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jourd'hui au mot hémorrhagie. Comment lire avec intérêt et avec fruit des articles où l'on pose d'une manière générale le diagnostic, le pronostic, le traitement des hémorrhagies? Quels rapports peut-il y avoir , sous ces différents points de vue , entre l'hémorrhagie de la pléthore et celle d'un typhus , d'une anémie, d'un scorbut? Contraints de rassembler et de mettre en œuvre des matériaux épars , et souvent incomplets, nous ne devons pas nous dissimuler que notre tâche est difficile à remplir. Toutefois , nous croirons avoir réussi, si nous parvenons à présenter d'une manière méthodique et claire l'histoire des hémorrhagies, à découvrir leur véritable origine, et surtout à faire ressortir toutes les déductions pratiques qui doivent guider le médecin au lit des malades. Divisions anciennes des hémorrhagies. — Avant de développer les motifs qui nous ont porté à substituer aux anciennes divisions dts hémorrhagies celles que nous exposerons plus loin , il nous semble indispensable de faire connaître et de discuter les divisions déjà connues. La critique que nous ferons alors nous servira à montrer en quoi les opinions anciennes sont vicieuses, et pour quelle raison il faut leur en préférer d'autres. L'examen historique auquel nous allons nous livrer renferme implicitement toute l'étude des hémorrhagies.

La division la plus simple des hémorrhagies est celle en hémorrhagies avec on sans solution de continuité. Les-hémorrhagies'par solution de continuité des parois vasculaires ont lieu de plusieurs manières : 1° par plaie faite aux vaisseaux par un instrument, ou par toute autre cause violente agissant du dehors. Ces hémorrhagies, dites vulnéraires ,traumatiqucs ou chirurgicales , sont du domaine de la pathologie externe. La solution de continuité peut s'établir par suite de l'érosion d'un vaisseau; 2° par sa rupture subite et violente : ces dernières appartiennent à la pathologie interne.

On a appelé encore les premières hémorrhagies de cause externe ; les secondes, hémorrhagies de cause interne ; celles-ci ont encore reçu le nom & hémorrhagies spontanées , c'est-a-dire survenant sous l'influence de maladies intérieures et développées d'une manière plus ou moins latente : ce sont les hémorrhagies médicales proprement dites. L'expression de spontanée ttt vicieuse , et doit être rayée du langage médical ; nous avons seulement voulu indiquer le sens que l'on y a attaché.

Une autre division qui a été généralement adoptée est celle des hémorrhagies en essentielle ci ensytnploma tique. L1 hémorrhagie essentielle n'esl le symptôme d'aucune autre maladie : elle est la maladie tout entier* . i i t-à-dire que l'organe qui en est le siège ne présente i" la plus légère altération. Le tissu qui a \iw u sang est sans doute modi-

fié dans sa disposition moléculaire, et dans ses fonctions; mais les changements qui en résultent ont échappé jusqu'ici à l'investigation la plus attentive. De plus, on ne rencontre ni dans les organes voisins, ni dans les tissus éloignés, ni dans le sang, aucune lésion que l'on puisse regarder comme la cause de l'hémorrhagie. Tel est le sens donné par les auteurs à cette dénomination d'hémorrhagie essentielle.

L'hémorrhagie symptomatique est celle qui est déterminée par une maladie locale ou générale. L'hémorrhagie qui résulte de l'érosion d'une artère malade, de la rupture d'un vaisseau , du ramollissement d'une membrane, enfin d'une maladie quelconque capable d'amener une perle |de substance dans les parois des vaisseaux , celte hémorrhagie est le symptôme d'une maladie locale , et doit être dite symptomatique. Telle est l'hémorrhagie de la fièvre typhoïde, du scorbut^ de la fièvre jaune, etc.: mais ici ce n'est plus dans une lésion circonscrite qu'il faut en chercher la cause , mais dans une altération générale du sang.

11 nous sera facile de démontrer que la division des hémorrhagies en essentielle et en symptomalique doit être restreinte à l'acception que nous allons lui donner. Nous avons dit que , quand on ne trouvait pas de lésion matérielle ou fonctionnelle qui pût expliquer l'hémorrhagie , on la déclarait essentielle : or, il est évident que cette dénomination n'était que provisoire , et qu'elle signifiait seulement que l'on n'avait pu découvrir la cause de l'écoulement sanguin. Le nombre des hémorrhagies essentielles a donc dû diminuer à mesure que la science a progressé, et il s'agit de savoir si l'on doit encore maintenir aujourd'hui cette distinction, qui est déjà très ancienne. Nous répondrons par l'affirmative, en déclarant, toutefois, que les connaissances récentes que l'on a acquises sur les altérations humorales ont singulièrement restreint le nombre des hémorrhagies essentielles ; que la plupart d'entre elles ne sont que des hémorrhagies symplomatiques d'une altération du sang : de ce nombre sont les hémorrhagies qui surviennent dans la pléthore, dans l'anémie, les hémorrhagies constitutionnelles, et bien d'autres encore qui tiennent à une altération du sang , ainsi que nous le démontrerons plus loin, et que l'on doit cesser de regarder comme essentielles.

Nous nous croyons encore forcés de conserver la dénomination ^essentielle appliquée aux hémorrhagies , parce qu'il en est quelques-unes dans lesquelles l'altération des solides ou des liquides n'a pas été suffisamment prouvée. Cependanl nous sommes convai- CH8 que les hémorrhagies essentielles sont causées par une altération du sang ou des solides : c'est ainsi que nous sommes portés à considérer comme symplomatiques d'une maladie du sang les hémorrhagies

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supplémentaires d'un flux sanguin qui s'est supprimé en un point, et qui reparaît dans un autre. Nous dirons plus loin quelles sont les hémorrhagies que nous regardons comme essentielles. On verra que le nombre en est fort limité, et que si nous les conservons sous ce titre, c'est parce que nous sommes dans l'habitude de ne pas trancher les questions qui nous semblent encore commander le doute.

Stahl et son école ont rendu célèbre la division des hémorrhagies en actives et en passives. 11 importe de la faire connaître avec détails, parce qu'elle a longtemps régné dans la science , et parce qu'elle a exercé sur l'histoire des hémorrhagies, et sur toute la médecine, une influence très-grande. On a altéré le sens primitivement attaché par Sthal à l'hémorrhagie active : il appelait ainsi toutes les hémorrhagies produites par une cause interne ; les passives n'étaient que des hémorrhagies traumatiques ou chirurgicales.

L'hémorrhagie active se montre chez les sujets pléthoriques et d'un tempérament sanguin , et dont tous les organes, spécialement ceux de l'hématose, jouissent d'une grande activité. Des symptômes généraux et locaux précèdent et accompagnent l'éruption du sang. Le malade éprouve dans l'organe qui va fournir le sang un sentiment de plénitude, de tension, de chaleur, et de fourmillement ; si la partie est accessible aux sens , on y constate de la rougeur, du gonflement, de la chaleur. A ces symptômes locaux se joignent des phénomènes généraux : il survient un frisson et un malaise général, bientôt suivis d'une chaleur assez forte , et d'une vive réaction générale ; le pouls est fort, dur, et fréquent; le cœur bat avec force; le malade éprouve des palpitations, un sentiment de vibration incommode dans toutes les artères, de la céphalalgie , des bourdonnements d'oreilles, du refroidissement aux extrémités, etc.; bientôt la sortie d'une quantité variable de sang met fin à ces accidents, que l'on a désignés sous le nom de molimen hemorrhagicum. Ceux qui ont créé cette dénomination ont cru trouver dans l'ensemble des phénomènes précédents une manifestation évidente des efforts salutaires auxquels la nature se livre dans le but d'expulser de l'économie la quantité surabondante de sang. L'exposé rapide des principales conditions des hémorrhagies actives suffît pour montrer qu'il entre dans la production de ces hémorrhagies un élément morbide dont on n'a pu tenir compte jusqu'ici, parce que l'étude des altérations du. sang était encore environnée de ténèbres. Cet élément est la pléthore, c'est-à-dire un état de l'économie caractérisé par la surabondance du sang, suivant les auteurs. Nous prouverons que l'augmentation des globules en est la seule cause: ce qu'il importe seulement de constater, pour l'instant, c'est que,

sans cet élément morbide, c'est-à-dire sans Yuugmentation des globuleSj il n'y aurait pas d'hémorrhagie active. Ainsi donc, et c'est à cette conclusion que nous voulions en arriver, les hémorrhagies actives ne sont que des hémorrhagies symptomatiques d'une altération du sang; nous dirons plus loin en quoi elle consiste.

Les hémorrhagies passives sont celles qui se manifestent dans des conditions tout à fait inverses de celles que nous venons de signaler. Les sujets sont faibles, pâles , décolorés; on n'observe plus chez eux les signes 'l'une forte réaction : au lieu de cette turgescence générale , de ce pouls fort et vibrant, de cet accroissement de la température, de cette brusque expulsion d'un sang rutilant et tout à coup coagulé, etc., on constate l'affaiblissement du pouls, l'absence de toute réaction , l'écoulement graduel et difficile à maîtriser d'un sang noirâtre, pâle, trèsséreux et peu coagulable, etc. L'expression de passive, employée pour désigner ces hémorrhagies, est destinée à faire comprendre qu'elles sont l'effet d'un état de faiblesse du système vasculaire , qui ne prend aucune part active à l'hémorrhagie, et se laisse distendre d'une manière toute passive. Ces dénominations vicieuses doivent être entièrement rejetées du langage médical; elles sont ontologiques , comme le disait Broussais; elles tendent à faire croire que la sortie du sang , qui n'est qu'un phénomène , et qui , à ce titre, doit être nécessairement l'effet d'une cause , peut être cause dans l'hémorrhagie active, et effet dans l'hémorrhagie passive. On ne saurait tolérer aujourd'hui de pareilles façons de s'exprimer, et il nous suffit d'en avoir signalé les défauts pour ne plus y revenir. Faisons remarquer que l'hémorrhagie passive est tout aussi active que l'autre , c'est-à-dire qu'elle concourt autant à se produire elle-même que la première. En effet, quelle est la cause de l'active? La surabondance du sang (traduisez : l'augmentation des globules), eu un mot, une altération du sang. Quelle est la cause réelle de l'hémorrhagie passive? également une altération du sang ; celle -ci consiste dans la diminution des quantités normales de fibiine. Dans les deux cas, c'est une altération du sang. Les* différences qui existent entre les symptômes de l'hémorrhagie active et ceux de la passive tiennent uniquement à la diversité de nature des altérations du sang : dans un cas, les globules sont augmentés; dans l'autre, c'est la fibrine qui est diminuée. Telle est la véritable manière d'envisager cette grande division des hémorrhagies, et si le lecteur veut méditer ce que nous venons de dire, il y trouvera la solution d'un grand nombre de difficultés, qui l'auraient infailliblement arrêté dans ses recherches.

Les hémorrhagies constitutionnelles sont celles qui surviennent sans lésion appréciable des tissus par

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lesquels elles s'effectuent, et qui ont une certaine tendance à se reproduire d'une manière régulière ou non. Parmi ces hémorrhagies inhérentes à la constitution, il en est qui remplacent une hémorrhagie ou un flux sanguin naturel, comme les menstrues. On leur donne le nom & hémorrhagies supplémentaires ou succédanées, c'est-à-dire destinées à suppléer ou à remplacer une autre hémorrhagie. Des hémorrhcïdes fluentes se suppriment ; il survient une épistaxis : on dit alors que l'épistaxis est supplémentaire. Les anciens donnaient souvent le nom de l'hémorrhagie supprimée à ce'le qu'ils considéraient comme en tenant lieu : c'est ainsi qu'ils appelaient hémorrhoïde de la bouche, du nez, de la vessie } du jwumon, l'écoulement de sang qui a lieu par ces parties , et dépend de la suppression des hémorrhoïdes.

Une autre espèce d'hémorrhagie constitutionnelle est celle qui a lieu par différentes voies chez un même sujet, et qui a une telle disposition à reparaître , qu'elle finit souvent par amener la mort ou un état d'anémie fort grave. On désigae sous le nom à'hémorrhaphilie , ou de diathc.se hémorrhagique , la modification organique sous l'influence de laquelle se reproduisent sans cesse ces hémorrhagies.

Les hémonhagies constitutionnelles dont nous venons . lieu sont liées, ainsi que nous le démontrerons plus loin, à l'altération du sang ; elles doivent donc être rangées dans la classe des hémorrhagies symptomatiques d'une altération du sang. Quant aux supplémentaires, la plupart nous paraissent an si dépendre d'une maladie du sang; cependant, comme cette maladie n'est pas encore suffisamment démontrée, du moins dans tous les cas, nous rangerons ces hémorrhagies dans une classe à

Il nous reste encore à parler d'une autre division

toute anatomique , qni repose sur la considération

LUI qui fournissent le sang. L'hémorrhagie

est dite veineuse OU artérielle , suivant que les \< ï-

■mg. Cette distinction n"< l , >ur les grossi s bran-

capillaires, utaia plutùl d'après la ih orie que d'après l'observation directe. On a établi une hémorrhagie des gros vais* Sffin i I rs oui enfin dis-

tingué X hémorrhagie pur diérèse, ou par rupture, et thémorrhagie par diapédise ou par exhalation. Ù tt€ 'i' ini lion trt ancienne esl foi il 1 ml din an iq r* Me de

1er à 1 iqu d hémorrhagie

appai tient celle que l'on o

D hémorrhagie interstitielle*

Les hémorrhagies accidentelles sont provoquées par des causes accidentelles dont l'action ne tarde pas à être suivie de l'écoulement sanguin ; elles naissent sous l'inilueuce de causes qu'il est plus facile de déterminer que dans les autres hémorrhagies. Un homme fortement irrité est pris tout à coup d'une épistaxis ; un autre, saisi d'un vif sentiment de craiute, vomit une grande quantité de sang. Ces hémorrhagies accidentelles ne diffèrent donc de toutes les autres que parce quelles doivent leur origine à des causes passagères et évidentes.

Les hémorrhagies critiques sont celles qui se montrent pendant le cours des maladies, et qui paraissent exercer une influence bonne ou mauvaise sur leur terminaison. MM. Bricheteau et Pinel , qui en ont décrit avec exactitude les symptômes et la marche,' disent qu'il est toujours facile de les distinguer des hémorrhagies symptomatiques , en ce que ces dernières surviennent le plus communément dans la première période de la maladie , qu'elles sont trop abondantes ou trop modiques, qu'elles sont accompagnées de très-mauvais signes, et n'apportent aucun soulagement (art. Hémorrhagie, Diction, des se. mêd. , p. 356). Ce n'est pas le lieu de discuter la doctrine des crises ( voy. ce mot); nous ferons seulement remarquer que celte qualification de critiques, donnée à certaines hémorrhagies, est loin d'être exacte, et que celles qui sont considérées comme telles par les auteurs que nous venons de citer ne sont très-souvent que des symptômes de la maladie principale, ou d'une complication intercurrente.

Maintenant que nous avons indiqué les principales hémorrhagies qui ont été généralement admises par les auteurs, parlons de celles qui doivent être examinées d'une manière plus spéciale. 11 importe de les connaître, parce qu'elles montrent sous quel point de vue elles peuvent être envisagées.

Galien a proposé une division des hémorrhagies dans laquelle se trouvent comprises relies qui ont été reproduites depuis sous d'autres dénominations. Le sang , dit-il , peut provenir d'une veine ou d'une artère, de l'ouverture béante des vaisseaux , ou par leurs parois divisées , ou enfin par transsudation, le sang étant séerété à la manière de la sueur (diapede.se). Ainsi se trouvent indiquées les hémorrhagies artérielle, veineuse, traumatique et par exhalation. Les deux grands modes d'écoulement du sang sont, pour Galien, l'anastomose et la diapédèse. L'hémorrhagie par anastomose (traduisez l'hémorrhagie capillaire ) est oceasioni: r la faiblesse el l'atonie dc^ vaisseaux,

que par la ïrop grande quantité de sang qui se précipite

vers l'ouverture des vaisseaux, ou par le sang qui

lequ Iques propriétés irritantes. L'hémorrhagie

par diapédèse dépend de la faiblesse des parois des

u\ , et de la pauvreté du sang ; elle peut aussi

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tenir à l'anastomose des petits vaisseaux ( Galien , Methodus medcndi,\\b. v, cap. 2 , p. 31 1 , in-8°, édit. de Kuhn , 1825). Parmi les causes variables de l'écoulement sanguin aperçues par Galien , il en est quelques-unes qui peuvent être supposées : (elle est l'atonie des vaisseaux ; mais il a été impossible jusqu'ici de fournir la preuve de ce fait. Ce qu'il y a de remarquable dans la division de Galien , c'est l'indication précise des hémorrhagies par altération de quantité et de qualité du sang. Elles ont été complètement négligées par le plus grand nombre des auteurs qui ont écrit sur le même sujet.

Nous avons parlé de ia classification, adoptée par Stahl, des hémorrhagies en actives et en passives. Nous devons dire que ces deux mots n'ont pas été compris de la même manière par ceux qui les ont employés. L'illustre vitaliste regardait toutes les hémorrhagies comme actives ; il n'appelait passives que les hémorrhagies traumatiques , c'est-à-dire celles qui sont indépendantes de toute action vitale. En se tenant au point de vue où s'était placé Stahl, et en acceptant sa définition, ou ne peut lui adresser aucune critique. Plus tard , on a considéré comme passives les hémorrhagies qui s'accompagnent de faiblesse , et on a fait pa>ser dans celte classe un grand nombre des hémorrhagies regardées comme actives par Stahl ( Theoria medica vera, et programma de consulta utililate hemorrhagiarum ; in- 4°, Hal., 1704).

Willis distingue des hémorrhagies morbides ou non critiques , et des hémorrhagies critiques. Darwin, des veineuses et des artérielles. Bichat les partage en ,- 1° celles qui se font par rupture, et 2° celles qui se font par exhalation ( Jnatomie générale). Brown n'en admet qu'une classe, qui est formée des hémorrhagies asthéniques. Broussais veut quelles résultent toutes de l'irritation des capillaires sanguins, et quelles soient toutes actives ( Examen des doctrines; Propos. ,p. 1 98 et 1 99 ).

Lordat classe les hémorrhagies de la manière suivante : 1° hémorrhagie par fluxion générale; 2° par expansion; 3° pir fluxion locale; 4a adynamique; 5° par défaut de résistance locale f 6° par expression ; 7° vulnéraire ; 8° sympathique. En voulant pénétrer ainsi la cause intime des hémorrhagies, Lordat a été contraint de se livrer à une interprétation toute hypothétique des phénomènes naturels (Lordat, Traité des hémorrhagies , in-8° ; Paris , 1 808 ).

Hunier, fondant sa division sur les causes évi Jenles de l'écoulement sanguin, admet des hémorrhagies : 1° par cause naturelle, comme l'évacuation menstruelle; 2° par affection morbide locale ou générale; 3° par une violence qui amène dans les vaisseaux quelque solution de continuité ( OEuvres complètes, traduct. de M.Richelot,t. i, p. 595). Cette classifica-

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tion est évidemment insuffisante, surtout aujourd'hui.

Pinel et M. Bricheteau les rapportent à cinq chefs principaux; elles peuvent tenir : 1° à une disposition constitutionnelle innée ou acquise ( hémorrhagies constitutionnelles); 2° aune cause accidentelle et passagère (hémorrhagie accidentelle) ; 3° remplacer une autre hémorrhagie supprimée ( hémorrhagies succédanées) ; 4° consister dans un effort salutaire de la nature pendant le cours de certaines maladies , (hémorrhagies critiques); 5° être le résultat d'une cause plus ou moins éloignée, qui est elle-même une maladie (hémorrhagies symptomatiques) (art. Hé r;o?jîïïAGiE déjà cité). Celte classification, qui a été reproduite, à peu de chose près, dans des articles de dictionnaires publiés récemment, offre quelques appliquions pratiques importantes; toutefois elle ne donne encore qu'une idée incomplète des hémorrhagies , et ne fait aucune mention de celles qui dépendent d'une altération humorale.

M. Carswell distribue tou'e; le; hémorrhagies dans les classes suivantes : 1° hémorrhagie par lésion ph/sique ; A. par solution de continuité : a. plaie, h. piqûre, c. dilacération, d. ulcération, e. mortification ; B. par obstacle à la circulation du sang : a. dans le cœur, b. dans les vaisseaux.

2° hémorrhagies par lésion vitale ; A. par une modification dans les fonctions des capillaires : a. hémorrhagie supplémentaire, b. hémorrhagie fournie par un tissu érectile ; B. par une altération du sang : a. scorbut , b. quelques formes du purpura, c. fièvre typhoïde; G. par débilité (in art. Hémorrhage, Diction, of practic. medec. par Copland, t. h, p. G 7 ).

Copland a proposé une division des hémorrhagies qui , malgré ses imperfections, mérite d'être connue : 1° hémorrhagies par cause physique (pression atmosphérique, piqûre, dilacération); 2° par lésion de la force vitale , augmentée dans le système vaVculairc général , ou dans les vaisseaux de l'organe qui fournit le sang; 3° par pléthore , associée à l'excitation générale ou locale ( hémorrhagie artérielle on sthénique); 4° par débilité ; 5° par altération du sang, avec débilité (hémorrhagies passives) ou avec excitation ; 6° par interruption de la circulation dans le cœur, la veine porte, ou dans d'autres troncs veineux; 7° par lésion organique des vaisseaux eux-mêmes (inflammation, ramollissement, rupture, ossification, et autres lésions des tuniques); 8° par lésion des solides ( ramollissement , ulcération, formation de tubercule, mortification) (art. cil., pag. 66).

Naumann distingue : 1° une hémorrhagie inflammatoire, hypersthénique, active ; 2° une hémorrhagie atonique où passive; 3° une hémorrhagie spasmo-

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dique ou nerveuse ( Handbuch dcr mcdinischcn KUnikj p. 658 , t. n). 11 est impossible de considérer l'article de Naumann comme un exposé de l'histoire des hémorrhagies.

Division des hémorrhagies proposée par les auteurs de ce livre. — Après l'exposé que nous venons de faire des divisions admises dans les ouvrages, il nous sera facile de montrer qu'elles sont insuffisantes, et ne peuvent servir en rien le traitement des hémorrhagies. Le vice essentiel de la plupart des classifications récentes est de ne tenir aucun compte des altérations du sang, ou du moins, de ne leur accorder qu'un rang secondaire, tandis qu'elles doivent être placées sur la même ligne que les maladies du solide. Tout homme qui a médité avec quelque attention les découvertes récentes dont s'est enrichie la médecine humorale ne mettra pas en doute la part que prennent les altérations du sang dans la détermination des hémorrhagies; et cependant c'est à peine si on les voit figurer , dans les ouvrages les plus récents, au nombre de leurs causes. Toutefois, cette manière de considérer les hémorrhagies est la seule qui puisse conduire à un traitement efficace. Gomment pourrait - on instituer une thérapeutique salutaire contre un symptôme, si l'on ignore que sa cause consiste souvent en une lésion du sang, et que si l'on ne parvient pas à changer la composition de ce fluide, à l'aide d'une médication appropriée, on ne doit pas espérer guérir l'héniorrhagie. Au point de vue du traitement, comme pour l'étiologie et le diagnostic , l'étude des maladies du sang est indispensable ; mais il ne faut pas croire que nous la plaçons avant toutes les autres , et que nous avons pour l'humorisme une prédilection trop marquée. Nous sommes du nombre de ceux qui proclament, avec Bichat , que toute théorie exclusive de solidisme et d'humorisme est un véritable contre-sens pathologique. Si cette vérité est applicable en pathologie, elle l'est surtout à l'élude des hémorrhagies, qui doivent être examinées plus que toutes i lutres maladies, au point de vue de ces deux théories :au>H am oublions. soin de leur accorder une égale rtaoce dans les divi ionsque nous allons établir. Nom d par avance que, bien qu'elles nous

ajipai tieuiii ut, i n ce sens . que nous sommes les premiert à le Formuler, elles résultent cependant des anal} ses < bimiqi es auxquelles se Boni livrés MM. Audi d ii <.. iv.ii ret, < i découlent naturellement des travaux qu'il: ont publia sur ce sujet. Du reste, nous i la classification que nous I roj m d Ile i si le Fruil de dos méditations et de

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i désignons toutes

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ce fluide, soit sur la proportion absolue ou relative des éléments qui entrent dans sa composition. Le caractère général des hémorrhagies de cette classe se tire des altérations du sang , et celles-ci ne peuvent être révélées que par l'analyse chimique.

1er Ordre. — Hémorrhagies produites par une augmentation des globules, les autres éléments du sang restant normaux quant à leur quantité. — Cet ordre renferme les hémorrhagies par pléthore, et surtout celles que l'on a nommées actives. Nous ferons remarquer, au sujet de nos divisions, qu'elles ne peuvent, en aucune manière, concorder avec celles qui sont admises , puisque la base sur laquelle elles sont établies est tout à fait différente.

2e Ordre. — Hémorrhagies produites par la diminution de la fibrine ( état de dissolution du sang des auteurs). Exemple : toutes les hémorrhagies des fièvres graves, des typhus, de la fièvre jaune, du scorbut , et presque toutes les hémorrhagies passives.

2e Classe. — Hémorrhagies par altération du solide.

1er Ordre. — Hémorrhagies par altération locale A. modifiant la texture normale du tissu ajjccté 3 etc. Exemple: hémorrhagies par inflammation, ramollissement, ulcération, gangrène. — Cet ordre doit être placé en tête de tous les autres, parce qu'il réunit des hémorrhagies qui ont les plus grands rapports, pour ne pas dire une similitude parfaite, avec celles produites par une solution de continuité. Dans cette division, nous rangeons les hémorrhagies par altération locale, qui changent l'arrangement moléculaire propre au tissu. Exemple : l'hémorrhagie par irritation inflammatoire, par développement d'un nouveau produit, comme le tubercule (pneumorrhagie), la mélanose, le cancer, à sa période de crudité , etc. Nous rapprochons encore des hémorrhagies précédentes celles fournies par un tissu qui s'est développé, et qui vit au milieu des tissus normaux : telles sont les hémorrhagies survenues dans les tumeurs equirrheusas ou cucéphaloïdes ramollies, dans les tissus éreeliles, etc.

2e Ordre. — Hémorrhagic causée par une maladie locale qui ne détermine pas l'écoulement sanguin dans le lieu même oà clic siège, mais dans des organes plus ou moins éloignés, sur la circulation, desquels clic exerce une influence plus OU moins immédiate.

Dans cet ordre se trouvent réparties, 1° toutes les hémorrhagies qui tiennent à une affection de l'appareil circulatoire. A. Hémorrhagic par maladie du cœur;B. des artères ; G. des veines ( veines des membres, veine cave); 2° toutes les hémorrhagies qui

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tiennent à une maladie capable de modifier A. la circulation pulmonaire; B. la circulation hépatique.

3e Classe. — Hémorrhagies par simple lésion dynamique. — Ces hémorrhagies sont assez nombreuses : on les a observées chez des sujets en proie à une émotion morale subite ou prolongée ; la terreur, l'indignation, peuvent les faire naître. Et de même que l'on voit, sous leur influence, le réseau capillaire des joues s'injecter vivement ou pâlir tout à coup , quelquefois aussi le sang s'échappe de ses vaisseaux. Nous rapporterons plus loin des exemples d'épistaxis, d'hématemèse, de pneumorrhagie ainsi produites. Dans cette classe doivent être rangées encore les hémorrhagies que l'on désigne sous le nom ft hémorrhagies supplémentaires ou succédanées. Elles remplacent les flux sanguins naturels ou morbides et consistent en une sécrétion anormale établie au sein des tissus.

4e Classe. — Hémorrhagies traumatiques. — 1° Par solution de continuité dans les vaisseaux de premier, de second et de troisième ordre (capillaires) : a plaie, b piqûre, c dilacération.

Telles sont les divisions qui nous paraissent embrasser toutes les espèces et toutes les causes possibles d*hémorrhagies. L'élude que nous allons faire maintenant de chacune d'elles prouvera qu'elles rentrent toutes, avec la plus grande facilité, dans les différents ordres que nous avons établis. Cette classification a l'avantage inappréciable de permettre au praticien de déterminer sur-le-champ le mode de traitement qu'il doit mettre en usage pour arrêter l'hémorrhagie, et pour s'opposer à son retour. Souvent deux ou trois causes interviennent dans la production d'une hémorrhagie : dans des cas semblables, la classification est plus difficile ; cependant on doit toujours rapporter l'hcmorrhagie à sa cause la plus évidente et la plus active; et alors il est toujours possible de la faire rentrer dans un des ordres que nous avons indiqués. Du reste , dans l'élude des causes de rhémorrhagie , nous porterons l'analyse assez loin pour qu'il ne reste aucun doute sur ces points difficiles.

On ne doit pas s'attendre à trouver ici ces généralités banales que l'on reproduit invariablement depuis plusieurs siècles , et dans des ouvrages tout à fait récents de pathologie générale. 11 n'y a pas d'autre phénomène commun à toutes les hémorrhagies que l'écoulement sanguin ; nous n'en connaissons pas d'autre. Nous en dirons autant de leur durée, de leur pronostic, de leur traitement , des qualités physiques ou chimiques du sang. Tantôt ce liquide se prend en un caillot volumineux , solide et résistant (hémor. de la pléthore, des inflammations) ; tantôt il est diffluent, noirâtre, mou (hémorr. du scorbut, des fièvres, de la peste, etc.). Laissons donc de côté toutes ces disser-

tations générales , et entrons dans l'élude des genres et des espèces d'hémorrhagies.

lre CLASSE.— HÉMORRHAGIES PAR ALTÉRATION DU SANG.

Le seul caractère général des hémorrhagies par maladie du sang consiste dans l'altération de ce fluide, qui paraît être le point de départ non-seulement de rhémorrhagie, mais encore de la majeure partie des symptômes qui l'accompagnent : c'est ainsi que les hémorrhagies des pléthoriques sont l'effet de l'altération du sang , ainsi que tous les autres phénomènes de la pléthore. On ne peut plus désormais rapporter rhémorrhagie à la pléthore, car celle ci dépend elle-même de l'altération du sang. Le sang, avons-nous dit, peut être altéré quant à la qualité de ses éléments. La fibrine, les globules, sont sans doute exposés à devenir malades à la manière des différents organes de l'économie ; mais nos connaissances, à cet égard, sont fort limitées. On sait, par exemple, que la fibrine de nouvelle formation est plus molle , que les globules s'altèrent dans leur forme , etc. ; mais ces notions sont encore vagues , et d'ailleurs , en supposant que leur existence fût parfaitement démontrée , on n'a pu encore saisir aucun rapport entre ces altérations des éléments du sang et les hémorrhagies

1er Ordre. — Hémorrhagies produites par l'augmentation des globules, la quantité des autres éléments du sang restant normale. — Ces hémorrhagies répondent principalement aux hémorrhagies qui ont reçu les noms suivants : hémorrhagies actives , sthéniques 3 aiguës, par pléthore , par augmentation de quantité du sang ou de sa fibrine; hémorrhagia inflaminatoria, hypersthenica, activa des auteurs; cum synocha, de Reil ; positiva , de Vogel ; acuta, de Berends.

Description des symptômes ; étude des causes. — Avant de rechercher la véritable nature des hémorrhagies qui forment cet ordre , exposons , d'après les auteurs classiques, les symptômes auxquels elles donnent naissance. Elles affectent surtout les hommes forts, pléthoriques, et d'un tempérament sanguin, elles sont plus fréquentes en hiver et au renouvellement des saisons, chez les hommes que chez les femmes , et pendant la jeunesse qu'aux autres époques de la vie. Elles se manifestent plus particulièrement chez ceux qui vivent d'une manière succulente , et font des excès de table. On remarque que, chez les hommes qui sont disposés à ces hémorrhagies, toutes les fonctions jouissent d'une activité remarquable ; l'appareil respiratoire est plus développé, les réseaux capillaires sont injectes d'une manière presque continue : de là , une coloration plus vive de la face, des lèvres, etc.

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La température du corps est toujours élevée; la transpiration et la sécrétion urinaire abondantes , le cerveau s'exalte facilement ; les passions sont actives, mobiles, énergiques, etc.; en un mot , la vie est en excès.

Voici, d'après Culleu, les symptômes qui précèdent et accompagnent Phémorrhagie : « Plus ou moins de temps avant quelle commence , car ce temps varie suivant les différents cas, il y a des symptôme de plénitude et de tension aux environs des par- I où le sang doit couler. On observe , dans celles que Ton peut découvrir a la vue, de la rougeur, du gonflement et un sentiment de chaleur ou de démangeaison ; le malade éprouve dans les parties internes, immédiatement avant l'écoulement , un sentiment de pesanteur et de chaleur; souvent même il ressent, dans ces deux cas, différentes douleurs dans les parties voisines.

«Lorsque ces symptôme; ont duré quelque temps , il ; vient un certain degré d'accès de froid, comme dans la pyrexie , auquel succède celui de chaud. Pendant cet accès, il coule une plus ou moins grande î i té de sang, d'une couleur vermeille : cet écou- :it dure plus ou moins; mais communément il s'arrête de lui même au bout de quelque temps , et la pyrexie cesse en même temps.

«Pendant l'accès de chaud qui précède l'hémorie, le pouls est fréquent, vif , plein et souvent dur; mais il devient, à mesure que le sang coule, plus mou et moins fréquent.

«Le sang que l'on tire des veines dans les hémorrhagies offre , en se coagulant, le gluten communément séparé [caillot] , ou il se forme une croûte à sa superficie , comme dans les phlegmasies (couenne dite inflammatoire par les auteurs) »(GulIen,ouvfc cit.,

Suivant Cullen , le sang est plastique., et formé

tant; il dit y avoir observé la

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surtout à cause du vague qui a longtemps régné tou-

| chant le diagnostic précis des hémorrhagies. On a

| considéré comme actives celles qui n'étaient le plus

ordinairement que symptomaliques d'états morbides

très-différents (pléthore, inflammation).

Le siège de l'écoulement sanguin varie beaucoup; cependant il est assez commun de voir le sang s'écouler à la surface des membranes muqueuses : celles des fosses nasales , des gencives , de l'extrémité inférieure du rectum, de l'utérus, du poumon et de la vessie, en sont fréquemment le siège. Souvent aussi le sang s'infiltre dans le tissu des organes, dans le cerveau , dans le poumon , dans les reins , le foie, etc. C'est surtout pour les hémorrhagies actives que Ton a cru trouver un siège de prédilection suivant chaque âge : « Suœ cuivis a?lati regiones «sunt, dit P. Franck, quœ sanguinem libentiùs ac «alio sub vitae studio éructent : sic pueris nasus, ju- «veuibus pulmones; venlriculus, alvus, ve.-ica, adu!- « lis cruorem faciliusquam parles alise fundunl: jam «senes iterum ad mires, sed maxime ad cerebrum «sanguinem amilluut» (Epilome de curandis hominum marins; lib. v, part, u, pag. 94). Combien ces indications sont vagues ! combien elles servent peu la science ! Mieux vaudrait ne plus les reproduire dans les livres , lorsqu'elles ont un caractère aussi général , et qu'elles sont privées des commentaires qui peuvent seuls leur rendre quelque valeur.

Un des caractères de l'hémorrhagic active est de tendre à revenir au bout d'un temps variable, quelquefois à des époques presque régulières. Elles ont aussi pour effet d'amener un soulagement marqué, même dans la plupart des cas, et de faire cesser les phénomènes de congestion locale et de pléthore dont elles s'accompagnent.

Toutes les causes qui peuvent déterminer la pléthore ont pour effet de ramener ces hémorrhagies : tels sont lés excès de boissoDS, la bonne chère, la suppression de quelque écoulement sanguin habituel, l'omission de 1» saignée, à laquelle ont souvent recours les pléthoriques. D'autres causes agissent en :it la circulation générale et pulmonaire, el à litre de eau tonnelles. Les premières doivent

être considérées comme prédisposantes, mais peuvent aussi agir autrement. Au nombre des causes ionnelles sont une forte émotion morale, les brusques variations de la pesanteur et de la ehaleur de l'air, l'impression d'un air vil et froid, lesexercices violents, les ohalcui es, etc. (voy. Pl**-

II y a dans l'histoire des hémorrhagies que nous étudions, et que uou abréger,

hémorrhagies par plétliore , un grand nombre de conditions tres-différtiiles qu'il importe de. séparer,

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sans quoi l'on court risque de ne rien comprendre à l'enchaînement et aux causes des symptômes de ces hémorrhagies.

Pour peu que Ton examine la constitution des sujets qui en sont affectes , on voit sur-le-champ qu'elle n'est autre que le tempérament sanguin , ou l'exagération de cet empérament, c'est-à-dire la pléthore. Cette première conclusion ressort évidemment de la description que les auteurs ont donnée de la prédisposition aux hémorrhagies actives. En effet, le tempérament sanguin , athlétique, et tout ce qui est capable de faire naître la pléthore , ont été placés par eux en tête de toutes les causes qui amènent ces hémorrhagies. L'analyse du sang faite, dans ces circonstances, par MM. Andral et Gavarret , prouve que l'augmentation des globules est l'altération constante offerte par le sang des individus sanguins ou pléthoriques. On sait que dans l'état normal les globules entrent pour 127 parties dans 1,000 de sang: chez les hommes qui offrent les attributs du tempérament sanguin , ces globules s'élèvent à 1 30 , 135 et 1 40 : alors commence l'état pléthorique , qui doit être considéré comme un état morbide. Enfin , l'analyse du sang a démontré que, dans un certain nombre d'héinorrhagies, les globules dépassaient de beaucoup leur chiffre normal : dans un cas d'hémorrhagie cérébrale, ils avaient monté au chiffre énorme

et peu ordinaire de 175 {Rccherc

les modi-

fications de proportion de quelques principes du sang dans les maladies 3 p. 84, broch. in-8°; Paris, 1840). Dans les cas ordinaires, les globules montent à 135, 140. On voit, par ce qui précède, que la condition, d'abord physiologique, puis morbide, qui mène à la pléthore et à l'hémorrhagie , est l'accroissement du nombre des globules. La suractivité des fonctions et l'énergie de tous les phénomènes vitaux tiennent à cet accroissement des globules. On ne doit donc pas être surpris que le tempérament sanguin et la pléthore prédisposent aux hémorrhagies dites actives, puisqu'ils procèdent d'une même cause , l'augmentation des globules, qui seulement est portée à un moindre degré. Ajoutons, toutefois , que les hémorrhagies déterminées par cette augmentation de globules ne se rencontrent pas seulement chez les hommes d'un tempérament sanguin et chez les pléthoriques.

On a généralement attribué les hémorrhagies par pléthore à l'augmentation des quantités du sang; on a même prétendu que non -seulement ses éléments constitutifs sont surabondants, mais encore que la fibrine est augmentée. Les analyses chimiques faites par les médecins déjà nommés prouvent que celle opinion est erronée , et que c'est à l'augmentation seule des globules qu'il faut attribuer la pléthore, et non à un étal de polyémic (plus de sang), qu'on ne

pourra sans doute jamais démontrer. Gomment, en effet , pouvoir apprécier l'augmentation des quantités du sang chez un individu?

Nous venons d'indiquer la véritable cause de l'hémorrhagie par pléthore; il convient maintenant d'en apprécier les principaux phénomènes. Les uns sont généraux , et tiennent à la pléthore générale ; les autres sont l'effet de la congestion sanguine locale qui s'effectue dans le lieu même où doit se produire l'hémorrhagie. Les signes de l'hypérémie locale sont: la pesanteur, la chaleur, le fourmillement, la tension ressentie par le malade dans l'organe affecté, l'accroissement de volume, la rougeur, et la turgescence des tissus , etc. Du reste , ces phénomènes varient suivant l'organe affecté, et la fonction qui lui est dévolue. Ils sont souvent précédés de quelques symptômes qui annoncent la congestion, et qui sont les suivants : frisson léger ou très-vif, avec horripilation , refroidissement des extrémités , pâleur de la peau , malaise général , courbature , pouls redoublé , bientôt chaleur générale, turgescence du système artériel, céphalalgie , et apparition de l'écoulement sanguin.

La congestion sanguine locale qui précède l'hémorrhagie résulte, comme la pléthore générale, dont elle n'est qu'un des effets , de la même altération du sang indiquée (augmentation des globules). L'hypérémie inflammatoire en diffère en ce qu'elle possède déjà les éléments des futures terminaisons de l'inflammation, telles que la suppuration, l'ulcération, le ramollissement; aussi l'altération du sang est- elle différente: dans ce cas,jl y a augmentation de la fibrine, tandis que, dans les hypérémiesqui se rattachent à la pléthore et aboutissent à l'hémorrhagie , on ne trouve qu'une simple augmentation de globules , sans altération des quantités de fibrine. 11 faut donc distinguer l'une de l'autre ces deux sortes d'hypérémie, car leurs effets sont aussi différents que l'altération même du sang qui les détermine. La congestion hêmorrhagipare marche avec l'accroissement des globules; la congestion phlegmas'parc , avec l'augmentation de la fibrine. Cette différence, fournie par les études sur la composition du sang, est la plus tranchée et la plus importante que nous puissions formuler, dans l'état actuel de nos connaissances ; elle suffit pour séparer les deux sortes d'hypérémie, que l'on ne pouvait jiuqu'ici distinguer qu'après la terminaison même du travail pathologique auquel elles donnent lieu. Dans un cas, la terminaison de l'hypérémie est l'hémorrhagie ; dans l'autre, l'inflammation avec tous ses caractères. Toute hémorrhagie n'est pas nécessairement précédée d'une congestion sanguine locale; la simple pléthore générale peut la produire.

Les auteurs qui ont décrit les hémorrhagies par pléthore ont compris parmi les symptômes de l'h(morrhagie ceux qui appai tiennent, 1° à la plétho:c

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générale, 2° à la congestion locale, 3° à l'extravasation du sang, 4° enfin, à l'anémie, qui survient lorsque la perte de sang a été considérable. Ces diverses conditions morbides ont entre elles des rapports intimes : en effet, la pléthore, la congestion locale, et l'extravasation du sang , sont commandées par l'altération du sang (augment. des globules) ; mais la congestion locale peut manquer, et l'hémorrhagie seule avoir lieu. Quant à la quatrième condition , l'anémie,elle n'arrive que dans les cas où la quantité de sang perdue est très-grande.

Nous ne croyons donc pas devoir imiter les auteurs qui ont ainsi confondu dans l'histoire des hémorrhagies par pléthore les symptômes de la pléthore, de la congestion locale, et de l'anémie (voyez les mots Pléthore, Anémie). Nous devons seulement rappeler que ces trois états morbides procèdent, en définitive, de l'altération du sang (accroiss. des globules), et que leurs symptômes doivent être rapportés à celte cause. Il est nécessaire de s'en souvenir pour le traitement, ainsi que nous le démontrerons plus loin.

Lorsque les hémorrhagies par pléthore ont lieu à la surface d'une membrane muqueuse et par exhalation , elles exercent une influence salutaire sur les phénomènes morbides qui s'étaient manifestés d'abord, et auxquels elles mettent fin. On voit tous les signes de la pléthore et le molimen hemorrhagicum cesser; le pouls devient plus faible, plus mou, le mouvement fébrile et la turgescence sanguine s'apaisent. Aussi les auteurs ont-ils considéré généralement l'apparition de l'hémorrhagie comme très-favorable , et l'ont-ils envisagée comme la crise et la terminaison heureuse de la maladie. Celte opinion est fondée sur une observation exacte de la nature, mais elle doit être expliquée. Nous avons dit que l'augmentation des globules avait pour effet d'exciler fortement toutes les fonctions, de produire la pléthore, les congestions locales et rhémorrhagic. Or, l'analyse chimique a prouvé à MM. Andral et Gavarret que la saignée diminue constamment Jes globules, les abaisse au-dessous de leur limite naturelle (127), et que cette diminution est d'autant plus grande, que les émissions sanguines ont été plus souvent répétées. Elles n'exercent aucune influence sur la fibrine, ou du moins, cela n'arrive que lorsqu'elles ont été portées à un degré extrême, et que toute la constitution est profondément affaiblie. Les hénorrhagiei déterminent la même diminution dans Ici globules. Si donc la pléthore, c'est-àrdire l'augmentation dei globules, détermine une hemorrhagie, le premier effet de cette perte de taog wra de modifier la composition du lang, de diminuer le nombre de les globules . el , p ir < onséquenl , de faire ei la pb ibore el lo lenti qui en lonl le résul-

tai Gomme la congestion locale el rhémorrhagic , récoulemenl de lang i t donc, en pareille oecttr-

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rence, le remède le plus efficace que la nature puisse opposer aux accidents morbides, et c'est en ce sens que l'on peut admettre que l'hémorrhagie est la crise salutaire de la pléthore. Nous ne saurions trop le répéter , celte guérison , en quelque sorte toute spontanée, de l'hémorrhagie, ne tient pas à une autre cause qu'à l'abaissement des globules , qui est l'élément excitant de l'organisme 7 celui qui joue le rôle que l'on a attribué pendant longtemps à la fibrine, et que certains auteurs persistent à lui faire jouer, malgré les recherches les plus récentes et les plus décisives.

L'hémorrhagie par pléthore a une grande tendance à reparaître, avons-nous dit. Les détails dans lesquels nous venons d'entrer expliquent très-bien cette tendance. En effet , si la composition du sang qui est la cause de riiémorrhagie reste la même , si les globules sont toujours prédominants, parce que la perte de sang n'a pas été assez considérable pour les ramener à leur limite normale, ou bien, si, ce qui arrive fréquemment, les causes qui font naître la pléthore continuent à agir, et la reproduisent sans cesse, l'hémorrhagie reparaîtra encore, et autant de fois que les globules seront en excès.

Il n'est pas très-rare de voir les malades perdre une trop grande quantité de sang et tomber dans un état tout à fait opposé à celui dans lequel ils étaient auparavant : cet état est l'anémie qui succède à la pléthore. La membrane muqueuse des lèvres, des gencives , de la langue , la peau du visage et des membres, pâlit el se décolorera faiblesse devient extrême, le pouls petit ; des palpitations de cœur , des syncopes, des vertiges, des bourdonnements d'oreilles, se manifestent; des bruits de souffle s'entendent dans les artères et dans le cœur; en un mot, tous les signes de l'anémie se déclarent , et un nouvel état morbide remplace la pléthore. Le sang alors change de composition; les globules, qui dépassaient leur limite normale, descendent au-dessous. MM. Prévost et Dumas ont vu les globules diminuer chez les animaux qu'ils soumettaient à des saignées répétées. La même diminution s'observe chez l'homme , à la suite des pertes de sang plus ou moins fréquentes , soit que les sujets se portent bien, comme dans la pléthore, et chez les hommes d'un tempérament sanguin, soit dans des eas de maladie caractérisée. L'étal morbide qui résulte de celle diminution des globules est l'anémie. Ainsi doue, on peut rencontrer chez un individu en proie à des hémorrhagies par pléthore deux états bien distincts du sang : 1° une augmentation des globules au début, et comme cause de la pléthore et de l'hémorrhagie; 2° une diminution considérable des globules, comme conséquence des hémorrhagies trop abondantes: ce n'est alors que vers la fin, et comme résultat de la perte de sang, qu'arrive la

diminution des globules , qui donne lieu à l'anémie. L'hémorrhagie, qui, dans le début, était un effet de l'augmentation des globules et de la pléthore, devient à son tour cause de la diminution des globules et de l'anémie (voy. le Compte rendu que l'un de nous a donné des leçons de pathologie générale de M. Andralj in Gazette médicale, p. 577, n° 37, septembre 1841 , et le Mémoire cité de MM. Andral et Gavarret, passim ). 11 importe de bien saisir l'enchaînement de ces diverses altérations du sang, pour pouvoir établir une thérapeutique efficace des hémorrhagies.

C'est ici le lieu de modifier quelques-unes des assertions que nous avons émises sur la composition du sang des chlorotiques. A l'époque où nous avons publié l'article Chlorose, on ne possédait que des analyses du sang incomplètes et même erronées. «Dans la chlorose, disions-nous, d'après M. Le Canu, la proportion des globules diminue d'une manière extrêmement prononcée. » Cette proposition est vraie, et se trouve confirmée par les recherches de MM. Andral et Gavarret. Dans l'incertitude où nous étions sur ce sujet, nous ajoutions : «On aurait tort de croire que le sang n'éprouve aucune autre modification , puisque de semblables pertes (des globules et du fer) s'observent dans d'autres maladies. Il y a là certainement des causes ou des effets qui restent à chercher» {Compendium, t. n , p. 206 ). Or, celte cause fondamentale de l'anémie , que personne ne peut mettre en doute, consiste dans une diminution considérable des globules, qui de 127 tombent à 110, 100, 50 , et même à 27 (Mémoire cité de MM. Andral et Gavarret, chap. 3, p. 84). Outre la diminution des globules , nous avions admis , d'après les analyses vicieuses de M. Fœdisch, que la fibrine est diminuée : c'est là une erreur que nous nous empressons de rectifier. La fibrine reste normale et ne joue aucun rôle dans la production des phénomènes de l'anémie ; l'élément globulaire est seul altéré , et de même que l'augmentation de ses quantités détermine un excès de force dans toutes les fonctions , de même aussi sa diminution provoque une asthénie générale et tous les symptômes de l'anémie.

Traitement de l'hémorrhagie par pléthore. — Ce n'est qu'à l'aide d'une connaissance approfondie des vraies causes des hémorrhagies, que l'on peut arriver à établir une thérapeutique efficace. Si l'on trouve dans les ouvrages anciens et modernes tant d'hésitation, d'obscurités et d'erreurs , il faut l'attribuer à ce que l'on a longtemps ignoré les altérations du sang qui donnent lieu aux congestions et aux hémorrhagies , et à ce que l'on a été contraint de s'en tenir à l'observation des phénomènes extérieurs, qui ne peuvent donner qu'une idée inexacte , ou tout, au moins incomplète , de la véritable nature de ces allé-

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rations. Aussi, d'après ce que nous venons de dire, il devient facile de formuler l'indication thérapeutique qu'il convient de remplir. La première et la plus importante de toutes se résume en ces mots : changer la composition du sang de manière à ce que les globules diminuent. Or , les deux moyens de remplir facilement cette indication , c'est de pratiquer une ou plusieurs saignées, puisqu'elles ont pour effet constant d'agir sur les globules , et de soumettre les sujets à une diète rigoureuse. Les auteurs qui ont écrit sur les hémorrhagies qui se rapportent évidemment à la pléthore reconnaissent tous l'utilité des émissions sanguines; les autres remèdes qu'ils indiquent ont aussi pour effet de faire cesser la pléthore et l'excitation vasculaire générale qui concourt à produire et à renouveler l'hémorrhagie.

Voici quelles sont les prescriptions que l'on trouve dans tous les livres, et dont le but évident est de prévenir le retour des hémorrhagies : repos complet, alimentation légère, douce, faiblement réparatrice, abstinence des boissons vineuses et alcooliques, habitation dans un lieu dont la température soit douce et tempérée , usage modéré des plaisirs vénériens , émissions sanguines répétées à des intervalles plus ou moins rapprochés, et dès qu'on voit paraître des signes de pléthore , usage des boissons rafraîchissantes , acidulés et autres , bains tièdes prolongés , etc.

Au moment où le sang s'écoule, il se présente à remplir quelques autres indications, qui sont, du reste, toutes subordonnées à celle que nous avons déjà établie. Si l'organe qui est le siège de la congestion est une membrane muqueuse, comme celle des fosses nasales , de l'estomac , du rectum , on peut laisser le sang s'écouler , pourvu que sa quantité ne soit pas trop considérable. Cependant ou doit, dans presque tous les cas , pratiquer immédiatement une saignée générale, et il est indispensable d'en agir ainsi lorsque l'hémorrhagie ne se fait point par exhalation , et qu'elle a lieu dans quelque viscère parenchymateux. Une épistaxis, un flux hémorrhoïdal,uue métrorrhagie par pléthore , peuvent sans doute être respectés, lorsque l'on est sûr qu'il n'existe dans les tissus aucune lésion appréciable. Toutefois, nous croyons qu'en pareil cas il est plus sage encore de recourir à la saignée générale, qui a pour résultat de faire cesser la pléthore ; car on n'est jamais sûr qu'une fois l'hémorrhagie terminée, il ne restera pas un certain degré de congestion locale. D'ailleurs, l'habitude que contractent les tissus de devenir ainsi le siège d'une fluxion sanguine finit par être pernicieuse, et la congestion, d'abord passagère et intermittente, peut devenir permanente : aussi conseillons-nous , quel que soit le siège de l'hémorrhagie par pléthore, de recourir d'abord à la saignée, pour modifier la composi-