RE
De peut se soustraire à ces influences nuisibles. On sait qu'elles relardent la convalescence de la scarlatine , et mettent souvent en dang^er la vie des jeunes sujets.
Il faut aussi que ks hommes adonnés à l'ivrognerie renoncent tout à fait à leur funeste passion, s'ils veulent avoir quelque chance de guérir. On doit exciter la peau à l'aide de vêtements de laine, de frictions excitantes, et maintenir le corps à une température , égale, en condamnant le malade à garder la chambre ou même le lit. Le traitement de la maladie de Bright comprend l*' l'élude des médications rationnelles ou empiriques que l'on a dirigées contre la maladie du rein ; 2^16 traitement des complications.
Médication antiphlogistique. — Elle convient dans le premier et le second degré de la maladie. On commence d'abord par pratiquer une saignée, que l'on répète si le caillot est ferme, rétracté et couvert d'une couenne. En général la saignée doit être modérée, à moins d'indication particulière. M. Ghristison rapporte plusieurs observations dans lesquelles il a jugé nécessaire de revenir plusieurs fois à la saignée générale. En même temps , on emploie les ventouses scarifiées ou les sangsues, que l'on place sur la région rénale ou sur les lombes. On fait ensuite succéder à l'emploi de ces agents thérapeutiques ceux qui sont usités dans le traitement de la forme chronique (purgatifs salins, drastiques, bains d'eau tiède).
La saignée ne présente plus d'utilité lorsque la dégénérescence du rein commence à s'opérer ; cependant, comme il est difficile de découvrir à quel degré en est la maladie, on peut encore tenter l'emploi de la saignée et tirer deux à trois palettes de sang, surtout si la peau est chaude, le pouls accéléré ou si les autres symptômes annoncent une exacerbation de la maladie. Dans le cas où le sujet est affaibli, on peut remplacer la saignée par des ventouses scarifiées ou des sangsues.
Diurétiques. — On a préconisé les diurétiques en vue de modifier la sécrétion urinaire altérée. On a ' prodigué dans ce but le nitrate, le bicarbonate et l'acétate de potasse ; M. Ghristison dit avoir observé de bons effets de l'emploi simultané de la crème de tarife et de la digitale (trois fois par jour : poudre de digitale en pilule, 5 à lOcentigr., ou teinture de dig., 20gouttes, et crème détartre, 1 gram. à I gram. 50, dans 150 gram. d'eau). La diurèse s'établit trois ou qualrejours après le commencement de la médication. On la rend plus certaine en ajoutant tousles soirs, pendant quatre ou cinq jours, une pilule mercurielle. L'acétate d'ammoniaque, l'infusion de sommités de genêt, J'eau-de-vie de genièvre étendue d'eau , et surtout la teinture de scilleetde digitale, ont été souvent administrés contre la maladie. La teinture de scille et de digitale, que nous avons vu bien souvent employer, n'a
jamais déterminé le moindre effet salutaire, soit qu'on la donnât à l'intérieur, soit qu'on s'en servît en friction. M. Rayer a vu l'hydropisie diminuer et même disparaître complètement par l'usage de la tisane de raifort sauvage (^ racine de raifort sèche, 16 à 45 gram. pour 1,000 gram. d'eau). M. Bright dit avoir fait prendre avec quelque succès la poudre des feuilles d'uva ursi oubusseroîe. M. Martin-Solon a surtout remarqué les bons effets de l'oxymel scillitique et du vin diurétique amer de la Charité (/oc cit., p. 282).
On a aussi donné la seconde écorce de sureau, Icj^ balsamiques, l'essence de térébenthine, mais sans le moindre succès.
On doit ranger parmi les médicaments destinés à modifier la sécrétion urinaire , la teinture de cantharides que le docteur Wels administre, dans une émulsion, à la dose de 30 à 60 gouttes dans les vingtquatre heures. M. Rayer l'a aussi prescrite , avec succès, dans quelque cas, à la dose de 1 2 gouttes. L'un de nous l'a administrée à plusieurs malades couchés dans ses salles; il en a obtenu de bons effets dans trois cas où les doses avaient été portées à 40 et 50 gouttes. 11 faut surveiller attentivement ce médicament, à cause de son action énergique.
Diapiiorétiques. — Beaucoup de médecins se sont efforcés d'exciter fortement la peau à l'aide de sudorifiques, dans le but de modifier la sécrétion urinaire, avec laquelle la sécrétion cutanée a des connexions si intimes. Le docteur Bright leur accorde une grande confiance. Les médecins anglais administrent surtout la poudre de Dower (1 gr. 50 par jour et plus). L'acétate d'ammoniaque, la teinture de gayac, les décoctions de salsepareille, ne produisent que très-rarement quelque effet salutaire.
Le bain de vapeur est le meilleur diaphorétique auquel on puisse avoir recours. Les malades doivent prendre tous les jours ou tous les deux jours, suivant leurs forces et le degré de la maladie, un bain de vapeur simple , .sulfureuse ou aromatique , à la sortie duquel on les environne de couvertures de laine ; après les avoir couchés dans un lit bien chaud, on cherche encore à exciter, pendant quelques heures, la transpiration cutanée avec quelque boisson chaude aromatique et excitante.
Révulsijs, — On peut tenter l'application de vésicatoires sur les régions rénale et lombaires. « Les cautères larges et profonds, entretenus à l'aide de six ou huit pois, exercent une action révulsive que M. Christison et d'autres praticiens ont quelquefois mise à profit. Les supputations établies avec la potasse, le caustique de Vienne, le marteau chauffé à Teau bouillanle, le moxa, et 'surtout avec le premier de CCS agents , peuvent être avantageux pendant la seconde période de la maladie» ( Martin -Solou,
REI
REI
p. 289). L'hydrothérapie devrait être essayée par quelques médecins habiles et consciencieux.
Purgatifs. — Ces médicaments ont pour effet d'exercer une révulsion favoral)le sur le tube dig^estif et de diminuer l'affîux de la sérosité dans le tissu cellulaire et les cavités splanchuiques; les eaux de Sedlilz, de Pulna, le sulfate de soude, la crème de tarlre soluble, purgent légèrement les malades et ne peuvent avoir aucun inconvénient ; mais il faut reconnaître qu'ils n'ont pas d'autres résultat-; que de faire diminuer quelquefois rhydropisie. Tel est encore l'effet que l'on obtient avec lecalomelas et les pilules bleues qui exercent aussi une action altérante toute spéciale; avec l'huile d'épurge , l'élatérium (2 î\ 4 cenlig. en une prise, Rayer), la coloquinte, la bryone, la gommegulte(voy. A>\s\RguE). Bien qu'on ne soit pas fondé à avoir unegrandecorifianceduns l'administration des purgatifs, ils doivent être employés dans le cours de ia maladie pour enrayer les progrès de l'hydropisie. Il faudrait y renoncer complètement si le malade avait des nausées, des vomissements et les signes d'une irritation gastro-intestinale.
Il nous reste à indiquer quelques-uns de ces médicaments dont l'action est inconnue et que Ton a essayés dans le traitement de cette maladie. On adonné les alcalins, l'iode et le mercure. MM.Christison etBright ont remarqué que la salivation était très-nuisible {On gran., p. 123). M. Martin-Solon a administré à plusieurs malades l'onguent napolitain; 4 gram. ; savon médicinal, 2 gram ; poudre de scille ou de ciguë, 1 g.; cxlr. thébaique 2 à 3 décig. ; à diviser en 24 pilules; de 1 à 4 en vingt-quatre heures (ouvr. cité, p. 302). Il a remarqué que le médicament n'agissait bien que lorsqu'il ne produisait ni salivation ni dévoiement. Les préparafions ferrugineuses, le quinquiua, le vin, sont utiles dans la dernière période de la maladie. L'«r<*e, que l'on a administrée d'après une idée toute théorique, ne produit aucun amendement dans les symptômes.
Indications particulières. — 1" Combattre les accidents immédiats de la maladie. — L'anasarque et les autres hydropisies exigent une thérapeutique à part que nous avons indiquée avec détail dans un autre endroit (voy. Anasarqije). Nous rappellerons seulement qu'il ne faut pratiquer qu'à la dernière extrémité des moucheiures sur la peau distendue par la sérosité, à cause des érysipèleset des gangrènes qui ont une grande tendance à se pVoduire. Les hydropisies des cavités séreuses seront rombatincs par les agents thérapeutiques, appi'opriésà chacune de ces maladies (voy. Ascrrii, Hvduo- Tiionvx , llvDr.on'Uii'.vP.Di:).
2" Compta tire les com}>Ucfi lions. — Les phlcgmasies ddul les menibiaiies ^•éreu^•es deviennent si souvent le siège ; les maladies du cerveau, du foie, des
poumons, etc., ne peuvent être traitées par les émissions sanguines générales, lorsque la maladie est arrivée à sa dernière période. Les révulsifs et les émélo-cathartiques peuvent être utiles dans le cas de pleuro-pneumonies , mais en général il vaut mieux recourir aux révulsifs et aux toniques.
3^ Combattre les maladies qui ont précédé la dégénérescence granuleuse des reins. — Nous ne ferons qu'énumérer la phlhisie pulmonaire, les maladies du cœur, la cirrhose du foie, le cancer gastrique, pour montrer au praticien qu'il doit s'occuper aussi de traiter ces affections en même temps que la maladie de Bright, afin que celle-ci ne soit pas influencée d'une manièie fâcheuse parles progrès de la maladie qui l'a précédée, et qui agit parfois à titre de cause déterminante, ainsi que nous l'avons déjà établi.
Nature de la maladie de Bright. — On a dit que le premier et le second degré de la maladie de Bright étaient l'effet d'un travail phlegmasique. Les symptômes et l'analyse du sang sont loin d'être en faveur de celte opinion qui a été soutenue par M. Rayer et ses élèves. Qu'est-ce qui prouve que Thypérémie qui précède le développement de la dégénérescence n'est pas tout à fait semblable à celle qui a lieu dans d'autres viscères, et qui précède et prépare le développement de tant de lésions organiques? Sait-on d'ailleurs si l'hypérémie est bien la lésion qui précède la dégnérescence du rein ? «On a dit que l'hypérémie active était la première modification organique qu'éprouve le rein ; mais nous ne pouvons trop insistersur ce point, dit le docteur Graves , vu qu'il n'est pas deux affections plus différentes l'une de l'autre que l'hypérémie et la dégénérescence granuleuse » {The Lond. medic. gazette , extr. in Gazette médic, p. 778; 1838). L'objection présentée par M. Graves a une grande valeur; elle s'accorde avec l'analyse du sang qni montre que cette prétendue hypérémie inflammatoire ne détermine aucune augmentation dans la fibrine.
Quelle est la nature des quatre dernières formes de la maladie de Bright? Nous avons vu que les analyses du sang faites aune époque où la dégénérencejaunàtre et le dépôt des granulations blanches s'étaient déjà effectués, montraient aussi que la fibrine reste à son chiffre normal. Nous avons établi ailleurs (v^Ai«/om/e pathologique) que la nature et la forme des altérations ne permettent pas de les rattacher à une inflammation chionique. «Ranger les congestions rénales, la dégénérescence jaune, les granulations, parmi les phlegmasies rénales, n'est-ce pas imiter ceux qui diicrivent .'^ous le titre à' hépatite toutes les lésions du fuie depuis riiypcilrophie simple jusqu'à la cii'rliose et aux acéj)lialocystes ? On doit donc recfin naître que rien n'est si va^jne que ces diverses expressions de néphrite et de maladie de Bright »
REI
REI
[iMonneret, Ouclq. rcmarq. sur un cas de diabète sucré, etc.; Arcli'w. gcnér. de méd., 3*^ et nouv. sér.,t. vi,p. 308; 1839).
On ignore entièrement la nature de la dégénérescence jaune et du dépôt blanchâtre ; nous avons déjà indiqué quelques-unes des opinions qui ont été émises à ce sujet par MM. Valeniia, Becquerel et d'autres pathologisles (voy. Anat. patholog.). II paraît assez probable que la substance corticale est affectée la première : aussi la sécrétion de l'urine est-elle altérée dès le principe. Cependant il ne faudrait pas croire que le trouble de la fonction est proportionné à la lésion matérielle de l'organe; dans la simple liypérémie, l'urine contient souvent une quantité considérable d'albumine, et l'hydropisie est très-prononcée. On peut donc se demander si l'albuminurie est bien l'effet nécessaire de la lésion organique , surtout lorsqu'on voit que la sécrétion de ce principe s'est effectuée, 1<> dans des cas où il n'existe aucune altération appréciable du rein , 2*^ dans des cas où cet organe était autrement lésé qu'il ne l'est dans la maladie de Bright. Le docteur Graves pense que l'état alburaineux de l'urine, loin d'être l'effet, est la cause de l'état granulé du rein. Il y a , dit-il , tendance à une sécrétion excessive d'albumine dans tous les organes et dans les reins comme ailleurs. 11 se sépare , par la réaction des sels et des acides de l'urine , de l'albumine, qui se concrète dans les tubes extrêmement fins de la substance corticale, lesquels finissent par s'oblitérer; cette lésion constitue essentiellement la maladie de Bright. Il cite à l'appui de cette opiiiiou les recherches microscopiques de Valentin (extr. in Gazelle inéd., p. 778; 1838).
M. Martin-Solon pense que le tissu sécréteur malade ne fait j^ubir qu'une élaboration imparfaite aux matériaux du sang sur lesquels il doit agir pour produire l'urine; que dans quelques cas la matière colorante du sang passe, pour ainsi dire, inaperçue, et que l'albumine, au lieu de se transformer en urée, que M. Prout considère comme l'un de ses produits, et comme l'un des deux principes qui, dans la théorie atomislique, la représente; l'albumine, disonsnous, n'est qu'en partie décomposée, passe en partie avec l'urée, et se mêle à l'urine dans une proportion d'autant plus grande, que l'altération plus avancée du rein fait perdre à cet organe 'sa faculté sécréloire Dorm.ile.
Laissons de côté ces théories et toutes celles où l'on a cherché à se rendre compte des phénomènes moléculaires qui se passent dans la texture du tissu rénal et qui nous sont aussi iuconuus^ l'état pathologique qu'à l'étal physiologique; nous ne crtjyons pas devoir nous arrêter plus loiij^lfmps sur ce sujet.
HislorKjtic cl liildi()i;i(H)liic. — Nous avons lait couudîlre avec (lop de d' iails les nombreux tiavaux
que l'on doit aux médecins français et étrangers, pour que nous accordions une grande place à la bibliographie. Ceux qui voudraient en trouver une trèscomplète et présentée avec tous -les développements désirables , la trouveront dans l'ouvrage de M. Rayer. Il a examiné avec le plus grand soin toutes les monographies qui ont paru en Angleterre et en France. Sou travail peut être considéré comme un modèle d'érudition et de saine critique (t. ii, p. 503); nous lui ferons de continuels emprunts pour la rédaction de ce chapitre.
Hippocrate attribuait, dit-on, un certain nombre d'hydropisies aux maladies des reins. Galien reconnaît aussi l'influence de cette cause palhogénique. Cœlius Aurelianus l'indique également et la met au nombre des causes d'hydropisie [Morbor. chronic, t. Il, lib. lu, cap. 8, p. 257, in-8"; édit. de Haller). Enfiu on peut encore trouver quelques vagues indications des altérations rénales qui peuvent engendrer l'hydropisie et quelques-uns des symptômes que l'on rapporte aujourd'hui à la maladie de Bright, dans les écrits d'Aretce, d'Alexandre de Tralles, d'Avicenne. On voit dans un passage de ce dernier auteur que l'on savait très-bien, à l'époque où il écrivait, que les dégénérescences et les indurations du rein peuvent déterminer le développement des hydropisies (in Be medica., lib. n, f^ 18, tract. 2, in-folio; Yenet., 1514; voy. p. 852, 858, 771 et 773; cit. extr. de l'ouvr. de M. Bayer, p. 509, t. ii). Les médecins arabes ont tous accepté cette opinion.Van Helmonts'en est emparé, et il s'exprime, à ce sujet, avec une netteté fort remarquable; il dit que l'hydropisie et Tascite dépendent immédiatement des reins : cffectus inimcdiatus reiium (Orius medicinœ j p. 515,in-4°; Amsterd., 1748); Fernel, Lazare Rivière, Bonet, Boerhaave, ont parlé de la même manière des affections rénales. A la fin du siècle dernier, il était généralement admis qu'elles pouvaient produire des épanchements séreux. Morgagni décrit avec la plus grande clarté le dépôt blanchâtre qui caractérise le troisième degré de la maladie de Bright {de Sedib. et causis morb., épisl. xl, § 21). La malade qui fait le sujet de l'observation rapportée par Morgagni était morte hydropique. Malgré les travaux importants publiés par les médecins du dernier siècle, l'histoire des affections des reins était restée fort incomplète, parce qu'on négligeait l'étude des allérations analomiqucs dont ces organes sont le siège, et parce qu'on n'avait pas encore cherché à reconnaître s'il existait quelques changements dans la composition de l'urine. Cependant il faut dire que Cotiigno fil des remarques importantes sur Tuiine albumiucuse et les hydiopisies. «C'est le premier observateur, dit M. Bayer, qui ait constaté expérimentalement la ptéscîice de l'albcniiDcdnio l'urine c'e:-hydr(>pi<{ues. J'ex-
RËl
cepte les observations antérieures qui avaient été faites sur la présence du sang et par conséquent du sérum dans l'urine, chez des individus atteints d'hydropisie à la suite de la scarlatine » {loc. cit., p. 528). Gotugno fit chauffer l'urine d'un hydropique et y trouva une quantité considérable d'albumine, ce qui le porta à croire que cette altération de l'urine dépend du passage du liquide de l'hydropisie par les voies urinaires {de Isckiade nervosa comment arias , p. 24 et 52, in-8°; Vienne, 1 770). Cruikshank fut le premier qui fonda sur l'état des urines une distinction importante entre les hydropisies avec urine coagulable, et celles où l'urine ne présente pas ce caractère (dans Rollo, Cases of ihe diabètes mellilus, ch. 6, cxperimenis on urine and sugar, p. 443, 447, 448, in-8"; London, 1798; extr. de l'ouvr. de M. Rayer).
L'albuminurie a été ensuite constatée dans le diabète par Darwin (Zoonomia, t. i,p. 467; Lond., 1806), parDupuytren {Bid. de la Faculté de méd. de Paris, p. 4 1 ,t. i ; février 1 806); dans les hydropisies par Wels, qui contribua, par ses observalioas précises et multipliées , à faire admettre la distinction entrevue et proposée par Cruibhank. Il savait constater la présence de l'albumine à l'aide de l'acide nitrique et de la chaleur; il essaya par ce procédé l'urine de 138 hydropiques; et dans 7 S cas, elle était albumineuse. Les expériences ingénieuses et les nombreux travaux auxquels il se livra ont certainenement contribué, pour une grande part, aux découvertes modernes. On lui doit aussi une indication fort exacte de la dégénérescence granuleuse des reins trouvée chez un hydropique, et à laquelle il n'hésite pas à rapporter Turine albumineuse , du moins dans un grand nombre de cas [Transact. of a Societj for tlie improvement of médical and chirurg. knowledge, t. m, p. 16 et 194). Le docteur Blackall, adoptant les idées de Cruikshank et de Wels, fit paraître presque en même temps que celui-ci un travail où furent développées les remarques déjà faites sur l'hydropisie avec urine coagulable et non coagulable {Observations on tlie nature and cure of dropsics,\n-8"'y Lond., 1813). Le travail du médecin anglais est rempli de recherches qui ont beaucoup éclairé l'histoire des hydropi.sies , et ont eu un grand retentissement. Toutefois il n'a pas saisi , comme Wels, le rapport qui existe entre la production de l'hydropisie, et les raabidics des reins qu'il avait cependant trouvés malades.
M. Andral ayant observé une hydropisie qu'il ne pouvait rattacher à aucune lésion appréciable, se demande si l'altération granuleuse des reins, qu'il a trèsbien aperçue et décrite, n'est pas la cause de l'épanchement de sérosité [Clinique médic, t. m, p. 567, in-8"; Paris, 1826). M. Barbier, d'Amiens, a re-
cueilli et publié un cas tout à fait semblable; il attribue l'anasarque à l'endurcissement du tissu rénal (sclériasie des reins) (Précis de nosologie et de thérapeutique, t. i, p. 410 et 553, in-8®; Paris, octobre 1827). Les réflexions qui accompagnent cette observation acquièrent un très- grand intérêt à cause de l'époque où a paru le travail de M. Barbier.
Nous voici arrivés à une des phases les plus brillantes de l'histoire des maladies des reins. M. Bright, à qui revient de droit l'honneur d'attacher son nom à la lésion principale qu'il a si heureusement décrite, est parvenu à offrir, dans son premier travail, une relation complète de la maladie. L'étude des altérations anatomiqnes comprend toutes celles qui ont été indiquées depuis sous le nom déforme aiguë et chronique de la maladie (Reports of médical cases, etc., in-4**,avec pl.color.; LondoQ,1827). Le docteur Bright en s'attachant aux trois principales formes de la lésion , n'a nullement négligé les autres; les altérations du sang , de l'urine , et les autres symptômes de la maladie, sont décrits avec un soin extrême, et on ne peut y relever que de très-légères inexactitudes. Les lettres de M. Bostock contenues dans le mémoire de M. Bright y ajoutent encore une nouvelle valeur (voy. un extr. de ce travail in Jrch. génér. de méd., p. 548, t. 23; 1830). Les travaux de MM. Ghrislison et Gregory sont venus confirmer l'exactitude des recherches faites par M. Bright. Le mémoire de M. Ghristison est rempli d'observations importantes sur les lésions anatomiques et sur les symptômes ; seulement on peut lui reprocher d'attacher une trop grande valeur séméiotique à l'état albumineux de ïuv'mt {Obsen^ations on the variety of dropsf ivich dépends on diseased kidnef ; Edinb. med. and surg.journ., t. xxxu, p. 1829 ; voy. Jrch. gén. de méd., t. xxiv, p. 244 et 414; 1830). M. Ghristison a fait paraître récemment un travail plus complet, mais qui ne renferme aucune nouvelle découverte (On granular degeneration ofthe kidnies, in-8®; Edinb.,1 839). On doit à M. Grawfurd- Gregory un mémoire où sont déposées 80 observations , parmi lesquelles il en est plusieurs qui ne devraient pas y figurer à titre de maladie de Bright : les tableaux qu'il a donnés pour établir les variations de la den.sité de l'urine chez l'homme sain et chez les hydropiques ajoutent un nouvel intérêt à ses consciencieuses recherches ( Edinb. med. and surg. journ., t. xxxv[ et xxxvii. — Voy. Jrch. gén. de méd., t. xxviii, p. 384; t. xxix, p. 374; t. xxx , p. 85 et 241).
Nous avons cité dans notre article Anas\rque les diverses publications dont la science est redevable a plusieurs médecins qui ont pris part aux travaux de M. Rayer et reproduit ses principales opinions ; nous ne ferons que rappeler ici les noms de
REI
MM. Tissot (1833), Sabalier (1834), Monassot, Désir (1835), Genest (Gazette mc^/c.^ p. 449; 183G), Littré {purn. l'Expérience, n" 4; 1837), et Forget {Lettre sur l' albuminurie ; Gazette média., 1837).
Plusieurs médecins anglais, à la tête desquels se placent les docteurs Elliotsoû et Graves, pensent que la lésion rénale n'est pas la cause de l'albuminurie; quelques-unes des objections présentées par le docteur Graves méritent d'être sérieusement examinées, et il viendra peut-être une époque où l'on restreindra la part que l'on attribuée celte lésion dans la production des symptômes {Media, gaz. . t. vu; London, février 1831. — Voy. Jrch. gén. de méd.., 2^ sér., t. VI, p. 559; 1834. Gaz. méd.,^. 778; 1838). Le docteur Elliotson croit qu'on a exagéré la valeur séméiotique de l'urine albumineuse, et qu'on n'en peut pas conclure que le rein est altéré organiquement (/?^/;(?r<* of cases, etc. ; London med. gaz., t. vu , p. 3 1 5). La science , en effet , demande sur ce point de nouvelles recherches et une étude plus approfondie de tous les liquides de l'économie.
Une place honorable dans la bibliographie doit être accordée au livre de M. Martin -Solon ( De l'albuminurie, in-8''; Paris, 1838). En se plaçant surtout au point de vue de la clinique et en appuyant ses descriptions sur des faits nombreux et recueillis avec soin, cet auteur a contribué à faire mieux connaître les maladies des reins et même des autres viscères dans lesquelles l'albuminurie et les épanchements peuvent se manifester. Peut-être eùt-il mieux valu qu'au lieu de rapprocher des faits qui ne sont pas de même ordre, il s'attachât à distinguer par des caractères bien tranchés des maladies qu'un même symptôme ne peut désormais réunir? Toutefois cet auteur est parvenu à montrer que d'autres affections que celles des reins peuvent s'accompagner de sécrétion albumineuse.
M. Rayer, par la publication de son Traité des maladies des reins , a rendu un véritable service à la science en réunissant les matériaux qui se trouvent disséminés dans divers recueils, et en y ajoutant les faits nombreux qu'il a lui-même observés. C'est ainsi qu'il a été conduit à décrire séparément une forme aiguë et une forme chronique , et à considérer la maladie de Bright comme une phlegmasie qui affecte ces deux formes ( Traité des maladies des reins, t. ii, in-8"; Paris, 1840). Nous avons déjà exposé les motifs qui ont porté plusieurs auteurs à ne voir, dans les formes que M. Rayera si bien décrites, que des altérations de nature différente et dont l'origine phlcgmasiqueest très-contestable. Nous avons parcouru plusieurs ouvrages allemands, et nous n'y avons trouvé aucune espèce de documents nouveaux. Le traité du docteur Naumann n'est même
— 363 — REI
point au niveau des connaissances actuelles répandues dans tous les livres ( Handbuch der Medicinischen Â'iinik , t. vni).
23° Mélanose. — La matière noire ne se dépose guère dans le rein que chez les sujets dont les autres organes sont également mélanosés. Tantôt la matière noire est seule, tantôt mêlée à du tissu encéphaloïde. Dans un cas observé par Lobslein, le rein droit contenait , dans sa partie supérieure, un kyste cloisonné et plein d'une matière noire pulpeuse qui communiquait avec la veine rénale ( Bépert. génér. d'anat, et de phfsiol. pathoL , 1829). Etait-ce bien là une véritable mélanose?
24° Perforation et fistules du rein, — L'ulcération qui détermine la perforation et les fistules du rein est le résultat presque constant de l'inflammation des bassinets et des calices qui contiennent des calculs. A la suite du travail phlegmasique, le tissu cellulaire qui entoure les conduits de l'urine se ramollit, suppure , et le pus fuse de proche en proche vers les tissus ambiants , et vient former un abcès à la suite duquel un trajet fistuleux s'établit. Le passage continuel de l'urine empêche la fistule de se guérir ; c'est aussi le contact de ce liquide qui détermine la formation de l'abcès. La perforation peut être aussi l'effet du ramollissement d'un tubercule ou d'une masse cancéreuse ; plus rarement d'une perte de substance produite par la gangrène; l'hydronéphrose, des acéphalocysles, une blessure des reins, etc., peuvent déterminer la même altération.
Les fistules rénales les plus commnnes sont celles qui s'établissent à travers le tissu cellulaire qui fait adhérer le rein aux muscles des lombes. L'ouverture externe livre passage, dans les premiers jours, à un mélange de pus , de sang et d'urine, et plus tard à ce dernier liquide seulement. L'ouverture peut être simple ou multiple. 11 est plus rare de voir des fistules rénales s'ouvrir dans la cavité du péritoine; dans ce cas, on observe tous les signes d'une péritonite suraiguë et rapidement mortelle.
Le rein peut contracter des adhérences avec l'estomac, le duodénum , le colon, le rectum, et même d'autres portions de l'intestin. Dans le cas de communication de l'estomac avec le rein , on retrouve dans les matières vomies du pus, de l'urine, quelquefois de petits calculs ; souvent ces symptômes manquent, et il faut surtout rechercher les accidents dont le rein malade a été le point de départ à une époque plus ou moins éloignée. Si la fistule s'ouvre dans le colon, la matière des évacuations alvines renferme de l'urine qu'il n'est pas toujours facile de reconnaître au milieu des selles très-liquides que rend le malade, en proie à une diarrhée intense.
On a vu des sujets chez lesquels le rein gauche , après avoir contracté des adhérences avec le dia-
REl
REI
phragme et inédialement avec la base du poumon, finissait par porter le pus et les liquides qu'il contient dans la cavité des bronches. M. Lenepveu a fourni des développements pleins d'intérêt sur l'histoire de ces fistules réno-pulmonaires dont il rapporte plusieurs ohservaii'wus (Considérations sur les fistules réno pulmonaire s, diss. inaug-., in-4''; Paris, 1840). Elles sont très-rares ; M. Rayer dit qu'il n'en connaît que quatre cas; trois ont eu lieu à gauche , une quatrième à droite; et encore n'est-il pas bien prouvé que ce soit un cas de fistule réno-pulmonaire.
25" TUBERCULES. — Les différentes parties constituantes du rein peuvent être le siège des tubercules. Lorsqu'ils occupent la substance corticale, ils sont disséminés çà et là dans .son épaisseur où ils se montrent sous la forme de petits corpuscules arrondis et solides que l'on peut enlever avec la pointe du scalpel. Quelques-uns apparaissent à la surface du rein quand on a détaché la capsule fibreuse; les uns font une saillie très-notable, les autres sont de niveau avec les parties ambiantes. Les granulations tuberculeuses sont tantôt ieolées, tantôt agglomérées par groupes que séparent des lamelles très-minces de lissu cortical parfaitement sain. La matière tuberculeuse peut enfin constituer des masses du volume d'une noisette ou d'une amande, dont la forme et l'aspect blanc jaunâtre rappellent les ganglions bronchiques tuberculeux.
On trouve aussi le tubercule dans la substance tubuleuse , sous forme de grains très -petits et disposés sur une même ligne. M. Rayera représenté cette remarquable disposition dans une des planches de son ouvrage (pi. xLU,fig. 1 ; et fig. 3); il a vu les tubercules déposés à la surface et dans l'épaisseur des mamelons comme une poudre plus ou moins grossière, infiltrée à d'inégales profondeurs. Souvent aussi le tubercule constitue des petites masses tout à fait analogues à celles que l'on rencontre dans la substance corticale et dans d'autres tissus. Souvent l'organe n'est pas autrement altéré, surtout lorsque le nombre des tubercules est peu considérable; dans le cas contraire, le rein est hypérémié dans toute son étendue ; quelquefois certaines parties de la substance corticale, ou bien quelques mamelons comprimés par le produit morbide sont atrophiés, déformés ou injectés.
La membrane muqueuse des calices, du bassinet et de l'uretère peut-être le siège des tubercules; ceuxci se développent dans l'épaisseur ou sur la face adhérente de la membrane. Si la matière tuberculeuse est en grande quaritité , il en résulte des plaques saillantes qui rendent inégale la surface des calices ou du bassinet; tantôt elle constitue de petites granulations semblables à un sable très-fin, et tantôt des plaques d'un blanc jaunâtre, saillantes, irrcgulicrcs
dans leur contour. On voit enfin le tubercule infiltré dans le tissu cellulaire .sousmuqueux des conduits excréteurs leur donner une certaine rigidité, souvent même les rétrécir en un point. La portion supérieure du même conduit ne tarde pas alors à se dilater. 11 est assez rare de rencontrer des ulcérations tuberculeuses dans les calices et le bassinet. M. Rayer, qui a eu occasion d'observer seize fois la dégénérescence tuberculeuse des reins chez l'adulte, dit que la matière tuberculeuse a existé seize fois dans la substance corticale, quinze fois dans la tubuleuse, et treize fois dans la membrane muqueuse des calices et des uretères. Chez les enfants, ces diverses parties sont presque toujours affectées simultanément. Chez les vieillards, le développement des tubercules rénaux est très-rare et limité aux substances tubuleuse et corticale. Les enfants sont, dit-on, plus exposés que d'autres à l'affection tuberculeuse des reins. M. Rayer pense que cette assertion a besoin d'être vérifiée par de nouvelles recherches statistiques. Il résulte des relevés qu'il a faits que les deux reins ne sont pas altérés en même temps; sur seize malades la lésion n'existait que six fois dans les deux reins, dix fois dans un seul, et sept fois dans le gauche {Traité des maladies des reins, t. m, p. 623; 1841).
Les artères et les veines émulgentes offrent quelquefois sur leur trajet de la matière tuberculeuse : M. Ammon, de Dresde, en rapporte un exemple (Rast's magazin, in Ârclw. génér. de méd. , t. XXXV, p. 462; 1834). Les ganglions lymphatiques de la scissure du rein sont presque toujours affectés. Les membranes extérieures du rein présentent aussi des tubercules sous forme de petites masses aplaties, lenticulaires; tantôt elles sont encore a l'état de crudité et tantôt déjà ramollies.
Le rein tuberculeux éprouve lui-même quelques altérations; le plus ordinairement il est hypertrophié, un peu ramolli, hypérémié; quelquefois il est atrophié dans quelques-unes de ses parties ; presque toujours les autres portions de l'appareil génito-urinaire sont affectées de tubercules. On les retrouve dans l'uretère, la vessie, les conduits déférents, les vésicules séminales, la prostate, et chez la femme, dans la matrice et dans les trompes. L'infiltration tuberculeuse de l'uretère est parfois assez considérable pour gêner ou même empêcher le passage de l'urine dans les calices et le bassinet; le rein éprouve une dilatation trè.s-grande. Presque constamment alors les poumons, les glandes mésentériques, le foie, contiennent des tubercules à différents degrés.
Symptômes. — Si la matière tuberculeuse occupe seulement les substances du rein, il n'y a pas d'autre symptôme appréciable que l'état albumineux de l'urine, et comme on rencontre quelquefois la maladie de Bright chez les sujets scrofuleuxet les phlhisiques.
REI
REI
on ne peut établir le diagnostic à l'aide de ce seul signe. M. Rayer, qni a étudié avec un soin extrême la tuberculisation des reins, pense que les symplômes qui peuvent faire reconnaître les tubercules, mais seulement lorsqu'ils sont ramollis et entraînés en proportion notable par le liquide urinaire sont : 1" l'existence d'une urine trouble, tenant en suspension des grumeaux de matière organique, qui se déposent au fond du vase avec les urates et les phosphates, mais ne sont pas solubles dans les acides, et qui, examinés au microscope, ne présentent que des granules bien distincts des globules de pus et de sang; 2° l'émission d'une urine chargée d'une quantité variable de ces grumeaux ; 3^ la coexistence de douleurs à Thypogastre et d'émissions répétées et douloureuses d'urine, qui annonce une cystite tuberculeuse Irès-commune en même temps ; 4^ enfin les signes de tubercules pulmonaires, de scrofules, de carie vertébrale, et de tubercules développés dans les testicules.
C'est sous l'influence de la diathèse tuberculeuse que se forme l'altération du rein que nous venons d'étudier ; aussi le pronostic de cette affection est-il toujours très-grave. Son traitement est celui des tubercules en général.
§ m. Maladies des calices et du bassinet.
1° Dilatation ; hydropisie du rein; hydroné- I phrase. — Les calices et le bassinet peuvent se dilater etacquérir desdimensions considérables. Lorsqu'un obstacle existe dans un des points que doit traverser l'urine ; on donne le nom d'hydronéphrose à cette dilatation accidenlelle. Elle est toujours due à un corps étranger contenu dans les voies d'excrétion de l'urine et se forme absolument de la même manière que la dilatation des conduits biliaires, lorsque ceux-ci viennent à être oblitérés par une concrétion.
M. Rayer, à qui on doit une description fort détaillée de cette altération , résume de la manière suivante les causes qui lui donnent naissance : «Des corps étrangers libres dans la cavité des conduits urinaires (calculs, hydatides); l'épaississement ou le gonflement des parois de ces conduits; des tumeurs saillantes dans leur intérieur; des brides vasculaires ; l'oblitération ou le rétrécissement organique de ces canaux ; des tumeurs ou des brides situées sur leur trajet, ou d'autres dispositions anormales des parties voisines ; la rétention prolongée et habituelle de l'urine dans la vessie et toutes les causes qui peuvent la produire ; enfin, tout obstacle au passage de l'urine des calices dans le bassinet, des bassinets dans l'uretère, del'uretère dans la vessie, donnant lieu à une rétention complète ou incomplète de l'urine dans un des reins ou dans tous les deux; tous ces états peuvent amener le développement d'une hydronéphrose partielle ou générale d'un ou de ces deux organes » {Traité des
maladies des reins, t. m, p. 47fi, in-8'', 1831), La dilatation est rarement partielle et limitée aux calices seulement ; elle s'opère à la fois dans ces conduits, dans le bassinet et mème^dans le commencement de l'uretère. La dilatation du bassinet seule est plus fréquente quecelle des autres parties. On voit alors ce réservoir constituer une poche pyriforme qui occupe la scissure rénale. Quand la dilatation porte sur le bassinet et les calices , ce qui finit toujours par arriver , au bout d'un certain temps, la poche acquiert des dimensions souvent considérables : celle du poing, de la tête d'un fœtus. L'uretère, pinson moins dévié dans son trajet , est souvent dilaté lui-même , ou bien il existe un rétrécissement à son point de jonction avec le bassinet. Au début de la dilatation, les calices, encore peu altérés, forment de petites cavités coniques évasées, communiquant avec le bassinet plus ou moins élargi lui-même. A un degré plus avancé, les calices dilatés et la surface déprimée des mamelons forment de véritables poches simulant des cavernes dont les ouvertures , quelquefois assez étroites, ont ordinairement une assez grande dimension. Ces petites cavernes excentriques ne communiquent point les unes avec les autres et aboutissent toutes , par leur ouverture, dans une cavité membraneuse centrale beaucoup plus grande, formée par le bassinet dilaté, avec lequel elles se continuent et semblent quelquefois se confondre , lorsque la distension est considérable» (Rayer, loc. cit., p. 478).
La dilatation des calices et du bassinet s'accompagne toujours, pour peu qu'elle soit portée à un certain degré, de l'amincissement et de l'atrophie de la substance du rein. Quelquefois cette double altération affecte à peu près également tout le rein, dont la substance, réduite à n'être plus qu'une sorte de membrane, présente des bosselures qui tiennent à la dilatation des calices. M. Rayer a vu les deux reins transformés en deux énormes poches, à la surface desquelles on remarquait des ilôts de substance rénale. Les cônes de la substance mamelonnée, au lieu d'être saillants comme dans l'état naturel, s'affaissent, s'aplatissent et ne forment plus que des sortes de plaques arrondies, déprimées et constituant les parois d'une foule de petites excavations qui ne communiquent point les unes avec les autres et qui se rendent toutes dans le bassinet dilaté. Cette altération résulte de l'atrophie des mamelons et de l'ampliation des calices. Les substances tubuleuse et corticale .sont quelquefois atrophiées h tel point , que M. Rayer a vu des reins d'enfant qui n'avaient plus que le volume d'une fève ou d'un haricot; dans d'autres cas il ne restait des deux substances que de légers ilôts disséminés sur latumeur(/oc.677.,p. 479). Quand on divise la tumeur formée par le bassinet et les calices dilatés, on trouve qu'elle renferme lan-
RËÎ
REI
tôt de l'ui'ine seulement, plus ou moins altérée par du pus, des graviers ou des calculs, tantôt un liquide tout à fait différent de l'urine..
Les symptômes de l'hydronéphrose ont deux sources très-différentes: les uns appartiennent à la maladie même qui provoque la distension des reins, ce sont les symptômes de la gravelle , de la colique néphrétique , de la pyélite , etc. ^Jes autres sont déterminés par la présence d'une tumeur que constitue le rein et dont le volume peut égaler le poing ou l'utérus d'une femme parvenue au dernier terme d'une grossesse. Le toucher peut faire reconnaître une distension médiocre du rein lorsqu'il fait saillie dans les lombes ou dans les flancs , et lorsqu'on peut s'assurer, à l'aide de la percussion , que c'est bien cet organe qui est affecté.
11 est difficile de confondre l'hydronéphrose avec l'hydropisie enkystée de l'ovaire, ou avec la distension du bassinet par du pus, du sang , des kystes, ou une production cancéreuse. Les altérations de l'urine sont trop différentes, dans ces cas, pour qu'on ne puisse pas parvenir au diagnostic.
Le traitement consiste à combattre d'abord la lésion dont l'hydronéphrose est le résultat (voy. Giu- VELLE , Pyélite , etc.) , et à s'opposer au développement des accidents mortels qui ne tardent pas à se produire lorsque Turelère vient à s'oblitérer complètement ou lorsque le rein opposé s'enflamme. On a proposé de pratiquer dans ces tumeurs une ponction avec un trois-quarts ; avant de se décider à cette opération , il faut être sûr du diagnostic , et sentir d'une manière évidente la fluctuation à travers les parois du ventre. L'opération est encore indiquée dans le cas où l'on redoute la rupture de la tumeur.
2^ Inflammation des calices et du bassinet. — Pyélite. — On a donné le nom à^ pyélite (de nMikoq, bassin) à la phlegmasie de la membrane interne du rein. M. Rayer l'a distinguée, d'après ses causes, en pyélite simple, calculeuse , blennorrhagique et gangreneuse [Traité des maladies j t. i, p. 1; 1841). Les trois premières ne se distinguent les unes des autres que par la cause qui les produit, et ne doivent pas être décrites séparément. Si l'on prenait pour base des divisions de la pyélite les causes qui la produisent, on pourrait aussi admettre une pyélite par tubercule , par cancer, causée par la présence des vers, etc. Quant à la pyélite gangreneuse que l'on observe chez les femmes en couches, dans les affections charbonneuses, elle diffère trop des inflammations pour que l'on puisse en comprendre l'étude dans la pyélite. Celle-ci est aiguë ou chronique.
Anatomie pathologique. — La membrane muqueuse, dans la pyélite aiguë, offre une rougeur générale vive qui tient à l'injection des capillaires trèsfins que l'on ne découvre qu'avec peine à l'œil nu,
ou à un développement des nombreuses arborisations vasculaires. Les ecchymoses et les petites hémorrhagies qui se forment dans la tunique muqueuse ne doivent pas être confondues avec les rougeurs inflammatoires dont nous venons de parler; elles en sont tout à fait distinctes par leur nature et la cause générale qui les produit.
La membrane interne des calices et du bassinet est quelquefois ramollie , ou couverte d'une exsudation pseudo-membraneuse. Cette forme diphthéritique de l'inflammation s'est offerte plusieurs fois à M. Rayer, qui l'a fait figurer dans son atlas (pi. xn, fig. 10 , pi. xvii). Les conduits urinaires se dilatent, mais à un moindre degré que dans la pyélite chronique, lorsqu'ils renferment un corps étranger. On a rencontré quelquefois de petits abcès ou une infiltration séropuruiente dans le tissu cellulaire sousmuqueux, et, dans d'autres cas, toutes les altérations inflammatoires de la néphrite (pyélo-néphrite).
L'urine que l'on trouve dans les cavités enflammées est presque toujours mêlée à du mucus purulent , à du pus, à du sang et aux calculs qui ont produit le développement de la pyélite.
Dans la pyélite chronique, la membrane muqueuse est ordinairement d'un blanc pâle et mat, et plus ou moins dilatée ; dans un certain nombre de cas, elle présente une teinte livide partielle ou générale, de grosses arborisations vasculaires, et des taches ardoisées ou noirâtres, si communes dans les phlegmasies membraneuses chroniques. L'épaississement de la membrane interne avec ou sans ramollissement s'observe assez souvent ; la tuméfaction de la membrane est quelquefois portée au point d'oblitérer l'ouverture d'un ou de plusieurs calices. Des ulcérations peuvent aussi se développer sur la membrane interne, etmême pénétrer plus profondément dans la substance rénale ou dans le tissu cellulaire de la scissure. On a vu quelquefois à la surface des conduits urinaires une éruption de vésicules transparentes , et pleines d'un liquide aqueux (Rayer, loc. cit, p. 5).
La dilation des calices et du bassinet est très-fréquente dans la pyélite chronique avec obstacle au cours de l'urine. Le rein subit alors diverses altérations; il se dilate et forme une poche dont les parois sont constituées par le parenchyme plus ou moins atrophié (voy. Dilatation des calices et du bassinet). 11 contracte des adhérences avec les parties qui l'entourent, et quelquefois même il s'établit une perforation et une fistule; d'autres fois la phlegmasie chronique détermine Tatrophie de la substance rénale, et la glande se trouve réduite à un très-petit volume.
On trouve dans les calices enflammés chroniquement diverses productions pathologiques qui sont la cause de la maladie , comme des calculs , de petits graviers, un sable très-fin, plus ou moins adhérents
RES
ftEâ
aux tissus malades , des kystes , un entozoaire, de la matière tuberculeuse ou cancéreuse. La présence des autres produits morbides tient à l'inflammation chronique : tels sont le pus, le mucus, le sang coag^ulé, et plus ou moins altéré par sou mélange avec l'urine.
D'autres parties des organes génitourinaires peuvent être également affectées. L'uretère participe ordinairement aux maladies du bassinet , et offre les mêmes altérations. On trouve aussi des inflammations aiguës ou chroniques de la vessie , de la prostate et de l'urèthre.
On voit , en dernière analyse , que l'inflammation aiguë et chronique de la membrane interne du rein est presque constamment liée à une maladie des organes génito-urinaires, ou à la présence d'un corps étranger parvenu ou développé dans les calices ou le bassinet. Aussi est-il impossible de décrire les symptômes de la pyélite sans comprendre ceux de la maladie qui en est la véritable cause. M. Rayer, en faisant l'histoire de la pyélite calculcuse, ne traite que de la gravelle. La description des autres espèces de pyélite qu'il a admises est si étroitement liée à l'étude des autres maladies, qu'il est impossible de l'en séparer. La phlegmasie de la membrane interne n'est qu'accessoire , purement secondaire et entièrement subordonnée à l'autre maladie dont les symptômes et le traitement doivent attirer toute l'attention du pathologiste. Quant aux rapports de la pyélite avec la grossesse, les affections cérébrales , la diarrhée , le cancer de l'utérus, ils ne nous paraissent pas suffisamment établis pour que nous leur consacrions quelques développements 11 serait peu rationnel de réunir sous un même titre des altérations de la membrane interne des reins aussi différentes que celles que l'on a désignées sous le nom de p/élites et que l'on rencontre dans la pyohémie, la fièvre typhoïde, les maladies gangreneuses , etc.
M. Rayer a donné de la pyélite une description remplie de faits curieux ; ses recherches bibliographiques ajoutent une grande importance aux travaux qu'il a lui-même publiés sur ce point de la pathologie rénale. Seulement il est fâcheux qu'il ait compris sous le nom de p/élite des lésions qui n'ont aucun rapport avec le travail phlegmasique, et qu'il ait fait autant d'espèces de pyélite qu'il y a de causes de cette inflammation (voy. Traité des maladies des reins, t. m, in-8"; Paris, 1841).
RÉMITTENTE (Fièvre). — Voy. Intermittente (Fièvre).
RESPIRATION ( Pathologie générale).
Divisions. — L'élude séméiologique de la respiration comprend tous les phénomènes morbides auxquels peuvent donner lieu les troubles de celte fonc lion. Les troubles dont il s'agit peuvent porter : l"" sur la locomolion ihoraciquc; 2" sur les phénomènes
plus inlimes qui se passent dans le parenchyme pulmonaire et dans les conduits qui y font arriver l'air. Nous avons examiné , dans un autre article , ce dernier ordre de phénomènes que l'on -constate à l'aide de l'auscultation ( voy. Auscultation). Nous n'avons à nous occuper ici que 1« des phénomènes mécaniques de la respiration dans l'état pathologique; 2^ des symptômes fournis par les sensations morbides qui peuvent se manifester pendant l'accomplissement des fonctions respiratoires; 3*^ des symptômes fournis par l'étude des produits gazeux qui s'échappent des voies respiratoires.
1" symptômes /ournis par les troubles de la locomotion thoracique. — Un premier ordie de phénomènes morbides doit être cherché dans le mode suivant lequel s'accomplissent les mouvements alternatifs d'inspiration ou d'expiration : on dit alors que le rhythme de la respiration est troublé. Il convient d'étudier séparément ces troubles suivant qu'ils dépendent: 1^ du nombre des respirations (respiration fréquente, rare); 2" de la rapidité variable avec laquelle chaque mouvement s'effectue (respiration vite ou lente); 3^ de l'énergie de la contraction musculaire ( respiration forte, convulsive) ; 4° du jeu inégal de certaines parties de l'appareil locomoteur (respiration costale, diaphragmatique, d'un côté du thorax, d'une région, etc.).
Dans l'état morbide comme dans l'état normal, une respiration se compose de deux mouvements alternatifs produits par l'appareil locomoteur du thorax , et qui ont pour effet d'introduire et d'expulser une certaine quantité d'air : ces deux mouvements sont Tinspiration et l'expiration. Entre chacun d'eux existe à peine un intervalle que l'on peut comparer au petit repos qui sépare la contraction et la dilatation du cœur, et les deux bruits qui y correspondent. Chaque respiration, c'est-à-dire chaque couple formé d'une inspiration et d'une expiration, est suivi d'un intervalle beaucoup plus considérable que l'on peut assimiler au grand repos du cœur. Le petit et le grand repos de la respiration mériteraient bien d'être étudiés séparément : nous verrons plus loin que le petit repos, à peine perceptible à l'étal normal, devient trèsmarqué dans quelques maladies; c'est le grand repos qui détermine, avec la contraction plus ou moins prompte des muscles respiratoires , le nombre des respirations. Pour continuer cette comparaison qui nous semble juste en tous points, nous appellerons les mouvements d'expansion et de contraction du thorax la diastole et la s/stole thoraciques.
A. Fréquence et rareté de la diastole et de la systole thoraciques. — Le nombre des respirations n'est pas le même à tous les âges. Chez le nouveau-né et l'enfant à la mamelle, la respiration se répète 22 à 20 fois par minute; vers la puberté, 18 à 20
RES — 368
fois; chez l'adulte et le vieillard , de 16 à 18 fois. Il du cœur
RES
faut savoir que le nombre des respiratioos est assez variable, qu'il aug^mente après un exercice un peu fatigant, au moment du réveil, chez la femme, sous l'influence d'une émotion morale, du liavail, de la digestion , etc. Pour que la fréquence et la rareté de la respiiation aient quelque si{jni6cation pathologique, il faut qu'elles soient portées à un degré qui s'écarte très-.sensiblement de l'état normal. Il est nécessaire aussi qu'elles soient appréciées rigoureusement avec une montre à secondes pendant que le malade est au repos et autant que possible sans qu'il ie doule du genre d'exploration auquel on se livre. Le meilleur moyen de calculer le nombre des respirations est d'indiquer à haute voix le moment où l'on commence à compter le pouls avec la montre à secondes, et celui où l'on cesse cette exploration. Les personnes qui entourent le malade comptent pendant le même temps le nombre des respirations en suivant des yeux les mouvements d'élévation des côtes. Ce procédé opératoire, qui est surtout employé dans les hôpitaux à cause des élèves qui suivent les visites du médecin, est préférable à tout autre , à celui par exemple qui consiste à placer la main sur le thorax pour en suivre les mouvements alternatifs avec la montre à secondes; il offre, en outre , l'avantage d'épargner le temps et permet de contrôler les résultats que chacun a obtenus.
Dans l'état morbide, la respiration devient fréquente ou rare, s'élève à 60 et 80, ou s'abaisse à 12 et 8 respirations par minute. La respiration est dite haletante quand elle atteint le chiffre extrême que nous avons indiqué; elle ressemble en effet à celle que l'on observe chez une personne qui vient de courir.
V accélération àeh respiration est, en général, le signe presque certain d'une maladie qui a son siège dans l'appareil respiratoire. Le degré de fréquence peut même servir à mesurer assez exactement l'étendue et l'intensité de la lésion. Toutes les fois que l'on constate une respiration fréquente en dehors des affections nerveuses que nous allons indiquer , on doit songer à une maladie du poumon , des bronches, des plèvres ou du cœur. Il nous suffira de rappeler que la pneumonie, l'emphysème, la bronchite générale et capillaire, l'œdème, l'apoplexie, le développement rapide d'un grand nombre de tubercules disséminés, en un mot que tout ce qui est capable de diminuer en un temps assez court le champ de la respiration, y déterminent une accélération très-prononcée. La phlegmasie des plèvres , les épanchements aigus et un peu considérables, produisent le mêmeeffei. Dans d'autres cas, ce sont les maladies du cœur qui causent cette accélération. On sait qu'elle est souvent très-grande dans la péricardite aiguë, dans l'hydropéricarde aiguë et l'endocardile. Après les maladies du poumon et
celles qui ont fréquemment pour résultat d'accroître le nombre des respirations sont les maladies des viscères abdominaux qui gênent les mouvements du diaphragme : l'ascite , la péritonite aiguë , l'hypertrophie de la rate , la métrite , la grossesse, appartiennent à cette classe de maladies. Quelquefois la fréquence des respirations est un simple trouble fonctionnel dont il faut chercher la cause dans l'innervation. Il n'est pas rare d'observer des femmes hystériques qui respirent 60 à 70 fois par minute sans qu'on puisse rattacher le trouble de la respifalioa à une maladie autre qu'à la névrose dont elles sont affectées. Ne voit-on pas tous les jours ce même phénomène se produire sous l'influence d'une émotion morale?
La rareté des respirations s'observe dans les maladies du cerveau, telles que l'hémorrhagie , le ramollissement et les épanchements de sérosité dont le ventricule ou la grande cavité encéphalique sont le siège. On la trouve encore dans les tubercules des méninges, dans les états morbides connus sous le nom de sterteur, de coma, qui ne sont que des symptômes d'affections différentes par leur nature et leur siège, dans la catalepsie, l'extase, certaines raonomanies, dans rhypochondrie,et dans les passions tristes. Un intervalle de temps quelquefois trèslong entre les deux mouvements respiratoires existe chez des malades atteints d'affection du cerveau, de méningite tuberculeuse, d'hydrocéphale, d'épanchements sanguins du cerveau. Les malades font une inspiration-profonde et s'arrêtent un instant de telle sorte que h petit repos de la respiration devient trèsmarqué et s'allonge considérablement; c'est ce que l'on remarque chez les sujets qni semblent oublier de respirer.
B. Vitesse et lenteur de la diastole et la systole thoraciques. — Dans l'état normal , l'inspiration et l'expiration ont chacune une durée relative qui reste à peu près constante. La durée de l'inspiration est représentée par le chiffre 3 , et celle de l'expiration par le chiffre 1. M. Fournet, qui a étudié ce sujet avec .soin , a trouvé que la première devait être représentée par le chiffre 5, et la seconde, par le chiffre 1 ; ce rapport est exagéré.
Lorsque l'inspiration et l'expiration subissent toutes les deux la même modification, là durée absolue seule est changée. C'est ce qui arrive, par exemple, lorsque la diastole et la systole thoraciques se font vite ou lentement (respiration vite et lente), sont courtes ou prolongées, grandes ou petites.
La durée relative est altérée quand l'inspiration ou l'expiration s'allongent, ou sont plus courtes et inégales.
yi Itération portant sur la durée absolue des inspirations et expirations. — Lorsque l'inspi-
RES
ration et l'expiration thoraciques s'accomplis^ent avec une grande promptitude, on dit que la respiration est vite, qu'elle est ralentie dans le cas contraire. Le grand repos qui sépare chaque respiration peut être aussi long qu'à l'élat normal, et alois, quoique la respiration soit plus vite ou plus lente, elle n'est ni plus accélérée, ni plus rare. Faisons remarquer toutefois qu'il est plus ordinaire de rencontrer une respiration accélérée et vite tout à la fois : quand il se fait 50, GO , 100 respirations par minute, il faut nécessairement que l'expansion et la contraction thoraciques soient rapides, et le grand et le petit repos très-courts.
On observe la respiration vite et lente à peu près dans les mêmes conditions pathologiques que la respiration accélérée et rare. Dans les maladies qui s'opposent à la libre entrée de l'air, dans la laryngite, dans le croup, après les quintes de la coqueluche, dans les dyspnées nerveuses, plus particulièrement les respirations sont viteset fréquentes. Elles sont lentes dans les affections cérébrales.
La respiration est dite large, forte, grande, profonde, prolongée, quand l'inspiration et l'expiration durent longtemps, et que la diastole et la systole pulmonaires semblent portées aussi loin que possible ; elle est petite, courte, faible, mperficielle, dans les cas où les poumons ne semblent admettre et expulser, chaque fois, qu'une petite quantité d'air. Ce qui détermine la durée absolue et relative delà diastole et de la systole, c'est la contraction plus ou moins énergique des puissances locomotrices. La respiration large, profonde^ par exemple, est une respiration qui a, il est vrai, une longue durée dans ses deux temps , mais qui témoigne aussi d'un surcroît d'énergie dans la contraction musculaire.
La respiration large et grande s'accompagne souvent de lenteur et de rareté, et se remarque dans les affections cérébrales que nous avons déjà nommées ; elle n'a pas une valeur séméiologique bien grande. La respiration courte et petite se manifeste dans les maladies de poitrine qui enchaînent les mouvements respiratoires, dans la pleurésie, dans la pleurodynie ; dans l'hystérie, la chloro-anémie , dans la phlegmasie aiguë du péritoine ou du foie, danslamétrite et la métro-péritonite puerpérales. En pareil cas, elle est souvent vite et accélérée; quelquefois cependant rare.
Une autre altération qui porte encore sur la durée absolue de l'inspiration et de l'expiration est la respiration dite entrecoupée. Dans ce cas, la diastole et la systole thoraciques se font chacune par une série de petites inspirations et expirations successives et saccadées (Piorry, Traité de diagnostic et de séméiologie, t. i, p. 535). La respiration singnl-
iucuse offre ces phénomènes à un degré très-marqué. « La respiration est dite interrompue quand l'inspiration ou l'expiration commencent avant que celui de ces deux mouvements qui vient d'avoir lieu soit complètement elTet'tué» (Piorry).
E. La respiration est é^alc, régulière, lorsque les temps de repos et ceux de contraction et de dilatation ont leur durée normale; elle est intermittente lorsque le malade reste sans respirer pendant quelques secondes. Les mouvements alternatifs d'expansion et de contraction ont tous la même durée dans la respiration égale; il n'en est plus de même dans la respiration inégale.
Les signes fournis par les respirations entrecou^ pée, interrompue, égale ou inégale, etc., ont peu de valeur, et se retrouvent le plus souvent dans les maladies étrangères au thorax, dans les névroses spécialement, dans le frisson des fièvres et dans les affections douloureuses, dans le rhumatisme diaphragmatique, dans la péritonite, dans les tubercules des méninges chez les enfants, dans la méningite simple chez l'adulte.
Altérations portant sur la. durée relatii^e de r inspiration et de l'expiration, — Quand on examine la poitrine d'un homme en bonne santé, on voit que la dilatation thoracique met, pour s'effectuer complètement, un temps trois fois, d'autres disent cinq fois plus long que la contraction n'en met pour s'accomplir. Lorsque «ce rapport change , on a les altérations de durée relative (Barth et Roger, Traité pratique d'auscultation, p. 72, 2<^édit. , in-12;Paris, 1844). Tantôt c'est l'inspiration qui s'allonge, tantôt l'expiration ; ce dernier cas est plus commun, et a plus d'importance que l'autre pour le diagnostic. Hippocrate dit qu'une inspiration grande et profonde, revenant souvent et à de longs intervalles après des respirations pénibles, est un signe de délire et de convulsions. Cette observation est exacte; les maladies du système nerveux produisent ces symptômes plus souvent que toute autre affection.
L'accroissement de la durée de l'expiration est plus difficile à apprécier par la vue que par l'auscultation ; aussi le bruit d'expiration prolongée que l'on perçoit par ce dernier mode d'exploration (voy. Auscultation) a-t-il une valeur séméiologique bien plus grande. Dans quelques circonstances pathologiqyes l'expiration semble constituer la plus grande partie des phénomènes respiratoires. En effet, tandis que l'inspiration est petite, courte et vite, le mouvement contraire est quatre ou cinq fois plus long. C'est ce que l'on observe dans les maladies douloureuses, quel que soit leur siège, et lorsque les malades arrêtent volontairement leur respiration, soit parce qu'ils espèrent diminuer la douleur, soit parce qu'ils sont
RES
RES
soulagés à chaque plainte qui s'exhale pendant l'expiration. On observe ce symptôme dans les coliques saturnines et hépatiques, dans la néphralgie, dans la péritonite, dans l'emphysème pulmonaire, et quelquefois dans l'épanchement pleural. Dans la pleurésie et la pleurodynie, dit M. Ghomel, on voit souvent aussi la dilatation de la poitrine arrêtée dans son développemeot, et plus courte que le reirait qui la suit, taudis que dans la pneumonie le mouvement de l'inspiration l'emporte quelquefois en force et en durée sur le mouvement expiraloire (voy. Respiration, Dictionn. de méd., p. 475, 2^ cdit.). L'un de nous a insisté sur la valeur de l'expiration prolongée dans le diagnostic des pleurésies avec épanchement (Monneret, Note sur le bruit d'expirat., etc.; Gaz. méd., p. 849 ; 1842).
Altérations portant sur le degré d'énergie avec lequel s'accomplissent la diastole et la systole thoraciques. — Quelquefois toutes les puissances musculaires destinées à introduire l'air dans les voies de la respiration entrent en jeu avec une intensité extrême , la respiration est dite alors laborieuse, pénible, difficile. On donne le nom de dyspnée à la respiration qui est ainsi altérée. Nous avons consacré un long article à l'étude de toutes les formes de dyspnée (voy. ce mot, t. m, p. 131). Nous rappellerons seulement que, suivant l'intensité de la contraction musculaire, on observe les modifications suivantes dans la locomotion thoracique : la respiration <iii facile ou difficile , convulsive , momentanément suspendue {apnée)., ou presque impossible [dyspnée suffocante) ; elle force le malade à garder certaine situation [orthopnée).^ etc. Nous avons indiqué les maladies auxquelles se rattachent ces troubles de la respiration (voy. Dyspnée et Asthme).
Altérations résultant du jeu inégal des différentes parties de l'appareil de la locomotion thoracique. — Quand on étudie les mouvements des différentes portions qui servent à l'inspiration et à l'expiration, on trouve que la respiration ne s'effectue pas de la même manière aux différents âges. MM. Maissiat et Beau ont prouvé que dans la première enfance elle se fait surtout par le diaphragme {Hcchcrckes sur le mécanisme des mouvements respiratoires ;yïrc]m. génér. de méd., (. xv, 1 842, et 1. 1, 1 843). La dilatation des parties supérieures du ihoVax est faible, taudis qu'elle est considérable vers les côtes inférieures; la paroi de l'abdomen s'abaisse et s'élève pendant l'inspiration et l'expiration. On désigne sous le nom de respiration diaphragmalique et abdominale ccl!e qui s'opère à l'aide du mécanisme que nous venons d'indiquer. Chez le vieillard elle reprend, dit-on , le caraclère diaphragmatique à cause de la soudure des côtes et de la mobilité moindre de ces leviers. Llie se fait égalemenl
par les côtes et le diaphragme chez l'adulte. On a dit qu'elle était plutôt costale que diaphragmatique chez les femmes, et même que le mouvement des côtes supérieures était sensiblement plus étendu que celui des inférieures.
La respiration qui s'exécute, dans l'état normal, à l'aide du mouvement partiel des différentes pièces qui entrent dans la composition du thorax, subit des modifications importantes sous l'empire des maladies. Chez les enfants, la respiration abdominale s'exagère singulièrement dans les maladies des poumons, des bronches et de la plèvre. Quelquefois, dit M. Bouchut, la respiration commence par un mouvement actif et brusque d'expiration gémissante et saccadée, suivie d'une inspiration passive, après laquelle se trouve un court moment de repos. Chaque expiration est accompagnée du resserrement latéral du thorax , de l'énorme saillie du ventre , et de la dépression susclaviculaire et sternale. Il donne le nom de respiration expiratricc à l'ensemble de ces phénomènes [Manuel pratique des maladies des nouveau-nés, p. 124, in-12; Paris, 1845).
La respiration diaphragmatique est fréquemment observée dans toutes les maladies qui gênent le mouvement des parois pectorales, dans les pneumonies, la pleurésie costale, les épanchements d'air ou de liquides, dans la tuberculisation pulmonaire, la péricardite aiguë , l'hydropéricarde , etc. La respiration est au contraire costale toutes les fois que les mouvements du thorax sont enchaînés par une affection douloureuse' ou par une tumeur développée dans un viscère abdominal. Dans la péritonite suraiguë on trouve un exemple bien tranché d'une pareille respiration. On l'observe encore dans la gastrite et la gastralgie, daos la péritonite partielle, périhépatique, diaphragmatique, dans les coliques hépatique et néphrétique, dans les hernies, les étranglements internes,' ou bien dans l'hypertrophie du foie , de la rate , dans Tascite , dans la grossesse, l'hydropisie enkystée de l'ovaire , etc.
Le thorax se meut tout d'une pièce y en totalité et brusquement, dans les fortes attaques de dyspnée, produites par l'emphysème pulmonaire, dans les épanchements considérables, unilatéraux ou doubles, dans la phthisie ; quelquefois on observe une immobilité presque complète dans un des côtés de la poitrine, tandis que l'autre se meut librement ou même plus activement qu'à l'état normal, afin de suppléer le côté affecté. C'est ce qui a lieu dans la pleurésie aiguë très-douloureuse ou avec épaDchement,dans la pleurodynie, dans la pleurésie chronique suivie d'oblitération complète de la cavité pleurale d'un côté (voy. Pleurésie). On peut quelquefois à l'aide de la vue seule reconnaître la partie du thorax qui est le siège de l'hydropisie. On a prétendu que le mouvc-
RES
RES
ment des côtes pouvait diminuer à un point extrême dans le côté du thorax qui correspond à une infiltration tuberculeuse considérable. Clark a constaté ce défaut de dilatation dans la région sous-claviculaire, lorsque le sommet du poumon était occupé par une grande quantité de tubercules. Les adhérences pleurales expliquent naturellement cette diminution des mouvements du thorax (voy. Putiiisie, t. vi, p. 505).
La conlraclion des muscles chargés de la locomotion thoracique peut, comme celle des autres muscles, éprouver des troubles notables sous l'empire de différentes affections internes. Elle peut être augmentée comme dans quelques cas de tétanos où les parois pectorales restent immobiles en raison de la contracture des muscles inspirateurs. On l'observe encore cesymplôme chez quelques malades atteints de méningite spinale, de myélite, de ramollissement ou d'inflammation de la portion supérieure de la moelle. La paralysie des muscles chargés d'accomplir la locomotion thoracique se remarque assez rarement ; elle précipite cependant le dénoùment fatal chez un certain nombre de sujets affectés d'hémorrhagie et de ramollissement du cerveau.
La contraction irrégulière des muscles de la poitrine amène ces troubles de la respiration que l'on connaît sous le nom de respiration irrégaUère^ convulsii'e , entrecoupée, intermittente ^ suspirieuse. Dans toutes les maladies capables de léser profondément l'innervalion, l'irrégularité de la respiration devient un phénomène très-commun. Cette sorte ^'ataxie respiratoire se manifeste dans les maladies du cerveau et de la moelle, dans les névroses (folie, hypochondrie), dans la névralgie intercostale, dans les fièvres ataxiques et adynamiques. En pareil cas, ce symptôme ajoute à la gravité du pronostic.
2® Des spuptômes fournis par les sensations morbides que détermine V accomplissement des fonctions respiratoires. — La douleur thoracique qui se montre pendant les mouvements respiratoires 'est un symptôme excessivement précieux pour le diagnostic des affections pectorales. Quelquefois elle est obscure, peu distincte, et consiste plutôt en une sorte de gêne que le malade ressent dans tout<} la poitrine; il lui semble, dans d'autres cas , qu'un lien l'empêche de respirer, qu'un poids est apposé sur sa poitrine et s'oppose à sa libre ampliation. La doulenr est souvent très-vive, pongitive, lancinante; elle a lieu pendant la diastole et la systole pectorales, mais surtout pendant le premier temps. Tantôt elle se fait sentir d'une manière continue, et tantôt seulement lorsqu'on engage le malade à respirer profondément. C'est alors aussi que l'on voit souvent se manifester de la toux, ou une sensation pénible. La dyspnée n'est pas toujours accompagnée d'une sensation douloureuse, ainsi qu'on pourrait le croire en voyaut les efforts con-
sidérables auxquels se livre le malade lorsqu'il respire.
Quand les mouvements de la respiration sont douloureux, à quelque degré que ce soit , Ton doit songer à une maladie de la plèvre, du poumon ou du cœur. Ce signe n'indique pas toujours le siège exact delà maladie; cependant on doit croire, en général, que la plèvre ou le péricarde sont enflammés lorsque la douleur est très-prononcée. On a prétendu que les affections du parenchyme pulmonaire étaient insensibles et ne devenaient douloureuses que lorsque le feuillet séreux participe à la maladie; cette opinion s'appuie sur des faits cliniques nombreux.
La respiration peut encore s'accompagner de soupirs, de gémissements, de plaintes qu'arrache la douleur, quels qu'en soient le siège et la cause (respiration suspirieuse , gémissante, plaintive) ; quelquefois la dyspnée plonge le malade dans une agitation extrême (respiration luctueuse, anxieuse). On observe ces derniers troubles de la respiration dans l'œdème de la glotte, dans la laryngite ulcéreuse, le croup, et dans toutes les maladies dans lesquelles l'asphyxie survient à la période extrême et aux approches de la mort.
3" Symptômes fournis par l'étude des produits gazeux qui s'échappent des voies respiratoires. — L'étude séméiologique de la respiration comprend aussi l'exploration de l'air expiré dans les maladies: il faut rechercher dans cet air expiré les modifications qui portent sur ses propriétés chimiques et physiques.
A. Altération des propriétés chimiques de l'air expiré. — Avant d'indiquer les altérations en petit nombre que l'on connaît, et qui se rattachent à l'état pathologique, il faut d'abord déterminer exactement les propriétés normales de l'air expiré. 11 résulte des travaux récents publiés par MM. Andral et Gavarret, que l'homme exhale une plus forte proportion d'acide carbonique que la femme ; que cette proportion va en augmentant de huit à trente ans, et éprouve un accroissement très-grand à l'époque de la puberté ; qu'à partir de trente ans l'exhalation d'acide carbonique décroît, et d'une manière d'autant plus marquée que l'homme est parvenu à un âge plus avancé. Chez la femme, cette exhalation augmente pendant la seconde enfance, mais s'arrête à l'époque où s'établit la menstruation, reste stationnaire tant que cette fonction persiste, pour augmenter ensuite et décroître à mesure que la femme avance vers l'extrême vieillesse. Pendant tout le couis de la grossesse, le chiffre monte, et l'exhalation d'acide carbonique est aussi élevée qu'à l'époque du retour. Dans les deux sexes, et à tous les âges , la quantité d'acide carbonique exhalé par le poumon est d'autant plus grande que la coustiluliou est plus forte et le sys-
RES
RHU
tème musculaire plus développé [Recherches sur la quantité d'acide carbonique exhalé par le poumon dans l'espèce humaine; y^nnales des sciences naturelles, t. xix, p. 100; 1843). M. Liebig a trouvé qu'à une basse température et sous une forte pression l'acide carbonique exhalé est plus abondant que dans les conditions apposées ( Chimie organique ).
Les travaux physiologiques que nous venons d'indiquer seront sans doute le point de départ de quelques recherches sur les altérations que subissent la quantité d'acide carbonique dans les maladies ; jusqu'à présent on ne possède que des documents peu nombreux et imparfaits. Nous avons étudié avec détails les modifications que subit l'air expiré dans le choléra (voy. ce mot, t. ii, p. 252), et indiqué les recherches de John Davy et de M. Ray«r sur ce sujet. Combien d'analyses intéressantes à faire sur Tair expiré par les sujets atteints de phthisie pulmonaire, de pneumonie, d'affedion du cœur, de vastes épanchements des plèvres et de ces maladies qui restreignent promptement ou à la longue le champ de la respiration !
L'air expiré par les malades se charge, en traversant les voies de la respiration, de molécules odorantes qui ont quelque valeur séméiologique. On reconnaît qu'une affection des fosses nasales est la cause de l'odeur particulière que contracte l'air expiré, quand on ne lui trouve cette odeur qu'après avoir fait respirer le malade par les narines; cependant ce moyen de diagnostic est loin d'être décisif. Les maladies du poumon dans lesquelles on remarque une mauvaise odeur sont les catarrhes pulmonaires anciens , la dilatation bronchique , les excavations tuberculeuses des phlhisiques; dans la gangrène du poumon cette odeur est d'une fétidité repoussante, et quelquefois alliacée.
Les ulcérations du larynx, de Tépiglotte, l'angine gangreneuse et membraneuse, les ulcères syphilitiques du pharynx , de la luette ou des autres parties de l'arrière-bouche, les abcès des amygdales, le séjour des matières sébacées et des concrétions dans les cryptes de ces glandes, la gangrène de la bouche, la stomatite simple ou mercurielle, les ulcérations des gencives , le muguet et la carie dentaire , etc. , produisent la fétidité de l'haleine.
L'ozène est de toutes les affections qui siègent dans les fosses nasales celle qui fait contracter à l'air expiré l'odeur de la fétidité la plus repoussante.
Les maladies de l'estomac, de l'œsophage et de la partie supérieure du pharynx, «omme le cancer et les inflammations chroniques, altèrent les propriétés physiques de l'air par les poumons; quand la maladie a son siège au-desî;ous de la seconde portion de l'œsophage, et quand les éructations et les vomissements De peuvent expliquer la production de cette odeur fé*
tide, il faut bien admettre que l'absorption des produits gazeux s'effectue dans les parties malades d'où ils s'échappent ensuite par la surface respiratoire. On trouve à l'haleine des malades atteints d'embarras gastrique ou d'affection organique de l'estomac une odeur acide très-prononcée. 11 en est de même dans les affections vermineuses de l'intestin. Cette odeur est stercorale dans les maladies de l'intestin qui s'opposent au cours de matières fécales (hernie, étranglement); elle est urineuse dans quelques cas où l'urine ne peut plus s'écouler au dehors.
Dans la fièvre bilieuse, l'haleine est fade , nauséabonde ou très-fétide ; elle a aussi cette dernière odeur dans les fièvres typhoïdes les plus graves, et dans ces maladies où tous les liquides de l'économie s'imprègnent de molécules septiques ou purulentes, dans la fièvre puerpérale , dans les affections gangreneuses, dans la morve, dans la variole maligne, etc.
La température de l'air expiré est la seule propriété physique que l'on puisse constater: on se sert d'un thermomètre ou de la main. L'haleine est brûlante dans les maladies inflammatoires et dans les pyrexies , telles que la fièvre typhoïde; dans le choléra, les fièvres algides, et aux approches de la mort , elle est froide et glaciale. On ne possède aucun document sur les variations que subit la température de l'air expiré dans les maladies.
L'étude de la respiration n'est la source d'aucune indication thérapeutique, ni d'aucun signe pronostique bien déterminé. Les signes tirés de la respiration ne servent au pronostic que parce qu'ils indiquent plus particulièrement certaines lésions graves du poumon et le siège que celles-ci occupent.
REVAGCINATION. — Voy. Vaccine.
RHUMATISME, s. m., dérivé de p£w,je coule, d'où rheuma , fluxio.
Dénominations françaises et étrangères. — P£uu,aTtfffj(.oç, psup-a.Gr. — Rheuma, rheumatismus. Lat. — Reumalismo.\[d\. — Reuma, reumatismo. Esp. — Rheumatism. Angl. — Giieder/luss, rheumatismus, Flusskrankheit, AU. — Floeging, zinkingspyn, Holl. — Flodsmerte, tôruce^k, kuldesot. Dan. — Ledfluss, torvàrk. Suéd.
Synonymie suivant les auteurs. — P£UjAaTtcp.oç, peujxa, Galien, Dioscoride; rheumatismus, Pline, Sauvages, Linné, Vogel, Boerhaave, Juncker, Cullen, Sydenham, Pinel; myositis , Sagar, Ploucquet; myitis, Crichton; dolores rheumatici, Hoffmann ; arthrodynia, Cullen ; cauma rheumatismus^Young; arthrosia acuta et chronica, Good ; arthritis rheumatica, Swed'idur ; feùris rheumatica, différents auteurs.
Définition et division. — Au mot rhumatisme se rattachait, chez les anciens , l'idée d'une fluxion hu-
RHU
RHU
morale : « Est auleni passio generaliter acula , dit Cœ- «lius Aurelianus, atque slrictura ^uïhciai, a (/Junclo ulevi humons fluoré, quem rhuiiiatismum vocant» (in Boerhaavii Jphor., t. v, p. 599, iD-4^; Paris, 1773). Tout eu employant l'expression de rhumatisme pour désigner des maladies très-différentes par leur nature et par leur siège , les anciens ont surtout appelé ainsi le rhumatisme articulaire, qu'ils se sont efforcés de séparer de la goutte. Les auteurs modernes se sont peu écartés des doctrines antiques; ce n'est que dans ces derniers temps que le sens du mot rhumatisme a acquis plus de précision. Quoique plusieurs médecins persistent encore à rattacher la goutte au rhumatisme, on s'accorde assez bien aujourd'hui à ne donner le nom de rhumatisme qu'aux affections douloureuses , aiguës ou chroniques des jointures , des muscles , des tissus séro -fibreux et des organes dans la composition desquels entrent un ou plusieurs des tissus que nous venons de nommer (rhumatismes viscéraux). Ajoutons toutefois que si la nature du rhumatisme articulaire aigu est bien connue, il n'en est plus de même pour le rhumatisme articulaire chronique et pour celui qui affecte les muscles et les viscères.
Le rhumatisme a été divisé, suivant les parties qu'il affecte plus spécialement, en : 1^ rhumatisme articulaire , 2^ musculaire , 3" des organes intérieurs. Nous adopterons cette division.
S 1. Rhumatisme articulaire.
Synonymie. — Rhumatisme simple, aithrite rhumatismale, rhumatisme fibreux , arlhro-rhumatisme , synovite.
Définition. — Le rhumatisme articulaire est la phlegmasie aiguë ou chronique de la membrane synoviale des articulations, indépendante de toute violence extérieure , et caractérisée par la douleur, la rougeur et le gonflement des tissus qui entourent les jointures , ou par un seul de ces phénomènes, comme dans le rhumatisme chronique.
Division. — Le rhumatisme articulaire est aigu ou chronique.
L Rhumatisme articulaire aigu. — L'histoire du rhumatisme articulaire aigu se compose de documents nombreux, mais qui n'ont pas tous la même importance. Les plus anciens , trop souvent entachés d'hypothèse et d'erreurs, ne trouveront place dans cet article qu'autant qu'ils pourront servir à éclairer quelques points de l'histoire du rhumatisme ; nous ferons, au contraire , une large part aux recherches nouvelles dont cette maladie a été l'objet. Nous nous aiderons enfin, pour la réilaclion de cet article , des observations recueillies par l'un de nous dans les différents services d'hôpitaux qui lui ont clé confiés de-
puis cinq ans; ces observations, au nombre de cent dix, lui ont permis de vérifier l'exactitude de certaines propositions , et de repousser celles qui ne sont pas encore suffisamment établies. Nous connaissons toutes les difficultés qui se rattachent à l'étude du rhumatisme; aussi nous renfermerons-nous souvent dans une sage réserve ; quelquefois aussi nous risquerons un jugement sur les travaux qui ont paru depuis quelques annces.
ylltérations anatomiques. — Elles portent sur la tunique séreuse, les tissus fibreux et cartilagineux.
Altérations portant sur la membrane synoviale , sur son produit de sécrétion et sur les tissus fibreux et cartilagineux. — Avant d'indiquer les lésions qui ont leur siège dans la membrane synoviale, nous rappellerons qu'il existe entre les anatomistes de grandes dissidences au sujet de la structure propre à cette membrane. MM. Rudolphi,Valentin, Henle ,Burggrgeve, admettent que la synoviale arrivée sur le contour des cartilages s'y arrête brusquement, et fournit seulement une lamelle lisse qui se prolonge au-dessus des cartilages, et constitue un épithélium pavimenteux semblable à cette couche inorganique de la peau qu'on nomme l'épiderme. MeckaUer pense que les lames les plus superficielles des cartilages jont formées de cellules tellement aplaties qu'elles ressemblent tout à fait aux cellules épithéliales. M. Richet a constaté avec M. Gavarret cette disposition d'une manière évidente à l'aide d'un grossissement de 300 {Recherches sur les tumeurs blanches^ in Annales de la chirurgie française, p. 16, mai 1844). 11 résulte de ces études anaiomiques un fait de la plus haute importance, savoir, que l'une des parties de la séreuse est inorganisée et complètement dépourvue de vitalité, tandis que l'autre est constituée par un tissu cellulaire riche en vaisseaux sanguins, et douée d'une sensibilité très-vive. Aussi est-ce dans cette dernière partie de la séreuse qu'on retrouve principalement les altérations qu'entraîne avec elle la phlegmasie rhumatismale.
M. Bouillaud, dont nous aurons si souvent occasion de citer les remarquables recherches sur le rhumatisme, dit avoir constaté la rougeur de la synoviale, soit seule, soit avec épaississement. La rougeur, dont la nuance varie depuis la teinte rosée jusqu'à la teinte rouge foncée ou même livide, est disposée (lar |daques, par bandes, ou uniformément répandue (Bouillaud, Traité clinique du rhumatisme articulaire, p. 218. in-8°; Paris, 1840). On ignore si le lissu sous-synovial est injecté ou rouge, et si la rougeur est due à des arborisations vaseulaircs ou à une injection plus tiuc et plus capillaire eu quelque sorte.
RHU
On sait encore bien peu de choses sur le premier degré de la phlegmasie rhumatismale ; la période coDgestionnelle n'entraînant point la mort, on n'a eu occasion d'ouvrir les cadavres qu'à une époque plus avancée de la maladie, lorsque la congestion phlegmasipare était tout à fait dissipée. L'inflammation rhumatismale produit- elle la même altération qu'une phlegmasie déterminée artificiellement sur les animaux? Nous ne pouvons répondre à cette question; toutefois, il nous semble ulile, pour l'étude anatomopathologique du rhumatisme, de rapporter ici le résultat de quelques expériences faites par M. Richet. Il a vu la synoviale vivement injectée dans son tissu profond et sous-séreux; l'injection augmenter encore quatre heures après l'ouverture de l'articulation, mais rester toujours bornée au tissu sous-séreux. Au bout de vingt-quatre heures, la surface séreuse est recouverte d'une lymphe plastique qui s'enlève aisément ; au-dessous, la rougeur est devenue superficielle, disséminée sous forme d'ecchymoses, de taches violacées ; après quarante-huit heures, la lymphe plastique s'épaissit et prend une teinte lie de vin ; la synoviale est grenue et continue à sécréter des lambeaux de fausse membrane et du pus. Dans les derniers jours, la membrane synoviale perd son^poli et se recouvre de granulations que forme un réseau vasculaire sousséreux (mém. cité, p. 35). Ainsi, en résumé, sous l'influence d'un travail phlegmasique, le tissu sousséreux s'injecte, la synoviale rougit à son tour sans qu'on y découvre de vascularisation bien évidente ; le feuillet épilhélial se détruit, perd le poli qui lui est naturel et devient grenu et comme fongueux; il sécrète un liquide séreux , rougeâtre, puis ce liquide prend de la viscosité et constitue bientôt du pus véritable ; quelquefois même il se forme des fausses membranes (mém. cité , p. 38). On voit que la phlegmasie se comporte dans la membrane séreuse articulaire à peu près de la même manière que dans les autres tissus. Nous n'oserions pas dire que les phénomènes morbides sont tout à fait semblables dans le rhumatisme articulaire ; cependant nous ferons remarquer que la rougeur, l'épaississemeut, le ramollisscnKînt, ont été retrouvés par M. Bouillaud et par quelques autres observateurs dans des cas de rhumatisme aigu. Nous allons voir aussi que les altérations que subit le produit sécrété sont les mêmes dans la phlegmasie rhumatismale et dans celle qui a été produite artificiellement.
Un des effets ordinaires du rhumatisme est l'altération de quantité et de qualité du liquide synovial. A l'augmentation de quantité de ce liquide se rattachent la tuméfaction des jointures affectées et la formation de collections assez considérables dans les grandes jointures, comme à l'épaule, au genou et au cou-dc-picd. L'hydarthrose est donc une lésion qui
4 — RHU I
peut appartenir à la phlegmasie rhumatismale. 11 est rare que l'on trouve après la mort plus de 30 à GO ' grammes de liquide. Quelquefois les bourses muqueuses ! des tendons renferment aussi une quantité anormale de synovie plus ou moins altérée. j
Les altérations de qualité du liquide synovial [ accompagnent constamment la phlegmasie rhumatis- ' maie. Sur trente-trois observations avec nécropsies dont parle M. Bouillaud , la matière de l'épanchement était constituée de la manière suivante : dans 21 cas, pus véritable, louable, bien lié, homogène, phlegmoneux, quelquefois jaunâtre; dans 1 cas, pus séreux; dans 6 cas, synovie purulente et trouble; flocons alburaineux, 1 fois; liquide séro-albumineux , 1 fois; synovie épaisse, jaunâtre, trouble, un peu semblable au liquide spermatique, 1 fois; synovie épaisse, 1 fois; simple sérosité, 1 fois. M. Bouillaud n'a constaté qu'une fois le développement d'une couche membraniforme sur la synoviale du genou t droit. Dans les expériences tentées par M. Richet , cette exsudation plastique a été fréquente.
L'ulcération et la destruction de la synoviale ne nous paraissent pas appartenir à l'arthrite rhumatismale aiguë.
Les capsules fibreuses et les ligaments ne participent pas à l'inflammation et ne présentent aucune altération appréciable , du moins les auteurs gardent le : silence à ce sujet. On a prétendu que les tissus fibreux privés tout à la fois de nerfs et de vaisseaux n'étaient jamais le siège d'injections ni des autres lésions si communes .dans les phlegmasies des autres tissus ; sans discuter cette importante question d'anatomie nous dirons que les tissus fibreux, les ligaments, ainsi que les cartilages et les os, peuvent s'affecter consécutivement à la phlegmasie synoviale, mais que c'est seulement dans la forme chronique et dans des cas assez rares que l'on observe de pareilles altérations. « Le rhumatisme articulaire, dit M. Gruveilhier, est une inflammation qui a pour résultat toutes les terminaisons possibles de l'inflammation, et en particulier la suppuration et les dégénéralions de tissu , connues sous le nom de tumeurs blanches » [Allât, path. j 4® livraison). Nous nous occuperons plus loin de ces effets de l'arthrite (voy. lllmmai. chronique). On peut dire que dans la forme aiguc du rhumatisme les tissus qui entourent la synoviale ne participent pas au travail morbide dont elle est le siège.
Nous ne pouvons abandonner l'étude des altérations anatomiques sans nous demander si la suppuration des jointures appartient réellement à un simple rhumatisme articulaire. Nous commencerons d'abord par établir que tous les faits rapportés par les auteurs ne méritent pas une égale confiance. Les trois observations de suppurations articulaires qui ont été re-
RHU
cueillies et publiées par M. Malle nous paraissent se rattacher à des affections d'une tout autre nature que le rhumatisme [Lettre sur la iermin. du rhum, par suppurât., in V Expérience, p. 49, n° 82; 1839). 11 en est de même de plusieurs cas empruntés par M. Bouillaud à différents auteurs et à différents recueils; ils rentrent, pour la plupart, ^ans cette catégorie de cas qui ont été observés à une époque où l'on ne connaissait pas bien l'histoire des résorptions purulentes et des affections septiques et virulentes qui sont souvent la cause d'épanchements purulents (morve, phlébite, fièvre puerpérale, etc.). Est-ce à dire pour cela que nous refusons de croire que le rhumatisme détermine la sécrétion du pus dans les jointures affectées? Loin de nous cette opinion; nous voulons seulement établir que ce cas est excessivement rare; nons n'en avons pas vu un seul exemple sur plus de cent rhumatisants. Si l'on compulse les ouvrages on arrive à grand'peine à en recueillir quelques observations. Nous ne pouvons donc nous empêcher de croire que la phlegmasie rhumatismale est une de ces phlogoses érythémateuses et fugaces qui donnent lieu le plus ordinairement à la rougeur, à la tuméfaction et à l'injection superficielle des membranes, et très-rarement à la sécrétion du pus. Les recherches nécroscopiques viennent à l'appui de cette assertion , surtout si l'on fait abstraction de ces cas douteux dans lesquels la cause de la suppuration est étrangère au rhumatisme ou tout au moins a une origine douteuse.
Nous ne ferons que mentionner les altérations concomitantes dont les viscères sont le siège et qui dépendent de l'extension de la phlegmasie rhumatismale. L'endocarde, le péricarde et la plèvre sont les trois membranes qui présentent le plus ordinairement les vestiges de cette inflammation. Nous avons tracé ailleursThistoire des curieuses lésions auxquelles elle donne naissance (voy. Endocardite, Péricardite, Pleurésie). Nous rappellerons seulement que lorsquelles sont produites par le développement du rhumatisme, elles ressemblent tout à fait à ce qu'elles sont dans les phlegmasies ordinaires. Ces rhumatismes intérieurs , ainsi que les appelle si justement M. Bouillaud, ne diffèrent pas des phlegmasies simples et non rhumatismales. C'est là, pour îe dire en passant, un fait qui milite encore en faveur de Tidentité du rhumatisme ei des autres phlegmasies membraneuses; en effet, si la phlegmasie rhumatismale différait de ces dernières, elle devrait, lorsqu'elle occupe la plèvre ou le péricarde, se montrer sous une forme toute spéciale , et c'est ce qui n'a pas lieu.
Des altérations du sang. — A côté des lésions analomiques des solides, doivent prendre place les altérations qu'éprouve le sang dans le rhumalisme. Ce liquide, extrait de la veine par une ouverture
— 37Ô - RHU
moyenne et placé dans des conditions qui permettent à la coagulation de s'accomplir librement, se prend en un caillot solide , petit, rétracté, couvert d'une membrane jaunâtre, résistante, épaisse de 4 à 10 millimètres, formée par la fibrine coagulée et rassemblée à la surface des globules et de la matière colorante qui constituent avec le sérum infiltré le caillot sanguin; celui-ci est à bords retroussés et ressemble assez bien à certains champignons. Cette forme particulière du caillot est déterminée par la rétraction énergique et toute spontanée de la fibrine, dont la plus grande partie occupe la face supérieure du coagulum dont elle ramène à elle toute la circonférence. La fermeté du caillot est telle qu'on peut le soulever et l'agiter fortement sans qu'il se brise. II nage au milieu d'une sérosité limpide, jaunâtre, ambrée ou verdâtre, très-abondante. On retrouve aussi à la surface des caillots obtenus par les ventouses scarifiées la couche fibrineuse dont il vient d'être question (Bouillaud).
Les analyses faites par MM. Andral et Gavarret prouvent que le rhumatisme est une phlegmasie qui fait monter la fibrine à un chiffre aussi élevé que l'inflammation d'un organe bien différent par sa structure et ses fonctions , nous voulons parler du poumon. Dans quarante-trois saignées, la fibrine s'est élevée au chriffe 4, 6 fois; au chiffre 5, 15 fois; au chiffre 6,13 fois; au chiffre 7, 3 fois; au chiffre 8, 3 fois; au chiffre 9 , 3 fois; au chiffre 10,2 fois. L'augmentation des chiffres de la fibrine est en raison de l'intensité et de l'étendue des douleurs, de la fièvre et du caractère aigu de l'affection. La moyenne oscille entre 7 et 8 {Recherches sur les modifications de proportions de quelques principes du sang, p. IG, in-8®; Paris, 1840). Ces résultats , fournis par l'analyse chimique , sont tout à fait décisifs et ne laissent plus le moindre doute sur la nature phlegmasique du rhumatisme, que i'on ne peut plus se refuser à placer dorénavant au premier rang des inflammations aiguës.
Symptômes. — Les phénomènes morbides que provoque le rhumatisme se développent dans un ordre que nous indiquerons plus loin (voy. Marche) ; nous allons d'abord les étudier les uns après les autres, en commençant par les symptômes locaux que l'on a appelés symptômes articulaires ou arthritiques et qui sont : la douleur, la tuméfaction, la rougeur, et la chaleur.
A. La douleur rhumatismale est un symptôme constant et qui annonce le plus .sûrement l'invasion de la maladie. Elle offre différents degrés d'intensité: tantôt elle est modérée ou légère , c'est le cas le plus rare; tantôt elle est vive, atroce, suivant l'expression de Sydcnham. Elle s'exaspère singulièrement lorsqu'on vient à loucher ou à presser l'articu-
RHU
RHU
lation malade. Les moindres mouvements qui lui sont imprimés par une main étrangère ou par la contraction involontaire des muscles font pousser des cris au patient.
La douleur rhumatismale commande certaines attitudes que prennent les parties affectées. Les membres supérieurs sont rapprociiés du corps, les avantbras à demi fléchis sur le côtés delà poitrine, les mains placées à plat sur la partie antérieure du thorax : le poignet et les doigts dans une demi-flexion. Quelquefois les deux membres supérieurs reposent sur le lit , à côté du corps et dans une extension complète. Le rhumatisme articulaire occupe- 1- il les membres inférieurs , ceux-ci sont étendus et rapprochés l'un contre l'autre, les pieds ramenés en dedans ou eu dehors de manière à éviter la pression douloureuse causée par les couvertures. L'immobiliié absolue que gardent les sujets, et l'attitude spéciale des membres affectés, servent à faire reconnaître la maladie.
La cause de la douleur rhumatismale ne doit pas être cherchée, suivant M. Bouillaud , dans la membrane synoviale enflammée, mais dans les nerfs sensitifs qui se distribuent aux tissus qui entourent l'articulatiou [Journal hebdomadaire de méd.^ 25 août 1834). Dans les expériences faites sur les animaux, ou peut, il est vrai, irriter, dilacérer la synoviale , les tissus fibreux , les ligaments et les cartilages, sans provoquer de douleur; mais lorsqu'on a ouvert une jointure et qu'elle commence à s'enflammer, l'animal pousse des gémissements quand on vient à imprimer quelque mouvement au membre. Une injection irritante faite dans une articulation provoque à l'instant même une vive douleur, et l'on voit l'animal se débattre, et accuser une grande souffrance. Ainsi donc, que le siège de la douleur soit dans la tunique synoviale ou dans les nerfs sensitifs des parties environnantes, toujours est-il que la phlegmasie a pour effet presque constant de déterminer un accroissement morbide de la sensibilité dans des tissus qui en sont privés à l'état normal.
B. Le gonjlement est un symptôme qui apparaît dès le début du rhumatisme, en même temps que la douleur. H est ordinairement plus prononcé dans les petites jointures, dans celles des doigts delà main par exemple. Cependant la tuméfaction est également Irès-évidente dans les poignets, les malléoles, l'articulation sierno-claviculaire, et les genoux. Quand les jointures des doigts du pied ou de la main sont le siège du gonflement rhumatismale, la peau ainsi que les tissus subjaccnls sont tendus, rouges et luisants.
La tuméfaction tient à deux causes , à la congestion inflammatoiie qui se fait dans les tissus qui entourent la jointure malade, et à l'épanchement de synovie dans la cavité articulaire. La lurgcbceuce
inflammatoire des tissus se lie à l'afflux des liquide et du sang en particulier; cette hypérémie sanguine est rendue évidente par la rougeur, et dans certains cas, par le développement appréciable des veines souscutanées et le battement des branches artérielles les plus superficielles (Bouillaud, p. 235).
L'hydarthrose est la cause principale de l'augmentation de volume des jointures affectées qui subissent alors une déformation variable dans chacune d'elles. Au genou, les dépressions latérales s'effacent, et l'articulation prend une forme arrondie ; la rotule est éloignée du condyle du fémur sur lequel elle ne fait que glisser dans l'état naturel. Quand on vient à la repousser d'avant en arrière, on sent et on entend un choc qui est dû au contact subit de la rotule avec lescondyles; ce phénomène est plus sensible quand on refoule le liquide synovial vers les parties déclives de la jointure à l'aide d'une main que Ton place au-dessus de la base de la rotule sur le muscle droit antérieur de la cuisse ; en appuyant alors sur ces os , on détermine le choc dont nous venons de parler. Dans l'hydarthrose, la saillie de la capsule articulaire est plus marquée vers les parties latérales et supérieures de la rotule. En pressant sur cet os , et en lui imprimant quelques mouvements latéraux , on produit parfois des bruits de frottement, de glissement, ou même de craquement que l'on a comparés aux bruits que l'on entend chez les sujets atteints de pleurésie et de péricardite (bruit de frottement, de cuir neuf). En approchant Toreille du lieu où ils se passent, on les entend quelquefois d'une manière trèsdistincte. Dans un cas rapporté par M. Bouillaud, ils étaient perceptibles à 1 6 centimètres de distance. On les retrouve dans d'autres articulations, au poignet, à l'épaule et au cou-de-pied, mais ils sont plus distincts et plus fréquents au genou. Ces bruits, ainsi que la sensation de frottement , tiennent sans doute au travail morbide dont les surfaces secrétoircs sont le siège , et à la qualité du liquide sécrété ; suivant quelques auteurs, à la tuméfaction de la tunique séreuse : ce qui nous paraît moins prouvé.
Les autres jointures présentent des déformations en rapport avec leur disposition anatomique naturelle. Lorsqu'elles ne sont point recouvertes de muscles épais, elles affectent en général une forme globuleuse comme aux doigts de la main et du pied ; aux malléoles, la saillie formée par les os diminue à cause de la tuméfaction des tissus voisins qui tendent à se mettre de niveau avec les saillies osseuses.
La tuméfaction articulaire est avec la douleur la cause de l'immobilité des membres et de l'attitude que leur donnent les sujets atteints de rhumatisme. La mensuration pcimet d'apprécier le degré de tuméfaction et les changements qui surviennent dans le volume des jointures malades. On peut suivre ainsi
RHU
RHU
rigoureusement les diverses phases de l'hydarthrose. Un deinier signe qu'il faut toujours rechercher, est la fluctuation, qui n'est ordinairement bien marquée qu'au genou, quelquefois au poignet.
C. La rougeur cutanée appelée improprement par quelques auteurs roséole rhumatismale, est constante lorsque la phlegmasie a une grande intensité. Elle est constituée par une teinte rosée, vermeille, égale , plus prononcée cependant en un point qui correspond au centre de la jointure, et va en diminuant à mesure qu'on s'en éloigne. Elle s'efface par une pression légère , et reparaît dès qu'on cesse de presser. Toutes les jointures qui ne sont pas recouvertes de muscles épais présentent cette rougeur rhumatismale qui est très-commune aux mains, aux pieds , au poignet , au genou et à l'articulation sternoclaviculaire. Elle accompagne presque toujours le gonflement et la douleur.
D. V augmentai ion de la chaleur est, suivant M. Bouillaud, un phénomène bien réel dont il a plusieurs fois constaté les degrés par l'application du thermomètre (ouvr.cilé, p. 237). Le malade ressent dans les jointures affectées une chaleur intérieure souvent très-incommode.
Sjrmptômes généraux. — Pour faire avec quelque netteté la description des phénomènes sympathiques ou réactionnels, nous devons étudier séparément le rhumatisme simple et celui qui est compliqué (voy. Complication). Le rhumatisme uniquement articulaire n'est pas rare, au dire de quelques auteurs. Quoi qu'il en soit , nous dirons avec M. Bouillaud «qu'il est bien difficile de faire toujours une juste part à l'influence de la réaction sympathique du rhumatisme articulaire sur le système sanguin ou de la réaction fébrile, et d'isoler exactement ces phénomènes réactionnels de ceux des affections directes du cœur qui coïncident avec le rhumatisme articulaire» (p. 243).
On a donné le nom à^ fièvre rhumatismale ou arthritique à celle qui se lie à l'existence de la phlegmasie articulaire. Cette expression à^ fièvre rhumatismale a été employée par quelques auteurs pour désigner une sorte de fièvre essentielle qui serait un des éléments principaux de la maladie, précéderait le développement des douleurs , ou persisterait lorsque celles-ci ont disparu. On ne peut aujourd'hui conserver au mot fièvre rhumatismale un pareil sens; des notions plus précises en anatomie pathologique et une observation plus attentive ont prouvé que le mouvement fébrile se montre dans trois conditions pathologiques différentes : 1^ il précède le développement des symptômes locaux, de la douleur et de la tuméfaction spécialement; 2" il les accompagne durant tout le cours de l'affection rhumatismale; 3** il persiste encore lorsque le.? phénomènes locaux ont
disparu. Nous reviendrons plus loin sur la cause qui fait que la fièvre subsiste en l'absence des signes locaux du rhumatisme; nous voulons seulement établir qu'elle est liée, dans les deux premiers cas , à la phlegmasie articulaire, et dans le troisième, à une phlegmasie interne, à celle du péricarde ou de l'endocarde le plus ordinairement.
La fièvre que l'on observe dans le cours du rhumatisme a une intensité variable, et donne lieu aux symptômes que l'on a compris sous le nom àt fièvre inflammatoire ou angiolénique. Le pouls bat avec force, 90, 100, 120 fois par minute; l'artère est large, pleine, développée; quelquefois le pouls est ondulant lorsque les sueurs se déclarent. H n'est pas sans quelque importance, lorsqu'on veut apprécier la valeur des diverses médications à l'aide desquelles on a proposé de combattre le rhumatisme, de rechercher si la fièvre est proportionnée aux accidents locaux. M. Legroux a conclu de ses observations qu'il n'en est pas ainsi, et que « dans des rhumatismes généraux, avec douleurs cruelles, gonflements articulaires, le pouls large et plein ne s'élève quelquefois pas au-dessus de 80 à 100 pulsations par minute, tandis que dans des cas moyens ou même légers , le pouls s'élève quelquefois de 100 à 120 pulsations \fAr minnlen (Considérations générales sur la médication quinique; Journal général de médec. , p. 109; 1845). L'un de nous, dans ses études sur les effets du sulfate de quinine, a fait de nombreuses observations sur ce point; il n'a dit nulle part et n'a jamais pensé que l'intensité et l'acuité de la fièvre rhumatismale fussent toujours en rapport direct avec ïacuité des douleurs (Monneret, Mémoire sur le traitement du rhumatisme articulaire par le sut' fate de quinine ^ etc.; Journ. de médec, p. 17, janvier 1844). 11 a pu se convaincre que la fièvre subissait de grandes variations dans le rhumatisme comme dans la pneumonie, la pleurésie et dans tant d'autres inflammations qui excitent la circulation à des degrés variables, suivant les sujets et suivant d'autres circonstances qu'il n'est pas toujours facile d'apprécier. 11 pense que l'intensité de la douleur est un phénomène trop variable pour mesurer le mouvement fébrile. Tel sujet dont la sensibilité est obtuse ne se plaint que médiocrement d'une douleur qui fait jeter des cris à un autre malade. Aussi , quand on veut apprécier avec rigueur l'intensité de la fièvre, faut-il toujours calculer non pas seulement le degré de fréquence du pouls, mais aussi sa force, sa dureté, le degré de la température de la peau ; enfin ce n'est pas seulement la sensibilité, mais bien la rougeur et le gonflement articulaires qu'il faut fitire entrer en ligne de compte; en réunissant ces divers éléments on arrive à conclure qu'en général la fièvre dans le rhumatisme articulaire généralisé est propor*
RHU
tioDnée au nombre des jointures affectés ainsi qu'à i l'intensité des symptômes locaux (nous ne disons pas de la douleur seulement). Du reste, il va sans dire que nous ne parlons que du rhumatisme aigu généralisé et simple; en effet, beaucoup de causes peuvent déterminer une fièvre dont la violence ne saurait être expliquée par l'arthro- rhumatisme. Tantôt c'est une endocardite, une péricardite aiguë ou chronique qui entretiennent la fièvre; tantôt celle-ci se dissipe, mais les symptômes locaux conservent une certaine intensité, parce que la maladie prend une forme chronique , et que les diverses parties constituantes de l'articulation commencent à s'affecter (rhumatisme mono-articulaire). Si l'on veut établir, en pareil cas, quelque relation entre la fièvre et les signes locaux, on s'expose à de graves erreurs; mais, au contraire, si l'on sait reconnaître ces diverses conditions pathologiques, la fièvre rhumatismale sert parfaitement à mesurer les accidents locaux, puisqu'elle en est le résultat pour ainsi dire nécessaire.
La température de la peau est toujours très- élevée, nous l'avons trouvée souvent à 39 et 40*' centigrammes. Une sueur abondante couvre ordinairement tout le corps; on la voit se déposer en gouttelettes dans le creux sus-sternal, au-dessus et audessous des clavicules, à l'épigastre; souvent la peau est blanche, ramollie et comme macérée à la paume des mains et à la plante des pieds. Le visage est rouge ou pâle, suivant le traitement, mais presque toujours inondé de sueurs. La peau présente dans la convalescence une teinte pâle, blafarde et blanchâtre qui rappelle celle de la chloro-anémie. Quand on soulève les couvertures on voit se dégager des linges qui couvrent le malade ou des diverses parties de son corps, une vapeur assez épaisse qui a une odeur fade et nauséabonde , quelquefois acide. La transpiration devient surtout abondante pendalit le sommeil; et lorsque le sujet se réveille, il se trouve en quelque sorte dans un bain de vapeurs, qui ajoute eucore à son malaise et à la fatigue extrême que lui fait épouver l'immobilité absolue à laquelle il est condamné. Les linges et les draps qui l'entourent sont mouillés par la sueur, et l'on est souvent contraint de les renouveler plusieurs fois dans les vingt-quatre heures.
La peau présente souvent des éruptions miliaires quelquefois assez confluentes. L'un de nous les a observées sur un assez grand nombre de sujets; en relisant ses notes, il trouve que les régions où il lésa conslalées le plus ordinairement sont la nuque, les parties latérales du cou, les régions sus-claviculaires. les parties latérales et sous-postérieures du tronc. Ces miliaires rouges sont parfois assez confluentes et mêlées à dessudamina. M. Bouillaud a aussi observé des lâches rouges analoguesà cellesdela roséole (p. 241);
nous les avons aussi rencontrées plusieurs fois. Les sudamina seuls se montrent assez fréquemment et à peu près dans les mêmes lieux et dans les mêmes conditions pathologiques. La sueur est, suivant M. Bouillaud , tantôt acide et tantôt neutre (p. 245) : nous l'avons toujours vue acide.
Le sommeil est nul chez la plupart des rhumatisants; ou bien il est court, interrompu à chaque instant par les douleurs articulaires. Quelquefois le malade parvient à s'endormir, mais il se réveille bientôt avec de cruelle.'; souffrances causées par les mouvements involontaires qui se produisent pendant le sommeil.
La tête est douloureuse; quelques sujets y ressentent une pesanteur ou un battement incommodes. Les yeux et toute la face sont gonflés; la peau du visage est luisante ou d'un blanc mat. La respiration est régulière, mais accélérée; la langue blanchâtre, humide , sans rougeur ; la bouche pâteuse , fade , rarement amère; l'appétit nul ; la soif très-vive; quelquefois il y a de la gêne dans la déglutition à cause d'une angine simple ou rhumatismale ; le ventre est souple, indolent partout; la constipation est un symptôme presque constant et l'on voit fréquemment des malades rester huit à dix jours sans avoir aucune évacuation alvine. L'urine est d'un jaune foncé ou d'un rouge acajou, peu abondante, acide, d'une densité assez grande qui a été évaluée en moyenne, par M. Becquerel, à 1022, laissant déposer un sédiment formé par les sels {Séméiotiq. des urines, p. 377, in-8«; Paris, 1841). Elle se trouble très-vite par le refroidissement et devient alors jumenteuse; elle est parfois rendue avec difficulté et douleur. Les diverses altérations que présente l'urine tiennent à la déperdition qui s'effectue sans cesse par la surface cutanée.
Marche, durée et terminaisons du rhumatisme aigu généralisé. — Nous devons décrire à part les symptômes et la marche du rhumatisme, lorsqu'il affecte toutes les jointures, soit simultanément, soit les unes après les autres, mais dans un laps de temps fort court. Nous partagerons les symptômes qu'il présente alors en quatre périodes (prodromes, accroissement, état, déclin).
Phénomènes précurseurs. — Dans la plus grande partie des cas, les symptômes généraux se montrent en même temps que les signes arthritiques, et alors il n'y a pas de prodromes. On voit se déclarer un frisson léger ou intense bientôt suivi de fièvre, de chaleur à la peau , de céphalalgie , de courbature , de malaise, de perte de l'appétit; en même temps, une ou plusieurs articulations deviennent douloureuses, et le gonflement et la rougeur ne tardent pas à s'y montrer. On prétend que la fièvre rhumatismale devance de plusieurs jours le développement des signes
RHU
locaux , et dépend d'un état général dont la détermination morbide locale ne s'est pas encore manifestée , absolument comme dans les exanthèmes la fièvre se montre plusieurs joursavant l'apparition des éruptions cutanées. «Il peut se faire, dit avec raison M. Bouillaud, que le mouvement fébrile précède l'apparition formelle de phénomènes articulaires, chez un individu qui sera plus tard frappé d'un rhumatisme articulaire; mais gardons-nous de conclure que la fièvre dite rhumatismale est la cause des inflammations articulaires au lieu d'en être l'effet, et qu'il en est de cette fièvre comme de celle qui précède la variole ))(ouv. cité, p. 285). Il est inutile de nous arrêter longtemps sur cette question qui est aujourd'hui jugée pour tout le monde. Les symptômes précurseurs et la fièvre, spécialement dans le rhumatisme comme dans la pneumonie , la pleurésie et tant d'autres affections aiguës, se rattachent au travail morbide dont les articulations sont le siège. Il peut arriver que les signes de ce travail morbide ne soient pas encore appréciables pour l'observateur : ce cas se présente pour le rhumatisme comme pour d'autres maladies aiguës parfaitement localisées ; mais il est beaucoup plus rare qu'on ne l'a dit; le plus ordinairement les symptômes locaux et généraux se développent simultanément. Nous avons recueilli un nombre assez considérable de faits dans lesquels nous voyons qu'une douleur très- prononcée, survenue pendant le jour, au milieu de la nuit, ou au moment du réveil, a marqué le début de l'arthro-rhumatisme. Nous nous croyons donc fondés à admettre que l'invasion de la maladie a lieu de trois manières différentes : 1® les symptômes généraux et locaux débutent en même temps; 2» les symptômes locaux précèdent les autres; 3° la fièvre et les autres phénomènes généraux sont nettement dessinés avant l'apparition des symptômes locaux : ce dernier cas est rare.
Période d'augment. — Quand une ou plusieurs jointures deviennent douloureuses et gonflées, le rhumatisme articulaire est définitivement constitué. A partir de cette époque, l'intensité des symptômes locaux et généraux va toujours croissant. La phlegmasie articulaire qui occupe d'abord une ou deux jointures , les poignets et les doigts par exemple, envahit le lendemain une autre articulation : celle du genou, du cou-de-pied, ou bien l'épaule, le coude, les orteils ; puis elle se montre dans d'autres jointures abandonnant les premières pour y revenir encore les jours suivants. Il est impossible de dire à l'avance quelles seront les jointures affectées. Tantôt c'est le membre supérieur dont un ou plusieurs articles sont frappés d'inflammation, tantôt le membre inférieur; d'autres fois les deux côtés du corps sont affectés simultanément, ce qui est le cas le plus ordinaire, tantôt un seul côté. En un mot, rien n'est plus variable que
l'ordre dans lequel le rhumatisme parcourt les articulations. La période d'augment doit comprendre tout l'espace de temps durant lequel le rhumatisme envahit de nouvelles jointures; il faut aussi tenir compte de l'intensité croissante du mouvement fébrile et de l'augmentation de la température de la peau. Les quantités de fibrine peuvent aussi^ servir à mesurer rigoureusement la durée de la période d'accroissement; si le chiffre de la fibrine s'élève dans les saignées successives que l'on pratique , on peut être sûr que le rhumatisme continue à marcher, lors même qu'il n'aurait pas envahi de nouvelles articulations ni changé de siège. On arrive par ce moyen à suivre exactement la marche du rhumatisme et à déterminer rigoureusement ses différentes périodes.
Dans h période d'état , il ne faut pas s'attendre à voir les symptômes présenter cette marche régulière et uniforme qu'ils affectent dans les autres maladies aiguës; cependant les symptômes arthritiques ont une marche moins inconstante et moins capricieuse dans la période que nous étudions. En effet, on ne voit plus de nouvelles jointures se prendre; une articulation déjà affectée peut devenir plus douloureuse ; les symptômes locaux qui avaient déjà disparu peuvent se montrer de nouveau : ce sont là des variations qui appartiennent en propre à la phlegmasie rhumatismale dans toutes ses périodes; mais à travers ces irrégularités dans la marche des symptômes, on voit aisément que l'affection ne fait plus de progrès, et que les phénomènes morbides se balancent en quelque sorte. C'est surtout à l'aide de la fièvre que l'on peut mesurer la durée de la période que nous étudions. Le pouls et la température restent au même degré. Cet état permanent de la chaleur fébrile et du nombre des pulsations artérielles est pour nous une preuve convaincante que le rhumatisme ne fait pas de nouveaux progrès. Nous l'avons éprouvé un assezgrand nombre de fois pour conseiller aux praticiens d'en tenir compte au lit du malade.
Les symptômes arthritiques offrent des variations assez grandes, quoiqu'ils soient ordinairement proportionnés au mouvement fébrile. Deux cas peuvent se présenter : 1° les symptômes articulaires persistent au même degré, et cependant la fièvre est modérée ou diminue d'une façon notable; on peut alors espérer la résolution prochaine delà maladie; 2" les douleurs articulaires diminuent, cessent, et dans tous les cas, sont hors de toute proportion avec la fièvre, qui persiste avec la même violence que pendant la période d'augment, ou reprend même une nouvelle intensité. A une époque peu éloignée de nous, on disait , pour expliquer cette anomalie dans la marche des symptômes, que c'était la fièvre rhumatismale qui ramenait les déterminations morbides locales , en d'autres termes, les symptômes articulaires.
RHU
RHU
M. Bouillaud a démontré par l'observation clinique et à l'aide d'un nombre considérable de faits, dont la valeur n'est plus aujourd'hui contestée par personne, que la cause de hjiêi^re rhumatismale sans rhumatisme doit être cherchée dans le développement simultané, dans la coïncidence de l'endocardite ou d'une péricardite. La fréquence de cette complication est telle, qu'il eût été peut-être plus naturel, plus conforme à l'observation d'en faire l'histoire en parlant des différentes phases du rhumatisme , puisqu'elle se développe à toutes les époques de la maladie; mais nous préférons consacrer un chapitre à part à la description de celle coïncidence qui modifie tout à la fois les symptômes, la marche et, la durée du rhumatisme (voy. Complication).
Les douleurs et les autres phénomènes locaux subissent une exacerbation très-prononcée le soir et pendant la nuit. On ne doit pas confondre ce paroxysme quotidien avec la re»Mudescence du rhumatisme ; cette dénomination n'est applicable qu'au retour des douleurs et des autres symptômes locaux et généraux du rhumatisme, lorsque celui-ci était en voie de résolution; il y a rechute lorsque les signes locaux et généraux ayant cessé entièrement depuis un petit nombre de jours le rhumatisme reparaît.
Là période de déclin est caractérisée par la diminution de la fièvre et l'abaissement de la température cutanée plus sûrement encore que par la cessation des accidents locaux. Lorsqu'on voit la fièvre diminuer chaque jour, bien que lentement, et que cette amélioration se soutient à peu de variations près, on peut être sûr que le malade entre en convalescence. D'après les observations nombreuses que l'un de nous a recueillies à ce sujet, il se croit fondé à établir que la période de déclin date de l'instant où le pouls commence à perdre de sa fréquence, la température cutanée à s'abaisser, ou bien dès qu'elle est revenue à son degré normal. Cependant il peut arriver qu'un état chronique succède à l'étal aigu; on voit alors les symptômes locaux persister mais à un plus faible degré; en même temps aussi , le mouvement fébrile diminue ou cesse, à moins qu'il n'existe quelque complication. Le passage de la forme chronique est donc marqué par la cessation des .symptômes généraux.
Durée. — Les auteurs ne s'accordent point sur la durée du rhumatisme articulaire aigu généralisé : ce qui tient d'une part à la diversité des traitements mis en usage, et d'une autre part à ce que l'on a rapproché des cas dissemblables, et lait commencer et finir la maladie à des différentes époques. MM. Chomel et Kequiii disc^nt que , pour durée moyenne et ordinaire de la fièvre rhumatismale, il faut compter environ vingt jouis ou trois septénaires {Leçons de clinique médicale, p. 243, in-8°; Paris, 1837). M. Roche établit que celte durée moyenne est de quarante
jours (Arthrite, Dict. de méd. et de chir. prat,). M. Bouillaud, en se fondant sur plus de cent observations, est arrivé à ce résultat bien remarquable, que, sous l'influence des émissions sanguines répétées, le rhumatisme aigu, généralisé, ne dépasse pas, en général, un à deux septénaires {Nouvelles recherches sur le rhumatisme articulaire, p. 73, etouvr. cité, p. 296). «De l'aveu de tous les auteurs qui, à différentes époques, ont traité la question qui nous occupe, la durée du rhumatisme articulaire aigu, à un certain degré d'intensité, est généralement fort longue, et l'on pourrait l'évaluer approximativement à un terme moyen de quarante à cinquante jours» (Bouillaud, ouvr. cité, p. 288). Le docteur Macleod a trouvé, sur 79 rhumatisants, que la durée de l'affection aiguë avait été de dix jours pour 1 1 malades, de douze jours pour 4 , de deux semaines pour 7, de trois semaines pour 22 , de quatre semaines pour 14 , de cinq semaines pour 3, de six semaines pour 9, de huit .semaines pour 6, de dix semaines pour 1 , de seize semaines pour 2; total 79 {Tableau relatif à r histoire du rhum., extr. in Gaz. méd., p. 76; 1838). Presque tous les auteurs qui ont vanlé l'efficacité de certaines médications dans le traitement du rhumatisme affirment qu'il a duré un à deux septénaires, ni moins ni plus (voy. Traitement).
Pour pouvoir calculer avec quelque rigueur le temps que l'arthro-rhumalisme met à parcourir les périodes depuis son début jusqu'à sa terminaison, il faut d'abord s'entendre sur l'époque à laquelle on le fait commencer. Le frisson et la fièvre, ou bien la douleur et le gonflement , et souvent ces deux ordres de symptômes, doivent être considérés comme marquant le véritable début; la convalescence, ou pour mieux dire la fin du rhumatisme , est caractérisée par la cessation des douleurs et de la fièvre. Si une seule jointure reste prise, le rhumatisme ne peut pas être considéré comme entièrement guéri; à plus forte raison lorsque le mal s'est converti en une arthrite mono-articulaire ou polyarliculaire chronique. On ne doit pas non plus considérer comme guéri un sujet chez lequel la fièvre persiste. Si elle est entretenue par une endocardite ou une affection organique récente du cœur, on doit alors avertir que le rhumatisme est guéri, mais que la complication ne l'est pas; il faut bien s'entendre sur ce point et mettre à part les cas de ce genre. L'affection du cœur est une complication qui a pu résister au traitement mis en usage, mais qui ne doit pas empêcher de mesurer la durée du rhumatisme , suivant les règles que nous avons posées. S'il y a une rechute séparée de la précédente attaque par sept à huit jours, pendant lesquels tous les symptômes locaux et généraux avaient complètement disparu, peut-on admettre que le rhumatisme était guéri? Tous les auteurs qui ont écrit sur la durée de la
RHU
RllU
phlegmasie rhumatismale n'ont pas tenu un compte ri- | goureux des diverses conditions pathologiques que nous venonsd'indiquer, et qui ont cependant la plus grande influence sur l'appréciation de cette durée. Ajoutons enfin qu'il doit exister une grande différence entre les différents cas de rhumatisme articulaire généralisé : chez les uns, toutes les jointures sont prises successivement ou simultanément ; chez les autres, quatre ou six seulement.
L'uQ de nous a cherché la durée du rhumatisme dans 17 cas où il avait employé la médication quinique seule, et il a trouvé que cette durée avait été de 17 jours en moyenne; ce résultat est sans doute satisfaisant, mais il n'est qu'approximatif, ainsi qu'il l'a fait remarquer lui-même, dune part, à cause de la diversité des cas, et d'une autre part, A cause de l'époque avancée à laquelle étaient déjà parvenus plusieurs cas de rhumatisme (Monneret, mêm. cit.; Journ. de médecine, p. 19, 1844 ). Les relevés faits par M. Briquet sont entachés du même défaut; les cas ne sont point comparables. Il estime « qu'en ajoutant six jours, comme terme moyen de la durée de la maladie avant le traitement , la majorité de ses malades fut guérie ou notablement améliorée du neuvième au douzième jour de la maladie» {Nouvelles rec/ierches sur le traitement du rhumatisme articulaire aigu par le sulfate de quinine à haute dose; Journ.de méd.,!^. 43, i84'd). Ce résultat serait un des plus favorables que l'on aurait obtenus jusqu'ici. Nous n'avons point l'habitude de contester l'exactitude des faits énoncés par les autres, et nous pensons que M. Briquet a été aussi heureux qu'il le dit; seulement nous devons dire qu'il n'a pas satisfait aux conditions que nous avons posées plus haut, et dont l'observance nous semble indispensable si l'on veut mesurer exactement la durée du rhumatisme et établir une bonne statistique.
M. Legroux,qui a également administré le sulfate de quinine, mais à doses modérées , a vu la guérison s'opérer le troisième jour chez 3 malades; le quatrième jour, chez 6 ; le sixième jour, chez 4 ; le huitième et le neuvième jour, chez 4; le douzième et le quinzième jour, chez deux autres; en moyenne, six jours pour chacun d'eux. Cependant, comme le traitement a été continué encore un ou deux jours après la guérison , M. Legroux dit que la durée totale de la maladie et du traitement a été de 1 7 jours et demi , et que la guérison était assurée dès le seizième jour (mém. cit., Journ. de méd., p. 110).
Chez 23 malades dont M. Grandhomme, un des élèves de M. Briquet, a recueilli les observations, 1 est sorti au bout de huit jours; 4, au bout de dix; 3 ont séjourné à l'hôpital douze jours; 7 , quatorze jours; 4, quinze jours, et 4, vingt et un jours {Considérations sur le traitement du rhumatisme ar-
ticulaire aigu par le sulfate de quinine à haute dose,i^. 36;; thèse n" 91, in-4^ Paris, 1843). Plus loin, nous voyons que les malades des mois de novembre et de décembre restèren-t h l'hôpital un temps plus long; 3 sortirent du septième audixième jour ; 1 1 , du onzième au vingtième jour; 2 , le vingtsixième; 5, entre le trente-sixième et le soixantième (thèse citée, p. 36).
Nous ne poursuivrons pas plus loin cette analyse des différents travaux dans lesquels la durée du rhumatisme a été évaluée d'une manière plus ou moins rigoureuse. Nous rappellerons seulement que pour arriver à une appréciation précise du temps que le rhumatisme met pour arriver à une guérison solide, il faut 1° ne rapprocher que les cas de rhumatisme articulaire généralisé et fébrile; 2" grouper ensemble ceuxoùl'arthro-rhumatisme est simple; 3" ceux dans lesquels l'endocarde et le péricarde sont affectés, ou dans lesquels il existe une autre complication ; 4" déterminer bien nettement l'époque à laquelle a débuté le mal, et où l'on a commencé le traitement; 5^ enfin spécifier les signes locaux et généraux dont la cessation marque la terminaison du rhumatisme.
L'arthro-rhumatisme généralisé peut se terminer par la résolution complète des phlegraasies articulaires; dans ce cas, la convalescence s'établit franchement. Les douleurs des jointures persistent encore à un faible degré après la disparition du gonflement et de la rougeur; la fièvre elle-même tombe entièrement, et il ne reste plus aux malades que de la faiblesse et une décoloration cutanée qui dépendent le plus ordinairement des émissions sanguines copieuses qu'on leur a pratiquées : c'est alors qu'on retrouve des bruits chloro-anémiques dans les grosses artères. Le visage offre de la pâleur ou une teinte un peu jaunâtre qui est commune à la fin du rhumatisme, et fait assez bien reconnaître les sujets convalescents de cette affection.
La guérison peut-elle être produite par quelquesunes de ces sécrétions salutaires que les anciens considéraient comme critiques? M. Ghomel, qui a étudié avec soin cette question, ne rapporte que des faits empruntés à des ouvrages déjà anciens (Essai sur le rhumatisme, dissert, inaug.; Paris, 1813; et Leçons de clinique médicale, etc., p. 491). Ces faits ne peuvent servir en aucune manière à prouver que le rhumatisme se termine par des phénomènes critiques; nous n'avons trouvé aucun exemple de celte terminaison dans les ouvrages récents; toutefois nous sommes loin d'en contester l'existence. Seulement il nous semble prudent d'attendre de nouveaux faits.
y/. On a beaucoup parlé de la terminaison du rhumatisme par rétrocession ou délitescence avec métastase sur un viscère. Stoll l'a indiqué avec détail
mv
RIIU
dans plusieurs passages de sa Médecine pratique et notamment dans celui-ci. « L'humeur rhumatismale abandonnait les membres subitement, et au moment où l'on s'y attendait le moins ; et elle se portait sur la poitrine, où elle occasionnait la dyspnée et l'orthopnée, avec une toux très-violente, de l'oppression et des crachats quelquefois sanguinolents. » (trad. de Mahon, t. ni, p. 103). Il regarde les accidents qui surviennent sous l'influence de cette métastase comme étant provoqués par le changement de lieu du rhumatisme. Cette métastase, signalée par Slorck, Tissot, Hoffmann et par M. Chomel, n'est connue dans sa nature que depuis les travaux de M. Bouillaud : il a montré que la rétrocession du rhumatisme n'est autre chose qu'une phlegmasie des membranes séreuses du cœur, ou des autres viscères, qui se développe en même temps que la phlegmasie articulaire ou quelque temps après. Tel est le véritable sens qu'il faut attacher au mot métastase; celle-ci ne peut donc plus être considérée aujourd'hui comme une terminaison du rhumatisme ; elle en est une complication et une sorte d'accompagnement, d'extension, de coïncidence, toujours grave.
Il n'est pas exact de dire que le rhumatisme se termine par une péricardile, une affection du cœur, uue pleurésie ou toute autre affection , lorsque l'on voit se déclarer tous les symptômes d'une de ces maladies dans le cours ou à la fin du rhumatisme. Ce sont là des complications qui peuvent entraîner la mort des sujets, et qui, quoique étroitement liées à la phlegmasie rhumatismale , en sont tout à fait distinctes (voy. Complication).
B. Le rhumatisme aigu généralisé , après avoir sévi à l'état aigu, peut donner lieu à la phlegmasie chronique d'une ou de plusieurs jointures. Tous les symptômes d'une arthrite chronique remplacent alors ceux du rhumatisme fébrile: la fièvre tombe, mais les douleurs, le gonflement, persistent dans une jointure, et, pour peu que cet état local continue, on voit survenir un ensemble de symptômes locaux et généraux que nous décrirons plus loin (voy. Hhumalisme articulaire chronique).
C. Nous devons mettre au nombre des terminaisons du rhumatisme la suppuration articulaire qui est cependant assez rare. En effet, un des caractères de l'arthrite rhumatismale est de se déplacer facilement, ou tout au moins de parcourir ses périodes dans la membrane synoviale des articulations, sans y exciter une sécrétion purulente. Dans quelques cas, la phlegmasie rhumatismale, en raison de l'élat général du sujet, bien plutôt qu'en vertu des conditions morbides locales auxquelles elle donne lieu, peut déterminer la formation du pus ; mais ce cas se présente bien rarement. La plupart des observations citées par les auteurs sont des exemples de rhuma-
tismes suppures qui rentrent dans cette catégorie de cas où du pus a été jeté dans le sang par une cause locale ou générale (phlébite, pyohémie), et déposé dans les jointures qu'il est venu enflammer. M. Malapert a publié une observation de suppuration articuculaire qui était évidemment le résultat de la phlegmasie rhumatismale {Lett. sur la term. du rhum, art. parsuppur.: Gaz. méd. , p. '172, 1839). M.Macleoden a également rapporté une qui nous paraît devoir être rattachée à la phlegmasie rhumatismale ; l'auteur pense que c'est l'arthrite et non le rhumatisme qui provoque la suppuration dans ce cas (extr. des journ. angl., in Gaz. méd., p. 326, 1 837). Nous trouvons cette distinction un peu trop subtile. Lorsque le rhumatisme passe à Tétat chronique, la suppuration articulaire devient plus fréquente.
La mort n'est jamais la terminaison du rhumatisme aigu généralisé simple. Dans tous les cas rares où cette funeste issue delà maladie a été observée, elle était le résultat d'une complication qui avait son siège dans le cœur, les vaisseaux, les poumons ou dans d'autres viscères. L'un de nous a vu succomber à la fin du rhumatisme aigu un sujet qui était tombé dans un état chloroanémique fort grave ; cet état parut accélérer la marche d'une endocardite récente qui fut en définitive la cause de sa mort.
Bécidiue. — Le rhumatisme est disposé plus que toute autre affection à récidiver ; ou peut prédire presque à coup sur qu'une première attaque de rhumatisme sera suivie d'une seconde, d'une troisième, etc. Il est très-rare qu'un sujet n'en soit atteint qu'une seule fois dans le cours de sa vie. L'intervalle qui sépare \e?> attaques peut varier : tantôt il en survient plusieurs dans la même année, tantôt une seule tous les cinq ou dix ans, et même à des époques plus éloignées encore. On a dit que la récidive était d'autant plus a redouter qu'il y avait eu déjà un plus grand nombre d'attaques, et que l'intervalle qui les sépare est plus petit ; on ne peut rien établir de fixe à cet égard. Les auteurs qui ont écrit sur ce sujet , ayant confondu la goutte et le rhumatisme , on ne peut rien préciser sur les récidives de cette dernière affection , ni déterniiner si les attaques successives perdent de leur intensité. L'un de nous a remarqué que les récidives sont plus fréquentes et plus rapprochées lorsqu'on a fait usage de la médication quinique , comme si la rapide disparition des phénomènes arthritiques en favorisait aussi la reproduction. Du reste la médication antiphlogistiquc n'en met pas les malades à l'abri, car M. Bouiliaud dit avoir observé un grand nombre de cas de ce genre (ouvr. cité , p. 287). L'action du froid paraît la cause la plus constante de ces récidives. M. Chomel dit que sur trente-quatre cas , les deux tiers ont eu lieu en automne et en hiver, uu petit nombre dans l'été , et
RHU
RHU
beaucoup moins encore dans le printemps (thèse citée, p. 497).
Marche et durée du rhumatisme polj-articulaire non généralisé. — On donne ce nom à celui qui n'affecte qu'un petit nombre d'articulations grandes ou petites, et qui ne les occupe souvent que l'une après l'autre. Il est difficile d'établir une lijjne de démarcation rigoureuse entre les degrés les plus intenses de ce rhumatisme et ceux qui appartiennent à la forme la moins grave de l'arthro-rhumatisme aigu généralisé. Cependant on peut dire qu'en général les phénomènes arthritiques sont d'autant plus tenaces, que leur mobilité et leur pérégrination sont moins marquées et quMIs ont plus de leudance à rester dans les articles primitivement envahis ; mais ce qui distingue surtout le rhumatisme polyarticulaire de l'autre, c'est que la fièvre et les symptômes généraux y son t moins intenses et les phlegmasies coïncidentes des séreuses moins communes; en un mot, la dissémination des phlegmasies étant moindre, et le groupe des articulations affectées plus petit, les symptômes, la marche et la terminaison de ce rhumatisme présentent de notables différences. Dance avait remarqué que le rhumatisme aigu est d'autant plus douloureux, plus tenace et plus inamovible, qu'il occupe un moins grand nombre d'articulations : « On dirait que dans cette maladie , les articulations sont solidaires entre elles ; si l'une d'elles (lorsque le rhumatisme est bien établi) vient à se dégager, une autre est envahie au même degré ; si les douleurs primitivement fixées sur plusieurs articulations viennent à confluer sur une seule , cette dernière partage la somme des souffrances des premières; si au contraire l'inflammation , étant monoarticulaire, se dissémine sur plusieurs points, c'est par une répartition de cette même inflammation sur chacun d'eux ( Mémoire sur l'emploi du tartre stibié à haute dose dans le rhumatisme articu' laire aigu; Archiv. génér. de médec, t. xix, .p. 509).
L'arthro-rhumatisme non généralisé se termine le plus ordinairement par résolution ; il donne lieu plus souvent que l'autre à l'arthrite chronique. Sa durée en est plus longue et les convalescences souvent pénibles, à cause des rechutes fréquentes.
Marche et durée du rhumatisme mono-articulaire, ou arlhro-rhumatisme partiel. — On donne ce nom à celui qui n'affecte qu'une seule ou du moins qu'un très -petit nombre d'articulations des membres et du reste du corps (Bouillaud, loc. cit., p. 264). 11 ne faut pas confondre avec cette forme de rhumatisme la maladie que nous avons décrite sous le nom de goutte, et qu'un grand nombre d'auteurs modernes ont réuni à tort au rhumatisme (Voy. Gouttk}. La seule affection qui nous paraisse
mériter le nom de rhumatisme partiel est le gonflement douloureux et accompagné de rougeur d'une ou de deux jointures, chez un sujet qui a été affecté de rhumatisme polyarliculaire ou musculaire; il faut en outre que les jointures malades ne présentent point ces déformations et ces concrétions propres à la goutte. La fièvre est souvent nulle ; cependant elle peut exister si l'articulation affectée est considérable, comme le genou ou l'épaule par exemple, et si la douleur, le gonflement et la rougeur sont très-marqués. En général les symptômes réactionnels sont peu intenses, et l'on n'observe presque jamais les inflammations coïncidentes du feuillet séreux du cœur. Le rhumatisme partiel tend à dégénérer en phlegmasie chronique et en tumeur blanche. Le genou en est le siège le plus ordinaire (Bouillaud, ouvr. cit., p. 5 11). Ce rhumatisme a une durée plus longue que celui qui est polyarticulaire ; il cède aussi moins facilement aux divers traitements que l'on met en usage.
Complication. — Endo - péricardite. — Les accompagnements intérieurs les plus constants du rhumatisme sont l'endocardite et la péricardite. M. Bouillaud a établi cette proposition sur des faits cliniques irrécusables. Sur 114 cas de rhumatismes articulaires aigus, 74 avaient une grande intensité ou une intensité moyenne, et sur ce nombre, il s'en trouve 64 dans lesquels la coïncidence d'une endocardite ou d'une endo-péricardite existait ; la coïncidence n'a eu Heu qu'une fois sur 40 cas légers. M. Bouillaud a conclu de ces faits : « 1° que dans le rhumatisme articulaire aigu, violent, généralisé, la coïncidence d'une endocardite , d'une péricardite ou d'une endo-péricardite, est la règle, et la non-coïncidence l'exception; 2^' que dans le rhumatisme articulaire aigu, léger, partiel, apyrélique, la noncoïncidence d'une endocardite, d'une péricardite, ou d'une endo-péricardite , est la règle, et la coïncidence l'exception «(ouvr. cit., p. 144). M. Macleod n'a trouvé, sur 85 cas de rhumatisme, que 1 8 fois le cœur affecté {mém. cit.^ p. 76 ), ou un peu plus de Yg. D'autres auteurs disent que la coïncidence ne se montre que dans Y7 des cas. Il faudrait encore, pour décider cette question , s'entendre sur le sens que l'ou doit donner au mot endocardite. Une simple modification dans le timbre des bruits du cœur suffitelle pour faire admettre l'existence de cette complication ? ou bien faut-il qu'il y ait un bruit de souffle intense ?
Cette double phlegmasie s'annonce par des symptômes que nous avons décrits ailleurs et sur lesquels il serait inopportun de revenir ( voy. Endocauditi-; et PÉiucARDm;). 11 nous reste seulement à indiquer à quelle époque du rhumatisme elle peut se manifester. i( 1^ L'endocardite et la péricardite peuvent coïncider
RHU
RHU
primitivement et dès le début avec le rhumatisme articulaire et marcher avec lui de compagnie pendant un temps variable; dans la majorité des cas, le rhumatisme articulaire se dissipe avant celui du cœur, et c'est là ce qui explique la persistance ou le retour de hfiêcre rhumafismale sans rhumatisme (Bouiliaud, ouvr. cit. , p. 282).
« 2° L'endocardite et la péricardite sont postérieures à l'affection articulaire et apparaissent dans son cours, mais sans que celle-ci disparaisse; quelquefois même son intensité augmente. « Le cœur joue »pour ainsi dire, le rôle d'une des articulations qui n'ont été envahies qu'à une époque plus ou moins éloignée du début de la maladie. »
« 3° L'endocardite et la péricardite apparaissent postérieurement au début du rhumatisme articulaire aigu, et à l'époque de leur développement, celui-ci perd notablement son intensité, mais sans qu'on soit autorisé à poser en fait qu'il s'est alors opéré une véritable métastase : il semble plutôt que , dans ce cas , l'endocardite et la péricardite ont pour ainsi dire agi à la manière d'un vésicatoire. »
« 4" Je n'ai jamais vu, dit M. Bouiliaud , l'endocardite et la péricardite se déclarer brusquement par suite de la disparition subite d'un rhumatisme articulaire aigu bien caractérisé; je n'ai jamais vu non plus une péricardite ou une endocardite rhumatismales bien développées disparaître complètement par le fait du retour de l'affection articulaire rétrocédée ou répercutée. Par contre , on ne voit jamais un rhumatisme se déclarer par le fait de la disparition d'une endocardite ou d'une péricardite , ce qui constituerait une sorte de métastase renversée ou de dedans en dehors, et ce qui devrait arriver si les rétrocessions rhumatismales étaient réelles (Bouiliaud, ouvr. cit, p. 382).
La pleurésie est encore une complication , mais qui n'est point aussi commune que la péricardite et l'endocardite. La pneumonie se présente aussi dans un assez grand nombre de cas.
Le rhumatisme se complique assez souvent de douleurs rhumatismales qui siègent dans les masses musculaires des membres ou du tronc , quelquefois dans le pharynx ou les viscères intérieurs. Stoll parle de la dysenterie qu'il appelle le rhumatisme des intestins. Celte complication a été bien rarement observée depuis le médecin de Vienne.
La plilegmasie des méninges encéphaliques et rachidiennes donnerait lieu à des symptômes tout à fait spéciaux dont il serait difficile de ne pas reconnaître sur-le champ la véritable nature. Celte complication est rare. Elle a été observée par M. Chomel \CUniq. médic; compte rendu in Gaz. médic.^ p. 347, 1831). M. Bouiliaud a vu aussi quelques cas de maladies des membranes de la moelle et de ce
cordon nerveux dont le développement avait coexisté avec un rhumatisme articulaire (loc.cit., p. 249). Le même auteur a rencontré quelques cas de phlébite chez des rhumatisants (p. 238); on voit alors paraître les symplômes d'une phlegmasia alba dolcns.
Le rhumatisme peut se compliquer de névralgie, et spécialement de celle qui affecte le nerf sciatique. L'un de nous a en ce moment sous les yeux un exemple de cette complication qui n'est pas commune. Les névralgies se montrent souvent chez des rhumatisants affectés de douleurs musculaires, mais non dans l'arlhro- rhumatisme. M. Castelnau rapporte plusieurs observations de rhumatismes compliqués d'affections du cœur; dans l'un d'eux la cloison ventriculaire était perforée. Chez un autre malade il s'était formé une hémorrhagie cérébrale (OA^i^r^^. etréjlex. sur la goutte et le rhum., in Jrchiu. génér. de médec, p. 285, t. m, 1843).
On voit le rhumatisme articulaire aigu se compliquer d'un état prononcé de chloro-anémie ; c'est ce qui a lieu dans les cas où un malade , guéri d'une première attaque de rhumatisme, en est repris de nouveau avant que les phénomènes anémiques soient entièrement dissipés et avant que la convalescence soit complète. Le rhumatisme alors tend à se localiser, ou bien il s'éternise en se déplaçant d'une jointure dans une autre; les symptômes arthritiques sont très-pénibles pour les malades, et s'exaspèrent chaque soir et pendant la nuit; le pouls est quelquefois ondulant, redoublé; presque toujours l'artère offre une dureté qui contraste avec la petite quantité de sang contenu dans le vaisseau; un bruit de souffle existe dans les artères. La peau est pâle, décolorée, une sueur abondante inonde tout le corps du malade et augmente son état de faiblesse et de malaise. Celte complication augmente singulièrement la durée dû rhumatisme aigu, n'empêche pas les inflammations ni la coïncidence de l'endocardite ni celle de la péricardite; elle accroît la sensibilité générale outre mesure, et rend difficile et surtout peu efficace toute espèce de médication. Les accidents graves produits par l'état chloro-anémique qui suit l'emploi des saignées à haute dose ont été considérés par quelques médecins comme une complication qui devrait peutêtre faire renoncer à ce mode de traitement.
Nous ne ferons que mentionner parmi les complications accidentelles assez rares , la néphrite dite rhumatismale qui n'a rien de spécial, quoi qu'on en ail dit; et l'œdème des membres, qui n'est jamais un effet du rhumatisme comme on l'avait pensé anciennement et se rattache à une maladie des veines, des reins, ou à une affection actuelle ou ancienne du cœur. MM. Pidoux (Jauni, des connaissances m.édicochir., 3*^ année) et Grisolle ont observé la coïncidence de la fièvre rhumatismale dans le déclin de
RHU
RHU
quelques scarlatines ( Grisolle , du Bhumatisme articul. aigu; Journ. hebdom. de méd., p. 395, t. i; 1836). Le docteur Murray l'avait observée à l'état épidémique {Edinb. medic. journ., t. ixxui).
Diagnostic, — L'arlliro-rhumalisme ne peut être confondu avec une entorse ou une arthrite traumatique qu'à son début et lorsqu'une seule jointure est affectée; l'intensité du mouvement fébrile et des autres symptômes réaction nels , le développement du mal sous l'influence du froid ou sans cause connue, feraient reconnaître le rhumatisme articulaire.
11 faut prendre garde de s'en laisser imposer par uoe de ces arthrites purulentes que l'on voit souvent paraître dans la phlébite simple ou puerpérale , dans la fièvre de ce nom , dans la morve aiguë, dans certaines varioles malignes et dans tous les cas où du pus s'est développé ou a pénétré dans le sang. Quelquefois c'est une blessure en apparence légère , un abcès, l'introduction d'une sonde, une blessure A la tête, etc., qui s'accompagnent de douleurs articulaires. Il est difficile de ne pas en soupçonner la véritable nature en remontant à la cause qui les produit et en recherchant l'existence de quelques-unes des maladies que nous venons d'indiquer. D'ailleurs, l'apparition de symptômes typhoïdes, de subdélirium, de sécheresse extrême de la peau et de la langue, et la diarrhée, mettraient bientôt sur la voie du diagnostic. Une femme récemment accouchée peut être prise d'un rhumatisme articulaire ; le praticien est quelquefois embarrassé à cause des conditions spéciales où se trouve la malade. C'est encore en s'étayant des symptômes locaux et généraux qu'il pourra parvenir à distinguer la suppuration métastatique du genou d'avec le rhumatisme ; en remontant d'ailleurs à la cause de la maladie le diagnostic deviendra facile.
L'endocardite valvulaire qui accompagne si fréquemment l'arthro-rhumatisme donne lieu à des bruits anormaux qui ne peuvent être confondus avec ceux de la chloro-anémie. On a prétendu à tort que celte dernière affection pouvait simuler l'endocardite ; la cause , le siège et la nature de ces bruits n'offrent rien de semblable dans l'une et l'autre maladie (voy. Endocardite).
Pronostic. — Le rhumatisme est, en général, une maladie peu dangereuse dont on doit annoncer la guérison plus ou moins prochaine, si on ne tient compte que de l'inflammation articulaire ; mais comme elle expose les malades, soit immédiatement, soit pour une époque éloignée, à des affections aiguës et chroniques du cœur, il est du devoir d'un médecin prudent de garder une certaine réserve. C'est donc ivec raison que M. Bouillaud envisage dans le pronostic du rhumatisme : 1" ce qui est relatif à celuici en lui-même ; 2" ce qui concerne ses complications habituelles {loc, cit., p. 304).
En étudiant le pronostic au premier point de vue on trouve d'abord que le rhumatisme a une durée trop variable pour que l'on puisse dire au malade l'époque précise à laquelle il sera guéri. Il faut, eu second lieu, prendre en considération les divisions du rhumatisme que nous avons indiquées (rhumatisme articulaire aigu généralisé, polyarticulaire, et mono-articulaire). Si la fièvre est intense, les signes arthritiques violents, et le nombre des jointures affectées considérable, le pronostic est plus fâcheux, parce que la durée du rhumatisme est plus grande, parce que Ton observe plus souvent des exacerbations dans les symptômes et que les complications sont aussi plus fréquentes. Le rhumatisme mono-articulaire offre ceci de grave qu'il a de la tendance à se perpétuer dans la jointure qu'il affecte, et à y passer à l'état chronique. Il faut enfin se rappeler que le rhumatisme est une de ces affections qui reparaissent plusieurs fois dans le cours de la vie, et qui, chez quelques malades, reviennent à des époques assez rapprochées.
Les considérations pronostiques tirées des complications du rhumatisme sont bien autrement importantes que celles dont nous venons de parler. En effet, si l'on constate les symptômes d'une péricardite , d'une pleurésie ou d'une pleuro-pneumonic aiguës, on doit craindre que ces phlegmasies ne déterminent promptement la mort des sujets. Le pronostic est également fâcheux si l'on voit paraître les signes d'une endocardite; celle-ci ne menace pas, il est vrai, d'une manière immédiate la vie des malades, mais elle est si fréquemment le point de départ des affections chroniques des valvules et de la substance charnue du cœur, que l'on doit en redouter les suites chez les sujets les mieux constitués. M. Bouillaud s'est assuré, à l'aide d'une interrogation minutieuse de ses malades , que sur trois cents sujets qui étaient eu proie à des affections chroniques et organiques du cœur, plus de la moitié faisaient remonter les symptômes qu'ils éprouvaient à d'anciennes attaques de rhumatisme articulaire {loc. cit. , p. 306). Cette terminaison éloignée, et en quelque sorte indirecte, du rhumatisme, doit porter le praticien à interroger soigneusement les fonctions du cœur, jusqu'à ce que la santé du rhumatisant soit entièrement rétablie ; et s'il n'a pu réussir à obtenir la complète résolution de l'endocardite qui a commencé sous ses yeux, ou dont il n'a fait qu'observer l'accroissement dans la dernière attaque de rhumatisme, tous ses soins doivent tendre à combattre énergiquement le développement de l'afrection chronique du cœur.
Étiologie. — En comprenant dans une description commune le rhumatisme et la goutte, les auteurs modernes ont rendu très-difficile, pour ne pas dire impossible, l'élude des causes qui favorisent le dé-
RHU
RHU
vcloppement de la première affection. Nous nous sommes occupés ailleurs des causes de la goutte (voy. ce mot); il nous reste à chercher quelles sont celles qui prennent quelque part à la production du rhumatisme articulaire.
Hérédité. — Parmi les causes prédisposantes qui sont généralement admises , il faut ranger l'hérédité. M. Chomel dit que sur 72 malades qu'il a interrogés, pour conoaitre l'influence de l'hérédité, 36 étaient issus de parents rhumatisants, 24 de parents sains, et que 12 ne purent donner aucun renseignement précis (Afç. oral.^ p. 126); mais dans ce nombre figurent les goutteux et les rhumatisants , et dès lors ce relevé ne peut servir pour ces derniers malades seulement. Tout ce que Ton a écrit sur l'hérédité se rapporte plus particulièrement à la goutte dont nous avons admis, avec tous les auteurs, la transmission par voie de génération (t. iv, p. 35 3). Celte influence, quoique moins marquée poui- le rhumatisme, doit en être considérée toutefois comme une caui-e prédisposante. On ne sait pas si c'est le principe rhumatismal ou une organisation toute particulière transmise des pères aux enfants, qui engendre le rhumatisme chez ces derniers. M. Bouillaud pense qu'une constitution héréditaire est la véritable cause de la prédisposition; le tempérament sanguin, ou mieux encore lymphatico-sanguin,une peau blanche, fine, mince, transpirant facilement, lui ont paru favoriser le développement du rhumatisme. M. Gliomel, ayant relevé 72 cas de rhumatisme, a trouvé que le tempérament sanguin était celui qui avait existé le plus fréquemment chez les sujets affectés de rhumatisme articulaire {Leç. oral., p. 1 43). 11 fait remarquer avec juste raison, qu'avant d'attribuer une certaine part d'influence au tempérament sanguin, il faudrait connaître le degré de fréquence de celui-ci chez les habitants des pays tempérés.
Vâge est encore une cause prédisposante du rhumatisme. La plupart des auteurs s'accordent à dire que la maladie est plus commune de 15 à 30 ans qu'aux autres âges (Gullen, Èlém. de. médec. prat., I. I, p. 434 ; 1819). M. Macleod a trouvé sur 85 cas de rhumatisme que le maximum de fréquence se montre bien à la péi iode de la vie que nous venons d'indiquer (niém. cité). Sur 73 malades observés par M. Chomel, 35 eurent leur première attaque de 15 à 30 ; 22 de 30 à 45 ; 7 de 45 à 60 ; 7 après 60 ; 2 avant 15 ans, l'un à 8, l'autre à 9 ans (thèse citée, p. 460). On peut donc établir que c'est surtout de 15 à 45 ans que le rliunialisine se développe le plus fréquemment pour la premièie fois, et qu'il e.^t aussi le plus suj^'l à récidiver. On le voit aussi attaquer des .sujets âgés de 7 ans, de 9 , 10 ans; peut-être même est-il moins rare avant 15 ans qu'après 60. Quand il se montre dès le jeune âge, il affecte
d'ordinaire des enfants nés de pères rhumatisants.
Sexe. — Les hommes y sont beaucoup plus exposés que les femmes. Sénèque, Aretée, Boerhaave, s'accordent tous sur ce point. Boerhaave indique la véritable cause de cette influence lorsqu'il dit que les hommes , étant adonnés à de rudes travaux et exposés aux fatigues de la guerre, aux intempéries de l'air et à des marches pénibles, doivent contracter des rhumatismes plus facilement que les femmes (aph. 1491,/oc. 67f.,t. v,p. 604). On conçoit dès lors que celles-ci n'en sont pas plus exemptes que l'homme dès qu'elles se trouvent placées dans les mêmes conditions hygiéniques que lui.
Saisons. — Le docteur Lyon a relevé 291 cas de rhumatisme traités à l'infirmerie de Manchester, et il a compté 291 rhumatisants sur 3561 malades, c'est-à-dire un peu plus de %qq. Dans 1 03 , l'affection était chronique, et 1 88 fois plus ou moins aiguë. Le maximum di fréquence, relativement aux saisons, a été en avril et mai ( 1 0 et 1 2 pour 1 00) , et le minimum en août et septembre (43 pour 100)(extr. des journ. angl. , in Arch. gén. de méd. , t. xii, 3^ et nouv. sér., 1841).
Nous ne dirons rien de l'influence exercée par la nature des aliments et des boissons , par les mouvements musculaires, par les excès vénériens et par d'autres causes dont le mode d'action est peu connu en ce qui touche le rhumatisme (voy. Goutte).
Causes occasionnelles ou déterminantes, -ri- Froid. — Sydenham, dont le Traité de la goutte n'^ pu nous servir parce que sa description s'applique ^ cette maladie et non au rhumatisme , consacre cependant un autre chapitre à cette dernière affection; il assure qu'elle vient d'ordinaire pour avoir eu froid tout à coup lorsqu'on s'est échauffé par un violent exercice ou de toute autre manière (Médecine prat., trad. de Jdull; E ne fclo p. des scienc. mdrf.^chap. 6., p. 195, in-8°; Paris, 1835.) Stoll attribue également à cette cause une grande part dans le développement de la mdhàk ( Médecine pratique, trad. de ]\ïahon, t. ui, p. 241). Boerhaave dit qu'elle est souvent précédée de la suppression de la sueur et de la réfrigération subite de tout le corps (loc. cit., p. 601). M.Gruveilhier va même jusqu'à dire que l'on peut provoquer à volonté les atteintes du rhumatisme par des causes extérieures , par la suppression intempestive d'un vêtement, par un courant d'air, la pluie reçue, etc. (Anat. pathol. , t. i,p. 7). M. Bouillaud est de tous les auteurs celui qui a le mieux étudié l'influence exercée par le froid dans la production du rhumatisme (ouv. cit., p. 256). Lorsqu'on interroge avec soin les rhumatisants qui entrent dans les ho))ilaux, on en trouve un très-grand nombre qui assurent qu'ils ont été exposés accidentellement et d'une manière plus prolongée que de coutume à l'aciion
RHU — 387 — .
d'un air froid sec ou huaiide ; les uns ont été mouil-
mm
lés par la pluie et ont conservé leurs vêtements imprégnés d'eau ; les autres sont restés dans un courant d'air froid lorsque leur corps était en sueur ou fatigué par une longue course, etc. Sur 52, dont M. Bouillaud rapporte les observations, 34 avaient subi un refroidissement ; sur 38 sujets, 25 exerçaient des professions qui les exposaient à de fréquentes alternaiives de chaud et de froid (ouvr. cit., p. 263). fllM. Ghomel et Requin n'accordent pas une grande importance à l'action pathogénique du froid (ouvr. cit., p. 148 ). Cependant on voit tous les jours entrer dans les hôpitaux des malades dont le rhumatisme ne peut être attribué à une autre cause. Ce sont des garçons marchands de vin , des tonneliers , des hommes des ports, des débardeurs, des blanchisseuses qui se rappellent très-bien avoir ressenti un froid très-vif quelque temps avant l'apparition de la douleur rhumatismale.
Les auteurs disent que Tarthrite rhumatismale peut être déterminée par la métastase d'une uréthrite qui vient à cesser brusquement. Au moment où le flux muqueux disparaît, on voit une articulation, celle du genou ou du poignet par exemple, devenir douloureuse, rougir et se tuméfier. Nous ne croyons pas que cette arthrite soit de même nature que l'arthrite rhumatismale ; nous trouvons la preuve de ce que nous avançons dans les remarques suivantes : 1° l'arthrite blennorrhagique occupe une seule jointure; 2" elle suit ses phases régulières dans le lieu où elle s'est fixée et ne se déplace point comme Tarthro-rhumalismé ; 3° elle se termine plus souvent que ce dernier par la suppuration articulaire.
Ce que nous venons de dire de l'arthrite blennorrhagique s'applique également à l'arthrite des femmes en couches. En vertu de l'état général où se trouvent les malades , la phlegmasie articulaire est moins mobile et se termine fréquemment par la suppuration. Varthrite puerpérale n'est souvent qu'un rhumatisme ordinaire simple ; alors elle se comporte comme ce dernier ; mais plus souvent encore elle n'est qu'un épanchement purulent et métastatique causé par la pyohémie.
C'est à peine si nous osons placer parmi les causes occasionnelles, l'aménorrhée, l'irrégularité, la diminution du flux menstruel, la suspension de la sécrétion lactée, des lochies, des flueurs blanches, du flux hémorrhoîdal,et la guérison inopportune d'un vieil ulcère, Tomissiou d'un« saignée habituelle, le refoulement d'une épistaxis, d'uue hémoptysie et de toute autre hémorrhagie, à l'aide d'une médication astringente mal à propos employée (Requin, Leçons orales, p. 150). Ces causes ne devraient plus figurer dans les ouvrages à moins qu'on n'eu prouvât ^Uniquement Taction pathogénique.
Traitement prophylactique. — Quelles que soient les idées que l'on se forme sur la nature du rhumatisme articulaire, on ne peut s'empêcher de reconnaître l'influence du froid et de l'humidité sur le développement et les récidives de cette affection. Elle se déclare le plus ordinairement lorsque le corps a été exposé, au moment où il était en sueur, à un refroidissement subit et prolongé. De là découle ua premier précepte , c'est d'empêcher l'abaissement de la température cutanée à l'aide de vêtements de laine apposés immédiatement sur la peau. La flanelle, qui empêche la déperdition du calorique en même temps qu'elle excite la sensibilité, l'exhalation et toutes les fonctions dévolues à l'enveloppe cutanée, remplit trèsbien cette indication.
M. Réveillé-Parise, qui s'est occupé avec plus de soin que tout autre de tracer les règles du traitement prophylactique, le réduit aux moyens suivants: 1" éviter les occasions de décalorisation de la peau; 2^ bains domestiques et eaux thermales ; 3" emploi permanent sur la peau de certains tissus; 4" usage plus ou moins fréquent de certains excitants extérieurs ; 5^ frictions sèches générales et partielles; 6° arénation {du Traitement palliatif et prophylactique du rhuîuatisme ; Bullet. de ihérapeut., t. IX , p. 269; 1835). Les bains chauds suivis de frictions sur tout le corps sont certainement le moyen le plus capable de prévenir le rhumatisme, surtout lorsqu'on peut y ajouter les diverses pratiques usitées dans les pays chauds. En un mot, la prescription hygiénique qu'il convient de remplir et qui résume tout le traitement préventif des rhumatismes quels que soient leurs sièges (nous ne parions pas de la goutte), consiste à exciter continuellement, à un degré modéré, toutes les fonctions de la peau, à la débarrasser très-exactement des matières qui se séparent incessamment à sa surface, enfin de la prémunir contre les atteintes du froid humide principalement.
Traitement, — Un nombre très-considérable de médications ont été dirigées tour à tour contre le rhumatisme arliculaire; les succès que l'on a obtenus par des méthodes souvent très-opposées de traitement s'expliquent par les singulières variations que subissent la durée et l'intensité des symptômes locaux et généraux du rhumatisme : aussi le thérapeuliste est-il porté à croire que l'amélioration survenue dépend des remèdes qu'il vient d'administrer. Nous ne saurions donc trop le redire , ce n'est qu'avec beaucoup de réserve et après avoir rapproché un grand nombre de cas tout à fait semblables, que l'on pourra arriver à des conclusions rigoureuses sur les effets des traitements qui ont été proposés jusqu'à ce jour. Ceux dont nous allons donner une description détaillée sont les suivants : 1" traiiement par les émissions sanguines; 2" par le sulfaîe
RHU
RHU
de quinine seul ou combiné avec les saignées; 3° par le tartre stibié; 4^ par l'opium et les narcotiques; 5" par la teinture de colchique; 6° par le nitrate de potasse; 7° par quelques autres médicaments (sudorifiques , purgatifs, digitale, arsenic, mercuriaux,etc.)
i° Traitement par les émissions sanguines : A. à haute dose. — Sydenham a formulé dans les termes suivants la médication qu'il employait : «Sitôt que je suis appelé auprès d'un malade, je lui fais tirer 1 0 onces de sang au bras qui correspond
au côté affecté ; le lendemain, je fais tirer la
même quantité de sang que la première fois et après un ou deux jours d'intervalle , suivant les forces du malade; ensuite, laissant un intervalle de trois ou quatre jours, à proportion des forces, de l'âge, du tempérament du malade et des autres circonstances, je réitère la saignée pour la quatrième et ordinairement la dernière fois » (du Rhumatisme, chap. 6, loc.cit., p. 197). Du reste, Sydenham fit subir plus tard à son traitement des modifications importantes; quoique les émissions sanguines auxquelles il avait recours fussent très-modérées, et au nombre de quatre ou cinq seulement, il écrivit plus tard que l'expérience (ui avait appris qu'il valait encore mieux, après avoir saigné deux fois, ou tout au plus trois, réitérer fréquemment les purgatifs jusqu'à ce que les symptômes eussent entièrement cessé, que la saignée pour tout remède... » (Lettre de Sydenham à Robert Brady , ouvr. cit. , p. 1 66). Outre la saignée , le médecin anglais prescrivait les juleps simples, les émulsions , les boissons rafraîchissantes, les cataplasmes, les lavements et la diète.
Stoll «suivit quelquefois la pratique de Sydenham... mais la longueur du ma) éluda souvent ce traitement actif, et les forces se trouvaient plutôt abattues que la maladie: des malades restaient plusieurs semaines sans pouvoir remuer. Sydenham , ajoute Sloll , ayant éprouvé sur lui-même l'inefficacité de sa méthode, s'abstint de faire répéter les saignées et résolut de tenter d'autres moyens, soit pour ménager le sangdes malades, soit principalement pour obtenir une guérison plus prompte et plus certaine» {Médecine pratique, Irad. de Mahon, t. i, p. 87). On voit que Stoll n'était qu'un pai tisan bien tiède des émissions sanguines. Van Swieten parle d'un livre qui parut à Paris en 1 747 {Ohserv. iniéress. sur la cure de la goutte et du rhumatisme, praef. p. vi, et p. 329), et où il est fait mention d'un médecin de Montpellier qui proposait, comme méthode invariable de traitement, de tirer 20 livres de .sang, par 2 livres à la fois, en trente-six heures (Comment, in aph., t. v, p. 621,in-4"; Paris, 1773). Sarcone suivit la première méthode de Sydenham dans le traitement de la Hèvre rhumatismale deNaples (1 764). M. Roche n'a
pas cru devoir s'en écarter (art. Arthrite, Dict. de médec. et chirurgie pratiques).
B. Émissions sanguines coup sur coup etjor^ mulées. — M. Bouillaud, qui fait des émissions sanguines générales et locales l'élément principal du traitement des rhumatismes , a véritablement créé une médication nouvelle en indiquant les règles suivant lesquelles doivent être pratiquées les saignées. La noui^elle formule (\\x'\\ a fait connaître peut être résumée ainsi : 1 ^^ jour : dans l'hôpital , à la visite du .soir, on pratique une saignée du bras de 4 palettes. 2^ jour : une saignée de 3 palettes et demie à 4 palettes matin et soir, et dans l'intervalle une application de sangsues ou mieux de ventouses scarifiées autour des articulations les plus malades, ainsi que sur la région précordiale ou le thorax , suivant qu'il existe une endo-péricardite, une pleurésie ou une pleuro-pneumonie. La saignée locale doit être de 3, 4 ou même 5 palettes. 3® jour : dans les cas graves on pratique une quatrième saignée de 3 à 4 palettes, et uae saignée locale de la même dose sur les mêmes points. Dans le cas d'amélioration on s'arrête. 4^ jour: si la résolution n'est pas franche, on pratique une cinquième saigné de 3 palettes. 5^, 6® et 7e jours : «dans les rhumatismes articulaires aigus très-graves avec endocardite ou endo-péricardite, ou pleurésie très-prononcées, le temps des émissions sanguines n'est pas encore passé. Alors, dans l'espace des trois jours dont il s'agit , on pratique deux ou trois nouvelles saignées du bras, et une nouvelle saignée locale, en même temps qu'on applique de larges vésicatoires, soit sur la région du cœur, soit sur les articulations, soit enfin sur l'une et sur les autres en même temps. Dans quelques cas de cette dernière catégorie, nous avons été obligés, dit M. Bouillaud, de tirer jusqu'à 8, 9 et 1 0 livres de .sang » (ouvr. cité, p. 351). M. Bouillaud veut que l'on modifie sa formule suivant l'âge , h force et la constitution des sujets, suivant l'intensité de la maladie et les complications. Dans les cas d'une intensité moyenne, il a suffi, pour guérir, de cinq saignées générales et locales, de 3 à 4 palettes (4 livres et demie de sang en quarante-huit heures); dans les cas graves, 6 ou 7 saignées locales et générales de 3 à 4 palettes (5 à 6 livres de sang en trois à quatre jours). Certaines conditions constituent pour M. Bouillaud des contre-indications formelles aux émissions sanguines. Il emploie comme moyens adjuvants, les cataplasmes, les vésicatoires, la compression sur les jointures, l'opium à l'intérieur ou par la méthode endermique.
En suivant cette méthode il a vu la convalescence se déclarer franchement le 7^ ou 8® jour, en règle générale, dans la majorité des cas graves. On peut^ à partir de celte époque , commencer à nourrir les sujets. Les trois grands résultats auxquels conduit
RHU
RHU
celte médication , suivant M. Bouillaud, soat : 1** de réduire à zéro la mortalité , même dans les cas les plus graves, pourvu qu'elle puisse êtreemployée à temps; 2" de prévenir le passage de la maladie à Tétat chronique; 3° d'abréger la durée du rhumatisme articulaire aigu intense, de telle sorte qu'elle n'est plus que d'un à deux septénaires au lieu de six à huit, terme moyen (p. 355).
Le traitement du rhumatisme par les saignées rapprochées et formulées conduit à de grands succès lorsqu'on sait l'appliquer avec discernement. Toutes les fois qu'un rhumatisant présente les conditions dans lesquelles les praticiens reconnaissent l'utilité de la médication antiphlogistique , celle-ci doit être dirigée suivant les règles tracées par M. Bouillaud. Lorsque nous nous y sommes rigoureusement conformés chez les sujets robustes et offrant toutes les conditions où les saignées réussissent ordinairement, les émissions sanguines formulées ont amené une rapide guérison. Nous leur reprochons seulement de prolonger les convalescences, à cause de l'état de chloro- anémie où tombent les sujets, et aussi de rendre plus difficile le traitement que l'on est contraint de diriger contre les rechutes ou les récidives qui surviennent à une époque rapprochée de la précédente attaque.
C. Emissions sanguines modérées. — Beaucoup de praticiens suivent une méthode de traitement plus ancienne et plus généralement usitée; elle consiste à fafre trois, quatre saignées, et même un nombre plus considérable encore , pendant les quinze ou vingt premiers jours du rhumatisme, suivant l'intensité, la durée et l'exacerbation des symptômes locaux et de la fièvre spécialement ; en même temps on applique des sangsues et des ventouses scarifiées sur les jointures enflammées; on les couvre de cataplasmes de farine de graine de lin que l'on arrose de laudanum de Sydenham.
Dans la médication antiphlogistique figurent les applications locales dont nous venons de parler, et l'emploi à l'intérieur de quelques substances narcotiques, d'opium et de sirop sédatif, en minime proportion, de sels alcalins, et de substances laxatives propres à entretenir la liberté du ventre. Les boissons doivent être administrées tièdes et non pas froides comme on l'a recommandé ; celles-ci auraient l'inconvénient d'arrêter les sueurs , et si on ne doit rien faire pour les exciter, ainsi que le voulaient les anciens, on ne doit pas non plus suspendre le mouvement sudoral dont la peau est le siège. La nature des boissons est à peu près indifférente; le petit-lait, la décoction d'orge, de chiendent, de guimauve, de réglisse, de pariétaire, la solution dans l'eau d'un sirop acide de cerises, de groseilles, d'orange, etc., ou l'infusioD préparée avec ces fruits, conviennent égale-
ment. On met ordinairement dans ces tisanes une certaine dose de nitre dont l'utilité est fort contestable.
Quelques malades ne peuvent supporter les topiques émoUients ; on met alors sur les jointures une flanelle imprégnée de décoction émolliente et narcotique que l'on recouvre avec une toile gommée. Une huile chargée de laudanum, de jusquiame, de belladone, peut rendre quelques services en pareil cas. Les cataplasmes de farine de graine de lin lièdes doivent être placés à nu sur les jointures , ei fréquemment renouvelés. Il faut donner aux membres une situation telle, qu'ils soient soustraits à la pression opérée par les draps du lit, et qu'ils puissent conserver une immobilité absolue ; dans ce but , on emploie des coussins et des cerceaux semblables à ceux dont on se sert pour protéger les membres fracturés. On aura soin que le lit soit ferme et uni, aGn de n'être pas contraint de le refaire trop souvent. Il ne faut pas non plus exciter la sueur par des couvertures trop chaudes. La température de la chambre occupée par le malade doit être de 15° centigr. environ, jusqu'à ce que la guérison soit complète.
2" Traitement par le quinquina et le sulfate de quinine. Le quinquina a été employé contre le rhumatisme par Morton ( Opéra omnia , chap. 9; de Proteif'ormi febris contincntis genio , t. i, p. 1 34) ; Giannini, Fotherghill , Haygarth , Saunders, Scudamore, Johnson, considèrent ce médicament; comme jouissant de propriétés curatives bien démontrées. Haygarth en a surtout préconisé les admirables vertus en Angleterre : «excepté le mercure dans la syphilis , et le quinquina même dans la fièvre intermittente, il y a peu de cas , dit ce médecin, où un remède produit un soulagement si prompt et uu rétablissement si parfait dans une maladie si formidable» ( A clinical history of llie acule rlicumaiism). Van Swieten dit que l'on remarque un notable soulagement chez les malades qui .sont affaiblis et en proie à une exacerbation quotidienne de douleurs, lorsqu'on leur administre, en temps opportun, 31 grammes de quinquina en poudre (com. cit., t. 1, p. 625).
M. Briquet doit être considéré comme le médecin auquel revient de droit l'honneur d'avoir employé le premier le sulfate de quinine à haute dose dans le traitement du rhumatisme articulaire. Les réclamations élevées à ce sujet par MM. Gasorati et Mascheroni ne nous paraissent pas fondées (extr. des journ. ital. , in Gaz. méd., p. 500 ; 18î3). Dès le mois de septembre 1 842, M. Briquet l'administrait à un grand nombre de malades couchés dans ses salles , et les traitait uniquement par cette médication. Il rendit compte des résultats obtenus par lui dans un mémcnre lu à l'Académie de médecine(novembre 184 2); depuis ,
RHU
RHU
il a ajouté de nouveaux faits à ceux qu'il avait publiés ( Nouvelles recherches sur le traitem. du rhum, artic. aigu j par le suif, de quin. à haute dose: Journ. de médec, p. 43, févr. 1843).
L'un de nous a aussi étudié avec soin les effets du sulfate de quinine à forte dose sur 22 rliumatisants, et, bien qu'il ait acquis le droit de croire exagérées les vertus que Ton a attribuées au sulfate de quinine (Monneret, Mém. sur le trait du rhum, art., etc.; Journ. de méd., p. 17 et 43 ; 1844), cependant nous croyons devoir exposer, sans aucune critique, les résultats heureux auxquels ont été conduits les partisans de ce médicament.
M. Briquet , dont les autres médecins n'ont fait que suivre les errements , avait d'abord donné le sel de quinine aux doses élevées de 5 et 6 gram.; mais les malades qui font le sujet de son second mémoire n'ont pris le médicament, 1° les plus gravement affectés qu'à la dose de 4 gram. (8 sur 27); 1 3 en prirent 3 gram. en commençant, et les autres 2 gram. (mém. cit., p. 44). On n'a à redouter aucune espèce d'accident lorsqu'on ne prescrit d'abord que 2 gram., et que l'on s'est assuré que les premières doses n'ont produit aucun phénomène grave. Il faut donc, lorsqu'on administre le sel quinique, recommander aux personnes qui entourent le malade de cesser l'emploi du médicament dès qu'elles observent des troubles de la vision, de la surdité, des étourdissements, de la titubation et à plus forte raison un commencement d'ivresse quinique (Monneret, mém. cit., p. 21). On peut, avec ces précautions, élever la dose jusqu'à 4 et même 5 gram., mais progressivement, et tant que les troubles nerveux ne se manifestent pas.
Le sulfate de quinine doit être pris exclusivement par la bouche, et dans une potion de 1 50 à 1 80 gram. On forme cette potion avec de l'eau distillée ou une .solution gommeuse que l'on édulcore avec le sirop de limons, de groseilles, de framboises, etc. Le sulfate de quinine doit toujours être entièrement dissous à l'aide d'un petit excès d'acide sulfurique ; i! est par conséquent à l'état de bisulfate ; peut-être les accidents que l'on a eu à déplorer à l'époque où l'on essayait la médication quinique tiennent-ils à ce que l'on a négligé de prendre la précaution que nous venons d'indiquer. Il faut ne donner la potion qu'à doses fractionnées, toutes les heures par exemple, et s'arrêter dès que l'on aperçoit les troubles du système nerveux qui indiquent un commencement d'intoxication. Si l'on se conforme rigoureusement aux règles que nous venons de tracer, on peut prescrire le sulfate de quinine à doses élevées et pendant longtemps sans avoir à regretter le moindre accident sérieux.
Sous l'influence de la médication quinique l'insomnie cesse , ^etdouleurs rhumjilismales diminuent,
souvent même cessent comme par enchantement, et le malade qui ne pouvait la veille remuer aucune jointure, les agite librement et sans douleur; le second et le troisième jour du traitement, les douleurs ont ordinairement disparu ainsi que le gonflement et la rougeur articulaires , ou du moins ces symptômes .sont si légers que le malade y fait à peine attention. En même temps la fièvre tombe , le pouls descend de 1 20, 1 1 2 à 90 et 80 : la température de la peau baisse, bientôt l'appétit revient et la convalescence est bien établie du neuvième au douzième jour de la maladie (Briquet, mém. cit. , p. 46). Il avait d'abord semblé à M. Briquet que les phénomènes de péricardite et d'endocardite étaient favorablement influencés par le sulfate de quinine; mais ii n'en fut plus de même dans la seconde série de malades observés par lui, et il fut obligé de combattre cette complication par les moyens usités en pareil cas. «Les douleurs rhumatismales disparurent en général aussi promplement que dans le cas où cette complication n'existait pas. » Nous ferons d'abord remarquer à ce sujet que puisque l'on est contraint de combattre par la saignée les coïncidences d'endo-péricardile et de pleuro-pneumonie qui sont si fréquentes dans le rhumatisme, on ne peut plus ranger les cas où une pareille médication a été faite parmi ceux qui guérissent par le seu! usage du sulfate de quinine. Si nous cherchons maintenant jusqu'à quel point cette médication mixte, commandée par la complication intermittente , a été heureuse, voici ce que nous trouvons dans le mémoire de M. Briquet: Sur 16 cas où il y avait concomitance d'une autre affection , 9 fois les phénomènes rhumatismauxavaientdisparu du deuxième au sixième jour, et dans les 7 autres cas, ils se prolongèrent un peu plus longtemps; une malade atteinte de pneumonie et d'endocardite ne fut guérie de ses douleurs qu'au vingt-deuxième jour du traitement ; un autre rhumatisant , il est vrai , depuis trois mois , ne sortit que soulagé après un mois de séjour ; trois eurent un retour de douleurs intenses et générales qui ne durèrent que deux jours. « Les bruits de frottement du péricarde et de l'endocarde ne cessèrent complètement chez aucun d'eux et ne diminuèrent que lentement chez plusieurs » (Briquet, mém. cit., p. 47). Nous ne sommes pas assez injustes pour demander au sulfate de quinine qu'il guérisse les endo-péricardites, les pneumonies et les pleurésies rhumatismales; mais comme ces complications sont très-communes, que ce sont elles qui entretiennent la fièvre, et que les douleurs et les autres symptômes locaux persistent avec opiniâtreté et ont une grande tendance à reparaître en pareil cas, nous devons en conclure que la médication quinique est insuffisante et même inapplicable chez un grand nombre de .«sujets. Les rhumatisme.s articulaiies aigus qui nous ont paru résister le plus
RHU
RHU
opiniâtrement à cette médication, sont précisément ceux qui étaient accompagnés d'une forte fièvre ou de modifications dans les bruits ducœurannonçantune coïncidence d'endocardite ou de péricardite. Rien n'est si facile à obtenir que la diminution ou la disparition des douleurs et même des symptômes arthritiques, en mettant le malade sous l'empire de l'intoxication quinique et de l'ivresse particulière qu'elle provoque; mais les accidents locaux et généraux ne tardent pas à se manifester de nouveau lorsqu'on suspend la médication.
Nous n'avons pas à rechercher ici de quelle manière agit le sulfate de quinine; si c'est à titre de contro-siimulant et par l'action sédative qu'il exerce sur le système vasculaire, ou bien en provoquant des troubles nerveux et spécialement dans la portion de ce système destinée à la sensibilité. L'un de nous a discuté la valeur de ces diverses opinions dans un travail où les propriétés physiologiques, curatives et toxiques du sulfate de quinine ont été étudiées (Monneret, Journ. de méd. , loc. cit.).
Depuis l'époque où M. Briquet a fait paraître ses consciencieux travaux sur la médication quinique, plusieurs de ses élèves ont publié de nouveaux faits à l'appuixle sa méthode de traitement (Grandhomme, Consid. sur ie irait, du rhum, arlic. aigu par le sulfate de quin. à haute dose, th. n*^ 91 ; Paris, mai 1843. — S.-L. Grignon, Traitem. du rhum. artic. aigu, n° 160; Paris, août 1845).
M. Legroux, après avoir essayé les doses élevées de sel de quinine, suivant la méthode de M. Briquet, s'est arrêté à la formule suivante : il prescrit le médicament à la dose de 1 gram. à 1 gram. 50 centig. le premier jour, suivant la force du sujet et l'intensité du rhumatisme; il en donne six à huit fois, toutes les deux heures et dans du pain azyme, et fait boire de la limonade sulfurique pour faciliter la solution du sel. Le second jour et les jours suivants, il maintient ou élève la première dose, mais ne dépasse pas 2 gram. H réduit ensuite la dose à 1 gram. 75 centig. lorsque les douleurs et la fièvre se dissipent [Rech. cliniij. sur le trait, du rhum, artic. aigu par le sul/aie de quin. à doses moy ennes ; Journ. de médec, p. 10, 38, 106 ; 1845). Le médecin que nous venons de citer se loue beaucoup de l'emploi du sulfate de quinine à doses modérées; mais il ne s'est servi en réalité que d'une médication mixte, dans un grand nombre de cas, pui.squ'il a eu recours aux saignées, aux purgatifs et aux vésicatoires (loc. cit., p. 13); chez quelques malades, il a fait pratiquer en moyenne trois saignées : on a droit de s'étonner que l'auteur ne croie pas que l'on puisse attribuer à des déperditions sanguines aussi modérées les bons effets du traitement. Que répondra-l-il donc aux médecins qui assurentquc le meilleur traitementdurhumatisme con-
siste précisément dans l'emploi de ces saignées modérées? En lisant avec attention le mémoire de M. Legroux, nous n'y avons rien trouvé qui n'ait été dit par M. Briquet et par d'autres médecins; il a constaté comme eux des guérisons rapides et complètes; mais il avoue d'une autre part que les récidives ont été plus fréquentes(mém. cit., p. 1 10) : c'est ce que l'un de nous avait déjà remarqué dans ses recherches sur la médication quinique.
Nous avons dit, en parlant de la durée du rhumatisme articulaire aigu, qu'elle avait été estimée par M. Legroux à 7 jours ^/^q pour chaque malade (p. 110). C'est là sans aucun doute un résultat fort remarquable ; mais nous avons dit qu'il fallait tenir compte de bien des circonstances pour apprécier rigoureusement la durée du rhumatisme; et nous craignons que plusieurs d'entre elles n'aient échappé à M. Legroux.
Les partisans du quinquina s'accordent assez généralement aujourd'hui à reconnaître que le sulfate de quinine échoue dans le rhumatisme mono-articulaire aigu et chronique; dans l'arthrite aiguë avec hydarthrose considérable et avec épanchemeut puriforme, chez les nouvelles accouchées; qu'il est contreindiqué lorsqu'il provoque des vomissements , de la diarrhée, et quand il existe des troubles nerveux, du délire. La coïncidence d'une endo-péricardite, d'une pleurésie ou d'une pneumonie nous paraît être une contre-indication formelle à l'emploi du sel de quinine.
Quelque»- médecins ont eu recours dans ces derniers temps à une médication dont les agents sont d'une part les saignées générales modérées, et d'une autre part des doses moyennes de ?u'fate de quinine. Ils disent avoir obtenu d'excellents résultats à l'aide de cette médication sur laquelle on n'a encore publié aucun mémoire spécial.
3» Traitement par le tartre stihié. — Laennec est en France le médecin qui a le plus vanté les bons effe(s du tartre stibié dans le traitement du rhumatisme. Sur l'autorité de son nom, un grand nombre de médecins l'ont essayé et en ont obtenu des effets variables comme de tant d'autres médicaments que l'on a tour à tour conseillés. L'un de nous l'a administré à la dose de 6 et 8 décigr. à 1 gram. à une série de malades sans arriver à aucun résultat tranché. Les remarques qu'il a faites sur l'action de ce médicament ne diffèrent en aucune manièie de celles que Dance a publiées dans .son consciencieux mémoire sur l'emploi du tartre stihié à haute dose dans le rhumatisme articulaire aigu (Jrch. gcn. de méd., t. xix, p. 48G ; t. xx, p. r, 1820). 1! administrait l'émélique à la dose de 3 ou 4 décig. jus({u'à 1 gram. dans une infusion légère de (leurs de tilleul et de feuilles d'oranger convenablenient éduIcon'C. Après avoir suivi avec le plus grand ïoin les effets de
RHLT
RHU
cette inédicalion sur 20 rhuoialisants, ii est arrivé à conclure: * 1** qu'elle n'est pas toujours praticable dans les cas auxquels on Ta spécialement appliquée; 2^ qu'elle n'est pas toujours innocente; 3^ que, mettant même de côté ces chances défavorables, son efficacité ne l'emporte pas sur celle des méthodes ordinaires de traitement » (raém. cit., p. 48). Nous croyons avec Dance que l'on peut tenter l'emploi de l'émétique dans le cas où toutes les médications ont échoué et où il est nécess;iire de produire une révulsion et une perturbation puissantes. Il est inutile de dépasser la dose de 3 à 4 décigr. d'émélique, et dans tous les cas il faut s'assurer que les viscères digestifs sont à l'état sain (Dance, mém. cit., t. xx, p. 32). Nous ajouterons pour notre part que les complications d'endocardite et de péricardite ne nous ont jamais paru céder à ce traitement, ni subir aucune amélioration.
4° Traitement par V opium et les narcotiques. — Le rhumatisme articulaire étant une affection qui donne lieu à des symptômes locaux très-douloureux , on a dû songer à le combattre par des substances narcotiques. Sydenham les pioscrit enlièreuient parce qu'il les croit propres à fixer le mal et à diminuer les effets de la saignée ( du Rhumatisme, ch. 6; Enc/d.j p. 197 ). Ces idées purement spéculatives n'ont pas empêché les médecins d'expérimenter les narcotiques: cependant ils y ont eu recours plus particulièrement dans le rhumatisme douloureux. Tantôt on administre l'opium pur à la dose de 10 et 20 centigr. dans les vingt-quatre heures, tantôt on en élève les doses jusqu'à 50 et 60 centigr., comme l'a fait M. Corrigan. On se règle pour augmenter les doses sur la persistance des douleurs ; suivant le médecin anglais, la tolérance .s'établit sans symptômes cérébraux. On emploie concuremment des topiques dans lesquels entrent la térébenthine, le camphre, la décoction de tête de pavot. Ce traitement a réussi dans huit cas (extr. desjourn. angl. ; y^wr/i. des connaiss. médicochirurg., p. 167, n. 4, avril 1840).
M. Requin en a fait récemment l'essai sur un assez grand nombre de malades. Il a donné pour principal médicament l'extrait gommeux d'opium en pilules de 5 centigr., une le matin et une le soir, et n'a jamais dépassé 7 pilules; il n'a observé aucun accident sérieux. La moyenne de la durée du traitement a été de 1 1 jours et demi , et la durée totale de la maladie, h partir de l'invasion, 17 jours et demi. Disons toutefois qu'il a pratiqué des saignées générales suivant les indications (Bitllel. de fAcad. de méd., oct. 1813).
M. Antoine Lemberlest le premier qui ait es.sayé la mélliode en dermique dans le traitement du rhu- Uialisme articulaire (Essai sur la méthode cnder^ I
miqucj ^. 70; Paris, 1828). MM. Trousseau et Bonnet ont soumis 16 malades , atteints de rhumatisme articulaire aigu, chez la plupart, à la médication employée par M. Lembert; ils ont poursuivi les douleurs par des applications répétées de vésicaloires faits avec la pommade ammoniacale, et recouvert le derme dénudé avec le chlorhydrate de morphine. Après des études cliniques poursuivies avec le plus grand soin, ils sont arrivés à conclure que dans le rhumatisme articulaire avec rougeur et gonflement , ou tuméfaction , les sels de morphine agissentpresque exclusivement par leurs effets locaux. Mais l'effet local est lui-même compliqué ; il se compose de l'action du vésicatoire et de celle du narcotique. Ils pensent que l'action révulsive et la modification générale du système nerveux n'ont qu'une faible part dans la diminution des douleurs; que c'est à la modification delà partie localement traitée qu'on doit attribuer la guérison du rhumatisme (Bcc/ier. sur l'emploi des pré par. de morphine dans le traitement du rhum, synou. et goût.; Arch. gén. de méd., t. xxvn,p. 293 , 1831 , et t. xxviu, p. 28 et 157, 1832). Du reste, ils n'ont pas obtenu des résultats bien avatangeux de la médication qu'ils ont expérimentée. Les douleurs articulaires disparaissent promptement, mais se transportent ailleurs et se montrent de nouveau dans les lieux primitivement affectés. Les applications de morphine, disent -ils, nous paraissent utiles, surtout dans les cas où les douleurs subaiguës et chroniques, non accompagnées de rougeur, persistent opiniâtrement dans une ou deux jointures. Les sels de morphine, administrés intérieurement ou placés sur le derme dénudé, ne sont pas des agents thérapeutiques qui peuvent constituer à eux seuls une médication antirhumatismale.
M. Forget a essayé, mais dans un très -petit nombre de cas, l'eau distillée de laurier-cerise, le cyanure de potassium, l'extrait d'opium, etc. {De quelques média, actifs admin. à doses extraordin. ; Bullet. de thérap., t. xiv, p. 18).
La poudre de Dower, souvent employée en Angleterre , produit parfois de merveilleux effets lorsqu'on l'administre à doses graduées et assez fortes pour déterminer une perturbation salutaire. Cependant elle est loin de modifier toujours heureusement l'affection rhumatismale; souvent elle fatigue beaucoup les malades, et n'apporte pas le moindre soulagement à leurs douleurs.
Les narcotiques ont été aussi employés à l'extérieur. On fait des fomentations avec des décoctions concentrées de tête de pavot, de jusquiame et de mo relie , etc. On environne les jointures douloureuses avec des flanelles imbibées de laudanum, de solution de cyanure de potassium. En général ces topiques soulagent peu les malades. Si la douleur avait quel-
RIIU
RHU
que chose de névralgique , l'application d'un sel de morphine sur le derme dénudé serait utile : on pourrait encore employer la solution de cyanure potassique {Journ. des conn. médico-cliiriiri^.^ p. 1 60 ; 1 84 1). 5** Traitement par la teinture de colchique. — Les préparations pharmaceutiques dont on a fait surtout usage dans le traitemeot du rhumatisme sont: Teau médicinale de Hudson, la teinture de semence et le vin de colchique de Balbers; la teinture passe pour être plus active (\\\q la seconde préparation. L'un de nous à expérimenté la teinture de bulbe sur 25 malades, et a consigné le résultat de ses recherches dans un mémoire duquel nous extrairons quelques passages (Monneret, Mém. sur l'emploi de la teinture du bulbe de colchique^ du nitrate de potasse et des saignées nonjormulées, dans le traitement du rhumatisme articulaire ; Arch.gén. deméd., mars 1844). Sur 25 malades, 21 étaient affectés de rhumatisme articulaire ; «chez 8 malades, c'est-à-dire sur un peu plus d'un tiers , la diminution et même la disparition complète des douleurs ont coïncidé avec le traitement; mais en examinant de près ces guérisons, l'auteur du mémoire s'est assuré qu'elles rentraient dans une des catégories suivantes, comme tant d'autres guérisons obtenues à l'aide des médicaments qui ont été préconisés tour à tour; ou bien le rhumalisme durait depuis plusieurs jours, était à peine fébrile et se terminait en douze ou quinze jours ; ou bien il était tout à fait chronique, et, dans l'un et l'autre cas, la révulsion très-forte que la teinture produisait sur l'intestin suffisait pour faire cesser ou pour suspendre le mal. L'amélioration a toujours paru en même temps que la diarrhée; il n'a vu dans aucun cas la teinture de colchique amender ou guérir le rbumatisme par quelqu'une de ces propriétés spécifiques et cachées que certains auteurs se sont plus à lui reconuaître. Dans des cas assez rares, où son action a été salutaire et rapide, il a agi comme un véritable drastique; quant aux complications qui peuvent exister du coté du cœur, il est à peine nécessaire de dire qu'elles ne sont nullement modifiées par la teinture de colchique» (mém. cité). Les effets qu'elle produit sur l'estomac et le tube digestif, et sur lesquels l'un de nous a longuement insisté , expliquent l'action salutaire exercée par ce médicament dans quelques cas de rhumatisme. Le docteur Bright administre le vin de colchique, la magnésie et le sel d'Epsom, de manière à produire plusieurs selle.*; par jour. Le docteur Twedie conseille cette médication dont la sienne ne diffère pas essentiellement; il donne 2 décigr. de poudre de racine toutes les six heures, cl immédiatement après quelques cuillerées d'une potion purgative (journ. angl., in Cnz. mcd., p. 417). Un grand nombre de médecins anglais qui VUt administré le colchique dans des cas de rhuma-
tisme et de goutte indifféremment, lui ont trouvé des propriétés merveilleuses ; S. EverardHome, W. H.Williams, Gh. -Th. Haden , Copland, disent n'avoir eu qu'à s'en louer ; Williams préfère l'emploi des graines ; le docteur Haden a publié un ouvrage sur les heureux effets de ce médicament (Pmcz/ca/ observations on tlie colchic automni ; Lond., 1820). M. J. Cloquet a prescrit la teinture de bulbe de colchique à quelques malades, mais ses essais n'ont pas été assez nombreux pour que l'on puisse en tirer quelque conclusion [Archiv. génér. de méd., t. xii ; 1826).
6" Traitement par le nitrate de potasse. — L'un de nous a soumis huit malades au traitement par le nitrate de potasse qui a été donné à la dose de 8 à 30 gram. L'influence exercée sur la marche du rhumatisme et sur l'intensité des symptômes lui a paru tout à fait nulle chez leshuit malades qui tous étaient récemment affectés d'un rhumatisme intense, et par conséquent placés dans les conditions les plus favorables pour une expérimentation rigoureuse (Monneret, ^rch. gén. de med. , loc. cit.). 11 n'a pas observé la moindre amélioration , et il a fallu changer bientôt le mode de traitement, afin de prévenir le développement d'accidents plus graves.
Employé d'abord à haute dose, par Richard Brocklesby (1 764), par Macbride ( 1 772 ) , William Whytt (1774). qui lui attribuaient tous des propriétés curatives incontestables, il l'a été dans ces derniers temps par MM. Gendrin , Aran (Journ. des connaiss. médicochirurg., t. vni, p. 60; 1841), Slœber {Gaz. médic, p. 417; 1843) et Martin- Solon (Acad. de méd. , oct. 1843 , et Bullet. de thérapeut.., t. xxv ; août, sept, et oct. 1843). M. Aran, qui a recueilli ses observations dans les services de MM. Gendrin et Martin-Solon , a conclu de ses relevés qu'en administrant le nitre à la dose de 33 gram., en moyenne, dans les vingt-quatre heures, à douze sujets affectés de rhumatisme articulaire aigu, la guérison s'était effectuée en huit jours à partir du traitement, en quatorze jours à partir de l'invasion du mal. L'efficacité de cette médication égale celles des méthodes de traitement qui passent pour avoir le plus de succès (Mém. sur l'empl. du nitr. de pot. à haute dose dans le rhum. art. aigu; journ. cité, p. 150; 1841). On commence par donner 10 gram. par litre de tisane et on élève graduellement la dose jusqu'à 15 et 20 gram.
M. Martin-Solon a été conduit par ses recherches aux conclusions suivantes : 1^ le nitre est facilement toléré à la dose de 20 à 60 gram.; 2" il n'a pas d'action thérapeutique bien importante dans le traitement du rhumatisme articulaire chronique, des arthrites partielles apyrétiques, du rhumatisme musculaire ou fibreux chronique et des rhumatalgic}»;
RHU
3^ appliqué au traitement du rhumatisme articulaire aigu, il en détermine la solution en quatre ou six jours et le plus souvent en sept ; 4° ce résultat a lieu sans qu'il y ait d'effet apparent autre qu'un abaissement de la fréquence du pouds et une diminution de la chaleur de la peau : faugmentation des sécrétions cutanées, alvines et urinaires ne semble pas le favoriser; 5^ le nitre à haute dose arrête presque toujours les progrès du rhumatisme, ou bien, si de nouvelles articulations se prennent, l'intensité des douleurs va graduellement en diminuant. Ce traitement, par sa rapidité, prévient les endocardites, rend les convalescences très-courtes et les rechutes moins fréquentes; 6» il est suffisant et conserve toute son efficacité lorsque le rhumatisme est compliqué d'une faible endocardite ; 7° quand la circulation est gênée et quand une autre phlegmasie s'ajoute à l'arthrite, les émissions sanguines ou les divers moyens appropriés à la nouvelle maladie doivent concourir au traitement {Bulletin de thérapeutique, loc. cit.). Nous ne reproduirons pas les objections que Ton pourrait adresser à cette médication aussi bien qu'aux autres. L'un de nous n'en a retiré aucun effet avantageux. La répugnance extiême des malades pour leurs boissons nitrées empêche souvent d'en continuer l'usage, et l'on n'est jamais sûr que les quantités de nitre que l'on a prescrites ont été régulièrement prises par les malades reçus dans les hôpitaux.
7'' Médications diverses. — Nous ne Ferons qu'indiquer rapidement les autres agents thérapeutiques que l'on a employés contre l'affection rhumatismale. A. Les purgatifs ne sont utiles que pour dissiper la constipation opiniâtre et exciter la sécrétion intestinale qui est notablement diminuée dans le rhumatisme. Quarin employait le rob de sureau; les médecins anglais usent fréquemment du calomélas. Sydenham ne veut pas que l'on donne des purgatifs au commencement de la maladie; ils ne conviennent qu'après deux ou trois saignées; ceux qu'il administrait de préférence étaient le tamarin, les follicules de séné, la rhubarbe, la manne; il repousse les drastiques tels que la scammonée et le jalap.
B. Vomitifs. — Ils ne sont indiqués que dans les cas où il existe quelque complication bilieuse ou un embarras gastrique.
G. Ciguë. — Storknepouvaitmanquerdecroircaux propriétés curatives de l'extrait de ciguë [Libel. secund. decicu/., p. 75). Il dit l'avoir employé avec succès ainsi que l'extrait d'aconit. M. Lombaid a essayé dans le rhumatisme articulaire aigu l'extrait alcoolique d'aconit napcl préparé avec le plus grand soin. 11 commence par 2 ou 3 centigr. deux fois par jour; puis de deux en deux heures jusqu'à 30 et 40 cent, par jour. II assure qu'il fait cesser très-promptement les douleurs, le gonflement et les épanchemcnls
— 394 — RHU
articulaires , et que ce médicament est doué de propriétés spécifiques contre le rhumatisme {Bull, de thérap. , t. m, p. 53; Gaz. méd., juin 1834). Le docteur Busse fait usage de la préparation suivante : extrait d'aconit, 4 gram.; vin stibié, 31 gram. de 1 5 à 60 décigr. toutes les deux heures. 11 l'emploie dès le début sans aucun autre traitement, et dit avoir vu disparaître les douleurs sans aucun phénomène appréciable, ou après l'apparition de sueurs abondantes et d'un flux urinaire copieux. On doit alors cesser l'administration du médicament ( Schmidt's Jalir^ buch.j t. xxxviu, n" 1 9 ; 1 843). 11 nous suffit de mentionner la digitale, les frictions mercurielles (Trousseau , Journ. des conn. méd.-c/tir. , t. i, p. 75), l'arsenic, les sudorifiques à l'intérieur.
D. Gayac. — Le docteur Ed. Seymour, qui a observé 1 72 cas de rhumatisme, assure que le médicament qui lui a paru le plus utile est la résine de gayac administrée après l'emploi de la saignée ; sur 110 cas dans lesquels il a fait usage de ce traitement « il n'en est pas un seul qui ait résisté au delà de quelques jours, même dans les cas les plus graves. » 11 donne la résine de gayac réduite en poudre avec du sucre , de l'eau distillée et de la cannelle. On peut aussi la faire prendre en solution dans l'ammoniaque {Rapport sur la médication la plus efficace dans le traitement du rhumatisme articulaire , extr. des journ. angl. in Gaz. médic, p. 744; 1838).
M. Peraire, de Bordeaux, a préconisé le même agent thérapeutique qu'il emploie de la manière .suivante : gayac porphyrisé, 4 grammes; feuille d'oranger, 2 grammes ; acétate de morphyoe, 5 centigr. ; à diviser en 16 paquets. On en donne une prise toutes les heures dans une infusion béchique {De l'Emploi du gayac en poudre dans le rhumatisme aigu , etc.; Gaz. mèd., p. 267; 1843). Les faits que cite ce médecin n'ont pas assez de valeur pour que l'on puisse juger celte médication aussi favorablement qu'il l'a fait. On a encore administré le gayac en forte décoction mêlé ou non à l'ammoniaque liquide, ou bien au carbonate d'ammoniaque , dans une potion.
On a aussi employé d'autres substances réputées sudorifiques, les infusions de salsepareille, de sassafras, les extraits de ces trois plantes, les bains chauds et de vapeurs qui ne peuvent convenir que dans le rhumatisme chronique.
E. Mercnriaux. — Le calomélas est fréquemment administré en Angleterre contre le rhumatisme, On le donne à dose altérante ou bien uni à une substance purgative. On peut lire dans différents recueils des observations de rhumatisme qui ont guéri pendant qu'on frictionnait les jointures avec de fortes doses d'onguent mercuriel {Journ. des connaissances méd .-chir., p. 75, u^S, 1833, et p. 144,
RHU
RHU
n**5, 1834; noQ, p. 370, 1836; et p. 122, 1841).
Le brome , l'iodure de potassium , les bains alcalins et de vapeurs , ont été surtout employés dans le rhumatisme chronique; nous en ferons l'histoire plus loin (voy. Trait, du rhumat. cbron.).
Nous nous bornerons à énumérer les médicaments dont voici la liste: Â. soufre; B. sous-carbonate de fer; (7. camphre en fumigation (Dupasquier, Rei^ue méc/icale , juin \826^ et Joarn. des conn. méd.chirurg.:, p. 1 1 1 , n" 4, décembre 1834); D. rhuile essentielle de térébenthine (12 gram. d'huile éihérée mêlée à du miel); E. la teinture el l'extrait d'artichaut (Gopeman , extrait des journ. anglais, in Gaz. méd.y p. 287; 1833); F. la décoction rapprochée de ballota lanata (Brera, journ. ital. , extrait in Journ. des conn. méd.'clàrurg.^ p. 121, n'' 3; 1835).
La compression a été pratiquée avec succès, suivant M. Variez, dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu {Archives génér. de médec. , t. xiv, p. 223; 1827); les faits rapportés par cet auteur sont en trop petit nombre pour prouver l'efficacité d'un pareil traitement ; il peut rendre quelque service lorsqu'il sert d'auxiliaire à une autre médication et surtout dans le rhumatisme chronique
J. Floyer a vanté les bons effets du bain froid ; il commençait par tirer du sang, par purger, et faisait plonger le malade dans un bain froid lorsqu'il n'y avait plus de chaleur ni de sueur à la peau. La durée du bain était de deux à trois minutes ( Hist. de l'Acad. roy. des sciences, p. 36; 1710).
Nature du rhumatisme. — Les médecins de l'antiquité qui ont écrit sur le rhumatisme et distingué cette maladie de la goutte lui attribuent une cause humorale. Cœlius Aureiianus, ce grand sectateur du méthodisme, ne peut s'empêcher de dire que le rhumatisme est une maladie aiguë produite par le strictum auquel se joint cependant un léger flux d'humeurs , «adjuncto levi humoris fîuore. » Alexandre de Tialles parlait le langage de son temps et des médecins qui l'avaient précédé lorsqu'il disait que le rhumatisme diffère suivant qu'il est produit par le flux d'une humeur froide ou chaude, sèche ou humide. La théorie qui rapporte à une cause toute humorale le rhumatisme et la goutte est presque la seule qui ait eu cours dans la science jusqu'à la fin du dernier siècle. On croyait que la matière humorale s'écoulait de la tête pour tomber sur les articulations affaiblies par une cause quelconque. Sydenham adopte entièrement la doctrine antique et parle à chaque instant, lorsqu'il traite de la goutte ou du rhumatisme, de la matière morbifique qu'il faut évacuer, empêcher de se fixer en quelques points, etc. «Elle parcourt quelquefois diverses parlies du corps, sans s'arrêter cl sans produire de tumeurs ni de fièvre;
elle peut se porter ainsi sur les parties internes et externes et tourmenter les malades pendant un temps fort long; tel est le rhumatisme scorbutiques (ouvr. cit., chap. 6, p. 199 ; Encfclop. des sciences médicales).
Boerhaave et Van Swieten adoptent complètement cette théorie humorale du rhumatisme qu'ils rangent parmi les maladies par fluxions, « c'est-à-dire qui poussent la matière morbifîque dans les parlies avec grande douleur et sans qu'il y ait auparavant aucune lésion appréciable» ( Com., t. v , édit. cit. , p. 596). Quand la matière catarrhale descend de la tête vers les extrémités inférieures, il y a défluxion ou catarrhe. Van Swieten assimile entièrement le flux catarrhal des jointures à celui qui a lieu dans le coryza, l'angine et le catarrhe pulmonaire {loc. cit.).
Fréd. Hoffmann, voulant établir les différences qui existent entre la goutte et le rhumatisme, dit que dans la première la sérosité acre et saline s'insinue entre les jointures, tandis que dans le rhumatisme cette matière séreuse , saline , acre , adhère aux membranes des muscles et aux parties ligamenteuses extérieures. C'est donc la différence de siège qui sépare surtout les deux maladies ( Oper. omnia , 1. 1, p. 298, in-fol; Genève, 1771).
Cullen est le premier nosographe qui ait distingué le rhumatisme de la gout'e ; il le divise en aigu et en chronique , et le considère comme une phlegmasie produite par le froid extérieur. Celui-ci agit sur les vaisseaux des articulations faiblement recouvertes de tissu cellulaire, et il en résulte une astriction dans ces vaisseaux. Le ton ou la diathèse inflammatoire s'y développe alors et produit une accélération de la circulation, et enfin la douleur et l'inflammation. «La cause du rhumatisme aigu, dit Cullen, paraît donc être exactement analogue à celle des inflammations qui dépendent de la quantité extraordinaire de sang que reçoit une partie dans le temps où elle est exposée à l'action du froid. 11 me semble cependant qu'il y a en outre , dans le rhumatisme, une afiéction particulière des fibres musculaires. Ces fibres paraissent avoir alors un certain degré de rigidité, qui les rend moins propres au mouvement ; et la douleur s'y fait sentir quand elles sont en action.» On voit qu'en mettant de côté la théorie du strictum à laquelle Cullen élait si attaché , ses idées sur la nature du rhumatisme ne diffèrent pas de celles que nous professons aujourd'hui et qui ont reçu une pleine et entière confirmation de l'anatomie pathologique [Eléments de médecine, t. i, p. 445, in-8"; Paris, 1819). Tout ce que Cullen a écrit sur la nature du rhumatisme el de la goutte, et sur les différences qui séparent ces deux maladies, mériterait de figurer dans les ouvrages les plus modernes.
Stoll ne regarde pas V inflammation rhumatis-
RHU
RHU
maie comme étant la même que V inflammation vraie; voici en quoi consistent les différences qui existent entre elles. «L'inflammation rhumatismale esteo général peu grave, se termine par résolution, et nullement par crise; elle ne cause pas d'accidents aussi dangereux que l'inflammation vraie lorsqu'elle se porte sur les viscères ; elle se prolonge pendant plusieurs semaines. Et quoique l'inflammation rhumatismale attaque quelquefois une partie bien distincte, cependant, pour l'ordinaire, elle se répand à l'enlonv)^ {M édec. pratique, trad. de J. Mahon, t. i, p. 84). Stoll avait saisi les principaux caractères de la phlegmasie rhumatismale, et il la traitait par un ensemble de moyens thérapeutiques dignes de tout éloge. Après avoir suivi la médication proposée d'abord par Sydenhani, il y renonça plus tard comme le médecin anglais lui-même, et fit une médication mixte qui lui procura de nombreux succès. Pinel considère le rhumatisme articulaire comme une iuflammation des tissus fibreux (rhum, fibreux). M. Gasc a donné de !a maladie la même définition, et y voit un état inflammatoire des membranes fibreuses et de l'expansion tendineuse, etc. (mém. insér. dansT^/ém. de la Société médicale d'cmalat., an. 1803).
H nous VQ^IQ à examiner maintenant si le rhumatisme est une inflammation simple ou spéciale. Ces deux opinions partagent aujourd'hui les médecins, et nous allons rapporter les arguments à l'aide desquels on a prétendu faire prévaloir l'une et l'autre.
Le rhumatisme articulaire est une inflammation vraie. Les faits que l'on peut alléguer en faveur de cette opinion sont les suivants : l*' les altérations trouvées sur ie cadavre sont de même nature que celles qui appartiennent à toutes les inflammations (injections, colorations rouges, exsudations, altérations de qualité et de quantité du liquide synovial). Si la suppuration est plus rare que dans les autres phlegmasies , cela peut tenir , comme l'a fort bien remarqué M. Thirial, à ce que l'irritation est peu adhérente dans les membranes fibro -synoviales et à ce qu'elle est superficielle en raison de sa dissémination, de son siège sur des tissus denses et serrés, dépourvus de cette organisation cellulo-vasculaire, qui est la condition la plus favorable à la suppuralion. » [Mémoire sur la nature du rhumatisme articulaire aigu; Journ. des connaiss. méd.-chir., 11° 4, p. 250; 183G). En effet, la texture propre des tissus où siège l'inflammation explique bien mieux la rareté des suppurations que ne pourrait le faire la nature toute spéciale de l'inflammation elle-même. D'ailleurs, les exemples de suppuration articulaire sont assez nombreux pour que cet argument ait perdu de sa valeur.
2° L'analyse du sang prouve de la manière la plus décisive que le rhumatisme articulaire est une
inflammation aussi vraie que la pneumonite, h pleurésie et d'autres inflammations parenchymaleuseJi et membraneuses. La fibrine s'élève aussi haut dans le rhumatisme que dans les autres inflammations; elle en suit toutes les phases; elle augmente et diminue suivant ses divers degrés.
3° Quand la phlegmasie rhumatismale passe à l'état chronique , elle détermine des altérations que l'on s'accorde à regarder comme identiques avec celles de l'arthrite simple. Nous verrons plus loin que les arthrites chroniques qui succèdent à des arthrorhumatismes aigus offrent tous les caractères anatomiques de la tumeur blanche. En effet, comment pourrait-on distinguer les uns des autres les désordres anatomiques qui sont tout à fait semblables dans ces deux maladies dont la nature est la même et qui ne sont en définitive que des inflammations produites seulement par des causes diverses (arthrite traumatique, scrofuleuse, etc.)? Si l'arlhro-rhumatisme n'est pas l'arthrite spontanée ou médicale , « qu'on veuille bien nous décrire cette inflammation, dit justement M. Thirial, car assurément de toutes les membranes séreuses, les synoviales ne peuvent ! jouir seules du singulier privilège de cette immu- i n\léy> (loc. cit.^ p. 232.)
4° La propagation facile de la phlegmasie rhumatismale à d'autres membranes séreuses , et spécialement à celles du cœur et à la plèvre, est un fait pathologique tout à fait en faveur de l'identité de nature du rhumatisme avec la phlegmasie des tuniques séreuses. Kn se fixant sur elles, le rhumatisme détermine les mêmes altérations que les phlegmasies ordinaires. Il faut donc admettre que, bien que née sous l'empire de la diathèse rhumatismale, la phlogose des séreuses est de même nature que celle qui survient spontanément dans d'autres circonstances pathologiques.
Maintenant, tout en cherchant à montrer que le rhumatisme articulaire n'est qu'une inflammation , nous devons reconnaître que celle-ci offre des caractères particuliers que l'on attribuera, si l'on veut, à la texture des tissus ou à la nature propre de l'inflammation , mais qui sont subordonnés avant tout aux lois générales qui régissent toutes les phlegmasies. Certaines phlegmasies ont pour effet de déterminer rapidement la sécrétion de pseudo-membranes (diphthérite) , du pus (tissu cellulaire , parenchymes) , de rester superficielles e( diffuses (érythème, érysipèle),de tendreàl'ulcération, au ramollissement, etc.; pourquoi n'existerait-il pas quelque chose de spécial dans le rhumatisme sans qu'il cessât de posséderions les caractères des inflammations?
Nous venons d'indiquer les diverses considéralion.s qui prouvent que le rhumatisme appartient à la grande classe nosographique des inflammations;
RHU
RHU
disons maintenant en quoi consistent les caractères particuliers de l'inflammation rhumatismale.
1" Elle se dissémine , ?>' éparpille sur un grand nombre de jointures , et tend même à se jeter sur les membranes séreuses des cavités splanchniques. A cette diffusion se rattache la disparition subite de la phlegmasie, qui, des jointures primitivement occupées, se transporte sur d'autres. Le déplacement du rhumatisme a été expliqué par une sorte de révulsion exercée sur les premières inflammations par celles qui se sont développées plus récemment dans de nouvelles jointures ; on Ta attribué encore à la sympathie , à la continuité, à la contiguïté de tissus. Qu'importent ces explications : le fait de la dissémination et de la mobilité des phlegmasies subsiste et sert à caractériser le rhumatisme.
2" La phlegmasie arthritique se comporte à la manière des phlegmasies érysipélateuses , ou des fluxions, comme Ta fait remarquer M. Thirial (mém. cit., p. 222). Cependant, outre la congestion superficielle, il ne tarde pas à survenir une lésion de sécrétion dans les membranes affectées , et alors la phlegmasie y acquiert plus àQ fixité , ne se déplace plus, achève d'accomplir ses phases, et se termine par résolution ou par une phlegmasie chronique. La suppuration est rare, et c'est là une différence essentielle entre la phlogose rhumatismale et celle des autres séreuses.
3" Les symptômes et la marche de la maladie offrent des variations extrêmes, et l'on n'y retrouve pas ces périodes fixes et distinctes que présentent les autres inflammations. Nous ne parlons pas des cas dans lesquels ces variations procèdent d'une inflammation interne, soit de l'endocarde, soit d'un autre viscère.
4*^ La fréquence des récidives de l'inflammation est encore un de ces caractères particuliers que l'on retrouve à un degré moins marqué dans les autres maladies.
5** On a parlé d'une cause spécifique , d'un principe rhumatismal. 11 faut tout d'abord mettre hors de cause la goutte, pour laquelle on pourrait faire intervenir avec quelque succès un principe spécifique ; pour le rhumatisme, cette condition pathogénique est fort contestable. La transmission, par voie d'hérédité , d'une prédisposition à contracter le rhumatisme peut être admise parce qu'elle s'appuie sur des faits assez nombreux; mais il y a loin de cette prédisposition qui s'observe pour beaucoup d'autres maladies, à l'existence d'une diathèse innée et rhumatismale. L'action évidente et bien établie du froid sur le développement du rhumatisme est un fait qui tend encore à rapprocher le rhumatisme de quelques autres inflammations qui n'ont rien de spécial, comme la pneumonie , la pleurésie , l'angine.
En résumé , pour nous, le rhumatisme est une /V fiammaùon vraie de la membrane s/nouiale; cette phlegmasie a tous les caractères communs aux inflammations , mais en possède d'auti es que l'on est en droit d'attribuer à la texture, aux fonctions et aux sympathies des tissus qui en sont le siège.
On a considéré le rhumatisme comme une névrose; personne aujourd'hui ne soutient cette opinion pour le rhumatisme articulaire (voy. Rhumatisme musculaire). Stahl en faisait une forme de Thémorrhagie. M. Chomel le regarde comme une maladie suigeneris, qui n'est point une inflammation proprement dite (ouvr. cit. , p. 439).
Classification. — Le rhumatisme a été rangé par Sauvages parmi les affections douloureuses (cl. VII, Dolores ; ord. 1, f^agi). Vogel l'a classé de la même manière (cl. vu, Dolores). Gullen, ainsi que nous l'avons déjà dit, a marqué sa véritable place dans la nosographie en le mettant au nombre des inflammations ( ord. 2); Pinel, Bichat, M. Gasc, en font une inflammation des tissus fibreux.
S II. Rhumatisme articulaire chkomque.
Définition. — Dire que le rhumatisme articulaire chronique est Tinflammation chronique et par cause interne des articulations, c'est donner une définition qui n'en est pas une. Comment, en effet, distinguer cette arthrite rhumatismale des arthrites que le chirurgien est appelé tous les jours à traiter et qui proviennent de causes externes ou internes? Les maladies articulaires auxquelles on a donné le nom de tumeurs blanches appartiennent-elles à l'histoire du rhumastisme ou lui sont-elles étrangères? M. Bouillaud se prononce pour l'affirmative : « Les lésions que le rhumatisme articulaire prolongé entraîne à sa suite, dit cet auteur, sont essentiellement celles que l'on rencontre dans les affections chirurgicales vulgairement désignées sous les noms de tumeurs blanches et d'ankyloses »( ouvr. cité, p. 224 ). M. Gruveilhier pense aussi que « le rhumatisme a pour résultats toutes les terminaisons possibles de l'inflammation et en particulier la suppuration et les dégénérations de tissu connues sous le nom de tumeurs blanches» [Ânat. path. du corps hum. .^ 4*^livr.). Les altérations cadavériques que M. Chomel assigne au rhumatisme chronique, dans les observations qu'il rapporte {Leçons orales^ p. 342, 20, 21 et 22), sont tout à fait semblables à celles que l'on retrouve dans certaines tumeurs blanches, quoiqu'il s'efforce de distinguer celles-ci du rhumatisme articulaire chronique ( loc. cit., p. 339). Du reste, les différences qu'il indique sont insuffisantes. Suivant cet auteur, qui confond la goutte avec le rhumatisme, on
RHU
RHC
trouve dans la forme chronique des concrétions tophacées autour des jointures.
En présence de ces diverses opinions professées par des observateurs consciencieux, il est difficile de dire en quoi consiste Tarthro- rhumatisme chronique. Toutefois, nous pensons nous rapprocher autant que possible de la vérité, en considérant l'arthro-rhumaiisme chronique comme la forme chronique de la phlegmasie rhumatismale qui, après s'être manifestée une ou plusieurs fois, sans laisser de trace de son passage, ne s'est pas terminée par une guérison complète, à cause de la prédisposition, ou de conditions morbides particulières. Il en résulte alors une ou plusieurs de ces altérations graves que l'on s'accorde à désigner sous le nom de tumeurs ^/«a/icAej ( induration, suppuration, érosion des cartilages, etc.). On ne comprendrait pas pourquoi un certain nombre de tumeurs blanches n'auraient pas pour origine le rhumatisme chronique, lorsqu'on voit les phlegmasies aiguës et chroniques des autres membranes séreuses provenir de causes très-diverses.
jiltérations cadavériques. — Primitivement fixée dans la membrane synoviale , la phlegmasie chronique amène d'autres lésions dans les parties constituantes de la jointure. Nous allons les passer successivement en revue.
M. GhoQiel rapporte un cas intéressant de rhumatisme chronique dans lequel les deux articulations scapulo-humérales étaient le siège d'une altération profonde qui portait sur la membrane synoviale et les os. La membrane était soulevée et détachée de l'humérus , et ,en outre, percée de trous inégaux, parfaitement circulaires et très-nombreux ; dans d'autres points, la capsule synoviale était entièrement détruite (obs. 20). L'ulcération ne s'arrête pas toujours à cette membrane, elle envahit, soit complètement, soit d'une manière partielle, le cartilage. « A la partie supérieure et interne de la tête du fémur, il y avait, dit M. Ghomel , une ulcération qui occupait la membrane synoviale et le cartilage, mais qui n'avait détruit qu'une partie de l'épaisseur de ce dernier, en sorte que l'os n'était pas à nu ; le cartilage était détruit inégalement, de manière à rendre rugueuse la surface de cette altération ; les parties voisines de ce point offraient une couleur rouge livide qui disparaissait peu à peu , en s'éloignant de l'endroit ulcéré; la cavité cotyloïde était un peu rouge et offrait, au-dessous du ligament inter-articulaire , une ulcération plus profonde que la première: l'os y était à nu » {Leçons de clin, méd., p. 348). M. le docteur Ballot, deGien, a cru faire une observation toute nouvelle, en signalant des altérations pareilles qu'il avait trouvées sur un malade mort de rhumatisme chronique {Rapport de M. Gerdjr sur un rhum, injlamm. aigu, etc., publié in l'Expé-
rience, n« 1 36, p. 8, et 1 37, p. 97; 1 840 ). La têtel du fémur était dépouillée de son cartilage et même; de son écorce osseuse ; le tissu spongieux était à nu. « Rien de plus commun ,dit M. Gerdy, que de trouver, à l'autopsie des tumeurs blanches , le cartilage diarihrodial perforé , et eu partie reconverti par des fongosités. D'autres fois, tandis que le carli-1 lage est amiuci et comme une feuille de parchemin, j la surface de l'écorce osseuse articulaire est cariée, érodée et criblée d'ouvertures par lesquelles le tissu cellulo-vasculaire intérieur de l'os communique avec le tissu sous-diarthrodial ; dans cet état, j'ai trouvé le cartilage souple , flexible et mobile sur la tête de l'os, dont il était facile de le détacher ( rapp. citi', p. 83 ). M. Richet a également retrouvé et décrit avec les plus grands détails ces altérations de la membrane synoviale et des cartilages ( Recherches sur les tumeurs blanches ; Jnnales de la chirurgie , rançaise et étrangère, p. 176 etsuiv.,juin 1844). j Nous ne pouvons insister plus longuement sur la nature et la cause de ces désordres , car ce serait aborder des questions qui sont du domaine de la chirurgie, et dont les divers éléments sont trop nombreux pour que nous puissions même les indiquer en passant; nous rappellerons toutefois que parmi les auteurs les uns soutiennent que les cartilages diarthrodiaux ne sont jamais le siège d'un travail phlegmasique, que le ramollissement, l'ulcération qu'on y rencontre, sont très-rarement primitifs et presque toujours le résultat d'un travail morbide affectant la membrane synoviale ou les os (Richet, mêm. cité, p. 1 74 ). D'autres affirment que les cartilages peuvent s'enflammer, s'ulcérer, se détruire, à la manière des tissus organisés et vivants, auxquels ils assimilent k^s cartilages.
Nous dirons donc, pour résumer les altérations qui ont leur siège dans la membrane synoviale et lescntilages , qu'elles consistent en des ulcérations, Jcs perforations complètes de la première de ces tuniques, dans l'usure, le décollement et la destruction complète des cartilages; enfin que l'écorce mince et articulaire de l'os est détruite.
On trouve quelquefois, à la place des cartilages, des bourgeons charnus qui ont végété sur la siihstance osseuse. Suivant M. Bouillaud, les ligamc iits inter-osseux et inter-articulaires participent aux diverses lésions des synoviales et peuvent être érodés, ramollis , quelquefois même entièrement détruits ■ (ouvr. cité, p. 225).
Les extrémités osseuses s'allèrent aussi ; clless'hypertrophient ; leur couche mince et extérieure s'amincit , se perfore; elle est soulevée par des fongosi((''s sous-jacentes ; dans ce cas, le travail morbide procode souvent de dedans en dehors, c'e^t-à-dire de l'os vers l'intérieur de l'articulation où il jette des e.«quilles,
RHU
RHU
une sorte de poussière osseuse , et les cartilages décollés, amincis ou roulés sur eux-mêmes. Les caries, les nécroses , les sécrétions périostales, Téburnification des extrémités o.^seuses, constituent les désordres les plus graves qu'entraînent après eux les arthrorhumalismes chroniques déjà très-anciens. M. Thurnam a observé et décrit une atrophie excentrique de l'appareil osseux chez un sujet dont les principales articulations étaient enkylosées à la suite d'un rhumatisme chronique (extr. des journ. anglais in Gazette médicale, p. 779; 1828).
Enfin les surfaces ulcérées contractent des adhérences, les os se soudent entre eux, et des ankyloses complètes s'établissent ainsi et constituent la dernière phase de ces maladies que l'on appelle tumeurs blanches , et dont la cause première est l'inflammation. « Si l'on remarque, d'une part, dit M. Richet, que les maladies de la synoviale , qui figurent pour une bonne partie dans le cadre des arthropathies, ne sont le résultat d'aucune cause spéciale ; qu'elles soni dues, comme les affections des autres séreuses d'ailleurs, à des inflammations soit aiguës soit chroniques; que d'autre part, les tumeurs blanches, ayant leur point de départ dans les os, sont, pour la plupart, causées par des ostéites, rarement par les tubercules, le can- *cer ou autres dégénérescences, on sera naturellement conduit à admettre que l'immense majorité des tumeurs blanches sont essentiellement de nature inflammatoire à leur origine » (même art., p. 175). Nous souscrivons à cette opinion en ce qui concerne la synovite rhumatismale; en effet, cette inflammation chronique est malheureusement la cause d'un certain nombre de tumeurs blanches.
Le tissu cellulaire qui entoure les articulations malades est hypertrophié, induré, quelquefois infiltré de pus, de sérosité; on trouve aussi à l'intérieur de la jointure un liquide formé par la synovie, du pus, parfois du sang. L'étude de ces desordres appartient à l'histoire des tumeurs blanches. Quant aux concrétions crétacées, tophacées, et aux différents dépôts salins qui se développent autour des jointures et dans \(t% gaines tendineuses, nous les avons décrits en parlant de la goutte, qui est, pour nous, une maladie entièrement distincte du rhumatisme , soit aigu , soit chronique.
Symptômes. — L'arthro-rhumatisme peut succéder à la forme aiguë, dont la résolution est incomplète, et qui , en se prolongeant, perd de son intensité et dure alors un temps fort long; ou bien il s'établit d'emblée et d'une manière primitive; dans ces deux cas, les symptômes sont les mêmes. 11 peut être mono ou polyarticulaire; nous allons offrir une rapide description de ces différentes formes.
Signes arthritiques. — Lorsque le rhumatisme est polyarticulaire, le malade ressent des douleurs
vagues dans plusieurs jointures ; la rougeur et la chaleur sont nulles; suivant M. Bouillaud, la tuméfaction ne manque jamais dans le vrai rhumatisme chronique {loc. cit., p. 25). Cette assertion est certainement trop absolue. Le gonflement n'existe pas chez un grand nombre de rhumatisants, qui se plaignent seulement d'éprouver de la douleur au moment où ils font mouvoir les jointures affectées; ils peuvent encore marcher, se livrer à quelques travaux, et venir prendre dans les hôpitaux civils de Paris le» bains de vapeurs destinés à les guérir; souvent la douleur est remplacée par un sentiment àejratcheur. Les douleurs et le sentiment de froid augmentent lorsque les articulations ne sont pas suffisamment protégées par des vêlements de laine; ils diminuent par la chaleur (Cullen, loc. cit.j p. 442). La pression opérée sur les jointures malades y détermine peu de douleurs ; souvent il n'y existe que de la roideur, c'est-à-dire que les ligaments et les diverses parties de l'articulation sont moins souples et moins flexibles que dans l'état normal.
Tels sont les symptômes du rhumatisme chronique articulaire du degré le plus léger. S'il est plus intense il est souvent difficile d'établir une ligne de démarcation entre lui et le rhumatisme aigu (Gulleo, loc. cit.). Les mouvements sont difficiles ou même impossibles, les douleurs vives. Ou observe aussi un gonflement notable de la jointure, surtout quand le rhumatisme s'est fixé sur une seule articulation. C'est alors que se dessinent tous les symptômes de la tumeur blanche qu'il ne rentre pas dans notre cadre de décrire; faisons seulement ressortir les principaux symptômes que nous avons remarqués sur plusieurs malades chez lesquels le rhumatisme chronique monoarticulaire était resté un temps assez long avant de passer à l'état de tumeur blanche. C'est surtout au poignet , et au gauche spécialement , que nous l'avons vu .siéger ; cette observation a été également faite par l'auteur d'un intéressant travail sur le rhumatisme articulairejixé sur une seule articulation [Gaz. méd., p. 1 26 ; 1833). 11 lui a été donné de voir 1 1 cas de ce genre; sur ce nombre , 10 fois le poignet gauche était le siège de la maladie, une fois l'articulalion huméro- cubitale gauche; sur iO cas, il y avait 8 femmes et 2 hommes. L'un de nous a recueilli 4 cas de ce genre sur des femmes ; le poignet et l'épaule ont été affectés également. M. le docteur Smith a cité 11 exemples de rhumatisme chronique de l'articulation temporo-maxillaire. La cavité glénoidc est tantôt plus profonde, et tantôt comblée par le cartilage inler-arliculaire ; celui-ci disparaît quelquefois par le progrès du mal; le condyle subit aussi une notable déformation, et s'hypertrophie {Gaz. méd., p. 452; 1843).
Les auteurs ne donnent qu'une description io-
RHU
mv
complète du rhumatisme chronique ou décrivent sous ce nom les concrétions tophacés et les déformations produites par la goutte (voy. ce mol). Lorsque les jointures sont affectées depuis quelque temps, et qu'on leur imprime des mouvements ou que le m;jlade les fait mouvoir, on perçoit une crépitation, un bruit de frottement dû au contact des surfaces articulaires devenues inégales, raboteuses, ou qui ont perdu tout au moins leur poli naturel. Nous avons constaté plusieurs fois ces symptômes dans le poignet et l'articulation du genou. M. Bouillaud dit que ces bruits de frottement sont accompagnés d'un frémissement vibratoire sourd que l'on sent en appliquant la main autour de l'articulation [loc. cit., p. 252).
Les mouvements spontanés ou communiqués déterminent des douleurs excessivement vives et qui arrachent des cris au malade. La simple pression exercée sur l'articulation suffit pour les produire. En même temps il existe un gonflement qui tient en grande partie à l'épanchement du liquide synovial plus ou moins altéré et en partie à la tuméfaction des tissus ambiants et à Tinfillration séreuse du tissu cellulaire. Celle-ci est très-marquée au poignet et s'étend à toute la main ainsi qu'aux doigts. Lorsque le poignet est affecté , il peut n'y avoir aucune rougeur à la peau, et cependant on sent avec la main appliquée sur le poignet que la température de la jointure est plus élevée que dans l'état normal. Les sujets y éprouvent aussi un sentiment de chaleur intérieure.
Les jointures qui sont le siège le plus ordinaire du rhumatisme chronique sont le poignet, les malléoles internes et externes, le genou, l'épaule, le pouce et les deux premiers doigts de la main ; nous avons dit que l'articulation temporo-maxillaire n'en était pas non plus exempte.
S/mptômes généraux. — Lorsque l'état chronique a définitivement remplacé l'état aigu, la fièvre tombe et la lésion articulaire constitue toute la maladie, pourvu que le nombre des jointures affectées ne soit pas grand ni la maladie très-avancée, car s'il existe déjà quelques-unes de ces altérations que nous avons précédemment décrites (voy. Anat. pathol.) ^ la douleur paraît et une fièvre continue avec exacerbation quotidienne ne tarde pas à se manifester. Souvent cette fièvre est le résultat de l'endocardite et des maladies du cœur qui ont pris naissance pendant la période aiguë ou pendant le développement de l'arthro- rhumatisme chronique. Ce dernier cas se présente assez rarement, surtout dans le rhumatisme mono-articulaire.
La marche du rhumatisme chronique est bien différente de celle qu'affecte la phlegmasic aiguë. Les symptômes arthritiques n'ont point cette mobilité extrême qui est si commune dans celte dernière forme
de la phlegmasie; ils ont au contraire une grande fixité; seulement on observe souvent une exacerbation marquée, soit pendant la soirée, soit pendant la nuit. La durée de Taffection est, en général, longue; elle peut être de quatre à cinq mois et dépasser souvent ce terme. Combien de rhumatisants qui ne sont guéris qu'après plusieurs années de souffrances! Le mal est très-sujet à récidiver.
Si le rhumatisme est léger, la chaleur du lit et le repos absolu soulagent les malades. Le froid au contraire leur est très-nuisible et fait reparaître les douleurs. Les rhumatisants passent pour être si facilement impressionnés par les vicissitudes atmosphériques, qu'ils pourraient, dit-on, les prédire à la manière d'un baromètre. Eu dépouillant cette assertion de ce qu'elle a d'exagéré, il faut reconnaître que les différents degrés d'humidité et de froid agissent promptement sur les tissus endoloris des articulations.
Diagnostic. — Il nous semble impossible d'établir une distinction précise entre le rhumatisme chronique et les tumeurs blanches qui succèdent au rhumatisme aigu ou qui débutent sous l'influence des mêmes causes que celui-ci et d'une manière chronique. La seule distinction anatomo-pathologique qui nous semble de quelque valeur est tirée du siège primitif de la lésion; la membrane synoviale est le point de départ des tumeurs blanches, que nous appellerons volontiers rhumatismales pour en indiquer la cause. C'est dans une autre catégorie qu'il convient de placer ces tumeurs blanches qui proviennent de l'ostéite; dans ce cas la maladie de la synoviale, des cartilages et des tendons est consécutive à l'affection de l'os.
La goutte sera facilement reconnue, 1" à son siège spécial dans les petites jointures de la main et du pied spécialement ; 2" aux concrétions tophacées et • à la déformation singulière des doigts ; 3" à ce qu'elle ne donne pas lieu aux altérations propres aux tumeurs blanches ; 4^ à sa marche par accès ou paroxysmes; 5** à l'absence presque constante de symptômes généraux pareils à ceux de la tumeur blanche; 6** enfin, à la nature des causes particulières qui lui donnent naissance.
L'arthralgie saturnine peut simuler le rhumatisme, à cause de l'absence de rougeur, de mouvement fébrile, et de l'exacerbation des douleurs. La cause toute r>péciale de la douleur saturnine, l'absence d'altérations des jointures et l'efficacité du traitement usité en pareil cas (purgatifs, bain sulfureux) feront reconnaître l'affection saturnine.
On distinguera les douleurs rhumatismales des douleurs syphilitiques par le siège qu'elles occupent dans l'une et l'autre maladie; c'est le corps de l'os qu'elles affectent plus spécialement lorsqu'elles sont dues à la syphilis; elles sont plus fréquentes la nuit
RHU
que le jour, el ne s'accompagnent pas des symptômes arthritiques que nous avons signalés ni de la déformation de la jointure, du moins à un degré aussi marqué que dans le rhumatisme. La durée et la marche du mal, la recherche de la cause et le traitement serviront à asseoir le diagnostic.
Pronostic. — Le rhumatisme chronique est toujours une affection qui , sans exposer prochainement la vie des malades, rend leur existence pénible, d'une part à cause des difficultés que l'on rencontre à les débarrasser complètement de la maladie articulaire , et de l'autre à cause de la fréquence des récidives. Quand le rhumatisme est mono-articulaire, le pronostic est plus sérieux : en effet, souvent la maladie dégénère en tumeur blanche. Il faut enfin, pour asseoir le pronostic, tenir compte de la coïncidence des affections du cœur, de la durée de la maladie et des symptômes généraux et de consomption qui peuvent exister.
Traitement. — A. Traitement prophylactique. Le rhumatisme chronique étant sujet à récidiver, et laissant après lui, lors même qu'on a été assez heureux pour en être délivre complètement, une sensibilité très-grande aux influences atmosphériques, il importe d'astreindre rigoureusement les malades au traitement hygiénique que nous avons tracé (voy. Rhum. aigu). On sait que les vêtements de laine et les peaux d'animaux, apphqués sur le tégument externe, peuvent seuls préserver du refroidissement et qu'ils doivent être conservés pendant toute la vie. On ajoutera à ce moyen tous les agents de stimulation dont nous avons parlé et qui ont pour effet d'exciter les fonctions perspiratoires de la peau. Les bains d'eaux thermales, de vapeurs, alcalins, etc., sont utiles pour prévenir le retour du rhumatisme; mais, comme ils servent aussi à guérir la maladie, leur élude appartient au traitement curatif.
B. Traitement curatif — . 1 ^ Traitement externe. Il constitue la partie essentielle du traitement du rhumatisme chronique, et consiste surtout dans l'emploi d'agents thérapeutiques qui ont pour effet d'irriter fortement la peau, ou de l'exciter à un degré moins énergique, mais d'une manière plus continue. Les rubéfiants, les vésicatoires, les moxas, l'acupuncture, forment la première catégorie; les frictions, les bains, l'arénation, l'hydrosudopathie, constituent la seconde.
Il est rare que l'on ait besoin de recourir aux émissions sanguines générales et locales ; cependant ces dernières peuvent être utiles lorsque les douleurs sont violentes, et au moment où la phlegmasie passe de l'état aigu à l'état chronique. Les principaux agents thérapeutiques sur lesquels il convient d'insister pour combattre le rhumatisme chronique de faible et de moyenne intensité sont les vésicatoires VU.
et les bains simples ou médicamenleux. Si la constitution du malade est bonne et s'il ne se joint aucune condition morbide générale à l'affection articulaire, on en triomphe ordinairement, mais après un temps presque toujours assez long.
Fésicatoires et moxa. — Les vésicatoires doivent être appliqués sur la jointure malade, et avoir de grandes dimensions, à moins que la réaction fébrile ne soit pas entièrement dissipée ou qu'elle reparaisse. On place d'abord des vésicatoires volants que l'on fait succéder rapidement les uns aux autres, et on ne se décide à les rendre persistants que dans le cas où, les symptômes locaux n'étant point modifiés, il devient nécessaire d'obtenir une suppuration durable. Dans ce cas, il vaut mieux employer les cautérisations transcurrentes avec le fer rouge, ou le moxa. Le docteur James Bayle dit avoir obtenu de bons résultats de l'application du moxa à distance. Il veut qu'on enflamme le moxa des deux côtés, et qu'on le tienne, pendant la combustion, à 1 pouce et demi de la peau , en l'éloignant et en le rapprochant, selon que l'impression produite par le feu est plus ou moins vive; il ne faut exciter qu'une très-légère douleur {On tlie moxa; Lond., 1825 ; extr. in Archii^. génér. deméd., t. xvi, p. 252; 1828J. Les cautères faits avec la potasse, l'acide nitrique, trouvent aussi leur emploi lorsqu'on veut produire une suppuration profonde et continue sans douleur. De plus grands détails sur les révulsifs et leur mode d'application, appartiennent à l'histoire des tumeurs blanches.
On a aussi proposé l'acupuncture simple ou rendue plus stimulante par l'électricité ou le galvanisme (éîectro et galvano-puncture). C'est à tort que l'on néglige cette médication qui a été préconisée par plusieurs médecins, et qui peut rendre de grands services dans les rhumatismes indolents et apyrétiques (Pomaet Arnaud, journ. de Vandermonde, t. Lxxu et Lîxin; 1787).
Nous ne ferons que mentionner les frictions sèches faites avec la brosse ou la laine, le repassage avec un fer chaud, les frictions avec une eau spiritueuse et aromatique, avec le baume opodeldoch, Fioraventi, et les huiles chargées de camphre ou d'un principe narcotique , les emplâtres composées de substances plus ou moins sédatives, et tous les topiques qui ont pour effet soit d'apaiser les douleurs, soit d'exciter plus ou moins fortement la peau (empl. de poix de Bourgogne , de savon , pommade ammoniacale, stibiée, etc.).
Bains simples. — Ils doivent être administrés à une température de 36 à 40^ centigrades, à des intervalles rapprochés. Les frictions, le nias.sage et les différentes manœuvres usitées dans les bains orientaux et pratiquées aujourd'hui dans la plupart de nos établissements publics, ajoutent beaucoup à leur
RHU
efficacité , et l'on a peine à comprendre que les médecins n'en recommandent pas plus souvent l'usage aux malades que leur fortune met en état d'y recourir.
On a vanté les heureux effets des bains d'eau simple à 36^ centigrades, prolongés pendant deux à trois heures. M. Briquet les a vus amener la guérison dans trois cas d'arthrite chronique (^m//. de iliérap., t. XV, p. 212).
Bains composés. — On les a composés avec les substances les plus diverses : émoiliente.^, narcotiques, de nature animale, etc. (bains de guimauve, de graine de lin, de son, de tètes de pavot , morelle, jusquiame, ciguë, etc.; de gélatine, bains de tripe, de marc de raisin, de lie de vin, vapeurs d'animaux récemment écorchés, etc.).
Bains de vapeur d'eau. — Us jouissent d'une réputation populaire qu'ils ont généralement méritée; eu effet, il est peu de traitem.ent externe qui produise plus de guérisons , et quand il ne réussit pas à dissiper entièrement les douleurs et le gonflement articulaires , il soulage beaucoup les malades et leur permet de reprendre leurs occupations. Disons toutefois que les bains de vapeurs ne jouissent d'une certaine efficacité que dans l'arthrite chronique qui est disséminée sur plusieurs jointures et dans laquelle il n'existe encore qu'un gonflement médiocre des tissus péri -articulaires et des douleurs modérées qui se manifestent surtout pendant la marche et la station verticale. Cette forme d'arthrite chronique, à laquelle on adonné le nom vulgaire de /mfc/iCMr-, est celle qui cède le mieux aux bains de vapeurs. Quand il se joint au rhumatisme articulaire des douleurs occupant les muscles et les tissus fibreux et tendineux, les bains de vapeurs sont encore utiles. Leur action est nulle dans l'arthrite qui tourne à la tumeur blanche et lorsque les os et les surfaces articulaires jont affectés.
On peut rendre plus active la vapeur d'eau eu la chargeant de principes aromatiques à l'aide de plantes sèches (sauge, mélisse, romarin, et presque toutes les plantes de la famille des labiées, etc.), de goudron, de substances résineuses balsamiques. Les douches sont d'un giaud secours dans l'arthrite chronique.
Les bains de vapeur sulfureuse sont utiles lorsque la vapeur d'eau n'a point déterminé une stimulation suffi.^ante sur le tégument externe. Le bain d'air chaud ei^i rarement employé; cependant son action est énergique, et il provocjue des sueuj-s très-abondantes. On peut faire ariiver sur les jointures malades de la vapeur sèche, à laquelle vient se mêler le produit de la combustion de substances végétales et minérales que Ton place dans un appareil approprié à cet usage, htifiimi galion s arom.iliqnes n'ont pas
une action curative aussi certaine que les vapeurs aqueuses et sulfureuses.
Les bains sulfureux , s ulfuro- gélatineux, alcalins, sat^onneux, rendent de grands services dans le rhumatisme chronique. Mais on n'a pas encore bien déterminé les cas dans lesquels ils conviennent plus spécialement; il nous a paru que si la peau était habituellement sèche, et la perspiration diminuée et réduite à la transpiration insensible , on se trouvait bien d'associer alors aux bains alcalins la vapeur aqueuse.
II faut d'ailleurs se rappeler que l'on ne doit pas prescrire indifféremment et au hasard ces diverses espèces de bains, comme on le fait trop souvent. Le précepte banal de faire transpirer fortement dans l'arthrite chronique ne peut pas être appliqué à quelques malades irritables auxquels les bains de vapeurs cau.sent une excitation pénible et durable ; ni aux pléthoriques, ni enfin à ceux qui ont de la fièvre et dont la santé générale est altérée.
Eaux thermales. — Les bains d'eaux thermales prises aux sources conviennent surtout pour les malades qui souffrent depuis longtemps de douleurs rhumatismales et qui en ont été déjà tourmentés à plusieurs leprises. Ils ne doivent pas laisser écouler plusieurs saisons sans revenir se soumettre à une médication qui leur a parfaitement réussi, et qui, après avoir contribué à éloigner les attaques de rhumatisme, finit quelquefois par les guérir radicalement.
Les eaux thermales sulfureuses et salines auxquelles on accorde le plus de vertu pour guérir le rhumatisme chronique, nous ne disons pas la goutte, sont les eaux sulfureuses de Barèges, de Bagnères , les Eaux Bonnes, de Gauteret, d'Aix-la-Chapelle, d'Aix eu Savoie , de Louèche en Suisse, ou de Saint-Amand, de Bade, de Gréoulx, de Saint-Sauveur, etc. La tempe- . rature de la peau, et l'excitation produite sur cet organe par les principes sulfurés plus spécialement, sont les deux causes auxquelles on doit attribuer l'action salutaire des bains. Les éruptions qui surviennent à la peau et que l'on nomme la poussée, témoignent de cette forte excitation que l'on observe fréquemment dans plusieurs bains (Louèche, Aix): l'administration de ces eaux à l'intérieur concourt à ramener la santé. On conçoit qu'on ne peut rien établir de général sur l'emploi des eaux thermales; tout est subordonné aux mille conditions pathologiques qui accompagnent la maladie des jointures. C'est au médecin seul qu'il appartient de régler l'usage des eaux, qui ne peuvent être déclarées utiles ou nuisibles d'une manière générale et ab.solue.
Les sources salines du Monl-Dore, de Néris, de Bourbonne, de Bourbon-l'Archambault, conviennent aussi, quoique plus rarenîcnt que les précédentes. Les malades dont la santé générale est mauvaise
RHU
RHU
y trouvent ua notable soulagement à leurs maux habituels et souvent même la santé.
E. Bains mercuriaux. — M. Trousseau, qui avait employé d'abord les bains de sublimé corrosif dans le traitement du rhumatisme aigu, les a réservés pins tard pour la forme chronique, et il assure qu'il ne connaît pas de médication plus puissante. Il prescrit aux adultes un bain dans lequel il fait dissoudre 8 gram. à 31 gram. de sublimé ; le malade en prend un tous les jours ou tous les deux jours, jusqu'à ce que les gencives s'enflamment un peu {Traité de thérapeutique, t. ii , p. 107, in-8°; Paris, 1837). Wedeking et M. Récamier ont préconisé le bain mercuriel. M. Bonnardel, qui a fait de ce traitement le sujet de ses recherches , conseille le bain à 1 6 gram. de sublimé, comme le veut M. Récamier; Wedeking y ajoute parties égales de chlorhydrate d'ammoniaque [Journ. des conn. médico-chinirg.y p. 50, n^ 2 ; 1834). M. Bonnardel parle aussi de fumigation de sulfure rouge de mercure à la dose de 1 à 8 gram. pour «ne fumigation d'un quart d'heure. La médication hydrargyrique devra être tentée dans les rhumatismes contre lesquels les autres traitements ont déjà échoué. On peut aider l'action des bains mercuriaux par l'emploi de quelques doses de calomélas. L'hydrothérapie est appelée à rendre .'es plus grands services dans le traitement des rhumatismes chroniques, pourvu que la médication soit dirigée par des hommes de l'art et appliquée à des malades qui peuvent y être soumis sans inconvénient.
F. La compression faite méthodiquement sur des jointures peu douloureuses, et lorsque les tissus ambiants sont infiltrés, mous et sans vitalité, peut rendre les plus grands services, en favorisant la résolution que l'on cherche à obtenir par un traitement interne. La compression agit sur la circulation capillaire des tissus, en lui imprimant une activité qui hâte la résolution et a pour effet de forcer la jointure à une immobilité qu'il faut toujours chercher à obtenir, quel que soit du reste le traitement que l'on met en usage.
G. hti frictions mercurielles ont réussi dans les cas où les autres moyens curatifs avaient échoué (voy. Hhumatisme aigu).
2'^ Traitement interne. A. Sudorifiques. — La plupart des médecins ont prodigué, dans le traitement de l'arthrite chronique, les sudorifiques de toutes espèces, afin de favoriser la production des sueurs que l'on excite plus sûrement par les bains de vapeurs; les décoctions de salsepareille, de sassafras, de gayac, les principes extraclifs tirés de ces fcois, Il décoction d'écorce de sureau, la poudre de L»ower, le rob de sureau, tant vanté par Quarin sont les médicaments les plus usités. Aucun fait po- »i(if ne prouve l'efficacité de ces sudorifiques, et dans
les cas où l'on a cru en avoir observe de bons effets, c'est que les malades prenaient en même temps des bains de vapeurs.
B. Purgatifs.^ 11 est souvent utile d'établir une dérivation sur le conduit intestinal, lorsque l'intégrité de cet appareil permet l'usage des purgatifs. On choisit de préférence les purgatifs irritants ou drastiques que l'on donne à des intervalles plus ou moins rapprochés : telle est la manière d'agir de la teinture de colchique , des pilules de Lartigue et peut-être de bien d'autres drogues qui ont été préconisées tour à tour, et qui doivent leur vogue à l'action dérivative qu'elles exercent sur l'intestin et non à des propriétés occultes et spécifiques. Chez d'autres rhumatisants dont la maladie est moins invétérée et les .symptômes arthritiques peu intenses , on se contente de prescrire des purgatifs doux à doses modérées et d'une manière continue. Le calomélas remplit assez bien cette indication et produit de plus une action altérante salutaire, mais il a l'inconvénient de produire la salivation.
Çi. Narcotiques. — L'opium et le chlorhydrate de morphine sont utiles pour calmer les douleurs souvent très-vives qu'endurent les malades lorsque la phlegmasie affecte une seule jointure , et lorsqu'il existe une exacerbation quotidienne et de l'insomnie. L'application d'un sel de morphine, par la méthode endermique, sur la jointure malade, réussit très-bien pour enlever les douleurs qui ont résisté à tout autre traitement. Toutefois il est rare que cette application puisse amener à elle seule la guérison.
D. Le sulfate de quinine, de l'aveu même de médecins qui en ont le plus préconisé les effets, est impuissant contre le rhumatisme mono-articulaire chronique. Il peut encore quelque chose sur le rhumatisme polyarticulaire chronique et réussit quelquefois à enlever momentanément les douleurs ; le plus ordinairement, elles reparaissent aussitôt que l'on en suspend l'usage. Nous avons eu souvent occasion d'observer ces effets du sulfate de quinine ; il est utile dans les cas où Ton remarque des exacerbations quotidiennes. Les préparations d'aconit, de colchique, ont été souvent employées dans le rhumatisme chronique. Nous avons indiqué ailleurs les effets de ces divers médicaments [no^^ .Rhumatisme aigu).
E. Mercuriaux. — Lecalomélas a été administré à doses continues pour combattre le rhumatisme ancien ; on l'associe quelquefois aux frictions ou aux bains mercuriels, à la poudre de Dower, aux sudorifiques, etc.
F. Brome. — M. Fournet a expérimenté le brome dans quatre cas {Bull, de thér.,{. xiv, p. 87; 1 838). 11 l'a administré en potions à la dose de 2 gouttes jusqu'à 60 gouttes à l'extérieur, .sous forme de mixture alcoolique en frictions .sur les jointures malades. « Les
RHU
fails que je présente, dit l'auteur, sont trop peu nombreux pour que l'on puisse en tirer aucune conclusion {générale, relativement à la valeur thérapeutique du brome dans les arthrites chroniques , mais au moins ces faits sont de nature à provoquer de nouveaux essais.
G. lodure de potassium. — M. Bouyer de Manennes étabh't, d'après ses recherches , que l'iodure de potassium est un remède d'une efficacité constatée dans le traitement du rhumatisme artieulaire et de la périostile chronique, quelquefois même du rhumatisme articulaire aigu, surtout quand il a été précédé d'un traitement anliphlogisiique demeuré impuissant ou incomplètement curatif. Ce médicament réussit dans les cas simples ou compliqués d'affection syphilitique. La dose d'iodure de potassium peut être portée, dès le début du traitement, à 25 et même à 40 centigr. par jour, et graduellement élevée jusqu'à 4 et 6 gram. et plus en l'associant à une petite quantité d'une préparation d'opium {De l'iodure de potassium dans le traitement du rhumatisme articulaire , m Gazette 'médic.^ p. 486; 1842). Le docteur Aubrun a également essayé l'iodure de potassium dans cinq cas de rhumatisme chronique affectant les membres inférieurs. Dans trois cas la disparition des douleurs a été complète, après un traitement de quinze à vingt-cinq jours ! Dans un cas de rhumatisme du muscle grand pectoral , et dans quatre cas de rhumatisme aigu, la médication a réussi; la dose a varié de 1 à 2 grammes par jour {Réjl. et obs. sur l'emploi de l'iod. dépotasse dans le traitement de l'arthrite rhumat. aiguë ; Gaz. médic., p. 791 ; 1 842). L'huile de foie de morue a été préconisée par M. Hugues Bennet {Traité sur l'huile de foie de morue, consid. comme agent thérap,, etc.; Lond., 1841).
S III. Du RHUMATISME MUSCULAIRE.
Ch. 1. Du rhumatisme musculaire en général. — Myosite; myo-rhumatisme ; mfodinie, dérivées de {Au;, muscle, et de oSu^n, douleur.
Définition. — On donne le nom de rhumatisme musculaire à une maladie affectant les muscles des membres et du tronc spécialement, et caractérisée par une douleur souvent très-vive, fixe ou erratique, augmentant par la contraction des muscles souveut même par la simple pression.
Le rhumatisme musculaire est aigu ou chronique, comme l'arthro-rhumalisme ; cependant la première forme est plus commune ; nous ne croyons pas utile de consacrer à chacun de ces rhumatismes une description séparée.
.Anatomie pathologique. — Le rhumatisme aigu se terminant toujours par résolution, on ne possède que des notions fort incertaines sur les altéra-
tions matérielles qu'il laisse à sa suite. Plusieurs auteurs regardent la suppuration comme une terminaison de !a maladie , et citent un certain nombre de faits à l'appui de leur opinion. Parmi ces faits, les uns ne peuvent servir à résoudre la question , parce qu'ils ont été recueillis à une époque où Ton ne connaissait pas, ou, du moins, que très-imparfaitement, l'histoire de l'infection purulente. M. Gasc,dansun mémoire remarquable sur le rhumatisme, dit qu'on voit survenir quelquefois des collections purulentes dans les muscles {Existe-t-il deux variétés de rhumatisme extérieur, etc.? Mém. de la Soc. méd, d'émul.., t. y ; 1 803). M. Villermé en rapporte une observation et ajoute : « Il est très-rare que la suppuration , si commune dans le phlegmon , devienne la terminaison du rhumatisme {Journal de médecine, deCorvisart et Leroux, juillet 1813). Le corps des muscles de la face postérieure des membres était réduit en pulpe ou bouillie, d'une odeur particulière, et semblable pour la consistance et la couleur à de la lie de vin; ils s'écrasaient et se liquéfiaient sous les doigts. M. Bouillaud, qui cite cette observation, est porté à croire que le pus s'était formé dans l'articulation du genou , et qu'il ne s'agissait pas d'un rhumatisme musculaire {loc. cit.., p. 77). Cependant il rapporte plusieurs observations qui tendent à prouver que le rhumatisme peut déterminer la suppuration des tissus interfibrillaires et une sorte de phlegmon rhumatismal (loc. cit..,^. 84 tlpassim). On peut sans doute admettre que le rhumatisme musculaire peut 'se terminer par suppuration , dans un cer tain nombre de cas, mais c'est qu'alors la maladie ne s'est transformée en phlegmon ou compliquée de cette dernière affection. M. Ferrus croit à l'existence de cette suppuration musculaire. «Quelques-uns, ditil, posant les limites du possible à l'horizon de leur observation personnelle, déclarent n'admettre point un fait qu'ils n'ont pas observé. Pour nous , nous ne faisons pas si bon marché des observations et des observateurs » (art. Rhumatisme, Dict. de méd.., p. 578, 2^ édit.). MM. Chomel et Requin ne pensent pas que le rhumatisme puisse produire une pareille altération {loc. cit., p. 31).
Dans le rhumatisme chronique, «les faisceaux musculcux s'atrophient, s'amaigrissent et quelquefois se rétractent. De là ces difformités qui surviennent dans les membres des malades en proie depuis longues années à des douleurs rhumatismales, difformités ou contractures qui leur ont fait donner le nom de perclus. Il se fait aussi dans les aréoles celluleuses qui entourent les fibres musculaires des dépôts d'une sécrétion gela li ni forme , jaunâtre, diaphane, analogue à de la gelée de viande assez consistante » (Ferrus, art. cité, p. 578). La plupart des altérations qui se rattachent à raffection rhumatismale portent
RHU
RHU
sur le tissu cellulaire intra-fibrillaire ; la suppuration, Tatrophie, le dépôt de matière gélaliniforme, sont des altérations de ce genre. On est en droit de se demander si de semblables altérations ne sont pas le résultat de l'inaction à laquelle ont été condamnés les muscles ?
On observe quelquefois dans les muscles une coloration que Ton a comparée à celle du bois de chêne qui a vieilli, ou bien au contraire une teinte jaunâtre ou feuille-morte avec ou sans ramollisement de la fibre.
M. Pétrequin cite un cas de rhumatisme musculaire aigu qui donna lieu à des indurations et à une fragilité du tissu contractile {Rhumatisme musculaire aigu, etc.; Journ. des conn. méd.-clnr.^ n" 1, p. 12; juillet 1836); mais comme ces altérations n'ont été observées que pendant la vie, on ne peut dire précisément en quoi elles consistent au point de vue de l'anatomie pathologique.
M. J. Guérin a signalé une rétraction musculaire produite par le rhumatisme et qui peut amener une ankylose. La rétraction active est celle qui tient à la contracture survenue pendant la période aiguë; elle est dite passive lorsqu'elle est produite par le simple retrait des muscles qui ont longtemps gardé la même position. Les ankyloses musculaires sont rarement simples, presque toujours il existe des ankyloses ligamenteuses (J. Guérin, Mémoire sur les dijformiics).
Le rhumatisme musculaire peut-il se terminer par ossification? MM. Testelin et Charles Daubressi citent un exemple presque unique, dans la science, de rhumatisme musculaire qui, après avoir existé pendant un très-grand nombre d'années, entraîna l'ossification de la plupart des muscles du tronc et des membres (grand complexus, sterno-mastoïdien, deltoïde gauche dans son tiers interne, grand et petit pectoral partiellement, biceps, triceps des bras, la plupart des muscles des hanches, des fesses, des cuisses et des jambes). Une analyse du tissu osseux trouvé dans l'épaisseur du biceps crural prouva que la composition chimique était la même que celle offerte par d'autres os; même dureté, même organisation, même trame contenant dans ses mailles une substance inorganique; enfin, même mode de nutrition au moyen d'une membrane qui entourait les os de toutes parts et envoyait des vaisseaux à leur superficie; seulement la proportion des substances salines et organiques n'était pas la même que chez l'adulte {Gaz. méd., p. 170; 1830). Nous ne sommes nullement disposés à croire que le rhumatisme seul peut déterminer un pareil travail d'ossification ; s'il en était ainsi , on le rencontrerait plus fréquemment.
Outre les altérations dont le système musculaire est le siège , ou en trouve d'autres qui portent sur les
ligaments, les surfaces articulaires et les os; elles tiennent au rhumatisme articulaire chronique qui accompagne souvent le rhumatisme des mu.scles ; nous les avons décrites ailleurs {Rhumat. chron.), Ea résumé , on voit que les lésions offertes par le tissu musculaire sont peu nombreuses, et que loin d'être la cause du rhumatisme , elle eu sont l'effet ou le résultat de complications tout à fait étrangères à la maladie.
Symptômes. — Les uns sont locaux , les autres généraux. Le signe caractéristique de la maladie est la douleur musculaire, qui se manifeste surtout pendant la contraction musculaire qu'elle fait cesser instantanément: de ià l'impossibilité de mouvoir les différentes parties du système osseux .sur lesquelles s'insèrent les muscles affectés. Quelquefois cependant la contraction musculaire peut encore avoir lieu, mais elle est pénible et douloureuse pour le malade , qui cherche à mettre les parties affectées dans un repos complet.
Outre cette douleur qui se montre pendant l'exercice de la foncion dévolue à l'appareil musculaire, il en existe souvent une autre ordinairement sourde et continue, qui augmente lorsqu'on vient à presser sur les faisceaux musculaires atteints de rhumatisme, ou à certaines heures du jour et pendant la nuit. On donné le nom de rhumatisme névralgique à cette forme de rhumatisme dans lequel les douleurs ont une très -grande intensité et s'accompagnent d'élancements qui imitent assez bien ceux de la névralgie, s'exaspèrent comme elle à certaines époques de la journée et de la nuit, mais ne suivent aucun trajet bieu déterminé et distinct que l'on puisse rapporter à des rameaux nerveux. Quelquefois le malade éprouve un sentiment de froid : ce n'est pas à cette sensation, comme le disent à tort quelques auteurs, qu'on doit attribuer l'expression de fraîcheur consacrée dans le langage vulgaire pour désigner le rhumatisme, mais bien plutôt au froid qui en e.st la cause la mieux démontrée; d'autres fois il existe une sensation de serrement, de déchirement ou de chaleur dans toute la masse musculaire.
La partie du tégument qui couvre le muscle endolori offre une température plus élevée. Il n'y a ni tuméfaction , ni rougeur appréciable (MM. Chomel et Requin , ouvr. cité , p. 20).
La mobilité est un caractère commun aux rhumatismes articulaires et musculaires. Il se transporte facilement d'un muscle sur un autre, situé dans le voisinage ou très-éloigné du point primitivement affecte. Lorsqu'il est aigu, il parcourt ainsi successivement plusieurs parties de l'appareil locomoteur, et se termine en deux ou trois jours dans son premier siège. A l'état chronique il a plus de fixité, et ressemble sous ce rapport au rhumatisme mono-arlicu-
RHU — 406 —
laire; il persiste opiniâtrement pendant plusieurs semaines, quelquefois plusieurs mois , dans les muscles, où il fiûitpar prendre, en quelque sorte, droit de domicile. C'est ce que l'on observe, par exemple, dans les régions fournies de muscles nombreux et épais, à la région lombaire, à la hanche, à l'épaule et au cou.
Les symptômes généraux sont peu nombreux. Quand la maladie revêt la forme aiguë, il se manifeste parfois un frisson , de la chaleur générale et de la fièvre pendant quelques heures sans qu'il y ait aucune inflammation articulaire concomitante. Ces symptômes manquent complètement dans le rhumatisme musculaire chronique et peu douloureux, et dans celui qui offre les mêmes caractères après avoir sévi pendant quelque temps à l'état aigu. M. Ferrus dit que, quand le rhumatisme musculaire s'étend sur une assez grande surface, ou même lorsque, étant as^ sez limité, la douleur ressentie par le malade est trèsviolente, il existe en même temps un mouvement fébrile (art. cité, p. 577).
Si les muscles endoloris concourent à l'accomplissement d'une fonction importante, la gêne que celleci éprouve peut amener des troubles dans la nutrition générale, mais seulement après un temps plus ou moins long, et encore ces effets sont-ils assez rares.
Marche ; durée du rhumatisme. — Le rhumatisme des muscles affecte plus souvent la forme aiguë. Il peut rester à ce dernier état pendant quatre à cinq semaines ou n'avoir qu'une durée éphémère, de quelques jours , par exemple ; d'autres fois, il persiste pendant des années entières et produit alors quelques-unes des altérations anatomiques que nous avons précédemment indiquées.
Complications. — GuUen a signalé la coïncidence fréquente du rhumatisme des muscles avec celui des jointures. 11 pensait que « l'affection des fibres contractiles donne lieu aux douleurs de s'étendre d'une articulation à l'autre ( Elém. de méd. prat., 1. 1, p. 416, in-8" ; Paris, 1819). Stoll, Sydenham ont également noté cette coïncidence qui est commune, surtout dans le rhumatisme articulaire chronique; 1 affection des muscles revêt la même forme en pareille circonstance. Quelquefois les deux affections ne sévissent pas dans le même moment : l'une succède à l'autre. On a trouvé dans cette coïncidence une preuve que la nature des deux affection est la même.
Une autre complication plus rare est la névralgie; celle du nerf sciatique a été observée plus communément que toute autre. Le rhumatisme viscéral peut aussi compliquer le rhumatisme musculaire. Quant aux affections du cœur et de son enveloppe, elles dépendent de rarthri'e aiguë ou chronique qui a existé à une certaine époque.
Causes. — Elles sont le;- mêmes que pour l'arthro-
RHU
rhumatisme. Nous rappellerons seulement que l'influence du froid sur le développenrent du rhumatisme musculaire est plus évidente que pour la première affection. Souvent il suffit qu'un homme fort, bien constitué et n'ayant jamais eu de rhumatisme articulaire, reçoive l'action d'un air froid et humide , soit mouillé , ou soumis à un courant d'air, pour que la partie du corps qui a été exposée au refroidissement soit atteinte de rhumatisme. Les meilleurs esprits s'accordent à reconnaître l'influence incontestable de celte cause.
Les sujets qui ont eu déjà une ou plusieurs attaques d'arthrite rhumatismale sont plus exposés que d'autres à contracter le rhumatisme musculaire. Les attaques antérieures semblent jouer le rôle de causes prédisposantes, et l'impression accidentelle du froid sur telle ou telle partie du corps, le rôle de cause occasionnelle ou déterminante.
Nature du rhumatisme musculaire. — Il n'y a de commun entre le rhumatisme articulaire et le musculaire que le nom. En effet, quoi de plus dissemblable que ces deux maladies? le rhumatisme articulaire est une phlegmasie aiguë, violente, caractérisée par l'accroissement de la fibrine, et par tous les symptômes qui appartiennent aux inflammations les plus tranchées. Les altérations articulaires sont également caractéristiques, soit dans la forme aiguë, soit dans la forme chronique; la marche , la durée et les complications phlegmasiques qui ne sont que l'extension "du rhumatisme déposent aussi en faveur de l'origine tout inflammatoire de l'arthro-rhumatisme.
Dans le rhumatisme musculaire, on ne trouve point les symptômes locaux et généraux qui sont communs à toutes les phlegmasies; point de chaleur, de rougeur, de tuméfaction, point de fièvre, ni d'élévation de la température cutanée; une douleur continue et exacerbante qui a les caractères d'une névralgie, voilà tout ce que Ton observe. Les altérations anatomiques sont nulles. Les complications phlegmasiques ne s'y montrent pas davantage, et l'on n'observe jamais ces inflammations des viscères intérieures qui sont un argument de plus en faveur de l'origine phlegmasique du rhumatisme articulaire.
Les différences qui existent entre ces deux rhumatismes sont donc aussi tranchées qu'elles peuvent l'être dans deux états morbides aussi opposés. On a cru pouvoir les effacer en disant que : 1° le rhumatisme musculaire se montre chez des sujets actuellement ou antérieurement atteints d'arlhro - rhumatisme; 2° et que l'action du froid produit l'une et l'autre affection. Il est facile de repousser ces arguments qui n'ont aucune valeur et qui se résument en un seul. En effet, le froid extérieur peut très-bien déterminer un rhumatisme musculaire ou articulaire bien
RHU
RHU
que les deux maladies soient de nature très-différeole. Ne voyons-nous pas cet ageot produire tantôt une pneumonie, tantôt une névralgie, ou une congestion bémorrhagique, etc.? Des maladies très-différentes procèdent souvent decauses identiques, et si lerhumatisme musculaire accompagne fréquemment l'articulaire, c'est que le froid, en agissant sur les muscles et sur les tissus séreux, détermine dans les uns de la névralgie, dans les autres une phiegmasie.
Nous avons prononcé le mot névralgie dans le parallèle que nous venons de tracer entre les deux espèces de rhumatisme : c'est qu'en effet le rhumatisme musculaire en a tous les caractères, ainsi que Ta très-bien démontré M. Roche dans le passage suivant que nous ne ferons que transcrire : « Les affections que les auteurs ont décrites sous le nom de rhumatisme nerveux, telles que le lumbago, les douleurs vagues qui occupent les membres dans leur continuité, et l'hémicrânie, nous paraissent être réellement de nature nerveuse; ce sont de véritables névralgies. Ce qui le prouve, c'est qu'elles ne sont jamais accompagnées de gonflement ni de rougeur; qu'elles ne provoquent aucune réaction sympathique; que la pression, loin de les accroître, les diminue le plus communément, enfin qu'elles sont intermittentes et vagues. Elles ont, en un mot, tous les caractères des névroses et n'offrent aucun de ceux des phlegmasies. 11 faut donc cesser de donner à ces maladies le nom de rhumatisme, ou bien il faut ne plus l'appliquer à l'arthrite rhumatismale. Tant que l'on confondra ces affections, 1 histoire des unes et des autres sera nécessairement vague et confuse. Ce n'est qu'en les étudiant isolément qu'on pajviendra à dissiper l'obscurité qui couvre encore, en partie, leur diagnostic. 11 en est de même de rinflaramation des muscles » (Roche, Dictionn. de niéd. et de chir. prat. ^ t. m, p. 458, art. Arthrite).
M. Gaudet, cherchant à pénétrer la nature du rhumatisme des parois ihoraciques, dit qu'il le croit à la fois musculaire et fibreux et non de la nature des névralgies, 1** parce qu'il se déve'oppe là où il y a des fibres charnues ou aponévroliques; 2° parce qu'il chemine le plus souvent suivant le trajet des fibres musculaires et tendineuses; 3^^ enfin, parce qu'il suit des trajets qui ne correspondent pas à des nerfs connus» [Recherches sur le rhumatisme des parois thoraciques; Gazel. médic, p. 229, 1834). Toutes ces objections , loin de renverser l'opinion de ceux qui voient dans le rhumatisme musculaire une névralgie des ramuscules nerveux, ne font au contraire que la confirmer; si le rhumatisme ne suit pas de trajet bien déterminé, c'est précisément parce que Yatmosphère nerveuse , vers laquelle aboutissent les filets nerveux les plus déliés, se trouve dans toutes les parties des muscles.
Nous ajouterons que le rhumatisme musculaire .se dissipe sans laisser aucune trace de son passage ; que les cas de suppuration appartiennent à l'inilammation du tissu celluleux intra-fibrillaire ; que le sentiment de déchirement, d'élancements qui existe dans le rhuuiatisme musculaiie se retrouve dans la douleur intermittente de la névralgie; qu'il y a, en outre, dans ces deux maladies, une douleur continue , plus sourde, accompagnée d'un sentiment de constriction, de contusion, etc.; que ces deux sortes de douleurs, qui coexistent souvent, font qu'on a beaucoup de peine à distinguer la névralgie du rhumatisme des muscles; qu'enfin ces deux affections se compliquent et se succèdent l'une à l'autre très-fréquemment et qu'elles cèdent très-bien aux sels de morphine appliqués sur le derme dénudé, et au sulfate de quinine. Ce que nous dirons plus loin des rhumatismes viscéraux est aussi en faveur de l'origine toute névralgique du rhumatisme musculaire. M. Gruveilhier n'hésite pas non plus à considérer cette affection comme une névralgie; il fait remarquer que les douleurs musculaires ont la plus grande analogie avec celles qu'excitent les affections de la moelle, des rameaux nerveux. La seule différence qui existe entre les douleurs rhuniritisniaies et les névralgiques, c'est que celles-ci suivent un trajet bien déterminé , parce que les branches des nerfs sont plus isolées et plus volumineuses, tandis que ce sont les fibrilles nerveuses les plus ténues et s'irradiant dans les muscles qui sont le siège de la douleur, dans le rhumatisme.
Le rhumatinne musculaire, qui mérite bien le nom de myodinie (f;.u?, muscle, etoù'uvyi, douleur) qu'on a proposé de lui donner, est donc, à bien dire, la névralgie des muscles, et doit prendre place, dans les nosographies, à côté des névralgies, loin du rhumatisme articulaire, avec lequel elle n'a d'autre rapport que le nom et qui appartient désormais à la grande classe des phlegraasies. De même que la phiegmasie des membranes séieuses articulaires peut envahir les séreuses qui recouvrent les viscères intérieurs (endocardite, pleurésie), de même aussi la myodinie peut avoir son siège dans les muscles extérieurs et dans les muscles viscéraux.
Traitement. — Le traitement préservatif est exactement le même que celui du rhumatisme articulaire.
Le traitement cura t if cou s,h[e, surtout dans l'emploi des agents thérapeutiques que nous avons déjà étudiés [\Q^. Rhumatisme articul. chronique^. 11 en est seulement quelques-uns sur lesqu(;ls nous devons insister plus spécialement.
Si le rhumatisme est léger, on se contente d'appliquer sur la région qu'occupent les muscles endoloris des linges très-chauds ou des cataplasmes émollients, arrosés de laudanum ou d'une huile narcotique. Un
RHL
RUL
fcrtftnie, ^oà Tob nfppiE fR païuot ks troKS Mnen ^ i«Bt se readbe 4aBs les ■■sdo affiodés (cxlr. des joan. UÊtr^ u Gm^tU m^édi- €mle, ^ 3d6, 1S3I ,ct paç. 120, 1834).
Oa a Miig niPBit les frictioBS ■uuakMu (wo\. ), les ifflicili<«y 4e cjimc âe M^ctTasigeà TiBlcnev db col.
, 4e rxMil, de ropÎMi et 4a okMâ».
Gk. 2. Zl« fiuMOsHe ^ef éifferrmU dm corps^ — Ekmmmtitmr de Im iéU;
épiaéMÛem; gfmvedo. — U fcm, oeoipcr ie et alors les de h doBlev lon^lls meoem
lonfilk fiMt ■■iluir les
LlmprasàM db &«d sv la lâe c est la casse er£u»e de ce aal, fn u'a:- Sedkt caere «ae des sqefs fn oai ca d^ d*aatrc> et Ififâa oMieiHeat pour de £Mre afpfifaer des sngsKs an ctdoTÎèrelesaRilles^ctsîoe Baycaaapasi de £iire raser la lâe et d'y aettre des
firaîd les fifcafli da crâae, oa les
froides (oawr. dlé,^ 43).
(ifai^ leupaal), le -asKler^ks pià7e«dk.s. Les de la ■ârfceire dewîcaaeat alors très»
est CHfécfaée, et si le
s'affedcr.
des u^ièiH, da elohe de Fcil, Ai P^aryax.
derinaaitîflKiAa.
s'aaaoaoe fu aae èfsfka^ mmwtmt
LaiTwhnar ifoeaseda pkaryaxct de
des mmtrirt dm eom am torUcoUs
lors, WrtÊOÊ, eoUmmi). — Le riiaMfisMe Cf t
laldaaae iea à aa
àraidedcsfaebilest
£«ie de ramnaiM la aalare et le si^ de la aa-
bdie.LatàeatdaBSsapaâlioaBalarclle,oa bien
et ieaiati vers Taae oe Fautre
; le mhdr coasene alors aae de ces alii-
^BUid il dÊKnktt à ea dkàmçtr et à Ciire
ir lesinrlfrda coa, iléproai^ aae doalcar
nês-vive. Les
les Basdcsaat plaeés daas le relaie plas couplet et la lâe biea laalfaye, la doaleai reseatie par les
, rcrs la Sa de h
RHU
RHU
et pendant la nuit , lorsque les malades réveillés ne font aucun mouvement , ils éprouvent dans les muscles et à la partie postérieure du cou une sensation de serrement, de déchirement, et quelquefois des élancements très-douloureux. Souvent la douleur se manifeste avec une violence qui fait pousser des cris aux malades; elle a tous les caractères d'une douleur névralgique, mais ne suit aucun trajet bien déterminé. Lorsqu'elle revêt cette forme, elle s'exaspère souvent à certaines heures du jour, ou revient avec une certaine régularité tous les soirs ou pendant la nuit. 11 ne faut pas confondre cette exacerbation intermittente avec le redoublement des douleurs que produisent les mouvements involontaires auxquels le malade se livre durant le sommeil.
Lorsque le rhumatisme a son siège dans les muscles destinés à mettre la tête dans la flexion et la rotation, la tête est fortement inclinée du côté malade, parce que les muscles opposés et congénères restés sains sont les seuls qui se contractent; les muscles affectés, au contraire, sont dans le relâchement à cause de la douleur que la moindre contraction ne manque pas de ramener. Si ce sont les extenseurs qui sont plus spécialement affectés, la douleur se manifeste surtout au moment où le malade veut relever sa tête. Dans tous les cas, il meut |e tronc tout d'une pièce pour se tourner vers les objets qu'il veut voir, et Tattitude qu'il prend alors est un signe excellent de la maladie.
On peut confondre le rhumatisme des muscles du cou avec «toutes les affections qui peuvent amener l'inclinaison et la rotation de la tête , à laquelle le torticolis donne lieu. Une contraction énergique des muscles du cou , ou une violence extérieure, en amenant quelques déchirures fibrillaires , occasiouneut un torticolis qui nous paraît aussi distinct du rhumatisme que la rupture du tendon d'Achille est distincte du rhumatisme de la jambe. Les affections avec lesquelles il est plus facile de confondre le torticolis sont les contractures musculaires produites par une méningite cérébro-spinale ou spinale seulement, ou bien encore par une myélite commençante. Nous avons vu trois cas de ce genre : dans l'un d'eux , le malade était atteint de rhumatisme articulaire, ce qui rendait le diagnostic plus difficile. Dans la méningite spinale, la contracture est plus particulièrement limitée aux muscles delà partie postérieure du cou, et la flexion de la tête douloureuse et difficile, quelquefois même il y a un peu de renversement. 11 est rare d'ailleurs que la contracture ne descende pas plus bas, et ne s'étende pas à la région dorsale. Si la contracture était rhumatismale, comme on l'a observé dans quelques cas, la forme chroni(|ue et la longue durée qu'affecterait la maladie mettraient sur la voie du diagnostic. S'il y
avait paralysie des muscles du cou , la tète pourrait être placée sans douleur dans toutes les positions et sans qu'on aperçût aucune contracture.
La névralgie des rameaux nerveux qui se distribuent aux muscles du cou ne produit pas le changement de direction que présente la tête dans le torticolis. Nous ne ferons qu'énumérer quelques autres affections que l'on ne peut confondre avec le rhumatisme des muscles du cou, si Ton apporte quelque attention dans la recherche des causes qui ont amené la maladie. Les engorgements des glandes cervicales, les déviations du rachis, les cicatrices vicieuses, déterminent un torticolis dont la nature est facile à déterminer.
Le torticolis reconnaît pour cause évidente l'action directe du froid sur le cou. Il se montre au m.oment du réveil chez les personnes dont le cou s'est refroidi pendant le sommeil, ou bien chez ceux qui, après avoir fait une longue marche ou un exercice fatigant, ôtent leur cravate et reçoivent ainsi le contact d'un air plus ou moins frais. Les hommes sont plus exposés que les femmes à contracter le torticolis. 11 récidive plus souvent peut-être que le rhumatisme des autres parties du système musculaire.
Les règles de traitement que nous avons tracées pour tous les rhumatismes musculaires sont applicables au torticolis. Les applications de sangsues ou mieux encore de ventouses scarifiées, de cataplasmes émollients très-chauds et arrosés de laudanum deSydenham, réussissent très-bien à enlever la douleur. On y parvient encore à l'aide de cataplasmes sinapisés ou de sinapismes que l'on promène sur toutes les régions du COU; un bain pris très-chaud aide à la solution de la maladie. Lorsqu'on a recours à ce moyen , qui doit toujours venir en aide à la médication locale, on administre des boissons chaudes et faiblement aromatiques , afin d'exciter une douce diaphorèse.
Si le rhumatisme était accompagne de douleurs très-vives , on donnerait quelques centigrammes d'opium. On pourrait prescrire, en pareille circonstance, le sulfate de quinine, qui aurait pour effet de diminuer ou de faire disparaître la douleur. Cette médication, que nous avons employée avec succès dans le torticolis très-douloureux, présente surtout de grands avantages quand la douleur a quelque chose de névralgique, et s'exaspère à certaines heures de la journée; nous sommes parvenus à arrêter immédiatement, par l'usage du sel de quinine, des torticolis qui duraient déjà depuis plusieurs jours. Ce traitement convient encoie lors même que la douleur n'est qu'irrégulièrement intermittente.
liliumalisme musculaire des parois tlioracitjucs; plcurodfnic. — Ce rhutnatisme est caractérisé par une douleur variable dans son intensité, sic{;canl en un ou plusieurs points de la paroi peC'»
RHU
RHU
(orale, et augmentant par les mouvements respiratoires.
Siège. — La douleur rhumatismale affecte le plus ordinairement un des côtés de la poitrine : M. Gaudet, à qui on doit une excellente description de la pleurodynie, pense qu'elle est beaucoup plus fréquente à gauche qu'à droite {Recherches sur le rhumatisme des parois thoraciques ; Gaz. méd., p. 225, 1 834). Le rhumatisme occupe tantôt une grande partie du muscle grand pectoral, ou seulement ses fibres d'insertion sur les côtes ou sur l'extrémité externe de la clavicule, etc., tantôt les digitalions du grand dentelé; ou bien il se fixe en arrière sur la région dorso-cervicale vers l'attache acromiale du trapèze et du deltoïde ; sur les fibres du grand dorsal , le trapèze et les muscles de la région scapulaire; en un mot, il n'est pas un seul muscle superficiel ou profond qu'il ne puisse atteindre : ceux que nous avons indiqués d'abord sont affectés plus souvent que d'autres. On voit enfin Je rhumatisme pecloral s'étendre aux muscles du cou et de la paroi abdominale, aux grand et petit oblique, et à l'aponévrose de l'abdomen.
ht'^sjrmptômes locaux sont la douleur et la gêne des mouvements musculaires. La douleur varie dans son siège et dans son intensité. Le plus ordinairement elle .se manifeste vers la partie latérale et inférieure de la poitrine, aux environs du mamelon, ou dans une étendue considérable de la région mammaire. La pleurodynie se montre aussi en arrière dans les lieux que nous avons indiqués, et qui correspondent exactement à la disposition anatomique de certains muscles.
La douleur est tantôt très- vive et semblable à celle que déterminent la pleuro-pneumonie et la pleurésie, tantôt elle est vague, sourde , et le malade est obligé de la chercher, enquelquesorte, pour pouvoir en indiquer le siège. Elle prend toujours une plus grande intensité quand le malade fait une inspiration profonde et forcée , quand il tousse, ou redresse la paroi thoracique. Aussi a-t-il soin de respirer doucement et avec précaution, afin de restreindre autant que possible la contraction musculaire; c'est aussi dans le même but qu'il cherche, en se serrant avec la main , ou par la position qu'il affecte, à empêcher les mouvements de la poitrine. Oti dit que le décubitus sur le côté endolori est pénible pour les malades, et augmente la douleur, que celle-ci devient plus forte et plus distincte quand on presse sur la paroi thoraciquc ; mais ces symptômes .sont très- variables. M. Gaudet pense que la pression peut très-bien .servir pour localiser la douleur et en mesurer exactement l'étendue ( mém. cit., p. 227). La paroi costale se dilate moins du côté malade que du côté sain; la respiration est petite, incomplète, et empêchée, à chaque insîant, par la douleur, lorsque l'ampliation du thorax dépasse une
certaine limite. Le malade alors exhale une plainte et suspend immédiatement les mouvements respirateurs. H y a d'autres signes négatifs , que nous ferons connaître plus loin (voy. Diagnostic).
Au moment où le rhumatisme se développe, quelques sujets éprouvent des frissons , de la fièvre, de l'agitation , de l'insomnie, de la céphalalgie , de la courbature et un malaise général , et en même temps paraît la douleur. M. Gaudet dit l'avoir vue occuper d'abord toute la région antérieure du thorax , et produire une gêne douloureuse , que les maladescomparaient àcelle qui résulterait d'un plastron ou d'une cuirasse placés sur le devant de la poitrine. D'autres fois la douleur s'étend à fintervallc des omoplates, à la colonne vertébrale, d'où elle jette des prolongements vers les côtes du thorax (mém. cité, p. 226).
Il est rare que le mouvement fébrile qui s'est manifesté au début persiste plus tard; la pleurodynie simple ne trouble pas la circulation. Quelquefois on observe une disposition très- marquée à la transpiration. Le rhumatismedes parois thoraciques abandonne son siège primitif pour en prendre un autre, ou bien pour s'étendre à d'autres portions du système musculaire qui n'avaient pas été encore envahies. Pour peu qu'il soit léger, il se dissipe après quelques jours de repos, ou à l'aide d'un traitement très-simple; mais le plus ordinairement il constitue une affection douloureuse et persistante qui force les sujets à réclamer les secours^le la médecine. Le mal a une grande tendance à récidiver, et il est assez commun de voir revenir dans les hôpitaux ou à la consultation du Bureau central, desmaladesqui avaient été entièrement débarrassés de leur pleurodynie par les ventouses scarifiées el les bains. La récidive est occasionnée par l'exposition du corps au froid, et surtout par la fatiguemusculaire que ne manquent pas de ramener les professions auxquelles se livrent les ouvriers.
La pleurodynie rhumatismale est compliquée quelquefois de bronchite catarrhale; quelques auteurs on t voulu voir dans la bronchite concomitanie une sorte de rhumatisme des bronches. Lorsque le rhumatisme est ainsi compliqué, il y a de la fièvre, de la courbature et des sueurs. 11 est trè.s-rare que le rhumatisme musculaire du thorax s'accompagne d'endocardite, de péricardite, de pleurésie ou de pneumonie. Cependant il faut surveiller attentivement les sujets chez lesquels la douleur de côté persiste pendant longtemps et chez lesquels on voit se développer de la gêne dans la respiration. L'auscultation et la percus.sioa révèlent parfois l'existence d'un épanchement pleural développé d'une manière sourde et insidieuse. M. Gaudet a observé chez un malade une constrictioa laryngienne et des irradiations douloureuses dans la continuité du bras gauche. 11 rapporte ces acci-
RHU
dents à un^ affection des fibres charnues du cœur.
Diagnostic. — La sonorité normale du thorax, la netteté du murmure vésiculaire qui est seulement un peu affaibli , l'absence de toux , d'expectoration , de fièvre, sont des sig^nes nég^alifs qui empêchent de confondre la pleurodynie avec les affections du parenchyme pulmonaire et de la plèvre. On a dit que le son pectoral était moins clair que dans l'état sain (Gaudet, mém. cité, p. 227); cette assertion est inexacte. Sans l'auscullation et la percussion, le médecin serait fort embarrassé pour asseoir son diagnostic. La péricardite peut en imposer pour une pleurodynie à cause de la douleur locale; mais l'intensité de la fièvre, l'existence de bruits anormaux à la région du 'cœur, la matité, la dyspnée, etc., n'appartiennent qu'à la péricardite. On peut confondre la névralgie intercostale avec la pleurodynie; cette méprise a eu lieu un grand nombre de fois à l'époque où l'on ne connaissait que très-imparfaitement cette névralgie. Elle se reconnaît à une douleur lancinante qui suit exactement le trajet d'un des nerfs intercostaux ; outre cette douleur par accès , par élancement, il en existe une autre conlinue et qui occupe deux ou trois points isolés qui correspondent aux lieux par lesquels entrent et sortent les rameaux nerveux qui se distribuent aux muscles et à la peau. La pression sur la gouttière vertébrale dans le point où le nerf intercostal prend naissance, détermine une douleur vive qui suit le trajet du nerf.
La pleurodynie rhumatismale est très-commune chez les adultes qui sont exposés par leur profession à toutes les intempéries de l'air et à des causes nombreuses de refroidissement : aussi est-elle très-fréquente dans la classe ouvrière qui afflue dans les hôpitaux. 11 est rare que les malades qui viennent s'y faire traiter n'aient pas subi déjà plusieurs atteintes de ce rhumatisme musculaire.
11 ne faut point abandonner à elle-même la pleurodynie intense parce qu'elle donne lieu à des pleurésies subaiguës ou chroniques. Les moyens qu'il îaut mettre en usage sont les applications de ventouses ou de sangsues, de cataplasmes ém.ollients, les bains chauds et les boissons diaphorétiques.
Rhumatisme des parois abdominales. — Les symptômes qu'il détermine et dont M. Genest a publié une bonne description {Beck. sur quelq. cas de rhum, des parois abdom. qui peuvent être confondus avec la péritonite générale ; Gaz. méd., p. 730, 750, 772; 1832) consistent essentiellement dans une douleur qui est surtout prononcée et très-vive lorsque le malade fait quelques efforts pour se remuer dans son lit ou pour se mettre sur son séant; il reste couché sur le dos, évitant avec soin toute e>pcce de mouvement. La douleur occupe toute la partie antérieure de l'abdomen et s'étend
même vers les muscles qui recouvrent les dernières côtes et la partie antérieure de la poitrine. Elle augmente lorsqu'on vient à presser -sur les parois abdominales; elle est continue, dit M. Genest, et cependant offre de temps en temps de très - forts paroxysmes sous forme d'élancements, mais non de coliques. Une douleur spontanée, très-aiguë, augmentant par la pression et surtout par les mouvements .flui exigent la contraction des muscles abdominaux, constitue le meilleur signe de la maladie.
La péritonite est la seule maladie avec laquelle on peut confondre le rhumatisme. Les vomissements, la fièvre, la soif et les symptômes généraux qui sont si constants dans la péritonite manquent complètement dans le rhumatisme; la douleur abdominale causée par la pression est aussi beaucoup moins vive que dans la péritonite. M. Genest pense que le rhumatisme des parois abdominales a été souvent pris pour des péritonites survenues après l'accouchement. Cet auteur considère Tétat puerpéral comme une cause de rhumatisme; le sexe féminin est aussi pour lui une sorte de prédisposition.
Le rhumatisme des parois du ventre pouvant donner lieu à une péritonite, et étant plus tenace que d'autres rhumatismes, il est nécessaire d'employer dès le début un traitement énergique. Des applications plus ou moins répétées de ventouses ou de sangsues, de cataplasmes laudanisés, les bains, l'opium , constituent les principaux agents de la médication qu'il faut mettre en usage. On trouve dans l'emploi des vésicatoires une dernière ressource à laquelle on peut recourir avec succès.
Rhumatisme des muscles de la région dorsolombaire ; lumbago. — ^ On ne doit designer sous ce nom que le rhumatisme qui affecte les muscles des gouttières lombaires. C'est à tort que l'on a rattachéau lumbago les douleurs lombaires qui proviennent de la rupture dequelques fibrilles musculaires, on delà distension violente des ligaments chez des sujets qui se sont livrés à quelques efforts musculaires considérables. Les douleurs qui ont leur siège sur les apophyses épineuses ou sur le milieu du sacrum appartiennent, dit-on, au rhumatisme des ligaments du périoste et des vertèbres. On comprend que cette dernière distinction est bien souvent illusoire, et ne repose d'ailleurs que sur une supposition qui aurait besoin d'être appuyée par de nouvelles observations.
Le lumbago est caractérisé par une douleur vive occupant les masses charnues considérables qui remplissent les deux gouttières lombaires, ou l'une d'elles seulement. L'intensité de cette douleur est variable; tantôt elle est tellement vive que le malade ne peut faire le moindre mouvement sans pousser un cri à cause de la douleur déchirante et lancinante qu'il éprouve dans la région lombaire. Le malade alors ne
RHU
RHU
peut conserver la position verticale ; il garde le lit et il lui est même impossible de changer de situation une fois qu'il est couché, à moins qu'on ne l'aide ou qu'on ne soulève complètement son corps. Il ne peut uriner ou aller à la selle , sans qu'aussitôt les douleurs reparaissent avec une violence extrême. Quand le lumbago est moins in(ense ou que la période d'acuité est passée, la douleur est sourde, contusive, et n'empêche pas le malade de se mouvoir encore; sa démarche a quelque chose de particulier ; il meut le tronc tout d'une pièce, et quand il est obligé de s'asseoir ou de se baisser, il tient dans l'immobilité la plus absolue toute la colonne vertébrale. Quelquefois la douleur ne se manifeste que dans les mouvements de flexion ou d'extension du tronc , ou lorsque le malade fait quelque effort. Quand on presse sur les masses charnues du sacro-lombaire , on augmente souvent la douleur ; quelquefois la pression ne produit aucun effet sensible.
Le rhumatisme des reins est apyrétique; mais s'il a quelque intensité , il s'accompagne d'un mouvement fébrile très-marqué , qui , toutefois , se dissipe promptement ; dans ce cas , il existe de la chaleur à la peau , de la sueur, de la soif, de l'anorexie , de la courbature , de la céphalalgie et une agitation qui est plus prononcée pendant la nuit. Souvent le rhumatisme des lombes débute à la manière d'une affection aiguë, par des frissons et de la chaleur fébrile , et persiste à ce degré pendant un à deux jours. Les douleurs, après avoir été très-violentes et avoir contraint le malade à garder un repos absolu, perdent de leur intensité et tendent à devenir chroniques, si l'on ne parvient pas à les guérir à l'aide d'un traitement convenable. Sous !e rapport de la durée, le lumbago pourrait être distingué en aigu et en chronique; on voit eu effet ce rhumatisme se teiminer en quelques jours ou s'éterniser pendant plusieurs mois. Il faut remarquer d'ailleurs qu'il est sujet à récidiver un grand nombre de fois , et que les hommes qui en ont été atteints en ressentent de nouvelles attaques à des époques assez rapprochées ; des causes légères suffisent pour le faire reparaître. C'est ce qui fait que le pronostic du lumbago a quelque chose de plus sérieux que celui des autres rhumatismes. Sa longue durée doit aussi être prise en considération.
La méningite spinale peut produire la douleur et la contracture des muscles des lombes; mais la fièvre, les convulsions des membres inférieurs, les douleurs vives qui se répandent dans ceux-ci, et l'accroissement de la serisibilit(5 culanéc, mettront sur la voie du diagnostic. Un abcès qui se forme dans l'épaisseur des muscles sacre - lombaires s'accompagne d'une tuméfaction locale et d'un mouvement fébiilc qu'on ne relrouve pas dans le rhumalisme. Si la collection
travail morbide qui a son siège dans les vertèbres ou dans le sacrum, la recherche attentive de la cause et les symptômes locaux de la maladie feront reconnaître aisément la nature du mal. La douleur lombaire peut tenir à une maladie des reins , à un anévrysme de l'aorte abdominale, à une affection cancéreuse de l'utérus, de l'estomac ou du gros intestin , à une carie vertébrale , à une variole imminente; il nous semble que la seule indication des maladies qui peuvent simuler le rhumatisme doit suffire pour qu'on ne puisse pas le confondre avec elles.
La cause du lumbago est, comme celle des autres rhumatismes, l'action d'un air froid et humide. C'est pour avoir couché sur un Sol humide et froid , que tant de vieux militaires sont tourmentés de lumbago qui ne les abandonnent jamais. Les efforts musculaires, la fatigue, ne nous paraissent agir qu'à titre de cause occasionnelle.
On ne parvient à guérir rapidement le lumbago musculaire qu'en appliquant des ventouses scarifiées ou des sangsues sur la région lombaire ; les bains tièdes et les cataplasmes émollienls ou narcotiques forment le complément de cette médication. On peut encore recourir à l'emploi de ventouses sèches, de sinapismes plusieurs fois renouvelés. Si le lumbago revêt la forme chronique, on essaye le traitement précédent, et l'on prescrit ensuite l'application d'un large vésicatoire, de cautères ou demoxas, ou la cautérisation transcurrente avec le fer rouge. Les douches de vapeur simple ou sulfureuse, les frictions, le massage et les eaux thermales que nous avons déjà indiquées (voy. Rhumatisme articulaire chronique) peuvent rendre les plus grands j^ervices. On a conseillé les frictions avec des liniments sédatif.s, excitants, avec la térébenthine. Le malade doit s'astreindre à porter sur les reins une ceinture de flanelle , ou une peau de lièvre , de cygne, etc.
Rhumatisme des membres. — Les muscles des membres ne sont pas tous également disposés à subir les atteintes du rhumatisme ; ceux qui en sont le plus fréquemment affectés sont en général les muscles les plus rapprochés du tronc et les plus épais, le deltoïde, les fessiers , les biceps et triceps du bras et de la cuisse. On a dit aussi que les muscles des régions externes étaient plus souvent atteints que ceux de la région interne, les muscles superficiels plus souvent que les muscles profonds. On voit le rhumatisme sévir sur les deux membres d'un même côté ou même sur les quatre membres (Ferrus , art. Rhumatisme du Dicl. (le méd., 2*" édit., p. 584).
La douleur pendant la contraction des muscles rhumatisants est le seul symptôme de la maladie; il n'existe ni gonflement, ni rougeur, ni chaleur ap-
purulenle se dévelopj)e jeuîcment par l'effet d'un | préciablcs. La pression détermine une augmentation
RHU
dans la douleur et fait reconnaître le siège précis qu'occupe le rhumatisme. 11 se déplace aisément, et Je malade qui s'est endormi avec une douleur trèsforle dans les muscles extenseurs, la retrouve le lendemain à son réveil dans les fléchisseurs. Souvent Je rhumatisme musculaire s'associe à l'arlhro-rhumatisme; il siège dans des points si rapprochés de Tarticulation que l'on a quelque peine à les distinguer l'un de l'autre.
Une maladie qui peut facilement en imposer pour un rhumatisme des membres est la névralgie; le trajet que suit la douleur qui correspond très-exactement aux branches d'un nerf, indique aisément la nature et le siège de l'affection névralgique; dans celle-ci d'ailleurs la douleur est indépendante de la contraction des muscles, tandis qu'elle devient trèsvive sous cette influence , quand la maladie est un rhumatisme.
Les douleurs musculaires souvent très-vives que ressentent les malades atteints de myélite ou de méningite rachidienne , simulent les douleurs rhumatismales ; celles-ci ne sont point aussi générales que dans les deux premières maladies , qui produisent en outre de la contracture et des phénomènes convulsifs dans les deux membres.
Les femmes hystériques ont, après leurs attaques, ou même à d'autres époques , des douleurs très-vives dans les muscles des membres. Nous avons en ce moment sous les yeux une jeune femme hystérique chez laquelle nous avons observé plusieurs fois des douleurs augmentant par la pression et par le mouvement , et qui occupaient le muscle triceps fémoral de la cuisse droite. Cette douleur, qui s*est manifestée dans ce muscle et dans d'autres régions, à différentes reprises, est indépendante de toute attaque hystérique, mais coïncide avec des migraines, des palpitations, del'étouffement, en un mot avec des troubles nerveux qui ne permettent pas de la confondre avec la douleur rhumatismale.
Les douleurs musculaires auxquelles l'intoxication saturnine donne lieu ont tous les caractères d'une névralgie qui pourrait cependant en imposer pour un rhumatisme. Le mouvement des membres ne cause aucune douleur dans l'affection saturnine. La recherche de la cause spécifique, les signes de la cachexie saturnine, et l'efficacité des purgatifs, des bains sulfureux et des médicaments à l'aide desquels on combat les maladies produites par le plomb, sont autant de données qui serviront à asseoir le diagnostic différentiel.
La syphilis détermine dans la continuité des membres des douleurs que l'on pourrait rapporter à une affection rhumatismale. Mais le malade atteint de syphilis a été affecté, à une époque plus ou moins éloignée, de syphllide ; il présente encore actuelle-
ment des ulcérations à la gorge, de l'ozène, on un amaigrissement qu'on ne trouve pas dans les rhumatisme; souvent les os présentent un gonflement notable; enfin les premières doses d'un médicament antisyphilitique amènent une amélioration très-rapide.
Rhumatisme de la peau; dermalgie rhumatismale. — M. Beau a décrit sous ce dernier nom le rhumatisme cutané dont il a observé plusieurs exemples [Note sur les dermalgies , etc., in Arch génér.de méd., 3^ et nouv. série, t. xii, p. 120; 1841). Lazerme est, suivant M. Beau, le seul qui fasse mention de ce rhumatisme {Curationes morborum ^ t. u). La description que nous allons présenter est empruntée entièrement au mémoire publié par le premier de ces deux auteurs.
La maladie est caractérisée'par une douleur qui peut avoir son siège dans tous les points de la peau , à la tête, au tronc et aux membres ; la tête et les membres en sont plus souvent affectés que les autres parties. La dermalgie occupe 3 à 4 centimètres carrés, plus rarement toute la peau.
La douleur est continue ou intermittente, et présente souvent ces deux caractères à la fois. La douleur continue a une intensité variable, et occasionne un fourmillement semblable à celui que produirait le contact d'une toile d'araignée, ou un sentiment pénible de cuisson et de chaleur comme si le derme était à nu. Le contact des vêtements et des couvertures, la pression opérée avec les doigts augmentent la douleur continue et ramènent la douleur intermittente; quelquefois celte dernière cesse lorsqu'on presse fortement sur la peau.
La douleur intermittente a le caractère des névralgies; elle est vive, lancinante, semblable à une raie de feu, ou à celle que déterminent une piqûre ou une décharge électrique. La coloration, la température de la peau, n'ont rien de remarquable; le tégument externe se couvre de sueur ou reste entièrement sec. M. Beau a vu trois fois le rhumatisme de la peau s'accompagner d'un état fébrile.
La durée du mal varie d'un jour à deux semaines. Il se déplace , mais beaucoup moins brusquement que le rhumatisme ; ce qui tend à rapprocher la dermalgie des névralgies bien plus que du rhumatisme. «Le déplacement est graduel et ressemble plutôt à celui de l'érysipèle que l'on appelle ambulant » (Beau , mém. cité, p. 124). La dermalgie alterne avec le rhumatisme des muscles, des jointures, des cordons nerveux. Elle coexiste souvent avec les névralgies d'un nerf bien déterminé, du sciatique par exemple.
Elle se montre plus souvent chez les hommes que chez les femmes. Elle est fréquente dans l'âge adulte et attaque exclusivement ceux qui ont été déjà affectés de rhumatisme articulaire ou musculaire. Elle se
RHU — 414 —
déclare ordinairement après que le corps a été soumis à un refroidissement brusque, ou à l'occasion des vicissitudes atmosphériques.
La dermalgie ne peut être confondue avec le rhumatisme musculaire dans lequel la douleur est profonde , et augmente par les mouvements , ce qui n'a pas lieu dans la dermalgie. Cette dernière donne lieu à des élancements qui simulent ceux que présentent les névralgies, la seule différence consiste dans leur direction plus vague et plus irrégulière. On voit donc que la dermalgie se rapproche beaucoup des affections névralgiques. M. Beau ne doute pas qu'elle n'ait une origine toute rhumatismale. Nous partageons entièrement cette opinion , seulement nous ferons remarquer que la nature et la forme des douleurs, ainsi que les autres circonstances de la maladie, sont communes à toutes névralgies. C'est là un argument de plus en faveur de Topinion que nous avons déjà émise , et dans laquelle nous nous sommes efforcés de faire prévaloir la théorie qui veut que le rhumatisme musculaire ne soit autre chose qu'une m/odinie.
Les applications émollientes, les boissons chaudes et sudorifiques , les bains et vésicatoires volants avec application d'un sel de morphine , dans le cas où le mal résisterait, tels sont les principaux agents de la médication. On doit aussi faire porter aux malades des vêtements de laine et de flanelle , afin de prévenir le retour de la maladie.
§. IV. Rhumatisme viscéral.
On donne le nom de rhumatisme viscéral à des douleurs occupant un organe intérieur, et produites par un rhumatisme qui s'y est développé soit primitivement, soit consécutivement. Le trouble des fonctions de l'organe, la douleur, la cause supposée de celle-ci, et l'absence de toute lésion matérielle, caractérisent le rhumatisme viscéral.
On s'est demandé si tous les organes indistinctement pouvaient être le siège du rhumatisme. Les uns répondent qu'il ne peut se développer que là où existe du tissu musculaire ou fibreux (MM. Chomel et Requin, ouvr. cité, p. 374); les autres assurent qu'aucun tissu n'en est exempt. Mais parmi ies auteurs qui ont soutenu ces diverses opinions , il en est qui confondent volontairement le rhumatisme et la goutte; ce qui rend toute discussion impossible quand on la place sur un pareil terrain. La goutte s'accompagne fréquemment d'accidents sérieux du côté des reins (gravelle), de l'estomac et des intestins; la cause toute spéciale qui provoque de tels phénomènes doit les faire distinguer de ceux qui accompagnent le rhumatisme viscéral; celui-ci est une névrose, qui est entièrement distincte, suivant nous, des altérations phlegmasiques que le rhumatisme articulaire et la goutte déterminent souvent dans les viscères.
RHU
Nous définirons donc le rhumatisme viscéral, une douleur névralgique, d'origine dite rhumatismale, et accompagnée de troubles fonctionnels, pouvant affecter tous les organes dans la texture desquels entrent les tissus musculaires et nerveux. Si l'on trouve dans la tunique séreuse de certains organes des phlegmasies qui coïncident avec des rhumatismes articulaires, la maladie ne doit plus être considérée comme un rhumatisme viscéral , c'est l'extension de la phlegmasie articulaire ou son déplacement qui amène une pareille lésion. Aujourd'hui on n'appelle plus rhumatisme du cœur l'endocardite, la péricardite, la pleurésie ou la pneumonie qui se développent pendant le cours d'un rhumatisme. On peut donner ce nom aux palpitations nerveuses dont la cause paraît être rhumatismale, à certaines douleurs vc-. sicales, utérines, à certains troubles des fonctions du diaphragme, etc. Nous allons voir que ces rhumatismes viscéraux, qui étaient jadis si nombreux, sont. très-restreints,et qu'en résumé il n'y a, comme nous le répéterons encore, d'autres rhumatismes viscéraux que ceux qui affectent des organes musculeux , les autres étant des phlegmasies rhumatismales ou des altérations diverses produites par la goutte, et dont nous n'avons pas à nous occuper ici. Les rhumatismes viscéraux sont donc les rhumatismes des muscles de la vie organique , c'est-à-dire des viscères dans la composition desquels entre le tissu musculaire. Et comme nous avons cherché à établir que le rhumatisme musculaire n'est qu'une névralgie, il en est de même du rhumatisme des viscères qui, suivant nous, n'est qu'une névralgie rhumatismale des muscles de la vie organique ^ ou en d'autres termes une mjcdiniej dont nou« avons déjà indiqué la place nosographique. Douleurs, troubles delà sensibilité et de la locomotilité de l'organe, sans autre lésion appréciable,, sans fièvre, origine rhumatismale supposée, voilà les caractères communs à tous les rhumatismes vicéraux.
Divisions. — Les rhumatismes auxquels nous a'lons consacrer des articles spéciaux sont ceux : i^du cœur; 2" du diaphragme; 3° du conduit aérien ; 4^ du canal digestif; 5^ de la vessie; 6° de l'u" térus ; nous parlerons ensuite du rhumatisme cérébral , du périoste , etc.
1" Rhumatisme du cœur. — Si Ton retranche du nombre des rhumatismes du cœur ceux dans lesquels il existe une lésion bien déterminée de l'endocarde ou du péricarde, il ne reste plus que quelques rares exemples de troubles nerveux des fonctions du cœinauxquels on puisse assigner pour cause le rhumatisme. Avant que M. Bouilland eût fait connaître la véritable nature des symptômes morbides que présente le cœur chez les rhumatisants, on ne voyait que métastase, rétrocession du rhumatisme qui allait se fixer sur le cœur, le poumon et d'autres viscères
RHU
RHU
encore. Les accidents que l'on est en droit de rapporter à un rhumatisme du cœur sont en petit nombre et leur véritable nature est environnée de ténèbres. Faut il rattacher à une affection de ce genre, la douleur, l'oppression et la gêne ressenties par quelques rhumatisants dans la région précordialeou derrière le sternum, la dyspnée, les palpitations, les lipothymies, les syncopes, l'irrégularité et Tinterinittence passagère du pouls? Si ces troubles fonctionnels sont trèsmarqués, et si, par une exploration minutieuse et attentive du cœur, on acquiert la certitude que cet organe est exempt de toute altération , on peut admettre , sans doute , que le tissu musculaire est affecté de rhumatisme, surtout quand on voit ces accidents se manifester chez un malade dont les douleurs extérieures ont disparu ou diminué d'une manière très-rapide. Du reste, jamais les palpitations rhumatismales ne déterminent l'œdème , l'hydropisie, et lorsqu'on les a observés, c'est qu'il existait déjà quelque lésion matérielle du centre circulatoire. Le rhumatisme cardiaque se dissipe avec une grande promptitude, et alors tous les accidents redoutables qui s'étaient manifestés disparaissent comme par enchantement.
La durée du rhumatisme cardiaque est ordinairement éphémère; la douleur et surtout la gêne que la maladie ne manque pas de produire pendant les contractions du cœur ne pourraient durer longtemps sans causer de graves désordres et bientôt la mort.
Si l'on soupçonnait l'existence d'un rhumatisme cardiaque , il faudrait chercher à produire une forte révulsion sur les muscles extérieurs de la paroi pectorale avec des sioapisraes, des ventouses sèches et scarifiées ; les émissions sanguines locales offriraient aussi quelque avantage. Il faut préférer à tous ces moyens l'application d'un large vésicatoire sur la région précordiale ou sur le sternum.
2" Rhumatisme du diaphragme ; rhumatisme diaphragma tique ou phrénique. — Il s'annonce par une douleur vive qui siège le long des fausses côtes et vers les points d'attache du diaphragme. II en résulte un sentiment de constriction et de gêne pendant les mouvements respiratoires qui sont douloureux, empêchés et plus fréquents qu'à l'état normal. On observe une toux sèche et fatigante, de la dysphagie et une douleur lorsque le bol alimentaire franchit l'ouverture diaphragmatique qui livre passage à l'œsophage. On a encore assigné comme symptômes à cette maladie le hoquet , le délire , le rire sardoniquc et les mouvements convulsifs xles muscles de la face. Tous ces signes appartiennent aussi à l'inflammation du diaphragme, et ne peuvent servir à diagnostiquer l'affection rhumatismale.
3° lihumatisme du conduit aérien. — En faisant une hypothèse semblable à celle que Musgrave,
Barthez et d'autres ont imaginé au sujet de la toux rhumatismale et goutteuse , il serart facile de décrire sous le nom de rhumatisme du larynx et des bronches, divers phénomènes morbides. On a attribué au rhumatisme bronchique et laryngée des aphonies, des toux, des dyspnées que rien ne pouvait expliquer. Comment distinguer ces cas de ceux dans lesquels une névrose simpie et non rhumatismale produitles mêmes effets?
4^ Rhumatisme du tube digestif. — « Le rhumatisme de l'estomac , dit M. Ferrus, semble se développer de préférence chez les femmes. Lorsque cette affection se porte pour la première fois sur cet organe , il n'est pas rare de voir survenir des accidents assez alarmants: ainsi, douleur très-vive à l'épigastre, nausées, vomissements, anxiété considérable avec un sentiment de constriction que les malades comparent au resserrement que causerait une main de fer. Ces accidents ne sont qu'exceptionnellement accompagnés de fièvre. Il n'est pas rare de voir les douleurs rhumatismales de l'estomac diminuer après le repas» (art. Rhumatisme , Diction, de méd., p. 588, 2^ édit.). Ordinairement le rhumatisme gastrique donne lieu à tous les symptômes de la gastralgie; l'expression de gastralgie rhumatismale lui convient parfaitement. En effet, on observe de la gêne, de la pesanteur épigastrique , des crampes d'estomac; il se forme une grande quantité de gaz pendant le travail de la digestion ; les selles sont rares; la sécrétioa de l'intestin paraît diminuée. Du reste, on ne peut se méprendre sur la nature des symptômes gastriques; l'absence de fièvre, de soif, de rougeur à la langue, empêche le médecin de penser à une inflammation de l'estomac.
Le traitement qui réussit le mieux consiste dans l'emploi de frictions irritantes, de sinapismes, de vésicatoires, que l'on place sur la région épigastrique. On donne en même temps des boissons aromatiques très-chaudes, telles que les infusions de sauge, de camomille, d'hysope, quelques préparations narcotiques dans lesquelles entre ropium,lesselsde morphine et le quinquina. Les bains très -chauds et les frictions pratiquées sur plusieurs points des membres, ajoutent à l'action des remèdes que nous venons d'indiquer.
Le rhumatisme de l'intestin n'est pas une affection mieux déterminée que le rhumatisme des autres viscères. Stoll appelle la dysenterie un rhumatisme de l'intestin, « non d'après une certaine analogie éloignée et par métaphore, mais dans le sens propre et naturel de ces expressions » ( Médec. prat., trad. de Mahon, t. vu, p. 210 ). II se fonde, pour établir son opinion , sur ce que la dyssenterie et le rhumatisme articulaire régnent dans le même temps, sur la terminaison de la dysenterie par rhumatisme
RIÏU
RHU
musculaire (loc.cit., p. 258), sur certaines affinités syiiiptoraatologiques, et enfin sur les succès que l'on obtient en rappelant le rhumatisme sur le système musculaire. Nous n'avons pas besoin de dire que l'identité de nature que Stoll assigne au rhumatisme et à la dysenterie est loin d'être prouvée. M. Bouillaud a très-bien fait ressortir les contradictions nombreuses qui existent sur ce point , dans l'ouvrage de Stoll : u Cet auteur , dit M. Bouillaud, établit, d'une part, que l'inflammation rhumatismale diffère de l'inflammation vraie, et d'autre part, que le rhumatisme des intestins, c'est-à-dire l'inflammation rhumatismale des intestins, est la vraie dysenterie, c'est-à-dire l'inflammation vraie des intestins « (ouvr. cité, p. 311 ). On trouve la raison de toutes ces obscurités de langage et d'idées dans les ténèbres qui couvraient alors le diagnostic, et plus encore dans les hypothèses auxquelles Stoll était asservi aussi bien que tout autre.
Quelquefois on observe, chez les malades atteints de lumbago, de pleurodynie ou de douleurs rhumatismales dans les membres , des coliques très-vives , suivies d'épreintes, de ténesmeanal et quelquefois vésical, de selles muqueuses et sanguinolentes, dysentériques ou blanchâtres et aibumineuses. Le ventre est sensible à la pression ; on détermine du gargouillement en pressant dans les fosses iliaques. L'appétit est souvent conservé; la soif et la fièvre sont nulles. Faut-il voir dans ces symptômes les signes d'un rhumatisme intestinal ?
5*^ Rhumatisme de la vessie. — 11 donne lieu à des envies d'uriner plus fréquentes (micturitions),à des douleurs vésicales au moment de l'excrétion urinaire, à de la dysurie ou de l'ischurie. Quelques malades éprouvent de la douleur à l'hypogastre, dans le point qui correspond à la vessie. Le meilleur signe de l'affection rhumatismale est l'absence de toute altération du liquide urinaire ; s'il existait une cystite, l'urine serait plus ou moins chargée de mucus, de matière purulente, plus ou moins ammoniacale, alcaline, etc. ; dans la cystalgie rhumatismale, elle n'est point altérée.
G° Rhumatisme de l'utérus. — On doit une description fort complète de ce rhumatisme à plusieurs médecins allemands et entre autres à Wigand, Schmidtmuller, Siebold, Garus, dont M. Dezeimeris a rapporté les travaux dans son savant mémoire sur le rhumatisme de l'utérus dans la grossesse et l'accouchement (in journ. l'Expérience, n"* 99 et 103 ; 1839 ). M. Salathé avait fait paraître avant ce mémoire une dissertation excellente sur le même sujet; elle renferme les observations et les recherches propres de M. Stoltz dont il était le disciple ( du Rhujnatisme de l'utérus, thèse de Strasbourg, 7 mai 1838 ; anal, in l'Expérience, ii° 1 12 ; août
1839). Une observation très-détailléc de celle maladie a été publiée par M. Luroth ( in journ. l'Expérience, n'' 1 10 ; août 1839).
« Le rhumatisme, dit Wigand, affection propre, comme on sait , aux muscles et à leurs gaines , peut aussi atteindre la fibre contractile de l'utérus et même s'y présenter .sous sa forme la plus aiguë , signalant sa présence, là comme ailleurs, par une douleur dont l'effet est d'enchaîner la contractilité et le mouvement, par l'augmentation de la chaleur, par du gonflement. Résumés en peu de mots, les signes caractéristiques du rhumatisme de l'utérus sont les suivants : sans qu'aucune violence ait été exercée sur cet organe, il survient un endolorissement général de la matrice, qui ne supporte pas d'être palpée. Cet état est suivi de contractions utérines assez régulières , si ce n'est qu'elles sont accompagnées, non pas seulement vers leur fin, comme dans l'état naturel, mais dès leur début ou à leur milieu, d'une vive douleur qui arrête et enchaîne le mouvement ; la contraction utérine est douloureuse dès le commencement , lorsque l'organe est affecté de rhumatisme» ( extr. du mém. de M. Dezeimeris, loc. cit., p. 285).
M. Stoltz , qui a étudié avec le plus grand soin la douleur rhumatismale de l'utérus, dit qu'elle peut occuper le fond ou le segment inférieur de l'utérus. Dans le premier cas, la douleur est très-marquée dans la région sus-ombilicale et augmente par la pression, par le poids des couvertures et la contraction des parois abdominales. Si son siège est plus bas, ce sont des tiraillements qui se propagent depuis les reins vers le bassin,vers les cuisses, les parties génitalesexternes, la région sacrée et le long des ligaments de l'utérus. Le toucher exaspère la douleur quand elle affecte surtout le segment inférieur. Les mouvements incessants du fœtus causent aussi un agacement necveux très-pénible. Les douleurs rhumatismales sont mobiles dans l'utérus comme dans les autres viscères et passent d'un point dans un autre. Elles sont exacerbantes et suivies de rémissions si complètes que les malades les sentent à peine. Elles s'accompagnent de ténesme recto-vésical , de besoins d'uriner continuels, de douleurs en urinant; les efforts d'expulsion des matières fécales sont infructueux. (Ses derniers symptômes tiennent-ils à l'extension du rhumatisme au col de la vessie et au rectum , ou bien à une simple influence sympathique? La chaleur de l'utérus n'est guère appréciable que par le toucher et au col; la tuméfaction ne peut être sentie.
Influence du rhumatisme sur la marche de la grossesse. — Si les douleurs paroxystiques .sont très- violentes, elles finissent par amener des contractions utérines et l'accouchement prématuré. La femme éprouve des douleurs vives ettensives; l'utérus se durcit partiellement , puis dans sa totalité , le
RHU
RIÎU
col s'entr'ouvre ; mais les progrès de la dilatation ne sont point en rapport avec l'intensité des douleurs. Tant que cette dilatation n'a pas atteint 2 pouces à l'orifice du col, on peut, disent les auteurs, espérer encore faire rétrograder le travail. Joergz dit avoir vu l'orifice se refermer et la grossesse se prolonger jusqu'à la fin du neuvième mois.
Influence du rhumatisme sur la marche du travail. — L'affection douloureuse de l'utérus empêche l'accouchement de s'effectuer aussi rapidement que dans l'état normal. La femme évite de contracter les muscles du bas-ventre, ce qui retarde encore les progrès du travail. La malade se trouve dans un état d'anxiété et d'agitation extrême, et finit même par tomber quelquefois dans un état de collapsus souvent heureux.
On a remarqué, après l'accouchement, que l'utérus revenait moins facilement sur lui-même; ce qui lend à favoriser la production des hémorrhagies ; l'écoulement lochial et la sécrétion lactée sont diminués (Dezeimeris , mém. cité , p. 1 20).
Dans \'état de vacuité jïniévn^ affecté de rhumatisme devient le siège de douleurs que les malades comparent à celles de l'accouchement, et qui se montrent avec des exacerbations et des rémissions trèsmarquées. Souvent ces douleurs s'accompagnent de douleurs en urinant. Il n'y a ni écoulement sanguin ni leucorrhée, el quelque soin que l'on apporte dans l'examen de l'utérus , on n'y découvre aucune altération appréciable. Il est difficile de distinguer le rhumatisme utérin de la névralgie du même organe. L'existence antérieure ou la coïncidence d'un rhumatisme musculaire ou articulaire ne suffit pas pour lever les difficultés inhérentes au diagnostic.
Bhumatisme de quelques autres organes. — Rhumatisme cérébral. — Dans une note fort courte et très-incomplète , M. Hervez de Chégoin dit qu'on ne s'est point occupé du rhumatisme qui affecte l'arachnoïde {Gazette des hôpitaux, n® 1 , p. 2; 1 845) ; il commet à cet égard une singulière erreur. Stork, Stoll, Scudamore, ont parlé de méningite développée sous l'influence du rhumatisme. M. Bouillaud en fait mention quoiqu'il n'ait observé qu'une méningite, rachidienne (ouvr. cit., p. 249),M.Chomel,qui a vu la même phlegmasie occuper les membranes du cerveau, donne quelques détails intéressants sur des faits du même genre qui ont été recueillis par d'autres auteurs (ouv. cité , p. 208 et suiv.). M. Hervez de Chégoin rapporte trois cas de rhumatisme cérébral, dont deux terminés par la mort et sans autopsie; il suffit de parcourir ces observations pour se convaincre qu'elles ne peuvent servir en aucune manière à l'histoire de ce rhumatisme.
Quelques céphalalgies profondes , ramenées plus particulièrement par Je froid et l'humidité de l'air,
et alternant avec des rhumatismes musculaires ou articulaires , ont été rapportées à une affection de la dure-mère ; rien ne prouve que tet soit le siège de ces douleurs de têle.
On a assigné une origine rhumatismale à certaines douleurs qui surviennent dans le périoste, aux dents et dans la sclérotique; on manque de documents précis sur ces rhumatismes, dont l'existence est regardée à bon droit comme très-douteuse par un grand nombre de médecins.
Nous avons montré ailleurs que le rhumatisme articulaire a son siège primitif dans le tissu séreux , et non dans le tissu fibreux des jointures; ce ne peut être que consécutivement que ce tissu est affecté.
On s'est demandé si les nerfs sont susceptibles d'être affectés de rhumatisme. MM. Chomel et Requin sont disposés à croire que si la douleur est sourde,exaspérée par le mouvement, elle a de grands rapports avec le rhumatisme musculaire , et qu'elle est névalgique, si elle est lancinante et suit un trajet bien distinct (ouv. cité, p. 4 1 9) . Une distinction semblable est inadmissible; l'observation clinique nous montre tous les jours le rhumatisme musculaire produisant des douleurs violentes , sans trajet bien déterminé , il est vrai , mais exacerbantes, et qui ont tous les caractères de la névralgie. Nous ne reviendrons pas d'ailleurs sur les considérations que nous avons présentées ailleurs , et qui ont eu pour but de prouver que le rhumatisme musculaire est la névralgie des filets nerveux qui se distribuent aux faisceaux musculaires, et dont la sensibilité se développe d'une manière anormale sous l'influence rhumatismale. 11 n'y a pas de rhumatisme des nerfs ; l'affection douloureuse , continue ou lancinante qui atteint ces cordons , doit porter le nom de névralgie et eu constitue le principal caractère.
Historique et bibliographie. — Nous n'avons pas à nous occuper de la goutte que nous avons déjà décrite (t. iv, p. 372), ni des mémoires particuliers qui ont pour objet de faire connaître un nouveau mode de traitement; nous les avons indiqués dans le cours de notre article. Il nous reste à signaler les principales découvertes dont la science est redevable à quelques auteurs dont les ouvrages méritent une mention toute particulière.
Les anciens ont observé le rhumatisme et l'ont décrit sous le titre d'arthritis ou de maladies des jointures: Aretée, Gœlius Aurelianus, savaient trèsbien le di.stinguer de la goutte (voy. art. Golttb, p. 373). Cependant Van Swieten dit avec juste raison qu'il est très-vrai.semblable qu'ils ont donné le nom d'arihrilis et de podagre à toutes les douleurs des jointures et des parties extérieures du corps ( Comment, in Boerhauii aphor. , t. v, p. 598, in-4" ; Paris, 1 773). On pourrait se livrer ;\ de nom-
RHU — 41
breuses et stériles discussions si l'on voulait commenter les différents passages des auteurs grecs et latins où il est question du rhumatisme et de la goutte. Pourquoi d'ailleurs n'aurait-ou pas réuni dans une seule et même description dews. maladies que tant j de médecins de notre époque regardent comme iden- | tiques? j
Le chapitre consacré par Sydenham à la dtscrip- 1 lion du rhumatisme renferme des détails pratiques impoitduts quoiqu'en petit nombre. 11 dit positivement que le i humaùsme diffère essentiellement de la gOLitle, il donne une description assez exacte du rhumatisme musculaire et viscéral auquel il impose le nom singulier de rJiumatisme icorOutique (Opéra omnia, sect. 6, cjp. 6 j.
Gullen , qui traite à part du rhumatisme et de la goutte, a laissé de la première maladie une description si parfaite qu'elle est encore aujourd'hui au niveau de la science. Elle dépasse de beaucoup tout ce que Pinel , Bichat et les élèves de ces deux hommes illustres ont écrit sur le même sujet. Aucune partie de l'histoire du rhumatisme n'a été négligée par Culleo ; il montre d'abord que la maladie a tous les caractères des inflammations, quelle diffère de la goutte par des traits caractéristiques qu'il a nettement indiqués et auxquels il serait difficile d'ajouter quelque chose; il distingue un rhumatisme articulaire aigu et chronique, et un rhumatisme musculaire; il en connaît le véritable siège, les causes extérieures, les symptômes, toutes les phases et le diagnostic différentiel; enfin la thérapeutique est parfaitement tracée ( Eléments de médecine pratique , t. i , p. 433, in-80; Paris, 1810). En relisant les pages écrites par Gullen, nous nous sommes souvent demandé pour quels motifs il n'étail pas cité avec les plus grands éloges par ceux qui ont décrit le rhumatisme, et pourquoi, au contraire, les noms de Sydenham, de Stoll, de Barthez, se lisent à chaque ligne, eux dont les écrits sur le rhumatisme ne peuvent .souîenir un seul instant la comparaison avec l'ouvrage de Gullen.
Stoll, qui considère l'inflammation rhumatismale comme toute difftirente de la vraie inflammation (Mét/ecine pratique, Irad. de Mahon,f. i, p. 84)^ attribuer» la prennère des désordres qui cependant ne sont pas difféienls de ceux qui caractérisent les inflammations les plus légitimes. En voici une preuve choisie entre mille: «dans l'inflammation pulmonaire, une portion de l'organe jetée dans l'eau en gagne le fond, ce qui n'a pas heu du tout pour les poumous des rhumatisants, ou du moins plus difficilement et plus tard» [loc. cit., p. 91). Les caractères différentiels qu'il indique eL>uile sont tout aussi illusoires; il ett même lorcé de dire que «dans l'en- .'eigoement médical , l'inflammation rhumatismale
RHU
est distinguée avec soin de l'inflammation vraie; mais qu'auprès du lit des malades et à leur grand malheur, on les confond souvent l'une avec l'autre, parce que dans la pr-emière, une fièvre violente, une douleur de côté atroce et d'autres symptômes simulent tellement la pleurésie vraie inflammatoire, que la méprise en devient très-facile et comme journalière» (loc. cit., p. 93). Stoll a fait pour le rhumatisme ce qu'il a fait pour la bile, il lui a attribué le pouvoir exorbitant de modifier le caractère de l'inflammation ; celle-ci est tantôt bilieuse, tantôt rhuruaiismale, et souvent elle participe de l'une et l'autre nature. « Alors il faut examiner quel est le vice prédominant, le rhumatisme ou la bile, s'opposer d'abord tantôt à l'un , tantôt à l'autre , employer une méthode composée comme la maladie elle-même l'est » (loc. cit., p. 93). On a beaucoup admiré la sagacité de Stoll, qui savait reconnaître si la pleurésie, la pneumonie, étaient bilieuses ou rhumatismales. Cependant, rien ne prouve, soit dans les symptômes , soit dans les effets des agents thérapeutiques, que telle était bien la nature de ces phlegmasies. Nous ne pouvons continuer une discussion qui nous forcerait à examiner la théorie des phlegmasies spécifiques et de leur tr^aitement; nous voulons seulement établir que les descriptions de Stoll sont entachées trop souvent de ses hypothèses favorites, et que l'on ne pourrait retirer de sa description du rhumatisme aucune donnée bien certaine, soit pour le diagnostic", soit pour le traitement de la maladie principale et de ses complications.
Pinel, dans sa Nosographie philosophique, regarde le rhumatisme articulaire comme uneinflammation des tissus fibreux des jointures, et le rhumatisme musculaire comme une inflammation des muscles- Bichat pense que le siège du rhumatisme est dans le système fibreux et les ligaments exclusivement (dernier cours d'anatom. palhol., publié par Boisseau en 1 825). lA. Gasc a soutenu , dans un mémoir-e qui a paru en 1803 (in Mém. de la Soc. médic. d' émulât. ) ^(\\xt le rhumatisme articulaire est un état inflammatoire des membranes fibr-euses et des ligaments, et que le rhumatisme musculaire affecte spécialement les muscles de la vie animale.
Dans son Essai sur le rhumatisme (thèse de Paris, 1813), M. Chomel a rassemblé les matériaux d'une bonne description du rhumatisme. 11 y fait ressortir les symptômes inflammatoires de la maladie; mais, trouvant toutefois qu'elle diffère des inflammations sous certains rapports, il la range à la fin de la classe des phlegmasies. Dans un autre traité beaucoup plus complet qu'il a publié conjointement avec M. Requin , un de ses élèves [Leçons de clinique médicale faites à l' Hôtel-Dieu, iu-8"; Paris, 1837), M. Chomel s'attache à piou-
ROS
ROS
ver que le rhumatisme a une nature propre et S[>écifique.
Le nom de M.Bouillaud est désormais attaché, de la manière la plus honorable, à l'histoire du rhumatisme, dont il a publié uae si belle description dans ses youi'eUes recherches sur le rhumatisme articulaire aigu, etc. (io-8" ; Paris, 1 836), et plus tard dans son Traité du rhuinaiisme articulaire (iu-8° ; Paris, 1840^, qui n'est que le développement du premier opuscule. Il a rassemblé dans ces deux ouvrages les faits cliniques les plus nombreux et les plus capables de mettre en évidence uuceitaiu nombre de propositions pathologiques , qui. d'abord injuslemeut repoussées, sont devenues aujourd'hui une véritable monnaie courante à l'usage des médecins éclairés. 11 est à peine nécessaire de rappeler que c'est grâce à ses laborieuses investigations et à sa sagacité que Ton connaît la véritable nature et le siège du rhumatisme articulaire, les complications dont les viscères sont si souvent affectés, les causes et le mode de production des altérations aiguës et chroniques dont le cœur est le siège , etc. L'auatomie pathologique , l'appréciation rigoureuse de chaque symptôme , la marche, renchaînement des complicalions, le traitement, ont trouvé une large place dans la description nosographique fournie par M. Bouillaud. S'il n'a fait triompher qu'avec peine certaines vérités et après avoir accumulé preuves sur preuves , il a du moins la satisfaction de voir que les hommes impartiaux ont reconnu l'exactitude de ses recherches cliniques et accepté comme vrais les résultats aux- «piels il est parvenu.
ROSÉOLE, s. f.
L'individualité de la roséole n'est point établie d'une manière très-rigoureuse. Willan décrit sous ce nom «un exanthème le plus ordinairement symplomatique, lié à différentes maladies f-briles , et ne réclamant poini d'autre traitement que celui que l'on dirige contre la pyrexie » (Baleman , Abrégé pratique des maladies de la peau , traduction de M. Bertrand, p. 136 ; Paris, 1820). MM. Cazenave et Schedel considèrent la maladie comme un exanthème non contagieux, ayant son existence propre, et ils ne font aucune mention des maladies primitives indiquées par Willan [Abrégé pratique des maladies de la peau, p. 33; Paris, 1838).
M. Rayer se demande si les diverses espèces de roséole établies par Willan ne se confondent point soit avec férythème, soit avec la rougeole sans catarrhe (7>«//c Lhéor. et prat. des mal. de la peau, t. 1, p. 231; Paris, 1835).
Quelques pathologisies pensent que la roséole correspond à la maladie décrite par les Allemands sous le nom de rubeola , de liôtlieln, et ils n'y voient qu'une rougeole anomale, irregulière; d'au-
tres considèrent la roséole comme une fièvre ëruptive di^tinc•te, devant être placée dans les cadres nosologiques entre la rougeole et la scarlatine (voyez Rolgeole).
Il est diffî -ile de se prononcer entre ces diverses opinions; cependant, en nous appuyant sur l'observation clinique et sur la lecture attentive des auteurs, nons croyons pouvoir assurer qu'on a décrit sous le nom de roséole, tantôt des ér y thèmes ou des urticaires {roséole de MM. Cazenave et Schedel; roseola œsliva, rO'>eola autumnalis, roseola an- Rulata de Willan et Bateiuan), tantôt des rougeoles anormales ^r«Aeo/a, Hôihebi des auteurs allemands), tantôt enfin des éruptions symptomatiques secondaires, qui ne sont que des épiphénomènes appartenant à une affeciion générale, épi phénomènes qu'on ne saurait individualiser, pas plus qu'on ne saurait envisager l'éruption typhoïde comme une entité pathologique {roseola variolosa , roseola miliaris de Willan et Bateman).
L'opinion que nous venons d'exprimer pouvant toutefois rencontier des contradicteurs, nous croyons devoir reproduire les descriptions que les dermalologistes ont données de la roséole.
Définition et di^^ision. — On devine que la définition de la roséole ne peut être que très-insignifiante, et basée uniquement sur les symptômes : nous dirons par conséquent avec xMM. Cazenave et Schedel : «La roséole est un exanthème non contagieux , fugitif, caractérisé par des taches ro.^es diversement figurées , dont l'apparition est , en général , précédée et accompagnée de symptômes fébriles.»
Pour éviter la confusion dans laquelle sont tombés Willan , Bateman et les auteurs qui les ont copiés, pour que notre article ne soit point dépourvu de toute valeur pathologique , nous diviserons la roséole en primitive ou simple et en secondaire ou compli~ quée.
A. Roséole primitive, simple. — 1° Roséole de MM. Cazenave et Schedel {roseola œstiva et roseola injantilis de Wiilan et Bateman). — Sjmptômes. La maladie est ordinairement annoncée par un mouvement fébrile plus ou moins intense, du malaise , de la céphalalgie , de la soif, de l'anorexie, de l'agitation ou de l'abattement; chez les très-jeunes enfants on observe quelquefois des vomissements, delà diarrhée, du délire, des convuL^ons. Dans quelques cas, l'éruption n"e.<t précédée que u'une fièvre légère , de malaise et de constipation.
La durée de la période d'invasion varie entre trois et sept jours, suivant MM. Cazenave et Schedel.
La période d'éruption est caractérisée par l'apparition .sur la face, le cou et les bras de taches rougts ou plutôt d'un rose foncé, assez larges, offrant de 4 à 6 lignes de diamètre, assez régulièrement
ROS
circulaires, tantôt discrètes et séparées par des inlervalles considérables de peau saine, tantôt nombreuses et serrées les unes contre les autres. Ces taches exanthématiques ne dépassent point le niveau de la peau ou sont légèrement proéminentes : elles sont accompagnées de démangeaisons très-vives.
Ordinairement, l'éruption s'étend à tout le reste du corps dans l'espace de vingt-quatre à quarantehuit heures , mais quelquefois elle est partielle , et reste bornée à la face, au cou, aux membres supérieurs et à la poitrine.
Le pharynx présente une coloration morbide semblable à celle des taches cutanées, et la déglutition est douloureuse (Bateman , loc cit., p. 137).
Dès le second jour les taches palissent , et ordinairement elles ont disparu sans desquamation le cinquième jour (Bateman). La durée de cette période est de trois à quatre jours, suivant MM. Gazenaveet Schedel ; de trois à sept jours, suivant M. Rayer.
La marche de la maladie est quelquefois irrégulière , et l'éruption disparaît et reparaît à plusieurs reprises.
«Que celte variété, dit M. Rayer,soit une modification de la rougeole, qu'elle soit un état intermédiaire entre l'érylhème et l'urticaire, elle doit, dans tous les cas, être regardée comme le type du groupe roséole. »
Le diagnostic est difficile , car il ne repose que sur des caractères variables et peu tranchés. La dimeusion , la forme , la couleur des taches , ne permettent pas, dit-on, de confondre la maladie avec la rougeole sans catarrhe. Quant à l'éry thème, les auteurs n'en établissent point le diagnostic différentiel.
Causes. — La roséole se montre surtout pendant l'été {roseola œstiva)\ elle se manifeste à tous les âges dans fun et l'autre sexe , mais elle attaque de préférence les femmes et les enfants [roseola infantilis) ; Bielt dit en avoir observé plusieurs épidémies dans les étés très chauds (Gazenave et Schedel, loc. cit., p. 35). On a placé parmi les causes de cette maladie les émotions morales vives, l'abus des liqueurs alcooliques, des épices, l'ingestion de boissons froides le corps étant en sueur, un exercice forcé.
2** lioseola autumnalis de Willan. — Cette variété se montre chez les enfants pendant l'automne; aucun trouble fonctionnel ne la précède ni ne l'accompagne; des taches circulaires ou ovales, roses, de la grandeur d'une pièce de un franc, se montrent principalement sur les bras; elles sont accompagnées d'un prurit intense et disparaissent au bout d'unseptén.iire, en donnant quelquefois lieu à l'exfoliation de l'épiderme.
« Celte forme, dit M. Rayer, est évidemment une variélé d'éry thème. »
