GRAVELLE ET CALCULS URINAIRES SUS- VÉS1CAUX

Dénominations françaises et étrangères. — Pierre , calculs urinaires , concrétions urinaires, gravelle, néphrite calculcusc, py élite calculeuse. Fr. — AtÔiflMrtf) <|"W°?» Xitof. Gr. — Calculas, morbus calculosus, affectas calculosi 3 calculosilas , calculalio. Lat. — Pictra nefritica, renella , calcolo. Ital. — Piedra,calculo. Esp. — The stone, nephritic stone, the gravcl. Angl. — Stcinkrankheit, Steinschmerzen, Nierenstcin, Harngries , Nierengries. Ail. — Slcen 3 sten. Holl. , dan. , suéd.

Synonymie suivant les auteurs. — Atôiac.ç, <|>a|A[j.oç. Hippocrate , Galien. — AïOoç- Aristote. — Lithiasis. Celse. — Calculositas , calculatio. Cœlius Aurelianus. — Ârena renum, calculus. Pline. — Calculus renum. Sauvages, Sennert, Dàrmn. — Dysuria irrita ta. Gullen. — Dysuria calculosa. Sauvages. — Lithiasis. Young, Ploucquet, Vogel. — Lithia. Good. — Lithiasis, cachexia calculosa, urolithiasis, cholclithiasis. Swediaur. — Concrétions urinaires. Pinel. — Gravelle, calculs urinaires. Andral. — Py élite calculeuse , calculs, gravelle. Rayer.

Définition. — Le mot gravelle , dit M. Ferrus (Dict. de méd., t. xiv, p. 254), est un diminutif de gravier, et ne devrait désigner rien autre chose que des graviers fort petits, mais communément il est appliqué aussi à l'ensemble des symptômes qui précèdent, suivent ou accompagnent la présence de ces concrétions dans les urines. Tout en reconnaissant la justesse de cette observation , nous adopterons le langage médical généralement adopté , et laissant de côté, sous le nom calculeux , et comme appartenant à la chirurgie , les malades ayant des concrétions urinaires dans la vessie , la prostate , l'urèthre, sous le prépuce , ou dans un trajet flsluleux , nous comprendrons sous le nom de graveleux tous les malades ayant des concrétions urinaires dans les voies urinaires sus-vésicales } quel que soit le volume de ces concrétions. Nous ne pensons pas, comme nous le dirons tout à l'heure, qu'il faille tracer séparément l'histoire des graviers et des calculs sus-vésicaux; le moindre inconvénient de celte séparation serait d'entraîner à des répétitions sans nombre; nous les éviterons en donnant au mot gravelle le sens étendu que nous venons de lui assigner.

Division. — M. Civiale , pour empêcher le retour des erreurs graves qui se sont maintes fois glissées dans la pratique, parce qu'on n'avait point assez précisé le sens des différentes dénominations appliquées aux concrétions urinaires, a proposé d'appeler ; 1° sable, les concrétions ayant la forme

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tantôt d'une poudre fine ou de paillettes , tantôt de grains produits par l'agglomération de petits cristaux ; 2° gravelle, les concrétions formées par de petits corps granuleux du volume d'une tête d'épingle , quelquefois beaucoup plus petits ; 3° graviers, les concrétions qui ont acquis un plus grand développement dans l'appareil urinaire , sans que cependant leur volume excède les limites du diamètre et de la dilatabilité de l'uretère ; 4° calculs, toutes les concrétions dont le volume est supérieur au diamètre du conduit excréteur ; 5° pierres , les plus considérables des calculs (Civiale , du Traitement médical et préservatif de la pierre et de la gravelle ; Paris , 1 840 , p. 2 ). Il est aisé de voir que ces définitions n'apportent point encore dans le langage médical toute la précision désirable ; elles peuvent être conservées pour indiquer d'une manière abrégée et approximative le volume des concrétions urinaires rendues par le malade eu trouvées sur le cadavre, mais elles ne peuvent servir de base à une division. Le diamètre de l'uretère est- il toujours le même? La dilatabilité de ce conduit ne varie-t-elle pas suivant les individus et les circonstances ?

«Il n'y a point entre les graviers et les pierres de différence essentielle, dit M. Ségalas (Essai sur la gravelle et la pierre , etc.; Paris, 1839, p. 3), mais seulement des différences de volume.» A la bonne heure ; mais comment établir des limites fixes? Le volume des concrétions urinaires , considéré pour lui-même d'une manière absolue, n'a d'ailleurs aucune importance ; il n'en acquiert que relativement au siège des concrétions , et aux symptômes dont il devient la cause: or, de ce point de vue, il est impossible d'établir aucune règle , eu égard au volume; et l'on comprend que la même concrétion devrait être appelée gravier ou calcul , suivant qu'elle se serait formée dans l'uretère ou dans le rein lui-même, dans le calice ou dans le bassinet. Comment d'ailleurs apprécier le volume des concrétions sus-vésicales avant leur évacuation ? 11 faudrait se borner, si l'on voulait fonder une division sur le volume, à appeler graviers toutes les concrétions qui sont expulsées spontanément des voies urinaires, sans difficulté, sans donner lieu à des accidents, à de violentes douleurs, et à désigner sous le nom de calculs lis ooncrétioni dont l'expulsion est trèsdouloureuse ou impossible, abstraction faite de toute considération de siège ; et encore cette division seraitelle bien défectueuse , car elle reposerait sur des circonstances qui ne correspondent qu'à des degrés différents de la même maladie.

Naumatm Handbuch der mcd. hlin. , t. vi ,

p. M «Uni lurtout de l'importance an lîége

des concrétions . i voulu le Faire lenrk de base à m

division : appelant urolilhiash l'étal morbide Cflli

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détermine la formation de concrétions urinaires, il décrit dans autant de chapitres séparés la nephrolithiasis, Yureterolithiasis 3 la prostatolithiasisj Yurocystolithiasis et Yurethrolithiasis. On comprend que cette division ne saurait être générale Connaît-on d'ailleurs toujours le siège primitif des concrétions ? Celles-ci ne changent-elles pas souvent de place , et peut-on constamment , sur le malade , déterminer avec certitude le siège actuel des concrétions sus-vésicales ?

Plusieurs auteurs ont fondé leur division sur la composition chimique des concrétions; mais des reproches analogues peuvent leur être adressés : celte division n'est que chimique.

Dans cet article, nous n'établirons pas de divisions générales , parce que nous pensons qu'on ne saurait en introduire de bonnes dans l'étude des concrétions urinaires. Nous tiendrons compte, tantôt du siège, tantôt du volume , tantôt de la composition chimique des concrétions , suivant que des considérations spéciales et importantes se rattacheront à l'une ou à l'autre de ces conditions de la maladie.

Anatomie pathologique. — Lorsque l'on examine les voies urinaires d'un malade qui, pendant la vie, a été affecté de gravelle, le premier fait qui se présente à l'observateur est la présence de concrétions plus ou moins nombreuses, offrant des caractères physiques et chimiques variables , occupant l'une ou l'autre partie des voies urinaires, quelquefois toute leur étendue, et quelquefois même le prépuce ou des trajets fistuleux. Nous allons commencer par étudier ces concrétions en elles-mêmes, et nous nous occuperons ensuite des lésions anatomiques qu'elles déterminent dans les organes.

A. Concrétions urinaires. — a. Caractères chimiques et organisation des concrétions. — M. Magendie ( Dict. de méd. et de chirur. prat.) a établi sept espèces de concrétions urinaires relativement à leur composition chimique, suivant qu'elles sont formées: 1° par de Y acide urique; 2° par du phosphate ammoniaco -magnésien ; 3° par du phosphate de chaux; 4° par de Yoxalate de chaux; 5° par de Y oxyde cystique; 6° par de la fibrine; 7° par des poils. M. Ségalas (ouvr. cité, p. 55) a ajouté les concrétions formées, 8° par de I'krate d'ammoniaque; 9° par de Y oxyde xanthique; 10° par du carbonate de chaux , et il ne mentionne pas les concrétions pileuses.

Marcet (An Essay on the chemical history and médical ti calment of calculons disorders; Lond., 1810, p. 70) distingue des concrétions: 1° d'acide li t bique ; 2° de phosphate de chaux; 3° de phosphate ammoniaco-magnésien; î°iYoxaîate de chaux : 5° (Yoxydc cystique ; 6° des concrétions fusibles (fusible calculus) , formées de

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phosphate de chaux et de phosphate ammoniaco-magnésien ; 7° des concrétions alternantes (alternaiing calculus ) , formées par deux ou plusieurs substances formant alternativement des couches distinctes; 8° des concrétions composées (compound calculus), formées par plusieurs substances si intimement confondues, que l'analyse chimique ne peut les séparer ; 9° des concrétions & acide xanthique; 10° des concrétions fibrineuses. Prout ajoute à ces dix espèces les concrétions formées, 11° par du lithate d'ammoniaque ; 12° par du carbonate de chaux.

Gmelin (Handbuch der theoretischen Chemie , t. h, p. 1423) porte à trente et une les substances qu'on a rencontrées dans les concrétions urinaires. «Pour obtenir cette longue série, qu'on pourrait encore étendre en suivant la même marche que lui , le célèbre chimiste de Heidelberg a fait entrer en ligne de compte , dit M. Giviale, toutes les matières animales diverses, colorantes, odorantes, ou autres, la plupart accidentelles, que l'analyse a signalées quelquefois» [Traité de l'affection calculeuse , etc. ; Paris, 1 838, p. 2). D'après ce dernier auteur, les substances que l'on rencontre le plus communément sont : 1° Yacide urique ; 2 Yurate d'ammoniaque ; 3° les urates de potasse, de soude, de chaux; 4° Y oxyde xanthique ; 5° Y oxyde rystique; 6° le phosphate calcaire; 7° le biphosphate de chaux; 8° le phospate de magnésie; 9° le phosphate ammoniaco- magnésien; 10° le carbonate de chaux ; 1 1° le carbonate de magnésie; 1 2° Yoxalate de chaux; 13° Yoxalate d'ammoniaque; 14° le benzoate d'ammoniaque; 15° la silice; 16° le fer; 17° Y hydrochlorate d'ammoniaque; 18° une matière animale qui serait, suivant Fourcroy et Vauquelin ( Système des connaissances chimiques, t. x, p. 233), tantôt de l'albumine , tantôt de la gélatine accompagnée d'une certaine quantité d'urée; suivant Henri , de l'albumine (de Acido urico, p. 1 3); suivant Brande, un mélange de gélatine et d'urée (Philosoph. transact., 1808, p. 225); suivant Marcet, du mucus vésical ; suivant Berzelius ( Traité de chimie, t. vu, p. 428), une substance de nature indéterminée , quelquefois associée à une petite quantité de graisse ; 19° des principes colorants, variables et peu connus (Giviale, loc. cit., p. 2-9).

Les concrétions urinaires ne sont presque jamais formées exclusivement par une seule des substances que nous venons de nommer ; le plus ordinairement celles-ci sont réunies en nombre plus ou moins considérable, et plus ou moins intimement confondues dans la même concrétion. Sans qu'il soit possible de formuler aucune règle à cet égard , M. Giviale a cru pouvoir établir les propositions générales suivantes: Le nombre des substances qui entrent dans la com-

position des concrétions urinaires est en rapport avec le volume de celles-ci : plus la- concrétion est considérable, plus sa nature est complexe : les graviers très-fins sont souvent formés par une seule substance.

Les concrétions vésicales sont celles qui offrent la composition chimique la plus variée et la plus complexe.

1 ° V acide urique est presque toujours associé à de petites quantités d'urates de potasse , de soude , d'ammoniaque, de chaux (Berzelius), d'oxalate calcaire ou de phosphate (Giviale).

2° Uurate d'ammoniaque, que Fourcroy, Vauquelin, Prout, Dana, Yelloly, ont vu former à lui seul des concrétions urinaires, est le plus ordinairement associé à l'acide urique , à l'oxalate calcaire et aux phosphates.

3° Les urates de potasse, de soude et de chaux n'ont jamais été vus formant à eux seuls des concrétions : ils*sont associés entre eux , et combinés avec le phosphate calcaire , le phosphate ammoniaco-magnésien, les carbonates de chaux et de magnésie (Berzelius, loc. cit., p. 418-422). L'u rate de chaux a été trouvé uni à l'acide urique.

4° h" oxyde xanthique, découvert par Marcet, a été vu depuis, constituant à lui seul des concrétions , parLaugier (Journ. de chimie méd. , t. v, p. 513) et Stromeyer (Jahrb. der. Chemie, t. xx, p. 721).

5° V oxyde cystique, découvert par Wollaston, forme souvent à lui seul des concrétions et même des calculs volumineux. Henry,Marcet, Brandt, Stromeyer, Yelloly, Magendie, Lassaigne, Civiale, en citent de nombreux exemples.

6° Le phosphate calcaire. Wollaston, Smith, Prout, ont montré que, contrairement à l'assertion de Fourcroy, ce sel pouvait former des concrétions à lui seul. Le plus ordinairement , cependant, il est associé à l'acide urique , à l'urate d'ammoniaque , à l'oxalate calcaire, au carbonate de chaux et au phosphate ammoniaco-magnésien.

7° Bi-phosphate de chaux. Brugnatelli ( Annales de chimie , t. xxxi , p. 183), Fuchs ( Grœfe und Walthers journal , t. i , p. 205 ) , l'ont trouvé parfaitement pur, et formant des petits graviers.

8° Phosphate de magnésie. Suivant Brugnatelli , il est souvent associé au phosphate ammoniacomagnésien , tantôt mêlé , tantôt alternant avec lui.

9° Phosphate ammoniaco-magnésien. Souvent parfaitement pur , il est mêlé d'autres fois avec de l'acide urique , de l'urate d'ammoniaque , de l'urate , de l'oxalate, des phosphates et des carbonates calcaires. Très-fréquemment il est uni au sous-phosphate de chaux (calcul fusible de Wollaston et de Marcet).

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10° Carbonate de chaux. On ne le rencontre que rarement mêlé à de l'urate et à du sous-phosphate de chaux.

11° Carbonate de magnésie. Berzelius pense qu'il existe dans toutes les concrétions de carbonate calcaire.

12° Oxalate de chaux. II est presque toujours associé à l'acide urique, à l'urate d'ammoniaque , au phosphate ou au carbonate de chaux.

13° Oxalate d'ammoniaque. On l'a vu former à lui seul des graviers très-fins, et des concrétions plus volumineuses (Joum. hebdom. , 1828, n° 3,

Archiv. génér. de med. , sér. i, t.

14° Silice. MM. Guesnayer , Dumaur et Guibourt (Journal de chimie méd.t t. vu, p. 225), Venables \thc Quaterly joum. of. se.,, t. vi, p. 339), ont vu des petits graviers exclusivement formés par de la silice. Fourcroy et Vauquelin , Walther , ont trouvé celte substance unie à l'acide urique, à l'oxalale et au phosphate de chaux.

15° Fer. Brugnatelli, Frommherz, Wurzer assurent que le 1er entre pour une certaine proportion dans la plupart des concrétions. Badia (Inst. Bonon., t. h, part. 2 , p. 37) a trouvé une quantité considérable de fer dans les sédiments de l'urine d'un de ses malades.

16° Hydrochlorate d'ammoniaque. Yelloly pense qu'il en existe un peu dans toutes les concrétions urinaires (Philosoph. trans., 1808, p. 225). Brande l'a trouvé associé à l'acide urique.

Aux subslances que nous venons d'énuinérer, nous ajouterons les poils , ^vec M. Magendie , et la fibrine avec Marcel.

1 7° Poils. Ceux-ci , dit M. Magendie, peu différents des poils ordinaires, plus fins , d'une couleur gris cendré, d'une longueur qui varie entre une ligne et un pouce, n'ont été rencontrés , jusqu'à présent , qu'unis à des concrétions composées de phosphate de chaux, d'un peu de phosphate de magnésie, cl de quelques traces d'acide urique. M. Civiale se demande si ces poils, déjà mentionnés par les anciens (Çœlius Aureli.inus , Aelius , Zac. Lusitanus, etc.) , existent réellement, et si l'on n'a pas donné ce nom à des petits cylindres formés par de la matière animale. observations nouvelles sont nécessaires pour résoudra i « LU question.

i ,sy Fibrine. Marcel, ayant an »l> s<- un calcul que lui avait envoyé Ast. Couper, eu lui demandant s'il était formé d"o\\(lr cysUque <»u d'acide urique, trouva que celte concrétion était constituée par nue substance i fibres excentriques, se comportant à l'égard dej réactifs comme la fibrine ( Msrcet, ouvr. cit., p. K»

rj" M. Ségalas ouvr. cit., p. 62) a soumis à l'a-

nalyse de M. Donné un gravier qui contenait au centre une trame cellulaire renfermant , dans chacune de ses mailles , une matière grasse, soluble dans l'éther : ce noyau était entouré par une substance analogue au sucre de raisin.

20° On rencontre encore quelquefois des substances molles ou liquides, qui tautùt entourent simplement le calcul, et ne sont autre chose que du mucus vésical, mais qui, dans d'autres cas, font partie de ce calcul, où elles constituent la matière animale dont nous avons parlé. Celte matière peut surpasser de beaucoup en quantité la substance terreuse ( calculs dijjluents de M. Civiale) : les concrétions sont alors molles, et donnent, lorsqu'on les percute avec le cathéter, dans la vessie, une sensation analogue à celle qu'eut produite le choc de l'instrument sur un tissu organisé. Ces matières molles perdent très-vite leur humidité lorsqu'on les expose à l'air, et se convertissent en un magma informe ou en écailles dures. Ces matières se concrètent quelquefois autour des concrétions vésicales, et leur forment une enveloppe comme cornée (Brugnalclli).

Les sels concrescibles dont ces matières sont plus ou moins chargées sont les urates, le phosphate et l'oxalate calcaires, quelquefois l'acide urique.

M. Civiale se demande si le calcul fibrineux de Marcet et le calcul albumineux de Brugnatelli n'étaient point formés pardes matières analogues à celles dont nous venons de parler.

Telles sont les diverses substances que l'on a rencontrées jusqu'à présent dans les concrétions urinaires : elles ne se présentent pas toutes avec une égale fréquence, et les auteurs ont cherché à déterminer leur fréquence relative. Prout (Traité de la gravellc, du calcul vésical, etc., trad. de l'anglais sur la dernière édit., par Ch. L. M.; Paris, 1822), en réunissant leslableaux statistiques fournis parBrandt, Marcet, Henry Smith, est arrivé aux résultats suivants : Sur 823 calculs, étaient formés: 98 d'acide presque pur,

0 d'acide urique mêlé avec un peu d'oxalale de chaux, 4ô d'a<iJe urique mêlé avec un peu de phosphate calcaire, 1 13 d'oxalale de chaux,

3 d'oxyde cystique ou cystine,

8 de phosphate de chaux presque pur, 91 de phosphate de chaux et de phosphate ammo-

niaco -magnésien , 81 de phosphate de chaux avec un peu d'acide inique , de phospb. ammon. magnésien presque pur, calculs étaient alternants et composés de deux ou de plusieurs substances.

De ce tableau , Prout lire la conclusion suivante :

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Les calculs dans lesquels l'acide lithique prédomine \ évidemment forment un peu plus que le tiers des concrétions urinaires; mais si l'on prend en considération que l'acide lithique forme le plus communément le noyau autour duquel viennent se réunir les autres substances calculeuses, on peut assurer hardiment que les deux tiers au moins du nombre total des calculs sont engendrés par cet acide. Quant aux autres concrétions , Prout établit , d'après le même tableau, que dans le nombre total des calculs, l'oxalale de chaux entre à peu près pour y7, l'oxyde cystique pour Vir«î Ie phosphate pour %, les phosphates mixtes pour x/% ; les calculs alternants pour y4 ou y5, les calculs composés pour 1/33 (ouyr. cité, p. 132-154).

On ne saurait , en effet , nier que l'acide urique ne forme en totalité ou en partie considérable le plus grand nombre des calculs, et surtout des graviers très-fins; toutefois nous devons prévenir le lecteur, et Prout le reconnaît lui-même, que l'on ne peut accorder une valeur très-précise aux résultats fournis par la statistique , d'une part , parce qu'ils sont fournis presque exclusivement par des pierres vésicales, et , d'autre part , parce que les analyses au moyen desquelles ils ont été obtenus sont loin d'être satisfaisantes.

«Bien des causes , dit avec raison M. Civiale ( loc. cit.; p. 1 0) , se réunissent pour frapper d'inexactitude tous les résultats qu'on voudrait déduire des travaux exécutés par les chimistes modernes. D'abord, ils n'ont point été faits sur les mêmes bases , de sorte qu'on ne peut établir entre eux aucune comparaison rigoureuse ; en second lieu, la plupart des recherches ont eu lieu sur la poudre obtenue, soit en sciant les pierres, soit même seulement en raclant leur surface. Or, ni l'un ni l'autre de ces procédés ne saurait conduire à aucune donnée précise. Le premier, qui semblerait devoir au moins procurer une connaissance en bloc des matériaux d'un calcul , manque le but dans les cas de noyaux excentriques, que la scie peut fort bien ne pas atteindre. Quant au second, il n'éclaire qu'à l'égard de la couche sur laquelle on opère , et n'apprend rien de celles qui se trouvent au-dessous. La seule méthode qui puisse procurer des renseignements utiles au physiologiste consisterait à briser les pierres et à en analyser successivement la substance à diverses épaisseurs, depuis le centre jusqu'à la surface , quand elles sont homogènes, ou les différentes couches, depuis le noyau jusqu'à l'écorce, lorsqu'elles sont lamellées, c'est-à-dire à faire coïncider ensemble l'étude de la texture et celle de la composition chimique. »

Tout ce qu'il est permis d'établir, ajoute M. Civiale, quant à la composition chimique des concrétions urinaires, c'est qu'en général le premier rang appar-

tient à l'acide urique , et le second à l'oxalate calcaire ; après quoi viennent les divers phosphates , les carbonates et l'oxyde cystique. Mais les plus grandes variétés paraissent régner à cet égard , suivant les localités, de telle sorte, par exemple, qu'à Manchester la proportion des calculs d'oxalate pur serait : : 1 : 1 7 , et celle des pierres d'acide urique : : 1 : 2y2; tandis qu'en Souabe,au contraire, la première serait : : 1 : 4 , et la seconde :: 1 : 12.

Forme primitive de la substance calculeuse. — La matière calculeuse se présente primitivement sous plusieurs formes différentes, lesquelles dépendent de la nature de cette matière. Elles peuvent être divisées en deux classes.

1° Forme cristalline. — L'acide urique, l'oxalate calcaire, le phosphate calcaire, le phosphate ammoniaco-magnésien , et l'oxyde cystique , sont les substances qui revêtent la forme cristalline. V acide urique se cristallise en paillettes , en petites lames brillantes, en écailles; Xoxalate calcaire se cristallise en octaèdres fort aplatis. Berzelius a vu cette substance former des cristaux à arêtes tranchantes (ouvr. cité, t. vi, p. 423). Quelquefois la cristallisation est très-confuse : le phosphate calcaire se cristallise sous la forme rhomboïdale ou prismatique , le plus ordinairement sous la forme de lames qui semblent être dues à l'accolement d'une multitude de fibres parallèles , en sorte que leur cassure offre des stries perpendiculaires à la circonférence du calcul. Le phosphate ammoniaco-magnésien , selon Wollaston , se cristalline sous la forme d'un prisme court, à trois'pans, ayant un angle droit et deux autres aigus , et terminé par une pyramide à trois ou six faces. Mitscherlich (Grœ/'e und IValter 's journ., t. m, p. 697) l'a vu sous la forme d'un octaèdre à bases rhombes. Vox/de cystique se cristallise en paillettes dont la forme n'a pas été bien déterminée.

2° Forme irrégulière. — Les urates de chaux , de soude , et surtout d'ammoniaque , l'oxalate et le carbonate calcaires, le phosphate de chaux pur, ou uni à du phosphate ammoniaco-magnésien , le purpurate de soude et d'ammoniaque , sont les substances qui se présentent tantôt sous forme de poudre, tantôt sous celle de masses irrégulières plus ou moins volumiaeuses.

Développement consécutif des concrétions urinaires. — «Ce n'est point assez dit M. Civiale , de connaître les matériaux pour ainsi dire élémentaires des concrétions , il faut ei1M,ie étudier la manière dont ces matériaux s'associent et se combinent pour constituer des masses d'un cerUin volume.»

Les concrétions formées par des substances à formes régulières se développent en vertu des lois qui président à toute cristallisation dans un liquide

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quelconqne : les cristaux se multiplient, s'agglutinent les uns aux autres par l'effet d'une attraction réciproque , et constituent des masses toujours assez peu considérables, dans lesquelles il n'entre point de matière animale , la présence de celle-ci ne pouvant que troubler la cristallisation.

L'agglutination des dépôts pulvérulents se fait, au contraire, au moyen d'un lien, d'un gluten qui en unit les molécules. Ce gluten est fourni tantôt par les diverses matières animales que l'urine tient en dissolution au moment même où elle prend naissance dans les reins , tantôt par la membrane muqueuse qui tapisse toute l'étendue des voies urinaires. De quelque source qu'il provienne , ce gluten varie à l'infini , et dans sa nature et dans sa quantité : de là une grande variété dans les caractères physiques des concrétions , à la formation desquelles il contribue.

M. Civiale insiste sur un troisième mode de formation auquel les auteurs n'ont pas eu égard. Les molécules salines, à demi liquéfiées, forment une sorte de gelée épaisse, dont la condensation produit tantôt une masse uniforme, tantôt des globules distincts, tantôt enfin une simple poudre plus ou moins cohérente, suivant l'abondance de la matière animale glutineuse qui s'y trouve associée. Ce mode de formation appartient spécialement aux concrétions d'oxalate calcaire, mais il existe aussi dans celles d'acide urique mêlé avec divers sels, dans les urates, et surtout dans les phosphates.

«Maintenant, dit M. Civiale, auquel on doit l'étude la plus complète du sujet qui nous occupe, lorsqu'une concrétion urinaire quelconque cristalline, terreuse ou hydralique, s'est produite, si son volume ou la disposition des parties qui la renferment ne permet pas qu'elle soit expulsée du corps sous la forme, ou de mucosité épaisse, ou de gravelle, elle constitue la base d'un calcul, c'est-à-dire qu'elle devient, soit dans le viscère même où elle s'est développée, soit dans l'un ou l'autre des organes placés à sa suite, un véritable corps étranger, qui, à l'instar de tout autre corps amené du dehors , subit, de la part des parties vivantes qu'irrite sa présence, des modifications dont le résultat est d'augmenter son volume. On donne à CM calculs primitif! le nom de noyau, et l'on appelle êcorce toute la masse réunie des additions qui s'accumulent à sa surface.»

Du noyau des concrétions urinaires. — Dans les concrétions homogènes, cristallines ou terreuses, dans celles, par exemple, qui sont formées d'acide urique cristallisé ou d'oxyde cystique , OD ne découvre point au centre de masse primordiale : les calculs sont dits lion tant no) «u.

Quelquefois on trouve au Centre des concrétions

une ou plusieurs cavité* de grandeur variable, ovales

sphériques , cylindriques , irrégulières. Le plus ordinairement ces cavités sont revêtues d'une matière noire pulvérulente ou disposée en lames ; d'autres fois, elles contiennent une poudre grise, brune, jaunâtre ou rougeâtre. On a expliqué la formation de ces cavités par la décomposition ultérieure d'un morceau de substance végétale ou animale, d'un caillot de sang, autour duquel se serait formée la concrétion. Cette explication ne saurait s'appliquer à tous les cas. Ces cavités ont été rencontrées dans des concrétions d'acide urique , d'oxalate calcaire , d'oxalate et d'urate d'ammoniaque, de phosphate calcaire , de phosphate ammoniaco-magnésien , et de phosphate fusible.

On ne considère point comme des noyaux les masses irrégulières et amorphes qui servent de base à quelques gros calculs phosphaliques. « Pour qu'une agrégation de matière calculeuse reçoive cette épithète, dit M. Civiale , il faut qu'elle ait une forme appréciable , et qu'une limite bien tranchée, ou tout au moins une différence, soit de couleur, soit de nature, la distingue des couches qui l'enveloppent.»

Le noyau n'occupe pas toujours le centre de la concrétion : Fourcroy avait déjà constaté ce fait pour les noyaux d'oxalate calcaire. Les noyaux excentriques sont rapprochés d'un point de la circonférence dans les calculs sphéroïdaux, ou occupent l'une des extrémités d'un calcul allongé. La première disposition est la plus commune.

Quelquefois plusieurs noyaux existent dans la même concrétion ; on n'en a toutefois jamais rencontré plus de trois.

Ordinairement le noyau adhère intimement par toute sa surface à la couche qui l'environne; d'autres fois cette adhésion n'a lieu qu'au moyen de pointes, d'aspérités , entre lesquelles et la couche superposée existent des espaces vides.

Dans quelques cas assez rares , le noyau est isolé, mobile, libre. On a vu le noyau ne pas être entièrement entouré par les matières formant l'écorce : une partie de son étendue fait alors partie de la surface du calcul (Kern, Die Stcinbeschivcrdcn der Jlarnblasc, pi. g, fig. G).

Composition chimique des noyaux. — Toutes les substances que nous avons énumérées comme pouvant entrer dans la composition des concrétions peuvent également former les noyaux de celles-ci. L'acide urique et l'oxalale calcaire se rencontrent toutefois beaucoup plus fréquemment; viennent ensuite l'oxyde cystique, l'uralc d'ammoniaque, le phosphate calcaire , et le phosphate ammoniacomagnésien. Les noyaux d'oxalale calcaire ont une structure rayonnée très-manifeste sur leur tranche; elle n'existe pas dans les noyaux d'acide urique.

Certains noyaux sont formés par du mucus épaissi.

GRA

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Celui-ci se présente tantôt à l'état de dessiccation et ressemblant à un tissu meinbraniforme , tantôt à l'état de filaments tellement minces , qu'on les a pris pour des poils ( Giviale) , et incrustés de matière calcaire.

Un caillot de sang devient quelquefois le noyau d'une concrétion : ce fait , qui a surtout été observé dans les calculs vésicaux , a également été constaté dans des calculs rénaux.

Des corps étrangers venus du dehors , et introduits dans les voies urinaires, soit en suivant le trajet naturel , soit au moyen d'une plaie ; des corps qui , introduits d'abord dans les voies digestives , ont passé ensuite dans les voies urinaires, soit en traversant les organes , soit en parcourant un trajet anormal , une fistule recto-vésicale , par exemple , deviennent fréquemment des noyaux de concrétions. Nous ne rapporterons pas tous les faits intéressants de ce genre que renferment les archives de la science, parce qu'ils appartiennent spécialement à l'histoire des calculs vésicaux; nous dirons seulement que l'on a trouvé dans le rein et dans l'uretère des calculs qui avaient une épingle pour noyau.

Prout a divisé les noyaux en primitifs ou rénaux, et en secondaires ou vésicaux : «En général, dit-il, le noyau primitif des calculs est formé par l'acide urique , quelquefois par l'oxalate de chaux, rarement par l'oxyde cystique, et plus rarement encore par les phosphates , quelquefois par du mucus ou du sang. Les noyaux secondaires sont presque toujours formés par de petits calculs qui tombent du rein dans la vessie , ou par des corps étrangers introduits dans ce dernier organe» (Prout, ouvr. cit., p. 252).

De l'écorce des concrétions urinaires. — Gomme les noyaux , l'écorce des concrétions urinaires est formée par des dépôts cristallisés, terreux ou hydratiques.

Lorsque la substance de l'écorce tout entière est de même nature que celle qui forme le noyau, et que rien ne vient troubler sa précipitation , il n'existe aucune ligne de démarcation entre le noyau et les couches successives qu'il reçoit : tels sont les calculs d'acide urique et ceux d'oxyde cystique.

Lorsque les dépôts successifs qui constituent l'écorce se font d'une manière intermittente, et surtout si leur nature vient à changer, ils s'opèrent au moyen de granulations ou de lames.

lo Ecorcc granuleuse. — Quand on divise un calcul granuleux par la percussion , « on reconnaît qu'au moment de sa production la matière calculeuse a dû jouir d'une certaine diffluence et se réunir en gouttelettes. Les gouttelettes , en s'accumulant à la surface du noyau , ou les unes sur les autres , se sont confondues ensemble , ou sont restées distinctes : dans le premier cas , elles ont constitué

une masse d'apparence homogène; dans l'autre, qui est beaucoup plus commun , elles sont aplaties , et ont produit des écailles emboîtées les unes sur les autres , qui donnent naissance à des inégalités , à des tubercules, à des espèces d'épines, et qui rendent la cassure du calcul conchoïde ; ou bien elles se sont condensées en grains sphéroïdaux , souvent creux à l'intérieur comme des bulles de verre» (Giviale, loc. cit., p. 47).

Ces grains sont plongés quelquefois dans une substance de même nature qu'eux ; le calcul offre alors une grande dureté. Quelquefois les grains ne sont pas complètement enveloppés par la substance intermédiaire: le calcul prend alors l'aspect d'une éponge ou d'une pierre ponce. D'autres fois, les grains et la substance intermédiaire n'acquièrent que peu de consistance , et la plus légère pression suffit pour écraser le calcul.

Composition chimique des couches granuleuses. — L'oxalate calcaire, les phosphates, l'acide urique , lorsqu'il est mêlé à des sels qui en altèrent la pureté, sont les^substances qui forment le plus ordinairement les concrétions granuleuses.

Des granulations de diverses substances peuvent être associées. Brugnatelli décrit un calcul qui contenait des granulations d'oxalale calcaire, d'urate d'ammoniaque et d'acide urique : toutes étaient maintenues par un ciment de matière animale rose, et d'acide urique jaune. Il est quelquefois fort difficile de distinguer les granulations différentes les unes des autres {calculs composés de Marcet).

2° Écorce lamelleuse. — Les dépôts successifs cristallins ou terreux qui forment l'écorce s'opèrent d'une manière uniforme , et constituent des couches que Robert Boyle comparait aux tuniques d'un oignon. Ces couches sont tantôt d'une extrême minceur , tantôt d'une certaine épaisseur : celle-ci varie quelquefois dans les différents points de leur étendue. Tantôt les couches sont unies entre elles d'une manière si intime, qu'on ne peut les distinguer le* unes des autres qu'à l'aide de la loupe ; tantôt elle* n'ont presque pas d'adhérence entre elles , se déta-, chent les unes des autres avec la plus grande facilité ; quelquefois mêmeelles sont écartées, séparées par des cavités de forme et d'étendue variables, dont les parois sont teintes en noir, en jaune, en rouge, ou tapissées par des cristaux de phosphate ammoniacomagnésien. Cette disposition est surtout fréquente entre les couches hétérogènes. Quelquefois ces cavités viennent aboutir par des ouvertures, des conduits à la surface extérieure de la concrétion. Les couches ne sont pas toujours continues à l'entour du calcul; elles sont quelquefois entrecoupées par des ligue* plus ou moins profondes, lesquelles, dans certain*

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cas , vont en se subdivisant à mesure qu'elles se rapprochent de la superficie du calcul.

Composition chimique des couches lamelleuses. — Toutes les couches d'une concrétion peuvent avoir la même composition chimique : cela a lieu dans des calculs d'acide urique, d'urate d'ammoniaque, d'oxyde xanthique, de phosphates, mais, comme nous l'avons dit , à condition que les concrétions n'aient pas un volume considérable. Walther a constaté qu'il est rare que l'acide urique lui-même soit pur quand une fois la pierre a dépassé le volume d'un haricot, et que celui qui s'y ajoute ensuite est presque toujours mêlé avec des phosphates, de l'oxalate ou du carbonate calcaires (Grœfe und Walther 's journal , 1. 1, p. 195). Le plus ordinairement les couches sont formées par des substances différentes calculs alternants de Marcet et des auteurs anglais ) ; et ici se présentent une foule de modifications.

Lorsque le calcul alternant est formé de deux substances feulement , l'association la plus fréquente est celle de l'acide urique et de l'oxalate calcaire : on a ensuite constaté celle de l'oxalate calcaire et d'un phosphate, de l'oxalate calcaire et de l'urate d'ammoniaque , de l'acide urique et du phosphate ammoniaco-magnésien, de l'acide urique et de l'oxyde cystique, etc.

Les calculs alternanls à trois substances sont plus rares que les précédents : ou en a vu formés d'acide urique, d'oxalale calcaire, et d'un phosphate, celui-ci étant placé à L'extérieur; d'acide urique, d'urate d'ammoniaque, et d'un phosphate, elc.

Les calculs à quatre subslanccs sont rares : Brugnatelli parle d'un calcul formé de quatre couches , ainsi disposées du centre à la circonférence : oxalate calcaire, acide urique, phosphate calcaire, urate d'ammoniaque. Marcet a vu un calcul composé d'acide urique, de phosphate calcaire, d'oxalate de chaux et de phosphate fusible, etc.

Chacune des couches peut être formée par plusieurs substances, et celles-ci sont différentes dans les dii couches. Barruel a analysé un calcul dont le noyau, d'acide urique, éuit enveloppé (l'une couche CQfliposee <!•■ Ctrfaone, de phosphate calcaire et d'iirale d'ammoniaque; puis venait une eoir -lie de phosphate cal< tiif et de phosphate ammoniaco-magnési<'n,avec un peu d'acide inique; puis enfin une eouche de phosphate calcaire pur ( Jour m, <lc chimie méà., t. vu, p. 111).

les cales)* formes d'une seule substance, ou ttK snsetqueroii keseouehes différer de structure: ainsi, i une couche grand de une ee i ne

lamellt

Dans les calculs OOM posés de deux ou de plusieurs substances, la transition en ire deux couches hétéro*

gènes est rarement brusque : le passage s'opère ordinairement par dégradations insensibles. Prout est le premier qui ait signalé cette disposition remarquable. Dans un calcul composé d'acide lilhique et d'oxalale de chaux, les deux substances étaient séparéespar une lame très-mince, formée d'acide lilhique, delithate d'ammoniaque, et d'oxalate de chaux entremêlés (ouvr. cit., p. 143). Dans les pierres à noyau d'oxalate couvert d'acide urique , on rencontre , la plupart du temps, un mélange de ces deux substances entre les couches, qui renferment chacune d'elles à l'état de pureté. S'il s'agît d'un calcul d'acide urique au centre, et de phosphate à la surface , on voit d'abord l'acide perdre sa forme cristalline, et prendre l'aspect pulvérulent , ce qui annonce qu'il cesse d'être pur; puis l'apparence terreuse se prononce de plus en plus , et enfin les phosphates prédominent, si même ils ne sont entièrement purs ( Civiale, Ion. cit., p. 59). 11 en est de même pour la plupart des calculs , quelle que soit leur composition chimique.

Ordre de succession des couches. — Comme nous l'avons dit, la plupart des noyaux sont primi- 'j/j, c'est-à-dire formés dans les reins: il n'y a guère que les corps étrangers qui constituent dans la vessie des noyaux consécutifs. Les noyaux primitifs sont presque tous composés d'acide urique, d'oxalale calcaire, d'urale d'ammoniaque , d'oxyde cystique, ou d'un phosphate. Tant que les concrétions ont leur siège dans les organes urinaires sus-vésicaux, elles restent ordinairement formées d'une seule substance; ce n'est que lorque ces noyaux primitifs sont parvenus dans la vessie, qu'ils se recouvrent de couches successives hétérogènes ; cependant la formation d'une écorce composée de plusieurs substances peut également avoir lieu dans les reins ou dans les uretères, et elle s'opère, dans ce cas, de la même manière que si elle avait lieu dans la vessie : «Non-seulenent, dit M. Civiale, toutes les espèces de calculs simples ou homogènes peuvent prendre naissance dans le rein de même que dans tous les autres départements des voies urinaircs, mais ils peuvent aussi, en y séjournant, y passer par tous les changements de nature et d'aspects qu'ils subissent dans la vessie» (loc. cit. , p. 62). Mais lorsqu'une écorce est composée de plus de deux substances, celles-ci suivent-elles, pour leur superposition, un ordre déterminé, ou celte superposition n'a-t-elle rien de régulier?

Cette question a beaucoup occupé les auteurs anglais , qui ont établi certaines lois, suivant lesquelles s'opérer^U la superposition des couches constituant une écorce hétérogène. Prout a dit que l'acide urique passait aux phosphates par l'intermédiaire de l'uiate d'ammoniaque en suivant la progression suivante : acide urique cristallisé et pur, acide urique compacte et décoloré, acide inique pâle et impur, urate d'am-

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moniaque , phosphate triple , et phosphate fusible. L'oxalate calcaire passerait aux phosphates par l'intermédiaire du carbonate calcaire. M. Civiale pense que l'ordre établi par Prout est, en effet, celui que suit ordinairement la nature; mais il établit par des faits nombreux qu'on ne saurait dire , avec Brodie, «qu'il ne se produit jamais de dépôts d'acide urique ou d'oxalate sur une couche phosphatique , et que, quand la surface extérieure d'un calcul est d'acide urique ou d'oxalate calcaire, on peut être certain qu'il n'y a point de phosphates dans l'intérieur.» M. Gautier de Glaubry [Annales de chimie, t. xciif, p. 67) a trouvé dans le rein droit un calcul d'acide urique revêtu d'une couche phosphatique.

Marche que suit le développement des concrétions urinaires. — Il est impossible de déterminer avec précision la marche que suit le développement des concrétions urinaires : les calculs vésicaux ont fourni quelques données, que l'on peut également appliquer aux calculs sus-vésicaux ; mais on ne saurait leur accorder une grande valeur : «L'accroissement des calculs urinaires, dit M. Civiale , est subordonné, pour les uns, à des circonstances inconnues, qui font varier l'abondance des divers matériaux contenus dans l'urine, et pour les autres, à l'état des organes urinaires; il se lie à des circonstances si variables, si fugitives, qu'on ne peut arriver à rien de positif.»

Suivant M. Grosse, un calcul d'acide urique ou d'oxalate calcaire, chez un adulte, croît généralement d'un à deux gros par année, rarement plus. Suivant M. Civiale , les calculs d'acide urique qui sc'it lisses, polis et très-durs, grossissent très-lentement, tandis que ceux qui sont rugueux, légers, friables, et d'une couleur jaune foncé , croissent très-vite. Les calculs d'oxalate calcaire, formés de globules noirs collés les uns aux autres , se développent d'une manière assez prompte; les autres n'augmentent que lentement. Les calculs phosphatiques croissent quelquefois avec une grande rapidité.

B. Caractères physiques des concrétions urinaires. — 1° Volume et poids. — Tous les organes qui constituent les voies urinaires jouissant d'une grande dilatabilité , il en résulte que l'on peut rencontrer dans chacun d'eux des concrétions dont le volume varie depuis celui d'un grain de sable trèsfin jusqu'à celui de corps très-considérables. Quelques différences existent néanmoins, sous ce rapport, entre les différentes parties des voies urinaires. Dans le rein (substance rénale, calices, bassinet) on a trouvé des concrétions du volume de la plus petite tête d'épingle, d'un grain de millet, d'un pois chiche, d'un pois ordinaire, d'une aveline, d'un noyau d'abricot, d'un œuf de pigeon, d'une cbâtaigne, d'une noix, d'un œuf de poule, etc. Hare parle de deux

calculs rénaux dont l'un avait quatre pouces de long sur trois et demi de large, l'autre, sept pouces de circonférence. Le poids le plus commun des concrétions rénales, d'un volume médiocre, est d'un à quatre gros (Civiale); mais on en a trouvé qui pesaient cinq gros, neuf gros, une once, deux onces , trois onces, quatre onces et demie , sept onces et demie , neuf onces.

Dans les uretères, les concrétions sont, en général , peu volumineuses, et ne dépassent guère le volume d'un noyau de cerise; toutefois on en a trouvé du volume d'une amande , d'une muscade, d'une noix, d'un œuf de poule. Schacht rapporte avoir trouvé dans l'uretère une pierre qui pesait quatre onces.

Nous ne nous occuperons pas ici des pierres de la vessie, de l'urèthre, etc.

La composition chimique exerce sur le volume des concrétions une influence marquée. Les calculs qui ne sont composés que d'une seule substance dépassent rarement des proportions médiocres , à l'exception, toutefois, des calculs phosphatiques, qui présentent souvent un volume très-grand. Après ceux-ci, ce sont les calculs composés d'oxalate calcaire ou d'acide urique qui présentent le volume et surtout le poids le plus considérable.

2° Nombre. — Le nombre des concrétions est, en générai, en raison inverse de leur volume. Le rein est quelquefois infiltré de sable ; on y a compté jusqu'à dix mille graviers. Les concrétions d'un certain volume , lorsqu'au lieu de descendre dans la vessie, elles sont, par des causes qui nous restent inconnues , demeurées dans le rein , sont ordinairement solitaires : «Lorsqu'il existe plusieurs concrétions en différents points, dit M. Civiale, elles ne tardent pas à se toucher, et , comme les tissus de la glande ne leur permettent presque aucun déplacement , dès qu'ils ont acquis un certain volume, ils finissent par se souder ensemble ; presque toujours alors les dépôts qui servent de moyen d'union sont d'une autre nature que ceux qui constituent le centre de chaque pierre, et la plupart du temps les sels phosphatiques en font la base» [loc. cit., p. 142). Toutefois, on a trouvé dans le rein deux gros calculs pesant ensemble cinq onces et deux gros. Ruysch a vu dans le bassinet d'un enfant de trois an s trois calculs d'un volume assez considérable. M. Guéneau de Mussy (Arch. gén. de méd., t. xyiii, lre série, p. 124) a trouvé dans un rein quatre calculs de phosphate calcaire du poids de quatre onces. Morgagni en a compté onze; Lieutaud , trente-six dans les deux reins; Plater, soixante, depuis la grosseur d'un grain de millet jusqu'à celle d'un pois; Hcurnius a vu soixante-dix calculs dans un rein , et quatre-vingts dans l'autre. Enfin on lit dans les Mélanges des curieux de la nature (dec. i, ann. 4 et 5, obs. 29, p. 30) que cent cal-

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volume étaient contenus dans le