CHAPITRE PREMIER

Pathologie générale. — De la fièvre.

Dénominations Jrançaises et étrangères. — riupero;. irûpsÇiç, auteurs grecs ; — Febris , pyrexia , Latins; — Febbre , Ital.; — Fiebre t calent ura t Esp. ; — Fever, Angl. ; — Fiebcr, Ail. ; — Koorls , HolL — Fcber, Dan., Suéd.

Etrmologie. — Le moifiêi rc,en htm febris j provient, suivant quelques auteurs, du mot/i'/vf/r, bouillir, être échauffé , ou de fervor, qui signifie effervesn n :e , fermentation , parcequel'on supposait que les li ii eurssoul mises en mouvement à la manière des liquides qui fermentent ou qui sont en ébuîliiion. D'autres le font dériver àefebruarc, purger, purifier, la fièvre étant pour beaucoup de médecins Je l'antiquité et dcÉ temps modernes une opération salutaire que la nature emploie dans le but de purifier l'économe |1 et inutile de nous arrêter longtemps a discuter l'origine de re mot; nous Ferons seulement remaïqurr que celui-ci, comme la plupart des termes usitéi em re mjourd'hui en médecine , n'a dû servir primttivemenl qu'à rendre, d'une manière plus ou moins métaphorique, le ph Inom nei les plus s.ol'anis de IVi.i! morbide qu'on appelle fièvre.

Ce i i d< us appren I l'histoire de la

mé lei ine. Le m I , /<" , p) rexie,

était employé dans les am iennes écoles pour designer

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la chaleur fébrile, c'est-à-dire un symptôme commun à beaucoup de maladies, et aux inflammations particulièrement. Les Latins lui firent perdre son sens primitif en désignant sous ce nom un groupe spécial de maladies; mais, dans le principe, telle n'était pas l'acception du mot fièvre. Van Swieten le déclare très-positivement lorsqu'il dit : «Prior derivatio ( à «fervore) magis respondet communi opinioni vete- « rum medicorum qui calorem dixerunt febris essen- «tiam; 7rupeTo;, enimetxùps^ç, hacsignificationepas- «simapud veteres Graecos usurpa ntur» (Com., § 558) ; c'est là aussi le sentiment de Sauvages, de Boisseau , de M. Littré , et de tous ceux qui ont médité les écrits des anciens.

Définition. — Malgré le nombre des définitions proposées par les auteurs, malgré les discussions interminables auxquelles elles ont servi de texte, on n'en possède pas encore une seule qui puisse résister à une critique un peu sévère ;ce qui tient à ce que la plupart des médecins se sont appliqués surtout à pénétrer la cause intime, l'essence de la fièvre , et à inscrire les idées qu'ils s'en formaient dans leurs définitions. D'autres, plus sages , ont compris qu'il valait mieux constater les phénomènes qui caractérisent l'état fébrile sans chercher à remouter jusquà la cause qui les produit. Gaîien, dans plusieurs passages de ses écrits, et principalement dans celui qui a pour titre De dijferentiis jebrium , expose avec netteté ses opinions sur la fièvre, qu'il définit dans les termes suivants : «Febris est immodicè auctus calor, ut et homi- «nem offendat et aclionem la?dat, accensus in corde «et procedens ab eoin totum corpus.» Pour lui, les trois caractères essentiels de la fièvre sont: 1° l'accroissement de la chaleur naturelle ( calor prœter naturain); 2° le développement primitif de cette chaleur dans le cœur : « Nain et ea ipsa calor est prae- «ter naturam, nondum tamen febris nisi cor ipsum «concalefecerit. » Galien voulait surtout distinguer celle chaleur fébrile de celle qu'il regarde comme non fébrile, et qui peut être fournie au corps par nombre de causes externes et internes qu'il énumère. 3° Le trouble des fondions et le malaise constituent un troisième accident propre à l'état fébrile : «Honii- «nem offendat et aclionem laedat : quod si neulrum «adhuc elficiat, quanlumvis sit homo nunc quam «anle calidior, non tamen febricilare eum monslra- «vimus» (Mcthod. med. , lib. mu, cap. 1). Galien donne encore plus de précision à ses idées lorsqu'il dit dans un autre endroit : a Febris est inuali calor et «declmalio ad statum qui prêter naturam sit , pul- « si bu s quoque vehementioribus ac crebrioribus red- « ditis» [voy. p.issim Définit, incil . — De différent. febrium, vol. vu, edenl. Kuhn ; Leipzig , 182 \ ). Nous n'avons pu retrouver celle derniète citation, que Borsieri a tirée d'un ouvrage attribue à Galien

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elle complète la définition de la fièvre , et nous paraît préférable à toutes celles que l'on a proposées depuis: ce qui ne veut pas dire qu'elle soit tout à fait in éproehable.La définition deGalien, accompagnée des commentaires judicieux que cet auteur y ajoute, donne une excellente idée de la fièvre , et on ne retrouverait pas dans les écrits de tous ses successeurs , et peut-être même dans les ouvrages modernes, quelque chose de plus précis et de plus rapproché de la nature.

Fernel , qui adresse plusieurs objections subtiles et mal fondées à la définition de Galieu , croit aussi que l'essence de la fièvre est «une chaleur contre nature développée dans le cœur, et se répandant dans tout le corps » ( Universel medicina ; patlwl. dejebribus, lib. iv, cap. 1).

Avicenne , Sennert , ne se sont pas écartés non plus de la définition donnée par Galien : la fièvre, pour le premier de ces auteurs , est une chaleur étrangère , allumée dans le cœur , et procédant de cet organe au moyen des esprits et du sang par les artères et les veines dans tout le corps : « Febris est calor extrace neus accensus in corde et procedeusab eo, median- «libus spiritu et sanguine per arterias et venas in «totum corpus» (Ganon. , lib. îv, tract, i, cap. 1). Sennert croit , avec Fernel , qu'il y a combat entre la chaleur naturelle et la chaleur non naturelle.

Voici maintenant quelques définitions fondées sur des théories humorales et pneumatiques. Willis considère la fièvre comme un mouvemeut déréglé du sang et une effervescence excessive de ce liquide avec chaleur, soif, et d'autres troubles de l'économie. Pour Bellini , la fièvre est une altération du sang qui porte soit sur le mouvement, soit sur la quantité , soit sur les qualités de ce fluide , et altère une ou toutes ces conditions physiologiques ( Defebribus ).

Sydenham ne voit dans la fièvre qu'un mouvement salutaire imprimé au sang par la nature, dont tous les efforts tendent à débarrasser ce liquide des matières morbifiques qui l'altèrent , et à lui rendre sa pureté primitive. La cause finale et l'essence de la fièvre sont indiquées dans celte définition. Celles qui sont sorties des écoles vitalistes sont formulées à peu près de la même manière ; Stahl, par exemple, regarde la fièvre et tous les phénomènes qui la caractérisent comme une opération de la nature qu'elle destine à une fin salutaire, et qu'elle proportionne, par le moyen des organes, à l'expulsion des matières nuisibles.

Boerhaave la définit : un état de plus grande vélocité du pouls : «Quidquid de tebre novil medicus; id «vero omne velocitate pulsuum soie cognoscitur » (aphor. 571 ). C'est là, en effet, un des phénomènes les plus constants de la fièvre; mais nous montrerons plus loin qu'il n'est pas exact d'en faire le seul caractère essentiel du mouvement fébrile.

«L'idée que Ton peut se former de la fièvre , dit

Cullen , est qu'elle consiste dans un spasme de l'extrémité des petits vaisseaux, produit par une cause quelconque, qui irrite le cœur et les artères, et que celte irritation continue jusqu'à ce que le spasme soit diminué ou détruit» (Éléments de médecine pratique, t. i,p. 93, in-S°; Paris, 1819). Nielzki adopte le sentiment de Cullen et dit que la fièvre est un spasme périphérique avec un pouls vif et fréquent qui le suit ( Pathologie universelle, pag. 74, Lausan. , 1784 ).

Ces définitions sont conçues à peu près dans l'esprit dusystème nervoso-mécanique que Frédéric Hoffmann a développé dans tous ses écrits. Suivant ce médecin, «la fièvre est une affection spasmodique de tout le système nerveux et vasculaire, accompagnée de trouble des fonctions ; elle est produite par une cause irritante qui excite une vive contraction dans les parties nerveuses, dételle sorte que les fluides vitaux sont d'abord refoulés de l'extérieur vers les parties internes, comme le cœur et les gros vaisseaux. A ce premier mouvement en succède un tout à fait inverse : le cœur et les gros vaisseaux font effort pour chasser ce fluide au dehors à travers les petits vaisseaux resserrés, jusqu'à ce que, le spasme cessant, les excrétions s'établissent, et la fièvre disparaît ( Opéra omnia, t. I , Defebrium natura in génère, p. 11. In-fol. ; Genève , 1701; voyez aussi Dissert, de vera motuum jebrilium indole ac sede).

Sauvages pense que la fièvre est la succession du froid et de la chaleur, avec faiblesse des membres et accroissement de la force, et souvent delà fréquence du pouls (Nosoi. met h., classe ue,febres }, Pour Tod, c'est une irritation du système nerveux, qui prend sa source dans la substance cérébrale, et qui se propage de là à foutes les parties du corps (Specim. inaug. De duplici febrium indole ; Hafniae , 1769, p. 19). Selle la définit de la manière suivante : «Morbus cum «frigore , aestu et pulsu naturali , nunc frequentiori , «nunc tardiori, vario gradu atque lempore stipatus» ( Pyretologiœ methodicœ rudimenta, p. 91 ; Berlin , 1 789 ). Vogel la considère comme un accroissement de la chaleur naturelle, avec sécheresse de la bouche et accablement général ( Nosol. définit, gêner. morb.} classe i,e).

Borsieri,qui a discuté dans son ouvrage, avec une sagacité extrême, toutes les définitions données tour à tour par les auteurs, est convaincu qu'il est presque impossible d'en fournir une qui soit irréprochable. Aussi se borne-t-il à offrir les caractères généraux de cet état pathologique : «La fièvre, dit-il, est une maladie de tout le corps, lésant presque toutes les fonctions, tantôt aiguë, tantôt chronique, tantôt continue, tantôt intermittente, et revenant à des époques périodiques , déterminée par les choses non naturelles, accompagnée le plus ordinairement de di-

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mimilion des forces, de vitesse et de fréquence du pouls , de modification de la température normale , pouvant se juger par des excrétions critiques , quand elle est primitive, et se terminer heureusemenl(/w^^7. med.prat., loc. cit., p. 103).

Reil définit la fièvre une exaltation de l'irritabilité jointe à l'état naturel ou à la diminution du pouvoir d'agir. Stoll «une affection de la vie qui s'efforce d'écarter la mort» (Méd. prat.y trad. de Mahon, t. iv, p. 2). Beaucoup d'autres définitions, que nous pourrions encore rapporter, ne satisferaient pas mieux le lecteur , et auraient l'inconvénient de fatiguer son attention. Nous serons forcés d'ailleurs de revenir encore sur ce sujet quand nous discuterons les doctrines que les médecins anciens et modernes ont successivement émises sur la nature de la fièvre.

Contraints de donner une définition du mot fièvre, et persuadés qu'il est impossible d'en formuler une qui soit assez précise pour comprendre tous les phénomènes , et rien que les phénomènes propres à l'élit morbide qu'elle doit désigner , nous préférons y substituer une simple indication des principaux symptômes qui la constituent. Nous dirons donc que la fièvre est un état morbide, constitué par le trouble de plusieurs fonctions , et spécialement par une modification de la température normale du corps , qui est ordinairement augmentée, et par l'accélération du pouls.

Nous disons que la fièvre est un état morbide , afin de la distinguer des autres états de l'organisme dans lesquels il y a accélération du pouls , accroissement -de la température et trouble de plusieurs fondions ; la marche précipitée, l'ingestion d'aliments et de boissons stimulantes , les émotions morales , le sommeil et la chaleur , donnent naissance à un état intermédiaire à la santé et à la maladie, qui n'est point la fièvre. Lespathologistes s'accordent à ne voir dans cet élat qu'un simple dérangement des fonctions que l'on ne doit pas confondre avec la fièvre.

l'Aie est constituée par une modification de la 1 cm peinture du corps et par l'accélération du pouls, tu effet, on verra, lorsque nous examinerons un à un tous les symptômes qui caractérisent l'état fébrile, que le frisson, la chaleur, sont, avec li Fréquence des pulsation! artérielles, les symptômes oui variabld de la fièvre. Nous aurions même dit que la fièvre est caractérisée par l'accroissement constant de la température, si certaines expériences, dont nous parleront plus loin, avaient été répétées sur une plus grande échelle.

ajoutons le trouble de plusieurs fonctions,

parce qu'il est rare que la fièvre existe sans que lei

fonctions, autres que cellei de la calorification et de

la Circulation , ne soient pas en même temps troublées;

: |. n tiniln K-mnit l.i m lisibilité et la molililé qui

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sont modifiées sous l'influence de la cause qui produit la fièvre. La faiblesse, la langueur des puissances musculaires, la courbature, la céphalalgie, le besoin du repos, et d'autres symptômes généraux qui se montrent si fréquemment, attestent cette influence.

Pour qu'il y ait fièvre, Wfaut encore que les deux phénomènes qui la caractérisent , V accélération du pouls et la modification de la température normale, aient une certaine durée, autrement, l'on rapporterait à l'état fébrile les conditions physiologiques passagères où se trouve souvent placée l'économie, lorsque quelques causes impriment à la température et au pouls des modifications qui cessent avec elles. Les fièvres éphémères dont nous parlerons plus loin n'ont souvent qu'une durée fort courte ; cependant il nous semble impossible de les confondre avec l'état de fièvre, en quelque sorte physiologique , dont nous parlons.

Description générale de la fièvre. — La fièvreest, comme toute maladie, caractérisée par un ensemble de symptômes qui la font reconnaître aisément dans la plupart des cas. Ils varient en intensité et en durée suivant les sujets, le siège, la nature, l'époque de la maladie à laquelle on les observe. Tantôt les phénomènes qui l'annoncent sont si légers qu'ils s'écartent à peine de l'état physiologique ; tantôt, quoique très-prononcés, ils ne sont pas le signe de la fièvre, et dépendent d'un trouble fonctionnel , que les auteurs refusent de rapporter à [l'état morbide ; tantôt enfin ils sont tout à fait étrangers à la fièvre et dépendent d'autres états morbides. Aussi , pour ne pas s'exposer à tomber dans l'erreur, au sujet de certaines affections dont la nature fébrile est douteuse , il faut prendre en considération l'ensemble des symptômes , et ne pas attribuer à un seul d'entre eux une valeur séméiologique exclusive , car nous verrons que la chaleur, ou la fréquence du pouls , regardées comme des signes positifs de fièvre , ne peuvent servir exclusivement, ni l'un ni l'autre, à la caractériser. C'est surtout au début des maladies que l'on rencontre de sérieuses difficultés; rappelons-nous cette remarque du père de la médecine : «L'organisme ne passe pas par une transition subite de la santé à la maladie , mais par des degrés obscurs, que l'observateur le plus attentif ne parvient souvent à découvrir qu'avec peine : «Non derepente morbi «hominibus accedunt, sed paulatim collecti, acerva- «tim apparent.» La distance qui sépare les premiers troubles de l'organisme de ceux qui résultent d'un élat morbide encore peu avancé est souvent trop petite pour que l'on puisse se prononcer avec certitude. Cependant, on peut dire d'une manière générale que les symptômes les plus tranchés sont ceux qui résultent de la perturbation que subissent la calorification et la circulation : «In omiii febre à causis in- « ternis or ta, horripilatio, pulsus velox. calor, vario

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«febris tempore, vario gradu adsunt» (Boerhaave, Aph.} p. 563). Cet aphorisme de Boerhaave est de la plus grande exactitude quand on le prend dans un sens général. En effet, il n'est peut-être pas une seule maladie fébrile dans le cours de laquelle on n'observe ces symptômes, mais à des degrés et à des temps variables.

Gullen, pour donner au lecteur une juste idée de la fièvre et des symptômes qui lui sont propres , en commence l'étude par la description d'un paroxysme ou accès de fièvre intermittente. On y retrouve, en effet, tous les phénomènes de la fièvre , avec cette différence, qu'ils sont plus intenses, qu'ils ont une durée plus lengue , et affectent une régularité qu'ils n'ont pas dans la fièvre. Nous allons suivre l'exemple donné par Gullen , et présenter l'ensemble des symptômes qui constituent la fièvre.

Si l'on a occasion d'observer un malade atteint de fièvre intermittente dès le début de son accès, on aperçoit les phénomènes suivants : faiblesse, courbature, malaise général, céphalalgie, inaptitude au mouvement , pâleur de la face et des extrémités , frissons erratiques ou partiels , froid très-vif, tremblement (horripilatio), pouls petit , fréquent, irrégulier; la respiration offre les mêmes caractères; soif, anorexie, parfois nausées et vomissements (stade de froid).

Bientôt au refroidissement, dont nous chercherons plus loin à apprécier la véritable nature, succèdent des bouffées de chaleur ; la peau se colore , s'injecte ; sa température paraît s'élever; cependant la peau reste chaude et sèche; le mouvement de rétraction qui s'était manifesté dans les tissus, et semblait avoir diminué le volume des parties, est remplacé par une turgescence et un mouvement inverse ; le pouls devient plus régulier, dur et plein ; la respiration est accélérée, et plus large (stade de chaleur).

Enfin , une légère moiteur, qui se change bientôt en une sueur abondante , se répand sur toute la surface du corps, puis se dissipe, et la peau reprend sa température naturelle ; e n même temps le pouls perd de sa fréquence , et les autres fonctions reviennent à l'état normal (stade de sueur).

Ge tableau des principaux symptômes de la fièvre intermittente simple représente fidèlement , et d'une manière nette , ce qui se passe dans toute maladie accompagnée de fièvre , et donne une juste idée de ce que l'on appelle Yétat fébrile. Celui qui aurait assisté aux diverses phases d'une fièvre d'accès parfaitement simple, et qui n'aurait jamais observé l'état fébrile, le reconnaîtrait facilement dans toutes les circonstances où il peut se montrer. En effet, dans la fièvre intermittente , les phénomènes morbides que l'on observe sont bien ceux de la fièvre , puisqu'ils constituent à eux seuls toute la maladie , et qu'aucun au-

tre phénomène étranger ne vient s'y ajouter. G'cst donc avec raison que Gullen place en tête de l'histoire des fièvres la description d'un accès fébrile. En suivant cette méthode, il montre du même coup au lecteur que dans la fièvre il y a des symptômes qui appartiennent en propre à l'état fébrile , et d'autres qui l'accompagnent, mais qui lui sont étrangers. 11 importe, dans la pratique, de savoir les distinguer les uns des autres.

Dans les maladies fébriles , on retrouve fréquemment les symptômes que nous venons d'indiquer ; souvent ils se reproduisent dans le même ordre que dans les fièvres d'accès. C'est ainsi que dans la phthisie tuberculeuse , dans les affections organiques, et dans une foule de fièvres symptomatiques,on voit paraître, à différentes époques de la journée, le frisson, la chaleur, la sueur d'une fièvre d'accès; ces symptômes sont seulement plus courts , et parfois si légers , que le malade les ressent à peine , ou n'aperçoit que les plus tranchés.

Il est nécessaire de déduire les caractères essentiels d'une maladie de l'ensemble de ses symptômes ; quelquefois, cependant, un seul signe suffit pour la caractériser. La fièvre n'est pas du nombre des états morbides qui se reconnaissent ainsi; il importe donc de chercher la valeur de chacun d'eux , et d'étudier séparément : 1° «ceux qui sont toujours présents dans toute espèce de fièvre», selon l'expression de Stoll (Méd. prat.); 2° ceux qui sont moins constants; 3° les symptômes qui sont entièrement étrangers à l'état fébrile.

Les trois phénomènes les plus caractéristiques de la fièvre sont : 1° le froid; 2° la chaleur ; 3° la fréquence du pouls : «Tria illa phaenomena , horripilatio, «pulsus velox, et calor, in omnifebre, ab internis «causis ortâ, semper adsunt» (Van Swieten, Cornment, in aphor.3 570).

Symptômes essentiels de l'état fébrile. — A. Modification de la température normale. — De tous les phénomènes qui se montrent dans l'état de fièvre , le plus constant , celui qui nous paraît devoir occuper la première place parmi les autres est la modification que subit la température normale du corps. 11 est rare qu'elle ne s'altère pas, d'une manière quelconque, soit au début , soit dans le cours d'une affection fébrile. Tous les change^ ments qui surviennent dans la calorification peuvent être ramenés à trois états différents : 1° l'abaissement, 2° l'élévation, 3° le maintien de la température.

Pour ne pas nous exposer à des erreurs semblables à celles que l'on a commises jusque dans ces derniers temps, et que l'on trouve reproduites dans les ouvrages modernes, établissons d'abord une grande différence entre la température réelle et les sensa-

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tions perçues et ac us :e< par les ma'ades. La temnérapérature réelle est celle que l'on constate à l'aide du thermomètre placé sous l'aisselle. Les autres modifications dans la température n'ont pour mesure que les sensations du malade, ou celles du médecin, qui, appliquant sa main sur la surface du corps, croit pouvoir déterminer ainsi les variations qu'elle subit. On comprend à quelles erreurs s'expose celui qui se contente des indications vagues et incertaines que fournit la main considérée comme instrument calorimétrique. C'est avec juste raison que M. Gavarret, dans un mémoire publié sur ce sujet, insiste sur la néces.xit" de recourir à l'emploi du thermomètre pour constater la température des malades ( Recherches sur la température du corps humain dans la fièvre intermittente; in j OU 1*8. l'Expérience, n° 106, p. 22, 1839). Les observateurs un peu sévères avaient déjà depuis longtemps signalé les avantages que Ton peut tirer de ce mode d'exploration. Dehaen s'en est servi pour déterminer la température de plusieurs sujets atteints de fièvre (Ratio medendi : De supputando calore corporis humani , cap. x, p. 103, 1. 1, in- 12. Paris, 1761). Borsieri (Instit. med. pract., t. î, p. 77 ; Venise, 1817), Grimaud (Cours des Jièi res , 1. 1 , p. 49 ; Montpellier, 1791), Stoll et d'autres parlent de ces expériences dans différents pa sages de leurs écrits. M. Bouillaud a introduit le premier, dans les études cliniques, ce genre particulier d'iuvestigation, dès l'année 1830. Ainsi donc, il n'c.t plus permis de dire, avec l'auteur d'un article inséré daus le Dictionnaire de médecine (GBALftR, 2e édit.; , «que le thermomètre ne donnerait qu'une idée imparfaite de l'élévation même de la chaleur, et serait tout à fait impropre à faire apprécier les autres modifications qu'elle présente.» Disons, au contraire, que cet instrument peut seul fournir de> données précises dur la température dans tel ic il tdiei . el que si on e:i avait fait plus souvent . on aurai! é?i1 '■ • lus d'UUé cireur. Refroidissement. — Le frisson marque presque tOUjOUrS le début de la fvvie, repartit souvent plusien: s Fois dans son cours, soit que la maladie affecte une Aarche c mlinue, soit qu'elle se reproduise sous inir Forme dan heraenl intermittente , ou seulement rémittente. Il y a d ,nv U li o'nl <l< la fi •■. ic plusieurs degré* <j rt les palh I >gi les ont distingués avec soin : i.iuioi il coti i < «ii une simple tentation qui n'est iu un aulre riiénomène frigiix); lan- !''>' I ' i . sec II-

Ite contraction,

Nlrac-

lenl spi ino )i [uemenl ; il . ontul-

[uelque musi le eu parti-

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culier, comme ceux des mâchoires (elaquemen! des dents), soit toutes les parties de l'appareil locomoteur (rigàr). Nous reviendrons sur ces symptômes eu parlant des fièvres où on les retrouve à un degré trèsmarqué (vof. Intermittente (Fièvre), et l'art. Température). Nous devons seulement établir ce fait, savoir que ces symptômes appartiennent en propre à toutes les maladies fébriles.

Le frisson est quelquefois si léger que les malades le ressentent à peine; quelques-uns même persistent à soutenir qu'ils ne l'ont pas éprouvé. 11 serait important de rechercher, au lit des malades, la fréquence du froid au début, ou daus le cours des affections fébriles , afiu d'établir, par des relevés statistiques, dans combien de cas il exisle , et dans combien de cas -il fait défaut. On peut dire , à cet égard, que dans les maladies fébriles aiguës, il se montre presque constamment; ainsi dans la pneumonie, dans la pleurésie , le rhumatisme, dans toutes les inflammations, dans les fièvres éruplives, etc. , il est rare qu'il manque. Pour n'en citer qu'une preuve tirée d'un mémoire récent sur la pneumonie, publié par M. Briquet, nous voyons que cette affection a débuté, sur près des sept huitièmes des cas, par du frisson ( Briquet , Remarques générales sur les cas de pleuro-pneumonie observés A l'hôpital Cochin durant les années 1 836, 37, 38 et %<è%Arch.génèr. de méd.} p. 41 , t. ix, 1 840). Boerhaave a dit : « Fri- «goris ille sensus observalur semper adesse in omni «febre quœ acausis internis oritur» (Comment. s t. il, p. 6; Paris, 1771 ).

Dans les fièvres intermittentes, le symptôme que nous étudions est très - prononcé, et constitue un de leurs meilleurs signes. Quelquefois tout le corps est à la fois le siège d'une sensation de froid et de chaleur , comme dans les fièvres que Galien nomme épi aies; dans les fièvres algides, l'accès est constitué presque entièrement par le froid. Il est , au contraire , un grand nombre de maladies dans lesquelles le fris son n'est que passager, et ne dure que quelques minutes , ou se dissipe avec la même rapidité que les autres sensations morbides nées avec lui. Il faut que le médecin soit prévenu de toutes ces variations, afin qu'il sache les retrouver lorsqu'elles n'auront qu'une faible intensité.

Galien pense que le froid par lequel débutent la plupart des fièwes est une dépendance même de la

i fièvre : nous le considérons aussi comme un des carad ères essentiels de Pétai fébrile, un de ceux qui eni le mieux servira prottvtrfon existence. Notre opinion, bien que différante en apparence de que soutiennent les pathologistes qui regardent I i Icvalioo de la température comme le seul signe de

' la fièvre, ne lui e<t nullement Opposée; elle s'appuie sur des expériences déjà anciennes , et répétées avec

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plus de succès dans ces derniers temps, qui prouvent que même pendant le froid la température du corps est plus élevée que dans l'état normal. On a cru pendant longtemps que la chaleur du corps baissait lorsqu'il survenait un frisson plus ou moins prolongé, ou une sensation analogue : celte erreur, qui a été partagée par presque tous les médecins anciens, est encore trop généralement répandue aujourd'hui. Gela tient , d'une part , à ce que Ton s'en est toujours rapporté aux sensations des malades , et d'une autre part, à ce que la conviction des auteurs était tellement forte à cet égard, qu'ils ont jugé inutile l'emploi du thermomètre. Dehaen a le mérite d'avoir déterminé, un des premiers, la chaleur fébrile à l'aide de cet instrument : il a trouvé sur un sujet atteint de fièvre hémitritée, compliquée d'accès intermittents, une élévation de température de quatre à cinq degrés au thermomètre de Fahrenheit. Cette élévation se manifestait pendant le stade de froid qui était des plus violents ; elle n'augmentait pas durant la période de chaleur; dans les paroxysmes suivants, le froid alla en diminuant, et la température du corps n'en resta pas moins élevée. Cette observation fut faite avec le plus grand soin par Dehaen : il appliquait le thermomètre sous l'aisselle, et les précautions qu'il prenait attestent un observateur fait à ce genre d'exploration {Ratio medendl, t. 1 , p. 196- 201; Paris, 1791 ). Cependant il hésite encore à se prononcer : «Tempore frigoris homini intolerabilis, «cum pulsu cootractiore, minore, thermometrum sig- «nat octo gradus ultra calorcm naturalem : praeterea «tempore quo intolerabilesardores homo conqueritur, «quopulsus magnusac celer est, thermometrum habet «eumdem caloris gradum. Hoc phenomenon qui le- « gibus physicis bene ex attritu explicuerit, erit mihi «magnus Apollo» {toc. cit. , p. 205). Il fallait dire, sans s'embarrasser de l'explication, que pendant le froid de la fièvre la température est au moins égale à la température normale du corps; plus souvent elle lui est supérieure. Mais cette conclusion si simple et si vraie était tellement contraire ai x idées généralement reçues, qu'elle a été considérée comme fausse jusque dans ces derniers temps. Voici comment s'exprime Borsieri à ce sujet : « Des auteurs modernes se sont efforcés de prouver, à l'aide du thermomèire, qu'il y a réellement augmentation de la chaleur au commencement des accès de fièvre qui s'annoncent par le froid , et à l'instant même où les malades se plaignent d'éprouver un refroidissement notable. » Le médecin italien expose alors les cas dans lesquels on a pu observer ce fait , et se tromper sur sa véritable signification ; il assure que dans tous les cas où il a appliqué le thermomètre sur le corps au moment du froid , il l'a toujours vu indiquer un abaissement de température. U invoque a l'appui de sou dire le

témoignage des nombreux élèves devant lesquels il a reproduit plusieurs fois cette expérience ( Jnslit. medic. pract., p. 77; Venet., 1817).

Les recherches faites par M. Gavarrel prouvent que le froid très-intense que ressentent les malades, dans le premier stade des fièvres intermittentes, n'est qu'un effet delà perversion de La sensibilité générale. Quand on examine la température chez les sujets en proie à une fièvre d'accès , on trouve pendant le premier stade, et au moment où le malade, caché sous d'épaisses couvertures, se plaint d'un froid très-vif, que la peau est à 3 ou 4 degrés centigr. au-dessus de la température normale. Dans la période de chaleur, le thermomètre ne s'élève que de 1 à 2 degrés en sus de la température précédente. Dans les jours d'apyrexie , la température étant à 36 degrés centigr. , elle monte souvent à 40 pendant le froid, et à 41 ou 42 pendant la chaleur. Cet accroissement de la température normale s'observe encore dans le frisson erratique de la fièvre typhoïde. Il reste à chercher s'il en est de même dans les frissons de début de la pneumonie, de la pleurésie, de la phthisie, dans les fièvres algide et pernicieuse {liecherches sur la température du corps humain dans la fièvre intermittente ; in l'Expérience, p. 26, 1839). Du reste, il est une sensation de froid que les hypocondriaques et les individus nerveux ressentent, et qui n'est point accompagnée d'un abaissement réel de température ; celle-là est un phénomène purement nerveux, et qui doit être soigneusement distinguée du froid réel. 11 y a longtemps que Borsieri a dit : «Ne- «que omnis horripilatio semper a febre profieiscitur. «ld norunt vel ipsae mulierculœ hysterïcae, quas fre- «quens sine febre horripilatio spastica corripit » (ouvr. cit., p. 83 ).

D'après ce qui précède , on doit admettre jusqu'à nouvel ordre , comme un fait appuyé sur des expériences dignes de foi, l'augmentation de la température pendant le froid de la fièvre; il faut seulement établir que les degrés de ce froid sont variables comme tous les symptômes de maladie. Quelquefois la sensation du froid est liée à la nature de la fièvre , et se reproduit à peu près avec la même intensité et la même forme chez tous les sujets (fièvre intermittente) ; mais le plus ordinairement elle varie sous ces différents rapports, et les conditions individuelles ainsi que l'activité diverse des fonctions expliquent jusqu'à un certain point ces variations.

Maintenant nous devons nous demander si le froid est un symptôme qui ne manque jamais dans la fièvre, et qui peut dès lors servir à la caractériser. Nous sommes portés à croire qu'il en est ainsi ; mais il faudrait, pour que cette opinion fut mise hors de doute, qu'elle reposât sur des faits cliniques très-nombreux. Du reste, nous conseillons au pralicieu de ne pas s'en

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tenir à ce seul signe pour prononcer qu'il y a fièvre, mais de rechercher avec soin les autres symptômes énoncés dans notre définition; c'est le seul moyen de ne pas commettre d'erreur: «Nunquam quisque febris «praesentiam in dubium vocavit, sihominem àsymp- «tomatibus modo recensitis vidit correptum » (Selle, Rudim. pyretoL methoci., p. 89; Berlin, 1789).

Chaleur fébrile. — L'accroissement de la température est un phénomène si ordinaire dans la fièvre, que les médecins de tous les temps se sont accordésà le considérer comme un de ses meilleurs signes. L'empluidu thermomètre est indispensable pour apprécier rigoureusement les élévations de la température. A l'aide de cet instrument , on trouve que la chaleur du corps peut s'élever de un à cinq degrés audessus de la température normale ( 36 cent. ); que tantôt cette température est égale à celle que Ton constate pendant le froid , et tantôt lui est supérieure d'un à deux degrés. Dans certains cas, la chaleur fébrile semble répandue également dans tout le corps; dans d'autres, limitée à quelques unes de ces parties {fièvre topique). Le thermomètre montre dans ces cas une répartition égale du calorique, et presque toujours une élévation de la température. La chaleur fébrile s'accompagne en outre d'autres phénomènes: quelquefois, en même temps que la peau est chaude ou froide, elle présente un certain degré d'humidité. Les expressions de peau ardente, moite , sèche, froide, sont destinées à rendre ces modifications qui peuvent tromper le médecin s'il s'en rapporte uniquement à ses sensations , et s'il néglige de vérifier leur exactitude au moyeu du thermomètre.

Les cas dans lesquels la température de la peau n'est pas augmentée, et où il y a cependant fièvre, se présentent souvent; cependant, pour ne conserver aucun doute sur ce point essentiel de pyrétologie, il faudrait faire de nouvelles expériences calorimétriques , et rechercher s'il n'y a pas accroissement de température chaque fois que le pouls est accéléré, et que les autres symptômes généraux de la fièvre existent; nous sommes disposée croire qu'il en est ainsi. D'ailleurs, en supposant que le thermomètre n'indiquât point les changements minimes survenus dans la température, cela pourrait tenir à ce que l'instrument n'est pas encore assez sensible pour accuser des différences aussi faibles.

Souvent la chaleur fébrile est fugace , et ne dure que quelques instants ; on la voit succéder le plus ordinairement au froid qui se manifeste dès le début. Une fois qu'elle et établie chez le fébricitanl, elle peut cesser pour reprendre une nouvelle activité sans être de noir,.. m le frisson. Souvent elle re-

tient à des intervalles régulier! fié* re intermittente , ou reparaît avec plus d'intensité i certaines époques

du jour (fièvre continue, exacerbante t ficcre

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rémittente ). Le pathologiste qui voudra se fixer sur la nature de la chaleur offerte par les malades devra tenir compte de toutes ces particularités; il devra aussi se rappeler que l'existencedu frisson et de la sueur sont des signes qui ont une grande importance, et qui permettent le plus ordinairement d'établir qu'il y a fièvre.

Toute élévation de température n'est pas l'indice certain de l'état fébrile. Plusieurs causes peuvent y donner lieu sans qu'il y ait maladie : aussi Celse a-t-il dit : «Altéra res est,cui credimus, calor, «aeque fallax. Nam hic quoqueexcitalur œstu, labore «somno , metu , sollicitudine» ( De medicina, lib. m, cap. 6). Toutefois ce médecin n'en accorde pas moins une grande valeur à ce sigue : «Ac protinus quidem «scire, non febricitare eum cujus venae naturaliser «ordinatœ sunt, leporque talis est qualis esse sanis «solet.» Les malades disent souvent ressentir une chaleur que le thermomètre ne peut accuser, parce qu'elle résulte d'une simple perversion de la sensibilité.

On voit , d'après ce qui précède , que la calorifica tion est la première fonction qui se trouble dès que la fièvre paraît. Cette fonction, liée au principe de la vie , accuse les moindres dérangements qui surviennent dans la santé : c'est donc sur elle que le médecin doit faire porter son investigation; l'emploi du thermomètre lui permettra de s'assurer que dans le froid de la fièvre il y a élévation de la température. Nous l'avons constatée à plusieurs reprises, dans le service de M. Andral , sur des sujets dont la peau était couverte d'une sueur froide et visqueuse, et qui étaient atteints de fièvre typhoïde. Dans deux cas semblables que nous avons actuellement sous les yeux, le thermomètre est à 39° trois quarts et à 40° cent Le médecin pourra aussi se convaincre , par une étude attentive, que cette élévation de température est très-marquée et de plusieurs degrés dans la chaleur qui succède au froid ou frisson erratique de la fièvre ; que , dans d'autres cas , la température ne dépasse pas le degré qu'elle offrait pendant le froid , ou même celui de l'état normal ; enfin , il devra se rappeler que les modifications que subit la température s'unissent à d'autres symptômes, et qu'il en résulte des différences assez grandes auxquelles les anciens attachaient une importance peut-être exagérée. C'est ainsi que dans l'épiale d'Hippocrale un froid très-vif s'accompagne de chaleur, et les malades disent ressentir à la fois une grande chaleur et un refroidissement très-marqué. Dans la fièvre leypiriennc, le corps est froid à l'extérieur, taudis qu'une chaleur interne dé voie les malades. Ce que nous avons dit delà nécessité de l'emploi du thermomètre nous dispense de faire la critique de toutes ces distinctions inutiles fondéessur de simples sensations. D'autres fois la chaleur est remplacée par un froid subit {fièvre pluie ode ) , ou par des sueurs abondantes {fièvre hclodc ); chez

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d'autres malades , la chaleur marche avec un degré marqué de stupeur {fièvre typhoïde). On n'en finirait pas si l'on voulait ainsi établir des dénominations différentes d'après les variations nombreuses que subissent, soit la température, soit les autres symptômes de la fièvre. On peut reprocher aux anciens d'avoir abusé de cette méthode

B. Troubles de la circulation. — Nous plaçons immédiatement après les troubles que subit la calorification ceux qui se manifestent dans l'appareil circulatoire , parce qu'ils se montrent dans tous les états fébriles, quoique à des degrés différents. Ce a est pas le lieu de rechercher si Hippocrate a ignoré ou non les signes fournis par l'examen du pouls, nous sommes portés à admettre, avec Van Swielen, qu'il connaissait le parti qu'on pouvait tirer de cette étude (voyez, dans les Aphorismes3 les preuves en faveur de cette opinion, t. u, p. 15 ). C'est surtout depuis Galien que l'exploration du pouls a acquis une grande importance, et que les auteurs qui ont écrit sur la fièvre se sont attachés à en saisir les moindres variations. Sylvius de Le Boe , Boerhaave, regardent la fréquence des battements de l'artère comme un caractère essentiel de la fièvre; et on voit la plupart des médecins inscrire ce signe dans leur définition, ou même faire consister la nature de la fièvre dans le trouble de la circulation. Sans parler de Sylvius , qui avait adopté le système de Borelli , quoiqu'il fût partisan des doctrines chimiques, Bianchi et Sauvages plaçaient le signe distinctif de la fièvre dans l'augmentation de force du pouls ; Stoll , dans l'irritabilité augmentée du cœur et des artères, et irritée par un stimulus (aphorisme 7. De cognoscend. et curand.); Bordeu , dans une distribution inégale des forces , dans laquelle certaines parties, comme le cœur surtout, éprouvent une action vive et tumultueuse. «La fièvre , dit Prost, est un trouble de la circulation artérielle , causé par l'excitation directe ou sympathique du système à sang rouge» {De la médecine éclairée par l'observation et l'ouverture des corps , p. 22 , t. i,in-8°; Paris, 1804). Nous ne reproduirons pas , au sujet du pouls , les observations que nous avons déjà faites en parlant des autres symptômes de la fièvre ; il nous suffira d'exposer en peu de mots les particularités les plus importantes à connaître.

Si l'on veut prendre une juste idée de l'état du pouls et éviter les erreurs dans lesquelles on est trop souvent tombé, il faut compter, à l'aide d'une montre à secondes, le nombre de pulsations artérielles; l'habitude ne peut suppléer à ce mode d'exploration qui est, du reste, trop généralement usité aujourd'hui pour que nous soyons forcés d'en faire ressortir les avantages , et pour qu'il soit nécessaire de combattre les assertions de ceux qui se contentent d'étudier approximativement les phénomènes dont ils sont té-

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moins, ou qui préfèrent aux instruments précis que la physiquenousdonne les sens qui causenttant d'erreurs

Il faut encore, si Ton veut apprécier les variations du pouls à leur juste valeur, connaître le nombre des battements qu'il présente aux différents âges. Chez les nouveau-nés , la moyenne des battements est de 87 environ par minute, suivant les recherches récentes de M. Valleix; cependant, cet auteur pense que l'on ne doit regarder comme un pouls réellement accéléré que celui qui présente 116 pulsations {Clin, des malad. des enfants nouveau-nés , p. 1 9, in-8°; Paris, 1838). Ces résultats s'écartent sensiblement de ceux obtenus par d'autres auteurs : Floyerfixe le nombre des pulsations du nouveau-né à 134; Sœmmering à 130, et Haller à 140. Billard dit que le pouls de l'enfant naissant n'offre guère plus de fréquence que chez l'adulte, et qu'on y observe de trèsgrandes variations ; que cette fréquence augmente quand le sujet avance en âge. M. Valleix a observé qu'à l'âge de sept mois le pouls est plus accéléré que quelques jours après la naissance, et qu'il va ensuite en diminuant , jusqu'à l'âge de six ans, assertion qui est tout à fait opposée à celle de Billard ( ouvr. cité , p. 237). Enfin, M. Jacquemier a conclu de ses propres recherches que la moyenne du pouls des nouveau-nés est 126, 50, 97 étant le minimum, et 156 le maximum {De l'auscultation appliquée au système vasculaire des femmes enceintes 3 des nouvelles accouchées } et du fœtus pendant la vie utérine, et immédiatement après la nais sanec, thèse n° 466; Paris , 1837 ). On voit , d'après ce qui précède, qu'il n'est pas toujours facile dédire si le pouls est accéléré ou non chez le nouveau-né. Cependant nous pensons, avec M. Valleix, que l'on peut considérer comme atteints de fièvre les enfants dont le pouls est à 116 et au-dessus. Il faudrait, pour fixer la véritable valeur de cette accélération , examiner les variations que produisent dans le pouls l'heure de la journée , la température , l'heure des repas le mouvement, etc. ; mais ces détails appartiennent à la physiologie et doivent trouver place ailleurs (voy. Pouls).

Chez les enfants, le pouls varie entre 80 et 90 pulsations par minute; chez l'adulte, entre 60 et 70. Suivant MM. LeuretetMitivié, qui ont fait des recherches récentes sur ce sujet , le pouls , loin d'être ralenti chez le vieillard, ainsi qu'on l'a cru pendant longtemps, serait au contraire plus accéléré: la moyenne des battements serait de 73, tandis qu'elle est de 65 chez l'adulte. Il y a en outre un grand nombre de variétés physiologiques dans lesquelles le pouls bat 45 fois , et moins encore; il faut être prévenu de ces différences , afin de ne pas considérer comme exempt de fièvre un sujet atteint de maladie aiguë > dont le pouls ne battrait que 60 fois par minute : «Nisi igitur pulsus cujusvis hominis àntea innotucrit,

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«ex so!â ejus frequenlià febris certo discerni ne- «quit» (Borsieri, ouvr. cité, p. 82). On a voulu établir certaines règles pour estimer la fréquence du pouls. Duplanil prétend qu'on doit regarder comme uu pouis fréquent celui qui bat un tiers en plus que dans l'état sain. Si, par exemple, il est à 70 pendant la santé, il s'élèvera à 9& pendant la fièvre. 11 n'est pas besoin de faire remarquer que cette estimation manque d'exactitude; qu'il suffit souvent d'un nombre moindre de pulsations pour faire déclarer qu'il y a fièvre. Un pouls fréquent est celui qui excède de 20 pulsations le nombre des battements physiologiques. On distingue dans le pouls : 1° le rhythme; 2° la force; 3° la vélocité de ses battements. Dansla fièvre, le trouble porte sur l'une ou sur l'autre de ces conditions du pouls , et souvent sur toutes à la fois. Dès la plus haute antiquité, suivant les uns, à partir de Galicn, suivant d'autres, la fréquence du pouls a été considérée comme le signe de la fièvre. Cette fréquence se calcule rigoureusement d'après le nombre des pulsations du cœur ou des artères. Elle se montre dans toutes les maladies fébriles, et apparaît de trèsbonne heure, en même temps que le trouble de la calorifiVation. Le frisson ou la chaleur, d'une part, l'accélération du pouls, de l'autre, marchent presque toujours simultanément: le praticien se fonde sur ces deux ordres de symptômes pour prononcer qu'il y a fièvre. La fréquence du pouls n'est pas la même dans tous les états fébriles , et l'on observe tous les jours les différences les plus tranchées sous ce rapport. Souvent il existe à peine quelques pulsations de plus que dans l'état ordinaire ; et dans d'autres cas, leur nombre est doublé ou même triplé; parfois, enfin, le pouls est incalculable. L'accélération des battements de l'artère et du rœur est sous l'empire de la cause inconnue qui produit la fièvre. Broussais la regarde comme le résultat d'une inflammation primitive ou sympathique Hu cœur, laquelle détermine ôe> contractions plus fréquentes de cet organe, et accélère la circulation. Sam chercher à montrer ici tout ce que cette opinion .i de raux, nous dirons qu'en général on estime ' bien le degré de la réaction et l'intensité de la fièvre par le nombre des battements du pouls. On dit. que li fièvre est forte ou faible, suivant que le pouls est lui-un- ne plus ou moins fréquent, et la chaleur plus ou moins gr.m le. Il ne faut pas cependmi croire que 11 fréq lence lu pouls mesure exactement li violence de î'irritati m el de U réaction symttkique, i u.-i que le roulait Boerhaave. On yoit tous le-, joun !. produire cette accélération

lébHilés pur de émissions sanguines copieutei, par dm bémorrhigtes , chez tes convalet» c -iits et il in: le maladies < hroniqw s. Unsi dohe, I quenec seule du pool.- ne p< ut u ajoun fournir dej do- < umeui.s précis sur ce point, puisqu'elle se montre ni.

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des circonstances pathologiques tout à fait opposées. L'accroissement des pulsations est aussi subordonné à une foule de causes que Ton ne peut considérer comme pathogéniques : les affections de l'âme, le mouvement , la réplétion , l'action de la chaleur et du froid, portés à un certain degré, le sommeil, peuvent produire la fréquence du pouls, sans que pour cela il y ait fièvre. Mais, ainsi que le remarque Boerhaave , si ces causes agissent avec intensité, ou pendant un temps assez long, l'excitation fébrile, qui n'était que passagère , persiste et constitue un véritable état fébrile. En effet, soit que les symptômes ne mettent que vingt- quatre heures pour parcourir leurs différentes phases, comme dans la fièvre éphémère, soit qu'ils durent un temps plus long, on ne doit pas moins réserver le nom de fièvre à l'état morbide auquel ils se rattachent. Ainsi donc nous dirons, avec Boerhaave, que la fréquence des pulsations artérielles est un des meilleurs caractères de la fièvre, et qu'il se retrouve chaque fois qu'elle existe, mais dans des temps et à des degrés différents.

Dans la fièvre , le pouls est ordinairement vite et fréquent, c'est-à-dire que le mouvement de contraction des parois de l'artère est rapide, et revient à des intervalles plus rapprochés. Pour Boerhaave, celte vélocité du pouls est le signe pathognomonique de la fièvre : «Quidquid de febre sic novit medicus, id vero «omne pulsuum sola velocitate cognoscitur. » 11 faut, en effet, reconnaître que Ton éprouve un grand embarras pour dire qu'il y a fièvre lorsque la fréquence du pouls fait défaut. Le pouls vite n'est pas toujours fréquent; ces deux qualités du pouls se retrouvent souvent ensemble.

Existe-t-il des états fébriles dans lesquels les symptômes que Ton a coutume de rapporter à la fièvre, tels que le frisson, la chaleur, le malaise, se manifestent sans qu'il y ait d'accélération dans le pouls? Les auteurs répondent à cette question par l'affirmative : quant à nous , persuadés que si l'on ne s'arrête pas à quelques signes précis capables de caractériser l'état fébrile, il n'y aura jamais moyen de s'entendre sur ce que l'on doit désigner par le mot fi èvre : nous croyons devoir placer la fréquence du pouls au même rang que les troubles de la calorificalion sous le rapport de la valeur séméiologique.

On a prétendu que le pouls, loin d'être accéléré dans toutes les fièvres, était souvent ralenti, et on a ( ilé un grand nombre de faits à l'appui de cette opinion. Sydenbam , Werlhof ,Greding, l'ont trouvé naturel dans la fièvre maligne putride; Sarcone s'est assuré que dans la fièvre épidémique de Naples, il battait de quarante à cinquante Fois par minute. L'aufeur italien fait à ce sujet quelques remarques critiques oui ne manquent pas de justesse : «Ouand on lit l'histoire des maladies d'un mauvais génie , dit-il,

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on est étonné comment les médecins ont eu le courage de déterminer le caractère constant de la fièvre par la vélocité du pouls, quand des hommes d'une intégrité et d'un mérite distingué ont, d'ailleurs , fréquemment observé que le pouls, au lieu d'acquérir dans ces maladies la célérité et la fréquence auxquelles il parvient constamment dans les fièvres ardente, inflammatoire, ne s'éloigne, au contraire, que peu ou point de l'état naturel, et devient exlrêmement tardif et rare, ou se supprime pendant un espace de temps assez long, ou enfin s'observe plus ou moins intermittent... Le mol fièvre esl il donc synonyme de vitesse et d'accélération du pouls?»

On trouve encore le pouls ralenti dans les fièvres malignes, dans le typhus, et dans les hémitritées. Haller croit que dans les cas où l'on a trouvé le pouls ralenti et rare, c'est que l'on a omis de le compter avec la montrée secondes, ou parce qu'il y avait quelque maladie du cœur ou des gros vaisseaux (Physiolog. , t. ii , liv. vi , sect. ii , § 15). C'est là , en effet, une des causes d'erreur que l'on n'a pas toujours su éviter. Mais, en supposant même que les observations aient été bien faites, prouveraient-elles qu'il n'y avait pas fièvre dans ces maladies? Ce qui se passe tous les jours sous nos yeux détruit une semblable assertion. En effet, si nous étudions une de ces pyrexies qui ont fait l'objet de tant de recherches , la fièvre typhoïde, par exemple, nous voyons que la fréquence du pouls est constante; seulement elle est plus ou moins marquée dans les différentes formes , et aux différentes époques de la maladie. Dans la forme muqueuse ou primitivement adynamique , lorsque le collapsus arrive de bonne heure, le pouls offre quelquefois uue lenteur remarquable; il est souvent presque naturel dans un grand nombre de cas de fièvres typhoïdes légères ou encore mal dessinées. Mais, dans tous les cas , il arrive un moment où les pulsations s'accélèrent: souvent c'est au début , quelquefois dans la période d'état. 11 faut donc, avant de dire que dans les fièvres le pouls reste naturel ou se ralentit, avoir observé la maladie dans toutes ses phases depuis le début jusqu'à son entière résolution, car l'accélération du pouls peut très-bien n'avoir qu'une durée assez courte. Sans doute, si, pour donner le nom de fièvre à une maladie, on exige que le pouls soit fréquent pendant tout son cours, le nombre des maladies fébriles diminuera considérablement, ou bien, si l'on veut fixer à un , à deux septénaires , ou à tout autre laps de temps , la durée de l'accélération du pouis, ou établira une règle à laquelle on trouvera bientôt une fouie d'exceptions, parce qu'il n'est pas permis de rien formuler de positif à cet égard. Combien de nuances variées , sous \t rapport de la fréquence du pouls entre le rhumatisme articulaire aigu, la pneumonie, la pleurésie, d'une part,

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et de l'autre, ces lésions qui ont à peine le pouvoir d'exciter pendant quelques heures la circulation. Ajoutons, enfin, que le pouls n'est pas toujours accéléré dans des maladies d'ordinaire excessivement aiguës dans la pleurésie, dans la pneumonie, etc.; maisces cas sont beaucoup plus rares qu'on ne l'a dit. Doivent-ils nous forcer à conclure que la fréquence du pouls n'est pas uu caractère essentiel de l'état fébrile? Répondraiton par l'affirmative, parce que ce symptôme manque dans des circonstances très-rares. Mais quel est le signe pathognomonique qui ne fait pas quelquefois défaut? et cependant hésite-t-on pour cela à le considérercomnie le meilleur signe de la maladie? Mais, dira-l-on, il y aurait alors des fièvres sans fréquence du pouls, puisque les auteurs parlent de certaines pyrexies où il y avait état naturel, ou ralentissement du pouls. Nous demanderons quels sont les caractères des fièvres; or, s'il est vrai que l'accélération du pouls en soit un des plus importants, pourquoi appelle-t-on fièvre une maladie dans laquelle ce phénomènen'exislepas?oubien, s'il se présente habituellement, pourquoi ne pas conserver ce nom au cas particulier dans lequel il n'y a pas accélération du pouls; et d'ailleurs, qu'est-ce qui prouve alors que la fièvre qui a reçu ce nom est réellement une fièvre ? On a souvent désigné ainsi des étals morbides si différents les uns des autres, qu'il n'est pas surprenant qu'on n'ait pas observé les mêmes symptômes dans leur cours. Et c'est précisément pour sortir de ce chaos qu'il est nécessaire de ne donner le nom de fièvre qu'aux maladies fébriles, à celles dont la fréquence du pouls est le symptôme ordinaire; enfin, de créer d'autres dénominations pour qualifier quelques-uns de ces états pathologiques qu'on a appelés fièvre, on ne sait trop pourquoi, puisque la fièvre n'en est pas le symptôme prédominant, ni le plus tranché, et qu'il en est d'autres qui ont eu aussi le privilège de leur attirer une seconde qualification, comme lorsque l'on à\l fièvre typhoïde (avec stupeur ), fièvre adynamique, ataxiqttc (c'est-à-dire mouvement fébrile avec prostration extrême , ou désordre et irrégularité des fonctions ).

Le rhythme du pouls n'est jamais modifié dans l'état fébrile simple; il est régulier, à moins qu'il n'y ait quelque trouble du côté du système nerveux , ou du côté du centre circulatoire (péricardite, endocardite, etc.), ce qui constitue. alors des complications étrangères à la fièvre. La faiblesse et la force, -la petitesse et l'ampieur du pouls, présentent des variations très-grandes, qui peuvent se montrer, il est vrai, dans uue foule de fièvres, mais qui dépendent alors, soit de la nature propre de la maladie, soit des lésions concomitantes. 11 serait imprudent de chercher ''ans ces qualités <\\\ pouls des symptômes propres à l'état fébrile, car ils sont l'effet d'un trop grand nombre de causes: tantôt il faut en chercher

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l'origine dans la quantité considérable du liquide en circulation , tantôt dans l'influx nerveux , et , par conséquent, dans toutes les causes qui peuvent changer l'une ou l'autre de ces conditions pendant le cours des maladies. Chez tel sujet , une hémorrhagie intestinale survient, et le pouls devient petit , faible, et s'accélère à cause de la perte de sang. Chez tel autre, la compression des centres nerveux par le sang ou la sérosité, la lésion d'une de leurs parties, ou, au contraire, la vive excitation qui se développe dans la pulpe nerveuse, etc., enlèvent à la contractilité toute son énergie , ou lui en donnent une insolite. Chez un autre, le pouls se ralentit, ou prend ce caractère dès le début , parce que le système nerveux est frappé d'anesthésie, ou parce qu'il se forme quelque épanchement dans le cerveau. Est-il nécessaire d'ajouter que les conditions individuelles peuvent à elles seules changer le caractère du pouls sous le rapport de son rhythme et de sa fréquence. 11 est des sujets dont le pouls en santé bat 94 à 100 fois par minute. Petit-Radel cite une femme dont le pouls en santé était toujours intermittent , et qui prenait de la régularité toutes les fois que la fièvre lui arrivait. Le premier indice du retour à la santé était la manifestation de l'intermittence (P/rétologie médicale, p. 82, in-8°; Paris, 1812 ).

Si l'on examine le cœur pendant la fièvre, ou plutôt pendant le paroxysme d'une fièvre intermittente , on sent que les battements , plus éloignés et plus sourds pendant le frisson et le froid , deviennent plus forts et plus éclatants quand la réaction fébrile s'établit. L'auscultation fait percevoir dans les battements un bruit éclatant qui coïncide , soit avec le premier , soit avec le second temps. 11 est plus ordinaire de trouver cet éclat au premier bruit et vers la pointe du cœur. Souvent ce bruit a un son métallique, qui lui a fait donner, par certains auteurs , le nom de tintement métallique, parce qu'il semble , en effet, que le cœur frappe contre un vase composé d'un métal sonore. Il tient , ainsi que nous l'avons dit ailleurs, à la contraction énergique du cœur, et souvent au choc de l'organe contre l'estomac distendu par des gaz (voy. Auscultation ). Le second bruit produit par la systole auriculaire rend aussi quelquefois une plus grande clarté ou conserve son timbre normal, tandis que le premier bruit emprunte tous ses caractères.

Les irtère* volumineuses, comme la carotide, vibrent avec plus du force, et quand on place sur leur trajet h- stéthoscope pour pratiquer l'auscultation , on entend le choc que produit contre l'instrument la Colonne sanguine, mais aucun bruit anormal, à moins qu'il n'existe quelques-uni de ces états morbides dont les bruits anormaux des artères sont le symptôme.

L'exploration d<"s capillaires n'est pas sans impor-

tance : elle apprend si la pénétration du sang se fait également bien dans tous les ordres de vaisseaux , et elle nous révèle les congestions locales ou générales , les passives et les actives , et les hémorrhagies. Nous ne pouvons rien dire de général à cet égard , si ce n'est que le mouvement fébrile prolongé auquel on les a attribués nous semble incapable de les produire, et qu'il faut faire intervenir pour les expliquer une altération, soit des liquides , soit des solides. On trouve parfois , à l'aide de l'exploration des petites artères, que celles qui se rendent à l'organe malade ou qui l'avoisinent , vibrent avec plus de force ( fièvre topique de quelques auteurs ). C'est à la turgescence et à la congestion des capillaires qu'il faut attribuer la coloration rouge de la peau , surtout au visage , et le mouvement sudoral qui tend à s'établir vers les téguments externes , et qui est si fréquent , que les anciens l'ont considéré comme une des dépendances de la fièvre.

Nous prévenons le praticien qu'aujourd'hui l'étude du pouls ne doit pas être séparée de l'auscultation du cœur. S'il n'avait pas recours à cette exploration, il courrait le risque de s'égarer. En effet , souvent les battements du pouls sont en désaccord complet avec ceux du cœur : on a alors des irrégularités et des intermittences, dites fausses par les auteurs; elles sont vraies quand elles se rencontrent également au cœur et dans les artères. Les maladies du cœur, et principalement de ses orifices , du péricarde et des gros vaisseaux, peuvent donc déterminer dans le pouls certaines modifications dont il importe de connaître la véritable cause lorsqu'on s'occupe de rechercher si l'état fébrile est simple , essentiel , ou consécutif à quelque lésion bien localisée.

G. Troubles de l'innervation. — Nous les plaçons en troisième ligne , après ceux de la calorification et de la circulation, parce qu'ils se montrent presque constamment dans la fièvre ; toutefois , ils sont loin d'avoir la même valeur séméiologique , parce qu'on les rencontre dans des états morbides non fébriles. Ces troubles ont leur siège dans le système nerveux et locomoteur: ils consistent en céphalalgie , malaise vague , courbature , insomnie ou agitation pendant la nuit, paresse de l'intelligence; les mouvements sont pénibles, et les malades éprouvent, en général , une grande répugnance à exercer leurs muscles, ils recherchent le repos; quelquefois l'affaiblissement de ces organes et des fonctions intellectuelles est remplacé par une excitation plus grande ; mais ce cas est plus rare que le précédent. L'adynamie et l'excitation se montrent dans un grand nombre de fièvres : les symptômes qui en résultent ont servi à grouper ces états fébriles, et à en former certains types qui n'ont rien de fixe. La faiblesse et la force appartiennent à une foule de maladies diffé-

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rentes par leur nature et leur siège, et qui n'appartiennent pas toujours à la classe des pyrexies. Nous reviendrons sur ce sujet en traitant des fièvres essentielles. Du reste , il ne faut attacher qu'une importance secondaire aux phénomènes généraux qui émanent des organes chargés de la sensibilité et du mouvement : ces organes ont le privilège de s'émouvoir à l'occasion du moindre trouble qui survient dans l'économie. Cependant Stahl leur accorde une place dans sa définition de la fièvre. La fièvre, suivant lui, consiste dans une altération du mouvement du sang , immédiatement suivie d'une augmentation dans la chaleur, le froid et les sensations , avec impuissance ou atonie dans les mouvements volontaires , et une altération de toutes les fonctions (Theoria medica vera, t. n, Defebrib. , § 4 ; HalaB , 1737). Buchan les considère aussi comme des symptômes fréquents de fièvre: «Totius corporis débilitas et qua?dam inobeundis afunctionibus tam vitalibus ,quam animalibus, diffi- «cultas.» Leroy pense que la douleur de tête a une grande valeur, et qu'on doit la rechercher lorsque le pouls n'offre pas les caractères qui appartiennent à 1 état fébrile. Vogel parle de l'accablement général , et Borsieri, de la diminution des forces, comme de symptômes très-ordinaires dans la fièvre.

2° Phénomènes variables de l'état fébrile. — Le lecteur ne doit pas oublier que nous parlons de l'état fébrile en général , c'est-à-dire delà collection de symptômes qui se présentent le plus ordinairement dans les maladies où l'on admet qu'il y a fièvre , et que nous ne devons pas mentionner les symptômes qui constituent le caractère propre de certaines maladies fébriles : ainsi la stupeur, le délire, l'adynamie , la fuliginosité , etc. , sont des phénomènes morbides qui n'appartiennent qu'à quelques espèces de fièvres, qui ont reçu des noms particuliers.

Respiration. — Le rhythme des mouvements respiratoires s'altère pendant le froid et la chaleur fébriles , ils deviennent plus fréquents ; la respiration, petite , laborieuse et irrégulière durant le froid , est plus grande , et plus facile et régulière durant la chaleur. Quelques auteurs , d'après des recherches trop superficielles sans doute , ont prétendu qu'il existait un rapport intime entre le nombre des battements du pouls et celui des inspirations, de telle sorte que, durant la fièvre , l'on pouvait juger assez bien de la fréquence du pouls par le nombre des inspirations, et réciproquement. «Tout ce qui change la respiration , dit Petit-Radel, change aussi la teneur du pouls , dont trois battements correspondent toujours à une seule respiration» ( Pyrétol. méd., p. 74 ). Sans révoquer en doute la vérité de cette loi physiologique qui veut que le nombre des respirations soit proportionné à la quantité de sang qui passe par le

poumon , on peut assurer qu'il n'en est pas ainsi dans les maladies. M. Andral nous a fait souvent remarquer sur des malades couchés dans ses salles une fréquence extrême des mouvements inspiratoires en même temps que le pouls restait à l'état normal. Chez des femmes hystériques ou en .proie à d'autres affections nerveuses , chez des sujets qui éprouvent une vive douleur, une émotion morale , on voit la respiration s'accélérer. Dans deux cas où nous avons compté 56 et 60 inspirations par minutes, le pouls était naturel. Ainsi donc on ne peut pas dire que la respiration s'accélère en même temps que le pouls ; cependant elle peut présenter ce caractère dans les états morbides, où le pouls est lui-même fébrile : c'est ce qui a lieu d'une manière très-marquée dans le stade de chaleur de la fièvre intermittente, dans la fièvre dite inflammatoire , et dans un grand nombre de pyrexies où le système nerveux participe à l'affection principale , et lorsque le trouble de sa fonction est un des éléments de la maladie.

On a pratiqué l'auscultation sur des sujets en proie à la fièvre , et l'on a trouvé parfois la respiration soufflante; le murmure vésiculaire avait perdu le caractère de mollesse qu'on lui connaît ; il était remplacé par un bruit plus rude. 11 ne faut attacher qu'une médiocre importance à ce signe de la fièvre, qui n'existe d'ailleurs que quand les mouvements respiratoires sont accélérés.

Digestion. — 11 est rare que les fonctions digestives ne soient pas altérées dès qu'un état fébrile se manifeste. L'anorexie, la soif , la sécheresse de la bouche et de la langue, à la surface desquelles la sécrétion semble s'effectuer plus lentement que dans l'état normal , la formation d'enduit , ou la dessiccation du mucus , sont'les phénomènes morbides que l'on observe dans la plupart des maladies accompagnées de fièvre ; mais comme on les rencontre aussi dans des affections d'une autre nature , nous avons dû les ranger parmi les symptômes variables de la fièvre. Cependant faisons remarquer que le dérangement des fonctions digestives, non-seulement accompagne, mais souvent précède les signes les moins douteux de la fièvre , tels que le frisson , la chaleur, la fréquence du pouls ; les organes de la digestion ressentent donc de très-bonne heure les influences sympathiques qui agissent dans la production des symptômes fébriles , et l'on peut dire qu'après les appareils de calorificatioir, d'innervation, et de musculation, les fonctions digestives sont celles qui semblent être les plus sensibles à l'action des causes de la fièvre.

Dans les états fébriles où le tube digestif est malade,

ces symptômes acquièrent une prédominance que l'on

n'a pas de peine à concevoir ; mais sans parler de ces

cas, on peut établir que les troubles prononcés de la

l circulation et du système nerveux /quelle qu'en soit

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la cause , marchent en même temps que ceux de la digestion, et procèdent d'une cause qui leur est commune. Des médecins, guidés uniquement parleurs doctrines médicales, n'ont pas hésité à placer la cause de la fièvre dans les troubles souvent légers qu'ils observaient du côté de l'estomac, prenant ainsi l'effet pour la cause. Combien de fois n'avons-nous pas été témoins de ces ridicules diagnostics où la maladie recevait trois ou quatre noms, uniquement parce que des symptômes légers émanaieut de trois ou quatre viscères à la fois. Cette nomenclature sans signification n'aurait eu sans doute aucun inconvénient si les hommes qui l'employaient s'en étaient tenus là; mais malheureusement elle servait de base à leur thérapeutique , et dos lors produisait un grand mal.

Sécrétions. — Nous devons encore mettre au nombre des phénomènes variables dont l'ensemble constitue la fièvre ces mouvements critiques, ces déterminations, ainsi que les appelle Cullen , qui se font >ers les deux surfaces de rapport de l'économie, la peau et les muqueuses gastro-intestinale et pulmonaire , ainsi que vers les organes de dépuration , le foie, les reins, etc. Pour les médecins anciens et modernes qui voient dans la fièvre une opération salutaire destinée à rejeter de l'économie la matière morbifique ou le produit impur qu'elle y a laissé , les évacuations critiques par les différentes voies sont des symptômes essentiels de \'&Çik\vç{morbuscriticâaliquâ excretione solvendus). La sueur plus ou moins abondante qui couvre la peau , les évacuations de mucus, de bile, de sang , etc., l'expectoration de crachats abondants, leptyalisme, la sécrétion d'une grande quantité d'urine normale ou altérée par divers sédiments, le flux menstruel, hémorrhoïdal , etc., voilà des phénomènes qui sont considérés par les uns comme D'étant qu'accidentels, par les autres comme des (1 •■[tendances nécessaires du mouvement fébrile.

La plupart des palhologistes de l'époque actuelle ont une grande tendance à soutenir que tous les symptômes fébriles procèdent d'une source unique, c'e>l-à-dire, de la lésion qui détermine la maladie. Cette manière de voir a détourné leur attention d'une autre étude non moins importante , et que les anciens n'avaient pas négligée. Elle consis'e à rechercher si, dans les affection* pyrétiques , il n'y a pas un certain nombre de phénomènes morbides qui sont le simple effet du mouvement fébrile , pins ou

moins prolongé, et particulièrement de l'accélération de la circulation et de l'accroissement de la tempei.iiue. Pour ne pas nous égarer dans les discussions

tei ébl eu.-e.s ;ni tqueiles conduit l'élude (le celte question importante de pathologie générale commençons d'aboi d par établir que nom ne connaissons pas la cause intime qui produit les symptômes Fébriles. Nous apercevons dans un tissu . dans un viscère | une