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camier et Delaroque. Un malade, observé par M. de Latour , portait des tumeurs hémorrhoïdales desquelles le sang s'échappait par jet à chaque contraction du sphincter. Montègre a vu du sang s'échapper de tumeurs hémorrhoïdales par un jet continu. Richerand cite un malade chez lequel le sang était lancé à dislance comme dans la phlébotomie. J.-L. Petit, au moyen d'une piqûre, tirait du sang des tumeurs hémorrhoïdales , ainsi qu'on le fait en pratiquant la saignée.

On a prouvé que les varices des jambes peuvent devenir fluentes , et même donner lieu à un écoulement périodique. Une jeune fille de Spire , mélancolique et mal menstruée depuis deux ans, vit des varices naître et s'ouvrir aux cuisses et aux jambes , elles fluèrent périodiquement, et la malade guérit (Franck). Une fille de trente-cinq ans porte des varices à la jambe gauche ; elles ont paru à quinze ans, lors de la première invasion des règles, qui ne se sont plus reproduites. Dès ce moment, à toutes les époques menstruelles , il s'est établi chaque fois, dans des points différents , sur des trajets variqueux , des vésicules olivâtres , dont la rupture a donné du sang pendant quatre ou cinq jours, quelquefois même très-abondamment. La fin de chacun de ces écoulements périodiques était annoncée par un suintement roussâtre, puis séreux, comme dans les menstrues utérines. Cette hémorrhagie se terminait par cicatrisation des vésicules indiquées ( Briquet ).

Au milieu de cette diversité d'opinions , beaucoup de pathologistes sont restés dans le doute et ont évité de se prononcer, ou plutôt, ils ont choisi un moyen terme fort peu compromettant , puisqu'il donne raison à tout le monde. Ils ont admis que toutes les tumeurs hémorrhoïdales n'avaient point la même structure , et que , par conséquent , l'on pouvait y rencontrer les diverses organisations que nous avons indiquées. Ainsi Ghaussier et M. de Montègre établissent que les tumeurs hémorrhoïdales sont formées , tantôt par des kystes, tantôt par des varices, chacune de ces deux espèces pouvant être distinguée aux caractères suivants. Les tumeurs variqueuses sont placées en dedans de l'anus ( tumeurs hémorrhoïdales internes) ; elles sont arrondies , bosselées , molles, bleuâtres ; elles gonflent tout à coup, et disparaisses* par la pression ; elles ne sontjpoint pédiculées, se forment lentement , sans douleur, et ne reviennent jamais sur elles-mêmes. Les tumeurs kystiques, au contraire, sont placées en dehors de l'anus {tumeurs hémorrhoïdales primitivement externes) : elles se forment rapidement, et prennent quelquefois en vingtquatre heures un accroissement considérable, qui dépend plutôt du gonflement de leurs parois que de la dilatation de leur cavité; elles sont douloureuses, et ne deviennent rouges ou bleuâtres que lorsqu'elles

sont enflammées : dans cet état , la pression ne les fait point disparaître ; mais lorsque l'inflammation a cessé , les tumeurs s'affaissent , et disparaissent quelquefois entièrement (de Montègre , loc. cit., p. 23 , 24). 11 est facile de voir que les dissemblances signalées par M. de Montègre tiennent, non à une organisation différente , mais simplement au siège occupé par les tumeurs. M. Delaroque établit que les tumeurs hémorrhoïdales sont de deux sortes : cclluleuses et enkystées (loc. cit., p. 61). Les tumeurs hémorrhoïdales, dit M. Andral, ont une texture variable , et , sous ce rapport , on peut les ranger en trois genres : 1° celles qui sont en tout semblables à des varices ; 2° celles qui sont de véritables kystes , où aboutissent des veines ; 3° celles qui se présentent sous la forme de tumeurs érectiles ayant la lexlure aréolaire à veines très-développées (Cours de pathologie interne ; Paris, 1836 , 1. 1, p. 82). MM. Raige Delorme et Ph. Bérard admettent des tumeurs variqueuses et des tumeurs érectiles ( Dict. de méd., t. xv, p. 188) ; M. Bégin divise les tumeurs hémorrhoïdales, au point de vue de leur structure , en trois classes, qui correspondent à celles établies par M. Andral : 1° tumeurs variqueuses ; 2° tumeurs spongieuses enkystées ou kystiques ; 3° tumeurs érectiles ( Dict. de méd. et de chir. prat., t. ix , p. 452, 453) ; enfin, M. Lepelletier n'admet que des tumeurs variqueuses et des tumeurs érectiles (loc. cit., p. 19). N'avions-nous pas eu raison de dire que l'histoire des hémorrhoïdes était encore un chaos !

Si maintenant l'on apprécie avec sévérité les différentes assertions relatives à la structure des tumeurs hémorrhoïdales , l'on ne tarde pas à se convaincre du peu de valeur qu'ont la plupart d'entre elles. En effet, que d'auteurs se sont prononcés uniquement d'après les caractères extérieurs des tumeurs, d'après leur mode de développement, leur marche, etc., sans se rappeler qu'une question de ce genre ne pouvait être décidée qu'à l'aide de recherches anatomiques minutieuses et précises ! Lorsque quelques dissections incomplètes ont été faites , on n'a point tenu compte de Y âge des tumeurs, si nous pouvons nous exprimer* ainsi ; on n'a pas recherché les modifications que pouvaient imprimer à une même organisation primitive la structure des parties environnantes, le siège des tumeurs , l'époque de leur évolution , les complications , etc. Que d'auteurs se sont contentés d'accepler sur parole les opinions de leurs devanciers ! Le^judicieux Boyer avait dit : «On n'a point examiné un assez grand nombre de tumeurs hémorrhoïdales aux diverses époques de la maladie , pour qu'il ne reste aucun doute à ce sujet. Ainsi , nous pensons qu'avant de prononcer sur la nature de ces tumeurs , il faut attendre de nouvelles recherches d'analomie pathologique ; et l'on ne saurait trop inviter les médecins

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qui s'intéressent aux progrès de l'art, à saisir toutes les occasions qui se présenteront de faire ces recherches.» A l'époque où écrivait Boyer, il était en effet impossible de prononcer avec connaissance de cause; mais, depuis , le vœu du grand chirurgien a été rempli : des recherches auatomico-pathologiques ont été faites avec soin , et nous pensons qu'elles permettent aujourd'hui de clore la discussion. Les travaux de MM. Jobert , Blandin , et de plusieurs autres analomistes , établissent que les tumeurs hémorrhoïdales sont constamment formées, dans le principe , par des veines dilatées , véritables varices du rectum. Les autres dispositions indiquées par les auteurs ne sont jamais que consécutives , ne se rencontrent guère que dans les tumeurs externes , et s'expliquent par la structure des parties qui sont le siège de 1 altération. Lorsque les varices rectales sont internes ( tumeurs hémorrhoïdales internes) , les veines prennent facilement un accroissement considérable, parce qu'elles ne trouvent que peu de résistance dans la muqueuse et le tissu cellulaire sous-jacent. Les tumeurs sont bleuâtres, parce que leurs parois laissent apercevoir, par transparence, le sang qui distend les vaisseaux : le sang , ne cessant pas d'être contenu dans la cavité de ces vaisseaux, peut être refoulé par la pression, et ce refoulement produit l'affaissement des tumeurs ; mais cet affaissement ne se produit jamais spontanément , parce que les parois des tumeurs ont perdu toute contractilité. Lorsqu'au contraire les varices rectales sont externes, la peau et le tissu cellulaire plus dense qui lui est sous-jacent, opposent un obstacle à la dilatation veineuse : alors les parois veineuses se rompent quelquefois, et le sang s'épanche dans le tissu cellulaire environnant. Lorsque l'épanchcment se fait brusquement, le sang se constitue, par refoulement, une cavité plus ou moins considérable qu'il remplit (tumeurs enkystées, Ijstiqucs). Lorsqu'au contraire l'épanehemeut est peu abondant et ne s'opère que lentement, le sang s'infiltre dans le tissu cellulaire (tumeurs éreelilcs). Dans l'un et l'autre cas, le sang n'étant plus contenu dans ses vaisseaux, il De peut être refoulé, et L'affaissement des tumeurs ne j'opère ni spontanément, ni parla pression. Mais brique, dam les tumeurs externes, le sang est encore contenu (luis ses va'^seaux , non-seulement les tumeurs .s'affairent par la pression, mais spontanément . pan t que la peau , quj n'a pas perdu ton élas-

lieilé , revient sur elle-même, et Opère sur les tumeurs

une pression naturelle [fnariiquesj hémorrholdes téi / < que présentent les tumeurs

externe* Ml due au peu de transparence qu'offre la peau. Quelquefois, sous l'influence d'une cause variable, une inflammation légère se développe dans la veine dilatée qui correspond au kyste, et détermine son oblitération {phlébite adhésive): alors la tu-

meur diminue progressivement de volume, et il ne reste plus, au bout de quelque temps, qu'un tubercule incompressible , dû au noyau fibrineux qui constitue la dernière transformation du caillot primitif (tubercules hémorrhoïdaux). Le caillot, dans quelques cas rares, est complètement résorbé; alors la tumeur hémorrhoïdale disparaît , sans laisser après elle aucune trace. Une inflammation plus ou moins vive peut s'emparer de la tumeur , et donner lieu à la formation de petits abcès, qui n'ont que peu de gravité lorsque la communication entre le kyste et la veine dilatée est interrompue: dans le cas opposé, il peut se développer, au contraire , une phlébite plus ou moins étendue et plus ou moins fâcheuse (voy, Phlébite ).

Telle est , ce nous semble , la manière dont il faut envisager aujourd'hui l'anatomie pathologique des tumeurs hémorrhoïdales.

B. Rectum. — Indépendamment de la présence, dans le rectum , des tumeurs que nous venons de décrire, cet intestin présente souvent d'autres altérations , qui sont d'ailleurs toutes consécutives. Par suite d'un épaississement de la muqueuse rectale, d'une induration du tissu cellulaire qui la double, de la soudure de plusieurs tumeurs entre elles , produite par une inflammation adhésive développée dans les sillons qui les séparaient, l'intestin peut être rétréci dans une étendue plus ou moins considérable (IIcmorr. cum contractione ani } de Montègre). Tantôt le rétrécissement est annulaire, et résulte de la présence d'un bourrelet qui embrasse toute la circonférence de l'intestin ; tantôt il n'a lieu qu'aux dépens d'un ou de plusieurs points isolés des parois de l'intestin , sur lesquels sont implantées des tumeurs dures et incompressibles. Le rétrécissement est souvent placé à peu de distance de l'anus , et il affecte ordinairement alors la forme annulaire (bourrelet hémorrhoïdal interne de Dupuytren). Au-dessus du rétrécissement, la capacité de l'intestin est souvent augmentée. On peut rencontrer plusieurs coarclalions et dilatations alternatives.

La constipation, qui presque toujours accompagne les liéuiorrhoiiles , détermine souvent la formation de fissures anales ; les abcès qui quelquefois se forment à la marge de l'anus peuvent donner lieu à des fistules.

La constipation et les tractions exercées par les tumeurs internes, produisent assez fréquemment le pi olapsus de la muqueuse rectale, et quelquefois même l'invagination d'une portion du rectum.

Nous avons vu que quelques auteurs ont établi comme caractère différentiel entre les varices du rectum et les tumeurs hémorrhoïdales, la possibilité de la dégénérescence cancéreuse de ces dernières. Nous ne partageons en aucune façon cette manière de voir. Le cancer du rectum peut sans doute se développer chez un individu atteint dhémorrhoïdes , il

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peut envahir des tumeurs hémorrhoïdalcs ; mais on ne doit voir là qu'une simple coïncidence, et nullement une relation de cause à effet.

C. Tube digestif et ses annexes. — Souvent, sur les hémorrhoïdaires chez lesquels aucun écoulement de sang n'a eujieu par l'anus (hémorrhoïdes sèches), on trouve tout le système veineux abdominal gorgé de sang ; les vaisseaux présentent quelquefois une dilatation manifeste ; le foie est fréquemment malade : on y rencontre des altérations diverses , et surtout l'hypertrophie. Nous verrons plus loin (voy. Causes) que les altérations hépatiques, chez les hémorrhoïdaires, ont été envisagées de différentes manières par les auteurs.

Symptômes. — Les symptômes que Ton observe chez les hémorrhoïdaires sont différents , suivant que les varices du rectum sont produites par une cause générale ou locale , et ici déjà va apparaître toute l'importance de la division que nous avons établie. 11 est toutefois certains phénomènes inhérents aux varices rectales considérées en elles-mêmes , indépendants des causes qui ont produit la maladie : nous les indiquerons séparément. Les symptômes que l'on observe chez les hémorrhoïdaires doivent donc être divisés de la manière suivante :

A. Symptômes variant avec la cause qui a produit les varices rectales. — a. Symptômes des hémorrhoïdes par cause générale. — b. Symptômes des hémorrhoïdes par cause locale. — B. Symptômes produits parles varices rectales, indépendamment des causes qui ont amené le développement de celles-ci.

A. Symptômes variant avec la cause qui a produit les varices rectales. — a. Symptômes des hémorrhoïdes par cause générale. — Lorsque les varices rectales sont dues à un état pléthorique , lequel détermine une congestion hémorrhagipare vers le rectum , leur développement est annoncé par les phénomènes qui précèdent et accompagnent la pléthore et les congestions locales hémorrhagipares (voy. page 472). Les malades éprouvent du malaise , de la céphalalgie , des vertiges , des tintements d'oreille, des fausses visions, des bouffées de chaleur à la face, un gonflement et une rougeur des joues , des yeux et des oreilles ; les carotides battent avec force , et les veines du cou paraissent très - gonflées. Quelquefois on observe diverses altérations de la mémoire , de l'imagination et du jugement; du délire, des convulsions, des douleurs rhumatismales très-vives dans les muscles des membres ou dans les articulations , un engourdissement dans les cuisses , une démangeaison trèsvive de tout le corps ou de quelqu'une de ses parties, des palpitations , des anxiétés précordiales , de la dyspnée, une toux sèche et fréquente, une sueur

générale ou partielle , un gonflement et une tension douloureuse des hypochondres(Delaroque, loc. cit., p. 41); le pouls est plein , dur et fréquent. Tous ces phénomènes appartiennent à l'état pléthorique. La congestion rectale se manifeste par un sentiment de chaleur, de teusion dans le rectum, et surtout vers l'extrémité inférieure de cet intestin ; par un chatouillement , un prurit incommode, qui se change bientôt en douleurs quelquefois très-vives, qu'exaspèrent encore la marche , la station assise, les efforts de défécation et le passage des matières ; les bords de l'anus sont rouges et tuméfiés : les malades éprouvent la sensation d'un corps étranger dans le rectum , et celte sensation détermine des envies continuelles, douloureuses et stériles d'aller à la selle. Les sphincters se contractent avec force , et alors les douleurs deviennent intolérables : la contraction peut être telle, que l'introduction d'une canule de seringue dans le rectum devienne impossible. Les douleurs s'étendent vers le sacrum, les hanches, la vessie , les organes de la génération. Les urines sont rouges et peu abondantes ; Van Swielen les a vues se supprimer complètement : la miction est douloureuse, accompagnée d'un sentiment de cuisson qui se propage dans toute l'étendue de Purèthre (voy. Rectum (congestion du).

Les phénomènes que nous venons d'indiquer, ont été , sous le nom de fluxion hémorrhoïdale , considérés par MM. Raige et Ph. Bérard comme les premiers symptômes par lesquels se manifestent les hémorrhoïdes {loc. cit., p. 194). Cette manière de les envisager est essentiellement vicieuse ; car, ainsi que nous l'avons dit, ces symptômes appartiennent, les uns à l'état pléthorique, les autres à la congestion hémorrhagipare, quel que soit le siège de celle-ci : ils ne doivent donc pas même être considérés comme les prodromes des varices rectales, mais comme les symptômes de deux états morbides distincts qui en produisent un troisième. La pléthore se montre la première ; elle produit une congestion rectale, et de la réunion de ces deux maladies en résulte une troisième : les varices rectales. 11 est aisé de démontrer que les choses se passent ainsi : les symptômes de la pléthore disparaissent, sans que l'on ait observé ceux de la congestion rectale, lorsqu'une hémorrhagie quelconque a lieu (rhinorrhagic , pneumorrhagie, gaslrorrhagie , etc.); quelquefois les symptômes de la congestion rectale disparaissent avec eux, sans qu'il se forme de varices rectales , lorsqu'une rectorrhagie a lieu ; enfin , les varices. rectales se développent souvent sans être précédées ou accompagnées des symptômes de la pléthore et de la congestion rectale hémorrhagipare.

Lorsque la congestion rectale produite par la pléthore n'est pas assez violente pour donner lieu à une

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rectorrhagie , ou lorsque celle-ci n'a lieu qu'au bout d'un certain temps , les veines hémorrhoïdales se dilatent, et les varices rectales ou tumeurs hémorrhoïdales se montrent : le plus ordinairement, elles sont internes, peu développées d'abord; elles s'affaissent et disparaissent lorsqu'une hémorrhagie a eu lieu ou que , sous l'influence d'une cause quelconque , la pléthore et la congestion rectale ont cessé. Mais si la composition du sang n'est point changée , ou si les causes qui fout naître la pléthore continuent à agir (voy. p. 472 et Pléthore), la congestion rectale se reproduit à des intervalles plus ou moins rapprochés, et les tumeurs hémorrhoïdales disparaissent et se reproduisent avec elles. Toutefois, les veines hémorrhoïdales acquièrent à chaque accès un nouveau degré de dilatation ; bientôt celle-ci devient telle, que les parois des vaisseaux ne peuvent plus revenir sur elles-mêmes, et les tumeurs hémorrhoïdales deviennent permanentes. Elles augmentent pendant ces accès, ou lorsque , par une cause quelconque, générale ou locale, il se produit une congestion rectale. Elles diminuent de volume pendant les intervalles qui séparent les attaques, ou lorsque la congestion rectale a cessé; mais elles ne disparaissent jamais complètement, et finissent même par acquérir un volume permanent considérable. D'internes, ces tumeurs deviennent externes sous l'influence des efforts de défécation , d'efforts musculaires , d'accès de toux , de vomissements, d'une station debout longtemps prolongée, d'un exercice violent , etc. Dans le commencement, elles rentrent dans l'intestin après s'être affaissées spontanément lorsque la congestion rectale a disparu ; mais au bout de quelque temps , par suite delà perle de la coutractilité des parois veineuses, cet affaissement n'est plus assez considérable pour amener le retrait des tumeurs, et celles-ci restent définitivement en dehors de l'anus. A moins que des phlébites partielles, très-circonscrilcs, n'aient amené l'oblitération A^ veines dilatées, dans un point plus ou moins éloigné des tumeurs, celles-ci disparaissent par li compression ; mais elles se reforment aussitôt que la compression est .suspendue

li rarices rectales produites parla congestion de l'intestin liée a un étal phléthorique sont presque constammeDl ac sompagnéet d'un écoulement de sang anal inlermi lient , quelquefois périodique hémorrkoldtà fluenteê proprement dites des ailleurs , hèmorrholdei avec flux hémorrholdal actif), qui se Fait ordinairement par exhalation, et qui offre toui k caractères dei hémorrhagie* par pléthore* Des raiti bien établis el dei analogies con-

vainqu.intes ne permettent pgj de mettre en doute

cette manière de roir que quelques auteurs ont combattue 'voy. Complication* et Diagnostic .

b. Symptômes des hémorrhoïdes par cause

locale. — Lorsque les varices rectales sont dues à une congestion de l'intestin produite par une cause locale, ou à une altération des vaisseaux (voy. Étiologie) , leur développement n'est ni précédé ni accompagné des symptômes de la pléthore; souvent même on n'observe point ceux de la congestion rectale , celle-ci s'opérant peu à peu , et agissant moins par son intensité que par sa persistance. Les varices rectales se forment peu à peu , et ne révèlent leur existence qu'au bout d'un temps assez long , et lorsque déjà elles ont acquis un volume assez considérable. Les tumeurs sont ordinairement externes; quelquefois, pendant plusieurs années , ou même pendant toute la vie du malade , à moins qu'elles ne soient devenues très-volumineuses, elles s'affaissent spontanément, et disparaissent même complètement lorsque la congestion de l'intestin cesse ou diminue.

Mais il n'en est pas ainsi dans la majorité des cas : en effet, les causes locales qui produisent des varices rectales, exerçant ordinairement leur action d'une manière permanente et plus ou moins uniforme, ne disparaissent jamais complètement pour se reproduire au bout de quelque temps, en acquérant de prime-abord une grande intensité; il en résulte que les hémorrhoïdes par cause locale , n'offrent point dans leurs symptômes ces intermittences que l'on observe dans les hémorrhoïdes par cause générale (voy. Marche). Différentes circonstances les rendent même souvent irréductibles par la compression. En raison du pe'it calibre des vaisseaux, des obstacles qu'opposent les tissus environnants à l'extension de leurs parois, de la pression qui est exercée sur les tumeurs pendant la station assise , etc., il arrive fréquemment que des veines se rompent, et que le sang s'infiltre ou s'épanche dans le tissu cellulaire environnant [hémorrhoïdes crée l îles et enkystées des auteurs), qu'une inflammation plus ou moins violente se développe dans les tumeurs, et détermine, soit une oblitération veineuse, soit une induration des parties {tubercules hémorrhoïdaux des auteurs) : or, dans tous ces cas , le sang ne peut plus être refoulé dans ses vaisseaux.

Les hémorrhoïdes par cause locale peuvent également être accompagnées d'un écoulement de sang par l'anus ; mais lorsque ce dernier a lieu, il survient ordinairement par suite de la rupture, de l'amincissemenlou de l'ulcération des parois veineuscs.il peut, néanmoins, se manifester encore dans d'autres circonstances qu'il est important d'emisager sous leur véritable point de vue. Une congestion rectale de cause locale cl par suite des hémorrhoïdes de même nature , peuvent se développer chez un individu plongé dans une anémie primitive, de même qu'une anémie consécutive peut se montrer chez un malade chez lequel des hémonhoïdes par pléthore ont clé ac-

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compagnées de reclorrhagies abondantes et répétées , ou chez un malade chez lequel une lésion survenue dans les parois de varices rectales par cause locale, a donné lieu à des hémorrhagies considérables. Dans ces différents cas, par suite de la diminution de la fibrine, des hémorrhagies peuvent avoir lieu (classe i, ordre n), et ces hémorrhagies se font ordinairement par le rectum , en raison de la lésion dont cet organe est le siège ; mais on voit qu'elles doivent être distinguées avec soin les unes des autres quant à leur cause première , et quant à leurs rapports avec les varices rectales, et Ton comprend combien on a eu tort jusqu'à présent de les confondre toutes sous le nom À'hémorrhoïdes avec flux hémorrhoïdal (voy. Diagnostic et Traitement).

B. Symptômes produits par les varices rectales elles-mêmes, indépendamment des causes qui ont amené leur développement. — Quelle que soit la cause première qui ait amené le développement des varices rectales , la présence de celles-ci devient souvent, par elle-même, la source d'accidents qu'il nous reste à énumérer.

Tant que les varices rectales, internes ou externes, sont peu volumineuses, qu'elles s'affaissent considérablement , ou disparaissent même complètement dans l'intervalle des congestions de l'intestin, leur présence n'a que peu d'inconvénients pour le malade; mais lorsque les tumeurs sont nombreuses , considérables , permanentes , elles déterminent des accidents variés , qui se font surtout sentir lorsque le rectum est congestionné , et que les tumeurs sont internes. Le malade éprouve un sentiment de gêne, de plénitude dans l'intestin , les sphincters se contractent spasmodiquement ; des épreinles, du ténesme, des douleurs très-vives se font sentir : celles-ci sont exaspérées par la station assise , par la marche , les efforts de défécation ; le passage des matières est extrêmement pénible,souvent impossible, et comme, d'autre part, on ne peut parvenir à introduire une canule de seringue dans l'anus , il en résulte que les malades préfèrent rester plusieurs jours sans aller à la garderobe , plutôt que d'endurer la douleur qui accompagne les évacuations. La constipation , si fréquente chez les hémorhoïdaires , se produit d'ailleurs dans des circonstances très-différentes. Tantôt elle est primitive, et provoque , comme cause locale , le développement des varices rectales (voy. Étiologie); tantôt elle est consécutive, et résulte, soit de l'obstacle matériel que les tumeurs opposent au passage des matières, soit de la volonté du malade, qui s'abstient d'aller à la selle dans la crainte de provoquer les douleurs qui accompagnent la défécation. Dans tous les cas la constipation et les tumeurs ne tardent pas à devenir alternativement cause et effet. Ainsi h constipation provoque et augmente le développe -

ment des tumeurs ; et celles-ci , par leur volume , en produisant la contraction des sphincters , en faisant redouter au malade l'acte de la défécation , tendent sans cesse à augmenter et à prolonger la constipation.

La constipation ne tarde pas à déterminer les accidents qui l'accompagnent ordinairement : le malade éprouve une céphalalgie violente et presque continuelle, l'appétit se perd, les digestions se dérangent , le ventre est dur, douloureux à la pression , ballonné. Lorsqu'après des douleurs et des efforts violents , les malades parviennent à évacuer quelques matières dures, le passage de celles-ci à travers l'anus resserré par la contraction des sphincters, détermine assez souvent la rupture de quelques veines, et par suite une hémorrhagie plus ou moins abondante, qui, ordinairement , est suivie d'un notable soulagement : souvent il se forme des fissures qui deviennent, au contraire , la source de nouvelles souffrances.

Lorsque les tumeurs sont externes , la contraction des sphincters est quelquefois telle que le sanglranssude à travers les parois veineuses absolument comme, au moyen d'une violente compression, le mercure s'échappe par les pores de la poche en peau de chamois qui le renferme.

La contraction des sphincters , l'accumulation de matières dans l'intestin, et ensuite le passage forcé de ces matières, déterminent fréquemment l'inflammation des tumeurs hémorrhoïdales. Celle-ci ne suit point toujours la même marche : tantôt elle persiste pendant longtemps, sans jamais atteindre une grande intensité; tantôt elle acquiert en peu d'instants une grande violence. L'inflammation lente , chronique , s'exerce principalement sur les tumeurs primitivement externes, sur les tumeurs enkystées, qui subissent alors différentes altérations: tantôt il se forme des abcès qui donnent souvent lieu à des fistules anales; tantôt les parois des tumeurs se ramollissent , s'amincissent, s'altèrent, et il survient des hémorrhagies abondantes et répétées qui plongent les malades dans l'anémie, et deviennent ainsi la cause d'hémorrhagies ultérieures fréquentes : on observe alors tous les phénomènes qui accompagnent les pertes trop considérables de sang (voy. Hémorrhagie). D'autres fois l'inflammation produit l'épaississement des parois veineuses , l'induration du tissu cellulaire qui les recouvre, l'oblitération des veines dilatées, et dans ce cas les varices rectales se transforment en tumeurs dures, indolentes, incompressibles , ne changeant plus de volume ( tubercules hémorrhoïdaux ) ; des ulcérations peuvent se développer sur ces tubercules, et donner lieu à un écoulement plus ou moins abondant de mucosités , de pus (leucorrhée anale ). Dans cet état les tumeurs hémorrhoïdales ont souvent été prises pour un cancer du rectum.

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L'inflammation aiguë , intense , se montre surtout sur k* tumeurs internes devenues externes, lorsque ces tumeurs sont gonflées par une forte congestion rectale, et que les sphincters sont violemment contractés. Par l'effet du resserrement de ces anneaux musculeux, la circulation est interrompue, et le sang qui distend les tumeurs placées en dehors de l'anus ne peut plus refluer dans les veines de l'intestin : les tumeurs subissent alors un véritable étranglement (tumeurs hémorrhoïdales étranglées, étranglement hémorrhoïial) qui détermine des symptômes très-graves. Les fumeurs sont tendues, d'un rouge foncé , noirâtres ou noires , dures, incompressibles : les douleurs , le ténesme sont atroces. Le malade ne peut rester ni assis , ni debout; une seule position lui est pour ainsi dire permise : il est couché sur le côté , le membre pelvien correspondant étant étendu, l'autre au contraire fléchi sur le bassin , de manière à produire entre les fesses le plus grand écartement possible, et à préserver les tumeurs de tout contact. La moindre tentative de défécation est accompagnée de souffrances intolérabies; les urines sont rares , peu abondantes, rouges ; la miction est douloureuse ; quelquefois les urines sont supprimées (suspension de l'action sécrétoirc des reins, ou rétention du liquide sécrété , dans l.i vessie) ; d'autres fois, au contraire, les malades sont tourmentés par des envies continuelles d'uriner, qui ne sont suivies que de l'expulsion de quelques gouttes de liquide. Si cet état se prolonge , des symptômes généraux ne (ardent pas à se manifester: le pouls devient dur et fréquent , plein et développé , ou, au contraire , petit et serré ; la face est anxieuse , décomposée, elle exprime une vive souffrance. Assez souvent , surtout chez les femmes, il survient des troubles nerveux très-prononcés , du délire , des convulsions; le ventre se méléorise et devient douloureux ; on observe alors la plupart des symptômes de la péritonite: vomissements, hoquets, pouls petit, serré et fréquent , nez effilé, peau décolorée , et couverte d'une sueur froide. Si alors, spontanément ou par suite de l'emploi des moyens appropriés, la congestion rectale cl la contraction des sphincters ne diminuent point, la gangrène s'empare ordinairement des tumeurs, et l'on voit commencer une nouvelle série d'accidents ( voy. Terminaisons). L'étranglement peut survenir 1 toutes les époques de la maladie, et même lur des tumeurs qui peuvent encore l'affaisser et disparaître d'elles-mêmes: il suffît, pour cela, qu'une Forte congestion ropèredani le rectum, et que les sphincters se conti tclenl avec énergie.

iris sont les différents symptômes que l'on observe chez les hémorrholdaircs. Il nous reste a raire connaître la manière dont ils l'ench itoenl les uns aux

au res.

Marche cl durée. -

La nurclie de l'affection hé-

morrhoïdale varie suivant différentes circonstances. Elle est ordinairement intermittente pendant les premiers temps de la maladie; quelquefois elle l'est pendant toute la durée de celle-ci, et quelle que soit sa cause. 11 en est ainsi tant que les tumeurs hémorrhoïdales reviennent complètement sur ellesmêmes et s'effacent, pendant les intervalles qui séparent les congestions rectales, ces dernières étant elles-mêmes intermittentes, à moins qu'elles ne soient produites par une cause locale permanente. Dans les cas de ce genre, tous les accidents disparaissent avec la congestion rectale, et ils ne se reproduisent qu'au bout d'un temps plus ou moins long. Lorsque les tumeurs hémorrhoïdales ne peuvent plus disparaître, ou lorsque le rectum est le siège d'une congestion habituelle, l'affection est continue, en ce sens que les malades présentent constamment quelques symptômes locaux plus ou moins caractérisés (symptômes produits par les varices rectales elles-mêmes y indépendamment des causes qui ont déterminé le développement de celles-ci), mais on observe de plus des accès qui se reproduisent à des intervalles plus ou moins éloignés , toutes les fois qu'un afflux de sang vers l'intestin y produit une congestion, ou augmente celle qui y existe habituellement.

Lorsque les varices rectales sont liées à un état pléthorique, on voit quelquefois les accidents se manifester d'une manière périodique.

M. Lepelletier s'est exprimé de la manière suivante à l'égard de la marche des hémorrhoïdes : «Le type continu se rattache surtout aux accidents que déterminent les influences mécaniques permanentes (constipation habituelle, engorgement de la prostate, calcul vésical, tumeur du bassin, engorgement du foie, etc. ); le type rémittent se rattache souvent aux causes dont nous venons de parler, et se trouve déterminé par certaines interruptions dans l'action de ces causes; le type intermittent s'observe souvent sous l'influence de l'hypérémie locale ou générale; quelquefois il coïncide avec les crises d'une autre altération (g culte, rhumatisme, entéralgie, etc.); enfin le type périodique s'établit dans ces dernières conditions sans qu'il soit possible d'en indiquer nettement la raison» (loc. cit., p. 52-53 ). Ces propositions s'appliquent à la congestion rectale, mais non aux accidents que détermine la dilatation des veines hémorrhoïdales par elle-même.

La durée de l'affection hcmorrhoïdalc est presque toujours fort longue, et, sauf quelques cas exceptionnels, on peut appliquer à celle-ci ce qu'Hippocrate disait de la gravello: vouffo;Tw avOpciMtu Su\jgwtoôvY,<ixflti. Il arrive bien quelquefois qu'après une congestion

rectale accidentelle les tumeurs disparaissent et ne se reproduisent plus, ou qu'une guérisou complète ait lieu (voy. Terminaisons ) -, mais , dans la grande

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majorité des cas , les choses ne se passent pas ainsi, d'abord parce que les tumeurs hémorrhoïdales permanentes ne disparaissent que difficilement, et ensuite parce que les causes générales ou locales qui ont produit la congestion rectale se reproduisent presque toujours, et ramènent les accidents.

Terminaisons. — Les varices rectales sont rarement une cause de mort : cette terminaison funeste peut cependant être le résultat de la gangrèfre de l'intestin (voy. Rectum {gangrène du) ou de rectorrhagies abondantes et répétées, celles-ci étant elles-mêmes produites par l'ulcération , l'amincissement, etc., des parois veineuses, ou étant liées à un état d'anémie primitif ou consécutif ( voy. Rectum (hémorrhagie du). Le cancer du rectum est aussi regardé comme une cause de mort, par les auteurs qui placent celte dégénérescence au nombre des terminaisons de l'affection hémorrhoïdale.

La guérison n'est point une terminaison beaucoup plus fréquente, et, comme nous l'avons dit, la maladie dure presque toujours autant que la vie du malade, qu'elle ne termine ni n'abrège ordinairement par ellemême. Cependant plusieurs terminaisons heureuses peuvent faire disparaître les varices rectales. « Lorsque les hémorrhcïdes , dit M. Lepelletier, sont produites par une cause temporaire , et qui se trouve dissipée sans retour, elles peuvent alors se terminer par une sorte de résolution.» Cette terminaison a en effet lieu lorsque la dilatation variqueuse n'a pas été considérable, et que la congestion rectale qui l'a produite a été le résultat d'une cause locale ou générale accidentelle et passagère.

Une phlébite locale, circonscrite, adhésive ou même suppurée, peut amener l'oblitération des veines dilatées, et la disposition anatomique du rectum favorise ce mode de terminaison : l'étranglement peut amener une terminaison heureuse aussi bien qu'une issue funeste , puisque la gangrène ne se propage pas toujours à l'iutestin,et qu'elle se borne quelquefois à séparer les tumeurs hémorrhoïdales placées en dehors de l'anus. Lorsque le sang s'est épanché dans le tissu cellulaire ( liun. hémorrh. enkystées ), les tumeurs hémorrhoïdales , par suite d une inflammation ou d'une transformation du caillot , se terminent quelquefois par induration {tubercules hémorrhoïdaux). Les auteurs auraient dû faire remarquer que ces différents phénomènes ne peuvent être considérés comme des terminaisons de l'affection hémorrhoïdale, mais seulement des varices du rectum : en effet, lorsque la cause qui a déterminé la congestion rectale persiste ou se reproduit , on voit des tumeurs nouvelles apparaître à côté de celles qui ont disparu ou qui ont cessé d'être accessibles au sang.

Diagnostic. — Les tumeurs hémorrhoïdales primitivement externes sont faciles à reconnaître lors-

qu'elles sont récentes : molles , fluctuantes , quelquefois bleuâtres, augmentant de volume lorsque le sujet fait des efforts de défécation , ou que sous l'influence d'une cause quelconque il s'opère une congestion vers le rectum, diminuant ou disparaissant même complètement lorsque la congestion cesse, ou parla pression , elles ne sauraient être prises pour des abcès ; mais lorsque les tumeurs sont anciennes, que leurs parois sont épaissies , indurées , sans aucune transparence, que les efforts de défécation n'augmentent point leur volume, le diagnostic est plus difficile, et l'on risque de les confondre avec les polypes , les végétations, les rhagades , les diverses excroissances vénériennes qui se développent autour de l'anus; l'un de nous a vu plusieurs fois des erreurs de ce genre être commises , et des hémorrhagies graves succéder à l'excision de tumeurs hémorrhoïdales qui avaient été prises pour des excroissances de nature vénérienne. Ces méprises, qu'il importe d'éviter , nonseulement afin de ne pas exciser une tumeur qui ne doit pas l'être, mais surtout afin de ne point prescrire à tort ou de négliger l'administration d'un traitement interne anlivénérien, sont d'autant plus faciles à commettre que des pustules, des chancres, des végétations peuvent se développer sur les tumeurs hémorrhoïdales, et que, d'autre part, les ulcérations dont celles-ci sont assez souvent le siège, peuvent simuler des chancres , des ulcérations syphilitiques. Une ponction exploratrice pratiquée avec une épingle ou un trocart très-fin peut seule , dans ces circonstances, faire" connaître la nature de la tumeur. Ce dernier moyen de diagnostic peut toutefois ne fournir aucune indication : il en est ainsi lorsque les tumeurs ne communiquent plus avec les veines du rectum , et qu'elles ont subi diverses transformations dans leur texture (voy. Structure et Terminaisons).

Lorsqu'il existe des fissures , des fistules , des ulcérations anales, on peut croire à un cancer du rectum, et cette faute a souvent été faite, d'autant plus que la maladie est ordinairement accompagnée d'amaigrissement, de troubles digestifs plus ou moins graves , etc. Ici le diagnostic est très-difficile , et il n'existe d'ailleurs plus , à proprement parler, de tu-» meurs hémorrhoïdales , c'est-à-dire de varices rectales. Quant à la nature supposée cancéreuse de l'altération , on verra qu'elle n'est point réelle, en tenant compte des commémoratifs , de la délimitation de la lésion, de l'absence de cachexie cancéreuse, etc.

Les tumeurs hémorrhoïdales consécutivement externes, c'est-à-dire, les tumeurs internes qui ont franchi l'ouverture anale, doivent d'abord être distinguées des précédentes (tum. primitif, externes), et celte distinction est ordinairement facile lorsque les tumeurs sont récentes ; recouvertes par la muqueuse au lieu de l'être par la peau, plus molles,

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plus violacées, éprouvant des variations de volume considérables, elles ont encore des caractères qui ne permettent pas de les méconnaître. Ainsi, elles peuvent être isolées, avec le doigt, des parois de l'anus; elles ont un pédicule dont on retrouve l'insertion sur un point plus ou moins élevé de la muqueuse rectale ; enfin elles peuvent être réduites, c'est-à-dire, repoussées dans l'intestin, lorsqu'il n'existe pas d'étranglement. Dans cet état, les tumeurs consécutivement externes ne peuvent donc être confondues ni avec les tumeurs hémorrhoïdales externes proprement dites , ni avec aucune des différentes excroissances qui se développent autour de l'anus. Mais il peut arriver que des tumeurs internes contractent, api es avoir franchi l'anus, des adhérences avec les parois de cet orifice. Dans ce cas , elles présentent tous les caractères des tumeurs primitivement externes desquelles il est fort difficile de les distinguer, et on peut appliquer à leur diagnostic tout ce que nous avons dit précédemment.

Les tumeurs hémorrhoïdales internes ne peuvent être diagnostiquées avec certitude qu'au moyen du toucher rectal et du spéculum ani ; mais l'introduction de cet instrument, et même du doigt, est impossible pendant la durée des accès hémorrhoïdaux : il faut donc choisir, pour la pratiquer, l'instant où le rectum n'est point le siège d'une congestion violente. Les tumeurs internes se présentent ordinairement avec les caractères des tumeurs consécutivement externes récentes, et sont par conséquent faciles à reconnaître; cependant lorsqu'elles sont très-volumineuses et très-anciennes, elles peuvent contracter des adhérences avec les parois de l'intestin , cesser de communiquer avec les veines du rectum , subir différentes modifications de texture , produire un ou plusieurs rétrécissements de l'intestin, et simuler une affection cancéreuse. Nous avons déjà indiqué les circonstances qui viennent en ai Je au diagnostic.

Tels sont les signes qui caractérisent les varices reclalcs, et qui, lorsque celles-ci sont permanentes, permettent de reconnaître L'affection hémorrhoïdale. Mais nous avons dit que , au début de la maladie, les varice* rectales disparaissent quelquefois spontanément et complètement , pendant les intervalles qui séparent les congestions du rectum : il en résulte, duis les cas de ce genre, que, pendant ces mêmes intervalle*, il n'existe plus aucun signe qui autorise le praticien à affirmer que le malade est bémorrhoidan c, ou, pour mieux dire, que le malade a éprouvé une congestion rectale, laquelle devant probablement se reproduire , déterminera plui tard la formation de varices reclalcs.

Nous renvoyons à Histoire de la reclorrhagic (voy. KrcriM [hémorrhagie du) toutes les considérations diagnostiques qui se rattachent à l'écoulement

sanguin que les auteurs ont appelées; hémorrholdal, car nous n'avons point décrit cet écoulement parmi les symptômes de l'affection hémorrhoïdale, et nous ne ferons que l'indiquer en nous occupant de ses complications. Nous dirons seulement ici que l'écoulement sanguin anal , qui a lieu chez un sujet affecté de varices rectales, peut se présenter dans les différentes circonstances suivantes, qu'il importe au praticien de bien distinguer :

1° 11 peut être entièrement étranger aux varices rectales, ainsi qu'aux causes qui les ont produites, et être lié à des affections très-différentes, telles que dysenterie, ulcération du rectum , cancer du rectum, entérorrhagie, mélœna, gastrorrhagie , scorbut, fièvre grave, fièvre jaune, etc. (hémorrhagies du 2e ordre de la f e classe, du 2e ordre de la 2e classe et de la 3e classe. Voy. p. 468-469).

2° Il peut être lié à un état pléthorique, et alors il est, avec les varices rectales, la conséquence de la congestion que la pléthore a déterminée dans le rectum , ou bien il est le résultat d'une pléthore survenue consécutivement, alors que les varices rectales ont été produites par une cause locale {flux hémom actif des auteurs; hémorrhagie du 1er ordre de la lre classe. Voy. p. 469).

3° 11 peut être le résultat d'une violente congestion rectale produite par une cause locale (flux hémorr. acti/'des auteurs ; hémorrh. du 1er ordre de la 2e classe. Voy. p. 468).

4° 11 peut être produit par une lésion survenue dans les parois des veines dilatées (amincissement, ulcération, rupture, etc.; hémorrh. du 1er ordre de la 2e classe. Voy. p. 468).

5° 11 peut être lié à un état anémique , soit que cet état soit primitif, c'est-à-dire antérieur à la formation, par cause locale, des varices rectales ; soit que cet état soit consécutif, c'est à-dire postérieur à la formation des varices rectales produites par la pléthore ou par une cause locale. L'anémie et le flux sanguin sont alors le résultat de reclorrhagics abondantes et répétées, dues à la pléthore ou à une lésion des parois veineuses (flux hémorrh. passif àcs auteurs; hémorr. du T ordre de la 1'° classe).

6° Enfin le flux sanguin peutêtre produit en même temps par deux causes : une lésion des parois veineuses jointe à la pléthore, à l'anémie, ou à toute autre cause générale d'hémorrhagie.

Pronostic. — L'affection hémorrhoïdale est, comme nous l'avons dit, fort longue, puisque généralement clic dure autant que la vie des malades; elle est accompagnée , moins par l'effet des varices rectales elles-mêmes que des causes qui les ont produites, de symptômes plus ou moins graves : elle constitue par conséquent une maladie fâcheuse; mais son pronostic n'est grave que sous ce point de vue, puis-

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