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gose, oii s'enflammer toutes simultanément; en d'autres termes, existe-t-il des hépatites partielles ou lobulaires , et des hépatites générales? Si Ton ne consultait que l'analogie, on répondrait sans hésiter par l'affirmative. En effet, le parenchyme pulmonaire, dont la texture n'est pas plus homogène que celle du foie, est atteint à chaque instant de phlegmasie partielle et générale. Celle-ci se manifeste dans un poumon entier comme dans les lobules , et reste ainsi distincte pendant toute la durée de la maladie. On pourrait donc admettre des hépatites lobulaires ou générales , de la même manière qu'on distingue des pneumonies lobulaires et des pneumonies générales. Nous verrons que celte délimitation de la phlegmasie à des portions circonscrites du foie est assez rare. Cependant les auteurs anciens, Galien, et Bianchi , entre autres, ont désigné sous le nom à'éiysipêle du foie (erjr si pelas hcpatidis) l'inflammation des portions les plus extérieures du foie et de sa couche la plus superficielle; ils ont indiqué les signes diagnostiques à l'aide desquels on peut distinguer celte phlogose de celle qui occupe plus spécialement l'intérieur du viscère , à laquelle ils ont réservé le nom de phlegmoiic hcpatidis.

Quelques auteurs se sont crus fondés à établir des divisions plus nombreuses encore. Nauman décrit séparément : 1° une inflammation de l'enveloppe périlonéale;, 2° une hépatite de la convexité (m- Jlammatio partis convexœ scu gibbœ); 3° de la partie inférieure [injl. partis concavœ seu cyinœ); 4° du lobe gauche (hepatitis gastrica); 5° du tissu intérieur du foie; 6° l'hépatite chez l'enfant [H andbuch dcr mcdinischen KUnik , t. v,p. 2 et suiv.).

Annesley étudie séparément les symptômes de l'hépatite : 1° de la face convexe; 2° de la face inférieure; 3° du lobe droit; 4° du lobe gauche; G° des deux simultanément (Annesley, On inflammations on the livcr, t. n , p. 402, in-fol. ; Lond., p. 408). Nous examinerons plus loin jusqu'à quel point sont fondées ces distinctions; et si les différences de siège et de symptômes permettent d'étudier ainsi l'hépatite, nous les prendrons en sérieuse conlidération dant la rédaction de notre article; nous ne DOUfOOS néanmoins leur accorder qu'une plice lecpndaire. Nous décrirons donc : 1" l'hépatite aiguë , et quand nous aurons f.iit connaître d'une manière générale les symptômes qui lui sont propres, nous indiquerons ceux qui caractérisent plus spécialement 11) ipalite partielle, a. de la/ace convexe; b. de lu /'(< c concave; c. de la profondeur de l'organe* d. VlUpalile de l 'enfance ; 2° nous terminerons paj l'histoire de ['hépatite chronique. L'histoire de l'hépatite est encore entourée de ténèbres trop épaisses pour que l'on pui m étudier, eo autant d'articles distincts, 1rs phlogose* disséminées dans les

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lobes du foie ; ce n'est même qu'avec difficulté que, dans la plupart des cas, l'on parvient à saisir les principaux caractères de l'hépatite. Nous sommes disposés à admettre que le foie peut , tout aussi bien que le poumon , devenir le siège d'inflammations partielles ; que son enveloppe séreuse peut s'enflammer consécutivement à la maladie du parenchyme; et , de même que la pleurésie succède fréquemment à la pneumonie, de même aussi les péritonites sus -hépatiques peuvent être l'effet des inflammations du foie. Tous ces faits sont en harmonie avec ce que nous enseigne la pathologie des autres viscères: aussi nous nous efforcerons, pour notre part, d'étudier l'hépatite sous ce point de vue; mais nous ne devons pas non plus dissimuler que tout travail entrepris dans ce sens ne peut être considéré que comme une ébauche. Les admirables découvertes de l'auscultation et de la percussion , et les recherches auatomiques n'ont pas tardé à nous faire connaître successivement les pneumonies générales, les pleuropneumonies, les pneumonies lobaireset lobulaires, les pleurésies partielles. L'art du diagnostic n'a pu porter aussi loin la connaissance des phlegmasies hépatiques , parce que le foie échappe à plusieurs sortes d'explorations que l'on peut mettre en usage pour l'étude des maladies du poumon. Nous n'en sommes encore qu'au diagnostic des hépatites générales, ce qui ne veut pas dire que l'on ne doive pas s'attacher à découvrir les caractères des hépatites partielles.

Hépatite aiguë. — Anatomie pathologique.

— S'il est vrai que la nature d'une lésion ne soit bien connue que quand on parvient à saisir, un grand nombre de fois, les rapports qui existent entre les phénomènes observés sur le vivant et l'altération trouvée sur le cadavre, on conçoit sur-le-champ pour quels motifs l'histoire anatomique des phlegmasies du foie est encore si peu avancée. En effet , il n'est pas rare de rencontrer dans cet organe des désordres graves et très-étendus qui ne s'étaient révélés par aucun symptôme manifeste, et, par contre, on est fort surpris de ne trouver à l'ouverture du corps qu'une lésion peu avancée, une simple congestion , par exemple, sur des sujets qui , pendant plusieurs mois, avaient offert des symptômes très-intenses, annonçant une affection hépatique avancée. La difficulté que l'on éprouve à rapprocher ainsi les symptômes de la lésion est la vraie cause qui empêchera pendant longtemps le médecin d'assigner aux altérations du foie leur véritable valeur. Nous allons cependant essayer de le faire, dans ce chapitre, en indiquant tour à tour les altérations du parenchyme et de son enveloppe périlonéalc. Nous renverrons , pour les descriptions détaillées de chacune d'elles, à l'article que nous avons consacré à l'étude des maladies du foie, considérées d'une manière générale :

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il forme le complément nécessaire de celui que nous écrivons.

La congestion , le ramollissement , l'hypertrophie, étant des lésions qui peuvent se rattacher à l'existence d'une hépatite aiguë , nous commencerons par elles l'histoire anatomique de la maladie, en rappelant toutefois qu'il n'en est pas une seule qui suffise pour prouver l'existence de la phlegmasie.

A. Congestion. — Le foie , en raison de la libre communication de toutes les parties de son système vasculaire, est le siège de fréquentes congestions, dont la cause peut être cherchée dans l'organe ou hors de l'organe. C'est encore la vascularité trèsgrande du foie et k communication facile de tous ses vaisseaux qui explique la rapidité des congestions et leur disparition également prompte. Les maladies du cœur , des poumons, de la plèvre , sont les causes les plus ordinaires de ces congestions (voy. Congest. du foie y t. iv, p. 102). 11 faut donc conserver quelque doute sur la nature d'une congestion qui se montre dans de telles circonstances.

Les congestions qui ont réellement leur point de départ dans un travail phlegmasique , et que nous nommerons pour cela hjrpèrêmie phlegmasipare 3 peuvent être générales ou partielles. Lorsqu'elles affectent cette dernière forme , on les étudie plus facilement, parce que l'on peut comparer les parties malades avec celles restées saines ; on rencontre de ces congestions partielles autour des abcès évidemment inflammatoires. Il ne faut pas croire que ces hypérémies partielles soient toujours l'indice d'une inflammation ; car on les rencontre autour des abcès qui se déposent au sein du foie, et qui sont produits par la pénétration du pus dans le sang. Tout semble indiquer que la génération de ces abcès est indépendante de tout travail phlegmasique. Quoi qu'il en soit, lorsque la congestion est née sous l'influence de ce dernier travail, les deux substances se confondent dans une coloratiou uniformément rouge : la substance jaune et non vasculaire s'injecte; cependant elle reste souvent moins colorée que la substance rouge , et il est encore facile de l'apercevoir. Si la congestion est générale , tout le foie présente cette teinte rouge uniforme qui varie depuis la couleur rouge brique jusqu'à la couleur brune la plus foncée. En même temps le volume de l'organe augmente , et laisse écouler , quand on le presse ou quand on l'incise , une grande quantité de sang. Les grains qui composent chaque lobule deviennent quelquefois saillants et plus visibles que dans l'état ordinaire. L'hépatite à ce premier degré n'est constituée encore que par un simple afflux de sang qui vient distendre les vaisseaux, accroître le vo'ume de l'organe et changer sa coloration normale; et comme toutes ces altérations peuvent se rencontrer

dans les cas assez nombreux où le sang est retenu presque mécaniquement dans l'organe, il est impossible de tracer les caractères différentiels de l'hypérémic phlegmasique. Nous ne connaissons aucun moyen de la distinguer de l'hypérémie mécanique ; on sait d'ailleurs, que cette distinction n'est pas non plus possible dans d'autres viscères. L'engouement pulmonaire qui est l'effet de la mort , et celui qui se forme pendant la vie chez les sujets profondément débilités, sont facilement confondus avec l'engouement inflammatoire , quand on se place seulement au point de vue de l'anatomie pathologique et que l'on fait abstraction des symptômes. Il en est de même de diverses espèces d'engouement hépatique.

Lorsque la congestion phlegmasique a persisté quelque temps , il nous a semblé , d'après quelques recherches qui nous sont propres, que le parenchyme jécoral abandonnait difficilement le fluide sanguin dont il était imprégné ,et qu'on ne pouvait qu'à grand'peine le décolorer entièrement, ce qui est, au contraire, facile dans le cas de simples hémostases. Le sang pénètre ainsi dans les canaux excréteurs de la bile et s'infiltre entre les granulations les plus fines , entre celles où Ton suppose que le départ du fluide biliaire s'effectue. Cette infiltration sanglante de divers éléments du foie nous paraît précéder le ramollissement et la suppuration ,et marquer une phase moins avancée de l'hépatite.

Annesley dit qu'on a, dans l'Inde, de fréquentes occasions de constater le premier degré de l'hépatite, parce que les sujets sont enlevés de bonne heure par la dysenterie ou la maladie principale, dont la phlegmasie hépatique n'est qu'une complication. Suivant cet auteur, la surface des parties enflammées est d'un rouge brun ; le tissu renferme plus de sang, qui s'écoule de toutes paris quand on divise le parenchyme du foie; celui-ci est plus friable, quelquefois plus ferme et plus dense , marbré de taches dont la couleur est rouge brun, d'un brun grisâtre, ou noire. Quand on essuie la surface qui a été divisée, on y aperçoit un réseau rougeâtre constitué par des granulations (Annesley, ouvr. cit.). Le médecin an-» glais croit sans doute qu'une telle description suffit pour éclairer un des points les plus obscurs de la pathologie spéciale. Quand on consulte l'ouvrage que nous venons de citer, on est surpris de n'y rencontrer que des documents vagues, incomplels, et qui ne peuvent servir que médiocrement à l'histoire de l'hépatite.

Kicrnan , qui a établi dans les congestions des divisions anatomiques importantes dont nous avons parlé en un autre endroit (art. Foie {maladies du), p. 10t), indique bien les caractères différentiels des congestions actives et de celles formées post morlcm; mais il ne dit pas comment on peut dislin-

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guer les hypérémies inflammatoires d'avec celles qui sont secoudaires. Les altérations de couleur que présente le foie Sont ordinairement en rapport avec les différents degrés de la congestion hépatique , mais ne peuvent en aucune manière révéler sa nature. Les colorations rouge clair, brique , bleuâtre, noire, se montrent dans des circonstances très - diverses. Nous avons vu, dans deux cas, le foie coloré en un rouge rutilant ; cette coloration coïncidait avec une hypertrophie et un ramollissement dont l'origine était évidemment inflammatoire. Le foie est le plus souvent d'un ronge foncé dans les congestions sanguines inflammatoires. Les colorations rouges partielles ont peut-être plus de valeur que toutes les autres colorations, parce qu'il est rare qu'elles soient l'effet d'une simple cause mécanique.

B. Accroissement de volume. — Il est le résultat fréquent, mais non pas nécessaire, de la phlegmasie hépatique. On trouve , dans la Clinique médicale , plusieurs observations de ramollissement rouge évidemment inflammatoire, sans changement de volume du foie (obs. vin, ix, loc. cit.). Pour notre part , nous pensons que si l'hypérémie phlegmasique donne lieu souvent à l'augmentation de volume du foie, elle peut aussi ne pas être très-considérable, et diminuer ou même se dissiper entièrement une fois que le travail phlegmasique s'est établi. Lorsqu'il est encore à son premier degré , il n'y a d'abord qu'une simple turgescence vasculaire; mais bientôt la nutrition de l'organe se modifie , et l'on voit survenir des hypertrophies générales ou partielles du foie. Ce n'est peut-être pas dans les phlegmasies caractérisées du foie que l'augmentation de volume est le plus considérable; elle l'est beaucoup plus dans les congestions mécaniques ou passives qui sont produites par des affections du cœur ou des poumons.

C. Hypertrophie. — L'hypertrophie , que nous avons définie une augmentation de volume des granulations hépatiques, et par conséquent de volume total de l'organe, sans aucune altération appréciable dans la texture du tissu hépatique, a moins de complication (Mal. du foie, p. 118), l'hypertrophie, disons-nous, peut être partielle ou générale : dans les deux cas , le volume de l'organe augmente; mais tantôt c'est un seul lobe, tantôt les deux lobes et celui de Spigel. Quelquefois la congestion a lieu dans un lobe, tandis que l'a ulre reste normal. Pour que ce dernier effet ait lieu, il faut qu'une cause accidentelle, comme une

fumeur formée par la raie OU l'utérus w>\. mal, du foie , p. 119), comprime l'organe. La seule lésion que l'on puisse rapporter au travail phlegmasique , est l'hypertrophie des granulations. Il semble que les grains dont se compose le Foie, et spécialement la substance rouge , acquièrent plus de développement. Dans l'hépatite chronique, la nutrition est

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modifiée d'une manière plus marquée , ainsi que nous le dirons plus loin.

D. Ramollissement. — Lorsqu'il est joint surtout à la coloration rouge et à l'augmentation de volume du foie, il a été considéré par un grand nombre d'auteurs comme une preuve non douteuse de l'hépatite aiguë. M. Louis ne croit pas que , dans l'état actuel de la science, on puisse considérer ce ramollissement uni à l'augmentation d'intensité de la couleur rouge du foie comme une preuve certaine de son inflammation , si ce viscère ne contient, en même temps, une certaine quantité de pus, ou si l'on n'a observé pendant la vie les symptômes de l'hépatite, l'ictère et la douleur dans l'hypochondre droit (Mémoire sur les abcès du foie , p. 407, 1826). Nous pensons, comme l'observateur dont nous venons de citer les paroles, qu'il ne faut pas admettre, à la légère, le ramollissement du foie. Cependant si tous les viscères ont une bonne consistance , si le malade n'a pas succombé à une de ces affections graves qui entraînent la diminution de densité des organes, si le travail de décomposition cadavérique ne peut être accusé, si enfin le tissu hépatique est d'un rouge liede-vin, et hypérémié en même temps que ramolli,, on est fondé à croire qu'il existait une hépatite. On doit conserver des doutes lorsque la consistance seule du foie est diminuée , et que sa forme , son volume, sa couleur, ne sont point altérés. Toutefois, il n'est pas nécessaire que le volume de la glande -soit augmenté pour que l'on admette l'existence d'une hépatite : l'observation vu, rapportée par M. Andral, en est la preuve (Clin, mèd., loc. cit. 3 p. 383). Le tissu ramolli est tantôt friable et cassant, tantôt il s'écrase sous le doigt , et se réduit en une pulpe rougeâtre assez semblable à de la lie de vin. Dans le cas cité par M. Andral , et dans un autre que nous avons observé, le tissu du foie ressemblait au tissu de certaines rates molles elles-mêmes. Tantôt c'est un ramollissement grisâtre, qui semble constitué par l'infiltration de la matière purulente dans les molécules du tissu ; nous parlerons plus loin de cette espèce de ramollissement. Du reste, excepté dans les cas que nous venons de spécifier, l'on devrait conserver des doutes sur l'existence d'une hépatite qui ne s'annoncerait que par le ramollissement. Ce sage précepte a été donné par M. Andral dans sa Clinique médicale (t. ii, in-8°, p. 202, 1831). Le ramollissement appartient, en général, â l'hépatite aiguë , et. les indurations rouges et grises â l'hépatite chronique ; quelquefois le tissu hépatique est ramolli, grisâtre, et ressemble assez à celui du poumon hépatisé en gris. Cette altération est l'indice de la suppuration commençante.

E. Pus , abcès , infiltration purulente. — Une des lésions les plus caractéristiques de la phleg-

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masie est la présence de pus au sein du parenchyme hépatique. Le pus peut s'y infiltrer ou y former des foyers : il importe d'envisager la suppuration sous ces deux formes. Il est rare de rencontrer du pus infiltré dans le tissu du foie, tandis que cette altération est fréquente dans le parenchyme pulmonaire; au contraire, la pneumonie ne détermine que rarement la formation d'abcès , tandis que l'hépatite y donne lieu fréquemment. Il faut donc qu'il y ait dans la structure des deux viscères ou dans leurs fonctions quelque chose qui explique cette différence. Peut-être cela tient-il à ce que le travail de sécrétion dont le foie est chargé tend à éliminer sans cesse la matière purulente qui se dépose alors dans l'organe , de même qu'on voit encore cette sécrétion s'effectuer de préférence dans le foie quand il existe du pus dans le torrent circulatoire. Du resle , quelle que soit la cause de la différence que nous cherchons, il n'en resle pas moins établi que la diffusion du pus entre les divers éléments du foie est rare. Les auteurs ne rapportent aucun exemple suffisamment détaillé d'infiltration purulente. Elle peut tenir à une inflammation aiguë ou à une inflammation chronique; nous parlerons plus loin de cette dernière. L'un de nous a observé à l'hôpital de la Charité un sujet qui entra à une époque fort avancée de la maladie, et qui succomba avec tous les symptômes d'une fièvre typhoïde. On ne trouva , à l'autopsie , aucune lésion dans l'intestin; le foie était hypertrophié et débordait les côtes de deux pouces; les lobules étaient saillants, grisâtres , et quand on déchirait leur tissu les grains se détachaient facilement et laissaient sortir , quand on les écrasait , une matière grisâtre tout à fait semblable à du pus ; sept à huit abcès de la grosseur d'une lentille étaient disséminés ça et là. Était-ce une infiltration purulente? Nons n'oserions l'affirmer. Stokes, dans un article consacré à l'inflammation du foie, parle d'un état pathologique intermédiaire entre ia formation du pus et le ramollissement dans lequel le tissu du foie devient jaune et se liquéfie ( The Cfdopcdia ofpractical medicine, t. m, p. 44).

Nous avons décrit avec les plus grands détails la forme, le mode de développementetles causes des abcès (Foie [maladies du) p. 75 ); il nous reste à étudier plus spécialement ceux qui dépendent de l'hépatite aiguë. Rien n'est si commun que la suppuration du foie dans les pays chauds; elle est pour les habitants de ces contrées une affection aussi fréquente que Test parmi nous la pneumonie qu'elle semble destinée à remplacer. Une opinion bien ancienne rapporte les abcès hépatiques ù une cause humorale : «Abscessusautem fiunt, dit Hippocrate, hi quidem « ad infernas regiones, quibus aliquid phlcgmatis circa «hypochondi ia sit.» Bianchi assigne aux abcès du foie

deux causes : l'inflammation légitime du foie , et son inflammation phlegmoneuse ou érysipélateuse (Historia hepatica } loc. cit., p. 359).

Dans les cas de suppuration du foie qui dépendent manifestement d'une hépatite, comme dans ceux rapportés par M. Louis (mém. cit.) et par M. Andral (Clin, méd., loc. a'/.,obs. xxn, xxiu, xxiv, xxv), le tissu jécoral est rouge et ramolli autour de la collection purulente; dans plusieurs cas même le ramollissement et la rougeur s'étendent à tout l'organe. «Autour et dans l'intervalle des abcès, dit M. Louis, le tissu du foie était plus ou moins altéré ; sa rougeur avait augmenté dans quatre cas, sa consistance dans un autre (obs. m), et dans celui-ci l'affection avait marché d'une manière lente ; au contraire, sa fermeté était moindre que dans l'état naturel chez les quatre sujets dont l'hépatite paraissait avoir marché rapidement » (mém. cit., p. 406). Lorsque le pus se forme rapidement , comme dans le cas d'hépatite aiguë, les parois du foyer sont constituées par le tissu hépatique, rouge, ramolli, friable; il n'y a pas encore de fausse membrane , de kyste qui environne la matière purulente. Le tissu hépatique est quelquefois simplement refoulé, comme dans un cas cité par M. Louis : «Les abcès , dit-il , n'étaient pas enkystés ; il semblait seulement que le parenchyme du foie , écarté et comprimé à leur pourtour, laissât en évidence le tissu cellulaire qui entre dans sa composition , et fût tapissé par une espèce de réseau cellulaire.» Le foie était ramolli, mais au lieu d'être plus rouge , il semblait , au contraire, plus pâle que dans l'état ordinaire. M. Louis croit cependant que l'organe n'en était pas moins frappé de phlogose (mém. cit. , p. 400).

Le ramollissement et la coloration rouge du foie autour des abcès n'annoncent pas l'inflammation d'une manière certaine; car on les retrouve autour des collections purulentes qui se forment dans le foie à la suite des phlébites traumatiques ou spontanées, et de toutes les causes qui amènent la pénétration du pus dans le torrent circulatoire. Dans ce dernier cas, l'on voit tantôt de petites congestions, ou desépanchements hémorrhagiques environner la matière purulente, tantôt le tissu hépatique se colorer fortement et se ramollir. Si l'on n'était pas prévenu de la vraie nature de ces lésions , on les attribuerait à l'inflammation du foie. Personne aujourd'hui n'est tenté de soutenir qu'elles dépendent d'une telle cause; si Ton embrassait cette opinion, il faudrait aussi considérer comme des effets de l'inflammation les petits abcès qui se forment dans le poumon, sous la plèvre, et dans d'autres points du corps pendant le cours de la morve et des résorptions purulentes.

Le pus des abcès du foie est quelquefois renfermé dans une fausse membrane dont l'aspect , la consis-

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tance et l'épaisseur offrent de grandes variations. Si l'hépatite est récente, il est rare de rencontrer un kyste bien organisé. M. Louis en a observé un chez un sujet qui avait succombé au neuvième jour de sa maladie (obs. n). La membrane qui le formait était blanchâtre, molle, opaque et épaisse d'un millimètre. Ce cas n'est pas le plus commun. Du reste, 'es opinions émises sur la formation du kyste dans les abcès des différents tissus , et les abcès du foie en particulier, ne nous paraissent pas à l'abri de toute critique. Voici ce que l'on peut admettre : sous l'influence du travail phlogistique , il s'établit une sécrétion de matière purulente qui écarte les molécules du foie et creuse de petits foyers; le pus, étant toujours mêlé à des quantités variables de sérosité dans laquelle sont contenues l'albumine et la fibrine, celle-ci se coagule spontanément et entraîne dans ses mailles l'albumine qui concourt ainsi à l'organisation de la fausse membrane. Suivant la quantité de fibrine et d'albumine, le kyste s'organise plus ou moins promptement et d'une manière plus ou moins parfaite. Lorsque le pus est déposé dans le foie depuis un temps plus long, comme dans l'hépatite chronique , il se forme un kyste mieux organisé , parce que la sécrétion dont le tissu du foie est le siège apporte chaque jour une nouvelle quantité des principes organisables. C'est ainsi que se développent ces membranes fort épaisses qui, acquérant un degré avancé d'organisation , sécrètent à leur tour d'autres principes organisables qui se déposent à leur intérieur. On trouve quelquefois plusieurs membranes qui s'emboîlent cl qui se sont ainsi développées. Ces dernières altérations appartiennent à l'hépatite chronique , et nous ne les avons indiquées que pour ne pas interrompre l'enchaînement naturel des phénomènes pathologiques.

Le pus renfermé dans les abcès inflammatoires varie par ses quantités et ses qualités : tantôt les abcès ne renferment qu'une petite quantité de pus, et alors ils sont en grand nombre et disséminés dans toute l'étendue du foie ; tantôt cet organe est creusé d'un ou deux foyers qui contiennent de trois cents à cinq cents grammes, et quelquefois jusqu'à tiois livres de pus. Les grandes collections purulentes ne sont pas raies dans les pays chauds; l'on voit souvent l'hépatite aiguë délei miner des suppurations qui se font jour au dehors par les parois abdominales. Nous avons décrit ailleurs toutes ces particularités sur lesquelles nous ne pouvons revenir (voy. Maladies du

/'oie, p. 76 • Dans notre climat, il « • - 1 plus commun de rencontrer à \i mite de l'hépatite aiguë un grand nombre de pclili abcès répandus dans tout le foie. Quant au liquide purulent (les sbeèS inflammatoires, il ressemble a celui que l'oil IrOUVe dans les autres viscères (Andral, Anal, patkoi», t. n ,

p. 599). Le plus ordinairement il est blanc et épais, ou verdâtre , quelquefois coloré en rouge plus ou moins foncé par le sang qui s'y mêle. Quand une certaine quantité de tissu hépatique en fonte est entraînée par le pus, celui-ci prend une teinte lie-devin ou violacée. Ainsi donc le mélange de sang, de bile et de tissu hépatique avec la matière purulente peuvent faire varier sa coloration, qui d'ordidinaire est blanchâtre ou faiblement colorée en vert.

Les anciens ont parlé de l'ulcération du foie. Bianchi admet deux sortes d'ulcères : l'un qui succède à l'iuflammation suppurée, et qui n'est autre chose que la perte de substance qui accompagne la formation de l'abcès; l'autre, qui est indépendant de tout travail phlegmasique, est une altération d'une nature tout à fait différente, et qui comprend les affections squirrheuses, encéphaloïdes, etc., du foie (Historia hepatica, p. 370). On observe quelquefois à la surface de la glande hépatique des dépressions qui tiennent à des altérations de texture, et qu'il n'est pas difficile de distinguer des ulcérations.

La gangrène doit être considérée comme une suite très-rare de l'hépatite; nous en parlerons au chapitre des terminaisons de la maladie. Annesley et Bailly ne l'ont jamais rencontrée. Dans quelques cas , elle a été observée autour des parois d'un foyer purulent , comme dans le cas rapporté par M. Andral ( C/iniq. méd. , obs. xxx , pag. 486). On peut confondre aisément avec la gangrène le ramollissement général du foie, qui devient promptement verdâtre et mollasse sur le cadavre des sujets qui succombent à des fièvres graves, à la dysenterie et à l'affection typhoïde. L'odeur fétide et gangreneuse est le meilleur signe de cette altération.

Nous venons d'examiner les diverses modifications que subit le tissu du foie lorsqu'il est frappé de phlegmasie aiguë ; il convient maintenant de faire connaître les altérations de son enveloppe séreuse. Le péritoine est souvent enflammé , surtout dans la portion qui revêt la face supérieure et le bord postérieur de la glande. Nous verrons plus loin que des symptômes particuliers se développent alors, et qu'on les a souvent attribués à l'hépatite , tandis qu'ils tiennent en réalité à la phlegmasie du péritoine. Lorsque l'inflammation se transmet du foie au péritoine de la face convexe, une exsudation de lymphe plastique s'effectue, et l'on retrouve sur le cadavre toutes ses conséquences : tantôt un dépôt de fausses membranes verdâli es, encore molles, faciles à enlever et imprégnées de sérosité transparente ou de pus ; tantôt un pus blanchâtre est déposé sur la capsule de Glisson , qui s'enlève et se déchire aisément. Souvent des adhérences commencent à s'établir entre le feuillet séreux qui tapisse le dia-

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phragme et celui qui couvre le foie: d'abord molles et non organisées , elles unissent plus lard d'une manière intime le foie et le diaphragme. Les fausses membranes interceptent quelquefois des espaces irréguliers où l'on trouve du pus que Ton croirait fourni par le foie lui-même si on se contentait d'une exploration superficielle. La péritonite sus-hépatique consécutive est générale ou partielle. Nous venons de la voir occuper toute la face convexe du foie; elle peut rester limitée à toute la face supérieure du lobe droit, plus rarement du gauche, le ligament suspenseur faisant, en quelque sorte, l'office d'une barrière qui interrompt la phlegmasie. D'autres fois enfin , cette dernière est plus circonscrite encore , et se développe dans le point où le tissu hépatique se ramollit et suppure. 11 se fait alors entre le diaphragme et les parois abdominales , d'une part , et le foie, de l'autre, des adhérences qui préviennent l'épanchement dans le ventre du pus rassemblé en foyer.

Les mêmes altérations peuvent avoir leur siège dans celte portion du péritoine qui se développe à la face inférieure du foie; nous parlerons plus loin des changements de rapports qui en résultent pour ce viscère {Hépatite chronique).

Nous avons dit que le foie atteint de phlegmasie acquérait un volume considérable. On conçoit dès lors que ses connexions avec les parties voisines ne doivent plus être les mêmes que dans l'état normal. Il remonte parfois jusqu'à la quatrième côte, et descend jusqu'au niveau de l'ombilic, ou jusque sur l'épine iliaque supérieure. Il importe beaucoup de connaître ces changements de rapports , afin d'asseoir le diagnostic, et de ne pas attribuer à d'autres viscères ce qui appartient au foie. Le lobe gauche peut aussi acquérir un grand volume , et on le retrouve alors dans l'épigastre, sous le bord des côtes, et jusque dans Thypochondre gauche ; du reste, il ne faut pas croire que l'hépatite s'accompagne toujours d'une augmentation considérable de volume du foie. Les observations vin et ix rapportées par M. Andral sont la preuve du contraire {Clin. méd.). Nous avons déjà insisté sur ce fait, qu'il était bon de rappeler en ce lieu.

Hépatite chronique. — altérations pathologiques. — Elles sont encore plus difficiles à caractériser que 'celles qui appartiennent à l'état aigu. Il fut un temps , encore peu éloigné de nous , où l'on rapportait à l'inflammation chronique toutes les altérations que l'on rencontrait dans le foie : l'hypertrophie, les indurations de toute espèce , la cirrhose, l'état gras, le tubercule, le cancer et les hydatides étaient considérés comme le résultat d'un travail phlegmasique chronique. Aujourd'hui que de semblables assertions ne peuvent être admises, la tâche

du pathologiste est devenue plus difficile. On trouve, dans des ouvrages assez récents, l'état gras placé au rang des effets de l'hépatite chronique; toutefois , cette manière d'envisager de telles altérations n'a plus cours dans la science. Cherchons donc quels sont les états morbides que l'on est encore en droit de rapporter à la phlegmasie chronique du foie.

A. Congestion. — Une simple congestion avec augmentation de volume du foie peut être l'effet de l'hépatite chronique. Les observations rapportées dans la Clinique médicale de M. Andral le prouvent suffisamment : «Ces mêmes congestions, dit-il, peuvent véritablement se montrer sous une forme chronique, exister d'une manière continue pendant un temps très-long, sans que le foie, examiné après la mort, présente d'autre altération qu'une accumulation insolite de sang dans son parenchyme» ( t. m , p. 352 ). L'un de nous a eu occasion d'observer, à l'hôpital militaire du Val-de-Grâce , un militaire qui, dans une rixe, reçut un coup violent sur la région du foie. Les accidents ordinaires de l'hépatite aiguë se dissipèrent en partie sous l'influence d'un traitement antiphlogislique qu'on lui fit subir; cependant il voulut sortir de l'hôpital avant la cessation de la douleur. Il reprit son service , et pendant cinq mois il continua à ressentir cette douleur qui était médiocre, et ne l'empêchait pas de vivre comme ses autres camarades. L'appétit resta capricieux; souvent il était nul : un ictère parut, et le malade se décida à rentrer à l'hôpital, où il succomba après avoir offert des symptômes qui portèrent à penser que des abcès s'étaient formés dans le foie. A l'autopsie, nous ne trouvâmes qu'une simple congestion du foie, avec augmentation de volume. Le sang ruisselait en abondance quand on incisait le tissu jécoral dont la coloration était uniformément rouge. Cette coloration était tout à fait analogue à celle que présente la rate dans l'affection typhoïde ; on ne distinguait plus les deux substances : la jaune était fortement injectée, et il en résultait pour l'œil une texture uniforme et comme réticulée, assez semblable au tissu de la rate. Par des lavages répétés, il nous fut impossible de décolorer entièrement le foie k et nous crûmes remarquer, à l'aide de l'inspection que nous en fîmes avec une forte loupe, que le sang était infiltré et combiné avec les éléments constitutifs du foie. Nous n'avons pas poussé plus loin notre investigation; mais nous sommes convaincus que si l'on recourait, en pareille circonstance, à des injections soigneusement faites , on arriverait à découvrir les lésions intimes qu'a subies le foie. Peut-être aussi reconnaîtrait-on le véritable siège de la congestion inflammatoire, et les changements qu'elle détermine dans les tissus.

B. Ilamollissemcnt, — Il est rare que l'inflam-

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malion chronique ne donne lieu qu'aune simple congestion: elle franchit ordinairement ce premier degré, et détermine des ramollissements, des suppurations et des indurations. On a prétendu que le ramollissement était toujours le résultat de l'inflammation : il est inutile de réfuter celle opinion , que Ton a entièrement abandonnée aujourd'hui. 11 est difficile de dire quels sont les ramollissements que l'on est en droit de rapporter à l'inflammation chronique : les uns sont accompagnés d'une coloration rouge brun ; en même temps le tissu du foie est très-friable et augmenté de volume. 11 est permis de rapporter à une phlegmasie chronique un certain nombre de ces ramollissements, surtout quand il a existé pendant la vie des troubles manifestes du côté des fonctions hépatiques. Dans d'autres espèces de ramollissement, le tissu du foie est décoloré, ou plus pâle que dans l'état normal; sa couleur est quelquefois grisâtre , ou semblable à celle de la feuille morte. La quantité de sang a diminué, et c'est à peine si Ton peut en exprimer quelques gouttes du parenchyme hépatique; du reste , il ne graisse pas le scalpel , comme cela a lieu dans l'état gras. Ce ramollissement que nous avons décrit ailleurs (Ma!, du foie, p. 123) peut être l'effet de l'inflammation chronique ; mais nous avouons qu'il ne suffit pas, à nos yeux, pour la caractériser. Il se montre dans des maladies générales qui s'accompagnent de ramollissements à la production desquels l'inflammation est tout à fait étrangère : telles sont la fièvre typhoïde, les résorptions purulentes, la dysenterie des pays chauds, etc.

C. Hypertrophie. — Ce n'est pas ici le lieu de prouver que le développement des tissus conslilulifs d'un organe, sans autre altération de texture, peut dépendre d'une toute autre cause que de l'irritation inflammatoire. L'hypertrophie des glandes mammaires, du corps thyroïde , des reins, du cœur, se manifeste dans des conditions morbides à la production desquelles l'inflammation n'a nullement concouru; du reste , cette opinion a cours dans la science et ne peut plus être contestée. "\Iais ne peut-il pas se Paire que. sous l'influence des congestions irritatives répétées, la nutrition du Foie se modifie de telle sorte

que ses {jranul. liions augmentent de vo'nme , ainsi

que tout l'organe? \\,mi d'admettre ce mode <le Formation , il Faudrait prouver que l'hypérémie, donl lis symptômes son» très-souvent incertains , était réellement de nature inflammatoire; car, par cela même qu'il existe une congestion hépatique et que l'on rencontre plus tard une hypertrophie, ce n'est pas à dire pour cela que l'une el l'autre ont eu une origine inflammatoire. Ne royi pas tous les

jours des hypérémies symptomatiques d'une affection du cœur amener, tantôt ces altérations si singulières que l'on a Compris ROffldC cirrhose.

tantôt n'aboutir qu'à une induration rouge, ou enfin persister au simple degré d'hypérémie dont on retrouve les traces sur le cadavre? Maintenant si l'hypérémie, qui n'est qu'un simple effet, il faut bien le redire, de causes très-diverses, existe indépendamment de toute autre affection ; si , en un mot , elle a constitué toute la lésion , et si les symptômes qui l'ont annoncée ne peuvent être rapportés à aucune autre maladie, on peut alors attribuer à la congestion seule l'hypertrophie que l'on constate, mais sans que l'on puisse encore dire que l'irritation inflammatoire en est le point de départ.

L'hypertrophie avec décoloration du foie est le plus ordinairement un effet de l'altération de nutrition à laquelle l'irritation est étrangère : il y a déviation de la nutrition normale , et c'est là tout ce que l'on peut constater.

D. Suppuration. — Il faut placer la suppuration parmi les altérations propres à l'hépatite chronique. Nous avons dit, en parlant de la phlegmasie aiguë du foie, que la matière purulente pouvait être diffuse, ou réunie en un foyer. En est-il de même dans l'hépatite chronique? Nous ne connaissons aucun fait détaillé qui prouve l'existence de l'infiltration purulente du foie. Nous avons recueilli à l'hôpital de la Charité une observation qui tend à la faire admettre ; ce cas est assez important pour que nous en rapportions les principales circonstances. Un jeune homme, après avoir fait un long séjour en Afrique, où il était au service , et avoir contracté plusieurs fois la fièvre intermittente, arriva à Paris dans les premiers jours de janvier. 11 venait de Toulon, et. avait fait ce voyage à pied, souffrant beaucoup de la rigueur du froid. Il entra le 15 janvier 1842 à l'hôpital de la Charité, el présenta dès son entrée tous les signes d'une inflammation aiguë des membranes du cerveau. 11 y eut quelques symptômes qui nous firent croire à une fièvre intermittente pernicieuse, affectant cette forme que les auteurs ont surnommée délirante et comateuse. Dans le principe, le pouls était normal. A l'heure de la visite , le délire diminuait, ou même cessait entièrement par intervalles, et le malade alors comprenait les questions qu'on lui adressait, et reconnaissait les personnes placées autour de lui. Il succomba le septième jour après son entrée à l'hôpital. Voici ce que l'on trouva sur son cadavre : pic-mère généralement injectée , point d'infiltration séreuse dans cette membrane; sur les parties latérales des lobes moyens, et particulièrement le long de la scissure de Sylvius, une matière

opaque et purulente est déposée dans le tissu de la

pie-mère, sous forme, de petites plaques HT<;{;ulières,

jaunâtres , occupant surtout les anfractuosités cérébrales, la pulpe nerveuse est intacte, seulement sa

l mnsislancc es! accrue d'une manière notable; point

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de liquide épanché ; poumons sains , rate doublée de volume, consistante; reins n'offrant aucune altération. Toutes les recherches ne purent faire découvrir un seul abcès. Le foie offrit une altération bien remarquable, et qui fixa longtemps notre attention , parce qu'elle n'a point été décrite. Son volume était normal. Sur différents points de sa surface, et spécialement sur la face convexe du lobe gauche, se trouvaient disséminées une foule de petites plaques de forme irrégulière, d'un blanc verdàtre, qui se dessinaient à travers la membrane séreuse, restée parfaitement saine. Quand on incisait le foie, sur ces plaques on trouvait le tissu propre du foie induré, et comme infiltré d'une matière d'un blanc verdàtre. En pratiquant des incisions dans le tissu hépatique, on découvrait des noyaux d'induration blanchâtre, de forme irrégulière, les uns arrondis, les autres très-allongés, la plupart déchirés et inégaux à leur circonférence, recevant, dans leur intérieur, des prolongements de tissu hépatique non altéré. Dans plusieurs points, et notamment vers la face inférieure, aux environs de la scissure longitudinale, il y avait plusieurs plaques de la largeur d'une pièce d'un franc autour desquelles leparenchyme hépatique était rouge, notablement induré, et un peu friable, mais non ramolli. Aucune autre lésion , aucune collection purulente, n'existaient dans le foie. L'altération que nous venons de décrire était manifestement produite par une infiltration purulente du tissu hépatique; il était impossible delà confondre avec l'état gras, la cirrhose , ou les lésions décrites dans les ouvrages. Si le malade qui fait le sujet de l'observation précédente avait vécu plus longtemps, la matière purulente se serait peut-être réunie en foyer. Du reste, il est difficile de dire quelle fut la véritable cause de cette infiltration. Le malade avait habité dans les pays chauds , où les abcès du foie sont très-communs; cependant nous n'oserions pas dire qu'il était atteint d'hépatite; trop d'obscurité règne sur l'étiologie de cette affection pour que nous puissions nous prononcer sur sa vraie nature.

Les abcès produits par l'inflammation chronique du foie se forment d'ordinaire plus lentement, et sont tapissés d'une fausse membrane plus épaisse et mieux organisée que les abcès aigus; cependant on ne peut rien établir de fixe à cet égard. Les abcès sont quelquefois multiples , et répandus en nombre considérable dans toute l'épaisseur de la glande hépatique; dans d'autres cas, il n'en existe qu'un petit nombre, ou un seul qui envahit presque tout l'organe- Annesley a fait figurer, dans les planches annexées à son ouvrage, un de ces abcès, qui occupe presque toute la place du parenchyme hépatique. Lieutaud a réuni Un grand nombre d'observations d'abcès énormes «reusés dans le foie : l'un d'eux contenait quatre li-

vres de sanie purulente (Historia anatomico~mcdica} t. i, p. 165,in-4°; Paris, 1776). Les collections de grande dimension résultent parfois de la réunion d'un nombre plus ou moins considérable d'abcès d'un petit volume, comme dans quelques cas rapportés par M. Louis (mém. cité, p. 371 , 384). Les plis larges et membraneux qu'il a trouvés dans l'intérieur des kystes des abcès lui ont paru résulter, dans deux cas, de la réunion d'autres petits kystes qui s'étaient ouverts dans le grand foyer. Le même observateur a constaté également que la membrane de ces abcès avait une plus grande fermeté, et que son organisation était plus complète que dans les abcès aigus. Cette opinion, du reste, est celle de la plupart des auteurs.

Le tissu hépatique est toujours plus ou moins altéré au pourtour des abcès: tantôt, et c'est le cas le plus ordinaire, il est plus ferme et condensé, quelquefois plus pâle; tantôt, au contraire, sa consistance est moindre que dans l'état naturel : il est ramolli, friable, et d'un rouge foncé. L'on rencontre aussi çà et là des taches jaunâtres formées par la matière purulente non réunie encore en foyer; plus loin, des kystes déjà bien organisés, et contenant du pus fluide; ailleurs, enfin, de petits kystes vides qui sont les vestiges d'abcès dont le pus a été résorbé. La cicatrisation de ces abcès peut avoir lieu : l'on trouve alors, dans les points occupés par la collection purulente, des lignes blanches constituées par un tissu fibreux. Si ce sont des abcès superficiels qui se sont cicatrisés, il existe à la surface du foie des dépressions et des plaques blanchâtres, fibreuses, qui sont formées par le péritoine épaissi. M. Mérat, qui a rencontré, dans plusieurs circonstances, le tissu du foie changé en un tissu fibreux analogue à la dure-mère, le regarde comme le résultat d'une *orte de cicatrisation d'abcès anciens : «Dans certaines occasions, dit-il, le tissu fibreux s'étend par lames dans le foie , s'irradie même sous une forme stellaire» (art. Foie [maladies du) Dict. des se. méd., p. 123).

Le pus renfermé dans les abcès chroniques n'offre rien de particulier : il est blanc et homogène, quelquefois couleur lie-de-vin lorsqu'il est mêlé à une certaine quantité de sang , ou à des portions de tissu hépatique ramolli.

E. Induration. — Nous avons établi que, pour donner quelque précision aux termes qui doivent désigner les diverses altérations du foie, il fallait réserver le nom d'induration à l'étal du parenchyme hépatique dans lequel celui-ci a augmenté de consistance sans avoir subi de désorganisation (art. cité, p. 121). L'induration ainsi définie, quand elle est générale, peut très-bien appartenir à la phlegmasie chronique ; elle est quelquefois partielle , et disposée autour des abcès : dans ce cas, il n'existe le plus or-

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diiiairement qu'une simple condensation du tissu du foie.

F. Nous ne croyons pas qu'il soit possible de voir un effet de l'hépatite chronique dans les trois formes de cirrhose que nous avons décrites (art. cité , p. 92). C'est par uue simple vue de l'esprit que M. Bonnet soutient que les cirrhoses, comme les tubercules, proviennentde l'inflammation {Traité des maladies du foie, par M. Auguste Bonnet). Quiconque a observé une fois en sa vie un malade atteint de cirrhose, et a examiné la lésion trouvée dans le foie, repoussera cette opinion comme une pure hypothèse dictée par l'esprit de système.

L'atrophie avec condensation de tissu, celle avec raréfaction, les dégénérescences gélatineuse, graisseuse, albumineuse, l'état gras, la mélanose, et à plus forte raison les tubercules , ne doivent pas figurer au nombre des lésions qui peuvent résulter de l'hépatite. Il serait inutile aujourd'hui de fournir des preuves à l'appui de celte proposition. Le docteur Slokes met au rang des lésions propres à l'hépatite chronique, l'induration, le squirrhe , l'hypertrophie, le tubercule et l'hydatide (in The Cjdopcdia oj practical medicine, t. ni, p. 50, in-8°; London).

Un dernier ordre d'altérations a son siège dans l'enveloppe séreuse du foie. Nous avons déjà indiqué celles qui appartiennent à l'état aigu; il nous reste à faire connaître celles de l'état chronique. Lorsque l'inflammation est primitivement superficielle, ou, qu'après avoir frappé les parties centrales du foie, elle s'étend jusqu'à sa surface , le péritoine s'enflamme , et il s'établit une sécrétion de lymphe plastique qui se concrète en fausse membrane. 11 en résulte, tantôt des plaques opaques qui correspondent aux points enflammés, tantôt des adhérences trèsétroites entre le diaphragme, la paroi castaleet le foie. C'est ainsi que la matière purulente se fraye une issue vers d'autres organes sans s'épancher dans le ventre. Stokes dit avoir vu souvent le tissu hépatique enflammé sans aucune effusion de lymphe à la surface de la glande [Cyclopcdia oj practical medicine, art. cit., t. m, p. 44). Cela est vrai , surtout dans l'hépatite chronique. D'après les recherches du docteur Graves, on voit aussi qu'il est rare qu'il N forme des adhérences entre le foie et la paroi abdominale, à moins qu'il ne se développe des abcès. Les plaques ccllulo- fibreuses que l'on aperçoit à la surface du foie n»' sont pas produites, le plus ordinairement, par l'inflammation aigur, sauf les eas ou il existe des

abcès. On les rencontre en même temps que l'atrophie du foie ou d'autres dégénérescences , qui ont leur origine dans un \iif de nutrition, el non dans l'irritation infl îmm il< ne.

Symptôme* de l' hépatite aiguë en général. l'armi les symptômes que nous allons indiquer, il

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n'en est pas un seul qui puisse être considéré comme caractéristique de la maladie. C'est donc surtout d'après leur ensemble que l'on peut arriver à un diagnostic à peu près certain. Parmi ces symptômes, les uns sont locaux, les autres généraux. Nous allons étudier chacun d'eux en les disposant d'après leur importance. Rappelons qu'il n'en est pas un seul qui ne puisse manquer.

Symptômes locaux. — A. Douleur. — Les observateurs les plus anciens ont connu ce symptôme, et y ont attaché une grande valeur. Hippocrate dit que la douleur se fait sentir dans l'hypochondre , l'épaule ou la clavicule droite. Galien remarque que cette dernière est moins constante que les autres. Ce dernier auteur a soigneusement indiqué les différents points du corps vers lesquels se manifeste la douleur (de Loc. affeclis, lib. v, c. 8) , la concavité du diaphragme» l'extrémité inférieure du sternum, le ligament suspenseur du foie, le cou , ont été notés par lui comme les points où on l'observe le plus fréquemment. Il pensait que les variations nombreuses que la douleur subit dans son siège appartiennent surtout aux affections du foie. Nous avons déjà signalé les différentes régions vers lesquelles se manifeste la douleur dans les affections du foie (art. cité, p. 67). M. Audral les a aussi envisagées sous ce point de vue {Clin. méd. , loc. cit., p. 268). Dans cet article, nous ne devons l'étudier que comme symptôme spécial de l'hépatite aiguë.

Siège. — Le plus ordinairement, elle occupe l'hypochondre droit, et se propage avec une intensité variable vers l'épigastre, et en arrière, sur toute la partie droite de la poitrine jusqu'au rachis. Les malades la ressentent encore dans l'épaule droite. Les observations faites par M. Andral ont prouvé que cette dernière est beaucoup plus rare qu'on ne l'a dit, par conséquent , elle ne peut être regardée comme pathognomonique. Stokes, Mackintosh se rangent à cette opinion (art. cité, the Cyclopcdia). Johnson dit qu'elle peut être très-vivesur l'omoplate ctle long de la colonne vertébrale. Nauman assure que, dans ce cas, elle ressemble à la douleur produite par le rhumatisme chronique, et rend douloureux les mouvements du bras; quelquefois tout le côté droit est engourdi (flandbuch der medinisclien Klinik, t. v, p. 6). On a aussi observé la douleur dans la région du cou. Forcstus dit : «Dolorcm ad jugulum usque propaga- «luin (entrant, ii tanlummodo qui magna laborant «phlegmonc» (de Hcpalis afjcct'wnibus, lib. xi\ , obs. vu). On a expliqué sa production, dans ces deux cas, par le trajet du nerf diaphragmaliquc, qui a quelques relations avec le foie par le ligament coronaire. Cette douleur aurait surtout lieu quand la face convexe du foie et le péritoine sont le siège de l'inflammation.

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Les autres sièges qu'affecte encore la douleur, soit primitivement, soit par irradiation, sont l'épigastre, l'hypochondre gauche, toute la base de la poitrine, et spécialement vers les attaches du diaphragme , la région dorsale et cervicale , la partie latérale droite du thorax. Elle se propage aussi vers le nombril, la rate, le rein droit, et même au bas-ventre, suivant Nauman. Les auteurs qui ont observé ces variations si nombreuses et si singulières de siège s'en sont-ils laissé imposer par des lésions concomitantes, telles que des péritonites partielles; des pleurésies, des pneumonies, et d'autres affections des viscères qui avoisinent le foie? On est porté à le penser. Toutefois les sympathies morbides que le foie peut envoyer à tous les viscères par les anastomoses presque infinies du grand sympathique avec les autres nerfs, nous donnent lieu de croire que la douleur peut affecter tous les sièges que nous venons d'indiquer. C'est encore de la même manière que l'on peut expliquer l'intensité si variable de cette même douleur.

Forme et intensité de la douleur. — Tantôt elle esttrès-aiguc, et la moindre pression sur l'hypochondre et l'épigastre, l'inspiration, la toux , le décubilus sur le côté gauche, l'augmentent. Rayman a observé un sujet chez qui elle devenait plus vive quand il étendait la cuisse droite. N'existait-il, dans ce cas, aucune complication? Reil dit que les malades sont forcés d'incliner le corps en avant, et Nauman assure que la respiration s'effectue principalement par le poumon gauche, le côté droit de la poitrine ne se soulevant qu'avec peine (ouvr. cit. , p. 5). Tantôt la douleur est lancinante, ce qui a lieu quand il se forme du pus. Le plus ordinairement elle est gravative, sourde, obtuse : « Dolor ad dexterum hypochondrium, «dit Bianchi , non quidem punctorius , sed oblusus , «qui ideo vocabatur ab Archigene tardus, slupidus «et simpliciter tractalorius, ut habemus in Galeno «(de Loc. offert. , cap. 8), interea cum ingenti «ad hunclocum gravitatis sensu» (Historia hepaticn,t. i, p. 332,in-4°i; Genève, 1725). On peut lire avec fruit , dans l'ouvrage de Bianchi , les pages consacrées à l'étude de la douleur. Elle ne se manifeste parfois que quand on appuie assez fortement sur l'hypochondre , ou quand les malades font quelques mouvements. Abercrombie prétend qu'elle cesse brusquement pour se reproduire avec une nouvelle intensité.

Nous répéterons ce que nous avons dit plus haut : les auteurs n'ont pas toujours tenu compte des conditions morbides qui accompagnent l'hépatite. S'il se forme un abcès à la superficie du foie , ou une péritonite partielle, on comprend que la douleur doit être accrue par le moindre contacl. La plèvre diaphragmatique est-elle enflammée primitivement ou consécutivement, la douleur occupera un siège diffé-

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rent, et sera tout autre que dans une hépatite profonde. Enfin l'inflammation de la face concave apportera d'autres modifications dans la nature et le siège de la douleur, et ainsi de suite ; c'est, du reste, ce que nous verrons plus loin lorsqu'il sera question des hépatites partielles et des complications. Ajoutons enfin que chaque auteur ayant donné le nom ^hépatite à des affections très- différentes, il doit en résulter une étrange confusion dans la symptomatologie qu'ils ont tracée. Gelui-ci regarde le cancer comme une hépatite; pour celui-là , le tubercule, la cirrhose, sont encore des hépatites. Dès lors , que peut-il y avoir de commun dans les symptômes d'affections si diverses que l'on s'efforce de rattacher à une cause commune? Il était important d'insister sur ces remarques, afin que le lecteur pût expliquer les variations sans nombre qu'il va rencontrer dans la symptomatologie de l'hépatite. L'histoire de celle phlegmasie est encore trop peu avancée pour qu'il en soit autrement. Les obstacles qui se sont opposés et qui s'opposeront encore pendant longtemps à ce qu'elle soit aussi bien connue que la pneumonie , par exemple, sont la situation aaatomique du foie, ses rapports de connexion et de sympathie avec un grand nombre de viscères , la fréquence des complications , enfin la difficulté que l'on éprouve à déterminer la vraie nature des lésions anatomiques dont l'organe est le siège.

Les autres symptômes locaux qui accompagnent quelquefois la douleur sont la tuméfaction appréciable de l'hypochondre , et une chaleur morbide ressentie par le malade et par le médecin (Naumann, ouvr. cit.).

La percussion et la palpation sont la source de signes précieux et propres à mettre sur la voie du diagnostic : aussi ne faut-il jamais négliger de recourir à ces différents modes d'exploration. M. Piorry s'est occupé avec beaucoup de succès de déterminer les variations que le foie peut subir dans son volume , et il a publié sur ce sujet des documents que nous allons mettre à profit.

B. L'inspection de l'hypochondre et des régions voisines peut faire découvrir, dans des cas rares, if est vrai, l'augmentation de volume du foie enflammé. Nous avons déjà parlé de la tuméfaction de l'hypochondre; nous ajouterons que quelquefois les côtes sont repoussées légèrement en dehors, que l'épigastre est moins excavé que dans l'état normal, à cause de la tuméfaction du lobe gauche du foie; enfin, dans quelques cas, des abcès peuvent devenir proéminents à l'extérieur, et alors on aperçoit le long du rebord des côtes , ou dans la paroi abdominale, une tumeur circonscrite dont nous avons tracé ailleurs les caractères (Maladies du foie, t. iv, p. 79, et l'art. Ackpualocyste, 1. 1 , p. 13). Stoll parle d'une inflamma-

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tion érysipélateuse affectant l'hypoehondre droit ; cette phlegmasie cutanée, ainsi qu'une éruption vésiculeuse, ont été observées chez des sujets cacochymes (aphorisme sur la connaissance et la curât ion des fièvres, p. 91 , trad. de Mahon).

G. Toucher. — Un des effets les plus fréquents de l'hépatite est d'accroître le volume de l'organe , qui se fait sentir alors dans des points où on ne le rencontre pas dans l'état normal. Si l'augmentation de volume n'avait pas lieu, ce qui arrive quelquefois, l'on serait privé des signes que fournissent la palpation et la percussion. En touchant avec la main les différentes régions que peut occuper le foie , et en observant les règles que nous avons indiquées en un autre endroit (t. iv, p. 68), et que nous développerons quand il sera question du toucher (voy. ce mot), on trouve que le foie dépasse souvent d'un à quatre travers de doigt le rebord des côtes, et qu'il s'avance jusque dans l'épigastre et l'hypoehondre gauche. Quelquefois on ne sent le viscère que dans l'épigastre ; d'autres fois dans l'hypoehondre , suivant que l'accroissement de volume porte plus spécialement sur l'un ou l'autre lobe. Le toucher fait également reconnaître que la surface du foie est lisse et également rénitente dans tous ses points, excepté lorsqu'il existe un abcès qui tend à se faire jour au dehors. 11 faut prendre garde de se méprendre sur la véritable nature delà fluctuation hépatique : une acéphaloryste, une tumeur cancéreuse, peuvent en imposer pour un abcès du foie (voy. 1. 1, p. 13 , et t. iy, p. 79).

I). La percussion fournit des résultats plus précis que les modes d'exploration précédents. II faut percuter : «1° au niveau de l'aisselle (alors le malade est couché sur le côté gauche) ; 2° au niveau du mamelon ; 3° sur la ligne médiane; 4° on doit explorer ensuite le foie d'un côté à l'autre, et rechercher d»- combien il s'étend à gauche de la ligne médiane; 5° dans le cas où il se prolonge à gauche, il faut ensuite percuter de haut en bas pour apprécier la dimension verticale du lobe gauche; 8° il est utile re de percuter te Foie eo arrière, car c'est là que m trouvent quelquefois des tumeurs, ou des hypertrophies de cet org ine sur lesquelles la percussion peut donner quelques lumières» Piorrj , Traité du diagnostic , t. m, p. 206, i 1 1 - «s ' ; Paris, 1837). par 1 1 percussion le volume du foie dans vingt qualie cas d'hépatite , a trouvé pour moyenne ious l'ai elle près de 7 pouces, le maximum élanl .s pouces ' ... te minimum •'> pouces. Dans ui cas en dehors de précédents, le foie présenta 1 1 |< - le mamelon, 5 pou es | , , te maximum étanl 8 pouces , le minimum i pouces; i

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L'épigastre, \ p. '2 lignes, !«• maximum étanl 6 p

le minimum 3 pouces ; à gtuch* de la ligne médiane.

3 p. 1 1 lignes , le maximum étant 6 p. , le minimum 1 pouce (ouvr. cit., p. 213). L'étendue de l'espace où le son jécoral se fait entendre dans l'état parfaitement sain a été fixé par M. Piorry , d'après de nombreuses expériences , de la manière suivante : «De 2 pouces, tout à fait à gauche; de 2 p. V^ à droite de l'appendice xiphoïde; de 3 p. vers la hauteur du mamelon , et de 4 p. au niveau de l'aisselle. » Du reste , le volume du foie paraît éprouver des variations fréquentes sous l'influence des maladies qui frappent les viscères intérieurs. L'appréciation des dimensions du foie est utile pour faire reconnaître le degré de la congestion sanguine , le siège plus spécial qu'elle affecte et l'influence qu'exerce sur elle la médication employée. Nous n'avons pas besoin d'ajouter que l'accroissement de volume du foie ne suffit pas pour faire admettre une hépatite : trop d'altérations diverses font changer le volume pour que l'on fonde le diagnostic sur cette unique considération. Nous avons dit que les congestions sanguines inflammatoires n'étaient même pas celles qui augmentaient, le plus, les dimensions de la glande hépatique.

E. V ictère. — On sait qu'il n'y a dans l'appareil biliaire qu'une seule lésion qui soit liée d'une manière constante à l'existence de la jaunisse : elle consiste dans l'obstruction des canaux hépatique et cholédoque. Dans l'hépatite , ce symptôme est fréquent, mais il est loin d'exister toujours. Le docteur Slokes l'a vu manquer entièrement dans neuf cas d'hépatite (ouvr. cit., The Cyclopcdia , p. 51). Annesley déclare formellement que , dans l'hépatite qu'il a observée aux Indes , l'ictère est rare , les sclérotiques seulement sont un peu jaunes (ouvr. cit., p. 421). Bianchi range ce phénomène parmi les symptômes de l'hépatite (ouvr. cit. , p. 335). 11 faut reconnaître que c'est encore un des signes qui ont le plus de valeur; mais il n'est pas aussi constant qu'on l'a dit, du moins dans l'hépatite simple et dégagée de ces complications viscérales qui servent à l'expliquer beaucoup mieux que l'inflammation du foie. Quand il se forme des abcès dans le parenchyme de l'organe, ce symptôme peut aussi se montrer. Tantôt la coloration jaune se répand sur toute la peau , tantôt elle ne consiste qu'en une teinte jaunâtre bornée aux sclérotiques et au pourtour des lèvres et des ailes du nez.

On a admis, de tout temps , par hypothèse , l'allération de la bile. Suivant Boerhaave, l'hépatite modifie la formation, la. sécrétion, l'excrétion, le cours cl l'action de 1» bile; elle produit l'ictère el tes conséquences, la putréfaction de toutes les liqueurs et de tous les viscères abdominaux. On comprend dès

lOTS sa conclusion : oUnde mrinila mala» {Comment, m apkor.j aph. '.>)«;. Sloll accepte celle pro-

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position comme une vérité (Aphor. sur la conn. et la curât, des fièvres, p. 82, trad. de Mahon). Annesley revient à chaque instant sur les modes de la sécrétion biliaire et sur les altérations de ce fluide, qui stagne et s'accumule dans les vaisseaux du foie , et y contracte des propriétés acres et stimulantes. Quand il s'écoule ensuite dans l'intestin , il y détermine des accidents graves, et la dysenterie en particulier. On voit que le langage tenu par les auteurs est, au fond, le même, et que si l'on ne dit plus que la putréfaction des humeurs et des viscères peut être l'effet de l'altération de la bile, on se sert d'expressions analogues. Nous pourrions accumuler ici toutes les opinions diverses émises sur les altérations de la bile; elles prouveraient que les auteurs les ont supposées gratuitement, car il n'existe pas une seule analyse à l'aide de laquelle on pourrait les démontrer. Slokes cependant rapporte que la bile, analysée dans un cas, n'offrait qu'un fluide incolore, transparent, ne se coagulant point par la chaleur, et ayant tous les caractères du mucus ( The Cjclop., loc. cit., p. 51). On possède , en effet , des analyses semblables : elles prouvent que la bile n'est plus sécrétée avec ses qualités normales, et non qu'elle acquiert des propriétés irritantes et délétères.

F. Trouble des fondions digestives. — La bouche est sèche etamère, la langue quelquefois nette, plus souvent couverte d'enduits blancs, jaunâtres ou noirs; elle est sèche et rouge au début, suivant Galien. La soif, l'anorexie complète, l'amertume extrême de la bouche, les nausées, les rapports de gaz fétides ayant l'odeur des œufs pourris , les vomissements de matière jaunâtre, porraeée, sont encore les symptômes que l'on observe souvent dès le début. Bianchi les a fort bien caractérisés dans la phrase suivante : «Vehemens cibi fastidium, silis inexplebilis : vomi- «tus tum sincerse bilis, tum ejus quae ovorum vitellis «similatur, quae postea œruginis aliquem colorem « referre conspicitur» (p. 305). Annesley pense que quand les nausées et les vomissements sont très-violents, l'inflammation a son siège dans le voisinage de l'estomac , et s'est propagée du foie à ce viscère , au duodénum , ou à la vésicule biliaire (ouvr. cit. , p. 421). Les symptômes précédents n'ont pas toujours une aussi grande intensité : ils précèdent trèssouvent tous les autres signes de l'hépatite , et sont assez marqués pour faire croire, au début de cette inflammation , que l'on a affaire à une gastrite. Les sympathies du foie avec l'estomac et l'intestin sont trop intimes pour ne pas déterminer un grand nombre de symptômes du côté de ces viscères. Cette sympathie a été signalée par Boerhaave : «Le foie, dit-il, «ventriculum impedit et ab eo repleto dolet , sic et «diaphragma» [Comment, in aphor., p. 93). Broussais , plus tard, fut tellement frappé de ces rapports

sympathiques, qu'il déclara que l'inflammation spontanée du foie était constamment le résultat de la gastrite et de la gastro-entérite. Une opinion aussi exclusive est expliquée , sinon légitimée, par la fréquence des symptômes gastriques , qui se montrent avant tous les autres et conservent quelquefois une sorte de prédominance pendant toute la durée de l'affection. Disons , toutefois , que l'hépatite est réellement produite , dans un certain nombre de cas, par les maladies du tube digestif, et dans l'Inde , par la dysenterie (Annesley) , rarement par la gastro-duodénite.

Le hoquet a été noté par quelques auteurs. Celse en fait mention (singultus inanis , convulsioni similis). On a rapporté la cause de ce phénomène à l'inflammation du feuillet séreux qui couvre la face concave du diaphragme. Toutes ces particularités de la symptomalologie nous paraissent dignes d'attention; mais elles réclament de nouvelles études.

Les évacuations aUines sont modifiées dans leur quantité et dans leurs qualités : tantôt il y a constipation , alvus adstricla (Bianchi) , et tantôt diarrhée. Annesley dit que les matières alvines sont noires, liquides , et que la présence de la bile dans les matières est un phénomène fréquent, et même presque constant dans l'hépatite des pays chauds (p. 421 ). Naumann ne parle que de la constipation (ouvr. cit., p. 37), et la plupart des auteurs s'accordent à dire que les évacuations alvines sont très-variables et irrégulières.

Les urines' sont moins abondantes que de coutume; elles sont aussi plus foncées, plus denses, et laissent déposer des sels. S'il existe un ictère, elles contiennent la matière colorante de la bile, et ont alors une couleur jaune très-prononcée : «Urinis lenuibus intense citrinis, seu croceis et arden- «tibus» (Bianchi).

La respiration est modifiée dans certains cas : la dyspnée, les soupirs fréquents , ont été notés par les anciens. Annesley dit que souvent il survient des troubles notables du côté de la poitrine : la respiration est difficile, anxieuse; quelquefois une douleur se manifeste dans un point de la poitrine, et empêche le malade de respirer. On a observé aussi chez quelques malades une toux sèche, pénible, et rare : «tussiculaarida et sicca, molesta quidem , sedrara.» Hippocrale a dit: «Hepali inflammationem palienti «singultus adveniu (aphor. 59,seet. y). Suivant Pimbreton , la toux ne se manifeste que vers les dernières périodes. Ces symptômes peuvent être purement sympathiques : «Hepatis cum diaphragmale et «corde magna vicinitas», dit Boerhaave {Comment, in aphor. 950, t. m, p. 124, in- 4°; Paris, 1771). Souvent aussi il existe une complication du côté de i la plèvre, ou une péritonite diaphragmalique. Nous

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verrons plus loin si l'on peut rapporter cet ensemble de phénomènes à la phlegmasie d'une portion limitée du diaphragme ; disons seulement que c'est surtout dans l'hépatite de la face convexe qu'on les a constatés. Les anciens avaient appris à ne pas confondre les signes de la pneumonie et de la pleurésie avec ceux de l'hépatite : «Qui spumentem expuunt san- «guinem, a dit Hippocrate, dextroque laborant hy- «pochondrio, a jecore spuunl, multique intereunt.» Ils savaient très-bien que le sang est fourni par les poumons : « quicumque spumosum sanguinem ex- «puunt , c pulmone educlio fit» ( aphor. 13, sect. y). Bianchi a fortement insisté sur les signes à l'aide desquels on peut distinguer l'hépatite de la pleurésie et de la pneumonie (loc. cit.j p. 335). Ajoutons , pour terminer ce qui a rapport à la respiration, qu'elle reste très-souvent naturelle. Stoll dit que la respiration ne se fait qu'à l'aide du thorax, et surtout de sa portion gauche, que l'inspiration est pénible, et l'expiration facile [Aphor. sur la confiaiss. cl la curât, desfièv., trad. deMahon, in-8°, p. 83; Paris, 1801).

Vélat du pouls est très-variable aux différentes périodes de la maladie. Anncsley l'a trouvé naturel dans quelques cas (ouvr. cité, p. 416); c'est sans doute au début , quand il n'existe encore qu'une simple hypérémie, et que celle-ci est peu étendue. Le plus ordinairement il est accéléré, fort et plein, développé comme dans la pneumonie; quelquefois dur, petit, opprimé (Annesley, p. 417). Ce dernier auteur l'a trouvé irrégulier dans quelques cas. Nauman dit que la fièvre n'est pas toujours en rapport avec l'inflammation locale, et que la douleur est quelquefois faible, et le pouls très-accéléré, allant quelquefois à 1G0 pulsations. La fièvre, chez certains malades, offre des rémissions très-marquées pendant le jour, et augmente la nuit. On l'a observée, sous le type tierce, dans des pays où il est très-commun de voir les maladies se compliquer de périodicité. Quand l'hépatite marche et se développe, le pouls devient plus fréquent et plus plein; le matin et pendant le jour, il eit moins développé (Anne*ley);ffil m forme de Ja suppuration dans le foie, il est il régulier , et en même tempe le mal. nie éprouve des frissons légers , erratiques, ou un froid intense, semblable à celui qui se manifeste dans le premier degré d'une fièvre intermittente. La peau tri ordinairement chaude et sèche. Bianchi I très-bien indiqué les principales modifications du pouls dani le pal âge suivant : iFebris «in nCpalii pli!» (< moue stilim prineipio aeuta est, SSed in ealida henaUtide initio qu'idem lenis, hinc

■sensim lugescens, in st.itu morbi, longe quam in tpbJegmone irdentior evadil corn caWe intenso,

«s;epe cum rigore , aut honore perioJos instituais, iCum rcloci pulsu, duro, imvquali, et quodammodo