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sang coagulé (Laennec, ouvr. cité, p. 473). On a recueilli plusieurs observations détaillées d'une pareille coagulation; M. Baron en cite un exemple qu'il fait suivre de trois autres déjà publiés avant son travail {Recherches et observations sur la coagulation du sang dans l'artère pulmonaire et ses ejfets ; Archiv. génér. de médec, 3*^ et nouv. série , t. n , p. 5 ). Une fenune de quarante-cinq ans , sujette à la toux et aux palpitations depuis un an, toussait davantage depuis cinq se maines, époque où elle commença à sentir des douleurs sur le sternum. Les symptômes observés furent une grande faiblesse , une dyspnée intense, un peu de râle sous-crépitant et de râle bronchique, des battements de cœur réguliers, l'insensibilité du pouls aux artères des extrémités, un œdème général; la dyspnée augmenta , et la malade périt trente-six heures après son entrée. Toutes les ramifications de l'artère pulmonaire contenaient des caillots d'autant plus solides qu'on les examinait dans de plus petites ramifications. Dans le tronc principal, ils avaient la consistance de la gelée de groseille et étaient d'un rouge foncé , noirâtre ; les petites ramifications étaient remplies de caillots décolorés, consistants et bien organisés. Les parois des vaisseaux avaient leur coloration et leur épaisseur naturelle , et le caillot était appliqué sur leur face interne plutôt qu'il n'y adhérait. L'inflammation ne pouvait en aucune manière expliquer la coagulation , et lui était complètement étrangère. Tout le système veineux en général était rempli de sang noir coagulé.

Dans un autre cas, rapporté par M. LeDiberder,les parois des veines jugulaires, des membres inférieurs et l'oreillette gauche étaient altérées, épaissies. Quant aux parois de l'artère pulmonaire, elles étaient saines. Dans l'observation de M. Hélie [Bull, de la Société anaiomique, octobre 1837), la membrane interne de l'artère pulmonaire était terne, rugueuse , et présentait çà et là des taches blanchâtres qui paraissaient avoir leur siège dans son épaisseur; c'était surtout au niveau de ces taches qu'avaient lieu les adhérences avec le caillot. On voit que dans les cas de coagulations rapportés par les auteurs, les altérations anatomiqucs sont tantôt l'effet de la coagulation spontanée seulement, et tantôt dépendent de la pénétration du pus dans le sang ou d'une phlébite. En résumé, les causes qui produisent l'état pathologique que nous étudions sont les mêmes que pour les autres veines du corps. 11 faut attendre de nouveaux faits avant de se prononcer sur les causes réelles de certaines coagulations (voy. PllI.EGMATIA ALI5A UOLElNs) ; nOUS dlrOHS

seulement qu'il n'est pas toujours facile de décider si elles se sont formées dans les derniers temps de la vie et si elles ne résultent pas des accidents graves que l'on observe alors plutôt qu'elles ne les produisent.

Les symptômes sont très-obscurs et la maladie n'a été reconnue qu'à l'autopsie cadavérique dans la plupart des cas ; une dyspnée extrême , une suffocation portée jusqu'à l'asphyxie, la lividité de la face , le gonflement des veines jugulaires, la faiblesse du pouls, l'œdème , ont été observés chez la malade de M. Baron. Chez le sujet dont M. Richelot a rapporté l'observation, une asphyxie rapide causa la mort du sujet; mais i.ous ne sommes pas édifiés sur la cause de cette coa[;ul li on, qui nous paraît s'être formée après la mort ou tout au moins dans les derniers instants de la vie du sujet.

C. Dilatation. — Morgagni parle de dilatations médiocres de l'artère pulmonaire (f/e Sedib.et caus. morh., epist. xxui,§ 6 ; epist.xxiv,g 36 ; epist. xxv, § 10; epist. xxvu, g 28). Laennec a trouvé son diamètre supérieur à celui de l'aorte chez les sujets atteints d'affection chronique du poumon, il l'a vu assez considérable pour admettre sans peine trois doigts ; cette dilatation était placée à l'origine du vaisseau et cessait au-delà de son entrecroisement avec l'aorte {loc. cit.:, p. 473). L'un de nous a constaté une dilatation pareille chez un sujet dont le cœur était énormément hypertrophié ; l'artère comme la veine pulmonaire avaient subi la même dilatation que le cœur.

D. Ossification. — M. Huguier a trouvé, sur une femme âgée de soixante et treize ans, l'artère pulmonaire presque entièrement ossifiée depuis son origine jusqu'à sa bifurcation. Les plaques osseuses étaient situées entre la tunique interne et la moyenne. L'aorte avait éprouvé la même altération depuis sa crosse jusqu'à la dernière vertèbre lombaire. La valvule tricuspide présentait quelques petites plaques, et l'une des valvules sigmoïdes de l'artère était le siège d'une large concrétion ; le cœur était sain [Mémoire sur le diagnostic^ etc.; Archiv. génér. de médec, 2^sér.,t.iv, p. 195; 1834).

E. Feines pulmonaires. — Laennec indique leur dilatation; elle se présente dans les cas où le cœur est dilaté, aminci (Joe. cii.j p. 474).

PRIAPlSME,s. m.

Définitian. — Le priapisme est une érection le plus souvent douloureuse, non accompagnée d'idées erotiques , de désirs vénériens, et rarement suivie d'éjaculation. Cette définition suffit, à elle seule, pour séparer nettement le priapisme de l'érotomanie et du satyriasis. Eu effet, dans l'érotomanie les organes des sens sont étrangers à la maladie (voy. le Compendium, t. IV, p. 150), et dans le satyriasis, ou aidoiomanie, il existe constamment des désirs vénériens impérieux que le sujet éprouve de la jouissance à sa^ tis faire.

Symptômes. — La verge est dans une érection extrêmement violente ; elle est rigide et souvent recour^

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bée en arrière, de manière à former un arc de cercle; Je sujet éprouve une douleur plus ou moins vive qui se fait sentir dans tout le trajet du canal deTurèthre, au périnée, au col de la vessie , dans Thypogaslre, et se propage quelquefois jusque dans les hypochondres. Les malades , lorsque les douleurs sont très-vives, inclioent le corps en avant et fléchissent les cuisses sur l'abdomen; on en voit qui compriment leur verge à deux mains, et à qui cette manœuvre procure quelque soulagement. 11 n'est pas rare de voir la muqueuse uréthrale se rompre par suite de la distension qu'elle éprouve , et donner ainsi lieu à une hématurie plus ou moins abondante. Dans un cas semblable observé par l'un de nous, une tumeur du volume d'un gros pois se développa dans l'un des corps caverneux , et elle ne disparut qu'au "bout d'un temps assez long.

«Quand le priapisme parvient au dernier degré, la tension de la verge se propage au périnée , à la vessie, au rectum ; ces parties acquièrent un gonflement considérable. Il se manifeste une sorte de mouvement fébrile ; la tête devient douloureuse , la soif s'allume ; il y a de l'agitation , de l'anxiété, quelquefois du délire, souvent des douleurs lombaires et hy pogastriques ; l'urine coule difficilement, quelquefois son émission est totalement impossible » [Dict. des scienc, médicales, art. Priapisme , t. xlv, p. 1 1 8).

Véreciion est tantôt continue, tantôt intermittente.

hai marche j la durée j la terminaison du priapisme dépendent entièrement de la nature de la cause à laquelle est due l'érection morbide.

Eiiologie. — Le priapisme est un symptôme assez fréquent de la blennorrhagie (voy. le Compendium , 1. 1, p. 577), de l'inflammation du col de la vessie ou de la prostate, de la cystite, des calculs vésicaux ; on l'a considéré comme un signe important des affections du cervelet (voy. le Compendiumj 1. 1 , p. 255 ; t.Hi, p. 237 )et delà moelle épinière (voy. kCompendium, t. \i,p. 83-1 47); il est souvent produit par l'uisage des canlharides à l'intérieur [Dict. des scienc. médic.Joc. cil.^^. 117; — voy. le Compendium, t. lu, p. 254), par l'application de larges vésicatoires, .par l'introduciion d'une sonde, d'une bougie, etc.

Traitement. — Le traitement le plus efficace est celui que l'on dirige contre la maladie dont le ■priapisme est le symptôme, cependant il est quelques moyens à l'aide desquels on combat , avec plus ou moins de succès , l'érection morbide elle-même. 11 «uffit d'indiquer le régime doux, végétal, lacté; les boisons acidulés ou réfrigérantes {limonade, .petit-lait, orgeat, eau i;lacée),\e?, lavements camjphrés, les bains froids, les lotions de même nature.

PKUHIGO, s. m.

Dénominations françaises et étrangères. — Kvyiaao;, oSa.l^.a^.'jq. Gr. — Pruritus, prurigo. Lat. —

Comezon.

- Jeu/iins^,

Cuocinore, pezzicore, prudore. Ital. - E^p. — Itching. Angl. — Jucken. Ail.

Jeakte. Holl.

Sfnonyinie suivant les auteurs. — Pruritus, Pline; exormia prurigo, Good; prurigo, Willan, Bateman , Alibert , Biett , Rayer, Gazenave et Schedel , Gibert; morùus papulosus, scaùies papulosa, scabies sicca, auteurs divers.

Définition et division. — Le prurigo est une dermatose non contagieuse , caractérisée par la présence sur les membres, dans le sens de l'extension, ou sur le tronc, de papules assez larges, sans changement de couleur à la peau, toujours accompagnées d'un prurit plus ou moins violent et souvent insupportable; papules que surmonte ordinairement une petite croûte noirâtre produite par la coagulation d'une gouttelette de sang.

Willan et Bateman ont établi trois variétés de prurigo : 1° prurigo mitis, 2° prurigo fonnicans, S*' prurigo senilis (Bateman , Abrégé pratique des maladies de la peau, trad. de Bertrand, p. 4 1 ; Paris, 1820); cette division a été adoptée par la plupart des dermatologistes (Biett , Rayer, Gazenave et Schedel , Gibert).

Alibert décrit quatre espèces : 1^ prurigo lichénoïde owfurfurant , 2^ prurigo formicant, ?>^ prurigo pédiculaire, 4** prurigo latent {Monographie des dermatoses, p. 699, in-4^; Paris, 1832).

Ces divisions ne reposent point sur des caractères différentiels importants; les prurigo mitis et formicans ne sont que deux degrés dans l'intensité de la maladie ; le prurigo furfurant n'est qu'un mode de terminaison avec exfoliation épidermique; le prurigo senilis ou pedicularis n'indique qu'une complication; quant au prurigo latent ce n'est point un prurigo, puisque Alibert déclare qu'il est constitué par une vive démangeaison sans le moindre indice de papules; il ne s'agit évidemment que d'une simple hyperesthésie de la peau.

Le siège de la maladie a également servi à fonder quelques variétés {prurigo podicls, pudendis muliebris, scroli, prœputii); ce n'est qu'en décrivant les symptômes du prurigo que nous tiendrons compte de ces divisions.

Symptômes. — Des papules plus larges, plus étendues que celles du lichen se montrent sur les épaules et le cou; elles sont isolées, discrètes, peu proéminentes, aplaties, de la même couleur que la peau , et bien qu'elles soient appréciables à la vue c'est surtout par la légère saillie qu'elles forment a la surface du corps qu'on reconnaît leur présence.

Au début et pendant toute la durée de la maladie, lorsque celle-ci ne dépasse point trois ou quatre septénaires, il n'existe qu'un prurit incommode, mais non très-violeul(/^rMr/go mitis).

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Quand la maladie est fort intense , qu'elle se prolonge pendant quelque temps, les papules envahissent les membres, où elles se montrent surtout dans le sens de l'extension ; elles couvrent la poitrine, le ventre, et parfois, mais rarement, elles apparaissent sur la face; elles sont très-larges, très-saillantes, dures, et peuvent acquérir le volume d'un pois (Gazenave, Dici. de méd., t. xxvi, p. 218). Le prurit est intolérable, singulièrement exaspéré par la chaleur du lit , et souvent il donne à la maladie une véritable gravité (prurigo fonnicans\, prurigo Jerox). Les malades, sans cesse occupés à se gratter, déchirent avec leurs ongles le sommet des papules; celles-ci laissent écouler alors une gouttelette de sang qui se coagule et forme une croûte noire; souvent toute la surface du corps est ainsi parsemée de taches noirâtres que de loin on pourrait prendre pour des pétéchies,, «Ce caractère, disent avec raison MM. Gazenave et Schedel, est accidentel, mais il est pathognomonique. »

Le prurit, qui constitue pour ainsi dire à lui seul toute la maladie, est souvent d'une violence extrême, surtout chez les vieillards (/^/«r/^^? senilis), chez les femmes ou chez les enfants (prurigo infa/itiiis); il est ordinairement très-violent lorsque la maladie occupe le scrotum (prurigo scroli) , la vulve [prurigo pudendi muliebris)^ l'anus (prurigo podicis), la plante des ^\eàs (prurigo plantaire); mais c'est dans le prurigo général qu'il atteint son maximum d'intensité. Les malades sont alors privés de sommeil et en proie à une agitation fébrile qui ne cesse qu'avec la nuit; il leur semble que des milliers de fourmis parcourent leur corps (prurigo formicans) ou que des milliers d'aiguilles s'implantent dans le tégument.

«Les démangeaisons, dit Alibert (loc. cit., p. 704) varient d'intensité selon les circonstances où se trouvent les malades; elles sont plus vives quand il fait froid ou très-chaud, le soir, la nuit, après le travail ; il ne s'agit quelquefois que de toucher légèrement les papules pour que leur sensibilité se réveille avec promptitude ; le simple frottement des habits peut les provoquer. »

Tantôt le prurit est intermittent, tantôt il est continu ; quelquefois les malades le ressentent moins vivement lorsqu'ils ont l'esprit fortement préoccupé, mais c'est toujours pendant la nuit qu'il est le plus intense. Souvent les malades sont obligés de sortir plusieurs fois de leur lit pour se faire légèrement brosser, pour faire des lotions froides, acidulées, ou pour prendre un bain.

«Le prurit s'exaspère de plus en plus, dit M. Gazenave (y^/iw. des mai. de la peau, t. ii,p. 34; 1844), elles malades n'ont plus assez de leurs ongles pour se déchirer; pour eux , il n'est plus de corps assez, durs; on en a vu employer vainement des couteaux, des

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étrilles pour éteindre les effroyables démangeaisons qui les tourmentaient. Le tableau que l'on a liacé de ces souffrances a pu paraître exagéré, et pouitan' il est vrai de dire que le supplice des malades peut arriver au point de leur donner l'idée du suicide; j'ai vu de ces cas affreux, et je ne connais aucune expression qui puisse approcher de la vérité des scènes dont j'ai été témoin.» Wilkinson, ayant été appelé auprès d'un homme atteint de prurigo formicans, le trouva nu , assis sur son lit et se déchirant la peau avec un peigne.

Le prurigo des parties génitales , et même celui de l'anus, portent souvent les malades à la masturbation.

Lorsque la maladie est très-ancienne, la peau est plus ou moins profondément altérée; elle est dure, épaissie ; elle s'enflamme et se couvre de vésicules , de pustules, de furoncles ; quelquefois il se forme des abcès sous-cutanés ; les ganglions du cou, de l'aisselle, des aines, se tuméfient.

Quelquefois , surtout chez les vieillards débilités , malpropres, le prurigo est accompagné de la présence d'un nombre considérable de poux; mais cette circonstance n'a point l'importance que lui ont accordée quelques auteurs. « Willan, dit M. Gazenave (loc. cit., p. 34) avait admis un prurigo pédiculaire constitué par la présence de poux, et accompagné de démangeaisons très-vives ; mais cette maladie ne saurait être considérée comme une variété des formes papuleuses; car l'éruption est secondaire, accidentelle, ordinairement très-peu marquée, et quelquefois même elle n'existe pas. »

Il est évident , en effet , que dans les cas dont il s'agit, les poux se développent avant toute altération delà peau, et que ce n'est que consécutivement, par suite delà présence des insectes , que l'on voit apparaître, non une éruption franchement papuleusa, mais des papules entremêlées de vésicules et de pustules. Le prurigo pédiculaire de Willan et d'Alibert n'est autre chose que la phthiriase (voy. le Compendium, t. y , p. 269).

Marche, durée , terminaison. — Le prurigo est quelquefois une maladie pour ainsi dire aiguë; sa durée ne. dépasse point alors deux, trois ou quatre septénaires , et les papules disparaissent par une espèce de résolution , ou bien en donnant lieu à une légère exfoliation épidermique (prurigo furfurans) ; M. Emery a vu plusieurs fois la résolution des papules les plus volumineuses être accompagnée d'ecchymoses, semblables à celles que l'on rencontre parfois dans l'éry thème noueux et dans Turticaire. La forme aiguë est celle que l'on observe le plus fréquemment chez les adultes , et surtout chez les enfants (prurigo infantdis; voyez Billard, Traité des maladies des enjànls, p. 161 j Paris, 1833).

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Chez les vieillards, le prurigo est ordinairemenl chronique et a une durée fort longue; souvent il résiste pendant plusieurs années à tous les efforts de la thérapeutique, et quelquefois il se prolonge autant que la vie (les malades, avec des rémissions plus ou moins marquées.

M. Gazenave assure qu'il a vu des malades être jetés par le prurit dans rémaciation et le marasme , et la mort survenir en l'absence de toute complication. Les faits de ce genre sont exceptionnels : le prurigo ne compromet point, par lui-même, la vie des sujets qui en sont atteints.

Diagnostic , pronostic. — Le prurigo ne pourrait être confondu qu'avec le lichen et la gale. Nous avons indiqué ailleurs les caractères différentiels qui mettront le praticien à l'abri de ces eri-eurs (voy. Lichen , t. V, p. 566, et Gale, ibid., p. 251).

Le pronostic n'est ordinairement fâcheux que dans le prurigo senilis, et il emprunte toute sa gravité à l'existence d'un prurit très-pénible et à la probabilité d'une durée fort longue de la maladie.

Causes. — Le prurigo se montre de préférence chez les enfants elles vieillards ; il est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes, chez les individus pauvres, malpropres, débilités par la misère, que chez ceux qui appartiennent aux classes aisées de la société. M. Rayer pense que le prurigo formicans se montre dans toutes les saisons; mais que le prurigo mitis survient généralement au printemps ou au commencement de l'été {Traité théorique et pratique des maladies de la peau, t. u, p. 91 ; Paris, 1835).

Les auteurs ont indiqué, soit comme causes prédisposantes, soit comme causes déterminantes, l'habitation dans des lieux bas et humides , une mauvaise alimentation, l'usage d'aliments salés, de poissons de mer, de coquillages; l'abus des épiées, des liqueurs alcooliques; les fatigues excessives, les émotions morales vives, les chagrins , les affections gaslro-intestinales, les dérangements de la menstruation , etc. Rien de plus problématique que l'influence de ces divers modificateurs.

Traitement. — Lorsque le prurigo se développe chez un individu jeune, pléthorique, qu'il revêt la forme aiguë , une ou plusieurs émissions sanguines générales sont ordinairement suivies d'une amélioration notable. Les sangsues rendent des services non moins utiles dans certains prurigo partiels {prurigo podicis, scroti , pudendi , etc.). Hors les cas que nous venons d'indiquer, les saignées sont ordinairement inefficaces, et chez le vieillard elles sont plus nuisibles que salutaires.

Le prurigo mitis. à moins qu'il ne soit déjà ancien, ou que plusieurs récidives n'aient eu lieu, ne réclame poiut des moyens liès-actifs; des boiî;sons délayantes fpclit-laii, eau de vcni , décoction d'orge.

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de chiendent, etc.), alcalines (eau de Vichy, solution de soLis-carbonate de soude à la dose de 2 à 4 gram. pour 1,000 gram. d'eau), ou acidulés, et surtout des bains frais, constitueat tout le traiiement,et suffisent presque toujours pour amener une guérison assez rapide.

Le prurigo chronique, le prurigo formicans, senilis, réclament une médication plus énergique. On a recours aux boissons amèrcs (infusions de houblon , de chicorée sauvage ; sirops de gentiane , de fumeterre, etc.), aux purgatifs (eau de Sediitz, calomel), aux bains médicamenteux et spécialement aux bains alcalins (125 à 200 grammes de sous-carbonate de potasse par bain). Les bains sulfureux, les bains de mer, les bains de vapeur, les fumigations sulfureuses, sont utiles lorsque la maladie est ancienne et que la peau est épaissie, mais il faut surveiller avec soin l'action de ces bains, qui est souvent trop stimulante.

Les lotions alcalines {^f sous-carbonale de potasse, 8 à 12 gram. ; eau distillée, 50 gram.) ou sulfureuses (^ sulfure de potasse, 4 gram.; eau distillée, 300 gratn.), celles avec l'eau de savon, avec la décoction de jusquiame, de slramonium , de têtes de pavots, avec l'eau de goudron, avec l'eau vinaigrée, calment ordinairement le prurit. M. Gazenave a employé avec succès, dans des cas de prurigo intense, la solution suivante : 2^ eau de laitue, 500 gram. : eau camphrée, 30 gram. Le docteur Barosh a guéri un prurigo ancien et rebelle au moyen de lotions iodées composées delà manière suivante : 2f iode, 75 centigrammes; iodure de potassium , 40 centigrammes; eau distillée, 1 50 grammes; faites dissoudre et ajoutez : alcool rectifie, 30 grammes {Annales des maladies de la peau, 1. 1, p. 220 ; 1844). De toutes les applications topiques liquides, dit M. Gazenave, celles qui, en général, amènent le soulagement le plus prompt et le plus marqué, ce sont les lotions mereurielles. » M. Gazenave recommande la solution suivante : "if bichlorure de mercure, 20 centigram. ; eau distillée, 200 gram. ; alcolat de menthe, 15 gram. M. Emery emploie depuis quelque temps avec un succès constant, même contre les prurigo les plus intenses et les plus anciens, une solution ainsi composée : ^ bichlorure de mercure, 60 centigram.; eau distillée, 1,000 gram.; alcool, 200 gram.; camphre, 2 gram. (voyez Ann. des maladies de la peau, t. ii, p. 194, 195 ; 1845).

Les pommades sulfureuses ne méritent pas les éloges qu'en ont faitquelques auteurs ; on peut en dire autant de la pommade au borate de soude (^ sous-borate de soude, 3 ;\ 4 grammes; axonge, 30grammes\ La pommade au goudron (2C goudron, 30 grammes; axonge, 120 grammes; laudanuiîi de Rousseau, î grammes) a été préconisée par M. Girou de Bu/.areignes {Considérations sur les nioladics cuta^

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nées et sur une nouvelle maîiiére d'employer le goudron dans le traitement du prurigo ; thèse de Paris, n® 1 30 ; 1832), et ses bons effets ont été constatés par M. Cazenave.

Nous ne parlerons pas des guérisons obtenues à Taide du vin de colchique {Archives générales de médecine^ t.xvi, p. 290; 1828), de l'acide prussique {Revue médicale, t. n, p. 454), elc.

Chez les vieillards débilités l'on n'obtient souvent la guérison du prurigo qu'à l'aide des toniques (quinquina, martiaux) et d'une alimentation réparatrice.

Les opiacés sont prescrits avec avantage pour calmer le prurit et pour procurer aux malades quelque repos et un peu de sommeil.

Nature et siège. — Le prurigo a manifestement son siège dans l'appareil papillaire de la peau ; c'est une hypereslhésie cutanée accompagnée d'un gonflement des papilles, sans symptômes bien tranchés d'hypérémie.(( L'élémeotinerveux et la portion épidermique des papilles, dit M. Gazenaze, semblent être seuls intéressés.»

Classification dans les cadres nosologiijues, — Alibert a réuni le prurigo à la gale dans son ^ïQU^Q àti dermatoses scabieuses (groupe 9), dont le principal caractère réside dans l'existence d'un prurit plus ou moins intense; Willan et Biett ont placé le prurigo dans l'ordre des papules (ordre 1^^ de Willan, ordre 5 de Biett).

Historique et bibliographie. — Hippocrate met au nombre des maladies des vieillards le prurit de tout le corps {Jph., sect. m , aphor. 31); il est bien probable que c'est du prurigo senilis qu'il entend parler. Paul d'Egine, Galien, Avicenne, Mercurialis, ont distingué le pruritus du scabies , mais leur description s'applique aussi bien au lichen qu'au prurigo.

Willan est le premier qui ait établi avec précision les véritables caractères de la maladie, et il a tracé du prurigo un tableau auquel ses succcesseurs n'ont que peu ajouté (voy. Peau (Maladies de la). Historique et bibliographie).

11 n'existe qu'un très-petit nombre de monographies ou de mémoires sur le prurigo. Nous citerons Sommcr(6/e Ajjcclibus pruriginosis >çe/iMm; Altdorf, 1727), Locscher {de Prurita senili ; Wittenberg , 1 7 28), de Ghamberet {Dissertation sur le prurigo; ihè^e de Paris , 1808), Mouronval {Recherches et observations sur le prurigo ; Paris, 1823); mais nous devons avertir le lecteur que ces observateurs ont encore souvent confondu le prurigo avec le lichen.

Une mention spéciale est due à deux articles publiés, l'un par M\hcvl {Quelques considérations sur le prurigo formicanSj in Nouvelle bibliothèque médicale, n° de mai 1825), l'autre par M. Ga-

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zenave {des Lésions de sensibilité de la peam siégeant dans le corps papillaire, in Annales des\ maladies de la peau, t. n , p. 34 ; Paris, 1844). PRURIT, s. m.

On appelle prurit, démangeaison ou hyperesthésie cutanée, une sensation qui porte l'individu qui l'éprouve à se gratter; la dénomination d'Aj/^cre^z/icsic est toutefois plus particulièrement appliquée à une exaltation de la sensibilité cutanée se traduisant plutôt par de la douleur que par de la démangeaison , et ne se manifestant que sous l'influence du contact.

Tantôt la sensation prurigineuse n'est point dés- i agréable ; elle est intermittente, et l'individu ressent un certain plaisir à satisfaire le besoin qu'il éprouve de se gratter; tantôt elle est très-incommode, continue ou rémittente; les malades se déchirent la peau sans pouvoir assouvir la démangeaison; ils éprouvent une douleur vive , un agacement nerveux très-prononcé; ils sont privés de sommeil, et quelquefois le marasme ou même la mort sont produits par le seul fait du prurit (voy. Prurigo). Entre ces deux degrés extrêmes il est une foule de nuances.

Le prurit se fait sentir sur les membranes muqueuses ou sur la peau.

Le prurit des muqueuses occupe souvent, et spécialement dans le coryza , la conjonctive palpébrale, la muqueuse des fosses nasales, celle qui revêt la voûte palatine; il se fait sentir à l'anus chez les sujets qui portent des oxyures vermiculaires; il siège à l'orifice du gland lorsque la vessie renferme un calcul. Le prurit de la peau (hypereslhésie cutanée) est général ou local ; il est idiopathique j symptomatique ou sympathique.

Le prurit cutané idiopathique ou essentiel est rare ; ce n'est que récemment qu'il a été étudié par M. Gazenave. Les malades éprouvent sur tout le corps, ou sur quelques points seulement, une démangeaison plus ou moins vive , sans qu'il soit possible de constater l'existence d'aucune éruption , d'aucune altération de la peau. M. Gazenave a vu un malade qui , depuis trois ans, aux mêmes heures de la journée, était pris d'un prurit général des plus incommodes, sans éruption concomitante, sans aucune modification appréciable de la peau {Ann. des mal. de la peau , t. n, p. 4); l'un de nous connaît un jeune militaire qui est pris d'un violent prurit de la face toutes les fois qu'il passe la nuit en voiture ou au corps de garde.

Quelquefois la sensation morbide est caractérisée moins par une véritable démangeaison que par une exaltation de sensibilité (\m se traduit, au plus léger contact, par une douleur très-vive ( hyperesthésie cutanée). M. Gazenave a observé deux exemples fort curieux de celte singulière altération : l'un a trait à un homme de quarante-trois ans, chez lequel

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l'hyperesthésie s'étendait depuis la base du col jusqu'au bas des jambes, et ne respectait que la tête et les pieds ; elle était également vive dans tous les points, si ce n'est à la région lombaire où elle était remplacée par une véritable douleur; elle était intermittente, mobile, se faisait le plus habituellement ressentir aux jambes , passait de l'une à l'autre avec la plus grande facilité , et les quittait quelquefois brusquement pour occuper le tronc. Dans certains moments on pouvait toucher, presser, frotter la peau , sans causer de douleur ; puis tout à coup , et sans cause connue , une sensation de chaleur, de brûlure envahissait toute la peau ou quelques-unes de ses parties ; alors, si l'on appliquait fortement et largement la main sur la partie malade, la douleur s'apaisait ; mais si l'on ne faisait que toucher légèrement la peau , et surtout si Ton se bornait à redresser les poils, la douleur devenait telle que le malade était pris de crampes et presque de contractions spasmodiques. Le simple contact des vêtements et surtout leur frottement étaient devenus insupportables; le malade était obligé de prendre les plus grandes précautions pour mettre un gilet de flanelle ou une chemise. Les retours de cette exaltation de sensibilité étaient variables ; en général l'hyperesthésie cessait sous l'influence de la chaleur; elle se manifestait souvent le soir, durait pendant la première partie de la nuit, disparaissait pendant la seconde pour se reproduire quelque temps après le lever. 11 n'existait chez le malade aucune éruption , aucune altération de la peau et aucun symptôme d'une affection delà moelle (Gazenave, même recueil , 1. 1, p. 248). Le second fait rapporté par M. Gazenave est presque semblable à celui que nous venons de résumer : il s'agit d'un individu dont la peau tout entière était d'une sensibihté telle, qu'il ne pouvait supporter le moindre contact et qu'il était réduit à porter des vêtements de femme (même recueil, t. Il, p. 3).

^ Le prurit cutané sfmptomatique est très-fréquent; il accompagne, à des degrés divers, la plupart des maladies de la peau; il est peu prononcé ^t variable dans l'eczéma, l'impétigo, le pityriasis, le psoriasis; il est souvent très-vif dans l'urticaire, la gale, le Hchen; il atteint son maximum d'intensité dans le prurigo (voy. ces mots).

Dans certaines affections cutanées, dans quelques maladies générales, on observe tantôt l'anesthésie, tantôt l'hyperesthésie de la peau; il en est ainsi dans l'acrodynie , dans l'éléphantiasis des Grecs , dans l'intoxation saturnine chronique.

L'hyperesthésie accompagne quelquefois les affections de la moelle épinière.

Le prurit sympatliuiue dL été noté dans quelques cas de maladie chronique du foie avec ou sans ictère

( Rayer, Traité théorique et pratique des maladies de la peau, t. lu , p. 560 ; Paris , 1 835).

Au point de vue de la marche, de la durée, des terminaisons, du traitement; l'étude de l'hyperesthésie culanée ne peut être séparée de celle des maladies dont l'altération cutanée n'est qu'un symptôme. Quant aux moyens thérapeutiques que l'on peut diriger contre la démangeaison considérée abstraction faite de sa cause , nous les avons indiqués en faisant l'histoire du prurigo.

PSOITIS. Voy. TuM. phlegm. de l\ fosse iliaque.

PSORIASIS, s. m.

Spionpnie suivant les auteurs. — ^Fwpiaatt; , Dioscoride, Galien; scabies, Gelse; impétigo, Gelse, Sennert, Plenck; psoriasis, Willan , Bateman, Swediaur, Vogel, Biett, Rayer, Gazenave et Schedel; scabies sicca, Ettmuiler, Hoffmann, Plater; lepidosis psoriasis, Good, Young; Herpès furfuraceus circinnatus, herpès squamosus lichenoïdes , Alibert; lèpre, Willan, Bateman, Biett, Rayer, Gazenave et Schedel, Gibert.

Définition. — Le psoriasis est une affection cutanée non contagieuse, apyrétique, chronique, caractérisée par le développement sur différentes parties du corps d'un nombre plus ou moins considérable de plaques squameuses, de forme, de dimensions variables, plus ou moins élevées au dessus du niveau de la peau , et constituées par des squames minces, d'un blanc chatoyant ou grisâtre, superposées les unes au-dessus des autres.

Division. — Il règne à propos du psoriasis une assez grande confusion parmi les dermatologistes.

Willan et Bateman décrivent, comme deux maladies squameuses distinctes, la lèpre et \e psoriasis ; la première, caractérisée par des plaques écailleuses circulaires, comporte trois variétés : 1° /epra vulgaris , 2^ Icpra alphoïdes , 3^ lepra nigricans ; la seconde , caractérisée par des plaques écailleuses irrégulières , se divise, suivant la forme affectée par ces plaques, en quatre variétés : \^ psoriasis guttata, 2^ psoriasis diffusa, 3° psoriasis gyrata , \^ psoriasis invcterata (Bateman, Abrégé prat. des maladies de la peau , trad. de Bertrand, p. 54 etsuiv.; Paris, 1820).

Biett, MM. Gazenave et Schedel reconnaissent que la lepra alphoïdes ne diffère de la lepra vulgaris que par une étendue un peu moindre, une teinte un peu plus blanche des plaques, et que la lepra nigricans est une maladie encore peu connue, et peut être une syphilide (Gazenave et Schedel, Abrégé prat. des maladies de la peau , p. 319 ; Paris, 1838). Ils maintiennent toutefois la distinction établie par Willan entre la lèpre et le psoriasis.

Sur quelle base repose cette division? Sur quels

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caractères différentiels importants les auteurs se sontils appuyés pour établir Texistencc de deux genres?

« Willan dit qu'il existe entre le psoriasis et la lèpre vulg^aire de légères différences dans la forme, la situation des taches et l'épaisseur de la sécrétion épidermique; dans le psoriasis, les plaques squameuses ne sont pas entourées d'un cercle inflammatoire; la maladie se reproduit périodiquement au retour de certaines saisons.

« Remarquons que Willan n'admet une dépression au centre de la plaque squameuse que dans la Icpra cdphos, et que nulle part il ne dit que ce centre soit *«/«. Remarquons encore que Willan rapporte, d'après Sinclair, que lorsqu'on emploie, pour le traitement de la lèpre vulgaire, une décoction de daphné mezereum, les taches guérissent du centre à la circonférence ; tandis que la desquamation suit une marche opposée quand on prescrit la camelée.

« Willan reconnaît, en outre, que les plaques de la lèpre vulgaire peuvent se réunir de manière à couvrir tout le corps.

a MM. Gazenave et Schedel insistent beaucoup sur la nécessité de distinguer la lèpre vulgaire du psoriasis, et ils assignent comme caractères essentiels à la première, de présenter des taches régulièrement circulaires, d'un diamètre toujours assez considérable, et offrant un centre sain et déprimé, lis avouent, toutefois, qu'il est souvent très-difficile de distinguer la lepra vulgaris du psoriasis gutlata, et que, dans certaines circonstances, la première semble se changer en psoriasis.

« Remarquons que le caractère tiré de la présence d'un centre sain et déprimé appartient exclusivement à MM. Gazenave et Schedel, et nullement à Willan.

« M. Rayer {Traité théorique et pratique des maladies de la peau , t. u , p. 107 et suiv.; Paris, 1835) croit devoir décrire séparément ce.ç deuxmaladies, ou si l'on veut , ces deux variétés ^ et assigne à la lèpre vulgaire des plaques dont le centre est déprimé, mais non sain, et au psoriasis des squames moins régulières, à bords moins enflammés, moins élevés, et offrant toujours un centre élevé. Quelques pages plus loin, M. Rayer reconnaît que le psoriasis gultalaest une forme intermédiaire entre la lèpreet le psoriasis, qui ne sont d'ailleurs que deux degrés dune même maladie.

«Alibert a réuni la lèpre (Jierpès furfureux circinné) et le psoriasis [herpès squameux lichénoïde) dans un même genre (//c//;e*), et il rattache le psoriasis gyrata à Therpès circinué)>(L.Fleury, Mémoires et observations sur les affections cutanées décrites parff^'illan sous les noms de psoriasis et de lepra vulgaris , in Arch. gcnér. de mêd., t. xn, p. 412-414: 1830).

«'n voit (juclcs àoiin;.ilu!<){^;itlcb iuî yunt iiiillcun;ul

d'accord sur les caractères distinctifs appartenant à la lèpre et au psoriasis ; ils n'indiquent que de légères différences de forme, et reconnaissent tous que les deux maladies se confondent pour les causes, la marche, la durée, la terminaison ,1e traitement, etc. Or, nous montrerons tout à l'heure que ces différences de forme elles-mêmes ne sont ni constantes ni primitives, mais variables et purement accidentelles.

Plumbe, Duffin, Schoenlein, MM. Gibert, Émery, Martins, pensent que la lèpre n'est autre chose qu'une variété de forme du psoriasis.

«Les mots psoriasis et lepra, dit M. Gibert {Traité pratique des maladies spéciales de la peau, p. 312 ; Paris, 1839), doivent s'appliquer à des affections cutanées de même nature et qui ne diffèrent entre elles que par la forme , en sorte qu'on peut très-bien n'en faire que deux variétés d'une même maladie. »

«Ges dénominations, dit M. Émery {du Psoriasis, m Bulletin général de thérapeutique , t. xi, p. 209; 1836), s'appliquent à des nuances d'une même maladie.»

M. Martins s'exprime de la manière suivante : «Au début le psoriasis se présente toujours sous la forme du psoriasis guttata: les gouttes, en s'étendaut, prennent le nom de psoriasis diffusa; alors il peut arriver deux choses : ou bien les plaques s'étendent, se réunissenl,s'élèvent: la sécrétion épidermique devient de plus en plus abondante , et nous avons le psoriasis inceterata ; ou bien les plaques se guérissent au centre, forment des cercles qui se joignent en s' agrandissanl , et alors on a le psoriasis circinnata {lepra vulgaris de Willan). Le genre lepra, que Willan avait établi pour désigner cet état, ne saurait subsister, car la lepra vulgaris n'est qu'M/ie des terminaisons du psoriasis guttata y> {les Principes de la méthode naturelle appliqués à Id classification des maladies de la peau ; thèse de Paris, n^ 216, p. 36; 1834).

Les choses se passent en effet ainsi quelquefois, mais non pas toujours ; M. Martins ne répond d'aile leurs qu'à Willan, et il ne s'explique point sur la valeur des caractères distinctifs assignés à la lèpre par MM. Gazenave et Schedel, Rayer, etc.

11 nous sera facile de montrer que la lèpre, quelle que soit la description qu'on lui applique , n'est qu'une variété de forme du psoriasis ; variété accidentelle qui ne mérite pas une attention plus particulière que les psoriasis guttata , gyrata, etc., auxquels en la trouve souvent réunie sur le même malade. Les faits sur Icsqiuîls repose celte opinion sont évidents, décisifs, d'une vérification facile , et nous aurions épargné au lecteui' cette trop longue discussion si quclipies dcrmatologisles ne continuaient pas à mettre entre la Irpvc i;i U; p>;oriai^Ls toute la disUnce qui, en

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Dosographie, sépare deux genres l'un de Tautre.

Altérations analomiques. — 11 paraît évident que le psoriasis est dû à une lésion de l'appareil blennogène de la peau, c'est-à-dire de l'appareil chargé de la sécrétion de Tépiderme (Cazenave, Quelques considérations sur le siège anatomique des maladies de la peau , in Annales des maladies de la peau , 1. 1 , p. 36 ; 1 844) ; mais quelle est la nature de cette lésion, quels sont ses caractères anatomiquesPon ne le sait pas encore. Plumbe pense que Jes vaisseaux sécréteurs sont atteints d'une irritation chronique qui a pour effet de rendre la production épidermique plusabondante;'M. Rayer dit avoir constaté que les papilles sont plus développées sur les plaques lépreuses que sur la peau saine.

Symptômes. — Le psoriasis débute par de petites élevures rouges , comme papuleuses , solides , du volume d'une tête d'épingle, recouvertes bientôt à leur sommet d'une petite écaille mince, fendillée, luisante, d'un blanc d'argent, circulaire, plus ou moins adhérente, et quelquefois percée à son cenlre (Martins, loc. cit. , p. 35). Ce point squameux s'étend de plus en plus en conservant une forme à peu près circulaire, et il acquiert successivement les dimensions d'une goutte A\dM {psoriasis guttata)., d'un pois, d'une pièce de 50 centimes, ou enfin celles d'une pièce de 2 francs.

Lorsque la plaque est arrivée à un certain degré de développement, les écailles épidermiques qui la constituent peuvent présenter plusieurs dispositions différentes , qui se montrent ordinairement toutes chez le même individu, qui ne sont assujetties à aucune règle, et auxquelles on ne doit attacher aucune importance. Tantôt la sécrétion morbide de l'épiderme conlinuaut à s'opérer sur le point primitif, c'est-à-dire au centre de la plaque , celui-là est recouvert d'une squame épaisse qui proémine et donne au centre de la plaque squameuse une élévation plus considérable que celle des bords (psoriasis guttala de M. Rayer); tantôt, à mesure que la plaque s'étend, la sécrétion morbide diminue et se tarit dans le point de départ, tandis qu'elle est très-active dans les points plus récemment envahis : les bords de la plaque squameuse sont alors plus élevés que le centre, qui forme une espèce de dépression (lèpre vulgaire de M. Rayer, lepra al- ^/io.ç de Willan); quelquefois, mais rarement, les écailles centrales tombent, et la peau revient à l'état sain au centre de la plaque, laquelle représente alors une espèce de couronne (lèpre vulgaire de M. Cazenave). Cette dernière disposition de la plaque squameuse s'opère plus fréquemment suivant un autre mécanisme. Des points squameux (psoriasis guttala) se développent les uns à côté des autres en nombre plus ou moins considérable; d'abord parfaitement isolés, ils arrivent, en s'étendaut, par se met-

tre en contact, puis ils se réunissent , et ils circonscrivent alors une portion de peau saine, en formant une plaque circulaire ou ovale plus ou moins régulière. C'est de cette façon que se développent le plus ordinairement les plaques circulaires primitives qui, suivant Biett, MM. Cazenave et Schedel , etc. , caractérisent la lèpre vulgaire (L. Fleury, mém. cité, p. 416).

En résumé, lorsque les plaques squameuses sont isolées, très-petites, assez exactement circulaires, la maladie porte le nom àe psoriasis guttala ; lorsque les plaques squameuses ont atteint les dimensions d'une pièce de 1 franc ou de 2 francs, qu'elles sont assez régulièrement circulaires ou ovales, que leur centre soit déprimé ou élevé, sain ou squameux , la maladie prend , pour quelques auteurs , le nom de lèpre vulgaire; mais elle doit, en réalité, porter celui de psoriasis circinnata (Martins) , ou , si l'on veut, celui de psoriasis leprades (Schoenlein).

Souvent, dès le début de la maladie, des points squameux se montrent agglomérés, très-rapprochés les uns des autres, très-nombreux, sur une surface plus ou moins étendue ; ils se réunissent , se confondent rapidement et forment des plaques squameuses larges, irrégulières, et de configuration variable (psoriasis diffusa). Quelquefois ces larges surfaces squameuses résultent du rapprochement de plaques qui pendant quelque temps avaient conservé la forme guttata ou circinnata.

Dans quelques cas, assez rares d'ailleurs, les surfaces squameuses sont allongées, vermiformes, contournées en spirale (jy^orm .9/5 j^/m^a); M. Cazenave a observé un malade qui portait sur la poitrine un 8 de chiffre squameux , parfaitement régulier, et sur le dos une plaque représentant assez exactement un serpent ayant la queue repliée.

Entre ces formes, assez arbitraires du reste, il existe une foule de nuances, d'intermédiaires, et il est impossible de décrire toutes les conditions de forme et d'étendue que présentent les plaques squameuses du psoriasis. Le plus souvent plusieurs formes sont réunies chez le même individu; sur 38 malades atteints de psoriasis , 7 ne présentaient que la forme guttata; 9 portaient réunies les formes guttata et circinnata ; 8 les formes guttata et diffusa ; 1 3 les formes guttata, circinnata et diffusa; la forme circinnata s'est montrée isolée une fois seulement. II suit de là que le psoriasis guttata s'est montré seul ou combiné à d'autres formes 37 fois; le psoriasis circinnata 23 fois, et le psoriasis diffusa 21 fois (L. Fleury, mém. cité, p. 419).

Tantôt les squames sont uniformément minces; tantôt elles présentent en certains points une épaisseur considérable; le plus ordinairement elles sont d'un blanc mat; quelquefois elles ont un reflet comme

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nacré, d'une blancheur éclatante {lepra alphos de Willan); d'autres fois elles sont au contraire grisâtres (lepra nigricans de Willan).

Lorsque les squames sont très-épaisses, elles se fendent quelquefois, et présentent des crevasses, des fissures plus ou moins profondes. Tantôt il s'opère presque continuellement à la surface des squames une exfoliation des couches épidermiques les plus superficielles ; tantôt cette exfoliation n'a pas lieu , et la squame se détache spontanément et tout d'une pièce , lorsqu'elle est parvenue à un certain degré d'épaisseur; quelquefois il suffit d'une légère traction pour détacher les squames , mais ordinairement elles sont très-adhérentes.

Ordinairement, à la limite de la plaque squameuse, la peau est parfaitement saine, mais quelquefois les squames sont entourées d'un cercle érythémateux , rouge, légèrement saillant, ayant 1 ou 2 lignes de largeur. Cette auréole inflammatoire n'appartient pas exclusivement, ainsi que l'assurent Willan et M. Rayer, au psoriasis circinnata ( lèpre vulgaire ) ; l'un de nous l'a vue entourer les plaques du psoriasis guttata aussi bien que les larges surfaces du psoriasis diffusa, et il a constaté que son existence n'a rien de régulier; le cercle inflammatoire disparaît d'ailleurs, au bout de quelquesjours de traitement, sous l'influence des topiques émollients (L. Fleury, mém. cité, p. 419).

Lorsqu'une plaque squameuse récente est tombée spontanément ou qu'elle a été détachée, la surface cutanée qu'elle recouvrait est un peu rouge, mais sèche et unie; lorsque la squame est ancienne, la peau présente au contraire le plus souvent des espèces de sillons, empreintes exagérées des rides naturelles de la peau , en rapport avec de légères saillies correspondantes situées sur la face profonde des écailles (Rayer, loc. cit., p. 112). Quelquefois, les squames recouvrent des granulations très-rapprochées , des papules saillantes analogues à celles d'un lichen ( Émery, loc. cit., p. 210).

Un prurit plus ou moins intense accompagne quelquefois le jjsoriasis ; il a existé à différents degrés 21 fois sur 40 cas; aucune relation n'a pu être établie entre lui et la forme, l'étendue, l'ancienneté de la maladie (L. Fleury, loc. cit., p. 420).

Le psoriasis ne détermine aucun trouble général ; c'est une affection essentiellement chronique et apyrétique ; quelques cas exceptionnels sous ce rapport ont cependant été observés par MM. Émery, Gazenave et par l'un de nous. Primitivement, dès le début, ou par l'effet d'un traitement externe trop irritant, la maladie revêt le caractère aigu; les squames deviennent molles et humides, elles se détachent facilement, laissent à nu une surface très-rouge, chaude, douloureuse, sur laquelle suinte une matière séro-

purulente qui ne tarde pas à se concréter et à former de nouvelles croûtes squameuses.

Lorsque le psoriasis est déjà ancien , lorsqu'il est incessamment exaspéré par une cause toujours présente , lorsqu'il se montre chez un vieillard , chez un individu débilité, il présente souvent une physionomie différente de celle que nous venons de retracer.

Les squames deviennent plus abondantes , plus sèches, moins épaisses et plus petites; les surfaces malades sont le siège d'une exfoliation farineuse trèsabondante, se reproduisant avec une rapidité extrême et analogue à celle du pityriasis capitis; la peau se gerce, s'épaissit, est sillonnée dans tous les sens par des crevasses, des fissures : « on dirait, dit M. Gazenave, qu'elle s'est convertie tout entière en une masse squameuse; c'est une enveloppe, une sorte d'étui rugueux, épais, saillant, inégal, profondément sillonné, qui encaisse quelquefois un membre tout entier. »

Les ongles présentent une altération très-remarquable, non-seulement quand les mains et les doigts sont couverts de plaques squameuses , mais encore quand le siège de l'éruption est très-éloigné. « Les ongles perdent leur transparence, ils deviennent trèscassants, ils prennent une teinte d'un jaune sale de plus en plus prononcé , leurs extrémités se recourbent et se brisent; leur surface est parsemée de saillies irrégulières ; quelquefois ils sont complètement remplacés par une petite masse de matière squameuse, grisâtre, tout à fait informe» (Gazenave, y/«7i«/. des mal. de la peau, 1. 1, p. 131). C'est ce degré trèsintense de la maladie que les auteurs ont décrit sous le nom de psoriasis inveterata.

Quelques considérations particulières se rattachent aux différents sièges que peut occuper la maladie: nous allons les indiquer rapidement:

Psoriasis du cuir chet^elu. — 11 est plus fréquent que ne le pense M. Rayer {loc. cit., p. 137); il s'est montré 1 7 fois sur les 40 cas dont il a été question ; il affecte presque constamment la forme guttata et donne lieu à une exfoliation farineuse assez abondante ; il est souvent confondu avec le pityriasis ou Teczéma chronique. M. Rayer l'a vu occuper presque toute la surface du cuir chevelu et s'avancer sur le front, parallèlement à la ligne d'implantation des cheveux, sous la forme d'un bandeau d'un pouce de largeur, proéminent, couvert de squames rudes, d'un blanc mat, et dont le bord inférieur, rougeâlre, était fortement détaché de la peau. Le psoriasis du cuir chevelu produit quelquefois la chute des cheveux, mais le bulbe n'étant pas détruit, ceux-ci ne tardent pas à repousser.

Psoriasis de la face. — Il s'est montré 10 fols' sur 40 cas; les plaques sont petites et les (écailles

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très-minces ; il occupe surtout le front et les joues (L. Fleury, mém. cité).

Psoriasis ophthalmica. — 11 occupe les paupières et les angles oculaires; les paupières sont gonflées, tendues, roides, ne se meuvent qu'avec peine: on observe quelquefois la chute des cils et des sourcils ; par l'effet de la roideur des paupières et du prurit il se développe, dans quelques cas, une conjonctivite oculaire et palpébrale. Le psoriasis ophthalmica, ordinairement uni au psoriasis de la face, se montre parfois isolé chez les enfants.

Psoriasis labialis. — « 11 existe presque constamment seul. Il se présente sous la forme d'un cercle qui entoure complètement la bouche, souvent dans l'étendue d'un demi-pouce dans tous les sens. Ce cercle est sillonné d'une foule de lignes qui, parties toutes de la circonférence, vont se rendre au bord des lèvres, et donnent à ces parties un aspect froncé qui imprime à la figure quelque chose de désagréable. L'épithélium est épaissi , les squames sont plus larges que dans les autres variétés » ( Gazenave et Schedel, ouvr. cité).

Psoriasis des membres. — C'est celui qui se montre le plus fréquemment; il a existé 39 fois sur 40 cas; ordinairement il affecte la forme gultata ou circinnaia sur les surfaces qui correspondent à la flexion, tandis que dans le sens de l'extension , et surtout au niveau des coudes et des genoux, il couvre de larges surfaces irrégulières. Le psoriasis diffusa occupe spécialement les membres ; il n'est pas rare , disent MM. Gazenave et Schedel , de le voir couvrir d'une seule plaque continue toute la parlie antérieure de la jambe, ou la face postérieure de l'avant-bras : les coudes et les genoux surtout en ?ont constamment affectés.

Psoriasis des mains. — La maladie peut être bornée aux mains et occuper exclusivement la face dorsale ou la paume, ou bien envahir les deux faces. Le psoriasis dorsalis peut s'étendre sur la face dorsale des doigts; il présente des squames plus larges, plus sèches, plus dures; il se complique de gerçures profondes et douloureuses au niveau des irliculations. he psoriasis palmaria occupe toute la paume de la main, et souvent la face palmaire des loigts ; ceux-ci sont le siège de gerçures profondes, et les malades ne peuvent les étendre sans éprouver k vives douleurs. Les ongles présentent souvent l'altération que nous avons décrite ( psoriasis un- ^uium).

Psoriasis de la plante des pieds. — Il est assez -are, et présente le même caractère que celui de la laume des mains.

Psoriasis du tronc. — Il s'est montré 30 fois mr 40 malades observés par l'un de nous ; il ocnipe plus souvent le cou, le dos et la poitrine , que

l'abdomen. Il affecte avec une fréquence â peu près égale les formes guttata , circinnata et diffusa. Ce n'est guère que sur le tronc que l'on rencontre la forme gyrata.

Psoriasis prœputialis. — Il est fort rare ; tantôt il est isolé, tantôt il accompagne le psoriasis du scrotum. Le prépuce est couvert de squames assez larges, il est épaissi, gercé, rugueux, rétréci au point de pouvoir donner lieu à un phimosis; le moindre effort pour découvrir le gland est douloureux et souvent suivi d'un écoulement de sang ; quelquefois la verge tout entière est recouverte par une enveloppe squameuse; lorsque les douleurs sont vives , les gerçures profondes, il survient parfois un léger engorgement des ganglions inguinaux.

Psoriasis scrotalis. — Psoriasis pudendi. — Ces deux variétés sont très-rares ; souvent des eczéma chroniques ont été pris pour elles.

Psoriasis général. — Le corps tout entier, depuis le cuir chevelu jusqu'à la plante des pieds, peut être couvert de plaques squameuses. Dans les cas de ce genre , on observe toutes les formes de psoriasis, chacune occupant son siège de prédilection habituel. Quelquefois cependant , dans les cas les plus graves (psoriasis ini^eterata) , il semble qu'il n'existe qu'une seule squame qui enveloppe tout le corps.

Chez les 40 malades observés par l'un de nous, le psoriasis a occupé :

Les membres 8 fois.

Le tronc 1

Les membres et le tronc 11

Les membres, le tronc et la face. 3 Les membres, le tronc et le cuir

chevelu 10

Les membres, la face et le cuir

chevelu 2

Tout le corps 5

Marche, durée ^ terminaison. — Le psoriasis a une marche essentiellement lente et chronique, et lorsqu'on l'abandonne à lui-même il peut se prolonger pendant plusieurs années , ou même pendant toute la vie du sujet. Nous avons vu des malades qui portaient des plaques squameuses depuis vingt et même trente ans. L'âge de la maladie n'exerce pas une grande influence sur la forme ; souvent au bout d'un grand nombre d'années, il n'existe encore, comme au début, que des plaques isolées, discrètes, de psoriasis guttata, et d'autres fois, au bout de quelques mois , la maladie occupe déjà de larges surfaces. En général, cependant, plus la maladie est ancienne, plus elle est étendue, profonde et rebelle [psoriasis inveterata). M. Gazenave cite l'exemple d'un malade qui , malgré des traitements variés et

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énergiques, portait un psoriasis depuis quarante-cinq ans.

A l'aide d'un traitement bien dirigé, on parvient presque constamment à guérir le psoriasis, mais la guérison se fait attendre plus ou moins longfemps, suivant la forme, l'étendue, l'ancienneté de la maladie, suivant la médication employée (voy. Traitemeîit) et suivant des conditions individuelles, qui échappent complètement à notre appréciation.

Le psoriasis guttata récent est, en général, celui qui disparaît le plus vite ; mais bien souvent , cependant, la ténacité de la maladie n'est nullement en rapport avec la forme ou Tâge des squames. Chez des malades soumis à une même médication , nous avons vu des psoriasis datant de 3, 4, 5 mois, guérir en 12, 14 , 22, 40 et 57 jours, taudis que des psoriasis n'ayant que 30 , 45 ou 60 jours d'existence ont résisté pendant 55 , 68 et 100 jours (L. Fleury , mém. cité , p. 422 ).

Quelquefois , après la chute spontanée ou provoquée des squames , la sécrétion morbide de l'épiderme ne se reproduit point, et la peau reprend ses caractères normaux ; mais, le plus ordinairement, la guérison ne s'opère que graduellement; les premières squames sont remplacées par des squames plus minces, moins adhérentes, lesquelles font place à leur tour à des écailles très-fines, et ce n'est qu'après la chute de celles-ci que la sécrétion morbide cesse d'avoir lieu. Dans le psoriasis circinnata , la guérison commence souvent par le centre de la plaque squameuse , et celui-ci présente tous les caractères assignés par MM. Cazenave et Schedel à la lèpre vulgaire ( voy. Fleury, mém. cité , p. 416. — Marlins , thèse citée , p. 36).

Après la chute définitive des dernières squames, la peau conserve ordinairement une coloration brunâtre qui ne disparaît qu'au bout d'un à trois septénaires.

Récid'wcs. — Le psoriasis est peut-être de toutes les maladies de la peau celle qui est le plus sujette aux récidives , et c'est surtout en se fondant sur ce caractère , que les auteurs ont proclamé l'existence d'une cause interne, générale. Voici ce que nous a appris, à cet égard, l'observation attentive d'un grand nombre de faits : quelquefois les récidives obéissent manifestement à des influences saisonnières; la maladie guérit spontanément ou médicalement aux approches de l'automne et reparaît au commencement du printemps suivant {psoriasis intermit lent , périodique)-, il en a été ainsi 9 fois sur nos 40 faits; dans un grand nombre de cas les récidives sont dues à ce que les sujets, à peine guéris, vont s'exposer de nouveau à l'action des modificateurs qui ont provoqué le développement de la maladie. Enfin , très-souvent la maladie reparaît un grand nombre de fois sans qu'il $oit possible d'assigner aucune cause appréoiablc à

ces fréquen les récidives. Il est certain, d'ailleurs, que les récidives ont également lieu, quelle que soif la médication mise en usage; elles se montrent aussi bien après un traitement interne qu'après un traitement parles topiques. Nous avons maintes fois constaté ce ' fait important (L. Fleury, lac. cit., p. 422).

Ce sont ordinairement les récidives qui rendent fort longue la durée de la maladie.

Diagnostic. — Il est presque toujours très- facile de reconnaître le psoriasis; dans aucune autre dermatose on ne rencontre des squames blanches, épaisses, sèches, très-adhérentes. La forme aiguë pourrait quelquefois être prise pour un eczéma chronique, mais l'absence de vésicules et l'épaisseur plus considérable des écailles suffisent pour lever les doutes ; le psoriasis aigu est d'ailleurs très-rare , il n'a qu'une existence éphémère, la maladie reprenant habituellement au bout de quelques jours sa physionomie ordinaire.

La sj-philide squameuse ressemble au psoriasis guttata, mais lescommémoralifs éliologiques, les symptômes concomitants, la teinte cuivrée de la peau, l'épaisseur moins considérable des squames, serviront à établir le diagnostic. Biett a indiqué comme un caractère pathognomonique presque constant un liséré blanc qui entoure chaque élevure de la syphilide et qui ressemble à celui qui aurait succédé à une vésicule.

Avec un peu d'attention, on distinguera toujours aisément le psoriasis du pityriasis et du lichen.

ht pronostic n'est fâcheux qu'en raison delà durée toujours assez longue de la maladie, et surtout de la probabilité des récidives.

Etiologie. — Causes prédisposantes. — -^ge» Le psoriasis se montre surtout chez les adultes : sur les 40 malades observés par l'un de nous , 22 avaient de 16 à 30 ans; 10, de 30 à 40 ans; 3, de 40 à 50 ans, et 5, de 50 à 60 ans. — Sexe. Les hommes sont plus fréquemment atteints que les femmes; sur nos 40 malades on comptait 27 hommes et 13 femmes. — Profession. Le psoriasis est rare parmi les individus appartenant aux classes aisées delasociété; il atteint les ouvriers exposés aux variations atmosphériques (cochers , journaliers, etc.), au contact de substances irritantes (épiciers, teinturiers, etc.) ; nous l'avons observé très-fréquemment chez des individus .soumis par leur profession à l'action d'une température très-élevée (forgerons , fondeurs, mécaniciens , cuisiniers, etc.). — Saisons. Nous avons dit que les i saisons exercent une influence très- marquée; fréquemment la maladie se développe ou reparaît aux approches du printemps. — Hérédité. «Le psoriasis, dit M. Rayer (/oc. cit., p. 142), est de toutes les affections chroniques des téguments non contagieuses, I celle dont l'hérédité est le mieux démontrée. » MM. Ca- I zenave et Schedel partagent celte opinion. M. Gaze- '

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nave va jusqu'à dire que le psoriasis et la lèpre sont le plus ordinairement congénitaux ou héréditaires [annales des mal. de la peau, 1. 1, p. 98). Sur un grand nombre de malades observés par l'un de nous, la transmission héréditaire n'a pu être constatée une seule fois, et il ne s'est pas présenté un seul psoriasis congénital.

Causes déterminantes. — «Le psoriasis, dit M. Gazenave {Dict. de méd., art. cité, p. 276), ne saurait être produit accidentellement par des causes externes, à moins d'une disposition particulière sous l'influence de laquelle il se développe exclusivement... Le psoriasis reconnaît exclusivement pour cause prochaine une disposition particulière, générale, le plus souvent innée... Les influences tout accidentelles, externes ou internes, ne paraissent être que des causes occasionnelles, n

Cette proposition a besoin de quelques développements : en effet, les affections traumatiques exceptées, on est obligé d'admettre l'existence de la prédisposition , c'est-à-dire d'une cause prochaine inconnue, pour expliquer ledéveloppement de presque toutes les maladies. N'est-ce pas en raison d'une prédisposition que, sous l'influence du froid, tel individu contracte une pneumonie , tandis que tel autre est atteint d'un rhumatisme? Ne faut-il pas le plus souvent admettre la prédisposition pour expliquer le développement de l'érysipèle , de l'urticaire, etc.? Il s'agit ici, dans la pathogénie du psoriasis, de faire la part des causes déterminantes internes, générales, et celle des causes déterminantes externes, locales, odépendamment de la prédisposition. La question îtant ramenée à ces termes, nous pensons que, pour e psoriasis comme pour la plupart des affections :utanées (voy. Peau (Malad. de la), t. vi, p. 314 et iuiv.), c'est à des causes externes, locales, qu'il faut, e plus ordinairement, attribuer le développement le la maladie. « Jamais, dit M. Gazenave {An?iales les maladies de la peau, t. i, p. 98), les topi- ' jues irritants, et qui donnent lieu à un eczéma, i un lichen, à un érylhème, àun ecthyma, ne déerminent un psoriasis ou la lèpre. » Gette propoilion est trop absolue. Nous avons vu les preoières plaques squameuses d'un psoriasis se montrer utour d'un vésicatoire, d'un cautère, d'un séon, etc.; et M. Rayer {loc. cit., p. 143) a observé es faits analogues. Ghez les épiciers, les fileurs de une ou de colon ,les cardeurs de matelas, les teinjriers, les blanchisseuses, les cuisinières, etc., lama- >die commence par les mains, les avant-bras, la ice; chez les ouvriers des poris, qui ont continuellelent les jambes plongées dans l'eau, elle commence ar les membres inférieurs ; nous avons vu les preiières plaques squameuses se développer sur les ieds chez une femme qui, depuis quelque temps, fai-

sait un usage presque journalier de pédiluves fortement sinapisés(L. Fleury, mém. cité,p. 418).

Willan range le froid et l'humidité parmi les causes du psoriasis; Bateman dit qu'il a vu la maladie se développer à la suite d'un exercice violent et continu , qui avait fatigué et fortement échauffé les sujets {loc. cit., p. 58); nous considérons l'exposition prolongée à une température très-élevée comme l'une des causes les plus fréquentes de la maladie (voy. Professions).

L'on a accordé une grande influence à l'usage habituel d'aliments salés, épicés, de poisson; l'on a prétendu que le psoriasis était très-commun chez les populations qui avoisinent la mer : jamais nous n'avons pu accorder une action même probable à l'alimentation (L. Fleury, mém. cité, p. 417); M. Émery n'a pas été plus heureux {loc. cit., p. 211).

On a encore placé parmi les causes du psoriasis les affections gastro-intestinales et hépatiques, les dérangements de la menstruation, etc., mais c'est manifestement une erreur : presque toujours la maladie se montre chez des sujets forts, robustes, et dont toutes les fonctions s'accomplissent à merveille. « J'ai vainement cherché, dit M. Émery {loc. cit., p. 2 12), à rattacher le psoriasis à des lésions d'organes intérieurs , et surtout à saisir la liaison qu'il pouvait y avoir entre lui et les diverses affections des muqueuses. Presque toujours j'ai rencontré les psoriasis les plus intenses, les plus invétérés, chez des sujets sur lesquels on ne pouvait constater aucune autre maladie ; et si parfois quelques dérangements se manifestaient, ils ne tardaient pas à disparaître et ne présentaient aucun lien appréciable avec l'affection cutanée. »

Traitement. — Le psoriasis est peut-être la maladie cutanée contre laquelle on a préconisé le plus grand nombre de médicaments; on a successivement vanté le daphné mezereum , le rhus radicans , la douce-amère, les mercuriaux , Y iode, l'antimoine, le précipité blanc de mercure, les oxydes de zinc, de plomb; les sulfures de potasse, de chaux , etc. La plupart de ces moyens sont abandonnés aujourd'hui.

Nous avons vu des malades qui avaient été traités pendant fort longtemps par des émissions sanguines répétées sans qu'aucun résultat ait été obtenu, et, à cet égard, nous sommes complètement en désaccord avec M. Rayer, qui assure que les saignées sont constamment utiles dans le psoria.sis guttata récent, développé chez un adulte {loc. cit., p. 145).

Viode a été préconisé par quelques personnes : aucun des malades auxquels nous avons vu administrer ce médicament n'a présenté la plus légère amélioration au bout de plusieurs mois de traitement.

Médication interne. — La plupart desdermato-

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logisles qui appartiennent à l'école de Biett assurent que ce n'est qu'à l'aide d'un traitemenl interne que l'on peut guérir le psoriasis, de manière à mettre les sujets à l'abri des récidives.

«La possibilité de faire disparaître une maladie squameuse par des moyens topiques est un fait incontestable, dit M. Cazenave [Annales des maladies de la peau, loc. cit., p. 162); mais cette méthode est-elle toujours sans inconvénient? Je ne le pense pas. Peut-on avec elle obtenir les guérisons radicales auxquelles on arrive, au moins quelquefois, par des traitements internes plus ou moins énergiques? Assurément non. A-t-elle quelques chances de succès dans les cas d'éruptions squameuses invétérées? Peuton, dans ces cas, obtenir avec elle une guérison apparente quelque peu durable? Je ne le pense pas. Aussi je n'hésite pas à proclamer qu'il n'y a pas de parallèle à établir, au point de vue d'une guérison même momentanée, entre un traitement exclusif parles applications topiques et celui qui consiste dans l'administration de remèdes à l'intérieur. »

A notre tour nous répondrons bientôt aux questions posées par M. Cazenave; commençons par exposer la méthode qui prescrit de recourir à la médication interne.

Les purgatifs, les sudorifiques, les sulfureux, les cairtharides et les préparations arsenicales sont à peu près les seuls médicaments mis en usage aujourd'hui.

Les purc^atifs, et spécialement le jalap, l'aloès, la gomme gutte, les sels minéraux, la décoction de Zittmann,et surtout le calomel,ontétépréconiséspar quelques médecins anglais et allemands, et spécialement par Hamilton et Willis ; Willan les rejette complètement ; M. Cazenave assure qu'ils sont en général inefficaces et qu'ils ne conviennent que chez les individus d'un tempérament bilieux, quand la maladie n'est pas très-ancienne et qu'elle se montre pour la première fois. Nous pensons, quant à nous, que les purgatifs ne sont utiles que pour combattre la constipation,lorsqu'elle existe, et qu'ils n'exercent aucune action sur la maladie cutanée; on chercherait en vain un fait de guérison obtenue par \ administration exclusive des purgatifs. M. Rayer (/oc. cvY.^p. 123) vanle cette médication, mais il veut qu'on lui associe les bains de vapeurs.

Les sudorifiques réussissent , suivant M. Cazenave, cbez les jeunes sujets, et lorsque la maladie est récente et légère; mais il ne faut pas oublier qu'on leur adjoint constamment des bains de vapeurs. M. Cazenave a recours aux préparations suivantes : :^ .soufre doré d'antimoine, prolochlorure de mercure ââ 1 2 grammes ; suc épuré de réglisse, 8 grammes; mucilage de gomme arabique, q. s. pour faire des pilules de 30 centigrammes. Une ou deux pilules par

jour. — if salsepareille, 45 grammes; eau, 1,250 grammes : faites bouillir jusqu'à réduction d'un tiers; ajoutez dans les dix dernières minutes del'ébullition : daphne mezereum , 1 gramme ; édulcorez avec le sirop de squine. Trois verres par jour.

Les sulfureux (fleurs de soufre , Eaux-Bonnes , eau d'Enghien , de Ghelles) étaient administrés par Alibert , qui leur adjoignait la cautérisation ; M. Cazenave, lorsqu'il y a recours , prescrit en même temps deux ou trois bains .sulfureux par semaine, etc.; il déclare que ces bains constituent un auxiliaire puissant ; il avoue , d'ailleurs, que les sulfureux échouent contre les formes graves, contre les psoriasis invétérés, contre la lèpre vulgaire.

La teinture de canlharides (par doses graduées depuis 3 jusqu'à 25 ou 30 gouttes) a été souvent prescrite par Biett, et M. Rayer déclare que «de tous les remèdes dangereux et énergiques"employés dans le traitement delà lèpre, c'est peut-être celui qui a le plus d'action sur celte affection » {loc. cit., p. 1 23). Sur 1 6 malades traités par ce médicament et observés par M. Cazenave, 8 ont guéri, 6 ont présenté une amélioration nolabie, 1 n'a éprouvé aucune modification, 1 n'a pu continuer le traitement à cause de quelques accidents [Ann. des maladies de la peau, loc. cit., p. 1G6). Ces chiffres ne nous paraissent pas militer en faveur de la teinture de canlharides, surtout^ si l'on se rappelle que ce médicament donne assez souvent lieu à des nausées, des coliques, de la diarrhée, des érections incommodes et quelquefois à des accidents plus graves.

Préparations arsenicales. — «De tous les médicaments qui composent aujourd'hui la thérapeutique des affections squameuses, il n'y en a pas dont l'efficacité soit comparable , à beaucoup })rès,à celle des préparations arsenicales.» M. Cazenave a établi cette proposition en se fondant sur son expérience personnelle et sur la pratique de Biett.

Nous ne prétendons pas nier l'efficacité des préparations arsenicales; nous savons qu'elles peuvent guérir en l'absence de tout autre moyen, soit interne, soit externe, les psoriasis les plus étendus , les plus anciens, les plus rebelles; mais nous savons aussi: 1® Qu'elles ne réussissent point constamment, et que dans quelques cas on est obligé d'y renoncer, la maladie n'ayant subi aucune modification, au bout de six ou huit mois, ou même d'un an ;

2" Qu'elles ne peuvent être mises en usage que lorsque les organes digestifs sont non-seulement en bon état, mais encore doués d'une g^rande force de résistance ;

3" Qu'elles font attendre la guérison fort longtemps ; M. Cazenave ne s'explique pas sur ce point, mais nous pouvons affirmer que si des psoriasis invétérés ont été guéris en vingt-six jours (Cazenave), ce

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n'est souvent qu'après quatre, six, huit, dix, ou même dix-huit mois de traitement que l'on voit disparaître la maladie.

«Voici, dit M. Brémard, ce qu'une année d'observation dans un service actif de Thôpital Saint- Louis m'a appris. En général, dans les cas les plus favorables , il faut toujours , terme moyen , compter deux à quatre mois de traitement avant d'arriver à un résultat, même quand on n'est contrarié par aucun accident qui force à suspendre le médicament... Si le psoriasis date déjà de plusieurs mois, on finit, à la longue, par le faire disparaître; mais il n'est pas rare de voir de nouvelles plaques se développer /;<?«liant le cours de la médication.,. Je n'ai jamais vu l'arsenic réussir complètement dans les psoriasis infétérés » [Parallèle entre différentes méthodes de traitement de la lèpre et du psoriasis, in Journal des connaissances médicochirurgicales, M^ d'avril, p. 135; 1 842).

M. Devergie a rapporté l'observation d'un homme atteint de psoriasis guttala, qui, après être resté pendant vingt-deux mois dans le service de Bielt, et avoir pris de l'arséniate de soude et des bains de vapeurs pendant deux mois, des pilules antimoniales , de la teinture de cantharides pendant trois mois, la solution de Fowler portée à la dose de 18 gouttes par jour, et 85 bains d'arséoiate de soude, sortit de l'hôpital sans avoir éprouvé aucune amélioration [Gazette médicale, t. h, p. 221 ; 1843).

4°Qu'el!es ne mettent point les malades à l'abri des récidivesplus que ne le font les médicaments externes. « Une grande partie des malades que j'ai vu guérir par la solution de Fowler et qui sont sortis de l'hôpital aussitôt après leur guérison , ont vu leur maladie récidiver au bout de quelque temps» (Brémard, toc. cit. , p. 1 35).

5*^ Qu'elles déterminent souvent des accidents fâcheux du côté des organes digestifs.

Hàlons-nous d'ajouter que ces propositions , auxquelles nous a conduits notre expérience personnelle, ne sont que la confirmation des opinions professées depuis longtemps par des observateurs recommandables. «il est certain, dit M. Rayer {loc. cit., p. 147), qu'après l'administration de ces remèdes énergiques (teinture de cantharides et préparations arsenicales) on est parvenu à guérir plusieurs espèces de psoriasis, et même des psoriasis invétérés; mais il n'en est pas moins bien démontré que la plupart de ces guérisons n'ont été que momentanées; que des rechutes se sont déclarées; que la plupart des psoriasis invétérés traités par celte méthode n'ont éprouvé aucune amélioration , quoique l'usage des préparations arsenicales ou de la teinture de cantharides ait été continué pendant cinq à six mois. Aussi me paraît-il, en général, peu couvenablede soumettre à un traitement

arsenical des malades affectés de psoriasis invétérés, dans le faible espoir de produire une amélioration passagère, et avec la crainte non moins fondée de porter quelque dérangement dans les organes intérieurs ou dans la constitution.»

M. Émery a expérimenté plusieurs fois les préparations arsenicales, et jamais il n'a eu à s'en louer [Nouvelles considérations sur le traitement du psoriasis, m Bull, génér.de ihérap., t. xui, p. G9). Sur 1 6 malades traités par la solution de Fowler, ou par les pilules asiatiques, 1 seul a guéri au bout de cinq mois; chez 4, il a fallu suspendre le traitement avant le vingtièmejour, en raison des accidents qu'il avait produits; chez les 5 derniers, aucune amélioration ne s'était manifestée au bout de plusieurs mois, et l'on se décida à recourir à une autre médication (même recueil, t. xi, p. 214). Très-fréquemment, M. Émery a reçu dans ses salles des malades affectés de psoriasis pour la troisième , quatrième ou cinquième fois, bien qu'à chaque récidive ils eussent été soumis à un traitement par les arsenicaux.

Les préparations arsenicales auxquelles on peut avoir recours sont : la solution de Fowler, la solution de Pearson , la solution de Biett, et les pilules asiatiques. M. Gazenave résume de la manière suivante les indications qui doivent guider le praticien dans son choix.

La solution de Fowler (^ acide arsénieux, carbonate de potasse, aà 5 gram.; eau dislill., 500 gram.; alcool de mélisse composé, 16 gram.) est préférable dans le traitement de la lèpre vulgaire [psoriasif circinnata). «On commence par eu administrer trois gouttes le matin à jeun dans un véhicule inerte; puis tous les cinq ou six jours on augmente la dose de 2 ou 3 gouttes seulement. On peut aller ainsi jusqu'à 12 et 15 gouttes, mais il est prudent de ne point dépasser ce terme, et souvent, comme pour la teinture de cantharides, il est bon d'en interrompre l'usage de temps en temps; lorsqu'on veut l'administrer de nouveau, il faut recommencer, non par les doses auxquelles on s'était arrêté, mais dans des proportions minimes.»

M. Émery a porté la dose jusqu'à 25 gouttes et l'a continuée pendant un mois; M. Gazenave parle d'un malade qui prenait 20 gouttes sans éprouver le plus léger accident ; mais ces faits sont exceptionnels.

Chez les individus jeunes, irritables, chez les femmes, dans les cas d'éruption peu étendue, récente, de forme légère, de psoriasis guttata par exemple, M. Gazenave préfère la solution de Pearson (^ arséniate de soude, 5 centigr.; eau distillée, 32 gram.) ou la solution de Biett ('^ arséniate d'ammoniaque, 5 centigr.; eau distill., 32 gram.). Les deux préparations sont administrées à la dose de 50 centigr., que l'on porte graduellement jusqu'à 1 et même

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4 gram. par jour, en divisant toujours le médicament en deux prises, dont l'une est donnée le matin, l'autre le soir.

Enfin, dans les formes graves, rebelles, dans les psoriasis invétérés, chez les individus mous, peu irritables, dont les voies digestives sont en bon état, M. Cazenave emploie les pilules asiatiques (jf acide arsénieux porphyrisé, 5 centigr.; poivre noir pulvérisé, 60 centigr. ; gomme arabique en poudre, 1 0 centigrammes, pour faire 12 pilkiles ) à la dose de 1, 2 quelquefois, mais rarement 3 pilules par jour.

Le docteur Thomson dit avoir employé avec succès \iodurc d'arsenic dans plusieurs cas de psoriasis invétérés (Joum. des conn. médico-chirurg.j n^de septembre 1839, p. 120).

«Quelques préparations arsenicales que l'on emploie, dit eu terminant M. Cazenave {loc. cit., p. 1 67), il faut toujours commencer par des doses minimes, augmenter progressivement, en surveillant attentivement ses effets. Alors même qu'elle ne déterminerait aucun accident, il importe d'en interrompre de temps en temps l'usage , tous les mois par exemple, pour recommencer quelque temps après, mais toujours par de petites doses. »

Les accidents produits par les préparations arsenicales sont une ardeur violente à la gorge, des nausées, des vomissements, des coliques, de la diarrhée, des douleurs épigastriques et abdominales, une fièvre plus ou moins intense.

Lorsque la maladie doit guérir, on observe les phénomènes suivants : «Toute la peau s'échauffe, mais ce sont surtout les plaques malades qui s'animent: elles sont rouges, comme tuméfiées; dépouillées de leurs squames, elles présentent dans les premiers temps un aspect érythémateux qui, plus tard, est remplacé par une teinte pâle, signe précurseur de l'affaissement des plaques et de leur disparition progressive. Dans la lèpre vulgaire , les disques se brisent, les bords s'affaissent, les cercles perdent leur forme arrondie, et les débris de chaque anneau marchent à la résolution souvent avec une rapidité remarquable» (Cazenave, loc. cit., p. 166).

N'oublions pas de constater que M. Cazenave reconnaît que les préparations arsenicales doii^ent être aidées au besoin de quelques pommades ^ et toujours des bains de vapeurs {loc. cit., p. 167).

Médication externe. — Willan et Baleman avaient presque exclusivement recours aux médicaments externes; ils recommandent les bains chauds, les lotions d'eaux sulfureuses , \cs bains de mer chauds, les bains de vapeurs, les lotions d'alcool étendu de sulfure de potasse, ïonguentde poix, Y onguent de nitrate de mercure, les lotions contenant une petite proportion d' ox) muriate de mercure. «Dans quelques cas, dit Bateman, Tappli-

cation continuée ^'onguent de goudron a fait disparaître les croûtes de dessus la peau, et a rétabli l'organe cutané dans sa texture primitive, lors même qu'un traitement interne n'aurait eu qu'une légère influence» {loc. cit., p. 63).

M. Rayer a recours aux bains émollients et narcotiques, aux bains et aux douches de vapeurs, dM\ frictions avec la pommade stibiée, à la pôm^ made de précipité blanc.

M. Émery a exclusivement recours à un topique que nous ferons connaître tout à l'heure et auquel nous attribuons, avec lui , un succès presque constant; mais avant d'entrer dans les détails, nous devons apprécier d'une manière générale la valeur de la médication externe, et c'est ici que nous devons répondre aux questions posées par M. Cazenave. Nous dirons par conséquent :

1** La médication externe, convenablement dirigée, est toujours sans inconvénients; elle ne produit jamais aucun accident, et n'a pas besoin d'être suspendue tous les mois ;

2^ On obtient, par elle, des guérisons radicales plus nombreuses que par le traitement interne, et dans tous les cas elle opère une guérison apparente plus ou moins durable ;

3° Elle guérit souvent des psoriasis invétérés qui ont résisté pendant plusieurs années aux cantharides, aux préparations arsenicales, etc. ;

4^ Elfe n'expose point davantage les malades aux récidives ;

5° Elle amène constamment la guérison en un temps infiniment plus court que celui qu'exige la médication interne ;

6® Elle possède une efficacité incontestable, puisqu'elle n'est point aidée par l'administration intérieure d'aucun médicament, tandis que la médication interne a toujours besoin de l'intervention d'un. topique.

En appliquant ces diverses propositions spécialement à h pommade de goudron, nous croyons pouvoir affirmer qu'elles seront acceptées par un grand nombre de médecins français et étrangers.

Bains. — Les bains ont une action très-marquée sur le psoriasis; les bains tièdes, simples ou gélatineux , sont utiles pour faire tomber les squames, et après la chute de celles-ci l'on obtient souvent la guérison i^ l'aide des bains sulfureux, et surtout des bains de vapeurs, à l'exclusion de tout autre moyen, soit interne, soit externe.

Quelle que soit la médication à laquelle on ait recours, les bains .sont presque toujours employés à titre d'adjuvants; nous avons dit que le traitement par les préparations arsenicales réclame constamment Tappui des bains de vapeurs.

Hydrothérapie. — Quelques essais hydrothéra-

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piques ont été faits à l'hôpital Saint-Louis, et 7 malades atteints de psoriasis ont été traités par la méthode de Priesnitz (voy. L. Fleury,/>e l'H/drosudopathic^ mArch.gén.deméd,, 1837, t. xv,p. 208); Sdeccs malades ont guéri , l'un au bout de 8 mois , l'autre après 4 mois V^t ^^ troisième au bout de 2 mois; chez le premier, le psoriasis datait de 14 mois, et il avait résisté au goudron et à la solution de Fowler. Les 4 autres sujets n'ont présenté qu'une amélioration peu marquée ou nulle (Devergie, Rapport fait au conseil général des hospices sur les essais tentés à l'hôpital Saint-Louis , concernant l'application de l'hydrothérapie au traitement des maladies de la peau, in Gazette médic.j p. 219; 1 843).

Chez les malades qui ont guéri, on a constaté les phénomènes suivants : «Les squames s'humectent de sueur et se détachent ; la peau malade prend une teinte d'un rouge assez vif, puis violacé. Toutes les plaques s'affaissent peu à peu et s'élargissent; en sorte qu'au bout de quinze jours de traitement, par exemple, on serait porté à regarder la maladie comme ayant fait des progrès vers le mal; mais il n'en est rien. Puis la peau devient moins épaisse; elle gagne peu à peu son niveau; en méuie temps une ligne ou cercle, blanchâtre, se dessine autour des parties colorées en rouge; enfin la décoloration de la peau a lieu en même temps quelle devient lisse, onctueuse, perspirable et d'une souplesse vraiment remarquable» (Devergie, loc. rit., p. 222).

Pommades. — La pommade au calomelC^ calomel , 4 gram.; axonge, 32 gram.), à la dose de 4 à 15 grammes par jour, est le remède auquel M. Rayer {loc. cit., p. 1 21) accorde la préférence ; il ne l'a jamais vu produire la salivation. M. Émery a vu, au contraire, cet accidentée pioduire,ct ^ quelquefois la pommade au calomellui a réussi, .«oùvent elle n'a point modifié la maladie (Z> w//. gciiér. de thcrap., t. XI, p. 213).

La pommade d'iodurc de soufre (^ iodure de soufre de 1 gram. à 1 gram. V^; axonge, 32 gram.) a clé introduite dans le traitement du psoriasis par Bielt. M. Cazenave reconnaît qu'elle est souvent utile. «Ordinairement , dit ce médecin , on attaque l'éruption d'une manière successive, et ce n'est que lorsque celle-ci a disparu d'une région qu'on la poursuit par des frictions analogues sur un autre point. Quelquefois, sous rinfluence de frictions faites sur un point limité, sur un membre par exemple, l'éruption marche sensiblement vers la résolution, non-seulement dans les points frictionnés, mais encore sur toutes les parties où l'on n'avait pas mis de pommade» (///i«. des mal. de la peau , loc. cit., p. 1(33).

M. Émery a eu quelquefois à se louer de la pommade d'iodure de soufre.

La pommade de prolo-iodure de mercure ( -^ pro-

(o-iodure de mercure, 4 gram.; axonge , 32 gram.) a été expérimentée par M. Boinet, qui assure en avoir retiré de très-bons effets (du Traitement du psoriasis avec la pommade de proto-iodure de mercure, in Bull, génér. de thérap. , t. xni, p. 12); mais les faits cités par ce médecin ne sont qu'au nombre de 9; M. Émery a soumis deux malades à celte médication , et tous deux ont été pris de salivation , sans modification appréciable dans l'affection cutanée {Bull, génér. de thérap., t. xui, p. 70, 71).

La pommade de goudron (-^ goudron, 4 à 8 gram.; axonge, 32 gram.) a été introduite à l'hôpital Saint-Louis par M. Émery, en 1832 , et depuis cette époque plusieurs centaines de malades ont été soumis à cette médication dans les salles de ce médecin.

L'un de nous en a constaté les effets pendant deux ans, et jamais il ne l'a vue échouer; 40 malades dont il a recueilli les observations détaillées lui ont fourni les résultats suivants :

36 malades ont guéri, quelles que fussent la forme, l'étendue et l'ancienneté de la maladie.

guérison a eu lieu le 1 2® jour, guérisons ont eu lieu du 12^ au

— — du 20* au

— — du 30^ au

20* jour.

— du 40^ au

— du 50® au

— du 60® au

guérison fîuérisons

a eu lieu du 88*^ au ont eu lieu du 100^ au

90« IIO*^

4 malades onl clé, pour différentes causes, rcnvoyésdc l'hôpital avant la fin du traitement; leur état était notablfUiciU amcHoré.

Parmi les guirisous, I'uik; a eu lieu au bout de 40 jours sur un malade qui avait été traité pendant 10.5 jours par les émissions sanguines; une autre, au bout de 2Qjour8,chez un malade auquel on avait administré sans résultat la solution de Fowler pendant 39 jours; une troisième, au bout de 14 jours, chez un maladeque 6 mois de traitement par les canlharides n'avaient pu guérir; une quatrième, au bout de 57 jours, chez un individu dont la maladie avait résisté pendant 2 mois à l'iode, et pendant 3 mois à la solution de Fowler.

Le traitement n'a jamais eu d'autre inconvénient que celui de déterminer trois fois un léger éryihèmc, qu'on a fait disparaître en suspendant les frictions pendant deux ou trois jours (L. Fleury, mém. (ité, p. 421,422).

L'efficacité constante et ordinairement rapide de la pommade de goudrou a été vérifiée à l'hùpital

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Saint-Louis par un grand nombre de médecins; M. Boincl la proclame hautement {loc. cit., p. 13) ; M. Devergie déclare qu'il a guéri en trois mois , par le goudron , un psoriasis datant de neuf ans et ayant résisté aux niercuriaux , à la solution de Fowler à l'hydrothérapie (/oc. 67/.^ p. 221,obs.5). M.Brémard reconnaît que le goudron «est un médicament avec lequel on obtient d'heureux résultats,)- et il pense que ceux-ci doivent êlre attribués, d'une part, à l'absorption du goudron ; et, d'autre part , à l'action mécanique nécessaire pour étendre la pommade sur la peau {loc. cit.,^. 136). L'explication de M. Brémard est complètement erronée , car l'administration du goudron à l'intérieur et les frictions avec de l'axonge pure ne guérissent point le psoriasis; mais cette explication ne détruit point le fait reconnu par M. Brémard.

L'un de nous a montré à M. le docteur Miquel, en 1 837, un exemple bien remarquable de la supériorité du goudron sur toutes les autres médications.

« M. Fleury, rapporte M. Miquel {Bull, génér. de thérap. , t. xni , p. 195), nous a montré dernièrement un nouvel exemple de l'efficacité de la pommade de goudron dans le traitement du psoriasis. Une jeune femme portait depuis dix ans un psoriasis rebelle; tous les traitements avaient échoué; les antiphlogistiques , les purgatifs, les vésicatoires , les cautères, les applications saturnines, les pommades soufrées, avaient été inutilement misen usage à Rouen, lorsque la nialad'e se décida à venir à Paris et à entrer à la Maison royale de santé. Elle était Irès-affaiblie par le régime et les divers traitements qu'elle avait suivis; de larges plaques de psoriasis existaient sur les genoux et sur les coudes; le dos, la poitrine, le ventre, les cuisses , étaient couverts de taches nombreuses de psoriasis gultata. La limonade sulfurique, les bains sulfureux, les douches de vapeurs, la solution de Fowler, n'amenèrent aucune amélioration. Au bout de deux mois de l'usage de ces médicaments , la malade était dans le même état que lors de son entrée ; la sécrétion épider'mique était toujours aussi abondante ; les squames ne s'étaient point détachées, et de nouvelles plaques se montraient sur le cuir chevelu et sur le front. M. Fleury fit cesser le traitement suivi jusqu'alors et prescrivit la pommade de goudron : au. bout de quinze jours la malade était complètement guérie. » Plusieurs faits analogues se sont présentés récemment à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Émery.

En Allemagne, en Angleterre, la pommade de goudron est fréquemment employée , et tous les recueils périodiques étrangers publient des exemples de son efficacité contre des psoriasis invétérés et rebelles à toutes les autres médications.

Nous croyons devoir insister d'une manière toute spéciale sur la méthode dont la thérapeutique est redevable à M. Émery, l'' parce que le psoriasis est une des maladies de la peau que l'on rencontre le plus fréquemment ; 2° parce que le psoriasis est une affection grave en raison de sa durée et de l'aspect hideux qu'il imprime au malade ; 3** parce que la pommade de goudron n'est pas encore convenablement appréciée par des dermatologistes auxquels nous attribuons une grande autorité, mais qui, nous le craignons , n'ont pas assez consulté l'expérimentation avant de se prononcer. Que M. Gazenave, dont nous connaissons la bonne foi , la probité scientifique et les lumières, expérimente largement et pendant un temps suffisant la pommade de goudron, et nous sommes certains que son opinion ne tardera pas à être modifiée.

Quant à nous , nous n'hésitons pas à déclarer que la pommade de goudron doit être appliquée de prime abord à tous les cas de psoriasis , et que ce n'est qu'après l'avoir employée pendant longtemps sans résultat qu'il faut recourir à une autre médication. Cette nécessité ne se fera d'ailleurs sentir que très-rarement.

M. Émery avait d'abord associé à la pommade de goudron la limonade sulfurique , le calomel et les bains de vapeurs, mais depuis plusieurs années il a abandonné toute espèce d'adjuvants , et les succès n'ont été ni moins nombreux, ni moins rapides, ni moins dura.bles. Il est bon cependant de prescrire de temps en temps un bain simple pour nettoyer le malade, et pour prévenir l'éry thème que fait naître parfois le médicament.

Plusieurs reproches ont été adressés à la pommade de goudron. «N'est-ce pas un inconvénient, a dit M. Brémard après plusieurs auteurs , que l'odeur du goudron et que la nécessité dans laquelle on est d'en avoir continuellement une couche sur le corps? n'estce pas un inconvénient que d'abîmer le linge des malades au point qu'ils ne puissent plus ensuite s'en servir?» (/oc*, cit., p. 136). Nous répondrons avec M. Boinet : «De pareils inconvéments sont bien minimes si l'on considère le résultat.»

Nature et siège. — Le psoriasis est probablement constitué par une irritation chronique de l'appareil blennogène : c'est tout ce que nous pouvons dire sur la cause prochaine de cette affection.

M. Gazenave reconnaît que les maladies squameuses ne sont point «l'expression à la peau d'un état constitutionnel général;» ce sont des affections locales, qui dépendent d'une modification profonde et innée du système sécréloire de l'appareil blennogène. «Les éruptions squameuses, dit M. Gazenave, sont donc des maladies constitutionnelles, mais des maladiesconstitutionnellesdelapeau))(/oc.c/<.jp.98).

PSO

Ces propositions soDt parfaitement applicables à | l'icthyose , mais quant au psoriasis nous pensons qu'elles sont trop absolues. Certes , lorsque le psoriasis se développe et récidive sans cause appréciable, on peut admettre une modification innée, une lésion constitutionnelle de la peau, mais il n'en est pas de même dans les cas où la maladie se développe sous l'influence d'une cause locale, externe, et qu'elle disparaît pour ne plus se reproduire, si l'individu évite de s'exposer de nouveau à l'action du même modificateur (voy. Squames et Maladies squameuses).

Classification dans les cadres nosographiques. — Alibert a placé le psoriasis {herpès furfureux circinné et herpès squameux) dans le groupe des dermatoses dartreuses (groupe iv, genre 1 ) ; il l'a confondu avec le pityriasis (herpès furfureux volatil) et l'a réuni à l'acné (varus)^ au sycosis (varus mentagra)^ à l'impétigo (mélitagre), et au \u^us(esthiomène); il est impossible de rapprocher des éléments plus hétérogènes.

Wilian et tous les pathologistes qui ont adopté sa classification placent le psoriasis dans l'ordre des squames (ordre ii de Wilian, ordre vi de Biett).

Historique et bibliographie. — «AsTvpa per «profunditalem corporum cutem depascitur, orbicu- «latiori modo,et squamas, piscium squamis similes, «dimittit; ^î^wpaautemmagis in superficie haeretet va- «riefigurata est.»

On a tiré de ce passage de Paul d'Égine la conclusion que les médecins grecs donnaient le nom de XeTrpa à la maladie qu'a décrite Wilian sous le nom de lepra vulgarisj et le nom de (j/wpa à l'affection décrite par Wilian sous le nom de psoriasis.

Cette conclusion nous paraît être assez légèrement établie , et il nous semble impossible de déterminer avec certitude, d'une part, les caractères appartenant aux affections décrites par les Grecs sous les noms de I Xeirpa, de «l-wpa, de a>.cpo;, de p-£>.^-; , de >>£U/cr< ; et, d'au- ' tre part, les rapports qui existent entre ces dénominations et celles deyMzam.deywzttm/jA-j de botlior, de dal-fil, de haras, employées par les Arabes; il nous semble également impossible d'assigner une place I dans les cadres nosographiques à la lèpre des Hébreux et à la lèpre du moyen âge.

M. Cazenave pense que la Xer^pa des Grecs est la lepra vulgaris de Wilian, et que l'aXcpo; et le (Ji-eXaç ne sont que deux variétés de cette affection ;

Que la '!/o)pa correspond au psoriasis ;

Que sous le nom de Xejx-yi les Grecs ont décrit trois

! formes différentes: l'une correspond au vililigo des

Latins; l'autre se rapporte à Velcphantiasis des

Grecs; la troisième appartient à rc/c/>//«/ifmj/\s des

Arabes ;

Que , sous les noms de baras et de bolhor, les Arabes ont décrit des variétés de la lepra vulgaris ;

Que la dénomination de juzamlfk s'applique à Velcphantiasis des Grecs, et celle de dal-fd à Xelcphaniiasis des Arabes;

Que la lèpre des Hébreux se rattache à la fois à Velcphantiasis des Grecs, au vitiligo et à Velcphantiasis des Arabes ;

Que la lèpre du moyen âge comprend toutes les maladies de peau auxquelles , k tort ou à raison , on attachait une idée de gravité (Z>/c^ de méd.^ t. xviu, p. 5-7; Paris, 1838).

M. Dezeimeris a consacré un long et savant article à l'examen de ces questions {Dict. de méd., t. XI, p. 261-275 ; Paris , 1 835).

Nous n'aborderons pas ici une discussion qui nous conduirait fort loin, et qui n'a aucun intérêt pour le praticien ; disons seulement que les descriptions qui nous ont été transmises sont trop incomplètes, trop obscures pour qu'on puisse se prononcer avec certitude. 11 est toutefois une remarque qui nous a frappés et que nous ne voulons point passersous silence. Aucun auteur ne s'est appliqué à rechercher si le porrigo favosa n'a point été compris sous l'une ou l'autre des dénominations que nous avons citées plus haut; et cependant on retrouve les principaux caractères de cette affection dans lax£u>cr/ des Grecs et dans la lèpre du moyen âge ; il nous serait facile de le prouver.

Quoi qu'il en soit,Willan, le premier, a tracé nettement les caractères qui appartiennent au psoriasis, et il a donné à cette affection la place distincte qu'elle doit occuper parmi les affections de la peau. Si l'auteur anglais a séparé la Icpra vulgaris du psoriasis, c'est uniquement parce qu'il a voulu conserver une distinction établie , selon lui , par les Grecs.

La classification de Wilian a été acceptée par les dermatologisles français, et ses descriptions ont été reproduites et complétées par Alibert, MM. Cazenave et Schedel, Rayer, Gibert, etc.

Biett a rendu à la thérapeutique du psoriasis des services qui ne seraient ni dépassés ni même égal(^s, si l'on n'était point redevable à M. Émery d'une médication dont nous croyons avoir démontré la supériorité.

Une mention spéciale est due aux articles qui ont été publiés par MM. Cazenave {Dictionnaire de médecine, 2^ édit., art. Lèpre et Psoriasis; — des Affections squameuses de la peau, in Annales des maladies delà peau, t. i, p. 97, 129, 161), et Émery (^/w Psoriasis, in Bulletin général de thérapeutique, t. XI, p. 209; — Nouvelles considérations sur le traitement du psoriasis , même recueil, t. \ni, p. 69).

Nous avons réuni la lepra vulgaris de Willaa [lèpre de MM. Cazenave et SchiM) dU psoriasis , en nous fondant sur des raisons que nous avons suffisamment exposées, et nous pensons, dans tous les

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cas, que le mot lèpre a un'sens indéterminé qui doit le faire rejeter de la nomenclature, avec les dénominations de dartre et de teigne.

PTYALISME , s. m. , dérivé de îttueXov, crachat, de TTTuw^ je crache.

Dénominations françaises et étrangères. — Anahcxisy anachrempsis, sialismus, sialochuSj sialorrhœa, catharsis diapharyngos, salivatio. Lat. — Flux saiiuaire, salivation sialorrhée^crachotement. Fr. — Tialismo. Ital. — Babaza salivation. Esp. — Fluxing, ptyalism. Angl. — Speichclfluss. AU. — Spuwing. Belg. — Pfiteflod. Dan. — Drœling. Suéd.

On donne le nom de ptyalisme au flux salivaire qui est plus abondant qu'à l'état physiologique.

Division. — Les ouvrages les plus récents consacrés à l'étude de la pathologie générale et les répertoires de médecine ne renferment aucun article spécial sur le ptyalisme; cependant il importe de considérer ce phénomène morbide dans ses rapports avec les maladies, d'indiquer les signes diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques qu'il peut fournir : la description que nous allons donner n'est pas dépourvue d'intérêt; elle servira d'ailleurs à combler une lacune.

1*^ Le ptyalisme est dans la plupart des cas le symptôme d'une maladie locale, c'est-à-dire des tissus et des organes au sein desquels s'accomplit la salivation [ptyalisme sj-mptomatique) ; 2^ ou bien il constitue un phénomène sympathique comme dans les névroses, la grossesse {ptjalisme sympathique)-^ 3" on le voit enfin indépendant de toute lésion, constituer une maladie idiopathique ou essentielle (ptyalisme idiopathique). Nous décrirons successivement ces trois formes de ptyalisme. J . Frank décrit le ptyalisme des fièvres', des maladies de la peau, des nerfs et des sens et l'examine ainsi successivement dans les maladies des autres appareils (Méd. prat., trad. franc.; Encyclopédie des sciences médicales, t. y, p. 48). Le travail de J. Frank est rempli de faits intéressants et mérite toute l'attention des pathologiques.

1" Ptyalisme symptomatique. — Le ptyalisme est marqué, comme son nom l'indique, par la sécrétion d'une quantité de salive plus considérable que dans l'état normal. Le malade est contraint de rejeter au dehors, à l'aide d'un crachement continuel, le fluide sécrété; quelquefois même la quantité en est si gr;mde qu'elle s'écoule par la bouche restée entr'ouvcrte; ou bien elle est avalée par le malade. D'autres accidents locaux et généraux accompagnent la salivalion; nous en ferons l'histoire en parlant du ptyalisme essentiel, afin d'éviter de fâcheuses répétitions.

Le ptyalisme est d'abord le symptôme le plus ordi-

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naire de toutes les maladies qui affectent la membrane muqueuse buccale; la sécrétion salivaire est alors augmentée par la transmission de l'irritation jusqu'aux glandes salivaires. C'est ce qui a lieu dans la stomatite aiguë et chronique, dans celle que produit l'usage des préparations hydrargyriques (voy. Stomatite), dans les aphthes ulcéreux, inflammatoires, gangreneux, pendant le travail delà dentition, dans toutes les maladies qui peuvent affecter les conduits salivaires {ptyalisme traumatique) et les dents : les ulcères syphilitiques, la glossite, le cancer de la langue, produisent le même effet. Les blessures et la gangrène d'une portion de la joue, la névralgie faciale, dans quelques cas, l'usage de substances acres et irritantes, du tabac chez les personnes qui n'ont pas l'habitude de fumer, sont des causes de ptyalisme, etc. Nous n'avons rien à dire de la marche, du pronostic et du traitement de ces salivations ; cette étude ne peut être faite d'une manière générale. On a observé le ptyalisme dans les gastralgies simples, hystériques et hypochoudriaques, dans les affections vermineuses (taenia, ascarides), dans les maladies du foie. P. Frank dit que le ptyalisme est un symptôme très-fréquent des maladies du pancréas, et surtout du cancer de cet organe (de Curand, homin. morb., lib. v, p. 90); Harless en cite aussi plusieurs exemples (JJçber die Kranklieiten des Pancréas, p. 18; 1812). Le docteur Hauff l'a rencontrée plusieurs fois chez des maladies qui lui ont présenté des désordres du côté des organes sécréteurs et excréteurs des secondes voies, le pancréas et le foie [Quelques remarques sur une espèce de salivation spontanée, extrait du Medicinisches Carres pondenzblatt, in Gaz. méd., 743; 1834).

2'^ Ptyalisme sympathique. — Nous plaçons dans une classe à part la salivation sympathique, parce qu'elle sert de transition entre la salivation symptomatique et l'idiopathique; en effet, elle ne se rattache à aucune lésion appréciable de la membrane muqueuse de la bouche et des glandes salivaires , et cependant elle se lie à une affection du système nerveux ou d'un organe éloigné des glandes salivaires.

On peut citer comme exemple de ptyalisme sympathique celui qui survient lorsque Ton a sous les yeux des aliments qui font envie, ou au contraire un objet capable d'exciter un vif dégoût. C'est encore à l'influence sympathique qu'il faut rapporter la salivation que l'on observe chez quelques femmes pendant le cours de leur grossesse ou lorsqu'elles deviennent enceintes, et qui cesse hors de l'état de gestation. On l'observe encore chez les femmes hystériques ; Sydenham dit « qu'il est assez ordinaire à ces malades de cracher durant plusieurs semaines une matière séreuse, ni plus ui moins que si elles avaient

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été froUées d'ouguent mercuriel. » On cite aussi quelques cas de plyalisme sympathique développé chez des hypochondriaques et chez les jeunes filles au moment de la puberté (J. Frank , hc. cit., p. 55). Fr. Hoffmann dit avoir rencontré plusieurs hypochondriaques qui rejetaient plus de 30 grammes de liquide salivaire par heure [Oper. omn. suppL, h,

C'est encore à la salivation sympathique qu'il

faut rapporter les flux salivaires que les auteurs disent avoir observés dans le cours de plusieurs maladies , et qui ont coïncidé avec la disparition de ces maladies. M. Tanquerel des Planches, dans le mémoire important qu'il a publié sur la sialorrhée idiopathique, rapporte plusieurs faits de ce genre, empruntés aux auteurs (Recherches cliniques sur la sialorrhée j in Journal de médecine, p. 160 et 102; 1844). Ils disent avoir vu l'apparition de la salivation juger une pneumonie, une hémoptysie, une fièvre putride, une dysenterie (Sydenham, Fièvres putrides de 1666 et 1667); remplacer un flux périodique naturel supprimé, les menstrues par exemple , ou bien un flux anormal , tel que la leucorrhée, la sueur des mains ou des pieds, une hémorrhagie uréthrale. Ces salivations ont été appelées critiques, parce qu'elles ont paru juger les maladies; d'autres ont reçu le nom de métastaiiques , parce qu'elles ont coïncidé avec la disparition d'une affection interne; on admettait anciennement que le rhumatisme, la goutte, les hydropisies, et bien d'autres maladies encore, pouvaient se métastaser.

3" Ptfalisme idiopathique , essentiel des auteurs. — Il peut arriver que le flux salivaire constitue loule la maladie, et ne soit accompagné ou précédé d'aucune lésion appréciable des viscères ni même d'aucun trouble fonctionnel de ces viscères. Ces cas sont rares; cependant on en trouve des exemples dans les ouvrages. M. Tanquerel des Planches a rassemblé 29 cas de sialorrhée auxquels la dénomination d'idiopathique ne peut être appliquée; la plupart ne sont que des sialorrhées sympathiques d'uu trouble nerveux général , ou d'une maladie localisée. Nous empruntons à son excellent mémoire les principaux détails dans lesquels nous allons entrer.

La quantité de salive, qui est, en moyenne , de 39 grammes en vingt-quatre heures, augmente d'une manière variable: tantôt elle est de 30 à 60 grammes , tantôt elle s'élève à 4 et même 5 litres. Le liquide s'écoule involontairement de la bouche du malade ; celui-ci est souvent obligé de rester la Ictc jncliuée au-dessus d'un vase, afin que le liquide soile par la commissure des lèvres. Cet écoulement continue pendant la nuit chez la plupart des sujets. Us trouvent à la salive un goût sucré, salé, de paille pourrie; quelques-uns u'éprouvent aucune t;eusalion particu-

lière ; la salive est tout à fait insipide; son odeur est nulle , très-rarement fétide.

Le liquide sécrété est d'un blanc grisâtre, légèrement visqueux, un peu trouble , devenant limpide après qu'on l'a filtré, ramenant au bleu le papier de tournesol rougi par un acide , ne contenant par conséquent qu'une proportion bien minime de mucus, d'une pesanteur spécifique un peu moindre que dans l'état normal. Une analyse faite par MM. Quevenne et Guibourt a révélé à ces chimistes l'existence d'une forte proportion d'extrait brun à odeur d'osmazôme, et d'une matière animale jouissant de propriétés analogues à celles de l'albumine non coagulé , et telle qu'elle existe dans le sérum. La salive filtrée et mise en contact avec l'acide nitrique se trouble légèrement ; le précipité blanc ne se dissout ni par la chaleur, ni par l'addition d'une nouvelle quantité d'acide nitrique (Tanquerel, /oc. cit., p. 194). Dans un cas récent observé à l'hôpital de la Charité, la salive avait une odeur nauséabonde, faiblement alcaline à cause de la forte proportion d'eau qui s'y mêlait; le microscope y découvrait à peine quelques globules muqueux {Obseru. de ptfalisme essentiel, in Gazette des hôpitaux , n° 88, t. vu; 1845). M. Mitscherlich a trouvé ce liquide acide; ce résultat est en opposition trop manifeste avec toutes les observations recueillies jusqu'à ce jour pour qu'on puisse l'accepter.

Plusieurs malades éprouvent de la pesanteur à l'épigastre, des tiraillements, des aigreurs, et quelquefois tous les symptômes de la dyspepsie. L'appétit est conservé; la quantité de salive augmente lorsque l'estomac a besoin de nouveaux aliments, et diminue lorsque la faim est apaisée ; la soif est vive. On remarque chez quelques sujets de la pneumalose intestinale et de la constipation. L'afflux d'une grande quantité de salive dans l'estomac trouble les fonctions digestives; toutefois ce trouble n'est pas aussi grand qu'on serait tenté de le croire , lorsqu'on songe aux quantités souvent considérables de salive qui se mêlent alors aux aliments.

La pharyngorrée pourrait simuler une sialorrhée; dans la première de ces deux affections le liquide est peu abondant , il est acide , s'écoule de la partie la plus reculée de la cavité buccale, et le malade éprouve dans ce point une sensation particulière.

Le ptyalisme idiopathique a ordinairement une longue durée; sur 29 faits de flux salivaires que M. Tanquerel a réunis, il a trouvé que dans 25 cas le ptyalisme fut chronique, et 4 fois seulement aigu (mém. cité , p. 1 90). M. Rayer a cité un cas de ptyalisme qui revenait depuis plusieurs anuées à des intervalles irréguliers; la malade qui offrit ce ptyalisme iulermittent était une jeune dame très-nerveuse {Journ. de chimie médicale , t. xi).

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Le ptyalisme cesse ordinairement tout à coup , et le malade est rendu à la santé. On a vu un flux copieux d'urine, des selles fréquentes et abondantes, ou des sueurs exhalées en grande quantité, coïncider avec la cessation du ptyalisme idiopalhique (Tanquerel , loc. cit., p. 1 98). La maladie est peu grave, elle peut occasionner de l'amaigrissement, la diminution des forces et des troubles considérables dans les fonctions digestives; mais ces accidents cessent lorsque la salivation est guérie. Dans 29 cas relevés par M. Tanquerel , la guérison spontanée a eu lieu 8 fois; dans 12 cas le traitement a paru utile, et dans 9 cas le mal a persisté.

Causes. — On a dit que la pléthore favorisait le développement du ptyalisme essentiel; rien ne prouve Ja vérité de celte assertion. La suppression d'un écoulement sanguin habituel , d'un flux anormal (sueurs des mains, des pieds), l'âge critique, les refroidissements subits ou prolongés, ont été considérés comme des causes de ptyalisme. Les troubles de l'innervation ont une action certaine et bien déterminée sur la production du flux salivaire, comme sur tant d'autres sécrétions pathologiques dans lesquelles nous voyons les liquides normaux subir de notables altérations dans leurs qualités et leur quantité , ou des sécrétions gazeuses insolites s'établir. C'est donc à cet ordre de causes qu'il faut rapporter la plupart des ptyalismes essentiels. On l'a observé chez des sujets atteints de blennorrhagie, et qui n'avaient fait aucun usage de préparations mercunelles , ou du moins qui l'affirmaient très-positivement ; dans un cas , le malade, affecté d'uréthrite, avait pris 1 1 0 pilules mercurielles qui n'avaient provoqué aucune salivation. Une année après ce traitement le malade fut pris de ptyalisme sans avoir été atteint de nouveaux accidents syphilitiques (observ. cit., Gazette des hôpitaux). Le ptyalisme a régné, dit-on , d'une manière épidémique en Wesiphalie, en Prusse et à Francfort-sur-le- Main, dans le printemps de l'année 1694 (Ozanam, Hist. méd. des mal. épidém., t. iv , p. 184, in-S*'; 1835). Ces faits sont fort obscurs; il est probable qu'il s'agissait de salivations symptomatiques.

Traitement du pt/atisme. — On doit combattre la salivation symptomatique à l'aide du traitement que l'on dirige habituellement contre la maladie locale dont elle est le résultat. Dans les deux autres espèces de ptyalisme il faut s'attacher à combattre d'abord la cause qui le produit , quand elle peut être découverte. Si c'est un trouble nerveux général, une hystérie, une hypochondric , ou toute aulre névrose qui a provoqué le développement de la salivation, on dirigera contre elle la médication principale, et l'on s'occupera ensuite d'attaquer directement le flux salivaire. Un grand nombre de mcdicanienls ont été proposés daus ce but. Le docteur Graves a retiré de bous effets

de radministratioQ de 5 centigr. d'opium toutes les six heures , puis toutes les trois heures. On a prodigué les astringents de toute espèce, la ratanhia, le tannin , Técorce de grenade , la bistorte , le brou de noix, l'acétate de plomb, le quinquina, la cannelle de Ceylan , le charbon pulvérisé, la magnésie à doses répétées, l'eau de Vichy , de Sedlitz , les préparations ferrugineuses. On a aussi pensé qu'en excitant une salivation abondante on pourrait amener la guérison par une sorte de médication substitutive ; on a donné dans ce but les mercuriaux , le calomélas spécialement; on a prescrit des frictions mercurielles. On a eu aussi recours à la médication révulsive : les purgatifs salins ou drastiques , les bains de pieds , les bains généraux , d'eau simple , sulfureuse , les bains de mer, ont amené des guérisons. L'application d'un vcsicatoire à la nuque , de cautères aux jambes , la saignée générale, ont été employées avec succès. 11 est difficile, dans tous les cas où la guérison a été obtenue, de faire la part de l'action exercée par les médicaments , à cause de la terminaison heureuse qui survient tout à coup et spontanément, dans un grand nombre de cas.

PUERPÉRALE (Fièvre).

Définition. — Il n'est guère de maladie dont l'histoire soit encore environnée d'autant d'obscurité que celle de la fièvre puerpérale; malgré les nombreux travaux qu'ont vus naître ces dernières années, les opinions les plus contradictoires sont encore émises par les hommes les plus compétents, et celui qui, pour se former une opinion, ne consulterait que les auteurs, sans faire intervenir son expérience et son jugement personnels, celui-là se trouverait placé dans un étrange embarras.

En effet, les uns (Tonnelle, des Fièvres puerpérales observées à la Maternité de Paris pendant l'année 1829 , etc., in Arch. générales de md^.,t. xxn, p. 345; 1830) rattachent toutes les altérations qui peuvent survenir chez une femme nouvellement accouchée à une entité pathologique qu'ils appellent /?eVre puerpérale , et ils décrivent sous ce nom des péritonites, des métrites, des phlébites utérines , qui ne présentent rien de particulier, si ce n'est qu'elles se sont développées chez des femmes nouvellement accouchées, et que \ état puerpéral d^ apporté certaines modifications dans les symptômes , la marche et la terminaison de la phlegmasie (voy. Mktiute puerpérale, t. IV, p. 47-52; Péritonite PUERPÉRALE, t. VI, p. 412-419; voy. aussi Utérus (Maladies de 1').

Les autres ne veulent appliquer la dénomination de fleure puerpérale qu'à une seule altération , toujours la même ; mais, tandis que pour ceux-ci la fièvre puerpérale n'est que la péritonite épidémique des femmes en couches (Gordon , A trcatisc on tlic

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épidémie puerpéral fevcr of Aherdeen ; LondoD, 1795. — Gasc, Dlss. sur la mal. des femmes à la suite des couches ; thèse de Paris, 1802. — Gardien , Traité complet d'accouchements j t. m , p. 367 ; Paris, 1824. — Baudelocque, Traité de la péritonite puerpérale ; Paris, 1830; etc.), elle est pour ceux-là une phlébite utérine, et pour d'autres encore, elle est exclusivement constituée par une inflammation des vaissaux lymphatiques de la matrice.

«11 ne^hte jio'ini de fié (^re puerpérale j mais des maladies puerpérales différentes entre elles , dit à sou tour le docteur Helm ... Il est impossible de confondre les différentes maladies puerpérales sous le nom générique de fiêure puerpérale^ et il n'y a aucune forme qui corresponde à cette dénomination. Que pourrait-elle être, sinon une fièvre provenantdes couches? Or, une telle fièvre n'existe point» {Traité sur les malad. puerpérales, etc. , p. 9-1 1 ; Paris, 1840). M. Tardieu partage cette opinion : «Il n'y a pas une maladie puerpérale toujours la même , dit -il ; les femmes, après l'accouchement, se trouvent placées dans des conditions physiologiques toutes spéciales qui s'impriment sur toutes les fonctions de l'organisme sain ou malade; et dans l'étude et l'appréciation des maux qui les atteignent, c'est de cet état puerpéral que l'on doit s'occuper ; c'est lui qui rend compte de la généralité des faits et de leur lien commun.» M. Tardieu n'admet l'existence d'une /et^re puerpérale proprement dite, d'une fièvre puerpérale essentielle, que lorsqu'il n'existe après la mort aucune altération anatomique appréciable {Observations et recherches critiques sur les différentes formes des affections puerpérales, in Journ. des conn. médico-chirurg., n° de décembre 1841 , p. 233, 234}.

M. Voillemier reconnaît que des lésions très-diverses se montrent dans la fièvre puerpérale, mais il croit que toutes ces lésions ont un caractère commun, et qu'elles se rattachent toutes à une même cause générale : ce sont des phlegmasies suppuratives produites par une diathêse purulente (voy. Pvoiiémie). M. Voillemier propose, en conséquence, de changer la dénomination de fièvre puerpérale en celle de fièvre pyogénique des Jemmes en couches [Histoire de la fièvre puerpérale qui a régné épidémiqucmcnt à l'hôpital des Cliniques pendant l'année 1838, in Journ. des conn. médico-chirurgicales, n° de décembre 1839, p. 221) ; M. Bouchut se rangea cette manière devoir : «La fièvre puerpérale , dit-il , est une affection générale due à une modification de composition du sang d'où procèdent d'innombrables variétés de lésions pathologiques, qui ont toutes pour caractère commun la tendance à la suppuration» {Etudes sur la fièvre puer/jéralc, in Gazette médicale, p. 101; 1844).

Nous ne parlons point de ceux qui n'ont vu dans la fièvre puerpérale qu'une ente'rite , qu'une métastase laiteuse, etc.

La plupart des opinions que nous venons de rapporter sont manifestement exagérées. Il est hors de doute que l'on a fait une application vicieuse du nom de fièvre puerpérale en l'imposant à des lésions locales, simples; à la métrite , à la péritonite, à la phlébite, à la lymphangite utérines , aux abcès du petit bassin, etc., qui se montrent sporadiquement , accidentellement , chez les femmes en couches; mais il est hors de doute également que l'on a commis une erreur fort grave en niant, d'une manière absolue, l'existence de la fièvre puerpérale.

N'est-ce donc point une affection spéciale , une individualité morbide bien distincte, que la maladie épidémique ou endémique qui , pendant un espace de temps plus ou moins long, fait périr la presque totalité des femmes en couches ? Est-ce l'état puerpéral, c'est-à-dire l'accouchement, qui rend compte de la généralité des faits et de leur lien commun , lorsque l'on voit le génie épidémique exercer son influence sur des femmes non récemment accouchées, et jusque sur des hommes? M. PaulDuboisn'a-t-ilpas vu , en effet , pendant certaines épidémies de fièvre puerpérale, des sages-femmes, attachées aux établissements infectés, être atteintes, au moment de leurs règles, d'une affection semblable, par les symptômes et par les lésions cadavériques, à celle qui faisait périr les femmes en couches; et M. Marchessaux n'a-t-ii pas montré que, pendant une épidémie de fièvre puerpérale qui ravageait les salles de M. Dubois à l'hôpital des Cliniques, les opérés appartenant, dans le même hôpital, au service de M. Gloquet succombaient pour la plupart à des phlébites, à des résorptions purulentes, à la pourriture d'hôpital , etc. ? Peut-on expliquer par une affection locale ces morts rapides, foudroyantes qui surviennent dans la plupart des épidémies de fièvre puerpérale ? La généralité, la diversité des lésions analomiques ne montrent-elles pas qu'il existe une altération générale ?Ne faut-il pas reconnaître d'ailleurs , avec M. P. Dubois , avec M. Bourdon {Notice sur la fièvre puerpérale, etc., in Revue médicale ^ n" de juin 1 84 1 , p. 348 et suiv.), que si ces lésions anatomiques sont très-diverses, les symptômes et la marche de la maladie ont, malgré quelques modifications de forme, un cachet particulier, spécial , toujours le même ? En sommes- nous encore aujourd'hui à n'accorder une place distincte dans les cadres nosographiques qu'aux maladies parfaitement localisées par l'analomie pathologique? Faut-il, en raison de certaines difficultés de diagnostic et de pathogénie, se refusera l'évidence des faits pathologiques les plus importants et les plus significatifs '•*

Nous trouverons réponse à toutes ces questio

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dans le remarquable ai licle publié par M. Dubois. «Pendant plusieurs années , dit M. Dubois, la fièvre puerpérale fut effacée du cadre nosographique , et on ne vit plus que des péritonites ondes mélro-péritoniles puerpérales, de même qu'ailleur son ne voyait plus que des gastro-entérites. La réaction en faveur des fièvres auxquelles on donne maintenant le nom de fièvres typhoïdes devait en amener une dans la manière de considérer les affections aiguës des femmes en couches, et l'anatomie pathologique , dont on De saurait sans injustice méconnaître les éminents services, conduisait elle-même à ce résultat. Elle montrait que, si l'altération des follicules intestinaux était quelquefois très-peu considérable ou tout à fait nulle, malgré Tissue fatale de la maladie, il en était, dans quelques cas, de même de la péritonite ou de la métro -péritonite puerpérale. Elle constatait non-seulement l'absence ou Tinsuffisance d'altérations appréciables, comme dans la fièvre typhoïde, mais encore leur diversité malgré la ressemblance ou l'identité presque parfaite des symptômes. En effet, outre la péritonite et Ja métro-péritonite, outre la putrescence de l'utérus déjà indiquée par Boer, n'a-t-on pas encore signalé, dans ces dernières années , la phlébite, la lymphangite utérines , diverses altérations de la muqueuse intestinale , en particulier de son appareil folliculaire, des lésions simultanées de plusieurs séreuses, une sorte de pyogénie générale oudediathèse purulente, toutes altérations rencontrées tour à tour dans des épidémies en apparence semblables , mais qui n'avaient souvent de commun que leur excessive gravité et l'inefficacité des moyens employés pour les combattre ; toutes altérations également observées dans la même épidémie, chez des accouchées différentes dont la maladie avait présenté les mêmes symptômes et suivi la même marche? Ne peut-on pas conclure de ce qui précède qu'une même cause, sans doute très-générale, une même altération primitive a dans quelques cas agi avec une telle violence sur les sources principales de la vie, qu'une altération secondaire n'a pas eu le temps de se produire , et que la mort a été la conséquence trèsprompte, presque instantanée de cette action ? D'un autre côté, à voir tant et de si différentes lésions avec un appareil symptomatiqueà peu près le même, ne doit-on pas admettre encore la préexistence et l'influence d'une même cause, d'une même altération primitive dont les effets ont été différents, et, suivant les cas, simples qi?elquefois, quelquefois complexes?... Nous ne saurions trop le répéter : aux altérations locales a préexisté quelque chose de non localisé, quelque chose de général engendré par un agent spécifique , inconnu dans son essence et qui pénètre par iufcclion, par contagion pcut-êlre; quelque choàcqui trouble, à des degrés différents.

presque toutes les fondions de l'économie, que révèlent quelquefois, avant l'explosion du mal, différents symptômes précurseurs ; quelque chose , enfin , qu'oa croit consister dans une altération du sang. A ces caractères, qui peut méconnaître une affection générale, une de ces maladies auxquelles les pathologistes modernes réservent encore le nom de ^eVre P Pour nous, l'existence d'une ^eVrc puerpérale n'est donc pas douteuse» {Dict. de méd., t. xivi, p. 336-338; Paris, 1842).

Nous conformant aux doctrines que, plusieurs fois déjà, nous avons exposées dans notre ouvrage (voy. nos articles Fièvres, t. iv, p. 23 et suiv.; Métrite, t. VI, p. 49-51; Péritonite, t. vi,p. 412-417; Phlébite, t. vi , p. 462), nous appuyant sur les considérations que nous venons de présenter et sur l'autorité des pathologistes les plus recommandables de notre époque, nous admettons l'existence d'une fièvre puerpérale, et nous définissons celle-ci;

Une maladie générale, essentiellement épidémique ou endémique , infectieuse , caractérisée par des troubles toujours à peu près semblables de la plupart des fondions, à marche très-rapide, à terminaison très-souvent funeste , accompagnée de lésions anatomiques très-diverses et quelquejois nulles, mais principalement caractérisées , dans la majorité des cas, par une tendance générale au ramollissement, à la gangrène et surtout à la suppuration.

Cette définition reste vraie , quelle que soit la cause prochaine de la maladie ; que ce soit un empoisonnement miasmatique, une résorption putride ou purulente, une génération spontanée de pus, ou toute autre altération générale (voy. Nature)', cette définition nous permet, enoutre, d'éviter la faute dans laquelle sont tombés, d'une part , ceux qui ont voulu localiser la maladie, et d'autre part, ceux qui oiit voulu déterminer la nature de l'altération générale primitive.

Division. — De nombreuses divisions ont été introduites dans l'histoire de la fièvre puerpérale ; on a décrit séparément une forme inflammatoire , une forme muqueuse ou bilieuse, une forme typhoïde ou adfnamique , une forme ataxique, une forme nerveuse, une forme apoplectique ; M. Lasserre a divisé la fièvre puerpérale en spontanée, ou se développant depuis les premières heures qui suivent l'accouchement jusqu'au moment où la fièvre de lait tend à s'opérer ; et en secondaire, où se développant pendant la durée des phénomènes fébriles qui précèdent et préparent la sécrétion laiteuse (Kech. cli» niques sur la fièvre puerpérale, thèse de Paris, p. 8, n''2G9; 1842). Nous n'accorderons pas une grande importance à ces différentes formes ; nous savons bien que chacune d'elles peut îic montrer avec

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des caractères fort tranchés^ non-seulement chez quelques malades , mais chez tous les sujets atteints pendant une même épidémie; mais il n'en est pas moins vrai que ces formes se succèdent ou s'associent souvent Tune à l'autre, qu'elles ne sont pas en rapport avec des modifications de l'altération générale primitive qui constitue la maladie , mais seulement avec des lésions locales consécutives, secondaires.

Nous nous proposons surtout, dans ce travail, d'établir l'individualité de la fièvre puerpérale; nous devons par conséquent nous efforcer de mettre en relief les caractères généraux, anatomo-pathologiques et symptomatiques , qui constituent en réalité la maladie, et ne placer que sur un second plan les phénomènes accessoires, variables, qui ne modifient que la forme sans changer le fond. Ce n'est donc qu'après avoir donné une description générale de la fièvre puerpérale que nous nous occuperons , dans le paragraphe consacré à la marche , à la durée et aux terminaisons de la maladie , des différentes formes que celle-ci peut revêtir, et nous décrirons alors une fièvre puerpérale inflammatoire , une fièvre puerpérale bilieuse, une fièvre puerpérale typhoïde ., et une fièvre ^wtv'^évdXt foudroyante. \ yénatomie pathologique. — Pour les lésions anatomiques comme pour les symptômes de la fièvre puerpérale, il importe de séparer les phénomènes à peu près constants qui se rattachent à la nature même le la maladie, des phénomènes variables qui ne sont (wur ainsi dire qu'accidentels. Les premiers seront lécrits avec détails; les seconds ne seront qu'indiqués, parce qu'ils appartiennent à des affections \ue nous avons étudiées séparément , et qui ne sont ci , pour ainsi dire , que des complications.

Altérations à peu près constantes, devant Hre rapportées à une lésion générale primiive. — Sang. Le sang est d'une fluidité remar- [uable ; il n'existe de caillots ni dans les vaisseaux , li dans le cœur ; pendant la vie , le sang retiré par la aignée offre la même fluidité , et il ne se coagule )oint ou ne présente qu'un caillot imparfait. « Le ang, dit M. Bouchut [loc. cit.), se présente, dans ous les cas de fièvre puerpérale, avec des caractères )hysiques différents deiceux qui lui sont ordinaires; Insi sur le cadavre il ne se prend pas en caillots , I est, au contraire, entièrement liquéfié, d'un rouge )âle, quelquefois jaunâtre, colorant beaucoup les ►arois du vaisseau avec lequel il est en contact. Pris ur le vivant et examiné dans le vase qui le contient, e caillot est mou, facile à déchirer, présente souvent me couenne non homogène et friable. A l'analyse n trouve une augmentation quelquefois fort consi- .érable de l'hématosine, et la fibrine se présente en uanlité moindre qu'elle ne devrait être. Cet élément e trouve réduit à la proportion de t à 2 sur 1,000.»

« Le sang, au début de la maladie, dit M. Botrel , nous a offert pour toute altération une augmention de fibrine; mais si l'analyse en eût été faite dans la dernière période, nous sommes porté à croire qu'elle eût donné des résultats bien différents. Sur le cadavre, en effet , nous avons toujours trouvé ce liquide noirâtre, fluide, poisseux, offrant des grumeaux ressemblant à de la gelée de groseille mal cuite, et quelques caillots peu volumineux se laissant facilement déchirer. L'endocarde et la membrane interne des veines ont été constamment le siège d'une imbibilion très -prononcée » (Mem. sur l'angioleucite utérine puerpérale , in Archiv. génér. de méd., t. viii, p. 8; 1845).

Il est fâcheux que les auteurs que nous venons de citer se soient contentés d'assertions aussi vagues et qu'ils ne se soient point livrés à des recherches plus rigoureuses. Nous sommes portés à croire que dans la fièvre puerpérale, comme dans les grandes pyrexies, dans les typhus, il existe une diminution de la fibrine, maisà quelle époque de la maladie peut-on la constater dans la forme inflammatoire ? Le chiffre de la fibrine doits'éleverde beaucoup au-dessus delà moyenne normale en présence de la péritonite, de la métrite, de la phlébite, de la lymphangite. Est-ce dans des cas de fièvre puerpérale à forme typhoïde, en l'absence de toute phlegmasie étendue ou intense, que M. Bouchut a vu la fibrine réduite à la proportion de 1 à 2? M. Botrel a trouvé une augmentation de la fibrine au début de la maladie, parce que l'épidémie observée par lui a été caractérisée par la lymphangite utérine. Dans la dernière période, dit-il, on eût obtenu des résultats différents; mais plusieurs fois, la maladie s'est terminée par infection purulente; et alors le sang présentait une altération spéciale appartenant exclusivement à la complication ? A-t-on tenu compte de toutes ces circonstances? Il est permis d'en douter.

M. Bouchut mentionne encore une autre altératioa du sang : chez une femme qui ne présentait aucune lésion des parenchymes ni des vaisseaux , il a vu, au microscope, au milieu des globules rouges ordinaires nullement altérés, un nombre considérable (130 à 150) de globules plus volumineux, incolores , frangés à la circonférence, réunis par groupes de 4 à 10 ou isolés, qu'il considère comme des globules de pus {foc. cit., p. 90). Sans nous occuper ici de la question de pyogénie soulevée à propos de ce fait par AL Bouchut , nous dirons : Si ces globules étaient réellement des globules de pus, leur présence doit être attribuée à une infection purulente consécutive, et non à une altération primitive du sang(voy. Pioiikmie). Mais en ne considérant que le nombre de ces globules, nous croyons pouvoir affirmer qu'il ne s'agit, ici, ni de globules de pus, ni de globules blancs, mais simplement de globules rouges altérés. Notre

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