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par le plus léger mouvement, par rintroduction d'une petite quantité de liquide dans l'estomac; les selles sont involontaires ; le pouls devient inappréciable , des ecchymoses apparaissent sur les extrémités inférieures ; quelquefois il survient vers le soir du subdélirium.

Cette forme est celle que Toa rencontre presque constamment dans les grandes épidémies; la mort en est la terminaison pour ainsi dire inévitable; elle survient au bout de quelques heures, et c'est justement que les auteurs ont comparé la maladie au typhus, à la peste et au choléra.

A l'autopsie on ne rencontre qu'un peu de sérosité trouble ou sanguinolente dans la cavité péritonéale, du pus dans les veines , dans les lymphatiques de l'utérus ou seulement dans une trompe, dans un ligagament rond , dans une articulation ; souvent on ne constate que l'altération du sang, le ramollissement des organes, et la lésion des glandes de Brunner.

^'^ Fièvre puerpérale foudroyante. — Quelques heures après l'accouchement, quelquefois avant la délivrance ou pendant le travail', il se manifeste une dyspnée intense, la face s'altère et devient violette; les sens sont anéantis, le corps est froid, le pouls imperceptible; les battements du cœur ne se traduisent plus que par un faible frémissement. Ces phénomènes se manifestent ensemble et tout à coup plutôt qu'ils ne se succèdent , et la mort termine la scène quelques heures, ou même quelques minutes, après l'accouchement (Moreau , thèse citée, p. 18 et suiv.). A l'autopsie on ne constate aucune altération capable d'expliquer une terminaison si rapidement funeste.

Diagnostic. — Pendant les épidémies, et surtout aux foyers de celles-ci, le diagnostic est presque toujours facile, quelle que soit la forme que revête la maladie ; il n'en est pas de même pour les cas isolés de fièvre puerpérale sporadique, et il est souvent alors fort difficile de distinguer la forme inflammatoire de la métro-péritonite puerpérale simple. En général, cependant , celle-ci est accompagnée de symptômes inflammatoires plus tranchés, le pouls est moins faible et moins dépressible; la face n'est ni aussi promptcmcDt ni aussi profondément altérée, la prostration (;st moins rapide, moins brusque, la douleur abdominale est plus intense, moins circonscrite.

La forFue typhoïde ne peut être confondue avec aucune autre maladie; quanta la forme foudroyante, il est souvent difficile de se prononcer, même après la mort.

Legallois avait déjù pensé que quelques-unes des morts rapides observées peu de temps après Taccouchemcnt devaient être rapportées à une introduction d'air dans les vdnes de l'utérus {des Maladies occasionnées par la rcsorplion du pus , in

Journal hebdomadaire, t. ni; 1823); plus récemment MM. Baudelocque (Académie de médecine, séance du 28 mai 1839), Vasseur, Amussat, ont rapporté des faits qui semblent militer en faveur de cette opinion, et enfin M. Lionel vient de publier une observation à peu près concluante (Lionel, Sur un cas de mort prompte après un accouchement naturel, etc., in Journ. de chir., numéro d'août 1445, p. 234); malgré ces autorités et ces documents, la question n'est point encore décidée, et c'est tout au plus, comme nous l'avons dit, si par l'autopsie cadavérique on pourrait aujourd'hui reconnaître que la mort est due à une fièvre puerpérale foudroyante ou à une introduction d'air dans les veines.

11 est quelquefois difficile de reconnaître de prime abord la fièvre puerpérale de la fièvre de lait. oDans quelques cas, dit M. Voillemier {loc. cit., p. 11), où quarante-huit heures après l'accouchement une femme présentait de la céphalalgie, de légers frissons , un mouvement fébrile assez intense en même temps qu'un peu de douleur dans la région hypogaslrique, il était impossible de dire si l'on aurait affaire à la fièvre de lait ou à la fièvre puerpérale. Ce n'étaient point là les symptômes les plus ordinaires de la sécrétion laiteuse , mais on pouvait supposer avec raison qu'ils étaient modifiés par l'influence épidémique. Et en effet il arrivait souvent que les seins se gonflaient sans qu'il se présentât d'autres accidents ; mais quelquefois au milieu de ces premiers symptômes survenait un frisson violent, et bientôt la fièvre puerpérale n'était plus douteuse.»

M. Boîrel a toujours diagnostiqué avec certitude l'invasion de la fièvre puerpérale chaque fois qu'il a vu une accouchée se plaindre de soif, d'avoir la bouche pâteuse , le palais sec; chaque fois qu'il l'a vue suçotter; chaque fois enfin qu'il a constaté cette sorte de tristesse, d'indifférence toute spéciale qu'on ' ne peut décrire, et qu'il existait en même temps un volume considérable de la matrice, la per.sislance des coliques ou des tranchés utérines et quelquefois une douleur obtuse à la région sacrée.

On a cherché , l'existence de la fièvre puerpérale étant admise, à établir un rapport entre les symptômes et les altérations anatomiques ; mais tous les efforts dirigés vers ce but ont été vains jusqu'à présent; sans doute on peut reconnaître, dans la forme inflammatoire, un épanchement opéré dans la cavité péritonéale; on peut découvrir des collections purulentes superficielles, on peut soupçonner le développement d'abcès métastatiques , mais il est impossible de savoir, pendant la vie, si l'autopsie montrera du pus dans les veines , dans les lymphatiques , dans le tissu cellulaire du petit bassin, dans une ou plusieurs articulations, dans les trompes, dans les ligaments ronds ou larges ; si du pus existe dans toutes ces par-

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lies, dans plusieurs ou dans l'une d'entre elles seulement. Les frissons irréguliers qui ont été indiqués comme propres à la phlébite (Nonat) se montrent dans l'angioleucile, et souvent ils appartiennent exclusivement à la pénétration de pus dans le torrent circulatoire. Dans la métrite isolée, dit M. Botrel, on n'observe ni les symptômes de la péritonite ni ceux qui indiquent une intoxication purulente; dans la phlébite, l'inflammation n'atteint pas la séreuse abdominale ; si l'inflammation s'étend jusqu'aux veines iliaques, il survient de la douleur dans leur trajet et une phlegmatia alba dolens; l'angioleucite est presque toujours accompagnée de péritonite et d'infection purulente consécutive , et jamais on n'observe d'œdème des membres inférieurs. Ces caractères différentiels ne se présentent pas d'une manière aussi tranchée que le pense M. Botrel, même dans les cas les plus simples , et ils disparaissent entièrement dans feux, si fréquents, où se montrent simultanément les altérations du péritoine, de la matrice, des veines, des lymphatiques.

Pronostic. — Le pronostic de la fièvre puerpérale est toujours grave; et il l'est surtout lorsque la maladie se montre épidémiquement, qu'elle appartient \ la période d'augment ou d'état de l'épidémie, qu'elle ^e développe à une époque très-rapprochée de l'accouchement, que son invasion est brusque, que le Tisson initial est intense et prolongé ; lorsque , dès c début, le pouls est misérable, l'altération de la ace profonde , le météorismc considérable et accom- •agné d'une diarrhée fétide ; lorsqu'enfin on n'oberve point de réaction ou que celle-ci est peu narquée.

La suppression complète des lochies , une dyspnée nlcnseen l'absence d'une altération des poumons ou les plèvres, sont en général des signes fâcheux.

Toutes choses égales d'ailleurs, la forme typhoïde oit inspirer plus de craintes que la forme inflammaîire.

Complications. — V infection purulente est la lus importante des complications que l'on observe ans la fièvre puerpérale, mais elle n'est pas aussi réquente qu'on pourrait le croire, surtout si l'on onsidère les abcès dits mctastaliqucs comme l'inicc nécessaire de son existence (voy. Pyohémie); elle Jivient en général vers la fin de la maladie, lorsque lille-ci a eu plusieurs jours de durée, et elle n'est rdinairement reconnue qu'après la mort.

La pneumonie di été indiquée par les auteurs, i;iis souvent on l'a confondue avec les abcès métas-

liqucs du poumon, avec la congestion et le ramolvsemcnldu tissu pulmonaire. Il en est de même pour

pleurésie, qu'il faut distinguer des épanchements

irulents qui se font dans la plèvre par suite de la ■nctratioa de pus dans le torrent de la circulation.

Tout récemment on a observé dans les hôpitaux de Paris plusieurs cas àç; fièvre typhoïde survenue vers la fin ou pendant la convalescence de la fièvre puerpérale. M. Gazeaux nous a dit que dans plusieurs faits de ce genre notés par lui, la fièvre typhoïde a été caractérisée par tous les symptômes qui l'accompagnent habituellement, mais que toujours elle s'est présentée sous la forme la moins grave.

Étiologie. — Causes prédisposantes. — Influences atmosphériques. Doublet , Ghaussier, Dugès, Baudelocque et beaucoup d'autres auteurs, assurent que la fièvre puerpérale est plus fréquente dans les pays froids et humides et pendant l'hiver; cette assertion a été combattue par Nolte, White, Thomas Gooper. M. Voillemier (/oc. cit., p. 223) pense que l'action des saisons froides n'est rien moins que constante, mais que les variations de température, l'exposition, immédiatement après l'accouchement, au froid, à un courant d'air, sont des causes occasionnelles qu'il est impossible de nier. M. Lasserre,qui a étudié avec un soin digne d'éloges les causes de la fièvre puerpérale, est arrivé aux résultats suivants :

Sur 27 épidémies de fièvre puerpérale observées à la Maternité depuis 1830, 16 se sont montrées pendant les mois de janvier, février, mars , octobre , novembre et décembre; dans le même hôpital, de 1830 à 1841, il y a eu 18,108 accouchements durant les six mois froids et 868 décès, ou 1/20; P^°" dant les six mois chauds on a compté 15,956 accouchements et 465 décès, ou V34.

Une température modérée semble être favorable au développement de la fièvre puerpérale spontanée, tandis que l'autre forme de la maladie est plus fréquente pendant les temps froids ou très-chauds.

Certaines variations barométriques semblent exercer une influence incontestable sur le développement de la fièvre puerpérale ; ainsi un abaissement de la pression atmosphérique semble le favoriser, et principalement celui de la forme spontanée.

La forme spontanée est fréquente avec les vents sud et ouest, tandis que la forme secondaire devient prédominante lorsque le vent souffle du nord (Lasserre, thèse citée, p. 26-32).

Ces diverses propositions ne reposent que sur un nombre insuffisant de faits, et elles ont besoin d'être sanctionnées par une observation plus suivie.

acclimatement. — M. Lasserre établit que Ja forme spontanée est beaucoup plus fréquente et plus souvent mortelle chez les femmes qui ne sont pas acclimatéesA la capitale, maisque cette-condition n'a pas une grande influence sur la forme secondaire. Voici les chiffres qui servent de base à cette proposition :

Sur 1 32 femmes atteintes de fièvre puerpérale, 70 n'étaient à Paris que depuis moins de trois mois, et 62 depuis un temps plus considérable.

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Sur les 70 premières malades on a compté 44 fièvres puerpérales spontanées et 39 décès, 26 fièvres puerpérales secondaires et 11 décès; sur les secondes on a compté 32 fois la forme spontanée et 25 décès, 30 fois la forme secondaire et 1 2 décès.

Dans l'épidémie observée par M. Botrel, 3 malades sur 22 habitaient Rennes depuis un temps assez long ; toutes les autres étaient arrivées récemment de la campagne; quant aux accouchées qui n'ont pas été atteintes, le plus grand nombre , au contraire, habitaient la ville depuis longtemps {loc. cit., p. 12).

Les femmes en couches sont d'autant plus exposées à contracter la fièvre puerpérale, et la gravité de la maladie est d'autant plus grande, que les malades ont séjourné moins de temps à Thôpital avant leur accouchement. Sur 791 femmes ayant séjourné plus de huit jours à l'hôpital, 32 ont été atteintes et 18 sont mortes ; sur 528 femmes ayant séjourné moins de huit jours on acompte 32 malades et 17mor(s;8ur 1,020 femmes entrées à l'hôpital pendant le travail, 68 ont été atteintes et 52 sont mortes (Lasserre, th. citée, p. 15).

Constitution. — Sous le rapport de la fréquence, la fièvre puerpérale spontanée est en raison inverse et la forme secondaire en raison directe de la force de la constitution.

Modificateurs hygiéniques. — De mauvaises conditions hygiéniques pendant la grossesse, une habitation humide, mal aérée, trop peu spacieuse; une ahmentation mauvaise, insuffisante, les souffrances morales, favorisent à un haut degré le développement de la fièvre puerpérale et rendent sa gravité beaucoup plus grande. Cet effet est surtout prononcé pour la forme spontanée (Lasserre, loc. cit., p. 16). M. Voillemier pense également que l'épuisement produit par la misère est une des prédisposiiions les plus fâcheuses.

L'abus des liqueurs spiritueuses pendant la grossesse paraît n'exercer aucune influence (Voillemier, loc. cit., p. 227).

yéccouchements précédents. — La fièvre puerpérale est plus fréquente et plus grave chez les primipares que chez les multipares. Voici quels sont à cet égard les chiffres fournis par M. Lasserre [loc. cit., p. 1 7) :

Sur 1,025 primipares, 89 malades et 66 décès; sur 1314 multipares, 43 malades et 21 décès. M. Botrel a constaté que les ^, des malades observées par lui étaient des primipares [loc. cit., p. 10).

Durée du travail. — Des assertions contradictoires ont été émises sur ce point par les auteurs. Les uns pensent qu'un travail de longue durée est une causii prédisposante très-énergique; les autres attribuent les mêmes inllucnces à un accouchement trèsprompt; d'autres encore assurent que la durée du

travail n'exerce aucune action sur le développement de la fièvre puerpérale. Ces dissidences pourraient bien tenir, dit M. Lasserre, à ce que les points de départ des statistiques, les limites assignées aux divisions admises dans la durée du travail, n'ont pas été les mêmes dans tous les cas. M. Voillemier pense que la fièvre puerpérale qui succède à un travail trèsprompt est produite assez souvent par un état général pathologique dont l'accouchement rapide n'a été lui-même que le résultat.

M. Lasserre dit que la fréquence et la gravité de la maladie croissent en raison directe de la longueur du travail; il s'appuie sur les chiffres suivants :

Sur 845 femmes ayant eu un travail court (six heures au plus), 29 malades et 19 décès; sur 1198 femmes ayant eu un travail moyen (six à dix-huit heures), 57 malades et 34 décès; sur 296 femmes ayant eu un travail long (plus de dix-huit heures), 46 malades et 34 décès (thèse citée , p. 1 8).

M. Bolrel assure que l'administration du seigle ergoté n'est pas sans influence sur le développement de la fièvre puerpérale. Il en est de même, dit-il, de la flaccidité , de l'inertie de l'utérus qui peut survenir après l'accouchement.

Manœuvres obstétricales. — Plusieurs auteurs prétendent que les manœuvres obstétricales n'exercent aucune influence sur le développement de la fièvre puerpérale , mais il n'est guère possible de soutenir aujourd'hui cette opinion. M. Voillemier place en première ligne un accouchement laborieux; en tant que cause occasionnelle : «Les accouchements les plus laborieux, dit-il, ne sont souvent suivis d'aucun accident quand l'état sanitaire des salles est satisfaisant, tandis qu'ils seront presque certainement mortels à l'époque d'une épidémie.» Sur 1 4 accouchements avec application de forceps ou version, M. Voillemier à compté 6 cas de fièvre puerpérale {loc. cit., p. 227).

Sur 44 femmes ayant subi l'application du forceps, la version ou la délivrance artificielle, M. Lasserre a vu la maladie se développer 1 4 fois (thèse citée, p. 1 9).

Contractions utérines. — «Ordinairement dans la journée qui suit la délivrance, dit M. Voillemier {loc. cit., p. 230), presque toutes les nouvelles accouchées, excepté les primipares, éprouvent des coliques utérines variables dans le moment de leur développement, dans leur durée et dans l'intensité; le plus souvent les coliques ccî^sent d'elles-mêmes sans réclamer aucun soin. Mais dans l'épidémie que j'ai observée je les ai vues plus d'une fois se développer à une époque plus rapprochée de la délivrance, se répéter plus rapidement et produire des douleurs plus profondes. Si ces accidents étaient alors négligés, les douleurs qui n'existaient qu'avec les coliques

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devenaient continuelles , puis , de circonscrites qu'elles étaient, se répandaient vers les reins, et une fièvre puerpérale se déclarait. Dans un assez grand nombre de cas , la liaison était trop directe entre cetle cause et le début de la maladie, pour qu'il fût possible de la méconnaître.»

La rétention du placenta, les pertes utérines n'ont pas une action bien démontrée sur le développement de la fièvre puerpérale.

Causes déterminantes. — Epidémie et endémie. Le plus ordinairement la fièvre puerpérale est ie résultat d'une influence épidéraique qui se fait sentir dans une ville tout entière, ou même dans une étendue plus considérable; mais souvent aussi elle est produite par une endémie restreinte dans des limites très-étroites, dans celles d'un hôpital par exemple, ou même d'une salle consacrée aux femmes en couches; presque constamment d'ailleurs, lorsqu'une épidémie se manifeste , la maladie est beaucoup plus fréquente et plus grave dans les hôpitaux d'accouchements que dans la pratique civile.

On s'est efforcé de déterminer la nature de l'agent épidémique par l'étude de la température , des variations atmosphériques , des vents, de la composition de Tair, etc.; mais on n'est arrivé qu'à des I résultats contradictoires ou peu probants.

La plupart des observateurs ont placé la cause de

j ''endémie dans l'encombrement , dans l'aggloméra-