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iiBs le Aâae lit , la mortalité éUit , à l'flAld-Diea, de I fvr iê; aBJoordliai , mal^ tootes les améliorations qui ont été introduites dans le service des hôpitaui, la mortalité est encore de 1 sur 22 à la Maternité , et de 1 sur 20 à l'hôpital de^ Cliniques (Voillemier, lor. cit., p. 225 .

Comment expliquer les irrégiilarités, les circonstances extraordinaires qoe Ton observe quelquefois dans le dcTdoppeaeot de la fièvre puerpérale? Dans l'épidémie décrite par M. Moreau, certains jours ont été marqués par i'in?asion subite de la maladie chez tioutes les femmes accouchées ensemble , tandis que les femmes accoodiées la veille ou le lendemain étaient épargnées. « La fièvre puerpérale , dit M. Moreau (th. cit., p. 11), se manifestait, pour ainsi dire, par bouffées; tçutes les femmes accouchées le même jour étaient prises ensemble des mê- ■cs aecidoits, et souvent aussi presque toutes celles et la Mâne série socoombaient : c'est à tel point qu'à répoqoe où l'épidémie sévissait avec le plus de violence, le jour de raccoochement était un des éléments fv fusaient porter un pronostic ou plus ou moins grave. » M. Dubois noos a dit avoir vu la fièvre puerpérale se manifester seulement lorsque telle ou telle série d*élèves sages -femmes était de service à la Katernité.

En présence de tous ces faits , nous pensons avec M. Dubois que la fièvre puerpérale est produite par un agent épidémiquc insaisissable, et aussi inconnu dans son essence et dans sa source que celui qui , par exemple, donne lieu au choléra; que cet agent , une fois en mouvement , sévit partout où il trouve des individus prédisposés, et qu'il fait oatureile- ■ent plus de victimes \k où les individus prédisposés existent en plus grand nombre, c'est-à-dire dans les hôpitaux et dans les classes pauvres de la société.

Contagion. — On a voulu établir la contagion directe ou médiate de la fièvre puerpérale sur des faits qui, de l'aveu de la plupart de> pathologis tes, sont insuffisants par le nombre et par la qualité. Une femme enceinte donne des soins à une malade atteinte de fièvre puerpérale ; elle accouche quelques jours après, et la maladie l'atteint. Plusieurs accouchées placées consécutivement dans le même lit sont toutes frappées, tandis que les autres femmes de h salle n'éprouvent aucun accident. Une femme est atteinte après avoir été accouchée par un médecin qui vient de subir le contact ou de pratiquer lautopsie d'une femme affectée de fièvre puerpérale. Comment, dans ces différentes circonstances, distinguer la codtàpon de l'influence épidémique ? Les faits du genre de ceux que nous venons de rapporter soot trèsrares, exceptionnels, et dans les hôpitaux des faits très-nombreux s'élèvent au contraire amlre la con-

tagion. « Aux premiers symptdnies Borbides qui se développent chez une femme en couclies, dit M. Lasserre [loc. cit., p. 26;. on la fait passer à l'infirmerie; les malades quittent le service des valides avant que la maladie soit arrivée à un point où la contagion peut être admissible: par conséquent, tous les cas qui se développent chez les nouvelles accouchées non malades ne doivent pas être rattachés à ce point de départ, à moins d'admettre que le germe de la maladie est transmis par l'intermédiaire d'un individu bien portant. Si la fièvre puerpérale était œntagieuse, comment une accoudiée, n'ayant que des accidents légers, pourrait-elle rester sans contracter la maladie entourée de ses ajmpagnes mourantes, dont elle n'est souvent pas séparée par un intervalle de O^.ôO ? j) M. Botrel oppose à h doctrine de la contagion des faits et des objections d'une valeur incontestable ^loc. cit., p. 14 etsuiv..

M. Dubois, qui n'est point aussi conlagioniste que l'ont prétendu quelques personnes, reconnaît que la transmission contagieuse de la fièvre puerpérale n'est point démontrée, mais, dit-il. elle n'est point impossible , et dès lors les précautions, même inutiles, sont toujours bonnes à prendre ' loc. cit., p. 342 ). Nous sommes complètement de cet avis, mais nous ajouterons qu'il faut repousser avec énergie les précautions qui, dans le but de combattre la contagion, pourraient favoriser l'infection. Ce précepte parait avoir besoin d'être rappelé et maintenu, a A la Maternité de Paris, dit M. Lasserre [loc. cit., p. 26 , toutes les salles sont disposées de manière à prévenir les effets de la contagion, mais les dispositions rendent l'aération incomplète et difficile, œndition qui a une tout autre influence que la contagion sur le développement de la fièvre puerpérale.»

On a voulu placer la cause pro':haine de la fièvre puerpérale dans une infection putride ou purulente ; nous discuterons celte opinion dans un autre paragraphe voy. yaiure et siège \ quant à \ introduction de l'air dans les veines , si elle peut avoir lieu et simuler une fièrre puerpérale foudroyante (voy. Diagnostic)^ elle ne peut éridemment être rattachée , ni comme cause, ni comme épiphénomène, à la maladie dont nous nous occupons.

Traitement. — Prophylaxie. — Nous avons vu que la fièvre puerpérale est plus fréquente chez les femmes non encore acclimatées à l'hôpital, et chez celles qui pendant leur grossesse ont subi les atteintes de la misère : ce fait devrait être pris en sérieuse considération, v Une femme enceinte, dit M. Lasserre ! loc. cit., p. 85^, n'est pas reçue à la Maternité avant le septième mois de la grossesscv et encore doit-elle s'engager à ne pas abandonner son enfant... 11 résulte de l« que le nombre âc^^ admissions est très-reftreint , et qu'on refuse uu asile

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aux femmes les plus misérables, à celles qui n'ont pas même des moyens d'existence suffisants pour élever leur enfant. Or, à cette époque de la grossesse, les malheureuses, n'étant pas eu état de travailler, ou ne trouvant pas d'ouvrage, sans ressources, arrivées souvent à Paris depuis peu pour cacher les suites d'une faute , vivent dans la misère la plus affreuse pendant les deux ou trois derniers mois de la gestation, et ce n'est pas sans une pénible émotion qu on les entend quelquefois tracer le tableau de leurs souffrances... Les admissions devraient se faire sans restriction dès le septième mois de la grossesse, surtout pour les primipares ; la morale en souffrirait peut-être un peu, mais l'humanité y gagnerait beaucoup.»

Nous faisons des vœux pour que ces généreuses paroles soit entendues; n'est-il point temps que la société remplisse enfin, à l'égard de la femme enceinte, les devoirs sacrés qui lui sont imposés?

Il faudrait aussi, ajoute M. Lasserre, que les Femmes enceintes ne fussent pas isolées aussi com- )létement qu'elles le sont de leurs parents, de leurs imis, qu'elles ne peuvent voir qu'à travers une grille, dans un parloir obscur et beaucoup trop ilroit.

Ces considérations s'appliquent particulièrement à a Maternité de Paris, mais on peut établir d'une Qanière générale , quant aux hôpitaux :

1*^ Qu'il serait utile de multiplier les maisons d'acouchements, de manière que chacune d'elles ne eçût qu'un petit nombre de femmes.

2° Qu'il est indispensable d'apporter un soin miutieux dans le choix de l'emplacement et dans la istribution intérieure des maisons d'accouchements. es établissements devraient réunir toutes les conilions de salubrité, c'est-à-dire être placés sur un eu élevé, sec, à l'abri de l'humidité et de toute manation de mauvaise nature; ne jamais réunir que ou 4 femmes dans une même salle , assez vaste 3ur que chaque femme ait une atmosphère suffi- »nte; être construits de manière à permettre d'éviter s brusques variations de température, le voisinage is lieux d'aisance , des cabinets destinés au linge lie , etc.

3° Qu'il ne faut point négliger de soumettre au vage, à des fumigations, à des lotions chlorurées s différents objets de literie ayant servi à une :mme en couches.

En réunissant la pratique civile à celle des hôpiux on ne saurait trop recommander l'aération , est-à-dire le renouvellement fréquent et complet i l'atmosphère; une propreté minutieuse , c'est-àre le changement fréquent des draps , des alèzes , ^s serviettes ; des ablutions , des injections avec de au de guimauve tiède; Téloignement des linges

imprégnés par les lochies , par les matières fécales et lurine de la mère ou de l'enfant ; le repos du corps et de l'esprit; l'abstention, autant que faire se peut, des manœuvres obstétricales ;~des soins hygiéniques et médicaux intelligents, pour modérer, pour diriger convenablement les phénomènes de la fièvre de lait et les contractions utérines qui suivent la délivrance.

Si les accidents liés aux contractions utérines étaient négligés, dit M.Voillemier, une fièvre puerpérale se déclarait, mais rien n'était plus facile que d'enrayer cette cause tout occasionnelle : une quarantaine de gouttes de laudanum de Sydenham étaient administrées dans deux quarts de lavement , et tout rentrait dans le calme.

En temps d'épidémie les précautions que nous venons d'indiquer acquièrent une importance capitale.

Traitement curatif, — « La fièvre puerpérale a cela de commun avec toutes les maladies qui se montrent sous la forme épidémique, que chaque épidémie a, en quelque sorte, son génie propre, quelquefois méconnu au début et qui ne se révèle que par les premiers résultats du traitement. C'est une vérité bien acquise maintenant à la science, et que l'histoire de plusieurs épidémies a établie hors de toute contestation, qu'en vertu de ce génie propre, et malgré l'apparence trompeuse des symptômes, tel ou tel mode de traitement échoue ou réussit. »

Ces paroles de M. Dubois , confirmées par l'expérience de tous les jours, expliqueront les restrictions que nous serons obligés d'introduire dans l'étude thérapeutique de la fièvre puerpérale.

Émissions de sang. — Elles ne conviennent que dans la forme inflammatoire, chez les sujets robustes, lorsque le pouls est dur, plein , que la prostration et l'altération de la face ne sont point très-prononcées. «On ne peut nier, dit M. Voillemier {loc. cit., p. 98), que des succès assez nombreux n'aient été obtenus par les émissions sanguines ; mais ce fut toujours quand l'affection ne régnait que d'une manière sporadique, ou dans quelques épidémies rares où elle avait revêtu une forme inflammatoire des plus prononcées.» Cependant, même dans les circonstances que nous venons d'indiquer, il faut apporter une extrême prudence dans l'emploi des saignées générales ou locales; souvent la phlébotomie pratiquée sous l'empire des indications les plus pressantes est suivie d'accidents très-graves. «Même quand la maladie se présentait avec une forme phlegmasique des plus évidentes, M. Dubois ne recourait à la saignée qu'avec la plus grande défiance; et quelquefois encore, après une saignée de deux ou trois palettes, on voyait bientôt la scène changer, une faiblesse extrême succéder à l'exaltation des forces; le pouls, auparavant dur et développé, devenait onduUnl et dépressible,

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et enfin se manifestait tout un cortège d'accidents typhoïdes. Que serait-il donc arrivé dans ces cas, si, au lieu d'agir avec cette prudence, on eût porté la saignée jusqu'à la syncope, comme le voulait Gutch, ou bien à la dose de 24 onces dès le début de la maladie, ainsi que le faisaient Armstrong et Hey? D'autres fois les émissions sanguines ameuèrent une amélioration notable , mais elles plongèrent les malades dans une faiblesse extrême et rendirent la convalescence longue et difficile» (Voillemier, loc. cit.^ P-98).

Dans l'épidémie décrite par M. Moreau les saignées générales fureut toujours nuisibles; les malades, même après une saignée peu copieuse, tombaient dans un affaiblissement extrême et une prostration presque complète; quelquefois l'application de quelques sangsues suffisait pour amener la petitesse rapide du pouls; on était obligé de hâter la chute des sangsues et d'interrompre ainsi brusquement la sortie du sang (thèse citée, p. 23).

En résumé , lorsque la maladie se présente avec des symptômes inflammatoires bien tranchés, le pouls étant dur et plein, il faut pratiquer une saignée de deux ou trois palettes; si après celle émission de sang le pouls reste le même ou se développe encore , on peut tirer une nouvelle quantité de sang, mais il faut au contraire s'en abstenir si le pouls faiblit. «En es- 'sayant ainsi les forces des malades, prêt à renouveler les émissions sanguines ou à les suspendre, suivant les résultats , on obtient , dit M. Voillemier, tous les avantages de cette médication sans avoir à craindre les accidents graves que peut entraîner son emploi inconsidéré.»

Quand la maladie ne présente que quelques symptômes inflammatoires douteux, il faut se borner à une application de dix à trente sangsues faite dans les points occupés par les douleurs abdominales, et il faut surveiller attentivement l'état du pouls et des forces.

Mises en usage avec discernement et d'après les règles que nous venons d'établir, les émissions de sang ont été fort utiles dans l'épidémie décrite par M. Bolrel.

Quand la maladie revêt, soit au début, soit à une époque quelconque de sa durée, le caractère typhoïde, les émissions de sang doivent être repoussées.

Les sangsues appliquées aux cuisses, à la vulve ou à l'anus, dans le but de rappeler l'écoulement lochial, ne ramènent que très-rarement l'évacuation, et le retour provoqué de celui-ci n'exerce ordinairement aucune influence sur la marche et la terminaison delà maladie.

Bains, cataplasmes, injections. — Les bains tièdes sont rarement utiles; ils laliguenl les malades, provoquent le frisson, malgré les précautions les plus

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minutieuses, et augmentent la gêne de la respiration. M. Voillemier a toujours vu qu'on était obligé de reporter les malades dans leur lit au bout de huit k dix minutes, et souvent , dit-il, les douleurs étaient plus fortes au sortir du bain qu'auparavant.

Les cataplasmes, qu'il ne faut point appliquer à nu au niveau de piqûres de sangsues, n'ont qu'une efficacité douteuse, et ordinairement les malades ne peuvent pas en supporter le poids.

Les injections avec l'eau de guimauve, la décoction de têtes de pavot, de camomille, de sureau, avec de l'eau légèrement salée, amènent toujours quelque soulagement lorsque le liquide est tiède et qu'il est porté jusque dans l'utérus.

Vomitifs. — Depuis les succès obtenus par Douleet, l'ipécacuanha (1 gramme avec ou sans addition de 5 centigrames de tartre stibié) a été essayé un grand nombre fois, et il a souvent réussi entre les mains de Desormeaux, de MM. Moreau, Gérardin, etc. «L'ipécacuanha, dit M. Dubois, produit dans quelques cas des effets merveilleux : il arrête ou guérit la maladie comme par enchantement.» Ces heureux résultats sont surtout obtenus dans la fièvre puerpérale de forme bilieuse.

Tantôt les vomitifs réussissent dès le début et pendant toute la durée de l'épidémie ; tantôt ils ne sont utiles que vers la fin de l'épidémie , et dans ce dernier cas, dit avec raison M. Moreau, il faut peut-être attribuer la terminaison heureuse plutôt à cette période de déclin qu'au traitement employé.

Souvent les vomitifs ont été inefficaces ou même nuisibles. M. Bolrel ne les a jamais vus réussir.

Purgatifs. — Les purgatifs, administrés avec discernement, ont presque toujours de très-bons effets; dans la forme inflammatoire ils sont nécessaires pour combattre la constipation opiniâtre qui existe le plus ordinairement ; dans la forme typhoïde ils arrêtent souvent, au contraire, la diarrhée. «Lorsqu'au dé-* but , la maladie est accompagnée de vomissements abondants et opiniâtres , l'administration d'un éraétocathartique peut être suivie de très-bons résultats. Lorsque le dévoiement est très-abondant, ou bien encore, lorsqu'il persiste trop et que les astringents légers, les opiacés ont échoué, on voit assez souvent les purgatifs , et surtout les purgatifs salins , faire cesser tous les accidents après les avoir accrus pendanf un ou deux jours» (Lasserre , loc. ait», p. 95).

Il faut savoir, toutefois , que les purgatifs peuvent, dans quelques cas , faire naître ou exaspérer des diarrhées dont il ne devient plus possible de se rendre maître.

L'huile de ricin, l'eau de Sedlitz, les sulfates de soude ou de magnésie, sont les médicaments dontoq fait habituellement usage ; le calomel, tant préconisé par les Anglais , ne compte que peu do parlisao»

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parmi nous; lorsque la constipation est opiniâtre, l'huile de crotou tiglium est quelquefois fort utile.

Excitants. — Lorsqu'après le frisson initial la réaction est peu marquée ou nulle, que le pouls reste misérable, la peau sèche, on doit chercher à provoquer la transpiration et stimuler les forces. Les boissons chaudes et aromatiques , le thé , l'arnica , l'acétate d'ammoniaque liquide (4 à 12 grammes dans une potion d'eau de menthe) , la limonade alcoolisée, les frictions sèches , les sinapismes promenés sur la surface du corps, rendent quelquefois, à cet égard , de très-bons services, mais souvent ils ne déterminent qu'une réaction passagère , et ne modifient point la marche de la maladie.

Les bains de vapeurs donnés dans le lit ont amené des résultats très-variables : tantôt , administrés pendant le frisson, ils ont été utiles; tantôt ils n'ont fait qu'échauffer momentanément la peau sans relever le pouls; tantôt, enfin , ils ont déterminé des sueurs passagères à la suite desquelles l'affaiblissement est devenu plus prononcé (Lasserre, loc. cit., p. 94 ; — Moreau, thèse citée, p. 24).

Toniques. — Les auteurs s'accordent à reconnaître que les toniques (quinquina, potion aromatique, vin) ne sont indiqués que pendant la convalescence. «Dans le cours de la maladie, au lieu de soutenir les forces, dit M. Lasserre , ils augmentent le dévoiement , produisent souvent des vomissements et rendent l'adynamie bien plus prononcée.»

Mcrcuriaux. — Les frictions mercurielles sur les cuisses et sur le ventre ont été employées dans la forme inflammatoire de la fièvre puerpérale, et nous avons étudié ailleurs cette médication (voy. Périto- KiTE puerpérale) ; rappelons seulement que les uns y ont recours dès le début de la maladie, tandis que les autres n'en font usage qu'à une époque avancée. M. Dubois considère les mercuriaux comme une ressource accessoire très-infidèle, et il ne les emploie que dans le cours de la seconde période (Voillemier, loc. cit., p. 100); il reconnaît cependant qu'on leur doit d'incontestables succès (Dubois, art. cité, p. 357).

Le calomel a été administré à hautes doses (1 à 3 gram. dans les vingt-quatre heures), et dans quelques cas il a exercé une action favorable bien marquée (Moreau , thèse citée , p. 26).

Le nitrate de potasse, l'huile essentielle de térébentJiine tant vantée par les Anglais, ont été administrés sans succès dans les épidémies de Renues (Botrel, loc. cit., p. 150 et suiv.).

Souvent, aucune des médications que nous venons d'énumérer ne réussit, et le praticien ea est réduit à faire la médecine des symptômes : «il devra se contenter de combattre les douleurs par les cataplasmes émollients, les applications narcotiques; le météorismc, quelquefois par Tapplicaliondc la glace;

la diarrhée par le laudanum, les amylacés, les astringents; les vomissements par l'eau de Seitz, la glace, le laudanum; la fétidité des lochies par les injections portées jusque dans l'utérus; le délire par le laudanum quelquefois, par quelques révulsifs sur les extrémités inférieures le plus souvent; la débilité, enfin, par quelques légers toniques, quand l'état de l'estomac permettra de les administrer» (Dubois, loc. c/f., p. 357).

Malgré les soins les plus éclairés et les plus assidus , la fièvre puerpérale ne résiste que trop fréquemment à toutes les ressources de la thérapeutique; dans la forme spontanée épidémique , le médecin est presque toujours condamné à une pénible impuissance.

Nature, siège, classification. — Personne n'oserait prétendre aujourd'hui que la fièvre puerpérale est une maladie locale, une phlegmasie de la matrice et du péritoine, une phlébite ou une lymphangite utérine.

MM. Voillemier , Bouchut et quelques autres considèrent la fièvre puerpérale comme uw^fièure purulente ou pyogéniqae , mais ils ne s'expliquent point suffisamment sur le sens pathologique qu'ils attachent à cette dénomination. S'ils veulent dire que la fièvre puerpérale est le résultat d'une altération générale en vertu de laquelle des phlegmasies suppuratives se développpent dans différents organes, ils énoncent, en le généralisant outre mesure, un fait anatomo-pathologique qui ne jette aucune lumière sur la nature de la maladie ; si , comme semble le faire M. Bouchut, ils considèrent la fièvre puerpérale comme constituée par une génération spontanée de pus, par une transformation purulente du sang, ils émettent une hypothèse contre laquelle s'élève la saine observation , car, d'une part, l'iufection purulente est assez rare chez les malades atteintes de fièvre puerpérale, et, d'autre part, on trouve toujours, lorsqu'elle se montre, la raison de son existence dans une inflammation primitive des solides. Nous avons établi d'ailleurs, dans un autre travail, qu'il est impossible d'admettre la génération spontanée du pus (voy. Pyoiiémie).

Sous l'influence de certaines conditions atmosphériques, les liquides contenus dansl'utérus peuvent-ils subir la décomposition putride, et la fièvre puerpérale n'est-elle due qu'à l'absorption de ces liquides altérés? Nous traiterons ailleurs celte question avec les développements qu'elle mérite (voy. Septicouémie).

La généralité et la diversité des lésions anatomiques que l'on rencontre dans la fièvre puerpérale, la similitude des symptômes malgré la différence des altérations, la petitesse du pouls, la prostration, l'altération des traits du visage, la marche rapide de la , maladie, l'impossibilité d'expliquer, dans quelques

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cas, la mort par l'examen cadavérique, le développement épidémique de l'affection, toutes ces circonstances se réunissent pour démontrer que la fièvre puerpérale est due à une altération générale primitive, produite elle-même par une intoxication miasmatique, par une infection spécifique dont l'agent échappe complètement à notre investigation.

La fièvre puerpérale doit manifestement être placée dans la classe des pyrexies , à côté des typhus , et nous sommes très-portés à croire que dans sa forme la plus pure {fièi^rc puerpérale typhoïde)^ le typhus puerpéral est accompagné d'une diminution de la fibrine du sang; mais il ne doit plus en être de même, du moins au début, dans la forme inflammatoire, et, à propos de celle-ci, se présentent des considérations fort intéressantes que M. Andral a parfaitement exposées.

On sait que pendant les trois derniers mois de la grossesse la moyenne de la fibrine devient supérieure à la moyenne physiologique (moyenne 4, maximum A^%)^ et que cet accroissement de la fibrine atteint son maximum vers le dernier mois de la gestation (moyenne 4,3); on sait aussi que chez les espèces bovines et ovines le sang est plus riche en fibrine après la mise bas que dans l'état de vacuité. Or, dit M. Andral (Essai d'hématologie pathologique^ p. 104 ; Paris, 1843), si pendant les derniers mois de la gestation , et après l'accouchement, le sang a de la tendance à prendre le caractère du sang des phlegmasies, ne peut-il pas exister un certain rapport entre cette modification du sang et le développement de ces accidents spéciaux, d'apparence généralement phlegmasique , qui atteignent si souvent les femmes récemment accouchées? Le léger excès de fibrine qui , chez elles, existe dans le sang doit-il être considéré comme une cause prédisposante de ces accidents? Ce serait là le cas dans lequel l'altération qui appartient dans le sang à l'état phlegmasique précéderait la manifestation des lésions qui caractérisent ce même état dans les solides.

Nous ne pouvons, imitant la sage réserve de M. Andral, qu'appeler sur ces questions importantes l'attention des observateurs.

Historique et bibliographie. — On trouve dans Hippocrate, dans Celse, dans Avicenne, des passages qui se rapportent manifestement à la fièvre puerpérale. Cette maladie a régné épidémiquement à Leipsicken 1652, à Copenhague en 1672 (voy. Ozanam, Histoire médicale des maladies épidémiques, t. II , p. 1 4 ; Paris, 1 835) ; mais ce n'est que dans le xvui® siècle qu'elle a fixé l'attention des pathologisles. Denman [Essajrs on the puerpéral fa^er and on puerpéral compulsions ; London , 1768), Hulme {A treatise on the puerpéral feuer ;Londoû, 1772), Leake {P radical observations on the

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childbed fecer; London, 17 74), en ont donné des descriptions qui , encore aujourd'hui , ne manquent point de vérité.

En 1 782, Doublet {Mémoire sur la fièvre à laquelle on donne le nom de fièvre puerpérale, in Journal de Bâcher, t. lvui , p. 502) et Douicet {Mémoire sur la maladie qui a attaqué en différents temps les femmes en couches à l'hôtel- Dieu de Paris; Paris, 1782) publièrent des relations qu'on a voulu rattacher à l'embarras gastrique, mais qui appartiennent manifestement à des fièvres puerpérales de forme bilieuse , et à des épidémies dans lesquelles l'ipécacuanha a été un médicamen théroïque. Du reste ces auteurs n'ont tracé qu'une description incomplète pour se livrer à de nombreuses et fatigantes divagations destinées à prouver que la maladie est due à une métastase laiteuse (voy. Doublet , Nouvelles recherches sur la fièvre puerpérale;

Hunter, Johnston et Wallher, Gruikshank, avaient indiqué que la fièvre puerpérale n'est autre chose qu'une péritonite ; cette opinion fut remarquablement développée par M. Gasc en 1802, et adoptée par Broussais, Gardien, Laennec, Baudelocque , etc.

Après avoir régné pendant plusieurs années, la doctrine de la péritonite fut successivement attaquée par MM. Tonnelle, Dance, Duplay, qui lui substituèrent, pour ainsi dire, celle de la phlébite et de la lymphangite utérines.

Dans ces dernières années, enfin, de nouvelles opinions se produisirent : les uns rejetèrent l'existence de la fièvre puerpérale considérée comme entité pathologique et ne voulurent admettre que des maladies puerpérales, c'est-à-dire des affections diverses n'ayant de commun que leur développement chez des femmes en couches; les autres défendirent, au contraire, l'individualité de la fièvre puerpérale.

Pour donner une utilité véritable à cette notice* bibliographique, nous classerons les auteurs suivant qu'ils se sont rangés à l'une ou à l'autre des doctrines que nous venons d'indiquer.

Le métro-péritonite a été considérée comme le caractère essentiel de la fièvre puerpérale par un grand nombre d'auteurs parmi lesquels il faut surtout citer MM. Gasc {Dissertation sur la maladie des fem^ mes à la suite des couches, tic.', Paris, 1802), Broussais {Histoire des phlegmasies chroniques)^ Laennec {Journal de médecine de Corvisart, t. iv et y). Gardien {Traité des accouchements ; VàriSy 1824) et Baudelocque {Traité de péritonite puerpérale; Vms, 1830).

Le principal rôle a été assigné à l'inflammation des veines ou des lymphatiques de l'utérus, par Dance {De la Phlébite utérine et de la phlébite en général, 'xnArchiv. génér. de médec., t. xvui,

PUR

p. 473; 1828), MM. Duplay {Quelques observalions tendant à éclairer l'histoire île la phlébite utérine, in Jrch. génér. de médecine, t. Xf, p. 58 ; 183C. — De la présence du pus dans les vaisseaux lymphatiques de i utérus à la suite de l'accouchement, in Arch. génér. de méd., t. x, p. 308; 1836) et Botrel {Mém. sur l'angioleucite utérine puerpérale, 'mArch.génér.deméd.,i. yii, p. 416; 1845).

Les auteurs que nous venons de nommer n'ont pas avancé , tant s'en faut , l'étude pathogéuique de la fièvre puerpérale, mais on leur doit une excellente description des principales lésions anatomiques que l'on rencontre dans cette affection.

M. Helm [Traité sur les maladies puerpérales ; Paris, 1840) et M. Tardieu [Obs. et rech. critiques sur les différentes forme% des affections puerpérales, ïaJourn. desconn. médico-chir., numéro de décembre 1841, p. 226) se sont efforcés de prouver qu'il n'existe point une fièvre puerpérale, mais seulement des maladies puerpérales : nous nous sommes suffisamment expliqués sur la valeur de cette doctrine.

Parmi les auteurs qui ont considéré la fièvre puerpérale comme une maladie générale primitive , dépendant d'une altération du sang, présentant, malgré des lésions locales très -diverses, des symptômes et une marche toujours à peu près identiques, nous placerons en première ligne MM. Tonnelle {des Fièvres puerpérales absentées à la Maternité de Paris, etc., in Jrch. génér. de méd., t. 22, p. 345 ; 1830), Robert Lee {Researches on thc pathology and treatment of some ofthe most important diseasesoj women ; Londou, 1833), Voillemier {Histoire de la fièvre puerpérale qui a régné épidémiquement, etc., inJourn. des conn. médicochirurgicales, numéro de décembre 1839, p. 221), Rigby (y/ System of midivifery, p. 263 ; London, 1841) et Lasscrre ( Rech. cliniq. sur la fèure puerpérale, th. de Paris, 1842, n** 269); nous mentionnerons ensuite MM. Bourdon {Notice sur la fièvre puerpérale et sur ses différentes formes , in Rev. médicale, numéro de juin 1841 , p. 348), Moreau {Rech. sur la fièvre puerpérale épidémique, th. de Paris, 1844, n« 205), Bidault et Arnoult {Note sur une épidémie de fièvre puerpérale , etc. , in Gaz. médicale, n*^ 31, p. 481 ; 1845).

On sait que nous avons complètement adopté les doctrines des écrivains de cette dernière catégorie; ce sont presque exclusivement leurs travaux, et surtout ceux de MM. Voillemier et Lasserre, qui nous ont servi à l'édification de notre article : ce sont eux qu'il faut consulter si l'on veut se faire une idée exacte des causes et de la nature de la fièvre puerpérale.

On trouvera des documents intéressants sur quelques points de l'histoire de la fièvre puerpérale dans les écrits de MM. Danyau {Essai sur la métrite gangreneuse, th. de Paris, 28 -août 1829), Nonat (thèse inaugurale; Paris, 1832, n° 98. — Mém. sur la métro-péritonite puerpérale, in Revue média., numéro de mars 1837), Hey {yl treatise on the puerpéral fever ;honàon, 1815), Naegelé (v^cA/Y^/cj^ung des Kindbettfiebers, etc.;Heidelberg, 1812), Gooch {On account of some ofthe most important diseases of vvomen ; London, 1829) et Churchill ( Observations on the diseases incident ta pregnancy and childbed; Dublin, 1840).

L'article de M. Dubois, dans le Dictionnaire de médecine , est insuffisant comme description , mais il résume d'une manière fort remarquable la philosophie de l'histoire de la fièvre puerpérale.

PURPURA, s. m.

Dénominations françaises et étrangères. — Pourpre, pourpre hémorrhagique , maladie pourprée, maladie tachetée. Fr. — Porpora emorragia. Ital. — Purpura. Esp. — Purple spoots, Angl. — Blaue Flecken. Ail. — Blaauwe vlekken. Holl.

Synonymie suivant les auteurs. — Purpura , Sauvages , Vogel , Sagar, Willan , Cazenave et Schedel ; porphyra, Good ; petechiœ sinefebre, Burserius; phœnigmus petechialis. Sauvages; profusio subcutanea , Young ; purpura hœmorrhagica , Willan; stomacace universalis. Sauvages; exanthisma purpura, Young ; peliosis, Swediaur, Alihert ; hopmacelinose, Pierquin; hœmorrhœa petechialis, hœmatorrhea, hœmorrhagia universalis, morbus hœmorraghicus , morbus maculosus, ecchymosis spontanea, morbus ff^erlhoffii, febris petechialis. Auteurs divers.

Définition. — Sous les dénominations que nous venons de rapporter on a décrit des affections trèsdifférentes les unes des autres, mais ayant toutes un caractère commun : celui d'être accompagnées d'une hémorrhagie cutanée interstitielle, se traduisant par des taches sanguines de dimension et de couleur variables. M. Cazenave a parfaitement établi que cette confusion n'était plus compatible avec l'état actuel de la science , et nous ne pouvons mieux faire que de reproduire ses paroles :

« La peau peut être le siège d'hémorrhagies diverses; ou bien celles-ci consistent dans un flux sanguin à la surface de cette enveloppe, restée intacte ou non, ce qui est fort rare; ou bien le sang est épanché, infiltré dans le tissu de la peau ou dans le tissu cellulaire sous-cutané, ce que l'on observe beaucoup plus fréquemment. Dans ce dernier cas, la maladie peut être toute locale, comme à la suite d'une violence exlcricure. Dans quelques autres circon-

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stances , elle peut n'être qu'un épiphénomène de plus ou moins de valeur d'une autre affection plus grave; ou enfin l'hémorrhagie constitue la maladie tout entière ( Dictionnaire de médecine j 2^ édit., t. XXVI, p. 72).

Ces distinctions sont fondées sur une saine appréciation pathologique, et nous les avons adoptées, puisque nous avons déjà décrit séparément la dermatorrhagie (voy. Hématidrose, t. iv, p. 453),rhémorrhagie interstitielle accidentelle, contusive (voyez Ecchymose, t. m, p. 141), et l'hémorrhagie interstitielle symptomatique (voy. Pétéchie, t. m, p. 144, et Pktéchiale ( Fièvre), t. vi , p. 448).

Dans cet article, nous ne décrirons par conséquent, sous le nom de purpura, que l'hémorrhagie interstitielle qui a été appelée idiopatliique , essentielle, et qui constitue à elle seule toute la maladie apparente, bien qu'elle soit en réalité l'expression d'une altération générale , et avec M. Gazenave, nous définirons le purpura « une maladie caractérisée par l'apparition à la peau de taches d'un rouge variable, tantôt d'un rouge vif, tantôt violacées, ne disparaissant point sous la pression du doigt, accompagnées de taches analogues sur plusieurs points des membranes muqueuses {purpura simplex), et quelquefois d'hémorrhagics plus ou moins graves , surtout à la surface de ces membranes {purpura hœmorrliagica).

Divisions, — Bateman a distingué : l**un purpura simplex , 2^ un purpura hœmorrhagica , 3^ un purpura urticans , 4" un purpura senilis , 5" et enfin un purpura contagiosa; mais il reconnaît avoir réuni non-seulement toutes les variétés de l'éruption pétéchiale et de l'ecchymose spontanée, mais encore les taches qui accompagnent les fièvres typhoïdes et les autres fièvres graves. Bateman ajoute que le mot purpura a été employé sous tant de significations différentes, qu'on aurait peut-être beaucoup mieux fait de le mettre de côté, et que, quant à lui, il ne l'a conservé que par respect pour Willan [Abrégé prat. des maladies de la peau , trad. de Bertrand, p. 145; Paris, 1820).

La plupart de ces variétés ne doivent pas être admises ; le purpura urticans n'est qu'une forme particulière de l'urticaire (voy. ce mot) ; le purpura senilis ne présente de particulier que l'âge des sujets sur lesquels on l'observe; le purpura contagiosa n'est autre chose que l'éruption pétéchiale qui accompagne les fièvres graves et éruptives (voy. Pb- TtcuiALE (Fièvre).

Le purpura simplex et le purpura hœmorrhagica ne sont que i^tiw degrés différents de la maladie ; mais nous maintiendrons cependant cette division , parce qu'elle est importante pour le clinicien. M. Rayer, ay^c plusieurs auteurs, a établi deux

espèces : le purpura sine febre et le purpura febrilis , et dans chacune d'elles il distingue les variétés admises par Bateman {Traité théorique et pratique des maladies de la peau, t. m, p. 505 ; Paris, 1835); nous maintiendrons aussi, pour la discuter, cette division à laquelle se rattachent d'importantes questions de pathogénie et de thérapeutique.

Anatomie pathologique. — Le purpura simplex ne se termine jamais par la mort ; c'est donc exclusivement au purpura hsemorrhagica qu'appartiennent les lésions que nous allons indiquer.

La peau présente des taches sanguines que nous décrirons en nous occupant des symptômes ; ces taches sont formées par des collections sanguines placées au-dessous de l'épiderme , dans les aréoles du derme ou dans le tissu cellulaire sous-cutané. M. Golliny a vu une ecchymose énorme qui, placée à la partie postérieure du thorax , intéressait toute Tépaisseur du derme et le tissu cellulaire sous-cutané {Archii^es générales de médecine, t. x,p. 210; 1 836). Le sang est tantôt coagulé , tantôt Hquide ; il est facilement enlevé à l'aide du lavage ou de la macération. Les ramifications vasculaires qui avoisinent les foyers ne présentent rien de particulier.

Des taches sanguines semblables à celles de la peau se montrent ordinairement au-dessous des différentes membranes muqueuses et séreuses de l'économie. Oa en voit un nombre plus ou moins considérable sur les gencives , la langue , le voile du palais , la surface interne de l'estomac, des intestins, des organes génito-urinaires , des bronches. Dans un cas rapporté par le docteur Hummel, la muqueuse des voies digestives et respiratoires était, dans toute son étendue, parsemée depétéchiestrès-confluentesqui formaient, dans un grand nombre de points, de véri tables suf fusions sanguines; la muqueuse des voies génito-uri- Baires était également parsemée d'ecchymoses, depuis, les reins jusqu'à l'orifice uréthral {Archives gêné' raies de médecine, t. iv, p. 498; 1844). On trouve des taches sanguines au-dessous de l'arachnoïde, des plèvres , du péricarde , du péritoine , entre les lames des mésentères ; des ecchymoses nombreuses se montraient sur les surfaces externe et interne du cœur, chez le malade observé parM. Golliny; M. Gazenave a vu la surface du cœur être couverte de pétéchies très-petites et très-rapprochées {Ann.des mal, de la peau, t. u, p. 127). On a vu des pétéchies à la surface de quelques articulations {Gazette médicale, p. 328; 1837).

Quelquefois on rencontre des épanchements sanguins considérables dans le tissu cellulaire sous-cutané, sous-muqueux, sous-séreux; dans les cavités séreuses ou autres ; dans les viscères et jusque dans les os. M. Golliny a vu un épanchement sous-cutané qui s'étendait depuis la septième vertèbre cervicale

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jusqu'à la première lombaire; chez le malade d« M. Cazenave, il existait un épanchement sanguin assez abondant sous l'endocarde à la face interne de l'oreillette gauche , et principalement sur la cloison inter - auriculaire ; l'oreillette droite présentait la même altération , mais à un degré bien plus considérable ; toute la surface interne était le siège d'une vaste ecchymose qui occupait non-seulement le tissu cellulaire sous-séreux, mais encore le tissu musculaire auquel elle donnait une épaisseur cofisidérable. Dans toute la moitié droite de la cavité arachnoïdienne existait une suffusion sanguine disposée en nappe uniforme sur toute la surface de l'hémisphère, et se prolongeant un peu vers la base; la couche de sang qui la formait était bien dans la cavité .ie l'arachnoïde, et l'on pouvait très-facilement la détacher, avec le dos du scalpel, du feuillet pariétal et du feuillet viscéral; le sang était très-fluide, semblable à de la gelée de groseille délayée dans de l'eau, et très-peu adhérente aux membranes; sa quantité totale pouvait être évaluée à 60 grammes. Dans trois points il existait du sang épanché dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien; ainsi sur l'arête qui résulte de la réunion de la face interne et de la face externe de l'hémisphère droit, à peu près à la partie moyenne de la grande scissure interlobaire, on voyait un petit foyer sous-arachnoïdien, formé de sang coagulé, ne pénétrant nullement dans la substance cérébrale; un deuxième foyer assez considérable entourait les vaisseaux de la scissure de Sylvius du côté gauche ; enfin un troisième épanchement plus considérable encore remplissait l'espace sous-arachuoïdien antérieur de la base du cerveau, et enveloppait complètement les pédoncules cérébraux. Chez le malade de M. Colliny, des ecchymoses très-mullipliées, circulaires, de 2 à 3 lignes de diamètre, existaient entre l'arachnoïde et la pie-mère , sur toute la surface du cerveau; le gros intestin était distendu par du sang noir et coagulé; le tissu cellulaire sous-péritonéal, tant du côté des muscles que du côté de l'intestin, contenait beaucoup de taches sanguines.

M. Duplay a rapporté l'histoire d'une malade qui présentait les altérations suivantes:

Deux épancheraents existent dans la substance des circonvolutions cérébrales; l'un aie volume d'une grosse tête d'épingle, l'autre celui d'un pois; la substance blanche présente une foule de pétéchies disposées par plaques. Le poumon dioit est comme ecchymose à sa base ; la plèvre qui le recouvre présente de nombreuses pétéchies. Le tissu pulmonaire est fortement œdémateux; en l'incisant on aperçoit sur la coupe des points nombreux de suffusion sanguine , que l'on retrouve dans le poumon gauche; le cœur, l'estomac présentent de nombreuses pétéchies. Le foie renferme au centre de son tissu un épanche-

ment sanguin, sorte de foyer apx)plectique du volume d'une petite noisette; dans tout le reste de son étendue il est pâle et anémique. La rate est couverte à l'extérieur d'une foule de petites taches rosées {Jrch. g en. de mécL, t. i, p. 182, 183; 1833).

On lit dans une observation rapportée par M. Jousset, que le corps calleux et le centre ovale de Vieussens offraient une foule de petites ecchymoses de grandeur et de couleur variables; les reins contenaient une trentaine d'ecchymoses apoplectiformes dont la plus grosse égalait le volume d'un petit haricot {Bull, de la Soc. anat,, p. 322 ; 1841).

Dans plusieurs faits observés par MM.Gazenave et Schedel, Monod, Robert, le cerveau, les poumons, le f^ie, les reins, la rate, en un mot presque tous les organes tant parenchymateux que membraneux, offraient des amas plus ou moins considérables de sang épanché ( Cazenave et Schedel, Abrégé prat. des maladies de la peau ^ p. 509; Paris, 1838).

Enfin, on a vu les os eux-mêmes être altérés; M. Récamier a trouvé le diploé infiltré de sang, tandis que dans tous les os longs, la membrane médullaire était congestionnée et les mailles du tissu réticulaire remplies d'un sang très-fluide [Journal coniplém. des sciences médic.j t. xixvi, p. 434).

Lorsque les malades ont eu des hémorrhagies trèsabondantes, tous les organes sont anémiés, les vaisseaux sont vides; on rencontre en un mot les altérations que laissent après elles les perles de sang considérables.

L'état du sang a de tout temps fixé l'attention des pathologisles; nous verrons plus loin ce que l'on peut établir à cet égard (voy. Causes).

Symptômes. — A. Purpura sine febre. — a. Purpura simplex. — La maladie débute ordinairement brusquement, pendant la nuit, sans avoir été précédée d'aucun trouble fonctionnel. Des taches sanguines de petites dimensions, circulaires [pétéchies) se montrent tout à coup sur la peau, et principalement sur la poitrine, à la partie interne des bras et des jambes; tantôt cilles n'occupent que ces régions, tantôt elles se montrent sur toute la surface du corps; assez souvent elles sont très-nombreuses sur la figure ; fréquemment nous les avons vues n'occuper que les jambes; elles sont ordinairement très-nombreuses et donnent au tégument un aspect marbré, granitique; ordinairement elles sont assez uniformément disséminées; quelquefois au contraire elles sont disposées par groupes; les taches les plus petites sont à peine visibles ; les plus considérables ne dépassent guère le volume d'une tête d'épingle.

Ces pétéchies sont purpurines ou noirâtres; elles ne disparaissent point sous la pression du doigt, elles ne sont accompagnées ni de chaleur, ni de prurit, ni d'aucune autre sensation douloureuse.

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Quelquefois les pétéchies sont entremêlées de taches sanguines plus considérables, du volume d'un pois (ecchymoses), et de marbrures , de vergetures légèrement violacées.

Dans quelques cas, il n'existe que peu ou point de pétéchies, et la maladie est constituée par des ecchymoses plus ou moins nombreuses.

Les taches de purpura , pétéchies ou ecchymoses sont résorbées peu à peu et après avoir subi les transformations que nous avons indiquées ailleurs (voy. Ecchymose, l. in, p. 1 42); elles finissent par disparaître complètement; mais souvent, pendant qu'un certain nombre de taches est en voie de résorption, d'autres épanchements sanguins ont lieu, et lorsque ce phénomène s'est leproduit plusieurs fois, la peau est comme bigarrée par des taches qui offrent toutes les nuances intermédiaires entre Tépanchement sanguin récent et Tépanchement parvenu à la dernière période de la résorption.

La marche, la fatigue, la pression, une constriction exercée par un vêtement, provoquent ordinal* rcmeut le développement de nouvelles taches.

Quelquefois, mais rarement, des taches sanguines semblables à celles de la peau se montrent sur la langue, les gencives, la face interne des joues et des lèvres, le voile du palais, la conjonctive; plus rarement encore, on voit sur la peau l'épiderme être soulevé par le sang épanché, et former de petites bulles noirâtres (Rayer, loc. cil., p. 508).

Jamais il n'existe d'hémorrhagie par les muqueuses, la circulation n'est point troublée, les fonctions digestives et respiratoires s'accomplissent régulièrement; quelquefois les malades éprouvent un sentiment de faiblesse plus ou moins prononcé.

b. Purpura hœmorrhagica. — La maladie est ordinairement annoncée par du malaise, de la faiblesse, des lassitudes spontanées, des douleurs dans les membres; mais quelquefois le début s'opère brusquement, au milieu des apparences d'une bonne santé.

Les taches cutanées sont moins nombreuses, mais plus considérables {ccc}iynioses)(\\it dans le purpura simplex, et elles acquièrent parfois une grande étendue; elles sont plus foncées, livides, noires, irrégulières; on s'aperçoit que le sang pénètre plus profondément dans le derme, ou même qu'il est épanché dans le tissu cellulaire sous-cutané. Plus fréquemment l'épiderme est soulevé de manière à former des bulles sanguinolentes; presque loujouis on observe des ecchymoses sur la muqueuse buccale. Chez le niijlade de M. Cazcnavcil existait proportionnellement beaucoup plus de taches dans la bouche que sur la peau; sur les bords de la langue, en particulier, il s'en formait à chaque instant de nouvellles, et quelques-unes prenaient la forme d'une bulle.

Le caractèie prédominant cl palhognomonique de

cette variété du purpura réside dans l'existence d'hémorrhagies abondantes, souvent répétées, et difficiles à arrêter. «Le sang, dit Bateman {loc. cit., p. 148), s'écoule des gencives, des narines, du gosier, de l'intérieur des joues , de la langue, des lèvres, de la conjonctive, de l'urèthre , de l'oreille externe, des cavités internes des poumons, de l'estomac, des intestins, de l'utérus, des reins, de la vessie. Tantôt les hémorrhagies sont promptement mortelles, tantôt elles sont moins considérables; tantôt elles se reproduisent chaque jour à des époques déterminées, tantôt il se fait un écoulement de sang lent et presque continuel.»

L'épistaxis est l'hémorrhagie que l'on rencontre le plus fréquemment {hdXowT, Histoire philos, et médic. des hémorrhagies, t. n, p. 1 92; Paris, 1 828. — Golliny, loc. 67^— Duplay,/<3c.c/^). Souvent elle résiste à tous les moyens hémostatiques , et même au tamponnement; on l'a vue se prolonger sans interruption pendant quarante-huit heures (Colliny), et même pendant huit jours (Duplay). Le malade de M. Gazenave eut deux épistaxis dans chacune desquelles il perdit au moins deux palettes de sang.

Après l'épistaxis vient l'hémorrhagie buccale. L'écoulement sanguin s'opère par les gencives , par la langue, par les amygdales (Latham, Lond. med.gaz.^ t.i, p. 544. — Watson, même recueil, t. vni, p. 128; 1830). Le malade de M. Gazenave perdait chaque jour par la bouche une grande quantité de sang qui suintait sans cesse par les gencives, molles et détachées des dents , mais non fongueuses.

L'hématémèse , le mélsena , la métrorrhagie , se rencontrent assez fréquemment; l'hémoptysie, l'hématurie sont les hémorrhagies les plus rares.

Dans les cas les plus graves , des écoulements de sang ont lieu simultanément ou successivement par les fosses nasales, la bouche, l'estomac, les poumon.<î, l'intestin, etc. (Latour,/oc. cit. y p. 180, 201 , 498). .

Lorsque plusieurs hémorrhagies abondantes ont eu lieu, les malades tombent dans une prostration profonde; ils sont tristes, abattus, n'ont plus la force de se mouvoir , de se lever; ils ont des syncopes fréquentes; les muqueuses et la peau sont décolorées; celleci est pâle, jaunâtre, et présente une teinte analogue à celle que Ton rencontre dans la chlorose. «Chez quelques malades , dit Bateman , des douleurs profondes se font sentir à la région précordiale, dans la poitrine , aux lombes ou dans l'abdomen.» Ordinairement existe de la constipation; quelquefois de la diarrhée. Le pouls est petit, mou, dépressible, misérable, très-fréquent. Les malades tombent dans UQ amaigrissement qui fait de rapides progrès ; leurs extrémités inférieures s'œdématient,et la mort ne tarde pas à survenir au milieu des phénomènes qui caractérisent l'anémie la plus prononcée.

B. Purpura Jebrilis. — Le purpura fcbrilis est

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simplex ou hsemorrhagica , et se présente avec les caractères que nous venons d'indiquer; mais il est annoncé par des frissons suivis de chaleur, par des nausées , des vomissements , de la fièvre et tous les symptômes de la pléthore (Gazenave,art. cité, p. 74. — Sabatier, Considérations thérapeutiques sur le purpura, in Bull, génér. de thérap., t. vu, p. 105).

Le purpura febrilis serait sporadique ou épidémique (Rayer, loc. cit., p. 515).

A la première variété se raitacheraient les faits suivants , que nous citons comme types :

Une petite fille de trois ans, fortement constituée, ayant toujours joui d'une bonne santé, venait de dîner avec appétit lorsqu'elle se plaignit de ne pouvoir se tenir sur ses jambes en descendant de sa chaise; les deux membres étaient douloureux jusqu'aux genoux; la face dorsale et la région malléolaire du pied gauche étaient le siège d'une tuméfaction très-prononcée, accompagnée d'ecchymoses violacées très-nombreuses et de différentes dimensions. Le surlendemain l'œdème occupait les paupières supérieures , les mains et la moitié inférieure des deux avant-bras. Le pouls battait 120 fois par minute. Au septième jour, des douleurs vives se firent sentir dans Thypochondre gauche , et le pouls s'éleva à 1 32 ; trois jours après , les jambes, les cuisses et les fesses étaient couvertes de nombreuses plaques d'urticaire, lesquelles furent bientôt remplacées par des ecchymoses. 11 survint des coliques, de la diarrhée, et des accès fébriles qui se montraient le matin et se dissipaient vers le soir. Les accidents persistèrent pendant plusieurs jours. Au bout de quarante jours et après deux récidives , la guérison était complète (OUivier (d'Angers), Développement spontané d'ecchymoses cutanées avec œdème aigu et gastro-entérite^ in Arch. génér. de niéd., t. XV, p. 206; 1827).

Un jeune homme de seize ans , pâle , étiolé, d'une très-faibleconslitution,couchantdans un lieu humide, se nourrissant mal , est pris de coliques, de douleurs dans les jambes, et huit jours après des pétéchies se montrent sur toute la surface du corps. — Bruit de souffle au premier temps et dans les carotides, pouls à 92. — Au cinquième jour, il survient unecpistaxis qui se répète les jours suivants sans qu'on puisse l'arrêter ou la prévenir; le pouls devient de plus en plus fréquent (108, 112, 116, 120, 130, 136, 144), et la mort arrive le seizième jour de l'apparition des ecchymoses (Jousset, loc. cit.).

Nous croyons qu'il est possible de rattacher à Tun ou l'autre de ces deux faits les quelques exemples de purpura fébrile sporadique(\u\ ontété produits par les auteurs. Tantôt la maladie est complexe; la fièvre est produite par une phlcgmasic intercurrente; il n'existe pas une véritable pléthore, mais uu état qui

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a été décrit par Wendt sous le nom de chlorosisfortiorum. Cette observation n'a pas échappé à la sagacité de M. Cazenave, qui reconnaît que, «dans les cas plus rares de purpura febrilis, jl n'y a point franchement disposition sthénique; il y a bien une congestion , mais jointe h un état particulier du sang, qui n'est peut-être pas celui de la pléthore. » M. R.iyer rapporte un exemple de purpura febrilis recueilli sur une femme de soixante et dix ans affectée de pneumonie {loc. cit., p. 544); le fait de M. Hummcl, survenu chez un sujet atteint de fièvre gastrique , se rattache presque certainement à une fièvre typhoïde {Jrch. génér. de méd., t. iv, p. 497-499; 1844).

Tantôt, ainsi que l'a fait M. Jousset, on n'a établi l'existence de la fièvre que sur la fréquence du pouls, oubliant que, dans toutes les hémorrhagies abondantes, le pouls , en même temps qu'il devient de plus en plus petit, mou, dépressible, misérable, devient aussi de plus en plus fréquent.

Examinons maintenant ce qu'il faut penser du purpura fébrile épidémiquc. Lordat a vu uue fièvre hémorrhagiquc péléchialê sévir sur les femmes détenues dans la maison de force de Montpellier; elle débutait par un frisson suivi d'une fièvre intense avec abattement, mal de tête, angoisses à l'épigastre, rougeur à la face, langue blanche, urines rares et chaudes, constipation. Cet état persistait pendant trois jours ; le quatrième , diminution de la fièvre et éruption de pétéchies; puis survenaient des hémorrhagies par le nez et par l'utérus; la fièvre cessait, et vers le neuvième jour les taches se résolvaient. Après quelques jours de convalescence il arrivait souvent une ou plusieurs récidives; quelques femmes, après plusieurs rechutes, <om^e/r/i^ dans le scorbut confirmé (Latour , loc. cit., p. 1 70). On a vu, sur des déserteurs conduits à marche forcée et détenus dans des prisons , le corps se couvrir de pétéchies et d'ecchymoses; des hémorrhagies que rien ne pouvait arrêter avaient lieu par les fosses nasales et l'intestin (Latour, loc. cit., p. 469).

Esî-il possible d'admettre l'existence de la pléthore dans des circonstances semblables ?

Durant Télé de 1797, Latour a vu à l'hôtel-Dieu d'Orléans un grand nombre de moissonneurs dont le corps était couvert de plaques exanthémalcuscs, comme si l'on eût flagellé la peau avec des orties ; vers le cinquième ou le sixième jour, apparaissaient des pétéchies qui se résolvaient avant le vingt et unième jour (Latour, loc. cit., p. 172).

Il ne s'agit point ici d'un véritable purpura: c'est une urticaire accompagnée d'ecchymoses dues à une cause toute locale (voy. Uuticauu; et Ecchymose, t. III, p. 143, 144).

Eu résumé, et abstraction faite des cas dans lesquels ou a coniùdérc couuuc uu purpura uue (îrup-

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tion pétéchiale accompagnant une fièvre grave, une fièvre ortiëe, etc., nous admettons que, dans certaines circonstances, le purpura peut être accompagné d'un état fébrile plus ou moins prononcé; mais nous pensons que ce n'est jamais à la pléthore qu'il faut attribuer la fièvre : ordinairement celle-ci est due à une complication; mais lorsqu'elle est liée à la maladie hémorrbagique elle-même, on doit la rapprocher de l'état fébrile qui accompagne parfois la chlorose et le scorbut.

Marche , durée , terminaison. — Le purpura simplcx n'est jamais une cause de mort, et dans les cas les plus heureux sa durée ne dépasse point deux septénaires, temps nécessaire pour la complète résorption des taches sanguines ; malheureusement il est rare que la maladie soit bornée à une seule éruption : au moment où les premières taches sont près de disparaître, d'autres taches se montrent, et des éruptions successives viennent ainsi prolonger la maladie , qui peut alors avoir une durée fort longue. M. Cazenave a vu un purpura simplex persister pendant deux ans,etBateman pendant plusieurs années.

Le purpura hœmorrhagica^ soit qu'il se montre d'emblée, soit qu'il succède au purpura simplex, se termine fréquemment d'une manière funeste, et la mort peut survenir de trois manières différentes : tantôt les hémorrhagies, plus ou moins abondantes, se renouvellent à des intervalles éloignés, irréguliers ou périodiques (Cazenave), et le malade ne succombe qu'au bout de plusieurs années, épuisé par les pertes de sang successives qu'il a subies; tantôt, et souvent dès la première invasion, il s'établit un écoulement sanguin presque continuel par le nez, par la bouche; il résiste à tous les moyens hémostatiques, et le malade meurt au bout de quelques jours; tantôt enfin la mort survient brusquement par le fait d'une hémorrhagie foudroyante ( hématémèse, hémoptysie, métrorrhagic) ou de foyers apoplectiques, d'épanchemenls sanguins formés dans le cerveau, dans le poumon, dans la cavité arachnoïdienne, et parfois simultanément dans presque tous Icsorganes.

Diagnostic , pronostic. — Le purpura hémorrbagique, lorsque récoulcmcnt sanguin a lieu par la bouche, peut être confondu avec le scorbut; mais dans cette dernière affection, le.5 gencives sont gonflées, ramollies, comme putréfiées; ces altérations sont précédées d'un gonflement et d'une rougeur inflammatoires ; elles sont suivies de la chute des dents (Rayer, loc. cit., p. 523,524). Ces caractères différentiels sont exacts, relativement au scorbut confirmé, parvenu à un très-haut degré; ils ne le sont plus quant au scorbut commençant ou léger, et nous ne chercherons pas à distinguer celui-ci du purpura, puisque, pour nous, il y a identité entre ces deux maladies vov. Nature et siés*^

Il sera toujours facile de distinguer le purpura des ecchymoses par cause locale, des pétéchies et des hémorrhagies qui accompagnent la fièvre jaune , la peste, le typhus et quelquefois la variole , la rougeole , la scarlatine, la fièvre typhoïde, etc.

Le pronostic du purpura simplex n'est fâcheux que lorsque les taches sanguines sont nombreuses, très-larges; que plusieurs éruptions ont lieu successivement; que la maladie se montre chez un sujet affaibli, d'une mauvaise constitution, d'un âge trèsavancé. Dans ces circonstances, le purpura simplex se transforme ordinairement, au bout d'un temps plus ou moins long, en purpura hémorrbagique.

Le purpura hœmorrhagica est toujours une affection grave; on doit éprouver les craintes les plus sérieuses lorsque les hémorrhagies se renouvellent à des intervalles plus ou moins rapprochés, ou que l'on observe un écoulement sanguin peu abondant, mais continu et rebelle à un traitement bien dirigé.

Causes. — Le purpura se montre chez les deux sexes et dans tous les âges; il paraît cependant être plus fréquent chez les femmes, avant l'âge adulte et dans la vieillesse. Les seules causes dont l'influence ne soit pas douteuse sont: l'habitation dans des lieux bas , humides, mal aérés et mal éclairés ; les agglomérations d'hommes dans un espace insuffisant, les grandes fatigues, une alimentation malsaine ou trop peu abondante, les passions tristes; en un mot, tous les modificateurs qui exercent sur l'économie une action débilitante. M. Andral a vu survenir un pourpre hémorrbagique grave chez un homme qui depuis trois ans s'épuisait à faire tourner une manivelle dans un lieu obscur et humide, le dos appuyé à un mur, d'où l'eau découlait sans cesse; cet homme couchait avec sept camarades dans une chambre petite, mal éclairée et encore plus mal aérée {Essai d'hématologie pathologique ^ p. 129; Paris, 1843).

Traitement. — Si le purpura pouvait être lié à la pléthore , si une hémorrhagie pouvait être suivie d'un heureux résultat, il faudrait, dans les cas de ce genre, recourir aux émissions sanguines; les auteurs qui ont soutenu avec le plus de chaleur l'existence du purpura par pléthore ont en effet préconisé la saignée (Sabatier, mém. cité) ; mais nous n'avons pas rencontré un seul fait de purpura où les émissions sanguines eussent été employées avec avantage, et nous avons rencontré beaucoup de faits contraires. Nous ne saurions trop recommander, par conséquent, de n'user des saignées locales ou générales qu'avec une extrême prudence, seulement lorsqu'elles sont commandées par des indications très-précises , et de ne les renouveler qu'après avoir bien constaté l'effet d'une première évacuation de sang.

L'indication la plus importante dans le traitement

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du purpura stmpfex ou haemorrhagica est de réparer la constitution , de modifier la composition du sang au moyen du repos, du séjour dans un lieu sec, spacieux, bien aéré, bien éclairé ; d'une alimentation réparatrice, abondante, azotée, d'un vin généreux, des toniques, des préparations martiales.

Les amers, les astringents, les acides, seront des adjuvants puissants ; on prescrira une infusion de houblon , de chicorée sauvage, de bardane, de cochléaria ; une décoction de ratanhia , des boissons froides, glacées , de l'eau aiguisée avec deTacide sulfurique, de l'eau de Rabel. Les acides végétaux ont été particulièrement préconisés , et M. Récamier leur accorde la préférence; il prescrit, dans les vingt-quatre heures, 150 à 250 grammes de jus d'oseille, de citron, de la tisane d'orge vinaigrée (Bourdon, Considérations sur quelques affections dépendant d'une altération du sang, mBuU. génér. de thérapeutique , t. xix, p. 268). M. Gibert {loc. cit., p. 433) a vu, dans un cas où tous les moyens avaient échoué , la maladie céder à l'administration du ratanhia à hautes doses. En résumé, le traitement est celui des hémorrhagies par diminution de la fibrine (voy. Hémorrhagie, t. vi, p. 482, 483).

On favorisera la résorption des taches sanguines par des lotions astringentes de tannin , d'acétate de plomb, d'oxycras glacé, de chlorure de chaux; par des bains vinaigrés (Récamier), des bains de mer (Cazenave).

Lorsque des hémorrhagies externes ont lieu, il faut tenter de les arrêter à l'aide des moyens hémostatiques connus (voy. Épistaxis, Hématémèse, Hémoptysie, Mktrorrhagie, etc.).

Nature et siège. — On a voulu placer la cause prochaine du purpura dans une altération des solides, dans une atonie des vaisseaux; Tomraasini, Grescimbeni l'ont rapportée à une phlébite ou même à une artéro-phlébite; le docteur Sachero pense que le système de la veine porte est souvent le point de départ de la maladie à la suite des maladies du foie , de la raie, etc. «Les taches sanguines, dit-il, conséquence de la transsudation active du sang des capillaires artériels-veineux , la réaction qui les précède ou les accompagne, prouvent jusqu'à l'évidence qu'il y a un accroissement de vitalité , d'action ; une surexcitation notable cardio-vasale, et peut-cire même, dans les cas les plus graves, une véritable angiophlébile. Les hémorrhagies , les taches de la peau , sont une manifestation de cet état morbide du système circulatoire, ou , si l'on veut, du système veineux; et les altérations du sang qui dépendent primitivement d'un désordre survenu dans la condition des capillaires artériels-veineux et dans l'hématose , peuvent ensuite favoriser la transsudalion de ce liquide, c'està-dire les hémorrhagies tant profondes que cuta-

nées» {Annali univ. di med., n^ de juillet 1843. — Jnn. des mal. delà peau, t. i , p. 124, 125).

On a peine à comprendre que des pathologistes émettent des doctrines aussi peu en rapport avec les faits. Comment supposer un accroissement de vitalité, une surexcitation notable cardio-vasale, lorsque l'on voit la maladie se manifester chez des sujets affaiblis, débilités, ayant un pouls petit, mou, dépressible? Gomment admettre une phlébite , une artérophlébite , en l'absence de toute altération des parois veineuses et artérielles, de fièvre, des symptômes généraux si graves qui accompagnent constamment l'inflammation des vaisseaux? L'universalité de la lésion , l'absence de toute altération des solides , toutes les circonstances étiologiques , ne démontrent-elles pas qu'il s'agit ici d'une maladie générale primitive, d'une altération du sang identique à celle qui constitue le scorbut?

Tous les bons observateurs , Lind , Huxham , Boerhaave, Gullen, Johnston, Fodéré, Parmentier et Deyeux , M. Magendie , etc. , ont été frappés de l'état du sang chez les malades affectés de purpura ; ils ont déclaré que ce liquide était plus fluide, plus séreux, qu'il avait perdu la faculté de se coaguler, qu'il'était dans un état de dissolution. «Toutes les fois, dit M. Bourdon (loc. cit., p. 267), qu'on a pu recueillir une certaine quantité de sang, il ne s'est pas divisé, comme à l'état normal , en deux portions , un caillot et du sérum, mais il s'est pris en une seule masse d'un rouge plus ou moins foncé , tremblotante et généralement peu résistante... Dans tous les cas où le sang a été examiné , on y a trouvé une proportion de fibrine moins considérable que dans le sang normal.»

MM. Andral et Gavarret ont positivement constaté cette diminution de la fibrine chez un malade atteint d'un purpura hémorrhagique grave. Une première analyse donna 1 1 9 en globules , S6 en matériaux solides du sérum, et seulement 1,6 en fibrine; une seconde analyse fournit 1 1 1 en globules et les mêmes proportions de matériaux solides du sérum et de fibrine (Andral, ouvr. cité, p. 131).

Avec la plupart des auteurs qui se sont occupés du scorbut (voy. ce mot), avec MM. Récamier (Bourdon, loc. cit. ) , Gazenave , Andral , nous pensons que le purpura n'est que le premier degré du scorbut; c'est le scorbut sporadique de nos contrées, le scorbut de terre. Nous aurons occasion de revenir avec plus de développements sur cette question (voy. Scoiuiut).

Classification dans les cadres nosologiques. — Willau a placé le purpura parmi les exanthèmes (ordre iir) , et Alibert l'a réuni aux ecchymoses et aux pétéchies dans son groupe des dermatoses hémateuses (groupe x); Biett lui a consacré un ordre spécial (ordre xni).

PUS

Nous n'avons plus besoin de dire que le purpura est une maladie générale qui ne doit point figurer dans le cadre des affections cutanées; il faut le réunir au scorbut, et le ranger parmi les hémorrhagies par altération du sang, et spécialement par diminution de fibrine classe 1^^, ordre n de notre classification). (Voy. le Compend.,t. iv, p. 468).

L'histoire bibliographique du purpura ne saurait être séparée de c^lle des hémorrha^ies et du scorbut (voy. ces mots) ; ici nous ne pouvons citer que les différents traités consacrés aux maladies de la peau (Willan , Bateman , Cazenave et Schcdel , Rayer, Gibert), et le bon article inséré par M. Cazenave dans le Dictionnaire de médecine.

PURULENTE (Dialhèse, fièvre, infection et résorption). Voy. Fyohémie.