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oa souffle avec une certaine force : de là le nom de respiration tuhairc ou laryngienne par lequel on lu désigne souvent; elle est encore connue sous la dénomination de respiration bronchique; elle remplace complètement la crépitation et se licàTinduralion du tissu pulmonaire dont elle est le meilleur signe (voy. AuscLLTATioiN , t. 1 du ('onipcnd'uun , ^. M \).

La respiration bronchique, qu'elle suc(',cd(M)u non au bruit d'expiration prolongée, se mani leste d'abord pendant l'expiration à tel point qu'il faut appoi (er une certaine attention pour reconnaître que le bruit perçu n'est point déterminé par l'iiispiralion, mais bien par l'expiration. Bien lot le souille bronchique s'étend à l'inspiration (Chomel, art. cité, p. 173; Sestier, loc. cit., p. IGO). C'est à M. Andral que revient l'honneur d'avoir découvert et étudié complètement ce signe {Clin, méd.j art. cité, p. 5 M) dont Laennec n'avait point parlé dans la première édition de son 'J)ai/.é de l'auscultation, jjorsque la ré.>iolution de la pneumonie s'opère, le souffle disparaît d'abord pendant l'inspiration, puis pendant rexpiralion, suivant une marche opposée à cclh; qu'il avait affectée à l'époque de son premier dévelopjiemenl.

Le souffle bronchique correspond très-exactement aux lobes pulmonaires hépalisés en rouge et en gris. Dans trois cas de pneumonies qui avaient envahi la presque; totalité d'un poumon, nous avons entendu le souffle tuhairc du c(Ué opposé à la pneumonie; dans les trois cas c'était le long du rachis, d.uis l'espace compris entre les apophyses é[)ineuseset le bord interne de l'omoplate (région dorso-scapiilaire); ce; souffle était produit par la propa{;ation du bruit normal à travers les parties solides qui constituent le rachis et la paroi Ihoracique; un épanchement peut produire le même effet. Ce souffle succède; à la crépitation qui peut se faire encore cnlendre sur les limites del'hépatisation lorsque linflammation n'a pas passé au second degié dans tons les points envahis, ou bien lorsque celle-ci s'étend de proche en proche ou marche vers la résolution. La malité est un autre signe qui suit les mômes vicissitudes que le .souffle lubaire, parce que l'un et l'autre se rattachent aux mêmes conditions physiques.

Aiiscullalion de la voix et de la toux. — La bronchoplionie ou la toux bronchique se montre dans les mêmes conditions morbides <|ue la respiration bronchique, e'est-.Vdire dins le second et le troisiènn; degré del;» jUMunnonie. La hronchophonie est obscure ou man(|iie quand l'hépatisiition est centrale; trèsprononcée , au contraire, quand celle-ci s'tMend :\ la surface du poumon. Le retentiss(;ment vocal peut mém(M)Ifrir les caractères de la pe(;lorilo(|uie si l'induration pulmonaire est considéiahle et située dans le voisinage; et h la racine d(ts grosses bronches. Laeuncc a vu eu pareil eu la bronebopiionic s'ae-

Pi>iE

compagner d'une sensation de souffle dans l'oreillc , et dans le cas où une portion de poumon peu épaisse et non hépatisée se trouvait entre les parois thoraciques et les bronches , il a constaté cette variété de souffle qu'il a appelée souffle voilé.

La voix offre un retentissement qui participe tout à la fois de la hronchophonie et de l'égophonie; ce symptùme mixte, signalé par Laennec qui avait trèsbien remarqué qu'il est dû à l'interposition d'une couche de liquide entre le poumon induré et les parois pectorales (p. .'>22), a reçu le nom de broncho^ l'gophonic. 11 faut prendre garde de prendre pour de la bioncho-égophonie; le rcteiilisseincnt très-aigu que déteimine la voix chez les vieillards et les hommes dont la voix est naturellement aigre et criarde.

Le docteur Graves a parlé d'une pulsation semblable à celle que Ton observe dans le cas de tumeur anévrysmale et qui serait pciçue au niveau de la pneumonie. Personne n'ayant retrouvé ce signe, nous ne faisons que le mentionner. Laennec le rapportait à l'impulsion du cœur.

yfiitojflionie. - M. llourinann, et avant lui MM. Kapcler et Pieiiagiiel avaieni remarqué que si l'on applique l'oreille contie la poitrine d'un homme dont les organes pectoraux sont exempts de toute altération, et si on vient h parler, on per(;oit une vibration Ihoracique trcs-sensihle cl. égale;. M. Hourmann dit qm; dans tiii cas eriiépatisalion re)uge il a constaté un timbre tout particulier (journal /■A'a;/^*}rieiice , t. iv ). La vibration ne diffère pas de celle qui e;st plus facilement pe;r(;ue aveu; la main.

7'(>ux. - - La toux est en(;ore; un el(;s sympte^mes h'S plus fré(|ucnts de; la pne'ume)nie. Sui' 1)0 sujets che/. lesquels la uïiladie est survenue sans être prée;édée de bronchite , la toux a eonunencé chez 80 dans les douze premières heures; (5 ont toussé h la lin du premier joiu-, et 1 ;\ la fin du deuxième; (Gri- .solle, p. 212). Klle; a existé dans 70 e;as observés par M. Sestier ;/or. cit., p. 182). On voit, d'après les relevés préeeîdcnts, que la toux est un phénomène presque constant et qui se; me)ntre dès le début; il ae'couïpagne' la douleur thoraciijue e!t l'exaspère siiigu|jèie;me;nt e;he/ e{iie;le|ues sujets qui ont ale)rs une le)U\ ee)urle; et empêe;lu';e;.

L'intensité et le retour de la toux sont très-variahte;s; quelquefeus elle est te;lle;ment rare, qm; le malade; ne; s'ape;re;e)it pas qu'il tinsse. Dans d'autres (;as e;lle;e:st iiie;essanle;, fatijjante; et très-pénible lorsque; le: pemit de caWv. est fe)rt ele)ule)ureux. Klle; se répèle e)rdinairement à des intervalles assez élengnés, n'est pe)int e|uinte;use-, e;t disparait e>u du meiins dimitiiK; he;au(;e)up dans le' tretisième; de'j;réel auxappruehes élu terme; f'alal ; au début, elle; e;st seVhe, mais elle; ne tarde pas à prexiuire une e\pecte)ralieui dont I.) matière peut être regardée ee)uune earaelciisliquu.

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Le siège de la pneumonie est sans influence sur la toux; on a dit qu'elle était plus pénible et plus sèche dans la pneumonie du sommet ; mais ce fait est loin d'être prouvé.

Expectoration. — Les crachats qui ont mérité le nom de pneumoniques ou glutineux, à cause du caractère spécial qui les distingue de tous les autres, sont transparents, visqueux, mêlés intimement à de petites bulles d'air qui restent emprisonnées dans le mucus. « Recueillis dans un crachoir plat et découvert, ils se prennent en une masse tellement tenace et visqueuse, que l'on peut renverser le vase plein sans qu'ils s'en détachent, ils cèdent seulement à la pesanteur en formant une sorte de nappe. Si Ton agite le vase, ils tremblent à peu près comme de la gelée, mais moins fortement. Leur couleur présente souvent les diverses nuances du rouge , et particulièrement celles de la rouille, ou bien une teinte vert de mer, fauve, orangée, safranée, jaunâtre ou vert sombre » (Laennec, ouvr. cité, p. 537). Laennec attribue avec raison ces diverses colorations des crachats au sang qui est mêlé au mucus en proportion variable; la nuance verdàtre des crachats ne lui paraît nullement tenir à la présence de la bile ou à une complication bilieuse; la variété de couleur qu'offre la matière expectorée est très-grande; les crachats rouilles et ceux dont la couleur ressemble à de la marmelade d'abricot ou à du sucre d'orge sont les plus communs de tous. Souvent ils sont safranés ou présentent une teinte brunâtre qui leur a fait donner le nom de crachats jus de réglisse ou de pruneaux. Chez UD grand nombre de malades, la matière expectorée est transparente, a une viscosité légère, et ressemble à une solution un peu forte de gomme arabique. Quand on incline le vase qui les contient, les crachats ainsi formés coulent aisément et en une seule masse; on les désigne quelquefois sous le nom de crachats roulants. Chez d'autres sujets , ils sont séreux, grisâtres, et mêlés ou non à du .sang, à de la matière noire.

Dès l'apparition des premiers symptômes de la pneumonie (dyspnée, fièvre), la toux s'accompagne d'expectoration. M. Andral dit que l'expectoration commence à se caractériser du deuxième au troisième jour (Clin, méd., p. 522). M. Grisolle s'est également assuré que, dans le plus grand nombre des cas, les crachats caractéristiques ^ç; montrent dans les deux premiers jours de la maladie; qu'ils ont d'autant moins de tendance à paraître que la maladie est à une période plus éloignée du début; qu'enfin, après le septième jour, il est assez rare de les voir pour la première fois (ouvr. cité, p. 219).

On doit également à l'auteur que nous venons de citer un relevé intéressant duquel il résulte que sur 66 malades chez lesquels la nature de la matière ex-

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pectorée a été bien déterminée, les crachats furent d'abord rouilles 35 fois; jaune abricot ou sucre d'orge, 25 fois; sanguinolents, 6 fois. L'apparition des crachats rouilles caractéristiques, sanguinolents, se montrent dans la première période de la pneumonie; quelquefois cependant ils sont purement muqueux, opaques, blanchâtres ou jaunâtres commedans le catarrhe, et conservent ces caractères pendant toute la durée de la maladie (voy. Complication ; Bronchite). M. Andral a remarqué que les crachats acquéraient une viscosité de plus en plus grande, à mesure que la phlegmasie faisait des progrès, et lorsqu'elle était au second degré, « Pendant la période d'hépatisation , les crachats sont rares et d'un aspect variable, dit Laennec; un peu de pituite plus ou moins visqueuse et vitriforme ou des mucosités blanchâtres ou jaunâtres à demi opaques les composent ordinairement » {foc. cit., p. 539).

La résolution est annoncée par la diminution de la quantité de sang contenu dans les crachats; leur viscosité est moindre chaque jour, et ils redeviennent blanchâtres, opaques, comme dans le simple catarrhe aigu ; ils sont plus fluides, roulants dans lé vase et rendus facilement par les malades; ils ont une odeur spermatique qui a été signalée par M. Bouillaud. H arrive souvent qu'ils perdent les propriétés physiques que nous venons de faire connaître; ils reprennent alors une viscosité très-grande; le sang qui avait entièrement disparu reparaît, et la teinte rouillée se montre de nouveau. On est fondé à croire qu'il y a recrudescence de la pneumonie. Il faut, du reste, n'ajouter qu'une demi-confiance aux signes tirés de l'inspection des crachats pour pronostiquer l'issue de la maladie ou pour en déterminer le degré ; l'auscultation et la percussion fournissent des signes bien autrement prt'cieux. Nous dirons plus loin quels sont les caractères des crachats dans le deuxième et le troisième degré, ainsi que dans les cas où des abcès ont creusé le tissu pulmonaire (voy. Marche et terminaison).

L'expectoration manque très-rarement; suivant M. Bouillaud, elle se fait plus difficilement ou n'a point lieu lorsque la pneumonie occupe le sommet (art. cité du Dictionnaire , p. 391) ; l'absence de sécrétion n'est pas toujours la cause de ce phénomène, il tient souvent à l'âge et à l'affaiblissement du sujet, ou à l'état dans lequel se trouve son intelligence (délire).

La quantité des matières expectorées est en général très-petite au début ; lorsque les crachats ont une grande viscosité et sont fortement rouilles ou sanguinolents, c'est à peine si le tiers du crachoir dont on se sert dans les hôpitaux de Paris est couvert par la matière expectorée; ils deviennent abondants dans la période catarrhale ou de résolution de la pneumonie.

Accélération de la respiration; dyspnée. — Les mouvements respiratoires sont presque constamment accélérés; nous les avons comptés chez la plupart de nos malades, et nous avons trouvé que le alus grand nombre offraient de 28 à 32 respirations aar minute; viennentensuiteles chiffres compris entre 50 et 60, et ceux qui sont au-dessous de 28. M. Grisolle a trouvé, sur 91 malades dont la pneumonie était irrivée du deuxième au troisième jour, que la respiralion s'élevait de 30 à 40 par minute chez 38 sujets, ie 40 à 50 chez 36, de 54 à 60 chez 9 {lac. cit., 3. 207). Nous avons trouvé, sur un nombre assez :oûsidérable de sujets, que le nombre de respirations n'excédait pas le chiffre 24, quoique la pneumonie comprît un lobe au moins du poumon et fût )arvenue au deuxième degré. On ne peut établir de Droporiion bien rigoureuse entre la fréquence des 'aspirations et l'étendue de la lésion pulmonaire; cependant on peut dire en général que la dyspnée sst eu raison directe de l'intensité et de l'étendue de l'inflammation. L'existence d'une maladieantérieure, l'un emphysème , d'une hypertrophie du cœur, d'une aleurésie ancienne ou d'une bronchite actuelle, exîlique .souvent l'accélération des mouvements respiratoires; on l'a aussi attribuée à la gêne qu'apjorle dans l'ampliation du thorax la douleur de côté. Les malades nepouvantdilatercomplétementle thorax, es inspirations sont courtes et incomplètes. M. Griiolle, dans le but de vérifier l'exactitude de cette as- ;ertion , a formé deux groupes de malades; il a placé lans l'un les malades qui éprouvaient une vive doueur décote, dans l'autre ceux chez lesquels elle était lulle, et il n'a point trouvé que la fréquence des espirations fût augmentée dans le premier groupe p. 209).

M. Andral croit que la phlegmasie des lobes supérieurs donne lieu à une dyspnée plus considérable qu'une phlegmasie aussi étendue et aussi avancée des lobes inférieurs (ouvr. cité, p. 510). M. Bouiliaud a fait la même observation (ouvr. cité, p. 369) iinsi que MM. Hourmaun et Dechambre (art. cité, Archives générales de médecine , t. xu, 2** série, p. 41 ). Nous n'avons trouvé aucune différence sur un grand nombre de malades que nous avons observés dans le but d'élucider ce point de diagnostic. Le nombre des respirations n'indique pas non plus le danger que courent les sujets; ceux qui succombent n'ont pas la respiration plus accélérée que d'autres, et on en voit chez lesquels elle est faiblement troublée, quoique la pneumonie soit très-étendue et arrivée au second ou au troisième degré.

M. Sestier croit qu'il y a avantage à compter comparativement les pulsations artérielles et les mouvements respiratoires; il pense que le rapport de ces deux nombres étant connu (1 à 4 ou 5), on peut

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en conclure qu'il existe une maladie du poumon , si ce rapport change (ouvr. cité, p. 180). L'un de nous a fait de nombreuses recherches à ce sujet, et quoiqu'il ne puisse fournir les relevés statistiques qui ne sont pas encore entièrement terminés, il peut affirmer qu'il y a un désaccord complet eutre le nombre des respirations et celui des battements artériels.

Le docteur Lyons conseille de faire pratiquer au malade une longue inspiration après laquelle il doit compter à haute voix pendant le temps de l'expiration. Un homme bien portant doit compter pendant 30 et 35 secondes; dans la pneumonie, ce nombre ne dépasse pas 4, 6 ou 9 [Edinb. medic. and surg. journ., octobre 1827, et Archives générales de médecine^ t. xvu, p. 588). Il est inutile de nous arrêter sur un pareil mode d'exploration.

Dyspnée. — Le sentiment de gêne et d'anxiété qui accompagne le trouble de la respiration n'est pas également ressenti par tous les malades, les uns ne l'éprouvent en aucune manière : c'est en vain qu'on les interroge à cet égard ; ils assurent qu'ils respirent aussi librement que de coutume; et ils reproduisent cette assurance jusqu'au moment de leur mort. Cependant la dyspnée est, en général, proportionnée au nombre des respirations et à l'intensité de la douleur de côté ; elle est aussi beaucoup plus prononcée dans la première période de la pneumonie que daus les suivantes. L'hypérémie inflammatoire dont le poumon est le siège explique cette particularité; ii faut aussi faire la part de l'habitude et se rappeler qu'^ cette époque de la maladie, la respiration supplémentaire n'a pas eu encore le temps de s'établir, ni la circulation pulmonaire celui de se modifier pour subvenir à l'oblitération des vésicules aériennes.

Chez quelques sujets la dyspnée ne devient intense quedansle second ou le troisième degré; elle est parfois si grande, que le malade ne peut parler ni se mouvoir dans son lit sans ressentir de l'oppression. Sa parole est entrecoupée, haletante; chez d'autres, l'orthopnée se manifeste sans qu'ils fassent de mouvements, (dis se plaignent d'avoir sur la poitrine comme un poids qui les étouffe. Lorsqu'on les observe, il semble que, étrangers à tout ce qui les environne, ils sont entièrement occupés à respirer; la face, d'un rouge violacé ou d'une pâleur livide, exprime une vive anxiété; les narines se dilatent avec force; les mouvements respiratoires sont très-fréquents et très-courts, comme si l'air ne pouvait pas pénétrer au delà des premières divisions des bronches» (Andral, Clinique médicale, p. 51 1). La dyspnée persiste encore quelque temps après la disparition des signes propres à la phlegmasie pulmonaire.

Décubitus. — La plupart des sujets affectent le décubitus dorsal de préférence à toute autre situation.

Laennec dit que rien n'est si variable que ce décubitus. M. Andral affirme que les malades, loin de se coucher sur le côté affecté comme on l'a prétendu , se mettent de préférence sur le dos (Clin, méd., p. 533). M. Bouillaud a émis une opinion tout à fait opposée : il a vu la dy.^pnée devenir plus grande quand les sujets se plaçaient sur le côté sain (ouvr. cité, p. 369). On s'accorde aujourd'hui à reconnaître que le décubitus dorsal est le plus fréquent de tous, surtout lorsque la douleur de côté est vive et la respiration accélérée.

Air expiré. — On ne sait rien de positif sur la composition chimique et sur la température de l'air expiré. On doit considérer tout ce qui a été écrit sur ce sujet comme non avenu.

Sfmptômes fournis par le trouble des autres fonctions ; circulation. — Dans la plus grande partie des cas le pouls s'accélère et prend en même temps plus de volume et plus de force; nous avons dit que cette accélération du pouls était un des premiers symptômes de la pneumonie : elle se manifeste le premier jour, et augmente le second et les jours suivants, si Ton n'est point parvenu à entraver la marche de la maladie. On a rapporté un certain nombre de cas dans lesquels le pouls ne s'est point accéléré, ces cas sont excessivement rares; nous en avons observé nous-mêmes trois exemples, et nous nous sommes assurés que la circulation était réellement troublée; si le pouls nous à paru d'abord plus fréquent cela tenait à ce que la circulation chez ces sujets était naturellement ralentie. Ainsi donc on peut maintenir qu'il n'est pas de symptôme plus constant que la fréquence du pouls; ajoutons qu'il n'y a pas de maladie qui la détermine plus constamment que la pneumonie.

D'après les relevés faits par M. Bouillaud, sur vingtsix malades la moyenne des pulsations artérielles a été de 100 (maximum, 128; minimum, 76)(Clinique de la Charité, p. 168;. Chez plus de la moitié des sujets observés par M. Grisolle, le pouls s'est élevé de 100 à 116 (ouvr. cité, p. 250). La fréquence du pouls croît et augmente avec l'orgasme inflammatoire (Laennec, ouvr. cité , p. 542); elle est assez ordinairement en rapport avec l'étendue et la gravité de l'affection ; toutefois, il faut se garder de croire que le nombre des pulsations soit toujours un moyen exact de mesurer ces conditions pathologiques. MM. Grisolle et Seslier penjcul que la fréquence des pulsations est en raison directe de la fréquence des mouvements respiratoires (ouvr. cité, p. 250; Sestier, p. 193). Nous avons déjà dit et nous répéterons encore que celle assertion n'est point fondée; des recherches nombreuses instituées par l'un de nous dans le but d'éclaircir ce point de séméiologie ne laissent pas le moindre doute à ce sujet. M Bouillaud a également

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trouvé que «la fréquence de la respiration augmente dans une proportion plus forte que la fréquence de ia< circulation» (Clin. méd.,^. 168).

Le pouls est généralement large , développé , plein, tendu et fréquent dans le premier et le second degré de la pneumonie. Dans les derniers temps , lorsque la suppuration s'empare du poumon et qu'une terminaison funeste a lieu, le pouls prend plus de fréquence, devient petit, faible et souvent irrégulier et inégal; quelquefois, en même temps que le pouls perd de sa fréquence , la respiration s'accélère , et les signes fournis par l'auscultation font reconnaître que le mal, loin de diminuer, s'aggrave de plus en plus. L'intermittence, l'inégalité du pouls, n'appartiennent pas à la pneumonie : elles révèlent l'existence! d'une maladie du cœur.

Température. — Nous plaçons immédiatement à côté des troubles de la circulation ceux que subit la calorification , parce que ces deux fonctions fournissent les meilleurs caractères de la fièvre. La température prise à l'aisselle avec les précautions et suivant les règles que nous avons indiquées ailleurs (voy. art. Fièvre et Frisson) est sensiblement accrue dans un assez grand nombre de cas. L'un de nous, qui a fait souvent cette exploration sur les malades couchés dans ses salles, a trouvé que la température s'élève à 39, 40 et 41; rarement elle atteint ce dernier chiffre, qui est beaucoup plus commun dans les fièvres continues ou intermittentes. Nous avons pu suivre avec le thermomètre les changements qui surviennent dans l'état général : lorsque la fièvre diminuait, et que les autres signes de résolution commençaient à paraître, la température s'abaissait, et quand elle était revenue à son type normal, nous étions sûrs que la convalescence était bien établie. M. Bouillaud, qui fait un usage continuel du thermomètre, a senti tous les avantages que peut offrir un instrument doué d'autant de précision pour mesurer exactement les variations de température chez les pneumoniques; il a trouvé des différences semblables à celles que nous avons notées. Nous avons peine à concevoir que M. Grisolle dise encore dans son livre que «la main est le meilleur ou plutôt le seul instrument que l'on puisse employer pour ces recherches» {loc. cit., p. 264), lorsque tout le monde aujourd'hui s'accorde à dire que la sensation tactile conduit à l'erreur si elle n'est pas rectifiée par l'instrument.

La chaleur fébrile succède au frisson et se continue pendant toute la durée de la maladie; la peau est aride, acre au toucher; dans quelques cas la terminaison est heureuse. M. Andral dit que l'humidité habituelle de la peau est d'un bon augure (6'/m.md^/., p. 511). On observe souvent des sueurs abondantes au début : elles se montrent la nuit principalement et sont parfois as.cz abondantes pour que tout le corps

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du malade en soit couvert. Nous chercherons plus loin si les sueurs conslituenl une crise heureuse de la pneumonie (voy. Terminaison); il est rare queja peau offre des sudamina.

Tube digestif. — 11 ne présente aucun symptôme essentiel; aussi passerons-nous rapidement en revue les troubles légers que Ton observe. La langue, souvent naturelle, est quelquefois sèche, rougeâtre ou brune, lorsque la pneumonie s'aggrave et menace de se terminer d'une manière fâcheuse; on observe aussi à sa surface un enduit blanchâtre, peu épais ou jaunâtre. Nous avons vu succomber plusieurs malades dont la langue était restée naturelle jusqu'à la fin. La soi/est nulle ou à peine augmentée; cependant, lorsque la fièvre est intense, il est rare que le malade ne demande pas plusieurs pots de tisane pour satisfaire sa soif.

L'appétit est complètement aboli, excepté chez quelques sujets qui veulent continuer à manger; le retour de l'appétit annonce la convalescence. Les nausées , les vomissements bilieux , les douleurs épigastriques, s'observent chez un assez petit nombre de malades au début de l'affectien pulmonaire et pendant quelques jours seulement, à moins qu'ils ne se rattachent à une complication gastro-intestinale (voy. Complications). Les selles sont régulières; souvent il existe de la constipation; il n'y a point de douleurs de ventre ni de méfcéorisme.

Urines. — M. Bouillaud, qui les a examinées avec beaucoup de soin {Clin, méd., p. 178), les a trouvées fortement acides , d'une couleur foncée dans la première période ; dans le cours de la seconde et de la troisième période , il les a vues se troubler et former des précipités. Laennec dit avoir remarqué un dépôt critique dans l'urine à l'époque où la pneumonie était en voie de résolution, mais cette opinion n'est fondée sur aucun fait décisif; ce que l'on peut établir aujourd'hui de plus positif au sujet de l'urine, c'est que ce liquide est fortement coloré, dense, riche en principes salins, comme le sont les unnes fébriles ^ surtout quand la transpiration cutanée donne issue à une grande quantité d'eau , ce qui concentre les sels. On conçoit qu'une urine ainsi composée doit laisser précipiter, lorsqu'elle se refroidit, des sels et l'urate d'ammoniaque et de l'acide urique plus spécialement, qu'il est possible de redissoudre par la chaleur ou quelques gouttes d'acide nitrique. M. Marti n-Solon a examiné l'urine de vingt-quatre malades atteints de pneumonie, et il a constaté qu'en versant une goutte d'acide dans l'urine transparente , il se formait, dans UD certain nombre de cas, un nuage qui se dissolvait par la chaleur ou par l'acide; il appelle urine critique celle qui offre les caractères que nous venons d'indiquer. Suivant M. Martin-Solon, l'urine ainsi précipitjble n'a été observée qu'au moment de

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la solution de la maladie; avant cette époque, il n*est pas possible de déterminer un précipité; on ne peut pas y réussir davantage après la terminaison de la pneumonie (De l' albuminurie^ p. 366, in-8"; Paris, 1838). M. Martin-Solon attribue ce précipité à un excès d'acide urique, d'urate d'ammoniaque et même d'urée. Nous l'avons cherché un très-grand nombre de fois, soit avec M. Andral, soit chez les malades couchés dans nos salles, et nous n'avons jamais vu paraître le dépôt critique observé par M. Martin- Soion; nous avons vu très - souvent que chez les pneiiraoniques les urines précipitaient spontanément par le refi oidissement ou par l'addition d'une petite quantité d'acide nitrique, et se redissolvaient ensuite; mais il n'y a rien dans ce précipité de spécial à la pneumonie, puisqu'on retrouve ce même caractère dans l'urine de beaucoup d'autres malades.

V habitude extérieure ne présente rien de particulier; le visage est fortement coloré, surtout dans le premier et le second degré de la pneumonie. C'est aussi à cette époque que l'on remarque une rougeur prononcée sur les pommettes; quelques auteurs prétendent que la rougeur correspond au côté qui est atteint de pneumonie. M. Andral s'est assuré que la coloration rouge est déterminée par le décubitus , et qu'elle résulte d'une stase purement mécanique du sang dans les capillaires de la peau. Suivant M. Bouillaud, cette rougeur est plus prononcée dans la pneumonie du sommet que dans celle des lobes inférieurs, et il est porté à croire que l'influence du décubitus sur la coloration n'est pas la cause unique et exclusive du phénomène (art. cité , p. 375). Quoiqu'il en soit, lorsque la pneumonie est arrivée au troisième degré, le visage pâlit, les traits s'altèrent profondément, et indiquent à l'observateur qu'un changement fâcheux s'est opéré dans l'état du malade; la face est anxieuse ou annonce le découragement ou la plus complète indifférence. Quelquefois la teinte que l'on observe lorsque le poumon commence à s'infiltrer de pus est analogue à celle des affections cancéreuses , «et souvent elle est si tranchée, dit M. Andral , qu'elle sert plus qu'aucun autre signe à diagnostiquer le troisième degré de la pneumonie ))(<7/m/^Me médicale, p. 532).

Symptômes cérébraux. — La céphalalgie est un trouble de l'innervation qui se montre très-fréquemment dès le début de la pneumonie, chez la plupart des malades, et occupe la région frontale, plus rarement les tempes ou toute la tête ; elle ne persiste que pendant les trois ou quatre premiers jours, et s'accompagne parfois de quelques troubles des sens, tels que des éblouissements , des vertiges , des étourdissements. L'insomnie est très-commune, et souvent en rapport avec la violence du mouvement fébrile.

Délire. — 11 faut établir une distinction impor-

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tante et sur laquelle les auteurs ne nous paraissent pas avoir suffisamment insisté: ou bien le délire est peu intense, fugace, et ne se manifeste que pendant la nuit et le redoublement de la fièvre, et alors il doit être considéré comme un épiphénomène', un trouble fonctionnel et passager de l'intelligence; dans une seconde catégorie de cas, le délire est persistant, aigu, et constitue une complication dont nous parlerons plus loin (voy. Complications). L'état comateux, les mouvements convulsifs, les soubresauts des tendons, nous paraissent appartenir à cette dernière catégorie de cas.

Les /orce^ sont presque toujours diminuées; cependant elles sont encore assez bien conservées dans les premiers jours de la maladie pour que les sujets affectés puissent se rendre à pied dans les hôpitaux. La plupart ont suspendu, depuis plusieurs jours, leur travaux habituels, et s'ils ne gardant pas le lit, ils sont du moins obligés d'observer le repos. C'est surtout dans la période de suppuration que la faiblesse devient tout à fait complète et qu'éclatent les phénomènes adynamiques etataxiques dont nous nous occuperons dans un autre endroit (voy. Complications),

Marche de la pneumonie aiguë. — Nous avons décrit séparément tous les symptômes de la pneumonie ; nous n'aurions rempli qu'une portion de notre tâche , et le lecteur n'aurait qu'une idée fort incomplète des diverses phases que parcourt la maladie, si nous ne nous attachions à montrer comment les symptômes se combinent et se succèdent. Une énumération succincte suffira maintenant pour achever le travail que nous avons déjà longuement préparé.

Nous rappellerons que parmi les prodromes figurent tantôt des symptômes locaux qui caractérisent déjà le mal, comme la toux, le point de côté, l'oppression; tantôt, et c'est le cas le plus commun, tous ces symptômes sont précédés ou accompagnésde courbature, de frisson et de tous les signes de la fièvre inflammatoire. Dans la pneumonie primitive et franche, la seule dont nous nous occupons en ce moment, le frisson suivi bientôt de chaleur et d'accélération du pouls, le point de côté et la toux sont les phénomènes que l'on doit considérer comme marquant le début de la pneumonie et devant servir à mesurer rigoureusement la durée du mal. Si les signes locaux manquent, le frisson et la fièvre caractérisent le début , et se rattachent déjà à la lésion pulmonaire , que celle-ci soit manifeste ou non. Ajoutons d'ailleurs que l'auscultation, pratiquée en pareille circonstance , révèle souvent la pneumonie.

La période d'engouement est nettement indiquée par la diminution de la sonorité thoracique et la résistance plus grande éprouvée par le doigt qui percute, par la faiblesse du bruit respiratoire, et suivant Slokes, par la respiration puérile; mais Je seul signe

véritablement pathognomonique est le râle crépitant, et encore faut-il prendre garde de confondre avec lui le râle sous-crépitant de la bronchite (voy. Diagnostic). La toux, les crachats visqueux, rouilles, sanguinolents , l'accélération des mouvements respiratoires, la douleur décote, la dyspnée, sans appartenir spécialement à la période d'eugouement, constituent autant de symptômes précieux qu'il faut rechercher avec soin , et dont l'intensité va souvent croissant dans l'hépatisation rouge du poumon. Il n'est pas possible dédire dans quel ordre ils se succèdent; ils apparaissent presque tous en même temps.

La pneumonie primitive simple commence toujours chez l'adulte par un point assez circonscrit du poumon, mais il s'étend aux autres parties avec une rapidité extrême; il n'est point rare de trouver à l'auscultation du râle crépitant dans une très-petite étendue, et le lendemain matin du souffle tubaire dans le même point, souvent dans tout un lobe, sans que ce souffle ait été précédé de râle crépitant ; il suffit dans ce cas de quinze à vingt heures pour que la pneumonie soit déjà parvenue au deuxième degré. Le passage de la première à la seconde période se fait avec une rapidité variable; il est très-rare que, passé le troisième jour à partir du début, on retrouve encore du râle crépitant , ou bien il est déjà presque entièrement masqué par le souffle et la bronchophonie. Laennec dit que l'engouement dure ordinairement de douze heures à trois jours. M. Grisolle dit avoir remarqué que la crépitation avait disparu le troisième jour de la pneumonie chez les deux tiers des malades, et que passé le sixième jour on ne la retrouve plus que chez un douzième des malades (p. 303). On ne peut estimer rigoureusement la durée du premier degré de la pneumonie, parce qu'elle est subordonnée, comme nous montrerons plus loin, à la médication mise en usage. Le seul fait incontestable est la rapidité avec laquelle la pneumonie passe du premier au second degré. La fièvre est dans toute sa force ; nous avons dit que la peau se couvrait souvent d'une sueur assez abondantes ; les urines sont très-foncées et disposées à précipiter.

Lorsque la pneumonie est arrivée au deuxième degré , on retrouve seuls ou mêlés aux symptômes précédents les signes de l'hépatisation rouge; ceux j fournis par l'auscultation sont le souffle bronchique et la bronchophonie qui se montrent dans les lieux où l'on entendait naguère la crépitation. La paroi thoracique, percutée dans le point correspondant à la lésion, rend un son mat; la toux est bronchique; te point de côté persiste souvent encore; les crachats sont plus rares, plus visqueux, et expectorés avec peine ; la respiration est accélérée , haute , accompagnée d'un sentiment de gêne; la voix est affaiblie, brève , entrecoupée ; le moindre mouvement essouffla

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le patient ; le visage est animé ; les pommettes sont rouges; le décubitus a lieu en supination; la fièvre augmente , et c'est alors qu'on observe une accélération prononcée des battements artériels et l'accroissement de la température cutanée. Le mouvement fébrile qui existait déjà dans la période d'engouement est plus intense dans la dernière période, et subit chaque soir une exacerbalion, pendant laquelle la douleur de côté , la toux , la dypsnée et le malaise augmentent. On a dit que l'hépatisation rouge mettait deux ou trois jours avant d'arriver à la période de suppuration ; mais rien n'est si variable. a Tantôt, dit M. Andral, le poumon est en suppuration dès le cinquième jour; tantôt, après quinze ou vingt jours, il n'est encore qu'en hépatisatiou rouge » {Clin, mèdic, p. 539).

On ne peut guère que soupçonner le développement de l'hépatisation. Les signes physiques fournis par l'exploration du thorax sont absolument les mêmes que dans le second degré. Laennec pense que, quand le pus infiltré dans l'organe commence à se ramollir , on entend dans les bronches un râle muqueux plus ou moins marqué (ouvr. cité, p. 524); ce signe n'a aucune valeur, M. Andral a eu occasion d'observer un grand nombre de fois des crachats de couleur jus de pruneaux et jus de réglisse, et sans considérer cette expectoration comme pathognomonique, ainsi que le lui a fait dire Laennec, il y attache une certaine importance (ouvr. cité, p. 539, et annotations au Traité d'auscultation, loc. cit.j p. 541). M. Ghomel dit les avoir observés à différentes périodes de la maladie (art. cité du Dictionnaire, p. 179). Laennec signale comme plus communs dans la période que nous étudions les crachats muqueux semblables à ceux du catarrhe ; quelquefois ils sont marqués de stries d'un blanc jaunâtre comme du lait (ouvr. cité, p. 539). Pour M. Slokes,la respiration bronchique mêlée à un râle muco-crépitant , c'est-à-dire plus humide et à plus grosses bulles que le râle crépitant, est un signe caractéristique (Distasts, etc., p. 328). Pour M. Fournet , l'existence de ce râle muqueux à grosses bulles, déjà signalé en pareille circonstance par Laennec, est un signe d'hépatisation grise. Suivant M. Fournet, ce râle se produit spécialement pendant l'inspiration {Rech. clin, sur l'ausc, t. i, p. 226, in-8*'; Paris, 1839). La fétidité des crachats n'est pas un meilleur signe que tous ceux que nous venons d'énumérer. On ne possède donc aucun moyen sur de reconnaître si le poumon est hépatisé en rouge ou s'il est déjà infiltré (le pus. Cependant, si, après avoir constaté les signes de l'hépatisation pendant plusieurs jours , on voit la respiration devenir plus fréquente, l'orthopnée s'éta- Wii;; si l'expectoration se supprime ou si les crachats «Mit formés d'un liquide grisâtre, séreux ou noirâtre;

si la face s'altère profondément et prend une teinte grisâtre et plombée; si le sujet tombe dans la prostration ou dans un état de subdelirium ou de somnolence; enfin si le pouls est petit , faible, après avoir été dur et développé, on est fondé à croire qu'une suppuration diffuse se forme dans le poumon.

Quand on cherche à apprécier la durée totale d'une pneumonie , on éprouve de grandes difficultés. Il faut faire dater la maladie de l'époque où il se manifeste de la fièvre ou quelques-uns des symptômes locaux dont il a été fait mention précédemment. M. Andral dit avoir vu la pneumonie se terminer surtout le 7^, le 1 1«, le 14*^ et le 20« jour. M. Ghomel établit que la durée du mal est ordinairement de sept à vingt jours; il est rare qu'il n'atteigne pas le premier terme ou ne dépasse pas le second (art. cité du Dictionnaire j p. 175). M. Louis, dans ses Bêcher" ches sur les effets des émissions sanguines, est arriv é à cette conclusion, savoir, que la durée moyenne s'élève à dix-neuf jours, à partir du début jusqu'à la convalescence (ouvr. cité, p. 15); le même auteur a été conduit, en outre, à déclarer que la douleur, l'accélération du pouls et les signes physiques locaux ont une durée variable lorsqu'on pratique les émissions sanguines (voy. ouvr. cité, p. 16, 21, 31 et 62) (voy. Traitement).

M. Bouillaud , qui s'est occupé avec plus de rigueur et de succès que tout autre médecin de déterminer la durée de la pneumonie, affirme dans ua premier article (Dict. de méd. et de chir. prat., p. 389) , qne lorsque la pneumonie est au second degré elle peut être enlevée en huit à douze jours à l'aide des saignées coup sur coup. Dans son Essai sur la philosophie médicale le même auteur reproduisit cette évaluation. La moyenne a été de dixjours chez les sujets de la première et de la seconde série; de huit dans la troisième; de neuf jours chez les autres. Dans sa Clinique médicale , la durée de la pneumonie est plus courte encore ; car sur 23 sujets, 18 , ou les ^, ont été guéris du troisième au sixième jour, à dater du premier jour du traitement par les saignées coup sur coup. Lorsque la pneumonie est arrivée au deuxième degré , il est rare qu'elle résiste au delà du quatrième jour, et le cinquième ou le sixième il ne s'agit plus que de surveiller attentivement l'état du malade {Clin, médic, p. 206, 209). M. Pelletan a cherché à établir dans son Mémoire statistique {Journ, hebd., 1836), que la guérison des malades traités par M. Bouillaud s'effectuait entre le cinquième et le septième jour de l'entrée et le neuvième et le treizième jour de la malaâie; nous avons vu que M. Bouillaud était parvenue, depuis la publication de ce mémoire, à des résultats plus heureux encore. M.j^riquet, sans avoir obtenu dessuccès aussi rapides, assure également que les émissions sanguines

abrègent la duréedu mal et des symplôines(niém. cit., Jrch.gén. de méd., t. viii, p. 286, 2^ série). 11 est impossible de ne pas reconnaître que la médication exerce une très-grande influence sur la durée de la pneumonie, et que si M. Louis est fondé à croire que les émissions sanguines modérées n'ont point d'action , il n'en est plus de même lorsqu'on a recours à une méthode de traitement aussi énergique que celle qui a été si bien formulée par M. Bouillaud.

Terminaisons. Résolution. — «Lorsque la résolution commence avant que la pneumonie ait passé à l'état d'hépatisation , le râle crépitant devient chaque jour moins sensible, et le bruit respiratoire naturel ou pulmonaire devient d'autant plus marqué, et linit enfin par s'entendre seul» (Laennec, p. 526). La résolution d'une pneumonie au premier degré est assez rare; presque toujours le râle crépitant est mêlé à du souffle et annonce déjà le second degré. La respiration devient plus libre, le point de côté et la fièvre cessent ; les crachats perdent leur viscosité et leur leinte rouillée; quelquefois on entend un râle muqueux : la toux est alors moins fatigante, et il s'établit une expectoration calarrhale souvent abondante, ou quelques autres phénomènes que l'on a considérés comme critiques.

Dans les cas où la pneumonie repasse du second degré à la période d'engouement, la résolution est annoncée par un râle crépitant de retour (Laennec) qui reste d'abord mêlé au souffle et à la bronchophonie , puis finit par s'en dégager et cesse enfin de se faire entendre. Le bruit respiratoire , faible d'abord , devient plus intense, plus moelleux, et reprend ses caractères physiologiques; la matité thoracique et la douleur de côté disparaissent ; la matière de l'expectoration est moins visqueuse, moins colorée, elle est catarrhale, la toux moins fréquente, la fièvre tombe, le malade retrouve le sommeil; les forces abattues se relèvent. La résolution et les signes qui l'annoncent n'ont pas lieu également dans tous les points envahis; on trouve mêlés ensemble le râle crépitant, le souffle et la bronchophonie, et c'est surtout par la prédominance du premier de ces signes sur les autres, et par l'étendue plus considérable dans laquelle on le retrouve , que l'on peut s'assurer que la résolution fait chaque jour des progrès.

Laennec dit que le râle crépitant annonce également la résolution de la pneumonie parvenue au degré d'infiltration purulente, et qu'il est ordinairement précédé par un râle muqueux ou sous-crépitant, indice du ramollissement d'une partie du pus. Le bruit d'expansion pulmonaire, l'apparition d'un râle sous-crépitant, se rattachant à l'œdème qui accompagne fréquemment la résolution de la pneumonie, sont les signes de celle terminaison, au dire de Laennec. M. Andral nous paraît avoir convenablement apprécié

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la valeur deces signes lorsqu'il déclare qu'ils ont été plutôt imaginés qu'observés. Gomment Laennec a-til su que lorsque le râle crépitant de retour était précédé de râle muqueux ou sous-muqueux, c'est qu'il y avait infiltration purulente. N'a-t-il pas assuré lui-même qu'on ne possédait aucun signe assez infaillible pour faire distinguer, à coup sûr, l'un de l'autre le second et le troisième degré de la pneumonie? (Annot. au Traité d'auscultation, p. 528.) La longue durée des signes de l'hépatisation, la gravité d'abord croissante de la dyspnée, de la toux et des symptômes généraux remplacés plus lard par les signes de la résolution, ne peuvent servir à décider si le deuxième ou troisième degré existe déjà. On s'est demandé si l'hépatisation grise pouvait se terminer par résolution et par l'absorption du pus. Ceux même qui ont admis que celte terminaison est possible avouent qu'elle est Irès-rare. M. Andral dit que l'on ne possède aucun fait qui puisse donner la solution de cette question (ouvr. cité, p. 540 ). M. Ghomel ne se prononce pas davantage (art. cité, p. 176 ). Les symptômes à l'aide desquels on a prétendu établir que cette résolution avait eu lieu sont trop incertains pour que l'on ne doive pas conserver des doutes.

Conualescence. — Nous avons dit qu'il était difficile de déterminer la durée exacte de la pneumonie, que cependant il fallait la faire dater de l'instant où il se manifeste quelques symptômes locaux ou généraux ; nous devons maintenant nous demander à quel moment il faut fixer la convalescence. M. Louis la place à l'époque où les malades commencent à manger, quoique les symptômes locaux ne soient pas encore complètement dissipés, et qu'il reste du râle crépitant et un affaiblissement du bruit respiratoire (ouvr. cité, p. 15). M. Bouillaud place le commencement de la convalescence à l'époque où les signes caractéristiques de la pneumonie et le mouvement fébrile ont presque entiè'rement disparu (ouvr. cité, p. 206). Nous pensons, d'après nos propres recherches, qu'il faut tenir compte des symptômes locaux et généraux, s'assurer d'abord qu'il n'existe plus la moindre bulle de râle crépitant, et surtout que le pouls et la température sont revenus à leur état normal. Dans ce but on compte, avec la montrée secondes, le nombre des pulsations artérielles, et quand il ne va plus en diminuant, on peut être sûr que la convalescence sera durable. Nous avons souvent exploré la température de la peau avec le secours du thermomètre , et nous nous sommes assurés que la température s'abaissait à mesure que la résolution de la pneumonie s'effectuait. Cet abaissement a lieu deux ou trois jours avant que le pouls ait perdu entièrement sa fréquence ; une fois que l'on a constaté l'état stationnaire du pouls, on peut regarder la ccavalescence comme parfaitement établie.

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La convalescence n'est pas toujours complète. Souvent la phlegraasie est éteinte, et quoique le sujet ne lessenle plus de dyspnée, cependant, si Ton ausculte la poitrine, on trouve un râle crépitant très-manifeste en un ou plusieurs points; le pouls conserve un peu de fréquence , surtout le soir, et si Ton ne s'occupe pas très-activement de combattre la phloo;ose qui perj^isle encore, on s'expose à voir la pneumonie faire des progrès dangereux. Quelquefois le poumon reste engoué, c'est-à-dire que le parenchyme de l'organe est distendu par une certaine quantité de sang ou de sérosité ; c'est une sorte d'infillration passive qui succède à l'inflammation. «C'est ainsi, dit M. Andral, qu'on a vu plus d'une fois, chez des individus débilités par une cause quelconque, l'œdème suivre l'érysipèle des membres inférieurs; c'est encore ainsi qu'on observe souvent, à la suite des entérites, une infiltration séreuse du tissu cellulaire sous-muqueux» (art. cité, p. 545). La dyspnée, le râle crépitant, la faiblesse générale, indiquent ces congestions sanguines et séreuses. Laennec rapporte une observation d œdème pulmonaire survenu dans la convalescence d'une pneumonie {loc. cit., p. 444).

Hechute. — Il arrive quelquefois que les symptômes locaux de pneumonie ayant cessé et la convalescence étant très-avancée, des symptômes d'engouement et d'hépatisation pulmonaire reparaissent ; les crachats reprennent une teinte rouillée, et la fièvre, précédée ordinairement d'un frisson, acquiert une intensité très-grande. M. Briquet a observé 1 1 rechutes sur 82 pneumonies [loc. cit., p. 481). Nous nous expliquons difficilement celte fréquence des rechutes ; elle est moindre dans les relevés de M. Grisolle, qui la porte à Vgg des cas (ouvr. cité , p. 456). Les pneumonies qui reparaissent ainsi après avoir cessé presque entièrement sont plus graves que celles qui se manifestent pour la première fois. Elles saisissent le sujet au moment où les forces ne sont pas encore rétablies.

Récidive. — Une maladie qui s'est manifestée déjà un certain nombre de fois offre en général moins de gravité que dans ses premières attaques. Cette proposition, vraie pour plusieurs maladies, ne l'est pas autant pour la pneumonie ; il n'est nullement prouvé qu'une seconde atteinte soit plus bénigne qu'une première.

Terminaison de la pneumonie. — A. Par crises. — Laennec n'hésite pas à considérer la terminaison critique de la pneumonie comme étant trèscommune ; le dépôt briquelé ou blanc des urines, la sueur, une diarrhée modérée, parfois l'expecloralion de crachats muqueux abondants, lui paraissent être les évacuations critiques les plus ordinaires. M. Andral admet que la résolution de la pneumonie

peut s'opérer avec ou sans crises; que parmi les phénomènes critiques les plus communs sont l'augmentation de la transpiration cutanée, la diarrhée, plus rarement des hémorrhagies. Il n'a jamais vu les abcès des membres ni l'expectoration juger la maladie. Enfin il s'est assuré que , sur 112 cas, 43 ont été jugés les septième, onzième, quatorzième ou vingtième jour, c'est-à-dire dans les jours qui sont considérés par les médecins grecs comme les plus ordinairement critiques (C/m/^/ifc médicale, p. 546). M. Chomel croit aussi que la pneumonie offre à son déclin, plus souvent que toute autre affection, des phénomènes critiques variés; ceux qu'il a observés le plus fréquemment sont les sueurs plus ou moins copieuses et le trouble des urines; viennent ensuite l'éruption herpétique des lèvres, la diarrhée, l'épistaxis , l'hématurie. Quant aux jours critiques, il n'y attache aucune importance; il se fonde sur des relevés faits par M. Grisolle pour affirmer que la maladie n'a aucune tendance naturelle à se terminer certains jours (art. cité, p. 178).

Nous nous sommes déjà expliqués sur les urines précipitables regardées comme critiques par M. Martin-Solon ; nous rappellerons seulement que nous n'avons jamais pu trouver le moindre rapport entre la formation du précipité et la résolution de la maladie. Un autre précipité se forme quelquefois dans l'urine que l'on chauffe dans un tube; M. Martin-Solon l'appelle urine critique albumineuse ou coagulable par la chaleur. Peut-être la présence momentanée de l'albumine tient-elle à une hypérémie rénale ou à une simple altération passagère de la sécrétion. Nous n'avons jamais eu occasion de l'observer, si ce n'est dans les cas de complication. Il faudrait examiner de nouveau la doctrine générale des crises pour décider si elles sont la cause ou l'effet du rétablissement de la santé (voy. Crise, t. h). Le seul fait que nous soyons disposés à accepter est la coïncidence de certains phénomènes dits critiques avec la résolution de la maladie. Une pareille terminaison est le cas le plus rare; M. Grisolle ne l'a notée que sur un quart des malades qu'il a observés (ouvr. cité, p. 325). L'éruption des menstrues, le fluxhémorrhoïdal, l'épistaxis, l'apparition de furoncles, d'un érysipèle, de vésicules miliaires, ont été considérés, par les auteurs qui ont écrit sur la pneumonie, comme ayant servi de crise dans certains cas.

B. Terminaison par suppuration circonscrite ou par abcès. — Nous ne devons parler ici que des abcès qui sont produits par l'inflammation du tissu pulmonaire. Suivant Laennec, «lorsque le pus vient à former collection , un râle muqueux très-fort, à grosses bulles, et évidemment caverneux, se fait eutendre dans le lieu de l'abcès. La brouchophonie qui existait précédemment se change en une pectori-

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loquie évidente; la respiration et la toux, de bronchiques, deviennent caverneuses.» 11 ajoute à ces symptômes le souffle dans l'oreille et le souffle voilé quand l'abcès est voisin de la surface du poumon (^loc. cit. y p. 524). On retrouve ainsi tous les signes physiques des excavations pulmonaires, quelle qu'eu soit la cause; par conséquent ils sont insuffisants par eux-mêmes pour caractériser la suppuration circonscrite. Ils peuvent d'ailleurs faire commettre au praticien plus d'une erreur; en effet, le râle muqueux, la bronchophonie et le souffle bronchique imitent le gargouillement, la pectoriloquie et la respiration caverneuse, lorsqu'ils se passent dans des bronches entourées de tissu pulmonaire induré. Mériadec-Laennec fait remarquer avec justesse, dans les notes annexées au Traité de l'auscullalion, que ces signes sont loin d'être caractéristiques; que la pectoriloquie et le râle caverneux ont presque toujours existé dans une étendue considérable qui doit suffire pour les faire ranger dans la classe des phénomènes bronchiques (ouvr. cité, p. 526). M. Andral pense aussi que l'on a souvent rapporté à un abcès les signes de Thépatisation (ouvr. cité, p. 540). Cependant on est fondé à croire qu'il s'est formé un abcès lorsque, après avoir assisté à loutes les phases d'une pneumonie, avoir constaté les signes de l'hépatisation, il survient une expectoration purulente. Le sujet rejette par la bouche une quantité souvent assez grande d'un pus blanchâtre, quelquefois fétide quand les parois de la caverne sont frappées de gangrène; puis on entend dansle lieu où siégeait la pneumonie les signes qui annoncent la présence d'une excavation creusée dans le tissu pulmonaire. Ils manquent dans un assez grand nombre de cas, parce que le sujet succombe avant que le pus soit réuui en foyer; il faut d'ailleurs certaines conditions anatonio -pathologiques pour que le gargouillement, le souffle et la pectoriloquie puissent se produire; il faut que la ca^'ité purulente communique avec le$ bronches et puisse se vider plus ou moins complètement. On conçoit que de pareilles conditions sont loin de se trouver souvent réunies; aussi le diagnostic des abcès pulmonaires est-il ordinairement trèsobscur (voy. PoLMON (Abcès du). Le lobe supérieur des poumons est le siège fréquent des abcès inflammatoires.

G. Tenni liai son par gangrène. — Cette terminaison très-rare de la pneumonie , loin d'être l'effet d'une inflammation violente, se rattache au contraire à quelques-unes de ces conditions générales qui favori.eut le développement des maladies gangreneuses. On a pensé que la compression du poumon hépaiisé par un épanchenienl pouvait amener la mortification, mais cellç opinion est insoutenable. Les signes qui caractérisent le mieux la gangrène

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sont la fétidité de J'haleine, l'expectoration de crachats verdâties ou gris, exhalant une odeur prononcée de gangrène; on ne tarde pas à observer les signes des abcès pulmonaii-es , ou plutôt des excavations formées par le départ de la matière mortifiée. 11 est à peine besoin de dire qu'ils ont été précédés ou qu'ils sont encore actuellement accompagnés de symptômes propres à Thépatisation rouge ou grise. Le diagnostic de la gangrène est souvent aussi obscur que celui des abcès, et ce que nous avons dit de ces derniers s'applique à la gangrène.

D. Terminaison par pneumonie chronique ( voy. Pneumonie chronique ).

Espèces et variétés. — Le siège de Tinflammalion modifie les symptômes locaux et généraux que nous avons fait connaître; nous devons donc indiquer en peu de mots ce qu'ils offrent de particulier dans chaque pneumonie.

A. Pneumonie double. — Quand les deux poumons sont affectés de phlegmasie dans un ou plusieurs de leurs lobes, la sonorité diminue, à peu près également, des deux côtés ; on doit se tenir en garde contre celle cause d'erreur. L'auscultation fait percevoir les signes caractéristiques des trois degrés de la pneumonie; il est rare qu'elle soitau même degré dans les deux poumons; souvent on trouve du souffle et de la bronchophonie à droite, tandis qu'à gauche le râle crépitant indique une pneumonie commençante; on entend assez souvent une respiration puérile dans les parties du poumon qui sont restées saines. La douleur est presque toujours limitée à un des côtés du thorax, oul)ien elle y est beaucoup plus vive que dans le point opposé. Les respirations sont très-fréquentes et accompagnées de dyspnée; les malades éprouvent une gêne assez grande, et sont contraints de relever leur tête à l'aide d'oreillers. Chez d'autres, les symptômes ne sont pas plus intenses que dans la pneumonie unilatérale, et l'on ne soup-çonnerait pas l'existence de celte double lésion si l'on n'avait pas recours à l'auscultation.

B. Pneumonie du sommet. — ÇlUe peut être entièrement méconnue si l'on n'ausculte pas avecsoii^ dans la fosse sus-épineuse et dans les régions sousclaviculaires et axillaires. 11 n'est pas de praticiei^ qui n'ait retrouvé un râle crépitant ou un souffle dont il avait d'abord méconnu l'existence parce qu'il n'avait pas cherché ces symptômes dans les lieux indiqués. Souvent le retentissement vocal et le souffle spnt moins distincts que dans les pneumonies qui affectçut un autre siège, la base par exemple. La percussioa fournit également des signes moins tranchés; fexpectoration manque plus souvent; elle est plus difficile que dans la pneumonie des autres lobes; la doulçur occupe ui;i autre siège que celui qui correspond à la phlegmasie ; comme dans les autres j^ormes de Ja

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pneumonf*^, elle est située à la partie latérale du thorax, au pourtour du mamelon. On a encore placé au nombre des sig^nes propres à la pneumonie du sommet la rougeur plus vive des pommettes , le délire et le développement rapide et fréquent des phénomènes ataxo-adynamiques. L'un de nous a eu occasion d'observer un grand nombre de pneumonies du sommet , et il s'est assuré qu'elles ne sont, le plus ordinairement, accompagnées d'aucuns symptômes spéciaux. Le diagnostic lui a paru parfois plus obscur à cause de la faible étendue de la lésion. Elle expose le malade à de plus grands dangers, et; l'on a à redouter plus que dans les autres pneumonies les symptômes adynamiques , le délire et la terminaison par suppuration. Presque toujours la phlegmasie finit par envahir tout le lobe' supérieur. La manifestation de l'ictère est plus commune que dans les pneumonies qui affectent un autre siège.

C. Pneumonie de la base. — Ses symptômes ne diffèrent en aucune manière de ceux que nous avons assignés à la pneumonie : ils sont tranchés, faciles à reconnaître, et si le voisinage du foie et de la rate rendent quelquefois plus difficile la déhmitation des parties enflammées , les autres signes ne laissent aucun doute sur l'étendue et le siège de la lésion.

D. Pneumonie projonde, centrale. — On désigne ainsi celle qui est située dans les parties plus ou moins profondes du poumon. Autour des points enflammés, le tissu pulmonaire conserve sa texture nor-

I maie et forme à la pneumonie une sorte d'écorce plus ou moins épaisse; celte condition analomo-pathologique explique toutes les particularités de la maladie. En effet, la situation de l'engorgement pneumonique empêche le médecin de retrouver, à l'aide de l'auscultation et de la percussion , les signes propres à la pneumonie. Laennec soutient qu'on entend, lorsque la maladie est au premier degré, le râle crépitant dans les parties profondes, et superficiellement le murmure vésiculaire ou la respiration puérile. Dans l'hépatisation, la respiration bronchique serait entendue, suivant le même observateur, à travers une couche de poumons où l'on ne distinguerait que le murmure normal de la respiration. Enfin, plus tard, lorsque la phlegmasie approcherait de la surface du poumon , le râle crépitant ou la respiration bronchique envahirait la couche de tissu qui donnait le bruit vésiculaire (ouvr. cité, p. 530). Malgré l'autorité toujours si respectable du célèbre inventeur de l'auscultation, les médecins .s'accordent à reconnaître tout ce qu'il y a d'obscur dans le diagnostic de cette pneumonie lorsqu'elle reste centrale et profonde, ce qui est rare; elle se transforme ordinairement en pneumonie de toute l'épaisseur de l'organe, parce qu'elle s'étend, de proche en proche, du cenlreà la circonférence. On peut en soupçonner l'existence lors-

que les sujets expectorent des crachats rouilles et sanguinolents, éprouvent de la dyspnée, et que, par une percussion profonde pratiquée comparativement sur plusieurs points du thorax et suivant les règles qui en ont été si bien tracées par M. Piorry, on retrouve une diminution de la sonorité propre au poumon. On peut encore tenir compte de l'exagération du bruit vésiculaire qui semble annoncer que dans le voisinage il existe d'autres parties du poumon qui ne respirent qu'imparfaitement. On a parlé, comme d'un signe important, d'un bruit clair résultant de la combinaison des bruits qui se passent dans la partie saine et la partie hépatisée. La douleur de côté manque assez souvent jusqu'à ce que la phlegmasie ait gagné la couche extérieure du poumon et la plèvre qui le recouvre.

E. La pneumonie lobulaire ou disséminée est celle qui occupe en même temps plusieurs lobules du poumon; tantôt ces lobules sont situés à la surface de l'organe, sur ses bords (pneumonie marginale) ou dans les portions centrales. Cette forme est rare chez l'adulte; nous la retrouverons très-fréquemment chez l'enfant (voy. Pneumonie de l'enfant). Comme les pneumonies centrales, elles sont reconnues trèsdifficilement, à cause de la petite étendue de la lésion et de l'absence des signes propres à la pneumonie ; la sonorité est normale, à moins que l'engorgement pneumonique soit un peu considérable et placé superficiellement; la douleur de côté et l'expectoration caractéristique manquent souvent; les crachats sont semblables à ceux de la bronchite. Le diagnostic serait plus aisé si on parvenait à distinguer en un ou plusieurs points du râle crépitant, et au pourtour une respiration puérile.

Les espèces de pneumonie que nous venons d'étudier sont établies d'après le siège qu'elles occupent ; d'autres résultent de complications, et seront étudiées plus loin. Il nous reste à dire quelques mots de la pneumonie traumatique.

F. Pneumonie traumatique. — On désigne ainsi l'inflammation du tissu pulmonaire déterminée par un coup , une chute ou un instrument qui a pénétré dans la poitrine. Elle est entièrement du domaine de la pathologie chirurgicale , et si nous en parlons, c'est afin de signaler les différences qui la séparent des autres espèces de pneumonies. Ou observe d'abord les symptômes qui accompagnent les plaies pénétrantes de poitrine; ceux qui appartienneut à la pneumonie sont la douleur augmentant par la pression et la toux, l'oppression, l'accélération des mouvements respiratoires, la toux, l'expectoration de crachats sanglants, formés par un sang vermeil, le râle muqueux à grosses bulles produit par l'épanchement dans les bronches d'une certaine quantité de sang et bientôt suivi du râle crépitant lié

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à la phlegmasie commenç.inte du parenchyme pulmonaire. Le siég^c circonscrit de ces râles est un signe précieux de la pneumonie Iraumuiique. M. Legouest, dans un travail important publié sur cette maladie, assure qu'il n'a jamais trouvé aux crachats les caractères qu'ils ont dans la pneumonie franche; cependant il dit qu'ils sont rouilles et semblables à du jus de pruneaux {De la Pneumonie traumatique ; [lissertation inaugurale, n'* 41 , in-4*^; Paris, 1845). Suivant cet auteur, on constate dès le premier jour une malilé due à l'infiltration du sang dans les cellules du tissu pulmonaire (p. 14). La pneumonie Iraumatique passe rarement au second degré quand elle guérit ; sa durée ne dépasse pas huit à dix jours. Si la phlegmasie n'a pu être arrêtée , et si le malade commet quelque écart de régime, la pneumonie s'étend de proche en proche et passe, comme la pneumonie spontanée, à Thépatisation rouge et grise. La phlegmasie Iraumatique est plus grave quand elle a son siège au sommet du poumon ; le plus souvent elle reste limitée autour de la plaie faite à l'organe pulmonaire.

G. Pneumonie consécutive. — On dit qu'une pneumonie est primit'.ve , lorsqu'elle se développe sans qu'il existe actuellement aucune autre maladie appréciable ; elle est appelée consécutive , secondaire ou intercurrente , lorsqu'elle se manifeste chez un sujet déjà affecté d'une autre maladie. Dans ce ras, la pneumonie joue le rôle de complication et l'autre affection celui de maladie principale. Nous n'avons plus à nous occuper dans ce chapitre que des pneumonies secondaires. Les affections pendant le cours desquelles elles se déclarent peuvent être rangées en quatre catégories : 1^ celles qui sont aiguës; 2'' chroniques ; 3^ locales ; 4*^ générales.

Les pneumonies consécutives ont en général une marche insidieuse, et leur début n'est souvent marqué par aucun symptôme tranché. Le frisson et la douleur de côté manquent ou sont si légers que l'attention du malade et du médecin, absorbée entièrement par la maladie principale, les laisse échapper. Ordinairement l'accélération delà respiration et la dyspnée sont les seuls signes de la maladie ; cependant, si l'on pratique l'auscultation , on trouve le râle crépitant, et à une époque plus avancée de la maladie, le souffle lubairect la bronchophonie. La percussion fournit également les signes caractéristiques; il faut donc recourir sur-le-champ à ces deux moyens d'exploration si l'on veut reconnaître le mal dès l'instant de son apparition. Dans d'autre cas le frisson , la dyspnée, la douleur décote, mettent aussitôt le médecin sur la voie du diagnostic; enfin , il est une troisicme catégorie de ras dans le>:quels l'invasion n'est plus annoiK éc que par la prostration , l'altération des traits du vis;jge, lamaigrissement subit et l'anxiété

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qui se peint sur la face; le pouls perd de sa force et présente une fréquence et une petitesse qu'il n'avait pas jusque-là. Quelquefois c'est un délire tranquille, un état de somnolence ou alaxo-adynamique qui se montre tout à coup, au milieu des symptômes propres à la maladie à laquelle le sujet était en proie. Dans ces différents cas, la pneumonie mérite la qualification àt pneumonie latente qu'on lui a donnée, parce qu'elle ne s'accompagne pas du gioupe de symptômes qui la caractérisent habituellement; mais en réalité elle n'est pas plus latente que les autres; la percussion et l'auscultation permettent de retrouver les symptômes qui sont communs à toutes les pneumonies. Voici cependant les modifications importantes que nous devons noter dans les symptômes de la pneumonie consécutive.

M. Grisolle, qui s'est occupé avec plus de soin qu'aucun autre de ce point essentiel, a trouvé que la douleur de côté n'a point été accusée par 26 .sujets sur 47 qui furent atteints de ces pneumonies consécutives ; le point de côté a manqué d'autant plus souvent que les sujets étaient plus âgés et plus faibles (ouvr. cité, p. 286). Tout ce qui peut troubler fortement l'intelligence ou affaiblir les sensations empêche le malade d'accuser la douleur thoracique. Elle fait défaut chez un paralytique, un aliéné , un apoplectique , un malade atteint de fièvre typhoïde, etc. Ce que nous disons pour la douleur s'applique aux symptômes à la production desquels la sensibilité , l'intelligence et une certaine dose de force sont nécessaires. La toux et l'expectoration, par exemple, sont plus rares ou moins marquées chez les malades en délire ou tombés dans l'adynamie. lien est de même chez les aliénés et les vieillards ; ils ne peuvent rejeter leurs crachats, et le médecin est ainsi privé d'un signe diagnostique précieux. En pareille circonstance la percussion et l'auscultation sont les seuls modes d'exploration sur lesquels on puisse compter pour reconnaître la pneumonie consécutive; aussi ne faut- il jamais négliger d'y avoir recours dès que l'on soupçonne le développement de cette phlegmasie. Sur 14 pneumonies consécutives , M. Grisolle a constamment trouvé des signes siéthoscopiques essentiels; sur 15 pneumonies secondaires dont l'un de nous vient (ie faire le relevé , ces mêmes signes ont existé à différents degrés. Seulement ils ne sont pas toujours aussi bien caractérisés que dans la pneumonie primitive. C'est ainsi que le râle crépitant est à bulles plus grosses, moins égales, et souvent masqué par d'autres râles, tels que le rhonchus sibilant et ronflant ; le souffle tubaire et la bronchophonie sont aussi moins distincts.

La dyspnée, la fréquence souvent très-grande de respiration, constituent des signes précieux en ce qu'ils se manifestent dès le début de la pneumonie, et

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sont indépendants des diverses conditions pathologiques que nous avons signalées plus haut et qui empêchent la manifestation de certains symptômes. L'accélération du pouls, raccroissenient de la fièvre qui existait déjà en vertu de Taffeclion primitive, l'élévation de la température du corps appréciable au thermomètre, ainsi que l'un de nous s'en est assuré plusieurs fois, fournissent encore de précieuses données pour le diagnostic. La face s'altère et pâlit; souvent aussi les lèvres et la langue se sèchent , s'encroûtent , et le sujet tombe dans un état adynamique qui a fait souvent comprendre les pneumonies secondaires ainsi caractérisées parmi les pneumonies primitives à forme adynamique et typhoïde.

Nous avons dit que les pneumonies consécutives se montraient dans quatre classes de maladies (aiguës, chroniques, locales ou générales); nous ne pouvons que les énumérer. Les maladies locales , aiguës et chroniques dans le cours desquelles on a observé le plus fréquemment les pneumonies consécutives chez Y adulte j sont, pour les voies respiratoires, la phlegmasie des grosses et des petites bronches. M. Andral a vu un certain nombre de pneumonies se développer chez des sujets atteinis d'abord de bronchite simple. M. Chomel a répété la même observation : sur 201 malades , M. Grisolle en a trouvé 53 chez lesquels la bronchite était récente et remontait tout au plus à trois semaines ou un mois lorsque éclatèrent les premiers symptômes de la pneumonie (ouvr. cité, p. 183). La phthisie pulmonaire à ses différentes périodes se complique de j'neumonie intercurrente (voy. Phthisie). M. Louis l'a trouvée sur un quart des cadavres de i)hlhisiques. Après les affections pulmonaires se placent celles du cœur, puis les maladies générales, telles que la variole, la rougeole, la scarlatine, la fièvre typhoïde. La faiblesse est une cause qui semble favoriser le développement des pneumonies consécutives. Du resie, l'étiologie de ces inflammations ne peut être séparée de l'étiologie générale de la pneumonie. Terminons en disant que l'on ne doit pas considérer comme pneumonies secondaires les lésions que l'on rencontre dans le poumon des sujets qui succombent à la morve, à la fièvre puerpérale et à ces maladies dans lesquelles le sang est altéré par le pus, et l'économie entière infectée.

En traçant la symptomatologie des pneumonies secondaires , nous avons montré que leur marche était insidieuse, et que souvent les symptômes généraux prédominaient sur les symptômes locaux: de là résultent certaines formes plus communes dans ces pneumonies, qui s'accompagnent surtout de symptômes adynamiques et ataxiques (typhoïdes).

Complications de nature humorale. — 1 " Pneu*

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monie bilieuse. — On doit donner le nom de pneumonie bilieuse à celle qui présente, indépendammen des signes caractéristiques fournis par l'auscultation la percussion et les troubles des fonctions respira toires, les symptômes dont la collection a été désignéi sous le nom à'état bilieux. Ce dernier se révèle pa les phénomènes suivants : la peau et les sclérotique offrent une teinte jaune très-prononcée, ou seulemen subictérique ; le pourtour de la bouche et des aile du nez est verdâtre , les malades ont dans la bouch une saveur amère, acide , nauséabonde; la langue es chargée d'une couche épaisse de mucus teint en jaune en vert, ou blanc; la salive est visqueuse et tenace la soif et l'appétit nuls ; on observe des nausées des vomissements spontanés de bile érugineuse oi porracée; la région épigastriqueet leshypochondre sont tendus, nullement douloureux , mais le malade; éprouve une sensation de poids, une plénitude qui di minuent ou disparaissent à la suite des vomissements le ventre est serré , la matière des évacuations alvine constituée par la bile, qui est souvent rendue spon tanément avec quelques coliques et de la diarrhée Enfin la plupart des liquides de l'économie renfer ment des proportions fort notables de bile que l'oi retrouve en les traitant par l'acide nitrique ou l'io dure ioduré de potassium. A l'aide de ces précieu: réactifs, on s'assure que le sérum du sang, l'urine la salive et même les crachats contiennent lamatièr colorante de la bile. Est-ce à dire pour cela que le autres principes de la bile y soient également renfer mes ? Celte question , une des plus difficiles et de plus importantes de la pathologie, n'a pas été encor élucidée, par conséquent il nous est impossible d'; répondre. Cependant il est permis d'affirmer que 1. présence de la matière colorante de la bile n'est pa la cause de l'état bilieux , puisque ce dernier n'exist pas dans l'ictère, quoiqu'on retrouve dans les diffé rentes humeurs des sujets atteints de cette dernier maladie une proportion souvent considérable d matière colorante de la bile. L'ictère est un sym ptôme de l'état bilieux , mais ne peut servir seu à le caractériser. 11 peut donc y avoir ictère san état bilieux ; le plus ordinairement l'état bilieu a pour symptôme principal l'ictère. Nous insislon sur ce point, parce qu'il importe de ne rattache à la pneumonie bilieuse que l'élément bilieux don nous venons de parler , et qu'il ne faut pas con fondre avec l'état morbide complexe qui en résuit les maladies dans lesquelles il existe un ictère, e non pas l'état bilieux. C'est ainsi que l'hépatite , 1 gastro-duodénite accompagnent fréquemment 1 pneumonie et déterminent la production de l'ictère quelquefois celui-ci résulte d'un simple trouble d sécrétion que l'on ne peut rapporter à aucune mala die distincte du foie. Dans tous ces cas, l'ictère es

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l'effet d'une complication qui nous occupera plus loin

(voy. Complications).

La pneumonie bilieuse, telle que nous venons de l'envisager, est une maladie complexe formée d'une lésion locale parfaitement circonscrite (phlegmasie du poumon) et d'une altération humorale dont la véritable nature est encore mal connue. Sans doute on ne peut pas supposer, avec quelques auteurs, que la bile va irriter le poumon et y provoquer une inflammation ; mais il faut reconnaître que l'influeiice exercée par l'élément bilieux est telle, que si Ton n'en tient pas compte dan§ le traitement de la pneumonie on court risque d'échouer. Aussi est-on contraint d'admettre que la pénétration de la bile dans le sang et dans toutes les humeurs de l'économie amène un état général qui domine les accidents de la pneumonie. Que cet élément morbide se développe avant la pneumonie ou après elle , il n'en doit pas moins être considéré comme une complication qui exerce sur les symptômes et la marche de la maladie une influence incontestable. 11 nous semble impossible de dire si l'altération humorale dépend d'un simple vice de la sécrétion hépatique qui verse ses produits dans le sang ou qui cesse de les séparer do ce dernier liquide.

La pneumonie bilieuse n'est pas toujours annoncée par des symptômes aussi tranchés que ceux qui ont été précédemment indiqués; la teinte subictérique est très-légère, l'enduit de la langue à peine marqué, les vomissements nuls. On doit rechercher alors, avec l'acide nitrique ou avec la solution un peu concentrée d'iodure ioduré de potassium, la matière colorante de la bile dans l'urine et dans le sérum du sang. M. Martin-Solon a souvent employé ce moyen pour établir le diagnostic de l'état bilieux {DeV Albuminurie, ouvr. cité, p. 432, in-8"; Paris, 1838). Les faits qu'il rapporte sont loin d'être des exemples de pneumonies bilieuses, et nous répéterons encore une fois que la présence de la matière colorante de la bile dans l'urine ou dans le sérum du sang ne suffit en aucune manière pour caractériser Tétat bilieux. On trouve d'ailleurs des sujets chez lesquels existe un ictère bien prononcé, et dont l'urine et le sérum du sang traités par l'acide nitrique ne paraissent pas contenir la moindre quantité de matière colorante (voy. Ictùre).

La pneumonie bilieuse que Stoll a si bien décrite était commune dans les dernières années du xvni^' siècle. Sans nier les services rendus par l'illustre auteur de la Médecine pratique, on doit dire qu il a exagéré la fréquence de cette forme de la pneumonie , et commis quelques erreurs de diagnostic en prenant pour des phlegmasies pulmonaires des pleurésies, des bronchites, et quelques autres maladies accompagnées d'ictère. Laennec , si

bien placé pour vérifier et reprendre les observations faites par Stoll, dit avoir vu un assez grand nombre de pneumonies biliaires pendant qu'il suivait les leçons de Corvisart ; mais à partir de 1804, il n'en a pas retrouvé de bien caractérisées (ouvr. cité, p. 542). Ces paroles de Laennec sont graves et méritent d'être sérieusement méditées, surtout quand on songe que les observateurs qui ont écrit depuis cet auteur n'ont constaté qu'un très-petit nombre de pneumonies bilieuses. On a cité beaucoup d'exemples de pneumonie avec ictère, avec hépatite et gastro-duodénite, mais elles ne peuvent être rattachées à la forme que l'on a décrite pendant longtemps sous le titre de pneumonie bilieuseJïouit^oh nous sommes loin d'en nier l'existence, quoique l'un de nous ne l'ait pas rencontrée une seule fois surplus de 90 malades dont il a recueilli les observations. Le témoignage de plusieurs est bien autrement grave que celui d'un seul ; des hommes qui méritent toute confiance admettent l'existence de cette pneumonie , tout en déclarant qu'elle est assez rare , et que sans doute en raison de quelque influence épidémique stalionnaire, elle était plus commune dans le siècle dernier.

2^ Pneumonie catarrhale épidémique. — Elle a été observée à différentes époques, sous forme épidémique, par Huxham, Mertens, Borsieri, et en 1833 et en 1837 par les médecins des hôpitaux de Paris. Nous avons eu occasion de recueillir assez d'observations de cette pneumonie catarrhale. Elle se montre ordinairement lorsqu'il existe déjà depuis quatre à cinq jours des symptômes de grippe (voy. ce mot). Sou début est insidieux ; le frisson et le point de côté manquent, ou bien leur intensité est plus faible que de coutume. Cependant M. Nonat dit avoir toujours constaté une douleur de côté; elle était seulement moins vive que dans la pneumonie ûm\i\Q{Recherches sur la grippe et sur la pneumonie observées pendant le mois de février ; Arch. gén. deméd., t. xiv, 2^ série, p. 422). Le râle crépitant est, en général, moins bien caractérisé et moins durable, ce qui tient à la marche plus rapide de la pneumonie et à la présence des râles muqueux à bulles plus ou moins grosses et des râles sibilants qui masquent le craquement. Le souffle tubaire, la bronchophonie et la matité sont très-prononcés. Les crachats sont formés par une matière blanchâtre, muqueuse , opaque, nullement aérée, et à peine visqueuse ; dans ce cas, ils ressemblent à ceux du catarrhe; dans un grand nombre de cas, ils sont tout à fait caractéristiques. L'expectoration est souvent difficile, nous l'avons même vue se supprimer entièrement chez les sujets affaiblis , et dans les cas où la bronchite occupait surtout les petites bronches. La dyspnée et l'accélération de la respiration ne s'écartent pas de ce qu'elles sont dans la pneumonie ordinaire; souvent la respiration est si

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nafurelle, que si l'on ne recourait pas à l'auscultation et à la percussion , ou méconnaîtrait l'existence de la poeumoaie. Nous avons trouvé plusieurs fois une dyspnée et une fréquence extrême des mouvements respiratoires, chsz des sujets atteints d'une bronchite capillaire et de pneumonies lobulaires. M. Nonat a observé des exemples de cette dyspnée portés jusqu'à la suffocation chez des malades dont les bronches étaient le siège de pseudomembranes dans les points où le tissu pulmonaire était hépatisé (mémoire cité, p. 215). Le pouls est moins fort, moins développé et plus dépressible que de coutume.

Les troubles du système nerveux sont très- marqués dans cette forme de pneumonie. Les sujets tombent rapidement dans l'adynamie, ou du moins la faiblesse qu'ils éprouvent n'est point en rapport avec la gravité et l'étendue de la lésion locale. La langue se sèche , devient brunâtre; les soubresauts de tendons , le délire, la diarrhée, les selles involontaires, se montrent dans le dernier temps de la vie. La forme ataxo-adynamique ou simplement adynamique que revête la pneumonie catarrhale est une preuve qu'outre la lésion locale, il existe un autre élément morbide beaucoup plus puissant et plus général, qui donne à l'ensemble de la maladie quelque chose de spécial.

La marche de la pneumonie épidémique est irrégulière : tantôt , et c'est le cas le plus ordinaire, au milieu des symptômes d'une bronchite, apparaît de la dyspnée, du râle crépitant et les signes du premier degré de la pneumonie; au bout de quelques heures, le souffle tubaire et la bronchophonie ont remplacé les premiers symptômes , puis les malades tombent rapidement dans l'adynamie et succombent; tantôt la pneumonie marche beaucoup plus lentement, et si l'on n'ausculte pas avec soin les sujets, on peut croire que la bronchite est la seule cause des symptômes observés. Le développement des accidents généraux graves achève de donner le change sur la véritable n;ilure et même sur le siège de la maladie. A l'époque où Ton ne coenaissait pas l'auscultation et la percussion , tous ces accidents étaient mis sur le compte de la malignité. Aujourd'hui nous ne savons pas mieux à quelle cause il faut rapporter cet élément esi-entiel de la maladie ; seulement, nous avons appris à reconnaître l'altération locale qui a son siège dans le poumon. Dans une troisième catégorie de cas, la pneumonie catarrhale revêt une forme inflammatoire, se montre avec les symptômes communs h toutes les pneumonies; quelquefois enfin elle se complique de concrétions p.seudomembraneuses qui ont été vues Irés-rarement. M. Nonat en rapporte plusieurs exemples; il dit avoir constaté une fois sur trois environ , dans les bronches des lobes hépati.sés , des concrétions cylindriques d'un blanc jaunâtre. Une dyspnée extrême , l'accélération des mouvements respi-

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ratoires, une prostration très-grande et survenue rapidement, indiquent cette complication fâcheuse et mortelle qui n'est souvent reconnue qu'après la mort. La nécropsie ne fait découvrir aucune lésion qui puisse expliquer les symptômes ataxo-adynamiques que l'on observe dans un grand nombre de cas.

Dans la pneumonie catarrhale que nous venons de décrire, la phlegmasie pulmonaire n'est-elle qu'un élément secondaire accessoire d'une maladie plus générale dont elle fait partie, ou bien n'est-elle qu'une complication accidentelle de la bronchite épidémique? Dans cette dernière hypothèse, la pneumonie devrait être classée et étudiée parmi les pneumonies consécutives. Nous avons dit, dans notre article Grippe, que la pneumonie ne nous semblait être ni un symptôme ni une complication de la grippe (voy. Grippe , p. 425),et qu'elle pouvait se développer primitivement et isolément chez les sujets non grippés qui n'ont ni toux, ni bronchite; par conséquent, il est plus rationnel d'y voir une forme toute spéciale de pneumonie : c'est ce qui nous a engagés à en offrir la description dans le chapitre consacré aux formes de la pneumonie.

3° Pneumonie avec altération du sang. — Nous comprenons sous cette dénomination les pneumonies dans lesquelles les symptômes de la phlegmasie se combinent avec ceux que provoque l'altération du sang. Cette forme compreud les cas de pneumonies compliquées d'hémorrhagies, d'ecchymoses, de taches pourprées , de déterminations morbides gangreneuses et d'accidents scorbutiques (pneumonie scorbutique).

Si nous nous en tenions aux seules observations fournies par les auteurs récents, nous rejetterions sans hésiter ces pneumonies : elles ont été si rarement vues que leur existence peut être mise en doute ; cependant on trouve dans les ouvrages,- et notamment dans \ Essai sur les fièvres d'Huxham , la description de pneumonies qui se sont montrées avec des symptômes qui annoncent une altération profonde du sang; voici un passage emprunté à Huxham, et qui ne laisse aucun doute sur la nature de la compUcation que nous éludions : «Elle se uianiFeste par la difficulté de respirer, par l'abattement, par des syncopes fréquentes, par des frissons et des chaleurs vagues. La fièvre , l'oppression, des hypochondres, une toux sèche et importune, un pouls petit et faible , des sueurs froides et irrégulières, l'expectoration de matière ténue, putride, sanguinolente ou noirâtre, extrêmement fétide, sont les signes de ces péripneumonies qui sont souvent accompagnées de péléchies rouges, brunes et livides; l'urine est noirâtre, de couleur de lessive foncée , comme si on y avait dissous une petite portion de sang. Gomme ces symptômes, ajoute Huxham, annoncent la dissolution du sang et l'acrimonie des humeurs, on doit bien se garder

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d'employer les saignées , malgré la coutume où Ton est ' du contraire» (Essai surlesfièi^res,^. 260,in-12; Paris, 1 765). On trouve dans les relations que l'on a faites de ces pneumonies des symptômes assez variables : tantôt ce sont des ecchymoses livides qui se montrent sur les bras, la poitrine et leventre, deshémorrhagies par différentes voies,et tantôt des éruptions pourprées , des gangrènes pulmonaires, le ramollissement des viscères. Il nous serait difficile de donner une description méthodique de cette forme de la pneumonie avec les documents incomplets et souvent erronés que nous fournissent les auteurs.

Nous plaçons encore parmi les pneumonies consécutives à une altération du sang ces indurations partielles qui se forment souvent avec tant de rapidité, dans le poumon, à la suite de la pénétration du pus dans le torrent circulatoire. On voit ces indurations auxquelles le nom de pneumonie ne nous paraît pas plus applicable que le nom de phlegmon aux abcès métastatiques des membres, dans toutes les circonstances pathologiques au milieu desquelles la pyohémie prend naissance, dans la morve aiguë et chronique, dans la fièvre puerpérale et chez les amputés; aussi a-t-on désigné sous le nom de pneumonie métastatique ou par résorption purulente cette complication qui a été décrite dans les articles que nous avons consacrés à l'étude de la morve et de Tinfection purulente (voy. Morve et Purulente (Fièvre). Nous n'ajouterons aucun nouveau détail à ce que nous avons dit; nous rappellerons seulement que les pneumonies partielles ainsi formées sont latentes et presque constamment méconnues. La dyspnée, l'absence du bruit respiratoire, quelquefois le souffle tubaire, indiquent la lésion pulmonaire.

Nous devons mentionner, en parlant des pneumonies avec altération du sang, une lésion que W. Piorry a désignée sous le nom de pneumonie hfpostatique {Clin. méd.,^. 123, 2^ édit.), et depuis cette époque par celui [de pneumo-hémie hfpostatique j engouement lij-postatique {Traité de médecine pratique, t. Il, p. 401 ; 1843). La congestion purement passive qui la constitue a son siège plus spécial dans les parties les plus déclives du poumon , se manifeste chez les sujets affaiblis par l'âge, par une longue maladie, ou en proie à une de ces affections dans lesquelles on est fondé à admettre que le sang est aller*^, sa partie fihrineuse diminuée, et la tonicité des solides trèsaflaiblie. Kllc s'observe fréquemment chez les vieillards, les sujets atteints de fièvre typhoïde, de variole grave, de fièvre puiulente, de scorbut, et d;ins toutes les fièvies où les liquides de l'économie sont altérés. Rien de si commun que ces congestions pulmonaires qui sont tout à fait semblables à celles que l'on retrouve dans d'autres viscères. M. Piorry (ouvr. cité, p. 419) reconnaît que cette congestion

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pulmonaire est tout à fait étrangère à l'inflammation î elle a été désignée de tout temps par l'expression à' engouement pulmonaire ; elle n'est point toujours cadavérique, et se forme souvent quelques jours avant la mort. Nous avons dit que certaines splénisalions pulmonaires, considérées comme le premier degré de la pneumonie, n'étaient que des congestions passives.

Pneumonie adynamique et aiaxique (typhoïde des auteurs modernes). — Nous réservons la qualification de typhoïde à la pneumonie qui s'accompagne de deux groupes de symptômes connus de tout temps par les noms de symptômes adynamiques et ataxiques. Il ne faut pas confondre cette complication avec la pneumonie de la fièvre typhoïde; personne n'ignore que l'adynamie et l'ataxie peuvent accompagner la pneumonie , comme tant d'autres maladies , sans qu'on retrouve les caractères anatomiques de la fièvre typhoïde. Le vieillard atteint de pneumonie succombe fréquemment avec des symptômes adynamiques.

Les symptômes de ces deux états morbides sont trop importants pour que nous ne les décrivions avec détails. Lorsque la pneumonie est «^//nam/^McJes symptômes fournis parla percussion et l'auscultation sont très- manifestes, mais comme ils sont précédés et accompagnés de phénomènes généraux dont la gravité attire toute l'attention du pathologiste, celui-ci peut méconnaître l'existence de la pneumonie, s'il ne s'occupe pas d'en rechercher les signes physiques de très-bonne heure ; l'oppression est peu marquée , la douleur pectorale faible ou nulle ; la face s'altère promptement, exprime la stupeur ; l'œil est chassieux; les lèvres sont fendillées, noires, encroûtées, ainsi que les dents ; le malade est couché dans le décubitus dorsal, et la faiblesse si grande que c'est à grand'peine qu'on l'asseoit sur son lit pour pratiquer l'auscultation ; si l'on cesse de le soulenii-, il retombe sur son oreiller comme une masse inerte ; le ventre est insensible, tendu, avec ou sans météorisme ; un peu de diarrhée suivient , les selles et l'ui ine sont rendues involontairement; le pouls est très-faible, dépressible, accéléré, inégal et intermittent dans les derniers instans de la vie, qui s'éteintau milieu du coma ou d'un délire léger. La gravité du pronostic et le traitement sont subordonnés à l'état général.

Les personnes affaiblies par V'A^e, par des maladies antécédentes et par toutes les conditions hygiéniques qui débilitent l'économie, sont plus exposées que d'autres à offrir la complication adynamique que nous étudions. Elle se présente aussi dans certaines formes de la pneumonie; on a prétendu qu'elle était plus commune dans les pneumonies du sommet que dans les autres. Elle s'observe aussi très-fréquemment

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dans les pneumonies consécutives, dans la pneumonie de la grippe (voy. Pneumonie caiarrhale) , et dans toutes celles qui se compliquent d'altération du sang et d'autres maladies.

Dans la pneumonie ataxique , les symptômes locaux de la phlegmasie sont très- caractérisés, mais presqu'en même temps on voit paraître un délire violent, accompagné de cris, de vociférations , de mouvemenis désordonnés, d'une agitation extrême ; chez d'autres, ce délire est tranquille, alterne ou non avec l'état comateux. On observe aussi des soubresauts de tendons , des mouvements convulsifs ; la face est prostrée, indifférente ou animée, les traits contractés; souvent les phénomènes morbides participent de Tataxie et de l adynamie. Ces états morbides se retrouvent dans les circonstances que nous avons indiquées précédemment. La forme délirante a été observée fréquemment chez les enfants, les vieillards, les femmes, les ivrognes, lorsque le cerveau a été surexcité.

Les pneumonies bilieuse, catarrhale, avec altération du sang, adynamique et ataxique , ne sont , comme on a pu le voir , que des phlegmasies pulmonaires compliquées d'une altération humorale ou d'une lésion dynamique , et modifiées dans leurs symptômes et leur marche par la complication qui prédomine et qui est, sinon l'élément morbide principal, du moins celui dont on doit le plus tenir compte lorsqu'il s'agit d'établir le traitement.

La pneumonie qui survient dans le cours de la rougeole, de la scarlatine et de la variole, et à laquelle on a donné le nom àt pneumonie exanthém^^c«5c,estconsécutiveàrexanthème; nous n'avons rien de spécial à en dire : elle ne mérite pas une mention particulière; si elle est partielle et souvent latente, cela tient ou à l'âge des sujets (voy. Pneumonie des enfants) ou à la maladie spéciale qu'elle vient compliquer(voy.Roi.GEOLE, Scarlatine, Variole). Pourquoi multiplier à l'infinile nombre des pneumonies et décorer du nom àt formes quelques variétés symptomatologiques qui s'expliquent tout naturellement pir la complication même qui est venue s'y adjoindre?

Les auteurs ont décrit une pneumonie intermittente. Morton a vu la pneumonie revêtir la forme d'une fièvre intermittente pernicieuse; J. Frank a observé la même maladie avec le type tierce; d'autres auteurs , et en particulier les docteurs Fleury [Journ. génér. de médec, t. liv, p. 354), Chauffard, d'Avignon (Traité des inflammations ^ t. n, p. 253; Paris, 1831), Maillot (Tm/Zd des fèires , obs. XXIV, p. 12G, in-8°; Paris, 1 836) , rapportent des faits qui tendent à faire admettre l'existence d une fièvre intermittente péripnenmonique. Dans une question aussi délicate que celle-là, il

importe de procéder avec quelque rigueur. Nous commençons d'abord par déclarer que nous regardons comme insuffisantes et non avenues les observations dans lesquelles l'existence de la pneumonie n'est pas prouvée par les signes physiques les plus évidents. Cette déclaration nous permet de mettre sur-le-champ de côté la plupart des faits qui ont été observes avant la découverte de l'auscultation et de la percussion , et même un très-grand nombre d'autres qui ont été recueillis depuis par des hommes non initiés à ces méthodes d'exploration, ou qui ont négligé de nous en faire connaître le résultat. Nous nous sommes expliqués sur ce sujet dans plusieurs endroits de notre livre (art. Intermittente (Fièvre), t. V , p. 340, et art. Épidémie, t. m, p. 368) , et nous répéterons qu'il n'y a pas un seul fait démontré de pneumonie intermittente pernicieuse, c'est-à-dire marquée par les signes d'une inflammation pulmonaire, et disparaissant complètement pendant l'apyrexie. Qu'il y ait une congestion vers l'organe pulmonaire comme il y en a dans le cerveau et dans d'autres viscères, nous voulons bien l'admettre, mais il ne faut pas voir dans cette congestion une phlegmasie. Nous ne pouvons revenir sur ce sujet que nous avons étudié avec soin dans un autre article (art. Intermittente (Fièvre), p. 327 etpassim).

11 peut se faire qu'une fièvre intermittente complique une pneumonie , et alors , «u moment de l'accès , les symptômes de congestion qui s'effectuent vers le poumon comme vers la plupart des viscères intérieurs prennent une intensité très-grande et font croire que la pneumonie est intermittente parce que ses symptômes deviennent rapidement plus tranchés. Nous avons déjà traité avec soin cette question dans une autre partie de notre ouvrage.

La pneumonie rémittente, que l'on a souvent confondue bien à tort avec la pneumonie intermittente , a une existence incontestable. Lorsque nous avons décrit la fièvre rémittente avec maladie de l'organe puîmonaire(art. I^TERMlTTEl^TB, p. 348, t. v), nous avons parlé des pneumonies rémittentes observées par MM. Griffoulière et Nepple; nous avons dit qu'elle résultait d'une pneumonie compliquée d'une fièvre intermittente [loc. cit., p. 341). Ces pneumonies cèdent aux traitements combinés de la pneumonie et de la fièvre intermittente.

Nous espérons que ce que nous venons de dire suffira pour que le lecteur prenne une juste idée de ces affections complexes, dont l'étude a été faite avec détails dans un autre lieu.

Pneumonies compliquées d'une maladie des voies respiratoires. A. Bronchite. — Nous entendons par complication une maladie qui suit le développement d'une autre affection, celle-ci étant cousidérce comme primitive. U est absolument indis-

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pensable de s'en tenir à cette définition, sans quoi l'on couit risque de tomber dans l'étrange confusion que présentent les ouvrages où les auteurs traitent des complications de la pneumonie, sans distinguer la maladie qui complique de celle qui est compliquée. Il en résulte qu'ils font, sans s'eu douter, l'histoire simultanée des pneumonies primitives et des consécutives, et chose bien singulière, ils ont un chapitre séparé pour ces deux espèces de pneumonies. D'après un relevé fait par M. Grisolle, la bronchite a compliqué la pneumonie 58 fois sur 240 malades, et encore pense-t-il que ce chiffre ne représente pas tout à fait le degré de fréquence de cette complication. Celle-ci est sept fois plus commune chez l'homme que chez la femme , et de vingt à trente et de soixante à soixante- quinze , qu'aux autres époques de la vie {loc. cit.^ p. 373). Ces relevés n'ont pas une grande importance, parce que M. Grisolle confond à chaque instant la maladie qui complique avec la maladie qui est compliquée , M. Sestier, et beaucoup d'autres auteurs font la même faute; M. Grisolle, après avoir parlé des bronchites qui compliquent la pneumonie, s'occupe des bronchites qui ont précédé la pneumonie. Or, dans ce dernier cas c'est la pneunomie qui complique et non pas la phlegmasie des bronches , ce qui est tout à fait différent.

Le développement de la bronchite donne lieu à des râles qui peuvent être assez fins et assez nombreux pour imiter ou pour masquer ceux de la pneumonie. Dans le second degré de la pneumonie, on a, pour établir le diagnostic, le souffle la bronchophonie, et la raatité fournie par la percussion. Les crachats sont plus abondants, moins visqueux dans la pneumonie compliquée de bronchite; cependant il s'en trouve quelques-uns de couleur rouillée; la toux est plus fréquente; la douleur de côte existe également.

Pleurésie. — Une complication très-fréquente de la phlegmasie du poumon est la pleurésie. Nous avons déjà dit, en traitant de l'anatomie pathologique, que cette complication avait été observée 33 fois sur 35 cadavres; sur 247 malades atteints de pneumonie M. Grisolle a trouvé 31 fois, pendant la vie, les signes évidents d'un épanchement notable de la plèvre (ouvr.cité, p. 363). On doit réserver le nom de complication à la pleurésiequi accompagne ou suit le développement de la pneumonie, lorsque la quantité de liquide épanché est notable ou lorsque des fausses membranes se forment sur les plèvres enflammées.

Le liquide pleural est ordinairement en petite quantité; on a prétendu que celle circonstance tient à ce que le poumon induré empêche le liquide de s'épancher, ou du moins s'oppose à ce que ses quantités deviennent considérables. Laennec pense que la compression exercée par le liquide diminue l'inten-

sité de la plegmasie pulmonaire (t. u, p. 529), ce qui est loin d'être prouvé. Il paraît plus probable que la plegmasie de la plèvre est en rapport avec l'étendue de l'inflammation pulmonaire, qu'elle suit dans ses différentes phases. Quand elle s'étend et entre en voie de résolution, la pleurésie diminue également. II importe dans le traitement de considérer sous ce point de vue le mode de développement des deux affections.

Les symptômes de la pleuro-pneumonie sont, au début, une matité d'abord peu marquée et circonscrite à la partie la plus déclive du thorax, en arrière suivant les uns, sur le côté suivant les autres (voy. Pleurésie). La diminution de son est bientôt remplacée par une matité évidente qui se déplace; en même temps on perçoit du râle crépitant qui n'est souvent distinct que quand on fait respirer fortement ou tousser le malade. Dans le second degré on constate du souFfle tubaire et une bronchophonie plus aiguë, plus vibrante, plus saccadée que celle de la pneumonie sintple (broncho-égophonie). Par le changement de situation donnée au malade, la broncho-égophonie deviendra une bronchophonie très-manifeste , dès que le liquide cessera d'être interposé entre le poumon induré et l'oreille de l'observateur. La vibration pectorale manque complètement dans le point où siège l'épanchement. La douleur n'est pas plus vive que dans la pneumonie simple; l'expectoration est celle qui est propre à cette dernière maladie : elle fournit un signe précieux, car souvent les signes physiques de la pneumonie sont masqués par ceux de l'épanchement quand il est considérable.

Dans le cas où le liquide sécrété par la plèvre est peu abondant et consiste en une sérosité chargée de fibrine, des fausses membranes s'organisent, et alors la matité est celle de la pneumonie; on entend dans les points correspondants à l'inflammation une diminution du bruit respiratoire remplacée quelquefois par un bruit d'expiration ou de souffle (voy. Pleurésie) et un frottement ascendant et descendant.

Dans la complication que nous étudions , plusieurs cas peuvent se présenter : 1** la pneumonie peut siéger d'un côté et la pleurésie de l'autre : on a alors les signes séparés des deux inflammations; 2° la pneumonie occupe le sommet d'un lobe et l'épanchement la partie la plus déclive : dans ce cas encore on a, dans des lieux différents , les symptômes des deux maladies; 3*^ la pneumonie se résout et l'épanchement augmente : dans ce cas, on pourrait croire que la pneumonie passe au second degré , parce que d'une part le râle crépitant qu'on entendait disparaît, et parce que d'autre part la matité , la respiration bronchique et la bronchophonie se montrent dans le même point; le diagnostic ne resterait

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pas longtemps incertain. Bientôt en' effet la voussure thoracique, l'absence de vibration des parois pectorales et le silence de la respiration feraient reconnaître les progrès de la pleurésie. On se rappellera d'ailleurs que les premiers signes de l'épanchement se montrent constamment , quand il n'y a pas d'anciennes adhérences pleurales , au niveau, en dehors ou en dedans de l'angle de l'omoplate, tandis que les signes de la pneumonie sont variables comme le siège même de cette affection. 4° Il peut se présenter un quatrième cas : la pneumonje augmente et la pleurésie diminue ; les phénomènes que nous venons de décrire suivent alors une marche inverse dans leur développement; la matité mobile est remplacée par une matité fixe , la crépitation par un souffle bronchique, l'égophonie ou la bronchoégophonie par la brochophonie pure. H faut aussi tenir soigneusement compte des symptômes généraux et des autres troubles fonctionnels de l'appareil respiratoire qui ne sont pas les mêmes dans l'une et l'autre maladie.

On a parlé du pneumothorax comme pouvant compliquer la pneumonie; outre que cet accident est très-rare, les quelques faits rapportés par les auteurs ne méritent pas une entière confiance. Ne voulant nous attacher qu'à décrire les complications les plus fréquentes et qui ont quelque intérêt pour le praticien , nous ne ferons que mentionner la congestion vulmonaire, Vhémopth/sie ^ Hbronchiie pseudonemùraneuse , ï œdème pulmonaire. Quant aux 'ubercules et à l'emphysème , ils ne peuvent être :onsidérés comme des compHcations de la pneumonie.

Maladies des organes circulatoires. — M. Bouilaud a observé sur un assez grand nombre de malaies des symptômes qu'il considère comme propres à caractériser la péricardite et l'endocardite ; il a renarquéqueces deux phlegmasies accompagnent plus Téquemment la pleuro-pneumonie gauche que la Iroite ; il pense que cette complication a lieu par voie l'extension de la phlegmasie aux parties voisines [Clin. méd. de la Charité ^ t.ii, p. 1 37). Ces résultats obtenus par M. Bouillaud ont été contestés pard'au- ■res observateurs, pour l'endocardite spécialement qui n'est pas suffisamment caractérisée par la rougeur de 'endocarde et les concrétions fibrineuses (voy. Endocardite).

Maladies des organes contenus dans le ventre. — Elles sont très-rares dans le cours de la pneumonie : les seules qui doivent nous arrêter quelques infants sont les maladies du foie. L'un de nous a observé quatre fois une hépatite ou du moins une hypérémie active du foie dans le cours de la pneu- .monie; les signes qui font reconnaître cette complication sont : r l'augmentation de volume du foie ; 2° la «ensibililé plus vive qu'acquiert cet or-

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gane et qui se manifeste dans l'hypochondre et à Tépigastre, soit spontanément, soit lorsqu'on vientà percuter ces régions; 3° le développement de l'ictère. Ces symptômes s'ajoutent à ceux deja pneumonie, et ne produisent aucune modification bien importante dans la symptomatologie ni dans la marche de la pneumonie. Il n'en est pas de même pour le traitement qui doit être dirigé contre cette complication. ' Dans d'autres cas, on n'observe aucun signe d'hépatite ou de congestion du foie, et cependant la sécrétion du foie est troublée, car on voit paraître un ictère. On a attribué la coloration bilieuse à la phlegmasie pulmonaire qui se transmet par voie de contiguïté à la membrane séreuse périhépatique , et peutêtre même à la couche la plus superficielle du foie. Cette explication ne saurait être acceptée, 1° parce que sur les cadavres de sujets qui succombent après avoir offert les signes d'un ictère, on trouve le foie et ses enveloppes exempts de toute altération ; 2** parce que ce n'est pas toujours dans les inflammations de la base du poumon gauche qu'a lieu cet ictère; souvent le sommet du poumon droit ou même le gauche sont seuls affectés. On est contraint dès lors de regarder l'ictère comme n'étant le plus ordinairement que l'effet d'une altération de sécrétion toute sympathique.

Une autre complication assez rare de la pneumonie est la gastro-duodénite. Chez quelques sujets , en même temps que se développent tous les signes d'une inflammation pulmonaire, il vient s'y ajouter quelques symptômes que l'on est en droit de rapporter à une irritation de l'estomac et du duodénum ; la langue est sèche, rouge à sa pointe, couverte d'un enduit jaunâtre; il y a des nausées, des vomissements; l'épigastre est tendu, sensible à la pression, le ventre serré, et souvent une teinte subictérique couvre la peau. Les vomitifs exaspèrent cet état morbide qui peut simuler l'état bilieux; au contraire les antiphlogjstiques le font cesser. Le praticien doit apprendre à reconnaître cette complication qui contreindique l'emploi du tartre stibié.

Maladies cérébrales. — Le délire accompagne assez fréquemment la pneumonie. « Sur 290 malades dont l'état des fonctions cérébrales a été suffisamment étudié, 27, c'est-à-dire '/^ environ , présentèrent, à certaines périodes de la maladie, un délire plus ou moins intense » (Grisolle, ouvr. cité, p. 38G). Sur 65 pneumonies, M. Andral a constaté 15 fois le délire; M. Briquet l'a vu sur y^ de ses malades (mém. cité, y4rchiç>. génér. deméd.^i. viii, 3*^ série; p. 272). En relevant ces trois statistiques, on trouve que le délire a existé 54 fois dans 435 cas de pneumonie (^Grisolle , loc cil).

Quelquefois tantôt le délire débute le premier ou le second jour de la maladie, mais le plus ordinaire-

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ment c'est à une époque beaucoup plus avancée et lorsque le mal est déjà survenu au second ou au troisième degré. Les malades n'ont pas conscience de leur état, mais répondent encore assez bien aux questions qu'on leur adresse : ils ont du délire pendant leursommeil;d'aulres, ctc'estle plus grand nombre, prononcent des paroles incohérenteset ont un peu d'agitation. Une troisième catégorie se compose des sujets qui sont en proie à un délire très-violent, crient, vocifèrent, cherchent à sortir de leur lit, et auxquels on est contraint d'appliquer la camisole de force. Au nombre des malades qui présentent cette forme aiguë du délire, se trouvent presque exclusivement les ivrognes , ceux qui ont éprouvé une émotion morale profonde, ou qui sont prédisposés par quelques troubles antérieurs des facultés de l'intelligence. Ce délire ressemble assez audélire aigu de l'aliénation mentale pour que l'on puisse se méprendre sur sa véritable nature. L'un de nous a observé ce délire furieux chez un cérusier qui entra à l'hôpital de la Charité et offrit à son entrée tous les signes d'une pneumonie du lobe supérieur parvenue au deuxième de^jré eu affectant le poumon droit. Au moment où il fut pris de délire il ne s'était manifesté aucuue maladie saturnine; il était difficile, pour ne pas dire impossible , de décider si la pneumonie n'avait pas été, chez ce sujet, la cause déterminante d'un délire saturnin : nous nous décidâmes à tout hasard en faveur de cette opinion; le traitement fut dirigé en conséquence et l'opium donné à haute dose. Le sujet succomba et le cerveau n'offrit aucune espèce d'altération.

On observe fréquemment la pneumonie avec délire chez les ivrognes, les vieillards, les sujets qui ont éprouvé un grand chagrin ou des émotions morales d'une autrenature.On trouve souvent la pie-mère infiltrée de sérosité , de sang , quelquefois de pus , ou un peu d'injeclion cérébrale ; mais souvent aussi les membranes et le cerveau conservent toute leur intégrité, et Ton est forcé de déclarer que le délire est nerveux.

M. Bouillaud avait cru saisir une corrélation entre le siège de la pneumonie et le délire ; il pensait que cette complication était plus commune dans la pneumonie du sommet que dans celle de la base (art. cité du Dictionnaire de médecine, p. 377). Sur 15 cas de pneumonie avec délire observés par M. Andral, il y en avait 7 dans lesquels le lobe supérieur était parfaitement sain. Sur les 12 pneumonies avec délire dont M. Briquet a recueilli l'histoire, 2 seulement occupaient le sommet de l'organe (mém. cité , t. viii, p. 272). 11 est donc impossible de dire à quelle cause tient le délire quand il n'existe aucune lésion dans le système nerveux et ses membranes.

La pneumonie se complicjuc bien rarement de

rhumatisme ; nous en dirons autant des maladies des reins et du péritoine.

Diagnostic. — Le diagnostic de la pneumonie consiste : l^àladistinguer des maladies qui peuvent être confondues avec elle ; 2" à reconnaître son siège, son étendue et son degré ; 3" à établir qu'elle est primitive ou consécutive; 4® simple ou compliquée. Nous avons examiné ces dernières parties du diagnostic ; il ne nous reste plus qu'à di fférencier la pneumonie des affections qui ont quelque ressemblance avec elle. La pneumonie peut être latente, pour plusieurs raisons que nous ferons connaître succinctement, afin de mettre le praticien en garde contre ces pneumonies auxquelles plus d'un auteur a prodigué la qualification Aq formes de la pneumonie. M. Sestier a signalé dans son importante monographie les circonstances qui peuvent obscurcir le diagnostic au point de rendre la pneumonie très-difficile à reconnaître (ouvr. cité, p. 252). La pneumonie est latente, 1° parce que les signes physiques fournis par la percussion et rauscullation sont nuls, obscurs et peu tranchés : c'est ce qui a lieu dans la pneumonie qui occupe le centre, la base, la racine du poumon ou quelques lobules de petite dimension ; 2" parce que les troubles fonctionnels du poumon sont peu marqués ou nuis; les crachats manquent ou sont muqueux et sans valeur séméiologique. La respiration est naturelle ; il n'y a pas de dyspnée ; la percussion et l'auscultation sont alors d'une nécessité absolue; 3° la pneumonie est latente, parce que les symptômes généraux, tels que la fièvre , la chaleur, la céphalalgie, la faiblesse, prédominent sur les signes locaux; 4° parce qu'elle se développe dans le cours d'une maladie qui a jusqu'alors fixé toute l'attention du médecin (tubercule, emphysème (pneumonie consécutive) ; 5® parce qu'elle se complique d'une affection des voies respiratoires ou d'un autre viscère, et que les symptômes de cette affection masquent les signes physiques et les autres phénomènes propres à la phlegmasie pulmonaire (épanchement, br mchite); c'est ainsi que les symptômes ataxiques, adynamiques, bilieux, typhoïdes, les hémorrhagies, peuvent donner le change sur le vrai siège de la maladie (voy. Complication)-, 6^ parce que des troubles fonctionnels sympathiques, le délire, l'ictère, par exemple , détournent l'attention du praticien et lui font négliger l'examen des organes respiratoires (voy. Complication); 7^ parce qu'elle est modifiée par une constitution épidémique; S*' disons enfin que la pneumonie n'est le plus ordinairement latente que parce quele médecin n'est pas suffisamment initié à la percussion et à l'auscultation, ou qu'il n'examine pas assez souvent le malade , de telle sorte que la pneumonie , marchant quelquefois avec une tièsgrandfi rapidité, les signes sont prompts à se développer

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Les pneumonies de l'enfance et du vieillard ne sont latentes que pour plusieurs des causes que nous venons de passer en revue , et qui d'ailleurs seront étudiées plus loin avec détails.

Diagnostic de la pneumonie au premier degré. — La congestion pulmonaire y dont l'existence est encore mise en doute par quelques médecins, se distinguerait de la pneumonie, suivant M. Fournet qui s'est attaché à la décrire plus soigneusement qu'on ne l'avait fait avant lui, par un râle humide à bulles continues et assez grosses, bien différentes du raie crépitant, par l'absence decrachats rouilles, de douleurs de côté, de fièvre; Tinspiration et l'expiration diminuent, et il existe une faible résonnance bronchophonique, et un peu d'obscurité à la percussion. Nous laissons les signes diagnostiques de celle hypérémie pulmonaire sous la responsabilité de l'auteur que nous venons de citer {Recherc. cliniq. sur l'auscultât. , t. i , p. 290 , in-8°; Paris , 1839). Nous n'avons jamais pu les constater d'une manière évidente ou du moins les distinguer de ceux qui appartiennent à l'engouement inflammatoire.

La bronchite des gros rameaux bronchiques ne peut être confondue avec la pneumonie ; il n'en est plus de même de la bronchite capillaire ; la fréquence de la toux, la viscosité; des crachats, la dyspnée , l'acccélération des mouvements respiratoires , l'existence d'un râle crépitant qui ressemble entièrement à celui de la pneumonie, peuvent faire croire que le parenchyme pulmonaire est enflammé, Laennec pense qu'il est toujours facile de reconnaître le râle crépitant de la pneumonie, et de le distinguer de tout autre râle excepté de celui que l'on entend dans l'œdème et l'apoplexie du poumon. MM. Gruveilhier, Andral et les meilleurs observateurs soutiennent que le râle crépitant n'est pas un signe pathognomonique de pneumonie. M. Andral a démontré qu'il était impossible de ne pas confondre avec lui des râles de bronchite, et que le râle muqueux qui se passe dans les petites ramifications bronchiques ne diffère du craquement que par de simples nuances (annotations au traité de Laennec, p. 521). Ce n'est donc pas d'après ce seul signe qu'il est permis de porter un diagnostic différentiel. Dans la bronchite capillaire il y a expectoration de crachats visqueux mais non rouilles, aucune diminution de son, le râle sous-crépitant est disséminé dans toute la poitrine, et existe d'ailleurs à la base et des deux côtés du thorax. La fièvre est médiocre ; le point de côté manque, ou bien il est léger et occupe la région sternale.

La phthisie pulmonaire au premier degré peut simuler l'engouement inflammatoire du sommet d'un poumon à cause du craquement, de la douleur, de la dyspnée, de la toux, du frisson et de la fièvre. La phthisie, lors même qu'elle marche à la façon d'une

maladie aiguë, a toujours été précédée des symptômes locaux et généraux qui suffisent pour en faire reconnaître la véritable nature. 11 est rare d'ailleurs que la santé n'ait pas été troublée , à plusieurs reprises, avant le développement des signes -locaux actuels, ce qui n'a pas lieu dans la pneumonie aiguë. Les hémoptysies , l'amaigrissement, les sueurs, n'appartiennent qu'à la phthisie, les crachats rouilles qu'à la pneumonie.

Diagnostic de la pneumonie au second et au troisième degré. — La matité , le souffle tubaire , la bronchophonie, se montrent dans plusieurs affections qui peuvent dès lors en imposer pour une pneumonie au deuxième degré. La pleurésie qui offre tous les signes que nous venons d'indiquer est une maladie qui simule à tel point la pneumonie que nous avons vu, un très-grand nombre de fois, les médecins les plus consommés dans la pratique de leur art , et dont les connaissances en auscultation et percussion ne sont contestées par personne, éprouver un grand embarras en présence de certaines pleurésies avec épanchements. Nous avons indiqué minutieusement tous les signes diagnostiques à l'aide desquels on peut établir qu'il existe une pleurésie (voy. ce mot, t. vi, p. 605 àuCompendium). Nous ne ferons donc que les récapituler succinctement. Dans la pleurésie, absence de vibration thoracique, matité mobile considérable, ne donnant aucune élasticité au doigt, siégeant à la base, souffle bronchique ordinairement moins intense, broncho-égophonie, absence de râle, crachats nuls ou seulement muqueux , fièvre légère ou n'ayant pas l'intensité qu'elle présente dans la pneumonie. La voussure thoracique ne se manifeste qu'à une époque où le diagnostic ne peut plus être en suspens; dans ce cas, le silence de la respiration suffit à lui seul pour caractériser la pleurésie.

Dans V apoplexie pulmonaire , il se forme subitement, sans frisson et sans fièvres initiales, un noyau d'induration pulmonaire, circonscrit, ne s'étendant pas au delà du point primitivement envahi; la matité, la bronchophonie, le souffle, restent limités au même point ; les crachats sont noirâtres, sanglants, hémoptoïques ou rutilants; si une hémoptysie récente a précédé l'apoplexie pulmonaire, il survient aussi des symptômes d'hémorrhagie (faiblesse du pouls, irrégularité, état syncopal), et une dyspnée extrême portée quelquefois jusqu'à l'asphyxie.

V œdème pulmonaire , ou , pour employer une expression plus exacte, l'engouement séro -muqueux des petites bronches, produit bien un râle crépitant, une diminution de son , un retentissement vocal, du souffle; mais ces signes existent également à la base des deux poumons dans les parties les plus déclives, et si l'on en excepte le rhoiinhus sous-crépitant dont les bulles sont d'ailleurs plus humides , plus grosses que

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dans là pneumonie, tous les autres symptômes ne sont pas aussi tranchés que dans cette dernière phlegmasie. II est rare que l'œdème ne soit pas le résultat de quelque affection chronique du poumon , du cœur ou d'un état plus général. Quant à l'œdème proprement dit, c'est-à-dire à celui qui consiste en une infiltration séreuse des divers éléments constitutifs du poumon , nous en connaissons mal les signes (voy. Poumon (Maladies du).

La phthisie pulmonaire au second degré peut seule simuler la pneumonie; celle-ci est une affection aiguë, l'autre est éminemment chronique ; l'une peut occuper tous les points de l'organe pulmonaire, l'autre est plus spécialement fixée au sommet ; la matité, le souffle tubaire , la bronchophonie, existent dans l'une et l'autre maladie. L'un de nous a vu cet hiver (1845), dans une des salles dont il faisait le service, deux malades chez lesquels le diagnostic offrit quelques difficultés pendant trois à quatre jours. Ils succombèrent tous deux, en moins d'un mois, avec tous les signes d'une phthisie suraiguë. Nous avions constaté de la matité, du souffle et de la bronchophonie, mais moins distinctement que dans la pneumonie. Les crachats sont striés de sang, muqueux, opaques, blancs ou jaunâtres, et tout à fait différents de ceux qui appartiennent à la pneumonie.

La (IHalation bronchique ne se montre que chez des sujets en proie depuis longtemps à un catarrhe; il ne s'accompagne d'ailleurs ni de douleur thoracique, ni de crachats caractéristiques ; le râle muqueux à grosses bulles s'entend d'une manière continue dans le point où existe le souffle et la bronchophonie , ce qui n'a pas lieu dans l'hépatisation , ou du moins ces signes ne sont pas aussi exactement circonscrits, et n'occupent pas une aussi faible étendue.

Pronostic. — 11 est bien difficile de prévoir l'issue d'une pneumonie ; celle qui s'annonce sous la forme la plus bénigne et qui semble d'abord marcher vers la guérison se termine souvent d'une manière funeste. La pneumonie est toujours une affection grave. 11 résulte d'un relevé de M. Louis, que sur 123 pneumonies traitées dans le service de M. Ghomel à la Charité, la mortalité a été de 40, c'est-à-dire d'un tiers. Voici quelques autres relevés que nous empruntons à la Clinique médicale de M. Bouillaud. Sur 90 sujets atteints de pneumonie et reçus dans le service de M. Gueneau de Mussy , 38 ou les 2/5 succombèrent {Recherches et tableaux statistiques sur la mortalité de 1649 malades reçus en 1829 dans le service de M. Gueneau de Massy , par M. Montault , in Journ. hebdom. ^ t. 11 , 1831). La mortalité fut de V4 chez les malades traités par M. Bertin et par M. Gayol. En réunissant ces divers relevés on trouve pour moyenne de la mortalité \/^ (Bouillaud, 67m, médic, p. 218). Au dire de Laen-

nec, il ne perdait presque aucun malade quand il pouvait administrer à temps Témétique à doses élevées. Cependant M. Bouillaud s'est convaincu par un relevé exact de tous les malades qui ont été traités dans le service de Laennec, que celui-ci en perdait les % (Bouillaud, art. Pneumonie du Dictionn. méd., p. 397; Clin, médic, t. 11, p. 218). Sur 78 péripneumoniques dont parle M. Louis (Recherches sur les effets de la saignée^ p. 33), il y a eu 28 morts , c'est-à-dire 1 sur 2 à 3 (2 ^Yi^). Cette même mortalité est de 1 sur 8 à 9 (8 i^) chez les malades traités par M. Bouillaud; ce qui serait tout à fait en faveur du traitement proposé par M. Bouillaud. Nous reviendrons ailleurs sur cette partie importante de l'histoire de la pneumonie (voy. Traitement). On voit d'après les divers relevés statistiques 1 que la mortalité est, en moyenne, de 1 sur 3 ou 4. 1 Nous sommes tout disposés à croire que le traitement a une grande influence sur la mortalité , mais ce que nous devons aussi faire remarquer, c'est qu'en faisant ces relevés on a certainement additionné des unités qui ne sont pas de la même nature. L'âge, le sexe , la complication, le siège, l'état général, et bien d'autres circonstances que nous allons examiner, sont autant d'éléments qui doivent entrer en ligne de compte et modifier les résultats. Pour ne citer qu'un seul fait , nous rappellerons que nous avons vu succomber un seul malade sur 43 ou 45 pneumoniques entrés dans le service de M. Andral ; ils avaient été traités par les émissions sanguines modérées, unies à de faibles doses de tartre stibié. Ces pneumonies étaient presque toutes bénignes , quoique bien caractérisées. Que dirait-on si un observateur se hâtait de publier ces faits pour prouver que sa méthode de traitement est la meilleure detoutes ? Celui qui accepterait sans critique une pareille conclusion agirait à la légère. Gardons-nous donc de tirer des conclusions absolues de chiffres dont la valeur n'est pas toujours assez nettement déterminée. Cherchons maintenant quelles sont les modifications qu'introduisent dans le pronostic différentes particularités de la pneumonie.

Le pronostic doit reposer sur trois sortes de considérations : 1° les unes sont relatives à la maladie elle-même, 2" à l'individu, 3° à la matière de l'hygiène (Sestier, p. 427).

1® Circonstances relatii^es à la maladie, — A. Siège. La pneumonie double est beaucoup plus grave que la pneumonie unilatérale; sur 28 pneumonies doubles, 19 se sont terminées par la mort (Sestier, p. 428). La phlegmasie du sommet du poumon est réputée plus grave , parce qu'elle se complique souvent de délire, de dyspnée. D'après un assez grand nombre de faits recueillis par nous, cette gravité est bien établie sans que nous puissions en indiquer la véritable cause. M. Andral partage celte

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opinion ( Clinique médicale, p. 558). M. Sestier a fait un relevé qui lui prêle un nouvel appui (loc. cit., p. 428).

On a prétendu que la pneumonie gauche est plus grave que la droite, mais il n'y a rien de positif à cet égard. La pneumonie centrale et la pneumonie disséminée présenlent plus de gravité que les autres, parce qu'elles sont souvent latentes, et font des progrès qu'il n'est pas toujours possible de découvrir.

B. Degré. — 11 est presque inutile de dire que le premier degré de la pneumonie est moins dangereux que le second, et celui-ci que le troisième. Beaucoup d'auteurs regardent celui-ci comme incurable. L'étendue de la lésion sert aussi à mesurer le péril que court le malade; l'engouement très-élendu est généralement aussi grave qu'une hépatisation circonscrite (Andral, p. 558).

Il convient aussi de consulter avec soin les symptômes locaux et généraux : les premiers, parce qu'ils indiquent le siège , l'étendue et le degré de la pneumonie, les complications pulmonaires; les seconds, parce qu'ils servent à mesurer l'état des forces et le degré de résistance que présentent les malades. La dy.spnée croissante, la suppression des crachats, Taccroissement de la douleur ihoracique, sont de mauvais augure, et se manifestent en même temps que les signes physiques annonçant l'induration du tissu pulmonaire et la suppuration. Il faut aussi faire entrer en ligne de compte les troubles de la circulation, lorsque le pouls s'élève au-delà de 140 : lor-squ'il faiblit et devient irrégulier, intermittent, lorsqu'il y a des lipothymies, on doit craindre une terminaison fatale. Le danger est encore plus imminent dans le cas où il se manifeste du délire, un état comateux, de Tinsomnie, une altération profonde des traits, une coloration ictérique ou verdàtre de la face. La sécheresse constante et la température élevée de la peau sont un mauvais signe, parce qu'ils sont presque toujours en rapport avec l'intensité du mouvement fébrile.

Suivant Baglivi, c'est un mauvais signe lorsque dans la pleurésie et la pneumonie il ne se forme pas une couenne blanchâtre sur le sang. Huxham a fait la même remarque sur un certain nombre de malades. Sur un quart des sujets qui succombèrent , M. Louis a noté l'absence de couenne. Les connaissances plus complètes que nous possédons aujourd'hui touchant les altérations du sang nous permettent de comprendre l'exactitude des observations précédentes. En elfel, lorsque le sang ne se couvre pas de couenne, ou lorsque celle-ci est mince, verdàlre , le caillot mou, diffluent et infiltré par la plus grande partie du sérum, on doit craindre qu'il n'existe un de ces états morbides dans Icst^ucis raltéraliou du

sang joue un rôle essentiel. C'est ce que l'on observe dans les pneumonies compliquées d'exanthèmes, d'hémorrhagies et de phénomènes typhoïdes. L'absence de couenne reste donc un signe pronostique de la plus grande importance.

La distinction des pneumonies en primitives et en intercurrentes doit être soigneusement conservée au point de vue du pronostic. Les pneumonies consécutives sont toujours graves et souvent mortelles. C'est ainsi que l'on voit succomber, bien avant le terme prévu, des malades atteints de phthisie pulmonaire, d'emphysème, d'hypertrophie du cœur, chez lesquels une pneumonie s'est manifestée inopinément. Les pneumonies développées dans le cours d'une fièvre typhoïde, delà rougeole, de la variole et de la fièvre puerpérale, ne laissent que peu d'espoir, et enlèvent les malades en quelques jours. La pneumonie qui se montre dans le cours de l'albuminurie, des hydropisies, du diabète et des différentes formes de l'alién ation mentale, est très-rapidement mortelle. Pour prévoir avec quelque certitude la gravité de ces pneumonies, il faut prendre en considération l'état général des forces et le degré auquel est parvenue la maladie principale.

Les complications exercent une influence trèsgrande sur le degré de gravité de la pneumonie : Içs maladies générales , les états adynamiques ataxiques, les hémorrhagies , le scorbut, mettent toujours en péril la vie des sujets. La pneumonie dite ma//gne est une des plus meurtrières. Nous avons vu ailleurs que l'altération du sang ou l'état typhoïde est la cause de celte pneumonie maligne. Le délire et la congestion hépatique ajoutent beaucoup au danger que courent les pneumoniques.

La marche de la pneumonie doit servir également à établir le pronostic. Si la phlegmasie passe avec une grande rapidité du premier au second et au troisième degré malgré le traitement énergique que l'on met en usage, on doit redouter une funeste terminaison. Celle-ci est encore à craindre lorsque la pneumonie affecte une marche insidieuse et latente, et que les phénomènes stéthoscopiques sont masqués par des. symptômes généraux; en un mot, la pneumonie régulière est moins dangereuse que la pneumonie anomale et latente. Les signes qui font prévon* le mode de terminaison de la pneumonie donnant au médecin le moyen de connaître à l'avance l'issue de la maladie. Les phénomènes critiques dont nous avons parlé ( voy. Symptômes ) sont d'un heureux augure suivant quelques auteurs. La terminaison par suppuration n'est pas aussi grave qu'on pourrait le croire au premier abord; si le sujet est d'une bonne constitution, s'il n'existe aucune complication, il peut guérir. Les .sigues de la gangrène sont d'un fuuestc présage. On a dit que ks récidi^'cs étaient uioiu^

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graves que les premières attaques, et que le danger allait en diminuant lorsque le mal était revenu déjà plusieurs fois. M. Grisolle ciierche au contraire à établir, par un relevé fait sur 54 malades, que la gravité de la pneumonie augmente à mesure qu'elle se reproduit un plus grand nombre de fois chez le même individu (ouvr. cité, p. 525). Les rechutes sont fort dangereuses.

2° Circonstances relatives à l'individu malade. — yége. On ne doit pâs oublier que ia gravité de la pneumonie va croissant à partir de trente ans; de 16 à 30 elle est à peine de 1/^4: suivant les relevés faits par M. Grisolle sur 116 individus, de 30 à 40, elle est de V-j ; de 40 à 50, de Vq\ de 50 à 60, de î/^; de 60 à 70, de %; au-dessus de 70,de^iQ (ouvr. cité, p. 519). Nous reviendrons plus amplement sur ce sujet dans un autre chapitre (voy. Pneumonie des enfants , des vieillards ^ etc.); nous devons seulement faire remarquer que l'on ne peut accepter que comme approximatives ces moyennes , puisque nous avons vu que les observateurs ne sont pas d'accord sur le chiffre qui doit les représenter.

Sexe. — Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes; chez celles-ci la pneumonie est plus meurtrière dans le rapport de V3: Vs- L'écoulement du flux menstruel pendant le cours de la pneumonie est presque toujours un bon signe.

Constitution. — M. Briquet a trouvé que la maladie est plus grave chez les sujets affaiblis et d'une mauvaise constitution {toc. cit.^ t. ix, p. 28). On ne sait rien sur l'influence qu'ont sur le pronostic le tempérament , l'idiosyncrasie ; la grossesse, l'accouchement et l'allaitement donnent une certaine gravité au pronostic. L'un de nous a traité avec succès une pneumonie double parvenue au second degré et développée le septième jour après l'accouchement. L'état puerpéral ajoute un caractère de gravité inconlestable à la pneumonie.

"à^ Circonstances relatives à V hygiène. — Saisons. M. Briquet prétend, d'après ses relevés, que la mortalité est plus forte en hiver qu'en été ; ce qu'il attribue à ce que le froid amène des phlegmasies ou des rechutes, ou exaspère les maladies déjà existantes (mém. cité, Archives, t. vu, p. 470). M. Sestier a trouvé que les pneumonies qu'il avait observées dans les mois de juillet et de février avaient été moins graves que celles qui avaient sévi en mai et surtout en avril, décembre et janvier {loc. cit. y p. 445).

Climat. — M. Grisolle, après avoir analysé les table )ux publiés par divers auteurs anglais, est arrivé à cette conclusion , savoir : que les climats n'exercent aucune influence sur l'issue de la pneumonie (ouvr. cité, p. 528). M. Nepple la croit plus grave 'et plus rapidement mortelle dans les contrées marécageuses, et Fane pense que la mortalité est

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plus grande de moitié dans les villes que dans les campagnes (citât, extr. de Touvr. de M. Grisolle, p. 529).

On ignore le degré d'influence exercée par les professions sur la gravité de la pneumonie; on est porté à croire que les hommes affaiblis par le travail et les privations de tout genre succombent plus promplement et sont plus exposés que d'autres aux pneumonies gravés. Les auteurs s'accordent à dire que l'ivrognerie , l'usage habituel des alcools , ajoutent beaucoup au danger des pneumonies; le délire ou les symptômes ataxo-adynamiques surviennent fréquemment comme complications.

Etiologic. — Age. Il existe un désaccord complet entre les auteurs au sujet de la fréquence de la pneumonie aux différents âges. Laennec la croit plus commune chez le vieillard; J. Frank, dans la période moyenne de la vie. M. Chomel , qui s'est occupé avec soin de la solution de cette question , a trouvé sur 96 pneumoniques: de 20 à 30 ans, 18; de 30 à 40, 9; de 40 à 50, 11 ; de 50 à 60, 8. Dans l'épidémie de 1812 à 1813, la pneumonie a été aussi plus fréquente dans la même période de la vie, mais à un degré fort différent (Chomel, art. PNEUMONIE cité, p. 1 60). M. Grisolle a formé avec les relevés de MM. Leroux {Cours sur les général, de la médcc, t. yi, p. 306), Chomel {Dict. de méd,, p. 160), Bouillaud {Mém. de l'Acad. de méd., t. vin; Cliniq. méd., t. 11; 1837), Briquet {Archives gén. de méd., t. vu, 3^ sér. p. 478), un tableau dans lequel figurent 630 malades, répartis de la manière suivante : de 1 4 à 20 ans, 84 ; de 20 à 30, 190; de 30 à 40, 117; de 40 à 50, 107; de 50à60,84;de60à 70, 37; au-dessus de 70, 11. Total, 630 (ouvr. cité, p. 101). Le seul fait qui résulte de ce relevé et d'autres encore que nous pourrions citer, c'est que la pneumonie est plus fréquente à l'époque de la vie où les phlegmasies et la plupart des affections viscérales sévissent avec le plus de fréquence; ajoutons encore que le nombre des hommes âgés de 20 à 30 ans est plus considérable que celui des hommes plus âgés. On ne doit donc pas être surpris que la plus grande fréquence de la pneumonie se trouve à cet âge, surtout quand on songe que les travaux pénibles auxquels se livre l'homme de 20 à 30 ans l'exposent beaucoup plus à contracter des plegmasies et des affections aiguës. Tous ces éléments d'une bonne statistique doivent entrer en ligne de compte et doivent être soigneusement pesés, si l'on veut arriver à quelques résultats dignes de toute confiance.

Sexe. — 11 est généralement admis que la pneumonie est beaucoup plus commune chez l'homme que chez la femme; il est inutile aujourd'hui de citer des relevés pour prouver l'exactitude de cette assertion.

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M. Briquet a trouvé, d'après ses observations, que la fréquence relative de la pneumonie chez Phoinme et la femme est de 2 à 1 . Le genre de profession et les habitudes de la vie expliquent cette diffé- Tence,qui s'efface lorsque les femmes se trouvent dans les mêmes condilions hygiéniques, et exposées par cela même aux maladies qui sévissent plus communément chez Thomme.

On ne sait rien de précis sur la constitution et le tempérament. « La plupart des palho'ogisles, dit Laennec, rangent la pléthore sanguine, la jeunesse, l'âge viril et une constitution forte parmi les causes prédisposantes de la pneumonie » (p. 547). Sur 26 malades observés par M. Bouillaud, il a trouvé que la constitution était robuste 20 fois, faible 5 fois seulement; les sujets qui lui ont paru le plus prédisposés à la pneumonie sont ceux qui offraient les attributs du tempérament lymphatique ou lymphatico-sanguin [Clin, incd., p. 145). L'influence morbifique exercée parées conditions individuelles ne nous paraît pas suffisamment établie ; les plegmasies du poumon, comme, du reste, celles des autres organes, se développent chez des sujets affaiblis el de toutes les constitutions. Les dernières recherches faites sur les altérations du sang tendent à faire admettre que la composition particulière que possède ce fluide chez les hommes très-robustes et sanguins ne favorise en aucune manière le développement des inflammations. Si l'on a cru pendant longtemps que ces conditions les déterminaient , c'est uniquement , comme l'a très-bien remarqué Laennec , parce que l'inflammation est plus aiguë , la fièvre plus intense , et la maladie plus facile à reconnaître et à guérir.

Professions. — La pneumonie est une de ces affections aiguës sur l'étiologie desquelles on devrait posséder des documents précis en ce qui touche l'influence des professions; cependant il n'en est rien. Les uns prétendent que les ouvriers qui, par la nature de leurs travaux, sont exposés au froid, à l'humidité et à l'immersion dans l'eau contractent plus souvent que d'autres des pneumonies , des rhumatismes, etc. Parent-Duchàlelel se met en devoir de prouver que sur 670 débardeurs qui furent interrogés par lui, un seul avait eu une fluxion de poitrine {Annales d'hygiène publique ^ t. ii, p. 607). A qui Parent-Duchâtelet persuadera-t-il qu'il a pu s'assurer qu'un seul ouvrier avait été atteint de pneumonie? Sur un nombre pareil d'honimes, à quelque classe de la société qu'ils appartiennent, on trouverait plus d'un exemple de pneumonie. D'autres affirment que la pneumonie est beaucoup plus fréquente chez les hommes habituellement exposés à toutes les intempéries de l'air. Laennec dit que la maladie attaque surtout les gens dont le corps, médiocrement échauffé ou moite, reçoit tout à coup

l'impression d'un air froid ceux qui vivent au coin de leur feu(ouvr. cité, p. 546). Nous pensons avec un grand nombre d'auteurs (MM. Bouillaud, Sestier, Chomel, etc.) que les professions qui exigent de grands efforts musculaires, et en même temps que l'habitude de travailler à Tairlibre et le corps dépouillé eu grande partie de ses vêieiuents, la fatigue, la misère, une alimentation insuffisante, concourent à rendre plus certaine l'influence des agents de l'hygiène. Les militaires qui appartiennent à l'armée de terre et de mer sont plus disposés que d'autres à contracter la maladie.

Influences atmosphériques. — Que n'a-t-on pas écrit dans ces dernières années sur la part que prend le froid dans le développement de la pneumonie! Taudis que les uns s'efforcent de démontrer que cette cause est innocente, d'autres, au contraire, affirment qu'il n'en est pas de plus certaine et dont l'effet soit mieux prouvé. Il nous semble que ce serait perdre un temps précieux que de nous engager dans les discussions stériles dont ce point d'étiologie a été l'objet. Au lieu de rechercher pour quelle raison la pneumonie est plus commune dans la saison froide et rigoureuse, énonçons simplement les faits, et le lecteur de bonne foi pourra tirer la conclusion qui lui paraîtra le plus en rapport avec l'exacte interprétation de ces faits.

Saisons. — Les anciens considèrent la pneumonie comme une affection très-commune en hiver. Van Swieten et Sydenham disent qu'elle a lieu surtout entre le printemps et l'été. Pour Laennec, l'impression du froid est une cause occasionnelle très-fréquente de la pneumonie. Suivant M. Ghomel , celle-ci règne particulièrement à la fin de l'hiver, au printemps et au commencement de l'été , tandis qu'elle est fort rare dans la seconde moitié de celte saison et pendant l'automne (art. ?mvMomE, Dictionnaire de médecine, ip. 163). M. Louis, sur 97 malades, en a observé 81 à partir du mois de février jusqu'au mois d'août, et 16 seulement dans les cinq autres mois de l'année.

D'après le relevé fait par M. Bouillaud, on trouve que le maximum de fréquence des pneumonies correspond en général aux quatre premiers mois de l'année (Dictionnaire de médecine, art. cité, p. 385). M. Andral dit qu'elles sont plus fréquentes pendant le printemps.

M. Grisolle a réuni 296 observations desquelles il a tiré cette conclusion, savoir, que le maximum de fréquence se trouve dans le mois d'avril; viennent ensuite les mois de mars, de février, de mai, de décembre , de novembre , de janvier. Les mois d'août et d'octobre sont ceux où la maladie est la plus rare (ouvr. cité, p. 136). D'après les relevés de MM. Hourmann et Dechambre, le maximum de fré-

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quence de la pneumonie, chez les vieillards, serait dans le mois de mars (mém. cité, t. xii, p. 30, 2^ sér.) Ainsi, en résumé, la phlegmasie pulmonaire a son maximum de fréquence à la fin de l'hiver et au commencement du printemps , pendant les mois de mars et d'avril. «Les mois de janvier, février, mars, avril, mai et décembre, c'est-à-dire rhiver et surtout le printemps, favorisent le développement de la pneumonie ; le nombre des pneumoniques va croissant depuis le mois de décembre jusqu'à celui d'avril, se maintient à un degré encore élevé dans le mois de mai , puis il diminue rapidement au mois de juin, et devient le plus petit en été, pour augmenter légèrement en automne» (Seslier, ouvr. cité, p. 451 ). Les relevés statistiques faits en Allemagne et en Angleterre sont presque entièrement conformes à ceux que nous venons de citer On a prétendu que le froid n'est pas la cause de cette fréquence relative de la pneumonie aux différents mois de l'année, et qu'il faut surtout en accuser les vicissitudes atmosphériques qui sont alors plus marquées et plus communes. Nous pensons que ces deux ordres de causes occasionnelles ou déterminantes de la pneumonie ne sauraient être mises en doute.

Vents. — Les pneumonies sont plus fréquentes lorsque soufflent les vents du nord. On doit à M. Grisolle un relevé de 54 pneumonies, d'après lequel on voit qu'elles se sont distribuées comme il suit : nordest, 1 5 ; nord-ouest, 1 1 ; nord, 3 ; sud , 4 ; sud-est, 5 ; sud-ouest, 8; calme parfait, 8 (ouvr. cité, p. 141).

Localités. — Aujourd'hui que l'on s'occupe beaucoup de l'antagonisme des maladies, il importe de rechercher si certaines localités excluent la pneumonie en vertu des affections endémiques qui y régnent. Hippocrate prétend que la pneumonie est très- fréquente dans les pays marécageux {OEiwres complètes, traduction de M. Littré, t. ii, p. 13; 1840).J. Frank soutient la même opinion {Traité de méilec. prat, Encfclop.; des sciences méd., t. iv, p. 1 G9). 11 résulte de la lecture des écrits de plusieurs médecins qui ont étudié les fièvres intermittentes, que la pneumonie est très-rare dans les lieux où elles régnent habituellemeut. Ou voit par le tableau des malades traités dans l'hôpital de Monlluel (Nepple, Essai sur les fièvres iiilermittentes, p. 15; 1828), que tandis que les fièvres intermittentes figurent pour '^/^ dans le nombre des malades, les pneumonies n'y sont que pour '/j^^. 11 semblerait que ces deux maladies s'excluent; mais si l'on veut bien se rappeler ((ue toutes les fois qu'une maladie prédomine dans un eudroit et qu'elle a quelque gravité elle devient la principale cause de la mortalité, et partant laisse peu de place aux autres maladies, on sera réservé sur les conclusions que l'on doit tirer de pareils relevés. Jusqu'à présent rien ne prouve que

Ja phlegmasie du tissu pulmonaire sévisse moins fréquemment dans les contrées marécageuses que dans les autres, si ce n'est lorsque cette contrée se trouve sous une latitude très-méridionale : dans ce cas, c'est l'élévation de la température qui est la seule cause de la différence.

La pneumonie est plus fréquente, dit-on, dans les lieux secs et élevés.

Froid. — Le froid est, pour M. Bouillaud et la plupart des médecins, la cause déterminante la mieux démontrée de pneumonie ; cette cause avait seule agi 1 6 fois sur 26 malades {Clinique médicale, p. 1 49). Ce que nous avons dit des saisons, des professions et des vents considérés comme causes de la maladie est une confirmation pleine et entière de l'opinion émise par M. Bouillaud.

Les vicissitudes atmosphériques, le froid, la direction des vents, le degré d'humidité, ne jouent sans aucun doute que le rôle de cause déterminante ou occasionnelle, et sans une certaine prédisposition intérieure dont la nature nous est inconnue, ces causes ne suffiraient pas pour produire la pneumonie. Il en est d'autres qui ont leur origine dans une constitution inconnue de l'atmosphère; les pneumonies nées sous Tinfluence de celte constitution épidémique révêtent souvent une forme particulière. Les formes bilieuse, catarrhale et maligne sont celles qui se présentent le plus fréquemment. Il nous est impossible de dire en quoi consiste la cause de ces pneumonies; les qualités physiques de l'atmosphère ne peuvent servir à les expliquer, et l'on est toujours contraint de se retrancher dans le quid divinum.

L'inspiration de vapeurs irritantes, d'ammoniaque, d'acide sulfureux, d'acide chlorhydrique, a été considérée comme pouvant produire la pneumonie. Aucun fait positif n'a été cité à l'appui de cette opinion ; les agents irritants dont nous venons de parler occasionnent ordinairement des bronchites, et rien de plus. '

Traitemeni de la pneumonie de V adulte. — Dans l'étude des différentes médications à l'aide desquelles on se propose de combattre la pneumonie , doivent figurer les principales divisions que nous avons établies dans le cours de cet article : Abstraitement de la pneumonie simple ( A. médication antiphlogislique exclusive; B. médication dite contrestimulante; G. mixte; D. médication révulsive, empirique); de quelques uns de ses symptômes , suivant 5o/i ^/e^c (centrale, lobulaire, etc.); 2^ iraitcm.ent de la pneumonie consécutive ; 3° traite^ ment des complications.

1" Traitement de la pneumonie simple. — • A. Médication antlphloi^istique. — «La pratique la plus communément suivie aujourd'hui dans toute l'Europe, dit Laennec, consiste à faire, au début de la maladie , une saignée de 8 à 1 6 onces , et à la

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répéter tous les jours, et quelquefois même deux fois dans les vingl-qualre heures, si les symptômes inflammatoires ne cèdent point , ou si , après s'être apaisés, ils reprennent, au bout de quelques heures, une nouvelle intensité» {loc. cit,, p. 595). Nous ajouterons que dans la médication antiphlogistique modérée, on emploie, concurremment avec la saignée générale, les saignées locales faites sur le côté douloureux à l'aide de sangsues, ou, ce qui est préférable, avec les ventouses scarifiées, qui permettent d'apprécier les quantités de sang tirées. La plupart des praticiens se conforment aux règles que nous venons de tracer, en les modifiant toutefois suivant les indications particulières tirées de l'état du sujet et des circonstances propres à la pneumonie. 11 n'y a donc rien d'absolu , rien de fixe dans le nombre des saignées et dans les quantités de sang que l'on lire par la lancette et les ventouses scarifiées. Nous désignerons ce traitement par le nom de saignées à doses variables. En regard de ce traitement, s'en trouve un autre qui a été conseillé par Sydenham, expérimenté habilement et formulé avec rigueur par M. fiouillaud.

Sydenham s'exprime en ces termes au sujet de la saignée : «Tout le traitement de la maladie consiste dans la saignée répétée. Dès que je visite pour la première fois un malade, je lui fais tirer par la veine correspondant au côté affecté 10 onces de sang (300 grammes). Le même jour, si la douleur est vive, je prescris une seconde saignée semblable, ou bien seulement le second et le troisième jour. Lorsque la douleur et les autres symptômes persistent, je répète encore la saignée le quatrième jour, et quoique, dans le traitement des maladies, je me réserve la liberté de régler suivant l'indication les quantités de sang que l'on doit extraire, j'ai rarement vu qu'une pleurésie confirmée et développée chez un adulte cédât complètement avant qu'on eùl tiré ceite quantité de sang.

Le médecin anglais portait à 1 kilogramme 250 grammes la quantité de sang obtenue par la saignée. 11 n'y a donc de nettement indiqué et de prévu à l'avance que la quantité de sang; mais quant à une règle de traitement un peu certaine, on la chercherait inutilement dans le passage de Sydenham, qui conseille la saignée pendant les trois à quatre premiers jours, comme le faisaient les anciens médecins et ceux qui vivaient de son temps.

Huxham traitait les pneumonies par des saignées répétées : «Si une première saignée ne calme pas les symptômes, il faut la répéter au bout de huit, dix ou douze heures, cl même plus tôt ; s'ils viennentàaugmenter, si l'oppression, la difficulté de respirer, l'auxiété, augmentent ou se soutiennent avec la même force, on y reviendra une troisième fois;» {Essai sur les

fièvres, in-12; Paris, 1765). Il coDseille de se régler sur la présence et les autres qualités de la couenne inflammatoire. « Si le caillot est d'un tissu très-lâche, qu'il ne soit pas couvert par celte espèce de croûte et que le pouls paraisse s^affaiblir et devenir plus petit après la saignée , il est temps de s'arrêter et de changer de batterie. » 11 insiste sur la valeur séméiologique de la couenne imparfaite, et tout ce qu'il dit à cet égard annonce tout à la fois l'observateur le plus distingué et le thérapeutiste le plus habile. Gullen porte à 2 kilogrammes 500 grammes la quantité de sang que l'on doit faire perdre à un adulte dans les trois premiers jours {Eléments de médecine pratique, t. n, p. 259). Bosquillon conseille également cette pratique et l'a souvent dépassée.

M. Bouillaud, après avoir recueilli un très-grand nombre d'observations sur les effets des saignées dans le traitement de la pneumonie, en a formulé les règles d'une manière rigoureuse; il donne à la médication dont elle est l'agent le nom àt jugulante, ou de saignées coup sur coup. Nous ne ferons que transcrire le passage où M. Bouillaud a exposé les principes de sa méthode (art. Pneumonie, Dict. de méd., art. cité, p. 408; 1835).

«Supposons, dit-il, que nous avons à traiter une péripneumonie d'une étendue et d'une intensité moyenne , au premier ou tout au plus au second degré, chez un individu adulte, d'une force et d'une constitution ordinaires.

« X^"" jour. Une saignée du bras de quatre palettes le matin , une seconde le soir de trois à quatre palettes; dans l'intervalle des deux saignées, on appliquera sur le côté douloureux trente sangsues ou des ventouses, de manière à obtenir trois palettes de sang environ.

u2^jour. Une troisième saignée du bras de même quantité que les deux précédentes, et si la douleur de côté persiste, on réitérera l'application des sangsues ou des ventouses.

nS^jour. La plupart des péripneumonies du premier degrésont arrêtées, et pour ainsi dire jugulées dès le troisième jour de ce traitement; et c'est pour cela que je désigne assez souvent cette méthode sous le nom de jugulante. Que si la péripneumonie résiste encore le troisième jour, il faut, sans hésiter, pratiquer une quatrième saignée de trois à quatre palettes encore.

n 4^ jour, hdi péripneumonie, même quand elle est parvenue au second degré, résiste rarement au delà du quatrième jour. Dans les cas où il en est ainsi , oa peut pratiquer encore une nouvelle saignée, mais le plus ordinairement il est mieux d'y renoncer et d'appliquer un large vésicaloire sur le côté malade.

«En règle générale, on ne doit renoncer décidé-

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ment aux émissions sang^uines que du moment où la réaction fébrile est nulle ou presque nulle, et que la dyspnée et la douleur ont à peu près complètement cessé. Si, comme toutes les règles générales, celle-ci comporte quelques exceptions, elles sont très-rares.

«5^ et Q^ jours. Il ne s'agit plus que de surveiller attentivement l'état du malade. Dans les cas les plus ordinaires, la résolution s'opère rapidement, et déjà l'appétit commence à se faire sentir; dans quelques cas exceptionnels , une réaction , une sorte de recrudescence peut se manifester, et l'on peut être réduit à revenir, mais avec plus de réserve et de sobriété, aux émissions sanguines. Il me semble toutefois que c'est alors ou jamais qu'on pourrait tenter avec quelque avantage le tartre stibié à haute dose. »

On voit que M. Bouillaud , loin de se montrer exclusif dans son traitement, reconnaît lui-même la nécessité de le modifier suivant les cas; du reste, il a répondu victorieusement aux attaques que l'on a dirigées contre lui à ce sujet (Clin, méd., p. 180 et suiv.). Il évalue à seize ou vingt palettes (4 à 5 livres) la dose qu'il convient de retirer pour le traitement d'une pneumonie d'une étendue et d'une intensité moyennes, au premier ou tout au plus au second degré , chez un individu adulte , d'une force et d'une constitution ordinaires {Clinique médic, p. 193). M. Bouillaud assure que , par l'emploi de sa méthode, «la guérison est la règle et la mort l'exception, et que sur 178 pneumoniques traités par la formule des saignées coup sur coup, 21 seulement ont succombé, ce qui porte la mortalité à 1 sur 8 ^%j , ou à 1 sur 8 à 9 {Clin, méd., p. 188 et 232).

Nous ne reproduirons pas ici les critiques dont la médication mise en usage par M. Bouillaud a été le sujet dans ces dernières années : il y a répondu à l'aide de faits observés avec le plus grand soin et qui ont reçu une grande publicité. Ceux qui veulent se former une conviction à cet égard doivent lire le résumé des discussions que M. Bouillaud a soutenues contre ses adversaires dans la Clinique médicale de la Charité. L'un de nous a traité par les émissions sanguines répétées la plupart des pneumoniques qui sont entrés dans les différents services dont il a été chargé depuis trois ans; cependant il reconnaît que souvent il ne s'est pas astreint à suivre rigoureusement la formule, et que dès lors il ne doit pas accuser cette méthode des insuccès qu'il a éprouvés; cependant le nombre des guérisons qu'il a obtenues est encore assez satisfaisant, puisqu'il a été en moyenne de 1 sur 5. Sans admettre que la médication par les saignées coup sur coup soit applicable à un nombre aussi considérable de malades que le pense M. Bouillaud, nous sommes bien convaincus que, dans les cas où iln'existe pas de contre-indications particulières fournies par l'âge du sujet, sa faiblesse et quelques complications,

telles que l'état bilieux , catarrhal, adynamique, etc., les émissions sanguines doivent être employées aux doses et aux époques que M. Bouillaud a si bien indiquées. Nous pensons, en un mot, que lorsqu'il y a lieu de traiter une pneumonie par les saignées, on doit s'astreindre aux règles qui ont été tracées par cet habile et consciencieux observateur.

B. Traitement par les préparations antimoniales seules ou combinées aux saignées. Tartre stibié. — On doit réserver le nom de traitement par le tartre stibié àceluiqui consiste dans l'emploi exclusif de l'émétique. Un grand nombre d'auteurs attribuent les heureux effets qu'ils ont observés à l'action de ce médicament, quoiqu'ils aient eu recours en même temps à des saignées plus ou moins copieuses.

Rasori , guidé par les doctrines browniennes, proposa un des premiers de traiter exclusivement la pneumonie par l'émétique. H donnait ce médicament à la dose de 4, 5, 12 décigr. en vingt-quatre heures, et ne craignait pas de le porter à la dose de 5 à 6 grammes pendant le même laps de temps, de telle sortequ'il lui arrivait souvent d'employer jusqu'à 30 et 60 grammes d'émétique pour guérir une pneumonie [Délie peripneumonia injiammaiorie e del curarle principalmente col tartarostibiat o; — Opusculi di medicina clinica, t. ii, p. 129 ; Milan , 1830. Voy. la traduction, par Philibert Fontaneilles , in Archives gcn. de méd., t. iv, p. 300 et 41 5 ; 1 824). H commençait d'abord par de faibles doses et une gradation lente , jusqu'à ce que la tolérance fût parfaitement établie. H reconnaissait qu'il avait atteint la dose d'émétique indiquée lorsque le malade éprouvait des vomissements à une dose plus élevée; il était sûr alors que l'extinction de la diathèse était arrivée. Rasori donnait la préparation antimoniale dans deux litres de décoction d'orge miellée ou d'eau miellée. 11 faut dire aussi qu'il pratiquait souvent ■ d'abondantes saignées, et que les malades dont il parle dans son mémoire ont été saignés jusqu'à seize fois. Le médecin italien fait suivre le travail où il cherche à prouver l'excellence de sa méthode d'un relevé statistique dont la valeur est presque nulle , si l'on veut bien considérer qu'il n'y a aucune distinction établie touchant l'âge des sujets, leur constitution , le sexe , les complications; qu'en un mot, il n'a rempli aucune des conditions qui donnent de l'importance à une bonne statistique. Si d'ailleurs nous examinons les relevés dont il s'agit , nous trouvons d'abord que la mortalité n'a été que de 1 sur 9 Vj , chez les sujets qui n'ont pas été saignés (85 malades , 9 morts) ; 747 malades ont été saignés de 1 à 16 fois (en moyenne , 4 saignées ^/jq), et ont fourni pour l'hôpital civil 138 morts sur 582 malades, ou I mort sur 4 Vio, et pour l'hôpital militaire 26 morts sur 165 malades (environ 1 sur 6). Maintenant, si nous

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réunissons ces deux séries , nous trouvons que sur 747 malades on compte 164 morts, ou 1 sur 4 ^2- Ces résultats ne sont donc pas aussi favorables que Font pensé Rasori et les partisans de sa méthode, puisque la mortalité est égale , sinon plus grande, que chez les malades traités par des saignées modérées ou répétées. Il faut d'ailleurs remarquer que l'on ne peut se servir du tableau offert par Rasori pour prouver les heureux effets de Témétique, puisque nous voyons qu'en moyenne il a été fait quatre saignées. Cependant nous devons rappeler que sur 85 malades qui n'ont pas été saignés , 9 seulement sont morts (1 sur 9 V2)i résultat tout à fait favorable à la méthode rasorienue.

Tommasini préconisa aussi l'administration de l'émétique ; il ne portait les doses de ce médicament qu'à 3 ou 4décigr.,etallait rarement au delà de 7 décigrammes; il le faisait dissoudre dans 125 grammes de liquide. Peschier traita avec succès, à l'jide de ce médicament, un grand nombre de sujets atteints de pneumonie et beaucoup d'autres qui étaient affectés d'autres maladies {Bibliothèque universelle de Genève , t. XX , p. 142). Laennec est celui qui a le plus contribué à répandre l'usage de l'émétique dans le traitement de la pneumonie; cependant, bien avant lui et les médecins ilaliens, les préparations antimoniales étaient déjà en honneur. Gomme le traitement suivi par Laennec est, à peu de chose près , celui qu'ont adopté la plupart des médecins français, soit qu'ils prescrivent cet agent thérapeutique seul , soit qu'ils l'emploient concurremment avec la saignée , nous devons le faire connaître avec quelques détails. « Du moment où je reconnais une péripneumonie, pour 'peu que le malade soit en état de supporter la saignée , je fais tirer de 8 à 16 onces de sang du bras. 11 est très-rare que je fasse réitérer la saignée , si ce n'est chez les sujets attaqués de maladies du cœur ou menacés d'apoplexie ou de quelques autres congestions sanguines... Je regarde la saignée comme un moyen d'enrayer momentanément l'orgasme inflammatoire et de donner le temps au tartre stibié d'agir. Immédiatement après la saignée, je fais donner uae première dose de tartre stibié d'un grain dans 2 onces et demie d'infusion de feuilles d'oranger légère et froide, édulcorée avec une demionce de sirop de guimauve ou de fleurs d'oranger; je fais répéter la même dose de deux heures en deux heures, jusqu'à ce que le malade en ait pris six, et je le laisse reposer pendant septà huit heures, si les accidents ne sont pas urgents et s'il éprouve quelque penchant au sommeil. » Dans les cas graves, et lorsqu'il importe d'agir promptement, Laennec veut qu'on administre rémétique,sans interruption, toutes les deux heures, et qu'on porte chaque dose à 10 et 12 centigrammes. Quand le médicament est toléré.

un ou deux vomissements ont lieu pendant l'administration des trois ou quatre premières cuillerées ; quelquefois le malade éprouve une ou deux selles , puis touteffet appréciable cesse, et l'on peut augmenter les doses d'émétique et les porter à 4 et 5 décigrammes. Au contraire, si le médicament provoque des nausées et des vomissements continuels , des coliques et des garde-robes fréquen(es, il faut associer à la potion qui contient le tartre stibié 30 à 60 grammes de sirop diacode ou 4 à 5 centigrammes d'opium (ouvr. cité, p. 609 etsuiv.).

L'amélioration qui suit l'emploi du tartre stibié s'annonce par la diminution des symptômes locaux de la pneumonie bien plus que par les effets produits par l'émétique. Souvent ceux-ci sont nuls ou à peine marqués, et cependant la phlegmasie perd chaque jour de son intensité. Dans d'autres cas déjà observés par Laennec, les évaculions alvines et les vomissements n'empêchent pas le malade de bien guérir; Broussais avait même prétendu que ce n'était que par une action irritante exercée sur le tube digestif et par la révulsion qui en était la suite, que le tartre stibié amenait la guérison de la pneumonie. Celte opinion est détruite par les faits dans lesquels la tolérance est parfaite. On a fait beaucoup d'efforts et proposé un grand nombre de théories pour expliquer l'action salutaire de l'émétique dans le traitement de la pneumonie. Les uns ont nié tout simplement l'efficacité de ce remède, et M. Andral déclare dans sa Clinique médicale qu'il n'a pas observé un seul cas dans lequel la pneumonie lui ait paru modifiée d'une manière avantageuse par le tartre stibié à haute dose (p. 569). D'autres ont attribué ses heureux effets à une action toute particulière , en quelque sorte élective, exercée sur le poumon : ce qui n'explique pas du tout l'action du médicament. Quelques médecins ont prétendu que lors même que le tartre stibié ne produit pas de vomissements, il excite des nausées et des contractions du diaphragme, et que la compression qui en résulte pour l'organe pulmonaire facilite la résolution de la phlegmasie. Les médecins italiens ont recours à leur théorie favorite, et plaçant le tartre stibié parmi les conlro-stimulants, ils le regardent comme un des médicaments les plus surs pour détruire ladiathèse de stimulus. Une critique de cette théorie nous forcerait à jeter un coup d'œil sur le eonlro-stimulisme, afin d'apprécier les erreurs et les vérités que cette doctrine renferme. Ce n'est ni le temps ni le lieu de nous livrer à une pareille discussion.

Il faut surveiller l'administration du tartre stibié , non pas qu'il soit aussi dangereux que l'imaginent quelques personnes, mais parce qu'il survient quelquefois , chez les malades auxquels on l'a donné à haute dose et pendant longtemps, des accidents dont

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il importe d'arrêter de bonne heure le développement. On observe d'abord des symptômes qui annoncent que le médicament n'est plus toléré ; les nausées, les vomissements, la diarrhée, reparaissent; un sentiment de chaleur et de sécheresse se développe dans la bouche; les malades éprouvent de la dysphagie, une soif assez vive, et il se forme sur la membrane muqueuse buccale de petites pustules blanchâtres, déprimées au centre, des ulcérations linéaires ou arrondies, du gonflement et de la rougeur. Quelquefois ces lésions se voient sur l'œsophage, et même, a-t-on dit, sur la membrane muqueuse des voies digestives. Le hoquet, la sensibilité épigastrique, la salivation, des symptômes graves qui peuvent être rapportés à une dépression des forces, et, suivant quelques auteurs, une véritable phlegmasie de la membrane interne des intestins, mettent en danger la vie du malade, mais dans des cas assez rares, et lorsque les sujets sont affaiblis par une affection antécédente ou que leurcon- . stitution est mauvaise et délabrée. C'est au praticien à saisir les contre-indications formelles qui doivent lui faire exclure l'émétique lorsqu'il prévoit qu'il sera mal supporté , ou dès qu'il se manifeste quelques-uns des accidents que nous venons de signaler. Rappelons toutefois que souvent les premières doses excitent des vomissements fréquents et de la diarrhée ; mais si Ton vient à ajouter un peu d'opium , si Ton n'augmente point les doses, ou si on a la précaution de mettre un intervalle de deux ou trois heures entre la première cuillerée de potion stibiée et les suivantes , on parvient presque toujours à obtenir la tolérance gastrique. Il est très-rare de rencontrer des sujets chez lesquels on soit contraint de renoncer à l'administration de la préparation antimoniale. Ceux qui sont purgés très -fortement ou iourmenlés par des vomissements continuels refusent souvent d'en continuer l'usage; d'ailleurs l'état de faiblesse où ils tombent par Peffet de la maladie, et quelquefois par l'action du médicament , force le praticien à suspendre une pareille médication.

On a préconisé d'autres préparations antimoniales, par:i)i lesquelles il convient de citer le sous-hydro- .sulf.ite d'antimoine (kermès minéral) que l'on emploie très-fréquemment en Italie, à la dose de 2 à 4 décigrammcset 1 gramme (Giacomini, Traité de iliér., trad. franc., p. 284). L'oxyde blanc d'antimoine n'a eu qu'un seul instant de succès; MM. Trousseau et Récamier l'expérimentèrent depuis le mois d'août 1821 jusqu'en mars 18;i0: sur 40 pneumoniques ainsi traités, 2 .seulement moururent {Bulletin de thérap., t. iK, p. 97; 1832). M. Baudelocque, Michel-Patin {De l'Emploi des prépar. antim. dans le Irait, de la pneam.; Bull, de tkérap., t. iv, p. 325; 1833), reconnurent aussi les bons effets de ce médicament, que l'on fait prendre de la même manière que le tartre

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stibié, dans une potion mucilagineuse ou en looch, cl à la dose de 2 à 4 gram., et même 8 gram. Les inconvénients qui résultent de l'administration de ce médicament sont nuls, et c'est là ce qui avait engagé les médecins dont nous avons cité les noms à en conseiller l'usage; mais de nouvelles recherches ont achevé de lui enlever toute espèce de vogue, et il est aujourd'hui rentré presque entièrement dans l'oubli d'où il n'aurait jamais dû sortir. Nous en dirons autant de quelques autres substances réputées contro-stimulantes et conseillées dans le traitement de la pneumonie, telles que la digitale, l'eau de laurier-cerise, l'essence de térébenthine, l'acide cyanhydrique , l'acétate de plomb , etc.

G. Médication mixte. — Elle se compose de l'emploi simultané des émissions sanguines et du tartre stibié. Ce que nous avons dit du tartre stibié considéré comme principal agent de la médication controstimulante s'applique bien plus rigoureusement encore à la médication mixte. En effet, il est rare que les médecins qui ont employé l'émétique ne lui aient pas associé les émissions sanguines à dose plus ou moins considérable ; on peut dire que telle est la méthode la plus générale en France.

D. Médication révulsive. — On est souventobligé de recourir à l'application d'un ou de plusieurs vésicatoires ; mais ce n'est qu'après les premières saignées , lorsque la fièvre n'est plus très-intense ni la peau très-chaude : on accélère ainsi la résolution de la pneumonie. M. Louis s'est efforcé de prouver que les vésicatoires n'ont aucune influence appréciable sur la durée ni sur les autres symptômes de la pneumonie (mém. cité, p. 55).

E. Médication, empirique. — En Angleterre, où l'on combat la plupart des maladies à l'aide des mercuriaux , on a prétendu guérir la pneumonie avec les préparations dont le calomel , le mercure soluble d'Hahnemann, la poudre de Dower,font la base. On prescrit une saignée et l'on commence immédiatement à administrer le calomélas à la dose de 1 gramme, 1 gramme 50, en trois prises, et associé à 3, 6 ou 8 centigrammes d'opium. Inutile de dire que ceux qui ont écrit sur cette médication la préconisent à l'égal des traitements les plus efficaces, et n'ont perdu qu'un très-petit nombre de malades (Gobée, De l'Emploi du calomel à hautes doses dans la pneumonie, in Schmidt's Jahrbiicher j 2^ cah., t. xv; Bullct. de thérap., t. xiii, p. 233; 1837). On doit placer à côté de ces médicaments, dits altérants , les sous-carbonates de potasse, de soude ou d'ammoniaque; le savon médicinal, les sulfates alcalins, le carbonate de potasse à haute dose proposé par Mascagni , et dont quelques auteurs n'hésitent pas à faire l'éloge.

Les toniques , les diffusibles, et d'autres médica-

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meots que l'on a indiqués confusément dans la thérapeutique de la pneumonie , ont leur emploi dans certaines conditions morbides que nous ferons connaître plus loin.

11 nous reste à indiquer rapidement quelques précautions qu'il est indispensable de faire prendre au malade si l'on veut assurer sa guérison. Il doit être tenu au lit , dans une pièce assez chaude, et à l'abri de tout courant d'air ; garder une diète sévère ; boire pour tisane des infusions de fleurs dites pectorales (mauve, guimauve, violette , tussilage, capillaire, bouillon blanc, etc.), une solution de gomme , de l'eau sucrée ; et si toutes les boissons douces lui répugnent , on ne craindra pas de lui donner une solution d'un sirop acidulé ou une trèslégère orangeade gommée ; toutes ces tisanes doivent être tièdes en hiver.

Les cataplasmes sont utiles après l'application des ventouses et des sangsues ; ils calment la douleur de côté et empêchent les petites plaies de s'enflammer ou de s'ulcérer. Disons toutefois que si le malade n'est pas entouré de personnes qui puissent lui prodiguer des soins continuels, les applications émollientes sont plus nuisibles qu'utiles. Ou a conseillé les fumigations émollientes et les bains : ceux-ci sont très-rarement mis en usage, et n'ont guère d'autre résultat que de diminuer la chaleur et la sécheresse de la peau.

F. Traitement de quelques symptômes de la pneumonie. — Il est entièrement subordonné au traitement principal. Lorsque la douleur persiste, on doit insister sur les applications de sangsues ou de ventouses scarifiées ; si l'on n'obtient aucun soulagement, les vésicatoires enlèvent ordinairement la douleur thoracique. On peut aussi tenter l'emploi de cataplasmes rendus narcotiques à l'aide du laudanum, ou bien administrer 4 à 5 cenligr. d'opium. C'est encore à l'aide de préparations opiacées que l'on diminue la fréquence et l'intensité des quintes de toux, et que l'on rend l'expectoration plus facile. Quelques malades se plaignent de la difficulté extrême qu'ils éprouvent à rendre les crachats. Les anciens employaient, en pareille circonstance, certaines substances réputées expectorantes, le kermès, l'ipécacuanha , la scille, l'émélique, à doses vomitives; quelquefois un vésicaloire rend rexpectoralion plus facile. On peut en effet mettre en usage ces divers médicaments, mais il faut avant tout que le praticien connaisse les causes qui gênent ou suppriment l'expectoration, s'il veut instituer une thérapeutique convenable ; or, il se rappellera que la prédominance de la bronchite ou le développement de celte phicgmasie, les progrès de la pneumonie , la faiblesse générale , rendent 'expectoration difficile ou la suppriment; le traite-

ment ne saurait être le même dans toutes ces conditions pathologiques, et il suffit de les indiquer pour que le praticien comprenne sur-le-champ de quelle manière il doit modifier sa thérapeutique. La constipation existe chez un grand nombre de malades ; il est alors nécessaire de donner des substances purgatives; celles qui doivent être préférées sont les sels alcalins. La dyspnée, l'oppression, ne cèdent souvent qu'à l'application d'un ou de plusieurs vésicatoires ; lorsqu'elles sont déterminées par la douleur pleurétique, quelques médecins emploient un vésicaloire de très-grande dimension, et prétendent ainsi opérer une salutaire révulsion. 11 faut bien connaître le degré de susceptibilité du sujet avant de recourir à cet agent révulsif.

G. Traitement de la pneumonie suivant son siège. — La thérapeutique reste la même , c'est-àdire qu'il n'y a rien à changer au mode suivant lequel on pratique les émissions sanguines générales. 11 n'en est plus de même des applications de ventouses et de vésicaloire, qu'il faut faire en regard du siège du mal.

2" Traitement delà pneumonie consécutive. — II n'y a pas de règle exclusive pour le traitement de ces pneumonies, le médecin doit se guider uniquement d'après les indications thérapeutiques. Il nous serait impossible de les mentionner toutes, tant sont nombreuses et variées les conditions pathologiques au milieu desquelles la pneumonie prend naissance. Nous devons d'abord établir en règle générale que le traitement n'est plus le même que celui de la pneumonie simple, et qu'il doit être entièrement subordonné à celui de la maladie primitive; c'est ainsi qu'une pneumonie qui se développe dans le cours d'une phthisie pulmonaire aiguë ou d'une variole ne peut être combattue par la même médication qu'une pneumonie primitive. Les saignées et les antiphlogistiques seraient souvent funestes; cependant nous ferons remarquer qu'il n'y a rien d'absolu dans la proscription dont on doit frapper les saignées; il appartient au médecin sagace de déterminer les cas où il est nécessaire de tirer du sang.

Une seconde indication se tire de la nature de la maladie primitive; si elle est locale et constituée par une plegmasie aiguë , la saignée peut être utile ; si elle est liée à un étal général , à une variole, à une fièvre typhoïde par exemple, !a médication antiplilogistique n'est pas exempte d'inconvénients. Des àiédecins recommandables n'hésitent pas à pratiquer une ou plusieurs saignées dans les pneumonies de celle nature", et affirment en avoiroblenu d'excellents résultats; il faut dire que celle médication est loin d'être celle qui est la plus usitée. Les uns insistent sur les révulsifs cutanés et principalement sur les vésicatoires; ils admi-

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nistrent le tartre slibié, auquel ils ajoutent des toniques et les autres médicaments que l'on donne habituellement dans ces maladies.

Une indication qui nous paraît devoir dominer toute la thérapeutique des pneumonies consécutives est celle que l'on tire de l'état général du sujet; si la maladie à laquelle il est en proie est générale, si c'est une de ces pyrexies essentielles où les forces et le sang sont notablement altérés, il faut s'abstenir d'émissions sanguines. Ou agira de même dans les pneumonies consécutives à une maladie chronique. En un mot , que la maladie primitive soit locale ou générale, aiguë ou chronique, dès l'instant qu'il existe une adynamie prononcée ou des accidents de putridité et de malignité qui annoncent une altération de sang, il faut être avare de saignées, ou plutôt il faut les proscrire ; c'est alors que le tartre stibié , le kermès, les vésicatoires, les toniques et les antispasmodiques produisent souvent de merveilleux effets.

3° Traitement des complications. Pneumonie bilieuse. — Nous avons dit le sens qu'il faut attacher à cette dénomination àt pneumonie bilieuse. Doit-on renoncer entièrement aux saignées générales pour la combattre ou leur associer les vomitifs? Stoll employait, dans certaines constitutions médicales, la saignée concurremment avec les vomitifs, et il avait remarqué que pendant l'année 1776 il était nuisible de commencer par une saignée. On a souvent cité la pratique de Stoll sans en donner une idée complète. 11 ne faut pas croire que l'illustre médecin de Vienne ait eu recours dans tous les cas à la médication vomitive. Il a posé d'abord en principe que la saignée est le principal remède dans la pneumonie. «Si l'on peut quelque chose contre un mal si redoutable, ce n'est que dans le commencement : on saigne aussitôt fortement le malade en faisant une grande ouverture à la \e\ne)^ {Médecine pratique ^ trad. de Mahon, t. i,p. 224). «Decopieusessaignées faites coup sur coup et dans les premiers jours, dit Stoll dans un autre endroit, pourraient peut-être prévenir la suffocation » (id., p. 143). Dans les pneumoniesbilieuses, il faisait souvent une ou deux saignées en même temps qu'il administrait les évacuants. Nous avons dit que l'indication thérapeutique toute spéciale fournie par la complication bilieuse se montrait bien rarement; cependant si l'on voyait se développer les symptômes de l'état bilieux, que celui-ci fût primitif ou consécutif à la pneumonie, il faudrait recourir à j'ipécacuanha, ou mieux encore au tartre stibié, que l'on donnerait à la dose de 10 à 15 centigrammes en trois verres d'eau chaude; on reviendrait une ou deux fois de suite à l'emploi de ce médicament si les symptômes bilieux persistaient. On a conseillé d'insister sur les saignées ou sur l'émélique , suivant que

l'inflammation ou l'état bilieux prédomine. Dans les épidémi,à de pneumonie où la forme bilieuse est très-prononcée, on peut commencer par administrer l'émétique seul : il suffit pour opérer la guérison de la pneumonie ; on se règle d'ailleurs sur les effets du premier émétique et sur la disparition des symptômes bilieux. On voit souvent la pneumonie se résoudre promptement après le premier ou le second jour du traitement, surtout quand les évacuations de bile ont été abondantes.

Dans la pneumonie compliquée d'embarras gastrique, d'étal saburral des premières voies, l'émétique réussit encore très-bien ; on lui préfère souvent les purgatifs salins ou le tartre stibié en lavage.

Le traitement de la pneumonie catarrhale n'a rien de .«spécial; quand la forme inflammatoire prédomine, la médication anliphlogistique réussit parfaitement; il n'en est plus de même lorsque l'état catarrhal est très- marqué et qu'il s'accompagne de phénomènes adynamiques; le tartre stibié, les vésicatoires associés aux toniques et aux aromatiques, méritent alors la préférence sur les autres médicaments; quand ce sont les phénomènes typhoïdes qui donnent à la pneumonie sa forme, un autre traitement, que nous allons faire connaître, est le seul qui réussisse.

Traitement de la pneumonie adynamique et ataxique. — Ces deux formes contre-indiquentelles l'emploi de la saignée? Si l'on s'est assuré que l'état adynamique n'est point l'effet momentané de l'oppression des forces, on doit renoncer aux émissions sanguines; dans le cas contraire, elles peuvent être employées avec avantage. La pneumonie des vieillards est souvent adynamique, et cependant elle cède heureusement à des saignées copieuses (voy. Pneumonie des vieillards) ; c'est au praticien à savoir distinguer ces cas,mais il fautavouer qu'ils sontfaitspour le jeter dans un grand embarras. Lorsque la pneumonie s'accompagne de ces phénomènes graves que les anciens mettaient sur le compte de la putridité et de la malignité, lorsqu'il y a des hémorrhagies, des taches pourprées, des gangrènes, etc., elle doit être combattue de prime abord par les substances réputées antiputrides et par les toniques; les acides végétaux, le vindeMalaga, le quinquina, le sulfate de quinine, la liqueur anodine d'Hoffmann, seront administrés à des doses élevées; on appliquera des vésicatoires sur la poitrine et sur les membres inférieurs. On surveillera attentivement les progrès de la médication employée, et suivant que les forces se relèveront ou continueront à rester déprimées, on insistera sur la médication tonique.

Dans la pneumonie ataxique non compliquée d'accidents adynamiques, la saignée est utile lorsque l'état du pouls et la constitution du sujet ne contreindiquent pas l'emploi de ce moyen. On insiste alors

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sur les saignées ; si les symplÔQies ne s'amendent pas, si l'ataxie persiste ou augmente, on prodigue alors les toniques, le vin de Malaga, les teintures alcooliques ou éthérées, l'acélate d'ammoniaque, le musc , etc. Ce dernier médicament a été administré avec le plus grand succès par W. Hécamier et par d'autres médecins qui ont imité sa thérapeutique (Trousseau et Pidoux, Traité de ihcrapeulique, t. I , p. 31). La pneumonie ataxique ne cède au traitement que nous venons d'indiquer que dans le cas où le délire et les autres troubles nerveux proviennent d'une perturbation du système nerveux sans aucune complication du côté du cerveau. Huxham, qui a laissé une si belle description de la pneumonie, a tracé avec un rare talent d'observation les symptômes de la pneumonie typhoïde (ouvr. cité, p. 25 7) et indiqué les modifications importantes qu'il convient d'apporter dans le traitement. Les péripneumonies de 1745 et celles qui se manifestèrent au commencement de 1746 ne comportaient pas l'emploi de grandes saignées. Il est étonnant combien le pouls et la force du malade s'affaiblissaient dans ces sortes de cas après une seule saignée. «J'ai vu plus d'une fois avec chagrin et avec étonnement, ditHuxham, de grandes anxiétés, des syncopes, des sueurs froides et l'intermittence dans le pouls succéder à cette espèce d'évacuation, même au commencement de la fièvre et lorsque le pouls paraissait fort et vigoureux» (ouvr. cité, p. 295). Les médicaments qu'il a conseillés sont les décoctions de figues, de tussilage, de pavot rouge, acidulées avec le suc d'orange ou de limon ; le nitre, l'ohban, la myrrhe, les fleurs de soufre; le sirop de framboise , le vin trempé avec le suc d'orange ou de citron, l'oxymel scillitique avec Teau de cannelle. On donnait avec avantage au malade des rôties au vin rouge de Porto . dans lequel on mêlait un peu d'écorce d'orange, de macis ou de cannelle, et qu'on avait soin de bien aciduier (ouvr. cité, p. 295 et suiv.). Nous sommes portés à croire que les formes ataxiques et adynamiques observées par Huxham étaient quelquefois le résultat de complications; le traitement qu'il propose est encore parfaitement applicable à ces pneumonies intercurrentes. Pour bien diriger le traitement àe^ pneumonies dites intermittentes, il faut se rappeler que l'intermittence lient à une complication de la maladie pulmonaire avec une pyrexie, et que le seul moyen de combattre cette affection complexe est d'administrer le sulfate de quinine à la dose de 1 à 2 grammes dans les vingt-quatre heures, et même plus si on pratique dans une contrée où la fièvre intermittente est endémique. Il faut se garder de croire que les saignées doivent être faites en nombre plus ou moins considérable avant radminislralion du fébrifuge, comme l'ont pensé quelques auteurs. On doit don-

ner celui-ci sur-le-champ et à doses suffisantes, sins se préoccuper delà crainte d'augmenter Tinflammation pulmonaire; du reste, nous ne pensons pas que l'on doive renoncer pour cela à la saignée : ces deux agents thérapeutiques peuvent marcher de front. Laennec donne aussi le conseil de tirer du sang.

Le traitement de la pneumonie rémittente est tout à fait semblable; la continuité du mouvement fébrile ne doit pas empêcher l'administration du sulfate de quinine qui est dirigé contre un des éléments de la maladie.

Le traitement de la pneumonie qui se déclare dans le cours d'une fièvre typhoïde ne diffère pas de celui que nous avons indiqué en parlant des pneumonies adynamiques et ataxiques. Les saignées ne doivent pas en être exclues , mais elles doivent être faites avec beaucoup de modération et seulement lorsque la pneumonie se montre chez un sujet trèsrobuste , dans la forme inflammatoire et dans les premiers jours de la fièvre typhoïde. L'état de l'intestin contre-indique en général l'emploi de l'émétique.

Traitement des pneumonies compliquées d'une affection viscérale. — Une affection de l'estomac, unegastro-duodénite, pourront mettre obstacle à l'emploi du tartre stibié : ces cas sont rares; cependant, lorsqu'ils se présentent, on est contraint de modifier le traitement.

Il peut se faire que la maladie intercurrente ait son siège dans le foie , dans les reins ou la vessie; la médication ne se ressentira que faiblement de ces complications.

Le délire est un accident qui mérite de nous arrêter quelques instants. S'il est lié à une affection aiguë des méninges ou de la substance cérébrale, on le combattra à l'aide des émissions sanguines locales faites à la base du crâne , et par d'autres remèdes appropriés à la nature du mal. S'il est purement nerveux et si les saignées dirigées contre la pneumonie n'ont produit aucun amendement, on peut faire prendre de l'opium. Les vésicatoires sur les membres inférieurs trouvent également ici un utile emploi. Le délire enfin peut dépendre des habitudes d'ivrognerie contractées par le malade. « M. Chomel, dans un mémoire lu à la Société de TÉcolede médecine en 1 820, a rapporté plusieurs observations desquelles il résulte que chez les individus adonnés à Tusage du vin et des liqueurs alcooliques , on obtient des avantages marqués , en associant aux évacuations sanguines des doses plus ou moins considérables de vin. M. Chomel est porté à croire que cette méthode contribuera à diminuer la mortalité excessive que l'on observe chez les ivrognes affectes de pneumonie, o (Sestier, ouvr. cité , p. 577), Cette modification apportée au traitement de la pneumonie chez les ivre-

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gnes peut avoir les meilleurs résultats. On sait du reste que dans le traitement des autres affections qui survieunent chez les hommes adonnés à la boisson , on est parfois contraint de permettre l'usage d'une certaine quantité de vin ou même d'eau-de-vie; cette pratique est usitée en Allemagne (voy. Ivresse).

S IL — Pneumonie chronique.

On doit réserver le nom de pneumonie chronique à l'inflammation lente du poumon, caractérisée par les signes physiques de la pneumonie aiguë et les symptômes généraux qui appartiennent aux affections chroniques. On considère assez généralement comme pneumonie chronique celle dont le premier développement remonte à trente-cinq ou quarante jours. La pneumonie chronique peut être primitii'e ou consécutive à l'inflammation aiguë, elle peut être simple ou intercurrente. La pneumonie qui survient autour des masses tuberculeuses, de la mélanose, des gangrènes pulmonaires, est une pneumonie intercurrente.

A natomie pathologique. — Ou ne peut plus reproduire aujourd'hui la question posée par Laennec : «Connaît-on des péripneumonies chroniques?» Elle est résolue affirmativement par tous les médecins initiés à l'étude de l'anatomie pathologique. Nous exposerons plus loin les documents historiques que Ton possède sur ce sujet (voy. Historique et bibliographie).

Dans la pneumonie chronique primitive M tissu de l'organe est devenu tout à fait imperméable à l'air et d'une grande densité; il se précipite au fond de l'eau à la manière d'un corps pesant; quand on cherche à le déchirer, il résiste, et on a beaucoup de peine à y parvenir. Laennec dit que le tissu pulmonaire offre des granulations qui sont plus évidentes quand on l'a déchiré. Suivant M. Chomel, le poumon est un peu grenu , mais les granulations sont plus fines et moins apparentes que dans l'hépalisation aiguë (art. Pneumonie, Dict. de méd., 2^ édit., p. 224). M. Grisolle, qui a eu l'occasion dobserver trois cas de pneumonie chronique, dit qu'à l'incision on ne voit qu'une surface plane sans granulations, que celles-ci deviennent distinctes lorsqu'on déchire le tissu ; enfin qu'elles sont d'autant moins visibles que la maladie a duré plus longtemps (ouvr. cité, p. 80). Nous considérons cette opinion comme parfaitement fondée et pouvant servir à expliquer les contradictions qui existent entre les auteurs au sujet de l'aspect granulé. L'un de nous a observé deux cas de pneumonie chronique; dans un de ces cas la maladie avait duré près de cinquante jours : il n'y avait pas trace de granulations; seulement les lobules pulmonaires formaient des espèces d'éminences mamelonnées dues aux cloisons celluleuses épaissies.

Quand on incise le poumon , il ne crie point sous le scalpel ; son tissu présente une surface plus ou moins unie, quelquefois granulée, très-sèche, et de laquelle il ne s'écoule aucun liquide. En comprimant le tissu, on en fait suinter quelquefois une sérosité non aérée, grisâtre, à peine louche, comme dans les deux cas que nous avons observés, et d'autres fois rougeâtre. Nous regardons la présence d'un liquide non aéré, séreux, et presque transparent, comme un des meilleurs caractères analomiques de la pneumonie lente.

Le poumon ainsi induré offre extérieurement une couleur variable, tantôt violette, rouge livide (Laennec), tantôt grisâtre ou d'un rouge clair. On retrouve dans le tissu pulmonaire les éléments anatomiques qui le constituent; ils subissent une hypertrophie et une induration qui rend quelques-uns d'entre eux plus visibles que dans l'état normal ; c'est ainsi qu'on voit se dessiner des cloisons blanchâtres formées par le tissu cellulaire interlobulaire. Suivant le docteur Stokes. il existerait à l'état sain une capsule transparente entre la plèvre et le tissu pulmonaire; il l'a trouvée épaissie et indurée sur un sujet mort de pneumonie chronique {Dublin journal^ n^ 18, janvier 1835, extrait dans les Arch. gén. de méd., t. vu, p. 247, 2® série; 1835). En examinant attentivement le poumon, on aperçoit les vaisseaux sanguins et des taches formées par la matière noire. Le siège et l'étendue de l'altération sont variables; «tantôt, dit M. Andral,elle occupe seulement un certain nombre de lobules que séparent d'autres lobules restés perméables à l'air; tantôt elle envahit un lobe entier de l'un ou l'autre poumon » (annot. à l'ouvr. de Laennec, p. 5S6). Sur huit cas réunis par M. Chomel , elle siégeait cinq fois dans les régions inférieures, une fois dans les deux tiers moyens de la hauteur du poumon en arrière, une fois dans le lobe supérieur, et une fois enfin dans la totalité de l'organe. Dans la moitié des cas, c'était le poumon droit, et dans l'autre moitié le poumon gauche, qui étaient le siège delà maladie (art. cité, p. 222).

M. Andral considère aussi comme une altération propre à la pneumonie chronique l'induration du tissu pulmonaire colorée en noir par la mélanose (Clinique médicale , t. iv, p. 223) ; cette opinion a été également soutenue par MM. Martin -Solon (art. Mélanose, Diction, de méd. et de chir. prat., t. xii) et Lebert [Recherches pour servir à l'histoire de la pneumonie chronique ; Journ. des connaissances méd. -chirurg., t. \ii,i^. 182; mai 1840). La mélanose infiltrée s'est présentée à un grand nombre d'observateurs qui, trouvant le parenchyme pulmonaire mélanose, dur, solide, et privé en grande partie des liquides qui y existent à l'état normal , n'ont pas hésité à faire de cette altération une des

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formes anatomiques de la pneumonie lente. Il est difficile de ne pas admettre que le dépôt de matière colorante, qui est si commun dans les phlegmasies chroniques, ne soit pas le résultat d'un semblable travail dans le poumon. Le docteur Raymond, dans la dissertation que nous avons déjà citée avec éloge, attribue à la pneumonie chronique la mélanose infiltrée dans le tissu pulmonaire induré (p. 41).

Bayle a parlé d'une autre altération qu'il appelle engouement chronique {De la Plilhisie^ p. 12), et qu'il rapporte à la pneumonie chronique. Le poumon est plus rouge , plus ferme que dans l'état naturel, il est plus pesant, et laisse écouler une sérosité sanguinolente et spumeuse. Évidemment cette altération n'appartient pas à la phlegmasie que nous étudions; il en est de même des granulations grises demi-transparentes et de la matière gélatiniforme dont nous avons décrit ailleurs les particularités et recherché la véritable nature (voy. Phthisie). M. Sestier dit que la pneumonie chronique peut offrir les formes d'engouement , d'hépatisation rouge ou grise, de carnification , d'induration grise, et peut-être de granulation (p. 128). Les lésions indiquées par M. Sestier n'appartiennent pas à la pneumonie chronique. Les indurations rouge , grise et mélanique sont les seules qui dépendent de celte phlegmasie.

Nous avons décrit dans un autre endroit les diverses altérations que l'on a rapportées à un travail de phlegmasie chronique et qui se forment autour des excavations pulmonaires (Phthisie, t. vi, p. 489 et passim). Rappelons que l'infiltration gélatiniforme a été considérée par Laennec comme une dégénérescence de la matière tuberculeuse, et par d'autres comme ayant une origine inflammatoire; que la décoloration du tissu pulmonaire, la teinte grise ou jaunâtre que l'on constate autour des tubercules ramollis et des excavations, et la mélanose, sont des effets de l'inflammation chronique. Nous ne pouvons revenir sur ce point curieux et encore obscur d'anatomie pathologique, nous dirons seulement que les diverses colorations et les changements de consistance du poumon sont insuffisants pour prouver l'existence d'une phlegmasie chronique. Les sécrétions morbides qui accompagnent si fréquemment toutes les altérations de nutrition expliquent celles que Ton trouve autour des cavités tuberculeuses aussi bien, et peut-être mieux, que la phlegmasie chronique.

Laennec a mis en garde les médecins contre les erreurs qu'ils pourraient commettre, en les prévenant que la phthisie pulmonaire produit des lésions semblables à celles de la pneumonie chronique. Il est facile de distinguer l'induration rouge et grise de celte dernière d'avec l'hépatisation rouge et grise de la pneumonie aiguë; la friabilité extrême, la quantité I

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plus grande de liquide, et même la coloration seule, font reconnaître l'hépatisation.

Sfmptômes. — La pneumonie chronique primitive ou consécutive s'annonce par les mêmes symptômes. On constate une matité plus ou moins étendue et ayant son siège en arrière ou dans d'autres points, une respiration bronchique quelquefois forte et sans mélange de rhonchus ( Ghomel , p. 226), ou moins prononcée que dans la pneumonie aiguë (Andral, annotations, p. 586) , des râles muqueux abondants et à grosses bulles quand il y a catarrhe concomitant. La douleur de côté est nulle ou très obtuse, la respiration peu accélérée ou naturelle ; la toux est sèche ou accompagnée d'expectoration de crachats muqueux, opaques, légèrement visqueux, semblables à ceux du catarrhe, ou sanguinolents lorsqu'il y a exaspération momentanée de la pneumonie (Lebert,mém. cité, p. 187), noirâtres ou tout à fait noirs dans le cas de mélanose (Lebert, loc, cit.). La fièvre persiste, mais à un faible degré; plusieurs malades ont le pouls calme et la peau fraîche , d'autres ont un peu de chaleur et d'accélération du pouls, surtout le soir. Les facultés intellectuelles sont d'ordinaire intactes, et les fonctions digestives peu dérangées; la faiblesse est rarement très-grande, et les forces sont quelquefois assez bonnes; la plupart des malades se lèvent, quelques-uns même peuvent se livrer à des travaux peu fatigants; chez un petit nombre, on observe un peu d'œdème autour des malléoles ( Ghomel, p. 227). Nous ne croyons pas que l'œdème général dont parle M. Lebert appartienne à la pneumonie chronique (Lebert, p. 188). Cet auteur parle de l'amaigrissement et d'une teinte jaunâtre de la face.

La pneumonie chronique marche à la manière des affections lentes : elle présente un redoublement fébrile le soir chez quelques sujets ; on la voit diminuer lentement lorsqu'elle marche vers la guérison. Dans ce cas, les symptômes généraux s'améliorent, les forces reviennent , puis les signes locaux annoncent la résolution de la phlegmasie, le .souffle et la bronchophonie perdent de leur intensité, les râles sont plus nombreux, quelquefois même un râle crépitant se manifeste; la matité persiste encore pendant un certain temps. La terminaison funeste est annoncée par la persistance de tous les signes physiques et par l'aggravation des symptômes généraux; la fièvie prend plus d'intensité; les malades s'amaigrissent, cessent de manger; la diarrhée et les autres signes de colliquation se déclarent dans les derniers jours de la pneumonie.

Celte affection dure ordinairement trois â quatre mois. Bayle parle d'un cas qui ne s'est terminé par la mort qu'après un an; M. Ghomel l'a vue persister quinze mois, et M. Andral dix-huit mois.

Diagnostic. — La phthisie pulmonaire est l'affeclion avec laquelle il est le plus facile de confondre la pneumonie chronique. Dans les tubercules au premier degré, les signes stéthoscopiques sont peu marqués, taudis qu'ils sont très-prononcés (matité, souffle, retentissement vocal) dans la pneumonie. Si les tubercules sont au second degré, on éprouve de plus grandes difficultés pour asseoir le diagnostic. On doit s'attacher en pareille circonstance à rassembler les signes fournis par les commémoratifs, el tenir grand compte des symptômes généraux , tels que la fièvre , l'amaigrissement, les sueurs, la perte des forces, qui sont très-prononcés dans la phthisie.

Dans la pleurésie chronique, la matité est mobile et le souffle tubaire moins marqué que dans la pneumonie chronique; la brouchophonie est remplacée par le silence du bruit respiratoire, l'absence de tout râle muqueux , et la dilatation du thorax. Diverses productions pathologiques, le cancer, la mélanose, les acéphalocystes développés dans un poumon, peuvent en imposer pour une pneumonie chronique. Grs productions affectent une marche beaucoup plus lente ;si c'est un cancer, il existe souvent une pareille dégénérescence dans d'autres points de l'économie , les ganglions axillaires sont indurés, il y a parfois des douleurs lancinantes et des hémoptysies. 11 faut reconnaître toutefois que ces signes diagnostiques sont très-incertains.

Pronostic. — Les dangers que courent les sujets atteints de pneumonie chronique primitive sont plus grands que lorsque celle-ci succède à la phlegmasie aiguë (Haymond, thèse citée, p. 47). II est presque inutile d'ajouter que l'étendue et l'ancienneté de la lésion ajoutent à la gravité du pronostic. La guérison est aussi plus rare chez les sujets dont les poumons renferment des tubercules, ou dont le cœur et les gros vaisseaux sont affectés d'hypertrophie et d'induration cartilagineuse et osseuse.

Étiologie. — On connaît mal les causes de la pneumonie lente. M. Lebert prétend que les individus délicats et affaiblis par l'âge, des maladies ou des fatigues excessives, y sont plus exposés que d'autres (mém. cité, p. 187). M. Raymond dit au contraire que la constitution du sujet influe peu, et que l'on trouve la maladie chez les individus forts et vigoureux comme chez ceux d'une constitution faible (thèse citée , p. 38). L'action du froid, surtout lorsqu'il est prolongé, le frisson de la fièvre intermittente, ont été considérés comme pouvant provoquer ces pneumonies; quelques auteurs disent qu'elles dépendent de ce que l'on n'a pas attaqué à temps, avec assez d'énergie et parla saignée, l'inflammation pulmonaire; ceux-ci affirment que c'est parce qu'on a trop débilité le malade.

Trailcnieni. — On peut commencer le traitement

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par une saignée générale si le malade n'est point trop débilité , et si la pneumonie n'a pas été suffisamment combattue à l'aide de la saignée ; on doit aussi se régler sur l'ancienneté de la plegmasie; dans le cas où elle daterait de trois à quatre mois et où elle ne serait plus accompagnée d'un mouvement fébrile , on insisterait de préférence sur la médication révulsive. Des vésicatoires de grande dimension seraient placés sur le côté affecté , et si une pareille révulsion paraissait insuffisante , il faudrait employer le séton , les moxas, ou de larges cautères que l'on disséminerait sur le thorax ; on tenterait l'usage du tartre stibié à haute dose, si. les voies digestives étaient en état de le supporter. Enfin la principale indication à remplir est celle qui est fournie par l'état général; le plus ordinairement le malade est eu proie à une consomption lente et à tous les accidents que détermine une lésion viscérale chronique; on doit donc s'occuper de rétablir les forces à l'aide d'une médication tonique et d'une nourriture fortifiante. Il est nécessaire aussi d'envoyer le malade dans un pays où la température est égale et un peu élevée. L'excitation cutanée que provoque la chaleur est favorable à la résolution des maladies chroniques des voies respiratoires.

§ III. — De l4 pneumonie du nouveau-né.

On a beaucoup et longuement écrit sur les diverses espèces pneumoniques dont nous devons nous occuper dans ce paragraphe et dans ceux qui le suivront. Les auteurs ont reproduit, à propos de chacune d'elles, une foule de détails qui appartiennent à l'histoire générale de l'inflammation pulmonaire; nous serons plus brefs sans être moins complets, parce que nous ne donnerons place, ici , qu'aux descriptions qui se rattachent exclusivement aux formes particulières , spéciales que nous devons étudier.

Les auteurs ne sont point d'accord sur les caractères qui appartiennent plus spécialement à la pneumonie des nouveau-nés. Billard (7'ra//d des maladies des enfants nouveau-nés et à la mamelle , p. 535; Paris, 1833) assure que l'inflammation est ordinairement très-circonscrite, qu'elle se trouve presque toujours bornée au point primitivement engorgé : d'où il faudrait conclure que c'est la pneumonie lobulaire que l'on rencontre le plus fréquemment chez les nouveau-nés. M. Bouchut se prononce formellement en faveur de cette opinion. « La pneumonie lobaire, dit-il {Manuel pratique des maladies des nouveau-nés, etc., p. 320 ; Paris, 1845), est fort rare chez les enfants à la mamelle ; la maladie ne se présente jamais avec les caractères analomiques que tout le monde accorde à la pneumonie franche des adultes ; il n'y a entre elle cl la pneumonie lobulaire généralisée qu'une différence de degrés. Le

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lobe n'est jamais entièrement em^ahi ; on voit souvent, en dehors des parties indurées, des lobules qui conservent la teinte grise rosée de létat normal. Dans les parties affectées on remarque des lobules dont les altérations sont un peu moins avancées que celles des lobules voisins. »

D'un autre côté,Dugès n'a décrit que la pneumonie lobai re [Recherches sur les maladies les plus importantes et les moins connues des enfants noui^eau-nés. Thèse de Paris, 1821, n" 64); M. Valleix déclare que, contrairement à l'opinion commune, la pneumonie lobulaire est très-rare chez les enfants nouveau-nés. «Sous le rapport du siège de la maladie, dit cet observateur , il n'y a pas une très-grande différence entre l'enfant et l'adulte» {Clinique des maladies des enfants nouveau-nés^ p. 65-67 ; Paris, 1838). M. Barrier assure également que c'est la pneumonie lobaire qui se montre le plus fréquemment chez les nouveau- nés et dans le cours de la première année de la vie [Traité pratique des maladies de l'enfance, etc., 1. 1, p. 43, 44 et 187; Paris, 1842).

Enfin , M. Trousseau , dans le service duquel M. Bouchut a puisé ses observations , se prononce aussi en faveur de la pneumonie lobaire, mais seulement relativement aux enfants âgés de moins d'un mois, «Proportionnellement très-commune û^«/i^ les premiers jours de la vie, dit ce médecin , la pneumonie lobaire devient très-rare dans les trois premières années» [De la Pneumonie chez les enfants, in Journal de médecine, 1844 , t. ii, p. 98; n^ 10). Si maintenant l'on essaye de vérifier à l'aide des faits ces assertions contradictoires , voici ce que l'on constate :

M. Bouchut ne fait aucune mention des observations qui ont servi de base à sa description. Billard n'a produit que quatre observations. Or, dans trois d'entre elles on voit que l'hépatisation occupait une portion irés-étendue, un lobe tout entier du poumon. Sur 1 5 cas de pneumonie recueillis par M. Valleix , la forme lobulaire ne s'est présentée que 4 fois; 1 1 fois l'inflammation occupait une étendue considérable, un lobe ou les deux tiers des deux lobes; dans 5 cas, à peine la cinquième partie des deux poumons pris en masse était restée perméable à l'air; une fois le poumon droit était presque entièrement hépatisé. Sur 113 autopsies pratiquées par M. Vernois, 28 fois seulement la pneumonie consistait en lobules disséminés (Valleix , loc, cit. , p. 65, 66). Ces chiffres autorisent à dire avec M. Valleix : « Tout se réunit pour faire croire que Billard a été induit en erreur par quelque circonstance particulière, ou qu'il a mal rassemblé ses souvenirs. » Nous décrirons ici la pneumonie lobaire, parce que nous pensons que c'est elle qui se montre le plus

fréquemment, sinon pendant tout le cours de la première année, comme le dit M. Barrier, au moins pendant les premiers mois de la vie, c'est-à-dire chez les nouveau-ncs. Quant à la pneumonie lobulaire, comme elle ne diffère point, chez les enfants à la mamelle, de celle qui constitue l'espèce pneumonique propre aux enfants du second âge , nous en renverrons l'étude au paragraphe suivant.

Altérations anatomiques. — On retrouve dans la pneumonie lobaire des nouveau-nés les trois degrés que nous avons décrits en faisant l'histoire de la pneumonie de l'adulte , et ils ne présentent aucune différence essentielle.

L'engouement se montre avec tous les caractères que nous lui avons assignés; mais on ne le rencontre que rarement, et il semble qu'il fait place à l'hépatisation plus tôt chez les nouveau nés que chez les adultes.

Les points hépatisés ont une couleur uniforme qui varie du violet foncé au brun noirâtre; ils laissent écouler, par la pression, un liquide lie de vin,biun, noirâtre , plus ou moins abondant. Il est rare que le tissu altéré soit ramolli; sur 15 cas, il était 12 fois dur ou très-dur; 2 fois il présentait un ramollissement marqué, et 1 fois il existait un mélange de noyaux dursetde parties friables (Valleix, /oc. c/Y.^ p. 60,61).

Le troisième degré n'a été vu que 3 fois par M. Valleix; les petits malades succombent ordinairement avant qu'il ait eu le temps de se développer.

« Dans aucun cas, dit M. Valleix (p. 49), la coupe du tissu malade n'était granulée. Lorsqu'il existait une induration , la coupe était lisse, nette, luisante, et avait l'aspect d'un morceau de marbre poli. Lorsque le tissu était ramolli, elle était un peu moins nette, mais elle conservait ses autres caractères. Le poumon n'a été déchiré qu'une fois dans le but de rechercher les granulations sur la déchirure; elles n'existaient pas, et comme le tissu était dur, de couleur lie de vin, et donnait un liquide brun non aéré, c'est-à-dire que sou altération était en tout semblable à celle qu'on trouvait dans la grande majorité des autres cas , on a tout lieu de croire que les granulations ne se montrent pas plus sur la déchirure que sur la coupe du poumon , et qu'elles n'existent pas dans la pneumonie des nouveau-nés. »

Dugès recommande avec raison de ne point confondre avec l'engouement ou l'hépatisation les congestions pulmonaires passives, hypostatiques, cadavériques, et l'état fœtal. «11 faut bien se garder, dit-il, de prendre pour compacité péripneumonique l'état du poumon de quelques nouveau-nés débiles chez lesquels la respiration ne s'est point complètement établie. Je l'ai trouvé tel quelquefois trois jours après la naissance, et le plus souvent c'éliat le poumon droit qui en était le siège... Les poumons

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étaient violacés , privés d'air dans une partie de leur étendue, dans un lobe, rarement dans toutes leurs parties, gagnant le fond de l'eau, compactes enfin ; niais flasques , mous, flexibles , coriaces , peu développés et ne remplissant qu imparjaitement le côté correspondant du thorax. Quand un seul lobe était maléficié c'était ordinairement l'inférieur. Il en est de même pour la pneumonie , quoique la totalité soit plus souvent envahie , mais du reste quelle différence! Poumon gonflé, dur , facile à couper, à déchirer , à écraser entre les doigts ; violacé ou bien rouge jaunâtre, gorgé de sucs et de mucosités, quelquefois contenant encore quelques bulles d'air » (thèse citée , p. 2).

M. Lhommeau a pubhé une observation qui semble fournir un bel exemple d'état fœtal chez un nouveau-né qui ne vécut que 1 8 heures {Sur un état particulier du poumon chez un nouveau-né, in Gazette des hôpitaux , p. 524; 1842).

Une particularité très-importante se rattache au siège de la maladie. Sur 128 cas réunis par MM. Vernois (113) et Valleix (15), la pneumonie a été double 1 1 1 fois, et droite 1 7 fois. Il ne s'est donc pas présenté un seul cas de pneumonie gauche.

Sur les 111 pneumonies doubles, l'altération prédominait 59 fois dans le poumon droit, 10 fois dans le poumon gauche ; elle était égale des deux côtés 42 fois.

Quant à la fréquence de la pneumonie dans les différents lobes, voici les données fournies par 1 39 observations :

Pneumonie de la base et du sommet. ... 44

de la base 44

du sommet 20

Hépatisation lobulaire disséminée 31

En résumé, chez le nouveau-né, la pneumonie est beaucoup plus souvent double que chez l'adulte; elle occupe plus fréquemment la base et le sommet de l'organe ; la prédominance en faveur du côté droit est encore plus marquée.

C'est en nous occupant des complications que nous indiquerons les diverses altérations qui peuvent accompagner la lésion du tissu pulmonaire.

Symplomatologie. — Prodromes. — « La pneumonie des enfants à la mamelle, dit M. Bouchut (ouvr. cité, p. 324), commence toujours comme un simple catarrhe bronchique. L'enfant est triste et abattu par instants; il prend le sein avec moins de plaisir, crie après la moindre contrariété, et bientôt on trouve un peu de fièvre, de la toux, et une notable accélération des mouvements respiratoires. L'auscultation de la poitrine révèle la présence de râle muqueux, et quelquefois sous-crépitant, dans les deux poumons. Ces symptômes durent de vingtquatre à quarante-huit heures; s'ils disparaissent,

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ou seulement s'ils restent stationnaires, la maladie n'est qu'un catarrhe; s'ils augmentent, on doitcraia dre le développement de la pneumonie.»

Spnptômes. — Aussitôt que l'inflammation a envahi le tissu pulmonaire , on voit survenir la plupart des symptômes qui caractérisent la pneumonie de l'adulte : nous allons les passer rapidement en revue, en indiquant seulement ce qu'ils présentent de parliculier|chez les nouveau-nés.

Le point de côté, s'il existe, ne peut être reconnu.

La toux paraît être constante dans la pneumonie simple; elle a manqué dans quelques cas de pneuinonie compliquée. Elle se montre quelquefois dès le début , et constitue le premier symptôme de la maladie (22 fois sur 1 1 3, Vernois) ; ordinairement elle est précédée par la gêne de la respiration , et ne se fait entendre que vers le second ou le troisième jour; elle cesse presque constamment un , deux ou plusieurs jours avant la mort. Elle n'est pas fréquente, et elle a lieu par quintes courtes et sans reprises.

L'expectoration proprement dite est nulle. M. Valleix a vu, un ou plusieurs jours avant la mort, une écume blanche ou légèrement sanguinolente, épaisse et visqueuse, sortir de la bouche des petits malades; M. Vernois a noté ce symptôme 18 fois sur 22 cas ; M. Bouchut ne l'a constaté qu'une seule fois, et il assure qu'il ne se présente que rarement.

Respiration. — Dans la pneumonie simple, la respiration est toujours accélérée, l'intensité de ce phénomène étant en raison directe de l'étendue de la lésion. La respiration peut être ralentie dans certaines pneumonies compliquées , et spécialement dans celles qui sont accompagnées d'œdème du tissu cellulaire (Valleix , loc. cit., p. 102).

Les troubles de la respiration peuvent apparaître en même temps que la toux, quelque temps avant, ou quelques jours aprèselle. Le nombre des inspirations, par minute varie de 40 à 60, ou même à 80 (Bouchut) ; quelquefois il est si considérable qu'on ne peut l'évaluer exactement (Valleix).

Tant que la maladie n'a pas atteint un degré trèsavancé, la respiration, quoique très-accélérée , a lieu sans efforts musculaires considérables et sans agitation des ailes du nez (respiration haletante); vers la fin, il se manifeste une dyspnée intense. «L'anxiété est peinte sur la face , dont les muscles inspirateurs sont enjeu; les narine» se relèvent à chaque inspiration, et la bouche reste béante. Quand la gêne respiratoire est extrême, les muscles des lèvres se contractent à leur tour, et les commissures sont entraînées en dehors et en bas. Ce signe est du plus mauvais augure , car on ne l'observe qu'aux derniers moments de la vie.»

Lorsque la dyspnée est intense , la fréquence de ja respiration diminue , l'inspiration eiit passive ,

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tandis que l'expiralion s'effectue par un mouvement actif et brusque d'expiration gémissante et saccadée. Chaque expiration est accompagnée du resserrement latéral de la base du thorax , de l'énorme saillie du ventre et de la dépression sous-claviculaire et sternale. M. Bouchut donne à l'ensemble de ces phénomènes le nom de respiration expiralrice (ouvr. cité, p. 327).

Inspection de la poitrine. — M. Bouchut assure que le côté malade du thorax est quelquefois un peu dilaté (p. 326). Dans le cas où l'observation vérifierait l'exactitude de cette assertion , le signe fourni par la déformation du thorax ne viendrait que rarement en aide au diagnostic, vu la fréquence, chez le nouveau-né , des pneumonies doubles.

Palpation. — M. Bouchut a constaté l'augmentation de la vibration thoracique. «La main appliquée sur le thorax perçoit le râle muqueux et sous-crépitant qui se produit dans les poumons; le cri transmet aux parois ihoraciques une vibration dont la force est en rapport avec le degré d'hépatisation du poumon » (ouvr. cité, p. 331).

Percussion. — MM. Valleix et Bouchut émettent, relativement aux signes fournis par la percussion thoracique , des propositions complètement contradictoires. Le premier (p. 120) affirme que dans tous les cas de pneumonie simple observés par lui, il y a eu dans quelques points de la poitrine soit une matité complète, soit une obscurité du son telle, qu'elle faisait un contraste remarquable avec la sonorité du côté opposé. Le second déclare (p. 328) que la percussion de la poitrine, chez les enfants du premier âge atteints de pneumonie, est loin d'être aussi utile que chez l'adulte; qu'elle ne fournit très-souvent que des notions incertaines et confuses;... que, du reste, pour se rendre compte des résultats presque négatifs fournis par un moyen aussi utile que l'est ordinairement la percussion dans la pneumonie, il faut admettre, contrairement à une opinion reçue et mal fondée, que le thorax des enfants âgés de moins de deux ans résonne moins bien que la poitrine des adultes.

11 nous paraît évident que le désaccord que nous venons de signaler tient uniquement à ce que M. Bouchut parle de la pneumonie lobulaire , tandis que c'est de la pneumonie lobaire que s'occupe M. Valleix. Nous allons par conséquent reproduire les résultats obtenus par ce dernier observateur, résultats qui d'ailleurs ont été confirmés par M. Vernois, et qui avaient été établis bien auparavant par Dugès (thèse citée, p. 24).

Sur 37 cas réunis par MM. Valleix et Vernois, la matité a été notable 32 fois , faible 2 fois, et nulle 3 fois.

La matité correspond aux points hépatisésj elle

est en raison directe de l'étendue et du degré de la lésion. Cependant sur 1 5 cas, dont 1 1 de pneumonie double et 4 de pneumonie droite, la matité n'a été perçue des deux côtés que 5 fois ; elle occupait le côté droit seulement 7 fois. Dans tous les cas, la matité a été plus limitée que l'hépatisation , et chez un sujet l'on trouva, après la mort, une hépatisalion du lobe inférieur que n'avait point signalée la percussion.

Suivant M. Valleix, il faut attribuer ces anomalies apparentes à la rapidité avec laquelle la pneumonie se développe et progresse chez les nouveau -nés. Lorsqu'à l'autopsie on rencontre une portion hépatisée dont la lésion n'a pas été indiquée par la percussion , c'est que cette lésion est survenue peu de temps avant la mort, ou tout au moins après le dernier examen plessimétrique (ouvr. cité, p. 120- 133). Dans les cas où la matité a fait défaut, la lésion était d'un degré peu avancé, peu étendue, centrale ou lobulaire.

Il ne faut pas oublier, d'ailleurs, que la percussion n'est point facile à pratiquer chez les nouveau-nés ; qu'en raison de la fréquence de la pneumonie double la percussion comparative ne peut éclairer le diagnostic; et qu'enfin souvent, chez le même sujet, la matité se modifie pendant chaque mouvement respiratoire , augmentant pendant l'expiration , diminuant pendant l'inspiration (Bouchut, loc. cit., p. 328).

Sur 1 7 cas, la matité a commencé :

1 0 fois par la partie postérieure et inférieure de la poitrine ;

4 fois par la partie postérieure et supérieure ;

3 fois elle a occupé, dès le début, toute la partie postérieure.

Sur 12 sujets, 2 fois la matité s'est montrée des deux côtés en même temps; dans tous les autres cas elle a débuté par le côté droit, et elle ne s'est étendue au côté gauche que 3 fois (Valleix).

li faudrait en conclure que chez les nouveau-nés la pneumonie commence presque constamment par le côté droit, et qu'elle ne se propage au côté gauche que plus tard.

Le siège de la pneumonie chez le nouveau- né pourrait donc être envisagé de deux manières différentes. Pour l'anatomo-palhologiste la maladie serait presque toujours double; pour le clinicien elle serait presque toujours unilatérale et spécialement droite.

« La pneumonie double d' emblée, dit M. Valleix, est fort rare; ce n'est que vers la fin de la vie et après avoir parcouru ses périodes pendant longtemps d'un seul côté, que la maladie passe au côté opposé dont l'inflainuiation, presque toujours Irès-limilée, peut même êlre regardée comme une lésion sccoudaiic» {foc. cit,,^. 134).

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Ce n'est pas sans réserves qu'il faut accepter ces différenles conclusions. Ne résulle-t-il pas, en effet, des chiffres que nous avons empruntés à M. Valleix luimême que, sur 111 cas de pneumonie, l'altcralion était égale des deux côtés 42 fois , et qu'elle prédominait 10 fois dans le côté gauche. Tout est encore à faire pour la palhologie des nouveau -nés.

En résumé, quant à la percussion, il faut admettre que chez le nouveau-né, comme chez l'adulle, le plessimètre fait connaître, plus exactement que ne le ferait tout autre moyen d'investigation, le siège, l'étendue, les limites, le degré et la marche de Thépatisation pulmonaire.

Auscultation. — Le râle crépitant se fait entendre si rarement , qu'on peut le considérer comme n'existant pas dans la pneumonie des nouveau-nés.

On perçoit souvent un râle sous crépitant plus ou moins marqué ; mais ce bruit anormal n'a pas une grande valeur diagnostique, car il est très-irrégulier dans sou existence et dans ses caractères. M. Valleix l'a vu manquer dans les cas les plus graves, ou n'apparaître que dans les derniers jours. Dans tous les cas, il a occupé simultanément les deux côtés de la poitrine, alors même que tous les autres signes démontraient que la pneumonie était unilatérale; toujours il a dépassé de beaucoup les limites de rinflammation pulmonaire (Valleix).

Le râle sous -crépitant , variable dans son intensité , est tantôt fixe , tantôt mobile ; souvent il est intermittent; il existe dans les deux temps de la respiration , mais il peut manquer pendant l'expiration; il augmente lorsque l'enfant se livre à quelque effort, de sorte que, pour l'apprécier convenablement, il faut ausculter pendant les moments de calme et pendant ceux d'agitation (Bouchut, p. 329).

Le souffle bronchique est perçu comme chez l'adulte , lorsque la pneumonie est arrivée au second ou au troisième degré; il apparaît en même temps que la maiité et dans toute l'étendue de celle-ci, dont il suit exactement les limites.

Sur les 15 cas observés par M. Valleix, le souffle a existé 9 fois , et spécialement dans toutes les pneumonies simples ou compliquées d'œdème du tissu cellulaire. Dans 4 cas de pneumonie compliquée de muguet, il a entièrement manqué, mais son absence a été expliquée par la petite étendue de l'hépatisation. Deux fois on n'a constaté qu'un affaiblissement du bruit respiratoire , quoique le poumon présentât les altérations qui chez les neuf sujets précités avaient donné lieu à la production du souffle (Valleix).

Le bruit de souffle , suivant M. Bouchut, diffère beaucoup de celui que Ton perçoit chez l'adulte : il est faible, peu distinct, et n'est pour ainsi dire que de la respiration puérile ; ce n'est que dans quel-

ques cas , et spécialement dans les pneumonies tuberculeuses, qu'il ressemble au souffle bronchique de l'adulte (p. 330). Il est probable que ces propositions ne s'appliquent qu'à la pneumonie lobulairc. M. Boucliut n'a point séparé dans sa description les cas de pneumonie lobulairc de ceux de pneumonie lobaire , ou lobulaire généralisée , et cette omission jette beaucoup d'incertitude sur la valeur de ses assertions. Tout ce que nous venons de dire à propos du souffle bronchique s'applique à la bronchophonie , c'est-à-dire au retentissement du cri.

Dans 4 cas très-graves et dans lesquels l'bépatisation occupait une très- grande étendue, M. Valleix a constaté l'existence à^x râle trachéal. Deux fois ce râle s'est montré en même temps que les autres symptômes locaux , et il a persisté pendant toute la durée de la maladie ; dans les deux autres cas, il s'est fait entendre deux ou trois jours avant la moi't.

Il n'existe pas de rapport constant entre l'existence du râle trachéal et la présence de l'écume à la bouche ; cependant , dans 3 cas où le râle a été trèsintense, l'écume a été très-abondante (Valleix, loc. c//., p. 137,138).

Circulation. — Suivant M. Valleix, l'accélération du pouls est considérable et portée à son maximum (148 à 154) au moment de l'apparition des premiers symptômes locaux dans les pneumonies simples; elle est nulle chez les enfants œdémateux, et peu marquée lorsque l'inflammation pulmonaire ne se développe que vers la fin d'une maladie primitive, telle que le muguet, par exemple.

En général le pouls, après avoir acquis un développement, une force et une accélération notables, perd tous ces caractères et devient faible et lent aux approches de la mort (loc. cit., p. 140 et suiv.).

M. Bouchut émet des propositions entièrement opposées à celles que nous venons de reproduire. « La ' pneumonie des enfants à la mamelle , dit-il , s'accompagne en général de peu de réaction fébrile au début. Lorsque la maladie est bien confirmée , la circulation s'accélère, et, contrairement aux résultats indiqués par M. Valleix pour les nouveau-nés, jamais le pouls n'offre plus de fréquence qu'à l'approche du terme fatal. J'ai vu M. Trousseau compter jusqu'à 220 pulsations; mais il faut, pour arriver à ce résultat, calculer dizaine pardizaine et ajouteràlafia de chacune les mots vingt, trente , quarante y etc. , qui servent de point de rappel et permettent de compter très-vite, ce que l'on ne pourrait pas faire si en un quart de minute on était obligé de compter depuis l'unité jusqu'à 55, en prononçant le nom de tous les chiffres intermédiaires » [loc. cit., p. 331). Nous ne savons pas si, à l'aide du procédé indiqué par M. Bouchut , il est facile de compter 55

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pulsalions en un quart de minule; nous ne savons pas si une fréquence du pouls portée à 220 pulsalions ne doit pas être rattachée à l'agonie; mais en acceptant les assertions de l'auteur, comment expliquer le désaccord qui le sépare d'un observateur dont tout le monde connaît la rigoureuse exactitude? M. Valleix a observé des enfants nouveau -nés: M. Bouchut des enfants à la mamelle ; le premier décrit la pneumonie lobaire , le second fait plus spécialement l'histoire delà pneumonie lobnlaire. Quelle influence a exercée la différence des conditions dans lesquelles ont été placés ces deux auteurs ?

La fièvre est ordinairement rémiltenle; les exacerbatiuns sont irrégulières, mais cependant elles ont lieu surtout vers le soir.

Dans les pneumonies simples, la température présente , en général , des modifications qui sont en rapport avec l'état de la circulation ; la chaleur se fait surtout sentir sur le tronc, car la face et les extrémités sont fréquemment refroidies.

Dans aucun cas de pneumonie compliquée, M. Valleix n'a pu constater une élévation de la température cutanée.

Aux approches de la mort , et quelquefois pendant les deux derniers jours , il existe un refroidissement général très-marqué.

V agitation est dans uu rapport presque constant avec l'accélération du pouls; elle augmente notablement lorsque l'on examine les petits malades, quelles que soient les précautions que l'on apporte dans l'exploration.

Les cris spontanés ou provoqués n'ont rien présenté de particulier.

Digestion. — Les fondions digestives n'ont été troublées que dans les cas de pneumonie compliquée de muguet, et c'est à cette dernière affection qu'il faut rapporter le météorisme , la diarrhée et les vomissements qui ont été observés.

A moins de complications, il n'existe pointde symtômes cérébraux; cependant, dans deux cas de pneumonie simple et en l'absence de toute altération des centres nerveux , M. Bouchut a vu des convulsions avoir lieu pendant la dernière période de la maladie.

ht faciès ne fournit pas de signes d'une valeur bien déterminée. «Les ailes du nez sont tiraillées en dehors, dit Billard (ouvr. cité, p. 544), un cercle bleuâtre se dessine en dehors du nez et de la commissure des lèvres, les rides frontales sont rares, cependant le trait nasal et le trait génal se dessinent assez souvent ; la face devient quelquefois œdémateuse vers la fin de la maladie.»

M. Valleix n'accorde aucune importance à l'expression de la face. «Jamais, dit-il {loc.cit.,^. 154), je ne reconnus ces traits particuliers qui, selon M. Jadelot, distinguent les maladies de poitrine des affec-

lions cérébrales et abdominales.» Nous savons que M. Vernois n'est également arrivé, à cet égard, qu'à des résultats négatifs.

M. Valleix pense que la coloration de la face mérite à plus juste litre d'être prise en considération. Chez tous les sujets observés par lui, la face pâlit d'une manière remarquable le jour même où la dyspnée se manifesta , et celte pâleur augmenta jusqu'à la fin. Dans quelques cas cette décoloration de la face survint très-brusquement, et fut portée en très-peu de temps à un haut degré.

Blarche j durée ^ terminaison. — La mardifdc la maladie est vai iable quant à l'ordre de succession dans lequel se présentent les symptômes. Dans les pneumonies simples, la dyspnée, la toux et la fièvre ouvrent la scène, mais dans les pneumonies compliquées on voit souvent ces symptômes faire défaut, ou ne se manifester que lorsque déjà la percussion avait indiqué une hépatisation très-étendue. Nous avons vu qu'un ou plusieurs des symptômes peuveut manquer.

La marche est extrêmement rapide dans la pneumonie simple. «Entre l'époque où l'état normal de la poitrine fut constaté pour la dernière fois, dit M. Valleix (p. 166j, et celle où la matité eut lieu dans la plus grande étendue, il ne s'écoula qu'un jour au minimum, quatre jours au maximum, et, terme moyen , deux jours. Les sujets qui la veille ne présentaient que de la dyspnée, et dont la poitrine avait une sonorité tout à fait normale, offraient le lendemain une matité de la moitié et même de toute la hauteur d'un des côtés de la poitrine ; enfin , j'ai vu l'hépatisation faire de très-grands progrès pendant le temps qui avait séparé la dernière exploration de la mort, c'est-à-dire dans l'espace de quelques heures. »

La durée moyenne a été évaluée par M. Valleix à trois jours un quart , les extrêmes ayant été un jour et six jours et demi; M. Bouchut indique une durée de dix ou quinze jours qui n'a été observée par M. Valleix (sept à vingt jours) que dans les cas de pneumonie compliquée de muguet. Mais sur quels faits M. Bouchut a-t-il établi son évaluation? 11 déclare que la pneumonie est souvent accompagnée d'une fièvre éruptive, d'une entéro-colite , du muguet, de la coqueluche, du croup, du sclérème, etc.; combien de fois ces complications se sont-elles présentées dans les 50 cas de pneumonie qu'il a observés? Il est fâcheux que M. Bouchut n'ait pas compris la nécessité d'une étude plus détaillée et plus précise.

Nous voudrions aussi être certains que des engorgements pulmonaires hypostatiques n'ont pas été considérés comme des pneumonies.

La terminaison a constamment été funeste dans les 128 cas recueillis par MM. Valleix et Vernois;

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cependant ce dernier a vu depuis , à l'hospice même des Enfants trouvés , un petit malade guérir. M. Bouchul, sur 50 malades, a compté 33 morts; «22 malades, ajoute-t-il, ont donc pu sortir de l'hôpital» (p. 336). Mais M. Bouchut oublie que 33 et 22 font 55, et non pas 50. Sur les vingt-deux malades ayant pu sortir de l'hôpital , il faut en déduire treize, dont Vciat n'était pas amélioré. n Mais alors ceux-ci ont dû rester à l'hôpital, et ils ont pu y mourir. Neuf malades ont été parfaitement guéris ; mais en raison de la fausse addition , le 9 ne représente peut être qu un 4.

Quoi qu il en soit, il faut se rappeler qu'à l'hôpital Necker les conditions hygiéniques sont meilleures, et les petits malades plus âgés qu'à l'hospice des Enfants trouvés.

Complications. — M. Valleix est le seul.qui nous fournisse à cet égard des renseignements positifs. Sur 15 cas il n'a compté que 3 pneumonies primitives simples; dans les 11 autres cas, la phlegmasie pulmonaire a été consécutive, et compliquée 3 fois d'œdème du tissu cellulaire, 7 fois de muguet, et 1 fois de tubercules (ouvr. cité, p. 42).

Dugès assure que la pneumonie des nouveau-nés est presque constamment compliquée de pleurésie (thèse citée, p. 23); cette assertion est au moins trèsexagérée, car sur 123 cas de pneumonie observés par MM. Valieix et Vernois la pleurésie ne s'est montrée que 20 fois (Valleix, /oc. cit., p. 70).

La bronchite est rare; sur 104 pneumoniques M. Vernois n'a trouvé que 13 fois des altérations appréciables des bronches. Elles consistaient en une rougeur et une friabilité notables de la muqueuse, avec accumulation de mucosités blanches et spumeuses (Valleix, loc. cit., p. 72).

Diagnostic j pronostic. — Indépendamment des difficultés que l'on éprouve pour explorer convenablement un enfant nouveau-né ou à la mamelle, il est quelques circonstances qui rendent le diagnostic moins facile que chez l'adulte, surtout au début. Le point de côté n'existe pas, ou du moins ne peut être constaté; point de râle crépitant , point de crachats caractéristiques. La toux, l'accélération de la res})iralion, la fièvre, sont les seuls symptômes qui puissent éclairer le praticien, mais ces phénomènes ne sont point palhognomoniques, et nous avons dit d'ailleurs qu'ils sont irréguliers, variables; que souvent ils n'existent pas dans les pneumonies consécutives.

En général, la pneumonie n'est diagnostiquée que lorsqu'elle est parvenue au second degré : alors la matité et le souille bronchique ne permeltent plus de la méconnaître.

En raison de la marche rapide de la maladie, de l'absence fréquente des (roubles fouctionnels , de la

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gravité du pronostic, 11 faut avoir grand soin d'examiner chaque jour, et même plusieurs fois, la poitrine de tout enfant atteint de l'une des affections pendant le cours desquelles on voit fréquemment survenir l'inflammation du poumon.

Le pronostic est très-grave : nous n'avons pas besoin de le dire. La présence d'une écume abondante à la bouche (Valleix), le gonflement des veines de la main et la suppression des larmes (Trousseau) doivent être considérés comme des signes fâcheux.

Causes. — La pneumonie paraît être d'autant plus fréquente que Vâge est moins avancé. Aux Enfants trouvés, la presque totalité des sujets qui succombent présentent une hépatisation pulmonaire; à Necker, sur 101 décès, la pneumonie n'a été rencontrée que 28 fois. Il résulterait toutefois des faits observés par M. Valleix que la maladie ne se montre le plus souvent que plusieurs jours après la naissance (sept à douze jours), h^sexe n'exerce pas une influence appréciable; sur 129 cas, on compte 67 garçons et 62 filles , faible différence expliquée par le nombre plus grand des enfants mâles. La constitution , appréciée au moyen de la taille, du degré de développement et de vigueur des enfants, n'a fourni aucune donnée à M. Valleix.

hç, froid et V humidité sont les seules causes déterminantes dont l'influence puisse être admise avec quelque probabilité. La plupart des faits observés par MM. Valleix et Bouchut se sont présentés pendant l'hiver.

Traitement. — «11 faut avant tout, dit Billard (ouvr. cité, p. 545), éviter d'emmaillotter les enfants qui sont affectés de congestion pulmonaire ou de pneumonie.» Cette recommandation est fort importante; une légère constriction exercée sur la poitrine ou sur les membres supérieurs suffit souvent, chez les nouveau- nés, pour apporter une gêne considérable dans la circulation générale et surtout dans la circulation puimonaire. 11 faut aussi, pour prévenir les effets de l'hypostase, que le petit malade reste autant que possible sur les bras de sa nourrice; lorsqu'il est couché , il faut lui faire prendre alternativement le décubitus latéral droit et gauche , et ne point le laisser reposer sur le dos.

La température de la chambre doit être douce et maintenue avec soin au même degré. L'enfant ne doit pas être trop couvert, afin d'éviter des transpirations abondantes qui souvent amènent après elles une grande prostration.

Si l'enfant est robuste, âgé de quelques mois , si la maladie est accompagnée d'une réaction générale bien maïquée , il faut entièrement supprimer le sein; mais la diète ne doit jamais être très-prolongée. Dans les conditions opposées à celles que nous venons d'in-

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diquer , il est préférable de faire telcr TenfaDt une ou deux fois dans les viugt-quatre heures. Si l'enfant a déjà commencé à manger des potages , de la bouillie , etc. , il faut, dans tous les cas, supprimer l'usage de ces aliments.

On recommande de faire boire à l'enfant une infusion émolliente , pectorale , du looch blanc, etc. ; on éprouve souvent beaucoup de difficultés dans l'administration de ces remèdes, dont l'efficacité est au moins douteuse.

Lorsque la pneumonie est primitive, simple, accompagnée de fièvre, d'agitation, de chaleur, on peut avoir recours avec avantage à des émissions sanguines plus ou moins répétées; mais, sans partd!ger les craintes exagérées qui ont été exprimées par quelques auteurs , nous devons dire que l'emploi de ce moyen exige beaucoup de prudence et de sagacité. Souvent une soustraction de sang inopportune ou trop abondante plonge les nouveau-nés dans une prostration dont rien ne peut plus les tirer, et détermine des convulsions très-fâcheuses. Dans les pneumonies consécutives qui se développent chez des enfants affectés de muguet, d'œdème du tissu cellulaire, etc. , les émissions sanguines ne doivent pas être employées , à moins d'une indication particulière très-précise.

La saignée générale est peu mise en usage ; il y aurait peut-être cependant de l'avantage à lui donner la préférence. M. Trousseau la pratique chez les enfants de trois mois, et en retire , dit-il , un bien immense. Billard conseille d'appliquer deux, quatre ou six sangsues sous les aisselles ou à la base de la poitrine ; M. Trousseau veut qu'on les place près des condyles internes du fémur ou aux malléoles , parce que dans ces points on peut facilement comprimer les piqûres et arrêter les hémorrhagies. La quantité du sang soustrait ne doit point dépasser 40 grammes (Bouchut).

Les vomitifs sont fortement préconisés par M. Trousseau : «Pendant la période la plus aiguë de la maladie, dit cet auteur, ils secondent admirablement les .saignées et semblent agir dans le même sens que celles-ci, et par la sédation du système nerveux qu'ils déterminent, et par les évacuations qu'ils provoquent. »

M. Bouchut assure que la poudre d'ipécacuanha, administrée, dès le début, à la dose de 30 à 40 centigrammes, rend des services incontestables.

M. Valleix pense que l'on redoute trop les effets du tartre slibié chez les nouveau-nés; il a vu chez eux la tolérance s'établir comme chez l'adulte, et il voudrait que l'on fît des recherches pour déterminer jusqu'à quel degré on pourrait porter la dose du médicament employé comme contro-stimulant (p. 1 82). M. Bouchut assure (p. 342) que le tartre slibié en-

traîne quelquefois de sérieux inconvénients. « Dès la première dose, dit-il, il détermine une prostration considérable, un amaigrissement rapide, une altération notable de la physionomie avec excavation des yeux , et l'on ne peut sans imprudence continuer son administration. H serait dangereux , ajoute M. Bouchut , de chercher à obtenir la tolérance ; on s'exposerait à des conséquences fâcheuses qu'on pourrait difficilement combattre. Si la tolérance du tartre slibié est un phénomène ordinaire chez les enfants d'un certain âge, elle est fort rare chez l'enfant à la mamelle. »

Gomme conséquence de l'opinion que nous venons de reproduire , M. Bouchut veut qu'on donne le tartre stibié à la dose de 5 centigrammes dans une potion de 50 grammes par cuillerée à café tous les quarts d'heure. Si l'enfant vomit, il faut s'arrêter au deuxième ou au troisième vomissement.

Le kermès, l'oxyde blanc d'antimoine, sont quelquefois utiles.

Les vésicatoires volants appliqués sur la poitrine constituent, pour M. Trousseau, le moyen le plus héroïque dans tous les cas de pneumonie et à toutes les périodes de la maladie ; ils sont néanmoins surtout utiles au début. 11 ne faut pas craindre de couvrir toute la partie postérieure , ou mieux toute la partie antérieure de la poitrine d'un emplâtre vésicant. « Ce moyen, dit M. Bouchut, n'entraîne point de dangers; il ne produit pas chez le jeune enfant, comme chez l'adulte, le ténesme vésical et la rétention d'urine.»

On peut d'ailleurs remplacer le vésicatoire canlharidé par un morceau de papier ou de drap imbibé d'ammoniaque liquide.

Le musc, la valériane, doivent être employés dans quelques cas spéciaux.

Voici en quels termes M. Trousseau résume le traitement de la pneumonie des nouveau-nés :

M Les vésicatoires volants et les vomitifs répétés dans tous les cas; les vésicatoires, la saignée, les vomitifs dans les pneumonies aiguës et simples ; les vésicatoires , les vomitifs , puis les antimoniaux dans les pneumonies qui succèdent à une maladie ou qui frappent des enfants déjà débilités ; le musc , la valériane, lorsque des accidents nerveux de quelque importance compliquent la maladie» (mém. cité, p. 107).

§ IV. — De la pneumonie des enfants.

Tous les travaux qui, dans ces dernières années, ont eu la pneumonie des enfants pour objetétablissent qu'à partir de l'âge de dix-huit mois jusqu'à celui de cinq ou six ans l'inflammation pulmonaire est ordinairement circonscrite à un certain nombre de lobules. SurSl cas réunis par M.Barrier,on compteei pneu-

monics lobulaires et 20 pneumonies lobaires {loc.cit, p. 183); sur 287 observations recueillies par MM. Rilliet et Barthez , 203 se rattacheul à la pneumonie lobulaireet 84 à la pneumonie lobaire(jrm/ïd clinique et pratique des maladies des enfants, t. i , p. 71, 72; Paris, 1843).

Dans un mémoire récent , MM. Legendre et Bailly se sont efforcés de renverser l'opinion accréditée par leurs devanciers, et de prouver qu'on a pris pour pneumonie ce qui n'en était pas, qu'on a confondu des maladies qui devaient être distinguées, et disling^uc celles qui devaient être confondues.

«Dans le sens rigoureux du mot, disent MM. Legendre et Bailly, la pneumonie lobulaire n'existe pas ; l'hépatisation circonscrite et disséminée ne se montre que sous deux formes : partielle et mamelonnée, et dans ces deux cas elle constitue une maladie spéciale assez rare» [Nouvelles recherches sur quelques maladies du poumon chez les enfants^ in Arch. gén. de méd., t. iv, p. 5G; 1844).

Appliquant à la pneumonie des enfants du second âge ce que Dugès avait établi relativement à la pneumonie des nouveau-nés, MM. Legendre et Bailly chercbent ensuite à démontrer :

1° Que les indurations qui ont été considérées jusqu'à présent comme des noyaux disséminés de pneumonie lobulaire ne sont autre chose que des portions de poumons revenues à Télat anatomique que présentait l'organe tout entier avant rétablissement de la respiration ;

2" Que la prétendue pneumonie lobulaire est une affecLion entièrement étrangère à l'inflammation, et qu'on doit l'appeler éfaljœlal (p. 59);

3° Que chez les enfants on ne rencontre que les trois formes suivantes de pneumonie : a. pneumonie parenclijmateuse partielle et irrégulière dans sa forme; elle n'est autre chose que la pneumonie ordinaire, franche, présenlant seulement une petite étendue ; b. pneumonie parenchymateuse partielle et mamelonnée. L'inflammation, véritablement circonscrite, est constituée par des noyaux en g^énéral assez nombreux , variant, pour le volume, entre un grain de chènevis et un œuf de pigeon (p. 185); c. pneumonie catarrhale. Elle a été décrite sous les noms de pneumonie lobulaire généralisée, de carnificalion (Rilliet et Barlhez), de pneumonie pscudolohaire (Barrier) , de bronchile capillaire (Fauvel). Elle est caractérisée par une inflannnation catarrhale des bronches et des vésicules pulmonaires et accompagnée d'altérations plus ou moins étendues et profondes du parenchyme pulmonaire, mais bien distinctes de l'hépalisation véritable (p. 193- 10 fi).

iS'ous avons lu plusieurs fois, avec la plus scrupuleuse allenlion , le mémoire de MM. Legendre et

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Bailly et nous sommes restés convaincus que ces auteurs n'ont pas une idée bien nette des travaux de leurs devanciers, ni mêmede leurs propres recherches.

Nous pourrions presque nous dispenser de réfuter les assertions de MM. Legendre et Bailly, puisque ces auteurs avouent que c'est à l'aide de raisoîinements assez plausibles qu'ils sont arrivés à la vérification d'un fait d'anatomie pathologique (p. 59), mais nous, croyons cependant devoir présenter les observations suivantes :

1 " La pneumonie mamelonnée de MM. Legendre et Bailly n'est autre chose que la pneumonie lobulaire de tous les auteurs. Leur pneumonie partielle n'est autre chose que la pneumonie lobaire.

2" Si les altérations de la pneumonie catarrhale sont bien distinctes de Vhépatisation véritable , on doit en conclure que cette pneumonie n'en est pas une.

3^ L'erreur anatomique signalée par MM. Legendre et Bailly ne s'applique pas à la pneumonie lobulaire proprement dite, à celle que ces auteurs admettent sous le nom de pneumonie mamelonnée ; elle n'a pu être commise qu'à l'égard de quelques pneumonies lobaires , de quelques altérations superficielles assez étendues qui ont été décrites sous le nom de pneumonies marginales, ou , enfin , de quelques congestions passives, décrites sous le nom à<i pneumonies hj'postatiques.

4^ Dans ces limites elles-mêmes , l'existence de Vétat fœtal n'est rien moins que démontrée; parmi tous les caractères analomiques différentiels indiqués par MM. Legendre et Bailly (p. 60-64) , il n'en est qu'un qui aurait une valeur réelle s'il était bien établi. «Jamais un poumon franchement hépatisé, disent ces auteurs, ne se laisse pénétrerd'air par l'insufflation... Dans la pneumonie lobaire , dans la véritable pneumonie mamelonnée, nous n'avons jamais pu, malgré les plus grands efforts, parvenir à faire pénétrer de l'air au sein des tissus enflammés. Après des épreuves réitérées, nous retrouvions le (issu compacte, friable, et plongeant aussi rapidement au fond de l'eau qu'auparavant. Dans le cas d'état fœtal ou de pneumonie catarrhale,le moindre effort suffit à rempliret distendre les cellules qui étaient privées d'air; elles ressemblent alors complètement à l'état normal, à part une coloration plus rouge, dépendante de l'oxygénation du sang contenu dans les capillaires» (p. 65). Mais à ces assenions si positives M. Bouchot répond : «Si dans la pneumonie le poumon malade est imperméable à l'air introduit par les forces de l'inspiration, il ne l'est pas à l'air introduit par une force supérieure. En effet si l'on insuffle sur le cadavre un poumon hépatisé, l'air revient dans les cellules, donne au tissu une couleur rouge brillante, et rend à l'organe une souplesse qui lui permet de surnager ))(ouvr. cité, p. 31 7).

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5" MM. Legendreet Bailly déclarent que les pneumonies partielles et mamelonnées sont assez rares (p. 56); leur pneumonie catarrhale n'est pas une pneumonie; il en résulterait que la phlegmasie du poumon serait une affection rare chez les enfants. En vérité, cette proposition n'est pas souteuable en présence de tous les faits qui s'élèvent contre elle.

Nous décrirons la pneumonie des enfants comme l'ont fait De la Berge, MM. Burnet, Rufz , Ghérard , Léger, Rilliet et Barthez , Barrier, etc. , et nous nous bornerons à indiquer en passant, à propos de quelques-unes de ses formes, les objections présentées par MM. Legendre et Bailly.

Notons en terminant qu'avant MM. Legendre et Bailly, les docteurs West et Hasse avaient déjà reproché à la plupart des médecins qui ont écrit sur la pneumonie des enfants d'avoir confondu avec l'inflammation pulmonaire cet état des poumons que présentent beaucoup d'enfants nés depuis peu de temps, qui dépend de l'expansion incomplète des organes de la respiration, et auquel Jorg a donné le nom à'atelectasis pulinonum (voy. Gazette médic.^ p. 260 ; 1844).

Altérations anatomiqucs. — Pneumonie lobulaire. — Les lésions que l'on rencontre dans les poumons se présentent sous des formes différentes qui ont conduit jes auteurs à distinguer plusieurs variétés anatomiques de pneumonie lobulaire. M. Barrier établit les trois espèces suivantes : Pneumonie lobulaire disséminée ou mamelonnée ; pneumonie lobulaire généralisée om partielle; pneumonie lobulaire pseudolobaire. Sur Cl cas, M. Barrier a trouvé 6 fois la première variété, 46 fois la seconde, et 9 fois la troisièm(; (ouvr. cité, p. 47). MM. Rilliet et Barlhcz n'admettent que les deux premières variétés, et nous suivrons leur exemple, car l'existence de la pneumonie pseudolobaire de M. Barrier ne repose que sur une hypothèse.

Pneumonie lobulaire disséminée, mamelonnée. — Lorsque l'inflammation n'a atteint aucun des lobules superficiels des poumons, ceux-ci, considérés à l'extérieur, peuvent paraître à l'éiat sain ; mais si on les presse entre les doigts, on y sent des noyaux indurés plus ou moins profonds.Presque toujours des nodosités existent à la surface; alors, sur la couleur grisrose normale de l'organe, se dessinent des taches plus ou moins nombreuses, disséminées, bien circonscrites, ordinairement circulaires, quelquefois allongées de haut en bas, saillantes, solides sous le doigt, et ne s'affaissant point par l'ouverture delà poitrine, comme le tissu pulmonaire environnant (De la Berge, /?cr/f. sur 1(1 pneumonie lobulaire , in Journ. hebdomadaire, I. II, p. 417; 1834).

La forme et l'étendue de ces taches varient suivant la forme des lobules eux-mêmes, et suivant qu'un

seul ou bien que quatre ou cinq lobules contigus sont

affectés.

La couleur des taches est en rapport avec le degré auquel est parvenue l'inflammation. Lorsque le lobule est engoué ou hépatisé €n rouge, la tache est d'un rouge violet plus ou moins foncé ; lorsque le lobule est hépatisé en gris , la tache est d'un gris plus pâle, plus blanchâtre que les lobules voisins.

Lorsque l'on incise le poumon ,on voit que les taches correspondent à des noyaux enflammés dont le volume varie depuis celui d'un grain de chèuevis jusqu'à celui d'une noix ou d'un œuf de pigeon. Les noyaux les plus petits sont formés par l'inflammation d'un seul lobule pulmonaire; celui-ci peut même n'être enflammé que partiellement, et l'on rencontre alors la pneumonie vésiculaire qu'a décrite M. Andral ; les noyaux deviennent de plus en plus considérables à mesure que la phlegmasie s'empare de deux, trois, quatre ou d'un plus grand nombre de lobules contigus. «Quand plus dedix lobules sont malades, dit M. Barrier (p. 49), quand les noyaux pneumoniques ont de 1 à 2 pouces de diamètre, on doit admettre que la pneumonie lobulaire mamelonnée tend à se transformer en pneumonie lobulaire généralisée. »

Quel que soit le volume des lobules pneumoniques, ceux-ci sont parfaitement isolés au milieu d'un tissu pulmonaire sain, et présentent des bords nettement coupés; ils se distinguent non-seulement parleur couleur, mais encore par la légère saillie qu'ils forment au milieu des parties saines affaissées par la section. Quelquefois les noyaux pneumoniques sont entourés par un cercle, une sphère, une espèce de kyste blanc, résistant, cellulo-fibreux , d'un dcn)imillimèlre environ d'épaisseur, que M. Grisolle considère comme formé par une fausse membrane.

MM. Legendre et Bailly accordent une grande importance à la présence de cette substance cellulofibreuse qu'ils ont étudiée avec soin, qui, pour eux, résulte d'une transformation du tissu hépatisé luimême et caractérise la pneumonie mamelonnée.

«Cette transformation s'effectue en différents points du noyau. Tantôt c'est seulement au centie : on observe alors, au milieu du tissu rouge, grenu, friable, qui constitue le noyau hépatisé, une partie blanchâtre, rugueuse, que le scalpel divise facilement en tranches minces... Tantôt l'altération a envahi tout le noyau , et alors sa couleur giisâlre se confond assez bien avec les tissus sains qui l'entourent : on ne la reconnaît qu'au toucher où elle donne la sensation d'un grain tuberculeux... D'autres fois c'est seulement à la circonférence du noyau que l'on observe la transformation... Il est enfin une quatrième disposition dans laquelle le centre du noyau est blancbâlre comme le cercle extérieur dont il se trouve

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séparé par une zone étroite d'hépatisalion rouge»

(mcm.cité, p. 186et 187).

MM. Legendre et Bailly assurent que l'on peut suivre la transformation successive de i'hépatisation rouge franche en cet état d'induration fibreuse , et ils sont portés à regarder celle-ci comme un mode particulier de terminaison de la pneumonie partielle tendant vers la guérison.

Dans l'épaisseur des noyaux, on retrouve une ou plusieurs des altérations que nous avons décrites sous les noms A' engouement, hépatisalion rouge et hé/jatisation grise. «La masse indurée , dit M. Burnet, n'offre jamais d'ailleurs une homogénéité aussi complète que dans I'hépatisation simple» (Mémoire sur la pneumonie lobulaire, inJourn. hebdomad., t. XH,p. 209; 1833).

Le nombre des noyaux pneumoniques varie singulièrement. Il peut n'en exister qu'un seul dans tout un poumon; on peut on compter dix, vingt, trente ou même davantage. «L'étendue d'une pneumonie lobulaire disséminée , dit M. Barrier, ne se peut déterminer que par le nombre des lobules malades ; si celuici dépasse trente ou quarante, la pneumonie est déjà généralisée dans quelques points , et il ne s'agit plus seulement d'une pneumonie lobulaire disséminée.»

Les noyaux pneumoniques peuvent occuper tous les points des poumons : souvent ils sont placés dans les parties centrales des différents lobes et à la racine des bronches (De la Berge, loc. cit., p. 418); MM. Rilliet et Barthez disent qu'ils siègent de préférence au niveau du bord postérieur.

Pneumonie lobulaire généralisée^ partielle. — Les misses pneumoniques sont plus volumineuses que les noyaux précédemment décrits ; elles ne sont pas exactement limitées , elles sont irrégulières; elles ne se distinguent point facilement par leur couleur et par leur saillie du tissu sain environnant; l'inflammation s'irradie en divers sens à des distances inégales. Quelquefois la masse pneumonique présente un point central où l'inflammation est arrivée à un degré plus avancé que dans les points environnants ; d'autres fois on trouve disséminés dans la même masse d(îs points pneumoniques, au premier, au second et au troisième degré, de telle sorte que le ti.ssu est rouge , marbré d'un rouge plus foncé et de gris ; çà et là peuvent même exister quelques lobules restés sains. Presque constamment, soit dans le même poumon , soit dans l'autre, on trouve des noyaux de pneumonie lobulaire (pneumonie partielle deMM. Rilliet et Barthez).

(juelquefois le centre de la masse pneumonique étant au second degré et la circonférence au premier, celle-ci se réunit à la partie engouée d'autres masses pneumoniques voisines , de manière qu'une assez grande partie d'un lobe se trouve en-

flammée et présente les caractères entremêlés de la pneumonie au premier et au second degré (pneumonie lobulaire généralisée de MM. Rilliet et Barthez). «Lors même que les lobules carnifiés se sont réunis, dit M. Burnet (loc. cit.) , la surface des parties malades offre encore, dans les saillies et les sillons interlobulaires, la démarcation des pneumonies partielles. »

La pneumonie lobulaire , envisagée dans les deux formes que nous venons de décrire, est presque toujours double (198 fois sur 203); souvent elle est beaucoup plus étendue d'un côté que de l'autre : ainsi elle est partielle d'un côté , généralisée dans l'autre ; quelquefois on trouve chez le même malade les formes mamelonnée, partielle et généralisée.

La pneumonie mamelonnée est également fréquente dans toutes les parties des deux poumons ; la pneumonie généralisée est infiniment plus fréquente dans le lobe inférieur que dans le supérieur; la pneumonie partielle lient le milieu entre les deux précédentes : elle est souvent disséminée dans les trois lobes, cependant on l'observe plus fréquemment dans l'inférieur.

La pneumonie mamelonnée est d'ordinaire également répandue à droite et à gauche ; la pneumonie généralisée prédomine à gauche (Rilliet et Barthez , loc. cit., p. 70, 71).

Carnification. — Sous ce nom, MM. Rilliet et Barthez ont décrit une altération déjà signalée par De la Berge et M. Rufz.

A l'extérieur le poumon est déprimé, mou et flasque au lieu d'être saillant, dur et résistant comme dans la pneumonie; il est d'un rouge violacé, marbré par des lignes ou des taches blanches disposées en carrés ou en losanges etcirconcrivant des lobules. Lorsque l'on incise le poumon , il offre un tissu rouge , résistant , privé d'air, et laissant écouler sous la pression un liquide séro-sanglant. La portion malade ne surnage point dans l'eau : elle est dure , nullement ramollie. « Lorsque cette altération , dit M. Rufz, existe en même temps que I'hépatisation, on en saisit la différence au premier coup d'œil (Qudques recherches sur la pneumonie des enfants, in Journ. des connaiss. médico-chirurg. , numéro de septembre 1835, p. 106).

La carnification occupe ordinairement le bord inférieur du lobe supérieur ou le pourtour de la base d'un des poumons (pneumonie marginale de De la Berge) ; elle peut être étendue à la plus grande partie d'un lobe. MM. Rilliet et Barthez ont vu le lobe moyen tout entier être envahi ; ils ont vu également la carnification avoir son siège dans des lobules disséminés et affecter la forme lobulaire (loc cit., p. 73).

Quelle est la nature de cette altération? M. Rufz ne se prononce point, et se demande si ce n'est pas là

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un simple résultat de la compression du tissu pulmonaire. MM. Rillietet Barthez sont tentés de considérer la carnification comme une sorte de terminaison de la pneumonie, ou comme une pneumonie chronique. M. Trousseau semble adopter celte dernière manière de voir (mém. cité, p. 1 00, n^ 36) ; M. Barrier pense que la carnification doit être considérée comme une terminaison par induration {loc cit.,^. 62). Du reste tous les auteurs reconnaissent que cette altération présente quelque chose de particulier. «Cette lésion, dit M. Rufz, n'est certainement pas l'hépatisation, et j'en ignore tout à fait la valeur symptomatique; on dirait une portion du poumon d'un enfant qui n'a pas encore respiré. »

«La première idée qui vient à l'esprit lorsqu'on examine ce tissu , disent MM. Rilliet et Barthez , c'est qu'il ressemble à celui d'un poumon de fœtus qui n'a pas respiré; on dirait que les vésicules pulmonaires ne se sont pas encore dilatées sous Fiofluence de l'expansion ihoracique, et n'ont pas encore admis l'air dans leur intérieur» (p. 73).

C'est à la carnification , mais à elle seule, que doivent peut-être s'appliquer les recherches de MM. Legendre et Bailly sur ï état fœtal. Remarquons toutefois que si l'on comprend l'existence de celui-ci chez des enfants nouveau-nés ou âgés de quelques jours seulement, il est difficile d'admettre que le poumon, après avoir été distendu par l'air, puisse revenir à son état intra-utérin.

Quoi qu'il en soit, voici, suivant MM. Legendre et Bailly, les caractères anatomiques qui séparent l'état fœtal de l'hépatisation.

Etat fœtal.

Le tissu pulmonaire est d'un rouîje lie de vin qui se rapproche plus ou moins du violer.

La plèvre est toujours normale.

Le tissu pulmonaire présente une flaccidilé et une souplesse comparables à celles du tissu musculaire; il est comme affaissé, ratatiné.

La force de cohésion du tissu pulmonaire, la résistance à la traction, à la déchirure, sont d'autant plus grandes que l'état fœtal est plus ancien.

Le liquide qui s'écoule par la pression est du sang, pur ou mêlé de sérosité.

On reconnaît parfaitement tous les éléments anatomiques, les bronches même d'un petit calibre, les vaisseaux , et surtout les veines dont les parois sont blancliiilres, le tissu cellu-

Hépatisation.

Le tissu pulmonaire est d'un roufïe fauve qui peut se comparer à l'acajou.

t>a plèvre est souvent enflammée.

Le tissu pulmonaire est rénitent , dur au loucher ; il donne la sensation du foie ; il est gonflé, turgescent.

Le tissu pulmonaire est d'autant plus friable, plus ramolli, que le de;',ré de la pneumonie est plus avancé.

Le liquide qui s'écoule par la pression est une sanie lie de vin ou grisâtre.

Tous les éléments organiques sont confondus dans une masse assez, uniforme et assez homogène, au milieu de laquelle on disiinfîue à f eine les principaux vaissaux et les principales

laire, les séparations lobulaires.

En écrasant le tissu fœtal, on retrouve entre ses doigts un résidu qui est le parenchyme lui - même conservant toute sa cohésion.

Par l'insufflation, le tissu fœtal revient complètement à l'état physiolojjique.

bronches comprimées par le développement inflammatoire de la substance parenchymaeuse.

Par la pression, on réduit la portion hépatisée en une bouillie homogène, une sortede pulpe dans laquelle on ne distingue plus aucun élément organique.

Jamais un poumon franchement hépatisé ne se laisse pénétrer d'air par l'insufflation.

Nous ne reviendrons pas sur les objections que nous avons déjà opposées à MM. Legendre et Bailly ; nous dirons seulement que la plupart des caractères anatomiques assignés par ces auteurs à l'état fœtal appartiennent à l'état pathologique qui a reçu les noms de congestion pulmonaire , àt splénisation pulmonaire j de pneumonie hy po statique ; état pathologique que nous avons soigneusement distingué de l'inflammation pulmonaire. Le siège assigné à la carnification et à l'état fœtal nous semble singulièrement ajouter à la valeur de cette retnarque. M. Bouchut lui porte aussi un appui involoutaiie, car après avoir considéré la carnification comme appartenant à une pneumonie lobulaire géoéralisée, il ajoute : «Cet état se rencontre quelquefois chez l'adulte, dans la pneumonie dite typhoïde , dans la pneumonie secondaire, dans les poumons comprimés par un épanchement» (ouvr. cité, p. 319, 320).

Pneumonie lobaire. — Elle n'est point aussi rare que l'ont avancé quelques auteurs ; les chiffres que nous avons empruntés à MM. Barrier, Rilliet et Barthez établissent sa fréquence relative. Sur six autopsies d'enfants de deux à quatre ans morts d'inflammation du poumon, Hourmann a trouvé cinq pneumonies lobaircs. Des chiffres assez élevés pour avoir une valeur incontestable prouvent toutefois que M. Burnet s'est trompé en avançant que la pneumonie lobulaire est plus rare que la pneumonie lobaire, et qu'à l'hôpital des Enfants malades, la grande majorité des autopsies signale des hépatisations simples du poumon {loc. cit.j p. 205).

La pneumonie lobaire des enfants ne diffère point de la pneumonie des adultes, et pré.sente les périodes d'engouement, d'hépatisation rouge et grise.

Hourmann assure que le parenchyme enflammé, incisé ou déchiré, ne lui a jamais présenté la moindre apparence granulée. «La constance de ce fait, ajoutet-il, établit un caractère anatomique spécial que je m'explique très-bien par la structure du poumon à cet âge. Les vésicules ou ampoules terminales des bronches sont en effet si étroites , qu'elles né pré- .'^cntent qu'un perluis comparable à une piqûre d'aiguille. On conçoit que lu saillie de leurs parois engorgées doit être nulle» (Hourmann, Pneumonie

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chez les enfants ^ in Revue médicale^ t. ii, p. 139; 1838). Nous avons vu que ce même caractère anatoaiique a été assi^jné par M. Valleix à la pneumonie des nouveau-nés.

MM. Rilliet et Barthcz, Barrier, Trousseau, Legendre et Bailly affirment que la pneumonie n'est point toujours plane chez les enfants; que l'on rencontre indifréremment l'aspect lisse ou l'aspect grenu, et que cette circonstance n'a aucune espèce d'importance.

Tandis que la pneumonie lobulaire est presque toujours double, la pneumonie lobaire est, dans la grande majorité des cas, unilatérale. Sur 149 cas que nous empruntons à MM. Rufz et Ghérard, Hourmann, Rilliet et Barlhez , Barrier, nous trouvons 1 5 pneumonies doubles et 1 34 pneumonies unilatérales.

Sur les 134 pneumonies unilatérales, 89 siégeaient à droite, 45 à gauche.

Sur 110 pneumonies unilatérales, 65 occupaient le lobe inférieur ou base, 31 le lobe supérieur ou sommet, 3 le poumon tout entier, 1 le lobe supérieur et le sommet du lobe inférieur.

MM. Rilliet etBarthez ont souvent trouve' les ganglions bronchiques volumineux , ramollis et rouges ou bien, au contraire, plus pâles que dans l'état normal. M. Fauvcl a vu, chez un enfant pneumonique, un ganglion placé à la racine du poumon droit converti en un foyer purulent.

S/nipiomatologie. — Pour étudier convenablement les symptômes locaux de la pneumonie, il est indispensable de les envisager séparément dans les différentes formes de la maladie. La plupart des auteurs n'ont point compris l'importance de cette division.

Pneumonie mamelonnée primitive. — La douleur manque complètement lorsque la pneumonie est centrale ou que quelques lobules seulement sont enflammés ; elle existe ordinairement lorsque la phlegmasie occupe un certain nombre de lobules superficiels; elle se manifeste le plus souvent au début, rarement après le troisième jour; elle est diffuse et peu intense, occupe la région diaphragmalique ou le creux de l'aisselle, change quelquefois de place, et ne se fait guère sentir que dans les efforts violents de toux ou d'inspiration.

La toux paraît être constante et marquer le début de la maladie; elle est très-variable dans son intensité et sa durée, lesquelles, néanmoins, sont ordinairement en rapport avec le nombre et l'étendue des noyaux pneumoniques. Elle est irrégulière, rarement par quintes.

L'expectoration est nulle ou catarrhale , et ne présente rien de caractéristique (Trousseau, mém. cité, p. 102, n" 48).

L'accélération de la respiration et la dyspnée sont en rapport avec l'étendue de l'altération, l La respiration est à peine troublée lorsque les noyaux i pneumoniques sont en petit nombre et peu considé- ' râbles; dans les conditions opposées, on peut au contraire compter jusqu'à 150 ou 160 inspirations par minute. Entre ces deux points extrêmes, il existe un grand nombre de degrés intermédiaires, mais il faut reconnaître avec De la Berge (loc. cit., p. 426) que la fréquence de la respiration est un des signes essentiels de la pneumonie lobulaire.

La percussion a constamment fourni des résultats négatifs (De la Berge). « Jamais, dit M. Barrier (p. 1 05), la matilé n'est appréciable , et si elle le devient quelquefois , elle ne résulte pas de la présence des noyaux disséminés, mais de celle d'une complication , telle qu'un épanchement , etc. »

V auscultai ion ne fournit aucun signe lorsque les noyaux sont peu nombreux , petits et profondément situés. Dans le cas contraire, elle ne vient encore que médiocrement en aide au diagnostic.

Le râle crépitant ne s'entend pas toujours dans les lieux où il est probable qu'il doit se produire; on peut aussi supposer que souvent il est masqué par des râles muqueux plus ou moins fins. Il n'est jamais très-distinct, les bulles fines et serrées qui le constituent étant peu nombreuses ; il se fait entendre en différents points circonscrits du thorax, séparés par des intervalles dans lesquels la respiration est pure , ou mêlée à d'autres râles.

11 n'est pas certain que les râles muqueux et souscrépitant puissent appartenir à la pneumonie lobulaire; nous pensons qu'il faut les rapporter à la bronchite qui accompagne si fréquemment cette affection.

Différents râles, dit De la Berge, peuvent se montrer chez le même sujet en des points plus ou moins éloignés, mais ils sont susceptibles de changer d'un instant à l'autre, et ils n'indiquent ou ne semblent indiquer qu'une affection catarrhale des bronches siégeant dans les gros tuyaux ou dans les ramifications déliées » {loc. cit., p. 427). MM. Rilliet et Barthez croient cependant que chez les enfants âgés de moins de cinq ans, le râle sous-crépitant peut être rangé parmi les signes de la pneumonie lobulaire, et qu'il est souvent le seul phénomène stéthoscopique que l'on observe pendant toute la durée de la maladie (p. 78). M. Trousseau partage cette opinion : « Le râle souscrépitant, s'il dure plus d'un jour, est un signe trèscertain de pneumonie chez les enfants âgés de moins de cinq ans; plus tard il peut être, comme chez l'adulte, le signe d'une simple bronchite capillaire. On l'observe pendant tout le cours de la pneumonie lobulaire» (Trousseau, mém. cité , n° 52).

Le souflïe n'a jamais été entendu. « Quelquefois, disent MM. Rilliet et Barlhez , on perçoit çà et là

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de la respiration dure, de rexpirutioii prolongée ou bronchique.

Dans quelques cas il existe un retentissement diffus du cri ou de la voix.

Pneumonie lobulaire partielle ou généralisée. — Une fois constituée , celte forme ne diffère point de la peneumonie lobaire; ce n'est que lorsqu'on assiste au dt^but de la maladie et que l'on suit attentivement sa marche, que Ton peut constater la transformation graduelle des signes que nous venons d'indiquer en ceux que nous allons décrire.

Pneumonie lobaire primitive. — Les phénomènes sont plus caractérisés, plus constants, et se rapprochent bien davantage de ceux que l'on observe dans la pneumonie de l'adulte.

La douleur peut encore être diffuse, peu intense,

se faire sentir autour de la base du thorax , à l'épi-

gastre, s'irradier dans l'abdomen; mais ordinaire-

; ment elle est circonscrite, assez vive, correspond au

I siège de la plegmasie et marque le début de la mala-

i die. Elle ne se prolonge pas au delà du septième ou

du huitième jour.

' La toux a existé dans tous les cas observés par MM. Rilliet et Barthez, et a marqué le début de la maladie; elle est courte, moins forte et moins fréquente que chez l'adulte, et revient quelquefois par quintes. Il n'est pas exact de dire qu'elle est le plus souvent sèche (Léger, Essai sur la pneumonie ■ des enfants , thèse de Paris , 1 823 , n"* 46 , p. 20) ; 1 elle ne présente ce caractère que pendant les deux j ou trois premiers jours ; au bout de ce temps, elle ! devient humide, et si des crachats ne sont pas rejetés < au dehors, on entend fort bien qu'ils arrivent jusque i dans Tarrière-gorge , pour être ensuite avalés (Bari rier, /of. cit. , p. 101 ). La toux a une durée variable, \ mais elle ne disparaît jamais avant le neuvième jour. Dans les cas qui se sont terminés par guérison , elle a disparu du neuvième au seizième jour ; dans les cas funestes elle a persisté jusqu'à la fin, mais a souvent diminué pendant les derniers jours.

« Dans toutes les pneumonies du sommet, à tous les âges, la toux, disent MM. Rilliet et Barthez (p. 86), a offert quelque caractère spécial; ainsi elle était petite, courte, comme empêchée ou éclatante , déchirante ou un peu rauque. »

L'expectoration est nulle avant l'âge de cinq I ans; on voit même des enfants de sept, huit et dix ans qui ne savent pas encore cracher. Lorsque l'expectoration a lieu , les crachats , selon M. Léger (thèse citée, p. 20), sont ceux d'un simple catarrhe. MM. Rilliet et Barthez (p. 87), M. Trousseau {loc. ril.,\). 102, n" 48), disent qu'ils .sont rarement rouilles, mais qu'ils sont quelquefois teints de sang; M. Barrier assure , au contraire, qu'ils sont le plus souvent semblables à ceux que l'on observe chez les

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adultes atteints de pneumonie (p. 192). Sur 6 cas de pneumonie avec expectoration, M. Ghérard a vu 3 fois des crachats caractéristiques. Il serait important de soumettre à de nouvelles recherches cette question si importante pour le diagnostic de la pneumonie des enfants.

Respiration. — M. Barrier pense que, toutes choses égales d'ailleurs, les troubles de la respiration sont plus prononcés chez les enfants que chez les adultes, et qu'ils le sont d'autant plus que l'enfant est plus jeune. Au début , le nombre des inspirations varie entre 40 et 60 ; plus tard il s'élève de 60 à 80.

Tantôt la respiration est égale et régulière, tantôt elle est courte, plaintive, abdominale, inégale ou saccadée. Parfois l'inspiration se fait normalement; l'expiration seule est dure, bruyante, active. Ces différents caractères n'ont rien de constant, ne sont pas cri rapport avec l'étendue de la maladie et changent plusieurs fois dans la même journée. MM. Rilliet et Barthez ont remarqué, cependant, que l'inégalité de la respiration et le rhythme saccadé appartiennent presque exclusivement aux pneumonies du sommet des jeunes enfants.

L'accélération de la respiration et celle du pouls se correspondent, suivant MM. Rilliet et Barthez, augmentent et diminuent en même temps. M. Barrier a étudié ce rapport avec le plus grand soin et il est arrivé aux résultats suivants.

Toutes les fois qu'il existe une gêne à la respiration celle-ci tend à devenir superficielle et courte, comme si cette gêne devait être alors moins sentie. Or, les enfants obéissent à un instinct qui paraît être plus développé chez eux que chez les adultes, et ils accélèrent leur respiration pour suppléer à sa brièveté. Mais comme , en définitive, l'activité réelle de la respiration n'est pas augmentée en proportion de la fréquence des mouvements respiratoires , il s'ensuit que le nombre de ceux-ci n'est pas dans le même rapport avec ceux du cœur qu'à l'état normal, et que dans le cas de pneumonie chez l'adulte. Ainsi , tandis que chez ceux-ci le nombre des respirations est à celui des pulsations du pouls : : 1 : 4 chez les enfants atteints de pneumonie lobaire, ce rappor t devient : : 1 : 3 ou même 2 y^-

Pour apprécier la valeur séméiologique réelle de la fréquence de la respiration dans la pneumonie des enfants, il faut donc tenir compte de l'amplitude des mouvements respiratoires et du nombre des pulsations artérielles (Barrier, loc, cit. , p. 1 93-1 95).

La percussion fournit des signes qui ne diffèrent en rien de ceux que l'on obtient dans la pneumonie des adultes.

auscultation. — Le râle crépitant existe dans la grande majorité des cas; quelquefois cependant on n'entend que du râle sous-crc^pitaut.

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Soit en raison de la brièveté de la respiration , soit par suite d'une résistance volontaire, le râle crépitant ne peut quelquefois se produire ; il faut alors provoquer la toux par une irritation artificielle de la pituitaire, ou fermer la bouche ou le nez pendant quelques secondes , pour augmenter l'étendue de Tinspiration suivante (Barrier, loc. cit., p. 196).

Hourmann prétend que le râle crépitant n'est jamais semblable à celui que l'on perçoit chez l'adulte. « On entend, dit-il (mém. cité, p. 141), un râle à bulles très-petites , inégales , qui se rapproche du sous crépitant, qui cependant en diffère par son abondance et sa limitation ; râle difficile à décrire , mais qu'on n'oublie plus quand on l'a entendu.» MW. Rufz et Ghérard assurent également que le vrai râle crépitant sec, caractéristique du premier degré de la pneumonie des adultes, est extrêmement rare chez les enfants (mém. cité , p. 102).

Quelquefois, chez les enfants les plus jeunes, âgés de moins de cinq ans , le râle crépitant n'existe pas, et l'on n'entend au début qu'un râle sous-crépitant plus ou moins fin.

Les autres signes fournis par l'auscultation , le souffle, la bronchophonie, ne présentent rien de particulier, et ne diffèrent point de ceux que l'on observe chez l'adulte.

MM. Rilliet et Barthez citent comme un cas tout à fait exceptionnel l'observation d'un enfant atteint de pneumonie lobaire , chez lequel on ne constata pendant toute la durée de la maladie , avant comme apiès la toux , qu'une absence complète du bruit respiratoire; une pleurésie fut diagnostiquée en raison de ce résultat stéthoscopique , et cependant, à l'autopsie, la plèvre fut trouvée saine, tandis qu'un des poumons était entièrement hépatisé (Rilliet et Barthez , loc. cit., p. 83).

Dans quelques cas très-rares les formes lobulaire et lobaire sont réunies chez le même sujet; la pneumonie lobaire occupe alors, en général , le sommet, et chacune des deux formes se traduit par les signes stéllioscopiques qui lui appartiennent.

•Symptômes communs aux Jormes précédente s. — Circulation. — La fréquence du pouls est en général en rapport avec l'étendue et l'intensité de l'inflammation pulmonaire. «Quel qu'ait été l'âge, disent MM. Rilliet et Barthez (p. 591), le pouls n'a jamais battu moins de 120 fois du premier au sixième ou septième jour de la maladie; chez les plus jeunes sujets , il a atteint dans cet intervalle le chiffre 160 et même 1 80 , tandis qu'il n'a guère dépassé le chiffre 140 chez les plus âgés.»

Digestion. — La soif est très-vive et beaucoup plus intense, suivant MM. Rilliet et Barthez, que dans la plupart des autres maladies fébriles des enfants. Des vomissements ont lieu beaucoup plus fréquem-

ment que chez les adultes ; ils se manifestent le premier jour, quelquefois le second, et cessent ordinairement au bout de quarante-huit heures. Il en est de même pour la diarrhée.

Les vomissements et le dévoiement se montrent indifféremment quels que soient l'âge des malades et la forme de la maladie ; quelquefois les deux phénomènes sont réunis. Ce n'est, toutefois, que chez les» enfants les plus jeunes que la diarrhée s'est prolongée ! pendant tout ou partie de la durée de la maladie.

Innervation. — Le système nerveux est plus fréquemment et plus gravement affecté chez les enfants que chez les adultes, et M. Barrier (p. 210) croit qu'il faut admettre, pour les premiers, une forme de pneumonie qu'il appelle nert^euse. Nous pensons que c'est i accorder trop d'importance à des phénomènes qui sef présentent chez les enfants dans la plupart des maladies aiguës, et qui, à moins d'une véritable comphcation , ne sont presque jamais graves par euxmêmes.

Chez le plus grand nombre des malades , les symptômes cérébraux consistent seulement dans dei l'anxiété, de l'agitation, la nuit principalement; d'au-i très fois on observe de l'assoupissement ; ces symptômes ne durent souvent qu'un ou deux jours : on les observe principalement au début de la maladie. Cependant on a vu le délire être très-prononcé chez des enfants de sept à dix ans , précisément à l'époque où la pneumonie passait à la résolution. L'anxiété, l'agitation , l'assoupissement , sont surtout prononcés chez les jeunes enfants , tandis que chez les sujets plus âgés on observe principalement de la céphalalgie et du délire (Rilliet et Barthez, loc. cit., p. 92 , 93).

Quelquefois, surtout dans les pneumonies du sommet, les accidents sont plus graves et constitués par des convulsions violentes se répétant â plusieurs reprises . et suivies de perte de connaissance. Ces phénomènes peuvent encore sans doute être le résultat d'une action sympathique exercée sur le cerveau par le poumon enflammé, mais souvent, comme le dit avec raison M. Barrier, ils se rattachent à une véritable complication , à une affection de l'encéphale ou de ses enveloppes, qui suit sa marche indépendamment de la pneumonie, et ne lui est pas intimement liée comme un effet à sa cause.

Le faciès, l'habitude extérieure , ^e décubitus, ne présentent rien de spécial.

Pneumonie lobulaire ou lobaire secondaire, intercurrente. — Dans cette forme de pneumonie, la plus fréquente de toutes, ainsi que nous le verrons bientôt, il en est chez l'enfant comme chez l'adulie: les symptômes de l'inflammation pulmonaire sont irréguliers, fugaces, peu tranchés, et de plus, ils sont souvent masqués par ceux de la maladie primitive,

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(fous allons indiquer rapidement les modifications '[u'ils présentent dans les principales affections que . )eut venir compliquer la pneumonie. ; Broncho pneumonie. — Chez les enfants les plus ! eunes , la pneumonie lobulaire est presque toujours j :onsécutive à la bronchite simple ou rubéolique (voy. {"Causes)., et l'on comprend sans peine combien les i ignés de l'inflammation pulmonaire doivent être i nasqués par ceux de l'inflammation bronchique. Les aies qui pourraient indiquer la présence des noyaux )neumoniques, et même ceux que produit une inflamnatiou lobaire , se confondent avec ceux de l'af fecioncatarrhale; la toux, les troubles de la respiration, a fièvre, accompagnent celle-ci, et préexistent , par onséquent,'à la lésion du tissu pulmonaire; c'est tout u plus si ces phénomènes subissent une exacerbation dus ou moins marquée au moment oùla pneumonie se léveloppe. Ce n'est que lorsqu'il existe une hépatisaion assez étendue que la matité, le souffle, le reteniissement de la voix, viennent indiquer la lésion du Doumon.

Pneumonie secondaire des maladies aiguës. — Lorsque la pneumonie survient vers la fin d'une Daladie aiguë légère, chez un enfant qui n'est point liébililc, elle peut présenter tous les caractères de la meumonie franche. Les choses se passent ainsi orsque l'inflammation pulmonaire se développe pen- ;lant la convalescence d'une entérite légère, d'une jougeole, d'une scarlatine, d'une variole bénigne.

«Hors les cas de ce genre, disent MM. Rilliet et

llarthez (p. 98), la pneumonie qui survient dans le

I ours d'une maladie aiguë offre une physionomie

péciale. » Si la pneumonie est lobulaire , le pouls et la

espiration ne présentent que peu de modifications;

'auscultation ne fournit que des signes peu tranchés,

,!t, en définitive, la toux est presque le seul symptôme

;|ue l'on observe. Si la lésion se généralise ou si elle

;st d'emblée lobaire, la respiration s'accélère, et l'on

,/oit quelquefois survenir une véritable suffocation :

|e faciès s'altère, les forces tombent rapidement, la

oui est intense, mais il n'existe point de douleur

horacique , et les signes fournis par l'auscultation

;ont très- variables. Tantôt on perçoit du râle sous-

3répitant en arrière, d'un côté ou des deux côtés,

antôt de l'expiration bronchique disséminée, tantôt

3nfin de la faiblesse du bruit respiratoire.»

Pneumonie cachectique (Rilliet et Barthez), as- \hénique (De la Berge), adynamique, latente. — Lorsque la pneumonie se développe dans le cours l'une affection grave, aiguë ou chronique, chez des enfants débilités, on n'observe ordinairement aucun des symptômes rationnels que nous avons étudiés , et a maladie mérite de porter, sous ce rapport, le nom \m lui a été donné par plusieurs auteurs : celui de pneumonie latente.

Il n'existe pas de toux , pas de point de côté ; la respiration est à peine accélérée, le pouls est petit, peu fréquent, la température n'est pas élevée, les signes plessimétriques et stéthoscopiques eux-mêmes n'apparaissent d'une manière suffisaînment caractéristique que lorsque déjà le poumon est hépatisé dans une étendue assez considérable.

C'est principalement dans les exanthèmes , la variole, la fièvre typhoïde grave, dans la coqueluche, le croup, l'entérite chronique, le muguet, que l'on rencontre cette forme de pneumonie. M. Léger l'a surtout observée chez des enfants atteints de rougeole du quatrième au huitième jour de l'éruption , et il assure que dans quelques cas la percussion et l'auscultation n'ont donné jusqu'à la fin que des signes complètement négatifs (thèse citée, p. 26-29). Cette assertion ne peut être acceptée que relativement aux cas dans lesquels il n'existe qu'un petit nombre de noyaux pneumoniques profondément situés; hors ceux-ci, la pneumonie est quelquefois latente quant aux symptômes rationnels, mais elle ne l'est jamais quant aux signes physiques ; si elle peut être méconnue par le médecin qui négligera d'explorer attentivement, et tous les jours, la poitrine de son malade, elle sera constamment reconnue par celui qui saura faire usage des moyens d'investigation que fournissent la percussion et l'auscultation.

MarchCj durée, terminaison. — La pneumonie primitive, franche , exempte de complication , ce qui veut presque dire la pneumonie lobaire , ne diffère point, sous ce rapport, de celle que l'on observe chez l'adulte. La maladie atteint son summum d'intensiié dans l'espace de quatre ou cinq jours ; elle reste stationnaire pendant un ou deuxjours, et diminue ensuite progressivement; du dixième au quinzième jour, la convalescence s'établit (Rilliet et Barthez, /oc. a7.^ p. 96).

Sur 15 cas entièrement exempts de complication et dont la durée a été exactement appréciée, M. Barrier a compté (p. 211) :

4 cas ayant eu une durée de 1 0 jours.

La durée moyenne est à peu près de treize jours (Rufz et Ghérard, Barrier).

La terminaison est presque constamment heureuse; sur 01 cas de pneumonie lobaire primitive simple, développée chez des enfants âgés de six à quinze ans, MM. Rufz, Ghérard et Barrier n'ont vu succomber que

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deux malades. La mortalité est donc, à cet âge, beaucoup moins considérable que chez l'adulte. Il n'en est plus de même pour les enfants âgés de moins de six ans : sur 27 enfants observés par MM. Rufz et Ghérard, 22 onl succombe.

La pneumonie secondaire, qu'elle soit lobaire ou lobulaire, celte dernière étant d'ailleurs la forme qui se présente dans la grande majorité des cas , ne se comporte plus de même.

La marche est souvent irrégulière , insidieuse; la maladie s'accroît d'abord graduellement, puis elle s'arrête et semble marcher vers la guérison,mais la rémission n'est réelle que pour quelques symptômes de réaction, et bientôt arrive une recrudescence qui emporte le malade.

Il est difficile de déterminer rigoureusement la durée de la pneumonie secondaire, parce que souvent celle-ci n'est pas reconnue dès son début; cependant on peut avancer sans crainte que cette durée est plus longue que pour la pneumonie lobaire des enfants et pour la pneumonie des adultes.

Sur 105 cas de pneumonies secondaires observés par MM. Rilliet et Barlhez (Joe. cit.., p. 99 et 100), la durée a été :

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fois de

jours,

et au-

dessus.

La terminaison est très-souvent funeste : sur 61 faits réunis par M. Barrier, la mort a eu lieu 48 fois. La mortalité est beaucoup plus considérable encore chez les enfants âgés de moins de six ans.

Quelques auteurs assurent que la pneumonie lobulaire des enfants se termine assez souvent par abcès; M. Berton prétend que cette terminaison est fréquente, mais les cinq observations qu'il cite à l'appui de son assertion ne sont rien moins que concluantes {Traité des maladies des enfants, p. 454-469; Paris, 1837), et il est probable qu'à son exemple, plusieurs auteurs ont pris des excavations tuberculeuses pour des abcès pneumoniques.

De la Berge, MM. Léger, Burnet, n'ont point rencontré de pus collecté ; sur les 22 cas d'abcès pulmonaires réunis par M. Grisolle {loc. cit., p. 53), un seul a été observé sur un en faut de quatre ans. Cependant, sur 48 autopsies pratiquées par M. Barrier sur des enfants ayant succombé à une pneumonie lobulaire, 3 fois les poumons ont présenté de véritables abcès pneumoniques (ouvr. cité, p. 54,55).

MM. Rilliet et Barlhez dtîclarent qu'il n'est pas rare de voir la pneumonie mamelonnée se terminer par abcès, cl il.s onl décrit avec soin celte terminaison.

On aperçoit des petites masses pneumoniques au troisième 'h^v^ ])arf.!ilemcnl arrondies, dont la

teinte est jaune pâle et la coupe très-humide. A ui degré plus avancé, le pus, primitivement déposé dan! les interstices du tissu pulmonaire , se réunit en um petite collection qui occupe le centre du noyau inflammatoire. Cette goutte purulente est enveloppée paii deux zones concentriques, l'une interne jaunâtre l'autre périphérique, rouge et plus consistante. Plu: tard, le cercle rouge extérieur est envahi par la sup-; puration; les dimensions de la cavité centrale s'accroissent aux dépens du cercle jaune, et enfin , dam un dernier degré, la coupe des points malades fait voii des vacuoles dont les dimensions varient de quelques, millimètres à 1 ou 2 centimètres.

Ces vacuoles sont en général parfaitement arrondies, quelquefois ovalaires; elles contiennent d'ordi naire un liquide jaunâtre ou jaune verdâtre bien lié épais, non aéré. Il est très-rare de voir ce liquid( rougeâtre et ténu ; mais quelquefois de véritable; caillots sanguins sont mélangés avec le pus.

L'intérieur de ces cavités, lorsqu'elles ne sont pa; encore arrivées à leur summum de développement, esi formé par une couche de tissu pulmonaire hépatist au deuxième ou au troisième degré , tapissé quelquefois d'une couche de pus concret , d'autres fois d'une fausse membrane jaunâtre, molle et facile à détacher. Plus tard, celle fausse membrane se transforme en une lame mince, lisse, polie, analogue à unt membrane séreuse.

Si l'inflammation a envahi séparément plusieurs lobules voisins , la cavité est multiloculaire , et chacune des loges purulentes est isolée de la loge voisine par une lame de tissu hépatisé, ou communique avec elle, lorsque ces cloisons viennent à se rompre.

Souvent les abcès sont complètement isolés, et sauf la couche mince de tissu hépatisé qui les en-i veloppe, ils sont entourés de tous côtés par un tisse pulmonaire parfaitement sain. D'autres fois ils sDn^ disséminés au milieu d'un lobe pulmonaire frappé fout entier d'hépatisatiou [Pneumonie lobulain général isée),tl]h décèlent leur origine mamelonné par leur forme régulière et par la circonscription d leur contour, que dessine un cercle hépatisé jau nâtre.

Tantôt les abcès ne communiquent pas avec le bronches, tantôt celles-ci communiquent largemea avec les cavités purulentes dans lesquelles on les vo pénétrer ; la membrane muqueuse est alors taillée pic, et présente une véritable solution de continuité

Les abcès peuvent occuper différents points du tissu pulmonaire, mais en général ils sont rapprochés de la surface, et leur présence donne lieu quelquefois â une inflammation adhésive entre les deux feuillets de la plèvre. Une petite fausse membrane mince et molle , tout à fait analogue à celle qui recouvre les granulations tuberculeuses sous-pleuraleS;|

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tiUDÎt les plèvres costale et pulmonaire ; et quand on ilève le poumon , la fausse membrane se rompt et isse voir un petit pertuis cooduisaot dans l'intérieur I l'excavation. Si l'inflammation adhésive ne se rme pas , la plèvre pulmonaire s'amincit graduelment, se perfore quelquefois, et il en résulte un leumo thorax.

Le nombre des abcès est très-variable: tanlôt il en existe qu'un seul, tantôt ils sont tellement )mbreux qu'on ne peut les compter ; leur nombre t en raison inverse de leur dimension.

Les abcès pneumoniques se montrent surtout chez 5 enfants âgés de moins de six ans : sur 25 cas

8 appartenaient à des enfants de 1 an à 2 ^2- *0 — — 3 à 5 ans.

3 — — 10 ans 1/2-

4 — — 11 à 15 ans.

Dans la grande majorité des cas, on ne rencontre s abcès que dans un seul poumon (22 fois sur 26) ; i occupent 'plus fréquemment le poumon gauche 0 fois sur 22) et le lobe inférieur (Rilliet et Bar- ,ez, ouvr. cité, p. 64-67).

M. Barricr assure qu'il est très-rare de trouver des )cès proprement dits, c'est-à-dire des collections de is primitivement isolées et closes de toutes parts, i communiquant plus tard avec les bronches que ir une perforation de dehors en dedans des parois onchiques. Suivant cet observateur, voici cornent les choses se passent.

L'existence de la bronchite capillaire est insépaible de la suppuration. Si Ton ne veut pas attribuer s abcès à une simple accumulation de pus broulique dans les cellules lobulaires , qui seraient par détruites comme par une macération plutôt que ir une inflammation suppurative, il faut au moins dinettre que les lobules ont éprouvé une fonte puulenle de leur tissu sans que leurs cellules aient es.sé de communiquer avec la bronche aboutissante, àquelle est presque toujours dilatée , pleine de pus Bai rier, loc. cit.j, p. 59).

De nouvelles recherches sont nécessaires pour éluider complètement ce point d'anatomie pathologique.

Mi\L Rilliet et Barthezont vu quelquefois la pneunon le lobaire se terminer par des abcès qui, dans les us de ce genre, ne présentaient rien de particulier. I Complications. — Si la pneumonie se développe jVéquemment pendant le cours de la bronchite, la irécipioque n'a pas lieu : l'inflammation des bronches isi une complication assez rare de la pneumonie des .inFanls. Dans tous les cas, qu'elle soit piimiliveou ,;onséculive , elle ne présente aucun caractère particulier, mais elle ajoute singulièrement à la difficulté iu diagnostic et à la gravite du pronostic.

Burnet, West, assurent que la pleurésie n'est point une complication fréquente de la pneumonie lobulaire; Burnet assure même qu'on ne la rencontre presque jamais {loc. cit., p. 208). Les chiffres produits par MM. Rilliet et Barlhez ne militent pas en faveur de cette assertion, car ils montrent que des traces de pleurésie plus ou moins récente ont existé chez le quart des malades atteints de pneumonie lobulaire, et chez la moitié des enfants affectés de pneumonie lobaire (/oc. cit., p. 76). Cependant il faut noter que la pneumonie était ordinairement elle-même secondaire. «La pleurésie assez intense pour constituer une véritable complication, disent MM. Rilliet etBarthez (p. 104), ne s'est présentée que dans un très-petit nombre de pneumonies primitives qui ont été soumises à notre examen.»

Les auteurs ne mentionnent point la péricardile parmi les complications de la pneumonie des enfants.

La méningite est fort rare : MM. Rilliet et Barthez ne l'ont observée qu'une seule fois.

MM. Rilliet et Barthez ont vu quelquefois , chez les enfants les plus jeunes, survenir une diarrhée assez intense et assez prolongée pour faire admettre l'existence d'une colite.

V état bilieux , primitif ou consécutif, n'a pas été noté ; la pneumonie bilieuse n'existe pas chez les enfants (Barrier, loc. cit., p. 198).

MM. Rilliet et Barthez rangent parmi les complications fréquentes de la pneumonie chez les enfants [^emphfsème pulmonaire aigu. Cette lésion est en rapport avec l'étendue de la phlegmasie pulmonaire, celle de la bronchite coexistante , l'acuité de la maladie, la suffocation qu'a éprouvée le malade; elle occupe le sommet de l'organe ou son bord tranchant. Le plus ordinairement l'emphysème est double comme la pneumonie; quand celle-ci est unilatérale, l'emphysème est en général borné au côté malade ; il est toujours plus prononcé du côté où l'inflammation prédomine (ouvr. cité, p. 76).

Nous ne mentionnerons point parmi les complications de la pneumonie les différentes maladies pendant le cours desquelles on voit souvent se développer la phlegmasie pulmonaire (voy. Causes).

Diagnostic. — Les détails dans lesquels nous sommes entrés dans ce paragraphe, et dans ceux que nous avons consacrés à l'élude de la pneumonie de l'adulte et du nouveau-né, nous dispensent d'insister longuement sur le diagnostic de la pneumonie des enfants.

Nous nous contenterons de rappeler que le diagnostic de la pneumonie lobaire primitive est toujours facile; que celui de la pneumonie lobulaire primitive est au contraire assez difficile, et qu'il repose essentiellement sur \vs signes fournis par l'auscultation; que la pneumonie lobaire secondaire ne

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peut être méconnue que lorsqu'on néglige d'explorer la poitrine ; que la pneumonie lobulaire secondaire est très-souvent méconnue, et que le diagnostic est presque impossible lorsqu'il existe une bronchite très-étendue.

On ne saurait distinguer au premier abord la pneumonie lobulaire généralisée de la pneumonie lobaire, si l'on n'a point assité au début et suivi la marche de la maladie. «Croyez cependant de préférence à celleci, disent MM. Rilliet et Barthez, si elle est primitive, bornée à un seul côté , s'il n'y a pas ou peu de râle humide. » La marche de la maladie et la manière dont s'opère la résolution viennent toutefois bientôt en aide au diagnostic. «Dans la pneumonie lobulaire, la respiration bronchique disparaît et reparaît plusieurs fois quand les râles augmentent ou diminuent; dans la pneumonie lobaire, elle s'accompagne de râle de retour assez peu abondant et de courte durée» (p. 102).

Pronostic. — Toutes choses égales d'ailleurs, il est beaucoup plus grave avant qu'après l'âge de six ans, dans la pneumonie lobulaire que dans la pneumonie lobaire, dans la pneumonie secondaire que dans la pneumonie primitive. Les complications exercent une influence dont il est facile de se rendre compte.

Causes. ^yjge. — La pneumonie, quelle que soit sa forme, est beaucoup plus fréquente avant qu'après l'âge de cinq ans. Sur 325 faits receuillis par MM. Rilliet , Barthez et Barrier , on compte :

220 cas chez des enfants âgés de moins de 5 ans. 68 — — de 6 à 10 ans.

37 — — de 11 à 15 ans.

L'âge exerce également une influence très-remarquable sur la forme de la maladie. Ainsi, sur 264 pneumonies lobaires, 205 appartiennent à des enfants âgés de moins de cinq ans, tandis que sur 20 cas de pneumonie lobaire, 17 appartiennent à des enfanls âgés de cinq à quinze ans.

MM. Rilliet et Barthez nous fournissent encore le tableau suivant, qui justifie ce que nous avons dit à propos du pronostic :

Pneumonie primive.

Pneumonie

secondaire aiguë.

Pneumonie cachertique

De 1 à5 ans,

De 6 à 15 ans

Sexe. — En faisant abstraction de la forme de la maladie, on trouve que la pneumonie est plus fréquente chez les garçons que chez les filles , puisque sur 422 faits recueillis par MM. Rufz et Ghérard, Barrier , Roger, Rilliet et Barthez, nous comptons 243 enfants du sexe masculin et 179 du sexe féminin.

En décomposant les faits observés par eux, MM. Rilliet et Barthez établissent que la prédominance du sexe masculin est plus marquée dans leà pneumonies lobaires que dans les pneumonies lobu-« laires, que cette influence est d'autant plus prononcée que les enfants ont été atteints dans un état dé santé plus satisfaisant. Ainsi les pneumonies primitives sont incontestablement beaucoup plus fréquentes; chez les garçons que chez les filles, tandis que l'influence du sexe est beaucoup moins marquée dans les pneumonies secondaires aiguës, et qu'elle devient presque nulle dans les pneumonies cachectiques.

Constitution. — Les pneumonies primitives sont plus fréquentes chez les enfants robustes , bruns, sanguins ; les pneumonies secondaires et cachectiques se montrent de préférence chez les enfants blonds, débiles et lymphatiques.

Modificateurs hygiéniques. — Le séjour à l'hôpital , dans des salles encombrées , dans un air vicié ; le décubitus dorsal trop longtemps prolongé , l'inaction , une mauvaise alimentation , la négligence des soins de propreté, doivent être placés parmi les causes les plus puissantes de la pneumonie des enfants. Tout le monde connaît la disproportion énorme qui existe entre le nombre des pneumonies que Ton observe dans les hôpitaux et celui que donne la pratique civile. A l'hôpital des Enfants malades, la pneumonie est endémique au point que quelques médecins l'y ont considérée comme contagieuse. « Nous possédons des observations, disent MM. Rilliet et Barthez (p. 1 2), dans lesquelles la seule cause qui puisse expliquer le développement de la pneumonie secondaire est le séjour dans des salles encombrées.» «Sur 30 cas de pneumonie lobulaire, dit M. Barrier (p. 75), 18 ou 20 au moins n'auraient pas pris naissance si les enfants fussent restés dans le sein de leurs familles. »

Saisons. — On n'arrive à cet égard qu'à des résultats insignifiants ou contradictoires (Rilliet et Barthez, p. 112). Sur 40 cas recueillis par MM. Rufz et Ghérard, 12 appartiennent aux mois de janvier, février , mars , octobre , novembre et décembre ; sur 6 1 cas observés par M. Barrier depuis le mois d'avril jusqu'au mois d'octobre , 35 appartiennent aux mois d'avril, de juin et d'août; sur 72 cas recueillis par Constant, 24 appartiennent aux mois de janvier, février et mars, et 48 aux mois d'avril, mai et juin^ [Hech. sur le traitement de ta pneumonie des enfants, in Bull, génér. de thérapeutique , t. v,J p. 7G).

Froid. — L'action du froid n'a pas été détermi née avec certitude ; MM. Barrier , Rilliet et BarthejS pensent néanmoins qu'elle est incontestable. '

Causes pathologiques. — Quelques auteurs on? prétendu que, chez les enfants , la pneumonie n'est

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jamais primitive; cette proposition ne s'éloigne guère ; de la vérité, du moins quant à la pneumonie lobu- [ laire. Sur 245 malades atteints de pneumonie , 58 seulement étaient bien portants au début , et sur ces . 58 pneumonies primitives, 3 seulement étaient lobiilaires; d'autre part, sur les 187 pneumonies secondaires , 29 étaient lobaires (Rilliet et Barlhez , îoc cit., p. 108, 109).

La coïncidence presque constante de la bronchite et de la pneumonie lobulaire cbez les enfants âgés de moins de cinq ans est un fait incontestable; mais , l'inflammation des bronches capillaires est-elle la cause déterminante de Tinflammation pulmonaire, ou n'est-elle qu'une simple cause prédisposante ?

Burnet (Joe. cit., p. 205), De la Berge {Ioc. cit., p. 420-450; — Journal hebdomadaire , t. ii, p. 421; 1834), se sont rangés à la première opinion; M3I. Rilliet et Barthez adoptent la seconde. Il nous paraît difficile de ne pas considérer la bronchite comme une cause directe et très-active , lorsque l'on considère que sur 61 cas de pneumonie lobulaire observés par M. Barrier, 53 se sont montrés chez ; des sujets atteints , depuis un temps plus ou moins long, de bronchite simple ou compliquée (bronchite rubéolique , 16; bronchite scarlatineuse , 2; bronchite variolique, 3; bronchite simple, 10; bronchite et diarrhée, 12; coqueluche, 9 ; bronchite et fièvre typhoïde, 1).

M. Barrier {Ioc cit., p. 82-99) s'est livré à de longs développements pour démontrer que la bronchite capillaire est la cause directe la plus commune de la pneumonie lobulaire; « celle.-ci, dit-il, est plus fréquente d'un à six ans qu'aux autres époques de la vie , parce que le catarrhe des petites bronches est plus fréquent à la même époque, et qu'il met enjeu des conditions anatomiques et pathologiques dont l'influence va en diminuant avec l'âge.»

Après la bronchite viennent se placer, comme causes de pneumonie chez les enfants, le croup (pneumonie intercurrente chez les yg) , la gangrène de la bouche (pneumonie intercurrente chez les Yq) et la variole (pneumonie intercurrente chez le i/^) (Grisolle , ouvr. cité , p. 1 6 1 , 1 62).

Nous avons réuni la rougeole à la bronchite : ajoutons seulement que sur 44 observations la pneumonie s'est déclarée ordinairement pendant ou immédiatement après la période d'éruption , et que 29 fois la mort a eu lieu dans le premier septénaire (Grisolle, !oc cit.,]). 1G2). Très-fréquemment la pneumonie survientpendantlecours de la coqueluche. Les tubercules pulmonaires sont souvent, chez reniant comme chez l'adulte, une cause de pneumonie.

Traitement. — Prophylaxie. —Ce que nous avons dit plus haut doit faire comprendre combien il im-

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porte, pour prévenir le développement de la pneumonie, de placer les enfants dans de bonnes conditions hygiéniques, et de les soustraire à des causes morbifiques dont nous avons fait ressortir toute la puissance.

Il est une autre indication que M. Barrier a parfaitement mise en lumière et qui n'avait point été suffisamment prise en considération par les auteurs. La plus grande partie des pneumonies secondaires se développent consécutivement à une inflammation aiguë ou chronique des petites bronches, et nous avons montré qu'il est difficile, dans les cas de ce genre , de ne pas considérer la bronchite capillaire comme la cause immédiate de l'inflammation du poumon. «11 en résulte, dit M. Barrier (p. 157), qu'il faut diminuer et annihiler autant que possible l'influence que le catarrhe bronchique exerce sur le développement de la pneumonie , soit par la tendance de l'inflammation à se propager par continuité de tissu, soit par le séjour prolongé de mucosités dans l'intérieur des petites bronches. »

En combattant la bronchite dès le début par un traitement énergique, en ne lui permettant pas de se prolonger et de gagner les petites bronches, on évitera certainement l'invasion d'un grand nombre de pneumonies. Il faut reconnaître toutefois que ce traitement prophylactique ne sera sûrement efficace que dans les cas de bronchite simple, puisque malheureusement la thérapeutique est ordinairement impuissante à guérir ou même à modifier l'affection bronchique qui accompagne la rougeole, la coqueluche, la fièvre typhoïde , etc.

Nous n'avons pas à formuler ici le traitement de la bronchite; disons seulement que M. Barrier recommande l'administration de l'ipécacuanha à dose vomitive, l'application de vésicatoires suppuratifs, qu'il conseille de placer plutôt aux bras que sur la poitrine.

Traitement curatif.— Émissions sanguines. — Les auteurs ne sont point d'accord sur la valeur des saignées générales et locales. MM. Rufz et Ghérard , Rilliet etBarthez, pensent que les émissions sanguines sont utiles dans la pneumonie primitive, dans la pneumonie secondaire aiguë avec symptômes de réaction bien caractérisés, mais ils pensent que «celte utilité est restreinte dans des bornes étroites» (Rufz). Suivant MM. Rilliet et Barthez (p. 1 1 6), les émissions sanguines n'abrègent pas d'une manière très-sensible la durée de la maladie , et n'ont sur l'étendue de l'hcpatisalion qu'une influence à peu près nulle. MM.Legendre et Bailly sont peu partisans des émissions sanguines.

llourmann, rendant compte d'un service intérimaire fait par lui à l'hôpital des Enfants, s'exprime ainsi : «J'ai trouvé la saignée jouissant de peu de

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