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culs de différent rein gauche.

Les uretères sont quelquefois pleins de sable; mais on comprend que , lorsque les calculs ont acquis un certain volume , leur nombre doit être assez limité. On a vu deux calculs du volume d'un noyau d'olive dans l'extrémité vésicale de l'uretère gauche; sept calculs dans l'uretère énormément dilaté : le plus volumineux avait quinze lignes dans un sens et treize dans l'autre; les plus petits étaient de huit à onze lignes (Giviale , lac. cit., p. 1 45). M. Gruveilhier a rencontré dans un uretère une série de calculs, dont les inférieurs étaient les plus considérables, et qui formaient une sorte de chapelet depuis l'origine du conduit jusque un pouce de son insertion dans la vessie.

La composition chimique paraît exercer quelque influence sur le nombre des concrétions. En général, lorsqu'on trouve plusieurs calculs, ils sont de même nature, et formés d'acide urique, au moins pour la plus grande partie et dans leur centre. Brugnatelli a vu cependant un calcul de phosphate ammoniacomagnésien avec des calculs d'urate d'ammoniaque ; Yelloly , sur 59 graviers rendus ensemble par un malade, en a trouvé 24 d'urate d'ammoniaque , et 35 d'acide urique. On a prétendu que les pierres murales (formées d'oxalate de chaux) étaient toujours solitaires : c'est une erreur.

3° Forme. — La forme des concrétions urinaires varie selon le volume et le siège de celles-ci. Ainsi, tant que la concrétion reste libre dans la partie où elle est placée , elle prend ordinairement une forme sphérique , ou des formes variables, irrégulières, à l'égard desquelles on ne peut établir aucune règle. Lorsque la concrétion, ayant acquis du volume, remplit la cavité dans laquelle elle est située, alors elle se moule plus ou moins sur cette cavité et sur les parties environnantes : ainsi on voit des calculs dont le corps, étant placé dans le bassinet, envoie des prolongements dans les calices , et représentent exactement la configuration de ces parties ; d'autres sont coudés et munis de deux prolongements , dont l'un descend dans l'uretère , l'autre restant engagé dans le bassinet. Lorsque les concrétions, continuant à s'accroître, dilatent, déforment les parties qui les renferment , alors leur configuration devient de nouveau très-irrégulière.

Reins. — «De toutes les concrétions urinaires, dit M. Giviale , les rénale ^ont celles dont la forme varie le plus, et on le ronçoi* sans peine , en se rappelant le peu de régularité des excavations dans lesquelles elles M moulent , et qu'elles contribuent encore à déformer en les dilatant de diverses manières, finissant même par les convertir en une leule eaveruc.»

On a trouve dans les reins des calculs oblongs, ovalaires, aplatis, piriformes, à facettes concaves ou

convexes, formant des prismes triangulaires ou à quatre pans, des polygones réguliers ou irréguliers, des cylindres grêles , longs , diversement contournés. Eustachi en a vu un qui était annulaire, c'est-à-dire percé dans son milieu d'un trou qui avait permis à l'urine de couler dans la vessie comme à l'ordinaire. Lorsque les calculs rénaux sont très-considérables , ils prennent souvent des formes bizarres qui ont donné lieu à de singuliers rapprochements : il en est qu'on a comparés à un cœur ( Reisel, Miscell. nat. curios.j dec. 1 , ann. i, obs. 143 , p. 320), à un poignard (Tulpius, Obs. med., lib. h, cap. 44, p. 176), à un cornichon (Bonet, Sepulchr., lib. m, sect. 22, obs. 14 ), à une grosse racine de gingembre (Ruysch , Obs. chirurg. anal., obs. 56 ), à une bouteille (Van Swieten, Comment., t. v, p. 224), à un petit chat (Lentilius, Miscell. nat. cur., déc. n, ann. 7, obs. 1 36 , p. 263.— Paré , Opp., lib. xxiv) , à une souris (Helbigj, Miscell. nat. curios.j dec. m, ann. 4 , obs. 33 , p. 89 ) , à un oiseau (Volckamer , Miscell. nat. curios., dec. n, ann. 4, obs. 63, p. 1 69), à un petit canard (Gramm., ibid. , dec. i , ann. 3, obs. 1 9, p. 24), à un éléphant (Baillie, Anat. path.j p. 225).

Les calculs rénaux qui, occupant le bassinet, envoient des prolongements dans les calices, les entonnoirs , l'uretère, ont été comparés à un arbre , à un corail, à un madrépore offrant deux, trois, huit ou un plus grand nombre de branches , à une tête de cerf ornée de son bois, à une dent molaire munie de ses racines ( Giviale, loc. cit., p. 169 ). Quelquefois les extrémités correspondantes des calculs du bassinet et des calculs des calices, bien que contiguës, ne forment pas corps ensemble et sont comme articulées : l'une d'elles offre une cavité dans laquelle se trouve logée l'extrémité convexe de l'autre (Rayer). Crella (Portcnlosus calculus in rené G.-F. Seligman repertus , elegiaco carminé descriptus ; Leipzig, 1 770, in-4°) a donné d'un calcul rénal une poétique description reproduite par M. Giviale :

Monstrum horrendum, informe, ingens, eui quatuor adsunt Hitê f)cdcx , glbbumque horrida eauda promit. Scabritic rigidn est pellis ; dente sque m inaces , Longior anlrorsum et dira proboseis adest.)

La surface des calculs rénaux est souvent inégale, raboteuse, bosselée, chagrinée, garnie d'aspérités; d'autres fois elle est lisse, unie, comme enduite d'une couche de vernis ; quelquefois elle présente des petits sillons, des gouttières qui donnent passage a l'urine.

f rciêrcs. — Les calculs des uretères sont presque tous ovoïdes , olivaires , oblongs. On en a trouvé cependant qui étaient triangulaires, coniques, cylindriques , piriformes , en forme de cœur , de clou de

girofle. Alghisi a vu un calcul de l'uretère qui était semblable à un clou : la tête, bosselée, faisait saillie dans le bassinet, et le corps, un peu recourbé , se terminait à l'embouchure du canal dans la vessie.

Le nombre des concrétions n'a que peu d'influence sur leur forme, et encore celle-là ne s'exerce-t-elle guère que sur les calculs vésjcaux. Souvent les concrétions multiples présentent des facettes qui se correspondent très-exactement ; mais souvent aussi les concrétions multiples sont toutes arrondies , ou les unes sphériques , et les autres polyédriques.

La composition chimique influe beaucoup sur la forme des concrétions, mais principalement encore sur celle des calculs vésicaux. Les concrétions d'oxalale de chaux sont ordinairement arrondies ; cependant il en existe une cubique dans la collection de l'hôpital Guy , et une carrée dans celle de la Faculté de Paris. Leur surface est souvent mamelonnée (calcul mural), d'autres fois très-unie et très -polie (calcul en graine de chènevis). Les concrélions d'acide urique et d'urate d'ammoniaque sont ordinairement ovoïdes ou légèrement aplaties ; les concrétions phosphatiques , souvent ovoïdes , sont celles qui affectent les formes les plus diverses : leur surface est souvent mamelonnée.

5° Couleur. — Quelques auteurs ont accordé une grande importance à la couleur des concrétions urinaires, et ont prétendu qu'elle indiquait d'une manière positive la composition chimique des concrétions. M. Magendie a établi la plupart de ses divisions de la gravelle sur la couleur , et a distingué une gravelle rouge ou d'acide urique , une gravelle blanche formée par du phosphate de chaux , et quelquefois par du carbonate de chaux, une gravelle grise, ou de phosphate ammoniaco -magnésien, et une gravelle jaune ou d'oxalate de chaux. Une opinion entièrement opposée a été émise par d'autres praticiens : «La couleur, dit M. Civiale (loc. cit., p. 195), est le moins important de tous les caractères physiques des calculs urinaires...; ce qui contribua surtout à la faire observer, c'est qu'on crut pouvoir être conduit par elle , sraon à des notions exactes sur la composition chimique des pierres, du moins à un aperçu des réactifs qui conviennent le mieux pour procéder à leur analyse. Mais comme elle tient uniquement à la matière animale associée aux divers sels , à la présence des principes colorants de l'urine , ou des purpurates de soude et d'ammoniaque, on a répandu beaucoup d'erreurs en y attachant une importance exagérée. »

Nous reviendrons, dans un autre endroit ( voy. Diagnostic ) , sur ces assertions contradictoires.

Dans les reins , comme dans les uretères, les concrétions qui restent très-petites et qui sont expulsées au fureta mesure de leur formation sont ordinaire-

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ment d'une couleur fauve, tirant plus ou moins sur le rouge ou sur le jauue ; les concrétions qui acquièrent dans ces organes [un certain volume offrent , au contraire , une foule de couleurs diverses : on en a trouvé de blanches , d'un blanc sale , d'un gris sale, d'un jaune blanchâtre , d'un cendré foncé , de fauves , d'un jaune foncé , de vertes , de roses , de rouges, de brunes, de noirâtres, de noires. Toutes les nuances intermédiaires à ces couleurs ont été rencontrées. Tantôt les concrétions sont d'une seule couleur ; tantôt elles présentent plusieurs couleurs diversement disposées : le noyau est souvent d'une autre couleur que l'écorce ; celle-ci offre souvent des cou leurs différentes, disposées par couches; d'autres fois les couleurs sont mélangées , et le calcul est comme marbré ; d'autres fois, enfin, les couleurs sont irrégulièrement disséminées sur plusieurs points de l'écorce ; plusieurs circonstances exercent une influence puissante sur la couleur des concrétions; ce sont :

Le volume et Y époque de V évolution. — Les graviers d'acide urique, dit M. Civiale, sont incolores au moment de leur apparition : lorsqu'ils grossissent, et surtout lorsqu'ils sont réunis en masses, la première teinte qu'ils prennent, c'est le rouge; quand les grains ont acquis plus de volume , on retrouve rarement la couleur rouge vif du petit sable, la nuance devient plus terne , et on dirait que les graviers ont été salis; la couleur fauve est celle qu'offrent communément les gros graviers.

La densité. — Dans les calculs formés d'une seule substance, et principalement dans les concrétions d'oxyde cystique , la couleur n'est point la même dans les points où cette substance n'a pas une égale densité : le centre d'un calcul de phosphate fusible décrit par Crosse était beaucoup plus blanc, parce qu'il était beaucoup plus dense.

La surface. — La nuance varie suivant que le gravier est lamelle, à surface lisse, unie , polie, ou qu'il est granuleux et hérissé de petites inégalités.

La composition chimique. — Les concrétions dont les couches n'ont pas la même composition varient encore plus que les autres , eu égard à la couleur de ces couches. Selon Prout, plus l'acide uri-v que contient d'urate d'ammoniaque ou de phosphate, plus il pâlit.

Vétat des organes. — SuivantM. Civiale, «enexaminant un gros calcul, soit rénal, soit vésical, qui a séjourné longtemps dans l'économie, et dont la couleur présente des nuances bien tranchées , on pourrait découvrir, jusqu'à un certain point, la succession qui a eu lieu dans la marche des états pathologiques» (loc. cit. , p. 201 ). Nous ne pensons pas que l'on puisse établir quelque chose de précis à cet égard, et M. Civiale en convient lui-même, car il ajoute que chez le même sujet, et dans le même rein, on

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peut trouver plusieurs pierres diverses de couleur.

6° Consistance et densité. — La consistance des concrétions urinaires est très-variable : certains • calculs sont très-difficiles à entamer avec la scie , à briser avec le marteau; d'autres se laissent diviser très-facilement : il y en a qui sont spongieux comme une pierre ponce. Stisser, Schurig, ont vu des graviers si mous , qu'on pouvait les pétrir comme de l'argile , et leur faire prendre la forme qu'on voulait. Les parties extérieures sont ordinairement moins dures que te centre; quelquefois, cependant, c'est le contraire qui a lieu : les calculs qui présentent les stries dont nous avons parlé plus haut sont presque toujours cassants, quoique durs : cependant il y a des calculs dont les couches ont une grande tendance à se disjoindre et à se casser, sans qu'il existe entre elles aucune interruption.

Plusieurs circonstances font varier la consistance des concrétions urinaires.

Organisation. — Les calculs qui résultent de la réunion de petits cristaux sont plus durs que ceux qui sont formés par une simple agglutination de parcelles sablonneuses.

Composition chimique. — Les calculs d'acide inique et d'oxalatc calcaire sont ordinairement trèsdurs; ceux de phosphate sont généralement, au contraire, tics-fi iablv s ; cependant , M. Civiale a vu une pierre fort grosse et fort compacte d'acide urique, qui su brisait -au moindre choc (loc. cit., p. 53 ); Marcel a également signalé celte disposition.

Dessiccation. — Le séjour à l'air, la dessiccation, augmentent beaucoup la dureté des concrétions urînanes : certain; calculs, très-friables au moment de leur expulsiou, deviennent très-durs au bout de quelque temps, et l'on peut dire que les pierres les plus molles sont justement celles qui finissent par acquérir la plus grande dureté. «C'est pour n'avoir point eu égard à l'influence de la dessiccation, dit M. Civiale, qu'on a émis des opinions si contradictoires, : ' b plupart si erronées , sur la dureté des concrétions inin.ri !-. ■

7° Odeur et saveur, — Les concrétions récemment expulsées ont um: odeur repoussante, acre et fétide, qui disparaît p;nl.i dc-Mceaiion, après un temps plus

(ii ntins long j et reparaît quelquefois lorsqu'on

plonge les calculs dan> l'eau.

La plupart des calculs, et surtout ceux d'oxalatc edetire répandent, quand od tes scie on qu'on les Une, une odenr rade, analogue ï cetye des os : on

I i compin'c ainsi à celle du Sperme. Le noyau ente quelquefois une odeur que n'a point l'é- < « » j •

On I mi (1« ■> concrétions ayant l'odeur de l'urine

eeiTompue, du castoréum , de Ja nenthe poivrée, du

ie d'Espagne , d'ammoniaque, de musc, etc. Kien

de précis ne «aurait être établi à cet égard, non plus que relativement à la saveur des concrétions urinaires qui , pour la plupart, sont insipides. Brugnatelli dit en avoir rencontré une qui communiquait à l'eau une saveur particulière.

B. Lésions organiques. — Les concrétions urinaires déterminent par leur présence, et en agissant comme corps étrangers , différentes altérations dans les organes urinaires; mais ces altérations n'offrant rien de spécial, si ce n'est la cause qui a présidé à leur développement, nous ne ferons que les indiquer ici, leur description détaillée devant occuper une autre place (voyez Néphrite et Reixs (maladies des).

Lorsque les organes urinaires ne contiennent que du sable très-fin ou des graviers, on trouve des concrétions en abondance plus ou moins grande dans les calices, le bassinet et les uretères. Les cavités sont souvent alors plus ou moins dilatées , la membrane muqueuse qui les revêt est quelquefois enflammée, rouge, épaissie ; dans certains cas, elle laisse exsuder du sang ou elle secrète du pus, qu'on retrouve, avec les concrétions, dans l'urine.

Les concrétions peuvent être rencontrées dans la substance rénale elle-même , qu'elles infiltrent pour ainsi dire. M. Civiale a trouvé des graviers contenus dans des conduits de Ferreiu dilatés. On a vu dans la substance tubuleuse, rarement dans la substance corticale , des espèces de petits kystes formés par des conduits urin if ères obstrués et dilatés. Dans un cas cité par M. Civiale , le rein gauche était plein de calculs iucruslés dans sa substance, et disposés comme des branches de corail : enfoncés dans les sinuosités du rein, ils étaient recouverts d'une pellicule blanche qui, daus les points où ils se touchaient, les faisait paraître articulés ensemble. « In cadavere viri consularis, dit «Sehmid, observavi non taulum in renum tubulis «calculos et sabulum conlineri , sed et totam renum «substauliam arenulis refertam esse ; ita ut, cum hinc «inde parenchyma secaretur quasi sabulum humidum «scindi apparerct))(MvSc\ nat. curios., déc. ï, ann. 8, obs. 89).

Blanchard dit avoir vu un rein presqu'entièrement transformé en une masse pierreuse. On a trouvé des concrétions entre le rein et son enveloppe périlonéale. Van Swietendit en avoir rencontré dans les artères rénales {Comm., § 14-15), et Mortondaus les veines: «Lmulgenles etiam veine, qua' sanguinem a renibus <<refercbant,pncinsigniscalculosasanguinisdiathesi, «quasi lapidei canalcs, inlus plane calculosa crusta «(diclu mirandum)obduccbatur» 77///// '\iol.,\\b. m, cap. 1 4).

On comprend l'importance qui se rat lâcherait à ces faits, s'il était démontré que les concrétions trouvées dans les vaisseaux sanguins du lein fussent urinaires, ccit-à-dire d'une composition chimique semblable à

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celle des calculs que Ton rencontre dans les reins; mais il est presque certain, au contraire, que ces concrétions n'étaient que des ossifications telles qu'on en trouve souvent dans les différentes parties du système artériel, en l'absence de toute affection calculeuse.

Lorsque les voies urinaires contiennent des concrétions d'un volume plus considérable, on rencontre des lésions très-variables. Quand des calculs se sont formés dans les calices , et qu'ils se sont réunis ensuite dans le bassinet en un seul corps, les mamelons sont ordinairement déprimés, tandis que les calices et le bassinet sont dilatés. On a vu cette dilatation être poussée si loin, que le bassinet pouvait contenir un œuf de poule, le poing-, etc. Cette dilatation peut être produite , non plus par les concrétions elles-mêmes, mais par l'urine , lorsqu'un calcul oblitère l'uretère. Ce dernier conduit peut également présenter une capacité considérable: Mauchart l'a vu égaler le volume de l'iléon (Eph. natur. curios., cent, vm , obs. 26), Golot celui du bras d'un enfant nouveau-né. La dilatation peut être uniforme depuis le rein jusqu'à la vessie ; d'autres fois elle est bornée à un seul point, à l'extrémité supérieure, à l'extrémité inférieure, ou à un point intermédiaire.

Une altération fréquente des reins est la formation d'une poche, d'un kyste, soit que le calcul se soit développé dans la substance rénale elle-même , soit qu'il se soit formé dans le goulot d'un calice (Rayer) ou dans le bassinet, cas dans lequel le kyste est constitué par la cavité normale dilatée. Les kystes, qui avec les concrétions renferment de l'urine, du pus ou du sang, atteignent quelquefois des dimensions considérables, refoulent autour d'eux la substance rénale, et déterminent son atrophie. Ballotte a vu le rein gauche converti en une vaste poche ovoïde , offrant quatre pieds huit pouces dans sa plus grande circonférence, trois pieds dix pouces dans sa plus petite, et contenant soixante-huit livres de liquide et de concrétions. Le tissu du rein, rempli de vaisseaux gorgés de sang, ne formait plus qu'uue membraue de l'épaisseur d'un doigt (Joiim. des savants, 1678, janv., p. 26). Guerbois a trouvé le tis-u d'un rein réduit à des cloisons membraneuses emprisonnant plusieurs calculs.

Les kystes peuvent se former en dehors des concrétions qu'ils ne referment point alors dans leur cavité, laquelle est remplie tantôt par un liquide séreux ou albumineux, tantôt par des hydaticles, tantôt par une matière stéatomateuse. Plusieurs kystes existent quelquefois dans le même rein.

La dilatation des cavités normales du rein a quelquefois lieu , comme la formation des kystes anormaux dont nous venons de parler, sans qu'on puisse la rattacher à la présence d'un calcul considérable, ou à toute autre cause appréciable.

Le rein peut être réduit à un volume absolu trèsminime par suite de l'atrophie de sa substance. Cette atrophie est produite tantôt par la compression exercée par un calcul ou par un kyste très-volumineux, tantôt par une inflammation chronique. Dans les cas de ce genre , comme dans ceux où des kystes considérables se sont développés en dehors des cavités normales du rein , ces cavités sont ordinairement diminuées ou presque effacées ; le contraire peut toutefois avoir lieu. L'uretère est également quelquefois rétréci ou même oblitéré. L'atrophie des reins peut être complète : la muqueuse des bassinets et des calices s'épaissit, s'endurcit; toute sécrétion cesse à sa surface ; les cavités forment avec la substance rénale atrophiée une espèce de coque qui enveloppe plus ou moins exactement le calcul , et qui , pour ainsi dire, est devenue elle-même une substance inorganique.

La cavité de l'uretère s'efface souvent au-dessous d'un calcul qui oblitère ce conduit dans un de ses points. Tous les auteurs rapportent des faits de ce genre. Meckel a vu uu uretère , oblitéré par un calcul à sa partie supérieure, être réduit dans toute son étendue à l'état d'un cordon membraneux plein. On a vu l'uretère, dilaté dans toute son étendue, présenter un rétrécissement considérable a son extrémité inférieure , obstruée par un calcul dont la moitié faisait saillie dans la vessie. Diverses dispositions se rencontrent d'ailleurs. M. Rayer a vu l'uretère , très-dilaté à son origiue , se rétrécir subitement à deux pouces et demi de la scissure, s'appliquer exactement contre un petit calcul qui l'obstruait complètement dans ce point, au-dessous duquel le conduit reprenait ses dimensions normales. M. Civiale pense que , dans le plus grand nombre des cas , les calculs , quels que soient leur forme et leur volume , n'obstruent pas l'uretère, dont les parois semblent les fuir : ils sont alors libres et mobiles clans une cavité anormale que présente le conduit. Quelquefois les uretères présentent des dilatations et des coarctations alternatives.

Les reins sont quelquefois hypertrophiés, et prennent un accroissement excessif; Mauchart les a vus acquérir le volume des reins du bœuf. La dilatation des cavités accompagne souvent l'hypertrophie de l'organe. Les parois de l'uretère peuvent également être hypertrophiées , épaissies , surtout lorsque le conduit est dilaté ; M. Giviale les a vues présenter l'épaisseur et la dureté des parois des grosses artères. Cet épaississement se rencontre surtout dans les points de l'uretère qui embrassent un calcul, et il est souvent accompagné d'induration; cependant, dans les mêmes circonstances , les parois du conclu] t sont quelquefois, au contraire, amincies et ramollies.

Les concrétions urinaires, lorsqu'elles sont trèsnombreuses ou très-volumineuses , déterminent fié-

ooo — —

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quemmenf l'inflammation du rein. La néphrite se

présente avec les caractères qu'on lui connaît (voy. Néphrite), elle est générale ou partielle, et alors développée seulement autour des concrétions. Elle se termine souvent par suppuration : les abcès peuvent être multiples et disséminés dans la substance rénale, superficiels ou profonds , plus ou moins circonscrits ; on a vu des petits foyers se développer sous l'enveloppe péritonéale, et simuler des pustules. Lorsque la collection purulente se forme autour d'un calcul , elle est ordinairement unique , considérable , et enveloppée par une espèce de kyste. Nous décrirons ailleurs les caractères anatomiques , la marche , les terminaisons de ces abcès, qui, encore une fois, n'offrent rien de spécial que la présence des concrétions qui leur ont donné lieu (voy. Reiss (abcès des).

La gangrène est une terminaison très-rare de l'inflammation des reins déterminée par l'affection calculeuse. Cependant on en trouve plusieurs exemples dans les auteurs (Rayer).

Morand a trouvé des ulcérations sur la muqueuse des uretères à trois pouces de distance du rein.

Ou a trouvé, chez des graveleux, les reins 'ossifiés, cancéreux, affectés de dégénérescence de diverse nature; mais on ne saurait établir entre ces altéralions et l'affection calculeuse des relations de causes à effets. «La dégénérescence cancéreuse des reins, dit M. Civiale, n*est point aussi rare qu'on serait (enté de le penser, d'après le silence des auteurs; je l'ai vue plusieurs fois , mais je n'ai point remarqué que l'affection calculeuse eut une influence appréciable sur sa production» (ouvr. cité, p. 230).

Les organes, le tissu cellulaire, qui avoisinent les reins et les uretères, peuvent participer plus ou moins à l'inflammation et aux diverses dégénérescences dont nous avons parlé.

Fréquemment les deux reins sont simultanément altérés à différents degrés ou de diverses manières: lorsque l'un de ces organes est atrophié, l'autre est souvent hypertrophié. D'autres fois, un seul rein est malade, et, daus ce cas, quelques ailleurs ont prétendu que c'était le rein gauche qui était le plus SOU-

v« ut atteint : cetft assertion . défendue par Pison , Y. Hoffmann, Boerhaave, Morgagni , a été combattue par .M" kel et par Frank; les arguments qui ont

émis pour ou contre elle ne sont que des hypoisam valeur, et la question ne pourrai! être résolue qu'à l'aide de documents statistiques que nous ne I dons pai encore.

Ordinairement on ne trouve de concrétions que dans un seul uretère : tantôt c'esl un seul calcul qui obstrue plus ou moii : tantôt ce sont des

calculs multiples. Sennert, Ledran, ont ?u l'uretère rempli par une grande quantité de graviers, réunis entre eux par du mucut épaissi. Les

deux uretères peuvent toutefois contenir des concrélions, et être tous doux complètement oblitérés.

La vessie présente des altérations fréquentes et variées; mais comme elles dépendent de la présence des calculs vésicaux qui accompagnent si fréquemment les concrétions urinaires sus-vésicales , ou de. complications, nous n'en parlerons pas ici.

Symptomatologic. — Commençons par établir que l'affection calculeuse , surtout lorsque les concrétions n'occupent que les reins et qu'un seul de ces organes, peut parcourir toutes ses périodes, atteindre son degré le plus élevé, sans donner lieu à aucun symptôme qui puisse faire soupçonner son existence : «Sunt, dit Baglivi, qui calculum habent in renibus , «nec ullum iisdem dolorem parit. » Bonet cite un homme qui n'avait jamais eu ni gravelle , ni douleurs, ni la moindre difficulté d'uriner, et dont l'un des reins contenait un calcul de trois onces et demie avec une centaine de petites concrétions. Heurnius assure que chez un sujet qui, pendant la vie, n'avait présenté aucun accident, on trouva 70 calculs dans un rein, et 80 dans l'autre : Houstet, Crosse, Marcet, ont trouvé de gros calculs dans les bassinets d'indivi lus qui n'avaient jamais souffert. L'un de nous, pendant son internat à l'hôpital Saint-Louis, a trouvé, chez une femme qui n'avait jamais offert aucuns troubles du côté des voies urinaires , un calcul branchu qui remplissait le bassinet tout entier par son corps, et les calices par ses appendices : «Chez quelques personnes, dit M. Civiale, la formation et l'expulsion des graviers ont lieu sans qu'on s'en aperçoive , pour ainsi dire ; tout au plus avertisseut-ils de leur sortie, quand ils ont un certain volume, par le bruit qu'ils font entendre en tombant dans le vase destinée recevoir l'urine» (loc. cit., p. 387). Morgagni a montré que des concrétions fort grosses et très-irrégulières pouvaient exister dans les reins, sans donner lieu à aucun accident, et il pense que cela a lieu lorsque ces concrétions sont perforées, canaliculées, pour le passage de l'urine, ou qu'elles se sont développées peu à peu {de Scdibus et causis morb.j epist. xl, n° 15 ). Lorsque les deux reins sont le siège de concrétions, il est évident que la possibilité de l'excrétion uriuaireest la condition de l'absence de symptômes morbides pendant la vie.

Les choses peuvent se passer d'une manière entièrement opposée: il est des malades chez lesquels la formation, et surtout rémission d'un gravier trèsminime , détermine de violentes douleurs et des symptômes généraux très-graves.

Rien de plus variable, de plus irrégulier, querensemble des symptômes que détermine l'affection calculent. M. Civiale a Fort bien exprimé et apprécié ce fait.

En présentant, dit-il, a litre de phénomènes constants des effets qui ne son! qu'éventuels,onacrééune

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liste de symptômes que le praticien cherche vainement près des malades. Les douleurs à la région lombaire ne sont rien moins que constantes, et elles peuvent dépendre d'une tout autre cause. On a tracé un long tableau de toutes les variétés que peuvent offrir les troubles fonctionnels, depuis le malaise jusqu'aux convulsious, depuis la simple chaleur à la peau jusqu'aux désordres de la fièvre la plus intense; mais ces phénomènes sont communs à la plupart des maladies... Un vague plus désespérant encore règne dans tout ce qui concerne la séméiolique des calculs rénaux et des lésions auxquelles les reins sont exposés, quand il existe une pierre dans un lieu quelconque des voies urinaires.

En général , les concrétions urinaires ne trahissent leur présence par aucun symptôme tant qu'elles cnt leur siège dans les reins, et donnent lieu à des accidents pendant leur passage à travers les uretères. Ces accidents varient suivant l'état de l'uretère, l'irritabilité du sujet, et la nature des graviers. Toutes les espèces de gravelle ne donnent pas lieu aux mêmes désordres : les plus graves sont produits par les concrétions composées d'acide urique.

Nous allons décrire ici isolément les différents symptômes auxquels donne lieu l'affection calculeuse; nous rechercherons ensuite si, dans quelques cas, ils forment des groupes correspondants à certaines conditions, à certaines formes, à certaine;» périodes de la maladie. Dans un autre chapitre (voy. Diagnostic) , nous examinerons enfin quels sont, parmi ces symptômes, ceux qui peuvent constituer des signes propres à éclairer le diagnostic.

Douleurs. — Une grande diversité existe dans la nature, l'intensité et le siège des douleurs. Celles-ci se manifestent ordinairement dans les régions rénales , dans les hypochondres , dans les flancs, dans les côtés de l'abdomen , dans le trajet des uretères, dans les testicules, qui sont rétractés , aux environs du pubis, dans la région lombaire, dans la région sacrée; souvent elles occupent l'extrémité du gland, le trajet de l'urèthre, alors même qu'il n'y a point de calcul dans la vessie; d'autres fois elles se font sentir dans le réservoir de l'urine : la vessie de l'empereur don Pedro , qui avait principalement souffert de cet organe , était parfaitement saine , mais l'un des reins renfermait un petit calcul (Civiale , loc. cit., p. 401). Morgagni {de Sedib.3 etc., ep. xlii, art. 4). Bonet (Sepulchr., lib. m, sect. xxv , obs. 10), rapportent des faits analogues. «Dans la pyélite calculeuse, dit M. Rayer, la vessie peut être le siège de douleurs sympathiques assez vives, sans lésions matérielles appréciables.» Dans des cas plus rares, les douleurs occupent la région du foie ou l'épigastre, et font croire à des altérations qui n'existent pas, dans l'estomac , dans le foie, la rate; quelquefois elles se

font sentir dans un rein dans lequel , à l'autopsie, on ne constate aucune lésion , tandis qu'elles n'ont pas existé au niveau de l'autre rein qui présente plusieurs calculs, ou des altérations graves. Enfin, on a vu des douleurs sympathiques se manifester dans des points fort éloignés des reins, qui restent entièrement indolents, dans la tête, les épaules, les bras, la poitrine, les genoux. Quelques malades ont des crampes dans les jambes, qui ne leur permettent ni de marcher ni de rester debout.

La nature et l'intensité des douleurs sont trèsvariables : tantôt les malades n'éprouvent qu'un sentiment d'engourdissement , de fourmillement , de prurit, de chaleur , de pesanteur ; tantôt les douleurs qu'ils ressentent sont lancinantes, vives, pongilives; quelque» malades prétendent avoir le sentiment d'un corps étranger, et indiquent le siège précis de ce corps, les points qu'il occupe successivement lorsqu'il subit des déplacements, etc. 11 ne faut accepter ces assertions qu'avec uue grande réserve, les malades exprimant souvent, dans ces cas, des sensations imaginaires. Galiert {de Locis affect. , lib. m, cap. 5) et Boerhaave (Van Swieten, Comment., § 1422) ont commîs sur eux-mêmes des erreurs de ce genre : ils avaient cru à l'existence de calculs rénaux qui n'existaient pas, et avaient annoncé qu'ils les sentaient descendre peu à peu.

La douleur est quelquefois exaspérée par la pression exercée sur le ventre, les flancs, l'hypogastre; d'autres fois la pression n'exerce aucune influence, ou semble même soulager les malades.

Rarement continues , ces douleurs sont irrégulièrement intermittentes ; quelques auteurs ont prétendu que quelquefois elles se montraient avec le type périodique (voy. Marche). Les écarts de régime, la fatigue , les secousses éprouvées dans une voiture mal suspendue, l'équitation, l'action de vomir, de tousser, d'uriner, d'aller à la garde-robe , peuvent provoquer leur apparition.

Miction. — La miction n'est quelquefois aucunement troublée; les malades rendent sans difficulté, sans douleur, non-seulement des quantités considérables de sable , de graviers, mais même des calculs volumineux; souvent on a peine à comprendre comment ces concrétions ont pu traverser les voies urinaires sans provoquer de graves accidents, ou tout au moins d'atroces douleurs. Christini rapporte qu'un malade rendit sans douleur, en vingt-quatre heures , dix-huit calculs gros comme des noisettes. Fourcroy a vu une femme en évacuer deux qui avaient le volume d'une noix. D'autres fois les malades sont tourmentés par des envies continuelles d'uriner; la miction est accompagnée d'un sentiment de chaleur, de brûlure, de douleurs violentes, intolérables : elle amène l'évacuation d'une quantité considérable de

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sable , de graviers , de calculs plus ou moins volumineux, et quelquefois énormes. Les archives de la science contiennent , sous ce point de vue, des faits réellement extraordinaires. Des malades ont rendu ainsi : vingt-cinq calculs en vingt-quatre heures , les plus gros égalant des noisettes (Beverwyck) ; plus de quatre-vingts dans l'espace de quatre ou cinq jours (Ziegenhorn); trois cents en cinq jours; quatre cent soixante dans le même espace de temps; six cents dans une seule miction (Ghopart). Un moine, qui rendait chaque jour une once et demie de graviers , évacua ainsi plus de six livres de matière calculeuse. Un malade, cité par Gatlier, rendit plus de deux mille calculs en peu d'années. C'est dans les cas de ce genre qu'on peut dire, avec Talet, que nos organcsurinairesdevieunenuentuncvéritablecarrière. Comme nous l'avons dit , des concrétions d'un volume très-considérable sont quelquefois spontanément expulsées. Fabrice de Hilden a vu un enfant évacuer des calculs du volume d'une châtaigne ou d'une noix ; on a vu des malades livrer passage à des concrétions pesant 80 grains, ayant 1G lignes de circonférence, et 5 % de diamètre, offrant le volume d'un œuf de poule, d'un œuf d'oie (femme dont l'histoire est rapportée dans les Transactions philosophiques , 1685, n° 175, art. 4). On voit dans le musée de la Faculté de Strasbourg un calcul qui fut évacué par un homme, et qui a 43 lig. */> de circonférence , et 1 4 lig. l/2 de diamètre : son poids est de 211 grains.

La miction peut être entièrement supprimée , et dans ce cas, il serait important de ne pas confondre la îétention de l'urine avec la suppression de la sécrétion urinaire : malheureusement, dit M. Civiale, l'art ne possède aucun moyen de distinguer ces deux phénomènes; car, dans l'un et l'autre cas, il y a identité absolu* tôftiès. Nous verrons cepen-

dant plus las voy. Tumeurs) qu'une observation attentive peut fournir à cet égard quelques in-' tions assez Lorsque, par sufte de son atrophie

ou d'un" altération grave, l'un des reins ne fonctionne plus, Pactivîté !e l'autre rein, reslé sain,

i ordinairement augmentée, el l'équilibre serétallit: cependant Pinactioo d'un des r«n« peut entraîner l'iu m (ion ai !'.m!iv , et là luppN Si ion de l'urine devient ainsi l'effet de la maladie d'un seul des orins ordinairement, iout< fois, elle luîte que par la dé I I D dis deux

1 i rétention d'urine esl partielle ou gêné-

i lieu d'un M ul OU des deux

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M-meni ou l'oblitération «Quoique

j'.iV observé1 un grand i : ' ft clés

n'ai point

remarqué que la suppression totale d'urine fut aussi commune qu'on le dit, et que semblent l'annoncer les faits consignés dans les auteurs anciens» ( loc. cit., p. 393).

Urine. — La quantité de l'urine reste ordinairement normale; mais quelquefois elle est diminuée, où, au contraire, augmentée. Certains malades ne rendent que quelques gouttes d'urine dans les vingt-quatre heures; d'autres, au contraire, en évacuent une quantité considérable : Baillou, Ghopart, ont fait connaître des faits de ce genre {diabète insipide des auteurs ). Nous avons dit que l'urine pouvait être entièrement supprimée. La quantité de la sécrétion urinaire reste souvent naturelle lorsqu'un seul rein est malade, parce que, dansée cas, l'organe sain s'hypertrophie ordinairement , et supplée , par une sécrétion plus abondante , à la diminution qu'éprouve celle du rein malade ( Haller, Elcmcnia phjsiol. , t. vu , p. 251 ; — Littrc, Histoire de l'slcad. des se, 1702, p. 16; — Rayer, Traité des maladies des reins ; Paris, 1841 , t. m, p. 28). La sécrétion urinaire est, au contraire, diminuée ou supprimée lorsque les deux reins sont malades; cependant, Horst cite un cas fort remarquable, dans lequel les deux reins étaient transformés en sacs remplis de pus, ne communiquant plus avec les uretères, et cependant la sécrétion de l'urine avait continué. Horst pense que celte sécrétion se faisait à la surface interne de la vessie (Hujcland's Joum. , bd. xxxv ).

Les caractères physiques de l'urine varient beaucoup. Quelquefois l'urine reste claire et limpide malgré une désorganisation avancée d'un rein ou même des deux organes; souvent elle est trouble, rouge, blanchâtre, laiteuse, rose, noire: ces différentes colorations sont produites par les matières que l'urine tient eu suspension ou en dissolution.

Du sang, du pus, du mucus, de l'albumine, peuvent être évacués avec l'urine ; enfin ce liquide renferme sous forme de dépôt pulvérulent , de graviers onde calculs plus ou moins volumineux, les subslanees dont l'existence dans l'économie constitue la maladie. L'examen de ces substances nous occupera lorsque nous Lraherons du diagnostic, et nous étudierons plus bas les différentes circonstances qui exercent une influence sur les caractères chimiques que présente l'urine.

Tumeurs. — Lorsque la présence des concrétions orinaiies dans les reins a déterminé la formation d'un kyste, d'un abcès, bu que l'oblitération de l'uretère a produit une rétention d'urine, une tumeur

bosselée, fluctuante, pîus ou tooins apparente, fermée

par la distension du bassine! cl des calices, se montre dans la région lombaire, el descend jusque dans un point pinson moins éloigné de l'abdomen. Ces tumeurs n'offrent, dans ce cas, rien de partîctftierj et nous dé-

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crirons ailleurs (voy. Heins (maladie des) leurs caractères ; nous devons dire cependant que quelques auteurs prétendent avoir perçu dans ces tumeurs, en les pressant avec la main, une sorte de frémissement, un choc particulier, dû à la présence d'un ou de plusieurs calculs , assertion que les faits ne permettent pas encore d'admettre (voy. Rollet, Dissertation sur la néphrite calculeuse, Paris, 1825, p. 29; et Rayer, loc. cit., p. 23). Lorsque l'excrétion urinaire est supprimée , la tumeur augmente de volume si la suppression est due à une rétention'; elle ne change pas si la suppression est le résultat de la cessation de la sécrétion urinaire. La tumeur ayant augmenté de volume par le fait de la rétention de l'urine, elle s'affaise si, l'obstacle ayant disparu, des émissions abondantes ont lieu , ou s'il se fait une perforation rénale.

appareil de la digestion. — Les fondions digestives sont fréquemment troublées chez les graveleux : on observe souvent des vomissements opiniâtres, muqueux, glaireux, bilieux, qui accompagnent surtout les expulsions de concrétions , ou se manifestent lorsque des concrétions, trop volumineuses pour pouvoir être expulsées , déterminent dans les reins une irritation qui se communique à l'estomac. Les nausée 3 et les vomissements , dit M. Rayer, sont un des symptômes les plus frappants des coliques néphrétiques et de la pyélite calculeuse. L'appétit est diminué , les digestions sont laborieuses, la constipation est opiniâtre. Du reste , rien de plus variable que les désordres qu'on observe dans les fonctions digeslives, lesquelles d'ailleurs restent souvent parfaitement intactes. Les auteurs ont décrit quelques cas de diathèse calculeuse , dans lesquels les malades expulsaient des concrétions en même temps par les voies urinaires et par l'intestin, a Dans l'espace de cinq jours, à la suite de coliques, 4G0 pierres sortirent par l'urèthre, et à peu près 230 par l'anus d'une jeune femme , qui , ayant éprouvé quelque temps après de nouvelles coliques , en expulsa encore 186 par les urines, et 79 par les selles» (Journ. de mcd., 17G2, p. 275). Herder cite un fait analogue. Il est inutile de faire observer que les pierres , intestinales ce sont pas de la même nature que les ' concrétions urinaires. Nous ne parlerons pas ici des j symptômes qui apparaissent lorsque des kystes ou des abcès rénaux s'ouvrent dans les voies digestives (voy. Reins (mal. des).

Appareil circulatoire. — Le pouls n'est accéléré, chez les graveleux , que pendant les accès, c'est-àdire avant et pendant l'expulsion douloureuse de graviers , ou bien lorsque la présence des calculs a déterminé des altérations graves dans les reins. Dans ce dernier cas, on voit quelquefois survenir brusquement des lièvres graves, dont nous ne parlerons qu'en

nous occupant des complications et des terminaisons de la gravèlle.

Système nerveux. — L'expulsion douloureuse de concrétions est quelquefois précédée et accompagnée de troubles nerveux graves : on observe les phénomènes qui caractérisent les attaques hystériques, des convulsions partielles ou générales, cloniques ou toniques; les facultés intellectuelles se troublent parfois , et les malades sont pris d'un délire plus ou moins violent.

Tels sont les symptômes qui appartiennent à l'affection calculeuse. 11 nous reste à examiner les différentes manières dont ils s'associent les uns aux autres dans certaines conditions de la maladie, en prévenant le lecteur qu'il ne doit pas s'attendre à toujours retrouver, au lit du malade , le tableau que nous allons tracer.

Prodromes. — « Le plus souvent, celui qui doit être attaqué de gravelle, dit M. Magendie, ressent, quelques mois avant son apparition , un sentiment particulier de fourmillement , d'engourdissement dans la région des reins ; son urine est foncée en couleur, et laisse déposer, au bout d'une heure ou deux , un sédiment rougeàtre plus ou moins abondant... Ces premiers symptômes s'accroissent, le sentiment d'engourdissement des reins se change en une véritable faiblesse douloureuse qui varie d'intensité; le lendemain du jour où elle a été la plus forte , une certaine quantité de sable est évacuée avec l'urine.»

Attaques. — Accès. — Coliques néphrétiques. — Une fois que du sable ou des graviers ont été expulsés avec l'urine, de nouvelles expulsions de concrétions urinaires ont ordinairement lieu à des intervalles plus ou moins éloignés, et elles sont quelquefois accompagnées d'un ensemble de symptômes auquel on a donné le nom & attaque, d'accès de gravelle,, de colique néphrétique. Les malades ont de l'inquiétude, du malaise, de l'insomnie, des mouvements nerveux, des douleurs violentes dans les flancs , dans les lombes , au pubis , dans la région sacrée ; des engourdissements, des crampes dans les membres inférieurs ; une sensation d'engourdissement, de fourmillement, ou une légère douleur au bout du gland , des nausées, des vomissements; ils changent à chaque moment de position , et sont dans une angoisse inexprimable; ils ont des envies fréquentes d'uriner, et ne rendent, avec ténesme vésical, que quelques gouttes d'une urine rouge, noire, mêlée avec du mucus et du sang : celui-ci forme une légère couche à la surface du sédiment; le mucus apparaît , par le refroidissement, sous la forme de petits grumeaux ou de petits flacons cotonneux. Les douleurs, les vomissements augmentent encore; il survient des convulsions, le malade s'étend et se roule par terre (Ségalas , loc. cit. , p. 19); la douleur se localise , et sa

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propage de haut en bas et de dehors en dedans jusqu'à la vessie ; le testicule se rétracte. Ces derniers symptômes indiquent que le calcul s'est engagé dans l'uretère , et qu'il parcourt ce conduit. Au bout de quelque temps, soit que le calcul soit arrivé dans la vccrie et qu'il y séjourne, soit qu'il ait été expulsé, tous les désordres diminuent ; les douleurs , la fièvre , les accidents nerveux se calment, disparaissent, et vingt-quatre ou quarante-huit heures après, la santé semble ne jamais avoir été troublée. Nous ne devons pas nous occuper ici des nouveaux désordres que peut provoquer le séjour du calcul dans la vessie ou son passage à travers l'urèthre.

Lorsqu'un calcul, trop volumineux pour s'engager dans l'uretère ou pour passer rapidement de ce conduit dans la vessie, séjourne dans les voies urinaires sus-vésicales, sa présence détermine des désordres qui , selon M. Rayer [Traité des maladies des reins 3 Paris, 1841 , t. ni, p. 18), peuvent être ramenés à cinq formes principales ainsi caractérisées.

Premier état {coliques néphrétiques, et suppression de l'urine). — 11 est constitué, pour M. Rayer, parles symptômes que nous venons d'indiquer sous le nom d'attaques de gravclle.

Deuxième état (urine muqueuse). — Les douleurs sont moins vives , les malades n'éprouvent plus qu'un sentiment de pesanteur dans la région du rein affecté ; cependant cette douleur obluse se réveille quelquefois, devient tout à coup très-vive, et se propage, ea suivant la direction de l'uretère, jusqu'à la vessie, s'étend à la cuisse et au testicule, à la suite d'un effort ou d'un mouvement du tronc, d'une course en voiture, des secousses qu'occasionne l'équitation, d'une pression un peu forte, d'une station debout trop prolongée, d'un effort de défécation, de toux, d'élernument, d'une grande inspiration, du décubitus sur le ventre ou sur le côté opposé au siège du mal. Elle diminue ou cesse quelquefois tout à fait, lorsque le malade se couche sur le dos ou sur le flanc. L'urine contient peu ou point de sang, mais elle contient presque toujours une quantité notable de mucus; quelquefois elle est parfaitement transparente, et ces différents aspects de l'urine peuvent être observés chez la même personne, dans l'espace de vingt-quatre heures.

Troisième état (sécrétion purulente sans tumeur rénale). — Diverses sensations morbides se font sentir dans la région des reins : les malades accusent un sentiment de pulsation , d'engourdissement, de tension , de froid, qui se prolonge souvent dans le membre pelvien correspondant; ils éprouvent des disons irréguliers, surtout le soir et après les repas. L'urine , quelquefois sanglante, est rendue fréquemment et en petite quantité à la fois; elle est trouble, blanchâtre, et laisse dépo er, par le repos,

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un sédiment purulent d'un blanc de lait ou d'un blanc légèrement verdàtre; quelquefois elle contient des graviers. Des exacerbations se manifestent à des époques plus ou moins rapprochées : elles sont caractérisées par l'augmentation des douleurs rénales, la diminution ou la suppression de l'urine, des envies de vomir, des vomissements, de la fièvre, la sécheresse de la langue, une grande prostration, le refroidissement des membres.

Quatrième état {urine purulente et tumeur rénale). — La douleur n'est jamais vive , hors le temps des exacerbations , à moins qu'elle ne soit provoquée par l'une des causes que nous avons énumérées plus haut. L'urine, sanglante pendant les exacerbations , est toujours purulente et albumineuse ; toutefois il faut se rappeler que lorsqu'un seul rein est affecté, le malade rend quelquefois de l'urine claire et limpide : «Lorsque l'urine purulente, dit M. Rayer, provenant du bassinet enflammé, n'est qu'incomplètement retenue dans sa cavité, elle se mélange, en proportion variable, avec celle qui est fournie par l'autre rein. Ce liquide peut , dans une même journée, offrir des apparences très-différentes, de sorte que , si on se bornait à examiner une ou deux émissions , on s'exposerait à des erreurs trèsgraves. J'ai vu quelquefois, dans la pyélite calculeuse, de l'urine très-chargée de pus ou de sang être rendue à certaine heure de la journée, et plus tard , chez la même personne, l'urine avoir ses apparences naturelles , ce qui ne peut s'expliquer qu'en supposant que l'urine versée dans la vessie provenait alternativement du rein malade et du rein sain» (loc. cit., p. 25). L'urine est encore naturelle lorsque, l'un des reins étant sain , un obstacle s'oppose à ce que l'urine provenant du rein malade parvienne dans la vessie , ou bien que la sécrétion urinaire est supprimée dans l'organe affecté.

Lorsque les deux reins sont malades , l'urine n'est jamais naturelle , et souvent alors il y a suppression de l'excrétion urinaire, soit que la sécrétion ait cessé de se faire , soit que l'urine soit retenue. Une tumeur plus ou moins apparente et appréciable se montre dans la région lombaire; on y développe souvent de la douleur, lorsque, plaçant une main sur sa face antérieure, on la pousse en avant avec l'autre main, placée sur la région lombaire. Nous avons déjà dit que nous n'établirions pas ici les caractères généraux de ces tumeurs, et nous dirons plus loin (voyez Diagnostic) ceux qui peuvent faire reconnaître qu'elles sont ducs à la présence, dans les reins, de concrétions urinaires.

Cinquième état ( atrophie du rein , absence de sécrétion purulente). — Lorsque, l'un des reins étant resté sain, l'autre est atteint d'une atrophie complète , telle que nous l'avons indiquée plus

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haut , tous les symptômes peuvent disparaître : le rein atrophié reste au milieu de l'économie, comme un corps étranger dont la présence serait tolérée par les organes; le malade revient à la santé, et l'altération ne saurait être soupçonnée pendant la vie. Cet état se prolonge autant de temps que l'autre rein reste sain ; mais si des concrétions viennent à se former dans celui-ci , et à obstruer l'uretère , il se manifeste alors tout à coup des accidents graves, qui terminent quelquefois la vie du malade en quelques jours.

Nous terminerons cette étude symplomatologique en prévenant le lecteur que , dans quelques cas, rares d'ailleurs, d'anomalies anatomiques, tous les signes rationnels de l'affection calculeuse sont modifiés. 11 est aisé de comprendre que lorsqu'il n'existe qu'un rein unique placé sur la colonne vertébrale ou dans le petit bassin , la maladie présente des symptômes et une marche entièrement différents.

Marche. — Tant que la maladie n'est constituée que par la formation de sable ou de graviers , sa marche est irrégulière ; des laps de temps variables, souvent plusieurs années , séparent les émissions de concrétions. On a prétendu que les accidents pouvaient se reproduire d'une manière périodique : on lit dans les Éphémérides des curieux de la nature (déc. m, an. 7 et 8,obs. 115, p. 308), qu'une dame âgée de cinquante ans fut sujette pendant trois ans à des douleurs néphrétiques causées par du sable et des graviers , lesquelles se manifestaient tous les mois , au même jour et à la même heure. Ce fait aurait besoin d'être confirmé par de nouvelles observations. La marche de la maladie conserve cette irrégularité tant que les concrétions, quel que soit leur volume, peuvent franchir les voies urinaires susvésicales : les attaques, dans ce cas, sont bien constituées par des accidents progressivement plus graves, mais aussitôt que les concrétions ont franchi les uretères, les désordres cessent, et rien ne peut faire prévoir à l'avance l'époque à laquelle ils se reproduiront.

Lorsqu'il existe des concrétions volumineuses qui ne peuvent franchir les uretères, la maladie peut suivre deux marches différentes : tantôt la marche est aiguë , rapide et régulièrement progressive; en peu de jours, quelquefois, les symptômes atteignent leur summum de gravité, et une pyéîo-néphrite aiguë , des accidents produits par la rétention de l'urine (fièvre grave, perforation rénale, accidents cérébraux , etc.) , ou enfin une péritonite, amènent une terminaison funeste : les choses se passent ordinairement ainsi lorsque les concrétions ont leur siège dans l'uretère , ou lorsque , les deux reins étant malades, le passage de l'urine est intercepté de l'un et l'autre côté; tantôt, et le plus ordinairement, la marche est chronique, lente, présente des amélio-

rations et des exacerbations alternatives : il en est surtout ainsi lorsqu'un des reins est resté sain , ou lorsque , les deux organes étant malades , l'excrétion urinaire n'est point suspendue. Dans ce dernier cas, la marche est toutefois plus rapide que dans le premier.

Durée. — Il est, difficile , sinon impossible , de dire quelque chose de précis relativement à la durée de l'affection calculeuse : trop de circonstances exercent ici une influence marquée. En général, la mort se fera d'autant moins attendre, que le sujet sera plus âgé , que l'état antérieur de sa santé aura été plus mauvais, qu'il sera prédisposé aux réactions générales, aux inflammations abdominales; que les concrétions seront plus considérables. Lorsque celles-ci ont leur siège dans l'uretère, ou que les deux reins sont malades ? la maladie se prolonge également moins longtemps.

La guérison , lorsqu'elle a lieu , se fait ordinairement attendre arsez longtemps (voy. Terminaison).

Terminaison. — 11 est rare que l'urolilhiase se termine par la guérison : il arrive cependant quelquefois que des malades , après avoir expulsé avec l'urine, pendant plus ou moins longtemps, du sable, des graviers, ou des concrétions plus volumineuses, cessent définitivement d'en évacuer à la suite d'un traitement approprié , ou spontanément , et soient rendus à la santé ; la maladie se termine ainsi quelquefois tout à coup, sans cause connue, après avoir résisté à tous les moyens. Il ne faut pas confondre avec les cas de ce genre ceux dans lesquels il n'a existé que quelques émissions d'urine crétacée , présentant un sédiment plus ou moins abondant , et qui ne doivent pas être considérés comme appartenant à la gravelle (voy. Diagnostic). On peut encore citer comme faits exceptionnels et curieux ceux dans lesquels on a vu un calcul rénal déterminer la formation d'un abcès , celui-ci être évacué , soit à l'extérieur, soit dans l'intestin , le calcul être ainsi expulsé, et le malade guérir. On peut considérer comme une guérison l'atrophie rénale complète dont nous avons parlé; mais ces guérisonsne sont généralement que temporaires et relatives , de nouvelles concrétions se reformant presque toujours dans les voies urinaires au bout d'un certain temps.

On a prétendu que lorsque, chez un graveleux, il se formait un calcul vésical , les reins cessaient toujours de contenir et de faire naître des concrétions : cette assertion est démentie par les faits , et l'on ne saurait d'ailleurs considérer comme une guérison ce qui n'est que le transport de la maladie d'un siège clans un autre. Mais il n'en est pas moins vrai que, dans quelques cas, le développement d'un calcul dans la vessie met fin à l'émission du sable ou des graviers.

La mort , issue ordinaire de l'urolithiase , survient

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de plusieurs manières différentes. Ordinairement elle est le résultat d'une désorganisation lente, d'une dégénérescence du rein, d'une pyélite chronique, et des désordres quelle amène, soit dans les organes digestifs , soit dans l'économie tout entière : d'autres fois elle a lieu brusquement, lorsque, par exemple, une rétention d'urine causée par la présence d'un calcul a déterminé une perforation du reiu ou de l'uretère , lorsque la présence d'un calcul dans ce conduit y a déterminé une inflammation aiguë, laquelle s'est propagée au péritoine, lorsqu'il s'est manifesté une fièvre de résorption urineu.se , des accidents cérébraux, des épanchemenls séreux considérables, des symptômes putrides, ou Tune des affections qui compliquent souvent la gravelle. La mort peut également être amenée assez rapidement par une néphrite aiguë.

Les abcès rénaux déterminés par la présence d'une concrétion urinaire n'offrent pas des terminaisons spéciales dont nous devions nous occuper ici (voy. RUM abcès des).

Diagnostic. — Nous n'imiterons point ici les auteurs qui isolent chacun des symptômes de la gravelle pour en établir le diagnostic différentiel partiel : ce procédé ne nous semble pas pouvoir conduire à un résultat satisfaisant, et nous préferons suivre de nouveau la marche que nous avons adoptée à propos des hydatides du foie (voyez le Cotripcnd.} t. iv, p. 108).

Quatre cas essentiellement différents, sous le rapport du diagnostic, peuvent se présenter. Nous allons les examiner successivement.

1° Douleurs lombaires j coliques hêpfiréîiques , clc. , sans tumeur ci sans expulsion de concret ions urinaire s. — «Les signes rationnels de la gravelle , dit M. Civiale ( loc. cit. , p. 389 ), sont tellement incertains, qu'ils ne suffisent presque jamais pour asseoir un jugement positif; on ne peut même pas, de ce qu'un malade a déjà rendu des graviers, conclure qu'il est actuellement en proie à une nouvelle attaque, car tous les jours on rencontre des sujets chez, lesquels les douleurs lombaires , les nau-

1 d'une cause absolu-

i étrangère.» Cette assertion est parfaitement

exacte, soil qu'on l'applique à an malade chez lequel

aura lieu plu.-- laid, ou (liez lequel a déjà eu lieu une

expulsion de concrétions , soil qu'on rapplique à un naïade chez lequel an calcul s'est formé dans le rein,

expulsion antécédente de graviers , y esl resté pendant j ou moins d ■ temps sans donner lieu à aucuns symptômes , el n'a manife lésa présence que

rae son volume a dépassé cei laines limites, douleurs lombaire* qui constituent celle première Forme d< 1 1 m il d c exisU ni dans un g nombre d'affections différentes. M. Rayer loc, <rt.7

p. 30) s'est efforcé d'établir des nuances propres à faire reconnaître leur origine dans chacun de ces cas, et nous allons résumer son travail en peu de mots , bien que, nous le répétons, il soit impossible , malgré l'observation la plus rigoureuse, d'arriver à un diagnostic positif.

Néplirite. — La douleur est moins vive: elle ne présente point d'exacerbations aussi manifestes; elle ne revient point par accès.

Lumbago. — La douleur affecte ordinairement les deux côtés avec une égale intensité : les mouvements du tronc l'exaspèrent davantage; elle est souvent apyrélique , et accompagnée d'autres douleurs musculaires el articulaires.

Névralgie lombaire. — La douleur est sourde, moins intense; elle suit le trajet des nerfs des parois abdominales , ou longe les dernières côtes.

Carie des vertèbres lombaires. — La douleur est moins intense, et ne tarde pas à être accompagnée de phénomènes caractéristiques.

Psoïtis. — La douleur est plus sourde dans l'abdomen, et beaucoup plus vive dans la cuisse dont les mouvements sont presque impossibles ; le tronc est infléchi en avant.

Gastrite. — Les vomissements si fréquents chez les graveleux déterminent souvent de vives douleurs épigastriques : si alors les douleurs rénales sont peu intenses et qu'il y ait en même temps de l'anorexie , de la constipatiou, on peut facilement reconnaître la véritable cause des accidents et croire à une gastrite. M. Rayer a vu commettre des erreurs de ce genre.

Colite. — L'inflammation d'un point circonscrit du colon ascendant ou descendant peut simuler une pyélile calculeuse : il faut alors tenir compte des dérangements qui se manifestent dans les fonctions intestinales.

Aucune distinction ne peut être établie relativement aux douleurs de la névralgie, de certaines maladies de l'ovaire, des péritonites partielles développées dans la région lombaire, de l'inflammation du tissu cellulaire extra-péritonéal situé aux environs des reins. L'incertitude est plus grande encore lorsque la gravelle coïncide avec l'une ou l'autre des affections que nous venons de nommer.

Les nausées, les vomissements, les douleurs dans les membres pelviens, la rétraction du testicule, n'ont aucune valeur comme signes de la gravelle. La présence dans l'urine de mucus, de pus ou de sang, ne \ieut guère en aide au diagnostic, car ces liquides peuvent être fournis par la vesiie; le pus peut même provenir d'autres organes, puisqu'on a vu des abcès du muscle psoas, de l'ovaire, du tissu cellulaire extra-péritonéal, s'ouvrir dans les voies urinaircs. Quand* bien même on reconnaîtrai! d'ailleurs qtfe ces liquides proviennent des reins, il faudrait cncoie

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pouvoir constater qu'ils sont dus à la présence de concrétions dans ces organes , et non à des altérations rénales étrangères à Turc-lithiase: or, c'est justement ici que se présente la difficulté. La gravelîe pouvant exister simultanément avec la maladie de Bright, l'albumine que contient presque toujours l'urine des graveleux ne peut donc pas davantage éclairer le diagnostic. L'absence d'excrétion urinaire, la vessie ne contenant point d'urine, a une valeur diagnostique plus grande ; mais elle ne peut encore autoriser que la présomption d'un calcul.

Nous venons de montrer qu'à l'aide des seuls symptômes rationnels, il est impossible de diagnostiquer positivement la gravelîe ; nous devons ajouter toutefois maintenant que lorsqu'un sujet est pris de douleurs lombaires vives, avec frisson , fièvre, agitation, anxiété, nausées, fourmillement dans les membres pelviens , rétraction du testicule , urine muqueuse , sanglante, albumineuse, purulente, ou absence d'excrétion urinaire, la vessie étant vide; que lorsque cet ensemble de symptômes présente des exacerbations irrégulières , qu'il se reproduit par accès; qu'au bout d'un certain temps tous les symptômes disparaissent plus ou moins brusquement, dans ce cas, disonsnous , i7 y a tout lieu de croire à l'existence de la gravelîe.

Lorsque les symptômes que nous venons d'énumérer ont disparu, le diagnostic devient souvent plus certain. En effet, les symptômes ne cessent ordinairement qu'à la suite de l'expulsion des concrétions, dont la présence dans les reins ou les uretères était la cause de tous les troubles fonctionnels (alors la maladie revêt la deuxième forme, dont nous allons nous occuper tout à l'heure) , ou à la suite de l'arrivée de ces concrétions dans la vessie ; et alors l'exploration de ce dernier organe peut fournir des données précises. Nous ne nous étendrons pas ici sur la manière de reconnaître dans la vessie la présence des concrétions urinaires, au moyen du cathétérisme pratiqué soit avec une sonde métallique à petite courbure, soit avec le lithoclaste de M. Civiale, soit avec le trilabe ; nous dirons seulement que , vu la difficulté de rencontrer avec l'instrument explorateur une concrétion d'un petit volume , il est utile , selon le conseil de M. Civiale, de pratiquer dans la vessie, avant d'introduire l'instrument, des injections froides répétées, lesquelles ont pour résultat de réduire la capacité du réservoir urinaire, et de rapprocher, par conséquent, le gravier de la sonde.

2° Douleurs lombaires , coliques néphrétiques 3 etc., sans tumeur et avec expulsion de concrétions urinaires. — La présence , dans l'urine, d'un sédiment, de sable, ne saurait établir à elle seule l'existence de la gravelîe , car elle se montre accidentellement dans plusieurs affections.

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Prout (loc. cit., p. 104-177) a établi qu'à la suite d'un dérangement quelconque dans les fonctions digestives et assimilatrices, que vers la fin de certains mouvements fébriles, que sous l'influence des causes les plus légères, et indépendamment de tout état morbide, l'urine contenait souvent des sédiments pulvérulents > qui ne sauraient être rapportés à la gravelîe, et qu'on pouvait diviser en trois classes : 1 °. sédiments jaunes ; 2° sédiments rouges ; 3° se' diments roses.

Les sédiments jaunes , qui peuvent présenter toutes les nuances intermédiaires au blanc et au jaune brun, sont principalement composés d'urale d'ammoniaque mêlé à une quantité plus ou moins considérable de phosphate et d'urate de soude. Ces dépôts urinaires, dit Prout, pourraient être appelés sédiments de la santé; ils prennent naissance dans l'urine des personnes bien portantes : il n'y a peutêtre pas un seul individu dont l'urine ne puisse déposer parfois cette espèce de sédiment.

Les sédiments rougeSj variant pour la couleur, depuis le blanc jusqu'au rouge foncé, sont principalement formés par de l'urate d'ammoniaque ou de soude , mêlé à des purpurates d'ammoniaque et de soude, et à du phosphate calcaire. « La présence des purpurates dans l'urine, dit Prout, annonce presque constamment l'existence d'un état fébrile infîammamatoire : cette loi est si générale, que je n'ai jamais vu une seule exception bien caractérisée.» Les sédiments se montrent également dans l'urine des goutteux.

Les sédiments roses sont principalement composés d'urate d'ammoniaque, mêlé en différentes proportions avec du purpurate d'ammoniaque; on les trouve surtout dans l'urine des sujets atteints d'hydropisie , de fièvre hectique , d'affections chroniques des viscères, et principalement du foie.

La couleur de ces différents sédiments est d'ailleurs très-variable , et dépend, comme déjà nous l'avons dit, des principes colorants et des substances animales que contient l'urine.

Dans le catarrhe vésical, l'ostéomalacie, certaines maladies du foie, l'urine est quelquefois crétacée. Gorter, Howship, Naumann, tous les auteurs, ont montré que les goutteux, sans être à proprement parler graveleux, rendent souvent avec l'urine des graviers. Dans ces différents cas, les concrétions expulsées sont ordinairement formées de phosphate calcaire , de carbonate calcaire , ou d'urate d'ammoniaque.

«Si l'expulsion de sable se fait fréquemment, dit M. Magendie , si elle revient plusieurs fois dans le courant du mois, par exemple, qu'elle soit douloureuse ou non, la gravelîe existe.» RI. Civiale a établi un signe qui, s'il était toujours confirmé par l'obser

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ration , serait plus exact. SeloD ce médecin , les concrétions qui n'appartiennent pas à la gravelle ne seraient pas expulsées en même temps que l'urine, et ne se formeraient dans ce liquide que consécutivement, par "suite du refroidissement : dans la gravelle, au contraire, les concrétions seraient expulsées toutes formées avec l'urine.

Lorsque Ton a constaté dans l'urine des concrétions i:iavelcuscs> on est en présence d'un symptôme posjtif , pathognomonique, le doute n'est plus possible. Le siège de la maladie reste toutefois souvent indéterminé, puisqu'on a vu des malades souffrir du rein gauche , par exemple, tandis que le rein droit seul contenait des concrétions (Baglivi, Opéra J t. u , p. G9).

Ici se présente une question à laquelle on a attaché une grande importance étiologique et thérapeutique : il s'agit de déterminer la composition chimique de la gravelle, et bien que les détails dans lesquels nous allons entrer appartiennent plus spécialement à la chimie organique, nous croyons devoir néanmoins les mettre sous les yeux des praticiens, auxquels cet ouvrage n'est pas moins destiné qu'à ceux qui ne veulent approfondir que la partie théorique et littéraire de noire science.

Nous l'avons déjà dit, les caractères physiques des concrétions uriuaires ne suffisent pas pour en faire connaître la composition. 11 est donc nécessaire de tenir compte de certaines circonstances que nous allons faire connaître pour les plus importantes variétés chimiques de la gravelle, rappelant encore ici que les concrétions ne sont presque jamais formées par une seule substance , et qu'elles portent le nom de celle qui entre pour la plus grande partie dans leur composition.

Concrétions d'acide urique. — L'urine est acide; filtrée, elle devient légèrement louche lorsqu'on la traite par l'acide nitrique, qui précipite une certaine quantité d'acide urique ou d'albumine , mélangée ou non de globules sanguins. Les concrétions se présentent sous forme de cristaux rhomboïdaui d'un jaune rougeatre. Soumises à l'action du chalumeau, les concrétions d'acide urique noircissent ci exhalent une odeur particulière : elles se consument lentement, en laissant pour résidu une petite quantité de cendres blanches, ordinairement alcalines. Insolubles dans l'alcool, d.ins les acides hydrochlorique et sulfurique affaiblis,peu solubles dans l'eau, même bouillante ' 1 1 ,,, , elles se dissolvent eu totalité dans l'acide nitrique, dans la soude et la potasse caustiques, il même dans l'eau de chaux, de laquelle les acides les précipitent sou forme de poudre blanche granulée. Si on jette sui quelques parcelles de ces concrétions une goutte d'aï ide nitrique, cl qu'on i i] le mélange a l'action du i .1!' riq

dissous, et la solution, évaporée jusqu'à siccité, fournit un résidu qui prend une belle couleur rose ou de carmin.

Concrétions de phosphate de chaux. — Elles sont blanches, ou d'une couleur brune pâle : elles se dissolvent facilement dans l'acide nitrique, dans l'acide hydrochlorique faible , et le phosphate de chaux est précipité sans effervescence par l'ammoniaque; la surface des calculs un peu volumineux est ordinairement très-lisse.

Concrétions de phosphate ammoniacc -magnésien. — Elles sont blanches ou grises, ordinairement assez volumineuses, à surface inégale, le plus souvent très-friables; elles exhalent une odeur ammoniacale qui se fait également sentir lorsqu'on les traite par la potasse caustique ; elles se dissolvent également dans les acides étendus , desquels l'ammoniaque précipite le sel sous sa forme cristalline primitive.

Concrétions d'oxalate de chaux. — Elles sont d'une couleur jaune orangé (Magendie), brun foncé ou noirâtre (Prout), à surface rugueuse et tuberculée. Exposées à l'action du chalumeau, elles se boursouflent , éprouvent une espèce d'efflorescence, et se transforment eu une poudre blanche, alcaline, qui n'est autre chose que de la chaux caustique, laquelle, étant mouillée et mise en contact avec du papier jaune, le tache en rouge.

Concrétions d'oxyde cystique. — Elles sont d'une couleur jaune citrine ou blanche jaunâtre ; leur surface présente des petits mamelons cristallins; leur structure n'offre pas de couches distinctes , mais des petits cristaux réunis sans ordre; leur cassure présente un éclat brillant; si on les divise en petits fragments, ceux-ci sont semi-transparents; leur volume n'est jamais considérable; exposées à la flamme du chalumeau , elles exhalent une odeur fétide caractéristique; elles se dissolvent très-facilement dans les acides et dans les alcalis.

Concrétions de carbonate de chaux. — Blanches, tris-friables; elles se dissolvent avec effervescence dans les acides.

Concrétions (rurale d'ammoniaque. — D'une couleur grise, à surface tantôt lisse, tantôt tuberculeuse, elles sont formées de couches concentriques d'un petit volume, et présentent une cassure terreuse très-fine. Elles sont assez solubles dans l'eau, trèssolubles dans les sous-carbonates alcalins, et exhalent une forte odeur d'ammoniaque lorsqu'on les chauffe

a\<c de la potasse.

3° Tumeur rénale ,avec ou sans les symptômes rationnels précédents , et sans expulsion antécédente ni concomitante de concrétions.- - Nous m dei ons pas nous cecuper ici dc> mo\ eus de distinguer les tu les qui, placées dans

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l'abdomen, n'appartiennent pas à ces organes (voy. Reins (niai. des), tïous supposerais le siège de h lumeur connu, et nous rechercherons seulement si, dans les circonstances que nous supposons exister, il est possible de reconnaître que cette tumeur est due à la présence de concrétions urinaires.

Lorsque le développement de la tumeur rénale a été précédé , ou est accompagné des signes rationnels que nous avons énumérés, le diagnostic reste à peu près celui de la première forme de la gravellc; il peut être fondé sur une probabilité plus ou moins grande, mais non sur une «certitude : il est beaucoup plus obscur encore lorsque la tumeur est le seul symptôme que Ton observe.

La tumeur rénale produite par la présence d'un calcul peut être confondue avec les tumeurs rénales produites par une hydronéphrose, par une hémorrhagie abondante dans la cavité des bassinets , par un kyste acéphalocystique du rein , par le cancer de cet organe , etc. Nous allons résumer les caractères différentiels indiqués par M. Rayer pour quelquesunes de ces affections.

Hydronéphrose. — La tumeur est indolente, ne détermine d'autres troubles fonctionnels que ceux qui résultent de son volume. L'urine ne contient ni pus, ni sang; elle est transparente, ou seulement obscurcie par du mucus.

Hémorrhagie. — La cause connue de la maladie (une contusion aux lombes , une violence extérieure), l'écoulement habituel, par les voies urinaires, de sang sans mélange de pus , l'absence constante de coliques néphrétiques , éclaireront le diagnostic.

Kyste acéphalocystique . — Lorsque l'on ne perçoit point les bruits hydatiques (voy. Compend., t. iv, p. 110), le diagnostic différentiel est presque impossible à établir : l'évacuation des hydatides peut seule faire cesser le doute. Les tumeurs de ce genre sont ordinairement, cependant, moins douloureuses , et ne donnent pas lieu à des troubles fonctionnels aussi graves.

Cancer. — La tumeur est souvent inégale, bosselée, des hématuries fréquentes ont lieu ; enfin on observe ordinairement les caractères extérieurs de la cachexie cancéreuse.

Il est aisé de voir que ces caractères différentiels , établis par M. Rayer, ne font que justifier la proposition que nous avons émise au commencement de ce paragraphe.

4° Tumeur rénale avec ou sans les symptômes rationnels précédents , avec expulsion antécédente ou concomitante de concrétions. — L'existence de la gravelle ne saurait être mise en doute dans ce cas ; quant à la tumeur , le diagnostic repose sur une somme plus grande de probabilités , mais, à moins de quelques circonstances particulières que nous allons

| faire connaître , il n'est pas encore certain. En effet , ie même rein peut être affecté de cancer, par exemple , et renfermer des concrétions; il ne faut donc pas, lorsque celles-ci sont expulsées, conclure de ce seul fait que la tumeur rénale est due à l'urolithiase ; les concrétions peuvent provenir du rein droit , par exemple, où leur présence ne détermine aucune altération , tandis que la tumeur a son siège dans le rein gauche, occupé par une poche hydalique, mais ne contenant pas de calculs.

La cause de la tumeur devient manifeste lorsque cette tumeur s'affaisse après l'expulsion de concrétions, accompagnée d'une quantité plus ou moins considérable d'urine ou de pus, lorsque la tumeur s'ouvrant à l'extérieur, un calcul est évacué avec les liquides qui la formaient.

Il nous reste à dire quelques mots de la gravelle simulée, et des moyens de reconnaître la fraude.

«Ces sortes de fourberies, dit M. Giviale, viennent souvent de gens qui y ont recours , soit pour satisfaire leur malice naturelle ou leur cupidité , soit pour exciter la commisération publique, soit enfin par des motifs qu'on ne parvient point à démêler.»

Brugnatelli ayant fait un appel aux chirurgiens de son pays pour en obtenir des échantillons de calculs, on lui remit un trentaine de pierres qui n'étaient que des masses calcaires et siliceuses. Wilson raconte qu'un enfant, dans l'urèthre duquel se trouvait un caillou, avoua que cette supercherie lui avait été suggérée par son père, comme un moyen d'émouvoir la commisération publique. M. Giviale (loc. cit., p. 191) rapporte l'observation remarquable d'une femme dont l'urèthre était très-dilaté, et dans la vessie de laquelle se trouvaient plusieurs cailloux. «Le but et le mode de cette introduction dans la vessie de corps qui ne s'y étaient point formés, dit M. Giviale, demeurèrent un mystère pour moi. »

L'analyse chimique des prétendues concrétions est un premier moyen de reconnaître la fraude : en effet, les sujets qui ne possèdent aucune connaissance médicale présentent ordinairement des substances dont la composition dénote l'origine.

«Une demoiselle appartenant aune famille honorable, et observant les pratiques religieuses avec une sévérité exemplaire, souffrait depuis longtemps de coliques néphrétiques excessivement aiguës, qui se terminaient, disait-on, par la sortie spontanée de calculs , dont on avait déjà rempli plusieurs boîtes. Une partie de ces calculs me fut adressée , afin d'en connaître la composition , et d'apporter quelque soulagement à des angoisses qui portaient de temps en temps le trouble et la désolation dans la famille. J'en cassai plusieurs, qui étaient fort durs, et, dans quelques-uns, je trouvai du pyroxène. Cette substance me fit juger que les graviers venaient , non du

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rein de la demoiselle , mais bien des volcans éteints de 1'Auvçrgne» (Giviale Joe. cit., p. 198'. Wilson rapporte qu'une jeune dame de distinction prétendait rendre chaque jour une quantité énorme de graviers, qu'on reconnut être du sable ordinaire.

Ce sont des considérations de ce genre qui , de nos jours, ont conduit WSl. Giviale, Thénard, etc., à penser que souvent des chirurgiens habiles ont été trompés, et à considérer comme des calculs simulés les concrétions dont parle Panaroli (Iatrologism., obs. 34, p. 51), et qui faisaient feu avec le briquet; celles qui, suivant Boussaingault, contenaient un tiers d*oxydc de fer avec de l'alumine, de la silice, et de la chaux; celles qui , suivant Brugnatelli , renfermaient parties égales d'oxyde de fer et de carbonate calcaire (loc. cit., p. 44); celles qui, selon Alemani (Ann. de chimie., t. lxv, p. 222), contenaient, sur 100 parties, 51 de magnésie, 20 de silice, 11,84 de phosphate de fer, 4 de carbonate de magnésie, et 3,16 de substances volatiles; celles qui, au dire de Gregory (Edinb. med and. surg.journ., 1834, p. 127) , étaient formées de silice pure. «On ne saurait trop, dit M. Civiale, se mettre en garde contre les erreurs et les déceptions de ce genre , dont il y a eu des exemples dans tous les temps , et dont le moindre inconvénient est de donner une idée peu favorable de la perspicacité des médecins qui y tombent» (loc. cit. , p. 186). Sans nier la sagesse de ce conseil, nous dirons, toutefois, qu'il ne faudrait point, en se fondant uniquement sur l'analyse chimique, porter l'incrédulité trop loin : l'observation nous démontrera peut-être un jour l'existence, dans les concrétions urinaires, de substances qu'on n'y a pas encore rencontrées, ou qu'on n'y a trouvées jusqu'à présent qu'un trop petit nombre de l'ois pour pouvoir couvaincre les incrédules. Harder, Bonet, disent avoir extrait eux-mêmes de cadavres des concrétions urinaires dures comme des cailloux, et faisant feu avec le briquet (Bonet, Sepulchr., lib. ni, sect. xxm, p. 1178). On ne saurait mettre leurs assertions en doute.

Pour constater la simulation de la gravclle, il importe aussi de mettre les sujets en obsen ation : on comprend (pic ce serait le *cu\ moyen de reconnaître la fraude , dans le cas où ceux-ci se seraient procuré de véritables concrétions urinaires. On a vu des indi\i(Jus cacher leurs pré tend lu calculs sous < :1k , dans le vagiq , dans le rectum , etc. Après a\oir |>i i - des précautions pour empêcher que les sujets ai» ni en leur possession ou puissent se pro-

(inei <!' | c ■! lllSjîl faut les obliger à n'uriner <p'en

h. t du médecin, a ! q enfant passai! pour rendre

nu grand nombre de pirires très-grOSSÇJ. La nou-

\<lle de m Me imneille \int aux or#illeg du loi (le Danemark, qui , pour constater la vérité du lait , lit

enfermer l'enfant, et le commit à la garde de Bartholin. Celui-ci apprit du malade que chaque prétendue émission était précédée de mouvements convulsifs , et vit même plusieurs pierres grosses comme des noix qu'il disait avoir rendues. Mais l'enfant, surveillé de près, et n'ayant plus de compères auprès de lui , répéta vainement ses contorsions : rien ne sortit par la verge, et on demeura convaincu qu'il était un imposteur» (Bartholin , Epist. med., cent, v, ep. 60, p. 238).

Pronostic. — En général , quand les concrétions urinaires sont d'un petit volume (sable , graviers), qu'elles ne sont pas très-nombreuses , qu'elles ne se reproduisent pas à des époques très-rapprochées, que les organes urinaires sont sains, que les sujets ne sont ni très-avancés en âge , ni affaiblis par d'autres affections, le pronostic de la gravelle n'est point grave. Cependant M. Ségalas a vu fa présence d'un gravier rénal unique , d'à peine deux lignes de diamètre, mais anguleux et très -dur, nécessiter des soins assidus, et même la suspension de toute occupation pendant près d'une année , bien qu'il n'y ait aucun rétrécissement, aucun obstacle appréciable à la marche du corps étranger ( Ségalas , ouv. cit. , p. 27).

Lorsque Tune , et à plus forte raison lorsque plusieurs des circonstances opposées à celles que nous venons d'indiquer se présentent , le pronostic est fâcheux.

11 faut craindre une terminaison funeste lorsque l'urine contient une quantité notable de pus, surtout lorsque l'écoulement de ce liquide par la vessie ne se fait pas très-librement.

Lorsque les voies urinaires sont obstruées, soit dans le bassinet, soit dans l'uretère, le pronostic est trèsgrave.

Chez les femmes grosses , la gravclle est souvent une cause d'avortement. Panaroli assure avoir vu périr presque toutes les femmes enceiutes qui étaient attaquées de coliques néphrétiques. D'un autre côté, il paraît constant que les femmes qui ont des calculs dans les reins sont plus sujettes aux coliques néphrétiques pendant l'état de grossesse que pendant l'état de vacuité.

11 va sans dire que le pronostic est moins grave lorsqu'un seul rein est affecté, et qu'il varie avec chacune des affections qui compliquent si souvent la gravelle.

Complications. — La néphrite , l'atrophie réu. île, les abcès des reins, les (islules rénales, peuvent être des complications de la gravelle; mais le plus ordinairement vc^ altérations sont directement produites par la présence <\<^ calculs, et doivent être rangées parmi celles que détermine l'affection calcule use.

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La gravelle et le diabète sucré paraissent être réunis assez souvent : on trouve dans les auteurs plusieurs observations qui établissent la fréquence de cette complication ( Baillou , Opéra consilium , lib. n , n° 39 ; — Lond. med. gaz. , novembre 1 834 ; — Lefèvre, de la Diabète sucrée, p. 26 ; — Rayer, ouvr. cité , p. 77).

La gravelle peut être compliquée de différentes affections de la vessie , de la prostate , de l'urèthre , indépendantes de la présence des concrétions urinaires ; mais ce n'est alors qu'une coïncidence fortuite.

Une cystite est quelquefois cependant provoquée par le passage à travers la vessie des graviers , du pus , de l'urine devenue alcaline.

La péritonite est une complication fréquente de la gravelle avec tumeur rénale ( voy. Redis ( mal. des).

On a rangé parmi les complications de la py élite calculeuse l'hémorrhagie cérébrale, le délire , les convulsions, la paralysie, l'hémicranie, la monomanie suicide, etc. Nous ne voyons dans les faits sur lesquels on s'est appuyé que des coïncidences ducs au hasard.

La phthisie pulmonaire , contrairement à l'assertion de quelques auteurs , paraît être une complication très-rare delà gravelle : sur 452 phthisiques , M. Rayer n'a noté que deux cas de pyélite calculeuse.

Lorsque la présence de concrétions détermine une diminution notable dans la sécrétion urinaire, il survient assez souvent des épanchemenls considérables dans les plèvres ou le péritoine. On trouve dans les auteurs un grand nombre de faits de ce genre.

La gravelle et la goutte se trouvent si souvent réunies sur le même individu , qu'on a soutenu que ces deux affections n'étaient qu'une seule et même maladie, dont la direction était modifiée par l'influence du climat et du genre de vie (Liebig , Anna- Icn der Pharmacie, bd. m, heft i , seile.l 1 0, 1 832). Cette assertion est trop absolue , et Hoffmann a d'ailleurs fait observer, avec raison, qu'il était plus ordinaire de voir la pierre se développer chez un goutteux, que la goutte chez un calculeux (voy. le Compend. , art. Goutte ). Toutefois il est bien démontré que la plupart des goutteux (99 sur 1 00, selon M. Rayer) sont atteints en même temps de gravelle urique , ou tout au moins qu'ils ont une urine dans laquelle se forment des sédiments abondants de cet acide. Cette coïncidence a pour M. Rayer une si grande importance, que ce médecin considère la goutte et la gravelle urique comme deux manifestations d'un même état morbide : la dia thèse urique. Nous reviendrons sur celte question (voy. Nature). M. Ribes fils a rappoi té l'observation d'uu malade

qui était alternativement en proie à des attaques de goutte et à des accès de douleurs néphrétiques ( Diss. sur la néphrite calculeuse, 4824, thèse n° 52, p. 35).

Étiologie. — Avant d'étudier, comme nous le faisons habituellement dans notre ouvrage, l'influence exercée sur la production des concrétions urinaires par les différents modificateurs physiologiques hygiéniques et pathologiques , nous devons nous occuper de l'étiologie positive, physico-chimique, que quelques auteurs ont assignée à certaines variétés chimiques de l'affection calculeuse , et spécialement à la gravelle urique.

«Les concrétions urinaires, a-t-on dit, se forment par précipitation ou par cristallisation : or, le repos et la stagnation des liquides sont nécessaires à l'accomplissement de ces phénomènes ; donc toutes les causes qui produisent la stagnation de l'urine dans les calices, les bassinets, les uretères ou la vessie, doivent favoriser, et peuvent produire la formation des concrétions urinaires.»

On a rangé dans cette première classe de causes toutes les maladies du rein , de l'uretère , de la vessie, de la prostate, de l'urèthre (pyélite, rétrécissement de l uretère, paralysie vésicule , hypertrophie de la prostate , rétrécissement de l'urèthre, etc.), qui s'opposent au libre cours de l'urine, le défaut d'exercice, la station assise ou couchée longtemps prolongée, l'habitude de retenir son urine en n'obéissant pas au besoin d'uriner aussitôt qu'il se fait sentir.

On a attribué à cette influence la fréquence de l'affection calculeuse chez les vieillards , la vessie perdant de sa contractilité dans l'âge avancé, et les émissions étant alors moins fréquentes.

Des faits ont été cités à l'appui de cette manière de voir. Un homme qui n'avait jamais eu aucun symptôme de gravelle , se casse la cuisse , et reste couché pendant deux mois et demi sans changer de situation; peu de semaines après sa guérison, il est attaqué d'une colique néphrétique , rend un gravier, et reste dès lors affecté de gravelle (Van Swieten ). Un homme est brusquement pris d'une colique néphrétique , et rend un fort gravier à la suite d'un rhumatisme qui lui avait envahi tout le corps et l'avait obligé à se tenir couché durant plusieurs mois (Ségalas, ouvr. cité, p. 9). Un homme contracte une blennorrhagie qui amène un rétrécissement de l'urèthre ; quelque temps après il éprouve des douleurs dans la vessie et dans les régions rénales; ces accidents se reproduisent à divers intervalles. Au bout de dix ans, ce malade meurt, et on trouve une cystite chronique, plusieurs coarctations dans les uretères, et une pyélite calculeuse chronique (Rayer, loc. cit., p. 79).

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Des objections graves peuvent être opposées à l'établissement de ce premier ordre de causes. Quelle valeur ont les quelques faits sur lesquels on s'est appuyé? Combien ne voit-on pas de sujets garder le lit pendant des mois, des années eutières, par suite de fractures, de paralysie, d'affections chroniques, et, cependant, ne pas être attaqués de la gravelle? «Combien de malades, dit M. Civiale, ont des rétrécissements de l'urèthre , des engorgements de la prostate, qui s'opposent au libre écoulement de l'urine, ou une paresse de vessie, par suite de laquelle le liquide séjourne dans son réservoir beaucoup plus longtemps qu'il ne devrait le faire? cependant la gravelle n'est pas plus fréquente chez eux, abstraction faite, toutefois, de l'influence morbide que ces états peuvent exercer sur la sécrétion urinaireou muqueuse, et de l'obstacle mécanique que des graviers déjà formés éprouvent de leur part pour être portés au dehors» loc. cit., p. 521 - 522). En admettant que, dans le fait cité par M. Ségalas , il y ait autre chose qu'une simple coïncidence, l'affection rhumatismale ellemême n'a-t-elle pas eu, sur la formation des concrétions urinaires, beaucoup plus d'influence que le séjour au lit? M. Rayer rapporte son observation «pour montrer comment une lésion de l'urèlhre entraîne une inflammation de la vessie; celle-ci , une inflammation des deux uretères; cette inflammation, plusieurs rétrécissements de ces conduits, et enfin ces rétrécissements, une dilatation et une inflammation chronique des bassinets, avec formation de calculs rénaux.» Mais sur quoi peut-on se fonder pour affirmer que les choses se sont passées ainsi , et que la pyélite calculeuse n'a point précédé l'inflammation et le rétrécissement des uretères? La gravelle ne respecte ni Tàge adulte ni l'enfance, et sa plus grande fréquence chez les vieillards peut cire plus justement attribuée à d'autres causes qu'à l'inertie de la vessie. Enfin, on voit souvent des concrétions se former dans la substance lubuleuse elle-même, avant, par conséquent, que l'urine soit parvenue dans l'un de ses réservoirs: «La plupart des sables et des graviers , dit M. Civiale, se développent dans |i k ioi . tandis que c'esl dans la vessie que l'urine fait le plus long séjour.» Ces objections prouvent que la stagnation de l'urine ne détermine point, par ellemême. Ii formation de concrétions urinaires, mais il est Incontestable , el M. Civiale le reconnaft'lui-* même en maints endroits dr son oui i âge , qu'elle en devient la cause occasionnelle lorsque drjà existe une prédisposition.

■L'acide urique, a-t-oa dit ensuite, peifsoluble dans Tero bouillante , l'est encore moins dans l'eau dont la température esl moins élevée; lorsqu'il est dissous, l«- refroidissement détermine sa précipitation sous forme de lames : donc, toutes les causes qui

tendent à abaisser, dans l'économie , la température normale de l'urine, doivent favoriser ou déterminer la formation de concrétions uriques. »

Ici encore on a invoqué le témoignage des faits : la diminution de la chaleur animale chez les vieillards a été citée comme une seconde cause de la fréquence de l'affection calculeuse dans l'âge avancé. On a prétendu que la gravelle était excessivement rare dans les pays chauds ; enfin , on a rapporté l'observation d'un homme qui aurait été attaqué de la gravelle après être resté assis pendant longtemps sur un endroit froid et humide.

Nous avons déjà répondu à la première de ces prétendues preuves; la dernière est un fait isolé de nulle valeur, et les recherches statistiques démontrent que la gravelle est très-rare en Russie , en Suède, et dans quelques autres pays très-froids (Ségalas, ouvr. cité, p. 11), tandis que, au contraire, elle est très- commune dans quelques contrées méridionales.

« Plus un liquide , a-t-on dit enfin , est saturé d'une substance cristallisable, plus celte substance a de tendance à se précipiter. Toutes les fois, par conséquent, que l'urine sera saturée des substances cristallisâmes qu'elle renferme à l'état normal, ou de substances qui lui sont étrangères dans l'état sain , il pourra ou il devra se former des concrétions urinaires. Or cette saturation peut s'opérer de deux manières différentes : 1° la quantité de l'urine diminuant, celle delà matière des concrétions restant la même; 2° la matière des concrétions augmentant, ou étant introduite en abondance, la quantité de l'urine restant la même, ou n'augmentant pas dans la même proportion.»

« Diminution de la quantité de V urine. — Le régime alimentaire composé de substances azotées, l'usage d'une très-petite quantité seulement de boissons aqueuses froides, la transpiration cutanée abondante, les évacuations séreuses, diminuent la quantité de l'urine, et deviennent ainsi des causes de gravelle. »

Aucune de ces assertions ne pourrait être justifiée par des faits»

h Augmentation ou introduction trop abondait le de la matière des concrétions. — Une alimentation azotée, composée de viandes noires, de gibier, de vins généreux, de boissons alcooliques, introduit dans l'économie une grande quantité des matériaux qui constituent les concrétions d'acide urique, de phosphate de chaux , de phosphate ammonîabo-magnésien, d'oxyde cystique : elle doit donc être considérée comme pouvant déterminer la formation de ces différentes espèces chimiques de gravelle. Une nourriture exclusivement végétale produit des conçu lions de carbonate de chaux; l'usage immodéré d'oseille produit des concrétions d'oxalate de chaux.»

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Ces dernières propositions ont été étayées sur les faits suivants, qui méritent un examen plus sérieux.

L'urine des animaux carnivores contient une notable quantité d'acide urique; celle des animaux herbivores en contient peu ou point, et présente une forte proportion de carbonate de chaux. Si l'on prive un animal carnassier, pendant un certain temps, de toute nourriture azotée , et qu'on le nourrise avec de la gomme, du sucre, du beurre, de l'huile, etc., au bout de trois ou quatre semaines , son urine est entièrement privée d'acide urique ; il finit ensuite par succomber, et alors son urine est alcaline, et ne contient ni acide urique ni phosphates (Magendie, Mossat). M. X*** jouissait , en 1814 , d'une fortune considérable, avait une très-bonne table dont il usait avec peu de ménagement, et était tourmenté par la gravelîe. Il perd tout à coup toute sa fortune , et se réfugie en Angleterre , où il passe plus d'un an dans un état voisin de la misère ; sa gravelle disparaît complètement. Peu à peu il rétablit ses affaires , et reprend son ancien genre de vie : la gravelle se montre de nouveau. Un second revers lui fait perdre tout ce qu'il a acquis; il passe en France, presque sans ressources ; son régime est en rapport avec ses moyens pécuniaires: la gravelle disparaît. Enfin son industrie lui rend encore une existence aisée; il se livre à son goût pour les plaisirs de la table , et avec eux reparaît la gravelle (Magendie). La gravelle se montre surtout chez les gens riches amateurs de bonne chère. Lorsqu'une personne habituellement sobre fait un repas extraordinaire où elle mange beaucoup plus que de coutume , le lendemain matin, et quelquefois le soir même, son urine est fortement colorée, et laisse déposer une grande quantité d'acide urique. Un homme, pour se rafraîchir, mange tous les matins, à lui seul, et pendant près d'un an, un grand plat d'oseille. Au bout de ce temps, il est attaqué de la gravelle , et rend des concrétions d'oxalate de chaux (Magendie). Un homme qui mangeait souvent de la soupe à l'oseille rendait des graviers d'oxalate de chaux (Laugier). La gravelle d'oxalate de chaux se montre surtout dans les classes pauvres (Ségalas). M. Donné, dans une lettre adressée à l'Académie des sciences, a établi qu'il suffisait de manger une certaine quantité d'oseille pour voir se produire dans l'urine une grande quantité de cristaux d'oxalate de chaux.

A cette argumentation on a opposé des faits non moins importants.

Au rapport de Hieronimi ( Jahrb. dcr chemie , 1829 , t. m, p. 322), l'urine du lion, de la panthère, du tigre, du léopard et de la hyène, ne contient que 0,00022 de son poids d'acide urique. Des observations extrêmement nombreuses (voy. Giviale, loc. cit. , p. 507, 511), et le relevé fait par M. Las-

saigne, sur les calculs réunis dans la collection de l'école d'Alfort [Recueil de métl. vétérinaire , t. v, p. 448) , montrent que les concrétions urinaires sont très-communes chez les animaux herbivores, et que les substances qui composent ces concrétions sont , en les énumérant dans l'ordre de leur plus grande fréquence : 1° le phosphate ammoniaco-magnésien , mêlé avec du phosphate calcaire ; 2° l'urate d'ammoniaque avec mélange de phosphate de chaux; 3° l'oxalale calcaire; 4° l'acide cystique mêlé avec du phosphate de chaux. On a trouvé dans une tortue un calcul entièrement formé d'urate d'ammoniaque Grœfe und fï^alther'sjourn., t. i, p. 199). «Les expériences faites sur les animaux vivants ne prouvent qu'une chose : c'est que les animaux ont besoin de plusieurs substances contenant des proportions inégales d'éléments pour produire les différents matériaux nécessaires à leur nutrition» (Giviale , loc. cit. 3 p. 5 1 3). L'acide urique augmente ou diminue dans l'urine, dans des circonstances où l'on ne peut admettre aucune influence exercée par les aliments, a Avec le même régime et les mêmes actions, un jour les urines d'un individu sont devenues ammoniacales , tandis que la veille elles étaient trèsacides» (Ferrus, Dict. de mèd.3 art. Gravelle, t. xiv, p. 258). L'urée est le plus azoté de tous les matériaux de l'urine , et cependant nulle proportion nécessaire et constante ne paraît exister entre elle et l'acide urique (Giviale , loc. cit. , p. 5 1 5). Il y a fort peu de calculeux dans beaucoup d'endroits où l'on fait bonne chère ; la gravelle est rare dans quelques points de l'Angleterre, et dans le nord de l'Europe, malgré la carnivorité presque générale des habitants. 11 n'est pas démontré que la gravelle soit moins fréquente parmi les campagnards que parmi les gastronomes des villes. M. Magendie avoue lui-même (loc. cit. , p. 28) que la gravelle se montre chez des personnes qui, par leur régime alimentaire et leur genre de vie, sembleraient ne devoir jamais en être atteintes. Il est bien prouvé que plus de la moitié des calculeux appartiennent à un âge de la vie où l'on ne se nourrit pas de gibier, où les voies digestives s'accommodent même moins bien d'une nourriture animale que de substances tirées du règne végétal. L'affection calculeuse n'est point rare dans le jeune âge , ni même pendant la vie intra-utérine.

Telle est l'étiologie physico - chimique assignée à la gravelle par M. Magendie, adoptée depuis par M. Ségalas et plusieurs auteurs; telles sont les objections qui ont été faites à cette théorie par MM. Giviale , Ferrus , et d'autres praticiens.

«Le rapprochement de tous les faits connus, dit M. Giviale, renverse une théorie échafaudée à la hâte sUr quelques observations incomplètes... Tout se réunit pour prouver que les opinions émises jusqu'à

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ce jour sur la cause prochaine des calculs urinaires , eu tant que placée dans le régime , manque de fondement. »

M. Giviale est allé trop loin : cent faits négatifs ne peuvent détruire un fait positif bien établi, et l'histoire des malades observés par Laugier et par M. Magendie, les assertions de M. Donné, ont une valeur qu'on ne saurait contester. Quelque séduisante que soit pour l'esprit la théorie de M. Magendie , nous sommes loin toutefois d'y renfermer toute l'étiologie de l'urolilhiase; mais nous pensons qu'on ne saurait nier que, dans quelques cas , le régime alimentaire amène lajormation de concrétions urinaires dont la composition chimique est en rapport avec la nature des substances qui composent l'alimentation. Après avoir combattu les idées de M. Magendie, M. Giviale, d'une manière moins absolue, à la vérité, a cherché lui-même à ramener les causes de l'urolilhiase à un modificateur unique , Yirritation.

« Pour ce qui concerne la formation des calculs d'acide urique et d'urate d'ammoniaque dans les reins, nous ne possédons que des données tellement imparfaites, qu'à peine doit-on en tenir compte, et qu'on sent chaque jour la nécessité de nouvelles observations. Cependant on a remarqué la prédominance de cet acide et de ses composés , lorsque les organes sécréteurs de l'urine étaient sous l'influence d'une irritation légère, temporaire ou prolongée, mais sans inflammation proprement dite, sans lésion organique... Quant aux concrétions d'oxalate calcaire, il n'a point encore été donné de reconnaître quels sont les états qui ont les rapports les plus directs avec leur formation. Cependant ces états doivent différer assez peu de ceux qui accroissent la proportion de l'acide urique, puisqu'on voit si fréquemment ce dernier alterner avec l'oxalate dans les calculs urinaires» (Giviale , loc. cit. , p. 523, 524).

11 serait facile de prouver par une multitude de faits physiologiques, pathologiques et thérapeutiques, que les concrétions urinaires se forment souvent dans uts de l'économie les plus éloignés de ï irritation ; DOW pt usons , avec M. Giviale, que la cause prochaine de la gravelle est surtout organique, et qu'elle est miM enjeu par un trouble survenu dans \ m lion ^Innduluirc des reins ; mais nous pensons au»i que la nature de cette cause ne nous est point connue, et qu'il ne faut point la chercher uniquement dans les reins, puisque, dans certains cas, elle $e généralise au point qui; l'on voit des concrétions se forai i en menu: temps d.ms presque tous les organes [diatkêse calculâmes voyez le Compe*d,t art. (UlCCLB, t. n, p. 3). Les rapport! intimes qui unissent Is gravelle à la goutte (voy. le Compcnd. , art. Goittk) viennent encore à l'appui de l'opiuion que nous émettons ici.

Les progrès ultérieurs de la médecine humorale, telle que l'ont instituée les travaux contemporains, nous démontreront peut-être un jour que c'est dans le sang que gît la cause intime de la gravelle , comme celle de beaucoup de vices de sécrétion. Nous reviendrons sur ces questions (voy. Nature)-, mais nous devons, pour ne pas cesser d'être justes, rappeler, en terminant ce paragraphe, que M. Giviale n'a point généralisé son assertion au point de prétendre que la gravelle fût toujours le résultat d'une irritation localisée dans les reins. «11 y a beaucoup de cas , dit ce médecin , où l'on voit apparaître du du sable dans l'urine , sans que le fait puisse être rattaché à aucune circonstance appréciable» {loc. cit. ,p. 524).

Il nous reste maintenant à montrer, à l'aide de recherches bibliographiques , l'influence plus ou moins directe que l'on a cru pouvoir attribuer aux différents modificateurs sur la production de la gravelle.

A. Causes prédisposantes. — a. Causes physiologiques. — 1° Hérédité. — On admet généralement que la gravelle se transmet par hérédité : Fernel, Frank, Prout , ont cité des familles où régnait insita renum calculosa constitulio t et dont tous les membres étaient affectés de gravelle. Les faits de ce genre sont toutefois peu nombreux, et peutêtre faut-il se borner à dire , avec M. Civiale: «pour conclure que la maladie se transmet par voie d'hérédité, il faut encore attendre des données plus positives. »

2° Age. — Hippocratc (Jphor. , sect. m , n° 1 6) croyait que l'affection calculeuse était très- rare pendant les premiers temps de la vie, et cette opinion s'est transmise jusqu'à nos jours ; un grand nombre de médecins pensent encore que l'urolithiase est une maladie de la vieillesse. Des recherches statistiques étendues démontrent positivement aujourd'hui qu'il n'en est pas ainsi, que la maladie ne respecte aucun âge, et que la plus grande fréquence appartient , au contraire, à l'enfance. Sur 5,370 malades dont M. Giviale a pu établir l'âge (ouyr. cit., p. 040),

940 avaient de

1 à 10 ans

On trouve dans les auteurs un grand nombre de faits qui établissent l'existence de l'affection calculeuse

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avant la première année (Crosse, ouvr. cit. , p. 2; Yan Swieten, loc. cit., p. 209 ; Lieutaud, Hist. méd., t. i, p. 271 ; Gillard , Diss. sur la taille sus -pubienne, 1 81 9, p. 4 ; Wacken Roder , Neue Jahrbilcher der Chemie und Pharmacie, t. vin , p. 407 ; t. îx, p. 7 et 67; Earle, Practical observations of the stone, p. 5 ; Walther , Grœfe und Walther s journ., t. i, p. 407 ; Naumann , ouvr. cit. , t. vin , p. 463), et même pendant la vie intra-utérine (Hoffmann, Diss. de morbis fœtuum in utero materno, § 7; Ehrlich, Chirurgische Beobachtungen, 1. 1, p. 205; Walther, Grœfe und JValthersjourn., loc. cit.; etc.).

Le tableau de M. Giviale montre que près de la moitié des malades dont il se compose n'avaient point atteint l'âge de quatorze ans.

Une remarque importante doit toutefois être faite ici : il résulte de tableaux comparatifs que les localités exercent une influence notable sur la fréquence de l'affection calculeuse selon les âges, influence manifeste dont on ne peut cependant se rendre compte. Ainsi, dans certains pays, l'affection calculeuse prédomine chez les enfants ; dans d'autres , notamment dans les pays ou très-chauds ou très-froids, ce sont, au contraire, les vieillards qui y sont le plus exposés; et l'on remarque, à cet égard, entre certaines localités, des différences vraiment extraordinaires. L'intérêt qui se rattache à ce point nous engage à reproduire ici le tableau suivant.

Autriche. .

Bavière. . . , Bohême . . , Dalmatie. . , Danemark . , France. . . .

Irlande. . . , Lombardie. , Naples. . . .

Bomagne. . .

États Sardes, Wurtemberg