I. DE LÀ PNEUMONIE AIGUE DE L ADULTE

Altérations anatomiques. — Depuis Laennec, on s'accorde à distinguer, dans les altérations qu'entraîne avec elle la phlegmasie du poumon, les trois degrés que Ton connaît généralement sous les noms à' engouement , à'hépatisation rouge et d'hépaii sa lion grise , et dont Laennec a laissé une si belle description.

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A. Premier degré. — Engouement du poumon (Bayle, Laennec); engorgement inflammatoire, splénisation du poumon (Bouillaud, Sestier et plusieurs auteurs). — Le poumon engoué est plus pesant, plus ferme et plus compact que dans l'état naturel; il présente extérieurement une couleur livide ou violacée. Avant de le détacher de la poitrine, on voit qu'il est moins affaissé que lorsque les vésicules ne contiennent que de l'air atmosphérique. Le parenchyme pulmonaire engoué crépite encore sous le doigt, mais beaucoup moins que dansl'état sain,eton ne lui trouve plus cette élasticité douce et moelleuse qu'il donne habituellement. «Il cède à la pression, et en conserve la marque à peu près comme un membre infiltré. Lorsqu'on le coupe , son tissu paraît d'un rouge de sang ou livide , et tout infiltré d'une sérosité plus ou moins sanguinolente, spumeuse et trouble, qui coule avec abondance de la surface des incisions. On distingue cependant encore très-bien la texture aréolaire et en quelque sorte spongieuse du poumon. Quelques points seulement , plus fermes et plus compacts, indiquent le passage du premier au second degré de la péripneumonie» (Laennec , Traité de l'auscultation médiate, t. 1, p. 489, in-8''; Paris, 1837). Le tissu pulmonaire divisé avec le scalpel laisse écouler une sérosité rougeâtre, trouble et spumeuse, surtout quand on le presse entre les doigts; il conserve sa texture spongieuse, et reste à la surface de l'eau. 11 se laisse déchirer aisément avec les doigts; cette fragilité, jointe 'à la densité plus grande et à la coloration de son tissu, a fait donner au premier degré de ia pneumonie le nom de splénisation (BouiHaud, art. Pïneumonie, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, p. 361); d'autres réservent plus spécialement ce nom au second degré de l'inflammation. U y a dans le premier degré de rinflammatiou plusieurs états pathologiques assez distincts. Quelquefois l'engouement est si faible que la densité et la consistance de l'organe s'écartent peu de l'état naturel; daùs d'autres cas, la friabilité est très-grande, elle liquide qui s'écoule du parenchyme est moins abondant et moins spumeux. «Le poumon, dit M. Aodral, offre alors assez d'analogie avec le tissu de certaines rates qui s'écrasent facilement , sans toutefois se réduire en pulpe. Cet état constitue un état intermédiaire entre le simple engouement et le véritable ramollissement rouge (hépatisalion des auteurs) ; c'est le passage du premier au deuxième degré de la pleuropneumonie » {Clinique médicale, t. m, p. 486; 1834). On avait cru d'abord que la diminution de cohésion du tissu pulmonaire était beaucoup plus marquée ou existait seulement dans le cas d'inflammation ; une étude plus exacte a démontré que l'hypérémie mécanique produit la même altération (Andral, loc.

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cit., p. 486; Bouillaud, art. cité, p. 362), et qu'il est impossible de dire, par la seule inspection anatomique , quelle est sa véritable nature.

Quelques auteurs ont étudié la texture intime du poumon engoué. Le docteur Slokes prétend que la première période de l'inflammation est précédée par un état de sécheresse, de dureté, et la coloration vermeille du tissu dans lequel on observe une injection artérielle 'm\tn%t [Treatise ofthe diagnostic and treatment of diseases ofthe chest, p. 1 0 ; citation empruntée à l'ouvrage de M. Grisolle, p. 8). L'altération indiquée par M. Stokes est tout à fait semblable à celle que présentent les tissus dans les inflammations observées tout à fait à leur début. MM. Dechambre et Hourmann disent aussi avoir aperçu dans les cloisons intracellulaires une arborisation ténue et très-rapprochée des petits vaisseaux {Recherches cliniques pour servir à l'histoire des maladies des vieillards; Pneumonie , Jrcliwes générales de médecine, t. x, p. 271, 2^ sér. ; 1836). M. Gluge dit que, au microscope, le sang contenu dans les capillaires forme une masse noirâtre, constituée par des globules agglomérés ayant V/^QQ à ^500 ^^ millimètre. Ces globules sont transparents et formés par le noyau des globules sanguins , dont l'enveloppe a été détruite par l'effet d'un travail pathologique (compte rendu de l'Académie des sciences, 21 novembre 1837). Il ne faut attacher à ces recherches aucune espèce d'importance , et l'opinion de M. Gluge sur l'enveloppe et le noyau des globules sanguins n'est point faite pour inspirer une grande confiance.

Deuxième degré. — Hépatisalion (Lœ'iu a Fonte, Morgagni, Laennec), ramollissement ronge {knàTd\\endurcissement , induration rouge, carnification du poumon. — Chacune des expressions que nous venons de citer rappelle plus ou moins exactement un des caractères anatomiques du second degré de la pneumonie; le mot hépatisalion, consacré par la plupart des auteurs, rend assez bien i'aspect que présente le tissu pulmonaire. En effet, il est dur, ne crépite plus sous la pression du doigt, et acquiert une pesanteur et une fermeté qui lui donnent de la ressemblance avec le foie. U est moins livide extérieurement que dans le premier degré; il a une couleur uniformément rouge comme un foie congestionné, et se précipite au fond de l'eau. Le volume de l'organe est notablement augmenté suivant Pinel et Bricheteau, qui disent que les côtes laissent leur empreinte sur la surface extérieure du poumou (article Pneumonie, Dictionnaire des sciences médicales, t. 75XIU, p. 426). Broussais [Examen des doctrines , t. 11, p. 718), M. Sestier (ouvr. cité, p. 13), P. Frank, ont constaté cette tuméfaction de l'organe pulmonaire hépatisé. Nous avons eu plusieurs fois occasion de l'observer. Laennec a nié l'hy-

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pertrophie du poumon; il croit que si Toi-gane est plus volumineux que dans l'état naturel, cette apparence est trompeuse, et vient de ce que le poumon ne contenant pas d'air, ne peut s'affaisser sur lui-même à l'ouverture de la poitrine, et continue à la remplir exactement [o\i\i\ cité, p. 492). L'opinion de Laennec est trop absolue, et l'on pense généralement que l'aug^mentatiou de volume est un fait anatomique incontestable dans un grand nombre de cas.

Le poumon incisé présente une coloration rougeàlre ou violacée tantôt également répartie sur toute la surface divisée, tantôt nuancée de plaques rouges dont les teintes diverses imitent certains marbres ou granits. On y découvre encore facilement les vaisseaux sanguins, les rameaux bronchiques, la matière noire pulmonaire, et les cloisons cellulaires qui séparent les lobules et lobes deviennent plus distinctes que dans l'état normal, en raison de l'hypertrophie qui s'empare de loul Je tissu cellulaire.

Ce qui caractérise le mieux Thépatisation est la texture granuleuse que prend le parenchyme pulmonaire enflammé. Au lieu d'une surface unie et parfaitement égale, on trouve une foule de grains rouges, obronds, un peu aplatis, k Cette texture granuleuse, dit Laennec dont on ne saurait mieux faire que de reproduire les remarquables descriptions, me paraît être le caractère propre de l'inflammation pulmonaire, et celui qui peut le mieux la faire distinguer de l'engorgement tuberculeux. Le tissu pulmonaire , déchiré avec les doigts, offre encore plus marqué cet aspect granuleux. 11 paraît alors composé par la réunion d'une multitude de petits grains ronds ou ovoïdes très-égaux entre eux... Il est impossible de ne pas les reconnaître pour les vésicules elles-mêmes transformées en grains solides par l'épaississement de leurs parois et l'état d'infarctus de leurs cavités» (ouvr. cité, p. 491 ).

Le liquide qui s'écoule par les surfaces divisées est un liquide rouge, non écumeux, et moins abondant que dans la pneumonie au premier degré : c'est une sérosité sanguinolente, et plus épaisse que celle précédemment décrite (premier degré), et dans laquelle on distingue souvent une matière plus épaisse , opaque, blanchâtre et puriforme (Laennec, p. 490). Le tissu pulmonaire est plus ferme, mais en même temps sa cohésion est diminuée; aussi suffit-il de le presser légèrement entre les doigts pour l'écraser et le réduire en une pulpe rougeâtre. C'est ce ramollissement qui a engagé M. Andral à désigner le second degré d'inflammation du poumon par l'expression de ramollissement roui^e. «Elle nous semble , dit cet auteur, en donner une idée plus exacte que le terme à' /lépatisatîon n (ou\r. cité, p. 487).

Nous croyons avec Laennec et M. Andral que la .splcnisation n'est point une forme an<i!omi(juc de la '

pneumonie au second degré (ouvr. cité et annoté par M. Andral, p. 491). Ces splénisations ne sont, le plus ordinairement, que des infiltrations sanguines du tissu du poumon ou des engorgements «qu'on a trop légèrement qualifiés du nom àe pneumonie n (Andral , loc. cit.) ; toutefois , dans quelques cas , le tissu pulmonaire est réellement enflammé, mais en vertu d'un autre état morbide, d'un appauvrissement du sang ou d'un état adynamique par exemple , les caractères anatomiques de la pneumonie sont marqués par l'infiltration sanguine.

Les altérations anatomiques de l'hépatisation ne sont pas les mêmes aux différents âges; nous nous occuperons ailleurs des différences qu'elles présentent (pneumonie de l'enfant, du vieillard). L'aspect granulé manque fréquemment aux deux extrêmes de la vie; il est constant chez l'adulte, et lorsqu'on ne le retrouve pas, comme dans la splénisalion ou la carnification, c'est qu'un autre état morbide , tel qu'une congestion passive du poumon, l'empêche de se manifester, ou bien encore c'est qu'il n'existe qu'une de ces congestions qu'on a rattachées mal à propos à la pneumonie. En résumé, la granulation, la friabilité, le ramollissement, la coloration livide et l'état granité, constituent les meilleurs caractères nécroscopiques de la pneumonie.

Troisième degré de la pneumonie — Infiltration purulente (Laennec); hépatisation grise; ramollissement gris (Andral), induration grise, suppuration diffuse du tissu pulmonaire. — Dans le degré que nous étudions, les différentes altérations que présente le poumon dépendent de l'épanchement dans les vésicules , ou de l'infiltration dans la trame de l'organe d'un liquide séro-purulent , ou d'un véritable pus qui prend la place du liquide sanguin. Comme dans le deuxième degré, le tissu pulmonaire est imperméable à l'air, non crépitant, friable et ramolli, au point que le doigt y pénètre avec la plus grande facililé,el qu'il est souvent difficile de l'extraire sans le rompre lorsqu'il adhère à la plèvre. Il offre une couleur grisâtre dont la teinte varie, mais qui diffère complètement de la couleur rouge du second degré. Le poumon est tantôt d'une couleur jaunâtre, pâle ou jaune citrin , tantôt d'une teinte plus claire, cendrée et presque blanchâtre; ces colorations sont surtout évidentes sur le poumon divisé; on les trouve alors occupant des portions plus ou moins étendues du poumon, et entremêlées d'hépatisation rouge. Les intersections celluleuses qui séparent les lobes et les lobules servent de limite à ces diverses colorations.

La granulation est souvent aussi distincte que dans l'hépalisaliou rouge ; mais à mesure que le ramollissement se fait , on n'en trouve plus trace. Ces granulations sont tantôt en très-petit nombre et séparées les unes des autre? , tantôt groupées en innombrable

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quaDti(é(ADdraI, p. 488); puis elles se réunissent , et alors le poumon prend une couleur jaune-paille uniforme.

La quantité du liquide qui s'écoule à la section du tissu pulmonaire est plus ou moins considérable : il est grisâtre, non aéré dans quelques cas, mais le plus ordinairement il est visqueux, d'une odeur fade ou complètement inodore suivantM. Andral. Laennec dit que la substance du poumon est plus humide et plus molle que dans l'hépatisalion rouge (p. 496). Le pus ne s'échappe souvent delà surface divisée que si l'on racle ou Ton comprime le tissu du poumon; il se montre, dans un grand nombre de cas, sous forme d'une matière blanchâtre, grasse et onctueuse, de pus blanc et crémeux, ou de gouttelettes «qui semblent sortir soit des orifices des bronches capillaires, soit des granulations elles-mêmes, qui cessent d'être visibles à mesure qu'on exerce plusieurs pressions sur un même morceau du poumon» (Andral, loc. cit.,

Les trois altérations que nous venons de décrire peuvent se rencontrer isolément sur le même poumon; cependant, il est plus commun d'en trouver deux , et même trois réunies. L'engouement seul est très- rare; l'hépatisalion rouge et grise séparées se présentent assez souvent, mais plus communément encore elles sont rassemblées dans le même poumon. M. Grisolle a fait un relevé intéressant qui montre le degré de fréquence de chaque degré de la pneumonie. Sur 40 sujets, deuxième et troisième degrés réunis, 16 fois; troisième degré seul, 8 fois; deuxième degré , 7 fois ; premier et deuxième degrés , 4 fois ; premier et troisième degrés, 3 fois; les trois degrés réunis, 2 fois. II n'a jamais vu l'engouement exister seul comme unique lésion d'une inflammation pulmonaire primitive (ouvr. cité, p. 18). Le passage d'un degré de la pneumonie à l'autre est marqué par des lésions anatomiques très-distinctes; on trouve, par exemple, au milieu d'un lobe pulmonaire engoué, l'hépatisation rouge, et parmi les lobules pulmonaires enflammés au deuxième degré, des noyaux plus ou moins étendus d'hépatisation grise.

L'inflammation peut rester bornée à un ou deux lobes du poumon ou a un certain nombre de lobules partiels; cette pneumonie a recule nom àt pneumonie lobulaire. Ou trouve alors çà et là , au milieu des lobules restés crépitants et exempts de toute infiltration séreuse ou sanguine, un certain nombre de lobules arrivés à l'hépatisation rouge ou grise. Laennec considère cette lésion comme le résultat d'une inflammation qui a commencé dans plusieurs points à la fois , et qui, «entravée dans sa marche par une cause quelconque, et surtout par le traitement , n'a pu gagner le reste du poumon ou ne l'a gagné que irès-légèrement ; de telle sorte que , quand la mort

est survenue, la résolution était déjà terminée ou fort avancée dans les parties intermédiaires, au centre de de l'inflammation » {foc. cit., p. 499). Les choses se passent ainsi dans un certain nombre de cas ; mais il en est tout autrement dans d'autres. La pneumonie reste primitivement limitée à quelques lobules, en raison de certaines conditions particulières que nous ferons connaître (voy. Pneumonie des enfants).

Il est une autre pneumonie partielle beaucoup plus circonscrite encore que la pneumonie lobulaire; elle affecte seulement un groupe de vésicules aériennes, et se manifeste sous forme de granulations rouges disséminées en plus ou moins grand nombre dans le tissu pulmonaire sain. M. Andral a le premier décrit et désigné cette forme de pneumonie sous le nom de pneumonie vésiculaire (^Anatomie pathologique, t. II, p. 509). Depuis, il a eu occasion de retrouver et d'examiner maintes fois ces inflammations partielles «qui, dit-il, sont aux lobules pulmonaires, dont elles ne frappent que quelques points, ce que la pneumonie lobulaire elle-même est à l'inflammation de tous ces lobules. Je crois, ajoute-t-il , que dans les bronchites aiguës avec fièvre, ces petites pneumonies vésiculaires sont loin d'être rares » (Annotation à l'ouvrage de Laennec, p. 500 ; 1 837). Quelques auteurs ont prétendu à tort que ces pneumonies ne sont que des bronchites capillaires (voy. Pneumonie des enfants).

Siège de la pneumonie. — Les deux poumons ne sont pas atteints de pneumonie avec la même fréquence ; le droit est bien plus souvent affecté que le gauche. Les relevés statistiques établis sur les chiffres suivants mettent hors de doute cette proposition.

M. Lombard, en réunissant ses observations à . celles de MM. Chomel et Andral , a trouvé que sur 968 cas de pneumonie, il y en avait 413 du côté droit, 260 du côté gauche, 193 des deux côtés. Rapport : 3 : 2 {Recherches sur la pneumonie ; Archii^es génér. de médec, t. xxv, p. 61; 1831). Il résulte des observations réunies de MM. Andral {Clin, médic, p. 497), Barth (Sestier, ouvrage cité, p. 32), Bouillaud {Clin, médic. de la Charité, t. ii^ p. 134), Chomel (/?/c//o/i/i. de médec, art. Pneumonie), Briquet {Remarques génér. sur les cas de pleuro-pneum. observés à l'hôpital Cochin; Archives gén. de médec, p. 292, t. vii; 1840), Lombard (ouvr. cité, p. 61), Forbes {Diseases of thc chest, par Stokes , p. 318), Pelletan {Mém. de l'Acad. de méd., t. vni), dont M. Grisolle a fait un relevé (ouvr. cité, p. 28), que, sur 1430 pneumonies, le poumon droit a été affecté 742 fois, et le gauche 426. Chez 262 malades, la pneumonie était double. Ce dernier auteur a trouvé, sur 28© malades, lu

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pneumonie à droite 166 fois; à gauche 97 fois; double 17 fois, ce qui donne pour rapport de fréquence 11 : 6 , et pour les observations des auteurs réunis 7 : 4 (Grisolle, p. 29). M. Andral a trouvé que le nombre des pneumonies droites est deux fois plus considérable que les gauches; d'autres disent deux fois et demie. On a cherché la cause d'une différence aussi tranchée. Les uns ont cru la trouver dans l'activité plus grande du membre thoracique droit, d'autres dans le décubilus qui se fait habituellement sur le côté droit ; M. Lombard l'attribue à la distribution anatomique de l'artère pulmonaire, dont Ja branche primitive droite est plus volumineuse que la gauche et située plus horizontalement; en sorte que la quantité du sang qui afflue est plus grande , ce qui augmente l'activité fonctionnelle du poumon droit (mém. cité, p. 64).

La prédominance du côté droit sur le côté gauche, par rapport à la fréquence de la pneumonie, est constante dans tout le cours de la vie humaine aussi bien chez l'enfant que chez le vieillard; elle est plus grande chez IVufant que chez l'adulte , et diminue ensuite chez le vieillard.

M. Lombard dit que les femmes sont presque deux fois plus sujettes que les hommes aux pneumonies gauches : mais chez elles comme chez Thomme , la pneumonie droite est toujours plus fréquente que la gauche (mém. cité, p. 64). M. Grisolle ne croit pas que cette proportion , établie par M. Lombard, soit exacte; suivant ses relevés, les pneumonies gauches ne sont que le quart du nombre total, tandis que chez l'homme elles figurent pour un tiers (ouvrage cité, p. 30;.

Les pneumonies doubles sont rares. M. Louis parle peu de la fréquence de cette double phlegmasie [Effets de la saignée, p. 66). M. Barth, sur 1 25 pneumonies, n'a vu que huit fois la pneumonie double, c'est-à-dire une fois sur seize (Sestier, ouvr. cité, p. 32). Sur 63 pneumonies observées par M. Sestier, les deux côtés furent affectés huit fois , c'est-à-dire une fois sur huit. D'auîres prétendent que les pneumonies doubles forment le neuvième, quelques-uns les deux teplièuies et même les deux cinquièmes du nombre total des pneumonies. On voit que les auteurs sont loin d'être d'accord sur la fréquence relative des pneumonies doubles. 11 n'en est plus de même pour le jeune âge : la pneumonie double est extrêmement commune, puisque M. Valleix dit que sur 128 pneumonies des nouveau-nés, 111 étaient doubles {Clinique des enfants noui^cau-nés, p. 63 , in-8"; Paris, 1 838 j ; elles seraient, chez les vieillards, dans le rapport de 27 à 61 , suivant WM. Hourmann et Dtchambre [Bull, de l'Académ. de médec, t. iv, p. 4f»0).

Fréquence de la jjiicumonie dans les diffé^

rents lobes. — Sur 88 malades, M. Andral a trouvé 47 fx)is le lobe inférieur enflammé, 30 fois le lobe supérieur, et 1 1 fois la totalité de l'organe (ouvr. cité, p. 498) ; ce qui donne 2 à 3 pour la fréquence de la pneumonie par rapport à celle de la base du sommet. Suivant M. Briquet, celle-ci est deux fois plus sujette à l'inflammation que le sommet du poumon. D'après les relevés de M. Bouillaud, la proportion serait de 1 I/2 à 1 [Mém. de l'Acad. de méd., t. \iii,p. 333; Paris, 1840). Sur 264 malades chez lesquels le siège de la pneumonie a été bien déterminé par M. Grisolle, le lobe inférieur fut affecté 1 33 fois , le sommet 101 fois, le tiers moyen 30 fois, c'est-à-dire que le rapport des pneumonies de la base à celle du sommet a été de 4 : 3 (ouvr. cité, p. 34). Ce médecin fait remarquer avec raison que ce rapport n'est pas le même dans toutes les années. L'un de nous a observé cet hiver (1845), dans le service qu'il dirigeait, un nombre à peu près égal de pneumonies du sommet et de la base. A d'autres époques, la phlegmasie du sommet n'est plus que le quart ou le cinquième du nombre total.

D'après des relevés fournis par M. Barth à M. Sestier (ouvr. cité, p. 38 ) , le sommet du poumon droit avait été atteint d'inflammation 18 fois sur 19 cas, et 1 fois seulement le sommet du gauche. M. Briquet dit que sur 18 malades le sommet du poumon droit fut affecté 1 6 fois, et le sommet du gauche 4 fois seulement (mém. cité, p. 494). Suivant M. Grisolle, la pneumonie du lobe supérieur du poumon droit serait presque deux fois et demie plus fréquente que celle du lobe correspondant du poumon gauche (ouvr. cité , p. 35). Chez les très-jeunes sujets, la proportion des pneumonies du sommet serait plus considérable que chez l'adulte d'après les relevés de M. Valleix (ouvr. cité, p. 63). M.Louis pense aussi qu'elle est plus commune chez le vieillard que chez l'adulte [Recd. sur les effets de la saignée , p. 42; Paris, 1835). On a* voulu expliquer la plus grande fréquence des pneumonies de la base par la situation plus déclive du lobe inférieur qui l'expose plus que les autres à devenir le siège des congestions passives; cette raison est peu satisfaisante, et même en opposition avec les faits qui nous montrent la fréquence plus grande des pneumonies du sommet chez les enfants et les vieillards, c'est-à-dire chez des sujets plus disposés que d'autres à toutes les causes de débilité et aux stases qui en résultent.

Les pneumonies lobulaires ou disséminées, et les pneumojiiesdu bord tranchant du poumon auxquelles De la Berge a donné le nom d t pneumonie marginale dans son beau travail sur la pneumonie lobu- \m't {Journal hebdomadaire , (. 11, p. 418; 1834), sont les plus rares de toutes.

Siège anatomique de la pneumonie, — Laen-

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nec n'hésite pas à placer le siège de l'inflammation dans les vésicules pulmonaires dont les parois s'épaississent et la cavité s'oblitère. M. Andral attribue la granulation que l'on remarque dans l'hépalisation rouge et grise à la tuméfaction des vésicules aériennes, dont les parois s'épaississent , s'engorgent, et finissent par devenir imperméables à l'air. Il pense que le tissu intervésiculaire peut participer à l'inflammation ainsi que les bronches capillaires {Anatomie pathologique ^ t. ii, p. 507). Depuis l'époque où ce passage a été écrit, M. Andral a fait consister essentiellement la pneumonie dans l'inflammation des vésicules pulmonaires. Broussais en place aussi le siège primitif dans la membrane muqueuse qui tapisse les cellules bronchiques {Histoire des pldef^masies chroniques, art. Péripneumonie ). M. Bouillaud partage entièrement l'opinion de ces trois auteurs, mais il croit de plus « que dans l'immense majorité des cas, l'inflammation des vésicules est accompagnée d'une inflammation du tissu cellulaire intervésiculaire » (art. Pneumonie du Dictionnaire de médecine et de chirurgie , p. 360).

Nous allons reproduire les arguments qui ont été allégués en faveur de l'opinion émise par les auteurs qui font de la pneumonie une sorte d'inflammation phlegmoneuse.

M. Prus, qui s'en est déclaré le défenseur, fait valoir les raisons suivantes : s'appuyant sur les études anatomiques auxquelles se sont livrés Reissessen , MM. Burgraeve, Bazin ( de Bordeaux), A. Bérard et Giraldès, qui tendent à démontrer que les petites bronches se terminent par des vésicules appendues à l'extrémité du conduit aérien comme des grains de raisin, il se croit autorisé à conclure que l'engorgement de la paroi vésiculaire ne peut rendre raison de l'augmentation de volume, de densité, de poids d'un poumon frappé d'hépatisation rouge {Note sur le siège de la pneumonie , p. 491; Revue médicale, avril 1845). 11 fait remarquer que l'hépatisation rouge tend à passer promptement à la suppuration. «Or, ajoute-t-il, on sait que les membranes muqueuses deviennent par l'inflammation plus rouges, plus épaisses, plus friables, s'ulcèrent même, etc., mais ne passent que bien difficilement à la suppuration; ce n'est donc pas la muqueuse vésiculaire qui peut rendre compte de la suppuration» (p. 491). Nous qui ne partageons pas tout à fait l'opinion de M. Prus et des auteurs qui placent exclusivement dans le tissu cellulaire le siège de la pneumonie à ses différents degrés, nous répondrons à leurs arguments en disant que les vésicules aériennes ne sont, au point de vue de l'anatomie normale, que des membranes muqueuses ténues, réduites à leur plus simple élément, et destinées <à l'absorption et à l'exlialalion des gaz, qui s'opèrent à l'aide d'un réseau vascu'airc très-abondant:

que ces membranes peuvent très-bien s'hypertrophier, s'épaissir, sécréter une matière muco.so-purulente, et même un véritable pus qui reste emprisonné dans les cellules, d'où ses qualités physiques l'empêchent de sortir; en un mot,- que la pneumonie n'est d'abord qu'une bronchite vésiculaire dans le premier et le second degré. Peut-être que dans le troisième la phlegmasie s'étend aux divers éléments du tissu pulmonaire , et au lissu cellulaiie spécialement, mais elle prédomine encore dans les vésicules aériennes. Les altérations et les symptômes de la pneumonie sont favorables à l'opinion que nous venons d'émettre. Dans le premier degré, le tissu est crépitant, parce que le liquide séro-sanguinolent, sécrété par la membrane vésiculaire hypertrophiée, peut s'échapper facilement des cellules aériennes, en entraînant l'air qui y est contenu ; le râle crépitant et l'absence des signes qui annoncent l'augmentation de densité du tissu pulmonaire militent en faveur du siège que nous venons d'assigner à la période d'engouement.

Dans le second degré, la phlegmasie de la membrane vésiculaire augmentant encore, le liquide mucoso-purulent prend la place de l'air qui est expulsé complètement des vésicules, et si l'on incise le poumon, on voit qu'il ne s'écoule qu'une petite quantité de sang. D'ailleurs l'hypertrophie de la vésicule, ou plutôt de sa membrane, et la congestion du réseau vasculaire qui entre dans sa composition , suffisent à elles seules pour expliquer l'augmentation de volume et la densité que prend le tissu pulmonaire, ainsi que les signes physiques que l'on constate dans la seconde période de la pneumonie. La résolution souvent rapide de l'inflammation arrivée au second degré dépose en faveur de cette opinion; par contre, il serait impossible d'expliquer ces phénomènes et le brusque retour de la pneumonie du second au premier degré, dans l'hypothèse d'une inflammation du tissu cellulaire; ce n'est pas ainsi que nous la voyons marcher dans les tissus accessibles à nos sens, et dans les autres parenchymes dont la texture se rapproche plus ou moins de celle du poumon, dans le foie, les reins, par exemple. Le développement des abcès seraitil aussi rare dans le poumon, si la phlegmasie de cet organe résidait spécialement dans le tissu cellulaire? Enfin, la texture granulée que prend le poumon hépatisé est un fait anatomique qui résulte très-probablement de la phlegmasie des vésicules aériennes hypertrophiées et pleines du produit morbide sècriHè à leur intérieur; on aurait peine à la concevoir si Ton admettait que le tissu cellulaire est seul affecté.

Les altérations que l'on observe dans Thépalisatiun grise nous paraissent encore s'e\p:iqucr par la phlegmasie des vésicules aériennes beaucoup mieux

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que par rinflammation du tissu cellulaire. Cependant il serait plus facile de soutenir que tel est, à cette époque de la maladie, le véritable siège de la pneumonie, et qu'après avoir affecté les petites bronches et les vésicules dans le premier et le second degré , riuflammalion finit par occuper le tissu intravésiculaire. L'hépatisation grise serait, dans celte hypothèse, une phlegmasie dont le siège serait différent de celui qu'affecte la pneumonie au premier et au second degré. La résolution difficile et la terminaison souvent mortelle de la pneumonie au troisième degré seraient en faveur de cette opinion que nous sommes disposés à accepter. On peut encore citer à l'appui ce fait anatomique considéré par quelques auteurs comme incontestable, savoir que le poumon hépatisé en gris ne revient jamais à son état normal.

Peut-être pourrait-on soutenir avec quelque raison que les abcès pulmonaires sont les seuls cas dans lesquels la pneumonie affecte le tissu cellulaire, et que dans la pneumonie chronique ce tissu finit par s'affecter ; ce qui expliquerait la forme et la configuration de certaines lésions qui seront décrites plus loin (Pneumonie chronique).

Lobstein croit que dans l'hépatisation rouge et grise il y a obturation des rameaux bronchiques par des concrétions polypeuses qui se continuent jusque dans les vésicules aériennes elles-mêmes, et une tuméfaction avec ramollissement rouge des filets nerveux qui suivent les divisions bronchiques. La muqueuse bronchique est enflammée (^«<7£. pat.). Dans la splénisalion , qu'il distingue de l'induration granulée, il y a pour Lobstein : 1® aplatissement et compression des artères et des veines pulmonaires ; 2° obstruction desramifications bronchiques par une matière mucoso- purulente; 3® infiltration du tissu interlobulaire par une matière visqueuse d'un blanc jaunâtre sale, une espèce de pus liquide et séreux. Plus récemment, MM. Hourmann et Dechambre, qui reconnaissent deux formes principales de pneumonie, l'une qu'ils appellent plane et une SiUtre granulée , attribuent cette dernière à l'épaississemeut des parois vésiculaires et à la présence dans leur intérieur d'une matière plus ou moins plastique. La pneumonie plane ne serait autre chose que l'infiltration d'une sérosité plus ou moins sanguinolente dans le tissu cellulaire intravésiculaire (mém. cit. , Archives, t. x, p. 270 ; 183G. Voy. Pneumonie du vieillard). M. Lallemand pense aussi que la pneumonie est le phlegmon du ti.ssu cellulaire du poumon (voy. mém. cité de M. Prus,p. 483 et 496).

Caractères analomiques de la résolution de la pneumonie. — Laennec les a exposés avec une telle précision, que les auteurs des traités les plus récents n'ont rien ajouté à sa description dont nous allons reproduire les principaux traits. L'engouement Délaisse

à sa suite qu'une coloration rouge ou une légère infiltration séreuse ; le tissu pulmonaire reprend sa texture normale. La résolution qui succède à l'hépatisation rouge se manifeste par un changement dans la coloration des parties qui pâlissent et passentdu rouge violet au rouge pâle[; en même temps le tissu perd sa dureté, devient perméable à l'air, crépitant, humide, et il en suinte une sérosité spumeuse. L'aspect granulé s'efface et la texture du poumon est tout à fait normale , si ce n'est qu'il est plus ferme, plus élastique et plus pesant, à cause de l'épaississement des parois des vésicules aériennes. Cette dernière altération est tout à fait hypothétique. La résolution ne pouvant s'effectuer d'une manière égale dans tous les points, on trouve assez souvent dans les lobes qui ont été enflammés des zones qui marquent la résolution complète, plus loin l'engouement, et au centre l'hépatisation. Une section pratiquée sur les lobes fait découvrir des colorations rougeâtres ou violacées semblables à celles que produirait un coup de pinceau; elles marquent les points où a résidé l'inflammation.

La pneumonie au troisième degré peut aussi se terminer par résolution et sans que le tissu pulmonaire subisse de désorganisation; au commencement de cette résolution, la couleur jaune ou jaune cendrée du tissu pulmonaire devient plus pâle , plus blanchâtre ; le pus qui en suinte est mêlé de sérosité. Bientôt cette sérosité entraîne de petites bulles d'air ; elle contient moins de pus, et celui-ci, quelque temps après, n'y paraît plus que comme de petits grumeaux insolubles. L'aspect cellulaire des vésicules commence à reparaître; le tissu pulmonaire ne présente plus la dureté hépatique, il n'a plus que le degré de densité que produit la péripneumonie dans sa première période ou l'œdème du poumon; il crépite légèrement sous le doigt; il ne va pas toujours au fond de l'eau ; la surface des incisions que l'on y pratique présente une teinté jaunâtre sale ou verdâtre très-pâle, qui contraste sensiblement avec les portions du poumon restées saines. Si la résolution est très-avancée , cette teinte .seule subsiste encore, et le tissu pulmonaire est seulement infiltré d'une petite quantité de sérosité qui plus tard est absorbée (ouv. cité, p. 513). Personne n'a infirmé les remarques faitespar Laennec, mais peut-être aussi n'ont-elles pas été suffisamment vérifiées par les observateurs qui ont écrit depuis la publication du Traité de l'auscultation médiate. Quelques auteurs doutent que l'hépatisation grise soit susceptible de résolution; cette opinion ne nous paraît point suffisamment molivée (voy. Terminaison).

Suppuration pulmonaire en foyer; abcès in- Jlammaloires du poumon. — On s'accorde aujourd'hui à reconnaître avec Laennec et les meilleurs observateurs que les collections purulentes causées par

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par la pneumonie sont rares. Laennec dit que sur plusieurs centaines d'ouvertures de péripneumoniques, il ne lui est pas arrivé de les rencontrer plus de cinq ou six fois (ouvr. cité, p. 503). On pourrait croire, après une affirmation aussi positive, que l'opinion de Laennec n'a point varié; cependant quelques pages plus loin , voulant répondre au reproche que lui faisaient deux médecins étrangers (les docleurs Crichton et Himly ),de représenter les abcès pulmonaires comme rares, il assure en avoir observé plus de vingt dans le cours de l'année 1823 (p. 506). M.Andral et Mériadec-Laennec ont contesté avec juste raison l'exactitude des faits avancés par Laennec {Anal, pat., t. II, p. 535, et Annotations au Traité d'auscultation, p. 507). M. Chomel n'a rencontré que trois fois des abcès pulmonaires dans une espace de plus de vingt-cinq ans (art. cité, Dictionnaire de médecine, p. 151). MM. Andral et Louis n'en ont constaté qu'un seul cas; le premier de ces auteurs a trouvé depuis deux abcès dans le poumon d'enfants nouveau-nés; M. Bouillaud en a vu deux ou trois exemples incontestables (art. cité , p. 364). M. Grisolle ayant réuni les faits que nous venons de citer, et quelques autres empruntés à M. Lallemand {Bibliothèque médicale, t. Lxv, p. 214, 4^ obs.), en a trouvé 22 qui appartiennent à des pneumonies bien constatées (ouvr. cité, p. 46). On pourrait encore ajouter à cette liste d'autres faits empruntés à Morgagni ou à des auteurs plus récents, ils suffisent pour donner une description complète des collections purulentes inflammatoires du poumon. Nous prévenons seulement le lecteur qui voudrait les rechercher qu'il doit prendre garde à une erreur fréquemment commise par les auteurs qui ne connaissaient pas l'histoire des abcès mélaslatiques et delà pyohémie et ont considéré comme des abcès inflammatoires de simples dépôts de matières purulentes au sein du tissu pulmonaire.

L'abcès est placé superficiellement ou dans l'épaisseur d'un lobe; M. GrisoUea noté la première disposition 9 fois; il était situé plus profondément 3 fois, et tout à fait centrai 2 fois (ouv. cité, p. 47). Lorsqu'il est souspleural , la paroi est constituée par une couche mince de tissu pulmonaire rougeâtre, hépatisé en gris, et tellement friable qu'il se brise ordinairement quand on cherche à détacher le poumon ; quelquefois la rupture de cette excavation a lieu pendant la vie.

La dimension des abcès est variable; il est rare qu'ils aient moins de 3 centimètres; plus souvent ils en ont 1 2 , quelquefois même 1 5 à 1 8 centimètres en hauteur (Grisolle, p. 48). Laennec dit que les collections qu'il a observées étaient peu considérables, peu nombreuses, et dispersées cà et là dans les poumons enflammés (ouvr. cité , p. 503). Il est commun de rencontrer des abcès qui peuvent loger une noisette, une noix; on en trouve cependant qui pourvu.

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raient recevoir un œuf de poule ou le poing-. Tantôt l'abcès est unique, tantôt il existe plusieurs foyers purulents. Ceux-ci paraissent résulter, dans quelques cas, de la réunion de plusieurs abcès qui se sont étendus de proche en proche jusqu-à ce qu'ils se soient confondus en un seul. W. Stokes rapporte un fait extrêmement curieux dans lequel le tissu pulmonaire et les grappes de vésicules avaient été mis à nu par l'effet de la fonte purulente qui s'était emparée presque exclusivement du tissu cellulaire qui relie les divers éléments du poumon {Dublin journ., mars 1833 , n^ 7, cit. empr. à M. Grisolle, p. 51).

Le siège des abcès pulmonaires n'a rien de déterminé, on les a trouvés , en proportion égale, à droite et à gauche (Grisolle, p. 53). Stokes et d'autres auteurs disent les avoir constatés plus souvent à la base que dans le lobe supérieur du poumon; ce résultat est en opposition avec celui obtenu par quelques observateurs. M. Grisolle dit que sur 19 cas d'abcès pulmonaires qu'il a rassemblés, neuf occupaient le lobe supérieur, cinq le lobe inférieur, un le lobe moyen (page citée). Dans quatre cas ils étaient disséminés.

Le tissu pulmonaire ambiant est toujours altéré dans une grande étendue ; ordinairemement il est infiltré de pus, hépatisé en gris, très-ramolli ou diffluent, noirâtre, exhalant une odeur fétide caractéristique, en un mot, frappé de gangrène. Quand le foyer est en voie de cicatrisation , le tissu pulmomonaire est parfois engoué , crépitant, ou seulement condensé, entouré de matière noirâtre mélanique, et presque revenu à l'état sain. L'hépatisation grise, qui est la lésion la plus constante, s'étend ordinairement à une certaine distance de l'abcès; s'il existe plusieurs cavités purulentes , le tissu pulmonaire qui les sépare est friable, hépatisé en gris; si l'excavation est unique, il n'est point rare de trouver tout un lobe ainsi altéré. Dans tous les cas où Laennec a observé des foyers purulents , l'hépatisation grise n'occupait qu'une partie d'un seul poumon (p. 505). «Cette circonstance , dit Laennec, peut servir à expliquer la rareté des collections purulentes dans le poumon ; car une péripneumonie partielle cède ordinairement aux efforts de la nature et de l'art, etc.» Beaucoup d'auteurs partagent l'opinion de Laennec, et croient que l'inflammation est limitée toutes les fois qu'il se forme un abcès; d'autres , au contraire, soutiennent que l'hépatisation rouge ou grise est toujours fort étendue.

Les parois de l'excavation purulente sont assez ordinairement inégales, anfractueuses, et offrent des débris flottants de substance pulmonaire ramollie ou infiltrée de pus ; quelquefois il existe une masse assez considérable de tissu pulmonaire grisâtre infiltré de pus et adhérant encore à l'organe; dans d'autres cas, une véritable eschare entièrement dé-

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tachée du poumon baigne dans le liquide que renlerme l'abcès. Tantôt les parois plus ou moins irrégulières sont à nu , et l'on y découvre les ouvertures béantes des bronches et même des vaisseaux; tantôt elles sont tapissées par une fausse membrane fibrineuse dont l'aspect et la consistance varient suivant l'ancienneté de l'abcès. Si la mort n'est point survenue promptement, la fausse membrane est grisâtre, élastique, résistante, couvre toute la paroi de l'abcès et contracte des adhérences assez solides avec le tissu du poumon induré, grisâtre, ou frappé de ramollissement rouge; dans le cascontraiie,ou ne trouve qu'une membrane molle et grisâtre qui n'a pas encore eu le temps de s'organiser. On juge facilement de l'ancienneté de Tabcès et des progrès de la guérison par le degré d'organisation de la fausse membrane et l'état d'intégrité plus ou moins grande du parenchyme pulmonaire. Le travail de réparation commence de bonne heure, ainsi que l'attestent des observations d'abcès récents déjà tapissés de fausses membranes.

Les matières contenues dans les abcès sont le plus ordinairement un pus blanc, inodore, semblable à celui du phlegmon, ou un liquide rougeàlre, floconneux, gris, inodore, exhalant, dans d'autres cas, une odeur très-prononcée de gangrène; quelquefois, outre la matière liquide séro-sanguinoleute ou purulente contenue dans la cavité , il existe des fragments de tissu pulmonaire mortifié, des caillots de sang.

11 est quelques altérations cadavériques que l'on peut confondre avec les abcès pulmonaires, si l'on n'a pas l'habitude de pratiquer des nécroscopies. Lorsqu'on arrache, avec effort, de la poitrine un poumon hépatisé en gris, les tissus comprimés par les doigts se réduisent « en un putrilage puriforme qu'un observateur inallentif pourrait prendre pour un petit foyer purulent» (Laennec, p. 55). 31. Grisolle n'avait point lu ce passage lorsqu'il veut faire remonter à un autre observateur la connaissance du fait anatomique que nous venons de citer (Grisolle, p. 54). Il est plus difficile de prendre pour un abcès pulmonaire les collections purulentes résultant des pleurésies partielles qui ont fait adhérer deux lobes du poumon; une dissection attentive einpcchera de commettre cette erreur, en faisant recjuoiiîirc l'intégrité du tissu pulmonaire. Ou peut croire à l'existence d'un abcès dans certains cas de dilatation bronchique, d'autant mieux que les symptômes locaux sont à peu près les mêmes; il suffira de suivre la bronche qui s'ouvre dans la cavité dilatée pour se mettre à l'abri d'une semblable méprise; d'ailleurs, l'état d'intégrité du tissu pulmonaire ambiant qui est exempt de toute altération dans la dilatation des bronches achèvera de dissiper tous les doutes.

On peut s'en laisser imposer par la ressemblante

qui existe entre un abcès du poumon et une excavation provenant de la fonte d'un tubercule. Nous avons dit, en faisant l'histoire de ce dernier produit pathologique , que dans la période de réparation qui suit l'élimination de la matière tuberculeuse , il se forme une excavation tapissée d'une fausse membrane et contenant encore des débris de tubercule mêlés à du pus. La cavité tuberculeuse est rarement simple ; autour d'elle s'en trouve d'autres ou tout au moins des tubercules crus, ramollis, ou bien des granulations grises , transparentes ; les parois des cavernes sont indurées, infiltrées de matière tuberculeuse jaunâtre ou grise. Enfin , s'il n'existe aucune de ces lésions, on trouve tout au moins dans d'autres parties du poumon des tubercules. Il faut avouer que si l'on était privé de ce dernier document, il serait difficile de se prononcer; mais ce cas est extrêmement rare.

Gangrène. — Laennec est peu disposé à ranger la gangrène du poumou au nombre des terminaisons de la pneumonie, et encore moins à la regarder comme un effet de son intensité (ouvr. cité, p. 548). «Des laits aujourd'hui assez nombreux, dit M. Sestier, nous forcent à admettre, contrairement à l'opinion de Laennec, que la pneumonie se termine quelquefois par la gangrène» (ouvr. cité, p. 84). M. Andral en a cité trois exemples qui ne laissent aucun doute à ce sujet ( Clinique médicale , observations G3 , 64 , 65, édit. citée): M. Bouillaud en a vu un cas bien évident (art. cité , p. 365 ) ; M. Ghomel dit qu'il n'est pas facile de déterminer si la mortification du poumon qu'il a observée plusieurs fois est consécutive à la pneumonie , ou si cette dernière n'a pas débuté après l'autre , et il reste dans le doute à cet égard (art. cité du Dict. de méd., p. 152). Nous avons déjà établi dans un autre article (Gangrène, t. IV, p. 546), que dans la gangrène du poumon comme dans celle des autres organes, il s'ajoute à l'infiainmation un autre élément morbide qui en explique le développement. La lecture attentive des observations de gangrène pulmonaire publiées par les auteurs nous confirme de plus en plus dans l'opinion que nous avons émise; il n'y a peut-être pas un seul fait qui prouve d'une manière décisive que la mortification pulmonaire puisse dépendre seulement de l'inflammation (voy. Terminaisons). Quoi qu'il en soit, lorsqu'une gangrène de cette nature existe, ou trouve réunies les altérations propres aux deux derniers degrés de la pneumonie , et de plus celles qui appartiennent à la gangrène (voy. Poumon (Gangrèn©' du). Au milieu d'un lobe entier du poumon hépatisé en rouge ou simplement engoué, se trouve une portion de tissu pulmonaire verdàtre, ou d'un noir tirant sur le vert, humide, mollasse , exhalant une odeur fétide , et n'offrant aucun aspect gfranulé. Les limites

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de la gangrène sont distinctes; ou bien, au contraire, il est impossible de les saisir ; à un degré plus avancé , Teschare pulmonaire constitue une sorte de bourbillon contenu dans une cavité plus ou moins grande, au milieu de laquelle elle reste isolée.

M. Grisolle a étudié avec plus de soin qu'aucun autre les rapports qu'ont entre elles l'hépatisation et la gangrène; il a trouvé que sur 18 individus, la pneumonie était parvenue au troisième et au deuxième degrés ; chez quelques-uns il n'y avait que de l'engouement. Chez 1 4 la gangrène était au centre même de l'hépatisation. Chez 10 le foyer gangreneux était vaste, comprenait tout un lobe ou même tout un poumon , et c'est à peine si le tissu de l'organe aurait pu retenir la forme qui lui est propre si la périphérie du poumon hépatisé n'avait conservé une certaine solidité. «Dans deux cas la mortificatiou était disséminée, et sous forme d'eschares et de petites cavernes gangreneuses; enfin dans deux cas les portions gangrenées et hépatisées étaient tellement distantes qu'elles constituaient deux maladies indépendantes l'une de l'autre. La mort frappe aussi dans un certain nombre de cas les parois des abcès inflammatoires» (Grisolle, ouvr. cité, p. 60). On voit que la nature des altérations ne peut servir, en aucune manière, à décider si la mortification est le résultat de la pneumonie, ou si au contraire ce n'est pas elle qui a entraîné le développement de l'hépatisation ; nous verrons si l'étude des symptômes et des causes peut nous conduire à des conclusions plus positives (voy. Terminaison par gangrène). M. Gruveilhier et Duplay ont décrit un autre ramollissement du poumon, qui se rapproche de la gangrène dont ils ont cherché à le distinguer (voy. Poumon (Ramollissement du).

Lésions concomitantes de la pneumonie. — A. Bronches. — L'inflammation des bronches est une lésion qui accompagne presque constamment la pneumonie (Andral, ouvr. cité, p. 500; Sestier, p. 91; Bouillaud, Clinique médicale, p. 139); aussi M. Bouillaud dit- il que la pneumonie. pourrait être désignée sous le nom de broncho-pneumonie , comme elle l'est sous celui de pleuro-pneumonie. La membrane interne des bronches est ordinairement très-rouge dans les points où le poumon est enflammé. Il est rare , ajoute Laen nec , que cette rougeur soit accompagnée d'un gonflement notable (ouvr. cité, p. 516). Cependant il ne faudrait pas prononcer qu'il existe une bronchite par cela seul qu'on trouve la membrane interne des bronches colorée en rouge; celte coloration peut résulter d'une simple imbibilion cadavérique et du voisinage des vésicules enflammé.* ; il est nécessaire d'y ajouter d'autres caractères nécroscopiques, ceux par exemple qui sont fournis par l'épaississement, la friabilité et le ramollis-

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sèment de la membrane interne des bronches; quand on les constate, on peut être sûr qu'il existe une bronchite. Il est bien difficile de les retrouver lorsque la bronchite est capillaire.

Le liquide renfermé dans les bronches est ordinairement un mucus coloré en rouge par le sang qui transsude de la membrane interne, ou un mucopus blanchâtre, visqueux, qui se montre sous forme de petites gouttelettes blanchâtres, à la surface du tissu pulmonaire divisé. La nature et Taspect du liquide varient suivant le degré de la pneumonie; dans le troisième degré il s'écoule souvent des broaches divisées une matière puriforme ou bien un liquide séreux, rougeâtre, terne, non aéré, dont les quantités sont souvent considérables, parce que Texpectoration a cessé dans les derniers jours de la vie. Il serait téméraire d'affirmer que ces liquides sont fournis par les bronches enflammées.

On a trouvé dans quelques cas des dilatations bronchiques, des concrétions pseudomembraneuses, des laryngites ; ce sont alors de véritables complications.

Sur neuf sujets dont M. Grisolle a examiné les ganglions bronchiques, il y a constaté sept fois des altérations récentes, qui consistaient en une hypertrophie, une coloration rouge, un ramollissement prononcé; dans un seul cas il y avait du pus (ouvr. cité, p. 70). Cette lésion est beaucoup plus commune chez les enfants (voy. Pneumonie des enfants).

B. Plèvre. — Cette membrane séreuse est presque constamment le siège d'une phlegmasie concomitante: de là est venu le nom à^ pleuro-pneumonie , imposé par quelques auteurs à la pneumonie précisément à cause de cette coïncidence. Le développement de fausses membranes, l'injection de la plèvre, l'épanchement d'un liquide séreux ou purulent dont les quantités sont ordinairement peu considérables, servent à caractériser anatomiquement la pleurésie concomitante. La lésion la plus commune est la formation de fausses membranes verdàtres , molles, infiltrées de sérosité ou de pus. La pleurésie est eu général limitée aux lobes qu'occupe la pneumonie; dans quelques cas elle s'étend plus loin. On ne sait pas encore d'une manière bien précise quel est le degré de fréquence de la pleurésie; chez trente-cinq sujets sur lesquels M. Grisolle a fait celte recherche treule-lrois avaient une pleurésie plus ou moins étendue (ouvr. cité , p. 63) (voy. Complications).

C. Les cavités du cœur, la droite principalement, renferment du sang noir coagulé (Andral, Clin, méd., p. 501). M. Bouillaud dit avoir trouvé chez tous les sujets qui ont succombé à la pleuro-pneumonie aiguë , dans un espace de trois ans, des concrétions sanguines du cœur et des gros vaisseaux (journ. l'Expérience, t. ni, p. 345; Traité cU"

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nique des maladies du cœur, t. ii, p. 716, in -8*'; Paris, 1841). Dans 10 cas sur 25 , le même observateur a constaté des concrétions commençantes du cœur, ou des colorations morbides qui décelaient l'existence d'une endocardite, d'une péricardite ou d'une 2iOHite{Clin.méd.Joc.cit.j p. 137). Ces dernières lésions n'ont pas été rencoutrées aussi fréquemment par d'autres observateurs. Quant aux concrétions, on s'accorde à reconnaître qu'elles se présentent chez piesque tous les sujets. M. Grisolle ne les a vues manquer qu'une seule fois sur vingt-cinq (ouvr. cité, p. 73). On a beaucoup discuté sur l'origine de ces concrétions (voy. Coeur (Concrétions du) que les uns considèrent comme étant formées avant la mort, les autres comme un effet de la coagulation toute spontanée du sang dont les divers éléments se sont séparés; la proportion de fibrine étant considérable comme dans toutes les phlegmasies, on conçoit qu'en se coagulant elle doit former des concrétions jaunâtres, décolorées et résistantes, de la même manière qu'il se produit sur le caillot de la saignée une couche de fibrine épaisse et solidement organisée.

Du sang. — La composition chimique du sang est la même que dans les autres phlegmasies; la fibrine subit une augmentation considérable. Sur 20 malades et sur cinquante-deux saignées dans lesquelles l'analyse du sang a été faite par MM. Andral et Gavarret, ils trouvèrent les quantités de fibrine constamment augmentées : le chiffre le plus élevé était 1 0,5 , et le chiffre le plus bas 4 , comme dans le rhumatisme; la quantité moyenne de la fibrine oscilla entre 7 et 8. Dans le plus grand nombre des cas, les chiffres 7, 8 et 9 représentent les quantités de fibrine; celle-ci croît avec l'intensité de la maladie et décroît avec elle, «ce n'est pas le nombre de jours qui décide de l'élévation ou de l'abaissement du chiffre de ce principe)» (liecherc/ies sur les modifications de proportion de quelques principes du sang, p. 25, in-8^; Paris, 1840). La fibrine peut se présenter dans le cours de la pneumonie avec quatre conditions différentes. «Elle peut rester stationnaire d'une saignée à l'autre, ce qui est rare et ce qui arrive lorsque la maladie reste stationnaire elle-même. La fibrine peut aller toujours en augmentant, ce qui a lieu lorsque la maladie va en s'aggravant; elle peut, au coutraiie, olfrir une diminution après chaque saignée, ce qui coïncide avec une tendance de la maladie vers la résolution ; elle peut enfin présenter des Ohcillalions d'augmentation et de diminution , et ce quatrième cas a lieu lorsque la maladie, au lieu de marcher d'un pas uniforme vers le bien ou le mal, présente des alternatives plus ou moins rapides d'exaspération ou d'amendement» (p. 27).

Les globules, en quantité normale au début de la maladie, vont en diminuant à mesure que la diète se

prolonge et que l'on répète les émissions sanguines; cette diminution se présente dans les autres maladies lorsque les mêmes causes de débilitation existent. 11 en est de même de la proportion d'eau qui s'accroît à mesure que les globules s'abaissent.

Dans ces derniers temps , MM. Becquerel et Rodier ont cru trouver dans le sang une autre altération qui serait commune à la pneumonie et autres phlegmasies; cette altération consisterait en une augmentation de la proportion de cholestérine contenue dans le sang. Afin d'établir ce nouveau caractère de phlegmasies, ils ont pris pour point de départ la quantité physiologique de cholestérine recueillie chez 1 1 hommes d'une part, et chez 8 femmes de l'autre : ils ont porté la moyenne physiologique pour l'homme à 88 milligrammes pour 1,000 grammes de sang, les chiffres extrêmes ayant été 175 milligrammes et 30 milligrammes; pour la femme, la moyenne a été évaluée à 90 milligrammes, les extrêmes ayant été 200 milligrammes et 25 milligrammes. Or, il est évident qu'avec des limites d'oscillation aussi écartées, il est impossible d'accorder aucune espèce de valeur à des moyennes qui reposent sur un aussi petit nombre de faits. En effet, supposons pour la femme une analyse de plus avec le maximum (200 milligrammes), et la moyenne devient 102 au lieu de 90; que si la neuvième analyse eût offert le minimum 25, la moyenne eût été 82. Acceptons cependant les chiffres de MM. Becquerel et Rodier, et voyons ce qui se passe dans la pneumonie , c'est-à-dire dans la phlegmasie, qui doit exercer sur la proportion de cholestérine l'action la plus prononcée, si tant est que cette action existe réellement. Cinq femmes atteintes de pneumonie ont permis à MM. Becquerel et Rodier de constater, quant à la cholestétine, une moyenne de 0,101 pour cinq premières saignées , et une moyenne de 0,124 pour trois secondes saignées. Or, toutes ces moyennes sont non-seulement comprises dans les limites de l'état physiologique, mais elles sont encore beaucoup plus rapprochées de la moyenne normale (0,090) que de la limite supérieure des variations compatibles avec l'état de .santé (0,200) {Examen des reclicrches sur la composition du sang dans l'état de santé et dans l'état de maladie, par M. Fleury, Gaz. des hôpitaux, n° 36; mars 1845). Est-il possible de considérer l'augmentation de la cholestérine comme un caractère des phlegmasies? Personne n'hésitera à répondre par la négative.

Le volume, la forme, la consistance du caillot, répais.seur de la couenne, ont fait le sujet de recherches nombreuses : dès les temps les plus anciens on a noté la solidiié, les petites dimensions, la consistance du caillot qui est à bords retroussés, couvert d'une couenne solide, résistante, blanchâtre, épais.se de 4 à 5 millimètres, et même d'un centimètre; le caillot

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nage dans une sérosité abondante, transparente, citrine ou verdâtre. Ces caractères du sang, dits inflammatoires, se retrouvent dans le sang que l'on tire aux malades atteints de pleurésie, de rhumatisme, de péricardite; pour qu'ils soient bien tranchés, il faut que le sang ait bien coulé et ait été reçu dans un vase dont les dimensions ne sont pas trop considérables. Il serait superflu d'insister plus Jonguement sur les qualités physiques et la composition chimique du sang dans la pneumonie : elles sont communes à toutes les phlegmasies, et seront étudiées avec plus de détails dans un autre article (voy. Sang); elles ont été constatées par les meilleurs observateurs (Huxham, Stahl, Andral, Bouillaud).

Lésions du tube digestij. — On rencontre un certain degré de ramollissement de la membrane muqueuse gastrique chez un grand nombre de sujets (Louis, Recherches sur la gastro-entérite ^ t. i, p. 223; MM. Ghomel et Genest, De la Fièure typhoïde ^ p. 2 il); mais comme on retrouve cette même lésion dans d'autres maladies aiguës, suivant le témoignage des observateurs précédemment cités, nous sommes disposés à croire qu'elle se forme peu d'instants avant la mort , et même qu'elle est cadavérique dans beaucoup de cas.

Toutes les autres altérations appartiennent à des complications dont l'étude doit être faite plus loin (voy. Complications).

Sjmptomatologie. Prodromes de la pneumonie. — La pneumonie est elle précédée de symptômes généraux ou l'inflammation pulmonaire est-elle déjà constituée lorsque ces symptômes commencent à paraître? Les auteurs sont partagés d'opinion sur ce sujet. «La fièvre, dit M. Bouillaud, se développe presque en même temps que l'inflammation du poumon , laquelle, comme la plupart des grandes inflammations, débute dans la plupart des cas par un frisson plus ou moins violent suivi de chaleur» (art. cité du Dict. de méd, et chir. prat., p. 374). Laennec dit également que «la pneumonie dès son début est accompagnée d'une fièvre aiguë , et qu'il est trèsrare qu'elle manque ou même qu'elle soit peu intense, et cela n'arrive guère que dans les pneumonies partielles très- peu étendues.» Et plus loin : «La fièvre, dans la péripneumonie, est réellement symptomatique, c'est-à-dire qu'elle est l'effet de l'inflammation : elle croît avec elle et tombe avec l'orgasme inflammatoire» (p. 541 et 542).

M. Ghomel admet que chez un sixième des sujets qu'il a observés la pneumonie a été précédée de prodromes, et que ceux-ci consistaient en du malai.se, de l'inappétence, des lassitudes générales ou un appareil fébrile plus ou moins intense dont la forme n'avait rien de constant (art. cité, p. 167). M. Grisolle partage cette opinion, mais il s'appuie sur des

arguments qui n'ont aucune valeur. «Parmi les individus qui ont présenté des prodromes, dit-il, dixneuf étaient affectés d'une bronchite légère pouvant à la rigueur expliquer les petits malaises qu'ils ressentaient; mais bientôt l'invasion d'une pneumonie grave indiquait que la bronchite, comme les autres phénomènes morbides qui existaient avec elle , dépendait d'un état général de l'économie qui préparait peu à peu le développement d'une affection beaucoup plus grave.» Jusqu'à ce que nous sachions en quoi consistait cet état général , et quel nom on doit lui donner dans le vocabulaire médical , nous pensons que si , dans un petit nombre de cas, l'on constate, avant le frisson initial , le point de côté , la toux et le râle crépitant, des prodromes tels que la fièvre, le malaise général, la céphalalgie, le brisement des membres , c'est que la lésion locale est déjà constilui^e, mais qu'elle ne donne pas encore lieu à des signes locaux. Est-on fondé, par cela seul que ces signes manquent, à soutenir que les symptômes généraux ne se rattachent pas déjà à l'altération commençante du parenchyme pulmonaire? Tous les jours nous voyons, dans les maladies les mieux localisées , les symptômes généraux en marquer le début; la pneumonie ne fait pas exception à ce fait général.

La pneumonie débute donc de deux manières différentes: 1® dans l'immense majorité des cas par un frisson intense ou léger, accompagné d'une douleur de côté, de fièvre, de courbature, de céphalalgie, de toux, d'oppression, et bientôt de tous les autres signes de la pneumonie ; 2° ou bien l'appareil fébrile et les symptômes généraux prédominent, pendant quelques jours, sans qu'il soit possible de saisir encore les signes locaux de la maladie; on observe alors l'état général qui constitue la fièvre inflammatoire , et que les anciens désignaient spécialement sous le nom àc fièvre péri pneumonique (Andral, Clinique, elc, p. 505). Dans ce dernier cas, qui est le plus rare de tous, la lésion pulmonaire n'en est pas moins la cause des accidents que l'on observe alors , et si l'on a recours à l'auscultation , il est presque toujours possible de se convaincre que le travail morbide local a déjà commencé.

Frisson. — Tous les auteurs s'accordent à dire que le frisson et le point de côté marquent le plus ordinairement le début de la pneumonie; ils se sont manifestés sur près des sept huitièmes des malades observés par M. Briquet ( mém. cité, archives générales de médecine , t. ix, p. 41 ; 1840). M. Grisolle a fait plusieurs relevés intéressants, desquels il résulte que le frisson a été le premier phénomène de la pneumonie dans près des quatre cinquièmes des cas (1 1 0 fois sur 1 45 cas ). Chez 35 malades, le frisson se développa consécutivement à cinq autres symptômes, tels que le point de côté, l'oppression, la toux , les vo-

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missemenls et la céphalalgie. Le frisson est un symptôme bien constant, puisque sur 182 sujets, M. Grisolle l'a noté 1 45 fois daus les douze premiéresheures, et chez 110 sujets il a indiqué le début immédiat de la pneumonie; il a manqué complètement chez 37 malades.

Le frisson est quelquefois si léger que des malades peu attentifs à leur santé ou doués d'une sensibililé fort obtuse affirment ne pas l'avoir ressenti, ou bien le confondent avec le froid extérieur auquel ils ont été soumis, et qui a déterminé le développement de la pneumonie. Tantôt le frisson est fugace, ne dure que quelques minutes , et consiste en un simple frissonnement; tantôt il est intense, accompagné de claquement de dents, et semblable au frisson d'une fièvre intermittente. Ordinairement il n'est ressenti qu'une seule fois, et la chaleur fébrile qui lui succède persiste sans interruption ; chez d'autres malades, il se reproduit plusieurs fois dans les deux ou trois premiers jours.

Aux trois altérations anatomiques qui caractérisent les trois degrés de la pneumonie, correspondent des symptômes particuliers que nous ferons connaître en parlant de la marche de la pneumonie, et seulement lorsque nous aurons, suivant notre ordre habituel, exposé les symplômes fournis par l'appareil respiratoire, et ceux qui dépendent du trouble des autres fonctions. Les symptômes de la résolution, des abcès, de la gangrène, seront examinés ailleurs (voy. Marche et terminaison de la pneumonie).

Douleur de côté. — La douleur de côté étant un des signes les plus constants et qui se montre dès le début, il nous paraît utile d'en faire connaître d'abord toutes les particularités. Sur un relevé de 301 malades fait par M. Grisolle, la douleur de côté n'a manqué que 29 fois, ou chez un dixième environ des sujets. Le même auteur a étudié avec soin l'époque de l'apparition de cette douleur, et il a trouvé que sur 182 sujets elle s'est déclarée 161 fois dans les douze premières heures de la maladie; sur les 21 malades qui restent, 17 l'avaient ressentie avant la fin du premier jour, et 4 du deuxième au quatrième jour seulement. On voit donc que , quand la douleur de côté existe, elle marque le début du mal, et peut être considérée avec le frisson comme le meilleur signe de la pneumonie commençante.

La douleur occupe ordinairement le voisinage du mamelon ; plus rarement elle a son siège sur les parties latérales et postérieures du thorax, dans les régions sous claviculaires et hypochondriaques. La cause de la douleur est la phlegmasie de la plèvre, qui accompagne d'une manière si constante la pneumonie. «Chez tous les individus qui nous ont présenté celte douleur, dit M. Andral, nous avons trouvé la plèvre enflammée et couverte d'exsudations albumi-

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neuses et membraniformes. Au contraire, nous avons vu constamment l'absence de la douleur coïncider avec l'état sain de la plèvre; mais ici la réciproque ne saurait être établie, et Ton trouve souvent la plèvre enflammée chez des individus dont la plèvre n'a été le siège d'aucune douleur» (/oc. cit.^ p. 509). Quelques auteurs, tout en admettant que la pleurite concomitante est bien la cause habituelle des douleurs thoraciques, n'en pensent pas moins que la phlegmasie du poumon seul peut aussi la provoquer. Il est difficile en effet d'expliquer la douleur qui accompagne certaines pneumonies centrales et d'autres parties du poumon lorsque la plèvre a conservé toute son intégrité. Il n'est pas plus facile de dire pourquoi la douleur se fait plus spécialement sentir dans la région mammaire, l'inflammation résidant dans des points très-différents. Toutefois, si la douleur ne correspond pas toujours au siège précis de l'inflammation , du moins elle en est assez rapprochée , et ne se montre que dans le côté de la poitrine qui renferme le poumon phlogosé. Quelques auteurs disent avoir constaté des cas qui font exception à cette règle. En supposant que le diagnostic a été rigoureusement porté, et qu'une pneumonie circonscrite située dans l'autre poumon n'a pas été méconnue, il ne nous répugne pas d'admettre que la douleur peut se transmettre sympathiquement dans le côté sain.

L'intensité de la douleur est variable; elle est souvent très-vive, pongitive, lancinante, et le malade la ressent chaque fois qu'il respire : ce qui le porte à ralentir les mouvements respiratoires; elle augmente aussi pendant la toux, et quelquefois par la pression exercée sur la paroi thoracique , et dans les espaces intercostaux spécialement. Nous avons vu des malades repousser vivement notre main lorsque nous explorions ces espaces. Eile s'exaspère aussi lorsque le sujet change de situation , se couche sur le côté affecté, ou lorsqu'on percute; cette douleur, en un mot , offre tous les caractères de la douleur pleurétique. Elle est remplacée chez d'autres sujets par un sentiment d'oppression et de poids, une gêne considérable qu'ils rapportent au sternum ou à la région épigastrique; quelques-uns affirment que c'est là tout leur mal; il en est enfin qui n'éprouvent même pas de dyspnée, quoiqu'une portion assez étendue de l'organe pulmonaire soit affectée (voy. Complications).

La douleur thoracique de la pneumonie est un symptôme qui a en général une durée assez courte; on la voit disparaître chez le plus grand nombre des malades le quatrième et le cinquième jour à partir de sa première apparition, et après une ou deux applications de ventouses scarifiées ou de sangsues. Quelquefois cependant elle n'est point aussi fugace,

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et résiste avec opiniâtreté ou ne s'amende que graduellement. Il est rare, dans tous les cas , qu'elle ne perde pas chaque jour de son intensité , et qu'elle ne disparaisse pas complètement lors même que les autres symptômes s'ag^gravent.

Inspection et mensuration de la poitrine. — Le côté affecté n'offre rien de notable, si ce n'est chez quelques sujets qui, éprouvant une vive douleur, cherchent à diminuer le nombre et surtout l'étendue des mouvements respiratoires ; dans ce cas, on trouveque le côté affecté se dilate moins complètement que le côté sain. Nous avons admis avec Broussais et d'autres auteurs que l'augmentation de volume du poumon était bien réelle dans un nombre de cas. Existe-t-il pendant la vie une dilatation des parois thoraciques correspondant à cette altération ? M. Voiliez ayant mesuré comparativement les deux côtés du thorax, n'a jamais trouvé de différences appréciables {Becherches pratiques sur l'inspection et la mensuration de la poitrine, p. 387) ; mais d'autres auteurs disent en avoir constaté. 11 est difficile de se former une opinion bien arrêtée à ce sujet; un épanchement pleural, des fausses membranes , une hétéromorphie congénitale ou provoquée par une ancienne pleurésie, peuvent facilement induire en erreur. Du reste , c'est surtout dans le second et le troisième degré de la pneumonie qu'une ampliation peut survenir dans le thorax ; dans ces deux degré» de la maladie, le volume et la densité de l'organe augmentent beaucoup.

Percussion thoracique; matiié. — «Dans le premier degré de la pneumonie, dit Laennec, le son de la poitrine ne diffère pas sensiblement de l'état naturel, à moins que l'engouement ne soit fort étendu et déjà voisin de l'hépalisation ; dans ce dernier cas, il devient un peu plus obscur» (loc. cit., p.518 ). Depuis que l'on pratique la percussion avec plus de soin et à l'aide du plessimètre ou du doigt, on s'accorde à reconnaître que ce mode d'exploration fournit des données séméiologiques importantes à toutes les périodes de la maladie. Dans la première, l'élasticité des parois thoraciques diminue, on sent au doigt une résistance plus grande , et le son thoracique normal s'obscurcit ; dans le second et le troisième degré, l'élasticité des parois est nulle et la matité très-prononcée, quoique plus faible que dans l'épanchement.

Pour que la percussion donne lieu à une matité évidente, il faut que l'altération pulmonaire occupe une certaine étendue , et quelle ne soit pas séparée de la paroi thoracique par une portion du poumon resté sain ; aussi est-il difficile de constater une matité évidente dans les pneumonies centrales et lobulaires (voy. Espèces et variétés). Le siège de la pneumonie n'est pas sans avoir aussi une grande influence. La matité est en effet moins tranchée dans les fosses sus et sous-épineuses que sur les parties

latérales et antérieures; toutefois, elle nous a paru très-manifeste dans un grand nombre de pneumonies du sommet. La résistance que l'on perçoit avec le doigt est aussi des plus évidentes. La percussion offre donc des signes diagnostiques" précieux, mais qui doivent être placés bien après ceux qui sont fournis par l'auscultation.

Palpation thoracique; vibration thoracique. — M. Andral assure que si l'on applique la main sur la paroi pectorale et dans le point affecté, la vibration manque complètement comme dans les cas d'épanchement. L'un de nous a étudié ce signe sur la plupart des malades admis dans son service, et il a trouvé la vibration thoracique augmentée lorsque la pneumonie occupait un lobe au moins, et qu'elle était parvenue au second ou au troisième degré ; Hourmann et M. Dechambre ont également retrouvé ce même signe {Revue médicale, t. ii, p. 137; 1838). Un jeune médecin qui a étudié récemment les conditions morbides qui déterminent la vibration thoracique (J.-L. Levavasseur, dissert, inaug. , n^ 88, in-4^ ; Paris , 1 845) , a trouvé que « dans la pneumonie simple la vibration, quelquefois normale, est le plus ordinairement très-intense; elle n'est diminuée que lorsqu'il y a complication d'épanchement dans la plèvre (p. 11). Ces résultats ont été fournis par l'exploration d'un grand nombre de malades, et nous avons pu en vérifier l'exactitude, parce qu'ils ont élé recueillis en partie sur des malades couchés dans les salles dont l'un de nous était chargé de faire le service médical.

Auscultation de la respiration. — Le docteur Stokes dit que la respiration puérile précède la crépitation pendant plusieurs heures (ouvr. cité, p. 324). Il est difficile de concevoir le développement de ce phénomène, à moins d'admettre qu'il se passe, non pas dans le lieu enflammé lui-même, mais dans les parties environnantes dont les vésicules sont momentanément chargées d'une respiration supplémentaire. Du reste, l'opinion du docteur Stokes est loin d'être acceptée; d'autres auteurs prétendent au contraire que le bruit respiratoire est très -affaibli, et qu'il perd sa pureté et son moelleux au début de la pneumonie. M. Grisolle, qui a constaté celte altération dans l'intensité du bruit respiratoire, dit qu'elle est d'autant plus rare qu'on s'éloigne davantage du début {loc. cit., p. 2 31). La respiration puérile ne se fait entendre que dans les parties qui environnent l'hèpatisation rouge et grise, ou dans la période de résolution de la pneumonie.

Uâle crépitant. — Le râle crépitant ou ciépitation est le signe caractéristique de l'engouement inflammatoire; il fait reconnaître le degré, l'étendue et la marche de l'inflammation. Nous ne donnerons *) pas la description de ce râle , et ne suivrons pas

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