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que les variées rectales ne sont que bien rarement, par elles-mêmes, une cause de mort. Cette terminaison funeste n'est à redouter que lorsque les tumeurs hémorrhoïiales sont ulcérées, compliquées de diverses lésions de i'inteslin, lorsque des rectorrhagies abondantes se renouvellent fréquemment chez un malade faible et anémique. L'étranglement n'est à redouter que dans le cas où il produit une gangrène étendue.

Le développement de varices rectales peut être une circonstance heureuse. On a vu souvent rétablissement de congestions habituelles vers le rectum faire cesser des congestions qui auparavant avaient lieu dans des organes importants , tels que le cerveau , le foie, etc., et qui par conséquent étaient beaucoup plus dangereuses. Nous ne voulons point parler ici des cas assez nombreux dans lesquels l'écoulement sanguin, que les auteurs ont appelé flux hémorrhoïdal 3 produit uue dcplétioQ favorable dans le système sanguin , ou remplace avec avantage d'autres hémorrhagies , tel'es que les règles , dont la suppression n'est point sans dangers (voy. Rectum (hémorrhagic du).

Complications. — Les complications les plus fréquentes des hémorrhagies ont leur siège dans le rectum lui-même ou dans les parties qui l'avoisinent : nous mentionnerons spécialement les suivantes :

1° Hector rhagie. — Les varices rectales sont souvent accompagnées d'un flux sanguin plus ou moins abondant, intermittent et quelquefois périodique (hém. fluentcs), que les auteurs ont appelées; hémorrhoïdal. Nous avons montré que ce flux (voy. p. 501) n'était jamais qu'une complication, nous avons indiqué les différentes causes qui peuvent lui donner lieu (voy. p. 511-512 et 5 1 6) : c'est tout ce que nous devons en dire ici (voy. Rectum (hémorrhagic du ).

2° Phlébite. — La dilatation excessive des parois veineuses, la compression exercée sur les vaisseaux par les matières stercorales, l'étranglement, etc., produisent quelquefois l'inflammation des veines variqueuses : celte phlébite peut se propager et donner lieu à tous les symptômes généraux qui accompagnent cette altération , mais il est très-rare qu'il en soit ainsi. Le plus ordinairement la phlébite est locale, circonscrite, et ne donne lieu à aucun accident grave. Souvent adhèsivc , dit M. Cruveilhier, en raison des dispositions anatomiques des parties, quelquefois suppuréc, elle détermine dans l'un et l'autre cas l'oblitération des veines variqueuses et constitue un mode de terminaison des tumeurs hémorrhoïdales (voy. Terminaisons). Dans ces circonstances, la phlébite est donc une complication qu'on peut regarder comme favorable.

3° Inflammation du tissu cellulaire. — 11 est assez fréquent de voir une inflammation plus ou

moins étendue, plus ou moins violente, se développer dans les parties malades. Une distinction importante que n'ont point faite les auteurs , doit être établie quant au siège de cette inflammation.

Nous avons vu que le sang primitivement contenu dans la veine dilatée (lum. hémorrh. variqueuses des auteurs) peut sortir de ce vaisseau par infiltration ou par rupture , et s'épancher avec plus ou moins de force, en quantité plus ou moins considérable, dans le tissu cellulaire environnant (tum. hémorrh. enkystées et érectiles des auteurs); sa présence détermine quelquefois une inflammation phlegmoneuse qui se développe, dans ce cas, dans la tumeur hémorrhoïdale elle-même. Cette inflammation produit une phlébite locale, qui, en oblitérant le vaisseau, isole pour ainsi dire la tumeur hémorrhoïdale enflammée, dans laquelle se forme un abcès ; la cicatrisation de celui-ci amène la guérison de la tumeur en la transformant en un noyau dur , incompressible , plus ou moins volumineux (tubercules hémorrhoïdaux des auteurs. ( Voy. Terminaisons). L'inflammation qui se'développe sous les conditions que nous venons d'indiquer doit donc aussi être considérée comme une complication heureuse.

D'autres fois l'inflammation se développe dans le tissu cellulaire intermédiaire au renflement veineux, dans celui qui unit le rectum aux parties environnantes, dans le tissu cellulaire graisseux qui se trouve en abondance aux environs de l'anus, et alors les choses se passent bien différemment : il se forme de vastes abcès, des décollements considérables, le rectum est dénudé dans une portion plus ou moins considérable de son étendue, souvent il est perforé et l'on voit se former des fistules à l'anus, quelquefois, chez les femmes, des fistules recto-vaginales. L'inflammation peut même se propager aux organes voisins et amener le développement d'une cystite, d'une vaginite, d'une métritc, d'une péritonite, etc.; ces derniers accidents n'ont toutefois été observés que trèsrarement.

4° Fissures à l'anus.— Très-souvent on trouve, chez les hémorrhoïdaires, une ou plusieurs fissures à l'anus qu'on doit attribuer à la constipation opiniâtre à laquelle sont ordinairement sujets ces malades ; ces fissures sont douloureuses , et exaspèrent les souffrances que provoquent déjà, en leur absence, la contraction des sphincters , l'étranglement hémorrhoïdal, etc.; elles n'offrent d'ailleurs rien de particulier. 5° Chute du rectum. — Le prolapsus du rectum n'a guère lieu que chez les malades qui portent des tumeurs internes très-voInmineuses,ct dans ce cas il doit être attribué à la traction exercée sur la muqueuse rectale par le poids de ces tumeurs : quelquefois cependant il se produit en l'absence de tumeurs considérables , chez des malades dont la constipation

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est très-opiniàtre et qui se livrent à des efforts trèsviolents de défécation. La chute du rectum n'a ordinairement lieu que pendant la défécation, une marche prolongée, des accès de toux, des efforts musculaires, etc. Au bout de quelque temps, soit spontanément, soit avec l'aide de la main, la muqueuse reprend sa place et la conserve jusqu'à ce que l'une ou l'autre des circonstances ci-dessus indiquées vienne de nouveau déterminer sa chute; lorsque cet accident s'est reproduit un grand nombre de fois ou que des tumeurs internes très-volumineuses se sont développées , la chute du rectum peut toutefois devenir permanente.

6° Gangrène du rectum. — L'étranglement, avons-nous dit , produit souvent la gangrène; celleci est une complication favorable lorsqu'elle est bornée aux parties herniées , puisque souvent alors elle amène la séparation des tumeurs hémorrhoïdales et l'oblitération des veines dilatées; mais elle est au contraire un accident redoutable lorsqu'elle envahit l'intestin dans une grande portion de son étendue (voy. terminaisons).

7o Anémit. — L'anémie consécutive est une complication fréquente de l'affection hémorrhoïdale. Bien que déjà nous nous soyons expliqués à cet égard, nous allons encore consacrer quelques mots à établir des distinctions importantes, qui semblent avoir échappé à tous les 'auteurs. Une cause locale peut produire des varices rectales chez un sujet anémique : si alors il survient de.> rectorrhagies abondantes {flux hémorr. passif des auteurs), soit par l'effet de cette anémie elle-même, soit par celui d'une altération des parois veineuses, elles aurout pour résultat d'augmenter de plus en plus l'anémie. Des varices rectales peuvent se Former chez un sujet pléthorique soit en raison de cette pléthore elle-même, soit en raison d'une cause locale ; si alors, par l'effet de la pléthore ou d'une altération des parois \eineuses, des rectorrhagies abondantes et répétées ont lieu (flux hémorrlioldal art//* des auteurs', elles peuvent Faire succéder L'anémie à la pléthore. Enfin, et ce dernier ras est peut-être le plus fréquent, des varier i Forment soui rinfluenee d'une cause locale chez un sujet bien portant; an bout de quelque temps, ordinairement de plusieurs années , les parois veineuses éprouvent de altérations qui donnent lieu i d rectorrhagies : celles-ci se renouvellent et produisent une anémie qui devient , avec les lésions des parois rein ode cause d'hémorrhagies.

Enfin l'anémie peut être produite par dès rectorrhagies périodiques . supplémentaires flux hém. pér.

tupplém. . Nous DOUS sommes expliqués dans nn

antre article I l'égard decei bimorrhagfes [voy. art. ^ismaaiAGiti , p. 469 L'anémie est la complication la plus fréquente de

l l'affection hémorrhoïdale, et elle en devient la plus grave, lorsqu'elle n'est point combattue par des moyens appropriés; or, on conçoit que la thérapeutique ne peut être efficace qu'autant qu'elle tient compte des distinctions que nous venons d'établir. Nous aurons occasion , dans un autre article , de revenir encore sur ces considérations (voy. Rectim (Jiémorrh. du).

8° Jj factions hépatiques 3 etc. — 11 est constant qu'un grand nombre d'hémorrhoïdaires se plaignent de souffrir du foie. Bien que la relation qui existe entre les affections hépatiques et les varices rectales ne soit pas encore bien déterminée, les premières sont généralement considérées comme primitives, et comme devant être placées au nombre des causes pathologiques sous l'influence desquelles se développent les secondes : nous renvoyons donc le lecteur au paragraphe consacré à l'étiologie, et, à fortiori, nous ne mentionnerons pas ici les maladies , telles que l'ascite, la pierre, l'engorgement de la prostate, les tumeurs de la matrice, etc., qui mettent obstacle à la circulation rectale, et que M. Lepelletier énumère à tort parmi les complications de l'affection hémorrhoïdale.

9° Constipation. — Nous avons dit que la constipation pouvait être cause ou effet, et quelquefois alternativement cause et effet des varices rectales ; dans l'un et lautre cas, elle amène, lorsqu'elle est opiniâtre et intense, des troubles plus ou moins graves dans les fonctions digestives. Les malades perdent l'appétit, leurs digestions sont péuibles , laborieuses, douloureuses; ils maigrissent, éprouvent une céphalalgie presque continuelle, des congestions cérébrales; ils tombent dans l'hypochondrie, etc. Tous ces phénomènes, qui constituent l'une des complications les plus fréquentes de l'affection hémorrhoïdale, sont produits par la constipation et par la gastralgie, la gastrite sub-aiguë ou chronique, l'entéralgie ou toute autre des affections gastro-in te tinales que détermine presque constamment l'inertie de l'intestin. Nous reviendrons plus loin sur ces considérations ( voyez

Traitement).

Ëtiologie. — «Une congestion sanguine plus ou moins intense , ayant son siège à la partie inférieure du rectum, constitue, dit M. Bégîn , la cause immédiate des hémorrhoïdes» (I)icl. de méd. et de cl.ir. prat.j t. ix, p. 447), et cependant M. Bégin consacre ensuite plusieurs pages à l'é numération des

causes des hcmorrlinïdcs. Tous les and urs ont, d'ailleurs, commis la même faute, et indiqué comme Causes des cariées rectale;, les causes de la congé* tion rectale qui produit CCS \arices; et ce qu'il y a

de remarquable, c'est que presque tous ont oublié de mentionner les circonstances physiologiques ou pathologiques qui favorisent ou déterminent directement

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la dilatation variqueuse des veines hémorrhoïdales. 11 est vrai de dire que , ne s'accordant point sur la définition du mot hémorrhoïdes, entremêlant, comme nous l'avons montré , trois individualités morbides distinctes (congestion du rectum, varices du rectum, hémorrhagie du rectum) sous cette seule dénomination, les auteurs ne pouvaient guère éviter cette répétition de choses. Grâce aux distinctions que nous avons établies au commencement de cet article, nous éviterons tout naturellement de commettre une pareille confusion, et nous ne donnerons place ici qu'aux causes directes, immédiates âesvarices rectales.

1° Causes prédisposantes. — Des congestions sanguines intenses, fréquentes, ont lieu dans certains organes, le foie par exemple, sans avoir pour effet la dilatation variqueuse des veines qui se distribuent dans ces organes : au contraire , une seule congestion rectale suffit, quelquefois, pour produire la dilatation variqueuse des veines hémorrhoïdales. 11 existe donc une disposition particulière à ces vaisseaux, qui favorise ici la phlébectasie.

La position déclive des veines hémorrhoïdales dans la station debout et assise, l'absence de valvules, la présence de; sphincters, des aponévroses périnéales, des matières stercorales, sont les circonstances qui favorisent particulièrement la formation des varices rectales (voy. Phlébectasik).

2° Causes déterminantes. — La congestion sanguine du rectum plus ou moins intense, plus ou moins souvent répétée, est presque la seule cause déterminante des varices rectales, et elle peut être elle-même le résultat de causes très-différentes, que les auteurs ont envisagées à tort comme les causes des hémorrhoïdes (voy. Rectum (congestion du). Après la congestion rectale, nous indiquerons encore les différentes altérations primitives des veines hémorrhoïdiles, c'est-à-dire, celles qui se développent dans ces vaisseaux avant toute dilatation , et deviennent la cause de celle-ci : «On s'est habitué trop communément, dit avec raison M. Lepelletier(/oc. cit., p. 27), à considérer les varices en général, et les hémorrhoïdes veineuses en particulier, comme le résultat exclusif d'une simple dilatation, sous les influences mécaniques susceptibles défavoriser la sta edu sang noir dans ces vaisseaux.» Sans entrer ici dans des détails qui doivent trouver place ailleurs, nous dirons seulement que la dilatation des veinos hémorrhoïdales peut être le résultat des altérations qui donnent lieu, soit à l'amincissement, au ramolli sèment des parois de ces vaisseaux, soit, au contraire, à l'hypertrophie de ces parois (voy. Phlkbectasie). Les veines rectales, dit M. Jobeit (loc. cit., p. 143), peuvent cire le siège d'uue inflammation chronique qui altère la cohésion de leurs parois , et favorise

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leur dilatation... Si l'on admet , comme cela paraît probable, que la veine porte absorbe les liquides, Ton se rendra facilement raison de cette espèce d'inflammation dans beaucoup de circonstances. Les lavements purgatifs, l'aloès, les matières fécales altérées, les boissons très-chaudes et excitantes n'agissent-ils pas de celte manière ?.. L'inflammation paraît se communiquer quelquefois de la muqueuse rectale aux veines, et déterminer les hémorrhoïdes. 11 nous semble qu'on ne peut guère ( xpliquer autrement leur mode de formation dans la dysenterie.

Nous prions ceux qui seraient tentés de nous reprocher d'avoir réduit l'étiologie des hémorrhoïdes à ce que nous venons de dire, d'attendre la publication de l'article Rectum (voy. Rectum (congestion du) et (hémorrliagie du).

Traitement. — Nous sommes obligés de rappeler encore une fois au lecteur que nous n'entendons parler ici que des varices du rectum , et que nous ne nous occupons ni de la congestion rectale qui les produit le plus ordinairement, ni de la rectorrhagie qui les accompagne fréquemment. Gomme à propos de l'étiologie, les. auteurs ont réuni, confondu ces trois états morbides dans le paragraphe consacré par eux au chapitre du traitement des hémorrhoïdes-, et , cependant, c'est surtout ici que se fait sentir la nécessité des divisions que nous avons établies. Nous ne parlerons que des moyens thérapeutiques applicables aux varices rectales considérées en elles-mêmes.

Le traitement des varices rectales est palliatif on curalif. Nous allons l'étudier sous ce double point de vue..

Traitement palliatif. — Le traitement palliatif a pour but de remédier aux accidents que produisent les tumeurs hémorrhoïdales par efles-mêmes, indépendamment de leurs causes , soit d'une manière continue, soit à différents intervalles et sous forme d'accès, lorsque ces accidents ne sont pas de nature à réclamer l'emploi du traitement curalif. Il a aussi pour but de s'opposer à ce que les tumeurs acquièrent un volute trop considérable.

Le traitement pdlialif peut toujours être mis en usage, il ne reconnaît pas de contre-indication. Les accidents qui doivent engager à y recourir sont les suivants :

1° Gonflement des tumeurs. — «Le gonflement des tumeurs hémorrhoïdales , dit M. Lepelletier (loc. cit., p. 9G ), peut être produit soit par une simple compression mécanique , sans mouvement fluxionnaire , sans besoin d'hémorrhagie, surtout chez les sujets anémiques et cacochymes...; soit par la turgescence hémorrhoïdale, a\echypérémie active et nécessité d'un écoulement sanguin.» Cette distinction est fort importante pour le traitement. Dans le

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premier cas les émissions sanguines ne doivent pas être employées; il faut faire cesser, autant que possible, la compression exercée au-dessus des varices, faire refluer le sang qui distend celles-ci , et s'opposer ensuite à ce que ce liquide ne s'y accumule de nouveau.

11 n'est point toujours facile ni même possible de remplir la première indication: ainsi lorsque, par exemple, la compression résulte de la présence d'une tumeur de la prostate, de la matrice, d'un calcul vésical , etc. Heureusement que le plus ordinairement la compression est produite par une accumulation de matières fécales, et qu'alors l'administration d'un lavement ou d'un purgatif suffit pour la faire cesser.

Lorsque la liberté de la circulation est rétablie, il suffit ordinairement d'exercer avec les doigts une pression graduée sur les tumeurs, pour vider celles-ci et pour faire refluer le sang qu'elles contiennent : pendant ce taxis le malade doit être couché et avoir le siège élevé. Nous reviendrons sur ce sujet. L'application sur les tumeurs de compresses imbibées d'eau froide ou même de glace est souvent utile.

Souvent, après l'emploi des moyens que nous venons d'indiquer, le gonflement ne reparaît point, surtout si le malade a soin d'éloigner les causes qui pourraient le reproduire (constipation , marche prolongée, station assise, équitation, etc.); mais d'autres fois le gonflement se manifeste de nouveau aussitôt que l'on cesse de comprimer les tumeurs ( il en est ainsi lorsque l'obstacle opposé à la circulation ne peut être enlevé ) : dans ce cas , il faut exercer sur les tumeurs une compression méthodique et prolongée ; si les varices sont externes, des compresses graduées maintenues par un bandage remplissent cette indication : si , au contraire, les varices sont internes, il faut avoir recours à un suppositoire, ou mieux encore à une mèche de grosseur suffisante introduite dans le rectum. L'un de nous a souvent eu recours à ce moyen avec avantage. Quelquefois, chez les vieillards surtout, ou lorsque les varices sont très-volumineuses, le gonflement se reproduit parce que les vaisseaux ne reviennent point assez sur eux-mêmes : dans ce cas, les lavements froids, astringents, toniques, les suppositoires de même nature sont utiles-. Si cependant, malgré l'emploi des moyens que nous venons d'indiquer, le gonflement persiste, il faut, à moins de contre-indieations formelles, d'un état trèsprononcé d'anémie , par exemple, vider les tumeurs soit par des sangsues appliquées à leur surface ou aux environ*, soit par de petites incisions.

Lorsque le gonflement est lié à lïl il pléthorique, à eeque lesauieurs ont appelé le mouvement fluxiontifiiic kémon hniihil . h turgescence hémorrholêale, Yhrpéréime himorrholdale t il faut faire précéder la médication ci 'demi* indiquée d'uue ou

de plusieurs émissions sanguines. La saignée générale réussit ordinairement très-bien; cependant plusieurs auteurs (Récamier, Smucker, etc.) préfèrent les sangsues appliquées sur les tumeurs elles-mêmes, lorsque celles-ci ne sont pas trop élevées dans le rectum , cas dans lequel il pourrait survenir une hémorrhagie fort difficile à arrêter. Il arrive même souvent qu'on éprouve des difficultés à arrêter l'écoulement sanguin trop abondant que détermine l'application de sangsues sur des tumeurs externes ( voyez Rectum ( hémorrhagie du).

Lorsque les tumeurs sont le siège d'une phlogose intense, qu'elles sont enflammées, on risquerait, eu y appliquant des sangsues , de donner lieu à une phlébite suppurative : dans ce cas , la saignée capillaire doit être pratiquée , non sur les tumeurs ellesmêmes, mais dans le voisinage de l'anus.

Paré, Dionis, Petit, M. Lepelletier et plusieurs autres, au nombre desquels nous nous rangeons, conseillent, plutôt que d'appliquer des sangsues, d'inciser les tumeurs avec la lancette ou le bistouri. « Nous croyons cette opération, dit M. Lepelletier, plus sûre, plus prompte, moins pénible, et tout aussi bonne dans ses résultats... Lorsque les tumeurs sont récentes et la plupart en communauté , il suffit d'en ouvrir une ou deux pour vider tout le paquet hémoirhoïdal. Lorsqu'elles sont anciennes et presque toujours alors isolées par des phlébites adhésives antérieures , ou bien encore lorsqu'il s'agit de kystes éreclilcs, on est oblige" d'inciser toutes les plus volumineuses pour obtenir une déplétion suffisante» (loc. cit., p. 7 7).

La diète, les boissons aqueuses doivent être associées aux émissions sanguines dans le cas de gonflement par pléthore.

2° Douleur.— la douleur est ordinairement produite par le gonflement, et , en faisant cesser celui-ci, on la fait disparaître. Quelquefois cependant , chez des sujets nerveux ou lorsqu'il existe des fissures , la douleur existe indépendamment de tout gonflement , ou persiste après que les tumeurs sont revenues à leur volume habituel : lorsqu'elle acquiert une trèsgrande intensité, elle réclame une médication spéciale. Les demi -bains émollienls, les cataplasmes opiacés, les pommades, les lotions narcotiques, l'onguent populéum étendu de crême de limaçons, l'application du Froid sont les moyens auxquels il faut recourir, et à l'aide desquels on parvient presque toujours à calmer les souffrances du malade. L'un de nous a souvent vu les douleurs les plus vives être apaisées, en peu de temps, par l'introduction d'une petite mèche enduite de la pommade suivante: ^ eéral simple, .",o gramm.; extrait de belladone, 1 gramm.; laudanum de Syilenlum, 50 gouttes.

;;" l}roht])sits des fumeurs interne* ef Ju- rectum. Lorsque det varices rectales internes a<quiù-

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rcnt de grandes dimensions, qu'elles se développent chez un sujet débile dont le sphincter n'offre que peu de résistance , dont le releveur de Panus et la muqueuse rectale sont relâchés , nous avons dit que souvent, en raison de leur poids, elles étaient entraînées en bas, et franchissaient l'ouverture anale ( tumeurs consécutivement externes) : quelquefois la muqueuse rectale est entraînée avec elles (prolapsus, chute du rectum ). Lorsque cet accident n'est point permanent , qu'il n'a lieu que quand une forte congestion s'opère vers le rectum , et que les parties reprennent leur place lorsque celte congestion a cessé , on s'oppose efficacement à sa production en éloignant toutes les causes qui peuvent amener un afflux de sang dans le rectum ou entraver la circulation de cet intestin, en combattant la congestion rectale aussitôt qu'elle se manifeste, en prescrivant des bains froids, des lavements froids, toniques v astringents, et en dirigeant un traitement approprié contre la débilité générale.

Lorsque le prolapsus est permanent , les mêmes indications se présentent encore, mais il faut de plus maintenir les parties déplacées par un pessaire, des mèches, des compresses appliquées sur l'anus, etc. Ces moyens sont ordinairement insuffisants; ils ne peuvent être employés sans interruption : aussitôt qu'on les suspend, le prolapsus se reproduit; et comme il détermine une gêne considérable, souvent des douleurs vives, des dérangements dans les fonctions digeslives, on. est presque toujours obligé d'opérer l'ablation des parties déplacées (voyez Traitement curalif).

4° Étranglement. — L'étranglement hémorrhoïdal n'a presque jamais lieu que sur des tumeurs consécutivement externes, soit que ces tumeurs aient subi tout à coup une grande augmentation de volume, soit que le sphincter se soit contracté spasmodiquement : souvent , d'ailleurs, le premier phénomène produit le second. L'étranglement cesse aussitôt que l'on est parvenu à réduire les parties placées en dehors de l'anus, mais cette réduction est souvent fort difficile à obtenir.

Après avoir nettoyé l'intestin soit par un lavement, soit, lorsque l'administration de celui-ci est impossible , par un purgatif doux ( huile de ricin ) ; après avoir employé les moyens que nous avons indiqués à propos du gonflement, et surtout l'application du froid , il faut pratiquer un taxis méthodique analogue à celui que l'on met en usage dans les déplacements herniaires. Le malade doit être couché sur le bord du lit et sur le côté, le membre inférieur sur lequel il repose étant étendu, l'autre étant au contraire fortement fléchi sur le ventre. Les premières tentatives de taxis sont souvent horriblement douloureuses pour

malade; mais si l'on a soin de n'exercer d'abord

qu'une pression très-légère , et de l'augmenter graduellement , les douleurs deviennent bientôt supportables ; on les calme encore et l'on provoque en même temps la dilatation du sphincter, en enduisant les parties d'extrait de belladone étendu d'huile d'amandes douces et de laudanum. Il ne faut pas se laisser rebuter, dans l'opération du taxis, par l'inefficacité des premiers efforts : ce n'est souvent qu'après un temps très-long que l'on parvient à réduire. L'un de nous, sur une femme très -nerveuse qui se refusait à une opération chirurgicale qui avait été jugée nécessaire, et chez laquelle l'étranglement avait donné lieu à des accidents très-graves, n'est parvenu à faire rentrer les tumeurs hémorrhoïdales que par un taxis continué sans interruption pendant trois heures. Lorsque la réduction est opérée, il est prudent d'introduire un suppositoire , et de le laisser en place pendant quelque temps.

Quelquefois la réduction ne peut être obtenue. Il faut alors vider les tumeurs, et c'est surtout ici que les incisions sont préférables aux sangsues. Ordinairement, après un écoulement de sang plus ou moins abondant , il devient facile de repousser les tumeurs dans l'intestin.

Enfin , il est des cas où tous les efforts restent infructueux, et cependant les souffrances horribles qu'éprouve le malade, le risque de voir survenir une gangrène étendue, réclament une médication efficace. On a conseillé, dans ce cas, de débrider latéralement le sphincter avec un bistouri boutonné : nous pensons qu'il est toujours préférable d'opérer l'ablation des tumeurs étranglées (voy. Traitement cura-

5° Gangrène. — Nous avons dit que la gangrène produite par l'étranglement était quelquefois une terminaison heureuse : lorsqu'elle ne tend qu'à éliminer les tumeurs, il faut se borner à exciser les partres gangrenées, et à favoriser la cicatrisation par des pansements méthodiques.

6° Hémorrhagie. — Nous ne voulons parler ici que de la rectorrhagie produite par une altération survenue dans les parois de la poche qui renferme le sang, et de celle que favorise la présence des tumeurs hémorrhoïdales, indépendamment de toute altération de leurs parois. Lorsque l'écoulement de sang est abondant, qu'il se renouvelle fréquemment, que le malade tombe dans l'anémie, il est urgent de prévenir le retour de l'hémorrhagie, car c'est surtout par suite de celte complication que les varices rectales peuvent occasionner la mort. Les toniques, les applications locales froides ou astringentes, exercent quelquefois une heureuse influence; mais celleci n'est que passagère , et l'on est presque toujours forcé de recourir à l'ablation des tumeurs.

Traitement curalif. — Le véritable traitement

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curatif esl celui qui tend à supprimer la cause qui a produit la maladie, et qui entretient son existence. Les varices rectales étant presque toujours le résultat d'une congestion, qui se renouvelle dans le rectum, c'est contre celle-ci que doit être dirigée la médication , et c'est ici surtout qu'il importe de distinguer si les causes de la congestion sont générales ou locales, et, dans ce dernier cas, de déterminer leur siège (voy. Rectum (congestion du). Lorsque les varices rectales sont dues à une altération primitive des veines hémorrhoïdales, il est aussi difficile de constater celle-ci que de la combattre efficacement.

Le traitement peut, toutefois, encore être curatif relativement aux tumeurs considérées en elles-mêmes, indépendamment des causes qui ont donné lieu à leur formation; c'est-à-dire qu'il a alors pour but de détruire ces tumeurs.

Mais ici se présente une question préjudicielle. Estil des cas dans lesquels les hémorrhoïdes doivent être respectées ? Oui , mais ils ne sont pas aussi nombreux qu'on le pense généralement, surtout lorsqu'on envisage la question du point de vue où nous nous sommes placés. Le traitement curatif, suivant nous, ne doit pas être tenté dans les circonstances suivantes:

1° Lorsque les varices rectales ne déterminent par elles-mêmes aucune espèce d'accidents locaux ou généraux; ,

2" Lorsque les tumeurs sont actuellement enflammées ou compliquées d'une entérite;

3° Lorsque l'intestin présente des varices dans presque toute son étendue, jusque vers l'S iliaque du colon , cas dans lequel Thémorrhagie et les accidents qui succèdent aux opérations dont se compose le traitement curatif, sont fort difficiles à arrêter;

4° Lorsque les varices rectales sont compliquées d'un cancer du rectum inaccessible aux moyens chirurgicaux , de cancer de la cloison recto-vaginale, d'une affection grave et incurable de la matrice, de la vessie, etc.;

fj" Lorsque les varices rectales sont accompagnées de reclo rhagfes habituelles dont la suppression pourrai I avoir des inconvénients pour la santé ultérieure <!u sujel voy. Ili uorrbàgii et Rbi h m [hémorrhagie du . Dans ce cas la rectorrhagie est ordinairement Favorisée par Pélat variqueux des veines hémorrhoïdales. Si fou Fait disparaître les varices rectales . dei congestions peuvent bien encore s'opérer mi !c rectum , mais elles ne d ^terminent quelqueri is plus d'hémoiTbagiej , et l'on \oit alors survenir divers i ejdcnts Nous revu odroni sur ce sujet.

6* «On doit respecter les hémorrh >\ les. dit M. Lepelletier loc, (it., p. ~\ , toutes les fois que, tan» occasionner d'accidents locaux, elles sont l'expression d'une bypérémie générale, ou même bépa-

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tique ou abdominale.» Cette proposition est vraie, parce que M. Lepclletier a eu soin d'y introduire celte condition : sans occasionner d'accidents /ocaux; mais la plupart des auteurs ont été plus exclusifs , et confondant encore la congestion du rectum et les varices rectales , ils ont recommandé de respecter celles-ci toutes les fois que le retour intermittent ou périodique de celle-là paraîtrait utile et préservatif d'une congestion plus fâcheuse , opérée dans un autre organe. Ainsi formulé, le précepte manque de justesse , car l'on peut faire disparaître des varices rectales sans suspendre l'action des causes qui ont produit les congestions auxquelles ces varices sont dues. Ainsi un sujet chez lequel des congestions rectales habituelles paraissent être une circonstance favorable à la conservation de sa santé , porte des tumeurs hémorrhoïdales non fluentes ( varices rectales sans rectorrhagie) , volumineuses, ulcérées , sujettes à s'étrangler, dont la présence détermine souvent des accidents ou de vives douleurs; rien ne s'oppose à ce que l'on pratique l'ablation de ces tumeurs, car cette opération n'empêche point les congestions rectales de se reproduire, et cela est si vrai que , lorsque l'on se borne à cette opération et que l'on n'attaque point les causes de la congestion, on ne larde pas à voir se former de nouvelles varices dans le rectum.

Il ne faut pas croire , d'ailleurs , que les propositions précédentes soient absolues: si, chez un sujet affecté de cancer de la matrice ou de la vessie, des tumeurs hémorrhoïdales ulcérées donnaient lieu à des rectorrhagies assez abondantes et assez fi équenles pour compromettre en peu de temps la vie du malade, il ne faudrait point balancer à tenter leur guérison : l'étranglement réclame souvent une opération immédiate, etc.

Le traitement curatif des varices rectales est au contraire formellement indiqué dans les circonstances suivantes :

1° Lorsque les varices rectales sont accompagnées de rectorrhagies abondantes et répétées qui compromettent la vie du malade, que ces rectorrhagies soient ou ne soient pas produites par une lésion des veines dilatées. En effet, dans le premier cas, on supprime la . seule ou la principale cause déterminante de ces hémorrhagies [l'altération des parois veineuses), dans la seconde, on fait disparaître l'une des causes qui favorisent l'écoulement sanguin ( les varices i cet d'es).

'2° Lorsque les tumeurs hémorrhoïdales, accompagnées ou non de rectorrhagie, sont ulcérées, compliquées de fissures, de fistules, d'écoulements purulents; qu'elles peuvent favoriser le développement d'un cancer du lectum, qu'elles sont le siège de

chancres chroniques ou de mauvais caractères, de

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végétations vénériennes se reproduisant sans cesse.

3° Quand par leur volume, leur nombre, leur siège ou toute autre circonstance, les tumeurs hémorrhoïdales produisent une gêne considérable, une constipation opiniâtre, et par suite des troubles graves dans les fonctions digestives et la nutrition générale ; qu'elles s'étranglent fréquemment malgré l'emploi de tous les moyens capables de prévenir cet accident ; qu'elles ne peuvent être maintenues; qu'elles menacent de produire ou ont produit un prolapsus du rectum; qu'elles apportent, par leur présence , des obstacles graves à l'accomplissement des fonctions de la vessie, du vagin, de la matrice, etc.

Hippocrate conseille , lorsqu'on a recours au trai* tement curatif , de respecter l'une des tumeurs hémorrhoïdales , afin de ne pas supprimer entièrement le flux. Plusieurs auteurs modernes (Boyer, M. Marjolin , etc.) ont adopté cet avis; d'autres l'ont rejeté, en assurant qu'il était toujours possible de prévenir les accidents attribués à l'ablation complète des tumeurs. Aetius avait dit : «Après avoir réglé le régime et saigué le malade, il faut extirper les tumeurs, et n'en hisser absolument aucune , parce qu'il est possible d'atteindre la fin qu'on se propose, et de conserver en santé ceux que l'on opère ainsi par un bon régime et par la saignée pratiquée à propos »( 7 ctrab. serm. n, cap. 4). Nous sommes de l'avis d' Aetius: cependant, dans le cas où Ton aurait affaire à un sujet chez lequel les tumeurs hémorrhoïdales seraient accompagnées de rectorrhagieshabituelles, par pléthore, succédanées , etc., nous pensons qu'il n'y aurait aucun inconvénient à respecter une ou plusieurs de ces tumeurs, en choisissant les moins volumineuses et les moins altérées dans leur texture. Gorter (Comm. in aphor. 12 , lib. vi) a proposé un moyen terme : «Il faut, dit-il, enlever toutes les tumeurs, mais l'une après l'autre, pour ne produire aucun changement subit , et combattre en même temps les causes générales. »

Une fois que le praticien a pris la résolution de détruire les tumeurs hémorrhoïdales , il lui reste à déterminer les moyens propres à atteindre ce but. Différents procédés opératoires ont été proposés à cet effet. Nous allons les énuméi er, et les apprécier rapidement, sans entrer dans des détails qui nous entraîneraient dans le domaine de la chirurgie.

1° Incision. — Cette méthode consiste à faire des incisions linéaires ou cruciales comprenant à peu près toute l'étendue de la tumeur (Petit), et à retirer les caillots contenus dans la poche : mais si l'on en restait là, la tumeur ne tarderait pas à se reformer, et la médication ne serait que palliative ; il faut donc associer à l'incision , la rescision , la compression ou la cautérisation. Cette méthode Cil abandonnée avec raison.

2° Rescision. — La rescision peut être faite de deux manières différentes : soit en enlevant une partie des bords d'une incision préalablement pratiquée, soit en excisant directement, avec des ciseaux courbes, ou une pince et le bistouri , une portion de la tumeur. «11 semble, dit Dupuytren, qu'un procédé qui expose aux hémorrhagies, qui laisse subsister les tumeurs et qui provoque l'inflammation , ne peut justifier la préférence qu'on lui a quelquefois accordée. » La rescision est abandonnée aujourd'hui.

3° Compression. — «On conçoit, ditDupi*ytren, qu'on pourrait atrophier, flétrir les hémorrhoïdes par la compression ; mais le lieu ne lui est point favorable; aussi est-elle abandonnée.» Ce jugement nous paraît être trop exclusif. La disposition et les fonctions des parties ne permettent pas, sans doute, d'exercer une compression furie, énergique et continue; mais une compression modelée et intermittente suffit quelquefois pour déterminer une phlébite adhésive , et , par suite, l'oblitération des vaisseaux dilatés. L'équitation a été regardée comme une cause de congestion rectale , et , par suite, d'hémorrhoïdes, et cependant M. Récamier assure qu'il est fort rare de rencontrer cette maladie chez les cavaliers : cette assertion ne s'expliquerait-elle pas par la compression exercée par la selle? La compression nous paraît devoir être tentée pour les tumeurs primitivement externes, et pour les tumeurs actuellement internes, lorsque ces tumeurs ne sont ni très-volumineuses , ni gravement altérées dans leurs parois. Il est assez facile de comprimer les tumeurs primitivement externes, au moyen de compresses graduées et d'un bandage convenable : il n'en est plus de même pour les tumeurs internes. M. Lepelletier conseille l'emploi d'un suppositoire ovoïde; M. Caron duVillards a employé avec succès un instrument de ce genre à double renflement. L'un de nous, depuis le travail qu'il a publié (voy. le 0ompendiumJ art. Constipation, et Arch.gcn. de méd} 3e série, 1. 1, p. 336, L. Fleury, De l'emploi des mèches dans le traitement, de la constipation), a vu un grand nombre de malades chez lesquels la constipation était liée à la présence de tumeurs hémorrhoïdales internes, et il a vu l'introduction de grosses mèches dans le rectum, en même temps qu'elle rétablissait les fonctions de l'intestin, faire disparaître les tumeurs. La comp;ession exercée par le corps étranger n'a certainement pas été étrangère à ce dernier résultat.

4° Cautérisation. — Les anciens employaient souvent le fer rouge pour détruire les tumeurs hémorrhoïdales. Quelques modernes ont également eu recours à ce moyen, ainsi qu'au cautère cullellaire, et aux différents caustiques potentiels. M. A. Severin a beaucoup préconisé la Cautérisation; J.-L. Petit, Dupuytren, MM. Lepelletier, Jobcrt, etc., ont, au cou-

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traire, montré qu'elle n'offrait que des inconvénients. Elle occasionne des douleurs atroces; elle doit être répétée plusieurs fois, et «cause à chaque fois les mêmes douleurs , mais plus vives encore que les premières, parce que la partie est devenue plus sensible... Elle détruit rarement tout ce qu'il faut détruire, ou détruit plus qu'il ne faut» ;J.-L. Petit); elle occasionne des réactions inflammatoires violentes, quelquefois des suppurations longues et de mauvaise nature. Aujourd'hui l'on n'a recours à la cautérisation que pour arrêter , lorsque les autres moyens ont échoué, une hérnorrhagie consécutive à l'emploi d'un autre procédé.

5° Ligature. — Pott, Guthrie et la plupart des chirurgiens anglais, M. Mayor, conseillent de lier les tumeurs hémorrhoïdales, soit en masse, soit isolément, et ils font remarquer que ce procédé a l'avantage de ne pas effrayer les malades, et de les mettre à l'abri des hémorrhagies. Des objections de plusieurs sortes peuvent être opposées à ces assertions. La ligature cause certainement des douleurs beaucoup plus vives que l'excision, et le malade qui est prévenu de cette circonstance , à moins qu'il ne soit d'une pusillanimité extrême, se décide facilement à subir la vue du bistouri. Lorsque ces tumeurs sont à large base , non pédiculées, la ligature ne peut être pratiquée qu'après que des incisions préalables ont permis de saisir les parties avec le fil : dans ce cas , l'on n'évite ni l'emploi du bistouri, ni le danger des hémorrhagies , ainsi que le prouve le fait rapporté par M. Amuss.it A^ad. de méd., séance du 27 février 1 836). De quelque manière qu'on la pratiquera ligature détermine. d'atroces douleurs , une inflammation violente, et souvent une phlébite mortelle. Les observations rapportées par Boyer, par Dance, par Kirby, par M. Briquet , établissent ce fait d'une manière positive , et devraient faire rejeter la ligature si déjà elle n'était abandonnée.

» Excision. — L'ablation complète des tumeurs h 'morrhoïdales au moyen de l'instrument tranchant, décrite par Aelius, Paul d'Êginc, Aviceunc, Albuca- Bf, etc., a été presque exclusivement adoptée par Sabatier. Boyer, Dupuytren, et aujourd'hui elle est, sous le nom de méthode d'excision, pratiquée de préférence par la presque totalité des chirurgiens. Nous allons décrire rapidement ce procé lé, renvoyant le lecteur, pour plus de détails, aux ouvrages de pathologie externe.

Après avoir fait prendre au malade un doux laxatif et un lavement , on le fait coucher sur le bord de

son lit et sur le- côté, une jambe étendue , l'autre fl'eliie sur la CUÎHC, celle-CJ étant elle-même fléchie

sur le bassin : m aide 6 u te V ï\ , alors , les

tum« un liéinonlioi l.ilt sont primitivement externe*, ou les saisit le une après 1». autres avec une

pince à larges mors ou une pince e'rigne , et on les excise , soit avec des ciseaux longs et courbes sur le plat (Albernethy, Ware, Dupuylren, Lisfranc , etc.), soit avec un bistouri (J.-L. Petit, Sabatier, Sam.Cooper, Boyer, Jobert , etc.). L'opération est promptement terminée , et ne présente aucune difficulté. «Nous avons pour règle de couduite , dit Dupuytren (Joe. cit., p. 348), de n'exciser qu'une portion de la tumeur saillante au dehors; car si on l'enlevait en totalité, on s'exposerait à de graves hémorrhagies et à un rétrécissement consécutif de l'anus. En agissant ainsi, on laisse , en apparence, une masse assez considérable à la marge de l'anus, qui pourrait faire croire qu'on n'a point emporté une quantité suffisante du bourrelet; mais, avec la cicatrisation, tout rentre dans l'ordre , et l'ouverture revient à l'état normal.» J.-L. Petit, Sam. Cooper, Sabatier, M. Lepelletier, veulent que l'on dissèque les tumeurs externes avant de les exciser, c'est-à-dire qu'on sépare la peau des parois de la tumeur sanguine, et qu'on la couserve: par ce moyen , disent ces auteurs, on laisse moins de douleur dans les plaies, et on est moins exposé aux hémorrhagies et au rétrécissement de l'anus. Nous ne pensons pas que ce précepte doive être suivi : la dissection préliminaire est longue , difficile , très-douloureuse, presque toujours impossible, et elle n'a point , quant aux accidents consécutifs , les avantages qu'on lui a attribués. M. Lepelletier recommande aussi de pratiquer l'excision en suivant, autant que possible, la direction des plis rayonnes de l'anus.

Lorsque les tumeurs sont consécutivement externes, il faut , avant de se servir de l'instrument tranchant, les fixer toutes au dehors, soit au moyen de plusieurs pinces, soit au moyen de fils : «Si les tumeurs sont distinctes et séparées, dit Boyer, on passe dans chacune d'elles une anse de fil , ou on les accroche avec des érignes. Mais si, comme cela a lieu le plus ordinairement, elles forment un gros bourrelet divisé en plusieurs portions séparées par des enfoncements plus ou moins profonds, on passe une anse de fil dans chaque portion. Si on ne les assujettissait pas toutes, la douleur de la première que l'on couperait occasionnerait une coulraclion de l'anus, et les autres pourraient rentrer, ce qui rendrait l'excision difficile et peut-être même impossible n [Traité (/a malad. chirurg., t. x , p. 81).

Lorsque les tumeurs sont internes, il faut faire en sorte qu'elles franchissent l'anus : à cet effet, on fait placer le malade sur un bain de siège chaud (Dupuytren' , on l'engage à faire de grands efforts d'expulsion comme s'il voulait aller à la selle : si ces moyens ne suffisent point, on administre UD purgatif, ou bien même on a! tire les tumeurs à l'extérieur avec Ici doigts; lorsqu'une fois elles ont franchi l'anus, on les maintient comme nous venons de le dire, et

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on pratique ensuite l'excision. La dissection préalable n'est point applicable aux tumeurs internes.

S'il existe en même temps deux bourrelets hémorrhoïdaux, l'un interne, l'autre externe, et que tous les deux soient opérables , il faut commencer par l'excision de l'interne et terminer par l'externe. Si le bourrelet interne est peu considérable, ou situé trèshaut, on peut se borner à l'excision de l'externe, d'autant mieux qu'elle est souvent suivie d'une guérisou complète (Lepelletier).

Il est fort important,, avant d'opérer, de constater si les tumeurs hémorrhoïdales sont primitivement ou consécutivement externes; l'excision des premières n'étant que rarement suivie d'hémorrhagic , et le sang coulant toujours à l'extérieur, on risque, lorsqu'on se trompe à cet égard, de méconnaître les accidents qui succèdent fréquemment à l'excision des secondes. « Un malade, dit Petit, avait des hémorrhoïdes que l'on jugeait extérieures, quoiqu'elles ne le fussent pas, et quelles n'eussent été que poussées au dehors. A peine furent-elles coupées, que la peau qui les soutenait rentra , et il se fît unehémorrhagie intérieure qui fit périr le malade en moins de cinq heures. »

L'excision de tumeurs hémorrhoïdales peut être suivie d'accidents qui diffèrent suivant le siège de celles-ci , et que nous allons étudier.

Tumeurs primitivement externes. — L'excision de tumeurs primitivement externes peut donner lieu à un rétrécissement de l'anus; mais il importe de bien distinguer les circonstances dans lesquelles cet accident se produit. Nous n'entendons parler ici que du rétrécissement consécutif, carie rétrécissement primitif, c'est-à-dire antérieure l'opération, est ordinairement produit par la présence des tumeurs , et il disparaît après l'excision de celles-ci, bien qu'il puisse, à la vérité, être bientôt remplacé par un rétrécissement consécutif.

Le rétrécissement consécutif peut se manifester peu de temps (depuis quelques heures jusqu'à deux ou trois jours) après l'opération : il est alors produit, soit par la tuméfaction des parties, par leur gonflement inflammatoire, soit par un spasme du sphincter, dû lui-même à la douleur de l'opération. Dans les cas de ce genre, le rétrécissement n'est que passager, et cesse bientôt avec les accidents qui lui ont donné lieu. Mais le rétrécissement peut être le résultat de la diminution d'étendue que la cicatrisation amène dans les parois de l'anus : il ne se manifeste alors que lorsque la guérison est presque complète; il est en rapport avec le nombre des tumeurs enlevées, avec la quantité des tissus excisés, et il est d'autant plus considérable que les tumeurs étaient plus marginales. La coarctationpeutdevenirextrême. J.-L. Petit rapporte un exemple, dans lequel on voit

que le rétrécissement était si considérable qu'il permettait à peine l'introduction d'un stylet dans le rectum. « On prévient cet accident , dit M. Lepelletier, en ménageant soit la peau, soit la muqueuse, dans les excisions qui pourraient le faire craindre.» Nous nous sommes déjà expliqués relativementà la dissection préalable, et nous pensons qu'on parvient toujours à éviter le rétrécissement lorsqu'on a soin d'introduire dans le rectum, depuis quelques heures après l'opération jusqu'à parfaite cicatrisation , et même encore après que celle-ci est complète, des mèches, dont on augmente graduellement le volume, sans, toutefois, dépasser certaines limites. Boyer propose , pour prévenir le rétrécissement, d'inciser l'anus et le sphincter qui l'entoure après qu'on a extirpé les tumeurs {foc. cit., p. 82). On ne saurait trop condamner une semblable proposition : l'incision du sphincter est trop souvent suivie d'accidents fâcheux ( incontinence des matières fécales et surtout des gaz), pour qu'on doive l'employer préventivement; il ne faut y avoir recours que lorsque le rétrécissement n'a pu être évité par l'emploi des mèches , et qu'il a résisté à tous les autres moyens.

L'excision de tumeurs primitivement externes est rarement suivie d'une perte de sang considérable : lorsque cet accident a lieu, le sang coule à l'extérieur, l'hémorrhagie ne peut être méconnue, et il est facile de l'arrêter à l'aide des applications froides, du tamponnement, de la cautérisation , etc. ( voyez Rectum [hémorrhagie du).

Tumeurs internes. — L'excision de tumeurs hémorrhoïdales internes, que celles-ci aient franchi spontanément l'ouverture anale ( tumeurs consécutivement externes ) ou qu'elles aient été amenées à l'extérieur par le chirurgien, est souvent suivie d'une hémorrhagie abondante. Dupuytren assure que cet accident survient chez les deux cinquièmes des malades , et des faits trop nombreux attestent qu'il est fréquemment mortel.

L'hémorrhagie se manifeste ordinairement quelques heures après l'opération ; dans quelques cas une quantité plus ou moins considérable de sang s'écoule à l'extérieur, mais le plus souvent , et constamment lorsque l'orifice anal est fermé par des appareils de pansement ou par un tamponnement, le sang s'épanche à l'intérieur, dans l'intestin, et sa présence n'est annoncée que par les signes qui caractérisent les hémorrhagies internes (voy. Rectum ( hémorrhagie du).

Les moyens ordinaires , tels que les lavements froids ou astringents, les suppositoires de glace , les applications froides sur l'hypogastre et les cuisses , sont insuffisants pour arrêter l'hémorrhagie qui succède à l'ablation de tumeurs hémorrhoïdales internes : il faut avoir recours à des moyens plus énergiques,

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qui d'ailleurs se réduisent, pour ainsi dire , au tamponnement et à la cautérisation.

Le tamponnement, dont nous ne décrirons pas ici le manuel opératoire (voy. Rectum (hémorrhagie du ), offre plusieurs inconvénients : souvent la compression n'est ni assez exacte, ni assez énergique pour empêcher l'hémorrhagie : dans ce cas l'appareil ne permet pas au sang de s'écouler à l'extérieur, et l'on a vu des chirurgiens , trompés par ce signe négatif et se fiant d'ailleurs à l'efficacité de l'appareil, méconnaître l'hémorrhagie qui s'opérait dans l'intestin et laisser périr le malade. Le tamponnement est incommode, douloureux pour le malade, et, comme le dit avec raison Dupuytren , il est presque toujours involontairement expulsé dans des efforts spontanés, et provoqués par sa présence.

«La cautérisai ion avec le fer rouge (voy. Rectum ( hémorrhagie du) , dit Dupuytren, suffit toujours pour arrêter l'hémorrhagie , et jamais je ne l'ai vue produire d'accidents.» Ce moyen est donc celui auquel on doit accorder la préférence , et auquel il faut avoir recours aussitôt que l'hémorrhagie est reconnue.

Frappés de la fréquence, de la gravité de l'hémorrhagie qui succède à l'ablation des tumeurs hémorrhoïdalcs , et de l'efficacité constante du cautère actuel pour l'arrêter, quelques médecins se sont demandé si la cautérisation ne devait pas être employée dans tous les cas, immédiatement après l'opération. Dupuytren, auquel cette question a été posée, l'a résolue par l'affirmative , eu se fondant sur les considérations suivantes : On ne saurait établir aucune espèce de parité entre les inconvénients de la cautérisation et les dangers auxquels les malades sont exposés par suite de l'hémorrhagie; quelque circonstance peut ne pas permettre de secourir à temps un malade pris d'une hémorrhagie interne, cl on le voit alors périr victime d'un accident qu'on aurait pu prévenir. L'hémorrhagie survient chez la très-grande majorité des individus opérés, et puisqu'il est impossible de savoir à priori si le malade que l'on vient d'opérer sera du trèspetit nombre de ceux chez lesquels cet accident n'a pas lieu, pourquoi ne pas admettre en principe qu'il faut toujours cautériser? «J'avoue , ajoute Dupuytren , que ces considérations me paraissent justes, et qu'elles nous amèneront sans doute à modifier li traduite que nous avons suivie à cet égard jusqu'à «rjour» loc. cit., p. $61-363). Déjà Sabaticr avait prentéée pratiquer l'ablation des luneurs bénor-

rhoidales avec un cautère en ferai de couteau, rougi à blanc : «Du moins, dit-il , on l'aurait point d'hémorrhagie à craindre, et l'on pourrait même compter sur le dégorgement de la pailie malade p| sur son resserrement , de manière qu'elle ne put se déplacer

de nouveau» (Médecine opératoire, t. m, p. 682).

Ainsi que M. Velpeau, nous ne pensons pas, malgré l'autorité de Dupuytren, qu'il faille pratiquer la cautérisation dans tous les cas et préventivement : ce moyen est douloureux, effrayant, il produit une inflammation qui souvent s'étend à la vessie, une suppuration consécutive assez longue : ces circonstances sont suffisantes pour que l'on n'y ait recours qu'en cas de nécessité. Aujourd'hui que les médecins sont prévenus, on ne saurait, à moins d'ignorance ou d'une impardonnable négligence, méconnaître l'hémorrhagie; or, il suffit toujours de cautériser dès le début de l'écoulement sanguin pour arrêter tous les accidents.

M. Velpeau va plus loin: il pense que les précautions recommandées pour prévenir l'hémorrhagie sont assez souvent la cause de son apparition. «11 me paraît donc , ajoute ce chirurgien , que dans la plupart des cas on pourrait se passer de la cautérisation, et que c'est par excès de prudence qu'on la pratique quand la perte du sang ne paraît pas d'abord avec abondance. Qui empêcherait, après tout, d'y recourir plus tard , dans le cas où l'hémorrhagie viendrait à continuer d'une manière inquiétante ? Rien n'est plus facile (Médcc. opérât., t. iv, p. 704).

M. Lepelleticr nous semble avoir considéré les choses sous leur véritable point de vue dans le passage suivant. « Nous pensons , dit ce médecin , que pour toutes les hémorrhoides externes, on doit rejeter l'application immédiate du cautère actuel après l'excision; que pour les hémorrhoides internes simples, peu nombreuses, excisées dans les parties saines, facilement expulsées au dehors, s'accompagnant d'un certain degré de relâchement de la muqueuse du rectum, affectant un sujet adulte , courageux, et duquel on peut ultérieurement obtenir la résignation de se soumettre à toutes les manœuvres exigées pour la cautérisation, lorsqu'elle deviendra nécessaire, il ne convient pas non plus d'en user comme d'un moyen préventif d'hémorrhagie... Mais si l'on excise des hémorrhoides accompagnées d'un certain degré d'altération du rectum, nombreuses, volumineuses, sans chute de l'intestin , sortant difficilement h l'extérieur, situées dans un point très-clcvé, s'accompagnant de spasme du sphincter, de rétrécissement de l'ouverture anale, affectant un sujet anémique, un enfant indocile, une femme, un homme craintif, peu susceptibles de raisonner les dangers de leur état, etc., nous pensons que , dans cv^ cas exceptionnels , il est plus prudent même d'encourir les accidents reprochés à la cautérisation, eu l'appliquant immédiatement, que de s'exposer à ceux d'une hémorrhagie bien difficile ou même impossible a faite cesser, au milieu des circonstances dont nous venons de présenter l'énumération » (loc, cit., p. 107-10»).

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Lorsqu'on ne pratique point la cautérisation immédiate, il est prudent de placer dans la partie supérieure du rectum un tampon d'attente portant des fils maintenus à l'extérieur : ce tampon exerce déjà une compression utile et de plus il oblige le sang , en cas d'hémorrhagie , à s'écouler à l'extérieur, ce qui permet de constater l'accident dès qu'il se manifeste.

Depuis les travaux deDupuytren, plusieurs chirurgiens se sont appliqués à chercher un moyen préventif qui , étant aussi certain que la cautérisation , n'eût pas les inconvénients de cette dernière et pût être employé dans tous les cas: la ligature paraît remplir ces conditions. Depuis plusieurs années M. Jobert emploie ce procédé , et après avoir excisé les tumeurs hémorrhoïdales, ou même pendant l'opération et au fur et à mesure de la division des vaisseaux, il fait la ligature de toutes les ouvertures qui fournissent du sang , artères et veines. L'un de nous a souvent assisté ce chirurgien dans des opérations de ce genre, pratiquées sur des malades appartenant soit à sa propre clientèle , soit à celle de Biett, et il a toujours vu cette méthode être couronnée de succès. Après avoir fait les ligatures , qui ne sont nullement douloureuses, on abandonnait les parties à ellesmêmes, sans avoir recours à aucun autre moyen hémostatique, et jamais il ne s'est produit d'hémorrhagie ; jamais non plus, ainsi qu'on pouvait le craindre, la ligature des veines n'a déterminé de phlébite.

M. Lisfranc emploie un procédé analogue , qui a été décrit en ces termes dans un article récent (Dict. des dict. de méd. , t. iv , p. 583). « Ge praticien commence par tirer le plus possible au dehors les hémorrhoïdes, en faisant descendre doucement la muqueuse avec ses doigts. Il déplisse alors la masse comme une sorte de mésentère ou de jabot, et entame le cercle par une incision verticale avec les ciseaux ; il saisit ensuite l'un des bouts de ce cercle avec deux doigts de la main gauche comme entre les mors d'une pince portée derrière les tumeurs , tandis qu'un aide comprime l'autre bout du cercle. L'opérateur excise peu à peu et par petits coups de ciseaux le bourrelet; à chaque coup le sang jaillit , mais il est immédiatement arrêté par la compression des doigts et par la torsion des vaisseaux divisés. On n'abandonne la petite plaie qu'après avoir exactement oblitéré ces derniers. On continue successivement de la même manière jusqu'à l'extrémité opposée du cercle : là l'opérateur procède avec plus de lenteur encore ; il sent d'abord s'il y a des vaisseaux, et les lie à mesure qu'il les coupe. Aucun pansement, aucune mèche, ne sont appliqués pendant les six premiers jours, l'expérience ayant démontré à M. Lisfranc que ces moyens irritent la plaie et déterminent des accidents quelquefois graves ; il se contente seulement de passer tous les jours son doigt dans l'organe, afin de

détruire tout commencement d'adhérence vicieuse. Après cette époque, la suppuration étant déclarée, il fait usage de grosses mèches comme moyen dilatateur. M. Lisfranc a opéré plus de trente sujets en suivant cet ingénieux procédé, avec un succès constant : jamais l'accident terrible de l'hémorrhagie ne s'est manifesté. » Nous n'avons qu'une question à opposer à ce procédé. Est-il toujours possible de déplisser la masse hémorrhoïdale comme une sorte de mésentère ou de jabot P

Nous pensons , d'après le témoignage des chirurgiens que nous venons de citer , et d'après notre expérience personnelle, que la ligature doit aujourd'hui remplacer la cautérisation , et qu'elle doit être pratiquée dans tous les cas d'ablation de tumeurs hémorrhoïdales, soit après l'opération, soit au fur et à mesure de la division des vaisseaux.

M. Velpeau a également cherché à éviter la cautérisation. «Espérant, dit ce chirurgien, éviter mieux l'hémorrhagie, l'inflammation et l'infection purulente , j'ai imaginé de réunir les plaies de l'excision des tumeurs hémorrhoïdales par première intention. Pour cela, je fixe au dehors, avec une érigne, chaque tumeur à enlever, et j'en traverse la racine avec un nombre suffisant de fils. Coupant aussitôt les tissus en devant avec le bistouri ou de bons ciseaux, je n'ai plus qu'à saisir successivement les fils pour les nouer, et compléter autant de points de suture simple. La guérison est souvent complète du dixième au quinzième jour» (loc. cit.)

L'excision "des tumeurs hémorrhoïdales est une opération peu grave en elle-même; cependant elle peut être suivie d'accidents mortels. M. Velpeau a vu succomber trois malades, l'un à une infiltration purulente du tissu cellulaire du bassin , le second à une phlébite, le troisième à un érysipèle, à la suite de l'excision d'une simple petite tumeur pédiculée.

Nature et siège. — Nous nous sommes longuement expliqués sur la nature des tumeurs hémorrhoïdales, et nous avons dit que nous les regardions comme constamment formées , dans le principe, par une dilatation variqueuse des veines du rectum (voy. Piilébectasie).

«In omnibus, quœ secui, cadaveribus, dit Haller, «in venis haemorrhoïdeis externis sedes haemorrhoï- «dum fuit, et si pro consuetarum haemorrhoïdum «sede venas a vena porlarum habet Vesalius ad sua «aliaa nostris expérimenta; sed inomnino nequidem «potesl fieri, nam inter venas hœmorrhoïdeas inter- «nas et externas médise intercedunt, et nunquam «non quatuor vel ultra poilices in longitudine intes- «tini recti solœ occupant» {Elcm. physiol. , t. vu, lib. xxiv, sect. 3, g 43).

Stahl fait observer qu'il n'est point sans importance de considérer le siège des tumeurs hémorrhoïdales.

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Les tumeurs externes appartiennent aux veines hémorrhoïdales externes , dont le sang est versé dans la veine hypogastrique, et de là dans les veines iliaque et cave; les tumeurs internes appartiennent aux veines hémorrhoïdales internes, dont le sang est versé dans la veine porte. « Ergo , dit Stahl , hœ- «morrhoïdes interna? cum passionibus hypochon- «driaco-hystericis, haemorrhoïdes internae cum af- « fectibus spasmodico-dolorificis, ischiadico-podagricis «incedunt» (Alberti , Tract, de hœmorrh. ; Halle, 1722, p. 84).

Classification dans les cadres nosologiques. — Sauvages et Pinel, qui d'ailleurs n'ont fait qu'indiquer les hémorrhoïdes, ont compris qu'ils ne pouvaient, dans leur classification , réunir les tumeurs et le flux. Ainsi le premier place les tumeurs dans le 5e ordre (kystes) de sa lre classe [vices), et le flux dans le 2e ordre (flux de ventre ) de sa 2e classe {flux).

Pinel a placé le flux hémorrhoïdal parmi les hémorrhagies des membranes muqueuses (classe 3 , ordre 1), et les tumeurs hémorrhoïdales parmi les lésions organiques des vaisseaux (classe 5 , ordre 2 ). Nous n'avons pas besoin de faire ressortir combien cette classification est peu en rapport avec la nature des deux phénomènes auxquels elle s'applique.

M. Andral (Cours de pathologie interné) a rangé le flux et les tumeurs parmi les hémorrhagies du tube digestif (classe 1 , ordre 4).

Historique et bibliographie. — «Voici comment se forment les hémorrhoïdes, dit Hippocrate. Si la bile ou la pituite s'arrêtent aux veines du rectum, le sang s'échauffe ; en s'échauf fant, il distend les veines : cela y fait aborder le sang voisin attiré par la chaleur. Étant donc fort pleines, elles forment un gonflement autour de l'anus; les extrémités des petites veines s'y élèvent particulièrement, et font une tumeur qui est froissée par les matières fécales lors de leur sortie : elles lâchent alors le sang qui s'y était ramassé. 11 sort même ensuite, sans être pressé par les matières fécales» (Hippocrate, de J/œniorrhoïdibus lib )

Si l'ou fait abstraction de la théorie palhogénique, on trouvera ce passage fort remarquable, sous le point de vue de l'anatomie pathologique. Après tant de siècles, il faut en revenir à reconnaître, avec Hippocrate, que les hémorrhoïdes ne sont que des varices rectales.

Hippocrate ne s'occupe que des tumeurs hémorrhoïdales : le llux iiV'i indiqué que par les paroles que nous avons rapportées. La cautérisation, la ligature et l'excision sont proposées comme moyens de traitement.

A 1a vérité le Traité des hémorrhoïdes a été re-

gardé comme apocryphe, mais l'on retrouve dans les aphorismes (sect. m, aph. 30; sect. vi, aph. 11,12,21) et dans d'autres passages des écrits hippocratiques (de Vict. rat. in morb. acut. — Coac. prœnot. — de Humoribus.) les idées que nous venons d'exprimer.

«Il est une maladie de l'anus , dit Gelse, dans laquelle les veines se gonflent, et forment des tumeurs qui ressemblent à de petites têtes ( tanquam capitulis quibusdam) d'où il découle souvent du sang. Les Grecs appellent ce mal hémorrhoïdes» (lib. vi, cap. 18, n° 9). Gelse insiste sur l'écoulement du sang : il y a quelquefois du danger à le supprimer ; il faut le remplacer par des saignées : « Atque in «quibusdam parum tuto supprimitur, qui sanguinis «profluvio imbecilliores non fiunt : habeut enim pur- «gationem hanc, non morbum... Sed quoties is sup- «pressusest (sanguinis fluxus), ne quid periculi «afferat, multa exercitatione digerenda materia est : «prcetereaque et viris, et feminibus quibus meustrua «non proveniunt, interdum ex brachio sanguis mit- « tendus est. »

Pendant longtemps ensuite l'histoire des hémorrhoïdes resta stationnaire : les auteurs ne lui consacrèrent que quelques propositions pratiques qui ne furent que la paraphrase du précepte d'Hippocrale et des auteurs grecs et latins : «Quant aux hémorrhoïdes , dit Morgagni ( de Caus. et sedib. morb., lettre xxxn, n° 10), il existe bien une section dans le Scpulchrctum sur cette affection, mais elle est si courte que, si on en retranche les scolies , elle occupe à peine une demi-page. » On pourrait en dire autant de tous les ouvrages antérieurs à celui de Morgagni. 11 faut remarquer toutefois que la plupart des auteurs, et entre autres Walceus (Sepulchrelum) et Boerhaave , déclarent positivement que les hémorrhoïdes ne ne sont autre chose que des varices des veines du rectum. Morgagni s'explique très - catégoriquement à cet égard, ainsi que sur la congestion rectale qui produit les varices: «Que si vous cherchez sur ceux chez lesquels il existe quelque obstacle qui empêche que le mouvement du sang soit facile en haut, la cause pour laquelle les veines se dilatent en varices , principalement aux jambes , vous trouverez la même que celle que j'assigne aux hémorrhoïdes.» Morgagni paraît croire que le flux de sang qui survient chez les hémorrhoïdaires a toujours pour cause la rupture de l'un des vaisseaux dilatés.

En 1704, Trnka publia un volumineux traité des hémorrhoïdes (Historia hœmorrhoïdum, etc., Vindobome, 1704) qui n'est qu'une compilation indigeste: des maladies très -différentes les unes des autres y sont confondues sous le même nom; des affections totalement étrangères aux hémorrhoïdes y sont énumérées à titre de complication ; les divi-

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sions poussées à l'infini rendent les descriptions fastidieuses, sans unité, sans ensemble; enfin la moitié de J'ouvrage est consacré à l'énumération de remèdes empiriques et antirationnels. L'ouvrage de Trnka ne peut être consulté aujourd'hui que pour les renseignements bibliographiques que l'on y trouve.

En 1 800 (an VIII), M. Récamier publia sur les hémorrhoïdes une thèse ( Essai sur les hémorrhoïdes, 18 frimaire an VIII, n° 15) qui a souvent été citée, et à laquelle on doit peut-être les travaux qui depuis ont été faits sur la matière. M. Récamier désigne sous le nom d'hémorrhoïdes la réunion des tumeurs et du flux. Les premières sont formées par des kystes; il faut les distinguer des varices rectales qui en sont une complication fréquente : le flux est une hémorrhagie active ayant cela de particulier qu'elle est constamment accompagnée d'une éruption tuberculeuse locale. M. Récamier ne s'occupe point de la palhogénie des tumeurs hémorrhoïdales ; il ne mentionne même pas la congestion rectale qui produit leur développement : il énumère comme causes de ces tumeurs les circonstances dans lesquelles on les voit se manifester, et qui toutes se rattachent comme causes à la congestion rectale. Ge résumé rapide de la thèse de M. Récamier suffit pour montrer combien ce travail s'éloigne de notre manière de voir.

En 1 8 1 2 parut l'ouvrage de M. de Larroque {Traité des hémorrhoïdes > Paris, 1812) qui n'est,pour ainsi dire , qu'une amplification de la thèse de M. Récamier : les tumeurs sont celluleuses ou kystiques, jamais variqueuses ; le flux, auquel est consacrée la plus grande partie du livre, est actif ou passif; cependant l'auteur est persuadé: « qu'il est des circonstances où le praticien le plus exercé serait trèsembarrassé pour déterminer si cet écoulement sanguin est de l'une ou de l'autre nature. » Comme M. Récamier, M. de Larroque ne s'occupe point de la pathogénie des hémorrhoïdes : il décrit les causes et les symptômes de la congestion rectale comme appartenant à la maladie, qu'il définit « un flux de sang fourni par les vaisseaux qui se distribuent à l'intestin rectum, le plus souvent précédé ou accompagné de la formation de petites tumeurs autour de l'anus.» Nous ne reviendrons pas sur les objections que fait naître celte définition (voy. Définition).

En 1817 parut le traité des hémorrhoïdes de M. de Montègre ( des Hémorrhoïdes, -ou Traité analytique de toutes les affections hémorrhoïdales;Vnn$, 1817), qui n'est que la reproduction de l'article inséré par ce médecin dans le Dictionnaire des sciences médicales. Sous le point de vue de la pathogénie , cet ouvrage est de beaucoup au - dessus de ses aînés. M. de Montègre comprend qu'il faut remonter plus haut , et que les tumeurs et le flux ne

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sont que des effets d'une caure qu'il faut déterminer. «Tous les auteurs, dit -il , sans aucune exception à moi connue, se sont attachés à une ou deux des complications de l'affection dont il s'agit, et les ont présentées comme l'affection elle-même... Ainsi les uns disent que les hémorrhoïdes sont un écoulement de sang par l'anus, et toutefois une moitié peut-être des personnes affectées d'hémorrhoïdes n'ont jamais rendu de sang par l'anus; les autres, au contraire, prétendent que les hémorrhoïdes sont des tumeurs formées vers l'extrémité de l'intestin rectum, quoique ces tumeurs n'existent pas toujours , qu'elles ne se développent presque jamais dans les premières attaques d'hémorrhoïdes, et ne puissent en conséquence servir à les caractériser... 11 n'est qu'un seul symptôme de constant dans les hémorrhoïdes ; c'est une fluxion qui se fait vers le siège: cette fluxion est l'affection essentielle. »

M. de Montègre a eu parfaitement raison de dire, du point de vue où il s'est placé , que les tumeurs et le flux ne sont que des complications (il aurait mieux valu dire des effets) de la fluxion sanguine rectale; il a remarqué avec raison que la fluxion pouvait exister isolément, n'être pas accompagnée de ces complications ; mais malheureusement il n'a pas entrevu que les tumeurs et le flux pouvaient également exister en l'absence de la fluxion sanguine : s'il eût fait cette remarque, il eût compris la nécessité de ne plus réunir sous un même nom trois altérations parfaitement disjinctes.

M. de Montègre assimile la fluxion hémorrhoïdale à la fluxion qui, chez les femmes, se fixe sur la matrice. Nous ne pouvons partager cette manière de voir (voy. Rectum (congestion du).

Le flux de sang et les tumeurs sont donc décrits par M. de Montègre à titre de complications : il en résulte que la description de l'affection essentielle (fluxion sanguine) occupe douze pages, et que celle des complications de celte affection en occupe quatrevingt-dix ! — Le flux est actif ou passif; les tumeurs sont kystiques ou variqueuses.

L'ouvrage de M. de Montègre est le traité le plus complet et le plus utile à consulter que possède encore aujourd'hui la science.

Ici commence surtout la confusion que nous avons montré régner dans l'histoire des hémorrhoïdes : on ne saurait, pour ainsi dire, trouver deux auteurs qui donnent à ce mot la même signification : des altérations d slinctes sont réunies sous une même dénomination, sans que personne s'occupe de déterminer d'une manière précise les rapports qui existent entre elles : les descriptions anatomiques et symptomatologiques deviennent plus exactes et } lus complètes, mais la pathogénie est complètement abandonnée, et sous ce point de vue tout l'avantage reste à M. de Montègre.

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«On entend par hémorrhoïdes, dit Boyer (Traité des mal. chirurgicales) , non-seulement un flux de sang fourni par les vaisseaux qui se distribuent à l'intestin rectum, mais encore une ou plusieurs petites tumeurs sanguines , situées sur le contour de l'anus ou dans l'intérieur de l'intestin , et dont le développement précède ou accompagne l'écoulement de sang. Le flux et les tumeurs existent souvent ensemble; mais il n'est pas rare de voir l'écoulement de sang se montrer seul, et il est très-commun d'observer des tumeurs hémorrhoïdales sans flux de sang. »

L'extrémité inférieure du rectum, dit Dupuytren (Leçons orales), est, chez un grand nombre de personnes , le siège de tumeurs sanguines auxquelles on a donné le nom à' hémorrhoïdes. »

«On entend par hémorrhoïdes , dit M. Andral (Cours de pathologie interne), un écoulement de sang par l'anus, ayant son siège au pourtour de l'anus. »

Nous ne pousserons pas plus loin les citations : celles-ci suffisent. On comprend que, dans un tel état de choses, une histoire raisonnée des hémorrhoïdes était impossible.

En 1828^, M. Jobert publia sur les hémorrhoïdes une thèse (Dissert, sur les hémorrhoïdes , thèses de Paris, 1828, n° 24 ) qu'il a reproduite dans son Traité théorique et pratique des maladies chirurgicales du canal intestinal (Paris, 1829), et qui aurait dû fixer la science. Nous devons reconnaître que c'est elle qui nous a conduits à envisager la question comme nous l'avons fait dans cet article.

«Le mot hémorrhoïdes , dit M. Jobert, pris dans son acception propre, veut dire écoulement de sang, uyA et ccu. Comme l'écoulement de sang accompagne beaucoup d'autres maladies, et que d'ailleurs il n'e.4 pour nous qu'un symptôme de ce que nous appelons hémorrhoïdes, l'étymoiogie est trop étendue et pas assez rigoureuse. C'est pour obvier à cet inconvénient que Moniègre, dans son excellent article du Dictionnaire des sciences médicales, l'a défini une fluxion sanguine. Cette définition, qui se rapproche de la vérité , dans certains cas, pourrait être remplacée avec avantage, en désignant les hémorrhoïdes des tumeurs variqueuses rectales , ce qui les rapprocherait, comme on voit, des varices. Ainsi, le mot hémorrhoïdes, daoi une acception restreinte, ne sera, pour nous, que des tumeurs variqueuses du rectum , avec ou sans écoulement de sang.»

M. Jobert démon lie d'abord que les tumeurs hémorrhoïdales .sont de véritables varices rectales; il établit ensuite que ces varices [>cu\eni se former indépendamment de toute fluxion sanguine, par suite d'une altération primitive des veines hémorrhoïdales* L'écoulement sanguin, appelé par les auteurs

flux hémorrhoïdal , a lieu par exhalation ou par suite d'une solution de continuité des parois veineuses : dans le premier cas , il est actif ou passif.#

La seule chose que nous reprocherons à M. Jobert, c'est de n'avoir pas assez nettement rejeté de son travail tout ce qui se rattache à la congestion rectale. A la vérité, on nous reprochera peut-être de l'avoir fait: nous laisserons au temps le soin de nous justifier.

Nqus terminerons par la mention des auteurs suivants : A\beriï (Trac ta tus de hœmorrhoïdibus, etc., Halle, 1722), Stahl (Ahhandlung von der goldenen ader , Leipzig, 1729), Fr. Hoffmann, de Haen (Thèses pathologicœ de hœmorrhoïdibus , Vienne , 1759). M. Lepelletier, dans sa thèse, riche en recherches bibliographiques , expose parfaitement l'état de la science sur la matière.

HÉPATALG1E, s. f., dérivé de wap, v^a-roç, foie, et aX-p, douleur ; douleur nerveuse du foie.

On désigne sous ce nom les douleurs vives qui ont leur siège dans les nerfs du foie. On est fondé a admettre que, dans certains cas qui sont beaucoup plus rares que ne l'ont pensé quelques auteurs , les douleurs vraiment atroces ressenties par les malades tiennent à une hypéresthésie partielle des nerfs qui se distribuent au foie. Dans l'état normal, les nerfs du grand sympathique qui constituent le plexus hépatique, et ceux qui proviennent du pneumogastrique et du diaphragma tique, ne sont doués d'aucune sensibilité; mais ils peuvent en acquérir une très -vive dans certaines conditions pathologiques encore peu connues. On voit alors les malades accuser tout à coup une douleur dont le siège offre quelque variation. Tantôt elle occupe vaguement l'hypochondre , tantôt elle est située profondément au-dessous des côtes et dans l'épigaslre, parfois, enfin, elle s'irradie vers la région lombaire droite et le rein du même côté, comme dans un cas que l'un de nous a eu occasion d'observer. Cette douleur offre tous les caractères de celle que détermine la présence d'une concrétion engagée dans les voies de la bile ( voy. Biliaires (concrétions des voies, t. ij. Elle revient par accès, et arrache des cris aux malades , tant elle est violente. Souvent elle est diminuée par une pression forte exercée par la main, une ceinture, ou par le poids du corps du malade, qui se couche sur le ventre. Nous avons vu sur la malade dont nous avons déjà parlé, cette douleur offrir une intensité telle que rien ne pouvait la calmer. Chez quelques-uns, elle laisse à sa suite un endoloris^emcnt de loullhypochondre; d'autres fois elle se dissipe complètement.

Cette douleur se manifeste au milieu de la santé, sans accidents précurseurs, et acquiert en peu d'instants une intensité très-grande. Elle s'accompagne d'anxiété, de nausées, de vomissements; les traits du visage s'altèrent et expriment la souffrance; le ma-

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lade ne peut garder un seul instant la même situation; il est en proie à une jactitation continuelle, jusqu'à ce que la douleur se soit apaisée. Celle-ci cesse et reparaît souvent plusieurs fois dans la même journée; dans les instants de calme, les malades éprouvent seulement la fatigue que laisse après elle toute douleur un peu violente. Au milieu de ces vives douleurs, la circulation est peu influencée, et chez la malade que nous avons observée , le pouls restait naturel; il prenait plus de développement une fois que l'accès était passé. Le ventre et l'hypochondre n'offraient aucune sensibilité extra - normale après la crise, et l'on pouvait percuter et palper ces différentes parties sans renouveler la douleur.

Le retour des accès est ordinairement irrégulier : ils se montraient trois à quatre fois dans la même semaine, et duraient trois semaines, au moins, chez la malade en question. Rien ne put jamais nous faire soupçonner l'existence d'une colique hépatique provoquée par des calculs biliaires , et aujourd'hui encore nous croyons avoir eu affaire à une hépatalgie. Quelquefois le retour des douleurs offre une certaine périodicité qui porte à employer les préparations de quinquina. Quand les accès sont rapprochés, la diges-, tion étant presque toujours influencée , les malades sont souvent amaigris, et d'ailleurs , l'intensité des souffrances suffit pour amener ce résultat.

L'hépatalgie a été observée plus souvent chez les femmes que chez les hommes. On a prétendu que l'état de névroslhénie était une cause prédisposante à cette affection; mais cette opinion n'est pas démontrée. En effet, les névralgies n'attaquent peut-être pas plus fréquemment les femmes plongées dans cet état d'éréthisme nerveux que les autres femmes. L'hystérie , l'existence de névralgies antécédentes, ont encore été considérées comme des causes prédisposantes. Dans le cas dont nous avons parlé , des chagrins et des revers de fortune avaient provoqué le mal.

11 est très-facile de prendre pour une hépatalgie la culique hépalique, les affections du rein droit , et même d'autres maladies qui sembleraient, au premier abord, ne pouvoir simuler la douleur nerveuse du foie. M. Andral a rapporté dans son Cours de pathologie générale (année 1842), l'histoire fort curieuse d'un avocat anglais qui éprouvait des douleurs atroces dans tout le ventre : elles revenaient par crises, et avaient fini par mettre la vie du malade en danger. L'exploration la plus attentive n'avait jamais rien pu faire découvrir à un grand nombre de médecins qui avaient successivement examiné le malade. Tous les traitements dirigés contre cette névralgie intestinale avaient échoué. Enfin, au bout d'un certain temps, on commença à sentir des battements au fond de l'épigastrc; les membres se paralysèrent, et le patient mourut au milie d'une syncope. L'autopsie révéla

un anévrysme du tronc cœliaque, dont le sac considérable avait comprimé et tiraillé les nerfs du grand sympathique et du plexus solaire plus particulièrement, et détruit en même temps le corps des vertèbres , pour arriver jusqu'à la moelle épinière. Nous avons rapporté ce fait pour montrer qu'une lésion peut produire des accidents que l'on serait tenté de rapporter à une névralgie. Les maladies qui peuvent en imposer pour une hépatalgie sont : les calculs engagés dans les conduits biliaires, le cancer du foie , l'iléus et, jusqu'à un certain point, la péritonite partielle sus-hépatique , les calculs des reins (gravelle) , le rhumatisme du diaphragme , admis par quelques auteurs.

Le traitement qui réussit le mieux consiste dans l'administration des narcotiques à l'intérieur. Nous avons eu recours avec un plein succès à l'emploi des sels de morphine appliqués sur le derme dénudé. Les grands bains d'eau tiède longtemps prolongés , les frictions stupéfiantes, produisent aussi de bons effets ; enfin le sulfate de quinine pourrait être de quelque utilité dans le cas où la névralgie offrirait quelque chose de périodique.

HÉPATITE , s. f., dérivé de wap, •mzaxQç, f0ie, et de la terminaison ite consacrée aux inflammations ; inflammation du foie.

Dénominations françaises et étrangères. — HTvartTiç, YiTvaTuvi voucoç. Gr. — Inflammatio jecoris seujecinoris. Lat. — Inflammation di fegato , epatite. Ital. — Hepatitis 3 inflamacion de higado. Esp. — Hepatitis 3liver diseuse , the liver, liver complaint. Angl. — Entzundung der leùer, Leberentzûndung , Lcberkrankheit. Ail. — Ontstecking in de lever. Dan.

Dénominations suivant les auteurs. — IïupsTû? wrspwcSV;;, YiTraTiTiç , Gl'CCS ; vouso; Y]7raTtxv), Gai. • m0rbusjecinoris seu jecoris vomica , Celse; inflammatio hepatis, Sennert; hepatitis, Linné, Sauvages , Vogel , Sagar , Hoffmann , et la plupart des. auteurs; phlegmonect cijsipelas hepatidis, Bianchi ; hepatalgia apostemosa, Sauvages ; empresma hepatitis, Good; cauma hepatitis, Young.

Définition. — En disant que l'hépatite est l'inflammation du foie, on donne une idée bien incomplète de la maladie ; il vaudrait mieux faire entrer dans la définition les caractères anatomiques et les principaux phénomènes morbides qui appartiennent en propre à cette affection ; mais on verra qu'il est impossible de caractériser ainsi l'hépatite.

Divisions. — On a généralement étudié séparément la forme aiguë et la forme chronique de l'hépatite; cette division est toute naturelle et doit être maintenue. Les différentes parties du foie, que les anatomistes nous ont appris à distinguer les unes des autres, peuvent-elles contracter isolément la phlo-