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être primitive, c'est-à-dire indépendante d'une lésion locale ; souvent elle n'est que l'effet d'une maladieducœur. Faut-il considérerla pneumonie comme une complication de l'apoplexie , ou bien n'est-elle qu'une suite presque nécessaire de la présence du sang^ au milieu du ti.^^u pulmonaire? Laenncc regarde cette complication comme rare. Quelques auteurs affirment au contraire qu'elle est presque constante et invoquent en faveur de leur opinion les faits d'apoplexie ciirébralequi s'accompagnent de ramollissement infiammatoirc. L'c(ude des allérationii et des symptômes qui appartiennent à riiémorrhagie pulmonaire montre que, dans un certain nombre de cas, la phlegmasic s'empare du tissu qui entoure les infarctus hémoploïques; mais ou aurait tort d'y voir un effet constant de l'apoplexie. Le sang s'extravase dans bien d'autres tissus sans produire l'inflammation ; le travail de résorplion ne s'élève pas toujourfi jusqu'à l'iiritation inflammatoire.

D'uii^nostic. — La congestion pulmonaire intense peut être piise pour une hemorrhagie ; nous indiquerons plus loin les symplômes qui distinguent l'une de l'autre ces deux maladies. 11 est difiieile de confondre la pneumonie avec la pneumorrhagie. La première donne lieu à des signes locaux qui ne diffèreut pas, il est vrai, de ceux qui caractérisent l'hémorrhagie; mais dans celle-ci les crachats sont noirâtres, et sans viscosité, vermeils et spumeux. D'ailleurs la marche de la maladie, ses causes si différentes ne peuvent laisser aucun doute sur la nature du mal. Il en est de même de la phthisic pulmonaire, que nous n'avons pas besoin de chercher à différencier, La gangrène pulmonaire donne lieu à des héinoplysics qui pourraient faire croire à une pneumorrhagie; l'odeur fétide de l'haleine et des crachats ne serait pas toujours suffisante pour faire reconnaître la gangrène , puisque le séjour de caillots sanguins dans les excavations pulmonaires peut produire le même effet. Les causes qui donnent naissance à la mortification du tissu du poumon .sont tout à fait différentes de celles qui concourent au développement de la gangrène.

Lt prunus tic de l'apoplexie est très-grave tant à cause de la gravité même de la maladie dont elle n'est qu'un accident qu'à cause des dangers immédiats auxquels elle expose les sujets. Si l'hémorrhagieestforte, elle peut faire mou: ir en quelques heures ou en quelques jours; lorsqu'elle est faible, le péril est moins imminent, mais il faut encore redoutei' les pneumonies, la .suppuration cl les autres terminaisons de l'hemorrhagie. 11 faut aussi consulter i'élat des forces; les sujets débilités résistent moins aisément que les autre..

Èiioloi;ic. — Les causes des hémorrhagi(;s, avonsnous dit, sont de deux ordres diiféreuts, les unes locales, les autres générales. H convient déplacer au rang

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des premières toutes les maladies qui ont leur siège dans le poumon et dans l'organe centrai de la circulation, dont les moindres troubles fonctionnels sont à l'instant même ressentis par le poumon. Nous suivrons dans l'étude des causes les divisions que nous avons établies dans notre article Hemorrhagie (t. iv, p. 468).

Pneumorrhagie par altération du solide. — Les maladies du poumon n'occasionnent pas l'apoplexie aussi souventqu'on pourrait le cio'iie a priori, M. Louis ne cite pas une seule observation dans laquelle celle hemorrhagie aurait été liée à la présence de tubercules. M. Watson croit que l'hémorrhagie n'est souvent qu'un accident de l'hémoptysie, et que celleci venant à provoquer la toux et des accès de suffocation , ceux-ci refoulent le sang dans les vésicules et déchirent le tissu pulmonaire. On conçoit dès lors pourquoi cet auteur range la phthisie parmi les causes fréquentes de pneumorrhagie {Lond. medic. gazet., t. XXIX, p. 292); M. Carswell a adopté son opinion. L'un de nous possède deux faits d'apoplexie pulmonaire survenue pendant la période de ramollissement des tubercules, mais il y avait en même temps une affection du cœur , à laquelle on peut attribuer rhémoirhagie. C'est ce qui a lieu dans un certain nombre d'observations citées comme servant à prouver l'influence des tubercules sur la production de l'apoplexie.

L'inflammation du tissu pulmonaire doit-elle être placée parmi les causes de la pneumorrhagie? Lorsqu'on a observé ces deux maladies , ce qui est excessivement rare , i! existait presque toujours une altération du sang ou une maladie d'un organe voisin, une affection du cœur par exemple. Cependant il est un certain nombre de cas dans lesquels l'irritation inflammatoire paraît avoir été la cause de l'hémorrhagie.

Nous nous étonnons de ne pas voir mentionner par- ■ mi les causes de l'apoplexie pulmonaire le développement dans le poumon de produits sans analogue, du cancer et de la mélanose spécialement. Lorsque ces pioduits se ramollissent on trouve des iufiltialions de sang et de petits foyers apoplectiques dans le tissu morbide et dans le parenchyme pulmonaire ambiant (voy. Hémoriuiagie, p. 485). L'ossification des vaisseaux pulmonaires, l'ulcération, le ramollissement du poumon, l'emphysème, l'œdème, ont été considérés comme autant de causes qui pouvaient amener la sortie du sang hors des vaisseaux; il faut attendre de nouvelles observations pour connaître le degré d'influence de ces cau.ses.

Les altérations du solide qui ont le plus de part à la production de la pneumorrhagie sont les affections du cœur. 'hypertrophie du ventricule droit a été regardée pendant longtemps comme une cauie très-commune d'hcmorrhagie pulmonaire;

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en supposait que le sang chassé avec force dans les vaisseaux du poumon finissait par opérer leur rupture. Des observations plus rigoureuses ont prouvé que cette opinion n'est pas vraie. MM. Hope et Louis n'oDt pas trouvé uq seul exemple d'apoplexie causée par la seule hypertrophie du ventricule droit. Il n'en est plus de même des maladies qui altèrent les fonctions que remplissent les valvules aortiqiie et mitrale; lorsqu'elles sont le siège d'incrustations cartilagineuses osseuses qui les rétrécissent ou qui les rendent insuffisantes , la circulation pulmonaire est gênée et le sang peut s'extravaser dans le tissu de l'organe. Haller avait très-bien saisi Je mécanisme suivant lequel agissent ces causes lorsqu'il disait que Fossificalion des valvules gauches et le rétrécissement de roi'ifice doivent amener la dilatation de l'oreilielle, du ventricule droit, de l'artère pulmonaire et de la veine du même nom. Le rétrécissement de l'orifice oriculo- ventriculaire gauche serait, suivant quelques auteurs, la lésion qui produirait le plus souvent l'hémorrhagie; telle est l'opinion de M. Hope, qui assure que l'apoplexie pulmonaire lui a paru presque toujours compliquée de rélifjcissement oriculo- ventriculaire gauche avec ou sans hypertrophie du ventricule droit. L'obstacle à la circulation pulmonaire peut être placé dans l'aorte pectorale et même ventrale ou dans la veine pulmonaire oblitérée dans la plus grande partie de ses blanches par des caillots consistants. M. Gueneau de Mussy rapporte un fait qui lui a été communiqué pai- M. Trousseau et dans lequel le dernier vaisseau Liait ainsi altéré ( thèse cit., p. 47). L'observation en rapportée avec trop peu de détails pour qu'elle [)Liisse servir à prouver l'action pathogénique de l'oblitéiation par des caillots qui pouvaient très-bien s'être développés consécutivement. Faisons remarquer d'ailleurs que la malade qui fait le sujet de l'observation était morte d'une phlébite puerpérale.

2" Pncumorrkagies par altération du sang. — Elles sont beaucoup plus communes que toutes les autres. On les observe dans les maladies générales m le sang est manifestement altéré, et sa fibrine diminuée de quantité comme dans la fièvre typhoïde, dans le typhus, la peste et surtout dans la fièvre jaune (voy. la description de ces maladies où cette ipoplexie a été décrite), le scorbut, la variole maligne et les autres fièvres éi uptives. Nous avons vu une grave apoplexie du poumon précipiter la terminaison fatale d'une variole chez un sujet dont la constitution était robuste et qui n'avait jamais éprouvé d';irfecti(>n pulmonaire. Nous avons dit, en parlant de l'Hve aigui3, que l'on trouvait parfois de l'apo- ;iMt;\ie autour des foyers purulents du poumon (l.vi, |[>. 110). Dans les fièvre; accompagnées de purpura, d'eochymosc eld'hémorrhagics par différentes voies,

on rencontre fréquemment des engorgements hémoptoïques. Ceux-ci sont peu considérables ou consistent dans de petites taches disséminées dans la plèvre comme dans le pourpre hémorrhagrque , dans la pustule maligne. Chez une malade atteinte de cette dernière maladie et observée par l'un de nous, il existait des taches hémoî rhagiques sous la plèvre et des gangrènes partielles dans le poumon. Ce dernier accident se complique souvent d'hémorrhagie.

L'état pléthorique a paru aux auteurs une condition pathogénique propre à favoriser le développement des hémorrhagies en général; l'apoplexie pulmonaire a été observée en l'absence de toute cause appréciable. On trouve dans les ouvrages des observations dans lesquelles on voit que les sujets forts et vigoureux ont été subitement enlevés par une sorte de coup de sang du poumon sans déchirure de l'organe ; le plus ordinairement il se forme un ou plusieurs grands foyers hémorrhagiques, et le malade meurt à la manière d'un apoplectique ; il est utile de connaître ce fait , parce qu'il a une haute importance en médecine légale. Souvent, sous l'influence du molimen hémorrhagicum ou plutôt de la composition du sang propre à la pléthore, l'hémorrhagie se fait simultanément dans le poumon et dans d'autres parenchymes, dans le cerveau, le foie et la rate.

3" Pneanwrrliogie par lésion dynamique. — Les hémorrhagies de cette classe sont rares. On cite quelques cas dans lesquels l'apoplexie était liée à la cessation d'écoulements sanguins habituels. Le docteur Graves dit l'avoir vue plusieurs fois à la suite de fkix hémorrhoïdaux suspendus. Enfin il est un certain nombre de cas dans lesquels la cause de l'hémorrhagie nous échappe; disons même que pour celles qui sont mieux connues et que nous avons déjà énumérées, il reste encore beaucoup d'incertitude, et que cette partie de l'étiologie réclame de nouvelles recherches.

Traitement. — Avant de commencer un traitement, il est nécessaire de connaître la cause de l'apoplexie; les divisions que nous venons d'établir dans l'étude des causes, qui du reste sont celles de toutes les hémonhagies , doivent servir de guide dans le traitement; si l'écoulement sanguin est lié à une maladie du poumon , du cœur et des gros vaisseaux, il est évident qu'il faut s'attacher d'abord à combattre celle-ci en même temps que l'on traite l'hémorrhagie. Presque tous les médecins s'accordent à pratiquer plusieurs saignées copieuses, surtout lorsqu'ils voient une hémoptysie abondante accompagner la pneumorrhagie, telle est en effet la médication qui convient le mieux dans les premiers instants, et même plus lard, lorsque l'on redoute le dévcloppcmcnld'une pneumonie consécutive et à plus loile raison lor^-

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qu'elle s'est déclarée. Si l'hémorrhagie continuait malgré l'emploi de la saignée, si le pouls était faible soit à cause de la perte de sang, soit en raison de la faiblesse où se trouve le sujet, il faudrait renoncer aux de'plétions sanguines. Celles-ci doivent être proscrites quand elles n'ont pas été suivies de résultats heureux. On voit beaucoup de praticiens s'opiniâtrer à combattre de cette manière les héniorrhagies pul monaires ; Laennec s'est élevé avec juste raison contre cette médication , et conseille de préférer en pareille circonstance l'administration d'une potion purgative et d'un lavement drastique; cette pratique était aussi celle de Sydenham , et elle a été adoptée par presque tous les médecins. On peut donner toutes les substances drastiques indifféremment , pourvu que l'inteslin ne soit pas affecté. On rend plus efficace l'emploi de ces moyens en faisant appliquer des sinapismes, des vésicatoires volants sur les membres inférieurs, des ventouses placées en grand nombre sur les mêmes parties, ou une seule mais assez vaste pour contenir tout le membre inférieur.

M. Graves a préconisé l'emploi de Tipécacuanha à doses nauséeuses (10 centigr. répétés quatre ou cinq fois tous les quarts d'heure); Laennec a vu le tarlre stibié à haute dose modérer beaucoup l'hémorrhagie. L'un de nous a eu fréquemment recours à cette médication , et il a eu à s'en louer dans plusieurs cas. L'immobilité la plus complète, une diète sévère, l'usage de boissons froides, acidulés ou légèrement astringentes, sont utiles pour prévenir le retour de l'hémorrhagie.

Le traitement que nous venons d'indiquer est celui qui convient le mieux dans les pneumorrhagies déterminées par la pléthore. Il n'en est plus de même lorsque la pneumorrhagie s'est développée dans le cours d'une maladie générale; l'état adynamique, qui accompagne si souvent l'hémorrhagie , contreindique la saignée; il ne faut pas hésiter, en pareil cas , à prescrire les toniques, le quinquina , les acides minéraux unis aux astringents et aux diffusibles.

Historique cl hihliographie. — On trouve dans les Commentaires de Prosper Martian une observation où la lésion propre à l'apoplexie pulmonaire est nettement indiquée {Jplior., sect. v, fol. 318). Morgagni la décrit aussi dans son ouvrage [de Sedib. et caas. ^ lib. i[,ep. 17, § 23); Haller la désigne sous le nom de pcripncumonia ex transsudalione sanguinis (Opusc. patkol. , obs. 14 , S§ 1 et 2). Les recueils de Boiict, de Lieutaud, en renferment plusieurs observations, qui prouvent que les principales altérations, et surtout le vrai siège de la pneumorrhagie, ont été parfaitement connus dans les siècles derniers; souvent elle a été confondue avec l'hémoptysie et la plithisic pulmonaire. C'est à Laennec que l'on doit la meilleure description de

la pneumorrhagie qui ait été donnée jusqu'à ce jour {Traité de l'auscultation médiate). On n'a rien ajouté à la description anatomique qu'il nous a laissée. Parmi les travaux qui méritent d'être consultés, nous devons citer un mémoire de Honhbaum, que nous ne connaissons que par analyse ( Ueber den Lungenschlagfluss ; Erlang, 181 7, in Journ, complém., t. xxxiv, p. 43 ; 1829) ; quelques remarques importantes dont M, Bouillaud a fait suivre deux observations (Archives génér. de médec. , t. xu, p. 392 ; 1 826) ; la thèse de M. Rousset ( Recherches sur les hémorrhagies , n^ 75, ann. 1827); les articles de M. Cruveilhier (Bictioun. de médecine prat., t. ui, p. 278 ; etJnal. paiholog.^ 3® livr.). On trouve encore des matériaux précieux dans les observations publiées par les auteurs suivants : Corvisart (traduct. d'Avenbrugger, p. 227 ^ Mort foudroyante)., Bayle(i?efMC médicale, avril 1828, même cas ) , Pingrenon { même recueil , 1828), Latour {Hist. philos, et méd., etc., des héinorrh., t. I, p. 220 et 222), Andral ( Clinique médicale^ t. II ) , Gh. Baron ( Mém. sur la nature et le développement des produits accidentels, p. 41,in-4°; 1845), Henri Gueneau de Mussy {De l'ApopL pulm. , diss. inaug. , 19 juillet ; Paris, 1844). Cette thèse, qui renferme des documents puisés dans plusieurs mémoires publiés par des médecins étrangers, mérite une mention toute spéciale.

1 4° H YPÉRÉMiE. — Le parenchyme du poumon se congestionne plus souvent que celui des autres viscères, en raison de sa structure éminemment vasculaire et des causes pathologiques qui précipitent ou retiennent dans son tissu le liquide sanguin qui le parcourt. Nousavons déjà tracé les caractères anatomiques et indiqué les symptômes de l'hypérémie active provoquée par l'irritation inflammatoire (voy. Pneumonie); il nous reste à décrire les hypérémies pulmonaires qui dépendent de quelques autres causes : l" une première espèce d'hypérémie est celle qui est sur la limite de rhypéréuile inflammatoire et de l'hémorrhagie; nous la nommerons hfpérémie rapide apoplectiforme ; 2^ une seconde espèce résulte de la constitution propre du sang qui est altéré (hypérémie par altération du sang ou adynamique); 3" une troisième espèce mérite le nom à'hfpércmie par obstacle mécanique ; 4" la quatrième est le résultat des changements qui surviennent au moment de la mort , c'est l'hypérémie ou l'engouement cadavérique. Ces quatre espèces de congestions sanguines sont les seules qui nous paraissent devoir être admises.

M. Fournet a décrit une congestion active qui diffère de celles que nous venons d'énumérer. Il est facile de se convaincre, par la lecture du travail qu'il a publié sur ce sujet, que la congestion active n'est pas distincte de l'engouement inflammatoire ou premier

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degré de la pneumonie. Nous avons cherché vainement à saisir les différences qui séparent ces deux congestions. M. Fournet lui-même, après avoir fait tous ses efforts pour les trouver, finit par déclarer qu'il n'existe entre elles aucune ligne de démarcation tranchée et que ses véritables caractères anatomiquessont encore à rechercher (Bêche rch es cliniques sur l' auscultation des organes respiratoires, 1. 1, p. 298, in-8^; Paris, 1839). Les divisions et les développements que nous allons accorder à cet article nous appartiennent entièrement.

1° Hjpcrémie pulmonaire rapide et apopleciiforme. — Cette espèce de congestion est établie d'après plusieurs faits de morts subites qui paraissent avoir été déterminées uniquement par cette cause. M. Lebert a réuni , dans son mémoire sur les morts subites, plusieurs observations curieuses qui démontrent l'existeace de cette congestion (Mémoire sur les dijjérentes lésions spontanées du poumon qui peuvent amener subitement la mort/m Arch. gêner, de médcc, 3® et nouv. série, t. i, p. 402; 1838). Nous devons dire cependant que ses observa, lions ne sont pas toutes également concluantes et que des congestions cérébrales intenses, quelquefois même d'autres lésions , expliquent la terminaison fatale. Le poumon qui est le siège de cette congestion est volumineux, pesant, d'un rouge foncé et même noirâtre, laissant écouler par la pression une grande quantité de sang noir, épais , moins spumeux que dans Tengouement cadavérique ; quelquefois même ce sang est visqueux. Dans quelques points, le sang est sorti des vaisseaux et infiltré dans le tissu de l'organe ; il y a alors un ou plusieurs noyaux apoplectiques. C'est au milieu de la meilleure santé, sans aucun symptôme précurseur, que les malades sont enlevés comme par une hémorrhagie cérébrale.

2" Hjrpérémie par altération du sang ou adjnamique. — Pneumonie bypo statique. — Nous désignons ainsi ces congestions si communes chez les sujets qui sont atteints de fièvre typhoïde et de maladies générales dans lesquelles le sang est altéré, telles que le typhus, les exanthèmes et toutes les maladies auxquelles on a donné pendant longtemps la qualification de putrides et de malignes^ et celles qui sont accompagnées d'hémorrhagies; la fièvre jaune, la peste, les fièvres intermittentes et les pseudocontinues pernicieuses produisent également ces hypérémies. Cette congestion s'effectue lorsque les sujets sont très-affaiblis.

L'engouement asthéniqueou passif réside presque exclusivement dans les lobes inférieurs du poumon et dans ses parties les plus déclives. Le tissu, ainsi altéré, ressemble parfaitement à celui d'un poumon atteint d'engouement innammaloire; cependant le parenchyme de i'organe est plus mou, moins crépitant, et

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offre la couleur noirâtre et la friabilité de la raie*

Mériadec-Laennec, qui a parfaitement décrit cette altération, dit qu'elle résulte d'une congestion hémorrhagique, et non d'une congestion inflammatoire (annot. à l'ouvr.de Laennec, p. 491). En effet , elle se ren» contre dans des conditions morbides dans lesquelles on ne trouve ni les symptômes ordinaires de l'inflammation ni les causes qui la font naître. Voici d'ailleurs quelques différences qui pourront servir à la faire distinguer de l'engouement inflammatoire: celleci n'a pas de siège particulier, tandis que l'autre maladie occupe surtout les lobes inférieurs. La congestion/;/î/c^m«^//;/2re, que nous avons appelée ainsi par opposition aux autres congestions (voyez notre article Hémorrhagie) , est plus exactement circonscrite que l'autre; elle est d'ailleurs presque constamment mêlée à de l'hépatisation rouge ou grise (voy. Pneumoisib) ; le sang qui s'écoule du poumon par la pression, ou des surfaces divisées par le scalpel, est plus rouge et plus spumeux que dans l'engouement aslhénique. Presque toujours , on constate dans d'autres parenchymes des congestions sanguines pareilles; le cœur et les gros vaisseaux renferment un sang noir, fluide, comparable à de la gelée de groseille ; il n'y a pas de ces caillots fibrineux solidement organisés que Ton trouve dans le cœur chez les sujets atteints de pneumonie. Enfin, un autre caractère très-important, mais plus difficile à constater puisqu'il faut faire une analyse du sang, est l'augmentation de la fibrine qui coïncide avec l'engouement inflammatoire et sa diminution dans les congestions passives ou asthéniques.

On a désigné sous le nom à' engouement pulmonaire hfpostatique (pneumohémie hypostatique de M. Piorry, Trait, de méd., t. n, p. 401 ) l'hypérémie que nous étudions, parce qu'on a pensé qu'elle résultait uniquement de la stase du sang dans les poumons pendant les derniers temps de la vie; cette opinion nous paraît inexacte pour les congestions dont il s'agit. En effet, si elle ne dépendait que de la stase seule , de l'accumulation toute passive du sang vers la base du poumon; pourquoi ne la verrait-on pas s'effectuer plus souvent dans les maladies où la débilité est très-grande, par exemple à la suite des des hémorrhagies considérables, des saignées abondantes, des maladies organiques qui altèrent profondément la nutrition générale? Pourquoi serait-ellesi rare dans le cancer de Testomac, dans toutes les formes de l'anémie et de la chlorose, où la débilité est cependant portée à un degré extrême? Les altérations du sang expliquent mieux le développement de ces hypérémies; celles-ci se manifestent dans toutes les maladies où le sang est altéré, dans les fièvres typhoïdes, dans les pyrcxies graves et qui revêtent la forme adynamique et ataxique , dans les maladies accompagnées d'hémorrhagies et souvent de gan-

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grène,où l'on (roiive une diminution notable de fibrine ; les autres altérations du sang n'ont aucune part dans le développement de ces congestions; la quantité des globules peut être fortement diminuée comme dans la chlorose, les anémies et les diverses cachexies, sans qu'on voie paraître d'hypérémie pulmonaire. La composition du sang suffit donc à elle seule pour faire distinguer la congestion asthénique de toutes les autres.

Nous ajouterons que si la fluidité plus grande du sang nous paraît être la cause principale des congestions dites hjrpo statiques, nous sommes loin de refuser à la pesanteur une certaine influence; mais nous soutenons qu'elle est très-minime en comparaison de l'autre.

11 est une autre hypérémie asthénique qui lient à l'affaiblissementdusolide vivant, telle est par exemple celle que l'on observe chez les vieillards et les sujets affaiblis.

Les symptômes locaux sont les mêmes que dans les autres congestions : diminution du son dans les parties inférieures et postérieures du thorax, affaiblissement du bruit respiratoire, qui est masqué par des râles sibilants et lonflants , et par tous les signes de la congestion bronchique, qui accompagne presque constamment l'hypérémie pulmonaire ; toux souvent sans expectoration à cause de l'ataxie et de Tadynamie; crachats visqueux, ou tenaces, blanchâtres ^ muqueux, ne contenant point de sang, à moins qu'il ne soit fourni par exhalation ou par le poumon atteint de phlegmasie ; absence de douleurs de côté , fréquence de la respiration : tels sont les symptômes locaux de cette hypérémie auxquels se joignent ceux de Tétat ataxique ou adynamique où sont plongés les sujets. La congestion asthénique affecte une marche très-insidieuse; souvent elle est méconnue si l'on ne surveille pas très-attentivement la poitrine du malade.

Le traitement est celui de la maladie que la congestion vient compliquer; presque toujours la saignée est formellement coutre-indiquée; et la médication tonique, habilementmaniée, peut rendre les plus grands seivices; le vin, les préparations de quinquina elles vésicatoires volants sont prescrits avec avantage contre les congestions asthéniques.

3" Hypcrcmic pulmonaire par obstacle mécanique. — Elle est produite par une maladie qui a son siège dans le cœur , et qui oppose une gêne mécanique à la circulation pulmonaire : c'est ce qui a lieu lorsqu'il existe une affection du cœur, et spécialement un rétrécissement des orifices auriculo-ven- Iriculaire ou aortique. L'engouement des bronches par une grande quantité de mucus peut gêner aussi la circulation pulmonaire. Nous rangerons encore parmi les causes de cette hypérémie la sta^e «juc

l'on observe chez les malades qui meurent après une longue agonie. Le trouble et Taffaiblissemeut de la circulation pulmonaire et cardiaque expliquent la formation de cette hypérémie, que Ton trouve d'autant plus marquée , que le système vasculaire renferme plus de sang , que la faiblesse est plus grande, et que l'agonie et par conséquent la gêne mécanique ont été plus prolongées. L'oblitération des gros vaisseaux, les maladies du foie, la compression exercée sur les vaisseaux par des tumeurs développées dans j l'abdomen , favorisent aussi le développement de l'hypérémie mécanique.

4° Hypérémie caJai^crique. — Elle tient le plus ordinairementaux causes que nous avons indiquées, et se forme souvent dans les dernières heures de la vie. Les deux causes qui nous paraissent la produire sont, d'une part, l'obstacle m.écanique que le sang éprouve en traversant l'organe pulmonaire , qui n'accomplit que très-imparfaitement l'oxygénation du sang, et d'une autre part , l'affaiblissement et le trouble des contractions du cœur. Ajoutons que l'obstruction des capillaires y est aussi pour quelque chose. La pesanteur, enfin, venant à agir sur les liquides contenus dans le poumon comme sur ceux qui sont renfermés dans d'autres viscères , ceux-ci s'accumulent dans les parties inférieures du poumon ; on conçoit, du reste, que l'hypérémie tient souvent à toutes ces causes réunies. Chez un sujet atteint d'une variole maligne , le sang altéré tend à stagner dans un poumon; puis , au moment de l'agonie, le trouble des fondions respiratoire et circulatoire augmentenl l'hypérémie, que la pesanteur rend encore plus marquée après la mort.

Les symptômes et l'étude attentive des conditions au milieu desquelles l'hypérémie pulmonaire a pris naissance peuvent seuls faire reconnaître la véritable nature de la lésion que l'on trouve sur le cadavre'; la consistance, la couleur, la friabilité des tissus ne peuvent servir à faire distinguer les unes des autres les différentes espèces d'hypérémies.

15" Hypertrophie. — Laennec désigne ainsi l'augmentation de volume et de consistance de l'organe pulmonaire. Son tissu est plus ferme, plus élastique, plus compact ; loin de s'affaisser quand on a ouvert la poitrine, il fait quelquefois saillie au dehors. On a supposé que les parois des vésicules étaient épaissies et leur cavité agrandie; mais cette altération n'a pas été démontrée. Le poumon hypertrophié ressemble au poumon de l'enfant ou des chevaux (Andral , Anal. patlioL, t. m, p. 516). Laennec a constaté cette hypertrophie à la suite des hydrolhorax , des pneumothorax, et surtout après le rétrécissement de la poitrine , qui succède aux pleurésies graves ou aux vastes excavations pulmonaires ( Traite de iauscuUalioti nicdiatc^ t. i, p. 34J}. Le poumon ^ain

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acquiert une énergie fonctionnelle plus grande, un surcroîi de nutrition et s'hyperlrophie. On a aussi trouvé cette altération de nutrition dans certains cas d'emphysème ; les vésicules et les parois bronchiques sont épaissies, ou du moins on suppose qu'elles ont subi celte lésion. Il reste encore beaucoup d'obscurité touchant les changements matériels que présente le tissu pulmonaire dans l'hypertrophie. Il faut se garder de prendre pour des lésions qui lui appartiennent celles qui dépendent de la maladie dont elle est l'effet ou qu'elle est venue compliquer.

16° Indlratio.n. — Les diverses altérations auxquelles on a donné le nom d'indurations sont constituées par des lésions complexes qui ont été déjà décrites. L'induration peut tenir, 1° à l'inflammation : elle prend alors le nom à'hépalisalion rouge ou grise; 2'^ elle peut être le résultat de la simple condensation du tissu pulmonaire, qui a été comprimé par un épanchement de liquide ou de gaz : le tissu du poumon ressemble alors à celui de la rate ; 3° l'induration est liée , dans quelques cas rares , à l'hypertrophie du tissu pulmonaire; elle est souvent l'effet du développement, au milieu du tissu pulmonaire, d'un produit de nouvelle formation, avec ou sans analogue; tantôt c'est le tubercule, tantôt des concrétions calcaires, tantôt la matière cancéreuse ou raélanique, qui augmentent la densité du poumon. ( Voy. Pneumonie , Hypertropuie , Mélanose, Tubercule , etc.)

17^ Inflammation. Voy. Pneumonie.

18° Mélanose. — Les altérations que l'on a désignées sous le nom de mélanose du poumon diffèrent beaucoup entre elles, tant sous le rapport des causes qui les produisent, que de la nature intime de la matière noire. Les auteurs qui ont écrit sur ce sujet ont remarqué que tantôt la mélanose est le résultat d'une nouvelle sécrétion causée par les progrès de l'âge , ou de la simple accumulation d'une poussière noire pulvérulente dans les voies respiratoires ; et que tantôt elle se combine à un produit morbide nouveau, avec ou sans analogue, dans l'état sain (tissu noir des cicatrices , des excavations en voie de réparation, etc.); enfin que, dans plus d'un cas, elle constitue toute l'altération. Lorsque nous avons examiné les différents travaux qui ont été publiés sur la mélanose , nous avons indiqué les conditions morbides et physiologiques qui engendrent la matière colorante noire du poumon; c'estmême pour donner une idée complète et générale de sa nature que nous avons distingué : 1^ une mélanose dans laquelle le principe colorant ne fait que se surajouter au tissu normal; 2" celle où le tissu est altéré avant le développement de la mélanose; 3^* la mélanose qui accompagne le développement d'un produit morbide a\CL- aualfigue; 4" enfin, la mélano?e qui complique

un produit accidentel sans analogue (art. Mélanose, t. V, p. 59 l).iNous sommes donc très-étonnés d'entendre dire à M. Guillot, dans un mémoire sur la mélanose, que tout a été confondu dans l'histoire de ce produit morbide, tandis qu'au contraire il résulte des travaux particuliers de chaque auteur, que la véritable nature des produits morbides de couleur noire est assez bien connue {Recherches anat. et path. sur les amas de charbon produits pendant la vie dans les org. respirât, de l'Jiomme, in Arckiu, génér. de md^., janvier 1845).

Nous suivrons dans ce chapitre les divisions que nous venons d'exposer, et nous commencerons par l'étude de la mélanose du poumon la plus simple, de celle où la matière noire est seulement surajoutée au tissu de l'organe.

l*' Mélanose par simple combinaison d'une matière colorante noire açec le tissu pulmonaire, — A cet ordre de mélanose appartiennent: 1" celle qui est le résultat des progrès de l'âge ; 2° celle qui tient à la simple accumulation d'une matière charbonneuse dans les voies respiratoires.

A. Blélanose des vieillards. — Lorsque cette mélanose se développe dans le poumon , elle se présente d'abord sous forme de poussière pulvérulente noirâtre, constituant des traînées irrégulières, des espèces des polygones, ou des plaques très-minces, plus nombreuses et plus étendues dans les lobes supérieurs, occupant surtout le sommet du poumon et le voisinage des grosses bronches ; la base du poumon est à peine colorée. A mesure que la matière noire est sécrétée en plus grande abondance, les grains dont elle se compose se rapprochent, et finissent en s'accumulant par former des masses plus ou moins étendues; nous empruntons au travail de M. Guillot les principaux détails dans lesquels nous allons entrer (mém. cité, ^rc/«V. génér. de médec, 4^ sér., t. vu). Les masses noires de la surface du poumon ressemblent aux anciennes cicatrices des ulcères des jambes; le tissu pulmonaire est ridé, grippé, parsemé d'inégalités à sa surface: cette altération a été prise quelquefois pour d'anciennes cicatrices. Quand on divise les masses noires on trouve que le tissu pulmonaire est induré, très-dense, ciiant sous le scalpel, dont elle émousse le tranchant (Guillot, mém. cité, p. 29). Les angles des sections restent fermes et nets. Le contour des dépôts est irrégulier, ils envoient des traînées de matière noire dans le tissu ambiant; souvent d'autres masses plus petites se forment sur les traînées noirâtres qui constituent des espèces de prolongements s'étendant d'uue masse à l'autre. La matière noire affecte , aux différentes époques de son développement, des formes assez diverses, elle se montre d'abord sous l'api'arouce de lignes ponctuées, de stries, de petites taches (Laenuec,

Traité de l'auscultation médiate, t. ii, p. 326; 1837), de plaques, et enfin de noyaux irréguliers, dont les dimensions sont variables , tantôt delà grosseur d'un grain de chènevis, tantôt d'une noisette ou d'une noix. Le tissu pulmonaire conserve sa souplesse, sa forme et sa texture normales, tant que la mélanose est infiltrée en très-petite proportion; il est induré dans les masses noires. Laennec voulait qu'on réservât le nom de mélanose à ces dernières , celui de matière noire pulmonaire au dépôt formé par une quantité trop minime de ce principe colorant pour altérer la densité normale des tissus (ouvr.cité,p. 328). Cette distinction n'existe pas dans la nature ; si la matière colorante est abondante, elle atrophie et comprime le tissu pulmonaire, celui-ci acquiert une consistance plus grande, et alors on retrouve les lésions dont parle Laennec, qui, regardant la mélanose comme une production accidentelle analogue au cancer et au tubercule, ne voulait plus l'admettre quand il lui était impossible d'y voir autre chose qu'une sorte d'imprégnation d'un tissu par une matière sécrétée et privée de vie.

Quand on suit avec le microscope les diverses phases de l'évolution de la mélanose , on trouve qu'au moment où le dépôt de matière noire commence à s'effectuer, les divers éléments qui constituent le poumon jouissent de toute leur intégrité : ce sont d'abord de petits grains noirs, de dimension variable, inégaux, irréguliers dans leur forme, paraissant formés eux-mêmes de grains encore plus petits, d'une couleur noire très-foncée , d'abord écartés les uns des autres, puis rapprochés au point de se toucher et de produire les divers agrégats dont nous avons parlé plus haut; les granulations mélaniques se déposent dans l'épaisseur même des canaux aérifères et non à leur surface , suivant les recherches de M. Bourgery, confirmées par celles de M. Guillot. Ce dernier observateur a vu que , tant que les molécules noires ne forment pas d'agglomération d'un certain volume , l'organisation intime des poumons n'est pas modifiée , et leur perméabilité reste complète ; plus tard , les vaisseaux artériels et veineux s'oblitèrent et s'arrêtent à la circonférence des plaques mélaniques. Celte altération est plus marquée encore lorsque les amas de matière noire sont plus considérables , et M. Guillot dit s'être assuré que, dans ce cas, un grand nombre de conduits aériens sont oblitérés (mém. cit., p. 27). La matière noire a donc pour effet d'empêcher la circulation de l'air et du sang dans le parenchyme pulmonaire; cependant on retrouve encore les tuyaux bronchiques et les vaisseaux d'un volume un peu considérable. Dans le point où existent des masses noires un peu considérables le tissu pulmonaire ne forme plus , suivant M. Guillot , qu'une sorte de

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gangue résistant à la pression, quelquefois trèsdure, peu élastique, semblable à du carton mouillé, et colorée en noir, quelquefois semblable à du cuir bouilli dans l'eau chargée de noir de fumée (mém. cit., p. 34). 11 survient aussi, dans quelques cas rares, un ramollissement au sein du tissu pulmonaire, qui, emprisonné parla matière amorphe et privé de vie, se sépare des parties ambiantes ; on a attribué cette altération au produit morbide lui-même. Laennec admet le ramollissement de la mélanose du poumon , mais il avoue n'en avoir jamais vu un seul exemple. M. Guillot , qui l'a observée une seule fois , a trouvé les matières diffluentes composées de détritus amorphes de fibres d'inégale longueur et sans communication avec les bronches (p. 35). M. Andral rejette complètement le ramollissement des mélanoses , qu'il rapporte aux tissus naturels ou accidentels auxquels la mélanose est unie ou combinée {Anat. pathol.^ 1. 1, p. 450). L'opinion de M. Andral est généralement adoptée aujourd'hui (voy. Mélanose).

La matière noire qui s'infiltre ainsi dans le poumon des vieillards qui ont en général dépassé soixante ans est, suivant les analyses chimiques faites par M. Melsens , et rapportées dans le mémoire de M. Guillot (p. 16), du charbon non pas produit par la pénétration dans le poumon des particules charbonneuses venues du dehors , mais déposé en nature, pendant la durée de la vie humaine, dans l'épaisseur des organes respiratoires ; les caractères chimiques de cette matière sont, d'après les deux observateurs que nous venons de citer, tout à fait identiques à ceux du charbon. Il y a déjà longtemps que les recherches du docteur Christison , confirmées par celles de Graham , ont fait reconnaître dans la matière noire des poumons mélanoses cette substance identique au charbon {The Edinh. mcd, and surg. journ.; 1831). M. Melsens n'a fait que reproduire les différentes analyses publiées depuis longtemps par Christison (voy. Gazette médic, p. 338, 1835).

La mélanose telle que nous venons de la décrire accompagne très-communément chez les vieillards les tubercules pulmonaires à leurs différentes phases de développement. Il importe de distinguer les cas dans lesquels ces deux lésions se rencontrent et ceux dans lesquels la mélanose existe seule. M. Guillot, dans la description des symptômes de la mélanose , rattache à celle-ci des phénomènes morbides qui appartiennent évidemment à la complication ; presque toutes les observations qu'il rapporte sont des exemples de la phthisie avec mélanose, que Bayle avait déjà si bien décrite. Nous étudierons plus loin ces symptômes; ceux que Laennec mentionne comme propres à la mélanose seule sont : la diminution graduelle des forces vitales, l'hydropisie

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du tissu cellulaire , une dyspnée proportionnée à l'étendue de l'affection, et une toux souvent sèche, quelquefois accompagnée d'une expectoration pituiteuse, mêlée assez ordinairement de quelques crachats purifoimes (ouvr. cit. , p. 317). Si les masses formées par la raélanose étaient un peu considérables , il y aurait une absence complète de bruit respiratoire, ou une respiration sèche ou tubaire, de la bronchophonie qui occuperait le sommet du poumon ou les lobes supérieurs qui sont le siège ordinaire de la mélanose ; on trouverait du râle muqueux, de la pecloriloquie dans le cas de ramollissement du tissu pulmonaire (Laennec). L'expectoralion d'une matière noire serait un caractère paihognomonique en pareille circonstance. Ajoutons que le diagnostic de la mélanose simple que nous étudions est souvent impossible et qu'on peut tout au plus en soupçonner l'existence si le malade est très-âgé et s'il offre actuellement les signes rationnels et physiques de la phlhisie pulmonaire. Une dyspnée continue ou revenant par accès et prenant la forme de l'asthme, une toux sèche, ou une expectoration muqueuse , la faiblesse ou la rudesse du bruit respiratoire , pourraient faire songer à une infiltration mélanique.

B. Mélanose par dépôt dans les voies respiratoires d'une matière venue du dehors ; fausse mélanose ; phthisie mélanique des mineurs. — Les médecins anglais sont ceux qui ont fait connaître le mieux cette espèce de mélanose, qui ne mériterait pas véritablement ce nom s'il était bien démontré que la maladie est déterminée par la simple pénétration dans le poumon des molécules charbonneuses suspendues dans le milieu ambiant. Avant de discuter cette question, commençons d'abord par exposer les circonstances dans lesquelles on observe celte altération.

Dès l'année 1832, le docteur Gregory appela l'attention des médecins sur la mélanose pulmonaire que Ton rencontre chez les ouvriers qui travaillent dans les mines de charbon de terre et de houille {Edinb. medic. and surg.journ.,\oy. compte rendu in Gaz. médic, n° 3; 1832). Le docteur Chrislison fit des expériences pour déterminer la composition chimique de la matière noire trouvée dans le poumon , et la trouva semblable à celle du charbon ( mém. cité du docteur Gregory). Le docteur Marshall-Hall publia aussi plusieurs observations de celte mélanose {Lanc. angL; Londres, 1834; Gaz. média. j^. 504, 1834; même rec, p. 713). Le docteur Graham ajouta aussi de nouveaux faits à ceux qui avaient été recueillis, et compléta Ihistoire de la mélanose (voy. un extrait de ce travail in llccherchcs sur un état pathologique particulier aux charbonniers^ etc., in Gaz. médic, p. 337; mai 1835).

Causes. — On la rencontre chez les sujets qui sont exposés par leur profession à respirer une grande quantité de charbon réduit en poudre et suspendu dans l'atmosphère, que ce charbon soit de la houille, du charbon de bois ou le produit de la combustion des lampes dont se servent les mineurs. M. Marshall- Hall croit que la sécheresse de l'air favorise l'action des molécules charbonneuses. Elles pénètrent dans toutes les cavités, et l'on dit même que les cicatrices qui se forment sur les plaies retiennent la matière noire et ressemblent aux marques que l'on produit avec le tatouage ou la poudre à canon. Les sujets atteints de pseudo-mélanose sont en très^petit nombre comparativement à ceux qui sont exposés à l'atmosphère charbonneuse. Ils sont presque tous âgés de plus de cinquante ans.

altérations pathologiques. — La matière charbonneuse est déposée dans le poumon , et suivant quelques auteurs à la surface des vésicules dilatées, tantôt sous forme de masses noirâtres avec induration : tantôt le poumon présente une^ couleur uniforme dans toute son étendue. Dans un cas rapporté par M. Béhier, les deux poumons étaient noirâtres; leur densité et leur poids augmentés ; la surface de l'organe divisé offrait une coloration noire uniforme , causée par des masses mélaniques presque confluentes, séparées seulement par des cloisons cellulo-fibreuses blanchâtres; le tissu pulmonaire n'était pas crépitant (observation rapp. dans les annot. à l'ouvrage de Laennec, par M. Andral, t. m, p. 565). Dans les autres cas cités par les auteurs , nous trouvons tous les désordres qu'entraîne avec elle la tuberculisatiou à ses différents degrés : ce sont tantôt de vastes excavations contenant un mélange de matières tuberculeuses et mélaniques ramollies ; tantôt des tubercules encore crus ou des hépatisations pulmonaires survenues autour des masses mélaniques. On voit donc qu'il existe deux ordres de faits très-distincts, et qu'il importe beaucoup de ne pas confondre : 1 °ceux dans lesquels la mélanose est la .seule lésion; 2*^ ceux où elle complique la phlhisie pulmonaire. Nous devons tout d'abord meltre de côté cette deuxième série de faits, parce qu'ils n'ont rien de spécial à la mélanose des charbonniers; nous avons dit qu'ils sont communs dans les hôpitaux des vieillards. Il reste donc à chercher si la mélanose simple trouvée chez les mineurs dépend en effet de l'absorption des particules charbonneuses , ou d'une mélanose tout à fait identique à celle qui se développe dans d'aulrcs circonstances. La preuve que l'on donnait à l'appui de la première opinion consistait à mon- Ircr l'identité de composition chimique entre le charbon et la matière mélanique; mais voici que les expériences récentes faites par M. Mclscns montrent que dans les mélanoses ordinaires , la substance

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noire n'est autre chose que du charbon; dès lors Ja différence que l'on supposait exister s'efface, et au point de vue de la composition chimique toutes les mélanoses se confondent complètement. Quant aux altérations anatomiques, elles ne diffèrent en aucune manière : même siège, même disposition sous forme de stries, de plaques, de masses indurées ou d'infiltration générale du poumon, même forme de ramollissement. Nous ferons remarquer que les particules absorbées ne peuvent se combiner avec le tissu pulmonaire qu'après avoir traversé la grande et la petite circulation et avoir été assimilées ; on devrait donc trouver la matière noire à la surface des bronches et dans les vésicules pulmonaires sous forme d'infarctus , au lieu de la voir infiltrée dans toute la profondeur du tissu, absolument comme la mélanose ordinaire. Enfin, il est bon de noter que les cas de mélanoses ainsi produites sont très-rares et s'élèvent environ à vingt (art. cité de la Gazette mcdic.^ p. 341): or, qu'est-ce que ce nombre en comparaison de celui des ouvriers qui travaillent dans une atmosphère de molécules charbonneuses ?

Les symptômes ne sont pas non plus différents de ceux que nous avons déjà indiqués pour la mélanose: souvent cette matière est infiltrée depuis longtemps sans que la santé du malade s'altère , ou ce n'est qu'à l'époque où le ramollissement vient à frapper quelques masses raélaniqaes que la matière de l'expectoration s'imprègne de matière noire.

On voit donc que tout porte à croire que la mélanose des charbonniers n'est qu'une mélanose ordinaire, que Ton a rapportée à une cause spéciale en raison de la compositioa chimique de la matière noire et de la profession qu'exercent les malades. Des hommes dont le nom fait autorité soutiennent qu'elle n'est due qu'à l'inspiration habituelle et prolongée d'un air chargé de molécules charbonneuses; tous les médecins anglais partagent cette opinion, nous nous fondons pour la repousser sur la composilion chimique delà matière noire de la vraie mélanose, dont MM. Guillot et Melsens ont prouvé l'identité avec le charbon , et dès lors avec la matière de la pseudo-mélanose. M. Garswell, qui soutient l'opinion que nous combattons, s'appuie sur ce fait, savoir: que l'on ne Irouve pas de mélanose ailleurs que dans le poumon , ce qui n'a pas lieu dans la vraie mélanose (art. Mklanosis, Tke Cfclopœdia of practical medicine , t. m, p. 98).

G. La mélanose peut se développer chez l'adulte, où elle .se présente avec les formes que nous avons décrites ailleurs (voy. Mélanose). Tantôt la matière noire est infiltrée en telle quantité, qu'elle étouffe les divers cléments du poumon, dont le tissu est noir comme du jais, et laisse seulement apercevoir- des interseclions fibro-celluleuses; quelquefois elle est sous forme de

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plaques peu épaisses déposées sous les plèvres , ou de noyaux assez considérables que l'on sent sous le doigt lorsqu'on détache le poumon. Lorsqu'il existe delà mélanose dans cet organe, il y en a presque toujours dans les ganglions bronchiques et dans le tissu pulmonaire qui avoisine les grosses ramifications bronchiques; on en trouve aussi dans les médiastins; les autres organes en contiennent souvcLt. Il est très- rare que le poumon ne soit pas mélanose lorsque ce produit morbide est déposé dans d'autres viscères. M. Behier cite un cas de diathè^e mélanique dans lequel la masse encéphalique renfermait des tumeurs mélaniques; les poumons étaient exempts de toute altération [Archw. génér. de médec, 3*^ et nouv. série, t. ni, p. 286).

2° Mélanose déi^eloppée dans le tissu pulmonaire altéré dans sa texture, sans produit morbide de nouvelle formation. — Cette forme, très- rare, ne se montre guère que dans les indurations pulmonaires. M. Andral a cherché à établir dans son Anatomie pathologique (t. i, p. 453) que le poumon enflammé chroniquement se colore en noir, en même temps que son tissu s'indure. On conçoit, en effet, que le travail morbide sous l'influence duquel s'accompht l'induration du tissu puisse provoquer en même temps la sécrétion d'une matière noire ; c'est ce qui a lieu dans d'autres tissus sur les membranes muqueuses et séreuses enflammées chroniquement ; le poumon ne fait pas exception à la règle (voy. Pneumonie chronique); la matière noire peut aussi s'infiltrer autour desdcatrices.

3° Mélanose pulmonaire avec produit morbide ayant son analogue dans l'état sain. — Le plus ordinairement les nouveaux produits qui se forment au sein du poumon sont antérieurs à la sécrétion morbide dont la mélanose est le résultat. C'est ainsi que les fausses membranes qui se transforment en tissu cellulo-fibreux , en plaques osseuses et cartilagineuses dont la plèvre viscérale est le iiége, ou qui se rencontrent dans le tissu pulmonaire, iont souvent colorées en noir par la mélanose, qui . n'est jamais qu'à l'état d'infiltration ou de plaques mêlées intimement avec le tissu normal et pathologique. Laennec en a rapporté une observation qui donne une idée très-exacte de celte altération. Dans le lobe supérieur du poumon droit, infiltré de matière noire, existait un endurcissement qui dépendait du développement d'une matière grise, demi-transparente, ayant la consistance et la texture des cartilages; on y trouvait aussi des excavations. «Les productions accidentelles et la grande quantité de matière noire infiltrée dans le tissu du poumon donnaient au lobe supérieur de cet organe un aspect assez semblable à celui d'un morceau de savon noir ))(ouvr. cité, p. 336). Les anciennes pleurésies qui se sont accompagnées de l'épan-

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chement d'une lymphe coagulable laissent parfois ^ leur suite des dépressions, des froncements qui ne sont pas toujours les traces d'excavations tuberculeuses guéries, et dans lesquelles on trouve des infiltrations mélaniques. Les fausses membranes de la plèvre sont souvent imprégnées de matière noire après les pleurésies chroniques; on peut confondre ces fausses membranes noircies par la mélanose avec un tissu de nouvelle formation.

4° Mélanose pulmonaire ai^ec produit morbide sans analogue dans l'état sain. — La production morbide qui s'accompagne le plus ordinairement de mélanose est le tubercule pulmonaire; c'est surtout chez les vieillards qu'on peut étudier le mieux les changements qui surviennent autour de ces tubercules. Nous avons déjà indiqué les différents modes de cicatrisation des cavernes et l'infiltration des matières mélaniques dans le poumon ( voy. Phtiusie , t. vi , p. 495 ); il ne nous reste plus à ajouter que quelques détails qui appartiennent plus spécialement à l'histoire de la mélanose pulmonaire.

Un premier fait à établir, c'est que le tubercule peut se présenter chez le vieillard à l'état de granulation miliaire grise, demi-transparente, développée dans le tissu pulmonaire plus ou moins pénétré de matière noire. 11 n'est pas facile de dire si le développement des tubercules est antérieur ou postérieur à celui de la mélanose ; toutefois cette matière étant très-commune chez les vieillards avancés en I âge, il est permis de croire qu'au moment de la production tuberculeuse le poumon était déjà mélanose ; cependant nous serions plus disposés à penser que le dépôt de celte matière est postérieure au tubercule, et qu'il sert à le limiter et à rendre sa présence bien moins dangereuse qu'elle ne l'est chez l'adulte. Ces tubercules sont cernés par la matière noire, s'infiltrent aussi de matière calcaire ou se ramollissent et forment une espèce de ciment ou de petite masse, semblable à du plâtre délayé.

Dans d'autres cas, les molécules noires s'agglomèrent autour des masses tuberculeuses crues ou ramollies, autour des cavernes et dans le tissu cicatriciel des tubercules. On voit la matière mélanique affecter les formes les plus variées et se montrer, pour ainsi dire, la compagne habituelle de la matière tuberculeuse chez le vieillard ; tantôt celle-ci est entièrement isolée , séquestrée par le tissu pulmonaire, indurée et noirâtre; tantôt la mélanose fait irruption au milieu de masse tuberculeuse , et alors celle-ci se trouve ainsi pénétrée dans toutes ses parties, circonstance qui est favorable à la guérison de la phthisie, ou plutôt qui empêche le développement ultérieur du tubercule. I La disposition que la mélanose affecte le plus ordinairement est la suivante : elle forme autour des tubercules une zone plus ou moins épaisse , qui cud

à les isoler du parenchyme , resté sain. Les mêmes changements ont lieu autour des anciennes cavernes. Les vaisseaux artériels et veineux, ainsi que les bronches, sont oblitérés par l'accumulation des particules mélaniques. M. Guillot a fait plusieurs injections qui lui ont démontré « que les petits vaisseaux existant autour des cavernes tuberculeuses et dans l'intérieur des cavités cessent de plus en plus de devenir appréciables , à mesure que la quantité des molécules de charbon devient elle-même de plus en plus apparente » (mém. cit., p. 174).

Les changements anatomiques que nous venons d'indiquer ne s'accomplissent pas toujours aussi heureusement, et le tubercule mêlé à la matière noire se ramollit et laisse à sa place une excavation plus ou moins grande. C'est à celte forme de phthisie que Bayle a donné le nom de phthisie ai^ec mélanose (Recherches sur la phth. pulm., observ. 19 , 20, 21 et 22).

Symptômes. — Us diffèrent suivant que la mélanose et les tubercules sont à l'état de crudité ou de ramollissement. Dans le premier cas, on observe les signes que nous avons fait connaître précédemment (voy. Mélanose chez le vieillard ). La maladie que Bayle appelle si justement phthisie avec mélanose, parce qu'en effet la phthisie joue le premier rôle et que la mélanose n'est qu'une lésion secondaire , s'accompagne des symptômes suivants : le son de la poitrine est obscurci ou mat dans les fosses sus et sous-épineuse , sous la clavicule; la respiration est soufflante , mais le souffle est moins marqué que dans la pneumonie; on constate aussi delà bronchophonie, du gargouillement et de la pectoriloquie, lorsque les masses tuberculeuses et mélaniques sont ramollies ou qu'il existe une caverne. Laennec a parfaitement indiqué tous ces symptômes. La toux est un symptôme constant, qui remonte toujours à une époque éloignée de la maladie; elle est sèche, mais plus ordinairement accompagnée de l'expectoration de crachats blanchâtres , arrondis, opaques et nageant dans une grande quantité de mucus diffluent (Bayle); leur quantité est souvent assez grande. L'hémoptysie est un autre signe important.

La maladie est de longue durée et elle reste latente pendant longtemps (Bayle). Elle affecte les vieillards qui ont au moins cinquante ans. Les malades n'éprouvent aucune douleur de poitrine, ils toussent souvent et pendant le sommeil; ils maigrissent lentement; le pouls ne commence à s'accélérer que vers la fin de la maladie ; les hémoptysies ne se montrent, dans la plupart des cas, que verscette époque ; les forces diminuent assez vite, l'appétit se perd, le dévoiement survient, et le malade s'éteint dans une sorte de collapsus (voy. pour le traitement l'article Phthisie).

La mélanose peut encore compliquer d'autres ma-

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ladies du poumon, les affections cancéreuses, les kystes d'échinocoque (voy. Cancer et Acéphalocyste

DU poumon).

Historique et bibliographie. — La description de la mélanose est de date récente; Haller est, suivant Laennec, un des auteurs qui ont indiqué le plus clairement cette maladie ( Opuscul. patholog. ^ obs. 1 7). Bayle en a fait connaître une forme ç,\\r Tieuse {Becherches sur la phihisie pulmonaire ^ obs. 19 etsuiv.;Paris, 1810). Laennec a insisté principalement sur les caractères anatomiques, qu'il a tracés avec son talent ordinaire {Traité de l'auscul' tation médiate, t. ii). Tous les auteurs qui ont décrit la mélanose d'une manière générale se sont occupés de celle qui a son siège dans le poumon , et ont reproduit la plupart des détails fournis par Laennec. M. Andral s'est attaché à faire voir que la mélanose du poumon est tantôt le résultat d'une phlegmasie chronique, tantôt le dépôt d'une matière noire autour de produits morbides de différente nature ÇJnatomie pathologique , t. i, p. 458). Dans les notes ajoutées à l'ouvrage de Laennec, il montre que la mélanose peut n'être qu'une substance charbonneuse qui a pénétré dans les voies respiratoires et qui est venue du dehors (Laennec, ouvr. cité, t. II , p. 323). Cette dernière opinion a été développée et soutenue par MM. Gregory, Marshall, Graham , Gibson, dans les mémoires que nous avons cités dans le cours de notre article. Nous avons aussi fait connaître le résultat des recherches consciencieuses entreprises sur ce sujet par M. Guillot (Bêcherches anatomiques et pathologiques sur les amas de charbon pendant la vie dans les organes respiratoires de l' homme ^ in Jrchiv. général, de médec, A^ sér., t. vu; 1845).

19" OEdème. — On désigne généralement avec Laennec sous le nom A' œdème pulmonaire l'infiltration de sérosité dans le poumon. «Le siège de cette maladie, dit. M. Andral, me paraît être le tissu cellulaire, qui sépare les unes des autres les vésicules aériennes (annotation à l'ouvrage de Laennec, 1. 1, p. 424), L'œdème pulmonaire est, dans quelques cas assez rares, toute la maladie , et reçoit alors le nom à^œdème idiopathique ou primitif; il est lié le plus ordinairement à l'existence d'une maladie du poumon , du cœur, ou d'un autre viscère , il est alors consécutif ou secondaire. 11 peut marchera la manière des affections aiguës (œdème aign). hd^ forme chronique est la plus commune de toutes. M. Andral admet trois formes dans cette maladie; la première, dans laquelle les m-ilades sont pris tout à coup d'une dyspnée extrême et succombent: la seconde a une marche moins rapide et se prolonge pendant quelques jours ; la troisième constitue une maladie véritablement cbronique {loc. cit., p. 424). C'est cette der-

nière forme que Laennec a plus particulièrement de'* crite.

Altérations anatomiques. — L'œdème du poumon peut être partiel ou général. Dans ce dernier cas le poumon, plus volumineux que dans l'état normal, ne s'affaisse pas; il offre une couleur d'un gris pâle ou d'un jaune foncé, et ses vaisseaux contiennent moins de sang; il crépite comme s'il n'était pas altéré, conserve l'impression du doigt , à la manière des tissus œdématiés, et quand on l'incise il s'en écoule une sérosité abondante, presque incolore, ou très-légèrement fauve, transparente et à peine spumeuse. La pesanteur et la densité de l'organe sont véritablement accrues. Dans les œdèmes récents, la sérosité est spumeuse (Laennec). On trouve souvent çà et là dans le poumon œdémateux des noyaux de pneumonie au premier ou au second degré. L'œdème partiel occupe les parties postérieures et inférieures du poumon, comme l'infiltration sanguine (Laennec).

Le siège anatomique de l'œdème du poumon n'est pas encore bien établi et ce sujet appelle de nouvelles recherches. Laennec le place dans les vésicules. La texture spongieuse de l'organe reste intacte , dit-il , et on la reconnaît toujours parfaitement , surtout à l'intérieur et «lorsqu'il a coulé une certaine quantité de sérosité par les incisions; mais lorsque le poumon est entier, il est plus difficile de distinguer les cellules aériennes, parce que la sérosité qui les remplit diminue à la fois leur transparence et l'opacité de leurs cloisons, qui en sont imbibées; cependant la plus grande partie de la sérosité est évidemment contenue dans les vésicules pulmonaires» (loc. cit. ,i^. 423). Les assertions de Laennec ne reposent sur aucune recherche anatomique décisive; il affirme que le liquide séreux est épanché dans les vésicules pulmonaires ; M. Andral pense que c'est dans le tissu cellulaire. Ajoutons que très-souvent la maladie que l'on appelle œdème n'est autre chose qu'une accumulation de liquide séromuqueux, ou séreux, dans les bronches capillaires, et que les causes qui lui donnent naissance sont précisément celles qui amènent la congestion sanguine de la membrane muqueuse des bronches,en gênantla circulation pulmonaire et en forçant la membrane mu- . queuse à sécréter une plus grande quantité de liquide. Aussi l'œdème n'est-il pour quelques auteurs qu'une sorte d'hydropisie des petites bronches et des vésicules, et soutiennent- ils que l'infiltration séreuse du tissu cellulaire qui relie les divers éléments anatomiques du poumon mériterait seule de recevoir la dénomination à'œdéme ; mais que cette lésion est excessivement rare. Dans un grand nombre de cas cette double lésion existe et il y a tout à la fois œdème et épanchement dans les voies aériennes.

Les symptômes de l'œdème sont assez obscurs; cependant on peut en soupçonner l'existence lors-

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qu^oa trouve la sonorité thoracique diminuée, la vibration vocale augmentée , d'autres disent diminuée, de la bronchophonie,dans les cas le plus tranchés , ou un simple affaiblissement du bruit respiratoire : suivant M. Fournet , le bruit d'inspiration et d'expiration serait diminué [Rcch. cliniq, surl'auscult., t. I, p. 280; 1839). On entend un râle crépitant ou plutôt sous-crépitant , qu'il est souvent très-difficile de disling^uer de celui qui est propre à la pneumonie. Le râle que l'on constate dans l'œdème a été fort bien décrit par M. Fournet: « C'est, dit-il, un râlebulieux, humide, vésiculaire, à bulles fines, distinctes, assez arrondies, se succédant assez régulièrement, sans précipitation, pas toujours égales entre elles, faciles dans leur développement, peu nombreuses , laissant la sensation d'une humidité non visqueuse , se produisant dans les parties déclives postérieures des poumons, et coexistant avec l'inspiration seulement » (ouvr. cité. , p. 280 ). La persistance de ce râle dans les mêmes points, et sa longue durée, jointes aux caractères stéthoscopiqiies que nous venons d'indiquer, sont les meilleurs signes de l'œdème. M. Fournet a aussi constaté dans les deux bruits respiratoires qui n'ont pas encore subi de diminution un caractère d'humidité bien sensible et exempte de viscosité. Les crachats sont rendus facilement et en grande quantité lorsqu'il ■f a une exhalation catarrhale , ce qui est assez :ommun. Quelquefois il n'y a pas d'expectoration ; lotable ; les crachats sont tantôt aqueux et tantôt j 'ormés par un mucus semblable à du blanc d'œuf lissons dans l'eau. « Cette matière , mêlée d'une fraude quantité de bulles d'air, forme la nappe orsqu'on incline le vase qui la contient, de même [ue le produit de l'expectoration des péripneumonij (ues ; mais elle est beaucoup plus liquide et moins ^ isqueuse » (Laennec, p. 425). La toux est légère, u fréquente et quinteuse; la respiration gênée; uelqueFois la dyspnée revient, surtout le soir et endant la nuit. Ce symptôme est presque tout)urs lié à quelque affection du cœur ou des bronhes.

1 1 La marche , la durée et la terminaison de œdème sont très-variables. Il ne peut en être auement dans une affection qui est le plus ordinairelent consécutive à d'autres maladies , dont elle suit n quelque sotte toutes les vicissitudes. Lorsque œdème affecte une forme aiguë ou active, la suffoation fait périr le sujet en un temps très-court, et la ïort arrive par une sorte d'asphyxie ou de suffocaon que M. Andral compare à celle que détermine ïdème de la glotte. Dans un cas rapporté par Fournet , l'inspiration et l'expiration devinrent Iflantes , la langue acquit un volume énorme, et les irlies molles du cou se tuméfièrent. La cause de

cet œdème fut la brusque disparition d'un œ^ème des membres (ouvr. cité, p. 28).

Le plus ordinairement, l'œdème prend la forme chronique ou passive ; la toux, la dyspnée sont moins intenses et diminuent par l'effet du repos et du traitement. L'expectoration devient plus facile, les crachats sont moins abondants, et la guérison peut avoir lieu ; mais, dans d'autres cas , les symptômes s'exaspèrent sous l'influence des exacerbalions auxquelles la maladie primitive est elle-même exposée. La durée de l'œdème aigu est de quatre à douze jours , celle de l'œdème chronique est de plusieurs mois; il se dissipe pendant quelque temps pour reparaître ensuite.

Diagnostic. — L'œdème aigu pourrait être confondu avec la pneumonie, mais cette dernière affection est rarement double, n'occupe pas exclusivement les parties déclives du poumon ; les crachats sont tout à fait caractéristiques et le retentissement vocal est beaucoup plus distinct et plus limité que dans l'œdème. La bronchite capillaire, qu'il est facile de confondre avec l'œdème, s'en distingue par sa marche rapide, par le mouvement fébrile intense qui l'accompagne, parla toux fatigante et donnant lieu à une expectoration difficile de crachats visqueux peu abondants, par le siège plus limité et tout différent des râles; enfin par des conditions pathogéniques toutes différentes La percussion et l'auscultation ne permettent plus aujourd'hui de confondre Vemp/ifséme avec l'œdème. \]ne/orte hfpérémie du poumon peut simuler l'œdème ; la sonorité et la respiration sont diminuées dans les parties déclives, dans l'une et l'autre maladie. L'hypérémie ne donne pas lieu à des râles sous-crépitants, à une expectoration séreuse et muqueuse, et si elle se produit dans les mêmes conditions morbides que l'œdème, elle a une marche plus aiguë, hd^ pneumonie chronique peut en imposer complètement pour un œdème pulmonaire , si elle occupe la partie inférieure du poumon. Nous ne connaissons pas d'autres moyens pour la distinguer que de rechercher soigneusement les conditions pathologiques au milieu desquelles la maladie a pris naissance.

Le pronostic de l'œdème est subordonné à celui de l'affection principale : l'œdème aigu est promptement mortel ; l'œdème chronique peut se terminer par la guérison si la maladie primitive s'amende ou guérit.

Étiologie. — L'œdème primitif se montre dans le cours des hydropisics, il ne mérite donc pasla dénomination de primitive, qu'on lui adonnée; nous ne connaissons pas un seul exemple d'œdème réellement primitif , il est toujours sous la dépendance d'une maladie locale du poumon, du cœur, ou d'une hydropisie. On l'a constaté dans la résolution de la pueumonie (voyez ce mot), dans le voisinage

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des masses tuberculeuses ou mélaniques considérables. Laennec dit que les catarrhes, la phlegmorrhagie pulmonaire aiguë et chronique surtout , y prédisposent, et que beaucoup de sujets attaqués de ces maladies meurent suffoqués par le développement de l'œdème du poumon. Toutes les affections cardiaques qui gênent la circulation pulmonaire , comme les rétrécissements des orifices aortiques, et auriculoventriculaire favorisent la production de l'œdème, elles produiseut une congestion sanguine contenue dans la membrane muqueuse des bronches, et occasionnent ainsi la sécrétion habituelle d'une grande quantité de liquide à la surface des bronches grosses et petites. C'est donc un obstacle mécanique semblable à celui qui fait naître les autres hydropisies qui détermine le développement de l'œdème pulmonaire. Nous l'avons vu compliquer une péricardite chronique avec adhérence des deux feuillets séreux. On le voit survenir par l'effet de causes générales; tantôt dans le cours d'une hydropisie générale provoquée par une rougeole, une scarlatine, la maladie granuleuse des reins, tantôt dans la dernière période des maladies aiguës ou chroniques qui ont causé une débilité profonde. Les chloro-auémies , que l'on serait tenté de prendre pour des maladies qui doivent s'accompagner d'œdème pulmonaire, ne le produisent jamais. On a dit que le décubitus chez un sujet affaibli ou chez un vieillard suffisait pour causer lœdème pulmonaire : nous doutons qu'il puisse amener un pareil effet en l'absence de toute autre cause. On trouve fréquemment sur les cadavres un œdème pulmonaire qui est survenu dans les deruiers jours de la vie, quelquefois depuis la mort ; la gêne croissante de la circulation pulmonaire et cardiaque et la débilité expliquent la formation de cette hydropisie.

Trailcmenf. — 11 ne saurait différer de celui à Taide duquel on combat l'affection principale. S'il est aigu, actif, pour nous servir de la dénomination vicieuse qu'on lui a donnée, on doit recourir à la saignée générale et aux révulsifs cutanés; un large vcsicatoire sera placé sur le devant de la poitrine dès quon verra la respiration s'embarrasser ; on ne négligera pas l'administration de substances drastiques , afin d'exciter sur la membrane muqueuse de l'iutesiin une exhalation salutaire. On peut aussi en pareil cas prescrire le tartre slibié à haute dose.

C'est à peu près de la même manière que doit être dirigé le traitement dans l'œdème chronique; on doit seulement s'abstenir de saignées et insister spécialement sur les vésicatoircs et les purgatifs. Quelle que soit la cause de l'œdème, on doit chercher à hâter sa résorption à l'aide des substances qui sont réputées diurdiques, du colchique, de la scillc, de la digitale, du litratc de pota.sse à haute dose. L'expectoration est souvent difficile, il faut alors tonifier le malade

si la difficulté qu'il éprouve à rendre les crachats tient à son état de faiblesse. Le tartre stibié et les vésicatoires habilement maniés nous paraissent être les agents les plus capables de déterminer la résolution de l'œdème.

19° Perforation. — Les perforations pulmonaires étant la terminaison d'un grand nombre de maladies du poumon et des organes qui avoisinent la poitrine, et cette terminaison ayant été étudiée dans d'autres articles (voy. Phthisie, Pneumonie, Ga^ngrène , Pleurésie, Abcès, Pneumothorax), nous nous bornerons à énumérer les diverses espèces de perforations : nous appellerons perforation pulmonaire toute perte de substance capable de donner issue aux liquides, au gaz et aux produits morbides contenus dans le poumon.

Les causes qui donnent lieu à la perforation du poumon ont leur siège 1° dans le poumon, 2** dans les enveloppes membraneuses ou solides de cet organe, 3° dans un viscère placé hors de la cavité

thoracique.

A. Causes de perforation qui ont leur siège dans le poumon. — L'inflammation simple, primitive du poumon ne détermine jamais de perforation, excepté dans le cas où il se forme un abcès dans le voisinage de la plèvre. La cause la plus constante et à laquelle on doit songer avant toute autre affection est le ramollissement des tubercules pulmonaires et de ceux qui sont situés dans la plèvre ou les médiastins;,on doit placer parmi les causes de cet ordre la gangrène, l'hémorrhagie par infiltration et surtout par épanchement , la rupture des vésicules emphysémateuses, du kyste des échinocoques , le cancer, etc. ; nous avons décrit avec détails les diverses circonstances dans lej-quelles les altérations que nous venons d'indiquer amènent la perforation (voy. Cancer, Gangrène, Hémorrhagie, etc.). Les ganglions bronchiques, si souvent affectés dans Tenfance, peuvent en se ramollissant produire la perforation. Les anévrysmes de l'aorte et du cœur ont été suivis dans quelques cas de perforation rapidement mortelle.

B. Causes ayant leur siège dans les parois thoraciques. — La plèvre enflammée chroniquement et non adhérente au poumon peut s'ulcérer, et le parenchyme pulmonaire ramolli à son tour livrer passage aux liquides purulents épanchés dans la plèvre. Des adhérences établies dans le voisinage de la perforation limitent souvent le liquide épanché qui est dit alors enkysté (voy. Pleurésie). Le cancer de la plèvre et celui qui a son siège dans les médiastins, ont, dans quelques cas rares, amené la perforation du poumon et versé leurs produits dans les bronches. 11 faut encore ranger parmi les causes de cctj ordre les affections des os et les abcès ex-

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ternes qui pénètrent jusqu'à l'intérieur des bronches.

Les perforations qui ont encore leur point de départ dans la cavité thoracique sont celles qui résultent d'une rupture de l'œsophage, d'un abcès par carie vertébrale communiquant avec une bronche ; celles qui sont dues à la maladie d'un autre viscère sont plus rares. Le cancer de l'estomac peut déterminer des adhérences entre le diaphragme et le poumon; les abcès et les kystes hydaliques du foie: les maladies des reins versent parfois leur produit dans les voies respiratoires.

Il est impossible de décrire d'une manière générale les altérations anatomiques qui accompagnent les perforations, il faudrait étudier chaque altération en particulier. Établissons seulement que le travail morbide qui produit la perforation et qui s'avance du poumon vers les parties extérieures, détermine tantôt l'adhérence des deux feuillets de la plèvre et prévient ainsi l'épancheaient d'air ou de matières liquides dans la cavité pleurale , et tantôt est suivi de cet accident presque toujours mortel. Le premier effet a lieu surtout quand la maladie , dont la perforation est le dernier terme, affecte une marche chronique; si, au contraire, elle se développe rapidement, comme une hémorrhagie , une gangrène, les adhérences n'ont pas le temps de se former et alors l'épanchement a lieu dans la plèvre. Le poumon perforé et adhérent aux parois costales ou aux autres parties de la cavité thoracique , présente parfois une communication étroite, un i^imple trajet fistulcux qui va former sous la peau uuc tumeur fluctuante, ou qui péuètre dans les viscères contenus dans la cavité splanchniquc à travers le diaphragme; dans d'autres cas , c'est un des conduits qui traversent la poitrine, l'œsophage, la Irachée-arlère et les vaisseaux sanguins, qui sont ainsi affectés par l'ulcération.

Les symptômes des perforations pulmonaires sont différents, suivant que celles-ci s'ouvrent au dehors ou dans quelques viscères. La sortie de l'air et de liquides évidemment fournis par les bronches ou le parenchyme pulmonaire altéré ludique la perforalion, quand l'ouverture externe de la fistule aboutit au tégument externe. Dans le cas où cette ouverture communique avec l'estomac, l'œsophage, le ' foie, les reins, les crachats sont mêlés aux liquides fournis par les organes auxquels le poumon se trouve adhérent. On observe tous les signes du pncumohydrothorax ou du pneumothorax quand la cavité des bronches communique librement avec les bronches (voy. ces mots et les causes qui y donnent lieu, t. vu, p. 131 cl suiv.).

20** TiBr;iu;i)i.K. Voy. Piitiilsik.

21" Ui.r.iau:. — Laenncc appelle ulcère du po.i-

"ott les excavations luberculeubcs : telle est en elfel

leur cause la plus ordinaire. On doit donner ce nom à toute espèce de perte de substance du poumon , quelle qu'en soit l'origine; les tubercules n'en sont pas la seule cause. On trouve ces ulcérations autour de la mélanose, du cancer, des concrétions, des abcès; la gangrène , l'apoplexie et toutes les lésions anatomiques qui peuvent amener le ramollissement du poumon sont autant de causes d'ulcère.

Maladies de l'artère pllmonvire. — Ces affections, peu nombreuses et mal connues, sont assez rares. Celles qui sont indiquées par Laennec sont les vices de conformation, les incrustationsosscuseset la dilatation (Traité de l'ausculta lion médiate^ t. m, p. 472, in-8o; 1837), auxquels il faut ajouter la phlébite et la coagulation du sang dans ces vaisseaux. Nous allons indiquer d'abord quelques-uns des caractères de la phlébite pulmonaire.

A. Phlébite de l'artère pulmonaire. — M. Cruveilhier en cite un exemple offert par une malade récemment accouchée , et chez laquelle existait une phlébite utérine et hypogastrique, et deux abcès mé tastatiques à la base du poumon gauche. Des concrétions dures remplissaient les divisions de l'artère et ses ramifications les plus ténues; les caillots des petites divisions étaient rouges, peu consistants; ceux du tronc principal résistants, décolorés et anciennement organisés; il n'est pas fait mention de l'état des parois vasculaires [Jnatomie palliologique j 1 P livraison , t. 1, p. 18). La même coagulation fut constatée dans deux autres cas de pneumonie lobulaire développée dans le cours d'une infeclion purulente (p. 21 et 22). Ces coagulations sont-elles l'effet d'une phlébite capillaire survenue au pourtour des phlegmasies lobulaires ou diffuses qui affectent le poumon, ou sont-elles le simple effet de la présence du pus dans le sang et de la coagulation qu'il produit dans ce dernier liquide? Ceux qui admettent que la coagulation est toujours le résultat d'une phlébite ne seront pas embarrassés pour répondre affirmativement : mais aujourd'hui que l'on connaît un grand nombre de faits de coagulation sans la moindre trace de phlegmasic (voy. Phleg - MATIA alba dolens) , OU doit être plus réservé et attendre que de nouveaux faits aient jeté quelque lumière sur ce point d'anatomie pathologique. Si la coagulation du sang dépendait de la phlegmasic seulement , pourquoi serait-elle si rare dans la pneumonie, dans la phthisie, la gangrène du poumon?

B. CfUGULATiois ue SANG. — Lcs annales de l'art en renferment plusieurs observations recueillies A des époques déjà éloignées de n!)us. On lit dans leà Kphciaéridcs des curieux de la nature (|ue l'ar- Icrc pulmonaire était dilatée par une si grande quanlilé d(; sang , (lu'cllc semblait auévry.smalique et préaiitail cj et là des espèces de petits sacs pleins de

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