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Joum.4ie méd.,i, ii, p. 257 et soi?.; 1844), Il

- pDeumoDie, le i liMilÎTiir articuUirt i\ç\i i^Tes-

sier. De la Diatkêst pmruUntey iu rExpérienct,

p. 316; 1838), ei ju.<qu\iiix plaies qui soppurent

lougiemps ^Nonat , thè>e citée, p. 30 .

11 peut y avoir de lavautage, ix)uime le <li;^eIlt

M. Castelnau et Duere>:t \^?ièm. de i\4caJéttue ijyale de médecine , p. 2; 1845^ , à réunir dau5 une même étude tous le> cas dans lesquels on a oIh serve des ah-ês multiples . mais c'est à la œndilioa d'établir de nombreuses diusioiis; comment, eu effet, jeter quelque lumière sur la palho^^lcuie de ces colleoiious purulentes , si Ton envisage de la même manière les abcès qui se présentent dans la peste, le typhus, la fièvre jaune, la dysenterie, la fièvre typhoïde, la variole, la scarlatine, la rougt\>!e'. U suelte miliaire, le choiera, les maladies charboluuses, la syphilis, l'erysipèle, les scrofules, l'état puerpéral, les affections darlreuses, la vaccine, les piqûres auatomiques, la morve, les plaies, la phlébite ! (Casteluau et Pucrest , Uh\ cit. , p. 3-32.^

MM. Castelnau et Ducresl p<^nseut que si le sujet est resté obscur, c'est parce que les auteurs n'ont )iut oublié la dénomination à'abcès métastatii^ues jH)ursc bien pénétrer de aMle (ïnàcts multipies : nous croyons, nous , que c'est pariv que les auteurs n'ont pas bien a>mpris et maintenu la distance qui, ^ en pathogénie , sépare ct\< deux deuominatious.

Nous nous sommes iXYupes ailleurs de hdinthése imjlammiitoire et de la diathcse intlttmmatoire iuppuratiit ou diathèse punilente : ici, il ne sera question que de la proiwmie, c'esl-»Wire d'une maUidiei;énèmle,py tttitj ne. toujours consécutif e à ViHjiétmmution du solide, et essentiellement constituée pur la présence , dttns le système smn^uin , d'une ijuantite plus ou moins considé^ rmhie de pus circulant a%ec le san^: présence çiM démontre Oiil inaire ment ianatomie fHttfut^ iogiifue^ tesumen du sHn^,OH texisteni^ d'a^ eisdits métastatiqucs. Nous espérv)ns justifier dans le cours ilc notre travail les dit^fereuts termes de cette définition.

^ilitérattonsanatiymiijucs. — ispect du cada- •»rf. — «U est un phénomène, dit Martvhal \^l\evk. êtirc^rtmines attertttions </m/ se dé%eiop^>ent au êêin dés princifHiux visi-ètrs <) ia suite des Nésêwrts ou des opéra ti.ms: tlu^St^ de Taris, 1828, 1* 43 , p. 23) , qui mérite l'attention des observateurs, et qui m'a paru^treà \)cu prèsa)n$taut daus tous les cas oii j'ai tix)uvé, après la mort, du pus au miliiu des principaux visci'i^'s : c'est une lemte jauue plus ou moms prononcée de Ihabiiude extérieure du ct»rj>s, et quW louveilurc des cada>res ou trouve souvent repaudue sur tous le^i orgaues. La livc elle-uuiue n eu c$t |ms exempte, et l'on

pourrait d'aïUBl fks fmikiat raMKker crtte coloratioa à ■■ klèrs, ^pw, daas ^prifMS ck, eft reMoatrc des dlésorérts ti«9-CMSÎAânUe$ eus le foie. Mais comme cet or^^ue d ses cumek ciucteMi sont soarent dans un ëut eon^ 4lBl^;nlé , liors ■ène que et i te teinte est fiirtrr lifi Inin.il rn— i, d'un autre côte , elle est pressât CM8lMte> je ae^ lano? pas à l'attribuer à la présence dv pus tmsp«lé Ters toutes nos parties , comme U bile Test dsiis k jaunisse. I>ïiis imcis oà celle cotoratm JMUiàlre éuit portcY très^kMD , et où elle amit pi foire crtîrt 4 un ictère et à des aJtérttîens profondes m waiw 4e la substance an foie, cet er^ioe était tout à foîi sain.»

Cette coloratioii norbide n est pas aussi fréquente que le pensait Maréchal , et presque toujours , quand elle^existe^elle est due à la présence dais ks^ay de k matière colorante de la bile« ainsi qu'il est foctkde s'en conraincre en versant dans rurine des lualades quel|ues gi«uites d'acide nitrique ou d'iodure kdird de p<.>tassium. Pour expliquer Tictère, uue lésku èi tv»ie ou de s<s canaux excréteurs n'est poiut Svtire : l altération du san^ ne surfii-eJle pas pour terminer un trvHiWe dans la sécrétion de la bile ?

^'ous reTteudroos sur ce sujet lor^ue nous cxvup. rons des syaptânes, et nous indifutrans alors les petiMrhies, Itt ecckyiNses que Ton rencontre si souvetit sur k peau pendant U vie et s près la

San^. — Lorsque la pyohemie est .a d'une phlébite enkyste^* devenue libre.il :^ ixuneut facile de revvuuaitre , : lion, lapreseuce du pus ; euetrc, : .... .,, ^ ..,, ...^at iiHK les caractèiYS du pus phle{;mooeux , est déposé sur les parois veineuses, cv ' • > uu abcès i n i ' a veineux, rassemble à la ^ vlins l'intci ..ir d'un caillot, etc. Nous a>. ^ ' autre article It^ ditfi^rt^iies dis^v-N .> .^-.. j,... atticier k

pus dans cette circvmstauce ^ ^oy. VnuMrt, t. ti, p. 452- 4 53V

lorsque la pyohemie est due à une phlébite pri<uuti veulent librt\ à une resorptinn puruknte, à unt lymphangite, le pus est intinMNnent méknffé avec le san^î, et dans ce cas, il est souvent irèîMiiflicile de vxHistater sa pix^stMice avec certitude . si>it au moyen de riuspexniou simpleiHi microscopique, suit auuKnen des reactifs chimiques.

Inspectio.^ simfde. — M. Vrlpeau a trouvé k sau^V semblable à une bouillie (^isàtre , à uu extrait de plante un (m^u brûlé battu avee des eMifo peu cuin yticchcnhcs et it^senutivns sur tmitémU^m dm sani^ dans les m4tlmdies, in KeiHi0 médkmtw. t. ii, p. 4.>(> , obs. 2 ; 1820V. la plu|>art dee auteurs dis<ut qu'il est plus âuide «t beaul^Hlp plus ixkmt que dans l'état normal: qu'il ne w coagule poiut, et qu'un nt

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rencontre de caillots dans aucune partie du système circulatoire; quelques observateurs prétendent, au contraire, que la présence de pus dans le sang favorise la coagulation de celui-ci.

Suivant M. Tessier {loc. cit., p. 121), le sang, dans les artères, est le plus souvent séparé: 1" en caillots fibrineux blancs, plus ou moins résistants, ou très-denses, ou infiltrés de sérosité louche et trouble ; 2" en un fluide séreux, ténu, tenant en suspension une grande quantité de parcelles fibrineuses, noirâtres, de volume variable.

Dans toutes les expériences faites sur les animaux par MM. Gastelnau et Ducrest , le sang a été trouvé noir et incomplètement coagulé (/oc. cit.^ p. 80).

Legallois a prétendu que le sang pouvait contenir du pus et conserver tous ses caractères physiques normaux. «J'ai pris du pus, dit-il, et àmesureque le sang coulait d'une veine ouverte j'ai mêlé intimement ces deux liquides. La proportion était d'une partie de pus sur deux de sang. Après vingt-quatre heures de repos, j'ai examiné avec soin le sang ainsi mélangé, et si je n'eusse connu à l'avance qu'il contenait du pus , il m'eût été impossible d'en soupçonner la présence» (Legallois , des Maladies occasionnées par la résorption dit pus, in Journal hcùdom., t. m, p. 350; 1823).

M. Donné a répété cette expérience, mais il est arrivé à des résultats très-différents. Du sang mêlé, dans la proportion d'un tiers, avec du pus phlegmoneux frais, a fourni un caillot sans résistance dans lequel la fibrine était devenue molle et diffluente ; le caillot était d'une couleur foncée, livide, presque noire, et la matière colorante s'était en partie dissoute dans le sérum (Donné, Cours de microscopie complémenlaire des études médicales, p. 192 ; Paris, 1844). Tous les praticiens s'accordent à dire que , chez les sujets affectés de pyohémie, le caillot des saignées est petit, noir et très-mou.

Legallois a trouvé disséminés dans le caillot des petits points blanchâtres, presque imperceptibles, d'une consistance bien inférieure à celle de la fibrine, et qu'il a considérés comme des gouttelettes de pus.

M. Piorry a envisagé comme formées par du pus des granulations qu'il a vues dans l'épaisseur de la couenne , plus près du caillot que de la surface de celle-ci ; granulations grisâtres, plus foncées au centre qu'à la circouférence, se confondant par nuances insensibles avec la couche où elles étaient déposées, d'un volume qui variait entre celui d'une graine de pavot et celui d'un grain de chènevis. En les divisant avec un instrument bien tranchant on ne voyait pas à leur centre de véritable pus (Piorry et Lhéritier, Traité des altérations du sang ; Paris , 1840. — Mémoire sur la pyohémie,^. 19). M. Donné, ayant examiné ces granulations au microscope , trouva

qu'elles étaient formées par de très-petits caillots emprisonnés dans la couenne (Mémoire sur les caractères distincti/s du pus, in Archives générales de médecine, t, xi, p, 449 ; 1836) ; et en reconnaissant aujourd'hui que ces petites masses ne sont pas du véritable pus, mais peut-être du pus incomplètement formé (Lhéritier, Traité de chimie pathologique , p. 230 ; Paris, 1842), MM. Piorry et Lhéritier semblent avoir abandonné leur première opinion.

M. Mandl [Recherches sur la nature et l'origine du pus, son action sur le sang, etc., in l'Expé^ rience, t. ii, p. 245; 1838) assure qu'il est facile de reconnaître la présence de pus dans le sang:

«On bat le sang, au sortir de la veine, avec une baguette de verre pourjen séparer la fibrine. S'il est pur, il se forme sur la baguette une membrane élastique, continue, sans lambeaux ni filaments, causant, entre les doigts qui la pressent, une sensation semblable à celle que produit la gomme élastique mouillée, et dont la couleur, d'abord rouge, devient jaunâtre par le lavage. Si , au contraire , il existe une petite quantité de pus dans le sang , un soixantième environ , il se forme non plus une membrane, mais une accumulation de lambeaux filamenteux, sans élasticité, et d'autant plus mous que la quantité de pus mélangé est plus grande. Ces lambeaux filamenteux sont rouges; mais par le lavage, ils deviennent beaucoup plus blancs que la fibrine pure. Si la quantité de pus est plus considérable , il ne se forme ni membrane ni lambeaux filamenteux.»

M. Lhéritier a expérimenté le procédé indiqué par M. Mandl et n'a obtenu aucun résultat.

Inspection microscopique. — Les globules de pus , frangés sur les bords et granuleux à la surface, ayant de Yiqq à ]/^q de millimètre de diamètre, sont faciles à distinguer des globules colorés du sang, quelles que soient les altérations subies par. ces derniers ; ils se font reconnaître par leur volume plus considérable et toujours à peu près le même; par leur régularité, leur uniformité d'aspect, leur forme sphérique, l'absence d'un noyau central que remplacent des granulations, ou globulins, au nombre de trois ou quatre, disposition devenant plus évidente sous l'influence de l'acide acétique (Donné, ouvr. cité, p. 184) ; il n'en est plus de même lorsqu'il s'agit de distinguer les globules de pus des globules blancs du sang , et à cet égard les micrographes déclarent qu'ils ne connaissent pas un seul caractère différentiel de quelque valeur.

«Les globules blancs du sang, dit M. Donné, ont une structure et une composition , des caractères physiques et chimiques tellement semblables aux caractères physiques et chimiques des globules purulents, qu'il me paraît jusqu'ici impossible de les distinguer les uns desautres. Ce problème est d'autant plusdiffi-

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^ile, si ce n'est insoluble, que les globules blancs du s.ing, indépendamment de leur similitude avec les globules de pus, peuvent se présenttr en si grand nombre , par suite de certains phénomènes morbides, qu'il semblerait que des globules étrangers se sont introduits dans le sang, et que l'on ne saurait attribuer leur présence à une autre cause qu'au mélange du pus... Dans certains cas , j'ai trouvé dans le sang un si grand nombre de globules blancs si parfaitement comparables aux globules purulents, qu'il m'était impossible de les en distinguer, et que j'aurais cru avoir affaire à un cas de résorption purulente, si l'ensemble des symptômes morbides et l'examen cadavérique ultérieur ne m'eussent forcé de rejeter entièrement cette idée... L'analogie devient encore plus frappante entre les globules blancs et les globules purulents lorsqu'on examine le sang altéré par son séjour en dehors des vaisseaux , ou par un commencement de putréfaction cadavérique : on trouve alors les globules blancs réunis en masses et par plaques, simulant à un si haut point la matière purulente, qu'il faut être averti par une expérience répétée pour ne pas se laisser aller à l'illusion la plus complète» (ouvr. cité, p. 196-198).

Nous ne prétendons pas contester l'exactitude de ces diverses propositions, mais nous pensons cependant que , dans le plus grand nombre des cas, il est possible de reconnaître les globules purulents; ils sont plus volumineux que les globules blancs (Vgo^^^ millimètre de diamètre, au lieu de V^oo)' ^^^^ °'^s^ que très-rarement que ceux-ci se présentent eu nombre considérable dans le champ du microscope. En tenant compte de ces circonstances, nous avons pu, plusieurs fois, diagnostiquer, par l'inspection microscopique du sang, des cas de pyohémie démontrés ensuite par l'examen cadavérique.

Examen chimique. — Gueterbock assure que l'on retrouve dans le sang la substance qui caractérise le pus, et qui a été appelée par lui p/ine ; Henle a montré que cette substance existe également dans le mucus , et quelle ne constitue point un caractère essentiel du pus {Jnaiomie générale , traduction française, 1. 1, p. 164 ; Paris, 1843).

En 1836 , M. Donné a eu recours à un procédé d'analyse auquel il avait accordé une grande valeur, et qui était fondé sur l'action dissolvante qu'exerce l'ammoniaque sur les globules sanguins, en laissant intacts les globules du pus.

«Si la liqueur ne contient pas de globules purulents, disait M. Donné, le contact de Pamnioniaque fera tout disparaître instantanément; le microscope ne fera découvrir aucune apparence de globules, et Ton ne verra plus , dans le liquide placé entre les deux lames de verre , que des parcelles sans forme, probablement ducs à un peu de fibrine dOcomposée;

si , au contraire , du pus se trouve mélangé au sang , les globules purulents , après l'addition de l'ammoniaque, se montreront intacts et parfaitement distincts; si quelques globules sanguins avaient échappé à l'action du réactif, ils seront tellement pâles que ceux du pus trancheront d'une manière remarquable. 11 faut savoir, toutefois, que si l'on attendait trop longtemps pour examiner le liquide après l'addition de l'ammoniaque , le pus lui-même pourrait être dissous parle réactif» (mém. cité, p. 460). Dans son Cours de microscopie, M. Donné ne fait plus mention de ce procédé , bien qu'il déclare encore (p. 83) que les globules blancs du sang ne résistent guère mieux que les globules rouges à l'action de l'ammoniaque ; et quelques micrographes assurent , avec M. Mandl (/oc. cit., p. 314), que l'ammoniaque agit, à peu de chose près, sur les globules du pus comme sur ceux du sang; cependant, MM. Andral et Gavarret continuent à considérer l'ammoniaque comme un excellent moyen pour établir une distinction entre les globules purulents et les globules sanguins, lorsque l'examen a lieu immédiatement. «Il y a si bien une différence entre les globules de pus et les globules sanguins, dit M. Andral {Essai d'hématologie patfwlogique, p. 1 1 0 ; Paris, 1 843), que, si l'on verse un peu d'ammoniaque sur un mélange de pus et de sang placé au foyer du microscope , on voit tous les globules de sang disparaître , tandis que les globules de pus ne s'altèrent en aucune façon.»

Gueterbock , qui assure avoir constaté la valeur du procédé indiqué par M. Donné, propose de le simplifier en substituant à l'ammoniaque l'eau , qui, selon lui, dissout les enveloppes des globules du sang, tandis qu'elle ne produit point la même action sur le pus {Essai physiologique sur le pus et la granulation^ in l'Expérience, t. ii , p. 395 ; 1 838); mais on sait aujourd'hui que l'eau n'altère point la forme des globules blancs et qu'elle ne les dissont qu'à la longue (Donné , ouvr. cité , p. 82).

En résumé , peut-on constater d'une manière positive la présence du pus dans le sang, lorsque le pus ne se présente pas dans les conditions que nous avons indiquées comme propres à le faire reconnaître par la simple inspection ? Voici comment s'exprime aujourd'hui , à cet égard, un micrographe dont tout le monde connaît les laborieuses recherches:

«11 n'est pas de sujet qui ait été plus étudié que celui-ci , et j'y suis revenu, pour ma part, un grand nombre de fois ; il n'en est pas qui soit plus important , ni qui mérite à un plus haut degré l'attention du physiologiste et du médecin ; mais, malheureusement , il n'est pas non plus de question qui soit moins avancée, quant aux moyens de reconnaiire la présence du pus dans le sang , de constater le mé-

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lange des globules purulents avec les globules sanguins ; vingt fois j'ai cru le problème éclairci au point d'être résolu,et toujours, après un examen approfondi, j'ai dû renoncer à l'espoir de vaincre !a difficulté que présente ce sujet-, et c'est qu'en effet la difficulté est telle , elle est tellement inhérente à la constitution même des deux substances qu'il s'agit d'analyser qu'elle paraît de plus en plus insurmontable, à mesure que l'on connaît mieux la matière» (Donné, ouvr. cité, p. 195).

C'est en tenant compte des travaux de M. Donné lui-même que nous croyons trouver quelque exagération dans ces assertions, et nous pensons avec MM. Andral et Gavarret que le microscope et l'ammoniaque permettent souvent de reconnaître, avec une certitude presque complète, la présence de globules purulents dans le sang. Il faut se demander toutefois, dans l'état actuel de la science, si le globule est la caracléristique du pus; si la sérosité tenant en suspension des granules purulents ne suffit point pour constiluer un véritable pus; si la présence dans le ?,àn^àt granules purulents ne donne pas lieu à tous les phénomènes que détermine celle des globules. Quels sont, en cas de réponses affirmatives, les moyens de constater la présence des granules purulents dans le sang? Nous ne pouvons qu'appeler l'attention des observateurs sur ces importantes questions.

Après avoir découvert la présence du pus dans le sang, il serait souvent utile au médecin de reconnaître si ce pus est phlegmoneux , cancéreux , tuberculeux ou syphilitique. M. Lebert a cru pouvoir arriver à cette détermination au moyen de certains caractères dont l'exactitude est contestée, et que nous ne croyons pas nécessaire de reproduire ici (voy. Inflammation, Cancer, PllTUISlE rULMONAlRE, SyPHILIS).

Le pus ne se rencontre pas, à beaucoup près, avec une égale fréquence dans les deux parties du système circulatoire : il est très-rare d'en trouver dans le système artériel; cependant, dans quelques cas peu nombreux d'affection purulente très-grave, on a trouvé du pus dans les cavités gauches du cœur, dans l'aorte, et même dans presque toutes les artères du corps.

Dans le système veineux, le pus peut être rencontré dans une étendue très-variable; tantôt on ne le constate que dans une ou deux veines, tantôt dans un grand nombre ou même la presque totalité des vaisseaux de cet ordre. Assez fréquemment on a trouvé du pus dans les cavités droites du cœur : MM.Velpeau (mém. cité, obs. 2. —Note sur quelques observations rccueiUies à la clinique chirurgicale (le M. Cloquet, in Archives générales de médecine, t. XIV, p. 500, obs. 2; 1827), Legallois (iném. cité, obs. 4), ont cité des faits de ce genre; M. Gavarret

nous a dit en avoir rencontré plusieurs. Suivant la remarque faite par ce professeur, lorsque l'on trouve du pus dans les cavités droites du cœur, des abcès dits métastatiques existent presque toujours dans les poumons, et ceux-ci , faisant les fonctions d'une espèce de crible, mettent obstacle au passage du sang dans les cavités gauches (L. Fleury,ouvr. cité, p. 31 et 32).

Veines. — La phlébite étant la cause la plus commune de la pyohémie, on rencontre le plus ordinairement, dans une ou plusieurs des veines de l'économie, les altérations qui caractérisent l'inflammatioa veineuse, et que nous avons décrites ailleurs avec détails (voy. Phlébite) : nous dirons seulement ici que, «dans toute nécropsie pratiquée sur le cadavre d'un sujet ayant succombé à une infection purulente, il faut, si l'on veut remonter à la cause directe de la présence du pus dans le sang, procéder à l'examen des veines avec un soin extrême; il faut le poursuivre dans toutes les parties du corps, dans les rameaux les plus déliés; dans les veines des membres, des os, des viscères ; souvent on trouve une veine enflammée bien loin du lieu où l'on s'attendait à la rencontrer. Si la science eût possédé un grand nombre d'observations complètes, elle eût été probablement mise à l'abri des longues discussions dont nous aurons à nous occuper dans ce travail» {Essai sur l'infection purulente, p. 36).

Lorsque la pyohémie n'est point le résultat d'une phlébite, les veines peuvent être, et sont le plus ordinairement, dans un état d'intégrité complète. Ce fait, encore nié par les pathologistes qui considèrent la phlébite comme la seule cause possible de la pyohémie, est hors de doute pour tout homme impartial, et il est attesté par les autorités les plus recommandables.

«Très-souvent, dit Maréchal (thèse citée, p. 19), j'ai pu constater la présence du pus dans les veines sans altération des parois des vaisseaux. » « Il peut se rencontrer du pus dans les veines , dit M. Ribes [Exposé succinct des recherches faites sur la phlébite , in Revue médicale, t. m, p. 5 ; 1825), quoiqu'il n'y ait d'inflammation dans aucun point des vaisseaux.»

Legallois (mém. cité, obs. 1, 2), MM.Velpeau {Leçons orales de clinique chirurgicale, recueillies par M. Pavillon, p. 9 ; Paris, 1841), Jobert (voy. L. Fleury, ouvr. cité, p. 51, obs. 8), Q^dMàÂn {Archives générales de médecine , t. vi, p. 562; 1834), ont cité des faits péremptoires.

Un homme succombe après l'ablation d'une tumeur du scrotum": à l'autopsie on trouve un épanchement séro-purulent dans le thorax et des myriades d'abcès métastatiques dans les poumons; cependant il n'existe aucune trace de phlébite dans les veines du cordon spermatique, dans les veines ilia-

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ques, la veîbe cave, les veines rénales; l'examen le plus attentif ne peut faire découvrir la moindre trace d'inflammation à l'intérieur de ces vaisseaux; avec la meilleure volonté du monde, il est impossible de trouver la moindre trace de phlébite.

«H faut remarquer, ajoute avec raison M. Velpeau, qu'il n'en est point ici comme dans d'autres régions du corps; qu'on ne peut avoir recours à des fauxfuyants , et dire , par exemple , comme à la suite de l'amputation d'un membre , que si l'on n'a pas observé la phlébite dans les veines des parties molles, il pouvait en exister et qu'il en existait probablement dans les os. Rien de tout cela ne peut être invoqué dans cette région, où l'opération n'a porté que sur des parties molles. »

Plusieurs fois M. Botrel a trouvé des abcès métastatiques, dans les poumons de femmes mortes de fièvre puerpérale, en l'absence de toute lésion des veines de l'utérus et du bassin. «Ces abcès, dit-il, ont coïncidé uniquement avec une angioleucite suppurée» {3Iémoire sur l' angioleucite utérine puerpérale , in Archiv. génér. de méd. , t. vu, p. 426; 1845).

Cœur et artères. — L'endocardite , la cardite , Tartérite, doivent peut-être trouver place parmi les causes de la pyohémie (voy. Étiologie)^ et dans ce cas on pourrait rencontrer les lésions qui accompagnent ces différentes phlegmasies; en dehors de ces circonstances encore peu connues on ne trouve, dans le cœur et dans les artères, qu'une coloration lie de vin plus ou moins prononcée de la membrane interne.

Sfstèine lymphatique, — On trouve quelquefois, et principalement dans la pyohémie qui succède aux plaies, aux opérations, à l'accouchement, à l'érysipèle, du pus dans un certain nombre de vaisseaux et de ganglions lymphatiques ; tantôt le pus est le résultat d'une véritable inflammation de ces organes, et l'on constate alors toutes les altérations qui accompagnent la lymphangite (voy. ce mot); tantôt, au contraire, il semble avoir été introduit par une simple absorption, car il n'existe aucune trace d'angioleucite i (Graves , Stockes, A. Bérard et Denonvillers , in Corn- [pendium de chirurgie pratique ^ t. i,p. 383).

La suppuration du système lymphatique peut accompagner la phlébite, être fort circonscrite et n'avoir aucun rapport direct avec la pyohémie: il en est ainsi dans la grande majorité des cas; mais cette lésion peut aussi se montrer isolément, occuper une étendue considérable, et être la cause de la pénétration du pus dans le torrent circulatoire (voyez Ètiologie).

Abcès métastatiques. — On doit donner le nom à' abcès métastatiques à des collections purulentes qui ne reconnaissent point pour cause unique l'inflammation des parties où on les rencontre, mais qui

sont produites par le dépôt, au milieu des tissus sains, du pus en nature qui circule avec le sang.

Sans parler de l'époque où ces abcès étaient considérés comme « des tubercules aigus développés par suite d'une inflammation »(Blandin, th. citée, p. 14), nous devons dire qu'aujourd'hui encore leur existence est niée par les uns, défendue par les autres, et que des deux côtés les arguments ont été puisés dans l'étude anatomo-pathologique des parois qui circonscrivent le pus.

MM. Cruveilhier, Blandin, Nélaton [Éléments de pathologie chirurgicale, t. i, p. 161 ; Paris, 1844), et plusieurs autres pathologisles , assurent que les prétendus abcès métastatiques sont constamment le résultat d'une phlegmasie locale, puisque les tissus qui forment leurs parois sont toujours enflammés, et le siège d'une phlébite capillaire très-prononcée.

«Le tissu ambiantes! très-rouge, dit M. Blandin, et paraît dans un état de phlegmasie intense; souvent le pus est entouré d'une fausse membrane couenneuse, d'un blanc sale. Les abcès des poumons sont le produit d'une inflammation locale ;ce sont de véritables pneumonies lobulaires suppurées » {Recherches sur quelques points d' anatomie, etc.jthèse de Paris, n"216, p. 14 ; 1824. — Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. AmputatiOi^s, t. ii, p. 226).

«Les abcès viscéraux, dit à son tour BI. Cruveilhier, sont idiopathiques , c'est-à-dire formés au sein même des viscères par un travail iuflammatoire. Ce sont des pneumonies ou des hépalites lobulaires, ainsi que l'a très-bien dit M. Blandin» [Analomie pathologique du corps humain, liv. 2 , pi. 1, 2, 3, texte, p. 3).

D'un autre côté, MM. Velpeau, Sédillot, A. Bérard et Denonvilliers , ainsi que beaucoup d'autres observateurs, établissent que les parois sont souvent parfaitement saines, et qu'on n'y rencontre aucune trace de phlegmasie.

M. Velpeau s'expriuie ainsi, à propos de plusieurs abcès métastatiques trouvés par lui dans le cerveau :

«Impossible de constater la moindre tracede phlegmasie autour d'aucun de ces abcès. Il semble que la substance cérébrale a été mécaniquement écartée, pour permettre le dépôt du pus; elle n'était nulle part ni plus ni moins colorée, ni plus molle, ni plus consistante , que dans l'état naturel. Partout le parenchyme des viscères conservait ses attributs de l'état sain, même dans les couches les plus rapprochées dé la matière purulente» (mém. cité, p. 411).

Depuis, M. Velpeau a souvent rencontré des cas semblables, et l'observation n'a fait que le confirmer dans son opinion. On lit dans unouvrage récent, publié sous les auspices de ce chirurgien :

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«J'admets que quelquefois les abcès métastatiques sont autant de foyers phlegmasiques ; j'admets que les vésicules qui entourent ces collections purulentes sont quelquefois enflammés ; mais je pense que , dans la majorité des cas, après avoir vidé ces foyers, contenus soit dans le tissu cellulaire des membres , soit dans le parenchyme des organes , on ne trouve pas le plus léger vestige d'inflammation. J'ai vu un trèsgrand nombre de fois le cerveau , la rate , les reins, les poumons , le foie , criblés de ces foyers , n'ayant pas un plus grand volume qu'un grain de chènevis, et autour desquels l'examen le plus attentif, le plus minutieux, ne m'a permis de reconnaître la moindre lésion des éléments organiques qui composent ces organes» {Leçons orales , loc. cit.j p. 74).

«Le pus est quelquefois entouré d'une fausse membrane, dit M. Sédillot (De la Phlébite iraumaiique, thèse d'agrégation, p. 27; Paris, 1832), plus souvent il baigne à nu la substance de l'organe qui l'entoure. On voit, dans quelques cas , une auréole d'une ou deux lignes d'épaisseur, d'un rouge jaune, jaune brun ou verdâtre. Cette zone peut ne pas exister, et les tissus parfaitement sains forment les parois du foyer. »

MM. A. Bérard etDenonvilliers s'expriment d'une manière non moins positive : «Une dissection attentive a fait découvrir des altérations importantes dans les petites veines qui avoisinent les abcès ^û^métastatiques. Ces vaisseaux, en effet, ont été trouvés obstrués par du sang coagulé et par du pus, et il a , de plus, été possible de suivre la trace de semblables altérations jusque dans les vaisseaux d'un calibre plus considérable et dans les grosses veines elles-mêmes, dont les parois offrent des signes évidents d'inflammation. Ces désordres, observés par J. Hunter autour des abcès pulmonaires, ont été depuis constatés nonseulement dans le poumon , mais aussi dans le foie, dans le tissu cellulaire et dans les muscles. Cependant nous les avons recherchés plus d'une fois avec l'attention la plus minutieuse, sans pouvoir les découvrir, et des observations du même genre ont été faili'S par d'autres personnes, de sorte que la coexistence des abcès métastatiques et de l'inflammation des veines périphériques nous paraît un phénomène assez rare. Il en est de même de l'inflammation du parenchyme qui recèle les petites collections purulentes : la gaine qui les entoure ne se distingue ordinairement du reste de l'organe que par utt léger changement de couleur, sans altération dans la consistance, la vascularité ou la cohésion» (ouvr. cité, p. 280).

Maréchal avait déjà parfaitement élucidé celte question.

«Autour des abcès, dit Maréchal , on trouve quelquefois, dans l'intérieur des veines, une plus ou moins

grande quantité de pus, seul ou mêlé au sang; les veines qui contiennent ce liquide étranger présentent, dans quelques cas, les traces les plus évidentes d'une phlébite intense; mais, dans d'autres cas, au contraire, les parois de ces vaisseaux sont dans un état parfait d'intégrité, qui contraste avec le liquide qu'elles entourent. La paroi interne de la cavité accidentelle est quelquefois tapissée par une fausse membrane couenneuse, analogue à celle qu'on observe à la surface interne des abcès ordinaires, tandisque le plus souvent elle en est tout à fait dépourvue , et que le pus baigne à nu la substance de l'organe qui l'entoure. D'autres fois, enfin, si le tissu qui entoure les abcès et les enveloppe immédiatement n'offre pas une intégrité parfaite, on n'y rencontre pas cependant les caractères anatomiques de l'inflammation, et surtout d'une inflammation assez intense pour être suivie de suppuration. Assez souvent, autour de chaque collection, il existe une zone, une auréole de quelques lignes, dans l'étendue de laquelle le tissu de l'organe paraît plus foncé en couleur, comme ecchymose , d'un rouge jaune, brun ou verdâtre; mais, dans d'autres cas, cette zone ne se voit pas; il n'existe aucun intermédiaire entre la collection purulente, parfaitement circonscrite , et l'état tout à fait sain du tissu qui forme les parois du foyer» (th. citée, p. 14-18).

Les expériences faites sur les animaux ne laissent aucun doute sur l'intégrité possible des parois des abcès métastatiques, et, comme le dit avec raison M. Velpeau, le raisonnement établissait a priori ce que les faits ont mis au-dessus de toute contestation.

«En rattachant toutes les collections purulentes au travail inflammatoire de chaque organe , dit M. Velpeau, l'explication serait plus en rapport avec les théories médicales actuelles ; mais remarquons d'abord que la rate suppure très-rarement ; qu'il en est de même du cœur, des reins et même du cerveau; ensuite, que la suppuration, résultatd'une phlegmasie dans le premier de ces organes, diffère considérablement de celle du second , celle-ci de celle du troisième, etc.; que le poumon seul suppure , à peu près, comme le tissu cellulaire ; que cependant le pus, dans les abcès métastatiques, offre partout, à peu de chose près , les mêmes caractères , et que les foyers sont tous au même degré, malgré la marche différente que suit l'inflammation dans ces divers organes; qu'à moins d'admettre la préexistence des phlcgmasies, il faudrait qu'elles fussent bien aiguës, pour que du pus se formât aussi rapidement et en aussi grande quantité» {Leçons orales, loc. cit.., p. 24).

Nous avons dû donner place à ces nombreuses citalions, parce que l'on a rattaché à l'existence et à la disposition des abcès métastatiques une grande importance pathogénique , que nous discuterons après

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avoir terminé l'étude anatomo-pathologique de ces collections purulentes.

Les observations nécroscopiques faites sur l'homme, et surtout les expériences tentées sur les animaux , ont permis de suivre la marche anatomique des abcès métastatiques , et de constater, dans leur évolulution , les phases suivantes :

Une injection circonscrite, très-fine, formant un point rouge dont le volume égale à peine, quelquefois, celui d'une tête d'épingle, est la première lésion par laquelle se traduisent les abcès métastatiques; bientôt le sang sort de ses vaisseaux et s'infiltre dans le tissu de l'organe qui conserve d'ailleurs sa texture normale ; mais l'épanchement devenant de plus en plus considérable, un caillot ne larde pas à se produire. Ces épanchements, lorsqu'ils sont superficiellement placés dans un viscère tel que le poîimon, le foie, etc., se présentent sous l'aspect d'ecchymoses assez régulièrement circulaires , brunâtres ou Doires ; si l'on pratique une coupe verticale sur les points altérés, on découvre un caillot plus ou moins considérable, dont le centre est occupé par un point jaunâtre, lequel n'est autre chose qu'une gouttelette de pus; quelquefois cependant plusieurs gouttelettes semblables sont disséminées dans l'épaisseur du caillot. Soit par l'extension de la gouttelette purulente centrale, soit parla réunion des gouttelettes disséminées , une collection purulente finit par se former, collection dans laquelle on ne rencontre plus aucune trace du tissu organique; celui-ci est refoulé et constitue les parois de l'abcès. Nous avons suffisamment indiqué les différentes dispositions anatomiques que peuvent présenter ces dernières.

Dans le foie d'un malade mort récemment dans Je service de M. Blandin , l'on a pu constater tous ces divers degrés de l'abcès métastatique [Journ. des conn. médico-chir. ^ p. 91 , numéro de septembre 1845).

Volume et nombre des abcès métastatiques. — Le volume varie entre celui d'une tête d'épingle et celui d'une noix; il dépasse rarement ce dernier : Maréchal et M. Sédillot (thèse citée, p. 26) l'ont cependant vu atteindre celui du poing. Entre les termes extrêmes il existe une foule de degrés intermédiaires : le volume d'un grain de chèncvis, de millet , d'un pois, d'une balle de fusil, etc.

En général , le nombre des abcès est en raison inverse du volume , et l'on peut conclure de ce qui précède que ce nombre est souvent considérable. Il est extrêmement rare de ne rencontrer qu'un seul abcès dans l'économie; dans la majorité des cas, on en compte dix , vingt , trente , cinquante , etc. ; dans des cas plus rares, leur nombre s'élève jusqu'à plusieurs centaines ou mêmejusqu'à plusieurs milliers (Maréchal, thèse citée, p. 17). On a vu les poumons

renfermer une quantité immense de petits abcès , les autres organes n'en contenant aucun ; mais le plus ordinairement , les abcès sont inégalement disséminés dans plusieurs points du corps.

Dans un cas rapporté par M. Dàrcy {Arch. génér, de méd., t. vi,p. 500-562; 1834), il existait plus de cent cinquante abcès dans le foie et un grand nombre dans les poumons. M. Velpeau en a compté 15 ou 20 dans le cerveau , 8 ou 10 dans le cœur, 2 ou 3 dans chaque rein et dans chaque poumon, plusieurs douzaines dans la rate et le foie (Thèse sur quelques propositions de médecine ^ n^ 16, p. 21 ; Paris, 1823). Dans unautrecas,le même chirurgien a vu les poumons criblésd'une quantité innombrable de petits abcès dont le volume variait entre celui d'une tête d'épingle et celui d'une noisette; «il y en avait des myriades , et il aurait été impossible de les compter» (Zeç(?«.î orales j toc. cit., p. 9).

Siège des abcès métastatiques. — « On a rencontré des collections purulentes dans presque tous les points de l'économie, mais non avec une égale fréquence dans chacun d'eux. MM. A. Bérard et Denonvilliers les ont classées, sous ce rapport, dans l'ordre suivant :

Abcès , 1 ** des poumons , 2" du foie , 3° de la rate , 4** des centres nerveux, 5*^ des reins et du cœur, 6" du tissu cellulaire , 7^ des muscles, 8^ des articulations, 9° des gaines synoviales des tendons (ouvr. cité, p. 380).

Dance , Breschet et M. Gueneau de Mussy (Noël) ont trouvé, une fois chacun, une petite collection purulente entre les parois utérines et la membrane caduque.

M. Fisher, de Prague, a trouvé, dans un cas de fièvre puerpérale, des abcès dans le foie et du pus dans l'intérieur des globes oculaires , entre le corps vitré, la choroïde et la rétine; celte dernière membrane était comme dissoute et desagrégée par le pus (F.d'ArGet,/?ec7/. sur les abcès multiples j etc. , th. de Paris, p. 1 7; 1842). M. S7.okdihk\ (Gaz. médic, p. 217; 1843) a également rapporté un fait d'abcès oculaire, survenu neuf jours après l'accouchement, chez une femme qui présentait les symptômes de la fièvre puerpérale; mais nous ne pensons pas, avec M. F. d'Arcet,que l'on puisse rattacher cette observation, fort incomplète, â l'infection purulente.

Le plus ordinairement les abcès n'existent quedans les poumons ou dans le foie , ou bien encore dans ces deux organes simultanément ; mais souvent aussi ils occupent presque tous les organes et même toutes les parties de l'économie. M. Sédillot prétend que quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent ils n'existent que dans les poumons et le foie (thèse citée, p. 26).

Les abcès viscéraux occupent tantôt les parties cen traies des urgaucs , tautOl les parties périphériques ;

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Maréchal (thèse citée, p. 1 1 , 1 2) pense qu'on les rencontre plus fréquemment dans ces dernières , et il ajoute même que, dans quelques circonstances, il a vu le pus disposé de telle manière, qu'il formait une couche assez épaisse et fort étendue entre le tissu de Torg-ane, légèrement affaissé, et la membrane séreuse d'enveloppe , qu'il avait détachée (voy. L. Fleury, ouvr. cité, p. 58,59).

Récemment , quelques chirurgiens, et entre autres MM. Vidal , Malgaigue et Robert , ont voulu établir dans l'histoire de la pyohémie une distinction importante, fondée sur le siège des abcès métastatiques. Tantôt, ont-ils dit, les abcès respectent les viscères, le pus est porté vers l'extérieur, et forme des collections dans le tissu cellulaire sous-cutané : la terminaison est alors souvent heureuse ; tantôt , au contraire, l'infection purulente est interne, viscérale , et dans ce cas, la mort est inévitable» (Société de chirurgie, séance du 16 juillet 1845, in Gazette des hôpitaux ,X.y\\i^ p. 354 ; 1845).

M. Maisonneuve a soutenu celte assertion, en ajoutant que les abcès viscéraux sont produits par le mélange direct du pus avec le sang dans les veines, tandis que les abcès sous-cutanés n'ont lieu que lorsque le pus est tamisé par les ganglions lymphatiques avant d'arriver dans le système circulatoire.

Nous croyons avec M. A. Bérard que la distinction proposée par les chirurgiens que nous venons de nommer n'est point suffisamment justifiée par les faits. Dans l'observation produite par M. Vidal , on voit qu'une phlébite se manifeste à la suite d'une saignée le 18 décembre 1844, et qu'en janvier 1845 (quelle date?) des collections purulentes se montrent dans les régions sternale, scapulo-humérale et trochantérienne. Mais le malade était entré à l'hôpital pour un chancre et un bubon; la maladie s'est prolongée pendant six mois; elle n'a cédé qu'à un traitement antivénérien; les abcès étaient en rapport direct avec les os. En tenant compte de toutes ces circonstances , n'est-il pas permis de se demander avec M. Ghassaignac si les abcès étaient bien le résultat d'une pyohémie, et s'il ne faut pas les rapporter plutôt à une syphilis constitutionnelle ?

M. Bavasse {Gazette des hôpitaux, numéro du 14 août 1845, p. 377) a publié l'observation d'une femme qui a présenté des abcès sous-cutanés aux membres supérieurs et inférieurs, et il a rattaché ces collections à une infection purulente puerpérale. Mais il est évident qu'il s'agit ici d'un cas de farcin, et M. Davasse, qui, malgré nos objections, persiste à croire que du pus non morveux a déterminé un cas de morue , devrait savoir que l'inoculation du pus farcineux ne produit pas toujours le farcin. A la vérité M. Davasse ne paraît pas être très-familiarisé avec les questions de pathogéuie ; car, après avoir

I présenté l'expérience de MM. Renault et Bouley comme un fait démontrant que du pus non morpeux peut déterminer la morve, il reconnaît implicitement que l'injection de pus simple faite par ces vétérinaires n'a peut-être été qu'une cause occasionnelle, sous l'influence de laquelle a été mise en jeu la prédisposition si grande qu'ont les solipèdes à contracter la morve.

En résumé , nous ne voulons pas nier d'une manière absolue la possibilité des abcès métastatiques externes; mais nous disons : leur existence n'est pas encore démontrée; jusqu'ici l'observation établit , au contraire, que ces collections purulentes occupent les viscères , et ce résultat est eu rapport avec les données fournies par la physiologie.

Quelques considérations particulières se rattachent aux différents sièges que peuvent occuper les abcès viscéraux : l'un de nous les a résumées de la manièi'e suivante.

Jhcès des poumons. — « Fréquemment , dit Maréchal , on trouve des abcès dans les poumons , sans en rencontrer dans aucun autre organe; mais il est très-rare qu'il en existe dans un point quelconque sans qu'il s'en trouve aussi dans le parenchyme pulmonaire.» Les abcès occupent ordinairement la base et la partie postérieure des poumons, au niveau des bords qui séparent les faces et les différents lobes de ces organes.

Abcès du foie. — Ils occupent également de préférence les différents bords de l'organe ; le tissu hépatique environnant présente ordinairement une coloration d'un brun verdâtre.

Abcès de la rate. — Ils sont ordinairement assez considérables, larges, anfractueux, conlienn«nt un liquide brunâtre ou noir, mélangé de stries blanches; quelquefois, cependant, on y rencontre du pus sans mélange.

Abcès des centres nerveux. — Ils sont plus fréquents et plus nombreux dans la substance corticale que dans la substance médullaire. Ils existent ordinairement à la surface des circonvolutions; ils sont presque toujours très-petits, et ne dépassent guère le volume d'un noyau de cerise. Presque toujours ils n'occupent que le cerveau proprement dit; cependant Maréchal en a vu dans le cervelet, dans la protubérance annulaire, et jusque dans la moelle allongée. Nous n'avons pas trouvé un seul fait d'abcès de la moelle épinière.

Abcès des reins. — Us occupent la substance corticale et sont toujours très-petits.

Abcès du cœur. — D'un volume très-minime , on les rencontre presque exclusivement dans le cœur droit, où ils occupent de préférence les colonnes charnues du ventricule; on en a vu dans l'épaisseur des parois de la cloison. Maréchal a trouvé un abcès

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du volume d'une grosse tête d'épingle au centre de l'une des colonnes charnues du ventricule gauche.

Abcès du tissu cellulaire. — Ils sont multiples^ dispersés dans les diverses régions du corps, mal circonscrits , et entourés seulement par un cercle noir semblable à une ecchymose. La fluctuation ^ dit Maréchal (thèse citée, p. Il),/ est sensible dés le principe.

Abcès des muscles. — «Peu nombreux, arrondis, exactement limités, souvent volumineux, ils sont creusés dans l'épaisseur des muscles , dont les fibres semblent avoir été coupées par un emportepièce. On les rencontre dans les muscles des membres, et spécialement dans la masse charnue qui constitue le mollet» (L. Fleury, ouvr. cité, p. 61-63).

Si maintenant l'on cherche à se rendre compte de la valeur que l'on doit accorder à Texistence et à \^ disposition des abcès métastatiques , on ne tarde pa à se convaincre qu'elle n'est pas , à beaucoup près , aussi grande que le pensent encore la plupart des pathologistes.

En effet, la présence d'abcès métastatiques indique d'une manière certaine celle de pus dans le sang (yoy. Diagnostic elÉtiologie)-, mais elle n'est point le signe constant , nécessaire de la pyohémie ; lorsqu'une quantité considérable de pus est introduite rapidement dans le système circulatoire, les sujets succombent avant que des abcès métastatiques aient eu le temps de se former ; ceux-ci se développent d'autant plus sûrement , et en nombre d'autant plus considérable , que le mélange du pus avec le sang s'opère plus graduellement , par doses successives , molécule à molécule, pour ainsi dire.

M. Duplay avait déjà été conduit à penser que les choses se passent ainsi. «Un fait qui m'a frappé en parcourant les observations de résorption purulente, dit-il, c'est que les abcès dits métastatiques ne se rencontrent pas toujours les plus nombreux dans les cas où une grande quantité de suppuration circule avec le sang; on les voit au contraire , assez souvent, dans les cas où il n'existe de pus que dans un ou deux troncs veineux.»

Depuis, plusieurs faits de pyohémie mécanique observés sur l'homme (voy. Étiologie)^ et les expériences pratiquées sur les animaux par MM. Gastelnau et Ducrest, ont positivement établi la vérité des propositions que nous avons émises , et sur lesquelles nous insistons, parce que des chirurgiens recommandables sont encore enclins à nier l'existence de toute pyohémie qui n'est pas accompagnée d'abcès viscéraux (voy. L. Fleury, Quelques mots sur l'infection purulente, in Journal de médecine , t. ii , p. 302 et 303; 1841).

L'état des parois peut également fournir une donnée affirmative d'une grande valeur, mais non pas

une donnée négative. Lorsque les parois d'iin abcès viscéral ne présentent aucune trace d'inflammation , il devient évident que le pus ne s'est point formé dans le lieu qu'il occupe, et qu'il y a été amené et déposé en nature par le sang; mais quand les parois sont constituées par un tissu enflammé, il n'en résulte pas nécessairement, ainsi que ie prétendent plusieurs pathologistes, que le pus n'a pas été déposé en nature dans le lieu où siège l'abcès, car c'est la présence d'une gouttelette de pus, apportée par le sang et arrêtée dans le système capillaire, qui a pu déterminer autour d'elle le développement d'une phlegmasie circonscrite.

«Le pus transporté sur les viscères ne se dépose pas toujours sous la forme de pus; assez souvent quelques-unes de ses parcelles, mêlées avec le sang et entièrement distinctes, s'arrêtent dans quelques lieux trop étroits, les oJDStruent, les distendent , les irritent, et donnent ainsi lieu à la production d'une quantité de pus plus grande que celle qui a été apportée.» Nos contemporains auraient évité de longues et stériles discussions s'ils avaient tenu compte de ces paroles de Morgagni {de Sed. et caus. morb.j cpist. 51, §23).^

Collections purulentes dans les cavités naturelles.— On trouve souvent des épanchements purulents dans les grandes cavités séreuses, et principalement dans la plèvre et le péritoine. Le pus présente une teinte cendrée, et ne ressemble pas à celui que l'on rencontre dans les phlegmasies séreuses franches. Les membranes, quelquefois enflammées, sont ordinairement à peine altérées. Dans les plèvres , l'épanchement est souvent très-considérable.

«Le pus, dit M. Velpeau , s'étend quelquefois en nappe à la base du cerveau, se prolonge quelquefois dans les veniricules, et descend autour de la moelle spinale jusqu'au sacrum, de telle sorte que l'encéphale se trouve dans un véritable bain de pus» {Leçons orales, loc^ cit., p. 55). M. Tessier n'a observé que très-rarement du pus dans la cavité arachnoidienne (mém. cité, p. 119).

Assez fréquemment on rencontre du pus dans les articulations et principalement dans celles de lahanche, du genou , de l'épaule, du coude ; quelquefois il en existe jusque dans les petites articulations, dans celles des doigts par exemple. Tanlot le pus est conmie infiltré entre les libres ligamenteuses, tantôt il est réuni en foyer dans la cavité articulaire. Le plus ordinairement plusieurs articulations sont envahies.

Les collections purulentes dont il s'agit doivent être rapprochées des abcès mélastatiqucs; il ne faut pas les confondre avec celles qui résultent d'une complication inflammatoire (pleurésie, péritonite, arthrite, etc.), et les symptômes observés pendant la vie,

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les qualités physiques du pus , l'absence de fausses membranes, l'intégrité presque complète des membranes séreuses, rendent cette distinction facile.

Viscères. — On trouve fréquemment dans le tissu cellulaire sous-séreux des poumons , du foie , de la rate , des intestins , des taches noirâtres, des ecchymoses ; les poumons sont souvent engoués, et laissent écouler, lorsqu'on les divise , une sérosité grisâtre , abondante : le tissu du foie est souvent ramolli, jaune, à peu près comme dans la cirrhose , ou verdàtre. La membrane muqueuse gastro-intestinale est quelquefois ramollie. La rate , suivant M. Tessier, subit fréquemment une décoloration partielle ou générale, qui lui donne un aspect tout particulier. Le tissu splénique est disposé en noyaux bruns et en noyaux presque roses; la teinte rose peut être générale. Tantôt le volume de l'organe est augmenté, tantôt il est diminué; souvent la rate est ramollie et comme diffluente (mém. cité, p. 119).

Nous n'avons décrit dans notre travail que les altérations qui se rattachent immédiatement, comme causes ou comme effets , à la pyohémie; mais celle-ci étant toujours consécutive à une autre affection , on comprend que les cadavres des sujets qui succombent à la pénétration du pus dans le sang présentent contammeut des lésions plus ou moins nombreuses, en rapport avec la nature de la maladie primitive (phlébite, lymphangite, fièvre puerpérale, érysipèle, plaies, abcès, etc.).

Symptômes. ~ht% auteurs ont souvent confondu les phénomènes qui attestent la pénétration du pus dans le torrent circulatoire avec ceux qui appartiennent aux affections dont la pyohémie est la terminaison; nous nous efforcerons de ne pas tomber dans la même faute.

Début. — Le début est nécessairement brusque, et les phénomènes morbides présentent immédiatement un caractère de généralité qui les fait aisément distinguer des symptômes locaux propres à la phlébite et aux autres causes pathologiques de la pyohémie.

Le plus ordinairement un frisson ouvre la scène : tantôt il est erratique , vague , léger, et ne se fait sentir que dans la région dorsale; tantôt, et plus fréquemment, il est intense, accompagné de claquements de dents, de mouvements convulsifs des membres, de décoloration de la peau , du phénomène connu sous le nom de chair de poule; le malade est alors en proie à un accès qui imite celui de la fièvre intermittente. Bientôt, en effet, le frisson est remplacé par une chaleur ardente de la peau, laquelle finit par se couvrir d'une sueur visqueuse, quelquefois trèsabondante. L'accès fébrile est souvent précédé par du malaise, de l'accablement, un sentiment d'inquiétude , de l'agitation, de l'insomnie.

Le frisson, toutefois, n'est point constanlj M. Vel-

peau dit l'avoir vu manquer complètement dans plusieurs circonstances. «Ce fait est important à noter, ajoute ce chirurgien , car il montre qu'il ne faut pas rester dans une trop grande sécurité à l'égard des opérés , lors même qu'il ne survient chez eux ni frisson ni tremblement» (^Leçons orales, loc. cit.., p. 78).

Lorsque le frisson manque, le début de la maladie est marqué par des symptômes que nous avons indiqués comme précédant souvent l'accès fébrile.

Le tégument externe prend bientôt une teinte livide, bleuâtre ; quelquefois un aspect terreux. Chez un grand nombre de malades la coloration jaunâtre de lapeaune diffère pas de celle qui caractérise l'ictère, et, comme nous l'avons déjà dit, elle doit en effet être rattachée à la présence d'un abcès dans le foie, à une altération de texture, ou à un simple trouble fonctionnel de cet organe. D'autres fois, la coloration jaunâtre paraît être étrangère à un trouble survenu dans la sécrétion ou l'excrétion de la bile ; on a dit qu'elle différait alors de la coloration ictérique par une teinte plus terne de la peau, par son mode d'apparition, qui s'effectue non sur les yeux et la face, mais sur le tronc ; dans les cas de ce genre, ajoute M. P. Bérard, l'urine n'offre pas la coloration jaune qui est si constante dans l'ictère {Dictionnaire de médecine , t. XXVI, p. 491). Il n'est pas besoin de dire que ces caractères différentiels manquent d'exactitude, et qu'ils sont d'ailleurs insuffisants. Ce n'est qu'en soumettant l'urine à l'action des réactifs que l'on peut reconnaître la cause de la coloration morbide de la peau.

Quelquefois on observe un grand nombre de sudamina; souvent des pétéchies, des ecchymoses se montrent en nombre plus ou moins considérable. Dance a observé des parotides et des gangrènes [Archives génér. de médec, t. xix, p. 166); mais ces lésions appartenaient plutôt à la fièvre puerpérale qu'à la pyohémie.

M. Tessier a signalé plusieurs autres lésions cutanées, qu'il classe, par rapport à leur degré de fréquence, dans l'ordre suivant : 1^ érysipèle, 2o plaques gangreneuses, 3° abcès cutanés, 4° pustules ou bulles purulentes (mém. cité, p. 120); nous n'avons retrouvé ces lésions dans aucune des nombreuses observations de pyohémie qui nous ont passé sous les yeux, et nous sommes portés à croire que M. Tessier 1 ne les rattacherait plus à l'infection purulente, aujourd'hui qu'il a cessé de confondre la morve avec la pyohémie.

La face prend, dès le début, une expression qui a quelque chose de tout particulier, et qui , suivant M. Jobert, suffit quelquefois pour faire reconnaître la maladie. Le visage s'altère profondément , l'oeil s'enfonce dans l'orbite et se couvre de chassie. Il y

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a une véritable stupeur qui ne diffère pas sensiblement de celle que présentent les sujets atteints de '' fièvre typhoïde (L. Fleury, loc. cit., p. 73-76). I Étudions maintenant les phénomènes morbides qui j appartiennent à chacun des appareils de l'économie ; I nous indiquerons plus tard les différents modes sui- I vant lesquels ils se développent et s'enchaînent les uns aux autres.

Appareil digestij. — Les lèvres et les dents se sèchent et se couvrent de fuliginosités. M. Tessier, à qui l'on doit une bonne description des symptômes de l'infection purulente , assure que les fuliginosités dentaires et labiales ne sont pas fréquentes (mém. cité, p. 125); maisDance et plusieurs autres auteurs les ont souvent rencontrées (loc. cit., p. 1 65). L'état de la langue est très-variable : tantôt la langue est blanche, humide, depuis le début jusqu'à la fin de la maladie; tantôt , sèche dans les premiers jours, elle devient humide dans les derniers. Chez un grand nombre de sujets , la langue et les gencives sont couvertes d'un enduit jaune ou noirâtre , et ce symptôme, joint aux phénomènes généraux, avait conduit les médecins du siècle dernier à admettre, dans l'infection purulente, un élément putride. Dance assure que souvent la langueest tremblante, laparole difficile, incertaine , et que les lèvres sont agitées par des mouvements convulsifs (loc. cit.^i^. 165). La soif est variable : tantôt vive , incessante; tantôt nulle. Il y a fréquemment des nausées et des vomissements de matières bilieuses, qui fatiguent beaucoup les malades. Le dévoiement est un symptôme qui n'est pas rare, surtout vers la fin de la maladie : dans les derniers jours les selles sont rendues involonlairement. L'épigastre est souvent douloureux, suivant M. Tessier, et cette douleur coïncide quelquefois avec les nausées et les vomissements. Le même auteur dit que le ventre est indolent, souple , et qu'il n'y a ni météorisme ni gargouillement (loc. cit., p. 135).

appareil respiratoire. — La respiration conserve souvent son rhythme normal , malgré la présence, dans le parenchyme pulmonaire, d'abcès que la percussion et l'auscultation ne sauraient toujours faire découvrir , surtout lorsque ces abcès sont en petit nombre, peu considérables, et qu'ils occupent les parties centrales des poumons. Dans d'autres cas, la respiration est précipitée, anxieuse, difficile, accompagnée d'une sensation de pesanteur vers le sternum ou la base du thorax; souvent on observe une toux .sèche ou suivie d'une expectoration peu abondante. Tous ces symptômes peuvent exister sans que les poumons renferment la plus petite collection purulente.

Chez un grand nombre de malades, l'aubculiation lait entendre des râles uuiqueux et sibilants, tout à '

fait semblables à ceux que l'on observe dans le cours de la fièvre typhoïde et des grandes pyrexies. Quelquefois on constate du râle crépitant dans certains points qui sont le siège de pneumonies lobulaires ; il y a delà toux, de la dyspnée, de h douleur thoracique, et ces symptômes peuvent faire croire à une pneumonie simple; mais la toux est sèche, ou du moins elle n'est pas accompagnée d'une expectoration caractéristique.

D'autres fois , dans les points qui correspondent aux abcès situés dans les poumons , on constate une faiblesse du bruit respiratoire qui peut faire soupçonner l'existence de ces collections purulentes, que la percussion peut aussi faire reconnaître dans quelques cas.

A une époque plus avancée de la maladie on entend du souffle tubaire ; ce signe peut se manifester de très-bonne heure, et sans avoir été précédé de râle crépitant, à cause de la rapidité avec laquelle se développent les altérations pulmonaires.

La percussion et l'auscultation permettent toujours de constater avec facilité les épanchements séreux ou séro-purulents qui accompagnent si fréquemment la pyohémie ; mais il faut recourir avec d'autant plus de soin à ces moyens d'exploration, que presque toujours ces épanchements ne donnent lieu à aucun trouble fonctionnel. «Une douleur légère , vague et de peu de durée est, dans la plupart des cas, dit M. Velpeau , le seul indice de leur existence. »

On posséderait probablement des données encore plus précises sur les signes fournis par la percussion et l'auscultation , dans la pyohémie , si l'examen de la poitrine n'était point souvent très-difficile, en raison de la prostration extrême dans laquelle sont plongés les malades.

appareil circulatoire. — Le pouls, d'abord développé, fort et fréquent, devient petit, faible , filiforme, misérable, et à peine perceptible dans les derniers jours de la vie. On ne sait pas positivement quels sont les signes fournis par l'auscultation du cœur. Chez les malades que nous avons eu occasion d'examiner, nous avons trouvé les bruits plus sourds, plus faibles, que dans l'état normal. Lorsqu'il se forme, dans le cœur, des caillots volumineux, des concrétions fibrineuses, on les reconnaît à l'aide des signes qui ont été indiqués par MM. Bouillaud, Piorry et Legroux.

Aj)pareil génilo-urinaire, — Suivant M. F. d'Arcet, l'urine est constamment albumineuse lorsqu'il existe des abcès viscéraux, et nous verrons plus tard comment ce fait a été interprété.

Système nen^'eux. — C'est du côté de rinnervation que se manifestent les troubles les plus constants et les plus remarquables.

Au début , l'intelligence est un peu affaiblie et ob-

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tuse; bientôt survient du délire , marqué d'abord par des rêvasseries qui cessent pendant la veille. Quand on interroge le malade, ses réponses sont justes, mais on voit qu'il a de le peine à rassembler ses idées , et que sa mémoire n'est pas sûre. Dance a constaté sur plusieurs malades une sorte d'insensibilité qui leur fait dire qu'ils ne souffrent nulle part et qu'ils sont guéris. C'est là une forme de délire.

Le délire est rarement aigu et accompagné de cris et d'agitation; les malades marmottent quelques mots inintelligibles entre les dents , ou profèrent des paroles incohérentes. Quelquefois le délire ne se manifeste que pendant les dernières heures de la vie.

La sensibilité est presque toujours exaltée; les malades sont incommodés par le bruit et la lumière ; ils accusent de vives douleurs dans les jointures., dans le foie , la rate , dans tous les points où des collections purulentes tendent à se former; quelquefois cependant on est surpris , à l'aUtopsie , de rencontrer des abcès dont aucun signe n'avait révélé l'existence avant la mort.

La faiblesse générale dans laquelle tombent les malades est un des effets les plus constants et un des meilleurs signes de Tinfection purulente. Cette faiblesse se montre de très-bonne heure , et doit éveiller l'attention du médecin, surtout lorsqu'elle ne peut être expliquée ni par la gravité , ni par l'étendue de la maladie dont l'infection purulente est l'effet.

La faiblesse est marquée par un collapsus du système nerveux , et spécialement de l'intelligence et du système musculaire ; car, ainsi que nous l'avons dit , la sensibilité est loin d'être affaiblie, du moins au début de l'affeclion.

L'état adynamique se montre d'une manière si constante dans la pyohémie ,que les anciens observateurs , ne sachant à quelle cause ils devaient le rattacher, surtout quand il s'y joignait du délire, quelques mouvements convulsifs et des soubresauts des tendons, avaient fait de l'infection purulente une fièvre adynamique ou ataxo-adynamique.

L'émaciation rapide est encore un symptôme important que l'on observe fréquemment.

Les malades ressentent souvent des douleurs plus ou moins vives dans les hypochondres et dans plusieurs arliculalioDS. Tantôt ces douleurs tiennent aux abcès qui se forment dans les points correspondants; tantôt elles ne sont autre chose qu'un phénomène nerveux, qui n'est expliqué par aucune lésion matérielle, et qu'il faut rapporter au trouble de la sensibilité générale.

Nous avons vu que le début de l'affection est ordinairement marqué par du frisson; celui-ci se reproduit quelquefois pendant toute la durée de la maladie, à des intervalles plus ou moins rapproches ;

il peut se manifester plusieurs fois dans un même jour; on l'a vu revenir quotidiennement vers le soir, et avec une régularité telle, qu'on a pu croire à l'existence d'une fièvre périodique.

En résumé, les symptômes de l'infection purulente émanent en grande partie de la perturbation qu'éprouve le système nerveux sous l'influence de l'altération du sang. L'adynamie si profonde, la stupeur, le délire, les frissons, suivis ou non de chaleur et de sueur, sont des phénomènes morbides qui ne peuvent être rattachés qu'à un trouble fonctionnel du système nerveux. La dyspnée, les nausées, les vomissements, la diarrhée , lorsqu'ils ne sont produits par aucune lésion viscérale, tiennent à la même cause. 11 n'est pas surprenant, dès lors, que la pyohémie ait été considérée pendant longtemps comme une fièvre essentielle.

Marche^ durée, terminaison. — La pyohémie est une affection aiguë, parcourant ses périodes avec une rapidité qui varie suivant le mode de pénétration du pus dans le sang , et suivant les conditions dans lesquelles se trouvent placés les sujets. L'état puerpéral, les émotions morales, la misère, toutes les causes de débilitation , impriment à la maladie une marche plus rapide; en général aussi, l'intensité des accidents est proportionnée à la dose du poison, et par conséquent à la facilité avec laquelle le pus peut pénétrer dans le sang : c'est à la réunion de ces différentes circonstances qu'il faut attribuer la marche foudroyante que la pyohémie présente souvent chez les femmes en couches, chez les amputés, dans les cas où le pus se forme dans le cœur, et dans ceux où une grande quantité de ce liquide est brusquement versée dans le système circulatoire (voy. Causes).

Nous allons indiquer rapidement les différents modes suivant lesquels les symptômes peuvent se combiner entre eux, pour constituer à^i formes plus ou moins distinctes de pyohémie.

Chez quelques malades, les symptômes généraux sont si vagues, si légers, qu'ils échappent à l'observateur: souvent alors, ce n'est que lorsque le médecin constate les symptômes d'une pneumonie lobulaire, d'un épanchement, la présence d'un abcès, qu'il est amené à soupçonner l'existence de la pyohémie. Nous reviendrons sur cette forme à propos du diagnostic, car elle peut donner le change au praticien, et lui faire croire qu'il n'a affaire qu'à une phlegmasie viscérale simple.

Quelquefois la pyohémie suit une marche réguhèrement progressive, mais les accidents ne se développent que lentement, et ne se présentent pas tout d'abord avec un caractère bien tranché de gravité. La maladie s'annonce par un frisson léger, un peu de fièvre , un malaise général ; puis la faiblesse se montre, et fait chaque jour de nouveaux progrèsj la

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face s'altère, devient terreuse; la fièvre, très-modérée pendant le jour, augmente un peu vers le soir ; elle est suivie de sueurs nocturnes , et le malade finit enfin par succomber. Ce n'est qu'à cette forme de pyohémie , en apparence bénigne et suivant) une marche lente, qu'on pourrait appliquer la dénomination de fièvre purulente chronique : elle est importante à connaître, parce que souvent le médecin n'entrevoit que trop tard tout le danger de cet état morbide.

Dans une forme que l'on rencontre surtout chez les femmes nouvellement accouchées et chez les amputés , les accidents marchent avec la plus effrayante rapidité, et présentent, dès leur apparition, une gravité, une intensité extrêmes. Le frisson initial est très-violent, la faiblesse et l'altération de la face lui succèdent presque immédiatement; le pouls, faible, déprimé, bat jusqu'à 140 et même 150 fois par minute; la respiration s'embarrasse, les malades sont en proie à une anxiété extrême, il survient une diarrhée fétide, abondante, et la mort arrive au bout de quelques jours.

Suivant M. Sédillot, la mort a lieu ordinairement, dans la pyohémie , du huitième au douzième jour (th. citée, p. 25); mais nous avons dit qu'elle pouvait être instantannée, ou survenir au bout de quelques heures.

Plusieurs auteurs ont assigné à la pyohémie une durée possible beaucoup plus longue, et ils l'ont portée , dans plusieurs cas , à quelques semaines ou même à plusieurs mois. L'existence de celte p/ohémie chronique (fièvre purulente chronique) n'est rien moins que démontrée; les symptômes qu'on lui attribue ne ressemblent en rien aux accidents que détermine la pyohémie aiguë; la présence du pus dans le sang n'a pas été constatée; les faits que l'on a produits appartiennent pour la plupart à la fièvre hectique , au farcin , à des abcès multiples consécutifs à la variole , à l'érysipèle ; la pyohémie chronique ne serait autre chose, en définitive, que cette infection purulente externe sur le compte de laquelle nous nous sommes déjà expliqués.

La pyohémie peut-elle se terminer par la guérison?

On a cité quelques faits , empruntés aux auteurs anciens , dans lesquels , après avoir observé tous les symptômes de la pyohémie, on les aurait vus disparaître consécutivement à des sueurs abondantes , à des évacuations critiques par les urines, les selles, les crachats. M. Sabatier, qui a réuni différentes observations éparses dans les archives de la science , et qui avait intérêt à leur accorder une certaine valeur, a déclaré que rien ne démoutiait encore que la pyohémie put se terminer par la guérison (F a-t-il des métastases purulentes? th. d'agréga-

tion, p. 9; Paris, 1832). Nous sommes très-disposés à nous ranger à cette opinion.

Pour établir la possibilité de la guérison , il faudrait des observations détaillées , dans lesquelles la présence du pus ou de ses éléments eût été positivement constatée dans les matières sécrétées et excrétées. Or, nous n'avons pu trouver un seul fait de ce genre présentant toutes les qualités d'authenticité et de certitude désirables.

M. F. d'Arcet, ainsi que nous l'avons dit , assure que, lorsque des abcès se sont formés chez des individus atteints d'infection purulente , les urines sont constamment albumineuses; «or, dit-il, le pus est constitué par deux éléments principaux : 1*^ de la sérosité ; 2" une matière insoluble; et la chimie apprend que la sérosité du pus contient de l'albumine. En rapprochant ces données chimiques du fait clinique, ne peut-on pas en conclure que la résorption spontanée de certaines collections purulentes s'opère, non au moyen de ces phénomènes obscurs et hypothétiques qu'on a appelés spnpathies , crises , métastases j mais sous l'empire de certaines lois fort simples? Lorsqu'un abcès s'est formé dans l'économie, la partie séreuse du pus ne peut-elle pas filtrer à travers la membrane pyogénée, être prise par les absorbants, et être rejetée à l'extérieur sous la forme de l'albumine que l'on rencontre dans l'urine, tandis que la pariie solide du pus , devenue, depuis qu'elle est séparée delà partie séreuse, un corps grisâtre, onctueux, comme constitué parl'adipocire, inerte, reste dans l'organe sans que sa présence détermine aucun accident ultérieur ? Qui sait même si cette matière solide ne peut pas disparaître à son tour, en totalité ou en partie , reprise par celte absorption , inconnue dans son mécanisme , qui n'épargne, même pas les solides» (thèse cilée, p. 42-47).

Cette théûrie est peut-être appliquable à la disparition spontanée des abcès primitivement formés dans l'économie , et dans lesquels le pus est resté à l'abri du contact de l'air; mais, d'après d'autres idées émises par M. F. d'Arcet lui-même, elle ne s'adresse point à l'infection purulente (th. citée, p. 42-47).

Les faits de guérison qui ont été produits dans ces dernières années appartiennent presque tous à l'infection purulente externe : c'est dire qu'ils sont peu probants; nous ne voulons pas, toutefois, nier d'une manière absolue la possibilité d'une terminaison heureuse , et l'un de nous a rapporté une observation qui semble l'établir (L. Fleury, ouvr. cité, p. 88, obs. 2).

Diagnostic. — Les frissons et l'adynamie sont les symptômes caractéristiques de la maladie, et ils rendent ordinairement le diagnostic facile, surtout lorsqu'il existe une cause possible apparente de pyohémie {phlébite superficielle, plaie, abcès, etc.);

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cependant on risque beaucoup de méconnaître l'intosicaiion puruienle lorsque celle-ci a lieu vers la fia

d'une maladie qui a déjà jeté le malade dans la prostration; souvent, dans la fièvre puerpérale par exemple . la pyohémie n"est reconnue qu'à l'ouverture du cadavre.

Voyons . d'ailleurs . quelles sont les affections que Ton pourrait confondre avec la pyohémie.

Fièire typhoïde. — La maladie qui a le plus d'analogie avec la pyohémie est certainement la fièvre typhoïde : il est même difficile de ne pas tomber dans Terreur, du moins au début, lorsque la phlébite, ou le foyer de suppuration qui donne lieu à l'introduction du pus dans le sanç. échappe à l'examen du mé-iecin. On doit soupçonner néanmoins l'existence de la pyohémie quand on observe un frisson initial intense . erratique . se reproduisant à des intervalles rapprochés, une adynamie très-prononcée et trèsrapide, une profonde altération des traits de la face. Plus tard . la céphalalgie , les troubles des sens , les épistaiis, les éruptions cutanées , sont des signes qui, par leur absence ou par leur présence, dissipent toute incertitude.

Fiéi^re intermittente. — Lorsqu'un accèsde fièvre intermittente se manifeste chez un amputé ou chez une femme nouvellement accouchée, chez un individu affecté d'une phlébite jusqu'alors circonscrite, le diagnostic ne peut ordinairement être posé avec certitude qu'au bout de quelques heures: alors, en effet, *i l'on a affaire à une fièvre intermittente, on observera une apyrexie complète; si. au contraire, il s'agit dune infection purulente, la fièvre persistera, et prendra immédiatement le type continu avec des exaccrbàtioDS irrégulières, se manifestant principalement vers le soir. Dias la fièvre intermittente, le frisson est en général plus intense et dune plus longue durée: l'altération de la face est beaucoup moins profonde. i>L Jobert attache une très-grande valeur à ce dernier caractère différentiel; souvent il lui a suffi, pour asseoir son diagnostic, d'un seul coup d'oeil jeté sur la figure du malade. Dans le cas où l'on conserverait quelques doutes , le sulfate de quinine viendrait les dissiper.

Piqûre anatomique. — Les phénomènes morbides que provoquent les blessures faites avec un instrument de dissection chargé de matière putride sont le résultat tantôt d'une phlébite, tantôt d'une lymphangite, untôt d'un phlegmon, tantôt, enfin, d'un véritable empoisonnement. La phlébite, la lymphangite, le phlegmon, peuvent alors devenir la cause d'une infection purulente: quant à l'empoisonnement, il est caractérisé par des symptômes variables . que l'on ne rencontre pas dans la pvohémie. e: qui ont été fort bien décrits par MM. Trousseau et Bupuy ( Expériences et obscr\ . sur (es altéra-

fions du sang, etc. , in .-Érch. gén. de niéd. , t. xi, p. 373; 1826); cesont des accidents nerveux tout particuliers . une inflammation spéciale du tissu cellulaire . analogue à celle que l'on observe dans le charbon, etc. . voy. Septicouemie\ La connaissance de la cause première de la maladie assure d'ailleurs le diagnostic.

Fièvre hectique. — La fièvre hectique simule, par quelques-uns de ses symptômes, la pyohémie; mais il sera toujours facile de la reconnaître par sa marche lente et chronique, et par la présence d'une lésion organique , dont la fièvre hectique n'est ordinairement que le symptôme.

Rhumatisme. — Les douleurs vives qui se manifestent quelquefois dans les articulations, chez les malades affectés de pyohémie. pourraient faire croire à un rhumatisme articulaire; mais celui-ci n'est jamais accompagné àçi phénomènes généraux , de l'adynamie, qui caractérisent . dès le début , l'infection purulente.

Pneumonie. — Lorsque, chez un amputé, par exemple, il survient une pneumonie simple, celleci se présente quelquefois avec tous les accidents généraux qui caractérisent l'infection purulente. Le diagnostic e^t alors d'autant plus difficile que la pyohémie est souvent accompagnée de toux, de douleur thoracique. de dyspnée, et que fréquemment, d'ailleurs, elle est compliquée de pneumonie lobulaire. Il faut alors tenir compte des circonstances suivantes, auxquelles nous n'accordons, d'ailleurs, qu'une valeur diagnostique douteuse. Dans la pneumonie simple , l'état adynamique est moins prononcé au début , la face moins altérée; le frisson initial ne se reproduit pas, la dyspnée est plus forte; l'auscultation et la percussion fournissent des signes plus caractérisés et plus étendus; enfin . il existe une expectoration spéciale.

Mone. — Il n'est plus possible . aujourd'hui . de confondre la morve avec la pyohémie. Indépendamment des circonstances étiologiques, l'aifection morveuse dévoile sa nature par les érysipèies, les pustules, les bulles purulentes, les gangrènes dont elle est accompagnée, et surtout par les phénomènes que l'on obfcrve du côté des fosses nasales.

Farcin. — La distinction n'est pas aussi facile à étabHr que pour la morve; cependant on constate presque toujours l'infection ou l'inoculation qui a produit la maladie farcineuse : celle-ci débute ordinairement par des symptômes locaux , développés sur le point où s'est opérée l'inoculation ; elle n'est point accompagnée de frissons, duue adynamie aus.^i prononcée, de vomissements; elle aune marche plus

lente, une durée

les abcès affectent i

p;us longue ;

j centaios sièges de prédilection , ils ont des caractères 1 particuliers , spéciaux ,^oy. Morve).

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tiples. — A la suite de la Tariole , de | certaioes fièvres typhoïdes , dans la

y^bcês mnll rérysipèle , de peste, on voit quelquefois des abcès, plus ou moins nombreux, se développer dans le lissucellulaire souscutané, et nous avons déjà dit que ce sont ces collections purulentes qui ont été considérées comme les effets d'une pyohémie avec détermination vers l'extérieur. On se rappelle tous les doutes que nous avons exprimés à cet égard , et nous ajouterons seulement ici que dans les cas !es plus nombreux, dans ceux qui se rattachent à la variole et à l'érysipèle. ces abcès ne sont évidemment pas le résultat de la pré- . sence de pus dans le sang, mais tout simplement ce- j lui d'une inflammation qui s'est propagée de la peau ! au tissu cellulaire sous-jacent. j

Après avoir cru reconnaître la pyohémie pendant la vie, le médecin doit chercher à constater son existence par l'anatomie pathologique.

Le diagnostic post morlem ne peut être posé a\ec certitude que dans les trois circonstances suivantes :

1° Lorsqu'une certaine disposition anatomo-pathologique démontre que du pus a dû être versé dans le torrent circulatoire [phlébite suppurée libre, abcès communiquant avec un vaisseau sanguin ^ etc.\

2° Lorsque Tinspeclion directe ou microscopique permet de constater la présence de pus libre dans le système sanguin.

3° Lorsqu'il existe des abcès métastatiques ; ceuxci semblent en effet appartenir exclusivement à la pyohémie, car ils ne se montrent dans aucune autre affection chez l'homme , et ils ne se produisent point chez les animaux auxquels on a injecté des substances autres que le pus ^ voyez Èiiologie).

Le pronostic est constamment grave , sinon mortel.

Eiiologie. — Causes prédisposantes. — Toutes les conditions physiologiques, hygiéniques et pathologiques qui favorisent ou qui déterminent la formation du pus doivent trouver place ici. La pyohémie se montre principalement chez les individus qui portent de vastes foyers, ou de larges surfaces de suppuration; qui ont subi des opérations chirurgicales et principalement une amputation, la cysloiomie, une opération pratiquée sur les veines variqueuses des membres, sur des tumeurs hémorrhoïdales, etc.; elle est fréquente chez les femmes en couches . chez les sujets débilités, d'une mauvaise constitution. Elle est favorisée par certaines constitutions épidemiques ou endémiques sous l'influence desquelles les inflammations tendent à devenir suppuratives et à revêtir un mauvais caractère.

L'entassement , auquel M. Tessier a fait jouer un si grand rôle dans l'histoire de la fièvre purulente ,

agit de cette dernière manière, et semble en outre favoriser l'absorption du pus et le développement de la phlébite (voy. Phlébite, t. vi, p. 462;.

Causes déterminantes, — La présence de pus

circulant librement avec le sang est . en définitive, la seule cause directe de la pyohémie : mais différentes circonstances peuvent amener la présence de ce pus, et ce sont elles que nous devons étudier dans ce paragraphe.

Toutes les causes possibles de la présence de pus dans le système circuUtoire peuvent être ramenées aux trois conditions suivantes :

1° Du pus se forme dans le système circulatoire : a. consécutivement à une phlegmasie développée dans un point quelconque de ce système ; b. en raison d'une génération spontanée, et en l'absence de toute phlegmasie du solide.

2° Du pus se forme dans le système lymphatique par suite d'une inflammation développée dans un point quelconque de ce système . et il est versé dans le torrent circulatoire.

3° Du pus formé en dehors àei systèmes lymphatique et circulatoire est introduit dans celui-ci : a. par l'absorption, b. par une disposition mécanique.

1° Pus formé dans le système circulatoire con-

sécutiiemcnt à une inflammation développée dans un point quelconque de ce système.

a. Endocardite , cardite et artérite. — «Une sécrétion purulente a certainement lieu dans l'endocardite , dit M. Bouillaud Traité clinique des maladies du cœur, t. n . p. 17-5: Paris, 1835 . et le produit, sécrété peu à peu. est incessamment balayé parle courant sanguin.»

«Un abcèi du cœur, qu'il soit enkysté ou non , dit le même pathologiste [loc. cit., p. 298\peut s'ouvrir ou se faire jour dans l'intérieur du cœur : le pus se mêle alors avec le sang» (voy. leCompendium, t. 11. p. 31 8\

Hodgson [Traité des maladies des artères et des veines, traduction de Breschet , 1. 1 , p. 1 2 et 1 3 ; Paris. 1819 , M. Andral Précis d'anatomie pathologique, t. II. p. 379; Paris. 1829 .ont établi que du pus est quelquefois sécrété dansi'artérite : M. Bouillaud dit qu'il forme au dehors de la membrane interne des espèces de pustules dont la rupture peut déterminer son mélange avec le sang, r Toutefois, ajoute M. Bouillaud , ce n'est que dans le plus petit nombre des cas que la matière se fait jour dans b cavité des artères» (Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. ut, p. 408. — Voy, \t Cornpendium, t. i, p. 197 et 309\

Ou conçoit fort bien la possibilité d'une pyohémie

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produite par l'endocardite, lacarditeou raortite,raais nous devoDS dire que soq existence n'a pas été constaté d'une manière positive, ni par l'examen du sang ni par l'existence d'abcès mélastatiques : ceux-ci, d'ailleurs, ne doivent pas avoir le temps de se former puisque la mort est toujours très-prompte.

M. Cruveilhier prétend que la pyohémie ne peut jamais être le résultat d'une inflammation artérielle, parce que le premier effet de l'artérile est de produire la coagulation du sang, et une inflammation adhésive qui ne permet pas au pus de pénétrer dans le torrent circulatoire {Dictionnaire de médec. et de c/iir. pratiques j t. m, p. 395-399). Nous ne discuterons pas cette doctrine parce que nous ne pourrions point nous appuyer sur des faits assez nombreux et assez probants pour l'appuyer ou pour la renverser.

b. Phlébite. — Trois doctrines sont professées quant à la phlébite considérée comme cause de pyohémie.

La phlébite ne peut jamais produire la p/ohémie.

Cette assertion est soutenue par plusieurs pathologistes,et surtout par M. Tessier;nous avons montré qu'elle est contredite par des faits péremptoires (voy. Phlébite, t. vi , p. 454 et suiv.).

La phlébite est la seule cause possible de la pyohémie.

Cette doctrine est celle de Dance, de MM. Cruveilhier, Blandin, Bérard aîné, etc. ; elle est combattue par Maréchal, Legallois , Ribes, MM. Velpeau, A. Bérard, Jobert, etc.; nous lui avons déjà opposé des faits positifs de pyohémie en l'absence de toute inflammation veineuse (voy. p. 258), et nous montrerons plus loin que la présence du pus dans le sang peut être due à une autre cause qu'à la phlébite.

La phlébite est une des causes de la pyohémie.

Nous avons complètement établi la vérité de cette proposition (voy. Phlébite) ; nous rappellerons seulement ici que la pyohémie peut être le résultat d'une phlébite primitivement libre ou d'une phlébite enkystée devenue hbre; qu'il est probable, dans la phlébite enkystée, que les éléments du pus peuvent être sécrétés et versés dans le torrent de la circulation avant la formation des adhérences (voy. Éliologie); que le pus étant emprisonné dans la portion de veine enflammée, une certaine quantité de ce liquide peut être portée dans le torrent circulatoire par des collatérales (voy. Bull, de la Société anatom., p. 47 ; 1840.

Suivant quelques auteurs , la phlébite agirait comme cause déterminante dans la moitié des cas de pyohémie; cette évaluation n'est pas assez élevée. La phlébite qui succède aux amputations, aux opérations chirurgicales, à la phlébotomic , la phlébite osseuse.

la phlébite utérine, sont celles qui donnent lieu le plus fréquemment à la pénétration du pus dans le torrent circulatoire.

2^ Pus formé dans le système circulatoire par génération spontanée , en l'absence de toute phlegmasie du solide [diathèse purulente, fièvre purulente , fièvre pyogénique).

L'idée que du pus peut se former de toutes pièces dans le sang est ancienne. Quesnay croyait que la coëne du sang était le signe ou l'effet d'une suppuration particulière ; Sauvages établit que, dans les maladies inflammatoires simples , il se forme ordinairement une coëne sur le sang; aor, dit-il, ce qui produit la coëne pourrait fort bien produire du pus. » De Haen , après avoir cité ce passage , ajoute que ses expériences sur le sang l'ont conduit vers cette opinion [Ratio medendi , t. i, p. 110; Paris, 1761).

Dans sa Clinique médicale, M. Andral écrivait le passage suivant : « Peut être l'époque n'est-elle pas éloignée où l'on reviendra à cette idée de de Haen , qui admettait que, dans certaines circonstances, du pus peut se former de toutes pièces dans le sang , comme on voit s'y former l'urée dans l'état physiologique. »

Cette proposition , émise par M. Andral sous forme d'hypothèse , de supposition , a été , dans ces derniers temps, transformée en vérité démontrée par M. Tessier; ^t, comme ce dernier observateur est aujourd'hui le principal représentant de la théorie de la génération spontanée du pus, ce sont ses travaux que nous allons analyser.

« J'entends par dialhèse purulente, dit M. Tessier, une modification de l'organisme caractérisée par la tendance à la production du pus , dans les solides et dans les liquides coagulables de l'économie» {De la Diathèse purulente, in l'Expérience, t. ii,p.81; 1838).

Quelle est la nature de cette modification de l'organisme? M. Tessier déclare qu'il l'ignore complètement; cette tendance à la production du pusfavorise-t-elle simplement la formation du pus dans les cas où ce liquide est produit sous l'influence d'une autre cause, ou bien produit-elle par elle-même le pus? M. Tessier ne s'explique point catégoriquement à cet égard; mais nous verrons que la pensée de M. Tessier est évidemment celle qu'exprime la seconde partie de la proposition ci-dessus.

Quels sont les éléments organiques qui se transforment en pus? Est-ce la sérosité ou la fibrine du sang? Sont-ce les globules sanguins? M. Tessier l'ignore, et ne s'en préoccupe point; il reconnaît seulement , avec la plupart des palhoiogistes , que les

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globules sanguins ne peuvent pas se transformer en globules de pus.

Pour établir l'existence de la diathèse ou fièvre purulente, M. Tessier a eu recours à deux ordres de preuves: il a montré, dans un premier mémoire (Exposé et examen critique de la phlébite et de la résorption purulentCj in V Expérience ^ t. n, p. 1 ; 1838), ce que n'est pas la fièvre purulente; et, dans un second travail, ce qu'est la fièvre purulente {ibid., p. 81 ).

La fièvre purulente n'est ni une phlébite ni une absorption purulente; voilà ce quelle n'est pas, suivant M. Tessier. Nous avons montré qu'elle peut être une phlébite ; nous montrerons qu'elle peut être une absorption purulente.

Ce qu'est la fièvre purulente : M. Tessier va nous le dire.

« Lorsqu'on voit un malade dans un état de faiblesse et d'indifférence complète , accusant à peine quelques douleurs vagues ou fixes ; s'il s'amoindrit visiblement, s'il change promptement de figure , et que la peau de sa face, comme celle de son corps, ! perde en partie non-seulement sa transparence , mais ■ sa coloration naturelle, pour devenir mate , sale, et I quelquefois ictérique; si ses traits ne s'harmonisent I plus , et produisent , par leur désacord , l'expression de l'anéantissement; si des frissons habituels et intermittents viennent agiter convulsivement ce corps terne et livide , et font place à des sueurs froides répandues à la surface d'une peau sans élasticité, et sous laquelle le pouls frémit plutôt qu'il ne bat : en quelque circonstance que ce soit, au début, dans le cours, à la fin d'une maladie, à la suite de blessures, à la suite découches, on peut ajfirmer qu'il y a fièvre purulente» (mém. cité ; l'Expérience, t. ii , p. 81).

Quel est le médecin qui voudra faire reposer son diagnostic sur une pareille base ?

Après avoir décrit dogmatiquement ce qu'est la fièvre purulente , M. Tessier le montre ciiniquement : il est indispensable de le suivre sur ce nouveau terrain.

« Le troisième degré de la pneumonie peut survenir rapidement dans quelques circonstances, surtout pendant l'état puerpéral. M. Ghomel a cité, à sa clinique, l'exemple d'une dame qui accoucha fort heureusement. Dès le lendemain elle éprouva un simple malaise, qui fut d'ailleurs si léger qu'il n'excita pas même l'attention de l'accoucheur, praticien trèsexpérimenté. M.Chomel, ayant visité cette dame dans la journée, trouva de la matité et de la respiration bronchique dans tout un côté de la poitrine. Douze heures après, la malade avait cessé de vivre. L'autopsie fit découvrir une hépatisalion rouge et grise du poumon.»

Ainsi une phlegmasie qui , sous l'empire de cer-

taines circonstances particulières, parvient rapidement au degré de suppuration, est une fièvre purulente! Et si l'on ne rencontre point, dans les auteurs, d'observations portant le titre de fièvre purulente, c'est parce que , quand la fluxion affecte un seul organe , on la désigne sous le nom d'inflammation d'un organe (loc. cit.^ p. 316).

M. Tessier cite ensuite , comme des exemples de fièvre purulente , des faits dans lesquels des phénomènes morbides variables ont succédé à des amputations, à des phlébites, à des abcès ouverts, à des plaies , à des piqûres venimeuses , à la morve (mém. cité, obs. 1, 2, 12; 4, 5,7, 11; 6,8, 12, 14, 15, 20,22).

De ces faits M. Tessier conclut que la diathèse purulente se manifeste tantôt comme complication, tantôt comme secondaire, tantôt comme crise d'une affection primitive, qui peut être la maladie que l'on voudra , voire même la coqueluche {loc. cit., p. 31 3) !

Eu ne s'attachant qu'au côté pathogénique de la question, il est évident que les mots diathèse purulente et fièvre purulente, employés par M. Tessier tantôt comme synonymes , tantôt comme des expressions ayant un sens distinct , que ces mots ne peuvent être compris que de trois manières.

1^ La diathèse purulente est une modification inconnue de l'économie sous l'influence de laquelle, des phlegmasies locales étant produites , ces phlegmamasies ont de la tendance à se terminer rapidement par suppuration.

MM. Voillemier (voy. Puerpérale (Fièvre), p. 239) et Tardieu {De la Morve et du farcin clironi-' ques, etc., th. de Paris, 1843, n** 15) semblent avoir compris la diathèse purulente de cette façon; mais qui ne voit qu'elle n'est alors qu'une manière d'être spéciale de la phlegmasie ? Quelles limites assigner à cette diathèse ? Toutes les fois qu'une phlegmasie se termine par suppuration, est-ce en vertu de la diathèse purulente? Alors il faut établir une diathèse résolutive, une diathèse adhésive, une diathèse pour chacun des modes de terminaison de l'inflammation ! Que deviennent toutes les circonstances anatomiques, éliologiques, qui favorisent la suppuration ? Quel est leur rôle dans le développement de la diathèse purulente ? Il est évident que tel n'est pas le sens pathogénique que M. Tessier a voulu attacher à la dénomination de diathèse purulente.

2° La diathèse purulente est une modification inconnue de l'économie en vertu de laquelle, du pus ayant été produit dans un point par une phlegmasie locale, du pus se forme ailleurs, indépendamment de toute phlegmasie nouvelle, et uniquement parce que le pus engendre le pus.

Entendue de cette seconde manière, l'existence de la diathèse purulente n'est pas soutenable. Quel est

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l'observateur qui voudrait attribuer à une modification inconnue de l'économie un abcès métastatique, dont la présence peut être raisonnablement rattachée à une phlébite ou à un phénomène de résorption ? Quel est l'observateur qui voudrait dire avec M. Récamier que «toute phlegmasie primitive qui passe à la suppuration est une pustule généralrice d'une autre phlegmasie suppurante Pn

3° La fièvre purulente est une altération générale inconnue , en vertu de laquelle du pus se forme dans les solides et dans les liquides coagulables de l'économie , en l'absence de toute phlegmasie locale primitive.

Dans ces termes , la question a un sens bien déterminé , et c'est ainsi qu'elle a été comprise par de Haen, par M. Andral ; c'est ainsi que doivent la comprendre M. Tessier, M. Bouchut, et tous les partisans de la fièvre purulente. Or, M. Tessier démontre- t-il par des faits bien observés, complets, réunissant toutes les qualités exigibles , l'existence d'une fièvre purulente spontanée, idiopathique{Te$s\er,loc.cit., p. 316)? l'existence d'une pyohémie développée en l'absence de toute phlegmasie locale primitive ?

M. Tessier ne produit en faveur de sa doctrine qu'un seul fait emprunté à M. Duplay {Ol)s. d'une altération très-grande du sang, in Arch. génér. de méd., t. vi, p. 223; 1834), et ce fait n'a aucune valeur, car l'examen microscopique du sang n'a pas cté fait, et les détails de l'observation tendent à prouver que ce n'est pas du pus que renfermait le système circulatoire (voy. Essai sur l'infection puru- I lente, 1^. 161 et suiv.). !

L'un de nous , après avoir soumis les travaux de M. Tessier à l'analyse que nous venons de reproduire (L.Fleury, ouvr. cité, p. 148-167), a recherché si la doctrine de la génération spontanée du pus dans le sang ne pouvait pas être plus solidement étayée, et il n'a trouvé dans le nombre immense de faits qui lui ont passé sous les yeux, que deux observations qu'on puisse invoquer avec quelque apparence déraison.

Un homme est apporté mourant à la Charité. A l'autopsie on trouve des abcès multiples dans le cerveau , les poumons, la rate elles reins. Une certaine quantité de sang pris dans la veine crurale est examinée au microscope; au milieu de beaucoup de globules sanguins déformés on distingue très-nettement un assez grand nombre de globules de pus. 11 n'y a d'ailleurs nulle part la moindre trace de phlébite. «C'est l'un de ces cas, ajoute M. Andral , que les anciens eussent désignés sous le nom dediathêsc purulente» {Essai d'hémat. patli., p. 113).

Mais le sujet est apporté mourant à l'hôpital; on n'obtient aucun renseignement sur la cause de sa maladie , sur les symptômes antérieurs; il n'y avait nulle part la moindre trace de phlébite : mais n'cxis-

tait-il pas quelque part une plaie, un phlegmon , un abcès inflammatoire, en un mot un foyer primitif de suppuration ?

Une femme, accouchée de la veille, est apportée mourante à Thôpilal et succombe au bout de quarante-huit heures. A l'autopsie on ne trouve aucune altération des parenchymes et des vaisseaux. Le sang, examiné au microscope, présente, au milieu des globules rouges ordinaires, un nombre considérable de globules volumineux, incolores , qui ne sont autre chose que des globules de pus (Bouchut, Études sur la fièvre puerpérale, in Gazette médicale, p. 90; 1844).

Nous nous sommes déjà expliqués sur la valeur de cette observation , et nous avons dit eue les globules incolores dont parle M. Bouchut n'étaient très-probablement que des globules sanguins altérés (voy. Puerpérale (Fièvre), p. 221); mais d'ailleurs, s'ils étaient réellement purulents, n'ont-ils pas été introduits dans le système circulatoire par une absorption opérée à la surface interne et suppurée de l'utérus?

Tels sont les trois seuls faits sur lesquels peut s'appuyer la doctrine de la génération spontanée du pus !

M. Malgaigne, qui semble partager les opinions de M. Tessier, s'écrie : «Mais, après tout, pourquoi donc serions-nous obligé de vous montrer des cas de fièvre purulente sans phlegmasie locale primitive?» {Journal de chirurgie, t. ii, p. 246; 1844).

Parce que si vous ne le faites pas ,' a répondu l'un de nous, la phlegmasie locale primitive, phlébite ou plaie, rendra compte de l'existence des abcès métastatiques d'une manière infiniment plus probable , plus satisfaisante, que ne pourra le faire la théorie de la génération spontanée du pus (L. Fleury, Quelques mots sur l'infection purulente, in Journal de médecine, t. H, p. 303; 1844).

«Quand l'existence de cette phlegmasie locale serait la condition sine qua non, qu'est-ce que cela fait ?» ajoute M. Malgaigne.

Gela fait qu'il sera plus raisonnable d'attribuer un abcès métaslatique à la phlébite ou à la résorption purulente plutôt qu'à une modification inconnue de r économie. Cela est si vrai, que M. Tessier se garde bien de faire une semblable concession, et qu'il a grand soin d'invoquer en faveur de sa doctrine un fait dans lequel on aurait trouvé du pus dans le sang en l'absence de toute phlegmasie des solides.

Ne sommes-nous pas autorisés maintenant à dire qu'à moins de vouloir substituer une hypothèse aux lois les mieux démontrées de la pathologie, il faut proclamer, avec MM. Bérard aîné et Andral, qu'il n'y a pas de pus sans inflammation, puisque la fibrine ne se sépare du sang que dans la trame ou à la surface des parties solides dont' l'inflammation a modifié la texture ?

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3® Pus formé dans le système lymphatique , par suite d'une inflammation développée dans un point quelconque de ce système, et versé dans le torrent circulatoire.

M. Tessier prétend que les phénomènes anatomopathologiques de la lymphangite sont entièrement semblables à ceux de la phlébite, et que , par conséquent, le pus, toujours séquestré, ne peut jamais se mêler au sang. Les auteurs qui ne partagent pas les doctrines de M. Tessier assurent , au contraire , que le pus produit dans la cavité des lymphatiques par une inflammation de ces vaisseaux peut pénétrer dans le torrent circulatoire et produire la pyohémie.

M. Tessier s'en réfère, pour la lymphangite, aux preuves à l'aide desquelles il a établi que la phlébite est constamment adhésive. Nous avons montré quelle est la valeur de ces preuves , et il nous suffira dédire que Breschet [le Système lymphatique , thèse de concours, p. 271 ; Paris, 1836) et M. Lauth {Essai sur les vaisseaux lymphatiques, p. 1 3, sect. 2) ont établi , par des faits , que la lymphangite n'est pas toujours suivie de l'oblitération du vaisseau.

«A ne considérer la question que théoriquement , dit M. Bérard aîné, on pourrait penser que la suppuration dans les lymphatiques peut conduire le pus dans le sang, comme l'inflammation des veines. On ne peut, en effet , affirmer a priori que les ganglions mettent obstacle au passage du pus jusque dans le canal thoracique , et d'ailleurs ce vaisseau pourrait luimême fournir du pus si sa membrane interne était enflammée; mais les faits et l'anatomie pathologique semblent s'élever contre la théorie, et ils obligent à renoncer au rapprochement qui semble devoir exister entre les vaisseaux lymphatiques purulents et les veines charriant du pus et infectant l'économie tout entière » ( Dictionnaire de médecine , art. Pus , t. XXVI, p. 480 et 481).

M. Bérard aîné avait raison lorsqu'il écrivait ces mots , car dans aucun des faits de lymphangite ou même de suppuration du canal thoracique fournis par les archives de la science il n'était question de pyohémie.

M. Andral {Recherches pour servir à l'histoire des maladies du système lymphatique , in Arch. génér. de méd., t. vi, p. 502; 1824. — Précis d'anatomie pathologique, t. ii,p. 438), M. Velpeau {Mémoire sur les maladies du système lymphatique, m Arch. génér. de méd., t. vni, p. 113, 320; 1835), admettaient l'existence de l'infeclion purulente par lymphangite, mais ils ne citaient pas une seule observation concluante; et c'e^t pour fournir une théorie aux faits que M. Gruvcilhier disait : « H faut admettre que les ganglions empêchent ou modèrent le transport du pus dans le canal thoracique,

et que , dans tous les cas , celui-ci , même enflammé, n'en peut fournir assez pour causer l'infection ^wxvlknle» {A nat.path. du corps ^Mmfl//i^liv.xiii,pl.i, II, m, texte, p. 6).

Nous appuyant sur un fait observé par nous, nous avions admis, dans notre article Lympuangite, que «du pus sécrété par des vaisseaux lymphatiques peut se mêler au sang» (t. v, p. 580), et nous avons eu le plaisir, depuis, de voir des faits concluants venir justifier notre assertion.

Un homme affecté d'un érysipèle phlegmoneux du bras succombe après avoir présenté les symptômes de l'infection purulente. A l'autopsie on trouve des abcès métastatiques dans les poumons et le foie ; les vaisseaux lymphatiques des membres et les ganglions de l'aisselle contiennent du pus ; les veines sont parfaitement saines {Essai sur l'infection purulente , p. 57).

M. Botrel a rapporté plusieurs observations qui ne permettent plus le moindre doute. «Plusieurs médecins , dit-il, croient que l'angioleucite utérine ne peut pas donner lieu à des abcès métastatiques. Quant à nous, nous sommes persuadé du contraire, car nous en avons trouvé dans bon nombre de cas..., et dans tous ceux où nous les avons rencontrés, nous avons fait d'inutiles recherches pour tacher de trouver quelque lésion des veines de l'utérus ou du bassin : cellesci nous ont toujours offert l'état le plus normal. Les abcès ont donc coïncidé uniquement avec une angioleucite suppurée {Mém. sur l'angioleucite utérine puerpérale, lû Arch, génér. de méd., t. vu,

Sans entrer ici dans aucune discussion anatomique , nous rappellerons seulement que M. Botrel assure avoir vu des lymphatiques suppures s'ouvrir directement dans la veine porte, dans la veine rénale, dans la grande veine azygos, etc. (voy. Puerpérale (Fièvre), p. 224).

4° Pus formé en dehors des systèmes lymphatique et circulatoire , et introduit dans celui-ci par l'absorption {résorption purulente).

Assez fréquemment, et surtout chez les amputés, chez les sujets qui portent une large surface de suppuration , on constate l'existence de la pyohémie en 1 absence de toute inflammation des veines et des lymphatiques ; par quel mécanisme , dans les cas de ce genre, le pus est-il introduit dans le système circulatoire ?

Maréchal assure que le pus y pénètre en nature, par suite d'un phénomène d'aspiration.

«Quand plusieurs veines ontétélargementouverles ou coupées tout à fait en travers, dit Maréchal , leurs extrémités béantes à la surface des plaies , où se pro-

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(luit et où séjourne le pus , doivent se charger de ce liquide avec d'autant plus de facilité que , par l'effet desmouvemeiits de dilatation de la poitrine, il existe, ainsi que l'ont démontré les expériences de M. Barry, dans les principaux troncs du système veineux, et jusque dans les veines des membres , un mouvement d'aspiration, lequel, dans l'état naturel, facilite singulièrement le cours du sang veineux; lequel dans les expériences, produit l'ascension d'un liquide coloré dans un tube placé à l'une des veines, et le passage de ce liquide dans le torrent de la circulation ; lequel , enfin , dans les circonstances dont nous parlons , doit produire le même effet sur le pus, au milieu duquel baigne l'extrémité tronquée de la veine» (thèse citée , p. 26).

M. Cruveilhier combat cette doctrine en disant: (1 L'attraction veineuse n'a lieu que pendant les premières heures de la solution de continuité; au bout de ce temps, il se forme un caillot obturateur, et l'aspiration par l'orifice du vaisseau divisé n'est plus possible» {Anat.path. du corps humain, pi. i, II, m, liv. 10, texte, p. 9).

Ici encore , M. Cruveilhier établit comme un fait constant la formation d'un caillot obturateur ; or , nous savons qu'elle est contestée. «D'ailleurs , disent MM. A. Béiard et Denonvilliers , le caillot qui s'est formé dans la cavité de la veine peut être détaché , fondu, lorsque la suppuration s'établit, et alors rien ne s'opppose plus à l'introduction du pus dans le système veineux (ouvr. cité, p. 384),

M. Blandin oppose à la théorie de l'aspiration une objection ?ans valeur.

«Le vide dont parle Maréchal se faisant surtout sentir dans les gros troncs, dit M. Blandin, ce sont ceux-ci qui devraient contenir le pus le plus ordinairement; or, l'observation prouve le contraire» {Dictionn. de méd. et de chirurg. prat., t. ii, p. 221).

Mais M. Blandin oublie cette loi bien connue d'hydrostatique qui prouve que le calibre du tube ne peut exercer aucune influence sur l'aspiration , lorsque l'expérience est faite sur des vaisseaux placés à égale distance du cœur.

La théorie de Maréchal est peut-être exacte dans certains cas, mais elle ne saurait être généralisée, puisque les expériences de M. Poiseuille démontrent que l'aspiialion n'a lieu que dans les veines qui avoisinent la poitrine (Journ. hebdomadaire , t. m, p. 203-300, 1831. — P. Bérard,art. cité, p. 179).

Le pus est introduit dans le système circulatoire par une absorption veineuse ou lymphatique.

Cette seconde doctrine à soulevé de longues discussions, et nous allons résumer rapidement les arguments qui ont été produits en sa faveur ou contre elle.

Les partisans de la résorption purulente se sont appuyés sur les considérations suivantes :

« 1° La suppuration se supprime à la surface des plaies. Le pus cesse de se porter au dehors ; donc il se porte au dedans.

«2*^ Comment soutenir que le pus n'a pas été absorbé en nature , quand il offre les mêmes caractères dans les caillots du cœur que près de la plaie, dans la veine cave que dans les veines du membre ?

« 3° Pourquoi , si le pus n'était pas absorbé en nature, les symptômes généraux se manifesteraient-ils, dès le début , avant la formation des abcès métastatiques ?

0 4° Les abcès métastaliques ne se forment jamais sur les malades qui succombent avant l'établissement de la suppuration.»

Nous ferons bon marché de ces arguments , dont on a contesté avec raison la justesse et la valeur.

L'état anatomo-pathologique des solides au milieu desquels existent les abcès métastatiques a été également invoqué par les adversaires et par les partisans de l'absorption.

«Les parois des abcès métastatiques, disent les premiers, présentent constamment des traces d'inflammation locale; donc le pus n'a pas été déposé par l'absorption.»

Nous avons montré que la prémisse est inexacte, et que, même en l'admettant, la conséquence n'en reste pas moins fausse. En effet , du pus peut être introduit par l'absorption dans la veine fémorale , arriver dans le tissu pulmonaire , et là , déterminer, par sa présence, des inflammations circonscrites. Dans ce cas , la phlegmasie locale est consécutive; elle peut, comme le dit Morgagni, avoir produit une partie du pus contenu dans la cavité , mais elle ne prouve nullement que du pus n'a pas été primitivement introduit par absorption dans le torrent circulatoire.

«Souvent, disent les seconds, les parois des abcès métastatiques ne présentent aucune trace de phlegmasie locale ; donc le pus est déposé par l'absorption.»

Ici la prémisse est exacte, mais la conséquence est encore fausse ; car du pus produit par une inflammation de la veine fémorale peut se réunir en foyer dans le poumon; et l'absence de la pneumonie lobulaire ou vésiculaire, de la phlébite capillaire, ne prouve nullement que la présence du pus dans le sang soit due à l'absorption.

L'existence d'une phlegmasie locale siégeant dans les parois des abcès métastatiques ne peut jamais servir à élucider la question ; encore moins peut-elle la décider.

L'absence de toute phlegmasie locale n'a une certaine valeur qu'à la condition qu'il n'existe aucune trace de phlébite , de cardite , d'arlérite ou de lymphangite ,

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dans un point quelconque de l'économie : alors , en effet, la présence du pus ne peut s'expliquer que par le fait de l absorption ou delà génération spontanée; et comme MM. Cruveilhier , Blandin , P. Bérard, etc., n'admettent pas cette dernière, il ne reste, pour euxmêmes, que l'absorption. C'est sous ce point de vue que l'observation de M. Velpeau (voy. p. 258, 259) doit être convaincante pour les palhologistes qui n'admettent comme cause possible de la pyohémie que la phlébite.

«Mais, dit M. P. Bérard, l'absorption, comme tous les autres phénomènes qui s'accomplissent dans les êtres organisés, peut être soumise à quelques variations dans son aclivité ; mais ces variations sont renfermées dans de certaines limites, et elles ne vont jamais au point que le phénomène se suspende complètement. Or, s'il est certain que l'introduction du pus en nature dans le sang, par le fait de la phlébite , fait naître l'ensemble de symptômes qui décèlent l'infection purulente , il est certain également que, si le pus pouvait être absorbé en nature, on verrait se développer ces accidents de Tinfection purulente chez tous les individus qui ont quelque surface en suppuration , et par conséquent en contact avec le pus» (art. cité, p. 478).

Cette objection n'a point la valeur que lui attribue M. P. Bérard; les limites dans lesquelles sont renfermées les variations d'activité de l'absorption sont fort étendues : si, jusqu'à un certain degré d'activité, les matériaux liquides du pus sont seuls absorbés , un degré plus élevé ne peut-il pas produire l'absorption des matériaux solides ? Connaît-on rigoureusement toute l'étendue des modifications que peuvent imprimer à l'absorption les nombreuses conditions physiologiques et pathologiques dans lesquelles l'économie peut être placée ?

«Mais, dit-on encore, certains abcès froids sont résorbés sans qu'il en résulte le moindre dommage pour l'économie; pourquoi l'absorption opérée sur une suface libre serait-elle plus fâcheuse ?»

Ce nouvel argument n'est point péremptoire, ainsi que le prétend M. Malgaigne {loc. cit.). Et d'abord la résorption d'un abcès est un fait extrêmement rare ; ensuite les recherches de M. F. d'Arcet ont montré que, dans les cas auxquels on fait allusion, la partie liquide et non altérée du pus est seule résorbée, taudis que la partie solide demeure au milieu des tissus , et y forme un petit noyau inerte (thèse citée, p. 42-47); or, nous verrons plus loin que c'est la partie solide du pus qui donne lieu aux abcès métastatatiques et à tous les accidents qui caractérisent la pyohémie. De ce que, dans un abcès , l'absorption ne s'opère que sur le sérum du pus, il ne s'ensuit pas nécessairement que sur une surface libre elle ne peut pas s'exercer sur les matériaux solides; les conditions

n'étant plus les mêmes, le phénomène peut varier; connaît-on exactement l'influence qu'exercent sur les phénomènes d'absorption les qualités du pus, le contact de l'air, l'existence d'une solution de continuité, etc.?

«J'entends dire, s'écrie M. P. Bérard {loc. cit., p. 478, 479), que l'infection purulente se développe chez ceux qui absorbent un pus fétide, et uon chez ceux dont le pus n'a pas éprouvé d'altération avant d'être résorbé. C'est là un bien pitoyable argument : allez dans les salles de chirurgie de nos hôpitaux , vous y trouverez une foule de malheureux qui portent d'énormes foyers où le pus s'éjourne, s'altère et prend une fétidité repoussante. Les sujets dont je parle n'offrent cependant ni les accidents caractéristiques de l'infection purulente , ni les abcès métastatiques. Ils sont en proie à une autre forme d'intoxication que celle qui résulte de la présence du pus en nature dans le sang. Ils sont empoisonnés par le fait de la résorption des principes putrides solubles qui existent dans le pus fétide. Ils sont atteints ^injection putride et non à' infection purulentes

La distinction établie par M. P. Bérard entre Vinjeclion putride et ï infection purulente est fort importante, et nous en tenons compte (voy. Septicoiiémie), mais on ne peut rien en conclure contre la résorption purulente. Si la partie liquide d'un pus fétide est seule absorbée , c'est l'infection putride qui se produit ; si l'absorption porte sur les deux éléments du pus, c'est l'infection purulente qui se développe.'

En définitive, une seule objection sérieuse a été adressée, suivant nous, à la théorie de la résorption purulente; la voici :

«Les dimensions des globules du pus sont telles, dit M. P. Bérard, qu'il faudrait être stupidepour supposer que ces globules puissent pénétrer au travers des parois vasculaires. D'une autre part, ces globules sont difficilement décomposables, et résistent, pendant un temps fort long, à la décomposition putride» (/oc. cit., p. 470).

Mais , d'abord , quelle est la durée exacte de ce temps fort long ? M. P. Bérard a laissé séjourner dans un verre du pus fétide étendu d'eau; il a examiné ce pus au bout de trois semaines : les globules étaient encore apparents (p. 418). Mais ces globules encore apparents , quelles altérations de forme, de volume, avaient-ils subies ?

Quoi qu'il en soit, tenons-nous-en au fait principal, à savoir : que les globules purulents ont un volume trop considérable pour pouvoir pénétrer dans les vaisseaux. Cette assertion est vraie, personne ne peut la nier, el s'il fallait absolument, pour établir l'absorption du pus en nature, admettre le passage des globules purulents , nous ne balance-

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rions pas à nous ranger parmi les adversaires de Tabsorption purulente.

Peut-être cependant n'eu esl-il pas ainsi ; pour le démontrer nous allons être obligés d'entrer dans quelques détails qui appartiennent à l'étude de la formation du pus.

Les recherches de MM. Vogel ( Ueber Eiter und Eiterung, p. 152 ; Erlangen, 1838), Mandl {Rech. sur la nature et l'origine du pus, in l'Expérience, t. II, p. 241 ; 1838. — Mémoire sur les rapports qui existent entre le sang et le pus , in Gazette médicale,^. 417; 1840), Andral et Gavarret (Andral, Essai d'hématologie pathologique, p. 106- 1 1 2), permettent aujourd'hui d'établir les propositions suivantes :

I. Il se dépose dans la trame ou la surface des parties solides dont l'inflammation a modifié la texture , une certaine quantité de sérosité contenant de l'albumine et de la fibrine, lesquelles se sont séparées de la masse du sang.

II. Tandis que l'albumine peut se séparer de la masse du sang dans bien des circonstances morbides qui n'ont aucune espèce de rapport avec l'inflammation, la fibrine n'abandonne le sang, dans le cas de maladie, que sous l'influence de l'inflammation.

m. La fibrine séparée du sang par l'inflammation se solidifie; et ce changement d'état peut aboulir à deux formes diFférentes : la forme fibrillaire et la forme globulaire.

IV. Au moment où la fibrine passe de l'étal liquide à l'état solide, elle apparaît toujours, d'abord, sous forme de granules de y^^ à V700 de millimètre de diamètre.

Y. Une partie de ces granules fibrineux conservent leur propriété fondamentale : celle de se souder en séries moniliformes ; ils constituent les fibres élémentaires des adhérences et des fausses membranes.

VI. Une autre partie de ces granules perdent complètement la faculté de s'organiser.

Vil. Les granules rendus inorganisables par la phlegmasie du solide peuvent rester isolés et en suspension dans la sérosité, ou bien se réunir, s'agglomérer, de manière à former des corpuscules plus considérables, frangés sur les bords , granuleux à leur surface, ayant de V^oo ^ Vao ^^ millimètre de diamètre, et constituant ce que tout le monde appelle les globules du pus.

VIII. Le pus complet se compose, par conséquent, d'une certaine quantité d'eau tenant, 1" en dissolulion des sels, des matières grasses et de l'albumine; 2" en suspension des granules fibrineux isolés, des granules fibrineux agglomérés en globules de pus , et enfin des fausses membranes fibrineuses.

IX. Ces parties ue sont pas toutes nécessaires à la coQslitulion du pus.

X. La fibrine solidifiée sous forme fibrillaire manque souvent.

XI. Le globule , qui est la forme la plus connue de la fibrine modifiée par la phlegmasie, et qui est généralement considéré comme la caractéristique du pus, n'est pas essentiel à la constitution de ce produit.