort curieux de gangrène causée par le peu de développement et l'espèce d'atrophie du système artériel des parties inférieures, qui opposait un obstacle au libre cours du sang, en raison de son étroitesse ; toutes les artères du bassin et des membres inférieurs étaient très-petites, mais perméables (Arch. génér. de médec. , pag. 52 ). Ce n'était là, sans aucun doute, qu'une cause prédisposante, comme l'ossification chez les vieillards. Il n'en est plus de même de l'oblitération des artères, déterminée par l'adhérence médiate des parois, à l'aide d'une couche de lymphe plastique, d'un caillot fibrineux ou de toute autre matière : personne n'a jamais hésité à y voir une cause évidente de gangrène.

11 est des cas où , sans que l'on trouve aucune maladie dans les parois des vaisseaux , le sang se coagule dans l'artère d'un membre , qui devient insensible et se refroidit longtemps avant de tomber en gangrène. Nous examinerons plus loin quels sont les cas où le sang offre cette disposition à se coaguler spontanément.

La ligature, une forte compression lente ou rapide, agissent tout à la fois sur la circulation artérielle, veineuse, et sur l'influx nerveux; toutefois l'arrêt de la circulation artérielle en est la principale cause.

4° Causes de la gangrène qui ont leur siège dans le système capillaire. — MM. Delpcch et Dubreuil attribuent constamment la gangrène sénile à l'inflammation des capillaires artériels, et à son extension aux branches. Plus cette inflammation descend dans les ramifications , et plus elle est développée ; elle donne toujours lieu à la production de fausses membranes, ce qui rend imperméables les vaisseaux, et amène nécessairement la gangrène. Cette opinion , si elle était prouvée , expliquerait un certain nombre de gangrènes partielles dont on ne peut rapporter l'origine à une maladie des gros troncs; mais il faut avouer qu'elle n'est pas à l'abri de graves objections; ( Ile ne pourra être reçue que dans le cas où l'anatomie pathologique aura fourni la démonstration du fait capital, e'e>l-à-dire lorsque l'on aura constaté la prêtera de FauSSC! membranes ou la maladie des capillaires. On conçoit que de semblables altérations sont difficile! à découvrir, parce qu'elles échappent aux sens; cependant il est un certain nombre de faits qui viennent I l'appui : telles sont les expériences instituée! |>.n m. QruveiUner, qui a provoqué la gangrène en injectanl du mercure dans les capillaires di » -vin imités. Les anciennes théories sur l'obstruction oauséc par l'augmentation «le consistance du sang serviraient à expliquer les gangrènes , s'il était

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démontré que le sang peut , en effet , augmenter de consistance, et amener par sa stase la mortification des tissus. Dans les expériences de M. Gruveilhier, cet effet est produit : il n'en est plus de même dans celles dont nous allons parler ; il n'y a que des congestions passives, mais qui sont d'une telle nature , qu'elles pourraient bien , sinon amener à elles seules , du moins favoriser la production de la gangrène. M. Magendie a mêlé à du sang des substances innocentes par ellesmêmes , mais capables d'épaissir le sang , telles que la gomme arabique, l'amidon, et il a trouvé que ce liquide ainsi altéré ne traversait plus les différents réseaux capillaires , et particulièrement le poumon , dans lequel se développent des congestions et de véritables apoplexies ; la respiration s'accélère , et la dyspnée , toujours croissante , finit par amener l'asphyxie , et par faire périr les animaux soumis à l'expérience. Si l'on emploie des substances très-ténues, comme du charbon porphyrisé, il en résulte seulement de la gêne dans la respiration, mais les animaux se rétablissent. On peut donc conclure qu'en rendant le sang plus épais, on crée des désordres qui s'expliquent par la gêne qu'éprouve le sang à traverser les capillaires ; il y a, il est vrai , encore loin de ces désordres à la mortification.

L'arrêt de la circulation du sang dans les parties y et la coagulation dans les petits vaisseaux, pourraient être considérés , sinon comme les seules causes de certaines gangrènes, du moins comme ayant une grande part à leur production. Cette obstruction du réseau vasculaire existe à coup sur à un haut degré dans l'apoplexie pulmonaire , dans la phthisie, lorsque le parenchyme du poumon ou d'autres viscères est comprimé par une tumeur ; or c'est précisément en pareille occasion que la gangrène se déclare assez souvent. Nous croyons que l'inflammation n'est pas la cause qui amène le plus ordinairement les conditions pathologiques dont nous avons parlé plus haut; nous ne sommes pas d'accord sur ce point avec M. Victor Andry, qui soutient une opinion contraire. L'inflammation, dit-il , surtout lorsqu'elle est arrivée à son dernier degré d'intensité, empêche le mouvement circulatoire dans les parties (loc. cit., p. 160). En voilà assez sur un sujet encore entouré d'obscurités , et qui néanmoins réclame toute l'attention des pathologistes.

5° Causes de gangrène ayant leur siège dans les veines. — Quesnay pense «que si la compression ne se fait que peu à peu , et qu'elle presse d'abord le tronc veineux plutôt que le tronc artériel , elle empêchera le retour du sang , et fera enfler la partie ; elle la disposera à la gangrène humide» (ouvrage cité , p. 103). M. Marjolin admet, sans aucune preuve, que la ligature d'un tronc veineux unique vers la partie supérieure d'un membre peut occasionner la

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gangrène ( art. Gangrène , Dictionnaire de médecine, 2e édit. ,p. 605). Examinons sur quels faits repose cette opinion , et si elle est admissible. M. Ribes a observé un cas , dont le récit détaillé est contenu dans la Revue médicale (t. m, p. 1 7, 1825). Le sujet de l'observation est une femme de trente-trois ans, qui avait tous les hivers des engelures aux mains; Tune d'elles offrait déjà les signes d'une gangrène commençante, lorsque M. Ribes vit pour la première fois la malade. Bientôt parurent successivement des inflammations dans toutes les veines céphalique , médiane , radiale antérieure et postérieure ; plus tard , dans les veines basilique , médiane , cubitale antérieure et postérieure. A l'autopsie on trouva dans tous ces vaisseaux des traces évidentes d'une phlébite intense. M. Godin a considéré l'oblitération des principales veines du membre , dans ce cas , comme la cause de la gangrène des téguments et du tissu cellulaire du dos de la main ( Réflexions sur l'œdème considéré comme symptôme dans la gangrène spontanée; Arch. génér. de méd.3 t. xu , p. 52, 1836). Nous ne sommes pas assez éclairés sur ce fait pour embrasser cette opinion : il faut tenir compte de l'action du froid , qui fut fortement ressentie chaque hiver par la malade; on ne dit pas non plus si la circulation artérielle était parfaitement libre, et les artères dans toute leur intégrité. Et , d'ailleurs , compte-t-on pour rien l'altération du sang , qui , certes , a dû survenir après la maladie étendue des veines , et ne sait-on pas que la phlébite utérine, traumatique, et celle des fièvres graves, s'accompagnent souvent de gangrènes par tielles? Pourquoi donc réclamer l'intervention d'une cause fort problématique ?

Pour M. Victor François , «l'oblitération des veines n'est presque jamais cause unique de la gangrène spontanée ; unie à d'autres causes, ou qui n'eussent déterminé la maladie qu'à la longue , ou qui ne l'eussent point produite seules, elle accélère le développement de celle-ci, en devient la cause secondaire, et, dans la dernière supposition, elle la provoque , en est la cause occasionnelle » (ouvr. cit. , p. 122). 11 rapporte l'observation, communiquée par M. Baffos à l'Académie de médecine ( séance du 12 avril 1827 -), d'une jeune fille de vingt ans , affectée d'eschares gangreneuses au pied droit , et de douleurs atroces dans le pied et la partie inférieure de la jambe gauche ; les veines des deux membres abdominaux étaient enflammées et remplies par une sorte de caillot ; mais ce fait est encore moins concluant que le précédent; il est trop écourté pour mériter la moindre confiance, et nous sommes surpris que M. Victor François , qui regarde lui-même cette observation comme incomplète , lui ait accordé quelque valeur.

Il reste un autre fait plus important, que M. Godin

a cité dans son mémoire; il tend à prouver que l'oblitération de la veine crurale trouvée sur le sujet a été la seule cause de la gangrène. Ce fait ne nous satisfait point encore entièrement, parce qu'il nous laisse ignorer une circonstance d'un grand intérêt, l'état des artères dans tout leur trajet. Nous attendons donc de nouvelles recherches avant de nous prononcer sur cette cause; nous déclarons seulement qu'il nous est difficile de l'admettre , parce que la physiologie nous apprend combien sont grandes les ressources que trouve la nature dans la circulation des veines collatérales : cela ne pourrait arriver que dans le cas où toutes les veines seraient simultanément affectées, ce qui n'a point lieu.

6° Cause de la gangrène ayant son siège dans le cœur. — Thomson , Richerand , Broussais , et M. Marjolin ( Dictionnaire de médecine , art. cit. , p. 594 ) , placent les maladies organiques du cœur parmi les causes de la gangrène. Cette opinion a été soutenue par Senac et Lancisi à une époque où l'on ne connaissait pas encore bien toutes les causes qui agissent dans la production des gangrènes. Gorvisart déclare formellement qu'il n'a jamais vu , dans aucun cas de maladies du cœur, le sphacèle des membres. Laennec souscrit à cette proposition, et M. Bouillaud, dans les publications successives qu'il a faites sur les affections du cœur, dit avoir vu rarement la mortification survenir dans leur cours; quand elle a lieu, il ne l'attribue point uniquement à ces maladies. lien est de même de M. Andral } qui dit que l'on a plutôt admis la possibilité d'une pareille gangrène , qu'on n'a cité des cas propres à en démontrer l'existence ( Clinique médicale , p.~88 ; malad. de poitrine 3 1. 1 , 1834). On voit assez fréquemment la peau du scrotum infiltré tomber en gangrène ; quelquefois semblable accident arrive sur des portions plus ou moins étendues des téguments des jambes œdématiées ; la gangrène, dans ce cas , est consécutive à un travail de réaction locale , qui , survenant dans la peau distendue par l'infiltration , et chez un sujet où la circulation ne s'effectue pas librement , détermine la mortification. C'est en ce sens que l'on peut regarder les maladies ducœur,particulièrement les hypertrophies avec rétrécissement considérable des orifices, comme des causes capables de favoriser le travail pathologique qui amène la mortification des organes. Ajoutons que les artères sont souvent malades , le système nerveux épuisé , et toute la constitution fortement affaiblie chez les hommes en proie à une maladie avancée du cœur.

Quelques médecins pensent qu'une affection du cœur peut à elle seule produire la gangrène ; mais les faits que l'on a invoqués à l'appui de cette opinion nous paraissent peu convaincants : nous en choisirons un qui a été recueilli et cité par M. Bou-

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det , qui a bien voulu nous en communiquer les détails Bull, de la Soc. anatom. , pag. 305 , 3e an., 1838). L'auteur de ce fait le considère comme un exemple de gangrène déterminée par la lésion trouvée dans le cœur ; il nous sera facile de montrer que cette opinion n'est point admissible. Voici en quelques mots les particularités les plus importantes, pour nous, du fait en question. Une femme, âgée de soixante-six ans , paralysée du côté droit depuis quinze ans , et qui a eu souvent , depuis cette époque, des accès de manie bien caractérisée, est prise de battements de cœur irréguliers et tumultueux , puis d'enflure à la jambe droite; les pieds et les mains se tuméfient, présentent une coloration violacée, se refroidissent et deviennent le siège de douleurs très-vives. On voit bientôt paraître des taches ecchymoliques sur la peau des cuisses, et l'une d'elles, violacée et nettement limitée, remonte sur la jambe droite jusqu'au tiers supérieur du membre; la sensibilité s'éteint dans les deux membres, et les doigts du pied gauche se racornissent; les battements des artères n'ont pas cessé de se faire sentir dans les deux membres. On remarque de l'œdème, une couleur violacée dans le bras droit; la malade s'éteint après avoir offert du délire , et un affaissement considérable. On trouve sur le cadavre, outre les lésions qui ont trait à la maladie cérébrale , et dont nous n'avons pas à nous occuper ici : 1° dans l'oreillette gauche, à sa face postérieure , une concrétion volumineuse renfermant du pus et ayant le volume d'un œuf de pigeon; 2° une seconde concrétion de la grosseur d'un haricot; 3° une grande quantité de sang demi-fluide dans les artères des membres ; 4° des ossifications dans les vaisseaux, mais point de rétrécissement ni d'oblitération; 5° quelques caillots dans les veines. Quand on réfléchit un instant aux causes nombreuses qui ont agi dans ce cas pour déterminer la gangrène , on voit qu'il est impossible de la rapporter aux concrétions du cœur. L'étendue de la gangrène qui occupait les membres supérieurs et inférieurs, l'ensemble des symptômes locaux et généraux qui l'ont précédée OU suivie, pioii\ent de la minière la plus évidente qu'il existai! (!«•> causes tout à fait génei aies , qui ont concouru a iinener la mortification. <-«'s causes sont l'âge du sujet. Ii pai ,|\ .• ancienne, fcfra lotissement coosi-

dérable de l'innervation. leso-ificalions des vaisseaux, la gène de la c'nciilalion cardiaque, enfin l'altération du >an;; Otti se (routait en grande abondance dans l< e qui n'a pas lieu ordinairement. Ihi

rente, qu'on rouille remarquer que ces causes n'ont

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en s ajoutant lesUin saux aiilies.clli g mil pu l'amener.

La conerelion de l'oreillelle a sans doute pris une

une pul | sa production ; mais celle pari I été

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fort minime, et tous les jours on rencontre des affections du cœur et des lésions des valvules qui opposent à la circulation des obstacles bien autrement puissants que celui-là, et qui , cependant, ne sont pas accompagnés de gangrène.

7° Cause générale de la gangrène consistant dans une altération du liquide en circulation. — Comme il est facile de s'abandonner à l'hypothèse sur un sujet aussi obscur que celui-ci , commençons d'abord par indiquer les conditions pathologiques dans lesquelles on a rencontré la gangrène, et dans lesquelles on est en droit de supposer l'altération du sang. Un sujet se blesse avec un instrument imprégné d'une liqueur putride, et , bientôt après l'apparition de divers symptômes de résorption, des gangrènes se forment aux membres ou dans d'autres tissus. La gangrène est encore un phénomène constant dans la pustule maligne et les maladies charbonneuses ; elle se développe dans le lieu même qui a reçu le contact d'une substance quelconque ayant appartenu à un animal ou à un homme atteint de pustule ou de charbon. Dans les maladies charbonneuses , la gangrène peut naître spontanément ou par contagion ; dans ce cas, l'altération du sang par le virus ne saurait être contestée , ainsi que dans le premier exemple que nous avons cité. Il en est de même dans la morve aiguë, communiquée du cheval à l'homme ; il faut supposer une altération primitive du sang, qui conduit dans les tissus le virus spécifique, dont l'introduction est la cause de tous les accidents observés, et spécialement de la gangrène.

C'est encore par suite de cette altération que l'on voit souvent paraître la gangrène dans la fièvre typhoïde, et surtout dans le typhus des camps, des prisons , dans la peste, dans la fièvre jaune (Keraudren, Jrchiv. génér. de mèd.3 pag. 458, t. xv , 1827). On l'observe encore dans les fièvres éruptives de mauvaise nature , et traversées par des accidents de toute espèce, dans la phlébite simple ou puerpérale (Dancc, Tonnelle, Duplay), dans la péritonite puerpérale, à la suite des amputations, des plaies de mauvaise nature, de coups portés sur le crâne, en un mol , à la suite de toutes les causes capables de produire la phlébite et la fièvre de résorption purulente. Dans ces dernières maladies, la gangrène occupe des organes assez différents : les viscères intérieurs, comme le poumon, le foie, en sont plus fréquemment affectés que les parties extérieures. Des (nies secondaires, mais qui jouent uu rôle important dans la production des gangrènes , viennent s'ajouter parfois à celles-là.

Nous rapprochons encore de la gangrène précédente (elle que l'on a observée chc/ les hommes qui souffrent de la faim , ou qui sont forcés de se nourrir avec des aliments grossiers et insuffisants,comra

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avec du pain presque uniquement composé de son , avec des herbes, des racines non alimentaires. Dans tous ces cas , la crase du sang ne s'effectue pas suivant les conditions physiologiques ordinaires, et le sang modifié n'apporte dans les organes que des matériaux insuffisants ou doués de propriétés malfaisantes. Nous croyons devoir rapporter à cette cause la gangrène pulinooaire , ou au moins une lésion qui s'en rapproche beaucoup, que M. Guislain a observée chez les aliénés qui refusent toute espèce d'aliment {Mémoire sur la gangrène des aliénés; Gazette med., 1836). 11 l'attribue à la torpeur des pneumogastriques, et compare la position de ces malheureux aliénés à celle des animaux à qui on a coupé les deux pneumogastriques, et qui n'éprouvent plus le besoin de la faim. Il nous semble que l'altération du sang doit jouer, dans le développement de cette maladie , le principal rôle.

La gangrène se montre souvent dans la dernière période du scorbut endémique, suivant le témoignage d'Eugalenus , de Ronsseus et des auteurs plus modernes qui ont écrit sur ce mal. L'altération du sang est évidemment la cause de la mortification : mais en quoi consiste cette altération ? On a dit que c'était un appauvrissement du sang , ce qui est ne rien dire , à moins que Ton ne prétende qu'il est produit par la diminution de la quantité de fibrine normale ; ce qui est une erreur généralement accrédité, car les dernières recherches de MM. Andral etGavarret, dont l'un de nous a rendu comyte(Gazette médicale , février 184 1), prouvent que le sang renferme non pas moins de fibrine, comme on l'a cru jusqu'à ce jour , mais moins de globules , dans les cas où l'on est habitué à supposer qu'il existe appauvrissement du sang. Du reste , on ne peut dire en aucune façon de quelle nature est l'altération du sang chez les scorbutiques , puisque l'on ne possède aucune analyse de leur sang. Ce que l'on peut affirmer, c'est que sa composition doit différer de celle qui est propre à l'anémie et à la chlorose; car, dans ces deux dernières maladies , les hémorrhagies et la gangrène ne se présentent jamais , tandis qu'elles sont très-communes dans le scorbut.

Nous avons parlé de l'épaississement du sang, envisagé comme cause des obstructions et des gangrènes. Il nous reste à dire quelques mots de la plasticité plus grande de ce liquide. On doitenlendre par ce mot la disposition que présente le sang à fournir une matière spontanément coagulaùle^m l'on appelle h fibrine. Le sang jouit de cette propriété, à un haut point, dans les phlegmasies, parce que les quantités de fibrine sont augmentées; mais peut-il arriver que cette coagulation ait lieu spontanément et sans maladie des vaisseaux ? Cette opinion est difficile à admettre ; presque toujours les caillots fibri-

neux se développent dans une artère frappée de phlegmasie aiguë ou près d'un obstacle à la circulation.

Nous rangeons encore parmi les gangrènes causées par l'altération du sang , la gangrène qui suit l'usage du seigle ergoté , que nous avons indiquée ailleurs avec les différentes opinions émises sur la nature de cette maladie , et entre autres celle qui prétend l'attribuer à l'artérite et la comparer à la gangrène sénile (Ergotisme, p. 452). Nous avons développé avec détail notre manière de voir à ce sujet ; nous croyons surtout avoir démontré qu'il est impossible que deux maladies aussi différentes que l'ergotisme gangreneux et l'ergolisme convulsif puissent dépendre de l'artérite. Nous les considérons comme les effets d'une altération du sang , c'est-àdire d'un véritable empoisonnement par une substance délétère , agissant , tantôt plus spécialement sur l'appareil vasculaire, tantôt sur le système encéphalo-rachidien, et plus spécialement sur la moelle (voy. t. ni, p. 452). M. Gama croit que, à forte dose, le seigle ergoté amène une perte de l'influx nerveux qui se fait sentir sur tout l'appareil circulatoire, jusque dans les dernières ramifications artérielles , et que ces parties sont d'autant plus facilement frappées de mort qu'elles sont plus éloignées du centre circulatoire (Gama, Essai sur la gangrène , pag. 13, Dissert. inaug.3 n° 376, in-4°).

Nous rapprochons de l'ergotisme gangreneux la mortification produite par les narcotiques, par l'opium ; nous croyons en effet que le sang est d'abord altéré, et que la modification profonde que subit consécutivement le système nerveux, apporte dans la circulation capillaire une altération telle , que la gangrène peut en être l'effet. Du reste , l'intervention d'une autre cause prédisposante nous semble absolument nécessaire.

D'autres substances, dont on ne connaît pas le mode d'action, peuvent encore, en altérant le sang, occasionner la gangrène. Le docteur Peddie a rapporté l'observation curieuse d'une famille dont les différents membres furent pris d'hydropisie et de gangrène par suite de l'usage exclusif de pommes de terre de mauvaise qualité {Archives générales de médecine , pag. 83, nouvelle série, t. n, 1833 ). Le venin de quelques animaux, de la vipère, de certai-v nés couleuvres, du crotale, détermine des gangrènes.

8° Cause de la gangrène ayant son siège dans le système nerveux. — Haller pense que la destruction de tous les nerfs d'un membre suffit pour en provoquer la mort. Les expériences faites par G. -F. Wolff, qui a coupé les nerfs sciatique et crural sur un chien , prouvent que cette action ne peut amener la gangrène. Nous dirons donc, avec M. V.François, que «l'influx cérébro-spinal est sams

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doute nécessaire pour soutenir l'activité de la circulation , mais pas à un degré incompatible avec la conservation de la vie, d'autant plus que d'autres nerfs, ceux qui , chargés de présider aux fonctions végétatives, naissent des ganglions , suivent les artères jusque dans leurs dernières ramifications , et contribuent à entretenir la vie dans les parties qu'elles pénètrent. Ce qu'indique le raisonnement n'est-il pas pleinement confirmé par ces nombreux cas de pratique où l'on voit de graves lésions du cerveau, de la moelle épinière, et des nerfs eux-mêmes, exister longtemps sans qu'il en résulte autre chose que de la paralysie et de l'amaigrissement, à moins qu'on ne suppose des désordres assez étendus pour que tout mouvement, sentiment et influx quelconque soient détruits... Ainsi donc l'interruption de l'influx nerveux ne suffira pas pour occasionner la gangrène , mais elle pourra tout au moins la favoriser, lorsqu'une autre cause y sera jointe , un obstacle à la circulation par exemple : c'est encore là une vérité bien reconnue des chirurgiens , qui , dans les opérations de l'anévrysme, évitent d'embrasser les nefs dans les ligatures des artères , comme nous avons dit qu'ils le faisaient pour les veines » ( ouvr. cit. , pag. 1 2 7 ). On a des exemples de ramollissement et d'apoplexie cérébrale , dans lesquels le membre paralysé a fini par tomber en gangrène ; il existait alors une altération des artères. Quelquefois on a vu un membre tomber en gangrène après la ligature simultanée de l'artère principale et d'un tronc veineux ; on en a conclu à tort, suivant nous, que la ligature du nerf avait été faite dans ce cas. Qu'est-ce qui prouve en effet que telle est la cause de la gangrène observée, puisqu'on sait que la ligature seule de l'artère suffit pour la produire?

La paralysie est une maladie très-fréquente , et qui ne s'accompagne jamais de gangrène , à moins que l'action d'une autre cause ne vienne s'ajouter à la suspension de l'innervation , qui en est la suite, et qui peut être considérée comme une cause prédisposante : tantôt c'est une pression forte ou faible, mais continue , déterminée par la situation que le sujet est obligé de garder; tantôt c'est une ossification des artères , ou bien une altération de la nutrition générale , etc.

La gangrène peut se développer à tout âge. On a vu des enfants venir au monde avec une partie plus ou moins étendue des membres iphacélée. Les (anses de ces accidents sont encore peu connues ; toutefois la compression paraît être la cause la plus probable. Nous venons de pisser en reuie toutes les causes de la gangrène, et l'on a pu voir qu'elles sont, les UneS,loealr>.tt placée! dans les s\slcm< s vaseulaiic et

nerveux; les antres, générales, et dépendante! d'une; Itération du sang lui-même Duon! que toutes les

causes de la gangrène agissent soit sur ces trois grands éléments de la vie , soit sur l'un d'eux seulement. Si l'on a bien compris le mode d'action des différentes causes delà gangrène , on comprendra aisément pourquoi les influences complexes dont nous allons parler ont été rangées parmi les causes de la maladie : la faiblesse , la détérioration de la constitution , la vieillesse , le chagrin , la misère , les excès dans les plaisirs de l'amour, l'ivrognerie habituelle , l'inanition , les convalescences longues , les maladies graves , et celles de nature organique qui entravent la circulation , l'innervation et la nutrition , les phlegmasies chroniques de l'intestin , la cachexie suite d'une fièvre intermittente prolongée , etc. : voilà pour les causes générales de la gangrène; le peu de vitalité d'un organe , sa situation éloignée du centre circulatoire , la ligature et la compression , même modérées , etc. : voilà pour les causes locales. Les unes et les autres agissent sur les systèmes vasculaire et nerveux, ou sur le sang , et s'ajoutent les unes aux autres. Il faut toute la sagacité d'un bon observateur pour saisir la véritable part que prend chacune d'elles dans la production de la gangrène.

Nous n'avons pas parlé jusqu'à présent du froid et de la congélation, parce que nous considérons le premier agent comme une de ces causes qui exercent une action complexe. Si le froid est appliqué localement aux extrémités , il en résulte un abaissement considérable de température , une modification profonde dans la circulation des capillaires, un affaiblissement de l'innervation , et consécutivement des gangrènes. S'il agit sur tout l'organisme, comme cela arrive chez les hommes soumis à une température très-basse, et qui ne sont pas habitués à en supporter les rigueurs, la stimulation normale s'abaisse , il y a hyposthénie générale, et si elle est portée très-loin, la mort a lieu ; si, au contraire, elle est moins marquée , ou seulement passagère , le froid , sous cette influence générale , fait ressentir plus facilement son action sur les extrémités , là où existent les prédispositions organiques dont nous avons déjà parlé : le nez, les oreilles, les orteils, les mains , sont alors frappés de gangrène. L'un de nous a souvent démontré dans ses cours d'hygiène que le froid agissait ainsi dansla production des nombreux effets qu'on lui attribue. S'étayant des curieuses expériences de M. Saissy, et des travaux de M. Edwards, il a cherché à montrer que, lors même que l'action du froid semblait avoir porté seulement sur certaines parties du corps, il n'en avait pas moins étendu son influence sur les appareils respiratoire , circulatoire et nerveux.

Nous espérons que l'exposé critique auquel nous venons de nous livrer jettera quelque lumière sur l'étiologie delà gangrène, et que l'on cessera de reproduire dans les ouvrages le tableau informe et peu ré-

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fléchi des nombreuses causes que l'on s'est borné jusqu'à ce jour à entasser pêle-mêle dans un même chapitre.

Traitement médical de la gangrène. — «L'incertitude où Ton était sur les causes de la gangrène, dit M. V. Andry, et spécialement sur celles de la gangrène spontanée , explique le traitement peu rationnel qui , jusque dans ces derniers temps , a été opposé à cette maladie. Beaucoup d'auteurs , ne voyant dans la gangrène qu'un défaut d'énergie vitale, d'affaiblissement, etc. , ont eu recours aux toniques de toute espèce, soit à l'intérieur, soit à l'extérieur» (mémoire cité, p. 167 ). On est surpris, après ces sages paroles , de voir l'auteur tomber dans l'erreur qu'il reproche aux autres , rejeter l'emploi des subtances excitantes, et accorder la préférence aux émollients , parce qu'il fait dépendre la gangrène de l'arrêt du mouvement circulatoire, et de l'inflammation , qui est la cause la plus ordinaire de celui-ci.

Tout le traitement de la gangrène doit reposer sur la connaissance entière de la cause qui a provoqué la maladie : telle est la véritable source d'où doivent découler toutes les indications thérapeutiques. Il faut donc s'enquérir d'abord si la cause est locale , ou si elle consiste dans une altération du sang. Dans le premier cas, on se rappellera qu'elle peut tenir à une maladie des artères , des veines , du cœur, ou du système capillaire , et alors il ne s'agira plus que d'en déterminer le siège précis et la nature , au moyen des symptômes. C'est en se conduisant d'après ces données que le praticien combattra la gangrène , tantôt par les saignées générales , ou des sangsues appliquées sur le trajet des vaisseaux, par des cataplasmes émollients, les bains; tantôt il s'adressera à la maladie du cœur, et dirigera contre elle les saignées locales ou générales , la digitale , l'opium, les vésicatoires ; tantôt il stimulera les parties malades ; tantôt, enfin, il les couvrira de topiques émollients , etc. Ces divers traitements sont ceux de l'artérite , de la phlébite, des hypertrophies du cœur, avec lésion des val vules , et ils sont en même temps ceux de la gangrène, qui n'est ici que l'effet de ces affections.

La gangrène dépend-elle d'une de ces maladies dont l'altération du sang est un des éléments principaux , sinon unique :1e traitement alors doit être général et local en même temps. C'est ainsi que l'on attaquera avec succès les gangrènes du scorbut , du typhus , de la fièvre jaune , de la fièvre typhoïde. La première indication à remplir, en telle occurrence, est de combattre d'abord , et avant tout , la maladie générale, dont la gangrène n'est qu'un des effets: ce n'est que lorsque l'on aura institué cette première partie du traitement que l'on devra s'occuper du traitement local de la gangrène. N'est-ce pas ainsi que Von doit traiter les eschares qui se forment au sa-

crum , au trochanter, sur les vésicatoires des cuisses > chez les sujets atteints de fièvre typhoïde? Le traitement local , qui doit , sans aucun doute , mériter toute l'attention du praticien , mais qui souvent l'absorbe trop exclusivement, n'est que secondaire ; il ne produirait que bien peu d'effets , et la gangrène, à coup sûr, ne pourrait pas guérir, si l'on n'insistait fortement sur l'emploi des toniques et des autres médicaments qui passent pour exercer une action salutaire sur la composition du sang altéré , et pour stimuler l'économie.

Toutes les indications thérapeutiques peuvent donc être résumées en celles-ci : 1° traiter la maladie locale ou générale dont la gangrène est l'effet; 2° traiter la gangrène elle-même à l'aide des substances capables de faciliter la séparation des parties mortifiées, d'empêcher la pénétration des liquides septiques qui en découlent , et la fièvre de résorption ( charbon , chlorure, quinquina, camphre , styrax, baumes , diverses substances absorbantes , etc. ) ; 3° enfin favoriser et hâter le travail de la cicatrisation. On comprend aisément, d'après ce qui précède , que quand on emploie un des nombreux médicaments qui ont été vantés tour à tour comme pouvant empêcher le travail de mortification, et qu'on obtient quelque succès , c'est que la gangrène était arrêtée , et que ces remèdes ont été utiles pour accélérer le travail d'élimination et de cicatrisation : voilà tout ce qu'ils peuvent faire , à moins , nous le répétons, que la cause du mal ne réside dans le point même où il s'est déclaré. Il est évident, par exemple, que si la gangrène a été produite par une inflammation violente , les antiphlogistiques , appliqués sur les parties , arrêteront la marche du mal. Dans une pustule maligne, l'incision et la cautérisation des tissus constitueront tout le traitement de la maladie, qui , à cette époque , est encore toute locale. Mais ces remèdes n'auraient plus le même succès dans un cas de gangrène produite par la fièvre typhoïde , le typhus ou la morve : ici , en effet , la maladie générale domine la maladie locale , et ce serait en vain que vous vous attaqueriez uniquement à celle-ci.

Irons-nous maintenant parler , à l'exemple des auteurs, de tous les remèdes dirigés contre la gangrène? Préconiser, avec les uns, le quinquina, le camphre, les chlorures alcalins, les baumes, les fomentations de vin aromatique , les poudres de charbon , d'écorce de chêne etc.; vanter avec lesautres l'opium et les antispasmodiques , tels que le camphre , le musc , l'éther, l'acide nitrique alcoolisé ; ou considérer, avec Sauvages et MM. Hennen et V. Andry, les émissions sanguines locales ou générales, les adoucissants, comme les meilleurs moyens de combattre la gangrène , etc. Nous ne croyons pas devoir suivre une pareille marche, qui nous paraît peu rationnelle, et c'est sans au

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cun doute parce qu'ils se sont engagés dans une si mauvaise voie, que tant d'auteurs sont tombés dans d'étranges contradictions : ceux-ci ont obtenu des succès incontestables par les saignées, ceux-là, par les toniques. Ils ont tous raison ; mais il fallait spécifier les cas , et asseoir le diagnostic précis de la maladie, ce qui n'était pas toujours possible à l'époque où l'étiologie des gangrènes était entourée de profondes ténèbres.

Nous bornons à ces quelques propositions ce que nous voulons dire du traitement général des gangrènes, et nous espérons que ceux qui voudront bien les méditer y trouveront plus de renseignement que dans bien des livres où l'on énumère très-longuement les drogues émollientes, toniques, excitantes et toutes autres que Ton a dirigées au hasard contre les gangrènes.

Historique et bibliographie. — Pour retracer complètement l'histoire de cette maladie, il ne faut pas seulement tenir compte des travaux qui ont été publiés sur la gangrène , mais aussi de tous ceux qui ont avec elle un rapport plus ou moins éloigné. Il est évident, par exemple, que la connaissance exacte de l'artérite a fait plus avancer l'étude de la gangrène qu'un grand nombre de livres qui ont traité de cette dernière affection d'une manière générale. On comprend aussi toute l'étenduedes services- qu'ont dû rendre les auteurs qui ont décrit les maladies du système vasculaire, et indiqué les circonstances dans lesquelles elles se développent. C'est à partir de cette époque que la lumière a jailli sur Tétiologie de la gangrène. Cependant Ton doit encore citer , parmi les travaux qui ont donné à son étude une vigoureuse impulsion , les ouvrages où se trouvent décrites les maladiesgénérales , les altérations du sang , la résorption purulente, les fièvres, les inflammations, etc. : c'est à de telles sources que nous avons dû puiser pour écrire l'histoire générale de la gangrène. Les difficultés que nous avions à vaincre étaient nombreuses : contraints de traiter un sujet de pathologie médicale générale, sur lequel les ouvrages consacrés à cette partie de notre science passent légèrcmcnti ou dont ils ne disent absolument rien , il nous a fallu chercher ailleurs les document! qui nous étaient nécessaires; or,

en ouvrant les livres ofl la gangrène Mtenringëc

dune mininc généi aie , nous nous sommes aperçus qu'ils non- .ci. neuf d'une médlOCre utilité, parce

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toujours en rapport ave- k le« léi otiv<

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de la médecine actuelle. Nous avons dû procéder tout autrement, et mettre sous les yeux du lecteur ees remarques, afin qu'il s'attende à ne trouver ici que les indications bibliographiques qui marquent un progrès dans l'histoire de la gangrène.

La connaissance exacte de la cause des gangrènes remonte à une époque peu éloignée de nous, l'anatomie pathologique étant la seule hase sur laquelle on pouvait asseoir cette étude; cependant, on trouve dans les ouvrages anciens des observations qui n'ont pas été perdues pour la science. Hippocrate a parlé de la gangrène du cerveau (de Morbis, lib. i, cap. 8) ; de celle qui survient dans les fractures, et les maladies de mauvaise nature ( Prognos. comm., n). L'observation suivante, rapportée par Hippocrate, nous paraît être un exemple de gangrène produite par une de ces maladies générales dans le cours desquelles nous ne l'avons trouvée signalée dans aucun ouvrage. « Critoni in Thaso pedis dolor incepit forlis «a digito magno erecte ambulanti; decubuit eodem «die, horridus , anxiosus , parum subcalefactus ; «nocte deliravit. Secunda tumor per totum pedem «et circa talum subruber cum contusione : phlyc- «taenae parvae, nigrœ : febris acuta; furebat; ab «alvo antem sincera biliosa, submulta prodierunt; «obiit secunda die a principio.» Criton , à Thasos , commença à ressentir une vive douleur dans le pied, au gros orteil , étant debout , et vaquant à ses affaires. Il se coucha le jour même ; il eut un léger frisson , des nausées , puis un peu de chaleur ; il délira pendant la nuit. Le second jour, gonflement de tout le pied et autour de la cheville , qui est un peu rouge et tendue ; petites phlyetènes noires, fièvre vive; le malade est saisi d'un transport; il eut, par le bas, d'assez fréquentes évacuations de matières bilieuses , intempérées; il mourut le second jour après le début de la maladie (Epidémies, liv. i; 9e malade, p. 705; traduct. de M. Littré, t. u,in-8°, 1840). Y avait-il dans ce cas maladie de quelques vaisseaux ? C'est ce qu'on ne peut dire. Les auteurs qui ont commenté ce fait, comme Galien et Mercurialis, ont été également frappés de cette prompte et rapide mortification du pied. Galien a établi, avec une grande sagacité, ce que l'on doit entendre par gangrène (Mclh. med., lib.n, cap. 1 1 ), et décrit celle qui résulte d'une violente inflammation (de Tumor. pnricr îuituram, cap. 8).

La gangrène est un phénomène morbide redoutable , qui a fixé l'attention des médecins de tous les temps, s'est montrée dans toutes les épidémies de fièvres pestilentielle* qui ont régné à différentel époques; Thucydide (de Bèlio peloponksiaèo) : Galien (de f tu pari., lib. m, cap ."> , parlent de la i;anj;rène des extrémités comme d'un phénomène gra?e, qui s'est déclaré dans la peste d'Athènes, et dans d'autres épidémies. La maladie affreuse con-

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nue sous le nom de mal des ardents ou de Jeu St- Antoine , et qui donne lieu, entre autres symptômes redoutables , à la gangrène sèche et humide , parcourut l'Europe, et y fit d'effroyables ravages à plusieurs reprises, à partir du xe siècle. Les travaux de Jussieu, de Saillant, de l'abbé Tessier, de Courhaut, etc., dont nous avons parlé en un autre endroit , ont jeté quelques lumières sur cette espèce de gangrène symptomatique (voy. Ergotisme gangreneux, t. in du Compend.). Les auteurs qui ont écrit sur la peste, le typhus, le scorbut endémique , nous ont également transmis des documents précieux sur les gangrènes qui se déclarent dans le cours de ces maladies.

Un des premiers traités qui parurent sur la gangrène fut écrit par Fabrice de Hilden , le restaurateur de la chirurgie en Allemagne {de Gangrœna et sphacelo; Colog., 1593 , in-8°, Bàle ). Nous le citons à cause de son ancienneté, et parce qu'il a le mérite d'avoir le premier rapporté, d'après les observations de Smetius , un cas de gangrène produite par la compression exercée sur les vaisseaux « Quidam alioqui bono Gtemperamento prœditus et œtate intégra , incidit «in gangrenam utriusque tibia?, latente causa, nisi «quod antea pedes et tibia? assidue frigebant et in- «gravescebant, et quasi stupore tenebantur, at ut sic «supervenit gangrena, nulla précédente febre , aut «causa externà. lta paulo post abiit , aborto usque «genua sphacelo. Aperto cadavere, invenimus tu- «morem schirrosum circa venam cavam descenden- «tem, nempe intra renés, ubi haec vena ad utramque «tibiam bifurcatur. Schirrus in magnitudinem auc- «tus ita constrixerat venam cavam et arteriam des- «cendentes, ut nullus sanguis adcrura nutrienda et « vivificanda permeare posset» ( ouvr. cit. , cap. 4 ). Nous avons rapporté cette observation , parce qu'elle offre un grand intérêt , et qu'elle a beaucoup contribué à l'avancement de l'histoire des gangrènes. Ou doit aussi à Tulpius plusieurs observations de gangrène sénile ( Observationum medicarum , lib. m , cap. 46 ).

Les ossifications des artères ont été regardées par les auteurs les plus anciens comme une cause de gangrène. Boerhaave et Van Swieten eu rapportent plusieurs exemples [Comment, in aphor.,a\>h. 424, t. H; Paris, 1769). Morgagni adopte aussi cette manière de voir, et la discute avec sa pénétration ordinaire (de Sedibus et causis morborum , epist. lv, § 23, 24 et 25). Quesnay , qui connaissait l'observation rapportée par Fabrice de Hilden, pense que l'ossification, en anéantissant l'action organique d'une artère , arrête le mouvement du sang , ce qui suffit pour faire périr toute la partie qui ne peut être arrosée que par cette artère ( Traité de la gangrène , pag. 322 , in-1 2 ; Paris, 1 750). On voit donc que la cause d'une grande

partie des gangrènes spontanées , c'est-à-dire de celles qui sont produites par les maladies des artères , était connue très-anciennement. Les médecins modernes n'ont fait qu'y ajouter des notions plus précises.

Sous le titre de fièvre éphémère gangreneuse , Borsieri rapporte une observation longue , détaillée et fort curieuse , où l'on retrouve les principaux traits de l'artérite aiguë, se terminant par gangrène. Les médecins et chirurgiens qui furent appelés auprès du malade ne purent se fixer sur la véritable nature du mal ; nous n'avons trouvé citée nulle part cette observation , qui est trop longue pour pouvoir être rapportée. Une douleur vive et intolérable dans la cuisse et la jambe gauche, la rénitence dont cette dernière partie fut le siège, la force et la fréquence du pouls , bientôt remplacée parla faiblesse, l'irrégularité, l'intermittence des battements artériels, un délire furieux, traînées rouges et livides sur le membre, tels furent en partie les symptômes observés. «Etdum animani «agebat , dit Borsieri , crus totum a pede ad coxendi- «cem usque, ut a medico peritissimo, qui accitus «huic tragediœ interfinit , accepi, striis satis conspi- « cuis in longum porrectis, nigricantibus, et linescen- «tibus notatum apparuit» (Institutionum medicœ practicœ , t. u, p. 26 et suiv.; Venise , 1817 ).

Au nombre des travaux qui ont le plus puissamment contribué à éclairer l'étude de la gangrène, nous devons citer ceux des auteurs suivants : Avisard (Observations sur les gangrènes spontanées ou par ossification et oblitération des artères; in Biblioth. med., t. lxiv, p. 352, et t. lxv, p. 68, 1819; les quatre observations qui y sont rapportées avec détails ont été utiles à ceux qui , depuis , ont fondé l'histoire de l'artérite), J. Hodgson (Traité des malaladies des artères et des veines , trad. par M. Breschet, t. i, p. 354) , Allibert ( Recherches sur une occlusion peu connue des vaisseaux artériels , considérée comme cause de gangrène, dissert, inaug. n° 73 , t m , des thèses de la Faculté, 1828) , Victor Andry (De la gangrène , et spécialement de celle qu'on a appelée gangrène spontanée , in Journal des progrès^. 156, 184, t. x, 1828;. L'auteur de ce dernier travail a soutenu que toutes . les causes de la gangrène agissent de la même manière, c'est-à-dire en causant la cessation de la circulation dans les parties frappées de mort; nous nous sommes déjà expliqués sur ce singulier paradoxe.

On doit encore placer parmi les travaux qu'il importe de consulter tous les mémoires publiés sur les maladies des artères , particulièrement en vue de rattacher à l'artérite les principales lésions que présentent ces vaisseaux, telles que la coloration rouge, la présence de lymphe plastique, les productions osseuses, fibro-cartilagineuses, l'ulcération, le ramol-

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li>sement (voy. les articles Artères (maladie des) et Arthrite , où l'historique de ces travaux est tracé de la manière la plus complète). Nous croyons qu'il serait assez difficile de décider quel est l'auteur qui, le premier, a essayé de rapporter la gangrène sénile à une artérite. Dupuytren , dans ses leçons cliniques , a souvent indiqué l'inflammation des artères comme une cause capable de produire la gangrène. M. Roche , dans une lettre écrite à l'Académie de médecine, revendique la priorité de cette doctrine (voy. Compte rendu de l'Acad., Arch. gén. de méd., p. 279 , t. xxu, 1830). Sans agiter ici une question qui offre peu d'intérêt, surtout aujourd'hui où l'on est bien éloigné de croire que toutes les ossifications suivies de gangrène dépendent de l'artérite, nous devons encore moins nous arrêter à montrer que la gangrène de la maladie appelée ergotismej n'est point une artérite (voy. Ergotisme).

Il serait hors de propos de mentionner, comme on l'a fait dans plusieurs livres où l'on traite de la gangrène en général , les ouvrages qui ne s'occupent que de quelques espèces de gangrènes , telles que de la gangrène de la bouche, du scorbut, de la peste, etc. Les livres où l'on pourra trouver d'utiles documents, et que nous avons mis souvent à contribution, sont les suivants : Quesnay {Traité de la gangrène, in-12 ; Paris, 1750), — Percival Pott {Observations sur la mortification des pieds et des orteils ; OEuvres compl., t. n) , — Delpech ( Traité des maladies chirurgicales ; sur la gangrène momifique, par Delpech et Dubreuil , in Mémorial des hôpitaux du Midi), — Hébréard [Mémoire sur la gangrène ; prix de la Société de médecine de Paris, 1817), — Billard {De la Gangrène sénile ,in-4°; Paris, 1821), — Victor François {Essai sur les gangrènes spontanées, in-8°; Paris et Mons, 1833). Ce dernier ouvrage , qui nous a été souvent d'un grand secours, renferme une histoire complète des gangrènes produites par les maladies des artères et des veines. L'auteur y a discuté les autres causes qui peuvent donner naissance à la mortification ; mais comme son attention était surtout attirée par les gangrènes séniles, il a presque entièrement négligé celles qui se déclarent dans les viscères intérieurs. C'est là une lacune considérable, qui nous a d'autant plus frappés, que fauteur a souvent accorùé des développements trop longs à certaines parties de son travail, qui ne sont pas toujours présentées avec la précision, l'ordre et la méthode que Ton désirerait y trouver.

GASTRALGIE et Emkrai.gik, s. f. , dérivés, le premier, dcy/TTo, estomc, et iX^eç, douleur ; le second, de impôt, intestin.

Dénominations jran< aises et étrangères. — Cardialgie , gastrodynie , souvent k) puchondric, douleur d'estomac , colique, aigreur d'estomac,

pyrosis , soda , fer chaud , pica, malade, boulimie , passion cardiaque , douleurs nerveuses d'estomac. Fr. — Kap^iaX-yta, dérivé dexap^ia, ouverture cardiaque, et de aXpç, parce que l'on a supposé pendant longtemps que l'orifice supérieur de l'estomac était le seul siège de la douleur ; il signifiait également douleur du cœur, parce que l'on a souvent aussi rapporté à cet organe les symptômes observes; xap^iw^ixc;, Suvnztyia., Truptoaiç. Gr. — Dispepsia, cardiacus morbus , ventriculi dolor, morsus ventriculi , stomachi rosior acrimonia. Lat. — Mal di stomacho. Ital. — Dolor de estomago. Esp. — Bain in the stomach , heart burn, cramp in the stomach y spasm in the stomach. Angl. — Magendrucken , Herzweh, Soldbrennen, Sod, Magenschmerz, Magenkrampf, IVasserkolïk. Ail. — Maagpyn , Hertepyn , Herte-wee. Holland. — - Mavepine, Maves merte. Dan. — Magverk, Magref. Suéd.

Synonymie suivant les auteurs. — Kap^iaX-yic^ Hippocrate; cardialgia, Sauvages, Linné, Vogel, Sagar, Darwin ; gastrodynia , Sauvages, Sagar ; soda, Linné , Vogel; dy s pepsia, Gullen , Crichton ; pyrosis , Gullen , Sauvages , Sagar ; limosis cardialgia, Good; gasteralgia , Swediaur; cardiacus morbus , spasmus ventriculi , cardiaca passio, ardor stomachi, dyspepsodynia, des différents auteurs.

Toutes les précédentes dénominations ne sont pas rigoureusement synonymes , suivant les auteurs qui les ont créées ou qui en ont fait usage ; ils leur accordent des sens un peu différents , et les emploient , comme on le verra plus loin, pour rendre les infinies variétés que présentent les symptômes de la névrose gastrique ; nous nous sommes crus en droit de les rapprocher les uns des autres , afin de faire cesser des distinctions qui nous paraissent inutiles.

Définition. — Lorsqu'on s'arrête au sens propre et rigoureux du mot gastralgie , on ne doit désigner ainsi que l'affection nerveuse , la névrose de l'estomac qui s'accompagne, entre autres symptômes, d'une douleur très - vive. La gastralgie n'est donc qu'un des nombreux symptômes de la névrose gastrique et rien de plus.

Mais convient-il aujourd'hui de décrire ainsi, sous autant de dénominations différentes, et en autant de chapitres séparés, les variétés symptomatologiques de la névrose de l'estomac , de continuer avec certains auteurs à étudier, comme des maladies distinctes, la cardialgie , la gastrodynie , la pyrosis , etc.? Nous n'avons pas cru devoir suivie cet ordre , parce que c'eût été maintenir des distinctions quikn'existent pas, le plus ordinairement, chez les sujets où l'on voit changer les symptômes , et ceux-ci se transformer

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les uns dans les autres , ou se remplacer sans que le fond de la maladie change ; parce qu'enfin c'eût été rompre les affinités et les rapports qui existent entre les phénomènes morbides d'une même maladie, et introduire une confusion préjudiciable au traitement qui reste le même , à peu de chose près , dans tous les cas indiqués. Il nous suffira, du reste , pour convaincre le lecteur, de mettre sous ses yeux la définition de quelques-uns des termes usités dans les anciens ouvrages.

La cardialgie est, suivant Sauvages, une sensation désagréable, occupant l'épigastre ou l'estomac, avec menace de syncope; la gastrodynie, une douleur constante dans la région de l'estomac , mais qui n'est pas accompagnée de lipothymie ( Nosolog. méth.3 clas. 7, ord. iv). Pour Ettmuller, la cardialgie est une douleur constrictive du cœur, se faisant sentir vers l'appendice xyphoïde , avec anxiété précordiale. Le cardiogmus , au dire de Sauvages, est une sensation pénible et opiniâtre , avec sentiment de poids et de battement , s'exaspérant par le moindre mouvement, et devant être attribuée à une maladie des vaisseaux situés dans le voisinage du cœur. Cette citation suffira, nous l'espérons, pour démontrer combien sont fausses ou vaines toutes ces distinctions.

Tout en reconnaissant la vérité de la critique que nous venons de faire , on pourrait prétendre que le mot gastralgie doit servir à désigner les douleurs nerveuses de l'estomac et des intestins ; mais cette manière de considérer le sujet, plus restreinte sans doute que la première, ne peut être acceptée, car alors on retranche du nombre des maladies nerveuses de l'estomac celles qui ne s'accompagnent d'aucune douleur. Ainsi donc, tout en concédant que le mot gastralgie, pris dans son sens littéral, ne devrait signifier que névrose de l'estomac donnant lieu à la douleur, comme nous voulons présenter un ensemble complet et méthodique de tous les symptômes qui dépendent de l'affection nerveuse de l'estomac, nous avons , à l'exemple de M. Barras , dont nous invoquerons souvent l'autorité en semblable matière, réuni sous les noms de gastralgie et.à'entérafgie toutes les névroses gastro-intestinales : nous ne pouvons mieux faire que de transcrire le passage suivant , emprunté à l'ouvrage de l'auteur que nous venons de citer : « S'il est vrai que les symptômes des gastro-entéralgies soient assez variés, assez disparates même pour faire croire à de grandes différences entre elles, il est également certain que la plupart de ces symptômes, dont on voudrait faire autant de maladies particulières, existent souvent ensemble. Rien n'est plus commun, par exemple , que de rencontrer la dyspepsie , la cardialgie, la pyrosis , la boulimie , réunies chez le même sujet. 11

n'est pas moins certain qu'il y a des phénomènes gastralgiques qui, quoique très -différents en apparence, se succèdent néanmoins ou se remplacent d'une manière alternative. C'est ainsi que l'anorexie succède facilement à la boulimie , et que la gastrodynie remplace quelquefois l'une ou l'autre de ces affections. La douleur cardialgique elle-même fait éprouver des sensations si différentes , que Ton pourrait croire à l'existence de plusieurs états morbides, si l'on ne savait pas que ces sensations peuvent se succéder, non-seulement d'un accès à l'autre, mais encore pendant le même accès. Tous les jours on voit une névrose gastrique indolente devenir douloureuse , et l'on verra une névrose gastrique aiguë devenir chronique, et réciproquement» (Barras Traité sur les gastralgies et les entéralgies ; 3eédit., t. ii, p. 195 , in-8°; Paris, i838). Cette citation suffira pour démontrer d'une manière péremptoire les vices d'une méthode qui a régné pendant longtemps , et qui consistait à ériger en autant de maladies distinctes des symptômes différents. On a surtout étrangement abusé de cette méthode dans la description et l'étude des maladies nerveuses, qui , en raison même de leur nature et de leur mobilité excessive, se prêtent plus que toutes les autres maladies à des divisions multipliées.

Divisions. — L'ordre que nous suivrons dans cet article ressort naturellement des remarques précédentes. Nous étudierons d'abord, suivant notre usage, les symptômes de la gastralgie , parmi lesquels nous placerons la gastrodynie, la cardialgie, la py rosis, le pica , la malade , les vomissements nerveux, etc. ; en second lieu, les complications,telles que l'hypochondrie, la gastro-entérite chronique, etc. Nous n'avons pas cru devoir séparer l'entéralgie de la gastralgie , car les traitements sont les mêmes; les symptômes seulsapportant quelques différences, nous indiquerons après ceux de la gastralgie les phénomènes qui sont propres à la seconde de ces névroses. La boulimie et la dyspepsie ont été l'objet de descriptions particulières ( t. i, p. 642, et t. m, p. 121).

Symptômes. — Nous commençons leur étude par celle des phénomènes morbides qui ont leur siège dans l'estomac, et spécialement par ceux qui résultent des k troubles de l'innervation gastrique; ce sont les plus constants , mais aussi les plus variés dans leur forme et dans leur nature : «Dolor ventriculi varia exhi- « bet phaenomena, » dit Trnka (Historia cardialgiœ , p. 9, in-8°; Vienne, 1785).

Douleurs gastriques. — L'un des symptômes les plus ordinaires de la gastralgie est la douleur d'estomac ; elle varie, A. par son siège, B. son intensité , C. sa durée et ses retours.

A. Siège.— Elle occcupe le plus souvent l'épigastre, et paraît correspondre à différentes parties de l'esto-

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mac; tantôt le malade la rapporte à l'orifice supérieur | ou cardiaque, et à la région précordiale ; tantôt à la portion pylorique et à l'ouverture de ce nom , ainsi qu'à l'hypochondre; tantôt eufin à la région dorsale, dans le point oui correspond aux dernières vertèbres dorsales, ainsi que Ta observé plusieuis fois Piquer. Un des caractères de la douleur gastralgique est de tendre à s'irradier vers les organes environnants. Delharding l'a vue , comme Piquer, se propager jusque dans le dos. Etimuller dit que, dans un cas, elle partait du dos pour gagner les parties antérieures, ce qui est si rare , suivant lui , que sur cent cas de cardialgie , un seul se montre sous cette forme; on la voit encore s'étendre du grand cul-de-sac de l'estomac vers les autres points du viscère, remonter le long de l'œsophage , ou se fixer entre les deux épaules, ou à la pointe du sternum ; dans la pyrosis, la douleur offre précisément ce caractère.

B. Intensité. — Rien de si variable que la sensation éprouvée par les malades : quelques-uns accuseut un malaise péuible et indéfinissable , une douleur obtuse, contusive ; d'autres, un sentiment deconstriction semblable à celui que produirait une main qui serrerait fortement l'estomac; celui-ci raconte qu'il ressent les mêmes effets que si son estomac était suspendu et flottant, ou arraché du lieu qu'il occupe; celui-là compare la douleur à celle produite par une morsure ou par la dilacération; d'autres fois c'est une douleur poignante, lancinante, térébrante, ou un sentiment de formication analogue à celui d'un animal qui rampe sous la peau; il est des malades qui ressentent dans l'estomac un froid glacial, ou une chaleur très-vive. Toutes ces variations dans le symptôme que nous étudions ont été notées avec soin par Trnka; il cite, avec une érudition sans égale, le nom des auteurs qui ont rapporté les observations où ces symptômes ont été constatés ( ouvr. cit. , p. 10 et fuiv.). Schmidtmann , qui a aussi indiqué toutes les variét» s précédentes de la douleur gastralgique, depuis le mal d'estomac le plus léger jusqu'au plus violent, dit qu'il peut être assez intense pour provoquer le délire et les convulsions ( Summa observatlonum medirarum ex praxi t iinica Iriginta annorum depromptarum ; Berlin , in-8°, 181 9-1 830 , t. m, ch. îx , p. 30). Quelquefois la cardialgie est si vive, qu'elle suspend les mouvements respiratoires, et cause une dyspnée et une anxiélé précordiale fort grande. Un caractère de la gastralgie qui n'est point constant, nuis qui a une certaine valeur lorsqu'il existe, est de diminuer par une pression forte, ou par la présence des aliments, ce qui est le contraire dans la gastrite joy. Diagnostic),

G. Durée cl retour.— La douleur gastrique n'est pas continue; elle revient par intervalles, s'exaspère souvent lorsque IVsfnmar n'a jus yccu d'aliments de-

puis plusieurs heures ; chez d'autres, au contraire, elle se manifeste à l'instant même où le bol alimentaire a touché l'estomac , ou bien seulement une demi heure, une heure, quatre heures après le repas. La douleur passe très -vite chez les uns; d'autres la ressentent tout le temps que dure la digestion . et quelquefois quinze et dix-huit heures après. Tantôt elle se montre seulement pendant la nuit , dès le matin , et tantôt le soir ; elle n'offre rien de régulier dans sa marche , et cesse ou diminue d'intensité par intervalles, pour revenir avec toute sa force à des époques plus ou moins irrégulières :«Per intervalla vexât cardialgia et «remittit, interinittitque» (Schmidtmann , loc. cit., p. 201). Quand elle affecte une périodicité bien manifeste, c'est que l'élément intermittent est venu se joindre à l'affection nerveuse : «Periodicum autem «malum est apud nonnullos ; sed plerumque tune in- «dolem febris intermittentis prae se ferl» ( Trnka , ouvr. cit., p. 19). On ne peut regarder comme une douleur véritablement intermittente celle qui est influencée par une cause revenant à des époques fixes, comme les menstrues. «Dans beaucoup de cas, dit M. Barras , c'est un peu avant le repas que cette douleur revient ou s'exaspère, tandis que . dans un grand nombre d'autres , ce retour ou cette exaspération a lieu quelques heures après l'ingestion des aliments dans l'estomac» ( ouvr. cit. , t. i, p. 203 ).

Dyspepsie. — Le travail de la digestion s'accompagne fréquemment de douleur gastralgique. Nous avons dit que les tiraillements d'estomac, et que toutes les sensations pénibles que les sujets rapportent à l'estomac, peuvent se montrer aussi hors le temps des repas ; mais c'est le cas le plus rare. Quelques auteurs, Pinel entre autres, ont donné le nom de dyspepsie aux cas dans lesquels les digestions sont lentes et laborieuses. M. Barras l'emploie pour désigner l'exaltation de la sensibilité, sans douleur des organes digestifs : c'est, dit-il, le premier degré de plusieurs névroses gastro-intestinales (ouvr. cit., 1. 1, p. 361). Nous comprenons difficilement que la sensibilité puisse s'exalter sans qu'il ne .survienne de la douleur ou au moins une de ces sensations qui tiennent alors à la perversion de la sensibilité normale. Du reste, la signification de ce mot varie suivant les auteurs : nous les avons toutes indiquées dans un autre endroit de ce livre (t. ii, p. 121 ). Nous persistons à croire , et nous répéterons que si l'on veut lui accorder une valeur précise, il faut s'en servir pour désigner une simple lenteur ou difficulté de la digestion : tel est le sens que lui ont donné Pinel et Gullen.

Les personnes atteintes de dyspepsie ont , suivant l'expression qu'elles emploient souvent, l'estomac capricieux: tantôt leur appétit est vif, et la digestion s'accomplit régulièrement ; tantôt elles ont du dégoût pour les aliments, et la cbymificalion donne lieu à des pe-

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santeurs, à du malaise, à de l'anxiété épigastrique, à des éructations, desborborygmes,des flatuosités. Une fois la digestion terminée, ces phénomènes disparaissent; tout rentre dans l'ordre, jusqu'au moment où l'estomac renferme de nouveau des aliments. Chez quelques sujets , la dyspepsie est le seul symptôme que l'on observe pendant longtemps , surtout au début de la maladie ; souvent elle est remplacée par la cardialgie.

Cardialgie. — «Seusatio varia occasionem prse- «buit , ut dolor in ventriculo perce, tus varia nomina « adipisceretur » (Trnka, p. S). C'est, en effet, uniquementsurla nature et le siège des sensations éprouvées par les malades que Ton a fondé les différentes dénominations imposées à la douleur d'estomac.Nous avons déjà indiqué le sens que Sauvages et Ettmuller accordent au mot cardialgie. Celle-ci, suivant Hoffmann, est une douleur aiguë et très-vive , qui occupe non-seulement l'orifice gauche, mais aussi l'orifice droit du ventricule ; elle a son siège vers l'extrémité du sternum, et s'étend aussi vers le dos [de Dolore cardialgico; — in Dissert. medic. tradens compendiosam et clitiicam praxin dolorum cum cautelis , ann 1706; in Opéra omnia J\t. 143 , suppl. m; Genève, 1753). Elle s'accompagne d'anxiété , de gêne dans la respiration , quelquefois de syncopes et de défaillances ; ces symptômes alors constituent la gastrodynie de Sauvages. Le cardiogmus , que l'on peut traduire par morsus, erosio, oris ventriculi , les crampes d'estomac, sont des expressions à peu près synonymes des précédentes.

La pyrosis et le soda sont caractérisés par un sentiment d'ardeur et de chaleur, développé dans l'estomac, remontant le long de l'œsophage jusqu'à la gorge , et suivi de l'expuition d'une matière liquide , souvent acide et acre , qui brûle la gorge.

Les symptômes que nous venons de passer en revue dépendent des modifications pathologiques qu'a subies l'estomac dans sa sensibilité. Ces modifications consistent : 1°dans l'augmentation de la sensibilité, qui , obscure et à peine sentie dans l'état physiologique, peut s'élever jusqu'à la douleur la plus violente, ainsi qu'on a pu le voir. L'exaltation de la sensibilité, qui est le phénomène ordinaire des gastralgies , est la cause de la gastrodynie, des crampes d'estomac, du cardiogmus, de la pica, et de toutes les douleurs gastriques dont il serait presque impossible d'exprimer les nombreuses formes, parce que chaque malade les ressent d'une manière différente, ou plutôt, parce que le système cérébral de chacun étant impressionné plus ou moins vivement , surtout dans les maladies nerveuses , chacun les exprime à sa manière.

2° La seconde modification de la sensibilité gastrique consiste en sa diminution; elle est beaucoup plus rare que la première ; cependant elle peut exister dans la névrose de l'estomac comme dans

celle des autres viscères intérieurs. La difficulté et la gêne de la digestion ( dyspepsie )liennent peutêtre à la diminution de la sensibilité physiologique de la membrane interne de l'estomac ; mais, nous le répétons , ces cas sont rares.

Malade , pica. — La sensibilité gastrique est souvent pervertie dans le cours des m vroses de l'estomac : c'est à cette modification qu'il faut attribuer les symptômes dont il nous reste à parler. Une des plus singulières est celle qui porte les malades à manger des substances qui , d'ordinaire , ne servent pas à l'alimentation, comme du sel , du poivre, des harengs, du café en grain (malade) , ou des substances qui ne renferment aucun principe nutritif, et qui sont inusitées comme aliment ( pica) ; la craie, la terre, le charbon , la poussière , le plâtre , etc. , sont recherchés par certains malades atteints de pica. Les expressions de malacie et de pica sont à peu près synonymes, et servent à désigner une dépravation du goût , dont le véritable point de départ nous paraît être dans l'estomac; aussi avons-nous rangé ces deux symptômes parmi les troubles que détermine la perversion de la sensibilité gastrique.

On a cité des exemples fort extraordinaires de pica et de malacie : une femme, au rapport de Sennert, mangeait deux livres de craie et de pierre broyées, sans en ressentir aucune incommodité. Van Swieten cite l'histoire d'une femme qui buvait beaucoup de vin , quoiqu'elle fût naturellement très -sobre. Une autre mangeait avec avidité du se! et des harengs salés, etc. Cette perversion du goût est un symptôme de gastralgie , soit que celle-ci constitue toute l'affection , soit qu'elle complique un autre état , comme la grossesse , la chlorose.

La boulimie ou faim excessive est encore un autre phénomène , qui dépend de l'excitation et de la perversion nerveuses de l'estomac. Elle porte les malades à manger des quantités considérables d'aliments , et quelquefois des substances non alimentaires. Elle présente différents degrçs; parfois elle s'écarte à peine des limites physiologiques, et , dans d'autres cas, elle constitue une faim vorace qui force le malheureux qui en est atteint à manger d'énormes quantités d'aliments. Cependant, le cas le plus ordinaire est celui où les sujets , après avoir désire vivement les substances qui doiveul servir à leur nutrition , sont rassasiés sur-le-champ (voy., pour plus de détails, Boulimie, t. i, p. 642). La boulimie n'est pas un Symptôme aussi fréquent que la gastralgie et les autres phénomènes qu'il nous reste à faire connaître.

L'appétit est souvent modifié dans le cours de la maladie; il peut être naturel, diminué ou déréglé, revenir même après le repas , alterner avec un dégoût insurmontable, etc. La gastralgie s'accompagne

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rarement delà perte complète de l'appétit : ce que Ton remarque surtout dans cette maladie, ce sont les variations extrêmes qu'il éprouve. Quelques malades cependant ne ressentent jamais la faim, et mangent uniquement par raison; d'autres ont une aversion prononcée pour les aliments. 11 est rare que les malades soient altérés , ou bien leur soif n'est que momentanée. La plupart ont même une répugnance très-grande pour les boissons, dont l'ingestion est suivie de douleurs, de renvois, de nausées. Les substances solides, au contraire , sont mieux digérées : c'est là un caractère assez important des gastralgies. Ajoutons encore que l'usage de boissons aromatiques chaudes , toniques et excitantes, loin d'augmenter les douleurs de l'estomac, les calment très-souvent, tandis que les boissons froides ou chaudes , mais simplement aqueuses, ou émollientes et acides, augmentent la gastralgie , et déterminent parfois des éructations, des nausées , etc., un sentiment pénible d'anxiété et d'angoisse épigastriques.

En même temps que la sensibilité de l'estomac est modifiée, ainsi que nous venons de le dire, la fibre contractile et le système locomoteur du viscère sont également influencés. C'est à cette cause qu'il faut attribuer les contractions irrégulières, et souvent brusques et douloureuses, que ressentent les malades avant ou après la réplétion de l'estomac (coliques nerveuses), et surtout les vomissements nerveux ou spasmodiques.

Le vomissement peut dépendre de ce que des aliments difficiles à digérer, ou qui inspirent du dégoût au malade , ont été mangés. « Il est à remarquer , dit M. Barras , que le vomissement par indigestion est très-rare chez les gastralgiques , soit parce qu'ils s'astreignent à un régime qui les garantit de cet accident , soit parce que leur estomac n'est point disposé à rejeter la nourriture. Certains d'entre eux vomissent cependant sans efforts et sans fatigue presque tous les aliments qu'ils prennent : ce sont sans doute des personnes dont la sensibilité de l'estomac est portée à un degré extrême , et qui ont une grande facilité à vomir. Du reste, ce vomissement nerveux, que l'on peut rencontrer seul, mais qui est ordinairement associé à d'autres symptômes gastralgiques , est si rare , que nous ne l'avons pas observé plus de six fois sur des milliers de névroses gastro-intestinales qui ont passé sous nos yeux. Un phénomène beaucoup plus fréquent chez lqs individus affectés de cei névroses . c'est qu'ils rejettent, par vomituriiion ou regorgeaient . une matière glaireuse, quelquefois claire, comme une solution de gomme; dans d'autn ca comme du blanc

d'OMlf ou des huîtres. C'csl tantôt le m.itiii , tantôt pendant la digestion, ou immédiatement après, que les malades rendent cette matière , qui est le produit

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d'une sécrétion vicieuse des organes digestifs. Disons, enfin, qu'à l'exception des circonstances dont nous venons de parler, si les gastralgiques vomissent les aliments, ils rejettent ceux qui sont liquides plutôt que les solides, tandis que le contraire a lieu dans les altérations organiques de l'estomac et des intestins» ( ouv. cit., t. h , p. 2 1 0). Cette dernière proposition est vraie, mais avec quelques restrictions: on sait, en effet, que, dans le cancer de l'estomac, ce viscère choisit en quelque sorte les substances qu'il doit rejeter au dehors. Dans la gastralgie , les matières vomies sont tantôt les boissons, tantôt les aliments, ou des liquides muqueux , jamais de matière noire, ou analogue à du marc de café, comme dans le cancer de l'estomac , ou dans quelques gastrites avec ulcération.

La nausée , la vomiturition , le hoquet , les sanglots, doivent être rangés au nombre des symptômes de la gastralgie. Il en est de même de l'éructation de gaz inodores, apportant rarement avec eux l'odeur des substances alimentaires , ou une saveur acre et brûlant la gorge, à moins que le malade n'ait trop mangé ou que les aliments n'aient excité de la répugnance. Les gaz sécrétés dans l'estomac , pendant le travail de la chymification , sont souvent en grande quantité; ils peuvent être rendus par la voie supérieure, et s'échappent quelquefois avec bruit et en très-forte proportion. L'éructation soulage les malades, et, chez quelques-uns, le travail de la digestion, qui semblait entravé ou qui était rendu pénible par celte quantité de gaz , s'achève régulièrement. S'ils prennent leurs cours par les voies inférieures , le ventre se météorise , de la douleur et une tension extrême se manifestent pendant la durée de la digestion. La sécrétion gazeuse s'établit, du reste, plus particulièrement dans l'intestin que dans l'estomac ; lorsque celui-ci est le siège de celte sécrétion anormale, Tépigastre se gonfle, parfois même à un assez haut degré ; la percussion fait rendre à cette partie un son sonore et clair, semblable au bruit du tambour ; la pression développe de la douleur et augmente le sentiment de tension extrême que le malade éprouve , ainsi que la dyspnée et l'anxiété épigastrique. Cullen , qui a rangé la flatulence parmi les symptômes de la dyspepsie (traduisez névrose de l'estomac), pense, avec raison, qu'elle tient à la qualité de certains aliments qui donnent plus d'air que d'autres, et qui sont disposés à la fermentation. Celte dernière parlie de l'opinion du célèbre pathologiste est la seule \raie : les choux , les navets, les haricots blancs, les pommes de terre , causent d'ordinaire le développement d'une grande quantité de gaz. Cullen n'ignore pas non plus que la production de ceuxci «est l'effet d'un vice même de l'estomac», seulement il n'a pas spécifié que c'était un vice de sécré-

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tion ( Éléments de méd. pratiq.j t. u , p. 339 , édit. de 1819).

Tous les aliments ne sont pas également bien digérés ; ceux qui pèsent le plus sont ordinairement les légumes, les fruits acides et aqueux , les boissons aqueuses et émollientes , le lait , les viandes bouillies ; au contraire , les viandes rôties et aromatisées, les substances végétales ou animales qui renferment naturellement , ou par l'effet de l'art , un principe excitant, sont mieux digérées.

C'est pendant le travail delà digestion que se manifestent quelques phénomènes sympathiques, tels que les bâillements , l'assoupissement , les pandiculations, les vertiges, les hallucinations, les palpitations de cœur. M. Barras pense que ces incommodités viennent des vents plutôt que de la névrose elle-même , parce qu'elles disparaissent quand le malade a rendu beaucoup de gaz, pour revenir lorsqu'il s'en est formé de nouveau (ouv. cit., t. n, p. 209). Cette opinion n'est pas celle de Georget, qui pense que la sensation de gonflement n'est point toujours en rapport avec la quantité de gaz , et doit dépendre d'une autre cause , d'une anomalie des organes sensitifs ( art. Gastralgib , Dictionn. de méd. , p. 1 1 , 1836). André Comparetti avait porté son attention sur la sécrétion gazeuse, et indiqué avec soin les phénomènes morbides qu'elle produit. On doit seulement lui reprocher de mêler à ses observations des théories purement spéculatives ( Occursus medici de vag. œgritudine infirmitatis nervorum , p. 190, in-8° ; Venise, 1780).

De même que la sensibilité de l'estomac est modifiée de trois manières , de même aussi la contractilité de ce viscère éprouve des modifications analogues. Il y a névrose de la contractilité tout aussi bien que de la sensibilité. Certaines dyspepsies nous paraissent être des gastralgies dans lesquelles, les mouvements péristaltique et antipéristaltique s'accomplissant d'une manière trop peu active, la digestion est entravée; dans ce cas, il y a diminution de la contractilité, et séjour prolongé des aliments dans la cavité gastrique. La constipation est l'effet d'une diminution analogue de la locomotion du gros intestin ; l'éructation , les rapports , la régurgitation , les vomissements, tiennent à l'action accrue et pervertie de la contractilité.

La sécrétion de la membrane muqueuse est modifiée comme les autres phénomènes dynamiques. Son augmentation est la cause de ces gastron \ ^es qui amènent des vomissements fréquents de matièresmuqueuses; si la sécrétion est pervertie, il en résulte des liquides alcalins ou très-acides ( soda , pyrosis ). Enfin , l'on est en droit d'admettre que certaines dyspepsies (digestions lentes et difficiles) reconnaissent pour cause une diminution trop grande des

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liquides fournis par la membrane interne de l'estomac et nécessaires à la digestion.

La langue est blanche, humide, et offre la coloration qui lui est naturelle; parfois elle est rouge à la pointe , ce qui tient, non pas à la maladie , mais à quelques complications , ou bien à ce que les sujets ont été soumis à une diète plus ou moins prolongée. L'état de la langue diffère donc essentiellement de ce qu'il est dans les phlegmasies de l'estomac et de l'intestin. Les malades accusent souvent un goût salé, amer, acide; d'autres disent que leur bouche est pâteuse, surtout le matin à leur réveil; il en est qui ressentent un goût poivré ou épicé, etc. La sécrétion de la salive est également modifiée; beaucoup de malades ont besoin de rendre à chaque instant la salive qui afflue dans leur bouche ; les quantités paraissent en être plus considérables quand les malades sont tenus à une diète un peu sévère,quand le besoin des aliments se fait sentir, ou pendant le travail de la digestion. La langue est le plus souvent acide , et cette acidité, loin d'être un signe de l'état inflammatoire de l'estomac, comme on l'a cru, est un caractère physiologique du mucus lingual.

Nous devons encore noter, comme symptômes de la gastralgie, la constriction du pharynx, accompagnée ou non du sentiment de la boule hystérique , la constipation, le ballonnement, les borborygmes, et les sensations variées qui se passent dans le ventre. La constipation est opiniâtre; les excréments, rendus avec effort, sont formés par des matières dures, arrondies, de la grosseur d'une noix (matières ovillées), environnées souvent de matières muqueuses blanchâtres ; quand le dévoiement survient, il dépend d'une mauvaise digestion ou d'une complication. Les urines sont pâles, décolorées, limpides et abondantes, ce qui tient à l'absence de tout mouvement fébrile, et peut servir à distinguer la gastralgie de la gastrite. Parfois, cependant, elles sont rendues fréquemment, en petite quantité , et avec un sentiment de cuisson dans le canal de l'urèthre et au col vésical. On voit donc que les caractères physiques des urines sont assez variables : tantôt claires, tantôt jaunes ou rougeâtres , sédimenteuses. Il faut attribuer ces variations aux maladies qui compliquent la névrose de l'estomac, et qui. déterminent un mouvement fébrile.

«Au furet à mesure que les gastralgies font des progrès , les phénomènes sympathiques qu'elles occasionnent acquièrent plus d'intensité; la sensation de serrement à la gorge , que nous avons déjà signalée dans le premier degré de la maladie, peut devenir assez violente pour que les malades ne puissent rien supporter autour de cette partie et qu'ils se croient menacés de suffocation ; chez quelques-uns, la membrane muqueuse des fosses nasales et de l'arrièrebouche est dans une sorte d'irritation, qui simule un

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coryza et un léger mal de gorge; la conjonctive ellemême n'est pas toujours exempte de cet effet sympathique... Dans certains cas, l'altération de la voix, lagêne et la douleur du larynx sont si fortes , qu'elles trompent des médecins iuattentifs, et leur font croire à l'existence dune lésion idiopathique de cet organe. Les douleurs en différentes parties du corps, qui n'étaient d'abord que vagues et fugaces, deviennent plus fixes, durent plus longtemps, se multiplient et augmentent au point de faire penser aux gastralgiques, et même à quelques médecins qui n'en connaissent pas la cause, que ce sont de véritables douleurs rhumatismales» (Barras, t. u, p. 219).

Les symptômes fournis par le système nerveux cérébro-spinal sont excessivement nombreux : nous ne parlerons pas de ceux qui sont portés à un haut degré et qui rentrent dans la description de la gastralgie hypochondriaque, dont nous nous proposons de tracer les principaux traits en parlant des complications de la gastralgie, parce qu'en effet nous la considérons comme une autre névrose qui est venue se surajouter à la névrose gastrique. La céphalalgie est un effet sympathique assez constant de la gastralgie : tantôt elle occupe le front, la racine du nez, ou les deux arcades orbitaires, et constitue une des variétés de la migraine , que l'on observe si souvent chez les femmes nerveuses et gastralgiques; tantôt cette douleur a son siège dans tout le crâne, ou seulement à sa circonférence ou à son sommet. L'intensité de la douleur n'est pas la même chez tous les sujets ; quelquefois la tête est seulement lourde et pesante; chez d'autres la céphalalgie est violente, atroce. Du reste , elle ne persiste pas au même degré ; chez quelques malades , la réplétion de l'estomac la fait momentanément disparaître; chez d'aulres, au contraire, elle provoque son apparition ou l'augmente à un degré notable.

U faut encore ranger parmi les symptômes de la gastralgie les vertiges , les étourdissements , qui dépendent d'une toute autre cause que de la congestion, les bluettes , etc. Un gastralgique, auquel M. Barras donnait des soins, perdait la \ue immédiatement après finges! on des aliments dans l'estomac, et ne la recou\rait que quand la digestion était achevée. Ce malade reftftàfl de satisfaire son appétit , qui était cependant très-vif, parce qu'il craignait de rester aveugle Un autre perdait moment, inément la vue de l'œil gainhe, tandis que ''die de l'œil droit restait inta'-lcft. u.,j) \mpathiquesde

la vision poit«->, à un tel point sont rares. Quelquefois on obseive éa hallucinations singulièieseoinmc dans I ..lienaiion un utile : il existe alors une gastralgie hypochondiiaque. I.e plu> ordinairement le> malades ont des binettes , des sens liions hi/arics et variable*, suivant chaque individu Toutes fa sympathies

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nerveuses excitées par la névrose gastrique augmentent à mesure que le mal fait des progrès , ou sous l'influencé de la diète , des émissions sanguines, ou des autres agents thérapeutiques qui accroissent encore l'éréthisme nerveux, tout en affaiblissant la constitution ; elles disparaissent, au contraire, quand la gastralgie est traitée convenablement ; et si elles persistent encore quelquefois après la guérison de la névrose, c'est par suite de l'habitude vicieuse qu'a contractée l'économie. Nous devons encore mentionner, parmi les symptômes nerveux que ressentent les malades dont l'affection est parvenue à un degré assez avancé, la fatigue, la courbature, l'affaiblissement général , qui alarme beaucoup les sujets , les bouffées de chaleur vers le visage , remplacées par la sensation de froid , et suivies de sueurs ; le froid des extrémités , les battements des artères ressentis dans presque tout leur trajet , et spécialement dans les tempes et la tête , les sensations extraordinaires dont la peau est le siège, les douleurs lombaires, thoraciques, et celles qui parcourent tous les membres , soit à la manière des névralgies, soit comme les douleurs rhumatismales. Chez les uns , les organes des sens présentent une exaltation extrême ; le moindre bruit les fait frissonner, tomber en syncope, leur cause des impatiences, de l'agitation , des mouvements convulsifs ; chez d'autres , on observe la perversion des facultés sensitives plutôt que leur exaltation; les malades sont sujets à des crampes, à des soubresauts de tendons, et à des mouvements convulsifs passagers.

Il serait difficile de peindre la physionomie mobile et changeante de tous les phénomènes morbides offerts par les gastralgiques; il faudrait en quelque sorte suivre, de minute en minute, l'apparition et la métamorphose de ces mille symptômes dont le système nerveux est le théâtre ; efc quaud vous seriez parvenu à saisir les nuances infinies qu'il vous présenterait chez un malade, vous n'auriez encore qu une connaissance fort restreinte de la symplomalogie de l'affection, parce que, chez un autre malade, ces phénomènes nerveux ne ressemblent plus à ceux que vous auriez d'abord notés. U est facile ae comprendre combien le tableau de ces accidents nerveux doit varier suivant chaque individu , quand on songe qu'ils dépendent de la sensation en elle-même, et de l'intelligence plus ou moins active , plus ou moins déréglée des sujets , qui expriment leurs sensations d'une manière souvent inexacte , parce qu'ils exagèrent leurs maux, et que leur imagination les trompe, à leur insu, sur leur état. Johnson pense que celte exagération est l'effet de la sensibilité maladive de leurs nerfs plutôt qu'un acte de leur volonté. Nous croyons que les deux causes jouent un très-grand rôle; mais s'il fallait faire la part de chacune d'elles, nous l'accorderions plus large aux actes de l'intelligence. Du reste , les phénomènes

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nerveux ne sont portés à ce degré extrême que quand la maladie est arrivée à ses dernières périodes, ou quand elle est sur les limites de celte complication, que nous étudierons plus loin , sous le nom de gastralgie hypochondrlaque ( voy. Complications ).

L'affaiblissement dont se plaignentquelques sujets est plutôt l'effet de leur imagination que réel. En effet, «Une chose digne d'attention, et qui ne se rencontre que dans les affections nerveuses , c'est qu'on voit des personnes se plaindre pendant dix , quinze, vingt ans , toute leur vie , de douleurs d'estomac , sans éprouver de fièvre , sans s'affaiblir, et sans perdre de leur embonpoint. Schmidtmann fait mention d'une religieuse qui fut sujette à la gastralgie depuis son jeune âge jusqu'à sa quatre-vingtquatrième année; quelques personnes de la connaissance de ce médecin parvinrent aussi à Un grand âge, quoiqu'elles souffrissent habituellement de l'estomac : «Novi homines ventriculo laborantes, qui nihiloseciùs «ad summum përvenere senium.» Nous avons également vu plusieurs exemples de cette nature : à la vérité , ces cas sont les plus rares. Pour peu que la maladie Fasse dès progrès , l'assimilation et la nutrition s'altérant peu à peu, la faiblesse et un dépérissement graduels ne tardent pas à se manifester ; la maigreur peut même aller jusqu'à la consomption la plus avancée, et la débilité jusqu'à la chuté complète des forces, surtout si on exténue le malade par un traitement antiphlogistiqUe; mais le teint ne se détériore pas , à moins que la névrose de l'estomac ne soit compliquée d'une autre affection qui altère , durant un certain temps , la couleur de la peau, comme cela arrive lorsqu'un embarras gastrique accompagne la gastralgie , et donne lieu à une teinte jaunâtre. A part ces circonstances, le teint est toujours clair; quelquefois seulement il est un peu pâle , et comuie anémique») Barras, t. h , p. 223 ). Ce tableau exact n'est pas un des moins curieux de l'histoire des névralgies.

Quand le mal est arrivé au point que nous venons de signaler, les sujets, toujours inquiets sur leur situation , cherchent toutes sortes de distractions ; ils soùt dans une agitation continuelle , et forment mille projets , auxquels ils renoncent avant d'avoir entrepris l'exécution d'un seul; d'autres tombent dans un état d'apathie et de paresse extrême ; ils ne veulent plus sortir de leur lit ou de leur chambre , craignant le moindre exercice , et prétendant qu'il leur est préjudiciable, et qu'ils ne pourront jamais faire une course un peu longue. Le sommeil est ordinairement agité , interrompu par des rêves pénibles ; quelquefois il est paisible , et les malades, à leur réveil , croient avoir retrouvé la santé; d'autres ne peuvent goûter le moindre repos , et , dans cet état de veille , leur imagination effrayée leur retrace tous les dangers de

leur position ; ils se lèvent le matin , découragés et abattus.

Les appareils de la digestion et de l'Innervation présentent les symptômes les plus constants et les plus caractéristiques de la gastralgie , mais les autres appareils fournissent également des symptômes qu'il importe d'étudier. Nous avons déjà parlé des altérations de la voix , de la dyspnée extrême qui se manifeste au moment où les douleurs gastriques sont excessives. On peut attribuer aussi la gêne de la respiration à la distension de l'estomac et des intestins par les gaz , et la compression qui en résulte sur le diaphragme, dont les mouvements sont gênés. Cependant la cause la plus ordinaire des troubles que subit la respiration est la sensibilité excessive de l'estomac et de toute la région qu'il occupe; ce qui doit nécessairement entraver l'accomplissement de la locomotion thoracique, et l'expansion pulmonaire.

Le pouls, dans les névroses gastro-intestinalés, est naturel ; plus rarement petit et accéléré , comme dans lés affections nerveuses en général ; quelquefois dur, plein , et intermittent. Les variations nombreuses que présente le pouls s'expliquent par des circonstances indépendantes, en quelque sorte , de la nature même de la névrose. Ainsi , tantôt le pouls est plein et dur , parce que le sujet frappé de gastralgie est d'une constitution forte et Sanguine , parce que la diète et les émissions sahguines ne l'ont pas encore affaibli , parce que l'éréthisme nerveux ne prédomine pas encore: des conditions inverses changeront le rhythme et la force des battements artériels. La fréquence, la petitesse, et l'intermittence du pouls se montrent dans une période avancée de la gastralgie. Le pouls s'accélère pendant la digestion, et souvent à un degré extrême et qui est en rapport avec le degré de faiblesse du sujet et l'exaltatiou de la sensibilité gastrique et générale. Le médecin ne doit pas s'en laisser imposer par cet état du pouls, qui n'est pas la fièvre, passer outre , et forcer le malade à se nourrir en lui faisant comprendre que c'est lé seul mdjen de diminuer l'éréthisme nerveux dans lequel il est plongé. La fièvre peut cependant se développer lorsque le mal a fait dé grands progrès , et lorsque la nutrition générale s'est profondément altérée; Ajoutons encore que la douleur et l'épuisement nervetik qui en résulte concourent à produire une petite fiètre hectique ou de consomption. La fièvre hectique de douleUr, surnommée ainsi par Broussais, à causé du rôle qu'il attribue avec juste raison à l'accroissement de la sensibilité, se manifeste sous la formé d'accès incomplets et irréguliers ; Un peu de frisson avec chaleur ardente se déclare après le repas du soir, et la sécheresse de la peau augmente pendant la nuit. On a aussi observé, mais rarement, les symptômes de la fièvre lente nerveuse: elle ne s'est présentée qu'une

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seule fois à M. Barras , qui , au contraire , a souvent rencontré des mouvements fébriles qui n'avaient rien de stable dans leurs retours, ni dans leur durée.

Les palpitations et les douleurs précordiales sourdes, quelquefois assez aiguës, ont été notées par presque tous les auteurs qui ont écrit sur les affections nerveuses de l'estomac: « Accedit , dit Comparetti, «ut palpitationes cordis observatae sint, ubi nullum «in partibus cordis vitium detectum fuit» (ouv. cit., p. 215 ). 11 y a longtemps que Whytt a insisté avec soin sur ce symptôme. «Quand, à l'occasion de la faiblesse ou du dérangement de l'estomac, le cœur acquiert, par sa sympathie avec l'estomac, une si grande irritabilité, que lescauses les plus légères suffisent pour produire de fortes palpitations»; et, comme pour mieux montrer la véritable nature de ce symptôme, il ajoute: «Les remèdes qui se trouvent suivis du plus grand succès sont la teinture de quinquina, les amers, et un exercice modéré» (Les vapeurs et maladies nerveuses hypochondriaques ou hystériques, par Whytt, traduit de l'anglais par Lebègue de Presle, t. n, p. 404, voy. aussi p. 90, in-1 2; Paris, 1 767). Les palpitations du cœur, chez les gastralgiques , sont l'effet de la sympathie de l'estomac , et peuvent quelquefois se transformer en une de ces névralgies du cœur que Laennec a si bien décrites.

La tête, le cou, les membres, et surtout la région épigastriquc et ombilicale, deviennent souvent le siège de battements fort incommodes qui tourmentent les malades, leur font croire qu'ils sont affectés de maladies du cœur ou des artères, et appellent continuellement leur attention vers ces points. Lorsqu'on applique la main sur Pépigastre ou le nombril, on y perçoit très-bien des battements qui repoussent la main, et pourraient d'autant mieux en imposer pour un anévrysme de l'aorte ou du tronc cœliaque, que souvent des tumeurs formées par les gaz et les matières alimentaires ou fécales sont soulevées par la pulsation artérielle. Ces battements ont été observés par un grand nombre d'auteurs qui ont reconnu leur véritable caractère, par Morgagni , Senac , Sauvages, Corvisart, Bayle , Laennec. Willis, qui les a bien décrits, leur assigne pour caractères d'être violents, subits, et de perdre leur intensité après un certain temps, ce qui n'a pas lieu dans les anévrysmes, où les battements deviennent au contraire plus sensibles à mesure que la tumeur se développe ( de Morb. commis., cap. 1 1 ). Le diagnostic n'est pas toujours facile, puisque Laennec lui-même reconnaît avoir commis une fois une méprise de ce genre. Pour prendre une juste idée de ces pulsations nerveuses, il faut d'abord les distinguer du Frémissement, et des oscillations fibrillaires qui ont leur siège dans la tunique charnue de l'estomac Schmidtmann, qui les regarde à tort comme l'unique cause dei pulsations que l'on

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I rapporte au cœur et aux artères, Jes a vues abandonner Pépigastre , puis se porter aux bras , aux cuisses , aux jambes , et revenir ensuite dans leur siège primitif. Allan Burns croit que les contractions nerveuses du diaphragme sont la cause des battements épigastriques. Quoi qu'il en soit , on doit admettre que les vrais battements que l'on perçoit dans les lieux indiqués dépendent bien certainement des vaisseaux artériels; qu'ils sont isochrones aux pulsations du cœur et du pouls, bien que Schmidtmann et d'autres soutiennent le contraire; que le caractère de ces battements est d'offrir des variations extrêmes dans leur durée et dans leur intensité , suivant que le mal redouble de violence ou que les sujets sont en proie à de vives émotions morales. Lorry et M. Barras ont noté cette marche intermittente, ou du moins rémittente, des battements.

Les fonctions génitales sont ordinairement peu troublées. Les auteurs, cependant, disent avoir observé l'excitation des organes de la génération. M. Barras ne l'a rencontrée que trois fois; elle était devenue plus fréquente et plus vive dans la convalescence^ mesure que la névrose del'estomac diminuait; malgré cela , il reste convaincu que l'inertie plus ou moins complète des parties génitales se voit plus souvent (ouvr. cit., 1. 1, p. 393). Le dérangement du flux menstruel est tr.ès-fréquent dans la gastralgie; quelquefois il la précède , en est la cause plus ou moins déterminante , et , dans ce cas , il ne fait que l'accroître. D'autres fois la menstruation se trouble sous l'influence de la névrose gastrique, et ne devient régulière que lorsque celle-ci est guérie. Les flueurs blanches sont aussi l'effet de la névrose prolongée de l'estomac. Elles s'observent chez les femmes qui y sont déjà prédisposées par leur constitution molle et lymphatique : souvent aussi elles sont la cause de la gastralgie.

Symptômes de l'cntéralgie. — Cette névrose donne lieu à la plupart des symptômes généraux et locaux propres à la gastralgie; seulement , le siège de ces derniers est différent; ils existent en même temps que ceux de la gastralgie quand celle-ci se joint à Pentéralgie,ce qui est le cas le plus ordinaire. Cependant, comme l'cntéralgie constitue une maladie particulière qui peut exister seule et indépendante de toute autre, il convient d'en donner une description séparée.

Culleu a étudié cette névrose dans le chapitre consacré à l'histoire des coliques idiopathiques , sous le titre de colique spasmodique(Elèm. de méd. prat., t. m, p. 104, édit. de 1819). Cette colique se reconnaît, suivant le médecin écossais, à la rétraction de l'ombilic et aux spasmes des muscles de l'abdomen. Elle se rapporte assez, bien à Pentéralgie ainsi que les deux maladies qu'il désigne sous les titres de colique fia fiilcutc on venteuse , dans laquelle il y a tympwr

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nite, constipation , et ft iléus phy sodés, qui ne diffère de la précédente que parce que les vents sont rendus par la bouche , et que la douleur est située au-dessus du nombril.

Schmidtmann divise la colique en flatulente , spasmodique, et nerveuse ; mais il est évident que ce sont là trois variétés de la même affection , tout aussi bien que celles établies par Cullen (ouvr. cit., t. iv,p. 489). Quoi qu'il en soit , les symptômes que Ton observe ordinairement sont une douleur vive , un sentiment de torsion , de tortillement dans les intestins , dans tout le ventre , mais surtout autour de l'ombilic. Cette douleur, que la pression n'augmente pas , et qu'elle soulage même très-souvent, n'a pas toujours la même intensité; elle revient par accès, et seulement lorsque les intestins contiennent des aliments, ou même hors le temps des repas. Nous avons vu un sujet atteint d'entéralgie simple, qui ne se soulageait qu'en comprimant le ventre : ses douleurs diminuaient aussi par l'ingestion des aliments et reparaissaient peu de temps après. Les douleurs névralgiques de l'intestin égalent au moins en intensité celles de la gastralgie. On voit quelques malades pousser des cris, arrachés par les souffrances horribles qu'ils endurent, et craindre de faire le moindre mouvement. D'autres souffrent vers les hypochondres , vers le gauche spécialement, et le toucher exaspère leurs douleurs (voy. les observations rapportées par Schmidtmann, loc. cit.). La douleur de l'intestin se propage parfois jusque vers l'estomac , où elle détermine une gastralgie très-forte. La colique nerveuse s'accompagne, dans certains cas , d'une anxiété extrême, d'un froid glacial des extrémités , et de défaillances assez fréquentes pour faire craindre la mort.

Une grande quantité de gaz est sécrétée à l'intérieur de l'intestin. La tympanite qui en résulte, et qui est chez quelques sujets le seul symptôme provoqué par l'entéralgie , peut être médiocre ou fort considérable. Portée à un faible degré, elle n'occasionne que des borborygmes et une flatulence incommode pour le malade : les vents finissent par prendre leur cours par l'extrémité inférieure de l'intestin , ce qui amène un soulagement marqué , et fait cesser la distension dont tout l'abdomen était le siège. Le gonflement que détermine la sécrétion gazeuse se manifeste peu de temps après le repas , et le malade supporte avec peine les vêtements qui serrent son ventre. La constipation , la dureté des matières pendues , les battements à l'ombilic , diverses sensations que perçoit le malade , comme une douleur obtuse vers les hypochondres, ou un sentiment d'ardeur, de déchirerement, etc., tels sont les signes principaux de l'entéralgie. Comme dans la gastralgie , le pouls reste naturel au moment même où les coliques sont les plus vives. Les sympathies excitées par l'entéralgie

sont moins nombreuses et moins fréquentes que dans la première affection. Broussais met au rang des symptômes de la névrose qui nous occupe le sentiment d'une boule dans le ventre: «qui n'appartient pas exclusivement à une femme hystérique» (Cours de pathologie et de thérapeutique générales t t. v, p. 134,in-8°, 1835).

Marche et enchaînement des symptômes. — Nous avons déjà prévenu le lecteur que la symptomatologie des névroses que nous venons d'étudier présente les plus grandes variations dans l'intensité et la marche des phénomènes qui la constituent. M. Barras, en se fondant sur ces considérations , a cru devoir admettre trois degrés dans la maladie. Dans le premier degré, qui constitue ce que les auteurs ont désigné sous le nom de dyspepsie, les aliments sont encore bien digérés pourvu qu'ils ne soient pas trop abondants, et qu'ils n'excitent aucune répugnance; mais, si le malade s'est écarté de sa sobriété habituelle , si la fatigue , une émotion morale, la contention d'esprit, ont agi un peu fortement sur lui, le travail digestif est pénible : il en résulte de la tension à l'épigastre, de la gêne, de la chaleur en cette région, des bâillements, de la fatigue, de l'inaptitude au mouvement, de la gêne dans la respiration , des flatuosités, de l'impatience, de la tristesse , etc. Tous ces symptômes se dissipent soit lorsque la digestion s'est accomplie , soit après un temps plus ou moins long , et le malade croit avoir recouvré la santé , mais les mêmes causes ramènent les mêmes effets. Il n'y a encore dans le premier degré de la gastralgie qu'un excès de sensibilité qui peut se dissiper par un régime convenable.

Dans le second degré , tous les symptômes acquièrent un plus haut degré d'intensité. C'est alors que l'on voit paraître tous les phénomènes que nous avons décrits, et sur lesquels nous ne pouvons revenir. Disons seulement qu'on distingue surtout la douleur gastralgique dans tous ses degrés, sous toutes ses formes, la gastrodynie,la cardialgie, la pyrosis ou le fer chaud, la malade, le pica, la boulimie , l'anorexie , rarement complète, les nausées, l'éructation, les renvois nidoreux , le vomissement nerveux, souvent opiniâtre, les coliques flatulentes, la tympanite stomacale,la constipation, la dyspnée, l'altération de la voix, les battements artériels, les palpitations, les pulsations nerveuses, tous les désordres les plus variés de la sensibilité et de la locomotilité , la céphalalgie, les vertiges, les bouffées de chaleur, les alterna tives de chaud et de froid , l'insomnie , l'amaigrissement , le marasme, etc.

Le troisième degré de la maladie constitue la gastralgie hypochondriaque, c'est-à-dire une affection complexe, formée des symptômes de la névrose gastrique et d'une névrose cérébrale , ou , si l'on veut ,

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de phénomènes sympathiques cérébraux, produits par la première. Tout en reconnaissant avec M. Barras le grand rôle que joue la névrose gastrique dans la détermination de lhypochondrie, nous ne voyons là qu'une complication qui peut ne pas exister. Ce sont deux névroses, dont Tune a éclaté sans doute sous l'influence de l'autre, mais qui constituent deux éléments morbides très - distincts. Nous décrirons cette forme dans le chapitre des complications.

Aux trois degrés de la maladie indiqués par M. Barras, on pourrait sans doute en ajouter bien d'autres qui rendraient les diverses nuances que peuvent offrir les symptômes; mais toutes ces descriptions ne donneraient encore qu'une idée très-imparfaite de la maladie : c'est ce que reconnaît le médecin que nous venons de citer. «Il peut arriver, dit-il , que les symptômes du second ou du troisième degré, ou du moins quelques-uns d'entre eux, se manifestent de prime abord , et sans êlre précédés d'autres phénomènes que de la sensibilité morbide souvent inaperçue des premières voies : c'est ce qui a lieu lorsque les névroses du canal digestif éclatent par de violentes douleurs dans ce canal, la boulimie, la pyrosis j etc. D'autres anomalies dignes d'attention peuvent se présenter dans le développement et la marche de ces névroses. Ainsi, le dérangement de l'appétit, les malaises, les pesanteurs, les anxiétés, et les douleurs à l'épigaslre, les flatuosités , les rapports, la constipation, les bâillements , l'inaptitude au travail corporel et mental, les difficultés à digérer, qui constituent les principaux symptômes immédiats et ordinairement les premiers indices des gastro-entéralgies, sont quelquefois moins apparents que l'affection morale, la céphalalgie , etc.» ( Traité. sur Icsgastralg., t. n, p. 232 ; Paris, 1 839). Ajoutons que chez plusieurs gastralgiques les symptômes nerveux prédominent Souvent vers un viscère, comme vers le poumon, de telle sorte qu'il en résulte dans la respiration des désordres tels, que Ton pourrait croire à une maladie chronique de poitrine, si l'on n';ivail des moyens de diagnostic a«*sez précis pour se mettre à l'ifcri de Pn i »*nr. Chez d'autres, les palpitations et l'anxiété précordiale , la force des battement- du r.rur, simulent une affection commençante de I et organe. Chez \\\\ troisième, les douleurs npiniàtics cl intenses qui siègent dans plusieurs Mai -•'> musculaires feraient croire a l'existence d'un rhumatisme iinwuîaire. (> n'es! pas tout encore , 1rs complications \ieiment modifier la physionomie que prêtent e la gastralgie,! laquelle on pourrait appliquer ce que Ion dit son\enl d'autres affections: qu'il y a des malade>. H ti<»n une maladie toujours identique I elle-même.

On voit aussi les phénomène-; nerwux changer de tifiè, le tran>|V»nnei k< un | d IfiÉ les autres. Tan-

tôt les douleurs de la tête ou de la poitrine sont trèsintenses, et celles de l'estomac peu marquées; tantôt c'est un phénomène nerveux insolite, qui, apparaissant tout d'un coup , peut donner le changé si l'on n'a pas une idée précise de la nature du mal.

La gastro-entéralgie n'affecte pas une marche aussi continue , aussi régulière que les maladies d'une autre nature ; sa marche est essentiellement rémittente, c'est-à-dire que les malades ressentent toujours quelques malaises supportables, du reste, mais qui sont remplacés , à des intervalles plus ou moins rapprochés par des douleurs , des spasmes, et les autres phénomènes morbides revenant par accès. Ainsi donc , la marche par accès de la gastro-entéralgie est le cas le plus ordinaire , quelquefois même elle présente des intermissions complètes ; le patient , dans l'intervalle des paroxyomes , se croit rendu à la santé , puis tout d'un coup une émotion morale, des aliments indigestes ou toute autre cause , font reparaître son mal. M. Barras a toujours observé la gastro-entéralgie sous forme rémittente et intermittente. Schmidtmann dit l'avoir vue affecter une marche tout à fait continuent durer, sous cette forme, des années entières, sans laisser le moindre repos aux malades; cependant ces faits sont trèsrares , si on les compare aux autres , car , dans une pratique de plus de quarante années , Schmidtmann n'en a rencontré qu'une vingtaine de ce genre.

La durée de la gastro-entéralgie est très-variable ; tous les auteurs ont divisé la maladie, sous ce point de vue, en aiguë et chronique : on l'a vue durer seulement quelques heures ( Schmidtmann, HeisterJ; quatorze à quinze jours ( Fabre , Riedlid ) ; trois semaines (Bartholin); un mois (Hagendorh); six mois (Chesneau, Sauvages, Zanetli) ; une année entière (Hoffmann); sept années chez Un religieux observé par Bilger; quatorze années chez un malade de Joerdeus. Trnka , à qui nous avons emprunté ces citations, rapporte encore beaUcotip d'autres exemples de gastralgie , qui ont duré dix-huit et trente ans ( ouvr. cit., p. 109 ). Ces faits ont été confirmés par tous les auteurs qui ont écrit sur les névroses gastrointestinales.

Tcrmitim'.um. — La gastro-entéralgie se dissipe parfois spontanément, surtout quand elle a été provoquée par des causes morales qui se sont dissipées. Cette terminaison peut avoir lieu même quand le mal a résisté au traitement le plus rationnel; dans <e cas , la névrose finit par s'user. Schmidtmann attribue cet effet à la diminution de la sensibilité. « Progrcdiente a'Iate cardialgia crebrô sponte eva- ' «nescil. Multas novi inuliercs, qu.T tempore ju- «ventutisel .Ttale florente frequentissimè hoc malo «macerabantur . ad senium perventas ab eo ottt-

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«nino imniunes viventes. Hoc beneficium certè de- «crescenti sehsibilitati tribuendum est. »

Telle n'est pas, le plus ordinairement, la terminaison du mal : il jette toute l'économie dans un état d'exaltation qui tient à la perturbation profonde qu'a subie le système nerveux. On voit alors les malades tomber dans un état d'éréthisme nerveux , qui suffit à lui seul pour troubler la nutrition et déterminer le marasme, une fièvre hectique, ou une fièvre continue , à laquelle on petit maintenir la dénomination de fièvre lente nerveuse, ïrnka a signalé le marasme comme une terminaison de la cardialgie : « Tabès, quippè quam non dolor modo et vi- «giliœ ab eocausatœ, sed digestio quoqué ac nutri- «tio turbata ob ànorexiam, vomitus , etc. , post se «trahunt» (loc. cit., p. 115). Deux ecclésiastiques, dont parlent Camerarius et Rau, furent guéris de leur mal après avoir offert un marasme très-avancé ; ce que Trnka attribue peut- être , non sans quelque raison, à cet amaigrissement. Au lieu d'une excitation nerveuse générale, on observe chez quelques malades un état contraire: ils tombent dans une asthénie nerveuse fort alarmante.

On doit se demander si à la suite des souffrances nerveuses, vives et prolongées de l'estomac, il ne peut pas se déclarer enfin une maladie organique de ce viscère. Cette question , et beaucoup d'autres , ne sont même pas indiquées dans les ouvrages réputés classiques qui sont remis entre les mains de tout ie monde. On comprend, dès l'abord, combien il est difficile de se prononcer sur un tel sujet; airtsi, de ce que Ton trouve un cancer sur le cadavre d'un individu qui a offert, durant toute son existence, les symptômes d'une gastralgie très-prononcéé,on n'en peut pas conclure que celle-ci est la cause du cancer; car nous montrerons plus loin qu'il est impossible, dans quelques circonstances , de se prononcer d'une manière décisive et de porter un diagnostic absolu. On trouve dans les auteurs , dans Morgagni , entre autres , des observations de sujets qui sont morts avec des squirrhes de l'estomac, après avoir été longtemps en proie à des symptômes de gastralgie ( de Sedib. etcaus., lib. lit, epist. 29, § 6, 12). Schmidtmann croit qu'ils peuvent produire le cancer de l'estomac et l'hématémèse ( loc. cit. , p. 202). 11 nous serait fort difficile de trouver dans les ouvrages que nous avons sous les yeux un seul cas propre à décider entièrement cette question. Ce que nous pouvons seulement établir, d'après les lois indiquées par une sévère analogie, c'est que la névrose gastrique, ea troublant d'une manière si profonde la sensibilité , la contractai té, la sécrétion de l'estomac, et la nutrition de ce viscère, toUt aUssi bien que la nutrition g'nérale, peut finir par amener la désorganisation des tissus, ou plutôt ce travail pathologique qui préside

à la formation des tissus anormaux. Rappelons à ce propos que la lésion appelée cancer de l'estomac est souvent constituée, ainsi que l'a prouvé M. Àndral, par la simple hypertrophie des tuniques muqueuses, musculaires, cellulaires (voy. Estomac (cancer de | }; or, on conçoit très-biea comment ces altérations peuvent survenir dans un estomac où se produisent tant de phénomènes morbides variés sous l'influence de la névrose. L'hypochondrie et l'hystérie sont aussi les aboutissants de cette funeste maladie.

Les auteurs ont placé au nombre des effets provoqués par la gastralgie les vomissements , l'ictère , le retrait de l'appendice xyphoïde , qu'ils attribuent à la violence des convulsions, la distension de l'estomac , l'inflammation, etc.; parmi ces effets , il en est plusieurs qui sont hypothétiques , telle est la rétroversion de TappendiCe xyphoïde; d'autres né sont que des complications , comme l'ictère, l'inflâtnmation , la phthisie pulmonaire. C'est à tort que Schmidtmann attribue à la névrose de l'ëstomàc lé développement de cette dernière affection sur cinq sujets qu'il a observés ( (oc. cit., p. 2Ô3).

Espèces et variétés. — il est difficile de bien saisir le sens des nombreuses dénominations employées par les auteurs , pour rendre les affections nerveuses de l'estomac et des intestins. On trouve l'histoire de ces affections disséminée dans plusieurs endroits des nosographies. Cullen , par exemple, les a étudiées en grande partie dahS son article dyspepsie , maladie qui est caractérisée pour lui par l'anorexie , la nausée, le vomissement, les rots, la rumination, la cardialgie , la gastrodynie. On trouve décrite part la py rosis ou le fer chaud {Èlém. de méd. prat., t. h, p. 377, et t. m, p. 98). Nous traiterons plus loin de toutes les divisions adoptées par les nbsographes(voy. Nature et classification).

Broussais admet plusieurs espèces de névroses gastriques : 1° Une névrose gastrique par irritation dé la mucO'villeuse , qui, pour lui, est la plus commune de toutes , et qui ne comprend rien moins que toutes les gâstro-entéralgies, puisqu'il lui assigne pour symptômes la gastralgie, la cardialgie, là pyrosis , le soda, la boulimie, la dyspepsie. 2° Les névroses gastriques par innervation cérébrale : «L'influence cérébrale consiste surtout en causés morales du genre des affectives, plus rarement des intellectuelles. 3° Névroses gastriques par influence d'un viscère ou d'un tissu irrité: la grossesse , un calcul dans le rein , l'étranglement , la néphrite, la péritonite, les vers intestinaux, les irritations de l'utérus , des testicules , de la vessie , etc. , en sont des causes Ordinaires. 4° Névroses gastriques par transport du rhumatisme. 5° Névroses gastriques par cause mécanique ; le mal de mer, par exemple ( Traité de pathologie et de thérapeuti-

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que générales, t. v, p. 120 et Suiv.; 1835 ). Ces espèces sont assez bien établies, puisqu'elles reposent sur les causes de la maladie ; il faut toutefois rayer la première, qui tend à faire considérer la gastralgie comme un effet de l'irritation de la membrane muqueuse , et à l'assimiler aux autres phlegmasies de l'estomac. M. Barras établit trois degrés dans cette maladie; ces degrés sont fondés sur l'intensité plus ou moins grande des symptômes : «Instar aliorum «morborum multi dantur cardialgiœ gradus, a mo- « lesta ventriculi compressione et tensione ad sum- « mam cruciatuum saevitiem » (Schmidtmann, loc. cit., p. 201).

Les seules espèces qu'il nous semble nécessaire d'admettre sont la gastro-entéralgie simple, et la gastro-entéralgie hypochondriaque. On pourrait établir dans la première trois formes principales : 1° la gastralgie avec prédominance des symptômes locaux ; 2° gastralgie avec symptômes prédominants du côté de la poitrine ou de quelque autre viscère ; 3° gastralgie avec symptômes dominateurs du côté de l'encéphale (gastro-entéralgie hypochondriaque).

Complications. — Celles qui sont les plus fréquentes de toutes sont les névroses , et particulièrement l'hypochondrie , l'hystérie et la névrose gastrohépatique. Sans rechercher la cause et le siège de l'hypochondrie , sans admettre exclusivement , avec Johnson , que la sensibilité morbide de l'estomac en soit la seule origine, nous accordons que ce viscère jouit d'une propriété diffusive en vertu de laquelle il transmet à toutes les parties de l'organisme , et spécialement au cerveau, des sensations de toute espèce , et nous reconnaissons comme un fait d'observation que le point de départ des phénomènes hypochondriaques est très-souvent la névrose gastro-intestinale; l'hypochondrie, dans ce cas, est l'ensemble des phénomènes sympathiques, déterminés par la gastralgie. Nous aurions pu en traiter lorsqu'il a été question des autres symptômes nerveux; mais comme on rencontre assez souvent la névralgie dégagée des symptômes hypochondriaques, nous considérons ceux-ci comme constituant une véritable complication. L'hypochondrie, en effet, <'st un état morbide qui peut dépendre de beaucoup d'autres névroses, de celle du cerveau, du foie, de l'utérus, et même du cœur, du poumon, ou enfin de la grossesse, etc.

Noui avons déjà pâlie des symptômes cérébraux

qui ie joignent aux autres lignes de la gastro-entéralgie portée à un degré extrême : ce sont à peu près les mêmes lorsqu'exisle la complication que nous étudions, seulement ili sont beaucoup plus intenses; il en est d'autres aussi qui paraissent : telles sont les aberrations des sensation . et des Facultés intellectuelles,morales «a affectives. Lessujets éprouvent des sensations bizarre* à la peau , aux membrei , des h issons ,de Is chaleur,

des fourmillements , des hallucinations de la vue et de l'ouïe ; quelques-uns tombent en convulsions et en syncope à l'occasion du moindre bruit ;'ils deviennent sombres , taciturnes , s'isolent de la société , se retranchent dans un égoïsme complet; leur attention , fixée constamment sur l'estomac et ses fonctions, leur fait découvrir les sensations qui s'y passent et en imaginer d'autres ; ils s'effrayent du plus petit malaise qu'ils y ressentent; ils croyent être affectés de gastrite, de cancer du pylore, ou de maladie du foie ; ils finissent quelquefois par faire partager leur croyance aux personnes qui les entourent , et aux médecins qui les traitent; ils s'astreignent à une diète rigoureuse , ou ne mangent qu'en tremblant ; l'exercice les fatigue ; ils gardent alors un repos absolu; ils sont inquiets , pusillanimes, redoutent beaucoup la mort, dont l'image les poursuit sans cesse ; leur caractère mobile , et les craintes qui les assiègent, leur font rechercher sans cesse les conseils de la médecine, mais ils n'en suivent pas rigoureusement les prescriptions, sont disposés à changer de médecin , et ils finissent par se remettre entre les mains des empiriques et des charlatans. Enfin, lorsque l'hypochondrie gastralgique est arrivée à un point extrême , quelques malades , dégoûtés de la vie, nourrissent sans cesse des idées de suicide , et quelques-uns se donnent la mort ( voy. Hypochondrie ).

La gastro-entéralgie hystérique offre la réunion des symptômes de l'hystérie avec ceux de la névrose de l'intestin. Il faut bien se rappeler que la névrose de l'estomac peut être l'effet de l'hystérie, ce qu'il est toujours facile de distinguer quand on a assisté au début du mal.

Lorsque la névrose hépatique complique la névrose de l'estomac, les troubles nerveux sont souvent la conséquence de cette dernière affection. Les sujets qui sont atteints de cette double maladie présentent les symptômes suivants : douleur, ou sentiment habituel de gêne dans l'hypochondre droit , amertume de la bouche, fétidité de l'haleine , anorexie, nausées , coloration jaune et sécheresse de la peau, digestion pénible , douloureuse, gastralgie, gonflement épigastrique, borborygmes, coliques, ballonnement du ventre , constipation , fatiçue , bâillements, pandiculation, insomnie , etc. ; le trouble des facultés intellectuelles est surtout très-marqué ; les malades , tristes et moroses, prennent la vie en dégoût ; Johnson prétend même que l'hypochondrie suicide se développe principalement sous l'influence de la névrose gastro-hépatique ( An essay on indigestion or morbid scnsibilit) ofthe stomnehand bonels , etc. , in- 8° ; Lond. , 1 8 2 ïi ) . M. Barras ne croit pas celle doctrine aussi absolue que l'établit Johnson; cependant il a été consulté plusieurs fois pour des névroses gaslro-hépaliques, pendant les ae

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ces desquelles il y avait effectivement un grand désordre moral et un violent désir de mourir ; l'un des malades a même fini par attenter à ses jours (t. h , p. 237). La gastro-entéralgie peut encore se compliquer de la névralgie du nerf frontal , de celle du cordon testiculaire.

Les inflammations sont assez rares dans le cours des névroses intestinales ; cependant elles peuvent compliquer celles-ci. Lorsque la gastro-entérite aiguë ou chronique accompagne la névrose gastro-intestinale, les symptômes sont un peu différents : la soif est plus vive , la langue sèche , parfois rouge , le ventre sensible à la pression , la peau chaude , les selles fréquentes, glaireuses, parfois sanguinolentes lorsqu'il existe un certain degré de colite ; il y a fièvre.

On doit encore considérer comme autant de complications la chlorose , l'anémie accidentelle , la leucorrhée ; mais , dans tous ces cas , c'est la névrose qui doit être considérée comme la complication de l'autre maladie, comme l'affection consécutive; il en est de même de la grossesse , de l'aménorrhée, de l'écoulement immodéré des règles , qui donnent lieu trèssouvent à la gastralgie.

Diagnostic. — La névrose du tube digestif s'annonçant par un grand nombre de symptômes, parmi lesquels il en est qui se rencontrent dans d'autres affections , il importe de les rapporter à leur véritable origine, sans quoi l'on commettrait des erreurs de diagnostic , préjudiciables aux malades. La gastralgie, la dyspepsie, le pica , la py rosis, la boulimie , le vomissement nerveux, se montrent assez souvent dans l'hystérie , Tépilepsie, dans la grossesse : la manifestation des symptômes concomitants suffira pour mettre à l'abri de l'erreur. Le vomissement nerveux appartient aux maladies de l'estomac, et à d'autres affections, telles que la méningite tuberculeuse , les épanchements séreux du cerveau, la péritonite, etc.; un examen , même peu approfondi , permettra au médecin de porter un diagnostic précis. La difficulté est plus grande quand la gastralgie ne donne lieu qu'à un symptôme bien tranché , comme à la pyrosis , au pica , à la boulimie : ce qui est assez rare , presque constamment les désordres de l'appareil digestif existant en même temps. Toutefois, si l'on avait à établir un diagnostic précis en pareille circonstance, il faudrait chercher à découvrir s'il n'existe pas d'autres maladies : tantôt la chlorose , l'hystérie , tantôt une affection hypochondriaque, sont la cause de ces troubles nerveux. Dans tous ces cas, si l'on étudie comparativement les symptômes , on ne peut rester dans le doute.

Un diagnostic plus difficile que tous ceux qui viennent de nous occuper est celui de la gastro-entérite, que l'on peut confondre avec la gastro-entéralgie. Georget, M. Barras et Jolly, se sont occupés spécia-

lement dans leurs articles de faire ressortir les principaux traits qui différencient ces deux affections (Barras, ouvr. cit., t. i, p. 340; Georget, art. Gastralgie , Dictionnaire de médecine , 2e édit. , p. 7; Jolly, même article, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique , p. 53 et suiv. ). Nous croyons donc inutile de recommencer ce travail ; nous le présenterons cependant avec plus de détails. Nous prévenons que, parmi les signes différentiels, il n'en est pas un seul qui ne puisse se retrouver dans l'une et l'autre affections ; c'est donc moins un seul de ces symptômes que leur ensemble qu'il faut prendre en considération.

Névrose gastro-intestinale. — Douleur vive, aiguë, déchirante, et de nature très-variable , rémittente ou intermittente , diminuant ou n'augmentant pas sensiblement par la pression , moins vive après le repas , se manifestant le matin , et sous l'influence d'émotions morales. — Phlegmasic gastro-intestinale. Douleur sourde , obtuse, et parfois nulle, continue , augmentant par la pression , plus vive après le repas, s'exaspérant le soir.

Névrose. — Langue naturelle, pâle, humide, nette , large ; appétit exagéré , rarement nul , souvent dépravé ; désir des aliments de haut goût , de boissons excitantes , chaudes; soif nulle ou diminuée.

— Phlegm. Langue plus ou moins rouge, sèche, avec enduit , étroite; appétit nul , jamais dépravé, aversion pour les aliments toniques, et désir des boissons froides , aqueuses , acidulés; soif vive.

Névrose. — Gonflement épigastrique , sécrétion gazeuse, éructation fréquente, bâillement. — Phlegm. Absence de tous ces symptômes.

Névrose gastro-intestinale. — Vomissements de matière muqueuse, digestion plus facile des aliments solides , constipation fréquente , matières naturelles ou dures , noirâtres , inodores ; urines claires , abondantes. — Phlegmasie intestinale. Vomissement d'aliments, digestion facile des boissons, constipation fréquente , déjections alvines liquides, jaunâtres, muqueuses , séreuses , sanguinolentes , et d'une odeur fétide; dans ce dernier cas diarrhée ; urines colorées, sédimenteuses, diminuées.

Névrose.— Battements épigastriques, palpitations, dyspnée, étouffement, anxiété précordiale, fièvre nulle ou intermittente , chaleur naturelle de la peau.

— Phlegm. Aucun battement , point de palpita lions, fièvre marquée, continue, chaleur de la peau augmentée.

Névrose. — Désordres nerveux , exaltation des sens, expression naturelle du visage, caractère irascible, morosité , et autres signes d'hypochondrie; conservation des forces et de l'embonpoint , pendant longtemps et malgré lasouffrance. — Phlegm. Aucun désordre dans les actes de l'intelligence, face grip-

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pée, sillon naso -labial prononcé, pâleur et teinte sale de la peau, amaigrissement souvent rapide.

Névrose. — Le traitement de la maladie est un eicellent moyen de diagnostic : les toniques , les excitants, les opiacés, les amers, une nourriture choisie et réparatrice, calment les douleurs: la diète exaspère les accidents. — Phlegm. Tous les symptômes de la maladie s'exaspèrent par l'emploi de ces substances , sauf l'opium. La diète soulage les malades.

Névrose. — Tempérament nerveux et lymphatique, sexe féminin , établissement de la menstruation et de la puberté, hérédité, vie contemplative, toute intellectuelle, sédentaire , affections morales vives. — Phlegm. Tempérament sanguin; homme, tous les âges de la vie ; hérédité nulle.

Net rose. — Nourriture insuffisante ou malsaine, non réparatrice; abus des aliments composés de substances végétales, de fruits acides, de boissons aqueuses. — Phlegm. Excès dans les plaisirs de la table; abus de substances animales, excitantes, fortement épicces , de boissons alcooliques.

Névrose. — Grossesse, leucorrhée, chlorose, pertes de sang, chaleur humide. — Phlegm. Ces causes n'agissent pas dans la production de la maladie.

11 ne suffit pas d'avoir distingué la gastro-entéralgie de la gastrite et de la gastro-entérite. 11 est une autre maladie qui nous paraît bien plus susceptible d'être confondue avec elle, et dont ne patient pas les auteurs des articles des dictionnaires : cette maladie est Te cancer de l'estomac; disons même que le diagnostic est environné de difficultés extrêmes et insurmontables, quand le cancer ne donne pas lieu à des vomissements caractéristiques, ou à une tumeur appréciable par le toucher , et surtout quand il commence. Les symptômes auxquels on reconnaîtra la maladie organique sont : les douleurs sur- I venant pendant le travail digestif ou quelques heures • après, les vomissements de matières alimentaires quelque temps après leur ingestion, le vomissement noir , la tumeur cancéreuse , l'absence de douleur, et la cessation des vomissements, lorsque le malade observe la diète, la feinte jaune paille du visage, la chute rapide des forces, l'émaciation , la fièvre consompli\e, la ranidés symptômes névralgiques, mais non de l'hypocliondiie , qui est un effet assez ordinaire de l'affection cancéreuse de l'estomac: tels sont, en abrège, les signes plus spéciaux du cancer <1<- l'estomac.

On peut encore confondre avec les douleurs gastralgiques certaines douleurs violentes qui ont leur siégédans |es organes que renferme I abdomen , et particulièrement avec les coliques hépatique, néphrétique : la courte dur<e <!<• ces derqi^res affèclions. le riége de la doulrur . l'intégrité des '(mêlions

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digestives, semblent devoir ne laisser aucun doute.Cependant, chez quelques sujels,ces douleurs, revenant à des intervalles très-rapprochés , finissent par amener un éréthisme nerveux, de la tympanite,des borborygmes , de la constipation , et des phénomènes morbides qui sont, dans plus d'un cas, les signes d'une véritable gastralgie commençante.

La maladie encore vague et peu connue dans sa nature à laquelle on donne le nom à' irritation spinale détermine plusieurs symptômes que l'on retrouve également dans la gastralgie : comme dans celle-ci , on observe des troubles marqués de l'appareil digestif, et presque tous les effets de cette névrose à ses différents degrés d'intensité (M. Ollivier, Traité des maladies de la moelle épinière , t. n, p. 224; 1837). Epigastralgie, anxiété précordiale, douleur sous-slernale, palpitations violentes, difficulté de la digestion, constipation, crampes dans les membres : tels sont les symptômes assez vagues assignés par les auteurs à l'irritation spinale. Ils indiquent comme signes différentiels propres à celle-ci la douleur déterminée par la pression en quelques points de la colonne vertébrale, et particulièrement sur les apophyses épineuses des dernières dorsales et des premières lombaires. Quelquefois l'irritation spinale occupe la région dorso-lombaire, et alors les parois abdominales, l'hypogastre, l'appareil génito-urinaire. deviennent le siège de douleurs très-vives; il faut encore, dans ce cas, chercher la douleur rachidienne. Du reste , on ne sera pas surpris de la ressemblance qu'offrent les symptômes de l'irritation spinale avec ceux de la gastralgie , si on réfléchit que la ; remière peut les provoquer: on devra donc s'attacher à découvrir s'il existe quelques signes de la maladie spinale. La névralgie intercostale est aussi une affection qui peut eu imposer pour une gastralgie lorsquelle a son siège dans les dernjers nerfs intercostaux.

Le rhumatisme des parois abdominales est assez rare ; il peut résider dans les muscles droits, et donner lieu à des douleurs épigastriques assez vives ; mais celles-ci ne se fout repentir que dans les mouvements du ventre, et d'ailleurs comme elles occupent les muscles et se manifestent chez les rhumatisants, le diagnostic peut encore être établi. Souvent il survient, dans le cours de la goutte , des douleurs violentes à l'épigastre, des vomissements, des digestions pénibles , et des accidents que l'on a attribués à la goutte remontée. Le diagnostic ne saurait offrir de difficulté dans ce cas. Les modernes ont dédaigné, avec juste raison sans doute, les \i) poiheses des anciens sur les déplacements du virus goutteux ; mais ils ne doivent pas se refuser à adm< lire l'apparition rapide de certains tioubles fonctionnels , qui H'mWenl être sous l'influence de la

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cause morbifique qui détermine les accidents de la goutte.

Les taenias et les lombrics, mais les premiers surtout, provoquent, chez quelques sujets, une série d'accidents nerveux fort bizarres , et qui ont souvent une ressemblance parfaite avec ceux de la gastro-entéralgie : il suffit d'être prévenu de cette cause d'erreur pour l'éviter. L'expulsion de quelques fragments de vers ou des lombrics, et l'efficacité des vermifuges, serviront à faire reconnaître la véritable nature du mal. Pronostic. — Pour établir convenablement quelle sera l'issue de la gastro-entéralgie, il faut d'abord chercherai les causes, qui l'ont provoquée procèdent du cerveau : il est évident qu'une névrose produite par une passion forte , et que rien ne peut dissiper, est beaucoup plus grave que celle déterminée par des excès vénériens ou par une cause morale passagère , par la grossesse, etc. Le degré de la maladie est surtout l'élément fondamental du pronostic: en effet, lorsque les symptômes sont encore légers et bornés à l'estomac, lorsque le mal est récent, et qu'aucune médication n'a encore été mise en usage, on doit bien augurer de la terminaison du mal. Si, au contraire, le mal est parvenu au second et au troisième degré , si les désordres nerveux sont extrêmes , si d'autres névroses ont été éveillées sympathiquement,la guérison est toujours longue et difficile , souvent impossible : aussi lesgastro-entéralgies hypochondriaque, hystérique, et hépatique sont-elles beaucoup plus graves que toutes les autres , et ne doit-on se prononcer qu'avec circonspection sur leur issue probable. Du reste, il ne faut pas s'en laisser imposer par la gravité apparente de certains symptômes. Les vomissements continuels, les nausées , l'anorexie , les douleurs gastriques violentes, avec menace de syncope, sont sans doute des phénomènes alarmants ; mais , s'ils ne doivent leur origine qu'à une névrose gastrique exempte de toute complication, ils peuvent très-bien guérir.

Étiologie. — On reconnaît généralement que l'hérédité prédispose à la gastro-entéralgie. Hoffmann, Whytt, Schmidtman, M. Barras , établissent ce fait d'une manière incontestable : «Haereditaria dispositio, «dit Trnka, ad cardialgiam, sodam ve in nonullis re- «peritur» (/oc. cit., p. 32). On regarde encore comme cause prédisposante le tempérament nerveux, lymphatique et bilieux, la constitution molle et délicate de la femme, enfin les idiosyncrasies qui font que certains sujets, sans être malades, ont un estomac capricieux auquel ils se sont habitués à ne confier que tel ou tel aliment.

Au nombre des influences hygiéniques qui prennent une certaine part au développement de la maladie , on a cité les suivantes : A. La constitution médicale; M. Barras dit avoir remarqué beaucoup de gastralgies à l'époque où le choléra sévit en

France ; les individus qui furent affectés de cette névrose n'avaient point eu le choléra, ni abusé des boissons chaudes , aromatiques et toniques , dont on fit grand usage en ce moment ; on est donc en droit de rapporter à la cause épidémique seule l'apparition de ces gastro-entéralgies si fréquentes. 11 en fut de même des gastralgies que l'on observa pendant l'épi demie de grippe qui s'est manifestée en 1837. Nous ne pensons pas que l'usage un peu abusif des boissons émollientes et mucilagineuses, qui fut général à cette époque , ait été la véritable cause des névroses gastro-intestinales. On sait que parmi les symptômes de la grippe figuraieutdes troubles nerveux assez variés, tels que de la céphalalgie, une toux fatigante, des dou leurs, et un sentiment de brisure dans les membres, qui n'étaient point en rapport avec la bénignité du mal ; en un mol le système nerveux était fortement troublé: on conçoit dès lors que l'estomac l'ait été également chez plusieurs sujets. Du reste, ces gastroentéralgies étaient légères, et cédaient facilement aux opiacés et aux toniques.

B. Les qualités de l'air jouent plutôt le rôle de cause prédisposante que celui de cause déterminante. On rencontre fréquemment la névrose du tube alimentaire dans les contrées où la chaleur et l'humidité prédominent, sous la zone torride (Tissot, Traité îles maladies nerveuses ). Les grandes chaleurs sont incommodes pour les personnes nerveuses , et contribuent également à la production de la névrose gastrique. On peut en dire autant des variations brusques de température , d'une atmosphère habituellement chargée d'électricité. Au contraire, le froid, pourvu qu'il ne soit pas porté à un degré extrême, est favorable, et semble diminuer l'intensité des douleurs et des accès. Disons que ce qu'il y a de mieux établi est l'action funeste qu'exercent les températures chaudes et humides. Nous croyons, du reste, que l'on a beaucoup exagéré ces influences , et que l'on a été souvent conduit à les admettre parle raisonnement, plutôt que d'après des faits nombreux recueillis dans différentes contrées. On dit, par exemple, que la gastro-entéralgie est très-commune dans les pays très- chauds: mais elle ne l'est pas moins en France, en Angleterre, et dans presque toute l'Allemagne. Ou objectera que dans ces pays il y a d'autres causes qui' y donnent lieu ; mais alors il n'est plus permis d« rien établir de précis au sujet des causes précédente* Un de ceux qui ont surtout signalé l'influence nuisible de la chaleur humide sur la production de la névrose, est Çomparetti , qui a longtemps exercé à Venise ( ouvr. cit., p. 71). Schmidtman dit que dans le pays où il exerce la gastralgie est très-fréquente: «Gardialgia in regione Mellensi adeoest vulgaris, ut «hic pêne ad morbos endemios referri possit» (ouvr. cit., t. m , p. 191). La gastralgie est la maladie des

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villes populeuses et de luxe, parce que toutes les causes qui y donnent naissauce se trouvent réunies dans ces lieux. On comprend aisément combien il est difficile de discerner, au milieu des nombreux modificateurs qui entourent l'homme, ceux qui sont les causes réelles de ses maladies.

G. Ingesta. — «On aurait peine à s'imaginer, dit M. Barras, combien il y a d'affections nerveuses gastro-intestinales qui proviennent du jeûne et de l'usage exclusif des aliments maigres. Nous avons été appelé dans un couvent dont presque toutes les religieuses en étaient atteintes. Après le carême, on en voit beaucoup chez les personnes qui se sont conformées scrupuleusement aux règles que la religion prescrit» (ouvr. cit., t. n, p. 168).

Parmi les substances alimentaires que Trnka considère comme nuisibles , il cite les aliments tenaces , le lard , le fromage , le lait cru , l'orge , etc. ( ouvr. cit., p. 49); mais il est probable que si ces substances ont excité des symptômes de cardialgie , c'est que Testomac était déjà malade. La nourriture qui nous paraît la plus capable de déterminer la gastro-entéralgie est celle composée de substances en partie réfractaii es à la puissance digestive , et qui fournissent beaucoup de résidu, ce qui oblige l'estomac à une contraction énergique et longtemps soutenue , et l'intestin, à une locomotion fatigante : le pain noir contenant beaucoup de périsperme (son), les légumes secs, les haricots , les lentilles , les viandes indigestes , comme le lard , ou insuffisantes , comme celles presque exclush émeut formées de gélatine , sont dans ce cas. Les épices , le sel , les condiments , à fortes doses, donnent aux aliments des qualités nuisibles à l'estomac :« Artes culinariae progressus «et perfeclio imperfectiorem reddit corporis consti- «tulioneni»(Coinparetti, ouvr. cit., p. 74).

Les boissons qui peuvent occasionner la gastralgie sont surtout le thé , le calé. On ne saurait trop blâmer l'usage excessif qu'en font les habitants de certaines contrées de l'Angleterre et de la France, par exemple. Gomparelti reproche à ses concitoyens de prendre des quantités trop grandes de café, et lui attribue les désordres nerveux si fréquents à Venise (ouvr. cit., p. 73 ). On doit encore considérer comme <• de la gastralgie, les boissons glacées (voy. Ir- auteurs cités dans l'ouvrage de Trnka, p. 57), aqueuses, acides, la limonade (Lorry), l'eau de groseille, le vin acide , le vin blanc, l'abus des liqueurs spirituelles, remploi intempestif ou exagéré de certains remèdes, tels que les eaux distillées aromatiques, les antispasmodiques, les elixirs, les émollients prolongés, le baume île copabu , les vomitifs, et les drastiques. On doit considérer Comme une cause bien capable de produire la gastralgie, le régime sc\eie auquel s'astreignaient les malades à une époque où

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l'idée dominante était que la gastrite déterminait tous les troubles des fonctions digestives. On vit alors se développer un très -grand nombre d'affections gastralgiques , qui n'étaient que la conséquence du traitement anliphlogistique que l'on employait en toute occasion , et que l'on rendait plus pernicieux encore par le régime ou la diète auxquels on soumettait les malades. Aussi conçoit-on fort bien le succès des ouvrages publiés en France par M. Barras, en Allemagne et en Angleterre par Schmidtmann et Johnson.

Les auteurs considèrent l'accroissement insolite des sécrétions comme pouvant favoriser la production des névroses gastro-intestinales. Boerhaave a dit que la mastication du bétel était la cause des hypochondries si fréquentes dans l'Inde; mais, en admettant qu'elles tinssent réellement à cette seule cause, il faudrait savoir si le foie ou l'estomac n'étaient pas altérés dans leur contexture : on sait, en effet, que les maladies de ces viscères sont très-communes dans ce pays. Tissot parle aussi du ptyalisme comme d'une cause de névrose , mais non de gastralgie. Le flux leucorrhéique est regardé par tous les auteurs comme pouvant produire les tiraillements d'estomac, la dyspepsie , et les autres symptômes de la gastralgie. Le même effet est encore provoqué par le flux immodéré des règles , qui agit sur le système nerveux, sur toute la constitution , et consécutivement alors sur l'estomac , dont la sensibilité s'exalte. Gomparetti , Trnka, Johnson, etc., parlent de l'influence funeste de cet écoulement. Les femmes qui nourrissent depuis longtemps, celles qui sont délicates et nerveuses, ressentent des douleurs d'estomac de nature gastralgique, qui les forcent à cesser d'allaiter leur enfant, à moins que , par un régime substantiel et réparateur, elles ne parviennent à relever les forces, et à faire disparaître l'atonie de l'estomac. Les évacuations sanguines peuvent prédisposer à la névrose gastrique par l'atonie dans laquelle elles plongent toute la constitution; loin de faire diminuer la sensibilité de l'estomac, elles l'accroissent, au contraire, singulièrement. C'est ainsi que débute quelquefois la gastralgie chez les sujets que l'on croit atteints d'inflammation , et que Ton traite par les saignées et par les applications répétées de sangsues. Combien de malades n'ont-ils pas dû leur affection nerveuse au traitement systématique que l'on a trop longtemps dirigé indistinctement contre toutes les maladies de l'estomac. Les hémorrhagies utérines , les évacuations trop abondantes causées par les hémorrhoïdes, les épistaxis, agissent de la même manière, c'est-à-dire en affaiblissant le sujet, et en exaltant dans le même rapport la sensibilité. Lorry accuse la suppression de différents flux, comme celle des règles, de la sueur, des hémorrhoïdes , et d'autres évacuations critiques , de

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causer des névroses , et les auteurs disent avoir observé des gastralgies qui ne reconnaissaient pas d'autre origine. Aujourd'hui ces faits sont fortement contestés, et avec juste raison. M. Mondière, cependant, rapporte un cas de gastralgie occasionnée par la suppression de la sueur des pieds ( in journal V Expérience s 31 avril 1838).

Nous voici arrivés à un ordre de causes qui engendrent à elles seules plus de gastralgies et de névroses que toutes les autres réunies ; elles procèdent du système nerveux encéphalo-rachidien et du désordre de ses fonctions. Nous ne rappellerons pas les passages un peu déclamatoires où les auteurs, et Gomparetti entre autres, attribuent la fréquence des névroses de l'intestin aux mauvaises mœurs et à toutes les passions qui agitent les sociétés modernes. Ge que nous devons établir avec tous les auteurs, c'est que la maladie qui nous occupe est plus fréquente aujourd'hui qu'elle ne l'a été autrefois, bien qu'elle ne soit pas d'origine moderne , comme l'ont prétendu quelques médecins ; en second lieu, que cette maladie se montre plus commune dans les grandes villes, là où le luxe, les passions, les travaux de l'intelligence, occupent une si grande place dans la vie des hommes. C'est un fait tellement bien établi par tous les auteurs , qu'il nous suffira d'énumérer les causes qui ont surtout pour effet d'exciter la névrose de l'estomac. Les chagrins, la colère, la jalousie, l'ambition, les peines de l'âme, doivent être d'abord cités :« Qui laborant «animi pathemate, dit Baglivi, corripi potissimum «soient morbis ventriculi» {Opéra omnia, lib. i, cap. 14). Parmi ces causes, on doit surtout signaler la vie sédentaire, les travaux de cabinet , les veilles prolongées, les fortes contentions d'esprit, la tristesse , les bouleversements de fortune , les révolutions , la frayeur subite , en un mot l'usage abusif des facultés intellectuelles , leur excitation trop vive ou trop longtemps soutenue , la continence dans les plaisirs de l'amour, mais plus fréquemment les excès vénériens, et surtout la masturbation , que Schmidtmann,Gomparetti, Barras, regardent comme la cause la plus fréquente de gastralgie dans les deux sexes : «Seminis potius profusio solvit corpus et hebetat, «quam ejus retentio nimis irritât» ( Comparetti , loc. cit., p. 89). «Gardialgia in juvenibus obvia mihi «semper suspicionem movet, eos masturbari, atque «disquisitione institutâ, rarenler à vero aberravi » (Schmidtmann, p. 191). Telles sont les influences que les auteurs s'accordent à placer en tête de toutes celles qui déterminent la gastralgie. Gomparetti , Johnson , Schmidtmann , sont ceux qui ont le mieux étudié ce genre de cause (Gomparetti, loc. cit., p. 76, 77, 82; Johnson, ouvr. cit., p. 58 ; Schmidtmann, loc. cit., p. 1 92 et 1 93). Lorsque les peines de l'âme ont longtemps agi sur un sujet , et que celui-ci , après avoir

offert les symptômes de la gastralgie , succombe avec des ulcérations ou un cancer de l'estomac, on n'est pas toujours fondé à dire que ces symptômes étaient l'effet de la lésion rencontrée sur le cadavre; nous avons dit que le trouble nerveux pouvait finir par amener ces lésions , par suite des modifications profondes qu'il apporte dans la nutrition. Rien n'empêche d'admettre que telle a été l'origine première de la maladie d'estomac à laquelle succomba Napoléon. Schmidtmann adopte cette opinion , et l'appuie sur des déclamations furibondes et des injures ridicules dirigées contre le génie militaire de Napoléon (loc. cit., p. 229).

La gastralgie paraît dans le cours d'un grand nombre de maladies bien caractérisées , dont elle est un des effets sympathiques : dans la chlorose , dans l'anémie, dans la leucorrhée , pendant la grossesse , à chaque époque menstruelle , ou à d'autres époques, chez les sujets atteints de dysménorrhée et d'aménorrhée , dans le cours et dans la convalescence de plusieurs maladies du tube digestif. On a observé la gastralgie chez les sujets qui avaient eu le choléra et la cholérine : « Beaucoup de personnes qui avaient été atteintes de cette cruelle maladie, ou seulement de la cholérine , dit M. Barras , ont eu mille peines à se rétablir, et sont restées fort longtemps languissantes; elles se plaignaient de pesanteur et de douleurs d'estomac, de difficultés à digérer, de flatuosités, d'anxiétés précordiales, de palpitations de cœur, de dévoiement ou de constipation ; en outre, elles étaient faibles, maigres et hypochondriaques; or, ces suites du choléra ou de la cholérine n'étaient autre chose que de véritables affections nerveuses , qui avaient leur principal siège dans l'estomac et les intestins, et qui guérissaient , comme les autres gastro-entéralgies , par un traitement basé sur l'hygiène» ( ouvr. cit., t. n, p. 162 etsuiv. ). La gastrite et la gastro-entérite peuvent laissera leur suite, et lors même qu'elles sont entièrement guéries, des douleurs gastralgiques qui exigent un tout autre traitement que l'inflammation primitive. Il faut n'admettre que sur bonnes preuves les gastralgies qui ont une telle origine ; cependant l'analogie nous apprend que l'excitation nerveuse qui accompagne constamment , quoique à des degrés variables , les phlegmasies , peut très-bien persister lorsque celles-ci ont disparu; mais il faut toute l'habileté d'un praticien consommé pour saisir toutes les circonstances pathologiques qui peuvent servir à asseoir un diagnostic précis. La présence de vers dans l'intestin , de lombrics ou d'un taenia dans l'estomac, donnent lieu à des douleurs nerveuses qui ont tous les caractères de la gastralgie. En effet, les individus affectés de taenia ressentent des sensations très-diverses au creux de l'estomac : tantôt une constriction , un pincement ,

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tautot des tiraillements, ou bien ils éprouvent de l'oppression, de la dyspnée, et un sentiment d'angoisse et de resserrement vers la région épigastrique et précordiale; en un mot, ces malades présentent tous les symptômes d'une gastralgie, au point que l'on peut se méprendre, et qu'il n'est pas toujours facile d'éviter l'erreur, à moins que les sujets n'aient rejeté des lombrics ou quelques portions de taenia. Trnka mentionne cette cause, et en rapporte une foule d exemples d'après les auteurs (ouvr. cit. , p. 81 ).

Les anciens n'ont pas manqué de mettre au rang des causes de la gastro-enléralgie le principe goutteux, rhumatismal, dartreux , qui , en se transportant sur l'estomac, y occasionne tous les phénomènes de la névrose. Ces faits ne doivent pas être acceptés sans contrôle; mais ils ne peuvent non plus être rejelés, du moins pour ce qui concerne la goutte. 11 n'est pas rare d observer, chez des sujets en proie à cette dernière affection , des symptômes gastralgiques très-prononcés , soit que la goutte sévisse encore , soit quelle ait momentanément disparu. Quelquefois la cause de ces douleurs doit être cherchée dans l'administration des remèJes toniques ou excitants, que Ton à longtemps prodigués anciennement aux malades; mais souvent au.ssi les dérangements purement nerveux qui se montrent dans l'estomac n'ont pas d'autre origine que la goutte elle-même. Trnka considère encore comme cause de la gastralgie la présence de concrétions dans l'estomac , dans la vésicule du fiel , et dans les reins ( ouvr. cit. , p. 84 et suiv.). Les névroses , quel que soit leur siège, s'aecompagneut fréquemment de névroses gastriques; rien de si commun que de rencontrer la gastralgie dans l'hystérie, l'épilepsie , l'hypochondrie , la mononianie , etc.

Les modifications anormales que subit l'innervation gastrique, et qui amènent la gastralgie, dépendent d'un certain nombre d'états , de causes pathologiques, dont il est possible d'indiquer le mode d'action d'une manière générale. Tantôt l'estomac souffre, parce que son système nerveux a été excité, soit directement comme par les ingesta dont nous avons indiqué la nature, soit par sympathie, comme dans le cas où une passion vive éclate tout d'un coup; tantôt la souffrance de l'estomac lient à ces deux ordres de causes, m us qui ont agi en abaissant la sensibilité nerveuse au-dessous de son degré physiologique. C'est ce qui a lieu lorsque des malades ont été soumis a un régime trop sévère, à l'usage des boissons émollientcs, ou lorsque l'estomac a été dircclnnnil affaibli par des ipplieationi répéftta dl Mpgsuess ici l'action exercée par le modificateur est direct* ; elle est indirecte dans [9 Cal ou dei chagrin l prolongés, (^(^ travaux intellectuels coQtious 1 des 1 u èj véoérieniel de masturbation, etc., ont alfaihli le système nerveux. 11 faut conclure de ce qui précède que les gaHralgiessont, les

unes, par anesthésie, les autres, par hyperesthésie. Cette distiuction est de la plus haute importance pour le traitement. Une gastralgie de la première espèce ne devra pas être combattue de la même manière que la seconde. Ajoutons que, dans une foule de cas, il faut essayer l'action de quelques remèdes, pour voir si l'on a affaire à une gastralgie par atonie, ou à une gastralgie par éréthisme nerveux. Celle-ci ressemble parfois si bien à la gastrite , qu'il faut encore recourir au traitement pour décider la question ; en agissant avec quelque prudence, on sortira toujours d'embarras.

Outre les gastralgies par atonie et par éréthisme nerveux , nous devons en admettre une autre , dans laquelle la perversion nerveuse est la cause des phénomènes observés , plutôt que l'atonie et la stimulation du système nerveux. C'est dans le traitement de cette troisième espèce de gastralgie que l'on éprouve de grandes difficultés, et qu'il faut recourir à des tâtonnements avant de découvrir les remèdes les plus efficaces.

Traitement de la gastralgie ; traitement hygiénique. — Les agents thérapeutiques ne sont que d'un faible secours, ou , du moins, ne viennent qu'en seconde ligne dans le traitement des gastralgies. 11 faut avant tout instituer le régime de vie auquel doit s'astreindre le malade, si l'on veut que l'administration des remèdes soi t suiviede quelques succès et d'une guérison durable. Les règles diététiques que nous allons tracer doivent être rigoureusement suivies par le malade , non-seulement pendant la durée de son affection , mais encore longtemps après, afin d'en prévenir le retour. La plus grande partie du traitement des gastralgies consiste dans le traitement hygiénique.

Les gastralgies sont souvent l'effet des affections de l'àme, et des autres troubles que subit l'innervation cérébrale : aussi le médecin doit-il avant tout chercher à découvrir s'il existe quelque cause de cette nature , et à la faire disparaître par ses conseils et ses exhortations. C'est dans de telles circonstances qu'il doit s'élever à toute la hauteur des devoirs que lui impose sou ministère, tantôt pour guérir un malade que l'onanisme et les excès vénériens ont rendu gastralgiques; tantôt, le sujet venant en aide au médecin, pour surmonter les chagrins, la tristesse, qu'ont produits quelques peines de cœur. Du reste, il ne faut pas s'attendre à trouver un appui moral chez les individus atteints de gastralgie: la plupart, en effet, ont perdu toute leur énergie, se découragent pour la cause la plus légère ; la faiblesse de leur caractère, l'incertitude dans laquelle ils flottent sans cesse, rendent leur gu'rison très-difficile, et c'est alors qu'il faut au médecin une vigueur peu commune pour surmonter tous les obstacles qui se présentent sans cesse à lui, et pour guérir le malade malgré luimême. Il doit chercher a pénétrer dans sa confiauce

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et ne jamais hésiter en face d'une résolution à prendre ou d'un traitement à adopter ; le médecin, en un mot , doit montrer une hardiesse qui en impose au malade , et lui faire entrevoir sa guérison comme certaine: c'est surtout dans cette maladie que l'on peut dire que le sujet est à moitié guéri quand il croit l'être.

Les moyens qui réussissent le mieux , dans les cas où la gastralgie est déterminée el entretenue par une cause morale , sont les distractions de toute espèce, la promenade , l'équitalion, les voyages à des eaux minérales , dont nous indiquerons plus loin la composition , la fréquentation de la société , dont s'éloignent les malades. Le médecin subordonnera ses prescriptions hygiéniques à la fortune et à la position sociale du sujet, et saura facilement remplacer les moyens hygiéniques dont nous venons de parler par d'autres; empêcher le sujet de se livrer à ses réflexions, exercer ses muscles: telles sont les deux indications qu'il devra remplir. Les circumfusa exercent une influence des plus remarquables ; le changement d'air, l'habitation à la campagne , les voyages , opèrent quelquefois en peu de temps la guérison de gastralgies contre lesquelles ont échoué tous les agents thérapeutiques. L'un de nous a guéri plusieurs malades qui avaient été traités inutilement par les remèdes les plus énergiques ( vésicatoire , selon sur la région épigastrique, etc.), en les envoyant simplement à la campagne. Ce moyen devrait être tenté avant tous les autres , dans tous les cas, même au milieu de l'hiver.

Le régime alimentaire ne doit pas moins attirer l'attention du médecin. 11 doit d'abord sévèrement interdire l'usage du café et du thé, et régler ensuite : A. la qualité des aliments et des boissons ; B. l'heure des repas.

A. Nature des aliments. — « Summa in eligen- «dis et insumendis cibis et potibus ponenda est di- «ligentia» ( Schmidtmann, loc. cit., p. 208 ). Le choix de ces aliments offre les plus grandes difficultés, et exige un tact peu ordinaire, parce que l'aliment qui convient à tel sujet est mauvais pour un autre. On a vu des malades ne pouvoir supporter les viandes ordinaires, et très-bien digérer du lard ( Schmidtmann ). Quoi qu'il en soit de ces dispositions individuelles, la plupart des malades digèrent les substances alimentaires qui ne sont ni trop chargées de principes stimulants , ni de principes muqueuxet acides. On se rappellera que la gastralgie tient , ou à l'éréthisme , ou à l'atonie du système nerveux gastrique, et l'on agira en conséquence. 11 est évident , par exemple , que , dans le premier cas, il y aura avantage à insister sur les aliments doux , comme les bouillons de poulet , de bœuf , le riz , etc. Du reste, voici la liste des aliments parmi lesquels doit porter le choix du médecin : la croûte de pain ordinaire, et même le pain de gruau, la biscote de Bruxelles, le riz, le maïs,

l'arow-root , les soupes faites avec ces substances , et les bouillons de poulet , de bœuf ; les soupes maigres fortement relevées avec du sucre , desjaunes d'œuf ; les viandes blanches bouillies,- et mieux rôties; la partie extérieure et grillée de la viande, celle-ci encore saignante , et seulement saisie par le feu; les œufs à la coque , les poissons , tels que le merlan et la sole , les huîtres chez quelques personnes ; les fruits sucrés et aromatisés naturellement , tels que l'abricot, les poires, la prune de reine-claude, quelquefois le raisin , presque tous les fruits cuits bien sucrés et aromatisés; les légumes sucrés chargés de fécule, comme la carotte, la betterave, les salsifis, l'asperge , l'artichaut, les cardons , le céleri; les haricots verts , la laitue, la chicorée , les épinards. Parmi les boissons , celles qui conviennent le mieux sont l'eau coupée en proportion variable avec le vin de Bordeaux ou de Bourgogne, mais très-vieux, l'eau fortement sucrée , quelquefois les infusions aromatiques de véronique , de sauge ou de petit-chêne.

Voici maintenant les substances alimentaires qui sont généralement nuisibles : le pain peu cuit, mal levé, la mie, les viandes blanches bouillies, le veau, les viandes en ragoût ou privées de leur substance aromatisante , de l'osmazôme ; les soupes maigres et acides, les poissons gras, huileux et à chair serrée , comme le maquereau, l'anguille, le saumon, et même la limande et î'éperlan, suivant quelques auteurs; les fruits chargés de principes acides, aqueux ou de mucilage , comme les cerises, les groseilles , les pommes, le raisin , les framboises , la pêche , le melon ; les légumes chargés d'eau , de mucilage , ou desséchés, tels que les haricots blancs , rouges , les pois , les navets , les choux , les fèves ; le vin blanc , et les vins rouges acides et nouveaux, le cidi e, la bière, l'eau pure, etc.

Les substances alimentaires et les boissons ne peuvent pas être systématiquement disposées dans ces deux catégories, ainsi que nous venons de le faire ; il n'y a pas de règle certaine à cet égard ; nous devons prévenir le praticien qu'il doit surtout prendre en considération les effets qu'éprouvent les malades api es l'ingestion de tel ou tel aliment. On en voit qui ne peuvent digérer des substances molles ou liquides, et qui ne ressentent aucun malaise, aucune douleur , lorsqu'ils ont pris seulement des viandes rôties. La bière fraîche , peu fermentée et trèsamère, convient à quelques malades, et remplace avantageusement les boissons vineuses; d'autres ne peuvent digérer qu'à la condition de boire de l'eau sucrée , ou seulement de l'eau froide , ce qui est plus rare. Rien , en un mot , de si variable que l'action exercée sur l'estomac par les diverses espèces d'aliments ; ce qui convient à telle personne est nuisible à telle autre. 11 faut aussi tenir compte du goût et des caprices de chaque malade. On a remarqué que les

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aliments qui sont fortement désirés passent beaucoup mieux que les autres : «Gonsultius est percon- «tari , quod alimentorum genus optime perpetratur , «minimaque facesset incommoda, et hoc conducen- «dum» (Schmidtmann).

Le lait est bien digéré par un grand nombre de malades , surtout lorsque leur gastralgie dépend de l'éréthisme nerveux. On a recommandé l'usage du lait et de ses diverses préparations , excepté dans le cas où l'on est en droit de supposer la formation d'une grande quantité de suc gastrique dans l'estomac. On a conseillé alors de l'unir à de la magnésie ou à une certaine quantité de soude. Gomparetti , qui a observé avec soin les effets produits par la nourriture au lait , Ta vu réussir chez quelques-uns, et nuire à d'autres; ce qu'il attribue au mélange qui s'opère , dans l'estomac , entre ce liquide et les différents sucs qui y sont sécrétés (ouvrag. cité, p. 338). Ce que l'on peut établir de général à l'égard du lait , c'est qu'il est propre à diminuer la sensibilité gastrique; il ne peut donc convenir à ceux dont la gastralgie est atonique.

La température des aliments et des boissons n'est pas indifférente. 11 est des malades qui ne se trouvent bien qu'en mangeant et en buvant froid ; d'autres qui ne font passer leurs aliments qu'en buvant une boisson très-chaude, une infusion légère de véronique, de sauge ou de mélisse, de tilleul, de feuilles d'oranger.

B. Quantité des aliments. — L'abstinence absolue ne doit jamais être prescrite aux malades; toutefois il serait nuisible de les engager à prendre une grande quantité d'aliments. Johnson paraît donner un sage conseil lorsqu'il prescrit de n'augmenter que graduellement la quantité de nourriture , et lorsque l'estomac s'y est habitué (ouvr. cité, sect. xi, p. 76). Les règles tracées par Johnson, dans le chapitre consacré au traitement diététique , attestent un praticien consommé , et qui a su vaincre les nombreuses difficultés qui se sont présentées à lui. Chez le plus grand nombre des malades , on peut augmenter la quantité des aliments lorsqu'ils sont bien digérés. La difficulté consiste à découvrir le point où il faut s'arrêter; quelques sujets ont des crampes d'estomac peu de temps après le repas: en conclura-t-on que les aliments n'ont été ni assez copieux, ni assez réparateurs ? Souvent ce n'est pas à celle cause qu'il faut rapporter de tels effets, mais uniquement à ce que les divers mouvement! qui se passent dans l'estomac

pendant le travail de la digestion l'accompagnent de

douleurs; les Darcotiquei sont utiles, comme nous le

rerroni p;us loin, pour émoosser cette sensibilité; si

elle lient a OC qu«- l'appétit n'a pas été satisfait , on augmentera les aliments, on les rendra plus réparateurs; c'est à l'aide d«- OM tâtonnements que Ion

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parviendra à reconnaître la véritable cause des symptômes observés.

« 11 y a des médecins , dit M. Barras , qui conseillent aux gastralgiques de varier leurs aliments , de les essayer les uns après les autres , pour accoutumer l'estomac à tous ceux qu'on a l'habitude de prendre en bonne santé ; mais nous voyons si souvent des névroses gastriques s'aggraver et récidiver par ces variations et ces essais , qu'il nous est impossible de les approuver. Comparetti ne les approuve pas non plus , puisqu'il accuse les changements trop fréquents de nourriture de contribuer, autant que les excès de table et les aliments de mauvaise qualité à la production de ces névroses ( ouvr. cité , p. 327, t. h ). On continuera donc au malade les aliments qui sont bien digérés , et on ne les remplacera par d'autres que lorsqu'on s'apercevra qu'ils excitent du dégoût ou qu'ils ne sont plus digérés.

G. Nombre des repas. — Les gastralgiques éprouvent souvent , dans l'intervalle des repas , des tiraillements , des besoins qui leur font croire qu'ils doivent manger : c'est là une fause faim qu'il serait dangereux de satisfaire , et qui tient à la douleur qui se développe pendant le travail de la digestion. On doit contraindre le malade à manger à des heures réglées, et à ne faire que trois repas par jour. Toutes les sensations qu'il ressentira dans l'intervalle, et qu'il prendra pour de la faim , ne doivent pas être écoutées ; cependant , lorsqu'il survient des tiraillements et des douleurs si vives, que le malade en souffre beaucoup, et qu'il est prêt à tomber en syncope , on ne doit pas hésiter à introduire dans l'estomac quelque substance capable de faire cesser la gastralgie. Celles qui offrent quelque avantage sont le sucre, de l'eau sucrée et aromatisée avec de l'eau de fleurs d'oranger, quelquefois de l'eau très-froide, de l'eau distillée de laitue , ou une cuillerée de sirop diacode. Si le besoin de manger est extrême et sans cesse reproduit, comme dans la boulimie, il faut se garder d'y obéir, et régler encore les heures des repas ; si on ne peut forcer les sujets à suivre cette prescription , ils en sont punis par des indigestions fréquentes, par l'exacerbation des douleurs, par la dyspnée et l'accroissement de tous les autres symptômes : c'est le traitement surtout qui peut guérir celte boulimie. Chez quelques malades , la faim se fait sentir pendant la nuit et les réveille au milieu de leur sommeil : on doit absolument se refuser à satisfaire cette faim nocturne , excepté dans des cas trèsrares , tel que celui rapporté par M. Barras : le sujet digérait beaucoup mieux la nuit que le jour (obs. 40).

Doit-on donner , dans tous les cas , une certaine quantité d'aliments? Lorsque l'éréthisme nerveux est porté a un haut degré, et que la cause qui l'a produit

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exerce encore toute son action, il est plus prudent de tenir le malade à la diète et d'agir avec les médicaments jusqu'à ce que ceux-ci aient enlevé en partie l'irritabilité gastrique. On agira encore de la même manière s'il existe des vomissements opiniâtres de matières alimentaires; dans d'autres cas , il suffit de diminuer seulement la quantité des aliments. On doit aussi continuer l'alimentation malgré les vomissements de matières muqueuses qui surviennent , soit le matin à jeun , soit après les repas. Du reste , les douleurs que les sujets ressentent, lors même que la nourriture a été choisie suivant les règles que nous avons tracées plus haut, les effraient beaucoup, et les portent à s'astreindre à une diète plus ou moins complète : le médecin ne doit pas s'arrêter devant cette considération : qu'il fasse continuer l'alimentation , et , au bout d'un certain temps , il aura la satisfaction de voir que tout est rentré dans l'ordre. Mais il faut souvent une certaine énergie, et surtout l'assurance que l'on a bien posé le diagnostic , pour en agir ainsi.

Nous avons terminé tout ce qui est relatif au régime; c'est avec raison que Johnson le considère comme la base fondamentale du traitement des dyspepsies ; il ajoute que les personnes qui sont parvenues à se guérir et à rétablir leur estomac par l'attention soutenue qu'elles ont apportée à ne pas enfreindre le régime, doivent prendre garde de l'abandonnertrop tôt, car les rechutes sont souvent occasionnées par des excès de table (ouvr. cité, p. 77 etsuiv.). «Qui regi- «minis diaetetici legibus se obligare nolunt, aut ne- «queunt, œgerrime cardialgia consanescunt. » Telles sont les sages paroles de Schmidtmann; il dit encore ailleurs : « Cardialgia laborantes instar Spartanorum «maxime sobrios frugalesque esse oportet ; si quidem «intemperentiam fere perpetuo paenitentia excipit» ( loc. cit., p. 208).

Traitement pharmaceutique. — A. Emissions sanguines. — Ettmuller conteste l'utilité des saignées dans le traitement de la cardialgie , si ce n'est lorsqu'elle se complique d'inflammation , lorsque le sujet est pléthorique et que cette pléthore est la suite de la suppression d'une hémorrhagie habituelle. Cette opinion est fort sage et mérite d'être prise en considération. Whytt conseille la saignée , pourvu qu'on ne la fasse pas trop copieuse ; il la croit utile dans le cas où les douleurs sont vives. La justesse de cette prescription a aussi été confirmée par l'expérience. Nous croyons donc qu'il ne faut pas hésiter à pratiquer une saignée générale ou locale, dans les cas indiqués précédemment, et surtout chez des sujets pléthoriques qui seraient pris subitement d'une gastralgie intense. On ne guérira pas sans doute la névrose par la saignée , mais on modérera l'excitation apportée au système nerveux par la trop grande quantité de

sang , et l'on placera ainsi le sujet dans les meilleures conditions pour guérir. Nous devons prévenir que les applications de sangsues faites.àl'épigastre, sur des sujets très-nerveux et très-excitables, produisent souvent une irritation interne , qui tourne au profit de l'irritation nerveuse. Si l'on recourait à la saignée, ainsi que le faisaient constamment ceux qui regardaient la gastralgie comme une espèce de gastrite, on exaspérerait la névrose gastrite en diminuant la quantité du sang. On sait, en effet, que les hémorrhagies et les pertes un peu considérables de sang produisent des convulsions et exaltent à un haut degré la sensibilité générale. Quand les anciens disaient que le sang est le modérateur des nerfs , ils exprimaient une vérité que les expériences modernes ont entièrement démontrée. Les erreurs de diagnostic qui font prendre une gastralgie pour une phlegmasie de l'estomac , les idées systématiques inspirées par la doctrine de Broussais, conduisent parfois les médecins à traiter la gastralgie par des émissions sanguines répétées, et faites sur le creux de l'estomac : on voit alors tous les symptômes de la névrose prendre une grande intensité, et le mal, après avoir duré un temps fort long, devenir difficile à guérir à cause de l'irritabilité extrême dans laquelle tombent les sujets.

Les boissons adoucissantes qui conviennent le mieux aux malades sont le bouillon de veau et de poulet , l'eau panée ou laiteuse, l'eau de gruau , d'orge, la décoction de chiendent, de réglisse. M. Barras les préfère aux boissons gommeuses et acides, et veut qu'on en soutienne l'influence salutaire par des cataplasmes de riz- et de mie de pain appliqués sur la région épigastrique, par des bains tièdes et non par des bains froids, qui sont toniques et excitants (ouvr. cité, p. 524 et suiv., 1. 1). L'eau tiède sucrée et aromatisée avec la fleur d'oranger peut remplacer toutes ces tisanes. En général , il faut que le malade n'en boive pas une trop grande quantité , autrement les douleurs de l'estomac se réveillent, et il se forme une grande quantité de gaz. Les fomentations émollientes huileuses , ou autres , les lavements de même nature , sont très-utiles.

Le traitement antiphlogistique que nous venons de faire connaître ne convient que dans la névrose que l'on est en droit de croire produite et entretenue par l'éréthisme nerveux. Il ne faut pas en prolonger la durée au delà de cinq semaines au plus, autrement la faiblesse des organes digestifs arrive à un trèshaut degré. C'est donc avec raison que Schmidtmann soutient que chaque remède a des temps définis durant lesquels il peut servir ou être nuisible. Ajoutons aussi que l'idiosyncrasie de chaque sujet et la susceptibilité variable de l'estomac sont autant d'éléments qui introduisent des modifications dans la durée du traitement.

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B. Sédatifs et narcotiques. — lis constituent une des médications les plus efficaces de la gastralgie. Les médicaments de cette classe dont on s'est le plus souventservisont : a. Veau froide. Elle forme la base du traitement que conseille Hoffmann, lequel ne diffère pas de celui que l'on a donné dans ces derniers temps comme nouveau :« une longue expérience m'a appris, dit-il, que les douleurs gastralgiques les plus atroces sontcalmées et disparaissent lorsque Ion fait boire par verre, au malade, une forte quantité d'eau pure et froide, en même temps que Ton couvre fortement tout son corps, et que Ton applique des fomentations émollienles bien chaudes sur le creux de l'estomac.)) Il est probable qu'il ne parle pas de la gastralgie simple; il dit plus loin que ce remède lui a réussi dans lacardialgie, compliquée de passion cholérique. Voilà l'hydriatrie que le paysan Vincent Priesnitz s'est donné la peine de retrouver. Pomme dit avoir guéri la névrose gastrique dont il était affecté par l'usage de la glace. On doit s'abstenir de ce moyen dans les gastralgies sthéniques , et lorsque l'on redoute le développement d'une gastrite. L'application de la glace sur l'épigastre a été utile dans quelques cas.

b. Le jus de poulet , le petit-lait J les émulsions d'amandes ou l'huile extraite de ces fruits y les mucilages obtenus avec la gomme , les pépins de coing. — Schmidtmann a employé plusieurs fois avec succès les huiles d'amandes douces et de pavot btanc , mêlées à la gomme arabique, sous forme d'émulsion ( loc. cit.j p. 21 7) ; le beurre de cacao fraîchement obtenu; mais il a l'inconvénient de rancir vite et d'être d'un emploi difficile.

c. Eau distillée de laurier-cerise. — Schmidtmann lui attribue encore de grandes vertus stupéfiantes et narcotiques. Il l'emploie dans les gastralgies nerveuses , en commençant par quinze gouttes , que l'on peut porter à la dose de deux et six grammes en potion, unie à une eau distillée. L'eau de laitue jouit à un faible degré de qualités sédatives, et n'est guère usitée qu'à titre d'excipient.

d. Opium, L'expérience des siècles, dit Comparetli , prouve que l'opium est un des remèdes les plus efh<\in> ouvr. cité, p. 290). Or, on peut dire, <n effet, a\ec le médecin ilalien, que c'est celui qui

il le mieux quand il s'agit de combattre les doubun violentes de la gistro-entéralgie , et d'abattre l'excitation nervure «I 1rs autres phénomènes morbide* qui tu lonl l'ellel sympathique. L'opium et ses |)it;[i;u.itii.us sont donc indiqués : 1° pour calmer la trop grande violent: et la sensibilité de I estomac et des intestins-. J" pour pmeurer du calme ou du soin meil , .V pour ariclr.r les vomissements nerveux ; 4" pour guérir le dévouement : l'opium est vraiment héroïque dans touies cej circonstances. Ouelques pra-

ticiens le craignent à cause de la constipation et de l'engourdissement qu'il produit; mais ces effets sont bien peu graves , surtout si on met en parallèle les avantages qu'il procure.

On prescrit l'opium en pilules ou dans une potion , à la dose de deux à cinq et sept centigrammes. Lorsqu'on veut tonifier en même temps que l'on administre l'opium , on unit cet agent à des extraits de chicorée, de saponaire , de quinquina, de gentiane, ou à des glands de chêne torréfiés, ou bien on le fait dissoudre dans l'eau de laitue, dans une potion mucilagineuse, etc. Si les douleurs sont vives et persistent malgré la première dose d'opium , on en donne toutes les quatre heures deux à trois centigrammes.

Le laudanum de Sydenham , à la dose de cinq à vingt gouttes, le laudanum de Rousseau , à la dose de cinq à six gouttes versées sur du sucre ou mêlées à une potion , ont été préconisés par tous les auteurs sans exception. Nous avons souvent employé ce moyen pour calmer les douleurs et pour apaiser les fausses faims auxquelles certains malades étaient en proie, et nous l'avons vu constamment réussir, quoique à des degrés différents. L'usage un peu prolongé de l'opium et du laudanum force souvent les sujets à en accroître tous les jours les doses. M. Barras dit avoir été consulté par deux hommes et une femme qui étaient obligés , pour éviter de violentes douleurs d'estomac , d'en prendre jusqu'à 5 décigrammes par jour.

On peut remplacer l'opium et le laudanum par le sirop diacode( 16 à 60 et 70 grammes) dans une potion calmante; par le sirop de pavot blanc ( 16 à 40 gr.); le sirop de morphine ( 1 cuillerée à café toutes les trois heures et plus) ; la codéine (1 à 4 centigr.) ; le sirop de codéine ( 2 à 20 gr. en 24 heures ). L'extrait de laitue ( thridace ) paraît avoir peu d'action. On emploie encore l'extrait de jusquiame {5 à 30 centig.), d'aconit, et les pilules de cynoglosse (4 à 8 décigr.) (Whytt).

Ouelques médecins ont combattu la gastralgie par des applications de substances narcotiques, faites sur la peau. L'hydrochlorate et l'acétate de morphine sont introduits avantageusement dans l'économie par la méthode endermique, qui cousisle à dénuder la peau de son épiderme , au moyen de la pommade ammoniacale. Si l'on a opéré suivant les règles voulues pour celte délicate opération , et si le derme a été mis complètement à nu , il faut commencer par appliquer un à deux centigr. de sel de morphine , et renouveler cette application une seconde fois d ms les vingt-quatre heures, et même plus si le malade est déjà habitué à l'action de ce remède. Nous avons employé, ce traitement avec succès dans des névroses gastriques rebelles ; mais il nous a semblé que le soulagement, plus rapide , n'était pas aussi durable

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que lorsqu'on avait recours à d'autres moyens. Il nous a paru également ne bien réussir que dans la gastralgie par surexcitation nerveuse.

DeHaen faisait appliquer sur l'épigastre un topique formé avec quarante-sept grammes d'emplâtre diabotanum, sept décigrammes à un gramme d'opium, de camphre, et suffisante quantité de baume du Pérou. Cet emplâtre devait être porté longtemps. De Haen en vante l'efficacité dans une foule de cas de cardialgie, qui avaient résisté à beaucoup d'autres moyens (de Haen, Ratio medendi, t. iu, p. 6 ; Paris, in-12, 1774). DeHaen déclare qu'il est redevable de cette médication à Boerhaave: «Praefari autem oportet in- « comparabili Boerhaavio me hanc methodum debere» (/oc. cit., p. 6). On peut remplacer cet emplâtre par celui d'opium brut , par celui de thériaque et d'opium, saupoudré de 4 à 5 décigrammes d'hydrochlorate de morphine. Ces remèdes sont souvent infidèles, et peuvent produire aussi des effets plus prononcés que ceux que l'on attendait. Les embrocations avec l'huile laudanisée , avec une pommade formée d'axonge et d'extrait thébaïque, les frictions avec l'eau distillée d'amandes amères, dans laquelle on fait dissoudre quatre à huit décigrammes d'extrait thébaïque , l'épitbème abdominal ou lombaire de M. Rmque (voy. l'article Colique de plomb, t. n , p. 428), agissent en produisant la sédation des douleurs gastriques. Il faut reconnaître que les médecins qui ont fait usage de ces topiques divers prescrivaient en même temps d'autres remèdes , ce qui diminue un peu la vertu des premiers. De Haen , par exemple , en même temps qu'il faisait appliquer son emplâtre sur l'épigastre des malades atteints de gastralgie, leur administrait, toutes les deux ou trois heures , une mixture composée de la manière suivante: poudre d'yeux d'écrevisses , 16 gram. ; oleo-saccharat de menthe, 1 2 gram.; sirop de menthe, 31 gram.; laudanum de Sydenham, 2 gram. ; eau de menthe , 250 gram. Chez d'autres, c'étaient le savon de Venise , la gomme ammoniaque, les pilules de Ruffus, qui lui venaient en aide. On conçoit qu'une telle poiypharmacie pouvait avoir quelque part danslaguérison des gastralgies.

Noix vumique. — Schmidtmann est un des médecins qui ont le plus vanté l'usage de la noix vomique. Il dit en avoir retiré des avantages constants, et lui avoir vu calmer les douleurs et les spasmes gastralgiques avec la même promptitude que l'opium et les autres narcotiques. La noix vomique renferme en outre un principe amer et astringent , qui dissipe la faiblesse et l'atonie de l'estomac. Le médecin allemand la fait entrer dans presque toutes les préparations qu'il emploie contre la cardialgie (loc. cit. , p. 2 1 1 ). 11 la donne en poudre , à la dose de dix centigr., et la porte quelquefois à 20, 30 et 40 cen-

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tigrammes et au delà (4 , 6 et 8 grains); si c'est l'extrait alcoolique, on commence par 5 centigrammes (1 grain). On ne peut rien indiquer de général sur la dose de poudre ou d'extrait qu'il faut pour déterminer des effets marqués ; l'action de cette substance varie suivant les individus : on doit seulement l'employer avec beaucoup de prudence. Ce médicament a été préconisé en Allemagne et même en France (voy. l'ouvr. cité de Schmidt. , loc. cit., et une observât, rapportée dans la Gazette des hôpitaux } n° 61 , p. 243 , 1838 ; — Sur l'emploi de la noix vomique, même journal, n° 85, juillet [ 1 838 ) ; mais il a obtenu peu de succès dans ce dernier pays. M. Barras n'a jamais osé en faire usage (ouvr. cité, p. 564, 1. 1). Du reste , les propriétés sédatives de la noix vomique sont très-contestables ; elle en possède d'autres beaucoup plus énergiques et moins douteuses que celles-là.

La ciguë a réussi quelquefois à calmer les douleurs gastralgiques ; n'existait-il dans ces cas aucune autre affection de l'estomac? La belladone a été aussi dirigée contre la névrose gastrique ; mais son efficacité est bien moindre que dans les névralgies extérieures.

G. Antispasmodiques. — Ils conviennent surtout lorsqu'on se propose d'abattre l'excitation générale ; c'est surtout en agissant ainsi qu'ils sont utiles : une fois l'éréthisme nerveux dissipé , la gastralgie ellemême se calme. Cependant nous devons dire que, la plupart de ces substances jouissant d'une vertu stimulante spécifique, si l'on veut, et élective du système nerveux, il est préférable de les employer dans les gastralgies atoniques. Voici la liste des médicaments de cette classe qui ont été d'un usage presque général :

a. Assafœtida. — Schmidtmann , qui s'en est si souvent servi avec avantage , défend , avec juste raison , de la prescrire dans les gastralgies avec excès de sensibilité, à cause de l'excitation qu'elle détermine. «Elle réussit mieux dans les gastralgies avec sécrétion gazeuse , et quand il existe un acide dans les premières voies, auquel cas, on se trouve bien de l'unir à une certaine quantité d'amer de bœuf et à un alcali» (ouvr. cité, p. 216). Quoi qu'il en soit de cette dernière composition , que peu de médecins, trouveront utile , le nombre de cas où Tassa fœtida peut être avantageuse est assez restreint.

b. Sous-nitrate de bismuth. — Schmidtmann , Jahn Conradi , et M. Barras, ne croient pas à son efficacité contre la cardialgie; il a été, au contraire, préconisé par Odier, Baume et Méglin, qui l'employaient pour diminuer les douleurs nerveuses de l'estomac , et arrêter le vomissement. On l'a mêlé quelquefois aucolombo(M. Marc), ou à la magnésie et à la thridace (Méglin, Percy). Sans partager en aucune façon l'engouer

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ment dont il a été l'objet dans ces derniers temps, nous l'avons employé souvent, et nous l'avons vu souvent réussir. Il ne faut pas hésiter à le donner à assez forte dose (1 à 4 gramm. par jour). Quand il est bien lavé , il ne détermine aucune espèce d'accident. 11 nous a paru calmer les douleurs, rendre les digestions plus faciles, et diminuer la sécrétion des liquides acides qui se forment dans l'estomac. Nous le faisons prendre à la dose de 5 déc. à 1 gramm. au commencement du repas, dans une cuillerée de soupe, et une quantité semblable lorsque les douleurs reparaissent. Il nous a semblé aussi très-utile pour calmer et tromper cet appétit irrégulier, ces tiraillements d'estomac qui se manifestent si fréquemment dans l'intervalle des repas et pendant la nuit.

c. Valériane. — Donnée en infusion très-légère, chaude, et fortement sucrée, elle réussit chez quelques sujets : on en forme des pilules avec Tassa fœtida , l'opium , une substance amère, ou l'extrait de quinquina , dans la gastralgie atonique. d. Le musc seul ou uni à l'opium; e. le camphre, ont réussi entre les mains de plusieurs médecins : mais ces substances, stimulantes à un haut degré, sont trop dangereuses pour que nous croyions devoir en recommander l'usage. Nous en dirons autant du remède suivant.

g. Huile de cajeput. — Elle a été employée par Trew et Joerdens , et vantée par Trnka , qui assure qu'elle guérit la gastralgie comme par enchantement: «Cajeput oleum tantae hic sa?pe est efficaciae , ut iu- «cantamenti instar cardialgiam profliget...» (ouvr. cit., p. 284)/Trnka rapporte des faits assez décisifs à l'appui de son opinion. Gomme il est souvent difficile de se procurer cette huile, le même auteur pense que Ton peut très-bien la remplacer par X huile de carvi ou de succin. On peut donner l'huile de cajeput à la manière de Dolfus ( sucre blanc, 2 gramm.; huile de cajeput , vij gouttes), dans une infusion de feuilles de véronique , en deux fois , à deux heures d'intervalle. Weikar l'administre seulement sur du sucre [Vermischte medicin. Schriften , \>. 143).

D. Toniques. — La médication tonique et corroborante convient exclusivement dans la gastralgie asthénique, ou à la fin du traitement des gastralgies hypéresthésiques. C'est au praticien à observer attentivement les symptômes, et surtout les effets des remèdes, s'il veut asseoir convenablement sa thérapeutique: tantôt il choisira les toniques fixes, et les administrera seuls; tantôt la susceptibilité de lestomac se réveillant, à chaque instant, sous leur empire , il se trouvera forcé de joindre à ces remèdes des narcotiques ou des antispasmodiques. C'est en variant ainsi les médicaments, en faisant intervenir plusieurs sortes de médications, soit successivement, soit simultanément, qu'il pourra enfin se rendre maître de ces gastralgies qui font le désespoir du malade et du médecin.

Dans la classe des toniques figurent des substances qui jouissent de propriétés stimulantes très-marquées. Nous les indiquerons au praticien , afin qu'il n'en use qu'avec une extrême circonspection. Il y a des auteurs qui les proscrivent formellement , même dans les gastralgies atoniques. M. Barras en est peu partisan, et les regarde comme des palliatifs qui ne remédient que momentanément aux symptômes, et produisent seulement une amélioration momentanée , presque jamais une guérison définitive (t. n,p. 310). Nous croyons que cette proscription est trop absolue, et que la médication stimulante , sagement dirigée , peut réussir chez les sujets qui sont profondément débilités en même temps qu'atteints de cardialgie. En pareil cas, l'innervation est tombée souvent trop audessous de son état physiologique , pour que l'on ne doive pas chercher à ia relever par quelques stimulants.

Les substances franchement toniques et corroborantes auxquelles on doit accorder le plus de confiance sont: a. ht sous -carbonate de fer, dont MM. Layet, Trousseau et Bonnet, ont démontré l'ef fi cacité (Layet, Mém. sur les gastralgies et les eniéralgies; Archiv. génér. de mèdec, tom. xxvui , p. 364, 1832; Trousseau et Bonnet, Mém. sur l'emploi du sous-carbonate de fer dans le traitement des douleurs de l'estomac chez les femmes , t. xxix, p. 522, 1832; et t. xxx, p. 42). Le fer, sous quelque forme qu'on l'administre, est surtout utile dans la gastralgie atonique des chlorotiques , et chez les femmes atteintes de leucorrhée. On peut donuer les sous-carbonate , sulfate , lactate de'Jer seuls , ou, mieux encore, unis à des extraits amers de chicorée , de pissenlit, de douce-amère , de quinquina, ou à des poudres excitantes et antispasmodiques de cannelle, de valériane. Il faut commencer par des doses assez minimes, dix centigrammes; et si l'estomac les supporte bien , les élever rapidement jusqu'à 8 et

1 0 grammes dans les vingt-quatre heures. C'est avant ou pendant le repas que l'on doit les administrer.

11 ne faut pas s'arrêter devant les douleurs gastralgiques, qui augmentent parfois dans les premiers temps de la médication (Trousseau et Pidoux, Traité de thérapeutique, t. n , p. 198). Les eaux ferrugineuses de Spa , de Pyrmont , prises à la source , jouissent d'une grande efficacité. On donne aussi l'eau ferrée pour couper le vin pendant le repas. On est souvent obligé d'associer l'opium aux préparations ferrugineuses, pour que l'estomac puisse les tolérer.

b. Le quinquina. — On peut préparer avec cette écorce des décoctions auxquelles on joint l'orge, le miel, ou des sirops que Ton fait entrer dans les potions. L'un de nous a souvent prescrit avec succès la macération froide de quinquina gris (30 à 60 gramm. par livre

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d'eau), que nous préférons même au quinquina rouge. On peut également se servir de vin de quinquina, et non de l'alcoolat de quinquina, avec lequel les pharmaciens préparent souvent leur vin , ce qui le rend irritant et très-nuisible dans la gastralgie. On prépare un vin tonique avec le quinquina gris ( même dose que pour la macération aqueuse ) : nous employons aussi très- souvent cette macération, que le malade doit boire à la fin de son repas. Le sulfate de quinine offre quelques dangers , et exaspère parfois les douleurs.

c. L 'infusion sucrée de gland de chêne > conseillée par Marx, peut être donnée en guise de café , à la fin des repas : les succès nombreux qu'elle procure la recommandent au praticien. Vextrait de gland de chêne torréfié , à la dose de 3 décigr. à 2 gramm., administré peu de temps après les repas , a réussi très-souvent à M. Barras , qui le considère comme un Ionique fort doux , dont la fécule amylacée corrige l'amertume. Inusité jusqu'à ce jour, cet extrait mérite une place dans le code des médicaments ( ouvr. cit., t. i,p. 53).

d. Le pissenlit, la chicorée sauvage, la racine de patience, le trèfle d'eau, la gentiane, le houblon, la germandrée , lafumeterre, les bractées du tilleul, la feuille d'oranger, la petite centaurée , le chardon bénit, la rhubarbe, la valériane des bois, la racine de colombo, le quassia amara,le simarouba, la cascarille , l'écorce d'angusture , la véronique beccabunga ou officinale , l'écorce d'oranges amères , l'écorce de chêne, de marronnier, l'aunée, le lichen d'Islande, la tormentille, la benoîte, la racine de fraisier, de fougère, de grenadier, etc., fournissent des infusions et des décoctions qui peuvent être employées , soit comme tisanes chaudes ou froides, soit comme excipient d'autres substances , soit eufin en qualité d'extrait ou de poudre unis aux antispasmodiques, aux narcotiques ou à des excitants. Rappelons que les malades ne doivent pas se gorger de tisane , et qu'on ne doit insister sur leur emploi qu'autant qu'elles sont manifestement utiles.

D'autres remèdes que l'on peut considérer encore comme toniques sont les décoctions de riz avec addition de sirop de quinquina ou de cresson, les boissons froides et glacées , l'eau de Seltz. On seconde les effets salutaires de la médication tonique par les bains froids, les bains d'eau douce, ou mieux encore d'eau de mer ou d'eau salée ; si les malades ne peuvent se déplacer, par les bains préparés avec des décoctions de tan. Les af fusions froides , les lavages de tout le corps avec de l'eau tiède , alcaline ou fortement savonneuse, les eaux thermales alcalines, sulfureuses ou ferrugineuses, prises à la source, sont d'une utilité généralement reconnue , et servent surtout à accélérer et à consolider la convalescence et la guérison.

E. Excitants. — A côté de ces plantes franchement toniques , nous placerons d'autres substances dont il faut surveiller attentivement les effets , parce qu'elles agissent en excitant la sensibilité gastrique: telles sont les plantes chargées de principes acres et aromatiques , comme le cresson , l'ail , la ciboule , le cochléaria, la moutarde blanche, qui est devenue, entre les mains de certains charlatans , une sorte de panacée universelle qui a produit beaucoup plus de gastralgies qu'elle n'en a guéri ;la menthe poivrée, la sauge , et les plantes fournies par les labiées , le cardamome, le calamus aromaticus, la noix muscade, l'absinthe, l'armoise , l'anis, la camomille , quelquefois utiles pour diminuer la sécrétion des gaz ou pour amener leur sortie , etc. On prépare avec ces substances des infusions aqueuses, des teintures alcooliques ou vineuses, et différents élixirs.

Les médicaments qui agissent le mieux dans les gastralgies accompagnées de la sécrétion de liquides acides ou d'autre nature sont les absorbants , et spécialement: 1° la magnésie administrée le matin ou dans la journée , dans une cuillerée de tisane amère , unie ou non à des narcotiques ; 2° le phosphate de chaux, l'eau de chaux ; 3° la soude , le soda water, le bicarbonate de soude , soit en pilules , soit en dissolution; 4° le sous-nitrate de bismuth, que nous regardons comme utile en cette circonstance. Schmidtmann conseille le beurre de cacao , l'huile d'amandes douces mêlée à l'extrait de jusquiame ou de valériane, à la noix vomique, à l'eau de laurier-cerise ou de camomille (ouvr. cit., p. 221).

F. Purgatifs et vomitifs. — Les auteurs s'accordent à considérer comme dangereux l'usage de l'ipécacuanha , et des purgatifs qui ont une certaine énergie, comme l'aloès, la coloquinte, le jalap, et les pilules dans la composition desquels ils entrent. Sydenham , Boerhaave, ont observé les effets nuisibles des purgatifs et des vomitifs chez les hystériques et les hypochondriaques. Schmidtmann et Hoffmann ont vu le tartre stibié et les purgatifs irritants produire des accidents funestes. Cependant il est des cas où des signes non douteux d'embarras gastrique se joignent à ceux de la gastralgie : tels sont l'anorexie , l'état suburral, l'amertume de la bouche, etc. On peut alors prescrire avec réserve l'ipécacuanha ; et si l'on reconnaît la nécessité d'un purgatif, ceux qui méritent la préférence sont : la manne,i'huile de ricin, le sirop de chicorée, un verre d'eau de Sedlitz,ou même encore la poudre aérophore portée jusqu'à ce qu'elle produise un effet purgatif (carbonate de soude, une partie ; acide tartarique, une partie et demie; sucre blanc, une partie: faites dessécher à une douce chaleur; mêlez, et conservez dans un vase fermé). Schmidtmann emploie cette poudre dans la cardialgie complique d'embarras gastrique. 11 la mêle souvent avec la rhu-

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barbe , la valériane , la noix vomique. Nous avons trouvé quelque avantage à prescrire la poudre aérophore seule, dans les cas indiqués par le médecin allemand.

Quand la constipation, qui est un symptôme constant de la gastralgie , à moins de complication , devient trop opiniâtre , on doit préférer aux purgatifs les lavements émollienfs ou rendus purgatifs par l'addition d'infusion de follicules de séné, de sels purgatifs, d'hydrochlorate de soude. M. Barras, qui trouve aux lavements ainsi composés de graves inconvénients, conseille de les préparer avec l'huile d'amandes douces, la cassonade (60 gramm.), ou de recourir aux suppositoires de beurre de cacao, de suif (t. i, p. 550). Les lavements produisent souvent des coliques assez vives, du malaise, et la sécrétion d'une grande quantité de gaz; il est préférable, dans ce cas , de s'en abstenir. Quelquefois on évite ces inconvénients en faisant prendre les lavements à une température très-basse. Les lavements à l'eau froide réussissent parfois trèsbien à faire tomber l'éréihisme de l'estomac, et à ramener le ton dans les intestins. Le meilleur moyen de faire cesser la constipation chez quelques malades est de remplacer la nourriture peu substantielle et émolliente à laquelle est soumis le sujet par des aliments toniques et réparateurs : on voit aussi les narcotiques produire le même effet chez quelques personnes.

G. Révulsifs. — Les révulsifs cutanés, les frictions irritantes, les ventouses , les vésicatoires, le moxa , le se ton, appliqués sur la région épigastrique, peuvent réussir sur quelques sujets, et spécialement le moxa et le selon , qui déterminent une suppuration continue; mais on peut établir que, le plus ordinairement, ils exaspèrent les douleurs gastralgiques et l'excitation nerveuse où se trouve plongé le malade. La cautérisation transcurrente n'est pas moins efficace dans la gastralgie que dans toutes les autres névralgies. M. Jobert a guéri en promenant un fer rouge sur la région épigastrique des gastralgies qui avaient résisté à tous les autres moyens ( Éludes sur le système nerveux; Paris, 1838 ). Les bains froids et rendus toniques par l'addition de quelques subsl.,n< U - ki afi usions froides , conviennent dans les né\ro>es ane*lhé>iques , et chez les hommes qui ne sont pas encore trop affaiblis ; les bains lu <!• ■>, longtemps prolongés , réussissent dans la névrose h\ peresthé>ique.

H. Indu niions particulières,—* La gaslralgieest simple , ou bien elle est l'effet d'une autre maladie qu'elle complique, il en résulte, dans le dernier cas, des indications toutes spéciale! à remplir. Il est évident, par exemple , que l'on ne combattra pas de la même manu -ie une | ,i ii il(;ie dégagée de toute complication , et celle qui apparaît dans la chlorose, l'aménoirlier . I, dans h; cours des affec-

tions goutteuses, vermineuses , dans celle qui se complique d'embarras gastrique , de phénomènes bilieux ; toutefois , nous ne croyons pas devoir imiter Schmidtmann , qui traite à part de la médication que l'on doit diriger contre lacardialgie produite par une bile acre, par l'humeur goutteuse et rhumatismale, par le cancer gastrique , par la fièvre lente nerveuse, par une cause héréditaire, par les vers, par la rétention ou dérangement du flux menstruel , etc. Sans doute des symptômes gastralgiques peuvent se développer dans le cours de toutes ces affections ; mais leur traitement est subordonné à celui de la maladie principale; et en admettant que les maladies que l'auteur allemand considère comme capables de provoquer les gastralgies en soient Tunique cause, ce que nous avons dit suffit encore pour asseoir la thérapeutique. Nous rappellerons seulement que la gastralgie , chez les femmes , est quelquefois liée aux troubles de la menstruation , ou à des maladies bien caractérisées du col utérin. Le traitement alors doit être modifié en ce sens qu'il sera plus spécialement dirigé contre les désordres fonctionnels ou organiques de l'utérus. L'un de nous a eu occasion d'observer plusieurs cas de gastralgie provoquée et entretenue par des lésions de l'utérus ; celles-ci une fois guéries , la première a disparu très-promptement.

Si la gastralgie dépend de vers contenus dans l'intestin, les vermifuges, les amers et les purgatifs en délivreront le malade; si la chlorose en est le point de départ, on la combattra par le traitement de celte dernière maladie. On éprouve plus de difficulté dans le cas où elle se complique de gastrite et de gastro-entérite. Ou doit d'abord instituer le traitement de la phlegmasie, et ce n'est que lorsqu'on est sur qu'il n'en reste plus de trace que l'on peut alors commencer avec prudence , le traitement de la névrose. On doit donner la préférence aux agents thérapeutiques qui conviennent lorsque la gastralgie est accompagnée d'érélhisme.

Dans la complication bilieuse , nous avons dit qu'il fallait donner 1 ipécacuanha. Nous prévenons le praticien qu'il doit prendre garde de s'en laisser imposer par l'anorexie, le goût amer, et les divers enduits qui recouvrent la langue. Ces symptômes peuvent dépendre de la gastralgie; cependant, s'ils persistent, tous les autres signes de la névrose s'exaspérant i comme il n'est pas ordinaire de les observer dans celte dernière maladie, on doit reconnaître les symptômes d'une complication, et administrer un vomitif.

Le traiiement doit encore être modifié lorsqu'il existe quelques accidents pénibles pour le malade , ou qui pourraient compromettre son existence s'ils duraient longtemps, tels que le vomissement nerveux, parfois incoercible , que l'on arrête par les eaux ga-

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zeuses , la potion anti-émétique de Rivière , par les boissons glacées , et surtout par les narcotiques administrés à dose élevée et rapprochée. La céphalalgie opiniâtre , les battements de cœur, les étouffements , l'insomnie, ont fixé l'attention des médecins , qui se sont efforcés de les combattre à l'aide de quelques agents thérapeutiques spéciaux. Ces remèdes n'ont quelque efficacité qu'à la condition d'être soutenus par un traitement méthodique de la névrose : et l'on est fondé à attribuera celui-ci la plus grande partie des effets obtenus. Quant à la gastralgie hypochondriaque , elle doit être attaquée de la même manière que la gastralgie; seulement le praticien doit s'attendre à éprouver de grandes difficultés, à cause de l'intensité du mal, et de la variété des phénomènes morbides. Si l'hypochondrie prédomine, si elle est la maladie principale , la névrose gastrique ne guérira que par le traitement de l'hypochondrie ( voy. ce mot.

Nature et classification. — Dire que la gastralgie est une névrose, ce n'est pas avoir assez fait pour l'histoire de la science : il faut montrer dans quelle classe de leurs systèmes les nosographes ont placé cette maladie, ou du moins ses symptômes principaux. Sauvages met dans la classe des douleurs , ordre des douleurs de poitrine, la pyrosis et le cardiogmus : nous avons dit comment il définissait cedernier symptôme. La cardialgie et la gastrodynie ( genre xx et xxi ) sont rangées dans les douleurs de l'abdomen ; le pica , la boulimie , sont dans la classe des vésanies (classe vin) ; la flatulence, dans la classe des flux (cl. ix, ord. iv, aeri fluxus). Cette citation est suffisante pour montrer les vices de (elles classifications , uniquement fondées sur les caractères extérieurs des maladies. Nous faisons grâce au lecteur des classifications de Linné, de S.igar et de Vogel , que nous avons sous les yeux, pour nous arrêter un instant à celle de Cullen. Il range dans la classe n, c'est-à-dire parmi les névroses , la dyspepsie, qui est pour lui une adynamie ( ordre n , adynamie) : elle est placée à côté de la syncope et de l'hypochondrie. Il fait rentrer dans cette maladie l'anorexie , la cardialgie , la gastrodynie , la nausée , le vomissement, et la flatulence, dont Sauvages avait fait autant de genres. L'esprit éminemment généralisaleur de Cullen a donc fait faire un pas à l'histoire de la gastralgie en rejetant des distinctions inutiles, et qui ne servaient qu'à obscurcir l'étude de cette maladie. 11 a classé dans les spasmes (cl. n, névroses, ord. m, spasmes) la pyrosis ou le fer chaud ; dans un autre chapitre, les coliques nerveuses, et celles qui tiennent à l'enléralgie; la tympanite est dans les cachexies (cl. n, ord. m, inlumescentiœ). Il est aisé de voir que, pour prendre une idée complète de la gastro-entéralgie d'après Cullen , il faut aller rechercher chaque symptôme dans la classe où l'au-

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teur a été forcé de le reléguer à cause de ses caractères extérieurs. On comprend combien une telle dissociation est nuisible. Cullen est cependant un des nosographes qui en ont le moins abusé; mais d'autres l'ont portée à un point extrême.

Historique et bibliographie. — Dans la plupart des ouvrages anciens que nous avons consultés pour la rédaction de cet article , la description de la gastralgie se trouve réunie à celle des autres névroses, et spécialement de l'hypochondrie et de l'hystérie. Nous indiquerons les plus importants; mais nous nous arrêterons spécialement sur ceux qui ont consacré des chapitres distincts à l'histoire de la maladie que nous étudions.

Les principaux symptômes de la gastro-entéralgie ne sont pas séparés , dans les écrits hippocratiques , des autres affections nerveuses; cependant il est difficile de ne pas retrouver quelques traits de l'affection nerveuse de l'estomac dans le passage suivant: «Ceux qui sont affectés de cette maladie ( hypochondrie ) ne peuvent demeurer sans manger, ni supporter la nourriture qu'ils prennent; leurs entrailles font du bruit , et l'orifice de l'estomac leur fait de la douleur ; ils vomissent, tantôt d'une sorte d'humeur, tantôt d'une autre ; ils rendent de la bile , de la salive , de la pituite, des matières acres; et après avoir vomi, il leur semble qu'ils sont mieux : mais lorsqu'ils ont pris de la nourriture , ils sont travaillés de rapports et de rots...; ils ont mal à la tête , ils sentent des piqûres par tout le corps, tantôt dans une partie, tantôt dans l'autre, comme si on les piquait avec des aiguilles... Cette maladie ne quitte que dans la vieillesse , supposé que l'on n'en meurt pas avant ce temps-là ( de Morbis ).

On trouve également une indication assez complète des principaux symptômes gastralgiques dans le passage où Galien décrit la maladie mélancolique {de Loris affectis , lib. m, cap. 7). Il nous serait facile de citer les différentes descriptions qui ont un rapport plus ou moins direct avec la gastralgie : mais ces citations instruiraient peu le lecteur; cependant nous ne pouvons passersous silence l'ouvrage de Daniel Sennert ( Inslituliones medicœ , Viteherg, in-8°; 1620 ), où l'on trouve quelques règles de thérapeutique d'une grande justesse; celui de Willis, intitulé :v Afjectionum quœ dicuntur hystericœ ethypochondriacœ , pathologia spasmodica, etc. (Londres, 1670,in-8°), où, à travers les hypothèses favorites de l'auteur sur la circulation des esprits animaux, se font remarquer des descriptions d'une grande exactitude. Le travail d'Ettmuller ( Dissertatio de malo hypochondriaco, 1 076) peut servir pour le traitement de la gastralgie, bien que ce cpie dise l'auteur s'applique surtout à l'hystérie et à l'hypochondrie. Nous devons encore recommander les auteurs suivants, dans

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lesquels nous avons puisé des documents précieux au sujet de la thérapeutique de la gastralgie : Viridet ( Dissertation sur les vapeurs qui nous arrivent ; 1726, in-8°; Yverdun), Jean de Gorter (Praxis medicœ systema ; Harderwick , 1750, in-8°), Hunaud {Dissertation sur les vapeurs, 1757, in-12; Paris), Fracassini (Opusc. pathol.3 in-4°, 1758; Leipz. ) , Pomme ( Traité des affections vaporeuses des deux sexes 3 2 vol. in-12; Lyon, 1769), Lorry (de Melancholia et morbis melancholicis,2 vol. in-8°, 1765-66; Paris ), Tissot ( Traité des nerfs et de leurs maladies t 4 vol. in-12; Paris et Laus. , 1780), Whytt ( Des vapeurs et maladies nerveuses et hypochondriaques ou hystériques , trad. de l'angl. par Lebègue de Presle, 2 vol. in-12 ; Paris, 1767). Pour lire avec quelque fruit les ouvrages précédents, il faut déjà bien posséder l'histoire de la gastralgie , afin de démêler, au milieu des descriptions générales des maladies nerveuses, ce qui appartient plus spécialement à la gastralgie , soit dans la symptomatologie, soit dans le traitement.

Les auteurs qui se sont occupés des maladies nerveuses, et qui ont écrit avant le commencement du xixe siècle , n'ont pas cherché à localiser comme nous les symptômes, à en faire les troubles fonctionnels de tel ou tel organe : cette manière d'étudier les maladies n'était pas encore généralement adoptée ; ils s'attachaient surtout à saisir l'ensemble des phénomènes morbides. Or, on comprend très-bien que c'est là ce qui a dû les frapper, particulièrement dans les maladies nerveuses, dont la mieux localisée, la gastralgie, par exemple , détermine cependant une foule de sympathies qui semblent donner à cette maladie locale tous les caractères d'une affection générale. 11 n'a fallu rien moins que les travaux assidus de l'anatomie pathologique moderne, et une observation minutieuse etsoutenue, pour apprendre à séparer les maladies nerveuses en un certain nombre d'affections qui ont reçu des noms particuliers. La considération que nous venons d'émettre ne doit pas être perdue de vue quand on recherche dans les traités des maladies vaporeuses ce qui a trait plus particulièrement à la gastralgie. On peut se convaincre par une lecture attentive que les descriptions s'appliquent aussi bien à la gastralgie qu'aux autres névroses : il ne faut donc accepter qu'après mûre réflexion les opinions des auteurs, du moins quand on veut les faire servir à l'histoire de la gastralgie. Nous pourrions adresser ce reproche à presque lous les ouvrages qui ont paru avant le commenn mcni de ce siècle , excepté aux auteurs des monographies que nous nierons plus loin. Compa-

reiti l'a encouru moini peut-être que les autres;

cependant , comme il s'est aussi renfermé dam dei généralités, nous a nous eu soin de ne lui faire des

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emprunts que lorsque ses descriptions s'adaptaient exactement à la gastralgie. Du reste , malgré ce défaut, que nous devions signaler, l'ouvrage de Gomparetti, auquel nous avons emprunté un grand nombrede citations , n'en reste pas moins un de ces monuments scientifiques qui semblent élevés d'hier, tant ils renferment de précieuses richesses pour celui qui sait les fouiller. Il y a bien d'intermiuables dissertations sur les fonctions et les sympathies des nerfs ; mais on passe ces imperfections à l'auteur quand on retrouve à chaque page les preuves d'une observation pleine de sagacité ( Andreœ Comparetti, Occursus medici , de vaga œgritudinc infirmitatis nervorum , l.vol. in-8°; Venet., 1780 ).

Parmi les premiers qui se sont occupés de la gastralgie simple , nerveuse, idiopathique , il faut citer Wili ich (Dissertatio de cardialgia ;Helmst., 1 679), qui a indiqué les principaux symptômes de la névrose, en particulier les différents sièges et les formes de la douleur gastralgique , Stahl ( de Cardialgia diss. ; Erfurt , 1731), Frédéric Hoffmann (de Dolorc cardialgico spasmodico et flatulenlo, pag. 257 , t. i, in-folio, 1761; voy. aussi in Opéra omnia 3 Suppl. m , p. 143 , in-fol. ; Genève, 1 753 ) , Trnka (Historia cardialgiœ , in - 8°; Vienne, 1785 ). L'ouvrage de ce médecin doit être distingué de tous les autres , parce qu'il renferme une histoire complète et didactique de la gastralgie. Cette affection y est étudiée dans ses causes, ses symptômes, son traitement, avec la même clarté que celle qui brille dans nos livres modernes. Ce qu'on y trouve de plus, c'est une vaste etsolide érudition, qui donne au lecteur une idée fort exacte de la pratique et des doctrines adoptées par les médecins qui ont écrit avec quelque distinction sur les gastralgies. Nous avons mis souvent à contribution ce livre , qui nous a paru supérieur à beaucoup d'ouvrages plus récemment publiés.

Nous passons, à dessein, sous silence les ouvrages de MM. Fourcade-Prunet( Maladies nerveuses des auteurs, in-8°; 1826), J. Amédée;Dupau (de l'Éréthisme nerveux, etc., in-8°; Paris, 1819), parce qu'ils ne renferment que des descriptions écourtées et insignifiantes de la gastralgie; les articles des dictionnaires, y compris celui de Georget , ne peuvent même pas donner une idée superficielle de la maladie, et l'on s'étonne de les trouver dans des ouvrages considérés comme classiques, surtout lorsqu'il existe de bonnes monographies sur le sujet.

Trois ouvrages importants , ayant pour sujet l'histoire de la gastralgie , parurent à peu près en même temps en Angleterre , en Allemagne et en France : leurs auteurs sont les docteurs Johnson , Schmidtmann et Barras.

Le premier, dans un ouvrage qui fait autorité en Angleterre, s'est efforcé de faire connaître les causes

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et les symptômes de la gastralgie avec un soin extrême ; le traitement y est exposé sous un point de vue éminemment pratique. L'on y trouve une indication rigoureuse de toutes les règles , soit hygiéniques, soit thérapeutiques, qui peuvent guider le médecin dans le traitement de cette maladie (James Johnson , An essay on indigestion or morbid sensibilité of the stomach and bowels , etc. , sixth edit., in-8°;Lond., 1829).

Le travail de Schmidtmann sur la gastralgie est renfermé dans son traité de médecine pratique ( Summa observationum medicarum ex praxi clinica triginta annorum depromptarum ; de cardialgia, vol. m, cap. 9, p. 190-284, ann. 1826 ; Colica nervosa , vol. iv, p. 489 ; 1830 ). Il atteste une connaissance approfondie et toute clinique des névroses de l'estomac et de l'intestin. Le traitement est dégagé de toutes ces prescriptions et de toute cette pharmacie qui ont si longtemps embarrassé le praticien ; il est tracé suivant les règles d'une sage hygiène, et l'auteur se borne à indiquer le petit nombre de remèdes qui lui ont réussi.

L'ouvrage de M. Barras parut , pour la première fois , à l'époque où la doctrine de l'irritation était encore toute puissante ( 1 827 ) , et où l'on combattait toutes les maladies de l'estomac par les mêmes moyens, parce qu'on les croyait toutes produites par l'inflammation. Il rendit un grand service en révélant la véritable nature des maladies de l'estomac, que quelques médecins s'opiniâtraientà considérer comme des gastrites. La troisième édition, qui se compose de deux volumes , est le traité le plus complet que nous ayons sur la gastralgie : il résume les meilleurs écrits qui ont été publiés sur ce sujet , et renferme les passages les plus intéressants des ouvrages de Piquer, de Johnson, de Schmidtmann , de Comparetti, etc. On y trouve une foule d'observations détaillées, et l'exposition didactique de l'histoire des gastralgies. Le seul reproche que nous ayons à faire à M. Barras, c'est de n'avoir pas refondu tous les matériaux!, afïh de donner à son livre un plan plus uniforme. Le lecteur est contraint d'aller chercher dans le second volume, qui est destiné à rendre l'ouvrage plus complet , la cause, les symptômes , le traitement , etc. , dont il a déjà été question dans le premier.

GASTRIQUE (embarras et fièvre).

Division. — Get article est consacré à l'étude de deux états pathologiques que les auteurs désignent assez généralement sous les noms iï embarras gastrique et de fièvre gastrique. Ces deux dénominations ont été appliquées à des maladies bien différentes. Si nous voulions décrire toutes celles qui ont reçu le nom de fièvres gastriques , nous formerions un tableau vraiment monstrueux , où régnerait la confusion la plus déplorable, et où il serait impossible de

trouver les caractères bien nets et tranchés d'une seule maladie. Du reste, cette confusion doit nécessairement résulter des hypothèses sans nombre que chaque auteur a créées sur la cause et la nature des fièvres gastriques : il suffit , pour s'en convaincre , de jeter les yeux sur les divisions suivantes, adoptées par un auteur moderne , P. Franck. « Suivant que la saburre , ou la bile , ou les mucosités , ou les vers , jouent le principal rôle dans les fièvres gastriques continues , on les désigne par les épithètes, ou de saburrale , ou de bilieuse } ou de muqueuse , ou de vermincuse» (Epitome praxeos medicœ universa prœcepta; trad., p. 196, t. i. Encyclopédie des se. méd. ). Que d'hypothèses accumulées dans ce petit nombre de lignes, qui servent cependant de base à toute une classification des fièvres !

Si l'on veut une autre preuve de cette funeste confusion, on n'a qu'à rechercher, dans l'ouvrage publié par Schmidtmann , le chapitre consacré aux maladies gastriques } on verra qu'il y décrit toutes les maladies accompagnées de troubles du côté de l'estomac et de ses fonctions, ou des signes de polycholie, ou de surabondance de bile : il y a les fièvres éphémères , bilieuses , la fièvre bilieuse simple, la pituiteuse, la gastrique putride, la gastrique putride compliquée d'inflammation du foie; il y a l'érysypèle pustuleux et bilieux , la goutte gastrique , la strangurie gastrique, l'inflammation du testicule gastrique (Inflammatio testiculi gastrica , casus , xi) ; la dysenterie d'hiver changée en fièvre biliosonerveuse, lérysipèle de la face bilieux , l'encéphalite bilieuse; le choléra produit par la bile, etc. Nous n'avons pas le courage de poursuivre cette énumération. Qu'on ne croie pas que nous ayons pris au hasard l'ouvrage du médecin que nous venons de citer : le livre de Schmidtmann jouit d'une estime méritée dans toute l'Allemagne, et doit reposer sur des observations cliniques, si l'on s'en rapporte au titre inscrit en tête ( Summa observationum medicarum ex praxi clinica triginta annorum depromptarum; Berlin, 1819-26; voy.Febris gastrica,, t. m, cap. 1 1 , p. 288-459). Les doctrines humorales et hypothétiques admises par l'auteur lui ont inspiré ces divisions arbitraires qui à coup sûr ne reposent pas sur la stricte observation des malades. On conçoit très-bien comment, à la lecture des ouvrages qui traitent de la fièvre et de l'embarras gastriques, Broussais a dû déplorer les théories nombreuses auxquelles elles ont donné lieu, et chercher à les remplacer par une formule plus simple et plus physiologique.

Notre intention , dans cet article, est de décrire l'embarras et la fièvre gastriques comme deux états pathologiques distincts l'un de l'autre. La fièvre gastrique ne doit pas être confondue avec la fièvre bilieuse de nos climats , décrite ailleurs ( 1. 1 , p. 565 )

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avec la fièvre bilieuse des pays chauds ( voy. Fièvre imermitteme et rém iTTEME ) , ni avec ia fièvre typhoïde. Il n'est pas aussi facile de tracer les caractères qui séparent ces affections entre elles , que se l'imaginent ceux qui pensent que la nature procède toujours par opposition et par lignes tranchées , et ceux qui trouvent qu'avec la gastrite ou la fièvre typhoïde on peut tout expliquer. Nous sommes prêts à reconnaître que Ton est souvent fort embarrassé pour déterminer le caractère de ces états morbides appelés embarras gastrique, fièvre gastrique, et pour leur assigner une place dans les cadres nosologiques ; cependant l'on ue peut pas se refusera admettre que ces états morbides ont une durée trop courte, une trop faible intensité, pour ne pas être distingués de la fièvre typhoïde et de la gastrite. Les médecins les plus habitués à l'observation éprouvent souvent des difficultés telles, pour asseoir un diagnostic précis, qu'ils s'en remettent à une observation ultérieure pour décider si c'est un simple embarras gastrique ou une fièvre typhoïde qu'ils ont sous les yeux.

Embarras gastrique. — Etat saburral, muqueux, de l'estomac ; embarras muqueux, atonique et bilieux des auteurs ; fièvre éphémère de quelques autres ; fièvre continue gastrique saburrale primitive, par indigestion, et fièvre gastrico- saburrale secondaire de J. Frank.

Symptômes. — Ou s'accorde assez généralement à designer sous le nom d'embarras gastrique la maladie caractérisée par les symptômes suivants : pendant quelques jours, ou subitement, le malade éprouve du malaise , de la courbature , de la pesanteur , une céphalalgie légère ou intense vers le front; presque aussitôt, bouche pâteuse, amère ou acide, haleine fétide, langue couverte d'un enduit blanchâtre , muqueux , quelquefois jaunâtre , surtout a la base; sécheresse de la langue, anorexie, et même aversion pour les aliments , éructation suivie d'une sensation d'âcrelé dans la bouche, désirs de boissons acidulés , ou dégoût pour toute espèce de liquide, nausées , rapports nidoreux, vomituritions, qui font croire au malade que s'il pouvait vomir, il serait soulagé, et qui le poussent à réclamer l'administration des vomitifs ; vomissement de matières muqueuses ou blanchâtres, et semblables à une bouillie grisâtre qui a fait considérer cette matière, par quelques médecins, comme des aliments mal digérés, et altérés par leur séjour dans re>loinae. le malade accuse en outre une gène, une tension pénible, quelquefois de la douleur dans il région épigaslrique et dans les deux h\ poehondres. Suivant J. Frank, lorsque le malade ne vomit pas, I « ml arias de la région épigastriqne m | Innge en une douleur qui s'élend vers les hypochondies, suitout v» ri le dioit. la lespiratiou devient Courte avec aaïklé , latrrltide <! Limeur

chagrine ; l'abdomen se gonfle , se tend. Des borborygmes parcourent les intestins , souvent avec douleur; des vents , exhalant l'odeur de l'hydro- sulfate de potasse s'échappent de l'anus , et leur sortie procure du soulagement; ils sont suivis ordinairement d'un flux de matières féculentes» (loc. cit., p. 196). Si le malade continue à prendre quelques aliments, ils sont digérés avec peine, et donnent lieu à des rapports nidoreux , à une amertume plus prononcée de la bouche , à de la céphalalgie , à un sentiment pénible de constriction , ou à une sensibilité anormale du creux épigaslrique, à la sécrétion de vents, et à une diarrhée quelquefois abondante, et comme lientérique : on retrouve alors dans les selles des débris d'aliments qui n'ont pas été digérés. Lorsque le malade observe la diète , et que l'embarras gastrique suit son cours naturel, le ventre se resserre, et il y a constipation chez les uns, diarrhée continuelle ou passagère chez les autres. La figure est tirée, abattue, et offre une teinte grise, terreuse, plombée ou jaunâtre : cette dernière est surtout manifeste au pourtour des ailes du nez et de la bouche, et aux conjonctives. La respiration est un peu pénible, à cause du sentiment de plénitude que le sujet ressent à l'estomac; le pouls reste naturel, quelquefois devient lent et mou, plus rarement il s'accélère : l'urine, d'abord claire et transparente, laisse souvent déposer des sédiments, et peut devenir jumenteuse.

L'embarras gastrique est une affection très-légère et de peu de durée; elle se termine ordinairement dans l'espace d'un à quatre jours, soit par l'effet du régime, soit par l'effet d'un traitement convenable; quelquefois, cependant, elle persiste, parce que le sujet reste exposé aux influences qui la font naître. Le vomissement spontané, les sueurs, et les dépôts sédimenteux , la diarrhée, ont été considérés par les auteurs comme des modes de terminaisons, comme des crises. Nous avons vu, il y a quelques jours, un embarras gastrique se juger chez un jeune homme par une abondante épisiaxis. J. Frank dit que les accès répétés de cette maladie affaiblissent l'économie tout eutière, et donnent lieu à l'arthrite et à d'autres maladies, principalement de l'estomac, des intestins et du foie (foc. cit., p. 198); mais on doit mettre en doute de telles assertions pour quelques-unes de ces maladies. On peut sans doute admettre que la fièvre bilieuse, la gastrite , ou quelques affections du foie, se déclarent chez les sujets qui présentent souvent les signes de l'embarras gastrique; mais alors on est fondé à croire que l'estomac cl le foie, qui n'étaient encore troublés que dans leur foin lion â l'époque où s'est manifesté l'embarras gastrique, qui n'est peut-êlie qu'un trouble fonctionnel de ces organes, ont subi plus lard des altérations de texture plus prononcées.

L'embarras gastiique présente deux formes qui

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ont été distinguées par les auteurs. V embarras ga strique muqueux , atonique ou pituiteux, s'annonce par des symptômes qui semblent se rattacher à une sécrétion exagérée et vicieuse des glandes muqueuses de l'estomac. Voici quels sont les symptômes que l'on a assignés à cette forme de l'embarras gastrique : saveur fade, acide, salée, nauséeuse ; langue blanche, couverte d'un enduit épais que les malades parviennent souvent à enlever, et qui est constitué par un mucus tout à fait blanc ou mêlé à un peu de bile, et coloré alors en jaune, occupant le milieu ou la base de la langue; bouche et arrière-gorge couvertes de mucosités blanches, épaisses ou transparentes; sécrétion abondante de salive qui remplit à chaque instant la bouche; crachement de ce liquide , aphthes , anorexie, nausées, vomituritions, vomissements de mucus souvent très-transparent, acide, purement aqueux ou filant; hoquet, flatuosités, gonflement ou empâtement du ventre , selles fréquentes , muqueuses ou séreuses, quelquefois expulsion de vers; urines pâles et sans sédiment, à moins qu'il n'existe de la fièvre.

V embarras gastrique bilieux se traduit surtout par la prédominance des symptômes bilieux : amertume de la bouche , enduit jaunâtre , saveur amère attribuée par les sujets aux aliments et aux boissons ; haleine fétide, rapports acres et brûlant la gorge, vomissements de matières jaunâtres , excessivement amères, bilieuses, causant une vive irritation le long de l'œsophage , dans le pharynx et dans toute la bouche; la douleur de l'hypochondre, la diarrhée bilieuse, la coloration jaune légère, mais cependant manifeste autour du nez, des lèvres : tels sont les signes de la forme spéciale que nous étudions.

On peut encore prendre pour une fièvre typhoïde le simple embarras gastrique : les symptômes de celuici ressemblent tellement à ceux de la fièvre typhoïde, que beaucoup de médecins, consommés dans leur art, sont contraints de rester dans le doute jusqu'à ce que la faible intensité et la courte durée du mal leur en indiquent la véritable nature. Ils changent alors leur diagnostic: si le mal n'a duré que huit jours , si les symptômes restent légers, s'ils s'amendent promptement par la diète , le vomitif ou un purgatif, l'affection en litige est un embarras gastrique ; mais elle devient une fièvre typhoïde lorsque les symptômes persistent ou s'exaspèrent, ou bien quand il s'y ajoute les signes de la fièvre typhoïde; seulement on dit alors que cette affection affecte la forme muqueuse; c'est la forme bilieuse, si les symptômes de la fièvre bilieuseque nous allons décrire s'ajoutent aux précédents : voilà où en est la science sur ce point. Nous ne voulons pas dire que l'embarras gastrique est une fièvre typhoïde, ni qu'il peut se terminer ainsi, mais qu'il constitue un état pathologique souvent mal déterminé. Quelquefois des maladies éruplhes, ou même d'autres af-

fections compliquées , se produisent d'abord par des symptômes qui simulent tout à fait ceux de l'embarras gastrique.

Diagnostic. — On peut confondre avec l'embarras gastrique la gastrite légère; mais dans cette dernière affection, la langue est rouge, nette, la soif vive , la sensibilité de l'épigastre plus marquée , les envies de vomir moins opiniâtres, la saveur amère, le malaise général, la céphalalgie moins prononcés; la constipatiou, l'exaspération des symptômes par l'effet d'un vomitif, achèveront de faire reconnaître la gastrite. Le cancer et le ramollissement de l'estomac donnent lieu à des symptômes d'embarras gastrique que nous avons eu occasion d'observer plusieurs fois : il nous a semblé que le diagnostic était presque impossible, à moins que ces deux maladies ne fussent déjà avancées, ce qui n'est pas le cas le plus ordinaire. Du reste , comme les signes d'embarras gastrique ne tardent pas à s'accompagner de phénomènes morbides continus , il n'est plus possible de se tromper quand ces phénomènes apparaissent. La gastrorrhée peut aussi en imposer pour un embarras gastrique. On observe, en effet, dans les deux maladies, les mêmes symptômes : nausées, inappétence, vomissements de matières muqueuses et filantes, à jeun, le matin ; mais la gastrorrhée est une maladie assez rare, et qui n'a pas la durée éphémère de l'embarras gastrique.

Etiologie. — Les causes qui sont rangées par les auteurs au nombre des causes prédisposantes, sont : la faiblesse amenée par des maladies antécédentes , la vie sédentaire, les travaux d'esprit, les veilles , la tristesse, la colère, et les émotions morales , les variations atmosphériques , le printemps et l'été, l'action d'une température froide et humide. Parmi les causes déterminantes, on remarque surtout les excès dans le boire et dans le manger, qui provoquent de fréquentes indigestions ou un simple embarras gastrique; les symptômes qu'éprouvent ceux qui se sont livrés à des actes d'intempérance , le lendemain même du jour qu'ils les ont commis, sont tout à fait ceux de l'embarras gastrique; nous eu dirons autant de ceux que l'on observe après une forte indigestion ou uuiravail digestif pénible et difficile. Les autres causes qui engendrent encore celte maladie sont les aliments pris en trop grande quantité, ou d'une digestion difficile , comme les viandes grasses , la chair de porc , les aliments salés, le poisson séché, les légumes secs, certaines substances alimentaires , telles que la chair du maquereau , de la morue , de la raie , des anguilles, des homards, surtout lorsqu'on en fait un usage fréquent. Jos. Frank considère encore comme causes excitantes les œufs durs , les choux fermentes , les champi gnons, le pain récemment cuit, les concombres, les melons (ouvr. cit. p. 197).

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Traitement. — Quand on connaît la cause qui a déterminé l'embarras gastrique, tout le traitement consiste à l'éloigner. S'il dépend d'une mauvaise digestion . d'excès de table , d'un régime trop substantiel , il suffit d'astreindre le malade à une abstinence plus ou moins rigoureuse pour faire cesser tous les symptômes : dans ce cas , le repos de l'organe malade est nécessaire. Dans le cas , au contraire , ou l'action du viscère aurait été affaiblie par une cause locale ou générale (boissons chaudes , aliments peu réparateurs, etc., émotions morales, humidité, fatigue musculaire), il faut en relever le ton par des boissons amères et faiblement aromatiques ( camomille, centaurée, sauge , gentiane , etc.) ; mais le remède qui convient dans presque tous les cas , et qui enlève le mal en quelques heures, ou en peu de jours, est un vomitif : on donne le tartre stibié à la dose de cinq à quinze centigrammes dans trois verres d'eau chaude; ou bien l'ipécacuanha, dont l'action est moins sûre, à la dose d'un à deux grammes dans trois à quatre cuillerées d'eau chaude; on facilite les vomissements en faisant prendre plusieurs verres de ce liquide; l'émétique doit toujours être préféré à l'ipécacuanha, même chez les enfants; seulement on le donne à dose moindre. Tous les symptômes de l'embarras gastrique disparaissent comme par enchantement : la faiblesse, la courbature , la céphalalgie , les nausées , les vomissements, etc., cessent, et le sujet est rendu à la santé sans passer par la convalescence. Si les vomissements ont lieu spontanément , on administrera quelques verres d'eau tiède. Souvent le malade, conduit par son instinct, provoque le vomissement de cette manière, ou en introduisant ses doigts dans la bouche. Les anciens prescrivaient les vomitifs dans cette maladie, mais non d'une manière absolue ; ils s'en abstenaient quand les intestins étaient menacés de phlogose, ou quand les humeurs étaient encore crû§s.» Les signes de ces prétendues saburres, et ceux qui annoncent leur coction , doivent être relégués dans les hypothèses. Les purgatifs conviennent aussi dans certains embarras gastriques : les purgatifs salins et l'émétique en lavage doivent être alors employés. La rhubarbe, le sirop de chicorée, sont quelquefois nécessaires pour rétablir le (on de l'estomac.

Nature. — Jos. Frank résume assez bien, dans les lignes suivantes, les diverses hypothèses qui ont été émises sur les caiUM intimes de l'embarras de l'atome, quoiqu'il ne parle que de la fièvre gastrique consécutive à l'indigestion : «Quand on cherche sa cau>e prochaine, dit-il, on la trouve, soit dans la distension méct nique de l'estomac par une trop grande quantité d'aliments, et le défaut de réaction qui en résulte, soit dans l'extension de l'estomac empêchée par des obetaclct cnTironnantt, soit dans la faiblesse ou l'inertie des fibres musculaires de

cet organe par défaut de force vitale, du surtout à une altération de la paire pneumogastrique ou vague , et du cerveau , soit dans l'abolition ou la perversion de la sécrétion du suc gastrique; soit dans un état d'irritation voisin de la phlogose «(ouvr.cit., p. 1 97). Parmi ces causes, dont la plupart sont généralement considérées comme hypothétiques et purement spéculatives, il faut cependant distinguer celles qui attribuent le mal à la fatigue de l'estomac , aux vices de sécrétion de* sa membrane interne, à la phlogose de celle-ci, ou, enfin , à l'arrivée de la bile dans l'estomac , et à son mélange avec les liquides du ventricule.

Les preuves que l'on a invoquées pour soutenir qu'il y a phlogose, irritation légère de la muqueuse, sont les effets salutaires delà diète, de l'usage de boissons acidulés ou délayantes, les nausées, les vomissements, l'anorexie , la sensation de douleur vague au creux de l'estomac , les causes qui ont surtout pour effet d'exciter ce viscère, et d'amener l'inflammation , etc. On a objecté qu'un simple trouble de l'estomac causé par une émotion morale, des causes débilitantes, ne pouvait produire la phlogose; que les symptômes observés ne sont pas ceux de l'inflammation; qu'enfin l'efficacité des vomitifs ou des purgatifs prouve que l'estomac n'est pas irrité. Cette affection n'étant jamais suivie de mort , on n'a pu fournir la démonstration complète du fait supposé.

La doctrine qui a prévalu dans les temps anciens , et qui est encore admise aujourd'hui par un grand nombre de médecins étrangers, surtout par les Allemands, consiste à faire intervenir les embarras et les impuretés de l'estomac. Nous allons revenir sur ce sujet en traitant de la fièvre gastrique; disons seulement que l'embarras gastrique nous semble, dans quelques cas, résulter d'un simple trouble fonctionnel portant principalement sur la sécrétion des glandes muqueuses et sur la sécrétiou du suc gastrique, qui est diminuée, tandis que la sécrétion du mucus est augmentée; dans d'autres cas, il semble qu'il n'existe qu'un simple affaiblissement ou une altération des fonctions gastriques , soit qu'ils portent sur la sécrélion, soit qu'ils atteignent plus spécialement les tissus chargés de la locomotion. Toujours est-il qu'il est difficile de supposer l'existence d'une lésion matérielle, quelque légère qu'elle soit.

Fièvre gastrique , bilielse. — Synonymie. — Fièvre bilieuse, fièvre cholérique, fièvre hépatique , fièvre gastrique , Baillou; mésentèrique , fièvre rémittente gastrique. 11 est impossible d'établir une synonymie , même approximative, entre les différentes dénominalions qui ont servi à désigner la fièvre gastrique; elles s'appliquent plus ordinairement à la gastrite et à la fièvre typhoïde qu'à la fièvre gastrique.

Symptômes. — La fièvre gastrique est encore

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un de ces états morbides que l'on a beaucoup de peine à déterminer, et que l'on peut rattacher, même sans de grands efforts, à la gastrite légère, à la fièvre typhoïde , ou à la fièvre bilieuse.

La fièvre gastrique détermine d'abord des phénomènes précurseurs , tels que des malaises, du brisement des membres , de la céphalalgie, de l'anorexie, de l'amertume à la bouche , de la langueur. Quelquefois un frisson , suivi de chaleur , de sécheresse à la peau , d'accélération du pouls , signale l'invasion du mal. Les désordres des fonctions digestives, et les signes de l'état morbide que l'on appelle bilieux , sont la double source d'où découlent les symptômes observés : soif vive, langue chargée d'un enduit jaune et épais sur le bord , rouge à sa pointe , plus rarement daus tout son limbe ; amertume de la bouche , saveur salée, nauséeuse ou très amère ; rougeur des lèvres qui sont sèches , parsemées de bulles d'herpès ou de croûtes provenant de leur dessiccation ; perte complète de l'appétit , nausées , vomissements de matières bilieuses , douleurs abdominales , obtuses vers les hypochondres , quelquefois fixées à l'épigastre ; anxiété et tiraillements d'estomac , flatuosités , ballonnement du ventre , borborygmes , diarrhée, selles vertes ou jaunâtres, dans quelques cas {bilis colluvies ad intestina delata) ; dans d'autres, constipation, coloration en jaune plus ou moins foncée, mais allant rarement jusqu'à l'ictère des conjonctives , du visage, des joues , du pourtour des lèvres et du nez ; parfois teinte plombée et verdâtre de la face, céphalalgie, vertige , insomnie ou agitation , et rêve pendant le sommeil ; urines rouges , chargées , jumenteuses , produisant de l'ardeur au moment de leur passage ; fièvre intense , accélération du pouls, chaleur et sécheresse interrompues par des frissons vagues, revenant surtout le soir ; on a souvent observé cette fièvre sous forme rémittente ; à l'heure du paroxysme tous les symptômes s'exaspèrent.

Nous avons représenté le mal dans sa forme la plus aiguë et la mieux tranchée ; mais souvent les symptômes sont moins intenses ; sa durée est quelquefois de huit jours ; elle s'étend parfois à deux et trois septénaires.

Diagnostic. — En présence du tableau de la maladie que nous venons de présenter d'après les auteurs , il serait difficile de ne pis conserver quelque doute sur le diagnostic d'une affection qui offre tant de ressemblance avec la fièvre bilieuse et la fièvre typhoïde. Commençons d'abord par déclarer que l'entité qui a reçu le nom de fièvre gastrique est bien vague et mal déterminée, et qu'il serait difficile de la séparer , dans tous les cas, du simple embarras gastrique , lorsque celui-ci est un peu intense et accompagné de fièvre. Ne sont-ce pas, en effet , les mêmes symptômes , la même marche , au degré d'intensité

près ? Supposez une fièvre bilieuse légère, de quelques jours de durée , et vous avez l'embarras gastrique.

On ne peut pas dire que la fièvre bilieuse soit une maladie py rétique, et que l'autre n'a pas ce caractère, car l'embarras gastrique est quelquefois fébrile; que la première est une inflammation légère, plus ou moins étendue, du canal gastro-intestinal, ainsi que le suppose M. Littré (art. Gastrique (fièvre) , p. 18, Dictionn. de méd. , 2e édit.) ; car il faudrait prouver anatomiquement cette assertion , ou s'appuyer sur des différences qui n'existent ni dans les, causes , ni dans les symptômes , ni dans le traitement. En effet, si la fièvre bilieuse était une irritation gastro-intestinale, les vomitifs usités en pareil cas produiraient des effets funestes , et ne manqueraient pas d'exaspérer les symptômes ; ajoutons qu'il est rare que le sang se couvre d'une couenne (M. Littré , art. cit. , p. 207). Ainsi , rien ne prouve que la fièvre gastrique soit une affection viscérale fébrile. 11 est donc préférable de conserver à cet état morbide la dénomination de fièvre , parce qu'elle ne préjuge en rien la nature et le siège de la maladie ; elle indique seulement un de ses principaux caractères , le mouvement fébrile. Du reste, nous avons assez fait sentir les vices de ces dénominations , dans notre article Fièvre, pour avoir besoin de nous élever contre l'emploi de ce mot. Ce que nous voulons établir dans cette discussion , c'est que la fièvre gastrique n'est pas plus que l'embarras gastrique une maladie dont la nature et peutêtre le siège soient bien déterminés; et qu'en soutenant que la première est une gastrite légère , on fait une supposition que rien ne prouve; ou bien si on l'admet, l'embarras gastrique doit être aussi une phlogose légère de l'estomac, ce que Broussais , du reste, avait admis; qu'enfin, si la fièvre gastrique est réellement un état morbide distinct de la fièvre typhoïde , de la fièvre bilieuse , et de la gastrite légère, elle en possède plusieurs des caractères.

La fièvre gastrique se rapproche encore plus , par ses symptômes, de la fièvre bilieuse. Il serait plus difficile de la confondre avec la fièvre bilieuse rémittente des pays chauds ; cependant la rémittence est un caractère qui se montre dans beaucoup de fièvres dites bilieuses; quant à la forme bilieuse de la fièvre typhoïde, et à la fièvre typhoïde elle-même, qui simule* très-bien la fièvre gastrique bilieuse, on les reconnaîtra aux symptômes suivants : faiblesse extrême, stupeur, épistaxis, éruptions typhoïdes, sudamina, gargouillement, etc.; disons, toutefois, que le diagnostic n'est pastoujours facile en telle occurrence.

Les causes assignées à la fièvre gastrique sont les mêmes que celles qui produisent l'embarras gastrique, et ies fièvres dites bilieuses.

Traitement. — On doit soumettre les malades à un repos absolu , à l'usage des boissons adoucissan-

tes , des délayants. Malgré le traitement antiphlogistique, le mal persiste très - souvent , et l'on est contraint d'avoir recours aux vomitifs et aux purgatifs. Les anciens , qui avaient admis l'inflammation comme une complication fréquente de cette maladie, défendaient alois les vomitifs et les purgatifs. Cette sage défense a été également faite par tous les auteurs modernes. Un éméto-cathartique, ou les purgatifs salins seulement , produisent souvent une amélioration rapide; mais il est sage de ne pas en continuer l'emploi trop longtemps. Quelques médecins ont recours à une application de sangsues à l'épigastre, à Tombilic, ou sur d'autres points du ventre; ils pratiquent aussi des saignées générales. Mais , quand ces agents thérapeuiiques sont indiqués, et quand ils sont suivis d'un succès rapide et incontestable, c'est qu'alors il existe autre chose que ce que les auteurs désignent sous le nom de fièvre gastrique.

Nature de la fièvre gastrique. — Si l'on s'en tenait à l'observation des symptômes , on serait porté à admettre les doctrines humorales des auteurs anciens et modernes , qui font jouer à l'altération de toutes les humeurs par la bile le principal rôle. Il y a , en effet , comme dans les fièvres bilieuses , des symptômes qui annoncent cette altération : teinte légèrement jaunâtre des yeux , du pourtour du nez, des lèvres, couleur jaune de la langue, salive et goûts amers, nausées, vomissements de matière verte ou jaune-bilieuse, selles jaunes, urines foncées, «quae symplomata, présente polycholia, se pro- «dunt, manifeste iudicant elementa bilis tum tem- «poris in sanguine et reliquis humoribus seatere» (Schmidtmann, Summaobservationummedicarum, t. m, p. 306, in-8°; Berlin, 1826). Les médecins qui ont embrassé les théories humorales ne peuvent pas s'imaginer que l'on doute encore de l'inHuence que doit avoir la bile sur la production des symptômes: «Vouloir nier, s' écrient- ils avec Schmidtmann, que les saburres gastriques arrêtées dans le tube digestif peuvent déterminer la fièvre , est une chose vraiment absurde, et aussi ridicule que de soutenir que le soleil qui nous éclaire , en plein jour, n'est pas la cause de la lumières ouvr. cit., p. 307,. Avant de répondre à cette rude apostrophe, suivons leur raisonnement, afin de le mienx ren- \ < i • t , s'il y a lieu de le faire. Nous prenons le livre de Schmidtmann , parce qu'il est assez récent, parce qu'il fait autorité en Allemagne, et qu'il reproduit les théories antiennes les plus accréditées.

«On appelle maladies gastriques celles qui sont Causées Wr la pituite, la bile, les aliments allei es, dégénères et corrompus, renfermés dans l'estomac , les intestins. Qci impuretés étant de nature différente , on les n OMttngUc'es en celles qui sont formées

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par la pituite, et celles qui sont constituées par la bile. La source de ces impuretés est très-différente : elle doit être cherchée très-souvent dans un trouble des fonctions dévolues aux organes chargés de faire le chyme et le chyle. Le foie sécrète alors une énorme quantité de bile , et cette suractivité de l'organe est annoncée par un sentiment de chaleur. et de plénitude , et même par une douleur occupant les hypochondres. On ne doit pas hésiter à croire que , dans cet état de polycholie , les éléments de la bile n'abondent dans le sang, bien que les chimistes assurent ne pas les y avoir constatés. Je veux bien admettre qu'une cause morbifique agit d'abord sur le solide vivant, et en particulier sur le foie , qui sécrète alors une bile plus abondante et altérée, et que l'affection bilieuse n'est réellement que secondaire à la cause qui a agi d'abord; mais l'état morbide qui en résulte ne doit pas moins retenir le nom de fièvre gastrique. La bile contenue dans l'estomac et les intestins jouit d'une telle àcreté, que Morgagni a déterminé la mort de pigeons , en injectant dans leur tissu cellulaire une certaine quantité de ce liquide. »

Cette citation , que nous avons abrégée , renferme des assertions erronées, qu'il est bien facile de détruire aujourd'hui. Pour prouver que la fièvre gastrique ou bilieuse tient réellement à la surabondance de la bile et à son passage dans le sang, il faut une seule expérience décisive, que ne possédaient pas les anciens, savoir, une analyse rigoureuse du sang. Or nous possédons aujourd'hui des analyses qui démontrent que la bile n'a jamais été rencontrée en nature, soit dans le sang, soit dans les urines, soit dans les au. très humeurs; que l'on n'y retrouve que la matière colorantejaune, dont il était facile de prévoir l'existence à la coloration jaune des tissus et des liquides ; que le passage de la matière colorante peut produire l'ictère, mais aucun des symptômes des maladies appelées bilieuses. C'est, en effet, une remarque bien Curieuse, et qui doit en imposer aux faiseurs d'hypothèses, que de voir la matière colorante de la bile passer dans le sang et produire l'ictère, mais rien qui ressemble à une fièvre gastrique ou à une fièvre bilieuse.

Nous allons parler des doctrines de Stoll, contre lesquelles portera également notre critique.

Ce médecin , dans le cours de sa brillante carrière médicale, s'est surtout proposé de saisir le rapport qui existeentre les saisons et le développementde certaines maladies. 11 dit avoir trouvé, par l'observation, que, dans les maladies de l'élé,il y a prédominance delà bile, et une fièvre qui est toujours semblable à elle-même, et qu'il appelle, à cause de cela , fièvre d'été. Stoll dit que toutes les fois qu'il existe une couenne sur le sang , c'est qu'il y a une inflammation , car la bile est incapable de produire cet effet. Nous empruntons une {Mande partie de rr^ remarques au cours de pa"

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thologie générale de M. Andral , qui a eu soin de faire ressortir, dans ses leçons, les principaux traits de la doctrine de Stoll.

Sous l'influence de la chaleur, d'une alimentation composée de substances grossières et difficilement assimilables, les saburres s'accumulent dans l'intestin, l'irritent , et causent des désordres locaux. Au bout d'un temps plus ou moins long, les matières qui ont séjourné finissent par être résorbées. Il en résulte alors plusieurs effets. Le sang d'abord est irrité par le contact de ces matières, qui , en pénétrant dans les organes, peuvent en déterminer l'inflammation. Pour Stoll, ces matières saburrales ne sont pas la bile : «J'accepte ce mot, dit-il, mais celui de matières nuisibles convient mieux pour les désigner. «C'est ainsi que le mot bile se trouve détourné de son acception primitive, et de celle qu'il a toujours eue chez les anciens» (Éphémérides médicales pour Tannée 1777). Sydenham, par exemple, ne parle jamais que de la vraie bile, et non delà matière saburrale, comme de la cause des fièvres bilieuses.

Stoll décrit des fièvres d'été avec des éruptions miliaires , des parotides , des anthrax , dus à la pénétration de la matière saburrale dans l'économie. Les phlegmasies des poumons de la plèvre , les rhumatismes, sont également produits par la fièvre bilieuse, qui , dans les descriptions fournies par le médecin de Vienne, occupe souvent la seconde place, sans cependant cesser d'être la véritable cause des symptômes observés. Il est aisé de voir que la doctrine de Stoll, qui a jeté tant d'éclat, pèche par la base> et qu'elle ne pouvait être acceptée qu'autant qu'on aurait pu démontrer, 1° l'existence de la bile ou des saburres, 2° leur passage dans le sang , 3° et fournir la preuve que les symptômes morbides observés dépendaient positivement de l'altération secondaire du sang. Nous avons dit que les analyses chimiques avaient fait crouler cet édifice qui a si longtemps dominé toute la médecine.

J. Frank représente une opinion plus avancée que la précédente. Après avoir rappelé que l'on a attribué les fièvres gastriques à la bile mêlée au sang , et que les analyses des chimistes avaient prouvé que la bile n'existe pas en nature dans le sang, il ajoute : «Il devient probable, par ce qui se passe dans l'ictère, qu'elle est absorbée ; toutefois, comme l'ictère a trèssouvent lieu sans fièvre , son exemple démontre également que la fièvre n'est pas un résultat nécessaire de l'absorption de la bile. Il est donc vraisemblable que la fièvre bilieuse ne tire son origine, ni de la polycholie , ni de la résorption de la bile , et que la présence de ce liquide, dans lafièvre dont il s'agit, n'est que l'effet d'une sécrétion morbide.» Ces remarques sont d'une grande vérité, et l'on a peine à comprendre eomment J. Frank, après avoir raisonné d'une manière aussi exacte , a admis un si grand nombre de

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fièvres gastriques. Il continue ensuite dans les termes suivants... :«Une autre question se présente, savoir, quelle est la cause de celte sécrétion morbide elle-même? Un auteur, qui a écrit tout récemment sur la fièvre bilieuse, pense qu'il faut la chercher dans l'inflammation du système veineux abdominal) et surtout delà veine porte... 11 suppose ensuite l'existence de la sécrétion exagérée du foie , sans aucune inflammation de ce viscère , et , dans d'autres cas, l'inflammation du foie et des autres viscères de l'abdomen» ( ouvr. cit., p. 212 ). Cette analyse suffit pour montrer combien tout est confus, mal arrêté et incohérent dans la doctrine deJ. Frank. Si l'on nous demande maintenant quelle est la cause de la fièvre gastrique , nous répondrons que des observations nouvelles sont tout à fait nécessaires pour décider la nature de cette affection , sur laquelle règne la plus grande incertitude.

GASTRITE, s. f., de ^a.axn^ estomac, inflammation de l'estomac.

Dénominations françaises et étrangères. — Gastrite, inflammation de l'estomac, Fr. — Gastritis , inflammatio ventriculi, febris injlammatoria siomachica, Lat. — Inflammazion di stomacho, gastrite, Ital. — Inflamacion d'estomago, Esp. — Inflammation of the stomach , Ang. — Entzûndungdes Magens, Magenentzûndung , Ail.

Synonymie suivant les auteurs. — Ventriculi inflammatio, Boerhaave ; febris inflammatoria stomachica, Fréd. Hoffmann ; cardialgia inflammatoria, Tralles; gastritis, febrès gastricœ et mesenlericœ, de beaucoup d'auteurs.

Divisions. — : L'inflammation de l'estomac se présente sous tant de formes diverses, et à des degrés si différents s que les auteurs ont compris la nécessité d'établir des divisions assez nombreuses dans l'histoire de cette maladie. Tantôt elle se développe d'une manière latente , et se traduit par une excitation si légère , qu'elle s'écarte peu de l'excitation physiologique, et que ses symptômes sont peu tranchés; tantôt elle éclate avec violence, et sur des sujets qui jouissaient auparavant d'une santé parfaite. Dans quelques cas elle affecte une marche essentiellement chronique , et ses symptômes alors offrent encore des variétés infinies; d'autres fois elle complique d'autres affections qui lui impriment une physionomie toute différente (gastro-entérite, hépatite, etc.).

Pour parvenir à comprendre dans notre description toutes les formes, toutes les variétés de la gastrite, nous avons établi les divisions suivantes, qui, du reste, ne s'écartent en rien de celles que nous avons adoptées pour les maladies décrites dans nos aulres articles : nous voulons seulement les indiquer ici, afin que le lecteur qui ne serait pas familiarisé avec cet ordre puisse les retrouver aisément.

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Nous ferons séparément l'histoire de la gastrite aiguë, et nous consacrerons un premier chapitre à la description des désordres que laisse après elle cette forme de la maladie. Nous présenterons ensuite le tableau complet de tous ses symptômes, sans distinguer ceux qui appartiennent à la forme légère ou à la forme grave ; une fois que nous aurons fait connaître tous les symptômes en eux-mêmes, nous en montrerons l'enchaînement et la disposition dans les principales espèces de gastrite aiguë, dont il ne nous restera plus qu'à offrir un tableau succinct. Celles que nous étudierons à part sont : 1° la gastrite pklegmoneuse ; 2° la gastrite sub-aiguë légère; 3° la gastrite sur-aiguë sthénique , spontanée; 4° la gastrite cholérijorme ; 5° la gastrite aiguë toxique; 6° lagastriteà symptômes adynamiques ou ataxiques ; 7° la gastrite des nouveau-nés ; 8° l'hypéremie gastrique intermittente. Dans un second chapitre nous étudierons la gastrite chronique. Gastrite àigue. — Altérations pathologiques. — Les caractères anatomiques, que nous allons examiner avec soin, ont fait le sujet des recherches et des discussions nombreuses auxquelles se sont livrés les médecins qui ont combattu ou appuyé la doctrine de l'irritation ; et cependant, malgré le nombre de ces travaux , malgré les lumières qu'ont répandues sur cette question les hommes éminents de notre époque , les difficultés qu'elle présente sont si loin d'avoir été toutes aplanies, qu'on est arrivé aujourd'hui à un doute fâcheux touchant l'existence de la gastrite : les uns soutiennent que rien n'est si fréquent que celte maladie; les autres, s'appuyant sur les mêmes faits invoqués par les fauteurs de la première opinion , mais les interprétant d'une toute autre manière , prétendent , au contraire, qu'il est rare de rencontrer dans la pratique des cas de gastrite bien tranchée. On voit donc que l'anatomie pathologique n'offre pas de preuves aussi décisives qu'on a droit de l'attendre d'une science destinée à nous faire connaître les désordres l> plus accessibles à nos sens. Nous allons voir que cette incertitude tient à ce que les altérations trouvées sur le cadavre peuvent être l'effet de la mort, ou de maladies non inllaminatoires.

Dans l'article que nous avons consacré aux malai'ics de l'estomac, nous avons décrit la plupart des altérations qui i ira* (rusent la gastrite : telles sont 1 amincissement, !<■ ramollissement, l'ulcération, l'hypertrophîe . etc. Nous ne reviendrons pas sur chacune

(1 • ces altérations, que rions ifom l'ait connaître dans I.iii.n plus petits d tails, cl uni en préjuger la nature. Il convient maintenant d'en rechercher la \ém.ible significati »n, et de déterminer lea caractère! ... iltératiom qui sont réellement l effel de U gastrite aiguë. '.< i I cette appréciation que nous avonscou- . ré l<- chapitre sortant

Quelques auteurs ont cru qu'ils réussiraient mieux à saisir les véritables altérations en les étudiant, d'abord , chez les sujets qui succombent à une gastrite sur-aiguë , déterminée par un poison ou un agent capable de produire une vive inflammation. Nous ne trouvons pas que cette marche conduise à un résultat aussi évident que le supposent les médecins qui l'ont adoptée. En effet, les désordres sont si graves, la destruction portée si loin, qu'il est difficile d'en tirer un enseignement bien marqué: on trouve la muqueuse noire, réduite en bouillie, les autres membranes également détruites, du sang infiltré dans les membranes , des perforations , des traces de péritonite consistant en fausses membranes qui font adhérer l'estomac aux parties environnantes, etc. (Tartra, Essai sur l'empoisonnement par l'acide nitrique , dissert, inaug., p. 200 etsuiv., in-8°, 1802, an X ); en un mot, on trouve des désordres trop avancés, ou produits par une cause qui agit d'une manière trop différente de celle suivant laquelle agissent les causes qui amènent l'inflammation par un autre mécanisme , pour que nous puissions conclure de la gastrite toxique à la gastrite aiguë spontanée.

Colorations diverses de la membrane muqueuse.— On ne peut pas se contenter de dire, avec quelques auteurs qui ont cependant écrit assez récemment sur la gastrite , que l'injection et la coloration rouge de la muqueuse caractérisent cette inflammation. Il faut aller plus avant, décrire le siège, la forme , la disposition des colorations morbides , les distinguer de celles qui peuvent en imposer pour des colorations inflammatoires, etc.Cette étude est tellement nécessaire que les auteurs,qui ont fait l'histoire anatomique du tube digestif, ont tous signalé les conditions diverses qui peuvent produire des lésions plus ou moins semblables à celles delà gastrite. Dire, par exemple , dans une observation , que la membrane muqueuse est enflammée , parce qu'elle est rouge , c'est ne rien dire du tout. Nous sommes surpris que des auteurs, qui ont écrit récemment sur la gastrite, se contentent d'expressions aussi vagues, et qu'ils ne fassent pas plus d'efforts pour définir nettement les caractères de l'inflammation gastrique, surtout aujourd'hui, où l'on est, avec raison, peu disposé à admettre la gastrite d'après une simple affirmation.

Rappelons d'abord les circonstances étrangères à riiillammatiou qui peuvent produire une rougeur circonscrite ou dilfuse. A. Orgasme digestif. Chez un sujet qui succombe peu de temps après avoir mangé, ou dont l'estomac contient encore des aliments, on observe une coloration rouge diffuse , uniloi mement répandue sur la membrane interne, et se perdant, par des nuances insensibles, dans la couleur pâle delà membrane environnante. Si on détache des |k>i lions de membrane, on peut les trouver hypertro-

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phiéespar la turgescence qui accompagne la digestion, et renfermant pi us de sang; mais quand on les examine en les interposant entre la lumière et l'œil, on constate qu'elles sont à peine plus opaques que dans l'état sain, et on n'y découvre pas ces points rouges qui tiennent à l'injection capilliforme inflammatoire. Les vaisseaux de moyenne dimension sont injectés (injection ramiforme ), ce qui n'a lieu que dans la phlogose étendue ou ancienne (voy. M. Gendrin , Hist. anatom. des inflamm., 1. 1, p. 567). La nature des aliments aurait aussi une certaine influence sur le degré de coloration , au dire de quelques auteurs ; les substances stimulantes auraient pour effet de produire une injection beaucoup plus vive.

B. Abstinence. — Il importe de savoir que, par suite d'une abstinence trop prolongée, la membrane villeuse s'injecte , afin de ne pas attribuer la rougeur de l'estomac à une inflammation qui n'existe pas : l'injection est fine et villeuse (voy. les expériences instituées par M. Gendrin, Hist. anatom., t. i , p. 496).

G. Obstacle mécanique.— En général , chez les sujets qui meurent subitement, mais en pleine santé, on trouve les vaisseaux gastriques offrant l'injection que Billard appelle capilliforme, et dont il rapporte une observation fort remarquable (De la Membrane muqueuse gastro-intestinale dans l'état sain et dans l'état inflammatoire, p. 164, in-8°; Paris, 1825). On ne trouva aucune espèce d'altération qui pût rendre compte de la mort.

Dans d'autres cas, les colorations rouges dépendent de maladies qui mettent obstacle à la circulation , et empêchent le retour du sang veineux des parois gastro-intestinales vers les cavités du cœur : telles sont l'asphyxie , les maladies du cœur , du poumon , des bronches , et toutes celles qui gênent la respiration ; l'apoplexie cérébrale chez les sujets pléthoriques et robustes ; quelquefois c'est un obstacle mécanique placé à peu de distance de l'estomac , qui en provoque la coloration, comme une tumeur située sur le trajet de la veine porte et de la veine cave inférieure , les affections chroniques du foie , etc. Boerhaave, en arrêtant par une ligature la circulation dans la veine porte , vit toute la surface interne de l'intestin prendre une belle couleur rouge ( Andral , Anatomie pathologique, t. h, p. 7; 1839).

Par contre, une hémorrhagie diminue et fait disparaître presque entièrement la rougeur de l'estomac ; tout autre moyen capable de déterminer l'exsanguifîcation amène le même résultat. Qu'un sujet , par exemple , succombe à une gastrite après une abstinence sévère et prolongée, ou après une maladie de longue durée, les colorations pourront s'être effacées sans que l'on soit en droit d'en conclure que l'affection gastrique n'a pas existé.

La présence de vers dans un estomac que l'on trou-

verait rouge devrait inspirer quelques doutes sur la nature de la coloration. Morgagni rapporte sept observations de vers lombrics rencontrés dans les intestins. Dans tous les cas , la membrane muqueuse était rouge, et cette coloration était quelquefois limitée aux points occupés par les vers. Nous croyons que les rougeurs , dans ce cas , ne sont pas plus l'effet d'une phlegmasie que celle que 'l'on constate sur le cadavre des animaux que l'on fait périr au milieu du travail de la digestion. Telle est aussi l'opinion de Billard , qui est porté à penser que la présence d'un corps étranger dans les intestins peut y déterminer une accumulation de sang (ouvr. cité, p. 141).

D. Pesanteur. — Les expériences faites par MM. Trousseau et Rigot démontrent que la situation déclive des cadavres , et les différentes causes qui peuvent faciliter ou amener la stase du sang dans l'intestin , suffisent pour causer une coloration rouge et une injection , non-seulement des gros vaisseaux , mais encore de ceux qui rampent dans le tissu cellulaire sous-muqueux , et qui se distribuent à la membrane interne. La pesanteur agit beaucoup moins dans la production des rougeurs gastriques. Du reste, il sera facile d'éviter cette cause d'erreur en considérant le siège des colorations.

Dans toutes les rougeurs mécaniques et hypostatiques , la consistance de la membrane interne reste normale, et s'enlève par larges lambeaux; l'injection est assez uniformément étendue à la muqueuse, dont elle occupe cependant d'ordinaire les parties les plus déclives ; les vaisseaux injectés sont ceux de moyenne et de grosse dimension ; toutefois les capillaires peuvent l'être également , et le sang transsuder à l'intérieur du viscère.

E. Contact de l'air. — Billard a vu, sur un animal soumis à l'expérimentation , la membrane moyenne de l'estomac et des intestins rougir extemporanément au contact de l'air, lorsque la circulation abdominale était encore en activité et l'animal vivant (ouvr. cité , p. 143). 11 n'en est pas de même sur le cadavre : ce n'est qu'au bout d'un temps assez long que la membrane interne prend une teinte rouge.

F. Il faut encore tenir compte de la température de l'air atmosphérique, de celle du lieu où le cadavre a été renfermé , de la quantité et de la fluidité du sang que l'on rencontre dans les organes et dans les vaisseaux ; il faut enfin se rappeler que le raclage de l'intestin avec le scalpel , et la transsudation du sang contenu dans les cavités voisines , sont encore des causes de colorations rouges non inflammatoires. La bile qui arrive dans l'estomac peut aussi modifier les colorations normales et pathologiques de la membrane interne , et les rendre plus difficiles à reconnaître.

On doit conclure, de tout ce qui précède , qu'il

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importe de tenir compte de toutes les circonstances que nous venons de passer eu revue, afin de distinguer les rougeurs inflammatoires de celles qui ont une toutç autre origine , et de mettre fin aux discussions nombreuses dont la membrane interne de l'estomac est devenue le sujet dans ces derniers temps.

Bouge urs inflammatoires. — Rien n'est si confus que les descriptions données sur ce sujet par les auteurs : celles qu,e nous adoptons dans ce chapitre résultent des recherches que l'un de nous a été obligé de faire, et qu'il a {léjà présentées dans ses leçons publiques sur les inflammations (Monneret , Cours de pathologie interne, 1839 et 1840).

Nous établirons d'abord que les rongeurs inflammatoires dépendent de trois causes très-différentes : 1° de ce que le sang est arrivé et stagne dans le système vasculaire des différentes tuniques de l'estomac; 2° de ce que le sang sorti des vaisseaux s'est infiltré dans un ou plusieurs tissus élémentaires de cet orgaue; 3° de ce que le sang, exhalé à la surface de l'estomac, a pénétré, par imbibition,dans une ou plusieurs tuniques de ce viscère. Etudions d'abord les rougeurs de la première espèce, qui sont les plus communes et les plus importantes \ nous les appellerons rougeurs par injection.

A. Rougeurs par injection. — On ne doit pas perdre de vue que l'estomac est un orgaue de structure fort complexe, dans lequel le système vasculaire joue le rôle le pjus important, puisqu'il est chargé de fournir les matériaux des nombreuses sécrétions nécessaires à la ehimification. Des vaisseaux d'un volume assez considérable rampent d'abord entre les tuniques celluleuses et musculaires ; de là ils arrivent, en se divisant 4e plus en plus , jusque dans la tunique celluleuse qui sépare la membrane interne de la musculeuse ; là, ces vaisseaux deviennent excessivement nombreux et divisés ; la tunique celluleuse, que les anciens avaient appelée nerveuse, et que l'on pourrait surnommer à plus juste litre la tunique ulcusc, tant elle fourmille de vaisseaux, est une sorte de matrice où ceux-ci semblent prendre racine, pour.se répandre de la dans la membrane interne. Ari n» sa ce point, leur ténuité est extrême-, maisils continuent en quelque sorte leur marche ascendante, se distribuent dans les plis, les ride* , et enfiu dans les < T\ptr.> et les villnsilé* de l'estomae. Nous avons déjà dit ailleurs que, suivant M. Guillot, les artères sont plu» nombreuses que le* veines dans I csloin ::c, ce qui M| le contraire dans linle-tin; celle opinion ne peut être acrepl i uns contrôle \ov pour plus de détails nos cousidér liions sur h sli ucture de l'estomac, dans notre article de pathologie générale, tur les maladies tirer nu rie , t. m, p. 495 .

Les colorations rouges à ■pmdrnt : 1" du négede

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l'injection ; 2° de la quantité de vaisseaux injectés. Il est évident , par exemple , que si le sang est arrêté dans les vaisseaux capillaires des yillosités seulement (injection capilli forme), il en résultera une coloration, différente de celle qui tient à l'injection des gros vaisseaux ^injection ramiforme). Le pathologiste doit donc s'attacher d'abord à distinguer ces diverses circonstances. Les diyisions suivantes, indiquées par Billard, nous paraissent devoir être acceptées ; Yinjection peut être: 1° ramiforme- 2° çapilliforme ; 3° ponctuée, pointillée , ponctiforme ; 4° striée ; 5° par plaques ; 6° diffuse. On doit en outre distinguer quatre nuances principales de coloration : la rouge , la brune, l'ardoisée , la noire ou mélanique. Les dernières appartenant surtout à la gastrite chronique, nous nous en occuperons plus loin. Toutes les formes d'injection et de coloratiou que nous venons d'indiquer sont produites par l'inflammation ou par des causes étrangères à celles-ci ; nous devons nous efforcer de les distinguer les unes des autres, et chercher quelles sont celles que produit plus spécialement la gastrite aiguë.

L'injection ramiforme ou arborisation consiste dans Thypérémie des vaisseaux , d'un calibre assez fort, qui deviennent visibles, distincts les uns des autres , et se dessinent sous la forme élégante de petites branches qui ressemblent aux rameaux déliés d'un arbre (arborisation). Elle a son siège dans les rameaux qui rampent sous la membrane interne , dans la tunique celluleuse subjacente; elle peut exister seule, ou en même temps que l'injection çapilliforme. Dans le premier cas , on peut admettre que l'irritation est faible , puisque l'afflux du sang n'est pas assez considérable pour que ce liquide pénètre le tissu de la membrane muqueuse : « Elle doit donc être considérée comme la trace d'une inflammation légère commençante, ou comme les vestiges d'une inflammation plus intense , presque entièrement passée. C'est , en quelque sorte , la transition de l'état sain à l'état inflammatoire , ou bien le retour de l'état inflammatoire à l'état sain» ( Billard , ouvrag. cité , p. 155. — Gendrin, Hist. anat. , t. i, p. 567). 11 faut se rappeler en outre que l'injection ramiforme se montre pendant la digestion et dans tous les cas spécifiés plus haut, où le système vasculaire est rempli d'une grande quantité de sang , et où il existe quelques obstacles à la circulation. C'est surtout dans ce cas, quelquefois aussi dans les inflammations violentes, que les vaisseaux des autres membranes et ceux du mésentère même sont engorgés. L'injection du mésentère, et les arborisations vaseulaires qui se dessinent à l'extérieur du tube digestif , peuvent annoncer l'inflammation de l'estomac; mais ne doivent lerrir à asseoir que de simples présomptions. Du reste, l'injection ramiforme ne peut jamais, à elle

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seule, caractériser anatomiquenient la gastrite aiguë.

V injection capilliforine ou en réseau s'annonce par une rougeur plus ou moins étendue , qui semble uniforme au premier abord, mais qui est constituée, lorsqu'on y regarde de plus près , par une multitude de petits vaisseaux diiiés et fins, qui s'en re-croisent de mille manières , et forment un lacis inextricable. Les vaisseaux qui le forment sont placés dans l'épaisseur de la membrane interne ; on les aperçoit trèsdistinctement en plaçant le lambeau injecté entre la lumière et l'œil; souvent ils sont plus visibles sur la face interne de la tunique muqueuse. Celle-ci est en même temps hypertrophiée, et se détache plus facilement et par plus petites portions que dans l'état sain, Pour bien apprécier les caractères de cette injection, il faut séparer la membrane interne et l'appliquer sur un verre, que l'on dépose ensuite sous l'eau, ou que l'on examine avec un verre grossissant. L'hypéréraie capilliforme est circonscrite ou diffuse: la première a plus de valeur que la seconde, et appartient à l'irritation inflammatoire de l'estomac. Elle est souvent jointe à l'infiltration des villosités qui se montre sous forme d'un pointillé rougeâtre extrêmement fin. Dans l'inflammation constituée par la rougeur capilliforme diffuse, la membrane interne est opaque, et Ion distingue aisément un réseau serré de capillaires rouges.

Les injections poncliformes } pointillées cl striées tiennent à l'infiltration du sang dans le tissu muqueux , se montrent dans les villosités qui sont i njectées et érigées : ce sont de véritables pétéchies inflammatoires. La rougeur ponctuée se manifeste sous la forme de petits points rouges , de telle sorte que la membrane muqueuse qui en est le siège présente, suivant la remarque de Billard, un aspect tout à fait analogue à celui d'une feuille de papier sur laquelle on aurait disséminé une poudre rouge. Quand on observe le siège précis de cette injection , on voit que le sang est fourni par les capillaires qui parlent des vaisseaux situés dans l'épaisseur delà tunique muqueuse, et se dirigent verticalement dans les villosités. C'est ce qui explique la terminaison souvent brusque des rougeurs constituées par l'injection pointillée ; celle-ci peut être isolée, ce qui n'a guère lieu que dans la gastrite commençante. Lorsque cette dernière est plus avancée, les points rouges s'agglomèrent , se disposent par plaques ou par stries irrégulières, et se développent sur un fond uniformément rouge. On s'accorde à regarder la rougeur pointilléc comme la trace d'une inflammation peu intense (voy. Billard, p. 176). La rougeur diffuse est formée par l'injection capilliforme, c'est-à-dire par une injection très-fine de tous les vaisseaux qui sont compris dans l'épaisseur de la membrane interne. Nous n'oserions pas assurer que toutes les injections dites pointillées

tiennent toujours à un petit épanchement sanguin, et que l'hypérémie pure et simple des capillaires des villosités ne puisse y donner lieu.

On observe quelquefois des taches rouges de petites dimensions qui se dessinent , sous forme de stries ou d'étoiles, sur la tunique interne, uniformément injectée en rose ou en rouge plus ou moins foncé.

Abercrombie pense que la forme la plus ordinaire des rougeurs inflammatoires de la membrane muqueuse est la rougeur par plaques d'un ou de deux pouces de diamètre, avec hypertrophie de la tunique interne. Les plaques rouges sont constituées par deux sortes d'injections très-différentes , tantôt par l'injection capilliforme ou en réseau, et tantôt par l'infiltration de sang, celle-ci étant disposée par points ou constituée par une large ecchymose. Billard dit «qu'une plaque rouge isolée , occupant un point quelconque du tube intestinal, ne doit être considérée que comme le résultat d'une inflammation récente, et d'une médiocre intensité» ( ouvr. cité, p. 215). Cela est vrai, d'une manière générale; mais ce qu'il faut surtout rechercher dans les plaques , c'est la manière suivant laquelle elles se sont formées. Si la plaque est rose, et si la coloration tient à une hypérémie capilliforme, on doit croire que la gastrite est d'une nuance plus légère que celle où l'on trouve la plaque rouge constituée par une vaste infiltration sanglante , et par la combinaison du sang avec les tissus élémentaires de l'estomac, à moins qu'il n'existe chez les sujets que l'on examine une cause d'hémorrhagie.

Les nuances rouge clair et foncées appartiennent plus spécialement à la gastrite légère ou commençante; dans la gastrite violente ou confirmée , on observe encore ces teintes ou des colorations brunes et noirâtres; l'aspect que présentent les plaques est assez variable; tantôt disposées par taches, ou par plaques assez bien circonscrites, elles donnent à la membrane interne une apparence marbrée; tantôt elles sont violacées, livides, et tantôt d'un rouge vif très-intense, semblables, pour la couleur, aux taches que produirait du sang frais étendu sur la membrane. Quand on procède à la dissection de ces plaques noirâtres , que l'on trouve fréquemment chez les sujets qui ont avalé un acide concentré, de l'acide nitrique, par exemple( Tar-' tra, ouvr. cité, p. 203 ), on reconnaît qu'elles sont le résultat d'une infiltration de sang noir dans l'épaisseur delà tunique interne, du tissu cellulaire adjacent, et même des autres membranes. La quantité de sang, le tissu dans lequel il est infiltré , le temps depuis lequel a eu lieu cette infiltration , amènent des changements remarquables dans les colorations rouges dont nous parlons. Dans les ecchymoses de l'estomac, comme dans celles des autres organes, la sécrétion de la sérosité, et la résorption du sang épanché , diminuent l'inten-

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site de la couleur que présente la plaque vers ses bords. Suivant que l'on ouvre l'estomac à une époque plus ou moins rapprochée du début de la maladie; on rencontre la coloration des plaqnes plus ou moins foncée , plus ou moins étendue.

Les ecchymoses et les pétéchies, que nous ne croyons pas devoir séparer des premières, ne sont pas toujours des preuves anatomiques d'une inflammation intense : elles annoncent souvent, il est vrai, que le travail phlegniasique qui a provoqué l'hypérémie vasculaire a été assez intense pour déterminer la sortie du sang hors de ses vaisseaux ; mais il peut aussi dépendre d'autres conditions du sang, et du solide vivant. On rencontre dans l'estomac les di f féren ts degrés de cette hypérémie extrême : dans un point ce sont des injections capilliformes , plus loin des injections ponctuées, ailleurs de larges plaques noires, constituées comme nous venons de le dire; ailleurs, enfin , du sang réuni en foyer, et soulevant une ou plusieurs tuniques.

La cause de ces infiltrations est donc souvent inflammatoire; cependant il faut prendre garde de s'en laisser imposer par certaines hémorrhagies interstitielles, à la production desquelles le stimulus inflammatoire est étranger, et qui surviennent chez certains sujets d'une constitution affaiblie, en proie à quelques-unes de ces affections, dans lesquelles on doit admettre une altération du sang (fièvres typhoïdes et éruptives , scorbut , etc. ) , ou une tendance aux hémorrhagies , j\on plus que dans le cas de mort violente par strangulation, ou par une maladie capable de porter obstacle à la circulation, il y a aussi des colorations noires mélaniquesou d'autre nature, qui appartiennent à la gastrite chronique; nous en parlerons plus loin.

M. Gendrin dit que la macération fait pâliren trois ou quatre jours la couleur rouge de la membrane enflammée, mais qu'elle ne la fait jamais disparaître (ouvr. cité, 1. 1, p. .577 ). Cette assertion est formellement contredite par MM. Scoutetten et Billard, qui ont vu la coloration rouge et évidemment inflammatoire du tube intestinal disparaître presque complètement, au bout de vingt-quatre heures de macération. M. Scoutetten assure que la facilité avec laquelle le sang l'échappe du tissu muqueux par la macération dénote que la membrane muqueuse était , pendant la vie. le siège d'une inflammation» ou\r. eilé, p. 254). Celte proposition ne peut l'appliquer aux colorationi par infiltration sanglante dont nous a\ons parlé plus haut ; elles ne disparaissent jamais entièrement par l'action de l'eau.

La rougeur diffllM de l'estomac M traduit par une coloration toii|;e-eerise , plus ou moins foncée

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dans des parties limitées de l'estomac; elle finit d'une manière brusque , ce qui tient à la disposition verticale des villosités qui sont injectées et tuméfiées par l'hypérémie inflammatoire.il ne faut considérer cette rougeur diffuse que comme le premier degré de la gastrite : c'est une injection pure et simple ; le sang n'est pas encore sorti de ses vaisseaux ; un degré de plus, et on a l'injection capilliforme et ponctuée, qui , du reste, s'unit souvent à elle. Il est facile de faire transsuder le sang avec un scalpel que Ton promène sur la membrane gastrique: on a en quelque sorte un premier degré d'inflammation, qui correspond à l'engouement pulmonaire pour la pleuropneumonie; et, pour suivre celte comparaison, qui est juste en une foule de points, l'injection capilliforme ponctuée , et les colorations noires par ecchymoses , représentent le second degré de la pneumonie. La rougeur diffuse, qui nous semble mériter le nom de congestion slhénique ou d'hypérémie active de l'estomac , peut augmenter sous l'influence de toutes les causes que nous avons dit favoriser ou produire la stase du sang dans les vaisseaux de l'intestiu; elle peut, sinon disparaître entièrement, du moins en grande partie , après la mort, et il importe d'être prévenu de ce fait pour ne pas tomber dans l'erreur. Mais si l'injection a été assez vive et assez soutenue pour engorger les vaisseaux pendant un certain temps , si elle a donné lieu à des extravasa tions de sang, les rougeurs ne peuvent disparaître après la mort. Du reste , nous engageons ceux qui veulent sortir du doute où l'on tombe nécessairement, dans plus d'un cas analogue, à recourir à des injections: ils verront alors, d'une manière manifeste , si les capillaires sont devenus imperméables.

On vient de voir que ks rougeurs inflammatoires de l'estomac sont constituées par des colorations qui varient depuis le rouge clair jusqu'au brun le plus foncé ; que ces colorations dépendent de l'injection des vaisseaux de différents ordres, tantôt de ceux qui ont un certain calibre , et rampent dans la tunique interne ( inject. ramiforme) , tantôt de ceux qui se distribuent dans les villosités et les cryptes (inject. capilliforme , circonscrite ou diffuse ) ; on a vu que cette injection, portée à un certain degré, ne tarde pas à produire des épanchements sanguins, des sortes de petites pétéchies , qui ont leur siège dans le tissu muqueux, au-dessous de l'épiderme (voy. Estomac (maladies de 1') , t. m , p. 495) ; de là les colorations ponctuées, striées , et en étoile , etc. Rappelons enfin que la coloration rouge de l'estomac ne suffit pas pour prou ver qu'il y a eu inflammation du viscère, et qu'il faut tenir compte de toutes les causes que nous avons signalées , et qui peuvent produire des rougeurs analogues à celles que détermine l'inflammation.

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La membrane interne de l'estomac ne peut s'enflammer sans que son épaisseur augmente; la turgescence sanguine que subissent la couche muqueuse, les villosités et les cryptes , organes si éminemment vasculaires , donne lieu, même dans le premier degré de la gastrite, à un gonflement notable de la membrane interne : tantôt ce gonflement est partiel , et alors on aperçoit des portions de la membrane qui sont élevées au-dessus du niveau des surfaces environnantes ; en même temps aussi , la muqueuse est rouge , saigne au moindre attouchement , et son tissu ramolli se détache par le moindre raclage. Nous avons dit ailleurs qu'il fallait distinguer , avec Billard, cette hypérémie inflammatoire de celle qui est l'effet de la phlegmasie chronique de l'estomac (voy. Maladies de l'estomac, p. 532). Lalésion décrite par M. Louis sous le nom à'état mamelonné de l'estomac est une hypertrophie partielle , qui appartient plus spécialement à la phlegmasie chronique. Ordinairement, dans l'état aigu , la tunique interne est hypertrophiée par plaques : quelquefois l'augmentation d'épaisseur de la membrane muqueuse n'est point limitée; il est rare cependant qu'elle soit générale. On l'observe surtout vers le grand cul-de-sac , ou dans la portion pylorique. 11 est rare de trouver la membrane muqueuse amincie dans la gastrite aiguë.

Le ramollissement de la tunique villeuse de l'estomac a donné lieu à des travaux nombreux , dont nous avons rendu un compte fidèle dans un autre article (Maladies de l'estomac, p. 545). Nous avons parlé du ramollissement idiopathique rouge , et nous répéterons que le ramollissement partiel avec coloration rouge disposée par plaques ou par points est une suite très-ordinaire de l'inflammation aiguë (art. cité, p. 554);maisil faut savoir le distinguerdes ramollissements rouges déterminés par d'autres causes que l'inflammation. Quant au ramollissement blanc , borné à la membrane interne , que les uns considèrent comme inflammatoire , les autres comme purement cadavérique, on doit admettre, avec Billard et Broussais , qu'il est souvent causé par la gastrite aiguë. Quelquefois à la surface interne de l'estomac se trouve sécrétée une couche abondante de mucus épais, qui s'imbibe du sang exhalé , et qui imite assez bien une couche légère de gelée de groseille : il est facile de distinguer cette altération du ramollissement réel de la muqueuse, qui offre parfois le même aspect , et peut exister en même temps.

Le ramollissement rouge varie dans ses degrés ; quelquefois la perte de consistance est telle, que la membrane interne, par places, ou danslaplusgrande partie de son étendue, est entièrement désorganisée, et ressemble à une bouillie grisâtre ou fortement colorée en rouge. Quand on vient à racler la face interne de l'estomac avec un scalpel, on met à nu le

tissu cellulaire sous-muqueux blanchâtre; quelquefois il a perdu sa consistance normale, il est ramolli, injecté, et participe à l'inflammation aiguë. Il est rare que le ramollissement pénètre au delà de ces deux premières membranes, si cen'est dans les cas de gastrite toxique, où toute la paroi de l'estomac est souvent convertie , par places, en lambeaux noirâtres, véritables eschares qui se sont formées dans ces points. L'accroissement de consistance de la tunique interne a lieu chez un assez grand nombre de malades; plus tard, il est remplacé par le ramollissement quand la sérosité et le sang infiltrent la membrane et le tissu cellulaire subjacent.

L'inflammation aiguë de l'estomac , pour peu qu'elle soit intense, pénètre au delà de la tunique interne ; les colorations rouges que nous avons notées se retrouvent dans le tissu sous-muqueux et dans les autres tuniques. On trouve ordinairement le tissu cellulaire sous-muqueux gonflé , imprégné de liquides sanguinolents , séreux , plus rarement séro-purulents. La membrane interne se sépare aisément, parce que le tissu subjacent est devenu plus friable , et s'est ramolli. Pour que ces lésions puissent se produire , il faut que la gastrite ait été assez intense , ou plutôt ait duré un certain temps, et se soit étendue au delà de la membrane interne.

Nous avons établi que la membrane interne est plus consistante et plus épaisse dans la portion pylorique que dans la partie splénique et dans le grand cul-de-sac de l'estomac ( art. cit., p. 497 ). Pour arriver à déterminer exactement ces diverses conditions, il faut suivre le procédé que MM. Louis et Andral ont indiqué (même art., p. 497 ), et former des lambeaux dont l'étendue sert à mesurer assez exactement la consistance des tissus.

Dans le plus haut degré d'intensité de la phlegmasie gastrique , comme dans celle des autres muqueuses , la sécrétion est modifiée : elle est d'abord suspendue , et il en résulte» une sécheresse assez grande de la face interne de l'estomac , ou , ce qui est plus ordinaire , une augmentation de consistance des mucosités, qui deviennent tenaces et si adhérentes , que l'on éprouve quelque difficulté à les enlever. Quand l'inflammation se modère , et quand elle décroît , la sécrétion augmente , des liquides muqueux et séreux s'accumulent dans l'estomac , qui en est comme inondé. C'est aussi à une sécrétion anormale, et de nature irritative, qu'il faut attribuer l'exhalation du sang qui colore la muqueuse et les liquides contenus dans l'estomac. Ces lésions dynamiques ne sont pas toujours précédées des diverses espèces d'injections dont nous avons parlé, et que l'on retrouve sur le cadavre.

Les altérations que nous avons fait connaître jusqu'ici ont trait à la gastrite dont le siège plus spécial est la tunique interne de l'estomac; mais quelquefois, au lieu de rester érythémoïde , la phlcgmr

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sie pénètre en profondeur, et produit des infiltrations séro-purulentes diffuses, plus rarement des abcès sous les tuniques. Ces cas sont excessivement rares, et be se présentent guère qu'après l'action toxique de quelques poisons.

L'inflammation de l'estomac , quelque violente qu'on la suppose, détermine raremeut l'ulcération aiguë. Dans le cas où celle-ci reconnaît une telle cause, elle commence par une injection capillaire assez vive, ou par des taches rouges isolées , ainsi que l'a observé M. Andral. Ces injections , et l'ulcère qui résulte du travail morbide local, ont leur siège dans les cryptes. Quand l'ulcère prend naissance sur d'autres points de la membrane muqueuse enflammée, celle-ci commence d'abord par perdre ses villosités, qui disparaissent comme si on les avait raclées avec un scalpel ; le tissu se ramollit, et bientôt on peut voir paraître une petite érosion, qui s'étend ensuite en profondeur (voy., pour plus de détails, Ulcère inflammatoire aigu de l'estomac, t. ni, p. 557). Quand ces ulcères existent en même temps que les colorations rouges, l'on ne peut plus douter de l'existence delà gastrite aiguë (voy. même article ).

La perforation spontanée se manifeste dans des circonstances tout à fait étrangères à l'inflammation ; on doit cependant la considérer comme un des effets possibles de l'ulcération inflammatoire. Dans ce cas , les bords de l'ulcère sont gonflés , injectés , rouges, ramollis ; ces désordres existentàdifférentsdegrésdans les points qui environnent l'ulcère, et l'on retrouve ailleurs d'autres vestiges de l'inflammation. La contraction des membranes est souvent produite par l'inflammation aiguë de l'estomac; ce viscère alors perd sa capacité normale, et se rapetisse au point de ressembler au gros intestin.

Symptômes de la gastrite aiguë. — Pour bien comprendre la nature et le mode de production des symptômes qu'occasionnent les maladie» de l'estomac, il faut se rappeler les principaux actes de la digestion ( art.EsTO\iu, p. 498 . Parmi ces symptômes, les uns sont locaux, d'autres purement sympathiques. Nous allons d'abord nous occuper des premiers; mais rappelons que , dans l'exposé que nous allons faire , il ne sera quaftiOP été symptômes que d'une manière générale ; nous 1rs grouperons plus Lin. pour constituer les différent» (Je gastrite.

On observe le plus ordinairement une succession plm ou moins régulière dans la manifestation tirs symptômes niiviDtl ! lingue nelle et muge , ou mii- (jneu>e. .i\it enduit limoneux; |fl routeur \.ine<le|>uis la DtiaDOC èVirltUS jusqu'à la teinte normale; elle 6*1 généftlc - ou. M qui esl plus ordinaire, pailielle et boméc I fa pointe cl tu pourtour de la langue; les papilles sont érigée!, saillant» II. Lfl langue est parfois uniformément loup.e. I1-...1 Mtélal (.■.-semble an-lui

que Ton observe dans la scarlatine, ce qui prouve qu'il faut se garder de prononcer qu'il y a gastrite d'après ces seuls indices (voy. Langue). La langue est souvent contractée, lancéolée à sa pointe; plus tard elle s'aplatit, perd de sa rougeur. On remarque encore une rougeur anormale des lèvres, et de la muqueuse buccale et pharyngée, mais dans les cas de complication seulement: une saveur ordinairement nulle,parfois poivrée; sécheresse de la langue, chaleur à la gorge , soif médiocre, vive, incessante, ardente, mesurant quelquefois assez bien le degré delà phlegmasie et la violence de la fièvre; appétence pour les boissons froides, glacées , acidulés, sucrées ou gommeuses; dégoût pour les boissons chaudes , stimulantes et aromatiques , qui augmentent la soif, la douleur et l'anxiété épigastriques ; vomissements plus ou moins fréquents, continuels , dans quelques cas où la membrane interne ne peut supporter le contact de la plus petite quantité de boissons. Les matières vomies sont tantôt des liquides muqueux , tantôt les boissons avalées, tantôt , enfin, des matières bilieuses, sanguinolentes, du sang , des lombrics. Le vomissement est quelquefois continu , ou bien il survient dans le courant de la maladie , «et les malades se plaignent d'une nausée continuelle, comme provoquée par un corps rond qui tend à remonter, et qui comprime douloureusement la base de la poitrine; chaque vomissement est suivi d'un soulagement qui n'est pas de longue durée, et le malade demande sans cesse des vomitifs» ( Broussais , Histoire des phlegmasies chroniques, t. m, p. 35 , 4e édit. ; 1826 ). Quelquefois difficulté extrême de la déglutition ; régurgitation des tisanes, hoquet , rapports aigres, salés , ou donnant le goût d'aliments mal digérés ; anorexie presque constante, ou diminution notable de l'appétit ; les seuls aliments qui passent sont les substances féculentes , les fruits acides et sucrés , les légumes féculents , sucrés et mucilagineux, le lait, etc., en un mot, les aliments qui n'exigent pas un grand travail de la part de l'estomac. Chaleur et sensibilité extrême à la région épigastrique; le moindre contact est douloureux, et la sensibilité telle, dans certains cas, que le patient ne peut supporter le poids des couvertures, et qu'il expose sans cesse à l'air la partie inférieure de la poitrine. On voit les malades porter continuellement leur main vers le creux de l'estomac, où ils ressentent une chaleur ardente, un feu continuel, qui attire toute leur attention, etxonstitue pour eux le symptôme le plus pénible. Il résulte de cette sensibililéexagéréede l'estomac plusieurs phénomènes moi bides, tels que la dyspnée et les troubles de la respiration, dont nous parlerons plus loin. Chez, d'autres, la douleur de l'estomac tel obtuse: ce n'est qu'un simple malaise qui est plus marqué pendant la digestion , et qui cesse après elle., jusqu'à l'instant où il devient une véritable douleur gastrique ; quel-

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quefois le sentiment pénible que les malades accusent dans l'estomac^ ne se prononce que quand on vient à presser la région qui correspond à ce viscère. La douleur n'est pas toujours limitée au creux épigastrique, bien que ce soit là son siège le plus ordinaire : tantôt elle occupe l'hypochondre droit, ou , plus spécialement, la région pylorique de l'estomac; tantôt elle est située comme une barre à la base de la poitrine, et enchaîne la respiration ; «tantôt une douleur extrêmement forte, accompagnée d'anxiété et d'un malaise inexprimable, est rapportée non-seulement à l'épigastre, mais à toute la moitié antérieure et inférieure de la poitrine, jusqu'au niveau desseins; tout le milieu du thorax est le siège d'une chaleur brûlante, comme celle d'un brasier, et ce sentiment est d'autant plus prononcé, que souvent l'inflammation remonte de plusieurs pouces dans l'œsophage, au-dessus du cardia» ( Broussais, Cours de pathologie 3 1. i , p. 478; Paris , 1834 ). La peau de la région épigastrique offre une chaleur médiocre , sensible pour le malade et pour le médecin qui l'explore : parfois cette chaleur est extrême.

Le ventre reste indolent, à moins de complication : «11 y a constipation si la muqueuse des intestins est intacte, ou si elle est moins vivement affectéeque celle de l'estomac ; il y a diarrhée ou ténesme si celle du colon est le foyer principal de l'irritation » ( voy. Gastro-entérite) (Broussais, Phlegmasies , loc. cit., p. 35 ); la constipation est opiniâtre; quelquefois elle alterne avec un peu de diarrhée ; les matières rendues sont sèches, quelquefois recouvertes d'un mucus clair, blanchâtre ou sanguinolent.

La respiration n'est guère troublée que dans le cas où la douleur affecte la forme et le siège que nous lui avons reconnus précédemment. Quelques malades sont pris d'une toux sèche , dite gastrique, qui est l'effet de l'irritation douloureuse transmise par l'estomac. Broussais, qui a fixé l'attention des pathologistes sur ce symptôme, dit qu'il est accompagné de l'expectoration d'un liquide clair, muqueux, écumeux, mêlé de stries de sang, ou blanc et opaque, comme l'est celui des catarrhes au dernier degré ; mais , dans ce cas , il faut admettre l'existence d'une complication dont les symptômes sont venus s'ajouter à ceux de l'affection gastrique. Il en est de même dans les cas où Broussais dit avoir rencontré l'aphonie, laquelle dépend , suivant lui , d'une douleur et d'un malaise de l'estomac , qui paralyse sympathiquement l'action des muscles modulateurs de la voie (Phlegm. chron., t. m , p. 39 ).

Le pouls conserve rarement son rhythme normal : il est fréquent, plein et dur, chez les sujets robustes ; chez ceux qui sont faibles, il reste fréquent, mais il est plus faible, et l'artère se laisse facilement déprimer sous le doigt : «Dans les nuances inférieures de

la gastrite , et lorsque les forces ont été usées par la douleur, le pouls ne présente plus la même consistance; il est serré, convulsif, irrégulier, intermittent; il semble que l'artère se retire vers le cœur» ( Broussais, mém., ouvr. cit., p. 39 ). Le pouls est faible, languissant, imperceptible, dans ces gastrites suraiguës où la destruction de la membrane interne arrive rapidement.

La température de la peau est très- variable ; s'écartant peu de l'état normal chez quelques malades, chez le plus grand nombre elle s'élève , et la peau devient sèche et acre ; dans d'autres cas la peau est glaciale et couverte d'une sueur froide(gastrite toxique et choléri forme ).

Les urines sont , en général , fortement colorées , disposées ou non à former des dépôts ou sédiments ; les forces brisées de bonne heure ; la fatigue , la courbature, l'affaiblissement musculaire, existent toujours , quoique à des degrés différents , suivant la violence du mal ; dans quelques cas , ces symptômes sont portés jusqu'à l'adynamie. On observe une céphalalgie plus ou moins intense , une inquiétude assez grande, qui enchaîne l'attention des malades; chez quelques-uns , il se déclare une agitation extrême , une véritable jactitation , en rapport avec l'intensité des douleurs , un délire vague ou furieux , de l'assoupissement, un état comateux. Broussais, qui a fait tous ses efforts pour confondre la gastrite et ta gastro-entérite avec les fièvres typhoïde , ataxique adynamique, a décrit des gastrites aiguës qui se sont présentées sous ces deux formes. Lorsque Ton consulte les ouvrages qui ont été écrits en dehors de cette influetfee exercée par la doctrine de l'irritation , on trouve qu'en effet des gastrites très-aiguës, autres que celles produites par les poisons, peuvent s'accompagner de délire, de mouvements convulsifs et irréguliers dans les membres et les muscles du visage , de coma,defuliginosités, et d'autres phénomènes propres à l'état morbide appelé ataxique. Les symptômes de l'adynamie la plus prononcée peuvent se réunir à ceux de la gastrite. Dans les cas dont nous parlons, le diagnostic a été bien posé , ce qui n'a pas toujours eu lieu dans les observations rapportées par Broussais sous le titre de gastrite ; cependant ces faits viennent à l'appui de ceux qu'il a cités dans son Histoire des phlegmasies chroniques.

La nutrition générale s'altère promptement ; les traits du visage sont tirés , fortement grippés , et expriment la douleur et l'abattement ; quelquefois le visage est rouge , fortement coloré , plus rarement pâle et grisâtre; l'exténuation du tissu cellulaire est assez rapide, et l'amaigrissement prononcé.

Marche , durée et terminaison. — Les formes de la gastrite sont si variées , qu'il est impossible d'établir quelque chose de général sur les diverses phases

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que parcourt le mal avant de se terminer. Ces particularités trouveront place dans la description qui va suivre.

Espèces et variétés de la gastrite. — Les auteurs ont distingué , de tout temps, deux espèces d'inflammation de l'estomac : la phlegmoneuse et Xérythémateuse. Gullen , qui a le premier employé cette dernière expression , s'en sert pour exprimer l'inflammation qui réside dans la tunique muqueuse et dans le tissu cellulaire subjacent.La phlegmoneuse a son siège dans les autres tuniques de l'estomac, ainsi que dans la celluleuse ; elle constitue le mal désigné par les anciens sous le nom de gastritis. La phlegmasie érythémateuse est la même que celle qui a reçu le nom & inflammation érysipélateuse , bien que Cullen rapporte celle-ci à la gastrite phlegmoneuse. C'est cette dernière queFréd. Hoffmann paraît avoir plus spécialement en vue dans la description qu'il donne de la fièvre stomachique inflammatoire (Opéra omnia,i. i,p.l 20, in-fol.; Genève, 1761). La distinction de la gastrite en érythémateuse et phlegmoneuse est fondée sur la nature. On sait, en effet, que les inflammations qui se développent sur les membranes affectent ces deux formes , et sévissent, tantôt sur une seule membrane , tantôt sur toutes les tuniques qui constituent certains organes. La première forme est beaucoup plus fréquente que la seconde, et ce n'est guère que danf le pharynx , l'œsophage, et les parties adhérentes des membranes, que le phlegmon se développe: aussi est-il rare dans l'estomac, et ne se montre-t-il que quand la gastrite éclate d'une manière violente , et quand elle est provoquée par des causes traumaliques, par des substances toxiques, ou d'autres agents capables d'enflammer profondément les tissus; voici la description qu'en donnent les auteurs.

1° Gastrite phlegmoneuse. — Elle se reconnaît, suivant Cullen, à une douleur aiguë de quelque partie de l'épigastre , accompagnée de pyrexie, de vomissements fréquents, surtout lorsque le malade avale quelque chose, symptômes auxquels se joint souvent le hoquet. Le pouls est communément petit et dur, et il y a un abattement de forces plus considérable dans toutes les fonctions, que dans la plupart des autres inflammations ( Élém. de méil. prat. t t. i , p. 404, iu-8°; Paris, 1 8 1 9). Cette description est vague, et ne peut éclairer beaucoup l'histoire de la gastrite phlegmoneuse. Si nous cherchons dans d'autres ouvrages une meilleure description, nous serons forcés de reconnaître qu'il n'en existe pas.

Naumann , qui a insisté plus que tout autre auteur sur cette gastrite, ;i Borné un assemblage très-bizarres de symptômes . ainsi qui: l'on peul eu juger par Ici eitraiti que noui allons en donner. Lorsque le mal se termine par gangrène, la douleur,

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vive d'abord , se dissipe , les matières vomies sont noirâtres, aqueuses; quelquefois le malade sent le besoin de manger. Il ne tarde pas à succomber, après avoir offert le refroidissement des extrémités, du visage et de la région épigastrique , du délire et des convulsions (Handbuch der medicinischen Klinik ; t. v , p. 409; 1834). La sensation de poids et de chaleur à l'épigastre , les nausées , la dysphagie , la dyspnée , la fièvre hectique , le frisson , la présence d'une tumeur , annoncent que la gastrite se termine par suppuration. Le pus, suivant Naumann , peut prendre son issue par différentes voies. Berends rapporte que plusieurs livres de ce liquide se firent jour, chez un malade, dans la cavité de l'intestin ; mais il ne donn£ aucune preuve que le pus venait réellement de l'estomac. D'autres fois les malades vomissent des matières formées par du sang et du pus : ils finissent par mourir de cette consomption que Naumann appelle phthisie gastrique. 11 ajoute, d'après Vogel, que l'abcès de l'estomac peut se vider et se remplir de nouveau par suite du retour de l'inflammation , et le malade vivre assez longtemps dans cette situation (ouvr. cit., p. 194). Enfin, comme pour donnera sa description quelque chose de plus extraordinaire encore, l'auteur allemand dit que l'abcès peut se faire jour dans la cavité abdominale , ou au dehors , par une fistule qui s'établit au nombril, à la région précordiale, ou vers les côtes; il ajoute que cCs abcès peuvent se verser dans le foie, dans la rate, dans le pancréas , ou dans les feuillets du péritoine , et constituer ce qu'il appelle hydrops saccatus purulentus( p. 411). Nous avons rapporté ce passage , pour montrer de quelle manière l'auteur d'une des plus vastes et des plus récentes encyclopédies médicales a considéré l'histoire des abcès de l'estomac. Nous n'envisagerons nullement comme des gastrites phlegmoneuses les observations fort vagues d'abcès qui s'y trouvent indiquées. Du reste, les maladies les plus différentes figurent , sous le titre de gastrite, dans l'ouvrage que nous avons cité.

Il nous serait difficile de donner une description de la gastrite phlegmoneuse prise sur la nature. La gastrite à laquelle on peut donner ce nom est caractérisée par les symptômes qui appartiennent à la gastrite érythémateuse ; seulement ils ont une intensité plus grande, la marche est plus rapide, et les altérations occupent non -seulement la tunique muqueuse, mais encore les autres membranes. Le ramollissement rouge étendu à la tunique villeuse et au tissu cellulaire s ubj ace nt, l'injection vive, l'hypertrophie de ces membranes, la gangrène, la suppuration diffuse ou circonscrite , peuvent sans doute passer pour les caractèrei anatomiques de h gastrite phtagpoiieusc ■ mais il faudrait que l'on rapportai des faits

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authentiques où l'existence de la gastrite ait été bien positivement établie. D'ailleurs, il n'est pas possible de maintenir sur le vivant cette distinction, qui n'est pas non plus toujours évidente sur le cadavre , puisqu'on rencontre dans un point des lésions bornées à une seule tunique, et dans un autre, des lésions qui s'étendent à toute l'épaisseur de l'estomac. Du reste, l'on peut s'entendre, si l'on veut, à cet égard, et désigner la gastrite légère sous le nom à'érjrthémateuse, et les autres, sous le nom de gastrite phlegmoneuse. Ce que nous dirons des seconde , troisième, et cinquième formes , peut s'appliquer à la gastrite phlegmoneuse , dont les symptômes ne diffèrent pas de ceux qui leur appartiennent.

2° Gastrite subaiguè légère. — On l'a désignée quelquefois sous le nom de gastrite èrythémateuse. L'embarras gastrique et l'état saburral sont considérés, parBroussais et par d'autres , comme les premières nuances de la phlegmasie gastrique {Phi. chr. j t. m , p. 1 78). Nous nous sommes déjà expliqués sur cette doctrine (voy. Gastrique ( fièvre ), et nous avons dit qu'il était peu rationnel de ranger parmi les inflammations des maladies dont les symptômes légers n'ont qu'une durée éphémère , et cèdent à l'emploi de remèdes qui auraient pour effet de l'exaspérer, s'ils tenaient à une phlegmasie, quelque légère qu'elle fût.

«La plus modérée des irritations gastriques, dit Broussais , est celle que provoque un repas ordinaire : quatre, six ou huit heures suffisent à l'estomac pour se défaire de son fardeau , et sitôt qu'il est déchargé, l'excitation de sa surface interne est apaisée , et elle peut sans inconvénient être stimulée de nouveau. Ce degré n'est point encore morbifique... Si l'on fait une débauche prolongée , et que surtout on prenne beaucoup de viandes noires et des liqueurs alcooliques, l'estomac a besoin de douze , quinze , et même vingt-quatre heures pour être vide ; ensuite sa muqueuse reste pendant plusieurs heures, et quelquefois plusieurs jours , chaude et irritable , n'appétant que les choses liquides et de propriété émolliente ou sédative, voilà le premier degré de la phlogose : il s'apaise ordinairement de lui-même , si l'on se retranche un repas , ou tout au plus deux ; mais si on recommence les mêmes excès avec aussi peu de ménagements, il se prolonge du plus au moins» (Phleg. chr., t. m, p. 625). Ce premier degré est encore bien faible, et nous devons nous attacher à la description d'une forme plus prononcée, qui est déjà hors des limites de l'état physiologique.

Dans la gastrite légère , la langue est rouge à la pointe, légèrement sèche, nette ou avec un léger enduit blanchâtre, la soif vive, l'appétit diminué, rarement perdu ; les aliments pèsent à l'estomac, et font naître une douleur qui finit par persister hors

du temps des repas. Des rapports aigres , amers , ou rendant le goût des substances ingérées, la soif après le repas, témoignent du dérangement survenu dans les fonctions gastriques. On observe un peu plus tard des phénomènes morbides plus tranchés; l'appétit se perd , et alors les douleurs épigastriques , la soif, les nausées, plus rarement les vomissements, la sécheresse et la rougeur de la langue à un degré modéré, la constipation , sont les symptômes que l'on observe. Disons, avec Broussais, que, dans cette nuance , il ne faut pas exiger la présence de la douleur épigastrique, qui peut manquer entièrement. Il est rare aussi que la maladie produise des phénomènes sympathiques un peu prononcés : de la céphalalgie , du malaise , de la courbature , de l'inaptitude au travail , un peu de fréquence dans le pouls, voilà tout ce que l'on observe.

Broussais a dépeint , avec un rare talent d'observation , les principaux traits de ces gastrites subaiguës , à forme insidieuse , qui « masquent la plus grande malignité sous les traits d'une bénignité perfide.» L'anorexie, la nausée continuelle, la céphalalgie , la douleur profonde , conslringente de l'épigastre , la tristesse et l'abattement , un mouvement fébrile à peine prononcé, quelquefois nul, ou se manifestant d'une manière intermittente après le repas ou le soir : tels sont les symptômes de quelques-unes des gastrites subaiguës latentes, dont Broussais a laissé de si remarquables descriptions.

La gastrite peut persister à ce degré jusqu'à ce qu'elle soit guérie ; mais , dans d'autres cas , elle n'est que le premier degré de la maladie qui , n'étant point combattue par un traitement convenable, ou négligée parle sujet qui persiste à manger, devient plus grave, et affecte la forme suivante.

3° Gastrite suraiguë spontanée 3 sthénique des auteurs. — Elle commence de deux manières différentes : 1° lentement ; 2° ou par des symptômes portés en très-peu de temps à un degré d'acuité extrême. Dans le premier cas, les malades éprouvent d'abord des tiraillements d'estomac , qu'ils prennent pour le retour de la faim , et qu'ils cherchent à apaiser en rapprochant l'heure des repas ; ils accusent de la céphalalgie , du malaise , un sentiment de torpeur pendant ou après le travail de la digestion , et se trouvent momentanément soulagés quand ils se tiennent à la diète. Bientôt le mal continuant à faire des progrès , on observe des douleurs épigastriques , la perle complète de l'appétit , une ardeur gastrique permanente, la sécheresse et la chaleur de la gorge, la soif, les bouffées de chaleur, la lassitude des membres, et la courbature. Arrivé à ce degré, Je mal peut encore s'arrêter, et constituer une nuance de la gastrite chronique en se prolongeant ; mais ordinairement elle aboutit à la gastrite suraiguë.

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Lorsque l'affection gastrique débute d'une manière subite, il se manifeste une chaleur ardente dans la bouche et à la gorge , une sécheresse extrême de ces parties, une ardeur dans le ventre et tout le corps, des vomissements opiniâtres , etc. La gastrite , parvenue tout d'un coup à ce degré, n'est méconnaissable pour personne. Voici quels sont les symptômes qui caractérisent la gastrite aiguë ; nous en empruntons la description aux ouvrages de Broussais, qui en a, sans aucun doute , exagéré l'importance , mais qui n'en a pas moins admirablement saisi les principaux traits.

«La maladie étant arrivée à l'état aigu, la chaleur augmente, les ingesta sont vomis, les souffrances sont si fortes après les avoir pris, que le malade refuse de boire, et à plus forte raison de manger ; la soif se substitue à la faim , elle finit même par ne plus pouvoir être apaisée, parce que l'estomac rejette jusqu'aux boissons les plus légères; en même temps, une douleurextrêmementforte, accompagnéed'anxiété et d'un malaise inexprimable, est rapportée nonseulement à l'épigastre, mais à toute la moitié antérieure et inférieure de la poitrine , jusqu'au niveau des seins; tout le milieu du tronc est le siège d'une chaleur brùlanie, comme celle d'un brasier, et ce sentiment est d'autant plus prononcé , que souvent l'inflammation remonte de plusieurs pouces dans l'œsophage , au-dessus du cardia. La peau de cette région est endolorie et plus brûlante que dans le reste du corps , phénomène sensible pour le malade et pour ceux qui l'explorent. Dans le commencement, il perçoit un sentiment de froid , quoiqu'il y ait augmentation de chaleur ; la langue est contractée , pointue , toujours rouge dans le premier degré ; plus tard , elle s'aplatit , et perd de sa rougeur, parce que cette sympathie s'use. Si l'on fait ouvrir largement la bouche , on aperçoit de la rougeur au pharynx , et les follicules muqueux de la base de la langue plus prononcés et gonflés. En même temps le pouls est fréquent , la tète douloureuse, et il y a un sentiment de faiblesse et de prostration extrême» (Cours de pathologie et de thérapeutique générale , t. i, p. 478,in-8°; Paris, 1834).

Les symptômes qui doivent surtout fixer l'attention du pathologiste, parce qu'ils l'aident à reconnaître la gastrite portée à un certain degré, sont : î° ILI it|m{;uaiirc pour toutes les boissons de qualité N de température chaude, et, par opposition, l'appéicrne pour tout ce qui porte dans l'estomac Une impies-ion de f'raîi lienr, le tout résultant de limpor limité d'une chaleur acre et dévorante <jiie l< s malade n-t ntei l inlériemement 1 1 l lllél iemement. •J" L'opiniâtreté fa malaile.s I se ilrnunrir la poitrine et l'épigaslie .» I. 'agitation, la \oluUtion conlinuellc dans le lit: eu i • nommant !» ! oociêt

portant les bras en l'air ou sur la tête. 4° Les plaintes, les soupirs, l'inquiétude sans objet déterminé ^ les grimaces et les contorsions de la face» (Phleg. chr. , t. il, p. 477, éd. de 1826). Broussais, à qui la gastrite s'était souvent présentée sous cette forme , quand il observait en Italie, dit , avec raison, que ces symptômes marchent de concert dans les gastrites aiguës violentes , et suffisent pour les caractériser. Ajoutons, avec Broussais, que le vomissement et la douleur brûlante de l'épigastre peuvent manquer dansun degré de la gastrite moins élevé que celui que nous étudions. Ce sont là des nuances que l'observation fait connaître, et qui sont plus multipliées dans la phlegmasie gastrique que dans toute autre maladie.

L'intensité de la fièvre est variable : elle est proportionnée au degré de la douleur, et à la force de la constitution. Le pouls est fréquent, large et dur, lorsque la douleur est forte, et le sujet doué d'une sensibilité très- vive; toutefois la douleur peut être portée au point de rendre le pouls petit , faible , et même lent; la circulation est, dans ce cas, enchaînée. Chez quelques hommes , les blonds et les lymphatiques spécialement, la phlogose gastrique peut faire de grands progrès sans beaucoup influencer la circulation géuérale. Le praticien doit être averti de ce fait, afin de se tenir sur ses gardes, et de ne point porter uniquement son attention sur un seul ordre de symptômes.

Si la phlogose aiguë que nous venons de décrire «est d'une violence outrée, soit dans son premier élan , soit par l'activité qu'on lui prête en la traitant mal, elle peut finir, dans dix à Vingt jours, et même vingt-cinq, par la mort de la membrane irritée. Le plus ordinairement , elle tend à se dissiper, à compter du dixième ou du vingtième jour, et , dans un espace de temps à peu près moins long de moitié , elle est parfaitement éteinte» (Broussais, Phleg. chron., t. m, p. 63). On conçoit, du reste, que la répétition des causes qui ont provoqué la gastrite , la disposition du sujet, la nature du traitement employé, la température du pays où réside le malade, font varier la durée de la gastrite ; aussi ne peut-on rien établir de fixe à cet égard.

La gastrilesuraiguë se termine: 1° par résolution : dans ce cas, les symptômes, après avoir perdu de leur violence, diminuent chaque jour; mais ce n'est qu'au bout d'un temps assez long que l'estomac accomplit régulièrement toutes ses fonctions; pendant longtemps encore les digestions sont lentes et douloureuses, accompagnées de malais*; et de soif ; les aliments doivent être choisis avec soin , leur quantité diminuée ; il faut, en un mot, des précautions infinies pour mener à bien cet étal morbide , auquel Broussais donne le nom de résolution prolongée. Souvent la

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maladie ne se termine par résolution qu'après avoir passé par des alternatives d'exacerbation et de rémission. La convalescence, dans ce cas, a beaucoup de peine à s'établir au milieu des vicissitudes incessantes que subit le mal, et l'on voit ainsi des sujets n'arriver à la guérison qu'après avoir éprouvé des rechutes légères ou graves, qui fatiguent trop souvent la patience du malade et du médecin. Il faut attribuer ces rechutes , tantôt à l'indocilité du patient, qui ne veut pas s'astreindre au régime sévère qu'on lui prescrit , tantôt aussi à la marche du mal , qui offre , par intervalles , des exacerbations. Le malade doit être prévenu qu'il s'expose à des dangers très-grands s'il ne vit pas avec la plus grande sobriété même après la guérison complète de son mal , car il est peu d'affections qui soient plus disposées à reparaître sous l'influence du moindre écart de régime.

2° La gastrite peut se terminer par le passage de l'état aigu à l'état chronique : c'est ce qui arrive presque infailliblement quand les rechutes sont causées par l'imprudence du malade, ou la mauvaise médication qu'on lui a fait subir, et que le mal se prolonge, ainsi que nous l'avons dit précédemment: le malade alors s'exténue , tombe dans le marasme , et meurt de consomption.

3° La phlegmasie peut finir par la désorganisation des membranes de l'estomac. Cetle terminaison a lieu de plusieurs manières : A. 11 se forme en un point de l'estomac un ramollissement rouge de la tunique interne, des érosions , ou une de ces ulcérations inflammatoires qui entraînent rapidement la mort, avant même que le travail morbide ait pénétré toute l'épaisseur des tuniques. B. La perforation est une terminaison rare de la gastrite suraiguë spontanée; cependant nous avons dit qu'il fallait l'admettre quand le pourtour de la perte de substance était rouge, ramolli, et désorganisé, et surtout quand on retrouvait dans d'autres points de l'estomac les altérations anatomiques qui caractérisent d'une manière évidente l'inflammation (voy. Anat. pathol.). C. La gangrène est encore une terminaison possible de la gastrite, qui offre alors quelque chose de spécifique. Les cas que nous venons de passer en revue entraînent presque inévitablement la mort du sujet ; toutefois l'on a rencontré dans l'estomac d'individus qui avaient présenté autrefois des troubles marqués de la digestion des cicatrices qui doivent faire admettre la possibilité de la guérison , lors même que la membrane de l'estomac est atteinte d'une désorganisation avancée. Témoin l'autopsie de l'illustre Béclard, dont l'estomac offrit une cicatrice, qui s'était formée à la suite du régime sévère auquel il s'était astreint pendant plusieurs années, pour se guérir d'une gastrite dont il avait longtemps souffert. D. La gastrite devient encore mortelle parle seul fait de l'injection vive et étendue

de la membrane muqueuse , de l'infiltration du sang ou du pus , de l'hypertrophie avec ramollissement ou induration d'une ou de plusieurs tuniques.

Une autre terminaison de la gastrite aiguë résulte de l'intervention d'une maladie , soit du tube digestif, soit d'un autre viscère ; tantôt l'inflammation se développe dans le gros intestin : une diarrhée simple ou dysentérique peut alors enlever le malade ; tantôt c'est une phthisie, un catarrhe pulmonaire, ou une inflammation du foie qui amène cette terminaison funeste.

4° Gdsirite cholériforme. — Les auteurs ont décrit sous ce titre le choléra -morbus sporadique dont nous avons déjà présenté l'histoire (t. n , p. 223). La gastrite qui nous paraît mériter, jusqu'à un certain point , ce nom , est celle qui se manifeste avec une intensité extrême et tous les symptômes du choléra-morbus, après l'ingestion de substances irritantes, ou après une forte indigestion. Il faut aussi, pour que nous admettions cette forme de gastrite, que les signes de l'inflammation persistent encore pendant quelque temps après la disparition des symptômes les plus aigus, sans quoi il nous semble impossible de différencier cette gastrite du choléra-morbus | qui n'est point pour nous une inflammation (voy. art. cit., p. 224). Quoiqu'il en soit, voici, en quelques mots ^ le tableau des symptômes : douleurs violentes, atroces à l'épigastre, vomissements opiniâtres bilieux et mtiqueux, sensibilité extrême de la région épigastrique , constipation ou selles peu fréquentes, soif vive, incessante, ou dégoût pour les boissons à cause des vomissements qu'elles provoquent, anxiété précordiale et épigastrique ^ agitation et mouvement continuel du malade , qui se découvre, refroidissement de la peau et des extrémités spécialement , pouls petit, quelquefois plein , dur et concentré, visage grippé. On a quelquefois occasion d'observer ces symptômes chez des sujets qui ont tous les signes d'une gastrique chronique, qui, repassant tout à coup à l'état aigu, sous l'influence de quelque cause, se manifeste par les symptômes cholériformes que nous venons de signaler. L'un de nous a rencontré dans sa pratique deux cas semblables, et les sujets ont succombé plus tard à des gastriques chroniques dont, ils offraient déjà tous les symptômes à l'époque où ils furent pris de gastrite cholérïforme.

5° Gastrite suraiguë toxique. *-* C'est pour nous conformer à l'Ordre habituellement suivi dans les ouvrages, que nous allons décrire en quelques mots la gastrite causée par un agent iénéneux; Car elle diffère sous trop de rapports de la" gastrite spontanée, pour que Ton puisse établir quelque rapprochement entre elles : les altérations anatomiques, la marche, le traitement, et, jusqu'à un certain point , les symptômes généraux, ne sont pas semblables dans l'un et

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dans l'autre cas. Il suffit , pour s'en convaincre , de jeler les yeux sur les descriptions qui ont été données par M. Tarira {Essai sur V empoisonnement par t acide nitrique ; dissert, inaug. présent, le 19 pluv. an X, 1802), et sur notre article Empoisonnement (f. m, p. 223).

Nous avons établi dans les symptômes une division importante : les uns sont locaux, les autres généraux. 1° Les premiers sont de deux espèces. A. Ils résultent de Faction même exercée par l'agent vénéneux: ce sont des effets physico-chimiques du poison. B. Ou bien ils dépendent du travail d'élimination , de réparation , ou simplement d'inflammation qui se développe au contact de la substance délétère ingérée. Ceux-ci sont les seuls symptômes qui puissent être comparés à ceux de la gastrite spontanée; et encore ne parlerons-nous que des symptômes qui ont pour point de départ la phlogose, le ramollissement , et quelques autres altérations anatomiques portées à un degré modéré. Quant à la formation d'eschares comprenant une ou toutes les membranes gastriques, quanta la perforation, au ramollissement en bouillie , aux hémorrhagies , etc. , ce .'ont là des désordres profonds , plus ou moins rapides, et qui produisent des symptômes qu'il serait peu rationnel de vouloir assimiler à ceux de la gastrite spontanée, même la plus aiguë et la plus violente.

2° Outre ces deux ordres de phénomènes morbides locaux , il est une autre catégorie qui comprend les symptômes généraux. Ici encore il y a deux divisions à établir, comme dans les symptômes locaux. A. Une première renferme les symptômes généraux qui sont l'effet de l'absorption du poison , et qui sont aussi variables que les propriétés toxiques du poison lui-même : les uns narcotiques , les autres excitants ; ceux-ci hyposthénisants ; ceux-là excitateurs de la contractilité musculaire, etc. B. Une seconde classe de symptômes généraux se compose de ceux qui sont déterminés par la réaction qu'exerce sur l'économie la désorganisation plus ou moins profonde des parois de l'estomac. Si Ton veut avoir une idée des différences qui doivent en résulter pour la symptoinatologie, qu'on jette les yeux sur deux cas d'empoisonnement. Admettons que, dans l'un, la membrane muqueuse a été faiblement touchée en quelques points, et que, dans l'autre, la quantité de poison, beaucoup plus grande, a causé la perforation ou le ramollissement de la paroi gastrique dans plusieurs paities : dans le premier cas, la douleur est légère, la mtf vive, lei vomissements modérés, la réaction générale à peine marquée, le pouls médiocrement accéléré, et la peau chaude, etc.; dans le second, douleur atroce, soif et vomissements continuels, plaintes, cris, vociférations, refroidissement de la

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peau, lypothimie, jactilalion, pouls faible, imperceptible, etc.

C'est sans doute parce qu'ils n'ont pas établi les différents ordres de symptômes que nous venons de signaler, et reconnu leur véritable origine , que les auteurs qui ont écrit , récemment encore , sur la gastrite par empoisonnement , ont donné une description si confuse et si peu naturelle de ses symptômes. Ils ont réuni pêle-mêle les symptômes locaux toxiques et les effets locaux de réaction , ceux déterminés par l'action toxique générale, et ceux qui dépendent de la réaction des viscères enflammés sur les autres organes ; enfin , ils n'ont point indiqué les nuances si nombreuses de ces gastrites toxiques , dont ils auraient dû , tout au moins , faire connaître le mode général de production. Le travail , si souvent cité, de M. Tartra, renferme une indication exacte des symptômes; mais ils ne sont pas toujours méthodiquement expo ses. Cet auteur, cependant, a compris que «l'affection de l'estomac qui est le résultat de l'action de l'eauforte ne ressemble guère à la gastrite ordinaire, ni même à celle attribuée à un poison en général» (ouvr. cit., p. 145).

On peut dire , d'une manière générale , que cette gastrite est caractérisée par des douleurs vives, atroces, concentrées dans la région épigastrique, par un sentiment d'angoisse et de brûlure vers cette région et dans toute la poitrine, par des douleurs vives dans tout l'abdomen, par le météorisme, l'imminence de la péritonite, par le vomissement des substances ingérées, de mucus, de bile, de sang, par la petitesse et la fréquence du pouls, par la chaleur extrême de tout le ventre , la syncope , l'anxiété , la prostration, les mouvements continuels des membres, le délire, le refroidissement des extrémités , la décomposition des traits du visage, etc. Ajoutons que ce sont là les symptômes d'une gastrite toxique portée à un degré extrême, et presque toujours mortelle, et qu'on aurait une trèsfausse idée de cette maladie si l'on s'en tenait à l'exposé de symptômes que nous venons de présenter. Il y a une foule de nuances intermédiaires qui représentent des degrés moins prononcés de la phlegmasie gastrique. De plus longs détails nous forceraient à revenir sur un sujet que nous avons traité ailleurs (art. Empoisonnement, p. 223). On trouvera dans cet article les règles thérapeutiques auxquelles le praticien doit s'astreindre lorsqu'il doit combattre une gastrite toxique.

6° Gastrite à symptômes adynamiques et ataxiques. — Broussais en rapporte des exemples remarquables dans son histoire des phlegmasies chroniques. S'il est quelques observations dans lesquelles le diagnostic n'est pas établi avec toute la précision désirable , il en est d'autres où il ne laisse rien à désirer.

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Les gastrites adynamiques sont souvent insidieuses, et peuvent en imposer au médecin pour d'autres maladies, à moins qu'elles n'aient débuté avec leurs symptômes ordinaires. L'inflammation de l'estomac affecte cette forme assez rarement, et seulement dans le cas où elle acquiert tout d'un coup un haut degré d'intensité, comme dans l'empoisonnement, ou bien encore lorsqu'elle frappe un sujet affaibli par l'âge, par des maladies antécédentes, ou d'une constitution facile à abattre. Les signes qui peuvent servir à asseoir le diagnostic sont l'absence de toute maladie capable de produire l'adynamie , telle que la fièvre typhoïde , etc. , la prédominance de la douleur épigastrique, vers laquelle il importe de diriger son attention.

Le groupe de symptômes désigné sous le nom à' état ataxique s'observe rarement dans la gastrite; on l'a rencontré, néanmoins, à peu près dans les mêmes circonstances que celles que nous avons indiquées précédemment. Un délire vague, des mouvements convulsifs,des alternatives de forte excitation et de collapsus, des mouvements désordonnés remplacés par le coma ou la prostration , la fréquence et l'irrégularité du pouls, l'aridité extrême de la langue, la fuliginosité des lèvres et des dents, les grincements de dents, l'agitation extrême, le délire furieux, etc., se manifestent parfois dans la gastrite dégagée de toute complication. Les deux formes que nous venons d'étudier, heureusement fort rares, sont presque toujours mortelles.

7° Gastrite chez le nouveau-né. — Billard distingue quatre espèces de gastrite : 1° l'érythémateuse; 2° la gastrite avec altération de sécrétions; 3° folliculeuse ; 4° avec désorganisation du tissu.

La gastrite érythémateuse est caractérisée anatomiquemeut par une injection ramiforme ou capilliforme, par des plaques, des points ou des stries rouges, par le ramollissement avec ou sans tuméfacfaction de la membrane interne. Les symptômes de cette forme de gastrite sont excessivement obscurs, parce qu'il est rare que d'autres points du tube digestif ne participent pas à l'inflammation. Quoi qu'il en soit , ceux que Billard a surtout notés sont le vomissement, l'amaigrissement, l'état grippé de la face, la sensibilité de la région épigastrique et de la partie supérieure du ventre. On conçoit que de pareils signes sont insuffisants pour faire toujours reconnaître le mal.

On trouve, chez les sujets qui succombent au muguet, de la rougeur, du ramollissement, et de l'épaississement dans la membrane muqueuse de l'estomac. Ces lésions attestent l'existence d'une phlegmasie gastrique , suivant quelques auteurs; Billard, entre autres , a décrit, comme une espèce de gastrite, le muguet de l'estomac , c'est-à-dire la production de

fausses membranes dans ce viscère. Nous avons cherché ailleurs à prouver que celte maladie n'est point une inflammation (voy. Aphthe pseudomembraneux , t. i). Nous ajouterons que l'inflammation de l'estomac et ses lésions anatomiques ne se montrent ordinairement qu'à une époque assez avancée de la maladie : on ne peut donc pas la considérer comme la cause de la sécrétion pseudomembraneuse. Billard met au nombre des symptc nés de cette gastrite les vomissements, la tension et la douleur de l'épigastre, les cris douloureux quand on comprime cette région, l'altération de la physionomie exprimant la douleur [Traité des maladies des enfants nouveau-nés „ p. 337, in-8°; Paris, 1833).

La gastrite folliculeuse consiste , suivant Billard , dans la tuméfaction et la phlogose des follicules ou cryptes, qui s'élèvent sous forme de petites granulations blanches, arrondies, terminées par un point noirâtre : ils finissent par s'ulcérer et se désorganiser. Beaucoup de médecins refuseront de voir dans cette altération une des formes de l'inflammation. Les symptômes de cette prétendue gastrite sont ceux de la gastrite en général ; quant à la gastrite avec désorganisation de tissu , dont les caractères anatomiques sont, pour Billard , la gangrène et le ramollissement gélatiniforme, comme ce n'est que par une extension vraiment abusive du mot gastrite qu'il a pu considérer ces lésion s comme l'effet de l'inflammation , nous devons entièrement la passer sous silence. D'ailleurs, on trouvera au mot Ramollissement de l'estomac ( t. m ) la description de ces maladies.

8° Gastrite intermittente» — Quelques auteurs ont été jusqu'à considérer comme une gastrite intermittente la congestion sanguine qui s'effectue à chaque paroxysme de fièvre intermittente, et qui persiste souvent après à des degrés variables. On a décrit sous le nom de fièvre intermittente gastrique ou bilieuse le mouvement fébrile périodique , qui s'accompagne de douleur plus ou moins vive à l'estomac ; et de phénomènes qui ont été rapportés à l'inflammation de ce viscère : tels sont les nausées, les vomissements bilieux, l'amertume de la bouche, la sécheresse et la teinte jaune de la langue , la soif , la sensibilité de l'épigastre et des hypochondres, etc. M. Nepple a observé souvent cette fièvre intermittente gastrique dans la Bresse. L'estomac, chez les sujets qui succombent avec une fièvre intermittente pernicieuse qui a offert cette complication , est , dit-on , coloré en rouge, sa tunique fortement injectée, et son système vasculaire fortement gorgé de sang; mais ces preuves anatomiques ne suffisent pas plus que les symptômes pour démontrer que c'est bien là une gastrite. Ne sait-on pas 9 en effet, que les congestions internes sont trèscommunes, et même constantes dans les fièvres intermittentes simples et pernicieuses ; que les fièvres

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pernicieuses, soporeuses, apoplectiques, délirantes, etc. , produisent des symptômes que Ton serait tenté de rapporter à une inflammation du cerveau ou de ses membranes, tandis qu'ils ne dépendent que d'une simple congestion ou d'une cause inconnue? Ce sujet devant nous occuper ailleurs, nous nous arrêtons , après avoir conclu toutefois que l'hypéremie de l'estomac , pas plus que celle de la rate, du cerveau , du foie, etc. , ne sont pas des preuves anatomjques de l'inflammation , et qu'on n'est pas fondé a considérer comme une gastrite l'état pathologique dont nous venons de parler, et qui se montre dans la fièvre intermittente, ce qui ne doit pas empêcher d'admettre que la gastrite peut très-bien exister en même temps qu'une fièvre intermittente qu'elle complique. On doit, en pareille occurrence, se rappeler les sages préceptes de Broussais , qui reconnut trèsbien, danssa vaste pratique, que la phlogose gastrique s'oppose ouvertement à ce que l'on traite les fièvres intermittentes pa- les amers et par le quinquina , même dans les cas les p|us pressauts; qu'il est indispensable de la détruire, ou du moins de l'affaiblir avant d'attaquer le type fébrile, etc. (Phleg. chr. , t. ii, p. 587). Souvent l'hypérémie persistante de l'estomac doit être combattue par des émissions sanguines locales, mais comme toutes les autres congestions, et non pas à titre d'hypérémie inflammatoire.

Naumann décrit une gastrite des vieillards que Nage! désigne sous le nom de fièvre inflammatoire îles vieillards. Nous passons entièrement sous silence sa description, qui est un amas informe de symptômes les plus hétérogènes, qu'il serait aussi facile de rattacher à la souffrance des autres organes qu'à celle de l'estomac

Complications. — Les maladies que Broussais a rencontrées le plus souvent avec Ja gastrite sont les inflammations du tube digestif , et spécialement la colite et l'entente. Sans nous arrêter à chercher si les complications désignées sous cvs noms sont réellement aussi fréquentes que le dit Broussais, nous devons constater que la dysenterie et les diarrhées sont des complications assez commune* . surtout dans les pa\s chauds. Suivant le rapportqui nous en a été lait par plusieurs chirmginis militaires, ou les ob- ,[»(■/. soin en l sur les soldats qui servent en Afrique. Ouand la dysenterie se manifeste en même lempi que la gasliilc. la ph\ sionomie de relie derilMie „i|ei -lion est changée : la douleur occupe alors tout le vende . qui | ->t souvent ballonne et semihle, surtout (l.iusle trajet du colon, les selles sont fréquentes, liquides. u:u(jiieu.-t ,. ran {Mi mole n les ou sang la n les (voy. lhsi.Mii:n . I. il . (.elle eomplica I ion peut masquer les s% mplouie^ de lagaslnle. cl en imposer plus d'un i

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Le foie lui -même semble se prendre quelquefois : il en résulte alors des douleurs vers l'hypochondre droit, des vomissements bilieux, des selles de même nature , quelquefois une coloration jaune plus ou moins prononcée. Il faut remarquer que cette complication n'est pas toujours l'effet d'une violente gastrite : souvent on la voit naître , quoique celle-ci soit de moyenne intensité. La duodénile est, dit-on, une complication fréquente de la gastrite; mais cette assertion a besoin d'être de nouveau contrôlée par l'observation (voy. Intestin).

On a cité quelques exemples de phlegmasies qui occupaient toute la longueur de l'intestin ; mais ces inflammations générales ne se manifestent guère que dans les cas où un ingesta irritant, tel qu'une substance vénéneuse, a conservé assez d'énergie pour enflammer toutes les portions du tube digestif. Il en résulte alors des symptômes de gastro entéro-coliie , que l'on trouve indiqués par les auteurs qui ont écrit sur les empoisonnements.

La gastrite peut compliquer la gastralgie. Nous ayons parlé ailleurs de cette coïncidence, qui offre de grandes difficultés pour le diagnostic et pour le traitement (voy. Gastralgie).

Nous ne devons point passer sous silence une complication qui n'est pas rare chez les jeunes sujets ; nous voulons parler de la présence de vers dans l'intestin. Les signes qui la font soupçonner sont le sentiment de strangulation et d'ascension vers la gorge, la toux gastrique, la mutité, l'afflux de la salive, les grincements de dents, et les soubresauts pendant le sommeil , la dilatation de la pupille, l'œil luisant , et une douleur fixe et vellicante à la région de l'estom;.c (Broussais , t. ni. p. 118). Ces symptômes , qui prédominent sur ceux delà gastrite, font reconnaître ki complication et modifier le traitement.

L'hypochondrie ne reconnaît quelquefois pour cause déterminante qu'une gastrite qu'elle vient compliquer : ce sont ordinairement les gaslriles chroniques qui amènent ce résultat déplorable. Le délire, le coma , et d'autres symptômes cérébraux , annoncent la vive réaction qu'exerce l'estomac malade sur le système nerveux; souvent aussi ils dépendent d'une méningite qui complique l'affection du ventricule. Broussais a vu dans sa pratique le catarrhe pulmonaire coïncider avec la gastrite.

Diagnostic. — La gastrite, dans ses nuances légères, peut être confondue avec l'embarras gastrique (voy. ce mot); avec une fièvre éphémère, c'est-àdire un de ces mouvements fébriles dont il est impossible de saisir le véritable point de départ , et qui donnent heu à quelques troubles que l'on n'est pas plus en droit de rapporter à l'estomac qu'à tout autre organe, bien que l'on ait tenté de le taire. Un autie pouii (je diagn^iic . qui présente plus de difficultés ,

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consiste à distinguer la gastralgie de la gastrite ; nous avons établi ailleurs un parallèle qui sert à faire ressortir les traits caractéristiques de ces deux affections ( voy. Gastralgie ). La gastrite pourrait être confondue avec un cancer de l'estomac; mais, comme c'est surtout la phlegmasie chronique de ce viscère qui peut donner lieu à une méprise de ce genre, nous en parlerons plus loin.

Pronostic. — On peut dire qu'en général la gastrite aiguë est une maladie dangereuse , en ce qu'elle expose à des rechutes , ou du moins qu'elle laisse l'estomac dans un état d'irritabilité assez grand. Un autre danger qu'elle ferait courir aux individus qui en ont été atteints serait, dit-on, de les disposer à des maladies cancéreuses de l'estomac; mais cette supposition n'est établie sur aucun fait probant; l'inflammation franche de l'estomac n'est pas plus une cause de cancer, que la pneumonie ou la pleurésie simple ne sont la cause des tubercules pulmonaires, ou de la plèvre. Le cancer gastrique , comme les tubercules pulmonaires, pour suivre notre comparaison, peut bien débuter par des symptômes aigus et inflammatoires, mais l'on aurait tort de considérer ces symptômes comme des preuves que le cancer et le tubercule sont de nature inflammatoire. Nous avons eu occasion d'observer trois cas bien tranchés de ce mode de développement du cancer : tout faisait croire que l'on avait à traiter une gastrite assez aiguë , mais l'observation ultérieure et la néeropsie forcèrent à revenir à une autre opinion. L'efficacité momentanée du traitement antiphlogistique sert encore à démontrer que l'inflammation gastrique peut très-bien compliquer le cancer de l'estomac.

Ce que nous avons dit de chaque gastrite en particulier doit être la base du pronostic. Les formes suraiguës, choléri formes , ataxiques et adynamiques, sont beaucoup plus^dangereuses que les autres. Il faut aussi redouter celles qui se montrant sous des apparences de bénignité, tendent à se prolonger et à revêtir les formes ataxique et adynamique. 11 va sans dire que la gastrite par intoxication est plus grave que toutes les autres : la violence des symptômes , l'intensité et la continuité du mouvement fébrile, la forme redoublée qu'affecte celui-ci , l'amaigrissement rapide, la faiblesse, l'adynamie, le découragement, etc., doivent faire craindre une terminaison promptement funeste. 11 faut aussi se régler sur l'existence de quelques symptômes, tels que le vomissement opiniâtre, le hoquet, la sensibilité épigastrique vive; sur les complications , l'état antérieur du sujet, etc.

Étiologie. — Quelle que soit l'opinion que l'on professe à l'égard des doctrines de Broussais, on est forcé de reconnaître qu'il n'est pas un médecin qui ait su mieux reconnaître et mieux déterminer la nature et le mode d'action des différents modificateurs.

C'est surtout au sujet delà gastrite que la sagacité de cet habile médecin se montre dans tout son jour; nous ne pouvons donc recourir à une-meilleure source qu'à son ouvrage ; ceux qui ont eu occasion d'étudier les ouvrages de Broussais , sous le point de vue de l'hygiène, le reconnaîtront facilement.

Parmi les causes qui provoquent le développement de la gastrite , les unes agissent directemeent sur la membrane muqueuse de l'estomac, les autres sur tout l'organisme. Commençons par les premières. Elles peuvent être prédisposantes ou déterminantes , suivant qu'elles agissent pendant un temps plus ou moins long , et avec une énergie plus ou moins grande.

«Les causes qui préparent l'estomac à la phlogose en agissant immédiatement sur la membrane muqueuse, sont les substances stimulantes que Ton avale , soit pour se nourrir , soit pour tout autre motif: ces causes opèrent avec d'autant plus d'efficacité, que les précédentes, c'est-à-dire les causes généales, sont en même temps plus aeti\ es; elles peuvent seules produire la maladie, tandis que les influences atmosphériques ne la développent point sans leur concours» ( Phleg. chron., t. m, p. \ 3).

Les ingesta qui causent la gastritesont des aliments, des boissons, des condiments ou des substances médicamenteuses : 1° Parmi les aliments solides, on doit surtout citer les viandes noires, le gibier, certains poissons très-amoniacaux et très- putrescibles , les ragoûts trop chargés d'épices, et assaisonnés avec des sauces rendues acres par la partie extractive de la viande, et par 'les huiles et les graisses brûlées ; les champignons, les alliacées, et toutes les racines brûlantes des crucifères, la moutarde; enfin, toutes les préparations de cuisine qui sont d'une saveur piquante et rélevée ; 2° parmi les boissons, nous indiquerons l'alcool comme étant la plus irritante et la plus inflammatoire. Cette substance aura encore plus d'action si elle est prise chaude : ainsi , le punch et les eaux-de-vie brûlées, doivent être regardées comme de véritables poisons, si on en fait un long usage. Parmi les vins, ceux qui sont altérés par des sels métalliques, échauffés par l'esprit de vin , ou trop chargés de parties colorantes rouges, ont aussi pour effet ' d'exaspérer la sensibilité gastrique : comme le sucre et la chaleur augmentent la force du vin, l'usage des rôties produira plus efficacement encore l'effet dont il est question (/oc. çït.jÇ. 16).

Dans le passage suivant, que nous allons transcrire dans son entier, Broussais explique le mécanisme suivant lequel se développe les gastrites causées par l'intempérance. Ces pages doivent être lues et méditées avec le plus grand soin par ceux qui dirigent la santé de nos troupes , et surtout par les hommes qui veulent échapper aux maladies que fait naître l'ex-

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titme chaleur du climat de l'Afrique. « Si l'homme avait toujours soin de diminuer la quantité des excitants qui sont appliqués sur les voies gastriques , à proportion que l'estomac acquiert plus d'affectibilité , durant l'été et dans les pays chauds, jusqu'à ce qu'il fût acclimaté, il éviterait toujours la phlogose ; mais cette précaution n'est prise que par un petit nombre d'individus. Chacun sent bien la nécessité de se rafraîchir avec les boissons aqueuses, dans cet état pénible qui accompagne une digestion brûlante; mais quand on est à table, on ne songe plus à la prévenir ; on ne veut rien retrancher de ses habitudes : même dose de viande , d'épices , de vin , de café , de liqueur , que lorsqu'on vivait sous une zone glaciale , ou que si l'on avait un estomac froid et non agacé. Le préjugé est même si puissant, qu'on croit ce régime nécessaire pour résister aux influences de la chaleur , qui, répète-t-on par une espèce d'écho, affaiblit le ressort de l'estomac. Si l'on pouvait , on se désaltérerait avec des liqueurs spiritueuses lorsque , trois ou quatre heures après un repas incendiaire, on se sent tourmenté par une chaleur dévorante ; heureusement la nature , toujours la plus forte , nous oblige à calmer cette soif importune avec des liquides rafraîchissants; de cette manière, le contrepoison est tous les jours opposé au poison » ( toc. cit., p. 14).

Nous devons ajouter à la liste des ingesta capables de produire la phlogose de la membrane gastrique les boissons froides et glacées prises en abondance, les aliments pris en excès , l'usage de substances réfractaires en grande partie à l'action de l'estomac, le pain formé d'une grande quantité de son, les plantes herbacées riches en ligneux, le café, le thé , etc.

D'autres excitants directs des voies gastriques sont les médicaments toniques et stimulants que les gens du monde désignent sous le nom de stomachiques , et qui mériteraient souvent un nom contraire. De ce nombre sont les élixirs, les teintures aromatiques, les balsamiques, les pilules, les poudres fortement purgatives ou même drastiques, la moutarde blanche , les vins composés dits stomachiques , les grains de santé, les anti-glaireux, les fondants, etc. Toutes ces .substances, données par des personnes étrangère* à Fart de guérir, finissent par provoquer la maladie, qui éclate surtout quand les doses ont été portées trop loin. Les causes excitantes qui peuvent 1 oe. ,i hhiiht suis le concours d'aucune cause

prédisposante sont les poisons corrosifs, tes conturions . tes percussion! de l'épigastre, les chutes sur cette région, I étrangers, l'ingestion trop

rapprochée de* aliments qui empêche l'excitation gastrique de se dissiper entièrement.

L'action prolongée des modificateurs que nous

venons d'indiquer a pour effet d'accroître la susceptibilité de la membrane interne de l'estomac , et d'activer l'exhalation , l'absorption, la locomotion, en un mot, toutes les fonctions de l'estomac, ce qui tend à amener un état très -voisin de l'inflammation. Le plus ordinairement , lorsque l'irritabilité en est venue à ce point , il suffit de l'intervention d'une cause assez légère pour que l'inflammation éclate : un excès d'aliments ou de boissons, une vive contrariété, la fatigue musculaire, en déterminent le développement.

On doit ranger parmi les causes prédisposantes qui agissent sur tout l'organisme, la chaleur et l'électricité qui , au dire de Broussais , accumulent le sang et la sensibilité dans la membrane muqueuse gastrointestinale. «Il n'est donc pas surprenant, dit-il, que le calorique y provoque une réaction continuelle du principe vital pour le maintien des lois chimiques constitutionnelles. Or, si, dans cette prédisposition, les membranes reçoivent l'action d'un nouvel agent extérieur rubéfiant , il est encore très-évident que le phénomène de l'inflammation s'y développera avec la plus grande facilité » ( loc. cit., p. 10). Le chagrin , les émotions morales vives, les passions, dites concentrantes, les travaux de cabinet , les veilles , les excès vénériens, la masturbation, les fatigues excessives, les privations de tous genres qu'entraîne avec elle la misère, agissent sur tout l'organisme à titre de causes prédisposantes générales. L'estomac est donc influencé comme tous les autres organes : c'est dans de telles conditions qu'une cause même légère suffit pour amener la gastrite qui , le plus ordinairement alors, revêt la forme chronique.

Il serait difficile de dire quelles sont les prédispositions constitutionnelles : on dit que les hommes y sont plus disposés que les femmes , en raison de la multiplicité même des causes qui agissent sur eux. Parmi les hommes, Broussais croit que la gastrite préfère les hommes bruns, secs et irritables, chez qui les mouvements des passions sont très-vifs: «ceux, par exemple chez qui la colère devient aisément fureur; et ainsi des autres affections morales.» Parmi les individus faibles, «elle s'attacherait de préférence aux individus grêles, plus longs que larges , irritables et nerveux ; à tous ceux qui ont les passions plus fortes que le tempérament, pour me servir d'une expression vulgaire, et à certains mélancoliques, chez qui les idées sombres tiennent toujours l'épigaslre dans un état de constriction pénible» (loc. cit., p. 16). Sans révoquer en doute l'influence fâcheuse de la plupart des causes prédisposantes que nous venons de citer, nous croyons cependant que Broussais l'a exagérée, et que les faits sur lesquels il a étayé son opinion ne sont pas aussi nombreux qu'on pourrait le désirer.

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Traitement de la gastrite aiguë ; modificateurs hygiéniques. — C'est d'abord dans l'hygiène que le médecin doit chercher les premières règles auxquelles il soumettra les malades. Si l'affection gastrique est le résultat d'une trop vive excitation des fonctions gastriques, si elle est causée et entretenue par une vie trop recherchée, par une nourriture trop succulente , et par les boissons vineuses ou alcooliques, il faut surle-champ priver le malade de toute nourriture : ce précepte est de rigueur pour les gourmands et les ivrognes de profession qui vivent dans un état conti-, nuel de sur-stimulation. On a dit qu'une abstinence trop sévère les jetait dans une faiblesse dangereuse : cela est vrai dans un certain nombre de cas , et alors le praticien doit modifier en ce sens le traitement. Les malades ne se soumettent souvent qu'avec répugnance à la diète qu'on leur impose, et à l'usage des boissons aqueuses , acidulés et mucilagineuses ; il existe à cet égard des préjugés que les médecins eux-mêmes ont longtemps partagés, jusqu'à l'époque où l'immortel ouvrage de Broussais, sur les phlegmasies chroniques, vint enfin dessiller tous les yeux. On croyait que la faiblesse souvent très-grande ressentie par les malades ne devait pas être combattue par l'abstinence et les boissons aqueuses : on était involontairement conduit à prescrire des tisanes amères , aromatiques et toniques ; on cherchait à nourrir de bonne heure. C'est en vain que les malades se plaignaient de chaleur, de douleurs vives à l'épigastre après l'ingestion des tisanes ou des aliments, on croyait nécessaire d'insister encore sur une telle médication , ou bien on la quittait un instant pour en prendre une autre, que l'on était forcé d'abandonner encore. La maladie restait stationnaire , ou s'exaspérait au milieu de tous ces tâtonnements. C'est à Broussais qu'appartient l'honneur d'avoir tracé nettement les préceptes que doit suivre le praticien dans le traitement des gastrites. L'abstinence dans les gastrites un peu aiguës doit porter sur tous les aliments sans exception : les bouillons , les décoctions féculentes , le lait , et à plus forte raison les soupes et les viandes blanches, seront entièrement proscrits. Quelquefois les malades conservent encore de l'appétit, ou du moins prennent pour lui le malaise et les tiraillements qu'ils ressentent dans l'estomac. Il ne faut pas que le médecin s'en laisse imposer par de tels symptômes : il résistera aux demandes réitérées que lui adresseront les malades; et s'il arrive à ceux-ci d'enfreindre la diète prescrite par le médecin , les rots , les pesanteurs et les douleurs de l'estomac , la soif, l'abattement, etc., les avertiront du mal qu'ils se sont fait, et des dangers auxquels ils s'exposent par leur indocilité.

Les ingesta ne sont pas la seule cause de la phlogose gastrique. Nous avons dit que des influences

générales , et particulièrement celles qui émanent de troubles de l'innervation cérébrale , prenaient une grande part à sa production : elles ne jouent que le rôle de causes prédisposantes", mais elles ne doivent pas moins être soigneusement éloignées si l'on veut obtenir une guérison rapide et durable.

Quand l'existence d'une gastrite est mise hors de doute par ses symptômes , et que l'on n'a pas été conduit par quelques idées systématiques à considérer comme telle quelque autre maladie , on ne saurait hésiter dans le traitement, qui est simple, et ne présente pas grande difficulté. Les deux indications à remplir consistent 1° à laisser l'organe phlogosé dans le repos le plus complet possible , 2° à enlever la phlogosé, et à favoriser sa résolution par des médicaments appropriés. Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit ailleurs du traitement de la gastrite par intoxication , qui offre des indications thérapeutiques toutes différentes à remplir.

Dans les nuances aiguës de la gastrite, il est avantageux de commencer le traitement par une ou plusieurs applications de sangsues à la région épigastrique. Il faut que la gastrite soit violente et bien caractérisée pour que l'on revienne deux et trois fois à une telle application : à peine avons- nous besoin de dire qu'on proportionnera ce moyen thérapeutique à l'intensité du mal , à la force , à l'âge du sujet ; on se réglera aussi sur l'effet de la première saignée. Rappelons que, dans la gastrite violente toxique, il est ridicule de commencer sur-le-champ par poser des sangsues à l'épigastre. Quel bien pourraient-elles faire dans cet instant où les plus grandes désorganisations sont produites? Attendez au moins que le premier moment de stupeur soit passé. Il est rare que l'on ait besoin de .recourir à des saignées générales, si ce n'est pour diminuer la pléthore que présentent certains sujets qui vivent dans la bonne chère.

Les boissons auxquelles on doit accorder la préférence, et qu'il faut souvent changer, parce qu'elles déplaisent promptement à l'estomac, sont la solution légère de gomme arabique dans l'eau , les mucilages de guimauve , de lin , de semence de coing , les décoctions de fruits mucoso-sucrés , de dates , de raisin de Malaga , de pommes de reinette , le jus de cerise , de groseille : on choisira parmi ces tisanes celles qui sont le mieux digérées , et qui réussissent le mieux à modérer et à calmer la soif ardente qu'éprouvent les malades. Les boissons gommeuses , adoucissantes et sucrées ne leur plaisent pas toujours, parce qu'elles chargent l'estomac , ont de la peine à passer, ou les dégoûtent; le plus ordinairement même, ils leur préfèrent les acides végétaux mêlés à une certaine quantité d'eau. Le citron et l'orange sont les deux fruits qui fournissent l'acide le plus doux , le plus agréable, et le moins capable d'agacer la suscepti-

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bilité de l'estomac : on prépare avec ces fruits des limonades et des orangeades, tantôt en exprimant leur jus dans l'eau , tantôt en versant de l'eau bouillante ou de l'eau froide sur les fruits découpés par tranches. Ces précautions, minutieuses sans doute, ont une certaine importance, car le malade, qui ne peut supporter la limonade, digère bien l'orangeade; celuici ne les boit avec plaisir que quand elles ont été faites à froid; celui-là préfère la limonade cuite, etc. Les groseilles, les cerises, les framboises, fournissent un jus acide et mucoso-sucré qui sont d'un grand secours. L'acide tartareux et l'acide citrique donnent à l'eau une fraîcheur et une faible acidité qui sont très-agréables aux malades. Le vinaigre , le sirop qu'on préparare avec lui, l'oxycrat et les acides nitrique , sulfurique et hydrochlorique , peuvent encore remplacer avantageusement les tisanes préparées avec les autres acides. Cependant l'estomac se fatigue bien plus promplement des acides minéraux que des autres; souvent même ceux-là causent des douleurs épigastriques , quelquefois des coliques , et un état de malaise qui force à y renoncer. Plusieurs malades ne peuvent supporter les acides ; les femmes et les sujets nerveux sont dans ce cas : on se trouve bien alors de leur administrer des solutions gommeuses, de l'eau de réglisse, de chiendent, de l'eau panée, ou même de l'eau pure, que quelques sujets préfèrent à toute autre boisson. De petits morceaux de glace, ou quelques gorgées d'eau très-froide, réussissent souvent à désaltérer les malades dont l'estomac rejette presque tous les liquid s : l'eau de Seltz seule , ou aromatisée avec le jus de citron ou d'orange , convient dans le cas précédent : elle accroît les symptômes chez certains malades, et les gastrites dans lesquelles Broussais lui a trouvé quelque utilité sont celles où la sécrétion muqueuse est abondante, et dans la forme chronique.

On peut encore donner à l'intérieur dc^ potions mucilagineuses et huileuses; quelquefois on y ajoute un sirop Sédatif ou une préparation d'opium pour modérer la douleur de l'estomac, ou pour Faire ce-sser l'agitation dans laquelle èsl plongé le mal nie, ou polir lui procurer du sommeil. Les narcotique> sont de peu d'utilité cl.* ris l'inflammation flanche de lY>lom ae : ils n'off rent quelque ;i\.iiila{;e que che/. les sujets irritables.

I.es applications émôlTîenteg mu la regioti épigasfiique, les Frictions laudanise'es et huileuses, sont d'un faible secours, "m peul . a l'aide de bains I longtemps prolongés, modérfer là douleur cl la chaleur U'Ieufe qui eoiiMime |e malade. 11 ne f.iul pas non plus négligei ri»- prescrire de* lavements émollieuls pour vaincre h eonstîpatfôn , qui est si souvent opiniâtre.

i . itoi - il paru toujour* Quisftw

Broussais : ils nuisent plus par l'irritation qu'ils portent sur toute l'économie, et qui s'ajoute souvent à celle de l'estomac, qu'ils ne font de bien par leur action révulsive. Les autres remèdes dont on s'est servi ayant plus particulièrement trait à la gastrite chronique, nous en parlerons plus loin.

Toutes les nuances de gastrite ne peuvent pas être combattues de la même manière. Nous avons tracé d'une manière générale les règles thérapeutiques qui leur conviennent; on les modifiera dans les cas particuliers auxquels on aura affaire. Souvent l'on est forcé de combattre un symptôme prédominant. Les vomissements opiniâtres cèdent à l'emploi de l'eau glacée administrée en boisson , et placée comme topique sur la région de l'estomac, aux boissons acidulés gazeuses , au vésicatoire. Disons , toutefois, que les dépjétions sanguines locales constituent le meilleur traitement du vomissement lié à la phlogose violente de l'estomac. L'opium ne peut réussir qu'une fois que la phlogose est enlevée, et quand le vomissement n'est plus qu'un effet de la perturbation nerveuse.

Gastrite chronique. — Anatomle pathologique. — Les altérations ne restentjplus limitées à la membrane interne , elles ne sont plus aussi fugaces que dans la gastrite aiguë ; la nutrition vicieuse, qui résulte du travail pathologique dont l'estomac est le siège, y détermine des lésions persistantes, dont il est toujours assez facile de reconnaître le véritable caractère; aussi éprouve-t-on moins de difficulté à séparer cette maladie de celles qui ont quelque affinité avec elle. Disons d'abord que la muqueuse peut très-bien ne retenir aucune trace de l'inflammation qui l'a frappée antérieurement ; on trouve alors cette membrane avec sa texture normale ; mais les autres tissus sont épaissis, infiltrés de lymphe coagulable, indurés ou altérés d'une toute autre manière.

Coloration inflammatoire. — Parmi les altérations que subit dans sa couleur la membrane muqueuse enflammée , les unes sont communes à la gastrite aiguë ; les autres caractérisent plus spécialement l'inflammation chronique. Les premières sont la coloration rouge , brune et violette; mais comme elles dépendent le plus ordinairement d'une phlegm as e violente qui arrête le sang dans les capillaires , ou brise les mailles des tissus, et y jette le sang sorti des vaisseaux, il sera toujours assez, facile de les distinguer des àtltrCs. Dans la gastrite chronique , les colorations sont , en général , plus foncées que dans la phlegmasie aiguë ; les plus fréquentes sont la couleur j: ris-ardoise , brune, ou noirâtre. M. Amiral, qui a donné une description exacte et minutieuse de toutes ce? nuances, les attribue à la dilatation des capillaires, et au ralentissement de la circulation des pélits vaisseaux. Il s'appuie, pour soutenir «rite opinion, d'une put. sur ki expérienu-s de Wilson Philip •

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qui a prouvé que le sang est ralenti dans son coins pendant le travail inflammatoire , et , d'une autre part, sur celles de Hunter, qui a vu le sang arrêté dans les vaissenux contracter une couleur noire trèsmarquée (Cliniq. mcd. , t. n, p. 43 et suiv.; 1834). On a pensé que ces colorations noires étaient l'effet de la putréfaction, ou de la présence des gaz contenus dans l'estomac : cette dernière cause est tout à fait hypothétique, et nous ne devons pas nous y arrêter ; la première est plus réelle. En effet, l'estomac des cadavres à demi putréfiés offre des plaques, des bandes, ou des stries , livides , noirâtres , ou rouges, qui sont produites par la transsudation de la matière colorante du sang à travers les parois des vaisseaux. 11 sera toujours possible de distinguer ces colorations de celles qui sont inflammatoires, à ce quelles sont situées sur le trajet des. vaisseaux , et ne s'accompagnent d'aucune autre lésion.

La coloration noire est disposée par taches de petite dimension , par stries , par bandes , par lignes ou par piàques ;il est une autre forme de coloration que M. Andral a signalée le premier, et qui consiste en une myriade de petits points noirs presque microscopiques , qui , suivant qu'ils sont plus ou moins nombreux, peuvent donner à toute la surface muqueuse une teinte noire plus ou moins prononcée. Cette lésion, assez rare dans l'estomac , qui est moins riche en villosités que l'intestin , est l'effet de l'injection vasculaire très-fine des villosités , et appartient à l'état chronique. 11 ne faut pas confondre avec les colorations noires phlegmasiques la mélanose par plaques , dont M. Andral a rapporté un exemple si remarquable.

Les bandes /les plaques noires , les marbrure?, ont leur siège dans les plis ou dans les autres points de la muqueuse*, elles attestent une phlegmasie chronique, et tiennent au dépôt de la matière colorante dans le tissu muqueux. La membrane de ce nom peut acquérir, par l'effet d'une inflammation chronique , une couleur gris-ardoise à laquelle Billard atttribue pour cause primitive une accumulation du sang dans le tissu muqueux (ouvr. cit., p. 304). Du reste, il n'est ! pas toujours aisé de la distinguer des colorations ana logues qui se produisent dans le cas de lésions organiques du cœur, lorsque l'hématose ne se fait plus complètement; aussi faut-il prendre en considération cette cause ou d'autres analogues avant de se prononcer sur l'origine de la teinte ardoisée.

Il est assez fréquent de rencontrer des colorations plus claires, disposées par plaques , par stries , par bandes, en même temps que celles d'une nuance plus foncée , et alors il est facile d'acquérir la preuve que celles-ci ne sont qu'un degré plus avancé des autres lésions. La teinte vermeille des plaques n'exclut pas l'idée de la phlegmasie chronique ; elle