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conviction à cet égard est d'autant plus profonde, que, dans un autre endroit de son mémoire, M. Bouchut s'exprime ainsi : « Les globules en partie décolorés offrent quelquefois un volume plus considérable qu'à l'état normal, avec moins de régularité à la circonférence; chez plusieurs malades les globules étaient complètement déformés et présentaient les caractères des globules purulents» (/oc. cit., p. 101). Or, cette description s'applique évidemment aux modifications de volume, de forme et de coloration que les globules sanguins subissent constamment peu de temps après leur sortie de la veine. Il est manifeste que M. Bouchut s'est trompé sur la nature du phénomène qu'il a observé, ainsi que sur le rôle pathogénique qu'il lui a fait jouer; nous sommes obligés également de mettre en doute , jusqu'à démonstration complète, l'augmentation considérable de l'hématosine annoncée par cet auteur.

Ramollissement, gangrène. — L'utérus, plus ou moins revenu sur lui-même , d'une forme plus ou moins régulièrement globuleuse, offre une lésion que l'on peut considérer comme constante, car elle a été rencontrée dans tous les cas observés par MM. Tonnelle, Voillemier, Bourdon, etc. La surface interne de la matrice est couverte d'un détritus d'une épaisseur variable, couleur lie de vin ou noirâtre, gluant, sanieux, adhérent à toute la paroi interne, mais surtout à la partie qui donne insertion au placenta, s'enlevant facilement avec le manche d'un scalpel, ayant tantôt une odeur lochiale particulière, tantôt une odeur de putréfaction insupportable. Au-dessous de celte couche semi- liquide, le tissu utérin peut être parfaitement sain (Voillemier).

Dans les épidémies fort intenses, lorsque la mort survient au bout de quelques heures, on ne constate quelquefois à l'autopsie que la lésion que nous venons de décrire et l'état de fluidité du sang ; il n'existe aucune autre altération appréciable.

Très-fréquemment, le tissu utérin présente un ramollissement partiel ou général plus ou moins considérable; il est d'un brun tirant sur le gris, se déchire avec la plus grande facilité , se laisse écraser sous le doigt; quelquefois il est réduit à une espèce de putriiage diffluent, répandant une odeur gangreneuse (jnétrile gangreneuse des auteurs ; putrescentia uleri de Boer). Dans quelques cas il se forme des eschares dont la séparation détermine une perforation de la matrice. M. Danyau a décrit avec soin ce ramollissement gangreneux {Essai sur la mctrite gangreneuse, thèse de Paris, 28 août 1829). M. Bourdon a trouvé deux perforations situées au niveau du col utérin, l'une à gauche, l'autre à droite: la première, qui permettait l'introduction de trois ou quatre doigts, était irrégulière, à parois ramollies, comme diffluentes; elle avait envahi le vaçin eo

arrière et en bas, et faisait communiquer largement la cavité périlonéale avec l'intérieur de l'utérus. La seconde perforation, plus petite, était oblitérée par uueeschare rougeâtre, assez résistante, qui empêchait la communication entre les deux cavités (mém. cité, p. 384).

Des altérations semblables à celles que nous venons de décrire se montrent quelquefois dans le vagin : M. Botrel a trouvé ce conduit rouge, ecchymose et perforé à la partie supérieure {loc. cit., p. 7). Les annexes de l'utérus sont souvent ramollies; M.Tardieu a vu les ovaires réduits en putriiage; M. Botrel les a toujours trouvés hypertrophiés et se réduisant avec une grande facilité en une pulpe jaunâtre.

Dans tous les cas observés par M. Bourdon, il existait un ramollissement plus ou moins marqué des muqueuses gastro-intestinale et vésicale;des poumons, du foie, de la rate, des reins, du cœur et quelquefois du cerveau. M. Tonnelle a également constaté le ramollissement de presque tous les organes.

Le ramollissement de la muqueuse gastrique a été noté par plusieurs auteurs ; Ghaussier, MM. Tonnelle, Paul Dubois, Voillemier, ont observé des perforations gangreneuses du ventricule. Dans un cas cité par M. Tonnelle, le grand cul-de-sac de l'estomac était percé de trois ouvertures de la largeur d'une pièce de cinq francs chacune; les bords en étaient inégaux, frangés, d'une mollesse remarquable et d'une teinte brune très-foncée (mém. cité. obs. 6).

La muqueuse intestinale est souvent ramollie dans toute son étendue; elle présente quelquefois, au niveau de l'iléon, des ulcérations plus ou moins nombreuses, superficielles ou profondes, arrondies, è bords minces et taillés eu biseau (Bourdon , loc. cit. , p. 384).

La muqueuse vésicalc peut également être ramollie et présenter des plaques gangreneuses (Bourdon).

Le cœur, le foie, les reins, sont flasques, friables et se laissent pour ainsi dire écraser sous les doigts; le ramollissement est encore plus marqué dans les poumons et surtout dans la rate ; celle-ci, ordinairement d'un volume plus considérable, est réduite en une sorte de bouillie sanieuse ; M. Tonnelle a trouvé, dans un cas, un foyer gangreneux de 3 à 4 pouces d'étendue, qui occupait le centre du poumoc droit; sa cavité était remplie de lambeaux noirâtres et fétides, et d'un liquide épais de même couleur et de même odeur (mém. cité, observ. G); enfin, cet auteur a vu de larges et profondes eschares occuper la totalité des deux mamelles, le sacrum, la partie antérieure des cuisses et les deux talons (obs. 14).

Lorsque la marche de la maladie a été très-rapide, que la mort est survenue dès le premier ou le second jour {forme typhoïde) , on ne rencoûli c usst;? 30ii-

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vent, à des degrés divers, que les altérations que nous venons de décrire , et il n'existe de pus dans aucun point de réconoraie.

«Quand la maladie est promptement funeste , dit M. P. Dubois (art. cité, p. 351), on ne trouve ni inflammation du péritoine , ni métrite, ni pus dans les vaisseaux , le tissu cellulaire ou les muscles ; un peu de sérosité à peine trouble ou légèrement sanguinolente dans la cavité péritonéale , sans injection du péritoine, et quelquefois aussi dans les autres séreuses , un liquide semblable infiltré dans le tissu cellulaire souspéritonéal du petit bassin, des fosses iliaques, des parois abdominales, une flaccidité remarquable de quelques organes , en particulier du cœur et de l'utérus (pour ce dernier organe , véritable putrescence dans quelques cas) ; le ramollissement du foie, des reins, des poumons , de la rate surtout , qui est comme pulpeuse et le plus souvent hypertrophiée ; la coloration noirâtre avec semi-fluidité ou fluidité complète du sang contenu dans le cœur et les gros vaisseaux, quelquefois un développement remarquable de tout Tappareil folliculaire de Tiatestin : telles sont !es altérations appréciables que nous révèle l'examen des cadavres. On ne trouve, en un mot, aucune trace d'inflammation, ou des traces d'inflammation si légères qu'elles sont certainement insuffisantes pour expliquer à elles seules la mort, surtout une mort si prompte.»

Suppuration. — Toutes les fois que la fièvre puerpérale a eu plusieurs jours de durée, on peut être certain à l'avance qu'il existe du pus dans un point quelconque de l'économie : c'est en raison de ce fait remarquable que M. Voillemier a proposé de substituer au nom àt fièvre puerpérale celui àe fiêure p/ogénique des femmes en couches , dénomination que nous repoussons avec M. P. Dubois, «parce qu'elle désigne non l'altération primitive, mais un effet secondaire qui ne se produit même pas toujours. »

Le pus se montre en quantité très-variable et dans des lieux très-différents; tantôt des épanchements purulents considérables existent dans la cavité péritonéale , dans la plèvre , dans les articulations ; des abcès occupent les muscles, les viscères ; du pus distend les vaisseaux veineux et lymphatiques de l'uté- . rus; on en trouve dans les ligaments larges et ronds, dans les trompes , dans le ' tissu utérin ; tantôt il n'existe qu'une seule collection purulente fort petite dans l'épaisseur de la matrice , qu'un peu de pus dans la trompe ou dans un ligament. Ce sont les différen- - tes phlemasies qui se présentent ici que nous avons considérées comme des altérations secondaires et variables ; nous allons les indiquer en suivant à peu près l'ordre de fréquence.

Altérations locales secondaires et variables. — Péritonite. L'inflammation du péritoine est très-

fréquente; parfois elle est générale, mais le plu^ souvent elle est limitée à la région hypogastrique, au péritoine qui revêt la matrice et les organes du petit bassin ; quelquefois il n'existe qu'une rougeur arborisée dépendant de l'injection des vaisseaux qui se distribuent dans le tissu cellulaire sous-séreux, mais le plus ordinairement on trouve un épanchement purulent considérable et des fausses membranes épaisses; dans quelques cas on trouve à peine plein un verre d'une sérosité citrineou légèrement trouble. Une seule fois M. Voillemier a observé une péritonite hémorrhagique(voy. Péritoîmite puerpérale, t. vr, p. 412).

Métrite. — Indépendamment de la lésion déjà décrite de la surface interne et de l'inflammation de la tunique externe, le tissu propre de la matrice est souvent enflammé ; il est rouge ou grisâtre , ramolli, et renferme un nombre plus ou moins considérable de collections purulentes du volume d'un pois. Ces petits abcès se forment ordinairement plus près de la surface externe que de l'interne, vers les parties latérales et le fond de l'organe , dans le tissu cellulaire qui existe à la base des ligaments larges et autour du col ; rarement ils occupent les^faces moyenne et postérieure (Tonnelle, Voillemier).

On pourrait, dit M. Voillemier, prendre ces petits foyers pour du pus placé dans l'ouverture d'un vaisseau; mais lorsque avec un stylet on cherche à pénétrer dans les tissus on ne trouve aucune issue, et lorsqu'on enlève le pus avec un filet d'eau on aperçoit une petite excavation parfaitement limitée dans laquelle la matière avait été comme enkystée {loc, cit. , p. 4).

M. Tonnelle {loc. cit., p. 352) a souvent trouvé du pus déposé à la surface interne de l'utérus, sous forme de granulations grisâtres , apposées les unes contre les autres et offrant l'aspect du muguet; dans d'autres cas, c'était une couche de pus concret, épaisse, jaunâtre et bien continue, qui tapissait la cavité utérine, en totalité ou en partie.

Très-souvent , en même temps que dans l'utérus ou isolément, du pus est contenu dans les ligaments larges, dans les trompes, dans les ligaments ronds, dans les ovaires (voy. Métrite, t. vi, p. 41-47, et OvARiTE, ibid., p. 263). MM. Bidault et Arnoult ont presque constamment trouvé les ovaires volumineux, ramollis et infiltrés de pus; en les incisant ils ont vu souvent les vésicules de Graaf remplies de pus {Note sur l'épidémie de fièvre puerpérale qui a régné à l'Hôtel-Dieu, à l'Hôtel-Dieu annexe, et à l'hôpital Saint- Louis , pendant les années 1843 et 1844; in Gaz. médic.,\%'i5,ïi'' àM 2 août, p. 484). Quelquefois, nous a dit M. Voillemier, après avoir vainement cherché du pus dans tous les points de l'économie, je finissais par en liouver une pelilç

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quantité dans une trompe ou dans un ligament rond.

Métro-péritonite. — Il est rare que la phlegmasie soit bornée au péritoine ou à la matrice; le plus ordinairement on trouve réunies les altérations que nous venons d'indiquer.

Lymphangite. — Elle est très-fréquente et constitue souvent la principale altération; elle a été surtout observée et décrite par MM. Gruveilhier {Jnat. pathologique du corps humain ^ liv. 13, pi. i, ii, ni) , Nonat {De la Métro-péritonite puerpérale compliquée de l' inflammation des vaisseaux lymphatiques de V utérus, thèse de Paris, n° 98; 1832),Duplay [De la Suppuration des vaisseaux lymphatiques de l'utérus à la suite de l'accouchement, in Arch. génér. de méd., t. vu, p. 293; 1835. — De la Présence du pus dans les vaisseaux lymphatiques de l'utérus à la suite de l'accouchement , même recueil , t. x , p. 308 ; 1836), Botrel {Mém. sur l'angioleucite utérine puerpérale, in Arch. génér. de méd., t. vu, p. 416; 1845).

Les lymphatiques suppures ont un volume qui qui varie depuis celui d'une grosse épingle jusqu'à celui d'une plume de corbeau; quelquefois ils présentent çà et là des renfiements dont la cavité pourrait contenir uu gros pois, un haricot (Tonnelle), une noisette ou une amande (Bolrel); ils se montrent ordinairement sur les côtés de l'utérus, au niveau du col, à la surface des ligaments larges et des ovaires; ils se distinguent facilement des veines par leur position superficielle, la ténuité de leurs parois, leurs flexuosités et les renflements qu'ils présentent de distance en distance; quelquefois ils ne dépassent point les limites de l'utérus, convergent vers les angles de cet organe et se perdent à la racine des ligaments larges; mais souvent ils gagnent ces ligaments, s'enlacent au tronc des veines ovariques, recouvrent les ovaires, forment des zigzags nombreux au devant et sur les côtés des muscles psoas, et se jetteut dans les ganglions lombaires (Tonnelle, Duplay) , dans les ganglions situés au devant de la \eine cave et de l'aorte (Bidault et Arnoult), ou dans ceux qui circonscrivent le réservoir de Pecquet (Tonnelle, Botrel).

M. Bolrel a vu la lymphangite dépasser de beaucoup les limites que nous venons de lui assigner. Dans un cas, deux vaisseaux lymphatiques pleins de pus partaient du plexus lymphatique situé à droite, au niveau de la base du sacrum , se dirigeaient presque parallèlement en haut et en dehors, passaient l'un sur le rein pour disparaître entre cet organe et le foie , l'autre sur la veine rénale dans laquelle il s'abouchait tout près de son point d'émergence; un troisième vaisseau prenait son origine dans un ganglion lombaire, et se perdait près du grand lobe

hépatique ; deux autres vaisseaux remontaient jusque dans rhypochondre gauche , près de la rate. Plusieurs fois des lymphatiques suppures, partant des ganglions lombaires, ont été suivis jusqu'au-dessus des vaisseaux rénaux. M. Botrel en a vu qui s'abouchaient bien évidemment dans la veine porte, à 2 centimètres de la scissure du foie, dans la racine de la grande veine azygos ou dans les veines rénales (mém. cité, Arch. génér. de méd., t. vin, p. 3-5; 1845).

Dans un cas , un lymphatique volumineux , gorgé de pus, partant d'un ganglion situé sur la quatrième vertèbre lombaire, remontait directement le long du rachis, passait par l'ouverture aorlique du diaphragme, et allait s'aboucher 5 centimètres plus haut dans le canal thoracique (Botrel, loc, cit., p. 5).

MM. Velpeau, Nonat, Tonnelle , Duplay, ont rencontré du pus dans le canal thoracique.

Phlébite. — L'inflammation est ordinairement bornée aux vaisseaux de l'utérus; mais quelquefois elle s'étend aux veines hypogastriques, iliaques, crurales ; elle se présente avec tous les caractères anatomiques qui lui appartiennent (voy. Phlébite et Utérus (Malad. de 1').

La phlébite utérine n'est pas aussi fréquente qu'on l'a cru après les travaux de Dance {De la Phlébite utérine , etc., in Arch. génér. de méd., t. xvui, p. 473; 1828), et elle est certainement beaucoup plus rare que la lymphite; mais il ne faut pas en conclure, avec quelques personnes, que Dance s'est trompé et qu'il a pris l'inflammation des vaisseaux lymphatiques de l'utérus pour celle des veines ; des cas assez nombreux de fièvre puerpérale avec phlébite utérine ont d'ailleurs été observés par la plupart des auteurs et spécialement par MM. Tonnelle, Dupl^y {Quelques observations tendant à éclairer l'histoire de la phlébite à la suite de l'accouche^ ment, in Arch. génér. de méd., t. xi, p. 5^; 1836), Bouchut. L'inflammation des veines utérines constituait l'altération la plus fréquente et le principal caractère anatomique de l'épidémie observée à la Maternité par M. Ducrest.

Collections purulentes des articulations, du tissu cellulaire et des muscles. — Il est fréquent de trouver une quantité plus ou moins considérable de pus dans une ou plusieurs articulations, et spécialement dans celles du genou et de la hanche; plus rarement dans celles du coude, du poignet, du pied, etc. Ordinairement la suppuration est le résultat d'une véritable arthrite, la synoviale est enflammée (7 sur 8 , Bouchut) , les os sont gonflés et ramollis (4 sur 8); quelquefois, au contraire, les surfaces articulaires ne présentent aucune altération, et la collection purulente doit être considérée comme un abcès dit métastatique.

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Presque constamment les collections articulaires sont accompagnées de phlébite, de lymphite, d'une péritonite avec épanchement purulent, d'abcès musculaires , viscéraux , efc ; dans quelques cas , cependant, on ne rencontre du pus que dans les articulalions. M. Duboisnousa montréun exemple de cegenre.

Très-souvent on rencontre du pus dans le tissu cellulaire qui double le péritoine du petit bassin, mais une inflammation phlegmoneuse se développe aussi assez communément dans le tissu cellulaire des membres, et spécialement autour des articulations.

M. Ducrest a observé des phlegmons circonscrits autour de la plupart des articulations et principalement autour de celles des doigts; M. Bouchut en a vu autour du genou , du poignet.

Ordinairement l'articulation est respectée, mais dans d'autres cas celle-ci se prend soit simultanément, soit consécutivement , et alors il peut s'établir une communication entre les collections purulentes extra et intra-articulaires.

Les abcès musculaires sont assez communs et doivent toujours être rapportés à l'infection purulente; c'est dire qu'ils sont accompagnés de phlébite ou de lymphangite utérine , et qu'ils présentent les caractères qui appartiennent aux abcès dits métastatiques (voy. Pyouémie). Us sont ordinairement placés loin du tronc, à la face postérieure des membres, dans les muscles de l'avant-bras , dans les mollets (Voillemier) ; M. Tardieu en a cependant rencontré dans les muscles de la paroi abdominale (mém. cité, obs. 7); ils ont été très-fréquents dans l'épidémie qu'a observée M. Ducrest.

Abcès viscéraux, dits métastatiques. — Gomme les abcès musculaires , ils sont toujours accompagnés de phlébite ou de lymphite , et doivent être rapportés à l'infection purulente. Ils se montrent dans les poumons, le foie, la rate, le cerveau, les reins, etc. (voy. Pyohémie) ; ils ont été surtout observés et décrits parDance, MM. Tonnelle, Duplay , Tardieu, Botrel.

Appareil respiratoire. — Indépendamment du ramollissement et des abcès métastatiques que nous avons indiqués, les poumons présentent quelquefois de l'hépatisation grise; l'altération est souvent double, très-étendue; le tissu pulmonaire est ramolli et infiltré d'une grande quantité de pus. Cette lésion ne doit pas être rapportée , ainsi que l'a fait M. Tessier {De la Diathèse purulente, in l'Expérience , n^ du 23 août 1838, p. 257), à la diathèse purulente, à la fièvre purulente, mais tout simplement à une pneumonie dont la marche a été modifiée par les circonstances dans lesquelles se trouve placée la malade (voy. Complications et Pyohémie) ; Thépatisation grise doit être distinguée avec soin des abcès métastatiques du poumon.

Souvent on constate à la partie postérieure cl inférieure des poumons l'altération qui a été désignée sous le nom ^'engouements de pneumonie hypostatique, et qui se présente si souvent dans la fièvre typhoïde (Bidault et Arnoult).

«De tous les organes contenus dans la poitrine, dit M. Moreau {Recherches sur la fièvr' puerpérale épidémique obsen^ée à la Maternité de Paris en 1843-1844; thèse de Paris, 1844, u« 205, p. 31), la plèvre est le plus souvent affectée; des adhérences plus ou moins nombreuses de ses deux feuillets, et un épanchement séro-purulent, caractérisent dans beaucoup de cas son altération. « Ordinairement, en effet, ces lésions appartiennent à une pleurésie qui est le plus souvent double (Bidault et Arnoult ) ; mais dans d'autres cas il existe des épanchements purulents dans la plèvre, sans que la membrane séreuse présente la moindre altération de structure; ces épanchements se rattachent à l'infection purulente produite par la phlébite ou la lymphite (voy. Pyoqémie).

Appareil circulatoire. — L'état du sang, le ramollissement du cœur, la phlébite, constituent à peu près les seules altérations du système circulatoire ; ce n'est que très-rarement que l'on a rencontré dans le péricarde des épanchements purulents , et ceux-ci se présentent sous les deux aspects que nous avons indiqués à propos des épanchements de la plèvre.

Appareil digestif. — Indépendamment du ramollissement de la muqueuse gastro-intestinale, l'on a constaté dans certaines épidémies (Moreau , thèse citée, p. 29; — Bidault et Arnoult, mémoire cité, p. 484) une altération qui , signalée pour la première fois par M. Ducrest, a été décrite avec soin par M. Lasserre.

«Les altérations qu'on rencontre du côté des voies digestives , dans la fièvre puerpérale , me paraissent d'une haute importance , dit ce médecin. Tous les auteurs qui ont écrit sur les maladies des femmes en couches signalent avec soin les troubles fonctionnels graves qui surviennent du côté de cet appareil , mais ils gardent le silence sur ses lésions.»

Les glandes de Brunner prennent un développement morbide plus ou moins considérable, et constituent une espèce d'éruption qui siège à la partie inférieure de l'intestin grêle ; quelquefois, en même temps, à l'extrémité supérieure, mais seulement à partir de la deuxième portion du duodénum ; dans quelques cas , sur la première portion et sur la portion pylorique de l'estomac, la muqueuse s'épaissit, devient blanchâtre, inégale et comme chagrinée à gros grains ; on dirait des follicules de Bi unner presque confluents et aplatis. Dans tous les cas observés par M. Lasserre , l'éruption s'arrêtait brusquement au bord libre de la valvule ilco-cœcule.

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«Le volume des boutons ne dépasse guère celui d'un grain de chènevis ; ils sont arrondis et ne deviennent acuminés que lorsqu'ils tendent à disparaître ; leur coloration, d'un blanc opaque, les rend très-apparents; leur nombre est variable; en général l'éruption est moins abondante et moins étendue à la partie supérieure de Tinteslin grêle qu'à l'inférieure ; elle va en augmentant à mesure qu'on se rapproche de l'une ou de l'autre extrémité. Ces boutons paraissent siéger dans la couche la plus superficielle de la muqueuse avec laquelle ils font corps , sans la rendre adhérente aux tissus sous-jacents. »

L'éruption se développe très-rapidement: on la trouve avec tous ses caractères chez des femmes qui succombent quelques heures après l'accouchement, et qui auparavant jouissaient d'une bonne santé ; elle reste stationnaire pendant un certain temps , et tend à disparaître à partir du dixième jour environ ; il y a lieu de croire qu'au bout d'un mois toute trace a disparu.

Les plaques de Peyer sont fréquemment altérées ; elles sont légèrement saillantes, rougeâtres quoique sans injection appréciable ; à surface réticulée à mailles assez larges ; à leur niveau la muqueuse est ramollie, friable , quelquefois ulcérée.

M. Lasserre a rencontré cette altération chez des femmes mortes trente heures après le début des premiers accidents.

On observe presque toujours simultanément la lésion des follicules de Brunner et celle des plaques de Peyer, mais dans tous les cas l'une de ces altérations est plus développée que l'autre. La lésion des follicules isolées appartient surtout aux fièvres puerpérales les plus graves et les plus rapidement mortelles. La lésion des plaques de Peyer ne se jnontre isolément que dans des cas exceptionnels (Lasserre, thèse citée, p. 72-74).

Nous savons que récemment, et pendant une épidémie de fièvre puerpérale, plusieurs cas de fièvre typhoïde parfaitement caractérisés ont été observés sur des femmes en couches; il serait important de rechercher s'il n'existe point quelques relations entre ce fait et les altéralions décrites ci-dessus; nous devons dire cependant que M. Lasserre assure avoir constamment trouvé la lésion des follicules isolés ou agminés, et que M. Ducrest l'a également constatée dans tous les cas (Lasserre, loc. cit., p. 72). Les intestins sont quelquefois distendus par des gaz fétides; ils renferment souvent une quantité énorme de mucosités qui tapissent l'intestin dans toute son étendue, et forment une couche épaisse et adhérente, .surlout vers la fin de l'iléon (Lasserre, loc. cit., p. 75).

M. Moreau a trouvé constamment, à très-peu d'exceptions près, soit des lombrics, soit, ce qui était

beaucoup plus fréquent, des trichocéphales (thèse citée, p. 29, 30).

Dans toutes ses autopsies M. Lasserre a noté un engorgement plus ou moins |)rononcé des ganglions mésentériques , lesquels, dans quelques tas, étaient rougeâtres et friables.

Le foie et la rate ne présentent aucune altération digne d'être mentionnée, à l'exception du ramollissement et des abcès mëtastatiques que nous avons indiqués.

Système nerveux. — Nous avons dit que l'on rencontre souvent un ramollissement des couches corticales ou même de toute la substance du cerveau ; indépendamment de cette altération il existe quelquefois, chez les femmes qui ont eu du délire ou d'autres accidents cérébraux , un piqueté rouge plus ou moins prononcé et une injection des méninges (Bouchut, Bidault et Arnoult).

Des collections purulentes consécutives à l'infection purulente peuvent se montrer dans le cerveau, dans la cavité arachnoïdienne , crânienne et spinale.

Système osseux. — M. Ducrest {Quelques recherches sur une production osseuse trouvée dans le crâne des femmes en couches^ thèse de Paris, 1844,n'' 1 2) et M. Moreau (thèse citée, p. 31- 36) ont décrit avec détails une altération des os du crâne qu'ils ont rencontrée 1 32 fois sur 329 femmes mortes en couches; mais il est évident que cette altération se rattache à l'état de gestation et non pas à la fièvre puerpérale , et comme M. Ducrest a établi, d'autre part, qu'elle n'exerce aucune influence sur les symptômes delà fièvre puerpérale, qu'elle ne détermine ni vomissement, ni céphalalgie, ni délire, ni aucun autre accident cérébral (thèse citée, p. 13), nous ne croyons pas devoir exposer ici les caractères anatomiques des ostéophytes crâniens.

Les altérations que nous venons d'énumérer se combinent entre elles de plusieurs manières, soi^ dans les différentes épidémies, soit chez les diverses malades. MM. Tardieu et Bourdon les ont toutes rencontrées ; Duplay a presque toujours constaté la réunion de la péritonite, delà lymphite et du ramollissement de l'utérus, et M. Botrel celle de la péritonite, de la lymphite et de l'infection purulente; Gardien, MM. Gasc, Tonnelle, Hugeuer, ont surtout rencontré '^ la péritonite, et M. Nonat a vu celle-ci réunie à la lymphite; la phlébite utérine s'est présentée trèsfréquemment à Dance, à MM. Diiplay et Ducrest; très-rarement à MM. Voillemier et Bouchut; enfin, pendant une même épidémie , on a observé presque exclusivement la lymphangite dans tel hôpital, la métro-péritonite ou la phlébite dans tel autre; pendant la même épidémie, M. Dubois ne rencontrait de pus dans aucun organe à l'hôpital des Cliniques, tandis que M. Moreau en trouvait paitout à la Ma-

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put:

ïernité. 11 est impossible de dclerminer les circonstances qui exercent ainsi une influence marquée sur la nature et le siège des lésions anatomiques.

S/mplomatologîe. — Début. — La maladie se montre à des époques qui varient d'individu à individu et d'épidémie à épidémie. On voit dans la relation tracée par M. Lasserre que le début avait lieu entre vingt-quatre et trente-six heures après la délivrance, rarement à la fin du deuxi«^me jour et jamais passé ce temps; dans l'épidémie observée par M. Moreau l'invasion s'est faite le deuxième jour, quelquefois le troisième, rarement le quatrième; c'est du deuxième au quatrième jour que MM. Voillemier et Bouchut ont vu la maladie se déclarer le plus ordinairement; enfin MM. Bidault et Arnoult ont observé les premiers symptômes quelquefois six heures après la délivrance, ordinairement du deuxième au troisième jour, et assez souvent du quatrième au cinquième.

Nous avons dit que c'est en tenant compte de l'époque du début que M. Lasserre a divisé la fièvre puerpérale en spontanée et en secondaire, et nous montrerons bientôt qu'à cette division se rattachent, en effet, des modifications importantes dans les symptômes , la marche , la lerminai.son , le pronostic, etc.

Ce n'est que très-rarement que la maladie est annoncée par des phénomènes précurseurs, tels que du malaise, de la courbature, de la céphalalgie; presque toujours le début est brusque , instantané. «Nous avons vu M. Dubois, au moment de la visite, examiner une nouvelle accouchée avec le plus grand soin, interroger tous les organes sans rencontrer le moindre symptôme pathologique, et sa visite n'était pas encore terminée qu il était obligé de revoir cette même malade qui venait d'être prise d'un violent frisson; puis survenaient tous les autres symptômes d'une fièvre puerpérale qu'une demi-heure avant rien ne permeltait de soupçonner. Plus d'une fois la maladie s'est manifestée tout à coup au milieu du sommeil des malades, qui se réveillaient effrayées en se sentant saisies d'un tremblement général» (Voillemier, loc. cit., p. 6).

Sfmpiônies essentiels. — Frisson. Le frisson est dans la grande majorité des cas le premier phénomène morbide par lequel se révèle la maladie. 11 se montre ordinairement vers le soir ou pendant la nuit; il est tantôt très-violent, tantôt peu marqué, tantôt continu, tantôt intermittent; lorsqu'il est très-intense il est accompagné du claquement des dents, mais toujours il résiste à tous les moyens que l'on met eu usage pour le faire cesser ; sa durée varie entre huit ou dix minutes(Moreau), un quart d'heure (Voillemier) et une heure , une heure et demie, ou même trois heures (Bidault et Arnoult) ; il est ordinairement général , mais quelquefois partiel , et dans ce cas il

se fait sentir le long de la colonne vertébrale ou dans les membres inférieurs.

Le plus souvent il n'existe qu'un seul frisson; quelquefois cependant celui-ci sB reproduit irrégulièrement plusieurs fois dans la même journée.

Le frisson est toujours accompagné d'accélération du pouls, de la respiration , et d'un état d'angoisse qui se peint sur la figure des malades sans qu'elles en aient connaissance; souvent on observe en même temps de la prostration, de la stupeur, des troubles de l'intelligence. '

Souvent le frisson n'est point suivi d'une réaction franche; «les malades se réchauffent difficilement; le pouls se relève à peine et prend seulement plus de fréquence; la peau, chaude et sèche sur le Ironc, l'est beaucoup moins aux membres. Dans les cas les plus graves le pouls, au lieu de se relever après le frisson, va, au contraire, toujours en s'af faiblissant; les malades n'accusent pas de froid, mais la chaleur est sensiblement diminuée, aux extrémités surtout; dans certains cas on voit survenir une sueur visqueuse , presque toujours bornée à la face et au thorax. Sans aucune modification locale appréciable, la respiration devient haute, fréquente, costale, et, chose remarquable, c'est alors que la réaction est à peine sensible ou nulle que ces troubles de la respiration sont plus marqués» (Lasserre, thèse citée, p. 44, 45).

11 ne faut pas confondre le frisson initial avec les frissons vagues, erratiques, peu marqués, qui se manifestent à une époque plus avancée de la maladie et qui indiquent la pénétration du pus dans le torrent circulatoire.

Le frisson manque complètement dans quelques cas; mais lorsqu'il existe, il annonce d'une manière presque certaine , en temps d'épidémie surtout , l'invasion de la fièvre puerpérale. «Plusieurs cas se sont présentés, dit M. Voillemier, où de nouvelles accouchées, s'étant exposées au froid, ou ayant éprouvé une impression morale vive, ont été piises d'un frisson léger, 5«:uivi d'un mouvement fébrile assez intense, sans que ces accidents aient eu des conséquences graves; mais ces cas ont été rares , et n'ont été observés qu'à une époque où l'état sanitaire des salles était excellent. Mais alors que l'influence épidémique se faisait sentir, on pouvait affirmer, et cela d'une maniôre presque absolue, que tout Irisson bien caractérisé était une fièvre puerpérale» (/r>»r?. cit., p. C).

Douleurs abdominales. — Elles existent presque constamment : M. Voillemier ne les a vues manquer qu'une seule fois. Elles apparaissent ordinairement pendant la période de réaction qui succède au frisson ; quelquefois elles se montrent en même temps que celui-ci, le précèdent ou le suivent de quelques

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heures. Lorsque le frisson manque, ce sont elles qui coDSliluent le début de la maladie.

Dans quelques cas rares la douleur est générale , mais le plus ordinairement elle n'occupe qu'un point limité de l'abdomen , et en particulier les deux aines ou l'uue d'elles , la région hypogastrique ou la région lombaire. Tantôt la douleur ne s'étend point; elle est obtuse, et ne devient vive que sous l'influence de la pression , des efforts de toux ou de vomissement; tantôt elle se généralise avec une grande rapidité , et présente tous les caractères de la douleur qui accompagne la péritonite aiguë ; le ventre est météorisé , les malades ne peuvent supporter le poids des couvertures , d'un cataplasme , le plus léger contact , et les douleurs leur arrachent des cris continuels.

Si la maladie , dit M. Voillemier, se montre à une époque Irès-rapprochée de l'accouchement, alors que les coliques utérines n'ont point encore cesse, il est difficile de se figurer les douleurs atroces que cause chaque nouvelle contraction de l'utérus.

Constamment, quelles que soient l'intensité et retendue de la douleur, celle-ci se calme et disparaît au bout de quarante-huit heures , ou vers le troisième ou le quatrième jour ; jamais elle ne persiste jusqu'à la fin de la maladie.

Le météorisme accompagne constamment la douleur abdominale, mais il se montre à des époques et à des degrés très- variables; il apparaît tantôt dès le début, tantôt vers le troisième ou le quatrième jour seulement ; tantôt , favorisé qu'il est par la flaccidité des parois abdominales, il atteint rapidement son maximum, et rend au ventre le volume qu'il avait avant l'arcouchement; tantôt il se développe lentement et ne devient point considérable.

Céphalalgie. — Une céphalalgie plus ou moins intense succède immédiatement au frisson , ou n'apparaît que du deuxième au troisième jour ; elle est frontale, très-intense, et cède aux moyens que l'on dirige contre elle; ou bien, au contraire, elle est générale, sourde et Irès-tenace.

Fomissemcnts. — Us sont très-fréquents ; chez presque toutes les malades observées par MM. Bidault et Arnoult ils ont marqué le début de la maladie; ils apparaissent dans les premières vingt-quatre heures , ou seulement vers le troisième ou le quatrième jour; ils sont précédés de nausés, ou surviennent brusquement; ils sont intermittents et cessent au bout de quelques jours; ou continus et persistent jusqu'à la fin ; quelquefois, après s'être montrés dès le début , ils cessent vers le second jour pour reparaître ensuite.

Dans quelques cas, les vomissements sont accompagnes d'efforts très-violents, souvent inutiles, trèsfatigante et très - douloureux pour les malades;

d'autres fois, et surtout vers la fin de la maladie, on n'observe qu'une espèce de régurgitation. « Au moindre effort pour boire, pour changer de position, les malades voient affluer dans leur bouche des liquides qu'ils laissent tomber plutôt qu'ils ne les vomissent» ( Voillemier).

Les matières vomies sont constamment bilieuses, liquides, vertes, et contiennent des flocons de même couleur, semblables à des algues (Voillemier). Souvent les malades rejettent immédiatement tous les liquides introduits dans leur estomac.

Pouls. — Dans tous les cas, le pouls est petit et concentré pendant le frisson; au moment de la réaction il se relève plus ou moins, et se montre tantôt plein et dur, tantôt large et dépressible; souvent, au lieu de se relever, il devient de plus en plus misérable. Ses caractères peuvent changer plusieurs fois dans la même journée sans cause connue, et il est difficile de les apprécier de manière à les faire servir au diagnostic et au pronostic. Quelquefois le pouls ne se relève qu'après une émission sanguine; d'autres fois , au contraire, une perte de sang d'une ou de deux palettes suffit pour le rendre misérable. « Souvent, dit M. Voillemier, il survenait, vers le soir, un mouvement fébrile, et le pouls, qui, pendant toute la journée , avait été d'une petitesse remarquable, reprenait alors une force à laquelle devait bientôt succéder une faiblesse plus grande qu'elle n'avait jamais été.»

La fréquence du pouls fournit des indications beaucoup plus constantes et plus significatives ; elle est toujours fort grande , et dès le début on compte ordinairement 110 à 120 pulsations par minute; souvent dès le .second ou le troisième jour ce chiffre s'élève à 140 ou même à 150. «Dans certains cas, dit M. Voillemier qu'il faut sans cesse citer lorsque l'on étudie les symptômes de la fièvre puerpérale , dans certains cas l'exploration du pouls suffit, à elle seule, pour apprécier parfaitement l'étal des malades. Plus d'une fois j'ai vu M. Dubois, chez des femmes qui avaient éprouvé un léger frisson , du malaise, de la céphalalgie, quelques douleurs abdominales , mais dont le pouls était calme , négliger ces accidents qu'il regardait comme passagers , et toujours les faits venaient justifier cette manière de voir. Mais d'un autre côté, si chez une accouchée atteinte de fièvre puerpérale, tandis que les douleurs cessaient et qu'il y avait un amendement notable dans tous les symptômes, le pouls conservait unegrande fréquence, il fallait être encore sur ses gardes , car la maladie n'était pas vaincue» {loc. cit., p. 7).

y4 Itération de la face. — L'altération de la face est l'un des phénomènes les plus constants et les plus remarquables de la fièvre puerpérale; elle se manifeste dès le début et parvient en peu de temps à son

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plus haut degré; «dans l'espace de quelques heures , des malades qui nous avaient offert un visage calme, plein de santé, vous les retrouviez avec tous les traits décomposés , les joues pâles , les lèvres entr'ouvertes et tremblantes , les yeux égarés, toute la face grippée, couverte de sueur, et avec un air de singulière et profonde souffrance» (Voillemier). Les yeux sont fortement enfoncés dans les orbites et entourés d'un cercle noirâtre , les lèvres livides , les narines; sèches et purulentes.

Tantôt le visage se ranime pendant la réaction pour s'altérer de nouveau si la maladie continue à faire des progrès , tantôt l'altération du début persiste jusqu'à la fin et va sans cesse en augmentant.

Dans quelques cas , M. Voillemier a observé , deux jours environ avant la mort, des petits mouvements convulsifs des lèvres et des paupières ; ils étaient trèsrépétés,et les malades n'en avaient point la conscience.

Prostration. — Dès le début les malades sont jetées dans une grande prostration qui disparaît quelquefois en partie pendant la réaction, mais qui ne tarde pas à se reproduire pour persister jusqu'à la fin; quelquefois même elle se fait sentir pendant toute la durée de la convalescence. Souvent il existe une stupeur qui peut s'élever jusqu'au coma.

Symplômes accessoires ^ variables. — Indépendamment des modifications , des variétés que l'on observe dans les phénomènes essentiels que nous venons d'énumérer , on rencontre des symptômes accessoires dont l'existence n'a rien de fixe, et qui diffèrent d'épidémie à épidémie, ou même d'individu à individu; nous allons les indiquer rapidement.

Appareil digestif. — Contrairement à l'assertion émise par M. Baudelocquc, la langue est quelquefois couverte d'un enduit blanc, jaunâtre ou fuligineux (Dubois , Voillemier, Moreau): l'haleine présente parfois une fétidité toute particulière.

Dans certaines épidémies la constipation a été constante et opiniâtre; dans d'autres il s'est manifesté dès le début une diarrhée abondante et rebelle; souvent la constipation et la diarrhée se montrent alternativement. En général , la diarrhée qui succède à la constipation est peu grave ou même favorable, tandis que celle qui apparaît dès le début est presque toujours d'un funeste augure.

Les matières excrétées sont jaunes, brunes ou verdâtres ; liquides, glaireuses ou bilieuses; presque constamment fétides, infectes, répandant l'odeur de matières animales putréfiées; jamais elles ne contiennent de sang.

Quelquefois les évacuations alvines sont accompa- : gnées de ténesme (Bidault et Arnoult); souvent elles sont involontaires.

Appareil respiratoire. — Souvent les fonctions

respiratoires ne sont nullement troublées; d'autres fois, en l'absence de toute altération pulmonaire, la respiration est pénible , anxieuse ,^ costale, fréquente. M. Moreau a compté 42 inspirations par minute, et il a vu la dyspnée se prolonger pendant un jour tout entier (thèse citée, p. 17). M. Botrel a vu, les poumons étant engoués , la respiration s'élever jusqu'à 68.

Souvent les troubles de la respiration sont dus à des complications (pleurésie, pneumonie, abcès métastatiques pulmonaires , etc.).

Appareil circulatoire. — MM. Bidault et Arnoult ont rencontré quelquefois des péléchies sur la partie interne des cuisses et des jambes; en les incisant sur le cadavre on les trouvait formées par un léger épanchement sanguin sousépidermique (mém. cité, p. 483).

Appareil génito-urinaire. — La sécrétion urinaire est quelquefois diminuée ou abolie; l'excrétion est souvent difficile, accompagnée de ténesme vésical; parfois l'urine s'accumule dans la vessie sans que les malades en aient la conscience, et l'organe ne se vide que par l'introduction de la sonde. L'urine peut être rouge, sédimenteuse , trouble , comme purulente.

Les modifications subies par V écoulement lochial ne sont pas aussi constantes que l'ont écrit les auteurs pendant longtemps, et elles n'ont point la valeur qui leur a été attribuée.

Les lochies ne se suppriment que rarement (Voillemier, Moreau) ; quelquefois elles n'éprouvent aucune modification, et dans quelques cas moins fréquents elles deviennent plus abondantes.

Ordinairement les lochies diminuent pendant le frisson, et tantôt elles ne se rétablissent point ou se suppriment , tantôt elles reparaissent avec leur abondance première au bout de quelques heures , de quelques jours, ou seulement à l'époque de la convalescence. Pendant l'épidémie de 1838, M. Voillemier a observé toutes les modifications que peut éprouver l'écoulement lochial, et jamais il n'a pu y trouver des signes propres à établir la forme et le pronostic de la maladie. M. Bouchut n'a pas été plus heureux. Cependant lorsque les lochies deviennent d'une extrême fétidité, les malades succombent le plus ordinairement.

Sécrétion laiteuse. — La sécrétion laiteuse ne joue point, dans la fièvre puerpérale, le rôle que lui ont assigné la plupart des anciens auteurs et en particulier Doublet (AoM(^c//c.y recherches sur la fièvre puerpérale, p. 39-128 , in-12; Paris, 1791). La sécheresse absolue ou la déplction notable et subite des mamelles n'est point, comme le pensait ce médecin, un phénomène constant; il a lieu quelquefois et mcme souvent (Moreau , Bidault et Arnoult, etc.),

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mais d'autres fois la sécrétion Iai(eusc présente des modifications aussi variables que celles de l'écoulement lochial, et qui ne servent pas plus que les dernières à rétablissement du diagnostic et du pronostic (Voiilemier).

En général, cependant, l'accomplissemeut normal de la sécrétion laiteuse ou son rétablissement vers la fin de la maladie, survenant en même temps qu'une amélioration de l'état général, sont des signes d'un favorable augure.

Sysicinc nerveux. — Les facultés intellectuelles restent ordinairement parfaitement intactes. «C'était un des caractères les plus marqués de l'épidémie, dit M. Voiilemier [loc. cit., p. 1 1), que l'intégrité d'esprit que gardaient les fenmies dans toutes les périodes de leur mal, et jusqu'à leur dernier moment. Au milieu de la perversion et de la destruction générale des fonctions, l'intelligence seule subsistait intacte pour ne cesser qu'avec la vie. » Il en a été de même dans les épidémies observées par M. Moreau (thèse citée, p. 17) et par MM. Bidault et Arnoult {loc. cit., p. 483), etc.; quelquefois cependant l'intelligence est émoussée; les malades répondent avec justesse, mais très-lentement; elles ont pendant la nuit des rêvasseries, des hallucinations, un léger subdelirium. Ce n'est que dans le cas d'une complication encéphalique que l'on rencontre des troubles marqués de riulelligence , de la motilité et de la sensibilité. Il n'en a pas été de même dans les épidémies observées pai* M. Botrcl. «Souvent, après un temps plus ou moins long, mais jamais avant la manifestation des signes annonçant \\ seconde période de la maladie, éclataient des phénomènes nerveux trèsgraves. Après quelques instants de délire calme, celuici devenait furieux: les malades étaient agitées de mouvements saccadés; elles sortaient de leur lit, poussaient des cris perçants, des vociférations; l'irritabilité était extrêmement prononcée, riutelligence pervertie. Tout à coup cette surexcitation disparaissait et faisait place à un coma profond , à une sorte d'anéantissement de toutes les facultés, de toutes les fonctions , terminé quelquefois par une mort insensible. Le plus souvent survenait un réveil subit annoncé par quelques cris : alors les yeux étaient largement ouverts et fixes, les ailes du nez, les lèvres agitées de mouvements convulsifs, les mâchoires fortement serrées l'une contre l'autre , les muscles des membres dans une contraction forcée. » A l'autopsie on ne trouvait pour expliquer ces troubles si graves que des altérations peu marquées : une légère injection de la surface du cerveau , un aspect mat des méninges» (mém. cité, Arcliiv. génér. de méd., t. VMi, p. 9, 131, 132).

Marche, durée, lenninaison. — Il est indispensable de tenir compte, ici, des différences que peuvent

présenter les symptômes et les altérations anatomiques, et, comme nous l'avons dit, nous établirons, avec les auteurs , plusieurs formes de fièvre puerpérale.

1^ Fièvre puerpérale inflammatoire , métropéritonite puerpérale. — « Il nous paraît incontestable, dit M. Dubois (art. cit., p. 344), que les diverses inflammations, telles que péritonite, métro-péritonite, phlébite utérine, ovarite, etc., qu'on observe chez les nouvelles accouchées, peuvent, dans un certain nombre de cas, se développer primitivement. C'est ce qui arrive particulièrement après les fatigues d'un long travail , dont la dernière période a été accompagnée de violents efforts, après un accouchement qui n'a pu être terminé que par l'application de la main ou celle des instruments. Mais il ne nous répugne pas non plus d'admettre qu'à la suite d'accouchements naturels ou non naturels, et particulièrement sous une influence épidémique , une altération primitive du sang soit suivie d'une forte réaction générale, puis de congestions locales et d'inflammations secondaires. »

Nous partageons complètement l'opinion de M. Dubois, et nous avons dit que dans certames épidémies la maladie est surtout caractérisée par le développement d'inflammations multiples et suppuratives ; mais nous pensons aussi qu'il est fort difficile, dans beaucoup de cas, de reconnaître si une phlegmasie développée chez une femme nouvellement accouchée se rattache à la fièvre puerpérale, ou si elle n'est qu'une inflammation locale: c'est parce que cette distinction a été souvent négligée , que plusieurs observateurs en sont arrivés à nier l'existence de la fièvre puerpérale, et à n'admettre que des affections locales modifiées par l'état puerpéral ; c'est par la même raison que d'autres assurent que la fièvre puerpérale est toujours identique (/onwe typhoïde)^ et qu'ils rejettent toutes les variétés établies par les auteurs. Nous reviendrons sur ces importantes questions (voy. Diagnostic). Mais nous devons dire, dès à présent, que la forme inflammatoire de la fièvre puerpérale diffère des phlegmasies locales des femmes en couches par son développement épidémique, par la multiplicité des lésions inflammatoires , par les altérations générales des liquides et des solides, par la rapidité de la suppuration, par la prostration, par l'altération des traits de la face : en un mot, par la présence de cet ensemble de caractères anatomiques et symptomatiques que nous avons assigné à la fièvre puerpérale.

La fièvre puerpérale inflammatoire se montre ordinairement au commencement et vers la fin des épidémies, ou sporadiquement; c'est elle que l'on rencontre le plus souvent dans la pratique civile (Dubois); elle est quelquefois annoncée par du malaise,

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de la céphalalgie , le non-développement ou l'affaissement subit des seins, la diminution ou la suppression des lochies. Le début a lieu du troisième au cinquième jour après l'accouchement {fièvre puerpérale secondaire de M. Lasserre). Le frisson initial est peu intense , peu prolongé; M. Lasserre l'a souvent vu manquer tout à fait; une céphalalgie frontale trèsvive succède souvent au frisson , et en même temps une douleur limitée très-intense se fait sentir dans l'abdomen ; elle occupe le plus souvent les fosses iliaques ou l'une d'elles, la partie antérieure et inférieure de l'abdomen qui correspond à la face antérieure et au fond de l'utérus; quelquefois la région épigastrique.

Les douleurs abdominales sont ordinairement accompagnées d'une réaction très-marquée; le pouls se relève et bat 120 à 140 fois par minute, la respiration est accélérée, la peau chaude, la face animée.

{ «Cette première période, dit M. Voillemier, se ter-

j mine par des sueurs abondantes suivies d'un abatte- I ment extrême des forces. »

i Les vomissements ne sont pas constants; lorsqu'ils

I ont lieu, ils sont précédés de nausées, intermitteuts, accompagnés d'efforts plus ou moins violents, et ils n'ont lieu que vers le troisième ou le quatrième jour de la maladie. On observe habituellement de la constipation, et lorsqu'elle est remplacée par de la diarrhée celle-ci est le plus souvent favorable; quelquefois la constipation persiste jusqu'à la fin, ou ne cède que difhcilement à l'emploi des purgatifs.

Le météorisme se développe lentement , et il est rare qu'il devienne considérable.

Lorsque la maladie est combattue par un traitement bien dirigé , elle cède quelquefois ; surtout si elle est sporadique , placée en dehors du foyer de l'infection, ou si elle appartient soit au début, soit au déclin de l'épidémie : on voit alors les lochies reparaître , les seins se gonfler, le pouls perdre sa fréquence et sa faiblesse, la face revenir à son expression naturelle , en un mot tous les phénomènes morbides disparaître graduellement.

Celle terminaison heureuse n'a guère lieu que lorsqu'une amélioration notable se manifeste vers le deuxième ou le troisième jour de la maladie ; si à cette époque la marche de la fièvre puerpérale n'est point enrayée, la douleur abdominale ne tarde pas à se généraliser, le météorisme augmente, les vomissements sont plus rapprochés et ont lieu par régurgitation, le pouls devient de plus en plus faible et fréquent, la diarrhée se manifeste, la face s'altère plus profondément encore, et la malade succombe vers la fin du premier septénaire, quelquefois beaucoup plus tôt. A l'autopsie, on rencontre principalement les lésions qui caractérisent la mélro-périlonite, mais souvent il existe

en même temps du pus dans les veines ou dans les lymphatiques de l'utérus.

2^ Fièvre puerpérale bilieuse ou muqueuse. — Son existence n'est point admise par tous les auteurs ; M. Dubois pense qu'elle constitue ordinairement une forme passagère, transitoire, bientôt suivie de la forme inflammatoire, et surtout de la forme typhoïde, mais que, dans d'autres cas, elle imprime un caractère spécial à la maladie tout entière.

La maladie se montre vers le quatrième ou le cinquième jour de l'accouchement , quelquefois vers le dixième jour seulement ; le frisson et la douleur abdominale manquent le plus ordinairement ; le début est caractérisé par du malaise, de la céphalalgie susorbitaire, des nausées, des vomissements bilieux, de la constipation ou de la diarrhée bilieuse ; la langue est large , molle , couverte d'un enduit jaunâtre ; le pouls est fréquent sans être très- faible; la face n'est que peu altérée.

Souvent la maladie cède à l'emploi intelligent des purgatifs ou des vomitifs (voy. Traitement)', lorsqu'elle résiste on voit survenir bientôt des accidents qui >e rattachent à la forme précédente , ou à celle qui va suivre.

3° Fièvre puerpérale typhoïde. — Elle se montre ordinairement dans les quarante -huit heures qui suivent l'accouchement , et quelquefois peu de temps après la délivrance ( fièvre puerpérale spontanée de M. Lasserre); le frisson initial est presque constant ; il est très-intense et de longue durée; dès le début et brusquement il survient un météorisme considérable, une diarrhée fétide, des vomissements continus, rebelles et par régurgitation; la douleur abdominale est générale ou tout au moins très -étendue; elle est extrêmement vive; la céphalalgie est moins intense, mais moins circonscrite et plus rebelle. Le pouls bat 120 à 150 fois par minute ou même davantage; il est faible, dépressible, ondulant, quelquefois irrégulier; la respiration est accélérée, gênée, courte, haletante; la décomposition des traits est portée en quelques instants à son maximum; la face est anxieuse, pâle, couverte d'une sueur visqueuse et luisante comme du vernis (Voillemier); quelquefois elle est oyauosée. Les yeux sont ternes, hagards; la pupille est dilatée, immobile; la prostration est considérable; les muscles sont flasques.

Ces phénomènes suivent une marche croissante qui n'est interrompu^ par aucun mouvement de. réaction. «La face, dit M. Dubois {loc. cil., p. 350), ne se colore point et reste d'un blanc terne, d'une couleur nacrée presque caractéristique, relevée de quelques taches pouipres sur les joues , avec coloration plombée des paupières, rétraction des traits du visage. » Les vomissements sont continus , provoqués