POIT

nes;el'eà ressemblent ordinairement à celles qu^occa-

sioiine \,\ plenrésie, ou sont tout à fait sourdes et ne se manifestent qu'au moment où le malade tousse, ou bien lorsqu'il fait une inspiration proFonde. Elles s'accompagnent d'une dyspnée qui est quelquefois trèsintense, mais presque jamais continue. Le décubilus a presque toujours lieu sur le côté affecté. M. Graves a constaté sur quelque? tumeurs cancéreuses du poumon une pulsation qui paraît n'être qu'un mouvement transmis à forgane par les battements du cœur ; quelquefois on y entend un bruit de souffle.

Le pouls reste pendant longtemps naturel ; il ne s'accélère qu'à l'époque oii le ramollissement du cancer commence à s'effectuer, ou bien lorsque le mal fait des progrès. Dans ces diverses conditions pathologiques , on voit paraître d'au 1res symptômes qui se rattachent à la cachexie cancéreuse, tels sont la bouffissure du visage, l'œdème des membres, la teinte jaunâtre de la peau, l'amaigrissement rapide et la fièvre hectique.

Lorsque les tumeurs ont leur siège dans le médiastin et comprin)ent le conduit aérien et l'œsophage, on observe la dysphagic, le siflicment striduleux delà trachée; la faiblesse d'un des deux pouls, la faiblesse du bruit respiratoire par suite de la compression des tuyaux bronchiques, le déplacement du diaphragme et du cœur, peuvent être constatés (W. Stokes, mém. cité, p. 324).

Pour établir le diagnostic, on doit toujours rechercher s'il existe quelque autre part une affection cancéreuse ; si l'on constate dans le foie, l'estomac ou d'autres organes, des masses indurées, bosselées et d'origine suspecte, on doit craindre le développement de semblables tumeurs dans le poumon. On est presque sûr que les symptômes observés sont ceux du cancer lorsqu'on trouve extérieurement une tumeur de même nature.

La marche du cancer est presque toujours chronique; la maladie peut durer plusieurs années, comme l'un de nous en a vu un exemple. La terminaison est toujours luneste, et il est rare que le ramollissement de la tumeur ait le temps de s'effectuer complètement de manière à laisser vide une excavation pulmonaire. Dans les cas où ce travail pathologique aurait lieu ou retrouverait tous les symptômes du ramollissement tuberculeux et des cavernes pulmonaires (voy. Putiiisie}.

Diagnostic. — La pleurésie chronique est la maladie avec laquelle ou a le plus souvent confondu le cancer du poumon : dans l'une et l'autre maladie on observe de la malité, de la voussuie, du souffle bronchique, une bronchophonie, qui pourrait être prise pour de la broncho-égophonie si la voix était aigre et stridente. Cependant des différences tranchées séparent les deux maladies: dans le cancer la déforma-

tion est partielle, et n'est pas toujours située aux parties déclives; la matité est semblable à celle que l'on obtient en percutant la cuisse; elle ne se déplace pas quand on fait changer au malade de position. On ne retrouverait pas, dans un cas d'épanchement assez considérable pour produire les symptômes précédents, du souffle tubaire, ni de la broncho-égophonie; la marche de la maladie et les commémoratifs achèveraient de jeter quelque lumière sur le diagnostic. Nous ne ferons que mentionner la phthisie pulmonaire , la mélanose et les autres produits de nouvelle formation , non que le diagnostic en soit toujours facile, mais parce qu'il consiste surtout à chercher les signes propres à ces dernières affectious, et à procéder ainsi par voie d'élimination (voy. Phthisie et Mélanose).

Les causes du cancer pulmonaire sont totalement inconnues; il n'est le plus ordinairement que le résultat de ladiathèse cancéreuse, qui se manifeste dans le poumon après avoir envahi les autres viscères. On Ta vu se développer après l'ablation d'un cancer extérieur. Le traitement est celui des affections cancéreuses en général; les mercuriaux unis à l'opium et à l'extrait de ciguë font la base principale de la médication conseillée par les auteurs.

Historique et bibliographie. — Morgagni raconte l'observation d'une femme de quarante ans, opérée d'un cancer, et chez laquelle la maladie prit naissance (deSedih. et caus. morbor., epist. xxu, § 22) : l'autre observation est fort douteuse (epist. xx, § 39). Van-Swieten en cite un cas (Comment, in Boer/iaai'. aph,, g 797, p. 583, t. u, in-4°). Bayle est le premier qui en ait fourni une description sous le nom de phlhisie cancéreuse. Quelques autres cas intéressants ont été rapportés par les auteurs suivants: Andral(6'/m. /ntV/., t. u,p. 381, in-8°; Paris, 1837), Bouillaud (Ob sensation s sur le cancer des pou-. monSj Journal compl. des scienc. jnéd.j t. xxv, p. 289; 1826), Reyhlàer {du Cancer du poumon, Arch.gén. de méd., t. xiv, p. 34G, 2^ série; 1837), Taylor (Cancer of ihe lungs ; Lancet, mars 1842), Graves (Dublin med. journ., n" 12). La description anatomo-pathoîogique donnée par Laennec ne laisse presque rien à désirer ( 7'/YXfï^ ^/c /*««5r;«/^«2</<?« médiate, ch. C). L'étude complète de la maladie, et principalementde "^ts symptômes, a été présentée avec soin par Marshall Hughes [Mem.ofthe cancer on the lungs, in Gu)''s hospilal reports, oct. 1841, extr. in Jrch. génér. demédec, 3*^ série, t. xn, p. 489; 1 841), William Stokes (/?c5ear67ic*o/i Me palhology and diagnosis of cancers oj the lungs and mediastinum ; The Dublin journ. of medic. scienc, t. 21, p. 206, 1842, extr. in Jrch. gén. de méd., 3^ et nouv. série, t. xit, p. 304; 1842), KIcffcns (Dissert. mcd. inauguralis de cancero

vov

POU

pulmonum; Grouing., 1841). Une revue anglaise a donné une analyse fort importante des différents travaux qui ont été publiés en Angleterre et en Hollande sur le cancer du poumon {The briiish amlforeign médical rci'iew, avril 1843).

7*^ Cirrhose du poumon, voyez Atropuie.

8*' Concrétions, voyez Calculs pulmonaires, t. i, p. 20.

9® Congestions sanguines, voyez Hypi'^rémie.

1 0° Emphysème pulmon.vire, voyez Emphysème.

11° Engouemlnt, voyez Hypérémie.

12" Gangrène. — Nous rappellerons que pour nous la gangrène est une maladie consistant dans un travail organique tout spécial , qui a pour effet de déterminer la mort d'un ou de plusieurs tis^ius, el de soustraire ain^i aux lois vitales une portion plus ou moins grande de matière organisée , qui tend alors à rentrer sous le seul empire des lois physiques (art. Gangrène, t. iv, p. 236). Cette définition s'applique exactement à la gangrène du poumon ; eu effet, celle-ci est bien le résultat d'un travail organique tout spécial, dont nous indiquerons plus loin les causes locales et générales.

. Jnalomic pathologique. — Laennec décrit séparément une gangrène circonscrite et une gangrène non ciiconscrite. [Traité d'auscult., t. i, p. 549, in-8*; Paris, 1837); nous adopterons cette division, quoique nous reconnaissions avec M. Cruveilhier qu'elles procèdent toutes les deux des mêmes causes {Anaiom.patholog., 1. 1, livrais. 1 1 , pi. iv), et q.ue la gangrène diffuse soit très-rare. On voit, d'après un relevé fait par M. Laurence, dont nous aurons souvent occasion de citer Texcellent travail, que sur 68 cas de gangrène pulmonaire 6 seulement appartiennent à la gangrène diffuse {De la Gangrène des poumons ,zous le point de vue médical ^ dissert. inaug.,n'* 103, in -4°; Paris, 1840). Laennec ne l'a vue que deux fois en vingt-quatre ans ( loc. cit. , p. 249). M. Cruveilhier croit la forme diffuse aussi commune que la gangrène localisée (^/i«^ pathol., t. I, liv. 11, pi. iv).

Gangrène circonscrite. A. Siège. — Sur 64 observations où le côté est indiqué, le poumon droit a été affecté 37 fois, le gauche 23, les deux 4 fois (Laurence, th. cit., p. 14). Sur 16 cas relevés par MM. Rilliet et Barthez , et portant sur de jeunes sujets, le poumon droit a été le siège de la gangrène 10 fois, le gauche 4 fois, les deux 2 fois(7m;7é des maladies des enfants j t. n, p. 111). Il semble donc que le poumon droit est plus souvent atteint que le gauche. 11 ne faut attacher qu'une médiocre importance à ces relevés qui portent sur un trop petit nombre de faits. On ne sait pas précisément quelles sont les parlies du poumon que la gangrène frappe plus communément. MM. Rilliet et Barthez disent que

les lobes supérieur et inférieur en sont affectés à peu près également (/oc. cit., p. 1 1 1). M. Gerhard , qui a trouvé aussi la maladie plus souvent à droite qu'à gauche , dit que le siège le plus ordinaire de la gangrène est la partie supérieure et postérieure du lobe inférieur {Revue des cas traités à l'hôpital de Philadelphie , à Blockley , in Gazette mcdic, p. 746; 1836). M. Fournet croit que le siège de la lésion existe plus souvent dans les portions périphériques que dans les portions centrales {De la Gangrène du poumon , journ. l Expérience, 15 févr. 1838; p. 330). La gangrène est quelquefois limitée à une couche très-mince du poumon , comme on le voit dans les observations rapportées par M. Gorbin. Dans la cinquième observation, la léi^ion avait l'étendue d'une pièce de cinq francs et s'enfonçait à une profondeur de 4 ou 5 lignes. W. Corbin propose de distinguer les gangrènes du poumon en superficielle et en profonde tant à cause de la forme anatomiqne que des symptômes particuliers que chacune d'elles détermine ( De la Gangrène superficielle , in Journ. hebd., t. vu, p. 1 26 ; 1830).

Les altérations anatomiques ne sont pas les mêmes aux différentes époques de la maladie. Lorsqu'elle n'est encore qu'à sa première période , le tissu gangrené offic une couleur noirâtre tirant sur le vert; « sa texture est plus humide , plus compacte et plus dure que celle du poumon; son aspect est tout à fait analogue à celui de i'escbare produite sur la peau par l'action de la pierre à cautère ; elle exhale d'une manière très-marquée l'odeur de la gang: c:;e » (Laennec, loc. cit., p. 551 ). A cette première période, pendant laquelle la mortification s'effectue, le poumon conserve encore la texture qui lui est propre, et quand on lave, à grande eau , la partie frappée de gangrène, elle a une apparence filamenteuse qui la fait ressembler à du chanvre ou à du lin putréfiés. Les portions du poumon qui entourent la gangrène sont engouées ou hépatisées en rouge.

Dans la seconde période, ou de gangrène confirmée, le tissu pulmonaire est complètement mortifié, et constitue une véritable eschare,c(une espèce de bourbillon noirâtre, veidàlre, brunâtre ou jaunâtre, d'un tissu filamenteux plus flasque et plus sec que l'escharc récemment formée; ce bourbillon reste isolé au milieu de l'excavation formée par la destruction de la partie mortifiée. Plus ordinairement l'eschare se ramollit en entier, sans former de bourbillon distinct, et se convertit en une espèce de bouillie putride d'un gris verdâtre sale, quelquefois sanguinolente et d'une horrible fétidité. Cette matière ne taide pas à se faire jour dans quelqu'une des bronches voisines; elle est ainsi évacuée peu à peu et laisse à sa place une excavation véritablement ulcéreuse» (Laennec, loc. cit., p. 552).

Dans la période d'élimination ou d'absorption

POU — 172

disjonctii'c (Hunle»), la séparation de l'cscharc a ou lieu, el il reste une excavation plus ou moins considérable qui offre plusieurs particularités impoitantes à étudier.

Lt^ foyers gangreneux sont uniques ou multiples: ils ont des dimensions variables. Dans les cas les plus ordinaires ils peuvent recevoir une noix, un œuf; dans d'autres une orangée, une pomme : on les a vus comprendre les deux tiers du poumon.

Les parois des foyers g^angréneux, dans la période que nous étudions , ne présentent aucune 1 race de travail de réparation. Elles limitent des cavités anfractueuscs, irrégulières, sinueuses, et l'enferment encore des matières solides et liquides provenant de la SL'pai-ation de l'eschare. Le parenchyme pulmonaire qui forme les parois du foyer est souvent luimême gangrené, noirâtre, lorsque les progrès de la maladie ne sont pas arrêtés; dans tous les cas, on retrouve encore sur les parois des détritus de matière molle, putrilagineuse, en liquéfaction, et que le moindre grattage enlève; souvent aussi on rencontre des lambeaux de tissu pulmonaire encore adhérents ou sur le point de se détacher. On aperçoit facilement les lésions analomiques précédentes quand on lave, à grande eau, l'excavation ; on voit alors les lambeaux gangreneux fiotter çà et là, et s'il y a un commencement de travail de réparation, on observe une foule de filaments qui partent du tissu pulmonaire et sont d'une couleur verdâtre ou blanchâtre. Les foyers gangreneux font souvent traversés par des espèces de colonnes formées par le tissu pulmonaire à demi mortifié, ou par des vaisseaux et des bronches qui ont échappé au travail de destruction. MM. Rillietet Barthez ont constaté dans ces colonnes la présence de vaisseaux sanguins oblitérés, quelquefois ce sont des débris de cloisons interlobulaires ou même de tissu celluleux qui les forment.

L'état du parenchyme pulmonaire qui entoure l'excavation n'est pas le même dans tous les cas. Ordinairement le tissu du poumon qui entoure le foyer gangreneux est induré et présente l'hépatisalion rouge. Dans un cas rapporté par M. Andral (^Clin. méd., t. II, p. 472, in-8" ; 1 834), il y avait un mélange d'hépatisation rouge et grise. Très-souvent aussi on trouve un simple engouement, ou bien le tissu pulmonaire est plus mou et baigné par un liquide brunâtre et fétide, ou simplement infiltré de sérosité. M. Cruveilhier pense que l'hépatisation rouge de la pneumonie ne se rencontre dans les parois du foyer que dans les cas où la gangrène est consécutive à la pneumonie. «Les foyers gangreneux , dit-il, sont en général environnés d'une couche plus ou moin', épaisse d'hépatisalion mollisse, d'un rouge livide, qu'on appellera pneumonie si l'on veut, mais qui dif- Vrc csscnîicllciiîcn' de rhépalis.ilion piicumoniiiuc:

POU

c'est une hépatisation séreuse œdémateuse, si je puis m'exprimer ainsi, qui me paraît représenter l'œdème de la gangrène At'è extrémités. La pression du tissu malade fait suinter une sérosité trouble avec ou sans fétidité» {Anat. patliolog. , t. i, livr. 3, pi. n, in-fol.).« Le tissu pulmonaire, dit Mériadec-Laennec, est ordinairement humide, œdémateux, et cet œdème semble représenter l'œdème de la gangrène des extrémités» {Jnnoi.^ 1. 1, p. 583). Dans les cas où la gangrène est l'effet d'une apoplexie pulmonaire ou liée à la présence d'un abcès ou de masses tuberculeuses , le parenchyme qui entoure l'excavation est infiltré de sang, de pus, de matière tuberculeuse; en un mol, rien n'est si variable que l'état du parenchyme pulmonaire; il dépend des diverses conditions pathologiques dans lesquelles se trouve le poumon au moment où son parenchyme est frappé de gangrène: c'est là ce qui explique les différences que présentent les descriptions fournies par les auteurs. A une époque plus avancée , lorsque le travail de réparation a commencé, les cavernes offrent encore d'autres changements que nous ferons connaître plus loin.

La cavité du foyer gangreneux ne tarde pas à communiquer avec les bronches, quelquefois avec la plèvre. M. Gorbin a appelé l'attention des pathologisles sur la gangrène superficielle et montré qu"e!!e est très-souvent suivie de pleurésie ou d"épanchcment de matière gangreneuse iJoiirn. hebd., hc. cit.^ p. 127). M. Fournet, qui a insisté depuis sur ce point , admet deux formes de gangrène partielle : l'une qui se propage de la périphérie des poumons vers leur centre et qui a de la tendance à faire irruption dans le système bronchique plutôt l que dans la cavité des plèvres; l'autre, au contraire, qui paraît surtout diriger vers cette dernicie | son envahissement successif (mém. cit., p. 330).

Lorsque la gangrène est placée vers la périphérie du poumon, il s'établit des adhérences salutaires qui préviennent répanchement; quelquefois il participe à la mortification; il est très-rare que le feuillet pleural soit la seule barrière qui s'oppose à répanchement, comme dans le cas très-curieux rapporté par M. Montault (Journ. hebd., t. x, 1833). La communication avec la plèvre s'établit au moyeu d'une ouverture quelquefois si étroite, qu'elle admet à peine la tête d'une épingle, ou par une sorte de fissure étroite et linéaire, ou par une ouveriure large, irrégulière. Il faut souvent prendre des précautions pour constater l'existence de cette perforalion gangreneuse; la cavité pleurale contient des gaz fétides cL des liquides brunâtres mêlés toujours, à moins que la perforation ne soit tout à fait récente, à un(! s;'rosité séro-purulente dans laquelle on retrouve des f.(U SCS mcuroraucs de nouvelle foruia-

POU

tion, et parfois des détritus de poumon g^angrené. Dans quelques cas, en même temps que l'excavation gangreneuse s'ouvre dans la plèvre, la matière gangreneuse se fait jour dans les bronches; cette double altcration existait dans un cas rapporté par M. Gruveilhier. La caverne communiquait aussi largement avec les bronches qu'avec la cavité pleurale; on voyait de gros tuyaux bronchiques coupés nettement dans divers points de la caverne {Jnat. pathologique, 11^ livr., pi. iv). Le feuillet pariétal peut aussi se perforer à la suite d'adhérences préalabies qui se forment entre lui et le feuillet viscéral; la matière gangreneuse se fraye ainsi une roule au dehors : ces altérations sont évidemment le résultat d'un travail de réparation qui sera décrit plus loin.

Les bronches qui communiquent avec le foyer sont coupées brusquement et à pic; cette lésion est due à la chute de l'eschare. La membrane muqueuse des bronches est souvent rouge, livide, ramollie, et présente dans le voisinage de la gangrène des plaques gangreneuses et des ulcérations. On trouve aussi les bronches dilatées dans une portion plus ou moins considérable de leur étendue : cette dilatation a été conslatéc par M. Andral avant le développement de la gangrène; MM. Rilliet et Barthez n'y voient qu'un effet de ce travail morbide; nous verrons dans un autre chapitre que M. Briquet considère comme une cause de gangrène la dilatation des extrémités bronchiques. La cavité gangreneuse peut contracter des adhérences avec la cavité externe du péricarde. M. Laurence, à qui on doit une observation dans laquelle existaient ces nouveaux rapports pathologiques, fait remarquer que l'ouverture du foyer gangreneux ians le péricarde pourrait avoir lieu dans une circonstance pareille (th. cit., p. 12, observ. 1 ). M. Boudet a vu une excavation gangreneuse creu- >ée dans le lobe inférieur du poumon droit, et qui ivait envahi le médiastin postérieur, s'ouvrir dans l'œsophage par uneperforalion verticale (/?ec7îcrc/zc5 îM/- la gangrène pulmonaire , etc. , in Jrcliii^. yién. de méd., 4*^ sér., t. ii , p. 392; 1843).

Dans la période que nous étudions, on remarque encore d'autres altérations secondaires qui doivent être .signalées : on trouve de l'injection dans la trachée-artère et le larynx, du gonflement sur les cordes vocales, des plaques diphthéritiques sur la membrane muqueuse bucco-pharyngienne qui sont produites p.n le passage continuel des matières gangreneuses et des gaz fétides (Laurence, th. cit., p. 10). Il ne Faut voir dansées altérations qu'un effet de l'état général qui a favorisé la production de la gangrène, 3U une simple complication.

Dans la période de réparation, les parois de r<\cavation se ircouvr^Mil d'une fausse membrane

et le tissu pulmonaire subit diverses modifications dans sa texture. Il survient d'abord une inflammation secondaire qui limile la partie sphacélée, et qui, suivant la remarque de Laennec, conserve encore longtemps les caractères de la gangrène. Souvent la fausse membrane ne se forme pas, «etun pussanieux, trouble, noirâtre , verdàlre , grisâtre ou rougeâtre , et toujours plus ou moins fétide, est sécrété immédiatement par les parois de l'ulcère » [loc. cit., p. 552). Avant que l'exsudation fibrineuse qui doit constituer la fausse membrane ait lieu, les parois de la caverne se vident peu à peu, et conservent pendant quelque temps encore un aspect tomenteux; lorsqu'on les lave à grande eau on y aperçoit une foule de petits filaments que l'on a comparés aux conferves qui nagent dans les ruisseaux; ils sont formés par le tissu cellulaire et les divers éléments du poumon mis à nu , quelquefois par les radicules de la fausse membrane qui commence à s'organiser.

Laennec dit que le tissu pulmonaire qui limite l'excavation est plus dense, plus ferme que dans la pneumonie aiguë , qu'il crie sous le scalpel ; «sa couleur est d'un rouge brun, tirant sur le gris, ou mêlée de nuances de cette dernière couleur et de jaune sale, et les incisions que l'on y fait présentent une surface grenue. Cet état d'engorgement, qui constitue évidemment une pneumonie chronique et avec peu de tendance à la suppuration , ne s'étend pas ordinairement à plus d'un demi-pouce ou un pouce de l'excavation ; quelquefois cependant il occupe tout le lobe dans lequel elle est située» (/oc. cit., p. 553).

La fausse membrane se développe quelquefois avant que l'eschare soit tombée et sert à séparer le mort du vif; tel est le cas rapporté par M. Andral : une fausse membrane d'une ligne environ d'épaisseur établissait cette séparation; la face interne de cette membrane, lisseet blanchâtre, était couverte d'une substance noire arboriséeen petits filaments, ressemblant exactement, à lacouleur près, à la conferve des ruisseaux {loc. cit., p. 482). Laennec a vu souvent l'excavation tapissée par une fausse membrane grisâtre, jaunesale, opaque, molle : celle-ci sécrète un pus trouble ou une sanie noirâtre. Dans quelques cas la membrane remplit tout l'espace abandonné par la partie mortifiée, et se transforme en une cicatrice solide.

Dans quelques cas assez rares, l'excavation contracte des adhérences avec les parties environnantes, et les matières qu'elle contient se frayent une issue dans des régions souvent fort éloignées de la poitrine. Stokes parle d'un foyer gangreneux qui s'était ouvert â la partie postérieure et inférieure de la plèvre ; le liquide s'était infiltré dans le ti.ssucellulaire, au-dessous de la peau, entre le péritoine et les muscles abdominaux, jus(}u'au scrotum. M. Bouvier a vu entre le diaphragme"! la plèvre perlorécune collection

POU

de malière.^ putrilagineuses bornée par des adhérences réceotes. MM. Duhordel et Ridrird rapporlent une observation de gaogiène puhnonaire dont le foyer, après avoir ulcéré le diaphragme, laissa échapper des gaz dans la cavité du péritoine , ce qui détermina une i^hleQmdiiie^Obsen^^'ation crime tj-mpaniie acec péritofiite j suite d'une perforation du diaphragme, etc., Journ. des conn. médico-cJiirurg., t. x,p. 190; 1842). Une communication pourrait s'établir entre l'extérieur de la poitrine et le foyer gangreneux. M. Bouillaud a cité un cas dans lequel un trajet fistuleux s'étendait du foyer gangreneux au troisième espace intercostal (/^et^we méd., t. iv, 1 824).

Gangrène diffuse du poumon. — Le tissu pulmonaire est humide et plus friable que dans l'état naturel. Laennec compare sa densité à celle qu'oFfre le poumon dans Tengouement ou l'œdème. Il est verdâtre, ou d'un vert foncé presque noir, mêlé de brun ou de jaune brunâtre terreux {loc. cit., p. 549); d'autres parties sont livides, et seulement infiltrées de sang. La ligne de démarcation entre les parties vivantes et les parties gangrenées est souvent peu marquée ou nulle. Chez quelques sujets l'engouement sanguin sert de limite. Quand on incise le tissu morlifié il s'en écoule un liquide sanieux, gris verdâtre, trouble et d'une fétidité gangreneuse. Il n'est pas toujours facile de distinguer la gangrène diffuse du ramollissement cadavérique qui survient, avec i;ne très-grande promptitude, chez les sujets qui sont placés précisément dans les conditions pathologiques au milieu desquelles la gangrène pulmonaire prend souvent naissance (variole, fièvres graves, etc.).

Symptomafologie. — Les symptômes sont assez différents aux diverses périodes de la maladie, et la division que nous avons adoptée pour la description analomo-pathologique doit être conservée dans l'étude des symptômes; seulement nous confondrons la première et la seconde période en une seule : la seconde sera la période d'élimination, la troisième celle de réparation.

Première période. — Le début de la maladie est ordinairement très-obscur et insidieux; rien n'annonce au médecin que le poumon soit affecté. Laennec met au nombre des signes qui marquent l'invasion les symptômes de pneumonie, la prostration des forces, l'anxiété, la douleur thoracique {loc. cit. ^ p. .5.58); l'obscurité du diagnostic s'explique par les conditions morbides variées au milieu desquelles la gangrène se produit; comme elle est rarement primitive, on est exposé à confondre ses premiers symptômes avec ceux de l'autre affection pulmonaire.

Lorsque l'eschare est complètement formée, mais qu'elle est encore contenue dans une cavité close de toutes parts, on ne peut qu'en soupçonner l'existence à l'aide des symptômes suivants : 1 " diminution de la

sonorité normale; 2" absence complète de tout bruit respiratoire naturel , remplacé, suivant les uns, par la respiration bronchique, qui, suivant M. Fournet, est nulle, à moins qu'il n'existe une pneumonie (ciém. cité , p. 329); M. Laurence a, en effet, constaté dans deux cas de gangrène dont il a suivi les différentes périodes que, tant que le foyer fut isolé, il y eut matité et absence du bruit respiratoire naturel et anormal (thèse citée, p. 31); 3^ bronchop/ionic ; 4» râle crépitant: Laennec le considère comme un signe de quelque valeur; cependant il manque dans un grand nombre de cas, et on entend à sa place un râle sonore ou- un râle muqueux qui se passe dans les bronches. On a parlé d'une augmentation de la sonorité thoracique qui serait due k un emphysème pulmonaire ; cette assertion ne saurait être acceptée qu'après avoir été vérifiée de nouveau. Les variations singulières que l'on observe dans les symptômes fournis par l'auscultation et la percussion s'expliquent par les modifications pathologiques dont le poumon est le siège au moment où se déclare la gangrène. Une autre cause qui influe bien davantage sur les difficultés du diagnostic et les rend souvent insurmontables, est la situation profonde de la gangrène : pour peu qu'une couche de poumou resté sain environne le lissu pulmonaire mortifié, les symptômes locaux manquent entièrement pendant la première période.

Deuxième période ou période d'élimination., — Il arrive quelquefois qu'au moment où la rupture de la caverne a lieu, le sujet éprouve une sensation particulière dans le côté où existait déjà une douleur (Basedow, Journ. de Hufeland et Osann , juill. ! 828). La matité, le souffle lubaireetlabronchophonie persistent comme dans la période précédente; puis, à mesure que la partie sphacélée se détache, le râle muqueux, le souffle caverneux et lapectoriloquie* se manifestent.

L'hémoptysie est un signe très-fréquent de la gangrène pulmonaire. Les malades expectorent des crachats colorés en noir par une grande quanlit('; de sang altéré, quelquefois ils sont roses ou de couleur acajou et ressemblent tout à fait à ceux de l'hémoptysie simple. Les crachats gangreneux caractéristiques sont verdâtres ou brunâtres, ou d'un gris jaune cendré; quelques-uns ardoisés; ils renferment souvent une matière puriforme (Laennec, p. 555).

Ils ont une odeur fétide, que l'on peut regarder comme un desmeilleurs signes de la gangrène ; toutefois elle n'est point caractéristique , et on la retrouve dans d'autres maladies (voy. Diagnostic). Suivant Laennec, les crachats exhalent une fétidité fade, presque aussi insupportable que l'odeur gangreneuse. Celle-ci rappelle souvent celle que l'on sent lorsque les parties exicricures du corps sont sphacélées;

POLT

POU

quelquefois on ne peut mieux comparer cette odeur qu'à celle des macérations anatomiques.

La quantité des matières expectorées est quelquefois considérable; les sujets rendent tout à coup une grande quantité de matière sanieuse, sanguinolente, répandant au loin une odeur épouvantable. Dans un cas cité par M. Laurence, une matière sanieuse, purulente, s'écoula, suivant Texpression de la malade, comme d'un vase que Ton inclinerait pour en vider le trop-plein ; elle sentit en même temps un bouillonnement dans la poitrine (thèse citée, obs. 5 , p. 33). Parfois , la quantité des matières qui s'écoulent tout à coup après la rupture du foyer gangreneux est si grande , que la suffocation a lieu. Dans les cas les plus ordinaires, les sujets rejettent une quantité médiocre de crachats noirâtres, verdâires, une sorte de sérosité ou de bouillie épaisse et fétide.

Un signe plus certain encore que la fétidité des crachats est rexpecloration de lambeaux de tissu pulmonaire gangrené. Dans un cas cité par M. Martin- Solon , une eschare formée par un fragment de tissu pulmonaire d'un pouce carré fut rendue après de violents eïhrii de toux (Belation d'un cas de pneumonie gangr. circonscrite terminée par la guérison ; Arch. génér. de médec, t. xxiv , p. 61;. 1830). L'un de nous a vu un sujet rendre cinq lambeaux de tissu pulmonaire noirâtre et ramolli; l'un d'eux avait le volume du petit doigt. La toux se manifeste de bonne heure, elle est fréquente et souvent opiniâtre, répétée et par quintes, surtout au moment de l'élimination de l'eschare.

Quelques malades trouvent une saveur putride à leurs crachats avant même que l'odeur gangreneuse se soit révélée aux assistants (Laurence, obs. 5). Les crachats ont souvent une saveur salée, et l'odeur qu'ils exhalent est sentie parle malade lui-même, qui en est souvent fort incommodé; elle détermine des Dausées et des vomissements.

L'haleine des malades répand la même fétidité que

leurs crachats; l'odeur se propage assez loin et frappe

I tous ceux qui approchent de l'endroit où est couché

! le sujet. Lorque l'odeur spécifique est peu marquée,

on fait faire de fortes inspirations au malade ou bien

on lui commande de tousser.

L'expectoration gangreneuse et la fétidité des crachats peuvent manquer, et l'on est ainsi privé des deux signes qui ont le plus de valeur diagnostique. M. Gorbin, qui a recherché avec soin les causes pour (juelies ces deux symptômes faisaient quelquefois v.i laut, s'est convaincu qu'il en était ainsi lorsque la gangrène était placée superhciellemeut et ne communiquait pas avec les bronches ou lorsque les conduits aériens étaient d'un petit calibre (mém. cité, j>. 141). M. Fournet, qui a également coiulaté IVxis-

tence de cette cause, en a signalé une au(re qu'il croit être la compression du tissu pulmonaire par un épanchement d'air et de liquide, ou de liquide seulement (mém. cité, obs. 2 et 3). Le siège de la gangrène, son extension du centre à la périphérie ou de celle-ci vers les parties profondes, expliquent les variations de la plupart des symptômes, et il est utile que le praticien n'oublie pas un seul instant que la gangrène est le résultat de maladies très-complexes qui viennent mêler leurs symptômes à ceux que provoque la mortification. Nous reproduisons celte remarque parce qu'elle seule peut rendre compte des différences que présentent chaque cas de gangrène. On a vu l'odeur gangreneuse des crachats et de l'haleine disparaître pendant un certain temps et reparaître ensuite; M. Laurence attribue ces vicissitudes dans les phénomènes à l'ouverture successive de plusieurs foyers (thèse citée, p. 64).

La douleur de côté se montre dès le début chez un grand nombre de malades ; elle est souvent trèsvive , lancinante, et redouble pendant la toux. Elle est nulle chez d'autres sujets. Dans le premier cas, la gangrène a atteint la plèvre, et il se forme une pleurésie adhésive qui prévient souvent la perforation; il est très-rare que la mortification s'arrête à la plèvre, comme dans le cas que nous avons cité , et qui appartient à M. Montault. La douleur de côté subite, et se manifestant avec les autres signes qui annoncent l'élimination de l'eschare, doit faire craindre la perforation de la plèvre (voy. Terminaison). Si la plèvre reste intacte parce que la mortification occupe les parties profondes, la douleur manque ordinairement.

L'élimination de l'eschare est souvent annoncée par un frisson intense, le redoublement de l'oppression et une accélération plus grande des mouvements respiratoires; la décomposition des traits du visage, une pâleur très-grande, l'extrême prostration et l'anxiété sont des signes d'une certaine valeur quand ils se trouvent réunis. Le pouls présente une mollesse et une fréquence que le médecin doit soigneusement rechercher.

3" Période d'excavation. — Lorsque le foyer gangreneux commence à se vider et qu'il se forme une excavation , on retrouve tous les signes de la caverne tuberculeuse : matité , bruit de pot fêlé, gargouillement, souffle caverneux, pectoriloquie , quelquefois râle crépitant dans le tissu pulmonaire qui entoure l'excavation. Tous les autres symptômes persistent à des degrés différents. L'expectoration conserve ses caractères pathognomoniques ; lorsque la cavité gangreneuse se vide, les crachats deviennent chaque jour moins abondants ; ils sont puriformes et conservent longtemps la fétidité qui en fait rcconnaîire la véritable origine.

POU — 1

-î" h^ période de réparation csl une des terminaisons possibles de la gangrène qui nous occupera plus loin.

3Iarclie , durée , icrmiiiaison. — La g'an{jrèiie primitive et celle qui se développe dans le cours d'une autre maladie locale, ou générale, af Ferlent une marche ordinairement très-aig:uë; nous avons dit qu'elles débutaient d'une manière insidieuse; mais une fois que leurs symptômes sont évidents, la mort ne tarde pas à survenir, avant môme que l'expulsion de la partie m.orlifiée puisse avoir lieu. II. Laurence dit que la mort arrive du quatrième au sixième jour de la maladie, et, dans quelques cas, au bout de trois à quatre mois. Quand le malade a résisté aux premiers accidents, et que la caverne se vide, on observe tous les symptômes de la phlhisie , « noe fièvre hectique, quelquefois vive, mais cependant moins intense que celle de la plupart des phthisiques » (Laennec, p. 558). La peau est chaude, ramai{}rissement rapide, les crachais exhalent une odeur fétide; des hémoptysie^ quelquefois très-abondantes ont lieu. Dans ce cas , la gang-rène affecte une marche chronique.

La gangrène pulmonaire diffuse ne diffère pas sensiblement de la gangrène circoni'crile ; ses symptômes sont les mêmes , sa marche est beaucoup plus rapide, et souvent elle ne peut être reconnue pendant la vie.

La guérison de la gangrène partielle est si rare qu'on peut tenir pour vrai l'aphorisme de Boerhaave: «Quando in ipsam jam gangraenam abiitpulmo incu- «rabiiis est.» M. i\Iartin-Solon a cité un exemple de terminaison heureuse {loc. cit., Archiv. générales de médecine, t. xxiv ; 1830). Sur un total de 68 malades, M. Laurence a trouvé 8 guérisons seulement (th. cit., p. 38). Dans ce cas les crachats perdent l'odeur et Taspect gangreneux; leur quantité diminue, la toux disparaît, et l'on retrouve par l'auscultation les signes qui annoncent que l'excavation gangreneuse ne contient que très-peu de liquide et tend à se cicatriser. Sur les 8 cas de guérison rapportés par M. Laurence, la guérison s'est effectuée en quarante-huit jours, au cinquième, au huitième et au dixième mois de la maladie (th. cit., p. 41).

La terminaison heureuse de la gangrène a lieu par le fait de l'élimination de l'cschare et par un travail de réparation dont la membrane qui tapisse l'excavation doit faire la plus grande partie des frais. On ne possède que très-peu de documents sur ce mode de réparation.

Dans un cas recueilli à la clinique de M. Fouquier, le lobe inférieur du poumon gauche était creusé par une vaste et large caverne aréolairc parcourue par des filaments de différentes grosseurs et qui n'étaient que des vaisseaux oblitérés, des débris de cloison in-

POU

tra-lobulairc, de bronches et du tissu pulmonaire ramolli. La caverne gangreneuse était tapissée par une membrane jaunâtre, inégale, très-mince. Au u'veau des deux tiers moyens du lobe existait une autre excavation, de la grosseur d'une pomme d'api, entourée à Textérieur d'une plèvre cartilagineuse (in Gazelle des hôpitaiiXjH^ 1 1 , t. vu, 2^ série; 1845).

La mort est déteiminée : 1 ° par l'extension du travail de mortification, ou par l'étendue considérable delà lésion (gangrène diffuse); 2^^ parle développement simultané de la gangrène dans plusieurs points du corps, comme cela a lieu chez les enfants (voy. Espèces et variétés)'^ 3" par la perforation de la plèvre. Les signes de cette dernière terminaison sont une douleur vive dans un côté de la poiîrine,'une anxiété extrême avec menace de suffocation , la sonorité excessive du thorax, une matitévers les parties déclives, le tintement métallique, la respiration amphorique; en un mot, les signes du pneumo-hydrothorax: la figure est pâle, livide ; la peau sèche, brûlante; le pouls petit , filiforme, irréguiier; les extrémités se refroidissent. On retrouve tous les autres symptômes de la gangiène; cependant SCS signes caractéristiques, la fétidité de l'haleine et les crachats gangreneux, peuvent manquer comme dans deux cas observés par M. Fournet(mém. cité, obs. 2 et 3). Dans l'un de ces cas il existait une valvule qui s'abaissait, pendant l'expiration, sur l'ouverture de communication et empêchait ainsi le passage des matières gangrenées et des gaz renfermés dans la plèvre ; 4*^ la terminaison fatale peut être amenée par une hémprrhagie considérable; tantôt le sang est rejeté par les bronches, c'est le cas le plus ordinaire; dans celui qui est cité par M. Laurence, le sang était fourni par une grosse branche de Tarière pulmonaire , qui se trouvait comprise dans la portion gangienée (thèse citée, p. 39); une syncope mortelle enlève en quelques instants les sujets chez lesquels a lieu cette hémorrhagie. Dans d'autres cas, le sang s'épanche à travers une rupture de la plèvre dans la cavité thoracique. Chez un malade dont M. Gruveilhier a rapporté l'observation, la cavité droite de la poitrine était remplie de sang dont la quantité montait à 2 litres environ , et qui paraissait nouvellement épanché; il provenait de l'artère pulmonaire (ouvr. cité, liv. 3, pi. iv). Cette terminaison donne lieu aux symptômes de l'hydro-pneumothorax. Une hémoptysie abondante se manifeste lorsque le sang fait éruption dans les bronches. 5^ Le foyer gangreneux peut contracter des adhérences avec les organes circonvoisins et son produit se ré-' pandre à une distance plus ou moins grande du poumon; tantôt c'est en un point du thorax: dans ce cas il se forme une tumeur molle, sans changement de couleur à la peau, et dans laquelle on perçoit un gargouilbnnent qui tient au mélange des liquides et des

POU

gaz; tantôt le foyer gangreneux placé à la base du poumon adhère au diaphragme, et celui-ci, perforé par le travail ulcéralif, laisse passer les matières contenues dans le foyer ; dans un cas elles s'étaient fait jour dans l'estomac, et Texcavation gangreneuse formait avec ce viscère une cavité close de toute part. Chez un autre sujet, elles avaient fusé dans le tissu cellulaire de la cavité abdominale (cas cité de MM.Stokes, Duhordel et Richard); on a vu enfin le péricarde, l'œsophage, limiter le foyer gangreneux, et même le dernier conduit perforé par le travail de mortification (voy. Jnaiomie pathologique).

Espèces et variétés. — La gangrène pulmonaire présente chez l'enfant quelques particularités que nous allons faire connaître, d'après la description qu'en ont donnée MM. Rilliet, Barthez et Boudet. La gangrène est presque toujours secondaire , consécutive à une autre maladie et spécialement aux tubercules pulmonaires, à une apoplexie, à une pneumonie lobulaire. Les lésions anatomiques de la gangrène sont les mêmes que chez l'adulte , et les formes de plaque , de noyau , de gangrène diffuse, dont parle M. Boudet (mém. cité; Archives générales de médecine, 4^ série, t. m, p. 57 ; 1843) n'ont rien de spécial et qui mérite une description à part. M. Boudet croit qu'elle affecte de préférence la partie déclive et postérieure du poumon , et tend à se porter vers l'extérieur {loc. cit., p. 56). lien est de même chez l'adulte. Les bronches sont presque toujours malades, enflammées, ou dilatées, soit au pourtour de la gangrène soit , à une distance assez grande (Rilliet et Barthez, /oc. cit., t. ii, p. 111 ). Les ganglions bronchiques sont souvent altérés ; sur 1 4 sujets ils étaient gangrenés, 2 fois; enflammés, 4; tuberculeux, 4 (Rilliet et Barthez, p. 112). Chez l'enfant plus souvent que chez l'adulte, la gangrène affecte plusieurs organes à la fois.

La maladie est plus insidieuse et plus obscure dans sa marche et ses manifestations extérieures que chez l'adulte ; cependant les symptômes sont les mêmes ; siiulement l'expectoration manque dans la plupart des cas; 4 malades, sur 16 dont MM. Rilliet et Barthez ont recueilli les observations, rendirent du sang en abondance; l'hémoptysie est donc un signe d'une grande valeur chez l'enfant comme chez l'adulte; il acquiert même une importance extrême à cause de sa rareté chez l'enfant (Rilliet, p. 115). Quelquefois les crachats sont grisâtres , sanieux , exhalent l'odeur des matières animales en putréfaction ; la fétidité de l'haleine est aussi plus rare: 5 malades sur 1 6 ontoffertce symptôme (Rilliet, p. 1 1 6); il faut s'assurer, quand il existe, qu'il ne dépend pas d'une stomatite gangreneuse. Le râle muqueux , le souffle tubaire; la bronchophonie , la dyspnée se K irouveut dans un grand nombre de cas; la toux

avec expectoration muqueuse, la teinlepâleet plombée du visage, le trait nasal, la fréquence et la faiblesse du pouls, la prostration extrême, sont des symptômes importants ; MM. Rilliet et Barthez ont noté une telle expression de détérioration , de souffrance et de stupeur chez un sujet, qu'il était presque méconnaissable ; il existait dans ce cas une perforation de la plèvre et les signes d'un pneumothorax. Chez un jeune enfant dont l'œsophage était perforé parle travail de mortification, les selles devinrent noirâtres et d'une fétidité caractéristique.

Diagnostic— Les maladies avec lesquelles il est facile de confondre la gangrène pulmonaire sontd'abord toutes les affections thoraciques dans lesquelles les crachats et l'air expiré contractent une odeur fétide; on trouve parmi ces affections la dilatation des bronches, la phthisie et l'apoplexie pulmonaires. La première maladie est essentiellement chronique et ne survient pas dans les conditions morbides au milieu desquelles la gangrène prend naissance ; il en est de même de la phthisie pulmonaire. Dans l'observation première rapportée par M. Genest, des foyers d'apoplexie pulmonaire déterminèrent tous les symptômes de gangrène {Recherches sur quelques points de l'étude de la gangrène, in Gazette médic.,^. 594; 1836). Ce médecin attribue l'odeur gangreneuse au séjour du sang putréfié dans une bronche dilatée ; mais il y avait à la base du poumon une cavité anfractueuse, irrégulière, résultant de la déchirure du poumon, dont quelques parties avaient été frappées de gangrène. Les signes ordinaires de l'apoplexie pulmonaire, et spécialement l'hémoptysie, révéleraient la véritable cause de l'odeur gangreneuse.

D'autres maladies peuvent en imposer pour une gangrène pulmonaire ; il suffira de les signaler pour que l'on puisse éviter facilement l'erreur. Ces maladies sont la gangrène de la bouche, commune chez les enfants, la gangrène du pharynx, les abcès des amygdales, le séjour de calculs dans ces glandes, quelquefois le cancer de l'estomac , la carie des dents , des os du nez et toutes les causes d'ozène chronique (voy. ce mot), le séjour du sang dans les fosses nasales. M. Andral a vu un sujet chez lequel chaque exacerbation de bronchite donnait lieu à la fétidité des crachats.

Pronostic. — Nous avons dit, en parlant des terminaisons, que quelques cas de guérison ont été ob- .servés et que dès lors la maladie ne peut pas être réputée nécessairement mortelle. M. Lebîaye ayant relevé 4 nouveaux cas, qu'il a ajoutés aux (j^ de M. Laurence, a trouvé 9 guérisons sur 72 malades [De la Gangrène du poumon, dissert, inaug. , n° 17, p. 78; Paris, 1844). On doit asseoir le pronostic sur les considérations suivantes: \°Vâge: sur 23 malades observés par MM. Rilliet , Barthez et

POU

Boudet, il n'y a pas un seul cas de guérison ; 2° Vépoque de la maladie : si le sujet a résisté aux premiers accidents et si la caverne commence à se vider, il y a quelque espoir de guérison ; 3° la terminaison: les accidents de pneumohydrothorax sont nécessairement mortels ; 4*^ la cause : chez les huit malades guéris dont parle M. Laurence , la gangrène avait succédé à l'apoplexie dans cinq cas, à la pneumonie deux fois ; une fois la cause n'a pu être déterminée. Quand elle est générale , la mort est sûre ; c'est ce qui a lieu dans les gangrènes pulmonaires qui surviennent dans le cours des exanthèmes et des fièvres graves.

Étiologic. — La maladie se montre à tout âge. M. Laurence a trouvé qu'elle s'était repartie de la manière suivante : de un à dix ans, 1 fois ; de dix à vingt, 5 ; de vingt à trente, 1 7; de trente à quarante, 12 ; de quarante à cinquante, 14 ; de cinquante à soixante, 10; de soixante à soixante et dix, 1 ; de soixante et dix à quatre-vingts, 3 (th. citée, p. 1 4). Le nombre des hommes a été beaucoup plus considérable que celui des femmes (13 : 4). Les causes de la gangrène pulmonaire sont locales et générales. Nous les étudierons dans l'ordre que nous leur avons assigné lorsque nous avons traité de la gangrène d'une manière généraient. i, p. 245).

\^ Causes locales. — A. Inflammation. Les observations de pneumonie terminée par gangrène sont assez nombreuses et assez authentiques pour que l'on ne puisse refuser de mettre l'inflammation parmi les causes de gangrène pulmonaire. L'inflammation at-elle quelque chose de spécial ou ne produit-elle cette funeste terminaison que par sa violence extrême et sa marche rapide et désorganisatrice ? c'est ce qu'il faut soigneusement examiner. Lorsqu'on lit attentivement les observations rapportées par les auteurs, il est facile de se convaincre que la pneumonie gangreneuse n'est jamais primitive ou franche; il y a toujours, soit dans l'état général du sujet, soit dans les conditions morbides locales, quelque chose de spécial et qui explique bien mieux le développement de la gangrène que ne peut le faire la violence de l'inflammalion. Tantôt la pneumonie est entée sur une affection tuberculeuse (observ. 3 de M. Fournet, p. 335), ou liée à une apoplexie pulmonaire (Rilliet et Barthez [loc. cit., p. 122), tantôt produite par un corps étranger (Laurence , observ. 3); le plus ordinairement elle se rattache à une altération profonde de la constitution, ou est due à l'action de quelquesunes de ces causes qui produisent une grande faiblesse; souvent c'est dans le cours d'une maladie générale que se développe la pneumonie gangreneuse, M. Genest , quia parcouru comme nous un grand nombre d'observationsde pneumonie gangreneuse, ne croit pas que l'inflammalion seule puisse lu produire (mém.

cit. , p. 593). M. Grisolle a eu occasion d'okserver neuf ou dix cas de pneumonie gangreneuse, et ne l'a jamais vue succéder à une pneumonie franchement caractérisée {Traité pratique de la pneumonie , p. 345, in-8°; Paris, 1844). Sur 70 cas de gangrène publiésdansdiversouvrages,il affirme qu'il y en a tout au plus cinq qu'on pourrait regarder comme des exemples de pneumonie terminée par gangrène. Souvent on a pris pour une semblable altération l'hépatisalion consécutive à la gangrène ou quelque forme d'apoplexie pulmonaire. Nous répéterons donc ce que nous avons déjà écrit ailleurs (GAryGRÈNE, t. iv, p. 246), qu'il intervient dans la production des pneumonies gangreneuses quelque cause locale ou générale.

B. Apoplexie pulmonaire. — M. Genest s'est efforcé de démontrer, à l'aide de plusieurs observations, que l'apoplexie pulmonaire, déjà considérée par d'autres auteurs comme une cause de gangrène du poumon , était bien l'origine de ces mortifications que l'on rencontre chez un certain nombre de sujets (mém. cité; Gazette médic.j, p. 593; 1836). Les faits rapportés par M. Genest sont loin d'être concluants; nous nous expliquerons ailleurs à ce sujet (voy. Hémorrhagie du poumon). Disons seulement que la véritable gangrène n'existe que dans un très-petit nombre de cas d'apoplexie, et frappe seulement les portions du parenchyme pulmonaire qui sont détachées et plus ou moins libres dans le foyer hémorrhagique.

C. Tubercules pulmonaires, — Des masses tuberculeuses plus ou moins ramollies, entourant des cavernes, ou simplement déposées au milieu du tissu pulmonaire hépatisé en rouge ou en gris, deviennent assez souvent le siège d'une gangrène partielle.

D. OEdèmc. — L'infiltration séreuse du poumon dans le voisinage des foyers gangreneux ou dans les parties restées saines est le résultat de la gangrène et ne peut être considérée comme la cause de la mortification.

E. M. Briquet a conclu, d'après deux observations, que la gangrène pulmonaire pouvait dépendre d'une bronchite générale ou d'une bronchite des extrémités dilatées des bronches seulement, et que la nature de l'inflammation et l'état de détérioration du sujet en étaient les véritables causes (mém. cité; Jrch.gé^ néraics de méd., t. xi, 3^ et nouv. série, p. 22; 1841). Nous avons à peine besoin de dire que rien dans les observations rapportées par M. Briquet ne légitime les conclusions qu'il en a tirées; « pour un esprit critique tant soit peu difficile, dit M. Leblaye, le premier cas cité est un exemple de gangrène du poumon à la suite d'apoplexie pulmonaire, et le second présente manifestement tous les caractères anatomiques qui appartiennent à la gangrène du poumon suite diubcès métaslaliques»(thèseck., p. 38).

POU

F. Nous ne ferons que mentionner la pleurésie aiguë, parce que rien ne prouve qu'elle puisse déterminer la gangrène. Quant à la phlébite et à Tartérite pulmonaire, elles n'ont été sans doute mises que par hypothèse par M. Gruveilhier au rang des causes {Jnatomic pathologique, liv. 3, p. 4). M. Pigné a constaté dans les artères pulmonaires et bronchiques des caillots fibrineux {Bulletin de la Société anatomique, 1831). Ces caillots peuvent dépendre de l'arrêt de la circulation que la gangrène ne manque pas de produire. Boerhaave a signalé l'artérite du poumon comme étant une cause de gangrène pulmonaire; la contusion du poumon, la présence d'un corps étranger, peuvent produire la même lésion.

On voit, d'après l'énumération des causes locales de la gangrène du poumon, que celle-ci est rarement primitive et qu'elle est plus ordinairement liée à une maladie du poumon dont elle devient en quelque sorte la complication et ie dernier terme.

2^ Causes générales. — A. Altéralion du sang. — M. Genest a appelé l'attention des pathologistes sur une cause de gangrène pulmonaire qui n'est point très-rare; nous voulons parler des abcès métastatiques {Gazette médic, n^ 42, p. 657 ; 1836). Il se forme chez les sujets en proie à l'infection purulente de petits abcès et au pourtour des pneumonies lobulaires dont la gangrène peut s'emparer. Cette altération est évidemment le résultat de la maladie du sang et de l'action délétère que le pus va exercer dans les divers organes et spécialement dans les capillaires du poumon.

On voit encore la gangrène pulmonaire se manifester dans les fièvres graves, dans la fièvre typhoïde, le typhus des camps, la fièvre jaune, la peste, dans les exanthèmes, dans la variole maligne, dans la scarlatine et surtout dans la rougeole qui affecte les jeunes sujets (Boudet, mém. cité); elle est très-rare dans le farcin aigu; nous n'avons pu en citer qu'un seul exemple (art. Morve, t. vi, p. 123). On observe encore la gangrène du poumon dans la pustule mahgne; M. Guislain a recueilli un assez grand nombre de cas de gangrène pulmonaire chez les aliénés qui refusent opiniâtrement à boire et à manger et finissent par périr d'inanition {Mém. sur la gangrène du poumon chez les aliénés^ in Gazette médic.j p. 33; 1836); toutes les causes qui , comme la misère, une alimentation insuffisante, des émotions morales dépressives, jettent l'économie dans une profonde débilité et allèrent la nutrition générale, sont suivie de gangrène pulmonaire. Lorsque celle-ci a son origine dans l'ordre de causes que nous venons ' d'étudier, elle est presque toujours compliquée de gangrène d'autres viscères.

Traitement. ^Q\\o\({w très-grave, la gangrène

n'est pas toujours mortelle , et le médecin doit tout faire pour s'opposer aux progrès de la maladie dont le poumon est le siège et pour mettre le sujet en état de résister aux premiers accidents. La médication doit reposer entièrement sur la connaissance de la cause locale ou générale qui a amené la mortification. On a conseillé de pratiquer une saignée dans la gangrène liée à la pneumonie; il faut être très-réservé .sur l'emploi de ce moyen. La douleur de côté, quand elle est très-vive, doit être combattue par des applications de ventouses scarifiées, et plus tard à l'aide de vésicatoires volants. La gangrène causée par une apoplexie sera traitée comme cette dernière affection. 11 est presque toujours nécessaire d'insister en même temps sur la médication tonique ; celle-ci convient exclusivement et doit être mise en usage , dès le début, dans toutes les gangrènes par cause générale. Le quinquina, les boissons vineuses, les teintures aromatiques et excitantes, le musc, le camphre, l'acétate d'ammoniaque et les antiseptiques , doivent faire la base du traitement. Le chlorure de sodium a été surtout préconisé. On doit environuer d'abord le malade d'une atmosphère de chlore en faisant des aspersions dans sa chambre et sur son lit. On a aussi conseillé le chlore en fumigations, mais il a l'inconvénient d'irriter les bronches. Il est préférable de se servir de chlorure de soude à l'extérieur et à l'intérieur. M. Graves, de Dublin, prescrit des pilules formées de chlorure de chaux , 15 centigr. ; d'opium, 5 centigr. ; on en donne trois ou quatre par jour. Nous croyons qu'il est utile d'unir le chlorure de soude au charbon végétal, comme l'un de nous l'a fait avec succès dans un cas; il administra pendant huit jours une potion de 150 gram. qui contenait, chlorure de sodium, 1 gram. ; charbon , 2 gram. ; vin de Malaga, 60 gr. Les chlorures ont l'avantage de diminuer un peu la fétidité des crachats et de l'haleine. Nous avons à peine besoin d'ajouter qu'il faut renouveler à chaque instant l'air qui circule autour du malade; et soutenir les forces en donnant du bouillon, des féculents , des sucs de viande et des gelées végétales.

Histoire et bibliographie. — Nous avons fait connaître les observations de gangrène des poumons qui offrent le plus d'intérêt; il ne nous reste plus qu'à indiquer les travaux où la maladie a été étudiée d'une manière générale; comme ils ont été presque tous cités avec détail , nous en ferons seulement l'énumération : Laennec {Traité de i auscultation médiate, t. i), Gruveilhier {Jualom. patholog. , t. I , liv. 3 et liv. 11), Corbin {De la Gangrène superficielle du poumon, in Journ. hebdom., t. vu, p. 126; ]H30)^ Gena^l {liccberches sur quelques points de l'étude de la gangrène pulmonaire ; Gazette méd., p. 593 et C57; 1 83C), Fournit (/?c /a

POU — 180

Gangrène du foumon /]omw. V Expérience, n" 2 1 ; 1838\ Laureuce [De la Gangrène du poumon sous le point de vue médical, thèse ii^ 103; Paris, 1840), Leblaye {De la Gangrène du poumon, ih, n" 1 7 ; Paris, 1844). On pourra aussi consulter pour la gangrène du poumon chez l'enfance l'excellent recueil de MM. Hilliet et Barlhez (^Traité clinique et pratique desmaladies des enfants, t. 2, p. 107), et un mémoire de M. Boudet [Recherches sur la gangrène pulmonaire; Arch. génér. de médec., t. H, 4^ série, p. 385, et t. in, mém. cité, p. 54).

13* Hkmorrhagie. Pneumo-hcnwrrhagie , pneumorrhagie, apoplexie pulmonaire. — On désigne sous le nom d'apoplexie ou plutôt de pneumorrhagie l'infiltration du sang dans le tissu du poumon, ou les collections qu'y forme ce liquide lorsqu'il a rompu et écarté les éléments anatomiques qui constituent Torgane. L'apoplexie a lieu avec ou sans hémoptysie; nous avons montré dans un autre article qu'il ne fallait pas considérer ce dernier mot comme synonyme de pneumorrhagie, ainsi que l'ont fait beaucoup d'auteurs (voyez Hémoptysie, t. iv, p. 458).

.inalomie pathologique. — Le sang qui s'extravase affecte dans le poumon comme dans tous les organes deux formes principales, ou bien il est iniiliré et coustiiue l'état anatomique que Ton a désigné sous le nom d'engorgement ou d'induration htmoploïque, ou bien il se creuse des cavités anfractueuses plus ou moins vastes que Ton nomme foyers apoplectiques. Nous allons décrire Tune après l'autre ces deux formes anatomiques de l'hémorrhagie, qui se trouvent souvent réunies chez le même sujet, a On peut observer, dit Mériadec-Laennec, trois formes principales: le coup de sang ou congestion subite et universelle, sans extravasation du sang; l'apoplexie proprement dite (infiltration et collection de sang); l'hémorrhagie lente ou splénisation (Note à l'ouvrage de Laennec, p. 433). La première et la deuxième forme n'appartiennent pas à l'hémorrhagie (voyez Hvi'tRÉMiK dl poluo> et P>elmome).

Infiltration sanguine. — Nous ne ferons que reproduire la remarquable description qu'en a donnée Laennec en y ajoutant seulement quelques observations nouvelles de peu d'importance. Le tissu pulmonaire, frappé d'apoplexie, a une couleur rouge noir très-foncé, tout à fait semblable à celle d'un caillot de sang veineux. «Celte couleur ne permet de di.^tinguer autre chose de la texture naturelle du poumon que les brjuches et les plus gros vaisseaux dont les tuniques ont même perdu leur couleur blanche et sont teintes et imbibées de sang» (Laennec). Le tissu pulmonaire a un aspect homogène; sa densité est accrue au point qu'elle égale celle d'un pouuion fortement iiépatisé; le tissu est Irès-résislant,

POU

et quand on racle avec un scalpel la surface des incisions, on n'enlève qu'un peu de sang très-noir et à demi coagulé: on aperçoit aussi sur lasurfacedes incisions de grosses granulations, qui deviennent évidentes quand on examine le poumon à contre-jour. On ne distingue plus sur le fond noir de Vinfarctus hcmopioïque que l'orifice des vaisseaux et des conduits bronchiques dilatés. Le tissu , frappé d'apoplexie, plonge au fond de l'eau, et quand on le lave en le pressant avec les doigts, ou ne lui enlève ni sa couleur noire ni sa densité; seulement la trame celluleuse devient plus manifeste parce que le sang abandonne le.i> vaisseaux et les extrémités bronchiques. La couleur noire , la granulation volumineuse et l'accroissement de la densité constituent donc les trois principaux caractères de l'engorgement héraoptoïquc. La lésion est souvent limitée par une ligne de démarcation brusque et tranchée que forment les intertersectious celiulo - fibreuses des lobules et lobes pulmonaires ; au delà le tissu de l'organe est sain , crépitant, quelquefois même un peu plus pâle que dans l'état normal. On a trouvé dans quelques cas une couche concentrique, formée par une infiltration séro-sauguinolente qui entoure le noyau hémoptoïque; la teinte rosée et vermeille indique cette lé- I sion. Laennec dit que dans ce cas encore ladémar- I cation est évidente et circonscrite par des ligues I droites. Le docteur Rokitanski a observé des infarctus hémoptoïques formés de couches concentriques qui lui ont paru tenir à plusieurs hémorrhagies successives.

L'induration hémorrhagique constitue tantôt de petites plaques disséminées, en nombre variable, à la surface du poumon, ou des noyaux un peu plus épais et emprisonnés par la ligne cellulaire interlobulaire, tantôt une masse considérable dont les dimensions varient de 2 à 15 centimètres cubes. Un lobe pulmoT naire peut être envahi dans sa presque totalité par l'hémorrhagie.

Le siège de l'induration est variable; quelquefois elle est placée superficiellement; mais, dans les cas, les plus ordinaires, elle occupe les parties centrales, et on les, sent à travers la couche de tissu pulmonaire qui est resté sain ; le siège le plus ordinaire est le centre du lobe inférieur ou la partie postérieure moyenne du poumon (Laennec, Traité de iauscuU tation médiate, t. i, p. 456, 4** édition). On a cité des cas dans lesquels on a trouvé les deux poumons frappés d'infiltration sanglante dans toute leur étendue ;dans les deux cas la mort a été subite (Za/icette française^ t.n, n"* 80; Ollivier (d'Angers), C?^servation de mort subite causée par une lésion spontanée des poumons ; Archii'. génér. de mcd., 2^' j;érie, t. i; 1833i.

Laennec place le siège analomique de l'hémor-

POU

rhagie dans les cellules aériennes dont la forme est représentée par l'aspect granulé de la surface des incisions. M. Andral dit aussi que l'infarctus hémoptoique n'a pas lieu seulement dans la trame cellulaire, mais aussi dans les vésicules aériennes , et par conséquent dans les derniers rameaux bronchiques, qui sont considérablement dilatés par le sang coagulé qui les remplit (Clinique médicale ^ t. ii, p. 156, 4e édition, in-8"; Paris, 1834). M. Gruveilhier a trouvé toutes les divisions de l'artère pulmonaire qui aboutissaient à un foyer hémorrhagique, pleines de concrétions sanguines [Jnatom. j)atholog., pi. f^, 3'^ livrais., fig. 2 et 3, t. i). Laenoec les a observées dans les veines pulmonaires.

L'induration hémorrhagique se distingue facilement de l'hépatisatioQ rouge , par sa coloration noirâtre uniforme, par l'absence de ces colorations diverses qui donnent au poumon hépatisé l'aspect de certains granits, par sa densité très-grande, par le volume plus considérable de la granulation , par l'étendue moindre de la lésion qui s'arrête brusquement aux cloisons celluleuses, enfin par le peu d'humidité que présente la surface du poumon lorsqu'il a été divisé, enfin par la coexistence de l'engorgement héraoptoïque avec un ou plusieurs foyers hémorrhagiques, situés dans le poumon ou ailleurs. Il est plus facile encore de distinguer cette lésion de l'engorgemeat sanguin, qui occupe les parties les plus déclives, n'est jamais circonscrit et se laisse décolorer et réduire à l'état de flaccidité quand on le malaxe sous l'eau.

Foyers hémorrliagiqiics [apoplexie pulmonaire de quelques auteurs). — La ressemblance que présente la cavité hémorrhagique creusée danslepoumon .avec celle que l'on trouve dans le cerveau des sujets atteints d'apojilexie a fait donner ce dernier nom à la seconde forme anatomique qu'affecte souvent l'héinorrhagie pulmonaire. Le tissu du poumon paraît, dans quelques cas, avoir été simplement écarté, mais dans d'autres le désordre est plus grand, la substance du poumon est déchirée, et l'on en retrouve des lambeaux plus ou moins considérables mêlés aux caillots de sang que renferme l'excavation nouvellement formée, et à laquelle on a réservé le nom àt foyer apoplectique. Ils occupent ordinairement les parties centrales du poumon, et quelquefois cependant ils ne sont limités que par la plèvre et une couche très-mince de tissu pulmonaire. M. Henri Gueneau de Mussy rapporte, dans l'excellente thèse qu'il a publiée, l'observation succincte d'unejeune fille de treize ans, chez laquelle le sang était venu décoller ]a plèvre sans toutefois Vàvom^YQi De l'Apoplexie pulmonaire , dissert, inaug., in-4'', p. 1 7 ; Paris, 19 juillet 1844); Allan Burns en cite aussi un exemple. Le feuillet séreux cède souvent à l'effort hémorrhagique, et alors le sang s'épanche dans la

plèvre par une ouverture large et irrégulière, tantôt

par plusieurs déchirures de très-petite dimension.

Autour des foyers hémorrhagiques récents , les seuls dont nous nous occupons en ce moment, le tissu pulmonaire offre les altérations que nous avons précédemment décrites; les parois sont formées le plus ordinairement par un tissu sain, au dire deLaennec; cependant il arrive assez souvent que ce tissu est infiltré de sang ou qu'une induration hémoptoïque entoure l'excavation. Dans d'autres cas, on observe différents degrés de congestion et même l'hépatisation rouge. Ces diverses altérations dépendent de l'état morbide local auquel se rattache l'hémorrhagie. La rougeur des bronches s'étendant à une distance plus ou moins grande du foyer, la coagulation du sang dans les veines, les artères pulmonaires et le cœur, la présence de caillots sanguins solidement organisés mêlés à du sang noirâtre et encore fluide , telles sont les altérations que présente l'organe respiratoire. Il nous reste à indiquer les principaux changements qui surviennent dans la texture du poumon, soit dans l'hémorrhagie par infiltration , soit au pourtour des foyers apoplectiques.

A. Btsorption. — Laennec a eu tiès-peu d'occasions de suivre les progrès de la résolution , et cependant il admet qu'elle a lieu facilement, parce qu'on voit un assez grand nombre de personnes guéries après avoir éprouve des hémoptysies abondantes et répétées (/oc. cit., p. 456). Nous ferons remarquer qu'il est impossible de conclure de l'une de ces maladies à l'autre, et que les raisons alléguées par Laennec sont loin d'être péremptoires. Toutefois U résorption est un fait prouvé pai; des observations décisives, mais peu nombreuses. M. Gruveilhier l'admet par suite de l'analogie qu'il croit exister entre l'apoplexie du poumon et celle du cerveau. L'engorgement hémoptoïque passe successivement du rouge noir au bruc et au rougeàtre pâle, et à mesure que la couleur pâlit, la partie engorgée perd de sa texture granulée et de sa densité, quelquefois on rencontre de l'œdème (Laennec, loc. cit., p. 457). On voit au pourtour des caillots encore noirs et formés de couches de fibrine rougeàtre et en partie décolorée. M. Rokitanski dit que le parenchyme pulmonaire reste quelque temps encore humide, friable, couleur lie de vin. M. Henri Gueneau de Mussy affirme qu'il a trouvé sur plusieurs sujets le parenchyme qui environne les foyers hémorrhagiques, consistant, privé d'élasticité, sec et susceptible d'être étendu jusqu'à un certain point sans subir de déchirure(thèse citée, p. 22). M. Graves, de Dublin, a rencontré, au bout d'un an et demi à trois ans, des endurcissements hémorrhagiques iCliniral medicinc, p. 2fJH; Dublin, 1843).

B. Formation d'un hy^tc autour des caillots.

POU

— La guérison s'opère quelquefois par l'intermédiaire d'un kyste organisé autour des caillots sanguins. Les cas dans lesquels ce mode de résorption a lieu sont assez rares. M. Bouillaud en cite un fort remarquable : «Au centre du poumon droit existait une masse noire qui n'était autre chose que du sang épanché et coagulé. Une fausse membrane couenneuse, épaisse, grisâtre, circonscrivait de toutes paris, en manière de kyste, cet épanchement pour ainsi dire apoplectique. » Plus loin, le sang était infiltré à peu près comme le pus s'infiltre dans le tissu cellulaire avant déformer collection (Bouillaud, Observations pour sentir à l'histoire de l'apoplexie pulmon.; Jrchii^. génér. de méd., observât. 2, p. 392, t. xn; 1826). Dans un autre cas rapporté par M. Genest, le poumon gauche était creusé par une cavité capable de contenir le poing , n'offrant aucune irrégularité à sa face interne, et tapissée dans toute son étendue d'une espèce de fausse membrane cellulaire blanche qui n'avait pas moins d'une demi-ligne d'épaisseur. L'auteur ne voit dans cette membrane que du tissu pulmonaire compact et complètement décoloré (i?ec^erc//. surquelq. points de l'étude delà gangr. pulm. ; Gazette médic, p. 596; 1836). L'un de nous a vu sur une malade qui avait été reçue dans son service une cavité anfraclueuse tapissée d'une fausse membrane grisâtre, mal organisée, et dans laquelle était contenue une masse fibrineuse, décolorée et semblable à un caillot de sang lavé ; il n'y avait nulle part de tubercules, ni de gangrène; les symptômes avaient été fort obscurs, plus semblables, toutefois, à ceux de la phthisie que de toute autre affection; .plusieurs hémoptysies avaient eu lieu. Était-ce là une caverne hémorrhagique? il est permis d'en douter. M. Gh. Baron a constaté sur un sujet mort d'une apoplexie pulmonaire dont la durée avait été fort longue, le poumon droit creusé à sa base par une cavité irrégulière, pouvant loger une pomme de moyenne grosseur, et formée par un ti.ssu grisâtre dans quelques points et dans d'autres par une infiltration sanglante. Toute la cavité était entourée par un kyste blanchâtre , adhérent au tissu pulmonaire et d'un peu moins d'une ligne d'épaisseur; plusieurs vaisseaux oblitérés traversaient la caverne qui contenait un petit corps blanchâtre, blanc, dur et résistant; une petite quantité de liquide épais et rose était à l'intérieur de la cavité, percée de petites ouvertures communiquant avec les bronches. L'auteur affirme qu'il n'y avait nulle part de tubercules [Mémoire sur la nature et le déi^eloppcmcnl des produits accidentels, p. 67^ in-4"; Paris, 1845). L'auteur croit même que le kyste de résorption peut se transformer en kyste hydalique. Il cite à Pappui de son opinion plusieurs cas dans lesquels l'hémorrhagie pulmonaire se trouvait réunie

à des kystes hydatiques (méra. cité, p. 41). Nous ne pensons pas qu'un kyste hémorrhagique puisse jamais engendrer un échinocoque avec son kyste; il est bon d'élre prévenu de l'erreur que Ton pourrait commettre à cet égard.

G. Suppuration. — Aucun fait ne prouve la transformation du caillot sanguin en pus; ceux qui ont cru à cette transformation n'ont sans doute pas remarqué que le pus ne peut provenir du sang, mais seulement des parois du foyer hémorrhagique qui s'enflamme dans le poumon comme dans d'autres organes. C'est ici le lieu de développer ce point d'anatomie pathologique. M. Gasimir Broussais {Bêcherches sur les hémorrhagies, dissert, inaug., n" 75; Paris, 1827) considère le détritus lie de vin que l'on trouve dans les foyers comme résultant de la fonte de l'engorgement hémoptoïque. En effet, la portion du poumon qui avoisine les foyers présente un mélange de tissu encore infiltré de sang ou hépatisé en rouge ou en gris. «On trouve alors, dit Mériadec- Laennec, de véritables excavations dont les parois sont encore infiltrées de sang , ou offrent l'aspect naturel du tissu pulmonaire , suivant que le ramollissement a été plus ou moins complet , et qui .sont remplies d'un liquide épais de couleur lie de vin formé par un mélange de pus, de sang et de détritus pulmonaire » (note à l'ouvr. de Laennec, loc. cit., p. 458). La pneumonie consécutive et partielle qui se développe en pareil cas se reconnaît à ses altérations habituelles. M. Genest a trouvé autour d'un « foyer une induration qui n'était ni de l'hépatisation ni de l'induration grise, et qui se rapprochait pour la fermeté de la densité du tissu rénal. La compression lui paraît être la cause de cette altération. . Ce dernier mode a été admis par la plupart des auteurs qui, se fondant sur l'analogie bien plus que sur les observations , ont cru que les cicatrices trouvées, sur le poumon appartenaient à des foyers apoplectiques guéris; ce fait est bien loin d'être démontré.

D. Gangrène. — Nous avons étudié ce mode de terminaison de l'apoplexie dans un autre chapitre ( voy. Gangrène dl poumon ). 11 nous reste à nous expliquer sur la cause des altérations que l'on rencontre en pareil cas. Lorsqu'on examine les foyers apoplectiques atteints de gangrène , on y voit des caillots sanguins plus ou moins solidement organisés, souvent du sang fluide, des fragments de tissu pulmonaire, libres, ou encore adhérents à la cavité anfractueuse, et, à une époque plus éloignée du début, une sorte de détritus formé d'un mélange de pus et de sang. 11 s'exhale des tissus une odeur excessivement fétide. Celle-ci doit être attribuée à une véritable gangrène. M. Genest l'a pensé, et dans le mémoire qu'il a publié sur ce sujet (Gazette médicale, p. 593; 1830), il s'est efforcé d'établir que

POU

telle est bien la cause des altérations que nous venons de décrire. Nous avons dit ailleurs (voy. Gan- GRÈiYE ) que le conlacl de l'air avec le sanç alléré et le détritus pulmonaire était la cause de la pulréFaction, et M. Carswell croit qu'il en est ainsi dans presque tous les cas. M. Gueneau de Mussy, après avoir critiqué les faits rapportés par M. Genest, est porté à conclure qu'il n'y avait pas de véritable gangrène , mais une simple action chimique de l'air sur le sang et les débris organiques, action favorisée par Tinfluence de la température animale (th. cit., p. 29).

Mériadec-Laennec dit que les lobules frappés d'apoplexie se transforment en autant de noyaux très-durs dont la couleur est d'un noir de jais ; peut-être même, ajoute-t-il, est-ce à de pareilles transformations qu'il faut rapporter les mélanoses enkystées (annot. à l'ouvr. de Laennec, p. 458).

Symptômes, — L'héraorrhagie du poumon s'annonce , dans un certain nombre de cas , par les signes de la congestion pulmonaire : la dyspnée, un sentiment de plénitude et d'oppression dans toute la poitrine , et même des douleurs aiguës , sont les symptômes que l'on observe alors. Le pouls est grand, plein, dur, fort; il est peu fréquent; il y a souvent des palpitations, de la céphalalgie; la face est rouge, les artères vibrent avec force; on observe, en un mot, des signes de molimen hémorrhagicum, mais chez quelques sujets seulement; la température de la peau est naturelle et peu élevée. On a vu ces symptômes prodromiques durer de un à trois jours.

L'invasion est le plus ordinairement brusque , et le premier symptôme qui paraît est une toux petite, quinteuse, fréquente , fatigante , accompagnée d'expectoration de crachats formés par un sang rutilant et spumeux, ou noir et caillé, pur ou mêlé seulement de salive et d'un peu de mucosité bronchique et gutturale (Laennec, loc.cit., p. 458; voy. aussi notre article Hémoptysie, t. iv). Des quantités de sang, souvent considérables, sont expectorées presque sans effort et avec un soulèvement du diaphragme analogue à celui qui a lieu dans le vomissement; les malades disent alors qu'ils ont vomi le sang. Laennec attribue la quantité parfois énorme du sang rejeté par les malades à une héraalémcse qui coïnciderait avec l'hémoptysie; nous nous sommes expliqués sur cette opinion (voy. Hémoptysie). La quantité de sang expectorée ne peut servir en aucune manière à mesurer l'étendue de l'engorgement hémoploïque ; celui-ci est quelquefois trè.s-petit , quoique le malade ait rendu beaucoup de sang (Laennec). Il y a plus, une apoplexie pulmonaire, même très-considérable, peut exister sans qu'il y ait eu pendant la vie le moindre crachement de sang; des observations assez nombreuses

ne laissent aucun doute à cet égard ( Andral , Clin, médic, loc. cit., p. 163, 14*^ observ.). L'hémoptysie est un signe de grande valeur, mais qui ne peut être regardé comme pathognomonique ; d'ailleurs la broochorrhagie,dontrhémoptysie est le symptôme constant, est loin de s'accompagner toujours d'hémorrhagie pulmonaire.

Lorsque le noyau hémoptoïque a une grande étendue ou lorsqu'il n'est pas situé trop profondément, le son rendu par la poitrine dans le poinjt correspondant est mat. Laennec a constaté ce signe dans le tiers d'un côté de la poitrine; la respiration est affaiblie ou même absente dans une partie du poumon , souvent remplacée par le souflle lubaire et la bronchophonie, pour peu que l'induration ait quelque étendue. Un râle crépitant se produit aux environs du point où la respiration ne s'entend pas ; il est remplacé ou couvert par un râle muqueux qui se passe dans les bronches et résulte du mélange de l'air et du sang contenu dans les voies aériennes; ce signe appartient à l'hémojitysie et n'est pas du tout l'indice que le sang est infiltre dans le tissu pulmonaire ; c'est surtout vers la racine des bronches et dans les parties les plus déclives que se fait enteodre le râle muqueux. Nous devons encore placer parmi les symptômes qui se rattachent à Thémorrhagie , la pâleur du visage alternant avec sa coloration en rouge , le froid des extrémités, l'expression de frayeur peinte sur le visage de quelques sujets, et, quand l'hémorrhagie est abondante, la syncope, la faiblesse du pouls, la sueur froide.

Marche, durée^ terminaison.-^ L'hémorrhagie pulmonaire n'affecte pas toujours la même marche; lorsque l'engorgement hémoploïque est peu considérable, on observe les symp'ômes que nous avons décrits, puis ils cessent graduellement, et l'on est fondé à croire que la résolution de l'induration hémorrhagique a lieu. D'autres fois une phlegmasie pulmonaire s'allume autour des foyers et alors la fièvre et les signes locaux de la pneumonie se manifestent , ou bien, le ramollissement, la suppuration et la gangrène s'emparant du noyau hémoptoïque, on voit paraître les symptômesqui annoncent ces diver.sesaltérations. H y a pour l'hémorrhagie du poumon , comme poui- celle des autres viscères, différents degrés. On a cité des cas dans lesquels la moit a été aussi rapide et aussi instantanée qu'elle l'est dans Thémorrliagie cérébrale la plus intense. La mort est produite par l'asphyxie que détermine l'épanchement du sang dans l'arbre bronchique. Ouelqin l'ois !e sang se fait jour dans la cavité pleurale, et la mort, quoique moins rapide , est la ter minaison presque couslatile de; ce funeste accident.

Complication. — L'hémorrhagie du poumon peut