XII. Le granule ne manque jamais
XIII. La sérosité (eau , matières grasses, albumine et sels ) et les granules suffisent pour constituer un véritable pus.
Deux faits remarquables observés , l'un par M. P. Bérard, l'autre par MM. Gavarret etOulmont, viennent à l'appui de cette dernière proposition.
M. P. Bérard , chez un homme mort à la suite d'une amputation de jambe , a trouvé l'articulation du genou et tous les interstices des muscles de la cuisse remplis par un pus presque semblable à du pus crémeux, mais ne contenant aucun globule; le microscope n'y faisait apercevoir que des grumeaux informes et beaucoup moins volumineux que les globules du pus (art. cité, p. 468).
L'observation recueillie par MM. Gavarret et Ouimont est plus importante encore. Une inflammation de la plèvre donne liwi à un épauchement considérable; on pratique la thoracentèse : il s'écoule une quantité considérable de pus, et ce pus ne contient pas un seul globule , mais seulement des granules ayant de Veoo ^ Hoc ^^ millimètre de diamètre (voy. Oulmont, Rech. sur la pleurésie chrO' nique, thèse de Paris, p. 11).
En ne nous occupant ici que de la résorption purulente , nous pouvons tirer des propositions et des faits ci-dessus énoncés les conclusions suivantes :
Les éléments séreux et granuleux suffisent pour constituer un véritable pus, c'est-à-dire un pus produit par une véritable et incoutestable inflammation ; l'absorption des granules purulents est possible , puisque leur volume égale celui des globules de graisse que MM. Delafond et Gruby ont vu passer à travers les villosités intestinales; les granules purulents, une fois introduits dans le système circulatoire , peuvent se réunir, s'agglomérer entre eux, de manière à former des globules; par conséquent l'absorption possible de granules purulents peut donner lieu à une véritable pyohémie, caractérisée par des abcès métastatiques (L. Fleury, ouvr.cité, p. 145-148).
Ces conclusions nous paraissent être légitimes; mais nous sommes des premiers à reconnaître qu'elles ont besoin de recevoir l'appui d'un plus grand nombre de faits : en les formulant, l'un de nous n'a point prétendu constituer définitivement la science sur un point si controversé et si important, il a voulu seulement signaler aux observateurs une voie nouvelle, et peut-être féconde , de recherches et d'expérimentations.
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Des iojectioDS pratiquées sur des animaux avec du pus gianuleux jetteraient une vive lumière sur la question, et nous espérons que l'occasion de les faire ne resterait point perdue.
11 faut, en terminant, que nous répondions à une objection qui s'adresse également à l'absorption des globules purulents et à celle des granules.
«Les recherches récentes sur l'absorption ont montré , disent MM. P. Bérard et Denonvilliers (ouvr. cité, p. 383,384), que les porosités par lesquelles pénètrent , au moyen de l'irabibitiou , certaines substances absorbées, admettent les liquides et quelques-unes des substances tenues en dissolution dans ces liquides, mais ne se laissent point traverser par les corps tenus en suspension. »
Mais la graisse ne passe jamais du tube intestinal dans les chylifères qu'à l'état d'émulsion; c'est-àdire que les granules graisseux sont en suspension dans un liquide alcalin ( Delafond etGruby, Compte rendu de fAcad. des sciences, t. xvi, p. 1194 et suiv.); l'absorption peut, par conséquent, s'exercer sur les granules purulents tenus en suspension dans de la sérosité alcaline.
5*^ Pus formé en dehors des sjrslèmes lymphatique et circulatoire , et introduit dans celuici par une disposition mécanique.
Une communication anormale peut s'établir entre une collection purulente du ventre ou de la poitrine et un vaisseau , et donner passage au pus qui pénètre alors dans le système circulatoire. Les faits de ce genre sont rares, mais cependant il en existe plusieurs qui ne laissent aucune place au doute.
M. Grisolle a vu un abcès de la fosse iliaque s'ouvrir dans la veine cave ; M. Demeaux a observé un fait analogue : une vaste poche, occupant la fosse iliaque droite et remplie par un pus bien lié et trèsfétide, communiquait avec la veine cave, dont la paroi postérieure offrait une ouverture de 2 pouces, à quelques lignes au-dessus de sa bifurcation {Bull. de la Soc. anaiomique^ p. 163 ; 1 839 ). M. Piorry a vu un vaste kyste pyohydatique du foie s'ouvrir dans la veine cave : du pus était mélangé avec le sang et se retrouvait dans les cavités droites du cœur, et jusque dans les troisièmes divisions de Tartère pulmonaire ( Traité de pathologie iatrique, t. i , p. 118).
Nous venons d'étudier les divers modes de pénétration du pus dans le torrent circulatoire ; il nous reste à dire quelques mots des considérations étiologiques qui se rattachent au liquide purulent considéré en luimême.
Les expériences de MM. Gastelnau et Ducrest permettent d'établir, d'abord , que l'introduction de pus
dans le torrent circulatoire détermine une série d'accidents spéciaux, appartenant exclusivement à l'intoxication purulente. Ces médecins ont injecté , en effet, un grand nombre de substances différentes, et jamais ils n'ont observé , soit pendant la vie, soit après la mort, les phénomènes de la pyohémie. «11 n'est point de symptôme isolé, provoqué par l'intoxication purulente, qui n'ait été reproduit par les injections d'un plus ou moins grand nombre d'autres substances ; mais il n'en est pas de même de l'ensemble de ces symptômes, et même, lorsqu'on examine en détail ces phénomèmes, on s'aperçoit bientôt qu'ils ont la plupart une physionomie particulière , et qu'il n'est pas possible, sans forcer les analogies, d'assimiler, par exemple, le malaise , l'abattement et les troubles respiratoires que déterminent les injections de mercuie à ceux qui se manifestent après le mélange du pus avec le sang. En résumé , les diverses substances étrangères introduites dans la circulation ont un mode particulier d'agir qui n'est point celui du pus, et qui n'est pas, en général, de déterminer des abcès multiples; et encore, lorsque ceux-ci sont produits, ont-ils des caractères anatomiques différents de ceux causés par le pus, et ne s'accompagnent-ils pas de cet ensemble de phénomènes qui sont le cortège inséparable de ces derniers (Gastelnau et Ducrest, mém. cité, p. 113-115).
Mais le pus se compose, ainsi qu'on le sait, de deux parties distinctes : l'une liquide (sérum), l'autre solide (globules et granules); quelle est la part qui revient à chacun de ces éléments dans la production des phénomènes symplomatiques etanatomiques qui caractérisent la pyohémie?
MM. Gaspard {Mémoire physiologique sur les maladies purulentes et putrides, in Journal de physiologie, t. ii, p. 2 et suiv.; 1822), Trousseau et Dupuy {Expériences et ohseri^ations sur les altérations du sang /m Archives générales de wedecine, t. ii , p. 373 ; 1 826), Boyer {Mémoire sur la résorption purulente, in Gazette médicale, p. 193; 1834), Bonnet {Mémoire sur la composiiion et l'absorption du pus, in Gazette médicale, p. 593 ; 1 837) , F. d'Arcet (thèse citée) , Gastelnau et Ducrest (mcm. cité), ont fait de louables efforts pour arriver à cette détermination ; nous allons résumer rapidement les résultats auxquels ils ont été conduits par l'expérimentation sur les animaux, en prévenant d'avance le lecteur que ces résultats ne sont pas encore de nature à lever toutes les difficultés que présente cette importante question de palhogénie.
En injectant dans le système veineux d'un chien le sérum d'une certaine quantité de pus frais (4 grammes de sérum mêlés à 6 grammes d'eau commune), MM. Gastelnau et Ducrest n'ont déterminé , chez l'animal , que des accidents légers (fris-
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son d'une demi -heure, trois vomissements, deux selles, abattement), qui se dissipèrent bientôt; au bout de six heures l'animal était complètement guéri.
En injectant le sérum d'une certaine quantité de pus vicié par le contact de l'air, ayant subi un commencement deputréfaction, M. F. d'Arcet a obtenu des résultats entièrement semblables à ceux auxquels étaient arrivés MM. Gaspard, Trousseau et Dupuy, eniujectant des liquides provenant de la décomposition putride de substances animales, ou de la fermentation de substances végétales (voy. Septicoiiémie). Le sang est liquide, noirâtre, comme huileux ou poisseux; il contient des grumeaux qui s'écrasent entre les doigts, mais aucun organe ne présente de phlegmasies circonscrites, d'abcès métastatiques, de collections purulentes.
En injectant une certaine quantité de la partie solide du pus y M. F. d'Arcet a vu se produire les accidents suivants : l'animal, après quelques instants de syncope et d'inertie, se relève et demeure, pendant un temps plus ou moins long, dans la prostration et la faiblesse; puis l'abattement augmente , le pouls est vif, dur, la respiration précipitée , et au bout d'un temps qui ne dépasse point cinquante heures, l'animal périt doucement, sans diarrhée, sans vomissement , sans ballonnement du ventre, et comme succombant à une asphyxie lente et successive. A l'autopsie le sang ne présente aucune altération appréciable : on trouve des phlyctènes sur le poumon et desecchymoses souspleurales qui ont pour centre un noyau fortement hépatisé, ou un noyau purulent circouscrit, identiquement semblable aux abcès métastatiques que l'on observe chez l'homme dans l'infection purulente.
La partie solide du pus, ajoute M. F. d'Arcet, n'exerce donc qu'une action locale, mécanique, entièrement semblable à celle des globules mercuriels de M. Cruveilhier, et des particules de charbon de M. Magendie.
En injectant du sérum putréfié et des particules d'or, M. F. d'Arcet a produit la réunion des symptômes et des altérations qui caractérisent la pyohémie.
En se fondant sur ces données expérimentales, M. F. d'Arcet conclut que l'infection purulente est une maladie complexe, qui reconnaît pour cause l'introduction dans le torrent circulatoire d'une certaine quantité de pus altéré; que les lésions générales , l'intoxication, sont produites par la partie liquide de ce pus; tandis que les lésions locales, les abcès dits métastatiques, sont déterminés par la partie solide de ce même pus.
Contre ces propositions s'élevait une première objection. Pourquoi M. Gaspard, MM. Trousseau et Dupuy n'ont-ils pas obtenu, eu injectant du pus, les aliératioDS locales de la pyohémie?
M. F. d'Arcet renversait d'ailleurs sa doctrine de ses propres mains ; en effet : « en injectant séparément dans les veines d'un chien les éléments qui constituent le pus, il obtenait des résultats distincts pour chaque expérience; mais lorsqu'il injectait simultanément les deux éléments purulents , c'est-à-dire du pus, il n'obtenait point la réunion des phénomènes produits dans chacune des expériences précédentes, et pour arriver à quelque chose d'analogue , il était obligé d'injecter de la matière liquide d'un pus putréfié et des particules d'or ! » (L. Fleury, ouvr. cité, p. 174).
MM. Gastelnau et Ducrest ont détruit cette objection; ils ont montré que si les expérimentateurs n'avaient point vu se produire les abcès métastatiques , c'est parce qu'ils avaient injecté d'un seul coup une quantité trop considérable de pus, et déterminé ainsi la mort de l'animal avant que les collections purulentes eussent eu le temps de se former. En injectant le pus par doses fractionnées et à intervalles assez éloignés, ou bien en n'en introduisant qu'une petite quantité, MM. Gastelnau et Ducrest ont constamment observé la réunion des phénomènes symptomatiques et anatomiques que nous avons décrits; la similitude parfaite qui existe entre la pyohémie spontanée de l'homme et la pyohémie artificiellement provoquée chez les animaux est même un fait très-remarquable, dont la démonstration est due au travail de ces médecins.
Mais ladoctrinedeMM. F. d'Arcet et Boyer soulève d'autres difficultés. Si les phénomènes généraux sont exclusivement dus à la partie liquide d'un pus qui a subi le contact de l'air, ces phénomènes ne devraient pas se montrer dans la pyohémie qui résulte de l'introduction dans le torrent circulatoire d'un pus qui est resté à l'abri de ce contact; or, jusqu'à présent , on n'a constaté aucune différence, soit symptomatique, soit analomo-pathologique, entre la pyohémie par phlébite et la pyohémie déterminée par l'absorption du pus à la surface d'une plaie.
MM. Gastelnau et Ducrest ont injecté du mercure métallique , du sulfure de mercure , du sulfate de plomb, du noir de fumée, etc., et jamais ils n'ont observé, soit pendant la vie, soit après la mort , les phénomènes mécaniques qui , suivant M. F. d'Arcet, sont également produits par des corps étrangers et par la partie solide du pus. «La coagulation du sang, disent MM. Gastelnau et Ducrest, est le phénomène principal que déterminent les substances pulvérulentes ; elles produisent quelquefois des inflammations circonscrites, mais jamais nous n'avons trouvé de collections purulentes.
« Le mercure métallique , la poudre d'or et la dissolution de sublimé corrosif, sont les seules substances étrangères au pus qui aient déterminé des abcès mul-
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tiples dans les expériences sur les animaux , mais on ne saurait assimiler ces engorgements aux abcès par intoxication purulente.
«Tous les abcès obtenus jusqu'à présent par le mercure, la poudre d'or et la solution de sublimé corrosif, ont eu leur siège dans les poumons, et uniquement dans ces organes, sauf dans quelques cas trèsrares , et qui tous appartiennent aux injections de mercure métallique. Au contraire, dans les cas d'abcès multiples déterminés par les injections de pus, non-seulement ces collections existent simultanément dans les poumons , le foie, la rate , les articulations , les muscles, etc. , mais encore on les rencontre dans ces dernières parties lorsque les poumons en sont complètement exempts.
0 En résumé , ajoutent MM. Gaslelnau et Ducrest, chaque catégorie de corps étrangers a sa manière d'agir, et les abcès multiples qu'ils déterminent, quand cela arrive, ne ressemblent point à ceux du pus. Il n'est donc plus permis d'admettre cette proposition de M. Cruveilhier : «Tout corps étranger introduit en nature dans le système veineux détermine , lorsque son élimination par les émonctoires naturels est impossible, des abcès viscéraux entièrement semblables à ceux qui succèdent aux plaies et aux opérations chirurgicales,» et il faut la remplacer par cette autre : a Certaines substances miroàmies àainsle système veineux , et qui ne peuvent pas être éliminées entièrement par les émonctoires naturels, déterminent des abcès multiples qui ne se ressemblent point dans l'immense majorité des cas , et qui diffèrent suivant le genre de substances introduites» ( Gastelnau et Ducrest, mém. cité, p. 113-115).
Nous voici bien loin de la doctrine de M. F. d'Arcet, et l'on voit que de nouvelles recherches sont nécessaires pour élucider les importantes questions soulevées par ce médecin.
11 serait aussi fort à désirer que des expériences fussent faites avec du pus granuleux, c'est-à-dire ne contenant point de globules.
Quelle est l'influence exercée sur les phénomènes de la pyohémie par la quantité du pus introduit dans le système circulatoire ?
L'observation clinique ne fournira jamais une réponse à cette question; quant aux expériences pratiquées sur les animaux , voici ce qu'elles ont appris à cet égard:
L'injection de 4 grammes de pus louable a produit la mort au bout de trente-deux heures; mais 7 grammes n'ontamené cette terminaison funesleque le sixième jour. L'injection de 1 gramme de pus n'a produit que des accidents légers suivis , au bout de douze heures, d'un rétablissement complet, au moins en apparence. Celle de 2 grammes a également été suivie de la guérison au bout de trois jours. 49
grammes de pus introduit en deux jours au moyen de 15 injections ont amené la mort le quatrième jour (Gastelnau et Ducrest, mém. cité).
Quelle est l'influence exercée par la nature du pus ?
Nous avons établi que la pyohémie est caractérisée par des phénomènes qui lui sont propres, et qui ne sont produits par aucune autre substance introduite dans le torrent circulatoire ; nous ajouterons maintenant que la présence dans le sang de pus simple, non spécifique, ne saurait donner lieu à d'autres phénomènes qu'à ceux que nous avons décrits. MM. Renault et Bouîey prétendent avoir déterminé la morve au moyen d'une injection de pus phlegmoneux; mais, quoi qu'en dise M. Davasse, nous persistons à regarder leur expérience comme insuffisante et mal établie (voy. Morve).
L'inoculation d'un pus spécifique ne détermine , chez l'homme , que le développement de la maladie virulente correspondante {morve , variole ^ sf philis , etc.), parce que le pus absorbé est en trop petite quantité pour donner lieu aux accidents delà pyohémie; le virus auquel ce pus sert de véhicule possède seul une énergie assez intense pour développer une affection identique à celle dont il est le produit.
Lorsque chez un sujet atteint d'une maladie virulente , du pus pénètre dans le torrent circulatoire , il n'agit sur l'économie déjà infectée qu'en qualité de pus simple ; ainsi , dans les cas de ce genre survenus chez des malades affectés de morve, de variole, de syphilis, etc., on n'observe aucune modification dans les symptômes de la maladie virulente, tandis que l'on constate tous les phénomènes de la pyohémie.
Traitement, — Prophylaxie. — H faut éloigner toutes les causes prédisposantes que nous avons indiquées. C'est ainsi qu'il importe , tant pour prévenir l'infection purulente que pour en atténuer, autant que possible , la gravité , de renouveler incessamment l'atmosphère dans laquelle sont placés les malades , et, surtout dans les hôpitaux , de ne point accumuler les lits dans un espace trop étroit. M. Tessier insiste particulièrement sur les dangers de l'entassement, et l'on ne saurait assez l'approuver à cet égard.
M. Piorry a tracé avec le plus grand soin le traitement prophylactique de la pyohémie, et nous ne saurions mieux faire que de lui emprunter les préceptes qui vont suivre.
l'' Combattre avec énergie les maladies dont la formation, le séjour et la pénétration ultérieure du pus dans le sang peuvent être les effets.
2" Donner, autant que possible , aux surfaces saignantes ou ulcérées une forme telle que le pus n'y séjourne pas.
3° Faire des débridemcnts, des contre-ouvertures,
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élablir une compression méthodique pour prévenir la stagnation du pus dans les parties où elle peut avoir lieu.
4® Toutes les fois qu'une surface saignante ou même ulcérée est en contact avec le pus , surtout avec le pus altéré par le contact de l'air , évacuer ce pus par tous les moyens possibles.
5° Lorsqu'une veine est ouverte près d'un foyer purulent, établir sur elle une compression méthodique qui empêche le liquide de pénétrer dans sa cavité.
6° Lorsqu'une veine atteinte de phlébite est pleine de pus et que celui-ci est contenu entre des adhérences qui limitent le foyer, ouvrir de bonne heure l'abcès ; car les adhérences pourraient se déchirer , se détacher, et permettre au pus de pénétrer dans le torrent circulatoire.
7** Toutes les fois que, dans une veine atteinte de phlébite , on ne constate pas tout d'abord la présence d'adhérences solides, il faut arrêter la circulation dans la veine, au-dessus et au-dessous, à l'aide d'une compression méthodique; comprimer aussi l'artère du membre malade qui correspond à la veine malade; ouvrir largement la veine sur les points de son étendue qui paraissent être les plus affectés; la vider, autant que possible, du pus qu'elle contient, par des pressions exercées suivant la longueur du vaisseau et en maintenant le membre abaissé.
«Les malades, dit M. Piorry, qui portent une grande quantité de pus dans un tissu , et chez lesquels il y a eu déjà de vastes évacuations sanguines de faites, ne doivent pas être largement saignés, et souvent même ne doivent l'être en aucune façon : ce serait favoriser la résorption purulente. Les mêmes raisons empêcheront de soumettre à une diète trop rigoureuse et trop prolongée des malades qui portent de grands foyers purulents , soit à l'état aigu, soit à l'état chronique. On sait que Maréchal donnait des aliments à ses amputés, et qu'il s'en trouvait bien» (Mémoire sur la pyohémie, p. 36-40).
L'un de nous a vu , pendant son internat à l'hôpital Saint-Louis, les faits venir donner une éclatante confirmation à ces paroles de M. Piorry. Abandonnant la pratique généralement suivie par les chirurgiens , et jusque-là par lui-même , M. Jobert cessa de soumettre ses amputés à une diète rigoureuse et prolongée. Bientôt des résultats remarquables furent obtenus : non-seulement les plaies se cicatrisèrent pins rapidement, la convalescence fut moins longue, mais les résorptions purulentes devinrent encore beaucoup moins fréquentes. Depuis lors, M. Jobert n'a eu qu'à se louer d'avoir suivi une voie dans laquelle il ne s'était pas engagé sans quelques craintes.
Guidé par certaines vues théoriques que nous exposerons ailleurs (voy. Septicoukmib) , M. Bonnet veut
qu'on ouvre les abcès sous l'eau , et que Ton réunisse, autant que faire se peut , toutes les plaies par première intention (mém. cité, p. 602). En tout état de choses, ces préceptes seraient bons à suivre, si des difficultés et souvent des impossibihlés pratiques ne venaient s'y opposer.
Traitement curatif. — Avons-nous besoin de rappeler, en commençant, que la première et la principale de toutes les indications est de combattre la cause pathologique qui a donné lieu à la pyohémie? Cependant il faut prendre garde de se laisser entraîner dans cette direction par des opinions systématiques ; il pourrait en résulter de graves inconvénients pour les malades, ainsi qu'il est facile de s'en convaincre en étudiant les diverses médications qui ont été instituées par des hommes qui n'ont vu dans la pyohémie, ceux-ci qu'une phlébite, ceux-là qu'une fièvre maligne ou putride.
Les émissions sanguines ont été préconisées par Dance, Dupuytren {Leçons orales de clinique chirurgicale, t. VI, p. 106; 1839) et plusieurs autres médecins. M. P. Bérard les repousse avec juste raison, parce qu'elles augmentent l'état de faiblesse générale si grave dans lequel sont plongés les malades (art. cité , p. 492). Des expériences faites par M. Magendie , et que tout le monde connaît , doivent également faire rejeter les saignées, que condamne formellement M. Piorry (mém. cité , p. 42 ) , et qui d'ailleurs sont presque généralement abandonnées aujourd'hui. Le fait observé par MM. Leuret et Hamont, qui, après avoir injecté du pus dans les veines d'un animal, parvinrent à empêcher le développement des accidents à l'aide de saignées répétées, n'est qu'une exception qui ne peut infirmer une opinion fondée sur l'observation clinique. En théorie, on peut établir qu'en retirant une grande quantité de sang on enlève une portion delà matière purulente, qui seule produit les accidents ; mais il s'agirait encore de savoir si cet avantage n'est point plus que contre-balancé par l'activité que les émissions sanguines impriment à l'absorption.
Dans le but de débarrasser l'économie du poison dont elle est infectée, on a proposé d'activer les sécrétions et les excrétions, à l'aide des sudorifîques, des diurétiques et des purgatifs.
Sudorifîques. — On provoque les sueurs par des infusions chaudes de bourrache , de menthe, de sureau, etc., auxquelles on ajoute de 1 à 3 grammes d'acétate d'ammoniaque. MM. Marjolin et Blandin ont retiré de bons effets des sudorifiques (Blandin, art. cité, p. 228).
Les purgatifs sont souvent employés avec avantage; mais, d'une part, il faut, avant de les administrer, s'assurer que l'intestin est en état de les supporter, et il faut les supprimer lorsque les éva-
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caalioBS deviennent très-fréquentes, parce que ceWesci pourraient exténuer les malades , et accroître l'état adynamique déjà si prononcé. Les purgatifs préférés par M. Piorry sont les sels de soude et de magnésie, la gomme-gutte, la scammonée, le jalap; c'est-àdire les purgatifs dont Tadministration est le plus souvent suivie de l'évacuation d'une grande quantité de sérosité (mém. cité , p. 46 ). M. Jobert a eu souvent à se louer de l'administration quotidienne de Teau de Sedlitz.
Les diurétiques qui méritent la préférence sont la scille et la digitale.
Boissons à haute dose. — Il faut placer ici les boissons à haute dose et les lavements aqueux conseillés par M. Piorry, car cette médication a un triple effet; mieux que les sudorifiques et les diurétiques , elle provoque d'abondantes excrétions d'urine et de sueur ; elle diminue l'activité de l'absorption , et elle fait subir au poison introduit dans l'économie une dilution considérable. « Les boissons à haute dose , dit M. Piorry, sont les moyens sur lesquels il faut le plus compter.»
Les toniques sont utiles pour relever les forces abattues des malades et pour donner à l'économie , en stimulant le système nerveux , la puissance nécessaire pour résister au poison qui agit sur elle , et qui tend à détruire la vie dans ses sources. Les préparations de quinquina, le vin , le camphre , les sels ferrugineux, les eaux distillées aromatiques de cannelle, de menthe, de mélisse, etc., sont les médicaments auxquels on a généralement recours. Ici encore M. Piorry recommade avec soin de ne pas soumettre les malades à une diète trop sévère. Souvent ou a vu, sous Finfluence de l'alimentation, de Tadministralion du vin , des toniques, les forces du malade.se relever, des sueurs copieuses se manifester, et une amélioration notable se produire.
Sulfate de quinine. — L'idée de combattre par le sulfate de quinine les premiers accidents de la pyohémie a été suggérée par la manifestation du frisson et des autres phénomènes qui caractérisent les accès de fièvre intermittente; mais, ainsi que le dit trèsbien M. Piorry, ce n'est que lorsque la rate ellemême est malade en même temps qu'il y a pyohémie, qu'on voit survenir de véritables accès, et que le sulfate de quinine est ulile : même dans les cas de ce genre, les accidents ne s'amendent néanmoins que pour peu de temps; bientôt ils reparaissent avec la même intensité qu'aupai avant, etle sulfate de quinine ne produit plus alors aucun effet.
Fésicaloires volants. — On a conseillé l'application successive d'un grand nombre de vésicatoires volants, pour attirer au dehors une certaine quantité de matière purulenlc, et en dcbarra.sser ainsi féco- Domic. L'obsu'vatiou clinique n'a pas élc favorable
à cette médication. Ou doit d'ailleurs se demander si, en établissant ainsi de nouveaux points de suppuration sur le corps, il n'est pas à craindre qu'on fournisse un nouvel aliment à l'absorption purulente.
Tommasini vante les heureux effets des antiraoniaux et de la mWt {Conférences cliniques , in Jour^ nal hebdomadaire^ avril 1830 , p. 72); Sanson administrait l'émétique à dose rasorienne (Bérard aîné, art. cité, p. 492). On a préconisé le calomélas, les préparations alcooliques, l'éther; mais M. Piorry rejette complètement ces derniers médicaments, en se fondant sur la propriété qu'a l'alcool de coaguler l'albumine.
Historique et bibliographie. — Pour tracer d'une manière complète l'historique de l'infection purulente, il faudrait faire intervenir les nombreux travaux qui dans les temps anciens et modernes ont été publiés sur les altérations, tant sepliques que putrides, des liquides humains; c'est-à-dire commencer par faire l'histoire de l'humorisme. Il faudrait ensuite analyser avec soin les recherches qui ont eu pour but les altérations des vaisseaux et spécialement des veines, ainsi que certains phénomènes morbides graves qui se développent chez les amputés et chez les femmes en couches : à mesure que , dans cette étude , l'on avancerait vers l'époque actuelle, on verrait s'agrandir le champ de l'exploration. Il faudrait montrer que la chimie et le microscope , en permettant d'étudier d'une manière plus complète les liquides normaux de l'économie, ont jeté une vive lumière sur la nature et la pathogénie de la pyohémie ; il faudrait enfin tenir compte des résultats fournis, dans des temps récents, par la physiologie et la pathologie comparée.
On le voit : faire un historique complet de l'infection purulente, ce serait, pour ainsi dire, faire l'histoire delà médecine, dans le .sens le plus vaste que l'on puisse accorder à ce mot. Physiologie, médecine, chirurgie, pathologie comparée : à chacune de ces branches des connaissances médicales il faudrait accorder une large place.
Nous ne voulons ni ne pouvons entreprendre une pareille tache, et nous nous bornerons, dans celte esquisse historique, à jeter un coup d'œil rapide sur quelques ouvrages principaux , en caractérisant les différentes phases par lesquelles a passé l'étude de l'infection purulente.
Bien que l'on puisse trouver quelques vagues indications de maladies purulentes dans les écrits de l'école hippocratique, on ne saurait faire remonter l'histoire de l'infection purulente au delà de Schenckius, qui indique assez bien Texistencc des abcès métastatiques [Obscrv. mcdicœ , liv. ni, p. 411); mais déjà, dans Boerhaave, on lit un aphorisme
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qui renferme, à lui seul, les particularités les plus importantes qui se rattachent à la présence du pus dans l'économie.
« Si le pus séjourne longtemps dans un lieu fermé, il s'altère, devient acre, se putréfie, consume, érode les parties voisines, et par son poids, sa quantité, ses mouvements , se creuse des sinuosilés et des fistules en différents lieux , et se fait jour par le rectum ; ou bien, sa partie la plus ténue une fois dissipée, il donne lieu à des indurations, surtout dans le voisinage des glandes ; ou bien il est absorbé par les veines , les lymphatiques ou les extrémités érodées des vaisseaux , se mêle au sang, l'altère, se rassemble en foyers au milieu des viscères, trouble fortement les fonctions , et détermine de graves maladies » (Van Swielen, Comment, in apli. 406, 1. 1, p. 647, in-4°; Paris, 1771).
Van Swieten rapporte, à la suite de cet aphorisme, plusieurs exemples d'abcès métastatiques survenus chez des blessés et chez des varioleux ; il n'hésite pas à admettre que le pus est absorbé par les veines, mêlé au sang et déposé daus différentes parties du corps; il ajoute même que c'est par cette résorption purulente que périssent tant de malades à la suite des amputations et d'autres grandes opérations chirurgicales (ouvr. cit., p. 649).
Van Swielen connaissait les abcès métastatiques du foie : il dit qu'après les grandes opérations le pus peut être résorbé et déposé dans cet organe, où il forme des abcès; il rapporte que Hollerius a observé, sur deux ou trois malades, des douleurs vives dans les mollets et des abcès dans ces parties , ainsi que dans le foie; il ajoute qu'on ne peut comparer, pour la gravité, la maladie qui en résulte à celle que produit la résorption des matières gangreneuses et cancéreuses.
Faites intervenir la phlébite dans ces différents
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passages , et vous aurez les bases sur lesquelles repose, encore aujourd'hui, l'étude de l'infection purulente.
On devine que Morgagni n'est pas resté en arrière de Van Swielen : dans la cinquante et unième lettre de son immortel ouvrage, il décrit des collections purulentes du poumon survenues à la suite de plaies de tête; tantôt il appelle ces collections des abcès, tantôt des tubercules; mais si l'on se souvient qu'il y a quelques années à peine les abcès métastatiques du poumon étaient encore rapportés à des tubercules aigus, on pardonnera à Morgagni de les avoir ainsi dénommés.
Morgagni a vu des abcès mélastaliques du cœur, et il a soin de démontrer que telle était bien la nature de ces collections.
Un homme meurt délirant et paralytique, à la suite d'une blessure de tête. A l'autopsie on trouve une
grande quantité de sanie de mauvaise nature dans Tintérieur d'un ulcère du poumon gauche, dont la cavité était plus grande que la moitié de la coquille d'un œuf de poule. H y avait aussi une sanie manifeste sur la face externe de l'oreillette gauche du cœur; mais il existait également dans le ventricule droit , sur une colonne charnue , un aposlème remarquable , qui remontait jusqu'à l'une des valvules. « Et , pour que vous ne croyiez point par hasard , ajoute Morgagni , que ces apostèmes de la poitrine existassent avant la blessure, sachez que le malade ne s'était jamais plaint d'aucune douleur, et qu'il n'avait pas été tourmenté par la toux , même depuis qu'il avait été blessé » ( de Sedib. et caus. morb., lettre 51, g 21).
Morgagni indique que des abcès métastatiques peuvent exister dans le foie , dans la rate; que desépanchements purulents peuvent se former dans la plèvre. Le pus est transporté dans les viscères par le sang , et se dépose ; mais quelquefois il produit une phlegmasie locale.
De Haen a consacré un chapitre assez long à la génération du pus ; mais cet auteur oublie le précepte de Morgagni , qui veut «qu'on observe le fait avec soin avant de l'expliquer. » Tous les faits dans lesquels de Hacn a cru constater la présence du pus dans le sang appartiennent à des maladies diverses, et surtout à des phlegmasies , dans lesquelles ce qu'il a pris pour du pus n'était que de la fibrine à différents états de cod.^\x\dX\Qn [Ratio medendi^ 1. 1, p. 102-1 26 ;Paris, 1761). "
De Haen n'a apporté aucune lumière dans l'étude de l'infection purulente, et il a peut-être été le point de départ de la doctrine de la génération spontanée du pus.
Avec Hunter commence , pour l'étude de l'infection purulente , une ère nouvelle et brillante : à ce chirurgien revient l'honneur d'avoir établi l'existence de l'une des causes les plus fréquentes et les mieux démontrées de la présence du pus dans le sang (voy. Phlébite).
Après Hunter, un grand nombre d'observateurs se sont engagés dans la voie nouvelle que venait d'ouvrir le célèbre chirurgien anglais. H faut surtout distinguer Hodgson , et son traducteur Breschet (7/ai7é des maladies des artères et des veines; Paris, 1819); MM. YK\hei{Exposé succinct des recherches faites sur la phlébite^ in Reuue médicale, t. ni; 1825), Maréchal (thèse de Paris, n^ 43 ; 1828), Velpeau (liech. et observations sur l'altération du sang dans les maladies, m Revue médic, t. ui; 1826. — Leçons orales de clinique chirur* gicale; Paris, 1841), Gruveilhier {Ànat. path. du corps humain) , et tous les auteurs qui se sont occupés de la phlébite (voy. ce mot).
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En faisant abstraction des opinions trop exclusives qui ont été professées par quelques-uns des hommes que nous venons de nommer , on doit reconnaître que chacun d'eux a contribué , pour sa part , à éclairer certains points de l'étude de la pyohémie : les uns , comme M. Gruveilhier, en s'attachant à prouver que la phlébite est la seule cause possible de la présence du pus dans le sang; les autres, comme MM. Ribes , Maréchal , Velpeau , en s'efforçant de démontrer que l'absorption est une cause non moins fréquente de pyohémie. Tous ont éclairé par de laborieuses recherches l'histoire anatomo-pathologique des abcès métastatiques et des autres lésions viscérales qui accompagnent l'infection purulente. Nous devons ajouter qu'une grande et belle part doit être faite à M. Velpeau dans l'histoire de l'infection purulente.
A une époque où toutes les maladies étaient exclusivement rapportées à des altérations des solides, M. Velpeau n'a pas craint d'émettre des opinions qui ont été, en grande partie, le point de départ des travaux contemporains sur les altérations du sang.
Il faut arriver jusqu'à notre époque pour trouver des études expérimentales propres à nous éclairer sur le rôle que joue, en pathogénie, l'introduction dans l'économie de matières septiques, putrides et purulentes. Parmi les hommes qui se sont distingués dans ce genre de recherches , il faut citer MM. Gaspard {Mémoire physiologique sur les maladies purulentes et putrides , in Journal de physiologie, t. i et ii; 1821 -1 822) , Trousseau et Dupuy {Expériences et observations sur les altérations du sang, in Arch. génér. de méd., t. ii; 1826), Boyer(de Marseille) {Mémoire sur les résorptions purulentes, in Gazette médicale, i 83^), Bonnet {Mémoire sur {'absorption et la composition du pus, in Gazette médicale, 1837), F. d'Arcet (thèse de Paris, 1842), et enfin MM.CasteInauet Ducrest {Mémoires de l'Académie de médecine, t. xii; 1845).
Nous avons montré dans quelles limites il est possible d'appliquer les expériences tentées par ces observateurs à l'étude de l'infection purulente; nous devons ajouter, ici, que c'est au très- remarquable travail de MM. Castelnau et Ducrest que sont dus les résultats les plus positifs et les plus importants.
Nous voici parvenus à la dernière phase de l'histoire de la pyohémie : elle est caractérisée par les découvertes fondamentales que l'on doit aux observateurs qui ont appelé à leur aide la chimie et le microscope pour pénétrer dans l'étude de certains phénomènes moléculaires qui se passent au sein des liquides, et qui jusqu'alors avaient échappé aux moyens usités d'investigation. Mais, il faut le reconnaître : si la science semble s'enrichir de*nouveaux faits , elle s'encombre aussi de nombreux détails incertains et souvent contradictoires.
On a vu que, malgré les grands efforts tentés par MM. Gueterbock , Donné {Mémoire sur les caractères distinctifs du pus , in Archiu. génér. de méd., t. xr, 1836. — Cours de microscopie, etc.; Paris, 1844), Mandl, Henle {Anatomie générale ; Paris, 1 843),Legallois {des Maladies occasionnées par la résorption du pus, in Journal hcbdomadaire, t. ni; 1823), dans le but de déterminer des caractères microscopiques et chimiques différentiels entre le pus et le sang , il ne nous a pas été possible de formuler, à cet égard , des conclusions qui fussent à l'abri de toutes contestations.
Cependant, on doit à la micrographie des découvertes dont l'importance ne saurait être contestée, et qui sont relatives au mécanisme de l'inflammation. Tandis que Kaltenbrunner, Philipps, Hasting's, Dœllinger, en étudiant les modifications produites dans les solides par l'inflammation, ne parvenaient à grand'peine qu'à saisir quelques phénomènes contestés, MM. Vogel {Ueber Eiier und Eiterung ; Erlangen , 1838), Mandl {Becherches sur la nature et l'origine du pus, in l' Expérience j t. n; 1838.
— Mémoire sur les rapports qui existent entre le sang et le pus, in Gazette médicale , 1840), Andral et Gavarret découvraient les changements intimes qui se passent dans le liquide épanché au milieu de la trame ou à la surface d'un solide enflammé.
C'est à M. Andral qu'il faut rapporter l'application, la plus large et la plus philosophique qui ait été faite, de ces découvertes à Tétude anatomo-palhologique de l'inflammation et de ses produits {Essai d'hématologie pathologique ; Paris, 1843).
Nous devons une mention spéciale aux travaux de M. Piorry {Traité des altérations du sang; Paris, 1840) et à ceux de M. Tessier {Exposé et examen critique des doctrines de la phlébite et de la ré' sorption purulente, in l'Expérience , t. ii; 1838.
— De la Diathèse purulente, ibid. — De l'Oblitération des veines enflammées, etc., in Gazette médicale, 1842. — Lettre sur quelques points du mécanisne de l'infection purulente, ibid.). Ce dernier auteur a soutenu sur la génération spontanée du pus dans le sang une doctrine que nous avons vivement combattue, mais il a rendu d'incontestables services à l'étude symptomatique et anatomo-pathologique de la pyohémie.
M. Bérard aîné a publié dans le Dictionnaire de médecine un consciencieux travail (art. Pus) auquel on ne peut adresser qu'un seul reproche : celui de défendre une doctrine exclusive que les faits ont depuis longtemps renversée.
Les nombreux matériaux dont se compose l'histoire de la pyohémie étaient encore épars dans les archives de la science, lorsque l'un de nous en-
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treprit de les réunir, de les coordonner, de les soumettre à une analyse sévère, et de les faire servir, avec quelques faits encore peu connus ou mal appréciés, à l'édification d'un travail complet et méthodique (L. Fleury, Essai sur l'infection purulente; Paris, 1844. — Quelques mots sur l'infection purulente, in Journ. de méd., t. ii, 1844 ), dont nous avons reproduit la plus grande partie, en y introduisant, toutefois, certaines modifications qu'avaient rendues nécessaires ks objections signalées par une juste critique.
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PYOTHORAX.
On donne le nom de p/othorax aux épanchements de pus dans la plèvre. Tantôt le liquide purulent a sa source dans la cavité de la plèvre elle-même, et alors il est le résultat d'une inflammation de cette membrane ( voy. Pleurésie ) ; tantôt il pénètre dans cette cavité au moyen d'une solution de continuité de la séreuse, et alord l'étude de la maladie se confond avec celle des perforations de la plèvre et de l'hydropneumothorax.
PYREXIE. Voy. Fièvre.
PYROSIS. Voy. Gastralgie.
RADESIGUE. Voy. Éléphantiasis des Grecs.
RAGE , s. f.
Dénominations françaises et étrangères, — UjrdropJiobie , tétanos rabien , toxicose rabique , rage furieuse, cynolisson (de îcjvoç, chien, et Xuada, rage, pour désigner son origine), cj/ia/ifAro/^/V^ «ngine spasmodique. Fr. — Auaoot., rage; u<^po(po6ia, u^pccpo^Gî, u^pc(^cêixov Traôo; (dérivé de (poêoç, crainte; u<S'top,eau, c'est-à-dire crainte , horreur de l'eau). Gr.
— Hjrdrophobia, rabies, aquœ timor, aerophobia. Lat. — Idrofobia. Ital. — Hidrofobia, mal de rabia. Esp. — Canine madness, hydrophoby, hydropliobia. Angl. — Pf^asscrscheu, Hundswuth, Hundtollheit. Ail. — IFater-vrees, Dollicid. Holl.
— Fandskrœk. Dan. — Vatterskràck. Suéd.
Synonymie suivant les auteurs. — ï^poçogia ,
Xuaoa , auteurs grecs ; hydropliobia, hygrophobia, aquifuga, phobodipson, auteurs latins; plieugydron, Polybe; cynolisson, Andréas; rabies canina de la plupart des auteurs; lyssa canina, Good; tétanos rabien, Girard; clonos hydropliobia, Parr. Définition. — On désigne sous le nom de rage une maladie virulente, générale, produite parla pénétration dans le sang d'un virus spécifique élaboré dans l'organisme de certains animaux, et possédant la funeste propriété de reproduire la même maladie chez l'homme lorsqu'il a été absorbé par la membrane légumenlaire ou les tuniques muqueuses plus ou moins dilacérées. La rage, comme toutes les maladies virulentes, a une période d'incubation plus ou moins longue et un ensemble de symptômes caractéristiques, parmi lesquels on doit citer l'hydrophobie et la convulsion des muscles du pharynx et du thorax. Sa place naturelle se trouve à côté de la morve, de la pustule miligne et de la vaccine, qui sont comme elle des maladies communiquées par les animaux ; elle se rappiochc aussi de la syphilis et de la variole en sa qualité de maladie virulcute.
Divisions. — Les auteurs ont décrit une rage spontanée et une rage communiquée ; nous verrons, en étudiant les causes de la maladie, que cette distinction n'est point fondée (voy. Diagnostic), On a encore admis une rage commençante ou mue, une rage confirmée ou blanche , une bénigne et une maligne; nous décrirons la rage, à l'exemple de tous les auteurs modernes, comme une maladie toujours identique à elle-même , tant sous le rapport de son origine première que de ses symptômes, de sa nature et de sa terminaison constamment funeste lorsqu'on n'est point parvenu à empêcher l'absorption du virus rabique, à l'aide d'un traitement approprié.
Altérations cadavériques. — Nous pouvons répéter aujourd'hui ce que Morgagni disait dans une de ses lettres (ep. vui), que les lésions trouvées sur le cadavre ne peuvent être considérées comme la cause de la rage. Cette sage réflexion, qui lui avait été suggérée par ses propres recherches et parcelles qu'avaient déjà publiées d'autres médecins, s'applique encore aujourd'hui aux diverses altérations qui sont indiquées dans les ouvrages les plus récents. Parmi ces altérations , les unes sont trop légères pour que l'on puisse leur rapporter Taffeciion rabique; les autres dépendent évidemment des accidents morbides qui ont existé pendant la vie ; d'autres enfin lui sont tout à fait étrangères. Mead, à qui on doit une si remarquable dissertation sur la rage, affirme qu'il n'a rien trouvé d'anormal sur le cadavre des sujets morts de cette terrible maladie (/c/ifamcn de cane rabioso, in Oper. omn.,i. i, p. 78, in-8"; Paris, 1767). Van Swicten fait le même aveu (Comment, in aph., t. m, p. 5G2, in-40;Paris, 1771).
On a dit que la putréfaction cadavérique était plus prononcée et plus rapide qu'après d'autres maladies; d'aulrcs affirment qu'ils n'ont rien observé de .semblable (Ménicre, Obs. d'hydrophob. confirm., Arch. génér. de méd., t. wui, p. o44 ; 1 828). Tou-
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tefois cette dernière opinion tombe devant la masse imposante de faits qui ont été rapportés par Van SwietcD, Andry, Trolliet, et presque tous les auteurs. Celte putréfaction rapide, causée par l'abondance et la fluidité du sang qui abreuve les capillaires et les parenchymes, a une grande importance en anatomie pathologique.
Les membranes du cerveau sont souvent très-injectées, et les vaisseaux de la pie-mère et les sinus de la dure-mère gorgés de sang. Celle congestion a été observée daas toute l'étendue de la pie-mère, ou partiellement dans la toile choroïdienne, dans la portion qui couvre le quatrième ventricule, sur la protubérance et autour de la moelle allongée. Les plus anciens observateurs ont parlé de celte altération : Mead dit que le sang qui remplit les vaisseaux de l'encéphale est fluide {loc. cit., p. 85) ; MM. Trolliet et L. Villermé (art. Rage, Dictionnaire des sciences médicales j p. 96; 1820) ont trouvé, outre cette hypérémie, de larges taches d'un rouge étarlate sur la surface du cerveau , et d'autres taches 'plus fines sur le trajet des vaisseaux. Presque toutes les observations récentes font mention de l'hypérémie des membranes qui entourent le cerveau et le cervelet (voy. Mayer, de Saint-Pélersbourg, in Ârchiç. gén, de méd., t. xix, p. 42; 1829; — Ménière, loc. cit. ; — Vaatier, Recherch. cliniq. pour servir à l'Iust. de l'hydroph. rabif.. Gaz. méd., p. 28 ; 1841 ; — Perrochand et Pigné, Hist. détaillée d'un cas d'hydr.y Gaz. méd., p. 262; 1837, etc.). Ainsi le premier fait anatomique le moins variable est l'hypérémie vasculaire des membranes du cerveau et du cervelet, hypérémie qui est assez grande pour produire, dans quelques cas , une extravasation du sang sous forme d'ecchymose. Ajoutons sur-le-champ que Taltération dont nous venons de parler manque dans un assez grand nombre de cas. Levrat assure que le cerveau , le cervelet et la moelle épinière sont dans leur état naturel [Traité analytique de V hydrophobie, p. 24 , in-8"; Paris, 1808). Si nous recherchons maintenant quelle est la valeur des diverses colorations rouges, brunâtres, et de l'hypérémie dont les membranes sont le siège, nous éprouvons quelques difficultés. Parmi les auteurs qui en font mention, les uns , et c'est le plus grand nombre , les considèrent comme le résultat d'une phlegmasie évidente; les autres, plus réservés dans leur conclusion, inclinent à croire qu'elle dépend de l'espèce d'asphyxie que déterminent les convulsions au milieu desquelles succombent la plupart des enragés, et qu'elle ressemble à la congestion que l'on retrouve chez les épileptiques et les sujets qui meurent dans de fortes convulsions. Cette opinion nous paraît très-probable ; nous verrons aussi que l'état du sang et des organes qui servent à la circulation expliquent très-bien l'hypé-
rémie des capillaires sans qu'il soit nécessaire de recourir à l'inflammation dont rien d'ailleurs ne prouve Texistence. On ne trouve pas un seul exemple de méningite caractérisée par une exsudation de lymphe plastique, de pus ou de sang. Andry parle, il est vrai , à la fin de son Traité sur la rage, d'une autopsie cadavérique dans laquelle la pie-mère était adhérente à la dure-mère par de petites concrétions le long de la parlie droite de la faux, et la pie-mère gorgée de sang et infiltrée d'une sérosité gélatineuse {Hist. du traitement fait à Senlis, in Eech. sur la rage, par Andry, p. 101, in-12; Paris, 1780); mais cette relation est trop incomplète pour mettre hors de doute l'existence d'une inflammation des membranes; d'ailleurs les altérations de ce genre sont trop rares pour qu'on puisse y rattacher le développement de la rage.
La congestion du système vasculaire spinal est plus rare que celle du cerveau et du cervelet; elle donne lieu aux mêmes altérations ; les vaisseaux du pont de Varole, de la moelle allongée, du commencement de la moelle épinière, sont comme injectés artificiellement dans quelques cas (obs. 1^^' de M. Meyer, loc. cit.). Quelquefois celte injection occupe l'origine des nerfs acoustiques, faciaux , vagues , glosso-pharyngiens , hypoglosses et accessoires de Willis (même observ.). On Ta vue n'affecter que les veines rachidiennes inférieures. Le sang peut aussi s'exlravaser dans les membranes (obs. de MM. Perrochand et Pigné, Gaz. méd., p. 267; 1837). On a trouvé, dans quelques cas, les ganglions du trisplanchnique et leurs ramaux anastomotiques avec la moelle plus rouges qu'à l'état normal (obs. de M. Villette, Jrch. gén. de méd., t. XX, p. 451; 1829).
On rencontre assez souvent l'état sablé et piqueté du cerveau sans que l'organe ait perdu sa consistance naturelle ; quelquefois il est coloré en rose comme s'il avait été enflammé. Sa substance grise est, dans quelques cas, rouge, ramollie et s'enlève avec la pie-mère, qui lui est adhérente. On a trouvé aussi toute la substance du cerveau notablement ramollie et une grande sécheresse de la membrane séreuse qui environne le cerveau (voy. Andry , Bech. sur la rage , p. 33 et suiv.).
Les mêmes altérations ont été retrouvées dans le cervelet : tantôt c'est uneinjeclionpure et simple, tantôt un ramollissement tel, qu'il est impossible de couper l'organe sans le réduire en bouillie (Vautier, obs. citée, Gaz. médic., p. 28; 1841). M. Ménière a constaté plusieurs fois ce ramollissement cérébelleux, ainsi que Ollivier (d'Angers) {Trait, des mal. de la moelle ^ t. ii , p. 827) et M. Dupuy, chez les animaux (voy. Biblioth. méd., 1821).
Hare Tomson a trouvé toute la surface extérieure de la moelle épinière fortement injectée d'une couleur
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écarlate très-vive (extrait des journ. angl.. Gaz, medic, p. 222; 1838). La substance grise de la moelle ou sa portion corticale ont été vues ramollies et plus injectées que dans l'état normal. Quiconque a fait un certain nombre de néciopsies sait à quoi s'en tenir sur ces ramollissements qui sont plus souvent cadavériques que pathologiques. M. Gox a constaté dans le cordon médullaire un ramollissement complet (journ. anglais, Gazette médicale^ p. 722, 1833). On a encore noté le ramollissement de tout le système nerveux et des nerfs trijumeaux (Rossi), l'épanchementde sérosité dans le canal rachidien (Matthey, de Genève, Journ. génér. de méd.^ t. liv , p. 279). En raison des troubles dont la respiration et la déglutition sont le siège , on a dû rechercher si les nerfs pneumogastrique, hypoglosse, accessoire de Willis , sont altérés ; quelques auteurs les ont trouvés ramollis à leur origine ; M. Mayer n'y a constaté aucune altération dans un cas : chez un autre sujet ils étaient fortement injectés [Hufeland's journ. ^ juin. 1828 , extr. in Arch. génér. de méd., t. xix, p. 421). D'autres assurent que le système ganglionaire est exempt de toute altération. On a dit aussi que les muscles étaient plus humides et gorgés d'un sang noir.
Nous allons constater les mêmes variations dans les désordres pour les autres viscères. Les altérations que présentent les organes respiratoires et qui ont le plus frappé les observateurs sont la congestion pulmonaire, l'emphysème, la rougeur de la membrane qui tapisse les bronches , et l'écume qui remplit ces canaux. Le sang peut s'extravaser sous les membranes du poumon et dans le tissu pulmonaire lui-même (Epist. VIII, § 23 et suiv.). Cette hypérémie a été retrouvée par la plupart des auteurs qui ont écrit sur la rage; quelques-uns ont vu dans celte alt(îration un effet d'un travail phlegmasique ; mais cette hypothèse n'a aucun fondement. En effet, le poumon est simplement engoué par un sang noir, il crépite dans toutes ses parties, n'a point perdu sa consistance naturelle et offre tous les caractères de l'hypérémie non inflammatoire. Van Swieten, qui a très-bien connu cette congestion, l'attribue aux efforts violents que fait le malade pour respirer {loc. cit., p. 563).
Une autre altération qui est assez fréquente pour avoir attiré l'attention des observateurs est l'emphysème pulmonaire ; il est parfois sous-pleural ; la plèvre est soulevée çà et là par des bulles d'air, et détachée du poumon comme dans un cas publié par M. Villette (compte rendu de l'Acad. de méd. , Jrch. gén. de méd., t. xx, p. 451 ; 1820). Souvent, l'emphysème n'occape que le bord antérieur du poumon et consiste seulement en un petit nombre de bulles; dans d'autres cas le tissu cellulaire des médiaslius est
lui-même infiltré d'air. On trouve aussi ce gaz dam 4 le sangdes veinesjugulaires, axillaires, cave inférieure f et supérieure, entre l'arachnoïde et la pie-mère. L'em- i physème général qui existait dans le cas cité par M. Villelle peut être attribué à l'injection d'eau que Ton avait faite dans les veines du malade, plutôt qu'à l'affection rabique elle-même. Morgagui (Epist. viii,^.^ S 30) a observé un emphysème qui est loin d'êtr constant; de nouvelles recherches sont nécessaires pour que l'on sache au juste si la putréfaction n'en est pas la cause la plus fréquente, ou si elle ne tiendrait pas à un dégagement spontané de l'air dans le sang, ainsi que le pense Ollivier (d'Angers) (compte rendu de l'Acad. de méd., séance du 23 juin 1829).
La membrane muqueuse des bronches , de la trachée et du larynx offre une couleur rougeâtre lie de vin, oj simplement rosée, que l'on a considérée comme le vestige d'une inflammation des bronches; rien ne prouve que telle soit l'origine de cette coloration , qui d'ailleurs ne peut suffire pour caractériser l'inflammation. Elle dépend du contact des liquides sanguinolents contenus dans les bronches avec la membrane qui tapisse celles-ci. La rougeur est ordinairement plus marquée ou nulle dans le larynx et le haut de la trachée ; elle va en augmentant des grosses bronches vers les petites. La matière écumeuse ne se voit ordinairement que dans ces dernières et dans la trachée-artère; elle s'étend plus rarement jusque dans le larynx. Elle est formée par un mucus sanguinolent ou rosé, d'autres fois incolore, visqueux, grisâtre , jauciâtre et écumeux. La quantité de ces mucosités est variable: tantôt peu abondantes elles occupent la trachée, et plus particulièrement l'intervalle qui existe entre ses anneaux ; tantôt elle ne fait que couvrir la membrane interne des bronches. Trolliet regarde , avec juste raison, la matière écumeuse comme formée par le mucus altéré des bronches, vivement agité et converti en écume par l'air qui entre et qui sort des poumons pendant une respiration convulsive (art. cit., p. 92) ; mais il a tort d'attribuer celte mucosité à l'inflammation des bronches , et de croire qu'elle forme la salive qui est rendue par expuition et par sputation.
Morgagni a trouvé sur deux cadavres l'oreille droite du cœur remplie d'air (Ep. cit., § 30). Trolhet a vu ce gaz sortir abondamment du cœur, et de l'aorte dans trois cas {loc. cit., p. 95). Le cœur est gorgé de sang ainsi que les gros vaisseaux; Van Swieten dit que les artères sont pleines et les veines vides {loc. cit., p. 564). Cette lésion est loin d'être constante. Les systèmes veineux abdominal, thoracique et cérébral, sont distendus par un sang noir, fluide ou mal coagulé ; les cavités gauches du cœur sont souvent pleines de sang vermeil non coagulé ; la membrane interne du cœur, l'aorte et les grosses artères teintes eu
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rouge par suite de l'imbibition cadavérique; quelques auteurs ont rapporté cette coloration à un travail phlegmaslque dont rien ne prouve Texislence. Tous le? parenchymes et la substance musculaire laissent écouler une grande quantité de sang noir, lorsqu'on vient à les inciser ; ce phénomène est dû à la fluidité du sang, et peut-être aussi à la rapide décomposition que subissent les cadavres. Le docteur Urban dit que le sang devient noir, épais, et coule avec une extrême difficulté dans l'endroit seul de l'inflammation ^/?em. sur le virus rabique, in Journ. des progrès, t. ii, p. 55; 1 827); cette assertion estentièrement hypothétique. Nous avonsdéjà signalé la présence d« bulles d'air dans le sang que renferment les grosses teines du cou et du ventre. La fluidité du sang , déjà reconnue par Van Swieten et comparée par lui à celle que l'on remarque dans les varioles graves, et dans d'autres maladies avec altération des humeurs (loccit., p. 564), exphque très-bien les congestions des membranes du cerveau, du cervelet et de la moelle, la production des ecchymoses, la congestion pulmonaire, Temphysème spontané des diverses régions du corps. Ces lésions se retrouvent également chez les sujets qui succombent à d'autres maladies virulentes, au charbon, à la morve, à une variole grave et même à quelques-uns de ces grands typhus qui sont causés par un empoisonnement miasmatique, comme le choléra et les fièvres pernicieuses. Du reste , la gêne extrême qui se manifeste dans les fonctious respiratoires, l'imperfection de l'hématose et la mort par asphyxie qui en est la suite , rendent tout aussi bien compte de l'altération du sang et des congestions sanguines que l'on trouve dans les différents viscères , tels que le cerveau, le poumon , et le système vasculaire.
Foies digestives. — La membrane interne qui tapisse la bouche est ordinairement pâle, parfois tapissée d'un mucus épais et transparent, ou teint en rouge par le sang. M. Marochetti a appelé l'attention des pathologistes sur le développement des pustules rabiques ou lusses qui se montrent sur la face inférieure de la langue; nous les décrirons en parlant des symptômes. Les glandes salivaires , sous-maxillaires et linguales, la parotide et les glandules du voile du palais sont constamment exemptes de toute altération. M. Ménière a vu les glandes salivaires roses et gorgées de sang (mém. cité, p. 538), les papilles de la langue saillantes et les cryptes de sa base gros et rouges. M. Villette rapporte également que, chez un malade dont nous avons déjà eu occasion de parler, il y avait à la base de la langue, près de l'épiglotte, trente à quarante boulons, larges, arrondis, déprimés au centre, marqué par un point noirâtre, et qui n'étaient que des follicules hypertrophiés {Arch. génér.,i. xx,p. 451; 1829). Ces diverses
lésions sont très- variables et manquent dans un grand nombre de cas; on ne peut donc pas leur rapporter les accidents de la rage; nous en dirons autant des autres désordres dont il nous reste à parler, et qui paraissent plutôt dépendre des accidents spasmodiques dont la névrose cérébro-spinale est le point de départ.
On a souvent trouvé du mucus ou de la salive épaisse sur le pharynx et la membrane interne qui tapisse ce conduit; Toesophage coloré en un rouge intense et brunâtre, et ecchymose. Van-Swieten et beaucoup d'auteurs après lui ont mentionné l'inflammation des organes de la déglutition, de l'estomac et de Tintesiin (ouvr . cité , p. 561 , aph. 1 1 40). Ce qui a donné lieu à celte opinion est la coloration rougeâtre que contracte la tunique muqueuse des différents conduits que nous venons de nommer; nous ferons remarquer d'abord qu'elle est loin d'être constante, que beaucoup d'auteurs affirment ne point l'avoir observée et que d'ailleurs elle procède, comme les rougeurs des autres membranes, de la congestion et de la stase du sang dans le système veineux.
Le foie , les reins, la rate et la vessie ne présentent aucune lésion appréciable. On trouve assez souvent les vésicules spermatiques vides et la liqueur séminale dans l'urèthre par suite de l'éjaculation qui a lieu dans les derniers temps de la vie.
11 résulte de l'étude anatomo-pathologique que nous venons de faire qu'il faut retrancher, d'abord, du nombre des lésions propres à la rage celles qui sont évidemment Teffet de maladies dans lesquelles l'hydrophobie et les symptômes nerveux en ont imposé pour une affection rabique; que parmi les lésions les plus capables de servir à caractériser la maladie il faut placer la congestion des membranes riches en vaisseaux comme celles du cerveau, du cervelet, et de la moelle ; la congestion de tout le système veineux, l'engouement pulmonaire, l'hypérémie de la membrane bronchique, la fluidité du sang et la production de gaz dans les tissus et le liquide circulatoire : aucune de ces altérations n'est la cause de la maladie ; elle se rattache à un trouble profond de l'innervation (voy. Nature).
Symptomatologie, — La rage ne se déclare pas immédiatement après que le virus rabique a pénétré dans l'économie : avant de produire les terribles accidents à l'aide desquels il manifeste son existence, ce virus reste à l'état latent pendant un certain temps que Ton désigne sous le nom de période d' incuba^ tion.
Période d'incubation. — H n'est pas facile d'indiquer exactement la durée de cette période, parce que les faits publiés par les auteurs sont empreints d'une telle exagération , que la vérité a quelque peine à se faire jour. Quelques au leurs n'ont-ils pas écrit que
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la rage s'était développée trois, dix et trente ans après que les malades avaient été mordus. D'un autre côté, on a prétendu que le mal pouvait se déclarer quelques heures après la morsure faite par un animal enragé. On connaît l'histoire rapportée par Mead d'un homme qui devint enragé le jour même où il fut mordu {Oper, omn. , 1. 1, p. 89); celte observation n'appartient pas à l'histoire de la rage. On ne sait pas la durée exacte de l'incubation des différents virus: ainsi pour la morve, la syphilis, la variole, la rougeole, la scarlatine, elle est variable , quoique en général assez courte; pour la vaccine, elle est fixe et parfaitement déterminée. Il n'en est pas de même pour la rage , et ce n'est pas une des circonstances les moins curieuses de celte maladie que de lavoir rester pendant longtemps sans produire des symptômes appréciables. Que devient le virus pendant ce temps? Personne ne saurait le dire.
Trolliet a trouvé sur 1 5 malades que 7 avaient présenté les symptômes d'invasion du 14® au 30® jour; 5 du 30® au 40® ; 2 dans le second mois, après le 40^ jour; et 1 après trois mois «t demi. De 17 personnes mordues par un loup enragé , 1 0 eurent la rage les jours suivants: le 15®, le 18®, le 19®, le 28®, le 30«, le 33% le 35% le 44®, le 52^, le 68® jour (art. Rage du Dict. des se. médic, p. 74). On a fixé à un an le maximum de durée de IMncubalion , et J. Hunter à dix-sept mois. Le cas le plus ordinaire est celui où la rage se déclare du 30® au 40^ jour; à mesure qu'on s'éloigne de cette époque, on a plus de chance de voir la rage avorter. On a dit que son développement était plus rapide lorsque le sujet avait été mordu par un loup, lorsque les blessures étaient plus nombreuses, plus profondes, lorsque la plaie se rouvrait ou était irritée par quelque violence extérieure accidentelle , enfin lorsqu'il survenait une émotion morale vive , et surtout quand la crainte de devenir hydrophobe s'emparait du malade. L'influence de ces causes est réelle, mais beaucoup moins prononcée qu'on ne l'a dit.
Première période de la rage, ou prodromes. — L'invasion de la rage varie suivant qu'elle est spontanée ou communiquée , au dire des auteurs. Nous n'avons à nous occuper que de la dernière, qui est la seule affection à laquelle doive être réservée la dénomination de rage. Les symptômes du début sont peu caractérisés : ils consistent dans des troubles nerveux assez vagues. Ordinairement une douleur se fait d'abord sentir dans le lieu même qui est le siège de la morsure. Cette croyance est très-ancienne, et Cœlius Aurelianus établit formellement que c'est toujours ainsi que commence la rage : Prœpalilur ca pars, quœ morsu fuerit vexata , etc. (^Acutor. morbor., t. i , lib. m , p. 259 , édit. de Haller, in-8^; Laus., 1774).Salius Diversus considérait la douleur
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ressentie dans la cicatrice comnfe un signe infaillible de rage imminente. TantM c'est un prurit, un engourdissement que le malade y éprouve, et tantôt une douleur qui s'étend dans tout le membre , en remontant des extrémités vers le tronc, sans qu'il y ait aucun changement appréciable dans le lissu cicatriciel. La plaie se rouvre quelquefois , et laisse suinter une sérosité rousse. Ses bords se renversent, et si elle n'est pas encore cicatrisée, elle devient douloureuse, bleuâtre, et se tuméfie. M. Urban attache une grande valeur à l'inflammation des parties dilacérées , ou de la cicatrice , et la regarde comme un signe prodromique très-important. Il a observé souvent dans la morsure, ou à son pourtour, une tumeur entourée d'un cercle rouge et couvert de plusieurs phlyctènes qu'il regarde comme les véritables lysses de la rage : il veut qu'on les ouvre, qu'on les lave avec soin , et qu'on applique sur la plaie un plumasseau imbibé d'eau salée. Ces précautions suffisent aux yeux du médecin italien pour prévenir sûrement le développement de la rage(mém. cité, Jour, des progr.^ t. ii , p. 44). Les observations ultérieures n'ont nullement confirmé l'exactitude des faits avancés par M. Urban.
Les symptômes dont la plaie ou la cicatrice sont le siège manquent dans un assez grand nombre de cas : lorsqu'ils se manifestent, ils font craindre le développement de la rage. Le médecin doit donc les rechercher avec soin, sans y ajouter toutefois l'importance exagérée que lui accordent beaucoup d'auteurs.
Bientôt les malades se plaignent de lassitude, de pesanteur dans les membres, et même de douleurs assez vives; la tête est douloureuse, et la céphalalgie s'accompagne d'un sentiment de constriction vers les tempes ; le sommeil est agité , troublé par des rêves. Le malade s'inquiète, devient triste, recherche la solitude {solitudinis studium, Boerhaave, aphor. 1138); il pousse des soupirs; ses sens, et celui de la vue en particulier, acquièrent une sensibilité inaccoutumée ; la lumière blesse l'œil; le moindre bruit cause une agitation extrême. L'intelligence conserve toute son intégrité, et la sombre inquiétude à laquelle le malade est souvent en proie résulte de la crainte qu'il éprouve de devenir enragé et des discours que l'on tient imprudemment autour de lui. On observe aussi des mouvements spasmodiques involontaires, des soubresauts de tendon (Boerhaave, aphor. 1138), des frissonnements, des nausées, parfois des vomissements et de la constipation. La fièvre n'existe pas le plus ordinairement dans cette période de la maladie , le pouls est seulement plus vif, plus élevé, plus dur, à cause des accidents nerveux. Hisfere primus mali incursus incipit , his ferme primus ej us gradusjinitur (BoQrhaidi\e). Tels
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sont les premiers symplômcs de la maladie dont ' Boerhaavc a laisse une si remarquable description qui nous servira de modèle.
Deuxième période , ou rage confirmée. — Les symptômes précédents augmentent, et bientôt il s'y joint une anxiété précordiale extrême , de la dyspnée , des soupirs, et enfin l'horreur des liquides qui est un des signes les plus importants de la maladie. Le malheureux hydrophobe est tourmenté par une soif ardente : « il prend le vase, frissonne à la vue du liquide, l'approche et l'éloigné de sa bouche, fait plusieurs tentatives pour boire *, mais dès que la liqueur touche ses lèvres , il jette le vase avec effroi; ses yeux deviennent brillants , hagards ; sa poitrine est agitée de mouvements convulsifs, semblables à ceux d'une personne que l'on jette tout à coup dans Teau; il tremble, il éprouve des étouffements, comme un serrement douloureux à la gorge, et des convulsions dont la durée est d'abord de quelques secondes (L. Villermé et Trojliet, art. Rage du Dictionn. de méd. ^ p. 79). Souvent il parvient, après de violents efforts, des mouvements convulsifs généraux qui font peine à voir, à introduire dans sa bouche une gorgée de liquide; mais il lui est impossible de lui faire franchir le pharynx , et il la rejette au loin ou la crache immédiatement. Quelques malades ne peuvent souffrir la vue de l'eau pure, mais boivent quelques cuillerées d'eau rougie , de bouillon , de lait , ou d'une potion colorée. L'hydrophobie n'est pas toujours continuelle : le patient, qui ne pouvait introduire dans sa bouche la plus petite quantité de liquide , boit avec facilité quelques instants après avoir éprouvé la convulsion hydrophobique. Boerhaave raconte l'histoire d'un malheureux hydrophobe qui essaya de boire de la bière en se mettant à quatre pattes comme les animaux , et qui ne put y réussir ; il essaya ensuite de boire avec un tnbe , et cette tentative fut aussi malheureuse que l'autre, malgré le violent désir qu'il avait de boire (loc. cit., p. 554).
L'horreur que l'enragé éprouve pour l'eau est excitée parla simple vue de ce liquide, ou lorsqu'on vient à lui en parler. Il tombe dans des convulsions affreuses quand on veut le placer dans un bain , ou quand quelques gouttes d'eau mouillent la surface de son corps. Il suffit également de présenter à certains hydrophobes un corps brillant, capable de réfléchir la lumière, pour ramener les accès convulsifs. L'un de nous a vu à l'hôpital des Enfants un jeune sujet qui était saisi de convulsions quand ou lui présentait une montre, et qui buvait sans trop de répugnance les tisanes qu'on lui offrait; il fut même assez tranquille dans un bain tiède où on l'avait placé en cachant la surface de l'eau avec un drap. L'hydrophobie se manifeste donc de plusieurs manières, et ne donne pas lieu seulement à l'horreur pour les bois-
sons aqueuses. Dans quelques cas l'agitation de l'air (aérophobie), ou une lumière trop vive, déterminent la convulsion hydrophobique. On a prétendu que l'hydrophobie tenait au spasme pharyngien, à la difficulté d'avaler que le malade ressentait; mais, comme le remarquent MM. Trolliet et Villermé, elle existe avant toute tentative pour boire, et paraît être un trouble nerveux tout à fait distinct. L'hydrophobie n'est point un symptôme constant, et par conséquent pathognomonique de la rage : elle peut manquer chez l'homme aussi bien que chez les animaux, sans que l'existence de la maladie puisse être contestée, et réciproquement elle se manifeste dans le cours des maladies qui ne sont point la rage (voy. Diagnostic).
On a regardé comme un signe excellent la sputalion continuelle d'une salive ëcumeuse à laquelle on donne le nom de bave m^/^we. Ce n'est que le second et le troisième jour que les malades commencent à cracher un liquide mousseux qui paraît être formé, en grande partie, par delà salive plus ou moins épaisse et battue d'air. Plusieurs auleurs pensent que ce liquide provient de l'intérieui- de la poitrine d'où il est expulsé à l'aide d'expirations convulsives. Lorsqu'on observe attentivement les malades qui rejettent la bave écumeuse, il est facile de se convaincre que ce n'est point par expectoration, mais bien par expuition et par sputation qu'elle est conduite hors de la cavité bucco-pharyngienne. Quelquefois elle est poussée au loin par un violent effort de sputation, et dans d'autres cas, surtout au moment de l'agonie, elle s'écoule par Içs deux commissures labiales et couvre les joues du malade. 11 est rare que les sujets éprouvent le désir de cracher sur les personnes qui les entourent; quelques-uns cherchent à se débarrasser continuellement de la petite quantité de salive contenue dans leur bouche. La sécrétion salivaire augmente ordinairement vers la fin de la maladie, quelquefois elle diminue. D'après les expériences récentes faites par Breschet , la bave de l'enragé est le seul liquide capable de transmettre la rage. « Cette bave, dit-il, est réellement une humeur altérée, une humeur dans un état véritable morbide, ou bien le véhicule d'un principe délétère , d'un véritable virus rabique nouvellement sécrété, mais dont la nature est restée complètement inconnue» [Recherch. expériment, rclat. au mode de transmiss, de la rage, mém. lu à l'Acad. des se, 2 1 sept. 1 840).
La dysphagie pharyngienne ou angine rabique est déterminée par un spasme qui s'empare de tous les muscles servant à la déglutition et oblitère momentanément le conduit membraneux; ce spasme est-il antérieur au contact du liquide avec la bouche, ou seulement provoqué par lui? c'est ce qu'il est difficile de décider. Il oe laisse pénétrer qu'avec la
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plus g:rande peine quelques gouttes de liquide ou une petite quantité de matière à demi solide; souvent il ne peut passer aucune espèce de liquide. Le sentiment de serrement qi^e les malades éprouvent vers la g^orge est quelquefois tel, q i'ils craignent de suffoquer. Le conduit œsophagien participe peut-être au spasme pharyngien.
On a étudié avec soin l'état de la membrane muqueuse bucco-pharyngienne. Une lésion singulière , aperçue par les uns el dont l'existence est contestée par d'autres , a pour siège la face inférieure de la langue et consiste dans une ou plusieurs vésicules qui ont reçu le nom de lysses (de -jacia, rage). Ce sont de petites vésicules situées près du frein de la langue, ayant la grosseur d'un pois ou un volume plus petit. M. Magistel a trouvé sur dix malades ces îysses qu'il décrit de la manière suivante : «Elles se manifestent aux côtés et à la pointe de la langue; elles sont rondes, rarement allongées, presque toujours saillantes, ont la forme et \a grosseur d'une lentille, une couleur d'un blanc brun. Trois de ces pustules étaient cristallines; les autres opaques et contenaient un liquide blanc et visqueux. Une seule apparut à la face supérieure de la langue chez un malade» {Mém. sur Vhfdropholnej 1823; extr. in Arch, génér. de méd., t. vi, p. 125; 1824). M. Xanthos dit que les vésicules se développent vers le 9® jour à partir de l'époque où l'on a été mordu (des Pustules qui se manifestent soas la langue dans la rage^ extr. àe Jlujeland's journ.^ mars 1824 , in Jrch. génér. de médecine, t. vi, p. 119; 1824). M. Magistel les a vues paraître aux 6^, 11^, 20% 22*" et 34^ jours; rien n'est donc si variable que l'époque de leur apparition. Cependant M. Marochetti assure que c'est du 3^ au 9*^ jour qu'il les a observées, et qu'elles disparaissent si dans l'espace de vingt- quatre heures on n'a pas donne issue au virus. «Aussi la première chose que l'on doit faire en arrivant auprès d'un individu mordu par un chien enragé, c'est de visiter la face inférieure de la langue, en continuant ces recherches pendant six semaines, et tous les jours deux fois. Si au bor.t de ce ternie on n'aperçoit pas de pustules, on peut êUe assuré que l'infection n'a pas eu lieu : se raanif?s(ent-elles, au contraire, il faut de suite les ouvrir et ensuite les cautériser » {Arch. génér. de méd., t. vr , p. 123). L'observation n'a pas confirmé les assertions de RI. Maroclictti. Les vésicules manquent tiès-souvcnt, ne sont pas les réservoirs du virus rabique , comme il !e suppose, et leur cautérisation n'est pas suivie d'une guérison certaine. MM. Barthélémy et Renault assurent qu'ils n'ont jamais observé ces vé.sicules sur les animaux, malgré les recherches les plus minutieuses et les plus suivies pour les découvrir (Acad. de médec, séance du 1 1 avril
1843). L'existence des Iysses sous-lin gualcs est donc fort contestée , quoique M. Marochetti ait tenté de leur donner une certaine vogue.
Une croyance assez généralement répandue parmi les médecins et les hommes du monde est que les enragés cherchent à se jeter sur les personnes qui les entourent afin de les mordre. Il est rare que les malheureux en proie à cette maladie aient envie de mordre. On en voit beaucoup qui, dans la crainte de commettre une telle action , prient ceux qui les approchent de s'éloigner. C'est donc le plus petit nombre qui, au moment de leur accès, cherchent à sortir de leur lit, à rompre les liens qui les attachent, entrent en fureur et se jettent sur les gens qui les veillent.
Les troubles qui portent sur la sensibilité, la motilité et l'intelligence ne sont pas les symptômes les moins importants que détermine l'affection rabique. Au sentiment indéfinissable de malaise et d'inquiétude, à la céphalalgie et aux douleurs des membres succèdent une excitation très-grande de tout l'appareil auquel est dévolue la sensibilité. Les yeux sont animés, brillants , hagards , d'une mobilité excessive; quelquefois les sujets cherchent l'obscurité et s'enfoncent sous leur couverture ou au fond de l'alcôve ; leur regard est oblique et soupçonneux; l'ouïe très-fine; le moindre bruit fait tressaillir le malade, qui entend les paroles prononcées à voix basse et surprend souvent le terrible secret qu'on veut lui cacher; la sensibilité tactile est plus développée, et le contact de l'air en mouvement ou de quelques gouttes d'eau est insupportable au maladae. 11 ne peut goûter un seul instant de sommeil; il se réveille , à chaque instant, en sursaut, par l'effet de rêves qui le fatiguent et lui rappellent parfois sa funeste maladie.
Les pupilles sont dilatées; M. Triberti assure qu'il a vu la pupille des hydrophobes largement ouverte et insensible à la lumière, qui affecte néanmoins si douloureusement la rétine, que tous les muscles de l'œil cherchent par des mouvements désordonnés à en préserver l'œil. Il attribue les spasmes violents qui amènent la mort à l'influence exercée par la lumière sur la rétine (Ann. uniu, di medicina, in Gazette média,, p. 822; 1840).
Lorsque la vue d'un liquide , d'un corps resplendissant, un bruit, une surprise, en un mot une cause quelconque , ont mis en jeu la sensibilité et l'innervation cérébro-spinale, il se développe alors un ensemble de phénomènes spasmodiques auquel on pourrait donner le nom à'accês conuulsif rabique, et qui a une ressemblance éloignée avec un accès de tétanos. Ceux qui , à l'exemple de MM. Valentin et Girard, ont admis ce rapprochement se sont fondés, pour l'établir, sur les symptômes suivants, communs aux deux maladies : dysphagie, sensibilité cutanée
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tFès-vive, convulsions par accès, conservation de l'exercice de la pensée (Girard , Essai sur le tétanos rabien^ p. 35 , in-8°; Lyon, 1809).
Vaccès rabiquc est marqué par une anxiété très-grande à la région précordiale, une dyspnée qui fait craindre au malade dépérir suffoqué; la respiration est enchaînée, entrecoupée de sanglots; un frisson parcourt tout le corps, qui est souvent agité de tremblement; les membres sont le siège de secousses convulsives, de soubresauts de tendons; les mouvements sont mal assurés, ordinairement brusques et saccadés ; quelquefois ils deviennent d'une force surprenante, et l'on voit les malades rompre des liens qui les auraient facilement maintenus dans d'autres circonstances ; les muscles de la face et du cou sont aussi animés de mouvements convulsifs. On voit quelques malades se roidir convulsivement, comme s'ils avaient une attaque de tétanos , se frapper la tête contre les corps environnants ( observ. exlr. des jouru. ital. , in Gazette médicale ^ p. 233; 1837). Dans le moment de l'accès, les mâchoires se serrent l'une contre l'autre, et le spasme pharyngien est insurmontable , la voix rauque (Boerhaave); jamais elle n'est altérée au point d'imiter les aboiements d'un chien et les hurlements d'uQ loup, ainsi que l'ont prétendu quelques auteurs. La parole est brève, parfois impérieuse; mais chez d'autres sujets elle ne cesse d'être empreinte de sa douceur habituelle. Les accès convulsifs sont courts, mais se reproduisent incessamment et finissent par se rapprocher, au point que le malade, épuisé, s'éteint sans agonie , au moment où l'on s'y attendait le moins, et par l'effet de l'asphyxie que détermine la convulsion des muscles thoraciques.
L'intelligence est ordinairement peu altérée; il n'y a pas de délire violent, comme dans les phlegmasies méuingo-céphaliques ; c'est un subdélirium marqué par l'incohérence des idées ou une loquacité extrême: encore ces symptômes ne se montrent-ils qu'à la fin de la maladie. Jusque-là l'hydrophobe conseive toute sa connaissance; loin de montrer ce penchant à faire du mal et à mordre, qu'on lui a faussement attribué, il garde le silence, demande à être seul , ou bien il adresse quelques paroles touchantes aux personnes qui lui donnent des soins. H est vivement affecté de l'éloignement que lui témoignent ses proches ou ses amis, et si quelque chose peut adoucir l'amertume de ses derniers instants, c'est la noble fermeté et le courage que le médecin ne doit jamais cesser de montrer jusqu'au dernier terme de la maladie. Souvent les symptômes nerveux les plus graves viennent assaillir le malheureux, parce qu'il a entendu dire qu'il est enragé et qu'il peut croire, s'il appartient à une classe peu éclairée de la société, qu'on va chercher à mettre fin
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à ses jours par quelque moyen violent. On voit plusieurs malades s'effrayer de tout {Pdnophoùie; Gœlius Aurelianus, loc. cit., p. 256), et refuser toute espèce de secours, dans la crainte qu'on n'attente à leur vie.
Cœlius Aurelianus, Mead, Boerhaave et presque tous les auteurs modernes ont observé l'érection du membre viril avec ou sans éjaculatiou , le priapisme. Chez d'autres, c'est un véritable satyriasis , qui porte le malade à l'acte vénérien. Haller parle d'un sujet atteint de rage qui se livra trente fois à l'acte du coït, en vingt-quatre heures (in art. Rage du Dici. de méd., 2^ édil., p. 192). On retrouve après la mort le sperme qui a été éjaculé; nous avons dit qu'où avait aussi constaté sa présence dans le canal de l'urèthre. L'émission du fluide spermatique a lieu avec sensation de plaisir chez plusieurs malades , qui le témoignent par leurs discours erotiques. Les femmes présentent les mêmes symptômes ; c'est surtout au moment des accès convulsifs et vers les derniers temps de la maladie qu'on les observe.
Les nausées et les vomissements de matière bilieuse verdâtre sont peu communs; les selles et l'urine ne présentent aucUn trouble notable , si ce n'est qu'elles sont plus rares que dans l'état naturel; la peau n'est chaude qu'au moment des accès convulsifs ; le pouls ne s'accélère aussi qu'à cette époque de l'affection rabique; il est tout à fait naturel pendant presque tout son cours; cet état de la circulation tend à approcher la rage des autres névroses dans lesquelles la circulation n'est pas sensiblement tioublée. Une sueur froide baigne la surface du corps au moment de l'agonie.
Marche, durée, terminaison. -—La rage est une affection essentiellement aiguë; ses prodromes durent trois à six jours : une fois qu'elle est confirmée , elle enlève les sujets en l'espace de quatre jours. «Hinc intra quartum fere semper a primo «gradu diem mors convulsiva cum summa in respi- «rando angustia» (Boerhaave, loc. cit.). MM. Viilermé el Troiliet disent que c'est ordinairement le troisième jour de l'hydrophobie , quelquefois le second ou le quatrième, rarement le cinquième, que la mort arrive (art. cité, p. 84). Quelquefois le malade périt dans les vingt-quatre premières heures à partir du premier accès spasmodique.
Une fois caractérisée par un ensemble de symptômes qui ne permettent pas de la confondre avec d'autres maladies , la rage se termine constamment par la mort. On voit alors le pouls devenir plus fréquent, plus plein et plus dur; Thydropliobie, l'anxiété , le spasme œsophagien , se montrent à des intervalles plus rapprochés. Le malade s'affaiblit graduellement, le corps se couvre d'une sueur aboodante, chaude d'abord, puis visqueuse et froide;
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es exlrémités se refroidisseat , le corps est agité d'un léger tremblement, et la mort arrive sans agonie. Il n'eu est pas de même dans d'autres cas où des spasmes violents et des symptômes d'asphyxie enlèvent les malades. Les enragés sont voués à une mort certaine ; telle est la funeste sentence portée, depuis Dioscoride, par les observateurs les plus dignes de foi el dont on ne saurait contester l'exactitude ; les faits contraires rapportés par les auteurs sont peu capables de modifier la gravité du pronostic.
Diagnostic. — L'histoire de la rage chez Thomme n'a été et n'est encore environnée de tant d'incertitude que parce qu'on l'a confondue avec d'autres affections. On a admis une rage spontanée et une rage communiquée : nous avons déjà dit que la première n'était qu'une hydrophobie symptomalique de plusieurs maladies, et qu'elle se distinguait trèsnettement, par son origine, ses symptômes et sa marche , de la rage communiquée, la seule qui méritât ce nom. Nous avons décrit dans un autre lieu les hydrophobies non rabiques (art. Hydrophobie, t. IV, p. 594). Voici les signes diagnostiques à l'aide desquels on peut les distinguer : lorsque les malades ont une horreur telle de l'eau , qu'on peut craindre Texistence d'une hydrophobie rabique , on reconnaît aisément qu'elle n'a rien de spécifique en ce qu'elle ne s'est pas développée après un temps déterminé d'incubation; la spulalion continuelle manque, on n'observe pas ces spasmes convulsifs de la respiration des muscles du cou, du pharynx , du larynx et des membres, qui reviennent à intervalles irréguliers, finissent par se rapprocher et par faire périr les malades en deux ou trois jours ; il n'y a pas non plus celte exaltation des sens avec conservation de l'intelligence ; l'érection du membre viril, que l'on observe si souvent ; l'hydrophobie non rabique , quelque violente qu'on la suppose, n'a point une marche aussi rapide et une terminaison funeste. La plupart des cas de guérison de rage rapportés par les auieurs ne sont que des hydrophobies; nous n'hésitous même pas à dire que les rages guéries doivent être rattachés à une névrose distincte de la rage.
La morsure faite par un animal furieux et non enragé, une blessure qui cause la dilacéralion d'un nerf, la crainte d'avoir été mordu par un chien enragé, produisent l'hydrophobie et non la rage. Nous avons placé les névroses et la monomanie hydropliobique parmi les aflections qui s'accompagnent de l'horreur de l'eau et de symptômes qui imitent iniparfailement ceux de la rage. On voit cependant que celle confusion est faite à chaque instant dans les ouvrages consacrés à l'étude de la rage.
Lorsque les symptômes de la première période sont les seuls qui annoncent la maladie, il est imj.ossiblc d'asseoir au diagnostic précis; elle ressemble
à celle de la plupart des maladies ; cependant si des spasmes s'étaient déjà manifestés dans les muscles de l'appareil respiratoire, ainsi que quelques convulsions dans les membres ou le visage , si le malade avait été mordu par un animal suspect ou encore vivant, on aurait réuni assez de probobalilés pour croire à l'imminence de la rage.
Le tétanos pourrait simuler jusqu'à un certain point l'hydrophobie rabique; une morsure, une plaie déterminent des accidents tétaniques, l'hydrophobie et un ensemble de symptômes que l'on serait tenté parfois de rapporter à la rage. La marche des deux maladies est trop différente pour qu'on puisse les confondre.
Pronostic. — On a dit que le virus rabique provenant de loups et de chiens enragésétait le plus meurtrier de tous; mais rien ne prouve la vérité de cette assertion. Lorsque les plaies faites par les dents des animaux sont nombreuses, étroites, déchirées , et siègent sur le visage, elles sont plus graves et plus souvent suivies du développement de la rage, parce qu'il est difficile d'atteindre le virus rabique, soit à l'aide des lotions, soit par la cautérisation : les morsures qui ont lieu à travers des vêtements épais qui essuient la bave de l'animal sont moins dangereuses que celles faites immédiatement sur la peau. Tous ceux qui sont mordus ne contractent pas la maladie, lors même qu'ils négligent de mettre en usage les cautérisations. Le virus rabique n'est pas toujours absorbé par les parlies avec lesquelles il est en contact. On a vu la rage ne se développer que chez une seule personne lorsque vingt autres avaient été mordues par le même chien. Quelle que soit Texplication que l'on donne d'un pareil fait, que l'on suppose que la bave a été essuyée après les premières morsures, ou bien qu'elle a été déposée dans des endroits pourvus abondamment de vaisseaux chez les sujets qui contractent la rage, il faut aussi admettre qu'il y a chez chaque individu, indépendamment de ces circonstances fortuites, une résistance variable à l'action des virus; ce fait d'ailleurs rentre dans la loi commune à tous les virus. Une fois que la rage est déclarée, la terminaison est constamment mortelle ; nous nous sommes précédemment expliqués sur ce point.
Étiologie. — Commençons d'abord par établir avec tous les auteurs modernes que la rage ne nJt pas spontanément chez l'homme; elle lui estcon^nuuiquée par les animaux. Les seuls qui puissenTla lui transmettre sont les genres canis et felis, le chien, le chat, le loup et le renard. La bave d'un homme enragé, introduite dans le tissu cellulaire d'un chien, détermine aussi le développement de la rage (rech. cit. de cet auteur). Breschet s'est assuré, par de nombreuses inoculations delà bave, que la rage peut être transmise d'animaux carnivores aux herbivores, et
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réciproquement de ceux-ci aux carnivores. MM. Renault et Barthélémy ne sont parvenus que très-difficilement à faire passer la maladie des herbivores aux carnivores , et des herbivores aux autres animaux de leur genre (compte rendu de TAcad. de méd., séance du 11 avril 1843).
On peut soupçonner que le chien est pris par la rage lorsqu'on le voit devenir triste , chercher la solitude, fuir les caresses de son maître et se cacher dans un lieu relire et obscur. On adonné encore comme signe de la rage l'altitude du chien qui baisse la tête , ne répond pas à la voix de son maîlre , porte la queue serrée entre sesjauibes;son œil est chassieux, quelquefois brillant ; quelques jours après avoir offert ces symptômes il jelte de l'écume par la gueule, sa langue «st pendante, il refuse les aliments et les boissons qa'on lui offre , s'enfuit de la maison qu'il habile, se jette sur tous les animaux qu'il rencontre. Sa course est précipitée, irrégulière et ne se fait pas toujours en ligne droite comme on l'a dit ; il ne donne plus de voix et mord en grondant ceux qui rapprochent. On a appelé rage mue cette période de la maladie qui correspond à la période des prodromes chez Thomme, et rage confirmée ou blanche à la seconde période. 11 faut reconnaître avec les vétérinaires les plus distingués que les symptômes delà rage chez les animaux sont fort incertains; tant que la rage n'est pas confirmée, le chien continue souvent à boire, traverse les rivières bien qu'il soit enragé; quelques-uns n'ont aucune envie de mordre. Nous ne pouvons nous étendre davantage sur ce sujet qui appartient à la médecine vétérinaire et qui exigerait, pour être bien traité, des développements que nous ne pouvons lui accorder dans notre livre ; nous dirons seulement que quand un chien présente des accidents suspects il faut le renfermer sur-le-champ dans un endroit d'où il ne puisse s'échapper; ou le conduire dans une maison consacrée au traitement des maladies des animaux. Il importe beaucoup de tenir cette conduite dans le cas où le chien a déjà mordu , afin de pouvoir s'assurer s'il est réellement enragé. Cette précaution est indispensable dans les cas où le chien a été mordu par un animal suspect ou inconnu, mais alors il faut prolonger sa captivité pendant plusieurs mois, quelques-uns veulent qu'on le tienne enfermé pendant six mois. On a coutume à Alfort de ne rendre à leurs propriétaires les animaux suspects que cinquante jours après avoir été mis en observation ; tel est à peu près le temps nécessaire pour le développement de la rage chez le chien. Cependant M. Renault a vu des chiens ne devenir enragés qu'au bout de quatrevingts jours , et il donne le conseil peut-être plus sage de sacrifier les animaux suspects (dise, acad., séance du 11 avril 1813).
Quel est l'agent de transmission du virus rabique?
Il est inutile aujourd'hui de rechercher si la rage communiquée est bien l'effet d'un virus particulier ou le résultat de la frayeur extrême à laquelle est en proie le malade. MM. Girard (ouvr. cité, p. 12), Simon (Consid. méd.-phys. sur la nature et le trait, de tarage, p. 30, in- 8^; Paris, 1819), Bosquillon {Mém. sur les causes de l'hydro phobie» in- 8"; Paris, 1 802), ont soutenu la dernière opinion. Elle est entièrement abandonnée aujourd'hui et ne compte plus un seul partisan ; nous ne lui ferons pas l'honneur de la discuter.
Tous les auteurs s'accordent à reconnaître que le principal, peut-être même l'unique agent de la transmission de la rage, est la bave qui s'écoule de la gueule des animaux. Cette bave n'est autre chose que la salive altérée par un virus dont on ne connaît que les terribles effets. Nous avons dit que Trolliet faisait provenir la bave écumeuse des voies respiratoires [ArLat, path.); il place dans ce liquide le virus rabique, maiscette opinion est inadmissible; la salive seule a la funeste propriété de transmettre la rage.
On a fait de nombreuses inoculations sur les animaux avec de la salive prise sur des hommes enragés; elle reproduit presque constamment la même maladie ; nous disons presque constamment parce que l'inoculation de virus rabique , comme celle des autres virus, peut manquer. Nous avons dit également que tous les hommes morrUis par un chien enragé ne contractent pas la maladie, quoique l'on ait lieu de croire que la bave a été déposée dans les plaies faites par les dents. Il y a d'ailleurs des organismes plus ou moins réfractaires à l'action des virus. Celui-ci peut conserver longtemps sa propriété contagieuse ; cependant M. Renault pense qu'elle décroît dans une progression assez rapide. On a prétendu que sa puissance contagieuse n'allait pas au delà de la troisième transmission. Breschet, avec un même virus, a donné successivement la rage à 20 chiens sans que la propriété contagieuse parût affaiblie (compte rendu de l'Acad. des se. du 21 sept. 1840, t. xi, p. 485). On voit d'après ce qui précède que la salive, par l'effet d'une élaboration toute spéciale qu'elle .subit dans les glandes qui la sécrètent , contracte la propriété de reproduire la rage. Un homme atteint de celle maladie peut-il la transmettre à un autre homme parce que la salive a pénétré par la peau qu'ont déchirée les dents du malade ou par quelques excoriations dont les mains sont le* siège? Les faits de ce genre sont rares et même contestés par des auteurs dignes de foi; cependant on ne peut nier l'existence de ce mode de transmission ; aussi doit-on n'examiner qu'avec de grandes précautions l'intérieur de la bouche des enragés, et .s'assurer auparavant que l'on ne porte sur les doigts aucune plaie capable d'absorber le virus rabique.
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Ou s'est demandé si d'autres liquides pouvaient donner la rage; Dupuytren et M. Magendie n'ont pu y parvenir en frottant des plaies avec du sang extrait des veines d'un chien enragé; l'injection de ce même liquide dans les veines d'animaux sains n'a pas mieux réussi. Breschet a fait tout nouvellement ces expériences, et le résultat a été le même (mém. cité, lu à l'Acad. des se).
11 est fort douteux que les autres humeurs puissent transmettre la maladie; on a dit que la contagion pouvait avoir lieu par les organes génitaux et le fluide spermatique , et que des femmes étaient mortes enragées pour avoir cohabité avec leur mari atteint de rage; ce fait est fortement contesté. Il en est de même de ceux dans lesquels le mal aurait été communiqué par le lait des animaux enragés, et d'homme à homme par l'haleine ou la sueur. MM. TroUiet et Villermé ont exposé avec soin les faits qui prouvent la fausseté de ces assertions.
C'est constamment par inoculation que le virus rabique est transmis à l'homme. La bave est déposée dans les plaies faites par les morsures ou absorbée par de simples érosions, ou par des plaies qui existent à la surface de la peau. Les membranes muqueuses seraient, suivant quelques auteurs, une des voies par lesquelles le virus rabique pourrait s'introduire dans l'économie. Enaux et Ghaussier citent à l'appui de cette opinion quelques faits empruntés à d'autres auteurs. Un paysan ayant embrassé ses enfants leur communiqua la rage (Palmarius); un homme fut attaqué de cette maladie pour avoir reçu sur la lèvre la bave d'un chien malade; on dit avoir vu des personnes devenir enragées pour s'être mouchées dans un linge charge de la bave d'un chien malade (Enaux et Ghaussier, Méthode de traiter les morsures des animaux enragés ^ etc. , p. 24 , in-1 2 ; Dijon, 1 795). Ces faits sont loin d'être authentiques; ils n'en doivent pas moins mettre les médecins et les personnes qui approchent les enragés en garde contre ce mode de transmission. On ne connaît pas un seul exemple de rage développée chez un homme qui aurait disséqué le cadavre d'un homme ou d'un animal enragés. Cependant il ne faut négliger aucune précaution pour empêcher l'absorption des liquides par les doigts excoriés. Boerhaave regarde la chair des animaux qui ont succombé à la rage comme capable de communiquer la maladie (loc. cit., aph. 1 1 36). Nous ne connaissons aucun fait récent et bien détaillé qui prouve l'existence de ce mode de transmission. On peut en voir plusieurs exemples rapportés succinctement par Andry et empruntés à d'autres auteurs (ouvr. cité, p. 3); mais il est facile de s'assurer que ces laits n'ont aucune valeur; Boerhaave admet pour la transmission de la rage presque tous les modes de transmission connus; l'air expiré, la bave
récente ou desséchée, mise en contact avec les lèvres ou la bouche, suffisent pour donner la maladie; il pense qu'on peut encore la contracter en embrassant un chien enragé, en maniant des instruments qui ont servi à tuer les animaux atteints de la maladie, en buvant leur lait, en mangeant leur chair, ou même en touchant des objets qui ont été souillés par les matières précédentes (loc. cit., p. 542). Nous répéterons ce que nous avons déjà dit dans un autre endroit, que la rage, dans l'espèce humaine, n'est jamais spontanée et ne peut résulter que de l'inoculation de \ la bave rabique. On croit généralement que la mala- | die est beaucoup plus fréquente, chez les animaux, ! pendant les mois les plus chauds de l'année. TroUiet , place le maximum de fréquence pendant les mois de mai et de septembre. On a dit que les contrées les plus chaudes n'étaient pas celles où l'on trouvait.le plus d'animaux enragés; on a cité à l'appui de cette opinion la rareté de la maladie en Afrique , à Con- .stantinople et dans toute la Turquie; les voyageurs assurent qu'en Egypte les chiens ne deviennent jamais enragés. Ces assertions sont loin d'être prouvées ; nous ne devons pas nous y arrêter; elles appartiennent à l'histoire de la rage chez les animaux.
Traitement proplif lactique. — Avant d'indiquer les agents à l'aide desquels on peut souvent prévenir le développement de la rage qui vient d'être inoculée, il importe de rappeler quelques-unes des mesures que les autorités administratives sont tenues de prendre afin d'empêcher les animaux enragés de nuire à l'homme. A l'époque de l'année où les cas de rage se manifestent les chiens doivent être sévèrement surveillés; ceux qui circulent sur la voie publique sans être muselés et tenus en laisse doivent être saisis et tués après un certain délai; s'ils sont réclamés, on les rendra moyennant une forte amende. Il serait peut-être utile de diminuer le nombre des chiens en • mettant un impôt sur les animaux lorsqu'ils ne servent qu'aux plaisirs de leur maître.
Le médecin a aussi des devoirs importants à remplir à l'égard des hommes dont la santé lui est confiée. Il doit leur apprendre que si la rage peut être prévenue dans son développement, et même combattue avec quelques succès avant que ses premiers symptômes commencent à paraître , c'est par les secours de la médecine et non par ces pratiques que la plus grossière ignorance ou la superstition la plus stupide ont pu seules inventer. C'est surtout aux autorités administratives qu'il appartient d'éclairer les populations, et de leur apprendre que ni les rehques de saint Hubert, ni toutes les jongleries auxquelles ont recours les charlatans et les voleurs, ne sont capables d'arrêter un seul instant les progrès de la rage. On a peine à comprendre que la justice ne s'arme pas de toute sa sévérité pour punir les fourbes qui
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entretiennent et exploitent la crédulité publique.
Traitement préservatifs local et rationnel. — Le seul traitement qui jouisse de quelque efficacité est le traitement préseri^atif local sur lequel nous allons insister. Lorsqu'un chien suspect, et à plus forte raison enragé , a fait une morsure , il faut dans le plus court délai , à l'instant même si faire se peut, empêcher par tous les moyens possibles l'absorption du virus ; c'est là Tunique indication que l'on doit chercher avant tout à remplir. On a proposé divers moyens pour arriver à ce résultat. Le plus simple et celui qu'il faut mettre d'abord en usage , parce qu'il est à la portée de tout le moude , consiste à presser méthodiquement sur la plaie, afin d'en exprimer le plus de sang possible; en même temps on lave la plaie à grande eau ; on se sert d'eau froide ou mieux encore d'eau tiède si l'on en a à sa disposition, et l'on continue ces lotions jusqu'à ce qu'il ne s'écouie plus de liquide sanguin et que l'on ait entraîné toute la bave déposée dans la plaie. On a conseillé l'eau vineuse, salée, savonneuse, la lessive de cendres, l'eau vinaigrée ou contenant quelques liqueurs spiritueuses; mais ces différents liquides ne peuvent en aucune manière remplacer l'eau. Nous en dirons autant des frictions faites avec l'huile rosat et la thériaque , avec l'huile d'olive simple ou camphrée et opiacée, avec l'onguent mercuriel , l'axonge , etc. Il ne faut avoir aucune confiance dans l'emploi de ces frictions.
La première partie du traitement préservatif consiste donc à faire couler le sang de la plaie et à laver celle-ci à grande eaUj soit avec de l'eau froide, soit avec de l'eau tiède, lorsqu'on peut s'en procurer immédiatement.
Un excellent moyen d'empêcher ou de retarder l'absorption , c'est d'appliquer une ventouse sur la plaie lorsque la configuration des parties le permet. Si l'on n'a pas de ventouses à sa disposition on prend un verre de moyenne dimension, on y projette du papier fin , du chanvre , du coton , ou de l'eau-de-vie qu'on enflamme , on recouvre rapidement la plaie et on laisse agir ainsi ce puissant moyen de succion qui ne saurait être trop recommandé lorsque la blessure vient d'être faite par un chien enragé. Il va sans dire que l'application d'une ventouse construite suivant les règles de l'art, et dans laquelle on peut faire le vide avec la pompe qui y est adaptée, serait préférable à tout autre instrument si on l'avait à sa disposition , et surtout si un médecin pouvait administrer les premiers secours.
La succion à l'aide de la bouche peut remplacer la ventouse ; nous n'oserions donner le conseil d'opérer ainsi la succion, parce qu'il pourrait en résulter une absorption terrible, soit par quelques érosions dont la membrane muqueuse buccale pourrait être le siège, soit par cette membrane elle-même. Ce der-
nier mode d'absorption ne paraît pas avoir les funestes conséquences qu'entraîne avec elle l'inoculation, cependant nous ne pensons pas qu'un médecin prudent doive recourir à celte opéiation ou la recommander aux autres. Celse fait remarquer à ce sujet que pour qu'il n'en résulte aucun danger il faut être bien sur qu'il n'existe sur les gencives, le palais et les autres parties de la bouche aucune ulcération {de Mediciîia, lib. V, p. 309, édit.d'Almeloveen,in-8'^;Rott., 1750).
Pour entraîner plus sûrement , à l'aide de lotions , le virus rabique déposé au fond des plaies étroites et sinueuses, on a conseillé de scarifier les parties déchirées et de les diviser avec le bistouri. Cette dernière opération est utile lorsqu'on craint de ne pouvoir atteindre le fond d'une plaie , et que les tissus peuvent être incisés sans aucun inconvénient; on met alors les parties profondes à découvert par une incision en croix ou en étoile. Morgagni recommande d'enlever les chairs qui sont en partie détachées de la plaie. Lorsqu'un ou plusieurs doigts ont été déchirés et hors d'état de servir, il est préférable de les amputer. On a même été jusqu'à dire qu'il fallait amputer une partie d'un membre ou le membre entier, suivant le siège de la morsure. Cette indication se présente bien rarement, et il faut tout le tact du médecin et du chirurgien pour décider une pareille opération. Faisons remarquer d'ailleurs quelle ne pourrait prévenir que très-rarement l'absorption du virus rabique et le développement de la rage, à moins qu'elle ne fût pratiquée peu de temps après l'inoculation du virus rabique; on sait avec quelle rapidité extrême s'opère l'absorption , il serait donc à craindre qu'on ne pratiquât une opération iuuLile, aussi ne trouve-t-on que bien rarement l'occasion d'y recourir. La seule indication à suivre est d'emporter avec le bistouri les lambeaux et les bords mâchés de la plaie , d'inciser partout où il est nécessaire d'aller chercher le virus rabique, soit pour l'entraîner à l'aide de simples lotions, soit pour le détruire par des cautérisations. Énaux et Ghaussier lecommandeut très-expressément démettre exactement à nu le fond de la morsure , afin que l'action des caustiques puisse y parvenir plus sûrement (ouvr. cité, p. 52).
On a prétendu que la cautérisation par le fer rouge était la manière la plus sûre de détruire Je virus rabique et d'empêcher l'absorption. Elle convient lorsque la plaie n'est pas trop profonde et n'atteint pas des organes essentiels qu'il serait dangereux de détruire; toutefois on uc doit pas reculer devaut cette fâcheuse nécessité quand il s'agit de prévenir les funestes effets de l'alsorpiion du virus rabique. Si l'on emploie le fer rouge, il faut le porter ai>sez profondément pour qu'il détruise les tissus
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au sein desquels Tabsorplion pourrait s'effectuer. « Ferro inuratur ignito satis profunde» (Boerhaave, loc. cit., aph. 1143); eu un mot, il faut qu'il soit manié par une main habile et hardie. Si la rage s'est développée un grand nombre de fois après l'emploi du fer rouge, c'est que les cautérisations avaient été mal faites ou trop tardives.
On cautérise assez généralement aujourd'hui, avec les caustiques, les plaies faites par la morsure des animaux enragés ; les caustiques que l'on doit préférer aux autres sont le chlorure d'antimoine , le nitrate acide de mercure et la potasse caustique. Chaque auteur vante l'efficacité de l'une ou de l'autre de ces substances chimiques. Celui qui nous paraît mériter le plus de confiance est le mélange de potasse (5 parties) et la chaux vive (6 parties), connu sous le nom de caustique de Vienne. Suivant que l'on veut agir avec une substance liquide ou solide, on emploie le caustique de Vienne à l'état de poudre ou dissous dans un peu d'alcool. On possède alors un caustique puissant qui agit avec rapidité et à de grandes profondeurs lorsqu'on en met des quantités suffisantes. Une solution concentrée de potasse ou de nitrate acide de mercure remplacerait très-bien les autres caustiques, si on n'en trouvait pas d'autres sous la main. Le nitrate d'argent, la chaux vive, les acides sulfurique, nitrique et hydrochlorique , ne méritent pas autant de confiance. La lessive des savonniers, l'oxyde rouge de mercure, l'huile bouillante, la teinture et la poudre de cantharides, etc., doivent être rejetés.
Voici de quelle manière doit être pratiquée la cautérisation : lorsque les lotions ont été faites avec soin et la plaie bien lavée, on cautérise. On peut se passer de ces soins préliminaires et appliquer sur-lechamp le caustique si la plaie est petite , ne saigne pas et ne dépasse pas l'épaisseur de la peau. La dent a-t-elle pénétré dans le tissu cellulaire, on fait saigner la plaie avec le plus grand soin , et si Ton craint de ne pouvoir en cautériser le fond, on l'agrandit et on incise sur son trajet; une fois que l'écoulement sanguin est réduit à peu de chose, ou entièrement tari, on introduit une quantité suffisante de caustique pour que toutes les parties qui ont été en contact avec la bave rabique soient détruites, ainsi que les vaisseaux capillaires situés dans le voisinage. Plus tard, lorsque les tissus escharifiés se séparent des parties vivantes, il est utile de favoriser et d'entretenir la suppuration : « Dein adigatur in suppurationem «perpeiuam, a dit Boerhaave, applicalu eorum quîB «assidua rosionc exulcerunt» {loc. cit., p. 568).
Souvent on ne sait que plusieurs jours après que la morsure est cicatrisée que l'animal qui l'a faite était atteint de la rage. Faut-il se contenter de prescrire des remèdes à l'intérieur ou rouvrir la plaie et
insister sur le traitement local ? Commençons d'abord par établir qu'aucun traitement interne connu ne pouvant empêcher le développement de la rage, c'est encore aux cautérisations qu'il faut recourir. On appliquera donc sur le tissu de la cicatrice un morceau de potasse caustique, afin de produire une perte de substance qui comprenne toutes les parties qui ont pu recevoir le contact de la bave ; on entretiendra ensuite une longue suppuration après la chute de Teschare ( Énaux et Chaussier, loc. cil. , p. 74 ). Il ne faut pas se dissimuler que les chances de guérisoa sont bien petites , et que le plus ordinairement la cautérisation de la cicatrice n'empêche pas le développement de la rage, parce que l'absorption a eu déjà lieu et que le virus rabique n'est plus confiné sous la cicatrice, comme le pensent certains auteurs.
La cautérisation, pratiquée suivant les règles et dans les circonstances que nous venons d'indiquer, est le seul traitement aujourd'hui connu à l'aide duquel on puisse prévenir le développement de la rage. On a contesté son efficacité, en disant que beaucoup d'hommes chez lesquels les plaies faites par des animaux enragés avaient été cautérisées avec soin , n'en avaient pas moins contracté la rage, 11 faut reconnaître que l'absorption est souvent si rapide que la cautérisation arrive trop tard , ou qu'elle n'atteint pas les tissus déchirés; mais il n'en reste pas moins démontré pour les esprits sévères, que dans l'état actuel de la science, le traitement préservatif le plus sûr est encore la cautérisation profonde et complète de tous les tissus qui ont été déchirés par les dents de l'animal enragé, et qu'un médecin qui négligerait d'y avoir recours manquerait aux enseignements que lui fournit la science, et peutêtre même à ses devoirs , surtout s'il osait conseiller ces pratiques absurdes que le charlatanisme seul a pu enfanter.
M. Marochetti a prétendu qu'il suffisait d'ouvrir au moyen d'une petite lancette, et de cautériser avec une grosse aiguille rougie au feu les pustules des lyssesquise montrent sous la langue pour prévenir la rage. Immédiatement après l'ouverture de ces pustules on fait rincer la bouche avec une décoction des sommités de fleurs du genista tinctoria. On donne cette plante en poudre à la dose de 12 gramm. par jour, soit dans la décoction , soit en saupoudrant des tranches de pain. La décoction doit contenir 16gram. pour 2 livres d'eau réduites à moitié. Le malade doit boire cette quantité chaque jour pendant six semaines (voy. les lettres du docteur Xanthos de Syphinus , en Grèce , etc. ; Arch. génér. de mcd., t. VI, p. 123, 1824; tiObseii'. sur lliydrophobie, etc., mêm. rec, t. ix, p. 80 et 247; 1825). 11 est presque superflu d'ajouter que ce traitement merveilleux , en usage chez les paysans de l'Ukraine , ne
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prévient pas la rage, et qu'il a rinconvénient d'inspirer une fausse sécurité.
La lig^ature apposée sur le membre où se trouvent Jes morsures peut bien retarder un instant l'absorption , mais il ne faut y accorder qu'une faible confiance et agir immédiatement suivant les règles que nous avons tracées. Nous en dirons autant de la suppuration produite et entretenue dans les plaies par la poudre decantharides, ou par d'autres corps capables d'empêcher la cicatrisation ; les vésicatoires, les sétons, les cautères, n'ont pas plus d'efficacité.
On a cru trouver dans l'emploi d'un grand nombre de médicaments administrés à l'intérieur àe$ préservatifs de la rage. A quoi pourrait servir la longue et fastidieuse énumération de tous les agents thérapeutiques préconisés contre cette maladie, et déjà employés à l'époque où vivait CœliusAurelianus (Acut. morb., lib. m , cap. 16 , t. i, édit. de Haller, in-8"; Lausan., 1774). Les drogues, panacées, et médicaments réputés antilyssitiques y sont indiqués; nous ne devons mentionner que les principaux. Parmi les agents thérapeutiques, les uns ont été employés dans le but de prévenir la rage, les autres pour combattre celte affection une fois développée.
Les substances auxquelles on a attribué la vertu de prévenir la rage sont les mercuriaux, qui ont été regardés par Ti.ssot comme aussi efficaces contre cette maladie que contre la syphilis; l'ammoniaque, les acides minéraux , et spécialement l'acide chlorhydrique , l'opium, la belladone, la poudre d'anagallis ou mouron rouge , l'asclepias vincetoxicum , le genista tincloria, la Sabine, la poudre d'écaillés d'huîtres, de cantharides, sans compter toutes les recettes merveilleuses dont on trouvera la composition indiquée dans l'ouvrage d'Andry {loc. cit., p. 215 et suiv.).
Les divers agents de la médicaiion curatwe ne sont guère plus efficaces que ceux que nous venons de mentionner. Boerhaavc, sans attacher une grande confiance aux divers traitements, conseille néanmoins d'ouvrir largement une grosse veine et d'en laisser couler le sang jusqu'à défaillance; il veut qu'on donne ensuite des lavements avec de j'eau nitrée additionnée de vinaigre, qu'on plonge dans un bain d'eau froide le malade après lui avoir couvert les yeux, qu'on pratique sur son corps des affusions jusqu'à ce qu'il n'ait plus horreur de l'eau , et qu'on le force à boire ce liquide; lorsqu'on l'a ainsi tourmenté pendant le jour, on lui laisse goûter le sommeil; les aliments doivent être peu abondants et formés de substjnccs liquides ( aph. 1 141). On a renoncé entièrement aujourd'hui à l'espèce de torture que l'on a fait subir pendant longtemps aux hydrophobes, en les contraignant à boire et en les plongeant dans l'eau. Cœlius Aurelianus fait une juste crilique de ce
traitement barbare, lorsqu'il dit que la médication ne doit pas consister à faire boire les malheureux hydrophobes , mais à leur inspirer le désir de boire : «Non ut bibant aegrotantes, sed ut bibere velint» ( loc. cit., p. 268). Gelse a conseillé cette pratique , qui fut usitée pendant longtemps {de Medicina, lib. V, cap. 27, édit. cit., p. 307).
La saignée poussée jusqu'à la syncope a compté quelques partisans; les prétendues guérisons obtenues par ce moyen sont fort douteuses. On en seconde les effets par l'administration de l'opium ou de sels de morphine dont on élève suffisamment les doses pour obtenir la cessation des accidents spasmodiques. La saignée modérée, les narcotiques et les bains lièdes , sont les trois agents les plus usités aujourd'hui. On y ajoute quelques substances antispasmodiques, le musc, le casloréum , le camphre , l'ammoniaque, l'assa fœlida. Dupuytren injecta dans la veine saphène d'un homme enragé 10 centigrammes d'opium gommeux dissous dans de l'eau distillée. Le calme fut la suite de cette injection. 20 centigrammes furent introduits de nouveau, et le lendemain 30 à 40 cenligram. La mort n'en survint pas moins trois quarts d'heure après cette dernière opération (art. Rage, Bict. des sc.méd., p. 131). L'acide prussique, l'oxyde de zinc, les .solutions arsenicales, les émétiques et les drastiques portés à de fortes doses, n'ont pas eu plus de succès. On a cité des exemples d'enragés qui ont guéri après avoir parcouru de grandes distances et provoqué ainsi une abondante transpiration. On a donné les sudorifiques, mais sans aucune espèce d'avantage. Les diurétiques, les mercuriaux, le nitrate d'argent cristallisé, n'ont pas mieux réussi.
Dupuytren fit, en 1814, une injection d'eau opiacée dans les veines d'un homme enragé ; nous avons vu que cette opération n'avait point empêché la mort de survenir très-promplement. Une pareille tentative a été faite par M. Magendie en 1823. Il injecta une livre et demie d'eau à 30° centigrades dans l'espace de dix à douze minutes. La mort ne fut pas notablement retardée {Histoire d'un hydrophobe traité à ihôtel-Dieu de Paris, etc.. Journal de physiologie, t. m, p. 382 ; 1823 ; voy. aussi Arch. génér. de médec, t. lu, p. 367; 1823). Ge fait tant de fois cité n'a aucune valeur ; le malade n'était point enragé, on trouva du pus dans les principales articulations. Depuis cette époque, on a injecté dans les veines tantôt de l'eau émclisée, tantôt de l'eau chargée de camphre et de musc (obs. de M. Villelte, loc. cit.). Ces essais ont été constamment malheureux; ils ont accéléré plusieurs fois le dénoùmenl fatal , et nous .sommes étonnés d'entendre dire à M. Ménière qu'on peut sans crainte faire arriver dans le sang des liquides de nature différente, sans
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compromettre directement la vie du malade ( mém. cité, p. 549). Ce serait peu connaître les terribles effets que produisent les moindres altérations du sang, que de conseiller de pareilles injections. Nous pensons à plus forte raison qu'il faut bien se garder d'ouvrir une artère pour y faire pénétrer quelque substance médicamenteuse (Ménière, mémoire cité, p. 549). La physiologie nous apprend que ce ne serait pas sans danger qu'on soumettrait les malades à des épreuves de ce genre. On a conseillé la transfusion, mais nous ne connaissons aucun fait qui prouve qu'on y ait eu recours chez l'homme.
On a été conduit par des analogies assez puissantes à chercher si la pénétration d'un virus dans l'économie ne jouirait pas de la propriété de neutraliser le virus rabique. Les expériences curieuses que Ton a faites à ce sujet méritent de fixer l'attention des pathologisles, quoiqu'elles n'aient conduit jusqu'ici qu'à des résultats négatifs. On a inoculé, à plusieurs reprises, à des enragés le virus de la vipère [Hist. de la Soc. roy. de méd.j p. 21 0 ; Gilibert , Adversaria medico-practica, p. 257). Une pareille inoculation a été faite récemment encore en Italie : on fit mordre, à deux reprises différentes , le bras d'un jeune enfant atteint de la rage, par une grosse vipère de Bergame; les symptômes propres à la maladie que détermine celle morsure se manifestèrent sans modifier en rien ceux qui appartiennent à la rage, et le malade mourut quarante-huit heures après le développement de l'hydrophobie (Giornale per setvire a progressi délia pathologia, etc., 1835; extr. in Gaz. mcd.j p. 233; 1837). L'auteur de cette observation en conclut avec juste raison que deux virus d'une activité terrible peuvent exercer en même temps leur rage dans le même organisme. Voici un autre fait qui tendrait à prouver, s'il était plus certain et plus détaillé, que le virus syphilitique ne neutralise pas le virus rabique. Un carabinier vint mourir à l'hôpital après avoir présenté tous les symptômes de la rage. On apprit que cet homme, ayant été mis en prison pour un manquement à la discipline, se fit lécher le pénis, sur lequel existaient des ulcérations syphilitiques, par un chien qu'on tenait enfermé, parce qu'on craignail qu'il ne lût atteint de la rage. Peu de jours après, l'animal devint effectivement enragé et fut mis à mort {llaccogliiore medico, 1842; extr. in Gaz. méd.j p. 207, 1843; voy. aussi Palazzini , la Morsicalura dcllc vîperij, siccome rimedio degli animali rabidi; Bergama, 1 834). On pourrait tenter des inoculations avec le pus de la variole, ou le virus syphilitique dans des cas de rage confirmée; mais pour que ces essais eussent quelques chances de succès, il faudrait que le nouveau virus inoculé eût le temps de subir dans l'organisme où on l'aurait déposé celte élaboration nécessaire qui constitue
pour les maladies virulentes la période d'incubation.
On a appliqué le galvanisme au traitement de la rage ; le docteur Rossi, de Turin, en a vanté les bons effets, dont aucune observation probante ne prouve la réalité. On a aussi proposé l'électro - punclure (Ménière, mém. cité, p. 549). Dirons-nous maintenant qu'on a prétendu avoir guéri la rage par l'emploi des saignées et du vinaigre très-fort administrés en boissons {Gaz. méd.j p. 288; 1834), du plantain d'eau (alisma plantago ), de l'infusion de genest {gcnista tinctoria)^ etc.?
Terminons ce qui est relatif au traitement de la rage en déclarant qu'une fois que la maladie est confirmée, il n'y a plus d'espoir d'en arrêter les progrès; le malade est voué à une mort certaine, car on ne connaît aucun tiaitemeut capable de guérir la rage. Si le mal est resté jusqu'à présent au-dessus des ressources de l'art, le médecin n'en est pas moins tenu d'assister le malade jusqu'à ses derniers instants. N'oublions pas que beaucoup d'enragés conservent leur intelligence jusqu'à la mort. «Ne fuyons pas l'agonie du malade , disent avec raison MM. Villermé et Trolliet ; notre présence peut lui apporter encore quelque consolation. C'est ici le plus pénible de nos devoirs; mais que l'espérance de le faire servir à tranquilliser ceux qui entourent le malade, à dissiper toutes leurs craintes, nous donne la force de le remplir. »
Nature et classification. — L'étude des altérations anatomiques que nous avons présentée avec détail nous dispense de discuter longuement quelquesunes des opinions qui ont été émises touchant la nature de la rage. Personne aujourd'hui ne considère cette affection comme étant de nature inflammatoire. Où placer d'ailleurs cette inflammation ? Est-ce dans le cerveau ou ses membranes, ainsi que le voulaient les disciples d'Asclépiade (Gœlius Aurelianus, loc. cit., p. 458)? Toutes les hypothèses qui ont été soutenues dans les temps modernes ont eu leurs sectateurs parmi les anciens. On voit dans l'ouvrage de Cœlius Aurelianus, que le diaphragme, l'estomac, le cœur, ont été considérés tour à tour comme étant le siège de la maladie. A une époque plus rapprochée de nous et dans les traités les plus récents, on a attribué le mal à une phlegmasie de la moelle ou de son enveloppe séreuse, à un ramollissement des 5% 6^, 7% 8^ et 9^ paires de nerfs; on a voulu enfin placer la cause de la rage dans l'hypertrophie des glandes sébacécsdu pharynx et de rœsophage(Boissier de Sauvages). On pourrait avec d'aussi bonnes raisons faire de cette maladie une congestion ou un emphysème pulmonaire, une bronchite, une asphyxie, etc., puisque tous les organes sont affectés à différents degrés et présentent des hypérémies et des colorations qui ont fait croire à des maladies très-di-
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verses. La variation extrême des lésions, leur siège si multiple et si variable , enfin l'absence de toute altération dans un grand nombre de cas, prouvent surabondamment qu'on ne connaît pas la lésion matérielle qui produit la rage, et qu'on a très-souvent pris pour des désordres primitifs ceux qui sont évidemment des effets de la maladie, telles sont particulièrement les congestions viscérales et membraneuses et les colorations morbides qui en résultent.
« Patitur totum corpus , dit avec juste raison «Cœlius Aurelianus : cum enim alii alias adserunt « pati partes, omnes pati confitentur» (loc. cit.j p. 260). Cette phrase est une juste critique de ceux qui ont voulu localiser la rage. En effet, cette maladie s'annonce par un appareil de symptômes qui dépendent évidemment d'une perversion profonde des fonctions de sensibilité et de motilité; hydrophobie, spasme du pharynx, convulsions des muscles du thorax, sensibilité excessive de tous les sens, exaltation de l'intelligence , ne sout-ce pas là des phénomènes morbides qui attestent l'existence d'une névrose ? sous son empire , la sécrétion des glandes salivaires se modifie, la respiration et la circulation sont gênées et fortement troublées; le sang ne peut plus subir l'élaboration qui le rend apte à stimuler les tissus et à leur fournir les matériaux nécessaires à la nutrition : de là celte fluidité plus grande du sang et sa stase dans le poumon, le cœur et les différents viscères dont les congestions sont loin cependant d'être constantes. On voit donc que le point de départ de tous les accidents est une névrose, et ses derniers effets une sorte d'asphyxie, comme l'ont fait remarquer plusieurs auteurs. Au delà des troubles nerveux qui ouvrent la scène, trouve-t-on quelque altération appréciable? Jusqu'à présent l'étude anatomo-palhologique ne nous a rien appris à ce sujet; mais il est permis de croire que l'introduction du virus rabique dans le sang détermine un empoisonnement virulent qui met un certain temps avant de se révéler par ces symptômes terribles qui ne laissent plus de doute sur son existence. Elle doit être rappiochée des autres maladies virulentes transmises des animaux à l'homme, telles que la morve, le farcin, la pustule maligne, les maladies charbonneuses, et le vaccin ; elle peut être encore rapprochée de la variole, de la rougeole, de la scarlatine et de la syphilis; elle diffère toutefois de ces dernières en ce que celles-ci sont communiquées d'homme à homme ou se développent spontanément, tandis que la rage n'est jamais spontanée dans l'espèce humaine. La rage doit donc désormais occuper dans les cadres nosologiques la place que nous venons de lui assigner parmi les affections virulentes , générales et contagieuses.
Linné place la rage, qu'il distingue de l'hydrophobie, parmi les affections mentales (cl. v, Paihc-
tici); Sauvages, dans les vésanies (cl. viii, Morosi^ tates). Gullen met cette maladie au nombre des névroses (cl. ii), dans Tordre des affections spasmodiques (ordre 3); cette manière d'envisager la maladie est exacte quand on ne tient compte que des symptômes ; ce sont , en effet, ceux d'une névrose, et les mouvements convulsifs que présente le système musculaire de la vie de relation et de nutrition militent en faveur de cette opinion ; mais là s'arrêtent les affinités; la spécificité de la cause empêchera toujours le nosographe un peu sévère de mettre la rage à côté de l'hystérie, du satyriasis , de la nostalgie ou de la boulimie.
Historique et bibliographie. — Cœlius Aurelianus assure que la rage était connue des Grecs, et que Démocrite, Hippocrate, Polybe, Homère et le poëte comique Ménandre en ont parlé très-clairement et avec plus ou moins de détails (Jcutor. morb. , lib. m , cap. 15, t. I, p. 261, édit. de Haller; Laus., 1774). Van Swieten pense aussi que la rage canine s'était offerte à l'observation des anciens.
Cœlius Aurelianus nous a laissé une description fort bonne de la maladie; son livre est excessivement précieux en ce qu'il renferme une exposition complète des idées qui avaient cours parmi les anciens au sujet de la nature , des causes et du traitement de la rage (ouvr. cité, lib. m, cap. 9, 1. 1). Gelse a laissé une mention succincte , mais élégante , de l'hydrophobie et du traitement qu'on faisait subir de son temps aux malades qui en était affectés (de Medicina, lib. v, cap. 27, p. 308; édit. d'Almeloveen). Galien emploie le mot d'hydrophobie pour désigner la rage; il déclare que ce terme était déjà usité parmi ses prédécesseurs; il traitait la maladie avec la thériaque et les cendres d'écrevisses (lib. de yJntidotis^ cap. 2 ). Ceux qui voudront posséder quelques documents sur les auteurs arabes qui ont parlé de l'hydrophobie pendant le moyen âge, les trouveront rassemblés dans le livre d'Audry ( Recherclies sutla rage , p. 2 1 6 , in-1 2 ; Paris , i 780).
Nous devons citer parmi les ouvrages plus récents où la rage est décrite avec soin , le mémoire de Mead (Tentamen de cane rahioso, in Oper. omii., t. i , p. 78, in-8°; Paris, 1767); \t2, Commentaires ^q Van Swieten , dont le chapitre consacré à la description de la rage est un traité complet qu'on n'a guère dépassé, si ce n'est peut-être en ce qui touche à l'éliologie [Commentaria in Boerhaavii aphorismos, t. ni, § 428); les Recherches anatomiqucs de Morgagni sur le poumon , le cœur et les vaisseaux (de Sedib. et caus. morbor. ^ epist. 8 , § 23 et suiv.). Ces trois ouvrages suffisent à eux seuls pour donner une idée exacte et complète de la rage. Ceux qui ont été publiés depuis les illustres auteurs que nous venons de citer renferment quelques ob-
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servations intéressantes, mais sont encombres de recettes et de dissertations stériles sur la cause de la rage. Les Recherches sur la rage j par Andry (in-8^; Paris, 1780), ne sont qu'un amas confus de tous les remèdes empiriques et de tous les arcanes qu'on préconisait de son temps. 11 n'en est pas de même du livre d'Énaux et de Ghaussier {Méthode de traiter les morsures des animaux et de la vipère ^ in-12 ; Paris , 1785). On ne trouve pas dans les livres les plus récents une exposition aussi sage et aussi rationnelle du traitement préservatif qu'il convient d'employer; cet opuscule ne laisse rien à désirer sous ce rapport.
Bosquillon a soutenu un étrange paradoxe lorsqu'il a dit que le virus rabique n'était qu'une chimère, et que tous yes symptômes étaient produits par la crainte (Mém. sur les causes de rhfdroph. , etc. , in-8" ; Paris, 1802). Girard s'est efforcé , dans un opuscule fort médiocre, de démontrer que la rage n'est qu'un tétanos {Essai sur le tétanos rabien, in-8'^; Lyon, 1809); poursuivant de nouveau celte idée, il soutint plus tard, à l'exemple de Bosquillon, la non-existence du virus rabique(in-8®; Lyon, 1827). Nous avons parcouru, sans y trouver aucun fait nouveau, les ouvrages suivants, dont une simple indication est plus que suffisante : Obs, sur la rage, par Boullé, in-8°, 1808; — Traité analyt. de l'hfdroph., par Levrat, in-8** ; Bourg , 1 808 ; — Rcch. et réflcx. sur la rage, par Bouria, in-12; Paris, 1809. Nous avons souvent cité le remarquable article de MM. Villermé et Trolliet (Rage, Dict. des sciences méd., 1820); il constitue la monographie la plus complète et la plus judicieuse que nous possédions encore aujourd'hui. Les articles les plus récemment publiés sont loin de contenir les documents essentiels que l'on trouve dans les ouvrages plus anciens. On doit à quelques médecins étrangers des monographies qui méritent une mention toute spéciale ; nous citerons entre autres celles de M. Hoffmann {Rabiei caninœ ad Celsum usque historia critica, in-S*'; Leips. , 1828), de Lambert [de Phengophobia cynolyssica, dissert. in-8°5 Fuld , 1832). Des observations nombreuses et détaillées ont été faites dans ces derniers temps sur les symptômes les plus importants de tarage, sur la bave, et sur le mode de communication de la maladie; nous avons indiqué avec soin les auteurs auxquels on doit des travaux, qui méritent d'être consultés. Disons en terminant, que tous les cas de rage publiés dans les différents recueils sont loin de pouvoir servir à une description générale de la maladie; ils .sont .souvent incomplets, ou appartiennent à des affections de nature toute différente. G'est ce qui explique l'incertitude qui règne encore au sujet de quelques symptômes , de la marche et du mode de développement.
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Division. — Nous consacrerons d'abord , suivant notre ordre accoutumé, 1** un article de pathologie générale à l'étude des maladies de la rate ; 2° un second chapitre à la description particulière de chacune de ces maladies: i^ abcès ; 2° atrophie; Z° cancer; 4° dégénérescence; 5*^ échinocoque ; 6® gangrène ; 7° hémorrhagie ; 8° hfpérémie ; 9" hypertrophie; 10" induration; ii^ inflammation ; 1 2°mélanose ; 1 3° ossification ; 1 4° prolapsus ; 15° ramollissement ; 16** rupture ; 1 7° tubercules.
§ 1^"^. Étude des maladies de la rate considérées en général.
La rate est exposée aux mêmes affections que les autres viscères parenchymateux avec lesquels elle est liée par d'étroites sympathies. Il n'est qu'un trèspetit nombre de maladies aiguës ou chroniques des organes du ventre et de la poitrine dont elle ne reçoive pas l'influence morbifique. Les anciens, frappés de ce fait, avaient étudié avec le plus grand soin les maladies de la rate , et s'ils ont quelquefois exagéré le rôle qu'elles jouent dans la production de certains phénomènes morbides, il faut reconnaître aussi qu'ils ont très-bien connu et décrit les principales affections de ce viscère. Les pathologistes modernes n'ont recommencé à les étudier que dans ces derniers temps, surtout à partir de l'époque où la corrélation qui existe entre les fièvres intermittentes et certaines lésions de la rate a été l'objet de nouvelles recherches. Nous verrons, dans le cours de cet article, que l'on doit aux médecins allemands et italiens des documents précieux que l'on chercherait vainement dans les ouvrages des Français, qui ont un peu négligé cette partie essentielle de la pathologie. Depuis quel^ ques années cependant ils se livrent avec ardeur à cette étude, et déjà ils ont porté très -loin l'art de reconnaître ces maladies. Il faut donc espérer que les difficultés qui avaient arrêté les anciens et rendu stériles quelques-unes de leurs tentatives , n'existant plus, grâce aux découvertes dont s'est enrichie la séméiotique moderne , on pourra poursuivre avec plus de succès l'étude des maladies de la rate qui sont encore couvertes d'une grande obscurité.
L'étude des altérations pathologiques dont la rate est le siège est riche d'une foule de documents qui remontent à des époques très-reculées. Morgagni les a toutes indiquées dans son immortel ouvrage, et ses descriptions ne laissent rien à désirer. Elles diffèrent trop les unes des autres pour que nous pui.ssions les comprendre dans nos généralités ; elles sont d'ailleurs les mêmes que pour le foie ; elles portent sur le parenchyme lui-même ou sur sa capsule fibreuse; elle
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se développent lentement ou d'une manière aiguë. Syinpiomalologie. — Les maladies de la rate donnent lieu à des symptômes locaux et généraux qui peuvent être étudiés d'une manière générale. Parmi les symptômes locaux se placent en première ligne les variations que subit la matité splénique (voy. Perclssion) ; elles fournissent des signes excessivement précieux pour le diagnostic d'un certain nombre de maladies dans lesquelles la rate éprouve uu accroissement ou une diminution de volume (congestions sanguines , hypertrophie , produits pathologiques de nouvelle formation , déplacements, atrophie); elles permettent enfin de suivre les différentes phases de la maladie et les effets du traitement employé.
L'hypochondre gauche se dilate lorsque la rate s'hypertrophie ou lorsque son volume augmente par une cause quelconque. Le flanc et la fosse iliaque gauche, ainsi que la partie gauche de Tépigastre et de l'ombilic, doivent être examinés avec soin, car la rate vient souvent y faire une saillie appréciable à la ▼ue.
Le palper doit être constamment pratiqué chaque fois que l'on soupçonne l'existence d'une affection splénique. On suivra, pour cette opération , les règles que nous avons tracées en parlant du palper dans les maladies du foie (voy. Foie, t. iv, p. 69). La situation du malade doit être telle , que les parois du ventre deviennent molles et dépressibles. 11 n'est pas toujours facile d'obtenir ce résultat , tant à cause de la contraction involontaire qui s'empare des muscles abdominaux lorsqu'on vient à les toucher, que du peu d'intelligence de certains malades. M. Piorry conseille défaire reposer le corps du malade sur les genoux et les coudes, et de palper la rate dans cette attitude où les muscles abdominaux sont mis dans le relâchement {Traité de diagnostic, t. n , p. 262 , in- 8°; Paris , 1837). Il lui est arrivé , dans quelques cas , de saisir ainsi le limbe splénique qu'il n'avait pu toucher. On peut encore placer le sujet sur le côté droit et lui faire fléchir fortement les cuisses sur le bassin: on parvient alors à glisser les doigts de la main au-dessous du rebord costal. Nous avons insisté sur les précautions à prendre pour que la palpation conduise à des données utiles au diagnostic des maladies de la rate (voy. PALPATiors , t. VI, p. 279). Nous rappellerons seulement qu'elle ne peutfaire reconnaître que l'augmentation de volume de la rate , et le prolapsus de cet organe dans la cavité abdominale. On découvre souvent , par la palpation ,des tumeurs fluctuantes développées dans la région splénique, ou des tumeurs solides, résistantes , inégales, bosselées , qui doivent faire songer à une affection cancéreuse. Lorsque la cavité du ventre renferme un liquide épanché, on arrive encore, en écartant brusquement le liquide avec la main, à découvrir les limites et la forme de la rate.
On peut aussi placer le malade sur les genoux et les mains de manière à déterminer le ballottement et à sentir le poids de la rate.
La mensuration de l'hypochondre gauche fournit bien rarement quelques données séméiotiques; quelquefois on observe une dilatation de plusieurs centimètres. «Pour la pratiquer, dit M. Piorry, il faut faire une marque noire en avant sur la ligne médiane et un peu au-dessus de la hauteur de l'ombilic , et eu tracer une autre en arrière à la même hauleur, sur les saillies formées par les apophyses épineuses des vertèbres; puis après avoir découvert la poitrine et l'abdomen, mesurer avec soin, des deux côtés, l'étendue de la circonférence des parois qui se trouve entre ces deux marques» {Traité du diagnostic, loc. cit., p. 250).
Les fonctions de la rate étant mal connues, ou conçoit que les phénomènes fournis par le trouble de ces fonctions n'offrent qu'incertitude au pathologiste. Les relations sympathiques qui unissent la rate au foie et à l'estomac fournissent cependant quelques signes qui ne sont pas sans valeur. Nous devons noter auparavant un symptôme local qui est d'une grande importance quand il existe; nous voulons parler de la douleur splénique.
La douleur splénique correspond souvent d'une manière exacte au lieu occupé par la rate ; quelque- ■fois elle remonte jusque sur l'omoplate ou s'étend vers les dernières côtes , l'épigastre et le flanc. Dans certains cas, elle est assez vive pour imiter la douleur névralgique; mais le plus ordinairement elle est sourde, passagère, ne se manifeste que lorsqu'on vient à presser sur l'hypochondre ou à refouler l'organe. Le docteur Brigt dit qu'il est difficile de localiser la douleur splénique à cause des nombreux organes qui existent dans le voisinage ; il l'a rarement trouvée très-aiguë [Observations sur les tumeurs abdominales et spécialement sur les aJJ celions de la rate y etc., in Guf's hospital reports, oct. 1 838). Suivant Schœnlein, quand on presse de bas en haut la rate affectée, on provoque de la toux. Naumann , dont nous aurons souvent occasion de citer le remarquable travail, dit que la douleur n'est très-marquée que dans les cas où l'organe est augmenté de volume, et qu'elle se développe surtout après les repas, pendant le travail de la digestion ou par le mouvement ; quelquefois le sujet n'éprouve qu'une simple pesanteur ou un sentiment de plénitude (Handbuch der medicinischen KUnik, t. vii, p. 390, iu-8**; Berlin, 1835). Suivant cet auteur, le décubitus latéral droit est pénible. Cœlius Aurelianus a aussi parlé de ce symptôme des affections spléniques( Morbor. clironicor., lib. m , cap. 4 , p. 227, édil. de Halier; Laus., 1771). Les malades restent inclinés vers le côté gauche ou se placent sur le dos. L'approche des
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règles augmente la douleur , qui varie suivant que l'organe a contracté des adhérences avec tel ou tel organe (Naumann, /rîc. cit.). Nous rapportons sans la garantir l'assertion de Sleinheim , qui dit que le bras, la jambe, l'oreille et tout le côté gauche du corps sont parfois le siège de la douleur. Nous avons vu un assez grand nombre d'hypertrophies spléniques considérables , et jamais la douleur n'a été aussi étendue.
Sfinptômes généraux. — Hippocrate, Galien ont signalé la teinte grisâtre et sale que présente la peau des sujets dont la rate est malade. Aretée de Cappadoce parle d'une couleur noirâtre répartie sur toute la peau et qu'il appelle mêlas icterus ou splenictenus j c'est-à-dire ictère de la rdiie{de Caus. et sign. diuturn. morb., lib. i, cap 15). Il est probable que dans les cas où ce grand observateur a constaté une pareille coloration il existait quelque maladie du foie; nous verrons plus loin que les affections de ce viscère compliquent tiès-souvent celles de la rate. Cependant il faut reconnaître avec Galien, qui a parfaiment décrit la coloration cutanée propre aux maladies spléniques , que la peau prend parfois une couleur plus foncée que ftlorgagui compare avec juste raison à celle de la cire [de Sedib. et caus., epist. 36, § 1 1 ). Naumann dit que la peau a une teinte terreuse avec une légère couleur verdâtre (loc. cit., p. 392). Heusinger a vu une teinte verte très-prononcée {Be*d Erfahrungen uber die Vergrôsp. 42; Eisenach, 1820). Le docteur Hesse dit que l'ictère des personnes mortes d'affections de la rate est caractérisée par une coloration plus foncée {icterus spleneticus) et dégénère même quelquefois en ictère noir {mêlas icterus). 11 se distingue ordinairement aussi de celui qui ne tient qu'à une affection du foie, en ce que l'urine n'offre pas alors la teinte particulière qu'on lui trouve dans l'ictère hépatique» {Sur quelques complications des maladies de la rate^ in Journal complémentaire des sciences médicales , t. xxni , p. 43; 1825). Si l'urine ne donne point par l'acide nitrique ou par l'iodure ioduré de potassium la teinte verte propre à l'ictère, on peut croire que la coloration cutanée dont parlent les auteurs appartient en effet aux maladies chroniques de la rate; mais nous répéterons encore que de nouvelles recherches sont nécessaires pour mettre ce fait hors de doute, et que la fréquence des complications hépatiques avec les maladies de la rate rend cette étude plus indispensable encore. D'ailleurs la non-coloration de l'urine en jaune ne suffit pas pour prouver qu'il n'existe pas d'ictère. Ce qui reste bien établi, c'est que toute la peau prend un aspect grisâtre et comme plombique, quelquefois verdâtre , qui a quelque chose de spécial aux maladies spléniques.
trachtungen un serung der Mil.
Les auteurs mettent encore au nombre des symptômes des maladies de la rate de singulières altérations sur lesquelles nous ne pouvons nous prononcer. Hippocrate dit que les malades atteints d'hypertrophie de la rate ont les gencives malades et la bouche puante (Prœdict.^ 2). Gelse répète la même assertion {de Bledicina, lib.ii, cap. 7, p. 62, édit. d'Almelooven). Assollant a vu une seule fois et sur un chien à qui il avait extirpé la rate, les gencives ulcérées et ramollies {Recherches sur la rate, dissert, inaug. in-8**, p. 123 ; Paris, an X). On a aussi rangé au nombre des phénomènes cutanés communs à toutes les affections de la rate, l'ulcère rebelle des membres inférieurs dont Morgagni (ep. 24, §13; ep. 4,§ 32)et Grotanelli rapportent des exemples, Térysipèle, le zona, le purpura simplex, le pithyriasis versicolor, les pétéchies et les ecchymoses. Hippocrate parle d'éruptions pemphygoides ( de Jnternis affectioni bus, SS 34 et 35); Pitschaft, de pétéchies sur la langue et dans l'intérieur de la bouche {Hufeland's journ. jCàh. 9; 1832). Les altérations du sang, si fréquentes dans le cours des maladies chroniques de la rate , et la cachexie qui suit ces dernières , expliquent la production deshémorrhagies cutanées, que les anciens paraissent avoir observées fréquemment.
Lorsque la rate est depuis longtemps malade, la nutrition générale se modifie , et un amaigrissement graduel ne tarde pas à se manifester. On observe aussi de l'œdème aux membres inférieurs, et Naumann dit que le côté gauche seul en est parfois affecté {loc cit. , p. 392). Les complications dont le rein et le cœur sont le siège sont le plus ordinairement la cause de ces hydropisies.
La respiration est quelquefois gênée, anxieuse , et la digestion troublée. Dansée cas , on observe des symptômes de dyspepsie, la soif est vive, la langue souvent chargée d'enduits blancs ou jaunâtres; il y a des rapports acides, et parfois même des vomissements de matière bilieuse et muqueuse, de la constipation, du météorisme. Les urines sont assez généralement épaisses et sédimenteuses. Les malades éprouvent, dans quelques cas, des palpitations.
La/et^reestordinairementcontinueou rémittente. Quelle que soit l'idée que l'on se forme de la cause de l'intermittence, on est forcé de reconnaître que souvent les maladies de la rate donnent lieu à des phénomènes intermittents ou rémittents, qui constituent un de meilleurs caractères de ces maladies et servent beaucoup à mettre le médecin sur la voie du diagnostic lorsqu'il est privé des autres signes de la maladie. 11 se manifeste à certaine époque delà journée, tantôt un frisson cl un véritable accès de fièvre intermittente, tantôt une simple augmentation périodique du gonflement et de la douleur spléniques. Vers les derniers temps , la fièvre devient continue et prend la
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forme des hectiques. Grotanelli l'a désignée par le nom bizarre de phthisis splcno-pulmonalis.
Tous les auteurs parlent de la fréquence des hémorrhagies dans le cours des maladies de la rate ; elles ont lieu par différentes voies, surtout par le nez, l'estomac ou l'intestin. Les hémorrhoïdes seraient aussi plus communes que dans toute autre affection, à cause de la gêne qu'éprouve la circulation du sang dans le système de la veine porte. Cette opinion a besoin d'être examinée de nouveau; elle est appuyée sur le témoignage de la plupart des auteurs anciens. On a parlé d'altérations du sang; Naumann dit qu'il est plus foncé que de coutume {loc. cit., p. 395). La fréquence des hémorrhagies , souvent rebelles, milite en faveur de cette supposition ; mais des analyses chimiques sont nécessaires pour la mettre hors de doute.
Complications. — Les maladies de la rate affectent le plus ordinairement une marche chronique et se compliquent d'autres maladies ; il n'est pas toujours facile de dire si la maladie de la rate est consécutive ou primitive ; on sait bien que le foie et la rate, par exemple, sont souvent affectés simultanément, mais lequel des deux organes a exercé son influence sympathique sur l'autre, c'est ce qu'il n'est pas toujours permis de décider ? Aussi serons-nous forcés , dans ce chapitre, de parler de maladies qui agissent comme cause des affections de la rate plutôt qu'elles n'en sont des complications indépendantes.
Morgagni a étudié mieux que tout autre auteur les rapports du foie et de la rate dans l'état morbide, et quoique l'explication qu'il] a donnée de l'influence réciproque que ces deux organes exercent l'un sur l'autre puisse très -bien être contestée , le fait luimême est hors de doute ; seulement on en a exagéré la fréquence. Lorsqu'une douleur se manifestée droite, la peau se colore en jaune vert ou en noir , et les symptômes de la congestion hépatique se déclarent. Le docteur Hesse a cherché à prouver que le foie réagit plus souvent sur la rate pour produire des maladies, que ce dernier organe sur l'autre (loc. cit., p. 44). Cette proposition est vraie ; nous ferons seulement remarquer que le plus ordinairement les maladies de l'un et de l'autre viscère dépendent d'une cause commune; pour n'en citer qu'un exemple, mais des plus décisifs, nous rappellerons que, dans les fièvres intermittentes pernicieuses et les pseudocontinues, les hypérémies splénique et hépatique sont le résultat de l'intoxication paludéenne. Nous donnerons encore pour exemple le cancer splénique , qui se développe en même temps ou après le cancer hépatique , mais qui dépend de la même cause générale.
Nous avons vu que la digestion se troublait fréquemment lorsque la rate était afiectée. Heusinger pense qu'il faut attribuer à Tinflammalion de l'esto-
mac le vomissement de sang que déterminent les lésions spléniques (ouvr. cité , p. 83). La maladie de l'estomac jouerait alors le rôle de complication. Ramisch a trouvé la rate ramollie chez les enfants morts de gastromalacie {de Gastromalàcia et gastropathia infantum /m-8^', Prag., 1824). On sait combien sont communes les altérations de la rate dans le cancer de l'estomac : il s'établit des adhérences entre ces deux organes, et la rate s'atrophie , s'indure, ou participe à dégénérescence squirrheuse. Quand la rate a pris un volume considérable , elle occasionne un dérangement considérable dans les fonctions de l'estomac.
Les maladies du poumon viennent rarement compliquer les affections de la rate. On s'est fondé, pour admettre le contraire, sur des hypothèses : on a supposé tantôt que la rate jouait un certain rôle dans la préparation et l'élaboration du sang , tantôt que sa congestion troublait le circulation pulmonaire. On s'est appuyé, d'une autre part, sur des considérations pathologiques, et on a été jusqu'à attribuer l'hémoptysie, les tubercules pulmonaires , à l'affection de la rate. 11 suffit de signaler ces hypothèses pour en montrer toute la fausseté.
Kreysig pense que les troubles produits par les affections du cœur déterminent des congestions de sang dans la veine cave inférieure, et que de là proviennent les gonflements de la rate qu'il est si commun de rencontrer chez les personnes atteintes de maladies cardiaques [Die Krankheitendes Hcrzens, 1. 1, p. 367). Celte congestion, peu fréquente en comparaison de celle qui se montre dans le foie , est , en effet, très-réelle. Kreysig ne croit pas que les maladies de la rate puissent produire celle du cœur. Testa assure que des inflammations et des altérations de texture de ce dernier organe reconnaissent pour cause ces maladies. Ce ne sont là que des complications purement accidentelles , et rien de plus. Les palpitations , les syncopes , l'anxiété précordiale , constituent des troubles fonctionnels que l'on est en droit de rapporter à l'action sympathique exercée par la rate malade sur le cœur et probablement aussi sur la circulation pulmonaire et l'hématose. Le docteur Hesse a fait tous ses efforts pour démontrer l'action sympathique de la rate sur le cœur, mais il ne nous paraît pas avoir fourni des preuves convaincantes en faveur de soji opinion {Sur quelques complications , etc.j inJourn. compl. des scienc. méd., t. xxii, p. 336; Paris, 1825). Le docteur John Lever prétend que les maladies de la rate prédisposent l'utérus à se dilater, et déterminent des métrorrhagies dans lesquelles le sang ne sort pas de la cavité utérine; cette mélrorrhagie s'annonce par des frissons et de la fièvre qui affectent le type intermittent ( Guy-'s hospilal reports , oct. 1842).
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Diagnostic, — Le diagnostic des maladies de la rate est environné de nombreuses difficultés. Souvent elles ne déterminent aucun symptôme appréciable, et l'on ne doil pas être surpris de trouver sur le cadavre une lésion dont on u'avait pas soupçonné l'existence pendant la vie du malade. Les symptômes des affections spléniques peuvent être aisément confondus avec ceux d'une maladie du foie, du duodénum , du rein, du poumon gauche , et du cœur. La percussion est le meilleur moyen de diagnostic que nous connaissions lorsque l'organe splénique est hypertrophié. Il faut se souvenir que les maladies du lobe gauche du foie donnent lieu à une matilé pathologique que l'on serait tenté de rapporter à la rate. Les maladies du lobe inférieur du poumon gauche , les épanchemenls de la plèvre , les hypertrophies du cœur, et l'hydropéricarde , peuvent en imposer pour une maladie de la rate. Pour surmonter les difficultés diagnostiques, en pareille circonstance, il faut s'appliquer à constater les troubles fonctionnels de l'organe que l'on suppose malade , et procéder ainsi, par voie d'élimination, en examinant chaque viscère. L'auscultation est d'un grand secours pour arriver à un diagnostic précis lorsqu'on soupçonne l'exislcnce d'une maladie du poumon , de la plèvre ou du cœur.
Les affections spléniques n'ont pas, en général, une grande gravité ; on parvient à les guérir lorsqu'elles existent depuis un temps fort long , pourvu toutefois que l'organe n'ait pas subi des dégénérescences de tissu et des altérations qui sont au-dessus des ressources de l'art.
Ètiologie. — Les causes auxquelles on peut attribuer le développement des maladies spléniques sont fort obscures. L'habitation des pays marécageux et l'intoxication aiguë ou lente que détermine le miasme des marais en sont la cause la plus commune. L'usage habituel d'une eau de mauvaise qualité a encore été considéré comme une des causes de ces maladies. Une opinion très-ancienne, et qui n'en est pas plus vraie pour cela , attribue à l'action de courir une funeste influence sur la rate; les coureurs de profession étaient plus sujets que d'autres aux maladies de cet organe suivant Ramazzini.
Parmi les causes morbides qui ont une influence incontestable sur la production des maladies de la rate, il faut placer en première ligne les affections du foie, l'hypertrophie simple , le cancer et les diverses sortes d'hypérémies de cet organe, le ramollissement et le squirrhe de l'estomac, les affections du cœur qui apportent un trouble notable dans la circulation hépatique et de la veine porte. Nous avons déjà étudié ces diverses maladies en parlant descomplications. Le docleur Twedie affirme qu'il a constaté le ramollissement de la rate dans le quart des maladies aiguës {Diseases of ihe spleen, ni C/clopedia ofpraciical medicine.
t. IV, p. 57). On peut dire que, dans tous les grands typhus, la peste, la fièvre jaune, le choléra asiatique, la rate est toujours altérée à différents degrés. Elle l'est également dans la dysenterie, dans la fièvre typhoïde , dans le scorbut , et dans toutes les fièvres intermittentes simples, pernicieuses, rémittentes, pseudocontinues, enfin dans toutes les maladies où le sang est évidemment altéré, comme dans l'infection purulente, la morve, la pustule maligne, souvent la variole. Ce n'est pas une des particularités les moins importantes de l'histoire des maladies de la rate que de voir cet organe , dont les fonctions sont inconnues , et qui ne paraît guère entretenir de sympathies qu'avec le foie et l'estomac, s'altérer promptement et d'une manière constante chaque fois que le sang a subi quelque altération, que celle-ci soit primitive ou seulement consécutive. Chez les animaux atteints de la maladie connue sous nom de mal de sang, mal de rate, cet organe est réduit en bouillie. L'altération du sang est, suivant M. Delafond , qui a très-bien décrit cette affection, la cause des accidents morbides [De la Maladie de la rate chez les animaux, in-8**; Paris, 1844).
Traitement. — Nous avons vu que le séjour dans les contrées marécageuses où les fièvres intermittentes régnent d'une manière endémique était une des causes les plus fréquentes des maladies de la rate : aussi est-il nécessaire que les sujets atteints d'affection chronique de ce viscère abandonnent, avant tout, la contrée où ils ont contracté leur maladie. Une seconde indication non moins importante à remplir est de rechercher soigneusement s'il n'existe pas un organe affecté primitivement auquel on puisse rattacher la maladie de la rate. Nous avons dit que celleci se liait très-souvent à des affections du foie , de l'estomac, etc.; il faut donc s'attacher à les combattre si l'on veut guérir la maladie principale.
Au nombre des agents thérapeutiques qui ont le plus d'efficacité dans le traitement de ces maladies, nous devons placer d'abord les émissions sanguines générales , qui font rapidement cesser la congestion splénique : les saignées locales faites avec les ventouses scarifiées aident puissamment la saignée. Les révulsifs énergiques, les vésicatoires , et surtout les cautères profonds et le moxa , trop négligé , produisent de merveilleux effets dans le traitement des affections chroniques rebelles à tout autre moyen de traitement. Enfin, lorsque la maladie provient de l'influence exercée par les miasmes puludéens, il faut recourir sans hésiter aux préparations de quinquina et surtout au sulfate de quinine , à l'acide arsénieux. Lors même que le sujet n'aurait pas été atteint de fièvre intermittente , on devrait encore essayer le sulfate de quinine, qui a produit, dans plus d'un cas , des guérisons inespérées.
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Historique et bibliographie. — Hippocrate indique les principales maladies de la rate {de Internis ajfectionibus , gg 21 , 28, 33, 34, 37), et particulièrement les hypertrophies, qu'il regarde comme une cause d'hydropisie. Arelée de Gappadoce donne les caractères les plus essentiels de ce.s maladies (^/e Caus. et sig. diulurn. morbor.j iib. i, § 14); il avait rembarqué qu'elles sont plus communes en automne(lib. ii, cap. 1 4). Gelse s'occupe des connexions de la rate avec les autres viscères , et ses connaissances ne manquent pas d'exactitude touchant la couformation et la contexture générale de larate(V/<î71!/edicina, Iib. iv, cap. 1); il parle des symptômes de l'hypertrophie avec assez de détails (Iib. iv , cap. 9 , et Iib. Il, cap. 7, p. 62 , édit. d'Almelooven). Cœlius Aurelianus note la situation que prend la rate lorsqu'elle est fortement hypertrophiée ; presque tout le chapitre où il traite des maladies de la rate est consacré au traitement, et ne mérite pas les éloges que lui ont adressés quelques auteurs (Morbor. chronicor., Iib. m, cap. 4). GaHen a parlé des maladies de la rate ; il avait noté la fréquence des hémorrhoïdes chez les sujets qui en étaient atteints; il prétend que ce flux est salutaire, et que lorsqu'il vient à cesser, il est remplacé par des vomissements de sang et des hémorrhagies par Tintestin ou les narines (comment, in aph. 6, Iib. ii). Alexandre de Tralles a remarqué que les maladies de la rate sont souvent liées au .scorbut et donnent lieu à des hémorrhagies. Nous montrerons, en faisant l'histoire de chaque maladie splénique, que les ouvrages des auteurs des derniers siècles fourmillent de faits intéressants; nous citerons particulièrement le recueil de Morgagni [de Sedibus et causis morbor.)^ de Fréd. Hoffmann {de Morbis lienis, dissert. , 1704, in Opéra omn.supplem.^ t. Il, p. 565 , in-fol. ; Genève , 1 753), et de Lieutaud (Historia anatomica).
Parmi les médecins qui ont écrit récemment, avec distinction , sur le sujet qui nous occupe , nous devons mentionner; l*" Assollant {Hecli. sur la rate, dissert, inaug., in-8"; Paris, an X), qui na consacré, du reste,quepeu de développementà l'étude des affections organiques de la rate {lac. cit., p. 116); il indique avec une grande sagacité l'influence d'un grand nombre de maladies sur la rate , et spécialement des fièvres putrides malignes, intermittentes, du scorbut et de la fièvre puerpérale ; 2° M. Audouard, {des Congestions sanguines delà rate, in-8°; Paris, 1818), à qui on doit d'excellentes remarques et des idées neuves sur le rôle que joue la rate dans la production des phénomènes morbides ; 3° Heusinger {Betrachlungen und Erjahrungcn ilbcr die f^ergrOsserung der MHz; Eiseuach , 1820); 4"Grotanelli {Aniinaduersiones ad varias acutœ et ckronicœ, splcniiidis historias in humilibus prœ-
sertim lialiœ locis consideratœ ; Plorenz. , iû-8<^; 1821); 5®M.Piorry, auquel on doit des travaux nombreux et importants sur les maladies de la rate : nous les ferons connaître lorsque nous traiterons de l'hypertropiiie splénique. La publication la plus complète qui ait paru dan.s ces derniers temps a clé faite par le docteur Naumann ; il y a rassemblé, avec une érudition sans égale, la pius grande partie des documents que l'on possède aujourd'hui sur les affeelions de la rate {Handbuck dermedicinischen Klinik, t. Yii,in-8<'; Berhn, 1835).
§ 2. Des maladies de la raie en particulier.
1" Abcès. — Use forme dans la rate des collections purulentes par l'effet soit d'une phlegmasie aiguë, soit d'une de ces maladies qui jettent dans le sang une certaine quantité de pus. La terminaison de la splénite par abcès est très-rare, ainsi que nous le dirons plus loin (voy. Inflammation delà rate).
Les collections purulentes peuvent se former sans que le tissu de la rate ait été préalablement enflammé. L'état de ce tissu est assez différent, selon que la collection purulente s'est faite d'une manière rapide ou lente, et qu'elle est enkystée ou non. Lors même qu'elle est indépendante de tout travail phlegmasique local , comme cela a lieu dans les abcès métastatiques, l'organe est le plus ordinairement ramolli, noirâtre, et parfois diffluent comme l'est un tissu gangrené. Dans un cas rapporté par Dance, la rate contenait trois foyers purulents, dont le plus volumineux aurait admis une grosse noix dans sa cavité. Le pus avait une couleur rougeâtre, souillée par les débris de la substance de la rate qui tombait en déliquium au pourtour des foyers {De la Phlébite utérine, etc.-, y4rch. génér. de méd., t. xviii, p. 504; 1828). Le ramollissement occupe une étendue variable autour des abcès. Presque toujours aussi, l'augmentation de volume accompagne le ramollissement et la suppuration splénique.
L'infiltration du pus n'appartient guère qu'aux cas de splénite aiguë ; lorsque le travail morbide est chronique, la matière purulente est réunie en foyer et parfois séparée du tissu de la rate par une fausse membrane ; dans d'autres cas, elle est en contact immédiat avec la substance piopre de l'organe. Nous verrons enfin que, dans la splénite aiguë, le pus peut être infiltré en même temps que le sang.
La quantité de pus est parfois très-considérable, et l'on trouve la rate transformée en un vaste sac purulent; celui-ci contient , dans quelques cas, des débris de substance splénique ramollie. Le pus est souvent blanc ou verdâtre comme dans les autres organes ; quelquefois il est rougeâtre, lie de vin , et paraît foi mé par le détritus de la rate et par la matière purulente. 11 survient entre la rate et les tissus envi-
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ronnants des adhérences étroites; la paroi abdominale, le diaphrag^me et i'eslomac forment avec l'enveloppe fibreuse de Torgane une masse dans laquelle on ne sépare qu'avec peine les différents tissus; tantôt l'adhérence n'a lieu qu'entre la rate, le diaphragme etle foie, qui constiluenl les parois d'une vaste poche, ou de plusieurs cavités irrégulières dans lesquelles est renfe't-mé le pus. Cooper a rapporté un exemple de cette disposition anatomique des abcès {London med.and surg.joiini., avril 1829); on en trouve un sembable dans un recueil allemand {Rust magazln, t. XXXI, cap. 2, p. 287).
Les symptômes de la suppuration splénique sont souvent très-obscurs. Grotanelli a particulièrement étudié ceux qui se montrent dans la splénite suppurée; cependant, comme ils sont à peu près les mêmes, quelle que soit la cause de l'abcès, nous les décrirons ici. La fièvre, d'abord légère, et non accompagnée de céphalalgie, augmente le soir et la nuit, ou se manifeste seulement vers cette époque; la douleur et la chaleur de la région splénique sont souvent très-modérées {^Aniinaducrsiones ad varias acutœ et chronicœ splenitidis hisiorias^ etc., p. 83, in-8°; Florenz., 1821). Naumann et la plupart des auteurs disent que les signes de la suppuration splénique sont la douleur de l'hypochoudre gauche, et Timpossibilité où se trouve le malade de se placer sur le côté droit {Handbuch der medicinischen Klinik , (. vu, p. 379 , in-S''; Berl., 1835). Comme il arrive presque constamment que la rate acquiert un volume anormal, la percussion fait reconnaître une matité qui dépasse les limites ordinaires, et persiste, malgré le traitement opposé à l'hypertrophie simple dont on est porté à admettre l'existence. Suivant Grotanelli, il survient après le repas une gêne épigastrique, de la chaleur dans la paume des mains et la plante des pieds ; le corps s'amaigrit , le ventre est tantôt serré , tantôt relâché; la face est pâle ou plombée; il y a une petite toux sèche et incessante pendant la nuit {loc. tit.). Naumann ajoute à ces symptômes des coliques intermi(tenies,la conservation de l'appétit, l'œdème des membres, la constipation, le développement d'ulcères ronds, livides et profonds à la surface de la peau (Naumann, loc. cil.). La fièvre hectique vient avec tout son cortège terminer la maladie.
Le pus peut être résorbé , suivant le témoignage de phisieuis auteurs, ou se frayer un chemin dans différents vicèresou à Texiérieur. .-/.On a vu l'abcès splénique s'ouvrir dans l'abdomen, et produire une péritonite rapidement mortelle. Grotanelli rapporte que, dans un cas, la mort est survenue trois jours après la perforation ; Portai cite une observation de péritonite mortelle produite par cette cause {Anal, médic, t. V, p. 335).
/?. Le pu^ traverse les parois abdominales unies à la
rate par des adhérences. Ghiona dit avoir vu , à la suite d'une fièvre intermittente , un abcès faire saillie à la paroi du ventre ;on pratiqua une ponction dans cette tumeur: il en sortit trois pintes de pus, et la guérison eut lieu. Quelquefois la matière purulente fuse entre les muscles et le feuillet pariétal du péritoine, et vient faire saillie dans le dos, les lombes ou sur la paroi thoracique (Naumann, /oc. cit., p. 383).
C. Le plus ordinairement, l'abcès s'ouVre dans l'estomac , d'où le pus est rejeté par le vomissement ou par les selles ; la mort est le résultat fréquent de cette perforation. Dans un cas rapporté par Goze , il y eut vomissement de sang (Journal de méd., février 1790). Hachmann a vu l'abcès s'ouvrir en même temps dans l'estomac et à l'ombilic (Heusinger, loc. cit., p. 90). On dit même que la guérison peut avoir lieu après une pareille terminaison. Telle fut l'issue de la maladie chez un sujet observé par M. Fouquier; le pus fut expulsé par les vomissements et les selles.
Z>. Grotanelli rapporte qu'un homme, atteint de fièvre intermitente et offrant tous les signes d'un abcès splénique, reçut un coup sur l'hypochondre gauche, et qu'il rendit pendant trois semaines du pus et du sang par les urines [loc. cit.^ p. 68; Naumann , p. 383).
E. On vu l'abcès se vider dans le colon transverse (Grotanelli, loc. cit., p. 76); Jacquinelle, dansle duodénum. F. Audouard cite un exemple d'abcès qui avait perforé le diaphragme et déterminé un empyème mortel. Newnham parle d'un autre cas dans lequel la rate avait contracté des adhérences avec le diaphragme, et celui-ci avec le poumon gauche; le pus pénétra dans ce dernier organe , et l'abcès vint s'ouvrir à l'extérieur au-dessous de la clavicule gauche (ap. Naumann, p. 385).
Les faits que nous venons de relater ne sont pas tous rapportés avec assez de détails , ni assez pro7 hauts pour que l'on puisse les admettre sans réserve. De ce que des symptômes que l'on s'est cru en droit de rapportera un abcès de la rate se sont dissipés après que du pus a été rejeté par les selles, les urines, ou l'estomac , sans autre accident ultérieur, on ne peut conclure que la maladie affectait sûrement l'organe splénique. Cette remarque ne nous empêche pas de reconnaître que le travail morbide dont la rate est le siège , lorsque son tissu est frappé de suppuration , détermine des adhérences entre sa capsule fibreuse et les viscères adjacents, et prépare ainsi l'écoulement de la matière purulente par différents viscères.
2° Atrophie. — Il n'est point rare de trouver la rate diminuée de volume ; dans ce cas , elle est presque toujours indurée, son tissu plus ferme et moins coloré que dans l'état normal; son enveloppe fibreuse est plus apparente, plus épaisse, et quelquefois blanchâtre. Meckel a vu la rate réduite â un très-
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petit volume chez les vieillards ; Lobstein en a trouvé une qui n'avait que 20 lignes de longf sur 1 3 de large chez une femme âgée de cent quatre ans. Morgagni avait remarqué que très-souvent le volume du foie et de la rate sout en sens inverse. L'atrophie sans autre altération du tissu de la rate se montre dans les maladies de l'abdomen, dans le cancer du foie et de l'estomac, dans les maladies cancéreuses des ovaires et de l'utérus, dans l'ascite et dans les cas où l'organe est comprimé par quelques tumeurs développées dans l'abdomen ou par le rein cancéreux. L'atrophie accompagne aussi le cancer de la rate, sa dégénérescence osseuse et cartilagineuse, la formation des kystes, etc.
3^ Cancer. — Il est presque toujours lié à Taffection cancéreuse d'un autre viscère , et spécialement du foie. Le cancer spléuique se développe assez ordinairement après celui de la glande hépatique et de l'estomac. Nous avons déjà signalé les étroites sympathies qui unissent ces deux viscères à la rate ; la coïncidence du cancer splénique et hépatique sert encore à les prouver.
Heyfelder, à qui on doit quelques documents sur cette altération, a vu, dans un cas, quatorze masses de substance encéphaloïde disséminées dans la rate; elles avaient le volume d'une châtaigne environ, étaient entourées de substance splénique saine en apparence, et liées les unes aux autres par un tissu cellulaire lâche. Il a suivi les vaisseaux dans le tissu cellulaire, mais n'a pu les trouver dans le tissu ^cancéreux lui-même {Sludien im Gebiete der Heilwissenschaft, t. i, p.133 ;Stultg., 1838).Wardropa rencontré dans une rate des masses cancéreuses du volume d'une châtaigne [Ohserv. of fangus hemaiodes or sofl cancer, p. 155 ; Lond., 1809). L'un de nous a vu sur une malade qui avait succombé , dans son service , à un cancer encéphaloïde de l'estomac , ce même tissu pathologique infiltré dans le tissu splénique sous forme de plaques irrégulières et déjà ramollies. Dans les trois cas observés par le docteur Heyfelder, la rate avait son volume naturel. Haasbaur dit qu'il y a toujours hypertrophie ou atrophie de l'organe {Praklischc Bemerkungen uber die vorzûglichslcn Krankheilen der MHz, in Medic. Jahrb. des Oesler. Siaates, t. vi,cah. 1; 1834). On a regardé souvent comme squirrheuse larate qui n'était qu'indurée. Baillie nous met en garde contre cette erreur {Anat. pathol., trad. de M. Guerbois, p. 210, in-8°; Paris).
On décrit sous le nom de cancer de la rate des altérations assez différentes qui n'appartiennent pas toujours à cette maladie. Fréd. Hoffmann a remarqué avec juste raison que la dureté squirrheuse de l'organe tient souvent à la membrane qui l'entoure et nullement au tissu spléuique lui-même {de Morbis lienis, dissert, médic. , 1704, in Oper. omn. supplem., t. II, p. 308; Genev., 1753). La dégé-
nérescence osseuse et carlilaginèUsfe de la membrane qui sert d'enveloppe à la rate est souvent la seule cause de ces indurations. Était-ce une lésion de ce genre qui existait dans le cas ra^jporté par Follati? le cancer situé sur le bord antérieur de la rate avait le volume d'un œuf, et était constitué par un tissu blanchâtre dans lequel existaient des couches concentriques (Mittheilnngen aus dein Gebiete der gesammien Hcilkunde, 1. 1, p. 268; Hambourg).
Heyfelder, à qui nous empruntons cette citation, regarde ce tis u comme une production cancéreuse (ouvr. cité, p. 133). Le docteur Salvatore de Rcnzia constaté la' transformation de la capsule fibreuse de la rate en un tissu lardacé , épais de 5 à 6 lignes ; ce tissu criait sous le scalpel comme le lard le plus dur, et semblait formé de cellules fibreuses dans lesquelles une substance analogue à du suif s'était déposée (// filiatre scbezio, fascic. 56). Le cancer de la rate est rare, quoi qu'en dise le docteur Haasbaur.
Les symptômes du cancer splénique sont fort obscurs : aussi l'existence de cette maladie est-elle ordinairement méconnue. Les symptômes que Ton observe sont ceux du cancer du foie, de l'estomac et du pancréas. Une douleur à l'hypochondre gauche, une niatité anormale, dans le cas d'hypertrophie concomitante, et surtout des accès fébriles intermittents ou rémittents, peuvent faire soupçonner une affection cancéreuse de la rate.
Les concrétions pierreuses de la rate sont trèsrares. Lieulaud en rapporte quelques exemples dans sa collection anatomique {Historia analomica, t. i, p. 231) ; Baillie n'en a jamais rencontre {Anat. pat/ioL, déjà cité, p. 213).
CoNGESTioiNs SANGUINES, voy. Hfpérémie.
Déchirure, voy. Rupture.
4° Dégénérescences. — Les deux principales sont les dégénérci^ceuces cartilagineuses et osseuses; elles affectent surtout la capsule fibreuse de larate. H n'est pas très-rare de trouver sur les cadavres la rate couverte de plaques cartilagineuses, ou même entourée complètement par une enveloppe de même nature. M. Guerbois a vu toute la face externe d'une rate convertie en une couche cartilagineuse lisse et brillante, de toute l'étendue de cette surface (note de Y Anat. pathol. de Baillie, ouvr. cité, p. 212). Baillie a rencontré des points cartilagineux implantés sur toute la surface de la rate, et, dans d'autres cas, presque toute sa capsule remplacée parune substance cartilagineuse. Celle-ci lui a paru plus molle que le cartilage qui recouvre les extrémit(^s osseuses {loc. cit.); elle est souvent mêlée à des points osseux. L'un de nous a observé plusieurs fois la dégénérescence cartilagineuse; dans un cas, la rate était renfermée dans une poche que constituait un cartilage nacré d'un blanc bleuâtre , tout à fait semblable aux cartilages articulaires
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il avait 4 millim. d'épaisseur et la même consistance et la même texture partout. Le développement d'un nouveau produit pathologique dans la capsule fibreuse de la rate ne gène en aucune manière les fonciions de l'organe et n'est accompagné d'aucun symptôme appréciable.
Les ossificalioQs sont très-communes chez le vieillard; elles ont été très-bien décrites par Haller {Elément. physioL, t. vi,lib. 21, p. 397), par Morgagni {de Sedibus, ep. 10, S 20; ep. 14, S 23; ep. 20, S 4 1 ; ep. 40, S 23 ; ep. 49 ,- S 1 8). Ce dernier auteur en place le siège sur la face convexe de la raie ; Naumann, dans la Innique péritonéale; M. Cruveilhier en a constaté Texlslence au sein de la membrane séreuse : la capsule fibreuse était saine. 11 n'est pas toujours facile de dire quel est le tissu dans lequel se développe l'ossification ; Lobstein n'a pu réussira en déterminer le vrai siège. Le tissu fibreux capsulaire, en raison de sa nature, est très-disposé à subir cette transformation comme tous les tissus fibreux; nous pensons même que tel est le siège le plus ordinaire des concrétions et des plaques osseuses: leur fréquence chez les vieillards est une preuve de plus en faveur de celte opinion. Quoiqu'il en soit, l'ossification affecte la forme tantôt de plaques plus ou moins épaisses, à surface int^gale et bosselée, et tantôt de masses plus ou moins considérables qui pénètrent dans la substance de la raie; Grolanelli a vu une de ces concrétions osseuses envoyer des prolongements dans l'intérieur de l'organe ; ei Schmidt a trouvé une raie ossifiée dans une grande partie de son étendue {Hufelaiid's jouni., cah. 6, 1834 ; Naumann, art. cité^.On trouva che/unindividuqui avaii toujours jouid'unesanté parfaite , la rate convertie en un tissu très-manifestement osseux, blanc et loger. Les vaisseaux courts le traver- Sdieut sans que leui's parois eussent subi la moindre altér.ilion analo^jue. Le tissu osseux était entièrement celluleux, spongieux, et Ton observait dans son centre une petite masse charnue qui était la rate {Annali unuers. dimcdic. di Oinodci,]\x\i\ 1825). AssoUant a fait analyser ces concrétions osseuses par M. Barruel, qui les a trouvées formées de gélatine etde phos^phate de chaux (dissert, cit., p. 115). Elles ont la même composition que les os.
5" EcHL>ocoQLK(«téjy/m/t>c^ .y/c). — Il ne faut pas confondre avec les kystes renfermant des échinocoques, les vésicules dans lesquels on ne rencontre qu'un liquide plus ou moins transparent. Leséchinocoques de la rate sont extrêmement rares; M. Cruveilhier décrit de la manièie suivante l'altération qu'il a constatée dans un cas fort remarquable: « Le kyste occupait la face interne de la rate, dans l'épai.sseur de laquelle il s'était creusé une cavité. Les parois étaient extrêmement épaisses, fibreuses et paraissaient lormées de plusieurs couches superposées ; le
tissu propre de la rate ne recouvrait que la moitié externe du kyste , soit que la totalité de ce tissu propre eût été rejetéc de côté, soit qu'il eût subi la transfurmction fibreuse dans toute la partie qui répondait à la moitié interne des kystes {Anat. palholo^. , livr. XXXV , pi. i). Chez un autre sujet dont le même auteur rapporte l'observation , le kyste proéminait du côté interne de la rate où il était superficiellement placé ; ses parois était denses, coriaces, comme élastiques; il contenait des vésicules vides et une boue plâtreuse {loc. cit. , p. 2). Dans une troisième observation , la rate offrait plusieurs kystes acéphalocystes superficiels (liv. XIX, pi. I eln).
G° Gangrène. — 11 est plus difficile de constater l'existence de la gangrène dans la rate que dans les au 1res v iscèr es , à cause de la mollesse et de la diffluence que cet organe présente après la mort, dans un grand nombre de maladies. L'odeur fétide et l'absence de tout signe de putréfaction dans les autres viscères peuvent faire soupçonner la véritable nature d'un ramollissement gangreneux. Dans un cas rapporté parDance, le tissu de la rate était diflluent, avait une couleur d'un noir de suie , exhalait une odeur gangreneuse , et s'écoulait sous un filet d'eau, en laissant à sa place une vaste cavité souillée d'un délritus noirâtre (Dance , De la Phlébite utérine., t. xvm, p. 520; Jrch. génér. de médec. ; 1828).
7*^ Hémorrhagie. — La texture vasculaireet érectile de la rate la dispose facilement à se congestionner et à recevoir en peu de temps une grande quantité de sang ; -quelquefois cette hypérémie est portée au point que le tissu splénique se rompt, et que le sang s'infiltre dans le tissu propre de l'organe (voy. Buplurc et Fiêt^re intermittente pernicieuse).
S" Hypérémie, voy. Hypertrophie.
9*^ HïPERTROPHiE. — Dénominations françaises et étrangères. — ilTrXsvwù^ç , Gr. — Morbus Uenosus, nialuni splenelicum, obstruclio j oppilatio lienis ; lien infarctus , morbificans ; tumescenlia lienis. Lat. — Engorgement, obslruclion de la rate ; hypertrophie de la rate, splénoccle ; hypersplénotrophie, Piorry ; tourteau de lafièure.
Définition. — On ne devrait réunir sous le nom d'hypertrophie de la rate que l'augmentation de volume de cet organe qui tient à une nutrition exagérée; mais, comme il est impossible de déteiminer pendant la vie, et souvent même sur le cadavre, si l'augmentation de volume est liée à cette cause ou à une simple accumulation de sang dans le tissu spongieux de l'organe , nous suivrons l'exemple qui nous est donné par Mi\l. Piorry, Nivet, et par la plupart des auteurs modernes , et nous comprendrons sous le nom d'hypertrophie, les augmentations de volumti de la rate quelles qu'en soient les causes.
Divisions, — Nous chercherons toutefois à indi-
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quer les caractères anatomiques qui appartiennent plus spécialement à l'hypérémie, c'est-à-dire à la simple turgescence sanguine non inflammatoire qu'elle qu'en soit la cause : nous décrirons ensuite l'hypertrophie splénique consécutive aux fièvres paludéennes et la même altération dans les autres maladies.
Anatomie pathologique. — La rate peut se présenter dans trois états différents, qu'on ne peut séparer lorsqu'on fait l'histoire de l'hypertrophie splénique.
1° L'hypertrophie constitue toute la lésion et l'organe conserve sa texture naliirelie; 2° l'hypertrophie est accompagnée de ramollissement , 3^ d'ioduraiion. Nous ne croyons pas devoir consacrer un chapitredistinct à chacune de ces trois formes de l'hypertrophie ; elles se trouvent dans les mêmes circonstances pathologiques, et se rattachent à l'existence des fièvres intermittentes simples ou pernicieuses; toutefois nous ne pensons pas qu'elles aient toutes la même nature, que celles, par exemple, qui s'accompagnent d'un ramollissement tel , qu'on voit la rate se rompre et déterminer la mort, au deuxième ou au troisième accès soien t les mêmes que les hypertrophies avec induration de tissu ou que les hypertrophies simples ; il y a là des degrés différents d'hypérémieet un travail morbide que nous ne connaissons pas encore bien dans son essence: quoi qu'il eu soit, attachons-nous d'abord à décrire avec soin a. les altérations de l'hypertrophie en général, puis nous étudierons cette lésion, b. lorsqu'elle est consécutive aux fièvres paludéennes, c. ou à d'autres maladies.
A. De i hypertrophie splénique en général. — Volume. — Dans l'état normal, la longueur de la rate est, suivant F. Hoffmann, de six travers de doigt, sa largeur de quatre, son épaisseur de 1 pouce; suivant Meckel , sa hauteur est de 4 pouces , sa largeur est de 3, et son épaisseur moindre {Manuel d'anat..^ t. ni , p. 477). Le f oids de l'orgaue est , suivant Muller, de 300, 360, et même de 500 gram. M. Gruveilhier dit que la rate pèse seulement 60 à 250 gram. {Anatomie descriptii^e , t. u, p. 60; 1834J.
On trouve dans les ouvrages un grand nombre d'observations d'hypertrophie considérable de la rate. Aelius , Vésale, Marcellus Donatus, ont vu cet organe descendre jusque dans les aines et recouvrir le foie. Diemerbroeck a trouvé une rate qui égalait en grosseur la tête d'un homme adulte. Cabrol parle d'une rate qui pesait 2 kil. 500 gram. (5 livres); Morgagni, d'une autre qui pesait 4 kil. 500 gram. (epist. 36, S 17; voy. aussicpist. 38, §§t3,18; 39, §42, et d'autres encore). Des faits pareils ont été observés par Lanzoni {Opéra oninia, Aaimadversiones variœ , p. 5;52). Golumbus dit avoir rencontré des rates qui pesaient 10 kil. (ap. Fréd. Hoffmann, de
Marins lienis, Uc. cit.^ p. 367). Boscns parle d'une rate qui pesait 16 kil. 500 gram. (in Morgagni, episî. 36, S 18). Pohl, M. Bally, ont vu dans deux cas le poids de cet organe s'élever à 4 et 5 kilogr. Les ouvrages anciens et modernes fourmillent d'observations semblables, qui prouvent que la rate peut acquérir des dimensions et un poids considérables, sans contenir aucun produit de nouvelle formation. U n'y a pas d'organe , excepté peut-être le foie , qui puisse offrir un accroissement pareil de volume.
h^ forme de l'organeest souvent conservée, et l'on y retrouve la configuration qui lui est propre; mais dans d'autres cas elle est déformée , sa largeur s'est accrue ainsi que son épaisseur, et au lieu d'être plus longue que large , comme dans l'état ordinaire , elle est carrée, et s'étend dans le sens transversal. Souvent aussi les adhérences qui l'unissent aux organes environnants contribuent à changer sa configuration. Les rates les plus volumineuses ne sont pas toujours celles dont la forme est le plus altérée. Assollant parle d'une rate dont le diamètre vertical était de 13 pouces, le transversal de 7 (dissert, cit., p. 109); elle avait , dans un cas cité par M. Nivet, 12 pouces de long, 5 yg ^6 large, et 3 pouces d'épaisseur; son poids était de 3 kilgr. {Recherches sur l'engorgement et r hypertrophie de la rate j in Archiv. génér. de méd.., 3^ et nouv. sér. , t. i, p. 330; 1838). Nous avons indiqué ailleurs les variations de volume que présente la rate dans les fièvres intermittenies simples et pernicieuses (voy. ces mots, t. v, p. 273 et 327).
La consistance et la texture de la rate n'éprouvent souvent aucune modification anormale; le tissu de l'organe est plus coloré , et gorgé de sang; les veines son dilatées et pleines de caillots sanguins ou d'un sang fluide. Il semble que cette altération marque le premier degré de l'hypertrophie: elle n'est peutêtre que l'hypérémie simple de la rate; la nutrition de l'organe n'a pas encore eu le temps de se modifier. Cette congestion est celle que l'on observe particulièrement dans les fièvres intermittentes simples qui ont duré peu de temps, dans les maladies du foie et dans toutes celles qui mettent obstacle à la circulation.
Quand l'hypertrophie s'accompagne d'induration, le tissu splénique acquiert la densité du foie; il devient friable et se brise comme le foie ou le poumon hépatisé , sans présenter toutefois aucune espèce de granulations.
Au lieu d'être noirâtre comme dans l'hypérémie simple, il est d'un rouge brique claii-, ou d'une couleur scinblahle à celle du tissu musculaire du cœur (Nivet, mém. cité, p. 331);quel(jucf()is même, la couleur delà rate hypertrophiée et indurt-e est plus claire encore et tout à fait analo{;ue à celle du foie. Mor-
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gagni a constaté cette teinte pâle dans une rate fortement hypertrophiée (epist. 1 1 , S 30). Quand on pratique des incisions dans le parenchyme de la rate , on y forme des angles qui témoignent de l'augmentation de la consistance de l'organe. Le plus ordinaire- DûL-nt il conserve la couleur livide et noirâtre qui lui est propre ; la tuméfaction et le poids ne sont pas plus considérables que dans l'hypertrophie simple.
Dans \ hypertrophie avec ramollissement, la consistance du parenchyme splénique est parfois tellement diminuée, que l'on ne peut extraire la rate de la cavité abdominale sans la déchirer par lambeaux; quelquefois même elle se brise pendant la vie, et il en résulte une hémorrhagie promptement mortelle. Rien de si variable que le volume de la rate ainsi altérée : tantôt il est à peine double ou triple de ce qu'il est à l'état normal, et tantôt il remplit toute la cavité abdominale. Dans quelques cas, la cohésion de la rate est naturelle; d'autres fois celle-ci est diffluenle. Dans la fièvre typhoïde, le volume de la rate est triplé; en même temps , cet organe est plus mou , mais il y a loin de cette mollesse à celle que prend l'organe dans les fièvres pernicieuses que l'on a proposé d'appeler fièvres splcniques.
L'hypertrophie s'accompagne de changements de rapports qui méritent bien d'être signalés. Suivant que le volume de la rate est plus ou moins considérable , elle occupe des sièges différents; elle se loge d'abord dans l'hypochondre , s'étend ensuite vers la partie supérieure, et refoule le diaphragme à une hauteur très-grande, jusqu'à la troisième côte. Lamolle a vu la rate remonter jusqu'au creux axillaire (Naumann , ouvr. cité, p. 401). Elle descend aussi dans le flanc gauche , la fosse iliaque et dans le petit bassin , où parfois elle presse sur l'utérus et détermine des accidents que nous étudierons plus loin (voy. Sfmpiomatologie). La rate peut envahir successivement toute la cavité abdominale et descendre obliquement vers l'épigastre , le foie, l'hypogastre et la fosse iliaque droite.
La capsule fibreuse de la rate participe, dans quelques cas , à la lésion du parenchyme ; elle est épaissie, blanchâtre ou fibro-cartilagineuse; elle contracte aussi de solides adhérences avec le diaphragme , le foie, reslomac et les parties voisines. Gesadhéreaces «ont produites par un travail morbide qui s'établit dans la membrane propre de la rate et dans le péritoine qui l'entoure.
Nous venons de retracer les caractères anatomiques qui sont communs à toutes les espèces d'hypertrophie; il ne nous est plus permis maintenant d'en décrire les symptômes d'une manière générale. Que peuvent avoir de commun entre elles, l'augmentation de volume excepté, les hypertrophies du scorbut, de la fièvre JQlermittcnte, de la splcnite aiguë , etc.? Nous
allons étudier successivement les symptômes , 1® de l'hypertrophie consécutive aux fièvres intermittentes; 2® de l'hypertrophie des fièvres continues.
B. Symptômes de l'hypertrophie splénique des fièvres intermittentes. — Commençons d'abord par établir que cette lésion peut exister sans aucun trouble de la santé. Vésale , Forestus , Mappe , Naumann , etc. , s'accordent sur ce point ; seulement, lorsque la rate est très- volumineuse et occupe une grande partie du ventre, elle fatigue par son poids et cause des tiraillements incommodes. M. Gruveilhier parle d'une femme qui n'a jamais offert le moindre phénomène morbide, quoiqu'elle soit affectée d'une hypertrophie splénique assez considérable. {Jnat. path., livr. xxxi, pi. iv). M. Bailly compare les habitants des contrées marécageuses qui ont une grosse rate aux habitants goitreux de certaines localités. «Ils peuvent se porter bien, dit-il, comme on se porte bien dans les vallées et les pays marécageux, et cependant avoir une rate du poids de 10 , 25, 30 livres; comme les goitreux sont en bonne santé avec une glande thyroïde grosse comme la tête d'un enfant )>(/?ccA. anat.-path. sur lesfièvr. interm.,^. 420). Quoique cette opinion soit un peu exagérée, il est vrai de dire que si l'on n'avait pas, pour diagnostiquer l'engorgement splénique , d'autres symptômes que ceux fournis par les troubles généraux, ou risquerait fort de méconnaître la maladie dans un grand nombre de cas.
M. Piorry, dont les travaux sur le sujet qui nous occupe sontconnusde tout le monde, a établi, à l'aide de faits cliniques nombreux , que la percussion est le seul moyen de reconnaître l'engorgement splénique à toutes ses périodes et d'en circonscrire exactement l'étendue {Traité de percussion médiate et procédé opératoire, p. 1 75 ; — Mémoire sur l'état de la rate dans les fièvres intermittentes, in Gazette médicale^ 1^.393; 1833; — Traité de diagnostic, t. II, p. 265). Les règles tracées par M. Piorry dans ces divers ouvrages conduisent à une délimitation rigoureuse de la rate; nous les avons indiquées dans un autre article (Peucussion) ; nous redirons seulement qu'il faut percuter avec soin et avoir l'habitude de ce genre d'exploration pour constater les plus faibles degrés de l'hypertrophie. Quand elle est considérable, on la retrouve dans les différentes parties de l'abdomen où nous avons dit que la rate venait faire saillie. La palpation pratiquée avec les précautions que nous avons recommandées aide aussi au diagnostic (voy. Maladies de la rate en général).
Les malades éprouvent dans l'hypochondre un sentiment de plénitude, rarement une vive douleur. Naumann dit qu'elle se montre quelquefois dans l'épaule gauche (ouvr. cité, p. 400). Le décubitus sur le côté droit est plus pénible que sur le côté gauche.
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Quelquefois les malades sentent un tiraillement ou une gêne incommode quand le volume de la rate est considérable et lorsqu'ils font une longue marche ou une course rapide.
L'hydropisie ascite et l'œdème des extrémités inférieures, que les auteurs anciens et plusieurs médecins modernes placent au nombre des accidents que détermine Tengorgement de la rate, ont été attribués à différentes causes, tantôt au ralentissement de la circulation veineuse abdominale et à la stase du sang dans ce système (Nepple , Lettre sur l'engorgement de la rate dans les fièvres intermittentes/m Gazette médicale ^ p. 613; 1833), tantôt à une congestion du péritoine, à la compression exercée par la rate , ou entin à une maladie du foie qui presse sur les veines abdominales. Nous ne pouvons revenir sur la discussion que nous avons établie dans un autre article ( voy. Intermittente (Fièvre) , t. v, p. 290) ; nous admettons seulement comme posssible la production d'une ascite et de l'œdème par la compression qu'une rate d'un grand volume peut exercer sur la veine porte et la veine cave inférieure. M. Piorry a observé trois cas dans lesquels il y avait tout lieu de croire que l'épanchement de sérosité tenait àcette cause. «La rate , dit-il, peut comprimer aussi la veine cave ascendante : de là un œdème des extrémités inférieures auquel on peut appliquer des remarques analogues à celles qui vienneot d'être faites pourl'ascite (^Traité du diagn., loc. cit. , p. 306). Ces cas doivent être bien rares; oous avons indiqué les autres causes qui peuvent expliquer la production de Thydropisie, suivant le mécanisme généralement connu , des collections séreuses. Ce n'est d'ailleurs qu'à une époque très-avancée de la tuméfaction splénique et lorsque toute la constitution est altérée qu on voit survenir de pareilles hydropisies.
On a encore noté comme un signe de l'hypertrophie splénique le vomissement de sang. Il est hors de doute , dit Fréd. Hoffmann , qu'il provient des vaisseaux courts de l'artère et de la veine splénique {loc. cit.^ p. 371). Les anciens avaient imaginé certaines communications qui n'existent pas entre les vaisseaux delà rate et l'estomac, et ils croyaient que l'obstruction de ces vaisseaux occasionnait l'hématémèse. Riolan, Columbus, Wedel, Marcellus Douatus, Blancard, Schenck, Théoph. Bonet, ont soutenu celte opinion (ap. Fréd. Hoffmann, /oc. c/f., p. 371). Cette hémorrhagie n'a rien de spécial, et se fait, comme les autres hématémèscs, par exhalation sanglante dans la cavité de l'estomac. Du reste, elle est rare et on ne l'observe que dans le cas où la constitution cstaltérée et l'hypertrophie splénique déjà très-ancienne. Celle-ci neparaîtcxcrcer aucune influence mécaulque sur la production de rhémalémèse. L'hémor-
rhagie intestinale a été donnée par Hippocrale comme coïncidant avec les tumeurs de la rate (aph. 48, lib. vi).
Les auteurs anciens ont aussi parlé de la fréquence du flux hémorrhoidal dans les mêmes maladies ; ils croyaient cet écoulementsalutaire quand il était modéré. Voici la rai.son que F. Hoffmann donne de cette hémorrhagie : la branche de la veine hémorrhoidale interne ne conduit qu'avec peine et en suivant un trajet perpendiculaire le sang qui revient de l'anus. Or, quand le sang ne traverse le foie qu'avec difficulté, etstagne dans la branche splénique distendue, il en résulte que le sang, nécessairement poussé par le visa tergo, fioitpar rompre les vaisseaux de l'intestin {loc. cit.^^. 371). Cœlius Aureliauus , Galien, placent aussi le flux hémorrhoidal parmi les effets de l'engorgement splénique. Ce dernier auteur dit même que quand l'écoulement sanguin vient à s'arrêter, il survient des hématémèses ou des hémorrhagies intestinales (comment, in aph. 6, lib. ii).
Un autre écoulement sanguin observé par les auteurs dans le cours de l'obstruction de la rate est l'épistaxis. Hippocrale la met au rang des signes de cette maladie [Prœdiction., lib. ii, cap. 16). Il l'a vue s'effectuer fréquemment par la narine gauche {Epidem., lib. iv).
Van Swieten a vu des hémorrhagies et principalement des épistaxis faire disparaître des hypertrophies (t. H, aph. 741).
Sans vouloir contester l'exactitude des observations antiques, nous ferons cependant remarquer que le fait même des hémorrhagies dans le splénocèle est assez rare, et qu'il ne peuts'expliquer par le ralentissement et la gêne extrême que le sang éprouve dans son trajet à travers la veine cave et la veine porte, ou du moins ce cas se montre bien rarement; en(ore moins peut-on se représenter la rate hypertrophiée comme un obstacle placé sur le trajet du sang veineux et gênant son cours. On sait d'ailleurs aujourd'hui que les obstacles au cours du sang produisent des hydropisies et jamais des hémorrhagies : aussi avonsnous lieu de croire que les hémorrhagies qui se développent dans les circonslauces que nous avons indiquées tiennent à une altération du sang et à une détérioration profonde de toute l'économie ?
Les ulcèresdes jambes étaient considérés par les anciens auteurs comme des effets très-ordinaires de l'intumescence splénique. Hippocrale constate chez les sujets affectés de ces ulcères le ramollissement des gencives et la félidilé de l'haleine [Fnvdicl., lib. n, cap. 16). Gelse a également parlé de ces phénomènes {de Mcdicin., lib. ii, cap. 7); Morgagni en a cité des exemples (epist. 36, % M \ episl. 4, § 32). Gronatelli note la fréquence des ulcérations des pieds» Heusinger les «i surtout rencontrées dans les cas où
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la rate descendait dans l'hypogastre et comprimait les vaisseaux cruraux. M. Neppie a fréquemment observé, chez les habitants des marais, l'œdème, les varices , les ulcérations, les gangrènes des niembres inférieurs; il attribue ces accidents à l'iitonie générale qui est l'effet des effluves marécageux [Essai sur les fièvres rémiftcnfes et intermittentes ^ in-8°, p. 12; Paris, 1828).
La peau présente cette teinte jaunâtre plombée toute particulière que nous avons décrite en parlant des maladies de la raie en général; elle est si constante chez les sujets affectés d'hypertrophie qui suit la fièvre intermittente qu'elle peut servir presque de signe pathognomonique. Quand la maladie est ancienne, l'amaigrissement est très-prononcé, et, comme le ventre est en même temps tuméfié et renferme souvent une grande quantité de sérosité , il en résulte un contraste remarquable entre la maigreur des jambes et le volume considérable du ventre. La respiration est gênée, anxieuse, accélérée dans les moindres mouvements auxquels se livre le malade ; il a une toux sèche , et expectore des crachats rauqueux. Plusieurs sujets éprouvent des palpitations; le pouls ne s'accélère que dans les derniers temps, du moins d'une manière continue. Des frissons suivis de chaleur et de sueur surviennent chez les malades dont la rate est volumineuse, et constituent de véritables accès de fièvre, revenant sans régularité ou à certaines époques, tantôt tous les jours, tantôt tous les deux ou trois jours. Il n'est pas facile de dire si ces acres de fièvre tiennent à l'hypertrophie splénique ou à la fièvre intermittente, qui n'est pas guérie ei qui récidive si souvent chez les sujets qui habitent des contrées marécageuses. Nous pensons que la cause la plus ordinaire de celte forme des accès fébriles est l'influence miasmatique, et non l'hypertrophie, qui n'en est qu'un des effets. Le mouvement fébrile ne devient ordinairement continu que dans les derniers temps de l'hypertrophie , lorsqu'il s'est développé quelque maladie viscérale concomitante, une maladie du foie , une dianhée, une hydropisie, une hémorrhagie, ou quelque lésion concomitante des viscères abdominaux.
On observe des troubles marqués dans les fonctions digestives, de l'anorexie, de la soif, des nausées, des vomissements, du météorisme après les repas, des borborygmes, et l'augmentation de volume de la rate lorsque l'eslomac renferme des aliments; enfin de la constipation, qui est beaucoup plus commune que la diarrhée. La matière des évacuationsalvines est foncée (Naumaun,ouvr. cité, p. 401); souvent il arrive un instant où les digestions s'altèrent ; des coiiquesetune diarrhée intenses .se manifestent : quelquefois même une dysenterie marque la terminaison fatale. La compression exercée sur la vessie et l'utérus par une rate
fortement hypertrophiée force le malade à uriner plus souvent, ou détermine soit une métrorrhagie, soit un prolapsus utérin,comme on en cite plusieurs exemples, soit enfin l'avortement ou un accouchement prématuré. On a aussi considéré avec Hippocrate le ramollissement des gencives comme un signe de l'hypertrophie, mais il est probable qu'il sejoint dans ce cas quelque complication , telle qu'un état scorbutique qui est l'effet de l'intoxication paludéenne et non de l'hypertrophie splénique. La menstruation est fortement troublée; les règles coulent avec peu d'abondance ou à des intervalles irréguliers.
Les symptômes que nous venons d'étudier appartiennent-ils à l'hypertrophie, et peut-on attribuer à cette unique lésion le> accidents si nombreux et si variés que l'on constate ? Nous nous sommes déjà expliqués sur plusieurs d'entre eux , et notamment sur les hémorrhagies . les hydropisies, les ulcérations , le ramollissement scorbutique ; nous avons dit qu'ils dépendaient des maladies viscérales qui compliquent l'hypertrophie ou d'une altération du sang: mais celle-ci n'est elle-même qu'un effet de l'empoisonnement causé par le miasme des marais. En examinant un à un les autres symptômes, il nous serait tout aussi facile de montrer qu'ils tiennent à la même cause, plutôt qu'à l'hypertrophie de la rate, qui , à part quelques phénomènes locaux, ne peut exercer une action aussi générale. C'est donc, en dernière analyse, à l'influence paludéenne et à l'empoisonnement qui en est la suite qu'il faut attribuer les symptômes que l'on a gratuitement rapportés à l'engorgement de la rate, tels que la coloration de la peau, l'amaigrissement, les hémorrhagies, le dérangement et la suppression du flux menstruel, la dysenterie. Les symptômes qui se rattachent plus particulièrement à l'hypertrophie sont les troubles des fonctions digestives, la constipation, et tous les phénomènes qui procèdent de la gêne que les organes, comprimés par la rate hypertrophiée, éprouvent pour accomplir leurs fonctions (dyspnée, vomissement, peut-être certaines hydropisies, abaissement de l'utérus, miction plus fréquente, peut-être aussi varices, ulcérations cutanées rebelles et variqueuses).
Marche, durée , terminaison. — On aurait une très- fausse idée de l'hypertrophie splénique que nous étudions en ce moment, si on la considérait comme une maladie distincte, isolée de toute autre, et pouvant se développer et parcourir toutes ses périodes à la manière des autres affections internes. Liée à l'empoisonnement que produit l'absorption du miasme paludéen, et aux fièvres intermittentes simples ou compliquées, rémittentes ou continues, qui ont atteint le malade à d'autres époques, ou qui sévissent encore actuellement, l'hypertrophie splénique affecte une marche qui n'est pas la même dans tous les cas:
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fanlôt elle se montre comme une affection aiguë, et tantôt se comporte à la manière des affections chroniques. Cette dernière forme est la plus fréquente ; c'est à elle qu'appartient presque exclusivement Tensemble des symptômes que nous venons de décrire. L'hypertrophie aiguë, dans laquelle la rate acquiert des dimensions énormes en un temps très-court, est désignée h fort sous le nom d'hypertrophie : elle a tous les caractères anatomiques et séméiologiques de l'hypérémie. Pour avoir une idée de la promptitude avec laquelle cette congestion sanguine peut s'effectuer, il suffit de se rappeler que dans certaines fièvres pernicieuses, qui tuent au second ou au troisième accès, on trouve, à l'ouverture cadavérique, une rate triple ou quadruple du volume, et déchirée par suite de la distension extrême que le sang lui a fait subir.
La seconde forme d'hypertrophie , qui est la seule qui mérite ce nom, résulte des hypérémies incessantes dont la rate est le siège; la nutrition de cet organe finit par s'altérer, et alors il n'est pas facile d'obtenir la résolution de l'hypertrophie véritable qui s'est substituée à la simple hypérémie. Disons toutefois que ces hypertrophies guérissent souvent très-bien et en peu de temps, quoiqu'elles .soient déjà très-anciennes : il ne faut donc jamais désespérer d'en obtenir la résolution à l'aide d'un traitement approprié. Nous ignorons complètement l'époque où la congestion sanguine fait place à l'hypertrophie. Souvent ces hypérémies se dissipent pendant quelque temps; mais comme elles se reproduisent sous l'influence de lafièvre intermittente ou du séjour au milieu de contrées marécageuses et insalubres, elles finissent par résister à tous les modes de traitement.
Diagnostic. — Il serait utile pour le pronostic et pour le traitement qu'on put distinguer pendant la vie l'augmentation de volume par hypérémie d'avec l'augmentation de volume par hypertrophie; malheureusement il n'est pas toujours possible d'arriver à un diagnostic précis. On est fondé à croire qu'il n'existe qu'une simple hypérémie si la tumeur s'est formée rapidement, si elle existe depuis peu de temps, si elle s'est déjà montrée et dissipée complètement, enfin si sa dureté est nulle ou peu considérable. On devra surtout tenir compte des symptômes généraux: la coloration particulière de la peau, les hémorrhagies, l'am^iigrissement , l'état cachectique, la continuité du mouvement fébrile, ne laisseraient presque aucun doute sur l'existence d'une hypertrophie; lors même que ces symptômes ne seraient pas au.ssi tranchés, on devrait craindre encore le développement de cefte dernière altération.
On pourrait prendre pour une hypertrophie le prolapsus de la raie. Dans la plupart des cas de prolapsus, la tumeur occupait la région hypogasîrique.
«Lorsqu'on a pu suivre les progrès de la maladie, dit M. Nivet, qui a traité avec soin cette partie du diagnostic, lorsqu'on a constaté l'abaissement successif de la rate, le diagnostic est assez facile : mais lorsqu'on est appelé à porter un jugement sur une rate tuméfiée occupant l'hypogastre , que le malade ne peut donner que des renseignements nuls ou inexacts, le diagnostic devient presque impossible; car on peut confondre la maladie avec une grossesse, une mole, un polype, une tumeur de la matrice, ou un kyste de l'ovaire. L'absence de matité dans la région qu'occupe ordinairement la rate est un moyen de diagnostic précieux, mais qui peut tromper; car la rate est quelquefois si petite dans l'état normal, qu'elle échappe à nos moyens d'investigation. La palpatioa de l'abdomen, le toucher vaginal, devront être employés avec beaucoup d'attention; mais l'examen le plus minutieux pourra tout au plus permettre de soupçonner la nature de la maladie. Du reste, comme cette anomalie est excessivement rare, les erreurs de ce genre ne seront pas souvent commises» (mém. cité; ^rch. gén. de méd. , 3^ et nouv. sér. , t. Hi, p. 48; 1838).
Les maladies du lobe gauche du foie et du rein situés du même côté que la rate peuvent être confondues avec une hypertrophie de ce dernier organe. La percussion , pratiquée avec soin , fera reconnaître la matité hépatique qui se continue avec celle du lobe droit du foie, presque toujours affecté en même temps; la teinte ictérique de la peau pourrait être prise pour la coloration terreuse et comme plombique des maladies de la rate; la présence de la matière colorante de la bile dans Turine pourrait di.^siper les doutes que l'on aurait sur le véritable siège de l'affection. Le cas le plus embarrassant est celui où il existe une hydropisie ascite qui empêche de reconnaître l'organe hypertrophié. Si l'on a pu assister au début de l'affection , les symptômes des maladies du foie sont assez tranchés pour que l'on puisse les distinguer de ceux qui appartiennent à l'hypertrophie splénique. L'épanchement ascitique est presque constamment lié à une hypertrophie ou à une induration hépatique; Texistence de cette dernière altération est presque certaine si le malade n'a jamais eu de fièvre intermittente prolongée, s'il n'habite pas une contrée marécageuse , s'il ne présente pas enfin les symptômes de cette cachexie à laquelle on pourrait appliquer la qualification de splénique. Quant aux maladies des reins qui s'accompagnent d'hypertrophie, l'examen des, urines serviiait à les faire reconnaître. Nous rappellerons .>-eulcinent que la grossesse, l'ascite, et les maladies de poilrinn dans lesquelles le diaphragme a été fortement refoulé dans la cavité abdominale, peuvent simuler des hypertrophies spléuiques.
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Étiologîe. — La seule cause de l'hypertrophie
3ui fait le sujet de ce chapitre est l'intoxication paluéenne, aiguë ou chronique, que nous avons étudiée ailleurs (Intermittentes (Fièvres), t. v, p. 292 et 298 ). Les observations faites par les auteurs les plus anciens, et confirmées par ceux qui ont écrit sur les fièvres intermittentes , ont rais hors de doute l'existence de l'hypertrophie splénique, que les uns ont considérée comme la cause, les autres comme un des effets , uue des déterminations morbides de ces fièvres (art. cité). Nous rappellerons seulement en quelques mots les principales opinions qui ont été émises à ce sujet. Fréd. Hoffmann commence par admettre que le cours du sang est ralenti dans le foie; ne pouvant dès lors traverser aisément cet organe, il reflue dans toutes les veines afférentes de la veine porte, dans le mésentère , l'épiploon , l'estomac , le pancréas, et surfont la rate. Une autre cause de l'augmentation de volume de la rate est, suivant cet auteur, sa structure éminemment vasculaire, à laquelle s'ajoute une sorte de matière mol!e et comme muqueuse qui est interposée entre les ramifications des artères et des veines, et permet au sang de s'extravaser (dissert, cit., p. 368 ). L'engorgement préalable du foie, qui est nécessaire pour expliquer la formation de l'intumescence splénique dans le système de Hoffmann , est loin d'être commun.
M. Audouard fait consister l'hypertrophie de la rate dans une congestio^n sanguine, et la considère comme la cause des accès fébriles et du type de la fièvre : l'altération du sang produite par Tinfluence sidérale est regardée par lui comme la cause première de la congestion splénique. On trouve cette opinion parfaitement développée dans les nombreux écrits que l'auteur a consacrés à l'étude des fièvres intermittentes (voy. ce mot, t. y, p. 2 73 et 300 ; — Lettre sur l'cngorg. de la rate dans les fièvres intermitt.; Gaz. médic, p. 764 ; 1834).
M. Bally a étudié aussi avec le plus grand soin cette hypertrophie, et montré la corrélation intime qui existe entre ces deux affedions. Nous avons exposé complètement les faits à l'aide desquels!. Piorry s'est efforcé de prouver que l'hypertrophie splénique est la cause de la fièvre intermittente ( Mémoire sur l'état de la rate dans les fièvres intermitt, ^ etc.; Gaz. médic. p. 400; 1833), et les autres ouvrages cités dans notre article Intermittentes (Fièvres).
M. Nepple avait déjà, dès l'année 1828, appelé l'attention des médecins sur la tuméfaction de la rate. Il établit qu'elle est le résultat de la fièvre, et que la réplétion veineuse ne reste pas limitée à la rate seulement, mais s'étend aussi à tout le système veineux abdominal dont la circulation est ralentie. « Cet état est fugitif ou permanent, imperceptible ou d'une intensité extraordinaire, suivant telle ou telle circon-
stance parfaitement appréciable ; il constitue un symptôme anatomique du plus grand nombre des fièvres intermittentes des pays marécageux, et rien de plus» (Lettre sur l'cngorg. de la rate dans les fièvres intermitt.; Gaz. médic, p. 613; 1833). M. Nepple insiste avec raison sur un fait essentiel qui n'a pas été suffisamment étudié par les auteurs modernes, mais qui avait déjà éveillé l'attention des anciens ; nous voulons parler de l'affaiblissement de la circulation dans les veines abdominales, et de la stase du sang dans ces vaisseaux : nous avons vu qu'Hoffmann l'avait observceavec le plus grandsoin. M. Nepple prétend que l'intumescence splénique ne tient pas toujours à la fièvre et qu'elle dépend souvent de la seule constitution des habitants des marais [Essai sur la fièvre, etc., p. 242); il dit aussi que la constitution de l'indigène des marais est caractérisée par une grande ampliation passive du système veineux ascendant, surtout de celui de l'abdomen (p. 293). Nous sommes portés à croire, d'après les observations publiées par M. Nepple et d'autres encore, que l'intoxication paludéenne produit l'intumescence de la rate sans qu'il y ait pour cela de fièvre intermittente. Pourquoi l'empoisonnement miasmatique ne se produirait-il pas de cette manière seulement? Ne voyons-nous pas des faits semblables dans l'intoxication saturnine, qui provoque des accidents si variés et dont le siège est très-différent ?
M. Bouyer, de Marennes, établit que l'hypersplénotrophie , les diverses altérations du foie et l'ascite , sont les effets , la conséquence de la fièvre intermittente et nullement la cause [De l'Intumescence de la rate dans les fièvres intermittentes et de son traitement, in Gazette médicale , p. 161 ; 1841). Il croit que la tuméfaction de la rate consiste en une congestion sanguine passive. M. Pezerat admet que le gonflement de la rate est de nature inflammatoire et détermine la fièvre dont nous venons de parler [Mémoire sur l'état de la rate dans les fièvres périodiques j in Archives générales de médecine , t. V, p. 1 99 ; 1 834). Cette opinion ne soutient pas le moindre examen : rien ne prouve que cette prétendue inflammation, qui serait intermittente, ne donnerait lieu qu'à des symptômes intermittents et céderait aux préparations de quinquina.
M. Nelet avait déjà cherché à faire prévaloir celte hypothèse à l'aide de quelques faits spécieux (dissert, inaug., n°281; Paris, 1833).
Nous mentionnerons seulement une autre théorie émise par quelques auteurs , qui attribuent Tengorgement splénique à un reflux du sang qui a lieu pendant la période de frisson vers les viscères intérieurs.
Morgagni, partageant les doctrines soutenues avant lui, croit que cet état résulte de la laxité du tissu splénique et de l'obstacle que le retour du sang veineux
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éprouve dans le foie ; il admet que l'altération du sang et la faiblesse du malade ne sont pas étrangères à la formation de l'engorgement splénique. Cette théorie , reproduite depuis , avec quelques modifications, mériterait bien d'être examinée de nouveau.
Les autres causes d'hypertrophie signalées par les auteurs jouent tout au plus le rôle de causes occasionnelles : de ce nombre sont les écarts de régime, les fatigues, la suppression des menstrues ou de quelque autre hémorrhagie, l'influence de certaines saisons. Que pourraient faire toutes ces causes en l'absence de l'agent qui détermine la fièvre intermittente ?
Traitement. — 11 ne diffère pas de celui qui est propre aux fièvres intermittentes (voy. ce mot). Nous avons indiqué dans ce même article le traitement qui convient plus spécialement à l'hypertrophie splénique.
B. Des autres formes d'hypertrophie splénique.— La nature des hypertrophies spléniques qu'il nous reste à décrire ne nous est pas mieux connue que celle des hypertrophies que l'on observe dans les fièvres intermittentes; cependant les circonstances pathologiques au milieu desquelles se développent ces dernières formes de Tengorgement splénique sont tellement différentes qu'il n'est pas permis de les comprendre toutes dans une même description ainsi que l'ont fait la plupart des auteurs qui se sont occupés de ce sujet.
Les maladies dans le cours desquelles on voit la rate s'hypertrophier le plus constamment sont les fièvres continues essentielles: la fièvre typhoïde , la fièvre jaune et la peste; viennent ensuite les maladies dans lesquelles tous les liquides de l'économie sont altérés, telles que la morve, la résorption purulente, la fièvre puerpérale, la phlébite, etc. On voit aussi la rate acquérir un volume anormal dans quelques maladies du foie et dans le scorbut.
De l hypertrophie splénique clans les fièvres continues. — M. Louis a montré la fréquence extrême de cette hypertrophie dans la fièvre typhoïde : sur 46 cas terminés par la mort, la rate n'était saine que quatre fois; elle était de trois à cinq fois plus volumineuse qu'à l'état normal dans 1 7 cas , dans les trois quarts des cas il y avait en même lemps ramollissement de l'organe [Recherches sur la gastroentérite, 1. 1, p. 288). M. Louis est porté à croire que cette hypertrophie est constante et commence à une époque très-voisine du début (voy. Typhoïde (Fièvre). Elle doit être rapprochée, sous beaucoup de rapports, de l'hypertrophie si fréquente dans les fièvres à quinquina.
Dans la fièvre jaune et dans la peste, la rate est volumineuse et ramollie ; il est curieux de voir cet organe s'altérer à peu près de la même manière dans
toutes les grandes pyrexies où nous trouvons des lésions anatomiques si multipliées , et qui paraissent avoir leur origine dans une cause identique, l'infection.
Nous devons encore rapprocher de ces affections un grand nombre de maladies virulentes , comme la morve , le charbon , dans lesquelles on trouve la rate hypertrophiée, quoique moins souvent que dans les fièvres intermittentes et continues. Cette altération se présente encore dans les maladies où du pus se formeenquelquespoints de l'économie, et, passant dans le torrent circulatoire, vient modifier la composition du sang: c'est ce qui a lieu , comme nous l'avons dit, dans la résorption purulente, la phlébite, la fièvre puerpérale, etc. Lorsqu'on réfléchit aux diverses conditions morbides qui donnent lieu à l'engorgement splénique, il est impossible de ne pas être frappé de ce fait capital, savoir, que toutes les fois qu'il y a altération du sang, soit par un agent miasmatique (fièvres intermittentes, jaune, peste, peut-être fièvre typhoïde), soit par le pus (résorption purulente, phlébite) ou par des matières putrides (infection putride), la rate acquiert un volume insolite , et souvent se ramollit. Nous ne pouvons aller au delà de ce rapprochement, mais il suffit pour nous convaincre que l'hypertrophie splénique est presque toujours liée à une altération du sang, et ne constitue qu'une lésion anatomique secondaire au delà de laquelle il faut remonter si l'on veut en connaître la véritable cause. Cette manière de voir est confirmée par les dernières recherches de MM. Andral et Gavarret, qui ont trouvé la fibrine diminuée de quantité dans la fièvre typhoïde, où l'hyperlrophie et le ramollissement spléniques sont si constants.
De quelle nature est l'hypertrophie si commune dans les différentes maladies que nous venons de passer en revue? Il nous paraît difficile de ne pas y reconnaître tous les caractères d'une congestion sanguine dite passive par les auteurs, ou, pour nous servir d'une expression mieux appropriée à l'état actuel de la science, d'une congestion dans laquelle l'altération du sang joue le principal rôle, et paraît indépendante de tout travail phlegmasique. Le nom d'hypertrophie ne lui convient en aucune manière; c'est une hypérémie et rien de plus; elle se forme et se dissipe souvent avec rapidité.
De l'hypertrophie splénique dans le scorbut. — Suivant Lind , et la plupart des auteurs qui ont écrit sur le scorbut des gens de mer, la rate est volumineuse et ramollie chez les sujets qui succombent à cette maladie; c'est à cette hypertrophie splénique qu'il faut rapporter ce que dit Hippocrate des malades dont les gencives sont affectées et l'haleine fétide. « Lorsque ces symptômes manquent et que le malade n'a pas d'hémorrhagie, il a des ulcères de mau-
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vaise nature aux jambes » [Prédict., liv.'ii, ch. 16). Ce qu'il dit dans un autre endroit concerne les hypertrophies de la rate liées au scorbut. «Le ventre s'enfle, la rate se tuméfie, se durcit et devient le siég^e de douleurs aiguës ; la peau se décolore , devient noire et semblable à de l'écorce de grenade ; les oreilles et les gencives exhalent une odeur fétide ; les dents se déchaussent, les jambes s'ulcèrent et se couvrent de taches semblables aux piqûres de puces ; les membres perdent leurs forces, et les malades ne vont pas h. la selle {de Ajject. intcrn., ch. 33).
La congestion splénique n'est point rare dans les héraorrhagies qui dépendent d'une altération du sang; on la trouve sur les cadavres des sujets qui succombent après avoir offert des pétéchies, des taches scorbutiques, ou des hémorrhagies par d'autres voies; et quelquefois sur des sujets qui meurent de variole, de rougeole ou de scarlatine graves.
De l'hfperlrophie splénique dans les maladies du foie et de quelques autres organes. — Nous avons exposé ailleurs (voy. Éliologie de l'hypertrophie ) l'opinion émise par les anciens auteurs qui ont expliqué l'engorgement de la rate par l'obstruction des vaisseaux du foie et de la veine porte. Les faits nous manquent pour apprécier l'influence qu'exercent les maladies du foie sur le développement de l'engorgement splénique. Nous avons observé un grand nombre de maladies aiguës et surtout chroniques du foie , et nous n'avons que bien rarement constaté l'hypertrophie de la rate.
M. Nivet a rapporté une observation à l'aide de laquelle il a cru démontrer que rinflammation du péritoine de l'hypochondre gauche peut amener l'hypertrophie splénique (mém. cité, Jrch. gén. de méd,, 1838; 3^ et non V. série, t. i, p. 321). Ge fait ne prouve nullement ce que l'auteur a avancé. L'observation empruntée à Assollant ( th. cit., p. 107) n'est pas plus concluante, le malade avait eu, à plusieurs reprises, et pendant longtemps, des fièvres intermittentes tierces et quartes.
Induralionj, voy. Dégénérescence.
10" Inflammation. — Splénite , splénitis , splénomalacie.
Avant de nous demander si l'inflammation de la rate a une existence incontestable, il nous paraît plus rationnel de chercher à rassembler les divers matériaux qui sont cpars dans les ouvrages; nous pourrons alors résoudre la question que nous venons de poser.
Dii'isions. — Heusinger admet trois sortes de splénite suivant le siège présumé de cette inflammation, et les désigne sous les noms de splénitis venosa j arterialis cl capillaris [Betrachlungcn und Er/nhruiigcn iibcr die f'^crgrôsscrang dcr JUdzj p. 75). Naumann , qui a publié une descrip-
tion fort remarquable de celte affection , étudie séparément : 1*^ la splénite aiguë ; 2*^ chronique; 3" traumatique. La splénite aij^ uë est parenchymateuse ou membraneuse [splen. parenchymatosa aut erfsipclacea). Nous décrirons une splénite aiguë et une splénite chronique ; la première renfermera l'étude des splénites phlegmoneuse, erysipélateuse, et traumatique [Espèces et variétés).
Jltérations pathologiques. — La tuméfaction, le ramollissement et la suppuration sont considérés , avec juste raison, comme étant produits par la phlegmasie aiguë de la rate; mais il reste A dire comment se présentent ces diverses altérations lorsqu'elles appartiennent spécialement à la splénite aiguë; cette étude est à peine ébauchée, et les caractères anatomiques de la splénite sont encore fort incertains.
L'hypérémie, qui précède si constamment et prépare le travail phlegmasique dans tous les parenchymes, est très-commune dans la splénite. Le premier effet de l'inflammation est une augmentation de volume de l'organe qui acquiert un volume double ou triple de celui qu'il a dans l'état naturel. La congestion sanguine inflammatoire a , comme le fait remarquer M. Gruveilhier, beaucoup de points de contact avec la fluxion des fièvres intermittentes [Anat. pathoL, 2^ liv.,pl. v); mais il ne dit pas en quoi consistent les caractères différentiels qui peuvent les fairedistinguer l'une de l'autre. Le volume de l'organe est en général moindre que dans l'hypérémie des fièvres intermittentes. La congestion inflammatoire, pour peu qu'elle soit aiguë, s'accompagne toujours du ramollissement du tissu splénique. Chez une malade dont M. Cruveilhier a rapporté l'observation avec détail , la rate avait une mollesse telle, qu'on avait beaucoup de peine à l'enlever sans la déchirer; « sa couleur était grisâtre; elle était convertie en une pulpe d'un gris .sale et qui s'écoulait par la moindre pression ; ce qui restait dans les mains était un parenchyme fibreux qui faisait à peine la huitième partie de l'organe, bien que l'expression fût loin d'être complète. Je ne puis mieux comparer cette altération de la rate, dit M. Gruveilhier, qu'à la lésion mécanique qui résulterait du broiement de cet organe, en ajoutant toutefois une plus grande quantité de liquide» (/oc. cit.). Assollant cite un cas pareil de ramollissement attribué à l'inflammation (diss. cit., observ. 3, p. 109). Le docteur Hachmann a trouvé sur les sujets qu'il a observés la rate friable, gorgée d'un sang noir et d'un brun sale ; il ne pouvait plus distinguer le réseau capillaire de l'organe {Hccker's Litlerarisclie Jnnalen (ter Gcsammtcn Ileilhunde^ ocl. 1.S30; extr. in Jrch. géncr. de méd., t. xxix , p. 408; 1832). Le ramolli.-.sement dont parle cet auteur appartient à l'hisloire des fièvres intermittentes et non à la splénite.
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La suppuration est un caractère anatomique excellent (le rinflammation de la rate; mais pour qu'elle ait celte signification, il faut qu'il n'existe pas d'infection purulente, ni aucun signe d'abcès métastatiques. Parmi les observations publiées par les auteurs , il en est un grand nombre qui ne peuvent servir à l'étude de la splénite parce qu'à l'époque où elles ont été recueillies, on ne connaissait que très-imparfaitement l'histoire des résorptions purulentes. On doit à M. Cruveilhier une observalion fort intéressante de splénite qui se termina d'une manière fatale; la rate était enveloppée dans une espèce de coque pseudomembraneuse, granuleuse, et présentait d'autres altérations sur lesquelles nous allons revenir. L'organe divisé dans toute sa hauteur offrait , ici , une induration rouge-noire formée par du sang concret; là, une plaque lie de vin clair formée par du sang et du pus concret; enfin, dans un autre lieu, une induration produite par du pus seulement; dans un point existait un petit foyer pisi forme de pus liquide {loc. cit., p. 2 et 3). L'induration rouge mêlée de points blancs peut donc appartenir à la splénite aussi bien que le ramollissement ; toutefois cette dernière altération est la plus fréquente de toutes.
Le pus se réunit quelquefois en foyer au milieu du parenchyme splénique enflammé. Nous avons décrit dans un autre article les abcès de la rate (voy. ce mot) ; il nous reste à indiquer les caractères anatomiquesdes abcès produits par l'inflammation. Ils sont presque toujours entourés par le tissu splénique plus ou moins ramolli. Quand on examine la matière Hquide qui s'écoule des portions ramollies , on lui trouve une couleur livide et blanchâtre, provenant du mélange du pus avec le sang. Parmi ces collections purulentes les unes sont entourées d'une pseudoraembrane, d'autres se sont formées au milieu des alvéoles du tissu splénique ; le pus n'est point séparé du sang , dit M. Andral , et souvent on voit ces deux liquides se confondre insensiblement l'un avec l'autre {Précis d' anatomie pathologique , t. li, p. 429).
La membrane qui entoure la rate participe fréquemment à rinflamaiation du parenchyme splénique; elle est lisse et tendue au lieu d'être plissée; souvent même la tunique séreuse est le siège de quelques altérations. Dans l'observation déjà citée, et recueillie par M. Cruveilhier, la rate élait environnée d'une espèce de coque pseudomembraneuse, granuleuse; le diaphragme, dans le point correspondant à l'extrémité supérieure de la rate, était également tapissé de fausses membranes {loc. cit. , p. 2). 11 faut prendre garde de confondre avec les lésions propres à la splénite superficielle {spleniiis er)sipelacea\h^ péritonites partielles qui peuvent se développer autour de la rate comme autour des autres
1 viscères. Les abcès métastatiques et le ramollissement I des tubercules pourraientdonnerlieu également à une méprise semblable, et faire croire à une phlegmasie qui n'a pas existé.
M. Gendrin a institué un certain nombre d'expériences pour mieux étudier les phases de l'inflammation splénique; la description qu'il en a donnée s'applique donc presque exclusivement à l'inflammation de la rate chez les animaux ; toutefois, comme elle peut servir à éclairer l'histoire de la splénite chez l'homme , nous allons en rappeler les principaux traits. Au premier degré , le tissu de la rate est d'un rouge brun très-foncé , et plus dense , plus sec, et plus friable qu'à l'état normal; il est plus granuleux. Tout le système vasculaire de la rate , de l'épiploon , de l'estomac et du foie, est gorgé de sang. Au second degré de l'inflammation, la rate est d'un brun grisâtre, compacte, dense, friable, son tissu est comme spongieux, et le sang y est infiltré par points arrondis et noirâtres : à côté se trouvent d'autres taches d'un gris plus pâle. Dans le troisième degré, le parenchyme est réduit en une bouillie grise brunâtre, au centre de laquelle le pus se réunit en foyers, a Cette bouillie devient de plus en plus dense à mesure que l'on s'éloigne du centre de l'abcès, elle ne donne cependant pas toujours naissance à des foyers ; elle paraît quelquefois mêlée par stries et par places irrégulières avec le tissu, encore d'un gris brunâtre, plus compacte et enflammé au deuxième degré. Dans ce cas, au lieu de la formation plus ou moins avancée d'un foyer ^ on remarque une partie de la rate convertie en ce tissu gris brunâtre , spongieux , très-ramolli par place, et fournissant en assez grande abondance, par la pression, un pus séreux, mêlé à une matière violâtre épaisse, de consistance lie de vin» ( IJistoir^ anat. des injlammai.j t. n, p. 327, in-8°; Paris, 1826). Nous ne garantissons en aucune manière l'exaclitude de cette description.
Symptômes. — La douleur est le meilleur signe de la splénite. Cette douleur, quelquefois très-vive ou sourde et profonde, occupe l'hypochondre. Schoenleindit qu'elle se dirige souvent vers le grand cul-desac de l'estomac, ou qu'elle affecte plus particulièrement l'omoplate gauche. Quelquefois elle se répand dans toute la partie supérieure du côté gauche, et va jusqu'au cœur ; elle augmente par le mouvement , l'action d'éternuer, la marche; on l'a vue diminuer par la pression opérée sur l'hypochondre. Naumann dit que les malades ne peuvent se coucher entièrement sur le côté gauche ni sur le côté droit , et qu'ils restent inclinés sur le premier côté (ouvr. cite, p. 369). La douleur est continue ou intermittente.
Nous avons dit qu'un des premiers effets de l'inflammation était d'augmenter le volume de la rate. L'étendue de la matilé splénique n'est pas aussi con-
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sîdérable dans la splénite que dans les fièvres intermitlentes; cependant elle est assez grande pour que Ton puisse la constater facilement. Le toucher permet quelquefois de découvrir l'augmentation du volume dont la rate est le siège; cet organe s'avance rarement jusque vers l'épigastre. M. Piorry, à qui on doit d'importantes recherches sur ce sujet, dit que la rate offre une dimension de 4 à 7 pouces; qu'il n'a pas vu l'augmentation de volume être plus considérable, et que l'épaisseur de l'organe n'est pas portée très-loin {Traité de diagnostic, t. n, p. 314). La percussion et la palpation déterminent quelquefois l'apparition d'une douleur qui ne s'était pas manifestée jusque-là , ou exaspèrent celles qui existaient déjà.
Naumann, qui a donné la meilleure description de la splénite que nous possédions, dit que l'on observe des douleurs fréquentes à l'estomac , des nausées, des vomissements de matières muqueuses , bilieuses, sanguinolentes, des renvois acides ; ces accidents augmentent par la station verticale. M. Ribes parle également de la tension à la région épigastrique et des vomissements; il les regarde comme d'excellents signes de la splénite. M. Roche a vu dans un cas la langue d'une couleur cendrée (art. Splénite, Diction, deméd. et de chir. pratiques). Le malade éprouve un goût amer. La soif est presque constamment augmentée, et Heusinger prétend qu'il n'est pas de maladie dans laquelle elle soit plus vive.
La matière des vomissements est constituée par du sang liquide et plus rarement coagulé, suivant Naumann {loc. cit., p. 371 ); Marcus dit même que l'héaiatémèse est un symptôme pathognomonique de la splénite; Heusinger l'indique aussi comme un signe de cette maladie {loc. cit., p. 75).
Appartient-il bien à l'inflammation splénique ou à quelque complication ? C'est ce qu'il ne nous appartient pas de décider. Nous pourrions reproduire celte même question, sans pouvoir la résoudre, au sujet de plusieurs phénomènes morbides dont parlent les médecins allemands. Us ont noté la constipation comme un symptôme assez ordinaire : les selles sont noirâtres, moins cependant que dans le mélsena (Naumann, loc. cit.).
L'urine est foncée, d'un rouge brun, et laisse déposer un sédiment abondant, briqueté.
Puchelt a vu chez quelques malades de Tanxiété et des syncopes quand ils étaient debout. Schoenlein a remarqué aussi celte anxiété précordiale , de l'irrégularité dans les batiemeiits du cœur, et la syncope. La loux, la dyspnée se montrent chez quelques malades; ce que le médecin allemand attribue à la compression exercée par la rate sur le poumon gauche. M. Gicqueau range la dyspnée parmi les symptômes de la splénite ( De la Splénite ; dissert, inaug. ,
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n* 106, p. 22; Paris, 1842). M.* Piorry affirme que la douleur est parfois li ès-vive , et gêne la respiration comme le ferait une pleurite. « Elle augmente par la percussion, et correspond si exactement à la rate, que si on limite cet organe par la plessimélrie, on trouve que la douleur existe sur tous les points circonscrits par le limbe du viscère, taudis qu'à une ligne au delà il n'y a plus de souffrance {loc. cit., p. 315). Nous verrons plus loin (voy. Espèces et variétés ) que le siège de l'inflammation modifie ce symptôme et quelques autres encore.
Quelques auteurs disent que la peau prend une couleur noirâtre {mêlas /c/era^) qui augmente à mesure que lé mal fait des progrès; cette teinte est quelquefois plombée , livide , bleuâtre. Nous avons quelque peine à croire que la splénite était dégagée de toute complication dans les cas où ces symptômes ont été observés; nous en dirons autant de l'épistaxis par la narine gauche (Naumann, loc. cit., p. 371 ). La peau est sèche et très-chaude.
Le début de la splénite est marqué , comme toutes les inflammations, par un frisson intense suivi bientôt de chaleur. Suivant Heusinger, le pouls est plus fréquent que dans les maladies de l'abdomen ; le pouls de la radiale gauche est dépressible et intermittent, au dire de Marcus, dont Naumann a reproduit l'assertion {loc. cit., p. 372). M. Nelet rapporte deux observations de splénite dans lesquelles la fièvre prit la forme d'une fièvre intermittente quotidienne avec ses stades bien marqués ( Sur la fièvre intermittente, dissert, inaug.; Paris, 1833). « Toutes les maladiesdelarate que j'ai eu occasion d'observer, dit M. Gruveilhier, ont présenté un caractère de rémittence ou d'intermittence que je me suis expliqué par la rémittence ou l'intermittence des fonctions de cet organe» {Anat. pathoL, loc. cit., p. 3). Dans les trois cas observés parcetauteurilyeutdes accès intermittents, très-tranchés, mais la splénite ne fut pas bien-caractérisée dans tous les cas. Naumann dit que la fièvre est très-intense, qu'elle commence par un frisson violent, et qu'elle devient souvent rémittente ou intermittente; dans 'ce dernier cas elle affecte le type tierce ou quarte {loc. cit., p. 372). Il n'est pas douteux que la fièvre ne puisse être continue ou intermittente dans la splénite. M. Piorry, qui a observé ces deux formes du mouvement fébrile, dit : «On ne sait si cette différence tient à ce qu'il s'agit soit de l'inflammation des enveloppes de la rate, soit de la phlogose de cet organe» (ouvr. cité, p. 315).
Marche , durée , terminaison. — Le frisson , la douleur et la tuméfaction spléniques sont les premiers symptômes qui se manifestent. D'après les observations recueillies par différents auteurs, la marche de la maladie a été rapide , et la dur-ée assez courte, a La durée fut de quatorze jours chez le uulade
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soigné par le docteur Rosch; de dix oiionze environ chez celui qu'observa M. Nelet ; enfin la jeune fille à laquelle M. Roche donna des soins était guérie trois jours après l'apparition des premiers symptômes.
La résolution de la splénite, dit Naumann , peut avoir lieu du septième au quatorzième jour; elle se Fait par des crises : tantôt l'urine devient épaisse et sédimenteuse (Gronatelli) , et tantôt c'est une hématurie , une hématémèse, une épistaxis par la narine gauche (Gronatelli et deHaen, Rat. med., part, xi, p. 6), qui jugent la maladie, ou bien une fièvre tierce, un herpès labialis (Schoenlein). L'existence de ces terminaisons critiques est loin d'être bien établie.
Quelquefois le parenchyme splénique enflammé suppure; ce cas est assez rare (voy. Abcès); ou bien il se ramollit. Dans un cas rapporté par Newham , la rate contracta des adhérences avec l'estomac , et la boue splénique se vida en partie dans ce dernier viscère; les selles étaient noires, et contenaient une matière semblable à du marc de café {Lond. medic. rcposîtoij, nov. 1816) L'induration et l'hypertrophie simultanées peuvent être considérées comme une terminaison de la splénite ; mais dans des cas assez rares et qu'il est impossible de distinguer de ceux dans lesquels la lésion reconnaît une autre origine , une terminaison plus rare, mais possible, de la spléfiite est la rupture de la rate (voy. l'observation 5, rapportée par M. Vigla, Hecherches sur la rupture spontanée de la rate ; Arch. génér. de médecine, 4*sér., t. III, p. 387; 1843).
Espèces et variétés. — A. Splénite membraneuse: splenitis erysipelacea^erfsipelatosajperitoneatis, pleurltica. — Les symptômes paraissent dépendre de ce que la phlegmasie affecte plus spécialement les membranes qui entourent le tissu splénique. La douleur est très-vive , s'irradie rapidement dans tout l'abdomen et au delà des limites de la rate. LMnflammation se propage souvent au tissu de la rate et alors on voit éclater tous les symptômes de la splénite ordinaire; plus fréquemment la phlegmasie procède d'une façon inverse, et ne s'étend à la capsule fibreuse et au péritoine qu'après avoir occupé pendant quelque temps le tissu de la rate. Les tâches blanchâtres, les fausses membranes plus ou moins épaisses, quelquefois cartilagineuses que l'on observe à la surface de l'organe, ne reconnaissent pas souvent d'autre cause que l'inflammation.
B. Splénite parenchymateuse. — La douleur est plus obtuse , plus profonde , souvent nulle ou remplacée par un simple sentiment de pesanteur; les fonctions de l'estomac sont troublées, et, suivant Naumann, le pouls est plus petit, les hémorrhagies de toute espèce plus communes ; la peau offre une teinte noirâtre {loc. CTf.jp. 140-1 16). 11 est presque inutile de faire remarquer que ces distinctions sont tout à fait illusoires.
G. Splénite traumatique. — Les coups portés sur l'hypochondre gauche, les chutes, les blessures de la rate, déterminent parfois une splénite qui donne lieu à des adhérences entre la rate et les intestins , lorsque l'inflammation a attaqué plus spécialement les tuniques qui servent d'enveloppe à l'organe. Morgagni rapporte plusieurs observations de ce genre (epist. 20, § 26; 26, § 4). Si la rate se déchire, d'autres symptômes que nous étudierons plus loin se manifestent alors (voy. Rupture). La douleur, la tuméfaction de l'organe sont encore les meilleurs signes à l'aide desquels on peut reconnaître la lésion.
Diagnostic. — La splénite est souvent méconnue, et lorsqu'il existe des phénomènes morbides tranchés, on court le risque de les prendre pour des symptômes produits par une toute autre affection. La pleurésie , l'inflammation du lobe inférieur du poumon gauche, la néphrite, ne peuvent pas être confondues avec la splénite, et quoique les auteurs aient cherché à en établir le diagnostic différentiel, nous ne ferons que les indiquer. Il est plus difficile de distinguer la splénite de la péritonite partielle, ou d'une maladie de l'estomac et du foie; souvent, malgré une appréciation rigoureuse des symptômes, on ne peut arriver à aucun diagnostic précis. La percussion est le mode d'exploration qui peut seule nous fournir quelque lumière; le siège et l'étendue de la matité splénique, la douleur et l'absence de tout symptôme que l'on puisse rapporter au trouble fontionnel des viscères voisins, mettront sur la voie du diagnostic. Si l'intermitlence ou la rémitlencedu mouvement fébrile étaient des caractères constants de la splénite, ils offriraient un moyen sûr de reconnaître cette inflammation; mais nous avons dit qu'il était loin d'eu être ainsi dans tous les cas. Il faut s'assurer avant tout que les organes dont les troubles fonctionnels pourraient simuler les symptômes de l'inflammation splénique jouissent de toute leur intégrité, ce n'est qu'après avoir procédé ainsi par voie d'élimination que l'on pourra soupçonner l'existence de la phlegmasie. Elle peut être prise pour un squirrhe de l'ovaire (voy. Jrch. gén. de meU, t. V, p. 136, 2^sér.;1834).
Les causes de la splénite sont totalement ignorées : on ne connaît guère que les violences extérieures, les coups et les chutes qui puissent déterminer l'inflammation de la rate d une manière évidente. Les maladies du foie, de l'estomac, et la péritonite, paraissent exercer quelque influence sur sa production; on ignore entièrement comment agissent ces causes de splénite. Le séjour dans les contrées marécageuses et l'action des miasmes qui s'en dégagent et paraissent agir plus spécialement , par l'intermédiaire du sang altéré , sur le tissu de la rate, favorisent, dit-l on, la production de la phlegmasie splénique. L'hy-J pércmie à laquelle la rate est frcquemnicni exposée;
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pourrait sans doute, lorsqu'elle est portée à un certain degré , devenir une hypérémie phlegmasique et engendrer une inflammation , mais ce cas se piéson!e bien rarement ; il faut que l'hypérémie splénique des fièvres intermittentes soit bien différente de celle qui prépare le travail phlegmasique, car celui-ci est bien rare dans les pays où la fièvre intermittente est endémique. Les auteurs qui ont écrit sur ces fièvres ne parlent pas de l'inflammation de la rate.
Traitement. — Il consiste dans l'application de sangsues ou plutôt de ventouses scarifiées surl'hypochondre; il ne faut pas craindre d'y revenir un assez grand nombre de fois , et surtout d'aider leur action par l'emploi de la saignée générale qui est absolument nécessaire si le sujet n'est point affaibli. On doit insister sur les ventouses scarifiées tant que la douleur ne s'est point dissipée. En même temps on prescrit des applications de cataplasmes émollients, de boissons délayantes. Si l'on observait des intermittences ou des rémiitences bien tranchées,il faudrait administrer les préparations de quinquina, et le sulfate de quinine particulièrement, sans craindre un seulinstant d'augmenter l'inflammation delà rate. M. Gruveilhier conseille aussi de donner ce médicament {loc.cit.). Il nous paraît encore très-utile dans le cas où la splénite n'est point accompagnée d'accès intermittents ou rémittents de fièvre, à cause de l'action élective et éminemment salutaire qu'il exerce sur la rate. Nous ne disons pas que ce traitement puisse être toujours couronné de succès, mais il faut le tenter pendant que l'on met en usage la médication antiphlogistique. On fera prendre chaque jour 8 à 10 décigr., ou 1 gramme 50 centigrammes de sulfate. La sécheresse de la bouche, la soif ne sont nullement des contre-indications à l'emploi de ce médicament. Splénite chronique. — Il nous est impossible de tracer, d'après les auteurs , l'histoire de cette inflammation ; ils confondent sous ce nom les altérations les plus différentes ; l'hypertrophie, toutes les espèces d'augmentation de volume, de ramollissement, d'induration , sont considérées par eux comme des splénites chroniques. On ne peut plus, aujourd'hui, envisager ainsi le sujet qui nous occupe; il vaut mieux avouer que nous ne connnaissons pas les caractères de la splénite chronique, ou du moins que nous ne savons pas les distinguer de ceux qui appartiennent à des maladies dont la nature est différente. La présence du pus infiltré dans le parenchyme de la rate ou réuni en foyer enkysté ou non enkysté est une lésion qui atteste à coup sûr l'existence d'un travail phlegmasique chronique pourvu qu'elle ne dépende pas du ramollissement d'un tubercule ou d'une infection purulente. Les adhérences plus ou moins étroites qui unissent la rate au diaphragme, à l'eslo-
mac ou aux parois abdominales, si elles sont accompagnées d'hypertrophie avec induration, annoncent l'existence d'une inflammation chronique.
Les symptômes de la splénite aiguë peuvent exister pendant un ccitain temps lorsque la phlegmasie chronique n'est pas primitive : le diagnostic est alors un peu moins obscur. Aux symptômes locaux fournis par la percussion il faut joindre ceux qui consistent dans des troubles fonctionnels dont les viscères abdominaux sont le siège. Le décubitussur le côté droitest impossible ou très-douloureux; l'hypochondre est le siège d'une douleur obtuse ou d'une simple sensation de pesanteur, qui devient plus vive ou plus distincte lorsque le malade marche ou fait quelques mouvements un peu brusques. La digestion se faitmal et s'accompagne de borborygmes, de malaise, de céphalalgie ; la soif est vive, la bouche sèche, les selles fréquentes; dans quelques cas, il y a constipation. L'ascite et l'œdème ont encore été donnés comme des effets de cette phlegmasie; nous pensons qu'il existe alors quelque autre maladie. Nous ne ferons que rappeler la coloration particulière de la peau, les ulcères des jambes, les hémorrhagies par diverses voies , etc., parce qu'ils sont communs à toutes les maladies chroniques de la rate, et que nous les avons étudiés avec soin dans un autre endroit (voy. Maladies de la rate en général). Nous pensons d'ailleurs que dans les cas où l'on a observé ces symptômes, il y avait quelque complication dont on n'a pas tenu compte ou même qui a échappé. S'il se formait du pus en un point de la rate, et s'il finissait par se faire jour dans quelque^ viscère, on retrouverait les symptômes propres à cette suppuration (voy. Abcès de la raie).
Traitement. — On peut tenter l'emploi des ventouses scarifiées , et y revenir suivant les effets qu'elles auront produits. On peut aussi recourir à des applications de sangsues à l'anus; on a même prétendu, à l'aide de ce moyen, diminuer plus directement la congestion splénique et préparer ainsi la résolution des engorgements chroniques. Pour que les émissions de sang n'aient aucune espèce d'inconvénient , il faut que le sujet ne soit pas affaibli et ne présente pas l'état cachectique qui est fréquent lorsque les maladies de la rate existent depuis longtemps. La saignée générale ne doit pas être entièrement proscrite; toutefois on ne doit trouver que rarement l'occasion d'y avoir recours.
Les vésicatoires et les sétons placés sur l'hypochondre gauche comptent plus d'un succès. Hippocrate conseille le feu sur le côté. Ces agents de la médication révulsive jouissent d'une grande activité pour résoudre les engorgements inflammatoires de la rate. 11 est bon quelquefois de les faire précéder de l'application de quelques ventouses scarifiées sur l'hypochondre gauche.
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Lorsque le développement de la spléuite chronique est, en partie, sous l'empire de l'intoxication paludéenne, il faut donner le sulfate de quinine d'une manière continue et jusqu'à ce que la percussion ait fait reconnaître que la rate a repris son volume normal. On commence par administrer 7 à 8 décigr. chaque jour, et l'on augmente progressivement jusqu'à ce que la dose soit de 1 2 à 1 5 décigr. et plus encore. On peut donner le sulfate de quinine à de certains intervalles, afin de ne pas habituer l'économie à l'action de ce médicament : dans ce cas , on peut en faire prendre 1 à 2 gram. tous les deux ou trois jours. Ce dernier mode d'administration est préférable lorsque le tube digestif supporte mal le sulfate de quinine : ce qui est rare. Nous n'avons aucune confiance dans l'emplâtre de Vigo cum mercurio saupoudré de 6 à 8 gram. de sulfate et placé sur l'hypochondre gauche. 11 est des cas où le sel de quinine doit être porté à des doses bien plus considérables, à 2 et 3 gram. par exemple; on l'a vu produire ainsi des succès inespérés.
Les préparations arsenicales, et spécialement la solution aqueuse d'acide arsénieux, pourraient être employées dans le cas où le quinquina n'aurait pas réussi. Nous ne ferons que mentionner les purgatifs, les diurétiques, qui peuvent aider à la résolution de la maladie. Les préparations ferrugineuses, l'iode, les eaux minérales de Plombières, quelquefois les eaux alcalines, trouvent leur emploi dans le traitement de cette maladie.
Historique et bibliographie. — Hippocrate indique plusieurs symptômes de l'inflammation de la rate [de Jntemis affectionibus , ch. 28, 5S ^ et 6). Galien fait remarquer qu'il existe une grande ressemblance entre les symptômes de l'hépatite et de la splénite, et qu'ils ne diffèrent que par leur siège. Cette inflammation n'était pas inconnue de Forestus {Obseri^at,, lib. xx, §§ 5 et 6), de Fréd. Hoffmann {de Morbis lienis , Oper. omn. supplem.j i. ii, p. 369, in-fol.; Genève, 1753).
On trouve dans les recueils modernes un petit nombre d'observations bien constatées de splénite ; nous les avons mises à profit pour la rédaction de cet article. Les descriptions qui nous ont le plus servi sont renfermées dans les ouvrages consacrés à l'étude des maladies de la rate. Nous citerons particulièrement les travaux de Gronatelli, Assolant , Heusinger, Naumann (voy. Bibliographie générale). M. Gruveilhier a publié sur la splénite et le ramollissement aigu de la rate plusieurs observations qu'il a accompagnées de remarques importantes sur ces maladies [y^natomie pathologique, 11® livraison). On doit aussi à M. Piorry des recherches nombreuses sur le même sujet (voy. Bibliographie générale et Traité du diagnostic , t. ii, in-8°; 1837). M. Gicqucau a
tenté de réunir dans sa thèse les matériaux nécessaires à Fétude de la splénite; mais, à l'exemple de beaucoup d'auteurs, il comprend dans sa description des faits de nature très-différente ; il parle des hypertrophies, des ramollissements et des abcès qui n'ont rien d'inflammatoire, et dont l'étude appartient à l'histore des fièvres intermittentes ou d'autres maladies; cependant sa dissertation peut être consultée avec quelque avantage.
\^i^ Prolapsus. — La rate abandonne quelquefoisle lieu qu'elle occupe dansFétat normal et forme tumeur en un point de l'abdomen. Souvent le prolapsus est l'effet de l'accroissemen t de volume de la rate : dans ce cas, l'organe descend dans larégionhypogastrique, dans le flanc droit, et même dans Faine droite. Morgagni cite un exemple de ce dernier mode de déplacement: la rate pesait 3 livres environ , était épaisse de cinq travers de doigt, large de douze, et avait une longueur pareille (epist. xxxix, 8^2). Sur huit cas de déplacement de la rate dont Morgagni fait mention , six existaient chez des femmes. Cette altération est souvent congénitale; elle peut dépendre aussi d'un travail morhide survenu dans les organes et dans les tuniques qui lui servent d'enveloppe. Sur un malade dont M. Verga rapporte Fobservation , une tumeur du volume et de la forme d'un rein existait dans la fosse iliaque gauche entre l'S du colon et la colonne vertébrale, entourée et cachée par des adhérences nombreuses entre les divers replis périlonéaux. La tumeur était couverte d'une membrane résistante; son parenchyme fut comparé à de la langue cuite ou de Ja pulpe d'une pomme pourrie; sa couleur était lie de vin. La rate manquait à sa place normale: l'artère splénique était oblitérée dans le milieu de son trajet et se terminait en pointe. Les lésions offertes par le péritoine prouvent l'existence d'une inflammation ancienne de cette membrane (extr. de la Gazette méd. de Milan, in Gazette médic.,^. 499; 1843). 1 5^ Ramollissement. — Le ramollissement de la rate est quelquefois la seule lésion que l'on constate sur le cadavre ; l'organe est plus mou que dans l'état normal , il se déchire aisément, quelquefois sa consistance est tellement diminuée qu'on ne peut l'extraire sans le réduire en bouillie. Il est souvent bien difficile de décider si la lésion est purement cadavérique, ou l'effet d'un travail morbide dont les symptômes échappent le plus ordinairement.
Dans la plupart des cas, le ramollissement accompagne l'hypérémie et l'augmentation de volume de la rate. C'est ce qui a lieu dans la fièvre typhoïde, dans les fièvres purulentes, puerpérales, dans le scorbut et dans les maladies graves où le sang est altéré par quelque miasme ou quelque principe seplique. Le parenchyme splénique ainsi altéré laisse couler, sous la moindre pression , une matière molle , noirâtre, ou
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d'un brun marron; on ne trouve qu'avec peine la trame fibreuse qui constitue le réseau au sein duquel circule le sang^.
Le ramollissement gangreneux de la rate se présente dans les mêmes conditions pathologiques. Dance en cite plusieurs observations dans son mémoire sur la phlébite. Dans un cas , a la rate était triplée de volume; elle adhérait aux parties environnantes par sa membrane externe, qui était opaque et blanchâtre; sa substance était tellement ramollie, qu'elle diffluait sous les doigts, principalement vers le tiers supérieur de cet organe, où elle avait une couleur d'un noir de suie, répandait une odeur gangreneuse, et s'écoulait sous un filet d'eau, à la manière d'un liquide, en laissant à sa place une vaste cavité souillée d'un détritus noirâtre» {De la Phlébite utérine, etc. ; Jrch. gêner, deméd., t.xviii, p. 520; 1828).
Dans d'autres cas le ramollissement de la rate accompagne la suppuration de ce viscère. Autour de trois foyers purulents trouvés par Dance sur la rate d'une femme morte de fièvre puerpérale , la substance splénique tombait en déliquium; le pus qui s'en écoulait avait une couleur rougeâtre et contenait des débris de la rate (mém. cité, p. 504).
Le ramollissement ne donne lieu à aucun symptôme qui lui appartienne en propre. Il est même impossible de le diagnostiquer, à moins qu'il n'y ait une hypertrophie ou qu'il ne se termine par rupture, gangrène , ou par suppuration (voy. ces mots).
te'' Rupture. — La raie peut se déchirer par l'effet de quelque violence extérieure qui a porté plus ou moins directement .sur l'hypochondre gauche. Les ruptures traumatiques , dont il existe un assez grand nombre d'exemples, ne nous occuperont que quelques instants. La rate est presque toujours largement déchirée dans un de ses diamètres. Chez une femme qui avait reçu un violent coup de pied sur Thypochondre gauche on trouva la rate séparée en deux parties comme si elle avait été divisée avec un instrument tranchant [Quelques cas de rupt. de la rate, par le docteur Sotis ; Il fdialre sebezio, extr. in Gazette mcdic, p. 298 ; 1 840). Chez un autre sujet , la division de la rate était transversale ; dans un troisième cas, l'organe avait élé rompu dans sa scissure longitudinale; chacune de ses divisions en présentait trois autres transversales, de sorte qu'il y avait six fragments à sa face concave (Sotis, loc. cit.), La cavité abdominale renferme toujours une grande quantité de sang, et la mort a lieu par htmorrhagie. Le docteur Sotis est porté à croire que la lésion du plexus splénique est pour beaucoup dans la rapidité avec laquelle la mort survient.
La rupture spontanée de la rate est presque constamment précédée d'une altération de tissu ; elle est par conséquent la terminaison d'un grand nombre
d'étals morbides qui sont restés latents, ou dont les symptômes ont été pris pour ceux d'une maladie ayant son siège dans un autre viscère.
La rate présente à l'autopsie cadavérique deux ordres de lésions , celles qui dépendent de la rupture et celles qui ont préparé le travail de désorganisation ; occupons -nous d'abord des premières. La rate se rompt le plus ordinairement à sa face externe et dans le sens transversal ; la crevasse peut pénétrer dans toute l'épaisseur de l'organe, ce qui est rare, ou comprendre seulement la moitié ou le quart de cette épaisseur; quelquefois la déchirure part de la scissure même de la rate et du point par lequel entrent les vaisseaux. La forme de la rupture est variable : tantôt c'est une fente étroite, angulaire, tantôt un trou arrondi, pouvant admettre un à quatre doigts. Le parenchyme de la rate est altéré à une distance plus ou moins grande du lieu occupé par la rupture ; il est ramolli, diffluent, réduit en une matière noirâtre, lie de vin , mêlé à du sang noir encore fluide ou coagulé, à des caillots fibrineux plus consistants, enfin à des fragments de l'organe qui ont été séparés au moment de la rupture ; quelquefois on trouve la perforation remplie par une sorte de bouchon que constituent des caillots sanguins.
Une quantité considérable de sang remplit la cavité abdominale; elle a été évaluée par les auteurs à 500 grammes, et jusqu'à 2 ou 3 litres. Lesangesten partie coagulé , en partie liquide , soit au pourtour de la rate, à laquelle il forme une enveloppe plus ou moins épaisse, soit dans d'autres régions de l'abdomen, et particulièrement dans les parties les plus déclives. M. Vigla, qui a publié un mémoire fort complet sur l'altération qui nous occupe, dit que, dans aucun des dix-sept cas relevés par lui dans différents ouvrages, le péritoine n'était le siège d'une inflammation confirmée ou commençante; cette circonstance* n'a rien que de très-ordinaire pour le cas où la mort a été rapide; elle mérite d'être notée lorsque la vie s'est prolongée pendant cinq ou six jours [Rech. sur la rupt. spont. de la rate ; Arch. gén. de rnéd., 4«sér., t.m,p. 377,ett. IV, p. 17; 1844).
Outre les lésions propres à la rupture de la rate, il en est d'autres qui appartiennent à desétats pathologiques différents. Nous devons placer en tête l'hypertrophie si constante dans les fièvres intermittentes. On trouve un assez grand nombre d'exemples de rupture de la rate survenue chez des sujets qui ont été en proie à des fièvres périodiques, et chez lesquels la rate n*a pas repris son volume normal ; d'autres fois c'est au moment de l'accès même d'une fièvre pernicieuse que celte rupture a lieu. Nous avons parlé ailleurs de ces fièvres pernicieuses spléniques (voy. Intermittentes (Fièvres). La perforation, en pareil cas, est l'effet de la violence avec laquelle s'effectue la congestion san-
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guine de la rate ; souvent aussi le ramoîlissemeût prépare et favorise la perforation splénique. L'hypérémie est portée quelquefois à un tel point, qu'une véritable apoplexie se produit, et que le sang finit par se faire jour au dehors , dans la cavité péritonéale. La rupture de la rate est très-rarement déterminée par l'inflammation aiguë; nous en avons cité cependant un cas(voy. Inflammation de la raie).
Symptômes. — M. Vigla considère comme un des meilleurs signes de la déchirure de la rate une douleur constante dans l'hypochondre gauche. Cette douleur est très-vive, subite, et fait tomber le malade en syncope ou détermine des mouvements convulsifs; elle s'étend ordinairement à l'épigastre, à l'ombilic et au reste du ventre; elle augmente par la pression ou par le mouvement. Le malade reste couché, les membres fléchis sur le ventre; la face est altérée, grippée; le ventre est tendu, météorisé. On observe des nausées, des vomissements ; les selles sont variables; la langue est rouge et sèche. Le pouls offre les caractères qu'il a ordinairement dans les hémorrhagies et les perforations : il est petit, faible ou insensible, très-fréquent; si la réaction a le temps de se faire, ii prend de la force, du développement, et vers les dernières heures, il s'affaiblit de nouveau; la peau se couvre d'une sueur froide et visqueuse. L'intelligence reste presque toujours intacte; le malade prévoit sa fin prochaine; il s'affaiblit et tombe dans une prostration extrême si la quantité de sang qui s'écoule par la rupture de la rate est considérable.
La mort ne se fait pas longtemps attendre ; dans les dix-sept cas relevés par M. Vigla , elle a été subite quatre fois; elle est survenue au bout de quelques heures, 4 fois; d'un temps indéterminé, 1 fois; de Vingt-quatre heures ou un peu moins, 3 fois; de trente- six heures, 1 fois ; de deux jours et demi, ! fois; de six jours, 1 fois; non indiqué, 2 fois (mém. cité, p. 2o). La terminaison est constamment mortelle.
Il est bien difficile de distinguer la rupture de la rate de la perforation du tube digestif, de la déchirure d'un gros vaisseau de l'abdomen , et même de la péritonite partielle. Il faut s'enquérir avec soin des circonstances qui ont précédé les accidents actuels , et se rappeler surtout que la rupture de la rate s'est manifestée chez les sujets qui avaient eu plusieurs atteintes de fièvre intermittente, et chez lesquels la rate était restée hypertrophiée , ramollie ou altérée d'une manière quelconque. La localisation de la douleur dans l'hypochondre, et tous les signes d'une hémorrhagie , feraient soupçonner l'existence d'une rupture splénique , si l'on ne pouvait songer à une perforation intestinale ou à une péritonite dont rien n'expliquerait le développement. M. Vigla donne comme un signe diagnostique important l'appari-
tion constante, nécessaire de la péritonite, et la généralisation à peu près constante aussi de celte dernière dans les cas de perforation de l'estomac ou de rintestin, et par contre l'absence constante jusqu'ici de cette même péritonite dans les cas de rupture de la rate (mém. cité, p. 33).
M. Vigla conseille de chercher à arrêter l'hémorrhagie en plaçant le malade dans un repos complet, en appliquant une vessie d'eau glacée sur l'hypochondre gauche, en pratiquant une saignée copieuse, en prodiguant les limonades minérales, les astringents. Il recommande aussi l'administration de l'opium à hautes doses, afin de diminuer la douleur (p. 33). Ce dernier médicament nous paraît avoir une utilité incontestable ; il a réussi dans quelques cas de perforation intestinale.
1 7*^ Tubercules. — Les tubercules delà rate ne sont pas communs chez l'adulte; il n'en est pas de même chez l'enfant : le tubercule s'y présente avec ses formes ordinaires. La granulation grise, demi-transparente, a tous les caractères qu'on lui trouve lorsqu'elle^ son siège dans le poumon ; elle est ordinairement disséminée et peu abondante : au contraire, le tubercule cru est très-confluent , et tranche par sa couleur sur le tissu de la rate, qui reste sain ; il n'est pas très-fréquent d'y trouver des excavations tuberculeuses. MM. Rilliel et Barthez ont constaté sur les jeunes sujets la présence de masses amorphes constituées par de la matière tuberculeuse, et au centre desquelles existait un point central rouge et sanglant. Ils parlent aussi d'une autre altération qu'ils considèrent comme une inflammation tuberculeuse. Le tissu splénique est d'un jaune rougeâtre plus ou moins étendu, trèsconsistant; il ne se laisse ni casser, ni pénétrer par le doigt; « il semble que le tissu fibreux de la rate persiste encore , et que de la matière tuberculeuse ou du pus concret s'est infiltré dans cette partie de l'organe » [Traité clin, et prat. des malad. des enfants, t. m, p. 467; Paris, 1843). Sur 312 malades observés par les auteurs que nous venons de citer, 107 avaient des tubercules dans la rate; chez 25, ils étaient très-abondants; chez 25 autres, ils l'étaient encore un peu moins, et seulement disséminés chez 57. La granulation grise s'est présentée 24 fois; la granulation jaune, 9 fois; les tubercules miliaires, 87 fois; le tubercule en masse, 9 fois; ramolli, 2 fois. Ge relevé intéressant montre le degré de fréquence des altérations auxquelles donne lieu la lubercuiisation. MM. Rilliet et Barthez disent que, lorsque les tubercules sont très-nombreux, la rate est d'ordinaire tuméfiée et volumineuse, mais que cette hypertrophie ne tient pas toujours au développement du nouveau produit morbide.
REGTORRIIAGIE. — Voy. Rectum (Maladies du).
RECTUM (Maladies du).
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Les maladies du rectum sont presque toutes du domaine de la pathologie externe ; nous n'avons à nous occuper ni du cancer, ni du l'eti'écissement, ni de Ja chute, ni des polypes du rectum, ni des corps étrangers qui peuvent eue introduits dans cette dernière portion du tube digestiF. La congestion ^ Yliémorrhagie du rectum et les hémorrlwïdes sont les seules maladies qui rentrent daus notre cadre; la dernière a été décrite dans un article spécial; il ne sera par conséquent question ici que des deux premières.
^GESTION. — Spnptômes. — La congestion rectale se traduit par un sentiment de plénitude, de tension, de pesanleur, de chaleur qui occupe le rectum, et par une con>tipation plus ou moins opiniâtre; si l'on introduit le doigt dans l'intestin, on constate la turgescence de la muqueuse et l'élévation de la température.
A un degré plus élevé, des symptômes plus caractérisés se manifestent; les malades éprouvent aux environs de l'anus un chatouillement, un prurit trèsincommodes, et quelquefois même des douleurs vives qu'exaspèrent la marche, la station assise, la défécation ; l'anus est rouge, luméfié; il semble qu'un corps étranger existe dans Tintestin, et cette sensation provoque de fréquents efforts de garde-robe; le passage des matières est accompagné de ténesme, d'une contraction très-douloureuse des sphincters; la constriction anale est telle, quelquefois, que Tintroduction du doigt ou même d'une canule devient impossible; souvent les douleurs s'irradient vers le sacrum, les hanches, les organes génito-urinaires; la miction est difficile, douloureuse, quelquefois supprimée; l'urine est peu abondante, rouge, épaisse; les femmes ressentent dans le vagin un sentiment de chaleur, de tension, de plénitude, et uu prurit analogues à ceux qui occupent Tintestin.
Dans quelques cas extrêmes , disent MM. Raige- Delorme et Ph. Bérard {Dict. de méd., t. xxv, p. 1 95), les symptômes sont très- prononcés et présentent les caractères de ceux du phlegmon : agitation, insomnie, pouls plein, dur, fréquent. On a vu survenir des vomissements, du délire, des convulsions.
La constipation et les troubles de la circulation abdominale réagissent souvent sur les diverses fonctions; il existe une céphalalgie frontale intense, de la toux, de la dyspnée, des palpitations; les digestions sont pénibles, douloureuses, et l'on observe tous les phénomènes qui caractérisent la gastralgie.
La congestion rectale étant souvent le résultat de la pléthore, on conçoit qu'elle soit souvent accompagnée des symptômes qui appartiennent h celle-ci : étourdissements, vertiges, tintements d'oreille, rougeur de la face, gonllement des veines, pulsations violentes des artères, etc. M. Delaroque {Traité des
hémorrhoïdes , p. 41
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Paris, 1812) a eu. tort de rattacher ces phénomènes à la maladie locale du rectum; ils appartiennent manifestement à l'étal général dont la congestion rectale n'est elle-même que l'un des effets.
Les symptômes que nous venons d'énumérer ne se présentent point dans tous les cas; on les rencontre lorsque la congestion est due à la pléthore, ou à une cause locale accidentelle qui a exercé une action brusque et violente ; mais ils font complètement défaut lorsque la congestion s'opère lentement et graduellement; sous l'influence d'une cause permanente et peu énergique. Dans ce dernier cas, on ne reconnaît ordinairement la maladie que lorsque déjà elle a donné lieu au développement d'une nouvelle affection, c'est-à-dire de tumeurs hémorrhoïdales.
La marche , la durée et la terminaison de la congestion rectale varieut suivant les causes de la maladie.
Si la cause est accidentelle, on voit, au bout de trois ou quatre jours, la congestion se dissiper soit spontanément , soit à la suite d'une rectorrhagie, et dans ce cas elle peut ne plus se reproduire; mais en général les choses ne se passent pas ainsi. Le plus ordinairement la maladie est due à une 'cause dont l'action est permanente ou tout au moins intermittente; on voit alors la congestion se reproduire à des intervalles plus ou moins rapprochés, et amener, au bout de quelque temps, la dilatation des veines hémorrhoïdales et la formation de varices rectales , de tumeurs hémorrhoïdales (voy. le Compendium , t. IV, p. 511).
Lorsque la congestion est déterminée par l'état pléthorique, on la voit souvent se reproduire d'une manière à peu près périodique.
Le diagnostic de la congestion rectale n'offre aucune difficulté; les symptômes accusés parle malade et l'inspection ne permettent point de méconnaître la maladie.
Le pronostic n'est fâcheux qu'en vue du développement probable de tumeurs hémorrhoïdales; encore ne faut-il pas oublier que celles-ci exercent quelquefois une influence bienfaisante sur la santé, en prévenant des congestions vers des organes importants, tels que le cerveau, le foie, etc. (voyez Hémorrhoïdes, t. iv, p. 517).
Etiologie. — Causes prédisposantes. — Les congestions rectales sont fort rares chez les enfants et les jeunes gens; on ne les observe guère qu'après l'âge de trente ou de quarante ans. Les femmes y sont moins exposées que les hommes, probablement en raison de l'écoulement menstruel auquel elles sont soumises; après l'âge critique, on les voit en effet perdre, en grande partie, cette immunité. Les profes-
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sioDS qui imposent la station assise ou debout, exercent une influence très-remarquable; les congestions rectales sont très-fréquentes chez les hommes de lettres , les tailleurs , etc.
On a rangé parmi les causes prédisposantes l'hérédité , le tempérament bilieux , mélancolique , l'hypochondrie, l'usage du thé, du café , etc. ; ces assertions ne sont appuyées d'aucune preuve.
La position déclive des veines du rectum, l'absence de valvules, la présence des sphincters, des aponévroses périnéales, des matières stercorales, favorisent manifestement les congestions passives et pour ainsi dire mécaniques du rectum.
Causes déterminantes. — Elles sont générales ou locales.
La pléthore est la seule cause générale dont l'action soit manifeste. C'est à elle qu'il faut rapporter les congestions rectales périodiques et suivies de rectorrhagie que l'on voit survenir chez certains hommes, et qui, chez eux, semblent remplacer l'écoulement menstruel de la femme ( congestions actives).
Les causes locales sont immédiates ou médiates.
Parmi les premières .se placent la constipation , la présence dans le rectum de matières dures et volumineuses, l'abus des purgatifs, de l'aloès, des lavements irritants, des .suppositoires ; la pédérastie, l'équitation trop prolongée , la position assise.
Parmi les secondes, il faut ranger la grossesse, les tumeurs abdominales, les grands efforts musculaires, les cris , toutes les circonstances, en un mot, qui opposent un obstacle à la liberté de la circulation abdominale.
L'abus des plaisirs vénériens n'agit probablement, ainsi que le di.sent MM. Raige-Delorme et Ph. Bérard, qu'en favorisant l'action de causes plus directes.
Le traitement de la congestion rectale est fort simple : il est palliatif ou curatif.
Les émissions sanguines locales, les purgatifs doux , les lavements froids , les lotions, les bains de siège de même nature; l'attitude horizontale, sont les moyens palliatifs les plus efficaces.
Le traitement curatif doit être dirigé contre la cause générale ou locale de la maladie. La saignée générale fera disparaître la congestion produite par la pléthore, et préviendra son retour. C'est en combattant la maladie du foie, de l'utérus, etc., et en s'efforçaut de rétablir la liberté de la circulation abdominale, que l'on agira avec efficacité contre la congestion rectale déterminée par une cause locale.
Hémoruiiacie. — Jiectorr/tagie. — Ainsi que nous l'avons déjà fait daiKs plusieurs tircou.slances , nous reproduirons ici la division que nous avons introduite
dans l'étude des hémorrhagies considérées en général ; c'est la seule manière d'apporter quelque lumière dans l'histoire, si obscure, que les auteurs ont tracée au flux hémorrlioïdal, et de la ramener à un point de vue véritablement pratique.
k. Rectorrhagie par altération du sang. — 1^ Par augmentation des globules {flux hémorrhoïdal actif des auteurs). — La pléthore est une cause fréquente de rectorrhagie chez les hommes qui ont passé l'âge de trente ou quarante ans , et chez les femmes après l'âge critique.
L'écoulement sanguin est précédé et accompagné des symptômes qui caractérisent, d'une part, la pléthore et, d'autre part, la congestion rectale active. L'hémorrhagie survient brusquement ; elle est abondante, mais de courte durée, et elle s'arrête spontanément; souvent elle se manifeste pendant la défécation. Le sang est riche, plastique et se coagule en caillots.
Celte hémorrhagie est toujours salutaire; elle fait cesser les troubles liés à la pléthore générale et locale. Elle n'a ordinairement lieu , du reste , que lorsque des congestions rectales répétées ont déjà déterminé la dilatation des veines de Finleslin, et le développement de liiincurs hcmorrlioidales internes.
La rectorrhagie par pléthore se reproduit ordinairement à des iiilervalles plus ou moins éloignés, et quelquefois périodiquement, lorsque l'art n'intervient point pour empêcher la reproduction de l'état pléthorique.
2° Par diminution de la fibrine {flux hémorrhoïdal passif ans auteurs). — Celte hémorrhagie ne se produit ordinairement que lorsqu'il existe une altération des parois rectales. Elle se montre quelquefois chez les sujets affectés de fièvre typhoïde, de typhus, de fièvre jaune , de peste, de scorbut, de purpura , d'une fièvre éruptive maligne , mais elle est déterminée le plus fréquemment par l'état anémique qui succède aux pertes de sang considérables; c'est ainsi qu'on l'observe chez les suj ets qui ont été soumis à des rectorrhagies abondantes et répétées, quelle qu'ait été la cause de celles-ci. Souvent la rectorrhagie passive succède à des hémorrhagies déterminées par la pléthore ou par une lésion des parois de l'intestin.
La rectorrhagie passive est peu considérable, mais presque continuelle ; elle se reproduit sous l'influence de la cause la plus légère , résiste quelquefois longtemps au traitement le mieux dirigé, et jette les malades dans un état d'épuisement qui devient lui-même une nouvelle cause d'Iiémorrhagie. Le sang est pâle, fluide, séreux, il ne se coagule point.
B. lieclorrliagie par altération du solide. — Le cancer ulcéré du rectum est une cause assez commune d'Iiémorrhagie , mais le plus ordinairement celle-ci e^t duc à la prc^jcucede lumeur;> hemorrhoi-
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dales ulcérées, à la dilatation et à ramincissement des veines hémorrhoïdales (voy. Hkmorruoïdes, t. iv, p. 512-517). La cause de l'écoulement sanguin ne tarde point d'ailleurs à devenir complexe, parce que les hémorrhagies , qui d'abord n'ont été pour ainsi dire que mécaniques, amènent bientôt un état général qui devient lui-même une cause d'hémorrhagie. Nous avons exposé ailleurs les différenîes manières dont les altérations du sang et les lésions des parois de l'intestin peuvent se combiner entre elles pour produire la rectorrhagie {Compendiam , t. iv, p. 516).
G. Rectorrhagie trauma tique. — Toutes les opérations pratiquées sur le rectum peuvent donner lieu à des hémorrhagies (ablation d un polfpe , excision de rliagades^ etc.), mais celles-ci sont surtout fréquentes après l'excision de tumeurs hémorrhoïdales (t7^/wjpe«û?/Mm^ t. IV, p. 525 et suiv.).
Diagnostic. — La rectorrhagie ne pourrait être confondue qu'avec le mélaena ; mais lorsque le ssng évacué par l'anus n'est point fourni par le rectum , il se présente presque toujours sous la forme de caillots; il est noir; il ne coule point continuellement, et n'est expulsé que par intervalles à la suite d'efforts de défécation ; le contraire a lieu dans la rectorrhagie. L'inspection de l'intestin au moyen du spéculum ani est d'ailleurs un moyen certain de dissiper toutes incertitudes.
Si par une cause quelconque, le sang ne peut pas s'écouler librement à l'extérieur, il s'accumule quelquefois dans l'intestin, et Thémorrhagie, qui ne se révèle que par les signes communs aux hémorrhagies internes , peut alors devenir mortelle. Il faut être prévenu de ce fait , surtout lorsqu'après une opération on pratique le tamponnement (voy. le Compendium, t. IV, p. 526).
Le pronostic varie suivant la cause de l'hémorrhagie et l'état général du sujet.
Le traitement est entièrement subordonné à la cause de la rectorrhagie. La saignée générale est le meilleur moyen à opposer à la rectorrhagie par pléthore; c'est à l'aide des martiaux, du fer, des toniques, du quinquina, qu'il faut combattre l'hémorrhagie passive; ce n'est qu'en enlevant le cancer ou les tumeurs hémorrhoïdales que l'on parvient à faire cesser l'hémorrhagie produite par la lésion des parois rectales.
Il peut devenir nécessaire, dans quelques cas, de diriger le traitement contre l'hémorrhagie ellemême, abstraction faite de .sa cause. Les lavements froids, astringents, les applications de même nature sur Ihypogaslre, les cuisses, le périnée; les suppositoires de glace, sont les moyens les plus efficaces auxquels on puisse avoir recours.
Le tampon nement, l'introduction d'une forte mèche, arrêtent quelquefois des hémorrhagies très-graves.
Lorsque l'écoulement sanguin est dû à une cause traumatique , il est presque toujours nécessaire de pratiquer la ligature des vaisseaux divisés ou la cautérisation avec le fer rouge (yoy. le Compendium^ t.iv, p. 526, 527).
REINS (Maladies des).
Dii^isions. — Nous consacrerons un chapitre très-court à la pathologie générale du rein; nous décrirons ensuite les maladies qui affectent: l**la substance rénale , 2^ les calices et le bassinet. Les maladies de l'enveloppe du rein seront décrites en même temps que celles du parenchyme.
§ I. Des maladies des reins en général.
Sfmptomatologie. — Les maladies qui affectent le rein peuvent être reconnues, 1" à l'aide des différentes méthodes qui ont pour but de constater les changements de forme , de volume, de situation , de consistance de l'organe affecté ; 2° par l'examen de l'urine.
^'inspection permet souvent de reconnaître la présence d'une tumeur qui vient faire saillie dans la région lombaire, le flanc, la fosse iliaque, ou l'abdomen. Cette saillie est déterminée par le rein augmenté de volume comme dans les cas de cancer, et de distension des calices et du bassinet par du pus, des calculs, etc. La palpation et surtout la percussion viennent ajouter plus de certitude aux symptômes fournis par \ inspection.
La pression opérée sur les régions lombaires, et surtout dans le flanc, et en arrière immédiatement au-dessous de la dernière fausse côte où le rein est superficiellement placé, fait découvrir le volume, la forme et l'étendue de la tumeur constituée par le rein malade. On peut eu même temps que l'on presse avec une main placée en arrière, arriver sur la face antérieure du rein avec l'autre main qui déprime la' paroi abdominale; on a ainsi l'épaisseur approximative de l'organe. Par la pression on apprécie les vices de situation de l'organe et son degré de sensibilité. La douleur qui appartient aux affections rénales est profonde, située en arrière, au niveau du muscle carré des lombes, tandis que la douleur provoquée par les maladies des autres organes occupe plus particulièrement les parties antérieures de l'abdomen.
hdi fluctuation est rarement très-évidente et ne se montre que dans les circonstances assez rares où le tissu rénal est considérablement aminci , comme dans la dilatation des calices et du bassinet, dans les abcès et dans les cas de poches acéphalocystiques. L'ampliation de l'uretère détermine les mêmes symptômes. Dans quelques ramollissements cancéreux du rein, la mollesse des tissus affectés est telle qu'on pourrait croire à la présence d'un liquide. Nous avons observé un cas de ce genre; l'autopsie a mon-
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tré un rein cancéreux énorme , et la substance encéphaloïde presque en liquéfaction.
La percussion ne doit jamais être négligée dans l'élude des maladies rénales; nous avons tracé ailleurs les règles que l'on doit suivre pour constater le volume du rein à Tétat physiologique (voy. Percussion, t. Yi, p. 360). Il faut cependant reconnaître que ce genre d'exploration , qui offre d'assez grandes difficultés et exige une grande habitude, ne peut servir que dans les cas où l'hypertrophie du rein et la dilatation de ses conduits sont portées à un degré déjà considérable. La percussion peut aider à reconnaître que le rein a subi un déplacement et n'occupe plus sa situation naturelle. M. Piorry a insisté sur les applications importantes que l'on peut faire de ce mode d'exploration au diagnostic des maladies rénales (Traité du diagnostic^ t. ii, p. 332, in-8"; Paris, 1837).
La douleur est un signe physiologique qui a une très-grande valeur. Elle est ordinairement sourde et accompagnée d'un malaise indéfinissable rapporté par le malade au lieu où l'anatomie apprend que le rein a son siège (Piorry, loc. cit., p. 375). Souvent on la prend pour une douleur rhumastismale affectant les muscles lombaires. Dans d'autres cas, qui ne sont pas rares, des douleurs ne se manifestent que sous l'influence d'une forte pression exercée dans la région des lombes. Nous avons dit qu'elles sont profondes et situées de chaque côté de la colonne vertébrale. Souvent elles se propagent vers les aines, le bas-ventre, et descendent jusque dans les testicules et même les cuisses , en suivant le trajet des nerfs. La douleur qui suit celte direction est produite ou par la phlegmasie aiguë du parenchyme rénal, des calices, du bassinet et de l'uretère, ou bien par la présence de calculs, de caillots de sang, ou d'un autre produit morbide engagé dans ces conduits, et plus particulièrement dans le dernier. Ces douleurs sont continues ou intermittentes suivant que la cause persiste ou cesse pour se reproduire plusieurs fois comme dans la gravelle (coliques néphrétiques).
La douleur sourde du rein peut tenir à une simple hypérémie ou à une inflammation de l'organe ; elle est assez rare dans la maladie de Bright et les dégénérescences du rein. Quelquefois elle se fait sentir seulement pendant la marche, la toux, réternument, ou les efforts que fait le malade pour se lever ou se remuer dans son lit.
Les altérations de l'urine constituent les meilleurs signes des maladies du rein et des conduits excréteurs de l'urine; aussi cette étude ne doit-elle être jamais négligée toutes les fois qu'il s'agit d'établir le diagnostic. C'est elle qui a fait faire à la pathologie du rein des progrès si rapides, et qui a je(é sur les altérations des liquides une vive lumière dont les
reflets n'ont pas été perdus pour la pathologie humorale. Nous examinerons ailleurs les signes diagnostiques que fournit l'examen des propriétés physiques, chimiques et microscopiques de l'urine (voy. Urine).
Il convient aussi de rechercher, dans les maladies rénales, si la miction se fait aisément, avec ou sans douleur, à des époques éloignées ou très-rapprochées , si le jet de l'urine a ses dimensions naturelles, enfin si la quantité du liquide rendu en vingt-heures est augmentée, diminuée, ou enfin s'il y a suppression de l'urine. La connaissance de ces diverses particularités est indispensable pour asseoir le diagnostic. La diminution et surtout la suppression de l'urine annoncent qu'un obstacle passager ou permanent s'est formé en un point des conduits destinés à l'excrétion ; si le cathétérisme apprend que l'urèthre et la vessie sont exempts de toute altération , on doit croire à l'existence d'un calcul ou d'un produit morbide engagé dans les voies que doit parcourir l'urine. La miction peut être suspendue parce que la sécrétion ne s'effectue pas comme dans les phlegmasies aiguës du rein et dans les derniers jours de la maladie de Bright. La mort ne tarde pas à survenir lorsqu'on observe cette suppression.
Il ne faut jamais oublier que la vessie, la prostate et l'urèthre présentent souvent des altérations dont il importe de connaître l'existence si l'on veut établir avec quelque certitude le diagnostic de la maladie rénale. C'est ainsi que la rétention de l'urine dans la vessie, quelle qu'en soit la cause, détermine la distension des uretères, des calices et du bassinet, et souvent leur inflammation.
L'influence qu'exercent les maladies des reins sur les fonctions génitales ne donne lieu à aucun symptôme important. On a dit que ces affections pouvaient causer l'impuissance, mais ce fait est loin d'être bien établi. L'hypertrophie du rein, la maladie de Bright, et d'autres altérations, provoqueraient, suivant le dire de quelques auteurs, des métrorrhagies et l'avortement (voy. Maladie de Bright).
L'étude du trouble que les affections des reins peuvent produire dans les diverses fonctions, après avoir été entièrement néglige jusque dani^ ces derniers temps, a pris bientôt une telle importance pour certains pathologistes anglais, qu'ils en sont venus à attribuer aux maladies des reins les altérations et les troubles fonctionnels les plus différents par leur siège et par leur nature. Les maladies du cœur, la phlhisie pulmonaire, les maladies du foie, du cerveau, leur ont paru dépendre de l'altération du rein (voy. Blaladie de Bright).
Les fondions digestives restent longlempsexemptcs de toute espèce de trouble; les vomissements, la soif, la diarrhée, se manifestent, il est vrai, dans h
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maladie de Bright , et la soif incessante dans le diabète ; mais il y a dans ces maladies une déperdition extrême des liquides par l'excès et la perversion de la sécrétion urinaire. Nous ferons même observer, à ce sujet, que si les fonctions digeslives et celles des autres appareils éprouvent des troubles si considérables dans quelques maladies du rein , il faut les attribuer bien moins à ces dernières qu'aux altérations générales qui en sont l'effet immédiat; tel est le vrai point de départ de ces troubles si nombreux dont les appareils de sécrétion sont le siège, ainsi que des hydropibies et de l'altération des fluides. On les observe plus particulièrement dans la dégénérescence granuleuse des reins, dans le diabète, la polydipsie, et dans toutes ks maladies où les troubles fonctionnels ne tardent pas à se généraliser. Le mouvement fébrile, peu marqué dans les affections chroniques, présente une exacerbation quotidienne vers les derniers temps. 11 est souvent difficile de dire si la fièvre tient à la maladie du rein ou plutôt aux nombreuses complications qui en sont fréquemment l'effet.
Les ailcralions du sant^ qui dépendent des maladies des reins fournissent de précieux symptômes. La diminution de l'albumine , des matières salines et des globules du sang, el. la faible densité du sérum, sont un excellent caractère de la maladie de Brighl. Il en est de même de la présence dans le sang d'un principe nouveau, de l'urée par exemple (voy. Maladie de Briglit) , ou du sucre chez les diabétiques.
Eliologie. — Les affections des reins sont bien souvent lices à d'autres maladies qui exercent sur leur production une influence manifeste; elles peuvent cependant exister seules et être indépendantes de toute autre affection. L'inflammation aiguë et chronique du tissu rénal, des calices et du bassinet, se développe quelquefois sans cause appréciable; mais dans d'autres cas , qui sont beaucoup plus communs, l'allcration survenue dans la sécrétion urinaire et dans son produit explique leur manisfestation : c'est ainsi que le dépôt de graviers et de calculs occasionne plusieurs affections de la substance du rein et de .ses conduits. L'altération de l'urine est quelquefois l'effet d'une altération du sang qui renferme des substances qui n'y existent pas à l'état normal ; la présence de la matière sucrée dans l'urine des diabétiques tiendrait, suivant quelques auteurs, à une cause de ce genre. Dans d'autres cas ce sont les divers éléments du sang que le rein laisse passer et qui produisent la maladie; l'hématurie, la formation d'acide urique, doivent être rattachées h ce genre d'altération. Quelques auteurs prétendent que c'est le passage de ralbumine à travers la substance du rein qui détermine la dégénérescence granuleuse ( maladie de Bright) : celle-ci serait donc une sorte d'obstruction des conduit.^ uriuaires par l'albumine. Lais:ous de côté
ces hypothèses : rappelons seulement que les altérations de l'urine et celles du sang sont des causes d'affections des reins. La pathologie humorale a beaucoup à faire pour découvrir ces altérations, surtout celles que présente le sang.
Les maladies qui agissent le plus sûrement pour troubler les fonctions des reins et à la longue la structure de cet organe, sont celles qui affectent le cœur. Différents degrés de congestion, la néphrorrhagie, peut-être même les dégénérescences jaunâtres et granuleuses du rein, sont l'effet des troubles survenus dans la circulation et la nutrition du rein, qui subit, comme le foie et d'autres viscères, l'influence des maladies du cœur (voy. Maladie de Bright). Les affections du cerveau et de la moelle épinière, en occasionnant la rétention ou l'incontinence d'urine, amènent des phlegmasies de la vessie, des uretères et des bassinets et par suite des maladies du rein.
Les maladies du foie ne sont peut-être pas sans exercer quelque action sur le rein , mais leur action pathogénique est peu connue; on a trouvé que la sécrétion de l'urée diminuaitquelquefois. On sait que la matière colorante de la bile passe en grande proportion dans l'urine des ictériques. Le cancer du foie, la cirrhose et la congestion chronique paraissent favoriser le développement des altérations du rein. C'est là tout ce que l'on sait sur les relations qui unissent le foie aux oiganes de la sécrétion urinaire.
Les excès de boissons ont été considérés par les médecins anglais comme une cause fréquente de maladie des reins, et de sa dégénérescence granuleuse surtout. La quantité des aliments n'est pas non plus sans exercer quelque action. On a dit que les excès vénériens et la masturbation réagissaient d'une manière funeste sur les reins.
M. Rayer résume de la manière suivante ce quel'on sait de plus positif relativement à l'étiologie: «Chez les nouveau-nés, des viees de conformation et quelques inflammations extérieures; chez les enfants, des calculs dans la vessie, la diathèse tuberculeuse; chez les adultes et les hommes d'un âge mûr, les rétrécissements de l'urèthre, le rhumatisme et la goutte, l'impression du froid et de l'humidité; chez les femmes, les grossesses répétées; dans les deux sexes, les inflammations catarrhales , les inflammations contagieuses des parties génitales; chez les vieillards, les maladies de la prostate et de la vessie, les maladies cérébro-spinales avec paralysie , la diathèse cancéreuse , sont les conditions les plus ordinaires des maladies des reins» {Trailé des maladies des reinSj t. I, p. 50,in-8"; Paris, 1839).
Classificaiion. — Parmi les nombreuses maladies dont le rein est le siège, les unes affectent, 1°la substance même de l'organe; 2" les conduits cxcré-
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leurs de l'urine (calice , bassinet et uretère); 3° les autres consistent dans des troubles de la sécrétion urinaire. M. Rayer a classé de la manière suivante les maladies des reins : l*" inflammation de la substance du rein (néphrite) , des calices et du bassinet (p/éliic)^ de ces réservoirs et du rein {pfélo-néphrite) ; 2» hémorrhagies ; 3^ hypérémie et anémie; 40 hypertrophie et atrophie ; 5^ dilatation des calices et du bassinet; 6° maladies des tissus élémentaires des reins; 1° développement de tissus homologues (y^^/c'Ma;^ cartilagineux^ graisseux^ osseux); S° hétérologues {cancer^ tubercule, mélanose),àG corps animés ou inanimés; 9° gangrène; 10" anomalies; 1 1° altérations de l'urine {loc. cit., t. i, p. 38). On trouve dans les traités de médecine et de chirurgie un grand nombre d'observations de maladies des reins; nous les indiquerons en parlant de chaque maladie rénale en particulier. 11 nous serait impossible de tracer, d'une manière générale, l'historique et la bibliographie de ces maladies; disons seulement que leur étude ne date guère, pour le médecin, que de l'époque où les observateurs commencèrent à constater par l'analyse chimique les altérations de l'urine. C'est vers la fin du dernier siècle et dans celui-ci que les médecins anglais s'appliquèrent à étudier ces altérations dans les hydropisies, et le diabète plus particulièrement. On trouve dans les collections de Morgagni, de Lieutaud, un grand nombre de faits d'analomie pathologique qui peuvent servir à l'étude des maladies des reins ; mais tous ces matériaux épars sont difficiles à rassembler : telle est en grande partie la cause pour laquelle la pathologie des reins a été si négligée en France. A M. Rayer revient l'honneur d'avoir réuni, avec une érudition extrême, les faits contenus dans les annales de la science ; il y a ajouté le résultat de ses* propres observations et des récherches nombreuses auxquelles il s'est livré depuis plusieurs années. Le Traité des maladies des reins, où se trouvent contenus des documents aussi précieux , ne pouvait manquer d'être accueilli avec une grande faveur; il est tout à la fois rempli de faits cliniques qui en rendent la lecture nécessaire au praticien et d'études bibliographiques, dans lesquelles on trouve une indication exacte de tous les travaux importants qui ont paru en France et dans les pays étrangers. M. Rayer a publié le premier en France un traité complet des maladies des reins, et a contribué pour une grande part à faire mieux connaître cette partie essentielle de la pathologie interne (Traité des maladies des reins, l. 1 à ni, in-8°; Paris, 1839- 1811).
S II. Des maladies des reins en particulier.
Divisions. — Les maladies de la substance propre des reins , à la description desquelles uous accorde-
rons quelque développement, sont les suivantes: 1 ^ abcès ; 2^ acéphalocyste, voy. Entozoaire ; T anémie ; 4° atrophie ; 5" apoplexie, voy. Hémorrhagie; ^^ cancer; 1"^ cirrhose ; %^ concrétions, voy. Grayelle;9** congestion, voy. Hypérémie; 1 0" dégénérescence granuleuse, voy. Maladie de Brigkt ; 11° déplacement (prolapsus, mobilité); \2^ développement de tissus homologues (cartilagineux , fibreux , osseux , graisseux) ; 1 3" entozoaire; \^^ gangrène; \S° hémorrhagie , voy. Néphrorruagie; \6^ hydronéphrose; 1 1° hypérémie; 1 8" hypertrophie ; 1 9" induration ; 20° inflammation, voy. Néphrite; 21" kyste; 22*^ maladie de Bright ; 23" mélanose ; 24" perforation ; 25^ tubercule.
JNous décriions ensuite les maladies des calices et du bassinet : 1" la dilatation (hydronéphrose), 2'^ V inflammation (pyélite).
1° Abgés. — La suppuration rénale est Teffet de causes très-différentes, parmi lesquelles il faut placer en première ligne l'inflammation aiguë et chronique delà substance propre du rein, soit que cette inflammation ait d'abord pris naissance dans le tissu de l'organe, soit qu'elle ait succédé à une pyélite, celle-ci étant elle-même primitive ou consécutive à une maladie de la prostate, de la vessie ou à une affection calculeuse du rein, etc. D'autres fois l'abcès est produit par une de ces causes qui jettent dans le sang une certaine quantité de pus ; celui-ci se dépose alors dans la substance rénale, quoique moins fréquemment que dans le poumon et le tissu hépatique (voy. Pyohémie).
altérations anatomiques. — Nous avons déjà décrit les abcès que déterminent les néphrites aiguës et chroniques; nous en rappellerons seulement les principaux caractères (voy. Néphrite, t. vi, p. 156 et 1 62). Le pus peut se rassembler en foyer ou s'infiltrer dans la substance du rein : les collections purulentes ont des dimensions et un siège variables; celles qui affectent la substance corticale sont tantôt disséminées à sa surface sous forme de petits points blancs ou jaunâtres de la grosseur d'une tête d'épingle, d'une lentille, d'une noisette ou plus considérables encore; tantôt la matière purulente constituée la surface du rein des espèces d'îlots, de plaques blanchâtres, irrégulières, plus ou moins rapprochées, qui sont situées entre la capsule rénale et le parenchyme de l'organe. M. Rayer a vu dans le rein des nouveaunés le pus se déposer sous forme de grains d'une trèspetite dimension {Traité des maladies des reins, t. i,p. 316, in-8"; Paris, 1839). Le pus est blanchâtre, vert ou jaunâtre ; la substance rénale environnante est injectée, friable, ramollie et souvent infiltrée de matière purulente. La couleur brune du tissu rénal tranche quelquefois avec la couleur opa-
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que et blanchâtre des petits abcès, et les fait aisément reconnaître. On voit aussi des granulations purulentes se former au milieu des polygones dont les ^ vaisseaux injectés se dessinent sur la substance rénale devenue plus rouge et souvent ramollie. Quelquefois les débris de cette substance sont mêlés à la matière purulente.
Les abcès peuvent être séparés du tissu propre du rein par une fausse membrane ou kyste; il faut prendre garde de confondre avec les abcès rénaux la dilatation des calices (voy. Pyélite).
Lorsque l'abcès est considérable, le tissu rénal, réduit d'abord à une simple coque, peut disparaître presque entièrement , et alors les parois de l'abcès ne sont plus formées que par la capsule fibreuse de l'organe. Lepois parle d'une poche purulente ainsi constituée qui renfermait 14 livres de pus {de Collwie serosa, lib. iv, ch. 2). Portai cite un cas semblable. Ballotta a vu le rein gauche offrir une circonférence de 4 pieds, et contenir 68 livres d'un liquide formé par du pus, du sang et de calculs. Ce cas extraordinaire ne doit pas être accepté sans réserve; il est probable que l'on a pris pour les parois de l'abcès un sac purulent formé par le rein suppuré , et par le péritoine dont les adhérences limitaient une cavité dans laquelle le pus, le sang et les calculs avaient pénétré à la suite de l'ulcération du tissu rénal. Le bassinet et même les calices, lorsqu'ils sont enflammés et renferment des calculs, peuvent acquérir des dimensions très-considérables (voy. Gra-
VELLE, NéPHPJTE, PyÉLITE).
Le pus est ordinairement réuni en petits foyers dans les deux substances, ou bien il forme de petites collections dans le tissu cortical , tandis qu'il n'est qu'infiltré dans les mamelons. L'infiltration purulente de la substance corticale donne lieu à une coloration jaunâtre ou blanchâtre disséminée par plaques, par stries ou par points éloignés les uns des autres. Les mamelons infiltrés de pus laissent apercevoir des traînées blanchâtres parallèles aux tubes, et qui paraissent dues à la présence du pus entre les conduits urinaires ou dans ces conduits mêmes. On fait suinter la matière purulente eu pressant les cônes, qui sont injectés et plus friables que dans l'état naturel.
Les cas dans lesquels on trouve le rein creusé par un ou plusieurs abcès considérables et réduit à une coque d'une très-Caible épaisseur,appartiennenl presque tous à la néphrite et à la pyélite calculeuses. Nous pourrions citer un grand nombre de faits semblables qui ont été publiés daus divers recueils périodiques, et considérés par les médecins qui les ont rapportés comme des cas d'abcès du rein. En les lisant avec quelque attention, il est facile de se convaincre que le véritable siège de la collection purulente n'est pas bien indiqué et que souvent ce sont les calices et
le bassinet qui sont affectés. C'est ordinairement à la suite d'une maladie de la prostate, de l'urèthre ou de la vessie , qu'un ou deux calices se sont dilatés et que la suppuration de ces conduits de l'urine peut simuler un abcès ; d'autres fois le même effet est produit par un ou plusieurs calculs engagés dans les calices ou le bassinet.
Quelle que soit la cause de la collection purulente, elle peut se faire jour dans un viscère plus ou moins éloigné, ou à l'extérieur. Si l'abcès est situé dans la substance corticale, ettrès-rapproché de la face extérieure de l'organe, il peut s'ouvrir à la paroi abdominale, dans les hypochondres ou les flancs; des adhérences préalables unissent souvent le rein aux parties environnantes. Le pus vient quelquefois former tumeur et s'ouvrir dans des points éloignés du lieu qu'occupe le rein. Richter cite un exemple de fistule scrolale produite par un abcès du rein(Naumann, Handbucli der medicinischen Klinik^ t. vni , p. 21). LeDran a vu un cas semblable : il rapporte que dans un autre cas le pus avait fusé tout le long des vaisseaux de la cuisse, au-dessous du Hgament de Fallope; chez un troisième malade le pus, après s'être répandu en dehors du grand oblique, s'était montré au scrotum sur le raphé. On a encore cité d'autres exemples de collections purulentes ouvertes dans cet endroit ; plus ordinairement le pus suit le trajet du muscle psoas, et vient former tumeur dans l'aine.
Les abcès du rein gauche s'ouvrent dans l'estomac, ceux du rein droit dans le duodénum. Les auteurs rapportent -un certain nombre d'observations d'abcès du rein en communication avec le gros intestin, le foie et la rate. De Haen a observé un malade chez lequel la collection développée dans le rein gauche ; s'était fait jour dans le poumon du même côté. Heer a rapporté un cas semblable {de Renum morbis^ P- 72 ; Hal., 1 790). Le docteur Sposer a publié l'observation, d'un malade chez lequel le rein droit , converti en un sac membraneux du volume du poing, et rempli de pus jaune bien lié, communiquait avec le foie, le poumon et les grosses bronches ; le malade expectora un kilogramme environ de pus épais, gris verdâtre (extrait de Allgcmeine medicinische Zeitung ^ in Journ. des conn. méd.-chir., p. 1 22; 1 840). M. Bonnet a vu le rein ouvert dans le rectum : le rein formait une coque dure et sonore ; il était divisé, à l'intérieur, en quatre cavités principales qui communiquaient deux à deux, et venaient se vider par un canal unique dans le gros intestin. Quelques-unes de ces cavités étaient lisses; d'autres tapissées par une membrane grisâtre, sale et granuleuse ; le tissu rénal était noirâtre , dur, ne présentant aucune trace de fibres ni d'organisation , et résistait au scalpel {Journ. hebdomad.j t. vu, p. 397).
Symptômes. — La formation des abcès des reins est
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ordinairement précédée des symptômes de la néphrite aiguë ou chronique. Les malades se plaignent d'une douleur sourde et profonde qui part du flanc, et se dirige en suivant le trajet de Turetèrejusqu'à la vessie, et dans la cuisse qui correspond au côté affecté. Les auteurs qui ont attribué cette douleur à la suppuration rénale n'ont pas suffisamment remarqué qu'elle est souvent l'effet de la présence de calculs engagés dans les calices, le bassinet ou l'uretère, ou de la pyélite concomitante. La douleur .s'étend quelquefois transversalement d'un rein à l'autre (Schoen- ^ lein). Elle augmente par la pression , le mouvement , par l'action de se plier en avant. Galien faisait coucher le malade sur l'un et l'autre côté , pour savoir si le rein était affecté. Schmidtmann cite plusieurs exemples de néphrite suppurée dans lesquels la douleur manqua complètement {Hufeland's Journ., t. vu,
L'urine renferme une quantité souvent considérable de pus, lorsque l'abcès du rein s'est ouvert dans un calice. Elle est alors trouble, blanchâtre , lactescente, et se sépare en deux couches dans le vase qui la contient: Tune supérieure , un peu trouble, et semblable à du petit-lait ; l'autre inférieure, formant un dépôt opaque , blanche comme du lait , ou légèrement jaunâtre. L'urine est acide dans le cas où il existe une néphrite simple; elle devient alcaline au bout d'un temps assez court. L'urine ainsi altérée est filante, visqueuse, adhérente au vase, exhale une odeur fortement ammoniacale; la potasse caustique convertit le dépôt purulent en un liquide blanc, homogène, visqueux et filant. Il présente le même aspect quand on le traite par l'ammoniaque; l'urine mêlée à ce réactif devient glaireuse et filante; le microscope fait apercevoir dans l'urine, lors même qu'elle ne contient qu'une très-petite quantité de pus, des globules arrondis, réguliers, à surface blanche et grenue. Ces caractères physiques , chimiques et microscopiques suffisent pour faire reconnaître le pus et doivent être soigneusement recherchés chaque fois que l'on soupçonne l'existence d'un abcès du rein (voy. Urines pour plus de détails). On a dit que le pus, sans communiquer avec les conduits urinaires , pouvait passer par exosmoses de la cavité de l'abcès dans l'urine (Naumann, Handlmch der medicinischen Kllnik, t. viii, p. 12). Il est possible que le pus traverse ainsi les parois qui le renferment; mais les conduits urinaires sont des voies de communications toutes ouvertes et que le liquide purulent doit suivre de préférence à toute autre.
Au moment où se forment les collections purulentes, il se déclare un frisson intense bientôt suivi d'une fièvre intermittente ou rémittente. Aretée, Galien, Rhazès, indiquent ce caractère de la fièvre (ap. Naumann, loc. c//.). Si l'abcès est peu considérable,
la fièvre est modérée ou nulle. Les malades sont pris de vomissement, de soif vive et d'une chaleur générale intense. Chez quelques-uns , les symptômes généraux sont nuls, ou bien, au contraire^, tellement intenses, qu'il faut une certaine attention pour découvrir le véritable siège et la nature de la maladie. Ils consistent en symptômes adynamiques ou ataxo-adynamiques , qui en imposent souvent pour une maladie étrangère aux reins. Les symptômes locaux sont différents suivant que l'abcès se fraye un passage à travers le tégument externe ou les viscères que nous avons indiqués.
Souvent mortel , l'abcès du rein peut cependant se terminer par guérison après la sortie de la matière purulente. Plus ordinairement le malade s'éteint dans le marasme et avec tous les accidents de la fièvre hectique. La rapidité avec laquelle marchent les phénomènes morbides est subordonnée à la gravité, au siège de la lésion et aux causes qui l'ont engendrée.
Le traitement de l'abcès se réduit à un très-petit nombre de préceptes. Quand on est sûr que l'abcès est le résultat d'une néphrite aiguë ou chronique , il faut se conduire en conséquence; dans ce cas, on recherche d'abord si la néphrite est simple ou si elle n'est pas provoquée par la présence de graviers au sein des conduits urinaires ou d'une pyélite (voy. Néphrite, Gravelle, Pyélite ).
2^ ACÉPHALOCYSTE. — Voy. EnTOZOAIRE.
3° Anémie. — On doit à M. Rayer une excellente description de cette maladie, qui, avant lui, était peu connue et confondue avec des états pathologiques tout à fait différents. Le tissu du rein anémié est plus pâle que dans l'état naturel ; il est quelquefois d'un blanc jaunâtre ou presque entièrement décoloré. Il offre parfois une coloration tout à fait semblable à celle du café au lait ou d'une feuille morte et desséchée. L'anémie est générale ou partielle, simple ou accompagnée d'une altération.
Dans V anémie générale:, les deux substances du rein sont à peu près également décolorées. On observe cette altération chez les phthisiques et les malades qui ont succombé à une hémorrhagie sans cesse reproduite ou très-abondante, ou à un cancer de quelque organe contenu dans la cavité de l'abdomen. M. Rayer a rencontré cette anémie dans les conditions morbides que nous venons d'indiquer : il dit que le tissu du rein offre alors une couleur grise et bleuâtre trèsdistincte de l'anémie jaune que l'on observe dans la maladie de Rright ( loc. cit. , p. 453 ). L'un de nous a eu occasion de la trouver plusieurs fois chez des sujets qui étaient morts de phthisie pulmonaire. II a pu se convaincre que l'anémie dépendait uniquement d'une sorte d'atrophie de l'organe, et nullement d'une matière nouvelle qui se serait déposée au
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sein des tissus. Le rein était plus petit que dans l'état normal.
M. Rayer dit avec raison qu'il ne faut pas confondre la simple anémie jaunâtre avec les colorations semblables qui tiennent à une infiltration de pus ou à des dépôts fibrineux décolorés. On reconnaît la première de ces deux altérations à la présence des globules purulents qu'il est facile d'apercevoir à l'aide du microscope. La seconde serait due, suivant M. Rayer, à l'inflammation et à une altération consécutive des globules de sang infiltré. Il y aurait quelque ressemblance entre elle et la coloration jaune que prend la peau à la suite des pétéchies et des inflammations de forme et de nature diverses ; ce n'est là qu'une pure hypothèse. Une des altérations qui ont été le plus souvent prises pour une anémie du rein est la dégénérescence jaunâtre, qui n'est qu'un des degrés de la maladie de Bright. Le rein se colore quelquefois en un jaune ti ès-prononcé lorsqu'il existe un ictè)-e général. Il suffit de signaler celle cause d'erreur pour l'éviler aisément.
L'anémie partielle occupe exclusivement l'une ou l'autre substance. M. Rayer cite plusieurs exemples d'anémie limitée à la substance corticale et trouvée chez des sujets qui avaient succombé à la phthisie pulmonaire ( ouvr. cité, t. i, p. 451 ). Nous avons constaté cette décoloration partielle dans les mêmes conditions pathologiques. Daus quelques cas, le tissu cortical est seulement plus pâle; mais dans d'autres, il contracte une couleur jaunâtre qui paraît annoncer un commencement de dégénérescence. Quand les mamelons sont le siège exclusif de l'anémie, ce qui est rare, ils ont une couleur blanchâtre qui tranche sur la substance corticale ordinairement moins décolorée. En pressant sur les substances anémiées, on ne fait couler qu'une petite quantité de sang ; il peut même arriver qu'on n'en exprime pas la moindre goutte.
La lésion qui accompagne le plus constamment l'anémie du rein est la diminution de volume de cet organe. Cette double altération prouve qu'il est survenu un changement profond dans la nutrition interstitielle du rein. Dans quelques cas, l'atrophie porte exclusivement ou du moins est plus prononcée dans la substance mamelonnée que dans la tubuleuse. Ces atrophies et anémies partielles tiennent à des causes locales , par exemple à la compression exercée sur certaines parties du rein par quelques tumeurs situées dans le voi:^inage. Le rein est rarement affecté d'anémie et d'hypertiophie en même temps. Il conserve parfois son volume naturel , et peut aussi présenter un mélange d'anémie et d'hypérémic : il en résulte un aspect marbré ou piqueté. On découvre souvent au milieu du tissu anémié des stries rouges ou des étoiles formées par les vaisseaux congcslionûés.
L'anémie du rein se retrouve dans un grand nombre de conditions pathologiques entre lesquelles il est souvent difficile d'établir quelques corrélations, au point de vue de leur influence pathogénique. Toutes les causes générales d'anémie peuvent la produire : leshémorrhagies, les saignées répétées, et toutes les maladies qui altèrent profondément la nutrition générale , comme le cancer de l'estomac, de Tutérus, la phthisie pulmonaire, la cachexie saturnine, etc. L'anémie peut naître sous l'empire de causes purement locales. M. Rayer place en tête de ces causes les néphrites simples et albumineuses. Nous montrerons plus loin que le travail phlegmasique est étranger à la production de la maladie de Bright (voy. ce mol) , et par conséquent de l'anémie que l'on rencontre dans cette affection. Du reste, il nous paraît peu convenable de donner le nom d'anémie à la coloration jaunâtre que présente alors le rein ; il y a là une altération de nature très-différente. L'inflammation ne nous paraît pas capable de produire à elle seule l'anémie rénale ; il est rare que celle-ci naisse sous l'empire d'une pareille cause, soit dans le rein, soit dans les autres organes.
D'autres causes agissent en exerçant sur la substance du rein une compression lente qui finit par déterminer l'anémie et en même temps i'atrophie de l'organe ou seulement do quelques-unes de ses parties. M. Rayer dit avoir vu la compression agir de dedans en dehors, produite qu'elle était par la rétention de l'urine, du pus ou d'une humeur séreuse dans la cavité des bassinets et des calices ; dans d'autres cas, c'était un abcès parcongestion, une tumeur de la rate, du foie, ou du gros intestin qui occasionnaient l'anémie.
Il n'est pas facile de dire si l'urine est altérée dans l'anémie , parce que cette maladie se complique presque toujours d'une autre altération du rein. L'urine peut contenir du sang en proportion notable ou .seulement des globules qu'il faut rechercher à l'aide du microscope. On y constate aussi la présence de l'albumine. Lorsque l'anémie est simple, on ne trouve aucun changement dans la composilion normale de l'urine.
4° Atrophie. — La diminution de volume des reins est , comme l'anémie , l'effet de plusieurs lésions qui ont leur siège dans l'organe lui-même ou dans les autres viscères. L'atrophie est générale ou partielle. Les dimensions des reins atrophiés sont variables. On a vu un de ces organes réduit au volume d'un œuf de pigeon (Delestang, Act. phys» med. ; llafniîK, t. m, p. 13, cit. exlr. de l'ouvr. de M. Rayer, t. in, p. 400). Morgagni parle de reins qui avaient à peine la grosseur d'un œuf ou d'une noix {de Sed. et caus.^ ep. xii , § 2; ep. xl, § 22, 23,24; ep. xuv, S 1 ^)- L'atrophie porte ordinaire-
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ment sur un seul rein, l'autre est presque toujours hypertrophié; cependant l'alrophie double n'est pas rare. Lorsqu'elle est partielle, on observe parfois une diminution considérable du calibre de l'artère rénale; cette altération congénitale du système circulatoire afférent explique Talrophie.
L'atrophie partielle peut affecter exclusivement la substance corticale ou la tubuleuse. On voit, par exemple, le tissu cortical réduit à ne plus être qu'une couche très-mince placée entre la base des mamelons et la (unique fibreuse de l'organe. Le plus souvent la substance tubuleuse subit le même degré d'amincissement, et l'on n'en trouve plus que des rudiments. M. Rayer a très-bien décrit cette altération qui se présen te dans le cas oii des calculs, du pus ou d'autres matières , renfermés dans les calices et le bassinet, compriment la substance du rein et en déterminent l'atrophie. « Les reins finissent par être convertis en une poche dont les parois, en apparence charnues etjaunâtres, sont formées de trois couches dont la moyen ne, la substance du rein, est transformée en une espèce de membrane, tandis que l'interne est constituée par le bassinet et les calices dilatés , et l'externe par les membranes propres de l'organe. Lorsque les substances rénales sont ainsi réduites et atrophiées et que la poche n'a pas acquis de grandes dimensions, le poids n'en égale point quelquefois le dixième d'un rein sain » (ouvr. cité , t. ni , p. 463). Il est une autre disposition de l'atrophie non moins remarquable ; el!e n'affecte qu'une portion de l'organe qui a été comprimée, tandis que l'autre a échappé, en quelque sorte , à la compression : c'est ce qui a lieu par exemple lorsqu'un kyste, renfermant deséchinocoques, une simple sérosité, ou de la matière purulente, s'est formé dans l'épaisseur du rein, ou bien encore lorsqu'un calice s'est considérablement dilaté par une cause quelconque.
Tout autre produit morbide développé dans le rein, comme le cancer, le tubercule, est suivi des mêmes effets. M. Blartin-Solon rapporte une observation qui présente réuuies ces diverses altérations : le rein gauche atrophié était réduit au tiers de son volume et environné d'un réseau vasculaire abondant; sa substance corticale était jaune pâle, d'un tissu friable, farcie de granulations constituant des tubercules miliaires crus ; sa substance tubuleuse amoindrie avaic conservé son aspect normal. Le rein contenait en outre un kyste séreux du volume d'une noisette {De l'Jllmminurie, p. 1 68 , in-8^ ; Paris, 1838).
Une altération qui accompagne souvent l'atrophie est le développement des kystes séreux en nombre variable. On peut attribuer quelquefois à ces kystes l'atrophie rénale ; mais souvent aussi il semble que le travail morbide qui leur donne naissance est postérieur à l'atrophie et qu'ils remplacent le tissu normal
qui a disparu. Les calices et le bassinet sont souvent dilatés.
M. Rayer parle encore d'une autre sorte de travail morbide qui porte sur la substance tubuleuse et qui amène également l'atrophie de la substance corticale. Il a vu chez l'homme et chez les animaux les extrémités de plusieurs mamelons aplaties et infiltrées d'une matière d'apparence muqueuse ou colloïde transparente ; «les parties de la substance corticale qui correspondent aux cônes de ces mamelons altérés sont déprimées, et l'on aperçoit à la surface extérieure du rein des îlots de substance corticale disposés sur un fond grisâtre fibreux qui indiquent le lieu où existe l'atrophie » \loc. cit. , p. 465 , allas, pi. XXXV, fig. 6 et 7).
Les spnpiômes de l'atrophie rénale se confondent le plus ordinairement avec ceux de l'altération concomitante ; si l'atrophie est simple, indépendante de tout autre travail morbide et causée seulement par la compression exercée sur le rein, elle ne donne lieu à aucun symptôme bien tranché ; l'urine conserve ses qualités physiologiques lorsqu'un seul rein est atrophié, parce que l'autre est le siège d'une sécrétion supplémentaire. M. Rayer cite une observation d'atrophie dans laquelle l'urine était claire comme de l'eau de roche, d'une pesanteur spécifique assez faible (1011), neutre au moment de l'émission, ne laissant déposer ni sels ni mucus par le refroidissement, et ne contenant aucune proportion d'albumine. Plus tard ce principe fut retrouvé dans l'urine , et en même temps il survint de l'œdème autour des malléoles, de l'anasarque et des épanchements de sérosité dans les cavités splanchniques (obs. 1 , p. 466). On serait peut-être tenté de rapporter ces symptômes à l'atrophie du rein gauche; mais il existait un rétrécissement squirrheux considérable de l'extrémité inférieure de 1 uretère gauche, une hypertrophie et une induration jaunâtre du rein droit et du cancer dans différents organes, notamment dans la matrice, le vagin , les ganglions mésentériques, etc. Il est donc impossible, au milieu d'altérations si complexes, de faire la part de l'atrophie rénale.
Suivant M. Rayer , k lorsque les deux reins sont atrophiés dans une étendue considérable, il en résulte non-seulement un dérangement de la sécrétion de l'urine, mais encore des phénomènes particuliers qui , le plus souvent , dépendent d'une affection du système nerveux: des mouvements convulsifs, une sorte de tremblement, suivis de convulsions, et enfin du coma, sont, de tous les phénomènes, ceux qu'on observe le plus ordinairement » {loc. cit., p. 465). Nous citons ce passage pour montrer que les hommes qui se sont le plus occupés de la pathologie des reins sont très-embarrassés lorsqu'il s'agit d'indiquer les symptômes de certaines affections rénales;
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on peu( en conclure aussi que des nouvelles recherches sont nécessaires si l'on veut arriver à des résultats séméioliqnes précis.
Les causes de l'atrophie rénale sont de deux espèces : les unes ont leur siège dans le rein , les autres dans d'autres organes. 11 faut ranger parmi les premières toutes les maladies qui alfecteul les divers tissus du rein et les produits morbides accidentels qui peuvent s'y développer. Un calcul qui distend les calices, le bassinet ou l'uretère, une inflammation primitive ou consécutive de ces mêmes parties, la rétention du pus, de l'urine dans les calices et le bassinet, déterminent l'atrophie en comprimant la substance du rein, ou bien en provoquant un travail morbide dont nous ne connaissons ni la nature ni le mode d'action. D'autres fois, c'est le développement du tubercule, du cancer, d'un kyste séreux, urinaire ou contenant des échinocoques, qui est la cause de l'atrophie rénale. Celle-ci peut dépendre encore de l'arrêt de développement des artères rénales; dans ce cas elle est congénitale. M. Bouillaud a appelé un des premiers l'atlenliou des médecins sur les causes de l'atrophie et a signalé plus particulièrement la compression exercée parle foie, la rate. « Toutes les fois, dit-il, que j'ai trouvé un rein atrophié, j'ai pu constater que la circulation ailérielle de cet organe sécréteur avait éprouvé un obstacle plus ou moins considérable » {Bec/i. et ohserv. pour sentir à l'anal, et à la physiol. pat/iol. des reins , in Journ. compl. , t. xxxi , p. 1 1 ; 1 828).
Les causes placées en dehors du rein sont les diverses maladies des organes environnants, telles que le cancer et l'hypertrophie du foie, de la rate, la dégénérescence cancéreuse des ganglions du mésentère formant de vastes tumeurs au milieu desquelles le rein se trouve compris, les abcès lombaires, etc.
ô" Apoplexie rénale. — Voy. Hémorrhagie.
G** Cancer. — Le cancer du rein se présente communément sous la forme de dégénérescence encéphaloïde, et plus rarement sous la forme d'un squirrhe. Gairdner a publié un exemple remarquable de cancer encéphaloïde développé dans les deux reins d'un enfant de trois ans. Le rein gauche formait une tumeur de 2 livres et avait 10 pouces de long sur IG de circonférence; le droit ne pesait qu'une livre et demie, et avait 1 0 pouces de circonférence {Edinb, mcd. and sursf. journ., avril 1828). Abele a vu le rein droit entièrement transformé en matière cérébriforme ; il pesait G livres et contenait à son centre une assez grande quantité de matière grisâtre {Schmidt's Jalirb., t. v , p. 379. Extrait de Naumann , Ilandlnich der mcdiclnisvJicn Klinik , t. vni, p. 72,in-8"; Bcrl, 183G). M. Bouillaud rapporte une observation dans laquelle tout le coté droit de
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l'abdomen était occupé par une tumeur énorme du volume d'un foie ordinaire, et qui était formée par le rein entièrement converti en une matière pultacée (Bech. et ohs. pour seruir à l'anat. et à la phys. palliol. des reins, in Journ. complém. , t. xxxi, p.* 18 ; 1828). Dans un autre cas cité par M. Renauldin, le rein gauche avait acquis le volume des deux poings et avait subi la dégénérescence cancéreuse dans toute son épaisseur {Archiw. gêner, de méd., t. M, p. 588, 2esér.; 1833).
Lorsque le rein est entièrement converti en matière encéphaloïde, sa substance est remplacée par des masses informes, bosselées à leur surface, et constituées par un tissu tout à fait semblable à de la matière cérébrale ramollie et infiltrée de sang. On y trouve quelquefois des caillots volumineux de sang noir épanché ainsi que de la matière encéphaloïde en boullie. On a donné le nom de/bngus hématode à celte forme de cancer encéphaloïde dans laquelle du sang et des caillots de fibrine plus ou moins altérée se trouvent mêlés avec la substance cancéreuse. M. Rayer, qui dislingue cette altération et en fait une espèce de cancer à part , dit qu'on le reconnaît à des masses bosselées, d'un brun rougeàtre, quelquefois mélangé de teintes jaunâtres et qui paraissent molles ou pâteuses sous la pression des doigts (/oc, cit. , p. G78}. La présence de la fibrine solide ou ramollie explique celte altéralion qui ne mérite pas une description séparée. Quelquefois le tissu squirrhcux est réuni au cancer encéphaloïde.
Le cancer "cérébriforme des reins est souvent partiel. On trouve alors dans la substance corticale des tumeurs en nombre Variable , d'un blanc rosé ou bleuâtre, à l'état de crudité ou de ramollissement. Elles se montrent d'abord dans la couche la plus extérieure sous formes de plaques irrégulières , ou de petites tumeurs aplaties et lenticulaires de la consistance du tissu rénal. Plus tard les masses cancéreuses s'agrandissent, atteignent la substance tubuleuse, et c'est ainsi que se forment ces cancers volumineux qui étouffent , en quelque sorte, tout le parenchyme du rein. En examinant la surfacedu cancer encéphaloïde , on y découvre de petits vaisseaux qu'on ne retrouve plus à l'intérieur du produit morbide ou qui y sont très-rares. Le tissu rénal interposé entre les masses cancéieuses conserve sa texture normale ; il est parfois atrophié plus dense et plus friable. Dans la période de ramollissement, toutes ces masses prennent la consistance de la substance cérébrale ou d'une bouillie lougeâtre. On découvre au milieu d'elles une foule de petits vaisseaux et ça et là du sang épanché, fiuide , ou des caillots fibrineux plus ou moins décolorés.
Le cancer encéphaloïde fait ordinairement irruption à l'intérieur de l'organe, où il détermine la for-
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mation des bosselures dont nous avons déjà parlé, ou bien il pénètre dans les calices et le bassinet. Les i vaisseaux du rein et spécialement les veines éraul- ! gentes renferment du sang coagulé et des dépôts de ! fibrine plus ou moins altérée. Celle-ci se montre ! quelquefois sous l'apparence d'une matière grisâtre, molle , que l'on a souvent décrite à tort sous le nom de cancer. Les ganglions lymphatiques participent à la transformation cancéreuse. Les tuniques celluleuses et fibreuses sont distendues, amincies blanchâtres. Souvent des adhérences solides et anciennes unissent l'organe aux parties environnantes et sont le résultat de péritonites partielles.
L'induration grisâtre lardacée, squirrheuse du tissu rénal est très-rare. 11 faut prendre garde de confondre avec cette altération la dégénéresence jaunâtre partielle ou les colorations jaunes accompagnées d'augmentation dans la consistance des tissus.
Le cancer du rein peut exister pendant longtemps sans déterminer de symptômes appréciables , ou bien ils sont masqués par ceux qui appartiennent au cancer de quelque autre organe auquel celui du rein a succédé. Cet état latent existe surtout dans le cas où le cancer est partiel , peu considérable , disséminé par point et placé dans la substance corticale.
Les symptômes locaux du cancer du rein sont une douleur sourde, continue^ quelquefois lancinante, dans Tune ou l'autre région lombaire, ne se manifestant, chez plusieurs malades, que lorsqu'on vient à comprimer fortement le rein affecté. La matité rénale devient plus étendue, et si la tumeur cancéreuse formée par l'organe affecté est considérable, on peut reconnaître , à l'aide de la percussion , Taccroissement de volume dont le rein est le siège. M. Piorry l'a constaté dans plusieurs cas, de la manière la plus évidente {Traité de diagn. et de séméiol. , t. n, p. 337). La matité s'étend surtout vers le flanc et la région abdominale extérieure. La palpation est aussi d'un grand .<:ecours, parce qu'elle vient souvent confirmer les données séméiologiques fournies par la percussion. On déprime fortement la paroi du ventre avec une main, tandis qu'avec l'autre, placée sur la région lombaire , on juge à peu près de l'épaisseur du rein. On découvre, en outre , par cette exploration , les inégalités et les bosselures qu'il présente à sa surface, et Ton arrive ainsi à recueillir un symptôme d'une assez grande valeur. Quelquefois on sent, par le toucher, que la tumeur s'étend depuis la dernière côte jusque dans la fosse iliaque. L'un de nous a constaté sur une malade cette augmentation pendant la vie, et elle n'a pas peu contribué avec les autres symptômes à lui faire diagnostiquer la nature et le siège de la maladie.
L'urine renferme une certaine quantité de sang. Suivant M. Uayer, l'hématurie rénale , légère ou in-
tense , se montre rarement d'une manière continue, et seulement à une époque avancée du cancer. L'urine, après avoir repris ses qualités physiologiques, entraîne une nouvelle quantité de sang. Ce dernier liquide est souvent assez abondant pour se coaguler dans l'uretère ou dans la vessie, d'où son expulsion est difficile et douloureuse. L'urine qui surnage le dépôt noirâtre formé par le sang est trouble , rougeâtre et d'une couleur foncée {loc. cit. , p. 680 ). L'hématurie est un signe précieux du cancer rénal; quand on l'observe chez une personne dont la santé est encore bonne et qui n'est affectée nidegravelle ni d'hématurie endémique, on doit soupçonner le développement de la matière cancéreuse. La rétraction du testicule a été rarement observée par les auteurs.
On ne tarde pas à voir paraître les symptômes généraux des affections cancéreuses , tels que la teinte jaunâtre de la peau, l'amaigrissement, une fièvre continue ou exacerbante, l'œdème des extrémités inférieures , et le trouble des digestions.
Il faut, dans la symptomatologie du cancer rénal , faire la part de cette affection et des lésions concomitantes. Il faut placer en tète de celles qui l'accompagnent et la précèdent le plus ordinairement le cancer de l'estomac, du foie, du testicule et d'autres organes encore.
Le cancer du rein ne donne souvent lieu à aucun symptôme appréciable et reste tout à fait latent jusqu'au moment delà mort. L'apparition d'une douleur, d'une tumeur dans la région lombaire et de l'hématurie, peut seule mettre sur la voie du diagnostic. S'il se manifeste un œdème des extrémités inférieures, on doit soupçonner le développement de caillots fibrineux ou de matières cancéreuses dans la veine cave inférieure et dans les veines émulgentes.
Le diagnostic est moins difficile dans le cas où le rein forme tumeur, et cependant on peut croire que celle-ci est due à une affection du foie , de la rate, de l'ovaire, ou même à des calculs ou à des abcès du rein. Si l'urine est .sanglante, on peut craindre la formation de calculs dans le rein ; mais dans celte maladie les sujets sont tourmentés de douleurs vives et qui reviennent souvent sous forme d'accès (colique néphritique) ; leurs urines charrient du sable ou des graviers, et ne peuvent plus s'écouler au-dehors lorsque les corps étrangers s'engagent dans les voies parcourues par l'urine. Kien de semblable dans le cancer du rein.
Le cancer est plus fiéquent dans le rein droit que dans le rein gauche, chez l'homme que chez la femme dans la vieilles.se qu'aux autres âges. Il naît sous l'empire de la diathèse cancéreuse, et consécutivement à d'autres cancers, à celui du foie et de l'estomac particulièrement. Il résulte quelquefois de l'ex-
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tension d'un cancer occupant les glandes mésentcriques ou celles qui avoisineat la scissure des reins.
Le traitement de la dégénérescence cancéreuse du rein est celui que Ton emploie dans les maladies de celte nature ; l'opium et ses composés, la ciguë , les bains tièdes, rendent de grands services et diminuent les douleurs dont se plaignent les malades. Dans le cas où l'hémorrhagie réuale serait abondante et se reproduirait à des intervalles rapprochés, on pourrait mettre en usage les applications de glace sur la région lombaire et donner des substances astringentes et acidulées. On a vanté les cautères et le moxa; mais que peuvent de pareils agents contre un mal aussi incurable que le cancer du rein. Une autre indication importante à remplir est de s'opposer autant que possible au progrès de la cachexie cancéreuse.
7° Cirrhose. — On a désigné parfois sous ce nom la dégénérescence jaunâtre du rein , qui n'est qu'un degré de la maladie de Bright. Cette expression ne convient donc qu'à une des altérations que Ton rencontre dans cette maladie. C'est là du reste le vice de toutes les dénominations dont on s'est servi jusqu'à présent.
8^ Concrétions. — Voy. Gravelle.
9" Congestion. — Voy. Hypérémie.
1 0® Dégénérescence granuleuse. — Voy. Maladie DE Bright.
1 1« Déplacement (prolapsus, mobilité). — M. Rayer donne le nom de déplacement fixe soit congénital, soit accidentel des reins au changement de situation déterminé par un organe voisin qui a comprimé et déplacé le rein. C'est ce qui a lieu dans le cas d'hyperthropie de la rate, du foie ou de la capsule surrénale. Une autre espèce de déplacement a reçu le nom de déplacement temporaire ou non permanent du rein. Cet organe abandonne alors sa situation naturelle pour se porter en haut ou en avant ou s'abaisser dans la cavité abdominale. Le prolapsus du rein droit est plus commun que celui du rein gauche. M. Rayer dit même que le premier de ces organes en est le siège presque exclusif et qu'il coïncide le plus souvent avec une augmentation de volume du foie, avec un déplacement de l'intestin, de l'utérus, il dépend d'une déviation du rein , de la flexuosité de ses vaisseaux, de grossesses multipliées, . et d'efforts pour soulever un fardeau.
Lorsque le rein se déplace ainsi , il forme une tumeur en différents points de Tabdomen; si le malade * vient à se coucher sur le côté gauche, on sent dans le flanc droit et vers la paroi antérieure du venire une tumeur à surface unie, et que l'on parvient aisément à refouler en arrière à l'aide d'une pression modérée qui ne laisse pas souvent que de faire souffrir le malade. Lorsque les parois du ventre sont amincies
et se laissent facilement déprimer, on peut reconnaître à la forme de la tumeur qu'elle est constituée par le rein qui a changé de place. 11 reprend presque toujours sa situation normale lorsque le sujet se couche sur le dos ; les douleurs et les autres accidents cessent alors complètement pour reparaître de nouveau quand le malade se tient debout, ou se livre à quelque exercice fatigant. Quelquefois on sent que le rein a abandonné la région qu'il occupe le long de la colonne vertébrale ; on n'y trouve plus la réniience que l'on éprouve lorsque l'organe conserve sa position naturelle. Quelques sujets prennent inslinclivement certaines situations dans lesquelles le tiraillement et la douleur que celui-ci détermine cessent (ont à fait; les uns se couchent sur le côté qui correspond au rein mobile; les autres courbent fortement le tronc eu arrière , ou soutiennent leur ventre avec les mains ou une ceinture. Il y a des malades qui souffrent continuellement dans la région lombaire, et se croient atteints de rhumatisme ; d'autres accusent une douleur qui suit le trajet des nerfs lombaires cruraux; «douleur qu'on- peut réveiller lorsqu'elle est assoupie, en comprimant le rein avec les doigts de la main droite, la main gauche soutenant les lombes en arrière» (Rayer, loc. cit., p. 800).
On observe encore d'autres symptômes bizarres qui méritent d'autant plus de fixer l'attention des médecins, qu'ils peuvent en imposer pour des affections très-différentes. On voit se manifester chez quelques malades, dans la région épigastrique, une pesanteur incommodé qui fait croire à l'existence d'un cancer de l'estomac , d'une gastralgie simple ou hypochondriaque , ou d'une affection du foie.
Le seul traitement du prolapsus rénal consiste à maintenir appliquée sur le ventre une ceinture que l'on serre médiocrement. Tous les exercices capables de causer le tiraillement du rein doivent être défendus. Plusieurs malades souffrent après leurs repas et lorsque le travail de la digestion s'accomplit; le décubitus dorsal a pour effet de diminuer ces douleurs. Quelques laxatifs doivent être administrés afin d'entretenir la liberté du ventre.
12° Développement de tissus homologues. — Nous décrirons successivement sous ce titre le développement des tissus cartilagineux, fibreux, osseux, érectile et graisseux.
La formation du tissu cartilagineux dans la substance propredureinest très-rare ;cepeudanton trouve dans le tissu tubulaire et principalement à la base des mamelons des corpuscules d'un blanc nacré, ayant la consistance et la texture apparente des cartilages.
On observe aussi dans les tubes une dégénérescence fibreuse qui leur donne l'aspect de fibres rayonnantes , blanchâtres. Nous l'avons constatée sur un rein qui était fortement atrophié.
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La capsule fibreuse s'incruste parfois de matière calcaire comme les autres sacs fibreux; tantôt il se forme des plaques dures, irrégulières, de petite dimension ; tantôt la substance du rein est enfermée presque entièrement dans une enveloppe osseuse. 11 est très-rare de reucontrer la matière osseuse dans le tissu même du rein. M. Rayer n'a jamais eu occasion d'observer cette altération sur l'homme.
« II se développe quelquefois , mais très-rarement, des ostéides dans les reins et dont la base est un tissu fibreux , traversé par des vaisseaux sanguins et n'offrant que par places un dépôt calcaire. Ces ostéides, tout à fait analogues au corps fibreux de Tutérus , ne peuvent être divisés qu'au moyen de la scie » (Rayer, loc. cit.^ p. 607 ). M. Rayer a publié une description très-complète d'une altération de ce genre qu'il a fait figurer dans son atlas(pl. xxxyi, fig. 6 }. La tumeur osseuse, du volume d'une orange et bosselée , était entourée d'une membrane qui la séparait des parties environnantes. Sciée suivant son plus grand diamètre, elle offrait à sa surface une couche fibro-cartilagineuse d'une demi-ligne à 1 ligne d'épaisseur, qui envoyait vers le centre des prolongements très-irréguliers , dans les intervalles desquels étaient déposées des concrétions blanches, crayeuses , analogues au détritus tuberculeux des os ; on y voyait en outre des fragments osseux, jaunâtres, et des amas de fibrine pareils à ceux que Ton trouve dans les anciens foyers hémorrhagiques. Le tissu du rein était épaissi plus mince et étalé pour ainsi dire en membrane au pourtour de l'ossification. La capsule rénale était épaissie et fortifiée par un tissu cellulaire très-dense. Si l'on n'apportait pas une certaine attention à l'étude des ossifications , on pourrait considérer comme telles les concrétions qui se forment dans un ou plusieurs calices énormément développés ; la membrane du calice fortement appliquée sur la concrétion ressemble à la membrane qui entoure la matière osseuse.
M. Rayer a vu deux fois dans le rein un tissu spongieux et vasculaire analogue à celui de la verge. Ce tissu était composé de petites loges entre lesquelles couraient des veinules ; il n'y avait aucune trace de tissu squirrheux ou encéphaloïde. Des tumeurs semblables étaient développées dans le foie.
On a désigné sous le nom de transformation, de dégénérescence graisseuse du rein deux altéralions qu'il ne faut pas confondre: dans l'une, le rein atrophié est entouré de tissu graisseux; dans l'autre, qui mérite seule le nom de dégénérescence adipeuse, le tissu rénal est remplacé par le tissu adipeux.
M. Pétrequin a trouvé les cinq mamelons d'un des reins transformés en matière graisseuse, les autres avaient en fièrement disparu. La substance corticale ne
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formait plus qu'une calotte mince, et n'avait éprouvé aucune autre altération. L'artère rénale avait conservé son volume , et ses branches se glissaient entre les cinq pyramides graisseuses^pour se distribuer à la substance corticale. Trois mamelons du rein < droit commençaient à subir la transformation graisseuse ( Pétrequin , Mémoire sur quelques cas remarquables d'anomalies organiques , etc. , ia Gazette média., p. 196; 1837). M. Gruveilhier pense « que l'atrophie du rein accumule souvent la graisse dans son enveloppe adipense , mais jamais dans l'épaisseur de son tissu propre ( Anatomie pathologique, 1. 1, liv. 36 , pi. y ). M. Rayer affirme que le rein peut éprouver une altération graisseuse analogue à celle du foie {ioc. cit. , p. 615 ). «Dans un cas rapporté par M. Rricheteau , les reins avaient conservé leur forme et leur volume naturel , et paraissaient transformés en deux masses d'une graisse compacte dans laquelle restaient quelques vestiges de la substance tuberculeuse » ( cité dans l'ouvrage de M. Rayer, p. 616 ).
Il est facile de prendre pour une véritable dégénérescence graisseuse l'atrophie du rein , qui est alors enseveli au milieu d'une grande quantité de tissu adipeux. M. Rayer fait remarquer que cette atrophie rénale est souvent consécutive à une altération des calices, du bassinet et de l'uretère; elle est très-rarement l'effet du développement anormal de la matière graisseuse.
1 3° Entozoaire. — On a rencontré dans les reins de l'homme, 1** l'échinocoque; 2® le strongle géant {slrongylus gigas); 3° le spiroptère [spiroptera hominis) ; 4° le dactylius aculeatus. Ces derniers vers sont peu connus et leur existence est encore douteuse.
\^ Echinocoque. — Les vésicules qui renferment les échinocoques sont connues sous le nom à'acéphalocfsics des reins ; elles sontordinairement multiples, c'est-à-dire qu'il y a plusieurs vésicules renfermées dans un sac commun que l'on appelle kyste. A mesure que celui-ci acquiert plus de développement il forme une tumeur autour de laquelle on retrouve la substance rénale atrophiée et réduite à ne plus être qu'unelamemince, grisâtre ou jaunâtre. Le kyste est formé par une membrane fibreuse à parois épaisses, quelquefois cartilagineuses en certains points. D<ins ce sac fibreux se trouve contenue une seconde membrane opaline, diaphane , élastique, semblable à du blanc d'œuf mal coagulé , et qui, faiblement adhérente au kyste, renferme le liquide dans lequel nagent les vésicules. C'est à l'intérieur de celles-ci et à la surface de leurs parois que se développent les petits animaux que l'on appelle échinocoques , et qui , examinés au microscope, présentent la struclure que nous avons décrite ailleurs (voy. Pou.\:om (Acéphalocysle du), t. vu, p. 161).
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Le kyste en se développant finit presque toujours par rencontrer les parois du bassinet et par s'y ouvrir. Les vésicules passent alors avec Turine dans l'urelère et dans la vessie. D'autres fois le kyste 's'enflamme, les vésicules se détruisent, et on retrouve dans la poche de l'acéphalocyste les débris des vésicules , quelquefois une matière jaunâtre mêlée à des concrétions molles et plâtreuses. Ge travail morbide amène une terminaison heureuse mais qui est trèsrare.
Les symptômes de Téchinocoque sont obscurs tant que celui ci ne constitue qu'une tumeur contenue encore dans le tissu du rein. Il n'est possible de reconnaître sa présence que dans les cas où le kyste forme déjà une grosseur considérable qui fait saillie en quelque point de la région rénale ; on y perçoit alors le frémissement hydatique sur lequel nous avons insisté ailleurs (art. Foie (Eniozoaire du), t. m , p. 4). Une douleur sourde et profonde se fait sentir chez plusieurs malades.
Si le kysle s'est ouvert dans le bassinet, il en résulte des douleurs vives, à moins que les vésicules ne soient assez petites pour franchir librement les voies Hrinaires,cequiestrare. Au moment où elles s'engagent dans Turetère, le malade ressent des douleurs dans le trajet de ce conduit, et les symptômes d'une colique néphrétique, des nausées, des vomissements. On voit souvent se développer tous les accidents de la rétention d'urine lorsque les vésicules franchissent le canal de Furèthre; le sujet y ressent de la douleur, et après des efforts pénibles il finit par rendre un nombre variable de vésicules rompues dont il est facile de reconnaître la nature. Elles nagent dans l'urine sous forme de membranes blanches ou jaunâtres que Ton peut développer sous l'eau ; on y conslate les vestiges d'une poche plus ou moins complète, déchirée seulement en quelqu'un de ses points. La présence de ces débris membraneux est le caractère pathognomonique de l'acéphalocyste rénale.
Il est facile de la confondre, pendant la vie, avec les concrétions de la gravelle et toutes les maladies qui amènent la distension des calices et du bassinet. Cependant l'altération constante de l'urine qui est mêlée à du pus, à du sangou à des graviers, permet de distinguer ces dernières affections de l'échinocoque rénal. Celui qui se développe dans le voisinage de la vessie et vient s'ouvrir dans ce réservoir pourrait très-bien simuler l'échinocoque du rein; le siège de la douleur et la nature des accidents éprouvés par le malade, dans ce dernier cas, sont tout à fait différents.
Si le diagnostic de l'échinocoque rénal était certain, on pourrait, dans le cas où le kyste formerait une tumeur évidente, l'ouvrir par un des procédés que nous avons fait connaîlre en parlant de Tacé-
phalocystç du foie. Mais il est préférable d'attendre que les entozoaires se frayent un passage dans le bassinet. Il est très-rare que le kyste vienne s'ouvrir dans la région lombaire; cependant si Ton voyait se manifester un pareil travail pathologique, il faudrait le favoriser par tous les moyens usités en pareille circonstance.
Les bains, les ventouses sèches placées vers les flancs, à l'hypogastre, au périné, à la partie interne des cuisses , ont paru soulager quelques malades au moment où les vésicules s'étaient engagées dans l'uretère. La rétention d'urine serait combattue par les moyens ordinaires, ainsi que l'obstruction du canal de l'urèthre par les vésicules qui pourraient le franchir. Ou mettrait enfin en usage les médicaments auxquels on a accordé quelques propriétés vermicides (voy.
AcÉPHALOCYSTE , t. I, p. 14).
2" Lestrongle géant, strongf lus gigas (chsse des nématoïdes de Rudolphi) , dont le corps est cylindrique, atténué aux deux extrémités , à l'une desquelles se trouve une bourse d'où sort une verge unique, n'a été rencontré que très-rarement dans le rein de l'homme. M. Rayer a rassemblé dans son savant ouvrage les exemples les plus authentiques publiés dans divers recueils (loc. cit. ^ t. ni, p. 728).
3^ M. Lawrence a donné la figure et la description d'enlozoaires qui ont été rendus par un malade dont il a publié l'observation {Medic.-chirurg. trans.j t. n, 3^ édit., p. 385). M. Rayer a fait également dessiner un de ces entozoaires (atlas , pi. xxviu, fig. 7), que Rudolphi appelle spiroptera hominis ; ils sont demi-transparents, arrondis, et leurs deux extrémités pointues.
40 M. Curling a trouvé et décrit le premier, sous le titre de dactjUus aculeatus (classe des nématoïdes de Rudolphi), un entozoaire qui a été rendu avec l'urine par une jeune fille de cinq ans. Rien ne. prouve qu'il venait des reins ( Med.-cliir. transact, Lond., t. xxii; 1839. — ArchW, génér. deméd., 4^sér., t. VII, p. 497; 1840).
14*^ Gangrène. — La gangrène des reins est extrêmement rare chez l'homme. « Je ne l'ai jamais observée, dit M. Rayer, comme affection primitive, essentielle; toujours elle était symptomatique soit d'une affection générale de nature charbonneuse, soit de l'état puerpéral, soit d'un épanchement urineux dans le rein , en cas de pyélite calculeuse, soit enfin d'une affection gangreneuse du bassinet produite par une rétention d'urine insurmontable » {loc. cit., t. m, p. 756; voy. aussi notre article Néphrite, t. VI, p. 157).
15" Hémorruagie. — Voy. Népurorruagie , t. vi, p. 161.
16° Hydronkimiuose. — On a désigné sous le nom A'/ijdropisie des reins (Frank), de distension hjr-
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drorénale j la dilatation des calices et du bassinet par rurloe ou un liquide d'une autre nature qui ne peut s'écouler librement en raison d'un obstacle quelconque placé sur le trajet des conduits que l'urine doit parcourir. Cette maladie, qui dépend de causes nombreuses, sera étudiée plus loin, quand nous nous occuperons des affections des calices et du bassinet. C'est à tort que les auteurs l'oot décrite en parlant des affections de la substance propre du rein ; celle-ci n'est atrophiée, indurée, ou altérée de tout autre manière, que consécutivement.
17° Hypérémie. — La congestion sanguine est, dans le rein comme dans les autres organes , l'effet de plusieurs causes très- différentes par leur nature et par leur siège.
1° Elle peut dépendre d'une affection du rein, et premièrement de la phlegmasie aiguë de son parenchyme. Nous avons déjà décrit les caractères anatoiniques de cette hypérémie (voy. Néphrite, t. vi, p. 155). Nous rappellerons seulement ici que le rein est ordinairement augmenté de volume ; ses deux substances ou l'une d'elles seulement présentent une injection vasculaire, une coloration rouge foncée, uniforme , ou bien un pointillé, ou des stries rougeâtres qui correspondent aux vaisseaux sanguins turgescents. L'induration , quelquefois le ramollissement, accompagnent l'hypérémie inflammatoire du rein.
B. A côté de cette première forme d'hypérémie se place naturellement celle qui est déterminée par une congestion hémorrhagique du rein ; tout son parenchyme est livide et laisse écouler une grande partie de sang quand on vient à diviser l'organe avec le scalpel. On fait aussi suinterpar la pression une certaine quantité de sang de l'extrémité des mamelons (voy. Néphrorrhagie, t. Yi, p. 167). La consistance de l'organe est naturelle ;son volume augmente en proportion de l'intensité de la congestion. Dans quelques cas, l'hypérémie est portée au point que le sang s*extravase et s'infiltre dans le tissu rénal.
C. L'hypérémie rénale est souvent le premier de- Çré d'un travail pathologique qui amène dans la texture du rein des altérations profondes dans lesquelles il est difficile de reconnaître plus tard les effets de la simple congestion sanguine. Telle est par exemple l'altération connue sous le nom de maladie de BrigJit. Plusieurs auteurs affirment que le premier degré de cette maladie est une hypérémie phlegmasipare; nous verrons plus loin qu'ils ne donnent aucun caractère anatomique capable de nous faire reconnaître cette hypérémie dont le résultat doit être si funeste.
M. Rayer met au rang des causes locales d'hypérémie la phlébite rénale ; il a trouvé dans un cas de ce genre le rein gonflé, dur et d'un rouge foncé {foc.
cit. ^ p. 444). L'un de nous a rapporté un cas de diabète sucré observé chez un sujet dont le rein droit offrait l'altération propre à l'hypérémie simple du rein, tandis que le gauche était déjà affecté de dégénérescence jaunâire (Monneret, Quelq. remarq. sur un cas de diabète sucré , etc. ; Archiu. génér. j 3^sér., t. VI, p. 300; 1839).
D. L'hypérémie rénale se lie très-souvent à la maladie des organes circulatoires et respiratoires. 11 n'est pas de médecin qui n'ait rencontré , à l'autopsie d'un certain nombre de sujets morts d'affections chroniques des orifices et du tissu du cœur, les reins fortement congestionnés ; leur tissu est d'un rouge noirâtre que l'on aperçoit aisément à travers la capsule fibreuse; tous les vaisseaux grands et petits sont distendus par le sang ; on distingue ceux qui circonscrivent les polygones (étoiles de Verheyen), et ceux qui rampent entre les mamelons, à leur base , dans les membranes du bassinet et dans le tissu cellulaire chargé de graisse qui entoure le rein. Il s'écoule une grande quantité de sang lorsqu'on divise l'organe ; sa capsule une fois détachée , les arborisations de la substance corticale et les glandules de Malpighi deviennent très-apparentes. Dans le cas d'hypérémie intense et déjà ancienne, le rein augmente de volume ; sa consistance est plus grande qu'à l'état normal; le contraire peut avoir lieu. Ordinairement la congestion affecte également le rein dans sa totalité; si l'une des deux substances en est le siège exclusif , c'est presque toujours la substance la plus vasculaire, c'està-dire la substance corticale.
On retrouve encore l'hypérémie que nous venons de décrire dans le cas de maladie des gros vaisseaux, chez les sujets qui sont morts d'asphyxie et dont la respiration a été fortement gênée, chez les phthisiques, dans le cas d'épanchement pleural et de pneumonie étendue, dans les maladies du foie et les hypertrophies considérables de la rate , en un mot toutes les fois que la circulation veineuse abdominale est gênée par un obstacle placé sur son trajet ou sur celui-ci de la circulation cardiaco-pulinonaire.
E. L'hypérémie rénale peut être déterminée par une altération du sang comme dans les fièvres graves, les typhus, la fièvre jaune , dans le charbon des animaux (Rayer, t. m, p. 446); nous l'avons constatée sur des sujets qui étaient morts de variole confluenteou de fièvres typhoïdes très-graves. Dans tous ces cas, les parenchymes sont disposés à devenir le siège des congestions sanguines passives. L'hypérémie est presque toujours générale et se montre également dans les deux reins.
F. Vhypérémie cadavérique doit être soigneusement distinguée de celle que nous venons de décrire ; elle s'elfeclue par imbibition et donne lieu à une coloiation rougeâtre à peu près égale partout, accora-
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paginée de ramollissement de la substance du rein ; quelquefois cependant les colorations livides sont disposées sous foi'uies de bandes , de stries ou de niarbriMcs iné};iilièiesci)inu>e dans les autres or{janes.
Les syinpLôines de riiypcrémie sont variables comme les circonstances palliologiques au milieu desquelles elle se manifeste. M. Rayer dit que l'urine est quelquefois charg^ée d'albumine et peut contenir des globules sanguins. Dans l'hypérémie piovoquée par les maladies du cœur, l'albumine est parfois rendue en assez grande quantité et peudant longtemps.
18" HïPKKTROPHiE. — Dans l'hyperdophie rénale simple, le tissu de l'organe est plus volumineux que de coutume, mais sa texture normale n'est nullement altérée. L'hypertrophie peut exister dans un seul ou dans les deux reins ; dans la substance corticale ou la lubulaire exclusivement.
L'hypertrophie simple d'un seul rein est souvent Teffet de lésions congénitales : on a vu deux artères rénales se rendre à un rein hypertrophié (Andral , ^natom. patkoL , t. ii, p. 621). L'atrophie congénitale d'un de ces organes entraîne l'hypertrophie de l'autre, qui équivaut à lui seul à deux reins d'un volume ordinaire.
L'hypertrophie pathologique a lieu dans le cas où un rein a été partiellement détruit ou est altéré dans sa texture par une maladie qui a respecté l'autre rein ou ne l'a envahi que dans une petite portion de son étendue; s'il participe à la maladie de l'autre rein, il ne prend pas de développement supplémentaire.
M. Rayer a observe plusieurs exemples d'hypertrophie des deux reins chez des diabétiques. L'état morbide, dans ce cas, se lie à Taltération de la sécrétion urinaire. Nous avons cité plus haut (voy. Hypérémie) un cas de diabète recueilli par l'un de nous et dans lequel le rein était hypérémié mais non augmenté de volume.
L'hypertrophie partielle du rein se présente dans le cas où une partie de l'organe a été détruite, ou atrophiée par un kyste, un abcès, par suite de la dilatalion d'un ou plusieurs calices ; les parties atrophiées constituent des bosselures, des mamelons de forme irrégulière. L'hypertrophie partielle a été constatée dans la substance corticale. M. Rayer assure que dans le diabète le développement de cette substance est évidemment exagéré, le calibre des vaisseaux plus considérable et les glandules de Malpighi plus apparentes (/oc. c/7., p. 459). On ne trouve rien d'anormal dans l'urine ; la sécrétion de ce liquide est seulement accrue.
19° Indlratioîs. — Voy. Néphrite, Atropuie du REIN, Maladie F)E Brigut.
20° Inflammation. — Voy. Néphrite.
21^ Kystes. — On donne le nom de kyste à des vésicules accidentelles de dimension variable, Cdnte-
nantune matière liquide ou des échinocoques. Nous avons parlé de ces derniers (voy. Echinocoque du rein) ; il nous reste à dire quelques mots des autres espèces de kyste.
Les kystes les plus coinuiuns sont ceux qui renferment une sérosité transparente, jaunâtre, ce sont les kystes simples ou séreux ; on les trouve encore désignés dans les ouvrages sous le titre d'hydatide. Cependant la nature du liquide contenu dans le kyste est variable : tantôt c'est une sérosité rougeàtre et sanguinolente, ou jaunâtre; tantôt c'est une sorte de mucus épais et transparent, du pus, du sang ou les divers éléments de ce dernier liquide, de la sérosité et des globules par exemple. Dans uq cas rapporté par M. Rayer, les kystes des reins contenaient les matières les plus diverses et les plus singulières; dans les uns était une sérosité aqueuse, ou une matière semblable à du beurre ; dans d'autres, elle était d'un jaune d'or, d'un jaune de bile ou brunâtre ; plusieurs étaient pleins d'une matière analogue à du sang liquide altéré.
M. Rayer a vu un kyste rempli d'une matière blanche et argentine qui fut analysée et n'était autre chose que de la clioleslérine (ouvr. cit. , t. m, p. 537). Il y a d'autres kystes qui sont formés par les membranes du bassinet plus ou moins dilatées, les tumeurs qui résultent de cette distension ne méritent pas la dénomination de kyste (voy. Maladie des calices et du bassinet).
Les kystes affectent trois sièges différents, la substance corticale, la tubuleuse, et le tissu cellulaire qui entoure les vaisseaux rénaux. Le D"" OEsterlea rapporte l'observation intéressante d'une hypertrophie considérable des deux reins, dont les deux substances étaient parsemées d'une quantité trèsgrande de petites vésicules d'un quart de ligne à deux lignes de diamètre. Ces kystes transparents et pleins, d'un liquide incolore étaient très-petits dans la substance papillaire; à leurs parois en étaient accolés d'autres plus petits et qui en paraissaient indépendants. 11 n'y avait plus trace des pyramides de Malpighi, ni des conduits de Bellini; tout avait subi la transformation hydatique qui était congénitale , car elle fut trouvée sur un fœtus mort-né , mais à terme (extrait des journ. allem, in y^rch. génér. de méd., 3^ série, t. x, p. 501 ; 1841). M. Rayer a fait dessiner deux reins presque complètement atrophiés et remplis d'une quantité énorme de kystes volumineux (atlas, pi. XXVI, fig. 2; ouvr. cité, t. m, p. 519). La dégénérescence des reins en kystes est une altération qui n'est pas très-rare ; elle se montre dans le cas où la substance rénale est atrophiée.
Les kystes des deux substances acquièrent souvent des dimensions considérables; c'est une véritable dégénérescence que l'organe subit. Ua des plus re-
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marquables exemples qui aient été publiés est dû à M. Hawkins. Le kyste contenait cinq pintes d'un liquide clair, en grande partie , et occupait toute la moitié droite de l'abdomen et de la fosse iliaque; le rein avait un volume ordinaire ; la surface antérieure concourait à former la paroi postérieure du kyste (Medico-chirurg. irans., t. xvni; extrait in Arcli. génér. dcméd., 2^ série, t. v, p. 4Gfi; 1834). On trouve à peine quelques portions de tissu qui échappent quelquefois à la désorganisation. Le rein forme une tumeur saillante que la palpation fait reconnaître.
11 est plus fréquent de rencontrer les kystes dans la substance corticale que dans la tubuleuse. Leurs parois sont minces , transparentes ou incolores , et il est impossible d'y découvrir le moindre appareil vasculaire. M. Rayer dit cependant ^avoir observé des vaisseaux sanguins sur les parois parfaitement transparentes de quelques kystes séreux [lue. cit., p. 509). La face interne de ces poches est tout à fait lisse , polie et transparente. On voit souvent, à la surface des reins qui ne paraissent pas autrement altérés, plusieurs kystes à demi enfoncés dans la substance corticale, dont les parois sont si minces qu'elles se déchirent quand on vient à détacher la capsule d'enveloppe. 11 s'en écoule alors une .sérosité limpide purement aqueuse ou un liquide filant, muqueux, gélatini forme. La cavité qui le contient semble formée par le tissu cortical, tant la membrane qui le revêt est mince et transparente.
M.Rayercroitqueles kystes séreux de la substance périphérique des reins se dt^eloppent à la suite de la néphrite simple albumiueuse. Celte opinion est vraie pour la dégénérescence granuleuse et jaunâtre, mais l'intluence de l'inflammation sur le développement des hydatides est loin d'être prouvée.
Il est rare de trouver dans la substance tubuleuse des kystes d'une grande dimension. Ils peuvent se détruire par l'effet d'un travail phlegmasique survenu spontanément, et alors le liquide contenu dans I les vésicules s'altère et éprouve les changements de coloration et de consistance dont nous avons dtîjà parlé. La cavité qu'ils occupaient se rétrécit, et une cicatrice fibreuse ou fibro-cartilagineuse finit par remplacer l'hydatide.
«Les kystes qui naissent dans le tissu cellulaire des vaisseaux rénaux sont beaucoup plus rares que les kystes de la substance corticale. Us peuvent prendre un grand développement en atrophiant la substance rénale contiguë. Us ressemblent aux kystes de la substance corticale, et contiennent toujours de la sérosité plus ou moins limpide» (Rayer, p. 510). Us sont moins ré{;ulicremcnt ovoïdes ou arrondis que les vésicules de la substance corticale, et souvent présentent des rétrécissements, des dilatations, ou des prolongetncnls qui se dirigent dans la scissure du
rein , et peuvent même soulever la membrane du
bassinet.
La présence dekystes volumineux détermine, dans un certain nombre de cas, la manifestation de symptômes cérébraux qui simulent un méningite et précédent de peu d'instants la terminaison fatale.
22° Maladie de biught. — Néphrite albumineusc , Rayer; albuminurie , Martin-Solon ; maladie dex reins avec sécrétion d'urine albumineusc , Brighl; dés^énércscence granuleuse des reins ; maladies des reins lices à une sécrétion albumineuse, Christison, — Diseascd kidnej- indropsy; rénal diseases accompanicd with sécrétion albuminons urine, BiÎQhl; g ranular degeneration of thc kidnics , Ghristison; rénal dropsy , de plusieurs médecins anglais.
Les dénominations que nous venons d'énumérer sont foutes entachées de quelque défaut; celle de néphrite albumiueuse , proposée par M. Rayer, tend à faire croire que les diverses altérations que l'on retrouve dans cette maladie sont produites par l'inflammation; ce qui est loin d'être prouvé, surtout pour les deiniers degrés de la maladie. En la désignant sous le nom à' albuminurie, on donne à entendre que la présence de l'albumine est le caractère essentiel de la maladie, tandis qu'il est commun à plusieurs lésions du rein. On ne peut pas non plus la qualifier à'/ifdropisie dépendante d'une maladie des reins j car les épanchements séreux n'existent pas toujours ou disparaissent quoique la lésion analomique persiste. L'expression de dégénérescence granuleuse est repoussée par ceux qui rattachent à la maladie de Bright d'autres altérations que la dégénérescence jaunâtre et granuleuse. Pour éviter les inconvénients attachés à chacune de ces dénominations , il nous a paru convenable de désigner la maladie par le nom du médecin anglais qui en a donné, le premier, la meilleure description. Sans aucun doute, cette expression n'indique ni la nature , ni le siège de la maladie, mais comme il est impossible d'eu créer une qui comprenne les lésions que l'on a rattachées successivement à la maladie qui nous occupe, nous avons pensé qu'à tout prendre, la dénomination ôt maladie de Brighl en valait bien une autre.
Définition. — Lorsqu'on lit altentivement le travail remarquable où le docteur Bright passe en revue les causes des hydropisies, on voit qu'il s'attache d'abord à décrire les altérations des reins qu'il a rencontrées le plus ordinairement et qui sont 1" la coloration jaunâtre; 2° l'état granulé avec dépôt de matière blanche; 3° l'induration avec dégénérescence jaune du lissu rénal [licporis of médical cases, selccicd ivitha vivw o/'illustra/ing thc sjmptoms and cure of diseases b/ a référence lo morbid analomy, in-4", avec planch- ; Loudop, 1327)^
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mais là ne se bornent pas ses découvertes, il a fait dessiner (pi. y) un rein fortement hypérémié, dans lequel il y avait déjà plusieurs granulations (1®'* degré). Sur un autre de ces organes, le tissu tubulaire était induré et rougeâtre ; et il y avait en outre un mélange de décoloration (2^ degré) , de granulation et un commencement de dégénérescence jaunâtre (ouvr. cit. , pi. iv).
En un mot, le docteur Bright a connu et décrit la plupart des altérations du rein qui ont été signalées plus tard comme autant de degrés d'une seule et même maladie ; seulement, comme il a insisté d'une manière plus spéciale sur les trois altérations que nous avons indiquées d'abord , ce sont elles que l'on a désignées plus particulièrement sous le nom de maladie de Bright. Le médecin anglais s'est uniquement proposé de signaler les affections principales du rein qui donnent lieu aux hydropisies, et il faut reconnaître qu'il a parfaitement atteint son but.
Soii que Ton considère la maladie de Bright comme une affection complexe qui comprend des altérations différentes qui seront peut-être distinguées plus tard et rattachées à des causes diverses , soit au contraire qu'on la regarde comme une maladie identique et ne variant que par ses degrés, on éprouve beaucoup de peine à en fournir une bonne définition ; celle qui est fondée sur les symptômes doit être préférée à toute autre.
La maladie de Bright est caractérisée pendant la vie par la présence^ dans r urine ^ d'une quantité variable d'albumine, parla diminution de la pesanteur spécifique de l'urine qui perd la plus grande partie de ses sels et de l'urée^ et par le développement d'une hydropisie du tissu cellulaire ou des cavités séreuses ; souvent aussi du sang est mêlé au liquide urinaire.
On a distingué une forme aiguë et une forme chronique; le docteur Ghristison a insisté sur ces deux formes de la maladie (On granular degeneration ofthe kidnies , in-8"; Edinb. , 1839). M. Rayer les a également adoptées ( Traité des maladies des reins, t. ii,p. 99, in-S''; Paris, 1840). Nous y aurons égard dans Tétude des symptômes, mais elles ne nous paraissent pas exiger une description séparée.
altérations anatomiques. — M. Bright admet trois formes d'altérations anatomiques dont nous avons reproduit la description détaillée dans un autre endroit (art. Ainasaiique, t. i,p. 98). M. Ghristison parle de sept formes anatomiques distinctes qui sont : 1^ rhypérémie avec ou sans dépôt granuleux; 2^ la dégénérescence granuleuse des deux substances ; 3*^ la dégénérescence en une maese homogène , d'un jaune grisâtre; 4° les tubercules disséminés; 5" l'induration semi-cartilagineuse; C^ l'atrophie rénale avec ou sans un des états pathologiques précédents ; 7® la
simple anémie. Plusieurs de ces altérations n'appartiennent pas à la maladie de Bright.
Bl. Martin-Solon , adoptant à peu près les divisions proposées par M. Rayer, réunit la quatrième et la cinquième forme en une seule {De l'Albuminurie, etc., p. 194). Sa cinquième forme comprend des altérations très-différentes : les indurations, les productions tuberculeuses , cancéreuses, et même les kystes. Il n'est pas possible de donner à ces maladies un titre commun et surtout de rattacher à la maladie de Bright des affections si diverses.
M. Rayer distingue dans la maladie six formes dont il rapporte de nombreuses observations (t. ii, p. 99 et suiv.). Nous n'en décrirons que cinq, confondant en une seule la quatrième et la cinquième forme, qui ne sont qu'une seule et même altération.
1° Première forme ou variété de néphrite albumineuse (Rayer), hfpérémie rénale (Martin- Sblon), congestion des reins (Ghristison). — Le volume des reins est augmenté; « chez l'adulte, dit M. Rayer, le poids peut s'élever à 250 et 360 gram., au lieu de 125 gram. leur poids moyen; leur consistance est assez ferme , sans dureté , comme celle des reins gonflés par une injection aqueuse ; leur surface, d'un rouge plus ou moins vif, paraît piqueté d'un grand nombre de petits points rouges plus foncés que la teinte générale de cet organe. A la coupe on reconnaît que l'augmentation du volume du rein est due au gonflement de la substance corticale; intérieurement, cette substance présente un grand nombre de petits points rouges semblables à ceux que l'on observe extérieurement, et qui, d'après mes recherches, correspondent la plupart aux glandules de Malpighi, fortement injectées de sang » (Joe. cit., p. 99). La substance tubulaire est plus pâle ; ses stries rayonnées sont moins apparentes.
Cette altération offre les caractères de l'hypérémie : l'augmentation de volume, le pointillé rougeâtre, la fermeté du tissu rénal, indiquent un travail pathologique, dont la nature phlegmasique est loin d'être prouvée. Gette hypérémié est-elle, comme le veut M. Rayer, la première phase des altérations granuleuses, jaunâtres, atrophiques, etc.? c'est ce qui nous paraît fort douteux (voy. Nature). Nous adadmettons qu'il peut en être ainsi, mais nous ne pensons pas que la congestion soit de même nature que celle qui se rattache à l'inflammation; c'est une congestion tout à fait semblable à celle qui précède et accompagne les altérations organiques les plus différentes (induration, hypertrophie, ramollissement): ce qui tend à faire croire que ces congestions sont bien différentes de la congestion phlegmasique, c'est que le résultat en est très-différent.
2o Forme (^mélange d'hypérémie et d'anémie). — Le tissu des reins est encore hypertrophié comme
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j éâras la formé précédente. On voit à la surface de Torgane des marbrures constituées par des plaques jaunes et rongées, ou des stries, des étoiles, des arborisations, qui tranchent sur le tissu jaunâtre et décoloré. On aperçoit extérieurement des bosselures séparées par ées sillons blanchâtres ou plus pâles que le reste de l'organe. Divisée dans toute son épaisseur, la substance corticale laisse voir une foule de petites étoiles ou stries longitudinales semblables à celles que l'on rencontre sur la surface du rein ; de plus elle est jaunâtre et contraste avec la substance tubuleuse, qui est fortement hypérémiée , et d'un rouge brun plus ou moins intense. La consistance de l'organe est un peu diminuée. On voit qu'en dernière analyse le second degré de la maladie n'est qu'un mélange d'hypérémie et de dégénérescence jaunâtre commençante. Celle-ci n'a pas encore atteint la substance mamelonnée qui ne participe que plus tard au travail pathologique. C'est pour ne pas trop changer l'ordre des descriptions que nous avons conservé la seconde forme qui n'en est Téritablement pas une, puisqu'elle n'est qu'une lésion mixte constituée par le premier et le troisième degré de la maladie.
.3° Forme: dégénérescence jaunâtre, première forme de la maladie (docteur Bright) , anémie du rein. — Le rein est hypertrophié et plus pesant que dans l'état normal. Il présente extérieurement des inégalités, des bosselures séparées par des sillons; sa surface offre une couleur jaunâtre , blafarde , toute particulière, que l'on a comparée à celle de la chair d'anguille (M. Rayer). M. Wartin-Solon dit qu'elle rappelle celle du pancréas (loc. cit., p. 199). Cette comparaison ne manque pas d'exactitude. La teinte jaune n'est pas égale partout ; M. Martin-Solou y a rencontré des marbrures rougeâtres et un pointillé noir ou ardoisé, derniers vestiges du deuxième degré Qoc. cit.).
Lorsqu'on incise le rein sur son bord convexe , on voit que son tissu est coloré en jaune ou bigarré de jaune et de gris (Bright). M. Martin-Solon a donné une description fort exacte des lésion* que présentent les deux substances du rein. «Le tissu cortical hypertrophié pénètre entre la substance tubuleuse qu'il enveloppe et comprime. Lorsqu'on examine celle-ci, on trouve qu'une grande partie de ses stries rougeâtres et rayonnées ont disparu ou tendent â devenir blafardes. Dans plusieurs points mêmes où la lésion est plus avancée, les tubulures ne sont plus distinctes; elles participent entièrement à la dégénérescence jaunâtre de la substance corticale avec laquelle la base des cônes se confond. On ne distingue plus leur tubulure que par leur sommet mamelonné d'où l'on peut faire suinter l'urine. Tantôt la dégénérescence s'étend davantage aux tubulures des extrémités, tantôt à celles du centre, tantôt enfin
elle envahit les unes et les autres , lorsque la maladie est au degré le plus avancé. On trouve toujours cependant quelques-unes des stries rougeâtres qui font reconnaître la substance tubuleuse , surtout vers les mamelons qui la terminent » {loc. cit.,^. 199). Le tissu altéré est induré, friable et cassant; quelquefois, sans être granulé, il est légèrement grenu, sec, et rappelle l'aspect du foie gras. M. Rayer a observé dans quelques cas un léger épaississement de la membrane muqueuse des bassinets et des calices, mais plus ordinairement ces parties sont intactes. L'expression d'anémie du rein employée par quelques auteurs est tout à fait impropre ; il y a toute autre chose qu'une anémie dans la dégénérescence jaunâtre.
4** Forme: état granulé, texture granulée des reins (granulated texture des médecins anglais", deuxième degré de la maladie du docteur Bright, quatrième forme de M. Martin-Solon , quatrième et cinquième de M. Rayer. — Le rein, plus volumineux que de coutume, présente à sa surface extérieure une foule de petites taches blanchâtres, laiteuses , comparées avec juste raison , par M. Martin- Solon, à des grumeaux blancs, pultacés, crémeux, plus ou moins mous, parfois arrondis, mais plus souvent irréguliers, stellés , striés, disséminés comme des grains de semoule ou disposés en plaques (ouvr. cit. , p. 201 ). « C'est à tort , ajoute le même auteur, . que l'on a imposé à cette lésion le nom de granulation, qui donne l'idée d'une altération dure et consistante. » En effet , les points blancs qui occupent la surface du rein ne sont point saillants , ni granuleux, à la manière du tubercule naissant, par exemple. Ils paraissent dépendre du dépôt d'une matière blanchâtre , nouvellement formée au sein du tissu rénal ; ils se montrent à travers la couche la plus superficielle de la substance corticale qui est lisse et unie.
Quand on divise le rein dans toute son épaisseur, on retrouve les mêmes corpuscules blanchâtres plongés dans la substance corticale, pâle, jaunâtre et dégénérée; n'y faisant aucune saillie appréciable, et ne pouvant en être détachée lorsqu'on tente de le faire avec la pointe d'un scalpel. Les corpuscules blancs sont quelquefois si nombreux que toute la substance corticale en est couverte , et qu'ils se développent jusque dans les prolongements de cette substance qui pénètre dans la base des mamelons. M. Rayer a vu les stries de ces mamelons refoulées et affaissées sur les côtes à peu près comme les extrémités flottantes d'une gerbe de blé. Dans d'autres cas, ce sont les extrémités et la couche la plus extérieure du tissu cortical qui sont plus particulièrement le siège de raltJ^ralion. Souvent les grumeaux blancs sont disposés sous forme de stries irrégulières qui se dirigent vers la base des cônes tubuleux où Ton cesse de les
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apercevoir. On ignore la nature des granulations ; sont-elles des parties constituantes de la substance corticale altérée? quelques auteurs le pensent (Sabatier, Considér. et observât, sur l'hydropisie sjrmpt, d'une lésion spéciale des reins y etc.; jirchiv, génér. de méd., 2^ sér. t. v, p. 359; 1834); ou bien le résultat d'une sécrétion interstitielle? D'après cette dernière hypothèse, il y aurait dépôt d'une matière animale étrangère à la composition du rein. Bright et M. Martin-Solon ont embrassé cette opinion qui est plus généralement acceptée que la première.
Outre la présence des corpuscules blanchâtres qui caractérisent si bien la quatrième variété de la maladie de Bright, il faut encore noter la dégénérescence jaunâtre du tissu rénal qui existait déjà dans le troisième degré. De plus, la substance corticale est plus molle et notablement hypertrophiée; elle forme la plus grande partie du rein, s'insinue entre les mamelons, qu'elle comprime et atrophie quelquefois à un tel point qu'ils disparaissent complètement.
La substance tubuleuse est colorée en un rouge vif, et cette coloration contraste avec la pâleur et la teinte ♦jaune de la substance corticale.
En résumé, l'hypertrophie et la dégénérescence jaunâtre de la substance corticale, la formation de corpuscules blanchâtres dans ce même tissu, telles sont les lésions caractéristiques du quatrième degré de la maladie, dans laquelle la substance corticale est surtout altérée ; cependant les mamelons sont souvent hypérémiés, rougeâtres et atrophiés.
M. Rayer admet une cinquième forme , dans laquelle le rein est hypertrophié, plus volumineux, plus dur et plus pesant que dans l'état sain ; sa surface est divisée par des scissures plus ou moins profondes et lobules , et sous la tunique celluleuse sont déposés un grand nombre de petits grains blanchâtres qu'il compare à ceux de la semoule (Rayer, loc. cit., p. 102). Martin-Solon a confondu avec juste raison celte variété anatomo-pathologique avec la précédente, dont elle ne diffère par aucun caractère essentiel.
5° Forme : sixième forme de M. Rayer, troisième jorme de Bright, cinquième forme de M. Martin-Solon. — Bright, qui en a fait sa troisième variété, fa parfaitement décrite. Les reins, dont le volume est augmenté ou diminué, ont une forme lobulaire et une dureté presque cartilagineuse; leur surface est inégale et raboteuse au toucher, ce qui provient d'une grande quautiié de petites saillies d'une couleur jaune et pourpre (Bright, loc. cit., p. G8). Souvent la configuration de l'organe est singulièrement altérée ; il est divisé par des scissures en liu qooïbi e variable de lobule? , inégaux comme daps
la forme précédente. Les corpuscules blanchâtres , ou granulations de Bright, peuvent manquer complètement; toutefois il est plus ordinaire d'en trouver un certain nombre soit à la surface du rein, soit dans la substance corticale. L'enveloppe fibreuse se détache avec une certaine difficulté ; elle est épaissie ainsi que le tissu cellulaire sous-jacent.
Conclusions. — Si , pour nous former une idée générale de la néphrite albumineuse ou maladie de Bright , nous jetons un coup d'œil sur les altérations des reins qu'on y a rattachées, nous voyons d'abord une première lésion qui consiste en une hypérémie évidente du rein, une seconde qui n'est autre chose qu'un mélange d'hypérémie et de dégénérescence jaunâtre. Dans la troisième forme, la dégénérescence jaune est complète; dans la quatrième, il est venu se surajouter des corpuscules blanchâtres (granulations); enfin dans la cinquième, l'organe s'altère dans sa configuration extérieure; son tissu éprouve une induration considérable , et se ratatine. Les corpuscules blanchâtres peuvent s'y développer encore ou faire entièrement défaut.
Avant de rechercher si ces cinq formes de la maladie se succèdent dans l'ordre où nous les avons décrites, et si elles doivent être considérées comme des degrés différents de la même maladie, il faut examiner si les lésions anatomiques qui les constituent ne sont pas identiques à celles que l'on rencontre dans d'autres maladies que la néphrite albumineuse. L'hypérémie rénale, en supposant qu'elle soit le premier degré de la maladie, peut-elle être distinguée de l'hypérémie qui se montre dans la néphrite simple, dans les affections du cœur et la pléthore, etc. ? Nous avons cherché vainement des caractères différentiels entre ces diverses espèces d'hypérémie ; nous n'en avons trouvé aucun. M. Rayer n'est point parvenu à en indiquer. Ajoutons d'ailleurs que l'urine peut se charger, d'albumine dans les différentes formes d'hypérémie. Quant au mélange d'hypérémie et d'anémie, ii se retrouve dans d'autres affections que dans la maladie de Bright. 11 reste donc trois altérations du rein qui sont très-distinctes de toutes les autres : ce sont la dégénérescence jaunâtre, l'état granulé, l'induration avec état tuberculeux et granulé des reins. Elles n'appartiennent qu'à la maladie de Bright, et constituent des altérations qui sont pour le rein ce qu'est la cirrhose, avec ses différents degrés, pour le foie.
On pourrait rattacher à la néphrite albumineuse bien d'autres altérations si l'on voulait former une entité pathologique de toutes les altérations qui donnent lieu à des hydropisies et à la sécrétion d'albumine ; le docteur Bright lui-même l'avait parfaitement compris lorsqu'il disait qu'on trouverait par la suite d'autics altérations du rein capables de produire l'hydropisiu ; il a cité particulièrement le
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ramollissement du rein sans autre altération apparente, l'altération de la substance tubulaire par un dépôt blanc, et l'hypéréraie rénale. Le docteur Gregory a rapporté un grand nombre d'observations d'urines albumincuses dans lesquelles on voit que les reins étaient affectés de maladie de Bright ou de quelques autres altérations ( Altérât, organiques des reins qui se manif. pend, la vie par la présence d'un excès d'alb. dans l'urine; extr.du The Edinb med. and surg. journal^ octob. 1831, in Archii^.génér. de médec., t. xxvn et xxix, 1832). 11 demeure doue bien établi que les altérations décrites d'abord par Bright ne sont pas les seules qui produisent la sécrétion d'urine albumineuse : aussi, quoique les trois degrés dont il a donné uue si remarquable description soient ceux qui déterminent le plus fréquemment ces deux symptômes, cependant on a trouvé, depuis, un grand nombre d'autres lésions qui peuvent aussi leur donner lieu. Il serait préférable de décrire les maladies du rein uniquement d'après leurcaractèreanatomique prédominant et non d'après leur nature supposée (néphrite) ou leurs symptômes, puisque ceux-ci appartiennent à des états pathologiques très-différents.
Bright est porté à croire que les trois espèces de lésions rénales qu'il a décrites ne sont que des modifications l'une de l'autre. M. Rayer considère également les six formes de néphrite albumineuse comme des degrés de la même maladie. M. Littré trouve entre les lésions anatomiques qui constituent ces six degrés de la néphrite une gradation intermédiaire qui lui paraît toute naturelle. Dans la seconde forme on constate un mélange d'hypéréinie qui appartient au premier degré et d'anémie qui marque la seconde forme , dont la troisième n'est que le degré le plus marqué. «L'engorgement sanguin s'est de plus en plus effacé et a laissé un tissu décoloré tuméfié et tout plein des restes d'une inflammation, et la résolution n'a fait aucun progrès» (journal l'Expérience, 1. 1, p. 60/, 1837). Il ne serait pas facile à un analomo-pathologiste de prouver que la dégénérescence jaunâtre n'est qu'une anémie, et encore moins que celle-ci est l'effet de l'inflammation ; car on ne voit pas ce travail morbide produire de pareils effets dans les autres tissus, et il faudrait alors admettre que les reins font exception à la règle. M. Littré est encore moins heureux lorsqu'il s'efforce de montrer que l'état granulé , le dépôt des corpuscules blanchâtres, ou de petits grains semblables à ceux de la semoule ( 5^' forme); enfin que l'induration avec déformation de la surface des reins, ne sont que des formes diverses de la même altération dont rhyp('rémie rénale et la néphrite sont l'origine (voy. Nature).
M. Becquerel a cherché quelle était le degré do fréquence des diverses formes de )a maladie, et il a
trouvé sur 84 autopsies empruntées à différents ouvrages : 1^'^ degré , 9 cas; 2*'degré , 24 cas; 4**, 5® et 6^ de M. Rayer, 51 cas ; sur 45 autopsies faites par lui: 1^" degré, 1 cas; 2% 17 cas; 3^,4%5«et6®, 27 cas (Séniéiotique des urines , p. 491 , in-8^; Paris, 1841 ).
M. Valentin, à qui on doit des découvertes microscopiques importantes, a fait sur la dégénérescence qui nous occupe quelques observations dont voici les résultats: «L'examen microscopique, dit-il, montrait que tandis que les canaux droits (conduits iirinifères) de la substance lubuleuse étaient vides, ou ne contenaient qu'une très-petite quantité d'une substance très-liquide; les conduits flexueux de la substance corticale étaient presque entièrement remplis par une matière d'un jaune grisâtre qui les injectait en quelque sorte et les rendait très-visibles. Si l'on examinait une couche très-mince de cette substance corticale, au microscope, avec un grossissement un peu fort et une vive lua)ière,on reconnaissait les belles circonvolutions des conduits urinifères. Leur diamètre dans la substance corticale était en moyenne 0,003,500 de pouce, et dans la substance tubultîuse de 0,005,400 de pouce. » Les circonvolutions des canaux, la substance intermédiaire, le diamètre et le mode de distribution des vaisseaux sanguins, les corpuscules de Malpighi , enfin, n'offraient aucune altération appréciable. M. Valentin a constaté dans les conduits urinifères flexueux de la substance corticale, la présence d'un liquide jaunegrisâtre formé de particules granulées , irrégulières, de volume variable, de petits corps moléculaires et de globu es jaunes d'une forme ronde. Les canaux urinifères droits ne contiennent qu'une petite quantité de ces éléments ( extr. du Bepertoriwn Jar Jnatomie und Physiologie , 2 vol., 2® cah. , p. 290; 1837. — Journ. l'Expérience, t. i, p. 366; février 1838 ). M. Gluge s'est livré également à une exploration microscopique des tissus altérés, et a été conduit, par ses recherches, à penser que la lésion consiste en un trouble de la circulation capillaire de la substance , et particulièrement des glandules de Malpighi ( Anatomisch mikroscopische Untersuchung zur allgemeinen und speciellen Pathologie , l^''cah. ; 1839). Bright avait déjà remarqué que le rein malade ne se laisse plus pénétrer par la matière de l'injection que l'on pousse par les artères (mém.cit., Jrch. génér. de méd., p. 552).
M. Becquerel, qui a aussi tenté de découvrir le siège et la nature de l'altération , pense qu'elle réside dans les glandes de Malpighi , et consiste dans une infiltration de ces organes par une lymphe plastique d'une nature spéciale, d'où résulte leur au{;nu;ntation de volume et leur hypertrophie. La conséquence de celle hypertrophie est la compression des lissu§
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interglandulaires qui amène celle des ramuscules les plus déliés des canaux sanguins et urinaires, et peut même finir par amener leur oblitération » {Seméiotique des urines , p. 476, in-8" ; Paris, 1 841). Gel auteur s'est assuré, par un grand nombre d'injections , que les vaisseaux veineux et urinaires , ainsi que les glandules de Malpighi , sont devenus, en partie, imperméables. « Il n'y eut de pénétré que les vaisseaux moyens » ( loc. cit. , p. 481 }. Il n'admet que trois degrés dans la maladie de Bright: l^'^ degré : développement des glandules de Malpighi par suite d'une congestion sanguine et probablement compression des vaisseaux qui les entourent : à ce degré seulement la guérison est possible ; 2® degré : hypertrophie des glandules due à leur infiltration par une matière albumineuse encore peu consistante, jaune , et provenant probablement d'une première transformation du sang qui les congestionnait au premier degré et qui a perdu sa matière colorante; 3^ degré: hypertrophie des mêmes organes avec dégénérescence jaunâtre ou blanchâtre qui tranche surtout, parce que toutes les glandules ne sont pas altérées au même degré. Lorsque la lésion devient générale, elle donne un aspect uniforme à la substance corticale altérée» (p. 487). Nous avons rapporté avec quelques détails le résultat des recherches faites par M. Becquerel , parce qu'elles ont été poursuivies avec soin et qu'elles ont pour but d'éclairer les altérations de texture dont le rein devient le siège dans la maladie de Bright.
Quelques altérations concomitantes peuvent se développer dans les reins malades : telles sont les kystes, les tumeurs cancéreuses, les tubercules, les calculs.
altérations offertes par les viscères antres que le rein. — Les auteurs, et particulièrement Christison , ont noté les altérations que présentent les autres viscères dans la maladie de Bright; mais ils ont confondu, à chaque instant, avecles effets de cette maladie d'autres altérations qui en sont la cause. Sur 41 autopsies, 35 fois les poumons, le cœur, le foie et les intestins étaient altérés ; 22 fois le poumon; 4 fois la plèvre ; 17 fois la glande hépatique ; 7 fois le cœur et les gros vaisseaux; 4 fois le péritoine; 1 fois il y avait des altérations cérébrales; 10 fois sur 11 on a trouvé un'épanchementde sérosité dans la pie-mère, le ventricule et à la base du cerveau. Les hydropisies sont très-communes ; cependant elles ont manqué 2 1 fois sur 45 cas de maladie, proportion qui est évidemment trop forte. Ce relevé n'a qu'une importance secondaire, parce que les causes sont confondues avec les effets de la maladie.
Les hydropisies se présentent avec les caractères que nous avons indiqués ailleurs ( voy. Ascite ,
Anasarqub, Hydropisie ). Leur siège le plus ordinaire est, par ordre de fréquence , le tissu cellulaire, la cavité du péritoine , la plèvre , le péricarde et l'arachnoïde. La sérosité que l'on trouve dans les membranes séreuses est ordinairement limpide; elle ne s'altère et ne devient purulente que dans les cas où une phlegmasie intercurrente s'est développée dans le feuillet séreux : ce qui n'est point rare dans la maladie de Bright. M. Becquerel a fait un relevé statistique curieux dans le but d'établir le degré de fréquence des épanchements , leurs rapports entre eux et avec les lésions des reins (ouvr. cit. , p. 494). Il a trouvé fréquemment l'œdème pulmonaire, qui est en effet une altération observée par tous les praticiens , et qui met souvent fin à la vie des malades.
Spnptomatologie, — Nous allons décrire les symptômes de la néphrite d'une manière générale en commençant par ceux qui ont le plus d'importance; nous indiquerons ceux qui appartiennent à la forme aiguë lorsque nous ferons connaître la marche de la maladie.
Altérations survenues dans les propriétés physiques et chimiques de l'urine. — Ces altérations sont le premier symptôme de la maladie et paraissent bien avant que la santé soit notablement troublée ; aussi convient-il de les rechercher de trèsbonne heuie et dès que l'on soupçonne l'existence de la maladie.
L'urine, presque toujours acide lorsqu'elle vient d'être rendue, est quelquefois neutre ou alcaline; dans la formé aiguë elle est rare , peu abondante , rougeâtre, souvent sanguinolente (Bright). Le plus ordinairement l'urine est tout à fait semblable à du petit-lait non clarifié dans lequel nageraient des flocons blancs. Au lieu de cette teinte jaunâtre et limpide qu'elle présente dans l'état normal , elle est trouble, louche, pâle et décolorée; pour peu qu'on ait déjà observé une pareille urine, on peut soupçonner l'existence d'une maladie des reins; cependant elle conserve parfois sa transparence naturelle et ne diffère pas notablement de l'urine normale. Le défaut de transparence dépend, selon M. Rayer, de ce que l'urine renferme de petites lamelles minces et blanchâtres , une matière muqueuse , des globules muqueux, ou une matière grasse en suspension ( loc. cit. , p. 114).
L'urine, dans la maladie de Bright, de forme chronique, offre une odeur fade, désagréable, ou l'odeur du bouillon de bœuf ( Rayer ). Lorsqu'elle vient d'être rendue, on voit à sa surface un grand nombre de bulles; cette disposition à mousser est rendue plus évidente quand on y insuffle de l'air à l'aide d'un chalumeau ou quand on l'agite dans un vase.
L'urine est communément d'une pesanteur spécifique très-faible et qui s'élève rarement à 1,024:
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« elle varie ordinairement entre 1,012 et 1,017 ; quelquefois même elle descend jusqu'à 1,008 ou 1,006; le terme moyen de 26 expériences faites par le docteur Bostock a été de 1,017» (^Bright, mém. cité ). Les recherches ultérieures n'ont fait que confirmer ce résultat ( Gregory, Chrislison ). Les chiffres 1 ,005, 1 ,008 se présentent surtout lorsque la maladie est très-intense. M. Marlin-Solon a vu chez un malade la densité de Turine varier, sans cause appréciable, d'un jour à l'autre, de 1,007 à 1,018 [loc. cit.,Tp. 217). Sur 26 cas observés par M. Becquerel, la densité moyenne a été de 1,01 1 ( p. 506 ). La diminution de la densité tient à la petite proportion d'urée, des sels et des matériaux organiques que contient l'urine. Cette diminution n'existe, suivant M. Rayer, que dans la ferme chronique; dans la forme aiguë, la densité de l'urine est normale, quelquefois plus grande , rarement moindre qu'à l'état sain (loc. cit. y p. 107).
L'urine albumineuse reste ordinairement claire et transparente, et ne laisse déposer que peu de sédiment formé par l'épithélium ou des globules muqueux. M. Becquerel dit avoir vu, dans quelques cas, l'urine devenir alcaline et présenter des sédiments de phosphate et de carbonate de chaux , et de phosphate ammoniaco-magnésien ; elle contient presque toujours une grande quantité d'acide carbonique , que M. Becquerel attribue à la décomposition de l'urée ( p. 507 ), L'un de nous, en relevant vingt-cinq observations de maladie de Bright qu'il a recueillies dans son service , a trouvé que les dépôts muqueux et même les sédiments salins ne sont pas aussi rares qu'on l'a dit. 11 n'existait aucune complication du côté des voies urinaires.
Présence de l'albumine. — Un des meilleurs signes de la maladie est la présence de l'albumine dans l'urine. C'est ce produit nouveau qui donne à l'urine la propriété de se coaguler par l'addition d'une certaine quantité d'acide nitrique ou lorsqu'on la fait bouillir dans un tube exposé à la flamme d'une lampe à esprit de vin. Ce sont là les deux réactifs les plus sûrs et les plus commodes à manier pour le praticien. Nous en avons indiqué d'autres auxquels on a renoncé presque entièrement aujourd'hui (voy. Anasvr- CUE, t. I, p. lot). Nous indiquerons ailleurs les précautions qu'il convient de prendre pour faire paraître la plus petite quantité d'albumine, pour la distinguer de certains sels et de quelques autres principes contenus dans l'urine (voy. Urine ). Nous dirons seulement qu'il faut toujours employer successivement l'acide nitrique bien pur et la chaleur. L'albumine sécrétée par le rein est quelquefois en si grande proportion, qu'on a vu l'urine se prendre en masse (Martin-Solon, p. 221). M. Christison disque la plus forte proportion d'albumine est de quatorze pour cent. Ce
principe se montre d'une manière constante et durable jusqu'au jour de la guérison ou de la mort. M. Gregory pense avec M. Prout que l'albumine existe dans l'urine sous l'une des deux-formes que M. Prout nomme albumine naissante et albumine commençant à s'organiser (mém. cité, Jrch. gén. de méd.^ t. XXX, p. 267; 1832).
Une des altérations les plus remarquables de Turine est la diminution notable de l'urée signalée d'abord par Bostock (mém. cité de Bright). « Le changement fondamental que subit la sécrétion urinaire, dit Christison , est une diminution dans la proportion et dans la quantité de l'urée. » Dans tous les cas observés par cet auteur elle était très - notable; la quantité de ce principe s'élevait rarement audessus de la moitié de la proportion normale, et dans quelques cas elle n'était guère que d'un cinquième (mém. cité, Archiv.gén. de méd., t. xxiv, p. 417; 1830). 11 a remarqué chez un malade que, lorsque la sécrétion urinaire augmentait et que la quantité d'urée devenait par cela même plus considérable et se rapprochait de la quantité ordinaire ou la dépassait, l'hydropisie diminuait avec une grande rapidité (p. 418): c'est ce qui a engagé plusieurs médecins à administrer l'urée aux sujets atteints de cette maladie. Du reste, M. Chrislison a constaté, par de nombreuses expériences, que la proportion de l'urée varie beaucoup et que souvent elle ne s'écarte pas de ce qu'elle est à l'état normal.
La sécrétion de l'albumine est-elle destinée à remplacer celle de l'urée ? Les analyses que M. Christison a faites pour résoudre cette question lui ont démontré que lorsque l'urine était pâle, d'une faible pesanteur spécifique, et que les sels et l'urée étaient en petite quantité, la proportion de l'albumine était aussi très-minime, tandis que, au contraire, quand la proportion d'urée était très-grande, il en était de même de celle de l'albumine. M. Bostock était arrivé au même résultat dans le mémoire publié par M. Bright (mém. cité, Jrchiv. gén. de méd., t. xxiv, p. 418 ; 1828). « Quoique l'albumine ne doive pas être condérée comme l'équivalent de l'urée, il paraît cependant très-probable que la présence de cette substance dans l'urine, de même que dans les liquides épanchés dans les grandes cavités et dans le tissu cellulaire, est due à ce que l'urée et les sels qui devaient être rejetés au dehors restent dans l'économie» (Christison, loc. cit. , p. 429). M. Prout considère l'urée comme un produit albumineux et comme l'un des deux principes en lesquels cette substance est susceptible d'être décomposée [On the application of chcmistry to phfsiologr, pathologyand practice; Lond. med. gazet, 25 juin 1831). Si ce fait était démontré on expliquerait aisément la sécrétion albumineuse. Mais il est loin d'ea être ainsi^ et nous avons vu que les
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analyses faites par MM. Ghristisoa et Bostock ne sont pas favorables à celte opinion.
La diminution des sels est, avec la présence de l'albumine et la diminution de l'urée, une des trois altérations les plus importantes de l'urine dans la maladie de Bright. Les urates et les phosphates y sont en très-minime proportion (Rayer, ouvr. cité , p. 117). Cependant Ghristison dit y avoir rencontré assez souvent des phosphates et des dépôts de carbonate d'ammoniaque (p. 34). L'acide oxalique, qui détermine la précipitation des sels calcaires, n'y produit aucun précipité. M. Martin-Solon a proposé de se servir de ce réactif pour connaître le moment où la maladie marche vers la guérison.
La présence du sang en proportion notable dans l'urine ou de quelques-uns de ses globules, que le microscope peut seul faire découvrir, est un caractère très-important de lu maladie, mais qui ne se montre ordinairement qu'au début et lorsque la maladie est aiguë. L'urine est rougeâlre ou présente une teinte brune très-prononcée : quelquefois elle ressemble à de la lavure de chair. Elle laisse déposer un sédiment brunâtre formé par les globules et la fibrine du sang, si la quantité de ce liquide mêlé à l'urine est considérable.
La quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures est suivant la plupart des auteurs, notablement diminuée. M. Martin-Solon a constaté cette diminution (p. 215) qui est pour nous un fait incontestable. M. Rayer dit que le nombre des émissions de l'urine est variable ; que dans la forme aiguë il dépasse souvent celui qu'on observe à l'état sain (p. 108), et qu'il en est de même dans la forme chronique(p. 1 1 7). Il est rare que la miction soit douloureuse, à moins que la vessie ne soit irritée ou qu'elle ne contienne des caillots sanguins qu'elle cherche à expulser. Cependant Ghristison dit que l'émission de l'urine est douloureuse et plus fréquente qu'à l'état normal durant le cours de la nuit {On granu/ar de génération of kidnies j p. 31 , in-8^; Edinb., 1839).
Douleurs des reins. — Dans le premier degré de la maladie , lorsque les organes de la sécrétion urinaire sont congestionnés, les malades sentent une douleur sourde, une sorte de conslriction ou de pesanteur dans la région des lombes ou des reins. Ils prennent souvent ces douleurs pour un rhumatisme lombaire ; chez les femmes elles se transmettent dans les lombes et dans les cuisses ; ce qui pourrait donner le change sur le véritable siège de l'affection. Dans la forme chronique de la maladie de Bright il est rare de rencontrer celte douleur. M. Rayer n'a jamais eu occasion d'observer de ces douleurs lancinantes suivant le trajet des urelères, ni la rétraction du testicule (ouvr. cité, p. 108). M. Ghristison les
a vues s'étendre vers la partie interne delà cuisse et les parties externes de la génération.
La pression exercée sur la région rénale, et les mouvements du tronc, développent rarement de la douleur, excepté dans les cas où la maladie n'est encore qu'à son premier ou à son second degré. La percussion, conseillée par M. Piorry, peut, lorsqu'elle est habilement faite , révéler l'augmentation de volume dont les reins sont le siège; les symptômes fournis par ce genre d'exploration sont trop secondaires et trop incertains pour que nous nous y arrêtions.
Hfdropisies. — Après la sécrétion de l'albumine, le meilleur signe de la maladie de Bright est l'épanchement de sérosité dans le tissu cellulaire et dans les cavités splanchniques. Toutefois les hydropisies sont un accident moins constant que la sécrétion d'urine albumineuse. Nous avons dit que le docteur Ghristison avait vu l'hydropisie manquer 21 fois sur 45 cas; le docteur Gregory dit qu'elles ne se sont pas développées 22 fois sur 80 sujets atteints de la maladie de Bright. 11 est probable qu'il a compté parmi ses observations des cas de maladies du rein qui n'appartiennent pas à l'affection de Bright. Sur 69 observations recueillies par M. Becquerel, les hydropisies n'ont manqué que dans trois cas. Cet auteur croit que les épanchements séreux n'ont pas de tendance à se produire, 1" lorsque la lésion rénale se développe d'une manière aiguë et rapide comme dans la scarlatine; 2° lorsqu'il existe des tubercules pulmonaires déjà avancés ou une affection scrofuleuse ( ouvr. cité , p. 532). Le même auteur, relevant 79 observations contenues dans l'ouvrage de M. Rayer, a trouvé que dans 10 cas où la maladie de Bright avait existé sans hydropisie,dans 5 cas, l'altération rénale s'étaitdéveloppée chez des phthisiques ; 1 fois dans un cas d'affection du cœur compliquée de pneumonie ; dans un cas de scarlatine ; 1 fois à la suite d'une pleurésie et d'une pneumonie lobulaire;l fois chez un sujet atteint de maladie de la rate; 1 fois enfin chez un malade qui n'avait offert que des symptômes généraux.
Le siège le plus ordinaire de l'hydropisie est le tissu cellulaire, particulièrement celui des extrémités inférieures. Le malade s'aperçoit d'abord que ses pieds et ses chevilles se gonflent le soir, lorsqu'il est resté longtemps debout. L'œdème, quoique peu prononcé dès le début, ne disparaît pas aussi bien par la position horizontale que lorsqu'elle est produite par une maladie du cœur. Bientôt les paupières et le visage s'infiltrent; et souvent même toutes les parties du corps sont simultanément affectées d'œdème. Les malades sentent à leur réveil de la gêne et de la difficulté à ouvrir les yeux ; les mains ne se ferment qu'avec peine et ne tardent pas à offrir un œdème manifeste ; l'infiltration séreuse devient alors gêné' r^ile (anasarque),
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L'époque à laquelle se manifeste Tanasarque est assez variable. M. Rayer fait remarquer que dans la forme aiguë, il se forme une hydropisie générale avec une rapidité extrême ; elle se montre en même temps aux paupières, au visage et aux membres inférieurs , et s'étend très-vite à toutes les parties du corps. L'un de nous possède six observations où l'anasarque s'est développée d'une manière aiguë et générale. Quelquefois l'œdème abandonne une partie pour se porter sur une autre (Rayer, ouvr. cité, p. 109). Dans les formes chrooiques de la maladie de Bright, le développement de l'anasarque est lent et graduel. L'hydropisie du tissu cellulaire ressemble à celle qu'occasionnent les autres affections. M. Gregory assure qu'elle est très-rarement portée à un point extrême, à moins qu'il n'existe une maladie du cœur ou de quelque autre viscère (mém. cité, ^rch. génér. de méd., t. XXX , p. 252; 1832); cette opinion est exacte. Cependant , lorsque la maladie dure depuis longtemps et qu'il y a eu des retours fréquents de l'hydropisie, celle-ci devient considérable; on voit alors dans les derniers temps de l'affection les cavités des membranes séreuses se remplir de liquide. M. Becquerel a noté l'anasarque 66 fois sur 69 malades, et sur ces 69 cas, il y a eu en même temps une ascite. Chez tous, les extrémités inférieures étaient infiltrées (ouvr. cité, p. 535). Ordinairement l'ascite marque un degré avancé de l'hydropisie qui, après avoir affecté les membres et le tronc, se forme ensuite dans les cavités séreuses.
L'hydrothorax se montre dans les derniers temps de la maladie et occupe presque toujours les deux côtés de la poitrine; il s'accompagne fréquemment d'œdème pulmonaire, et affecte une marche insidieuse souvent latente. L'épanchement dans le péricarde est plus rare et s'observe vers la fin de la maladie. On trouve aussi des collections séreuses dans les ventricules cérébraux et dans le canal rachidien. Nous indiquerons les symptômes qu'ils déterminent lorsque nous parlerons des troubles offerts par les différents appareils.
Une analyse chimique 'faite par le docteur Barlow lui a révélé la présence de l'urée dans le liquide séreux qui remplissait les ventricules cérébraux d'un malade chez lequel on trouva la dégénérescence granuleuse des reins. Ce principe a été également constaté dans le liquide de l'ascite.
Altération du sang. — La plus importante de toutes ces altérations est la diminution souvent considérable de l'albumine contenue dans le sérum du sang. Cette diminution a été démontrée par les belles recherches de MM. Boslock, Christison et Gregory. M. Bostock a trouvé dans un cas que la pesanteur spécifique du sérum du sang était presque la même que celle de Turiae altérée (1,013). Dans sept cas, où M. Gre-
gory a recherché la densité du sérum, il a vu quelle variait entre 1,01 8 et 1,025, ladensité normale étant de 1,029 (Marcet) ou de 1,030 (Jurine, Gregory). «En faisant entrer dans le calcul une expérience faite par M. Bostock, deux autres par M. Christison, et une autre par M. BabinglonJ'ai trouvé pour terme moyen de ces onze observations, dit M. Gregory, seulement 1 ,02 1 et une fraction. Dans tous les cas quej'ai eu occasion d'observer,j'ai toujours constaté une diminution évidente dans la proportion d'albuminecontenuedans le sérum du sang (mém. cité , Arcliiv. gén. de méd. , t. XXX, p. 269; 1832). M. Rayer a vu la densité du sérum réduite à 1,013, 1,019 , 1,020, 1,022 (ouvr. cité, p. 122). La diminution de celle densité est proportionnée à la quantité d'albumine qui passe par l'urine. M. Rayer s'est assuré que dans la première période de la maladie, le sérum n'a pas encore perdu sensiblement de sa densité ; que celle-ci est trèsfaible dans la seconde période et aux approches de la mort quand les malades perdent beaucoup d'albumine par l'urine. 11 établit, contrairement à ce qu'a avancé M. Christison , que la densité du sérum est loin d'augmenter à la fin de la maladie.
M. Christison a reconnu que la quantité des matériaux solides du sérum pouvait descendre de 1 00 ou 1 02 qui est l'état normal, à 68 et même è 61 dès le début de la maladie (loc, cit.^ p. 61). MM. Andral et Gavarret ne pensent pas que l'on puisse évaluer rigoureusementlaquantitéd'albumineetdesels contenus dans le sang par l'examen de la densité du sérum. « Toute diminution de cette densité est-elle le résultat d'une diminution de l'albumine, et par contre est-on fondé à donner pour preuve de l'abaissement du chiffre de l'albumine dans le sang ladensité de moins en moins grande que présente le sérum à mesure qu'on répète la saignée ? nous ne saurions l'accorder,» répondent ces auteurs {Recherches sur les modifications de proportion de quelques principes du sang, p. 97, in-8^; Paris, 1840J.
MM. Andral et Gavarret se sont convaincus, par plusieurs analyses, que dans la maladie de Bright, les parties organiques des matériaux solides du sérum, essentiellement formées d'albumine, diminuaient notablement, et d'autant plus qu'ils constataient dans l'urine une plus grande quantité d'albumine. Us ont ainsi confirmé les résultats obtenus par Bostock , Christison et Gregory. Dans trois cas de maladie de Bright ils ont vu les matériaux organiques du sérum descendre de leur chiffre moyen 72 aux chiffres 61,5 , 60,8 , et 57,9. On ne trouve dans aucune autre maladie une pareille diminution des matériaux organiques (mém. cité , p. 93). Ils ont constaté qu'à mesure que l'albumine disparaissait de l'urine les matériaux organiques du sérum remontaient, et qu'ils revenaient même à l'état normal
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quand Turine cessait de contenir l'albumiue. Cette altération du sang est donc démontrée dans les cas où l'albumine est sécrétée par les reins.
Une autre altération du sang plus variable, et constatée pour la première fois par MM. Andral et Gavarret , est la diminution de la quantité des globules qui de 127 sur 1,000 parties de sang ont pu tomber dans un cas à 61 et dans un autre à 82 (mém. cité, p. 94).Cetabaissement des globules, commun à toutes les anémies, quelle qu'en soit la cause, s'explique dans la maladie de Bright, par la déperdition continuelle de l'albumine et par l'affaiblissement de tout l'organisme. 11 ne faut voir dans cet état qu'une sorte d'appauvrissementcausé par la soustraction continuelle de l'albumine du sang; dans l'anémie simple c'est la perte du sang ou un trouble profond de la nutrition qui causent l'abaissement des globules. Voilà sous quel jour il convient de considérer la diminution des globules déjà signalée par Ghristisou dans la troisième période de la maladie , où elle existe en effet plus Lcarquée qu'au début. A cette époque, la déperdition d'albumine n'est pas encore assez forte et ne dure pas depuis assez de temps pour déterminer une anémie bien prononcée. Les globules ne commencent à diminuer qu'à partir de l'instant où Thydropisie se manifeste.
C'est à la diminution de l'albumine dans le sang que M. Andral rapporte, avec juste raison, le développement de Ihydropisie. « Est-ce la maladie des reins qui la produit directement , comme la produit une affection du cœur ou du foie ? On ne saurait l'admettre, et il est manifeste que le rein n'exerce ici quelque influence sur la formation de l'bydiopisie que d'une manière indirecte et en tant seulement qu'une modification survenue dans sa texture lui permet d'enlever au sang son albumine. C'est donc la diminution de celle-ci qu'il faut regarder comme la cause véritable de l'hydropisie» {Essai d'hématologie pathologique, p. 154 , in-8* ; Paris, 1843}. On voit qu'en dcfinitive c'est une altération consécutive du sang qui est la cause des épanchements séreux et de bien d'autres désordres que nous signalerons plus loin. La fibrine n'est point altérée dans ses proportions, lorsque la maladie de Bright est dégagée de toute complication phlegmasique ( Andral et Gavarret, p. 94). Ce résultat négatif de l'analyse chimique est de la plus grande importance, parce qu'il démontre , d'une manière péremptoii e, que la maladie de Bright, dans sa forme aiguë aussi bien que dans sa formechronique, n'est point une inflammation. Ajoutons que le développement d'une phlegmasie intercurrente, quel que soit son siège, élève le chiffre de la fibrine absolument comme si la maladie de Bright n'existait pas; que par conséquent on peut trouver une couenne sur le caillot, et celui-ci rétracté et présentant les autres
caractères propres au sang des phlegmasies : c'est là ce qui explique la dissidence que l'on remarque entre les auteurs qui ont décrit les divers états que présente le sang. Les uns ont rencontré des caillots petits , coueuneux, à bords retroussés, ce qui pouvait tenir à une de ces inflammations intercurrentes qui se manifestent si fréquemment dans le cours de la maladie de Bright ; les autres ont vu souvent le caillot large , volumineux et sans consistance. 11 faut d'ailleurs se rappeler que l'augmentation de la quantité de la fibrine, par rapport aux globules qui sont diminués (61, 82), suffit pour donner naissance à ces caillots petits et coueuneux que l'on rencontre dans la chloro-anémie. Dans la majorité des cas , le sang se prend en un caillot large , assez mou et nageant dans une grande quantité de sérosité. Nous appelons l'attention des praticiens sur tous ces faits , parce qu'ils n'avaient pas été expliqués et paraissaient contradictoires avant que l'on connût les altérations du sang ; leur connaissance est d'une grande utilité pour la thérapeutique.
La quantité d'eau est faiblement augmentée (801, 849 , 867, au lieu de 790) (Andral et Gavarret, mém. cité, p. 94). Cette augmentation est due à la diminution de globules. Le sérum du sang a présenté à MM. Bostock, Bright et Gregory,un aspect blanchâtre et plus ou moins analogue à celui qu'offre le petitlait. 3L Rayer l'a également retrouvé, et plus particulièrement dans la néphrite albumineuse chronique {loc. cit., p. 123).
MM. Bostock et Prout ont constaté , dans le sang d'un sujet atteint de maladie granuleuse des reins , une matière à laquelle ils ont trouvé la plus grande analogie avec l'urée. M. Christison s'est assuré, par plusieurs analyses , que cette substance est bien de l'urée, et il a pu obtenir des cristaux très-distincts de nitrate d'urée (mém. cité, Arch. gcnér. de méd., t. XXIV, p. 42 1 ; 1830) ; mais il ne l'a trouvée que deux fois sur cinq malades. M. Martin-Solon dit l'avoir cherchée sans succès (ouvr. cité, p. 225). M. Rayer assure que l'on peut en obtenir une certaine quantité, mais que celle-ci est variable et toujours très-petite (ouvr. cité, p. 123). «7 analyses, dit M. Becquerel, ont été faites avec le plus grand soin dans le but de s'assurer si le sang contenait de l'urée: 2 l'ont été par M. Le Ganu ; 3, par M. Quevenne, et 2 par moi; on n'a trouvé dans aucun cas la moindre trace d'urée (ouvr. cité, p. 513). De nouvelles recherches sont donc nécessaires pour faire connaître les cas dans lesquels l'urée existe mêlée au sang, et ceux où elle fait défaut. Dans son dernier ouvrage, M. Christison assure qu'il a trouvé constamment une quantité notable d'urée dans le sang, lorsque la sécrétion urinaire était diminuée; lorsque, au contraire, elle était normale ou augmentée, il n'y en avait que des traces.
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Le microscope n'apprend r, en sur TcUt du gang ddL> la maladie de Brigbt , qnoiqae plusieurs aulcors àiscùi le contraire.
Symptômes fournis par les troubles des dif- Jérents appareils. — La maladie, dins ^ dirooique , s'aoooDce d'abord par ralîéidt . j sécrédoD iin]uire,qiii sii]Ti€Dtsa]iscaiiseooDDoe,oaà h soite d'un refroissemeot ou de quelque écart de ter ^me; après un temps plus ou moins k)ng, ranâsarqoc et des hydropîsies se manifestent ; c'est,en grande prtie, à ces épancfaements qu'il faut attribuer la plupart des symptômes graves qui se montrent du côté ètt appareils respiratoire et circulatoire.
La langue est natni^Ue pendant toute la durée de la maladie , elle se sè>:be vers la fin. L'appétit est coDserré . à moins qu'il n'existe de la fièrre ou quelque complication. MM. Gregory et Ghristiâon (ouTr. dté, p. ^S) ont observé des Tomissements et de la dianiiée chez un certain nombre de malades. Ces , suivant M. Martin-Solon , seraient plus dans la néphrite aiguë {loc. cit.., p. 227). Us dépendent parfois des complications dont lamonbrane muqueuse intestinale est le siège: plus ordinalicmentils sont indépendants de toute altération appréciable. On peut en dire autant de tous les troubla qui se montrent dans les autres fonctions; ils résultent do développement de Thydropisie ou de complications très-diverses (voy. Complication). Telle est en particulier la cause la plus ordinaire de la dyspnée, si fréquente dans les derniers temps de la iuladie , et qui est provoquée par la bronchite, Tabàhat pulmonaire, Thydrotliorax. Le médecin né doit jamais négliger d^esplorer attentivement a à des époques rapprodiées les organes respiratoires , afin de découTrir les altérations dont ils sont souvent aHectés. La dyspnée habituelle que Ton remarque chez beaucoup de malades est assez ordinairement Feffet de l'hydropi.-ie ascite, qui devient considérable anx approcher de la terminaison fatale.
La fièvre constituée par Taccâération du pouls et la chaleur de la peau ne s'observe que dans û forme aiguë , et surtout au moment de l'invasion. Dans la forme chronique , la fièvre est un phénomène exceptionnel , et qui se rattache au développement de quelques phlegmasies ou de complications intercurrentes. Le pouls s'accélère dans les derniers jours de la maladie: quelquefois il acquiert une dureté insolite ^Hartin- Selon , p. 222\ (hiand on auicultc les artères , on y constate aisément l'existence de ces bruits anormaux que Ton trouve si fréquenunent dans FaDémie et dans diverses cachexies. Nous avons entendu bien souvent le bruit de souffle chez les sujets déjà infiltrés : c'eit surtout vers la fin de la maladie, lorsque la déperdition de Talbumine et les hydropisies sont deveoue» considérables . que ce bruit est très-marqué.
L'un de nous Ta cependant observé vsu an nombre de sojeu dont la maladie était encore pe«
avancée.
Le^ nialadris se plaignent souvent de donleors graërs la tête, de céphalalgie firontale, de coor- Leor inteltigence est parfeileinent nette et présente jusqu'à la fin de leur maladie; fl est rare qu'ils soupçonnent la gravité de leor mal. Qoand îk approdient de la mort , ils tombent dans la sobuiolence et le coma; qœlqaes-nns ont des conTuIflaosL L'un de noos à tu quelques sujets offrir, pendant quatre à cinq jours, une somnolence d'où il était encore possible de les retirer ; ¥ers la fin , un âat oomatem ranpiaçait la somnolence. Quand ces symptômes dorent aussi longtemps, l'on trouve des épancfaemcats sâ^ux dans ks Tcntricales , ou une infiltration de même nature dans la pie-mère. On les a attribués à une modification de rinnervation cérébro-finale causée par l'altération du sang. Souvent, aucune espèee d'altération ne peut en expliquer le dévck^pcmcnt.
La peau est ordinairement distendue et luisante comme dans Fanasarque (voy. ce mot, L i); elle offre une teinte pâle, anémique, transparente; qndqueflois elle est jaunâtre et rappelle celle des antres cachexies; la transpiration est diminuée, et la pean presque toujours sèche.
On voit, d'après rénumération des symptônes , que la maladie de Bright excite en génml peu de troubles sympathiques dans les autres appareils, et que son influence pithogénique est assez restreinte. Ge n*est qu'en raison des hydropisies et de Tahératioa du sang qu'elle finit par agir sur les autres fimclions.
Marche, durée , terminaison, — Maintenant que nous connaissons les symptômes de la maladie , il noos sera facile d'en présenter le tableau succinct , suivant qu'elle affecte une mardie aiguë ou une marche chronique.
Forme aiguë. — Elle correspond , pour la lésion aoaUimique,à la première et à la seconde forme, que nous avons décrites; très-rarement à la Iroisiènie et i la quatrième. M. Rayer en a donné une excellente description à laquelle noos aurons recours. La maladie débute ordinairement par quelques symptômes génà^ux, tels que des friâons, suivis de chaleur, de fréquence et de diffcté do pouls , de courbature et de soif. L'urine éprouve presque ai même temps et de très-bonne heure des altérations notables ; elle est rare , rougeàtre ou brunâtre, en raison de la grande quantité de sang qu'elle contient : celui-cr se dépose en une sorte de sédiment rougeàtre, dans lequel il est aisé de reconnaître la fibrine et les globules sanguins. Quelquefois l'urine n'e^que très-faiWemer.t colorée par une teinte rougeàtre; le microscope y décèle la présence des globules sanguins. Au bout
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de quelques jours le liquide urinaire reprend sa couleur citrine naturelle ou se décolore , et offre les caractères que nous avons déjà décrits. Il n'est point rare de voir reparaître plusieurs fois le sang dans l'urine.
L'albumine y est toujours eu proportion fort notable. M. Rayer a remarqué qu'elle était souvent en plus petite quantité dans Turine brunâtre que dans celle qui est pâle et décolorée. La proportion de l'ui ée et des sels n'est pas toujours diminuée d'une manière très-sensible; quelquefois même l'urine est normale sous ce rapport : aussi sa densité est-elle naturelle, rarement diminuée. La quantité du liquide urinaire est moindre que dans l'état naturel.
C'est surtout dans cette forme que se manifestent des douleurs sourdes vers les régions rénales et lombaires ; la pression et la percussion les font paraître ou les augmentent.
L'anasarque acquiert fréquemment en un temps fort court un grand degré d'intensité, et revêt la forme que les auteurs ont souvent décrite sous le nom ài'anasarque active. Cependant elle met plusieurs jours pour se former. L'infiltration commence par les membres inférieurs , et quelquefois par la face ou les bras. Quand elle est devenue considérable, la peau est tendue, chaude, et ne conserve pas aussi bien la pression du doigt que dans la forme chronique (voy. A>'asarqle).
Le sang est altéré de la même manière que dans la forme chronique ; si le caillot que l'on obtient par la saignée est souvent rétracté et couvert d'une couenne à bords retroussés, ainsi que Ta vu M. Rayer, cela nous paraît tenir à ce qu'il existe quelque phlegmasie concomitante. L'un de nous a observé plusieurs fois cette coïncidence dans les cas où le caillot présentait ces modifications.
Dans la forme aiguë , la maladie peut* se terminer par la guérison dans Tei^pace du deuxième, troisième, ou quatrième septénaire Rayer, p. 111}. La fièvre qui, sans être fort intense, persiste pendant tout le cours de la maladie , cesse. Quelquefois la guérison est annoncée par des sueurs copieuses, des mictions plus fréquentes , par la disparition de l'albumine de l'urine et par une augmentation de l'urée et des sels.
On observe aussi des exacerbalions dans cette maladie. Des sujets considérés comme guéris sont repris tout à coup d'anasarque, et l'albumine reparaît en plus grande proportion dans l'urine. L'exposit'on du corps au froid, un ( cart de régime, expliquent quelquefois ces rechutes. 11 arrive fréquemment dans les hôpitaux de Paris que les malades, se croyant guéris, demandent à sortir; quelques jours après, ils rentrent avec un œdème des membres et de la face. On voit des malades reprendre toutes Ico apparences de la santé j
l'hydropisie cesse, mais l'urine reste toujours album!neuse, quoique à un très-faible degré. On doit alors conserver de graves inquiétudes sur le sort de pareils malades. En effet, plusieurs mois, ou plusieurs années après la première attaque, ils éprouvent une nouvelle atteinte de la maladie.
Une autre terminaison plus commune est le passage de l'état aigu à l'état chronique ; elle a lieu après plusieurs rechutes. Le cas le plus ordinaire e>t celui où l'anasarque et l'albuminurie persistent sans interruption et prennent de jour en jour une plus grande intensité. La maladie de Bright doit être considérée comme chronique lorsqu'elle dure depuis un mois ou cinq semaines.
La terminaison fatale de la maladie à l'état aigu est souvent déterminée par le développement d'une phiegmasie, telle qu'une pleurésie, une péricardite, une pneumonie, ou par des symptômes cérébraux.
2" Forme chronique. — Il nous reste peu de chose à ajouter au tableau des symptômes que nous avons déjà présentés avec détails. La maladie de Bright débute à la manière des affections chroniques, c'est-à-dire sans donner lieu à ces symptômes aigus et douloureux qui forcent les malades à réclamer immédiatement les secours de la médecine. L'œdème des membres inférieurs et de la face est ce qui frappe d'abord et attire l'attention du médecin. C'est alors qu'il songe à explorer l'urine et il y découvre aussitôt l'altération caractéristique. Quelquefois aussi la teinte anémique et une légère bouffissure de la face sont les premiers accidents qui se développent et mettent le médecin sur la voie du diagnostic.
Les symptômes principaux de la maladie de Bright éprouvent dans leur enchaînement, leur intensité et leur durée, des variations si grandes qu'il est difficile d'établir quelques règles générales à cet égard. L'hydropisie, par exemple , augmente , diminue , et" même disparaît complètement. L'albumine continue à être sécrétée par les reins , puis, au bout d'un certain temps, soit sans cause connue, soit sous l'influence du froid, de l'humidité, d'une alimentation insuffisante ou mauvaise, l'hydropisie acquiert une nouvelle intensité, ou reparaît si elle avait momentanément diminué. Danscecas il n'y a pas, à vrai dire, de récidive, c'est une simple rechute; il n'en est plus de même lorsque l'albumine a entièrement disparu de l'urine; mais ce cas est beaucoup plus rare que le premier. Il est utile pour le praticien de connaître ces variations de la maladie de Bright, afin qu'il ne considère pas comme définitivement guéris des sujets dont l'affection n'est qu'amandée, et surtout afin qu'il ne prenne pas le change sur l'efficacité des remèdes qu'il a mis en usage et auxquels il serait tenté d'attribuer des vertus curatives qu'ils n'ont pas. Il faut absolument se régler sur la présence de l'albumine si Ton veut
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avoir une idée préci:^e de la marche de la maladie et de sa terminaison probable.
A la suite d'une ou plusieurs attaques de la maladie , ou lorsqu'elle a marché d'une manière continue et régulièrement croissante , l'hydiopisie et l'albuminurie augmentent d'intensité, parce que l'altération rénale est elle-même devenue plus intense et plus incurable, et que l'altération du sang a introduit dans toutes les fonctions des troubles profonds qu'il est impossible de faire cesser : c'est alors que la cachexie fait des progrès rapides ; la face pâlit; les digestions se dérangent ; le malade perd l'appétit ; il est pris de vomissements, d'une diarrhée continuelle qui est de mauvais augure ; les forces tombent ; la respiration s'embarrasse ; la fièvre se déclare : la peau est chaude et sèche ; la soif vive; la somnolence ou le coma, quelquefois du subdclirium, sont les symptômes qui marquent la période ultime de la maladie. Souvent aussi c'est une complication, ou les progrès croissants d'une hydropisie Ihoracique ou abdominale qui hâtent la terminaison fatale.
La durée de la maladie de Bright est variable; elle se termine presque constamment par la mort après plusieurs mois ou plusieurs années.
Espèces et variétés. — Il n'existe , dans la maladie de Bright , que les deux formes que nous avons décrites ; on a aussi parlé de Jormes compliquées , nous les étudierons plus loin (complications). Il nous reste à dire quelques mots de la maladie de Bright chez les enfants. M. Becquerel, qui en a donné une description distincte fondée sur 23 observations, n'a rien trouvé de spécial dans les caractères de cette maladie; «mêmes altérations des reins, mêmes hydropisies, mêmes phlegmasies intercurrentes, enfin mêmes lésions organiques reconnaissant une date probablement antérieure et ayant pu déterminer l'altération des reins» (ouvr. cité, p. 567 ). Chez les enfants, la maladie se montre assez fréquente après la scarlatine, et prend alors la forme aiguë. Elle a été aussi observée dans les affections scrofuleuses ; dans ce cas elle affecte une marche chronique.
Complications. — La maladie de Bright est rarement exempte de complications. Il est difficile de s'entendre sur le sens que l'on doit attacher à ce mot et partant de faire cesser l'étrange confusion que l'on trouve dans les ouvrages où l'on traite de la maladie de Bright. M. Bright regarde les affections de cœur comme un effet de l'altération du sang, celle-ci n'étant elle-même qu'un effet de la maladie du rein. MM. Christison , Anderson et d'autres, soutiennent aussi cette opinion, avec cette restriction toutefois que dans quelques cas, la maladie de cœur est, suivant eux, antérieure à celle du rein. D'après cette manière de voir, les maladies du cœur seraient tantôt un effet, une complication, et tantôt la cause des altérations
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rénales. Le docteur Darwjl attribue d'abord ces altérations aux maladies des organes respiratoires et circulatoires, et reconnaît ensuite que, dans d'autres cas , ces dernières sont l'effet de la maladie rénale (article Dkopsy, The crclop. of praclic. média,,). Ainsi voilà les mêmes altérations qui sont tout à la fois cause et effet. Quant à nous, dans l'impossibilité où nous nous trouvons de dissiper l'obscurité qui couvre ce sujet, nous nous en référons au véritable sens du mot complication , et nous ne décrirons, sous ce titre, que les maladies qui sont sous l'influence bien démontrée de la maladie de Bright et qui se développent dans son cours; nous étudierons les autres dans le chapitre qui leur est ordinairement consacré (voy. Étiologie).
Bright, dans un relevé important qui résulte de l'autopsie de cent cadavres , établit de la manière suivante le degré de fréquence de chaque complication : hydrothorax, 41 ; phlegmasie ancienne des plèvres , 40; récente, 16; plèvres saines, 29. — Péricarde : adhérences anciennes, 6 ; hydro-péricarde, 23; phlegmasie récente , 8. — Péritoine : adhérences anciennes, 10; péricardite récente ,12 ou 13 fois; ascite, 23. — Arachnoïde: inflammation, 13; infiltration de sérosité, 29; hydropisie ventriculaire, 6. — Cœur : hypertrophie avec ou sans lésion valvulaire, 67; cœur sain, 33. — Poumon: œdème, 31; pneumonie aiguë , 6; chronique, 3. — Foie : sain , 40; congestion légère , 32 ; foie malade ,18; dégénérescence graisseuse, 2. — Estomac : irrité à différents degrés, 18; maladie de l'intestin grêle, 19 fois. Sur 70 sujets chez lesquels Ja cause de la mort fut appréciable, 30 fois il y eut des symptômes de coma, d'épilepsie, d'apoplexie ou de convulsion. L'engouement pulmonaire , l'hydrothorax et les phlegmasies des membranes séreuses sont aussi des causes fréquentes de mort ( The medico-chirurgical review , oct. 1835: extr. de la Gaz. méd, , p. 840; 1836).
Péricardite ; endocardite. — M- Bright a cité plusieurs exemples de péricardite survenue dans le cours d'une altération rénale ( obs. 15 et 23). M. Rayer a également rapporté un cas très-curieux de péricardite latente développée dans le cours de la maladie ( obs. 18 ). Suivant cet auteur , « il n'existe peut-être pas trois ou quatre faits bien avérés d'endocardite consécutive à la néphrite albumineuse aiguë ou chronique , et indépendants d'autres lésions du cœur ou de toute autre cause {loc. cit., p. 245).
Sur 81 autopsies recueillies dans divers ouvrages par M. Becquerel , il existait 33 fois des lésions du cœur, et sur ce nombre, trois fois une péricardite [loc. cit. , p. 497). En réunissant à ces 84 autopsies 45 cas observés par lui , ce qui donne 1 29 autopsies, le même auteur n'a trouvé que 4 cas de pé-
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ricardile aiguë et 19 cas de pleurésie aiguë simple ou double.
Pleurésie. — M. Bright à constaté, sur 100 autopsies, 10 fois des traces évidentes de pleurésie récente. M. Becquerel a noté , sur 1 29 sujets , 1 9 cas de pleurésie aiguë (p. 496). M. Ghristison cite aussi plusieurs exemples de pleurésie consécutive à l'affection des reins. Quelquefois elle se développe d'une manière latente, et serait méconnue si l'on n'apportait pas une sérieuse attention à l'examen de la cavité thoracique. La pleurésie aiguë et chronique et l'hydrothorax sont les causes les plus fréquentes de la dyspnée et du trouble des fonctions respiratoires qui surviennent dans les derniers temps de la maladie.
Péritonite. — M. Bright a publié plusieurs observations de cetie phlegmasie qui est venue compliquer la maladie rénale, et dans trois cas mettre fin à la vie des sujets. On retrouve alors tous les symptômes de cette phlegmasie (douleurs, nausées, vomissements, etc.). Gregory a été témoin de deux faits semblables ( obs. 8 et 9. — Arcli. génér. de méd. , t. xxviii, p. 393 ; 1828 ). M. Rayer dit que c'est une des complications les plus rares de la maladie (p. 362). M. Becquerel l'a notée 12 fois sur 129 autopsies ( mém. cité, p. 496 ).
La pneumonie se montre assez souvent comme complication dans la dernière période de l'affection granuleuse des reins. M. Rayer l'a observée dans le douzième environ des cas (p. 291); M. Becquerel l'a constatée 22 fois sur 129 autopsies. On en trouve un grand nombre d'exemples dans les ouvrages qui traitent de la maladie de Bright ; M. Rayer indique avec soin les caractères propres à celte complication dont les symptômes sont souvent masqués par ceux del'hydrotliorax, des tubercules ou d'une maladie du cœur. 11 a rencontré plusieurs fois la pneumonie lobulaire. D'autres fois un lobe entier ou la base des deux poumons sont envahis par l'inflammation. La faiblesse du sujet, le degré avancé de la maladie du rein , et rexistencc de quelques autres complications, donnent à ces pneumonies un haut degré de gravité.
La bronchite chronique est une complication qui est assez fréquente ; elle est accompagnée de broncliorrhée ; le mucus est épais , jaunâtre ou glaireux et transparent; quand il devient tenace il augmente les accidents de dyspnée. La toux, la dyspnée habituelle, et la suffocation qui se déclare chez quelques sujets dans la période ultime de la maladie , tiennent à celte complication.
L'altération de composition du sang rend compte, jusqu';\ un certain point, de la fréquence des phlegliiasics daus le cours de l'aircction de Bright ; en effet, nous avons vu que les globules devenaient plus rares et que la fibrine restait à l'état normal ; il s'en-
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suit donc qu'il y a une augmentation relative de ce dernier élémenL C'est ainsi qu'on peut expliquer les inflammations, qui tendent à se développer à mesure que les globules diminuent: aussi est-ce précisément vers la fin de la maladie que les inflammations deviennent si fréquentes.
L'emphysème , Y apoplexie, la gangrène et la mélanose pulmonaires , sont des complications rares, et quelques-unes sont liées à d'autres maladies, à une affection du cœur par exemple. Il n'en est pas de même de l'œdème pulmonaire avec ou sans bronchorrée. Suivant M. Rayer, il constitue la plus fréquente de toutes les lésions pulmonaires après la bronchite chronique ; il l'a observé dans le tiers des cas mortels (p. 319). M. Bright l'a noté 31 fois sur 100 cas de maladie granuleuse. Cette complication se déclare dans les derniers temps de la vie et amène souvent la mort. Sur 84 autopsies relevées par M. Becquerel, l'œdème n'a existé que dans 17 cas; ce qu'il considère avec juste raison comme une proportion trop faible. Sur AS autopsies faites par lui , il a trouvé 16 fois cette complication, c'est-à-dire dans plus du tiers des cas (p. 1 96).
Les tubercules pulmonaires se rencontrent assez souvent chez les individus qui succombent à la maladie de Bright ; sont-ils l'affection secondaire , c està-dire la complication de la maladie rénale, ou l'effet de celle-ci ? Nous pensons avec M. Rayer que laphthisie pulmonaire est la maladie primitive et qu'elle exerce une influence incontestable sur le développement de la maladie des reins, qui joue alors le rôle de complication (voy. Étiologie).
Maladie du foie. — La plus commune de ces affections est la cirrhose, qui a été plus particulièrement étudiée par les médecins anglais, auxquels elle s'est présentée fréquemment. Le docteur Bright a trouvé le foie exempt de toute altération, 40 fois sur 100; " 35 fois la lésion était légère, et grave dans 18 cas. M. Rayer a observé, dans le tiers environ des cas mortels, que le foie était malade à différents degrés. Sur 45 autopsies faites par M. Becquerel , il existait 15 fois une cirrhose au premier ou au second degré (voy. Foie (Cirrhose du), t. iv, p. 95). On voit donc que les affections du foie constituentune fréquente complication de la maladie de Bright. Tantôt elles consistent dans la congestion et l'hypertrophie de la glande hépatique, dont le lissu est rouge et granulé ; tantôt ce tissu est giisâtre, très-dense, criant sous le scalpel, ratatiné, et revenu sur lui-même (cirrhose proprement dite); quelquefois enfin il y a une décoloration trèsprononcée de la substance hépatique, ou bien la consistauce de l'organe est diminuée. M. Rayer a trouvé le Ix)ie gras dans des cas de néphrite albumineuse exempte de complications (/or;, cit., p. 378).
Les maladies du foie,et la congestion sanguine spé-
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cialement, se présentent dans deux circonstances trèsdiverses : ou bien elles se sont développées avant la maladie du rein, mais sous l'influence d'une cause qui leur est commune et qui a agi d'abord sur le foie et plus tard sur le rein comme une maladie du cœur ou du poumon ; ou bien l'affection du foie s'est manifestée pendant le cours de la maladie du rein. C'est dans ce dernier cas seulement que la maladie du foie mérite le nom de complication. Nous chercherons plus loin si la cirrhose peut être rangée au nombre des causes de la maladie de Bright (voy. Étiologie). L'existence de cette complication peut être méconnue parceque l'urine, au lieu d'être d'un rouge foncé , et de laisser précipiter les sels par le refroidissement, est pâle, et offre les autres caractères de l'urine albumineuse. Il faut alors recourir aux autres signes de la maladie pour asseoir le diagnostic.
Les maladies du tube digestif (\i\\ compliquent la lésion des reins sont la rougeur, le ramollissement et l'ulcération de l'intestin grêle ou du gros intestin. Les follicules intestinaux sont le point de départ des ulcérations. Ces complications s'annoncent pendant la vie par une forte diarrhée, accompagnée ou non de colique et de fièvre. La langue se sèche ; la soif devient vive, et le malade dépérit par suite des progrès de la complication.
Maladies cérébrales. — Les médecins anglais ont singulièrement exagéré le rôle que joue la maladie de Brigth dans la production des accidents cérébraux. Le docteur Thomas Addisou n'hésite pas à faire dépendre de l'affection rénale les symptômes que l'on observe parfois et qui sont loin d'être aussi fréquents en France qu'ils paraissent l'être en Angleterre. Il décrit cinq formes d'affection cérébrale produite par cette cause; dans la première, la stupeur est encore peu intense ; dans la seconde, il y a sterteur, coma , et d'autres signes d'apoplexie; dans la troisième, des convulsions épileptiformes: dans la quatrième, du coma et des convulsions; dans la cinquième, on observe de la céphalalgie, des étourdissements, des troubles de la vue, de l'assoupissement et du coma, avec ou sans convulsions {Guys hospital reports j avril 1839 ; extrait in Gaz. méd., p. 3G4; 1839). Bright avait déjà signalé les crampes et l'épilepsie comme des accidents qui pouvaient se montrer dans le cours de la maladie des reins (voy. mém. cité et Guy' s hosj)ilat reports, avril 1840 ; — Gazette médic, p. 41 1 ,1840). Le docteur Thomson attribue le coma qu'il a observé sur un de ses malades à la présence de l'urée dans le sang (Lond. med. gaz., 1842; extrait in Gnzei. médic, p. 395, 1841). Le docteur Heaton a reproduit la même opinion {Lond. med. gazette, 1844; Gazet. médic, S. 627; 1844), qui a été soutenue encore par les octeurs Wilson {The Lond. med. gaz., mars 1833)
et Bird ( même journ., mai 1 840 ). On observe bien plus rarement en France ces complications cérébrales, soit que les malades y soient plus'prédisposés en Angleterre, à cause des excès de boissons qui produisent souvent la maladie, soit pour d'autres motifs que nous ignorons complètement.
L'épanchement de sérosité, en proportion considérable dans la pie-mère , dans les ventricules ou à la base du cerveau, est une complication qui se présente quelquefois. Nous ne ferons que mentionner les hémorrhagies utérines après Taccouchement (John Lever, Gufs hospital reports, octobre 1845; extrait in Jrchii^. génér. de méd., t. xv, p. 495; 1842), l'œdème de la glotte, l'angine simple ou coueoneuse. Les reins peuvent êlre le siège de diverses altérations qui compliquent la maladie de Bright (calculs, kystes, tubercules).
La dégénérescence granuleuse se montre quelquefois chez des sujets qui ont été atteints de rhumatisme, et qui sont repris de douleurs dans les jointures , pendant le cours de la maladie des reins. MM. Ghristison, Bright , Gregory, Bayer, ont cité des cas de ce genre.
Diagnostic. — En général , il est facile de distinguer la forme aiguë de la maladie de Bright d'avec les affections dans lesquelles l'urine renferme de l'albumine et du sang. Lorsqu'on voit une anasarque se développer rapidement, l'urine devenir albumineuse et sanguinolente, et la fièvre s'allumer, on peut être sûr que ces symptômes dépendent de l'hypérémie rénale, ou de l'altération anatomique qui constitue le second degré. Dans l'hématurie, quelle qu'en soit la cause, le sang passe en assez forte proportion dans l'urine, et il s'y forme même des caillots , ce qui n'a lieu que rarement dans la maladie de Bright. Si l'hématurie se montrait dans le cours d'une variole ou d'une rougeole graves, d'une fièvre typhoïde , le diagnostic serait plus facile; cependant il faut reconnaître que souvent l'on est fort embarrassé. 11 arrive, dans des cas qui ne sont même pas trèsrares , que des sujets atteints de maladies du cœur , et infiltrés, rendent du sang mêlé à l'urine. M. Rayer dit qu'en pareille circonstance il n'y a pas de véritables caillots {loc. cit., p. 1 34). Mais les auteurs rapportent un grand nombre d'observations dans lesquelles l'urine était très-fortement sanguinolente, et nous avons eu occasion de voir plusieurs faits semblables. D'ailleurs , nous avons montré que rhypérémie simple ne peut pas être distinguée de celle qui appartient au premier degré de la maladie de Bright. La douleur rénale, la marche plus aiguë et plus rapide de fhypéréinie .simple, l'appareil fébrile, peuvent éclairer le diagnostic, mais ne suffisent pas dans tous les cas.
Les altérations rénales , dont la marche est chronique, peuvent êlre confondues plus aisément que ta
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forme précédenle avec d'autres maladies. Cependant on doit reg^arder Texistence de la maladie de Bright comme presque démontrée, lorsqu'on trouve une urine d'une faible pesanieur spécifique, décolorée, ne contenant qu'une petite portion d'urée et d'urates, et plus ou moins chargée d'albumine, en même temps qu'on voit paraître une anasarque dont l'intensité et la marche offrent de grandes variations. Ajoutons qu'il ne faut pas chercher à diagnostiquer l'affection rénale à l'aide d'un seul symptôme. L'existence d'une urine albumineuse ou d'une hydropisie ne suffit pas; il faut, sous peine d'erreur, trouver les autres symptômes de la maladie. Un des élèves de M. Rayer a établi la vérité de cette proposition dans sa thèse (Désir, De la Présence de l'alhumine dans l'urine, considérée comme phénomène et comme signe dans les maladies, in-4*'; Paris, 1 835). Il n'est pas un seul symptôme qui, pris isolément, ne puisse se rencontrer dans d'autres maladies.
Un premier fait qu'il importe de mettre en évidence , c'est que le rein peut être exempt de toute altération , et cependanttous les symptômes de la maladie de Bright se manifester. M. Forget a publié plusieurs observations de ce genre et appelé l'attention des praticiens sur ce point difficile de diagnostic {^Lettre sur l'albuminurie ; Gazette mcd .,^. 609; 1837). L'un de nous a été témoin de plusieurs faits semblables. On a vu des enfants atteints de scarlatine offrir l'auasarque et l'albuminurie sans que le rein fût altéré matériellement. L'anasarque, dans ce cas, se développe ordinairement avant l'albuminurie, tandis que dans la maladie de Bright , on observe une marche inverse. La sécrétion urinaire peut être altérée de manière que l'albumine seule , ou plutôt la sérosité du sang passe avec l'urine.
On peut confondre avec la maladie de Bright toutes les maladies dans lesquelles il y a albuminurie et hydropisie. Cherchons donc les conditions pathologiques qui peuvent donner naissance à l'un et l'autre de ces symptômes ; nous étudierons ensuite celles où ils se trouvent .séparés.
Hydropisie et albuminurie sans maladie de Bright. — Toutes les fois que le rein vient à laisser passer de la sérosité et par conséquent de l'albumine, l'urine présente les caractères qu'elle offre dans la maladie de Bright; disons cependant que les quantités d'albumine sont moins considérables, et que ce principe ne se montre pas d'une manière aussi constante et aussi continue. Les maladies dans lesquelles l'urine devient albumineuse et dans lesquelles les hydropisies se manifestent sont les maladies du cœur et particulièrement l'hypertrophie avec altération des valvules. Il est souvent impossible de dire, en pareil cas, si les reins sont simplement con-
gestionnés ou si une altération de texture ne s'est pas déjà développée. M. Forget a fait ressortir toutes les difficultés qu'offre alors le diagnostic (lett. cit.). Dans les maladies du cœur, l'hydropisie commence par les membres inférieurs, et lorsqu'elle n'est pas encore très-marquée, elle diminue ou cesse par la position horizontale; l'urine a aussi une densité plus grande et laisse déposer des urates et des phosphates. Si les globules sanguins ou du sang, en forte proportion , se trouvent mêlés à l'urine, le diagnostic est plus facile.
Nous avons déjà parlé de ces scarlatines à la fin desquelles se déclarent une anasarque. M. Becquerel, qui a observé de ces cas, dit que, pour établir le diagnostic, on se rappellera que la sécrétion de l'albumine n'a lieu qu'après l'hydropisie, et que les quantités de ce principe sont en général beaucoup plus grandes que dans la maladie de Bright ; enfin, que son apparition est passagère et souvent irrégulière [lac, cit. , p. 559 ).
Les deux phénomènes caractéristiques de la dégénérescence du rein se retrouvent encore dans l'emphysème pulmonaire assez intense pour congestionner le rein, et dans quelques affections chroniques du poumon. Dans ce dernier cas, il existe souvent constamment une maladie du rein. On a dit que l'appauvrissement du sang pouvait produire les mêmes effets: aucun fait ne prouve que cette assertion soit fondée; on ne rencontre, ni dans les cachexies saturnines ou autres, ni dans la chlorose et l'anémie les symptômes essentiels de la maladie de Bright. Le docteur Darwal et d'autres médecins anglais ont attribué à quelques affections aiguës de poitrine l'anasarque; mais alors il n'existe pas d'albuminurie à moins qu'il n'y ait dégénérescence rénale. Disons en terminant , que toutes les fois qu'il se forme une hypérémie un peu forte du rein, quelle qu'en soit la cause, l'albuminurie et l'hydropisie peuvent se montrer tout aussi bien que dans l'hypérémie qui doit aboutir à la dégénérescence jaunâtre ou granuleuse du rein.
Albuminurie sans maladie de Bright.
Ce
cas se présente assez fréquemment, mais alors le diagnostic est facile, puisqu'il n'y a pas d'hydropisie. L'urine renferme de l'albumine 1" dans la néphrite aiguè : la douleur, la fièvre, les vomi.ssements qui appartiennent à cette dernière affection, serviront à la distinguer; 2® dans l'hématurie, la présence du sang en quantité plus ou moins grande suffit pour le diagnostic différentiel; 3*^ dans toutes les maladies du rein , des calices, du bassinet et de la vessie où du pus, et par conséquent une certaine quantité de sérosité et d'albumine, viennent à se mêler à l'urine (Pyk- LiTE, GiuvKLLE, Gystite , Abciîs DU rein); 4^ daos i les maladies de l'utérus, du vagin et de l'urèthre
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( Leucorrhée , Métrite , Vaginite , Blennorruvgie , Ulcérations); en un mot, toutes les fois que du pus se trouve sur Je passante de l'urine et peut s'y mêler. Le diagnostic est très-Facile dans les circonstances que nous venons d'indiquer; ralbumine est en trèsfaible proportion et ne se présente qu'à des époques irrégulières et souvent éloignées. L'examen microscopique fait découvrir dans l'urine des globules de pus; et d'ailleurs l'aspect, la densité de ce liquide et les dépôts qui s'y forment contribuent à éclairer le diagnostic On a trouvé aussi quelquefois une urine albumineuse chez les femmes grosses. Dans le cas d'urine chyleuse , il suffit de laisser reposer ce liquide urinaire pour voir se former à sa surface une couche de matière grasse et un dépôt sanguinolent et fibrineux. 5" Dans le diabète : on y constate alors la présence du sucre diabétique ; 6° dans quelques affections aiguës, comme le rhumatisme, la pneumonie, la bronchite capillaire, la fièvre typhoïde: l'albumine est alors en si minime proportion , et si variable, que le diagnostic n'est point environné de difficultés. M. Ghrislison dit avoir vu l'urine contenir de Talbumine chez des individus qui avaient mangé du from,ige,dc la pâtisserie et des aliments indigestes ( On i;ran., p. 36).
Hydropisics sans maladie de Bright. — Il serait inutile d'indiquer les diverses affections qui produisent ces hydiopisies; celle étude a été faite, avec soin, dans d'autres articles ( voy. Anisvi'.que, Hydropisie , Ascite); nous rappellerons seulement que l'ascite, qui se lie à une lésion du foie pourrait en imposer pour une maladie de Bright, si l'on n'essayait pas l'urine par l'acide nitrique. On découvrirait que le rein est malade en même temps que le foie , si l'urine albumineuse avait une grande densité , était rouge et riche en sédiment formé par les urates et les phosphates.
On pourrait prendre pour une urine albumineuse eelle qui -jontient une assez forte proportion de carbonate de chaux après qu'on l'a soumise à l'ébullilion. La teinte louche et un peu opaline qu'elle prend alors est bien différente de celle que présente l'urine albumineuse; il se forme par le repos de petits grumeaux légers qui diffèrent tout à fait des caillots d'albumine. Du reste , toute incertitude cesserait par l'addition d'une goutte d'acide nitrique, qui fait disparailre à l'instant même et avec dégagement d'acide carbonique la teinte opaline de l'urine refroidie ou encore chaude.
Pronostic. — Peut-on mesurer la gravité du mal par l'inlensilé des symptômes? Le docteur Ghrislison dit que les chances de mort ne sont nullement en proportion de la quantité d'albumine de l'urine, et que le contraire est même vrai jusqu'à un certain poiat(ouvr. cité, p. 180). Cette proposition ne saurait
être acceptée; M. Rayer établit avec beaucoup d'autres auteurs que l'abondance de l'albumine avec une diminution très-notable d'urée est un phénomène très-fâcheux {loc. cit., p. 142). Les signes qui paraissent être d'un augure favorable sont la diminution graduelle des quantités d'urine, pendant les vingtquatre heures, et l'accroissement de la densité de ce liquide par suite de la sécrétion d'une plus grande quantité de sels. Les signes opposés annoncent une terminaison funeste. Le docteur Ghrislison dit que quand la sécrétion de l'urine est supprimée pendant quatre ou cinq jours, la mort a toujours lieu {Oti gran.j p. 190). Cette suppression ne tarde pas à s'accompagner de coma, de convulsions et d'uuties accidents cérébraux très-graves.
On est fondé à croire que le malade guérira lorsque l'on voit les hydropisies diminuer en même temps que l'albumine disparaît de l'urine. Si ce principe couiinue à être sécrété par les reins, quoique l'hydropisie ait cessé, le pronostic est fâcheux. Bientôt il survient une nouvelle attaque, et la forme chronique remplace l'iiypéréinic rénale. Celle-ci est moins grave que la dégénérescence granuleuse , qui se termine presque constamment par la mort.
On doit sinon espérer une guérison définitive, supposer du moins que la maladie durera k>ngtemps si l'hydropisie ne s'est pas encore développée, ou bien si les attaques de ce mal ne se sont montrées qu'à des époques assez éloignées. Une fois que l'état chronique est constitué, il faut tenir compte, pour le pronostic, de l'état de simplicité ou de complicalion de la maladie. Les inflammations intercurrentes des membranes séreuses et du poumon , l'oedème de ce dernier organe, la congestion hépatique, et les symptômes cérébraux, enlèvent la plupart des malades : aussi doit-on surveiller attentivement les principaux viscères, afin de prévoir la terminaison funeste dès que ces complications viennent à se développer.
Eiiologie ; sexe ; âge . — Le docteur Ghrislison n'a fait aucune remarque spéciale sur l'âge et le sexe; il dit que si la maladie attaque plus .souvent les hommes que les femmes, c'est parce qu'ils sont plus exposés aux intempéries de l'air ( On gran. , p. lie ). 11 résulte des relevés faits par le docteur Bright les chiffres suivants : avant 1 3 ans, 1 9 ; après 30 ans, 10; de 40 à 50 ans, 21 ; après 50 ans, 30; après 70 ans, 4. M. Rayer dit que la maladie se montre plus commune chez l'homme que chez la femme, et de 20 à 50an8(/oc. cit., p. 133). M. Becquerel établit, par l'analyse de 223 cas, que le mal sévit plus, fréquemment chez les hommes que chez les remmes(l 4 1 hommes, <S2 femmes); qu'elle est aussi commune; dans l'enfance que dans l'âge adulte; (jue sa fréquence s'accroit entre 20 et 30 ans ; qu'entre 30 et 40 ans elle est au maximum, décroît un peu entre ÎO
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et 50 ans, et qu'on la rencontre encore quelquefois entre 60 et 70 ans.
Ficissitudes atmosphériques. — L'exposition du corps au froid et à l'humidité est, suivant la plupart des auteurs, la cause la plus fréquente et la mieux établie de la dégénérescence rénale. M. Osborne dit qu'elle a agi d'une manière évidente dans la production de la maladie, 22 fois sur 36 sujets (ouvr. cilé de M. Christison,p. 108). M. Rayer assure que la plupart des individus qu'il a traités avaient demeuré, pendant un ou plusieurs mois, dans une habitation froide et humide , et que plusieurs étaient journellement exposés, par leur état, à l'action du froid et de l'humidité (p. 129). M. Becquerel , pour savoir jusqu'à quel point cette opinion est fondée, a relevé la profession de 223 individus (141 hommes et 82 femmes), et il a trouvé que les professions qui exposent au froid et à l'humidité ceux qui les exercent, ont fourni plus de malades que les autres ; mais il fait remarquer avec raison que ce nombre est à peu près le même pour les autres maladies {loc. cit., p. 51 7). L'influence de l'humidité et du froid n'est donc point suffisamment démontrée; la seule remarque que l'on puisse faire, c'est que la maladie de Bright est trèscommune en Angleterre. Peut-être est-elle aussi plus fréquente en automne et en hiver qu'aux autres époques de l'année ?
Jngcsta. — Vaùus fies liqueurs spiritueuses est, suivant la plupart des médecins de la Grande- Bretagne , la cause la plus fréquente de dégénérescence rénale. M. Ghristison dit que celte influence s'est montrée à lui dans les trois quarts ou les quatre cinquièmes des cas (ouvr. cité, p. 11 1 ); sur 69 malades, M. Becquerel a trouvé que 9 seulement étaient adonnés aux boissons alcooliques (p. 521). Ce relevé tendrait à faire croire que rinfluence nuisible signalée par les médecins anglais est loin d'être bien établie. La mauvaise qualité des aliments , la misère, les fatigues, peuvent favoriser le développement de la dégénérescence rénale comme de bien d'autres maladies.
MM. Ghristison ( On gran. , p. 36) et Blackall ( Observations on tke nature of dropsies , p. 99, in-8^; London, 1818 ) ont dit que l'usage prolongé des préparations mercurielles pouvait provoquer la lésion rénale. En France, MM. Rayer (p. 131) et Martin-Solon (p. 210) n'ont rien observé de semblable. Le docteur Osborne pense que les diurétiques peuvent causer la maladie; Ghristison révoque en doute leur influence ( On gran. , p. 116).
La masturbation et les excès vénériens ont paru, dans quelques cas assez rares, les seules causes appréciables ; il en est de mêuic de la grossesse.
Des maladies considérées comme causes de la dégénérescence des reins. — La scarlatine est,
surtout dans le jeune âge, une des causes les plus communes de la maladie des reins; nous avons discuté ailleurs les diverses opinions qui ont été émises sur la cause de l'anasarque liée à cet exanthème (voy. AivASARQuE, t. i). On ne sait pas encore pourquoi le rein devient si fréquemment le siège d'une hypérémie en pareille circonstance.
Les maladies du cœur sont une cause incontestable de dégénérescence granuleuse des reins. Elles paraissent agir en congestionnant ces organes ; l'hypérémie habituelle dont ceux-ci sont le siège ne tarde pas à y provoquer des altérations de texture et particulièrement le dépôt d'une matière blanchâtre particulière. Il est facile de s'assurer par l'interrogation des malades qu'un assez grand nombre d'entre eux offraient tous les signes d'une affection du cœur bien caractérisée longtemps avant l'apparition des symptômes de la maladie de Bright.
Phthisie pulmonaire. — Quelques médecins ont prétendu que la phthisie pulmonaire n'exerce aucune influence sur la production de la dégénérescence des reins, et que celle-ci semble l'exclure. Rien n'est moins exact que cette assertion. La phthisie pulmonaire parvenue à une période déjà avancée favorise, d'une manière évidente, le développement de l'affection des reins : l'affaiblissement, l'altération profonde de tout l'organisme , le trouble de l'hématose et de la circulation y prennent sans doute une très-grande part.
On doit encore mettre au nombre des causes de la maladie V emphysème pulmonaire et la cirrhose du Joie ; celle-cidétermine une hypérémie rénale par la gêne qu'elle occasionne dans la circulation veineuse abdominale; peut-être aussi les affections chroniques, comme le cancer de l'estomac et d'autres maladies du ventre, agissent-elles aussi.
La constitution lymphatique, la scrofule et la cachexie syphilitique, prédisposent à la maladie de Bright. Quant aux lésions des reins, delà vessie et de la prostate, elles n'ont, suivant M. Rayer, aucune influence sur le développement de la maladie rénale. On peut en dire autant des maladies du cerveau et de de la moelle épinièrc. M. Martin-Solon rapporte quatre observations dans lesquelles la fatigue, les coups portés sur les reins, et les chutes faites sur la région qui leur correspond, paraissent avoir été la cause de l'affection rénale (ouvr. cité, p. 211).
Traitement. — S'il n'est pas encore bien prouvé que l'impression du froid soit une cause certaine de la maladie de Bright, il n'en faut pas moins recommander très-expressément aux malades de se prémunii- contre le froid et l'humidité auxquels ils sont exposés sans cesse soit dans leurs habitations, soit daus les lieux où ils vont exercer leur profession. Les récidives et les rechutes sont à craindre si le malade
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