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r':\ ---.:' ..." c« .:: -=, :.. : . z zs :. -: - :.z: :: ::us les auteurs grecs n* ont accordé à ce mot que le seas --■.!.• .'. :-r '. ::zz. ?i : :z::.:-z;z -v—;^;:- . ci qu'ils oot désigné ainsi tout écoulement de sang peu abondant, quel que fut s «Diftert baorrnagia an haemorrbokfe , dit Galien, «oniahsniMThagiaanondanseffasioàaogiiinis: hm- ~;:tz..:* iuiez. i:'.±\\: rz:z.z.- -: :-. i:~.:lzz:~ «nem, ac pauhtim farta.» 11 serait à désirer que c. :: • .- i t: :lz ::? ■-.- ■ z,.- .•-. .e .v -.: kémmitu ides.

Aristote . as, Paul d'Eginc, Caebus Au-

r: '..-.. . A' ■.::::: . :z: :-::.: :- i:z;;:z.. i- :e h bouche, des narines, de rateras, de la vessie. «Tontes ces altérations , dit M. LepeUetier (des Hémorrhoides et de la chu te du reetur.

;....; - z. :-. i- :. - :z- :\:-:l- :.- \ï F,:'.v Zt

;, des pertes utérines, des cystorrhagies , des polypes , etc., et ne doivent point être com- ::• z-x:-:z..;- 1: :-::: :z:

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mais il doit être appliqué à ceux qui . après m

n : . :... ^ - :- z . : :- z: . "z : - • .. z-- -ztaiae altération du rectum, ont néamoins encore aahUbimcniesmTisioD^:amsiàTrDki,quid«rit des héonxrhofcles de fanas, de la vessie, de l'utérus, dn vagin, dn pénis et du i ~im hœmorrhoï-

dum-y Vindob., 1704 : à M. de Hontègre, qui énumère sous le titre à' kémorrhoïdes extraordinaires des hénuxrhoides dn palais, des narines, de 1 uféras et de la vessie (des HémorrkoiJes, ou Traité analytique de toutes le* affections hemorrhoïdales.

De nos jours, le nom dTtùnwihoides a été exdnsivement appliqué à une maladie du rectum ; mais L - • «. -••::. ::-.-'. r;z«z '.-. • 51 z r 2 eu mot quant an siège de fa Itérât ion . on n'est point arrif é à faire cesser tome confusion.

11s ont appelé kémorrkoidet tout é ment de sang par Canus. Cette définition point mauvaise en eUe-méme, bien que le mot ne renferme point Indication du lieu par lequel s opère

-:téc ; on lui devrait une dénomination qui manque au vocabulaire médical , et qui , arec les mots hématémese, némof t] très dénominations créées

gnins qui se font par les orifices mlurets , quel que soit le siège de rnémorrbage adoptant

cette définition, le mot kémorrhotJes apt

à la seméiologie , et non plus à la pathologie interne; il désignerait, non plus une maladie , mais un symptôme commun à des affections tifc-dif rerentes senterie .entérorrhagie. cancer du rectum.

Les autres n'ont appelé kémorrhoïdes que l écoulement sanguin fourni par les veines du rectum. là encore il ne s'agit que d'un symptôme : hémorrhoides devient synonyme de rectorrnagie ; la source dn sang ne peut , d'ailic 1 gonrensernent déterminée.

Comprenant la nécessité de déterminer, mieux qu'on ne lavait fait, l'altération destinée à porter le nom due morrhoides. plusieurs auteurs modernes ont donné ce nom à une affection caract par la présente 3 dans le rectum ou autour de l'anus , de tumeurs donnant lieu à un flux sanguin intermittent , plus ou moins abondant. Mais une nouvelle confusion s'est encore introduite ici , en raison de la nature complexe de l'altération : les a ulu appeler kémorrhoïdes que les

tumeurs ; les antres , au contraire , ont prétendu que ce nom ne devait être appliqué qu'au flux sanguin.

« Le terme kémorrhoïdes , dit M. Delaroque té des kémorrhoïdes ; Paris. 1812, p. . entraîne avec lui l'idée d'une heunorrhagie ; conséqnemment, il ne peut être appliqué aux tumeurs en particulier. » Ce médecin définit les hémorrhoides, un flux de sang fourni parles vaisseaux qui se distribuent à f intestin rectum , le plus soutent

■ accompagné de la formation de tites tumeurs autour de l'anus. 11 était impossible :. : :zi-.r. z-: :.zz. :;z :.-* ::-:.. :-. 1 :- ; .. l'écoulement de sang n'est ni précédé ni accompagné de la formation de petites tumeurs, qu'est-ce qui peut le faire distinguer de la rectorrnagie, qui

Rien y (kémorrhagie du)? Lorsque les tumcuis

at . tous les auteurs n'admettent point qu coukment sanguin provienne des vaisseaux qui se distribuent au rectum. L'anus n'est point le siège exclusif des tumeurs. De quelles tumeurs en (Taifleurs, parler M. Delaroque? Appellerait-il kémorrhoïdes l 'écoulement sanguin fourni par les vaisseaux qui se distribuent à 1 intestin rectum, survenu à la suite de l'ulcération de rnagades , de o lômes, etc. ? M. Delaroque décrit les tumeurs en question, dans son Traité des kémorrhoïdes ■, comme l'un dei symptômes de la maladie, comme Ton de ses symptômes essentiels, presque constants : la maladie est donc complexe, et se compose de deux symptômes principaux. M. Delaroque donne à l'un m d kémorrhoïdes ; comment appelle- t-il l'autre les tumeurs indiquées par : (M nom doone-t-i! à la réunion des deux symptvOK .jieurs décrites par M. Delaroque

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peuvent exister sans flux de sang : constituent- elles, dans ce cas , une maladie différente ? L'énoncé de ces objections suffit pour réduire la définition de M. Delaroque à sa juste valeur.

« Les modernes , pour éviter l'équivoque, dit M. Récamier , appellent flux hémorrhoïdal l'écoulement sanguin dépendant d'affections hémorrhoïdales , et simplement hémorrhoïdes les tumeurs, qu'ils regardent aussi comme dues à la dilatation variqueuse des veines hémorrhoïdales: mais l'expression de flux hémorrhoïdal ne donne l'idée que d'une partie de la maladie, puisque ce flux n'existe jamais indépendamment des tumeurs , qu'on ne peut appeler hémorrhoïdes en particulier, sans être en contradiction avec la signification du mot, et d'autant plus qu'elles ne rendent pas toujours du sang. Nous croirons donc parler plus juste en employant le nom générique d'hémorrhoïdes pour désigner la réunion du flux et des tumeurs en question, réservant celui de tumeurs hémorrhoïdales aux tubercules en particulier» (Essai sur les hémorrhoïdes , thèse de Paris , 18 frimaire, an vm, n° 15, p. 1 , 2).

Ici il y a, comme on le voit , progrès , et les dénominations s'appliquent à des phénomènes morbides bien caractérisés. Les tumeurs sont dues à la dilatation variqueuse des veines hémorrhoïdales: ceci les sépare des tumeurs de diverses natures qui peuvent se développer dans le rectum ; le flux de sang n'existe jamais indépendamment de ces tumeurs : ceci le sépare de tous les écoulements de sang qui , sous l'influence de causes diverses , peuvent avoir lieu par l'anus. A la vérité beaucoup d'auteurs, et M. Récamier le premier, n'admettent point que les tumeurs hémorrhoïdales soient dues à la dilatation variqueuse des veines hémorrhoïdales; mais on peut lever cette objection en introduisant, avec M. Lepelletier , dans la définition , les mots de tumeurs sanguines du rectum ( loc. cit., p. 11).

Il n'y aurait aucun motif pour rejeter ces dernières définitions, si les deux phénomènes, tumeurs sanguines et flux sanguin , étaient constamment réunis , et si celui-ci se manifestait toujours sous l'influence de la même cause , était toujours de même nature ; mais il n'en est pas ainsi : si le flux hémorrhoïdal n'existe jamais indépendamment des tumeurs hémorrhoïdales, celles-ci, c'est-à-dire, les tumeurs sanguines du rectum , peuvent exister indépendamment du flux ; de plus , ce dernier se montre dans des circonstances très-différentes (voy. Diagnostic et Rectum (hémorrhagie du) , et il peut exister chez un individu affecté de tumeurs hémorrhoïdales , sans qu'on puisse déterminer rigoureusement s'il dépend, oui ou non, de Y affection liémorrhoïdale.

Si l'on acceptait les définitions proposées par M. Récamier , il faudrait doue décrire séparément les tu-

meurs sanguines du rectum , et les classer dans les cadres nosologiques, sous le nom de tumeurs hémorrhoïdales ; puis il faudrait ajouter que ces tumeurs sont souvent accompagnées d'un écoulement de sang, et décrire séparément cet écoulement , en le classant dans les cadres nosologiques , sous le nom de flux hémorrhoïdal ; puis enfin, il faudrait décrire la réunion de ces deux phénomènes sous le nom tf hémorrhoïdes. Ge serait absolument comme si l'on voulait créer trois dénominations différentes pour le cancer de l'estomac non accompagné de gastrorrhagie, pour la gastrorrhagie, abstraction faite de ses causes, survenant chez un individu affecté de cancer de l'estomac, et enfin pour le cancer du ventricule, accompagné de gastrorrhagie.

En y réfléchissant un peu , on comprend aisément pourquoi les auteurs que nous venons de citer n'ont pu arriver à un résultat satisfaisant : c'est parce qu'ils n'ont point basé exclusivement leur définition sur le seul caractère essentiel et constant de la maladie ; parce qu'ils ont voulu tenir compte d'un phénomène accessoire, éventuel et variable dans sa nature; parce qu'enfin ils ont voulu conserver une dénomination à laquelle son étymologie donne un sens qui devait la faire rejeter.

«La grande majorité des pathologistes , dit M. Lepelletier (loc. cit.), considèrent les tumeurs hémorrhoïdales comme phénomène essentiel et fondamental de l'altération , l'écoulement sanguin comme effet et comme circonstance accessoire. Tel nous paraît être le véritable point de vue sous lequel nous devons considérer les hémorrhoïdes.» Pourquoi donc ces pathologistes, et M. Lepelletier en particulier, n'ontils point coordonné leur définition avec cette manière de voir, la seule qui soit admissible?

En effet , l'écoulement sanguin anal , que les auteurs ont appelé flux hémorrhoïdal , n'est pas autre chose qu'une rectorrhagie survenant chez un individu affecté de tumeurs sanguines du rectum (ou plutôt, comme nous le dirons plus loin, de varices du rectum). Cette rectorrhagie est produite, tantôt par l'altération (rupture , ulcération., ramollissement , gangrène, etc.) des parois veineuses (hémorrhagie par altération des solides), tantôt elle est due à l'une ou à l'autre des causes générales sous l'influence desquelles sont placées toutes les hémorrhagies (hémorrhagics par altération du sang , hémorrhagies par lésion dynamique). Dans ce dernier cas , l'hémorrhagie s'effectue par le rectum plutôt que par un autre organe , en raison des lésions dont les vaisseaux hémorrhoïdaux sont le siège (voy. Rectum (hémorrhagie du)-, mais, dans tous les cas, elle n'est jamais qu'une complication. Les tumeurs appelées hémorrhoïdales par certains auteurs, hémorrhoïdes , tumeurs sanguines,

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par d'autres , constituent à elles seules la maladie qui a reçu les noms & affection hémorrhoïdale , à' hémorrhoïdes : qu'elles soient ou qu'elles ne soient pas accompagnées de rectorrhagie (flux hémorrhoïdal) , leur présence est le caractère essentiel de cette entité pathologique.

11 est facile de démontrer la justesse de celle manière de voir. Lorsque le flux héniorrhoïdal n'est point le résultat d'une altération des parois veineuses (hémorrhagie de la 11e classe, ier ordre), il s'effectue ordinairement par exhalation , et daus les circonstances au milieu desquelles apparaissent toutes les autres hémorrhagies de même nature (ire classe. — ne classe, ne ordre. — mc classe). On voit le flux hémorrhoïdal s'opérer à la surface de tumeurs hémorrhoïdales récentes , de petit volume , présentant un épaississement des parois veineuses, tandis qu'on voit, au contraire , des tumeurs hémorrhoïdales anciennes, volumineuses, ulcérées, avec amincissement et ramollissement des parois veineuses , ne donner lieu à aucun écoulement de sang.

Nous appuyant sur ces diverses considérations, nous appellerons hémorrhoïdes une maladie caractérisée par la présence dans le rectum ou autour de l'anus j de tumeurs sanguines dues , pour nous , à la dilatation des veines hémorrhoïdales, et souvent accompagnée de rectorrhagie s.

Nous savons fort bien qu'en donnant cette signification au mot hémorrhoïdes , nous détournons celui-ci de son sens étymologique; mais forcés de le conserver, puisqu'il est encore généralement employé dans la science , nous pensons qu'il faut, avant tout , lui donner une signification pathologique bien déterminée. Si, dans notre ouvrage, disposé par ordre alphabétique , nous n'étions pas obligés d'adopter la nomenclature usuelle, si nous écrivions un traité dogmatique de médecine, nous rejetterions complètement les dénominations d' hémorrhoïdes , de tumeurs hémorrhoïdales, (h flux hémorrhoïdal , et nous les remplacerions par celles de congestion du rectum, de va rires du rectum et àc rectorrhagie.

La manière dont nous nous proposons d'envisager

\(< hémorrhoïdes donne toutefois encore matière à quelques objections, auxquelles non? voulons répondre p,ir avance. Les varices du rectum, dira-t-on, ne sont elles-mêmes, le plus ordinairement, que le résultat (Tune congestion qui s'opère, ei se renouvelle daus le rectum, sous l'influent c de causes générales ou locale!. •i1 le degi '■ d'intensité qu'elle atteint, el certalciroonstancei individuelles, cette congestion détermine, solides varices dans l'intestin, soit une hémorrhagie; souvent elle produit les deux phénomènes à la fois. De ce point de vue, les hémorrhoïdes (varices du rectum ) ne seraient donc que l'un des symptômes de l'entité pathologique congestion du

rectum; il en serait de même pour la rectorrhagie (flux hémorrhoïdal des auteurs). M. de Montègrc , dans un passage de son livre , semble vouloir considérer ainsi les choses : «Il n'est, dit-il , qu'un seul symptôme de constant dans les hémorrhoïdes, c'est une tension , une pesanteur plus ou moins douloureuse du siège et des parties environnantes , produites par la fluxion qui s'y est formée : cette fluxion sanguine est V affection essentielle , et tout le reste ne doit être considéré que comme accessoire ou accidentel... Le mouvement fluxionnaire est ce qui constitue , à proprement parler, l'affection hémorrhoïdale» (loc. cit., p. 4). La plupart des auteurs modernes ont imité M. de Montègre, en ce sens que, confondant la cause et les effets, ils ont compris sous la dénomination à' hémorrhoïdes trois phénomènes morbides distincts : la congestion, les varices et l'hémorrhagie du rectum, sans réfléchir que puisque chacun de ces états pathologiques peut exister isolément, leur réunion ne peut constituer une entité. Si la maladie est constituée par une congestion rectale, voilà le nom qu'elle doit porter; pourquoi l'appeler affection hémorrhoïdale ou hémorrhoïdes ? Si vous ne voyez dans les tumeurs hémorrhoïdales qu'un phénomène accessoire , accidentel de la congestion , que deviennent les varices rectales qui se forment quelquefois en l'absence de toute congestion du rectum (voy. Causes)? Il en est de même pour le flux hémorrhoïdal (voy. Complications).

Les varices rectales peuvent être, et sont en réalité souvent l'effet d'une congestion hémorrhagipare opérée vers le rectum ; mais elles sont tout aussi fréquemment produites par un obstacle local à la circulation veineuse du rectum, parune altération primitive des parois des vaisseaux hémorrhoïdaux ; en un mot, elles se développent sous l'influence de causes variables (voy. Pin .kcectarie) (nous verrons plus loin combien , sous ce rapport, il est important d'établir des distinctions sans lesquelles on ne saurait, ni se rendre compte des symptômes, ni établir le traitement rationnel de la maladie), et elles doivent dès lors être considérées comme une entité pathologique distincte, tout aussi bien que l'apoplexie (hémorrhagie cérébrale), qui n'est point confondue avec la congestion cérébrale. L'état de grossesse produit souvent une congestion dans les membres inférieurs; celle-ci donne lieu à (U^ variées, et l'on voit enfin quelquefois une des veines dilatées se rompre et une hémorrhagie se manifester. Dansée cas, la congestion produite par la grossesse, les varices et l'hémorrh;igi<\sonl pour tous le,- médecins trois phénomènes

liésentreeuxpardes relations de cause a effet, mais

néanmoins bien distincts l'un de l'autre. Pourquoi

unirait-on daus le cas où la grossesse (ou toute

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autre cause d'ailleurs) aurait produit une congestion, des varices et une hémorrhagie rectales?

Résumons cette discussion que nous a imposée l'état de la science, et à laquelle nous avons cru devoir nous livrer, parce qu'il ne s'agit pas seulement ici d'une querelle de mots. Le mot hémorrhoïdes n'a point aujourd'hui de signification déterminée , car il est appliqué tantôt à la réunion de trois phénomènes morbides distincts (congestion, varices, hémorrhagie du rectum), tantôt à un seul ou à deux de ces phénomènes, abstraction faite de toute considération pathogénique. Un homme a une rectorrhagie intermittente (hémorrhagie par pléthore), sans aucune tumeur dans le rectum : hémorrhoïdes , disent les auteurs ; un autre porte d'anciennes tumeurs hémorrhoïdales, il survient une hémorrhagie du rectum par anémie : hémorrhoïdes ; chez celui-ci, l'état pléthorique produit une congestion, des varices, et une hémorrhagie du rectum : hémorrhoïdes ; chez l'autre, une altération survenue dans les parois des veines hémorrhoïdales produit une dilatation de ces vaisseaux , en l'absence de toute congestion du rectum : hémorrhoïdes ; une ulcération perfore une paroi veineuse , il survient une hémorrhagie : toujours hémorrhoïdes , flux hémorrhoïdal ! Nous avons du faire cesser une pareille confusion ; et, forcés de conserver le mot hémorrhoïdes, nous l'avons exclusivement appliqué aux tumeurs hémorrhoïdales , qui , pour nous, sont des varices rectales. Si tous les auteurs étaient d'accord avec nous sur cette question d'anatomie pathologique, nous n'aurions pas hésité à proscrire entièrement le mot hémorrhoïdes.

Divisions. — Trnka a introduit dans l'étude des hémorrhoïdes les divisions suivantes. I. Vasa : a arteriosae hémorrhoïdes , h venosse h. II. Organa : a ani hémorrhoïdes : 1° externse, 2° interna?; h vesicœ h, c uteri h,vaginae h, d pénis h, e nasi h. III. Nisus sanguinis : A molimina hemorrhoidalia ; B coecae hemorrhoides : 1° spuriae, a condylomata, b cristae, c sycosis , d thymi ; 2° verse : a figura, a vesicales, 6 uvales , 7 morales, S verrucosse, e saccatae ; b symptomata, a turgentes, g tumentes , 7 fluentes : a indolcs : 1° rubraî, 2° albse; b copia : 1° parcae, 2° moderatœ, 3° nimiae. IV. Typus : « anomalœ, b regulares. V. Causa : 1° protopathicae ; 2° deuteropathicae : a, crilicœ ,b, sy mptomalicœ . VI. Status : \Q solitariae; 2° complicatœ cum : a, alvi fluxus , b, leucorrhœa , c, lithiasis , d, artuum dolores.

Nous avons déjà dit que le rectum devait être considéré comme le siège exclusif des hémorrhoïdes. Si on voulait fonder des divisions sur toutes les formes, sur tous les accidents, sur toutes les complications que peuvent présenter les hémorrhoïdes, on pourrait encore dépasser Trnka; enfin , ce médecin a con-

fondu des altérations très -différentes les unes des autres {hem. spuriœ).

M. de Montègre (ouvr. cit.) n'a guère été plus sobre de divisions. Il admet deux ordres , huit espèces et plusieurs variétés d'hémorrhoïdes. Ordre Ier : Hémorrhoïdes périodiques et régulières. Ordre IIe : Hémorrhoïdes anomales et irrégulières. Ces deux ordres comprennent les espèces et variétés suivantes : 1° hémorrhoïdes sèches (h. coecœ); 2° hémorrhoïdes avec flux (h. fluentes) : a flux blanc , séreux ou muqueux , leucorrhée anale (h. albœ) , b flux sanguin (h. sanguinolentœ);3° hémorrhoïdes avec tumeurs (h. tumentes) : a tumeurs variqueuses , a sèches 3 € saignantes , b tumeurs celluleuses (mariscœ) : a externes, S internes , 7 sèches , fluentes ; 4° hémorroïdes douloureuses {h. dolentes) : a inflammatoires; b nerveuses, c avec fissures; 5° hémorrhoïdes avec rétrécissement de Vanus (h. cum contractione ani) : a indolent, £ douloureux; 6° hémorrhoïdes avec ulcération (h. ulceratœ) : a superficielles (ulcerosœ), £fistuleuses (cum fistula); 7° hémorrhoïdes avec chute du rectum (h. cum procidentia ani) : a avec prolongement de la membrane muqueuse seulement , b avec renversement et invagination des parois entières de l'intestin; 8° hémorrhoïdes avec irritation de la vessie : a avec dysurie , b avec strangurie , c avec hématurie.

M. Récamier a adopté la division de Pinel : 1° hémorrhoïdes récentes par cause générale ; 2° hémorrhoïdes récentes par cause locale ; 3° hémorrhoïdes anciennes, périodiques ; 4° hémorrhoïdes compliquées d'ulcération de l'intestin ou de varices (loc. cit., p. 25).

M. Delaroque a divisé le flux hémorrhoïdal, comme toute hémorrhagie , en actif et en passif , et les tumeurs, en externes et en internes (loc. c/7.,p. 57).

On voit que les auteurs ont considéré tantôt les tumeurs, tantôt le flux sanguin, tantôt un symptôme, une complication, un mode de terminaison, etc. De là les vices qui entachent toutes leurs divisions.

Une division qui repose sur des caractères appartenant réellement à l'affection hémorrhoïdale , et qui présente quelque importance pratique , est celle qui dislingue des hémorrhoïdes 1° externes ,2° internes : a fluentes , b non fluentes ou sèches. Mais lorsque l'on considère que ces caractères n'ont rien de stable, que les hémorrhoïdes, d'internes qu'elles étaient, peuvent devenir externes; qu'après avoir fourni du sang , elles peuvent devenir sèches ; lorsque l'on considère surtout que l'écoulement sanguin est un épiphénomène qui n'a aucune valeur par luimême, et qui n'en acquiert que quand on le rattache aux causes qui le produisent , on est conduit à

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rejeter celte dernière division, et à la renvoyer, avec toutes celles que nous avons énumérées , à la place qui leur appartient réellement , c'est-à-dire à l'étude des symptômes , des complications , et des terminaisons de la maladie.

Une division importante, qui n'a été indiquée que par M. Récamier, et sans laquelle, cependant, il est impossible de comprendre la maladie et d'instituer son traitement rationnel, est, à notre avis, la seule qu'il faille introduire dans l'étude des héinorrhoïdes. Nous en tiendrons compte dans tout le cours de cet article, et par ce moyen, nous espérons élucider parfaitement un sujet que les auteurs n'ont encore présenté qu'environné d'obscurité, de contradictions, de confusion. Les varices du rectum sont produites par une cause générale , ou par une cause locale. En envisageant l'affection hémorrhoïdale de ce double point de vue, tout, dans son histoire, devient clair : symptômes, causes , traitement.

Altérations anatomiques. — A. Tumeurs hémorrhoi dales. — 1° Siège. — Les tumeurs hémorrhoïdales ont leur siège primitif, tantôt à la circonférence de l'anus, immédiatement en dehors ou en dedans de cet orifice, autour duquel elles forment souvent un anneau {bourrelet hcmorrhoïdal), tantôt dans l'intérieur du rectum. Dans ce dernier cas, elles sont ordinairement placées à peu de distance de l'anus; cependant, en raison de leur nombre et de Jeur volume, elles occupent quelquefois un espace considérable, et on a vu le rectum tout entier être envahi par elles. J. L. Petit dit avoir trouvé des tumeurs hémorrhoïdales jusqu'auprès de Y S iliaque du colon.

La peau, plus ou moins intimement adhérente aux parties sous-jacentes , fixe les tumeurs hémorrhoïdales externes, qu'elle recouvre, dans le lieu où elles se sont développées, cl ne leur permet aucun déplacement. 11 n'en est pas de même pour les tumeurs internes : celles-ci, entraînées par leur propre poids, lorsqu'elles ont acquis un certain volume, poussées vers l'extrémité inférieure de l'intestin par les efforts de défécation, tendent à descendre, entraînent avec elles la membrane muqueuse extensible qui ks revêt, et finissent souvent par franehir l'orifice anal, devenant ainsi citei dci , d'internes qu'elles étaient primitivement. Ce déplacement est temporaire ou permanent. Dans les commencements , les tumeurs internes ne deviennent externes que pendant l'acte de la défécation , après nnestation debout prolongée, \\n exercire violent, des efforts musculaires énergiques, une constipation opiniâtre, dis quintes de toux fatigantes, en un mot , lorsque, sous l'influence d'une cause quelconque, il s'est opéré une forte cong< lion vers l<: rectum; mais lorsque celle-ci i disparu, les tumeurs, qui avaient augmenté de volume, 'affaissent, et la muqueu <•. en raison de son élas-

ticité , les ramène dans l'intestin ; au bout de quelque temps, toutefois, cette élasticité se perd , la muqueuse ne revient plus sur elle-même , les tumeurs ne remontent plus , et restent définitivement externes. Nous indiquerons plus loin (voyez Diagnostic) les caractères qui permettent de distinguer les tumeurs hémorrhoïdales primitivement externes, de celles qui ne le deviennent ainsi que consécutivement.

2° Forme et volume. — Presque toutes les tumeurs hémorrhoïdales, à leur origine, sont globuleuses, arrondies ou aplaties, et d'un volume peu considérable , variant entre celui d'un pois et celui d'une noix : plus tard, leur forme et leur volume varient selon le siège qu'elles occupent. Les tumeurs primitivement externes restent ordinairement plates et peu volumineuses , parce que la peau qui les recouvre, étant unie d'une manière assez intime au sphincter externe , s'oppose à leur développement ; les tumeurs internes , au contraire , soit qu'elles restent dans l'intestin, soit qu'elles descendent jusqu'à l'anus, distendent la muqueuse, et présentent des formes irrégulières et un volume considérable, qui, selon Lindanus, peut aller jusqu'à celui du poing; jusqu'à celui d'un œuf d'oie, suivant P. Frank. Lorsque ces dernières tumeurs franchissent l'anus, les contractions du sphincter produisent un étranglement sur le point qui correspond à cet anneau musculaire, et la tumeur présente alors deux parties bien distinctes : l'une, globuleuse, irrégulière, d'un volume qui peut être considérable , placée en dehors de l'anus, et qui a reçu le nom de corps ; l'autre , allongée, d'une épaisseur variable , cylindroïde, d'un petit diamètre, s'élendant depuis l'anus jusqu'au point où s'est primitivement développée la tumeur, et qui a reçu le nom de pédicule. Ce pédicule, d'autant plus long que la tumeur s'est développée dans un point plus élevé de l'intestin, s'efface quelquefois lorsque celle-ci rentre [dans l'intestin ; d'autres fois il persiste, et ne disparaît plus; dans quelques cas, enfin , le pédicule n'existe pas : la tumeur est alors bilobée, et représente un cylindre très-court, ayant à ses extrémités deux renflements; le cylindre est embrassé par le sphincter externe, l'un des renflements est placé en dehors de l'anus, l'autre dans le rectum. «Le volume des tumeurs hémorrhoïdales, dit M. Récamier, n'est pas toujours proportionné à l'ancienneté de la maladie, et il varie, dans les divers individus, depuis celui d'une petite cerise jusqu'à celui d'un œuf de poule. »

3° Nombre. — Dans quelques cas, d'ailleurs assez rares, il n'existe qu'une seule tumeur, soitexterne , soit interne; le plus ordinairement on en rencontre plusieurs, trois, quatre, six, ou même beaucoup plus: les tumeurs externes forment alors une espèce de loin relet, et ne sont séparée! les unes des autres que

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par des sillons plus ou moins profonds; quelquefois même ces sillons disparaissent par suite de l'inflammation, de l'ulcération des parois muqueuses qui les constituent : les tumeurs sont alors soudées les unes aux autres, et forment des masses irrégulières. Les tumeurs internes multiples imitent quelquefois la disposition d'une grappe de raisin , étant implantées plusieurs sur un même pédicule (Le Dran).

4° Aspect. — Les tumeurs externes sont recouvertes, du côté de l'anus, par la muqueuse du rectum, qui se continue avec la peau qui les recouvre en dehors : celle-ci offre les plis rayonnes que l'on connaît , et ces plis forment sur la tumeur des dépressions , des sillons plus ou moins profonds. Les tumeurs internes , quel que soit leur siège actuel , sont entièrement recouvertes par la muqueuse rectale ; mais celle-ci devient plus pâle lorsque les tumeurs sont définitivement devenues externes.

L'aspect que présentent les tumeurs hémorrhoïdales , ainsi, d'ailleurs, que leur volume, et plusieurs autres de leurs caractères physiques (couleur, consistance ^etc.) , varie suivant le siège primitif de la maladie, l'état de la circulation dans le rectum, et les altérations qu'ont subies les vaisseaux et les parties voisines , etc.

Lorsque l'intestin est le siège d'une congestion modérée, les tumeurs sont gonflées, dures, rénittentes : celles qui sont recouvertes par la peau ne subissent pas de grandes modifications dans leur couleur, en raison de l'épaisseur et de l'opacité des téguments; elles rougissent un peu , et sont sillonnées par des vaisseaux qui se dessinent en relief sur la peau. Les tumeurs qui sont recouvertes par la muqueuse, au contraire (tum. internes) , deviennent d'un rouge foncé; on aperçoit à travers la membrane le sang qui remplit la tumeur; des vaisseaux , augmentés de volume, variqueux, se montrent distinctement, et tranchent, parleur couleur noire, sur le fond rouge de la tumeur. Lorsque la congestion est considérable , que le sphincter externe , en raison du volume et du nombre des tumeurs , de la douleur éprouvée par le malade , du ténesme , de la contraction spasmodique qu'il subit, exerce une constriction telle, que la circulation est interceptée entre les tumeurs qui ont franchi l'anus et l'intestin , celles-ci sont tuméfiées, dures, rénittentes, noirâtres, ou même noires (étranglement hêmorrhoïdal , hémorrhoides étranglées): on ne distingue plus alors les vaisseaux, qui se perdent dans une coloration noire uniforme. L'étranglement n'est guère exercé que sur les tumeurs internes devenues externes, et ce n'est dès lors que sur ces dernières que l'on observe les caractères que nous venons d'indiquer.

Au début de la maladie , lorsque la congestion rectale cesse, soit spontanément, soit à la suite d'un

traitement approprié , d'une pression qui fait refluer le sang dans les vaisseaux du rectum et qui rétablit la circulation , les tumeurs s'amollissent, s'affaissent, diminuent peu à peu de volume , la membrane qui les recouvre reprend sa couleur naturelle , les vaisseaux reprennent leur calibre ordinaire , et quelquefois, en raison de l'élasticité des téguments, les tumeurs disparaissent entièrement, de telle sorte, disent MM. Raige Delorme et Bérard , que si le malade vient à mourir par une cause quelconque , et que l'on cherche les traces des hémorrhoïdes qui avaient existé pendant la vie , pour peu que l'on se borne à un examen superficiel des parties , on n'hésite point à déclarer que le rectum n'a jamais été le siège d'aucune tumeur hémorrhoïdale(/?/c£. de méd., t. xv, p. 197). Il faut, dans les cas de ce genre, pousser une injection, soit dans le tronc de la veine mésentérique inférieure (Brodie), soit dans celui de la veine por(e ( Smith) : on voit alors les tumeurs reparaître , du moins en partie. A un degré plus avancé de la maladie , les choses ne se passent pas ainsi : les vaisseaux ont acquis une capacité telle , qu'ils ne peuvent plus revenir complètement sur eux-mêmes , les téguments ont perdu de leur élasticité: alors, lorque la congestion rectale cesse, les tumeurs perdent bien les caractères que nous avons énumérés plus haut , mais elles ne s'effacent jamais complètement : la compression peut encore amener ce résultat pour quelques instan(s ; mais aussitôt qu'on a abandonné les parties à elles-mêmes, les tumeurs ne tardent pas à reparaître: elles se présentent alors sous forme de bourses vides, ridées, flétries, pâles ; plus tard, les téguments sont hypertrophiés , indurés, les tumeurs ne contiennent plus exclusivement que du sang fluide; elles sont remplies en partie par des caillots plus ou moins consistants, que la pression ne peut faire refluer dans les vaisseaux : alors les tumeurs sont dures , non élastiques, conservent toujours, en l'absence de toute congestion rectale, un volume assez considérable, que la compression ne diminue presque point (tubercules hémorrhoïdaux ).

Dans ce dernier état de choses, les progrès ultérieurs de la maladie amènent des altérations variables. Tantôt , et cela s'applique surtout aux tumeurs externes, les tumeurs hémorrhoïdales deviennent très-dures , inégales , bosselées , les téguments qui les recouvrent s'hyperlrophient, et semblent faire corps avec la tumeur par suite de l'altération des tissus sous-cutanés ou sous-muqueux. Quelques auteurs assurent que les tumeurs hémorrhoïdales se transforment parfois alors en tissu squirrheux, et donnent lieu à un cancer du rectum. Nous ne saurions admettre cette assertion.

Dans d'autres cas , les tumeurs hémorrhoïdales sont molles, rouges ou noirâtres, saignantes ; les téguments

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qui les recouvrent sont amincis, souvent ulcérés : une inflammation plus ou moins intense se manifeste ; il se forme des fissures, des abcès autour de l'anus, des ulcérations rebelles, des fistules , la muqueuse du rectum se renverse [chute du rectum, prolapsus du rectum)-, il s'établit une suppuration plus ou moins abondante, un écoulement de matières blanchâtres, fétides [hémôrrkôtilès blanches t leucorrhée anale). Lorsqu'il se manifeste un violent étranglement, les tumeur? hémorrhoïdales sont souvent frappées de gangrène ( voy. Terminaisons).

Quelquefois les tumeurs hémorrhoïdales sont externes dans une de leurs moitiés, internes dans l'autre ; recouvertes par la peau dans la première , par la muqueuse dans la seconde ( bourrelets externe et interne de Dupuylrcn)'. elles ne présentent souvent alors les altérations que nous venons d'indiquer, les ulcérations, que sur l'une de leurs surfaces [Leçon s orales de Dupuylrcn ; Paris, 1832, t. i , p. 344).

Suivant M. Lepelletier ces dernières altérations appartiendraient spécialement aux tumeurs variqueuses; les premières , aux tumeurs érectiles (voy. Structure),

5° Structure. — Des opinions très-différentes ont été émises relativement à la structure des tumeurs hémorrhoïdales , et de nos jours encore , les auteurs ne sont point d'accord sur ce point.

Sous le nom d'héinorrhoïdes blanches, séreuses , muqueuses* Trnka et quelques autres auteurs ont décrit des tumeurs anales que, selon nous, l'on ne doit pas comprendre sous le nom d'hémorrhoïdes : ai nsi que nous l'avons dit , nous ne considérons comme telles que les tumeurs sanguines du rectum.

Différentes organisations ont été assignées aux tumeurs sanguines du rectum, et chacune d'elles a été proclamée la seule que Ton puisse rencontrer dans les tumeurs hémorrhoïdales. On peut les ramener aux quatre types suivants : 1° tissu érectile de nouvelle formation ; T hysle du tissu cellulaire; 3° dilatations capillaires ; 4° varices des veines hémorrhoïdales.

Tissu éreclilede nouvelle formation. — Béclard, Laennec, Delpech, regardent les tumeurs hémorrhoïdales comme des tumeurs érectiles formées par un amas d'artérioles el de reinules soutenues par un canevas fibreux; Abernethy pense que ce tissu érectile nouveau ré nltede la transformation d'un caillot de

>mg Sam. Couper, Du t. de chir., ('dit. de P.iiis, t. i, p. .',ss . y]. Jobert, suis adopter l'opinion d'A-

bernelhy, reconnaît que l'on rencontre quelquefois autour de l'anus da granulations formées par du tissu érectile; mail il recommande de ne point les confondre avec les tumeurs hémorrhoïdales, desquelles ( Uesdiffèreni complètement I>-m^ un cas, cependant, ce chirurgien a cru rencontrer du tissu érectile chez un malade affecté d'hémorrhoïdes dani h Structure

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même de la muqueuse rectale [Traité des maladies chirurgicales du canal intestinal ; Paris , 1829, t.i,p. 131).

Kystes sanguins du tissu cellulaire. — Des auteurs dont l'opinion a une grande autorité, ont considéré les tumeurs hémorrhoïdales comme des kystes sanguins du tissu cellulaire.

Cullen avait dit : « Les tubercules hémorrhoïdaux sont formés par un épauchement de sang dans le tissu cellulaire de l'intestin rectum, près de son extrémité» [Elém. de méd. prat., n°932). Richter pense que l'épanchement de sang se fait au-dessous de la membrane interne du rectum, laquelle forme la paroi du kyste; il admet , néanmoins, l'existence, dans quelques cas, de tumeurs variqueuses [Jnfangsgrunde dcrJVundarzneilc; 1802, t. vi, p. 395). Chaussier explique ainsi la formation des kystes : «Quelque ramuscule capillaire situé dans l'épaisseur ou entre les membranes qui constituent les parois de l'intestin , se rompt; le sang alors exprimé de ses vaisseaux soulève la membrane interne, et forme sur-le-champ une petite tumeur... Les tumeurs hémorrhoïdales ne sont, dans les premiers temps , qu'une ecchymose ou effusion de sang fournie par la rupture de quelques ramuscules capillaires, et qui est accumulée, circonscrite, retenue sous la membrane qui tapisse ^extrémité de l'intestin rectum... Ces tumeurs acquièrent, avec le temps, une texture, une organisation particulière. En effet, si l'on examine quelques-unes de ces tumeurs anciennes , on voit que le sang est renfermé dans une sorte de kyste mince , membraneux , formé sans doute par l'accotement, l'adossemcnt du tissu lamincux qui se trouve entre la membrane interne du rectum et la membrane musculeusc. Le plus ordinairement l'intérieur de ce kyste est lisse, mais quelquefois il paraît hérissé de villosités ; d'autres fois il paraît celluleux , spongieux , formé par une sorte de parenchyme ou tissu mollasse cl fongueux... Si on injecte les artères qui se distribuent à l'intestin rectum , on voit le liquide emplir, distendre la tumeur hémorrhoïdale» (Lavedon, Diss. sur les hémorrhoïdes ; thèses de Paris, 1814 , p. 12,13).

M. Récamier (ouvr. cité, p. 18), dont l'opinion a souvent été invoquée, se borne à dire que les tumeurs hémorrhoïdales «sont de vraies -tumeurs spongieuses formées par un tissu cellulaire rouge, infiltré de sang. » Il nie toutefois , en s'appuyant sur des arguments que nous reproduirons plus tard , que ces tumeuri puissent être rapportées à une dilatation variqueuse <\c^ veilles du rectum ; toutes les fois que cette altération existe, die n'est qu'une complication.

M. Ribes admet une distension primitive (h-^ veines hémorrhoïdales; mais, selon lui, il n'y a hémori boules que lorsque, par suite de la rupture des veines distendues, le sang s'est épanehé dans le

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tissu cellulaire sous-muqueux ou sous-cutané du rectum (Revue médicale, 1820 , 1. 1).

Boyer partage cette opinion {Mal. chir., t.x, p. 54).

M. de Montègre a opposé à cette théorie les objections suivantes : «Du sang épanché tout à coup dans le tissu cellulaire , par la rupture d'un vaisseau, au lieu de s'y ramasser en boule , se répandrait dans les mailles du tissu voisin , et s'étendrait en surface à la manière des ecchymoses... D'ailleurs, le sang épanché dans le tissu cellulaire , ou serait résorbé , ou formerait un abcès , et rien de cela n'arrive» (loc. cit., p. 22).

M. Delaroque admet également que les tumeurs hémorrhoïdales sont formées par des kystes arrondis ou ovoïdes (loc. cit.). Ce médecin s'est, d'ailleurs, contenté de copier textuellement les paroles de M. Récamier.

Dilatations capillaires. — Morgagni semble indiquer que les tumeurs hémorrhoïdales sont formées par de petits vaisseaux artériels dilatés; M. de Montègre pense que les tumeurs hémorrhoïdales se forment de la manière suivante : «11 se fait dans un des points d'un vaisseau capillaire une dilatation sans rupture, au moyen de laquelle un petit kyste se forme aux dépens des parois du vaisseau, tanquam ex capitulis quibusdam } ce qui explique comment la communication entre ce kyste et le petit vaisseau qui lui fournit du sang n'est pas interrompue par l'inflammation, comme il arriverait, selon toutes les apparences, si le sang était' versé immédiatement dans le tissu cellulaire» (loc. cit. > p. 22).

Varices des veines hémorrhoïdales. — Stahl, Alberti, Vésale , Morgagni , J. -L. Petit, Boerhaave, Pinel, Hildebrandt, Lassus, Dupuytren, Sam. Cooper , Hodgson , M. Blandin , et beaucoup d'autres auteurs, pensent que les tumeurs hémorrhoïdales doivent être considérées comme de véritables varices des veines hémorrhoïdales. «Les hémorrhoïdes dit Lassus , sont des tumeurs molles , bleuâtres , livides, détachées les unes des autres comme. des grains de raisin , situées à la marge de l'anus , ou dans l'intérieur du rectum , et formées par la dilatation variqueuse des veines de cette partie. »

M. Jobert , dans ces derniers temps , s'est efforcé défaire prévaloir celte opinion, et il a donné des tumeurs hémorrhoïdales , sous ce point de vue , la description anatomique la plus complète que l'on puisse trouver. Nous allons la reproduire en partie.

L'enveloppe la plus extérieure des tumeurs hémorrhoïdales est formée , tantôt par la peau, tantôt par la muqueuse rectale , quelquefois par ces deux membranes. Cette enveloppe, facile à enlever lorsque la tumeur est récente , très-adhérente lorsque la tumeur est ancienne , est plus épaisse ou , au contraire,

plus mince que dans l'état normal ; des ulcérations , des perforations, des fissures," la détruisent quelquefois.

Il se forme quelquefois , à l'extérieur de la membrane muqueuse, des kystes entourés d'un réseau veineux : ils ne renferment point de sang, et ne doivent pas être confondus avec les tumeurs hémorrhoïdales.

Au-dessous de cette première enveloppe, se développent souvent des fausses membranes; le tissu qui lui est sous-jacent (tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux) augmente quelquefois d'épaisseur et de densité; d'autres fois il diminue de consistance: il peut être infiltré.

La tumeur hémorrhoïdale est placée ordinairement au-dessous, quelquefois en dehors du tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux; elle est souvent recouverte par le sphincter externe de l'anus , dont quelques fibres s'allongent et lui forment une espèce de tunique. Quelquefois sa surface est parcourue par des troncs artériels volumineux , et par des filets nerveux.

La tumeur hémorrhoïdale est formée par une veine dilatée : dans tous les cas , on parvient à distinguer les parois de ce vaisseau.

La veine est dilatée dans toute sa circonférence , ou seulement dans un de ses points ; ses parois sont épaissies ou, au contraire, amincies et ramollies (voy. Phlèrectasie).

Les bourrelets hémorrhoïdaux ont la même organisation que les tumeurs isolées : ils résultent de la dilatation variqueuse des vaisseaux veineux qui entourent l'anus en forme d'anneaux.

Des rameaux veineux très-déliés dans l'état ordinaire, prennent quelquefois un diamètre considérable qui a pu les faire regarder comme des vaisseaux de nouvelle formation : on voit qu'il n'en est rien en pratiquant une injection de mercure dans la veine mésaraïque; carie métal se précipite dans tous ces vaisseaux.

Les tumeurs hémorrhoïdales renferment constamment du sang noir, veineux, à l'état liquide ou à l'état de caillots (Traité des mal. chirurg. du canal intestinal; Paris, 1829, 1. 1, p. 129-139).

L'opinion qui consiste à regarder les tumeurs hémorrhoïdales comme formées par des varices , a été vivement combattue. M. Récamier lui a opposé les considérations suivantes : «Les tubercules hémorrhoïdaux ne sont souvent accompagnés d'aucune dilatation des veines voisines... Lorsque la dilatation des veines hémorrhoïdales produit la rupture de ces vaisseaux, il en résulte une hémorrhagie passive qui ne porte point les caractères du flux hémorrhoïdal proprement dit... Les hémorrhoïdes arrivent brusquement , précédées des symptômes propres aux

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hémorrhagies actives, et sont accompagnées d'inflammation locale. La formation des tumeurs hémorrhoïdales est rapide ; elles sont rondes, dures , et plus ou moins douloureuses; leur dissection ne démontre point un caillot inorganique... Après avoir subsisté quelque temps , et occasionné souvent des douleurs considérables, les tumeurs hémorrhoïdales diminuent au point qu'il n'en reste même que peu de vestiges, quand la maladie n'a pas de récidive ; elles ont beaucoup de tendance à s'engorger périodiquement, même quand elles ne répandent pas de sang. Les hémorrhoïdes sont souvent critiques dans les maladies des sujets chez qui elles sont habituelles, et même quelquefois chez ceux qui n'en ont jamais été attaqués. Enfin , les tumeurs hémorrhoïdales sont susceptibles de dégénérescence cancéreuse. »

« Les varices, au contraire , se forment lentement, sans douleurs, comme sans symptômes inflammatoires. Les tumeurs qu'elles forment sont d'abord allongées, et quand elles présentent des nodosités, ce n'est que consécutivement : elles sont molles , et si elles s'endurcissent, c'est par la coagulation du sang qu'elles contiennent; aussi trouve- t-on, en disséquant ces tumeurs, un caillot de sang inorganique. Elles sont indolentes, et ne s'enflamment que lorsqu'élant très-anciennes, il se joint à la présence d'un caillot une cause irritante ; elles ne diminuent et n'augmentent point alternativement après s'être une fois manifestées , et ne se flétrissent jamais à la manière des tumeurs hémorrhoïdales ; elle ne font pas crise , et si elles répandent quelquefois du sang, ce n'est que par une ouverture accidentelle. Les varices, quoique susceptibles d'induration par la coagulation du saog, ne prennent point un caractère vraiment squirrheux» (loc. cit., p. 17-19).

Nous ne savons si aujourd'hui M. Récamier a , touchant les hémorrhoïdes, la même opinion qu'en l'an vin de la république ; mais , dans l'affirmative , il est probable qu'il a trouvé, pour la défendre, des arguments plus sérieux que ceux que nous venons de rapporter. Quelques mots suffisent pour les ramener à leur juste valeur. Nous nous sommes déjà expliqués quant à la dégénérescence squirrheuse; les varices se forment quelquefois rapidement, ei les hémorrhoïdes lentement ; on trouve SOUVenl dans les tumeurs hémor-

rholdales un caillot inorganique ; 1rs varices augmentent ou diminuent alternativement . après s'être une fois manifestées, dans la grossesse, par exemple; enfin , toutes lei autre diffi rences qui , selon M. Récamier, séparent les tumeurs hémorrhoïdales des varices, tiennent au siège différent qu'occupe l'altération. Il est certain que les varices du rectum doivent donner lieu a des symptômes don! ne sont point

accompagnées les \ w ices des jambes.

M. Delaroque a reproduit les objections de M. Ré

camier, et il a ajouté que, si le flux hémorrhoïdal était fourni par les veines , on observerait une hémorrhagïe continuelle , grave , et que le sang serait noir ; que des tumeurs variqueuses ne sauraient être pédiculées; qu'une injection pratiquée par l'artère hypogastrique pénètre dans les tumeurs hémorrhoïdales. «De toutes les erreurs les plus généralement répandues en médecine, dit cet auteur, il n'en est point de plus profondément enracinée que celle de croire que les tubercules hémorrhoïdaux sont formés par des dilatations variqueuses des veines. Cette opinion est tellement commune, qu'il n'y a, je crois, queDuncan, Cullen et M. Récamier qui ne l'aient point commise» (Ouv. cité , p. 54-71).

M. Jobert a répondu à toutes les objections qui ont été adressées à l'opinion embrassée par lui. La rupture des varices du rectum, dit-il, donne souvent lieu à un écoulement de sang dangereux ; mais on ne voit point pourquoi celui-ci deviendrait toujours grave, puisqu'il peut avoir lieu par exhalation, et qu'alors il doit cesser dès que la cause qui Ta produit a elle-même disparu.

La couleur rouge que présente quelquefois le sang qui s'écoule des tumeurs hémorrhoïdales ne prouve pas que ce sang provient des artères; car ici , comme à la suite d'une saignée , lorsque l'écoulement est très-abondant, le sang veineux devient rouge , parce qu'il n'a pas subi dans les capillaires la modification ordinaire. Dans les tumeurs hémorrhoïdales, le sang est toujours noir.

L'injection par l'artère hypogastrique ne prouve rien ; car, dans l'état ordinaire, on fait pénétrer une injection des artères dans les veines.

La forme pédiculée n'établit pas une différence entre les tumeurs hémorrhoïdales et les varices ; car elle tient à l'époque à laquelle on examine ces tumeurs, et à leur siège.

Il n'est pas exact de dire que les hémorrhoïdes ne sont formées que d'une tunique ; car , dans tous les cas, on rencontre les parois de la veine.

C'est à tort que l'on a dit que les hémorrhoïdes étaient souvent vides de sang : elles en contiennent constamment à l'état liquide ou à l'état de caillot, tout aussi bien que les varices.

Enfin , il n'y a aucune comparaison à établir entre une varice rectale (hémorrhoïde) et une varice des autres parties du corps ; car la circulation peut être interrompue dans la première, les voies de communication étant peu nombreuses avec le système veineux général : ici , au contraire , les anastomoses avec le système veineux général sont nombreuses, et les valvules, qui n'existent point dans les veines rectales, aident à la circulation, et ralentissent le développemenl des varices (ouv. cité, p. 133-130). Plusieurs faits ont encore été opposés à MM. Ré-